TIFOID

PENDAHULUAN Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella enterica serotype typhi, dapat juga disebabkan oleh Salmonella enterica serotype paratyphi A, B, atau C (demam (demam paratifoid paratifoid). ). Demam tifoid masih merupakan merupakan penyakit penyakit endemik endemik di Indonesia. Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-Undang nomor 6 Tahun 1962 tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit yang mudah menular  dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah.Demam tifoid ditandai antara lain dengan demam tinggi yang terus menerus bisa selama 3-4 minggu, toksemia, denyut nadi nadi yang yang relati relatiff lambat lambat,, kadang kadang ganggua gangguan n kesadar kesadaran an sepert sepertii mengig mengigau, au, perut perut kembun kembung, g, splenomegali dan lekopeni.1 Di banyak banyak negara negara berkem berkembang bang,, termas termasuk uk di Indones Indonesia, ia, demam demam tifoid tifoid masih masih tetap tetap merupakan merupakan masalah masalah kesehatan kesehatan masyarakat masyarakat,, berbagai berbagai upaya yang dilakukan dilakukan untuk memberantas memberantas  penyakit ini tampaknya belum memuaskan. Sebaliknya di negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa dan Jepang misalnya, seiring dengan perbaikan lingkungan, pengelolaan sampah dan limbah yang memadai dan penyediaan air bersih yang cukup, mampu menurunkan insidensi  penyakit ini secara dramatis. Di abad ke 19 demam tifoid masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian utama di Amerika, namun sekarang kasusnya sudah sangat berkurang.1 Tingginya jumlah penderita demam tifoid tentu menjadi beban ekonomi bagi keluraga dan masyarakat. Besarnya beban ekonomi tersebut sulit dihitung dengan pasti mengingat angka kejadian demam tifoid secara tepat tak dapat diperoleh. Insidensi Insidensi demam tifoid tifoid secara secara tepat tidaklah diketahui mengingat tampilan tampilan kliniknya kliniknya yang bervariasi sehingga bila tanpa konfirmasi laboratorium, terbaurkan dengan penyakit infeksi lainnya. Kultur darah sebagai pemeriksaan untuk mencari kuman penyebab tidak selalu tersedia di setiap daerah dan setiap fasilitas kesehatan. Di negara maju kasus demam tifoid terjadi secara sporadik dan sering juga berupa kasus impor  atau bila ditelusur ditelusurii ternyata ternyata ada riwayat riwayat kontak dengan karier kronik. Di negara berkembang berkembang kasus ini endemik. Diperkirakan Diperkirakan sampai dengan 90 - 95 % penderita dikelola dikelola sebagai penderita penderita

rawat jalan. jalan. Jadi data penderita penderita yang dirawat di rumahsakit rumahsakit dapat lebih rendah 15 – 25 kali dari keadaan yang sebenarnya. Diseluruh dunia diperkirakan antara 16 – 16, 6 juta kasus baru demam tifoid ditemukan dan 600.000 diantaranya meninggal dunia. Di Asia diperkirakan sebanyak 13 juta kasus setiap tahunnya. Suatu Suatu peneli penelitia tian n epidem epidemiol iologi ogi di masyar masyarakat akat Vietna Vietnam m khusus khususnya nya di delta delta Sungai Sungai Mekong, diperoleh angka insidensi 198 per 100.000 penduduk 7 dan di Delhi India sebesar 980  per 100.000 penduduk. Suatu laporan di Indonesia diperoleh sekitar 310 – 800 per 100.000 sehingga setiap tahun didapatkan antara 620.000 – 1.600.000 kasus. Di Jawa Barat menurut laporan tahun 2000 ditemukan 38.668 kasus baru yang terdiri atas 18.949 kasus rawat jalan dan 19.719 kasus rawat inap. Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi menjadi 15,4 per  10.000 penduduk. Dari survei berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8 % yaitu dari 19.596 menjadi 26.606 kasus. Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan; di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat erat dengan dengan penyed penyediaa iaan n air bersih bersih yang yang belum belum memada memadaii serta serta sanita sanitasi si loingku loingkungan ngan dengan dengan  pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. Case Case fatali fatality ty Rate Rate (CFR) (CFR) demam demam tifoid tifoid di tahun tahun 1996 sebesar sebesar 1,08% 1,08% dari dari seluru seluruh h kematian di Indonesia. Namun demikian berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Departemen Kesehatan Kesehatan RI (SKRT Depkes RI) tahun tahun 1995 demam tifoid tidak termasuk termasuk dalam 10 penyakit dengan mortalitas tertinggi.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enterik fever, Eberth disease) adalahpenyakit infeksi akut pada usus halus (terutama didaerah illeosekal) dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran. Penyakit ini ditandai oleh demam   berke berkepan panjan jangan, gan, ditopa ditopang ng dengan dengan bakteri bakteriemi emiaa tanpa tanpa keterl keterlibat ibatan an strukt struktur ur endotel endotelial ial atau atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyer’s patch.1

EPIDEMIOLOGI

Insiden, cara penyebaran dan konsekuensi demam enterik sangat berbeda di negara maju dan dan yang yang sedan sedang g berk berkem emba bang ng.. Insi Inside den n sang sangat at menur menurun un di Nega Negara ra maju maju.. Demam Demam tifo tifoid id merupakan penyakit endemis di Indonesia. 96% kasus demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, sisanya disebabkan oleh Salmonella paratyphi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun.2 Sebagian besar dari   penderita (80%) yang dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM berumur di atas lima tahun.2 Diperkirakan setiap tahun masih terdapat 35 juta kasus dengan 500.000 kematian di seluruh seluruh dunia. Kebanyakan Kebanyakan penyakit ini terjadi terjadi pada penduduk penduduk negara dengan pendapatan yang rendah, terutama pada daerah Asia Tenggara, Afrika, dan Amerika Latin.

Di negara-negara berkembang perkiraan angka kejadian demam tifoid bervariasi dari 10 sampai 540 per 100.000 penduduk. Meskipun angka kejadian demam tifoid turun dengan adanya  perbaikan sanitasi pembuangan di berbagai negara berkembang. Di negara maju perkiraan angka kejadian demam tifoid lebih rendah yakni setiap tahun terdapat 0,2 – 0,7 kasus per 100.000  penduduk  penduduk di Eropa Barat; Barat; Amerika Amerika Serikat dan Jepang serta 4,3 sampai 14,5 kasus per 100.000   penduduk di Eropa Selatan. Di Indonesia demam tifoid masih merupakan penyakit endemik  denga dengan n angka angka keja kejadi dian an yang yang masi masih h tingg tinggi. i. Angk Angkaa kejad kejadia ian n dema demam m tifo tifoid id di Indo Indone nesi siaa diperkirakan 350-810 kasus per 100.000 penduduk per tahun; atau kurang lebih sekitar 600.000 –  1,5 juta kasus setiap tahunnya. Diantara penyakit yang tergolong penyakit infeksi usus, demam

tifoid menduduki urutan kedua setelah gastroenteritis. Di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM sejak tahun 1992 – 1996 tercatat 550 kasus demam tifoid yang dirawat dengan angka kematian antara 2,63 – 5,13%.6 Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit ini sering merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.7

ETIOLOGI

Dema Demam m tifo tifoid id (ter (terma masu suk k parapara-ti tifo foid id)) dise diseba babk bkan an oleh oleh kuma kuman n Salm Salmon onel ella la typhi typhi,, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, dan Salmonella paratyphi C. Jika penyebabnya adalah Salmonella paratyphi, gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan  penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi.8

Salmonella Salmonella typhi termasuk bakteri famili famili Enterobacte Enterobacteriaceae riaceae dari genus Salmonella. Salmonella. Kuman Salmonella typhi berbentuk batang, Gram negatif, tidak berspora, motile, berflagela,   berka berkapsu psul, l, tumbuh tumbuh dengan dengan baik baik pada pada suhu suhu optima optimall 370C (150C(150C-410C 410C), ), bersif bersifat at fakult fakultati atif  f  anae anaero rob, b, dan hidu hidup p subu suburr pada pada medi mediaa yang yang menga mengand ndung ung empe empedu du.. Kuma Kuman n ini ini mati mati pada pada   pem peman anas asan an suhu suhu 54,40 54,40C C sela selama ma satu satu jam jam dan 600C 600C sela selama ma 15 meni menit, t, sert sertaa taha tahan n pada pada   pembe pembekua kuan n dalam dalam jangka jangka lama. lama. Salmon Salmonell ellaa mempun mempunyai yai karakt karakteri eristi stik k fermen fermentas tasii terhad terhadap ap glukos glukosaa dan manosa manosa,, namun namun tidak tidak terhada terhadap p laktos laktosaa atau atau sukros sukrosa.9 a.9 Salmon Salmonell ellaa typhi typhi dapat dapat   berta bertahan han hidup hidup lama lama di lingku lingkungan ngan kering kering dan beku, beku, peka terhad terhadap ap proses proses klorin klorinasi asi dan  pasteurisasi pada suhu 63 0C. Organisme ini juga dapat bertahan hidup beberapa minggu dalam air, es, debu, sampah kering, pakaian, mampu bertahan disampah mentah selama 1 minggu, dan dapat bertahan serta berkembang biak dalam susu, daging, telur, atau produknya tanpa merubah warna dan bentuknya.

Manusi Manusiaa merupa merupakan kan satus satusatu atunya nya sumber sumber penula penularan ran alami alami Salmon Salmonell ellaa typhi typhi melalu melaluii kontak langsung maupun tidak langsung dengan seorang penderita demam tifoid atau karier  kronis.3 Bakteri ini berasal dari feses manusia yang sedang menderita demam tifoid atau karier  Salmonella typhi. Mungkin tidak ada orang Indonesia yang tidak pernah menelan bakteri ini. Bila hanya sedikit tertelan, biasanya orang tidak menderita demam tifoid. Namun bakteri yang

sedikit demi sedikit masuk ke tubuh menimbulkan suatu reaksi serologi Widal yang positif dan  bermakna.10

Salmonella typhi sekurang-kurangnya mempunyai tiga macam antigen, yaitu: - Antigen O = Ohne Hauch = Somatik antigen (tidak menyebar) - Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat  pada flagella dan bersifat termolabil. - Antigen Vi = Kapsul; merupakan kapsul yang meliputi tubuh kumandan melindungi O antigen terhadap fagositosis Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. Ada 3 spesies utama yaitu : - Salmonella typhosa (satu serotype) - Salmonella choleraesius (satu serotype) - Salmonella enteretidis (lebih dari 1500 serotype)2

Dalam Dalam serum serum penderi penderita ta terdap terdapat at zat anti anti (aglut (aglutini inin) n) terhad terhadap ap ketiga ketiga macam macam antige antigen n tersebut. Mempunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar  dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R faktor-R yang berkaitan berkaitan dengan resistensi resistensi terhadap terhadap multiple multiple antibiotik.1 antibiotik.1 Dosis infeksius infeksius S. enterica serotipe typhi pada pasien bervariasi dari 1000 hingga 1 juta organisme. Strain Vi negati negatiff dari dari Salmon Salmonell ellaa enteri enterica ca seroty serotype pe typhi typhi ini kurang kurang infeks infeksius ius dan kurang kurang virule virulen n dibandingkan dibandingkan strain Vi positif. positif. Untuk dapat mencapai usus halus biasanya biasanya Salmonell Salmonellaa typhi ini harus dapat bertahan melalui sawar asam lambung dan kemudian melekat pada sel mukosa serta melakukan invasi. Sel M sebagai sel epitel khusus yang melapisi sepanjang lapisan Peyer ini merupakan tempat potensial Salmonella typhi untuk invasi dan sebagai transpor menuju jaringan limfoid. Pasca penetrasi, bakteri ini menuju ke dalam folikel limfoid intestinal dan nodus limfe mesent mesenteri erik k dan kemudi kemudian an masuk masuk dalam dalam sel retiku retikuloe loendot ndoteli elial al dalam dalam hati hati dan limpa. limpa. Pada Pada keadaan ini terdapat terdapat perubahan perubahan degeneratif degeneratif,, proliferat proliferatif, if, dan granulomatos granulomatosaa pada villi, villi, kelenjar  kelenjar  kript, lamina propria usus halus, dan kelenjar limfe mesenterica.6

Organisme Salmonella typhi mampu bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam fagosit mononuklear folikel limfoid, hati, dan limpa. Faktor penting proses ini mencakup jumlah bakteri,

tingka tingkat, t, tingkat tingkat virule virulensi nsi dan respon respon tubuh. tubuh. Bakter Bakterii ini kemudi kemudian an dilepas dilepaskan kan dari dari habitat habitat intraseluler masuk aliran darah. Masa inkubasi ini berkisar 7-14 hari. Pada fase bakteriemi,   bakteri akan menyebar dan tempat infeksi sekunder paling sering ialah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu, dan lapisan Peyer ileum terminal. Invasi kandung empedu terjadi langsung dari asam empedu. Jumlah bakteri pada fase akut diperkirakan 1 bakteri /ml darah (sekit (sekitar ar 66 % dalam dalam sel fagosi fagositi tik) k) dan sekita sekitarr 10 bakter bakterii /ml sumsum sumsum tulang. tulang. Walaupu Walaupun n Salmonella typhi menghasilkan endotoksin namun angka mortalitas stadium ini < 1 %. Studi menunjukkan menunjukkan peningkatan peningkatan kadar proinflamas proinflamasii dan sitokin sitokin anti inflamasi inflamasi dalam sirkulasi pasien tifoid.1

PATOLOGI

Huckstep membagi patologi dalam plaque Peyeri dalam empat fase. Keempat fase ini akan terjadi secara berurutan bila tidak segera diberikan antibiotik yaitu : •

Fase 1

: Hiperplasia folikel limfoid

•

Fase 2

: Nekrosis folikel limfoid selama seminggu kedua melibatkan mukosa dan

submukosa •

Fase 3

: Ulserasi Ulserasi pada aksis panjang panjang bowel dengan kemungkinan kemungkinan perforasi perforasi dan

 pendarahan •

Fase 4

: Penyembuhan Penyembuhan terjadi terjadi pada minggu keempat dan tidak menyebabkan menyebabkan

terbentuknya struktur seperti pada tuberkulosis bowel.11

Ileum merupakan lokasi patologi tifoid klasik, tetapi folikel limfoid pada bagian traktus gastrointestinal lainnya juga dapat terlibat seperti yeyunum dan kolon ascending. Ileum biasanya mengandung plaque Peyeri lebih banyak dan luas dibandingkan yeyunum. Jumlah folikel limfoid akan berkurang seiring dengan pertambahan usia.11

PATOFISIOLOGI

Kuman Kuman Salmon Salmonell ellaa typhi typhi masuk masuk ke dalam dalam tubuh tubuh manusi manusiaa melalu melaluii mulut mulut bersam bersamaan aan dengan dengan makana makanan n dan minuma minuman n yang yang terkont terkontami aminasi nasi.. Setela Setelah h kuman kuman sampai sampai lambung lambung maka maka mula-mula timbul usaha pertahanan non spesifik yang bersifat kimiawi yaitu, adanya suasana

asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilkannya. Ada beberapa faktor yang menentukan apakah kuman dapat melewati barier asam lambung, yaitu (1) jumlah kuman yang masuk dan (2) kondisi asam lambung.9 Untuk Untuk menimb menimbulk ulkan an infeks infeksi, i, diperl diperluka ukan n Salmon Salmonell ellaa typhi typhi sebany sebanyak ak 103103- 109 yang yang tert tertel elan an mela melalu luii maka makanan nan atau atau minu minuma man. n. Kead Keadaa aan n asam asam lamb lambung ung dapa dapatt

mengh mengham ambat bat

multiplikasi Salmonella dan pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Pada Pada pender penderita ita yang yang mengal mengalami ami gastre gastrekto ktomi, mi, hipokl hipoklorh orhidr idria ia atau atau aklorh aklorhidr idria ia maka maka akan akan mempengaruhi kondisi asam lambung. Pada keadaan tersebut Salmonella typhi lebih mudah melewati pertahanan tubuh.8 Sebagian kuman yang tidak mati akan mencapai usus halus yang memiliki memiliki mekanisme pertahanan pertahanan lokal berupa motilitas motilitas dan flora normal normal usus. Tubuh berusaha berusaha menghanyutk menghanyutkan an kuman keluar dengan usaha pertahanan pertahanan tubuh non spesifik spesifik yaitu oleh kekuatan kekuatan   per peris ista talt ltik ik usus usus.. Di samp sampin ing g itu itu adan adanya ya bakt bakter erii anaer anaerob ob di usus usus juga juga akan akan meri merint ntang angii  pertumbuhan kuman dengan pembentukan asam lemak rantai pendek yang akan menimbulkan suasana asam. Bila kuman berhasil mengatasi mekanisme pertahanan tubuh di lambung, maka kuman akan melekat pada permukaan usus. Setelah menembus epitel usus, kuman akan masuk  ke dalam kripti lamina propria, berkembang biak dan selanjutnya akan difagositosis oleh monosit dan makrofag. Namun demikian Salmonella typhi dapat bertahan hidup dan berkembang biak  dalam fagosit karena adanya perlindungan oleh kapsul kuman. Melalui plak peyeri pada ileum distal bakteri masuk ke dalam KGB mesenterium dan mencapai aliran darah melalui duktus torasikus menyebabkan bakteriemia pertama yg asimptomatis.9

Kemudian kuman akan masuk kedalam organ–organ system retikuloendotelial (RES) teruta terutama ma di hepar hepar dan limpa limpa sehing sehingga ga organ organ terseb tersebut ut akan membes membesar ar disert disertai ai nyeri nyeri pada pada  perabaan.  perabaan. Dari sini kuman akan masuk ke dalam peredaran peredaran darah, sehingga sehingga terjadi terjadi bakteriemia bakteriemia kedua yang simptomatis (menimbulkan gejala klinis). Disamping itu kuman yang ada didalam hepar akan masuk ke dalam kandung empedu dan berkembang biak disana, lalu kuman tersebut tersebut  bersama dengan asam empedu dikeluarkan dan masuk ke dalam usus halus. Kemudian kuman akan akan mengin menginvas vasii epitel epitel usus usus kembal kembalii dan menimb menimbulk ulkan an tukak tukak yang yang berben berbentuk tuk lojong lojong pada mukosa diatas plaque peyeri. Tukak tersebut dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan dan  perforasi usus yang menimbulkan gejala peri peritonitis. tonitis.1

Pada masa bakteriemia kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan somatic antigen (lipopolisakarida). Endotoksin sangat berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator di hypothalamus yang mengakibatkan terjadinya demam.1 Sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.5

Akhir-akhir ini beberapa peneliti mengajukan patogenesis terjadinya manifestasi klinis sebaga sebagaii beriku berikut: t: Makrof Makrofag ag pada pada pender penderita ita akan akan mengha menghasil silkan kan substa substansi nsi aktif aktif yang yang disebut disebut monokin, monokin, selanjutny selanjutnyaa monokin monokin ini dapat menyebabkan menyebabkan nekrosis seluler dan merangsang merangsang sistem imun, instabilit instabilitas as vaskuler, vaskuler, depresi sumsum tulang, tulang, dan panas. Perubahan Perubahan histopatologi histopatologi pada umumny umumnyaa ditemu ditemukan kan infilt infiltras rasii jaring jaringan an oleh oleh makrof makrofag ag yang yang mengan mengandung dung eritro eritrosit sit,, kuman, kuman, limfosit yang sudah berdegenerasi yang dikenal sebagai sel tifoid. Bila sel-sel ini beragregasi, terbentuklah nodul. Nodul ini sering didapatkan dalam usus halus, jaringan limfe mesenterium, limpa, hati, sumsum tulang, dan organ-organ yang terinfeksi. Kelainan utama terjadi di ileum termin terminale ale dan plak plak peyer peyer yang yang hiperp hiperplas lasii (mingg (minggu u pertam pertama), a), nekrosi nekrosiss (minggu (minggu kedua) kedua),, dan ulserasi (minggu ketiga) serta bila sembuh tanpa adanya pembentukan jaringan parut. Sifat ulkus  berbentuk bulat lonjong sejajar dengan sumbu panjang usus dan ulkus ini dapat menyebabkan  perdarahan bahkan perforasi. Gambaran tersebut tidak didapatkan pada kasus demam tifoid yang menyerang bayi maupun tifoid kongenital.2

GEJALA KLINIK 

Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan asimtomatik. Walaupun gejala klinis sangat bervariasi namun gejala yang timbul setelah inkubasi dapat dibagi dalam (1) demam, (2) gangguan saluran pencernaan, dan (3) gangguan kesadaran.5

Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit. Demam pada  pasien demam tifoid disebut step ladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul indisius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir  minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada minggu ke-4 demam turun   perlahan perlahan secara secara lisis, lisis, kecuali kecuali apabila apabila terjadi terjadi fokus infeksi seperti kolesistit kolesistitis, is, abses jaringan

lunak, maka demam akan menetap. Demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada saat demam sudah tinggi pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala sistem saraf pusat seperti kesadaran berkabut atau delirium, atau penurunan kesadaran.1 Masa inkubasi rata-rata 10-14 hari, selama dalam masa inkubasi dapat ditemukan gejala   prodr prodroma omal, l, yaitu: yaitu: anorek anoreksia sia,, letarg letargia, ia, malais malaise, e, dullne dullness, ss, nyeri nyeri kepala, kepala, batuk batuk non produk produktif tif,,  bradicardia. Timbulnya gejala klinis biasanya bertahap dengan manifestasi demam dan gejala konstitusional seperti nyeri kepala, malaise, anoreksia, letargi, nyeri dan kekakuan abdomen,  pembesaran hati dan limpa, serta gangguan status mental.1 Pada sebagian pasien lidah tampak  kotor kotor dengan dengan putih putih di tengah tengah sedang sedang tepi tepi dan ujungny ujungnyaa kemera kemerahan han juga juga banyak banyak dijump dijumpai ai meteorism meteorismus. us. Sembelit Sembelit dapat merupakan merupakan gangguan gangguan gastrointe gastrointestin stinal al awal dan kemudian kemudian pada minggu minggu kedua kedua timbu timbull diare. diare. Diare Diare hanya hanya terjad terjadii pada seteng setengah ah dari dari anak anak yang yang terinf terinfeks eksi, i, sedangkan sembelit lebih jarang terjadi. Dalam waktu seminggu panas dapat meningkat. Lemah, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri abdomen dan diare, menjadi berat. Dapat dijumpai depresi mental dan delirium. Keadaan suhu tubuh tinggi dengan bradikardia lebih sering terjadi  pada anak dibandingkan dibandingkan dewasa. Roseola (bercak makulopapul makulopapular) ar) berwarna merah, ukuran 2-4 mm, dapat timbul pada kulit dada dan abdomen, ekstremitas, dan punggung, timbul pada akhir  minggu minggu pertama pertama dan awal minggu kedua, kedua, ditemukan ditemukan pada 40-80% penderit penderitaa dan berlangsung berlangsung sing singkat kat (2-3 (2-3 hari) hari).. Jika Jika tidak tidak ada kompl komplik ikas asii dala dalam m 2-4 2-4 ming minggu, gu, geja gejala la dan dan tand tandaa klin klinis is menghilang, namun malaise dan letargi menetap sampai 1-2 bulan.2

Fase relaps adalah keadaan berulangnya gejala penyakit tifus, akan tetapi berlangsung lebih ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali. Terjadi sukar diterangkan, seperti halnya keadaan kekebalan alam, yaitu tidak pernah menjadi saki sakitt wala walaup upun un mend mendapa apatt infe infeks ksii yang yang cukup cukup bera beratt Menu Menuru rutt teor teori, i, rela relaps ps terj terjad adii karen karenaa terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti. Mungkin pula terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan-jaringan fibroblas. Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak  diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.5,6

Rifai dkk, melaporkan melaporkan dalam penelitianny penelitiannyaa di Rumah Sakit Karantina, Karantina, Jakarta, diare lebih lebih sering sering ditemu ditemukan kan dari dari pada sembel sembelit it,, masing masing-ma -masin sing g 39,47% 39,47% dan 15,79% 15,79% pada anak. anak. Gejala sakit kepala ditemukan pada 76,32% anak, nyeri perut 60,5%, muntah 26,32%, mual 42,11%, gangguan kesadaran 34,21%, gangguan mental berupa apatis ditemukan 31,58% dan delirium pada 2,63% anak. Penulis lain melaporkan ditemukannya lidah khas tifoid.1

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesis Demam yang naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.

2. Pemeriksaan fisik  Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid yaitu di bagian tengah kotor dan bagian   pinggir pinggir hiperemis, hiperemis, meteorism meteorismus, us, hepatomegali hepatomegali lebih sering sering dijumpai dijumpai daripada daripada splenomegal splenomegali. i. Kadang-kadang dijumpai terdengar ronki pada pemeriksaan paru.

3. Pemeriksaan penunjang 

Darah tepi perifer  

Anemia : Pada umumnya terjadi karena supresi supresi sumsum tulang, tulang, defisiensi defisiensi Fe, atau perdarahan usus.





Leukopenia :Namun jarang kurang dari 3000/ul



Limfositosis relatif 



Trombositopenia : Terutama pada demam tifoid berat.

Pemeriksaan serologi 

Serolo Serologi gi Widal Widal : Kenaik Kenaikan an titer titer Salmon Salmonell ellaa typhi typhi titer titer O 1:200 1:200 atau atau

kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens. 

Kadar IgM dan IgG (Typhidot)





Pemeriksaan biakan Salmonella 

Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit.



Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4.

Pemeriksaan radiologik   

Foto toraks : Apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia. Foto abdomen : Apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air fluid level, bayangan radiolusen di daerah hepar, dan udara  bebas pada abdomen.1

PEMERIKSAAN FISIK 

1. Demam Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remittent dan tidak terlalu tinggi. Pada minggu I, suhu tubuh cenderung meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II,  penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu III suhu berangsurangsur turun dan normal kembali pada akhir minggu III.

2. Gangguan saluran cerna Pada Pada mulut; mulut; nafas nafas berbau berbau tidak tidak sedap, sedap, bibir bibir kering kering,, dan pecahpecah- pecah pecah (rhagad (rhagaden) en),, lidah lidah ditutu ditutupi pi oleh oleh selapu selaputt putih putih kotor kotor (coated coated tongue)., tongue)., ujung ujung dan tepiny tepinyaa kemera kemerahan han.. Pada Pada abdomen dapat dijumpai adanya kembung (meteorismus). Hepar dan lien yang membesar  disertai nyeri pada perabaan. Biasanya terdapat juga konstipasi pada anak yang lebih tua dan remaja, akan tetapi dapat juga normal bahkan terjadi diare pada anak yang lebih muda.

3. Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walau tidak berapa dalam berupa apatis sampai somnolen. somnolen. Jarang Jarang terjadi terjadi sopr, coma atau gelisah. Disamping Disamping gejala-geja gejala-gejala la diatas diatas yang biasa ditemukan mungkin juga dapat ditemukan gejala-gejala lain: •

Roseol Roseolaa atau atau rose rose spot; spot; pada punggung, punggung, upper upper abdomen abdomen dan, lower chest chest dapat dapat ditemukan rose spot (roseola), yaitu bintik-bintik merah dengan diameter 2-4 mm yang

akan hilang dengan penekanan dan sukar didapat pada orang yang bekulit gelap. Rose spot timbul karena embolisasi bakteri dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam. •

Bradik Bradikard ardia ia relati relatif; f; KadangKadang-kada kadang ng dijump dijumpai ai bradik bradikard ardia ia relati relative ve yang yang biasan biasanya ya ditemukan ditemukan pada awal minggu ke II dan nadi mempunyai karakterist karakteristik ik notch (dicrotic (dicrotic notch).5,13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran klinis pada anak tidak khas karena tanda dan gejala klinisnya ringan bahkan asimto asimtomat matik. ik. Akibat Akibatnya nya sering sering terjad terjadii kesuli kesulitan tan dalam dalam menegak menegakkan kan diagnos diagnosis is bila bila hanya hanya   berdasarka berdasarkan n gejala gejala klinis. klinis. Oleh karena itu untuk menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis demam tifoid tifoid perlu ditunj ditunjang ang pemeri pemeriksa ksaan an labora laborator torium ium yang yang dianda diandalka lkan. n. Pemeri Pemeriksa ksaan an labora laborator torium ium untuk  untuk  membantu membantu menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis demam tifoid meliputi pemeriksaan pemeriksaan darah tepi, bakteriolog bakteriologis is dan serologis.

1. Pemeriksaan yang menyokong diagnosis.

a. Pemeriksaan darah tepi. Terdapat Terdapat gambaran gambaran leukopenia, leukopenia, limfosito limfositosis sis relatif relatif dan aneosinofil aneosinofilia ia pada permulaan permulaan sakit. sakit. Mungki Mungkin n terdapa terdapatt anemia anemia dan trombo trombosit sitopen openia ia ringan ringan.. Pemeri Pemeriksa ksaan an darah darah tepi tepi ini sederh sederhana ana,, mudah mudah dikerj dikerjakan akan di labora laborator torium ium yang yang sederh sederhana ana akan akan tetapi tetapi berguna berguna untuk  untuk  membuat diagnosis yang cepat.5 Pada 2 minggu pertama demam dijumpai leukopenia dengan neutropenia dan limfositosis relatif. Leukopenia dapat dijumpai tetapi jarang hingga di bawah 3000/ul. 3000/ul. Trombosito Trombositopenia penia juga dapat terjadi bahkan dapat berlangsung berlangsung beberapa beberapa minggu. minggu. Adanya leukositosis menunjukkan kemungkinan perforasi usus atau supurasi. Pada penderita demam tifoid sering dijumpai anemia normositik normokrom. Anemia normositik normokrom terjadi akibat perdarahan usus atau supresi sumsum tulang. Pada 20% penderita demam tifoid terjadi perdarahan intestinal tersamar.14  b. Pemeriksaan sumsum tulang Dapat Dapat digunak digunakan an untuk untuk menyok menyokong ong diagnos diagnosis. is. Pemeri Pemeriksa ksaan an ini tidak tidak termas termasuk  uk   pemeriksaan rutin yang sederhana. Terdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES

dengan adanya sel makrofag, sedangkan system eritropoesis, granulopoesis, dan trombopoesis  berkurang.5

2. Pemeriksaan untuk membuat diagnosa

a. Pemeriksaan kultur  Diagnosis pasti dengan Salmonella typhii dapat diisolasi dari darah, sumsum tulang, tinja, urin, urin, dan cairan cairan duodenum duodenum dengan dengan cara cara dibiak dibiakkan kan dalam dalam media media ( kultur kultur). ). Penget Pengetahu ahuan an mengena mengenaii patogen patogenesi esiss penyak penyakit it sangat sangat penting penting untuk untuk menent menentukan ukan waktu waktu pengam pengambil bilan an spesimen yang optimal. Salmonella typhi dapat diisolasi dari darah atau sumsum tulang pada 2 minggu pertama demam. Pada 90% penderita demam tifoid, kultur darah positif pada minggu pertama demam dan pada saat penyakit kambuh. Setelah minggu pertama, frekuensi Salmonella typhi yang dapat diisolasi dari darah menurun. Pada akhir minggu ke 3 hanya dapat ditemukan pada 50% penderita, setelah minggu ke 3 pada kurang dari 30% penderita. Sensitifitas kultur darah menurun pada penderita yang mendapat pengobatan antibiotik. Kultur  sumsum sumsum tulang tulang lebih lebih sensit sensitif if bila bila diband dibanding ingkan kan dengan dengan kultur kultur darah darah dan tetap tetap posit positif  if  walau walaupun pun sete setela lah h pembe pemberi rian an antib antibio ioti tik k dan tida tidak k dipe dipeng ngar aruh uhii wakt waktu u penga pengamb mbil ilan. an.2 2 Salmonella typhi lebih mudah diisolasi dari tinja antara minggu ke-3 sampai minggu ke-5. Pada minggu pertama hanya 50% Salmonella typhi dapat diisolasi dari tinja. Frekuensi kultur  tinja positif meningkat sampai minggu ke-4 atau minggu ke-5. Kultur tinja positif setelah   bulan ke-4 menunjukkan menunjukkan karier Salmonell Salmonellaa typhi. typhi. Pada penderita karier Salmonella Salmonella typhi dapat dijumpai 1011 organisme per gram tinja. Salmonella typhi dapat diisolasi dari urin setelah minggu ke-2 demam. Pada 25% penderita, kultur urin positif pada minggu ke 2-3. Kultur Kultur merupakan merupakan pemeriksaan pemeriksaan baku emas, akan tetapi tetapi sensitifit sensitifitasnya asnya rendah, yaitu yaitu berkisar  berkisar  antara antara 40-60%. 40-60%. Hasil positif memastikan memastikan diagnosis diagnosis demam tifoid tifoid sedangkan sedangkan hasil negatif  tidak menyingkirkan diagnosis. Hasil negatif palsu dapat dijumpai bila jumlah kuman atau spesimen sedikit, waktu pengambilan spesimen tidak tepat atau telah mendapat pengobatan dengan antibiotik.15

Biakan empedu untuk menemukan Salmonella dan pemeriksaan Widal ialah pemeriksaan yang digunakan untuk menbuat diagnosa tifus abdominalis yang pasti. Kedua pemeriksaan

 perlu dilakukan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. Pada biakan empedu, 80%  pada minggu pertama dapat ditemukan kuman di dalam darah penderita. Selanjutnya sering ditemukan dalam urin dan feses dan akan tetap positif untuk waktu yang lama.5

 b. Tes Widal Pada awalnya pemeriksaan serologis standar dan rutin untuk diagnosis demam tifoid adalah uji Widal Widal yang telah telah digunakan sejak sejak tahun 1896. Uji serologi serologi Widal Widal memeriksa memeriksa antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O), flagela ( H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid.14 Dasar pemeriksaan ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur  dengan suspensi antigen salmonella. Untuk membuat diagnosa dibutuhkan titer zat anti thd antigen O. Titer thd antigen O yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif pada pemeriksaan 5 hari berikutnya (naik 4 x lipat) mengindikasikan infeksi akut. Titer tersebut mencapai puncaknya bersamaan dengan penyembuhan penderita. Titer thd antige antigen n H  tidak tidak diperl diperlukan ukan untuk untuk diagnos diagnosa, a, karena karena dapat dapat tetap tetap tinggi tinggi setala setalah h mendap mendapat at imunisasi atau bila penderita telah lama sembuh. Titer thd antigen Vi juga Vi  juga tidak utk diagnosa karena hanya menunjukan virulensi dari kuman.5

Pada umumnya peningkatan titer anti O terjadi pada minggu pertama yaitu pada hari ke 6-8. Pada 50% penderita dijumpai peningkatan titer anti O pada akhir minggu pertama dan 90% penderita pada minggu ke-4. Titer anti O meningkat tajam, mencapai puncak antara minggu ke-3 dan ke-6. Kemudian menurun perlahan-lahan dan menghilang dalam waktu 6-12 6-12  bulan.

Peningkatan titer anti H terjadi lebih lambat yaitu pada hari ke 10-12 dan akan menetap selama beberapa tahun. Kurva peningkatan antibody bersilangan dengan kultur darah sebelum akhir minggu ke 2. Hal ini menunjukkan bahwa kultur darah positif lebih banyak dijumpai sebelum minggu ke-2, sedangkan anti Salmonella typhi positif setelah minggu ke-2.

Pada individu yang pernah terinfeksi terinfeksi Salmonella Salmonella typhi atau mendapat mendapat imunisasi, imunisasi, anti H menetap selama beberapa tahun. Adanya demam oleh sebab lain dapat menimbulkan reaksi

anamnes anamnestik tik yang yang menyeb menyebabk abkan an peningka peningkatan tan titer titer anti anti H. Pening Peningkat katan an titer titer anti anti O lebih lebih  bermak  bermakna, na, tetapi tetapi pada beberap beberapaa penderi penderita ta hanya hanya dijump dijumpai ai peningka peningkatan tan titer titer anti anti H. Pada Pada individu sehat yang tinggal di daerah endemik dijumpai peningkatan titer antibodi akibat terpapar bakteri sehingga untuk menentukan peningkatan titer antibodi perlu diketahui titer  antibodi pada saat individu sehat.

Anti O dan H negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi. Hasil negatif palsu dapat disebabkan antibodi belum terbentuk karena specimen diambil terlalu dini atau antibodi tidak  terb terben entu tuk k

akib akibat at defe defek k

agama agamagl glob obuli uline nemi mia, a,

pemb pemben entu tuka kan n

imuno imunode defi fisi sien ensi si

anti antibo bodi di sepe sepert rtii

atau atau

kegan keganas asan an..

pada pada pend pender erit itaa Pengo Pengoba bata tan n

gizi gizi buru buruk, k,

anti antibi biot otik ik

seper seperti ti

kloramfenikol dan ampisilin, terutama bila diberikan dini, akan menyebabkan titer antibody tetap rendah atau tidak terbentuk akibat berkurangnya stimulasi oleh antigen.15

Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin > 1/40 dengan memakai uji Widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunjukkan nilai ramal  positif 96%. Beberapa klinisi di Indonesia berpendapat apabila titer O aglutinin sekali periksa > 1/200 atau terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan.

Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman Salmonella typhi ( karier). Banyak peneliti mengemukakan bahwa uji serologik Widal kurang dapat dipercaya sebab tidak spesifik, dapat  positif palsu pada daerah endemis, dan sebaliknya.14 Uji Widal ini ternyata tidak spesifik oleh karena: •

semua Salmonella dalam grup D ( kelompok Salmonella typhi) memiliki antigen O yang sama yaitu nomor 9 dan 12, namun perlu diingat bahwa antigen O nomor 12 dimiliki pula oleh Salmonella grup A dan B ( yang lebih dikenal sebagai paratyphi A dan paratyphi B).

•

Semua Salmonella grup D memiliki antigen d-H fase1 seperti Salmonella typhi dan

•

titer antibodi H masih tinggi untuk jangka lama pasca infeksi atau imunisasi.

Sensitivi Sensitivitas tas uji Widal juga rendah, rendah, sebab kultur positif yang bermakna pada pasien tidak  tidak  selalu diikuti dengan terdeteksinya terdeteksinya antibodi dan pada pasien yang mempunyai antibodi pada umum umumny nyaa tite titerr meni meningk ngkat at sebe sebelu lum m terj terjad adin inya ya onset onset penya penyaki kit. t. Sehi Sehing ngga ga keada keadaan an ini ini menyulitkan untuk memperlihatkan kenaikan titer 4 kali lipat. Kelemahan lain uji Widal adalah antibodi tidak muncul di awal penyakit, sifat antibodi sering bervariasi dan sering tidak  ada kaitannya dengan gambaran klinis, dan dalam jumlah cukup besar (15% lebih) tidak  terjadi kenaikan titer O bermakna.16

Hasil negatif palsu pemeriksaan Widal mencapai 30% karena adanya pengaruh terapi antib antibio ioti tik k sebe sebelu lumn mnya ya.. Spes Spesif ifis isit itas as peme pemeri riks ksaa aan n Wida Widall kuran kurang g baik baik kare karena na sero seroty type pe Salmonella lain juga memiliki antigen O dan H. Epitop Salmonella typhi bereaksi silang dengan enterobacteriaceae lain sehingga memicu hasil positif palsu.17

Sebaik Sebaiknya nya tes Widal dilakuk dilakukan an dua kali kali yaitu yaitu pada pada fase fase akut dan konvale konvalesen sen,, untuk  untuk  mendet mendeteks eksii adanya adanya peningka peningkatan tan titer titer.. Diperl Diperluka ukan n 2 spesim spesimen en dengan dengan interv interval al 7-10 7-10 hari, hari,  peningkatan titer anti O dan H minimal empat kali menunjang diagnosis demam tifoid. Pada  beberapa penderita tidak dijumpai peningkatan titer antibodi karena spesimen diambil pada stadium stadium lanjut, titer titer antibodi yang tinggi tinggi pada daerah endemik endemik atau respon antibody tidak  tidak   baik sebagai akibat pemberian antibiotik yang terlalu dini. Akhir-akhir ini tes Widal dilakukan satu kali pada fase akut. Penilaian hasil tes Widal pada satu spesimen sangat sulit.15

Mengingat hal-hal tersebut di atas, meskipun uji serologi Widal sebagai alat penunjang diagnosis demam tifoid telah luas digunakan di seluruh dunia, namun manfaatnya masih menjad menjadii perdeb perdebata atan. n. Hingga Hingga saat saat ini pemeri pemeriksa ksaan an serolo serologik gik Widal Widal sulit sulit dipaka dipakaii sebaga sebagaii  pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut off point) 16

Pemeriksaan Penunjang Lain

3

1. Uji TUBEX

Merupakan Merupakan uji semi-kuanti semi-kuantitatif tatif kolometr kolometrik ik yang cepat

(beberapa (beberapa menit) dan

mudah untuk dikerjakan. Uji ini ini mendeteksi antibodi anti-S.typhi O9 pada serum pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yang berwarna dengan lipopolosakarida S.typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetik  latex. Hasil positif uji Tubex ini menunjukkan terdapat infeks Salmoneela serogroup D walau walau tidak tidak secara secara spesif spesifik ik menunj menunjuk uk pada pada S.typh S.typhi. i. Infeks Infeksii oleh oleh S.para S.paratyp typhi hi akan akan memberikan hasil negatif.

Secara imunologi, antigen O9 bersifat imunodominan sehingga dapat merangsang respons imun secara independen terhadap timus dan merangsang mitosis sel B tanpa  bantuan dari sel T. Karena sifat-sifat tersebut, respons terhadap antigen O9 berlangsung cepat sehingga deteksi terhadap terhadap anti-O9 dapat dilakukan lebih dini, yaitu yaitu pada hari ke 4 -5 untuk infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk infeksi sekunder. Perlu diketahui bahwa uji Tubex hanya dapat mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi igG sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksiinfeksi lampau.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan 3 macam komponen, meliputi : 1. Tabung berbent berbentuk uk V, yang yang juga berfung berfungsi si untuk untuk meningkatka meningkatkan n sensitivi sensitivitas tas 2. Reagen Reagen A, yang mengandu mengandung ng partikel partikel magneti magnetik k yang yang diselubun diselubungi gi dengan dengan antigen antigen S. Typhi O9 3. Reagen Reagen B, yang mengandun mengandung g parti partikel kel latex latex berwar berwarna na biru yang diselu diselubung bungii dengan dengan anti antibo bodi di monok monoklo lona nall spes spesif ifik ik untuk untuk anti antige gen n O9. O9. Untu Untuk k mela melakuk kukan an pros prosed edur  ur   pemeriksaan  pemeriksaan ini, satu satu tetes serum (25 L) dicampurkan dicampurkan ke dalam tabung dengan satu tetes (25 L) reagen A.

Setela Setelah h itu dua dua tetes tetes reage reagen n B (50

L) dita ditamba mbahkan hkan ke ke dalam dalam tabun tabung. g. Hal terseb tersebut ut

dilakukan pada kelima tabung lainnya. Tabung-tabung tersebut kemudian diletakkan pada rak tabung yang mengandung magnet dan diputar selama 2 menit menit dengan kecepatan 250 rpm. rpm. Interp Interpret retasi asi hasil hasil dilaku dilakukan kan berdas berdasark arkan an warna warna laruta larutan n campur campurang ang yang yang dapat dapat  bervariasi dari kemerahan hingga kebiruan. Berdasarkan warna inilah ditentukan skor, yang interpretasinya dapat dilihat pada tabel berikut. Skor <2 3

Interpretasi Negatif

Tidak menunjuk infeksi tifoid aktif  

Borderline

Pengukuran ti tidak da d apat di d isimpulkan. Ul U langi   penguj pengujian ian apabila apabila masih masih meraguk meragukan an lakukan lakukan  pengulangan beberapahari kemudian

4-5

Positif

Menunjuk infeksi tifoid aktif  

>6

Positif

Indikasi kuat infeksi tifoid

Kons Konsep ep peme pemeri riks ksaa aan n ini ini dapat dapat dite ditera rangk ngkan an seba sebaga gaii beri berikut kut.. Jika Jika seru serum m tidak  tidak  mengandung antibodi terhadap O9,reagen B ini bereaksi dengan reagen A. Ketika diletakkan diletakkan pada daerah mengandung mengandung medan magnet (medan rak), komponen magnet yang dikandung reagen A akan tertarik pada magnet rak,dengan membawa serta  pewarna yang dikandung reagen

2.

Uji Typhidot3

Uji typhidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membra membran n luar luar Salmon Salmonell ellaa typhi. typhi. Hasil Hasil posit positif if pada pada uji typhid typhidot ot didapa didapatka tkan n 2-3 hari hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S. Typhi seberat 50 kD, yang terdapat pada strip nitroselulosa.

Didapa Didapatka tkan n sensit sensitivi ivitas tas uji ini sebesa sebesarr 98&, 98&, spesif spesifisi isitas tas sebesa sebesarr 76,6% 76,6% den efisiensi uji sebesar 84% pada penelitian yang dilakukan oleh Gopalakhrisnan dkk (2002) yang dilakukan pada 144 kasus demam tifoid. Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Olsen dkk, didapatkan sensitivitas dan spesifisitasnuji ini hampir sama dengan uji Tubex yaitu 79% dan 89% dengan 78% dan 89%.

Pada kasus reinfeksi, reinfeksi, respons respons imun sekunder (IgG) teraktivasi teraktivasi secara berlebihan berlebihan sehingga IgM sulit terdeteksi. IgG dapat bertahan sampai 2 tahun sehingga pendeteksian IgG saja tidak dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi akut dengan kasus reinfeksi atau konvalesen pada kasus infeksi primer. Untuk mengatasi masalah tersebut, uji ini kemudian dimodifikasi dengan menginaktivasi total IgG pada sampel serum. Uji ini yang yang dikena dikenall dengan dengan nama nama uji typhid typhidotot-M, M, memung memungkin kinkan kan ikatan ikatan antara antara antige antigen n dengan IgM spesifik yang ada pada serum pasien

TATA LAKSANA KOMPLIKASI DEMAM TIFOID 3 Sebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ utama tubuh dapat diserang dan  berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu : •

Komplikasi intestinal : Perdarahan usus, ileus paralitik, pankreatitis

•

Komplikasi ekstra-intestinal -

Komplikasi kardiovaskuler : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis

-

Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, trombosis

-

Komplikasi paru : pneumonia, empiema, pleuritis p leuritis

-

Komplikasi hepatobilier : hepatitis, kolesistitis

-

Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis

-

Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis

-

Komplikasi neuropsikiatrik / tifoid toksik 

KOMPLIKASI INTESTINAL3 1. Perdarahan Perdarahan intestinal intestinal

Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat terbentuk  tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi.Selain karena faktor luka,   perdarahan juga dapat terjadi karenagangguan koagulasi darah (KID) atau gabungan kedua faktor. Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor  yang tidak membutuhkan transfusi darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapata  perdarahan sebanyak 5 ml/kgBB/jam dengan faktor hemostasis dalam batas normal.

2. Perfora Perforasi si usus usus

Terjad Terjadii pada pada sekita sekitarr 3% dari dari penderi penderita ta yang yang dirawat dirawat.. Biasan Biasanya ya timbu timbull pada pada minggu minggu ketiga ketiga namun namun dapat dapat pula pula terjad terjadii pada pada minggu minggu pertam pertama. a. Selain Selain gejala gejalaumu umum m demam tifoid yang biasa terjadi maka penderita demam tifoid dengan perfotasi mengeluh nyer nyerii peru perutt yang yang heba hebatt teru teruta tama ma di daera daerah h kuadr kuadran an kana kanan n bawah bawah yang yang kemu kemudi dian an menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah  pada pada 50 % penderita dan pekak hati terkadang tidak ditemukan karena adanya udara  bebas di dalam abnomen. Tanda-tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok. Leukositosis dengan oergeseran ke kiri dapat menyokong adanya perforasi.

Bila pada gambaran foto polos abdomen (BNO ? # posisi) ditemukan udara pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan, maka hal ini merupakan nilai yang cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kejadian adalah perforasi adalah umur (biasanya berumur 20-30 tahun), lama demam, modalitas pengobatan, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.

Antibi Antibioti otik k diberi diberikan kan secara secara selekt selektif if bukan bukan hanya hanya untuk untuk mengob mengobati ati kuman kuman S. Typhi tetapi juga untuk mengatasi kuman yang bersifat fakultatif dan anaerobik pada flor floraa

usus usus..

Umum Umumny nyaa

dibe diberi rika kan n

anti antibi biot otik ik

spek spektr trum um

luas luas

deng dengan an

komb kombin inas asii

klor kloram amfe feni nikol kol dan ampi ampisi sili lin n intr intrav aven ena. a. Untuk Untuk konta kontami minas nasii usus usus dapat dapat diber diberik ikan an gentami gentamisin sin/me /metro tronid nidazol azole. e. Cairan Cairan harus harus diberi diberikan kan dalam dalam jumlah jumlah yang yang cukup cukup serta serta  penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. Transfusi darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat perdarahan intestinal.

KOMPLIKASI EKSTRA-INTESTINAL EKSTRA-INTESTINAL Komplikasi hematologi 3

Komplk Komplkasi asi hemato hematolog logii

berupa berupa trombo trombosit sitopen openia, ia, hipofi hipofibri brinog nogenem enemia, ia, pening peningkat katan an

  protr protromb ombin in time, time, peningka peningkatan tan partia partiall thromb thrombopl oplast astin in time, time, peningka peningkatan tan fibrin fibrin degrad degradati ation on  products sampai koagulasi intravaskuler diseminata (KID) dapat ditemukan pada kebanyakan   pasien pasien demam tifoid. Trombositopenia Trombositopenia saja sering sering dijumpai, dijumpai, hal ini mungkin terjadi karena menurunnya produksi trombosit di sumsusm tulang selama proses infeksi atau meningkatnya destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial. Obat-obatan juga memegang peranan.

Penyebab KID pada demam tifoid berjumlah jelas. Hal-hal yang sering dikemukakan adalah endotoksin mengaktifkan beberapa sistem biologik, koagulasi dan fibrinolisis. Pelepasan

kinin, prostaglandin dan histamin menyebabkan vasokonstriksi dan kerusakan endotel pembuluh dara darah h dan dan sela selanj njut utny nyaa menga mengaki kibat batka kan n peran perangs gsang angan an meka mekani nism smee koagu koagula lasi si;; baik baik KID KID kompensata maupun dekompensata.

Bila Bila terjad terjadii KID dekomp dekompens ensata ata dapat dapat dibeik dibeikan an transf transfusi usi darah, darah, substi substitus tusii tromb trombosi ositt dan/atau dan/atau faktor-fakt faktor-faktor or koagulasi koagulasi bahkan heparin, heparin, meskipun meskipun ada pula yang tidak sependapat tentang manfaat pemberian heparin pada demam tifoid.

Hepatitis Tifosa3 Pembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada 50% kasus dengan demam tifoid dan lebih banyak dijumpai karena S. Typhi daripada S. Paratyphi. Untuk membedakan apakah hepatitis ini oleh karena tifoid, virus, malaria,amuba maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter laboratorium, dan bila perlu histopatologik hati. Pada demam tifoid kenaikan enzim transaminase tidak relevan dengan kanaikan serum bilirubin (untuk membedakan dengan hepatitis oleh karena virus). Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang. Meskipun sangat jarang, komplikasi hepatoensefalopati dapat terjadi.

Pankreatitis tifosa 3 Merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada demam tifoid. Pankreatitis sendiri dapat disebabkan oleh mediator pro inflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun zat-zat farmakologik. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase serta ultrasonografi / CT scan dapat membantu diagnosis  penyakit ini dengan akurat.

Miokarditis3 Miok Miokar ardi diti tiss

terj terjad adii

pada pada

1-5% 1-5%

pend pender erit itaa

dema demam m

tifo tifoid id

seda sedang ngka kan n

kela kelain inan an

elektrokar elektrokardiogra diografi fi dapat terjadi pada 10-15% penderita. penderita. Pasien Pasien dengan miokarditis miokarditis biasanya biasanya tanpa tanpa gejala gejala kardio kardiovas vaskul kuler er atau atau dapat dapat berupa berupa keluhan keluhan sakit sakit dada, dada, gagal gagal jantun jantung g kongest kongestif, if, arit aritmi mia, a,

atau atau

syok syok

kard kardio ioge geni nik. k.

Seda Sedang ngka kan n

peri perika kard rdit itis is

jara jarang ng

terj terjad adi. i.

Peru Peruba baha han n

elektrokardiografi yang menetap disertai aritmia mempunyai prognosis yang buruk.Kelainan ini disebabkan kerusakan miokardium oleh kuman S.typhi dan miokarditis sering sebagai penyebab kematian. Biasanya dijumpai pada pasien yang sakit berat, keadaan akut dan fulminan.

TATALAKSANA

Pender Penderita ita yang yang harus harus dirawa dirawatt dengan dengan diagno diagnosis sis pradug pradugaa demam demam tifoid tifoid harus harus diangga dianggap p dan dirawat sebagai penderita demam tifoid yang secara garis besar ada 3 bagian yaitu: 

perawatan



diet



obat

Perawatan

Pender Penderit itaa demam demam tifoi tifoid d perlu perlu dirawa dirawatt di rumah rumah sakit sakit untuk untuk isolas isolasi, i, observ observasi asi serta serta   pengob pengobata atan. n. Pender Penderit itaa harus harus istira istirahat hat 5-7 hari hari bebas bebas panas, panas, tetapi tetapi tidak tidak harus harus tirah tirah baring baring semp sempur urna na seper seperti ti pada pada pera perawa wata tan n dema demam m tifo tifoid id di masa masa lamp lampau au.. Mobi Mobili lisa sasi si dila dilaku kukan kan sewajarnya, sesuai dengan situasi dan kondisi penderita. Pada penderita dengan kesadaran yang menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi serta tanda-tanda komplikasi demam tifoid yang lain termasuk buang air kecil dan buang air besar perlu mendapat perhatian. Mengenai lamanya perawatan di rumah sakit sampai saat ini sangat bervariasi dan tidak ada keseragaman, sangat tergantung pada kondisi penderita serta adanya komplikasi selama penyakitnya berjalan.

Diet

Di masa lampau, penderita diberi makan diet yang terdiri dari bubur saring, kemudian  bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kekambuhan penderita. Banyak penderita

tidak senang diet demikian, karena tidak sesuai dengan selera dan ini mengakibatkan keadaan umum dan gizi penderita semakin mundur dan masa penyembuhan ini menjadi makin lama. Bebera Beberapa pa penelit penelitian ian mengan menganjur jurkan kan makana makanan n padat padat dini dini yang yang wajar wajar sesuai sesuai dengan dengan keadaa keadaan n  penderita dengan memperhatikan segi kualitas maupun kuantitas ternyata dapat diberikan dengan aman. Kualitas makanan disesuaikan kebutuhan baik kalori, protein, elektrolit, vitamin maupun mineralnya mineralnya serta serta diusahakan diusahakan makan yang rendah/bebas rendah/bebas selulose, selulose, menghindari menghindari makan iritatif  iritatif  sifatnya. Pada penderita dengan gangguan kesadaran maka pemasukan makanan harus lebih diperhatikan. Ternyata pemberian makanan padat dini banyak memberikan keuntungan seperti dapat menekan turunnya berat badan selama perawatan, masa di rumah sakit sedikit diperpendek, dapat menekan penurunan kadar albumin dalam serum, dapat mengurangi kemungkinan kejadian infeksi lain selama perawatan.

Obat-obatan

Demam Demam tifoi tifoid d merupak merupakan an penyak penyakit it infeks infeksii dengan dengan angka angka kemati kematian an menuru menurun n secara secara drastis(1-4%). Obat-obat antimikroba yang sering digunakan antara lain: - Kloramfenikol - Tiamfenikol - Co trimoxazol - Ampisilin - Amoksisilin - Seftriakson - Sefiksim

Kloramfenikol

Bekerj Bekerjaa dengan dengan mengha menghamba mbatt sintes sintesis is protei protein n kuman. kuman. Obat ini terika terikatt pada riboso ribosom m subunit 50s dan menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptide tidak terbentuk    pada pada proses proses sintesi sintesiss protei protein n kuman. kuman.

Meskip Meskipun un telah telah dilapo dilaporka rkan n adanya adanya resisten resistensi si kuman kuman

Salmonella Salmonella terhadap kloramfenikol kloramfenikol di berbagai berbagai daerah. daerah. Kloramfeni Kloramfenikol kol tetap digunakan sebagai drug of choice   pada kasus demam tifoid, karena sejak ditemukannya obat ini oleh Burkoder 

(1947) sampai saat ini belum ada obat antimikroba lain yang dapat menurunkan demam lebih cepat, di samping harganya murah dan terjangkau oleh penderita. Di lain pihak kekurangan kloramfenikol ialah reaksi hipersentifitas, efek toksik pada system hemopoetik (depresi sumsum tulang, anemia apastik), Grey Syndrome, kolaps serta tidak bermanfaat untuk pengobatan karier. Dalam pemberian kloramfenikol tidak terdapat keseragaman dosis, dosis yang dianjurkan ialah 50-100 mg/kg.bb/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari serta untuk neonates sebaiknya dihindarkan, bila terpaksa dosis tidak boleh melebihi 25 mg/kgbb/hari.2,3

Tiamfenikol

Mempunyai efek yang sama dengan kloramfenikol, mengingat susunan kimianya hampir  sama hanya berbeda pada gugusan R-nya. Dengan pemberian pemberian tiamfenikol tiamfenikol demam turun setelah 5-6 hari, hanya komplikasi hematologi pada penggunaan tiamfenikol lebih jarang dilaporkan, sedangkan strain salmonella yang resisten terhadap tiamfenikol. Dosis oral yang dianjurkan 50100 mg/kg.bb/hari.

Co Trimoxazole

Efekti Efektifit fitasn asnya ya terhada terhadap p demam demam tifoi tifoid d masih masih banyak banyak pendapa pendapatt yang yang kontrov kontrovers ersial ial.. Kelebi Kelebihan han co trimox trimoxazo azole le antara antara lain lain dapat dapat digunak digunakan an untuk untuk kasus kasus yang yang resist resisten en terhad terhadap ap kloramfenikol, penyerapan di usus cukup baik, kemungkinan timbulnya kekambuhan pengobatan lebih kecil dibandingkan dibandingkan kloramfenikol. kloramfenikol. Kelemahanny Kelemahannyaa ialah terjadi skin rash (1-15%). (1-15%). Steven Steven Johnson sindrome, agranulositosis, tromositopenia, megaboblastik anemia, hemolisis eritrosit terutama pada penderita defisiensi G6PD. Dosis oral: 30-40 mg/kg.bb/hari dari sulfametoxazole dan dan 6-8 6-8 mg/k mg/kg. g.bb/ bb/ha hari ri,, oral oral,, sela selama ma 10 hari hari untuk untuk trim trimet etopr oprim im,, dibe diberi rikan kan dalam dalam 2 kali kali  pemberian.

Ampisilin dan Amoksisilin

Merupakan derivat penisilin yang digunakan pada pengobatan demam tifoid, terutama  pada kasus yang resisten terhadap kloramfenikol, tetapi pernah dilaporkan adanya Salmonella yang resisten terhadap ampisilin di Thailand. Ampisilin umumnya lebih lambat menurunkan demam bila dibandingkan dengan kloramfenikol, tetapi lebih efektif untuk mengobati karier serta kurang toksisitas. toksisitas. Kelemahannya Kelemahannya dapat terjadi skin rash (3-18%), diare (11%). (11%). Amoksisil Amoksisilin in

mempunyai daya antibakteri yang sama dengan ampisilin, tetapi penyerapan peroral lebih baik, sehingga kadar obat yang tecapai 2 kali lebih tinggi, timbulnya kekambuhan lebih sedikit (2%5%) dan karier karier (0-5%). (0-5%). Dosis yang dianjurkan: dianjurkan: Ampisilin Ampisilin 100-200 mg/kg.bb/hari, mg/kg.bb/hari, oral atau IV selama 10 hari Amoksisilin 100 mg/kg.bb/hari, Pengobatan demam tifoid yang menggunakan obat kombinasi tidak memberikan keuntungan yang lebih baik bila diberikan obat tunggal.

Seftriakson

Lebih aman dari Kloramfenikol. DOC jika terdapat resistensi terhadap kloramfenicol. Seftriakson tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik. Dosisnya 80 mg/kgbb/hari, IV atau IM, sekali sehari, 5 hari.

Sefiksim

10mg/kgbb/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis, selama 10 hari.

Kortikosteroid

Hanya diberikan dengan indikasi yang tepat karena dapat menyebabkan perdarahan usus dan dan rela relaps ps.. Teta Tetapi pi pada pada kasu kasuss bera beratt maka maka pengg penggun unaa aan n kort kortik ikos oste tero roid id seca secara ra berma bermakn knaa menur menurunk unkan an angka angka kema kemati tian an.. Dibe Diberi rika kan n pada pada kasus kasus berat berat denga dengan n gangg ganggua uan n kesa kesada dara ran. n. Dexametason 1- 3mg/kgbb/hari intravena, dibagi 3 dosis hingga kesadaran membaik.2,3

Antipiretik 

Diberikan apabila demam > 39oC, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal.

Lain-lain

Transfusi darah Kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan perforasi usus. Bedah Konsultasi Bedah Anak apabila dijumpai komplikasi perforasi usus.

Monitoring

Evaluasi demam reda dengan memonitor suhu. Apabila pada hari 4- 5 setelah pengobatan demam demam tidak tidak reda, reda, maka maka segera segera harus harus dieval dievaluas uasii adakah adakah kompli komplikas kasi, i, sumber sumber infeks infeksii lain, lain, resistensi Salmonella typhi terhadap antibiotik, atau kemungkinan salah menegakkan diagnosis. Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, membaik, klinis klinis perbaikan perbaikan dan tidak dijumpai komplikasi. komplikasi. Pengobatan Pengobatan dapat dilanjutka dilanjutkan n di rumah.3

PENCEGAHAN Higiene perorangan dan lingkungan

Demam tifoid ditularkan melalui rute oro fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebe sebelu lum m maka makan, n, peny penyed edia iaan an air air bers bersih ih,, dan dan peng pengam aman anan an pemb pembua uang ngan an limb limbah ah fese feses, s,  pemberantasan lalat, pengawasan terhadap kebersihan penjual makanan.2,3 Secara umum, untuk  memp memper erke keci cill

kemu kemung ngki kina nan n

terc tercem emar ar

Salm Salmon onel ella la

typh typhi, i,

maka maka

seti setiap ap

indi indivi vidu du

haru haruss

memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. Salmonella typhi dalam air akan mati apabila dipanaskan setinggi 57°C beberapa menit atau dengan proses iodinasi/ klorinasi. Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57oC beberapa menit dan secara merata juga dapat dapat memati mematikan kan kuman kuman Salmon Salmonell ellaa typhi typhi.. Penuru Penurunan nan endemi endemisit sitas as suatu suatu negara negara atau atau suatu suatu daerah daerah tergant tergantung ung pada baik baik burukn buruknya ya pengada pengadaan an sarana sarana air dan pengatu pengaturan ran pembuan pembuangan gan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap hygiene pribadi.3

Imunisasi

Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid. Beberapa vaksin telah ditemukan untuk mencegah demam tifoid, bentuknya berupa vaksin demam tifoid oral, dan vaksin polisakarida parenteral.1

Vaksin Demam Tifoid Oral Vaksin demam tifoid oral dibuat dari kuman Salmonella typhi galur non patogen yang telah dilemahkan. Kuman dalam vaksin akan mengalami siklus pembelahan dalam usus dan dieliminasi dalam waktu 3 hari setelah pemakaiannya. Tidak seperti vaksin parenteral, respon

imun pada vaksin ini termasuk sekretorik IgA. Secara umum efektivitas vaksin oral sama dengan vaksin parenteral yang diinaktivasi dengan pemanasan, namun vaksin oral mempunyai reaksi samping lebih rendah. Vaksin tifoid oral dikenal dengan nama Ty- 21a. Penyimpanannya pada suhu 2oC-8oC. Kemasan dalam bentuk kapsul, untuk anak umur 6 tahun atau lebih.

Cara pemberian 1 kapsul vaksin dimakan setiap hari ke 1,3,5 satu jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari 37°C. Kapsul ke 4 pada hari ke 7, diberikan terutama bagi turis. Kapsul harus ditelan utuh dan tidak boleh dibuka karena kuman dapat mati oleh asam lambun lambung. g. Vaksin Vaksin tidak tidak boleh boleh diberi diberikan kan bersam bersamaan aan dengan dengan antibi antibioti otik, k, sulfon sulfonami amid, d, atau atau anti anti malaria malaria yang aktif terhadap Salmonella. Salmonella. Karena vaksin ini juga menimbulkan menimbulkan respon yang kuat dari interferon mukosa, pemberian vaksin polio oral sebaiknya ditunda dua minggu setelah  pemberian terakhir dari vaksin tifoid ini. Imunisasi ulangan diberikan setiap 5 tahun. Namun  pada individu yang terus terekspos dengan infeksi Salmonella sebaiknya diberikan 3-4 kapsul setiap beberapa tahun. Daya proteksi vaksin ini hanya 50-80%, maka yang sudah divaksinasi  juga dianjurkan untuk melakukan seleksi pada makanan dan minuman.

Vaksin Polisakarida Parenteral Susu Susuna nan n vaksi vaksin n polis polisak akar arid idaa seti setiap ap 0,5m 0,5mll meng mengand andun ung g kuma kuman n Salm Salmone onell llaa typh typhi, i,  polisakarida 0,025mg, fenol, dan larutan buffer yang mengandung natrium klorida, disodium fosfat, monosodium fosfat, dan pelarut untuk suntikan. Penyimpanan pada suhu 2°C-8oC, jangan dibek dibekuk ukan. an. Vaks Vaksin in ini ini akan akan kadal kadalua uars rsaa dalam dalam jang jangka ka wakt waktu u 3 tahu tahun. n. Pemb Pember eria ian n secar secaraa intramusku intramuskuler ler atau subkutan subkutan pada daerah deltoid deltoid atau paha. Imunisasi Imunisasi ulangan dilakukan tiap 3 tahun. Reaksi samping lokal dari vaksinasi ini berupa bengkak, nyeri, kemerahan di tempat suntikan. Reaksi sistemik yang dapat timbul yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri sendi, nyeri otot, nausea, nyeri perut tapi jarang dijumpai. Sangat jarang terjadi reaksi alergi berupa  pruritus, ruam kulit, dan urtikaria. Kontraindikasi pemberian vaksin ini adalah pasien yang alergi terhadap bahan-bahan dalam vaksin, saat demam, penyakit akut, penyakit kronik progresif. Daya  proteksi 50-80%, maka yang sudah divaksinasi juga dianjurkan untuk melakukan seleksi pada makanan dan minuman.15

PROGNOSIS

Prognosis pasien Demam Tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada atau tidaknya komplikasi. Di Negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas <1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya >10%, mortalitas  pada  pada pender penderita ita yang yang dirawa dirawatt 6%, biasan biasanya ya karena karena keterl keterlamb ambata atan n diagno diagnosis sis,, perawat perawatan, an, dan  pengobatan yang meningkatkan kemungkinan komplikasi dan waktu pemulihan.19 Relaps dapat timbu timbull beberap beberapaa kali. kali. Indivi Individu du yang yang mengel mengeluar uarkan kan S.ser S.ser Typhi Typhi ≥ 3 bulan bulan setela setelah h infeks infeksii umumnya menjadi karier kronis. Risiko menjadi karier pada anak-anak rendah dan meningkat sesuai usia. Karier kronik dapat terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid. Insidens  penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada karier kronis dibandingkan dengan populasi umum. Sebanyak 5% penderita demam tifoid kelak akan menjadi karier sementara, sedangkan 2% yang lain akan menjadi karier kronis.7 Umumnya prognosis tifus abdominalis pada anak baik asal  penderita  penderita cepat datang berobat dan istirahat istirahat total. Prognosis Prognosis menjadi menjadi buruk bila terdapat terdapat gejala gejala klinis yang berat seperti: - Hiperpireksia atau febris kontinua - Kesadaran yang menurun sekali; sopor, koma, delirium. - Komplikasi berat; dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumonia. - Keadaan gizi buruk (malnutrisi energi protein).5

KESIMPULAN Dema Demam m tifo tifoid id adal adalah ah peny penyak akit it infe infeks ksii akut akut dise diseba babka bkan n oleh oleh kuma kuman n gram gram nega negati tif  f  Salmonella typhi. typhi.

Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan dan lebih bervariasi. Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis. Dalam Dalam minggu minggu pertam pertama, a, keluha keluhan n dan gejala gejala menyer menyerupa upaii penyak penyakit it infeks infeksii akut pada umumnya umumnya seperti seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, menurun, sakit perut, diare atau sulit buang air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari. Sete Setela lah h mingg minggu u ke dua dua maka maka geja gejala la menj menjad adii lebi lebih h jela jelass dema demam m yang yang ting tinggi gi teru teruss menerus, nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah /terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Anak nampak sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, acuh tak acuh (apatis) sampai berat (delirium, koma).

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

1.

W. Sudoyo, Aru, dkk. Buku dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Dalam. Jakarta: Pusat Penerbit FKUI, 2006: 1774-1779.

2.

Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS. Buku ajar ilmu kesehatan anak infeksi dan  penyakit tropis., ed 1. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia: h.367-75.

3.

Rampengan TH. Penyakit infeksi tropik pada anak, ed 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2008: h.46-62.

4.

Pusponegoro HD, dkk. Standar pelayanan medis kesehatan anak, ed 1. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004: h.91-4. .

5.

Chin, James. Penularan James. Penularan Pemberantasan Penyakit Menular . Jakarta : Bakti Husada, 2000 : 556-557.

6.

Risky Vitria Prasetyo, Ismoedijanto. Metode Diagnostik Demam Tifoid pada Anak . Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/RSU Soetomo. Surabaya.2005

7.

8.

Parry CM. Typhoid fever . N Engl J Med 2002;347(22):1770-82. 4. Gaya Baru, Sulistia G,Ganiswarna.dkk. Farmakologi G,Ganiswarna.dkk. Farmakologi dan Terapi cetakan ke 4. Jakarta.FKUI ,2006.

9.

 Demam Tifoid pada Anak . Prof.DR.dr.Sri Rezeki S.Hadinegoro, SpA(K). Demam Medicastore.21/07/2008.

10. NN.

Mengenal demam typhoid. Available from

:http://abughifari.blogspot.com/2008/11/mengenal-demam-typhoid.html (updated 2008  November 1st, cited : 2009 July 28th). 11. Hassan

R, dkk. Buku kuliah ilmu kesehatan anak 2, ed 11. Jakarta : Percetakan

Infomedika, 2005: h.592-600. 12. NN.

Demam typhoid. Available from : http://cetrione.blogspot.com/2008/11/demam-

typhoid.html (updated 2008 November 13th, cited : 2009 July 28th). 13. NN.

Demam tifoid (typhoid fever). Available from :

http://www.jevuska.com/2008/05/10/demam-tifoid-typhoid-fever (updated 2008, cited : 2009 July 28th).

14. Kliegman

RM, Behrman RE, Jenson HB, H B, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics, 18th

ed. Philadelphia, 2007: p.1186-1190.