EPIDEMIOLOGI KANKER PARU

EPIDEMIOLOGI KANKER PARU Kanker paru adalah gangguan yang dapat mempengaruhi organ di dalam paru atau system pernafasan. Biasanya di sebabkan oleh sel-sel di dalam paru yang abnormal dan bisa juga berasal dari bagian tubuh yang terkena kanker sehingga menjalar ke organ yang lain. Kanker paru adalah pertumbuhan sel-sel kanker yang tidak dapat terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan terutama asap rokok (Ilmu Penyakit Dalam, 2001). Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian besar kanker paru berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari bagian tubuh lain yang terkena kanker. Penyakit Kanker Paru-paru tergolong dalam penyakit kanker yang mematikan, baik bagi pria maupun wanita. Dibandingkan dengan jenis penyakit kanker lainnya, seperti kanker prostat, kanker usus, dan kanker payudara, penyakit kanker paru-paru dewasa ini cenderung lebih cepat meningkat  perkembangannya.  perkembanganny a. Penyakit kanker paru-paru adalah sebuah bentuk perkembangan sell yang sangat cepat (abnormal) didalam  jaringan paru yang disebabkan disebabkan oleh perubahan perubahan bentuk jaringan sell atau atau ekspansi dari sell itu itu sendiri. Jika dibiarkan pertumbuhan yang abnormal ini dapat menyebar ke organ lain, baik yang dekat dengan paru maupun yang jauh misalnya tulang, hati, atau otak. Penyakit kanker paru-paru lebih banyak disebabkan oleh merokok (87%), s edangkan sisanya disebabkan oleh zat asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, klorometil eter, gas mustard dan pancaran oven arang bisa menyebabkan kanker paru-paru, meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok.

K la lasif sifik ika asi Pe P eny nya aki kitt K anke nkerr P ar u-Paru. Ada pengklasifikasian dari penyakit kanker paru-paru, Ini dilihat dari tingkat penyebarannya baik dijaringan paru itu sendiri maupun terhadap organ tubuh lainnya. Namun pada dasarnya penyakit kanker  paru-paru terbagi terbagi dalam dua kriteria berdasarkan berdasarkan level penyebarannya: penyebarannya: 1.

Kanker paru-paru primer

Memiliki 2 type utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Non-small cell lung cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut “oat cell carcinomas” (karsinoma sel gandum). Type ini sangat erat kaitannya dengan perokok, Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan chemotherapy and radiation therapy. Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sell tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma kondromatous dan Sarkoma. 1.

Kanker paru sekunder

Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan kanker usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan organ.

1.

A.

Epidemiologi Penyakit Kanker Paru.

a. Frekuensi Kanker Paru.

Pada awal Abad ke-20, kanker paru menjadi masalah global. Kanker paru merupakan kanker yang  paling sering di dunia. Saat ini, 1,2 juta orang meninggal karena kanker paru-paru setiap tahun dan kejadian global kanker paru-paru semakin meningkat (Hansen, 2008). WHO World Report 2000 melaporkan, PMR kanker paru pada tahun 1999 di dunia 2,1%. Menurut WHO, Cause Specific Death Rate (CSDR) kanker trakea, bronkus, dan paru di dunia 13,2 per 100.000 penduduk dengan PMR 2,3% (WHO, 2004). World Health Organisation (WHO) tahun 2007 melaporkan bahwa insidens penyakit kanker di dunia mencapai 12 juta penduduk dengan PMR 13 %. Di negara maju seperti Amerika Serikat dan Inggris, kematian akibat kanker menduduki peringkat kedua setelah penyakit kardiovaskuler. Salah satu penyakit kanker yang menyebabkan kematian tertinggi di dunia adalah kanker paru. Prevalensi kanker paru di Jawa Tengah tahun 2006 sebesar 0,01%. Pada tahun 2007 mengalami penurunan menjadi 0,004%, dan pada tahun 2008 menjadi 0,005%. Prevalensi tertinggi adalah di Kabupaten Kudus sebesar 0,026% (Dinprov Jateng, 2008). Atmanto (1992) menyatakan kanker paru merupakan penyakit dengan keganasan tertinggi diantara jenis kanker lainnya di Jawa Timur dengan angka Case Fatality Rate (CFR) sebesar 24,1%. Pada Tahun 1998 di RS Kanker Dharmais, kanker paru menem-pati urutan kedua terbanyak setelah kanker payudara, yaitu sebanyak 75 kasus (Nasar, 2000). .; Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Je nderal PPM & PL di 5 rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004, menunjukkan angka kesakitan disebabkan oleh kanker paru sebesar 30%. (Depkes RI, 2004). b. Distribusi Kanker Paru.

Berdasarkan orang,tempat dan waktu kejadian kanker paru-paru yaitu Pada tahun 1998 Cancer Statistics melaporkan bahwa di Amerika ditemukan 45.000 kasus baru kanker paru-paru. . Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada  perempuan. Kanker paru masih menjadi salah satu keganasan yang paling sering, berkisar 20% dari seluruh kasus kanker pada laki-laki deng an risiko terkena 1 dari 13 orang dan 12% dari semua kasus kanker pada  perempuan dengan risiko terkena 1 dari 23 orang. Di Inggris rata-rata 40.000 kasus baru dilaporkan setiap tahun. Perkiraan insidensi kanker paru pa da laki-laki tahun 2005 di Amerika Serikat adalah 92.305 dengan rata-rata 91.537 orang meninggal karena kanker. American Cancer Society mengestimasikan kanker paru di Amerika Serikat pada tahun 2010 sebagai  berikut : 1. Sekitar 222.520 kasus baru kanker paru akan terdiagnosa (116.750 orang laki-laki dan 105.770 orang perempuan).

2. Estimasi kematian karena kanker pa ru sekitar 157.300 kasus (86.220 pada laki-laki dan 71.080 pada  perempuan), berkisar 28% dari semua kasus kematian karena kanker. Risiko terjadinya kanker paru sekitar 4 kali lebih besar pada laki-laki dibandingkan perempuan dan risiko meningkat sesuai dengan usia: di Eropa insidensi kanker paru 7 dari 100.000 laki-laki dan 3 dari 100.000 perempuan pada usia 35 tahun, tetapi pada pasien >75 tahun, insidensi 440 pada laki-laki dan 72  pada perempuan. Variasi insidensi kanker paru secara geografik yang luas juga dilaporkan dan hal ini terutama berhubungan dengan kebiasaan merokok yang bervariasi di seluruh dunia. Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak. Di RS Kanker Dhamis Jakarta Tahun 1998 tumor paru menduduki urutan ke-3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Dan sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk 1 : 13 dan para wanita 1 : 20. Pada pria lebih besar prevalensinya disebabkan faktor merokok yang lebih banyak pada pria. Inseiden puncak kanker paru terjadi antara usia 55-65 tahun. Berdasarkan data dari RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga pada tahun 2008 bahwa yang menderita kanker paru sebanyak 3 orang dan begitu juga data yang didapat di Kelurahan Aek Manis Sibolga pada tahun 2009  bahwa yang menderita kanker paru sebanyak 2 orang. Dan survei Depkes RI tahun 1986 dan 1992 mendapatkan peningkatan kematian juga akibat penyakit jantung dari 9,7% (peringkat ketiga) menjadi 1,6% (peringkat pertama) (G. Sianturi, 2003). Menurut penelitian Widyastuti, jumlah penderita kanker paru di RSUP H.Adam Malik Medan pada tahun 2000 ada 36 orang (7,07%), 54 orang (12,62%) tahun 2001, 88 orang (15,52%) pada tahun 2002 (Sri Widyastuti, 2004). Penelitian yang dilakukan Melindawati menunjukkan jumlah penderita kanker paru sebanyak 378 orang pada tahun 2004 -2008 dengan perincian pada tahun 2004 sebanyak 63 orang, tahun 2005 sebanyak 88 orang, tahun 2006 sebanyak 68 orang, tahun 2007 sebanyak 70 orang, dan tahun 2008 sebanyak 89 orang ( Melindawati, 2008). Menurut Departemen Kesehatan melalui pusat promosi kesehatan menyatakan Indonesia merupakan salah satu negara berkembang yang memiliki tingkat konsumsi rokok dan produksi rokok tertinggi. Berdasarkan data dari WHO, prevalensi merokok di kalangan orang dewasa meningkat ke 31,5% pada tahun 2001 dari 26,9 % pada tahun 1995. Pada tahun 2001, 62,2% dari pria dewasa merokok, dibandingkan dengan 53,4 %  pada tahun 1995. Rata –  rata umur mulai merokok yang semula 18,8 tahun pada tahun 1995 menurun ke 18,4 tahun pada tahun 2001. Prevalensi merokok pada pria meningkat cepat seiring dengan bertambahnya umur: dari 0,7% (10- 14 tahun), ke 24,2 % (15- 19 tahun), melonjak ke 60,1 % (20 –  24 tahun). Remaja  pria umur 15-19 tahun mengalami peningkatan konsumsi sebesar 65% antara 1995 dan 2001 –  lebih tinggi dari kelompok lain manapun. (WHO, 2001). Dapat dilihat bahwa terjadi peningkatan prevalensi merokok dalam jangka waktu 5 tahun. c. Determinan Kanker Paru.

Tingginya angka merokok pada masyarakat Indonesia akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Kanker paru merupakan salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan  penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penemuan kanke r paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita (PDPI, 2003).

F aktor R isiko terjadinya Penyaki t Kanker Paru.

1. Merokok. Merupakan penyebab utama Ca paru. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor. Kebiasaan merokok merupakan perilaku tidak sehat dan dapat menggerogoti paru-paru serta dapat menyebabkan 25 jenis penyakit mematikan, mulai dari kanker paru-paru, serangan jantung, asma, sampai impotensi serta gangguan kehamilan dan janin. Namun anehnya, jumlah diperkirakan akan terus meningkat dari 1,6 milliar perokok dan akan terus meningkat menjadi 1,26 milliar perokok dan menjadi 1,26 milliar perokok tahun 2030. Dampak merokok adalah kanker paru, jantung, stoke, impoten yang akan menimbulkan kematian dan  berbahaya bagi kesehatan perokok maupun di sekitar perokok baik pria maupun wanita dan terlebih-lebih  bagi janin. Dimana kanker paru itu berasal dari sel-sel di dalam paru-paru tetapi bisa juga dari kanker di  bagian tubuh lain yang meyebar ke paru-paru yang disebabkan oleh rokok yang telah dihisap, jumlah  penderita kanker paru yang dirawat di RSUP persahabatan meningkat 74% dalam 4 tahun kanker dari 408  psien di tahun 2004 menjadi 709 di tahun 2005 (Dr. Faisal Yenes, 2008). Banyak penelitian yang telah membuktikan juga bahwa adanya hubungan merokok dengan penyakit koroner dan stroke, dari 11 juta kematian pertahun di negara industri maju, WHO melaporkan lebih dari setengah (6 juta) disebabkan ganguan sirkulasi darah. Dimana 2,5 juta adalah penyakit jantung koroner dan1,5 juta adalah stroke. Menurut yang dilakukan WHO menunjukkan bahwa WHO itu telah terbukti merupakan dampak yang buruk pada kesehatan seksual yang dapat menimbulkan resiko disfungsi ereksi yang berlanjut ke impotensi terutama pada remaja. Dimana lebih dari 1300 laki-laki perokok dibanding dengan usia yang tidak merokok mengalami disfungsi ereksi dan 8000 pria juga yang berusia 16-59 tahun didapati bahwa pria yang merokok kurang sebungkus sehari akan mengalami resiko peningkatan problem ereksi sebesar 24% (Gades dan Stiven, 2008). World Health Organization (WHO) telah melaporkan secara statistik antara kebiasaan merokok merupakan faktor yang berpengaruh dalam hubungan terjadinya kanker paru. Jumlah batang yang dihisap setiap hari, dalamnya hisapan, lamanya kebiasaan melibatkan hampir 200.000 pria berusia 50-60 tahun yang diteliti selama 44 bulan didapatkan bahwa angka kematian yang tidak merokok per 100.000 orang adalah 3,4%  pria yang tidak merokok, 59,3% pria yang merokok antara 10-20 batang sehari, dan 217,3% diantara mereka yang merokok 40 batang atau lebih dalam sehari (Elisna, 2000). WHO di tahun 1996 juga menyatakan bahwa telah dengan berkembang sekitar 50-60% pria yang merokok, sementara perokok wanita hanyalah dibawah 10%, sementara itu di negara-negara maju sekitar 30% pria dan wanita yang punya kebiasaan merokok. Di kalangan pria mulai menyebar luas pada masa perang dunia I antara tahun 1914-1918 dan mencapai puncaknya dipertengahan tahun 1970-an sedangkan kaum wanitanya mulai merokok sejak masa perang dunia II sekitar tahun 1935 -1945 dan jumlahnya terus meningkat (Aditma, 2004).

America Cancer Society memperkirakan bahwa terdapat 1.500.000 kasus baru dalam tahun 1987 dan 136.000 meninggal Prevalensi Kanker paru di negara maju sangat tinggi, USA di tahun 1993 dilaporkan 173.000 orang dan di Inggris 40.000 orang (Elisna, 2000). Kasus kanker paru baik di Amerika ataupun negara-negara industri lainnya sekitar 90% berhubungan dengan merokok. Data RSUP Persahabatan Jakarta menunjukkan bahwa 24,5% perempuan dan 83,6% pria  pasien kanker paru adalah perokok (Murray, 2010). 1.

Asap rokok mengandung lebih dari 4.000 bahan kimia, banyak yang telah diidentifikasi sebagai penyebab kanker.

2.

Orang yang merokok lebih dari satu pak rokok per hari memiliki 20-25 kali lebih besar risiko terkena kanker paru-paru daripada orang yang tidak pernah merokok.

3.

Setelah seseorang berhenti merokok, risiko nya untuk kanker paru-paru berkurang secara  bertahap. Sekitar 15 tahun setelah berhenti, risiko untuk kanker paru-paru menurun dengan tingkat seseorang yang tidak pernah merokok.

4.

Cigar dan merokok pipa meningkatkan risiko kanker paru-paru, tetapi tidak sebanyak merokok. Sekitar 90% kanker paru-paru timbul akibat penggunaan tembakau. Risiko kanker  paru-paru berkembang adalah berkaitan dengan faktor-faktor berikut: Jumlah rokok yang diisap, Usia di mana seseorang mulai merokok, Berapa lama seseorang merokok (atau  pernah merokok sebelum keluar).

Penyebab lain kanker paru termasuk sebagai berikut: 1.

Merokok pasif, atau asap bekas, menyajikan lain risiko untuk kanker paru-paru. Sebuah kematian diperkirakan 3.000 kanker paru-paru terjadi setiap tahun di Amerika Serikat yang dapat diatribusikan pada perokok pasif.

2.

Sebagian besar karsinogen dalam asap tembakau (rokok) ditemukan pada fase tar seperti PAH dan fenol aromatik Tar adalah sejenis cairan kental berwarna coklat tua atau hitam yang merupakan substansi hidrokarbon yang bersifat lengket dan menempel pada paru –   paru. Kadar tar dalam tembakau antara 0.5-35 mg/ batang. Tar merupakan suatu zat karsinogen yang dapat menimbulkan kanker pada jalan nafas dan paru-paru (Gondodiputro, 2007).

2. Iradiasi. Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif. 





Radon pose eksposur risiko lain merupakan produk sampingan dari radium alami, yang merupakan produk uranium. Radon hadir di udara indoor dan outdoor. Risiko kanker paru meningkat dengan paparan jangka panjang yang signifikan untuk radon, meskipun tidak ada yang tahu risiko yang tepat. Sebuah% 12 diperkirakan kematian akibat kanker paru-paru timbul gas radon, atau sekitar 21.000 kematian paru-paru terkait kanker setiap tahun di US Radon gas adalah penyebab utama kedua kanker paru-paru di Amerika Serikat setelah merokok. Seperti dengan paparan asbes, merokok sangat meningkatkan resiko kanker paru-paru dengan paparan radon.

Seseorang yang telah menderita kanker paru-paru lebih mungkin mengembangkan kanker  paru-paru detik dibanding rata-rata orang adalah untuk mengembangkan kanker paru-paru terlebih dahulu.( http://www.emedicinehealth.com ) 3. Zat-zat yang terhirup ditempat kerja . 

Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru –   paru hematite) dan orang –   orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden. Contoh : radon, nikel, radiasi dan arsen. Pemaparan asbes meningkatkan resiko kanker paru-paru sembilan kali. Kombinasi dari paparan asbes dan merokok meningkatkan resiko untuk sebanyak 50 kali. Kanker lain dikenal sebagai mesothelioma (suatu  jenis kanker pada lapisan rongga dada yang disebut pleura atau lapisan rongga perut disebut peritoneum)  juga sangat terkait dengan paparan asbes. Pekerjaan tertentu dimana paparan arsenik,, kromium nikel, hidrokarbon aromatik, dan eter terjadi dapat meningkatkan risiko kanker paru-paru. Penyakit Paru Kerja Akibat Pajanan Cat Semprot. Cat semprot mengubah substansi menjadi aerosol, yaitu kumpulan partikel halus berupa cair atau padat, sehingga karena ukurannya yang kecil akan mudah terhisap, selanjutnya merupakan pajanan potensial khususnya terhadap kesehatan paru. Pigmen dalam cat  berguna untuk mewarnai dan meningkatkan ketahanan cat. Banyak jenis pigmen merupakan bahan  berbahaya yaitu Chromium dan Cadmium Memberikan warna hijau, kuning, dan oranye dapat menyebabkan kanker paru dan iritasi kulit, hidung, dan saluran nafas atas (Wahyuningsih, 2003). 4. Polusi Udara. Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota. Contoh: Polusi udara, pemaparan gas RT, asap kendaraan/ pembakaran (Thomson, Catatan Kuliah Patologi,1997). Polusi dari kendaraan bermotor, pabrik, dan sumber lain mungkin meningkatkan risiko kanker paru-paru. Gas yang paling berbahaya bagi paru-paru adalah SO2 dan NO2. Kalau unsur ini diisap, maka berbagai keluhan di paru-paru akan timbul dengan nama CNSRD (chronic non spesific respiratory disease) seperti asma dan bronkhitis (Aditama, 1992). Kenaikan konsentrasi gas SO2 dan NO2 dikaitkan dengan adanya gangguan fungsi paru 1.

Pengaruh pencemaran akibat oksida sulfur adalah meningkatnya tingkat morbiditas, insidensi penyakit pernapasan, seperti bronchitis, emphysema dan penurunan kesehatan umum. Konsentrasi SO2 0,04 ppm dengan partikulat 169 µg/m3 menimbulkan peningkatan yang tinggi dalam kematian akibat bronchitis dan kanker paru-paru (Soedomo, 1999).

2.

Pengaruhnya terhadap kesehatan yaitu terganggunya sistem pernapasan dan dapat menjadi emfisema, bila kondisinya kronis dapat berpotensi menjadi bronkhitis serta akan terjadi  penimbunan NO2 dan dapat merupakan sumber karsinogenik (Sunu, 2001).

5. Genetik. Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni : a. Proton oncogen.

 b. Tumor suppressor gene. c. Gene encoding enzyme.

Teori Onkogenesis. Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat  pertumbuhan yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya. 6. Diet. Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. (Ilmu Penyakit Dalam, 2001).

7. Penyakit Paru Penyakit paru seperti tuberkulosis (TBC) dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), juga membuat risiko untuk kanker paru-paru. Seseorang dengan PPOK memiliki risiko empat sampai enam kali lebih  besar terkena kanker paru-paru bahkan ketika pengaruh merokok dikecualikan. 1. B. Ciri Khas Penyakit Kanker Paru. Gejala paling umum yang ditemui pada penderita kanker paru adalah: 1.

Batuk yang terus menerus atau menjadi hebat.

2.

Dahak berdarah, berubah warna dan makin banyak.

3.  Napas sesak dan pendek-pendek. 4.

Sakit kepala, nyeri atau retak tulang dengan sebab yang tidak jelas.

5.

Kelelahan kronis

6.

Kehilangan selara makan atau turunnya berat badan tanpa sebab yang jelas.

7.

Suara serak/parau.

8.

Pembengkakan di wajah atau leher.

Gejala pada kanker paru umumnya tidak terlalu kentara, sehingga kebanyakan penderita kanker paru yang mencari bantuan medis telah berada dalam stadium lanjut. Kasusk-kasus stadium dini/ awal sering ditemukan tanpa sengaja ketika seseorang melakukan pemeriksaan kesehatan rutin. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas seperti: 1. Berat badan berkurang.

2. Nafsu makan hilang. 3. Demam hilang timbul. 4.Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary, osteoartheopathy, trombosis vena perifer, dan neuropatia. 1. 1.

C.

Perjalanan Penyakit Kanker Paru (Riwayat Alamiah Penyakit).

Tahap Pre Patogenesis.

Pada tahap ini penderita masih dalam keaadan sehat namun penderita mempunyai faktor resiko yang dapat menyebabkan kanker Paru. Faktor resiko tersebut adalah merokok, bahaya industri, polusi udara, lingkungan yang terdapat banyak perokok, makanan dan kecenderungan familial. Dari faktor-faktor ini, merokok berperan paling penting pada kanker paru (Price, 2006 ) 2.

Tahap Subklinis

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis (Sudoyo, 2009) 3.

Tahap Klinis

1. Gejala Intrapulmoner a. Batuk. Batuk ialah gejala umum kelainan paru dan juga merupakan gejala awal kanker paru, berbagai kepustakaan menyatakan batuk merupakan manifestasi yang sering dikeluhkan oleh penderita kanker paru. Patogenesis terjadinya batuk pada kanker paru diawali dengan berbagai rangsangan reseptor batuk yang terletak di dalam rongga toraks, antara lain terdapat di bronkus. Reseptor di bronkus utama lebih banyakdibandingkan  bronkus kecil. Jika ada rangsangan di bronkus melalui serabut aferen diteruskan ke medula oblongata melalui cabang nervus vagus, kemudian melalui serabut eferen menuju ke efektor yang terdapat di dalam  bronkus. Di daerah efektor inilah mekanisme batuk terjadi. Bersamaan dengan siklus itu glotis tertutup terjadi kontraksi otot-otot dada, abdomen dan relaksasi. diafragma, keadaan itu menyebabkan tekanan  positif di dalam rongga dada yang tiba-tiba dilepaskan pada saat glotis terbuka, udara keluar menggetarkan  jaringan saluran napas termasuk pita suara, sehingga menimbulkan batuk.  b. Batuk Darah. Merupakan ekspektorasi sputum yang bercampur darah, selain disebabkan oleh kanker paru juga disebabkan oleh penyakit paru lainnya. Batuk darah biasanya disebabkan oleh ruptur arteri atau vena  bronkial. Keluhan penderita biasanya merasa tidak enak dan merasa panas di dada. Sulit membedakan dengan batuk darah yang disebabkan oleh penyakit paru lainnya, tetapi biasanya batuk darah karena kanker  paru terjadi penderita berumur lebih 40 tahun. c. Sesak Nafas. Sesak napas juga merupakan suatu gejala paru, ini bisa disebabkan oleh beberapa ha1 antara lain; tumor di daiam saluran napas, tumor menekan saiuran napas, kedua keadaan ini dapat menyebabkan atelektasis dan  penurunan faal paru yang berakhir dengan sesak napas. Selain keadaan di atas efusi pleura juga menyebabkan sesak napas pada kanker paru.

d. Nyeri Dada.  Nyeri dada dapat dirasakan oleh penderita kanker paru, keadaan ini disebabkan keterlibatan pleura parietal, tergantung luas dan lokasi tumor tersebut, nyeri ini dirasakan saat inspirasi. 2. Gejala Intratorasik Ekstrapulmoner a. Efusi Pleura. Efusi pleura akan memberikan gejala yang berhubungan dengan jumlah cairan dan produktivitinya, gejala  paling sering adalah sesak napas dan nyeri dada. Akumulasi cairan di rongga pleura dapat timbul akibat invasi tumor secara langsung ke dalam rongga pleura, kelenjar limfe, atau sumbatan pada kelenjar limfe sehingga mengganggu aliran limfe tersebut. Jenis cairan pleura pada kanker paru bisa serosa.  b. Pneumotoraks. Pneumotoraks dapat terjadi pada kanker paru walaupun keadaan ini jarang terjadi. Gejala akibat  pneumotoraks juga tergantung pada jumlah dan organ yang terdesak karena akumulasi udara dalam rongga  pleura. lnvasi tumor ke parenkim paru diduga penyebab utama terjadinya pneumotoraks. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa rupturnya “bleb” juga memegang peranan terjadinya pneumotoraks c. Efusi perikara Merupakan keadaan yang sering ditemukan akibat invasi t umor ke dalam rongga perikardium, atau metastasis melalui kelenjar limfe, keadaan ini dapat menyebabkan tamponade jantung dengan berbagai tampilan klinis. Otot jantung (miokard) jarang terinvasi oleh tumor paru, walaupun ada kepustakaan yang melaporkan tetapi jumlah kasusnya sedikit. Untuk mendeteksi kelainan di jantung dilakukan pemeriksaan ekokardiografi. d. Gangguan Menelan. Disebabkan oleh karena terlibatnya esofagus, biasanya terjadi akibat penekanan dinding esofagus oleh tumor, atau karena pembesaran kelenjar limfe mediastinum, sehingga terjadi obstruksi esofagus. e. Sindrom Vena Kava Superior. Penekanan atau invasi tumor ke pembuluh darah mediastinum dapat menimbulkan gangguan aliran darah, keadaan ini menimbulkan gejala edema di muka, ekstremiti atas, leher bengkak, vena-vena lengan dan dinding dada melebar, kadang-kadang menimbulkan rasa sakit kepala dan sesak napas. f. Suara Serak Kerusakan nervus rekurens dapat menyebabkan kelumpuhan pita suara yang menyebabkan suara serak, kelumpuhan ini dapat unilateral atau bilateral, dapat mengenai sebagian otot, misalnya otot abduktor (membuka laring), otot adduktor (menutup laring) dan otot tensor yang menegangkan pita suara. Kelumpuhan pitasuara ini juga mengakibatkan penderita tidak dapat berbicara keras dan mengucapkan kalimat yang panjang, penderita berhenti sebentar untuk inspirasi g. Gangguan Diafragma.

Tumor dapat menyebabkan paresis atau paralisis diafragma, yang ditandai dengan gerakan paradoks  pernapasan. Nervus frenikus memegang peranan pada kelainan ini, saraf ini berada sepanjang anterior kedua sisi dari lateral mediastinum inferior. Kelumpuhan diafragma ini dapat dilihat dengan menggunakan fluorskopi. h. Kerusakan Newus Vagus. Kelainan ini terjadi karena peradangan dan penekanan pada nervus vagus. Penderita mengeluh nyeri pada daerah telinga, temporal dan muka. i. Tumor Pancoast. Tumor ini terdapat di sulkus superior paru yang berkembang ke perifer apeks paru. Tumor ini menekan  pleksus brakialis yang melibatkan nervus torakalis I dan nervus servikalis VIII. denaan Perluasan lokal yang menimbulkan tampilan nyeri bahu dan bagian tangan yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, juga menyebabkan erosi iga pertama dan kedua yang menyebabkan berkurangnya gerak tangan dan bahu,  penderita ini berjalan dengan siku yang disanggah oleh tangan karena menahan sakit.

 j. Sindrom Horner. Sindrom ini terjadi bila tumor menekan atau mengenai nervus simpatikus servikalis dan dapat menyebabkan kerusakan serabut-serabut simpatik . dengan munculan anhidrosis pada sisi yang sama (ipsilateral), gejala lain ptosis palpebra superior, muka merah, konstriksi pupil. 3. Gejala Ekstratorasik Metastatik a. Susunan saraf pusat. Metastasis ke otak biasanya menyebabkan tekanan intra kranial meningkat dengan keluhan sakit kepala,  penglihatan kabur, diplopia, mual, perubahan mental, penurunan kesadaran. Gejala fokal neurologik seperti seizures dan afasia jarang ditemukan. Lokasi metastasis tumor paru biasanya pada lobus frontalis serebrum sedangkan pada sereberum jarang. Tumor paru dapat bermetastasis ke medula spinalis, jika menekan arteri spinalis anterior menyebabkan mielitis transversa. Metastasis epidural menimbulkan n yeri punggung, fungsi otonom, hilangnya sensori dan ataksia.  b. Metastasis ke tulang. Tumor paru sering bermetastasis ke tulang, antara lain ke tulang belakang, pelvis dan femur, sedangkan ke tulang ekstremiti seperti lainnya, skapula dan sternum jarang. Sendi juga merupakan tempat metastasis tumor paru, biasanya ke sendi siku dan sendi paha. Pada pemeriksaan cairan sendi terlihat sel-sel radang dan sel ganas. Keluhan umumnya nyeri sendi jika digerakkan. c. Metastasis ke hepar. Metastasis biasanya menimbulkan pembesaran hepar, nyeri tekan, kadang-kadang teraba nodul: .Pada  pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan enzim alkali-fostatase, transaminase aspartat amino

transverase dan alanin amino transverase. lkterus ditemukan jika terjadi obstruksi biiier. Jika terjadi kerusakan hepar yang dapat menimbulkan asites d. Metastasis ke adrenal. Metastasis ini menimbulkan hipofungsi adrenal, biasanya mengenai medula dan menimbulikan gejala nyeri abdomen, mual dan muntah. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat gangguan elektrolit. e. Metastasis ke gastrointestinal. Metastasis umumnya melalui kelenjar limfe abdomen, metastasis ke proksimal usus besar lebih sering dibandingkan ke rektum dan kolon sigmoid. Jika mengenai pankreas menyebabkan pankreatitis dengan segala gambaran klinis. f. Metastasis ke kulit. Sangat jarang ditemukan, pernah dilaporkan menyerang kulit kepala ditandai munculnya nodulnodul subkutan. 4. Sindrom Paraneoplastik, yaitu suatu sindrom akibat produksi bahan aktif biologi oleh s el-sel tumor, substansi ini menimbulkan efek walaupun letaknya jauh dari tumor. Sulit menerangkan secara pasti  bagaimana hubungan sekresi bahan aktif ini dengan efek klinis tersebut (Taufik, 2007). 4.

Tahap Penyakit Lanjut.

Pada tahap lanjut penyakit kanker paru ini adalah pasien mengalami anoreksia, lelah yang berlebih dan  penurunan berat badan (Price, 2006 ). 5.

Tahap Terminal.

Dengan adanya pengobatan dan terapi-terapi yang dilakukan dapat meningkatan harapan hidup bagi  pasiennya. Namun banyak pasien yang meninggal karena komplikasi dan kanker sudah bermetatasis ke organ lainnya (Sudoyo, 2009).

Patogenesis Penyakit Kanker Paru. Patogenesis kanker paru belum diketahui secara pasti. Sel mukosal bronkial mengalami perubahan metaplastik sebagai respon terhadap paparan kronis dari partikel yang terhirup dan kemudian melukai paru. Sebagai respon dari adanya luka selular tersebut, maka terjadilah peradangan. Sel basal mukosal akan mengalami proliferasi dan ter diferensiasi menjadi sel goblet yang mensekresi mukus. Aktivitas metaplastik terjadi akibat pergantian lapisan epitelium kolumnar dengan epitelium skuamus, yang disertai dengan atipia selular dan peningkatan aktivitas mitotik yang berkembang menjadi displasia mukosal. Rentang waktu proses ini belum dapat dipastikan, hanya diperkirakan kurang lebih antara 10 hingga 20 tahun. Jika dilihat dari manifestasi klinisnya, dapat dikategorikan menjadi gejala intrapulmonal intratorakal, gejala ekstrapulmonal intratorakal, gejala ekstrato rakal non metastasis dan gejala ekstratorakal metastasis 1.

Manifestasi Lokal Kanker Paru (Intrapulmonal Intratorakal).

Gejala yang paling sering adalah batuk kronis dengan/tanpa produksi sputum. Produksi sputum yang  berlebih merupakan suatu gejala karsinoma sel bronkoalveolar ( bronchoalveolar cell carcinoma). Hemoptisis (batuk darah) merupakan gejala pada hampir 50% kasus. Nyeri dada juga umum terjadi dan  bervariasi mulai dari nyeri pada lokasi tumor atau nyeri yang lebih berat oleh karena adanya invasi ke dinding dada atau mediastinum. Susah bernafas ( dyspnea) dan penurunan berat badan juga sering dikeluhkan oleh pasien kanker paru. P neumonia fokal rekuren dan pneumonia segmental mungkin terjadi karena lesi obstruktif dalam saluran nafas. Mengi unilateral dan monofonik jarang terjadi karena adanya tumor bronkial obstruksi. Stridor dapat ditemukan bila trakea sudah terlibat. 2.

Manifestasi Ekstrapulmonal Intratorakal.

Manifestasi ini disebabkan oleh adanya invasi/ekste nsi kanker paru ke struktur/organ sekitarnya. Sesak nafas dan nyeri dada bisa disebabkan oleh keterlibatan pleura atau perikardial. Efusi pleura dapat menyebabkan sesak nafas, dan efusi perikardial dapat menimbulkan gangguan kardiovaskuler. Tumor lobus atas kanan atau kelenjar mediastinum dapat menginvasi atau menyebabkan kompresi vena kava superior dari eksternal. Dengan demikian pasien tersebut akan menunjukkan suatu sindroma vena kava superior, yaitu nyeri kepala, wajah sembab/plethora, lehar edema dan kongesti, pelebaran vena-vena dada. Tumor apeks dapat meluas dan melibatkan cabang simpatis superior dan menyebabkan sindroma Horner, melibatkan pleksus brakialis dan menyebabkan nyeri pada leher dan bahu dengan atrofi dari otot-otot kecil tangan. Tumor di sebelah kiri dapat mengkompresi nervus la ringeus rekurens yang berjalan di atas arcus aorta da n menyebabkan suara serak dan paralisis pita suara kiri. Invasi tumor langsung atau kelenjar mediastinum yang membesar dapat menyebabkan kompresi esophagus dan akhirnya disfagia. 3. Manifestasi Ekstrato rakal Non Metastasis Kira-kira 10-20% pasien kanker paru mengalami sindroma paraneoplastik. Biasanya hal ini terjadi bukan disebabkan oleh tumor, melainkan karena zat hormon/peptida yang dihasilkan oleh tumor itu sendiri. Pasien dapat menunjukkan gejala-gejala seperti mudah lelah, mual, nyeri abdomen, confusion , atau gejala yang lebih sp esifik seperti galaktorea (galactorrhea). Produksi hormon lebih sering terjadi pada karsinoma sel kecil dan beberapa sel menunjukkan karakter istik neuro-endokrin. Peptida yang disekresi  berupa adrenocorticotrophic hormone (ACTH), antidiuretic hormone (ADH), kalsitonin, oksitosin da n hormon paratiroid. Walaupun kadar peptide-peptida ini tinggi pada pasi en-pasien kanker paru, namun hanya sekitar 5% pasien yang menunjukkan sindroma klinisnya. Jari tabuh (clubbing finger ) dan hypertrophic pulmonary osteo-arthropathy (HPOA) juga termasuk manifestasi non metastasis dari kanker  paru. Neuropati perifer dan sindroma neurologi seperti sindroma miastenia Lambert-Eaton juga dihubungkan dengan kanker paru. 4. Manifestasi Ekstratorakal Metastasis Penurunan berat badan >20% da ri berat badan sebelumnya (bulan sebelumnya) sering mengindikasikan ad anya metastasis. Pasien dengan metastasis ke hepar sering mengeluhka n penurunan berat badan. Kanker paru umumnya juga bermetastasis ke kelenjar adrenal, tulang, otak, dan kulit. Keterlibatan organorgan ini dapat menyebabkan nyeri local. Metastasis ke tulang dapat terjadi ke tulang mana saja namun cenderung melibatkan tulang iga, vertebra, humerus, dan tulang femur. Bila terjadi metastasis ke otak, maka akan terdapat gejala-gejala neurologi, seperti confusion , perubahan kepribadian, dan kejang. Kelenjar getah bening supraklavikular dan servikal anterior dapat terlibat pada 25% pasien dan sebaiknya dinilai secara rutin dalam mengevaluasi pasien kanker paru. 1.

Aspek Preventif (pencegahan) Penyakit Kanker Paru.

Prinsip upaya pencegahan lebih baik dari sebatas pengobatan. Terdapat 3 Tingkatan pencegahan dalam epidemiologi penyakit kanker paru, yaitu : 1. Pencegahan Primordial (Pencegahan Tingkat Pertama)

Pencegahan terhadap etiologi (penyebab) penyakit. Pencegahan primer dilakukan pada orang yang sehat (bebas kanker). Langkah nyata yang dapat dilakukan adalah memberikan informasi kepada masyarakat tentang pencegahan kanker. Upaya yang dapat dilakukan adalah Upaya Promosi Kesehatan, upaya untuk memberikan kondisi pada masyarakat yang memungkinkan penyakit kanker paru tidak dapat berkembang karena tidak adanya  peluang dan dukungan dari kebiasaan, gaya hidup maupun kondisi lain yang merupakan faktor resiko untuk munculnya penyakit kanker paru. Misalnya : menciptakan prakondisi dimana masyarakat merasa  bahwa merokok itu merupakan kebiasaan yang tidak baik dan masyarakat mampu bersikap positif untuk tidak merokok. Seseorang perokok yang telah berhasil berhenti 10 tahun lamanya berarti telah dapat menurunkan risiko 30 -50 persen untuk terkena kanker paru. Selain itu, senantiasa menjaga daya tahan tubuh melalui pola hidup sehat (olahraga teratur, tidur cukup, hidup bebas stress serta pola makan sehat), dan makan suplemen secara teratur. 2. Pencegahan Tingkat Kedua Pencegahan sekunder adalah pencegahan yang dilakukan pada orang yang sudah sakit. Tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut dari penyakit serta membatasi terjadinya kecacatan. Upaya yang dilakukan adalah a) Diagnosis Dini : misalnya dengan Screening.  b) Pengobatan : misalnya dengan Kemotherapi, Pembedahan atau iradiasi. 1. Pembedahan. Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain, untuk mengankat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru  –  paru yang tidak terkena kanker. a. Toraktomi eksplorasi. Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsy.  b. Pneumonektomi pengangkatan paru). Karsinoma bronkogenik bilaman dengan lobektomi tidak semua lesi bisa diangkat. c. Lobektomi (pengangkatan lobus paru). Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa; abses  paru; infeksi jamur; tumor jinak tuberkulois. d. Resesi segmental, merupakan pengangkatan satu atau lebih segmen paru. e. Resesi baji. Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik, atau penyakit peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari permukaan paru  –  paru berbentuk baji (potongan es)

f. Dekortikasi, merupakan pengangkatan bahan –  bahan fibrin dari pleura viscelaris) 2. Radiasi. Radioterapi adalah penggunaan sinar pengion dalam upaya mengobati penderita kanker. Prinsip radioterapi adalah mematikan sel kanker dengan memberikan dosis yang tepat pada volume tumor / target yang dituju dan menjaga agar efek radiasi pada jaringan sehat disekitarnya tetap minimum 3. Kemoterapi. Kemoterapi adalah upaya untuk membunuh sel-sel kanker dengan mengganggu fungsi reproduksi sel. Kemoterapi merupakan cara pengobatan kanker dengan jalan memberikan zat/obat yang mempunyai khasiat membunuh sel kanker. 3. Pencegahan Tingkat Ketiga Pencegahan tersier adalah upaya meningkatkan angka kesembuhan, angka  survival  (bertahan hidup), dan kualitas hidup dalam pengobatan kanker berupa penatalaksanaan terapi rehabilitatif, paliatif, dan bebas rasa sakit. Misalnya penderita kanker s tadium lanjut membutuhkan terapi paliatif, yaitu terapi yang  bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien penderita kanker, baik dengan radioterapi atau dengan obat-obatan.

Pengendalian Penyaki t Kanker Paru. Program pengendalian kanker secara terorganisir sudah dilakukan sejak sekitar lima tahun terakhir di Indonesia, sejalan dengan dibentuk dan aktifnya Direktorat Pengedalian Penyakit Tidak Menular di DitJen P2PL. Beban ekonomi pengobatan kanker tidak hanya berdampak terhadap sistem kesehatan, tetapi juga untuk individu dan rumah tangga mereka yang terkena kanker. Dampak ini akan dirasakan paling kuat di kelompok sosioekonomi rendah, khususnya (meskipun tidak secara eksklusif) di negara-negara  berpenghasilan rendah dan menengah di mana jaring pengaman sosial, seperti asuransi kesehatan universal kurang tersedia. Sebagai konsekuensinya, kanker bisa menjadi penyebab utama kemiskinan. Mengingat pasien kanker membutuhkan perawatan jangka panjang, maka dibutuhkan tambahan beban ekonomi tersendiri bagi diri pasien dan keluarga. Oleh karenanya, diperlukan upaya pengendalian dari adanya penyakit ini. Berikut lima kegiatan pengendalian kanker yang telah disusun dan dilaksanakan di Indonesia : 1) Program Promotif dan Pencegahan.

Penyebab utama kanker adalah penerapan gaya hidup yang tak sehat. Maka, promotif dan pencegahan merupakan salah satu program penting sebagai upaya pengendalian kanker. Kementerian Kesehatan telah memperkuat sosialisasi pengendalian kanker di berbagai daerah. Pedoman  pengendalian faktor risiko kanker telah disusun untuk petugas kesehatan, kader, anak usia sekolah, dan masyarakat yang berisiko tinggi.

Program promotif dan pencegahan dilaksanakan Kementerian Kesehatan bekerja sama dengan lintas  program, lintas sektor, organisasi pemerintah, swasta, dan masyarakat. Konten program promotif dan pencegahan yang telah dilaksanakan meliputi Kampanye Nasional Program Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), dan advokasi kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR). Upaya  pengendalian merokok, peningkatan aktivitas fisik, dan peningkatan konsumsi sayur buah telah terintegrasi dalam program PHBS. 2) Program Deteksi dan Tindak Lanjut Dini.

Deteksi dini kanker ialah usaha untuk menemukan adanya kanker yang masih dapat disembuhkan, yaitu : • kanker yang belum lama tumbuh, • masih kecil, masih lokal, • masih belum menimbulkan kerusakan yang berarti, pada golongan masyarakat tertentu dan pada waktu yang tertentu. 3) Surveilans dan registrasi kanker.

Surveilans dan registrasi kanker merupakan langkah penting lainnya dalam program pengendalian kanker. Surveilans epidemiologi penyakit tidak menular merupakan analisis terus menerus dan sistematis terhadap penyakit tidak menular dan faktor resiko untuk mendukung upaya pemberantasan penyakit tidak menular. Sedangkan tujuan registrasi kanker ialah mengumpulkan dan mengelompokkan data  penderita kanker dalam upaya menghasilkan insidens kanker dalam populasi tertentu yang diketahui, dan menyediakan kerangka penilaian dan pengontrolan pengaruh kanker pada masyarakat 4) Diagnosis dan pengobatan.

Pada saat ini berbagai rumah sakit di Indonesia sudah mempunyai kemampuan untuk diagnosis dan  pengobatan berbagai jenis kanker. Diagnosis pasti kanker dengan pemeriksaan patologi anatomik dapat dilakukan di banyak laboratorium di negara kita. Pembedahan kanker dan pemberian kemoterapi juga sudah lama dilakukan di berbagai rumah sakit di Indonesia 5) Pelayanan paliatif 

Perawatan paliatif sangat diperlukan karena sebagian besar penderita kanker yang berada pada stadium lanjut sulit disembuhkan, sehingga usaha mengatasi gejala dan mencukupi kebutuhan penderita, serta keluarga dalam fase terminal menjadi penting. Jadi, dari aspek pencegahan di atas, maka dalam upaya pencegahan penyakit kanker paru ini dapat disingkat dengan kata HERBAL , dimana bila dijabarkan yaitu sebagai berikut : Hindari segala bentuk polusi udara. Edukasi tentang Kanker Paru bagi masyarakat. R ajin berolahraga.

Banyak mengkonsumsi buah dan sayuran, serta menjaga pola makan yang seimbang dan bergizi. Ambil tindakan segera untuk hentikan rokok. Lakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala !