EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN.
INTRODUCCIÓN. MARCO CONCEPTUAL PARA LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS. La vía de transporte de oxígeno. Factores que contribuyen a la disfunción cardiopulmonar.
EFECTOS TERAPÉUTICOS DEL POSICIONAMIENTO POSICIONAMI ENTO Y LA MOVILIZACIÓN. Promover el transporte de oxígeno en la disfunción cardiopulmonar aguda. Aumento del transporte de oxígeno en la disfunción cardiopulmonar post-aguda y crónica. Prevenir los efectos negativos de la restricción de la movilidad.
RESUMEN Y CONCLUSIÓN.
Efectos del posicionamiento y la movilización Elizabeth Dean.
INTRODUCCIÓN El objetivo de este capítulo es el de proporcionar un marco para la toma de decisiones clínicas en el manejo de pacientes con disfunción cardiopulmonar con un énfasis especial en la posición y la movilización. La "disfunción cardiopulmonar" se refiere al daño de una o varias etapas del transporte de oxígeno. Primero, será descrita la vía de transporte de oxígeno y los factores que contribuyen a alterar el transporte de oxígeno. Segundo, se distinguen tres efectos clínicamente significativos del posicionamiento y la movilización: • •
•
Mejorar el transporte de oxígeno en la disfunción cardiopulmonar aguda. Mejorar el transporte de oxígeno en etapas subagudas y crónicas de disfunción cardiopulmonar. Prevenir los efectos negativos de la restricción de la movilidad, particularmente porque afecta desfavorablemente el transporte de oxígeno.
Además, el razonamiento fisiológico y científico para el empleo del posicionamiento y la movilización para cada uno de los efectos citados es descrito. Definiendo la disfunción cardiopulmonar como la alteración de algún nivel en la vía de transporte de oxígeno y explotando el posicionamiento y la movilización como intervenciones primarias en la rehabilitación, maximizarán la eficacia de la fisioterapia. El énfasis es colocado sobre el daño en el transporte de oxígeno dado que tal daño determina determina en gran parte discapacidad y limitación (Verbrugge y 1993 Lette), definido por la Organización Mundial de la Salud como (1980), secundario a la disfunción cardiopulmonar. Los siguientes términos han sido adoptados en este capítulo: 1. Posicionamiento: se refiere a la aplicación de una determinada posición corporal para optimizar el transporte de oxígeno, principalmente por la
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. manipulación del efecto de la gravedad sobre la función cardiopulmonar y cardiovascular. 2. Movilización y ejercicio: se refiere a la aplicación progresiva de ejercicio para producir una respuesta cardiopulmonar y cardiovascular en el aumento del transporte de oxígeno. En el ámbito de la fisioterapia cardiopulmonar, “movilización” se refiere al ejercicio de baja intensidad en pacientes agudos críticos o con severo compromiso de la capacidad funcional. 3. Optimización del transporte de oxígeno: es el objetivo del posicionamiento y de la movilización. La “adaptación” o la zona “sensible a entrenar” definen los límites superiores e inferiores de varios índices de transporte de oxígeno necesarios para producir la adaptación óptima de los diferentes niveles en el mecanismo de transporte de oxígeno. Esta zona está basada en un análisis de los factores que contribuyen a la disfunción cardiopulmonar y, por lo tanto, es específico para cada paciente.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS La vía de transporte de oxígeno Una óptima función cardiopulmonar e intercambio gaseoso es el reflejo de un adecuado balance entre el aporte y la demanda de oxígeno (Dantzker 1983, Weber et al 1983). El aporte de oxígeno y el consumo de oxígeno en relación a la demanda son elementos esenciales en el sistema de transporte de oxígeno. La Fig. 5.1 muestra los componentes del aporte de oxígeno (DO2), contenido arterial de oxígeno por el gasto cardiaco (CO) y los componentes del consumo de oxígeno, diferencial arteriovenoso del contenido de oxígeno (Da-v O2) por el gasto cardiaco (CO). En salud, la DO2 es aproximadamente 4 veces mayor que el VO2 en reposo, así, existe una reserva considerable de oxígeno que es ocupada durante los aumentos en la demanda metabólica como en el ejercicio, stress, enfermedad y reparación. Debido a la gran reserva, el VO2 es considerado habitualmente independiente del suministro. Esta capacidad de reserva, sin embargo, parece estar comprometida secundariamente en condiciones patológicas agudas y crónicas. En pacientes críticos, en que se ha comprometido severamente el DO2, el VO2 puede ser dependiente del suministro hasta que el DO2 alcance un valor crítico, por ejemplo, el nivel en donde se encuentran las necesidades metabólicas (Phang & Russell 1993). Debajo de este umbral crítico, los pacientes son cada vez más dependientes del metabolismo anaerobio, lo que se ve reflejado en un aumento del volumen minuto, la proporción respiratoria de intercambio y los niveles de lactato.
Fig. 5.1. Los componentes del aporte (DO2) y consumo de oxígeno (VO2)
La eficacia con que el oxígeno es transportado desde la atmósfera a lo largo de los diferentes niveles de la vía de transporte de oxígeno a los tejidos determina la eficacia del transporte de oxígeno en general (Fig. 5.2). Los niveles en la vía de transporte de oxígeno incluyen ventilación alveolar, difusión alveolo-capilar, perfusión del los pulmones, reacción química del oxígeno con la sangre, afinidad del oxígeno con la hemoglobina, gasto cardiaco, integridad de la circulación periférica y la extracción de oxígeno a nivel tisular (Johnson 1973, Wassermann et al 1987). Al final, la demanda de oxígeno refleja los requerimientos metabólicos basales. Los cambios que ocurren en la demanda metabólica pueden ser atribuidos a alteraciones fisiológicas, gravitacionales (posición) o del ejercicio. Cuando uno o mas niveles en el transporte de oxígeno son dañados secundariamente por disfunción cardiopulmonar, la demanda de oxígeno puede aumentar significativamente como una respuesta a las
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. alteraciones. Una lesión de un nivel puede estar compensada por otros pasos, y así mantener en rangos normales el intercambio de oxígeno y oxigenación arterial. Con un daño severo que involucra varios niveles, la oxigenación arterial puede estar disminuida, el trabajo cardiaco y pulmonar aumentado, la oxigenación tisular alterada y en situaciones más extremas, se puede generar una falla sistémica multiorgánica. Mientras que la vía de transporte de oxígeno asegura un suministro adecuado de oxígeno que satisface las exigencias de los tejidos, la vía del dióxido de carbono asegura que el dióxido de carbono, un subproducto primario de metabolismo, sea eliminado. Esta vía es básicamente la vía inversa del transporte de oxígeno en que el dióxido de carbono es transportado desde los tejidos, por la circulación sanguínea, a los pulmones para su eliminación. El dióxido de carbono es un gas sumamente difusible y es eliminado fácilmente del cuerpo. Sin embargo, la retención de dióxido de carbono es un sello de enfermedades en las cuales la bomba muscular ventilatoria funciona ineficazmente o de enfermedades en donde hay pérdida del retroceso elástico normal del parénquima pulmonar.
Factores que contribuyen a la disfunción cardiopulmonar La disfunción cardiopulmonar en la cual el transporte de oxígeno es alterado, es el resultado de cuatro factores principales: la patología subyacente, el reposo en cama y la restricción de la movilidad, factores extrínsecos impuestos por la asistencia médica y factores intrínsecos que se relacionan con el paciente (Box 5.1) (Dean 1993a, Dean & Ross 1992). Un análisis de aquellos factores que contribuyen a la disfunción cardiopulmonar proporciona la base para la evaluación y la prescripción de los parámetros de posicionamiento y movilización para mejorar el transporte de oxígeno en un paciente determinado. El tratamiento es dirigido hacia los factores de contribución específicos subyacentes. En algunos casos, por ejemplo, la hemoglobina baja, el daño subyacente de transporte de oxígeno no puede ser afectado directamente por la intervención física. Sin embargo, la movilización y el ejercicio pueden aumentar la capacidad aeróbica en pacientes con anemia, un factor que no es directamente modificable por las intervenciones no invasivas de fisioterapia, por un aumento de la eficacia de otros niveles de la vía de transporte de oxígeno (Williams 1995). Es más, aún cuando algunos factores no sean directamente modificables por intervenciones de terapias físicas no invasivas,
Box 5.1. Factores que contribuyen a la disfunción cardiopulmonar (adaptado de Dean 1993a, Dean & Ross 1992a and Ross & Dean 1992) •
Patología Cardiopulmonar. Aguda Crónica – Primaria – Secundaria Aguda y crónica
•
Reposo en cama y restricción de la movilidad.
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Factores extrínsecos. Disminución del nivel de conciencia Procedimientos quirúrgicos Incisiones Preparaciones y uniones. Sondas/catéteres. Equipo de monitoreo Medicación Intubación Ventilación mecánica Succión Dolor Ansiedad Admisión de hospital
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Factores intrínsecos. Edad Género Etnia Anormalidades congénitas Hábito tabáquico Ocupación Calidad del aire Obesidad Déficit nutricional Deformidad Balance hidroelectrolítico Nivel de condición Alteraciones inmunológicas Anemia Anormalidades tiroideas Complicaciones multisistémicas Historia médica y quirúrgica previa
ellas influyen en el resultado del tratamiento y tienen que ser consideradas cuando se planifica, modifica o progresa el tratamiento. La disfunción y la falla orgánica multisistémica pueden conducir o ser el resultado de una disfunción cardiopulmonar; siendo asociadas con una significativa mortalidad y morbilidad. En estas condiciones, múltiples factores dañan varios niveles en la vía de transporte de oxígeno y la identificación de los niveles que se han afectados y están tratados con intervenciones fisioterapéuticas es prioritario para un resultado de tratamiento óptimo (Dean & Frownfelter 1996).
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN.
Fig. 5.2. Esquema de los componentes ventilatorios, cardiovasculares y metabólicos y su interacción en el transporte de oxígeno, modificado de Wasserman et al (1987). SNC, sistema nervioso central; SNA, sistema nervioso autónomo; DPG, difosfoglicerato.
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN.
EFECTOS TERAPÉUTICOS POSICIONAMIENTO Y MOVILIZACIÓN
DEL LA
Promover el transporte de oxígeno en la disfunción cardiopulmonar aguda.
El posicionamiento y la movilización tienen efectos agudos profundos sobre la función cardiovascular y cardiopulmonar y desde ahí, sobre el transporte de oxígeno (Tabla 5.1). Estos efectos se traducen en un mayor intercambio gaseoso, necesidad de una menor fracción inspirada de oxígeno y un menor apoyo farmacológico y ventilatorio (Burns & Jones 1975, Dean 1985, Svanberg 1957). Tales efectos necesitan ser explorados en el manejo de la disfunción cardiopulmonar con el uso del posicionamiento y la movilización como medidas de tratamiento primario para aumentar el transporte de oxígeno y como intervenciones durante el tratamiento. (Dean & Ross 1992b, Ross & Dean 1992). El rol de los fisioterapeutas es prescribir juiciosamente estas
intervenciones para optimizar el intercambio y transporte de oxígeno. Este rol es muy distinto al posicionamiento de rutina y a la movilización a menudo realizada en conjunto por el fisioterapeuta y la enfermera. El objetivo principal del posicionamiento y la movilización es la de reducir los efectos adversos de la restricción de la movilidad incluyendo complicaciones pulmonares, úlceras por presión y contracturas musculares. Para simular la posición “fisiológica” normal del cuerpo, el objetivo primario de la fisioterapia es el de mantener al paciente bien alineado y movilizarlo. La movilización y el ejercicio son las intervenciones más fisiológicas y potentes para optimizar el transporte de oxígeno y la capacidad aeróbica y necesitan ser explotadas con cada paciente. La posición del cuerpo, sin embargo, es discutida en el capítulo primero porque un paciente no puede estar en una posición que no esté influenciada por la gravedad. Además, el estado de transporte de oxígeno de un paciente refleja la posición de cuerpo asumida independientemente de que si la posición es parte de un régimen de tratamiento, una rutina de un régimen de posicionamiento o asumida al azar por el paciente.
Tabla 5.1. Efectos de la posición vertical y la movilización sobre el transporte de oxígeno (adaptado de Dean & Ross (1992) y Imle & Klemic (1989)) Estímulos Respuesta sistémica
Posición (supino a bípedo)
Movilización
Cardiopulmonar
↑ Capacidad pulmonar total ↑ Volumen corriente ↑ Capacidad vital ↑Capacidad residual funcional ↑Volumen residual ↑ Volumen de reserva espiratoria ↑ Volumen espiratorio forzado ↑ Flujo espiratorio forzado ↑ Distensibilidad pulmonar ↓ Resistencia de la vía aérea ↑ PaO2 ↑ Diámetro anteroposterior del tórax ↓ Diámetro lateral de la parrilla costal y abdomen
↑ Ventilación alveolar ↑ Volumen corriente ↑ Frecuencia respiratoria ↑ Gradiente PA-aO2 ↑ Shunt arteriovenoso pulmonar ↑ Relación V/Q ↑ Distensión y reclutamiento
↑ Volumen total de sangre ↓ Volumen sanguíneo central ↓ Presión venosa central ↓ Congestión vascular pulmonar ↑ Drenaje linfático ↓ Trabajo del corazón
↑ Gasto cardiaco ↑ Volumen de eyección y frecuencia cardiaca ↑ Afinidad del oxígeno en la sangre ↑ Disociación de oxígeno y extracción a
de unidades alveolares con baja ventilación y perfusión ↑ Movilización de secreciones ↑ Drenaje linfático pulmonar ↑ Producción y distribución de surfactante
Alteración de la distribución del flujo sanguíneo ↓ Trabajo respiratorio ↑ Excursión diafragmática ↑ Movilización de secreciones Cardiovasculares
nivel tisular
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. Posicionamiento Razonamiento fisiológico y científico. La distribución de la ventilación (Va), perfusión (Q) y la relación V/Q en los pulmones está influenciada por la gravedad y por lo tanto, por la posición del cuerpo (Clauss et al 1968, West 1962, 1977). La presión intrapleural es menos negativa en las bases que en los ápices pulmonares. Así, los ápices tienen un volumen inicial más grande y una reducida distensibilidad con respecto a las bases. Debido a que las bases tienen una mayor distensibilidad, estas exhiben grandes cambios de volumen durante la ventilación. En adición a estas diferencias interregionales gravitodependientes en el pulmón, la ventilación es influenciada por diferencias intraregionales de distensibilidad del parénquima pulmonar y por la resistencia de la vía aérea al flujo de aire. La perfusión aumenta desde los ápices hacia las bases y la relación V/Q en los ápices es desproporcionadamente más alta comparada con la bases. La relación V/Q es óptima en la región media del pulmón. Manipulando la posición del cuerpo, sin embargo, se alteran ambas determinantes interregionales e intraregionales de la ventilación, perfusión y su relación. Cuando se eligen posiciones específicas para aumentar la oxigenación arterial en un paciente dado, se necesita considerar la patología subyacente que altera la función cardiopulmonar, los efectos del reposo y la inmovilización, los factores extrínsecos referidos a los cuidados del paciente y los factores extrínsecos que se refieren al paciente. Aunque los efectos negativos de la posición supina bien hayan sido documentados durante varias décadas (Dean & Ross 1992b, Dripps & Waters 1941), posiciones supinas o recostadas son asumidas con frecuencia por los pacientes en el hospital. Estas posiciones no son fisiológicas y son asociadas con una reducción significativa de los volúmenes y flujos pulmonares y un aumento del trabajo respiratorio (Craig et al 1971, Hsu & Hickey 1976). La disminución de la capacidad residual funcional (CRF) contribuye al cierre de las vías aéreas dependientes y de reducir la oxigenación arterial (Ray et al 1974). Este efecto es más acentuado en personas mayores (Leblanc et al 1970), pacientes con enfermedad cardiopulmonar (Fowler 1949), pacientes con patología abdominal, fumadores y personas obesas. Las consecuencias hemodinámicas de la posición supina son también notables. La dependencia de la gravedad aumenta el volumen sanguíneo central y puede precipitar una congestión vascular, reducir la compliance y provocar edema pulmonar (Blomqvist
& Stone 1983, Sjostrand 1951). El aumento conmensurado en el volumen de eyección aumenta el trabajo cardiaco (Levine & Lown 1952). Dentro de 6 horas, una diuresis compensatoria puede llevar a una pérdida de volumen sanguíneo y a una intolerancia ortostática, por ejemplo, a una intolerancia hemodinámica en posición bípeda. El descondicionamiento por el reposo en cama ha sido atribuido a esta reducción del volumen de sangre y al daño en los mecanismos que regulan el volumen más que un descondicionamiento físico en sí (HahnWinslow 1985). Así, la posición vertical es esencial para maximizar los volúmenes y flujos pulmonares y esta posición es el único medio de optimizar los fluidos ya que el volumen de sangre circulante y los mecanismos que regulan el volumen son mantenidos. La posición vertical junto con el movimiento es necesaria para promover la regulación y el equilibrio hídrico normal (Lamb et al 1964). La posición vertical es un potente estímulo para el sistema nervioso simpático. Este es un efecto importante clínicamente que compensa el volumen de sangre perjudicado y los mecanismos que regulan la presión secundarios al decúbito (Hahn-Winslow 1985). La estimulación del SNS ha sido descrito por aumentar los efectos de los potentes agentes farmacológicos simpaticomiméticos tal que las dosis usadas de estos fármacos pueden ser reducidas (Warren et al 1983). La reducción o eliminación de fármacos simpaticomiméticos es un importante resultado de las intervenciones no invasivas de la fisioterapia. El posicionamiento lateral con frecuencia es usado en el cuidado clínico. De ser aplicado en respuesta a la evaluación más que por rutina, y las ventajas sacadas de tal posicionamiento pueden ser realzadas. Los pacientes adultos con patología pulmonar unilateral pueden obtener grandes beneficios cuando el pulmón afectado es colocado arriba (Remolina et al 1981). Un notable mejoramiento en el intercambio gaseoso sin efectos hemodinámicos deletéreos ha sido descrito en pacientes con hipoxemia severa secundaria a neumonía (Dreyfus et 1992 Al-). La tensión arterial de oxígeno aumenta secundaria a la mejor ventilación del pulmón no afectado cuando este pulmón (N.T: refiriéndose al afectado) es situado en posición dependiente. Los pacientes con enfermedad de distribución bilateral pulmonar pueden sacar mayor ventaja cuando el pulmón derecho es situado abajo (Zack et 1974 Al-). En este caso, la tensión arterial de oxígeno aumenta secundaria al mejoramiento de la ventilación del pulmón derecho comparado con el izquierdo ya que, en esta posición, el corazón y las estructuras adyacentes están sujetos a una menor compresión. El aumento del intercambio
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. gaseoso a través de intervenciones no invasivas puede reducir o eliminar la necesidad de aporte adicional de oxígeno que es uno de los resultados primarios del tratamiento. Aunque varios estudios hayan mostrado los efectos benéficos del decúbito, el posicionamiento debería estar basado en múltiples consideraciones incluyendo la distribución de la enfermedad si se desean obtener resultados óptimos. Se ha demostrado por mucho tiempo que la posición prona tiene justificaciones fisiológicas considerables en pacientes con compromiso cardiopulmonar (Douglas et al 1977), incluso en aquellos pacientes críticos con falla respiratoria aguda (Bittner et al 1996, Chatte et al 1997, Mure et al 1997) y en pacientes con SDRA post trauma (Friedrich et al 1996). Los efectos benéficos de la posición prona sobre la oxigenación arterial pueden verse reflejados en un aumento de la compliance pulmonar secundaria a una estabilización de la pared torácica anterior, aumento del volumen corriente, aumento de la excursión diafragmática, aumento de la CRF y disminución del cierre de la vía aérea (Dean 1985, Pelosi et al 1998). En un modelo canino de injuria pulmonar aguda, sin embargo, el aumento de la PaO2 en prono ha sido atribuido a una reducción del Shunt. Una variación de la posición prona, el prono con posición del abdomen libre ha demostrado beneficios adicionales al prono con abdomen restringido. En el prono con posición libre de abdomen el paciente es colocado de tal forma que el movimiento del abdomen no es restringido por la cama. Esto puede ser logrado levantando el cuerpo del paciente en relación con la cama de modo que el abdomen caiga libre o usando una cama con un agujero recortado en el nivel del abdomen. A pesar de la obligación de pruebas para adoptar la posición prona, puede ser mal tolerada en algunos pacientes o puede estar
contraindicada en pacientes hemodinámicamente inestables. En estas situaciones, posiciones intermedias que se acercan al prono pueden producir muchos de los efectos beneficiosos del prono y reducir al mínimo cualquier riesgo potencial. El posicionamiento para el drenaje de secreciones pulmonares puede ser indicado en algunos pacientes (Kirilloff et 1985 Al-). Históricamente, estas posiciones han estado basadas en el sustento anatómico de los segmentos bronquiopulmonares para facilitar el drenaje de un segmento en particular. El segmento bronquiolar de interés es colocado perpendicular para facilitar el drenaje con el empleo de la gravedad. La eficacia del drenaje postural comparado con la respiración profunda y la tos inducida con la movilización/ejercicio y el nuevo posicionamiento del paciente no ha sido establecida. Sin embargo, el hecho de que los impactos de la movilización sobre más niveles de la vía de transporte de oxígeno incluyendo las vías aéreas, afectaría el clearance de secreciones, apoya el uso de la movilización junto con maniobras de respiración profunda y tos asistida como una intervención de tratamiento primaria. Los fisioterapeutas necesitan considerar dos aspectos de la posición corporal cuando el objetivo es optimizar el transporte de oxígeno. Uno es seleccionar y aplicar posiciones corporales específicas basadas en la presentación del paciente, resultados de los test de laboratorio e imágenes radiológicas. El otro objetivo debe ser el producir una activación fisiológica (Dean 1996a, Dripps y Waters1941). El objetivo es el de producir una tensión gravitacional normal sobre la función cardiovascular y cardiopulmonar que es experimentada en la salud.
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. Esto es estimulado de mejor forma si los pacientes son cambiados de una posición extrema a otra, por ejemplo, de supino a prono o a bípedo, mas que pasar de decúbito medio lateral a decúbito lateral que es asociado con un menor efecto de activación. Los pacientes hemodinámicamente inestables, sin embargo, requieren de mucha monitorización durante los cambios de posición extrema y pueden no tolerar bien algunos cambios de posición. Así, basado en la evaluación y la respuesta paciente, los cambios frecuentes de posición extremos pueden ser preferibles a cambios mínimos en la posición corporal para optimizar la función cardiovascular, pulmonar y hemodinámica.
Evaluación y planificación del tratamiento. El posicionamiento del cuerpo, por ejemplo, las posiciones específicas seleccionadas, el tiempo en cada posición y la frecuencia con la cual la posición es asumida, está basada en la consideración de los factores que contribuyen a la disfunción cardiopulmonar y la respuesta al tratamiento. Entendiendo la fisiología de la función cardiopulmonar y cardiovascular y los efectos de la patología destacan ciertas posiciones que son teóricamente ideales. Sin embargo, estas posiciones necesitan ser modificadas o pueden estar contraindicadas en un paciente determinado, basado en otras consideraciones. Por ejemplo, si los cambios extremos de posición están contraindicados, pequeños grados en rotación frecuentemente tienen beneficios significativos en el intercambio gaseoso y la oxigenación arterial. Una posición en prono tres cuartos puede producir resultados favorables cuando el prono “full” es contraindicado o no es viable. Esta modificación puede estimular el prono con posición libre del abdomen que ha demostrado aumentar los efectos del prono tradicional con restricción del abdomen. Además, la posición en prono tres cuartos puede ser particularmente benéfica en pacientes con obesidad o abdomen flácido quienes no toleran otras variaciones de la posición prona. Con atención a las condiciones del paciente, líneas y vías invasivas y un monitoreo apropiado, un paciente puede ser drásticamente posicionado. El tiempo en que el paciente se mantenga en una posición y la frecuencia con que esa posición es asumida en un periodo de tiempo están basados en las indicaciones para la posición y los resultados de tratamiento. Mediciones objetivas de los diferentes niveles de la vía de transporte de oxígeno tanto como índices de transporte de oxígeno son usados en la toma de estas decisiones. La evaluación subjetiva basada sobre juicios clínicos también cumple un rol. Una posición específica puede ser justificada, a
condición de que haya pruebas objetivas y subjetivas de mejora. Los signos y los síntomas de deterioración tienen que ser supervisados de modo que posiciones deletéreas puedan ser evitadas y la deterioración secundaria al tiempo excesivo en cualquier posición puede ser descubierta. La duración prolongada en una sola posición inevitablemente conducirá al compromiso de la función de zonas pulmonares dependientes perjudicando el intercambio gaseoso. La proporción de tiempo entre tratamiento es baja. El tiempo típico entre tratamiento consiste en alguna combinación de posicionamiento y movilización. El posicionamiento y la movilización de pacientes entre tratamientos pueden ser incorporados como una extensión del tratamiento. Los pacientes requieren supervisión y observación durante estos períodos, así como tratamientos. El tiempo entre tratamiento puede incorporar el empleo de las posiciones de máximo descanso que no comprometan el transporte de oxígeno. Finalmente, los pacientes son posicionados y movilizados entre tratamientos para prevenir los efectos negativos de movilidad restringida y el decúbito. Especial consideración tiene (por ej. en lo que concierne al posicionamiento específico y al empleo de apoyos) el posicionamiento de pacientes comatosos o paralizados porque sus articulaciones y músculos están relativamente sin protección y propensos al trauma. Las posiciones tienen que ser seleccionadas evitando lesionar zonas desprotegidas como la cabeza, el cuello y los miembros.
Progresión. La progresión de la postura involucra nuevas posiciones o una modificación de las posiciones previas y una modificación en la duración en cada posición y la frecuencia con que cada posición es mantenida. Estas decisiones clínicas están basadas en los factores que contribuyen a la disfunción cardiopulmonar e índices subjetivos y objetivos de cambio en los pacientes con status cardiopulmonar. Con la mejora del estado cardiopulmonar, el paciente pasa más tiempo en posiciones erguidas y es movilizado con más frecuencia e independientemente. Movilización Razonamiento fisiológico y científico. Comparado con el ejercicio prolongado, los mecanismos basales de adaptación del sistema de transporte de oxígeno en el ejercicio, por ejemplo, de sesión a sesión y día a día es muy poco entendido. Sin embargo, aunque estos mecanismos aún tengan que ser aclarados, las respuestas agudas al ejercicio están bien
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. documentadas. La respuesta aguda a la movilización/ejercicio refleja un aumento conmensurado del transporte de oxígeno para proporcionar el oxígeno a los músculos y otros órganos en actividad. El aumento es dependiente de la intensidad de la movilización/ejercicio. La demanda de oxigeno y el consumo de oxígeno (VO2) se incrementa cuando se continúa el ejercicio, con un aumento del volumen minuto, por ejemplo, la cantidad de aire inspirado en un minuto, el gasto cardiaco y la extracción tisular de oxígeno. Intensidades relativamente bajas de movilización pueden tener un efecto directo y profundo sobre el transporte de oxígeno en pacientes con disfunción cardiopulmonar aguda (Dean & Ross 1992a, Dull & Dull 1983, Lewis 1980) y necesitan ser instauradas tempranamente (Orlava 1959, Wenger 1982). La hiperapnea resultante por el ejercicio, el aumento en el Volumen minuto es causado por un aumento en el Vt y la frecuencia respiratoria. Además, la relación V/Q se aumenta por la distensión y reclutamiento de zonas pulmonares con baja ventilación y baja perfusión Las respiraciones profundas inducidas por el ejercicio espontáneo son asociadas con un aumento en el flujo y la movilización de secreciones pulmonares (Wolf et al 1977). En personas enfermas, estos efectos producen tos espontánea. Cuando la movilización es realizada en posición bípeda, el diámetro antero posterior de la caja torácica asume una configuración normal comparada con la posición recostada en la cual se reduce el diámetro antero posterior y el diámetro transversal es aumentado. Además, la excursión diafragmática es favorecida, los índices de flujo aumentan y la tos es facilitada mecánicamente. El trabajo respiratorio puede ser reducido con el desplazamiento caudal del
diafragma y el trabajo del corazón es disminuido por el desplazamiento de fluido desde la circulación central a las piernas. Así, a pesar de las demandas metabólicas aumentadas de la movilización y el ejercicio, el objetivo es el de asegurar que esta demanda aumentada no está perdida y la demanda puede ser saldada por el suministro. En lo que concierne a los efectos agudos cardiovasculares, la movilización/ejercicio aumenta el gasto cardiaco por aumento del volumen de eyección y la frecuencia cardiaca. Esto es asociado con una presión arterial aumentada y una perfusión aumentada de músculo coronario y periférico. El movimiento pasivo de las extremidades puede estimular la respiración profunda y la función cardiaca (West 1995). Hay poca prueba científica, sin embargo, que apoye cualquier ventaja adicional de varias técnicas de facilitación (Bethune 1975). Así, el tiempo asignado al empleo de maniobras pasivas puede competir con el tiempo empleado en el posicionamiento y la movilización, por ejemplo, intervenciones con eficacia demostrada clínicamente. Aunque los movimientos pasivos tengan relativamente un efecto menor sobre la función cardiopulmonar, tienen varias ventajas importantes para la función neuromuscular y músculo-esquelética que apoyan su empleo a condición de que ellos no sustituyan el movimiento activo.
Evaluación y plan de tratamiento. Por consideraciones prácticas y éticas, el plan de movilización para el paciente con disfunción cardiopulmonar aguda no puede estar basado en un test de ejercicio estandarizado, como es el caso de pacientes con condiciones crónicas.
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. Comparable con la prescripción del ejercicio en pacientes con disfunción cardiopulmonar, los parámetros son definidos tal que el estímulo es el terapéuticamente óptimo. Los estímulos óptimos son aquellos que acentúan la capacidad de transporte de oxígeno del paciente y produce efectos de adaptación sin deterioro o angustia. Para promover la adaptación de los niveles de la vía de transporte de oxígeno a la estimulación de la movilización, el estímulo es comparable a la prescripción del ejercicio en pacientes con disfunción cardiopulmonar crónica. Los componentes incluyen un periodo pre-ejercicio, un periodo de calentamiento, un periodo de mantenimiento, un periodo de enfriamiento y un periodo de recuperación (Blair et al 1988). Estos componentes optimizan la respuesta al ejercicio por una preparación de los sistemas cardiovascular y cardiopulmonar para el periodo de mantención y por permitir a estos sistemas reestablecer las condiciones basales después del ejercicio. El periodo de enfriamiento, en conjunto con el periodo de recuperación, asegura que el ejercicio no sea detenido abruptamente y permita una degradación y remoción bioquímica de los productos del metabolismo celular. La movilización consiste en un discreto calentamiento, un periodo de mantención o “steady state” y un periodo de enfriamiento; y estos componentes necesitan ser identificados en pacientes con una muy baja capacidad funcional, por ejemplo, en pacientes críticos quienes pueden solo sentarse al borde de la cama. En tales casos, la preparación para sentarse constituye el periodo de calentamiento para el paciente, el estímulo de sentarse constituye el steady state y el regreso a la cama corresponde al periodo de enfriamiento. En el periodo de recuperación, la observación del paciente continúa para asegurar que la movilización fue bien tolerada y que los niveles o índices del transporte de oxígeno fueron restaurados. Esta información es usada luego como la base para la movilización en el próximo tratamiento. Las prácticas de supervisiones válidas y confiables proporcionan la base para definir los parámetros de la movilización, determinar la necesidad de la progresión y definir la adaptación o la zona entrenamiento-sensible. La supervisión es también esencial dado que pacientes sujetos al estímulo del ejercicio es intrínsecamente riesgosa, particularmente para los pacientes con la disfunción cardiopulmonar. Los índices del transporte total del oxígeno además de los índices de la función de los niveles individuales en la vía del transporte del oxígeno proporcionan un perfil detallado del estado cardiopulmonar del paciente. En los cuidados críticos, el fisioterapeuta tiene acceso a una amplia gama de
medidas de determinar la suficiencia del intercambio del gas. Como mínimo, en el ajuste general de la sala, las medidas de frecuencia de respiración, los gases de sangre arterial, la saturación arterial, el ritmo cardíaco, la presión arterial y la observación clínica proporcionan la base para el gravamen en curso, la movilización/ejercicio y la progresión. Con la atención apropiada a la condición del paciente, las vías invasivas y la monitorización apropiada, un paciente puede se movilizado además de promover la deambulación. Una exigencia fundamental en la definición de los parámetros para la movilización es que el sistema de transporte de oxígeno del paciente sea capaz de aumentar el suministro de oxígeno para suplir la creciente demanda metabólica. Si no, la movilización está absolutamente contraindicada y el tratamiento de opción para optimizar el transporte de oxígeno es el posicionamiento del cuerpo. Sin embargo, en el caso de un paciente hemodinámicamente inestable, hasta el stress del posicionamiento puede ser excesivo. Así, aunque pacientes críticamente enfermos puedan ser tratados agresivamente, cada paciente tiene que ser considerado individualmente, de otra forma el paciente puede empeorar o ser puesto en peligro.
Progresión. La progresión y la modificación de la movilización ocurren más rápidamente en los pacientes con disfunción cardiopulmonar aguda comparada con la progresión del estímulo del ejercicio para el paciente con la enfermedad crónica. El estado de pacientes críticos puede variar bastante dentro de unos minutos u horas. Si el estímulo que produce la movilización es aumentado o disminuido en intensidad va a depender del estado del paciente. El paciente “inmóvil” . Dada la buena documentación de los efectos adversos de la inmovilización, el paciente inmóvil merece una consideración especial. Aunque se recomiende el reposo en cama o la restricción de la actividad para ciertos pacientes, los riesgos tienen que ser sopesados contra las ventajas. La movilidad restringida junto con el decúbito constituye un golpe de gracia para muchos pacientes con compromiso severo. Así, una recomendación de reposo en cama tiene que ser evaluada y confrontada para asegurar que esta orden está fisiológicamente justificada. Camas y sillas cinéticas . Los avances en la tecnología de los implementos para facilitar el posicionamiento y la movilización de pacientes han dejado atrás avances en la medicina clínica, en particular en el área del cuidado crítico. Las camas de
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. hospital convencionales son diseñadas para ser inmóviles y sus anchuras y las alturas son a menudo no ajustables, haciendo difícil para el paciente de entrar y salir de la cama. Camas y sillas cinéticas están cada vez más disponibles desde la década pasada pero ellas no son usadas extensamente en la clínica Estos dispositivos al principio fueron diseñados para facilitar el posicionamiento y el movimiento de pacientes pesados y comatosos. Algunas camas son diseñadas para girar sobre su eje longitudinal de un lado al otro por varios minutos. Otras camas simulan un movimiento de lado a lado con la inflación y la deflación de los lados de un colchón llenado por aire. Aunque estas camas tengan beneficios potenciales en la función cardiopulmonar extensamente (Glavis et al 1985, Kyle et al 1992), ellas no sustituyen el posicionamiento ni el movimiento activo. Sillas de cabecera ajustables mecánicamente constituyen un avance importante. Estas sillas se adaptan a una superficie horizontal que puede ser nivelada a la altura de cama y colocada bajo el paciente que está sobre la cama. El grado de reclinación puede ser cambiado de acuerdo a las necesidades y comodidad del paciente. Esta silla también facilita el devolver el paciente a la cama. Comparable a estas sillas son las camas que pueden ser convertidas en una silla mientras el paciente se acuesta. Estos evitan los efectos negativos de usar mesas de inclinación (tilt tables) donde los movimientos caudales son extremos y más riesgosos.
Aumento del transporte de oxígeno en la disfunción cardiopulmonar post-aguda y crónica. En la disfunción cardiopulmonar post-aguda y crónica, una consecuencia primaria de la disminución del transporte de oxígeno es la disminución de la capacidad funcional de trabajo (Belman & Wasserman 1981, Wasserman & Whipp 1975). La capacidad funcional puede aumentarse con el ejercicio prolongado que aumenta la eficiencia de los niveles de transporte de oxígeno y promueve la compensación dentro de la vía de transporte de oxígeno así como por otros mecanismos. Para optimizar la respuesta del paciente, el ejercicio puede ser realizado en posiciones corporales en las cuales el transporte de oxígeno es favorecido. El ejercicio es el tratamiento de elección para pacientes cuyo transporte de oxígeno perjudicado ha sido el resultado de una disfunción cardiopulmonar
crónica. El posicionamiento del cuerpo, sin embargo, puede tener algún rol en pacientes severos en la optimización del transporte de oxígeno en el reposo. Barach y Beck (1954), por ejemplo, describieron que en pacientes enfisematosos se redujo la actividad de la musculatura accesoria y se redujo significativamente la ventilación cuando eran colocados en una posición de cabeza de 16° abajo. Algunos pacientes expusieron la mayor mejora sintomática que en posición bípeda con soporte de oxígeno. Posiciones de relajación clásicas, por ejemplo apoyando adelante con los antebrazos apoyados, también pueden poseer sustento fisiológico. La incorporación de tales posiciones fisiológicamente justificables con la movilización/ejercicio aumentará las ventajas de ejercicio.
Razonamiento fisiológico y científico. Aunque las respuestas fisiológicas al ejercicio a largo plazo en pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica puedan diferenciarse de aquellos aquellas respuestas en personas sanas, los pacientes pueden mejorar considerablemente su capacidad de trabajo funcional. En personas sanas, una mejora de la capacidad aeróbica refleja la eficacia mejorada de los pasos en la vía de transporte de oxígeno para adaptarse a las demandas de oxígeno aumentadas impuestas por la tensión inducida por el ejercicio. Esta adaptación está afectada por cambios a nivel central (cardiopulmonar) y periférico (a nivel tisular) Tal acondicionamiento aeróbico es caracterizado por una bradicardia inducida secundaria a un volumen de eyección aumentado y una capacidad de extracción de oxígeno aumentada en los músculos activos. Estas respuestas adaptativas resultan en un aumento de la captación de oxígeno y de la ventilación voluntaria máxima, reducción del gasto cardiaco, frecuencia respiratoria, presión arterial y del esfuerzo percibido. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, sin embargo, son a menudo incapaces de entrenarse en la intensidad requerida para obtener una respuesta aeróbica al entrenamiento. Su capacidad de trabajo funcional es mejorada por otros mecanismos, por ejemplo la disminución de la dificultad respiratoria, la motivación mejorada, aumento de la eficacia biomecánica, aumento de la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios o ambas (Belman & Wasserman 1981, Loke et al 1984). Los pacientes con patología cardiaca crónica, pueden ser capaces de entrenar aeróbicamente; sin embargo, la adaptación es el resultado de factores periféricos más que por factores centrales. Planificación de un programa de ejercicio . El programa de ejercicio está basado en el principio de
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. que la entrega y la captación de oxígeno se realzan en respuesta a un estímulo del ejercicio que se defina exacto para un individuo en los términos del tipo de ejercicio, de su intensidad, de duración, de frecuencia y del curso del programa de entrenamiento. Estos parámetros se basan en una prueba del ejercicio conjuntamente con resultados del gravamen. Las pruebas del ejercicio se realizan en un ergómetro, cicloergómetro o con un test de marcha. Los procedimientos generales y los protocolos se estandarizan para maximizar la validez y la confiabilidad de los resultados (Dean et al 1989, Blair et al 1988). La zona entrenamiento-sensible es definida por las medidas objetivas y subjetivas del transporte del oxígeno determinadas por la prueba del ejercicio. Los componentes de cada sesión de entrenamiento incluyen el estado basal, calentamiento, steady state, enfriamiento y un periodo de reposo (Blair et al 1988, Dean 1993b). Los sistemas cardiopulmonares y cardiovasculares se preparan gradualmente para sostener un nivel dado de tensión por el ejercicio, mientras que el sistema musculoesquelético se adapta correspondientemente. Después del período steady state de la sesión del entrenamiento, el período de enfriamiento permite una vuelta al estado fisiológico de reposo. Los períodos de enfriamiento y de recuperación son esenciales para la degradación y la eliminación de subproductos metabólicos que se forman durante el ejercicio. Efectos crónicos de la movilización/ejercicio en el transporte de oxígeno Respuesta sistémica Cardiopulmonar
Cardiovascular
Efecto ↑ Capacidad para el intercambio gaseoso. ↑ Capacidad car diopulmonar ↓ Ventilación min. submáxima ↓ Trabajo respiratorio
Bradicardia inducida por el ejercicio ↑Máximo VO2 ↓ Presión sanguínea, demanda miocárdica de
oxígeno, volumen de eyección y gasto cardiaco ↓ Trabajo del corazón Hipertrofia cardiaca ↑ Vascularización del miocardio Nivel tisular
↑ Vascularización del músculo activo ↑ Contenido de mioglobina y enzimas oxidativas
en el músculo. ↑ Capacidad de e xtracción de oxígeno.
Prevenir los efectos negativos de la restricción de la movilidad. Aunque fisiológicamente distintos, los efectos de la inmovilidad son confundidos con frecuencia por los efectos del reposo en el paciente hospitalizado. La movilidad restringida y la reducción concomitante en la tensión del ejercicio afectan virtualmente cada sistema orgánico en el cuerpo con efectos profundos
sobre los sistemas cardiovasculares y neuromusculares. El reposo y la eliminación de la tensión gravitacional vertical ejercen sus efectos sobre todo sobre los sistemas cardiovasculares y cardiopulmonares (Blomqvist & Stone 1983, Dock 1944, Harrison 1944). Las consecuencias más graves de la movilidad y del reposo son las que resultan de los efectos sobre los sistemas cardiopulmonares y cardiovasculares y por lo tanto en el transporte del oxígeno. Aunque otras consecuencias de la restricción de la movilidad son, por ejemplo, el riesgo creciente de infección, úlceras de la piel y deformidad, pueden no constituir la misma amenaza inmediata al transporte del oxígeno y a la oxigenación del tejido, pero pueden tener implicaciones significativas con respecto a morbilidad y mortalidad (Rubin 1988) Así, la restricción de la movilidad y el reposo necesitan ser minimizados mientras que la movilidad y la posición bípeda necesitan ser aumentadas para contrarrestar los efectos negativos de la restricción de la movilidad, el riesgo de morbilidad asociada con estos factores y los efectos cardiopulmonares y cardiovasculares directos. Estas consecuencias negativas son prevenibles con una frecuente movilización y un reposicionamiento del paciente. La prevención de estos efectos es uno de los objetivos primarios de la movilización y el posicionamiento.
RESUMEN Y CONCLUSIÓN La disfunción cardiopulmonar se refiere a la alteración de uno o más niveles en la vía de transporte de oxígeno. Así, un marco conceptual para la solución de problemas clínicos en el manejo de pacientes con disfunción cardiopulmonar, basada en transporte del oxígeno, puede facilitar la identificación del déficit y dirigir el tratamiento a cada déficit específico. Los factores que pueden deteriorar el transporte del oxígeno de la atmósfera a los tejidos incluyen la patología cardiopulmonar, el reposo, la movilidad restringida, los factores extrínsecos relacionados con la asistencia médica del paciente, los factores intrínsecos que se relacionan con el paciente o una combinación de éstos. El posicionamiento y la movilización son dos intervenciones que tienen efectos potentes y directos en varios de los niveles en la vía de transporte del oxígeno. Estas intervenciones tienen un papel primario en mejorar el transporte del oxígeno en la disfunción cardiopulmonar aguda y crónica y en evitar los efectos negativos de la movilidad y del reposo, particularmente los relacionados con la función cardiopulmonar y cardiovascular.
EFECTOS DEL POSICIONAMIENTO Y LA MOVILIZACIÓN. El objetivo principal de la fisioterapia en el manejo de la disfunción cardiopulmonar es el optimizar el transporte de oxígeno. Un acercamiento sistemático para alcanzar este objetivo consiste en: 1. Distinguir los niveles específicos de la vía de transporte de oxígeno que están afectados o disminuidos. 2. Establecer que factores contribuyen a este deterioro. 3. Distinguir qué factores son (a) favorables al posicionamiento y a la movilización y (b) no directamente favorables al posicionamiento y la movilización, pues estos factores modificarán el tratamiento. 4. Especificar los parámetros para posicionar y movilizar de modo de atacar directamente los factores responsables de la disfunción cardiopulmonar donde sea posible, es decir para sacar los efectos agudos de estos intervenciones, para realzar el transporte de oxígeno o para sacar los efectos a largo plazo sobre el transporte de oxígeno, es decir, respuestas de entrenamiento y capacidad de trabajo funcional mejoradas. 5. Evitar las consecuencias multisistémicas de la restricción de la movilidad y del reposo, particularmente los que deterioran o amenazan el transporte de oxígeno. 6. Reconocer cuando el posicionamiento o la movilización de un paciente necesita ser modificada para evitar un resultado deletéreo. Conceptualizando la disfunción cardiopulmonar como el déficit en los niveles de la vía de transporte de oxígeno e identificando los factores responsables del deterioro de cada paso proporciona un acercamiento sistemático, basado en la evidencia, en la toma de decisiones clínicas en fisioterapia cardiopulmonar. El posicionamiento y la movilización se pueden entonces dirigir específicamente en la disfunción cardiopulmonar hacia los mecanismos subyacentes donde sea posible. Tal acercamiento maximizará la eficacia del posicionamiento y de la movilización de los pacientes con disfunción cardiopulmonar y realzará el resultado del tratamiento médico. REFERENCIAS Albert RK, Leasa D, Sanderson M, Robertson HT, Hlastala MP 1987 The prone position improves arterial oxygenation and reduced shunt in oleic-acid-induced acute lung injury. American Review of Respiratory Diseases 138: 828–833 Barach AL, Beck GJ 1954 Ventilatory effect of head-down position in pulmonary emphysema. American Journal of Medicine 16: 55–60 Belman MJ, Wasserman K 1981 Exercise training and testing
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