XXIX poglavlje Edem mozga Koncept krvno-moždane barijere
Ćelije mozga su okružene intersticijalnom tečnošću koja je u dinamičkoj vezi sa likvorom. Izmedju likvora i intersticijalne tečnosti postoji nesmetana razmena materija i tečnosti. Pod normalnim okolnostima njihov sastav je konstantan i u značajnoj meri ne zavisi od sastava cirkulišuće krvi. Ova zaštićenost moždanih ćelija od promena ili eventualnih toksina u krvi omogućena je postojanjem krvno-moždane barijere (Slika 168). Krvno-moždana barijera predstavlja selektivo propustljivu, metabolički aktivnu, dinamičku strukturu sastavljenu od endotelnih ćelija koje su čvrsto povezane preko tesnih spojeva (engl. tight junctions) (Slika 168). Oko samih endotelnih ćelija se nalazi bazalna membrana, glia limitans limitans) i periciti, koji deluju a spoljnju površinu lumena okružuju astrocitne nožice ( glia
kao mikroglija u perivaskularnom prostoru. Pored toga, unutar samih endotelnih ćelija postoje postoje i odgova odgovarajući rajući enzims enzimski ki sistemi sistemi koji razgrađuju razgrađuju određe određene ne supstanc supstancee i time onemogućavaju njihov prodor u moždano tkivo, ali i obrnuto, njihov izlazak iz mozga u perifernu perifernu cirkulaciju cirkulaciju.. Endotelne Endotelne ćelije kapilar kapilaraa mozga mozga sadrže sadrže veliki veliki broj broj mitohondrija mitohondrija što ukazuje na veliki broj procesa u ovim ćelijama koji zahtevaju utrošak energije. Kroz ovu barijeru barijeru moguć moguć je nesmeta nesmetann prolaz prolaz samo samo materija materija koje koje su rastvorljive rastvorljive u mastima. mastima. Druge Druge esencijalne materije, kao što su glukoza i amino-kiseline transportuju se u mozak preko određenih transportera koji se nalaze u endotelnim ćelijama. Selektivna propustljivost krvno-moždane barijere je značajna i za razumevanje dejstva lekova na CNS. Medjutim, u nekim delovima mozga endotelne ćelije kapilara su propustljivije za supstance iz krvi i tu nema krvno-moždane barijere ( area postrema, neuralni deo hipofize, eminencija medijana, pinealna žlezda). Ovaj fokalni izostanak barijere ima svoje fiziološke razloge: area postrema je u blizini blizini centra centra za za povraća povraćanje nje i toksične toksične supstance supstance iz krvi krvi kroz ovu propustljivu propustljivu regiju mogu da aktiviraju aktiviraju taj centar, centar, pokrenu pokrenu povraćanje povraćanje i doprinesu doprinesu odstranjuvanju neželjenih supstanci. U drugim delovima bez krvno-moždane barijere omogućava se prolaz hormona i uspostavljanje povratne regulatorne sprege za njihovo izlučivanje. Edem mozga
Edem mozga predstavlja povećanje ukupne zapremine mozga usled nakupljanja vode u intra- ili ekstracelularnom prostoru moždanog tkiva. Identifikovane su tri vrste moždanog 1
edema – citotoksični, vazogeni i intersticijalni (Tabela 110), mada je u kliničkim uslovima njihovo razlikovanje retko moguće zbog njihovog preklapanja u istoj patološkoj situaciji. Citotoksični edem
Citotoksični edem nastaje usled intracelularnog nakupljanja tečnosti u neuronima,
glijalnim i endotelnim ćelijama mozga mehanizmom osmoze, što dovodi do njihovog bubrenja, bubrenja, smanje smanjenja nja interglijalno interglijalnogg prostora, prostora, potom potom smanje smanjenja nja zapremin zapreminee likvora likvora i na kraju vaskularnog kolapsa. U ovom tipu edema krvno-moždana barijera je neoštećena. Nagomilava Nagomilavanje nje tešnosti tešnosti se odigrava odigrava i u beloj beloj i u sivoj sivoj masi, masi, pa se uglavnom uglavnom radi o difuzno difuznom m edemu koji je u svojoj inicijalnoj fazi reverzibilan (Slika 169). Uzrok citotoksičnog edema je energetski deficit usled koga je poremećena funkcija ATP-zavisne natrijumske pumpe, što dovodi do intracelularnog nagomilavanja natrijuma, vodonika i laktata, koji za sobom povlače povlače vodu vodu (Tabela (Tabela 111). 111). Citotoksični edem se karakteriše dubljim poremećajima stanja svesti od sopora do kome, fokalnim ili generalizovanim epileptičkim napadima, postojanjem mioklonusa ili drugih motornih poremećaja. Na EEG se uočava difuzno usporenje osnovne aktivnosti. Vazogeni edem
Vazogeni edem nastaje usled oštećenja endotela moždanih kapilara i integriteta krvno-
moždane barijere (Tabela 112). Ovde postoji povećanje propustljivosti endotela za makromolekule usled oštećenja tesnih spojeva ili povećanog vezikularnog transporta kroz endotelne ćelije. Veliki makromolekuli proteina plazme prodiru u ekstracelularni prostor i sa sobom povlače vodu i elektrolite dovodeći do povećanja ovog prostora. Vazogeni edem se prevashodn prevashodnoo razvija razvija u beloj beloj masi masi mozga mozga i nalazi nalazi se u formi formi lokalizovano lokalizovanog, g, perifokaln perifokalnog og edema oko uzročne patološke lezije (Slika 170). Povećana propustljivost endotela rezultuje u povećanju povećanju nivoa proteina proteina u likvoru. likvoru. Vazogeni edem je najčešće fokalni edem koji okružuje samu leziju i može biti uni- ili multifokalan. Nekada ovaj perifokalni edem može biti i znatno veći od same ekspanzivne lezije (Slika 170). Kliničke manifestacije ove vrste edema mozga su fokalni neurološki deficiti, a na EEG-u se uočava fokalno usporenje osnovne aktivnosti.
Intersticijalni edem
2
Intersticijalni edem se javlja kod postojanja opstruktivnog hidrocefalusa gde dolazi do transependimalnog potiskivanja likvora kroz zid moždanih komora i nagomilavanja vode i natrijuma u tankom sloju periventrikularne bele mase (Slika 171).
Terapija edema mozga
U uspešnom lečenju edema mozga neophodna je kontinuirana primena niza opštih mera koje sprečavaju dodatan porast IKP:
obezbeđivanje adekvatne prolaznosti disajnih puteva, oksigenacije i ventilacije; pažljivo pažljivo praćenje praćenje i održavanje održavanje hemodinam hemodinamske ske stabilno stabilnosti; sti;
održavanje balansa tečnosti;
isključivo koristiti neglukozne i izoosmolarne kristaloidne rastvore, kao što je
fiziološki rastvor;
pozicioniranje pozicioniranje glave glave u središnji središnji položaj položaj i njena elevacija elevacija na oko 15-30 15-30 stepe stepeni; ni; adekvatna sedacija i analgezija; i prevencija prevencija i lečenje lečenje stanja stanja koja koja dodatno dodatno pove povećavaju ćavaju IKP (hiperterm (hipertermija, ija, konvulz konvulzije, ije,
hiperglikemija, diabetes insipidus, pneumonija, septična stanja i dr.). Od specifičnih mera za lečenje povišenog IKP, hiperventilacija (koristi se arteficijalna ventilacija) je veoma efikasna i brza. Naime, snižavanjem pCO 2 za 5-10 mm Hg, smanjuje se intrakranijalni pritisak za 25-30%, ali je povoljan efekat ove mere kratkotrajan. Za brzo smanjenje IKP i lečenje edema mozga koriste se hiperosmolarni rastvori, čiji se efekat svodi na uspostavljanje razlike u osmolarnosti krvi i moždanog tkiva, gde veća osmolarnost krvi povlači višak vode iz moždanog tkiva. Uglavnom se upotrebljava 20% manitol koji se daje u malim dozama od 0,25-0,5 g/kg telesne težine(ređe i više) u vidu brze intravenske infuzije trajanja 20-30 minuta, a koje se mogu ponavljati na 4-6 sati. Manitol smanjuje zapreminu mozga, smanjuje stvaranje likvora i poboljšava krvni protok mozga. Kortikosteroidi Kortikosteroidi (obično deksametazon u početnoj dozi opterećenja od 8-12 mg i.v., sa
ponavljanje ponavljanjem m doze doze od 4 mg i.v. i.v. svakih svakih 6-8 sati) veoma veoma brzo, brzo, već već za nekoliko nekoliko sati, smanjuju smanjuju perifokalni perifokalni vazog vazogeni eni edem, edem, ali ali nemaju nemaju nikakav nikakav efekat efekat na citotoksični citotoksični edem, edem, pa pa se i ne preporučuju preporučuju u lečenju lečenju edema edema koji koji se razvija razvija nakon nakon moždanog moždanog udara. udara. Dejstvo Dejstvo kortikostero kortikosteroida ida prvenstveno prvenstveno na vazoge vazogeni ni edem edem zasniva zasniva se se na efektima efektima koje koje ovi lekov lekovii imaju na propustljivos propustljivostt krvnih krvnih sudova. sudova.
3
Kada prethodne mere snižavanja intrakranijalnog pritiska ostanu bez efekta može se pokušati pokušati i sa sa uvođenje uvođenjem m bolesnika bolesnika u barbituratnu barbituratnu komu komu ili se primenju primenjuju ju hirurške hirurške dekompresivne intervencije.
4
Tabela 110. Diferencijalna dijagnoza pojedinih vrsta edema mozga Patogeneza Patogeneza
KMB Lokalizacija Lokalizacija Sastav
Simptomi
KT nalaz
Citotoksički edem
Vazogeni edem
Intersticijalni edem
Intracelularno nagomilavanje vode (neuroni, glija, endotelne ćelije). Očuvana Siva i bela masa Intracelularno nagomilavanje vode i natrijuma Dublji poremećaj svesti Konvulzije, mioklonus, asteriksis Ređe znaci IKH Uredan ili ređe sužene lateralne komore i ispunjeni sulkusi
Ekstracelularno nagomilavanje Ekstracelularno nagomilavanje vode usled povećanja vode usled transependimalnog endotelne permeabilnosti. prolaska likvora. Oštećena Uglavnom bela masa Plazma filtrat sa proteinima
Očuvana Periventrikularna bela masa Likvor
Fokalni deficit Znaci IKH Poremećaj svesti
Asimptomatski Kognitivni poremećaji Poremećaj hoda Znaci IKH ukoliko se ne leči
Perifokalno kontrastno prebojavanje
Periventrikularni hipodenziteti
Terapija Kortikosteroidi Kortikosteroidi
Neefikasni
Osmoterapija
Akutno smanjenje moždanog volumena
Efikasni kod moždanih tumora, Neizvestan efekat apscesi, hematom Nepovoljan efekat zbog smanjenja tkivne tečnosti Retko korisna očuvanih delova mozga
KMB- krvno-moždana barijera, IKH- intrakranijalna hipertenzija, KT- kompjuterizovana tomografija
5
Tabela 111. Uzroci citotoksičkog edema
A. Energetski Energetski deficit
B. Povećanje intracelularnog intracelularnog osmotskog pritiska C. Akutn Akutna a hipoos hipoosmo molar larnos nost t plazme i ekstracelularne tečnosti ADH - antidiuretski hormon
hipoksičko-ishemička oštećenja mozga rana faza fokalne moždane ishemije hipoglikemijske encefalopatije lakše traume glave fulminantna hepatička encefalopatija dijabetička ketoacidoza hemodijaliza
trovanje vodom gubitak Na neadekvatna sekrecija ADH
6
Tabela 112. Uzroci vazogenog edema Tumori mozga Traume mozga Zapaljenska oboljenja mozga (apsces mozga, empijem mozga, gnojni meningitis) Vaskularna oboljenja mozga (intracerebralni hematom, infarkt mozga - kasnija faza, hipertenzivne encefalopatije) Toksična oštećenja mozga (npr. olovna encefalopatija)
7
Slika 169
8
a
b
c
Slika 170
9
b
c
Slika 171
10
Tekst slika Slika 168. Morfologija krvno-moždane barijere (1=pericit; 2=uski spoj između endotelnih ćelija kapilara mozga; 3=astrocitno stopalo) Slika 169. Citotoksični edem mozga kod bolesnika sa hipoksičko-ishemičkom encefalopatijom (difuzni edem sa zahvaćenošću i bele i sive mase) Slika 170. Vazogeni edem kod (a) bolesnika sa hipertenzivnom encefalopatijom, (b) bolesnika sa primarnim primarnim tumorom tumorom mozga mozga i (c) bolesn bolesnika ika sa metastazom metastazom mozga mozga Slika 171. Intersticijalni edem (strelica) kod bolesnika sa akutnim hidrocefalusom (obratititi pažnju pažnju na hipode hipodenzitete nzitete oko rogova rogova lateralnih lateralnih komora) komora)
11
