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psicología

.IEl-~iiiWI_

Las terapias cognitivas han tenido un desarrollo impactante en las t'dtimas cuatro décadas. Su crecimiento, manifestado en las llamadas '\res olas", ha sido tan significativo que han tenliinado por convertirse en la frnma de tratamiento psicológico más investigada y aplicada en el nm11do desarrollado. Como sefütla en el prólogo el Doctor Cory New111a11: "la terapia cognitiva se practiea con un lenguaje universal compuesto por esperanza, búsqueda de la objetividad, respeto por los pacientes y por su contexto social y crecimiento personal". Las teorías y los tratamientos cognitivos se han desarrollado en el marco del respeto por la investigacióil empírica de sus resultados y procesos. Enfati'l,all la resolución de problemas y la transmisión de habilidades al paciellte para que éste aprenda a ayudarse a si mismo, con el fin de alca111ar un alivio duradero del sufrimiento humano. En este texto se analiz~111 los tratamientos cognitivos así como su 1-elación con otros temas centrales en la psicoterapia contemporánea, tales como los objeüvos y aplicaciones de los tratamientos psicológicos, la integración de recursos terapéuticos, el reconocimiento de los Etctores comunes de cambio y la reflexión sobre las cttestiones éticas generadas por los nuevos contextos de aplicación de los tratamientos psicológicos.

ISBN 978-950-23-1597-3

J:mudeba www.eudeba.com.ar

9 789502 315973

EDUARDO KEEGAN

ESCRITOS DE

ÍNDICE

PSICOTERAPIA COGNITIVA EDUARDO KEEGAJ.J

PRÓLOGO . •·····• ····• ..•..•••...•.•••.....•. ··••···•··· ..•..•....•,, ............................

11

Cory F. N ewman

¿ PARTEl

1

hrrnODUCClÓN

l. LA PSICOTERAPlA CONJEMPORÁNEA . . .. •. . . . •. . .. . ... ... ... . . . . .. .. . . . .... ... . .. . J 9

2.

LAS APLJCAClONES DE U\ PSICOTERAPlA .......................................... 2 ] 3. MEDICACIÓN Y PSICOTERAPlA ........................................................ 41 4. /\\JTONOMiA Y PSICOTERAPIA ........................................................ 4 3

5.

}USTOYNECESARJO. faCONSENTIMJENTOINFORMADO Ef\l PSICOTERAPIA •..••.••••.•••..·....•.......•.........·...................................

49

en colaboración con GuiHermina Rutsztein

PARTEII INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNJTIVA

1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPlA COGNITIVA ....................................... 5 9

.fnudeba

2.

LA TERAPlA COON!TJVA. FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS ..............................................................

61

3. LA TÉCNICA CC.0NJTJVA ..•.•.........•......••...•.....•.••.•..•••••....•.........•••. 75 4. PS!COLOGÍ.'1 POSlTiVA ·•····••·•••···•··•·····••·•·•·•·•··••••·•·•·•···•·••••· •••·•••••· 81 . 5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS ENLA TEORÍAYTIRAPIA COGNm\'\s ::.::. en colaboración con Guido Korman 6. EMOCIÓN Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNJTTVA .•.••...•.•••.•.••.•....•..••. 99

PRÓLOGO

Co1) F. Newman* 1

PARTIIIl TERAPIA COGNJTIVA DE LOS TRASIDRNOS MENTALES

1. APLICACIONES DELf'. TERf'.PlA CCXJNJTJW, .•.•...•••••••.••.••••..•.• : •••.•• '.105 2. ATAQUE DE P.Á.NlCO\ TR.~"TOR.NO DE PÁ.hHCO .... : .........•.......... .. u._,} 07 3. EL ABORDAJE COGNITJVO DE LOS TRÁsrORNOS DEL E..'>TADO DE ÁNIMO, EL lNJClO DE UNA NUEVA ER.A EN LA PSJCOTERAPlA ........ 115 4. PERDER LA ESPERANZA ..•.••.·...•.•.••..•.•.••.••••••••.•••.·••·•••.•••..•.•.•....••... 131

5·

ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMJTE ,

6.

CONJR!BUClONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO

DE LA PERSONALlDAD ..•.......•................••.•......... : ........................

13 7

161 ...... 173

DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANClAS •...•.•....•.••.•••...•.••.

7. EL INSOMN1C ......................................................................

EPÍLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGl'-l!TIVAS ...•••.•.••••••..•••. 183

- La terapia cognitiva fue fundada a partir de un hallazgo empírico { . . inesperado que llevó a la mvestigadón de nuevas hipótesis. Aaron T. Beck, 1.m psiquiatra con formación psicoanaiítíca, inició a parLi: de ello una nueva línea de investigación clínica. que derivó en el desa- · rrollo de un sistema de psicoterapia -ia terapia cogniuv
* El

Dr. Con' Newman es direcror del Cenrro de Terapia Cognitiva dt Filadelfia A~ociado de Psicologín del Depan:arnento de Psiquiatría en h1 Facul· rad de Medicina de la Universidad de Pennsylvarna. Discípulo de Aaron T. Beck, ha publicado docenas de art.ículos y capítulos de libros sobre terapia cognitiva apli::ada a diversos trastornos. Coautor de cuatro libros -entre los que se destaca Tram>mo Bipolar. Un Enfoque Cogniti<10-, ha participado como terapeurn ,. supervisor en varios estudios de eficacia de psicoterapi~. y Profesor

'~f~?,:';;~~M:f~; j:·.f<;:.·~~:;;

,: .,·;:, ..~\:~ r·.-~·~, ·'

PARTE 1 INTRODUCCIÓN

1. LA

PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA

-Los artículos que integran esta sec~ión tratan cuesLiones centrales de la psicoterapia contemporánea, "presentando el estado del arre" en el cual se inscriben los desarrollos de la segunda y tercera pane cie este libro. El primero de estos escritos, "La psicoterapia y sus aplicaciones", fue concebido como texto de introducción para estudiantes próxi, mos a graduarse en la licenciatura de Psicología, con el objetivo de introducir las 1íneas de debate más importante de la psicoterapia contemporánea. Así, presenta la cuestión de los objetivos de los tra, tamientos psicológicos. La psicoterapia talcómo la conocemos nació hace algo más de un siglo, corno tratamiento de la patología mental, pero pronto se convirtió en un recurso para intervenir sobre el sufr¡, miento propio de la condición humana. La importante cuestión .ele la evaluación de resultados no puede ser cabalmente comprendida sin atender en primer lugar a este hecho fundamental, el de la variedad de objetivos de lo que llamamos genéricamente psicoterapia.. El estudio de los procesos por los cuales intentamos alcanzar esos obietivos ha revelado, en las últimas décadas, cienos factores comu, nes a todas las intervenciones psicológicas. Habiéndose establecido

EsCRITOS DE PSICOTER/\I 'IA C:OJNiTIVA

con creces la eficacia genérica de la psicoterap;a, nuestra ép )G1 se ha pregunrndo si existe una psicoterapia que sea superior a la: otras, al ~enos para determinada paroiogía o cierta población. "La psicoterapia contemporánea" provee, entonces, 1 n marco de referencia para la lectura de les textos clínicos que in te sTém este 1 vo1un1en. Nadie puede poner en duda que nuestra época es test .go de un debate importante acerca de los alcances, beneficios y riesg )S del uso de medicamentos para el tratamiento de la patología men al. La reciente discusión acerca del uso de amidepresivos en el tr< tamiento de nii'íos y adolescentes es un;i muestra de la intensidad de · ~ polémica, de alcance mundial. Cuándo v por qué combinar tra amientos farmacológicos y psicológicos es una pregunta central de la clínica contemporánea. El obietivo del segundo artículo, "Mee icación y orioinalmente Dublicado en la revista de di ;u\gación PsiCÓterania" r ' e ~ lncon.ciente Argentino, es presentar la cuestión desde una p :rspectiva no ideolónica sino clf11ica e de.investigación. El texto trat i de echar "' ' luz acerca de los datos y procedimientos empíricos sobre cuya base podemos fijar posici'ón en este debate. El tercer artículo, "Autonomía y psicoterapia", trata sobre uno de los pilares de lo que habitualmente consideramos salud nenral en una persona adulta: la autonomía, entendida como la ca11acidad de valerse por sí mismo y de relacionar.se eficazmente con otos. La psicoterapia suele plantear una paradoja: aceptar la ayuda d : otro para poder valerse por sí mismo. Esrn paradoja no resulta tal si a consideramos desde una perspectiva dialéctica. El último artículo de esrn sección,"] usto y necesario. :Il consentimiento inforrnado en psicoterapia", presenta el debate t tico-clrnico acerca de qué, cuánto v cómo debe informarse a las pe :sonas que inician un tratamiento psicológico. Originariamente fut publicado en la revista científica Perspectivas Bioétícas, en un númen ·consagrado al tema del consentimiento informado en psicoterapi 1. El lector interesado hallará que la posición ética defendida en nue tro ensayo estaba muy alejada de las posiciones de los otros profesic nales de la salud mental de la Argentina que escribieron en ese nún ero, lo que muestra que el debate está lejos de estar zanjado en nuest :o pafs.

20.:

2.

LAS APLlCAClONES DE LA PSJCOTEí-~APJA

_Definir qué es la psicoterapia no, es una tarea sencilla. De hec.hn, hav casi tantas definiciones de ell"a ~orno formas ele pracricarla. 1 Sin embargo, hay consenso·en que la ps1coternpia, rnl como la conricemos hoy, es una práctica originad
l. Algun8s 1nvesrignciune.s recientes hnn i
EscR1Tos DE PsJC.·ciTERAPIA Co:JNITIVA

Mesmer, quien probablemente haya sido el primer gran ch trlatán de la Modernidad, ya que su discurso apelaba a varias ideas clave del discurso moderno. En primer lugar, Mesmer defendía vigo1 osamente la cientificidad de su teoría del magnetismo animal, al misr 10 tiempo que hacía todo lo posible para impedir que íuese sometida a un análisis crítico por expertos independientes. 2 El discurso de la Modernidad precluye la apelación a lo sobrenatural; a partir de es1 o, el adjetivo científico es condición indispensable para que una prá( tica o una teoría logren credibilidad. En segundo lugar, había dado e on un hecho escasameme conocido, al menos en Occideme, s1endr innegable que su práctica generaba efectos. En tercer lugar, Mesmer: e rodeó de una clientela aristocrática y adinerada, logrando amasar u1 ra fortuna. Fue, sin duda, uno de los grandes pioneros del marketing d: los ser~i­ cios profesionales. Como vernos, muchos fenómenos que 1ueron moneda corriente durante gran parte del siglo XX han tenidc su antecedente cl¡¡.ro en el siglo XVlll, en el apogeo de la Modem :iad. El mérito de Mesmer fue haber llamado la atenciór sobre esos efectos, sobre esos fenómenos psíquicos. Ahora bien, cor io muchos de los. discursos paracientíficos que se hicieron popuiare! en los dos siglos posteriores, muchos consideraban ingenuamente q ie la teoría resultaba probada por la aparición de los efecros, sin rene en cuenta que esto es sólo un primer paso en el camino a demostrar l 1 conexión entre cierta causa A y cierto efecto B. En la psicoterapia contemporánea esto ha daJo luga ·a la investigación sobre los llamados ingredientes específicos del trata :rúen.to. En otras palabras. supongamos que al inicio de cada sesión diéramos a nuestros pacientes un sándwich de monadela. Luego de al :rún tiempo de tratamiento, todos ellos mejoran. ¿Nos da eso derech i a publicar un artículo anunciando el descubrimiento de las propü ::Jades terapéutícas del sándwich de mortadela? Más aun, ¿cuál es el ngrediente activo: el pan, la mortadela o la combinación de ambc ;? También

2. Cuando esto finalmente ocurrió, la teoría de Mesmer cayó en profundu descrédito en Francia, a punto tal que fue necesario que Charco apelara a SLI gran prestigio científico para que en Francia pudiera volverse a estudiar el fenómeno hipnótico sin ser acusado de charlatanería.

2. LAS APLJCACIONES DE LA PSICOTERAPIA

existe la posibilidad de que ni el pan ni la mortadela cumplan función terapéutica alguna y debamos buscar la explicación de los efectos en otras variables, por ejemplo, en el efecto placebo o en la relación que se establece entre terapeuta y paciente. Un ejemplo histórico de esto lo hallarnos en el momento en que Freud de.ia de presionar la frente de sus pacientes para precipitar la aparición de cierta imagen 0 asociación. Freud descubre que la mera insistencia es suficiente para lograr el mismo propósito, esto es, determina que la presión en la frente n~ era un mgrediente esrecífico de su tratamiento. ·Este breve rodeo se debe a que desde hace cientos de años el hornbre ha recurrido a toda suerte de prácticas mágicas, chamánicas o espirituales que efectivam~nte generan efectos en muchos casos. La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera .. intenta explicar los efectos logrados apelando a disefi.ar teorías y técnicas aue cumnian con ciertas condiciones básicas del conocimiento científi, r,., co. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la investigación ~mpírica adecuadamente diseñada y controlada. Las hinótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la ~omrastación empírica, sean ~no plausibles.) Esta enorme diversidad de prácticas que reclaman resultados terapéuticos hace evidente la necesidad de progresar en la investigación empírica del campo. En el terreno institucional, el recientemente conformado \!Vorld Counci1 far Psychotherapy, con sede en Viena, ha sostenido intensos debates en tomo de qué prácticas pueden ser legítimamente incluidas dentro de la institución, prevaleciendo un criterio inClusivo. 4 Creemos que gran parte de la diversidad -y la confusión- resultantes derivan del hecho de que la psicoterapia, por usar la palabra

.l. La teoría freudiana del suicidio, que es muy plausible, nos lleva a suponer que el nesgo de suicidio disminuye en los momentos en los que el hombre puede dar nen da suelta a sus impuloos homicidas (por e.1emplo, durante la guerra). Esto llevó a que algunos mvesrigadores indagaran sobre la tasa de suicidio durante los períodos de guerra, a fin de encontrar una confirmación indirecta de la hipótesis de Freud. Encontrnron que la rasa de suicidio efectivamente descendía, pero que también lo hacía en los países no beligerantes. La hipótesis no resultaba confirmada pese a ser muy plausible. 4. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy. Comunicación personal.

EscRITos DE Ps1c·(1TERAl'IA Ccx•NITIVA

2. LA~; Af'l .IUICIUNES 1lE LA l'SIC:ClTERAl'lt,

más genérica, tiene varios objetivos distintos. Nuestra intención en el presente artículo es examinar esos objetivos, clasificarlos geni ricamente, y considerar las especificidades del trabajo en pos de cad tuno

espera que yo hag<1 que k cure o al menos lo al ív1e. Tiene palpitaciones, sensación de ahogo, sudoración marcada (especialmente en las palmas ele las manos), remhlores, mareos, chuchos ele frío y de calor, no duerme bien despierta sobresaltado luego ele haber dormido un par de horas), estcí tenso todo el tiempo v hay momentos en los que apare.ce un intenso miedo a morir. Todo esto comenzó h::ice un par de meses. Nunca le hahí::i pasado anteriormente.

de ellos.·

Los objetivos de la psicoterapia Podría decirse que el objetivo genérico de la psicotera1 •ia es promover y restablecer el bienestar anímico de la persona. Est< definición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cuestión de definir qué es el bienestar anímico de una persona. Má áun, si hemos de seguir la filosofía de la Organización Mundial de la )alud -definir al ser humano como una entidad biopsicosocial y a la salud como algo más que la mera ausencia de enfermedad- entone< s nos encontramos con una cuestión filosófica tremendamente corn )leja. En este artículo trataremos de mantenernos en un determinado nivel ele análisis, que no será el del fundamento, porque no pretenc emos hacer filosofía. Más bien trataremos ele esclarecer algunas cucs1 iones ele la práctica de la psicoterapia vinculadas con estas cuestiones más profundas. Presentaremos tres viñetas clfnicas que nos orientarán en la cuestión. 5

Viñeta 2 Gladys enma mujer de casi 70 años que consulta rorque reci~ntementc se ha enterado de que su hennana menor, a .lª que quiere muchísimo. tiene un ccí.ncer probablemente termina l. Se la ve muy preocupada, triste y tensa. Dice que no duerme muv bien: Está sumamente irritada con un médico psiquiatra con el que tuvo sólo yna entrevista y con el que decidió n·c; atenderse. Me comenta que mientras ella le conraba su triste historia a ese médico, éste la interrumpía para preguntarle su clomipilio y demás datos personales p
Viñeta 3 Viñeta 1

5. Los nombres de los pacientes han sido modificados para proteger su identidad. El presente material está reservado a los fines ele la enseñanrn ' de la comunicación científica y no puede ser urilizado parn otro fin ni divul¡ odo en otro contexto que el de estas actividades.

Pedro ha concluido una ter'.ipi:i breve en la é1ue se ha to a un trastorno psíquico con inrensa sintomat:ología. Hace van;i:, semai1as que está lihre de ,;íntornas. Luego ele algunas sesiones Je se.guimiento ponemos punto fin:il a ese tratamiento. Sin emhargo, Pedro dice que hay algunas cosas que le gustaría conversar en psicoterapia, que tienen que ver con l
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José es un joven de 19 años que llega a la consulta luego :le ser derivado por su médico clínico, quien no ha logrado darle un diagnóstico. Lo mismo le ha ocurrido con otros dos médicos que lo' ieron anteriormente. Quiere encontrar una exp1 icación a sus síntc :nas y

EscRITOS DE PsIC'OTERAPlA COGNITIVA

2. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA

Las tres personas me han consultado como psicoterapeuta. He visto a las tres en mí consultorio. Sin embargo, la naturaleza de los pedidos y la del trabajo que habría de llevar a cabo son sustancialmente diferentes. En la viñeta 1,] osé espera que lo libere de unas ~rie de síntomas "misteriosos" que lo tienen a maltraer desde hace dos meses. En la viñeta 2, Gladys espera que yo encuentre alguna mm .era de paliar o al menos acompañar su sufrimiento; también espera qL e le haga algunas sugerencias desde mi conocimiento profesional S< bre cómo ayudar a su hermana, que parece estar muy dec; ída anímicamente. En la viñeta 3, Pedro, contento con los result; dos alcanzados, me pregunta si yo podré ayudarlo a avanzar en un ten ::no donde él siente que no ha alcanzado una plenitud. Ninguno de ellos está vinculado con el llamado mundo ps . La única que ha hecho anteriormente alguna consulta a un psicólo¡ o es Gladys, pero se ocupa de aclarar que esta vez el motivo y sus expe ::tativas son muy disnntos. Sin embargo, los tres recurren a un psicól Jgopsicoterapeuta en busca de una solución a sus dificultades. Estas tres viñetas nos permiten ejemplificar los diferentes obie1 ivos que puede tener la labor psicoterapéutica. A fin de establecer una pr mera -y un tanto rudimentaria- distinción. hablaremos de la psicore1 1pia como tratamiento de los trastornos mentales. como recurso para el m mejo de las crisis virales y como herramienta para el desarrollo person 11.

La creencia en el poder curauvo de la palabrn se remonta 1 los orígenes de la civilización. Sin embargo, el reconocimiento cie1 .tífico de este hecho y su aplicación -la psicoterapia- son recient :s, y han enfrentado no pocas resistencias. El discurso positivista del siglo XIX no podía menos que desconfiar de la palabra corno agente terapéutico, en la medida er que este hecho parecía sospechosamente cercano a la supercher J., la magia o la credulidad religiosa. Los neurólogos del siglo XIX ir tentaron explicar los curiosos fenómenos de la hipnosis y los sínt1 >mas

histéricos apelando a hipótesis que -al menos superficialmenterespetaran los principios generales del paradigma positivista. Los somatistas como John Braid y Martín Charcot sostenían que la hipnosis era eficaz debido a que producía alteraciones en la fisiología del sistema nervioso del hipnotizado. Buscaban una causa natural, sin achacar el fenómeno a la malevolencia, a la simulación o a la intervención de fuerzas sobrenaturales. La investigación contemporánea se ha hecho planteos similares: conocemos el ejemplo de la investigación que analizó las condiciones de la neurotrasmisión en un·grupo de pacientes con traston~o obsesivo-compulsivo que habían sido tratados con psicofármacos y en otro que había recibid'o tratarr:iiento de exposición y prevención de la respuesta. El hallazgo fue que las condiciones resultantes eran muy similares en 'ambos grupos. En otras p;;ilabras, podía aducirse con fundamento que los mismos cambios en la neurotrasmisión habían sido alcanzados tanto por medios químicos como por medios psicológicos. En suma, sahemos que la palabra puede ser eficaz, y hemos logrado perfeccionar algunos métodos para ~irigir esa eficacia en' cierta dirección. Eso no significa quf tengamo's una idea clara de cómo es que se producen los cambios. Sin embargo, es enormemente nnportante a los fines prácticos -de aplicación- el saber producirlos en forma regular y predecible. En este sentido, estamos en una posición similar ;i la de la medicina, que sabe tratar muchísimas enfermedades a pesar de ignorar su etiología o el mecanismo por el cual se producen los cambios deseados. El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en una intervención basada en una teoría científica, destinada a producir ciertos cambios previsibles y deseables en relación con determinada conceptualización de la enfermedad mental. Esto implicar aceptar algunos puntos de partida básicos; fundamentalmente, aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud o de la normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.

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La psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales

EsCRITOS DE PsrcnTEl\API/\ CnCNITJ\/r,_

El psicoanálisis, la primera gran forrn;1 de psicoterapia, sur :ió sin duda como una metodología para la curación de ciertos tras ornos que hoy llamaríamos mentales, aunque en los orígenes Sigrnund Freud vacilaba entre asign::irles un cstaturn ncuroltígico o psicológi1 o. De hecho, los síntomas que muestra en l;:i viñeta 1 fueron ai ;lados por Freud, su descubridor, en 1895. En la viñeta l, José dice que nunca antes se ha sentido as y que no quiere que esto continl'1e pas;cmJo. Espera que yo sepa qu : es lo que le pasa y que, en virtud de ese conocimiento, pueda ; plicar alguna técnica psicológica para lograr que no le suceda irn s. Los síntomas son claros y, por ende, friciimente idennficables. Espera que yo dé un nombre a lo que le ocurre -esrn es, qu: haga el diagnóstico que no pudieron hacer los médicos que consulr1 antes ·Je verme- y que lo trate en consecuencia. No es facil definir o d1stinguir lo nornrnl )'lo patológico. particularmente en el terreno de la salud mental, en el que están er juego valores culturales., de género, y de clase social. Durante el sigo XX, hemos aprendido a ser muy cuidadosos en rotular como patc lógico aquello que es simplemente diferente, en virtud de la div( rsidad cultural o de género. El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia cont :mporánea anglosajona supone que los trastornos mentales existé 11, que pueden ser tratados e identificados esencialmerne -pero ne necesariamente-{' a partir del 1mdestm que generan en el su1cto e ue los padece. La psicolngía clínica v la psiquimría anglosajonas larten de la premisa de que lo:; trastornos mentales son esencial nentc distintos enrre si y no meras manifestaciones de una enfer nedad única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratam 1entos específicos. El ps1cmmálisis, en los inicios, mostró una inclinación' milar. Sin emh:irgo, con d paso del tiempo y parriculannente lueg J de la

2. LAS Al'LIC/\CIONES DE LA PSICOTERAPIA

muerte de Freud, el psicoanálisis se fue convirtiendo en un proceso de autoinda¡:ación de objetivos muy ambiciosos, orientado a cambios muy profundos. De hecho, la enorme difusión que alcanzó el psicoanálisis a escala mLmdi:il se debió más'~ los grupos de inrelec· wales que a íos institutos de formación de psicoanalistas. Un ejemplo característico de esto fue el papel del grupo de Bloornsbury. integra" do por la crem:i de la intelectualidad británica en las primeras déca" das del siglo XX. 7 Esta concepción del psicoanálisis halla su máxima expresión en el aforismo "la cura vendrá por ml.adidura". La cura, de acuerdo con el aforismo, es un objetivo que no ha sido abandonado, es importante subrayarlo, pero que ya no sería nuestro blanco primor, . dial ni central, se trata de algo que advendrá como correlato de otro;; ob.ietivos más trascendentes. Sin embargo, y corno lo revelan las vifietas que hemos menciona" do, las personas que nos consultan frecuenteme¡;i.te nos plante:in dificultades que no pueden ser consideradas trastornos mentales, sino más bien problemas o situaciones propias de la vida, o de la condición humana. Nos interesa sefialar que gran parre¡de los desacuerdos sobre lu,. objetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a resrnblecer ·ciertas condiciones "salud:ibles" y otro dirigido a lograr un crecimiento personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en elb. El primer objetivo también podría ser alcanzado, en muchos casos, mediante la .mgesta reg~rlar de cieno psicofarmaco. Sin embargo, no existe psicofarrnaco que pueda permitirnos alcanzar el segundo objeti" vo. Por otra parte, se puede lograr un crecimiento persohal por medios totalmente a1enos a la psicmerap1a, tales corno la meditación en soledad. el culro relig'iúso, una vida cultural mtensa, etc. Durante la primera mitad del siglo el psicoanálisis tuvo gran éxito en instafar la idea de que los trastornos mentales pueden tener

6. Lns personas que sufren rr:1strnTHJS dt~ per.'-ionc1!ic_h1d pueden padecer u 1¡1 sene de dífículrndes sm nec1~smimnenre atríh11irla.s a ril.t:'.Lln tiro Je d1f1culrnd ¡ crsunal.. c:nn frec11encw Í<·l.'\ lllt,l!"ítn, b:-, dcscunncen {) hs ;1tnh11ven ;1 iu.i; urn>.'-. Ést1 es uno Je lo.', puntt1S qul' hace tan c~1nrJictl\'
7. Entre sus integn-1ntes se cncunrrah:-u1 V1rg1ni;1 Woolf. C~nrrington, Lyrrnn Srrachev, Jame.,\' i\lix Srrnchey. Jnmes Srrnchev, comu se sabe, fue el responsahle de L1 Srand~rd Edirirm de .l:is ohrns de Freud. Sus notao. :·l l:i <1hr:1 de Freud esr:~n incluidas en l:.i cdicuin c:i
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EsCR!TOS DE PSICCTERAPiA COON!TfVh

una génesis psicológica y que pueden ser tratados exitosam :nte mediante un instrumento que reposa esencialmente en e1 uso d: lapa1abra. Los críticos del psicoanálisis nunca escasearon, sin emb trgo. Entre ellos se destacó Hans Eysenck, quien en su célebre ar ícülo de 19528 cuestionó la eficacia del psicoanálisis a partir de los r, :sultados obtenidos por una investigación empírica realizada en el 1 i\audsley Hospital y el Instituto de Psiquiatría del University College London. De allí.en más, el movimiento de investigación en psicot< rapia no cesó de crecer en Gran Bretaña y Estados Unidos. En la década del 80, factores de diversa índole aumer taron las presiones para demostrar la eficacia de la psicoterapia .cor to medio de restablecer la salud mental. Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psi :ológicos eficaces para un gran número de trastornos mentales, la psi :oterapia aún carga con el estigma de ser un procedimiento caro, pro ongado Y de res~ltados dudosos. Esto se debe en parte al hecho de qt e existen tratamientos que efectivamente son prolongados, caros y e e resultados· dudosos. No obstante, con frecuencia el error resultad: suponer que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apur ta a curar un trastorno mental que cuando aspira a ser una herrami :nra. para alcanzar el desarrollo personal. La pregunta por la eficacia, por ejemplo, es casi ridícu .a cuando se la aplica al logro del crecimiento personal. Lo mismo pu :de decirse de la pregunta por la duración del tratamiento; Podemo; decirle a un paciente que atraviesa un episodio depresivo mayor q Je contamos con tratamientos psicológicos con una duración de ah ededor de 20 sesiones que tienen una gran eficacia. Sin embargo, S< ría difícil creer én la oferta de un tratamiento que nos convierta er personas maduras, reflexivas y profundas en 20 semanas. Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder bien al tratamiento farmacológico, entonces tengo la obl gación de evaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta hal: :á de ser al menos tan eficaz como el psicofármaco o bien tener otros )eneficios

8. Probablemente, el artículo psicológico más citado de la histori'

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2. LAS APLICACIONES DE LA PSIC.'OTEHAPIA

..que el tratamiento químico no pueda garantizar. En cambio, no sabemos si tiene el mismo sentido plantearse si la psicoterapia es un medio tan eficaz como la orientación religiosa o la reflexión filosófica para alcanzar el desarrollo personal pleno. Es muy probable que la elección dependa de los valores de la persona que elige el camino, y que esos valores df"tenninen en forma casi absoluta la eficacia de esa empresa. · Sabemos, porque hay investigaciones que así lo han mostrado, que la terapia cognitiva tiene una eficacia similar en pacientes muy religiosos y en pacientes con un estilo de vida completamente secular o.sin intereses religiosos. Ahora bien, si esos mismos pacientes recurriesen a los mismos terapeutas para lograr alguna meta de su desarrollo personal, es probable que los resultados fuesen mucho menos uniformes, mostrando mucha mayor correlación con el grado de acuerdo axiológico entre paciente y terapeuta. Más aun, ¡cuán líéito es utilizar el tértnino paciente cuando hablamos de desarrollo personal? La utilización de la palabra tratamiento es igualmente inadecuada, ya que da un tinte médico a un proceso que en re;:ilidad no es correctivo ni bfológico, sino espiritual. ~

La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal Corr:o se advierte, existe una marcada diferencia entre utilizar la psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla para promover el desarrollo personal. Esra diferencia fue advertida, hace ya varias décadas, por los propulsores de la psicología fenomenológica, la psicología existencial, el Daseinanalyse, la psicoterapia centrada en el cliente y la psicología humanística. La psicología fenomenológica emerge en las primeras décadas del siglo XX como crítica a la psicología de la Modernidad, tanto intelectualista como empirista (más específicamente, introspeccionista o conductista). En el campo terapéutico, los fenomenólogos, entre ellos el brillante Maurice MerleauPonty, hicieron una lúcida crítica de
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EscR1Tos 11E Ps1coTERAPIA Ccx;1'11T1VA

e.xistenci·1lista. Su exponenre rnás relevante fue }ean Paul: )artre. El

Daseinanalyse \análisis del ser-ahí, del sujeto evectado al mundo) fue propulsado por un discípulo de Freud, Ludwig Binswa1 tger, inspirndo en la filosofía de Martin Heidegger. La psicoterapi 1centrada en el diente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien f1 1e el primero en ahogar por ::ihandonar el uso de la palahra pacii nte, que remitía a un modelo médico y a la idea que el consultantE necesariamente padecí
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2. LAS APLICACIONES l)E LA PSJCClTERAPIA cultura hippie originada en Calífomia,.o en el libro Las enseñanzas de · Don Juan, un best-seller de la época. La misma búsqueda llevó a los jóvenes de Occidente a interesarse por la meditación oriental. Otros emprendieron psicoanálisis de una década de duración a razón de cuatro o cinco sesiones semmrnles. Por esa misma época Jacques La can sorprendia a su público comparando al psicoanalista con un maestro zen. Otros experimentaron con la cornbinación de drogas y de psicoanálisis, dando lugar al llamado narcoar.álisis. Durante ese período se desarrollaron muchísimas formas nuevas de psicoterapia, aigunas bastante cu'riosas, corno la terapia del grito primordial. Es indudable que el auge de la psicoterapia vivido en los años 60 se debe en gran parte a este fenómeno. Como legado de este proceso, podemos encontrar el desarrollo. de una serie de técnicas· orientadas a poner al consultante en situaciones que representaran una nueva experiencia, posibilitandc, el 'des<:•.rrollc de una nueva significación. Entre estas técnicas enu.mtrarnos el uso de almohadones, juegerienciales. La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas )'el conocimiento científico del tera. peuta sO'.l más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la técnica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de un determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta, tales corno su capacidad de empatía, ~u inteligencia, su intuición, ·son muy importantes pero no cruciales. l_o más importante es que no sean un obstáculo. En el terreno del desarrollo persona;., las cosas son mucho más complejas. En primer lugar, las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su entrenamiento técnico. La experiencia, .::n su más amplia acepción, es crucial. La naturaleza de la experiencia puede ser múltiple: como psicoterapeuta, como paciente en psicoterapia, corno miembro de una comunidad religiosa, como padre, como deportista, etc. La lista sería larga y su rdevancia se mide

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Ec;omos DE Ps1coTERAPL". Co:;N1T1vA en función clel tipo ele intereses y área en la que el consultante bus< a crecer como persona. Por otr~ parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusiv idad en ef te campo. La seculamación de la cultura en el siglo XX h i .o que b psicoterapia comen::ira a ocupar parte del terreno que trae ir.ionalmente estaba reservado a la vicla religiosa. Los hombres corn 1a la fe siempre habían siclo los referentes casi excluyentes ~n mar.eria de prc)b\emáticas existenciales. Los maestros y profesores cu: riesas. iunciones de cuando en cuando, convirtiéndose :n mcnrores. Esm es así v seguramente seguirá siendo así. ¿Quié pas3 cuando un psicoterapeuta es convocado a esta ft nción? En principio, cabe decir que muchas de las injustas críticas e ue recibió el psicoanálisis se deben a que mucha gente considera que un Ltrapcuta estafa o engai1a a su paciente si discute cuestiones que meen ~' la existencia y no a la eníermedad. Algunos consideran que i ste e' un mo::lelo médico de la psicoterapia, pero esto es un error. Ew ni es cierto en el campo de la medicina. De hecho, no hay a :to rnC·dico genuino que no mvolucre alguna relación intersubjetiva un establece que el médico cura a veces, alivia con crecuencia y consuela siempre. De lo contrario, el fenómeno del plac ~bo sería inexplicable. Para emprender este tipo de tarea, el terapeuta deberá estar Si· guro de que su paciente solícita incursionar en este campo. Esa solic tud debe ser explícita, no puede ser leída en supuestas demandas cifr: .das revelado únicamente al terapeuta: esta posición 10so en un tub una ética sospechosamente cómoda. En vifieta 3, Pedro supere trabaiar sobre una temática qi e es distinta cie la que lo trnjo a la consulta El pianteo podría haber sido a su padre, a algún mentor, a algún guía .::spiritual. Pedro 11 Le 'lo form1.tla, según sus palabras, porque está satisfecho con los result idos con sus síntomas. La conversación con él es fluida) hay 1ma empatía genuina. Debernos establecer un nuevo contrate que estabkzc;i los nuevos objetivos y las nuevas obligaci::mes para an Lbos. La fijaci(m de plazos en estos terrenos es mucho más indefinida, pero siempre conviene estimar LLn tiempo de trabajo, al cabo del ct al se

:a

evaluará el resultado alcanzado.

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2. LAS APLICACIONES DE LA PSICXlTERAl'l/1

La neutralidad,deltergp,euta,es~tr.emei,1d;i,mt:.nt,e.,impor1ai;iLe,.t;i.1.,,~""-""'"''"""'"'"''"""·'w"'*'w· este terreno pero, paradójicamente, uno nunca está tan valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a unzi pcrsorn1 a lograr un crecimiento personal. El enorme interés por la autoindagación, que vivió su apogeo en los ai1os 60, declinó lentamente hast::i ser reemplazado por otro espíritu de época. Esto se ve reflejado en la experiencia clínica cotidiana, dCln~ de cada vez es más frecuente recibir pacientes que demandan el rrarc1rniente> de algún trastorno o de algún síntoma -la inmensa mayoría- y cada vez más infrecuente encontrar a alguna persona que se proponga como meta el crecimiento personal. Esto n·o signifi~a forzosamente que haya decaído el interés en el tema: es probable que las búsquedas se orienten a otros lugares que no son la 'ccmsulta psicoterapéutiq ..

La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales Al usar esta expresión, dejamos en cl~ro que hablamos de crisis vitales, esto es, esperables en tanto parte idseparable de la condición humana. No nos referimos a la intervención en crisis, que es un tipo distinto de traba JO, referido a un uso distinto del concepto de crisis. Gladys, la persona a la que se refiere la viileta 2, consult un número, fríamente. Es evidente que el rnéclico estaba ocup
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2. LAS Al'LIC:/\CIONES DEL/\ i'SlC :OTERA!'f,\

ESCRITOS DE PsK:OTERAPIA Ccx~N!Trv.,;

En principio, podernos decir que si bien Gladys no está E nferrna, si está en una situación de cierto riesgo psíqHico, esto e;, se ha incrementado su vulnerabitidiul. Una. de las principales fUnc ones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabi: idad del paciente al trastorno men~al. En otras palabras, la psicoterap .a puede ser un instrumento importante en prevención primaria. En ;egundo término, Gladys pide cierta orientación sobre los grupos de ai toayuda para pacientes y para farnili;;ires de pacientes oncológicos. Pl edo darle bastante información sobre ellos: dónde encontrarlos, c .1ál es su

· producir efectos importantes, especialmente profiLícticos. Podría argumentarse que cualquiera podría haber dicho esto, lo que es ciertamente probable. Pero las personas de nuestra cultura y época dan un valor especial a nuestra palabra como psicoterapeurns, d<'índonos la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos. Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión. Las situaciones límites, decía Adolfo Carpio confrontan al ser humano con la inevitabi\idad de la reflexión filosófica. Si logramos incidir a es¡:

utilidad y sus limitaciones. También puedo alentarla o desal ~ntarla a ~tilizarlos, según mi juicio profesional. En tercer lugar, pued· i ayudarla a imaginarse el peor escenario posible y el mejor escenaric posible. Una vez que se ha im-aginado ambos, puedo pedirle que se imagine cuál es el más probable. En ese momento, debo ver si Glady es ecuánime: podría ser que su desaliento la llevé: a una visión muy lesimista

nivel quizás colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos disminuir el riesgo de un futuro trastorno mental. entonces habremos cumplido un importante servicio paré1 el paciente y para su comunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requiriese tratamiento, entonces deberemrn; evaluar la situación y hacer la indicación clínica que corresponda. •'

o bien que se refugiase en un optimismo infundado. Luego revisamos con cierto detenimiento la rebción presente con su hermana. Allí acordarnos que si ella efectivamente ~stá en el tramo final de su vida, entonces Gladys debe aprovechar e e tiempo todo lo p0sible. En otras palabras, debe poner el énfasis en e presente y no en el futuro, ya que, en última instancia, ninguno dé nosotros

Estas intervenciones psicoterapéu,ticas pueden obs~decer a distintos marcos teóricos -la del ejemplo ,es genéricamente cognitivapero comparten la brevedad, el enfoqle en la resobción de problemas, la preocupación por la preservación dei consulranre. Pueden ser formalizadas o manual izadas, ya que las crisis vitales que atraviesa el hombre s:m bastante características. De todos modos, el éxito dependerá en gran parte de no confundir formalización con estm~darización a ultranza: el modo en que el consu!tante atraviesa la crisis es singular. La relación terapéutica no gira en torno Jel e.1e salud-enfermedad; más bien es una cuestión de malcsrnr-b1enestar, dor:de :10 hay un ideal ob¡r.:tivo, prefijado o universal. El bienestar de un;:i r1ersona depende no sólo de la ausencia de enfermedad sino de su relación con sus ideales y su sistema de va lores.

sabe a ciencia cierta qué es lo que va a pasar. Gladys decide ir al grupo de auroayuda y se siente bas ,ante mejor. Hace algún tiempo· había pensado que no festejaría su cumple~­ fios: mi comentario fue que si no festejaba su cumpleafios e ;tando en vida su hermana tampoco encontraría motivos para festej . .rlo si ella moría. Decidió entonces festejarlo. A la sesión siguiente, e e un total de cinco, me dice que la fiesta había sido muy linda y {Ue hacía tiempo que no disfrutaba tanto tiempo de un momento e< •mpartido con su familia y con su hermana. Al cabo de estas pocas entrevistas Gladys se sentía más e Jnfortada. Decidimos suspender las entrevistas hasta que ella considera ;e que fueran necesarias. Su gratitud fue explícita. La realidad era, obv :imente, la · misma, pero la per~epción que de ella tenía Gladys había c2 nbiado. Éste es un ejemplo bastante típico de la intervencié 1 en crisis vitales. Un trabajo normalmente de corta duración, . ¡ue puede

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Conclusión Tenernos la sensaci(m de que muchas de las disputas en tomo del papel de la investigación y 18 formalización de los uatamientos psicode la lógicos podrían ahorrarse si se aclarase a qué tipo de psicoterapizi nos referimos. Creemos firrnemente que 12

EsCRITOS DE PS!OOTERA.PIA COGNITIVA

como tigación, especialmente la empírica, estando sujeta a las mü masco diciones que rigen para otras prácticas clú1icas científica;. Esto particularmente importante en lo referido a demostrar eh :acia, efi. ciencia y utilidad clínica. Es importante que el tratamien1 o sea formalizado y manualizado convenientemente, con una buera dosis d replicabilidad y confiabilidad. Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo ll terren del crecimiento personal, donde los objetivos son, de por sí, much más variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la dur: ción del psicoterapia también se vinculan, en parte, con esta ct estión. L mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales iara diver~ sos trasi:omos mentales tienen una duración inferior a l 1s 20 o 25 sesiones, lo que convencionalmente se ha considerado t atamicnt breves. La reflexión tendiente al crecimiento personal es c 1si ínvariablemen te de largo plazo o al menos de plazo indefinido. E! manejo de las crisis vitales es, por oposición, ne rmalment muy breve (menos de diez sesiones). Esto se debe, en part ;, a la natu raleza misma de las crisis, que son períodos corros en os que hay cambios profundos. Estas diferencias son importantes a los fines de ubic3: en su justo punto a aquellos que lanzan una crítica masiva y g .obalment descalificadora a la psicoterapia en general. Donald Klei1 l, uno de lo pioneros de la moderna psicofarmacología y ex presi :lente de 1 American Psychiatric Association. ha sostenido reiterac amente que cualquier persona madura y sensata puede hacer psicoten pia sin necesidad de entrenamiento. M iemras que esto puede argume ltarse para el terreno del crecimiento personal y aun hasta cierto punte para el campo de las crisis vitales, creemos que es decididamente fal: o para lo que se refiere al tratamiento de la enfermedad mental. La psier 1terapia tiene allí mucho que ofrecer, y puede demostrarlo en el terren l empírico la investigación y la clínica. Sería riesgoso ignorar el ¿ ;::safío. Por tanto, a los psicoterapeutas nos corresponde recoger el gu in te y trar con hechos la validez de nuestros alegatos.

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2. LAS APLIC/1CIUNES 1lió Lt, PSICOTERAl'I/\

Referencias biliográficas Barlow, D. H. y Hoffmann, S. G. (1997): "Efficacy and dissemination ofpsychological Treatments", en Cbrk, D. y Fairburn, C., Science andPractice of Cognitive Bchaviour Therajiy, pp. 95-] 17, Oxford, Oxbrd University Press. Bercherie, P. (1988): Génesio. de los conceptos freudianos, Buenos Aires, Paidcís. Carpio, A. ( 19 71): Principios de filosofía, Buenos Aires, T~kné. Garfield, S. L. Y Bergin, A. E. ( 1994 ): "lnt;oduction and historicat overview", Handboolrn.f Psychothera¡iy and Behavior Change, pp. 3-18, New York, \Xliley. Merleau-Ponty, M. (1985) Fenomenología de la. j)ercepción, Madrid, ·· Planeta-Agostini. Rachrnan, S. (1997): "EvoluLion of cognitive-bchaviour therapy)), en Ciark, D. y Fairburn, C., o/J .cít.r'p¡'i. 3-26. Ellenherger, H. (1970 ): The discovcry o/thc Unconscious A I-I istor)' of Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books.

)9

3.

MEDICACIÓN Y PSICOTERAPlA*

--El debate sobre la relación entre mecÚcación psiqui<ítrica y trat8r· mientos Ds1cológicos suele estar plagado de cuestione:.: ideolcigíc1s. Es comúr, que se hable de medicación versus psicoterapia, como s1 se tratase de un enfrentamiento ciemífico. La realid8d es ,¡ue dcmís de esa forma de plantear el tcm8 lo que h·1y es 11n ~nfrcnramicnto ideológico y también de intereses. La psICopatulogía contemporánea se basa en 1111;1 visirín biopsico-soc1al de las enfermedades mentales. Este) quiere decir que tod;:i patologíc• mental está determinada por un conjunto de causas que son tanto biológicas como psíquicas y sociales. No podemos d::ir cuenra de una afección menrnl mediante un8 explicación basad;1 en lo que ocurre en uno solo de esos niveles. Desde esta perspectiva es razonable pensar que podemos revenir un proceso parológico mediante intervencionc, que afecten cu;1]quiera de estos niveles. La medicación puede lograrlo pm un camino, mientras '.]Ue los tratamient:¡s vdcdógicus lo harán por otro.

'' Puhlicado miginalmente en lnconcicntc Argcm11w, N" l, pp. ·11

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EscRrrn~ 11E Ps1c'CffER/\P\A Ccx:JN1-:-1v1\

La cuestión central es, entonces, qué grado de éxito terapéutico tiene cada una de estas intervenciones. El éxito terapéutico tiene que estar avalado por iJw, :stí.gaciones metodológicamente correctas y adernadamente contro adás. De lo contrario, el debate se convierte en b puja de feriantes ior prevale. cer en la venta de su producto. Para que una sustancia pueda venderse como rnedi· :ación tiene que haber probado que es eficaz y que es segura. Un tr2 tarniento es eficaz cuando logra revenir un proceso patológico de me :lo duradero en un porcentaje impon.ante de las personas tratadas. Un tratamiento es segurc cuando el remedio no es peor que la enferme fad, esto es, cuando hay un equilibrio enrre riesgo y beneficio. La medicación psiquiátrica es más eficaz en el trata11 iento de las patologías con síntomas psicóticos, como la esquizofreni lo el trastor- . no bipol(lr. Los tratamientos psicológicos no h(ln demos rado aún ser superiores a l(l medicación en este terreno. Pero en el trat(lrniento de la depresión, el problem' mental más frecuente, la psicoterapia cogrntiva y la psicoterapia i :i.terpersonal obtienen la misma eficacia que los antidepresivos, co1, efectos que· son bastanre más duraderos en el mediano y largo plazc . En el tratamiento del trastorno ele pánico y la agorafobia, la terapi 1 cogrntiva es tan eficaz como la medicación, pero este tratamiento I sicológico es más corto, muchísimo más durndero en sus efectos y 1 torm'.llmenre mucho más barato. En el tratamiento de la depresión crónica, en carn iio, la combinación de una forma de terapia co~mitiva con antidepr ~si vos mostró ser mucho más eficaz que la aplicación de cada uno e e estos tratamientos por separado. Los profesionales de la salud mental cienen el é ~ber ético de estar al ta.nto de los resultados obtenidos por los tratami ;ntos psicoló-. gicos y fann(lcológicos, para poder recomendar y evenn almente apli- . car la terapéutica que haya demostrado fehacienteme 1te ser mejor.' En la Argentina esto no es, lamentablemente, todo lo iecuente que debería ser.

4.

AUTONOMÍA Y PSICOTERAPIA*

- Una de las piedras angulares de fo que llamamos adultcz norrnal es el logro de un grado mínimo de autonomía personal. La autonomía humana es siempre relativa, ya que somos seres gregarios. Las sociedades complejas de hoy hacen que los seres humanos sean cada vez más interdependientes, a la vez que se incrementa la exigencia de autoabastecirniento. En Occidente, en especial, la autonomía de un adulto se define en particular por su capacidad de obtener por sí mismo todo lo necesario para su subsistencia. Ser autónomo está intrínsecamente ligado a la capacidad de encontrar un lugar en el sistema productivo. En la Edad Media la producción familiar generaba la inmensa mayoría de las cosas necesarias para la subsistencia de los integrantes de esa familia. Por eso las sociedades tradicionales valoraban mucho más los vínculos familiares y comunitarios. Con el advenimiento del capitalismo, eso cambió drásticamente.

* Publicado originalmente en lnconciente Argentino, N" S.

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ESCRITOS DE PSICDTERAPlA Co::::NITIVA

4. AUTO~IOMÍA YPSlCOTERAPI,\

El desarrollo del capitalismo y la moral protestante, con: J énfa. sis en la responsabilidad individual, han puesto un énfasis nuch rn.ayor en la individualidad. El abandono de las sociedades tl 1dicio. nales en favor de los valores más individuales es mucho más n ar.cado en Occidente que en Oriente. Los orientales son n1ás relaci01 ales; la identidad y valía de una persona se define mucho más en térrr in os de. sus relaciones de pertenencia (familia, casta, empresa), aun {ue eso también está cambiando. Esto sugiere, en suma, que no hay una única forma de nor nalidad humana, sino que el grado de autonomía ideal de una personad ~pende. rá de los valores de auronornía-gregariedad que sostenga esa so> iedad. Es evidente que la auwnomía personal que caracteriza :i.l adulto normal es producto de un proceso de adquisición largo y• omplejo. Los seres humanos llegamos a este mundo con un alto¡ rado de indefensión, lo querepresenta, a la vez, una ventaja y una d1 sventa· ja. Es una desventaja en tanto quedamos librados a los cui< ados de otros seres humanos. Nuestro destino y subsistencia depe iden en gran medida de las características de esas personas y de su compe· tencia para la difícil tarea. Sin embargo, la inmadurez de la cría humana es el prec o que se paga por la vemaja que supone el desarrollo de un psiquismo :::apaz de operaciones cognitivas muy complejas. Los animales traen mi cho más software en el momento del nacimiento, pero ese sofrware :ontiene también los límites del repertorio del que dispondrán en su vi1 a futura. El proceso por el que adquirimos consciencia de nuest a propia identidad es bastame largo, en las primeras etapas del desam llo mental somos uno indiferenciado del otro. Ésta es la primera c mdición de nuestra autonomía eventual. Pero hay un gran trecho er tre reco· noccrnos como distintos de los otros y el alcanzar la cap< ciclad de garantizar la propia subsistencia. Nuestra inteligencia se va desarrollando como prodl :to de la interacción entre capacidades cognitivas innatas y la influ :ncia del ambiente. La preponderancia de la información visual, p01 ejemplo, no puede instalarse hasra que los músculos de los ojos f mcionen adecuadamente. Luego uno tiene que aprender a ver, este es, a dar sentido a los datos que entran por los ojos.

P
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4, AtJTONOMÍA Y PSICDTERAl'Jf,

ESCRITOS llE PSJCOTERAPIA COGNITIVA

p_c_)r

se .angustian pensando tó1no se las arreglarán cuando

dios ya 1-0 esrén. Para estos pacientes, los tratamientos psic )lógicos

tienen que apunrar a remediar, en la medida en que sea pe sible el

dr::ti~it ~og1;icivo, a la vez que entrenar al paciente y a la fa nilia 'en muuus de atrontamiento del problema que sean más efrcaces. Lateracognitivo-conductual del síndrome de Asperger es un eje nplo; la terapia de reparación cognitiva para la esquizofrenia es otro La situación es d isrinta en las personas con trastornos de 1 nersonal idad. Los tratamientos psicológicos de esras afecciones tr 1 ;an de flexibilizar los modos rígidos de relacionarse con los otros y t esarrolbr habilidades que permitan un repertorio de conductas que ;ea más amplio y eficaz. J

, ~Tomemos por caso del trastorno de personalidad por der =ndencia. en la infancia aprendemos que pedir ayuda a alguien con petente puede ser un modo eficaz de resolver problemas. Pero si éf :e es el modo que usamos casi siempre para resolver problemas ten Iremos consecuencías negativa,; cuando no contemos con otra person 1 capaz -o dispuesta- a asistirnos. Estos pacientes repiten su estilo relacional en la terapi 2 , esperando que sw; terapeutas resuelvan por ellos, y de modo más 0 nenos mágico, todos sus problemas. Atender a un paciente dependí, nte es rodu un desafío: tenemos que ayudarl0' 1• avudarse s·11os empt ]amos ' 1 ' ' e ) . ' .

~em~siado rápido l:acia la autonomía se angustiarán en ex :eso y saldran corriendo a buscar la protección de alguien poderoso. iero si no los exponemos nunca, el tratamiento reforzará la patología :n vez d,e curarh1: el ~'-lciente se reclina cómodamente en la relación) manLlene la Jus1on de ·que cambiará por el hecho d·e · h ] ir a c ar ~ r con . alguien una hora a la semana. En una terapia cognitiva, por lo tanto, los pacientes.apri nden recursos que les permiten convertirse en ~us propios terapeu¡ as, es dectr, ayudarse a ~í mismos. La tarea entre sesiones tiene un Japel cent~al t:n esto: el paciente tiene que aplicar y practicar en st vida cnua1ana las habilidades que va a adquiriendo sesión a sesíón. 1 )tros pacientes presentan un estilo opuesto ai del depend 1· t en e: estas r erson as tienen dificultades para progresar en la terap· l 1a porque v :n a , 1nrervcnc1ón del terapeuca cumo una limitación 0 mterferencia ~n su

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autonomía personal. Las personas oposicionistas muchas veces se corn~"·~~~~~·~~·'-"'~M~-'~'~'

portan , , , , como forma de reafirmar su autonom1a, su mdependencia. Tienen una visión blanco-negro de la cuestión: o SO)' totalmente a.uwsuflci.enLc 0 me estoy sometiendo totalmente al otro. Por eso decíamos antes que la autonomía de la adultez es relativa: nadie es totalmente dependiente y nadie es totalmente autónomo. · _ , La dependencia se manifiesta también en el campo de las relaciones afecdvas, La valoración personal es un fenórneno dialécticc: lo que yo pienso sobre mí tiene íntima relación con lo que los otms piensan sobre mL Las personas muy narcisistas tienen uni va[or:ic:ón muy positíva y constante de sí mismos, independiente de la opinión de los demás. Se consideran por encima del resto y esperan -o exigrn- ser tratados de un modo especial. En'el otro polo están las person::i.s cuya opinión sobre sí mismos depende por ent~ro de lo que no. Estas personas se preocupan permanentemente por on e, por ser amable a sus ojos. De aquí surge la famosa dialéctica de arnar Y/<' ser amado, ya que estas polaridades r~sultan complementarias. El grado de autonomía óptímo~a lograr en un tratamiento e>Gmi determinado por la situación y características del paciente, así conw por su panicular sí~tema de creencias. Las personas religiosas, por ejemplo, tíenden a valorar más la interrelaci.ón con los otros; las per· sanas agnósticas y ateas normalmente tíenden a valorar más la autonomía, la acción individual. Los terapeutas, como los padres, enfrentamos una tarea ja. Por un lado, debemos ayudar a desarrollar habilidades, los deseos e intereses de nuestros pacientes. Por el otro, dchcrrn" dar a afrontar y a aceptar aquel!G que no pueda cainbiarsc, pueda aprenderse. Esto implica ser capaz de reconocer cambiarse y qué no. Lo que es más difícil: debemos aceptar que nuestros pacientes, como nuestros hijos, se hagan expertos, autónomos, y ya no nos necesiten como antes. [

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5. JusTO y

NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSlCOTERAPlA*

_ L1 consulta en salud mental entrafia habitualmente una situ;ción asimétrica, en la cual quien consulta tresenta su malestar, signos o :;í'.;Wmas a un experto en la materia, del que usualmente espera sepa <:.!:~:a:. los, '

~

.

controlarlos o suprimirlos. Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pe1\l el profesional puede nivcl;,.r en p::nte esa diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de intervención para tratarlo. Se llama consentímicnto mfomuulo al'acro por el cual el paciente autoriza la realización de un trata111iento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función de lo infonnado por el profesional tratante. Los profesionales de la salud me'1tal han sido tradicionalmente un tantó reacios a informar a sus pacientes sc1:ire la naturaleza de sus trastornos y de las terapéuricas ·aplicadas para paliarlos. Esro se ha debido en parte a cuesticmes· teóricas y en parte a la pervivencín del modelo médico paternalisrn del siglo XIX, que dab8 al paciente un

*Publicado uriginalmentc ff1 Pcrs/iccrivm l31oérícas, vol. 8 (J 51: 55-60. Esmrn en colahornciun con Guillen111n:1 Rutszrcin (Licenciada en Psicolugfn, UBA. Doctornnd:i de In Fnculrnd de Psiculogí:i. UBA. Pruf. ndJunra, docente de Pusgradu e investigadorn de In foculrnd de Psicolugía. URA. E-mail: [email protected]:1.ar).

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EscRITOS 11E PslCüTER/\PJ.A CnGNITIVf\

lugar pasivo y sumiso frente a la indicación terapéuticc experta, da. iQué información debería darse a un paciente qut consulta

a

5. _jUSTC1 y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFO<.M/\lXJ EN PSIC'OTERAl'IA simios y síntomas que presenta el paciente con el fin de poder an~zados claros y facilitar la comunicación. Fonagy & Target (citaChambless y Ollendick, 2001) sefialaron que cualesquiera sean

un tema relativo Ji safüa mentaP En primer lugar < s iinporta sefi.alar que las consultas en salud mental no est8.n necesa iarnente re cionadas con la presencia de patología. Los sisternas de clasificaci nnmench~tura y diagn6stico han reconocido este hecho, dividiendo clasificación en trastornos v J>rnhlcmos. L1 prirncr;1 Jcn lmmación reserva para alteracioncó Je la conducta que generan 1 1alcstar en

_]aslimirnciones de los sistemas diagnósticos como el DSM, los críticos _ ~ t··ei e''l que sugerir una alternauva factible que sea mejor. :aun 1. 1 • · · · Arenglón seguido, el profesional debería continuar explican-

consultante: la ocgund;1 ''" uriliza p;c:·ci cuc:,tion :s que, sin trai\ar enfermedad, St!n dignas de cons1deraci:',n clínica. Asi, entre trastorno.; encomramos a b depresión mayor- la :nia o la t social. En la segunda categoría se encuentran, por ejem¡: mas relacionales entre padres e hijos o entre cónyuges. La información es particularmente llnportante e tarido la co

_.recidívantes ae curso tórpido como el trastorno bipolar. Esto nunca ,debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria

no;,en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la seve:ridad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto ,último es particularmente importante en cuadros crónicos o

p¡:ovisionalidad que acompafia todo conocimiento científico. Gerald

Russell, tras haber identificado vdado nombre a la bulimia nerviosa a fines de la décaaa de los 70, la consideraba un trastorno intratable. Dos.después ya se contaba con un tratamiento promisorio, que daba

sulta está determinaJa por L1 presencia de un trastorn l. Los probl mas, en cambio, son dificulrndes propias de la condi :ión human que toda 11ersona adulta puede comprender en medid2 _·azonahle, si necesidad de contar con conocimientos especializad, lS (aunque cierto que ésto:, rueden colaborar en su resolución). L :!s trastornos en carnbio, son clasificados y tratados de acuerdo con m s::iber com, piejo, fruto de h investigación y :c1dquirido tras brgc s períodos d entrenamiento profesional y de experiencia clínica. Un :::iaciente que consulta por un trastorno rnen al debería s informado, en primer lugar, del diaunóstico. Estl' supone que el. ¡-1:iciente debe conocer el nombre dci rrast< 'tTlC' qtw prcsent
respuestas muy satisfactorias en uno de cada dos casos. . Los 'Jacientes también deben ser informados sobre las alternatic

· c·s mostré de al paciente 1av:1 ltt ilizado b1 defirnción que ofrece d manual que d rcconozpara rcali:car d Es frecn:·; ;E' quv : 1 yo" o_ can en esra descnpción h~1ciendn C«J¡:cntari, ClCJ

caces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia ae tratamiento en más de un estudio controlaao independiente. Los estudios'empíricos de eficacia nos permiten estimar la pro-

tal conclusi<ín. Un modo sencillo del Hccr

"esto me describe

st: h;.i crlt lcr1Jo el uso de . t::c e cno al:>, )-;1encr qu~ es irn¡ osihle agrupar

pacientes porque cada caso es i'lrnco o que el d es_ dcshuma,1izador y no se dehe al la sisrcn .:1 que describa comunidad científica aceprn como ncc sane:

vas terapéucicas disponibles. Por alt~rnativa terapéutica se entiende

rodo rratamierno de acuerdo al esta~o del arte que haya demostrado su eficacia. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando ha mc1strado ser superior a la ausencia de tratamiento en al menos dos estudios rigurosamente comrolados, con disefios experimentales intergrup::iles, realizados por grupos de investigadores diferentes. En caso de no existir tratamientos validados, deberán utilizarse trJtamientos que hayan siclo considerados probablemente efi-

babilidad de que un paciente dado tiene de responder a una intervención específica. También nos permiten conocer los riesgos y ventajas denles tratamientos. Cuando el paciente es informado de estas cuestiones está en condiciones de tomar una decisión más informada acerca de los riesgos que habrá de correr, así como de los beneficios que potencialmente podría obtener.

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ESCRITOS DE PSICDTERAPIA COGNITIVA

Por ejemplo, un paciente que sufre un uastorno dep ·esivo , vor con síntomas moderados -quizás el más frecuente de lo: trast mentales·- puede elegir entre realizar un uatamiento farr 1acológ con anriclepresivos, una psicotenpia interpersonal o l\112 p:>icot pia cognitiva. Los tres abordajes ofrecen resultados siiT ilares, 0 ligeras diferencias en términos de durabilidad de result idos. Si paciente opta por los fármacos tendrá quizás un menor :asto en corto plézo, pero quizás también tenga que tolerar efectt s advers Las psicoterapias no tendrán efectos adversos, pero serán r 1ás costo en el corto plazo, ·aunque quizás sean un tanto. supe· iores a r antidepresivos en la protección frente a episodios depresi JOS futur. Consideramos legítimo. que el paciente pueda ejercer s ; derech optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre v cuando e nozca los potenciales riesgos v beneficios. En la Argentina este proceder es aún una rareza en la sal mental y, en nuestra opinión, un verdadero problema §tico en país con una tradición psicoterapéutica tan important1 . En efecto uno bien puede preguntarse cuántos pacientes acepta fan realizar un tratamiento psicológico para un trastorno si supiera: 1que la esti; mación sus resultados se basa solamente en la trad· :::ión o en la anécdot2 clínica. Naturalmente, esta sítuacióP no se )lantea porque norn.almente no se informa a !os paciernes sobre los r ~sultados que·

e.e

tJUede esperar del tratamiento. El consentimiento informado en la psicoterapia reconoce el derecho -:!el paciente adulto, corno un ser autónomo y li :ire, a decidir sobre su pro'!Jia vida con la sola excepción de bs situa :iones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pondrí; en riesgo la·· integridad física del paciente o de terceros, rnl como l) consagrn la legislación contemporánea sobre salud mental. En ca: o de no estar capacitado para tomar decisiones, el consentimiento i lformado deberá ser wlicitado a la persona que esté a cargo de le tutelD de los derechos del paciente. ¡Cuáles son los beneficios de obtener el consenti :niento informado en psicoterapia? Como sefialamos antes, el consentimiento inform ido se impone corno mandamiento ético por lo que r:orresponderí: lograrlo más

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5.jUSTO y NECESARIO.

fa_ CONSENTIHIEt-!TO INFORlv\Alx.l EH l'SIC:OTERAl'I/:

.

del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es e dalir.formación a los pacientes sobre su trastorno y subre la ternse uaduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento .de adhesión al tratamiento, lo que aurnenrn la efectividad terapéuti·c.a a fa vez que reduce la tasa de abandono. En una investigación local reciente (Triskier y Agrest, 1998) se ;mostró que casi 1 de cada 10 pacientes ambulatorios abandonaba su rratamiento tras la primera entrevista en servicios de Psicopatología de hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires. La tasa de abantlono se mantenía alta durante las sesiones siguientes. Frente a res u \ta.dos de esta naturaleza, resulta necesario examinar el modo en el que eLconsentimiento informado --o su ausencia- inciden en el abandon.o 0 adhesión a los tratamientos en.salud mental. Buscar el consentimiento del paciente también incrementa su pttrticipación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo com: promete con él, a la vez que hace .má$· simétrica la relación con su terapeuta. La información hace que el paciente puede controlar mejor el desempefio del profesional que lo trata, sin verse obligado a actos dé: fe más propios del or;}tulo Je Delfos que de la sociedad dvil concernporánea. Por último, la psícoeducación de los paciente-.; y de sus familiares y cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el plano sintomatológico y en el de ·elación. Los pacientes con ~squizofrenia mejoran marcadamente cuando se reduce una alta emoción negativa expresada corno resultado de una té:rea psicoeducativa (Leff v Vaughn, 1985); los problemas relacio;'1ales de los pacientes depresivos se ammoran cuando los cónyuges entienden mejor los síntomas de :la enfermedad. Cuando no se da información al paciente se favorece el modelo antiguo Je psicoterapeuta "padre" v paciente "nifio", una relación asimétrica en la que es más probable el abuso de poder. Este modelo favorece la pasividad del paciente, en contra del rol activo para la toma de decisiones. La falta de participación del paciente aumenta la probabilidad del abandono, lo que siempre es un fracaso, ya que los tratamientos han sido inventados para servir ala gente y no a la inversa. Entiéndase bien, el consentimiento informado no implica Jelegar nuesti:a responsabilidad profesional en el paciente. Tal cosa no es

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EscRrTOS DE PsrccTERAPIA CocNrT1w.

posible ni deseable. Nos permite, en cambio, ayudar al paciente a representarse los resultados probables de la intervención, est mando.. lo más precisamei'ite posible los costos y beneficios implicac os, aumentancio la motivación sin alemar optimismos infundados. No podríamos cerrar este artículo sin hacer menciór a una cuestión de importancia creciente en la práctica contemp )ránea de la psicoterapia: la intervención de un tercero en la n lación psicoterapéutica. Parece razonable afirmar -aunque no té nemos daros fiables- que la mayoría de los tratamientos psicológi< os que se realizan en la Argentina son solventados por el Estado, u1 'ªobra social o una compañía de medicina prepaga. En otras pz labras, además del terapelita y dt;l paciente, suele haber un tercc ro que regula esa relación de modos diversos. Debe prestarse especi~ latención a esta cues'rión en lo referente a la ci.rculac1ón de infon iación sobre paciente y tratamiento. En nuestra opinión, es funda nen tal hacer saber al paciente qué información estamos obligados< transmitir a nLtestros empleadores (Estado, obra social o prestad era privada de salud mental). Los psicoterapeutas de hoy enfrentan frecuentes dilemas éticos, que los desgarran entre el deber de asistencia y el secreto prof :sional para con el paciente y los deberes de información y de auditm [a para con sus empleadores. Para no incurrir en groseras fallas éticas d ~berán informar a sus pacientes sobre el alcance del secreto profesiom 1antes de que se inicie la relación terapéutica. A modo de conclusión, permítasenos recordar una an ~cdota narrada por Max Schur (1972), médico personal de Sigmund Freud. Schur cuenta cómo vaciló en informar al creador del psicm nálisis sobre la ,;;ravedad del cáncer que lo afectaba. Finalmente se e ecidió a hacerlo, pero le comentó a su paciente que había considei ado la posibilidad de ocultarle la triste verdad. Freud, dice Max Se 1ur, le contestó secamente: ¿Con qué derecho? Y,.en efecto, debernos preguntamos con qué derecho po 1emos reservarnos información frente a un paciente adulto y en ple 10 uso de sus derechos.

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5. )USTO Y NECESARIO. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PSIC'OTERAPII\

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PARTE II INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA

1. INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA COGNITIVA

_...Los artículos que integran es4 sección constituyen una introducción a cuestiones teórico-técnicas de las terapias cognitivas. El primero de ellos, originalmente publicado en Clepios, una publicación de los residentes en salud mental de la Ciudad de Buenos Aires, presenta el campo de las aplicaciones de las terapias cognitivas y provee algunos datos sobre la eficacia demostrada por estas intervenciones en estudios empíricos controlados. "La técnica cognitiva", el segundo artículo en la lista, es una sucinta presentación de los modos de intervención característicos en esta forma de psicoterapia. Los recursos técnicos de las terapias cognitivas proveen de múltiples tradiciones intelectuales, inclusive exteriores al campo de la Psicología, como es el caso del diálogo socrático. Muchos creen -equivocadamente- que las terapias cognitivas pueden reducirse a un conjunto de recursos técnicos que se combinan de acuerdo a un protocolo aplicable mecánicamente. Pero en estos tratamientos la técnica siempre depende de aquello que queremos lograr; está sometida al modelo que nos hayamos formado del problema o patología que nos proponemos resolver. Un tratamiento cognitivo de excelencia

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Esrnnos DE Ps1coTERAl'IA CcGN!TiVA

presenta un equilibrio perfecto entre arte\' cscructura, ei tre conceptuali:ación y técnica. "Psicología positin" y"'E11íocfü11i¡C:ogriidóri'en terap a son dos artículos que se refieren a una de las piedras a lgulares del paradigma cognitivo: la interdependencia entre emoci 511'y cognición. El descubrimiento de esta relación entre emoción y pensamiento ha permitido el desarrollo de una tecnología terapéu1 ica. a la vez que un avance teórico que se ha extendido más allá del :ampo de la patología mental, para convenirse en un modelo teór co Jesde el cual comprender mejor fenómenos como el optimismo y las emociones positivas. El texto hace un análisis global de la et: ::stión y las importantes implicancias que esto ha tenido para el e =unpo de la psicología clínica. "El papel de las creencias en la teoría y terapia cog 1itiva" presenta una síntesis de la teoría sobre las estructuras cog 1itivas más basicas, a la que vincula con la cuestión de las creencias metafísicoreligiosas y su impacto en el campo clínico. Desde los or genes de la psicoterapia moderna no ha cesado de plantearse l::i cu :stión de la religión y su relación con la patología y la salud de h mente; su contribución al enfermar y su papel en el sanar. El texto e frece información actual acerca del impacto de la religiosidad en la práctica de las terapias cognitivas contemporáneas.

2.

FUNDAMENTO TEÓRICO, APLICACIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS*

El desarrollo de las teorías cognitivas

i ..- Terapia cognitiva es el nombré genérico que se da a un conjunto de terapias inspiradas genéricamente en paradigmas surgidos en la década de 1960. Estos paradigmas comenzaron a desarrollarse en varias disciplimis¡ tales corno la psicología básica, la neuropsicología, b inteligencia artificial y la psicopatologfa. El adjetivo cognitivo es en realidad un ~nglicismo que debería traducirs: por cognoscitivo. Cognitivo, sin embargo, ha terminado por imponers;: en el uso, probablemente debido a que no carga con las resonanuas intelectualistas que el adjetivo cognoscíti1;0 evoca en la persona qu'e habla castellano. . A principios de la década de 1960 un número creciente de artículos sobre psicologfa básica se referían a los cogn.itive f!hen.omena, esto es, los fenómenos de la cognición, entendida como el conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende, procesa, categoriza

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LA TERAPIA COGNITIVA

Publicado origin8lmente en Clc¡lio.1. 24, Nº 2, Vol. VII, PP· 79-8).

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EscR1Tos DE Ps1cxJTERAPlA Ccx~NlTIVA

y construye la realidad. Estos procesos habían sido dejados le lado durante décadas de resultas de la hegemonía del pan digm conductista, eternamente desconfiado de todo aquello que n l resul: tara asequible ;:il método de la observación objetiva. Ese conjunto de artículos parecía mostrar una nueva ma 1era de concebir la psicología. Hacia mediados de la década de le; 60 se denominó a ese movimiento cognitiw /Jsychology. En rorma paralela, y en la misma época, Albert Ellis y Aaron Beck comenzaban a pensar los fenómenos psicopatológic is bajo modelos cognitivos. Ambos se habían formado corno psicoar alistas, pero habían decidido adentrarse en territorios relativ; mente inexplorados por el psicoanálisis de la época. Además de su entrenamiento psicoanalítico formal, Aan n Beck había ter:ido alguna formación en neuropsicologí~l, donde h~ bía entrado en c:ontacto con la utilización de modelos cognitivos i 1asados

2. Lt. TERAl'IA COGNITIVA Este psiquiatra se decidió a reali:ar una investigación en la Universidad de Pennsylvania, intentando validar ernpíricament~ las hipótesis psicoanalíricas sobre la depresión. Beck ya habf,a alcanzado cierto reconocimiento por la elaboración de un lnventano de Depresión, que es hoy uno de los instrumentos más utilizados para la estimación de la severidad de un episodio depresivo. Beci<. se proponía encontrar un mecanismo específico de formación de síntomas para la depresión, que a su juicio no había sido hallado aún por la teoría psicoanalítica. Su investigación, publicada en 196 7, ofrecía un cambio de visión par¡idigrnática sobre la depresión. En ese libro, Beck presenta el esbozo de una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, 9esde el pun.:o de vista psicológico, la depresión consistiría en una alteración idiosincrásica de la cognición. Esta alteración. se manifestaría en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el

en el raradigrna del procesamiento de la información. Bajo este paradigma, el hombre es un procesador de ir formación. el sistema nervioso central, particularmente el cerebr ), es el recurfc cenera! de procesamiento. Dada la gran complejidac de los circuitos neuronales, era común rara los neuropsicólogos el; pelar a metáfora<; psicológicas. Esas metáforas eran desarrolladas por los psicólogos cognitivos, generando un vertigmoso circuito de r ~troali­ mentación entre varias disciplinas. El desarrollo contempon neo de las neurociencias debe mucho a este fenómeno. Beck y Ellis habían observado que ciertos enfermos m ~ntales mostrab2n cambios cognitivos que parecían prototípicos. Los lacientes mostraban modos de procesamiento de la información q 1e dife-

paciente tiene de sí, del futuro y del entorno (o del mundo). ·El origen de estas Glteraciones estaría en la constitución de esque-

rían de los normales -por caso, eran claramente diferente: de los modos de procesamiento que ese mismo paciente mostraba :uando estaba libre de f,Íntomas. Ambos se lanzaron a identificar la, reglas que gobernaban tales cambios, con la esperanza de encon1 rar allí nuevas claves para comprender los mecanismos de formación de síntomas o quizás la clave misma de Li génesis del trastorno. Centraré la exposición en el modelo de Aaron Beck, no: 5lo por ser el más difundido de los modelos cognitivos, sino porque e el que cuenta con la más sólida fundamentación empírica.

da necesariamente en la interncción con otro significativo, esta teoría ~C'sultaba particularmente compatible con una visión bio¡'lsico::;ocial de la enfermedad mental, reemplazando las teorías de etiología únic:.1 por una caden'.1 causal o por la

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mas demesogénicos en la infancia. Estos esquemas serian estructuras de inte~;etz,ción de la realidad relstivamente e:tables que resultarían activadas ante ciertas situaciones con las q\1e mantendrían relaciones de significación. Esta activación se daría generalmente en la adolescencia o en la temprana adultez como resultado de las crecientes presiones a las que se ve sometido el su.jeto en esos momentos del ~ido viral. El esquema es un concepto complejo, que supone la conformación de una unidad de procesamiento en la que hay un aspecto fisiológico, un aspecto ideativo, un aspecto motivacional y un aspecto emocional. Dado que l::i construcción de los esquemas se

plurideterminaciém. La frecuenci
2. L\ lHV\l'll\

ESCRITOS llE PSICOTERAPIA CUCNITIV/\

De acuerdo con la teoría cognitiva, la realidad es polisémica ......••.,,, .. y.de'he'•sef'c0'1\struicl::f:4tt)s·datos'dela:'tea'lidad·sonprcícesaclós·pof~

el sujeto, quien asigna una determinada significación a cada situación. El estado de ánimo resulta congruente con la significa.ción adjt.:dicada; el comportamieJ1to es consonante con la interpretación realizada. Si sesgo mis interpretaciones de modo sistemático, interpretando de modo negativo un número importante de situaciones, mi ánimo decaerá, seré gobernado por el desaliento y esto se verá acompal1ado de un descenso de mi conducta int-::ncionada. Esto es lo que vernos habitualmente en la depresión mayor. La teoría cognitiva sostiene que pensamiento, emoción y comportamiento son tres sistemas interdependientes; el cambio en uno de ellos determinará un cambio congrnente en los otros dos. Afi.os después, a mediados de la década de 1970, Beck generalizó su teoría a los trastornos de la ansiedad, resaltando la llamativa frecuencia de pensamientos alarmantes o referidos a temas de peligro o daño en personas que padecían ese tipo de trastornos. El primer esbozo de tratamiento cognitivo se incluyó en el libro de 1967. Sin embargo, no es más que una referencia general. Beck no dio a conocer la metodología completa de uat;miento sino hasta que se completaron estudios de validación ~1ue mostraron una nnportante eficacia de la terapia cognitiva. Desde ese momento, 1977> 1979, hasta el presente, se han desarrollado centenares de investigaciones destinadas a evaluar la eficacia de loó diferentes tratamientos cognit:ivos. Es, sin duda, la psicoterapia 1w:jor investigada empíricamente al día de hoy. El enorme interés que despenó el tratamiento cognitivo de la depresión se vio seguido de la publicación en 1985 de un libro de Beck que resultó un hito en el manejo cognitivo de los trastornos de ansiedaa Tres años después, David Barlow en Albany, Estados Unidos, publicó un libro de tratamientos de trastornos de la ansiedad que se ha cor~vertido en un clásico. Entre 1981 y 1985 se desarrollaron los primerns tratamientos cognitivos para trastornos de la alimentación. Fl tratamiento cognitivo

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C:CX~NITIV,\

de b hulimia desarrollado en Oxford alcanzó rápidamente resultad.os tmisiderando que el

fi;'4iií-''·#"'~

Russcll, creador del diagnóstico, habí
Los tratamientos cognitivos La i:coría cognitiva sugiere que cualquier influencia sobre la cognició:1 debería ser seguida de un cambio en el ánimo Y en la conduct
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ESCRITOS DE PslCOTERA PIA COGNITIVA

2. LA TERAPIA COGNITIVA

depresión y la terapia cognitiva del pánico, aunque el modelo glo ial sea el mismo. En t~rminos generales, todo tratamiento cogn,itivo se'componE de una fase diagnóstica seguida de un trabajo psicoeducativo que COJ Ltinúa durante todo el tratamiento. El paciente recibe información se Jre el trastorno que padece y sobre el tratamiento que se le ofrece. Dur::: :ite esas entr.::vistas prelnninares se administran instrumentos de eva uación de LlSO habitual en psicología clínica más algunos específi :os, tales co1füJ el lnvemario de Depresión de Beck, el Inventario de Ar sie~ad de Beck, el Test de Estilo Cognitivo, el Cuestionario de E tilo Atributivo, etc. El terapeuta necesita reunir los datos indispens2 Jles para lograr una adecuada concepruali:ación del caso. Una vez obtenido el consentimiento informado, se inicia el tratarníemc propiamente dicho avudando al paciente a identifica· y a monitorear sus pensamientos automáticos. Una vez logrado esto, se le pide al paciente que registr1 los cambios anímicos que acompañan la aparición de esos pensamie mos automáticos. Al alcanzarse este objetivo, se pide al paciente qt; ~re­ gistre los cambios de comportamiento que acompañan los can bios en el p~nsamiento y en el ánimo. El siguiente paso consiste en debatir la razonabilidad y uti idad de los pensamientos automáticos. Aquí prevalece el uso ·le la ma'iiéutica, pudiendo considerarse con justicia corno el a>pectc cen; tral del t-:atamiento. Este paso debe ser seguido por la generaci, in de un pensamiento ahernativo que se vea acompafí.ado de un án rno y un comportamiento que no generen tanto malestar al sujeto. El último paso se consagra a modificar las creencias cenual ::s del paciente que, a diferencia de los pensamientos automáticos, s Jelen ser implícitas. En virtud de esto, terapeuta y paciente deben inf ;rir el conteniGo de tales creencias. La modificación de las creenci: s nucleares e intermedias del paciente son condición para la dura!:: .lidad de los resultados. Conw puede verse, el tratamiento cognitivo es estructura• lo y se deriva de la aplicación de protocolos validados en investí¡ ación empírica. Los tratamientos para los trastornos del estado de ánirr o y los trastornos de ansiedad tienen una duración que oscila entre las· 2 y 25

El trastorno de angustia y la fobia específica son sumamente asequibles para la terapia cognitiva. En el primero, la· eficacia está en el orden del 86%-90% (Newman, 1998, comunicación personal. Barlow, i 988), aun cuando el paciente presente también agorafobié!. En la segunda, la eficacia está en el orden del 74ºÁ•-94% (C)st, 1997 ). Est:) resulta particularmente interesante porrn 1P rarecemos al presente de un tratamiento farmacológico de la fobia e' )ecífica. En cuanto a! pánicc, la medicación es eficaz, pero las recaídas son muy frecuentes. Los pacientes que han recibido terapia cognitiva recaen en un porcentaje muy pequeño.

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sesiones, según el trastorno y el protocolo que se emplee. Las sesiones son normalmente de 50 minutos, pero algunos protocolos incluyen sesiones más prolongadas. Éstas constituyen la norma en los tratamientos cognitivos grupales. La eficacia y la velocidad de respuesta han sido los factores más sorprend
EscRITOS DE

rs1( X:.'TER/\l'JA Ccx ;NJTJVA

2. L.\ TEl\.'\l'l/1

(

Algo similar puede observarse en los pacientes con {obin soc al, .. .. . . ··"'·"·•w·• ... q ~1e.. .i:e$.npnd elJ .Jnu y.Jay QrabJem.entc=:....:d,.tra rami ento ..co gnit.i v.o .. (Heimbeg y juster, 1995; Taylm, 1996).

El uastorno obsesivo-compulsivo ha sido tratado exitosainer te. En la práctica clínic1 lo habitu;il es utilizar rrarnmienro comhim ~io con inhibidores selectivos de la rec1ptación de la serntonina. Los reo .1!tados superan los logrados con el tratamiento conductual Jesarrolh dü a fines d.: los años 50, cspccialmentt' en pacientes con conductas de neutrnlb1ción menta les ( Salkovskis. 1996; Foa y Kozak, 1997). El t1citmnienro de la ansiedad generníizada es exitoso, aunl LJe no de forma tan ~onrundentc como en el caso del pánico. Esrc se debe, en parte, a que se lo ha comenzado a estudiar 1rnis reciente1rn n- · te; hay aún desacuerdos importantes entre la escuela de Alhany: el grupo de Oxford, aunque ambos han desarrollado protocolos efi" :aces. Como· dato inrercsant\", podemos citar el estudio comparativo de Dmham (Durham ~t al., 1994) en el que el 72 (Yc..i de los pacien es resrondieron favmablemente al tratamiento cognitivo frente a .m .31 ')ú de buenos result;1dos con psicoterapia psicoanalítica. El stress postraum:ítico es otro campo de aplicación promiso ·io (Foa, Rot:hbaum y Molnar, 1995). También aquí la práctica habit 1al es la combinación del uatamien10.con psicoformacos. Existen trn :amientos validados, pero la investigación es mucho más reciente. En el campo de ·los trastornos de alimentación, contamos ya e Jn protocolos de tratamiento para la bulimia (Fairburn, 1993) que ,11canzan L·na eficaci;i promedio del 50(Xi. El tratamiento de la anore cía nerviosa es mucho más difícil, más prolongado y de resultados nodestos ( Garner y Bemis. 1985 ). El trat.amienw cognitivo no se apl ca

por sí solo, sino que debe incluir supervisi<ín nutricional y otr;1s int ~r­ vencinnes terapéuticas. Los restante~; trastornos de la alimentación no parecen adecw1 ·sé a un~1 foonulaci
1 11 Morse, 199.3; " . . ······-···n··· ,.. · Linchan . """. .. ., .1993 .. . J"dC<.",·tl'.ur ·p · reeman que sus desarrollos deben ser conside.r·1dos co ) • · . ·. . ' · · 111 e und 11ncn1:1c:on en 1 ·¡·- ·¡ 1 el tratamiento y no como trat:-unientos·' v·a· 11.d"idcis [lar··c. ' •· e l~ .e 01 lCl ~o-

grar un marcado progreso terapéutico sin un previo progresP en mrestrn concepción teórica de la personalidad y sus alteraciones. . Por último, la terapia C¡)gnitiva ha siJo urilizada en el trnrcimiento del ahuso de sustancias, con H:'suitJdos interesantes COJfü) agiTgadu .a csrrntegias tcrapéutic-1s estiÍ1'c1·.,1· í n"ck·· W -· ¡ t N. . . . · ' ' ' ' ' "' 'n~ • 1 l¡! 1 , t'Wn1an \1 L1ese, l 993). ·

Algunas obj,edones usuales a la terapia cognitiva Lo.s terapeutas formados en el psicoanálisis invariablemente plantean dud
. La terapia cognitiva no impune un modelo de rnnduct:1 0 pcn· s¡m11cntc~ normales; tan sólo aboga por el logro de un pensamiento

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2. LA TERAPlA COGNlTlVA ESCRITOS f)E PSICOTERAPIA CCXJNITIVA

Referencias bibliográficas alternativo que acepte una visión polisémica de la realidad. N) en vano la mayéutica es un recurso fundamental del tratamiento. No es una terapia intelectualista orientada a que el pacient' · sea más racional. Es más bien·un tratamiento altamente activo parapaci :nfe y terapeuta, donde el sentir, el pensar y el hacer tienen igual importa1 tcia. La terapia cognitiva no demanda un paciente brillante: la e cperiencia clínica y la investigación muestran que puede usarse efec ivamente con pacientes con un bajo nivel de cociente intelectual. Si bien es un tratamiento técnicamente ecléctico, está ba ado en una teoría propia, seriamente investigada (Clark y Fairbum, 1S La experiencia de la última década parece sugerir que se puede a !aptar fácihr,ente adistintos entornos culturales (Artbur Freeman, 2 )00, comunicación personal).

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Con el usiones La terapia cognitiva no es una panacea, sino un conjunt J de tratamientos eficaces para una gran variedad de síndromes. El fu :rte basamento científico, su brevedad y su versatilidad para ser< plicada en distintos contextos clínicos con poblaciones divers< s la convierten en un excelente instrumento en el terreno de las: lud mental pública. Lamentablemente, como todas las psicoterapias, 'no cuenta lara su desarrollo con el impulso de una industria multimilionaria En efecto, de poco sirve que dispongamos de tratamientos eficae< s si éstos no llegan a la poblacióri (Barlow, 1996). Creemos que la for nación de los profesionales de la salud mental en la Argentina del:: :ría incluir el entrenamiento en la aplicación de tratamientos cogniti 1os. La universidad pública comienza a remontar el retraso relativo :¡ue hemos tenido en esta materia.

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72

¡3

3. LA TÉCNICA COGNITIVA

...... Es muy difícil hacer una síntesi~ de la técnic¡1 de la terapia cognitiva, dado que hay tantos tratamfentos cognitivos distintos para tantos problemas distintos. Por eso elijo centrarme en lo que es quizás más distintivo de esta terapia: su técnica para la modificación de la cognición. Dado que tanta gente ha hecho psicoanálisis en la Argentina; me pareció oportuno hacer alguna~ comparaciones generales entre las dos modalidades. Los modelos cognitivos, más allá de sus diferencias epistemológicas o teóricas, conciben al hombre como un constructor de significados. Desde el nadmiento, el.ser humano debe aprender a comprender la realidad si aspira a sobrevivir. La mayor parte de los recursos cognitivos -los recursos mentales con los que logramos comprender la realidad-no son in.natos, sii10 que se construyen. La mayor parte de esta construcción se da en la infanci¡:¡, pero es una tarea en con.stante·desarrollo adoJargo de la vida. La .patología ·mental ·incluye modos de aprehender la realidad que generan problemas y süfrimie~1to a una persona. Las característi-. cas:de los modos patológicos de comprenderla realidad son la "rigidez", la "idiosincrasia" y la "disfuncionalidad".

75

Esrnm>s llE r.slfflTEl\Al'IA CL )(}NITIV/\

.w•*·"'••··"·--····-P,.º....r rncicmes patológicas de la tealid<1d scm idiosincrásicas. esro es. el resto de \;1 gente ntJ ve las cosas ele ese niodo·. Por [dtinw. 1'1 cognici<'m patol(>gic1 c:s J:isfuncional porque le "juc:ga en contra" a la persona que

h sostiene, genc:dndcile rnalcsrnr.

El origen de una form;i pmológic1 de ver una situación puede ser remoto. Una.person;1 mucht1s veces tiene una visi(m ncgati\'a de sí micmo como producto de experiencias infantiles o adolescentes. Pern,

;i

Jif<:r<:ncia del psicoan:íhsis. eSt< 1no implic1 que sieinprc dehairn JS h;1c:.:r

ttrtcl reconst.rucción Je! origen de una cognición para mPdificarla. C::nn()ccr el ,1rigen de una formn de pensar puede volverL1 m:ís inteligible: qu1zfü; haya sido una frn:rna razon;'lble de ver Las cosas en su mom.e11to. PC!'o esu no gmanti:~1 por sí Li modificación de esa manera de rc:nsar. Por eso, en la teraria cognitivn la regla es que no imfiortan tanto ias sitwicioncs en sí, sino el scncido que la ¡xrsona les asigna, Las personas ansic)sas ven amenazas por todos lados, las persnmis paranoicks ven conjura;; y malcvnlenci;1 por todas partes .. Si presrnmc1s atención ;1 his situacinnes qrn: disparan esras significaciones veremos que nu difieren de las que cnfrL'ntain bs personas que rw cst{!n :1fectacb~ por esws rrnhk,m:1~. Tomemos un eJempln: ayer por la tarde entré distra.ídamentc a una estadón de scrvicin. Mientrns llenahm1 d tanq11e de mi auto, escuché la vo: de un:'i persona que se quL·jahci ::iit·adarn.enrc. Al dar vuelta la inirada, un:1 mujer. muy enojad:1, rne decía "sabías perfectamente que ·lo esrah1 antes que vos". \J\1tesc ia situación: csr<1 persona Y yo necesir:1mos c:irgar combustihlc clb llegó antes que yo; le pl'dí al playero que c1rgarn nafra y ét Ío hizo ante,; de atenderla a ella, Vai hacerlo bi dcrnor<'i unos segundos. Éstos sun los hech-os. La intcrprcrnción de la mujer, sin embargo, e> que yn l:ucc esto e niq.;a a aceptar mis disculpas. Parn ella, no hay otra interpretación posihl
7ó

rc :Keptc

ptj!IJCJ:J)aso en una terapia cognitiva es que el pacienpoí1scmié1 de la realidad, esto es, que comprenda que unci

situación puede ser sígnificad::i de distintos modos. Lo que ucurrc es que,csrnmos tan acostumbrad,1s a relacionarnos con la re;ilid:.1d

J'
mewo de nuestra cogníción que termirn1mos por creer que nuesrn 1s pensamientos, nuestra percepcicín, son una fiel representación ck la realidad. Es fácil decir "tome: a sus pen.'"
el paciente ni para

no~otros.

El objetivo global de un;i. terapia cog111tiva es que el rac.ienrc revise los sigrnficados que le han generado problemas históricamente \'pueda aprender a ver ln realidad desde una perspectiva nn neccsariamcNc distinta, sino "mús flexible". El terapeurn cognirivo tien\' que enseI1·arlL'

;1]

p<1cientc <1 dife-

renciar daws de interprt'tacilín. Lueg0 debemos ensef1arle al pacicnre ~J r·~colectar datos que permitan d.ecid ir qué stgníficación, de

la~ vanas posibles, es la m;ís piausihle (~1n "la real". eso no lo sabemos). flor último, v esto suele ser lo má~ difícil, debemos erneñarlc aí riacienre a reconocer las siruaciones ambiguas, aquellas en bs que no tenemos datos suficientes corno pma establecer Llnfl interpretaci611 razonablemente fiable.·

La única diferencia cnrre paciente y tcrapeurn es c¡uc el terapeuta tiene más experiencia en aplicar las habilidades nara ser críric:u con los pensamientos disfunc1on;des. La mayéurica, o diálogo socr;írico, es orra técnica central de b terapia cognitiva, con un objetivo similar: someter a crítiG1 aquello que creernos saber, sohre el mundo e; sohre nosorros mismos. El rerapeuta guía el debate mediante preguntas. Nu afinrn1 nada, pero pl:mtem pre¡,;untas sistemáticas sohre una idea del paciente puede ayudarLi :1 ver los puntos flo1os, Los pacientes con pánico temen, equivncadamcnte, que las sensaciones (de :u1sicdad) rcrminen en un infartu. L1 primera pregunta con ellos es: ;,t)()r qué 1w ha tenido el infarto hmw ahora, si las sensaciones han sido tan frecuentes? s: dehatirnos seriamente el temm del pacien1·e con p:ínico, sierr.prc halLircmos muestran que este tem.or e' infundado.

77

d~ito-,

que

EscRITOS DE PsJCXJTERAl'IA Ccx;N1T1v11

' E.'11 suma, el terapeuta cognitivo ayud~ al paciente a revisar; lgu. nas ideas muy acendradas sobre la realidad, a considerar datos v y nuevus. a separar dato de interpretación, a cuesLionar la cei t~,;. asociada con las ideas problemáticas. ~"º Todo esto se refiere a "cuestionar ei conterndo" de lo que pe lsa, mos. Pero también podemos tornar distancia de un pensamientt sin .., cuestionar su contenido, pero "tomándoio sólo como una idea (ai estilo de lo que se hace en rnuchas prácticas meditativas). A est) lo llamamos ''distanciamiento" o "descentramiento". Este enfoque teórico-técnico es muy distinto del psicoaná isis porque éste parte de suponer que las ideas patológicas scin incc nscientes. Al pedirle al paciente que preste atención a lo que pie: nsa cuando siente malestar lo que buscamos es que el paciente pu oda · enunciar esas ideas disfuncionales del modo más claro posible Si fueran in::.onscientes el paciente no podría hacer lo que le pedin os. El objetivo es debilitar la credibilidad de las ideas disfuncion 1Jes · y aumentar la credibilidad de una forma alternativa de ver lasco ;as. · Cuando un paciente cambia su manera de pensar, también caml:: .an su conducta y su estado de ánimo. . Los ;iacientes deprimidos, por ejemplo, temen fracas~r en t< ,¿ 0 lo. que emprenden. Sienten desesperan:a y dejan de intentar lo¡ rar objetivos. Si cambiamos su manera ele pensar, no se sentirán decaí los ante cada nuevo desafío, su conducta será t:nás proactiva (intenta án lograr lo que desean) y su ánimo será neutro o positivo. Los pacientes con pánico temen a las sensaciones ele ansiecl td. Cuando d paciente se convence de que esas sensaciones no son P< ligrosas y que no preanuncian ninguna catástrofe, dejará de evitar .as situaciones que las activan Y volverán a la vida normal que tuvo antes de contraer el pánico. Cualquier persona pued~ evaluar la justeza y pertinencia Je una intervención cognitiva. Esta es una ele las.grandes diferenc as con el psicoanálisis. El psicoanalista se arroga la capacidad )e interpretar las formaciones del inconsciente del paciente, y : 10 hay modo fiable de saber si ha acertado o no (las reuniones le psicoanalistas para discutir casos nunca se han caracterizado p Jr los acuerdos unánimes).

78

3. LA TÉCNICA COGNITIVA

El psicoanalista tiene una posición de poder: es él quien decide el sentido de lo dicho, y muchos lo transmiten al modo de un oráculo. ¡El resultado? Muchos pacientes no tienen idea de lo que les han querido decir, mientras que los más sugestionables se van ele la sesión impresionados. En is terapia cognitiva, en cambio, nos esforzarnos porque rodo sea inteligible por el paciente. La otra gran diferencia es el uso de tareas entre sesiones, pero ése es un terna que demandaría otro artículo.

79

4. PsicoLoc:;íA rosITIVA

-La m<:nte de cada ser humano sé c~nstn1ve con\l1 resulrnJo de lc1 interaccH·m emre los estímulos que genera el ambiente en el qu<: vive y los recursos innatos con los que cuenra para curnprenderlos. Esrn comprensión es virnl para su supervivencia. Los animales Jispcmcn desde el nacimiento de un grnn nC1mern

Je condur.rnsprefurmadas que les permiten responder adaptmivamentc a la~ demandas del ambiente. Esta diferencia hace que el ser hum:m<' esré casi completamente dcsval.idn en Lis etapas irnciaies de su vida. pero :1 camhio cuenta con la capaciJ:1cl de ¡!enerar una vciri
kl

EsrnJTos DE Ps1cOTERAPlA COGN!TlVA ¿Qué ocurre cuándo enfrentamos experiencias negacivas: Ésta: son panicularmente importantes, nos revelan lo que no tene o ser 1urnano debe apren. der a superar experiencias negativas, adquiriendo habilidades pare afrontarlas. Se dice que una persona es resiliente cuando su capacidac para sobreponerse a eventos negativos está adecuadamente desarro. liada. Como se ve, no se trata de un rasgo innato, sino que es más bier producto de un aprendizaje exitoso. Martín Seligman estudió el papel de ciertas experiencias negativa, en el desarrollo de la depresión. Descubrió que cuando un grupo de perros er;:, expuesto a una situación desagradable de la que no podían escapar, 2ejaban de ladrar, de intentar zafarse y pasaban a exhibir una conducta pasiva. Lo interesante fue hallar que en experiencias posteriores, esos perros tenían dificultades para reconocer las conductas que les permitirían escapar de los mismos estímulos desagradables. La experiencia negativa incontrolable había modificado su modo de ver esas situaciones y, por ende, su conducta futura. Se la considera u11a teoría cofinitiva, en tanto enfatiza el papel que cumple la cognición-el modo de interpretar la situación- en la determinación de la conducta ulterior. En los seres humanos se observó algo similar. Si una persona se considenba desvalida frente a una situación, entonces no intentaba modifiéarla. Las personas deprimidas se veían a sí mismas como indefensas, y -:so interfería en su capacidad para detectar las conductas necesarias para salir de un atolladero. Estas investigaciones y las de Aarón T. Beck dieron lugar a una nueva forma de psicoterapia, la terapia cognitiva, que enfatizaba elcambio en la forma de percibir la realidad como rasgo distintivo. Seli;.:man se planteó posteriormente la pregunra inversa: ¿qué hace que una persona confíe en poseer los recursos necesarios para enfrentar situaciones futuras? Así nació la psicología positiva, destinada a estudiar las emociones positivas y el optimismo. Este enfoque contrasta marcadamente con el fatalismo negativista propio de la psicologh clínica durante la mayor parte del siglo XX. Las mismas experiencias que dieron lugar a la teoría de la depresión sugieren yue, hasta cierto punto, el optimismo y pesimismo son aprendidos. Por ende, sería posible modificar este aprendizaje en la adultez, por

82

4, PSICOLCXJÍA POSITIVA

ejemplo con psicoterapia, o imaginar modos de favorecer el desarrollo

~~"'--~cl.Ap~i;¡¡.,isix49,,,~;,;t,Ja,j,¡;¡¡,f~,9.aJ;?JQ,ts,JQ,¡¡¡.1,1eJ;t.~z,Q,Martín,cS,¡;:tig1~?J1,ei•,¡;u""''1"'"-""
Las emociones positivas amplían y desarrollan los rec:Jrsos intelectuales, sociales y físicos de los que los hijos dispondrán en la vida adulta. • Aamentar las emociones positivas puede dar lugar a una espiral ascendente de sentimientos positivos. • Tener presente que los rasgos positivos que muestren los hi¡os son tan auténticos y reales como los negativos.

e

Por último, es importante sefi.alar que la teoría de Seligman está basada en un vasto conjunto de investigaciones empíricas, realizadas en instituciones académicas de prestigio. No se trata de una psicología popular de la autoestima, de la que Seligman ha sido muy crítico, reprochándole su falta·de base científica y su incomprensión del valor de la:; experiencias negativas.

83

.5. EL PAPEL DE LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVAS*

,,

La importancia de la cognición en la psicopatología r

- Los pri.meros mndelus cognitivos, en los alborc~ de los ai'los 60, destacaron el papel de la cognición en lus fern'imentb mentales patológicos. Esto represcnt6 un cambio de actitud importante respecto de las corrie~.1-res psicológicas dominantes en la ~poca: el psicoanálisis y el con.duc:rismo. Natc1ralmente, tanto los psicoanalistas con10 los conducrist
* Puhlicadu nrigin:1lmcn.te en Arnwlúfod hico1<ígiw, ')4.3, pp. 13-15. E.;crit <' colohmacion con Guido Kormnn (Licencindu en Psicología (URA). Uhruv» el Ducr.orndo en Cultura y Sc.>eiedad (CAEA-CONJCET-IUNA). Desde el a11u 2002 se Jesempei'\n comn Ayud:mtc· de 1:1 segunda dr.edm de Clínic:i Psicc>lúu1· en y Psicülernpi:is: Ps1coternpias, Emergencia e lnrcrcon'1.llta en ln Facult:icl de Psiculogía Je la UBA ).

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

5. fa PAPEL J)E LAS CREENCIAS EN LA TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA~ psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el énfasis esraba puesrn en el conflicto inconsciente de un pacíente; para el conductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u operantes sufridos por esa persona. Albert Ellis propulsó, allá por 1962, su terapia racional, que apuntaba básicamente a los errores de pensamiento que dan lugar a sufrimiento. Con un estilo a la vez intelectualmente punzante y belicoso, Ellis mostraba a sus pacientes las fallas lógicas en el proceso y contenido de las ideas que más los afectaban. .Por esos mismos años, pero en la Universidad de Pennsylvania, Aaron Tlm Beck comenzó a pergeñar un modelo teórico-clínico de la depresión que ponía el énfasis central en el modo en el que los síntomas seguían a la instalación de un patrón de pensamiento negativo. Beck creó, entre 1967 y 1979, la famosa terapia cognitiva de la depresión, . un tratamiento que habría de convertirse en la nave insignia de una nueva generación de intervenciones psicológicas. Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero sí enfatizaron que los proce.J sos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el afecto y en la conducta en desarrollo ~y, por ende, en,eL tratamiento-de los trastomosmentales. La idea básica detrás de estas terapéuticas es que nuestro pensamiento nos puede jugar malas pasadas. Dado que la realidad no.nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una representación fidedigna de ella.

La dimensión cognitiva de la patología mental Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias sobre la realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una modalidad propia -y disfuncional- de procesamiento de la información. Se abocó, entonces, al desarrollo de este programa de investiga~ ción o paradigma. .

86

Postuló la llamada tríada de la depresión: las personas depresivas tienen creencias negatívas sobre sí mismas, sobi:e su f~it~iro (lo ven negro) y sobre su mundo. Esta visión negativa de las cosas se plasma en una conducta derrotista y una experiencia emocional signada por el dolor y un ánimo n-::garivo perdurable. La tríada cognitiva se activaría en la eclosión de los episodios depresivos, pero tendría un origen remoto. Las creencias disfuncionales de las personas depresivas se constituiríar:. en los primeros afi.os de la vida, la época en la que forjarnos nuestras impresiones más duradeni.s acerca de nuestra identidad, el · mundo que nos rodea, y el tipo de vínculos que nos une a las personas que inte¡,;ran nuestro círculo vital. L'lS creencias de los depresivos giran, entonces, sobre dos gran- . des temas: la amabilidad -ser querible-y el logro. Los pacientes orientados al logro creen ,que deberían alcanzar o recuperar cierta meta. Sü valoración de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo los juzgará sólo sobre la base de alcanzar ese fLogro o de fallar en el intento. No 1oy querible es una creencia nros que usual en las personas deprimidas. No es común que un paciente sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas girarán en torno de ella, como el caso particular lo hace respecto de la regla. Así, les escuchamos rlecir que no son atractivos, que no son seductores, que no son bonitas, que no son divertidas, que son distintas de las demás, etc. Nótese que el problema 110 es ser bonita en sí, ser seductor en sí, sino las consecuencias que, se cree, tendrá esto. En general se cree que se estará sola como consecuencia de no ser bonita, atractiva, seductora. Y luego se imagina la soledad como una exposición indefinida a un dol01 continuo y~ una cierta cuota de marginación o desvalorización social. Entonces la persona no puede ver la relación de pareja como algo preferible a la soledad, sino como una exigencia que separa la felicidad absoluta de la experiencia más dolorosa. Esto es el llamado pensamiento absolutista, dicotómico, blanco o negro. ¿Qué implica esto? Que lo que creemos puede no ser inmediatamente evidente para nosotros mismos. Y es por esto que la terapia cognitiva apela al diálogo socrático: mediante preguntas tratamos de

87

- - - - - - - - - · - - · - - - ·_..,......,""'"..,.."""''""""""'.,,.!Gll--!lllllílFlllll!l-RlllillllllJRll•&•~RI:·

guí=iente para que éste pueda Jescuhrir sus creencias, y có1rn' ésrns dari fonnn a su realidad y la influyen. ;1 veces, de tnnJu

Los niveles de la cognición Hay dtstintrn: niveles d<: creencias. Algunas son búsic-ts,

(ILrns

disfuncior:al. Sócrates gui:iha a sm interlocutores mediarite pregunr.;1s, hasta c]ue éstns llegaban a unn cnnrraJ1Cción en su ramnilmiento.

ce md ic icnales.

u a algun;•. incongrunicia que demandaba modificar ins modos h;1hit.uales de pensar sohrt' c:se tema.

sí mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tácitas Vsu aceptación

En 194 7, Lec1 Fesringcr denominó disonancia cognitiva al fen('ineno en el cual nos percarnm(1s de que sosrenemo:o creencias contr;1lictorias sohre un punto en panicular. La disonancia cognitiva gene-

ª una inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una 1ueva forma de pensar que ,e;1 capa: de mtegrar y supernr la contra.licci(m,
Debido a esto, para la terapi
Las creencias de las personas ansiosas giran en tomo de temas de nena:~1 y peligro. Creen que el mundo es un lugar pcligrorn, v ¡quién xlría negar tal cosa? ;Acaso de heríamos convencer :J nu~:stros paentes de que no hay ningLÍn peligro serio en el mundo que los >de;1? N -iestra existenci:1 v;1 u estar meior garantizada por una apreación i}:xible de los riesgos del entorno, de In contrario pasmírnnos d<1 nuestra existencia montando guardia.

Las creencias h;ísic1s son enunciados de ;1m1~lio alcance sohre t:l es acrítica. La persona las sostiene con el mismo rnvel de convicc1<ín con el c1ue es capa: de enunciar qu~· el ciclo es azul. Por supuesto que Ja persona ha visto muchas veces cielo> de otro> colores, pero lus ~Dnsidern est<1dos transitorios, alterado:., Je la

azulidcd n~tur~l del cielo. Puede que la person;1 hasta sepa la suficiente ciencia como parn comprender que el colnr es producto. del imp<1cto de la ndiación solar sobre partícuL1s de polvo en la atmósfcrn. Esa rndiació11 al alcanzar nuestro ojo, generan en nuestra percepción b experiencia.cromátic~1,

pero mm
el cielo es azul. NRda hay más difícil de camhiar que lo que resulta obvio. Es por

que!~ condición primera para lan:eali:acíón de un rratamknto cognitivo consiste en que el p;1c1ente' -y el terapeuta- sean cap~tecs ello

de consi¿erar sus co¡..rnicioncs como hip(1resis que demandan demos-

tración em¡•írica. No es facil adoptar esta posici<ín respecto d<: nuestras ideas más básicas. Las creencias condiciunalc:s son reglas y actitudes que se deril'an,

lógicamente, de aceptar los enunciados de las creencias básicas. Tk-

Pero el pensamiento Je la person:1 ;msiosn es inflexible, v su xlencia es a sobrestimar el peli!!ro y, en forma recíproca, a suhcsti1r sus capacidades parn afronrario. Un;1 ve: m;h, vemos aquí por

nen una forma proposicinnal del tipo dado que ... entonces se sigucqiw. ··

é b cw:stión radica en la flexihiliJad del pensam1cnro y no en su

creencias intermedias, se manifiestan como explicaciones de ciertas

ntenidn.

L1 realkfad no es peligrosa en sí, lo es respecto de alglllen

En ~a clínica, las creencias condicionales, rnmbién llam;íd;1s conductas qu.e pueden resulrar difíciles Je entender pura

el ohserva-

:nte. Pararse frente a cincuenta infontes de marina fuertemente

Jor externo. Uno puede preguntarse por qué una persona prefiere no asistir a t·na fiesta, cuando la mavoría lo encuentra divertido. I\ira cs;1

trechados puede ser una experiencia inquicwnte ... ;1 menos que se ~ a hcwdo de un tanque modern<) repleto de munickm.

persona puede ser evidente: dado que no es socialmente hábil, es mejor evitar la fiesta, para ahorrarse una situaciém humillanrc que se

n rclaci<ín directa a la capacid<1d de afruntamienro con la que se

da por descontada. Dudo que soy socialmente incomfJet~ntc (crecncw básica sobre sí mismo), cicho evitar exponerme (estniteg1a compensatoria). La conducta evi tativa se hace comprensible cuando se identifica la creencia básica que le da origen.

89

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

5. EL PAPEL DE LAS CREENC\/\S EN LA TEORÍ/, \'TERAPIA COCNJTIVAS

Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los llamados pensamientos auwmá :icos disjuncionales. Supongamos que la persona es forzada, por la pi::sión de sus amigos, a ir a la fiesta de todos modos. Al entrar en ellae , S probable que piense "no sé.con quién hablar'',."no sé qué decir", si me pongo a hablar me voy a quedar sin tema y voy a quedar como 1 .n idiota". Todos estos pensamientos son automáticos, se le imponer a la persona. Giran en tomo de la misma temática básica: so-y s~cialme 1• 1 ....

te incompetente.

.

Los pensamientos automáticos son expresiones siruacional1 s puntuales, de las creen.cías básicas. No se trata de que las creen.e: :i.~ básicas stan más profundas -los·modelo~ cognitivos en general h :n tratado de evitar la metáfora de la profundidad, que tantos problelT 1_5 ha causado a la Psicología-. Los pensamientos automáticos son al :i.s creencias lo que el verbo conjugado al paradigma de conjugacié 1 : una manifestación puntual de la regla general. Ca~sar una buena impresión en los otros es muy import;mte pe :a nuestro bienestar y nuestra supervivencia. Como se ve en este ca: J, las creencias y sus reglas derivadas no son parte de un mero jue :o mtelectual, son el mapa que nos indica cómo comportarnos en el mundo a fin de alcanzar nuestros objetivos en la vida. Los seres humanos se caracterizan por ser capaces de percatar ;e de sus propios procesos psíquicos; la mente humana es capaz de 1 ~­ flexionar sobre sí. Se denomina metacognición al procesamiento mental que s-:: e 1carga de evaluar, regular e interpretar los contenidos y procesos , le pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos rnent iles es muy importante, y puede relacionarse directamente con nuest 0 sentido de identidad. . Tal es el caso de la persona afectada por un trastorno obsesiv icompuls1vo, que cree que tener ciertos pensamientos, de conteni< 0 inconfesable, significa que él es una mala persona. La fusión de ¡;e 1• samiento-acción, tal el nombre que recibe el fenómeno, es una mue;tra de que es tan importante lo que pensamos (contenido de a cognicióa) como lo que creemos acerca de lo que pensamos, ] .a investigación ha demostrado que los pensami.entos intrusivos q 1 e

90

,.

experimenta elpaciente obsesivo no son distintos, en contenido, a los que tienen las personas normales. Dicho de otro modo, mucha gente, si no todo el mundo, tiene esas ideas de cuando en cuando. Pero la diferencia radicaría fundamentalmenre en lo que creemos que significa tener tales ideas.

Características de la cognición patológica La rigidez con la que nos aferramos a nuestras creencias es uno de los factores que puede convertirlas en problemáticas, pero ésta es una condición necesaria, no suficiente. Yo creo firmemente que estoy vivo y, h2.sta ahora, esto no me ha traído problemas. Pero cuando una creencia es rígida y a la vez idiosincrásica, esto es, no consensuada por otros importantes, esto se puede volver un problema. Si las personas queme rodean tienen la impresión de que estoy muerto, puedo terminar enterrado. El consenso sobre la realidad es itT'portante. ¡' El problema surge cuando una\;creencia es rígida, idiosincrásica y además nos causa algún perjuicio, se vuelve disfunciona[. Por eso en la terapia cognitiva se enfatiza tanto el pensamiento crítico, como el análisis del consenso y de las ventajas o desventajas que pueden acarrear el ver la realidad de un modo u otro.

Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la rc:ahdad misma, es posible cambiarlas. La terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí. Puedo ci"estionar su contenido, y de este modo abandonarb. u olvidarme de ella. Éste es el enfoque: más clásico y más conocido de la terapia cognitiva. Pero también puedo tomar distancia de esa creencia, aceptándola como mero fenómeno de pensamiento, sin entrar a discutir su valor de \ierdad.

91

, ~ del pLiceso Jel rrat:·l1 '! cultt1ra mt1uyc en rn d· L.)S ¡0 ,, ,'isnectos •" . la un·1·1zac1on . , d'e l(v t1·aramientos disponibles, las crcenrn.1s

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mcnral que no representa, necesari;unenre, una copia fiel de la real ida,·.

ª '.·,

Las técnicas de distanciamicn[(J esrrín emparentacbs con la In<_

. , la valorac1on . ,. que CJC-ll 1· ·1 'gru¡10 le confiere. La valorac1on y d . por ·· . .·. , , .¡ .,

ditación, y :Su desarrollo ha generado bastan re interés pur lus proced .. miemos p1editzitivos ·Utilizados pnr el budismo y .el pensamiento zer. Esra tradición enfati:a b importancia de evitar lo.-; trucos de la ment ~

na . astnna " .a l·el .psi,'coten11ia mtegran un s1srcmd u:: ··;il que se le 't · ll a . e uga: soc.¡,, · · · "' l · . , _ >inn ·ilternativa terapéutica creencias que da lugar a su e ecc.1011 u '

y de poder discriminar el aquí y ahora Je los futuros hipotéticos amenazantes que puede forj;1r nues-trn mente.

(e,, irdas & Kleinman, 1996 ). , .. s¡ ', . ]· .. dift.isión cld psicoanalis1s en 1:1 Resulta evidente que a lZ1 .-in _· , , . , , , ,_ , . . . ,¡ -) es un tennmeno cultural que exq Argentina. por citar un e¡em¡. c., , - l · - , d' - . le divulg~ción dió por mucho la difusión roahwda poi nte · IOs e profesionales.

º'

La cultura y la cognición. La cultura. que es, enrre otras cosas, un sistema organizado de creencias, Jetermma hasra cieno runto la forma en que se manifiestan

La cultura en la clínica psicológica"

los traston1os rnemales y, por supnesro, cómo deben ser tratados. Es rnuv . , ·l a d cree.rente - , .. , La c.ontmun. l :le tos procesos rnigrnrnrios, . , , de l d"' ¡· . ·,, " .b e l·evac . la 1110·\·'t'li ~¡, .J·1d ·social que canictenzo " , ii inun 1,1 izac.101,, ' . .\\rx _ - .·L'J ('s en toc1<1 . 1 ,·,¡\A· vsus1epe1cu:c. 1 , 1 .. población occidental durante ei s1g < d· ,_. - ll 1 de situaciones de , . l ·J.- d. l "lr a un fuerte esarH) e . . el crlo Xl han U> u ug, . , r·c ctcri1·vfr1s ,... . l'd, d E- - l1 ·1 oenerado contextos nuevos ca ,, ·' .. mulncultura l a · :;t
importante clínicamente conocer las creencias de! paciente acerca Je

ia patolo·~ía que lo trae a la uin>u lta, así como acerca de las metodologíns que considera razonahlc o ;ice¡xahle aplicar para su traram.ien.ro.

un

!J
~

firmes creencias acere.a de la naturaleza psicológica de los trastornos mentales pueden rech
·

la idea de tomar una medicación

Los investigadores en trastornos alimcnuirios en Cran Brcrafia hallaron que estas patologías eran m;í.' prevalen res en mujeres jóvenes tr:mscult:uracbs. Si hien la valomcrón de la eshclre: eoo propia de

Occidente, su impacto era mayor en las mujeres que eran expuestas
en la cúl~ura occidental (Ruts::tein, 2006).

l

¡

Por eso podemos afirmar que ia cultura, en el :-.cmido amplio del término, es un elemento necesnrio al momento de vaiorar las c.ogrnciones y disefiar la estrategia.Je intervención. El conrexto cul-

. f. . 'lcia e.reciente, demandas Je Los terapeutas reciben, con iecuc1 . '"d tras ~!antes l d , .H .)ersonas que han ~uh i o f . ayuda formu
M oliln, 2002) ·

mundralizac.ión \'difusión.. ¡. - ''t'. nes étnicas y religiosa;; C 'll110 se señaló anteriormente, dS Cue¡., lll . '. l - , . , d ... d" l. tratamientos. No se rrarn entonces influvon sobre los result,i os t. os . · . . . , . . - hre ia d1ver-

mero cc)mei~tar:'.º po;~tl~:::;;~:1c::~~)~~:~::merne c,;mn ltunl re 1 1

1

de hacer un

.d d-

y

tgwoa, s1no ue

.

.

,

psicotcrapeurn de orlemackín cognitiv;i (Korman y Garay. 2005).

· ·· , . . _ . ,. ·ldo Je aumenrnr i;i ap1a 111 L incorporar e.l facro.re.u.lt u1..,1 l en psic.otci .. . oe ·.,. . -ll ·' . ) h, 'adhesion a e o ... eficacia de los tratamientos, as1, cotn< .

92

93

tural y las creencias que .sostiene el paciente son esenciales ¡xira el

s1 a

C.Lt

'

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Terapia cognitiva y creencias religiosas Varios terapeutas cognitivos se han planteado el tema de las creencias religiosas y su impacto en !a eficacia terapéutica (Gangdev, 1998; Jonson, 1992; D'Sou:a y Rodrigo, 2004; entre muchos otros). Propst y su equipo ( 1992) compararon la eficacia de un tratamiento cognitivo conductuai orientado a gente religiosa y a otro "laico". Los autores reconocen que la terapia cognitiva de la depresión es un tratamiento validado. Pero seflalan que esta psicoterapia hace hincapié en valores personales de autonomía y eficacia personal, una posición que puede resultar contradictoria con los valores de ciertas religiones que postulan un mundo de dependencia y comunión con la divinicad, presente en cada valoración del mundo. Esta diferencia hace que personas que podrían ser tratadas con terapia cognitiva rechacen esta propuesta terapéutica. En es;e estudio los autores aplicaron dos formas distintas de trataniento en pacientes religiosos. Un grupo de.pacientes recibió terapia :ognitivo-conductual "religiosa" y otro grupo de la misma cantidad de )acientes recibió el tratamiento cognitivo usual. La muestra incluía un otal de cincuenta y nueve pacientes que cumplían criterios diagnósti:os para un trastomo depresivo mayor sin síntomas psicóticos. El tratamiento tuvo una duración estándar de entre dieciocho y ·einte sesiones. Intervinieron terapeutas religiosos y no religiosos en arn•os grupos. Se trabajó con dos grupos control de aproximadamente diez once péicientes por grupo. El primer grupo control recibió orientación astoral (pastoral counselling) y el otro se conformó con los pacientes en sta de espera. El seguimiento se realizó durante dos afies. Loo resultados indicaron que la terapia cognitiva con contenireligioso y la consulta pastoral mostraron· mejores resultados que terapia cognitiva sin contenido religioso y los pacientes que inte·an b lista de espera. J

Esta investigación resalta la importancia de considerar adaptaones de los tratamientos psicológicos estándar para aumentar -o eservar-su eficacia en pacientes con valores religiosos específicos. Los altos resultados alcanzados por la consulta pastoral y latera3 cogmtiva religiosa sugieren que la visión del mundo del paciente

94

5. fa PAPEL DE LA,S CR EENCIAS' EN LA TEORÍA y TERAPIA

C'OCJl~ITIVAS

. acÚvos de un mayor que los inaredientes " puede tener un impacto , e entre en cohs1ón con ellos. . ' te e
'"

Conclusiones

. . ., tamientos psicológicos que inclub la esfera de la ernoLas terapias cogrutiv as son tra ~ . d d de recursos que actlllan so re ' d E n inicio se caracterizaron yen una vane a · -- y de la' con ucta. n u 1 ción, de 3. cogrnc1on. . .d 1 .. 'n Los modelos cognitil . ontenido e a cogr11c10 . por su interes en e c ,los procesos metacognitivos, l l :l sumado un mteres por vos actua es :lar . . 1 le~ que constituyen los cimientos , las creencias cu tura ' , d as1 como por d l . . del rnun d o d e1p ac1'er1te . La adquisicion e 1 r 'liar como en el contexto más amplios e a v1s10n 1 d tanto en e seno rarn1 estos va.ores se a . - el paciente y su familia. cultural más amplio del que pamopa . ' t s derivados asumieron, . l' · sus tratamien o < • Las teorías ps1co og1cas y . .. fl xivo Las enormes migra. . ierto etnocentnsmo irre e . en sus ,nietos, un c . 1 d 1multiculturalismo sobre. aron al s1g o pasa o, Ye ciones que caractenz . . . , d 1 el de los factores étnicos y . . 11 on a unamdagac1on e pap v1v1ente, evar 1 . t logía y en los t ra tarni'entos, psicológicos. , culturales en a ps1copa o : . d 1 1d stos factores en la adheLa investigación empmca e pape e~ , muy escasa, pero su s10n y er~.- la eficacia de las psicoterapias es aun desarrollo es promisorio. ,

r

r

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95

5. EL l'i\l'EL llE L!\S CREENCl/IS EN l.1\ TEURÍ!\ y Ti:r(!\/'f,\ O.Y;NJTIV.~S

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96 97

•

~;~~--

6. EMOCIÓN

Y COGNICIÓN EN TERAPIA COGNITT\'t\*

- En el apogeo del racionalismo, las rmociones fueron consideradas un fenómeno vínculado a la corporalidad que enturbiaba la comprensión intelectual de la reaíidad. La posterior revuelta rorná,ntica contra la exaltación de la racionalidad se manifestó, entre otras cosas, en una revalorización de lo emocional. En el siglo XX terminó por imponerse una nueva visión, en la que la emoción y nuestra comprensión de la realidad son considerados fenómenos interdependientes. Para Jean Piaget, por ejemplo, el desarrollo emocional y moral del rnño ec solidario de su desarrollo intelectual. Desde esta perspectiva, y contrariamente a lo que muchos legos cr~en, las emociones humanas no son innatas. sino adquiridas, construidas en la relación con los otros seres humanos que conforman la familia y la comunidad de esa nueva persona. Toda emoción entraña un color afectivo ligado a cierta respuesta fisiológica. Pero tanto el nombre de la emoción, como su tinte afectivo y su respuesta fisiológica varían de cultura a cultura.

*Publicado originalmente en lnconcientc Argentino, Nº 1, pp. 19-22.

99

Cada cultura es, entre otr:1s cos:1s, un sistema Je creCJKi:is comxirtido que permite dar un sentido a la realidad. Lla1rn1mos cn"rni:ión al conjunto de fenómenos mentales a través de los cuales 11.0;; que nuestra realidad cobre scnrido, que se hag:1 comprensihlc

¡ara nosotros. Una de lcis hipótesis centrales de b terapia cugnitiva es que hay .ma interdependencia entre nuestras cmuctones, nuestrns cog111c1
D

llegar a ser. se asustan Je cienas sens
::iones corporales que son normales, porque a los ojos del paciente

Sin emb1r¡2l\ dcrr:\-: de hechos incucstirm:ihlerncnrc ncg:1ti1•¡ suelen agazaparse id¿1s distorsionadas. Un:1 e me hablah:i un;i vez con mucho dolor acerca ele su nnvio. que la habí;, Esw era un hecho incuesrionahlcmcntc negativo. Fern lo que ¡.:cncr:1h11 el mayor sutnmiento eran las ide:1s ''no enconrrnré ot rn u1m() él", "viviré sola el resto de mi vid;1 ", Como se adviene, era indud:1hle qu<.: l'l novio h1 h;1bí:.i.deiado. Pero las ntras Jos ideas, en camhin. rc:p1TSL'n· · wban predicciones ncg;it1vas sin irnwor fundamento. L1 pac1enre h:1híc1 tenido siempre LKilidad parn fornMr saher si e.tctmtraría o no a alguien n1;evo con rnéritm similares. Su convicción en un futuro neg:1rivo, por lo tanto, er;1 mfumLd:1 v la sumía en

tll18

desesper:m:a patol(igica.

Una de las estrar.egias típic:is de la tcrapi11 C()unitiva es ayuJM al paciente a identificar estas ideas que acc1m¡x1üan fu12a:mente las c"nw·· cioncs dolorosas. Las emociones funcionan e( >mu ".:fialc"1 que advicr· ten la presencia de esros pens:unienros. Un<1 ve: 1dentifiu1dos. rercipeurn y pacienre exarn inan y dchmen bs idea:; E:;re dch:itc mrn,Llucc flexibilidad en rnod(y; de pensar muy rígidos, consc1ltdad,1s pur l:1 repetición y \a :1m01m1tización j.!Cnerada

ror afws de ver b re:1lid:1d

de un m1srno modo. La idea básica es bastante sencilla, pero h::i re¡'lrescntacln uno de

c:sas sensaciones son indicios Je una muerre inminente. Esto no es así,

los progresos más notorios de b psicología clínic1 en las 1'.tltímas dé-

los pacientes con péín1co jam;ís sufren ataque., cardíacos, ni se vud-

cadas. Una gran cantidad de intervenciones de grnn potencia tn"11péutica se derivaron de esrn idea. El otro atr:ictivo radica en la vck>-

ven locos, ni pierden el control. Pern sufren porque están convcnc1Jos de que les espera la muene. el descontrol u la lncma. Una vez mcís, ;ufren por io que piensan que les ncurre.

cidacl notable con b que pueden tener lugar estos procesos. El o 1:ijetivo de la ternpia nn es, evidentemente, que el pcicíenrc

Es un camino de doble da. Si pierho que voy a enfrentar un '.Jeligro surgirá en mí la emoción de la an¡.::ustrn Pero tmnbién la inversa

piense en forma pnsitiva, sino que adquiern un:1 visión flexíhlc de

~s cierta: si mduzcl> en alguien un afecto angustioso esto llcvar<Í a un

da de modos muv distintos. Un e.iercicio simp;ítico, c¡uc ilusmi hien

L1 realidad, que reconozca que roda siruacirín puede ser imerpreui-

:ambio en su forma de pensar. Si induzco en alguien un est:Jdll de

este punto, es pedirle ai paciente que cornpri: ei mismo dL1 cln:,

:í.nimo negativo por medio de una música deprimente, las ideas que

Jiaríos de tendencia políric1 ()puesta, p:irn que vea cuánrn diversi-

:'ueblan la mente de csci persona se harán más y más negativas. Obviamente, no todo sufrimiento humano es producw de una

dad puede haher en el modo de interpretar un hecho aparentemen-

ví~ión sesgada de la realidad.

te concn.:to e inconmwen:iblc. Las emliciones negativao; nu son el único problcrna Los ¡•acicn-

La depresión es frecuente, de hecho, porque es común que enfrentemos sucesos negativos.

rcs en estado hipomaníaco se sienten muy hien, eufríricos. muy scu\1ms Je sí mismos. Este bienestar es prrn.:luctn de una peligrusa sube:.;tirn:ici(in

100

101

EscruTOS I)[ PSICOTEl
clesp1'ecfaf el riesgo yffiariejár~aufris á gran velocidad. Pensm de forma infundadamente optimista nos hará sentir bien, :iero puede costarnos la vid3 como resultado de una conducta ímpru:lente. Las consecuencias de los desatinos que cometen estas personas 1ormalmente son muy duras, lo que crea un contexto favorable para ~1 desencadenamiento de un episodio depresivo. Otros pacientes. en cambio, sufren problemas más severos, profocto de un inadecuado desarrollo emocional. Como dijimos antes, as emoc;ones se aprenden en la interacción con el otro. ¿Qué pasa si ,1 otro me transmite rnens::;1es caóticos, que me impiden reconocer, :omprender y manejar mis estados emocionales? El resultado es la iesre¡;ula:ión emocional, un problema crónico que lleva a los pacienes a tener respuestas emocionales desmedidas, extemporáneas. Tam)ién tienen dificultades para reconocer y nombrar sus estados emo:ional~s. llamado técnicamente alcxitimia. En su incapacidad para regular sus emociones negativas, suelen ecurrir a las drogas, debido a la capacidad que éstas tienen de camliar, ráp;da y drásticamente, los estados de ;\nimo. El abuso sexual, el maltrato o el aplanamiento afectivo pueden mpedir el adecuado aprendizaje de la regulación de la emocionalidad :n un nifio. El procedimiento terapéutico que se aplica aquí es distinto: se lasa fundamentalmente en una tarea de reconocimiento de las emo:iones y en un aprendizaje sistemático de habilidades ele regulación lel ánim() negativo, de la angustia, de la ira. La regulación de la emo:ión impiica aprender a pensar y a actuar de forma menos extrema. En suma, la relación entre cognición y emoción es central en as terapias cognitivas. Su objetivo es reducir el sufrimiento asoiado a 1nodos d isfuncionales de representarnos nuestra real id ad, a 8frnr.tar mejor el dolor generado por las limitaciones propias .e nuest~a existencia.

PARTE III TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES

I

1. APLICACIONES

DE LA TERAPIA COGNITIVA

-Los textos de esta sección presentan s~Jmeramenre algunas generalidades sobre los modelos y trarnmientos cognitivos de una serie de patologías. En el texto sobre el trastorno de pánico podemos ver, quizás, una de las mayores contribuciones clínicas de este tipo de intervenciones. Su altísima dicacia, alcanzada en un plazo breve y con pocos recursos, ha sido una de las fuentes del enorme prestigio acumulado por las intervenciones cognitivas en la última décacfo del·siglo XX. La terapia cognitiva nació como una intervención breve y eficaz para la depresión y su correlato más temible, el suicidio. Representó claramente el inicio de una nueva era en bs trntamientos psicológicos, de allí el título del artículo que se refiere al tema. Pero una vez consolidado ese terreno, los investigadores se plantearon el gran desafío de tratar patologías crónicas, severas y/o complejas. Esto llevó al desarrollo de tratamientos para pacientes con patologías de la personalidad, depresión crónica y refractaria, abuso y dependencia de sustancias. "Abordaje cognitivo del trastorno límite de ia pcrsonaliclad" presenta una síntesis de las hipótesis y pasos princip~les de los

105

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA COCNITIVA

distintos tratamientos cognitivo-conductuales para esa compleia patología. El abuso y la dependencia de sustancias son tan frecuentes hoy en día que virtualmente todo profesional dedicado a la salud mental se enfrentará en uno u otro momento a un paciente con este tipo de problemas. El tratamiento del abuso de sustancias es un tema complejo, que en general es abordado mediante intervenciones complejas y eclécticas. Las terapias cognitivas han hecho diversas contribuciones al tratamiento de estas patologías y conductas disfuncionales; el artículo referido a este tema presenta el modelo desarrollado en el Centro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Filadelfia, que integra elementos de varios programas cognitivo-conductuales. Las alteraciones del suefio, tema al que se dedica el último de los artículos que integran este libro, son diversas y frecuentes. Es mucho lo que se aprendido sobre la biología del sueño, su estructura y función. El descubrimiento de medicamentos que permiten regular el ciclo sueñovigilia ha sido un importante avance. El uso inadecuado de esas sustancias, sin embargo, puede· convertirse en un factor de mantenimiento del insomnio. En este último trabajo presentamos algunos recursos conductuales y cognitivos para combatir el insomnio.

2.

ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO*

Según la mitología griega, Pan aterr~rizaba a los homb'.es de~pre. ~ ¡ ~ . , O í que Ja palat)ré1 /Jamco veniuos r:on un gnto e,pe Udlaiice. e aqu desi¡;;ne la experiencia de un terror extremo. ~." · se llama ataque de pánico? Es una respuesta mental Y ¿n que , . 1 f corporal ante una situación que, en la evaluación de qwen a a ron· ta, entraña un serio peligro. La función de esta respuesta es preparar a la persona para afrontar ese peligro del modo más eficaz posible. Se trata de un mecanismo evolutivamente antiguo, que.cmn· partimos con muchos animales, que da luga~ a d_os respuestas b~sic~s:_ la lucha o la fuga. Si nos ataca un perro peKmes podemos presentar batalla, pero si nos ataca un rinoceronte resulta más sensato correr

-

antes que trabarse en una lucha cuerpo «t cuerpo. . , Cu;:ndo nuestra mente detecta un peli~ro, el cerebro emite un,1 señal que activa las glándulas suprarrenales. Estas se;o,'Tegan adrenalma, noradr~n::tlina y cortisol, que, al entrar en el torrente sanguíneo, provocan

* Publicado originalmente en Jnconcien~e Ar:;cntinn,

107 106

l

)'"º

2.

Ox.;N1T1Vi\

2. ATAQUE DE PÁNICO, 111.ASTORNO DE l'ÁNIC..'O

cambios fisiológicos a una ve] ic·J· d· , • ,. . , .. , . .. e 1 ci nsurn 1Jrosa. La velocicLiJ l , , respuesta es cnt1c1 parn tavorecer l1Ll"'Sl1"·1 ··Lr¡' ,,. . . l c L ~. , ·' ·e vivencia. Par;i poder luchar o cnrrer necesitamos rn ..• I ··· irriuadus El ~ . ., . . . · · · uscu us tensos y "' .. '-llL.Lon hombea a m;ivor velociLI'' J l l 1 , , l l . "u, u que e;¡ li'" 1 c,uc su'ª a presi!ín ancri·il v .1 · .· ,,,dJ . · ' . ' qu<.: smtarnus )."ll¡ ·e , taqu1c;:¡rl:Ü1. La circulacicín va hacia los InlÍSCL11' l .¡, ''., :' -,1c1;mes y . ' .. , 1 demanosv¡•i<>( .. 1et11ancose ··l . , ( e Le. rn d"º'.. y !'len l1rac1cí . ' ¡,. , ,. ..

ª

\ªd~anre, dando lugar ~1 In que !Limamos h;pcrvcn:~{;~c!1~a~c'il:ap1d<~ y e ar ugar a scnsacionc:; de l ioer(7t en h e l 1 . . J pue e.

estcrn'.ín:.A.e~ro alude en s_1: ctit~~olog;a 1: ~~,~~1~1~1ea:::~~~-c: haju el Nucsu,-1 dtenc1un •se íuc·1l1'"··1 ''11 ¡ ¡· ' ·' ~ e ¡)e i¡;ro y n , . . . . busc:indo ampli;ir al ri111c1"1 vr ) 1 .. . " d" . 1 e ' . u,m J o e l ¡>e ¡·1' ., ' 1d p.1s.-1 o e, mec111isnH i se desactiva J· . . .. . opuesto. El sistema nerv1uso tie11 'd . . . , ando lugar a un proceso e os ¡>a1 tes· c¡ue" ·"e S'' 'll ,. . i· pnr ... - .... ¡ "· . cc11gan cc am ¡>os ce,,:1s. _e. ~1:tema ncrt'{(Jsu simpático y el /Jarasimj>ático. . . N8da de esto nos sorprende cu;mdo id, ·t· .. objetivo S' "' .. . . . Cl1tli lCdl1lOS un ¡:>cl1¡;rn . " l "'cup.i1110;; por un pelo de ser arroll d . • nos soq>renderemos de , , ., .. . , ... _ · º'por u1, auto, no >alah .. l ... " .. · cx¡, c1 imenLu todas esws sensaciones. En i1w1s l . .ras, os .ltclljlles' ele '"lI1JC() t l . , ¡¡ an .1J • ··" ¡ 1 ' · • am)1cn . pueden sei' f T .. 1ac Os Crl.1!.\ C C W1Q'UStUI" , e iomenos completamente nonn·1l". 1 .. , ''· , El, . ,J , . ' es Y 1ast<111ecuemes ., . . ataquc e parnco es patológico cwmdo se conv·' , , ... tespuesw excesiva 0 ir. J, . d·. , . · 1erte en un,1 l.1 ecua d ,\ntc un·1 ·1 ,, , . , L con fobia a las nt·is , ··J , . . ' s Jacion. as personas , ' , . 1 ue en expcnment·ir un . l , . b simrde visión l º . . . , ·J. I ' ataque e e pan1co ante ' l t. Ull l ()C( or; as personas ' . l mcial pw:den sufr1'1· , .... . - J _' . con mue 1d rcn,

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•

•

Para saber de qué patología se trma, debemos entender qué es lo que dio lugar al temor de la persona. El ataque de pánico no es un 0

diaf(i1éísfico cri símisrno:Sifengo Un maque dé pánico porql!e fríe amenazan con un arma de fuego eso no es patológico, es sólo una de las respuestas normales posibles. Si tengo un ataque de pánico cada vez que veo una rata entonces el diagnóscico es fobia específiC8 (a las ratas), si lo terigo sólo en circunstancia<> sociales, el diagnóstico es fobia social. La geme (y lamentablemente también muchos profesionales que opinan en los medios) confunde el maque de pánico con el trastorno

de pánico. No son lo mismo. El trastorno de pánico es una patología bastante común que se da en gente joven, particularmente: en mujeres. Consiste en haber padecido no menos de dos ataques de pánico en el curso de un mes y a partir de estas experiencias tener un temor constante de sufrir nuevos ataques. Los ataques han aparecido, aparen~emente, "de la nada". La experiencia es vívida con gran desagrado y un enorme temor, lo que lleva a que cambie la conducta habít~al de l8s personas afectadas. Convencidos de que están a punto d¡:: morir, acuden desesperar dos a las guardias médicas. Suelen pen$ar que están por sufrir un infarto, morir ahogados, que están por enloquecer o perder el control por completo. Viven temerosos, pendientes de cualquier signo que indique la proximidad de un ataque. Tras cierto tiempo viviendo en estas condiciones muchos de ellos caen también en la depresión. ¿A qué le teme una persona que sufre trastorno de pánico? Según el modelo cognitivo, estas personas han aprendido a temer las sensaciones de ansiedad (o sea, de activación simpática). Dado que esas sensaciones son normales y habituales, no hay modo de que el paciente pueda estar tranquilo, las va a sentir todo el tiempo. En el esquema 1 vemos una representación gráfica del problema. Un disparador interno es una sensación corporal inusual que llama la atención de la persona. Ésta se siente intranquila por la aparición de esta sensación y, por ende, se pone ansiosa (la sensación le representa un peligro). Al preocuparse por la sensación, la persona -involuntariamente y sin saberlo- activa aún más el sistema nervioso simpático, lo que tiene por resultado un círculo vicioso decreciente ansiedad y activación simpáticá.

108

109

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA CCXJNITJVA

Es muy frecuente hoy en día recibir en consulta a jóvenes e ue han sufrido su primer ataque de pánico tras haber consumido algu :ia sustancia acLivante, como el sj)eed o la marihuana. Los Jóvenes lo saben a qué atribuir estas sensaciones inusuales; muchos de ellos crei n, erróneamente, que la marihuana tiene siempre efectos sedativos. Corno se ve, el problema no es el efecto de la sustancia en si, si 10 lo que la J>ersona piensa sobre esras sensaciones (las considera signo de q 1e algo no e'tá nada bien): esto es lo que llamamos una mala interpretaci ín catastr6.fica de las sensaciones de activación simpática. A veces el disparador es externo: el paciente ha escuchado q 1e un amigo ha sufrido un infarto. Conmovido por el hecho, comienz: a preocuparse por su salud cardíaca, monitoreando continuamente ;u pulso y su presión arterial. Al ponerse ansioso, su corazón late m is rápido y con más fuerza, con lo que su presión arterial sube. Al notar!), cree que esto confirma sus peores temores, dando lugar a una reaccic n de miedo extremo. · Las personas más vulnerables a esto son bs que tienen una disp1 1sición natural a la ansiedad, algo bastante común en lo que confli yen factores genéticos y de crian::a. Al cabo de varios ataques, los pacientes creen reconocer L s circunstancias que le dan lugar. Si estaban haciendo cinta en el gin nasio dejan esa actívidad física, creyendo que pueden morir de u l at~que cardíaco. Lo mismo puede pasarles si el ataque ocurrió cuar do tenían relaciones sexuales o mientras practicaban un deporte. L l persona empieza a evitqr las situaciones temidas. El problema con esta conducta de evitación es que impide qu ~· el pacieNe cambie de parecer. Si nunca más usa la cinta, seguir i creyendo que correr en ella le ocasionará la muerte. A veces el ataque de pánico queda asociado a ciertas situa c10nes típicas, como subir a un ascensor, tornar un tren o un subte circular por una autopista, túnel o puente, estar en lugares cerra dos o de los que resulta difícil salir. El temor a sufrir un ataque d( pánico en estas situaciones se llama agorafobia. Los pacientes evitan las situaciones temidas o bien se hacer acompafi.ar por alguien que podría atenderlos en caso de sufrir ur ataque de pánico.

110

2. ATAQUE DE PÁNICO, TIZi\STORNCl DE PÁNICO

La ratología se caracteriza por un círculo ..vicioso en el que el paciente teme acercarse a estas situaciones, por lo que sólo lo hace cuando se ve forzado a ello. Al hacerlo, su temor a sufrir un ataque de pánico va in crescendo. Cuando llega a la situación, la ansiedad y<1 es tan alta que las sensaciones de ansiedad arrecian: se ha dado lugar a una profrcía autocumplidora. El circulo del trastorno ae pánico es similar al de unR corrid::i bancaria: si todos los clientes de un banco se convencen de la insolvencia de un banco correrári a retirar sus depósitos, provocando, de ese modo, el temido quebranto.

Los tratamientos El trastorno de pánico es una patologíi; que causa mucho sufrimiento a quien la padece, pero es sumamente tratable. Los tratmnientos que han demostrado mayor eficacia son los fármacos (benzodiazepinas y antidepresivos) y la terapia cognitiva-conductual. Entre los fármacos, los ansiolíticos de alta potencia (las benzodiazepinas alprazolam y clonazepani) se destacan por controlar rápidamente la sintomatologfa, pero sólo una minoría de los pacientes obtiene un resultado duradero una vez interrumpida la medicación. Los antidepresivos tardan algunas semanas en hacer efecto, pero sus resultados son un poco más duraderos. De todos modos, el trat8·· miento es bastante largo (alrededor de un afio) y es grande el porcentaje de pacientes que recae tras interrumpir la medicación. La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento psicológico que tiene una sorprendente eficacia {9 de cada 10 pacientes responde favonblemente) en un plazo corto. La may<~ría de los trnramientos demanda entre 8 y 15 sesiones, que se extienden por alrededor ele entre 10 y 18 semanas. La gran venta.ja de la terapia co¡snitiva es h durabilidad de los resultados: entre el 80°/c1 y el 90°/ii de los pacientes continúan bien a los dos afios de terminado el tratamiento, en marcado contraste con lo que ocurre col1 los psicofánnacos. Se cree que las recaídas con la medicación se dehcn 8 que el paciente desarrolla la idea de que las sensaciones han sido aplacadas

111

por el remedio, pero que volver:\n a aparecer en etrnnto nu se las controle. Est¡¡ idea es equivocada, pero en la mayoría de los afccr:11 los · d<1 lugar a una gran ansiedad ante la interrupción de la medicaci< n.

perl' l'.Jl forma gradual y SIStemútica. de moJo de C]L'.e ['Ll:Lb hab1t:um ..

se a ];, :msieJad y que dt.:sc,infirmc la idc
A pesar de su superioriJad, b terapia cogni riv:i esní menos difi n- · dida qt:e la medicación, ya que hay muchos menos terapeutas entre1 ·,a.

En .;urna, :rnnque el rrasturno de pánico gcnern un gr:m sufrimiento y puede llegar a c1usar scri:1s limitaciones a quien lo padece,

dos que médicos en condiciones de prescribir ps1cofármacos. Sin enbargo, para la mavoría de los pacientes es el trntamiento de elecci(J l.

es muy accesible al r.rarnmicnro.

La terapia cogrmivo-conductual nene urni serie de p;1,os. El primero es la f.lsicoeducación: el paciente recibe una explie
Recomendaciones

purmencrizada sobre la ansil:d:id. los ataques de p
Evite las susi:anci:1s <.ictivanres: café, gaseosas, s/Jced, marihuana, anfetaminas, cte. Consulte pronto si los ataques s0 han repetido. Es una patolo-

El segundo paso consiste en mosrrnrle el papel del sistema ne rvioso simpático y parasimpático en L1 patología: el entrenamicn :o en rcla1ació11 y el reentrenamicnto rcsjJiraturio permiten cornprend '.r

gía crónica: tm::i vez instabd:1 no se iní .sin tratamiento. No tome medic;ici(m psicotrópica s'!n supervisión de un médi-

ccímo funciona el organismo anre la ansiedad y provee.medios pa a moderarla.

cc psiquiatra. Los uar.amien ros hormonales y bs parologfos endcícrinas pue-

en

El tercer paso, b exposición interoce¡xiva, consiste una serie ( e ejercicios destinados a generar las sensaciones corporalc~ temidas en 11, ·-

den generar síntomas similarc~ o favorecer la mstalación de la natología. estrés y lcis tensioúes de

queí'la escala y en forma gradual. de modo que el paciente logre h<~b ruarse a ellas, esto es, experimentarlas sin ponerse ansioso ame ellas.

El

1a vida no causan r-or sí el trnstorno, p2ro generan un terreno propicio. H-.1y un'd gran ofena de tratamientos para el trastorno de p<íniCP cuy:1 eficacia es desconocida o dudosa. Recurrn a t:rnrn-

El cuarto paso, la reestructuración cognitiva, consiste·en ensefü r al paciente a detectar lo que piensa sobre las sensaciones cor¡:mrale: , de modo de poder ser crítico con esos pens:imientos. Así, a un pacier. te que cree que padece de un problema cardíaco se le hace ver que n, >

mientos de eficacia probada.

tiene ninguna sensación cuando cst<Í di.straído jugando al flirhol y sii, embargo tiene intensas sensaciones cu21ndo está sentado en su oficin: monitoreando su pulso. De tener un problema cardíaco t'enJrfa qu< haber oc1rrido lo contrario. Todas estas intervenciones apuntan al mismo fin: hacer que e paciente deje de temer sus sensaciones de activación simpárica, qut ,-;on normales y que no representan peligro. Al Jejar de temerlas, el paciente deja Je exacerbarlas, por k que retornan a su intensidad normal. No tc,dos los pacie1Hes sufren también de a,gorafohia. El t:rarnrnierito de ésta consiste en exponer al paciente a las sinwciones temidas,

J 12

. 1 '.\

J • .' .. :¡

3.

EL ABORDAJE COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DEL J:S'T/\DO DE ÁNIMO) EL INICIO DE UNA NUEVA ERA EN LA PSICOTERAPIA*

_... La invención de los tratamienips cognitivos para La depresión representa, junto con la utilización de psicofármacos de diseño, el progreso clínico más significativo de las últimas décadas en el abordaje clínico de los trastornos del estado del ánimo. Los tratamientos cognitivos han alcanzado gran prestigio a partir de su interesante eficacia ·-validada empíricamente-, su velocidad de acción, la perdurabilidad de sus efectos benéficos y su capacidad de reducir las recurrencias, un aspecto clave de la clínica de la depresión. Ahora bien, tanto las características de los tratamientos cognitivos como sus resultados varían en función del trastorno del esrado de ánimo al que se apliquen. Un error común en este terreno es extrapolar el tratamiento cognitivo de la dq~resión mayor -y sus resultados-a otros trastornos del estado de ánimo. En virtud de esto, y a los fines de organizar una exposición forzosamente esquemática, el presente artículo se referirá separadamente al abordaje cognitivo de la depresión ma"or, la distimia y los trastornos bipolares.

*

Puhl•caJo originalmente en Actualidad Psicol<í¡;ica., N" 292, pp. l 3 J 6.

ll5

3. EL ,\IX ll\I ii\ll' 1 :ex ~N1T1v1 i

La teoría cognitiva de la depresión mayor La depresión mayor monopnbr sm sinrmnas psiccíricos ::s, sin duda, el rrastorno mental irnís frecuente. En v1r1:uJ de esro 5, la)1:1 llamado "cl resfrío de la ¡;sicoparoltlgía". Sin ernhMgo, su imp: cm es rnuchn 1rnís destructivo que el del 1-csfrío. Genera un enorme dolor psíquico, signitic::1civa incapac¡daJ laboral y académici y, pai :1 culmo 'de males. tiene una enorme propemkm a reperme. Las rec. Jiv;1s, por otra pirre, a menudo íldquicrcn mayor crudeza y se disparm frente a·estímulos progresivarnemc menores. Teniendo esto en cuenra, el rratamiento ideal sería aqw l que lograse una remisión rápida del síndrome-no de un síntoma-, 1·educiendo o eliminando al mismo tiempo la posibilidad de un 1 uevo episodio. Los psicof:írmacos, como sabemos, tardan algunas ser tarnis . , en mostrélr su efecto henéfico. Para empeorar las cosas, dur:int ~ esas senrnnas sí muestran suo efectos adversns. Con para la depresión. Como pnrre de esa ínves[ig en el campo. Su investigación se centr(J en los suefios de los depresivos. B :ck decide, por urn1 serie de razones que sería imposible desarrollar ;11 uf, abandmrnr el enfoque desiderativo freudiano y propone, a caml io, un nuevo punto de partida parndig1rnitico. Ese cambio es un ~. iro

116

11F 1.1 is TR1\STnJ\Nns llEJ. l:.';T,\J~ 1 m 1\NIH11 ...

_hacia conceptual izaciones cogni tivas,.con Ja.s que·se·había frm:iili~frP ··· ······ zado a pmtrr de una breve formacii1n en neurupsicologí:1. De acuerdo con este nuevo punco de partida, Beck imagina que el suei'i11 rqircscnta el modo en que el depresivo se ve a sí mismo y ;i la re:ilidad en b que est2 inserto. Los 'ueños de los depresivos conriencn una desproporcirnrnd:1 cantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el prnduc'co de un cambio cognitivo caracterizado por la instalaci(111 de un sesgC1 h;icia lo negativo sustenido cn el tiempo. Con 1<1 apirict(m del episodio depresivo mayor se instala '1<1 llamada tríacia COQ11iti~Ja, caracterb1da por la visión négativa que el pacienre tiene de sí rnismo, del futuro y del mundo. Así,· el descensc, de b autoestima, la fuerte autocrítica, h autoex.igencia y la culp
117

EsrnrTus

m Ps1coTERAPIA Coc NITIVA ) , EL AnCWllA]E COGNJTIVO llE LOS TR.ASTORNOS llEL ESTADO DE ANIMO ..

en un ánrmo decaído en el nhno . ¡ · . • • . . " < · )· en e descenso de la acnv1dad intencionada en el plano conductuaL i Estas hipótesis llevaron a Beck "1 suponer que pod , 1 11 , na 1a a1 se una v1a tcr~péutica para la depresión en la modificación del se.' cognrt1vc El ·, b d s ,o . , ,, pnmer es ozo e ese tratamiento fue plasmado en 19, ,7 . ( Beck, 196 7) y culrrnnado en el ya clásico Terapia cognitiva de 1 depresion (BeckeraL, 1979). .a Nótese, sin embargo que l" in' , , , , ,, . , º isma teona sugiere que la moc ificac1on del plano afectivo o del conductua l tamb1' e'r1 d , J · " ,. , · • po na COJ ,ucir ~ mod1ftcac10nes del sesgo cognitivo. Lo,s tratamientos cogn t1vos l\Kluy,en acciones tendientes a producir modificaciones e 1 tsos planos, mediante técnicas tomadas fundame t l d ,· . na mente e otr: s psicoterapias, tales como las psicoterapias experienciales y ]; s co:1ductuales, Beck suele afirmar que no hay psicoterapia sin eme, c1on, intentando rebatir, de ese modo a aquellc , . -. . · , is cnt1cos que atu, man que la terapia cognitiva es un tratamiento "intelectualista", El otra.s ~aL1bras, !a teoría no sostiene que la depresión sea un "error d, JU,1C10 'esto es, un fenómeno puramente cognitivo, más bien sostíe: ne lo ~ontrano, Lo que, sugiere es que una técnica que pueda produ c1r cierto tipo de cambio cognitivo hab , d d , , 1 . ,1 ra e pro uc1r un cambio e1 , a tocal1c ad del smdrome depresivo Esto es d l l l , , , , ., · , e 1ec 10, o que ocu ~re e1~, l,~ mvest,1gac1on empírica del tratamiento beckiano de 1, ep.res10 ..1. En termmos figurados, nadie niega que pueda clavarst un clavo con una barra de meta! sól , . '! ¡ , l ' o se sostiene que resulta má~ ac1 1a.cer o con un martillo, 1-

e

Alv::ira bien, resulta necesario brindar una exrJ. '!i'cac,, d · d · t ion acerca e 0 , a "enes1,; el supuesto sesgo cognitivo Hemos l1abl. d 1 h d ¡ . · · · ' a o 1asta a ora ,e os sutnos, ddos pacientes deprimidos, pero éstos también presentan caractenst1cas cognitivas idiosincráticas durante la vigilia. En

¡

] , En los inicios de la teoría cognitiva se solía d . f ,. pensamiento causaba la em . . 6 E· . _ ecir, iguradamente, que el oc1 n. sto no es mas que . f b no hay SLLSten to. em¡1írico !181"1 ¡•¡j of1·r ., ' Ulla 1gura Ver al, ya que . r ' ' " mac10•1 Su v·1l · l' · . rnd1ca en que los adultos te1'd ., . .. , e. , or c lll!Co, s111 embargo, ' tlnOS el StlltltnOS m'JS C' d j .J pensamos primero Y actuamos desp , . [' .· ', omo os con a IL1ea de que . ues, or utra ¡1·ine ¡. f ·d d d ¡ miento frente a la perdL·1rab1·1·¿, d .J l ' ' a ugac1 a. .e pensa1 a ue os est·ido d ,, ll ¡ subjetiva de que el primero p . ,¿ ~ , . ' s e 3lllmo eva a a sensación rece e y Cdusa a, los segundos.

efecro, c1ando un paciente es ganado por un ánimo depresivo, el terapeuta cognitivo le pregunta qué ha pasado por su mente en ese. momento. Lo que encontramos habitualmente es un pcnsarrnen to fup:, de formato telegramático y de contenido negativo. Beck los llam6 pensamientos automáticos negativos (más adelante disfuncionales ), intentando resaltar que eran productos mentales involuntarios. El paciente suele aceptarlos como ciertos sin mayor análisis. Estos pensamientos serían el producto del enfrentamienrn de una situación que activa una creencia del paciente. Así, si tengo que dar un exa· men y pienso de mí que soy un pésimo alumno es probable que esto genere el pensamiento "no voy a aprobar". Como se ve, el pensamiento automático es una suerte de premisa menor contenida en la premisa mayor, que sería la creencia. La creencia no es más profunda, sino más abarca ti va. La creencia es la categoría, mientras que el pensamiento aut011'.*ticc es un elemento posible de esa categoría. Las creencias suelen clasificarse en nucleares e intermedias, Las creencia<; nucleares son predicados que el ,paciente hace de sí. En la depresiór1 es habitual encontrar creencia¿·nucleares del tipo "no soy querible'' o "no soy capa: de valerme por mí mismo en esto", Las creencias intermedias son esencialmente reglas que se derivan de a), guna creencia nuclear. Estas creencias funcionan al modo de las reglas gramaticales, como algo que podemos conocer o no, recordar o no, pero que cumplimos al hablar. ·En general tienen una expresión proposicional del tipo "si..,, entonces.,.". En b depresión es frecuente encontramos con creencias tales corno "dado que no soy querible, entonces ningún hombre me va a elegir o va a quererme". Ante una situación de encuentro con un hombre deseable, la paciente producirá el pensamiento automático "no se va a fijar en mí", En otras palabras, el pensamiento automático es siempre accesible al paciente. También pueden serlo las creencias, aunque habitualmente deban ser inferidas en equipo por terapema y paciente. Las creencias son el aspecto cognitivo ele los denominados esquemas. Un esquema es un organizador y procesador de la experiencia que permite que determinada situación sea aprehendida y significada El escuema cuenta con un plano cognitivo, un plano afectivo, un

118 119

---------·------

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:1. E:. ,-\1\c)l(i),\,1!

pbno co.1Juctu:-i], un phno , , un ¡1 hn - · 111 l )ti'1'dC1ona1 ' un p l;:ino fisiolóoico Lo, . . , , , ' (Hnstrum¡ ntaf , " , . esque1n<1> depresogé . . . ·l ·' nicos son estru :tur re l at1v¡m1ente estables . · que poc 1 i.an ser ;icrivad· , . . relac1onaJa significariv:-i , . , U . a. ¡101 una SltL :ici( . . . . , mente. na ve: ;1ct1vndo ·l cognmvu se desarrolhr·í J. . d . 'e p1 oces:11r icnt ' ' e rlcuer o a Ja, reul·. l·' ran J o cnnclusiones pred . . . ~ ª' e ei esquema, l . ominan temen te negativa:; . L'.
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IV.<1CI0!1.

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Los esquemas se desmrollan desde el . . . - . . ." rrollo psíquico depend, d' , . . , m1c1t1 de la vida: el e o:s;:¡f: e e su const1tucion. En su , , _.. . actores genéricc s f _. ¡. . genes1s riart1c '.'l'lD J , 1s1 o ogicos, ambientaJc, , y re dC1onales. Parr cularmente imrorrante result· !· ' , -. · d ,¡ 1mpronrn tem¡•.. . d l ianct' e os otros sí ·nif icativos Un esquem·1 " , ,. ' .. . . . . .. . ' se1 a mas perdurable cual su .idqu1s1c1on y 111éÍs a uro-· l· .i l . l to mas tempra:1a sea ' J ll .1u o re evanc1·1 l f· mndelad11. Natural l , , posea a igura que l1 h:1 . e ' mente, C papel de Jos Yl' ' J nnportanre en e•st·e n t , ¡ , ort:s y e uc;1dores es n tt)' · · ,.un ·o. depresivos lr1·1 .... d o con free . Los . pacientes l . " pasd . . . uenc1a por ex· le· rrenc1as e e pérdid·ts t, '. emp1 anas imporrnnte< .l. d , .. csquern,,s de indefe11", .¡· ¡ . .., qut: 1an ado lug;:1. ;:¡ :rnm o e esva im 1 - · T: t., · exposicicín a fiauras extre . d . ento. am •ien es frecuente la "' ma ::imente exige . : . . nres, perfeccionista: 0 l11percrítícas, que m¡ d + .· . ¡ e an una acrnud id; . .. . . ., consigo mismo. N8d·1 J ,. ent1c,1 en el nmo p:l r;1 . , e e esto es en sí noved . L psicoanalítica lo h-Jbí-J s, . ¡. ¡ . · osu. ª expericnc ia ' , e 'el1 d ,)(o 1 1<1ce déca 1· . L d en su inclusión en un 1 ' ' , . , . 'e ds. a nove- ad consis .e d· .¡ ,. lue1o1 ..1c1rco 1:eonco y , -1 · . a1 o e1rpmcamente. . en e mtento de val -

·+ .-

.

,

e

La teoríc1 sugiere que la presencia de estos , . rahlc-perononec·--· .·. .esquemastornavulrn. . esa1 i,unent:e en! ermo-. . j '.lpanción del tnsrorn. d J . a quien os ha adquirido. L ¡ o epen ení del gr·do d . " . e estrés- al que se ve'1 son t' l 1 . ,l e p.re.·s1ón específica d lú/Jótesis de la dz'a'tn•.· , • lEe Je ;i a pe.rsona. Esto conforma la ll ·11n·1d ~.,zs-stress · · ' , ' ·· , .. , · · · · · · · s·t.a l11poresis intenta , , ¡· . pe1 son;i cae . , J io .. d. epre" cxp tcc1r por c¡ue UH', . en Ll'l ' e piso s1vo en un moment.n deterrn inadc

120

l\ )( :NITl\'(1111' J,l,)S

Tl\A~'íUl\N(l'; i lLL E~TAl'X'l !'JE AHl~ll ), ..

- ~ /ez de esrnr const::intemente deprimídci. La h'ipl'\tesis'sngierc, 1x1r'· ·

1

1

a i1arte, que los rr.aranuentos no clehen apuntar a remover u supri·

:_:¡ntr ¡~cn.s:unienros auromirt1cns, sino a modificar las creencias nucle:1re' del r::iciente. De lo contrario, no sería razonable esperar resulrndus terapéuticos perdurables.

La terapia cognitiva de la depresión H::ibiend(} formulado un modelo cngnirivo de la depresión mayor, veamos ahorn c6mo es el traramienro que

de él se deriv:<. Vak la

pena aclarar aquí que cada tratamiento cogrntivo responde '' un modelo del trastorno siendo, por ende, bastante diferentes entre sí aun cuando los fundamentos teóricos se'Jn idénricos. Daéo que las ilwcstigacioncs terapéuticas se h
En primer lugar se establece el diagncíst1u1 pertinente. Luego se reali:an una serie Je evaluaciones que incluvcn habitualmente b adrninistr:ición del BDl y de otras técnicas que no podemos desarrn· llar aquí en detalle. A continuación, se Ja inicio al paso psicoeducativo, donde se informa al paciente acerca de su trastorno, de la visión cognitivn de ese trastorno y de h naturak:a del tratamiento que se le propone. Se espera ob,ener su consentimiento informado, pero también comen::n a instruir al paciente en el recurso a la evidencia como soporte de tuda afinn~ición dentro del tratamiento. El tratamiento es esrructurado, esto es, cuenta con un:-J secuencia de pasos a observar. El terapeuta dehe guiar el trabajo y asegur>H eí cumplin ienro de íos pasus, pero se requiere que el pacienre tome un rol acnw., part.icularrnenrc en lo referido a ia recolección de cv1dcn· cia. A contmuación h2ucmos una presenración esquemática del tr·;1wmienrn, centrándonos exclusivamente en la secuencia de pasos in· dispensables, sin enfatizar aspccros técnicos.

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.

EsCRITOS DE PSICOTERAPIA CCXJNJTIVA

El primer paso del trmamiento propiamente dicho es el de lo~ :ar que el paciente identifique la con.exi.ón entr.e.;peruamientoy emoei. 1n. •· • ~ J\ tá.1 efecto se·p~~d~·~tilizar una variedad de técnicas. Este punte es crucial, porque de él se deriva la posibilidad del resto del tratamien o.: Una vez logrado esto, buscamos que el paciente identifique la conexión entre pensamiento, emoción y comportamiento. Enunc amos así el llamado paradigma de normalización: así, le decimos al:¡:~­ ciente que cualquier persona que pensare como él piensa, sentii la como él siente y se comportaría como él se comporta. El punto es: it Jr

qué piensa usted Lo que piensa? Se abre así el tercer y crucial paso de lé+ terapia cognitiva:. a evaluación de la razonabilidad o de la utilidad de los pensamientos y creencias. El terapeuta cognitivo no corrige al paciente: esto sería u 1 acto de soberbia, seguramente poco eficaz. El terapeuta cognitiv) colabora con el paciente en la tarea de examinar críticamente Sl s pensamientos y creencias disfuncionales. Para ello emplea y enseñ t al paciente una serie de técnicas, entre las que se destaca la mayéutic 1 o interrogatorio socrático. Un buen terapeuta cognitivo es aquel qu · hace la pregunta correcta en el momento adecuado. Una buena pre gunta es infinitamente más.útil que una afirmación a la hora de eva luar los méritos relativos de una hipótesis. Otra técnica central es el Registro de Pensamientot Disfuncionales, una herramienta que permite registrar los pensamientos y emociones que acompañan una situación dada. Una vez.hecho esto, el paciente debe hacer una lista de evidencias en favor y en contra de los pensamientos automáticos. Entonces la terapia puede proceder al paso siguiente. El cuarto paso consiste en revisar los pensamientos y creencias a la luz de la evidencia obtenida. Este paso sólo puede alcanzarse si el paciente consigue flexibilizar su cognición. Una pregunta usual, en este sentido, es ¡qué evidencia podría llevarlo a concluir que lo que piensa es falso? Si el paciente es incapaz de dar una respuesta es porque hemos detectado un punto de rigidez cognitiva. En el quinto paso esperamos alcanzar una modificación de las creencias que se derive del análisis de la evidencia realizado junto con el paciente. Esta modificación parece ser la explicación para el

122

.

, STnJ\NOS DEL ESTADO DE ÁNIMO ... • .

3. EL AJDRDA]E COGN!llVO !lf: L• JS 11,A.

la terapia cognitiva mantenga . . . ,. hecho .de que do en esto una eficacia lige, a· la gran mayoría de los casos, mostran en . . f'armac os . :r e los psico 20 2~ mente mayo. qu . 1 b \mente una duración de a .. El tratamiento u ene 1ad itd.ua . , Con ¡:1acientes más severos SO inuros e urac10n. sesiones, d e unos.. m . dt1rante dos o tres serrni· · d · tas por semana tendemot' a tener os entrevis . t por semana durante lama· . d l ego a una entrev1s a . nas, deseen d ien o ~ . . l final del tratamiento espaoamos yor parte del rratam1dento. Haoad1:as antes de proceder al alta. . a ca a catorce • 1 las sesiones a un d t dios empíricos contr0ta· l'd d 'decenas e es u . La terapia, va l a a er . 1 E11tre los pacientes que no 66% de os casos. . dos, resulta e f 1ca2 en un.. b . log· ros modestos- son ma· . que o nenen responden a l tratamiento-0 d ··l. dad frecuentemente , e persona 1 · oría las p'ersonas con trastorn 0 . . . Y ·' ayor · · afectadas por la d epres1on rn . . d ()s depresivos mayores de . .· s eficaº en cua r · · · . La terapia cognitiva e .• ., . t realizada en \as unl; . d U · snrrac1on rec1en e· cualquier sevenda . na mve ,.,d. b'l (D Rubeis & Hollon, 2001) . p l ·8 y Van er i t · e .. versidades de ennsy varn. bl 1 tratamiento cognrnvo f . . omnara e parP\ e ., d muestra una e icac1a e , . h'l:. d ;;,lectivo de la recaptac1on e d, esivo m 1JI or s._ d estándar y un ante epr . . .. ' btiene mejores resulta os . El tratamiento cognim o o . · l a serotonma. , das ost-traram1ento. en lo referente a las recur.ren . p . ta'r·eos pero disminuye · ¿· · t s grupos e ' La eficacia es similar en istin o d. . '. o cognitivo de cierta acientes con etenor . . .. . o bien desaparece en p . . 'b'l'dad entre la terapia cogrntiva ' l . na mcompan i l mam1itud. No 1ayrnngu ·¡ d . , De hecho, suelen ser b" · j' · co de a epresion. el tratamiento farmaco ogi . , ' . su combinación no Y . · acion surr1ere que sinérgicos, aunque 1a mvesng . . "' separado. El tratamiento . . d da tratamiento por ' . aumenta la e ficac1a e ca . l recidivas en pric1en· d cir sustant1vamente as . . d , combinado s1 pue e re u d . . nen te con monoterapia . h ido trata os antenon tes recurrentes que an s . d nayor adhesión al tra, . T b' 'n se ha observa o una 1 farmacol :igica. am ie · . . 'ben tratamiento corn. l' · · en pacientes que reCl .. . tam1entc farmaco og1co 1 i1iciones del paciente d b' do a que as cog binado, esencialmente e i . , ·¿. análisis, como cual· . ., t mb1en someti as a ' sobre la medicac1on son a , . . 1 ente disfunciona\. . tomatico potencia m . . d . l r1 ter1ido lunar des e q uier otro pensamiento .au· , · s v técrncos 1a "' Um serie de camb1os teonco. l det•rcsión (Beck et al., 1979). 1a public::i.ción de Terapia cognitiva e a .

d

123

"l. EL ;\ 1\()1(1 '>i\!E (.X)( ;NITl\10 1JE l.()~ TR/\;;T()RN(l>' 1ll'.L J"CSTi\l"\l 1'>E .Á NIH\ '·'

El trat;muenrn pone hoy m/1s énfosi:; en el Lrc1hajn snf.re bs creen. ias

ln lleve a repetir consLmtcmentc un:1 estrategia sahidarnente:: desun:1-

y recurre :1 un trnhijo 1rn'ís dernnado de conceptualización del ca,; 1;il

d:1

inicio del tratamiento. Estos camhios han Jeriv;ido de un dcsam

¡¡ 0

faThr. Li ali:-mza teraréutic:1 cumple aquí un rol fundarnenr.al, prn¡>i-

:1

rn:ís cahal de cicrrns ideas ncbulosamente implícitas en ]a;; primL i·as

ciancln el dcsarrolln de nue\«ls ectrntegias y b:1hiliclades sociales. re<1·

furrnubciones de Beck (vé:1se, pm e,1emplo, el c;oncepto de su/)Ul \to

liwndo c;:pcrimentos en los que el paciente pone en prüctica nuevas

subyaceme).

ideas y regt~tr falltd,:is estereotipadas. El terapeuta debe ayudar ;i\ paciente a ampl1:1r el guic'in de su personaic, por decirl'.1 en

Terapia cognitiva de la distimia

]enguait: dr
Las formas cnínic1;; de b clcpre:'ión, :mti.l!ua;nente llamad:.is ne .irosís depresiva o de/Jrcsic!n neunítica, siempre resultaron más inacce. ¡_

considerado exitoso por el paciente, b creación de un pbn dehmdo

hlcs al rrc1rnmiento, tanto farmacológico como psicolcígico.

juicio de lzi experiencia, cv:iluando lo:; resulradns obtenidos. El derrotismo mi'liranrc de los pacientes distírnicrn; puede ser un

Unn de los desafíos clínicos que plantea la distimi:1 es . u inicio temprano. Mientras que el paciente que padece un trasto -no

dcprr~sivo

mavor recurrente cuen.ta con

!:1 posibilid
_

ei~ tratamiento

0

una prnpuesrn del terapeuta que se:·1 sometida :il

escollo d:fícil de sortear. así como un:1 fuente de frustracic'in y exasperación en el rerapeurn que ésre debe a'prendcr
¡~arar su estado presente con un bienestar previo, el paciente

crucial qc1e ;el paciente somern :1 crítica su certez;i en el resultado

distímicu usualmente nu tiene ese punto de referencia. Én vinu] de esto ' e·' lnb1.tt ,, l . !· - º. · , . 1.-i que ,¡s pu sonao que sutren este trastornn no l 1 vean ecimn una paro\o¡!Ía, sino como expresión de su personali.

ne"ativo de eventos furnrm. Parn' esw nad~1 es mc1or que la

d:id. Por esta razón tienden a requerir

ayud~1

proíesional en form

crn~trastación de la~

cxpect
situaciones disef'iadas ad hoc, a las qtie nos hemos rcierido anteriur-

tardía,\ curindn lo h:1cen, normalmenre recurren a una p.sicotern

mente como ex/Jcrimcntns. La combinación de este tr:itamiento con psicofarmacos puede

pw que ima¡zinan corno una tare;i de dt:sarrnlio personal. En algCn

resultar sinérg[c:i, pero nci hay datos empíricos que indiquen clara-

P~lnto tii:nen algo de razón, ya que la patología misrmi suele irnpc

mente el beneficio de comhinar ambos tratamientos.

1

drrles el desarrollo pleno de experiencias centrales de Li vich Así con frecuencia rienen repertorios limirndos en el de,sarroUo Je relaciones interpersonales y pocas experiencias de lo,¡zro como frute de sus propios ernprendimientos. .

La terapia cognitiva de los trastornos bipolares

. En virtud de esto, el tratamiento Je la distimia norm:ilrnentc msume un mayor tiempo que el de ·ln depresión episódica. Si hien

reciente. Desde los inicios, los tratamientos cognitivos s(ilo hahLm

del modelo cognitivo de 1:1 depresión :mn aplic:ihles ,1

sido aplicados a pacientes monor ,::;lar".s. Sin embargo, una serie de

grai~des úreas

La ID cognitiva a los trastornos bipolares es

la d rstrm1a, también es cieno que parn su comprensión y clínica a¡w-

ra:one:s llevaron a l;i aplicación experimental de los tratam1cnros

hnnos a la teoría cogrntiv:i de los trastornos de la personalid:id. Un

cognitivos en estos c:isos. La primera de estas rawnes es el hecho de que, pese al enorme

e;emrlo de esto, sin ir más lejos, es el plantearse la pusihilidad de que

el P<~c1ente carezca de ciertos repcrrori;1s esenciales para un clesenvn ¡_

~-)rogreso que han logrado los abordajes farmacológicos de los trastor-

v1mrent:1 exitoso en la vicla, o bien tenga una pobreza de recursos que

nos bipolares, un grnn nCtmern de pacientes conrespuesw pos1r1va a

124

125

3. EL ABORDAJE CDGNJTJVO DE LOS 11\/'SfCJRNOS DEL ESTAlx.I DE ANIMO .. ESCRITOS llE Ps1coTERAPIA COGNITIVA

los psicofármacos continúa padeciendo alnu11ci< · '"' . • s1··1tomas i • V un considerable número de dificu lrndes . Y las marcadas alteraciones en las relaciones interpersonales, particularmente con los familiares. La segunda razón se vincula con el fuerte optimismo terapéutico generado por los éxitos de los abordajes cognitivos en las depresiones '.'en ot~os trast.o:nos. La tercera razón se vincula con el hecho de que la. teona cogrnt1va parece aplicarse con elegancia a los fenómenos hip~maníacm y maníacos. A pesar de esto, no existe la misma correlac1on .entre fortaleza teórica y recursos clínicos que vemos en el aborda¡e cognitivo de la depresión monopolar. Aún hay un largo cammo a recorrer en lo que hace a herramientas clínicas. La t:=rapia cognitiva sólo se aplica como tratamiento combina. · do en los trastornos bipolares. Dado que no hay evidencia empírica que muestre o siquiera sugiera que la psicoterapia -del tipo que fuere1:uede lograr resultados equivalentes a los de los estabilizadores del arn:no, la t~rapia cognitiva sólo se agrega una vez que el paciente rec1l~e un regnnen farmacológico que logre estabilizar el cuadro. A ~ontmuadém nos referiremos a los tres tipos de intervención que 1 eal.rzamos en estas psicoterapias. El primer tipo de intervención, como en toda terapia coanitiva es la psicoeducación. Le explicamos al paciente en ::¡ué creei~os qu~ :ons1st~ su trnsro:no desde el punto de vista cognitivo y luego proceJernos a Jescnbrrle el tratamiento. Esto incluye, particularmente, un )r~tocolo de trabajo sobre las cogniciones en torno de la medica:1on, ·· ¡ ¡ un «specto centra. len la clínica de estos· casos · ··La ps'icoed ucac1on e r paciente y sus familiares y otros significativos es crucial para el u.so de la ps1cotern¡¡na y muy importante para la adhesión a un :atamiento que, hoy por hoy, es inexorablemente de largo plazo. El s<:gundo tipo de intervención se vincula con la llamada teorí : !os social zeitgebers o marcadores temporales sociales. De .mella, los pacientes bipolares tienden a alterar marcadamente sus tmos biológicos y sociales. Así, sus horarios son extraños v cambian~, alterando permanentemente sus ritmos biológicos y ~u interac:m co11 los otros significativos. La investigación sugiere que estos

acuerd~

cambios ~e correlacionan positivamente con el agravamiento sintol;---~~-~~¡,>~r~f!.~~;..o.>
Con¡.dusiones Como se ve, no se puede hablar de una terapia cognitiva de la depresión más que de modo muy genérico. Es importante resaltar esto en un medio como el nuestro, en el que las terapias cognitivas son apenas conocidas y aun mal comprendidas. Sí es evidente que el abordaje cognitivo ha contribuido significativamente a la compren· sión y tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Seguramente estas contribuciones continuarán en el futuro, especialmente en aquellos territorios que aún comprendemos imperfectamente.

127 126

E;o;c11.rros 1ll: P:;1cuTERAI'L~ Cl lCN!TIVA Lo.-; tratamientns tienen ;1C111 un largo camino ro:- recon .'r en términos d,, eficacia etic1cnc1a,peronohay duelas de qué -apiu cognitiva desarroll:mí en el futuro nuevas y sorprendentes arlic 1ciones clínicas, validada, con todos los rigores que impone ];i mvc~ ig,1ción científica contempor;ínea.

3. EL AflORllAjE (.'(lGNITIVO llE LUS TRAO'.Tlll\NOS ilEL ESTA! JCJ llE /\NIMU-. Sacco, W. P. y Beck, /\aron T. (1995): "Cognitive Theory and Therapy", en Beckham, E. E. y Leber, W. R. ( eds.): Handbook of Depression, pp. 329-.351, Ncw York, Gui lford Press.

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Newman, C. F. ( 200 l): Co.r;iútive theraf!Y of hifxJ/
128

129

4.

PERDER LA ESPERANZA*

- Los acontecimientos de los últimos meses han impactado profunr damente en el ánimo de los argentirws, generando un desaliento y un escepticismo que parecen no haber tenido parangón en nuestra historia. Y aun cuando la mayoría de los argentinos no cumple los criterios para el diagnóstico de depresión mayor, no hay dudas de que entre nosotros ?revalece una pertinaz desesperanza. ¡Qué es la desesperanza? Es la imposibilidad de representarse una situación futura en la que alguna adversidad presente se haya superado o al menos disminuido. Las visiones constructivistas de la realidad, y la teoría cognitiva en particular, nos ensefian que no son los hechos en sí sino las interpretaciones que de ellos hacemos las que determinan nuestra visión del futuro. La teoría cognitiva también sostiene que nuestro ánimo es interdependiente de nuestra cognición, en particular en lo que hace a la representación de nuestro futuro. Beck (1967) ha postulado la visión !1Pgativa del futuro como

* Publicado originalmente en Actuaiídad Psicológica, Nº 255, pp. 11-12, durnnte el afio 2002, es decir poco tiempo después de la crisis de diciembre de 2001. 131

EscR1Tos nE Ps1c:nTERAPIA

Coc~JITIVA

4. PERDER LA ESPEIV-,NZ/',

lid ad (d ·átesis) pueden llegar a enfermar. En los últimos afi.os he tenido muchas oportunid3des de d; r cursos y conferencias sobre terapia cognitiva para auditorios que nunca habían oído hablar de ella. Una característica habitual de esas exp< riendas es lo que podríamos llamar esce/>ticismo clínico. Es común qL e alguien del público diga que el paciente no puede curarse tan rápic :i (sin haber visto un solo paciente en terapia cognitiva) Yque "el síntc ma" seguramente vuelve (sin haber visto un solo dato de seguimiento ·

Más aun, cuando uno muestra dat9~_empíricos de seguimiento'la , de~confianza sólo que ahora se la dirige hacia esos datos empíricos. ¡Por qué pasa esto 7 Porque algo de lo que uno dice en eS!lS reuniones contradice una o vari:cis de las creencias del auditorio. La mayoría ele los psicólogos ha llegado a creer, a partir de la educación recibida, que los tratamientos cortos son superficiales, que los logros terapéuticos son arduos y fruto de un esfuerzo prolongado, que a mayor duración de un tratamiento más profundo será su efecto. La mayoría 3e estas creencias se transmite por tradición. Muchos en- . cuentran hasta extrafio que se cuestione esa tradición desde un plano de investigación empírica. Lo que quiero sefialar con este ejemplo es que no se trata solamente de que exista una solución posible a un problema. También es necesario que se reconozca que existe un problema, que se defina qué sería una solución aceptable y que se examinen los resultados de las soluciones propuestas. Para ello debemos enfrentar el problema de b . i definición del éxito. Cuando en la terapia cognitiva de lh depresión acordamos con un paciente que ensaye algún recurso o comportamiento nuevo, lo primero que consensuamos es qué habrá de considerarse un resulrndn exitoso, Ln fracaso completo y un resultado intermedio. En la Argentina, en cambio, es común que los líderes presenten fracasos resonantes como grandes éxitos y cuestionen los éxitos de otros porque no son "correctos". Sólo aprendemos del error cuando lo reconocemos como tal; el ser humano es capaz de perseverar por décadas en esfuerzos fallid :is si los cree exitosos. Una paciente de mediana edad se consideraba des::ihuciada luego de dieciséis años de tratamientos psicológicos y farmacológicm continuos que sólo le habían dado un ligero alivio. La atribución del fracaso era inten1a (se culpaba ella) y no externa (no cuestionaba el tratamiento), algo típico en los pacientes depresivos, tal como lo describe y explica la teoría de la atribución (Seligman, Abrammn, Teasdale, J., 1978). Su terapeuta estaba convencido de que hahfo que seguir persistiendo en la misma estrategia y que el cambio dese~1do algún día llegaría. Un familiar de la paciente le habló sobre otro

132

133

uno de, Je'°··' tT"S' .. ~. c'lemcntos de la tríada co¡.rnitiva de la depresión. Lo 'paéientes·depresivbsven d·fotnro·en·formaidios1ncráticamente1.1e gativa ; su visión del porvenir parece estar permanentemente sesgad: hacia lo negativo. Así, la desesperan:a es un síntoma central pero no exclusivo d· la depresión. La investigación sobre el suicidio muestra, por ejemple· que existe una mayor correlación entre desesperanza y conducta su1 · cid a que entre suicidio y depresión. En otras palabras, la desesper~1:z e es un meiori~redictor de la conducta (para)suicida que 13 depres1or. Tampoco es.un dato menor en el plano econónúco: el nivel de con· sumo depende en gran parte de las expectativas futuras de los consL' · rnidores. Si la mayorí~ cree qu.e la recesión habrá de persistir, en ton· ces el consumo se.detendrá o podr:.1 caer en picada. En el plano de 11 psicología clínica, la teoría cognitiva sostiene que la condu~t~ es t 1 tercer eslabón interdependiente de la emoción Y la cognic1on. L J que sentirnos, pensamos y hacemos es congruente entre sí y con i 1 construcción de la situación que dispara esos procesos psíquicos. ¡Podr:~ la situación actual incrementar el número de casos d 0 depresión 7 L:ci falta de datos confiables sobre preva!encia e incider cia de la depresión en la Argentina hace que de~amos apelar a l 1 intuición es~cculativa (Galo; H.; Rodríguez, R.; Martina, S.; Lagc, A. y Lencioni, G., 2001 ). La intuición nos dice que sí, pero la expc rienda nos dice, también, que la mejor de las corazonadas no reerr plaza a J;c, investigación empírica. La hipótesis de la diátesis-stress en la instalación de los trastorne s ment 8 les predice un aumento de casos para situaciones como la pr< seme. En la medida en que los factores de presión (stressors) ~e incrementan drásticamente, aun los individuos con poca vulnerab -

Esrnnos DE PsrcJ:JTERAPJA

tipo de tratamiento y la paciente decidió cambiar, si bien con 'nivel mínimo dé expectativas.Tras Jieciséis sema.11.ll5 de tratam ento con-:;, ;,',n h;ihía mejorado sustancialmente. Ya no se sentía ce ndena~, da al fracaso) .,.,,,,1h:i a cuestionar las estrategias utilizad tS ante~ riormente. Como se ve, el éxitn depende de los instrumento que se emplean, pero también del actor y del líder. ¿Realmente nece itamos · dieciséis afios para reconocer que algo no funciona 7 El desamparo. otra experiencia subjetiva característica oo la derresión, está determinado no sólo por las circunstancias del e :i.torno sino por la cnnfü1nza en los recursos de afrontamiento que cad; persa, na ha desarrollado. Los 8iln." rlP lci primera infancia son par icular~ mente importantes en el proceso de construcción de esa co tfianza (Seligman, 1995). Las condiciones de desamparo de los ciudadanos argentir os han crecido exponencialmente en las últimas décadas. A la viole1 icia de. los 70 se han sumado la 'inseguridad jurídica y física, mientras que el desempleo rampante hace cada día más difícil asegurar la super viven, cia. Las decenas de miles de recursos de amparo de estos días on un reflejo df' esto. Lamentablemente, aun cuando la situación me orase, nuestras experiencias colectivas negativas tenderán a generar ur círculo vicioso en el que cada día se hará más trabajoso recuperar una iensación de que la realidad no escapará por completo a nuestro contr )]. Las investigaciones sobre desvalimiento aprendido muestran a las claras cuán trabajoso es sobreponerse a experiencias de desvalimientc Nuestras creencias individuales se construyen en el ma co de referencia de las creencias centrales de una sociedad dada. Estas creencia~ se vinculan, por un lado, con el mito fundante d ~ una sociedad y, por el otro, con las experiencias concretas vivid; s por esa sociedad. Y la Argentina parece oscilar peligrosamente e1~ tre el exitismo infantil (la Árgentina potencia del gobierno peronis; a del 73, el desafío al principito en la guerra de Malvinas, la sup 1esta pertenencia al Primer Mundo en los 90) y el derrotismo de un ahúr arruinado por el azar y el ajenjo. La desesperanza se combate en la clínica mediante el análi :is de la cognición del futuro, no buscando la corrección de una disto ·sión desde un ideal realista ingenuo, sino mediante el desarrollo e e las

134

4. PERDER LA ESPERANZA

·:capacid ad es para imaginar Ju turos al terna ti vos posib 1es. Cuanto rna. yor sea la rigidez en la cognición del futuro, mayo~ será el riesgo de una cons:rucción disfuncional. El desvalimiento se combate en el rlivel individual mediante el reconocimiento de los recursos de afrontamiento de los que el paciente dispone y el desarrollo de aquellos ~ue necesita. Pero para que esto sea posible en el plano individual necesitamos que en el plano social existan instituciones que brinden amparo, estabilidad y predíctibilidad a los in.tegrantes de una sociedad. Y a la luz de los acontecimientos recientes, esta última tarea será en el mejor de los casos ardua . .Sin embargo, una vez que como sociedad sintamos que recorremos el camino correcto, las penurias nos pesarán menos. Pero para eso tendrem:::is que abandonar algunas de nuestras idiosincrasias disfuncionales entre las que, a mi criterio, se 'encuentra la de querer seguir cometiendo los errores que la mayoría de las sociedades desarrolladas ha dejado de cometer hace años.

¡

135

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍlv1lTE DE LA PERSONALIDAD*

.... Resulta difícil resumir en un artícul<í'i, forzosamente breve, los modelos psicopatológicos y las intcrvencfones terapéuticas desarrc>lladas pm la persrectiva co¡::nitiva. Esta dificultad se debe a diferentes razones. La definición misma del trastorno ha sido controvertida, hay más de un abordaie teórico-clínico cognitivo y es difícll lograr que estos pacientes lleguen a completar los requerimientos de un estudio de resultados teraréuticos. En :.o atinente a la rrimera dificultad, hay que sef'lalar que aun 1 aceptando la definición categorial propuesta por el DSM-!V, algunos modelos cognitivos 2 postulan la existencia de un espectro límite en el que habría que distinguir pacientes con personalidad límircevitativa/dependiente, personalidad límite-histriónica/narcisística,

* Publicado

originalmente en Venex. Ile_11isw Argentinn de Psiqu.iatría, vol. XV, PI' 287-294. 1. American Psychiatric Associmiun · ( 1995), Manual diagnrístico y est"'Umcn de los trastornos mentales, 4" edición, Barcelona, Mnsson. 2. Laydcn, M. A.; Newrmm, C. F,: Freeman, A. y Morse, S. B. (199)), Cogninvc ThcraJJ)' of Bordcrlinc Personalit)' Disorder, Boston, Allvn and Bacon.

L37

ESCRITOS DE PSIC:OTERPJ'IA COGNITIV/\

J, ABOl\lli\!E c:x:;r~ITIVCl DEL TRASTl)F'.NO LÍMITE

y personalidad límite-amisoc1al/paranoide. Estos subupos pn sentarían diferencias cognitivas basicas de peso. ····•·

.En lo atinente a la segunda dificultad, hay al menos tres g ·andes: aborda.ies cognitivos del tema: el enfoque dialéctico-conduc 1 ua] de 1 Marsha Linehan, el enfoque centrado en los esquemas de effrey 4 Young y el enfoque cognitivo estándar de Pennsvlvania, repn ;entado por Cory Newman, Mary Ann Layden, Arthur Freeman y Susan Byers Morse, discípulos de Aaron T. Beck. 5 Por razones de espa. io, 110 h>1remos referencia a otros desarrollos, tales como los de la é ;cuela italiana de terapia cognitiva. En cuanto a la tercera cuestión, las terapias cognitivas han lii !erado el movimiento en pro de los tratamientos psicológicos basado en Ja 6 evidencia. A pesar de las dificultades que los pacientes afecta( :is por esta patología suelen plantear a la investigación empírica en psi e :iterapia, los terapeutas cognitivos han logrado desarrollar tratamient )S que han demostrado eficacia, especialmente en aspectos particular nente difícíles ''peligrosos de la patología, tal como la conducta >tüc da.7 Conviene tener pres en te, al leer este artículo, que existen :onsiderables diferencias entre los abordajes cognitivos de los trast :irnos llamados del eje I y el de los trastornos de la personalidad. Esas 3;. Lineha~, M. 0993a), Cogniti''c-Bch@írn·a! Treatment of Borderline Per: Disorder, New York, The Guílford Pre".

4. P

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6. Barlow, D. H. Y Hoffmann, S. G. (1997), "Effrcacy and disseminat on of psychological treatments", en Clark, D. M. y Fairburn, Ch. (eds. ), .'>cien e and ~rawc1· uf Cognitive-Bchaviour Thcra/>y, Oxford, Oxford University Pres.1. l. L1nehan, M.; Heard, H. L. y Armstrong, H. E. ( 1993), "Naturalistic f 1llowur of a beha.vioral treatmenr for chronically parasuicidal hurderline par :nts", Archives of General Psychiatry, 50, pp. 971-974. 8. Beck, .i. S. ( 1996), "Cognítive Thernpy .of Personal1ty Disorder: ", en Salkovskrs, P.M. (ed.), Fronticrs of Cognitive Thcra¡iy, pp. 165-181, New York, The Gudford Press.

138

DE LA PEE;;l )Nf.UDAI'

diferencias son particularmente importantes en el caso del tratamiento del trastorno de personalidad límite. La terapia cognitiva de los traswmos de la personalidad se caracten;:a por un mayor énfasis en los factores históricos y en la génesis del crastorno, una mayor atención a ¡05 factores transferenciales y contratransferenciales y una duración mayor (50 a 150 sesiones, en promedio, en el Cemer for Cognitive Psychotherapy de la Universidad de Pennsylvania). 9 Los pacientes con trastorno límite presentan usualmente una gran variedad de problemas y trastornos, siendo común que consulten por las inhibiciones derivadas de un trastorno del ánimo o clr ia ansiedad. Una estrategia frecuente es la de atacar en primer lug<>t la patología de eje l con un enfoque estándar, pero orientado a establecer una relación terapéutica sólida que se afiance sobre los evemuales logros terapéuticos. 10 Así, el cambio de una modalidad a otra puede hacerse de manera,,gradual, en la medida en que cambian los objetivos terapéuticos acordados con el paciente. En el abordaje de Marsha Línehan, 11 el manejo de la patología del eje I puede quedar incluido e¡i. el tratamiento global. En ambos ca.sos, se requiere que el terapeuta haya anteriormente recibido entrenamiento suficiente en el abordaje cognitivo s)e los trastornos del eje I involucrados en el caso. 11 .. Lo que sigue debe ser entendido como una presentación general del tete, : acompañada de unas referencias bibliográficas esenciales, que servirán C.:,' guía a quienes están escasamente familiarizados con los abordajes cogru'ivos de los trastornos de la personalidad. Comenzaremos, pues, por prt::-cntar los grandes lineamientos del enfoque cognitivo estándar y del enfoque centrado en los esquemas. Seguidamente haremos lo propio con el enfoque dialécrico-conductual de Marsha Linehan.

9. Layden, Newman, Freeman, Morse (1993).

10. Ídem. 11. Línel an (1993). 12. Padesky, C. (1996), "Developing CogPitive Thernp1st CorripeterK 1 · Te'.ichmg and Supervision Models", en Salkovskrs, P. M. (ed.), Fronriers New York, The Guilford Press, pp. 266-292.

139

of Cogmrwe 1'"''""J!) ·

ESCRITf IJE PS!C:OTERAI'LI\ COCNITl\lh

i a . . ''f''Stenrcs. -tstr1 \'¡o.',, tV,," rimentar senumienros P· · · . .. se< en foana con, contranu"' .. ~ 'l L1 .·,ronms 1ntcre . . · . 1 compo·urse de modo f' ,. '1 11 e' ' ¡, r·-· lisr·1 de oumcc'tC!D'lS ' .. 'S1h1entocosc.o:-; tinua. posru '' J ''" - ' ' , . , 1 s más frecucmcs son: 1 1 Pueden estar presentes en un t"astoriYl "· - ' '· Hnlte, il. •. ,., des-

en lqs esquemas El concepto de esquema Los modelos cog111t1vos consideran que nuestra visión le la realidad no es innata, sino producro de una construcción, que. traviesa diversas etapas desde la nii1ez hasta la adultez.

El aesarrollo cognitivo es solidario del desarrollo eme :ional y conductual, así como L construcción del sí mismo es solid2 ria

del~

construcción del mundo. El desarrollo comporta la génesis d: proce. sos y producrns cognitivos de distinto nivel.

'den. u1 vuluación ' prwacroi. dependencia, abandono, -iú c:L·ele darse la . . ., ·¡: J - J , . mado e incom/JetenL . '-' ' confhln;¿a, nnposim ác :er ª .. ¡ que hace aun 0 coexistencia de esquemas de comernJo_ . , n ¡•acientc que es ,.r, ·¡ ,.... ·· T:ilscríaelcasooeu

=

mas amci su moonicacion. ' · , t. ·in-a hc'ísica par:i con . ., , una aescon ¡, " dependientt pero que a 118 ve., tiene.

cia de las reglas, que tienen una forma condicional (proposicic 1es del tipo si ... , enwnces ... ), se trarn de creencias absolutas. Dan lugar a otras

. . :. sta que la persm1<1 enden estar latentes 1'ª· Estos esquemas pue ·.' . L _ , cienteó liinites sue. . , . ' 1 1 e lo< acuva. os ra . frenta una snuacion vita L,u ll l , -irnción, parn no dar . . d' · . - rias entre e as ªe\ len ut1lizJ.r istmtas estr.1Leg' ' l . te con un esquema . .- d . . - As1~, e pac1en lugar a la act1vac1on e esquemas. , ¡·- , vicdc1 De este . . b/ ; . drar los desa tos · _,. de incompetencia ~as.ca vaª e\ d·. , nuv- y las con1 ¡ 0'1ducra esaoar ' '1 modo, el esquema da ugar ªuna_ e ' d , , las cos:- s. C'1mo los 1 . , . . ,• zye modo e \ er secuencrns de esta pe1pct.uan es, d fo uut son intens~1. . ,, ae sí y e1 munc 1 esquem2.s represenrnn visione... d , . . . que acompaña a su 1 ' s"wo e anmw mente negativas y extremas, el e." l . 'ente de
cogniciones de orden superior y no son fácilmente accesibles 111 noJifi-

la relación terapéutica.

El concepto de esquema ocupa un lugar central tanto en e. modelo de Jeffrey Young como en el modelo cognitivo estándar. 1; ¡QL é se entiende por esquema? Un~1 primera definición considera al esquer La como

una unidad de procesamiento de información, esto es, una es ructura cognitiva que aprehende y categoriza la infonnación relativa a t na por·~ 14

ci6n de la realidad. Un segundo uso del ténnino, no incompati )le sino complemenrario del anterior, lo define como una creencia nuc lear la1 tente. ' Éstas son creencias fundamentales, reglas básicas que rt: ulan la forma en que w1a persona se concibe a sí misma y 8. su mundo. A ( iferen1

cables. En cieno modo es razonable que los cimientos de nuestra dentiJad no sean muy móviles, pero esto puede resultar muy proble nático cuando se trata de cogniciones básicas dísfuncíonales.

Jeffrey Young ha postulado la existencia de

una serie de !Sque-. nws desadaptativos tempranos que predisponen a k personas expe-

los otros.

ª

. estas emocionales . ¡ . t ,, ¡¡cr1van respu Con frecuencia os racien e. E'_ .. ueden responder · ,, ¡ s rcrapcutas. stos 11 . intensamente negattvas ~n d . l , dono y dcsconfiane mas C cl.Mll l 1.d'º j . ., de un modo que conso ~ os es.iu . . b ·ci que el paciente 1 . 1 E11 este cntoquc se us , d . '·d· d, ue acompai'la la activaza, perpetuan o e CIC o. ' l'd' 1 aln' emoc1onalt. a . -1 l . _ costa de su desaaprenaa a 1 iar con a ·,de cvttar os ,1 · ción de sus esquemas, para que de¡e

°· ·

rrollo como persona.

13. Beck, A. T:; Freeman, A. y otros (1995), Tera¡Jia co¡:nitiva de los trast(,·rws de fo /Jersrmali.iw.l, Buenos Aires, Paidéio. Lnyden, Ncwman, Freeman, Morse 11993). Ynung, ). (1990).

14 Beck,

J.

S. (1995), CoRnítivc Thera/r)'. Basics and Beyoad. New Yori, The

Cuil(ord Pre.11.

15. Beck, Freern;in, y

Orrt1'

(1995). LayJcn, Newman, Frecnrnn, Morse ( 993).

, , ·· l de mod ¡ficar, no rcesb' · J. este enfoque es e l t · · E 003et1vo asico e e · · , . menos extremos e . d do que se vue1van . tructura:-, los esquemas, e mo . d , desconfianza básica un csquer:-ia e inílexibles. Una persona con .· ero luego en ciertas . . l tcnpeuta p!lm , . l f puede a prcnc er a con tar en e ' · . . . e: crt os csr;\nJares 1 . , ···Jecump11c,m' persona e que puedan d ar muesn dS de confiabilidad.

140

í41

EsrnrTos DE PsrcoTERArrA

5. ABORDAJE COGNITIVO DEL 11'-l\STI)RNO LÍM!Té

Las intervenciones de ¡ , . . .. . .. . . . a ter<1p1a cognmva 1 • son unlrzadas para este fi ·J . nas convenc onal16 n, pero e rrarn.m1en· d b . . otro repertorio de inrervencior , . ,. .Lº e e mclu1r, a< emás . 1es ,nas especifico. . ., 1 ~ Un,, de esas 111tervenciones e· la . . ps1coeduca · · b · ' d e Jos esqdemas en el desa 11 ,. . CJon so re eJ papel rro o Ymantennn d · oportunidades para hace l iento e la patolog a. Las ' r o se presentan , ¡ tratamiento, cuando el . d'. usua mente al inic o del paciente ice que ha h h . . . . ec o tratam1ent) muchas veces y que nunca ¡ ogro rnngun progreso ' · ¡ o cuando a! plan earle a gunas estrategias para enrr' , I b entar a pro Iemátic d l . . . , responde con un afecto negat· a e e¡e l et pac tente . ' 1vo·extremo. 1 ~as primeras tareas en este enfo ue son 1 caso ( des:urollar l1n mapa de l d. .q as de conceptuali :ar el . ) os 1stmtos nivel ·s d l paciente , comenzar a d, ll· . "'· e a cognició 1 del . d esarro ar una alian'a ter . . ps1coe ucación sobre el m d apeutica y re; !izar o e o y el tratamiento cognitivos.

r

"

Lo~ esquemas y el desarrollo cognitivo La teoría de YoungI7 sost'iene que los esq - d . , uemas esadaptat vos se generan en los estad' ios tempranos d l . gruente con el hecho d , e a existencia. Esto es e one que una aran prop . . d con trastorno límite han s f 'd "'I orcwn e los pacie: ttes ¡ u n o ma trato ab trauma durante la inf . El , uso o a guna form; de .. anc1a. modelo que el contenido de I , , cog111t1.vo estándar pos; ula os esquemas se rel . desarrollo que atraviesa I .' aCJona con el período :le! . e n1110 en e1 moment - , . . . o en que es v1cnm:: de estas expenencias negar· d ivas, e acuerdo postulada por Erik Ho1nb E 'k , a una teona del desarrc !lo , ·urger n 5011 .rn D d el nmo amende a co1nr e acuer o con esta teo ía t)Ortarse a trav ·. d · ' l d f· es e responder a desafíos. Cé :la estadio del. desarrollo p d . ostu a esa tos nu, qu1sición de habilidad . . evos que emandan la ' d.. . es nuevas. El éxitos •f],· equ1hbno, por ejemplo , l . .e re e¡a en un punto Je . , entre a capacidad de f' f ianza. Los pacientes l' . con iar y la deseo 11m1tes no alcanzarían estos equi!'t . l 10nos, 0 q ie

DE LA PERSONAL![ >A/l

llevaría en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son extremas y disfuncionales. -· Por razones de espacio no podemos detallar aquí las fases postuladas por Erikson, solamente resaltar que en el tratamiento cognitivo, el terapeuta deberá identificar las circunstancias infantiles que rodearon la génesis de los esquemas disfuncionales que haya identificado en su paciente, de modo de realizar una adecuada conceptualización del caso. El terapeuta deberá establecer, por ejemplo, los recuerdos más importantes de cada período, la descripción de la relación con los padres, separaciones significativas de los seres queridos, incidentes de abuso sexual o físico, o la presencia de abuso del alcohoI en los padres. Los pacientes con trastorno límite suelen hacer gala de un pensamiento maduro y muy complejo en determinadas circunstancias, para desempeñarse poco después de modo infantil ante una situación estresante. Este modelo cognitivo da ccienta de esta situación echando mano a un modelo piagetiano 19 del desarrollo mental. En otras palabras, se postula que la complejidad de la conducta y de la cognición resultantes de la activación de un esquema disfuúcional dependerá del estadio de desarrollo cogfütivo alcanzado en el momento en que se generó dicho esquema. En lenguaje piagetiano, un paciente puede mostrarse muy competente, lo que sugiere el logro del estadio de operaciones simbólicas, para desempeñarse poco después de modo preoperacional. El terapeuta debe comprender, entonces, que no puede emprender una estrategia de modificación cognitiva que presuponga el logro del estadio de operaciones simbólicas (como usualmente hacemos en la terapia cognitiva estándar de pacientes adultos con trastornos del eje I). 20

Canal de input sensorial Los niños son extremadamente sensibles a la estimulación que reciben y la procesan con los recursos cognitivos primitivos de los

16. Beck (1995).

l 7. Yc.ung (1990). 18. Erikson E H ( lW))

' .

. .

,

·' ' Childhood and

142

Soc1cf)', New

Yurk. N<1rron.

19. Piaget, J. (1968), El nacimiento de !a inteligencia en el niño, Buenos Aires, Paidós. 20. Beck (1995). Layden, Newrnan, Freernan, Morse (1993).

143

EscRrTcY; nE Psrc::ormAPIA n·>C'NIT'V JJ . ' ¡,, ~•\..

ouc · ., . se en esa tase de la vida · La mvest1gac10n . . . , rec · sugiere que pueden percibir estímulos ve b 1 . .l ient . ll , r a es mue'º antes de puec:l an ha) ar y oue su c1pacid· d J d . , q .ie ' ' d oe recor ar es mayor d,, ¡ convencionalmente." ' ~ ª supue~ ta.

t

De acuerdo con este modelo, los tera .eu el modo sensorial por medio del cual tas deben tener en cuen :a mación que dio lugar al de~arrnllo d e paciente aprendió la infc :acuerdo al estadic~ l , ]] e esquemas d1sfuncionales. I 'e º . • . . . e e desarro o, estas vías nueden ,, . . :l ' ser tactile" cenestesicas, visuales o verbales d, yeme. Si el canal de inf!Ut fue pr~d~n~1.oc o no necesariamente excli -

pi.o, será más adecuada una intervenci~~a~:::m:nte visual, por ejen de imágnies más que a p . . peut1ca que apele al us J ropos1c1ones o recursos verbales Pe d esperar, entonces, una mayor efirncia d . . . > emes el canal cie input senso~i~l . . .' , e mtervenc1ones acordes co l que pai tic¡po en la const' ·· d l ma disfuncional. e ltuc1on e esquc.

Las intervenciones Pueden ser clasificad·is · ,_. ~eren·encamen te en cuatro áreas: , . 2l. Escablecer . y alimentar he ·elac·, 1011 terapeut1ca . . Estrategias de intervenció1' en crisis. 3. Desarrollo de habil'd· d d roble . . d a es e automonitoreo y resolución de P, . mas, p1 op1~s de la terapia cognitiva estándar. 4. Conceptual1zac1on e intervención centrada l , . en os esquemas. J

21.Fernald A (J9º 4 ) "Tl ' · " • le perceptcrnl . J ff speech to infants", en Feagans L. C· . , 'C
144

5. A RORllAJE C:l'X1NITIVO DEL TizASTORNO LÍMITE

!>E LA PERSONAUDAll

La relación terapéutica Establecer una relación terapéutica adecuada con los pacientes límites es un desafío y, a la vez, la condición de posibilidad de un tratamiento exitoso. Esto demanda tres tareas básicas: a) poder conectarse con el paciente, b) lograr confianza y valoración mutuas, c) conocer los aspectos más importantes del modo en que el paciente se relación en fur1ción de cómo interactúa con el terapeuta. En lo relativo a este último punto, este enfoque cognitivo.presta particular atención a la contratransferencia, pero definida de un modo algo diferente del enfoque psicoanalítico clásico. En este contexto, la contra transferencia no tiene necesariamente un sentido negativo, sino que consiste en d tota.f de las respuestas del terapeuta hacia el paci(:pte. Esto incluye tanto sus pensamientos automáticos, esquemas o creencias, activados en la interacción, cor~;º las emociones, acciones, intenciones y demás.21 Los pacientes límites suelen tener.una especial habilidad para disparar respuestas disfurn;:ionales por~parte de sus terapeutas. La desregulación emocional propia del trastorno puede evocar respuestas simétricas aun en el más calmo de los profesionales. Este despliegue emocional pendular no hace sino convalidar l¡:¡ perspectivilkovskis, P. M. (ed.), Frontiers of Cognitive Thera/)y, New York, The Guilforq Press, pp. LlS-164. LavdeP, Newman. Freeman, Morse ( 1993 ).

145

fECRITC'< DE

COGNITJV.:_ . 'E COGNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE 5. ARORt)AJ• 1

Otro elemento importante es el establecimiento de ciertos l rni en la relación. Los pacientes con esta patología pueden comporra ·sed un modo que sistemáticamente v10le ciertos principios básicos de relación terapéutica. El momento más adecuado para fijar estos lím tes es al inicio del tratamiento, cuando cada regla es tratada come una jYrecondición para el tratamiento. El terapeuta debe explicar al pac ente su rol, esto es, aclarar con precisión lo que se espera de él en el tratar lien- · ro. Las reglas respecto de temas usualmente conflictivos como auser cia a las sesiones, llamadas telefónicas reiteradas o intempestivas o la d scusión de ideas suicidas deben ser explicitadas al inicio del tratamier to.

Las estrategias de intervención en crisis La conducta parasuicida es una frecuente causa de crisis, ::¡ue debe ser enfrentada con prioridad por sobre cualquier otra inten encíón in¿luida en la secuencia de tratamiento. Esto debe ser discu' ido sin ambages y acordado con el paciente desde el inicio mismo d da psicol'erapia. La conducta para.suicida habitualmente tiene un se; ttido autopunitivo, que puede ser abordado cognitiva.mente, pero s ~lo una vez c¡ue el riesgo físico ha sido atendido y controlado. El pacie ite intenta reemplazar un dolor anímico por uno físico. El terapeuta p tecle comprender su predicamento, pero ofrece alternativas no pelig ·osas. Entre éstas, de modo no exhaustivo, se cuentan: volver a escucl .ar la grabación de una sesión, tratar de revisar la tarea intersesiones (:le modo de pasar de un modo catastrófico de ver las cosas a uno reso. utivo), pintarse con un marcador rojo grueso en vez de cortarse, sume rgir las mufi.ecas en agua helada o romper un huevo crudo sobre elb s, llamar a un amigo, llamar al terapeuta. Otro factor de crisis frecuente es Ja experimentación de emocion !S excesivas y un grado de activación fisiológica elevado, que result<: n difíciles de identificar para el paciente. Cuando esto ocurre, es necesar J modificar las estrategias convencionales de la terapia cognitiva estánda -, que apelan a monitorear la cognición para someterla a crítica. El ter< peuta debe sugerir hipótesis acerca de las cogniciones que acompafi.a i esas poderosas emociones, buscando activamente la opinión del pacien · te, de modo de lograr alguna comprensión. De este modo no sólo 5,

DE LA PERSONALillAD

, grad 0 d eª1ivio, . . . también es viable comenzar.a idenbLener algun espera o trateg1as . pos1'bl es d e cambio. Resulta más práctico,por e1emplo, ·f· n 1car es en la soluc1on . _ ae , los ¡1echos que. generaron la respuesta . trarse cen . 1antes. que en la conducta disfunc1onal misma. disfuncwna

Té~nicas de la terapia cognitiva . E1tre las muy variadas técnicas que aplica la ter~pia cognitiva r , l ue detallamos a continuacion, por su rele, .ca de los pacientes con trasestándar, se destacan as ~ vancia para la problemátICa caractensn romo límite. . d e re d ucc1on · - de la ansiedad.¡' .. Técrucas. . • Habilidades para la resolución de proolemas. . . • Desarrollo de habilidades para es;uchar y comurncarse adecuadamente. I . · ¡ te ., Desarrollo de habilidades para re$ponder raciona rnen . • Habilidades conductuales. ... T2.rea entre sesiones. Por razones de espacio, no podemos más que hacer un somero . - 'de la ansiedad apuntan a en. L ' ·cas d e re d ucc101, comentario. as tecnt . ,, d regias que aplacan la ansíela apl1Cac1on e estra . ! trenar a pac1ente en . común en estos pacien-

~in recurrir~ evi~a~~:~~ 2L:,1~~:sr~;a~:~\~n

la muscular progresiva11 dad tes La resptrac1on con r . . ¡- . . - . d . 1 elevada activación fts10 og1ca. son utiles para re uctr a 1 . - de problemas ayuda al paciente El entrenamiento en reso uc10n e1~ciales: definir el problema, · tar cmco pasos es • a reconocer Y eiecu _ d ¡ io' n sopesar los pros Y , .b diversas v1as e so uc . . 1 ntar la mejor oppensar l. remente en contras de cada estrategia, selecc10nar e unp eme . - y e'v aluar los resultados. c1on

. h, 26. S m1t

J· C ·

.. 'uctual en rela¡ación, Bilb>iu, (1992) ' Entrenamiento cogmtivo-cona

Desclée De. Brouwer: . T D. ( 1999), Entrenamiento en Relajación Progresiva, y Borkovec, · 27. BernsLem Bilbao, Desclée De Brouwer.

146

147

EsrnrTos llE PsrcoTERAl'JA CocJNrTrw.

Los pacientes con trastomolímite suelen generar un impactu nuy negativo en su comunicación sin percatarse de ello. El terapeuta l ebe ayudar al paciente a cobrar conciencia del modo en que se cornu¡ Lica Y ayudar a modificarlo, Esto involucra, por ejemplo, transforma 1 las acusaciones en pedidos, regular el monto de lo que se dice a otra pe sona, apelar más a afirmaciones donde el sujeto es "yo" y no "vos/ ú", modular el tono de voz, no dar por sentado Lo que el otro quiere d( cir. Las habilidades de respuesta racional, o de visión alternativa e~ la misma situación, son, probablemente, la marca en el orillo de la ter~ pía 2 cognitiva estándar. " E) objetivo básico es que e} paciente trate a sus pensamientos como hipótesis, no como certezas, y reflexi"one sobre las evidencias que sostendrían su valor de verdad. Los pacientes con tastorno límite son ganados por facilidad por el razonamiento emocirn al,' por un sesgo negativo en su visión de la cosas, o por un pensamie: LlO . dicotómico del tipo todo o nada. Terapeuta y pacien~e examinan e~ :us pensamientos y evalúan su credibilidad a la luz de la evidencia. Esto puede hacerse por medio de diversos recursos, pero el n .á~ común es el Registro Diario de Pensamientos Automáticos. 29 La tarea entre sesiones es un elemenro de enorme importanc la, ya que permite someter a prueba las ideas discutidas en se~ión 0 ex¡ erirnentai con nuevos rnoJos de comunicarse o componarse, ya no :n el marco relativamente artificial de la psicoterapia, sino en el mun Jo real del paciente. 1ódas estas técnicas deben ser aplicadas una vez que hemos re 8 .i-

zad~) una adecuada conceptualización del caso.30 Esto representa nu 1 stra hoja de ruta en el tratamiento, aquello que nos dice qué ocun e, cómo ha llegado a ocurrir y cómo podríamos modificarlo. Este eleme 1• to es partic~1larmente importante en la terapia centrada en los esqu :mas. Entre las técnicas que aplica este abordaje podernos encontrar: • La identificación del esquema. • La modificación del esquema,

28. Beck (1995), 29. Ídem. .10. Beck ( 1996).

5, i\JUU'iAJE ClX.;NITIVOllEL Ti\ASTlll\Nll LÍMITE

llEL/\ l'EHSUNALll\Al)

• Las técnicas de.imaginería. • Las técnicas basad11s en el canal sensorial. • Los en:;ayos conducruales. Parn identificar un esqucm:1, los terapeutas examman el prohlema que nae al paciente a la consulta, el tipo Je crisis que emerge durante J tratamiento v una rev1s1ón detallada de las experienuas negativa:, más importantes en la v1Ja del paciente. - La modificación del esquema es una tarea compleja, peru central en este tratamiento. Una Jescripción en detalle del proceso refleja no menos de quince pasos, vmios de los cuales se subdividen, a su vez, en varios procesos. Los recursos que empleamos para la modificación son múltiples y ligados, como explicamos anteriormente, al canal sensorial predq¡ninante en la formac1(m del esquema disfuncional. Una vez alcanzada una reformulación del contenido del esquema, esto debe plasmarse en un nuevo modo de comportarse, algo T sobre lo cual el paciente no siempre1Se siente seguro. Para ello es útil plantear ensayos conductuales, esto es, experimentos que involucran comportarse de un modo nuevo, congruente con el contenido del esquema reformulado. Así, un paciente que ya no se ve tan incompetente ni dependiente podrá poner a prueba esa nueva visión de sí mismo re3[j. zando alguna tare3 por sí solo, lo que dará lugar a resultados novedosos, lo que scr8 información nueva a ser procesada por el esquema modificado.

La terapia dialéctica,conductual Este abordaje fue desarrollado principalmente por Marsha Linehan' 1 en la Universidad de Washington, Se define como una intervención de tipo conductual de última generación, )', en tanw 3L Linehm (1993a). Linehan, M. (20tY\), Manual ele tratwnicnw Je lus traswnws dc

j)er:wna~idad lhnit~. Buenn~

Aires. I
i49

DI: PSICOTERAPIA CCJGNITIVA

5. A RORDA]E COCNITIVO DEL TRASTORNO LÍMITE

se trata de una intervenc1cin multidi1n .· l · · · d e ¡os pnncipio-; d ¡ et11at1za r. . u t 1·¡ 1:ac1on b. . · ens1ona CJue 1 .a .. · e cam 10 humano m ·. , cwn de un 'tratamiento estructurad . . as que ia aplic¡; o universal Este énfr < · trapone, sino que se relaciona d. , . . . ª"1s no se coi . . . iaJecticamenre con l· J" .• pnnc1p1os y estrateaias de . .. ct ap lCacwn C : "' aceptac1on. Se trata . d que enfariza el cambio apel d l . . , pues, e un model) . ' an o, a mismo tiem ¡.. experiencia presente del . ( po, a "necesidad d , paciente acepta · · ) H d · c1on . a e1nostrado se . un traramiento efica- en .:,, pa, trcufar para pa · . blemática múltiple V co, d . .cientes muieres, con pro .J l bJ· . 11 con ucta parasuicida y/o suicida i2 Des.Je a pu kacwn r ' • de l manual d . · intervención se ha dif d'd l e tratam1emo en 199J,l1 le un 1 o ve ozmente e ¡ . · d en virtud de poseer una razo t l b .n. os pa1ses esarrollados. nao e .ase empmca ' . . ) un mnegable atrae. ttvo para gran cantidad d . e terapeutas fr por la diversidad y severidad d !: ¡' ecuentemente apabullados e pro) emas padecidos por estos pacientes. Por otra parte este t ' ratam1ento mcluy · . tadas a reducir el desgast e mtervenciones oríenque normalmente pad , ¡ 1es que tratan este tipo dee )ar. . . ecen os profesionade la relación se logra un .¡: -lentes. Al. mtervenir sobre ambos polos impacto positivo" · · · b i smergico so re los resultados terapéuticos. r

.

•

La intervención suele d.1v1'd.irse en · orientada a incrementa l . . , una mtervención individual r a mot1vac1on a la e ue . l se suma una mstancia de adquis;ción de habilid d .. . , a es, real1zada normalmente t. en om1a grupal.

Un modelo biosocial-transaccional Este aborda1·e c onsi"d era a ¡ trastorn , , . una trarnacción entre el . 1d l o iunite como producto de ntve e vu nerabilidad · persona y las respuestas inv· l 'd , emocional de una a 1 antes ae su entorno . orno en todo modelo transaccion l ,· ~ . , . tanc1a a ambos factore a , se a~1gnd identica impors, Yse supone :¡ 1 · t1 Así, un chico q , Lle se m uyen mutuamente. ue nace con un te . , d - mperamento un tanto difícil, :¡ue no se calma con fac'l'd· 1 1 a Y que es m r • 'bl , U\ sens1 e a los esLímulo< :mocior:ales puede ' encontrarse en , -·· un entorno que minim1:;1 su

e

2. Linehan H d A 3 L h , ear y rmstrong (1993) .

me an (199 3a). Linehan ( 2003) . .

DE LA PERSONALIDAD

o la exacerh:1 8 lCJ del tiempo. La sensibilidad emocional puede:;er, rambién, producto del maltrató, el abandono 0 el abuso. La vulnerabilidad emocional, por tanto, puede ser originada por factores genéticos, biológicos o por el aprendizaje. En suma, este modelo afirma que si cualquiera de los dos factores es suficiernemente extremo en el origen, a la corta o a la larga determinará que el otro factor también se haga extremo . Vulnerabilidad emocional y desregulación emocional Marsha Linehan sostiene que la vulnerabilidad a las experiencias emocionales y la desregu.lación tlmocional son el núcleo dfl factor individual en este mistorno. 14 Es.ta vulnerabilidad se manifiesta en tm, aspectos: a) alta sensibilidad a los estímulos emocionales; b) alta reactividad a los estímulos emocionales; e) retomo lento al estado basal luego de la desregulación emocional. Una alta activación emocional no implica necesariamente desregulación; ésta implica por definis'ión que la activación sea seguida de acciones problemáticas e ineficac~~ para el manejo de la situación. La c!esregulación emocional implica dificultades significativas para: a) modular la activación, ·!ncluyendo la activación psicofisiológica; b) orientar, mantener o reorientar 12. atención, y mantener un procesamiento cognitivo eficaz; e) inhibir acciones impulsivas disfuncionales dependientes del ánimCJ; d) dosificar la intensid:id emocional; e) organizar la conducta al servicio de metas de largo plazo ,. no al mero alivio emocional de corto plazo.

Entorno foniliar o social ínvalidante Un entorno es considerado invalidante cuando sistemáticamente critica, castiga, ignora o responde erráticamente a las conductas legí,

34. Fruzzett1, A. E. (2002), "Dialectical-Lehavior therapy of borderline persona\11y and related disorder.s", en Kaslow,· F. y Patterson, T. (eds.), Com/nchensive Handbook of PsychothernlJy, vol. 2, pp. 215-240, New York, John Wilcy and Sons. Linehan ( l 993a).

150 151

mnas de la persona en cuestión. Esto mcluyc sus deseos, emociones. pensamienros, conductas o respuesrns. Estas conductas son juzgadao negativ;i.mente, y consideradas producto de ser una persona mala. excesivamente emocional o marnpuladora. En suma, el medio sociai o familiar es altamente incompatible con el repertorio conductual de la persona. lo que genew que la persona no encaje en él. La alra prevalencia de maltrato físico y ahuso sexual en esta población (65%) sugiere que estos pacientes crecen en entornos invalidantes. 11 Debido a esto, los sujetos expuestos a este tipo de entornos no logran desarrollar una adecuada hahilidad para, por ejemplo, reconocer Y nombrar emociones. Pueden aprender a cuestim~m sus propias experiencias o bien desconfiar de ellas. Así, adquieren un estilo extremo de expresión emocional, vacilando entre inhibir la emoción por completo o desplegarla sin limitación alguna. Esto también hace que estas personas no sepan qué ha.cer respecto de sus sentimientos y busquen en ouos la respuesrn sobre cómo sentir, pensar.o actuar, dando lugar, así, a un sentido de sí inestable.'(' Este patrón tiene, por otra parte, alta probabilidad de interferir con la estabilld3d de las relaciones interpersonales, le que muestra, una ve: más, .la transacción entre vulnerabilidad emocional y un entorno invalidante.

La persbectiva dialéctica Por :.lialéctica se entiende tanto c1 modo de comprender la naturale:a de la realidad v el cambio conductual corno al método orientado a la persuasión. Esta visión dialéctica provee un marco ontológico Y epistemológico para la teoría y el tr
J. L; Perry, .J. C. y 1·an cb Kolk i.1989), "Chíldho()(l trauma in Borderlinc Personalirv Disurder", Amcrirnn Journal oí 146 n¡o. 4l)0-

35. Herman,

495.

.1

, ,

y

tación versus cambio. logre una explicación 4icaz, Esto debe cominuar hasta que que no es analizada en términos de ,correcta o incorrecta, sino en función de su valor para generar algún tipo de intervención que

5;

pueda resolver la situación problema. Terapeuta y paciente utili:an las contradicciones implícitas ' intentar utili:ar la lógica para en posiciones opuestas, más que refutar puntos de vista opuestos. Ambos deben plantearse continuamente qué otros elementos pueden ser incluidos en la formulación presente del problema, más que intentar decidir lógicamente entre tesis y antítesis. En última instancia, y como hemos señalado anteriormente, esta estrategia debe enfrentar la tensión normalmente presente eni-re aceptación y r;ambio en la vida del paciente. Para alcanzar este objetivo, la terapia de Linehan equilibra las imervenciones orientadas a la aceptación y la validación con intervenciones orientadas a ia resolución de problemas y al cambio.

17

Los objetivos terapéuticos Ya Lernos mencionado la complejidad y diversidad de problemas que afectan a lo~ pacientes con trastorno límite de la persorn1liclad. Este

J. y

Pml
36. Knerner. K.; Kohlenherg, R.

parte debe ser refenda ai todo .. su comprensión cabal. Esw implLca, por otr8 parte, que intentar identificar un demento cualquiera en un análisis conductual llevará a una tensión o polandad. Así, por cada tesis acerca de b causa de una conducta habrá una o más alternativas de explicación (antítesis), que sefialan las limitaciones de la tesis pero que también incrementan el poder de la visión original. Esta transacción debe dar lugar a nue\:as tensiones, a ser resueltas en integniciones de nivel superior. De este modo, las explicaciones de la conducta del paciente pueden darse desde una perspectiva históric8 o desde los factores presentes, factores biológicos versus factores ambientales, familiares versus individuales, pacieÍ1te versus terapeuta, bien versus mal, acep-

152

3 7. Fruzzetri (2002).

153

5. Al\ORDAJE ClXiNIT!VO DEL 'TRASTORNO LÍMITE

DE LA PERSONALIDAD

fsCRITClS DE f'SICClTERAPIA COGNITIVA

enfoque ha sido utilizado fundamentalmente con pacientes mujeres, y tiene un foco que privilegia los problemas por sobre el diagnóstico. Este rraramíento se focalizó inicialmente en la conducta suicida.y parasuicida. Linehan38 ha propuesto un reordenamiento de la categorización DSM para el trastorno límite, postulando distintas áreas de desregulación. La desregulaóón emocional incluye los criterios DSM para !a labilidad emocional y los problemas derivados de Ja ira; la desreguiaáón ínterpersonal incluye los temores crónicos de abandono y el caos interpersonal; la desregulación comportamental incluye las conductas parasuicidas y otras conductas impulsivas; la desregulación del self incl~ye los sentimientos de vacío; la desregulación cognitiva incluye la paranoia transitoria y las dificultades para pensar. La ventaja de.esta reorganización es que las conductas-problema que definenal trastorno pueden ser convertidas en objetivos terapéuticos en un modo teóricamente consistente. Además, esto permite abordar de modo sistemático los múltiples problemas de comorbilidad que acompafian a la patología límite.

paciente los pros y contras de realizar o no realizar el tratamiento y se discute el contrato terapéutico. Esto demanda normalmente dos a cuatro sesiones.

Estadio 1 El objetivo primordial en este estadio es la superación del descontrol conductual. Se busca la seguridad y estabilidad del comportamiento en tres áreas: a) conductas que pongan en peligro la vida (conducta suicida y parasuicida, agresión y v10lenna, abuso y des:·uidc1
Intervenciones El tratamiento está estructurado sobre la base de un modelo de etapas en el desarrollo del trastorno, desde una perspectiva biosocialtransaccional. El objetivo terapéutico global es ayudar a los pacientes a creo:tr y mantener una vida que valga la pena ser vivida, de acuerdo a sus valores básicos. Las intervenciones apuntan, en forma jerárquica, a los factores que atentan contra este objetivo. Cada fase del tratamiento se focal iza en las conductas que má.s interfieren con los objetivos de esa fase. Se evalúa qué conductas espedficas o qué hechos ambientales -objetivos secundarios- están en la cadena que conduce hacia el objetivo primario (por ejemplo, cortarse). Pre~tratamiento

En este estadio se desarrolla un enfoque psicoeducativo referido a la naturaleza del trastorno y del tratamiento. Se evalúa jumo con el

Estadio 2 El objetivo primario en esta fase es el malestar emocional, que la teoría vincula con dificultades en la experiencia emocional. El logro a obtener es la experimentación de emociones que no lleve a los extremos del embotamiento o a la escalada emocional. Un blanco , · de esta fase son las experiencias emocionales traumáticas. 0 t ~~

.

Estadio 3 El objetivo principal de la fase 3 es atender problemas vitales significativos, tales como estudios o trabajo. Las dos grandes es.t~ate­ gias son el entrenamiento en resolución de problemas y en gest1on d,e problemas (para aquellas situaciones que deben ser aceptadas, mas que resueltas, a fin de minimizar las dificultades asociadas a ellas). .

38 Fruzzem (2002). Linehan (1993).

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155

--.,:--·---------------··..- - - - - - · - - - - 5. AhOR!l/\jE CCXJNIT!VO l!EL 11"./\~~TORNO !.IMITE

bt :RITC'~ 1JE Pstt :t JTER11P111 C\ x::NJTIVA

111' l./\ l'El\SON/\Llt!/\11

Estadio 4

Estrategias

El objetivo aquí es incremcnrar );1 c:;pacidad para disfrutar y sentir. se satisfecho ele modo estable, aun frente a la incompletud (incorn¡Jbeness de la condición humana. En otras palabras, el paciente debe aprender aceptar que aun habiendo tenido éxito en todos los objetivos preceden tes. todos los seres humanos se enfrentan a cuestiones vinculad 8s con E . sentido de l.8 vida. eí aislamiento y hi intimidad.

Corno se ha mencionado anterionnente, l;i terapia d1;ilécncoconductual supone un equilibrio entre estrategias orientadas
1

1

Funciones El tr;-nmniento di
supervisión de los tcrapeurns.

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Conclusiones Los modelos cognitivos han generado enfoques novedosos sobre la génesis del trastorno límite de la personalidad, dando lugm a

ductas funcionales que el paciente logre desarrollar en el tratamiento.

39. Linehan, M. (1993h): "Borderlíne Personalíty Disorder", en Barlnw, D. H. (ed.), Clinical Handbonk o( Psychnlogical Disorders. A Stcjl-hy-St·~)J Treanncnt Monual, New York, The Guílford Press, pp. }96-441.

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F"' Jl. ITOS l lf PSICOTFf\AP!f\ COCNJTJ\h¡

5. ABORD/'.IE COGNITIVO DEL llZASTOP,NO LÍMITE

·1ntervenciones terapéuticas qúe han mostrado eficacia y un de5 mollo continuo que permite abrigar esperanzas de mayores logros futL ros. Los tratamientos son multicomponenres e involucran d versos tipos de intervenciones, con distintas modalidades. La habitua complejidad de estos casos debe encontrar un abordaje igualment< complejo, ni reductivo ni simplista, que incluya también interven :ioi1es orientadas a mantener la motivación del terapeuta.

DE Lf\ PERSONALIDAI.

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6.

CONTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS*

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Introducción Lo que hoy en día conocemos como terapia cognitiva estándar nació en la década del 60 como un nuevo modelo teóríco-clínico de la depresión (Beck, 1967). El equipo de investigación de la Universidad de Pennsylvania liderado por Aaron T. Bcck tuvo éxito en generar un nuevo abordaje psicoterapéutico que sumaba, a su considerable eficacia, las virtudes de una duración relativamente breve y la documentación de estos logros en estudios controlados de acuerdo a estándares de investigación clásicos. La terapia cogntt1va de la depresión de Beck fue descripta en detalle e<1 el manual de tratamiento, publicado en 1979 (Beck, 1979/ traducción castellana, 1983). Alrededor de dos tercios de los pacientes tratados con terapia cognitiva habían mostrado mejorfa5 clfoicamente significativas, resultado comparable con el de las medicaciones

* I'uhlicado originalmente en EradiccionGs (http://www.erndicciones.urg.ar).

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EsCR1ros DE PSICOTERAPIA CocNmvA

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------------~~ls;~~~~Gl:+~~~~~~~if!m~~~ ;+¡gn.11:n.r.0"::1e Jadepresión.«·""2'''·""~•,~'··· un verdadero boom de investigación en este campo, y durante la década siguiente se desarrollaron mucho nuevos tratamientos inspirados tn estos principios teóricos, que abarcaban muchas nuevas provincias de la psicopatología. Así, en la década del 80 se desarrollan tratamientos cognitivos para trastornos de ansiedad, de la alimentación y de la personalidad. Aunque, como era esperable, la eficacia de los abordajes cognitivos resultó muy variable para estos diferentes trastornos, pronto quedó claro que los modelos cognitivos estaban destinados a escribir una página importante. en la historia de la psicopatología y la psicoterapia. Así las cosas, a fines de la década de los 80 un grupo de la Universidad de Pennsylvania (Beck, Wright, Newman y Liese) se abocó a la investigación de los trastornos por abuso de sustancias. El origen de este interés está claramente expresado en el.prefacio del libro en el que se plasmaron los resultados de esa investigación:

6. C::0NTRIBUCIONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ...

com6rbidos,'11arecía estar limitado por11n"'trasttJrrfo~ew~i:,usoqlíitera' impermeable a esa terapéutica. En el caso de la fobia social, por ejemplo, resultó frecuente encontrar que el afrontamiento de la sintomatología ansiosa había constituido la puerta de entrada al abuso de alcohol. En muchos casos esta estrategia de afrontamiento puede ser abandonada cuando la terapia cognitiva logra modificar la cognición y la conducta del paciente. Contando con nuevas y más funcionales habilidades de afrontamiento, el paciente ya no encuentra sentido en apelar al alcohol. En otros casos, sin embargo, el alcoholismo ha tomado ya vuelo propio y se constituye como una patología severa per se. Para estos pacíent~s la mera erradicación del trastorno de ansiedad ya no resulta un tratamiento suficiente.

Principios básicos de los modelos cog~litivos

Al avanzar la investigación orientada al desarrollb de tratamientos para los trastornos del ánimo, de la ansiedad y la personalidad sucedió lo esperable: se hizo evidente la gran comorbilidad entre estas patologías y el abuso de sustancias. El desarrollo de tratamientos cognitivos comenzó a mostrar resultados interesantes: en algunos casos el tratamiento exitoso del trastorno primario derivaba en un atemperamiento o aun desaparición del abuso de sustancias comórbido. Pero, en otros casos, la situación era inversa: el tratamiento, eficaz en sujetos

Si bien hay múltiples modelos cogn\tivos, existen algunos principios básicos comunes a ellos. Estos r{iodelos ven a la cognición como una variable mediacional entre los estímulos presentes en una situación y la respuesta relacionada con éstos. A diferencia de los modelos conductistas, el estímulo no es considerado una mera magnitud físico-química. Como suele decir A. T. Beck, "lo que nos importa no es la situación en sí, sino lo que ella significa para nuestro paciente" (Beck, 1967). En lo que se conoce como esquema A-B-C (por las iniciales inglesas de cada sustantivo), se postula que el acceso al sistema de creencias (beliefs) de la persona es !oque nos da la clave para comprender la conexión entre el estímulo situacional (antecedent) y la conducta resultante (conduct). Llevado al plano del abuso de sustancias, el modelo cognitivo sostiene que las acciones de consumo van acompañadas de creencias disfuncionales, que pueden tanto disparar corno mantener la conducta de abuso. Una persona con fobia social normalmente tiene la creencia de que es socialmente incompetente. Suele descubrir de forma más o mencis casual que el alcohol puede cambiar esta manera de pensar, haciéndolo sentir de buen ánimo y llevándolo a una conducta más desinhibida. El paciente desarrolla, así, una nueva creencia:

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En una época, el "counseling para la rehabilitación del abuso de drogas" era considerado un área de especialidad en el campo de la psicoterapia -ahora es evidente que casi todas los que se dediquen a la práctica clínica se encontrarán con pacientes que usan y abusan de drogas. Por lo' tanto, sería deseable que todos los profesionales de la salud mental recibiesen algún tipo de entrenamiento de rutina en los fenómenos sociales y psicológicos que constituyen los trastornos por adicción" (Beck, A. T.; Wright, E D.; Newman, C. E y Líese, B., 1993, p. ix).

'~soy .socialmente incompetente a menos que rome alcoh0J cuanc J se · · · · presenra un;J situación social". El estímulo deviene rnl en v1rtud de su relación con ese sist1 ma de creencias. En otras )'iliahras, una situación puede revestir un ri( sgo de consumo r::ira una rcrsona y ser completamente neutra rara e ~ra. En este ejemplo vemos cómo la situación social se conviene er un estímulo para consumir Otro principio fundamental de esto:: mu.lelos es la postubc ión de una interdependencia entre cog111ción, emoción y conducta La forma en que interpreto una siruació1:i es congrueme con el estadc de ánimo que acompafia a esa interpretación de la realidad. Mi form: de comportarme respecto de esta situación también ha de ser congrue 1 re con el sentido que a ella he asignado. De esto se desprende q:ie c1 alquier cambio en la cognición. la emoción o la conducta provoc; rá, necesariamenre, un cambio en los otros.sistemas. Todos los tratmni :ntos insrirados en este paradigmc1 consrnn de intervenciones orier radas a provocar cambios en el plano cognitivo, en el emocional y e1 el conducrual. Naturalmente, esto:; tratamientos son más conocidos ior las intervenciones cognitivas, pero no se limitan a ellas. Si el pacii nte con fobia social antes mencionado llegara a convencerse de qu¡ es competente socialmente (cambio cognitivc> ), el uso de alcohol ya .1 o le resultaría necesario. Pero es difícil que cambie de parecer sin hai ier cambiado previamente su conducta (recurriendo, por ejemplo, ;: la experimentación conductual). Lrn modelos cognitivos adhieren, en general, '1 una vísi ín integrndora de la psicopatología. En for:na congruente :on una ce ncepción hiopsicosocial de la enfermedad me:1ral, consideran que os modelos psicopatológicm deben integr~r lo~ factores en juego :n todos estos órdenes, renunciando a kis modelos reductivos. En e: te sentido. la teoría cognitiva aspira sólo a dar una nueva perspecti 'ª sobre las patologías de abuso de sustancias, pero no pretende soster ~r que la alteración de la cognición sea la única causa eficlente de est 1s alteraciones. En el campo clínico, esto implica postular·que el trnt 1• miento cognitivo es un instrumento útil en una estrategia terapéuti :a glohal que puede Ysuele incluir otras herramientas curativas de índ lle química, psicológica o social.

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·bt teoría c:ognit:iva -sost:iene que les·'1:raston1osment:ales se caracterizan por modos de procesar la información y por productos cognitivos que son, a la ve: que patológicos, específicos de ese trastorno. En términos generales, la cognición patológica se caracteriza por su rigide: v su idiosincrasia. El tratamiento apunta a identificar y luego someter a crítica las cogniciones disfuncionales del paciente. El teraoeuta no intenta interpretar sino comprender cómo el paciente se ~epresenta la realidad en el área que resulta conflictiva. Para eso se hace necesario que el paciente moniroree su cognición en los momentos críticos, tales como las urgencias de consumo ( ~ravings ). El monitoreo y registro de cogniciones en ese momento apuntan a que el paciente tenga una representación clara del pensamiento y ánimo que· acompafi.an a la conducta de consumo, de modo que.ésta se vuelva más entendí ble y, por ende, más modificable. Una vez identificadas esas cognic·iones, paciente y terapeuta trabajan en equipo para evaluar y debatir estos modos de pensar, tratándolos como hipótesis que deben sustentar su razonabilidad o, al menos, su utilidad. l

Modelos cognitivos del abuso de sustancias Hay varios modelos cognitivos que dan cuenta del abuso de sustancias. El que aquí describimos es el de Beck, Wright, Newman Y Líese, de 1993, que íntegra en buena medida las ideas de modelos previos. Los modelos cognitivos se representan gráficamente para su mejor comprensión, y suelen tener una forma circular, que apunta a representar el modo en que la patología se mantiene. En el inicio del modelo tenemos el estímulo activante, que puede ser interno o externo. Un estímulo externo puede ser estar en una reunión de amigos que consumen drogas, encontrarse con el proveedor de drogas o recibir una cantidad de dinero. Entre los estímulos internos hallarnos los estados de ánimo decaído, la ansiedad o el aburrimiento. Es interesante remarcar que la misma tensión generada por el debate entre consurn ir o no puede convertirse en la situación de riesgo que busca ser aplacada ... por medio del consumo.

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faCRITOS DE PsICOTERAP'1A c,-y,N vv ITIW,

6. CoNTRhOUC!ONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ...

»~""-"6+0·*"*-•-·w·~'······· ..••.•.~ '·N••·,·•········. -·-·········-·':c:··,,.. ,. ,,.N~ ... ,,.•.,é,,...,.,,;,,.:..:;,,,,i n ternos o externos' activan e ree . en genera 1a¡ p¡acero alivio as . d lc1as . . consumo. Suelen estar acompañad d ocia o e ::in el " as e creencias impl' · d no puedo escapar" o "eo . . i. ¡ , 1c1tas e tipo • mev1tao e que consum ,, ~ . uno de los blancos centrales en el t . a . estos constu uyen . d ratam1ento pero no so b d e mme . . ' n acce: i les iato, sino por medio d l por su activación. e as cogn1C1ones puntuales gene adas La activació d 1 n e as creencias se manifi b . 1 pensamientos automático· . esta aio a forrr a de , s, pensamientos breves taneamente acompar-1a d que aparecen es )On' n o en estas par 1 , 1 mo (craving). Como ve . o ogias a urgencia de ce 'lsu. mos, cierras creenc· apariciór. de la urgencia y est d ias se re 1ac1onan ce n la . e esta o, a su vez da 1 c1as. A estas últimas las d . , ugar a otras cr ~en. enommamos "creenc' · · ,, c1ón de éstas es derrib ¡ b ias perm1srvas . La :un. ar as arreras que aú persona y el consumo "S. . n se mterponen ent1 e la · 1asprro un poq ·t u1 o no va a pasar nada", 'me he porta:lo bien Y me merezco tomar ejemplos de este tipo de·cre . un poco como premio", >on enc1as. Una vez activadas estas cogni . . c10nes, el foco atencional . •ira hacia consideraciones d º , e estrategia mstrument 1 h c. orno procurarse la sustan . . L . a , esto es, aci:: el cia. as creencias facil't 1 ªdoras, enton1 .es, prece d en a la acción de p . rocurarse 1a droga , · vos de lo que va a hacers Al b ) sirven como justific itie. o tener la droga se . , . .. . · '· contmua en el 1so o b ren se loretoma c ¡ , on o que tiene lugar la recaída. Estimulo activan te •Interno • ExternJ

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Uso continuo o recaída

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Creencias --~11.,. 1 Pensamientos activadas __..,.... Urgenci¡ J, automáticos de consum1

Foco en Estrategias ! 1 Instrumentales 1 ~ (acción) J

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Creencia:~

facilrtador¡ s (permisos

igura l. El modelo cognitivo del ab d . ·uso e sustancias de Beck y colaboradores.

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El tratamiento c6gnitivo del.abusode sustancias Los tratamientos cognitivos suelen tener una estructura básica similar, con algunas particularidades específicas de la patología que constituye el blanco terapéutico. Esa estructura básica se compone de los siguientes pasos:

• Diagnóstico y evaluación, incluyendo instrumentos creados específicamente para evaluar características cognitivas. • Conceptualización de! caso, formulación que nos permita comprender por qué el paciente llega a ser afectado por el problema y por qué le ocurre en un momento preciso. Esto incluye los distintos niveles de la cognición, desde las creencias nucleares a los pensamientos automáticos, las experiencias infantiles relevantes y las estrategias compensato~ias desarrolladas. • P.'icoeducación, incluyendo la formulación cognitiva del cuadro y la naturaleza del tratan;iento, obteniendo el consentimiento informado del pacie1{te. • Tratamiento propiamente dicho, en el que se aplican herramientas cognitivas, conductualesy experienciales. El tratamiento propiamente dicho tiene una secuencia lógica más o menos regular: á) identificación y monitoreo de pensamientos automáticos; b) relación entre pensamientos, emociones y conducta; c) evaluación de la razonabilidad o utilidad de los pensamientos automáticos disfuncionales; d) sustitución de esos pensamientos por otros más compatibles con la evidencia recog!da; e) modificación de las creencias disfunc ionales. • Prevención d:e recaídas y recidivas, un aspecto central del trata· miento en patologías como el abuso de sustancias, en las que las recaídas y recidivas son fenómenos frecuentes. Si bien esta estructura básica también se aplica en el abuso de sustancias, la terapéutica cognitiva de las adicciones incluye algunos aspectos específicos. El manejo de las urgencias de consumo (cravings) es uno de ellos. El modelo distingue entre cuatro tipo de urgencias: a)

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6. CDNTR!BUCIONES DEL MODELO COGNl11Vü AL TRATAMIE1'1TO DE Lüo TRASTORNOS ...

las que surgen en respuesta a síntomas por abstinencia; b) las .]ue surgen en respuesta a la falta de placer; c) las que surgen por hab ~rse constituido como respuesta condicionada a estímulos relacionz Jos con la droga y d) las que surgen en respuesta a deseos hedónicos El terapeuta debe, en primer lugar, comprender 13 experie1 cía del paciente. Hacer terapia cognitiva supone esforzarse por ve· el mundo a través de los ojos del paciente. Las herramientas para maneiar estas urgencias son varias: té( nicas de distracción, de imaginería, flashcards (tarjetas en las qu : el paciente escribe las conclusiones alcanzadas en sesión, de moJc de recordarlas en el momento.preciso), planificación de actividad, s y respuesta racional a los pensamientos automáticos relacionados, on la urgencia de consumo. Otro aspecto importante es el entrenamiento en resoluciór de problemas. Los pacientes que abusan de sustancias suelen ser p 1co competentes en la resolución de problemas, ya que no es inusual, ue apelen al consumo toda vez que enfrentan un problema que no es án seguros de poder resolver. Esto genera un círculo vicioso que lle\ 1 a una creciente incompetencia, lo que deriva en una mayor probal: lidad de apelar al consumo. El entrenamiento en resolución de prol: [e. mas ofrece una alternativa al espiral de este círculo vicioso. Como puede observarse, todas estas intervenciones suponen pr icticas y actividades fuera de sesión. La terapia cognitiva ha sidc la primera en reconocer la importancia de las actividades intersesiór , a la que les da una importancia equivalente -si no mayor- a las de .as actividades intrasesión. Las tareas tienen varios propósitos: pone· a prueba las creencias disfuncionaies del paciente, aumentar la sen a· ción de dominio del paciente sobre una situación problemática, avorecer la autonomía del paciente. Este último aspecto es importante en lo que hace a la relaci in terapéutica, ya que uno de los aspectos específicos de esta relación ~n el tratamiento de estas patologías es lo que llamamos reatribución d( la responsabilidad. Los terapeutas cognitivos ya habían observado altc; aciones del sentido de responsabilidad en pacientes depresivos (Bec k, 1967) y en pacientes obsesivos (Salkovskis, 1997). En los pacien1 =s que abusan de sustancias es común encontrar una atribución exter ia

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del uso de sustancias; el abuso es atribuido a factores de presión externa, a experiencias infantiles traumáticas o a condiciones sociales adversas. Esta visión de las cosas tiene para el paciente el beneficio de librarlo de la culpa, pero favorece también una sensación -disfuncional por infundada- de imposibilidad de dominar la conducta de consumo. La reatribución de la responsabilidad es un punto clave, también, para evitar las reacciones emocionales negativas que suelen albergar los terapeutas respecto del paciente adicto. Los terapeutas suelen sentir frustración, furia e impotencia frente a pacientes que no se sienten responsables de lo que les ocurre y que una y otra vez recaen en las mismas conductas disfuncionales. La reatribución de la responsabili· dad define claramente los roles del paciente y del terapeuta: al profesional le cabe el proveer nuevas estrategias para lograr la abstinencia pero e! dejar de consumir es responsabilidad exclusiva del paciente. Para manejar los sentimientos negativos hacia el paciente los terapeutas cognitivos pueden recu7rir, naturalmente, a la supervisión, pero una de las tareas que allí se les encomienda es la de debatir sus propias cogniciones disfuncionales respecto del paciente. "No va .a cambiar nunca", "me está tornando el pelo", "nada funciona", son pensamientos automáticos disfuncionales comunes en los terapeutas que trabajan con este tipo de patologías. Algo de esto puede hacerse, inclusive, en sesión con el paciente, de modo de mostrarle cómo el terapeuta aplica los mismos recursos para pensar en forma más equili· brada respecto de la relación de trabajo que une a ambos. Como en toda patología crónica, los tratamientos cognitivos apuntan, también, a lograr un cambio en la visión general de la vida que el. paciente tiene. Algunas técnicas psicoterapéuticas pueden tener un gran impacto en el corto plazo, pero diluirse en el tiempo en la medida en queel paciente no haga cambios más globales (Vetere y Rodríguez, 2004). Aceptar la cronicidad del problema, desarrollar adecuadas habilidades para la resolución de problemas, desarrollar un prnyecto de vida que dé sentido a la propia existencia son objetivos que van mucho más allá del uso, por ejemplo, de la relajación en el manejo de los cravings, por útil que pueda resultar esta intervención. Los

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6. CoNTR.lRUClONES DEL MODELO COGNITIVO AL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNClS ...

ESCRITOS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

.frecutnres trastornos de la personalidad*que 'Presentan fas ~ers01 tas que abusan L:e sustancias deben ser enfrentados con un tratamie1 tto adecuado si se aspira a mantener los logros terapéuticos de un pro :acolo de tcatamiento cognitivo para poner fin a la conducta adicti 'ª·

Conclusiones La terapia cognitiva es una herramienta útil en el tratamiento de las patologías de abuso de sustancias. Su relativa simplicidad teór ca no debe llevar a engaño; sin embargo, sobre la complejidad de su ejecución. Conducir adecuadamente este tipo de tratamientos su¡ one dominar tanto la téoría como un amplio espe.:tro de técnicas esi 1ecíficas. Es deseable que los terapeutas hayan aprendido, previamen :e, a manejar competentemente trastornos del ánimo y de la ansiec ad con un abordaje cognitivo. La habilidad para hacer lo propio cm trastornos de la personalidad es casi siempre requerida, por lo e ue puede concluirse que este tipo de tratamientos debe ser llevad< a cabo por terapeutas con un considerable conocimiento de tera1 1ia cognitiva y con una razonable experiencia con diversos tipos de¡ acienteó. Como ha señalado sabiamente David Barlow (Barlo" y Hoffman, 1997 ), u .• :::. 30 hi< grnndes dificultades en la diseminaci )n de la psicoterapia es el tiempo y esfuerzo que demanda el entrer amiento de los terapeutas. Los tratamientos cognitivos presentan la ventaja de estar clar 1 y detalladamente descriptos en los manuales de tratamiento. Esto fa :ilíta la ccmprensión y la replicación de los métodos. Se espera, ~ [n embargo, que el entrenamiento sea dirigido por un experto que cue 1te con el reconocimiento de alguna de las sociedades de terar ia cognitiva locales o internacionales. En la Argentina, la Asociad 111 Argentina de Terapia Cognitiva; en Latinoamérica, la Asociacii •n Latinoamericana de Psicoterapia Cognitiva; en Estados Unidos, la AmericanAssociation ofBehavior Therapy y la American Acader 1y of Cognitive Therapy; m1 Europa, la European Association Jf Behaviour and Cognitive Therapies, y en el plano internacional la lnternauo1i<:1 Association of O)gni ti ve Psychotherapy.

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Esta preocupación se basa en los datos revelados en estudios de efectividad, que comparan la eficacia alcanzada por los tratamientos en el contexto de investigación y en el contexto de aplicación (validez externa). Estos estudios señalan a la calidad del entrenamiento de los terapeutas como una de las variables que pueden incidir snbre los resultados de las intervenciones psicológicas. Más allá de estas dificultades, comunes a toda intervención psicológica, la terapia cognitiva se revela corno un promisorio elemento de la panoplia terapéutica en el abordaje de las patologías relacionadas con el abuso de sust<;mcias.

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7. EL INSOMNIO

El inwmnio es un problema frecuinte en la vida diaria y en 1~1 consulta médica y psicológica. Se habl~ de insomnio primario cuan· do éste es el problema central; se habla de insomnio secundario cuan· do el problema para dormir es un síntoma de otra patología, por ejemplo, un trastorno mental como la depresión. El insomnio puede causar molestias, ansiedad y sensación de pérdida de control sobre el sueño. Sus causas son múltiples, y pueden ir desde hábitos inadecuados hasta patologías mentales severas o pro· blemas respiratorios. Se denomina insomnio inicial a la dificultad para conciliare! sueño. El insomnio medio es aquel en el que la persona se duerme despertándose en la mitad de la nocl1e. También puede ma'nifes· tarse c01:10 un sueño superficial y poco reparador durante la fase media del dormir. El insomnio terminal con
" Puhlicado originalmenr.e en lnconcicntc Argentino, Nº 4.

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,.,,. 1 7. EL INSOMNIO lvff TIENE TA;; PRE\ OJPAllO QUE

brn1Tos nE Ps1COTEl\/1l'iA CoGNITIVh mientras que en otr.os casos el insomnio es producto Je much is noches de suef\o desordenado y fragmentado. Levantarse constante nente por la noche para atender a un bebé que no duerme bien, por ejemplo, puede dar lugar a un problema de suefio duradero en la m tdre 0 el padre, que continúa aun cuando el bebé ha logrado dormir t )da la noche. En otros casos las dificultades del suefio pueden deberse a una respiración inadecuada. La apnea (falta de aire) del sueño es ui t problema serio que debe ser atendido por un médico experto. Los distintos tipos de insomnio securidario se vinculan ce n patologías mentales diferentes: ~l insomnio inicial es común en p< cientes con depresiones crónicas leves, el insomnio medio en pac1 o:ntes ansiosos y el terminal en pacientes con depresiones severas con: íntomas melancólicos. Las crisis de pánico noctun:as, por ejemplo, tienen lugar a. :is 90 minutos de irse a dormir. En los pacientes con ansiedad general zada, la preocupación y la tensión muscular pueden generar tanto ir somnio inicial como medio.

Nl) ME llEJA IX)RMIH

1, Mantener un horario regular para irse a dormir y Levantarse Los horarios para dormir no están determinados biológicamente, son hábitos adquiridos culrnralmente, por eso los padres deben eduoir a sus bebés para que duerman de.noche. Los seres humanos aprendieron a dormir de noche para aprovechar la luz del día cuando no existía la energía eléctrica. Si este hábito es alterado sistemáticamente (por ejem.plo, por un trabajo en turnos variables como el de los enfermeros) pue9e resultar difícil conciliar el sueño y que éste sea continuo.

2. Dorrnir en un lugar silencioso, donde La estimulación sensorial sea mínima · · Para dormir bien debemos retirar nuestr~· atención del mundo exterior. Nuestra mente está diseñada para atender a los ruidos intensos, que pueden representar sefiales de p¡ligro. La televisión puede ser una fuente de poderosos estímulos, au1iique no lo notemos. Ver tin videoclip, por ejemplo, implica muchas veces bombarde.ar el cerebro con estímul~)S intensos de breve duración, que demandan un mtenso

La higiene del sueño

procesamiento mental.

Hay una tendencia a recurrir al uso de medicación para fac litar la conciliación o la duración del suefio. Si bien la medicación p Jede ser una herramienta terapéutica muy valiosa, su administración Jebe estar en manos de un médico competente, preferentemente ur psiquiatra o alguien con formación en medicina del suefi.o. De todos modos, la mayor ~)arte de los problemas de suef o se resuelven observando algunas reglas básicas. Podemos control tr la hipertensión arterial tomando medicación antihipertensiva, lero siempre es mejor comenzar por cambiar la dieta, reduciendo l sal consumida. Con el insomnio tenemos una situación similar. A ce ntinuación le ofrecemos una listu de cuestiones a tener presente i se desea dormir bien,

3. Evitar ver tele, preocuparse, trabajar, Leer o comer en la cama

1

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Todas estas actividades son incomp3tibles con el dormir. Como la conciliación del suefio es producto de un condicionamiento, ejecutar acciones incompatibles con el dormir puede dar lugar al condicionamiento opuesto. Si siempre veo tele en la cama y siempre me duermo en un sofá, la visión del sofá dará lugar a las ganas de dormir, mientras que la visión de la cama activan} mi mente e impedirá que concilie el suefi.o adecuadamente. Cuando una persona no puede dormir muchas veces se preocupa por esto, imaginando consecuencias catastróficas C'si no pued 1.' dormir, mañana me bocharán en el examen"). Esro activa el sistema nervioso simpático, que prepara al cuerpo para enfrentar el peltgro y,

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Í.

...•....,...............en trc otras cosas , se 35 ,,~gura de, que estemos·bieri des
cho menor respecto del café. Muchos remedios púeden alterar el sueño, consúltelo con su médico.

. Mucha geme cree que LOmar alcohol :11uJ·1 ,. d ' . cierto que el alcohol ¡1ued. ,, .. . . . ) ., d ormir. S bien es e genei a1 somnolencia 11 , . . que genera insomnio medio Los al l . ¡ · d ' o es men1 is cieno co 10 1cos e hecho · . · nen d iticultades para dormir. ' 'sien pre tie-

8. No automedícarse; no tomar medicación ansiolítica u hipnótica sin supervisión médica experta y continua

5 .dNo ':acer eje.rcicio físico intenso cerca de l h d : a ormzr ora· e irse

ª

Los ansiolítícos y los hipnóticos (medicación parn dormir) no son caramel?s, son sustancias de efectos potentes que deben ser prescriptos por personas competentes en la materia. Su uso continuo sin supervisión médica puede generar dificul¡:ades para dormir mayo· res a las que hicieron que la persona empezara '1 tornarlos. Los ansiolíticos dan lugar a tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para lograr un mismo efecto) y dependepcia. Al dejar la medicación abruptanente el paciente puede experi~entar un efecto rebote des· . agradable, caracterizado por la irritabilidad, la inquietud, la tensión y... la incapacidad de dormir. Desde el punto de vista psicológico, la persona empieza a creer que sólo dormirá si toma su medicación. Esto hace que, sí no cuenta con ella, piense que no podrá dormir. Esto es una predicción amena· zante y, como tal, activa el sistema de defensa. ¡Qué hace este sistema? Despertarnos para enfrentar el peligro. En consecuencia, si no rene· mos la pastilla ... no pegarnos un ojo.

Muchas personas afectadas nor. . . ' , 1nsomn10 creen q ·. mucho antes de dormir le. . • ,: . .' ue si se :ansan • , s sera mas iacu conciliar 1 - E asI. La ilCtividad física d 1d' e sueno. St) no es urante e ia ayuda ·1 don . l a realiza tarde a la noch . l . , mr, pero cu<: ndo se . . e tiene e mconveniente d a lerta y ahieno< a· lo< r·· ¡ e poner 1os en • , es m1u os, que es la cond ... necesitamos para dormir. , 1c1on opuesta a la que r

~l

Cuando nuestro día ha sido activo .1 nado mucho o practicad 1 . d. y p eno, cuando hemos :ami' o a gun eporte en ¡ por la tarde, nos vamos a]· , d. . a manana o tem¡ rano ªcama istend 1dos y !· . • de dormir. con mue io mas r leseo

9. No comer excesivamente antes de irse a dormir

7. Ser prudente con el consumo de b b 'da . que afectan el sueño e i s y sustancias

Un estómago repleto de comida genera sensacion~s displacenteras que dificultan la conciliación del suefi.o. lrse a la cama muerto de hambre genera el mismo efecto.

El consumo inmoderado d e sustancias . act' . ' d car el su•~fio. El café ei . " 1 ' ' ivantes pue e con pli, 1 pdrt1cu ar es un p d . ma nervioso simpátic , o eroso acnvante del s ste. . ºy, por tanto nos · d evitarse también el consumo d, b, b'd mantiene espíertos. [ ebe _ r . e e i as como el sp d · caiema y taurina las ga., ... (. l . ee , que t1 :ne , . seosas mue 1as tienen cafeína) y el f . , u. nar

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NO ME llEIA. !Xll\MIR

marihuana (contrariamente a lo que la gente cree. puede ser muy activante). Las medicaciones para baJar de peso pueden c;iusar insomnio; d té y el mate también son activantes, pero en medida mu·

4. No tomar alcohol cerca. de la ho ra de irse . a d· ormir

6. Mantener un buen nivel de . 'dad •. día; evitar el sedentarismo y la 7~~~:ividadfzshica dur::nte agarena

fa INSOMNIO 1\1[ TIENE TAN PREOC:UIY\l'OQUE

!

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EsCRITOS DE PSlc:JTEllA.PL'\ COGNiTIVt.

7. EL INSOMNIO ME TIENE TAN PREOCUPADO QUE

NO ME DEJ!' DORMIR

.

-·----~'"~·-•0-~-·~.íJ .l'Jn4uedarse.,,en.Jacama~.de.J ..S.a.2Q..mínutos.·AA"'"""-~·-···"'-1·--importantes:~aiaitade'Saeiioen¡pacientes.con.trast.onu:;ibipolar.,pue~.-.,"'""''' ··-·~-·· si no se logra dormir de dar lugar a crisis hipomanícas o maníacas; la h!persomnia (sueño excesivo) puede ser un síntoma de una depresión atípica y mantener Es muy común que los insomnes den vueltas en la cama pe r mucho tiempo, buscando dormirse "a lo guapo", tozudamente, com) si se tratase de una cuestión voluntaria. Si luego de 15 o 20 minutes no logra dormirse, levántese. Salga del dormitorio y busque relajan: en otro sector de la casa. Hay que evitar por todos los medios que t 1 dormitorio quede asociado con el insomnio.

11 . Buscar relajarse, no dormirse Dormirse es un acto involuntario. Obligarse a dormir es impos ble. Relajarse, en cambio, es un acto voluntario. Usted puede realiz< r actividades relajantes; el sueño vendrá solo una vez que usted est § suficientemente relajado. Siéntese en un lugar cómodo y tome aire lentamente. Retenga t 1 aire por cuatro segundos y luego exhale lentamente por la boca. fü pita esto por cuatro minutos. Este sencillo ejercicio ayuda a logre r una relajación importante. Otro.modo de relajarse es tomar un baño de inmersión con agu i caliente unos 45 minutos antes de irse a dormir. La temperatura dt 1 agua activa la respuesta parasimpática, distendiendo la rnusculatur~. No se quede demasiado tiempo en el agua y levántese lentamente; 11 presión arterial baja y esto puede dar lugar a mareos. Consúltelo co t su médico, esto puede estar contraindicado en personas hipotensas

el problema.

Los tratamientos Como dijimos antes, hay tratamientos farmacológicos Y psicológicos. La terapia cognitivo-conductual incorpora las estrategias conductuales cuya lista acabamos de dar, y a ellas suma el trabajo con ciertas creencias disfuncionales comunes en pacientes insomnes. Por ejemplo, hay gente que cree que se debe dormir siempre 8 horas, pero esto no es así. Hay gente que sólo necesita doffi'.ir 6 horas y media. Si esta persona cree que debe dormir ocho horas, terminará por prolongar el sueño y dará lugar a un problema innecesario, forzándose. Cuando se aplica al insomnio prima,rio, esta terapia se puede 1

realizar en unas cuatro sesiones. Si el insomnio es secundario a un problema de ansiedad, la terapia cognitiva es particularmente adecuada, ya que puede resolver exitosamente la mayor parte de esas patologías en tratamientos que tienen u~a duración promedio de unas 20 sesiones. Los tratamientos combinados (terapia cognitiva más psicofármacos) pueden ser más efectivos en algunas situaciones.

12. Evitar las siestas Si tiene problemas de sueño es mejor que trate de dormir por 11 noche de un tirón. Las siestas toman parte de las 6 a 8 horas de sueñ· i que la mayor parte de la gente necesita, y hacen que la persona est ; despierta en horarios de madrugada. La mayor parte de las dificultades del sueño desaparecen sí s '. aplican estas reglas. Sí el problema subsiste, es importante hacer un t consulta rápida. Las alteraciones del sueño pueden tener consecuencia ;

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EPÍLOGO

EL PRESENTE Y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

- La terapia cognitiva es la forma de psicoterapia que más se ha ' desarrollado en los últimos veinte años. Prochaska y Norcross ( 2003) "

lo han expresado muy claramente: Probablemente la predicción más segura de la dirección que tomará la terapia cognitiva es la de la mejora continua. Las terapias cognitivas en general, y la de Beck en particular. son las orientaciones que crecen con mayor rapidez y a las que se dedica mayor investigación en el panorama actual. Las razones de su popularidad son manifiestas: la terapia cognitiva está muy bien explicada, es relativamente breve"_ se la ha evaluado mucho, es compatible con \a.medicación y está centrada en los problemas. Pongámoslo de esta manera: si nos viésemos obligados a comprar acciones de cualquier forma de terapia psicológica, la cognitiva de Beck sería la apuesta más segur;:i, por lo menos de aquí a cinco años. Los principios básicos de los tratamientos cognitivos han s: aplicados a una enorme variedad de problemas clínicos, que '

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EL PRESENTE Y EL FUTLlRO llE LAS TEfU\PIAS COCJNITIVA5

Esrnnoo: DE Ps1coTERAPIA Ccx:>NJTIVA desde la patología psiquiátrica severa, corno los síntomas psicóticos hasta aplicaciones en psicología de la salud, corno el tratamiento de dolor crónico. Por lo tanto, no es arriesgado afirmar que las terapias cognitiva: son la forma de psicoterapia que caracteriza a este tiempo, sin que S( avizore todavía una forma alternativa de tratamiento que pueda dis· putarle ese lugar. En unas pocas líneas trataremos de reseñar los principales terna; de debate actual en el campo de las terapias cognitivas, para arroja1 luz sobre las direcciones futuras de su desarrollo.

Factores comunes de la psicoterapia y tratamientos basados en la evidencia El movimiento en pro del desarrollo y la difusión de los trata· rnif'ntos :Jasados en la evidencia tuvo gran impulso en la década de los 90. Se consolidó institucionalmente a través de la creación de agenci.as que generaban listas y establecían niveles de intervencione¡ psicológicas con base empírica adecuada, teniendo un papel ere· ciente en la asesoría de los hacedores de po~'.tica en salud mental. Este fenómeno se ha dado tanto en los Estados Unidos como en Europa. Las terapias cognitivas tienen un papel destacado en este movi· miento ya que, corno señalaban Prochaska y Norcross en la cita ante· rior, se las ha investigado mucho. La solidez de su base empírica es, de hecho, una de las grandes fortalezas del paradigma cognitivo. Son muy pocas las modalidades de psicoterapia que cuentan con una base empírica comparable. No hay muchas dudas de que el movimiento en favor de los trata· rnientos basados en la evidencia continuará creciendo. Este crecimiento será solidario del desarrollo y predominio de las terapias cognitivas. Existen, sin embargo, algunas objeciones importantes a este en· foque. Nos detendremos en una de las más importantes, a fin devalo· · rar su potencial impacto en las terapias cognitivas. Los trabajos de Michael Lambert (1992) y Larry Beutler (1992) sobre la ~ficacia de la psicoterapia han planteado el adagio del

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ájaro dodo de Alicia en e! País de las Maraviltas: "todos han ganado, ' l d' , y todos merecen premios". Según esta perspecova, as 1stmtas tor· mas de psicoterapia tendrían una eficacia sirn llar, debida a factores comunes presentes en todo tratamiento psicológico. Dicho de otro modo, el cambio producido por la psicoterapia estaría mucho más vinculado con los factores comunes a todo tratamiento psicológico

p •

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que con las diferencias técnicas. Esta afirmación parece encontrar asidero, por ejemplo, en la terapéutica de la depresión. Por cierto, Lamben y Beutler no son investigadores improvisados. La terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la terapia interpersonal de Klerrnan ( 1984) tienen una eficacia idéntica, si bien difieren bastante en el plano técnico. · , . _ Pero este enfoque también presenta anomahas. Los estudio;, de resultados en el tratamiento r1e los trastoth:os de ansiedad, por ejemplo, y especialmente los referidos al trastorno obsesivo-compulsivo, muestran una clara superioridad de las intervenciones cognit1voconductuales respecto de muchas c;iras terapias. A diferencia de lo que ocurre en la depresión, el efect~i de la expectativa de resultados positivos es prácticamente nulo en los pacientes con trastorno obses1vo-compu lsivo. Otro ejemplo, esta vez por la negativa, puede hallarse en la aplicación de terapia interpersonal a pacientes con depresión Yabuso de sustancias, que está contraindicado en virtud de estudios de resultados negativos. Por ende, si bien podemos acordar con que los factores comunes de la psicoterapia actúan más allá del marco teórico específico, también es ci~rto que el valor terapéutico de estos factores comunes no es igual para cualquier patología. · .. , En todo caso, resulta claro que los que impulsan una v1s1on transteórica de la psicoterapia y del cambio humano seguirán siendo una minoría, al menos en el futuro cercano.

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EscR1Tos

nE Ps1coTERAPJA

COGNITIVA

EL PRESEl'-:TE y EL RJTURo DE LA<;, TEKAPlAS C..''OGNITI VA~

Integración en psfooterapia · ··· · La crítica constructivista Supongamos, sin embargo, que la visión transteórica lle ;ara a imponerse en el campo. Aún aceptando el dictamen de Bel tler y Lamben, lo cierto es que la terapía cognitiva ha demostrado ser, al menos hasta ahora, la forma de psicoterapia que mejor se pr ~Sta a la integración, al menos en el plano técnico. De hecho, una! ran cantidad de los impulsores del movimiento de integración dt las psicoterapias proviene del marco cognitivo o del conductu:al, ce mo es el caso de _Marvin GoÍfried. En la Argentina, son los terapet tas cognitivos y los sistémico-estratégicos el público más interes ido en la obra de Beutler, Lamben y Norcross. Todos ellos han vis tado el país por invitación de grupos de orientación cognitiv i. y sistémico-estratégica. Par3 ilusti;ada vocación integradora de las terapias cogniti\ as, tomemos por ejemplo el tratamiento disefiado por Tom Borko· ·ec (Borkovec, Newman y Castonguay, 2003) para el trastorno de arn iedad generalizada. En él se complementan recursos cognitiv )S, conductuales, experienciales e interpersonales. Como agudame1 te sefiala Borkovec (200¡5), sus maestros en terapia conductual le en efi.aron a basar su terapia en investigación básica, pero no dijeron c. Je debía ser únicamente investigación básica en aprendizaje (es decir, desde el modelo conductual). Su tratamiento es, por lo tanto, u la intervención basada en la evidencia, de tipo integradora, pero con :id erada por el propio autor como una intervención cognitiv )conductuaL Podemos observar, entonces, que, en este estado de cosas, l ts terapias cognitiv.as son impulsadas tanto por el movimiento en f 1vor de los tratamientos basados en evidencia empírica como por d movimiento de integración en psicoterapia. Es en este sentido en ,1 que afimío que se trata de la psicoterapia de nuestro tiempo, ya qL e represerta un punto de confluencia para perspectivas muy diferer tes. Estas diferencias se expresan en el campo intraparadigmáticc , esto es, como distintas orientaciones dentro del campo genérico mente denominado cognitivo.

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. ue la< terapias cognitivas pertenecen a Acabamos de af¡ymar q ·¡· 1 e también hay tensiod ción amp ta, en e qu un paradigma e concep . H una veintena de enfoques .r ' matices diversos. ay nes, direrencias y 'd , ~ismos cognitivos. ·. cons1 eran a si i,, . .. terapéuticos que se demos decir que el primer gran Históricamente hablando. poi d or los constructivístas ·(va fue el p antea o P . . debate en terapia cogm t . . f más dominante en los . ., . ión racionalista, que ue en opos1cion a una vis . h l M h ney se destacaron en su . G 'd y M10 ae a o ló icas del racionalismo más o menos años 60. Vittono ut a~10 crítica a las simplezas ~~1steml.º g ras fonnulaciones. lec10 en as pnme . s· ingenuo que preva d' orlos constructivtstas. l · ll anada hoy en 13 P · · Esta bata a parece g .. d 1mundo no se cons1, d 1 terapeutas cogrntivos e . bien la mayona e os . . lo cierto es que la ep1ste. 0 constructtv1stas, derarían a sí mismos com .d , r 'descripta como un mo 1og1'a dominante en ellos po pa se constructivismo moderado. 1. ~ rtar1te la crítica teórica y eml' d un pape imt-'o d En esto ha cump t o 1 , cognitivas llevado a el d' ·'nen as teonas pírica del papel de a ,1stors10 L Ab amson John Teasdale en el l' dad es como ynn r ' ·· lante por persona t 1d la economía cog111nva. . D niel Kahneman en e e l personas afectadas por una campo clí111coy por a t ado que tanto as Al que d ar d emos r , ningún problema a uellas que no teman 1 patología menta como . q 1 b l que la dif.erencia entre lo lídad resu ta ,a c aro 1 ' .~n la distorsión per se, distorsiona b an ªrea od ía sustentarse ~ 1, . normal y lo pato og1co no p . E to reoresentó un espaldarazo opio de la misma. s . , .. , d l sino en e- sesgo pr b', d' ·lugar a una revlSlo. n e · · t y tam 1en ld para la cr~tica constructiv1s a . . . ·vas alcanzaban su efecto. los modos por los cuales las terapias cog111,1 ,

Cuestionamiento y distanciamiento , . . , ¡ s modelos cognitivos demandó una maLa cnttca a los pnmer J . J. . . S'1micnto no conscientes . . , d , los fenómenus ue pruce.' . . Yor investtgac1on e. . . d l , ·,, connit:ivn cnn la psJCufl 1Cl'l e a terdplo ,. . y sugirió una mayor con uer ' l , 1 l te<1rica. ]ohn TeasJale , . , ,d f1n de .sellar esrn irec 1, lo¡zía cognitiva b as1c,t

107

ESCRJTOSDE

El. PRESENTE I' EL FUlüRCl J)E L/'.S TERAPIAS COGNl1W1.c

ha sido un claro impulsor de esta . desarrollo en el Reino Unido. ' perspectiva, que tiene su nayor Junto con J. Mark Williams y Zindel 5, ·] desarrolló la llamada M 'nd'f. l B ~ . ega ' Teasdale ( 1999.)

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ness- 'asede,

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(MBCT) (Terapia Cogrntiva Basada en o~~~; erapy for DefJ ession Plena). Este nuevo en fo .. 111dades de Conc encía - . que cogn1t1vo sostiene 1l peut1co más poderoso d l . que e e ememc tera1 d . e a terapia coonitiv menos- es el distanc~am. "' a en a epresi. >n al ' iento Y no el cuestio · d ' d e las cogniciones disfu.11c· l D namiento el cont ~nido iona es esde esr · · lo que se sugiere es que pu d . .. . . a mteresante perspe :ti va ' . . e e se1 mas eficaz e t . ' tomar distancia de sus co , . d. n I e1,~r a un pacit nte a grnctone< isfuncio l . . . na es que entrena¡ lo en cuestionar el contenido d . e esas cogrnc10ne< s !: l b de la evidencia en su contra. º o Jre a ase del ex; men

Mindfulness y pensamiento . zen . Recurrir a la mindfulness apuL taba a favor . . . . . l . ece,. el d1stancia1T iento, ya que ensefi.aba a c011 'd . si erar a a expen a no con,cundir!a con la realidad . . encia mental como t ll, y Marsha L' l , que Intenta aprehender. · me 1an estaba por esos afi.os f un afio sabático en el R. e' U 'd - mes de los 80- toma 1do mo n1 0 y pa·t · · , n1encionado en su interés po l 'nd ' ic1po con el grupo a1 ites meditación budista. " r a mi fulness, el pensamiento zen ¡1 ]a

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oco tiempo después, en 1993 Lin h , bre terapia dialéctica co11 d l , e an publicaría su libro so. uctua para el tra t · ¡· · na l idad que le dar·a f , • s orno m11te de la pe1 >01 iama mundial Uno de l este Jibro era postular l . 'd . ' os aspectos central e: de . . aneces1 adaeunp ;1'1:. d' . . c¡unb10 y aceptaciói "' .. qu.ll )rJO ialccnco en :re , 1, ca1 tema que aso'n2ba c ( ._, de las terapias cognitivas d l 'l . . on uer.a en la agcr cb e a u tuna década del siulo XX Ste ven H ayes (Ha . S l b • yes, trosa 11 y Wilson 1999) . propuso en ese mismo pe , d , · , por su par e, no o una teraprn . · .· . · punto, llamada terap· d .. ' cognmva centrada en e: te

za e accptaczon )'

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Com.mitment Therapy) Es d l , com Jromzso (Acceptancc a id . · · temo e o teonco l' · · fr su nnientohumanoesengra11 d'd ·c imco considera que el

me 1 aproducrod·J· .. , h a bl antes y sin nega l e d cond lC1on de se1 ·s . . , . r a existencia de síndromes clínicos - ·] . -· ", u1ns1L era q 1 e:

la ubicuidad del sufrimiento humano no puede ser explicada por la equiparación entre .sufrimiento y patología que subyace a las teorías dominantes en psicología clínica y medicina. La ACT (siglas en inglés de Acceptance and Commitment Therapy) se considera una terapia cognitivo-conductual, pero no de las basadas en el procesamiento de la información, a las que critica con dureza. De modo análogo a Teasdale, Segal y Williams, sugiere que el elemento central áe la terapia es el distanciamiento de los pensamientos, el reconocimiento de la experiencia verbal como una de las formas de relacionarse con la realidad que puede llevarnos a engaño y con ello a un sufrimiento innecesario. La MBCT y la ACT comparten la importancia del componente experiencia!, una referencia central al pensamiento Zen, y el dar suma importancia ai distanciamiento en detrimento del cuestionamiento del contenido cognitivo sesgado, característico delos modelos basados en el procesamiento de la información. La ACT asigna gran importancia al contexto, cuestionando los modelos intrapsíquicos, un pensamiento también compartid,, por el Sistema de Psicoterapia Cogniti~o-Conductual Analítico (CognitiveBehaviorat Analysis System of Psychotherapy) de James McCullough muy exitoso en el tratamiento de la depresión crónica (McCullough

200Q, 2003 ). Esta corriente de ideas ha tenido crecimiento dentro del mundc cognitivo, culminando en la realización de una conferencia imerna cional er.. la ciudad de Gotenburgo, en Suecia, en el verano boreal dt 2005. La apertura de esa conferencia consistió en un diálogo entre A Tim Beck y el Dalai Lama. Es probable que esta relación con el pensamiento zen y el budis mo contribuya a la difusión de la terapia cognitiva en medios inte lectuales que le fueron ajenos por origen. Ese fenómeno ya se dio coi el psicoanálisis y el círculo de intelectuales de Bloomsbury en Gra Bretafi.a. Una modalidad psicoterapfotica adquiere así mayor popL laridad entre intelectuales que la consideran más af1n a s Weltanschauung o a su filosofía de vida. La historia nos ensefia que n Jehe subestimarse el papel que estos fenómenos cumplen en la dift si{m de un abordaje psicollígi.co.

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ESCRITOS DE PS!CDTERAPíA COCNITIVA

. . allá del entusiasmo que generan los nuev cog111t1vos, lo cierto e< que tod , os modt los av1a es un poco p ¡ Juicio sobre su genuina co11tr1'b . , l' . rematuro iacer un h · ucion c mica ya estudios de resultados Por 0 t 1 d . ' que no ay tan :os ·· ro a o existe el · d siasmo programático no '_ nesgo e que el en :uvaya acampanado de f: gación acorde. Al fin y al b h . un es uerzo de in ve. rica o, esto a sido free 1 h' la psicoterapia si bien lo t uente en a istoria de ' s erapeutas cognit' ¡ b' hasta ahora, resistir esta tentación. ivos 1an sa ido, al mer os 0

•

•

·

Este peligro ha sido reconocido claram quien señala: ente por Steven Hay !s,

~~~~=:u~;:i~!º::e:c~·í:1 ic;s, reconociendo la naturaleza dad de t' . ion 1umana y apreciando la cuali., b1po narrativa y algo arbitraria de cualquier afirma c 10n so re la cond· ·, h dial' . l 1c1on umana, han resuelto el malestar ect1co resu tan te alejándos d l . rimental Al h e e a mvestigación expe. acer eso, han abolido su responsab'l'd d d datos sobre la eficacia, la ' a aceptac1on del consumidor y demás . Aun cuando esto es comprensible hasta cierto p. unto , t una forma de 'h·¡· . , es a es 111 1 tsmo mtelectual que está pel. ' . . igrosamente cerca de ser usada en con ven1encia propia (H S h Wilson, 1999 28J L ., ayes, trosa l y , p. . a traducc1on es nuestra).

~:~:oeet

em~íricos

EL PRESENTE Y El. FUTURO DE LAS TERAPIAS C'OGNlllVAS

denominación que cubre un abanico de técnicas y enfoques, lo que plantea la cuestión de qué es lo que realmente funciona terapéuticamente. Si la terapia cognitivo-conducrual para la psicosis es vista como un conjunto de técnicas, entonces ¡cuáles son los ingredientes activos y qué es lo esencial para un tratamiento exitoso? De modo alternativo, la terapia cognitivoconductual para la psicosis puede ser vista más como una "cosmovisión" acerca de cómo interactúan la conducta, la cognición y el ambiente,, y mientras las técnicas específicas proveen información acerca de esta "visión del mundo". Por. consiguiente, que el tra.tamiento sea aplicado "en el espíritu de la terapia cognitivoconductual de la psicosis" pu~de ser más importante que cuáles técnicas se implementan en la práctica (Tarrier, 2005, p. 51. La traducción es nuestra). ~../

efecti~:d:d, e~

Es importante destacar que estas rnarcad . . b as d1ferenc1as teóric2' y clínicas no impiden . , sm em argo que tod sideren parte de la trad .. , . '. os estos autores se con. ic1on cogmt1va. La prev l . d 1 ma cognitivo en nuestra , . . a encia e paradig epoca se ev1denc· · pacidad de servir com d ia Justamente en esta ca d d o marco e referencia gen ¡ a de teorías y tratamientos ue difi .. era psra una varie q .eren, sm embargo, en mucho. aspectos relevantes. · NicholasTarrie·l, I "lace un comentari . .. o mteresante sobre este pun. to, al referirse a los tratam· . ientos cogrnt1vos de la esquizofrenia: La ;xpresión Terapia cognítivo-co d tamiento de la ew . f . n uctual, tanto en e! tra·1u1zo rema como 0neneralmc111·.e, es un;.i

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Los traistornos de la personalidad Estas patologías representan la verdadera frontera de la salud mer tal, en la que se revela con crudeza la precariedad de nuestros conoc mientos e intervenciones. Más allá de esto, la última década ha prese1 ciado un t:sfuerzo de investigación sostl·nido sobre los resultados de 1 terapias cognitivas orientadas a trastomos de la personalidad. El trabajo de Amoud Amtz en Maastricht, Países Bajos, ha arr jado hast¡¡ el presente buenos resultados para la Ternpia de Esquem de los trastornos de la personalidad, aun en comparación con trat mientos como la Terapia Centrada en la Transferencia de Ot Kernberg (Kemberg, Clarkin y Yeomans, 2002). La t~oría de Young, sin embargo, es objetada por otros teóric cognitivos, que la consideran un sistema meramente descriptivo, u nueva mitología psicológica a la que se echa mano en virtud de poseer una teoría sólida que permita derivar una intervención clí ,ca. Amb;:,,s perspectivas tienen sus puntos fuertes y representan, ha cierto punto, las distintas miradas del clínico versus el teórico.

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ESCR!T
Probablemente el mayor desafío para las terapias cognitiv is sea el aumentar su eficacia en el tratamiento de las patologías l e la personalidad y a la vez aumentar Ja adhesión a los tratamientc ;, Una ve: que se logre un avance sustantivo en esto habrá que ah< carse a la tarea de encontrar tratamientos más conos, y por end, más accesibles y más fáciles de diseminar. Un desafío adicion, 1 será el lograr entrenamientos más breves y eficaces para los tera · peutas intervinientes. Si bien ha habido avances significativos en la terapéutica, e. claro que aún estamos lejos de alcanzar estos objetivos.

La autoayuda y Ios tratamientos sin terapeuta Los terapeutas cognitivos han escrito libros de autoayuda para personas afectadas por trastomos mentales que no tienen acceso fácil a servicios de salud mental. Estos materiales también son usados como herramieütas de psicoeducación y como manual de tratamiento,' muy bien recóidos por pacientes muy autónomos que desean ponerse al frente de su propia curación. El más conocido de estos libros es, sin duda, Sentirse Bien (Feeling Good) de David Burns, dirigido a personas afectadas por depresión. También han tenido mucho éxito Con el Amor no Basta (Lave Is Never Enough) de A. T Beck, dirigido a parejas con problemas de relación, y El Control de Tu Esuu:l.o de Ánimo (Mind Over Mood), de Christine Padesky y Dennis Greenberger. Estos libros -a los que se suman decenas más- no sólo tienen· gran popularidad, sino que en varios casos han demostrado en e~tu­ dios controlados ser -bajo ciertas condiciones- sólo algo menos eficaces que la consulta a un terapeuta. Esto sugiere que podemos estar en los albores de una época en la que la diseminación de la )sicorerapia podría ser mucho mayor de lo que hemos conocido 1asta ahora. A este fenómeno se suma, por otro lado, el desarrollo de una ocíedad cibernética que cada vez funciona más en términos virtuales ue físicos. La realización de psicoterapia a través de la Web ya no es

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d , llevar en un futuro 110 muy iejano a una novedad, lo que po n~d cualquier parte del globo. · , . e res1 an en . . · l1an s1'do también rranstonT,aacce der a terapeutas .qu . gniuvos Algunos tracamientos co , . r el paciente, pero usan. . d " en forma autonoma po . d libro. dos para ser realiza o. f , ·co en vez e un . lo . , d Gran Bretafia, por e¡emp , do un soporte in arman de atenc1on e En algunos centros dora a las que una persona . les de computa d Puede accederse a tennma . . ara el tratamiento e un trasbtener asistencia p . puede recurnr para o . . tomo alimernario. tenían la capacidad de ant1c11 o< latinos decían que lo.s poetasd, . británico David Lodge ~ • . aca em1co Par el futuro. El célebre escritor y d scribió una desopilante escena ' corn .( , 984) parece dar les 1a raz.ón cuan o. e . . ·1·0 y el programa de l f umvers1 tar . I" su famoso libro Et mundo es un de interacción entre un prodesoErl. a "terapeuta" ·11 a1na o iza e • . puta d or . .

Pañuelo (Small World). h ·¿~ T odae el primero en mc1uir ., d que . a s1 u ""' " Tengo la impres1on e ·e que es un terapeuta . ¡ l.b os nn persona] de t r · .,... . la terapia raciona en uno ·sus exitosos . ue practica . . . o Se trata de una mujer q 1 cogmt1v l . ¿e a protag onista de la histona. 1 emotiva conductual de EL is y auer,, pía (Lodge, 1995), y la histo.adamen te, i era El libro se llama, apropi . 1 ).os 90.

ria tiene lugar en la Inglaterra de doeseas~ta manera el haber llegado a la · oy · · rnuestra .. 1dida en el mundo aca d,emic La terapia cogmtiva mayoría de edad. Ampliamente¿difu1 los diarios, la~ revistas, la tele· · 'de un clínico comienza a ser comenrn ar· en a la ' terapia cognitiva , l Lodge se re iere , . Q ."::ÍS visión y las nove as. : . ente típicamente britarnco. Ulk i modo respetuoso y a la veurrever no; tener para con ella: respetar'ª , ta sea la mejor actitud que pode1 ca confundirla con una es . · l' · pero nun Por su valor científico y c mico, 'f Así evitaremos caer en 1as . un sistema filoso tco. . tos del pasado. panacea, ni con idealizaciones y los desencar1

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t (CGNITIVA

EL PRESENTE y EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNillVAS

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ACERCA DEL AUTOR

Eduardo Keegan es doctor en Psicolcigís (UBA). Reslizó estudios de posgrado en Gran Bretafia, gracias a una beca del British Council. En el Reino·Unido recibió formación en terapia cognitiva, una nueva generación de tratamientm; psicológicos que contribuyó a . difundir en la Argentina. Actualmente se desempefis como Profesor Titular de bs materias ClínlCa Psicológica y Psicoterapias y Teorfa y Técnica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la Facultad de Psicología de la Universidsd de Buenos Aires. Allí dirige también el Programa de Posgrado en Tera~.ia Cognitiva y lidera un equipo de investigación en el tratamiento p3icológico de distintos trastornos mentales. Presidió la Asociación Argencina de Terapia Cognitiva en el período 2004-2007 y es miembro didacta de la Asociación Polaca de Terapia Cognitivo-Conductual Ha publicado medio centenar de artículos científicos y ha dictado cursos de formación de terapeutas en vanos países de Europa y América.

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