LEMBAR PENGESAHAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN NOMOR 002/SK/DIR/IV/2018 TENTANG PEDOMAN PROGRAM PENINGKAT PE NINGKATAN AN MUTU MU TU & KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT WAVA WAVA HUSADA KESAMBEN
Tindakan
Naa
!a"a#an
DISI ISIAPKAN PKAN
Ani I'a( I'a(a a) S* K+,* +,*- N
K.i#+ K+,+'a(a#an
DIPERIKSA
d'* D(i P'a+#. O* A* W- H
Mana+' P+%aanan M+di
DIPERIKSA
Nik+n La'aa)- S* S*E
Autorized Person
DISETU!UI
d'* D(i Ba"an$ A'i Wi".(.
Di'+k#'
TandaTan$an
Tan$$a%
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN NOMOR 002/SK/DIR/IV 002/SK/DIR/IV/2018 /2018 TENTANG PEDOMAN PROGRAM PENINGKAT PE NINGKATAN AN MUTU MU TU & KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT WAVA WAVA HUSADA KESAMBEN M+ni"an$
:
1.
.
%.
M+n$in$a#
:
1. . %. . 2. . 5.
Bahwa dal dalam upa upaya men menjamin ke kesinambungan pel pelayanan rum rumah sakit, sakit, maka diperlukan diperlukan standaris standarisasi asi pemindaha pemindahan n pasien pasien dari satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam maupun di luar RS yang yang mendap mendapat atkan kan pelay pelayana anan n kesehat esehatan an di Rumah Rumah Sakit Sakit Wava ava Husada Kesamben Bah Bahwa agar pr!ses "en "eningka gkatan #utu dan dan Keselam elamttan "asien terlak terlaksan sana a denga dengan n baik baik dan terst terstand andar ardis disasi asi maka maka perlu perlu suatu suatu "r!gram "eningkatan "eningkatan #utu dan Keselamatan "asien$ Bah Bahwa sehub ehubun ung gan den deng gan hal hal terse tersebu butt di atas atas,, perl perlu u dit ditetap etapk kan berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.
&nd &ndang'undang Rep Repu ublik (n (nd!nesia )! )!m!r * * ta tahun + ++ ten tenttang "rak-k Ked!kteran$ &nda &ndang ng ' &nda &ndang ng Repub epubli lik k (nd! (nd!ne nesi sia a )!m )!m!r !r %/ %/ah ahun un ++* ++* ten tenta tang ng Kesehatan$ &nda &ndang ng'& '&nd ndan ang g Repub epubli lik k (nd! (nd!ne nesi sia a )!m )!m!r !r tahu tahun n ++* ++* tent tentan ang g Rumah Sakit$ "eraturan #enteri KesehatanRepublik(nd!nesia )!m!r *0#enkes0"er0(((0++ tentang Rekam #edis$ "eraturan #enteri Kesehatan Republik (nd!nesia )!m!r 1%0#enkes0"er0(((0+1+ tentang Standar "elayanan "elayanan Ked!kteran$ "erat eratur uran an #en #ente teri ri Kes Keseh ehat atan an Rep Repub ubli lik k (nd! (nd!ne nesi sia a )!m! )!m!rr 2 /ah /ahun un +1 tentang Klasi3kasi dan "eri4inan Rumah Sakit. Sur Surat Kepu Keputu tusa san n 6ir 6irek ektu turr &tam &tama a "/ "/ Sar Sarana ana Budi Budi #ul #uly y! )!. )!. ++%0 ++%0SK SK'' 6(R0"/'SB#07((0+1 6(R0"/'SB#07((0+1 /anggal + 8uli +1 /entang "engangkatan 6irektur Rumah Sakit Wava Wava Husada Kesamben$
MEMUTUSKAN #9)9 #9)9/ /"K "K) )
:
"9R/#
:
K96&
:
K9/(;
:
K9"& K9"&/& /&S S) ) 6(R9K 6(R9K/& /&R R R&# R&#H H SK( SK(/ / W7 H&S H&S6 6 K9S K9S#B #B9) 9) /9) /9)/); ); "96<#) #&/& 6) K9S9=#/) "S(9) 6( R&#H SK(/ "impinan Ru Rumah Sa Sakit Be B erpar-sipasi da dalam melaksanakan pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien$ "r!gram "e "eningkatan #u #utu da dan Ke Keselamatan "a "asien di di li lingkungan R um umah Sakit Wava Husada Kesamben digunakan dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wava Wava Husada Kesamben$ Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
6ite 6iteta tapk pkan an di : Blit Blitar ar /anggal : +12 + 12 6(R9K/&R R&#H SK(/ W7 H&S6 K9S#B9)
dr. 6W( B#B); R( W(B
La,i'an K+,#an Di'+k#' Ra3 Saki# Wa4a Hada K+a"+n N..' 002/SK/DIR/IV/2018 T+n#an$ P+d.an P'.$'a P+nin$ka#an M# & K++%aa#an Pai+n Ra3 Saki# Tan$$a% 02 A,'i% 2018 BAB I PENDAHULUAN A* LATAR BELAKANG "elayanan yang berkualitas merupakan >erminan dari sebuah pr!ses yang berkesinambungan dengan ber!rientasi pada hasil yang memuaskan. 6alam perkembangan masyarakat yang semakin kri-s, mutu pelayanan rumah sakit -dak hanya dis!r!t dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Rumah sakit di (nd!nesia kini harus berbenah dan mengan-sipasi era gl!balisasi dan pasar bebas yang segera akan berlaku. Selain pemberdayaan !rganisasi dan sumber daya manusia, tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal pen-ng yang harus disikapi. Hal lain yang juga menjadi tuntutan masyarakat saat ini adalah layanan kesehatan yang ber!rientasi kepada keselamatan pasien. Hal ini sangat pen-ng karena saat ini ekspektasi masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan yang mereka terima dan !rientasi layanan kesehatan pada keselamatan jiwa mereka sudah sangat -nggi. #utu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari' hari dari tenaga kesehatan pr!?esi!nal dan sta? lainnya. "ada waktu d!kter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka memahami bagaimana perbaikan dapat benar'benar membantu pasien dan mengurangi risik!. 6emikian juga sta? pendukung lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari'hari untuk memahami bagaimana pr!ses bisa lebih e3sien, penggunaan sumber daya lebih ari? dan risik! 3sik dikurangi. "eren>anaan, peran>angan, pengukuran, analisis dan perbaikan pr!ses klinis serta pr!ses manajerial harus se>ara terus menerus di kel!la dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar ter>apai hasil maksimal. "endekatan ini memberi arbahwa sebagian besar pr!ses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan'kegiatan individual. "endekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. 8adi, upaya untuk memperbaiki pr!ses harus merujuk pada pengel!laan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari k!mite perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan manajemen dari sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk memperbaiki pr!ses kegiatan dan pengurangan risik! yang terkait dengan variasi'variasi dari pr!ses.
B* TU!UAN 1. /ujuan &mum : Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh sta? Rumah Sakit Wava Husada Kesamben dalam memberikan pelayanan yang bermutu, bermartabat dan ber!rientasi pada keselamatan dan kepuasan pasien. . /ujuan Khusus: a. /erlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan petugas yang memberi pelayanan. b. /erbentuknya budaya !rganisasi serta m!-vasi yang -nggi untuk peduli terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien se>ara k!n-nyu. >. /erlaksananya pen>atatan dan pelap!ran semua indikat!r mutu pelayanan dan indikat!r keselamatan pasien
5* INDIKATOR SASARAN KLINIS 1. Sasaran klinis adalah !byek yang dijadikan sebagai variabel penilaian yang terukur terhadap suatu jenis pelayanan klinis yang dilakukan.(ndikat!r ini merupakan ukuran !byek-? dalam bentuk kuan-ta-? terhadap pr!ses manajemen atau dampak dari asuhan pasien dan menjadi pertanda akan masalah yang mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik. (ndikat!r ini dapat digunakan untuk membantu meny!r!- area masalah dalam kinerja klinis sehingga dapat member in?!rmasi atau med!r!ng kegiatan peningkatan mutu. Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja tertentu. Sasaran klinis tersebut ditentukan berdasarkan pengukuran ?ungsi klinis dan menga>u kepada Standar "elayanan #inimal @S"#A yang berlaku di rumah sakit. #engingat sumber dayayang dimiliki rumah sakit terbatas, maka Rumah Sakit Wava Husada Kesamben -dak mampu mengumpulkan data untuk menilai semua variabel yang diinginkan. gar sasaran klinis tersebut dapai diukur dan dinilai dengan e?ek-? baik pr!sedur, pr!ses maupun hasil maka rumah sakit memilih beberapa sasaran dengan menga>u kepada visi misi yang diemban !leh Rumah Sakit Wava Husada Kesamben serta kebutuhan pasien dan pelayanan. 6alam penentuan sasaran klinis, ada beberapa ?akt!r yang harus diper-mbangkan antara lain adalah berimplikasi resik! -nggi, diberikan dalam v!lume besar @biaya -nggiA dan >enderung menimbulkan masalah. "emilihan indikat!r tersebut harus mampu memenuhi empat >riteria, yaitu: a. Sahih atau valid , yaitu benar'benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai b. 6apat diper>aya @reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada pengukuran berulang u ntuk waktu sekarang dan yang akan datang >. Sensitf , yaitu >ukup peka untuk mengukur sehingga jumlah sampel pengukuran -dak perlu banyak. d. Spesik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas supaya -dak tumpang -ndih. dapun indikat!r tersebut adalah: a. (ndikat!r Sasaran Klinis berdasarkan area klinik )! rea Klinis (ndikat!r sasaran a. "elayanan lab!rat!rium Waktu tunggu hasil pemeriksaan "elaksana eksper-si hasil pemeriksaan /idak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan b. "enggunaan an-bi!-ka Ketepatan waktu pemberian an-bi!-ka dan !bat lainnya Kejadian nyaris >edera kerena pemberian !bat "en>egahan adverse drug even >. "r!sedur bedah Waktu tunggu !perasi elek-? Kejadian kema-an di meja !perasi /idak ada kejadian !perasi salah !rang /idak ada kejadian !perasi salah sisi /idak ada kejadian bendah asing ter-nggal dalam tubuh pasien d. Kesalahan medikasi dan /idak ada kesalahan pemberian !bat kejadian nyaris >edera e. "en>egahan dan >!ntr!l Kejadian in?eksi pas>a !perasi in?eksi, surveilans dan ngka kejadian in?eksi n!s!k!mial pelap!ran Kegiatan pen>atatan dan pelap!ran in?eksi n!s!k!mial
. (ndikat!r (nterna-!nal =ibrary 8( (ndikat!r klinis yang digunakan adalah: a. ;agal jantung 1A 6i>harge instru>-!n @"elaksanaan instruksiA A 9valuasi ?ungsi =7S %A 9( atau RB untuk =7S6 b. hildren astma >are 1A "enggunaan !bat simpt!ma-k pada pasien asma yang di rawat inap A "enggunaan k!r-k!ster!id pada pasien asma yang di rawat inap %A Ren>ana penanganan h!me >are bagi pasien >. )ursing sensive >are 1A Kepuasan pasien dengan pemberian in?!rmasi medis A Kepuasan pasien dengan penatalaksanaan nyeri %A Kepuasan perawat terhadap tugas dan tanggung jawabnya d. "erinatal >are 1A Kelahiran n!rmal A Seksi! aersaria %A "emberian ster!id pada ante natal A "erawatan bayi dengan in?eksi aliran darah 2A S( eksklusi? e. Surgi>al >are impr!vement pr!je>t @pr!yek perbaikan perawatan bedahA 1A "emberian an-bi!-k pr!3laksis satu jam sebelum in>isi bedah A "emilihan an-bi!-k pr!pilaksis pada pasien bedah %A "enghen-an pemberian an-bi!-k pr!pilaksis dalam jam telah pr!sedur bedah selesai A Kateter urinal dilepas peralatannya pada hari pertama pas>a !perasi@H 1A atau hari kedua pas>a !perasi @HAdengan hari !perasi adalah @H+A %. (ndikat!r Sasaran #anajerial (ndikat!r sasaran manajerial adalah varibel yang digunakan untuk mengukur aspek manajerial yang digunakan untuk mendukung pen>apaian sasaran dari indikat!r klinis yang ditetapkan. (ndikat!r tersebut adalah: a. "engadaan ru-n peralatan kesehatan dan !bat untuk kebutuhan pasien "engadaan !bat dan peralatan kesehatan merupakan hal paling mutlak bagi sebuah rumah sakit dalam menjalankan tugas p!k!k dan ?ungsinya sebagai sarana pelayanan kesehatan -ngkat lanjut. 6alam lingkup rumah sakit, sistem pengadaan dan pengel!aan !bat merupakan suatu rangkaian kegiatan yang terkait sehingga dimensi pengel!laan !bat akan dimulai dari peren>anaan pengadaan yang merupakan dasar pada dimensi pengadaan !bat di rumah sakit. /ujuan dari pengadaan tersebut adalah untuk memper!leh barang @!bat dan alat kesehatanA yang dibutuhkan dalam yang >ukup dengan kualitas harga yang dapat dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat tertentu se>ara e?ek-? dan e3sien menurut >ara dan ketentuan yang berlaku. Sistem pengel!laan !bat mempunyai empat ?ungsi dasar untuk men>apai tujuan, yaitu: "erumusan kebutuhan dan peren>anaan 1A "eren>anaan kebutuhan !bat merupakan suatu kegiatan yang dilakukan dalam rangka menyusun daCar kebutuhan !bat. "r!ses peren>anaan tersebut terdiri dari perkiraan kebutuhan, menetapkan sasaran dan menentukan strategi, tanggung jawab dan sumber yang dibutuhkan untuk men>apai tujuan. /erdapat >ara yang dapat digunakan dalam menetapkan kebutuhan !bat, yaitu: aA 6ata sta-s-k kebutuhan dan penggunaan !bat yang dapat diambil dari data sta-s-k berbagai kasus penderitan dengan dasar ?!rmularium rumah sakit. bA 6ata pengel!laan sistem akuntansi instalasi ?armasi rumah sakit dan berk!nsultasi dengan pani-a ?armasi dan terapi
A "engadaan "engadaan merupakan pr!ses penyediaan !bat yang dibutuhkan di rumah sakit yang diper!leh melalui pemas!k eksternal melalui pembelian dari manu?aktur, distribut!r atau pedagang besar ?armasi. Siklus pengadaan !bat men>akup pemilihan kebutuhan dan dana, pemilihanmet!de pengadaan, penetapan atau pemilihan pemas!k, penetapan masa k!ntrak, pemantauan status pemesanan, penerimaan dan pemeriksaan !bat, pembayaran, penyimpanan, pendistribusian dan pengumpulan in?!rmasi penggunaan !bat. "r!ses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya !bat dengan jenis dan jumlah yang >ukup, sesuai dengan mutu terjamin serta dapat diper!leh saat dibutuhkan. %A 6istribusi Sistem distribusi !bat di rumah sakit dibagi menjadi dua sistem, yaitu: aA Sistem pelayanan terpusat @sentralisasiA bA Sistem sentralisasi adalah sistem pendistribusian perbekalan ?armasi yang dipusatkan di satu tempat, yaitu di instalasi ?armasi. Seluruh kebutuhan perbekalan ?armasi se-ap unit >A Sistem pelayanan terbagi @desentralisasiA A "enggunaan Keempat ?ungsi tersebut didukung !leh sistem penunjang pengel!laan yang terdiri dari: aA A "engel!laan in?!rmasi dA "engel!laan dan pengembangan sumber daya manusia b. "elap!ran yang diwajibkan !leh peraturan perundang'undangan Beradasarkan "ermenkes )!m!r 1150#9)K9S0"9R07(0+11 menyatakan Se-ap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem (n?!rmasi Rumah Sakit @S(RSA. S(RS merupakan sistem aplikasi pelap!ran rumah sakit kepada Kementrian Kesehatan yang melipu-: 1A 6ata iden-tas rumah sakit A 6ata ketenagaan yang bekerja di rumah sakit %A 6ata rekapitulasi kegiatan pelayanan A 6ata k!mpilasi penyakit0m!rbiditas pasien rawat inap 2A 6ata k!mpilasi penyakit0m!rbiditas pasien rawat jalan "engisian dan peng!lahan data dalam Sistem (n?!rmasi Rumah Sakit yang dilakukan !leh rmah sakit, mulai dari data kegiatan pelayananrumah sakit sampai dengan data m!rbilitas dan m!rtalitas dilakukan dengan dua >ara, yaitu: 1A "eng!lahan se>ara manual A "eng!lahan dengan >ara manual ini dilakukan dengan >ara merekapitulasi data'data yang sudah terkumpul pad aunt peng!lahan data untuk dibuatkan tabel atau gra3k sesuai kebutuhan %A "eng!lahan se>ara k!mputerisasi A "eng!lahan ini dilakukan dengan >ara menginput0enry data, baik dari data rekam medis yang berisi >atatan0diagn!se d!kter yang dik!di3kasi dan di!lah k!mputer sesuai pr!gramnya masing'masing dan keluar !utput berupa lap!ran jumlah kunjungan untuk masing'masing d!kter. 6emikian pula untuk unit lainnya.ara pengisian dan peng!lahan data yang dilakukan berdasarkan petunjuk teknis dari "ermenkes tersebut. 2A Berdasarkan "ermenkes )!m!r 1150#9)K9S0"9R07(0+11 tentang Sistem (n?!rmasi Rumah Sakit, pelap!ran yang harus dilakukan !leh rumah sakit terdiri dari: aA "elap!ran yang bersi?at terbarukan @updateA bA "elap!ran ini dibuat berdasarkan kebutuhan in?!rmasi untuk pengembangan pr!gram dan kebijakan. >A "elap!ran yang bersi?at peri!dik dA "elap!ran yang bersi?at peri!dik dilakukan satu kali dalam sebulan dan satu kali dalam setahun.
>.
#anajemen resik! #anajemen resik! adalah pr!ses mengenal, mengevalasi, mengendalikan, meminimalkan resik! dalam suatu !rganisasi se>ara menyeluruh. #anajemen resik! merupakan prilaku dan intervensi pr!ak-? untuk mengurangi kemungkinan >edera serta kehilangan.6alam perawatan kesehatan, manajemen resik! bertujuan untuk men>egah terjadinya >edera pada pasien dan menghindari -ndakan yang merugikan pr!?esi.#ay!ritas >edera pada pasien dapat ditelusuri sampai pada ke-daksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer terjadinya >edera.Begitu terjadi >edara, manajemen resik! harus men?!kuskan perha-annya pada upaya mengurangi akibat >edera tersebut untuk memperke>il kemungkinan -mbulnya masalah hukum. dapun man?aat manajemen resik! dalam pelayanan kesehatan: 1A #engendalikan -mbulnya e?ek yang -dak diinginkan A #eningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan sebelum -mbulnya masalah %A #eningkatkan peren>anaan, kinerja, e?ek-3tas dan e3siensi A #empererat hubungan stakeh!lder 2A /ersedianya in?!rmasi yang akurat untuk pengambilan keputusan A #emperbaiki >itra rumah sakit 5A "r!teksi terhadap tuntutan h!kum =ingkup manajemen resik! melipu-: 1A 9-ka, kesehatan dan keselamatan pasien A l!kasi sumberdaya %A Resik!dan pertanggungjawaban publik A Studi kelayakan 2A Kepatuhan terhadap aturan dan standar pelayanan A #anajemen pr!yek 5A #anajemen pembelian, pengadaan dan k!ntrak d. #anajemen penggunaan sumber daya 1A Sumber daya manusia (ndustri Rumah Sakit pada dasarnya adalah kumpulan dari berbagai unit pelayanan.Berbagai unit tersebut terdiri dari sekumpulan individu yang berusaha men>apai tujuan bersama yang telah ditetapkan sebelumnya.Hal ini tentunya sangat mempengaruhi dinamika dalam menjalankan !rganisasi."eluang dan tantangan eksternal juga merupakan salah satu ?akt!r pen-ng yang perlu diperha-kan.Sebab itu naik turunnya kinerja industri Rumah Sakit sangat ditentukan !leh kinerja unit yang terdiri dari kumpulan individu di dalamnya. Sebagai unsur dalam manajemen, sumber daya manusia kesehatan yang dimiliki !leh rumah sakit akan mempengaruhi di?erensiasi dan kualitas pelayanan kesehatan, keterbatasan keanekaragaman jenis tenaga kesehatan akan menghasilkan kinerja rumah sakit dalam pen>apaian indikat!r mutu pelayanan rumah sakit. (ndividu yang berada dalam unit di industri Rumah Sakit pada dasarnya unik dan dinamis.enderung membatasi dinamika individu dalam !rganisasi. Sementara di sisi lain sistem dan pr!sedur yang di>iptakan untuk mengel!la sumber daya manusia harus sebaik'baiknya dikel!la dan selaras dengan tujuan !rganisasi yang telah ditetapkan bersama sehingga se>ara e?ek-? dan e3sien mampu berk!ntribusi p!si-? untuk kemajuan !rganisasi. S6# di rumah sakit dapat dibagi menjadi kel!mp!k besar, yaitu: kel!mp!k ?ungsi!nal dan manajerial. Kedua kel!mp!k tersebut dibagi se>ara tegas dengan tujuan untuk memas-kan tanggungjawab pengel!laan lini besar rumah sakit, yaitu administrasi dan pelayanan klinis.Selanjutnya, kerjasama yang akuntabel antar kedua kel!mp!k besar ini merupakan salah satu kun>i
keberhasilan pengembangan rumah sakit. gar dapat bekerja sama, maka diperlukan manajemen S6#, mulai dari -ngkat individual sampai dengan -ngkat kel!mp!k."engel!laan S6#, dengan paradigma S6# sebagai human capial di rumah sakit, menjadi sangat k!mpleks !leh karena adanya pembagian tersebut dan adanya banyak pr!?esi yang bekerja di dalam !rganisasi rumah sakit. #asing'masing pr!?esi memiliki n!rma, nilai, dan 3l!s!3 pelayanan yang berlainan, serta memiliki budaya yang berbeda'beda. Situasi ini yang menjadikan manajemen S6# dirumah sakit penuh dengan tantangan. Banyaknya pemberitaan yang mun>ul terkait dengan pelayanan yang kurang memuaskan dari tenaga medis dan unit pelayanan lainnya -dak dapat dipungkiri merupakan salah satu penyebab dari kurang >ermatnya manajemen Rumah Sakit dalam mengel!la unit' unit di dalamnya dengan sistem yang memadai untuk men>apai tujuan dan hasil yang diharapkan."adahal pelayanan medik khususnya medik spesialis-k merupakan salah satu >iri dari Rumah Sakit yang membedakan antara Rumah Sakit dengan ?asilitas pelayanan lainnya. K!ntribusi pelayanan medik pada pelayanan di Rumah Sakit >ukup besar dan menentukan di-njau dari berbagai aspek, antara lain aspek jenis pelayanan, aspek keuangan, pemasaran, e-ka dan hukum maupun administrasi dan manajemen Rumah Sakit itu sendiri. Salah satu hambatan upaya Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan medis yang memuaskan saat ini adalah keterbatasan sumber daya dan ?asilitas penunjang terutama tekn!l!gi ked!kteran yang merupakan p!in krusial dalam -ndak penanganan medis. Sementara untuk menghasilkan keduanya dibutuhkan biaya yang >ukup -nggi sehingga beberapa aspek pen-ng dari sumber daya manusia terabaikan.#asih banyak manajemen Rumah sakit yang kurang memahami pen-ngnya unsur manajemen kinerja. Ke-ka sumber daya manusia dianggap sebagai salah satu aset perusahaan, maka biaya yang dikeluarkan untuk pr!ses peningkatan mutu kinerja akan menjadi suatu investasi jangka panjang yang dimiliki. Begitu pula dengan tenaga medis dan keperawatan lainnya akan menjadi satu pilar utama bagi Rumah Sakit yang dapat menunjang keunggulan k!mpe--? dari rumah sakit apabila sistem manajemen dan pengembangan sumber daya manusia di dalamnya dapat dikel!la dengan baik, yang melipu- pemenuhan indikat!r k!mpetensi yang terstandarisasi, pengembangan keahlian dengan pela-han'pela-han dan asuhan keperawatan, penilaian kinerja yang !bjek-?, pembagian jam kerja yang adil, serta sistem k!mpensasi yang dapat memberikan kepuasan kerja dalam rangka meningkatkan kinerja individu yang berujung pada peningkatan kinerja Rumah Sakit se>ara keseluruhan. "ada banyak !rganisasi dan industri, banyak kri-k yang dilayangkan pada bagian sumber daya manusia karena dianggap -dak melakukan upaya yang relevan dengan strategi perusahaan untuk survive dan memenangkan k!mpe-si. #elihat hal tersebut sangat pen-ng bagi bagian sumber daya manusia, dengan dukungan dari manajemen, untuk menemukan dan mengintegrasikan strategi pengembangan sumber daya manusia dengan strategi perusahaan.6emikian halnya dengan industri Rumah Sakit yang sangat bergantung pada k!ntribusi sumber daya manusia di dalamnya, terutama tenaga medis dan keperawatan sebagai salah satu ?akt!r pendukung kesuksesan sehingga dapat terus bertahan di tengah persaingan dan penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan prima, >epat, dan e?ek-?."ermasalahan yang dimiliki !leh Rumah Sakit saat ini adalah menemukan strategi perusahaan yang tepat mengenai sumber daya manusia yang diselaraskan dengan kebutuhan !rganisasi untuk dapat memberikan pelayanan yang terbaik dan peningkatan kinerja !rganisasi. e. Harapan kepuasan pasien dan keluarga Kepuasan berar- keinginan dan kebutuhan sese!rang telah terpenuhi sama sekali. Kepuasan se!rang penerima jasa layanan dapat ter>apai apabila kebutuhan, keinginan, dan harapannya dapat dipenuhi melalui jasa atau pr!duk yang dik!nsumsinya. Kepuasan pasien bersi?at subjek-? ber!rientasi pada individu dan sesuai dengan -ngkat rata'rata kepuasan penduduk. Kepuasan pasien dapat berhubungan dengan berbagai aspek
diantaranya mutu pelayanan yang diberikan, ke>epatan pemberian layanan, pr!sedur serta sikap yang diberikan !leh pe mberi pelayanan kesehatan itu sendiri. Kepuasan adalah suatu ?ungsi dari perbedaan antara penampilan yang dirasakan dan diharapkan. Kepuasan pasien adalah -ngkat kepusan dari persepsi pasien dan keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan merupakan salah satu indikat!r kinerja rumah sakit. Bila pasien menunjukkan hal'hal yang bagus mengenai pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan dan pasien mengindikasikan dengan perilaku p!si-?nya, maka dapat kita tarik kesimpulan bahwa pasien memang puas terhadap pelayanan tersebut. da beberapa te!ri mengenai kepusaan. /e!ri yang menjelaskan apakah pasien sangat puas, puas, -dak puas adalah te!ri per?!rmasi yang diharapkan @expecaton-performance heory A yang menyatakan bahwa kepusan adalah ?ungsi dari harapan pasien tentang jasa dan per?!rmasi yang diterimanya. 8ika jasa sesuai dengan harapannya ia akan puas$ jika jasa kurang sesuai dengan yang diharap,ia akan merasa -dak puas. Kepuasan atau ke-dak puasan pasien akan meningkat jika ada jarak yang lebar antara harapan dan kenyataan per?!rmasi pelayanan. Beberapa pasien >enderung memperke>il kesenjangan dan mereka akan terkurangi rasa ke-dak puasannya. =!ng D ;reen @1**A berpendapat bahwa perawat memiliki k!nstribusi yang unik terhadap kepuasan pasien dan keluarganya. 7alen-ne @1**5A menyatakan bahwa pelayanan keperawatan dan perilaku perawat merupakan ?akt!r yang sangatberpengaruh terhadap kepuasan pasien. #enurut ewa. Bila kinerja sesuai harapan, maka pelanggan akan sangat puas. Sedangkan bila kinerja melebihi harapan pelanggan akan sangat puas. Harapan pelanggan dapat dibentuk !leh pengalaman masa lampau, k!mentar dari kerabatnya serta janji dan in?!rmasi dari berbagai media. "elanggan yang puas akan se-a lebih lama, kurang sensi-ve terhadap harga dan memberi k!mentar yang baik tentang rumah sakit tersebut. ?. Harapan dan kepuasan sta? Kepuasan kerja merupakan sikap p!si-? terhadap pekerjaan pada diri sese!rang. "ada dasarnya kepuasan kerja merupakan hal yang bersi?at individual. Se-ap individu akan memiliki -ngkat kepuasan yang berbeda'beda sesuai dengan sistem nilai yang berlaku pada dirinya. Biasanya !rang akan merasa puas atas kerja yang telah atau sedang dijalankan, apabila apayang dikerjakan dianggap telah memenuhi harapan, sesuai dengan tujuannya bekerja. pabila sese!rang mendambakan sesuatu, berar- yang bersangkutan memiliki suatu harapan dan demikian akan term!-vasi untuk melakukan -ndakan kearah pen>apaian harapan tersebut. 8ika harapan tersebut terpenuhi, maka akan dirasakan kepuasan. Kepuasan kerja menunjukkan kesesuaian antara harapan sese!rang yang -mbul dan imbalan yang disediakan pekerjaan, sehingga kepuasan kerja juga berkaitan erat dengan te!ri keadilan, perjanjian psik!l!gis dan m!-vasi @R!bbins D 8udge, ++*A. =ebih lanjut R!bbins dan 8udge @++*A mende3nisikan kepuasan kerja sebagai suatu sikap umum se!rang individu terhadap pekerjaannya dimana dalam pekerjaan tersebut sese!rang dituntut untuk berinteraksi dengan rekan sekerja dan atasan, mengiku- aturan dan kebijaksanaan !rganisasi, memenuhi standar kinerja. g. 6em!gra3 pasien dan diagn!sis klinik K!ndisi dem!gra3s (nd!nesia dalam % tahun terakhir yaitu ++2'++5 menunjukkan -dak banyak perubahan. 8umlah (nd!nesia pada tahun ++5 sekitar 2 juta jiwa tumbuh % juta jiwa dari tahun sebelumnya. Kel!mp!k usia lanjut mengalami kenaikan pada tahun ++5 daripada sebelumnya yang dapat menyebabkan peningkatan angka tanggungan dan mun>ulnya berbagai masalah kesehatan usia lanjut. "!la penyakit dalam % tahun tersebut -dak banyak berubah dengan penyakit in?eksi masih merupakan masalah utama pasien rawat jalan, namun demikian berbagai penyakit n!n'in?eksi seper- hipertensi dan diabetes mellitus juga selalu menempa- tempat di 1+ penyakit terbanyak pasien rawat jalan dengan jumlah pasien meningkat -ap tahun, hal ini dapat
menunjukkan transisi penyakit segera berlangsung dari penyakit dalam beberapa tahun kedepan. K!mbinasi berbagai masalah ini bisa menjadi masalah kesehatan yang besar jika -dak ada upaya an-sipasi.1 #elihat berbagai masalah kesehatan nasi!nal sepertransisi penyakit penyebab kema-an, kekurangan anggaran kesehatan nasi!nal, dan pembiayaan kesehatan s!sial yang belum terk!!rdinasi se>ara nasi!nal maka sistem ked!kteran keluarga layak menjadi salah satu alterna-? peme>ahan masalah yang tepat. "embuk-an dari pendekatan ked!kteran keluarga dalam -ngkat k!mprehensi?nya mendalami k!ndisi pasien dan keluarga, e?ek-vitas layanan kesehatan berlandaskan upaya preven-?, dan kemampuannya mengupayakan lingkungan hidup sehat dilakukan melalui sebuah m!del pasien'd!kter. h. #anajemen keuangan Rumah sakit adalah salah satu ins-tusi pelayanan kepada masyarakat yang memiliki si?at padat m!dal, padat sumberdaya manusia dan padat tekn!l!gi. gar rumah sakit mampu berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan yang berdaya guna dan berhasil guna maka perlu diberikan kemudahan berupa Eeksibilitas pengel!laan keuangan. Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan tekn!l!gi ked!kteran, sehingga biaya !perasi!nalnya pun semakin berkembang pula. Rumah sakit yang bersi?at padat karya, pada umumnya membutuhkan biaya !perasi!nal yang besar, antara lain untuk !bat dan bahan'bahan. 6i pihak lain, rumah sakit -dak mempunyai keleluasaan untuk meningkatkan pendapatan, kalaupun dapat meningkatkan pendapatan, maka hasil tersebut tak dapat diman?aatkan se>ara langsung !leh rumah sakit. #enga>u kepada hal di atas, yaitu adanya keterbatasan dana, sedangkan dana yang dibutuhkan besar, rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang betul'betul dikel!la se>ara pr!?esi!nal. Hal ini berar- bagaimana meren>anakan dan memper!leh dana atau biaya dan kemudian mempergunakan dengan e3sien. "en-ngnya manajemen keuangan terletak pada usaha untuk men>egah meningkatnya pembiayaan dan keb!>!ran. #anajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang Fnirlaba0n!n pr!3tF harus dikembangkan dengan peren>anaan yang sebaik'baiknya untuk menyediakan pelayanan yang bermutu, tetapi dengan biaya yang se!p-mal mungkin dan didapatkan suatu sisa hasil usaha @SH&A. "r!ses peren>anaan ini terdiri dari dua kegiatan p!k!k, yaitu penyusunan ren>ana !leh pimpinan dan penyusunan anggaran !leh pihak yang terkait. Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat lap!ran pengel!laan keuangan.=ap!ran tersebut melipu- nera>a, lap!ran !perasi!nal, lap!ran arus kas, >atatan atas lap!ran keuangan.6i samping itu, rumah sakit juga diwajibkan menyusun lap!ran kinerja sesuai dengan peraturan perundang'undangan. Ruang lingkup manajemen keuangan melipu- penyusunan anggaran belanja dan pendapatan @penganggaran0budgetngA, akuntansi @accountngA, pemeriksaan keuangan @audi-ngA dan pengadaan @ purchase and supply A.#anajemen keuangan melipu- ?ungsi' ?ungsi peren>anaan0penganggaran, pengel!laan keuangan @termasuk pengawasan dan pengendalianA, pemeriksaan keuangan0audi-ng serta sistem akuntansi untukmenunjang ke-ga ?ungsi tersebut. i. "en>egahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan sta? Keselamatan @safey A telah menjadi isu gl!bal termasuk juga untuk rumah sakit. da lima isu pen-ng yang terkait dengan keselamatan (safey A di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien @ paten safey A, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan @green productviy A yang berdampak terhadap pen>emaran lingkungan dan keselamatan GbisnisG rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah pen-ng untuk dilaksanakan di se-ap rumah sakit. )amun harus diakui kegiatan ins-tusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan pri!ritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan >itra perumahsakitan. Keselamatan pasien @ paten safey A rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut melipu-: assessmen risik!, iden-3kasi dan pengel!laan hal yang berhubungan dengan risik! pasien, pelap!ran dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan -ndak lanjutnya serta implementasi s!lusi untuk meminimalkan -mbulnya risik!. Sistem tersebut diharapkan dapat men>egah terjadinya >edera yang disebabkan !leh kesalahan akibat melaksanakan suatu -ndakan atau -dak melakukan -ndakan yang seharusnya dilakukan. Resik! adalah peris-wa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh nega-? terdapat pelayanan yang diberikan kepada pasien.#anajemen resik! adalah pendekatan pr!ak-? untuk mengiden-3kasi, menilai, dan menyusun pri!ritas resik! dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.#anajemen resik! rumahsakit adalah kegiatan berupa iden-3kasi dan evaluasi untuk mengurangi resik! >edera dan kerugian pada pasien, keluarga pasien, sta? dan rumahsakit sendiri. (den-3kasi resik! adalah usaha mengiden-3kasi situasi yang dapat menyebabkan >edera, tuntutan dan kerugian se>ara 3nansial. (den-3kasi tersebut dapat membantu langkah'langkah yang akan diambil manajemen terhadap resik! tersebut. dapun instrumen yang digunakan adalah: 1A =ap!ran kejadian @K/6, K), sen-nel dan lain'lainA A Review rekam medis @penyaringan kejadian untuk memeriksa dan men>ari penyimpanan pada praktek dan pr!sedur %A "engaduan pelanggan A Survey/self-assessmen dan lain'lain "endekatan terhadap iden-3kasi resik! melpu-: ) !rainsorming A "apping ou proses dan pr!sedurperawatan, jalan keliling dan menanyakankepada petugas tentang iden-3kasi resik! padase-ap l!kasi %A #embuat check-lis resik! dan menanyakan kembali sebagai umpan balik "enilaian resik! merupakan pr!ses untuk membantu rumah sakit menilai tentang luasnya resik! yang dihadapi, kemampuan meng!ntr!l ?rekuensi
BAB II PENGERTIAN A* PENGERTIAN 1. P+nin$ka#an # dan k++%aa#an ,ai+n adalah meningkatkan mutu se>ara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risik! terhadap pasien dan sta? baik dalam pr!ses asuhan klinis maupun lingkungan 3sik. . U,aa ,+nin$ka#an # adalah upaya yang dilakukan se>ara terstruktur dan sistema-s untuk melakukan perbaikan terhadap mutu semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya. %. K++%aa#an ,ai+n 6,a)+n# a7+# 'a3 aki# adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut melipu-: assessmen risik!, iden-3kasi dan pengel!laan hal yang berhubungan dengan risik! pasien, pelap!ran dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan -ndak lanjutnya serta implementasi s!lusi untuk meminimalkan -mbulnya risik!. Sistem tersebut diharapkan dapat men>egah terjadinya >edera yang disebabkan !leh kesalahan akibat melaksanakan suatu -ndakan atau -dak melakukan -ndakan yang seharusnya dilakukan. . Clinical pathway adalah suatu k!nsep peren>anaan pelayanan terpadu yang merangkum se-ap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis buk- dan hasil yang terukur dan jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. 2. Indika#.' a'+a k%ini adalah suatu varibel yang digunakan untuk menilai suatu kegiatan yang bersi?at klinis untuk menilai dan meningkatkan pr!ses atau hasil klinis yang terjadi . Indika#.' ana++n adalah indikat!r yang digunakan untuk menilai keberhasilan indikat!r area klinis dari aspek manajerial, l!gis-k dan sumberdaya manusia 5. Indika#.' aa'an k++%aa#an ,ai+n adalah sejumlah variabel yang digunakan untuk mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan ber!rientasi pada keselamatan pasien . Inid+n k++%aa#an ,ai+n adalah se-ap kejadian yang -dak diharapkan atau disengaja yang dapat mengakibatkan atau berp!tensi menyebabkan >edera pada pasien *. K+adian S+n)n+% adalah suatu kejadian -dak diharapkan yang mengakibatkan kema-an atau >edera serius. a. Kema-an yang -dak diduga dan -dak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau k!ndisi yang mendasari penyakitnya. b. Kehilangan ?ungsi yang -dak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau k!ndisi yang mendasari penyakitnya. >. Salah tempat, salah pr!sedur, salah bedah. d. Bayi yang di>ulik atau bayi yang diserahkan kepada bukan !rang tuanya. 1+.K+adian )dak di3a'a,kan adalah suatu kejadian -dak diharapkanyang mengakibatkan >edera pasien akibat -dak melasanakan atau -dak mengambil -ndakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau k!ndisi pasien. edera dapat diakibatkan !leh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena -dak dapat di>egah 11.K+adian na'i 9+d+'a adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu -ndakan @commissionA atau -dak mengambil -ndakan yang seharusnya diambil @ omissionA yang dapat men>ederai pasien, tetapi >edera serius -dak terjadi karena keberuntunganG. #isalnya k!ntra indikasi !bat tertentu tetapi -dak -mbul reaksi !bat karena adanya pen>egahanG. #isalnya pemberian !bat d!sis lethal tetapi sta? lain mengetahui dan membatalkannya sebelum !bat diberikan atau peringananG @ pemberian !bat d!sis lethal tetapi diketahui se>ara dini dan diberikan an-d!te'nya. 1.K+adian )dak 9+d+'a @K/A adalah insiden yang telah terpapar kepada pasien, tetapi -dak menyebabkan >edera 1%.K+adian ,.#+nia% 9+d+'a @K"Aadalah K!ndisi yang sangat berp!tensi untuk menimbulkan >edera tetapi belum terjadi insiden 1.Root Cause Analysis 6ana%ii aka' aa%a3 adalah suatu pr!ses terstruktur untuk mengiden-3kasi ?akt!r penyebab atau ?akt!r yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja termasuk K/6
12.Risk manajemen 6ana++n '+ik. adalah ak-vitas perlindungan diri dan men>egah an>aman yang nyata atau berp!tensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat ke>elakaan, >edera atau malpraktek medis 1.:MEA 6Failure Mode and Efect Analysis adalah salah satu >ara atau met!de pembelajaran yang ber?ungsi mengiden-3kasi p!tensi terjadinya masalah atau err!r dalam sebuah pr!ses. 6i rumah sakit, I#9 ?!kus pada pen>egahan kesalahan atau malpraktek dalam pr!ses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien
BAB III KEBI!AKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A* KEBI!AKAN 6alam penerapan kebijakan "eningkatan #utu dan Keselamatan "asien @"#K"A dise-ap unit dan k!mp!nen yang ada dalam Rumah Sakit Wava Husada Kesamben, dukungan dari direktur sangatlah pen-ng. Sebagai pu>uk pimpinan, direktur memiliki wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang berhubungan dengan "#K", mulai dari peren>anaan pr!gram, penganggaran, pelaksanaan, diseminasi in?!rmasi, m!nit!ring dan pelap!ran. dapun kebijakan yang ditetapkan !leh 6irektur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben yang berhubungan dengan "eningkatan #utu dan Keselamatan "asien adalah: 1. "eren>anaan, pelaksanaan dan evaluasi pr!gram "#K" a. 6irektur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben mendukung dan berpar-sipasi dalam pr!ses peren>ananaan, pelaksanaan dan m!nit!ring evaluasi pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. 6irektur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan mekanisme pengawasan dengan >ara sensus harian dan lap!ran indikat!r "#K" se-ap bulan . Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan sistem baru berupa standarisasi alur pr!ses asuhan klinis atau clinical care pah#ays. lur asuhan klinis ini adalah upaya untuk memas-kan adanya integrasi dan k!!rdinasi yang e?ek-? dari pelayanan dengan menggunakan sumberdaya yang tersedia. %. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben penetapan indikat!r area pri!ritas yang melipu-: a. (ndikat!r area klinis 1A "elayanan lab!rat!rium @aA Waktu tunggu hasil pemeriksaan @bA ekspe-si hasil pemeriksaan @>A /idak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan A "enggunaan an-bi!-ka dan !bat lainnya @aA Ketepatan waktu pemberian an-bi!-ka @bA Kejadian nyaris >edera kerena pemberian !bat @>A "en>egahan adverse drug even %A "r!sedur bedah @aA Waktu tunggu !perasi elek-? @bA Kejadian kema-an di meja !perasi @>A /idak ada kejadian !perasi salah !rang @dA /idak ada kejadian !perasi salah sisi @eA /idak ada kejadian bendah asing ter-nggal dalam tubuh pasien A Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris >edera @aA /idak ada kesalahan pemberian !bat 2A "en>egahan dan k!ntr!l in?eksi, surveilens dan pelap!ran @aA Kejadian in?eksi pas>a !perasi @bA ngka kejadian in?eksi n!s!>!mial @>A Kegiatan pen>atatan dan pelap!ran in?eksi n!s!k!mial b. (ndikat!r rea #anajemen 1A "engadaan ru-n peralatan kesehatan dan !bat untuk memenuhi kebutuhan pasien A "elap!ran yang diwajibkan !leh peraturan perundang'undangan %A #anajemen resik! A #anajemen penggunaan sumber daya
2A A 5A A *A
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan sta? 6em!gra3 pasien dan diagn!sis klinis #anajemen keuangan "en>egahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan sta?. >. (ndikat!r Sasaran Keselamatan "asien 1A Ketepatan iden-3kasi pasien A "eningkatan K!munikasi yang e?ek-? %A "eningkatan Keamanan ara s!sialisasi, baik s!sialisasi ?!rmal maupun in?!rmal, s!sialisasi massal atapun s!sialisasi per!rangan. b. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben wajib melap!rkan seluruh pr!gram dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan !leh rumah sakit kepada pemilik RS Wava Husada. >. "engumpulan dan analisis data hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan !leh K!mite #utu Rumah Sakit Wava Husada Kesamben. d. 6ata hasil pelaksanaan pr!gram0kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dipublikasikan dalam website Rumah Sakit Wava Husada Kesamben. e. "en>atatan dan pelap!ran hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien khususnya data semua indikat!r yang digunakan dilakukan se>ara elektr!nik dengan sistem k!mputerisasi. ?. (nstalasi0Ruangan0unit yang berhasil melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan baik wajib diberikan penghargaan. 2. "eren>anaan pr!gram dan kegiatan 6irektur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan d!kumen ren>ana kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan diperbaharui se-ap tahun sesuai k!ndisi internal rumah sakit. Ren>ana kerja pr!gram dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disetujui !leh pemilik RS Wava Husada.
BAB IV PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN A* PENGORGANISASIAN 6alam pelaksanaan pr!gram dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben bertanggung jawab dalam menyusun, pelenggaraan dan pemantauan manajemen mutu, manajemen resik! dan keselamatan pasien. "elaksanaan pr!gram dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan !leh K!mite mutu Rumah Sakit Wava Husada Kesamben. K!mite mutu terdiri atas -m peningkatan mutu, K%RS , -m pa-ent sa?ety dan -m ""(. K!mite mutu juga men>akup -m penilaian kinerja dan -m pelaksana evaluasi k!ntrak. K!mite mutu merupakan unit pelaksana n!n struktural yang bertanggungjawab langsung kepada 6irektur. K!mite mutu memiliki hubungan kerja dalam bentuk k!!rdinasi dengan k!mite medis, k!mite keperawatan dan S"(. STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN DIREKTUR
K+#a Ti P+nin$ka#an M# Dan K++%aa#an Pai+n
S+k'+#a'i
K+,a%a Uni# K++%aa#an Pai+n Ra3 aki#
K+,a%a Uni# P+nainan M#
K!!rdin at!r #utu #anaje men
K!!rdin at!r #utu Klinik
K!!rdin at!r (nves-g asi
K!!rdin at!r "elap!r an
K!!rdin at!r 6iklat
K!!rdinat !r "a-ent sa?ety er
K+,a%a Uni# Mana++n R+ik.
K!!rdinat!r 6i masing'masing (nstalasi0unit0bagia n0bidang
dapun uraian tugas /im "#K" Rumah Sakit Wava Husada Kesamben adalah sebagai berikut: 1. Ketua /im "eningkatan #utu dan Keselamatan "asien mempunyai tugas sebagai berikut: a. #emas-kan keandalan peren>anaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut. b. #emas-kan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan' kegiatan s!sialisasi, ?asilitasi, dan audit yang melibatkan par-sipasi pihak'pihak sesuai akuntabilitas masing'masing. >. #emas-kan terlaksananya e?ek-vitas manajemen risik! khususnya kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risik! dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. #emas-kan ter>iptanya k!munikasi dan hubungan yang baik dengan partner'partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien. e. #elakukan validasi data untuk memas-kan keandalan in?!rmasi pen>apaian indikat!r mutu dan keselamatan pasien. ?. #elaksanakan pendampingan dan k!!rdinasi dengan pembimbing akreditasi dan pelaksana surveilan>e dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan. g. #enyusun kebijakan, strategi dan pr!sedur di bidang manajemen mutu. h. #enyusun indikat!r mutu dan keselamatan pasien. i. #enyusun pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien. j. #emantau dan mengevaluasi seluruh pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. #ens!sialisasikan hasil pen>apaian pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien$ l. #engk!!rdinasikan pelaksanaan audit mutu internal. m. #engk!!rdinasikan penyusunan ren>ana dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi mutu. n. #em?asilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan akreditasi mutu. !. #em?asilitasi kegiatan yang terkait dengan in!vasi mutu baik dari internal maupun eksternal. p. #elaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pen>apaian indikat!r mutu dan keselamatan pasien. . #elaksanakan kegiatan k!nsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. . Sekretaris /im "eningkatan #utu dan Keselamatan "asien mempunyai tugas sebagai berikut : a. #elaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. #engumpulkan dan menyimpan dengan baik lap!ran data indikat!r mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit. >. #embuat jadwal pertemuan0 rapat, baik yang ru-n maupun insiden-l. d. #enyusun jadwal r!nde keselamatan pasien ke unit' unit. e. #enyususn jadwal validasi data mutu klinik. ?. #enyusun lap!ran insiden eksternal dan internal serta lap!ran berkala kegiatan /im K"RS. g. #enyusun lap!ran triwulan dan tahunan sesuai pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien. h. #ewakili Ketua /im K"RS bila ketua berhalangan. i. #engk!!rdinir kegiatan seluruh k!!rdinat!r di unit keselamatan pasien dan unit penjaminan mutu. j. #engk!!rdinir kegiatan k!mite0-m terkait dengan pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. #elakukan m!nit!ring dan evaluasi kegiatan dan pr!gram di k!mite0-m0unit terkait dengan pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien. %. &nit penjaminan mutu a. Kepala &nit "enjamin #utu mempunyai tugas sebagai berikut : 1A #enyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu. A #enyusun pr!gram indikat!r mutu. %A #elakukan k!!rdinasi dengan unit terkait dalam penyusunan pr!gram penjaminan mutu lainnya. A #elakukan k!!rdinasi dengan S"( dalam penyusunan t!!ls audit mutu internal. 2A #emantau pelaksanaan seluruh pr!gram penjaminan mutu. A #engevaluasi pelaksanaan seluruh pr!gram penjaminan mutu. 5A #enyusun lap!ran hasil pen>apaian indi>at!r. A #ens!sialisasikan hasil pen>apaian pr!gram penjaminan mutu. *A #em?asilitasi -ndak lanjut hasil rek!mendasi.
1+A 11A 1A 1%A 1A
#enyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasi!nal. #elakukan k!!rdinasi terkait penyusunan ren>ana kegiatan akreditasi nasi!nal. #em?asilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasi!nal. #em?asilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi. #erlakukan k!!rdinasi dengan -m pa-ent sa?ety dan unit terkait dalam pembuatan R dan I#9. 12A #elakukan k!!rdinasi dengan -m pa-ent sa?ety dan unit terkait dengan pem, bimbingan $ualiy dan pa-ent safey . 1A #em?asilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan in!vasi dan gugus kerndali mutu. 15A #em?asilitasi rapat dan atau pertemuan k!!rdinasi bulanan dengan direksi dan unit terkait. 1A #elakukan k!!rdinasi kepada bagian0bidang0k!mite0unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang ber?!kus kepada pasien dan manajemen . 1*A #enghadiri rapat, pertemuan, #orkshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal. b. K!!rdinat!r #utu "elayanan mempunyai tugas sebagai berikut : 1A #embuat ren>ana strategis pr!gram pengembangan mutu klinik. A #enyusun panduan pemantauan indikat!r mutu klinik. %A #embuat matrik teknis dan met!del!gi pemantauan indikat!r mutu klinik. A #enyususn alat ukur pemantauan indikat!r mutu klinik. 2A Berk!!rdinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikat!r mutu klinik. A #enganalisa hasil pen>apaian indikat!r mutu klinik. 5A #elakukan k!mparasi hasil pemantauan indikat!r mutu klinik se>ara peri!di> dengan standar nasi!nal serta rumah sakit lain yang sejenis. A #embuat lap!ran peri!di> hasil pemantauan indikat!r mutu klinik. *A #enyelesaikan dan menyi!apkan kegiatan s!sialisasi internal rumah sakit tentang pen>apaian indikat!r mutu klinik. 1+A #enyususn bahan rek!mendasi terhadap pen>apaian hasil pemantauan indikat!r mutu klinik. 11A #endistribusikan bahan rek!mendasi hasil pemantauan indikat!r mutu klinik ke unit terkait. 1A #embuat rekapan dan lap!ranm evaluasi -ndak lanjut rek!mendasi dari unit terkait$ 1%A #alaksanakan k!munikasi se>ara internal dan ekternal tentang pen>apaian pr!gram "#K" kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui surat0email0telp!n. 1A #embantu k!!rdinasi dalam kegiatan internal dan eksternal pr!gram unit penjaminan mutu. 12A #enghadiri rapat, pertemuan, w!rksh!p dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit. 1A #enyusun panduan validasi data internal khusus indikat!r mutu klinik. 15A #embuat alat ukur validasi khusus indikat!r mutu klinik. 1A #enyelenggarakan kegiatan validasi hasil pen>apaian indikat!r mutu klinik berk!!rdinasi dengan unit terkait. 1*A #elaksanakan analisis k!mpara-? hasil validasi internal dengan data unit terkait. +A #embuat lap!ran hasil validasi internal khusus indikat!r mutu klinik. 1A #embuat pr!gram in!vasi dan gugus kendali mutu internal. A #engk!!rdinasikan penyelenggaraan pengembangan, in!vasi dan gugus kendali mutu. %A #engk!!rdinasikan pr!gram penyegaran dan pela-han gugus kendali mutu$ A #engk!!rdinasikan seluruh kegiatan l!mba in!vasi khusus pengembangan mutu internal dan eksternal$ 2A #embuat lap!ran kegiatan pengembangan in!vasi dan gugus kendali mutu.
A #elakukan k!!rdinasi kepada bagian0bidang0unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang ber?!kus kepada pasien. >. K!!rdinat!r #utu #anajemen mempunyai tugas sebagai berikut : 1A #embuat ren>ana strategis pr!gram pengembangan mutu manajemen. A #enyususn panduan pemantauan indikat!r mutu manajemen. %A #embuat matrik teknis dan met!del!gi pemantauan mutu manajemen. A #enyususn alat ukur pemantauan indikat!r mutu manajemen. 2A Berk!!rdinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikat!r mutu manajemen. A #enganalisa hasil pen>apaian indikat!r mutu manajemen. 5A #embuat lap!ran peri!di> hasil penantauan indikat!r mutu manajemen. A #elakukan k!mparasi hasil pemantauan indikat!r mutu manajemen se>ara peri!dik dengan standar nasi!nal dan rumah sakit lain sejenis. *A #enyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan s!sialisasi internalrumah sakit tentang pen>apaian indikat!r mutu manajemen. 1+A #enyusun bahan rek!mendasi terhadap pen>apaian hasil pemantauan indikat!r mutu manajemen. 11A #endistribusikan bahan rek!mendasi hasil pemantauan indikat!r mutu manajemen ke unit terkait. 1A #embuat rekapan dan lap!ran evaluasi -ndak lanjut reek!mendasi dari unit terkait. 1%A #elaksanakan k!munikasi se>ara internal dan eksternal tentang pen>apaian pr!gram pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan RS&6 Sekayu dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telep!n. 1A #embantu berk!!rdinasi dalam kegiatan internal dan eksternal pr!gram &nit "enjaminan #utu. 12A #enghadiri rapat, pertemuan, w!rksh!p dan atau seminar terkait pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit. 1A #enyiapkan d!kumen'd!kumen yang diperlukan terkait pr!gram akreditasi. 15A #enyiapkan bahan k!!rdinasi dengan manajemen terkait pr!gram akreditasi. 1A Berk!!rdinasi dengan unit terkait pr!gram akreditasi. 1*A #elaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi. +A #enyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan pr!gram akreditasi. 1A #elaksanakan k!!rdinasi ekternal terkait pr!ses penyelenggaraan akreditasi. A #enyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan akreditasi. %A Berk!!rdinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan akreditasi. A #enyusun lap!ran evaluasi kegiatan akreditasi. 2A #embuat lap!ran kegiatan &nit "enjaminan #utu se>ara umum, internal maupun eksternal. A #elakukan k!!rdinasi kepada bagian0bidang0k!mite0unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang ber?!kus kepada manajemen. . &nit keselamatan pasien a. Kepala &nit Keselamatan "asien mempunyai tugas sebagai berikut : 1A #embuat kebijakan sasaran keselamatan pasien. A Bertanggung jawab kepada 6irektur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit. %A #enyusun kebijakan terkait dengan pr!gram keselamatan pasien rumah sakit. A #embuat pr!gram kerja keselamatan pasien rumah sakit. 2A #engk!!rdinasikan kegiatan Sekretariat. A #eren>anakan pela-han angg!ta K!mite K"RS. 5A #elakukan k!!rdinasi dengan unit lain untuk melaksanakan pr!gram K"RS. A #elakukan m!nit!ring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh angg!ta K"RS. *A #emberikan rek!mendasi peme>ahan masalah keselamatan pasien kepada 6irektur Ruamh Sakit untuk di-ndaklanju-. b. K!!rdinat!r (nves-gasi : 1A #enerima dan menganalisa kembali se-ap kejadian atau insiden yang dila!rkan $
A #engajukan s!lusi pen>egahan masalah yang diajukan kepada ketua K!mite K"RS $ %A #elakukan m!nit!ring dan evaluasi ke unit unit terhadap pelaksanaan pr!gram keselamatan pasien terkait dengan inves-gasi $ dan A #embuat lap!ran berkala dan lap!ran khusus tentang kegiatan bidang inves-gasi. >. K!!rdinat!r "elap!ran: 1A #enerima dan men>atat seluruh data kejadian0 insiden yang dilap!rkan !leh unit. A #engel!mp!kkan 0 mengkatag!rikan jenis lap!ran kejadian yang diterima. %A #elakukan m!nit!ring dan evaluasi terhadap pelaksanaan pr!gram keselamatan pasien terkait dengan inves-gasi. A #enyusun lap!ran berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelap!ran. d. K!!rdinat!r 6iklat: 1A #enyusun pr!gram pela-han angg!ta K!mite K"RS. A #enyusun pr!gram !rientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek. %A #enyusun pr!gram s!sialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai. A #embuat jadwal pela-han internal. 2A #elakukan m!nit!ring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada seluruh pegawai. A #embuat lap!ran berkala dan lap!ran khusus terhadap pelaksanaan pr!gram keselamatan pasien terkait dengan diklat. e. K!!rdinat!r "a-ent safey o%cer : 1A #elaksanakan sasaran Keselamatan "asien. A #ens!sialisasikan sasaran Keselamatan "asien di unit masing'masing. %A #embuat lap!ran insiden Keselamatan "asien. A #elakukan (nves-gasi sederhana insiden Keselamatan "asien. 2A #en>atat insiden Keselamatan "asien. A #elap!rkan semua insiden Keselamatan "asien yang terjadi ke /im K"RS Wava Husada Kesamben. 2. &nit manajemen risik! a. Kepala &nit #anajemen Risik! @Risk #anagerA 1A #enyusun pr!gram manajemen risik! yang k!nsisten dengan misi dan ren>ana !rganisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan sta?. A #elaksanakan pr!ses'pr!ses manajemen risik! dengan menggunakan ped!man praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan in?!rmasi lain berdasarkan ran>angan prak-k klinik, serta sesuai dengan prak-k bisnis yang sehat dan relevan dengan in?!rmasi terkini. %A #elaksanakan pr!ses'pr!ses (den-3kasi dari risik!. A #elaksanakan sk!ring dan menetapkan pri!ritas risik!'risik! di seluruh unit 0 instalasi 0 bagian 0 unit. 2A #elaksanakan k!!rdinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan K/6. A #elakukan evaluasi terhadap K) dan pr!ses risik! -nggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sen-nel. 5A #elaksanakan kegiatan I#9 untuk suatu kejadian yang berujung kepada risik! -nggi dan sen-nel. A #elakukan m!nit!ring dan evaluasi ke unit'unit terhadap pelaksanaan pr!gram manajemen risik! rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait. *A #enyusun lap!ran berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risik! termasuk lap!ran I#9. b. K!!rdinat!r Risik! ) #elaksanakan pr!ses iden-3kasi risik!'risik! di masing'masing unit. &) #elaksanakan analisis sederhana terhadap risik!'risik! yang ada. ') #elakukan m!nit!ring dan evaluasi pr!gram risik! di unit yang menjadi tanggung jawabnya. ) #elap!rkan se>ara berkala hasil evaluasi pr!gram manajemen risik! kepada risk manage
BAB V KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN A* KEGIATAN PMKP RS 1. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menyusun Ren>ana "eningkatan #utu dan Keselamatan "asien. a. #embuat kebijakan "#K" b. #enyusun kerangka a>uan "#K" >. #enetapkan keseluruhan pr!ses atau mekanisme dari pr!gram L pr!gram "#K" d. #enyusun =ap!ran "#K" . Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membangun Budaya !rganisasi "eduli Keselamatan "asien #elipua. 6esign dan Reengenering pr!ses "eningkatan #utu. b. K!!rdinasi dengan berbagai unit kerja dalam !rganisasi terkait yang menyangkut dengan "#K", seper- "engendalian #utu dilab!rat!rium, pr!gram manajemen risik!, atau pr!gram lainnya. >. "endekatan sistemik dalam hal aplikasi pr!ses dan pengetahuan yang sama @ seragam A dalam pelaksanaan semua kegiatan "#K" d. "endekatan mul- disiplin semua unit kerja pelayanan dimasukkan dalam pr!gram %. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan "r!ses yang dijadikan pri!ritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan "asien yang harus dilaksanakan. a. Kebijakan penetapan pri!ritas kegiatan evaluasi. b. Kebijakan penetapan pri!ritas kegiatan "#K" >. Kebijakan penetapan sasaran Keselamatan pasien (nternasi!nal sebagai salah satu pri!ritas. . Rumah Sakit Wava Husada Kesamben memberikan bantuan tekn!l!gi dan lainnya untuk mendukung pr!gram "#K" a. "emam?aatan tekn!l!gi dan bantuan lainnya sebagai t!!ls untuk mengiku- dan membandingkan hasil dari evaluasi b. "emimpin RS menyiapkan tekn!l!gi dan bantuan lainnya. 2. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben mengin?!rmasikan pr!gramdan kegatan "#K" ke sta?. a. S!sialisasi "#K" ke sta? b. #empersiapkan jadwal s!sialisasi >. #engin?!rmasikan kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien (nternasi!nal . Rumah Sakit Wava Husada Kesamben melakukan pela-han pr!gram "#K" bagi sta? a. 6iklat bagi sta? sesuai dengan peran mereka dalam pr!gram "#K" @pengumpulan data, analisis, peren>anaan "#K"A. b. "ela-han dengan pengetahuan >ukup disediakan >. "ela-han yang diterima sta? selaras pekerjaan ru-n mereka. 5. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membuat Ran>angan "r!ses Klinik dan #elakukan m!di3kasi dari Sistem dan "r!ses sesuai prinsip peningkatan mutu. a. #engadakan evaluasi dari praktek klinik yang dianggap baik dan kemudian menggunakannya. b. #enerpakan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari pr!gram pada ran>angan pr!ses baru atau m!di3kasi pr!ses. >. #embuat ran>angan pr!ses yang baik dengan kriteria : 1A K!nsistensi dengan misi dan ren>ana !rganisasi A #emenuhi kebutuhan pasien masyarakat, sta? dan laninnya %A #enggunakan ped!man praktek ini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah, dan lain in?!rmasi berdasarkan ran>angan prak-k klinik A Sesuai dengan praktek business yang sehat 2A Relevan dengan in?!rmasi dari manajemen risik! A Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS 5A Berdasarkan praktek klinik yang baik 0 lebih baik0 sangat baik dari RS
A #enggunakan in?!rmasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait. *A #engintegrasikan dan menggabungkan berbagai pr!ses dan system. d. #enetapkan indi>at!r pilihan untuk mengevaluasi pelaksanaan ran>angan pr!ses baru atau ran>angan ulang pr!ses telah berjalan baik. e. #embuat ?!rm data sebagai indi>at!r digunakan mengukur pr!ses yang sedang berjalan. . Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membuat ped!man prak-k klinik dan clinic *ah#ay dan atau pr!t!k!l klinis digunakan untuk ped!man dalam memberikan asuhan klinis a. #enyusun paling sedikit 2 area pri!ritas ped!man klinik, >lini>al "athway dan S<" terkait pelaksanaan >lini>al pathway b. 6alam melaksanakan ped!man praktek klinik, >lini>al pathway, dan atau pr!t!>!l klinik, melaksanakan pr!ses sesuai : 1A 6ipilih dari yang dianggap >!>!k dengan pelayanan dalam !rganisasi pasien @ termasuk dalam pr!ses iniadalah bila saat ini ada ped!man )asi!nal yang wajibA A 6ipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya %A 6isesuaikan jika perlu dengan tekn!l!gi, !bat, sumber daya lain dan !rganisasi atau dari n!rma pr!?esi!nal se>ara )asi!nal. A 6isetujui se>ara ?!rmal dan resmi 2A 6iterapkan dan di m!nit!r agar digunakan se>ara k!nsisten dan e?ek-? A 6i dukung !leh sta? terla-h melaksanakan ped!man atau pat!kan dan 5A 6ipahami se>ara berkala berdasarkan buk- dan hasil evaluasi dan pr!ses dan hasil @!ut>!meA A #elaksanakan pr!ses memilih paling sedikit 2 area ?!>us pri!ritas dengan ?!>us seper- diagn!sis pasien, pr!sedur, p!pulasi, atau penyakit, dimana panduan, clinical pah#ays dan pr!t!>!l dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperke>il variasi dari hasil yang -dak diharapkan. *A 6ipenuhinya iden-3kasi pri!ritas di area yang dijadikan ?!>us dari pr!ses aA sampai hA. 1+A #!nit!ring dan 9valuasi terhadap penggunaan ped!man klinik, >lini>al pathways data atau pr!t!>!l klinik untuk mengurangi adanya variasi dari pr!ses dan hasil. *. #enetapkan indikat!r kun>i untuk m!nit!r struktur, pr!ses dan hasil @!ut>!meA dari ren>ana peningkatan mutu dan Keselamatan "asien. a. #enetapkan area sasaran dari pr!gram "#K" @ menyiapkan data berdasarkan eviden>e based praktek klinik dan eviden>e base praktek manajemen A b. I!>us penilaian pada pr!ses yang berimplikasi risik! -nggi, atau >enderung menimbulkan masalah diberikan dalam v!lume besar . >. "emilihan indikat!r yang terkait dengan area klinik yang melipu- : 1A ssesmen terhadap area klinik. A "elayanan =ab!rat!rium. %A "elayanan Radi!l!gi dan 6iagn!s-k (maging A "r!sedur Bedah 2A "enggunaan an-bi!-ka dan atatan medik 1+A "en>egahan dan >!ntr!l in?eksi, surveilans dan pelap!ran 11A Riset klinik. d. (ndikat!r yang terkait dengan upaya manajemen melipu- : 1A "engadaan ru-n peralatan kesehatan dan !bat untuk memenuhi kebutuhan pasien A "elap!ran yang diwajibkan !leh "eraturan perundangan %A #anajemen risik! A #anajemen penggunaan Sumber daya 2A Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga A Harapan dan kepuasan sta? 5A 6em!gra3 pasien dan diagn!s-k klinik
A #anajemen keuangan. *A "en>egahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien keluarga dan sta?. e. 6irektur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan dinilai, dan menetapkan : 1A "r!ses, pr!sedur dan hasil yang akan dinilai A Ketersediaan dari (lmu "engetahuan @ S>ien>e A dan buk- @9viden>eA untuk mendukung peneli-an %A Bagaimana penilaian dilakukan. A Bagaimana penilaian diserasikan dengan ren>ana menyeluruh dari "#K" 2A 8adwal dan ?rekwensi dari penlaian. A #isalnya menilai pr!sedur tertentu @perbaikan bibir sumbing A M berapa sering pr!ses tersebut dilakukan. (ndikat!r baru dipilih jika indikat!r yang sudah ada -dak lagi bermam?aat untuk melakukan analisis terhadap pr!ses, pr!sedur, atau hasil. ?. #embuat lap!ran hasil dan penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan se>ara berkala kepada 6irektur dan pemilik RS. 1+.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan indikat!r kun>i untuk menilai se-ap dari struktur, pr!ses dan hasil se-ap upaya klinik. a. #enetapkan indikat!r di area yang disebut di 1A sampai 11A. b. "ilih paling sedikit 2 area dari 11 penilaian klinik. >. 6irektur memperha-kan muatan (lmuG dan Buk- se-ap area yang dipilih d. #empersiapkan penilaian men>akup Struktur, pr!ses dan hasil @ !ut>!me A e. akupan, met!d!l!gi dan ?rekwensi ditetapkan untuk se-ap penilaian ?. #engumpulkan data manajemen untuk bahan evaluasi e?ek-3tas dari peningkatan mutu. 11.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan indikat!r kun>i untuk menilai se-ap dari struktur, pr!ses, dan !ut>!me manajemen a. #enetapkan indikat!r kun>i untuk se-ap area yang diuraikan di aA dan iA b. #enggunakan landasan ilmu dan buk- dalam memilih indikat!r. >. "enilaian melipu- struktur, pr!ses, dan hasil d. akupan, met!d!l!gi dan ?rekuensi ditetapkan untuk se-ap penilaian e. #engumpulkan data manajemen dan digunakan untuk memilih evaluasi e?ek-3tas dari peningkatan mutu. 1.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan indikat!r kun>i untuk menilai se-ap dari sasaran keselamatan pasien internasi!nal a. 6irektur menetapkan indikat!r kun>i untuk menilai se-ap sasaran keselamatan pasien (nternasi!nal b. (ndikat!r dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasi!nal ditetapkan di sasaran keselamatan 1 sampai . >. (ndikat!r digunakan untuk menilai e?ek-vitas dari peningkatan mutu 1%.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben melakukan validasi dan analisis dari indikat!r penilaian se>ara sistema-k. a. 6ata dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi in?!rmasi b. =ibatkan !rang yang mempunyai pengalaman manajerial pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam pr!ses >. ;unakan met!de sta-s-k dalam melakukan analisis dari pr!ses d. #elap!rkan hasil analisis dan di-ndak lanju-. atatan: m.1. Irekwensi dari analisis data disesuaikan dengan pr!ses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 1A "engendalian mutu lab!rat!rium klinik dianalisis -ap minggu, atau data pasien se-ap bulan. A Irekuensi dari analisis data sesuai ketentuan rumah sakit
m.. nalisis dari pr!ses dilakukan dengan membandingkan se>ara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan praktek lain. 1A "erbandingan dengan rumah sakit lain. A "erbandingan dengan standar yang ada %A "erbandingan dengan praktek yang telah diakui 1.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menggunakan pr!ses (nternal untuk melakukan 7alidasi data. a. #engintegrasikan kegiatan validasi data kedalam pr!ses manajemen mutu keselamatan pasien b. #elakukan validasi data se>ara (nternal dan memasukkan hal L hal yang dimuat di huru? aA dan ?A yaitu : 1A #engumpulkan data kembali !leh !rang kedua yang -dak terlibat di pengumpulan data sebelumnya. A #enggunakan sampul sta-s-k sahih dari >atatan , kasus atau data lainnya. %A #embandingkan data asli dengan data yang dikumpul kembali A Kalkulasi akurasi data dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan t!tal jumlah data elemen dikalikan dengan L 1++ untuk ben>hmark yang baik akurasi levelnya *+ N 2A 8ika data yang diketemukan ternyata -dak sama, data -dak diketahui sebabnya @ data -dak jelas de?enisinya A dan -dak dilakukan k!reksi. A K!leksi sampel baru setelah semua -ndakan k!reksi dilakukan untuk memas-kan -ndakan menghasilkan -ngkat yang diharapkan. >. "r!ses validasi data memuat paling sedikit 2 indikat!r yang dipilih seper- yang dimuat "#K". 12.6irektur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di Web site dapat diper>aya. a. 6ata yang disampaikan ke publik dapat diper>aya dan dipertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya. b. 6ata telah melalui evaluasi dari segi validasi dan keterper>ayaannya. 1.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menggunakan pr!ses untuk melakukan iden-3kasi dan pengel!laan kejadian sen-nel a. Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan 6e?enisi !perasi!nal dari Kejadian sen-nel yangmelipu- : 1A Kema-an yang -dak diduga dan -dak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau k!ndisi yang mendasari penyakitnya. A Kehilangan ?ungsi yang -dak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau k!ndisi yang mendasari penyakitnya. %A Salah tempat, salah pr!sedur, salah bedah. A Bayi yang di>ulik atau bayi yang diserahkan kepada bukan !rang tuanya. b. #elakukan R pada semua kejadian Sen-nel yang terjadi dibatas waktu tertentu yang ditentukan. >. nalisa dilakukan jika aA sampai dA terjadi. d. "impinan rumah sakit melakukan /= dari hasil R 15.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben #elakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan ke>enderungan dari K/6 a. nalisis se>ara intensi? dilakukan jika -ngkat, p!la, ke>enderungan dari K/6 terjadi. b. nalisis dilakukan terhadap hal L hal berikut : 1A Semua reaksi trans?use yang terjadi di rumah sakit A Semua kejadian kesalahan !bat, jika terjadi sesuai dengan de?enisi yang ditetapkan rumah sakit %A Semua kesalahan medis yang signi3kan jika terjadi sesuai de?enisi rumah sakit A K/6 atau p!la kejadian yang -dak diharapkan dalam keadaan sudasi atau selama dikakukan anastesi 2A Kejadian lain seper- ledakan in?eksi mendadak A nalisis reaksi trans?usi darah jika terjadi
5A nalisis semua kesalahan pemberian !bat A nalisis semua kesalahan medis yang men!nj!l *A nalisis diskrepansi antara diagn!se pra dan pas>a !perasi 1+A nalisis K/6 atau p!la K/6 selama sedasi dan anastesi 11A nalisis K/6 lainnya yang ditetapkan !leh rumah sakit 1.Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menetapkan pr!ses untuk melakukan iden-3kasi dan analisis K) yang meliput: a. #enetapkan de?enisi K) b. #enetapkan jenis kejadian yangb harus dilap!rkan sebagai K), >. #enetapkan pr!ses uantuk melakukan pelap!ran untuk menyediakan K) 1*.gar "erbaikan #utu dan Keselamatan "asien ter>apai dan dipertahankan, maka Rumah Sak it Wava Husada: a. #embuat ren>anadan melaksanakan "#K" b. #enetapkan pr!ses untuk melakukan iden-3kasi area pri!ritas yang ditetapkan !leh direktur >. #embuat d!kumen perbaikan yang di>apai dan mempertahankannya. +."ri!ritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan. a. #asukkan ke dalam kegiatan peningkatan, area yang dijadikan pri!ritas peningkatan yang ditetapkan pimpinan b. Sediakan dan berikan S6# atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan >. /etapkan dan kaji peningkatan d. #elaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan bahwa peningkatan ter>apai se>ara e?ek-? dan langsung e. #elakukan perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan ren>ana peningkatan dan mempertahankannya. ?. #enyiapkan d!kumen untuk mebuk-kan bahwa perubahan berhasil dilakukan. 1."r!gram manajemen risik! digunakan untuk melakukan iden-3kasi dan mengurangi K/6 yang -dak diharapkan terjadi dan mengurangi risik! terhadap keselamatan pasien dan sta? Rumah Sakit Wava Husada Kesamben melakukan #)R(SK yang melipu- k!mp!nen: a. (den-3kasi dari risik! b. #enetapkan pri!ritas resik! >. "elap!ran tentang resik! d. #anajemen resik! e. "enyelidikan K/6 ?. #anajemen dan hal lain yang terkait 1A Rumah Sakit Wava Husada Kesamben membuat dan menetapkan kerangka a>uan manajemen resik! yang melipu- 1 sampai , A #elaksanakan dan membuat >atatan se>ara prak-k tentang penggunaan alat untuk mengurangi resik!, paling sedikit sekali setahun %A #elakukan analisis, kemudian membuat ren>ana ulang dari pr!ses yang mengandung resik! -nggi.
BAB VI METODE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A* METODE ;ANG DIGUNAKAN 6alam melaksanakan pr!gram dan kegiatan "eningkatan #utu dan Keselamatan "asien @"#K"A, Rumah Sakit Wava Husada Kesamben menggunakan met!de Systema-> uality impr!vement dengan pendekatan siklus mutu "6 @*lan, +o, heck, ctonA. dapun tahapannya adalah sebagai berikut: "eren>anaan @*lan) /ahapan pertama adalah membuat suatu peren>anaan. "eren>anaan merupakan suatu upaya menjabarkan >ara penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur'unsur ren>ana yang lengkap serta terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai ped!man dalam melaksanakan teknik0>ara penyelesaian masalah. Hasil akhir dari peren>anaan adalah tersusunnya ren>ana kerja penyelesaian masalah mutu dan keselamatan pasien yang akan dilaksanakan. Ren>ana kerja tersebut sekurang'kurangnya mengandung unsur: a. 8udul b. ;ambaran besarnya masalah >. Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus d. Kegiatan yang akan dilakukan e. "elaksana kegiatan ?. Biaya yang dibutuhkan g. indikat!r keberhasilan @milesoneA & "elaksanaan (+o) /ahapan kedua adalah melaksanakan ren>ana yang telah disusun. 8ika pelaksanaan ren>ana tersebut mebutuhkan keterlibatan pihak lain di luar -m pelaksana, makaperlu terlebih dahulu dilakukan !rientasi sehingga dapat memahami ren>ana yang akan dilaksanakan tersebut. "ada tahap ini diperlukan kerjasama yang baik antara pimpina manajerial dengan angg!ta -m. &ntuk men>apai kerjasama yang baik, dibutuhkan keterampilan p!k!k antara lain: a Keterampilan k!munikasi (communicaton) b Keterampilan m!-vasi (motvaton) c keterampilan kepemimpinan (leadership) d Keterampilan pengarahan (directng) ' "emeriksaan (heck) /ahapan ke-ga adalah pemeriksaan @monioringA se>ara berkala kemajuan dan hasil yang di>apai dalam pelaksanaan ren>ana yang telah ditetapkan. /ujuan dari pemeriksaan (monioring) ini adalah untuk mengetahui: a. Seberapa jauh pelaksanaan sesuai dengan ren>ana yang telah ditetapkan b. apaian kegiatan yang berjalan dengan baik dan yang -dak berjalan dengan baik >. /ingkat ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan d. pakah ren>ana yang dilaksanakan membutuhkan perbaikan "erbaikan (cton) /ahapan keempat adalah melaksanakan perbaikan terhadap ren>ana kerja.pabila ditemukan kekurangan atau kelemahan dari ren>ana kerja yang telah ditetapkan, maka dilakukan penyempurnaan dan langkah perbaikan.Setelah disempurnakan, ren>ana kerja tersebut dilaksanakan kembali.
BAB VII PEN5ATATAN DAN PELAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT A* PEN5ATATAN DAN PELAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1. "en>atatan
Se-ap instalasi0unit0ruangan melakukan pen>atatan dalam bentuk sensus harian terhadap semua indicaor "#K", baik indikat!r peningkatan mutu, indikat!r area klinis, indikat!r keselamatan pasien maupun indikat!r manajerial sesuai dengan tugas dan wewenang masing'masing. Se-ap minggu sensus harian tersebut diset!r kepada K!mite "#K" untuk dilakukan rekapitulasi bulanan. . "elap!ran a. lur lap!ran data indikat!r mutu lur pelap!ran data indikat!r mutu adalah sebagai berikut:
&)(/ K9R8 0 R&);) 0 ()S/=S(
/(# "9)();K/) #&/& 6) K9S9=#/) "S(9)
6(R9K/&R R&#H SK(/
PEMILIK RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
b.
=ap!ran balik @?eedba>kA hasil analisa data indikat!r mutu /(# "9)();K/) #&/& 6) K9S9=#/) "S(9)
6(R9K/&R R&#H SK(/ W7 H&S6 K9S#B9)
PEMILIK RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
c.
lur pelap!ran indikat!r keselamatan pasien &)(/ K9R8 0 R&);)0 ()S/=S(
/(# "9)();K/) #&/& 6) K9S9=#/) "S(9)
6(R9K/&R R&#H SK(/
PEMILIK RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
d.
=ap!ran balik @?eedba>kA hasil analisis insiden
6(R9K/&R R&#H SK(/ W7 H&S6 K9S#B9)
/(# "9)();K/) #8/&K9R8 6) 0 &)(/ K9S9=#/) R&);) 0 "S(9) ()S/=S(
BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN A* MONITORING DAN EVALUASI #!nit!ring dan evaluasi indikat!r pr!gram peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan melalui: 1. =ap!ran bulanan hasil sensus harian indikat!r pr!gram "#K" yang dianalisis !leh /im "#K" se-ap bulan dan hasilnya dilap!rkan kepada direktur untuk di-ndaklanju- melalui rapat -ngkat manajemen @mana.emen meetngA.
. 8ika terjadi insiden, segera dilakukan kajian analisis !leh /im "#K" dilap!rkan kepada direktur. Hasil penerapan -ndak lanjut dimonioring evaluasi agar pelaksanaannya sesuai dengan ren>ana. %. Hasil pelaksanaan pr!gram dan kegiatan "#K" yang dilakukan dievaluasi audit internal tahunan yang dilaksanakan !leh k!mite "#K" bekerjasama dengan S"( .
6itetapkan di : Blitar /anggal : +12 6(R9K/&R R&#H SK(/ W7 H&S6 K9S#B9)
dr. 6W( B#B); R( W(B
