MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD SERVICIO AUTÓNOMO INSTITUTO DE ALTOS ESTUDIOS “DR. ARNOLDO GABALDÓN”
EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD A TRAVES DE LA HISTORIA
AUTORA: Carolina Noguera Cortes Maracay, Julio de 2013
INTRODUCCIÓN La epistemología es una disciplina que estudia cómo se genera y se valida el conocimiento de las ciencias, al aplicarla en el campo de la salud es necesario resaltar, que a lo largo de la historia se han presentado diversas concepciones, cada una dependiendo de las creencias para el momento y ha heredado conceptos de distintos campos de saberes como la biología, la sociología, la matemática, entre otros, esto ha conducido a una evolución progresiva de la medicina, indispensable por ser parte fundamental para preservar la vida. Debido al desenvolvimiento de la humanidad a lo largo de los años y las características históricas propias de cada región, todo país cuenta con un sistema de salud distinto, que han sido construidos a lo largo de su desarrollo para dar respuesta a las necesidades propias y en concordancia con las ideologías políticas y sociales que imperan en cada zona. En gran cantidad de países, predomina aún un sistema que presta servicios de mejor calidad a la población con mayores recursos económicos, quedando los más pobres relegados a recibir tratamientos de baja calidad y de difícil acceso, acentuándose cada día más las inequidades en la salud. Pero, esto no es el común denominador de la salud mundial, ya que en muchos países se han logrado instaurar excelentes sistemas de salud con muy buenos resultados en las condiciones de vida de sus habitantes. No obstante, es necesario resaltar, que debido a la destrucción masiva que el hombre está causando al medio ambiente, han surgido nuevas alternativas para lograr una perfecta armonía entre el hombre, las actividades
económicas
y la naturaleza. Debido a que el medio ambiente es parte
fundamental de la vida es muy interesante indagar más acerca de estas tendencias que ni solo mira la salud solo como la ausencia de enfermedad, sino que destaca la importancia de buscar un “buen vivir”.
Ensayo sobre epistemología de la salud.
La salud es considerada por todos una necesidad para la vida, ya que ella engloba mucho más que la falta de enfermedad, está conformada por todos los aspectos que nos permiten el vivir bien, mejor, felices y en paz con nosotros y con el medio en el cual nos desenvolvemos. Desde los inicios de la humanidad, se ha tratado por distintos medios de preservar la salud, dependiendo de las creencias y paradigmas preeminentes para el momento; por este motivo, se puede decir que la salud ha sido un proceso dinámico con constantes cambios en su percepción y aparición de nuevas tendencias que se han nutrido de las anteriores o dependiendo de la época histórica dejando de lado las creencias y avances previos. La concepción de la salud en cada época de la humanidad ha dependido de la cosmovisión reinante en el espacio de tiempo determinado, se ha paseado desde la concepción mágico religiosa que se presentaba en las primeras tribus, para luego en los imperios centrar la salud en el poder de los astros. Posteriormente en Grecia, se instaura la medicina como “el saber natural y la primera de todas las ciencias”, con Hipócrates como uno de sus principales representantes (Balestrini Miriam, 1999). En el año 1964, Pedro Laín Entralgo afirmó que Hipócrates planteo al hombre como una réplica del universo, considerándolo un conjunto con la naturaleza, por lo que las enfermedades eran provenientes de problemas con ésta. En éste periodo se inició la división de la medicina en pública y privada, la privada atendía a la aristocracia y presentaba un mayor margen
de ganancia, por lo que los médicos preferían esta práctica; los pobres, recibían el servicio público de baja calidad, ya que era prestado por los asistentes de los médicos, ya en éste punto, iniciaron las inequidades y desigualdades signadas por el capital, quien pudiera pagar más recibiría un mejor servicio. Ya en el imperio Romano, los sacerdotes retoman el poder y con éste, el ejercicio de la medicina, mantienen algunos de los aportes de la antigua Grecia pero con menor fuerza, ya que toma auge la creencia de que las enfermedades eran un castigo de los dioses. En este periodo se logró un gran avance en cuanto a la sanidad pública, se prioriza la construcción de cloacas, acueductos, limpieza obligatoria de las calles y una legislación para proteger a la ciudadanía de una práctica médica insatisfactoria, por lo que la mayoría de las ciudades, contaban con un hospital donde se prestaba asistencia médica gratuita a los más pobres (Balestrini Miriam, 1999). En la edad media, con la caída del imperio romano y la aparición de los feudos, reaparece el poder de la iglesia y la creencia de que las enfermedades eran consecuencia de como el hombre se comportaba ante los mandamientos, debido a esta práctica religiosa, se deja a un lado las medidas de higiene alcanzadas por los romanos. En los siglos posteriores, la medicina pasa a ser desempeñada por los monjes y las cirugías realizadas por las clases más bajas. Los hospitales son manejados por personal religioso sin conocimiento científico. Años más tarde, con la aparición de las epidemias se retoman las prácticas de sanidad pública (Gonzalez María, 2005). Pasado el tiempo, entre los siglos XV y XVIII se produjo un cambio importante en la concepción de la salud, la cual influye en el desarrollo de la sociedad al iniciar la desaparición de los feudos, debido al incremento de la
producción, pudiéndose vender los productos, con remuneración económica y dejando atrás el pago con servicios (casi esclavista), iniciándose así el paso al capitalismo. Este cambio implicó un resurgir en la ciencia, impulsando una visión más analítica, acoplando a la ciencia otras tendencias como la matemática y la tecnología, entre otras,
necesarias para su
desenvolvimiento. En los siglos siguientes, continuó el desarrollo de esta tendencia y la ciencia pasó a ser mecánica, basada en procedimientos cuantitativos, estructurales y matemáticos, mirando al cuerpo como una máquina, dando paso a la observación y experimentación, permitiendo desarrollar una concepción sobre la etiología de las enfermedades. Ya en el mundo moderno, entre los siglos XVIII y XIX, se trabajó para consolidar el saber médico produciéndose gran cantidad de descubrimientos en el área, estableciéndose que la enfermedad es producto de la alteración de los tejidos. Según Balestrini (1999) en este momento de la historia, el espacio del médico era el espacio del poder, el médico era visto como portador de la verdad y la medicina es establecida como una profesión liberal e independiente con sentido comercial, viendo al individuo como propiedad privada disociando al enfermo de la enfermedad, se organizan los hospitales en torno al enfermo, aceptando solo los curables, excluyendo a los pobres, ancianos e incurables, años más tarde aparecen hospitales públicos. Llegado el siglo XX y como consecuencia de una fuerte recesión económica desde finales de la segunda guerra mundial se implementa el neoliberalismo para favorecer la libre circulación del capital pero con una marcada tendencia individualista y contribuyendo al aumento de los niveles
de pobreza, desempleo, destrucción del medio ambiente y disolución social, profundizándose la crisis a nivel mundial (Anderson, p, 1996) Como consecuencia de esta visión individualista se acentúa la mercantilización de la salud aperturándose al mercado, lo que resultó un fracaso, ya que no se consiguió alcanzar mejores condiciones de vida, por el contrario en muchos casos se empeoró la situación, ya que la salud era controlada por la oferta y la demanda y nuevamente impera la premisa de quien cuente con mayor poder adquisitivo tendría mejor acceso a los servicios de salud. En vista de todas estas inequidades y desigualdades en el año 1978 se celebra el Alma Ata, donde 134 países y 67 organizaciones no gubernamentales establecen una serie de acciones para garantizar el acceso a la salud para todos los pueblos por igual, siendo esta un derecho social que debe ser garantizado por los gobiernos a su pueblo, estableciendo la meta “salud para todos en el año 2000” utilizando como estrategia la atención primaria en salud y la transferencia de mayor cantidad de recursos a la población desasistida, se reconoce que la salud involucra otros sectores claves además del sanitario como lo son la educación, industria alimentaria, vivienda y servicios públicos. (OPS, 2002) La atención primaria en salud es una alternativa planteada para la disminución de las inequidades y desigualdades de salud, ya que platea la atención de los problemas de las comunidades desde el interior de las mismas, siendo necesario para esto el despertar de la población al encarar sus problemas y ser partícipes y parte fundamental de sus soluciones tomando una participación protagónica en la planificación, ejecución, evaluación y control de los planes y programas de salud.
A nivel mundial, se encuentra arraigado en todos los niveles el gradiente social donde los ricos son cada vez más ricos y los pobres cada vez más pobres, teniendo esto un marcado impacto en el acceso a los servicios de salud, repercutiendo directamente en el estado de salud de estas personas siendo mas proclives a enfermar y morir aquellas con menor poder adquisitivo. En vista de estos problemas sociales, en muchos países se ha empezado a tomar medidas para resolver esta situación, desmercantilizando el acceso y cobertura de la salud y creando sistemas únicos públicos de salud, aunque no se ha alcanzado a nivel mundial debido a los intereses económicos de unos pocos que manejan el monopolio del sistema. Como se pudo observar en la película SICKO de Michael Moore en los estados unidos el sistema de salud se encuentra totalmente mercantilizado por medio de los seguros de salud, son ellos los que deciden quienes tienen o no acceso a los servicios. Aproximadamente 40 millones de habitantes no cuentan con seguro y por lo tanto no acceden al sistema de salud y muchos de ellos caen en banca rota por costear los tratamientos médicos que son extremadamente costosos, se menciona en el film que se llega al extremo de tener que “escoger y colocar precio al cuerpo humano”. En muchos casos las personas de la tercera edad necesitan continuar trabajando “hasta morir” como ellos mismos manifiestan
para poder
mantener el seguro y adquirir los medicamentos necesarios. El poder de las aseguradoras es tal, que se rechazan pólizas por condiciones físicas como peso y talla, asi como cualquier situación que los médicos encargados observen que pudiera en algún momento generar un gasto o la necesidad de realizar pagos por servicios. Sin embargo, si la persona logra obtener la aprobación del seguro, esto no le garantiza la cobertura de sus emergencias,
ya que muchas veces al generarse un gasto las empresas ponen a trabajar toda su maquinaria buscando algún argumento para rechazar la cobertura, por esta razón gran cantidad de personas mueren anualmente por no contar con un acceso libre y público al sistema de salud, mientras las aseguradoras obtienen márgenes de ganancia cada vez más elevados a expensas de la vida y la salud de los individuos, en mi opinión personal la mercantilización del servicio de salud es criminal. De lo anteriormente expuesto, se puede inferir que el sistema capitalista es en gran parte el responsable de las inequidades sociales, Hilary Clinton propuso durante el gobierno de su esposo de Bill Clinton un programa de salud con cobertura universal, en este momento surgen los intereses monetarios de las aseguradoras y empresas farmacéuticas generando una fuerte campaña mediática de desprestigio a la propuesta, señalando como una “pesadilla” la idea de socializar la salud
y
bombardeando al pueblo con ideas de que este paso era una estrategia socialista-comunista. Finalmente declinó la propuesta, logró vencer el sector empresarial con su guerra mediática, a quienes no le interesa que la salud sea de libre acceso y de excelente calidad para todos, ya que si se sociabilizaba el sistema de salud disminuirían sus utilidades. Como consecuencia de esto, en los países con la salud mercantilizada se incentiva a la población a pensar en el cuidado de cada uno de ellos como individuos y no en el bien colectivo, sin embargo no se puede decir que sea una limitación del pueblo, es del sistema. En contraste con la realidad de los estados unidos, existen otros sistemas de salud en el mundo que son emblemáticos y dignos de reproducir o copiar los aspectos positivos, ejemplo de esto es el sistema de salud canadiense basado en la cooperación. El sistema de salud canadiense es
financiado por el gobierno y se caracteriza por ser
accesible a todos
independientemente de sus ingresos, ofrece servicios completos de manera pública y es de acceso universal a los ciudadanos y residentes permanentes aplicándose dentro y fuera del país. Es tan notable la superioridad del sistema canadiense sobre el estadounidense que muchas veces se celebran matrimonios entre ciudadanos de ambas nacionalidades solo para que los oriundos de estados unidos disfruten del servicio médico. Al dirigirse al personal de salud de Canadá sobre su opinión acerca del sistema manifestaron respuestas como “todos reciben atención de salud, el sistema es fabuloso” y “agradezco que el sistema me brinde la libertad de atender a todas las personas” (Moore Michael, SICKO) En el mismo orden del acceso universal al servicio de salud, existen sistemas con igual fin pero con otros mecanismos de lograrlo en distintos países, por ejemplo el sistema europeo, particularmente el de Inglaterra y Francia los cuales fueron mencionados y resaltados en el film de Moore, en este se le cobra a los ciudadanos un porcentaje de sus ingresos mensuales, se cancelan los impuesto de acuerdo a las utilidades de cada quien pero se recibe el servicio de acuerdo a las necesidades sin importar el monto aportado. Vamos a iniciar haciendo referencia a Inglaterra, este es uno de los países que cuenta con uno de los mejores sistema de salud de Europa, ya que sus habitantes tienen acceso a una alta calidad de especialistas e instalaciones, el pago por medicamentos en una tarifa fija por receta de 10 $, en los hospitales se ofrece una colaboración económica a los pacientes que no cuenten con medios para regresar a sus hogares. En Inglaterra se cuenta con el sistema Nacional de Salud (NHS), que se encarga de la sanidad de carácter público e incluye hospitales, médicos, especialistas, ambulancias y persona de compañía. El NHS tiene como característica principal que brinda
cobertura universal gratuita para toda la población, brinda todos los tratamientos médicos y hospitalarios, es financiado por medio de los impuestos y cuenta con atención primaria garantizada para cualquier edad. Otra punto importante en la aplicación de la salud en Francia es la importancia que se le brinda a la prevención, el gobierno incentiva a los médicos a estimular a los pacientes de su zona de influencia a disminuir los hábitos nocivos y peligrosos que pudieran desencadenar el futuras afecciones a su salud, si en las estadísticas epidemiológicas se corrobora que los pacientes han mantenido niveles tensionales bajos, han mantenido controlado el colesterol o han dejado de fumar, el profesional recibirá una remuneración adicional “mientras mejor hagan su trabajo cobrarán más” (Moore Michael, SICKO). En consonancia con el sistema inglés, encontramos el francés que aparece como uno de los mejores del mundo, en este país la salud presenta como singularidad la universalidad, ya que la protección social es obligatoria a todos los nacionales y residentes, es global, ya que cubre varios aspectos de la vida como la salud, maternidad, vejez, invalidez, vacaciones, accidentes laborales y enfermedades profesionales; resalta la solidaridad, ya que el financiamiento es colectivo, a diferencia del sistema capitalista norteamericano donde prevalece el “YO” ante el “NOSOTROS”, ya que este excelente sistema de salud no es “caridad del estado” es pagado con los impuestos de todos. Además de estos dos sistemas, el mercantilista que se aplica en Estados unidos y el basado en el principio de la solidaridad como el de Francia e Inglaterra existen otras modalidades de aplicabilidad de sistemas de salud, en la película Moore se hacía énfasis en el sistema nacional de salud cubano, que depende exclusivamente del ministerio de salud pública de cuba sin ningún otro tipo de aporte, es totalmente público, gratuito y
universal, los gastos que asumen los ciudadanos son los medicamentos para tratamientos ambulatorios y estos reciben un subsidio del estado, es decir que los costos son bastante bajos, con este sistema sanitario mundialmente reconocido se han logrado muy buenos indicadores de salud, gran disminución de la mortalidad materno infantil y erradicación de muchas enfermedades. Se aplica la medicina preventiva y no existe la práctica médica con fines de lucro, no existe el ejercicio privado, este sistema de salud a pesar de no contar con las lujosas instalaciones que pueden encontrarse en otros países (incluido estados unidos) ha dado excelentes resultados ya que todos los ciudadanos tienen acceso a la salud, cuba también se considera un país muy generoso, ya que proporciona médicos y equipos médicos a otros países (Moore Michael, SICKO). Ahora bien, dejando atrás el panorama mundial de la salud, es importante hacer referencia al sistema venezolano, actualmente en el país se cuenta con un sistema de salud hibrido (público y privado), donde aún, a pesar de los intentos del gobierno en los últimos años por disminuir y erradicar esta tendencia, predomina el capitalista- mercantilista, la salud prestada por las clínicas y consultas privadas y en la mayoría de las veces con las compañías aseguradoras como intermediarias, una gran cantidad de la población que labora en situación de dependencia cuenta con un seguro de HCM que se ofrece entre los beneficios contractuales y otra parte importante adquieren las pólizas de forma particular, a pesar de que en nuestro país la salud es considerada un derecho constitucional universal y gratuito, el acceso al sistema de salud público puede considerarse un poco complicado y con traspiés para sus usuarios, ya que contamos con la particularidad de que no existe un sistema único de salud sino que la prestación del servicio depende de varios entes desarticulados y sin ninguna relación entre sí, entre los organismos responsables de la salud se
encuentran: Ministerio del poder popular para la Salud (MPPS), Instituto Venezolano del Seguro Social (IVSS), Instituto de previsión y asistencia social del Ministerio de Educación (IPASME), Misión barrio Adentro y otros centros de salud que dependen del Ministerio del poder popular para la Defensa, gobernaciones y alcaldías. Para poder entender el complejo entramado del sistema público de salud venezolano, es importante destacar que el servicio se presta sin una puerta de entrada al sistema de salud, se utiliza de manera desordenada y desorganizada, donde el individuo amalgama los servicios de uno y otro centro para intentar conseguir la atención integral, ya que los servicios que se prestan algunos no se consiguen en otros, cada uno de los entes cuenta con metas, organización y proyectos distintos por lo que se dificulta el avance ya que cada uno vela por sus propios intereses. hace algunos años, específicamente en el 2003, el gobierno nacional en su lucha por conformar el sistema único nacional de salud dio inicio a la misión barrio adentro, conformada por los consultorios populares, que serían la puerta de entrada, de aquí se referirían los pacientes a los centros de diagnóstico integral (CDI) y centros de rehabilitación integral (SRI) para los tratamientos que no pueden cumplirse en la red de atención primaria y de aquí a los hospitales si los casos lo ameritaban; este procedimiento se puso en marcha pero sin lograr unificar el resto de los organismos, así que se encuentran trabajando de forma paralela, dividiendo y dilapidando los recursos que se invierten en materia de salud. Con esta pequeña mirada a la salud, se resalta la existencia cada día más marcada de las inequidades y el gradiente social, aunado a esto se encuentra la destrucción desmesurada del medio ambiente por la industrialización afectando todos estos aspectos a las persona de menores
recursos, por este motivo ha surgido la iniciativa del paradigma del buen vivir, propuesta por las comunidades andinas de Suramérica, que vendría a sustituir lo que hoy conocemos como “calidad de vida”. Para justificar la aplicabilidad de este “vivir bien” se explican los tres paradigmas actuales, el capitalista que es individualista extremo y se basa en vivir mejor, sin importar las demás personas ni el medio ambiente; el socialista que es colectivo extremo y plantea el bienestar del ser humano (aplicado en los países europeos), este presenta una visión solo antropológica, no involucra a la naturaleza; y la propuesta del paradigma comunitario que es el derecho de vivir bien y mejor incluyendo en este a la naturaleza, este último es el que practicaban todas las comunidades indígenas andinas. Este modelo propone el vivir causando el menor impacto ambiental posible, desenvolvernos en armonía de acuerdo a los ciclos de la madre tierra; vivir bien es el camino y el horizonte de la comunidad, es la vida en plenitud, implica primero saber vivir y luego convivir sin olvidar la relación espiritual necesaria para reconstruir la familia, comunidad y el estado. Para poder implementar el vivir bien, es necesario modificar muchos aspectos en la estructura del estado, entre estos se encuentra la educación, el sistema judicial, la economía, entre otros. Haciendo un poco de memoria, el buen vivir se relaciona con algunas creencias de la antigua Grecia, donde consideraban al individuo un conjunto con la naturaleza y que las enfermedades dependían de los desequilibrios entre ellas, actualmente muchos de los padecimientos de la humanidad, son resultado de la desarmonía y los impactos ambientales negativos que se están produciendo, es por esto que la materialización de este estilo de vida a nivel mundial sería utópico.
CONCLUSIÓN
Las desigualdades en el acceso a la salud como consecuencia de las clases sociales, es un aspecto que está tratando de ser controlado a nivel mundial, ofreciendo un cobertura universal y gratuita de salud. Cada país presenta sus particularidades en el desarrollo del programa, pero, aunque casi todos convergen en mirar a la salud como un derecho que el estado se encuentra obligado a garantizar a sus ciudadanos, el impacto de los programas de salud en la población, difiere dependiendo del modelo adoptado por cada pais. En referencia a Venezuela, se presentan una serie de problemas en el sistema de salud público que deben ser resueltos para poder optimizar el resultado de los programas en la población, entre las principales dificultades del sistema se encuentran: sistema segmentado y desfinanciado, recursos físicos y humanos insuficientes muchas veces con mala distribución geográfica de la infraestructura, desigual distribución social del servicio, dominio de intereses particulares sobre los generales, presencia cada vez
más creciente del sector privado con transferencias de fondos públicos a este sector, entre otros. Para la resolución de esta problemática es necesario principalmente la consolidación del Sistema Único Nacional de Salud, luego que este se encuentre materializado, empezar a mirar la salud desde todos los puntos del prisma y no solo desde la visión de los gobernantes, y de esta forma, fomentar una interrelación entre comunidad-gobierno-sector privado para destacar los principales factores que aquejan a la población y buscar las respuestas pero con miras al buen vivir.
