El McMaster Enfoque de Familias: la teoría, la evaluación, el tratamiento y la investigación Contenido 1. Descripción general 2. Supuestos básicos 3. Las dimensiones del funcionamiento familiar 4. Disfuncional patrones transaccionales 5. Instrumentos de Evaluación 6. Evaluación Familiar dispositivo 7. Escala de valoración clínica McMaster (MCR basadas) 8. McMaster entrevista estructurada de Funcionamiento Familiar (McSIFF) 9. Limitaciones 10. Método de tratamiento familiar 11. Principios básicos 12. Etapas de tratamiento 13. Investigación 14. Los pacientes psiquiátricos Adultos 15. Los pacientes adultos 16. Los niños 17. Tratamiento 18. Implicaciones Clínicas 19. Conclusión 20. TABLA 1 etapas y pasos sistemas centrados en el problema de la terapia familiar 21. Referencias
El McMaster enfoque a las familias es un modelo integral de evaluación y tratamiento familiar. Este documento proporciona una visión general de la McMaster y consta de cinco secciones principales. En primer lugar, el modelo teórico subyacente (McMaster Modelo de Funcionamiento Familiar) se describe. En segundo lugar, los tres instrumentos de evaluación del enfoque (Familia Dispositivo Evaluación Clínica McMaster, escala de clasificación, McMaster entrevista estructurada del funcionamiento de la Familia) y sus propiedades psicométricas se resumen. En tercer lugar, la familia modelo de tratamiento (terapia Problema sistemas centrados de la Familia) se presentó. Cuarto, la investigación que se realiza en la McMaster es examinado. Por último, los usos clínicos y las ventajas del enfoque McMaster. Descripción general Nuestro objetivo principal en el desarrollo de la McMaster Enfoque de familias se trata de delimitar los conceptos básicos del funcionamiento de la familia y la familia, que si aplican de forma sistemática, permitiría que los terapeutas para proporcionar un tratamiento eficaz para las familias. Estos métodos se han desarrollado para ser
fácilmente transmisible y transferibles a diferentes contextos, aplicables a una gran variedad de problemas familiares, y capaz de verificación empírica y validación. Para lograr este objetivo, hemos desarrollado un enfoque integral para las familias que integra: (1) un multi-dimensional teoría del funcionamiento de la familia, (2) instrumentos de evaluación para evaluar estas construcciones, y (3) un método definido de tratamiento familiar. Con el fin de facilitar la comprensión y aplicación de la McMaster Enfoque, hemos destacado la claridad, definición y construcciones validación empírica. Este énfasis empírico mejora la precisión de los nuestro enfoque, así como la demostración de la existencia de la utilidad del enfoque. Creemos que el enfoque resultante de la familia es una mezcla única de amplitud y sencillez, que capta las características esenciales necesarias para describir y cambiar el sistema familiar. Este documento se ofrece una breve descripción de las principales partes de la McMaster y sus aplicaciones. Comenzaremos por describir el modelo teórico, seguido por una serie de artículos sobre: (1) los distintos instrumentos de evaluación, (2) el tratamiento familiar, y (3) investigación y conclusiones. Concluiremos con una breve discusión de los posibles usos clínicos y de investigación de la modelo. El McMaster Modelo del funcionamiento de la familia se ha convertido en un período de treinta años. El desarrollo del modelo ha implicado conceptualizar conceptos y, a continuación, pruebas de trabajo clínico, la investigación y la docencia. Los problemas que se detectan en estas aplicaciones han dado lugar a la reformulación del modelo. El resultado de este patrón de desarrollo ha sido que el modelo es pragmático. Descripciones más detalladas del modelo se encuentran en publicaciones anteriores (Epstein et al., 1978, 1982, 1993). Supuestos básicos El McMaster modelo se basa en una teoría de sistemas. La hipótesis fundamental de teoría de los sistemas que sustentan el modelo son los siguientes: 1. Todas las piezas de la familia están relacionados entre sí. 2. Una parte de la familia no puede entenderse de manera aislada del resto del sistema familiar. 3. Funcionamiento familiar no puede ser comprendido en su totalidad por entender cada uno de los distintos miembros de la familia o de los subgrupos. 4. Estructura de la familia y la organización son factores importantes que influyen y determinan el comportamiento de los miembros de la familia. 5. Los patrones transaccionales del sistema familiar se forma el comportamiento de los miembros de la familia. Las dimensiones del funcionamiento familiar El McMaster Modelo no cubre todos los aspectos del funcionamiento de la familia, pero identifica una serie de dimensiones que hemos considerado importante en el tratamiento de las familias presenta clínicamente. Una familia puede ser evaluado para determinar la eficacia de su funcionamiento con respecto a cada una de las dimensiones. Para comprender la estructura de la familia, organización y patrones transaccionales asociados a las dificultades familiares, nos centramos en evaluar y formular seis
dimensiones de la vida de la familia: solución de problemas, la comunicación, los roles, la respuesta afectiva, participación afectiva, y control de la conducta. El McMaster Modelo no centrarse en una sola de las dimensiones como la base para la conceptualización comportamientos familiares. Nos argumentan que muchas dimensiones necesitan ser evaluados para una comprensión más completa de una entidad tan compleja como para la familia. No obstante, las dimensiones no son una lista exhaustiva de todos los aspectos del funcionamiento de la familia, pero sólo a aquellos que se espera que sea de gran utilidad en un contexto clínico. También queríamos las dimensiones que se conceptualiza y práctica en una manera que les permite ser enseñado y útiles en la investigación. Si bien creemos que tenemos claramente definidas y delimitadas las dimensiones, reconocemos que se superponen y/o posible interacción puede ocurrir entre ellos. Una aclaración puede ser el resultado de nuestra investigación. Las dimensiones del funcionamiento de la familia se examinan con más detalle a continuación. Resolución de problemas. La solución de problemas dimensión se define como la capacidad de la familia para resolver los problemas a un nivel que mantiene efectivo funcionamiento de la familia. Un problema familiar es visto como un problema para el que la familia tiene problemas para encontrar una solución, y la presencia de lo que constituye una amenaza a la integridad y la capacidad funcional de la familia. No todos los "problemas" son considerados, ya que algunas familias han continuado, problemas no resueltos que no pongan en peligro su integridad y funcionamiento. Los problemas se dividen conceptualmente a tipos instrumentales y afectivas. Problemas instrumentales son los problemas mecánicos de la vida cotidiana, tales como administración de dinero o decidir sobre un lugar para vivir. Problemas afectivos son los relacionados con los sentimientos y emociones. Comunicación. Podemos definir la comunicación como el intercambio de información dentro de una familia. El objetivo es el intercambio verbal. Aspectos no verbales de comunicación familiar son obviamente importantes, pero son excluidos debido a su potencial para interpretaciones erróneas y las dificultades metodológicas de reunir y evaluar estos datos para fines de investigación. Comunicación se dividen en áreas instrumentales y afectivas. Como en la solución de los problemas, aunque puede haber superposición entre las dos zonas, algunas familias presentan dificultades graves de comunicación afectiva, mientras que funcionan muy bien con comunicación instrumental. Además, otros dos aspectos independientes de comunicación se evalúan también: Es la comunicación clara o enmascarado? Es directo o indirecto? La antigua distinción se centra en la claridad con la que el contenido de la información se intercambia. El mensaje es claro, o es más bien camuflado, embarrado, vaga y enmascarada? Esta última distinción considera si el mensaje está claramente dirigido a la persona a la que está destinada. Funciones. Definir las funciones de la familia como los patrones recurrentes de comportamiento mediante el cual los individuos cumplir las funciones familiares. Estos son habituales las tareas de la familia, como cocinar o sacar la basura. Nuestro modelo divide las funciones familiares en áreas instrumentales y afectivos, como se ha señalado más arriba. Además, las funciones se subdividen en dos ámbitos: la necesaria las
funciones familiares y otras funciones de la familia. Funciones de la familia es necesario incluir aquellos con los que la familia debe ser varias veces interesadas, para que funcione bien. Estas funciones pueden ser útiles, afectiva, o una combinación de los dos. Otras funciones de la familia son los que no son necesarias para un funcionamiento familiar sino que derivan, en mayor o menor grado, en la vida de cada familia. Examen de cada grupo de funciones es importante. Respuesta afectiva. Respuesta afectiva se define como la capacidad de la familia para responder a una amplia gama de estímulos a la calidad y cantidad adecuadas de los sentimientos. En cuanto a la calidad, se trata de dos preguntas. En primer lugar, que los miembros de la familia responder con todo el espectro de sentimientos humanos en vida emocional? En segundo lugar, es la emoción experimentada en consonancia con el estímulo y contexto situacional? La cantidad aspecto se centra en el grado de respuesta, lo que se considera como la extensión a lo largo de un continuo desde los de respuesta a razonable o espera respuesta, a la respuesta. Para una efectiva vida afectiva familiar, esperamos encontrar la posibilidad de una amplia gama de experiencias afectivas que son las adecuadas en calidad y cantidad de la respuesta. Participación afectiva. La dimensión de participación afectiva se define como el grado en que la familia en su conjunto muestra interés en las actividades y los valores y los intereses de los miembros de la familia. La atención se centrará en cómo y en qué manera, los miembros de la familia muestran un interés y invertir en cada uno. Sin embargo, participación afectiva no se refiere simplemente a lo que la familia hace, sino que más bien el grado de participación entre los miembros de la familia. Control de la conducta. El control de la conducta dimensión se define como el patrón una familia adopta para manejar comportamiento en tres tipos de situaciones. En primer lugar, se encuentran físicamente peligroso las situaciones en que la familia tendrá que supervisar y controlar el comportamiento de sus miembros. En segundo lugar, hay situaciones que implican reunión y expresar las necesidades psicobiológicas o unidades, como comer, beber, dormir, eliminar, el sexo y la agresión. Por último, hay situaciones que implican comportamiento interpersonal tanto socializar entre los miembros de la familia y con personas fuera de la familia. Es importante tener en cuenta el comportamiento de todos los miembros de la familia en cada tipo de situación. En el curso de evaluación de la pertinencia de las reglas y normas de la familia, la edad y la condición jurídica y social de los individuos en cuestión debe ser considerada. Las familias a desarrollar sus propias normas de comportamiento aceptable, así como los grados de latitud que permitirá en relación con estas normas. La naturaleza de estas normas y la amplitud de conducta aceptable determinar el grado de control de la conducta en la familia. Disfuncional patrones transaccionales Además de las seis dimensiones principales del funcionamiento de la familia, la McMaster Modelo reconoce patrones transaccionales disfuncionales. Consulte patrones transaccionales disfuncionales a la característica común o las interacciones entre los miembros de la familia que se asocian a un deterioro en uno o más de las dimensiones del funcionamiento de la familia se ha descrito anteriormente. Por lo general, estos patrones transaccionales disfuncionales sirven para reducir la ansiedad en
la familia en su conjunto o en un subconjunto de los miembros de la familia, a expensas de funcionamiento familiar. La relación entre patrones transaccionales y otras dimensiones de la McMaster Modelo es un poco complejo. No creemos que las disfunciones patrones transaccionales son necesariamente la causa principal de la disfunción familiar, a una verdadera "causas" son difíciles de determinar en los sistemas complejos, como las familias. Sin embargo, nuestra experiencia es que patrones transaccionales disfuncionales están asociados con deterioro familiar, y de que el cambio de patrones transaccionales disfuncionales es generalmente necesaria para mejora del funcionamiento de la familia. Mientras que algunos patrones transaccionales disfuncionales pueden estar asociadas a problemas en una dimensión particular, algunos patrones transaccionales disfuncionales pueden crear dificultades en una serie de dimensiones. De igual modo, algunos patrones transaccionales puede ser disfuncional para una sola familia y muy adaptables para otro. Instrumentos de Evaluación Como se ha señalado anteriormente, uno de los principios básicos de la McMaster es un énfasis en construcciones y procedimientos que pueden ser empíricamente medido y verificado. Siguiendo este principio, después de haber desarrollado nuestros modelos de funcionamiento familiar y trato familiar, que se refiere a la cuestión de la medición empírica de los conceptos de nuestro modelo. Comenzamos con el desarrollo de un cuestionario de auto-informe, la familia Evaluación Dispositivo (FAD). A continuación, desarrollamos la Escala de calificación Clínica McMaster (MCR basadas), diseñado para ser completado por un terapeuta o un evaluador formado tras una entrevista con toda la familia. Por último, hemos desarrollado la McMaster entrevista estructurada del funcionamiento familiar (McSIFF), una familia estructurada programación de la entrevista, que puede ser utilizado por para-profesionales o recién formados los médicos familiares para llevar a cabo una completa entrevista familiar. Creemos que estos tres tipos de medidas se complementan y ofrecen una evaluación completa del funcionamiento familiar según la McMaster Modelo. Evaluación Familiar dispositivo Descripción. La familia Medio de Evaluación (Epstein et al., 1983) fue diseñado para evaluar las dimensiones de la McMaster modelo en función de las percepciones de los miembros de la familia. Se compone de las subescalas evaluar las seis dimensiones de la McMaster Modelo, así como una escala de funcionamiento general que evalúa el nivel general del funcionamiento de la familia. Las fuerzas armadas consta de un total de sesenta declaraciones en las que se describen diversos aspectos del funcionamiento de la familia, con el número de elementos en las subescalas que van de 6 a 12. Los miembros de la familia de cómo cada declaración describe su familia mediante la selección de entre cuatro respuestas alternativas: totalmente de acuerdo, estamos de acuerdo, en desacuerdo y totalmente en desacuerdo. El cuestionario está diseñado para ser completado por todos los miembros de la familia mayores de 12 años y lleva quince a veinte minutos en completarse.
El FAD es sumando los goles hizo suyas las respuestas (1-4) para cada una de las subescalas (redactada negativamente los elementos están invertidos) y dividiendo por el número de elementos en cada escala. Por lo tanto, las puntuaciones de la escala individual de 1.0 (mejor) a 4,0 (peor funcionamiento). Propiedades psicométricas. Las propiedades psicométricas de las fuerzas armadas se han descrito en detalle en tres publicaciones anteriores (Epstein et al., 1983; Kabacoif et al., 1990; Miller et al., 1985). En resumen, la FAD se ha descubierto que tiene altos niveles de consistencia interna a través de una variedad de diferentes tipos de familias (Epstein et al., 1983), y los niveles aceptables de fiabilidad test-retest (Miller et al., 1985). Si bien las siete escalas FAD se han encontrado correlaciones moderadas (r =.4 .6), este nivel de intercorrelación es coherente con nuestra perspectiva teórica que en todos los aspectos del funcionamiento de la familia están relacionados entre sí. Cuando los efectos del nivel general del funcionamiento de la familia (según lo medido por la escala de funcionamiento general) se eliminan estadísticamente, las correlaciones entre las escalas enfoque dimensión cero. Análisis factorial confirmatorio ha apoyado la hipótesis modelo subyacente de la FAD (Kabacoif et al., 1990). Las fuerzas armadas se ha constatado que las correlaciones con baja deseabilidad social (r=.06 -.19), correlación moderada con las medidas globales de funcionamiento marital como la dicotomía y la escala de ajuste Marital Locke-Wallace Satisfacción Escala (r =.47, .59), y teóricamente coherente las correlaciones con otras medidas de funcionamiento familiar (Miller et al., 1985). Las fuerzas armadas se ha demostrado una correlación moderada (r=.4-.6) con el observador de escala de valoración clínica McMaster (Miller et al., 1994). El FAD ha sido traducida a catorce idiomas, con evidencia empírica de su utilidad en las diferentes culturas (Keitner y cols., 1990, 1991; Morris, 1990; Wenniger et al., 1993) y se ha utilizado en más de cuarenta estudios. En general, estos estudios apoyan la validez discriminante de las fuerzas armadas y su utilidad como un instrumento de investigación (ver sección de investigación). Además, la FAD ha sido utilizado ampliamente como una herramienta de evaluación de la familia los médicos (Ver implicaciones clínicas sección). Los doce temas que componen la escala de funcionamiento general de las fuerzas armadas se han usado sólo como una breve medida global de funcionamiento familiar, con excelentes propiedades psicométricas (Byles et al., 1988). Escala de valoración clínica McMaster (MCR basadas) Si bien es importante disponer de informar sobre los inventarios para evaluar constructos teï¿ ½icos, pueden surgir dificultades en su uso con las familias. La decisión sobre la forma de combinar las puntuaciones individuales de la familia en la valoración global puede ser problemático. Además, hay diversos datos y pistas no verbales en entrevista ajustes que no están disponibles con papel y lápiz. Para aumentar aún más la utilidad del modelo McMaster en escenarios clínicos y de investigación, pensamos que sería útil tener una clínica para evaluar el funcionamiento de la familia junto con las dimensiones del modelo. Una descripción detallada de la MCR basadas y sus propiedades psicométricas se puede encontrar en Miller et al. (1994).
Descripción. La MCR basadas es una de siete tema escala de calificación que incluye las calificaciones de cada una de las seis dimensiones de la McMaster Modelo, así como una salud general de patología. La MCR basadas está diseñado para ser completado por un evaluador que observa un adecuado en profundidad entrevista familiar o por el médico que lleva a cabo la entrevista. Cada calificación se hizo en una escala de sietepuntos. Una clasificación de 1 de los más ineficaces o funcionamiento alterado y una calificación de 7 representa el más eficaz o buen funcionamiento. El manual define cada una de las dimensiones, explica el sistema de escala, y se exponen las descripciones concisas anclaje en los puntos 1, 5 y 7 en la escala. Estas descripciones son en términos operacionales y conductuales y describir el tipo de funcionamiento que deben estar presentes para calificar para una puntuación en los distintos niveles de la escala. Propiedades psicométricas. Las propiedades psicométricas de la MCR basadas han sido reportados en Miller et al. (1994). Brevemente, el MCR basadas se ha constatado que la aceptable (.68 -.87) y fiabilidad test-retest (.81-.87). Las correlaciones entre las diversas escalas de la MCR basadas reflejo de los de la FAD. Hay interscale correlaciones moderadas (.17 a .85, con una media de .53. ), que aproxima a cero cuando los efectos de la escala de funcionamiento global de la familia. La evidencia disponible acerca de la validez de la MCR basadas proporciona una prueba de su utilidad en una serie de situaciones diferentes. Validez concurrente de la MCR basadas fue documentada por estudios que demuestran una buena correspondencia entre los MCR basadas las escalas y la auto-informe FAD (Fristad, 1989; Hayden et al., 1998; Miller et al., 1994). En un estudio que evalúa validez discriminativa (Keiruer et al., 1992), el MCR basadas diferenciados entre las familias con un miembro en la fase aguda y se recuperan las fases de un episodio depresivo. La MCR basadas también ha demostrado que correlacionan significativamente con independencia de comportamiento familiar durante las comidas en el hogar (Hayden et al., 1998). Por último, los estudios realizados por Maziade y su grupo (Maziade et al., 1985, 1987), se indica que las escalas de la MCR basadas pueden hacer contribuciones importantes a la predicción emocional de un niño y funcionamiento intelectual. Formación. Como se informó en Miller et al. (1994), fiable MCR basadas clasificaciones han sido obtenidos con profesionales experimentados, relativamente inexperto los médicos y estudiantes de pregrado con cinco horas de instrucción tradicional. Así pues, parece que se requiere formación mínima tasa de forma precisa el MCRS. Sin embargo, las habilidades necesarias para llevar a cabo una entrevista familiar que proporciona información suficiente para hacer una valoración MCR basadas es mucho más complejo y condujeron a la elaboración de la McMaster entrevista estructurada para funcionamiento de la Familia. McMaster entrevista estructurada de Funcionamiento Familiar (McSIFF) El desarrollo de una entrevista estructurada del funcionamiento de la familia fue estimulado tanto por nuestra investigación y actividades de formación clínica. Desde la perspectiva de una investigación, la necesidad de una familia estructurada entrevista fue impulsada por dos cuestiones relacionadas. En primer lugar, a medida que utilizan el MCR basadas, se hizo evidente que la entrevista clínica de la familia es un elemento crítico en la realización de una confiable y válida MCRS. Sin embargo, el uso de una entrevista familiar estandarizados presenta una considerable variabilidad en la MCR
basadas las calificaciones. Muchos investigadores y médicos que desea utilizar el MCR basadas no tienen un alto nivel de experiencia con el modelo McMaster y, por tanto, no pudieron realizar las entrevistas clínicas adecuadas para MCR basadas las calificaciones. Una segunda razón para el desarrollo de una entrevista estructurada el nivel de especificidad de la MCR basadas y FAD. La MCR basadas FAD y proporcionar una única puntuación para cada dimensión. Que no se especifican las áreas particulares dentro de cada dimensión que contribuyen a una única puntuación en cada dimensión. Solo las puntuaciones de cada dimensión, generada por el FAD y MCR basadas, no permitir la diferenciación entre estos procesos más específicos de la familia. Descripción. Por estas razones, hemos desarrollado la McMaster entrevista estructurada del funcionamiento familiar (McSIFF) (Obispo et al., 1980). Nuestro objetivo fue elaborar un instrumento para las familias, que era análoga a la entrevista SCID (Primera et al., 1994) para diagnóstico psiquiátrico. Hemos querido diseñar una entrevista estructurada que los médicos y los investigadores podrían utilizar para realizar fiables y válidos entrevistas a las familias sobre la base de la McMaster Modelo. Al igual que con el SCID, hemos intentado equilibrar la a veces cuestiones conflictivas de la estructura versus juicio clínico y flexibilidad. La McSIFF comienza con una orientación para el proceso de la entrevista. El entrevistador, a continuación, obtiene una lista de los problemas que la familia identifica y determina qué pasos la familia ha tomado para resolver estos problemas. Tras el debate de la familia presentando problemas, la entrevista cambia a cada una de las dimensiones Modelo McMaster en el orden siguiente: (1) (2) control de la conducta, (3) resolución de problemas, (4) comunicación, (5) respuesta afectiva y (6) participación afectiva. Paralelamente, formatos separados para el McSIFF están disponibles para familias intactas, las familias monoparentales y las parejas sólo. Formación. Una variedad de los entrevistadores con experiencia clínica con familias, pero sin una formación previa en terapia familiar o de la McMaster Modelo, han sido capacitados para administrar el McSIFF fiable. Normalmente, los entrevistadores requieren entre diez y veinte horas de formación, en función de experiencias anteriores. Aproximadamente cinco horas de este entrenamiento es didáctico sobre el modelo y McMaster McSIFF. El restante tiempo de formación práctica consiste en entrevistas con la supervisión y la retroalimentación de los entrevistadores experimentados McSIFF. Evaluación. La McSIFF ha sido utilizado en varios estudios a gran escala sobre diversos aspectos del trastorno psiquiátrico, incluyendo: (1) un estudio longitudinal del funcionamiento familiar y el curso de la enfermedad en el noventa y tres pacientes con depresión mayor (Keitner y cols., 1987a; Miller et al., 1992), (2) un resultado del tratamiento estudio para investigar la eficacia de la combinación individual, familiar y tratamiento farmacológico para 120 pacientes deprimidos (Miller et al., en preparación), (3) un resultado del tratamiento estudio del proyecto sobre la eficacia de añadir los tratamientos de la familia (terapia familiar o multi-familiar psico-educativas en grupo) a la farmacoterapia de los pacientes bipolares noventa (Miller et al., en preparación b) y (4) un estudio longitudinal de transmisión intergeneracional de la psicopatología en una muestra de 182 familias con niños pequeños (Dickstein et al., 1998; Hayden Et al., 1998; Seifer et al., sometido). Dado que todos estos estudios implican evaluación
longitudinal del funcionamiento familiar en combinación, cerca de 1.000 entrevistas McSIFF se han llevado a cabo. En general, hemos estado muy satisfecho con el uso del McSIFF en estos estudios. El tiempo de formación de la maestría McSIFF es sustancialmente inferior a terapia familiar formación completa. La MCR basadas clasificación basada en el McSIFF entrevistas han producido interesantes datos y clínicamente relevantes (Dickstein et al., 1998; Hayden et al., 1998; máx. et al., 1997, 1998). Como se esperaba, el uso del McSIFF prácticamente ha eliminado el problema de la falta de datos fiables de las calificaciones en el MCRS. Limitaciones Si bien creemos que los instrumentos de evaluación de la McMaster Modelo ofrecen una completa, fiable y evaluación válida de la familia, somos conscientes de varias limitaciones. En primer lugar, ninguna de las medidas de la evaluación tiene la gama de datos "normativo" que sería lo ideal. Mientras que la FAD ha sido utilizada con gran número de personas que no son de familias clínicas, estas familias fueron en gran parte blanca y de clase media (véase Kabacoff et al., 1990). La MCR basadas y McSIFF se han utilizado menos. A pesar de que la McMaster modelo se basa en un modelo de salud clínico que define salud de la familia y la normalidad por el nivel de funcionamiento en lugar de en términos estadísticos (Epstein et al., 1978, 1981, 1982, 1993), mayor étnicos, raciales y socioeconómicas no variabilidad entre grupos clínicos todavía sería útil en la verificación la utilidad de la McMaster instrumentos modelo con estas poblaciones. En segundo lugar, como se señaló anteriormente, las dimensiones de la McMaster Modelo instrumentos de evaluación se correlacionan con los demás. Desde una perspectiva psicométrica tradicional, los instrumentos pueden ser criticado porque sus escalas no son suficientemente independientes la una de la otra para ser considerados dimensiones independientes. No estamos de acuerdo con este punto de vista. Como ya se ha comentado en anteriores artículos (Epstein et al., 1983; Kabacoff et al., 1990; Miller et al., 1985), instrumentos de evaluación modelo McMaster no se basan en suposiciones tradicionales psicométricas purista, como ortogonalidad de escalas. En lugar de ello, fueron desarrollados a partir de un "racional-la perspectiva teórica para evaluar interrelacionados construcciones especificado en la McMaster Modelo. El McMaster Modelo plantea la hipótesis de que las dimensiones del funcionamiento de la familia deben estar relacionados con una de la otra. El modelo predice que hay una gran, general, salud subyacente de dimensión patología que representan una gran proporción de la varianza de funcionamiento familiar. Esta sana y saludable dimensión refleja la realidad de que cuando las familias tienen la dificultad de una dimensión que normalmente crea problemas en otras dimensiones. En tercer lugar, a pesar del gran número de traducciones de las fuerzas armadas y su uso en los países que no son de habla inglesa, la fiabilidad y la validez de estas versiones traducidas de las fuerzas armadas por lo general no se ha establecido, con la versión holandesa (Wenniger et al., 1993) fue una notable excepción. Método de tratamiento familiar
El problema sistemas centrados Terapia de la Familia (PCSFT) ha sido descrito por Epstein y el Obispo (1981; Epstein et al., 1990), y en un detallado manual de tratamiento (Epstein et al., 1988). La PCSFT es un muy estructurado y multidimensional y sistemas de tratamiento que permite la integración y la coordinación de una serie de diferentes enfoques de tratamiento, dependiendo de la presentación clínica. La PCSFT modelo es generalmente una intervención a corto plazo que se ha diseñado para ser entregado en una forma eficaz en función de los costos. Principios básicos La PCSFT se basa en diez principios básicos: 1) énfasis en la 'macro' etapas de tratamiento; (2) establecimiento de la colaboración establecida entre terapeuta y los miembros de la familia; (3) abrir, la comunicación directa con la familia; (4) se centran en la responsabilidad de la familia cambiar; (5) énfasis en los problemas actuales; (6) se centran en el cambio de comportamiento; (7) énfasis en la evaluación; (8) se centran en los valores de la familia; (9) la inclusión de toda la familia, y (10) de carácter limitado. Etapas de tratamiento El problema sistemas centrados Terapia de la familia está compuesta de cuatro etapas principales: 1) la evaluación; 2) Contratación; (3) Tratamiento y (4) Cierre (véase el Cuadro 1). Cada fase contiene un conjunto de objetivos específicos y una secuencia de subetapas. 1 Etapa de evaluación. La primera etapa importante, y en muchos sentidos la etapa más importante, es la etapa de evaluación. Esta etapa tiene tres objetivos principales. En primer lugar, el terapeuta debe orientar la familia al principio del proceso de tratamiento y establecer una relación colaborativa con la familia. En segundo lugar, el terapeuta debe identificar todos los problemas que se plantean actualmente en el seno de la familia, incluyendo el problema, así como los identificados durante el curso de la evaluación. En tercer lugar, el terapeuta debe formular hipótesis específicas en cuanto a las variables y/o procesos que parecen estar causalmente relacionados con la familia de problemas identificados. La etapa de evaluación consta de cuatro pasos: (1) orientación (2) presa de recolección; (3) descripción del problema; (4) aclarar y acordar una lista de problemas, y (5) formulación. 2 Etapa Contratantes. La segunda macro escenario se está contrayendo. El objetivo es que el terapeuta y la familia para preparar un contrato escrito que delinea las expectativas mutuas, los objetivos y los compromisos para el tratamiento. Los pasos que se indican en esta fase son: (1) orientación; (2) definición de opciones; (3) negociar las expectativas, y (4) firma del contrato. 3 Fase de tratamiento. La tercera macro etapa está el tratamiento. Los objetivos de la etapa de tratamiento debe seguir de cerca desde la anterior evaluación y contratación. Por lo tanto, los objetivos deben ser a elaborar y aplicar estrategias de resolución de problemas para cambiar los problemas identificados. Hay dos grandes tipos de técnicas terapéuticas utilizadas en PCSFT para lograr estos objetivos. En primer lugar, las principales intervenciones de tratamiento se centra en producir cambios de conducta en
la familia, mediante establecimiento de tareas - el terapeuta fijando las tareas de la familia para llevar a cabo entre períodos de sesiones y posteriormente evaluar el éxito o el fracaso de estas tareas. En segundo lugar, una gran variedad de técnicas que pueden utilizarse en la sesión de terapia para promover cambios cognitivos y conductuales que se aumentará la capacidad de la familia para abordar con éxito sus problemas. La fase de tratamiento consta de cuatro pasos: (1) orientación (2) aclarar las prioridades; (3) establecer tareas y (4) tarea evaluación. 4 Fase de cierre. La etapa final es el cierre, que consta de cuatro pasos: (1) orientación; (2) resumen de tratamiento; (3) objetivos a largo plazo, y (4) seguimiento (opcional). Investigación Como se señaló anteriormente, los conceptos y los instrumentos de evaluación de la McMaster enfoque han sido ampliamente utilizados en una variedad de contextos de investigación. La mayoría de estos estudios han utilizado la familia Evaluación dispositivo como la principal medida de funcionamiento familiar. Los estudios más recientes se han utilizado también el McSIFF y MCR basadas como parte de su evaluación. Por último, en los tres estudios a gran escala se ha investigado la eficacia del PCSFT modelo de tratamiento. El mayor número de estudios en los que se utilizará el enfoque McMaster se han centrado en poblaciones psiquiátricas de adultos, especialmente en pacientes con trastornos del estado de ánimo. Otras áreas de investigación importante actividad se centran en: 1) trastornos médicos crónicos adultos, (2) los niños, y (3) tratamiento. Vamos a revisar brevemente cada una de las principales áreas de investigación con el MMFF. Los pacientes psiquiátricos Adultos Más de veinte estudios han utilizado el enfoque McMaster y sus instrumentos de evaluación para investigar funcionamiento familiar entre pacientes psiquiátricos. La mayoría de estos estudios se han centrado en el funcionamiento familiar en pacientes con depresión mayor. Los resultados de estos estudios han indicado que: (1) las familias de los pacientes deprimidos informe los niveles graves de disfunción familiar durante el episodio depresivo (Keitner y cols., 1986, 1987b), con algunos estudios que sugieren que el deterioro de la familia es aún más severa en los trastornos depresivos que en cualquier otro grupo de diagnóstico psiquiátrico (Miller et al., 1986); (2) y tipo de disfunción familiar se han asociado con el aumento del riesgo de suicidio (Keitner y cols., 1987b, 1990; McDermut et al., sometido); (3) las alteraciones de funcionamiento familiar, a la vez que mejora un poco, siguen siendo aún después de la remisión del episodio depresivo agudo (Keitner y cols., 1991, 1992, 1995) y (4) deterioro funcionamiento familiar se asocia con un mayor tiempo de recuperación y Mayor riesgo de recaída (Keitner et al., 1991, 1992, 1995). Otros estudios han usado el FAD para evaluar funcionamiento de la familia con una variedad de grupos clínicos, incluyendo: (1) varias condiciones de diagnóstico (Friedmann et al., 1997; Miller et al., 1986) (2), abuso de sustancias (Liepman et al.,
1989), (3) trastornos de la alimentación (Norte et al., 1997; Waller et al., 1990), y (4) los trastornos obsesivo-compulsivos (Livingston et al., 1988). Los pacientes adultos Un número de estudios han utilizado el enfoque McMaster y la Familia medio de evaluación en los estudios de las familias de los pacientes. La familia Evaluación dispositivo se ha informado a predecir el futuro ajuste en una variedad de enfermedades crónicas (Arpin et al., 1990; Obispo et al., 1987; Browne et al., 1990). Otros estudios se han centrado en los trastornos más específicos, como el accidente cerebrovascular (Bishop et al., 1986; Evans et al., 1986, 1987b, 1987c, 1988, 1991), lesión cerebral traumática (Obispo y Miller, 1988; Kreutzer et al., 1994; Zarski et al., 1988), y el dolor crónico (Roy, 1990). Los estudios centrados en el recorrido son particularmente ilustrativos. En una serie de estudios, Evans, Obispo y sus colegas (Bishop et al., 1986; Evans, 1984, 1986, 1987a, 1987b, 1987c, 1988, 1991) demostraron que funcionamiento familiar predice: (1) la adherencia al tratamiento después de un accidente cerebrovascular, (2) utilización de los recursos del sistema de salud y (3) un mayor grado de variación de la carrera de funcionamiento las variables médicas. Estas conclusiones llevaron a un tratamiento familiar intervención sobre la base de los MMFF que produjo mejoras significativas en el funcionamiento (véase la sección sobre el tratamiento más adelante). Los niños Varios estudios han utilizado el enfoque McMaster y sus instrumentos de evaluación estudio de funcionamiento de la familia y los niños. Estos estudios se han centrado en una amplia gama de cuestiones y de las poblaciones. Joffe et al. (1988) utiliza la escala de funcionamiento general de las fuerzas armadas y se ha encontrado que predijo el consiguiente ajuste y comportamiento suicida en un amplio estudio epidemiológico de los niños. Varios estudios los datos del informe que indica que las fuerzas armadas pueden ser utilizados para identificar a las familias que son disfuncionales y donde los niños pueden estar en riesgo de desajuste (Akister y Stevenson-Hinde , 1991; Saayman y Saayman, 1988; Sawyer et al., 1988). Maziade et al. encontraron que la comunicación y control de la conducta de la MCR basadas escalas evolución prevista de trastornos psiquiátricos (Maziade et al., 1985, 1987). Max y cols. utilizaron el FAD, MCSIFF y MCR basadas para evaluar funcionamiento familiar en una muestra de niños con lesión cerebral traumática (Max et al., 1997, 1998). La familia las variables predicen el desarrollo posterior de trastornos psiquiátricos en estos niños. Otro estudio utilizó el McSIFF, MCR basadas y FAD para evaluar funcionamiento familiar en la investigación de los niños cuyas madres no habían pisado, ansioso o no psiquiátricos (Dickstein et al., 1998; Hayden et al., 1998). Informaron que la familia modelo McMaster evaluación observacional correlacionaron con las medidas del funcionamiento de la familia en el hogar y en el laboratorio y que el nivel de funcionamiento de la familia se relaciona con la morbilidad materna. Otros estudios han usado el FAD en las investigaciones de los niños que estaban internados psiquiátricos (McKay et al., 1991), los niños con TDAH (Cunningham et al., 1988) y a pacientes ambulatorios en una clínica psiquiátrica infantil (Goodyear et al., 1982). Tratamiento
A pesar de que el número de los estudios de los resultados sobre la base de la McMaster Enfoque Centrado y el problema de la Terapia de Familia es relativamente pequeño, los resultados han sido muy alentadores. En un estudio inicial, 279 familias que iniciaron el tratamiento en un centro ambulatorio de clínica de niños o de comportamiento problemas académicos se les administró el tratamiento PCSFT. Los resultados proporcionan un fuerte apoyo para la eficacia de este método de tratamiento, con más del 65% de las familias que muestran efectos positivos (Woodward et al., 1978). Estudios más recientes han utilizado la PCSFT tratamiento como parte de un multimodal programa de tratamiento en ensayos clínicos controlados en pacientes hospitalizados con depresión mayor y los pacientes con trastorno bipolar (Miller et al., en preparación a y b). Análisis preliminares sugieren que la PCSFT es un tratamiento eficaz complemento para estos trastornos. Más concretamente, en una muestra de 121 pacientes deprimidos tratados durante seis meses después del alta hospitalaria, un programa de tratamiento integrado por PCSFT, psicoterapia individual y la farmacoterapia producido mejores tasas de respuesta que la farmacoterapia sola (Miller et al., en preparación). En otro estudio de los pacientes bipolares, primeros análisis sugieren que para los pacientes ingresados con un episodio maníaco, una combinación de farmacoterapia y PCSFT es más efectivo que la farmacoterapia sola (Miller et al., en preparación). Finalmente, como se mencionó anteriormente, sobre la base de la MMFF, hemos desarrollado un teléfono administrado intervención para pacientes con accidente cerebrovascular y sus cuidadores (Familia Intervention-Telephone Tracking) (Obispo et al., 1997). Esta intervención ha sido probado en un estudio y se ha encontrado para producir mejoras significativas en función de la familia, el estado de salud y ajuste general en los seis meses siguientes a la presentación de una carrera (Obispo et al., en preparación). Implicaciones Clínicas El McMaster es un modelo integral de la familia teoría, evaluación y tratamiento. Como tal, ofrece a los facultativos coherente, práctico y empíricamente validados métodos para evaluar y tratar las familias. Además de los usos específicos y las ventajas se describe a continuación, la McMaster enfoque tiene varias ventajas generales para los médicos. En primer lugar, ya que es un modelo integral del enfoque McMaster proporciona al facultativo un conjunto integrado de evaluación y métodos de tratamiento. Esta integración facilita el aprendizaje, la coherencia y los resultados. En segundo lugar, el enfoque McMaster fue desarrollado como un modelo clínico, con construcciones y procedimientos basados en experiencia clínica. En tercer lugar, el enfoque McMaster fue deliberadamente diseñado para ser claros y definidos, lo que permite una fácil comprensión y aplicación de los diversos aspectos del modelo. La familia Evaluación dispositivo ha sido utilizada, y es adecuado para su uso en diversas situaciones clínicas. En primer lugar, la FAD (o el general escala de funcionamiento exclusivamente) puede ser utilizado como una evaluación para identificar a las familias que tienen problemas. En segundo lugar, las fuerzas armadas pueden ser utilizados por los médicos para identificar ámbitos de especial dificultad en el seno de la familia (p. ej., problemas de comunicación pero no control de la conducta).
Por último, las fuerzas armadas pueden ser utilizados para evaluar los cambios en las familias después del tratamiento. De igual manera, el MCR basadas McSIFF y tienen un número de posibles usos clínicos. La MCR basadas ofrecen a los médicos con las descripciones específicas de los niveles de funcionamiento de la familia, lo que permite una adecuada evaluación y delimitación de las áreas problemáticas. La McSIFF ofrece al médico una rica y detallada evaluación de la familia. La entrevista puede ser utilizado como parte de la primera etapa de tratamiento familiar y proporciona al médico con una visión más amplia de la familia de los puntos fuertes y débiles. La estructura y la amplitud de los McSIFF es también muy útil para la formación de los nuevos médicos de familia entrevista. Por último, el problema sistemas centrados de la Terapia Familiar tiene varias ventajas para el uso clínico. En primer lugar, el modelo PCSFT es un tratamiento altamente estructurado que han sido ampliamente descritas, y los procedimientos para capacitar y evaluar a los nuevos terapeutas han sido desarrollados y probados (Obispo et al., 1984a, 1984b; Byles et al., 1983). En segundo lugar, el modelo PCSFT es un multi-dimensional y sistemas de tratamiento que permite la integración y coordinación de una serie de diferentes enfoques de tratamiento, dependiendo de la presentación clínica. En tercer lugar, el modelo es generalmente PCSFT una intervención a corto plazo que pueden ser entregados de manera eficaz en función de los costos. En cuarto lugar, si bien se exige capacitación y supervisión, la PCSFT es relativamente sencillo, fácil de aprender enfoque de tratamiento familiar. Proporciona un alto grado de estructura y orientación para el personal clínico, que a menudo es esencial con menos experiencia los médicos familiares. Conclusión En resumen, el enfoque de Familias McMaster es un modelo integral con un conjunto integrado de construcciones teóricas, instrumentos de evaluación y los métodos de tratamiento. El McMaster enfoque ha sido utilizado con éxito en numerosos ajustes, y proporciona a los investigadores y clínicos validados empíricamente con un enfoque de la evaluación y tratamiento de las familias. TABLA 1 etapas y pasos sistemas centrados en el problema de la terapia familiar 1ª Evaluación (1) Orientación (2) recopilación de datos (3) descripción del problema (4) Problema aclaración (5) formulación Contratantes 2
(1) Orientación (2) Definición de opciones (3) negociar las expectativas (4) firma Contratante 3 Tratamiento (1) Orientación (2) aclarar las prioridades (3) Configurar tareas (4) Tarea evaluación 4 Clausura (1) Orientación (2) Resumen de tratamiento (3) metas a largo plazo (4) Seguimiento Referencias Akister, J. y Stevenson-Hinde , J. (1991) Determinación de las familias de riesgo: explorando las posibilidades de la Familia Evaluación McMaster. Terapia Familiar, 13:63 -73. Arpin, K. , Fitch, M. , Browne, G. y Corey, C. (1990) Prevalencia y correlatos de la disfunción familiar y la mala adaptación a enfermedades crónicas en clínicas especializadas. Journal of Clinical Epidemiology, 43:373 -383. Bishop, D. y Miller, I. (1988) lesión cerebral traumática: familia técnicas de evaluación empírica. Journal of Trauma en la cabeza y la rehabilitación, 3:16 -30. Bishop, D. , Epstein, N. , Keitner, G. , Miller, I. y Zlotnick, C. (1980) La McMaster entrevista estructurada para funcionamiento de la Familia. Providence, RI: Brown University Familia Programa de Investigación. Bishop, D. , Byles, J. y Horn, D. (1984a) terapia familiar métodos de capacitación: mínimo contacto con una agencia. Revista de Terapia Familiar: 6:323 -334.
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