EP PMKP

1

Regulasi tentang Komite / tim pmkp atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas ( EP 1 )

2

Regulasi tentang penetapan tanggung jawab data di masing – masing unit kerja oleh Direktur RS ( EP 1 )

3 4

A. B. C. D. E. F.

SPO PEDOMAN PANDUAN KEBIJAKAN / SK PROGRAM KERJA BUKTI PELATIHAN / DOKUMEN

A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.

SPO PEDOMAN PANDUAN KEBIJAKAN / SK PROGRAM KERJA BUKTI PELATIHAN DOKUMEN

Bukti pelatihan sertifikat pelatihan komite/tim pmkp dan penanggung jawab data ( EP 1 ) Bukti laporan tentang kegiatan komite / tim pmkp

1.

Regulasi tentang pedoman PMKP ( E.P 2)

2. Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan (E.P 2 ) 3 Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini (E.P 2 )

1.

Regulasi tentang sistem terintegrasi ( E.P 2.1 )

2.

manajemen

data

Bukti daftar inventaris sistem manajemen elektronik di RS contoh SISMADAK (E.P 2.1 ) 3. Bukti pelaksana tentang program PMKP

yang

data

/

1.

Regulasi tentang program pelatihan PMKP ( E.P 3 )

2.

3.

A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.


a. Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten b. Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan komite keperawatan keperawatan ( E.P 3) a. Bukti pelaksaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten b. Bukti Sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja ( E.P 3 )

1. Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para piminan RS dan komite / Tim PMKP (E.P 4) 2. Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (E.P 4) 3. a. bukti form supervisi b. bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh komite/tim PMKP (E.P 4 )

1. Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan (E.P 5 )

2. Bukti daftar indikator area klinis ( E.P 5 ) 3. Bukti daftar indikator area manajemen (E.P 5) 4. Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien (E.P 5 ) 5. Bukti profil setiap indikator yang ada ada di EP EP 2,3 dan 4 ( E.P 5 ) 6. a. Bukti form supervisi (E.P 5) b. Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk

ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh komite/tim PMKP (E.P 5 ) c. Bukti rapat tentang hasil supervisi supervisi ( E.P 5) 7. Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau proyokol ( E.P 5.1)

A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.


8. Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP ( E.P 5.1 ) 9. Bukti hasil audit klinis dan atau atau audit audit medis medis (E.P (E.P 5.1) 5.1)

1. Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (E.P 6 )

2. Bukti indikator mutu di setiap setiap unit kerja dan unit unit pelayanan ( E.P 6) 3. Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP EP 2 (E.P 6) 4. Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data (E.P 6) 5. a. Bukti form Ceklis (E.P 6) b. Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya (E.P 6 )

Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data ( E.P 7 )

2.

3.

4.

Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya pelaporannya (E.P 7) Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK (E.P 7) Bukti publikasi data keluar RS

5. 6.

7. 8. 9.

10.

11.

12. 13. 14. 15

Bukti pelaksana tentang benchmark ( tolak ukur ) data (E.P 7 ) Regulasi tentang manajemen data (E.P 7.1)

Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data ( E.P 8 )

4.


A. B. C. D. E. F.


Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya (E.P 7.1 ) Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik- teknik statistik (E.P 7.1) Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi : a. Trend analysis b. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain c. Perbandingan dengan standar d. Perbandingan dengan praktik terbaik (E.P 7.1 ) Bukti sertifikat pelatihan Komite/tim PMKP dan penanggung jawab data unit dan pengalaman pen galaman kerja (E.P 7.1) a. Bukti Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit b. Bukti laporan hasil analisis data c. Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan (E.P 7.1 ) Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas (E.P 7.2) Bukti tentang tindak lanjut perbaikan (E.P 7.2 ) Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS (E.P 7.2) Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS (E.P 7.2)

1.

2. 3.

A. B. C. D. E. F.

Bukti pelaksanaan validasi data IAK (E.P 8) Bukti pelaksanaan validasa data yang dipublikasikan (E.P 8) Bukti pelaksanaan perbaikan data (E.P 8 )

1.

Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal ( Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI ) (E.P 9 )

2.

Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 2X24 Jam (E.P 9 ) Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya (E.P 9 ) a. Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setian 6 bulan kepada representasi pemilik b.Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2X24 Jam c. Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 Jam (E.P 9 ) Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2X24 Jam (E.P 9 ) Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (E.P 9.1)

3.

4.

5.

6.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

Bukti pelaksana RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian (E.P 9.1) Bukti rencana tindak lanjut RCA/AAM yang telah dilaksanakan (E.P 9.1) Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal ( E.P 9.2 )

Bukti tentang laporan dan analisis insiden (E.P 9.2) Bukti tentang laporan dan analisis insiden (E.P 9.2) Bukti tentang laporan dan analisis insiden (E.P 9.2) Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya (E.P 9.2)

A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.


14.

Regulasi tentang definisi dan jenis jenis KNC dan KTC KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal ( E.P 9.3)

15.

Bukti tentang analisis data KNC dan KTC

1.

Regulasi tentang budaya keselamtan RS (E.P 10)

2.

Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS (E.P 10)

1.

Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu (E.P 11 ) Bukti tentang uji coba rencana perbaikan (E.P 11 ) Bukti pelaksana hasil uji coba (E.P 11 ) Bukti tentang perbaikan telah tercapai (E.P 11 ) Bukti tentang perubahan regulasi (E.P 11 ) Bukti tentang laporan perbaikan mutu (E.P 11 )

2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5.

Program tentang manajemen risiko RS ( E.P 12 ) Bukti daftar risiko di tingakt RS (E.P 12 ) Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS (E.P 12 ) Bukti tentang hasil FMEA/AEMK RS (E.P 12 ) Bukti tindak lanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK RS, penerapan redisain ( desain baru ) dan monitoringnya (E.P 12 )

A. B. C. D. E. F.


A. B. C. D. E. F.


EP PMKP

Recommend Documents