EL EQUIPO REFLEXIVO: UNA ALTERNATIVA DIDÁCTICA EN LA SUPERVISIÓN Y ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS CON ORIENTACION SISTÉMICA Es innegable el valor que tiene para el futuro terapeuta el que atienda casos clínicos al final de su formación y que pase por la supervisión. Aunque esta última puede ser llevada a cabo de diferentes formas, este trabajo se propone que sea adoptada la técnica del Equipo Reflexivo expuesta por Tom Andersen, porque permite que se expresen las opiniones de todos los participantes en el equipo, y no sólo la del profesor experto, logrando con ello, además de las ventajas terapéuticas, la ejercitación de enunciados proposicionales y preguntas circulares en aquellas personas que se encuentran conformando el equipo de supervisión. Esta propuesta será desarrollada en este trabajo, para lo cual se presentarán primeramente algunos antecedentes de esta técnica, posteriormente se mencionará la forma en que se lleva a la práctica y finalmente se discutirá de su pertinencia de emplearla en la supervisión como una herramienta didáctica. Antecedentes:
Multiverso más que universo
Al abordar los fundamentos de su trabajo, Andersen (1.987) destaca la influencia del Pragmatismo, la Cibernética y en especial de Bateson y Maturana. De ellos retoma el argumento de que el observador es quien genera las distinciones de lo que llamamos la realidad y siguiendo con esa lógica se afirma que no existe un universo, sino un multiverso, lo que implica que un fenómeno, por ejemplo un problema, puede describirse y comprenderse de diferentes maneras. Es decir que existen muchos significados posibles que constituyen nuestro mundo, por lo que debemos estar abiertos a aceptarlos y a trabajar con ellos, e incluso podemos construir nuevos significados. No hay un universo unificado, cosas, objetos, relaciones o eventos únicos, sino que todos son diferentes tanto entre ellos como en sí mismos. Al adoptar esta perspectiva tenemos que aceptar que realmente estamos en un mundo de diferencias y hay que reconocerlas, no obstante lo anterior es difícil pues tanto los científicos como los individuos hemos sido entrenados para encontrar regularidades y similaridades, y no así las diferencias y las excepciones; de igual manera creemos y aceptamos que existe un mundo aparte de nosotros y nos cuesta trabajo pensar que nosotros formamos parte de ese mundo y no sólo eso sino que participamos en su construcción. De lo anterior se desprende que la persona que describe, influye en lo que puede ser observado y descrito, y al hacerlo hace distinciones especiales y deja fuera otras. Cada persona hace una descripción distinta a la otra, por lo que cada descripción es igual de importante que las demás.
Esto es importante para el terapeuta que debe buscar y aceptar todas las descripciones y explicaciones de una situación, e igualmente promover la búsqueda de las que todavía no se hayan encontrado. Cada descripción es una realidad y ninguna es mejor que otra, sino más bien todas son igualmente reales. Las diferencias y el cambio
En el mismo orden de ideas se retoma el argumento de Bateson y de la Pragmática de las cosas, u objetos no están aislados, los objetos son ellos y el contexto que los rodea, lo que implica que los objetos forman parte del entorno o viceversa, el entorno forma parte de los objetos. De ahí que el querer definir los objetos por sí mismos sea muy difícil a menos que se establezca una diferencia entre ellos y el entorno. Estas ideas son el fundamento para que Bateson afirme que: “La unidad elemental de información... es una diferencia que hace una diferencia” y la palabra diferencia debe ser entendida en dos acepciones: a) como algo diferente de su entorno y b) como una diferencia a lo largo del tiempo, o sea una cambio. (Lax, 1.990). Tomando en cuenta estas afirmaciones, es claro que también Anderson se nutre de los planteamientos de la Escuela de Milán pues en sus entrevistas siempre trataban de identificar y establecer las diferencias, de igual manera se realizan preguntas que buscan las diferencias y que causan diferencias, pues son las que se centran en los cambios. Por otra parte, al examinar los trabajos de los fisioterapeutas Bülow y Hansen, Andersen (1.987) sugiere que si las diferencias causan cambios hay que conocer el proceso en que ocurren y al respecto se propone que una mínima diferencia, no causa cambios o diferencias, porque es algo usual, debido a ello, es que Andersen prefiere sustituir la palabra diferencia por inusual, y hablar de tres clases de diferencias, la primera sería la descrita anteriormente, es decir si las diferencias son tan pequeñas, entonces no se perciben como diferencias sino como algo similar, como algo usual y entonces no suscitan cambio alguno. Otra clase de diferencia lo constituye el lado opuesto, esto es una diferencia demasiado grande, es decir totalmente inusual, pero esta tampoco genera cambios, pues resulta muy difícil de aceptar o asimilar precisamente por inusual, pero no demasiado, la cual si puede promover el cambio. Estas apreciaciones son llevadas al campo clínico proponiendo que en las conversaciones terapéuticas se proporcione al cliente una idea lo suficientemente inusual para producir un cambio. El acto de describir y explicar acciones e interacciones humanas
El terapeuta debe tener en mente que tiene una gran responsabilidad al hacer las descripciones de las interacciones de los demás y de los significados que se le otorgan, porque el terapeuta no puede saber que significados van a extraer las personas de sus descripciones, de ahí que sea necesario indagarlo.
También debe ser consciente de que en cada acto de descripción se dejan fuera muchas otras posibilidades y que la forma principal de hacer descripciones es a través de preguntas. Con base a estas consideraciones, el Equipo Reflexivo proporciona a los clientes la posibilidad de que ellos mismos se hagan nuevas preguntas, logrando con esto diferencias nuevas y a su vez cambios evolutivos, en el sentir, el conocer y el actuar. Dos procesos de diálogo interrelacionados
En las relaciones se establece el sentir, conocer, actuar. Con estos tres elementos se pueden establecer dos diálogos paralelos en una conversación terapéutica: una interna y otra externa. La interna trata a) de las ideas que se intercambian en la terapia y b) de la participación de la persona en la conversación externa. Parte de la conversación interna tiene que ver con el contenido significativo de la conversación externa y con el cómo se puede realizar mejor la conversación externa. En la conversación terapéutica se debe cuidar del ritmo, debe ser lo suficientemente lenta para que el cliente y el terapeuta tengan tiempo suficiente para sus conversaciones internas. Guías para la Práctica
En esta sección se presentan algunos puntos que representan las experiencias acumuladas a lo largo del tiempo y que permiten establecer una conversación significativa entre el sistema fijo y el Equipo Reflexivo, aunque éste último sigue algunos enfoques y supuestos de la Escuela de Milán, ofrece nuevas formas y procedimientos (Davison y Lussardi, 1.994). El sistema fijo está constituido por el terapeuta y el cliente, y el Equipo Reflexivo lo conforman de dos a cuatro profesionales, que se encuentran por lo general detrás del espejo de doble visión y desde ahí observan la entrevista que se da en el sistema fijo. Durante la entrevista el Equipo Reflexivo debe permanecer en silencio para que sus integrantes vayan realizando sus propias puntuaciones e interpretaciones y no se contaminen con las de los demás. Este es un requisito indispensable para que se cumpla con la noción de multiverso planteado por Andersen y para que en el momento de que el equipo vierta sus reflexiones se conforme una lluvia de alternativas diferentes para el sistema fijo. La función del Equipo es expresar ideas aún cuando no todas ellas resulten interesantes. Entre más ideas se presenten, el sistema fijo puede elegir libremente aquellas que más concuerden con él y logren realizar un pequeño cambio de encuadre. La entrevista
La sesión inicia con la descripción de cómo se trabaja con el Equipo Reflexivo y se pasa a una discusión de las ideas sobre porque se viene a la terapia, lo que permite iniciar la conversación con los pacientes “en el punto donde se encuentran” y no imponerles ninguna idea, se considera que no es
conveniente preguntar “¿cuál es el problema?”, pues esto puede reforzar la creencia que el paciente ya tiene un problema. La atención del terapeuta y del Equipo debe estar en los significados que la gente le da a las conductas “problemáticas” y en el lenguaje que ellos utilizan en tal descripción, lo cual puede identificarse porque teóricamente se establece que existe una relación recursiva entre los significados y la conducta. Las preguntas principales que se realizan en un inicio se refieren al porque los presentes están interesados en esta reunión, de quién fue la idea de concertar la cita. A quién le gustó la idea, a quién le disgustó o quién permaneció indiferente. El objetivo es identificar a las personas que tuvieron más dudas y darles más atención pues ellas pueden parecerles demasiado inusual lo que se esté realizando. El siguiente paso es preguntar de qué manera le gustaría utilizar este encuentro, de qué temas les gustaría discutir en él. El entrevistador habla con cada uno de los que sacan un tema en una secuencia y durante el tiempo que crea que hay correspondencia con el orden de importancia propio del sistema. También hay que señalar que el entrevistador debe estar alerta para identificar aspectos significativos que representen “aperturas”, es decir debe encontrar expresiones que permiten la entrada al sistema de significados de la familia. Las aperturas son incitaciones para continuar el diálogo. Sobre cuál es la apertura que el terapeuta debe seguir no hay regla, se le deja a su intuición, sin embargo, se recomienda no “abrir” aperturas que el propio entrevistado considere desagradables. Una manera de crear nuevas aperturas es a través de preguntas poco usuales, y para poder detectar el grado de lo usual es necesario mostrarse sensibles a la tensión producida. Las preguntas demasiado usuales no crean ninguna tensión, en tanto que las apropiadamente inusuales sí la producen, provocando un cambio en la actividad de la persona, pero sin que se reduzcan los intercambios del diálogo. Las preguntas demasiado inusuales producen un cambio en la actividad dirigido a cerrar la apertura. El tipo de preguntas que se sugiere que se realicen se relacionan con la idea crucial de que la gente no se relaciona con el tema problemático que está "afuera", sino con lo que interpreta como tema problemático. Así pues hay que preguntar acerca de la interpretación que tiene la persona del problema. Es importante hacer preguntas que faciliten descripciones dobles pues son las que le dan perspectiva a un fenómeno. Pueden ponerse como ejemplo las Preguntas de comparación “¿Cómo está ahora comparado con la época que nos describe?”. Preguntas de relación “¿Cuáles fueron las circunstancias en que se dio lo que nos narra?”. Preguntas de diferencia “¿Cuándo empezó, cuando disminuyó?”. Si la persona rechaza las preguntas de diferencias ya sea contestando con similitudes o negándose a responder, se pueden hacer otras preguntas sobre lo que se sientan cómodos y después hablar cuando haya un momento adecuado acerca de las diferencias. Hay otro tipo de preguntas, las
que inducen explicaciones “¿Cómo puede entenderse eso? ¿Cómo pudo haber existido en ese momento?”. También se pueden hacer preguntas hipotéticas y/o sobre el futuro, pues ellas permiten que se establezcan alternativas o aspectos inusuales en las descripciones del problema de las personas. “Si ella cambiara, cómo empezaría a notarlo”, “Si hubiera oportunidad de realizar esta actividad, cómo cree que Ud. Reaccionaría”. Participación del Equipo Reflexivo
La entrevista inicial dura alrededor de una hora y media, después de transcurridos los 50 ó 60 minutos, el Equipo Reflexivo proporciona sus ideas, ya sea a petición del entrevistador, o el propio Equipo comunica su deseo de dar sus ideas al sistema fijo. Ello puede hacerse cambiando las luces en la cámara de doble visión, o cambiándose de un cuarto a otro. Tales ideas son denominadas reflexiones y deben tener ciertas características. Los integrantes de Equipo deben mirarse entre ellos a los ojos, y nunca mirar al sistema fijo debido a que con ello lo involucran en la comunicación y le quitan su papel de escucha, le reducen la posibilidad de que vea su problema o las interpretaciones de su problema desde fuera. Por otra parte las reflexiones se presentan como una variedad de ideas como opuestas a interpretaciones correctas, y ofreciéndolas como pensamientos tentativos. También debe tenerse cuidado de omitir aquellos aspectos que se advirtió en la entrevista que el sistema no desea que se mencionen. Las reflexiones deben tomar forma de diálogo, pero deben quedar formuladas como preguntas sin respuesta, dado que las preguntas son aseveraciones sutiles, son perspectivas que sugieren sin obligar. Las reflexiones deben a) proporcionar connotaciones positivas, nunca negativas; lo que significa que deben desecharse todos los juicios normativos, b) deben ser de tipo especulativo, c) si surgen sentimientos en el Equipo, éstos deben presentarse de manera reflexiva. Con esto se pretende facilitar la emergencia de nuevos significados en el paciente a través de preguntas alternadas y reflexionadas, a partir de un entrecruzamiento de ideas y reflexiones basados cada una en la anterior, para conducir al cliente hacia una nueva idea y por consiguiente a la disolución de la conceptualización anterior del dilema o problema. Después de las reflexiones, que suelen durar de 5 a 10 minutos, el sistema fijo habla espontáneamente o bajo expresa invitación del terapeuta sobre las reflexiones que acaba de escuchar, mientras el Equipo adopta nuevamente el papel de escucha. Posterior a ello el terapeuta cuestiona al cliente acerca de las reflexiones que proporcionó el Equipo, sobre lo que está de acuerdo o desacuerdo y si hay algo que el cliente pudiese haber incluido. Las primeras dos preguntas están dirigidas a determinar aquello con lo que los pacientes están de acuerdo y la última es para detectar si los clientes han empezado a desarrollar una nueva historia de su situación y/o ha generado soluciones que no hubiesen pensado antes de la entrevista. Una vez que los clientes han respondido en detalle, el terapeuta introduce sus propias ideas pudiendo
ofrecer una idea alternativa a las del cliente para que “haga la diferencia”. Debe quedar claro que tal alternativa es para agregarla a la historia del cliente y no para reemplazar la historia del mismo. El Equipo Reflexivo como herramienta Didáctica en la Supervisión y el Entrenamiento El programa de entrenamiento del Equipo Reflexivo estuvo influenciado por la Escuela de Milán y por Hoffman y en un inicio se basaba en la idea de que los alumnos iban a aprender de los terapeutas expertos, el Equipo de estudiantes en supervisión veía cómo los profesores o terapeutas experimentados trataban al paciente y aprendían a hacer hipótesis sistémicas. No obstante esta idea didáctica no es congruente con el principio de multiverso e que se basa el Equipo Reflexivo. Es decir la visión del experto puntualiza ciertos aspectos que son igualmente válidos que los aspectos que puntualiza el estudiante y que cada versión de un evento es igualmente verdadera. Tomando esas consideraciones es que cada versión de un evento es igualmente verdadera. Tomando esas consideraciones es que se aplican las ideas de la cibernética y se abandonó la idea de que existían “expertos” y se adoptó la noción de que todos, entrenadores y entrenados, construían la comprensión del caso, tomando en cuenta que no había una verdad absoluta y que había que considerar todas las presunciones y creencias de todos los participantes, empleando para ello siempre las preguntas circulares. Con esta actitud realmente se “modela el modelo” de terapia a través de la enseñanza del Equipo Reflexivo. El emplear el Equipo Reflexivo en la supervisión resulta ser una buena estrategia didáctica pues permite que: a) El terapeuta en formación exprese libremente sus ideas pues de acuerdo al fundamento del Equipo Reflexivo todas ellas son igualmente válidas, verdaderas y útiles. Esto hecho infunde confianza en los aprendizajes aún en los más íntimos. b) Todos los integrantes del equipo Reflexivo participan en la terapia pues intervienen al formular sus ideas o reflexiones. De esta manera no sólo el aprendiz que participa como terapeuta se foguea en la práctica clínica, sino que todos pueden tener una intervención directa en la sesión y delante del(os) paciente(s) y de sus colegas. Igualmente comparten la responsabilidad de proveer retroalimentación a la familia y al terapeuta. c) El hecho de que durante la entrevista los miembros del Equipo no hablen entre sí y que después puedan expresar sus ideas libremente, incrementa la seguridad y la autonomía en el terapeuta/aprendiz porque no tiene que ir a la sesión con un conjunto de hipótesis a ser exploradas que hayan sido predeterminadas por el equipo. También aumenta la cantidad de ideas que se le presentan a la familia y disminuye la posibilidad de que se eliminen ideas durante la discusión.
d) En el caso del terapeuta que funcione como entrevistador, se desarrollan sus propias habilidades para entrevistar, pues en el modelo se sobreentiende que no existen las preguntas “correctas”, de ahí que se preocupa menos por su actuación y su entrevista resulta ser más espontánea y con más confianza. Igualmente aprende que no hay intervención o solución correcta, sino solamente unas son más flexibles que otras. e) El estudiante que está realizando las actividades de terapeutaentrevistador se siente respaldado por el Equipo Reflexivo y cuando se siente estancado sabe que puede recurrir a él, lo que reduce su ansiedad en la entrevista y la conversación terapéutica. f) Por otra parte, el Equipo Reflexivo como parte del entrenamiento de terapeutas permite eliminar algunos problemas jerárquicos entre el entrenador y el Equipo, precisamente porque todas las ideas son igualmente válidas. g) Otro efecto de este tipo de entrenamiento es que los miembros del Equipo generan una actitud más respetuosa hacia el paciente y hacia sus colegas porque los obliga a guardar las consideraciones negativas. h) Establecer el equipo reflexivo resulta ideal para prestar servicio social en la instituciones en las que se forman terapeutas permite dar terapia a costos reducidos, no obstante todos los especialistas involucrados. Todas estas características son las que permiten proponer que el equipo reflexivo es una buena estrategia didáctica para los terapeutas en formación y que debería ponerse en práctica durante el entrenamiento y/o la supervisión en las instituciones que forman terapeutas con orientación sistémica. BIBLIOGRAFÍA: -Andersen, T. (1987). The reflecting team: Dialogue and meta-dialogue in clinical work. Family Process 26,415-428 -Andersen, T. (1.994). El Equipo Reflexivo. Conceptos básicos y construcciones prácticas. En Tom Andersen (ed.) El Equipo Reflexivo. Ed. Gedisa, Madris, cap.2. -Andersen, T. (1.994). El Equipo Reflexivo. Guías para la práctica, en Tom Andersen (ed.) El Equipo Reflexivo. Ed.Gedisa, Madrid, cap.3. -Davison,J. Y Lussardi, D. (1.994). Diálogos reflexivos en la supervisión y el entrenamiento, en Tom Andersen (ed). El Equipo Reflexivo. Ed.Gedisa, Madrid, cap.8. -Lax, W. (1.990). Postmoderm thinking in a clinical practice, en McNamee S., et al. Therapy as a Social Construction, London, Sage, cap.5. -Lax, W (1.994). El Equipo Reflexivo y la consulta inicial, en Tom Andersen (ed.). El Equipo Reflexivo. Ed. Gedisa, Madrid, cap.7. Iris Xóchitl Galicia Moyeda Luz de Lourdes Eguiluz Romo (Escuela Nacional de estudios Profesionales Iztacala Universidad Nacional Autónoma de México)
