Escritos de Psicoterapia

psicología

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA EDUARDO KEEGAN

Keegan, Eduardo Escritos de Psicoterapia Cognitiva - 1a ed. 1a. reimp. - Buenos Aires : Eudeba, 2008. 200 p. ; 21x14 cm. - (Psicología) ISBN 978-950-23-1597-3 1. Psicología Cognitiva. I. Título CDD 153

Eudeba Universidad de Buenos Aires 1ª edición: agosto de 2007 1ª edición, 1ª reimpresión: noviembre de 2008

© 2007 Editorial Universitaria de Buenos Aires Sociedad de Economía Mixta Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos Aires Tel: 383-8025 / Fax: 383-2202 Diseño de tapa: Silvina Simondet Corrección y composición general: Eudeba Impreso en Argentina. Hecho el depósito que establece la ley 11.723 No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopia u otros métodos, sin el permiso previo del editor.

A Eugenia, Patricio y Marcelo que aún escriben conmigo

Í NDICE

PRÓLOGO ........................................................................................11 Cory F. Newman

PARTE I INTRODUCCIÓN 1. 2. 3. 4. 5.

LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA ...............................................19 LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA ..........................................21 MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA ........................................................41 AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA ........................................................43 JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSICOTERAPIA .........................................................................49 en colaboración con Guillermina Rutsztein

PARTE II INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA 1. I NTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA .......................................59 2. LA TERAPIA COGNITIVA. FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS ..............................................................61

3. LA TÉCNICA COGNITIVA ................................................................75 4. PSICOLOGÍA POSITIVA ...................................................................81 5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS ......85 en colaboración con Guido Korman 6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITIVA ...............................99

PARTE III TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES 1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA ....................................105 2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO .................................107 3. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO, EL INICIO DE UNA NUEVA ERA EN LA PSICOTERAPIA .........115 4. PERDER LA ESPERANZA ................................................................131 5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD ..................................................................137 6. CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ............................161 7. EL INSOMNIO .............................................................................173

EPÍLOGO EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS ......................183

PRÓLOGO Cory F. Newman*

La terapia cognitiva fue fundada a partir de un hallazgo empírico inesperado que llevó a la investigación de nuevas hipótesis. Aaron T. Beck, un psiquiatra con formación psicoanalítica, inició a partir de ello una nueva línea de investigación clínica, que derivó en el desarrollo de un sistema de psicoterapia –la terapia cognitiva– que siemp.re habría de respetar la interacción entre arte clínico y ciencia. Así, la terapia cognitiva ha seguido a los datos empíricos, creciendo de forma significativa y dramática desde su concepción en los 60 como un conjunto de premisas y herramientas clínicas para tratar la depresión y los pacientes suicidas. Hoy, la terapia cognitiva se ha expandido basándose en la fortaleza de generaciones sucesivas de

* El Dr. Cory Newman es director del Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia y Profesor Asociado de Psicología del Departamento de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. Discípulo de Aaron T. Beck, ha publicado docenas de artículos y capítulos de libros sobre terapia cognitiva aplicada a diversos trastornos. Coautor de cuatro libros –entre los que se destaca Trastorno Bipolar. Un Enfoque Cognitivo– , ha participado como terapeuta y supervisor en varios estudios de eficacia de psicoterapia.

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

pensadores clínicos, terapeutas e investigadores (muchos de los cuales se han visto favorecidos directa o indirectamente por el trabajo continuo del Dr. Beck), que han puesto a prueba y refinado la teoría y los métodos cognitivos para responder a las necesidades clínicas de un variedad de poblaciones en continuo crecimiento. Uno de los desarrollos más importantes en el campo de terapia cognitiva ha sido su aplicación en diversas culturas. La práctica y la investigación en terapia cognitiva tienen lugar hoy en seis continentes (y uno se pregunta cuándo se abrirá el primer Centro de Terapia Cognitiva en la Antártida para científicos solitarios y ambientalistas desilusionados y enojados). La terapia cognitiva se practica con un lenguaje universal compuesto por esperanza, búsqueda de la objetividad, respeto por los pacientes y por su contexto social, y crecimiento personal. Pero los “acentos” y los “giros idiomáticos” varían según la terapia cognitiva tenga lugar en Filadelfia, Toronto, Buenos Aires, San Pablo, Londres, Gotenburgo, Catania, Tokio, Hong Kong, Sydney, Tel-Aviv, Johannesburgo o cualquier otro lugar del globo. Entre los teóricos y los investigadores, conceptos tales como mindfulness , aceptación y compromiso, centrado en el esquema , narrativa, psicología positiva y proceso interpersonal han enriquecido el campo de la terapia cognitiva. El respeto por el dato empírico permite que estos enfoques aparentemente dispares se influyan el uno al otro bajo el amplio paraguas de la terapia cognitiva, dando lugar a un avance del campo como un todo, en vez de convertirse en campamentos que compiten en forma dogmática. Es alentador saber que un número siempre creciente de gente dedicada y talentosa en todo el mundo se entrena para aplicar y estudiar la terapia cognitiva en todas sus formas. Esta forma de psicoterapia puede parecer engañosamente sencilla cuando es conducida en forma competente por un terapeuta. Se requiere, sin embargo, mucha práctica y atención al detalle para convertirse en un buen terapeuta cognitivo, de un modo análogo al de un músico, que debe estudiar duro y parejo para poder ejecutar una fuga de Bach o una sonata de Mozart. Hay “estructuras” que deben observarse, pero sin el agregado de mucha creatividad, sensibilidad y timing , esas estructuras quedarían reducidas a una mera mecánica. 12

PRÓLOGO

De modo recíproco, la falta de estructura produce una sensación de falta de dirección y resolución en el tratamiento, no importa cuán atractivo pueda el arte parecer en la superficie. Tomados en forma conjunta, la estructura empírica y el arte personal en el trabajo de los terapeutas cognitivos generan un ambiente que impulsa al cambio a la vez que provee sostén para que el paciente pueda aprender, sanar y avanzar con optimismo. Dado que la “imaginería” es reconocida como un parte particularmente importante de la cognición, adoptemos la siguiente imagen para comprender mejor por qué la terapia cognitiva es mucho más que un conjunto de técnicas. Veamos a la terapia cognitiva como un commodity –un conjunto de bienes que los terapeutas queremos brindar a nuestros pacientes a fin de mejorar su calidad de vida–. Los productos que queremos transportar son las habilidades técnicas que los pacientes tienen que obtener y aprender, tales como el automonitoreo, responder en forma racional, realizar experimentos conductuales. La conceptualización del caso es el mapa que terapeuta y paciente utilizan en colaboración para saber adónde deben ser enviados esos productos. Dado que todos los mapas tienen que ser actualizados al cabo de algún tiempo, terapeuta y paciente deben estar atentos y revisar el mapa en la medida en que aparezca nueva información (por ejemplo, encontrar un ruta alternativa que permita sortear un obstáculo o hacer uso de una nueva autopista). Por último, la relación terapéutica representa la condición de las rutas y las vías marítimas a través de las cuales los productos son transportados hasta su destino. Es extremadamente importante para los terapeutas mantener estas rutas en buenas condiciones, así como elegir aguas calmas pero fluyentes, de modo que el viaje resulte suave y a la vez se pueda avanzar tan rápido como sea posible. Al reunir estos tres componentes –las técnicas, la conceptualización del caso y la relación terapéutica– los terapeutas cognitivos logran que los pacientes reciban a tiempo los materiales que necesitan. La buena terapia cognitiva provee al paciente algún grado de educación. Los pacientes no sólo se sienten bien como resultado de una sesión de terapia cognitiva, también aprenden algo útil, y luego lo practican como tarea entre sesiones. El paciente recuerda los nuevos 13


conceptos y habilidades adquiridos en la terapia y esto le permite maximizar sus chances de mantener los logros terapéuticos en el largo plazo. En efecto, el mantenimiento de la mejoría clínica es la marca en el orillo de la buena terapia cognitiva. Así, los que practican esta forma de terapia pueden ayudarse a sí mismos con los mismos métodos que enseñan a sus pacientes. El cuidado de sí mismo es una consideración importante para un terapeuta. Queremos ser buenos modelos de afrontamiento para nuestros pacientes, y también maestros más efectivos. Es importante que los terapeutas cognitivos apliquen los métodos de la terapia cognitiva a sí mismos, a fin de empatizar de modo más preciso con sus pacientes en lo que hace a las dificultades que pueden enfrentar para encontrar tiempo, energía o una adecuada comprensión para trabajar en la construcción de esas habilidades. Por supuesto, también hay un valor inherente en el hecho de que los terapeutas cognitivos cuiden de sí. La vida es preciosa. Los que conformamos el campo de la terapia cognitiva tenemos un lazo mundial con todos aquellos que practican esta ciencia y arte, y el bienestar de nuestros colegas nos es de suma importancia. ¿Cómo habrá de desarrollarse la terapia cognitiva en el futuro? Por supuesto, habrá más libros y artículos de investigación, más grabación de sesiones de terapia modelo, más entrenamiento y protocolos de estudio, en más lenguas, en las manos de más terapeutas y pacientes en todo el mundo. Los investigadores continuarán indagando las áreas de estudio más difíciles, tales como el tratamiento de la enfermedad mental crónica y severa, las adicciones, el dolor, la lesión cerebral, así como aplicar la terapia cognitiva a niños, a los adultos mayores, a las familias, a grupos y, quizás, a sistemas más grandes, como el aula. El respeto por la contrastación empírica que es inherente a la terapia cognitiva permitirá que el campo crezca, no sólo en términos de un mayor uso, sino también en términos del perfeccionamiento de métodos y resultados. Es un honor para mí escribir este prólogo como tributo a los terapeutas cognitivos de Argentina, a muchos de los cuales he tenido el placer de conocer en los últimos diez años. Tengo un respeto profundo y perdurable por el Doctor Eduardo Keegan, tanto por la persona como por el profesional, que ha dedicado tanto de su tiempo, 14

PRÓLOGO

esfuerzo y habilidad a que la terapia cognitiva florezca en Buenos Aires y en el resto de la Argentina. Espero con ansias mis futuros viajes a ese país, para ver caras familiares y forjar nuevas amistades, y así como para testimoniar el crecimiento continuo y el desarrollo de la terapia cognitiva en Argentina.

15

PARTE I INTRODUCCIÓN


18

CAPÍTULO

1. LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA

Los artículos que integran esta sección tratan cuestiones centrales de la psicoterapia contemporánea, “presentando el estado del arte” en el cual se inscriben los desarrollos de la segunda y tercera parte de este libro. El primero de estos escritos, “La psicoterapia y sus aplicaciones”, fue concebido como texto de introducción para estudiantes próximos a graduarse en la licenciatura de Psicología, con el objetivo de introducir las líneas de debate más importante de la psicoterapia contemporánea. Así, presenta la cuestión de los objetivos de los tratamientos psicológicos. La psicoterapia tal como la conocemos nació hace algo más de un siglo, como tratamiento de la patología mental, pero pronto se convirtió en un recurso para intervenir sobre el sufrimiento propio de la condición humana. La importante cuestión de la evaluación de resultados no puede ser cabalmente comprendida sin atender en primer lugar a este hecho fundamental, el de la variedad de objetivos de lo que llamamos genéricamente psicoterapia. El estudio de los procesos por los cuales intentamos alcanzar esos objetivos ha revelado, en las últimas décadas, ciertos factores comunes a todas las intervenciones psicológicas. Habiéndose establecido 19


con creces la eficacia genérica de la psicoterapia, nuestra época se ha preguntado si existe una psicoterapia que sea superior a las otras, al menos para determinada patología o cierta población. “La psicoterapia contemp contemporánea” oránea” provee, entonces, un marco de referencia para la lectura de los textos clínicos que integran este volumen. Nadie puede poner en duda que nuestra época es testigo de un debate importante acerca de los alcances, beneficios y riesgos del uso de medicamentos para el tratamiento de la patología pato logía mental. La reciente discusión acerca del uso de antidepresivos en el tratamiento de niños y adolescentes es una muestra de la intensidad de la polémica, de alcance mundial. Cuándo y por qué combinar tratamientos farmacológicos y psicológicos es una pregunta central de la clínica contemporánea. El objetivo del segundo artículo, “Medicación y psicoterapia”, originalmente publicado en la revista de divulgación Inconciente Argentino , es presentar la cuestión desde una perspectiva pers pectiva no ideológica, sino clínica e de investigación. El texto trata de echar luz acerca de los datos y procedimientos empíricos sobre cuya base podemos fijar posición en este debate. El tercer artículo, “Autonomía y psicoterapia”, trata sobre sob re uno de los pilares de lo que habitualmente consideramos salud mental en una persona adulta: la autonomía, entendida como la capacidad de valerse por sí mismo y de relacionarse eficazmente con otros. La psicoterapia suele plantear una paradoja: aceptar la ayuda de otro para poder valerse por sí mismo. Esta Est a paradoja no resulta tal si la consideramos desde una perspectiva dialéctica. El último artículo de esta sección, “Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia”, presenta el debate ético-clínico acerca de qué, cuánto y cómo debe informarse a las personas que inician un tratamiento psicológico. Originariamente fue publicado en la revista científica Perspectivas Bioéticas, en un número consagrado al tema del consentimiento informado en psicoterapia. El lector interesado hallará que la posición ética defendida en nuestro ensayo estaba muy alejada de las posiciones de los otros profesionales de la salud mental de la Argentina que escribieron escribiero n en ese número, lo que muestra que el debate está lejos de estar zanjado en nuestro país. 20

CAPÍTULO

2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA

Definir qué es la psicoterapia no es una tarea sencilla. De hecho, hay casi tantas definiciones de ella como formas de practicarla. 1 Sin embargo, hay consenso en que la psicoterapia, tal como la conocemos hoy, es una práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos o neuropatólogos, que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertos aspectos básicos de sus paradigmas y parecían relativamente intratables para las herramientas físicas o químicas de la medicina convencional de la época. Sin embargo, basta ir levemente más allá de este consenso para encontrar que parte de los descubrimientos de esos médicos se remontaban a las experiencias desarrolladas por personajes vistosos, completamente ajenos al mundo de la medicina o la ciencia, pero que mostraban llamativos efectos que podían ser laxamente considerados considerados terapéuticos. El paradigma de estos personajes fue Franz Anton 1. Algunas investigaciones recientes han identificado 400 modelos distintos de psicoterapia.

21


Mesmer, quien probablemente haya sido el primer gran charlatán de la Modernidad, ya que su discurso apelaba a varias ideas clave del discurso moderno. En primer lugar, lugar, Mesmer defendía vigorosamente la cientificidad de su teoría del magnetismo animal, al mismo tiempo que hacía todo lo posible para impedir imp edir que fuese sometida a un análisis crítico por expertos independientes.2 El discurso de la Modernidad precluye la apelación a lo sobrenatural; a partir de esto, el adjetivo científico es condición indispensable para que una práctica o una teoría logren credibilidad. En segundo lugar, había dado con un hecho escasamente conocido, al menos en Occidente, siendo innegable que su práctica generaba efectos. En tercer lugar, Mesmer se rodeó de una clientela aristocrática y adinerada, logrando amasar una fortuna. Fue, sin duda, uno de los grandes pioneros del marketing de de los servicios profesionales. Como vemos, muchos fenómenos que fueron moneda corriente durante gran parte del siglo XX han tenido su antecedente claro en el siglo XVIII, en el apogeo de la Modernidad. El mérito de Mesmer fue haber llamado la atención sobre esos efectos, sobre esos fenómenos psíquicos. Ahora bien, como muchos de los discursos paracientíficos que se hicieron populares en los dos siglos posteriores, muchos consideraban ingenuamente que la teoría resultaba probada por la aparición de los efectos, sin tener en cuenta que esto es sólo un primer paso en el camino a demostrar la conexión entre cierta causa A y cierto efecto B. En la psicoterapia contemporánea esto ha dado lugar a la investigación sobre los llamados ingredientes específicos del tratamiento. En otras palabras, supongamos que al inicio de cada sesión diéramos a nuestros pacientes un sándwich de mortadela. Luego de algún tiempo de tratamiento, todos ellos mejoran. ¿Nos da eso derecho a publicar un artículo anunciando el descubrimiento de las propiedades terapéuticas del sándwich de mortadela? Más aun, ¿cuál es el ingrediente activo: el pan, la mortadela o la combinación de ambos? También 2. Cuando esto finalmente ocurrió, la teoría de Mesmer cayó en profundo descrédito en Francia, a punto tal que fue necesario que Charcot apelara a su gran prestigio científico para que en Francia pudiera volverse a estudiar el fenómeno hipnótico sin ser acusado de charlatanería.

22


existe la posibilidad de que ni el pan ni la mortadela cumplan función terapéutica alguna y debamos buscar la explicación de los efectos en otras variables, por ejemplo, en el efecto placebo o en la relación que se establece entre terapeuta y paciente. Un ejemplo histórico de esto lo hallamos en el momento en que Freud deja de presionar la frente frent e de sus su s pacientes pac ientes para precipitar la aparición de cierta imagen o asociación. Freud descubre que la mera insistencia es suficiente para lograr el mismo propósito, esto es, determina deter mina que la presión en la frente no era un ingrediente específico de su tratamiento. Este breve rodeo se debe a que desde hace cientos de años el hombre ha recurrido a toda suerte de prácticas mágicas, chamánicas o espirituales que efectivamente generan efectos en muchos casos. La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta explicar los efectos logrados apelando apeland o a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científico. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada. Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o no plausibles.3 Esta enorme diversidad de prácticas que reclaman resultados terapéuticos hace evidente la necesidad de progresar en la investigación empírica del campo. En el terreno institucional, el recientemente conformado World Council for Psychotherapy Psychotherapy, con sede en Viena, ha sostenido intensos debates en torno de qué prácticas pueden ser legítimamente incluidas dentro de la institución, prevaleciendo un criterio inclusivo.4 Creemos que gran parte de la diversidad –y – y la confusión– resultantes derivan del hecho de que la psicoterapia, por usar la palabra 3. La teoría freudiana del suicidio, que es muy plausible, nos lleva a suponer que el riesgo de suicidio disminuye en los momentos en los que el hombre puede dar rienda suelta a sus impulsos homicidas (por ejemplo, durante la guerra). Esto llevó a que algunos investigadores indagaran sobre la tasa de suicidio durante los períodos de guerra, a fin de encontrar una confirmación indirecta de la hipótesis de Freud. Encontraron que la tasa de suicidio efectivamente descendía, pero que también lo hacía en los países no beligerantes. La hipótesis no resultaba confirmada pese a ser muy plausible. 4. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy. Comunicación personal.

23


más genérica, tiene varios objetivos distintos. Nuestra intención en el presente artículo es examinar esos objetivos, clasificarlos genéricamente, y considerar las especificidades del trabajo en pos de cada uno de ellos.

Los objetivos de la psicoterapia Podría decirse que el objetivo genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. Esta definición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cuestión de definir qué es el bienestar anímico de una persona. Más aun, si hemos de seguir la filosofía de la Organización Mundial de la Salud –definir al ser humano como una entidad biopsicosocial y a la salud como algo más que la mera ausencia de enfermedad– entonces nos encontramos con una cuestión filosófica tremendamente compleja. En este artículo trataremos de mantenernos en un determinado nivel de análisis, que no será el del fundamento, porque no pretendemos hacer filosofía. Más bien trataremos de esclarecer algunas cuestiones de la práctica de la psicoterapia vinculadas con estas cuestiones más profundas. Presentaremos tres viñetas clínicas que nos orientarán en la cuestión.5

Viñeta 1 José es un joven de 19 años que llega a la consulta luego de ser derivado por su médico clínico, quien no ha logrado darle un diagnóstico. Lo mismo le ha ocurrido con otros dos médicos que lo vieron anteriormente. Quiere encontrar una explicación a sus síntomas y 5. Los nombres de los pacientes han sido modificados para proteger su identidad. El presente material está reservado a los fines de la enseñanza y de la comunicación científica y no puede ser utilizado para otro fin ni divulgado en otro contexto que el de estas actividades.

24


espera que yo haga algo que lo cure o al menos lo alivie. Tiene palpitaciones, sensación de ahogo, sudoración marcada (especialmente en las palmas de las manos), temblores, mareos, chuchos de frío y de calor, no duerme bien (se despierta sobresaltado luego de haber dormido un par de horas), está tenso todo el tiempo y hay momentos en los que aparece un intenso miedo a morir. Todo esto comenzó hace un par de meses. Nunca le había pasado anteriormente.

Viñeta 2 Gladys es una mujer de casi 70 años que consulta porque recientemente se ha enterado de que su hermana menor, a la que quiere muchísimo, tiene un cáncer probablemente terminal. Se la ve muy preocupada, triste y tensa. Dice que no duerme muy bien. Está sumamente irritada con un médico psiquiatra con el que tuvo sólo una entrevista y con el que decidió no atenderse. Me comenta que mientras ella le contaba su triste historia a ese médico, éste la interrumpía para preguntarle su domicilio y demás datos personales para completar una ficha. Espera que la consulta la ayude a sobrellevar la situación. También quiere algún consejo profesional sobre qué puede hacer para que su hermana se sienta mejor; por ejemplo, si pudiese ser útil que fuese a un grupo de autoayuda para familiares de pacientes con cáncer.

Viñeta 3 Pedro ha concluido una terapia breve en la que se ha sobrepuesto a un trastorno psíquico con intensa sintomatología. Hace varias semanas que está libre de síntomas. Luego de algunas sesiones de seguimiento ponemos punto final a ese tratamiento. Sin embargo, Pedro dice que hay algunas cosas que le gustaría conversar en psicoterapia, que tienen que ver con la forma en que él se relaciona con la gente. No cree tener problemas allí, sólo que ambiciona tener relaciones más profundas y plenas de sentido. También quiere discutir su proyecto profesional y cómo habrá de relacionarse éste con su proyecto de vida. 25


Las tres personas me han consultado como psicoterapeuta. He visto a las tres en mi consultorio. Sin embargo, la naturaleza de los pedidos y la del trabajo que habría de llevar a cabo son sustancialmente diferentes. En la viñeta 1, José espera que lo libere de una serie de síntomas “misteriosos” que lo tienen a maltraer desde hace dos meses. En la viñeta 2, Gladys espera que yo encuentre alguna manera de paliar o al menos acompañar su sufrimiento; también espera que le haga algunas sugerencias desde mi conocimiento profesional sobre cómo ayudar a su hermana, que parece estar muy decaída anímicamente. En la viñeta 3, Pedro, contento con los resultados alcanzados, me pregunta si yo podré ayudarlo a avanzar en un terreno donde él siente que no ha alcanzado una plenitud. Ninguno de ellos está vinculado con el llamado mundo psi. La única que ha hecho anteriormente alguna consulta a un psicólogo es Gladys, pero se ocupa de aclarar que esta vez el motivo y sus expectativas son muy distintos. Sin embargo, los tres recurren a un psicólogopsicoterapeuta en busca de una solución a sus dificultades. Estas tres viñetas nos permiten ejemplificar los diferentes objetivos que puede tener la labor psicoterapéutica. A fin de establecer una primera –y un tanto rudimentaria– distinción, hablaremos de la psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales, como recurso para el manejo de las crisis vitales y como herramienta para el desarrollo personal.

La psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales La creencia en el poder curativo de la palabra se remonta a los orígenes de la civilización. Sin embargo, el reconocimiento científico de este hecho y su aplicación –la psicoterapia– son recientes, y han enfrentado no pocas resistencias. El discurso positivista del siglo XIX no podía menos que desconfiar de la palabra como agente terapéutico, en la medida en que este hecho parecía sospechosamente cercano a la superchería, la magia o la credulidad religiosa. Los neurólogos del siglo XIX intentaron explicar los curiosos fenómenos de la hipnosis y los síntomas 26


histéricos apelando a hipótesis que –al menos superficialmente– respetaran los principios generales del paradigma positivista. Los somatistas como John Braid y Martin Charcot sostenían que la hipnosis era eficaz debido a que producía alteraciones en la fisiología del sistema nervioso del hipnotizado. Buscaban una causa natural, sin achacar el fenómeno a la malevolencia, a la simulación o a la intervención de fuerzas sobrenaturales. La investigación contemporánea se ha hecho planteos similares: conocemos el ejemplo de la investigación que analizó las condiciones de la neurotrasmisión en un grupo de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo que habían sido tratados con psicofármacos y en otro que había recibido tratamiento de exposición y prevención de la respuesta. El hallazgo fue que las condiciones resultantes eran muy similares en ambos grupos. En otras palabras, podía aducirse con fundamento que los mismos cambios en la neurotrasmisión habían sido alcanzados tanto por medios químicos como por medios psicológicos. En suma, sabemos que la palabra puede ser eficaz, y hemos logrado perfeccionar algunos métodos para dirigir esa eficacia en cierta dirección. Eso no significa que tengamos una idea clara de cómo es que se producen los cambios. Sin embargo, es enormemente importante a los fines prácticos –de aplicación– el saber producirlos en forma regular y predecible. En este sentido, estamos en una posición similar a la de la medicina, que sabe tratar muchísimas enfermedades a pesar de ignorar su etiología o el mecanismo por el cual se producen los cambios deseados. El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en una intervención basada en una teoría científica, destinada a producir ciertos cambios previsibles y deseables en relación con determinada conceptualización de la enfermedad mental. Esto implicar aceptar algunos puntos de partida básicos; fundamentalmente, aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud o de la normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad. 27


El psicoanálisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgió sin duda como una metodología para la curación de ciertos trastornos que hoy llamaríamos mentales, aunque en los orígenes Sigmund Freud vacilaba entre asignarles un estatuto neurológico o psicológico. De hecho, los síntomas que muestra José en la viñeta 1 fueron aislados por Freud, su descubridor, en 1895. En la viñeta 1, José dice que nunca antes se ha sentido así y que no quiere que esto continúe pasando. Espera que yo sepa qué es lo que le pasa y que, en virtud de ese conocimiento, pueda aplicar alguna técnica psicológica para lograr que no le suceda más. Los síntomas son claros y, por ende, fácilmente identificables. Espera que yo dé un nombre a lo que le ocurre –esto es, que haga el diagnóstico que no pudieron hacer los médicos que consultó antes de verme– y que lo trate en consecuencia. No es fácil definir o distinguir lo normal y lo patológico, particularmente en el terreno de la salud mental, en el que están en juego valores culturales, de género, y de clase social. Durante el siglo XX, hemos aprendido a ser muy cuidadosos en rotular como patológico aquello que es simplemente diferente, en virtud de la diversidad cultural o de género. El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contemporánea anglosajona supone que los trastornos mentales existen, que pueden ser tratados e identificados esencialmente –pero no necesariamente–6 a partir del malestar que generan en el sujeto que los padece. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas parten de la premisa de que los trastornos mentales son esencialmente distintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedad única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos. El psicoanálisis, en los inicios, mostró una inclinación similar. Sin embargo, con el paso del tiempo y particularmente luego de la 6. Las personas que sufren trastornos de personalidad pueden padecer una serie de dificultades sin necesariamente atribuirlas a algún tipo de dificultad personal. Con frecuencia las niegan, las desconocen o las atribuyen a los otros. Éste es uno de los puntos que hace tan conflictiva la conceptualización de estos trastornos.

28


muerte de Freud, el psicoanálisis se fue convirtiendo en un largo proceso de autoindagación de objetivos muy ambiciosos, orientado a cambios muy profundos. De hecho, la enorme difusión que alcanzó el psicoanálisis a escala mundial se debió más a los grupos de intelectuales que a los institutos de formación de psicoanalistas. Un ejemplo característico de esto fue el papel del grupo de Bloomsbury, integrado por la crema de la intelectualidad británica en las primeras décadas del siglo XX. 7 Esta concepción del psicoanálisis halla su máxima expresión en el aforismo “la cura vendrá por añadidura”. La cura, de acuerdo con el aforismo, es un objetivo que no ha sido abandonado, es importante subrayarlo, pero que ya no sería nuestro blanco primordial ni central, se trata de algo que advendrá como correlato de otros objetivos más trascendentes. Sin embargo, y como lo revelan las viñetas que hemos mencionado, las personas que nos consultan frecuentemente nos plantean dificultades que no pueden ser consideradas trastornos mentales, sino más bien problemas o situaciones propias de la vida o de la condición humana. Nos interesa señalar que gran parte de los desacuerdos sobre los objetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer ciertas condiciones “saludables” y otro dirigido a lograr un crecimiento personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en ella. El primer objetivo también podría ser alcanzado, en muchos casos, mediante la ingesta regular de cierto psicofármaco. Sin embargo, no existe psicofármaco que pueda permitirnos alcanzar el segundo objetivo. Por otra parte, se puede lograr un crecimiento personal por medios totalmente ajenos a la psicoterapia, tales como la meditación en soledad, el culto religioso, una vida cultural intensa, etc. Durante la primera mitad del siglo el psicoanálisis tuvo gran éxito en instalar la idea de que los trastornos mentales pueden tener

7. Entre sus integrantes se encontraban Virginia Woolf, Carrington, Lytton Strachey, James y Alix Strachey. James Strachey, como se sabe, fue el responsable de la Standard Edition de las obras de Freud. Sus notas a la obra de Freud están incluidas en la edición castellana de las obras que hiciera la editorial Amorrortu.

29


una génesis psicológica y que pueden ser tratados tratad os exitosamente mediante un instrumento que reposa esencialmente en el uso de la palabra. Los críticos del psicoanálisis nunca escasearon, sin embargo. Entre ellos se destacó Hans Eysenck, quien en su célebre artículo de 19528 cuestionó la eficacia del psicoanálisis a partir de los resultados obtenidos por una investigación empírica realizada en el Maudsley Hospital y el Instituto de Psiquiatría del University College London. De allí en más, el movimiento de investigación en psicoterapia no cesó de crecer en Gran Bretaña y Estados Unidos. En la década del 80, factores de diversa índole aumentaron las presiones para demostrar la eficacia de la psicoterapia como medio de restablecer la salud mental. Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psicológicos ps icológicos eficaces para un gran número de trastornos mentales, la psicoterapia psicoterap ia aún carga con el estigma de ser un procedimiento caro, prolongado y de resultados dudosos. Esto se debe en parte al hecho de que existen tratamientos que efectivamente son prolongados, caros y de resultados dudosos. No obstante, con frecuencia el error resulta de suponer que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curar un trastorno mental que cuando aspira a ser una herramienta para alcanzar el desarrollo personal. La pregunta por la eficacia, por ejemplo, es casi ridícula cuando se la aplica al logro del crecimiento personal. p ersonal. Lo mismo puede decirse de la pregunta por la duración del tratamiento. Podemos decirle a un paciente que atraviesa un episodio depresivo mayor que contamos con tratamientos psicológicos con una duración de alrededor de 20 sesiones que tienen una gran eficacia. Sin embargo, sería difícil creer en la oferta de un tratamiento que nos convierta en personas maduras, reflexivas y profundas en 20 semanas. Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder bien al tratamiento farmacológico, entonces tengo la obligación de evaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta habrá de ser al menos tan eficaz como el psicofármaco o bien tener otros beneficios

8. Probablemente, el artículo psicológico más citado de la historia.

30


que el tratamiento químico no pueda garantizar garantizar.. En cambio, no sabemos si tiene el mismo sentido plantearse si la psicoterapia es un medio tan eficaz como la orientación religiosa o la reflexión filosófica para alcanzar el desarrollo personal pleno. Es muy probable prob able que la elección dependa de los valores de la persona que elige el camino, y que esos valores determinen en forma casi absoluta la eficacia de esa empresa. Sabemos, porque hay investigaciones que así lo han mostrado, que la terapia cognitiva tiene una eficacia similar en pacientes muy religiosos y en pacientes con un estilo de vida completamente secular o sin intereses religiosos. Ahora bien, si esos mismos m ismos pacientes recurriesen a los mismos terapeutas para lograr alguna meta de su desarrollo personal, es probable que los resultados fuesen mucho menos uniformes, mostrando mucha much a mayor correlación con el grado de acuerdo axiológico entre paciente y terapeuta. Más aun, ¿cuán lícito es utilizar el término paciente cuando hablamos de desarrollo personal? La utilización de la palabra tratamiento es igualmente inadecuada, ya que da un tinte médico a un proceso que en realidad no es correctivo ni biológico, sino espiritual.

La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal Como se advierte, existe una marcada diferencia entre utilizar la psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla para promover el desarrollo personal. Esta diferencia fue fu e advertida, hace ya varias décadas, por los propulsores de la psicología fenomenológica, la psicología existencial, el Daseinanalyse, la psicoterapia centrada en el cliente y la psicología humanística. La psicología fenomenológica emerge en las primeras décadas del siglo XX como crítica a la psicología de la Modernidad, tanto intelectualista como empirista (más específicamente, específicament e, introspeccionista o conductista). En el campo terapéutico, los fenomenólogos, entre ellos el brillante Maurice MerleauMerleau Ponty,, hicieron una lúcida crítica de algunos Ponty algunos aspecto as pectoss del psicoan ps icoanáálisis. La psicología existencial es contemporánea a la fenomenológica y acompaña el desarrollo del pensamiento 31


existencialist a. Su exponente más relevante fue Jean Paul Sartre. El existencialista. Daseinanalyse (análisis del ser-ahí, del sujeto eyectado al mundo) fue propulsado por un discípulo di scípulo de Freud, Ludwig Binswanger, inspirado en la filosofía de Martin Ma rtin Heidegger. La psicoterapia centrada en el cliente fue un desarrollo desarro llo de Carl Rogers, quien fue el prip rimero en abogar por abandonar el uso de la palabra pacient pacientee, que remitía a un modelo médico y a la idea que el consultante necesariamente padecía una enfermedad, y cambiarlo por el de cliente. Se enfatizaba, así, que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental. Rogers también acuñó el concepto de counseling (orientación psicológica) para definir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en las que no se trataba de reparar una afección de la salud mental, sino en acompañar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instancia difícil. Marital counseling (orientación (orientación de parejas) es todavía una expresión muy frecuente en la psicología americana, que designa las sesiones de orientación que pueden ayudar a una pareja a reencauzar su relación, sin presuponer que sus dificultades se originan en o representan una enfermedad mental. La psicología humanística, por último, es una corriente de pensamiento originada en los Estados Unidos en la década de los 60, cuyo representante más conocido es Abraham Maslow. El pensamiento humanista se diferenció del psicoanálisis y la terapia comportamental en el hecho de quitar énfasis a la idea de curar, resaltando, en cambio, la idea de crecimiento espiritual del consultante. Todas estas corrientes coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta con algún tipo de experiencia –no sólo con saber académico– que le permite guiar al consultante en un camino de descubrimiento. En este sentido, ha sido frecuente la comparación de la función del psicoterapeuta con la del gurú o del maestro zen. Estas cuestiones fueron centrales en la década de los 60, que se caracterizó por una intensa búsqueda espiritual que apeló a diversos instrumentos. Basta recordar las experimentaciones con drogas en la 32


cultura hippie originada en California, o en el libro Las enseñanzas de Don Juan, un best-seller de la época. La misma búsqueda llevó a los jóvenes de Occidente a interesarse por la meditación oriental. Otros emprendieron psicoanálisis de una década de duración a razón de cuatro o cinco sesiones semanales. Por esa misma época Jacques Lacan sorprendía a su público comparando al psicoanalista con un maestro zen. Otros experimentaron con la combinación de drogas y de psicoanálisis, dando lugar al llamado narcoanálisis. Durante ese período se desarrollaron muchísimas formas nuevas de psicoterapia, algunas bastante curiosas, como la terapia del grito primordial. Es indudable que el auge de la psicoterapia vivido en los años 60 se debe en gran parte a este fenómeno. Como legado de este proceso, podemos encontrar el desarrollo de una serie de técnicas orientadas a poner al consultante en situaciones que representar representaran an una nueva experiencia, posibilitando el desarrollo de una nueva significación. Entre estas técnicas encontramos el uso de almohadoalmohado nes, juego de roles, relajación sistemática, etc., que son de uso frecuente en distintos modelos contemporáneos de psicoterapia. Se las suele llamar genéricamente técnicas experienciales . La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento científico del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la técnica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de un determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta, tales como su capacidad de empatía, su inteligencia, int eligencia, su intuición, son muy importantes pero no cruciales. Lo más importante impor tante es que no sean un obstáculo. En el terreno del desarrollo personal, las cosas son mucho más complejas. En primer lugar, las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su entrenamiento técnico. La experiencia, en su más amplia acepción, es crucial. La naturaleza de la experiencia puede ser múltiple: como psicoterapeuta, como paciente en psicoterapia, como miembro de una comunidad religiosa, como padre, como deportista, etc. La lista sería larga y su relevancia se mide 33


en función del tipo de intereses y área en la que el consultante busca crecer como persona. Por otra parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusividad en este campo. La secularización de la cultura en el siglo XX hizo que la psicoterapia comenzara a ocupar parte del terreno que tradicionalmente estaba reservado a la vida religiosa. Los hombres consagrados a la fe siempre habían sido los referentes casi excluyentes en materia de problemáticas existenciales. Los maestros y profesores cumplían esas funciones de cuando en cuando, convirtiéndose en mentores. Esto es así y seguramente seguirá siendo así. ¿Qué pasa cuando un psicoterapeuta es convocado a esta función? En principio, cabe decir que muchas de las injustas críticas que recibió el psicoanálisis se deben a que mucha gente considera que un terapeuta estafa o engaña a su paciente si discute cuestiones que hacen a la existencia y no a la enfermedad. Algunos consideran que éste es un modelo médico de la psicoterapia, pero esto es un error. Esto ni siquiera es cierto en el campo de la medicina. De hecho, no hay acto médico genuino que no involucre alguna relación intersubjetiva; un viejo principio establece que el médico cura a veces, alivia con frecuencia y consuela siempre. De lo contrario, el fenómeno del placebo sería inexplicable. Para emprender este tipo de tarea, el terapeuta deberá estar seguro de que su paciente solicita incursionar en este campo. Esa solicitud debe ser explícita, no puede ser leída en supuestas demandas cifradas o en un código revelado únicamente al terapeuta: esta posición postula una ética sospechosamente cómoda. En la viñeta 3, Pedro sugiere trabajar sobre una temática que es distinta de la que lo trajo a la consulta. El planteo podría haber sido hecho a su padre, a algún mentor, a algún guía espiritual. Pedro me lo formula, según sus palabras, porque está satisfecho con los resultados alcanzados con sus síntomas. La conversación con él es fluida y hay una empatía genuina. Debemos establecer un nuevo contrato que establezca los nuevos objetivos y las nuevas obligaciones para ambos. La fijación de plazos en estos terrenos es mucho más indefinida, pero siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado. 34


La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno pero, paradójicamente, uno nunca está tan implicado valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a una persona a lograr un crecimiento personal. El enorme interés por la autoindagación, que vivió su apogeo en los años 60, declinó lentamente hasta ser reemplazado por otro espíritu de época. Esto se ve reflejado en la experiencia clínica cotidiana, donde cada vez es más frecuente recibir pacientes que demandan el tratamiento de algún trastorno o de algún síntoma –la inmensa mayoría– y cada vez más infrecuente encontrar a alguna persona que se proponga como meta el crecimiento personal. Esto no significa forzosamente que haya decaído el interés en el tema: es probable que las búsquedas se orienten a otros lugares que no son la consulta psicoterapéutica.

La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales Al usar esta expresión, dejamos en claro que hablamos de crisis vitales, esto es, esperables en tanto parte inseparable de la condición humana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un tipo distinto de trabajo, referido a un uso distinto del concepto de crisis. Gladys, la persona a la que se refiere la viñeta 2, consulta por un hecho doloroso pero habitual en la experiencia humana: la muerte de un ser querido. Siente que, en cierto modo, se ha vulnerado la ley de la vida por la cual ella debería morir primero, ya que es mayor que su hermana. Le señalo que esta ley se cumple para la especie, no para el individuo. Por otra parte, ninguna de las dos ha muerto todavía y aún no sabemos qué pasará. Esta intervención, bastante trivial por cierto, parece aliviarla un poco y ofrecerle una nueva perspectiva del asunto. Cuenta, con bastante bronca, lo sucedido con el médico psiquiatra que consultó anteriormente: dice que se sintió tratada como un número, fríamente. Es evidente que el médico estaba ocupándose de un registro importante –los datos del paciente– pero perdiéndose lo esencial, el pedido del paciente. Gladys no está enferma: no hay síntomas depresivos ni de ansiedad. Está preocupada, pero lo raro sería que no lo estuviera. ¿Cuál podría ser la naturaleza de la intervención? 35


En principio, podemos decir que si bien Gladys no está enferma, sí está en una situación de cierto riesgo psíquico, esto es, se ha incrementado su vulnerabilidad. Una de las principales funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental. En otras palabras, la psicoterapia puede ser un instrumento importante en prevención primaria. En segundo término, Gladys pide cierta orientación sobre los grupos de autoayuda para pacientes y para familiares de pacientes oncológicos. Puedo darle bastante información sobre ellos: dónde encontrarlos, cuál es su utilidad y sus limitaciones. También puedo alentarla o desalentarla a utilizarlos, según mi juicio profesional. En tercer lugar, puedo ayudarla a imaginarse el peor escenario posible y el mejor escenario posible. Una vez que se ha imaginado ambos, puedo pedirle que se imagine cuál es el más probable. En ese momento, debo ver si Gladys es ecuánime: podría ser que su desaliento la lleve a una visión muy pesimista o bien que se refugiase en un optimismo infundado. Luego revisamos con cierto detenimiento la relación presente con su hermana. Allí acordamos que si ella efectivamente está en el tramo final de su vida, entonces Gladys debe aprovechar ese tiempo todo lo posible. En otras palabras, debe poner el énfasis en el presente y no en el futuro, ya que, en última instancia, ninguno de nosotros sabe a ciencia cierta qué es lo que va a pasar. Gladys decide ir al grupo de autoayuda y se siente bastante mejor. Hace algún tiempo había pensado que no festejaría su cumpleaños: mi comentario fue que si no festejaba su cumpleaños estando en vida su hermana tampoco encontraría motivos para festejarlo si ella moría. Decidió entonces festejarlo. A la sesión siguiente, de un total de cinco, me dice que la fiesta había sido muy linda y que hacía tiempo que no disfrutaba tanto tiempo de un momento compartido con su familia y con su hermana. Al cabo de estas pocas entrevistas Gladys se sentía más confortada. Decidimos suspender las entrevistas hasta que ella considerase que fueran necesarias. Su gratitud fue explícita. La realidad era, obviamente, la misma, pero la percepción que de ella tenía Gladys había cambiado. Éste es un ejemplo bastante típico de la intervención en crisis vitales. Un trabajo normalmente de corta duración, que puede 36


producir efectos importantes, especialmente profilácticos. Podría argumentarse que cualquiera podría haber dicho esto, lo que es ciertamente probable. Pero las personas de nuestra cultura y época dan un valor especial a nuestra palabra como psicoterapeutas, dándonos la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos. Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión. Las situaciones límites, decía Adolfo Carpio, confrontan al ser humano con la inevitabilidad de la reflexión filosófica. Si logramos incidir a ese nivel quizás colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos disminuir el riesgo de un futuro trastorno mental, entonces habremos cumplido un importante servicio para el paciente y para su comunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requiriese tratamiento, entonces deberemos evaluar la situación y hacer la indicación clínica que corresponda. Estas intervenciones psicoterapéuticas pueden obedecer a distintos marcos teóricos –la del ejemplo es genéricamente cognitiva– pero comparten la brevedad, el enfoque en la resolución de problemas, la preocupación por la preservación del consultante. Pueden ser formalizadas o manualizadas, ya que las crisis vitales que atraviesa el hombre son bastante características. De todos modos, el éxito dependerá en gran parte de no confundir formalización con estandarización a ultranza: el modo en que el consultante atraviesa la crisis es singular. La relación terapéutica no gira en torno del eje salud-enfermedad; más bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de una persona depende no sólo de la ausencia de enfermedad, sino de su relación con sus ideales y su sistema de valores.

Conclusión Tenemos la sensación de que muchas de las disputas en torno del papel de la investigación y la formalización de los tratamientos psicológicos podrían ahorrarse si se aclarase a qué tipo de aplicación de la psicoterapia nos referimos. Creemos firmemente que la psicoterapia 37


como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la investigación, especialmente la empírica, estando sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas científicas. Esto es particularmente importante en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica. Es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado convenientemente, con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad. Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo al terreno del crecimiento personal, donde los objetivos son, de por sí, mucho más variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la duración de la psicoterapia también se vinculan, en parte, con esta cuestión. La mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diversos trastornos mentales tienen una duración inferior a las 20 o 25 sesiones, lo que convencionalmente se ha considerado tratamientos breves. La reflexión tendiente al crecimiento personal es casi invariablemente de largo plazo o al menos de plazo indefinido. El manejo de las crisis vitales es, por oposición, normalmente muy breve (menos de diez sesiones). Esto se debe, en parte, a la naturaleza misma de las crisis, que son períodos cortos en los que hay cambios profundos. Estas diferencias son importantes a los fines de ubicar en su justo punto a aquellos que lanzan una crítica masiva y globalmente descalificadora a la psicoterapia en general. Donald Klein, uno de los pioneros de la moderna psicofarmacología y ex presidente de la American Psychiatric Association, ha sostenido reiteradamente que cualquier persona madura y sensata puede hacer psicoterapia sin necesidad de entrenamiento. Mientras que esto puede argumentarse para el terreno del crecimiento personal y aun hasta cierto punto para el campo de las crisis vitales, creemos que es decididamente falso para lo que se refiere al tratamiento de la enfermedad mental. La psicoterapia tiene allí mucho que ofrecer, y puede demostrarlo en el terreno empírico de la investigación y la clínica. Sería riesgoso ignorar el desafío. Por lo tanto, a los psicoterapeutas nos corresponde recoger el guante y demostrar con hechos la validez de nuestros alegatos.

38


Referencias biliográficas Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997): “Efficacy and dissemination of psychological Treatments”, en Clark, D. y Fairburn, C., Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy , pp. 95-117, Oxford, Oxford University Press. Bercherie, P. (1988): Génesis de los conceptos freudianos , Buenos Aires, Paidós. Carpio, A. (1971): Principios de filosofía , Buenos Aires, Tekné. Garfield, S. L. y Bergin, A. E. (1994): “Introduction and historical overview”, Handbook of Psychotherapy and Behavior Change , pp. 3-18, New York, Wiley. Merleau-Ponty, M. (1985): Fenomenología de la percepción , Madrid, Planeta-Agostini. Rachman, S. (1997): “Evolution of cognitive-behaviour therapy”, en Clark, D. y Fairburn, C., op .cit., pp. 3-26. Ellenberger, H. (1970): The discovery of the Unconscious. A History of Dynamic Psychiatry , New York, Basic Books.

39


40

CAPÍTULO

3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPIA *

El debate sobre la relación entre medicación psiquiátrica y tratamientos psicológicos suele estar plagado de cuestiones ideológicas. Es común que se hable de medicación versus psicoterapia, como si se tratase de un enfrentamiento científico. La realidad es que detrás de esa forma de plantear el tema lo que hay es un enfrentamiento ideológico y también de intereses. La psicopatología contemporánea se basa en una visión biopsico-social de las enfermedades mentales. Esto quiere decir que toda patología mental está determinada por un conjunto de causas que son tanto biológicas como psíquicas y sociales. No podemos dar cuenta de una afección mental mediante una explicación basada en lo que ocurre en uno solo de esos niveles. Desde esta perspectiva es razonable pensar que podemos revertir un proceso patológico mediante intervenciones que afecten cualquiera de estos niveles. La medicación puede lograrlo por un camino, mientras que los tratamientos psicológicos lo harán por otro. * Publicado originalmente en Inconciente Argentino , Nº 1, pp. 31-32.

41


La cuestión central es, entonces, qué grado de éxito terapéutico tiene cada una de estas intervenciones. El éxito terapéutico tiene que estar avalado por investigaciones metodológicamente correctas y adecuadamente controladas. De lo contrario, el debate se convierte en la puja de feriantes por prevalecer en la venta de su producto. Para que una sustancia pueda venderse como medicación tiene que haber probado que es eficaz y que es segura. Un tratamiento es eficaz cuando logra revertir un proceso patológico de modo duradero en un porcentaje importante de las personas tratadas. Un tratamiento es seguro cuando el remedio no es peor que la enfermedad, esto es, cuando hay un equilibrio entre riesgo y beneficio. La medicación psiquiátrica es más eficaz en el tratamiento de las patologías con síntomas psicóticos, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Los tratamientos psicológicos no han demostrado aún ser superiores a la medicación en este terreno. Pero en el tratamiento de la depresión, el problema mental más frecuente, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia interpersonal obtienen la misma eficacia que los antidepresivos, con efectos que son bastante más duraderos en el mediano y largo plazo. En el tratamiento del trastorno de pánico y la agorafobia, la terapia cognitiva es tan eficaz como la medicación, pero este tratamiento psicológico es más corto, muchísimo más duradero en sus efectos y normalmente mucho más barato. En el tratamiento de la depresión crónica, en cambio, la combinación de una forma de terapia cognitiva con antidepresivos mostró ser mucho más eficaz que la aplicación de cada uno de estos tratamientos por separado. Los profesionales de la salud mental tienen el deber ético de estar al tanto de los resultados obtenidos por los tratamientos psicológicos y farmacológicos, para poder recomendar y eventualmente aplicar la terapéutica que haya demostrado fehacientemente ser mejor. En la Argentina esto no es, lamentablemente, todo lo frecuente que debería ser.

42

CAPÍTULO

4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA*

Una de las piedras angulares de lo que llamamos adultez normal es el logro de un grado mínimo de autonomía personal. La autonomía humana es siempre relativa, ya que somos seres gregarios. Las sociedades complejas de hoy hacen que los seres humanos sean cada vez más interdependientes, a la vez que se incrementa la exigencia de autoabastecimiento. En Occidente, en especial, la autonomía de un adulto se define en particular por su capacidad de obtener por sí mismo todo lo necesario para su subsistencia. Ser autónomo está intrínsecamente ligado a la capacidad de encontrar un lugar en el sistema productivo. En la Edad Media la producción familiar generaba la inmensa mayoría de las cosas necesarias para la subsistencia de los integrantes de esa familia. Por eso las sociedades tradicionales valoraban mucho más los vínculos familiares y comunitarios. Con el advenimiento del capitalismo, eso cambió drásticamente.

* Publicado originalmente en Inconciente Argentino , Nº 5.

43


El desarrollo del capitalismo y la moral protestante, con su énfasis en la responsabilidad individual, han puesto un énfasis mucho mayor en la individualidad. El abandono de las sociedades tradicionales en favor de los valores más individuales es mucho más marcado en Occidente que en Oriente. Los orientales son más relacionales; la identidad y valía de una persona se define mucho más en términos de sus relaciones de pertenencia (familia, casta, empresa), aunque eso también está cambiando. Esto sugiere, en suma, que no hay una única forma de normalidad humana, sino que el grado de autonomía ideal de una persona dependerá de los valores de autonomía-gregariedad que sostenga esa sociedad. Es evidente que la autonomía personal que caracteriza al adulto normal es producto de un proceso de adquisición largo y complejo. Los seres humanos llegamos a este mundo con un alto grado de indefensión, lo que representa, a la vez, una ventaja y una desventaja. Es una desventaja en tanto quedamos librados a los cuidados de otros seres humanos. Nuestro destino y subsistencia dependen en gran medida de las características de esas personas y de su competencia para la difícil tarea. Sin embargo, la inmadurez de la cría humana es el precio que se paga por la ventaja que supone el desarrollo de un psiquismo capaz de operaciones cognitivas muy complejas. Los animales traen mucho más software en el momento del nacimiento, pero ese software contiene también los límites del repertorio del que dispondrán en su vida futura. El proceso por el que adquirimos consciencia de nuestra propia identidad es bastante largo, en las primeras etapas del desarrollo mental somos uno indiferenciado del otro. Ésta es la primera condición de nuestra autonomía eventual. Pero hay un gran trecho entre reconocernos como distintos de los otros y el alcanzar la capacidad de garantizar la propia subsistencia. Nuestra inteligencia se va desarrollando como producto de la interacción entre capacidades cognitivas innatas y la influencia del ambiente. La preponderancia de la información visual, por ejemplo, no puede instalarse hasta que los músculos de los ojos funcionen adecuadamente. Luego uno tiene que aprender a ver, esto es, a dar sentido a los datos que entran por los ojos. 44

4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA

Para ser autónomos tenemos que adquirir cierto conocimiento del ambiente y de nosotros mismos. Esto implica disponer de cierta información y poseer la capacidad de interpretarla. Tenemos que aprender a reconocer nuestros estados emocionales y los procesos cognitivos asociados, en otras palabras, qué sentimos, qué nos pasa, qué pensamos. Aprendemos a usar nuestros recursos en la interacción con otros seres humanos que nos van diciendo –definiendo con palabras– qué es lo que nos ocurre, qué es lo que está pasando. El logro de la autonomía demanda, pues, el desarrollo de una cantidad de habilidades. Se requiere en primer lugar un cierto grado de nivel cognitivo: para poder desempeñarse en una tarea productiva hace falta una capacidad mínima de comprensión del proceso, así como de las reglas de interacción con los otros seres humanos. Las personas con déficit intelectuales importantes no pueden lograr lo primero; las personas con trastornos generales del desarrollo (autismo, síndrome de Asperger) fracasan en lo segundo. También se requiere un grado de regulación emocional: la gente que no puede controlar la ira, por ejemplo, tiene enormes problemas para desempeñarse en forma continua en grupos de trabajo. Las personas afectadas por el trastorno límite de la personalidad suelen encontrarse con este problema. En el polo opuesto encontramos a las personas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: ejercen un gran control sobre la expresión emocional que los hace eficaces en el mundo del trabajo, pero que les causa muchos problemas en el campo interpersonal. Para lograr la autonomía se requiere también un grado de conocimiento, por ejemplo, completar una formación universitaria. Pero para eso se debe tener un desarrollo adecuado de la inteligencia y del manejo de las emociones. La educación es cada vez un proceso más prolongado, cuyo sostenimiento en el tiempo depende de poseer una inteligencia suficiente, pero también habilidades para interactuar con los otros (compañeros, docentes) y para comprender y manejar eficazmente nuestras emociones. Las personas con patologías mentales severas consultan, muchas veces, por las consecuencias que esto tiene sobre su autonomía personal. Los padres de los chicos con trastornos generales del desarrollo, 45


por ejemplo, se angustian pensando cómo se las arreglarán cuando ellos ya no estén. Para estos pacientes, los tratamientos psicológicos tienen que apuntar a remediar, en la medida en que sea posible, el déficit cognitivo, a la vez que entrenar al paciente y a la familia en modos de afrontamiento del problema que sean más eficaces. La terapia cognitivo-conductual del síndrome de Asperger es un ejemplo; la terapia de reparación cognitiva para la esquizofrenia es otro. La situación es distinta en las personas con trastornos de la personalidad. Los tratamientos psicológicos de estas afecciones tratan de flexibilizar los modos rígidos de relacionarse con los otros y desarrollar habilidades que permitan un repertorio de conductas que sea más amplio y eficaz. Tomemos por caso del trastorno de personalidad por dependencia. En la infancia aprendemos que pedir ayuda a alguien competente puede ser un modo eficaz de resolver problemas. Pero si éste es el modo que usamos casi siempre para resolver problemas tendremos consecuencias negativas cuando no contemos con otra persona capaz –o dispuesta– a asistirnos. Estos pacientes repiten su estilo relacional en la terapia, esperando que sus terapeutas resuelvan por ellos, y de modo más o menos mágico, todos sus problemas. Atender a un paciente dependiente es todo un desafío: tenemos que ayudarlo a ayudarse. Si los empujamos demasiado rápido hacia la autonomía se angustiarán en exceso y saldrán corriendo a buscar la protección de alguien poderoso. Pero si no los exponemos nunca, el tratamiento reforzará la patología en vez de curarla: el paciente se reclina cómodamente en la relación y mantiene la ilusión de que cambiará por el hecho de ir a charlar con alguien una hora a la semana. En una terapia cognitiva, por lo tanto, los pacientes aprenden recursos que les permiten convertirse en sus propios terapeutas, es decir, ayudarse a sí mismos. La tarea entre sesiones tiene un papel central en esto: el paciente tiene que aplicar y practicar en su vida cotidiana las habilidades que va a adquiriendo sesión a sesión. Otros pacientes presentan un estilo opuesto al del dependiente: estas personas tienen dificultades para progresar en la terapia porque ven la intervención del terapeuta como una limitación o interferencia en su 46

4. AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA

autonomía personal. Las personas oposicionistas muchas veces se comportan como los chicos cuando se niegan a recibir nuestra ayuda como forma de reafirmar su autonomía, su independencia. Tienen una visión blanco-negro de la cuestión: o soy totalmente autosuficiente o me estoy sometiendo totalmente al otro . Por eso decíamos antes que la autonomía de la adultez es relativa: nadie es totalmente dependiente y nadie es totalmente autónomo. La dependencia se manifiesta también en el campo de las relaciones afectivas. La valoración personal es un fenómeno dialéctico: lo que yo pienso sobre mí tiene íntima relación con lo que los otros piensan sobre mí. Las personas muy narcisistas tienen una valoración muy positiva y constante de sí mismos, independiente de la opinión de los demás. Se consideran por encima del resto y esperan –o exigen– ser tratados de un modo especial. En el otro polo están las personas cuya opinión sobre sí mismos depende por entero de lo que piense su entorno. Estas personas se preocupan permanentemente por agradar al otro, por ser amable a sus ojos. De aquí surge la famosa dialéctica de amar y/o ser amado, ya que estas polaridades resultan complementarias. El grado de autonomía óptimo a lograr en un tratamiento estará determinado por la situación y características del paciente, así como por su particular sistema de creencias. Las personas religiosas, por ejemplo, tienden a valorar más la interrelación con los otros; las personas agnósticas y ateas normalmente tienden a valorar más la autonomía, la acción individual. Los terapeutas, como los padres, enfrentamos una tarea compleja. Por un lado, debemos ayudar a desarrollar habilidades, respetando los deseos e intereses de nuestros pacientes. Por el otro, debemos ayudar a afrontar y a aceptar aquello que no pueda cambiarse, que no pueda aprenderse. Esto implica ser capaz de reconocer qué puede cambiarse y qué no. Lo que es más difícil: debemos aceptar que nuestros pacientes, como nuestros hijos, se hagan expertos, autónomos, y ya no nos necesiten como antes.

47


48

CAPÍTULO

5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSICOTERAPIA *

La consulta en salud mental entraña habitualmente una situación asimétrica, en la cual quien consulta presenta su malestar, signos o síntomas a un experto en la materia, del que usualmente espera sepa aliviarlos, controlarlos o suprimirlos. Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de intervención para tratarlo. Se llama consentimiento informado al acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante. Los profesionales de la salud mental han sido tradicionalmente un tanto reacios a informar a sus pacientes sobre la naturaleza de sus trastornos y de las terapéuticas aplicadas para paliarlos. Esto se ha debido en parte a cuestiones teóricas y en parte a la pervivencia del modelo médico paternalista del siglo XIX, que daba al paciente un * Publicado originalmente en Perspectivas Bioéticas , vol. 8 (15): 55-60. Escrito en colaboracion con Guillermina Rutsztein (Licenciada en Psicología, UBA. Doctoranda de la Facultad de Psicología, UBA. Prof. adjunta, docente de Posgrado e investigadora de la Facultad de Psicología, UBA. E-mail: [email protected]).

49


lugar pasivo y sumiso frente a la indicación terapéutica experta, que no debía ser ni entendida ni consentida, pero sí cumplida. ¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por un tema relativo a la salud mental? En primer lugar, es importante señalar que las consultas en salud mental no están necesariamente relacionadas con la presencia de patología. Los sistemas de clasificación, nomenclatura y diagnóstico han reconocido este hecho, dividiendo la clasificación en trastornos y problemas. La primera denominación se reserva para alteraciones de la conducta que generan malestar en el consultante; la segunda se utiliza para designar cuestiones que, sin entrañar enfermedad, son dignas de consideración clínica. Así, entre los trastornos encontramos a la depresión mayor, la esquizofrenia o la fobia social. En la segunda categoría se encuentran, por ejemplo, los problemas relacionales entre padres e hijos o entre cónyuges. La información es particularmente importante cuando la consulta está determinada por la presencia de un trastorno. Los problemas, en cambio, son dificultades propias de la condición humana que toda persona adulta puede comprender en medida razonable, sin necesidad de contar con conocimientos especializados (aunque es cierto que éstos pueden colaborar en su resolución). Los trastornos, en cambio, son clasificados y tratados de acuerdo con un saber complejo, fruto de la investigación y adquirido tras largos períodos de entrenamiento profesional y de experiencia clínica. Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado, en primer lugar, del diagnóstico. Esto supone que el paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta, así como los signos y síntomas por medio de los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusión. Un modo sencillo de hacer esto es mostrarle al paciente la definición que ofrece el manual que el profesional haya utilizado para realizar el diagnóstico. Es frecuente que los pacientes se reconozcan en esta descripción haciendo comentarios del tipo “éste soy yo” o “esto me describe perfectamente”. Es cierto que se ha criticado el uso de sistemas operativos de diagnóstico al sostener que es imposible agrupar pacientes porque cada caso es único o que el diagnóstico es deshumanizador y no se debe “etiquetar” al paciente. Sin embargo la comunidad científica acepta como necesario algún sistema que describa 50

5. JUSTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTOINFORMADO EN PSICOTERAPIA

los signos y síntomas que presenta el paciente con el fin de poder organizar los datos y facilitar la comunicación. Fonagy & Target (citado por Chambless y Ollendick, 2001) señalaron que cualesquiera sean las limitaciones de los sistemas diagnósticos como el DSM, los críticos aún tienen que sugerir una alternativa factible que sea mejor. A renglón seguido, el profesional debería continuar explicando, en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la severidad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto último es particularmente importante en cuadros crónicos o recidivantes de curso tórpido como el trastorno bipolar. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria provisionalidad que acompaña todo conocimiento científico. Gerald Russell, tras haber identificado y dado nombre a la bulimia nerviosa a fines de la década de los 70, la consideraba un trastorno intratable. Dos después ya se contaba con un tratamiento promisorio, que daba respuestas muy satisfactorias en uno de cada dos casos. Los pacientes también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por alternativa terapéutica se entiende todo tratamiento de acuerdo al estado del arte que haya demostrado su eficacia. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamiento en al menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseños experimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes. En caso de no existir tratamientos validados, deberán utilizarse tratamientos que hayan sido considerados probablemente eficaces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia de tratamiento en más de un estudio controlado independiente. Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la probabilidad de que un paciente dado tiene de responder a una intervención específica. También nos permiten conocer los riesgos y ventajas de tales tratamientos. Cuando el paciente es informado de estas cuestiones está en condiciones de tomar una decisión más informada acerca de los riesgos que habrá de correr, así como de los beneficios que potencialmente podría obtener. 51


Por ejemplo, un paciente que sufre un trastorno depresivo mayor con síntomas moderados –quizás el más frecuente de los trastornos mentales– puede elegir entre realizar un tratamiento farmacológico con antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicoterapia cognitiva. Los tres abordajes ofrecen resultados similares, con ligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados. Si el paciente opta por los fármacos tendrá quizás un menor costo en el corto plazo, pero quizás también tenga que tolerar efectos adversos. Las psicoterapias no tendrán efectos adversos, pero serán más costosas en el corto plazo, aunque quizás sean un tanto superiores a los antidepresivos en la protección frente a episodios depresivos futuros. Consideramos legítimo que el paciente pueda ejercer su derecho a optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre y cuando conozca los potenciales riesgos y beneficios. En la Argentina este proceder es aún una rareza en la salud mental y, en nuestra opinión, un verdadero problema ético en un país con una tradición psicoterapéutica tan importante. En efecto, uno bien puede preguntarse cuántos pacientes aceptarían realizar un tratamiento psicológico para un trastorno si supieran que la estimación de sus resultados se basa solamente en la tradición o en la anécdota clínica. Naturalmente, esta situación no se plantea porque normalmente no se informa a los pacientes sobre los resultados que puede esperar del tratamiento . El consentimiento informado en la psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pondría en riesgo la integridad física del paciente o de terceros, tal como lo consagra la legislación contemporánea sobre salud mental. En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente. ¿Cuáles son los beneficios de obtener el consentimiento informado en psicoterapia? Como señalamos antes, el consentimiento informado se impone como mandamiento ético, por lo que correspondería lograrlo más 52


allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es que dar información a los pacientes sobre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la tasa de abandono. En una investigación local reciente (Triskier y Agrest, 1998) se mostró que casi 1 de cada 10 pacientes ambulatorios abandonaba su tratamiento tras la primera entrevista en servicios de Psicopatología de hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires. La tasa de abandono se mantenía alta durante las sesiones siguientes. Frente a resultados de esta naturaleza, resulta necesario examinar el modo en el que el consentimiento informado –o su ausencia– inciden en el abandono o adhesión a los tratamientos en salud mental. Buscar el consentimiento del paciente también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo compromete con él, a la vez que hace más simétrica la relación con su terapeuta. La información hace que el paciente puede controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata, sin verse obligado a actos de fe más propios del oráculo de Delfos que de la sociedad civil contemporánea. Por último, la psicoeducación de los pacientes y de sus familiares y cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el plano sintomatológico y en el de relación. Los pacientes con esquizofrenia mejoran marcadamente cuando se reduce una alta emoción negativa expresada como resultado de una tarea psicoeducativa (Leff y Vaughn, 1985); los problemas relacionales de los pacientes depresivos se aminoran cuando los cónyuges entienden mejor los síntomas de la enfermedad. Cuando no se da información al paciente se favorece el modelo antiguo de psicoterapeuta “padre” y paciente “niño”, una relación asimétrica en la que es más probable el abuso de poder. Este modelo favorece la pasividad del paciente, en contra del rol activo para la toma de decisiones. La falta de participación del paciente aumenta la probabilidad del abandono, lo que siempre es un fracaso, ya que los tratamientos han sido inventados para servir a la gente y no a la inversa. Entiéndase bien, el consentimiento informado no implica delegar nuestra responsabilidad profesional en el paciente. Tal cosa no es 53


posible ni deseable. Nos permite, en cambio, ayudar al paciente a representarse los resultados probables de la intervención, estimando lo más precisamente posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivación sin alentar optimismos infundados. No podríamos cerrar este artículo sin hacer mención a una cuestión de importancia creciente en la práctica contemporánea de la psicoterapia: la intervención de un tercero en la relación psicoterapéutica. Parece razonable afirmar –aunque no tenemos datos fiables– que la mayoría de los tratamientos psicológicos que se realizan en la Argentina son solventados por el Estado, una obra social o una compañía de medicina prepaga. En otras palabras, además del terapeuta y del paciente, suele haber un tercero que regula esa relación de modos diversos. Debe prestarse especial atención a esta cuestión en lo referente a la circulación de información sobre paciente y tratamiento. En nuestra opinión, es fundamental hacer saber al paciente qué información estamos obligados a transmitir a nuestros empleadores (Estado, obra social o prestadora privada de salud mental). Los psicoterapeutas de hoy enfrentan frecuentes dilemas éticos, que los desgarran entre el deber de asistencia y el secreto profesional para con el paciente y los deberes de información y de auditoría para con sus empleadores. Para no incurrir en groseras fallas éticas deberán informar a sus pacientes sobre el alcance del secreto profesional antes de que se inicie la relación terapéutica. A modo de conclusión, permítasenos recordar una anécdota narrada por Max Schur (1972), médico personal de Sigmund Freud. Schur cuenta cómo vaciló en informar al creador del psicoanálisis sobre la gravedad del cáncer que lo afectaba. Finalmente se decidió a hacerlo, pero le comentó a su paciente que había considerado la posibilidad de ocultarle la triste verdad. Freud, dice Max Schur, le contestó secamente: ¿Con qué derecho? Y, en efecto, debemos preguntarnos con qué derecho podemos reservarnos información frente a un paciente adulto y en pleno uso de sus derechos.

54


Referencias bibliográficas Barlow, D. H. y Hofmann, S. G. (1997): “Effectiveness and dissemination of psychological treatments”, en Clark, D. y Fairburn C. (eds.), Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, pp. 95-117. Oxford, Oxford University Press. Chambless, D. L. y Ollendick, T. H. (2001): “Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence”, Annual Review of Psychology, vol. 52, pp. 685-716. Doyal, L. (2001): Informed consent: moral necessity or illusion? Quality in Health Care. 10 (Suppl. 1), pp. i29-i33. Keegan, E. (2000): Las aplicaciones de la psicoterapia , Buenos Aires, Departamento de Publicaciones, Facultad de Psicología, UBA. Leff J. P. y Vaughn C. E. (1985): Expressed Emotion in Families: Its Significance for Mental Illness , New York, Guilford. Schur, M. (1972): Freud. Living and Dying , The International PsychoAnalytic Press, London, Hogarth Press, New York, International Universities Press. Triskier, F. y Agrest, M. (1998): “La continuidad de los tratamientos ambulatorios en Salud Mental”, Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría, vol. IX, Nº 33.

55

PARTE II INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA


58

CAPÍTULO

1. I NTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA

Los artículos que integran esta sección constituyen una introducción a cuestiones teórico-técnicas de las terapias cognitivas. El primero de ellos, originalmente publicado en Clepios, una publicación de los residentes en salud mental de la Ciudad de Buenos Aires, presenta el campo de las aplicaciones de las terapias cognitivas y provee algunos datos sobre la eficacia demostrada por estas intervenciones en estudios empíricos controlados. “La técnica cognitiva”, el segundo artículo en la lista, es una sucinta presentación de los modos de intervención característicos en esta forma de psicoterapia. Los recursos técnicos de las terapias cognitivas proveen de múltiples tradiciones intelectuales, inclusive exteriores al campo de la Psicología, como es el caso del diálogo socrático. Muchos creen –equivocadamente– que las terapias cognitivas pueden reducirse a un conjunto de recursos técnicos que se combinan de acuerdo a un protocolo aplicable mecánicamente. Pero en estos tratamientos la técnica siempre depende de aquello que queremos lograr; está sometida al modelo que nos hayamos formado del problema o patología que nos proponemos resolver. Un tratamiento cognitivo de excelencia 59


presenta un equilibrio perfecto entre arte y estructura, entre conceptualización y técnica. “Psicología positiva” y “Emoción y cognición en terapia cognitiva” son dos artículos que se refieren a una de las piedras angulares del paradigma cognitivo: la interdependencia entre emoción y cognición. El descubrimiento de esta relación entre emoción y pensamiento ha permitido el desarrollo de una tecnología terapéutica, a la vez que un avance teórico que se ha extendido más allá del campo de la patología mental, para convertirse en un modelo teórico desde el cual comprender mejor fenómenos como el optimismo y las emociones positivas. El texto hace un análisis global de la cuestión y las importantes implicancias que esto ha tenido para el campo de la psicología clínica. “El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva” presenta una síntesis de la teoría sobre las estructuras cognitivas más básicas, a la que vincula con la cuestión de las creencias metafísicoreligiosas y su impacto en el campo clínico. Desde los orígenes de la psicoterapia moderna no ha cesado de plantearse la cuestión de la religión y su relación con la patología y la salud de la mente; su contribución al enfermar y su papel en el sanar. El texto ofrece información actual acerca del impacto de la religiosidad en la práctica de las terapias cognitivas contemporáneas.

60

CAPÍTULO

2. LA TERAPIA COGNITIVA FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS*

El desarrollo de las teorías cognitivas Terapia cognitiva es el nombre genérico que se da a un conjunto de

terapias inspiradas genéricamente en paradigmas surgidos en la década de 1960. Estos paradigmas comenzaron a desarrollarse en varias disciplinas, tales como la psicología básica, la neuropsicología, la inteligencia artificial y la psicopatología. El adjetivo cognitivo es en realidad un anglicismo que debería traducirse por cognoscitivo. Cognitivo, sin embargo, ha terminado por imponerse en el uso, probablemente debido a que no carga con las resonancias intelectualistas que el adjetivo cognoscitivo evoca en la persona que habla castellano. A principios de la década de 1960 un número creciente de artículos sobre psicología básica se referían a los cognitive phenomena , esto es, los fenómenos de la cognición, entendida como el conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza * Publicado originalmente en Clepios, 24, Nº 2, Vol. VII, pp. 79-83.

61


y construye la realidad. Estos procesos habían sido dejados de lado durante décadas de resultas de la hegemonía del paradigma conductista, eternamente desconfiado de todo aquello que no resultara asequible al método de la observación objetiva. Ese conjunto de artículos parecía mostrar una nueva manera de concebir la psicología. Hacia mediados de la década de los 60 se denominó a ese movimiento cognitive psychology . En forma paralela, y en la misma época, Albert Ellis y Aaron Beck comenzaban a pensar los fenómenos psicopatológicos bajo modelos cognitivos. Ambos se habían formado como psicoanalistas, pero habían decidido adentrarse en territorios relativamente inexplorados por el psicoanálisis de la época. Además de su entrenamiento psicoanalítico formal, Aaron Beck había tenido alguna formación en neuropsicología, donde había entrado en contacto con la utilización de modelos cognitivos basados en el paradigma del procesamiento de la información. Bajo este paradigma, el hombre es un procesador de información. El sistema nervioso central, particularmente el cerebro, es el recurso central de procesamiento. Dada la gran complejidad de los circuitos neuronales, era común para los neuropsicólogos el apelar a metáforas psicológicas. Esas metáforas eran desarrolladas por los psicólogos cognitivos, generando un vertiginoso circuito de retroalimentación entre varias disciplinas. El desarrollo contemporáneo de las neurociencias debe mucho a este fenómeno. Beck y Ellis habían observado que ciertos enfermos mentales mostraban cambios cognitivos que parecían prototípicos. Los pacientes mostraban modos de procesamiento de la información que diferían de los normales –por caso, eran claramente diferentes de los modos de procesamiento que ese mismo paciente mostraba cuando estaba libre de síntomas. Ambos se lanzaron a identificar las reglas que gobernaban tales cambios, con la esperanza de encontrar allí nuevas claves para comprender los mecanismos de formación de síntomas o quizás la clave misma de la génesis del trastorno. Centraré la exposición en el modelo de Aaron Beck, no sólo por ser el más difundido de los modelos cognitivos, sino porque es el que cuenta con la más sólida fundamentación empírica. 62

2. LA TERAPIA COGNITIVA

Este psiquiatra se decidió a realizar una investigación en la Universidad de Pennsylvania, intentando validar empíricamente las hipótesis psicoanalíticas sobre la depresión. Beck ya había alcanzado cierto reconocimiento por la elaboración de un Inventario de Depresión, que es hoy uno de los instrumentos más utilizados para la estimación de la severidad de un episodio depresivo. Beck se proponía encontrar un mecanismo específico de formación de síntomas para la depresión, que a su juicio no había sido hallado aún por la teoría psicoanalítica. Su investigación, publicada en 1967, ofrecía un cambio de visión paradigmática sobre la depresión. En ese libro, Beck presenta el esbozo de una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, desde el punto de vista psicológico, la depresión consistiría en una alteración idiosincrásica de la cognición. Esta alteración se manifestaría en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el paciente tiene de sí, del futuro y del entorno (o del mundo). El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esquemas depresogénicos en la infancia. Estos esquemas serían estructuras de interpretación de la realidad relativamente estables que resultarían activadas ante ciertas situaciones con las que mantendrían relaciones de significación. Esta activación se daría generalmente en la adolescencia o en la temprana adultez como resultado de las crecientes presiones a las que se ve sometido el sujeto en esos momentos del ciclo vital. El esquema es un concepto complejo, que supone la conformación de una unidad de procesamiento en la que hay un aspecto fisiológico, un aspecto ideativo, un aspecto motivacional y un aspecto emocional. Dado que la construcción de los esquemas se da necesariamente en la interacción con otro significativo, esta teoría resultaba particularmente compatible con una visión biopsicosocial de la enfermedad mental, reemplazando las teorías de etiología única por una cadena causal o por la plurideterminación. La frecuencia de pensamientos negativos en la cognición y en los sueños de los pacientes depresivos llamó la atención de Beck. La teoría cognitiva general atribuye la generación de estos pensamientos negativos a la activación de los esquemas depresogénicos. 63


De acuerdo con la teoría cognitiva, la realidad es polisémica y debe ser construida. Los datos de la realidad son procesados por el sujeto, quien asigna una determinada significación a cada situación. El estado de ánimo resulta congruente con la significación adjudicada; el comportamiento es consonante con la interpretación realizada. Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando de modo negativo un número importante de situaciones, mi ánimo decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompañado de un descenso de mi conducta intencionada. Esto es lo que vemos habitualmente en la depresión mayor. La teoría cognitiva sostiene que pensamiento, emoción y comportamiento son tres sistemas interdependientes; el cambio en uno de ellos determinará un cambio congruente en los otros dos. Años después, a mediados de la década de 1970, Beck generalizó su teoría a los trastornos de la ansiedad, resaltando la llamativa frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligro o daño en personas que padecían ese tipo de trastornos. El primer esbozo de tratamiento cognitivo se incluyó en el libro de 1967. Sin embargo, no es más que una referencia general. Beck no dio a conocer la metodología completa de tratamiento sino hasta que se completaron estudios de validación que mostraron una importante eficacia de la terapia cognitiva. Desde ese momento, 1977-1979, hasta el presente, se han desarrollado centenares de investigaciones destinadas a evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos cognitivos. Es, sin duda, la psicoterapia mejor investigada empíricamente al día de hoy. El enorme interés que despertó el tratamiento cognitivo de la depresión se vio seguido de la publicación en 1985 de un libro de Beck que resultó un hito en el manejo cognitivo de los trastornos de ansiedad. Tres años después, David Barlow en Albany, Estados Unidos, publicó un libro de tratamientos de trastornos de la ansiedad que se ha convertido en un clásico. Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primeros tratamientos cognitivos para trastornos de la alimentación. El tratamiento cognitivo 64


de la bulimia desarrollado en Oxford alcanzó rápidamente resultados sorprendentes, especialmente considerando que el propio Gerald Russell, creador del diagnóstico, había considerado unos pocos años antes que el trastorno era virtualmente intratable. En 1990 se publica un libro importante sobre terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad, desarrollado centralmente por Arthur Freeman. Algunos años después, otro grupo de investigadores liderados por Jeffrey Young publica un libro sobre la llamada terapia centrada en los esquemas de los trastornos de la personalidad, un nuevo tipo de tratamiento cognitivo basado en una teoría diferente a la propuesta por Freeman y Beck en el libro antes mencionado. Durante la década de 1990 se han realizado aplicaciones experimentales de la terapia cognitiva a síntomas psicóticos y alucinaciones. También se intentó aplicarla a pacientes esquizofrénicos y paranoicos. Cuatro grupos de investigación mostraron resultados muy interesantes en pacientes esquizofrénicos leves, especialmente en síntomas con baja respuesta a los antipsicóticos de última generación (Perris, 1988; Fowler, 1989; Kingdon y Turkington, 1994; Chadwick, Birchwood y Trower, 1996). Éste es, quizás, el avance más sorprendente del tratamiento cognitivo.

Los tratamientos cognitivos La teoría cognitiva sugiere que cualquier influencia sobre la cognición debería ser seguida de un cambio en el ánimo y en la conducta. La terapia cognitiva es un tratamiento que produce estos cambios centrándose particularmente en la modificación de la cognición. La teoría también sugiere que el cambio puede producirse incidiendo sobre la emoción o la conducta; esto es congruente con los resultados alcanzados por psicoterapias que ponen el acento en esas dimensiones, como las psicoterapias experienciales o la terapia conductual. Los tratamientos cognitivos se basan en teorías específicas para cada trastorno, definido de acuerdo a criterios DSM. En virtud de esto, hay una considerable diferencia entre la terapia cognitiva de la 65


depresión y la terapia cognitiva del pánico, aunque el modelo global sea el mismo. En términos generales, todo tratamiento cognitivo se compone de una fase diagnóstica seguida de un trabajo psicoeducativo que continúa durante todo el tratamiento. El paciente recibe información sobre el trastorno que padece y sobre el tratamiento que se le ofrece. Durante esas entrevistas preliminares se administran instrumentos de evaluación de uso habitual en psicología clínica más algunos específicos, tales como el Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Ansiedad de Beck, el Test de Estilo Cognitivo, el Cuestionario de Estilo Atributivo, etc. El terapeuta necesita reunir los datos indispensables para lograr una adecuada conceptualización del caso. Una vez obtenido el consentimiento informado, se inicia el tratamiento propiamente dicho ayudando al paciente a identificar y a monitorear sus pensamientos automáticos. Una vez logrado esto, se le pide al paciente que registre los cambios anímicos que acompañan la aparición de esos pensamientos automáticos. Al alcanzarse este objetivo, se pide al paciente que registre los cambios de comportamiento que acompañan los cambios en el pensamiento y en el ánimo. El siguiente paso consiste en debatir la razonabilidad y utilidad de los pensamientos automáticos. Aquí prevalece el uso de la mayéutica, pudiendo considerarse con justicia como el aspecto central del tratamiento. Este paso debe ser seguido por la generación de un pensamiento alternativo que se vea acompañado de un ánimo y un comportamiento que no generen tanto malestar al sujeto. El último paso se consagra a modificar las creencias centrales del paciente que, a diferencia de los pensamientos automáticos, suelen ser implícitas. En virtud de esto, terapeuta y paciente deben inferir el contenido de tales creencias. La modificación de las creencias nucleares e intermedias del paciente son condición para la durabilidad de los resultados. Como puede verse, el tratamiento cognitivo es estructurado y se deriva de la aplicación de protocolos validados en investigación empírica. Los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad tienen una duración que oscila entre las 12 y 25 66


sesiones, según el trastorno y el protocolo que se emplee. Las sesiones son normalmente de 50 minutos, pero algunos protocolos incluyen sesiones más prolongadas. Éstas constituyen la norma en los tratamientos cognitivos grupales. La eficacia y la velocidad de respuesta han sido los factores más sorprendentes de la terapia cognitiva, en un campo clínico habituado a los tratamientos a plazo indefinido y al escepticismo terapéutico. Dado que la terapia cognitiva considera indispensable la validación empírica, examinaremos las distintas indicaciones y contraindicaciones en función de la información disponible al día de hoy. El tratamiento de la depresión mayor sin síntomas psicóticos es el más estudiado. La eficacia de la terapia cognitiva es de alrededor del 66%, incluyendo pacientes moderados y severos (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977; Williams, Watts, MacLeod y Matthews, 1997; DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons, 1999). No sería terapia de elección para pacientes con síntomas meláncolicos, aunque puede utilizarse en casos en los que el paciente no pueda recurrir a tratamiento farmacológico. El tratamiento de la distimia es más difícil, siendo esto regla para los trastornos crónicos respecto de los trastornos agudos. En los últimos años se han desarrollado protocolos de tratamiento para pacientes bipolares (Newman, 2001). Este tratamiento se agrega a la medicación, que es considerada el tratamiento central. Lo mismo ocurre con el tratamiento de la esquizofrenia y de síntomas psicóticos. Existen protocolos específicos para el manejo de la conducta suicida y parasuicida. El trastorno de angustia y la fobia específica son sumamente asequibles para la terapia cognitiva. En el primero, la eficacia está en el orden del 86%-90% (Newman, 1998, comunicación personal, Barlow, 1988), aun cuando el paciente presente también agorafobia. En la segunda, la eficacia está en el orden del 74%-94% (Öst, 1997). Esto resulta particularmente interesante porque carecemos al presente de un tratamiento farmacológico de la fobia específica. En cuanto al pánico, la medicación es eficaz, pero las recaídas son muy frecuentes. Los pacientes que han recibido terapia cognitiva recaen en un porcentaje muy pequeño. 67


Algo similar puede observarse en los pacientes con fobia social, que responden muy favorablemente al tratamiento cognitivo (Heimberg y Juster, 1995; Taylor, 1996). El trastorno obsesivo-compulsivo ha sido tratado exitosamente. En la práctica clínica lo habitual es utilizar tratamiento combinado con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Los resultados superan los logrados con el tratamiento conductual desarrollado a fines de los años 50, especialmente en pacientes con conductas de neutralización mentales (Salkovskis, 1996; Foa y Kozak, 1997). El tratamiento de la ansiedad generalizada es exitoso, aunque no de forma tan contundente como en el caso del pánico. Esto se debe, en parte, a que se lo ha comenzado a estudiar más recientemente; hay aún desacuerdos importantes entre la escuela de Albany y el grupo de Oxford, aunque ambos han desarrollado protocolos eficaces. Como dato interesante, podemos citar el estudio comparativo de Durham (Durham et al., 1994) en el que el 72% de los pacientes respondieron favorablemente al tratamiento cognitivo frente a un 31% de buenos resultados con psicoterapia psicoanalítica. El stress postraumático es otro campo de aplicación promisorio (Foa, Rothbaum y Molnar, 1995). También aquí la práctica habitual es la combinación del tratamiento con psicofármacos. Existen tratamientos validados, pero la investigación es mucho más reciente. En el campo de los trastornos de alimentación, contamos ya con protocolos de tratamiento para la bulimia (Fairburn, 1993) que alcanzan una eficacia promedio del 50%. El tratamiento de la anorexia nerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de resultados modestos (Garner y Bemis, 1985). El tratamiento cognitivo no se aplica por sí solo, sino que debe incluir supervisión nutricional y otras intervenciones terapéuticas. Los restantes trastornos de la alimentación no parecen adecuarse a una formulación cognitiva, por lo que no hay mayores desarrollos en el terreno. La naturaleza misma de los trastornos de personalidad hace que sea difícil realizar validación de protocolos de tratamiento. Sin embargo, existen dos protocolos para un tipo específico de pacientes con trastorno límite de la personalidad (Layden, Newman, Freeman, 68


Morse, 1993; Linehan, 1993). Arthur Freeman (1990) ha señalado que sus desarrollos deben ser considerados como una orientación en el tratamiento y no como tratamientos validados. Parece difícil lograr un marcado progreso terapéutico sin un previo progreso en nuestra concepción teórica de la personalidad y sus alteraciones. Por último, la terapia cognitiva ha sido utilizada en el tratamiento del abuso de sustancias, con resultados interesantes como agregado a estrategias terapéuticas estándar (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993).

Algunas objeciones usuales a la terapia cognitiva Los terapeutas formados en el psicoanálisis invariablemente plantean dudas sobre la durabilidad de los resultados logrados por la terapia cognitiva. Se tiende a considerar al tratamiento cognitivo como una terapia de tipo sintomática, que sólo lograría cambiar un síntoma por otro. La respuesta es simple: la investigación de seguimiento ha mostrado invariablemente la conservación de los logros terapéuticos para la mayor parte de los pacientes en períodos de dos años como mínimo. Existe un número menor de estudios de seguimiento por más tiempo, en los que invariablemente vemos que un porcentaje mayoritario de los pacientes conserva los logros alcanzados en el tratamiento. En cuanto a la sustitución de los síntomas, cabe señalar que los estudios de seguimiento no se limitan a los síntomas del trastorno que fuera tratado, sino que utilizan instrumentos de detección que abarcan toda clase de síntomas. Sobre este punto es importante señalar que, en términos generales, la terapia cognitiva parece lograr efectos un tanto más duraderos que los de los tratamientos farmacológicos, en particular en los casos de trastorno por angustia. Éste es un fuerte argumento para su utilización como tratamiento de elección respecto de la monoterapia farmacológica en los trastornos del estado del ánimo y de la ansiedad. La terapia cognitiva no impone un modelo de conducta o pensamientos normales; tan sólo aboga por el logro de un pensamiento 69


alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad. No en vano la mayéutica es un recurso fundamental del tratamiento. No es una terapia intelectualista orientada a que el paciente sea más racional. Es más bien un tratamiento altamente activo para paciente y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importancia. La terapia cognitiva no demanda un paciente brillante: la experiencia clínica y la investigación muestran que puede usarse efectivamente con pacientes con un bajo nivel de cociente intelectual. Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está basado en una teoría propia, seriamente investigada (Clark y Fairburn, 1997). La experiencia de la última década parece sugerir que se puede adaptar fácilmente a distintos entornos culturales (Arthur Freeman, 2000, comunicación personal).

Conclusiones La terapia cognitiva no es una panacea, sino un conjunto de tratamientos eficaces para una gran variedad de síndromes. El fuerte basamento científico, su brevedad y su versatilidad para ser aplicada en distintos contextos clínicos con poblaciones diversas la convierten en un excelente instrumento en el terreno de la salud mental pública. Lamentablemente, como todas las psicoterapias, no cuenta para su desarrollo con el impulso de una industria multimillonaria. En efecto, de poco sirve que dispongamos de tratamientos eficaces si éstos no llegan a la población (Barlow, 1996). Creemos que la formación de los profesionales de la salud mental en la Argentina debería incluir el entrenamiento en la aplicación de tratamientos cognitivos. La universidad pública comienza a remontar el retraso relativo que hemos tenido en esta materia.

70


Referencias bibliográficas Barlow, D. H. (1988): Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic, New York, Guilford Press. Beck, A. T. (1967): Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects, New York, Harper and Row. Beck, A. T.; Emery, G. y Greenberg, R. L. (1985): Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective , New York, Basic Books. Beck, A. T.; Freeman, A. (1990): Cognitive Therapy for Personality Disorders, New York, Guilford Press. Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. E. y Emery, G. (1979): Cognitive Therapy of Depression, New York. Guilford Press. Beck, A. T.; Wright, F; Newman, C. F.; Liese, B. (1993): Cognitive Therapy of Substance Abuse, New York, Guilford Press. Chadwick, P.; Birchwood, M.; Trower, P. (1996): Cognitive Therapy for Delusions, Voices and Paranoia , Chichester, Wiley. Clark, D.; Fairburn, Ch. (eds.) (1997): Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, Oxford, Oxford University Press. Durham, R. C.; Murphy, T.; Allan, T.; Richard, K.; Treliving, L. y Genton, G. (1994): “Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalised anxiety disorder”, British Journal of Psychiatry , 165, pp. 315-323. Ellis, A. (1962): Reason and emotion in psychotherapy , New York. Lyle Stuart. Fairburn, C. G. et al. (1993): “Psychotherapy and bulimia nervosa: Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy and cognitive behaviour therapy”, Archives of General Psychiatry, 50, pp. 419-428. Foa, E. B.; Kozak, M. J. (1997): “Psychological treatment for obsessivecompulsive Disorder”, en Mavissakalian, M. y Prien, R. G. (eds.) 71


Long term treatment of anxiety disorders, pp. 285-309, 285-3 09, Washington, D.C. American Psychiatric Press.

Foa, E. B.; Rothbaum, B. y Molnar, C. (1995): “Cognitive behavioral be havioral therapy of post-traumatic stress disorder”, en Friedman, M.; and clinical Charney, D. S. y Deutch, A. (eds.), Neurobiological and consequences of stress: From normal adaptation to PTSD, pp. 483494, Philadelphia, Lippincott-Raven. Fowler, D. y Morley, Morley, S. (1989): “The cognitive-behavioural cognitive-behav ioural treatment treatm ent of hallucinations and delusions: A preliminary study”, stud y”, Behavioural Psychotherapy, 17, pp. 267-282. Garner, D. M. y Bemis, K. M. (1985): “Cognitive therapy for anorexia Garner, nervosa and bulimia”, en Garner, D. y Garfinkel, P. E. (eds.), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia , pp. 107-146, New York, Guilford Press. Heimberg, R. G et al. (1995): Social Phobia: Diagnosis, assessment and 261-309 , New York, York, Guilford Press. treatment, pp. 261-309, Keegan, E. (1998): “Trastornos de ansiedad: la perspectiva cognitiva”, Vertex , Revista Argentina de Psiquiatría , Vol. Vol. X, Nº 33, pp. 197-209. Cognitive-behavioral -behavioral therapy Kingdon, D. G. y Turkingto Turkington, n, D. (1994): (1994) : Cognitive of schizophrenia, Hove, Lawrence Erlbaum.

Layden, M. A.; Newman, C. F.; F.; Freeman, A. y Morse, S. B. (1993): Cognitive Therapy of Borderline of Borderline Personality Disorder , Boston, Allyn and Bacon. Linehan, M. (1993): Cognitive-behavioral treatment of borderline personalityy disorder, New York, personalit York, Guilford Guilfo rd Press. Newman, C. F. (2001): Cognitive therapy of bipolar disorder , Washington D.C., American Psychological Association Press. Öst, L. (1997): “Rapid treatment of specific phobias”, en Davey, G. (ed.), Phobias: A handbook of theory, research and treatment , pp. 227-246, New York, Wiley.

72


Perris, C. (1988): Cognitive Therapy With Schizophrenic Patients , New York, Cassell. Salkovkis, P.; Kirk, J. (1997): “Obsessive-compulsive disorder”, en Clark, D. y Fairburn, Ch., Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, pp. 179-208, op. cit. Taylor, S. (1996): “Meta-analysis “Meta-a nalysis of cognitive-behavior cognitive -behavioral al treatments Behavior Therapy Therapy and Experimental for social phobia”, Journal of Behavior Psychiatry, 27(1), pp. 1-9. Young, J. E. (1994): Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach, Sarasota, Professional Resource Press.

73


74

CAPÍTULO

3. LA TÉCNICA COGNITIVA

Es muy difícil hacer una síntesis de la técnica de la terapia cognitiva, dado que hay tantos tratamientos cognitivos distintos para tantos problemas distintos. disti ntos. Por eso elijo centrarme en lo que es quizás más distintivo de esta terapia: su técnica para la modificación de la cognición. Dado que tanta gente ha hecho psicoanálisis psicoaná lisis en la Argentina, me pareció oportuno hacer algunas comparaciones generales entre las dos modalidades. Los modelos cognitivos, más allá de sus diferencias epistemológicass o teóricas, conciben al hombre como un constructor epistemológica de significados. Desde el nacimiento, el ser humano debe aprender a comprender la realidad si aspira a sobrevivir. La mayor parte de los recursos cognitivos –los recursos mentales con los que logramos comprender la realidad– no son innatos, sino que se construyen. constr uyen. La mayor parte de esta construcción se da en la infancia, pero es una tarea en constante desarrollo a lo largo de la vida. La patología mental incluye modos de aprehender la realidad que generan problemas y sufrimiento a una persona. Las características de los modos patológicos de comprender la realidad son la “rigidez”, la “idiosincrasia” y la “disfuncionalidad”. 75


Las interpretaciones patológicas de la realidad y las conductas asociadas a ellas son rígidas, no cambian con facilidad. Las interpretaciones patológicas de la realidad son idiosincrásicas, esto es, el resto de la gente no ve las cosas de ese modo. Por último, la cognición patológica es disfuncional porque le “juega en contra” a la persona que la sostiene, generándole malestar. El origen de una forma patológica de ver una situación puede ser remoto. Una persona muchas veces tiene una visión negativa de sí mismo como producto de experiencias infantiles o adolescentes. Pero, a diferencia del psicoanálisis, esto no implica que siempre debamos hacer una reconstrucción del origen de una cognición para modificarla. Conocer el origen de una forma de pensar puede volverla más inteligible: quizás haya sido una forma razonable de ver las cosas en su momento. Pero eso no garantiza por sí la modificación de esa manera de pensar. Por eso, en la terapia cognitiva la regla es que no importan tanto las situaciones en sí , sino el sentido que la persona les asigna . Las personas ansiosas ven amenazas por todos lados, las personas paranoides ven conjuras y malevolencia por todas partes. Si prestamos atención a las situaciones que disparan estas significaciones veremos que no difieren de las que enfrentan las personas que no están afectadas por estos problemas. Tomemos un ejemplo: ayer por la tarde entré distraídamente a una estación de servicio. Mientras llenaban el tanque de mi auto, escuché la voz de una persona que se quejaba airadamente. Al dar vuelta la mirada, una mujer, muy enojada, me decía “sabías perfectamente que yo estaba antes que vos”. Nótese la situación: esta persona y yo necesitamos cargar combustible, ella llegó antes que yo; yo le pedí al playero que cargara nafta y él lo hizo antes de atenderla a ella, y al hacerlo la demoró unos segundos. Éstos son los hechos. La interpretación de la mujer, sin embargo, es que yo hice esto adrede, con la intención de demorar menos en cargar combustible. La mujer está segura de su interpretación; su ira es congruente con este modo de ver las cosas. Tan segura está de su interpretación que se niega a aceptar mis disculpas. Para ella, no hay otra interpretación posible que la malevolencia de mi parte. 76


Por eso, el primer paso en una terapia cognitiva es que el paciente acepte la polisemia de la realidad, esto es, que comprenda que una situación puede ser significada de distintos modos. Lo que ocurre es que estamos tan acostumbrados a relacionarnos con la realidad por medio de nuestra cognición que terminamos por creer que nuestros pensamientos, nuestra percepción, son una fiel representación de la realidad. Es fácil decir “tome a sus pensamientos como hipótesis científicas que requieren investigación”, pero no es fácil hacerlo, ni para el paciente ni para nosotros. El objetivo global de una terapia cognitiva es que el paciente revise los significados que le han generado problemas históricamente y pueda aprender a ver la realidad desde una perspectiva no necesariamente distinta, sino “más flexible”. El terapeuta cognitivo tiene que enseñarle al paciente a diferenciar datos de interpretación. Luego debemos enseñarle al paciente a recolectar datos que permitan decidir qué significación, de las varias posibles, es la más plausible (no “la real”, eso no lo sabemos). Por último, y esto suele ser lo más difícil, debemos enseñarle al paciente a reconocer las situaciones ambiguas, aquellas en las que no tenemos datos suficientes como para establecer una interpretación razonablemente fiable. La única diferencia entre paciente y terapeuta es que el terapeuta tiene más experiencia en aplicar las habilidades para ser crítico con los pensamientos disfuncionales. La mayéutica, o diálogo socrático, es otra técnica central de la terapia cognitiva, con un objetivo similar: someter a crítica aquello que creemos saber, sobre el mundo o sobre nosotros mismos. El terapeuta guía el debate mediante preguntas. No afirma nada, pero plantear preguntas sistemáticas sobre una idea del paciente puede ayudarlo a ver los puntos flojos. Los pacientes con pánico temen, equivocadamente, que las sensaciones (de ansiedad) terminen en un infarto. La primera pregunta con ellos es: ¿por qué no ha tenido el infarto hasta ahora, si las sensaciones han sido tan frecuentes? Si debatimos seriamente el temor del paciente con pánico, siempre hallaremos datos que muestran que este temor es infundado. 77


En suma, el terapeuta cognitivo ayuda al paciente a revisar algunas ideas muy acendradas sobre la realidad, a considerar datos viejos y nuevos, a separar dato de interpretación, a cuestionar la certeza asociada con las ideas problemáticas. Todo esto se refiere a “cuestionar el contenido” de lo que pensamos. Pero también podemos tomar distancia de un pensamiento sin cuestionar su contenido, pero “tomándolo sólo como una idea” (al estilo de lo que se hace en muchas prácticas meditativas). A esto lo llamamos “distanciamiento” o “descentramiento”. Este enfoque teórico-técnico es muy distinto del psicoanálisis porque éste parte de suponer que las ideas patológicas son inconscientes. Al pedirle al paciente que preste atención a lo que piensa cuando siente malestar lo que buscamos es que el paciente pueda enunciar esas ideas disfuncionales del modo más claro posible. Si fueran inconscientes el paciente no podría hacer lo que le pedimos. El objetivo es debilitar la credibilidad de las ideas disfuncionales y aumentar la credibilidad de una forma alternativa de ver las cosas. Cuando un paciente cambia su manera de pensar, también cambian su conducta y su estado de ánimo. Los pacientes deprimidos, por ejemplo, temen fracasar en todo lo que emprenden. Sienten desesperanza y dejan de intentar lograr objetivos. Si cambiamos su manera de pensar, no se sentirán decaídos ante cada nuevo desafío, su conducta será más proactiva (intentarán lograr lo que desean) y su ánimo será neutro o positivo. Los pacientes con pánico temen a las sensaciones de ansiedad. Cuando el paciente se convence de que esas sensaciones no son peligrosas y que no preanuncian ninguna catástrofe, dejará de evitar las situaciones que las activan y volverán a la vida normal que tuvo antes de contraer el pánico. Cualquier persona puede evaluar la justeza y pertinencia de una intervención cognitiva. Ésta es una de las grandes diferencias con el psicoanálisis. El psicoanalista se arroga la capacidad de interpretar las formaciones del inconsciente del paciente, y no hay modo fiable de saber si ha acertado o no (las reuniones de psicoanalistas para discutir casos nunca se han caracterizado por los acuerdos unánimes). 78


El psicoanalista tiene una posición de poder: es él quien decide el sentido de lo dicho, y muchos lo transmiten al modo de un oráculo. ¿El resultado? Muchos pacientes no tienen idea de lo que les han querido decir, mientras que los más sugestionables se van de la sesión impresionados. En la terapia cognitiva, en cambio, nos esforzamos porque todo sea inteligible por el paciente. La otra gran diferencia es el uso de tareas entre sesiones, pero ése es un tema que demandaría otro artículo.

79


80

CAPÍTULO

4. PSICOLOGÍA POSITIVA

La mente de cada ser humano se construye como resultado de la interacción entre los estímulos que genera el ambiente en el que vive y los recursos innatos con los que cuenta para comprenderlos. Esta comprensión es vital para su supervivencia. Los animales disponen desde el nacimiento de un gran número de conductas preformadas que les permiten responder adaptativamente a las demandas del ambiente. Esta diferencia hace que el ser humano esté casi completamente desvalido en las etapas iniciales de su vida, pero a cambio cuenta con la capacidad de generar una variedad mucho mayor de conductas adaptativas. Esto nos ha convertido en la especie dominante en el planeta. Durante los primeros años de la vida aprendemos lo básico sobre cómo relacionarnos con el ambiente y con las demás personas para preservar nuestra integridad y bienestar. Los padres posibilitan esto brindando sostén al hijo y permitiendo que el aprendizaje sea gradual. En ese proceso vamos aprendiendo a interpretar, a comprender las situaciones que se nos plantean. Esta interpretación determinará la forma en que nos comportaremos en el futuro cada vez que se nos plantee la misma situación. 81


¿Qué ocurre cuándo enfrentamos experiencias negativas? Éstas son particularmente importantes, porque nos revelan lo que no tenemos que hacer, lo que debemos evitar. Todo ser humano debe aprender a superar experiencias negativas, adquiriendo habilidades para afrontarlas. Se dice que una persona es resiliente cuando su capacidad para sobreponerse a eventos negativos está adecuadamente desarrollada. Como se ve, no se trata de un rasgo innato, sino que es más bien producto de un aprendizaje exitoso. Martín Seligman estudió el papel de ciertas experiencias negativas en el desarrollo de la depresión. Descubrió que cuando un grupo de perros era expuesto a una situación desagradable de la que no podían escapar, dejaban de ladrar, de intentar zafarse y pasaban a exhibir una conducta pasiva. Lo interesante fue hallar que en experiencias posteriores, esos perros tenían dificultades para reconocer las conductas que les permitirían escapar de los mismos estímulos desagradables. La experiencia negativa incontrolable había modificado su modo de ver esas situaciones y, por ende, su conducta futura. Se la considera una teoría cognitiva, en tanto enfatiza el papel que cumple la cognición –el modo de interpretar la situación– en la determinación de la conducta ulterior. En los seres humanos se observó algo similar. Si una persona se consideraba desvalida frente a una situación, entonces no intentaba modificarla. Las personas deprimidas se veían a sí mismas como indefensas, y eso interfería en su capacidad para detectar las conductas necesarias para salir de un atolladero. Estas investigaciones y las de Aarón T. Beck dieron lugar a una nueva forma de psicoterapia, la terapia cognitiva, que enfatizaba el cambio en la forma de percibir la realidad como rasgo distintivo. Seligman se planteó posteriormente la pregunta inversa: ¿qué hace que una persona confíe en poseer los recursos necesarios para enfrentar situaciones futuras? Así nació la psicología positiva, destinada a estudiar las emociones positivas y el optimismo. Este enfoque contrasta marcadamente con el fatalismo negativista propio de la psicología clínica durante la mayor parte del siglo XX. Las mismas experiencias que dieron lugar a la teoría de la depresión sugieren que, hasta cierto punto, el optimismo y pesimismo son aprendidos. Por ende, sería posible modificar este aprendizaje en la adultez, por 82

4. PSICOLOGÍA POSITIVA

ejemplo con psicoterapia, o imaginar modos de favorecer el desarrollo del optimismo en la infancia. Esto es lo que hizo Martín Seligman en su libro The Optimistic Child ( Niños optimistas, en la traducción castellana). Los chicos expuestos al abandono y la negligencia en el cuidado, a la privación emocional, al abuso sexual o al maltrato desarrollan una visión negativa de sí mismos y de las otras personas. Estas experiencias moldean sus expectativas futuras. Fenómenos menos extremos, como la crítica constante y exagerada o la exposición constante a una visión negativa o fatalista de la realidad pueden hacer que el chico se crea incompetente y vea al mundo como un lugar altamente incontrolable en el que tarde o temprano habrá de fracasar estrepitosamente. Es claro, por otra parte, que no puede alcanzarse la resiliencia sin exposición a eventos negativos. No podemos desarrollar nuestras habilidades de afrontamiento si no nos exponemos a los problemas. La desprotección completa y la protección completa son igualmente nocivas. Los padres pueden favorecer el proceso asegurando que los aprendizajes sean graduales, de modo que el chico no enfrente las situaciones negativas hasta contar con recursos proporcionados al nivel de desafío planteado. Martín Seligman hace tres recomendaciones básicas sobre este punto: •

•

•

Las emociones positivas amplían y desarrollan los recursos intelectuales, sociales y físicos de los que los hijos dispondrán en la vida adulta. Aumentar las emociones positivas puede dar lugar a una espiral ascendente de sentimientos positivos. Tener presente que los rasgos positivos que muestren los hijos son tan auténticos y reales como los negativos.

Por último, es importante señalar que la teoría de Seligman está basada en un vasto conjunto de investigaciones empíricas, realizadas en instituciones académicas de prestigio. No se trata de una psicología popular de la autoestima, de la que Seligman ha sido muy crítico, reprochándole su falta de base científica y su incomprensión del valor de las experiencias negativas. 83

5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS*

La importancia de la cognición en la psicopatología Los primeros modelos cognitivos, en los albores de los años 60, destacaron el papel de la cognición en los fenómenos mentales patológicos. Esto representó un cambio de actitud importante respecto de las corrientes psicológicas dominantes en la época: el psicoanálisis y el conductismo. Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas se daban cuenta de que las personas afectadas por patologías mentales tenían creencias inusuales y pensaban de un modo distinto al de las personas normales o “poco o nada neuróticas”, como le gustaba decir a Freud. Pero ambos enfoques psicológicos consideraban que eso era, en última instancia, un epifenómeno, un subproducto de procesos * Publicado originalmente en Actualidad Psicológica , 343, pp. 13-15. Escrito en coloboracion con Guido Korman (Licenciado en Psicología (UBA). Obtuvo el Doctorado en Cultura y Sociedad (CAEA-CONICET-IUNA). Desde el año 2002 se desempeña como Ayudante de la segunda cátedra de Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencia e Interconsulta en la Facultad de Psicología de la UBA).


psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el énfasis estaba puesto en el conflicto inconsciente de un paciente; para el conductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u operantes sufridos por esa persona. Albert Ellis propulsó, allá por 1962, su terapia racional, que apuntaba básicamente a los errores de pensamiento que dan lugar a sufrimiento. Con un estilo a la vez intelectualmente punzante y belicoso, Ellis mostraba a sus pacientes las fallas lógicas en el proceso y contenido de las ideas que más los afectaban. Por esos mismos años, pero en la Universidad de Pennsylvania, Aaron Tim Beck comenzó a pergeñar un modelo teórico-clínico de la depresión que ponía el énfasis central en el modo en el que los síntomas seguían a la instalación de un patrón de pensamiento negativo. Beck creó, entre 1967 y 1979, la famosa terapia cognitiva de la depresión , un tratamiento que habría de convertirse en la nave insignia de una nueva generación de intervenciones psicológicas. Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero sí enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el afecto y en la conducta en desarrollo –y, por ende, en el tratamiento– de los trastornos mentales. La idea básica detrás de estas terapéuticas es que nuestro pensamiento nos puede jugar malas pasadas. Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una representación fidedigna de ella.

La dimensión cognitiva de la patología mental Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias sobre la realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una modalidad propia –y disfuncional– de procesamiento de la información. Se abocó, entonces, al desarrollo de este programa de investigación o paradigma. 86

5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS

Postuló la llamada tríada cognitiva de la depresión : las personas depresivas tienen creencias negativas sobre sí mismas, sobre su futuro (lo ven negro) y sobre su mundo. Esta visión negativa de las cosas se plasma en una conducta derrotista y una experiencia emocional signada por el dolor y un ánimo negativo perdurable. La tríada cognitiva se activaría en la eclosión de los episodios depresivos, pero tendría un origen remoto. Las creencias disfuncionales de las personas depresivas se constituirían en los primeros años de la vida, la época en la que forjamos nuestras impresiones más duraderas acerca de nuestra identidad, el mundo que nos rodea, y el tipo de vínculos que nos une a las personas que integran nuestro círculo vital. Las creencias de los depresivos giran, entonces, sobre dos grandes temas: la amabilidad –ser querible– y el logro. Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta. Su valoración de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo los juzgará sólo sobre la base de alcanzar ese logro o de fallar en el intento. No soy querible es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es común que un paciente sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas girarán en torno de ella, como el caso particular lo hace respecto de la regla. Así, les escuchamos decir que no son atractivos, que no son seductores, que no son bonitas, que no son divertidas, que son distintas de las demás, etc. Nótese que el problema no es ser bonita en sí, ser seductor en sí, sino las consecuencias que, se cree, tendrá esto. En general se cree que se estará sola como consecuencia de no ser bonita, atractiva, seductora. Y luego se imagina la soledad como una exposición indefinida a un dolor continuo y a una cierta cuota de marginación o desvalorización social. Entonces la persona no puede ver la relación de pareja como algo preferible a la soledad, sino como una exigencia que separa la felicidad absoluta de la experiencia más dolorosa. Esto es el llamado pensamiento absolutista, dicotómico, blanco o negro . ¿Qué implica esto? Que lo que creemos puede no ser inmediatamente evidente para nosotros mismos. Y es por esto que la terapia cognitiva apela al diálogo socrático: mediante preguntas tratamos de 87


guiar al paciente para que éste pueda descubrir sus creencias, y cómo éstas dan forma a su realidad y la influyen, a veces, de modo disfuncional. Sócrates guiaba a sus interlocutores mediante preguntas, hasta que éstos llegaban a una contradicción en su razonamiento, o a alguna incongruencia que demandaba modificar los modos habituales de pensar sobre ese tema. En 1947, Leo Festinger denominó disonancia cognitiva al fenómeno en el cual nos percatamos de que sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva genera una inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una nueva forma de pensar que sea capaz de integrar y superar la contradicción, al estilo de la razón dialéctica hegeliana. Debido a esto, para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de un modo u otro, sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible. No importa tanto el contenido de la cognición cuanto la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos. Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas de amenaza y peligro. Creen que el mundo es un lugar peligroso, y ¿quién podría negar tal cosa? ¿Acaso deberíamos convencer a nuestros pacientes de que no hay ningún peligro serio en el mundo que los rodea? Nuestra existencia va a estar mejor garantizada por una apreciación flexible de los riesgos del entorno, de lo contrario pasaríamos toda nuestra existencia montando guardia. Pero el pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el peligro y, en forma recíproca, a subestimar sus capacidades para afrontarlo. Una vez más, vemos aquí por qué la cuestión radica en la flexibilidad del pensamiento y no en su contenido. La realidad no es peligrosa en sí, lo es respecto de alguien y en relación directa a la capacidad de afrontamiento con la que se cuente. Pararse frente a cincuenta infantes de marina fuertemente pertrechados puede ser una experiencia inquietante... a menos que se esté a bordo de un tanque moderno repleto de munición.

88


Los niveles de la cognición Hay distintos niveles de creencias. Algunas son básicas, otras condicionales. Las creencias básicas son enunciados de amplio alcance sobre el sí mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tácitas y su aceptación es acrítica. La persona las sostiene con el mismo nivel de convicción con el que es capaz de enunciar que el cielo es azul . Por supuesto que la persona ha visto muchas veces cielos de otros colores, pero los considera estados transitorios, alterados, de la azulidad natural del cielo. Puede que la persona hasta sepa la suficiente ciencia como para comprender que el color es producto del impacto de la radiación solar sobre partículas de polvo en la atmósfera. Esa radiación al alcanzar nuestro ojo, generan en nuestra percepción la experiencia cromática, pero aun así, esa persona sabe muy bien que... el cielo es azul. Nada hay más difícil de cambiar que lo que resulta obvio. Es por ello que la condición primera para la realización de un tratamiento cognitivo consiste en que el paciente –y el terapeuta– sean capaces de considerar sus cogniciones como hipótesis que demandan demostración empírica. No es fácil adoptar esta posición respecto de nuestras ideas más básicas. Las creencias condicionales son reglas y actitudes que se derivan, lógicamente, de aceptar los enunciados de las creencias básicas. Tienen una forma proposicional del tipo dado que... entonces se sigue que... En la clínica, las creencias condicionales, también llamadas creencias intermedias, se manifiestan como explicaciones de ciertas conductas que pueden resultar difíciles de entender para el observador externo. Uno puede preguntarse por qué una persona prefiere no asistir a una fiesta, cuando la mayoría lo encuentra divertido. Para esa persona puede ser evidente: dado que no es socialmente hábil, es mejor evitar la fiesta, para ahorrarse una situación humillante que se da por descontada. Dado que soy socialmente incompetente (creencia básica sobre sí mismo), debo evitar exponerme (estrategia compensatoria). La conducta evitativa se hace comprensible cuando se identifica la creencia básica que le da origen. 89


Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los llamados pensamientos automáticos disfuncionales . Supongamos que la persona es forzada, por la presión de sus amigos, a ir a la fiesta de todos modos. Al entrar en ella, es probable que piense “no sé con quién hablar”, “no sé qué decir”, “si me pongo a hablar me voy a quedar sin tema y voy a quedar como un idiota”. Todos estos pensamientos son automáticos, se le imponen a la persona. Giran en torno de la misma temática básica: soy socialmente incompetente . Los pensamientos automáticos son expresiones situacionales, puntuales, de las creencias básicas. No se trata de que las creencias básicas sean más profundas –los modelos cognitivos en general han tratado de evitar la metáfora de la profundidad, que tantos problemas ha causado a la Psicología–. Los pensamientos automáticos son a las creencias lo que el verbo conjugado al paradigma de conjugación: una manifestación puntual de la regla general. Causar una buena impresión en los otros es muy importante para nuestro bienestar y nuestra supervivencia. Como se ve en este caso, las creencias y sus reglas derivadas no son parte de un mero juego intelectual, son el mapa que nos indica cómo comportarnos en el mundo a fin de alcanzar nuestros objetivos en la vida. Los seres humanos se caracterizan por ser capaces de percatarse de sus propios procesos psíquicos; la mente humana es capaz de reflexionar sobre sí. Se denomina metacognición al procesamiento mental que se encarga de evaluar, regular e interpretar los contenidos y procesos de pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos mentales es muy importante, y puede relacionarse directamente con nuestro sentido de identidad. Tal es el caso de la persona afectada por un trastorno obsesivocompulsivo, que cree que tener ciertos pensamientos, de contenido inconfesable, significa que él es una mala persona. La fusión de pensamiento-acción , tal el nombre que recibe el fenómeno, es una muestra de que es tan importante lo que pensamos (contenido de la cognición) como lo que creemos acerca de lo que pensamos. La investigación ha demostrado que los pensamientos intrusivos que 90


experimenta el paciente obsesivo no son distintos, en contenido, a los que tienen las personas normales. Dicho de otro modo, mucha gente, si no todo el mundo, tiene esas ideas de cuando en cuando. Pero la diferencia radicaría fundamentalmente en lo que creemos que significa tener tales ideas.

Características de la cognición patológica La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias es uno de los factores que puede convertirlas en problemáticas, pero ésta es una condición necesaria, no suficiente. Yo creo firmemente que estoy vivo y, hasta ahora, esto no me ha traído problemas. Pero cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrásica, esto es, no consensuada por otros importantes, esto se puede volver un problema. Si las personas que me rodean tienen la impresión de que estoy muerto, puedo terminar enterrado. El consenso sobre la realidad es importante. El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrásica y además nos causa algún perjuicio, se vuelve disfuncional . Por eso en la terapia cognitiva se enfatiza tanto el pensamiento crítico, como el análisis del consenso y de las ventajas o desventajas que pueden acarrear el ver la realidad de un modo u otro.

Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la realidad misma, es posible cambiarlas. La terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí. Puedo cuestionar su contenido, y de este modo abandonarla u olvidarme de ella. Éste es el enfoque más clásico y más conocido de la terapia cognitiva. Pero también puedo tomar distancia de esa creencia, aceptándola como mero fenómeno de pensamiento, sin entrar a discutir su valor de verdad. 91


El lector habrá percibido que, de todos modos, cuestionar una creencia es también un fenómeno de distanciamiento y el distanciamiento, a su vez, es la mejor actitud para ver a esa creencia como un producto mental que no representa, necesariamente, una copia fiel de la realidad. Las técnicas de distanciamiento están emparentadas con la meditación, y su desarrollo ha generado bastante interés por los procedimientos meditativos utilizados por el budismo y el pensamiento zen. Esta tradición enfatiza la importancia de evitar los trucos de la mente y de poder discriminar el aquí y ahora de los futuros hipotéticos y amenazantes que puede forjar nuestra mente.

La cultura y la cognición La cultura, que es, entre otras cosas, un sistema organizado de creencias, determina hasta cierto punto la forma en que se manifiestan los trastornos mentales y, por supuesto, cómo deben ser tratados. Es muy importante clínicamente conocer las creencias del paciente acerca de la patología que lo trae a la consulta, así como acerca de las metodologías que considera razonable o aceptable aplicar para su tratamiento. Un paciente que cree que la depresión es un problema biológico puede rechazar una intervención psicológica. Las personas con firmes creencias acerca de la naturaleza psicológica de los trastornos mentales pueden rechazar de plano la idea de tomar una medicación para curar su mal. Los investigadores en trastornos alimentarios en Gran Bretaña hallaron que estas patologías eran más prevalentes en mujeres jóvenes transculturadas. Si bien la valoración de la esbeltez es propia de Occidente, su impacto era mayor en las mujeres que eran expuestas a ese nuevo valor que en aquellas mujeres que habían nacido y crecido en la cultura occidental (Rutsztein, 2006). Por eso podemos afirmar que la cultura, en el sentido amplio del término, es un elemento necesario al momento de valorar las cogniciones y diseñar la estrategia de intervención. El contexto cultural y las creencias que sostiene el paciente son esenciales para el psicoterapeuta de orientación cognitiva (Korman y Garay, 2005). 92


La cultura influye en todos los aspectos del proceso del tratamiento: la utilización de los tratamientos disponibles, las creencias en torno de la relación terapeuta-paciente y el valor de efectividad brindado a una determinada terapéutica (Keegan, 2006; Kirmayer, 2001). La elección de una terapia en cada grupo social está determinada por la valoración que dicho grupo le confiere. La valoración y el lugar social que se le asigna a la psicoterapia integran un sistema de creencias que da lugar a su elección como alternativa terapéutica (Csordas & Kleinman, 1996). Resulta evidente que la gran difusión del psicoanálisis en la Argentina, por citar un ejemplo, es un fenómeno cultural que excedió por mucho la difusión realizada por los medios de divulgación profesionales.

La cultura en la clínica psicológica La continuidad creciente de los procesos migratorios, de mundialización, y la elevada movilidad social que caracterizó a la población occidental durante el siglo XX y sus repercusiones en todo el globo han dado lugar a un fuerte desarrollo de situaciones de multiculturalidad. Esto ha generado contextos nuevos caracterizados tanto por la complementariedad como por el conflicto (Idoyaga Molina, 2002). Los terapeutas reciben, con frecuencia creciente, demandas de ayuda formuladas por personas que han sufrido trasplantes socioculturales profundos, como resultado de desplazamientos transitorios o definitivos. Las ofertas terapéuticas también se han multiplicado y diversificado como producto de los procesos de mundialización y difusión. Como se señaló anteriormente, las cuestiones étnicas y religiosas influyen sobre los resultados de los tratamientos. No se trata entonces de hacer un mero comentario políticamente correcto sobre la diversidad cultural y religiosa, sino de investigar empíricamente cómo incorporar el factor cultural en psicoterapia de modo de aumentar la eficacia de los tratamientos, así como la adhesión a ellos. 93


Terapia cognitiva y creencias religiosas Varios terapeutas cognitivos se han planteado el tema de las creencias religiosas y su impacto en la eficacia terapéutica (Gangdev, 1998; Jonson, 1992; D’Souza y Rodrigo, 2004; entre muchos otros). Propst y su equipo (1992) compararon la eficacia de un tratamiento cognitivo conductual orientado a gente religiosa y a otro “laico”. Los autores reconocen que la terapia cognitiva de la depresión es un tratamiento validado. Pero señalan que esta psicoterapia hace hincapié en valores personales de autonomía y eficacia personal, una posición que puede resultar contradictoria con los valores de ciertas religiones que postulan un mundo de dependencia y comunión con la divinidad, presente en cada valoración del mundo. Esta diferencia hace que personas que podrían ser tratadas con terapia cognitiva rechacen esta propuesta terapéutica. En este estudio los autores aplicaron dos formas distintas de tratamiento en pacientes religiosos. Un grupo de pacientes recibió terapia cognitivo-conductual “religiosa” y otro grupo de la misma cantidad de pacientes recibió el tratamiento cognitivo usual. La muestra incluía un total de cincuenta y nueve pacientes que cumplían criterios diagnósticos para un trastorno depresivo mayor sin síntomas psicóticos. El tratamiento tuvo una duración estándar de entre dieciocho y veinte sesiones. Intervinieron terapeutas religiosos y no religiosos en ambos grupos. Se trabajó con dos grupos control de aproximadamente diez a once pacientes por grupo. El primer grupo control recibió orientación pastoral ( pastoral counselling ) y el otro se conformó con los pacientes en lista de espera. El seguimiento se realizó durante dos años. Los resultados indicaron que la terapia cognitiva con contenido religioso y la consulta pastoral mostraron mejores resultados que la terapia cognitiva sin contenido religioso y los pacientes que integran la lista de espera. Esta investigación resalta la importancia de considerar adaptaciones de los tratamientos psicológicos estándar para aumentar –o preservar– su eficacia en pacientes con valores religiosos específicos. Los altos resultados alcanzados por la consulta pastoral y la terapia cognitiva religiosa sugieren que la visión del mundo del paciente 94


puede tener un impacto mayor que los ingredientes activos de un tratamiento que entre en colisión con ellos. Otro dato interesante de este estudio es que el grupo que obtuvo los mejores resultados fue el de los terapeutas no religiosos que aplicaban el tratamiento cognitivo con orientación religiosa. Este dato empírico es importante porque va en contra de la suposición generalizada de que un terapeuta que comparta los valores religiosos del paciente tendrá más eficacia que uno que no los comparta. El estudio sugiere que lo más importante es el conjunto de valores que va implícito en los procedimientos y experiencias utilizados para lograr el cambio terapéutico, así como la capacidad del terapeuta de respetar esos valores, aun cuando no los comparta.

Conclusiones Las terapias cognitivas son tratamientos psicológicos que incluyen una variedad de recursos que actúan sobre la esfera de la emoción, de la cognición y de la conducta. En un inicio se caracterizaron por su interés en el contenido de la cognición. Los modelos cognitivos actuales han sumado un interés por los procesos metacognitivos, así como por las creencias culturales que constituyen los cimientos más amplios de la visión del mundo del paciente. La adquisición de estos valores se da tanto en el seno familiar como en el contexto cultural más amplio del que participa el paciente y su familia. Las teorías psicológicas y sus tratamientos derivados asumieron, en sus inicios, un cierto etnocentrismo irreflexivo. Las enormes migraciones que caracterizaron al siglo pasado, y el multiculturalismo sobreviviente, llevaron a una indagación del papel de los factores étnicos y culturales en la psicopatología y en los tratamientos psicológicos. La investigación empírica del papel de estos factores en la adhesión y en la eficacia de las psicoterapias es aún muy escasa, pero su desarrollo es promisorio.

95


Referencias bibliográficas Csordas, T. y Kleinman, A. (1996): “The Therapeutic Process”, en Sargent and Johnson (eds.), Medical Anthropology. Contemporary Theory and Method, Westport y London, Praeger Publishers, p. 584, pp. 3-20. D’Souza, R. F. y Rodrigo, A. (2004): “Spiritually augmented cognitive behavioural therapy”, en Australasian Psychiatry , 12, 2, pp. 148-152. Gangdev, P. S. (1998): “Faith-assited cognitive therapy of obsessivecompulsive disorder”, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 32, pp. 575-578. Idoyaga Molina, A. (2002): Culturas, enfermedades y medicinas. Reflexiones sobre la atención de la salud en contextos interculturales de Argentina , Buenos Aires, CAEA-Conicet, p. 329. Johnson, W. B. (1992): “Christian rational emotive therapy: a treatment protocol”, Journal of Psychology and Christianity, 12, pp. 254-261. Keegan, E. (2006): El papel de la cultura en la terapia cognitiva , Comunicación al X Congreso Latinoamericano de Terapias Cognitivas, ALAPCO, Buenos Aires, Argentina, 5 al 7 de mayo de 2006. Kirmayer, L. J. (2001): “Cultural Variations in the Clinical Presentation of Depression and Anxiety Implications for Diagnosis and Treatment”, Journal of Clinical Psychiatry ; 62 (suppl 13), pp. 22-28. Korman, G. y Garay, C. (2005): “Prácticas terapéuticas con alusión a lo sagrado y su relevancia para el psicólogo clínico de orientación cognitiva”, Revista Argentina de Clínica Psicológica , vol. XIII, Nº 3, pp. 45-51. Propst, L. R.; Ostrom R.; Watkns P.; Dean T. y Mashburn D. (1992): “Comparative efficacy of religious and nonreligious cognitivebehavioral therapy for the treatment of clinical depression in religious individuals”, J Consult Clin Psychol., Feb; 60, 1, pp. 94-103. 96


Rutsztein, G. (2006): El factor cultural en la etiología de los trastornos alimentarios, Comunicación al X Congreso Latinoamericano de Terapias Cognitivas, ALAPCO, Buenos Aires, Argentina, 5 al 7 de mayo de 2006.

97


98

CAPÍTULO

6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITIVA*

En el apogeo del racionalismo, las emociones fueron consideradas un fenómeno vinculado a la corporalidad que enturbiaba la comprensión intelectual de la realidad. La posterior revuelta romántica contra la exaltación de la racionalidad se manifestó, entre otras cosas, en una revalorización de lo emocional. En el siglo XX terminó por imponerse una nueva visión, en la que la emoción y nuestra comprensión de la realidad son considerados fenómenos interdependientes. Para Jean Piaget, por ejemplo, el desarrollo emocional y moral del niño es solidario de su desarrollo intelectual. Desde esta perspectiva, y contrariamente a lo que muchos legos creen, las emociones humanas no son innatas, sino adquiridas, construidas en la relación con los otros seres humanos que conforman la familia y la comunidad de esa nueva persona. Toda emoción entraña un color afectivo ligado a cierta respuesta fisiológica. Pero tanto el nombre de la emoción, como su tinte afectivo y su respuesta fisiológica varían de cultura a cultura. * Publicado originalmente en Inconciente Argentino , Nº 1, pp. 19-22.

99


Cada cultura es, entre otras cosas, un sistema de creencias compartido que permite dar un sentido a la realidad. Llamamos cognición al conjunto de fenómenos mentales a través de los cuales logramos que nuestra realidad cobre sentido, que se haga comprensible para nosotros. Una de las hipótesis centrales de la terapia cognitiva es que hay una interdependencia entre nuestras emociones, nuestras cogniciones y nuestra conducta. No es la situación en sí la que cuenta para la terapia cognitiva, sino la interpretación que la persona hace de ella. Las personas deprimidas, por ejemplo, tienen una visión negativa de sí mismas y del futuro, que las sume en un estado de ánimo recurrentemente negativo. Su desaliento los lleva a comportarse en forma derrotista. La consecuencia es clara: nadie puede ganar una competencia en la que no se anota porque descuenta que va a ser derrotado. Esta conducta derrotista consolida la visión negativa de sí mismo, lo que mantiene el estado de ánimo negativo. Pero, ¿qué ocurre si la opinión que la persona tiene de su habilidad deportiva es demasiado negativa? Entonces sufrirá por la idea que tiene que de sí mismo, no por lo que es o podría llegar a ser. Los pacientes con trastorno de pánico se asustan de ciertas sensaciones corporales que son normales, porque a los ojos del paciente esas sensaciones son indicios de una muerte inminente. Esto no es así, los pacientes con pánico jamás sufren ataques cardíacos, ni se vuelven locos, ni pierden el control. Pero sufren porque están convencidos de que les espera la muerte, el descontrol o la locura. Una vez más, sufren por lo que piensan que les ocurre. Es un camino de doble vía. Si pienso que voy a enfrentar un peligro surgirá en mí la emoción de la angustia. Pero también la inversa es cierta: si induzco en alguien un afecto angustioso esto llevará a un cambio en su forma de pensar. Si induzco en alguien un estado de ánimo negativo por medio de una música deprimente, las ideas que pueblan la mente de esa persona se harán más y más negativas. Obviamente, no todo sufrimiento humano es producto de una visión sesgada de la realidad. La depresión es frecuente, de hecho, porque es común que enfrentemos sucesos negativos. 100

6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITIVA

Sin embargo, detrás de hechos incuestionablemente negativos suelen agazaparse ideas distorsionadas. Una paciente me hablaba una vez con mucho dolor acerca de su novio, que la había dejado. Esto era un hecho incuestionablemente negativo. Pero lo que generaba el mayor sufrimiento eran las ideas “no encontraré otro como él”, “viviré sola el resto de mi vida”. Como se advierte, era indudable que el novio la había dejado. Pero las otras dos ideas, en cambio, representaban predicciones negativas sin mayor fundamento. La paciente había tenido siempre facilidad para formar pareja y ni ella ni yo podíamos saber si encontraría o no a alguien nuevo con méritos similares. Su convicción en un futuro negativo, por lo tanto, era infundada y la sumía en una desesperanza patológica. Una de las estrategias típicas de la terapia cognitiva es ayudar al paciente a identificar estas ideas que acompañan fugazmente las emociones dolorosas. Las emociones funcionan como señales que advierten la presencia de estos pensamientos. Una vez identificados, terapeuta y paciente examinan y debaten las ideas. Este debate introduce flexibilidad en modos de pensar muy rígidos, consolidados por la repetición y la automatización generada por años de ver la realidad de un mismo modo. La idea básica es bastante sencilla, pero ha representado uno de los progresos más notorios de la psicología clínica en las últimas décadas. Una gran cantidad de intervenciones de gran potencia terapéutica se derivaron de esta idea. El otro atractivo radica en la velocidad notable con la que pueden tener lugar estos procesos. El objetivo de la terapia no es, evidentemente, que el paciente piense en forma positiva, sino que adquiera una visión flexible de la realidad, que reconozca que toda situación puede ser interpretada de modos muy distintos. Un ejercicio simpático, que ilustra bien este punto, es pedirle al paciente que compre el mismo día dos diarios de tendencia política opuesta, para que vea cuánta diversidad puede haber en el modo de interpretar un hecho aparentemente concreto e incontrovertible. Las emociones negativas no son el único problema. Los pacientes en estado hipomaníaco se sienten muy bien, eufóricos, muy seguros de sí mismos. Este bienestar es producto de una peligrosa subestimación 101


de las dificultades: suelen despreciar el riesgo y manejar autos a gran velocidad. Pensar de forma infundadamente optimista nos hará sentir bien, pero puede costarnos la vida como resultado de una conducta imprudente. Las consecuencias de los desatinos que cometen estas personas normalmente son muy duras, lo que crea un contexto favorable para el desencadenamiento de un episodio depresivo. Otros pacientes, en cambio, sufren problemas más severos, producto de un inadecuado desarrollo emocional. Como dijimos antes, las emociones se aprenden en la interacción con el otro. ¿Qué pasa si el otro me transmite mensajes caóticos, que me impiden reconocer, comprender y manejar mis estados emocionales? El resultado es la desregulación emocional , un problema crónico que lleva a los pacientes a tener respuestas emocionales desmedidas, extemporáneas. También tienen dificultades para reconocer y nombrar sus estados emocionales, llamado técnicamente alexitimia . En su incapacidad para regular sus emociones negativas, suelen recurrir a las drogas, debido a la capacidad que éstas tienen de cambiar, rápida y drásticamente, los estados de ánimo. El abuso sexual, el maltrato o el aplanamiento afectivo pueden impedir el adecuado aprendizaje de la regulación de la emocionalidad en un niño. El procedimiento terapéutico que se aplica aquí es distinto: se basa fundamentalmente en una tarea de reconocimiento de las emociones y en un aprendizaje sistemático de habilidades de regulación del ánimo negativo, de la angustia, de la ira. La regulación de la emoción implica aprender a pensar y a actuar de forma menos extrema. En suma, la relación entre cognición y emoción es central en las terapias cognitivas. Su objetivo es reducir el sufrimiento asociado a modos disfuncionales de representarnos nuestra realidad, y a afrontar mejor el dolor generado por las limitaciones propias de nuestra existencia.

102

CAPÍTULO

PARTE III TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

103


104

CAPÍTULO

1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA

Los textos de esta sección presentan someramente algunas generalidades sobre los modelos y tratamientos cognitivos de una serie de patologías. En el texto sobre el trastorno de pánico podemos ver, quizás, una de las mayores contribuciones clínicas de este tipo de intervenciones. Su altísima eficacia, alcanzada en un plazo breve y con pocos recursos, ha sido una de las fuentes del enorme prestigio acumulado por las intervenciones cognitivas en la última década del siglo XX. La terapia cognitiva nació como una intervención breve y eficaz para la depresión y su correlato más temible, el suicidio. Representó claramente el inicio de una nueva era en los tratamientos psicológicos, de allí el título del artículo que se refiere al tema. Pero una vez consolidado ese terreno, los investigadores se plantearon el gran desafío de tratar patologías crónicas, severas y/o complejas. Esto llevó al desarrollo de tratamientos para pacientes con patologías de la personalidad, depresión crónica y refractaria, abuso y dependencia de sustancias. “Abordaje cognitivo del trastorno límite de la personalidad” presenta una síntesis de las hipótesis y pasos principales de los 105


distintos tratamientos cognitivo-conductuales para esa compleja patología. El abuso y la dependencia de sustancias son tan frecuentes hoy en día que virtualmente todo profesional dedicado a la salud mental se enfrentará en uno u otro momento a un paciente con este tipo de problemas. El tratamiento del abuso de sustancias es un tema complejo, que en general es abordado mediante intervenciones complejas y eclécticas. Las terapias cognitivas han hecho diversas contribuciones al tratamiento de estas patologías y conductas disfuncionales; el artículo referido a este tema presenta el modelo desarrollado en el Centro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Filadelfia, que integra elementos de varios programas cognitivo-conductuales. Las alteraciones del sueño, tema al que se dedica el último de los artículos que integran este libro, son diversas y frecuentes. Es mucho lo que se aprendido sobre la biología del sueño, su estructura y función. El descubrimiento de medicamentos que permiten regular el ciclo sueñovigilia ha sido un importante avance. El uso inadecuado de esas sustancias, sin embargo, puede convertirse en un factor de mantenimiento del insomnio. En este último trabajo presentamos algunos recursos conductuales y cognitivos para combatir el insomnio.

106

CAPÍTULO

2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO*

Según la mitología griega, Pan aterrorizaba a los hombres desprevenidos con un grito espeluznante. De aquí que la palabra pánico designe la experiencia de un terror extremo. ¿A qué se llama ataque de pánico ? Es una respuesta mental y corporal ante una situación que, en la evaluación de quien la afronta, entraña un serio peligro. La función de esta respuesta es preparar a la persona para afrontar ese peligro del modo más eficaz posible. Se trata de un mecanismo evolutivamente antiguo, que compartimos con muchos animales, que da lugar a dos respuestas básicas: la lucha o la fuga. Si nos ataca un perro pekinés podemos presentar batalla, pero si nos ataca un rinoceronte resulta más sensato correr antes que trabarse en una lucha cuerpo a cuerpo. Cuando nuestra mente detecta un peligro, el cerebro emite una señal que activa las glándulas suprarrenales. Éstas segregan adrenalina, noradrenalina y cortisol, que, al entrar en el torrente sanguíneo, provocan

* Publicado originalmente en Inconciente Argentino , Nº 2.

107


cambios fisiológicos a una velocidad asombrosa. La velocidad de la respuesta es crítica para favorecer nuestra supervivencia. Para poder luchar o correr necesitamos músculos tensos y bien irrigados. El corazón bombea a mayor velocidad, lo que da lugar a que suba la presión arterial y a que sintamos palpitaciones y taquicardia. La circulación va hacia los músculos de brazos y piernas, retirándose de manos y pies (que se lastiman mucho al correr o golpear, evitando así que sangren en exceso). Estos cambios generan sensaciones de calor o frío en distintas partes del cuerpo. Para aumentar la oxigenación la respiración se hace rápida y jadeante, dando lugar a lo que llamamos hiperventilación. Esto puede dar lugar a sensaciones de ligereza en la cabeza y de estrechez bajo el esternón. A esto alude en su etimología la palabra angustia. Nuestra atención se focaliza en el peligro, y nuestros ojos se abren, buscando ampliar al máximo el campo visual. La visión puede volverse algo borrosa por esta apertura de las pupilas. Habitualmente nos despabilamos y perdemos las ganas de comer; podemos sentir el estómago revuelto o cerrándose. Nuestros predadores, hace miles de años, nos atacaban cuando dormíamos, cuando comíamos o cuando teníamos sexo. La activación de este mecanismo, por ende, suele interrumpir estas actividades para focalizar nuestra atención en la fuente de peligro y actuar en consecuencia. Cuando el peligro ha pasado el mecanismo se desactiva, dando lugar a un proceso opuesto. El sistema nervioso tiene dos partes que se encargan de ambos procesos: el sistema nervioso simpático y el parasimpático. Nada de esto nos sorprende cuando identificamos un peligro objetivo. Si escapamos por un pelo de ser arrollados por un auto, no nos sorprenderemos de experimentar todas estas sensaciones. En otras palabras, los ataques de pánico –también llamados crisis de angustia – pueden ser fenómenos completamente normales y hasta frecuentes. El ataque de pánico es patológico cuando se convierte en una respuesta excesiva o inadecuada ante una situación. Las personas con fobia a las ratas pueden experimentar un ataque de pánico ante la simple visión de un roedor; las personas con mucha ansiedad social pueden sufrir un ataque de pánico al entrar a una fiesta repleta de desconocidos. 108

2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO

Para saber de qué patología se trata, debemos entender qué es lo que dio lugar al temor de la persona. El ataque de pánico no es un diagnóstico en sí mismo. Si tengo un ataque de pánico porque me amenazan con un arma de fuego eso no es patológico, es sólo una de las respuestas normales posibles. Si tengo un ataque de pánico cada vez que veo una rata entonces el diagnóstico es fobia específica (a las ratas), si lo tengo sólo en circunstancias sociales, el diagnóstico es fobia social. La gente (y lamentablemente también muchos profesionales que opinan en los medios) confunde el ataque de d e pánico con el trastorno de pánico. No son lo mismo. El trastorno de pánico es una patología bastante común que se da en gente joven, particularmente en mujeres. Consiste en haber padecido no menos de dos ataques de pánico en el curso de un mes y a partir de estas experiencias tener un temor constante de sufrir nuevos ataques. Los ataques han aparecido, aparecido , aparentemente, “de la nada”. La experiencia es vivida con co n gran desagrado y un u n enorme temor, lo que lleva a que cambie la conducta habitual de las personas afectadas. Convencidos de que están a punto de morir, acuden desesperados a las guardias médicas. Suelen pensar que están por sufrir un infarto, morir ahogados, que están por enloquecer o perder el control por completo. Viven temerosos, pendientes de cualquier signo que indique la proximidad de un ataque. Tras Tras cierto tiempo viviendo en estas condiciones muchos de ellos caen también en la depresión. ¿A qué le teme una persona que sufre trastorno de pánico? Según el modelo cognitivo, estas personas han aprendido a temer las sensaciones de ansiedad (o sea, de activación simpática). Dado que esas sensaciones son normales y habituales, no hay modo de que el paciente pueda estar tranquilo, las va a sentir todo el tiempo. En el esquema 1 vemos una representación gráfica del problema. Un disparador interno es una sensación corporal inusual que llama la atención de la persona. Ésta se siente intranquila por la aparición de esta sensación y, por ende, se pone ansiosa (la sensación le representa un peligro). Al preocuparse por la sensación, la persona –involuntariamente y sin saberlo– activa aún más el sistema nervioso simpático, lo que tiene por resultado un círculo vicioso de creciente ansiedad y activación simpática. 109


Es muy frecuente hoy en día recibir en consulta a jóvenes que han sufrido su primer ataque de pánico tras haber consumido alguna sustancia activante, como el speed o la marihuana. Los jóvenes no saben a qué atribuir estas sensaciones inusuales; inusual es; muchos de ellos creen, erróneamente, que la marihuana tiene siempre efectos sedativos. Como se ve, el problema no es el efecto de la sustancia en sí, sino lo que la persona piensa sobre estas sensaciones (las considera signo de que algo no está nada bien): esto es lo que llamamos una mala interpretación catastrófica de las sensaciones de activación simpática. A veces el disparador es externo: el paciente ha escuchado que un amigo ha sufrido un infarto. Conmovido por el hecho, comienza a preocuparse por su salud cardíaca, monitoreando continuamente su pulso y su presión arterial. Al ponerse ansioso, su corazón late más rápido y con más fuerza, con lo que su presión arterial sube. Al notarlo, cree que esto confirma sus peores temores, dando lugar a una reacción de miedo extremo. Las personas más vulnerables a esto son las que tienen una disposición natural a la ansiedad, algo bastante común en lo que confluyen factores genéticos y de crianza. Al cabo de varios ataques, los pacientes creen reconocer las circunstancias que le dan lugar. Si estaban haciendo cinta en el gimnasio dejan esa actividad física, creyendo que pueden morir de un ataque cardíaco. Lo mismo puede pasarles si el ataque ocurrió ocur rió cuando tenían relaciones sexuales o mientras practicaban pr acticaban un deporte. La persona empieza a evitar las situaciones temidas. El problema con esta conducta de evitación es que impide que el paciente cambie de parecer. Si nunca más usa la cinta, seguirá creyendo que correr en ella le ocasionará la muerte. A veces el ataque de pánico queda asociado a ciertas situaciones típicas, como subir a un ascensor, tomar un tren o un subte, circular por una autopista, túnel o puente, estar en lugares cerracerr ados o de los que resulta result a difícil salir. El temor a sufrir un ataque ataqu e de pánico en estas situaciones se llama agorafobia. Los pacientes evitan las situaciones temidas o bien se hacen acompañar por alguien que podría atenderlos en caso de sufrir un ataque de pánico. 110


La patología se caracteriza por un círculo vicioso en el que el paciente teme acercarse a estas situaciones, por lo que sólo lo hace cuando se ve forzado a ello. Al hacerlo, su temor a sufrir un ataque de pánico va in crescendo. Cuando llega a la situación, la ansiedad ya es tan alta que las sensaciones de ansiedad arrecian: se ha dado lugar a una profecía autocumplidora. El círculo del trastorno de pánico es similar al de una corrida bancaria: si todos los clientes de un banco b anco se convencen de la insolvencia de un banco correrán a retirar sus depósitos, provocando, de ese modo, el temido quebranto.

Los tratamientos El trastorno de pánico es una patología que causa mucho sufris ufrimiento a quien la padece, pero es sumamente tratable. Los tratamientos que han demostrado mayor eficacia son los fármacos (benzodiazepinas y antidepresivos) y la terapia cognitiva-conductual. Entre los fármacos, los ansiolíticos de alta potencia (las benzodiazepinas alprazolam y clonazepam) se destacan por controlar rápidamente la sintomatología, pero sólo una minoría de los pacientes obtiene un resultado duradero una vez interrumpida la medicación. Los antidepresivos tardan algunas semanas en hacer efecto, pero sus resultados son un poco más duraderos. De todos tod os modos, el tratamiento es bastante largo (alrededor de un año) y es grande el porcentaje de pacientes que recae tras interrumpir la medicación. La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento psicológico que tiene una sorprendente eficacia (9 de cada 10 pacientes responde favorablemente) en un plazo corto. La mayoría de los tratamientos demanda entre 8 y 15 sesiones, que se extienden por alrededor de entre 10 y 18 semanas. La gran ventaja de la terapia cognitiva es la durabilidad de los resultados: entre el 80% y el 90% de los pacientes continúan bien a los dos años de terminado el tratamiento, t ratamiento, en marcado contraste con lo que ocurre con los psicofármacos. Se cree que las recaídas con la medicación se deben a que el paciente desarrolla la idea de que las sensaciones han sido s ido aplacadas 111


por el remedio, pero que volverán a aparecer en cuanto no se las controle. Esta idea es equivocada, pero en la mayoría de los afectados da lugar a una gran ansiedad ante la interrupción de la medicación. A pesar de su superioridad, la terapia cognitiva está menos difundida que la medicación, ya que hay muchos menos terapeutas entrenados que médicos en condiciones de prescribir psicofármacos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes p acientes es el tratamiento de elección. La terapia cognitivo-conductual tiene una serie de pasos. El psicoeducación ucación : el paciente recibe una explicación primero es la psicoed pormenorizada sobre la ansiedad, los ataques de pánico y el trastorno de pánico. Así, puede comenzar a tener una visión diferente de lo que le ocurre en esas circunstancias. El segundo paso consiste en mostrarle el papel del sistema nervioso simpático y parasimpático en la patología: el entrenamiento en relajación y el reentrenamiento respiratorio permiten comprender cómo funciona el organismo ante la ansiedad y provee medios para p ara moderarla. El tercer paso, la exposición interoceptiva, consiste en una serie de ejercicios destinados a generar las sensaciones corporales temidas en pequeña escala y en forma gradual, de modo que el paciente logre habituarse a ellas, esto es, experimentarlas sin ponerse ansioso ante ellas. El cuarto paso, la reestructuración cognitiva , consiste en enseñar al paciente a detectar lo que piensa sobre las sensaciones corporales, de modo de poder ser crítico con esos pensamientos. pensamientos . Así, a un paciente que cree que padece de un problema cardíaco se le hace ver que no tiene ninguna sensación cuando está distraído jugando al fútbol y sin embargo tiene intensas sensaciones cuando está sentado en su oficina monitoreando su pulso. De tener un problema cardíaco tendría tendr ía que haber ocurrido lo contrario. Todas estas intervenciones apuntan al mismo fin: hacer que el paciente deje de temer sus sensaciones de activación simpática, que son normales y que no representan peligro. Al dejar de temerlas, el paciente deja de exacerbarlas, por lo que retornan a su intensidad normal. No todos los pacientes sufr sufren en también también de ago agoraf rafobi obia. a. El tra tratatamiento de ésta consiste en exponer al paciente a las situaciones temidas, 112


pero en forma gradual y sistemática, de modo de que pueda habituarse a la ansiedad y que desconfirme la idea de que habrá de sufrir un ataque. En suma, aunque el trastorno de pánico genera un gran sufrimiento y puede llegar a causar serias limitaciones a quien lo padece, es muy accesible al tratamiento.

Recomendaciones – Evite las sustancias activantes: café, gaseosas, speed, marihuana, anfetaminas, etc. – Consulte pronto si los ataques se han repetido. Es una patología crónica: una vez instalada no se irá sin tratamiento. – No tome medicación psicotrópica sin supervisión de un médico psiquiatra. – Los tratamientos hormonales y las patologías endócrinas pueden generar síntomas similares o favorecer la instalación de la patología. – El estrés y las tensiones de la vida no causan por sí el trastorno, pero generan un terreno propicio. – Hay una gran oferta de tratamientos para el trastorno de pánico cuya eficacia es desconocida o dudosa. Recurra a tratamientos de eficacia probada.

113


114

CAPÍTULO

3. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO, EL INICIO DE UNA NUEVA ERA EN LA PSICOTERAPIA *

La invención de los tratamientos cognitivos para la depresión representa, junto con la utilización de psicofármacos de diseño, el progreso clínico más significativo de las últimas décadas en el abordaje clínico de los trastornos del estado del ánimo. Los tratamientos cognitivos han alcanzado gran prestigio a partir de su interesante eficacia –validada empíricamente–, su velocidad de acción, la perdurabilidad de sus efectos benéficos y su capacidad de reducir las recurrencias, un aspecto clave de la clínica de la depresión. Ahora bien, tanto las características de los tratamientos cognitivos como sus resultados varían en función del trastorno del estado de ánimo al que se apliquen. Un error común en este terreno es extrapolar el tratamiento cognitivo de la depresión mayor –y sus resultados– a otros trastornos del estado de ánimo. En virtud de esto, y a los fines de organizar una exposición forzosamente esquemática, el presente artículo se referirá separadamente al abordaje cognitivo de la depresión mayor, la distimia y los trastornos bipolares. * Publicado originalmente en Actualidad Psicológica, Nº 292, pp. 13-16.

115


La teoría cognitiva de la depresión mayor La depresión mayor monopolar sin síntomas psicóticos es, sin duda, el trastorno mental más frecuente. En virtud de esto se la ha llamado “el resfrío de la psicopatología”. Sin embargo, su impacto es mucho más destructivo que el del resfrío. Genera un enorme dolor psíquico, significativa incapacidad laboral y académica y, para colmo de males, tiene una enorme propensión a repetirse. Las recidivas, por otra parte, a menudo adquieren mayor crudeza y se disparan frente a estímulos progresivamente menores. Teniendo esto en cuenta, el tratamiento ideal sería aquel que lograse una remisión rápida del sindrome –no de un síntoma–, reduciendo o eliminando al mismo tiempo la posibilidad de un nuevo episodio. Los psicofármacos, como sabemos, tardan algunas semanas en mostrar su efecto benéfico. Para empeorar las cosas, durante esas semanas sí muestran sus efectos adversos. Con pacientes altamente escépticos y pesimistas, como son los depresivos, esto deriva en una tasa considerable de abandono terapéutico. El mejor antidepresivo es inútil si el paciente no lo toma. La terapia cognitiva de la depresión mayor nació a mediados de la década de los 60, cuando las virtudes y defectos de las primeras generaciones de antidepresivos eran bien conocidos. Aaron T. Beck, el padre de la terapia cognitiva, era un psiquiatra graduado de un instituto psicoanalítico estadounidense que a fines de la década de los 50 había comenzado una investigación sobre la depresión. Su objetivo era el de encontrar un mecanismo psicopatológico y un tratamiento psicoanalítico específicos para la depresión. Como parte de esa investigación, Beck y otros crearon una herramienta para evaluar la severidad de los episodios depresivos. Esta herramienta, el Inventario de Depresión de Beck (BDI), es desde hace cuarenta años uno de los instrumentos más utilizadas en el campo. Su investigación se centró en los sueños de los depresivos. Beck decide, por una serie de razones que sería imposible desarrollar aquí, abandonar el enfoque desiderativo freudiano y propone, a cambio, un nuevo punto de partida paradigmático. Ese cambio es un giro 116

3. EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO...

hacia conceptualizaciones cognitivas, con las que se había familiarizado a partir de una breve formación en neuropsicología. De acuerdo con este nuevo punto de partida, Beck imagina que el sueño representa el modo en que el depresivo se ve a sí mismo y a la realidad en la que está inserto. Los sueños de los depresivos contienen una desproporcionada cantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el producto de un cambio cognitivo caracterizado por la instalación de un sesgo hacia lo negativo sostenido en el tiempo. Con la aparición del episodio depresivo mayor se instala la llamada tríada cognitiva, caracterizada por la visión negativa que el paciente tiene de sí mismo, del futuro y del mundo. Así, el descenso de la autoestima, la fuerte autocrítica, la autoexigencia y la culpa serían síntomas producto del primer elemento de la tríada. La desesperanza, la hipobulia, la proclividad al suicidio, el negativismo serían síntomas de expresión del segundo elemento de la tríada. La retracción social, el pesimismo y el cinismo serían la expresión del tercer elemento. Como se ve, la visión beckiana implica un cambio importante en la tradición teorética en el campo de la depresión, que siempre puso mucho más énfasis en el plano afectivo del fenómeno que en su plano cognitivo. Beck rescata algunos pensadores minoritarios en esa tradición que siglos atrás habían señalado las llamativas modificaciones cogitativas de los pacientes depresivos. Desde el punto de vista formal, el sesgo cognitivo se expresa en alteraciones de la cognición que derivan en procesamientos idiosincráticos de la información. Se destaca así el pensamiento dicotómico o todo o nada, las inferencias arbitrarias, la maximización de lo negativo y la minimización de lo positivo, la generalización excesiva, la personalización, para mencionar sólo algunos de las alteraciones más frecuentes en la depresión mayor. Un aspecto central de la teoría cognitiva consiste en concebir a la cognición, a la emoción y al comportamiento como tres sistemas que funcionan interdependientemente, de modo tal que uno no puede cambiar sin modificar a los otros dos. De acuerdo con esta visión, un sesgo negativo en la cognición habrá de derivar necesariamente 117


en un ánimo decaído en el plano afectivo y en el descenso de la actividad intencionada en el plano conductual.1 Estas hipótesis llevaron a Beck a suponer que podría hallarse una vía terapéutica para la depresión en la modificación del sesgo cognitivo. El primer esbozo de ese tratamiento fue plasmado en 1967 (Beck, 1967) y culminado en el ya clásico Terapia cognitiva de la depresión (Beck et al., 1979). Nótese, sin embargo, que la misma teoría sugiere que la modificación del plano afectivo o del conductual también podría conducir a modificaciones del sesgo cognitivo. Los tratamientos cognitivos incluyen acciones tendientes a producir modificaciones en esos planos, mediante técnicas tomadas fundamentalmente de otras psicoterapias, tales como las psicoterapias experienciales y las conductuales. Beck suele afirmar que no hay psicoterapia sin emoción, intentando rebatir, de ese modo, a aquellos críticos que afirman que la terapia cognitiva es un tratamiento “intelectualista”. En otras palabras, la teoría no sostiene que la depresión sea un “error de juicio”, esto es, un fenómeno puramente cognitivo, más bien sostiene lo contrario. Lo que sugiere es que una técnica que pueda producir cierto tipo de cambio cognitivo habrá de producir un cambio en la totalidad del sindrome depresivo. Esto es, de hecho, lo que ocurre en la investigación empírica del tratamiento beckiano de la depresión. En términos figurados, nadie niega que pueda clavarse un clavo con una barra de metal, sólo se sostiene que resulta más fácil hacerlo con un martillo. Ahora bien, resulta necesario brindar una explicación acerca de la génesis del supuesto sesgo cognitivo. Hemos hablado hasta ahora de los sueños de los pacientes deprimidos, pero éstos también presentan características cognitivas idiosincráticas durante la vigilia. En 1. En los inicios de la teoría cognitiva se solía decir, figuradamente, que el pensamiento causaba la emoción. Esto no es más que una figura verbal, ya que no hay sustento empírico para tal afirmación. Su valor clínico, sin embargo, radica en que los adultos tendemos a sentirnos más cómodos con la idea de que pensamos primero y actuamos después. Por otra parte, la fugacidad del pensamiento frente a la perdurabilidad de los estados de ánimo lleva a la sensación subjetiva de que el primero precede y causa a los segundos.

118


efecto, cuando un paciente es ganado por un ánimo depresivo, el terapeuta cognitivo le pregunta qué ha pasado por su mente en ese momento. Lo que encontramos habitualmente es un pensamiento fugaz, de formato telegramático y de contenido negativo. Beck los llamó pensamientos automáticos negativos (más adelante disfuncionales), intentando resaltar que eran productos mentales involuntarios. El paciente suele aceptarlos como ciertos sin mayor análisis. Estos pensamientos serían el producto del enfrentamiento de una situación que activa una creencia del paciente. Así, si tengo que dar un examen y pienso de mí que soy un pésimo alumno es probable que esto genere el pensamiento “no voy a aprobar”. Como se ve, el pensamiento automático es una suerte de premisa menor contenida en la premisa mayor, que sería la creencia. La creencia no es más profunda, sino más abarcativa. La creencia es la categoría, mientras que el pensamiento automático es un elemento posible de esa categoría. Las creencias suelen clasificarse en nucleares e intermedias. Las creencias nucleares son predicados que el paciente hace de sí. En la depresión es habitual encontrar creencias nucleares del tipo “no soy querible” o “no soy capaz de valerme por mí mismo en esto”. Las creencias intermedias son esencialmente reglas que se derivan de alguna creencia nuclear. Estas creencias funcionan al modo de las reglas gramaticales, como algo que podemos conocer o no, recordar o no, pero que cumplimos al hablar. En general tienen una expresión proposicional del tipo “si…, entonces…”. En la depresión es frecuente encontrarnos con creencias tales como “dado que no soy querible, entonces ningún hombre me va a elegir o va a quererme”. Ante una situación de encuentro con un hombre deseable, la paciente producirá el pensamiento automático “no se va a fijar en mí”. En otras palabras, el pensamiento automático es siempre accesible al paciente. También pueden serlo las creencias, aunque habitualmente deban ser inferidas en equipo por terapeuta y paciente. Las creencias son el aspecto cognitivo de los denominados esquemas. Un esquema es un organizador y procesador de la experiencia que permite que determinada situación sea aprehendida y significada. El esquema cuenta con un plano cognitivo, un plano afectivo, un 119


plano conductual, un plano motivacional, un plano instrumental y un plano fisiológico. Los esquemas depresogénicos son estructuras relativamente estables que podrían ser activadas por una situación relacionada significativamente. Una vez activado, el procesamiento cognitivo se desarrollará de acuerdo a las reglas del esquema, generando conclusiones predominantemente negativas. Cualquier modificación en uno de los planos del esquema derivará en una modificación del esquema. La teoría sugiere de este modo, y una vez más, que existen varios modos de incidir sobre un esquema depresogénico. De acuerdo con esta visión, los psicofármacos actuarían produciendo una alteración en el soporte fisiológico del esquema, lo que podría derivar, por ejemplo, en una inhibición de su activación. Los esquemas se desarrollan desde el inicio de la vida; el desarrollo psíquico depende de su constitución. En su génesis participan factores genéticos, fisiológicos, ambientales y relacionales. Particularmente importante resulta la impronta temprana de los otros significativos. Un esquema será más perdurable cuanto más temprana sea su adquisición y más autoridad o relevancia posea la figura que lo ha modelado. Naturalmente, el papel de los padres y educadores es muy importante en este punto. Los pacientes depresivos han pasado con frecuencia por experiencias de pérdidas tempranas importantes, que han dado lugar a esquemas de indefensión o desvalimiento. También es frecuente la exposición a figuras extremadamente exigentes, perfeccionistas o hipercríticas, que modelan una actitud idéntica en el niño para consigo mismo. Nada de esto es en sí novedoso. La experiencia psicoanalítica lo había señalado hace décadas. La novedad consiste en su inclusión en un nuevo marco teórico y en el intento de validarlo empíricamente. La teoría sugiere que la presencia de estos esquemas torna vulnerable –pero no necesariamente enfermo– a quien los ha adquirido. La aparición del trastorno dependerá del grado de presión específica – de estrés– al que se vea sometida la persona. Esto conforma la llamada hipótesis de la diátesis-stress . Esta hipótesis intenta explicar por qué una persona cae en un episodio depresivo en un momento determinado 120


en vez de estar constantemente deprimida. La hipótesis sugiere, por otra parte, que los tratamientos no deben apuntar a remover o suprimir pensamientos automáticos, sino a modificar las creencias nucleares del paciente. De lo contrario, no sería razonable esperar resultados terapéuticos perdurables.

La terapia cognitiva de la depresión Habiendo formulado un modelo cognitivo de la depresión mayor, veamos ahora cómo es el tratamiento que de él se deriva. Vale la pena aclarar aquí que cada tratamiento cognitivo responde a un modelo del trastorno siendo, por ende, bastante diferentes entre sí aun cuando los fundamentos teóricos sean idénticos. Dado que las investigaciones terapéuticas se han basado en muestras conformadas de acuerdo el sistema DSM de la American Psychiatric Association, las afirmaciones que se harán a continuación son válidas para pacientes que presentan trastorno depresivo mayor sin síntomas psicóticos. En primer lugar se establece el diagnóstico pertinente. Luego se realizan una serie de evaluaciones que incluyen habitualmente la administración del BDI y de otras técnicas que no podemos desarrollar aquí en detalle. A continuación, se da inicio al paso psicoeducativo, donde se informa al paciente acerca de su trastorno, de la visión cognitiva de ese trastorno y de la naturaleza del tratamiento que se le propone. Se espera obtener su consentimiento informado, pero también comenzar a instruir al paciente en el recurso a la evidencia como soporte de toda afirmación dentro del tratamiento. El tratamiento es estructurado, esto es, cuenta con una secuencia de pasos a observar. El terapeuta debe guiar el trabajo y asegurar el cumplimiento de los pasos, pero se requiere que el paciente tome un rol activo, particularmente en lo referido a la recolección de evidencia. A continuación haremos una presentación esquemática del tratamiento, centrándonos exclusivamente en la secuencia de pasos indispensables, sin enfatizar aspectos técnicos. 121


El primer paso del tratamiento propiamente dicho es el de lograr que el paciente identifique la conexión entre pensamiento y emoción. A tal efecto se puede utilizar una variedad de técnicas. Este punto es crucial, porque de él se deriva la posibilidad del resto del tratamiento. Una vez logrado esto, buscamos que el paciente identifique la conexión entre pensamiento, emoción y comportamiento. Enunciamos así el llamado paradigma de normalización: así, le decimos al paciente que cualquier persona que pensare como él piensa, sentiría como él siente y se comportaría como él se comporta. El punto es: ¿por qué piensa usted lo que piensa? Se abre así el tercer y crucial paso de la terapia cognitiva: la evaluación de la razonabilidad o de la utilidad de los pensamientos y creencias. El terapeuta cognitivo no corrige al paciente: esto sería un acto de soberbia, seguramente poco eficaz. El terapeuta cognitivo colabora con el paciente en la tarea de examinar críticamente sus pensamientos y creencias disfuncionales. Para ello emplea y enseña al paciente una serie de técnicas, entre las que se destaca la mayéutica o interrogatorio socrático. Un buen terapeuta cognitivo es aquel que hace la pregunta correcta en el momento adecuado. Una buena pregunta es infinitamente más útil que una afirmación a la hora de evaluar los méritos relativos de una hipótesis. Otra técnica central es el Registro de Pensamientos Disfuncionales, una herramienta que permite registrar los pensamientos y emociones que acompañan una situación dada. Una vez hecho esto, el paciente debe hacer una lista de evidencias en favor y en contra de los pensamientos automáticos. Entonces la terapia puede proceder al paso siguiente. El cuarto paso consiste en revisar los pensamientos y creencias a la luz de la evidencia obtenida. Este paso sólo puede alcanzarse si el paciente consigue flexibilizar su cognición. Una pregunta usual, en este sentido, es ¿qué evidencia podría llevarlo a concluir que lo que piensa es falso? Si el paciente es incapaz de dar una respuesta es porque hemos detectado un punto de rigidez cognitiva. En el quinto paso esperamos alcanzar una modificación de las creencias que se derive del análisis de la evidencia realizado junto con el paciente. Esta modificación parece ser la explicación para el 122


hecho de que la terapia cognitiva mantenga sus logros terapéuticos en la gran mayoría de los casos, mostrando en esto una eficacia ligeramente mayor que los psicofármacos. El tratamiento tiene habitualmente una duración de 20 a 25 sesiones, de unos 50 minutos de duración. Con pacientes más severos tendemos a tener dos entrevistas por semana durante dos o tres semanas, descendiendo luego a una entrevista por semana durante la mayor parte del tratamiento. Hacia el final del tratamiento espaciamos las sesiones a una cada catorce días, antes de proceder al alta. La terapia, validada en decenas de estudios empíricos controlados, resulta eficaz en un 66% de los casos. Entre los pacientes que no responden al tratamiento –o que obtienen logros modestos– son mayoría las personas con trastornos de personalidad, frecuentemente afectadas por la depresión mayor. La terapia cognitiva es eficaz en cuadros depresivos mayores de cualquier severidad. Una investigación reciente realizada en las universidades de Pennsylvania y Vanderbilt (De Rubeis & Hollon, 2001) muestra una eficacia comparable para el tratamiento cognitivo estándar y un antedepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. El tratamiento cognitivo obtiene mejores resultados en lo referente a las recurrencias post-tratamiento. La eficacia es similar en distintos grupos etáreos, pero disminuye o bien desaparece en pacientes con deterioro cognitivo de cierta magnitud. No hay ninguna incompatibilidad entre la terapia cognitiva y el tratamiento farmacológico de la depresión. De hecho, suelen ser sinérgicos, aunque la investigación sugiere que su combinación no aumenta la eficacia de cada tratamiento por separado. El tratamiento combinado sí puede reducir sustantivamente las recidivas en pacientes recurrentes que han sido tratados anteriormente con monoterapia farmacológica. También se ha observado una mayor adhesión al tratamiento farmacológico en pacientes que reciben tratamiento combinado, esencialmente debido a que las cogniciones del paciente sobre la medicación son también sometidas a análisis, como cualquier otro pensamiento automático potencialmente disfuncional. Una serie de cambios teóricos y técnicos han tenido lugar desde la publicación de Terapia cognitiva de la depresión (Beck et al., 1979). 123


El tratamiento pone hoy más énfasis en el trabajo sobre las creencias y recurre a un trabajo más detallado de conceptualización del caso al inicio del tratamiento. Estos cambios han derivado de un desarrollo más cabal de ciertas ideas nebulosamente implícitas en las primeras formulaciones de Beck (véase, por ejemplo, el concepto de supuesto subyacente ).

Terapia cognitiva de la distimia Las formas crónicas de la depresión, antiguamente llamadas neurosis depresiva o depresión neurótica, siempre resultaron más inaccesibles al tratamiento, tanto farmacológico como psicológico. Uno de los desafíos clínicos que plantea la distimia es su inicio temprano. Mientras que el paciente que padece un trastorno depresivo mayor recurrente cuenta con la posibilidad de comparar su estado presente con un bienestar previo, el paciente distímico usualmente no tiene ese punto de referencia. En virtud de esto, es habitual que las personas que sufren este trastorno no lo vean como una patología, sino como expresión de su personalidad. Por esta razón tienden a requerir ayuda profesional en forma tardía, y cuando lo hacen, normalmente recurren a una psicoterapia que imaginan como una tarea de desarrollo personal. En algún punto tienen algo de razón, ya que la patología misma suele impedirles el desarrollo pleno de experiencias centrales de la vida. Así, con frecuencia tienen repertorios limitados en el desarrollo de relaciones interpersonales y pocas experiencias de logro como fruto de sus propios emprendimientos. En virtud de esto, el tratamiento de la distimia normalmente insume un mayor tiempo que el de la depresión episódica. Si bien grandes áreas del modelo cognitivo de la depresión son aplicables a la distimia, también es cierto que para su comprensión y clínica apelamos a la teoría cognitiva de los trastornos de la personalidad. Un ejemplo de esto, sin ir más lejos, es el plantearse la posibilidad de que el paciente carezca de ciertos repertorios esenciales para un desenvolvimiento exitoso en la vida, o bien tenga una pobreza de recursos que 124


lo lleve a repetir constantemente una estrategia sabidamente destinada a fallar. La alianza terapéutica cumple aquí un rol fundamental, propiciando el desarrollo de nuevas estrategias y habilidades sociales, realizando experimentos en los que el paciente pone en práctica nuevas ideas y registra los resultados obtenidos, apuntando a una modificación de las respuestas fallidas estereotipadas. El terapeuta debe ayudar al paciente a ampliar el guión de su personaje, por decirlo en lenguaje dramático, algo que puede lograr por diversos medios. Éstos pueden incluir la imitación o el asesoramiento de algún referente considerado exitoso por el paciente, la creación de un plan debatido en tratamiento o una propuesta del terapeuta que sea sometida al juicio de la experiencia, evaluando los resultados obtenidos. El derrotismo militante de los pacientes distímicos puede ser un escollo difícil de sortear, así como una fuente de frustración y exasperación en el terapeuta que éste debe aprender a reconocer y sortear. Es crucial que el paciente someta a crítica su certeza en el resultado negativo de eventos futuros. Para esto nada es mejor que la contrastación de las expectativas con los resultados alcanzados en situaciones diseñadas ad hoc, a las que nos hemos referido anteriormente como experimentos . La combinación de este tratamiento con psicofármacos puede resultar sinérgica, pero no hay datos empíricos que indiquen claramente el beneficio de combinar ambos tratamientos.

La terapia cognitiva de los trastornos bipolares La aplicación de la terapia cognitiva a los trastornos bipolares es reciente. Desde los inicios, los tratamientos cognitivos sólo habían sido aplicados a pacientes monopolares. Sin embargo, una serie de razones llevaron a la aplicación experimental de los tratamientos cognitivos en estos casos. La primera de estas razones es el hecho de que, pese al enorme progreso que han logrado los abordajes farmacológicos de los trastornos bipolares, un gran número de pacientes con respuesta positiva a 125


los psicofármacos continúa padeciendo algunos síntomas y un considerable número de dificultades psicosociales. Dos ejemplos típicos de esto son la perduración de síntomas depresivos y las marcadas alteraciones en las relaciones interpersonales, particularmente con los familiares. La segunda razón se vincula con el fuerte optimismo terapéutico generado por los éxitos de los abordajes cognitivos en las depresiones y en otros trastornos. La tercera razón se vincula con el hecho de que la teoría cognitiva parece aplicarse con elegancia a los fenómenos hipomaníacos y maníacos. A pesar de esto, no existe la misma correlación entre fortaleza teórica y recursos clínicos que vemos en el abordaje cognitivo de la depresión monopolar. Aún hay un largo camino a recorrer en lo que hace a herramientas clínicas. La terapia cognitiva sólo se aplica como tratamiento combinado en los trastornos bipolares. Dado que no hay evidencia empírica que muestre o siquiera sugiera que la psicoterapia –del tipo que fuere– puede lograr resultados equivalentes a los de los estabilizadores del ánimo, la terapia cognitiva sólo se agrega una vez que el paciente recibe un régimen farmacológico que logre estabilizar el cuadro. A continuación nos referiremos a los tres tipos de intervención que realizamos en estas psicoterapias. El primer tipo de intervención, como en toda terapia cognitiva, es la psicoeducación. Le explicamos al paciente en qué creemos que consiste su trastorno desde el punto de vista cognitivo y luego procedemos a describirle el tratamiento. Esto incluye, particularmente, un protocolo de trabajo sobre las cogniciones en torno de la medicación, un aspecto central en la clínica de estos casos. La psicoeducación del paciente y sus familiares y otros significativos es crucial para el curso de la psicoterapia y muy importante para la adhesión a un tratamiento que, hoy por hoy, es inexorablemente de largo plazo. El segundo tipo de intervención se vincula con la llamada teoría de los social zeitgebers o marcadores temporales sociales. De acuerdo con ella, los pacientes bipolares tienden a alterar marcadamente sus ritmos biológicos y sociales. Así, sus horarios son extraños y cambiantes, alterando permanentemente sus ritmos biológicos y su interacción con los otros significativos. La investigación sugiere que estos 126


cambios se correlacionan positivamente con el agravamiento sintomático y la instalación de nuevos episodios. En virtud de esto, el terapeuta educa al paciente sobre la importancia de observar ciertos ritmos. Una vez hecho esto, se trabaja con el paciente en la planificación de sus actividades de modo tal que observen un ritmo que no altere los ciclos de sueño-vigilia, por ejemplo, y que, por ende, no empiece a vivir a contramano del resto de su entorno. El tercer tipo de intervención, la evaluación de la razonabilidad y la utilidad de pensamientos automáticos y creencias, suele hacerse por fuera de los episodios afectivos, en los que la intensidad sintomatológica normalmente hace que el paciente sea difícil de abordar psicoterapéuticamente. En virtud de esto, realizamos un trabajo anticipatorio, que apunta a lograr un cierto “anclaje” de la cognición, morigerando los sesgos hacia la elación y el desánimo más profundo. Habitualmente es el segundo polo lo que demanda más trabajo, ya que los psicofármacos son muy eficaces en el control de los síntomas propios de la fase maníaca e hipomaníaca. Usualmente se agrega algún trabajo sobre la cuestión del suicidio, ya que el riesgo suicida suele ser considerable en estos pacientes. Si bien existen varios protocolos de tratamiento, tan sólo recientemente hemos podido contar con protocolos adecuadamente validados para la intervención cognitiva con estos pacientes. La referencia más reciente sobre el tema puede encontrarse en la obra recientemente publicada por la American Psychological Association (Newman, 2001).

Conclusiones Como se ve, no se puede hablar de una terapia cognitiva de la depresión más que de modo muy genérico. Es importante resaltar esto en un medio como el nuestro, en el que las terapias cognitivas son apenas conocidas y aun mal comprendidas. Sí es evidente que el abordaje cognitivo ha contribuido significativamente a la comprensión y tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Seguramente estas contribuciones continuarán en el futuro, especialmente en aquellos territorios que aún comprendemos imperfectamente. 127


Los tratamientos tienen aún un largo camino por recorrer en términos de eficacia y eficiencia, pero no hay dudas de que la terapia cognitiva desarrollará en el futuro nuevas y sorprendentes aplicaciones clínicas, validadas con todos los rigores que impone la investigación científica contemporánea.

Referencias bibliográficas Beck, A. T. (1967): Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects, New York, Harper and Row. Beck, A. T. y Freeman, A. (1990): Cognitive Therapy for Personality Disorders, New York, Guilford Press. Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. E. y Emery, G. (1979): Cognitive Therapy of Depression, New York, Guilford Press. Beck, J. S. (1995): Cognitive Therapy. Basics and Beyond , New York, Guilford Press. Clark, D.; Fairburn, Ch. (ed.) (1997): Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy, Oxford, Oxford University Press. De Rubeis, R. y Hollon, S. (2001): Comparison of CBT and SSRIs in the treatment of severe depression, World Congress of Behavioral and Cognitive Therapies, 21 de septiembre de 2001, Vancouver, Canadá. Keegan, E. (2001): “La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras”, Clepios, 24, Nº 2, vol. VII, pp. 79-83. — (1998): “Trastornos de ansiedad: la perspectiva cognitiva”, Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría , vol. X, Nº 33, pp. 197-209. Layden, M. A.; Newman, C. F.; Freeman, A. y Morse, S. B. (1993): Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder , Boston, Allyn and Bacon. Newman, C. F. (2001): Cognitive therapy of bipolar disorder , Washington D. C., American Psychological Association Press. 128


Sacco, W. P. y Beck, Aaron T. (1995): “Cognitive Theory and Therapy”, en Beckham, E. E. y Leber, W. R. (eds.): Handbook of Depression, pp. 329-351, New York, Guilford Press.

129


130

CAPÍTULO

4. PERDER LA ESPERANZA*

Los acontecimientos de los últimos meses han impactado profundamente en el ánimo de los argentinos, generando un desaliento y un escepticismo que parecen no haber tenido parangón en nuestra historia. Y aun cuando la mayoría de los argentinos no cumple los criterios para el diagnóstico de depresión mayor, no hay dudas de que entre nosotros prevalece una pertinaz desesperanza. ¿Qué es la desesperanza? Es la imposibilidad de representarse una situación futura en la que alguna adversidad presente se haya superado o al menos disminuido. Las visiones constructivistas de la realidad, y la teoría cognitiva en particular, nos enseñan que no son los hechos en sí sino las interpretaciones que de ellos hacemos las que determinan nuestra visión del futuro. La teoría cognitiva también sostiene que nuestro ánimo es interdependiente de nuestra cognición, en particular en lo que hace a la representación de nuestro futuro. Beck (1967) ha postulado la visión negativa del futuro como * Publicado originalmente en Actualidad Psicológica , Nº 255, pp. 11-12, durante el año 2002, es decir poco tiempo después de la crisis de diciembre de 2001.

131


uno de los tres elementos de la tríada cognitiva de la depresión. Los pacientes depresivos ven el futuro en forma idiosincráticamente negativa ; su visión del porvenir parece estar permanentemente sesgada hacia lo negativo. Así, la desesperanza es un síntoma central pero no exclusivo de la depresión. La investigación sobre el suicidio muestra, por ejemplo, que existe una mayor correlación entre desesperanza y conducta suicida que entre suicidio y depresión. En otras palabras, la desesperanza es un mejor predictor de la conducta (para)suicida que la depresión. Tampoco es un dato menor en el plano económico: el nivel de consumo depende en gran parte de las expectativas futuras de los consumidores. Si la mayoría cree que la recesión habrá de persistir, entonces el consumo se detendrá o podrá caer en picada. En el plano de la psicología clínica, la teoría cognitiva sostiene que la conducta es el tercer eslabón interdependiente de la emoción y la cognición. Lo que sentimos, pensamos y hacemos es congruente entre sí y con la construcción de la situación que dispara esos procesos psíquicos. ¿Podrá la situación actual incrementar el número de casos de depresión? La falta de datos confiables sobre prevalencia e incidencia de la depresión en la Argentina hace que debamos apelar a la intuición especulativa (Galo, H.; Rodríguez, R.; Martino, S.; Lago, A. y Lencioni, G., 2001). La intuición nos dice que sí, pero la experiencia nos dice, también, que la mejor de las corazonadas no reemplaza a la investigación empírica. La hipótesis de la diátesis-stress en la instalación de los trastornos mentales predice un aumento de casos para situaciones como la presente. En la medida en que los factores de presión ( stressors) se incrementan drásticamente, aun los individuos con poca vulnerabilidad (diátesis) pueden llegar a enfermar. En los últimos años he tenido muchas oportunidades de dar cursos y conferencias sobre terapia cognitiva para auditorios que nunca habían oído hablar de ella. Una característica habitual de esas experiencias es lo que podríamos llamar escepticismo clínico . Es común que alguien del público diga que el paciente no puede curarse tan rápido (sin haber visto un solo paciente en terapia cognitiva) y que “el síntoma” seguramente vuelve (sin haber visto un solo dato de seguimiento). 132

4. PERDER LA ESPERANZA

Más aun, cuando uno muestra datos empíricos de seguimiento la desconfianza perdura, sólo que ahora se la dirige hacia esos datos empíricos. ¿Por qué pasa esto? Porque algo de lo que uno dice en esas reuniones contradice una o varias de las creencias del auditorio. La mayoría de los psicólogos ha llegado a creer, a partir de la educación recibida, que los tratamientos cortos son superficiales, que los logros terapéuticos son arduos y fruto de un esfuerzo prolongado, que a mayor duración de un tratamiento más profundo será su efecto. La mayoría de estas creencias se transmite por tradición. Muchos encuentran hasta extraño que se cuestione esa tradición desde un plano de investigación empírica. Lo que quiero señalar con este ejemplo es que no se trata solamente de que exista una solución posible a un problema. También es necesario que se reconozca que existe un problema, que se defina qué sería una solución aceptable y que se examinen los resultados de las soluciones propuestas. Para ello debemos enfrentar el problema de la definición del éxito. Cuando en la terapia cognitiva de la depresión acordamos con un paciente que ensaye algún recurso o comportamiento nuevo, lo primero que consensuamos es qué habrá de considerarse un resultado exitoso, un fracaso completo y un resultado intermedio. En la Argentina, en cambio, es común que los líderes presenten fracasos resonantes como grandes éxitos y cuestionen los éxitos de otros porque no son “correctos”. Sólo aprendemos del error cuando lo reconocemos como tal; el ser humano es capaz de perseverar por décadas en esfuerzos fallidos si los cree exitosos. Una paciente de mediana edad se consideraba desahuciada luego de dieciséis años de tratamientos psicológicos y farmacológicos continuos que sólo le habían dado un ligero alivio. La atribución del fracaso era interna (se culpaba ella) y no externa (no cuestionaba el tratamiento), algo típico en los pacientes depresivos, tal como lo describe y explica la teoría de la atribución (Seligman, Abramzon, Teasdale, J., 1978). Su terapeuta estaba convencido de que había que seguir persistiendo en la misma estrategia y que el cambio deseado algún día llegaría. Un familiar de la paciente le habló sobre otro 133


tipo de tratamiento y la paciente decidió cambiar, si bien con un nivel mínimo de expectativas. Tras dieciséis semanas de tratamiento su condición había mejorado sustancialmente. Ya no se sentía condenada al fracaso y comenzaba a cuestionar las estrategias utilizadas anteriormente. Como se ve, el éxito depende de los instrumentos que se emplean, pero también del actor y del líder. ¿Realmente necesitamos dieciséis años para reconocer que algo no funciona? El desamparo, otra experiencia subjetiva característica de la depresión, está determinado no sólo por las circunstancias del entorno sino por la confianza en los recursos de afrontamiento que cada persona ha desarrollado. Los años de la primera infancia son particularmente importantes en el proceso de construcción de esa confianza (Seligman, 1995). Las condiciones de desamparo de los ciudadanos argentinos han crecido exponencialmente en las últimas décadas. A la violencia de los 70 se han sumado la inseguridad jurídica y física, mientras que el desempleo rampante hace cada día más difícil asegurar la supervivencia. Las decenas de miles de recursos de amparo de estos días son un reflejo de esto. Lamentablemente, aun cuando la situación mejorase, nuestras experiencias colectivas negativas tenderán a generar un círculo vicioso en el que cada día se hará más trabajoso recuperar una sensación de que la realidad no escapará por completo a nuestro control. Las investigaciones sobre desvalimiento aprendido muestran a las claras cuán trabajoso es sobreponerse a experiencias de desvalimiento. Nuestras creencias individuales se construyen en el marco de referencia de las creencias centrales de una sociedad dada. Estas creencias se vinculan, por un lado, con el mito fundante de una sociedad y, por el otro, con las experiencias concretas vividas por esa sociedad. Y la Argentina parece oscilar peligrosamente entre el exitismo infantil (la Argentina potencia del gobierno peronista del 73, el desafío al principito en la guerra de Malvinas, la supuesta pertenencia al Primer Mundo en los 90) y el derrotismo de un tahúr arruinado por el azar y el ajenjo. La desesperanza se combate en la clínica mediante el análisis de la cognición del futuro, no buscando la corrección de una distorsión desde un ideal realista ingenuo, sino mediante el desarrollo de las 134

4. PERDER LA ESPERANZA

capacidades para imaginar futuros alternativos posibles. Cuanto mayor sea la rigidez en la cognición del futuro, mayor será el riesgo de una construcción disfuncional. El desvalimiento se combate en el nivel individual mediante el reconocimiento de los recursos de afrontamiento de los que el paciente dispone y el desarrollo de aquellos que necesita. Pero para que esto sea posible en el plano individual necesitamos que en el plano social existan instituciones que brinden amparo, estabilidad y predictibilidad a los integrantes de una sociedad. Y a la luz de los acontecimientos recientes, esta última tarea será en el mejor de los casos ardua. Sin embargo, una vez que como sociedad sintamos que recorremos el camino correcto, las penurias nos pesarán menos. Pero para eso tendremos que abandonar algunas de nuestras idiosincrasias disfuncionales entre las que, a mi criterio, se encuentra la de querer seguir cometiendo los errores que la mayoría de las sociedades desarrolladas ha dejado de cometer hace años.

135


136

CAPÍTULO

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD *

Resulta difícil resumir en un artículo, forzosamente breve, los modelos psicopatológicos y las intervenciones terapéuticas desarrolladas por la perspectiva cognitiva. Esta dificultad se debe a diferentes razones. La definición misma del trastorno ha sido controvertida, hay más de un abordaje teórico-clínico cognitivo y es difícil lograr que estos pacientes lleguen a completar los requerimientos de un estudio de resultados terapéuticos. En lo atinente a la primera dificultad, hay que señalar que aun aceptando la definición categorial propuesta por el DSM-IV,1 algunos modelos cognitivos2 postulan la existencia de un espectro límite en el que habría que distinguir pacientes con personalidad límiteevitativa/dependiente, personalidad límite-histriónica/narcisística,

* Publicado originalmente en Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría , vol. XV, pp. 287-294. 1. American Psychiatric Association (1995), Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , 4ª edición, Barcelona, Masson. 2. Layden, M. A.; Newman, C. F.; Freeman, A. y Morse, S. B. (1993), Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder , Boston, Allyn and Bacon.

137


y personalidad límite-antisocial/paranoide. Estos subtipos presentarían diferencias cognitivas básicas de peso. En lo atinente a la segunda dificultad, hay al menos tres grandes abordajes cognitivos del tema: el enfoque dialéctico-conductual de Marsha Linehan,3 el enfoque centrado en los esquemas de Jeffrey Young4 y el enfoque cognitivo estándar de Pennsylvania, representado por Cory Newman, Mary Ann Layden, Arthur Freeman y Susan Byers Morse, discípulos de Aaron T. Beck.5 Por razones de espacio, no haremos referencia a otros desarrollos, tales como los de la escuela italiana de terapia cognitiva. En cuanto a la tercera cuestión, las terapias cognitivas han liderado el movimiento en pro de los tratamientos psicológicos basados en la evidencia.6 A pesar de las dificultades que los pacientes afectados por esta patología suelen plantear a la investigación empírica en psicoterapia, los terapeutas cognitivos han logrado desarrollar tratamientos que han demostrado eficacia, especialmente en aspectos particularmente difíciles y peligrosos de la patología, tal como la conducta suicida. 7 Conviene tener presente, al leer este artículo, que existen considerables diferencias entre los abordajes cognitivos de los trastornos llamados del eje I y el de los trastornos de la personalidad. 8 Esas 3. Linehan, M. (1993a), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, New York, The Guilford Press. 4. McGinn, L. K. y Young, J. (1996), “Schema-focused therapy”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , pp. 181-207, New York, The Guilford Press. Young, J. (1990), Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema focused Approach , Sarasota, FL, Professional Resource Exchange. 5. Beck, A. T.; Freeman, A. y otros (1995), Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad, Buenos Aires, Paidós. Layden, M. A., Newman, C. F., Freeman, A. y Morse, S. B. (1993), Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder , Boston, Allyn and Bacon. 6. Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997), “Efficacy and dissemination of psychological treatments”, en Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (eds.), Science and Practice of Cognitive-Behaviour Therapy , Oxford, Oxford University Press. 7. Linehan, M.; Heard, H. L. y Armstrong, H. E. (1993), “Naturalistic followup of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients”, Archives of General Psychiatry , 50, pp. 971-974. 8. Beck, J. S. (1996), “Cognitive Therapy of Personality Disorders”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , pp. 165-181, New York, The Guilford Press.

138

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

diferencias son particularmente importantes en el caso del tratamiento del trastorno de personalidad límite. La terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad se caracteriza por un mayor énfasis en los factores históricos y en la génesis del trastorno, una mayor atención a los factores transferenciales y contratransferenciales y una duración mayor (50 a 150 sesiones, en promedio, en el Center for Cognitive Psychotherapy de la Universidad de Pennsylvania). 9 Los pacientes con trastorno límite presentan usualmente una gran variedad de problemas y trastornos, siendo común que consulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del ánimo o de la ansiedad. Una estrategia frecuente es la de atacar en primer lugar la patología de eje I con un enfoque estándar, pero orientado a establecer una relación terapéutica sólida que se afiance sobre los eventuales logros terapéuticos. 10 Así, el cambio de una modalidad a otra puede hacerse de manera gradual, en la medida en que cambian los objetivos terapéuticos acordados con el paciente. En el abordaje de Marsha Linehan, 11 el manejo de la patología del eje I puede quedar incluido en el tratamiento global. En ambos casos, se requiere que el terapeuta haya anteriormente recibido entrenamiento suficiente en el abordaje cognitivo de los trastornos del eje I involucrados en el caso.12 Lo que sigue debe ser entendido como una presentación general del tema, acompañada de unas referencias bibliográficas esenciales, que servirán de guía a quienes están escasamente familiarizados con los abordajes cognitivos de los trastornos de la personalidad. Comenzaremos, pues, por presentar los grandes lineamientos del enfoque cognitivo estándar y del enfoque centrado en los esquemas. Seguidamente haremos lo propio con el enfoque dialéctico-conductual de Marsha Linehan.

9. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993). 10. Ídem. 11. Linehan (1993). 12. Padesky, C. (1996), “Developing Cognitive Therapist Competency: Teaching and Supervision Models”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , New York, The Guilford Press, pp. 266-292.

139


Terapia cognitiva estándar y terapia centrada en los esquemas El concepto de esquema Los modelos cognitivos consideran que nuestra visión de la realidad no es innata, sino producto de una construcción, que atraviesa diversas etapas desde la niñez hasta la adultez. El desarrollo cognitivo es solidario del desarrollo emocional y conductual, así como la construcción del sí mismo es solidaria de la construcción del mundo. El desarrollo comporta la génesis de procesos y productos cognitivos de distinto nivel. El concepto de esquema ocupa un lugar central tanto en el modelo de Jeffrey Young como en el modelo cognitivo estándar.13 ¿Qué se entiende por esquema? Una primera definición considera al esquema como una unidad de procesamiento de información, esto es, una estructura cognitiva que aprehende y categoriza la información relativa a una porción de la realidad.14 Un segundo uso del término, no incompatible sino complementario del anterior, lo define como una creencia nuclear latente.15 Éstas son creencias fundamentales, reglas básicas que regulan la forma en que una persona se concibe a sí misma y a su mundo. A diferencia de las reglas, que tienen una forma condicional (proposiciones del tipo si..., entonces...), se trata de creencias absolutas. Dan lugar a otras cogniciones de orden superior y no son fácilmente accesibles ni modificables. En cierto modo es razonable que los cimientos de nuestra identidad no sean muy móviles, pero esto puede resultar muy problemático cuando se trata de cogniciones básicas disfuncionales. Jeffrey Young ha postulado la existencia de una serie de esquemas desadaptativos tempranos que predisponen a la persona a expe-

13. Beck, A. T.; Freeman, A. y otros (1995), Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad, Buenos Aires, Paidós. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993). Young, J. (1990). 14. Beck, J. S. (1995), Cognitive Therapy. Basics and Beyond , New York, The Guilford Press. 15. Beck, Freeman, y otros (1995). Layden, Newman, Freeman, Morse (1993) .

140


rimentar sentimientos negativos persistentes. Esto lleva al paciente a comportarse de modo contrario a sus propios intereses en forma continua. Young postula una lista de quince temas. Si bien todos ellos pueden estar presentes en un trastorno límite, los más frecuentes son: dependencia, abandono, falta de individuación, privación emocional, desconfianza, imposibilidad de ser amado e incompetencia. Suele darse la coexistencia de esquemas de contenido antagónico, lo que hace aun más difícil su modificación. Tal sería el caso de un paciente que es dependiente pero que a la vez tiene una desconfianza básica para con los otros. Estos esquemas pueden estar latentes hasta que la persona enfrenta una situación vital que los activa. Los pacientes límites suelen utilizar distintas estrategias, entre ellas la evitación, para no dar lugar a la activación de esquemas. Así, el paciente con un esquema de incompetencia básica va a evitar los desafíos vitales. De este modo, el esquema da lugar a una conducta desadaptativa y las consecuencias de ésta perpetúan este modo de ver las cosas. Como los esquemas representan visiones de sí y del mundo que son intensamente negativas y extremas, el estado de ánimo que acompaña a su activación es congruente con ellas. Así, el paciente despliega intensas emociones negativas que representan un desafío para el terapeuta, tanto en términos de la dificultad para el cambio como para la relación terapéutica. Con frecuencia los pacientes activan respuestas emocionales intensamente negativas en los terapeutas. Éstos pueden responder de un modo que consolide los esquemas de abandono y desconfianza, perpetuando el ciclo. En este enfoque se busca que el paciente aprenda a lidiar con la alta emocionalidad que acompaña la activación de sus esquemas, para que deje de evitarlos a costa de su desarrollo como persona. El objetivo básico de este enfoque es el de modificar, no reestructurar, los esquemas, de modo que se vuelvan menos extremos e inflexibles. Una persona con un esquema de desconfianza básica puede aprender a confiar en el terapeuta primero, luego en ciertas personas que puedan dar muestras de cumplir con ciertos estándares de confiabilidad. 141


Las intervenciones de la terapia cognitiva más convencional 16 son utilizadas para este fin, pero el tratamiento debe incluir, además, otro repertorio de intervenciones más específico. Una de esas intervenciones es la psicoeducación sobre el papel de los esquemas en el desarrollo y mantenimiento de la patología. Las oportunidades para hacerlo se presentan usualmente al inicio del tratamiento, cuando el paciente dice que ha hecho tratamiento muchas veces y que nunca logró ningún progreso o cuando al plantearle algunas estrategias para enfrentar la problemática del eje I el paciente responde con un afecto negativo extremo. Las primeras tareas en este enfoque son las de conceptualizar el caso (desarrollar un mapa de los distintos niveles de la cognición del paciente), comenzar a desarrollar una alianza terapéutica y realizar psicoeducación sobre el modelo y el tratamiento cognitivos.

Los esquemas y el desarrollo cognitivo La teoría de Young17 sostiene que los esquemas desadaptativos se generan en los estadios tempranos de la existencia. Esto es congruente con el hecho de que una gran proporción de los pacientes con trastorno límite han sufrido maltrato, abuso o alguna forma de trauma durante la infancia. El modelo cognitivo estándar postula que el contenido de los esquemas se relaciona con el período del desarrollo que atraviesa el niño en el momento en que es víctima de estas experiencias negativas, de acuerdo a una teoría del desarrollo postulada por Erik Homburger Erikson.18 De acuerdo con esta teoría, el niño aprende a comportarse a través de responder a desafíos. Cada estadio del desarrollo postula desafíos nuevos que demandan la adquisición de habilidades nuevas. El éxito se refleja en un punto de equilibrio, por ejemplo, entre la capacidad de confiar y la desconfianza. Los pacientes límites no alcanzarían estos equilibrios, lo que

16. Beck (1995). 17. Young (1990). 18. Erikson, E. H. (1963), Childhood and Society, New York, Norton.

142


llevaría en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son extremas y disfuncionales. Por razones de espacio no podemos detallar aquí las fases postuladas por Erikson, solamente resaltar que en el tratamiento cognitivo, el terapeuta deberá identificar las circunstancias infantiles que rodearon la génesis de los esquemas disfuncionales que haya identificado en su paciente, de modo de realizar una adecuada conceptualización del caso. El terapeuta deberá establecer, por ejemplo, los recuerdos más importantes de cada período, la descripción de la relación con los padres, separaciones significativas de los seres queridos, incidentes de abuso sexual o físico, o la presencia de abuso del alcohol en los padres. Los pacientes con trastorno límite suelen hacer gala de un pensamiento maduro y muy complejo en determinadas circunstancias, para desempeñarse poco después de modo infantil ante una situación estresante. Este modelo cognitivo da cuenta de esta situación echando mano a un modelo piagetiano 19 del desarrollo mental. En otras palabras, se postula que la complejidad de la conducta y de la cognición resultantes de la activación de un esquema disfuncional dependerá del estadio de desarrollo cognitivo alcanzado en el momento en que se generó dicho esquema. En lenguaje piagetiano, un paciente puede mostrarse muy competente, lo que sugiere el logro del estadio de operaciones simbólicas, para desempeñarse poco después de modo preoperacional. El terapeuta debe comprender, entonces, que no puede emprender una estrategia de modificación cognitiva que presuponga el logro del estadio de operaciones simbólicas (como usualmente hacemos en la terapia cognitiva estándar de pacientes adultos con trastornos del eje I). 20

Canal de input sensorial sensorial Los niños son extremadamente sensibles a la estimulación que reciben y la procesan con los recursos cognitivos primitivos de los 19. Piaget, J. (1968), El nacimiento de la inteligencia en el niño , Buenos Aires, Paidós. 20. Beck (1995). Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).

143


que se dispone en esa fase de la vida. La investigación reciente 21 sugiere que pueden percibir estímulos verbales mucho antes de que puedan hablar y que su capacidad de recordar es mayor de la supuesta convencionalmente.22 De acuerdo con este modelo, los terapeutas deben tener en cuenta el modo sensorial por medio del cual el paciente aprendió la información que dio lugar al desarrollo de esquemas disfuncionales. De acuerdo al estadio de desarrollo, estas vías pueden ser táctiles, cenestésicas, visuales o verbales, de modo no necesariamente excluyente. Si el canal de input fue predominantemente visual, por ejemplo, será más adecuada una intervención terapéutica que apele al uso de imágenes más que a proposiciones o recursos verbales. Podemos esperar, entonces, una mayor eficacia de intervenciones acordes con el canal de input sensorial que participó en la constitución del esquema disfuncional.

Las intervenciones Pueden ser clasificadas genéricamente en cuatro áreas: 1. Establecer y alimentar la relación terapéutica. 2. Estrategias de intervención en crisis. 3. Desarrollo de habilidades de automonitoreo y resolución de problemas, propias de la terapia cognitiva estándar. 4. Conceptualización e intervención centrada en los esquemas.

21. Fernald, A. (1984), “The perceptual and affective salience of mother’s speech to infants”, en Feagans, L.; Garvey, C. y Golinkoff, R. (eds.), The Origins and Growth of Communication, New Brunswick, NJ, Ablex. Fernald, A. y Simon, T. (1984), “Expanded intonation contours in mothers’ speech to newborns”, Developmental Psychology , 20, pp. 104-113. 22. Fagan, J. F. III (1973), “Infants’ delayed recognition memory and forgetting”, Journal of Experimental Child Psychology , 16, pp. 424-450. Fagan, J. F. III (1977), “Infant recognition memory. Studies in forgetting”, Child Development, 48, pp. 68-78.

144


La relación terapéutica Establecer una relación terapéutica adecuada con los pacientes límites es un desafío y, a la vez, la condición de posibilidad de un tratamiento exitoso. Esto demanda tres tareas básicas: a) poder conectarse con el paciente, b) lograr confianza y valoración mutuas, c) conocer los aspectos más importantes del modo en que el paciente se relación en función de cómo interactúa con el terapeuta. En lo relativo a este último punto, este enfoque cognitivo presta particular atención a la contratransferencia, pero definida de un modo algo diferente del enfoque psicoanalítico clásico. En este contexto, la contratransferencia no tiene necesariamente un sentido negativo, sino que consiste en el total de las respuestas del terapeuta hacia el paciente. Esto incluye tanto sus pensamientos automáticos, esquemas o creencias, activados en la interacción, como las emociones, acciones, intenciones y demás. 23 Los pacientes límites suelen tener una especial habilidad para disparar respuestas disfuncionales por parte de sus terapeutas. La desregulación emocional propia del trastorno puede evocar respuestas simétricas aun en el más calmo de los profesionales. Este despliegue emocional pendular no hace sino convalidar la perspectiva del paciente, impidiendo el cambio. Para evitar esto, o al menos limitar su efecto, el terapeuta cognitivo debe aplicar a sí mismo los recursos de la terapia cognitiva estándar y/o recurrir a la supervisión. 24 Es frecuente que los reclamos o acusaciones del paciente con trastorno límite se basen en algún elemento de verdad, pero magnificado, distorsionado o quitado de contexto. Se espera del terapeuta que identifique esa porción de verdad y pueda, luego de reconocerla ante el paciente, reformularla en términos contextuados o menos sesgados.25 23. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993). 24. Beck (1995). Layden, Newman, Freeman, Morse (1993). Padesky, C. (1996). 25. Burns, D. D. y Auerbach, A. (1996), “Therapeutic empathy in cognitivebehavioral therapy. Does it really make a difference?”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , New York, The Guilford Press, pp. 135-164. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).

145


Otro elemento importante es el establecimiento de ciertos límites en la relación. Los pacientes con esta patología pueden comportarse de un modo que sistemáticamente viole ciertos principios básicos de la relación terapéutica. El momento más adecuado para fijar estos límites es al inicio del tratamiento, cuando cada regla es tratada como una precondición para el tratamiento. El terapeuta debe explicar al paciente su rol, esto es, aclarar con precisión lo que se espera de él en el tratamiento. Las reglas respecto de temas usualmente conflictivos como ausencia a las sesiones, llamadas telefónicas reiteradas o intempestivas o la discusión de ideas suicidas deben ser explicitadas al inicio del tratamiento.

Las estrategias de intervención en crisis La conducta parasuicida es una frecuente causa de crisis, que debe ser enfrentada con prioridad por sobre cualquier otra intervención incluida en la secuencia de tratamiento. Esto debe ser discutido sin ambages y acordado con el paciente desde el inicio mismo de la psicoterapia. La conducta parasuicida habitualmente tiene un sentido autopunitivo, que puede ser abordado cognitivamente, pero sólo una vez que el riesgo físico ha sido atendido y controlado. El paciente intenta reemplazar un dolor anímico por uno físico. El terapeuta puede comprender su predicamento, pero ofrece alternativas no peligrosas. Entre éstas, de modo no exhaustivo, se cuentan: volver a escuchar la grabación de una sesión, tratar de revisar la tarea intersesiones (de modo de pasar de un modo catastrófico de ver las cosas a uno resolutivo), pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sumergir las muñecas en agua helada o romper un huevo crudo sobre ellas, llamar a un amigo, llamar al terapeuta. Otro factor de crisis frecuente es la experimentación de emociones excesivas y un grado de activación fisiológica elevado, que resultan difíciles de identificar para el paciente. Cuando esto ocurre, es necesario modificar las estrategias convencionales de la terapia cognitiva estándar, que apelan a monitorear la cognición para someterla a crítica. El terapeuta debe sugerir hipótesis acerca de las cogniciones que acompañan esas poderosas emociones, buscando activamente la opinión del paciente, de modo de lograr alguna comprensión. De este modo no sólo se 146


espera obtener algún grado de alivio; también es viable comenzar a identificar estrategias posibles de cambio. Resulta más práctico, por ejemplo, centrarse en la solución de los hechos que generaron la respuesta disfuncional antes que en la conducta disfuncional misma.

Técnicas de la terapia cognitiva Entre las muy variadas técnicas que aplica la terapia cognitiva estándar, se destacan las que detallamos a continuación, por su relevancia para la problemática característica de los pacientes con trastorno límite. • • •

• • •

Técnicas de reducción de la ansiedad. Habilidades para la resolución de problemas. Desarrollo de habilidades para escuchar y comunicarse adecuadamente. Desarrollo de habilidades para responder racionalmente. Habilidades conductuales. Tarea entre sesiones.

Por razones de espacio, no podemos más que hacer un somero comentario. Las técnicas de reducción de la ansiedad apuntan a entrenar al paciente en la aplicación de estrategias que aplacan la ansiedad sin recurrir a la evitación, una estrategia común en estos pacientes. La respiración controlada 26 y la relajación muscular progresiva27 son útiles para reducir la elevada activación fisiológica. El entrenamiento en resolución de problemas ayuda al paciente a reconocer y ejecutar cinco pasos esenciales: definir el problema, pensar libremente en diversas vías de solución, sopesar los pros y contras de cada estrategia, seleccionar e implementar la mejor opción y evaluar los resultados. 26. Smith, J. C. (1992), Entrenamiento cognitivo-conductual en relajación , Bilbao, Desclée De Brouwer. 27. Bernstein y Borkovec, T. D. (1999), Entrenamiento en Relajación Progresiva , Bilbao, Desclée De Brouwer.

147


Los pacientes con trastorno límite suelen generar un impacto muy negativo en su comunicación sin percatarse de ello. El terapeuta debe ayudar al paciente a cobrar conciencia del modo en que se comunica y ayudar a modificarlo. Esto involucra, por ejemplo, transformar las acusaciones en pedidos, regular el monto de lo que se dice a otra persona, apelar más a afirmaciones donde el sujeto es “yo” y no “vos/tú”, modular el tono de voz, no dar por sentado lo que el otro quiere decir. Las habilidades de respuesta racional, o de visión alternativa de la misma situación, son, probablemente, la marca en el orillo de la terapia cognitiva estándar.28 El objetivo básico es que el paciente trate a sus pensamientos como hipótesis, no como certezas, y reflexione sobre las evidencias que sostendrían su valor de verdad. Los pacientes con trastorno límite son ganados por facilidad por el razonamiento emocional, por un sesgo negativo en su visión de la cosas, o por un pensamiento dicotómico del tipo todo o nada. Terapeuta y paciente examinan estos pensamientos y evalúan su credibilidad a la luz de la evidencia. Esto puede hacerse por medio de diversos recursos, pero el más común es el Registro Diario de Pensamientos Automáticos.29 La tarea entre sesiones es un elemento de enorme importancia, ya que permite someter a prueba las ideas discutidas en sesión o experimentar con nuevos modos de comunicarse o comportarse, ya no en el marco relativamente artificial de la psicoterapia, sino en el mundo real del paciente. Todas estas técnicas deben ser aplicadas una vez que hemos realizado una adecuada conceptualización del caso. 30 Esto representa nuestra hoja de ruta en el tratamiento, aquello que nos dice qué ocurre, cómo ha llegado a ocurrir y cómo podríamos modificarlo. Este elemento es particularmente importante en la terapia centrada en los esquemas. Entre las técnicas que aplica este abordaje podemos encontrar: • •

La identificación del esquema. La modificación del esquema.

28. Beck (1995). 29. Ídem. 30. Beck (1996).

148

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD • • •

Las técnicas de imaginería. Las técnicas basadas en el canal sensorial. Los ensayos conductuales.

Para identificar un esquema, los terapeutas examinan el problema que trae al paciente a la consulta, el tipo de crisis que emerge durante el tratamiento y una revisión detallada de las experiencias negativas más importantes en la vida del paciente. La modificación del esquema es una tarea compleja, pero central en este tratamiento. Una descripción en detalle del proceso refleja no menos de quince pasos, varios de los cuales se subdividen, a su vez, en varios procesos. Los recursos que empleamos para la modificación son múltiples y ligados, como explicamos anteriormente, al canal sensorial predominante en la formación del esquema disfuncional. Una vez alcanzada una reformulación del contenido del esquema, esto debe plasmarse en un nuevo modo de comportarse, algo sobre lo cual el paciente no siempre se siente seguro. Para ello es útil plantear ensayos conductuales, esto es, experimentos que involucran comportarse de un modo nuevo, congruente con el contenido del esquema reformulado. Así, un paciente que ya no se ve tan incompetente ni dependiente podrá poner a prueba esa nueva visión de sí mismo realizando alguna tarea por sí solo, lo que dará lugar a resultados novedosos, lo que será información nueva a ser procesada por el esquema modificado.

La terapia dialéctica-conductual Este abordaje fue desarrollado principalmente por Marsha Linehan31 en la Universidad de Washington. Se define como una intervención de tipo conductual de última generación, y, en tanto 31. Linehan (1993a). Linehan, M. (2003), Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite , Buenos Aires, Paidós.

149


tal, se trata de una intervención multidimensional que enfatiza la utilización de los principios del cambio humano más que la aplicación de un tratamiento estructurado universal. Este énfasis no se contrapone, sino que se relaciona dialécticamente con la aplicación de principios y estrategias de aceptación. Se trata, pues, de un modelo que enfatiza el cambio, apelando, al mismo tiempo, a la necesidad de experiencia presente del paciente (aceptación). Ha demostrado ser un tratamiento eficaz, en particular para pacientes mujeres, con problemática múltiple y con conducta parasuicida y/o suicida. 32 Desde la publicación del manual de tratamiento en 1993, 33 la intervención se ha difundido velozmente en los países desarrollados, en virtud de poseer una razonable base empírica y un innegable atractivo para gran cantidad de terapeutas, frecuentemente apabullados por la diversidad y severidad de problemas padecidos por estos pacientes. Por otra parte, este tratamiento incluye intervenciones orientadas a reducir el desgaste que normalmente padecen los profesionales que tratan este tipo de pacientes. Al intervenir sobre ambos polos de la relación se logra un impacto positivo y sinérgico sobre los resultados terapéuticos. La intervención suele dividirse en una intervención individual orientada a incrementar la motivación, a la que se suma una instancia de adquisición de habilidades, realizada normalmente en forma grupal.

Un modelo biosocial-transaccional Este abordaje considera al trastorno límite como producto de una transacción entre el nivel de vulnerabilidad emocional de una persona y las respuestas invalidantes de su entorno. Como en todo modelo transaccional, se asigna idéntica importancia a ambos factores, y se supone que se influyen mutuamente. Así, un chico que nace con un temperamento un tanto difícil, que no se calma con facilidad y que es muy sensible a los estímulos emocionales, puede encontrarse en un entorno que minimiza su 32. Linehan, Heard y Armstrong (1993). 33. Linehan (1993a). Linehan (2003).

150


sensibilidad o la exacerba a lo largo del tiempo. La sensibilidad emocional puede ser, también, producto del maltrato, el abandono o el abuso. La vulnerabilidad emocional, por tanto, puede ser originada por factores genéticos, biológicos o por el aprendizaje. En suma, este modelo afirma que si cualquiera de los dos factores es suficientemente extremo en el origen, a la corta o a la larga determinará que el otro factor también se haga extremo.

V ulnerabilidad ulnerabilidad emocional y desregulación emocional Marsha Linehan sostiene que la vulnerabilidad a las experiencias emocionales y la desregulación emocional son el núcleo del factor individual en este trastorno.34 Esta vulnerabilidad se manifiesta en tres aspectos: a) alta sensibilidad a los estímulos emocionales; b) alta reactividad a los estímulos emocionales; c) retorno lento al estado basal luego de la desregulación emocional. Una alta activación emocional no implica necesariamente desregulación; ésta implica por definición que la activación sea seguida de acciones problemáticas e ineficaces para el manejo de la situación. La desregulación emocional implica dificultades significativas para: a) modular la activación, incluyendo la activación psicofisiológica; b) orientar, mantener o reorientar la atención, y mantener un procesamiento cognitivo eficaz; c) inhibir acciones impulsivas disfuncionales dependientes del ánimo; d) dosificar la intensidad emocional; e) organizar la conducta al servicio de metas de largo plazo y no al mero alivio emocional de corto plazo.

Entorno familiar o social invalidante Un entorno es considerado invalidante cuando sistemáticamente critica, castiga, ignora o responde erráticamente a las conductas legí34. Fruzzetti, A. E. (2002), “Dialectical-behavior therapy of borderline personality and related disorders”, en Kaslow, F. y Patterson, T. (eds.), Comprehensive Handbook of Psychotherapy, vol. 2, pp. 215-240, New York, John Wiley and Sons. Linehan (1993a).

151


timas de la persona en cuestión. Esto incluye sus deseos, emociones, pensamientos, conductas o respuestas. Estas conductas son juzgadas negativamente, y consideradas producto de ser una persona mala, excesivamente emocional o manipuladora. En suma, el medio social o familiar es altamente incompatible con el repertorio conductual de la persona, lo que genera que la persona no encaje en él. La alta prevalencia de maltrato físico y abuso sexual en esta población (65%) sugiere que estos pacientes crecen en entornos invalidantes.35 Debido a esto, los sujetos expuestos a este tipo de entornos no logran desarrollar una adecuada habilidad para, por ejemplo, reconocer y nombrar emociones. Pueden aprender a cuestionar sus propias experiencias o bien desconfiar de ellas. Así, adquieren un estilo extremo de expresión emocional, vacilando entre inhibir la emoción por completo o desplegarla sin limitación alguna. Esto también hace que estas personas no sepan qué hacer respecto de sus sentimientos y busquen en otros la respuesta sobre cómo sentir, pensar o actuar, dando lugar, así, a un sentido de sí inestable. 36 Este patrón tiene, por otra parte, alta probabilidad de interferir con la estabilidad de las relaciones interpersonales, lo que muestra, una vez más, la transacción entre vulnerabilidad emocional y un entorno invalidante.

La perspectiva dialéctica Por dialéctica se entiende tanto el modo de comprender la naturaleza de la realidad y el cambio conductual como al método orientado a la persuasión. Esta visión dialéctica provee un marco ontológico y epistemológico para la teoría y el tratamiento, dando lugar, así, a aplicaciones y estrategias de intervención específicas. Desde esta perspectiva, la conducta sólo puede ser considerada en su contexto y en el del observador que intenta comprenderla. La 35. Herman, J. L.; Perry, J. C. y van der Kolk (1989), “Childhood trauma in Borderline Personality Disorder”, American Journal of Psychiatry , 146, pp. 490495. 36. Koerner, K.; Kohlenberg, R. J. y Parker, C. (1996), “Diagnosis of a personality disorder: A radical behavioral alternative”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, pp. 1169-1176.

152


parte debe ser referida al todo para su comprensión cabal. Esto implica, por otra parte, que intentar identificar un elemento cualquiera en un análisis conductual llevará a una tensión o polaridad. Así, por cada tesis acerca de la causa de una conducta dada, habrá una o más alternativas de explicación (antítesis), que señalan las limitaciones de la tesis pero que también incrementan el poder explicativo de la visión original. Esta transacción debe dar lugar a nuevas tensiones, a ser resueltas en integraciones de nivel superior. De este modo, las explicaciones de la conducta del paciente pueden darse desde una perspectiva histórica o desde los factores presentes, factores biológicos versus factores ambientales, familiares versus individuales, paciente versus terapeuta, bien versus mal, aceptación versus cambio. Esto debe continuar hasta que se logre una explicación eficaz, que no es analizada en términos de correcta o incorrecta, sino en función de su valor para generar algún tipo de intervención que pueda resolver la situación problema. Terapeuta y paciente utilizan las contradicciones implícitas en posiciones opuestas, más que intentar utilizar la lógica para refutar puntos de vista opuestos. Ambos deben plantearse continuamente qué otros elementos pueden ser incluidos en la formulación presente del problema, más que intentar decidir lógicamente entre tesis y antítesis. En última instancia, y como hemos señalado anteriormente, esta estrategia debe enfrentar la tensión normalmente presente entre aceptación y cambio en la vida del paciente. Para alcanzar este objetivo, la terapia de Linehan equilibra las intervenciones orientadas a la aceptación y la validación con intervenciones orientadas a la resolución de problemas y al cambio.37

Los objetivos terapéuticos Ya hemos mencionado la complejidad y diversidad de problemas que afectan a los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Este 37. Fruzzetti (2002).

153


enfoque ha sido utilizado fundamentalmente con pacientes mujeres, y tiene un foco que privilegia los problemas por sobre el diagnóstico. Este tratamiento se focalizó inicialmente en la conducta suicida y parasuicida. Linehan38 ha propuesto un reordenamiento de la categorización DSM para el trastorno límite, postulando distintas áreas de desregulación. La desregulación emocional incluye los criterios DSM para la labilidad emocional y los problemas derivados de la ira; la desregulación interpersonal incluye los temores crónicos de abandono y el caos interpersonal; la desregulación comportamental incluye las conductas parasuicidas y otras conductas impulsivas; la desregulación del self incluye los sentimientos de vacío; la desregulación cognitiva incluye la paranoia transitoria y las dificultades para pensar. La ventaja de esta reorganización es que las conductas-problema que definen al trastorno pueden ser convertidas en objetivos terapéuticos en un modo teóricamente consistente. Además, esto permite abordar de modo sistemático los múltiples problemas de comorbilidad que acompañan a la patología límite.

Intervenciones El tratamiento está estructurado sobre la base de un modelo de etapas en el desarrollo del trastorno, desde una perspectiva biosocialtransaccional. El objetivo terapéutico global es ayudar a los pacientes a crear y mantener una vida que valga la pena ser vivida, de acuerdo a sus valores básicos. Las intervenciones apuntan, en forma jerárquica, a los factores que atentan contra este objetivo. Cada fase del tratamiento se focaliza en las conductas que más interfieren con los objetivos de esa fase. Se evalúa qué conductas específicas o qué hechos ambientales –objetivos secundarios– están en la cadena que conduce hacia el objetivo primario (por ejemplo, cortarse).

Pre-tratamiento En este estadio se desarrolla un enfoque psicoeducativo referido a la naturaleza del trastorno y del tratamiento. Se evalúa junto con el 38. Fruzzetti (2002). Linehan (1993).

154


paciente los pros y contras de realizar o no realizar el tratamiento y se discute el contrato terapéutico. Esto demanda normalmente dos a cuatro sesiones.

Estadio 1 El objetivo primordial en este estadio es la superación del descontrol conductual. Se busca la seguridad y estabilidad del comportamiento en tres áreas: a) conductas que pongan en peligro la vida (conducta suicida y parasuicida, agresión y violencia, abuso y descuido de niños); b) conductas que interfieren con la terapia (ausencias, conducta inapropiada respecto de otros pacientes, conductas que conduzcan al burn out del terapeuta); c) conductas severas disruptivas (abuso de drogas, alteración alimentaria severa, carecer de vivienda). El énfasis en este estadio es el desarrollo de habilidades para desempeñarse autónomamente en estas áreas. El logro de este objetivo da lugar a la siguiente fase del tratamiento.

Estadio 2 El objetivo primario en esta fase es el malestar emocional, que la teoría vincula con dificultades en la experiencia emocional. El logro a obtener es la experimentación de emociones que no lleve a los extremos del embotamiento o a la escalada emocional. Un blanco típico de esta fase son las experiencias emocionales traumáticas.

Estadio 3 El objetivo principal de la fase 3 es atender problemas vitales significativos, tales como estudios o trabajo. Las dos grandes estrategias son el entrenamiento en resolución de problemas y en gestión de problemas (para aquellas situaciones que deben ser aceptadas, más que resueltas, a fin de minimizar las dificultades asociadas a ellas).

155


Estadio 4 El objetivo aquí es incrementar la capacidad para disfrutar y sentirse satisfecho de modo estable, aun frente a la incompletud ( incompleteness) de la condición humana. En otras palabras, el paciente debe aprender a aceptar que aun habiendo tenido éxito en todos los objetivos precedentes, todos los seres humanos se enfrentan a cuestiones vinculadas con el sentido de la vida, el aislamiento y la intimidad.

Funciones El tratamiento dialéctico-conductual puede variar considerablemente en el modo en que es llevado adelante, pero debe cumplir con cinco funciones esenciales: el incremento de la capacidad, la generalización de habilidades, la motivación del paciente, el incremento de la capacidad y la motivación del terapeuta y la estructuración del entorno. El incremento de la capacidad se refiere al desarrollo de habilidades de regulación emocional, de reflexión o conciencia plena (mindfulness), de tolerancia al estrés y de relación interpersonal. Los psicofármacos pueden colaborar con este proceso de adquisición de habilidades, atenuando conductas que podrían interferir en el aprendizaje. Como en todo tratamiento conductual, se dedican esfuerzos a la generalización de habilidades en nuevos contextos relevantes. En lo atinente a la motivación, paciente y terapeuta identifican los antecedentes y consecuencias de una conducta problemática, y se busca una alternativa adecuada, sobre la base de las habilidades adquiridas en las instancias precedentes. Como modo de incrementar la motivación de los terapeutas se sugiere la formación de grupos de consulta/supervisión con reuniones semanales en las que se discute la conceptualización del caso, se evalúa el progreso del tratamiento y el grado de motivación del terapeuta. Por último, el terapeuta debe hacer lo posible por estructurar el entorno del paciente, esto es, lograr que el entorno no invalide las conductas funcionales que el paciente logre desarrollar en el tratamiento.

156


Estrategias Como se ha mencionado anteriormente, la terapia dialécticoconductual supone un equilibrio entre estrategias orientadas al cambio y estrategias de aceptación. Entre las primeras se cuentan el análisis conductual, el análisis de soluciones, el entrenamiento en habilidades, las estrategias de compromiso y las propias de la terapia cognitiva y la terapia conductual. Las estrategias de aceptación, por su parte, deben ser aprendidas por medio de habilidades de reflexión o conciencia plena (mindfulness). Éstas suponen el aprender a observar, describir o participar de una situación, haciéndolo gradualmente, paso a paso, de modo eficaz, con una actitud no crítica. Una estrategia común de aceptación consiste en reconocer la legitimidad de una conducta dada en función de la historia del paciente o en función de las circunstancias presentes. Esta terapia distingue cinco tipos de estrategias terapéuticas: las dialécticas, las centrales, las estilísticas, las de manejo del caso y las integradas. Representan, quizás, el aspecto más creativo del enfoque de Linehan, pero sólo podemos mencionarlas escuetamente. Las estrategias dialécticas son el entrar en la paradoja, el uso de metáforas, hacer de abogado del diablo, “extender” y “hacer limonada con los limones”. Las estrategias básicas o centrales son la validación y la resolución de problemas. Entre las estilísticas se cuentan la comunicación recíproca y la comunicación irreverente. Entre las del manejo del caso se encuentran las que apuntan a estructurar el entorno, y entre las integradas, las relativas a la consulta o supervisión de los terapeutas.39

Conclusiones Los modelos cognitivos han generado enfoques novedosos sobre la génesis del trastorno límite de la personalidad, dando lugar a 39. Linehan, M. (1993b): “Borderline Personality Disorder”, en Barlow, D. H. (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders. A Step-by-Step Treatment Manual , New York, The Guilford Press, pp. 396-441.

157


intervenciones terapéuticas que han mostrado eficacia y un desarrollo continuo que permite abrigar esperanzas de mayores logros futuros. Los tratamientos son multicomponentes e involucran diversos tipos de intervenciones, con distintas modalidades. La habitual complejidad de estos casos debe encontrar un abordaje igualmente complejo, ni reductivo ni simplista, que incluya también intervenciones orientadas a mantener la motivación del terapeuta.

Referencias bibliográficas American Psychiatric Association (1995): Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª edición, Barcelona, Masson. Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997): “Efficacy and dissemination of psychological treatments”, en Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (eds.), Science and Practice of Cognitive-Behaviour Therapy , Oxford, Oxford University Press. Beck, A. T.; Freeman, A. y otros (1995): Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad, Buenos Aires, Paidós. Beck, J. S. (1995): Cognitive Therapy. Basics and Beyond , New York, The Guilford Press. — (1996): “Cognitive Therapy of Personality Disorders”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , pp. 165181, New York, The Guilford Press. Bernstein, D. A. y Borkovec, T. D. (1999): Entrenamiento en Relajación Progresiva, Bilbao, Desclée De Brouwer. Burns, D. D. y Auerbach, A. (1996): “Therapeutic empathy in cognitive-behavioral therapy. Does it really make a difference?”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , pp. 135-164, New York, The Guilford Press. Erikson, E. H. (1963): Childhood and Society, New York, Norton. Fagan, J. F. III (1973): “Infants’ delayed recognition memory and forgetting”, Journal of Experimental Child Psychology, 16, pp. 424-450. 158


— (1977): “Infant recognition memory. Studies in forgetting”, Child Development, 48, pp. 68-78. Fernald, A. (1984): “The perceptual and affective salience of mother’s speech to infants”, en Feagans, L.; Garvey, C. y Golinkoff, R. (eds.), The Origins and Growth of Communication , New Brunswick, NJ. Ablex. Fernald, A. y Simon, T. (1984): “Expanded intonation contours in mothers’ speech to newborns”, Developmental Psychology, 20, pp. 104-113. Fruzzetti, A. E. (2002): “Dialectical-behavior therapy of borderline personality and related disorders”, en Kaslow, F. y Patterson, T. (eds.), Comprehensive Handbook of Psychotherapy, vol. 2, pp. 215240, New York, John Wiley and Sons. Herman, J. L.; Perry, J. C. y van der Kolk (1989): “Childhood trauma in Borderline Personality Disorder”, American Journal of Psychiatry, 146, pp. 490-495. Koerner, K.; Kohlenberg, R. J. y Parker, C. (1996): “Diagnosis of a personality disorder: A radical behavioral alternative”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, pp. 1169-1176. Layden, M. A.; Newman, C. F.; Freeman, A. y Morse, S. B. (1993): Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder, Boston, Allyn and Bacon. Linehan, M. (1993): “Borderline Personality Disorder”, en Barlow, D. H. (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders. A Step-by-Step Treatment Manual , New York, The Guilford Press, pp. 396-441. — (1993): Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, New York, The Guilford Press. Linehan, M.; Heard, H. L. y Armstrong, H. E. (1993): “Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients”, Archives of General Psychiatry, 50, pp. 971-974. 159


Linehan, M. (2003): Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite, Buenos Aires, Paidós. McGinn, L. K. y Young, J. (1996): “Schema-focused therapy”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , pp. 181207, New York, The Guilford Press. Padesky, C. (1996): “Developing Cognitive Therapist Competency: Teaching and Supervision Models”, en Salkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Therapy , pp. 266-292, New York, The Guilford Press. Piaget, J. (1968): El nacimiento de la inteligencia en el niño , Buenos Aires, Paidós. Smith, J. C. (1992): Entrenamiento cognitivo-conductual en relajación , Bilbao, Desclée De Brouwer. Young, J. (1990): Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema focused Approach, Sarasota, FL., Professional Resource Exchange.

160

CAPÍTULO

6. CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS*

Introducción Lo que hoy en día conocemos como terapia cognitiva estándar nació en la década del 60 como un nuevo modelo teórico-clínico de la depresión (Beck, 1967). El equipo de investigación de la Universidad de Pennsylvania liderado por Aaron T. Beck tuvo éxito en generar un nuevo abordaje psicoterapéutico que sumaba, a su considerable eficacia, las virtudes de una duración relativamente breve y la documentación de estos logros en estudios controlados de acuerdo a estándares de investigación clásicos. La terapia cognitiva de la depresión de Beck fue descripta en detalle en el manual de tratamiento, publicado en 1979 (Beck, 1979/ traducción castellana, 1983). Alrededor de dos tercios de los pacientes tratados con terapia cognitiva habían mostrado mejorías clínicamente significativas, resultado comparable con el de las medicaciones

* Publicado originalmente en Eradicciones (http://www.eradicciones.org.ar).

161


antidepresivas. El éxito del tratamiento cognitivo de la depresión disparó un verdadero boom de investigación en este campo, y durante la década siguiente se desarrollaron mucho nuevos tratamientos inspirados en estos principios teóricos, que abarcaban muchas nuevas provincias de la psicopatología. Así, en la década del 80 se desarrollan tratamientos cognitivos para trastornos de ansiedad, de la alimentación y de la personalidad. Aunque, como era esperable, la eficacia de los abordajes cognitivos resultó muy variable para estos diferentes trastornos, pronto quedó claro que los modelos cognitivos estaban destinados a escribir una página importante en la historia de la psicopatología y la psicoterapia. Así las cosas, a fines de la década de los 80 un grupo de la Universidad de Pennsylvania (Beck, Wright, Newman y Liese) se abocó a la investigación de los trastornos por abuso de sustancias. El origen de este interés está claramente expresado en el prefacio del libro en el que se plasmaron los resultados de esa investigación: En una época, el “counseling para la rehabilitación del abuso de drogas” era considerado un área de especialidad en el campo de la psicoterapia –ahora es evidente que casi todos los que se dediquen a la práctica clínica se encontrarán con pacientes que usan y abusan de drogas. Por lo tanto, sería deseable que todos los profesionales de la salud mental recibiesen algún tipo de entrenamiento de rutina en los fenómenos sociales y psicológicos que constituyen los trastornos por adicción” (Beck, A. T.; Wright, F. D.; Newman, C. F. y Liese, B., 1993, p. ix). Al avanzar la investigación orientada al desarrollo de tratamientos para los trastornos del ánimo, de la ansiedad y la personalidad sucedió lo esperable: se hizo evidente la gran comorbilidad entre estas patologías y el abuso de sustancias. El desarrollo de tratamientos cognitivos comenzó a mostrar resultados interesantes: en algunos casos el tratamiento exitoso del trastorno primario derivaba en un atemperamiento o aun desaparición del abuso de sustancias comórbido. Pero, en otros casos, la situación era inversa: el tratamiento, eficaz en sujetos 162

6. CONTRIBUCIONESDEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS...

comórbidos, parecía estar limitado por un trastorno de abuso que era impermeable a esa terapéutica. En el caso de la fobia social, por ejemplo, resultó frecuente encontrar que el afrontamiento de la sintomatología ansiosa había constituido la puerta de entrada al abuso de alcohol. En muchos casos esta estrategia de afrontamiento puede ser abandonada cuando la terapia cognitiva logra modificar la cognición y la conducta del paciente. Contando con nuevas y más funcionales habilidades de afrontamiento, el paciente ya no encuentra sentido en apelar al alcohol. En otros casos, sin embargo, el alcoholismo ha tomado ya vuelo propio y se constituye como una patología severa per se. Para estos pacientes la mera erradicación del trastorno de ansiedad ya no resulta un tratamiento suficiente.

Principios básicos de los modelos cognitivos Si bien hay múltiples modelos cognitivos, existen algunos principios básicos comunes a ellos. Estos modelos ven a la cognición como una variable mediacional entre los estímulos presentes en una situación y la respuesta relacionada con éstos. A diferencia de los modelos conductistas, el estímulo no es considerado una mera magnitud físico-química. Como suele decir A. T. Beck, “lo que nos importa no es la situación en sí, sino lo que ella significa para nuestro paciente” (Beck, 1967). En lo que se conoce como esquema A-B-C (por las iniciales inglesas de cada sustantivo), se postula que el acceso al sistema de creencias ( beliefs) de la persona es lo que nos da la clave para comprender la conexión entre el estímulo situacional (antecedent) y la conducta resultante (conduct). Llevado al plano del abuso de sustancias, el modelo cognitivo sostiene que las acciones de consumo van acompañadas de creencias disfuncionales, que pueden tanto disparar como mantener la conducta de abuso. Una persona con fobia social normalmente tiene la creencia de que es socialmente incompetente. Suele descubrir de forma más o menos casual que el alcohol puede cambiar esta manera de pensar, haciéndolo sentir de buen ánimo y llevándolo a una conducta más desinhibida. El paciente desarrolla, así, una nueva creencia: 163


“soy socialmente incompetente a menos que tome alcohol cuando se presenta una situación social”. El estímulo deviene tal en virtud de su relación con ese sistema de creencias. En otras palabras, una situación puede revestir un riesgo de consumo para una persona y ser completamente neutra para otra. En este ejemplo vemos cómo la situación social se convierte en un estímulo para consumir alcohol. Otro principio fundamental de estos modelos es la postulación de una interdependencia entre cognición, emoción y conducta. La forma en que interpreto una situación es congruente con el estado de ánimo que acompaña a esa interpretación de la realidad. Mi forma de comportarme respecto de esta situación también ha de ser congruente con el sentido que a ella he asignado. De esto se desprende que cualquier cambio en la cognición, la emoción o la conducta provocará, necesariamente, un cambio en los otros sistemas. Todos los tratamientos inspirados en este paradigma constan de intervenciones orientadas a provocar cambios en el plano cognitivo, en el emocional y en el conductual. Naturalmente, estos tratamientos son más conocidos por las intervenciones cognitivas, pero no se limitan a ellas. Si el paciente con fobia social antes mencionado llegara a convencerse de que es competente socialmente (cambio cognitivo), el uso de alcohol ya no le resultaría necesario. Pero es difícil que cambie de parecer sin haber cambiado previamente su conducta (recurriendo, por ejemplo, a la experimentación conductual). Los modelos cognitivos adhieren, en general, a una visión integradora de la psicopatología. En forma congruente con una concepción biopsicosocial de la enfermedad mental, consideran que los modelos psicopatológicos deben integrar los factores en juego en todos estos órdenes, renunciando a los modelos reductivos. En este sentido, la teoría cognitiva aspira sólo a dar una nueva perspectiva sobre las patologías de abuso de sustancias, pero no pretende sostener que la alteración de la cognición sea la única causa eficiente de estas alteraciones. En el campo clínico, esto implica postular que el tratamiento cognitivo es un instrumento útil en una estrategia terapéutica global que puede y suele incluir otras herramientas curativas de índole química, psicológica o social. 164


La teoría cognitiva sostiene que los trastornos mentales se caracterizan por modos de procesar la información y por productos cognitivos que son, a la vez que patológicos, específicos de ese trastorno. En términos generales, la cognición patológica se caracteriza por su rigidez y su idiosincrasia. El tratamiento apunta a identificar y luego someter a crítica las cogniciones disfuncionales del paciente. El terapeuta no intenta interpretar sino comprender cómo el paciente se representa la realidad en el área que resulta conflictiva. Para eso se hace necesario que el paciente monitoree su cognición en los momentos críticos, tales como las urgencias de consumo (cravings). El monitoreo y registro de cogniciones en ese momento apuntan a que el paciente tenga una representación clara del pensamiento y ánimo que acompañan a la conducta de consumo, de modo que ésta se vuelva más entendible y, por ende, más modificable. Una vez identificadas esas cogniciones, paciente y terapeuta trabajan en equipo para evaluar y debatir estos modos de pensar, tratándolos como hipótesis que deben sustentar su razonabilidad o, al menos, su utilidad.

Modelos cognitivos del abuso de sustancias Hay varios modelos cognitivos que dan cuenta del abuso de sustancias. El que aquí describimos es el de Beck, Wright, Newman y Liese, de 1993, que integra en buena medida las ideas de modelos previos. Los modelos cognitivos se representan gráficamente para su mejor comprensión, y suelen tener una forma circular, que apunta a representar el modo en que la patología se mantiene. En el inicio del modelo tenemos el estímulo activante, que puede ser interno o externo. Un estímulo externo puede ser estar en una reunión de amigos que consumen drogas, encontrarse con el proveedor de drogas o recibir una cantidad de dinero. Entre los estímulos internos hallamos los estados de ánimo decaído, la ansiedad o el aburrimiento. Es interesante remarcar que la misma tensión generada por el debate entre consumir o no puede convertirse en la situación de riesgo que busca ser aplacada... por medio del consumo. 165


Estos estímulos, internos o externos, activan creencias anticipatorias, referidas en general al placer o alivio asociado con el consumo. Suelen estar acompañadas de creencias implícitas del tipo “no puedo escapar” o “es inevitable que consuma”. Éstos constituyen uno de los blancos centrales en el tratamiento, pero no son accesibles de inmediato, sino por medio de las cogniciones puntuales generadas por su activación. La activación de las creencias se manifiesta bajo la forma de pensamientos automáticos, pensamientos breves que aparecen espontáneamente, acompañando en estas patologías la urgencia de consumo (craving ). Como vemos, ciertas creencias se relacionan con la aparición de la urgencia y este estado, a su vez, da lugar a otras creencias. A estas últimas las denominamos “creencias permisivas”. La función de éstas es derribar las barreras que aún se interponen entre la persona y el consumo. “Si aspiro un poquito no va a pasar nada”, “me he portado bien y me merezco tomar un poco como premio”, son ejemplos de este tipo de creencias. Una vez activadas estas cogniciones, el foco atencional vira hacia consideraciones de estrategia instrumental, esto es, hacia el cómo procurarse la sustancia. Las creencias facilitadoras, entonces, preceden a la acción de procurarse la droga y sirven como justificativos de lo que va a hacerse. Al obtener la droga, se continúa en el uso o bien se lo retoma, con lo que tiene lugar la recaída.

Figura 1. El modelo cognitivo del abuso de sustancias de Beck y colaboradores.

166


El tratamiento cognitivo del abuso de sustancias Los tratamientos cognitivos suelen tener una estructura básica similar, con algunas particularidades específicas de la patología que constituye el blanco terapéutico. Esa estructura básica se compone de los siguientes pasos: •

•

•

•

•

Diagnóstico y evaluación , incluyendo instrumentos creados específicamente para evaluar características cognitivas. Conceptualización del caso , formulación que nos permita comprender por qué el paciente llega a ser afectado por el problema y por qué le ocurre en un momento preciso. Esto incluye los distintos niveles de la cognición, desde las creencias nucleares a los pensamientos automáticos, las experiencias infantiles relevantes y las estrategias compensatorias desarrolladas. Psicoeducación, incluyendo la formulación cognitiva del cuadro y la naturaleza del tratamiento, obteniendo el consentimiento informado del paciente. Tratamiento propiamente dicho , en el que se aplican herramientas cognitivas, conductuales y experienciales. El tratamiento propiamente dicho tiene una secuencia lógica más o menos regular: a) identificación y monitoreo de pensamientos automáticos; b) relación entre pensamientos, emociones y conducta; c) evaluación de la razonabilidad o utilidad de los pensamientos automáticos disfuncionales; d) sustitución de esos pensamientos por otros más compatibles con la evidencia recogida; e) modificación de las creencias disfuncionales. Prevención de recaídas y recidivas , un aspecto central del tratamiento en patologías como el abuso de sustancias, en las que las recaídas y recidivas son fenómenos frecuentes.

Si bien esta estructura básica también se aplica en el abuso de sustancias, la terapéutica cognitiva de las adicciones incluye algunos aspectos específicos. El manejo de las urgencias de consumo ( cravings) es uno de ellos. El modelo distingue entre cuatro tipo de urgencias: a) 167


las que surgen en respuesta a síntomas por abstinencia; b) las que surgen en respuesta a la falta de placer; c) las que surgen por haberse constituido como respuesta condicionada a estímulos relacionados con la droga y d) las que surgen en respuesta a deseos hedónicos. El terapeuta debe, en primer lugar, comprender la experiencia del paciente. Hacer terapia cognitiva supone esforzarse por ver el mundo a través de los ojos del paciente. Las herramientas para manejar estas urgencias son varias: técnicas de distracción, de imaginería, flashcards (tarjetas en las que el paciente escribe las conclusiones alcanzadas en sesión, de modo de recordarlas en el momento preciso), planificación de actividades y respuesta racional a los pensamientos automáticos relacionados con la urgencia de consumo. Otro aspecto importante es el entrenamiento en resolución de problemas. Los pacientes que abusan de sustancias suelen ser poco competentes en la resolución de problemas, ya que no es inusual que apelen al consumo toda vez que enfrentan un problema que no están seguros de poder resolver. Esto genera un círculo vicioso que lleva a una creciente incompetencia, lo que deriva en una mayor probabilidad de apelar al consumo. El entrenamiento en resolución de problemas ofrece una alternativa al espiral de este círculo vicioso. Como puede observarse, todas estas intervenciones suponen prácticas y actividades fuera de sesión. La terapia cognitiva ha sido la primera en reconocer la importancia de las actividades intersesión, a la que les da una importancia equivalente –si no mayor– a las de las actividades intrasesión. Las tareas tienen varios propósitos: poner a prueba las creencias disfuncionales del paciente, aumentar la sensación de dominio del paciente sobre una situación problemática, favorecer la autonomía del paciente. Este último aspecto es importante en lo que hace a la relación terapéutica, ya que uno de los aspectos específicos de esta relación en el tratamiento de estas patologías es lo que llamamos reatribución de la responsabilidad. Los terapeutas cognitivos ya habían observado alteraciones del sentido de responsabilidad en pacientes depresivos (Beck, 1967) y en pacientes obsesivos (Salkovskis, 1997). En los pacientes que abusan de sustancias es común encontrar una atribución externa 168


del uso de sustancias; el abuso es atribuido a factores de presión externa, a experiencias infantiles traumáticas o a condiciones sociales adversas. Esta visión de las cosas tiene para el paciente el beneficio de librarlo de la culpa, pero favorece también una sensación –disfuncional por infundada– de imposibilidad de dominar la conducta de consumo. La reatribución de la responsabilidad es un punto clave, también, para evitar las reacciones emocionales negativas que suelen albergar los terapeutas respecto del paciente adicto. Los terapeutas suelen sentir frustración, furia e impotencia frente a pacientes que no se sienten responsables de lo que les ocurre y que una y otra vez recaen en las mismas conductas disfuncionales. La reatribución de la responsabilidad define claramente los roles del paciente y del terapeuta: al profesional le cabe el proveer nuevas estrategias para lograr la abstinencia pero el dejar de consumir es responsabilidad exclusiva del paciente. Para manejar los sentimientos negativos hacia el paciente los terapeutas cognitivos pueden recurrir, naturalmente, a la supervisión, pero una de las tareas que allí se les encomienda es la de debatir sus propias cogniciones disfuncionales respecto del paciente. “No va a cambiar nunca”, “me está tomando el pelo”, “nada funciona”, son pensamientos automáticos disfuncionales comunes en los terapeutas que trabajan con este tipo de patologías. Algo de esto puede hacerse, inclusive, en sesión con el paciente, de modo de mostrarle cómo el terapeuta aplica los mismos recursos para pensar en forma más equilibrada respecto de la relación de trabajo que une a ambos. Como en toda patología crónica, los tratamientos cognitivos apuntan, también, a lograr un cambio en la visión general de la vida que el paciente tiene. Algunas técnicas psicoterapéuticas pueden tener un gran impacto en el corto plazo, pero diluirse en el tiempo en la medida en que el paciente no haga cambios más globales (Vetere y Rodríguez, 2004). Aceptar la cronicidad del problema, desarrollar adecuadas habilidades para la resolución de problemas, desarrollar un proyecto de vida que dé sentido a la propia existencia son objetivos que van mucho más allá del uso, por ejemplo, de la relajación en el manejo de los cravings, por útil que pueda resultar esta intervención. Los 169


frecuentes trastornos de la personalidad que presentan las personas que abusan de sustancias deben ser enfrentados con un tratamiento adecuado si se aspira a mantener los logros terapéuticos de un protocolo de tratamiento cognitivo para poner fin a la conducta adictiva.

Conclusiones La terapia cognitiva es una herramienta útil en el tratamiento de las patologías de abuso de sustancias. Su relativa simplicidad teórica no debe llevar a engaño, sin embargo, sobre la complejidad de su ejecución. Conducir adecuadamente este tipo de tratamientos supone dominar tanto la teoría como un amplio espectro de técnicas específicas. Es deseable que los terapeutas hayan aprendido, previamente, a manejar competentemente trastornos del ánimo y de la ansiedad con un abordaje cognitivo. La habilidad para hacer lo propio con trastornos de la personalidad es casi siempre requerida, por lo que puede concluirse que este tipo de tratamientos debe ser llevado a cabo por terapeutas con un considerable conocimiento de terapia cognitiva y con una razonable experiencia con diversos tipos de pacientes. Como ha señalado sabiamente David Barlow (Barlow y Hoffman, 1997), una de las grandes dificultades en la diseminación de la psicoterapia es el tiempo y esfuerzo que demanda el entrenamiento de los terapeutas. Los tratamientos cognitivos presentan la ventaja de estar clara y detalladamente descriptos en los manuales de tratamiento. Esto facilita la comprensión y la replicación de los métodos. Se espera, sin embargo, que el entrenamiento sea dirigido por un experto que cuente con el reconocimiento de alguna de las sociedades de terapia cognitiva locales o internacionales. En la Argentina, la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva; en Latinoamérica, la Asociación Latinoamericana de Psicoterapia Cognitiva; en Estados Unidos, la American Association of Behavior Therapy y la American Academy of Cognitive Therapy; en Europa, la European Association of Behaviour and Cognitive Therapies, y en el plano internacional la International Association of Cognitive Psychotherapy. 170


Esta preocupación se basa en los datos revelados en estudios de efectividad, que comparan la eficacia alcanzada por los tratamientos en el contexto de investigación y en el contexto de aplicación (validez externa). Estos estudios señalan a la calidad del entrenamiento de los terapeutas como una de las variables que pueden incidir sobre los resultados de las intervenciones psicológicas. Más allá de estas dificultades, comunes a toda intervención psicológica, la terapia cognitiva se revela como un promisorio elemento de la panoplia terapéutica en el abordaje de las patologías relacionadas con el abuso de sustancias.

Referencias bibliográficas Barlow, D. H.; Hoffman, S. (1997): “Efficay and dissemination of psychological treatments”, en Clark, D. M. y Fairburn, Ch., Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy , Oxford, Oxford University Press, pp. 179-208. Beck, A. T. (1967): Depression. Causes and Treatment , Philadelphia, University of Pennsylvania Press. — (1979/1983): Terapia cognitiva de la depresión , Bilbao, Desclée De Brouwer. Beck, A. T.; Wright, F. D.; Newman, C. F. y Liese, B. (1993): Cognitive Therapy of Substance Abuse, New York, Guilford. Salkovskis, P. y Kirk, J. (1997): “Obsessive-compulsive disorder”, en Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (1997), Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy , Oxford, Oxford University Press, pp. 179-208. Vetere, G., Rodríguez, R. R. (2004): “Tratamientos psicoterapéuticos eficaces para el trastorno de ansiedad generalizada”, Presentación a las XI Jornadas de Investigación de la Facultad de Psicología , UBA, 30 de julio de 2004.

171


172

CAPÍTULO

7. EL INSOMNIO

El insomnio es un problema frecuente en la vida diaria y en la consulta médica y psicológica. Se habla de insomnio primario cuando éste es el problema central; se habla de insomnio secundario cuando el problema para dormir es un síntoma de otra patología, por ejemplo, un trastorno mental como la depresión. El insomnio puede causar molestias, ansiedad y sensación de pérdida de control sobre el sueño. Sus causas son múltiples, y pueden ir desde hábitos inadecuados hasta patologías mentales severas o problemas respiratorios. Se denomina insomnio inicial a la dificultad para conciliar el sueño. El insomnio medio es aquel en el que la persona se duerme despertándose en la mitad de la noche. También puede manifestarse como un sueño superficial y poco reparador durante la fase media del dormir. El insomnio terminal consiste en despertarse dos o tres horas antes de lo normal y no lograr dormirse otra vez. El insomnio tiene causas múltiples. Hay gente que es más vulnerable que otra, hay personas que están expuestas a un stress persistente, * Publicado originalmente en Inconciente Argentino , Nº 4.

173


mientras que en otros casos el insomnio es producto de muchas noches de sueño desordenado y fragmentado. Levantarse constantemente por la noche para atender a un bebé que no duerme bien, por ejemplo, puede dar lugar a un problema de sueño duradero en la madre o el padre, que continúa aun cuando el bebé ha logrado dormir toda la noche. En otros casos las dificultades del sueño pueden deberse a una respiración inadecuada. La apnea (falta de aire) del sueño es un problema serio que debe ser atendido por un médico experto. Los distintos tipos de insomnio secundario se vinculan con patologías mentales diferentes: el insomnio inicial es común en pacientes con depresiones crónicas leves, el insomnio medio en pacientes ansiosos y el terminal en pacientes con depresiones severas con síntomas melancólicos. Las crisis de pánico nocturnas, por ejemplo, tienen lugar a los 90 minutos de irse a dormir. En los pacientes con ansiedad generalizada, la preocupación y la tensión muscular pueden generar tanto insomnio inicial como medio.

La higiene del sueño Hay una tendencia a recurrir al uso de medicación para facilitar la conciliación o la duración del sueño. Si bien la medicación puede ser una herramienta terapéutica muy valiosa, su administración debe estar en manos de un médico competente, preferentemente un psiquiatra o alguien con formación en medicina del sueño. De todos modos, la mayor parte de los problemas de sueño se resuelven observando algunas reglas básicas. Podemos controlar la hipertensión arterial tomando medicación antihipertensiva, pero siempre es mejor comenzar por cambiar la dieta, reduciendo la sal consumida. Con el insomnio tenemos una situación similar. A continuación le ofrecemos una lista de cuestiones a tener presente si se desea dormir bien.

174

7. EL INSOMNIO ME TIENE TAN PREOCUPADO QUE NO ME DEJA DORMIR

1. Mantener un horario regular para irse a dormir y levantarse Los horarios para dormir no están determinados biológicamente, son hábitos adquiridos culturalmente, por eso los padres deben educar a sus bebés para que duerman de noche. Los seres humanos aprendieron a dormir de noche para aprovechar la luz del día cuando no existía la energía eléctrica. Si este hábito es alterado sistemáticamente (por ejemplo, por un trabajo en turnos variables como el de los enfermeros) puede resultar difícil conciliar el sueño y que éste sea continuo.

2. Dormir en un lugar silencioso, donde la estimulación sensorial sea mínima Para dormir bien debemos retirar nuestra atención del mundo exterior. Nuestra mente está diseñada para atender a los ruidos intensos, que pueden representar señales de peligro. La televisión puede ser una fuente de poderosos estímulos, aunque no lo notemos. Ver un videoclip, por ejemplo, implica muchas veces bombardear el cerebro con estímulos intensos de breve duración, que demandan un intenso procesamiento mental.

3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar trabajar,, leer o comer en la cama Todas estas actividades son incompatibles con el dormir. Como la conciliación del sueño es producto de un condicionamiento, ejecutar acciones incompatibles con el dormir puede dar lugar al condicionamiento opuesto. Si siempre veo tele en la cama y siempre me duermo en un sofá, la visión del sofá dará lugar a las ganas de dormir, mientras que la visión de la cama activará mi mente e impedirá que concilie el sueño adecuadamente. Cuando una persona no puede dormir muchas veces se preocupa por esto, imaginando consecuencias catastróficas (“si no puedo dormir, mañana me bocharán en el examen”). Esto activa el sistema nervioso simpático, que prepara al cuerpo para enfrentar el peligro y, 175


entre otras cosas, se asegura de que estemos bien despiertos para enfrentar el peligro.

4. No tomar alcohol cerca de la hora de irse a dormir Mucha gente cree que tomar alcohol ayuda a dormir. Si bien es cierto que el alcohol puede generar somnolencia, no es menos cierto que genera insomnio medio. Los alcohólicos, de hecho, siempre tienen dificultades para dormir.

5. No hacer ejercicio físico intenso cerca de la hora de irse a dormir Muchas personas afectadas por insomnio creen que si se cansan mucho antes de dormir les será más fácil conciliar el sueño. Esto no es así. La actividad física durante el día ayuda a dormir, pero cuando se la realiza tarde a la noche tiene el inconveniente de ponernos en alerta y abiertos a los estímulos, que es la condición opuesta a la que necesitamos para dormir.

6. Mantener un buen nivel de actividad física durante el día; evitar el sedentarismo y la inactividad hogareña Cuando nuestro día ha sido activo y pleno, cuando hemos caminado mucho o practicado algún deporte en la mañana o temprano por la tarde, nos vamos a la cama distendidos y con mucho más deseo de dormir.

7. Ser prudente con el consumo de bebidas y sustancias que afectan el sueño El consumo inmoderado de sustancias activantes puede complicar el sueño. El café, en particular, es un poderoso activante del sistema nervioso simpático y, por tanto, nos mantiene despiertos. Debe evitarse también el consumo de bebidas como el speed, que tiene cafeína y taurina, las gaseosas (muchas tienen cafeína), y el fumar 176


marihuana (contrariamente a lo que la gente cree, puede ser muy activante). Las medicaciones para bajar de peso pueden causar insomnio; el té y el mate también son activantes, pero en medida mucho menor respecto del café. Muchos remedios pueden alterar el sueño, consúltelo con su médico.

8. No automedicarse; no tomar medicación ansiolítica ansiolítica u hipnótica sin supervisión médica experta y continua Los ansiolíticos y los hipnóticos (medicación para dormir) no son caramelos, son sustancias de efectos potentes que deben ser prescriptos por personas competentes en la materia. Su uso continuo sin supervisión médica puede generar dificultades para dormir mayores a las que hicieron que la persona empezara a tomarlos. Los ansiolíticos dan lugar a tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para lograr un mismo efecto) y dependencia. Al dejar la medicación abruptamente el paciente puede experimentar un efecto rebote desagradable, caracterizado por la irritabilidad, la inquietud, la tensión y... la incapacidad de dormir. Desde el punto de vista psicológico, la persona empieza a creer que sólo dormirá si toma su medicación. Esto hace que, si no cuenta con ella, piense que no podrá dormir. Esto es una predicción amenazante y, como tal, activa el sistema de defensa. ¿Qué hace este sistema? Despertarnos para enfrentar el peligro. En consecuencia, si no tenemos la pastilla... no pegamos un ojo.

9. No comer excesivamente antes de irse a dormir Un estómago repleto de comida genera sensaciones displacenteras que dificultan la conciliación del sueño. Irse a la cama muerto de hambre genera el mismo efecto.

177


10. No quedarse en la cama más de 15 a 20 minutos si no se logra dormir Es muy común que los insomnes den vueltas en la cama por mucho tiempo, buscando dormirse “a lo guapo”, tozudamente, como si se tratase de una cuestión voluntaria. Si luego de 15 o 20 minutos no logra dormirse, levántese. Salga del dormitorio y busque relajarse en otro sector de la casa. Hay que evitar por todos los medios que el dormitorio quede asociado con el insomnio.

11. Buscar relajarse, no dormirse Dormirse es un acto involuntario. Obligarse a dormir es imposible. Relajarse, en cambio, es un acto voluntario. Usted puede realizar actividades relajantes; el sueño vendrá solo una vez que usted esté suficientemente relajado. Siéntese en un lugar cómodo y tome aire lentamente. Retenga el aire por cuatro segundos y luego exhale lentamente por la boca. Repita esto por cuatro minutos. Este sencillo ejercicio ayuda a lograr una relajación importante. Otro modo de relajarse es tomar un baño de inmersión con agua caliente unos 45 minutos antes de irse a dormir. La temperatura del agua activa la respuesta parasimpática, distendiendo la musculatura. No se quede demasiado tiempo en el agua y levántese lentamente; la presión arterial baja y esto puede dar lugar a mareos. Consúltelo con su médico, esto puede estar contraindicado en personas hipotensas.

12. Evitar las siestas Si tiene problemas de sueño es mejor que trate de dormir por la noche de un tirón. Las siestas toman parte de las 6 a 8 horas de sueño que la mayor parte de la gente necesita, y hacen que la persona esté despierta en horarios de madrugada. La mayor parte de las dificultades del sueño desaparecen si se aplican estas reglas. Si el problema subsiste, es importante hacer una consulta rápida. Las alteraciones del sueño pueden tener consecuencias 178


importantes: la falta de sueño en pacientes con trastorno bipolar puede dar lugar a crisis hipomanícas o maníacas; la hipersomnia (sueño excesivo) puede ser un síntoma de una depresión atípica y mantener el problema.

Los tratamientos Como dijimos antes, hay tratamientos farmacológicos y psicológicos. La terapia cognitivo-conductual incorpora las estrategias conductuales cuya lista acabamos de dar, y a ellas suma el trabajo con ciertas creencias disfuncionales comunes en pacientes insomnes. Por ejemplo, hay gente que cree que se debe dormir siempre 8 horas, pero esto no es así. Hay gente que sólo necesita dormir 6 horas y media. Si esta persona cree que debe dormir ocho horas, terminará por prolongar el sueño y dará lugar a un problema innecesario, forzándose. Cuando se aplica al insomnio primario, esta terapia se puede realizar en unas cuatro sesiones. Si el insomnio es secundario a un problema de ansiedad, la terapia cognitiva es particularmente adecuada, ya que puede resolver exitosamente la mayor parte de esas patologías en tratamientos que tienen una duración promedio de unas 20 sesiones. Los tratamientos combinados (terapia cognitiva más psicofármacos) pueden ser más efectivos en algunas situaciones.

179

EPÍLOGO


182

CAPÍTULO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

La terapia cognitiva es la forma de psicoterapia que más se ha desarrollado en los últimos veinte años. Prochaska y Norcross (2003) lo han expresado muy claramente: Probablemente la predicción más segura de la dirección que tomará la terapia cognitiva es la de la mejora continua. Las terapias cognitivas en general, y la de Beck en particular, son las orientaciones que crecen con mayor rapidez y a las que se dedica mayor investigación en el panorama actual. Las razones de su popularidad son manifiestas: la terapia cognitiva está muy bien explicada, es relativamente breve, se la ha evaluado mucho, es compatible con la medicación y está centrada en los problemas. Pongámoslo de esta manera: si nos viésemos obligados a comprar acciones de cualquier forma de terapia psicológica, la cognitiva de Beck sería la apuesta más segura, por lo menos de aquí a cinco años. Los principios básicos de los tratamientos cognitivos han sido aplicados a una enorme variedad de problemas clínicos, que van 183


desde la patología psiquiátrica severa, como los síntomas psicóticos, hasta aplicaciones en psicología de la salud, como el tratamiento del dolor crónico. Por lo tanto, no es arriesgado afirmar que las terapias cognitivas son la forma de psicoterapia que caracteriza a este tiempo, sin que se avizore todavía una forma alternativa de tratamiento que pueda disputarle ese lugar. En unas pocas líneas trataremos de reseñar los principales temas de debate actual en el campo de las terapias cognitivas, para arrojar luz sobre las direcciones futuras de su desarrollo.

Factores comunes de la psicoterapia y tratamientos basados en la evidencia El movimiento en pro del desarrollo y la difusión de los tratamientos basados en la evidencia tuvo gran impulso en la década de los 90. Se consolidó institucionalmente a través de la creación de agencias que generaban listas y establecían niveles de intervenciones psicológicas con base empírica adecuada, teniendo un papel creciente en la asesoría de los hacedores de política en salud mental. Este fenómeno se ha dado tanto en los Estados Unidos como en Europa. Las terapias cognitivas tienen un papel destacado en este movimiento ya que, como señalaban Prochaska y Norcross en la cita anterior, se las ha investigado mucho. La solidez de su base empírica es, de hecho, una de las grandes fortalezas del paradigma cognitivo. Son muy pocas las modalidades de psicoterapia que cuentan con una base empírica comparable. No hay muchas dudas de que el movimiento en favor de los tratamientos basados en la evidencia continuará creciendo. Este crecimiento será solidario del desarrollo y predominio de las terapias cognitivas. Existen, sin embargo, algunas objeciones importantes a este enfoque. Nos detendremos en una de las más importantes, a fin de valorar su potencial impacto en las terapias cognitivas. Los trabajos de Michael Lambert (1992) y Larry Beutler (1992) sobre la eficacia de la psicoterapia han planteado el adagio del 184


pájaro dodo de Alicia en el País de las Maravillas : “todos han ganado, y todos merecen premios”. Según esta perspectiva, las distintas formas de psicoterapia tendrían una eficacia similar, debida a factores comunes presentes en todo tratamiento psicológico. Dicho de otro modo, el cambio producido por la psicoterapia estaría mucho más vinculado con los factores comunes a todo tratamiento psicológico que con las diferencias técnicas. Esta afirmación parece encontrar asidero, por ejemplo, en la terapéutica de la depresión. Por cierto, Lambert y Beutler no son investigadores improvisados. La terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la terapia interpersonal de Klerman (1984) tienen una eficacia idéntica, si bien difieren bastante en el plano técnico. Pero este enfoque también presenta anomalías. Los estudios de resultados en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, por ejemplo, y especialmente los referidos al trastorno obsesivo-compulsivo, muestran una clara superioridad de las intervenciones cognitivoconductuales respecto de muchas otras terapias. A diferencia de lo que ocurre en la depresión, el efecto de la expectativa de resultados positivos es prácticamente nulo en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. Otro ejemplo, esta vez por la negativa, puede hallarse en la aplicación de terapia interpersonal a pacientes con depresión y abuso de sustancias, que está contraindicado en virtud de estudios de resultados negativos. Por ende, si bien podemos acordar con que los factores comunes de la psicoterapia actúan más allá del marco teórico específico, también es cierto que el valor terapéutico de estos factores comunes no es igual para cualquier patología. En todo caso, resulta claro que los que impulsan una visión transteórica de la psicoterapia y del cambio humano seguirán siendo una minoría, al menos en el futuro cercano.

185


Integración en psicoterapia Supongamos, sin embargo, que la visión transteórica llegara a imponerse en el campo. Aún aceptando el dictamen de Beutler y Lambert, lo cierto es que la terapia cognitiva ha demostrado ser, al menos hasta ahora, la forma de psicoterapia que mejor se presta a la integración, al menos en el plano técnico. De hecho, una gran cantidad de los impulsores del movimiento de integración de las psicoterapias proviene del marco cognitivo o del conductual, como es el caso de Marvin Golfried. En la Argentina, son los terapeutas cognitivos y los sistémico-estratégicos el público más interesado en la obra de Beutler, Lambert y Norcross. Todos ellos han visitado el país por invitación de grupos de orientación cognitiva y sistémico-estratégica. Para ilustrar la vocación integradora de las terapias cognitivas, tomemos por ejemplo el tratamiento diseñado por Tom Borkovec (Borkovec, Newman y Castonguay, 2003) para el trastorno de ansiedad generalizada. En él se complementan recursos cognitivos, conductuales, experienciales e interpersonales. Como agudamente señala Borkovec (2006), sus maestros en terapia conductual le enseñaron a basar su terapia en investigación básica, pero no dijeron que debía ser únicamente investigación básica en aprendizaje (es decir, desde el modelo conductual). Su tratamiento es, por lo tanto, una intervención basada en la evidencia, de tipo integradora, pero considerada por el propio autor como una intervención cognitivoconductual. Podemos observar, entonces, que, en este estado de cosas, las terapias cognitivas son impulsadas tanto por el movimiento en favor de los tratamientos basados en evidencia empírica como por el movimiento de integración en psicoterapia. Es en este sentido en el que afirmo que se trata de la psicoterapia de nuestro tiempo, ya que representa un punto de confluencia para perspectivas muy diferentes. Estas diferencias se expresan en el campo intraparadigmático, esto es, como distintas orientaciones dentro del campo genéricamente denominado cognitivo.

186


La crítica constructivista Acabamos de afirmar que las terapias cognitivas pertenecen a un paradigma de concepción amplia, en el que también hay tensiones, diferencias y matices diversos. Hay una veintena de enfoques terapéuticos que se consideran a sí mismos cognitivos. Históricamente hablando, podemos decir que el primer gran debate en terapia cognitiva fue el planteado por los constructivistas en oposición a una visión racionalista, que fue más dominante en los años 60. Vittorio Guidano y Michael Mahoney se destacaron en su crítica a las simplezas epistemológicas del racionalismo más o menos ingenuo que prevaleció en las primeras formulaciones. Esta batalla parece ganada hoy en día por los constructivistas. Si bien la mayoría de los terapeutas cognitivos del mundo no se considerarían a sí mismos como constructivistas, lo cierto es que la epistemología dominante en ellos podría ser descripta como un constructivismo moderado. En esto ha cumplido un papel importante la crítica teórica y empírica del papel de la distorsión en las teorías cognitivas llevado adelante por personalidades como Lynn Abramson, John Teasdale en el campo clínico y por Daniel Kahneman en el de la economía cognitiva. Al quedar demostrado que tanto las personas afectadas por una patología mental como aquellas que no tenían ningún problema distorsionaban la realidad, resultaba claro que la diferencia entre lo normal y lo patológico no podía sustentarse en la distorsión per se, sino en el sesgo propio de la misma. Esto representó un espaldarazo para la crítica constructivista y también dio lugar a una revisión de los modos por los cuales las terapias cognitivas alcanzaban su efecto.

Cuestionamiento y distanciamiento La crítica a los primeros modelos cognitivos demandó una mayor investigación de los fenómenos de procesamiento no conscientes y sugirió una mayor confluencia de la terapia cognitiva con la psicología cognitiva básica a fin de sellar esta brecha teórica. John Teasdale 187


ha sido un claro impulsor de esta perspectiva, que tiene su mayor desarrollo en el Reino Unido. Junto con J. Mark Williams y Zindel Segal, Teasdale (1999) desarrolló la llamada Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression (MBCT) (Terapia Cognitiva Basada en Habilidades de Conciencia Plena). Este nuevo enfoque cognitivo sostiene que el elemento terapéutico más poderoso de la terapia cognitiva –en la depresión, al menos– es el distanciamiento y no el cuestionamiento del contenido de las cogniciones disfuncionales. Desde esta interesante perspectiva, lo que se sugiere es que puede ser más eficaz entrenar a un paciente a tomar distancia de sus cogniciones disfuncionales que entrenarlo en cuestionar el contenido de esas cogniciones sobre la base del examen de la evidencia en su contra. Mindfulness y pensamiento zen

Recurrir a la mindfulness apuntaba a favorecer el distanciamiento, ya que enseñaba a considerar a la experiencia mental como tal, y a no confundirla con la realidad que intenta aprehender. Marsha Linehan estaba por esos años –fines de los 80– tomando un año sabático en el Reino Unido y participó con el grupo antes mencionado en su interés por la mindfulness, el pensamiento zen y la meditación budista. Poco tiempo después, en 1993, Linehan publicaría su libro sobre terapia dialéctica conductual para el trastorno límite de la personalidad que le daría fama mundial. Uno de los aspectos centrales de este libro era postular la necesidad de un equilibrio dialéctico entre cambio y aceptación, un tema que asomaba con fuerza en la agenda de las terapias cognitivas de la última década del siglo XX. Steven Hayes (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), por su parte, propuso en ese mismo período una terapia cognitiva centrada en este punto, llamada terapia de aceptación y compromiso ( Acceptance and Commitment Therapy). Este modelo teórico-clínico considera que el sufrimiento humano es en gran medida producto de la condición de seres hablantes y, sin negar la existencia de síndromes clínicos, considera que 188


la ubicuidad del sufrimiento humano no puede ser explicada por la equiparación entre sufrimiento y patología que subyace a las teorías dominantes en psicología clínica y medicina. La ACT (siglas en inglés de Acceptance and Commitment Therapy ) se considera una terapia cognitivo-conductual, pero no de las basadas en el procesamiento de la información, a las que critica con dureza. De modo análogo a Teasdale, Segal y Williams, sugiere que el elemento central de la terapia es el distanciamiento de los pensamientos, el reconocimiento de la experiencia verbal como una de las formas de relacionarse con la realidad que puede llevarnos a engaño y con ello a un sufrimiento innecesario. La MBCT y la ACT comparten la importancia del componente experiencial, una referencia central al pensamiento Zen, y el dar suma importancia al distanciamiento en detrimento del cuestionamiento del contenido cognitivo sesgado, característico de los modelos basados en el procesamiento de la información. La ACT asigna gran importancia al contexto, cuestionando los modelos intrapsíquicos, un pensamiento también compartido por el Sistema de Psicoterapia Cognitivo-Conductual Analítico ( CognitiveBehavioral Analysis System of Psychotherapy ) de James McCullough, muy exitoso en el tratamiento de la depresión crónica (McCullough, 2000, 2003). Esta corriente de ideas ha tenido crecimiento dentro del mundo cognitivo, culminando en la realización de una conferencia internacional en la ciudad de Gotenburgo, en Suecia, en el verano boreal de 2005. La apertura de esa conferencia consistió en un diálogo entre A. Tim Beck y el Dalai Lama. Es probable que esta relación con el pensamiento zen y el budismo contribuya a la difusión de la terapia cognitiva en medios intelectuales que le fueron ajenos por origen. Ese fenómeno ya se dio con el psicoanálisis y el círculo de intelectuales de Bloomsbury en Gran Bretaña. Una modalidad psicoterapéutica adquiere así mayor popularidad entre intelectuales que la consideran más afín a su Weltanschauung o a su filosofía de vida. La historia nos enseña que no debe subestimarse el papel que estos fenómenos cumplen en la difusión de un abordaje psicológico. 189


Más allá del entusiasmo que generan los nuevos modelos cognitivos, lo cierto es que todavía es un poco prematuro hacer un juicio sobre su genuina contribución clínica, ya que no hay tantos estudios de resultados. Por otro lado, existe el riesgo de que el entusiasmo programático no vaya acompañado de un esfuerzo de investigación acorde. Al fin y al cabo, esto ha sido frecuente en la historia de la psicoterapia, si bien los terapeutas cognitivos han sabido, al menos hasta ahora, resistir esta tentación. Este peligro ha sido reconocido claramente por Steven Hayes, quien señala: Muchas tradiciones clínicas, reconociendo la naturaleza contextuada de la acción humana y apreciando la cualidad de tipo narrativa y algo arbitraria de cualquier afirmación sobre la condición humana, han resuelto el malestar dialéctico resultante alejándose de la investigación experimental. Al hacer eso, han abolido su responsabilidad de proveer datos empíricos sobre la eficacia, la efectividad, el costo, la aceptación del consumidor y demás. Aun cuando esto es comprensible hasta cierto punto, ésta es una forma de nihilismo intelectual que está peligrosamente cerca de ser usada en conveniencia propia (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999, p. 283. La traducción es nuestra). Es importante destacar que estas marcadas diferencias teóricas y clínicas no impiden, sin embargo, que todos estos autores se consideren parte de la tradición cognitiva. La prevalencia del paradigma cognitivo en nuestra época se evidencia justamente en esta capacidad de servir como marco de referencia general para una variedad de teorías y tratamientos que difieren, sin embargo, en muchos aspectos relevantes. Nicholas Tarrier hace un comentario interesante sobre este punto, al referirse a los tratamientos cognitivos de la esquizofrenia: La expresión Terapia cognitivo-conductual , tanto en el tratamiento de la esquizofrenia como generalmente, es una 190


denominación que cubre un abanico de técnicas y enfoques, lo que plantea la cuestión de qué es lo que realmente funciona terapéuticamente. Si la terapia cognitivo-conductual para la psicosis es vista como un conjunto de técnicas, entonces ¿cuáles son los ingredientes activos y qué es lo esencial para un tratamiento exitoso? De modo alternativo, la terapia cognitivoconductual para la psicosis puede ser vista más como una “cosmovisión” acerca de cómo interactúan la conducta, la cognición y el ambiente, y mientras las técnicas específicas proveen información acerca de esta “visión del mundo”. Por consiguiente, que el tratamiento sea aplicado “en el espíritu de la terapia cognitivoconductual de la psicosis” puede ser más importante que cuáles técnicas se implementan en la práctica (Tarrier, 2005, p. 51. La traducción es nuestra).

Los trastornos de la personalidad Estas patologías representan la verdadera frontera de la salud mental, en la que se revela con crudeza la precariedad de nuestros conocimientos e intervenciones. Más allá de esto, la última década ha presenciado un esfuerzo de investigación sostenido sobre los resultados de las terapias cognitivas orientadas a trastornos de la personalidad. El trabajo de Arnoud Arntz en Maastricht, Países Bajos, ha arrojado hasta el presente buenos resultados para la Terapia de Esquemas de los trastornos de la personalidad, aun en comparación con tratamientos como la Terapia Centrada en la Transferencia de Otto Kernberg (Kernberg, Clarkin y Yeomans, 2002). La teoría de Young, sin embargo, es objetada por otros teóricos cognitivos, que la consideran un sistema meramente descriptivo, una nueva mitología psicológica a la que se echa mano en virtud de no poseer una teoría sólida que permita derivar una intervención clínica. Ambas perspectivas tienen sus puntos fuertes y representan, hasta cierto punto, las distintas miradas del clínico versus el teórico. 191


Probablemente el mayor desafío para las terapias cognitivas sea el aumentar su eficacia en el tratamiento de las patologías de la personalidad y a la vez aumentar la adhesión a los tratamientos. Una vez que se logre un avance sustantivo en esto habrá que abocarse a la tarea de encontrar tratamientos más cortos, y por ende más accesibles y más fáciles de diseminar. Un desafío adicional será el lograr entrenamientos más breves y eficaces para los terapeutas intervinientes. Si bien ha habido avances significativos en la terapéutica, es claro que aún estamos lejos de alcanzar estos objetivos.

La autoayuda y los tratamientos sin terapeuta Los terapeutas cognitivos han escrito libros de autoayuda para personas afectadas por trastornos mentales que no tienen acceso fácil a servicios de salud mental. Estos materiales también son usados como herramientas de psicoeducación y como manual de tratamiento, muy bien recibidos por pacientes muy autónomos que desean ponerse al frente de su propia curación. El más conocido de estos libros es, sin duda, Sentirse Bien (Feeling Good) de David Burns, dirigido a personas afectadas por depresión. También han tenido mucho éxito Con el Amor no Basta (Love Is Never Enough) de A. T. Beck, dirigido a parejas con problemas de relación, y El Control de Tu Estado de Ánimo (Mind Over Mood), de Christine Padesky y Dennis Greenberger. Estos libros –a los que se suman decenas más– no sólo tienen gran popularidad, sino que en varios casos han demostrado en estudios controlados ser –bajo ciertas condiciones– sólo algo menos eficaces que la consulta a un terapeuta. Esto sugiere que podemos estar en los albores de una época en la que la diseminación de la psicoterapia podría ser mucho mayor de lo que hemos conocido hasta ahora. A este fenómeno se suma, por otro lado, el desarrollo de una sociedad cibernética que cada vez funciona más en términos virtuales que físicos. La realización de psicoterapia a través de la Web ya no es 192


una novedad, lo que podría llevar en un futuro no muy lejano a acceder a terapeutas que residan en cualquier parte del globo. Algunos tratamientos cognitivos han sido también transformados para ser realizados en forma autónoma por el paciente, pero usando un soporte informático en vez de un libro. En algunos centros de atención de Gran Bretaña, por ejemplo, puede accederse a terminales de computadora a las que una persona puede recurrir para obtener asistencia para el tratamiento de un trastorno alimentario. Los latinos decían que los poetas tenían la capacidad de anticipar el futuro. El célebre escritor y académico británico David Lodge (1984) parece darles la razón cuando escribió una desopilante escena de interacción entre un profesor universitario y el programa de computadora “terapeuta” llamado Eliza en su famoso libro El mundo es un pañuelo (Small World). Tengo la impresión de que ha sido Lodge el primero en incluir en uno de sus exitosos libros un personaje que es un terapeuta cognitivo. Se trata de una mujer que practica la terapia racional emotiva conductual de Ellis y atiende al protagonista de la historia. El libro se llama, apropiadamente, Terapia (Lodge, 1995), y la historia tiene lugar en la Inglaterra de los años 90. La terapia cognitiva muestra de esta manera el haber llegado a la mayoría de edad. Ampliamente difundida en el mundo académico y clínico, comienza a ser comentada en los diarios, las revistas, la televisión y las novelas. Lodge se refiere a la terapia cognitiva de un modo respetuoso y a la vez irreverente, típicamente británico. Quizás ésta sea la mejor actitud que podemos tener para con ella: respetarla por su valor científico y clínico, pero nunca confundirla con una panacea, ni con un sistema filosófico. Así evitaremos caer en las idealizaciones y los desencantos del pasado.

193


Referencias bibliográficas Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. F. y Emery, G. (1979): Cognitive Therapy of Depression, New York, Guilford. Beutler, L. (1992): “El estado actual y las contribuciones de la investigación en Psicoterapia”, Revista Argentina de Clínica Psicológica, vol. I, Nº 3, pp. 203-214. Borkovec, T. (2006): “Comunicación personal”, Jornadas de la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva . Borkovec, T.; Newman, M. G. y Castonguay, L. G. (2003): “CognitiveBehavioral Therapy for Generalizad Anxiety Disorder With Integration from Interpersonal and Experiential Therapies”, CNS Spectrums, vol. 8, Nº 5, mayo de 2003, pp. 382-389. Hayes, S.; Strosahl, K. D. y Wilson, K. G. (1999): Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change, New York, Guilford. Kernberg, O. F.; Clarkin, J. F. y Yeomans, F. E. (2002): A Primer of Transference Focused Psychotherapy for the Borderline Patient , New York, Jason Aronson. Klerman, G. L.; Weissman, M. M.; Rounsaville, B. J. y Chevron, E. S. (1984): Interpersonal Psychotherapy of Depression, New York, Basic Books. Lambert, M. J. (1992): “Psychotherapy outcome research: implications for integrative and eclectic therapists”, en Norcross, J. C. y Golfried, M. R. (eds.), Handbook of Psychotherapy Integration , New York, Basic Books. Linehan, M. (1993): Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, New York, Guilford. Lodge, D. (1984/2004): El mundo es un pañuelo , Barcelona, Anagrama. — (1995/2004): Terapia, Barcelona, Anagrama.

194


McCullough, J. P. (2003): Skills Training Manual for Diagnosing and Treating Chronic Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, New York, Guilford. McCullough, J. P. (2000): Treatment for Chronic Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP), New York, Guilford. Prochaska, J. O. y Norcross, J. C. (2003): Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis , p. 369, 5ª ed., Pacific Grove, CA, Brooks, Cole. Segal, Z.; Williiams, J. M. G. y Teasdale, J. D. (1999): MindfulnessBased Cognitive Therapy for Depression .A New Approach for Preventing Relapse , London, Guilford. Tarrier, N. (2005): “Cognitive Behavior Therapy for Psychotic Disorders: Current Issues and Future Developments”, Clinical Psychology: Science and Practice , V12 N1, American Psychological Association.

195


196

CAPÍTULO

ACERCA DEL AUTOR

Eduardo Keegan es doctor en Psicología (UBA). Realizó estudios de posgrado en Gran Bretaña, gracias a una beca del British Council. En el Reino Unido recibió formación en terapia cognitiva, una nueva generación de tratamientos psicológicos que contribuyó a difundir en la Argentina. Actualmente se desempeña como Profesor Titular de las materias Clínica Psicológica y Psicoterapias y Teoría y Técnica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Allí dirige también el Programa de Posgrado en Terapia Cognitiva y lidera un equipo de investigación en el tratamiento psicológico de distintos trastornos mentales. Presidió la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva en el período 2004-2007 y es miembro didacta de la Asociación Polaca de Terapia Cognitivo-Conductual Ha publicado medio centenar de artículos científicos y ha dictado cursos de formación de terapeutas en varios países de Europa y América.

197

Escritos de Psicoterapia

Recommend Documents