Psicoanálisis y salud pública en Chile
Por Karen Bustamante.
Resumen:
El presente ensayo tiene por finalidad finalidad exponer el escenario actual del psicoanálisi psicoanálisiss en la salud pública chilena considerando las políticas públicas existentes en relación a la salud mental en Chile. En la actualidad dentro del sistema público prima un paradi!ma de corte científico "ue tiende a operacionali#ar síntomas y en cierto sentido a homo!eni#ar a los usuarios del sistema de salud lo "ue se contrapone a la $isión del caso a caso "ue enmarca al psicoanálisis. Es importante considerar "ue la temática de la salud mental se encuadra dentro de un Plan nacional "ue ri!e el actuar de los profesionales de la salud ba%o un enfo"ue biopsicosocial y es por lo anteriormente descrito "ue la reflexión en torno a la cabida del psicoanálisis está cada $e# más en bo!a. Palabras clave:
&alud pública pública Pro!ramas de salud mental mental Psicoanálisi Psicoanálisis s '(cnica '(cnica )tica
del deseo. Para comen#ar es preciso contextuali#ar el escenario actual de la salud mental en Chile. *a salud mental en Chile está re!ulada por políticas públicas por parte del ministerio de salud el plan nacional de salud mental y psi"uiatría describe el con%unto de acti$idades a reali#ar en los distintos establecimientos para la pre$ención detección tratamiento y rehabilitaci rehabilitación ón de los trastornos mentales +,-&/* 01112. El plan anteriormente anteriormente descrito tiene ob%eti$os específicos y pretende !enerar una pauta de inter$ención $álida para cada re!ión del país desde un enfo"ue biopsicosocial. El sistema de salud !eneral en Chile tiene un or!anismo de financiamiento "ue es el 3ondo acional de &alud +34/&/2 "ue funciona como un pro$eedor de se!uro público de salud. En respuesta al !ra$e deterioro en "ue se encontraba el sector de la salud a fines de la d(cada de 5671 debido a la reducción del presupuesto estatal de salud en el período de 5689 a 5676 los recursos asi!nados a este sector han aumentado sostenidamente a fin de me%orar la cobertura y la calidad de los ser$icios +,inoletti ;accaria 011<2.
El Plan de salud mental y psi"uiatría tiene como propósito contribuir a "ue las personas las familias y las comunidades alcancen y manten!an la mayor capacidad posible para relacionarse entre sí y con el medio ambiente de modo "ue promue$an el bienestar sub%eti$o el desarrollo y el uso óptimo de sus potencialidades psicoló!icas co!nosciti$as afecti$as y relacionales y el lo!ro de sus metas indi$iduales y colecti$as en concordancia con la %usticia y el bien común +,-&/* 01112. &i!uiendo con lo anterior el modelo !eneral de salud reconoce "ue la salud es un derecho humano básico y busca lo!rar una mayor e"uidad en el acceso a los ser$icios una mayor calidad en la atención sanitaria y la desconcentración y descentrali#ación de los ser$icios de salud y de la toma de decisiones +,inoletti ;accaria 011<2. =e acuerdo a las exi!encias del plan nacional se han creado cuatro pro!ramas en salud mental para responder a las necesidades de la población chilena estos pro!ramas son: > El pro!rama para la detección dia!nóstico y tratamiento inte!ral de la depresión. > Pro!rama para el tratamiento y la rehabilitación de personas con dependencia del alcohol y de dro!as. > Pro!rama para el tratamiento de la es"ui#ofrenia. > Pro!rama de reparación inte!ral de salud y derechos humanos +P?/-&2
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=esde "ue los psicoanalistas se acercaron a los hospitales y otras instituciones de salud sur!ieron problemas "ue ya podemos llamar clásicos tales como si el psicoanálisis es posible en el hospital@ el tema del dinero la duración de los tratamientos el aborda%e de las psicosis etc. +Campodónico 015<2 Estos problemas anteriormente expuestos son las aristas en obser$ación por parte de terapeutas con orientación psicoanalítica considerando "ue muchas $eces las condiciones y el contexto en el "ue se desarrollan terapias no es lo esperable ba%o los planteamientos del psicoanálisis. Por otra parte Campodónico tambi(n expone "ue toda institución asistencial de salud mental está or!ani#ada para dar una solución rápida al problema al sufrimiento al síntoma. Están para suprimir el malestar o incluso desde el modelo de atención "ue mane%an para pre$enirlo +Campodónico 011<2 esto se contrapone en cierto sentido a la $isión actual del
psicoanálisis ya "ue si bien tambi(n procura dar una solución al problema o síntoma este proceso no es rápido se postula "ue debiese respetarse el Atimmin! del paciente y si!uiendo con lo anterior podrían detectarse focos de atención "ue ayuden al paciente a tramitar de me%or manera su "ue%a lo "ue finalmente tambi(n fa$orecería la cura. 3reud en su texto A Puntualizaciones sobre el amor de transferencia planteó "ue existen 9 normas (tico>t(cnicas "ue re!ulan el análisis estas serían la abstinencia "ue !uarda relación con no responder a la demanda del paciente "ue siempre es una demanda de amor sur!iendo por dificultades con la transferencia@ *a neutralidad "ue implica ser capa# de hacer consciente al terapeuta sus pre%uicios en relación al paciente de modo "ue pueda monitorearlos para e$itar "ue interfieran en el traba%o analítico y finalmente el anonimato "ue implica la necesidad de "ue paciente y terapeuta antes de iniciar el análisis sean idealmente dos perfectos desconocidos. =esde sus inicios el psicoanálisis ha intentado dar respuesta a di$ersas interro!antes "ue $arían desde la constitución psí"uica al "uehacer del terapeuta y sus implicancias (ticas en la clínica. ,ás allá de los conceptos "ue planteó 3reud como abstinencia neutralidad y anonimato la clínica psicoanalítica más bien la (tica del deseo de *acan apuesta por una propuesta basada en el su%eto un su%eto de deseo anudado a un !oce "ue no lo de%aría a$an#ar y "ue lo a"ue%a. *as condiciones en las "ue se dan las terapias en el sistema de salud público en Chile ba%o los lineamientos del psicoanálisis no serían los óptimos dado "ue se pierde por e%emplo la re!ularidad de las sesiones es esperable para la clínica de esta orientación actualmente "ue las sesiones sean semanales e incluso en casos !ra$es pudiese darse la opción de atención más de una $e# por semana lo "ue en el sistema de salud público no se da ya "ue las sesiones son "uincenales o incluso mensuales las "ue muchas $eces no superan los 91 minutos de atención lo "ue perdería en cierto sentido la continuidad del análisis y mucho más allá de eso podría cuestionarse la existencia de un $ínculo terap(utico tan importante para las terapias de orientación psicoanalítica.
Precisamente el tiempo del tratamiento y la t(cnica analítica han sido moti$o de discordia entre las distintas orientaciones en psicolo!ía. En tiempos de 3reud la mayoría de las sesiones duraban entre <1 minutos y una hora pero tambi(n había ocasiones donde el traba%o analítico se daba en $arias horas o incluso días en los más di$ersos encuadres como por e%emplo caminando por el bos"ue o de excursión a los montes +en el caso de Catalina relatado en Estudios sobre la histeria2. /sí mismo *acan tenía otro modo para reali#ar su traba%o las sesiones tenían tiempo $ariable las "ue oscilaban entre < minutos hasta una hora o más dependiendo de cada paciente. En relación a la re!ularidad de las sesiones 3reud aconse%aba en sus inicios "ue lo único $ariable e indeterminado era la duración del análisis y la cantidad de sesiones seis sesiones semanales a $eces tres. Esto fue cambiando con el paso de los aos debido a modificaciones en la t(cnica lo "ue desembocó finalmente en una sesión semanal aun"ue aún para la orientación psicoanalítica la duración de la terapia no es al!o "ue se pueda estimar a diferencia de las terapias con orientación co!niti$a conductual "ue priman en el sistema de salud público en donde se expone en las primeras entre$istas la cantidad de sesiones aproximadas "ue se in$ertirán en el proceso. 4tro punto a anali#ar dentro de este ensayo es el de los pro!ramas "ue el sistema de salud propone para el caso de la salud mental estos pro!ramas si bien ayudan en cierto sentido a la población consultante encasillándolas se!ún sus problemáticas ba%o lineamientos del C-E>51 y =&, -D a reinsertarse en la sociedad de la manera más funcional posible ol$idan completamente la concepción del caso a caso "ue propone la teoría psicoanalítica ya "ue desde ese punto de $ista los su%etos responderían de i!ual manera al tratamiento ofrecido lo "ue no se condice con la idea psicoanalítica en donde es fundamental detectar lo "ue mo$ili#a al su%eto de modo de !enerar una t(cnica "ue lo ayude a encontrar la cura o en el caso de las psicosis a mane%ar de me%or manera los delirios. Estos pro!ramas de inter$ención centrados finalmente en el paciente ol$idan además la persona del terapeuta "ue si bien se ha creído "ue debiese ser totalmente neutral muchas $eces se $e interferido. Es rele$ante tomar lo explicitado por *acan en relación al deseo del analista “Está por formularse una ética que integre las conquistas freudianas
sobre el deseo, para poner en su cúspide la cuestión del deseo del analista +*acan 567
p. <6<2 En A La dirección de la cura y los principios de su poder” +56<72 *acan hace un análisis de las prácticas de los analistas. Plantea "ue es $alioso el traba%o de crítica sobre la noción de contratransferencia como recurso para la interpretación@ el t(rmino del análisis por la identificación al analista entre otras. Este escrito es el comien#o del pro!rama (tico sobre el deseo del analista al diferenciar lo "ue tendría "ue $er con la particularidad de los anhelos y pre%uicios del analista con la exi!encia de una nue$a posición "ue le permitió a *acan elaborar la nombrada (tica del deseo del analista. En su escrito A el !rieb de "reud y del deseo del psicoanalista +56F2 escribe: A Pues, lo #emos dic#o sin entrar en el resorte de la transferencia, es el deseo del analista el que en último término opera en el psicoanálisis$” +*acan 567 p. 7992. 'omando lo
anterior la interpretación para *acan se debe reali#ar en el momento oportuno a tra$(s de la transferencia el síntoma se expresa en la transferencia pero re"uiere ser desarrollado o desple!ado es decir el paciente debe pre!untarse acerca de "u( es lo "ue lo a"ue%a cuando el paciente es capa# de pre!untarse esto a sí mismo es cuando se inicia el análisis. Gn concepto fundamental en la clínica lacaniana es el de su%eto supuesto saber en donde el paciente cree "ue el síntoma "ue presenta dice al!o acerca de su sufrimiento el saber acerca de su síntoma debe radicar en al!ún lu!ar y ese lu!ar es el del analista lo cual es un supuesto +*acan 56F2 . Cabe destacar "ue al mismo tiempo en "ue "ueda en e$idencia "ue hay Hal!o de eso "ue no sabeH es importante "ue el paciente asuma un cierto !rado de responsabilidad y es así como hacia el final del análisis el su%eto supuesto al saber Acae cuando el paciente lo!ra darse cuenta "ue sabe más de lo "ue cree por lo cual de%a de atribuirle cierto poder e información al analista. En el análisis el su%eto debe hacerse car!o de su sufrimiento y de sus síntomas esto no in$olucra hacerlo sentir culpable sino "ue $ea cuál es su cuota de responsabilidad esto implica una (tica por parte del analista "ue debe de%ar de lado el deseo de curarlo todo +ese deseo era lo "ue 3reud llamaba el A furor curandis2 erradicando el síntoma además de darse cuenta "ue no es (l "uien sabe todo lo "ue ocurre con el su%eto.
Para *acan la función del analista no consistirá en permanecer allí donde es colocado por el paciente ya "ue ello implica sostener el fantasma y por ende preser$ar el !oce. Para lo anterior *acan incorporó el concepto de A semblante” "ue sería hacer creer "ue hay al!o ahí donde no lo hay entre otras cosas para intentar dar cuenta de la maniobra del analista al hacer como si está en ese lu!ar sin estarlo en realidad "ue sería el lu!ar puesto por el paciente en la transferencia. Es por esto "ue en su escrito “Proposición de 56F8 relata "ue “El analista y el analizante como dos parteneres %uegan como las alas de una pantalla giratoria y que la transferencia es el pi&ote de esa alternancia. +*acan 568<
p. 0552. *o anterior es rele$ante en 9 sentidos en primer lu!ar nos permite reflexionar acerca de la concepción "ue tienen las personas al momento de iniciar un proceso terap(utico dado "ue depositan en el terapeuta la responsabilidad en cuanto a la solución de sus conflictos en palabras de 3oucault le atribuyen cierto poder por lo mismo sería bueno empoderar a los pacientes de modo "ue comprendan "ue la solución al problema "ue lo a"ue%a está en ellos mismo y "ue en cierto sentido los terapeutas no tienen una lla$e má!ica "ue daría una solución rápida a su problemática. En se!undo lu!ar es importante plantear la importancia del análisis del analista debido a "ue actualmente se sabe "ue la neutralidad no es absoluta dado "ue los pacientes pueden despertar conflictos internos del terapeuta "ue mo$ilicen cierto actuar por lo "ue resulta pertinente "ue para "ue no se interfiera el proceso el terapeuta deba anali#arse y en tercer lu!ar pero no menos importante esta reflexión nos permite abrir paso a un traba%o terap(utico desde la $isión del psicoanálisis en la salud publica focali#ando ciertos conflictos de los pacientes de modo "ue si bien no s( de paso para una terapia de 9 aos por e%emplo se pueda inter$enir en ciertas áreas de funcionamiento del su%eto con el fin de "ue por efecto cadena se resuel$an otros conflictos para "ue así el paciente pueda tener un me%or funcionamiento. 3reud en su texto A 'ue&os caminos de la terapia psicoanal(tica” en 5656 fue bastante $isionario y ya hacía alusión a lo "ue $emos hoy en día en la práctica clínica plantea "ue la neurosis en un futuro será reconocida como un problema de estado y "ue se ofrecerá atención !ratuita masi$a:
) Cuando suceda se nos planteará la tarea de adecuar nuestra t(cnica
a las nue$as condiciones I...J aremos probablemente la experiencia de "ue el pobre está toda$ía menos dispuesto "ue el rico a renunciar a su neurosis@ en efecto no lo seduce la dura $ida "ue le espera y la condición de enfermo le si!nifica otro título para la asistencia social I...J L tambi(n es muy probable "ue en la aplicación de nuestra terapia a las masas nos $eamos precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la su!estión directa y "ui#ás el influ%o hipnótico $uel$a a hallar cabida como ha ocurrido en el tratamiento de los neuróticos de !uerra. Pero cual"uiera "ue sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo I...J sus in!redientes más eficaces e importantes se!uirán siendo los "ue ella tome del psicoanálisis ri!uroso a%eno a todo partidismo) +3reud 56562 En el texto anteriormente citado 3reud es sincero al expresar "ue el psicoanálisis "ue se practicaba en a"uella (poca era solo accesible para al!unos personas con alto ni$el intelectual y económico y "ue la incorporación a la atención pública !ratuita necesariamente implicará una modificación de la t(cnica "ue es lo "ue $emos hoy en día en la clínica no tan solo publica sino "ue tambi(n pri$ada dada las exi!encias "ue nos impone la sociedad de ir actuali#ando el conocimiento y las prácticas a las nue$as demandas de la sociedad y la cultura. 3reud además hace alusión a "ue el Aoro puro del análisis "ueda enmarcado dentro del consultorio pri$ado "ue sería el Apsicoanálisis ri!uroso si!uiendo con lo anterior el paso a la atención pública implicaría Aimpure#a y la dificultad de reali#ar un análisis propiamente tal acerca de los anterior se podría reflexionar acerca de la concepción cate!órica "ue (l plantea dado "ue si bien es pertinente considerar "ue 3reud se enmarca dentro del psicoanálisis clásico no es certero afirmar "ue en la atención pública no podría darse un análisis propiamente tal. 3inalmente a modo de conclusión es preciso comentar "ue actualmente en Chile no existiría una cultura "ue a$ale al psicoanálisis especialmente las líneas "ue se li!an con lo más clásico !eneralmente las personas se espantan con la terminolo!ía de Acarácter sexual como lo llaman ya "ue no entienden la concepción de sexualidad "ue 3reud planteó en sus inicios y "ue se ha ido reformulando y reestudiando con el paso de los aos además de
cuestionar el carácter poco científico de la teoría. Esto no tan solo se da en la población en !eneral sino "ue tambi(n se obser$a dentro del plano psicoló!ico en donde psicólo!os de otras orientaciones han intentado desestimar los planteamientos del psicoanálisis tildándolos de carentes de sentido y poco científico dado "ue los resultados de las terapias no se $en a corto pla#o. Por otra parte los aspectos (ticos "ue aparecen en la clínica se relacionan directamente a la dificultad de los terapeutas para traba%ar con personas tanto en el ámbito público como pri$ado. Es fundamental "ue no se ol$ide "ue los seres humanos somos comple%os en nuestro actuar por lo "ue en un proceso psicoanalítico pueden ocurrir situaciones como las "ue describe 3reud en las "ue el anali#ado de manera inconsciente replica modos de relación "ue fueron $i$idos en la infancia y "ue no han sido tramitados por el su%eto por lo "ue repite dicha situación. *o anterior al ocurrir fuera de la consciencia no lo!ra ser $isto por el anali#ado por lo "ue lo percibe como al!o atemporal no es capa# de darse cuenta en primera instancia "ue su actuar remite a al!o. El analista puede !enerar en el paciente la capacidad de a su tiempo poder darse cuenta de "ue lo "ue sucede aparece como una forma de e$adir a"uello "ue trae a la persona a consultar. &in embar!o esta responsabilidad no es menor para el analista puesto "ue a"uí se deben tomar aspectos (ticos de la práctica clínica "ue permitan traba%ar de manera atin!ente la problemática de los anali#ados y no descarriar el moti$o final del análisis "ue es la cura. &e podría discutir en relación a cómo las terapias co!niti$as>conductuales abordan por e%emplo el punto anterior y en !eneral el sistema de salud pública en Chile ya "ue pareciera "ue sólo se interesan por aminorar los síntomas para "ue el su%eto de momento se sienta mucho me%or y funcione adecuadamente en la sociedad pero podría decirse "ue ol$idan lo pertinente en la salud mental "ue es la cura. Es importante "ue los terapeutas de%en de lado su narcisismo al "uerer curarlo todo de manera rápida las políticas públicas en ese sentido en Chile fa$orecerían esta situación dado "ue se traba%a en base a cifras cifras "ue al ser altas por e%emplo en el número de pacientes atendidos ol$idan completamente el sentido del análisis y el prota!onista del mismo "ue es el paciente sólo importaría si!uiendo esa ló!ica "ue un !ran número de personas sea atendida ba%o la red
asistencial en un ser$icio de salud mental pero Mba%o "u( condiciones se dan estas atencionesN o existe en el modelo de salud mental en Chile un ór!ano "ue permita a los profesionales ser super$isados obli!atoriamente por lo mismo es "ue podrían darse en al!unas ocasiones malas prácticas "ue atenten directamente contra la (tica de los profesionales y a su $e# repercutan en los pacientes "uienes como se mencionó anteriormente tienden a poner en el terapeuta una fi!ura de poder con el sentimiento de "ue esta persona podría solucionar todos sus problemas de manera efica# y rápida. Por otra parte es muy importante recalcar "ue no es posible des$incular la t(cnica en el psicoanálisis con la (tica. Para el Psicoanálisis las cuestiones t(cnicas son siempre cuestiones (ticas ya "ue se diri!en a un su%eto "ue no puede ser colocado en otra posición "ue no sea una dimensión como esta es por esta ra#ón "ue *acan no habla de patrones de tratamiento sino "ue de principios (tico t(cnicos "ue se transmiten a tra$(s del propio análisis y la super$isión es así como "ue se plantea "ue la formación del analista debiese ser permanente. En relación a esto dado "ue en el sistema de salud publico existe un enfo"ue biopsicosocial enmarcado dentro de un hospital o CE&3/, se habla de patrones de tratamiento e%emplo de ello son los pro!ramas de salud mental antes mencionados y por tanto esta noción ad"uirida por medio de las políticas públicas en salud mental ol$idan por completo el caso a caso en Chile debiese ser fundamental y obli!atorio "ue los terapeutas asistan a super$isiones clínica y a análisis personal de modo "ue se fomenten las prácticas (tico>t(cnicas para el "uehacer de los terapeutas. Por último en torno a la práctica clínica es rele$ante destacar "ue lo "ue diferencia al psicoanálisis de las otras prácticas "ue se $alen de la su!estión como herramienta terap(utica es precisamente su posición (tica una posición "ue es la base de su teoría y "ue atiende a $alidar al anali#ado con sus resistencias a la dominación en fa$or del proceso mientras "ue las otras t(cnicas lo $en como un obstáculo "ue hay "ue eliminar. El analista entonces desde su posición (tico t(cnica psicoanalítica ayudará a cada su%eto a posicionarse frente a su deseo a hacer una rectificación sub%eti$a haciendo uso de los semblantes se!ún el caso a caso. =ado lo anteriormente expuesto es "ue se cuestiona la cabida del psicoanálisis dentro del sistema público si bien existen terapeutas "ue se dedican a esta práctica clínica
ba%o este contexto se podría decir "ue son muy pocos los "ue se atre$en a desafiar el paradi!ma imperante de carácter biopsicosocial y al mismo tiempo a sus pares profesionales "ue en su mayoría no a$alan al psicoanálisis. &e cree "ue el psicoanálisis no tendría un espacio dentro de la salud pública dado "ue no existirían las condiciones necesarias para desarrollar una terapia de estas características lo anterior es discutible por al!unas ra#ones primero por"ue la fi!ura del terapeuta es fundamental durante el proceso y por tanto depende de cada analista la posición "ue tomará frente al proceso terap(utico y se!undo por"ue no existe una ley o documento "ue explicite "ue la terapia con orientación psicoanalítica estaría prohibida dentro de la práctica de salud mental en Chile si bien no es posible aplicarla de modo literal como se explicita en los textos si existen orientaciones psicoanalíticas "ue pudiesen responder de manera adecuada a los re"uerimientos del sistema de salud nacional. Por último es rele$ante mencionar "ue en Chile no existen muchas in$esti!aciones "ue abar"uen esta temática pareciese "ue naturalmente se ha ob$iado el psicoanálisis dentro del marco de la salud mental publica chilena y se ha remitido al sector pri$ado. Es e$idente "ue existen muchos pre%uicios al respecto tanto del sector público en !eneral como de los mismos analistas "ue muchas $eces no $en posible el e%ercicio de su profesión dentro del marco de la salud pública. En el ao 0159 se lan#ó un libro titulado A Psicoanálisis, salud pública y salud mental en *#ile” por ?icar!o /$e!!io "ue plantea:
A Los analistas, en el conte+to del derec#o igualitario- podemos #acer &aler la diferencia ofreciendo a los pacientes algunos encuentros en los que perder un goce y ganar saber, un saber.#acer$ Para ello &ale matizar el para todos-, de este igualitarismo garantista, con un para todos, los que quieran-$ e esta forma puede llegar a restituirse, en la cl(nica en conte+tos de salud pública, la condición del su%eto que puede llegar a ser rec#azada cuando los ideales de igualdad se traducen en garant(as, gu(as cl(nicas, protocolos y algoritmos reduciendo el malestar cl(nico a una condición biomédica$ La
posición del analista reclama el consentimiento y la responsabilidad en la elección de goce del su%eto que subyace a todo para todos- +/$e!!io 01592
*o "ue expone /$e!!io abre aún más la discusión con respecto a la cabida del psicoanálisis en Chile y por tanto es pertinente "ue como portadores del conocimiento seamos capaces de !enerar in$esti!aciones "ue a$alen las propuestas psicoanalíticas en torno a la plausibidad de la misma dentro de la salud mental pública en Chile acercar el psicoanálisis a la comunidad debería ser una tarea de todos aminorar la esti!mati#ación intelectual "ue existe en relación al psicoanálisis "ue banalmente se asocia a un di$án y un seor fumando pipa mientras anota lo "ue el paciente comenta y !enerar conciencia acerca de "ue el psicoanálisis está en resi!nificación y "ue si podría darse dentro del marco de la salud pública. El debate en Chile continúaO
Referencias:
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