Dr. Christiam Christiam Oc Ochoa hoa
HIPOPITUITARISMO
CLINICA: ORDEN DE AFECTACIÓN AFECTACIÓN
GHLH/FSHTSHACTH CAUSAS
GENETICO Y RELACIONADAS CON EL DESARROLLO 1.
2. 3.
Rela Relaci cion onad adas as con con el desarrollo Mutaciones del Pit-1 y Prop-1 Disp Displa lasi sia/ a/ap apla lasi siaa hipofisaria Disp Displa lasi siaa sept septo-o o-opt ptic icaa
Déficit de GH ADQUIRIDO
1. 2. 3. 4. 5.
6.
Sill Sillaa tur turca ca vací vacíaa 1° 1° y 2° 2° Tumores ADENOMA HIPOFISARIO Enfe Enferm rmed edad ades es vasc vascul ular ares es APOPLEJIA HIPOFISARIA Traumática Qx, TEC o Radioterapia Enferm ermedad edades es infiltrativas/inflamatorias HEMOCROMATOSIS, HIPOFISITIS LINFOCITICA Infeccion iones
Niños – Adultos – Diabéticos (fenómeno de Houssay)
Déficit de LH y FSH Déficit de TSH
Niños – Adultos
Déficit de ACTH Déficit de PRL
DIAGNOSTICO
VALORES HORMONALES TRAS ESTÍMULO
LH/FSH
Estímulo con GHRH
GH
Estimulo Estimulo con L-arginina L-arginina o L-dopa
Estímulo con LH-RH “T “ Test de luforán”
Estimulo con insulina (prueba de hipoglucemia) MEJOR PRUEBA PARA PARA Dx DEFICIT DE GH
Test del Clomifeno
ACTH TSH Estimulo con TRH
PRL
Estimulo con insulina (prueba de hipoglucemia) Prueba mas fiable para valorar la reserva de ACTH Estímulo con ACTH (prueba de la cosintropina ACTH 1-24) Prueba mas segura para conocer el estado del eje HPF-SPR Test de la metirapona metirapona (inhibidor de la 11-beta-hidroxilasa)
TRATAMIENTO 1. ELIMINACION DEL TUMOR
2. TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA ORDEN DE TTO SUSTITUTIVO GH--LH/FSH—TSH--ACTH
CIRUGIA TRANSESFENOIDAL
1° SUSTITUCION SUPRARRENAL
De Elección
2° SUSTITUCION TIROIDEA 3° SUSTITUCION GONADAL Varón que no desea fertilidad Enantato de testosterona im o parches.
Mujer que no desea fertilidad estrógenos conjugados por 25 días + progesterona 16-25 Mujer postmenopáusica no necesita tto.
Mujer o varón joven desean fertilidad: GnRH o gonadotropinas.
CIRUGIA TRANSFRONTAL
4° TRATAMIENTO CON GH
RADIOTERAPIA
5° EL DEFICIT DE PROLACTINA NO SE TRATA
ADENOMA HIPOFISIARIO
Principal defecto campimétrico HEMIANOPSIA BITEMPORAL
Extensiones laterales AFECTANDO EL SENO CAVERNOSO III PAR (+fr)
MICROADENOMAS
MACROADENOMAS
EPIDEMIOLOGÍA • Causa más frecuente de los síndrome de hipo
e hipersecreción de hormonas hipofisarias en el adulto. • Suponen 15% de los tumores Intracraneales; 50-80% de tumores hipofisarios.
Por orden de frecuencia: 1. Adenoma lactotropo 2. Adenoma no funcionante (de cells gonadotropas pero solo sub alfa o beta)
3. Adenoma somatotropo 4. Adenoma corticotropo 5. Adenoma mixto GH + Prolactina 6. Adenoma secretores de TSH 7. Adenomas secretores de LH/FSH cursan
•Mas frecuente en mujeres 95% •Prolactinomas en mujeres •Adenomas corticotropos en
ambos sexos •No producen hipopituitarismo
•Mas frecuentes en varones •Prolactinomas en varones •Adenoma somatotropo en ambos sexos •Adenomas secretores de hormonas
glucoproteicas •Adenomas no funcionantes
HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS
FISIOLOGICAS PATOLOGICAS
EMBARAZO (+fr) y lactancia
FARMACOS Mas frecuente y < 100ug/L 1. Antagonistas de receptores dopaminergicos: Fenotiacinas (corpromacina),
butirofenonas (haloperidol), benzamidas(metroclopramida), tioxantenos. 2. Fármacos que producen depleción dopaminica: Reserpina y alfa-metildopa 3. Fármacos con acción directa sobre las cells lactotropicas: TRH, estrógenos
en altas dosis. 4. Otros: antagonistas H2, antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, benzodiacepinas, antiandrógenos, opiáceos(morfina), cocaína(largo plazo), verapamilo.
LESIONES HIPOTALAMICAS O DEL TALLO < 100ug/L 1. 2. 3. 4.
Tumores Enfermedades granulomatosas Irradiación craneal Otras (sección quirúrgica del
LESIONES HIPOFISIARIAS 1. Adenomas lactotropos (>100) o mixtos 2. Adenomas cromófobos no funcionantes que produzcan distorsión del tallo hipofisario
CLINICA MUJER 1. 2. 3. 4. 5.
GALACTORREA + OLIGO-AMENORREA + Infertilidad Amenorrea primaria Disminución de la libido Aumento de peso e hirsutismo leve Los prolactinomas son + fr en mujeres en edad fértil
VARÓN 1. La clínica es 10 a 15 años mas tardía que en la mujer. 2. Clínica local por compresión CEFALEA Y DÉFICIT CAMPIMETRICO 3. Impotencia y disminución de la libido 4. Oligospermia 5. Infrecuente la galactorrea
DIAGNOSTICO ANALÍTICA
PRUEBAS DE IMAGEN
Cifras matutinas basales de prolactina en ayunas con 90’
de reposo previo
1. 2. 3. 4.
Valores Normales < 20mg/L Seguimiento terapéutico Valores > 100mg/L macroadenoma Valores < 100mg/L microadenoma, lesiones de silla turca que disminuyan la inhibición de la Dopamina o a causas no neoplásicas de hiperprolactinemia. 5. Ante valores muy variables toma seriada
Rx lateral de cráneo y TC de silla turca
Pruebas dinámicas
1. Respuesta mínima al TRH. 2. Esto no posee valor diagnostico Gonadotropinas basales
RNM con gadolinio
TRATAMIENTO Normalizar los niveles de PRL para: 1. Aliviar sus efectos supresores de la función gonadal 2. Detener la galactorrea y 3. Conservar la densidad mineral ósea.
OBJETIVO
OPCIONES TERAPEUTICAS BROMOCRIPTINA
1° TTO MÉDICO
2° CIRUGÍA
CABERGOLINA
Preferible la vía transesfenoidal Alta tasa de recidivas
3° RADIOTERAPIA
COADYUVANTE de la Qx o tto medico Reservado para hiperprolactinemias persistentes
INDICACIONES DEL TTO MICROPROLACTINOMA VARON
MUJER 1. Deseo de embarazo 2. Disminución de la libido o galactorrea molesta 3. Amenorrea(debido a alto riesgo de osteoporosis), acné o hirsutismo
MACROPROLACTINOMA
1. Hipogonadismo 2. Disminución de la potencia sexual o la libido 3. Esterilidad
1° TRATAMIENTO MEDICO BROMOCRIPTINA O CARBEGOLINA
1° TRATAMIENTO MEDICO BROMOCRIPTINA O CARBEGOLINA
2° Considerar Cirugía/Radioterapia en Pacientes con hiperprolactinemia persistente sintomática o con alteraciones visuales que no responden rapidamente al tto medico
2° Cirugía Solo al rechazo o intolerancia el tto medico Despues de la Qx se suele dar Bromocriptina por largo tiempo. 3° Abstención al tto
ACROMEGALIA ETIOLOGÍA
1° causa ADENOMAS HIPOFISARIOS DE CELLS SOMATOTROPAS. Son más fr los MACROADENOMAS 2° lugar en los adenomas hipofisarios La acromegalia secundaria por exceso de GHRH es + frecuentemente causada por CARCINOIDES torácico o abdominal
FISIOPATOLOGÍA
Sigue con su ritmo pulsatil, pero sin bajar a valores normales. Se pierde el pico del sueño.
EPIDEMIOLOGÍA
EDAD MEDIA DE DX 40 en hombres y 45 en mujeres Igual fr en mujeres y varones
CLINICA SINTOMAS Y SIGNOS LOCALES Cefalea, hemianopsia bitemporal, rinorrea o afeccion de los pares craneales IV o VI
SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES
SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
MANIFESTACIONES GENERALES PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
APARATO GENITOURINARIO
APARATO DIGESTIVO
SISTEMA ENDOCRINO APARATO RESPIRATORIO APARATO CARDIOVASCULAR MANIFESTACIONES
NEOPLASIAS
DIAGNOSTICO ANALITICA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
HIPERGLICEMIA HIPERINSULINEMIA HIPERPROTEINEMIA HIPERCALCIURIA HIPERFOSFATEMIA Fosfatasas alcalinas normales o elevadas 7. Aumento de HIDROXIPROLINURIA 8. GH SERICO AUMENTADOS DURANTE LAS 24 HORAS 9. AUMENTO DE LA [ ] BASAL DE SM-C Índice de actividad de la enfermedad
PRUEBAS DE SCREENING
TEST DE SOBRECARGA DE GLUCOS (SOG) 75g. tras la SOG la GH > 10 mcg/L, en sanos llega solo a 0.05-1ug/L CONCENTRACION PLASMATICA DE SM-C buena correlación con grado de actv de enfermedad OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS TEST DE TRH elevación de GH superior a 100% tras dar TRH TEST DE GnRH en acromegalicos sube la GH pero en sanos no EFECTO PARADOJICO DE LOS AGENTES DOPAMINERGICOS en sanos aumentan la GH, en acromegalicos lo disminuyen DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION Rx y TC de la silla turca 90% SON ANORMALES RNM Necesaria para decidir estrategia terapéutica
TRATAMIENTO CIRUGÍA TRATAMIENTO DE ELECCION 1. TRANSESFENOIDAL 2. TRANSFRONTAL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 1. ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA DE ACCION PROLANGADA (OCTEOTRIDE via s.c. o i.m.) 2. AGONISTAS DE LA DOPAMINA (Bromocriptina, cabergolina) 3. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA GH
TRATAMIENTO RADIOTERAPICO
POLIURIA DIABETES INSIPIDA
SIHAD
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: • Descartar deficiencia de tiroides
o cortisol. • Osmolaridad <270 mOsm/kg. • Uosm >100 mosmol/kg. • Euvolemia. • Na orina >40mmol/l con ingesta normal de sal. SUPLEMENTARIOS: • Test anormal de sobrecarga de agua.
TRATAMIENTO
HIPOGONADISMO DEFINICIÓN
DEFECTO EN LA SECRESION DE LOS PRINCIPALES ESTEROIDES SEXUALES POR LAS GONADAS (TESTOSTERONA Y ESTRADIOL).
VARON: Retraso puberal simple o constitucional
Etiología funcional
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPOS
MUJER: Perdida de peso 1.
Etiología orgánica
2. 3. 4.
Deficit de gonadotropinas (Sd.De Kallman) Hiperprolactinemia tumoral Sd. De Sheehan Tumores hipofisarios
VARON: Sindrome de Klinefelter HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO
ETIOLOGÍA
INDUCCION DE LA PUBERTAD NIÑOS 1. Enantato de Testosterona i.m. 1 dosis mensual/3 meses 2. hCG i.m. NIÑAS Dosis bajas de estrógenos en ciclos de 21 días /3 meses HIPOGONADISMO HIPOGANADOTROPICO Sustitución con andrógenos si no desea fertilidad. VARON Si desea fertilidad: gonadotropinas o terapia pulsátil MUJER Tto hacia la etiología. Si desea fertilidad tto inductor de ovulación HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPICO
MUJER: Sindrome de Turner
VARON
Testosterona i.m., implante
HIPOGONADISMO MASCULINO PRENATAL PERIODO PRENATAL Pseudohermafroditis mo masculino (46XY con organos sexuales con tendencia a ser femeninos)
PREPUBERAL PERIODO PREPUBERAL 1. Infantilismo sexual con habito corporal eunucoide 2. Voz aguda 3. Micropene
CLINICA
POSPUBERAL PERIODO POSTPUBERAL 1. Disminución de lalibido y de la potencia sexual 2. Diminución de caracteres sexuales secundarios 3. Infertilidad por azoospermia 4. A largo plazo, osteoporosis, anemia y disminución de la fuerza muscular
HIPOGONADISMO FEMENINO
PERIODO PRENATAL
No se modifican las características de los genitales externos.
EDAD ADULTA 1. 2. 3. 4. 5.
Oligo-amenorrea Disminución o perdida de la libido y dispareunia Perdida o disminución del vello pubiano, de la grasa corporal y atrofia mamaria. Síntomas vasomotores, síntomas psíquicos A largo plazo osteoporosis y eliminación del efecto protector de los estrógenos sobre coronariopatias.
HIPOGONADISMO MASCULINO HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPOS Congenital Isolated gonadotropin deficiency Kallmann's syndrome Prader Willi Gonadotropin subunit mutation Idiopathic Acquired Suppression of gonadotropins Hyperprolactinemia Gonadal steroid administration Glucocorticoid treatment Critical illness Chronic systemic illness Opiates Diabetes mellitus Idiopathic GnRH analogs Damage to gonadotroph cells Tumores Infections Pituitary apoplexy
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPOS Congenital abnormalities Klinefelter syndrome Other chromosomal abnormalities Mutation in the FSH and LH receptor genes Cryptorchidism Varicocele Disorders of androgen synthesis Myotonic dystrophy Acquired diseases Infections, especially mumps Radiation Alkylating agents Suramin Ketoconazole Glucocorticoids Environmental toxins Trauma Testicular torsion Autoimmune damage Chronic systemic illnesses Hepatic cirrhosis Chronic renal failure AIDS
Physical abnormalities Skeletal growth disturbances Short stature Short neck Abnormal upper to low segment ratio Cubitus valgus Short metacarpals Physical abnormalities Incidence, percent Madelung deformity Unknown factors Scoliosis Strabismus 17.5 Genu valgum Ptosis 11 Characteristic facies with micrognathia Multiple p igmented n evi 26 High arched palate Physical abnormalities Physiologic abnormalities Growth failure Growth failure 100 Gonadal dysgenesis Otitis media 73 Inverted, widely spaced nipples Germ cell chromosomal defects Webbed neck Gonadal failure 90 Nail dysplasia Infertility 95 Defective dental development Gonadoblastoma 5 Renal dysgenesis Unknown factors - embryogenic Cardiac malformation Cardiovascular anomalies 55 Skeletal abnormalities Hypertension 7 Otitis media Renal and renovascular 39 Edema of hands and feet anomalies Eye deformities Unknown factors - metabolic Lymphatic obstruction Hashimoto thyroiditis 34 Webbed neck Hypothyroidism 10 Low posterior hairline Alopecia 2 Rotated ears Vitiligo 2 Ed f h d /f t
SD. TURNER
% 100 40 97 47 37 7.5 12.5 35 60 36 90 90 74 74 74 74 53 53 53 53 41 41 25 42 22
Characteristic Neonatal Look for mosaicism. Gonadal Look for Yabnormalities chromoso me
Growth failure
Plot growth on growth curve specific for those with Turner syndrome.
Childhood
Abnormal carbohydrat e
Review results of newborn hearing screen.
—
Adulthood
Check anti-Müllerian hormone (AMH) before initiating hormonereplacement therapy around 12 years of age. Begin therapy with low doses of estradiol, and gradually increase during the next two to four years.
Continue hormone replacement.
Continue to monitor growth. Check thyroxine and thyrotropin Stop growth hormone when bone levels. Check for age exceeds 14 years or growth [1] obesity. velocity drops below 2 cm/year. Institute dietary counseling. Start growth hormone therapy.
Check thyroxine and thyrotropin levels. Check thyroid antibodies every three tofive years. Continue dietary counseling.
Discuss reproductive options when appropriate.
Watch for Check for Skeletal scoliosis. dislocated abnormalities Watch knee for hips. tibial problems.
Craniofacial malformati on
Adolescence
Otitis is common and should be treated aggressively.
Watch for scoliosis, lordosis, and kyphosis.
Continue to monitor hearing.
Ensure adequate calcium intake (1.2 g/day). Encourage weightbearing exercise. Check bone mineral density every three to five years. Continue to monitor hearing. Audiogram every three tofive years. Annual fasting glucose and lipid profile. Glucose-tolerance test may be
DESARROLLO SEXUAL NORMAL
•
•
•
TRANSTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL 46XX (VIRILIZADA) HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA Deficit clásico de 21 hidroxilasa. Deficit de 11 hidroxilasa. Deficit de 3B-OH-esteroide deshidrogenasa. HIPERANDROGENISMO GESTACIONAL. TRANSTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL 46XY (SUBVIRILIZADO) HSC (con déficit de andrógenos).- Fx. Testicular anormal. Sx. Anormal de andrógenos. Respuesta anormal a los andrógenos.
PUBERTAD PRECOZ: CENTRAL – PERIFÉRICA RETRASO PUBERAL
GINECOMASTIA GINECOMASTIA FISIOLOGICA RECIEN NACIDO
ADOLESCENTE
SENIL
GINECOMASTIA GINECOMASTIA PATOLOGICA DEFICIENCIA EN LA PRODUCCION O ACCION DE LA TESTOSTERONA Anorquia congénita Síndrome de Klinefelter Resistencia androgenica Orquitis viral
Traumatismo Castración Enfermedades neurológicas y granulomatosas Insuficiencia renal
AUMENTO EN LA PRODUCCION DE ESTROGENOS Aumento de secreción estrogenica tumores testiculares de Leydig y de Sertoli Aumento de sustrato (androsteridona) de la aromatasa extraglandular tumores suprarrenales feminizantes, hiperplasia suprarrenal congenita. Aumento de aromatasa extraglandular tumores hepáticos o suprarrenales FARMACOS
Estrógenos anticonceptivos, fitoestrogenos.
Fármacos que aumentan la secreción endógena de estrógenos gonadotropinas, clomifeno
GINECOMASTIA PATOLOGICA: DIAGNOSTICO
Solo en un 50% o menos de pacientes se llega a un Dx etiológico positivo. El estudio sistemático depende de 3 cosas: Historia farmacológica negativa, mama dolorosa y masa mamaria > 4cm.
GINECOMASTIA PATOLOGICA: TRATAMIENTO
CIRUGÍA
ESTUDIO DE LA GINECOMASTIA HISTORIA CLINICA
RADIACION PROFILACTICA
MEDICION Y EXPLORACION DE LOS TESTICULOS Testidulos de tamaño reducido CARIOTIPO Testiculos asimetricos buscar TUMOR TESTICULAR
TRATAMIENTO ANTIESTROGENICO (TAMOXIFENO)
ANALISIS DE FUNCION RENAL Y HEPATICA ESTUDIO ENDOCRINOLOGICO
Androsteridona sérica o de los 17-cetosteroides en orina de 24 horas Medición del estradiol y hCG
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
SD DE CUSHING
CLÍNICA Etiología
Centripetal obesity Facial plethora Glucose intolerance Weakness, proximal myopathy Hypertension Psychological changes Easy bruisability Hirsutism Oligomenorrhea or amenorrhea Impotence Acne, oily skin Abdominal striae Ankle edema Backache, vertebral collapse, fracture Polydipsia, polyuria Renal calculi Hyperpigmentation Headache Exophthalmos Tinea versicolor
79 to 97 50 to 94 39 to 90 29 to 90 74 to 87 31 to 86 23 to 84 64 to 81 55 to 80 55 to 80 26 to 80 51 to 71 28 to 60 40 to 50 25 to 44 15 to 19 4 to 16 0 to 47 0 to 33
a h c e p s o s a l e t n a x D n ó i c a u l a v E
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CLASIFICACIÓN
PRIMARIA
SECUNDARIA
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 1ria ENFERMEDAD DE ADDISON
EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA FORMA IDIOPATICA(AUTOINMUNITARIA) Llamada Adrenalitis Autoinmune70% • Afecta solo CORTEZA • Aunque hay Ac anti-GSR (en un 50% de
casos), el daño se debe a los linfocitos T citotoxicos. • Los Ac atacan a Ag como la 21hidroxilasa, aunque no se sabe bien esto. • Algunos Ac actúan bloqueando los Receptores de ACTH
• Bastante RARA • Cualquier edad • Ambos sexos por igual
90%
• Por DESTRUCCIÓN del • Antes +fr por TB, ahora +fr por
causa Idiopatica autoinmunitaria FORMA TUBERCULOSA 10-20% • Afecta la CORTEZA y la MEDULA • Presencia de calcificaciones
EN PAC CON SIDA Por CMV, Micobacterium avium, criptococos y Sarcoma de Kaposi
CLINICA CURSO
Insidioso progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS Por fr:
CLINICA SIGNOS Y SINTOMAS Por déficit de …
CORTISOL
Hipotensión acentuada por postura GI anorexia, N, V, hipoclorhidria, dolor abdominal, perdida de peso, diarrea(esteatorreica) Renales diminuye la capacidad de excretar agua libre Psiquiatricas apatia, baja memoria, pesadillas, depresión, confusión, enlentecimiento del ritmo alfa en EEG, aumento de la sensibilidad al gusto, audio y olfato • Hipofisiarias gran aumento de ACTH y MSH que lleva ala hiperpigmentación • Metabolicas diminucion de la gluconeogenesis, depleción del glucogeno hepatico, disminución de la movilización y utilización de grasas, disminución de los requerimientos de Insulina en DM • Disminución de la tolerancia al estres • • • •
ALDOSTERONA • • • •
Hipotensión arterial Hipovolemia y azoemia prerrenal Sincope postural Disminución de la Silueta cardiaca
ANDROGENOS (Mujer) Disminución del vello axilar y
ANALITICA • ELECTROLITOS • Disminución de Na, Cl, HCO3
y Glu • Aumento de K y Ca • BUN elevado • HEMOGRAMA • Anemia normocitica, linfocitosis relativa, eosinofilia moderada • HORMONAS • Cortisol plasmatico disminuido • ACTH aumentado • ORINA • Disminución urinaria de 17OH corticoides y 17cetosteroides tras estimulo con ACTH Na urinario >20 mEq/L
BUN↑
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 2ria ETIOLOGIA
DEFICIT SELECTIVO
DEFICIT DE ACTH Acompañando al HIPOPITUITARISMO
CLINICA • Similar al de la 1ria, pero SIN HIPERPIGMENTACIÓN • Además darán otros S y S si es que es por hipofuncion hipofisiaria
ANALITICA • Nivel normal de ALDOSTERONA • Alteración de hormonas hipofisiarias • Hiponatremia pero no hiperkalemia
ISPR AGUDA ó CRISIS ADRENAL ETIOLOGIA 1. 2. 3. 4.
SUPRESION BRUSCA DE ESTEROIDES APARARICION DE UNA SITUACIÓN DE ESTRÉS DESTRUCCIÓN HEMORRAGICA PACIENTES CON HIPERPLASIA SPR CONGENITA
CLINICA • • • • • • •
Debilidad extrema Manifestaciones digestivas Encefalopatia addisoniana Deshidratación intensa e hipotensión arterial Shock/coma No suele exitar hiperpigmentación Sd de Waterhouse-Friderichsen: cianosi periferica y abundantes lesiones petequiales y purpuricas que
Ia SPR 1°
O T N E I M A T A R T
Hidrocortisona
Fludorcortisona
20-30mg/día vo
0.05-0.1 mg/día vo + Sal 3-4g/día
DHEA
Ia SPR 2° Hidrocortisona 20-30mg/día
DHEA y/o Otras hormonas
Ia SPR AGUDA Goteo EV Dx 5% en NaCl 0.9%
Hidrocortisona 100mg ev Luego goteo a 10mg/h
Rehidratación intensiva y
Definición
↓Masa ósea
OMS: densidad ósea que cae más de 2.5 DE por debajo del promedio (T score)
Fracturas por fragilidad
Epidemiología US 8 millones mujeres y 2 millones de hombre tienen osteoporosis. 18 millones de individuos tiene una densidad ósea que los pone en riesgo de desarrollar osteoporosis. Aumenta su frecuencia con la edad
Fisiopatología VERTEBRALES 700 000 MUÑECA 250 000
CADERA 300 000
a í g o l o t a p o i s i F
Calcio, Vit D y E2 Hiperparatiroidism o secundario
Ingesta deficiente
Hiperparatiroidismo secundario
Deficiencia de vit D
Dieta deficiente menos de 400 mg/d
Nutrición deficiente Malabsorción Enfermedad renal Enfermedad hepática
Activa nuevos sitios de remodelado
Aumento del remodelado óseo
Dieta recomendada 1000 – 1200 mg/d
Causas
Deficiencia de estrógenos
Desequilibrio formación/destrucción
(menopausia) Aumenta el reclutamiento de osteoclastos y quizás su actividad
Enfermedades crónicas y medicamentos Reumatológicas
Glucocorticoides
Desórdenes endocrinos Hematológicas Congénitas
Inmunosupresores Anticonvulsivantes
Gastrointestinales Estados hipogonadales
Cigarrillos
• Efectos tóxicos en los osteoblastos • Modifican el metabolismo de los estrógenos • Menopausia 1 a 2 años antes
Hormona tiroidea
MEDICIÓN DE MASA ÓSEA
A E S Ó A S A M E D N Ó I C I D E M
Clínica Pérdida de estatura > 2.5 cm Cifosis Dolor de espalda Fracturas
Diagnóstico Marcadores bioquímicos
Absorbiometría TC cuantitavia Ultrasonido T-score Compara c/jóvenes del mismo sexo y raza Z-score Compara c/individuos de edad, sexo y raza similar
Medición de densidad ósea Biopsia de hueso
Reducción de factores de riesgo • Revisar medicación
(glucocorticoides) • Hormona Tiroidea • Tabaquismo • Moderación del
consumo de alcohol • Seguridad • Corregir la visión • Pacientes neurológicos,
supervisión
TTO. DE FX. DIETA Y EJERCICIO
Tratamiento farmacológico Estrógenos y progestágenos SERM moduladores de rpta selectivos de estrógenos
Bifosfonatos
Hormona paratiroidea Calcitonina Otros: GH, IGF, esteroides
FISIOLOGÍA DEL CALCIO
Provitamina D3 (7 deshidrocolesterol) o provitamina D2 (rgosterol) UV VitD3 (colecalciferol) o VitD2 (ergocalciferol) 25OH hepática cacifediol (25OH-D3) o 25-OHergocalciferol 1alfaOH renal calcitriol o 1,25OH-ergocalciferol
HIPERPARATIROIDISMO 1rio
CONCEPTO LAB Ca, PO4, PTH, otros. Calcemia: 8.5 – 10 mg/dl. Actividad Osea. Calciuria 250 mg/d AMPc nefrogena. PTH 10 a 65 pg/ml Vit D 25OH 15 a 50 ng/ml
CLINICA Asintomaticos o inespecíficos. Primera causa de hipercalcemia. Litiasis renal. Osteopenia difusa. (osteítis fibrosa quística raro), condrocalcinosis, astenia y fatigabilidad frecuente, cambios neurocognitivos, calcifica válvulas, cambios ECK, queratopatias en
Secrecion de PTH alta si respuesta a la hipercalcemia.
EPID./ ETIOLOGÍA TERCERA ENDOCRINOPATIA. 80% adenoma benigno único,
Hipercalcemia + PTH elevado. Calcio ionizado en duda. PO4 bajo. Marcadores oseos. Aumento de vit 1,25OH. AMPc nefrogenico aumentado.
DX
TRATAMIENTO Paratiroidectomia curativa. Tto medico: actividad física, calcio solo 1000 mg/d, no tiazidas o litio o reposo, TRO, raloxifeno, bifosfonatos Fosfatos, calciomimeticos (cinacalcet).
HIPERPARA. SECUNDARIO
CONCEPTO
Por hipocalcemia crónica.
TRATAMIENTO Corregir la hipocalcemia y evitar hiperfosfatemia. Calcio oral + calcitriol + Mg 2g. Calciomimeticos Calciomimeticos como cinacelcet. cinacelcet. Renal Renal failure failure - Impair Impaired ed calcit calcitrio rioll produc productio tion nHyperphosphatemia Decrea Decreased sed calciu calcium m intake intake - Calciu Calcium m malabs malabsorp orptio tion n - Vitami Vitamin n D deficie deficiency ncy - Bariat Bariatric ric surger surgery y - Celiac Celiac diseas disease e Pancreatic Pancreatic disease disease (fat malabsorpt malabsorption) ion) - Renal Renal calciu calcium m loss loss - Idiopa Idiopathi thic c hyper hypercal calciu ciuria ria - Loop Loop diuret diuretics ics - Inhibi Inhibiton ton of bone resorp resorptio tion n Bispho Bisphosph sphona onates tes - Hungry Hungry bone bone syndro syndrome me • • • • • •
FLUIDOTERAPIA. (OJO CON VOLUMEN) CORTICOIDES.(DEMORA ACTUAR) CALCITONINA. (“ESCAPE”)
BIFOSFONATOS. (ELECCIÓN) FOSFATO SÓDICO (NO RECOMENDADO). ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D (no
ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D 1. CA CALC LCIP IPO OTRIO TRIOL. L. (<1% CALCITRIOL – PSORIASIS).
2. PAR ARAC ACAL ALCI CITTOL. OL. 3. 22 OXACA XACALC LCITR ITRIOL IOL (SEMIVIDA BREVE).
CALCIMIMÉTICOS 1. Cati Cation ones es div dival alent entes es y otros – Antagonistas completos = Tipo I 2. Fenil enilal alqu quil ilam amin inas as – Moduladores alostéric alostéricos os = Tipo II
CINACALCET
FARMACODINÁMICA
FARMACOCINÉTICA • • •
BIODISPONIBILIDAD <1%. INGESTA AYUNAS. EXCRECION RENAL.
EFECTOS ADVERSOS • • • •
ESOFAGITIS. OSTEONECROSIS GRAVE DE MANDÍBULA. HIPOCALCEMIA DAÑO RENAL.
USOS TERAPÉUTICOS BIFOSFONATOS • HIPERCALCEMIA. • OSTEOPOROSIS. • CÁNCER
HIPOPARATIROIDISMO
CLINICA
ETIO Disgenesias de glandula, destrucción, infiltración, alteración PTH.
De la hipocalcemia: tetania latente o clínica, papiledema, crisis convulsiva. Hipocalcemia crónica (dental ectodérmica, extrapiramidales). Sg Chevostek, trosseau. Alteracion ECK.
Hipocalcemia + hiperfosfatemia con fx renal normal.
DX
Ca ionico <4 mg/L - PTH indetectable. Vit D 1-25OH bajo.- Fa normal.
Reposicion de calcio y vitamina D oral. Endovenoso si ca <7.5, dar también magnesio. Restringir dieta fosfatos o quelantes.
TTO
VITAMINA D: • Calcitriol. • Doxercalciferol.(profármaco) • Dihidrotaquisterol. • 1 alfa hidrocolecalciferol (alfacalcidol). No requiere activación renal. • Ergocalciferol (calciferol) – vitamina D2 pura. INDICACIONES VIT D: • RAQUITISMO NUTRICIONAL. OSTEOMALACIA. (IRC) HIPOPARATIROIDISMO. OSTEOPOROSIS
HIPERTIROIDISMO DIAGNOSTICO Hyperthyroidism with a normal or high radioiodine uptake Autoimmune thyroid disease Graves' disease Hashitoxicosis Autonomous thyroid tissue (uptake may be low if recent iodine load led to iodine-induced hyperthyroidism) Toxic adenoma Toxic multinodular goiter TSH-mediated hyperthyroidism TSH-producing pituitary adenoma Non-neoplastic TSH-mediated hyperthyroidism Human chorionic gonadotropinmediated hyperthyroidism Hyperemesis gravidarum Trophoblastic disease
Hyperthyroidism with a near absent radioiodine uptake Thyroiditis Subacute granulomatous (de Quervain's) thyroiditis Painless thyroiditis (silent thyroiditis, lymphocytic thyroiditis) Postpartum thyroiditis Amiodarone (also may cause iodine-induced hyperthyroidism) Radiation thyroiditis Palpation thyroiditis Exogenous thyroid hormone intake Excessive replacement therapy Intentional suppressive therapy Factitious hyperthyroidism Ectopic hyperthyroidism Struma ovarii
Antitiroideos: Metimazol, carbimazol, PTU + Beta bloqueadores (propranolol) Radioyodo Cirugia
TRATAMIENTO
• SKIN — caliente, sudorosa, onicolisis, hiperpigmentacion, prurito, vitiligo, alopecia areata, cabello fragil. EYES. • CARDIOVASCULAR — aumenta GC, FC. RVP reduce. HTA sistolica. FA 20%. • METABOLIC/ENDOCRINE: Serum lipids — Patients with hyperthyroidism tend to have low serum total and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol concentrations and a low total cholesterol/HDL cholesterol ratio. These values increase after treatment []. • Hyperglycemia • RESPIRATORY — disnea por: aumento de consume de O2, debilidad muscular, obstruccion traqueal, exacerba asma, HTP • GASTROINTESTINAL — Weight loss hyperdefecation and malabsorption; hyperphagia, ●Vomiting [] and abdominal pain, rarely: ●Dysphagia due to goiter. ● Abnormalities in liver functio tests, particularly high serum alkaline phosphatase concentrations and, rarely, cholestasis • THYMIC ENLARGEMENT — In patients with Graves’ disease, thymic enlargement due to hyperplasia has been reported []. • HEMATOLOGIC — Anemia normocitica normocromica. Serum ferritin concentrations may be high. Graves – PTI, perniciona. Protrombotico. • GENITOURINARY — Urinary frequency and nocturia are common in hyperthyroidism. Enuresis oligomenorrhea, and anovulatory infertility []. Amenorrhea In men, gynecomastia, reduced libido, and erectile dysfunction []. Spermatogenesis is often decreased or abnormal, eg, more spermatozoa are abnormal or non-motile [36 • BONE — The net effect is osteoporosis and an increased fracture risk in patients with chronic hyperthyroidism. • NEUROPSYCHIATRIC — Patients with thyrotoxicosis may experience behavioral and personality changes, such as psychosis, agitation, and depression. • GERIATRIC HYPERTHYROIDISM — Hyperthyroidism in older
HIPOTIROIDISMO
Serum TSH Serum free T4 Serum T3 Normal hypothalamic-pituitary function Normal Normal Normal Normal
Normal or high
Normal or high
Normal
Normal or low
Normal or low
Normal
Low
Normal or high
Normal
Low-normal or low Normal or high
High
Low
Normal or low
High
Normal
Normal
Low
High or normal
High
Low
Normal
Normal
DX TRATAMIENTO • •
Levotiroxina vo: iniciar c/ 50ug/dia Levotiroxina ev + Hidrocortisona: En coma mixedematoso
Assessment Euthyroid Euthyroid hyperthyroxinemia Euthyroid hypothyroxinema Euthyroid: T3 therapy Euthyroid: thyroid extract therapy Primary hypothyroidism Subclinical hypothyroidism Hyperthyroidism Subclinical hyperthyroidism
Abnormal hypothalamic-pituitary function Normal or high
High
High
Normal or low*
Low or low-normal Low or normal
TSH-mediated hyperthyroidism Central hypothyroidism
Slowing of metabolic processes
Symptoms
Signs
Fatigue and weakness Cold intolerance Dyspnea on exertion Weight gain Cognitive dysfunction Mental retardation (infantile onset) Constipation Growth failure
Slow movement and slow speech Delayed relaxation of tendon reflexes Bradycardia Carotenemia
Accumulati Dry skin on of Hoarseness matrix Edema substances
Other
Decreased hearing Myalgia and paresthesia Depression Menorrhagia
Coarse skin Puffy facies and loss of eyebrows Periorbital edema Enlargement of the tongue Diastolic hypertension Pleural and pericardial effusions
TIROIDITIS
Multinodular goiter Iodine-deficiency goiter Autoimmune/thyroiditis Chronic autoimmune (Hashimoto's) Painless thyroiditis Subacute thyroiditis Postpartum thyroiditis Infectious thyroiditis Ingestion of goitrogens Iodine Lithium carbonate Foodstuffs (cassava, millet) Thyroid infiltrative disease Riedel's thyroiditis Amyloid goiter Histiocytosis Cystinosis Sarcoidosis Toxic goiter Graves' disease Autonomously functioning thyroid adenoma Thyroid cysts Thyroglossal duct cysts
O I C O B L E D N Ó I C A U L A V E
CANCER DE TIROIDES
• •
familiares(Aislado, MEN2A y MEN2B)
•
EPID.
PAT.
METASTASICOS (x melanomas, pulmon, mama, esofago) - LINFOMAS (tipo B el +fr) MEDULARES (de las cells C parafoliculares calcitoninca): 80% esporadicos 20% EPITELIO FOLICULAR (el más fr)
PAPILAR
FOLICULAR
MEDULAR
El +fr(70%) Frecuencia bimodal (2-3°d/5°d) Frecuente en areas ricas en I Es el +relacionado con la radiacion craneo-cervical en la niñez
El 2° en fr (15-20%) Frecuente en edad avanzada Frecuente en zonas deficiente de I
Esporadico 80%, MEN2A, MEN2B, familiar no MEN.
Papilar recubiertas de cells atipicas, Calcificaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma
Semejante a epitelio tiroideo normal, capsulado, puede i nvadir capsula o vasos
No deriva del epitelio folicular. Acumulo de células C con amiloide.
Deriva del epitelio folicular, células gigantes fusiformes. Existe confusion con linfoma o sarcomas.
Linfoma difuso de células B grandes.
Propagacion rapida por via hematica (meta + a pulmon, hueso (osteoliticas) o SNC
Adenopatias calcificadas y metástasis a SNC y hueso.
Crecimiento rapidisimo, invade y comprime hasta puede ulcerar piel
-
EVOL. •
• Crecieminto lento Propagacion por la capsula a estructuras vecinas (+ganglios) [NO hematica]
ANAPLASICO • •
El 3° en fr (5-10%) Frecuente en 6°-7°d
LINFOMA Mujeres 75ª. 5% de turmores. Relacionado con Hashimoto, AcAPx+
MRK
TG
TG
Calcitonina/CEA
-
-
I-131
SI
SI
No
No
No
MUY BUENO
Tiene un subtipo agresivo (carcinoma de Hurthle, mas invasor y menos radiosensible). En general tbn es mas agresivo que el papilar.
Malo
PX
•
Tiene pronostico muy malo! Incluso postQx (viven meses nomas)
Variable.
ESTADIAJE DE RIESGO Primary tumor (T)* TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tumor 2 cm or less in greatest dimension, limited to the T1 thyroid T1a Tumor 1 cm or less, limited to the thyroid Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in T1b greatest dimension, limited to the thyroid Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in T2 greatest dimension, limited to the thyroid Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid T3 extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues) Moderately advanced disease Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule T4a to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve Very advanced disease T4b Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors T4a Intrathyroidal anaplastic carcinoma
Low risk Papillary thyroid cancer with all of the following present: No local or distant metastases - All macroscopic tumor has been resected No invasion of locoregional tissues Tumor does not have aggressive histology (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hürthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer, hobnail variant) No vascular invasion 131 No I uptake outside the thyroid bed on the post-treatment scan, if done Clinical N0 or ≤5 pathologic N1 micrometastases (<0.2 cm in largest dimension)*
Intrathyroidal, encapsulated follicular variant of papillary thyroid cancer* Intrathyroidal, well-differentiated follicular thyroid cancer with capsular invasion and no or minimal (<4 foci) vascular invasion* Intrathyroidal, papillary microcarcinoma, unifocal or multifocal, including BRAF V600E mutated (if known)* Intermediate risk Any of the following present: Microscopic invasion into the perithyroidal soft tissues 131 Cervical lymph node metastases or I avid metastatic foci in the neck on the post-treatment scan done after thyroid remnant ablation Tumor with aggressive histology or vascular invasion (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hürthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer, hobnail variant) Clinical N1 or >5 pathologic N1 with all involved lymph nodes <3 cm in largest dimension* Multifocal papillary thyroid microcarcinoma with extrathyroidal extension and BRAF V600E mutated (if known)* High risk Any of the following present: Macroscopic tumor invasion Incomplete tumor resection with gross residual disease Distant metastases
