UMIVERSIB.AD
ANDRES BELLO Klga. Myriam Feige. Klga. Verónica Hurtado. Klgo. Leonardo OIate. Klga. María Liliana Rozo. Klga. Blanca Scholz. KIga. Carolina Yaksic.
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PARTE I
Introducción y background en terapia física ortopedica
Esta parte de curso se enfoca a la información básica de la ortopedia usada por el Instituto de Terapia Física de la Universidad de St Augustine. Se incluye en esta sección información histórica que sirve para saber de donde venimos, y un resumen de convenciones e ideas filosóficas de donde estamos ahora. No toda la información será cubierta en clases, y tendrá que ser aportada por UD mismo. Evolución de la terapia física ortopédica Un número de factores en la década pasada llevaron a cambiar la manera de trabajar y pensar de los terapistas físicos. Aún cuando muchos de los comentarios son más políticos que técnicos, en estos días de gran demanda, lo político y lo clínico no pueden separarse. Considere lo siguiente: 1. Reconocer que somos responsables de nuestro destino.
Como profesión que acredita sus propias escuelas y estándares (CAPTE) y que hemos instaurado especialidades (ABPTS). 2. El conocimiento que involucra nuestro campo de acción se está
expandiendo. Mucho de lo usado en la práctica es el resultado de lo que nos fue enseñado. Esto es algo cuestionable y basado casi en su totalidad en información anecdótica. Ahora el conocimiento en ciencias básicas se ha expandido,
incluido el que abarca las patologías, que a la postre permite entender los efectos de nuestros tratamientos y favorecer su aplicación. Hemos descartado muchas de las antiguas prácticas, las que han sido reemplazadas por un énfasis en el auto-manejo y educación al paciente. 3. Práctica integrada.
Ya no se tratan los diagnósticos médicos, sino que al paciente completo. Específicamente se trata la disfunción o deterioro del paciente donde sea que se encuentre, ya sea porque en algunos casos se encuentran relacionados, o para prevenir su aparición.
4. Se asume mayor responsabilidad práctica.
Independiente de cómo uno se sienta al ejercer de manera independiente, se nos está forzando a expandir nuestro conocimiento, destrezas, y a apreciar la necesidad de ser responsables de nuestras decisiones y resultados. Al reconocer nuestras limitantes estamos definiendo y defendiendo nuestro campo de acción.
5. Reconocemos la necesidad de estudios de post grado: DPT, MS, PhD. Hasta hace algunos años , las oportunidades para los terapistas físicos de obtener un postgrado eran escasas. La única fuente eran los cursos para profesionales. Esto ha cambiado dado que más programas de postgrado responden a la necesidad de una excelencia clínica.
6. Nuestro rol en congresos y publicaciones está en aumento. En gran medida debido a los puntos mencionados con anterioridad, muchos de nosotros han conseguido niveles de excelencia irriposibles anteriormente. Por esto es que estamos cada vez más involucrados en congresos y libros como fuentes principales del saber. Esto se hace notar en el área de dolor lumbar, extremidades y terapia física deportiva.
7. Nos hemos multiplicado en número así como nuestro impacto político y económico. Hace treinta años atrás (1966) habían 6.600 terapistas físicos (PTs) en el país y 22.000 quiroprácticos. Ahora hay 150.000 PTs y 50.000 quiroprácticos con ambas profesiones creciendo rápidamente y luchando por el mismo campo. Sin embargo mucho de esta lucha cae en el ámbito legislativo donde la quiropraxia buscando expandirse, busca limitar nuestro crecimiento. Los terapistas físicos no son tan unidos como los quiroprácticos al momento de iniciar una lucha legal. 8. La competencia abunda y es saludable.
Históricamente en USA se ha sufrido de una escasez de PTs . Por ello y nuestra incapacidad de dar un amplio espectro de servicios, es que otros grupos profesionales, casi únicos en USA han aparecido. Estos son los athletic trainers, personal trainers, terapistas respiratorios, asistentes de terapia física y kinesiterapeutas por nombrar algunos. El efecto de este sobre stock será el fortalecimiento de nuestra profesión al diversificarnos en área otrora rechazadas como salud en hombres y mujeres, deportes, manos, edema linfático y atención primaria. Puede que hagamos valer nuestra calidad al tener accesos directo a nuestros servicios y al hacer ver a nuestros pacientes lo que valemos.
9. Estudios con evidencia son urgentemente necesarios
Los terapistas que laboren en sitios donde haya cantidades significativas de pacientes deben esforzarse en realizar estudios que respalden la efectividad de sus tratamientos. Estos requerimientos van en aumento y nosotros no podremos cobrar por lo que no esté probado que funcione.
Definiciones y terminoloqía operante Introducción Para poder comunicarnos necesitamos de un lenguaje común de términos. "La guía de práctica" los posee. Cuando sea apropiado, este manual usará la última edición del diccionario médico Dorland, refiriéndose como Dorland's o del diccionario americano Heritage refiriéndose como Heritage's.
1. Ortopedia
"Pertinente a la corrección de deformidades del sistema músculo esquelético" -Dorland's "Rama de la cirugía que busca la preservación y restauración de la función esquelética, sus articulaciones y sus estructuras asociadas" Dorland's Ninguna de estas definiciones explica lo que nosotros realmente llamaríamos terapia física ortopédica que puede ser definida como: "como la rama de la terapia física que esta preocupada de la preservación, mejoría y restauración del sistema neuromúsculo esquelético, s i ~ sarticulaciones y sus estructuras asociadas".
2. Terapia Física, Fisioterapia, Terapia Manual y Terapia Física
Ortopédica Estos son esencialmente términos sinónimos excepto por las implicancias de las dos últimas especialidades. La Terapia Física Ortopédica a sido reconocida por la APTA como un área avanzada de competencia clínica. La variedad de términos que han ejercido demuestran muchas áreas de prácticas. Sin embargo hay una desventaja potencial al usar estos términos ya que el público puede dejar de identificarlos o reconocerlos, Los terapistas físicos especializados en el área manual no deberían llamarse así mismos terapistas manuales, sino terapistas físicos manuales. De este modo se mantiene la identidad de la profesión.
3. Manipulación y Movilización La definición del término manipulación es un punto crítico en la terapia física manual. Manipulación: "Habilidad o destreza en el tratamiento hecho con la mano. En terapia física es el movimiento pasivo forzado más allá de los limites del movimiento articular". Dornald's "Operar o controlar el uso diestro de las manos" Heritaje Movilización: "El proceso de darle movilidad a una estructura fija o anquilosada" Dornald's "El hábil movimiento pasivo hecho a una articulación1'Paris S.V., Phis. Ther., 49: 8, Aug 1979. De la versión actualizada (1999) de la Guía Práctica Terapia Física, manipulación y movilización son definidos como "El hábil movimiento pasivo hecho a una articulación y10 a los tejidos adyacentes a distintas velocidades
y amplitudes pequeñas incluyendo movimientos terapéutico de pequeña y alta velocidad". En diciembre de 1998 la APTA publicó un compacto"entrar en acción" titulado manipulación. En ese compacto se encuentra los siguientes términos: "Manipulación articular(e1 hábil movimiento pasivo hecho a una articulación) siempre a sido parte de la práctica en terapia física." "Manipulación y movilización han existido en cierto grado desde el comienzo" Karl Kranz, DC, Departamento de Investigación y Estadística, Asociación de Americana de Quiropráctico. Finalmente parece no tener sentido el separar movilización de manipulación-ellos son sinónimos ya que representan el hábil movimiento pasivo hecho a una articulación. Hay muchas clases de manipulaciones hechas con o sin impulsos.
4. Osteokinemática y Artrokinemática Osteokinemática: Es el estudio de los movimientos globales de las extremidades u otras parte del cuerpo, entre ellas y entre el cuerpo y punto de referencias ambientales. La kinesiología clásica estaba muy ligada a estos términos que ahora se considera parte de la Osteokinemática.
Artrokinemática: Es el estudio de los movimientos que ocurren entre las superficies articulares v sus estructuras asociadas dentro de una articulación. De particular importancia son las íntimas relaciones de las superficies articulares durante el movimiento. Osteokinemática y Artrokinemática serán desarrollada en el capítulo 10. 5. Clasificación y Definición del Movimiento
Manipulación es una sola clase de movimiento dentro de las muchas rili\~isinncrsni icr ~ i ~ i s t nTamhibn n ccr aorienit~!dcifinir el mnvimic-nto msivo \r
activo, así como el juego articular y el movimiento componente que generalmente se llama movimiento accesorio.
a.
Movimientos Clásicos Son aquellos que forman parte de la descripción tradicional del movimiento. También los movimientos clásicos son una forma de movimiento osteokinemático.
1.
Movimiento Activo: aquellos que ocurren en una articulación como resultado de una contracción muscular voluntaria. Utilidad: observación de rango articular y función muscular.
II.
Movimiento Pasivo: aquellos movimientos pasivos que ocurren en una articulación en su rango de movimiento osteokinemático. Utilidad: para contrastar con el movimiento activo y así determinar la naturaleza de la resistencia al final del rango(Sensación Terminal).
b.
Movimiento Accesorios El reconocimiento de la Artrokinemática ha permitido dividir el movimiento activo en sus componentes de rodar, deslizar y girar. Las fuerzas aplicadas a una articulación requiere del control del juego articular para evitar lesiones o fuerzas inapropiadas.
1.
Movimiento Componentes: son aquellos movimientos artrokinemáticos que ocurren en una articulación durante un movimiento activo. Todos los movimientos activos pueden dividirse en movimientos componentes. La ausencia de uno o más movimientos componentes creará una disfunción que limitará el rango articular. Por ejemplo lo movimientos componentes de la rodilla
incluye: deslizamiento superior de la rótula, deslizamiento de tibia en sentido anterior sobre el fémur, meniscos moviéndose hacia delante, la tibia rotando hacia externo, los ligamentos laterales tensándose y el peroné deslizándose hacia arriba en la tibia. Utilidad: detectar aquellas disfunciones en el complejo articular que puedan interferir en el movimiento,activo. Al manipular ,
estos movimientos componentes restringidos , el movimiento activo debería mantenerse. II.
Movimiento del Juego Articular: esto son movimientos involuntarios que ocurren en respuestas a fuerzas externas. Los ejemplos son muchos e incluyen el movimiento pasivo adicional al final del rango activo, inclinaciones, distracciones y algunos deslizamientos, todos los cuales tienen una sensación terminal característica. Utilidad: detectar la capacidad de una articulación de recibir fuerzas externas. A s í k movimientos componentes son necesarios al final del rango activo y los movimientos del -juego articular son necesarios para completar la función activa donde se encuentran fuerzas externas,
c.
Movimientos Manipulativos Son las maniobras terapéuticas aplicadas por el clínico a una articulación que muestra evidencia disfunción, ya sea por el alivio del dolor o por la restauración del rango de movimiento o por la recuperación de los movimientos componentes y juego articular.
1.
Distracción: es la separación de dos superficies articulares perpendicular al plano de la articulación. Utilidad: dependiendo del grado necesario para
descargar superficies articulares para aliviar presión en una estructura intraarticular, para elongar la cápsula o adherencia o para asistir en la reducción de una luxación. Sin Impulso: cuando una articulación es oscilada dentro
II.
de los límites del movimiento accesorio o llevada al final de su rango accesorio entonces oscilada o elongada. Este grupo también incluye manipulaciones isométricas. Utilidad: mecánicamente, para elongar los tejidos conectivos, incluyendo adherencias. Neurofisiológicamente para activar receptores cutáneos musculares o articulares.
III.
Con Impulso: cuando un movimiento de corta amplitud de alta velocidad y repentino es producido al límite patológico del movimiento accesorio. Utilidad: para variar posiciones , liberar adherencias o producir efectos neurofisiológicos en una articulación que demuestren disfunción. Algunos movimientos caben en diversas clasificaciones dependiendo en como y cuando ocurre movimiento. Por ejemplo: rotación tibia1 de la rodilla, a.
cuando ocurre durante la extensión activa de la rodilla es un movimiento componente.
b.
Cuando ocurre a los 90" de flexion usando los isquiotibiales es un movimiento activo.
C.
Cuando ocurre durante una torsión al estar de pie, es un movimiento de juego articular.
d.
Cuando el terapista lo recupera con un técnica movimiento pasivo, entonces es una manipulación.
En cada caso, la rotación esta ocurriendo por una razón diferente. Cuando nosotros manipulamos para rotar es un movimiento pasivo que sin embargo no podemos imitar precisamente a los movimientos componentes y articular, aunque tratamos de hacerlo lo más cercano posible. Finalmente, cuando todos los movimientos componentes del rango activo están recuperados, el rango del movimientos debería ser completo. Sin err~bargo,si algunos de los juegos articulares falta, actividades tales como bajar escaleras donde ala articulación subtalar necesite deslizarse e inclinarse, no va a ser posible sin molestias o con riesgo de lesionarse. Por lo tanto, los juegos articulares son fisiológicos y son partes del movimiento normal. Esquema del movimiento ruptura
estiramiento
juego
mov
loose
mov
juego
estiramiento
ruptura
4
b dislocación
Límite fisiológico del movimiento "Rango parafisiológico" Limite anatómico del movimiento
El esquema arriba introduce conceptos que son considerados significantes por quiroprácticos, quienes quieren restringir a los terapistas físicos de manipular más allá de los límites del movimiento activo, en el área que llaman "parafisiológica". Sin embargo, nosotros consideramos que dichos movimientos son en realidad fisiológicos ya que ocurren en actividades normales. Por ejemplo el usar fuerzas como el endfeel o el juego articular para cerciorarse de una función articular normal.
d.
Términos relacionados a lesión tisular Stress: es la reacción de una estructura a influencias nocivas como cargas repetitivas o infecciones. Distensión: lesión moderada por sobreuso, uso impropio, o stress más allá de límite de la estructura. Esguince: lesión moderada que incluye separación de fibras y elongación de las estructuras. Ruptura: lesión severa que resulta de la separación completa de los cabos de unión de una estructura. Inestabilidad: condición en la cual la tensión muscular y ligamentosa se encuentra alterada produciendo un movimiento articular aberrante. Inestabilidad de columna: zona de laxitud con la columna en neutral. Es decir, la normal elasticidad de ligamentos y tono muscular es insuficiente para mantener una alineación y función adecuada de la columna en posición neutra. Subluxación: grado de inestabilidad donde las superficies articulares perdieron su interrelación normal: la articulación del hombro de un hemiparético. Dislocación: condición en la que la normal relación articular se ha perdido y que no puede ser recuperada con facilidad ( dislocación de la mandíbula o cadera).
6. Tensión y elongación en un sentido biomecánico
Tensión y elongación son términos usados en biomecánica no sólo para lesiones. Tensión: es la resistencia de un tejido a la deformación. Es la fuerza de reacción de la estructura y que ocurre cuando una fuerza externa es aplicada.
Elongación: deformación que ocurre en la estructura como
resultado de la aplicación de una fuerza externa. 7. Masaje, movilización de partes blandas, liberación miofascial, rolfing, masaje del tejido conectivo.
Estos términos representan esencialmente lo mismo aunque con leves diferencias en lo que respecta la terapia manual. Masaje es un buen término e involucra a todas las técnicas, aunque algunos piensan que el término carece de profesionalismo.
8. Disfunción
" ... una perturbación, deterioro o anormalidad de la función"- Dorland's Disfunción articular: ". condición mecánica alterada, con un aumento o
una disminución en relación a lo normal, o la presencia de movimientos aberrantes". Paris, S.V., Phys Ther, 49:8 Aug 1979. Disfunción y deterioro: son términos sinónimos. Disfunción es un término
que preferimos al de diagnóstico, debido a que se examina buscando una alteración de la función y no una enfermedad. Diagnosticar es buscar y detectar la presencia de una enfermedad. Disfunción será discutida en el capítulo 4. 9. Términos relacionados con el músculo
Hemos reconocido en aumento el rol de los músculos ya sea como causa o secundariamente a problemas articulares. El término espasmo se usa con frecuencia, pero como veremos, es una palabra usada de manera inapropiada la mayoría de las situaciones en ortopedia.
Términos miofasciales del diccionario médico Dorland's 26aed:
Tono: grado de vigor y tensión; en el músculo es la resistencia pasiva a la elongación. Cuando se palpa el tono muscular lo que se siente es el tono de respuesta a la palpación y no el tono normal. Esto se debe a que cuando el músculo es tocado lo husos musculares descargan y este se contrae. Esto es lo que se describe como "tono normal". Esto se produce en una relación linear.
Tonicidad: estado de tono o tensión del tejido. Espasmo: contracción rápida, violenta e involuntaria del músculo o grupo muscular por dolor o función alterada, produciendo movimientos involuntarios y distorsión. Dorland's.
Hipertonicidad: estado de tono aumentado con aumento de los reflejos tendinosos.
Músculo en guardia 1 músculo apretado: este es un término usado por los autores para describir al músculo hipertónico que aparece protegiendo o manteniendo las articulaciones vecinas contra el movimiento normal. Si este estado persiste, se producirá retención de líquido intracelular y acortamiento adaptativo de la miofascia. Este fenómeno será discutido en el capítulo 15. Términos como involuntario, químico y mantención muscular voluntaria serán presentadas. Se necesita apreciar que el describir todos los cambios en el tono muscular como "espasmo muscular" lo cual es común en el modelo médico, significa equivocarse en las otras apreciaciones de la fisiopatología del músculo. Por ello es que el termino espasmo, sólo debiera ser usado en casos de una "repentina e involuntaria contracción muscular", y no en hipertonicidad.
10.Términos sobre dolor
Dolor: " experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con una real o potencial lesión tisular, o descrita en términos de dicha lesión". Nolan, 1990, Mersky 1979. Nociceptivo: que recibe una lesión o neurona receptora de
sensaciones dolorosas. Nocicepción: es la percepción por parte del sistema de estímulos
nocivos. La conducción del estímulo doloroso como pinchazo, no implica que habrá conciencia del dolor (nocipercepción). En el fragor de la batalla o en la excitación de la actividad nociceptiva, el estímulo puede no alcanzar el umbral de la conciencia, por lo tanto no habrá dolor. Tres aspectos del dolor: agresión física, capacidad de racionalizar
y reacción emocional. Normal
u emocional
físico
Anormal y frecuente
Fig. a) representa los tres aspectos del dolor. b) representa un excesiva ponderación del componente emocional, bloqueando el físico y reduciendo el racional. 11.Términos relacionados a lesión tisular
Alguno de estos términos usados para describir lesiones , son los usados para las propiedades mecánicas de los tejidos. Sus significado sin embargo, pueden ser muy diferentes al usarse en contextos distintos. Se debe evitar el uso inapropiado de estos términos. Tensión (stress): demanda fisiológica o mecánica a la que es
sometido una estructura corporal. Generalmente resultan en una respuesta transitoria del tejido, una lesión o sirven como estímulos para producir adaptación en la estructura. Distensión (strain): lesión leve de una estructura o tejido. Estas
incluyen el microtrauma, pero no producen un a deformación permanente de la estructura ( lesión 1er grado). Esguince: Lesión moderada de un tejido o estructura. Generalmente
hay algún grado de deformación permanente que puede no recuperarse al cicatrizar. Es de grado mayor al del estiramiento (lesión de 2' grado). Ruptura: lesión severa del tejido o estructura, con una ruptura de la
integridad de éste. Cuando esto ha ocurrido hay muy poca o ninguna conexión remanente entre los extremos del tejido. Referencias chl
Capítulo 2 La historia de la Ortopedia con especial énfasis en la terapia manual "No conocer la historia es como no conocer a los propios padres" "El pasado nunca pasa sino que continúa de manera muy activa en toda forma y manifestación del presente" Castiglioni
Objetivos: 1. Entender como hemos obtenido el conocimiento. 2. Evitar repetir los errores pasados.
3. Revisar las viejas prácticas a la luz del nuevo saber. 4. Apreciar mejor los fundamentos de el quehacer actual.
5. Ayudar a apreciar nuestro crecimiento y destino. Introducción El siguiente material ha sido reescrito para esta edición y adaptado para ayudar a los terapeutas a difundir y objetivar su condición de especialistas en Terapia Manual Ortopédica, dentro del área de la salud. Abstract La manipulación articular es un antiguo arte y ciencia que se inicia con los primeros médicos y practicantes. Actualmente es principalmente aplicada por los terapistas físicos y quiroprácticos, y en menor grado por osteópatas y médicos alópatas. La auto manipulación de articulaciones y partes blandas es algo c ~ r t ú n entre aquellos'que hacen sonar sus propias articulaciones. Este artículo traza la historia y el desarrollo de la manipulación desde sus orígenes hasta el presente
con un énfasis en los progresos ocurridos en Estados Unidos, con el propósito de dar un respaldo y entendimiento a la actual práctica y competencia. La terapia física, iniciada a comienzos del siglo XX, ha disfrutado de una cercana relación con la medicina tradicional, y como tal ha desarrollado sus bases el conocimiento y práctica de manipulaciones de extremidades y columna a partir de la profesión médica. La manipulación ha llegado a ser una parte importante del quehacer en terapia física desde 1960, la que también es llamada ejercicio terapéutico, movilimación o terapia manual ortopédica. De este modo la enseñanza de la manipulaci~n empieza desde el inicio de la formación profesional y para los que desean seguir en esa hrea, se continúa en el magíster de post grado y posteriormente en doctorado en terapia f isica. Este método de enseñanza es muy parecido al modelo médico en que las especializaciones ocurren después de graduarse. Desde 1960 los terapistas físicos han sido los encargados de darle forma propia a la manipulación, enfatizando el alivio del dolor y la función. En contraste, los quiroprácticos han tenido independencia desde fines del siglo X ! X , y han usado la manipulación como su principal herramienta terapéutica para
corregir subluxaciones de columna, al "ajustar la columna" y así permitir el libre flujo de la energía nerviosa y así aliviar a la persona. Distinto a los terapistas físicos, los quiroprácticos no han trabajado con los medicos sino que han sido una alternativa. En los últimos años la quiropraxia se ha dividido en dos grupos. Los "rectos" que defienden la teoría de la subluxación y los "mezclados" que no la defienden. Estos últimos se han acercado más a lo que los terapistas físicos hacen. Como resultado, muchos quiroprácticos hacen procedimientos de terapia física sin poderse llamar así mismos terapistas físicos. Debido a esto, la competencia en el mercado ha aumentado con las consiguientes disputas políticas y de licencias (condición histórica en el harribiente de salud de USA), en Chile la
quiropraxia se ha introducido como una rama de la kinesiología, pero mantienen su dependencia del Colegio de Kinesiólogos. Este artículo trata con la historia y evolución de la práctica de la manipulación en contraste con otros desarrollos en salud, y como tal debería dar un mejor entendimiento de la práctica actual. Definiciones
Como definición manipulación se entiende como la hábil técnica pasiva efectuada a una articulación desde las más suaves oscilaciones hasta los impulsos y distracciones. Además se consideran manipulación y movilización como sinónimos. La Asociación Americana de Terapia Manual Ortopédica ha aprobado las siguientes dos definiciones; Maaipufaciónl Movilización: la técnica de movimiento pasivo hecho a una
articulación o a los tejidos adyacentes a distintas velocidades y amplitudes, incluyendo movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad. Terapia Fkica Manual: enfoque clínico utilizando destrezas, y técnicas con
las manos no sólo limitadas a la manipu!ación/ movilización; usadas por terapistas físicos para diagnosticar y tratar tejidos blandos y articulaciones con el objeto de modular el dolor, mejorar la movilidad, reducir o eliminar la inflamacián, favaiecar la relajación, mejorar la cicatrización de los tejidos, su longitud, estabilidad, facilitando el movimiento y mejorando la función. En la práctica, sin embargo, los terapistas físicos americanos usan el término movilización para las técnicas sin impulso, y manipulación para las técnicas con impulso. Las razones para esta distinción es que durante la década de 1960, la Asociación Médica Americana, a través de su comité, se opuso a la práctica de la quiropraxia, y por asociacicjn se opusieron a la palabra rnanipu[aciÓn.Así, los terapistas físicos buscaron términos menos controvers~alescomo "articulación" y finalmente "moviiización".
Los comienzos
Manipulación, un antiguo arte. Los inicios del masaje y de la manipulación articular van con el ot igcn del hombre mísmo, quién muchas veces ha sido testigo que el sonido articular producido por la técnica no ha producido alivio. Llevar hombros atrás, las rodillas al pecho, elongar isquiotibiales, sonar los nudillos o la espalda, han sido prácticas que el hombre ha usado en busca de mejorar la movilidad articular y de las partes blandas. Caminar en la espalda del paciente es una antigua práctica manipulativa que se remonta a la historia antigua. Ya los indios americanos realizaban ajustes óseos como los Sioux, Creeks y Winnebagos. Sin embargo, el primero en anotar, describir e ilustrar la técnica mani~ulativafue Hipócrates (460-355 AC) quién escribió tres libros sobre huesos y articulaciones incluyendo "Colocando huesos con palancas" donde se describen combinaciones de extensión (tracción) y presiones (maniputaci6n) hechas al paciente en prono en una cama de madera. Fig 1
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Hipócrates quién vivió en las islas Helénicas de Cos, ha sido referido como el padre de la medicina, y los médicos toman muy en cuenta el juramento hipocrático al momento de atender al paciente y hacerle todo lo que le beneficie. También
escribió técnicas respecto a reducción de hombros dislocados (lesión popular en esos tiempos debido a las competencias de lucha ) y otras extremidades. Respecto a la manipulación vertebral escribió que: "no es riesgoso sentar al paciente, traccionarlo, sacudirlo y sentarlo lentamente otra vez". Galeno (131-202 DC) cirujano italiano escribió muchas obras e ilustraciones. En 18 de sus 96 tesis que sobrevivieron escribió comentarios sobre Hipócrates con
dibujos de las técnicas manipulativas. Esta ilustraciones frecuentemente adornan textos de la historia de la medicina.
La Edad Media y el Renacimiento La edad media se caracteriza por la disminución del desarrollo de la medicina en el mundo occidental. La Iglesia establecida se hizo responsable de toda sanación. San Lorenzo fue nombrado el patrono de los pacientes con dolor de espalda, posición que se mantuvo hasta 1970, cuando él junto a san Cristóbal, patrono de los viajeros perdieron su santidad por orden del Concilio Vaticano. El renacimiento en medicina empezó con Andrés Besalio quién gracias a sus estudios anatómicos humanos logró una detallada descripción del disco vertebral, incluyendo la diferenciación del anillo y el núcleo pulposo. En 1579, Ambrosio Paré famoso cirujano de cuatro reyes franceses sucesivas, hizo mucho por mejorar lo que hoy conocemos como cirugia ortopedica. Por ejemplo, el fue el primero en intentar fijar el tronco con placas anteriores y posteriores hechas de armaduras. También uso diversas técnicas manipulativas como las descritas por Hipócrates. El escribió" cuando un la vértebra está dislocada hacia posterior es bueno poner al paciente en prono, amarrarlo a la camilla, de sus axilas, cintura y muslos para finalmente tirar y estirar arriba y abajo tanto como se pueda aunque sin violencia".
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articulaciones con el fin de evitar rigidez y adherencias. El recomendo que las adherencias que eran ei remanente de la inflamación debían ser estiradas. Percíval Pott (1714-1788), quién lleva el nombre de la TBC de columna (mal de Pott) y de la fractura de Pott, (la cual es característica en los huesos sobre el tobillo que él mismo sufrió al caerse de un caballo en 7769). Además, el condeno los estirarnientos y manipulaciones por considerarlas inútiles y peligrosas para tratar la columna. William Hay a fines del siglo XVIII, describió casos de manipulación del cartílago semilunar de la rodilla, aliviando el problema al dejar la rodilla en su posición normal. En 1784 el Dr. William Harrison, graduado de la Universidad de Edirnburgo, ganó reputación al usar la medicina manual dentro de sus procedimientos.
A mediados del siglo XVIII, Nicolás André sintetizó el término ortopédico del griego orthos ( derecho) y paidos (niño). En 1817, El Dr. Parkinson se interesó en las alteraciones de la columna cervical como causas de patología de la médula espinal. Este punto no se consideró sino hasta 1956, cuando Wilkinson y Brian describen que los estados avanzados de espóndilo artrosis de columna conducen a mielopatía y simulan lesiones de la médula espina1 como la esclerosis múltiple. En 1842, J. Evans Riadore, un médico londinense practicante de las manipulaciones, escribió que si un órgano es suplido de manera insuficiente con energía nerviosa o sangre su función disminuiría y se pondría en peligro. Este fundamento sería copiado un siglo después por el fundador de la quiropraxia. En 1846, Morton inició el uso del éter como anestésico y lo demostró en el hospital general de Massachusetts. En 1864, Lasegue la posición que era común para las afecciones ciáticas. Posteriormente su nombre fue agregado al test de elevación de pierna extendida, modificado, TEPE.
Colocación de huesos Durante los siglos XVll y XVIII, la colocación de huesos fue una práctica muy popular en Gran Bretaña. Esta técnica era un asunto familiar entregado de padre a
hijo y a veces a la hija. Ellos pensaban que huesos pequefios se salían de su sitio
y que el ruido de la manipulación indicaba que habían vuelto a su sitio. Los colocadores de huesos y los barberos eran los líderes de la ortopedia y cirugía en el Reino Unido. Esta práctica reinó durante los siglos XVlll y XIX y no fue durante
la mitad del siglo XX que decayo al prevalecer la osteopatía y la terapia física. En 1867, Sir james Paget enseñó en su clase ;' casos en que los colocadores de huesos curan", posteriormente publicado en el British Medical Journal. El dio el siguiente c~nsejo:" Imiten io bueno y eviten lo malo en lo que a colocaciOn de huesos respecta.,. un descanso muy prolongado es lejos la causa más frecuente de recuperaciones retardadas después de lesiones articulares, y no solo de las
lesionadas si no de las que se encuentran a su alrededor. En 1871, Wharton Hood publicó "sobre colocación de huesos" el primero de estos libros hecho por un practicante ortodoxo. El pensó que el ruido producido por las manipulaciones eran adherencias rotas y no recolocación de huesos. El padre de
Hood fue tratado por un colocador de huesos llamado Hutton, llevando a Hood a interesarse en el tema.
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Fig 5
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De este modo la manipulación se estableció sólidamente en la medicina contemporánea y fue el tema de congresos, publicaciones y del primer libro sobre el tema. Es importante notar que la osteopatía se formó en USA cuatro años después y la quiropraxia 28 años más tarde. En 1882 la colocación de huesos fue el principal tema de el encuentro de British Medical Association 's Section on Surgery. Drs. Howard Marsh y Fox consideraron mejor usar el término de "manipulación" en vez de "colocación de huesos". Durante los inicios del siglo XX, Marlin, Blundell, Bankkart, A.S., y Burrows & Coltart y Humphris estaban entre los que más publicaban sobre manipulaciones.
Medicina Osteop6'rica La osteopatía y cirugía fueron fundadas en USA por Andrew Tylcar Saifl en 1874.
El participó en el Colegio de médico cirujanos de Kansas city. Excéntrico e inconformista causó la ira entre sus colegas ya que no le prestaban tiempo para sus opiniones y puntos de vista. EI 24 de Julio de 1874 se considera la fecha de fundación de la osteopatia "corno un rayo solas la verdad surgi6 tiii mi me::tefl. Still observo que ciertas enfermedades mejoraban al desbloquearse las articulaciones. El habló mucho de flujo de sangre y nervioso y escribió " declaro que la arteria alterada marcó el cambio de una hora en un minuto cuando la enfermedad sembró sus semillas de destrucción en el cuerpo humano. Pero en ningún caso esto podría pasar sin una arteria rota o bloqueada la que por naturaleza aporta y nutre
todo nervio, ligamento músculo, piel, hueso y arteria misma. Quién desee resolver el problema de la deformidad o enfermedad de cualquier tipo exitosamente, sin excepción encontrará una vena o arteria obstruida. La regla de la arteria es universal y absoluta y debe ser desbloqueada o la enfermedad se producirá" Así fue enunciada la ley osteopática de la arteria. El concepto osteopático establece al cuerpo como una unidad; estructura y función están interrelacionadas; y el cuerpo posee los mecanismos corporales autorregulatorios para terapias racionales basadas en el entendimiento del cuerpo como unidad. mecanismos autoregulatorios y la interrelación entre estructura y función. La osteopatía siguió creciendo y desarrollándose a la par de la medicina. Como resultado para fines del siglo XIX la osteopatía ya no era el cura todo. Empezó a hacerse más ortodoxa y dejó un vacío que sería llenado por la quiropraxia.
Fig 6
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En 1928 los médicos osteópatas (O.D.) ganaron los mismos derechos que los n a médicos alópatas (M.D.) en las fuerzas armadas. En 1970 la s ~ t ~ a c i uvolvió repetirse en cada estado donde los osteópatas estaban tan ocupados tratando de mantener su conocimiento médico que no ejercían las manipulaciones. En varios hospitales osteópatas son los terapistas físicos quienes manipulan, incluso guiando a los osteópatas.
Fig 7
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Un Yltirno golpe de la osteopatía dado por Wilriarn Gardner Sutherland en 1989, fue quíén maravillado por la estructura y diseño del cráneo y sus suturas formó la tíocnica Craneo Sacrat, conocida como osteopatia craneal. Los actuales practicantes de esta línea proclaman sus habilidades para detectar disfunciones del ritmo craneal y tratarlos con suaves toques.
Dentro del vacíu dejado por la osteopatía que no pudo curarlo todo, en 1895 Daniel David Palmer, un ex verdulero y practicante de la curación magnética, formó la quiropraxia ( hecho por las manos). Algunos partidarios de la quiropraxia proponen a Palrner como el descubridor de las manipulaciones. Pero una mirada a los antecedentes de este libro demuestran que el lo aprendió de un médico ( mencionado en su libro Quiropractor's Adjustor, 1910). Se menciona" el arte de ajustar vértebras lleva miles de años... mi primera práctica fue con el Dr. Jim Atkinson , quién trabajó en Davenport, lowa, y que anunció estos principios que
ahora se llaman quiropraxia". Y luego Palmer dice: "Pero insisto en ser el primero en recolocar una vértebra al usar los procesos espinosos y transversos como palanca , y además de este hecho fundamental, he descubierto la ciencia que revolucionará el arte de la práctica de la sanación". De este modo, la iniciación de la quiropraxia vino de la medicina. Por lo tanto , se puede decir que Hipócrates y Galeno tienen el !iiismo derecho de desafiar a Palmer y reclamar ser los primeros en reposicionar una vértebra. El fundamento teórico de la quiropraxia, definido por Janse, Houser y Weils es ei siguiente: 1, la vértebra puede subluxarse; 2, que esta subluxación pellizca otras estructuras como nervio, vasos sanguíneos y linfáticos que pasan cerca del agujero foraminal; 3, que producto del pellizcamiento, la función de la médula espina1 y sus nervios e impulsos en ese segmento está alterada: 4, Como consecuencia de esto, la inervación de los órganos de esa zona estará alterada, lo que los enfermará o los hará predisponentes; 5, que el ajuste vertebral realizada acabara con el pellizcamiento, restaurando la inervación y dunci6n de la zona. En quiropraxia, Io anterior se conoce como la ley del nervio. La quiropraxia tradicional (rectos), en la que aún el énfasis es puro y en otra escuelas donde esta tendencia va en declinación, y donde los quiropracticoc son "mezclados". Este término se refiere al quiropráctico que además ha adquirido conocirnienZos modernos de la terapia física, En muchos estados, ellos pueden decir que realizan terapia física aunque en ninguno pueden llamarse terapistas físicos. Desde que la quiropraxia se autoproclamó "cura :3t3ci' ;
Fig 8
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En 1970, en la conferencia patrocinada por el Instituto nacional de Enfermedades Neurológicas y Accidentes Vasculares, en Washington DC, en el avance de la investigación sobre manipulación vertebral, la quiropraxia redefinió la subluxación e incluyó virtualmente toda disfunción conocida de la columna. Esto fue hecho en
parte para obtener pagos de los seguros de salud, ya que debían probar la subluxación. Así lograron obtener los pagos con esta redefinición del término al incluir todas las disfunciones. En 1981, la oposición tradicional a estas practicas consideradas empíricas por la Asociación Médica Americana (AMA), fue forzada a terminar cuando en Chicago Chester Wilkes DC et al. ganó una demanda contra la AMA. Como consecuencia, hoy en día lo estudiantes de las escuelas de medicina no reciben literatura quiropráctica negativa como lo habían hecho anteriormente los estudiantes de medicina o terapia física.
Manipulación en terapia fkicca y medicina No es posible hablar de manipulación en terapia física sin prímero hablar de la manipulación en medicina pues la terapia física fue creada por la medicina para
dar apoyo en rehabilitación, Fueron los médicos los que capacitaban a los que sería los terapistas físicos. Por ende, la historia, fiiosofia y práctica médica en !as áreas de la rehabilitación física incluyendo la manipulación y la terapia manual llegaron a formar parte de la terapia física (fisioterapia).
En 1899, la fisioterapia fue fundada en Inglaterra. Ya existía bajo el nombre de gimnasia médica y masaje o masaje y movimiento en Inglaterra y Escandinavia. Fue en 1907, que el Dr. James Menneil, se asoció con la Sociedad de Masajistas Entrenados, conocida luego como la Sociedad Acreditada de Fisioterapia. El enseñó técnicas manipulativas de partes blandas y articulaciones y estimulaba a sus colegas a mandar los paciente a "las señoritas" con una prescripción. Una de ellas llamada Gwen Hislop, formada por Mennell durante la Segunda Guerra Mundial, y luego de la cual llevo su conocimiento a Nueva Zeianda. El también hizo muchas publicaciones en el tema dirigidas a terapistas físicos. En 1949, James Mennell recibió el premio de las "llaves doradas" y membresía de por vida por parte del Congreso Americano de Terapia Física y de la Asociación Americana de Terapia Física. El puede haber sido el primero en usar el termino terapia manual que lo eligió por el título de uno de sus libros dedicado exclusivamente a las áreas del masaje, movimientos activos, resistidos, pasivos y manipulaciones. Fue su hijo John Mennnell quién estableció en el encuentro organizado por la Instituto Nacional de Salud y Enfermedades Neurológicas, quién convino la importancia de aclarar la serie de términos confusos respecto a los grados de manipulación, a términos como articulación, movilización y manipulación. Toda esta confusión dio como resultado que la manipulación haya caído en manos de la quiropraxia y también por la poca presión ejercida por la AMA al oponerse a los quiroprácticos. Sin embargo, con el tiempo ha sido el término terapia manual el que ha prevalecido, incluyendo todas las formas de movilización de partes blandas y articulaciones. Otro nombre famoso en la cooperación entre la medicina y la fisioterapia fue el de Jarnes Cyriax. Su padre escribió ampliamente sobre metodos en terapia manual.
En 1917 publicó un trabajo "tratamiento manual simpático cervical". En éste se recalcaban las técnicas para palpar los ganglios cervicales y tratarlos con fricciones transversales y así estimular su función. Posteriormente, su hijo James Cyriax, enseñó en Inglaterra, USA, y la comunidad Británica publicando numerosos textos y artículos.
En 1921 la terapia física fue fundad en USA como la "Asociación Americana de Mujeres Terapistas Físicos"para hacer disponible una profesión de mi-ijeres debidamente entrenadas para la profesión médica. Este entrenamiento eficiente quedó claro después de la Primera Guerra Mundial. En 1922, Granger escribió en Physiotherapy sobre hombros rígidos y dolorosos, donde hizo un review de terapia física en que la manipulación permite que el hombro se mueva de manera paralela a la escápula. Otros tratamientos recomendados fueron: 1, calor externo, ionización clorhídrica; 3, masaje, por su efecto circulatorio y relajador muscular; 4, elongacion. para romper adherencias, mejorar el arco de movimiento y alivíar el dolor; 5, Descargas estáticas o técnicas de vacío monopolares para disminuir las reacciones después de la liberac~ónde adherencias; 6 . ejercicios. En 1923, R. Tait Mckenzie, hablando a la Asociación Americana de Fisioterapia mencionó " si sólo le diéramos importancia como se debiera a estudiar los efectos fisiológicos de la fisioterapia, a la técnica de la manipulación, al masaje, a la reeducación, avanzaríamos en establecer, la relación adecuada y la herencia que la fisioterapia tiene de la práctica médica y así mostrar a la luz pública como estas pseudo escuelas han florecido con tanto éxito por nuestra negligencia". El se refería a la quiropraxia y sin duda a la osteopatía. Tambien en 1923 en técnicas de fisioterapia: "Manual de Física Aplicada", C M Sarnpson, MD, escribió hablando de la fisioterapia: " todas los ayudantes de
fisioterapia eran muy entrenados en masaje, manipulación, ejercicios, etc. Y muchos eran entrenados en departamentos donde tos tratamientos eléctricos eran dados". "Ningún hombro fibrosado debería quedar sin esperanza hasta que la manipulación haya fracasado".
En 1930 comenzó a aparecer la artrokinernática y la evaluación clínica. El movimiento ha sido tradicionalmente descrito como el movimiento espacial de las extremidades en relación al eje del cuerpo. Así los movimientos fueron descritos
como flexión. extensión abducción, adducción, rotaei6nl con poca atenci~na fos movimientos intraarticulares como el rodar, deslizar y girar.
En 1927, Thomas Walmsley, inició la introducción de una nueva terminología, conocida como artro kinemática que desde entonces ha sido adoptada por el libro de anatomía de Gray. Walmsley notó entre otras observaciones que las superficies articulares eran incongruentes excepto en una posición especial que llamó "close pack (Jey de Walmsleyf.
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Fig 9 Fue años después que Kaltenborn, un fisioterapeuta que vio la significancia del emergente campo de la artrokinematica, la aplicó a la manipulación a~iculary le dio un enfoque totalmente distinto a la manipulación en terapia física. En 1930, Leadbetter publicó en el Physiotherapy Review (Am), que los desórdenes mecánicos de la columna lumbar y región sacro ilíaca lo siguiente:"en casos de desgarros unilaterales que se resistan al tratamiento antes mencionado, la manipulación debería ser empleada". En 1932, Humphris Stuart- Webb definió los efectos mecánicos de la fisioterapia como: masaje, y manipulación con ejercicios activos y pasivos y vibraciones mecánicas. Frank Romer contribuyó en un capitulo completo de masaje y manipulación donde mencionó, " En términos generales, el movimiento debería ser realizado de una manera suave firme y rápida; así la articulación recibirá los movimientos para su función normal y no necesariamente hechos al final del rango. En 1933, Ghormley describió el síndrome facetario donde decía que el desgaste de las facetas o estrechamiento del espacio foraminal era el causante e la ciática. Como ocurrió, su descripción del síndrome facetario no tenia un solución práctica por lo que fue sobrepasada por el descubrimiento de las protrusiones discales.
Fig 10 El 30 de septiembre de 1933, Mixter y Barr presentaron su trabajo en el encuentro anual de la New England Surgical Society de boston. Ellos indicaron como un condroma causaba la herniación del disco intervertebral y sugirieron la cirugía como solución. Esto fue publicado en el New England Journal of medicine en 1934 y cambió para siempre la manera que los cirujanos enfocarían el dolor lumbar. En 1934, Frieber y Vínke describen el síndronie de piriforme que se refiere a Ia inflamacián de este múscuio la que provocaría irritación ciática. Ese rnísmo año, E. A. Cadman de Boston publicó su libro "el hombro", donde los ejercicios repetitivos le ganaron el nombre de ejercicios de Codman, cuyos principios podían ser aplicados a todas las afficulaciones, incluyendo la columna, produciendo un centralización del dolor. También describió la paradoja del movimiento del hombro. En 1935, Ober describió como el dolor lumbar y al ciática provenían de la banda iliotibial. Empleó la fasciotomía como cura para este problema. En 1936, Herrman en "el arte de movilizar articulacionesJ'publicado en la physica.! therapy, estableció en las lesiones articulares que "...la velocidad y grado de recuperación serán lentos debido a la falta de tratamiento y skipervisián de la movilización de la articulación afectada adyacente. Mock en "Terapia física de las cirugías articulares: principios y práctica de la terapia física" menciona la falta de tratamiento y supervisión en el proceso de
movilización. Y también agrega "la preservación de la función articular después de una lesión o cirugía, es uno de los problemas más comunes o a veces el más difícil que la articulación presenta en la cirugía". Mary C. Thornhill, escribiendo en la Physical therapy, y presentado en una sesión
anual del Congreso Americano de Terapia Física por el Dr. B S Troedsson, mostró su tema "Tratamiento manipulativo de los desórdenes lumbo sacros y alivio del dolor". El trabajo fue enviado a publicarse porque el Dr. Troedsson mencionó que "la manipulación puede ser ejecutada por u11técnico, aún cuando el paciente sea grande y musculoso. También, hasta que el espasmo baje o la posición articular cambie por la manipulación, el dolor puede persistir. En 1939, Burrows y Colart escriben en su libro "Tratamiento por manipulaciones", que esta técnica está relacionada con movimientos pasivos en su sentido más amplio y por lo tanto forma parte del arsenal del terapeuta físico y masajista. En 1946, Sir Mortoa Srnart escribió de manera extensa sobre la forrnacibn de adherencias luego de una lesión articular aunque sea pequeña. Siendo cirujano, habló de la cirugía manipulativa como el arte de mover la articulación en todos sus rangos. También escribió sobre el erid feal e:;iando dijo que las adherencias presentaban un end feel elástico similar al de un espasmo muscular, y no los ligamentos. En 1948, Líndblom describió la primera discografía en la que el disco es inyectado con una solución radio opaca para visualizar la estructura.
Leube y Dicke de Holanda publican el libro " Masaje de las zonas reflejas y del tejido conectivo". Basado en el trabajo de Mckenzie. este libro fue el líder del masaje del tejido conectivo y la liberación miofascial que se conoce actualmente. Jarnes Cyriax publica sus teorias en 1948 e n el British medical Journal. En 1957,
The Lancet publica su tercera edición de su manual de medicina ortopédica. En dos tomos. EI 1 ya se había hecho clhsico y valioso hasta hoy por su claridad en O
la diferenciación entre partes blandas al examinar la disfunción. El concebía que la
repentina aparición del dolor lumbar se debía a una ruptura y desplazamiento del annulus, el que podía ser manipulado y devuelto a su sitio. En contraste, el dolor lumbar de inicio gradual se debía a una protrusión del núcleo que se reducía con tracción.
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También popularizó su término del "end feel" para llamar la atención a sentir la resistencia al final del rango e intentar distinguir entre las normales y las alteradas. Al igual que los fisioterapeutas entrenados y dedicados como él, estimaba que más que el médico, eran los indicados en realizar la maniobras manipulativas. Más que ningún médico antes que él, defendió la importancia de ser los primeros en evaluar tratar y sostuvo que "sus niñas" eran tan buenas como cualquier médico. En 1955, Steindler en su libro "Kinesiología del cuerpo humano en condiciones normales y patológicas", resumió los trabajos previos y agrega nuevos puntos. Así la nueva ciencia de la artrokinemática que se había iniciado con Walmsley, delineó el futuro de la manipulación articular y alcanzó el canal principal de la medicina de Estados Unidos.
Cave dijo que las articulaciones de Lushka (articulaciones laterales intervertebrales entre las vértebras C2 a C7) eran comúnmente el sitio de la osteo artritis que compromete el agujero de conjunción. En 1960, Harrington inició la instrumentación de columna para corregir la escoliosis.
John Mennel publicó un libro llamado "Dolor articular" donde atribuye como causa del dolor articular las articulaciones sinoviales y no el disco intervertebral, apoyando el trabajo hecho por su padre anteriormente. John Mennel fue el primero en usar el término "juego articular" para describir la calidad del movimiento de la articulación o estructuras mecánicas que soportan movimientos aberrantes o agresiones. El define el juego articular como la soltura que presenta las estructuras mecánicas y biomecánicas. También escribió los libros "Dolor del pie" y "Dolor de espalda". El vivió primero en nueva Zelanda y luego en EEUU donde como su padre se dedicó a instruir a terapistas físicos. En 1960, en Nueva Zelanda, La Asociación Médica Británica, hizo la siguiente declaración al comité de salud que estaba considerando el proyecto quiropráctico: " La profesión médica reconoce que la manipulación vertebral es de gran valor para ciertos problemas de columna, pero enfatiza que dichas maniobras deben ser
ejecutadas por personal debidamente entrenado: cirujano ortopédico, el especialista en medicina física, o el fisioterapista bajo dirección médica. En 1961, Freddy Kaltenborn en Noruega, publicó "Movilización Articular de Extremidades" que desde entonces ha sido publicada muchas veces y en varios idiomas. Su texto fue el primero que relacionó la manipulación con la artrokinemática. Además paso gran parte del tiempo capacitando a los terapistas físicos en las manipulaciones alrededor del mundo (1971 en adelante). En 1962 en Niza fue el 1er congreso de medicina manual, el cual fue conocido más tarde como la Federación Internacional de Medicina Manual. En 1963 se formó la Asociación Británica de Medicina Manual la cual a través del Dr. James Cyriax siguió apoyando la formación de los fisioterapistas en manipulación (1966). En 1963, Stanley Paris, en la escuela de fisioterapia en Nueva Zelanda con el título de profesor en tratamiento de columna, publicó en el New Zealand medical Journal " Teoría y Técnica de la Manipulación Vertebral". El escribió" la degeneración articular empezará en cualquier articulación que deje de moverse, mientras esto ocurra las articulaciones adyacentes tendrán que compensar haciéndose hipermóviles, sufriendo lesión y degeneración. Sus enseñanzas hablaban de lesión espina1 que luego llamo disfunción. En 1965, estas ideas fueron desarrolladas y resultaron en su libro "Lesión de columna". En 1964 Geoffrey Maitland de Australia publicó "Manipulación Vertebral'' en el que refino el arte de las oscilaciones manipulativas usadas casi exclusivamente en los signos que reproducen el problema. Su enfoque era el de detectar si el dolor provenía de movimientos activos o pasivos, oscilar esa articulación y reevaluar. Si el dolor disminuía se continuaba el tratamiento, de lo contrario cambiaba la técnica oscilatoria. Los dos libros de Maitland "Manipulación periférica" y "Manipulación vertebral" explican su método. El ha enseñado ampliamente en Australia, Inglaterra y Suiza.
Fig 12 El 26 de octubre de 1966 Maitland, Gieve, Kaltenborn y Paris se encontraron por primera vez en Londres y discutieron formar un organismo internacional para intercambiar ideas y mantener los estándares en terapia manual. También estuvieron presentes Jennifer Hickling, Mónica Martin Jones, Lois Dyer y Richard Williams. En los cinco países fueron representados. En 1966 Melzack y Wall propusieron la teoría de control de entrada del dolor. Esta explicó como las fibras nerviosas gruesas podían bloquear el dolor. Su teoría llevó al uso de modalidades como la acupuntura, TENS y otras técnicas de bloqueo del dolor como los implantes hechos en la médula espina1 hechos por Sheally y cols. Mientras la manipulación fue ampliamente aceptada de tener efectos fisiológicos, la teoría de control de entrada dio explicaciones sobre los efectos neurofisiológicos. Todavía falta tiempo para probar que la manipulación libera endorfinas y así comprobar su acción química. En 1966, se forma en Londres la Confederación mundial de Terapia Física. Cuatro años después Amsterdam, un grupo interesado en la manipulación vertebral y de extremidades y otro en las técnicas formaron un corrrité para darle forma internacional. Esto fue logrado cuatro años más tarde en Montreal.
En 1968 se forma la academia Norteamericana de terapia manipulativa, liderada por Paris. Representaba terapistas de Canadá y USA que se esforzaron por desarrollar una terapia manipulativa aceptada por los terapistas físicos. En 1969, McCaleb, terapista físico influenciado por Mennel! publicb en la Physicaí
ó de juego Therapy "Una introducción a /a Manipulación Vertebral". El ~ c los articular, y que la manipulación era para la disfunción articular como se describe "...ausencia parcial o total de movimiento articular, llamada bloqueo articular".
En 1970, Dr. John Mennell publicó en terapia física "Manipulación racional". En ella destaca su filosofía y declara" ...entonces tú puedes decir ' pero si no puedo aplicar estas técnicas menos que sean indicadas'. Si dices eso eres Lin ignorante de las resoluciones que la casa de delegados de la APTA hizo el año pasado"... En 1974, se formó la sección ortopkdica de la APTA y fa academia
norteamericana de terapia manipulativa fue disuelta al haber cumplido sus objetivos de velar a la manipulación como parte de la APTA. Et primer presidente de esta sección fue Stanley Paris. Ese mismo año se formó en Montreal la Federación Internacional de Terapia Manipulativa Ortopédica (IFOMT), liderada por Paris. Ocurrió durante el primer encuentro mundial de terapia física. Hubo 13 naciones miembros en su inauguración. En él se eligió a Richard Erhard como 1er presidente de la delegación de EEUdr. 1976, Mariaiao Rocabado de Chile introduce a los terapistas físicos de EEUU la
terapia cráneo rnandibular, para alteraciones de esa zona. En 1978, la IFOMT se convirtió en sub sección de la Confederación Mundial de Terapia Física (WCPT); condición que ha ayudado a sus naciones miembros a ganar la aceptación de la manipulación dentro de la terapia física. En f 979, Paris publicó "Movilización de Columna", donde se mostraban las indicaciones, contraindicaciones y fundamentos biomecánicos de la rnixnipulación. En 1982 en conjunto con Gonella y Kunter publicaron un trabajo de confiabilidad al evaluar el movimiento pasivo intervertebral.
A fines de los 70's' Robin Mckenzie popularizó su concepto de extensión de columna para el tratamiento del dolor lumbar. El pensó que la centralizacicjn del dolor se debía a que los movimientos repetitivos reducían las protrusiones discales. Sus metodos han ganado gran aceptación dado que se ha realizado una amplia investigación al respecto, comparando sus resultados con las técnicas de flexión de Willliams. El también enseña técnicas manipulativas. En 1989, Mackenzie pidió precaución a la profesión al sobre valorar los beneficios de la manipulación, complicando su enseñanza y que a sido aplicada sin un buen criterio.
En 1982, Farrel y Twamey en un estudio de sólido diseño demostraron que los paciente sometidos a tratamiento por dolor lumbar con movilizaciones y manipulaciones se recuperaron antes que los que recibieron terapia estándar consistente en microondas, ejercicios abdominales isométricos y asistencia ergonómica. Pero en lo que este trabajo y otros han fracasado es en mostrar que la manipulación no es aislada y debe ir acompañada de medidas estándar como las ya mencionadas. En 1983, Richard Deyo, al escribir un artículo para la AMA llamado "Manejo conservador del dolor lumbar", se destaca que muchos estudios no han podido validar sus prácticas. En ejercicio el mejor estudio de Kendal y Jenkins, el cual demostró que los ejercicios en flexión tienen mejores resultados que los de extensión o las manipulaciones. La manipulación, comenta, es controversial en EEUU dado que se relaciona a la quiropraxia. No así en los países de la comunidad británica en la UE más estudios de manipulación en terapia física han sido realizados. En 1988. Ben - Sorek y Davis investigaron las escuelas be terapia física y en ellas se vio que el 37% enseñaba la manipulación como un curso aparte y que el 60 % como una sub unidad de otro curso. Las que más prevalecían eran las de
Maltenborn y Maitland con un 73% seguidas con las de Paris y Cyriax con un 70% y un 58% respectivamente,
MenneI y Grimbsy con un 58% del contenido del curso.
Steclif hizo un estudio similar en el que concluyó que el 100% de las escuelas de terapia física enseñan técnicas manipulativas sin impulso y el 20, 6 % con impulso. El comenta que existe una oposición a enseñar las técnicas con impcilso dado que requieren un nivel técnico más avanzado. En 1990, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, en la que sus miembros son médicos, cirujanos, biomecánicos, terapistas físicos y quiroprácticos, publicaron un libro de varios autores sobre la columna lumbar donde el único capítulo que había sobre manipulación fue hecho por un terapista físico.
Es mismo año 1990, Mulligan introduce el concepto de mar:ipiliaciÓn can movimiento produciendo, según él, grandes mejorías en la función articular. Robert Elvey desarrolló el concepto de tensión neural en Australia la que ha creado muchos seguidores en ese tema. En1991, se forma la Academia Americana de Terapistas Físicos Manuales Ortopédicos (AAOMPT) con Farrel como primer presidente. Se dedica a establecer los estándares para Ia forrnacicjn de los terapistas físicos. Esta academia fue aceptada por la IFOMT. 1993, la casa de delegados de la APTA definió la terapia física dentro de una gran lista a "
...ejercicio con y sin equipamiento, movilización, manipulación , masaje...."
En 1995, G Maitland recibe el premio Mildred Allison de la WCPT por sus años la enseñanza de la manipulación vertebral y de extremidades.
En la actualidad Al concluir este artículo, se mencionará un resumen de las actuales prácticas y actitudes. Medicina osteopática La línea de acción de la osteopatía ha abandonado la manipulación. Como consecuencia, los que todavía lo enseñan tienen a terapistas físicos como alumnos en sus facultades:Sin duda el resto de los quehaceres les resta tiempo
para desarrollar un refinada técnica en terapia manual. Como consecuencia muchos osteópatas refieren sus pacientes a los terapistas físicos y quiroprácticos. De todos modos hay osteópatas que siguen haciendo manipulaciones, enfocados a las restricciones del movimiento. Sin embargo el grupo más notorio dirigido por Mitchell se enfoca en evaluar la posición de la vértebra. Es irónico ver que cuando los quiroprácticos han dejado ese estilo, en el estado de Michigan con el programa en manipulación más grande, todavía realicen evaluaciones posicionales vertebrales. La osteopatía tiene una historia de no oponerse al desarrollo de la manipulación por parte de otros profesionales de la salud de gran entrenamiento. En realidad, muchos de sus profesores publican en el área de la terapia física y enseñan e impulsan el uso de estas técnicas.
Manipulación Medica La manipulación en medicina es representada por la Academia Norteamericana de Medicina Manipulativa que tiene miembros osteópatas (DO) y alópatas(MD). Sin embargo los médicos refieren los métodos de terapia manual a los terapistas físicos, los quiroprácticos ( en aumento) y otros.
Manipulación quiropráctica La quiropraxia ha reconocido que lo que trata es el movimiento de la vértebra y no su posición. Sin embargo todas las escuelas enseñan la teoría de manera tradicional especialmente la de California y otra llamada Life in Atlanta (son del tipo"rectos o puros"). Fue durante el congreso del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y Accidentes Vasculares en 1974, que la quiropraxia se hizo "mezclada". En Abril de1997, Craig Little DC, representante de la asociación de quiropraxia en la AMA, redefinió sus términos como sigue:
Manipulación: procedimiento manual que invoiucra un impulso directo fuera del rango fisiológico del movimiento sin exceder los límites anatómicos.
Movilización: movimiento aplicado de manera única o repetitiva dentro del rango fisiológico a una articulación sin impulso con el objeto de restaurar la rnoviiidad.
Según el autor de este artículo, es la primera vez que los quiroprácticos diferencian entre movilización y manipulación. Sin embargo estas definiciones parecen llevar el disfrazado intento de delimitar lo que los quiroprácticos hacen (manipular) de lo que les gustaría que los terapistas físicos hicieran ( movilizar). Esta división territorial es inaceptable para los terapistas físicos dado que los excluiría de usar cualquier tipo de oscilación o técnica de impulso. Manipulación en Terapia Física Desde los inicios, los terapistas físicos han prac:icado el ejercicio terapéutico: pasivo y activo (incluyendo movilización y manipulación). Más reciente mente , l~n profesión se ha construido en bases científicas especialmente con la artrokinernática y la tensión neural. Para desarrollar nuevas técnicas y estrategias de tratamiento, inicialmente de los terapistas físicos que ahora son adoptadas por los quiroprácticos. Kaltenborn, Maitland, Grieve, Paris. Mackenzie, Recabado, Elvey y Mulligan, por nombrar algunos, han sido los formadores de la ciencia y el arte en terapia física y la manipulación. Los terapistas físicos toman sus decisiones no en patologías como el modelo médico , sino sobre las limitaciones funcionales y la patomecánica. Dado que la manipulación con y sin impulso va acompañada por el manejo de las partes blandas circundantes, el campo de ia practica esta siendo discutido bajo el término de terapia manual o mejor dicho, terapia física manual. La práctica de la manipulación por los terapistas físicos es muy amplia y sin una filosofía dominante. Muchos han incorporado las técnicas de oscilaciones y de energía muscular. Es raro que se practique la manipulación aislada dejando de lado los ejercicios o la educación al paciente. La Terapistas Físicos no tienen la intención de establecerse como la Unica profesión que manipule u oponerse a la acci6n de otras profesiones como la Osteopatía o la Quiropraxia. Por el contrarío, reconoce pero no acepta, a otras especialidades como los Trainers , masajistas, etc que usan las manipulación como tratamiento.
Dentro de los Terapistas Físicos hay una lucha que se está iniciando con los asistentes de terapia física, quienes aunque no pueden evaluar , sienten que pueden manipular. Sin lugar a dudas, los términos manipular y movilizar seguirán siendo diferentes en terapia física. La literatura ,sin embargo en relación a los beneficios del movimiento pasivo el la columna, habla de manipulación y no de movilización. Por eso a los terapistas físicos que creen no debieran usar ese término, les perjudica dado que los separa de una de sus prácticas más tradicionales, sino también de las mentes de los pacientes, las derivaciones externas y de los reembolso de los seguros. La terapia física tiene una historia en manipulación y ha desarrollado mucho de lo que los quiroprácticos hacen hoy por lo tanto ese término o práctica no se les dará a ellos. El estar de acuerdo en entregar cualquier área de la terapia manual incluyendo la manipulación, es quebrar el código de lealtad entre los colegas, pacientes y médicos de poderles dar el mejor tratamiento disponible.
Resumen final La manipulación se inició con Hipócrates según la teoría que se encontraba fuera de lugar. La Quiropraxia se basó en esto y lo proclama como una ciencia en contra de las ciencias médicas. La Terapia Física ha seguido el modelo médico de ejercicio terapéutico en sus diversas modalidades activa y pasiva, y ha evolucionado en interpretar la ciencias del movimiento y la mecánica articular para hacer una práctica funcional de la manipulación. La Quiropraxia se ha dado cuenta de las desventajas de estar tan limitado a las manipulaciones y ahora busca expandirse a áreas de competencia de los Terapistas Físicos. Como consecuencia, los Quiroprácticos están intentando evitar que los Terapistas Físicos ejecuten movimientos pasivos a la columna que ellos llaman manipulación o movilización. Tengo la esperanza que este artículo alerte a la profesión de la terapia física y les de datos históricos para prevenirlos de cualquier intento de acuerdo restrictivo. Referencia 2
Capítulo 3 Escuelas de pensamiento actual Introducción No ha habido acuerdo ahora ni nunca en como las técnicas manipulativas u otros procedimiento en terapia manual han de ser ejecutados. Además, tampoco se ha acordado en las condiciones en que debieran utilizarse. Esta falta de acuerdo no implica que seamos débiles o que no seamos capaces de usarla como técnicas de tratamiento. Por el contrario, debe considerarse una fortaleza, dado que esa divergencia enriquece el conocimiento y motiva estudiar e investigar.
A medida que el conocimiento básico y clínico se desarrolla, algunas de estas ciencias en conflicto serán menoscabadas y otras resaltadas. El objetivo de este capítulo es establecer un vinculo comparativo entre los grupos que practican manipulación articular. Clasificación por el principio del propósito Lo más importante al diferenciar grupos que practican manipulación vertebral, es el objetivo del tratamiento. En casi todas el objetivo es acabar con el dolor, disminuir la presión en el nervio o restaurar la función articular. Algunos realizan movilización a una articulación (específica) y otros a un grupo de articulaciones
(inespecífica). Las siguientes categorías separan los grupos según los objetivos de tratamiento. 1.
Filosofías manipulativas basadas en aliviar la presión a las raíces nerviosas. a. Colocadores de huesos: su objetivo es mover los huesos de regreso a su sitio. La técnica era muy específica. Quedan muy pocos practicantes de este estilo, los que fueron reemplazados por los terapistas físicos, quiroprácticos y osteópatas. b. Quiropraxia Tradicional: el objetivo es mover la vértebra para liberar la presión sobre el nervio. Sorprendentemente no es una técnica específica, resultando en múltiples cracks (ruidos). c. Cyriax: las técnicas buscan mover el disco y aliviar la presión nerviosa. Son técnicas inespecíficas que afectan diversas estructuras incluyendo músculos y facetas.
2.
Filosofías manipulativas basadas en el alivio del dolor. a. Maitland: técnica específica basada en oscilaciones usadas para reducir los signos que reproducen los síntomas. b. Maigne: La manipulación no debe producir dolor, y la dirección de la manipulación es contraria a la de la hipomovilidad. Son técnicas específicas derivadas de la osteopatía. c. Mckenzie: el movimiento repetitivo se usa para centralizar el dolor que muchos interpretan como la centralización del disco.
3.
Manipulaciones basadas en normalizar la movilidad articular a. Osteopatía: articulaciones y estructuras corporales son movilizadas de manera específica para aumentar el rango de movimiento. b. Mennel: técnicas especificas enfocadas en recuperar el juego articular más en las extremidades que en la columna. c. Kaltenborn: énfasis en la artrokinematica, especialmente en la relación cóncavo convexa. Técnicas específicas aunque algo variadas.
d. Paris: énfasis en restaurar la artrokinemática normal, especialmente los movimientos componentes y de juego articular. Técnicas variadas
y no enfocadas al dolor. e. Mulligan: propone los deslizamientos naturales en el sentido de las facetas al asistir el movimiento al paciente con carga de peso.
Estado actual de la manipulación La manipulación articular es ahora parte integral de la actividad en del Terapista Físico y útil en la mayor parte de los cuadros de columna y extremidades. Los médicos han aceptado la manipulación como una forma legítima de tratamiento dentro del campo de la terapia física. Al mismo tiempo la quiropraxia también aparece aceptable para un mayor número de cirujanos ortopédicos. Los terapistas físicos compiten con los quiroprácticos y osteópatas en los campos de la educación, clínica e investigación en esta área. Los quiroprácticos se han cambiado del modelo de las posiciones alteradas al de los movimientos alterados y se ha adherido a la ciencia médica. Dentro de diez años no habrá diferencia entre Quiropráciicos y Terapistas Físicos. Extensión de Mackenzie- es manipulación? No según nuestra definición que también es de la APTA "hábil técnica de movimiento pasivo en una articulación": Los protocolos de Makenzie sin embargo tienen muchos beneficios y el conocerlos debe ser parte de todo arsenal de un terapista físico. Desde siempre que la gente con dolor lumbar ha puesto sus manos en la espalda y realizado una hiper- extensión para reducir o aliviar el dolor.
El futuro: Ciencia clínica
En nuestra profesión necesitamos formar un grupo de clínicos científicos a los que la profesión pueda ver como líderes. Este grupo de be ser enérgico y
activo en el sentido de poder responder a nuestra profesión por lo que hacemos. El cientista clínico se define como el que aplica la ciencia eri la clínica, y mantiene la clínica como una ciencia cuantificable. Como profesionales tenemos el deber de dar apoyo real a esos esfuerzos por el beneficio de nuestra profesión. Además debemos hablar eii coiitra de aquellos que tratan de atacar la ciencia y degradar nuestra profesión a prácticas empíricas. La ciencia no es un dios sino un standard con el que nos automedimos. Mucho de nuestra evidencia inicial ha sido probada de manera impropia, y mucho de lo que hacemos no parece tener una buena base. Estas deficiencias no deben inhibir nuestra práctica sino estimularnos a mejorar. Hasta que podamos probar lo que hacemos, debemos basarnos en lo que ya sabemos para explicar nuestra efectividad; y debemos evitar hacer presunciones o declaraciones en contra de esas bases.
Capítulo 4 Filosofía del Instituto de postqrado de terapia física Disfunción Introducción Cuando el conocimiento que define una disciplina es más grande que la capacidad del individuo de recordarla e interpretarla, se desarrolla la necesidad de una filosofía conducente a guiar la práctica dentro de esa disciplina. Con el transcurso del tiempo, el instituto a desarrollado su propia filosofía para practicar la terapia física ortopédica. Su doctrina se basa en los siguientes puntos:
1.
La lesión articular, incluyendo la artrosis, inestabilidad, esguinces o desgarros son disfunciones y no enfermedades.
2.
Las disfunciones se manifiestan como aumentos o disminuciones de la movilidad respecto a lo normal o por la presencia de movimientos aberrantes. Así, las disfunciones son presentadas como movimientos anormales (Paris SV, Phys Ther, 49;8, Aug 1979).
3.
Donde quiera que la disfunción sea una limitación del movimiento (hipomovilidad), el tratamiento es la manipulación de las articulaciones, elongación muscular, fascia y actividades que aumenten la movilidad completa (Paris SV, The Spinal Lesion, Pegasus press, 1965).
4.
Cuando las disfunción se manifieste como un aumento de la movilidad, laxitud o inestabilidad, el tratamiento es la estabilización y no la manipulación. Corrección de la postura, ejercicios estabilizadores, y corrección de las limitaciones de las articulaciones vecinas a la afectada que contribuyan a la hipermovilidad ("teoría y técnica de la manipulación vertebral específica" New Zealand Medical Journal, vol 62, No 371 ,July 1963).
5.
La primera causa de las enfermedades degenerativas articulares es la disfunción articular. De ahí se concluye que su presencia se debe a un fracaso o carencia de una adecuada terapia física ( Paris SV en la primera conferencia internacional de columna en Viena, 1985).
6.
El rol primario de la terapia física es tratar las disfunciones como en los médicos es el diagnóstico y tratarniento de una enfermedad. Estas son dos funciones distintas y complementarias en salud.
7.
Dado que la disfunción e la causa del dolor, el objetivo es corregirla y no tratar los síntomas. Sin embargo, cuando el dolor interfiere con la corrección de la disfunción , debe ser manejado de manera primaria también.
8.
La clave para entender la disfunción, poderla evaluar y tratar es saber la anatomía y la biomecánica. Esto por tanto nos obliga a desarrollarnos tanto que nos permita tomar el liderazgo en el área del manejo conservador de las lesiones músculo esqueléticas.
9.
Es también responsabilidad del paciente restaurar y mantener su salud. En este contexto, el terapista físico actúa como educador, ejemplo al paciente y ejemplo de un estilo de vida saludable y productivo.
Definición de disfunción "...condición mecánica alterada, con un aumento o disminución a lo esperado, con la presencia de movimientos aberrantes..." (Paris SV, Phys Ther, 49; 8, Aug 1979). "la cirugía ortopédica de la columna o extremidades debe ser vista como el fracaso o la negación de una buena terapia física" ( Paris SV en la primera conferencia internacional de columna en Viena, 1985).
Dolor o disfunción ¿cuál tratamos? Note que las declaraciones anteriores no abarcan el dolor. Nosotros consideramos al dolor como una consecuencia de la disfunción. Por lo tanto la terapia se enfoca a la disfunción a menos que el dolor sea tan agudo que impida la recuperación apropiada. La filosofía del instituto es mecanicista: la disfunción es la causa del dolor. El dolor sigue a la disfunción. Cuando el dolor empieza por si solo, se trata de un caso a manejarse por un médico o cirujano. Si no, debe ser manejado por el terapista físico (Paris SV, manual therapy: treat dysfunction not pain. In Pain, Michel, TH, 6:152-167.Churchill Livingstone 1985).
¿Cómo se aplica esta filosofía?
La respuesta es muy importante pues desplaza el enfoque en el diagnóstico médico y se dirige a la detección de signos objetivos. Ejemplo: hombro doloroso Dependiendo del médico, el paciente puede obtener una lista de importante de diagnósticos de su problema: Esguince, desgarro, tendinitis del supra espinoso, bursitis, capsulitis, discopatía cervical, opérculo toráxico, etc. Después de realizar una adecuada evaluación se podrán establecer hallazgos objetivos que establezcan un diagnostico para el terapista físico, y así tratar esos hallazgos y no el diagnóstico médico. Si la evaluación y tratamiento son correctos, sin importar lo que tenga, el paciente se mejorará. Sin embrago al decir una buena evaluación, hay que identificar cuál de estos hallazgos es el que predomina en este caso y el que luego será tratado:
Siqnosl Deterioros1Disfunciones
Tratamiento
Imposibilidadde la cabeza humeral de descender
Manejo de bursa sub acromial y cápsula
Ritmo escápulo humeral alterado
Reeducación muscular
Debilidad del manguito rotador
Ejercicios
Dolor a la abducción resistida
Evitar esas actividades
Acortamiento del outlet
Elongación
Anteproyección de cabeza
reeducación postura1
Estos son los síntomas objetivos y los tratamientos que se deben hacer siguiendo nuestro actual nivel de conocimiento. Si esta lista es completada satisfactoriamente las disfunciones deben responder a las terapias, con el paciente sin dolor y rango funcional. Respecto al diagnóstico médico, éste da poca información de cómo se debe tratar al paciente. Debemos ser cuidadosos al usar el término diagnóstico. Al usar los términos "deterioro y disfunción" se usa menos el de "diagnóstico" que tradicionalmente ha pertenecido a los médicos y todo el mundo lo reconoce como tal. En realidad, un mecánico diagnostica el estado de un auto, pero en este contexto no ofende a nadie. Pero si los terapistas físicos lo usan, se corre el riesgo de:
Ofender a los médicos, sobretodo a los menos seguros que nosotros. Ser un poco presumidos Estar un poco desorientados ¡No necesitamos ser un poco de nada!
Investigación En los últimos años, debido a la acreditación de la CAPTE, la terapia física ha ganado un grado de independencia y responsabilidad. Una de esas responsabilidades es desarrollar investigación basada en ciencias clínicas y básicas y estudios de prueba para justificar su utilización y existencia. La terapia física tiene poco de eso. Mientras hemos sido capaces de explicar nuestra falta de investigación con excusas legítimas, mientras más pasa el tiempo menos explicaciones podremos dar por esta carencia. La más legítima es que no nos hemos formado así. Por mucho tiempo, las escuelas de terapia física han sido el rebaño de la escuela de medicina. Además la guía práctica costaba tres veces más que la educación del terapista físico. Mientras todos nos hemos beneficiado de la investigación médica, hemos sufrido la falta de trabajos en rehabilitación y fondos de facultades de terapia física para desarrollar la investigación clínica. Nuestros intentos de investigar en algo han ayudado. Cuando salieron los graduados de los cursos de Master, se pensó que ellos harían grandes contribuciones a la investigación. En cambio, se cambiaron a proyectos seguros de dos semestres, agregando nuevos tratados a la enfoque isokinético en la rodilla. Afortunadamente, casi nada fue publicado. BSc o MPT o DPT: Título de grado, consumidores de investigación. MSc, MHSc: Post grado, aprenden a investigar y son asistentes de investigación.
DScPT: doctorado post profesional, capaz de realizar investigación limitada. PhD: realiza investigación y guía a estudiantes de post grado en sus proyectos. Ref 3
Parte II Ciencias básicas y clínicas " El autor es generalmente requerido de dar comentarios prácticos y no demasiado teóricos. Por práctico se entiende terapias y por teórico, los fundamentos." El autor no puede tolerar esa filosofía dado que no se puede hacer buena terapia sin tener los debidos conocimientos. ". Casi todas las normas en terapia física son 90% correctas, pero sin los fundamentos haremos más daño en ese 10% de condiciones en que los fundamentos no se aplican , que en los 90% que sí se pueden usar" Fuller Albright
Introducción Un buen tratamiento parte del buen entendimiento de la fisiología, biomecánica, anatomía, etc. Esas área son los fundamentos del quehacer clínico. Un a de las cosas importantes a entender es que la estructura determina la función. Se estudia anatomía porque es ella la que dicta .la biomecánica del cuerpo, y la biomecánica porque así se entiende la funcian. El estudio de la fisiología nos permite saber los fundamentos de la ortopedia, los efectos de las lesiones en los tejidos y como la cicatrización afecta a la biomecánica. Terminología
El cuerpo es en sus mejores condiciones un organismo cuyas máximas capacidades quizás nunca puedan ser alcanzadas. Aún cuando el tratamiento es un arte, entender el cuerpo es una ciencia que usa términos con los cuales hay que estar familiarizados para poder entenderla.
Osteokinemática
Cinemática
L-l Artrokinemática 1
1
Biomecánica (mecánica)
H
I
4
Dinámica
cinética
U
1
rl 1 Equilibrio
4
u
Mecánica de sólidosl
Mecánica: Estudio de las fuerzas y energías que actúan sobre los cuerpos Biomecánica: Aplicación de los principios mecánicos a sistemas biológicos, fundamentado de la física y la bio- ingeniería. Cinemática: Estudio de la geometría del movimiento independiente de las influencias cinéticas responsables por ese movimiento. Cinética: estudio de las fuerzas aplicadas al cuerpo o a un sistema. Osteokinemática: Estudio del movimiento global de las extremidades u otras partes del cuerpo unas en relación a otras según puntos de referencia.
Artrokinemática: Estudio de los movimientos que ocurren dentro de las superficies articulares y su relación entre ellas durante el movimiento. Dinámica. Estudio de los cuerpos o sistemas en movimiento, 4
especialmente cuando no están en equilibrio.?
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Estática. Estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio. Equilibrio: condición en que un cuerpo o sistema se encuentra en reposo o movimiento continuo. Para un modelo biomecánico, la suma de las fuerzas o torques debe ser cero. Mecánica de sólidos: estudio de las propiedades mecánicas de los materiales. La prueba de materiales se hace en condiciones casi estáticas. Las bases en relación a la mecánica de sólidos son la relación entre tensión y elongación. Tensión: Resistencia de un material a la elongación. Se cuantifica como fuerza 1 área y es la respuesta a la aplicación de una carga. Estiramiento: Deformación que ocurre en un material al serle aplicada una fuerza. Es cuantificada según el porcentaje de deformación del material.
Capítulo 5 Artroloqía
Introducción
En este capítulo se considerarán las principales características de las articulaciones, en particular las sinoviales, su morfología, función y estructuras. El capítulo 14 se le dará un consideración especial a las articulaciones de la columna pero eso no se hará con las de las extremidades, dado que son mejor conocidas a nivel general.
-
Tipos de articulaciones Fibrosas: se caracterizan por la presencia de tejido fibroso interpuesto entre ambas superficies articulares. Suturas: son articulaciones fibrosas que presentan bordes que se bloquean y superponen entre sí (huesos del cráneo). La sinostosis ocurre cuando la sutura se fusiona por un puente óseo. Las sindesmosis no poseen bordes que favorezcan el bloqueo superposición. La articulación tibio fibular dista1 es un ejemplo.
Fig 12, 13, 14 Cartilaginosas: se caracterizan por tener cartílago en las superficies articulares. Sincondrosis: son articulaciones hechas con cartílago hialino que va a fusionarse con el paso del tiempo: Articulación costo esternal, cartílago de crecimiento.
Sínfisis: articulaciones de cartílago hialino con un fibrocartílago interpuesto. Permiten movimientos compresivos, distracción, torsión. El pubis y el disco vertebral son ejemplos. El fibrocartílago se
caracteriza por una gran concentración de tejido fibrosos en su matriz extracelular. Se encuentran colágenos I Y II su concentración depende de la estructura que formen, apareciendo como fibrocitos o condrocitos . El agua es el 70% de la masa húmeda y el colágeno un 60-70 % de la masa seca. Además poseen proteoglicanos. El fibrocartílago tiene una gran cantidad de puentes cruzados en su matriz para darle estabilidad a los tejido, siendo además aneural y avascular. Esto es relevante en el disco intervertebral quién presenta la mayor concentración puentes cruzados de todas las estructuras de la columna.
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Articulación sinovial: estas se caracterizan por la falta de un tejido fibroso interpuesto. Sus bordes son relativamente libres permitiéndoles movilidad. Estas presentan una cápsula , membrana sinovial, ligamentos y a veces disco articular. Organización y función de las estructuras de las articulaciones sinoviales Hueso: cada articulación está compuesta de al menos dos huesos, dando forma y función a la articulación. Las estructuras peri articulares están insertadas en el hueso y las superficies óseas que entran en contacto están cubiertas por cartílago y membrana sinovial en otras áreas. La parte externa está cubierta con una membrana fibrosa llamada periostio e internamente por una delgada capa de células llamada endostio. Debido a que la función principal el hueso es estructural, las funciones de crecimiento, metabolismo, y rápida adaptación son muchas veces vistas
superficialmente. Las capas externa e interna del hueso son ricamente inervadas y sus células se dividen en: Osteocitos: células del tejido Óseo, residen en la sustancia ósea y son responsables por la mantención de él. Oteoblastos: Son células formadoras de hueso, lo remodelan y cicatrizan. Estos se diferencian luego en osteocitos. Osteoclastos: Son células que reabsorben hueso. Mantienen la cicatrización y adaptación ósea.
A los huesos largos se les describen tres áreas: Diáfisis que es la zona madia, Epífisis, al final, y metáfisis en una zona de transición. La placa de crecimiento está entre la metáfisis y la epífisis que realiza el desarrollo longitudinal. El desarrollo transversal va por cuenta del perióstio. Se definen dos tipos de huesos: Cortical: 5-30% poroso, compacto, forman la cara externa de los huesos y la diáfisis. Está en láminas y contiene sistema harvesiano. Trabecular: 30-90% poroso, llamado también esponjoso. El trabec~iladollena los extremos y es el primer constituyente de los huesos planos o irregulares como las vértebras.
Fig
El 65% del hueso es mineral, 30% colágeno y 5% proteoglicanos. El 25% del hueso fresco es agua, en el que el 85% d se encuentra en la matriz extracelular. Funciones: Estructura rígida de sostén corporal.
Protección visceral. Almacena Calcio, Magnesio y Sodio. Da uniones para el movimiento de las extremidades y tronco. Es punto de inserción muscular, ligamentos y visceral. Absorbe impactos.
Cartílago Articular Las superficies de carga de las sinoviales está cubiertas con cartílago hialino. La porción celular está compuesta por condrocitos y la extracelular está hecha de una matriz colágena mezclada con mucopolisacáridos. Se distinguen tres zonas: Zona superficial o tangencial: es poros y deformable, ubicándose sus fibras de manera tangencial a la superficie para dar una zona suave de distribución de la carga. Compone el 20% del espesor del cartílago. Zona intermedia: Zona deformable de acumulación de energía. Las fibras colágenas están orientadas al azar y ocupan un 40- 60 % del espesor total del cartílago. Zona profunda: zona compacta de fibras distribuidas radialmente, insertadas al hueso, dando gran resistencia y rigidez.
Fig 16 El cartílago articular es 60-87% agua, 10-30% fibras colágenas tipo II y 3-10% proteoglicanos. El 3O0I0del agua está en la matriz y el resto en las células e intersticio. En el cartílago sano, los proteoglicanos tienen un 20 OO/ de su tamaño por presión osmótica. Función del cartílago: Transmitir cargas, dispersar carga, reducción de la fricción, absorción de impacto mínima.
Fig 17 Cápsula fibrosa Las articulaciones sinoviales tienen una capa de tejido conectivo llamada cápsula articular, que ancla los huesos justo bajo al línea articular por las fibras de . Sharpey. También crea un compartimiento cerrado para las articulaciones sinoviales y define el espacio intra articular. Da refuerzo a las partes blandas y es reforzado por engrosamientos llamados ligamentos. El tejido capsular es colágeno principalmente, aunque hay tejido elástico y sustancia fundamental. Además presenta receptores nerviosos importantes para la propiocepción y se les cree responsables de mediar efectos neurofisiológicos donde puede hallarse la manipulación. TIPO1
TIPO
UBlCAClON
GATILLADA POR
Postural
Cápsula
Oscilaciones
graduadas o progresivas
l
TIPO 2
I
Dinámic
I
lnhibidora
TIPO 3
Cápsula
Oscilaciones
1
graduadas o progresivas
Cápsula ligamento
Estiramiento, impulso o presión mantenida
TIPO 4
Nociceptiva
Mayoría de los tejidos
Lesión e inflamación
Paris, SV después de Wyke, BD, Phys Ther Vol 49, #8, Aug 1979. Funciones capsulares: Da espacio articular definido Contiene fluido sinovial Mantiene el volumen o vacío de la articulación para favorecer estabilidad. Sitio de función mecanoreceptora Guía del movimiento. Restringe el exceso de movimiento.
Sinovial El interior del la cápsula está cubierta por sinovial excepto en las zonas donde está el cartílago. Esta se encarga de lubricar la articulación y nutrir al cartilago a través del líquido sinovial. Se encuentra en las vainas de tendones, bursas y articulaciones sinoviales. También puede existir un cojinete graso entre la sinovial
y la cápsula (Ej., codo).
1
El Iíquido sinovial producido contiene agua, ácido hialurónico y minerales. Este nutre al cartílago de las siguientes maneras: al ser comprimido entrega sales y agua al cartílago El hialuronato permanece afuera absorbiendo los desechos del cartílago y favoreciendo su renovación. El líquido sinovial es renovado en la membrana sinovial.
Ligamentos La mayoría de las articulaciones sinoviales tienen ligamentos que pueden estar adheridos o separados de la cápsula. Están hechos de tejido denso fibroelástico, similar a los tendones. El 20% del volumen son células y los ligamentos tienen mayor concentración de células que los tendones. La matriz es el 75% de total sólido del ligamento y luego proteoglicanos.
Fig 18
9B1E BGAhE
Las inserciones de tendones y ligamentos se caracterizan por una compleja estructura que sirve para dar un transición fuerte y flexible al hueso.
Existen dos tipos de inserciones: Directa: son perpendiculares a la inserción ósea y ocurren cuando el ligamento o tendón están en un área pequeña, y el ángulo de tracción varía a medida que la o las articulaciones se mueven. Se encuentra en ligamentos del lado convexo y tendones largos. Presenta cuatro zonas: tendón o ligamento propio, fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado y hueso.
Fig 19 Indirecta: son amplias, con una zona de inserción difusa directa al periostio. Algunas fibras traspasan el periostio como fibras de Sharpey. No hay cartílago intermedio. Tendones planos, aponeurosis y tendones del lado cóncavo. Funciones del ligamento: Mantener relación de las superficies articulares Dar información mecano sensitiva. Restringir exceso de movimiento Guiar el movimiento Estabilidad post~~ral
Funciones del tendón: Conectar el músculo con el hueso Capacidad de almacenar energía elástica que da hasta un 50% de energía de impulso en canguros, mecanismo similar al que ocurre en corredores y saltadores.
Músculos esqueléticos
Ellos permiten la movilidad, estabilización, y protección articular. Están ricamente inervados, irrigados y de alta capacidad metabólica. Son células multinucleares acompañadas por células satélites observables al microscopio electrónico solamente. Los músculos tienen una enorme capacidad adaptativa que les permite hipertrofiarse, atrofiarse, aumentar y disminuir de longitud y variar su metabolismo. Fig 20, ,22,23,24
La efectividad de un músculo depende de sus mecanismos de control; neuronas 3
aferentes (motoras) y eferentes (propioceptivas).
=
Sus funciones son.7 Fuerza para el movimiento Absorción de impacto Proteger la articulación ante la fatiga Generar calor Menisco y disco articular
Son estructuras fibro cartilaginosas insertadas periféricamente a la cápsula fibrosa y proyectadas dentro de la articulación. Esta estructura ayuda a mejorar la congruencia articular, a dar estabilidad, a mejorar la dispersión de fuerzas, proteger los bordes de la articulación, repartir mejor el líquido sinovial, facilita movimientos combinados. F25
Labrum: profundiza la concavidad y aumenta la estabilidad. Función nerviosa: activa la musculatura, vísceras y lleva información central. Fascia: es un tejido continuo en el cuerpo de color blanco en los músculos, rodeando estructuras y formando capas que dividen los segmentos en compartimentos y les da protección. Funciones: Forma divisiones en el cuerpo. Da inserciones y forma a los músculos. Rodea y protege al nervio.
Es parte de las paredes de los vasos Puede ser estirada a la elongación continua Puede limitar el movimiento y acortarse. Piel:
Es el órgano más grande del cuerpo. Contiene fluidos. Protege contra las infecciones Restringe el movimiento
Ref 4
Capítulo 6 Biomecánica III, Mecánica de sólidos
1
Tensión elonqación
1
Introducción La ciencia de la mecánica de los sólidos viene de la ingeniería. Para este curso se ha tratado de extraer los conceptos más importantes para ganar una apreciación clínica de los aspectos más relevantes de la mecánica de los sólidos. El objetivo es que al final de este capítulo se tenga un conocimiento significativo sobre la mecánica de los tejidos biológicos.
Terminología
Mecánica de sólidos: es el estudio de las propiedades mecánicas de los materiales.
Tensión: es la resistencia de un material a la deformación. Es cuantificada como fuerza1 área. Esta fuerza ocurre al aplicarse una carga en el material evaluado. Estiramiento: es la deformación que sufre una material como consecuencia de la aplicación de una fuerza y es cuantificada en % de variación de su longitud original
Carga: es la aplicación de una fuerza, torque o combinación de ambas para probar un material.
A los materiales se les evalúa la fuerza aplicada y la relación tensión elongación. Tipos de cargas:
Compresión: cuando fuerzas opuestas e iguales son aplicadas hacia la superficie de una estructura, resultando en el ensanchamiento o acortamiento de ella. Ej: pararse en una pelota de tenis. Fig 26
Tensión: C-ompresián: cuando fuerzas opuestas e iguales son aplicadas alejándose de la superficie de la estructura, produciendo una elongación y estrechamiento de ella. Ej: estirar
un elástico.
Cizalla: cuando fuerzas opuestas son aplicadas paralelas a superficie de una estructura produciéndose una deformación angular en ella. Ej: tijeras al cortar papel. Fig 28
Torsión: Cuando fuerzas opuestas aplicadas a una estructura provocan su torsión en relación a un eje interno. La torsión es una combinación de compresión tensión y cizalla. Ej: estrujar una toalla. Fig 29
Inclinación: Cuando tres o más fuerzas son aplicadas a un cuerpos se produce flexión. Esta causa una combinación de tensión (en el lado convexo) y compresión (en el lado cóncavo). Esta puede ser de tres apoyos con uno intermedio o cuatro con dos intermedios. Ej: lápiz entre tres dedos y entre cuatro (dos dedos y el pulgar o los dos pulgares y los dos índices).Fig 30
Combinado: cuando dos o más modelos son aplicados al mismo tiempo. Ej: torsión más compresión. Fig 31
Curva tensión elongación La típica curva de tensión elongación es un gráfico don de en el eje Y está la tensión y en el eje X la elongación. Esta curva presenta las siguientes fases: 1. Fase de ajuste, donde se tensa la estructura. 2. Fase elástica, donde la deformación sigue la ley de hook (es totalmente reversible). Según la pendiente de esta curva se sabe la rigidez del material (módulo de young). 3. Límite elástico de la curva, indicando que si la tensión prosigue,
el tejido va a mostrar signos de daño. Es el punto en que el material cede. 4. Fase plástica, donde la elongación ocurre sin proporción a la \\
tensión aplicada. La deformación producida es permanente en el //
caso de los materiales no biológicos. Sin embargo los biológicos presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la longitud original. Esto es relevante para los pacientes que después de manipulaciones, deben hacer programas de ejercicios en casa. 5. Zona de tolerancia máxima: representa la carga máxima que el objeto es capaz de tolerar .
6. Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado con fuerzas decrecientes.
7. Punto de ruptura: zona en que el material se rompe.
8. Test de pretensión: en él se tensiona el objeto hasta el límite
elástico y luego se descarga. La diferencia entre las dos curvas se llama histéresis que es el área entre ambas líneas. Esta representa energía perdida en forma de calor. Fig 33
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10.Test de fatiga: la estructura es cargada cíclicamente al nivel de pre- tensión, alcanzando la deformación plástica e incluso la ruptura. Fig 35
Determinantes de la fatiga La fatiga en los materiales no biológicos es consecuencia de la magnitud de la carga y de la frecuencia de ella. Si la magnitud aumenta, se necesitan menos ciclos para fatigarla. Si la magnitud disminuye, se necesitan más ciclos para obtener la fatiga. Sin embargo los materiales biológicos tiene la capacidad de adaptarse y hacerse más fuertes, y esto se determina por la frecuencia de la carga. Si esta
frecuencia es muy alta el tejido no tendrá la capacidad de adaptarse (fracturas por stress).
Efectos de la velocidad de carga La velocidad de carga hace que cuando ésta se aumenta, los materia.lesse hagan más rígidos que si la velocidad es menor. Esto implica que los primeros se fatigan a mayor tensión que los segundos. Fig 36
1 2
IB
I
%mh Efectos de la temperatura La mayoría de los materiales se hacen más rígidos con las bajas temperaturas y por ende se fatigarán a mayor tensión y menor elongación. Esto es importante a tener en cuenta con el uso de calor o frío en apoyo a la manipulación: el frío ayuda a romper y el calor a elongar. Fig 37
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Viscoelasticidad Se define como la conducta dependiente del tiempo al aplicársele una carga. Todos los tejidos biológicos tiene características viscoelásticas. La viscosidad es la capacidad de un cuerpo de fluir en una resistencia, y todos los tejidos incluso el hueso tienen características viscosas. La visco elasticidad pude ser medido a través de dos fenómenos: Creep: es la deformación continua de un cuerno arite.iina rsrna
r,miYAranre. s e eje'iiplifica con una elongación continua de la rodilla con peso. El comportamiento del creep es mostrado a continuación. Lo importante es tomar la relación de la curva con el tiempo. La deformación inicial corresponde a la parte elástica y luego viene la deformación viscosa que es dependiente del tiempo. Fig 38
luego ésta cede. La tensión declina en el tierripo debido al flujo viscoso que hay en ella. Normalmente , los fenómenos de creep y relajación ocurren simultáneamente. Fig 39
Ti@@
Deformación viscosa producto de la carga cíclica
Cuando las elongaciones cíclicas son mantenidas en el límite elástico, se produce una deformación progresiva por sus condiciones viscosas. Ej: elongación de la cápsula posterior de la rodilla al hacer hiper extensiones repetidas de la rodilla en la marcha. La frecuencia de la deformación viscosa se ve afectada por la magnitud de la carga aplicada y por la temperatura: mayor deformación a mayor carga y temperatura y viceversa.
Isotropía
Se refiere a la uniformidad de la deformación de una estructura ante cargas que provienen de distintas direcciones. Un objeto como el acero es isotrópico porque no importa la dirección en que se aplique la fuerza, su deformación será la misma.
En el caso de los tejidos biológicos, estos tienen características anisotrópicas, dado que su respuesta a las fuerzas externas va a ser distinta según la dirección de la fuerza aplicada. Ej: el tendón tolera bien las fuerzas longitudinales pero no las transversales. Aún cuando todos los tejidos son anisotrópicos, estos varía en grado dependiendo de su homogeneidad de sus componentes. Ej: la distribución de las fibras tendinosas es más homogénea que la de un ligamento y mayor aún que la de la cápsula. Esto se debe a que el tendón esta hecho para fuerzas longitudinales y los ligamentos toleran un cierto grado de fuerzas transversales y más aún la cápsula que tiene que tolerar movimientos de muchas direcciones. Por lo tanto el más anisotrópico es el tendón pero también el más resistente. Ref 5
Capitulo 7 Biomecánica de los teiidos Introducción Este capítulo se referirá a las características de los tejidos biológicos, tomando como base lo pasado en el capítulo anterior. Se considerará la mecánica del tejido músculo esquelético con un énfasis en el tejido conectivo y sus aplicaciones para obtener óptimos resultados en tratamiento. Existe el axioma que la estructura dicta la función y esto es algo muy aplicable en el cuerpo. Al saber de que está compuesto un tejido, se pueden hacer estimaciones de su capacidad de tolerancia a las fuerzas.
La típica curva de tensión elongación es un gráfico don de en el eje Y está la tensión y en el eje X la elongación. Esta curva presenta las siguientes fases: 11. Fase de ajuste, donde se tensa la estructura. 12. Fase elástica, donde la deformación sigue la ley de hook (es totalmente reversible). Según la pendiente de esta curva se sabe la rigidez del material (módulo de young). 13. Límite elástico de la curva, indicando que si la tensión prosigue,
el tejido va a mostrar signos de daño. Es el punto en que el material cede. 14.Fase plástica, donde la elongación ocurre sin proporción a la tensión aplicada. La deformación producida es permanente en el caso de los materiales no biológicos. Sin embargo los biológicos presentan memoria lo que permite un gradual retorno a la longitud original. Esto es relevante para los pacientes que después de manipulaciones, deben hacer programas de ejercicios en casa. 15.Zona de tolerancia máxima: representa la carga máxima que el objeto es capaz de tolerar . 16.Zona de cuello: el objeto se deforma y estrecha al ser tensionado con fuerzas decrecientes. 17. Punto de ruptura: zona en que el material se rompe.
Colágeno, el mayor componente de las estructuras músculo esqueléticas Se encuentra en las fascias, ligamentos, tendones y cápsula. También es componente de la matriz del hueso, cartflago y músculo. El colágeno está diseñado para tolerar fuerzas tensiles, pro también puede formar mallas que le permiten tolerar fuerzas compresivas. Colágeno 1: encontrado en tejidos expuestos a tensión como ligamentos, tendones, cápsula, músculo, anillo fibroso, menisco y hueso. Colágeno II: encontrado en tejidos expuestos a compresión como el núcleo pulposos y el cartílago.
BERIGELkaAR AHD BASEMEm MEMbklA#E
La estructura fundamental del colágeno está compuesta por: Agua Fibras colágenas Sustancia fundamental, Proteoglicanos, GAGS y glicoproteínas y Acido Hialurónico
Fibroblastos
Las características mecánicas del colágeno son: fuerza tensil y extensibilidad, capacidad de ser elongado entre un 6-8% antes de la ruptura; redistribución del contenido de agua; deslizamiento entre fibras y fibrillas. Extensibilidad colágena mostrando el deslizamiento de las fibrillas fig42
1
@
Hueso Está compuesto por minerales, agua colágeno y proteoglicanos. El hueso tiene dos componentes: un componente mineral que le da la rigidez para tolerar compresión y una matriz de tejido conectivo que junto con el componente mineral permiten tolerar fuerzas tensiles. Determinantes de la propiedades mecánicas del hueso: Tamaño y densidad del hueso. Propiedades mecánicas de la sustancia ósea. Características geométricas a
Tipo de carga aplicada( tensil, compresiva, etc). Frecuencia de aplicación de la carga.
a
Cantidad de carga
Hueso cortical
Resistencia a la compresión mayor que a la tensión Rígido Anisotrópico Resistencia compresiva 15000 PSI Resistencia tensil 12000 PSI Resistencia a la cizalla 4000PSI Punto de fractura al 2% de elongación Rigidez y punto de resistencia máxima aumentan al aumentar la velocidad de carga.
Hueso trabecular
Resistencia máxima baja 3 moderada. Rigidez baja a moderada. Anisotrópico Punto de fractura al 7% de elongación Su fuerza es menor que la de un hueso cortical y está regulada por su nivel de porosidad. Rigidez y punto de resistencia máxima aumentan al aumentar la velocidad de carga.
Notas clínicas respecto al hueso
El hueso puede estar sometido a fracturas por stress dependiendo de la magnitud frecuencia e intensidad de la carga. El stress en el hueso está influenciado por la carga de peso y la acción muscular. El músculo puede modular la cantidad de tensión que soporta el hueso, aunque se hace menos eficiente ante la fatiga.
l l
Las características mecánicas del hueso cambian con la edad y
(
como resultado de cualquier otro proceso que coniprometa la masa ósea como lo es la osteoporosis. Fig 43
(
Tejido conectivo
l
Son estructuras destinadas a tolerar tensión por lo que son poco eficaces con otros tipos de cargas, La densidad y regularidad de
l
(
sus fibras componentes estará determinada por la magnitud y dirección de las fuerzas a la que es expuesta. El tejido conectivc está compuesto por: agua, colágeno 1, sustancia fundamental, elastina y fibroblastos. Pueden ser clasificados en densos regulares (tendones y ligamentos) yS1~(3to ( del original loose)(fascias y tejido conectivo sub cutáneo). Si el tejido es más regular es más anisotrópico. En cambio si su distribución es más al azar es menos anisotrópico. Los determinantes de las características mecánicas son: el tamaño y densidad de la estructura, el tipo de colágeno y fibras de la estructura, La proporción entre colágeno y fibras y la orientación de las fibras. Las propiedades mecánicas son: Anisotropismo.
I
Fuerza tensil de 12000 PSI Ruptura a estiramientos del 9% al haber poca estructura elástica(extremo tendíneo) y de un 70% al tener alta densidad de tejido elástico (ligamento amarillo). Gran capacidad viscoelástica en las primeras 6 - 8 hrs. Resistencia y estiramiento máximos aumentan al incrementar la frecuencia de carga pero no se hacen más rígidos.
Comentarios sobre el tejido conectivo:
El envejecimiento afecta el tejido conectivo con la pérdida de colágeno después de la fase de maduración, aunque la cantidad de enlaces cruzados aumenta dándole gran resistencia. Durante el embarazo, la influencia hormonal de relaxina causa pérdida de la fuerza del tejido conectivo, donde los pacientes con riesgo deberían usar faja. El uso de NSAID's hace que el tejido conectivo tenga más resistencia. Las características vicolelásticas permiten que sean elongados sin dañarlos . El tejido conectivo está expuesto a daño producto de la fatiga, sobre esfuerzo, poco descanso, etc. Esto se conoce como síndrome de sobre uso (ej: tendinitic). El tejido conectivo es susceptible al calor, lo que debe considerarse al momento de aumentar la longitud de una estructura. Quizá la manera más efectiva de calentar los tejidos sea el ejercicio, en especial el de la zona afectada, dado que es difícil que éste se disipe con facilidad.
Cartílago El cartílago es una estructura compleja que varia según la zona en que se encuentre. Está diseñado para tolerar fuerzas compresivas (hialino), torsionales (fibro cartílago) y de flexión (Elástico). Se pueden distinguir tres tipos: Hialino: superficies articulares de articulaciones sinoviales. Fibrocartílago: menisco, Iábrum, sínfisis articulares. Elástico: oído, nariz, epiglotis.
Componentes de la estructura cartilaginosa en orden decreciente: Agua. Colágeno 11( mayoritariamente en ligamento y tendones). Colágeno I (mayoritariamente en fibrocartílago). Elastina ( en cartílago elástico). Proteoglicanos. Al saber que el anillo fibroso está hecho de colágeno 1 y el núcleo de colágeno II, se puede tener una idea de las funciones del disco.
Propiedades mecánicas: Anisotrópico Bifásico, es decir tiene un componente sólido (colágeno y proteoglicanos) y uno líquido (agua). Gran capacidad viscolelástica debido a la redistribución de fluidos
y exudación. Lubricación: esta se divide en dos tipos: Película de fluido: donde la presión de éste separa las superficies articulares permitiendo su lubricación.
Limítrofe: una monocapa de glicoproteínas soporta la carga y separa las superficies articulares para la lubricación.
Notas clínicas respecto al cartilago
El cartílago es avascular y aneural, por tanto su nutrición viene del líquido sinovial que fluye a través de la coinpresión y descompresión de las superficies articulares. Por ende, al estar una articulación inmovilizada, uno debe esperar deterioro del cartílago. El cartílago es aneural, por lo tanto no pude indicar que esté lesionado a menos que el daño esté muy avanzado. e
Ejemplos: al ser cargado axialmente el disco vertebral, se va a producir una salida de líquido del núcleo, aumentando la presión en las paredes del disco. Si ésta es excesiva, gatillará los terminales nociceptivos. Ej: gente que después de períodos prolongados en posición sedente necesitan moverse por molestias en su espalda.
La mecánica del músculo es muy distinta'a la de los otros tejidos, dado que ésta genera su propia tensión mecánica (fuerza). Por lo tanto los aspectos más importantes no son las cargas aplicadas al músculo en si, sino a las cargas producidas por él.
Factores determinantes de la producción de fuerza: Arquitectura de músculo: o
Determina el grado de acortamiento muscular.
o
Determina el número de fibras que pueden agruparse en el músculo, y así contribuir a la generación de fuerza.
o
Determina la dirección de las fuerzas generadas.
O
Afecta la velocidad del acortamiento. Fig 44
Características fisiológicas. o
Afectan la velocidad de la contracción.
o
Determina la resistencia a la fatiga .
o
Determina la magnitud de la fuerza generada. Fig 49
Longitud muscular. O
Afecta la magnitud de la fuerza generada
O
Determina la resistencia pasiva dentro del músculo. Fig46
Velocidad de contracción . o
Determina la magnitud de la generación de fuerza. Fig 47
Reclutamiento de unidades motoras. o
Determina la magnitud de la fuerza producida.
O
Determina la velocidad de acortamiento del músculo
Consideraciones clínicas respecto a l músculo La evaluación muscular es hecha con el músculo fijo a la palanca músculo esquelética que compone. Por lo tanto, las mediciones hechas son de torque y rango de movimiento y no de fuerza y longitud muscular. Por ello, las extrapolaciones en clínica deben ser aplicadas con cuidado. Las mediciones en el músculo son de rendimiento muscular y no de potencial biomecánico. Esto es por lo general muy distinto entre un individuo y otro debido a factores como motivación, dolor, alerta mental, y aprendizaje entre otros. Los cambios adaptativos de longitud son distintos a los cambios contráctiles según la longitud muscular. Los cambios adaptativos de longitud serán discutidos en el capítulo 13.
@ Nervio El nervio es un tejido que debe ser expuesto al mínimo de tensión mecánica, dado que su tolerancia es poca. Es por ello que los nervios se localizan en zonas bien protegidas y se debe evitar exponerlos a tensión indebida durante los tratamientos. Factores que son afectados por exposición del nervio a tensión mecánica: Flujo axoplásmico Aporte sanguíneo al nervio.
Etapas de compresión / interferencia de la función nerviosa. Flujo axoplásmico detenido: debilidad a contracciones estáticas. Deficiencia arterial: debilidad a esfuerzo repetido y claudicación neurogénica. Deficiencia venosa: debilidad y dolor en esfuerzos sostenidos. Recuperación y alivio rápido si se descarga la estructura nerviosa. Fenómeno de liberación: descrito por Cyriax y Paris donde se produce molestias luego de descomprimir raíces nerviosas. Consideraciones generales en biomecánica de los tejidos La carga moderada es buena: si los tejidos nunca fueran sometidos a tensión o elongación se atrofiarían. La tensión estimula a los tejidos a mantenerse y hacerse más fuertes. El evitar las cargas externas hace que los tejidos no se renueven, sino se pierdan (astronautas en periodos prolongados de en el espacio). "lf we don't use it, we lose it" (si no se usa, se pierde). Todos los tejidos tienen capacidades de deformación visco elásticas. Esto puede ser beneficioso o perjudicial como ocurre con los ligamentos en posturas inadecuadas por períodos prolongados o mala postura.
Las características viscoelásticas de los tejidos deben ser identificadas y aprovechadas de manera apropiada en la mayoría de las disfunciones esqueléticas. Referencia 5
Capítulo 8 Biomecánica I - Cinética La cinética es el estudio de las fuerzas sobre objetos o sistemas. La aplicación de dichas fuerzas puede dar como resultado tres situaciones: Un cambio en el movimiento del objeto (dinámica) Una deformación del objeto (mecánica de sólidos) Será contrarrestado por una fuerza de reacción de igual magnitud (estática). Por lo general, en terapia física se usa la estática. Al hacerlo se deja de lado la inercia ( tendencia de un objeto de permanecer en reposo o en movimiento constante), pero para propósitos de este capítulo, la inercia será pasado por alto y los sistemas se enfocarán con la estática. Estática: estudio de los cuerpos y sistemas en equilibrio. Al haber equilibrio no hay fuerzas o torques netos sobre el sistema. Fuerza: son definidas comúnmente como empujes o tirones. Estas causarán deformación o aceleración a un objeto y se encuentran representadas como vectores. Estos tienen magnitud, dirección, punto de aplicación y línea de acción.
Equilibrio: ocurre cuando un cuerpo está en reposo o en movimiento continuo uniforme. En este sistema la suma de las fuerzas o torques es igual a cero (la postura es un tipo de estado de equilibrio). Tipos de fuerzas Fuerzas mecánicas: son la impuestas a un sistema por contacto físico directo (generalmente son las usadas en terapia física). Fuerzas electromagnéticas: de menor magnitud que las mecánicas, también concernientes a los Terapistas Físicos. Fuerzas de reacción: ocurre siempre que una fuerza se aplica en un cuerpo, se producirá otra igual y en el sentido opuesto. En terapia física se trabaja con las fuerzas de reacción del suelo y las articulares. Fig 49
En el ejemplo de la figura, la fuerza de reacción es la que empuja hacia arriba en respuesta al apoyo del talón. Fuerzas de fricción: ocurre cuando dos superficies entran en contacto causando movimiento relativo. Estas fuerzas son tangenciales a la superficies en contacto. Lubricación: se entiende como la estrategia para reducir la fricción.
Lubricación limítrofe: dependiente de las propiedades químicas del lubricante. En las articulaciones la glicoproteina llamada Lubricina se adhiere al cartílago ayudando a distribuir las fuerza y reducir la fricción en el cartílago articular. Lubricación película de fluido: se distinguen tres tipos: Hidrodinámica: ocurre cuando la película de fluido se interpone entre las dos supeificies articulares, moviéndose de manera tangencial, y separándolas hidrodinámicamente. La mayor velocidad del movimiento las favorece. Lubricación a presión (squeeze film): ocurre cuando las fuerzas en una articulación ocurren perpendiculares a sus superficies y el Iíquido lubricante actúa como un acolchado hasta que el lubricante es presionado hacia los lados. Esta forma de lubricación está regulada por la viscosidad del Iíquido. Elastohidrodinámica: Al haber una carga, las superficies del cartílago articulares se deforman, resultando en un aumento del área de carga, atrapando el líquido y evitando que éste se escurra. Esto hace que el efecto lubricante se potencie y se piensa que es el tipo de lubricación dominante en las articulaciones sanas. Fig 54
Coeficiente de fricción:
Es el resultado de la interacción de la fuerza perpendicular a la superficie, multiplicado por el coeficiente de fricción del material estudiado. En el caso de articulaciones sanas el coeficiente es de 0,02. Por lo tanto la lubricación es un factor relevante en terapia física, dado que previene las lesiones del cartílago, acelera la recuperación del movimiento y mantiene la vida Útil de la superficie articular.
Fuerzas musculares Las fuerzas musculares pueden ser divididas en dos componentes: el tangencial (que corre perpendicular al hueso donde la fuerza es aplicada) y el radial (que corre paralelo al hueso donde la fuerza es aplicada). El componente tangencial produce rotación y el radial puede producir distracción (desestabilizador) o compresión (estabilizador). Fig52
Los componentes de la fuerza varían a medida que la articulación está en movimiento. En la ilustración , el componente tangencial (rotador) es pequeño hasta los 90°, donde luego aumenta. En cambio, el componente radial es estabilizador hasta los 90" y distractor pasado este límite. Fig 53
Es importante considerar que el componente tangencial produce fuerzas de cizalla si la articulación no convierte el movimiento articular en movimiento angular. Es el caso de las luxaciones recidivantes de hombro o lesiones en rodilla. Sin embargo, el movimiento cizallante puede ser usado en técnicas de energía muscular para producir deslizamientos terapéuticos en las articulaciones.
Las fuerzas centrífugas y centrípetas son fuerzas opuestas cuando un objeto tiene movimiento angular. La fuerza centrífuga va hacia fuera del eje de rotación. las fuerzas centrípetas producen compresión y estabilización de la articulación por la acción de ligamentos y músculos. En los casos en que estas están en déficit, se producen movimientos lineares indeseados como por ejemplo en los casos de insuficiencia o ruptura del ligamento cruzado anterior. En la figura se observa el efecto cizallante al haber una insuficiencia de los componentes centrípetos. FIG 54
Momentos Los momentos o torque son el resultado de una fuerza aplicada en un sistema de movimiento angular. Estos se pueden calcular al multiplicar la fuerza por el largo de la aplicación de la fuerza: T= F x dp.
T: torque F: Magnitud de la fuerza Dp: distancia a la línea de acción perpendicular de la fuerza. El momento (T) también puede ser calculado al multiplicar la fuerza que es tangencia1 a la rotación por la distancia entre el punto de aplicación de la fuerza y el centro de rotación: T= Ft x d. Este es el más sistema aplicado en terapia física.
Las Palancas son creadas en el momento que el movimiento de un objeto sólido
este limitado por la presencia de un eje que es el punto de rotación . todas las palancas tienen un brazo y un eje y estará en equilibrio si la suma de las fuerzas aplicadas en ella es igual a cero. En la figura aparecen dos niños en un balancín, donde para mantener el equilibrio, los momentos creados tienen que tener la misma magnitud y direcciones opuestas. La fuerza con el brazo de palanca más largo se dice estar en ventaja mecánica, pues produce un torque mayor con menor fuerza (niño del lado derecho en la figura. Fig 56
Palancas y ejes están en constante uso en técnicas manipulativas cuando buscamos elongar cápsulas o tejido adherido. Por ello es importante crear palancas que se ajusten a nuestras necesidades y nos permitan usar las ventajas mecánicas. También se necesita tener una buena estimación de la fuerza a emplear. Fig 59
Para el ejemplo de la figura, responda las siguientes preguntas:
1
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Identifique el eje, brazo de tratamiento y brazo de la resistencia.--+
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¿Cuánta es la fuerza de distracción en la gleno humeral?
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¿ Se ha excedido la tolerancia de los tejidos? , *F L e A 2 Af:--? >L !.
Existen tres tipos de palancas
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¿ Cuánta es la fuerza compresiva a nivel del eje?
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La de primer grado, donde la fuerza y la resistencia se encuentran en lados opuestos del fulcro o eje. Es muy usada en terapia física. FIG 57
La palanca de segundo grado, donde la fuerza y la resistencia se encuentran al mismo lado del eje, pero el brazo de la fuerza es más largo (está en ventaja mecánica). Fig58
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3"
La palanca de se*-grado,
donde la fuerza y la resistencia se
encuentran al mismo lado del eje, pero el brazo de la resistencia es más largo (está en ventaja mecánica). Es la forma más común en el cuerpo humano. Fig 59
El cuerpo presenta 5 tipos de cargas o fuerzas a que se ve sometido: Compresión: ocurre como efecto de la gravedad y de la acción muscular. El hueso es la estructura más sometida a compresiones y por lo mismo la más preparada. Tensión: ocurren generalmente en la unión miotendinosa, hueso, ligamentos e inserción tendinosa. Torsión: estas fuerza son el resultado de torques que producen tensión, cizalla y flexión. El hueso absorbe la mayoría de esta fuerzas. Cizalla: ocurren en sentido perpendicular al eje longitudinal de una estructura. Los tejidos son muy vulnerables a este tipo de fuerza que afortunadamente se da poco.
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Flexión: estas fuerzas son comunes en el cuerpo necesitando al menos tres puntos de apoyo, resultando en una combinación de flexión y compresión. Las respuestas del cuerpo a la aplicación de fuerzas son: Stress: es la fuerza de reacción o resistencia de los tejidos a una carga externa. Elongación: es la deformación que resulta de la aplicación de una fuerza a los tejidos. Corrientes bioeléctricas: proviene de la generación piezo eléctrica y de los potenciales de acción. Esta última ocurre en los proteoglicanos del cartílago articular que son negativos y los fluidos articulares que lo rodean, que son positivos. Estos dan como resultado un flujo de potenciales de acción que determinan entre otros fenómenos la condición de salud del cartílago. Muchos autores describen las extremidades inferiores como las que soportan cargas de peso, y las superiores como las que no lo hacen. Esto da la impresión que las cargas compresivas son producto del peso corporal. En realidad, las cargas producto de la acción muscular son aún mayores a las producidas por la acción gravitacional en las extremidades. Por ejemplo, el hombro al abducirse produce importantes cargas compresivas en la articulación gleno humeral. Por tanto cualquier acción muscular en una articulación produce carga de peso.
Ref 6
Capítulo 9 Postura "La actitud del cuerpo" Dorland's "Reflejo de la actitud hacia la vida" Paris Introducción La postura es un tema que es frecuentemente de pregrado en terapia física, pero que no es llevado la práctica diaria. En realidad, para muchos Terapistas físicos es un tema que poco recuerdan, lo cual es malo dado que muchos de nuestros pacientes presentan alteraciones posturales, ya sea como factor agregado o causal. Este capítulo incluirá biotipos, postura normal y posturas disfuncionales.
Biotipos La estructura corporal está genéticamente determinada la que sin embargo no determina función o limitaciones funcionales, pero sí indican capacidades y limitaciones físicas que deben ser consideradas al elegir un trabajo o deporte. ,
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Ectomorfo: "estructura muscular y piel delgada, sistema digestivo poco desarrollado". Los individuos de esta categoría tienen articulaciones pequeñas y planas, volumen muscular limitado y peso corporal limitado. Son los clásicos corredores de fondo, basquetbolistas, gimnastas. El síndrome de Raynaud se da con mayor frecuencia en mujeres ectomórficas, encorvadas, así este cuadro es influenciado por factores genéticos y posturales. ~'L C
Mesomorfo: " Mayor cantidad de músculo, tejido conectivo y hueso; de forma cuadrada, físico duro y según Framingham de mayor expectativa de vida.
Endomorfo: " preponderancia de formas redondeadas, gran desarrollo visceral y adiposo; tronco grande y extremidades grandes. Los individuos de esta categoría presentan habilidades motoras pobres, articulaciones estables, desarrollo muscular, más bajo que el Ectomorfo. Los individuos de esta categoría son los luchadores, levantadores de pesas, velocistas, jugadores de fútbol. La estenosis lumbar se da con más frecuencia en los varones con esta estructura, especialmente los que han desarrollado una "panza" e hiperlordosis.
Sub tipos Intente identificar cuál de los tres biotipos antes mencionado corresponde a los subtipos que a continuación se muestran. Estos subtipos presentan situaciones clínicas que en ellos se dan conbrecuencia: Obeso: daño articular, O.A. en especial en las extremidades inferiores. Hipermóvil: dislocaciones en rodillas u hombros, O.A. temprana. Hipomóvil: rigidez que resulta en esguinces por trauma. Muscular: rango articular limitado. Suelto(floppy): nada específico. Termo sensitivo: enf de Raynaud. Desbalance hormonal: obesidad y letargo. Neurótico: disfunciones cráneo mandibulares. En la práctica, si un paciente ectomórfico viene con un síndrome del opérculo toráxico, entonces se debe sospechar de una costilla cervical o acortamiento miofascial. Si es Mesomorfo, puede ser hipertrofia muscular o ascenso de la primera costilla.
Postura Las posiciones asumidas por los individuos son variadas y complejas y reflejan su comodidad, condición psicológica, estado de salud, necesidades funcionales. Cualquier postura refleja estos factores de manera diferente y en terapia física se
buscan los efectos de las diferentes posturas en la salud del sistema músculo esquelético y de promover posiciones funcionales eficientes. Tradicionalmente se ha considerado la postura como un fenómeno estático. Ahora viene la perspectiva funcional, pues la postura estática es más adecuada en el reposo y no en las actividades diarias donde las estructuras corporales se ven sometidas a fuerzas y requerimientos más altos. Postura estática.
El principio de la economía dicta que todas la estructuras se localicen lo más cerca del centro de gravedad para así gastar menos energía. Esto resulta en un cuerpo en orientación vertical, con una recta y rígida postura pudiendo llamarse el enfoque de "línea de plomo".
Postura Dinámica
Un consideración funcional sobre la postura hace recordar los siguientes puntos asumidos con respecto a la biomecánica de la postura: Las posturas funcionales son dinámicas, donde una persona va a estar cambiando de posición constantemente de manera de poder interactuar con el ambiente de manera eficaz. Casi todas las posturas requieren que el cuello, la cabeza y el tronco estén en posición recta. Esto implica un esfuerzo muscular para mantener el equilibrio, mover las extremidades y evitar el colapso por acción de la gravedad. Estiramientos y tensiones ocurren en cualquier posición que el cuerpo adopte. Los Efectos de la tensión, afectan a las estructuras corporales fisiológica y mecánicamente. Debido a las características visco elásticas de los tejidos, el estiramiento y la elongación son dependientes del tiempo. Por lo
tanto, posturas sostenidas en el tiempo pruducen efectos acumulativos en los tejidos. Considerando los puntos ya mencionados, existen tres parámetros biomecánicos que deben ser considerados: 1. Consumo de oxígeno. 2. Tensión y elongación en los tejidos.
3. Funcionalidad para los requerimientos de una postura dada. También deben considerarse los efectos psicológicos de la postura que al final es el lenguaje del cuerpo.
Buena postura La buena postura es la que requiere el mínimo de energía, la que da el menor stress sobre los tejidos y es la que da la máxima función al cuerpo sin importar las circunstancias. Es obvio que no hay una postura ideal que satisfaga los requerimientos psicológicos y biomecánicos por lo que se debe buscar la que optimice estos parámetros. Punto de vista del autor La postura dinámica carga los tejidos de manera intermitente, permitiendo la estimulación adaptativa de los tejidos a las demandas del medio. La postura estática produce una carga prolongada en los tejidos que se traduce en fatiga, debilitamiento y cambios estructurales (deformación). La postura no debe ser estática La posición corporal debe cambiar alternando períodos de alta y baja carga.
La postura usada con más frecuencia debe requerir un mínimo de esfuerzo físico para evitar la fatiga muscular. Para las actividades dinámicas, la postura debe actuar en sentido diagonal(ver Alerta activo). Altera la circulación sanguínea. Cambia el ambiente de los tejidos con pérdida de potenciales eléctricos y piezoelectricidad. Provoca un estiramiento progresivo de las estructuras corporales. Provoca fatiga innecesaria. Hace a la persona más vulnerable a cambios inesperados del medio.
Tradicionalmente la postura de pie es para "la foto" pues no es funcional en períodos prolongados ni para las actividades que se tienen que hacer de pie. Una buena postura tiene las siguientes características: Es una postura diagonal. La distribución del peso corporal cambia con regularidad. Mínimo esfuerzo físico. Distribuye el peso en los pies Las rodillas tienen un mejor balance. Es más útil al momento de reaccionar. Produce una mejor alineación corporal. Evita sostenerse en los ligamentos.
Enseñando la postura de pie eficiente 1. Determinar la pierna dominante, cambiando si existen problemas en
la cadera, escoliosis o dolor sacro ilíaco.
2. Poner el pie dominante atrás del no dominante. 3. Distribuir el peso 80% atrás y 20% adelante.
4. Relajarse. 5. Poner dos dedos en el labio superior. 6. Empujar hacia atrás hasta sentir incomodidad.
7. Poner brazos a los lados.
8. Llevar cabeza adelante hasta la posición cómoda. 9. Relajar y mantener. Fig 60
Consecuencias de una pobre postura de pie
Ante proyección de cabeza. Ante proyección de hombros. Lordosis aumentada. Fascia lata acortada. Rodillas hiper extendidas. Caderas flectadas. Pies pronados. FIG61
Debe requerir gasto energético mínimo i
Encorvarse de vez en cuando está bien.
La lordosis debe mantenerse la mayoría del tiempo Apoyo lumbar es mejor Brazos y muñecas con apoyo Pies deben estar apoyados al suelo Reclinarse baja la carga en la columna lumbar. Precaución con el uso de lentes bifocales pues son causa de dolor y muchas veces pasados por alto. En general no son buenos para computadores o actividades similares. Fig62
Posición supino Es la posición donde los tejidos están sometidos al menor stress dado que no hay fuerza gravitatoria que vencer o equilibrio que mantener. El objetivo de una buena postura para dormir es que los tejidos estén lo menos exigidos posible. Los tejidos musculares y ligamentosos están relajados Articulaciones en posición neutral Músculos en longitud intermedia. Caderas y rodillas en leve flexión. Curvas de la columna mantenidas y sin ser exageradas. Las malas posiciones para dormir son riesgosas para la columna. La columna es estirada y la circulación de la arteria vertebral disminuida, con compresión discal y nutrición disminuida.
Curvas disfuncionales Es considerado normal una moderada lordosis o cifosis e incluso escoliosis debido al uso de la extremidad dominante. Sin embargo, las curvas excesivas someten a los tejidos a tensiones exageradas que llevarán a la disfunción.
Cambios en la curva antero posterior- Cifolordosis
Proyección anterior de cabeza: o
Causas: fatiga, hábitos posturales pobres, uso de bifocales.
o
Consecuencias: movimientos sub occipitales limitados, mal oclusión dental, hipermovilidad cervical, reducción de abducción y elevación del hombro, reducción de aporte sanguíneo cerebral.
Ante proyección de hombros O
Causas: Pobre control postural, desarrollo mamario masivo, tipo de labor o deporte.
o
Consecuencias: acortamiento miofascial, pectoral, opérculo toráxico, disfunción de hombro.
Hiper lordosis lumbar o
Causas: genética, acortamiento del posas, obesidad en varones.
o
Consecuencias: sobrecarga en las facetas o disco, espondilolistesis.
Rectificación de la curva o
Acortamiento de isquiotibiales, bloqueo de art. Suboccipital en rot. post., idiopática.
o
Consecuencias: menor absorción de impacto, mayor índice de dolor de cabeza, inversión de la curva toráxica, mialgias.
Axioma: Los ojos estarán nivelados y dirigidos al frente La mayoría de las curvaturas se debe a que los ojos quieren permanecer horizontales, por ello es que no existen curvaturas en "C". El tratamiento de la postura alterada tiene muchos enfoques, como los de Feldenkrais y Alexander que han trabajado más en este aspecto que la mayoría de los terapistas. Datos útiles
Buena postura: o
Empieza cuando Ud. Se sienta camina se pone de pie duerme. Esta empieza al ser responsable con si mismo y querer funcionar mejor. Es lo mismo que la importancia que se le da al vestirse, maquillarse
y sonreír. Mala postura:
o
Crea sobrecarga en los ligamentos, restringe el movimiento en algunas zonas de la columna, aumentándolo en otras, pudiendo llevar a la formación de osteofitos.
o
Los hombros anteproyectados producen rigidez superior de la columna, giba, inestabilidad y osteofitos en el cuello, alteración en la oclusión, stress en la TMJ, dolores de cabeza y menor riego sanguíneo cerebral.
o
El sentarse sin respaldo produce un estiramiento progresivo de los ligamentos, debilita los discos y fatiga la musculatura.
Laboratorio de evaluación postura1
Ejercicios de auto análisis postural. 1. De pie, pensar en lo cómodo que está. 2. Conciencia de la ante proyección de la cabeza: tratar de corregir la
posición, abducir los brazos en el plano frontal, sagita1 y plano diagonal. 3. Conciencia diagonal: determinar la pierna dominante, pararse en la
diagonal preferida, relajarse sin giba. Colocar los dedos en el labio superior y empujar hacia atrás. Luego volver adelante y buscar una posición cómoda 4. Posición de la cabeza: poniendo los dedos en el labio superior, empujarlos
hacia atrás hasta sentir incomodidad y luego volver adelante hasta una posición tolerable. 5. Analizar la postura y buscar área de acortamiento o desagrado en músculos, ligamentos, ropa.
6. Ejercicios adicionales de la postura: Pararse con los brazos y codos estirados a los lados del tronco: notar la limitación de la ante proyección de la cabeza. Luego poner los brazos con los codos estirados sobre la cabeza y nuevamente notar la limitación en la ante proyección de la cabeza. La clave de la postura está en la posición de la cabeza. Esto se debe a que existe un dominio de los mecano receptores tipo I (posturales) en la columna cervical superior, pecho, brazos y acción respiratoria los cuales son influenciados por la posición de la cabeza.
Examen postura1 práctico
El ambiente debe ser temperado, privado, iluminado, ropa adecuada, pies colocados en posición simétrica (la rotación interna alarga la extremidad inf.
1. Impresión general: tipo de estructura corporal, piel, músculo, hiperactividad
muscular (inestabilidad),hipertrofia (inestabilidad o actividad), posible depresión o quiebre (espondilolistesis). 2. Cifolordosis: ante proyección de cabeza, lordosis cervical, cifosis toráxica,
ante proyección de hombros, lordosis lumbar, quiebre lumbar o rotación, tamaño abdominal. 3. Escoliosis: inclinación de la cabeza, nivel de los hombros, forma de las
vértebras toráxicos y lumbares, nivel pelviano, longitud de piernas. 4. Palpación posterior. Nivel de la crestas iliacas, trocánter mayor, cabeza del
peroné y pronación del pie.
Capítulo 10 Biomecánica II- Cinética "Movimiento es vida"
Lucas Championaire, 1896, padre de la ortopedia francesa. "Aquel que descansa, se descompone"
Arthur Fielder, Circa 1970 Octogenario conductor de los Boston Pops
Introducción
Nuestro gran y primordial desafío como terapistas físicos es entender, examinar, mantener, restaurar y fomentar el movimiento. Este capítulo versará sobre los principios del movimiento de las articulaciones periféricas, presentando conceptos universalmente aplicables con ejemplos fáciles de poner en práctica. Con el objeto de entender el movimiento , la ciencia de la cinemática ha sido dividida en dos áreas: Osteokinemática: es el estudio global del movimiento de las extremidades u otras
partes del cuerpo en relación a otras. Los movimientos son descritos en términos de flexión extensión, rotaciones, abducciones, etc. Artrokinemática: es el estudio del movimiento que ocurre dentro de la articulación
entre las superficies que la conforman. Los movimientos que realizan son rodar, girar y deslizar. En el quehacer profesional se usa la mayor parte del tiempo manejando las articulaciones desde el punto de vista artrokinemático.
Movimiento relativo Con el objeto de hacer descripciones clínicas y mediciones útiles, es necesario tener una nomenclatura que establezca los puntos de referencia debidos. Lo siguientes son los puntos aceptados como referencia para el estudio de la cinemática: La posición anatómica estándar es la referida para describir la ubicación articular de la mayoría de los segmentos corporales, y se considerará el punto cero como el de dicha posición. Los ejes están y planos ortogonales en relación a la posición anatómica. A menos que se especifique, el movimiento de las extremidades es de la distales con respecto a las proximales. Los desplazamientos de la columna son descritos como los del segmento superior respecto al caudal o cefálico. Los movimientos artrokinemáticos son los de un segmento respecto a otro fijo. Esto requiere que ambos sean especificados. Si se omite, se asumirá que el segmento fijo es el proximal para las extremidades y el dista1 para la columna. Tipos de movimiento Movimiento linear: son los relativos a distancia y a tiempo y se pueden medir en cms, pulgadas, metros, etc. Los movimientos lineares son por naturaleza translatorios. Movimiento angular: son los relativos a arcos de movimiento y tiempo siendo medidos en grados, radianes, rpm, etc. Algunas referencias describen el movimiento curvilíneo que en realidad es un movimiento linear no totalmente recto.
Osteokinemática Términos tradicionales
Flexión- extensión: se realiza en el plano sagita1 y eje medio lateral. En la columna se le llama flexión anterior y flexión posterior. Abducción adicción: se realiza en el plano frontal en relación a un eje sagital. El la columna se llama flexión lateral. Rotación: se realiza en el plano horizontal en relación a un eje axial. Limitaciones de los términos tradicionales: Los movimientos ya descritos se realizan en planos cardinales y sin embargo es raro que en la vida diaria se realicen esos movimientos, donde la mayoría son en sentido diagonal. Por ello a los movimientos en estos planos se les llama no funcionales o no fisiológicos. Las limitaciones a estos movimiento no necesariamente reflejan el estado de las articulaciones. Estos movimientos no detectan el componente alterado cuando el movimiento es anormal. Planos diagonales El cuerpo no se mueve en planos ortogonales, sino en diagonales con ejes variables. En realidad son los movimientos diagonales los que se acercan a la funcionalidad incluso cuando son de pequeña amplitud, no así los ortogonales: por ejemplo la abducción del hombro se realiza entre dos planos y no está combinada con rotación externa durante la abducción frontal o la rotación interna como ocurre durante la flexión. Así siendo limitada en abducción frontal pero libre en abducción fisiológica, indicaría un a restricción fisiológica de la rotación externa. Esto se conoce como la paradoja de Codman: Pararse con la manos a los lados y palmas pegadas a las piernas. Cuidadosamente, flexione el brazo a 90°,abducirlo horizontaln~entea 90" y
aducirlo 90". ¿En que posición está la mano? Ella ha rotado 90" aunque no hubo intención de hacerlo. ¿De donde salió la rotación? Fig 65
Determinantes de la osteokinemática articular
Forma de la articulación: tipo de articulación sinovial, arco de las superficies, curvatura - localización del eje de rotación. Relaciones geométricas entre los músculos y las articulaciones. Relaciones geométricas entre los limitadores no contráctiles de la articulación.
Tipos de articulaciones sinoviales
Articulaciones planas: ambas superficies son planas, pequeñas, y los desplazamientos también. Los movimientos son translaciones y las rotaciones en el eje perpendicular a la superficie. Ej.: articulaciones intra carpianas e intra tarsianas.
- Articulaciones en- bisaara: una superficie es cóncava y la otra convexa. Dependen de ligamentos colaterales para controlar el movimiento y sus movimiento son
-
angulares primordialmente en un plano: articulaciones interíalángicas y codo. Articulaciones con pivote: una superficie es cóncava y la otra es convexa. Dependen de ligamentos que envuelvan el componente convexo para estabilizarlo. Sus movimientos son angulares y en un plano: atlas axis y radio ulnar proximal.
- Articulaciones w: una superficie es cóncava en ambos planos y la otra es convexa en ambos planos. El radio de curvatura es diferente en ambos componentes. Tienen ligamentos que permiten el movimiento angular en planos perpendiculares con gran rango. La rotación está limitada por la interferencia entre los radios de curvatura de los dos componentes: art. radio carpiana.
- Articulaciones asJia
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en un plano de movimiento la superficie es
cóncava y la otra es convexa. En el plano perpendicular la forma cóncavo convexa de la articulación es inversa. Ambos lados de la articulación tienen ejes de rotación. La tensión ligamentosa es baja para permitir los movimientos pero no las rotaciones que están limitadas por la forma: TMJ y primera metacarpo falángica. -Articulaciones
bola y aocket: Una superficie es convexa y la otra cóncava, con
un radio de curvatura similar en todo el arco de movimiento. Predominan los movimientos angulares en tres planos. Tienen poco soporte ligamentoso: Hombro
y cadera. Arco de las superficies El rango de movimiento depende del arco descrito por las superficies el cual es casi similar al arco de la superficie convexa menos el de la parte cóncava en el plano medido: arco convexo - arco cóncavo = rango articular. Fig 66
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Cetro de rotación instantáneo En todas las articulaciones exceptuando las planas existe movimiento angular, el cual corre alrededor de un eje llamado centro de rotación o centro de movimiento. La localización de este centro es crítica desde el punto de vista clínico y esencial para entender la artrokinemática y osteokinemática de las articulaciones. Existen dos manercts de detectar el centre de rotación:
Estimación circular: para cualquier en el ROM de una articulación la localización del eje de rotación es en el centro geométrico de la curvatura de la superficie
convexa de la articulación. Seleccione el borde convexo de una articulación, dibujando un círculo que se superponga al borde articular. El centro del círculo indica el eje de rotación. Fig67
Método de Reuleaux: se calcula al tomar dos puntos en dos radiografías sucesivas con una diferencia de 10" entre ellas. Las dos tomas se superponen y los puntos análogos se conectan con una línea: X & X1 e Y &Y1. El cruce de las líneas perpendiculares que bisectan la Iíneas primarias indica el centro de rotación. Fig68
La ventaja de este método es que muestra donde se encuentra el eje de rotación en lugar del método circular que determina donde el eje debería estar. En muchas articulaciones, este centro varía debido a que la superficie convexa no es regular en su curvatura: cóndilos femorales. Fig 69
El estudio de los centros instantáneos de rotación permite detectar las anomalías del movimiento articular ya sea por compresión o tracciones anormales. Si una Iínea es dibujada desde el centro de rotación hasta la superficie articular se dan tres situaciones:
A. Que la Iínea forme un ángulo de 90°, paralelo a la superficie convexa (Normal).
B. Que la Iínea salga, mostrando inestabilidad articular.
C. Que la Iínea se dirija hacia la articulación, mostrando limitación del movimiento.
Fig 70
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Aplicaciones clínicas del uso del centro de rotación Es importante saber el centro de rotación cuando n paciente usa órtesis articuladas, máquinas de ejercicios o mediciones goniométricas. Si los ejes no están alineados se pueden producir mediciones defectuosas, precarga articular, deslizamiento del segmento en el implemento y viceversa. Existen órtesis que apropósito precargan la articulación las cuales deben ser usadas con cuidado. Los cirujanos ortopédicos hablando el pun'to isométrico al poner un implante en
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una articulación. Dicho implante se encuentra en el centro de rotación.
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Inclinación (tilt) -a
Este ocurre cuando uno de los lados de la articulación se mueve alrededor de un centro de rotación artificial al borde de la superficie cóncava. Esto produce una compresión en dicho punto, un pivote y una apertura de la articulación en otro sector. La inclinación ocurre como consecuencia de una fuerza externa y no como parte de un movimiento fisiológico, por lo que es un juego articular. Un ejemplo son los test ligamentosos colaterales de la rodilla.
El tilt es también un tipo de movimiento anormal que ocurre en presencia de acortamiento ligamentoso o capsular, adherencias articulares, cuerpos libres. En esos casos el centro de rotación se desplaza al punto del bloqueo. Fig. 71
Artrokinemática
En la osteokinematica se usa un goniómetro para medir el rango de movimiento. Sin embargo, no se tiene nada de información respecto a la calidad del movimiento, la libertad del movimiento, que estructuras lo pueden estar limitando o la tolerancia a fuerzas externas. Para saber esto se deben probar los movimientos componentes y de juego articular y el end feel. Estos son llamados movimientos accesorios. Se debe estudiar la Artrokinemática pues las articulaciones se mueven en diagonales, los movimientos entre las superficies son de rodar deslizar y girar. Movimientos accesorios
Estos movimientos ocurren en la articulación y ocurren con los movimientos clásicos o pueden ser hechos pasivamente. Estos son esenciales para realizar movimientos completos e indoloros. Los movimientos accesorios se subdividen en componentes y juego articular. Movimientos com~onentes:ocurren en la articulación para facilitar un acción. Por ejemplo, la gleno - humeral al ser rotada a externo, produce
deslizamiento hacia anterior de la cabeza del húmero. La extensión de ,.-
rodilla tiene un deslizamiento anterior de la tibia sobre el fémur. Movimientos de iueqo articular: son movimientos involuntarios en respuesta
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a fuerzas externas. Ej.: el movimiento pasivo adicional que existe al,final del ROM de una articulación.
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-.A -' Estabilidad articular
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Se define como la resistencia a los movimientos anormales. En el caso de una inestabilidad articular, la Artrokinemática presentaría movimientos aberrantes. Estabilidad pasiva articular: esta determinada por la forma de la articulación y por las estructuras que limitan el movimiento como las cápsulas, ligamentos y el tono del músculo en reposo. La estabilidad pasiva es inversamente proporcional a la cantidad de juego articular. Estabilidad dinámica: es la dada por los músculos estabilizadores y la adherencia del líquido articular ( parecido al efecto de levantar un vaso de una superficie húmeda). Determinantes de la Artrokinemática A. Geometría de las superficies, congruencia, radio de curvatura y arco de curvatura.
B. Tipo de movimiento que ocurre entre las superficies.
C. Relaciones geométricas entre los músculos de las articulaciones. D. Relaciones geométricas entre las estructuras que restringen el movimiento.
Congruencia
Es la coincidencia relativa de superficies articulares opuestas cóncavo convexa. La congruencia es proporciona a la estabilidad articular. Radio de curvatura
Este permite determinar el centro de rotación en el componente convexo. Las articulaciones de mayor radio de curvatura son articulaciones más grandes y menos estables que las de radio más pequeño.
Arco
Si el arco de la curvatura de la concavidad es mayor también lo será su estabilidad pero su juego articular será menor. Tipos de movimientos entre las superficies articulares
Rodar
Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro sin movimiento relativo entre las superficies articulares en el punto de contacto. El centro de rotación está al borde del contacto de las dos superficies. Rodar ocurre cuando la fricción es alta. Regiones equidistantes de ambas superficies articulares se contactan la una con la otra. Para esto el lado cóncavo debe ser al menos del mismo largo que el convexo.
Deslizar Cuando uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro con movimiento relativo entre las superficies articulares. Deslizamiento translatorio ocurre cuando existe traiislación de una superficie sobre la otra. El punto de contacto cambia en el menos una superficie. Deslizamiento tangencia1 ocurre durante el movimiento angular donde un lado de la articulación se mueve alrededor del eje de rotación. Es el mismo punto en el lado cóncavo y cambiante en el lado convexo. Por esto la superficie cóncava puede ser más pequeña que la convexa.
Rodar deslizar combinado Durante el movimiento en una articulación ambos componentes ocurren simultáneamente; en todos los casos excepto en las articulaciones planas, rodar es el componente de menor grado durante la acción.
Girar Rodar es un caso especial de deslizar donde una de las superficies pivotea sobre la otra y donde el eje de rotación pasa a través de la superficie de contacto de ambas caras de la articulación. El tipo de movimiento que ocurre en la articulación es afectado por factores como los siguientes: La geometría de las superficies: a medida que el arco de la curvatura aumenta, la contribución del rodar al movimiento es menor. La congruencia de las superficies: si la congruencia articular es mayor el componente rodar es menor.
Fricción entre las superficies: si la fricción es alta, el deslizar ocurre a expensas de la articulación y el componente de rodar aumentará. Forma de las articulaciones: la mayoría de las caras articulares presentan una cara cóncava y otra convexa. Sin embargo algunas presentan una cóncava en un plano y otra convexa en el otro. Superficie articulares ovoídeas y sellares las articulaciones ovoídeas pueden ser cóncavas o convexas en cualquiera de sus lados y las sellares son en silla de montar con un lado cóncavo en una dirección y uno convexo en el otro. Todas la articulaciones presentan una superficie cóncava o convexa. Aunque parezcan planas, no todas articulaciones planas lo son: el cartílago puede hacer la diferencia. La superficie convexa es designada macho y la cóncava hembra. En las planas, la más grande se denomina macho La superficies convexas tienen más cartílago en el centro y las cóncavas en la periferia.
La regla cóncava convexa
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Dado que el movimiento dominante de las articulaciones es el angular la interacción articular dominante es el deslizamiento tangencial. La determinación de la dirección del deslizamiento la determina la norma cóncava convexa: 1. Cuando la superficie convexa se mueve sobre la cóncava, la dirección
del deslizamiento es opuesta a la del movimiento fisiológico. Así una manipulación se hace en dirección opuesta al movimiento del segmento. Fig 72
2. Cuando la superficie cóncava se mueve sobre una convexa, la dirección del deslizamiento es la misma que la del movimiento fisiológico. Así una manipulación se hace en la misma dirección al
movimiento del segmento. Fig 73
3. la dirección del rodar es en el mismo sentido del movimiento fisiológico.
Razones para la regla cóncavo convexa
Las siguientes analogías comparan las articulaciones con los sistemas de palancas. Todas las palancas deben tener un brazo móvil y un eje. Note que todos los componentes de un lado del brazo de la palanca se mueven en una dirección o los del otro lado en dirección opuesta. fig74
Los huesos sirven como partes móviles de la palanca y el centro de rotación es el eje el que se localiza en lado de la convexidad. Fig 75, 76
Plano de tratamiento
El plano de tratamiento es aparentemente claro con las concavidades poco profundas. Las concavidades más profundas son difíciles de aproximar a dos dimensiones. El plano de tratamiento es en el que los deslizamientos ocurren normalmente y donde se aplican los movimientos terapéuticos. Las tracciones ocurren perpendiculares al plano. Localización de los deslizamientos articulares y movimientos osteokinemáticos
Encuentre la línea que pasa a través del centro de rotación de la articulación y que es perpendicular al plano de tratamiento. Fig 77
Los deslizamientos se describen desde el punto en que esta línea cruza las superficies articulares. Los movimientos osteokinemáticos se describen desde el punto en el hueso móvil donde esta Iínea abandona dicho hueso. Estas normas permiten la aplicación de las normas cóncavo convexas en las articulaciones que de otro modo harían difícil su uso. Varios puntos pueden aclararse a partir de estas aseveraciones: 1. Cuando el componente cóncavo se mueve, el plano de tratamiento varía
siguiendo la superficie cóncava. 2. Cuando se mueve el componente convexo el plano de tratamiento se
mantiene en su posición. 3. A medida que la articulación se mueve, la superficie convexa cambia de
posición y la cóncava permanece en su sitio. 4. Debido a necesidades cinemáticas, el lado convexo es más grande que el
cóncavo.
Excepciones a la regla cóncavo convexa
1. No se aplica a movimientos planares, sino a movimientos angulares .Ej: articulaciones intercarpianas o intertarsianas 2. No se aplica cuando el eje de rotación pasa por la superficie articular. En este caso el glide se transfoh-na en pivote (como cuando ocurre el giro). Ej: flexión y extensión en el hombro tienen un deslizamiento en pivote.
3. No describe los deslizamientos en articulaciones con concavidades profundas dado que no presentan un plano único de tratamiento. Ej: articulación de la cadera con un acetábulo profundo los glides se convierten en pivotes (giros). 4. Las reglas cóncavo convexas sólo definen los movimientos componentes y no los de juego articular. Posiciones de close packed y loose packed Se define close packed a la posición de máxima estabilidad articular y loose packed a la de menos estabilidad articular.. Estas posiciones están determinadas por los siguientes factores: Congruencia Las articulaciones son incongruente excepto en la posición close packed donde ésta es máxima. En a posición loose packed, la congruencia es mínima (Walmsley 1927).
Tensión capsular y ligamentosa Los ligamentos y cápsula se encuentran más relajados en la posición loose packed y en la close packed están tensos. Características de la posición close packed Existe máxima congruencia entra las superficies articulares. Existe máxima tensión en la cápsula y ligamentos Las superficies están bloqueadas. El volumen articular es mínimo. Es una posición estáticamente estable para tolerar peso(requiere un mínimo de control muscular). Posición dinámicamente peligrosa a movimientos inesperados. Características de la posición loose packed
Existe mínima congruencia entra las superficies articulares.
Existe mínima tensión en la cápsula y ligamentos Las superficies están desbloqueadas.
El volumen articular es máximo.
Es una posición estáticamente inestable para tolerar peso(requiere un gran control muscular).
Posición dinámicamente segura a movimientos inesperados
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Wi.
l e - k
Mejor posición para realizar distracciones articulares. Ejemplos de posici6n close packed y loose packed
l e r carpo metacarpiana
Oposición completa
pYd i=-
Centro de ab/adduccción y de la flexión extensión
Metacarpo falángica I Metacarpo falangica Il-1V Interfalangicas Cadera
Extensión completa
20" de flexión
Flexión completa
20" de flexión
Extensión completa
20" de flexión
~xtensióncompleta+ rotación interna
Fémoro tibia1
+ abducción
Extensión completa+ rot
-30" flexión + 30" abducción leve ro t externa 20 O flexión
externa
Talo crural S u b t a l a r e d & tarsiana
Dorsiflexión máxima del tobillo Supinación máxima del pie -
Metatarso falángica
. -.
10" flexión plantar 0" neutral
. ..
Dorsiflexión máxima
(1) 20" dorsiflexión (11-1V) 20" flexión plantar
Interfalángica
Dorsiflexión máxima
20 " flexión plantar
+
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Fig 82
Conceptos generales en movimiento corporal Cadenas cinéticas Son una serie de segmentos rígidos conectados por articulaciones móviles. Cualquier segmento con al menos una articulación se considera un cadena cinética.
Cadenas cinéticas cerradas En ésta los extremos están limitados en su movimiento. Estas limitaciones pueden ser el roce del suelo con el pie durante la carga de peso. Características: Ninguna unión se puede mover independiente de las otras Desplazamientos máximos son pequeños. Máximas velocidades son pequeñas. Las fuerzas generadas son grandes.
Aplicaciones: En cualquier momento en que las extremidades carguen el peso corporal, están en cadena cerrada La mayoría de los movimientos de la columna son en cadena cerrada cuando ocurren en una posición recta. Esto se debe a la necesidad de mantener la cabeza horizontal, equilibrio y visión en un punto. Si la actividad es pesada o el objeto a mover es grande se deben usar las cadeiias cerradas. Se usan cuando unos de los componentes de la cadena es débil.
Cadenas cinéticas abiertas Es en la que al menos uno de los extremos está libre en el espacio. Son funcionales cuando un extremo es fijado y el otro queda libre para realizar una acción (tomar algo con la mano).
Interdependencia del movimiento articular
Si el movimiento de un segmento queda limitado, el adyacente tendrá que compensarlo. Esta compensación (hipermovilidad) es generalmente en la articulación más proximal o cefálica. La restricción del movimiento de un segmento o articulación puede afectar el movimiento de esa región de la columna o la extremidad completa. Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el mismo segmento como a continuación: Faceta rígida. Artritis degenerativa facetaria. Nutrición discal disminuida. Inestabilidad discal. Removilización facetaria. Inestabilidad segmentaria. Degeneración avanzada. Fusión espontánea. Distribución funcional
Cuando se observa una acción en una articulación, se tiende a responsabilizar a una estructura como causante de dicha acción. Es el caso del LCA, se pensaba era el responsable del mecanismo de tornillo en la extensión de la rodilla. Sin embargo, Walker en 1977 en estudios de cadáveres, demostró que al seccionar el ligamento, se mantenía dicho mecanismo pues estaba también determinado por la arquitectura de la rodilla. Los movimientos acoplados y combinados
Los movimientos combinados ocurren generalmente en conjunto con otros. Ej: la flexión lateral de columna lumbar va acompañada de rotación al lado contrario si ésta se encuentra en posición neutra . Pero si está en leve flexión se producirá
una inclinación lateral pura (diagonal). Sin embargo, si se flecta el tronco y luego se hace la flexión lateral se produce una rotación al mismo lado. Los movimientos acoplados son movimientos mecánicamente forzados a ocurrir siempre del mismo modo, como lo es la rotación que acompaña a la flexión lateral de la columna cervical, la que se produce sin importar si ésta se encuentra en flexión o extensión previa.
Características observables del movimiento normal
Se realiza suavemente sin importar la velocidad. Adecuada relajación de los antagonistas. Rango completo según el tipo de movimiento. Indoloro. Músculos de fuerza normal. Rango pasivo es mayor que el activo. La observación clínica de que el rango pasivo .es mayor que la del activo implica: Probar el rango pasivo es probar el juego articular. Si el rango pasivo es igual al activo se ha perdido el juego articular y se está en estado de disfunción.
Características del movimiento disfuncional o anormal
Rango limitado Falta de deseo de mover Arco doloroso Movimientos compensatorios Presencia de crépito Inestabilidad Disfunción muscular, músculo tembloroso Dolor al final del rango
Rango pasivo no mayor que el activo. Patrones de movimiento disfuncionales Patrón miofascial: cuando un músculo acortado es el causante de la limitación del movimiento, la restricción es característica a ese músculo: Extensión de cadera: ilio psoas Flexión de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales. Si los músculos de la columna lumbar están acortados, el siguiente patrón es observable: Limitación flexión anterior, flexión lateral normal.
Patrones capsulares
Hombro: Limitación de la
, más que la r-n
extema y
rnm@s que la rotación interna.
2
Codo: Más limitado en flexión que en extensión. Muñeca: más limitada la flexión que la extensión. Cadera: gran limitación de la flexión, abducción y rotación interna, sin limitación de la rotación lateral. Rodilla: gran limitación de la flexión y leve de la extensión. Tobillo: mayor limitación en flexión plantar que dorsal.
Columna lumbar: Si la faceta izq. está limitada, el siguiente patrón es observable: Flexión anterior: causa desviación a la izquierda. Flexión lateral derecha: limitada. Rotación izquierda: limitada. Flexión lateral izquierda normal. Rotación derecha: normal.
Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada, se observarán los siguientes movimientos: Flexión anterior: algo de desviación a la izquierda. Flexión lateral derecha: limitada. Rotación derecha: la más restringida. Flexión lateral izquierda: relativamente libre. Rotación izquierda: relativamente libre.
Articulaciones funcionalmente rígidas Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la impresión de estar congelado. Esto no es normal y puede ser causado por: Una respuesta exagerada al dolor. Alteraciones psicológicas. Disfunciones en algún sitio de la cadena cinética. Articulación fusionada.
Inestabilidad Es un término que se ha hecho popular y que no se debe confundir con hipermovilidad (los gimnastas son hipermóviles pero no inestables). La hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre en la vértebra adyacente a una fusionada por una cirugía.
Signos de inestabilidad de columna: 1. Historia de creep o relajación tisular, desviación lateral del tronco. 2. Incapacidad de mantenerse en una posición por períodos prologados 3. Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento. 4. Aumento del tono muscular con posiciones alteradas.
5. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la posición del cuerpo( espondilolistesis).
9. Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que aumentan la inestabilidad. Diferencias de género en funciones estructurales
Los hombres tienen mayor incidencia de disfunciones lumbares, discopatías, pérdidas de la curvatura lumbar y lateral shift. Las mujeres ectomórficas tienen tendencia a las costillas cervicales y opérculo toráxico. Tienen una incidencia de disfunciones del la TMJ de 10:l comparado a los hombres. Son propensas a las disfunciones sacro ilíacas. Muchas de las diferencias entre hombres y mujeres se deben a sus distintas estructuras como lo muetra el cuadro a continuación: Fig 79
Referencias 8
Capítulo11 Movimiento de la columna El propósito de este capítulo es de detallar los movimientos de la columna. Las enfermedades de la columna son las que más costos dan para la sociedad e irónicamente es un tema poco entendido por médicos, terapistas físicos e incluso quiroprácticos cuando se habla de anatomía y biomecánica en esa área. El fracaso de entender la mecánica normal de la columna se explica porque los terapistas físicos se han inclinado a sistemas simplistas como las técnicas de Williams en vez de lidiar con la mecánica de la columna que es el área de los terapistas que practican la manipulación. Planos de movimiento de la columna
Flexión anterior y posterior (del original forward bending y backward bending): Estos son los términos usados por el instituto en lugar de flexión y extensión que dan a confusión pues si consideráramos una curva y ¡e reducimos su curvatura, a eso lo llamaríamos extensión. Pero en el caso de la columna cervical, si se siguiera ese ejemplo, el disminuir su curvatura seria una flexión lo que resulta confuso. Flexión lateral: se refiere a movimientos en el-plano frontal, la cual debe ir especificada al lado que se dirige. Rotación: los biomecánicos describen la rotación como el movimiento angular alrededor de un eje, por lo que la flexión anterior se puede considerar una rotación en el eje coronal. Sin embargo, la rotación comúnmente usada es alrededor de un eje sagital. Se debe especificar si es a la derecha o izquierda.
Translación: se refiere al movimiento linear entre vértebras adyacentes siendo el más visto durante la flexión anterior (translación anterior) y posterior (translación posterior). Cuando la translación es excesiva se habla de inestabilidad, Movimientos funcionales y no funcionales de la columna lumbar
Estos movimientos eran llamados fisiológicos y no fisiológicos para los funcionales
y no funcionales respectivamente.
* El movimiento funcional es un movimiento diagonal que ocurre en planos oblicuos t?/
y no en los planos cardinales, que son llamados movimientos no funcionales: por ejemplo, la flexión lateral del cuello con la vista al frente es un movimiento no funcional, en cambio doblar el cuello y mirarse el hombro es un movimiento más funcional. En este ejemplo de mirarse el hombro la cabeza y cuello rotan e inclinan de manera similar, lo que no ocurre en el movimiento no funcional pues los segmentos superiores (C1-C2) rotan al lado contrario para mantener la vista al frente. Entonces, si existe una limitación de la flexión lateral no funcional, puede deberse a un problema de atlas-axis y no de la columna cervical media o inferior. ¿Conocen los terapistas físicos y médicos este hecho? ¿Cómo se puede validar la evaluación y tratamiento sin conocimientos básicos? Movimientos simples: llamados así porque ocurren solos: Flexión anterior y flexión posterior. Movimientos combinados y acoplados :
o
Movimientos combinados. Pueden ser alterados al cambiar la naturaleza de la actividad. Ej: la rotación vertebral que acompaña a la flexión lateral de columna lumbar depende del grado de flexión anterior o posterior en que se encuentre previamente.
O
Movimientos acoplados: siempre ocurren del mismo modo, es decir están mecánicamente obligados a ocurrir. La rotación que
acompaña a la flexión lateral del cuello en la columna cervical media es siempre al mismo lado. Referencias cinemáticas para los movimientos de la columna
En la columna los movimientos son de un segmento cefálico respecto al caudal. El ilíaco se desliza hacia arriba respecto al sacro (up slip). La rotación vertebral se considera desde los cuerpos vertebrales y no de las apófisis espinosas. Esto es porque las últimas rotan hacia el lado opuesto pues están atrás del eje de rotación. La siguiente ilustración del libro de biomecánica de la columna de A. White & M. Panjabi advierte un estudio más profundo. Fig80
Movimientos regionales 1)Columna Lumbar Componentes: Flexión anterior: componentes La vértebra se balancea sobre el núcleo
Facetas se deslizan arriba-40% del desplazamiento El disco es cargado y se abulta anteriormente El disco posteriores tensa y se pone cóncavo
El núcleo se desforma posteriormente Aumenta el espacio foraminal en el sentido vertical Movimiento limitado por ligamentos posteriores, disco y miofascia. Precauciones: coloca gran carga sobre la parte posterior del disco, agravando previos daños o rupturas y pudiendo producir la extrusión de éste. La flexión anterior puede ser dañina al elongar las estructuras ligamentosas posteriores y extruir el disco.
La flexión anterior al ser hecha de pie aumenta la carga en la mayoría de las estructuras de la columna, especialmente al volver a la posición erguida. Por ello este ejercicio no parece ser muy beneficioso.
Si la flexión anterior se pierde puede deberse a dolor, restricción miofascial o facetaria.
Flexión posterior: componentes
Vértebra se balancea sobre el núcleo
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Faceta se desliza hacia abajo hasta tocar la lámina )
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El disco posterior es cargado y abultado El disco anterior se tensa
La vértebra superior se desliza hacia atrás. El espacio foraminal diminuye en sentido AP y vertical e
Si la flexión posterior continúa, las facetas se transforman en fulcro y
el espacio discal es traccionado junto con el estiramiento de las cápsulas facetarias ( mayor que en la flexión anterior).
+, -
Precauciones: los estudios muestran que la flexión posterior extruye un disco protruido.
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La disminución del espacio foraminal compromete estructura vásculo newiosas. Se produce una sobre carga facetaria. Se han producido fracturas de los procesos articulares post laminectomía Está contraindicada en espóndilo lisis y espondilolistesis. Usos de la flexión posterior: Parece ser el mejor movimiento para modular el dolor. Necesario para reestablecer la lordosis, y debe ser enseñado a los pacientes para reestablecer la postura erguida neutra, luego las flexiones laterales y en último lugar las rotaciones y flexión anterior. La controversia del disco durante la flexión posterior Un disco sano es un fluido viscoso que seguirá las zonas de menor presión o resistencia. La siguiente imagen de Paris (1983) parecería estar apoyada por la literatura. Ella ilustra la distribución de fluido en el anillo fibroso durante las flexiones anteriores y posteriores y demuestra que no hay un real deslazamiento del núcleo en un disco sano, sino una leve deformación. Es la gradiente de presión la que causa la angulación entre los cuerpos vertebrales, siendo ésta mayor en las zonas en que los cuerpos están más cerca y menor en las zonas más separadas. El peak de presión se localiza al borde de los cuerpos vertebrales. Fig 81
La siguiente ilustración muestra la deformación del anillo fibroso sano durante la flexión anterior y posterior. En la flexión posterior, el anillo anterior se tensa y las posteriores que dan relativamente relajadas permitiendo el abultamiento posterior. Lo opuesto ocurre con la flexión anterior. Las fuerzas aplicadas al disco por el anillo .Fibroso se oponen a las de la gradiente de presión en la ilustración anterior. Así estas fuerzas deben neutralizarse en un disco sano. Fig 82
Frnnr Ctixaicai: T3iomechanics of %heSpinc, '1Vhite and Paaálixbt, Lippinc~tt,t 078
La siguientes imágenes redibujado después de Mackenzie, son de validez cuestionable debido a la evidencia disponible de los TAC, disco grama y mielo grama, pues muestran que un prolapso discal será extruido con la flexión posterior. Si es que es posible empujar anteriormente el disco con una flexión posterior de tronco, esto ocurrirá si el disco no ha protruido fuera de los bordes del cuerpo vertebral donde la presión es mayor. Lo que es más probable que ocurra en presencia de un extrusión discal al hacer una flexión posterior del tronco es lo que se ilustra a continuación por Duane Saunders: cualquier porción del disco que haya migrado más allá de los bordes del cuerpo vertebral, será movida aún más posteriormente. Fig 83
Los siguientes factores pueden ser identificados como contribuyentes a la dinámica del núcleo pulposo durante la flexión posterior:
La gradiente de presión generado por las vértebras. Tensión de la porción anterior del annulus. Relajación relativa del del annulus posterior. El tamaño y posición del núcleo respecto a los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales al iniciar el movimiento. La presión compresiva en el disco. La integridad posterior del annulus.
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Modalidades de tratamiento con las flexiones anteriores y posteriores El movimiento repetitivo ha sido reconocido por sus efectos terapéuticos. Es el caso de los movimientos pendulares de Codmann. Las flexiones posteriores de Mackenzie, y anteriores de Williams han sido experimentadas con mejores resultados para las de Mackenzie.
Modulación del dolor: Codmann realizaba sus movimientos pendulares para reducir la protección muscular (espasmo) y no para estirar la cápsula (centralización del dolor). Nutrición y reparación: el movimiento favorece la nutrición de los tejidos siendo probado por Salter en rodillas de conejo. Cambios químicos: el factor más prometedor respecto al disco es el movimiento: este favorece la nutrición ayuda a nivelar el ph, que en los discos dolorosos es bajo, beneficiando los bordes del anillo y la terminaciones nerviosas.
Conclusiones sobre la flexión anterior y posterior y los estudios del movimiento Uno es petfectamente libre de intentar explicar los resultados beneficiosos de la flexión posterior de columna para reducir el disco o aliviar el dolor lumbar. Sin embargo esto debe ser documentado y probado de manera rigurosa y eso es nuestra responsabilidad.
Flexión lateral La flexión lateral puede ser realizada en posición funcional o no funcional. La no funcional es en el plano frontal y10 acompañada con rotación al lado contrario.
Componentes. Faceta del mismo lado se desliza hacia abajo Faceta del lado contrario se desliza hacia arriba El disco se abulta en el mismo lado y se aplana en el opuesto Vértebra rota al lado opuesto. Precauciones: pocas si es que existen.
¿ Porqué la vértebra rota al lado opuesto?: la respuesta no es fácil. La columna está en lordosis La flexión lateral derecha produce una carga en las facetas derechas. Naturalmente se alejan de la carga. Esto quiere decir que se mueven hacia delante en la derecha, pues hacia atrás sólo aumentaría la carga. En la izquierda la lordosis está siendo estirada recto haciendo que la vértebra se mueva hacia atrás. Este movimiento adelante derecha y atrás izquierda es rotación al lado contrario de la inclinación. La inclinación lateral funcional es la que realizamos normalmente: movimiento diagonal con una leve flexión anterior, con el pie del rriismo lado levemente adelantado. La rotación ocurre al mismo lado de la inclinación. Componentes: Piernas y/ pies se mueven para poner al individuo en diagonal La faceta del mismo lado baja La faceta del lado contrario sube Rotación al mismo lado de la inclinación Rotación Componentes de la rotación La faceta del lado opuesto a la dirección de la rotación hace de fulcro.
La vértebra se traslada al mismo lado La faceta del mismo lado se abre en dis.tracción El disco es comprimido producto del torque Solo la mitad de las capas del annulus son tensionadas.
Precauciones: la rotación coloca considerable carga al disco además de agregar fuerzas cizallantes y que la mitad del annulus se tensiona. Esto hace al disco vulnerable y empíricamente al combinarse con flexión anterior y levantamiento de peso resulta en dolor lumbar agudo.
2) Columna toráxica
Existen muchos factores que hacen al movimiento de la columna toráxica diferente al de la lumbar: El disco es más delgado Hay presencia de costillas Las facetas están alineadas verticalmente y puestas alrededor del arco de un círculo cuyo ceritro es el núcleo. Al observar una restricción de movimiento de la columna toráxica hay que recordar que existen 12 articulaciones por cada vértebra. Dada la complejidad de las facetas y articulaciones costo vertebrales, se describirán las facetarias solamente dado que clínicamente es más adecuada para la mayoría de los casos. Flexión anterior: facetas se deslizan hacia arriba, el disco se estira posteriormente y comprime anteriormente. Flexión posterior: facetas se deslizan hacia abajo, el disco se estira anteriormente y comprime posteriormente. Flexión lateral y rotación: ambos componentes y su interacción entre si es similar a la de la columna lumbar.
3) Columna cervical Todos los movimientos de la columna son dependientes de las áreas superiores e inferiores. En la columna cervical es donde esto se confirma con mayor solidez, dado que la zona sub- occipital, cervical media y cétvico- toráxica son sectores que deben trabajar armónicamente como un todo. Para entender esta área se necesita cubrir lo siguiente: Conocimiento básico del movimiento sub-occipital Entendimiento de la zona cervical media Comprensión de la zona toráxica alta Ejemplos clínicos que abarquen las tres zonas
Mavimienta sub Occipital: Occipital sobre Atlas sobre Axis Asentir e inclinar la cabeza involucran a atlas axis y a atlas occipital. La rotación ocurre principalmente en atlas sobre axis. Rol del Atlas: Funciona como un menisco entre el occipital y el axis. Estas tres unidades funcionan como una sola articulación ( occipital-atlas-axis) Atlas funciona como el menisco de la rodilla: se mueve adelante en flexión anterior se mueve atrás en flexión posterior se mueve al mismo lado de la inclinación lateral rota en la misma dirección del occipital
Sin embargo esto no es todo. Los movimientos sub occipitales siguen reglas lógicas que hacen el análisis del movimiento enriquecedor. Fig
h o imwmnt, mwjw eewfcarf $pina maxplfrpg g a e m , When the I ~ s d and iwck h n a éa &e right, tke agtnaus p r m s s e s go gssv tke BcR TBae c*raverse i s ako sfinwrn. IKxp~ssed fn tbki cm~dlnrer?. npt~sax,+e gxis rabfim i ñ wctpled woth -y ra&tim,R S ~ H -Z S X ~ Srntatam~ as &~a~~plest wirh *y DKES ~ P J ~ ~ O S E . ~
Zona cervical media (C2- C7) Flexión anterior: facetas se mueven anterior y superior se estrecha el canal vertebral la translación anterior ocurre en las articulaciones laterales intervertebrales. Flexión posterior: facetas se mueven posterior e inferior la translación posterior ocurre en las articulaciones laterales intervertebrales se estrecha el canal vertebral ( más aún) ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral posible compromiso de la médula espinal.
Si es máxima: facetas hacen de fulcro en la lámina inferior, causando una inclinación de la faceta y se produce una distracción de los cuerpos vertebrales. Precauciones: se estrecha el canal vertebral ligamento amarillo se invagina en el canal vertebral lo anterior combinado con osteofitos provoca alteración de I a circulación de la médula. Las personas con hábitos de cabeza en ante proyección o malas posturas al dormir ponen en riesgo la circulación medular debido a al mantenimiento de la flexión posterior del cuello.
Inclinación lateral y rotación: movimientos acoplados La inclinación lateral y la rotación ocurren al mismo lado sin importar la posición de la columna cervical y sin importar si el movimiento es funcional o no. Componentes de la inclinación lateral derecha funcional (ILD). En este movimiento el cuello y la cabeza se inclinan y rotan como mirando el codo. Facetas derechas se deslizan abajo y atrás Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba Resulta en flexión lateral y rotación a derecha La cabeza sigue al cuello así que no se aprecia movimiento sub craneal Componentes de la inclinación lateral derecha no funcional (ILD). En este movimiento la cabeza se mantiene mirando adelante y no se le deja rotar. Es un movimiento antinatural pero comúnmente usado aún por los que no lo entienden. Facetas derechas se deslizan abajo y atrás
Facetas de la izquierda deslizan adelante y arriba Resulta en flexión lateral y rotación a derecha Rotación compensatoria sub craneal al lado opuesto de la inclinación Esta compensación ocurre en el atlas-axis que rotan a izquierda en la misma cantidad de grados que los segmento inferiores rotan a derecha. Por lo tanto si una persona tiene problemas en la ILD puede deberse a limitación en el cuello medio para girar a la derecha o a restricciones del complejo atlas axis para girar a izquierda. Componentes de la rotación cervical Facetas del mismo lado se deslizan abajo y atrás Facetas del mismo lado deslizan adelante y arriba Resulta en flexión lateral y rotación a derecha del mismo lado Para rotaciones no funcionales, la inclinación lateral compensatoria debe ocurrir en el sector suboccipital en la dirección opuesta. Por lo tanto el atlas debe ser capaz de rotar al mismo lado pero deslizarse al lado opuesto. Ejemplo: si un individuo no puede rotar el cuello a la derecha puede ser porque la parte cervical media no puede rotar a derecha o porque el atlas no se puede deslizar a izquierda.
Conclusiones respecto a los movimientos acoplados cervicates
La siguientes observaciones pueden indicar si es que o no la restricción a la ILD se debe a un problema cervical medio o sub occipital. Si el mentón tiende a estar rotado a derecha, la restricción pude estar en atlas axis
(AA). Si al girar la cabeza la derecha, y luego ILD, aumenta el rango de la ILD, la restricción es en AA. Si al girar la cabeza a la derecha y luego ILD, el problema es cervical medio.
Columna toráxica alta Se comporta como un colchón que absorbe fuerzas para la parte más móvil de la columna cervical. Las primeras dos vértebras toráxicas se deslizan adelante y arriba. La última vértebra cervical se comporta como una toráxica al tener procesos laterales grandes (incluso costillas) y bandas fasciales cortas. El movimiento de esta zona es igual que la zona cervical media pero de menor amplitud. Posición del atlas y escoliosis Axioma: los ojos estarán nivelados y la cara mirando al frente La posición y movilidad del atlas es uno de los factores más pasados por alto al hacer una evaluación postural a un paciente. Hoy en día hay bastante evidencia para justificar la evaluación de la pelvis y los pies. Ahora el atlas aparece como la tercera pieza clave de la evaluación postural y debe ser vista con tanta importancia sino más que las otra dos. Si el atlas esta fijo en rotación en una dirección, siendo incapaz de volver a la posición neutra, los ojos estarán hacia delante y la columna cervical media tendrá que compensar la rotación. Como consecuencia la columna toráxica se desviará par compensar la acción de la columna cervical media. La consecuencia será un escoliosis que inicialmente será postural, pudiendo alterar la propiocepción de toda la columna y no sólo de la zona afectada. Una posible secuencia de eventos: 1. Una persona sufre una caída en una colchoneta.con un lesión sub craneal que la deja en rotación derecha (RD). 2. luego de unos días el atlas sigue adherido en RD debido al exudado y adaptaciones de las partes blandas circundantes. El paciente querrá nivelar su cabeza y mirar adelante.
3. Dado que el atlas no puede rotar al izquierda, esta debe ser compensada por la columna cervical media, rotando a izquierda. 4. Esta compensación permite mirar adelante pero no nivelar los ojos. 5. La columna toráxica compensará el desnivel inclinándose a la derecha. 6. Si esto pasa sin ser detectado la consecuencia será un escoliosis
estructural o idiopática. Se deben sospechar disfunciones sub occipitales en casos como: El paciente tiene la cabeza inclinada El paciente esta más cómodo hablando con la cabeza a un lado La cabeza esta limitada en la inclinación lateral. Una escoliosis está presente con crestas iliacas niveladas o columna lumbar recta. Escoliosis con sacro nivelado y columna lumbar recta.
4) Columna Sacro Ilíaca
Es una zona difícil de evaluar debido a que: Está ubicada profundamente Sus movimientos son pequeños Los materiales cadavéricos son rígidos para su estudio Existen grandes variaciones entre normales Clínicos confunden teoría con la mecánica medible. Las herramientas de medición no son precisas Cinemática articular del sacro La referencia usa al sacro como punto fijo: torsión anterior del ilíaco sobre el sacro. Torsión
Algunos autores como Kapandji describen el movimiento del sacro con respecto al ilíaco, haciendo a los ilíacos los puntos de referencia. Si el promontorio se mueve adelante se llama nutación. Este movimiento ocurre en flexión anterior. La nutación puede considerarse lo mismo que la torsión posterior de lo ilíacos. Al estar de pie e inclinarse hacia delante, el sacro nuta y si esto continúa el sacro vuelve atrás a posición neutral por acción de lo ligamentos sacro ilíacos. Al volver a la posición erguida el sacro nuta para mantener el equilibrio. La contra nutación se puede hacer en prono al hacer flexo extensiones de brazo. La nutación también ocurre al encuclillarse. Esta posición es beneficiosa durante el embarazo y defecación dado que aumenta el diámetro inferior de la pelvis. Fig 85
Conclusiones respecto a la cinemática de columna Factores que influyen en el movimiento de la colurrina: Rango funcional ,mayor que el no funcional Rango pasivo mayor que el activo Movimiento será mayor si es opuesto al fulcro o sobre el punto fijo Movimiento será menor si un segundo movimiento ya está presente: flexión anterior después de una rotación. Rango cefálico caudal es distinto al rango caudal cefálico. Respiración afecta el rango Sin importar la deformidad, los ojos estarán nivelados y hacia delante Repetición o auto movilización cambia el ROM. Factores que limitan el movimiento de columna: Flexión anterior: cápsulas facetarias, ligamentos posteriores, miofascia. Flexión posterior: articulaciones facetarias zona lumbar media, procesos espinosos lumbares y cervicales, lamina en zona cervical media, ligamento común anterior. Rotación: ligamentos en general, anillos alternados del disco, faceta capsular del lado al que se gira, cartílago de la faceta del lado que se origina el giro, costillas en sector toráxico medio. Inclinación lateral: ligamentos, costillas en sector toráxico medio, costillas contra iliacos, faceta del lado que se mueve. Interdependencia del movimiento de columna
.
Si el movimiento de un segmento queda limitado, el.adyacente tendrá que compensarlo. Esta compensación (hipermovilidad) es generalmente en la articulación más proximal o cefálica.
La restricción del movimiento de un segmento o articulación puede afectar el movimiento de esa región de la columna o la extremidad completa. Esta interdependencia puede producir una cadena de eventos en el mismo segmento como a continuación: 1. Faceta rígida. 2. Artritis degenerativa facetaria. 3. Nutrición discal disminuida. 4. Inestabilidad discal.
5. Removilización facetaria.
6. Inestabilidad segmentaria. 7. Degeneración avanzada.
8. Fusión espontánea. Estudios en rango de columna: Estos estudios son limitados en número y en general en desacuerdo por poca consistencia en el método y método de medición: Número inadecuado de la muestra Diferencias de género no mencionadas Diferencias de edad no consideradas No se describió si el movimiento fue activo o pasivo o si fue un movimiento funcional o no funcional Estos estudios además de ser informativos no tienen mayor valor científico. Fig 86-87
5) características observables del movimiento Hay mucha información que una observación detenida puede obtener al analizar el movimiento de la columna; pero al final va a ser va a ser la interpretación de la experiencia más el conocimiento adquirido la que perrriitirá discernir y emitir juicios precisos del caso en cuestión.
Características del movimiento normal: Se realiza suavemente sin importar la velocidad. Adecuada relajación de los antagonistas. Rango completo segun el tipo de movimiento. Indoloro. Músculos de fuerza normal. Rango pasivo es mayor que el activo.
Características del movimiento anormal:
Rango limitado Falta de deseo de mover Arco doloroso Movimientos compensatorios Presencia de crépito Inestabilidad Disfunción muscular, músculo tembloroso Dolor al final del rango Rango pasivo no mayor que el activo.
6) Patrones de movimiento disfuncionales
Patrón miofascial: cuando un músculo acortado es el causante de la limitación del movimiento, la restricción es característica a ese músculo: para diferenciar la limitación de la flexión anterior de tronco por causas miofasciales de una restricción facetaria, se le puede pedir al paciente flexión lateral a ambos lados. Si estas son normales, la causa es miofascial dado que las facetas pueden ascender libremente. Músculos lumbares: limitación flexión anterior y flexión lateral libre. Extensión de cadera: ilio psoas Flexión de cadera con rodillas extendidas: isquiotibiales. Si los músculos de la columna lumbar están acortados, el siguiente patrón es observable: Limitación flexión anterior, flexión lateral normal.
Patrones capsulares facetarios
Columna lumbar: Si la faceta izq. está limitada, el siguiente patrón es observable: Flexión anterior: causa desviación a la izquierda. Flexión lateral derecha: limitada. Rotación izquierda: limitada. Flexión lateral izquierda normal. Rotación derecha: normal.
Columna cervical: Si la faceta izquierda estuviera limitada, se observarán los siguientes movimientos: Flexión anterior: algo de desviación a la izquierda. Flexión lateral derecha: limitada. Rotación derecha: la más restringida. Flexión lateral izquierda: relativamente libre. Rotación izquierda: relativamente libre.
Articulaciones de columna funcionalmente rígidas Existen circunstancias donde el individuo no permite el movimiento dando la impresión de estar congelado. Esto no es normal y puede ser causado por: Una respuesta exagerada al dolor. Alteraciones psicológicas. Cuello rígido afectando mecano receptores dinámicos y posturales. Discapacidad crónica de colunina
Inestabilidad "Se define como la condición en que la integridad de músculos y ligamentos de una zona son incapaces de prevenir movimientos aberrantes a partir de fuerzas normales." Este es un término que se ha hecho popular y que no se debe confundir con hipermovilidad (los gimnastas son hipermóviles pero no inestables). La hipermovilidad no va asociada con rigidez articular adyacente como lo que ocurre en la vértebra adyacente a una fusionada por una cirugía. Signos de inestabilidad de columna:
1. Historia de creep o relajación tisular, desviación lateral del tronco. 2. Incapacidad de mantenerse en una posición por períodos prologados 3. Dolor aumentado con uso normal y aliviado con el reposo o movimiento. 4. Aumento del tono muscular con posiciones alteradas.
5. Evidencia palpable de subluxaciones vertebrales con cambios en la
posición del cuerpo (espondilolistesis). 6. Músculos temblorosos durante la flexión anterior. 7. Grado 5-6 en palpación del movimiento.
8. Evidencia radiológica dinámica. 9. Auto manipularse las articulaciones empeoran el cuadro dado que aumentan la inestabilidad. 10.Causas: abuso o mal uso crónico, postura pobre y auto manipulación.
Examen del movimiento de columna
La siguiente es una guía de examinación metódica y consistente para el terapista que evalúa el movimiento vertebral: Exponer la espalda, evitando batas y ropa lo más posible. Dejarse los zapatos puestos pues es la posición más cercana a la realidad y produce menos stress a la columna. Flexión anterior: "soltar cabeza, hombros e inclinarse adelante". Debe ser una transición suave de movimientos, con aumento de la cifosis toráxica y pérdida o inversión de la lordosis lumbar. Observar la cadera y los signos de inestabilidad. Flexión lateral y rotación : observar rango, fluidez del movimiento sensación de esfuerzo. En general se debe buscar: la facilidad de la ejecución, simetría, inestabilidad, bloqueo, dificultad del movimiento vertebral. Compensaciones, rango de movimiento.
Columna cervical Antes de iniciar la examinación, intente predecir que movimientos estarán afectados al observar la postura: cabeza inclinada a derecha puede indicar que está fija en esa posición y no puede inclinarse a izquierda. Movimientos a evaluar:
Subcraneal: flexión anterior, posterior y lateral. Cervical media: flexión anterior, posterior, lateral y rotaciones. Lumbar: flexión anterior 3x observar movimiento desde lateral anterior posterior. Pedir ojos cerrados y observar flexión post. Rotar e inclinar a ambos lados Anotación de movimientos vertebrales Fig. 98
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Ref 9
Capítulo 12 Levantamiento Introducción
El problema de las lesiones de la espalda producto del levantamiento de peso ha sido significativo tanto para pacientes como para los terapistas físicos. A pesar de todos los estudios biomecánicos, aún no hay consenso sobre la mejor manera de realizar un levantamiento. Lo más probable es que no haya un método para todas las situaciones sino que tenga que ser modificado según las circunstancias del levantamiento y capacidades del individuo. Este capítulo revisará los principales mecanismos de protección de la espalda durante el levantamiento, describiendo las ventajas de los métodos existentes y las guías de evaluación para las distintas formas de ejecutar levantamiento. Es importante que en las flexiones anteriores o levantamientos, la tendencia natural es de moverse en planos diagonales. Al hacer la reeducación de levantamiento nuestro instituto busca que el paciente aprenda a ejecutar el movimiento en otros planos y hacer mantener la eficiencia y bajar el riesgo de nuevas lesiones. Cinco métodos de levantamiento serán discutidos en este capítulo, con sus ventajas y desventajas, las que deben ser analizadas para que sean adoptadas según el caso a las necesidades del paciente y así no caer en buscar un sólo método. Métodos de levantamiento: existen tres formas de levantar pesos Levantamiento con la espalda (LE)
La persona se dobla adelante con la pelvis y la espalda. Hay poco movimiento proveniente de las extremidades inferiores y el movimiento de levantar el objeto, nuevamente involucra pelvis y espalda. Este es un movimiento en cadena cinética abierta.
Ventajas: Se pueden hacer grandes desplazamientos sin cambiar la posición de los pies. Los objetos livianos pueden ser movidos a gran velocidad. Bajo gasto energético. Mínimo stress a las articulaciones de las EEII. las articulaciones de las EEll están preparadas para dar movili* i y adaptabilidad a perturbaciones. Desventajas
Grandes cargas en las estructuras vertebrales (50% a 30" de flexión anterior [FA]). Alta compresión discal Gran stress ligamentoso dado que los músculos se inhiben a los dos tercios de la FA. Si se rota durante el levantamiento hay potencial de stress en disco y facetas. Dado que la cabeza apunta abajo al tomar el objeto, existe el riego de lesionarse al cambiar la posición de la cabeza para apuntar al sitio donde se deja el objeto, pues este cambio altera la cinemática normal. El centro de gravedad(CG) está más alto y lo hace menos estable Los pesos máximos a levantarse son bajos dado el alto stress en las estructuras vertebrales. Los objetos levantados o se pueden poner entre las piernas, lo que aumenta la palanca, con un mayor stress y menor estabilidad al cuerpo.
Levantamiento con sentadilla (LS)
Los LS se caracterizan por ser ejecutados bajando el tronco con las piernas, tomar el objeto y volver a la posición con la acción de las piernas nuevamente. La contribución de la columna es pequeña pero dependerá si esta se coloca en neutro o con una flexión anterior. Definir cual de las dos es mejor es un tema debatible en la actualidad. Este levantamiento es una cadena cinética cerrada.
Ventajas Las cargas en la columna son menores que con LE, y están determinadas por el peso del objeto a levantar. Mínimo stress a los ligamentos. Activación y protección muscular continua. CG cercano al suelo, con mejor equilibrio. Pesos a levantar son mayores. Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen entre las piernas. La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la cabeza se mantiene erguida.
Desventajas Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes. Las cargas se mueven por cortas distancias, sin peldaños. Velocidad de ejecución lenta. Activación de los erectores espinales es máxima , lo que puede causar problemas en esa zona. La movilidad durante el levantamiento es mínima. Compresiones discales son menores que en el LE, pero mayores que LS con columna en flexión anterior Los objetos sin manillas no pueden ser levantados sin hacer flexión anterior de tronco.
Implica mayor gasto energético.
Levantamiento con sentadilla con columna lumbar en flexión anterior Ventajas
Las cargas en las estructuras espinales son menores que durante LE y están determinadas por el peso del objeto. La compresión discal es la más baja en este tipo de levantamiento.
CG cercano al suelo, con mejor equilibrio. Pesos a levantar son mayores. Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen entre las piernas. La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la cabeza se mantiene erguida.
Desventajas
Las cargas en las articulaciones de las EEll son grandes. Las cargas se mueven por cortas distancias, sin peldaños. Velocidad de ejecución lenta. Debido a que los músculos erectores espinales están silentes, habrá menos capacidad de responder a inclinaciones o perturbaciones durante el levantamiento. La movilidad durante el levantamiento es mínima. El stress a los ligamentos es menor que LE pero mayor que en LS. Implica mayor gasto energético que LE.
Levantadas diagonales Existen dos tipos levantamiento: de espalda diagonal y sentadilla diagonal. La primera se realiza como la LE normal pero se hace con una mano y un pie levemente adelantado (los dos del mismo lado). La otra pierna se usa como contrapeso ubicada en el aire. La sentadilla diagonal se realiza en postura diagonal con un pie adelantado al otro a medida que se levanta el objeto.
Levantada con espalda diagonal Ventajas Ofrece mayor movilidad que la LE normal. Es más compatible con actividades dinámicas como caminar o correr. Los objetos livianos pueden ser levantados fácilmente con una mano dejando la otra libre. Mínimo gasto energético. Mantiene a los multífidos en acción durante todo el movimiento. Es el movimiento más rápido. Stress mínimo a ligamentos vertebrales y EEII. Desventajas Cualquier diagonal involucra rotación por lo que este movimiento está contraindicado en los pacientes que no puedan rotar. Pacientes con dolor a la rotación evitarán este movimiento como en el caso de la anquilosis. Las cargas en la columna pueden ser relativamente altas y estas aumentan más por la rotación.
La carga máxima levantable por este método es la menor. Levantamiento diagonal con sentadilla Ventajas Los objetos pueden ser levantados en dos etapas donde la primera levanta el objeto hasta descansarlo en la rodilla adelantada, pudiendo continuar el movimiento con menos esfuerzo y mayor facilidad para tomar el objeto por abajo. Este método permite levantar los objetos más grandes y pesados dado que las rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto. Las cargas en la columna son menores que en LE y está determinadas por el peso del objeto. El CG está cerca del suelo, permitiendo un mejor equilibrio. Este método tiene la base de sustentación más grande con la mayor estabilidad. La visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil pues la cabeza se mantiene erguida. Desventajas
Las EEll están bajo gran stress. La velocidad de ejecución es baja. El gasto energético es alto. Al usar este método los individuos se pueden ver tentados a levantar objetos más allá de sus capacidades.
Guías y recomendaciones
Todo levantamiento debe ser planificado. Esto incluye medir la carga, asegurarse si se necesita ayuda, y que la vía esté libre. Levantar pesos de objetos desconocidos deben evitarse. Las cargas deben mantenerse cerca del cuerpo. Cuando se pueda el objeto debe levantarse entre las piernas. Deben evitarse las torsiones. Estas sólo deben ocurrir en los pies y después de haber completado el levantamiento. Las flexiones y extensiones del tronco deben hacerse con las piernas
y no la espalda. Asegurarse de una tomada firme del objeto, prefiriendo las manillas. Levantar con velocidad constante, sin acelerar el peso. Los pies deben estar firmes en el suelo y no en superficies resbalosas o inseguras. Usar ropa adecuada que permita moverse libremente. Recomendar le sentadilla recta o diagonal es motivo de discusión pues la recta argumenta un mejor control muscular y la inclinada una menor carga en el disco y ligamentos. Sin embargo, se puede llegar a un consenso razonable: Levantar los objetos pesados lentamente y con lordosis neutra para evitar efectos visco elásticos en ligamentos. La flexión anterior debe ser hecha relativamente rápido para evitar efectos visco elásticos en ligamentos. Levantar un objeto desde el suelo exige requiere a la sentadilla con flexión anterior de tronco. Los pacientes con lesiones discales o ligamentosas debe levantar pesos manteniendo la lordosis.
Pacientes con hernias discales deben evitar todo tipo de levantamiento. Las posturas de levantamiento deben ser probadas en el paciente antes de recomendarle la mejor. Si se va a levantar objetos varias veces en el día es recomendable cambiar la forma para involucrar a más estructura y evitar stress acumulativo. Los levantamientos de espalda se hacen para economizar energía, por su velocidad o porque el paciente no tolera la carga sobre sus EEII. Pero sólo en objetos livianos y de fácil manejo.
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Capítulo 13 Lesión, reparación, inmovilización y removilización de los teiidos. "Mientras la ciencia se demora, los clínicos necesitan saber hoy"
Los mecanismos de lesión y la capacidad del cuerpo de recuperarse han sido y continuarán siendo tema de estudio para la ciencia. Hace algunos años quedó evidenciado los inconvenientes de la inmovilización así como los beneficios de la movilización de los tejidos. En el caso de los cirujanos, estos se han visto favorecidos por los aparatos de movimiento continuo o las cirugía de alineación o transposición de tendones. Esto favorece las condiciones biomecánicas permitiendo la recuperación de la zona. En el caso de los terapistas físicos, el cambio de posturas y hábitos también favorece la recuperación del tejido como en el cartílago por ejemplo, lo que evitará el avance del problema y en último caso, la intervención quirúrgica.
Definiciones
A continuación, se presentarán definiciones de los términos usados para describir las lesiones tisulares, los cuales no deben ser confundidos con los usados en biomecánica.
Stress: estimulo mecánico o fisiológico que afecta los tejidos resultando en una respuesta transitoria, lesión y10 adaptación por parte de la estructura. Estiramiento o distensión: lesión leve a un tejido o estructura mostrando micro trauma tisular pero sin producir un daño permanente.(análoga a lesión de 1er grado). Torcedura o desgarro: lesión de mayor compromiso con algo de daño estructural permanente, con separación y ruptura de tejido (análoga a lesión de 20 grado). Ruptura: lesión severa con ruptura sustancial de la integridad del tejido y extremos separados(aná1oga a lesión de 3er grado). Subluxación: término confuso usado por quiroprácticos para decir que un hueso está fuera de su sitio. En cirugía ortopédica se usa para mostrar la posición alterada secundaria a un proceso degenerativo. En este texto el término se conoce como hipermovilidad, en que las relaciones articulares se pierden con facilidad pero también son restablecidas al cambiar la posición o al dar apoyo. Este cuadro se debe a laxitud, trauma repetitivo, procesos degenerativos y poco control muscular. Inestabilidad: es la condición en que la integridad de los ligamentos y músculos son insuficientes para prevenir movimientos aberrantes en una articulación producto de fuerzas normales.
Dislocación: pérdida de la relación de las superficies articulares que no puede recobrarse sin la aplicación de una fuerza externa: Ocurren como consecuencia de un trauma o incoordinación muscular. Fijación o bloqueo: condición en que una articulación queda bloqueada, ocurriendo al final del rango y sin posibilidades de volver a su posición original o de reposo. Ocurren en tobillo, muñeca o codo, espalda y se resuelven después de una fuerte sacudida. Si no se moviliza se producirán cambios adaptativos que perpetuarán el problema. Mecanismos de lesión o disfunción Trauma: la lesión tisular traumática es de mayor extensión que otros tipos de lesiones y ocurren producto de un evento en particular ( Ej.: un golpe). Se acepta que son lesiones de alta energía. Vianno y Lau(1988) describen un "criterio viscoso", el cual muestra que la cantidad
y velocidad son factores determinantes según el tipo de lesión. El factor clave es afectado por la deformación es la cantidad de energía disipada por el tejido. Tipos de lesiones traumáticas: Aplastamiento: ocurren a baja velocidad (< 10 kmlh) y cuando la compresión tisular alcanza el 35% , requiriendo una fuerza grande y persistente que afecte directamente los tejidos. Lesiones viscosas: ocurren entre los 16 y los 70 kmlh, produciendo deformación tisular dependiendo de la velocidad, de entre un 30 a un 70%. Esta lesión se debe a la redistribución de los fluidos dentro de
los tejidos, la cuál es tan rápida que el tejido no puede acomodarse. Lesiones explosivas: son las ocurridas a más de 70 kmlh, donde los tejidos revientan dado que no son capaces de contener o disipar la energía del impacto. Sobreuso: son lesiones por fatiga, caracterizadas por acumulación de trauma.
desarrolladas por mala posición o por mala ejecución repetitiva del movimiento. Inmovilización: son el resultado de adaptaciones normales a la falta de movimiento. Se pierden los GAGS del tejido conectivo, aumentando los puentes cruzados. Orientación pobre del nuevo tejido. Infiltración edematosa grasa. Formación de pannus dentro de la articulación. Atrofia general de los tejidos Contracturas capsulares, ineficiencia muscular y acortamiento ligamentoso. FIG 89 ton
e..
Respuestas tempranas a la lesión tisular (mecánica o química) Liberación de sustancias al medio extracelular, produciendo alteraciones de la permeabilidad y vaso dilatación. Liberación de histaminas, kininas, serotonina, etc. Aumento de la concentración de proteínas y células en la herida. Las prostaglandinas producidas por las células locales atraen leucocitos y controlan las fases tempranas y tardías del proceso reparativo. Etapas de la reparación: Inflamación (primeras 72hrs), fibroplasia ( primeras 3 semanas) y remodelación (3 a 12 meses).
Respuesta al ejercicio y movilización general Aumentan los GAGS, se rompen los enlaces cruzados, mejora la orientación de las fibras, y se fortalecen los tejidos. Lesión, reparación, inmovilización y movilización por estructura articular Hueso Secuencia de eventos: Trauma: formación de hematoma y necrosis de los fragmentos (1 -2 días) . Inflamación: dura hasta que el tejido necrótico ha sido removido (25d ías). Reparación temprana: con formación de callo blando. El dolor y la inflamación bajan. Los fragmentos están unidos por tejido fibroso o cartilaginoso (4-12 días). Callo inicial: hueso trabecular reemplaza al tejido fibroso entre los fragmentos(l7-40 días).
Maduración del callo: el callo blando se reemplaza completamente por hueso denso que se remodela (25-100 días). Restauración de la estructura normal, formación de hueso cortical entre los extremos y restauración de la forma del hueso (> 50 días).
Ligamento La velocidad de carga determina el tipo de lesión. Baja velocidad produce avulsión
y alta ruptura del ligamento.
Fig 90 Fases de recuperación ligamentosas Fase 1: inflamación (72hrs) Fase II: reparación y regeneración (72 hrs. a 6 semanas)
Fase III: remodelación y maduración (6 semanas a 1 año) Inmovilización debilita los ligamentos y la removilización restaura sus propiedades mecánicas.
FIG 91
Tendón Etapas dela reparación tendinosa después de una ruptura completa con unión de los cabos. Relleno de la herida (sangre, bridas) Extremo fijado por paratenon Invasión fibroblástica Síntesis colágeno I desde el tercer día. Al décimo día la síntesis es 10-20% de lo normal. Movimiento temprano es necesario para evitar adherencias.
3" y 4" semana continua el depósito de colágeno y la alineación tisular con las fuerzas.
20" semana hay mínima diferencia con tejido original.
En general los tendones que no han sido movilizados oportunamente presentan la mitad de resistencia tensil y forman cicatrices y adherencias.
Músculo La ruptura muscular es en personas jóvenes y la de tendones en personas más viejas. Reparación muscular: lsquemia y necrosis: fibras musculares mueren al ser rotas o al perder su irrigación por más de una semana. Fragmentación: macrófagos limpian el área y los vasos sanguíneos invaden la zona (1-3 semanas). Formación de miotúbulos; a partir de células satélites se forman mioblastos y luego miotúbulos(-3-5 semanas).
Maduración de la fibra muscular: los miotubos maduran y forman la fibra muscular ( 5 semanas a 6 meses). Si la lesión muscular no es completa, no requiere cirugía amenos que se palpe un espacio en el vientre. Tejido cicatricial se forma en el área, que puede causar pérdida de la función si es masivo. Pequeños trozos de músculo pueden ser transplantados y sobrevivir.
Adaptación muscular a la elongación Los músculos se adaptan a la elongación o acortamiento al agregar o quitar sarcómeros en serie.
Fig 92 Cápsula articular La efusión articular es frecuente después de lesiones articulares, la cual puede estar compuesta por líquido sinovial o hemartrosis. La sinovitis es relativamente inocua para la articulación La hemartrosis es dañina pues inflama y adhiere la articulación El tono muscular es inhibido Produce reflejo de atrofia muscular.
Puede romper fibras de la cápsula traumáticamente o a través de elongación sostenida (creep). La hemartrosis tiene sangre, fibrinógeno, desarrollo sinovial hiperplásico. Destructivo para la articulación.
Respuesta fibrosa de la cápsula a las lesiones: Aumento de la vascularidad Depósito de tejido fibroso Efusión de la articulación puede estirar pasivamente la cápsula Movimientos forzados con efusión pueden causar relajación tisular y ruptura capsular. Cartílago articular
Reparación del cartílago hialino La capacidad del cartílago de recuperarse después de lesiones traurnáticas o degenerativas es objeto de mucho debate. Sin embargo, la terapia física parece tener las claves de la posible reparación del cartílago articular. Las lesiones del cartílago se dividen en las que degradan a las macromoléculas (proteoglicanos) y a las que lesionan mecánicamente la matriz.
Osteo artrosis (OA) Causas: Lesión, inmovilización, stress repetitivo, musculatura débil o poco coordinada, incongruencia articular, uso o ruptura excesiva, trauma explosivo. ¿qué se repara del cartílago?: Rupturas o cortes parciales no se reparan Defectos completos se reparan
Lesiones de las macromoléculas producto de enfermedades no reparan Salter ha mostrado que con movimiento pasivo continuo, las lesiones completas cartilaginosas se repara. Evidencia de Pauwels en "Biomecánica de la cadera normal y enferma". 1976
Fig 93
Lo que se necesita es hacer un estudio longitudinal con pacientes para evitar que se operen pacientes de cadera. Paciente típico de cadera: Mujer Trendelenburg Movimiento de cadera restringido Pérdida de flexión , abducción y extensión Dormir en el lado de la cadera Soportar eso incluso en cama Sedentario, sobrepeso? Caminar en superficies duras Usar las mismas zonas de contacto articular.
Cambios que se pueden hacer Ejercicios Manipulaciones articulares, cambiar de lado en la cama y usar colchón blando Controlar dieta Usar cuñas para cambiar la carga articular Usar polímeros visco elásticos para superficies duras. Lo anterior no ha sido sometido a investigación pero parece de aplicación razonable. Para probarse necesita de un estudio prospectivo de 15 años al menos. Algunos hechos concernientes al cartílago
El cartílago necesita de otra superficie cartilaginosa para recuperarse sino la sinovial proliferará y lo destruirá. Se debe evitar la compresión prolongada. Tres inyecciones de hidrocortisona son suficientes para destruir el cartílago. Seis semanas de inmovilización son suficientes para destruir el cartílago. Cuatro semanas de movilización recuperan al cartílago de la cirugía de perforación.
Disco vertebral Las lesiones del cartílago están influenciadas por: Mal uso o exceso de uso. Pérdida de movimiento del un segmento. Posturas sostenidas que dañen el annulus. Torsiones que desgarren el annulus externo.
Últimamente la evidencia ha mostrado que el disco puede repararse: El exterior del annulus es vaccularizado. Las rupturas empiezan en la periferia. Los discos que prolapsan lo hacen contra un annulus débil. El disco se repara por formación de tejido cicatrizal. Los pacientes con lesiones discales han tenido historia de lesiones ligamentosas o discales y deben ser manejados con corsé o tapina y luego, movimiento repetitivo en extensión.
Nervio Definiciones: Neuropraxia: pérdida de la función nerviosa debido a cambios de presión , sin compromiso estructural.
Axonotmesis: ruptura del axón y bandas de mielina con conservación de fragmentos de tejido, resultando en degeneración del nervio a dista1 del sitio de lesión, la regeneración es espontánea y de buena calidad (Dorlandls). Neurotmesis: "Estudios en humanos después de reparaciones nerviosas son poco claros dado que han sido hechos por personas con poca experiencia técnica y que no tienen entrenamiento con el equipo sofisticado ni en biomecánica de las extremidades, un campo en que el conocimiento de patrones de sustitución, superposición neurológica, reacción a la lesión y factores psicológicos son esenciales." Peacock 1976.
Le regeneración nerviosa no parece ser un área en la que tengamos gran influencia. Quizás la farmacología y la electroestimulación tengan algo que ver. Mientras tanto los esfuerzos deben concentrarse en aliviar de presión al nervio por: Buena postura, tracción, elongación muscular, mantener la función, estimulación eléctrica, ejercicios, manipulaciones, etc. Fascia Se infecta con facilidad en heridas abiertas Cicatriza por síntesis de proteínas fibrosas Si el daño es grande se produce pérdida de la estabilidad estructural que requerirá transplante pues el difícil que lo recupere por sí sola. Ref 11
Capítulo 14 Vista general de la anatomía de columna
La anatomía de la columna es una de
Sin erribargo el mismo criterio
las áreas más ignoradas del cuerpo.
evaluativo de la rodilla puede ser
Los estudiantes de medicina y los de
aplicado en la columna una vez
terapia física tienen pocas horas de
entendida su estructura, biomecánica
materia para un tema que es un curso
y técnicas terapéuticas.
por si solo.
La columna se compone de uniones
La anatomía descrita en este texto
móviles sostenidas entre sí por
tiene un enfoque funcional como el
ligamentos y músculos. Sus
caso del agujero de conjunción donde
funciones incluyen la transmisión de
se enfoca sus relaciones con sus
peso de la cabeza y
contenidos durante el movimiento y
extremidades,.Protege el sistema
reposo.
nervioso central y absorbe los
En términos de la evaluación, se
impactos.. Gracovetsky lo llama el
puede decir que la columna es
.
motor espina1 pues para él la columna
evaluada de manera primitiva. En el
es una máquina que permite la
caso de la rodilla se evalúa la fuerza,
deambulación y el levantamiento de
movilidad, posición, estructuras
pesos.
internas, etc. En la columna sólo se hace una evaluación postura1 y rara vez la movilidad específica y fuerza.
Fig 94
Curvas La columna está compuesta por 33 segmentos de los cuales 25 son móviles. Además está formada por cuatro curvas: lordosis cervical, lumbar y cifosis toráxica y sacra las que se van formando según el desarrollo del individuo: en estado embrionario es sólo una curva convexa a posterior; la lordosis cervical es la primera en formarse cuando el niño afirma la cabeza; la lordosis lumbar se forma al empezar a pararse y las curvas toman su posición adulta después de los 10 años de edad. La función de las curvas es de tolerar cargas, las que si no son excesivas permiten tolerar pesos 10 veces más grandes que una columna recta. Es similar al efecto de una caña de pescar al tolerar el tirón: si fuera recta el peso iría a las manos del pescador, pero como es flexible, es absorbida por ella misma. La región cervical presenta discos más gruesos en anterior que posterior lo que facilita la lordosis. En la columna toráxica los discos son simétricos pero la cifosis está dada por la forma de los cuerpos vertebrales. Las vértebras lumbares superiores son más grandes posterior que anterior y las más bajas más grandes en sentido anterior que posterior. El disco de la 5a lumbar es dos veces más grueso anterior que posterior y su cuerpo es de 30 mm anterior y 22mm posterior (altura). Factores extrínsecos como la contextura del individuo influyen en la forma de las curvaturas, por ello los ángulos de normalidad deben ser determinados individualmente. La lordosis cervical aumenta en mujeres de edad media formando la giba de Dowager. Este aumento de la curva dorsal se debe a la osteoporosis que es compensada por un aumento de la curva cervical la que produce molestias en la columna cervical baja. También es destacable el desarrollo de desviaciones de la colurrina en el lado dominante, formándose una suave convexidad en la zona por el desarrollo muscular. Sin embargo las escoliosis se deben a descompensaciones de la musculatura, diferencia de extremidades, restricciones articulares. En el caso de
las desviaciones leves, estas parecen ser un problema de fuerza y no de debilidad.
El segmento espina1
Fig 95 Se define como las dos mitades adyacentes de dos vértebras, el disco entre ellas
y los contenidos del agujero vertebral y de conjunción. Incluye los ligamentos, facetas, piel ,músculos y Fascia de ese nivel. Las vértebras contienen muchos procesos que indican las inserciones tendinosas
y ligamentosas y quizá lo que se pueda definir como vértebra tipo es la 2a lumbar. Ella no posee las facetas costales características de los segmentos toráxicos, el foramen transversarium de las cervicales, ni la forma de cuña del cuerpo de las lumbares inferiores. Una vértebra consiste de dos porciones: el cuerpo (anterior) y el arco (posterior).Estas dos partes conforman el agujero foraminal ocupado por la médula y tejidos asociados.
El cuerpo: con forma de riñón, sus superficies son cóncavas (arriba y abajo) y con bordes agujereados para permitir la inserción de los bordes cartilaginosos del disco. Sus lados son convexos y por anterior es levemente cóncavo. En la periferia del cuerpo se encuentra el borde vertebral el que en la parte posterior se
reemplaza por el ligamento común posterior. Por el agujero foraminal viajan los vasos sanguíneos que nutren la vértebra. La función del cuerpo es de transmitir peso, absorber el impacto y limitar el movimiento (Paris 1965). El disco es responsable de la distribución de las fuerzas en el segmento y no su absorción. Pedículos: procesos cortos que comunican el cuerpo con la Iámina que forman al agujero de conjunción, donde pasan los tejidos nobles. Lámina: placas planas que se extienden desde el pedículo y que se juntan a posterior. Articulaciones: se forma en la unión del pedículo con la lámina conformando un par superior y otro inferior. Cada par tiene una faceta y la unión de las dos facetas se llama articulación zigo apofisiaria o facetaria. Proceso transverso: Proyectados lateralmente desde la unión del pedículo con la Iámina. En la parte cervical tiene un paso para la arteria vertebral; en la dorsal forman las articulaciones costo transversas; en la parte lumbar, son cortas y robustas. Proceso espinoso: se proyecta dorsalmente desde la unión de las láminas, estando ausente en el 1er nivel cervical y luego es bífida, corta y robusta en los niveles cervicales inferiores. En la parte toráxica, es delgada, larga y se proyecta abajo y atrás. Esta inclinación es mayor en la región media donde se proyecta al disco de la vértebra inferior.
Partes de la vértebra Fig. 95 1.
faceta articular superior
2.
inserción lateral de la cápsula facetaria
3.
proceso mamilar del multífido
4.
proceso accesorio
5.
proceso transverso
6.
origen medial de la cápsula facetaria
7.
lámina
8.
faceta articular inferior
9.
región intra capsular
10. proceso espinoso
11. tubérculo posterior 12. arco posterior1lámina 13. foramen transverso 14. superficie articular superior 15. tubérculo anterior arco anterior1pedículo proceso transverso agujero vertebral proceso odontoides superficie articular posterior cuerpo proceso transverso proceso articular inferior proceso espinoso arco superficie articular superior cuerpo depresión costal superior proceso articular superior proceso transverso proceso espinoso proceso articular inferior depresión costal inferior proceso espinoso proceso articular superior proceso transverso cuerpo agujero vertebral proceso accesorio arco
Aporte sanguíneo del arco neural y cuerpo vertebral
Por sobre la entrada al canal vertebral, la arteria radicular se divide en dos ramas, una al cuerpo vertebral superior y otro al inferior. Estas ramas entran al agujero nutricio, anterior al ligamento común posterior. Una vez dentro, constituyen, conforman el reservorio y fuente para el resto del cuerpo. Otra fuente de sangre son las arterias vecinas como lo es la las ramas de la arteria vertebral en la columna cervical. Estas penetran la columna y se anastomosan con las del agujero nutricio. En relación al arco se cree que una rama de la arteria radicular penetra el pedículo cerca del agujero de conjunción.
El disco vertebral
El disco vertebral es una estructura de características mecánicas y patológicas que no fue considerada causa de lesiones sino hasta 1933 por Mixter y Barr. Desde entonces se le considera al disco como la principal fuente de síntomas y discapacidades lumbares. Su ruptura o degeneración es vista como causal de intervenciones quirúrgicas y de discapacidades físicas. El disco conforma el 25% de la altura de la columna dividido en: 33% columna lumbar, 25% cervical y 20% toráxica. En el recién nacido llega al 50%. Más importante que el espesor del disco, es la relación altura del disco 1 altura del cuerpo. Mientras mayor se el disco también lo será su movilidad. La forma del disco es distinta en las diferentes zonas: el la toráxica es delgada en relación a los cuerpos y del mismo grosor anterior y posterior. Esto contribuye a la rigidez observada en la columna cervical alta. En la columna cervical y lumbar el disco es de forma acuñada, especialmente L5. El disco está conformado de dos partes principales: el núcleo y el annulus. Entre el cuerpo y el disco existe una delgada capa de cartílago llamada placa terminal donde se inserta el annulus. La paca terminal periférica conforma el borde epifisiario.
Paris ha descrito el disco teniendo 5 zonas y no 3 como era usual: 1. Cápsula neurovascular.
2. Anillo fibroso externo. 3. Anillo fibroso interno menor. 4. Núcleo pulposo.
5. Placa terminal cartilaginosa.
Fig 97 La importancia del anillo externo es que tiene inervación e irrigación es decir puede regenerar. Cápsula neurovascular. El aporte sanguíneo es tan rico.como el del ligamento medial de rodilla. La inervación proviene del nervio recurrente sinuvertebral y de las ramas de los nervios espinales y rama comunicante gris.
Fig 98
Annulus fibroso El annulus externo consiste de seis a diez anillos concéntricos fibrocartilaginosos. Estos cambian de textura a un tejido más suelto llamado en annulus interno , que encierra el núcleo pulposo. No existe un interfase que divida el annulus del núcleo sino que aparecen mezclados. Las fibras de las láminas corren de manera oblicua entre 30" y 70" siendo mas verticales las fibras internas. Además, estas fibras corren de manera opuesta entre una capa y otra existiendo tejido elástico entre ellas. Las capas más internas del annulus permiten que el núcleo se abulte, dándole la forma de un maní. Función del annulus fibroso
Contención del núcleo, reforzando la acción de bola incompresible para soportar carga durante el movimiento. Estabilización: las capas alternadas del annulus y sus uniones a las placas terminales limitan el exceso de movimiento, al tensarse el lado convexo y comprimirse en el cóncavo. Permite amplia gama de movimientos: rotación, torsión( rotación más cizalla), no deseables en discopatías. Mínima absorción de impacto: bajo presión, el disco se aplana y el annulus se extiende, la que al retirarse hace volver al disco a su estado habitual. Su capacidad e s menor que la del cuerpo vertebral.
Núcleo pulposo Remanente embrionario e la notocorda, descansa bajo la presión de las placas terminales y las capas más profundas del annulus. El núcleo está hecho de una delicada red de fibras colágenas y fibras reticuladas mezcladas en un gel de muco proteínas, rico-en agua: 80% al nacer y 7ooh después de los 60 años.
Al estar bajo presión, el núcleo se deforma (manteniendo su volumen, distribuyendo las fuerzas en todas direcciones). En la zona toráxica, el núcleo es localizado centralmente y es raro que presente patologías. En la zona lumbar, está localizado entre el tercio medio y posterior, lo que quizás lo hace más proclive a protrusiones.
El la zona cervical, se ubica centralmente y está intacto sólo en rriños y adultos jóvenes.
Funciones
Imbibición: Capacidad del núcleo de absorber y retener agua y soportar presiones sobre él. Cuando las fibras internas del annulus se rompen, este puede tomar más agua, aumentando su volumen de 3 veces peso original.
Nutrición: debido a las proteínas mucoides del niicleo y sus propiedades osmóticas, este puede atraer nutrientes de las placas terminales. Debido a esta propiedad, en reposo el núcleo puede aumentar hasta una pulgada la altura de la columna en un adulto joven. Luego, cuando se carga ésta nuevamente, los líquidos retenidos serán forzados al exterior ( al annulus), completándose el ciclo nutricio. Transmisión de fuerzas: el núcleo es en cierto modo incompresible pero deformable al ser retenido por las fibras más internas del annulus, lo que facilita la transmisión de fuerzas a través del segmento vertebral. Ecualización de fuerzas: como cualquier estructura con fluidos, ésta mostrará propiedades hidrostáticas, al transmitir fuerzas iguales en todas direcciones y así evitar que una gran cantidad de tensión sea colocada en un sólo punto. Movimiento: el núcleo permite movimiento y balanceo, el que con el correr de los años aumenta debido a la deshidratación de éste,
produciendo inestabilidad del segmento. Esta inestabilidad es contrarrestada por las estructuras estáticas y dinámicas de la zona. La placa terminal cartilaginosa
Entre el disco y el cuerpo vertebral se ubica la placa terminal de cartílago hialino unida al borde epifisiario del cuerpo vertebral. Al momento de nacer presenta vasos sanguíneos, los que desaparecen a los 10 años de edad, dejando canales que sirven para la nutrición y para potenciales sitios de fisuras. Ghormley encontró evidencia de prolapsos centrales en 56 de 85 necropsias con 5 casos de protrusiones masivas. Funciones
Proteger el hueso y transmitir peso. Armstrong considera que las placas cartilaginosas son parcialmente protectoras dado que actúan como escudo en los cuerpos vertebrales de las fuerzas del peso corporal. Brown y Roaf argumenta que el disco no es un colchón dado que las placas terminales y el cuerpo han mostrado mas compresibilidad. Si la placa se rompe el núcleo pasa al cuerpo perdiéndose la capacidad compresiva del núcleo (enf. de Schewermann) produciendo los nódulos de Schmorl. La función más importante es de permitir el intercambio de fluidos entre el cuerpo vertebral y el disco, a través de membranas semipermeables que permiten el intercambio de nutrientes movidos por presiones osmóticas. El disco está fuertemente insertado a las vértebras por lo que no se puede mover o deslizar en ellas. Esto se debe a que los anillos del annulus traspasan la placa terminal y se insertan en el hueso del cuerpo (fibras de Sharpey), más allá del anillo epifisiario. Estas fibras se también se insertan en el periostio y ligamento común posterior.
Nutrición del disco Le disco se nutre a través de los vasos sanguíneos que alrededor de los 8 años de edad desaparecen. Luego estos dejan canales por los cuales difunden fluidos hasta la tercera década de vida. Donde se considera una nutrición totalmente avascular. Desde este punto la nutrición depende de los fluidos provenientes de las placas terminales y que es fuertemente influida por la movilidad del segmento. Es por ello que posturas viciosas, tensión muscular sostenida, disminución de la movilidad local, se traducen en alteraciones del ambiente nutritivo discal. Esto puede explicar el porqué el origen del dolor de espalda es discógeno
Fig 99 Las articulaciones facetarias "El éxito sólo parcial en el tratamiento del dolor lumbar y ciático se debe al pobre conocimiento de las articulaciones facetarias". Richard Rothman 1974. Este comentario es uno de lo tantos hechos en la búsqueda de las causas del dolor lumbar. Sin embargo, el dolor facetario es reconocido como una fuente limitada de síntomas que luego pueden conducir a prolapsos discales. Es por ello
que este capítulo entrará en un acabado detalle anatómico de la anatomía facetaria. Estas se encuentran formadas por los procesos articulares superiores e inferiores de dos vértebras adyacentes. Los procesos inferiores se encuentran abrazados por los superiores. Su superficie articular es de bordes ovalados y plana en su superficie en las zonas cervical y toráxica y curvada en la región lumbar. En términos generales, las facetas cervicales están en ángulo de 45" con orientación posterior superior. Las toráxicas están cercanas al plano frontal con orientación posterior y levemente lateral. Las lumbares están en plano sagital, con la porción anterior de la articulación orientada más a medial, cayendo en un plano frontal. La faceta superior se orienta medialmente excepto para la parte más anterior que se orienta a posterior. El tamaño de las facetas varía según en el mismo individuo según la zona y el lado que se encuentre. La articulación atlanto-occipital está en un plano horizontal y tiene 18mm de largo por 15mm de ancho. Las porciones anteriores se acercan. Una articulación cervical típica como C3 tiene 13mm antero posteriormente y 9mm de transversalmente. La T6 es ovalada y es de 9mm transversalmente. Las lumbares son verticales de 16mm y de 14mm en el plano horizontal.
Fig 100
Cartílago articular Es hialino, suave y brillante, de espesor uniforme y más delgado al centro y compresible en individuos jóvenes. En personas más viejas la elasticidad y espesor se va perdiendo. Es interesante ver que luego de períodos breves de esfuerzo el cartílago muestra una hinchazón leve que baja con reposo posterior. Este cartílago no se calcifica pero se erosiona en caso de daño.
Cápsula articular Está compuesta por tejido fibroso blanco y tejido elástico amarillo. Los fascículos elásticos son palpables en la zona anteromedial de la cápsula y no pueden ser fácilmente diferenciados del ligamento amarillo. La acción conjunta evita que la cápsula se pellizque durante el movimiento y para mantener las superficies articulares en contacto. Finalmente, la acción elástica de la cápsula tiene un efecto estabilizador facetario dado que permiten el retorno de la articulación a su posición original sin aumento de la acción muscular.
Envoltura sinovial Dado que se ha considerado a la faceta como otra fuente de dolor lumbar, la cobertura sinovial ha recibido particular atención y en especial los repliegues sinoviales internos, también llamados inclusiones meniscoídeas. Estos meniscos intrafacetarios fueron descritos en recién nacidos por Levinthal en 1961, indicando sus propiedades estabilizadoras y distribuidoras de fuerzas intra articulares. Dow en 1958 demostró que estos tejidos no eran cojinetes adiposos sino que se asemejaban a tejido tendinoso. El menisco se encuentra en toda la columna siendo más grande en la zona lumbar
y más pequeño en la toráxica. Se cree que las inclusiones meniscoídeas sean las responsables de los bloqueos segmentarios.
Irrigación
El aporte sanguíneo facetario proviene del plexo peri articular, con diversos vasos ingresando a la cápsula para formar plexos sinoviales. Especial mención cabe a la zona cervical que recibe la irrigación de las arteria vertebrales.
Función de las articulaciones facetarias
Estas permiten mover, guiar y limitar el movimiento segmentario, involucrando también al disco intervertebral. Sin embargo, estos movimientos estarán limitados o controlados por la cápsula, ligamentos capsulares y forma de la faceta. En ciertas regiones la cápsula y ligamentos son muy laxos como el caso de atlas- axis donde las superficies articulares pueden perder la mitad de contacto. En sentido opuesto, la articulación occipito atloídea es muy rígida, por lo que es importante en la limitación del movimiento en esa región. Otro ejemplo de la forma de la articulación en la limitación del movimiento se aplica en la l a vértebra sacra en las mujeres donde sus superficies son ovoideas, por lo que las rotaciones están muy restringidas. Figl O1
Relaciones de la faceta y el disco Como se ha descrito, el disco vertebral permite movimiento y transmisión de fuerzas. Sin embargo, dado que el disco no tiene posibilidades de moverse por sí solo, depende completamente de las facetas para hacerlo. La dirección y plano de movimiento están determinadas por el plano y tamaño de las facetas articulares. Por ello se debe aceptar al disco como parte de la articulación funcional (segmento móvil). Con este concepto claro, es fácil entender la influencia del disco con alguna patología sobre las facetas y también, patologías facetarias influyen en la actividad discal. Articulaciones uncovertebrales (Von Lushka) Fue descrita en 1870 como la existencia de una articulación en los bordes laterales de los cuerpos vertebrales entre C2 y C7. Se desarrollan en el adolescente a partir de los procesos unciformes y conforman una articulación en conjunto con el borde inferior de la vértebra superior. Ha sido motivo de debate el saber si es una articulación real o no (como la escápulo toráxica). Las superficies articulares muestran una separación por una fina extrusión proveniente del disco intewertebral. Además, presenta inervación y compartimentos sinoviales. ¿Es una bursa o articulación y soporta carga en el adulto? Por su localización, en la convexidad del proceso unciforme, ayuda a la flexión anterior del cuello.
Ligamentos vertebrales Su función es la de limitar los movimientos vertebrales en los segmentos vertebrales, proteger de lesiones traumáticas o posturas sostenidas y para los ligamentos con capacidad elástica, frenan y ayudan a retornar el segmento a posición neutra. Los ligamentos pueden ser multisegmentarios o unisegmentarios, dependiendo la cantidad de vértebras que crucen
Ligamentos multisegmentarios
Ligamento longitudinal anterior Este ligamento es el más fuerte del cuerpo, corriendo a lo largo de la superficie antero lateral de la columna, desde el occipital (como una banda estrecha), pasando por el tubérculo del atlas, hasta enancharse luego de pasar por el axis y continuar hacia caudal hasta perderse en el periostio bajo el sacro. Se inserta en el anillo del cuerpo vertebral y el disco intervertebral, engrosándose al frente del cuerpo del disco, rellenando su concavidad. Presenta una abundante presencia vascular, nerviosa y autonómica. Funcionalmente, presenta una gran resistencia a la tracción y a la flexión posterior. En flexión anterior se relaja. Participa en soportar el peso corporal, especialmente en la zona sacro lumbar y resiste el deslizamiento anterior de los cuerpos lumbares en la cavidad pelviana. Es el principal estabilizador eri la espondilolistesis y es efectivo en la reducción de fracturas en conjunto con la barras de Harrington.
Fig 102
Ligamento longitudinal posterior Situado en el canal vertebral, desciende por la parte posterior de la columna desde el axis hasta el cóccix. Se estrecha en los cuerpos vertebrales y se inserta sólo en los anillos vertebrales. Se ensancha a nivel de los cuerpos pero no se inserta en ellos para permitir la entrada de vasos sanguíneos y linfáticos al cuerpo vertebral. Es más grueso en la región toráxica que en la lumbar o cervical y sus expansiones laterales son más delgadas que las centrales. Esto explica porque la mayoría de las protrusiones son laterales y no centrales y además, es muy delgado en los dos últimos segmentos lumbares.
Fig 103 En un grado menor, limita la flexión anterior y frena al disco con excepción de la zona lumbar inferior donde es muy delgado. En la zona cervical es ancho y cubre todo el cuerpo por posterior. Se le considera participante de la patología de la médula espina1 en los procesos degenerativos cervicales.
Ligamento Supraespinoso Esta formado por fascículos fibrosos delgados que corren sobre los procesos espinosos de la columna y por pequeños fascículos que juntan los procesos
espinosos entre sí, mezclándose con el ligamento ínter espinoso y el ligamento nucal. La presencia de es este ligamento es disputada por Jonck (1961) quién afirmaba que el origen tendinoso del erector spinae y las fibras longitudinales conectándose habían sido consideradas erróneamente como este ligamento. Risanen (1960), llegó a la misma conclusión diciendo que el ligamento llegaba a L4 en el 73% de las muestras y a un 22% a L5 y L3., pero nunca a S I . Aún cuando es tendinoso en la juventud, se le observa fibrocartílago con los años y grasa infiltrada después de los 40 años en forma de quistes.
Fig 104 Funcionalmente, limita la flexión anterior y algo de rotación, pero su ausencia en los dos últimos niveles lumbares hacen de esta zona un punto débil. Paris estableció que la fascia del erector spinae cruza entre L3 y S1 dando mayor resistencia que el ligamento Supraespinoso. Ligamento nucal El ligamento Supraespinoso es reemplazado en el cuello por esta estructura elástica que se inicia el la línea nucal del occipital y llega hasta C7. Es una cuerda ancha y firme que cubre la concavidad cervical y llega a los ligamentos ínter espinosos.
Fig 105 Ligamentos segmentarios
Ligamento ínter espinoso Es frecuentemente par y va arriba y atrás desde la parte superior de un proceso espinoso a la inferior del proceso espinoso inmediatamente encima. En la zona lumbar contiene fibras elásticas quizás derivadas del ligamento amarillo. Risanen encontró (1960) que luego de los 20 años de edad este ligamento degenera para presentar cavidades especialmente a nivel L4, L5, S I . Con el paso de los años muestran ruptura. Contrariamente, Kent (1973) y Steindler (1964) lo consideran bien desarrollado en la zona lumbar. Es un ligamento ,Frecuentemente dibujado al revés en textos: hacia arriba y hacia delante (Netter y Gray).
Fig 106 Ligamento amarillo
Es un ligamento par que sube desde el tercio posterior de la lámina, con dirección adelante y arriba para insertarse en el borde inferior del tercio anterior de la lámina de arriba. Cada banda llega a la línea media excepto por un espacio dejado para el paso vasos. Por su posición, sirven de pared posterior al canal vertebral y por lateral llegan a la cápsula facetaria, participando en el control del movimiento de esa articulación (Hollinshead, 1969). La función del ligamento se debe a su estructura elástica, que permite gran movilidad en flexión anterior y facilita el retorno a posición neutra sin plegarse. Muchas de sus fibras se elongan de un 50 a un 70%. En la zona lumbar tienen un grosor de 5- 8 mm dando gran asistencia a las facetas en controlar la cápsula y evitar el pellizcamiento del menisco. En la zona cervical, el ligamento puede degenerar y perder su elasticidad haciendo que se pliegue hacia el canal vertebral, aumentando la presión en la médula ecpinal. Esto ocurre cuando ya existe degeneración del ligamento longitudinal posterior y deslizamiento marginal de los bordes vertebrales. En el peor de los casos se desarrollan mielopatías. Ligamento ínter transverso
Es descrito por Kent en 1973, como el que se interpone entre procesos transversos adyacentes siendo bien desarrollados sólo en la zona lumbar. Rothman(19759 lo describe como difícil de identificar por las inserciones tendinosas adyacentes. Gray (1973) lo describe como fibras irregulares en la zona cervical, reemplazadas por los músculos ínter transversos. En las regiones toráxica y lumbar se muestra como fascículos redondeados en conexión con la musculatura profunda de la espalda baja. Esto se opone a lo presentado por Kent, que decía que eran estructuras delgadas y membranosas. Funcionalmente, limitan la rotación y la flexión lateral.
Ligamento ilio lumbar (lumbo sacro) Los ligamentos que juntan la espalda con la pelvis tienen un carácter especial dado que en individuos jóvenes es un músculo que se transforma en ligamento alrededor de los 40 años de edad. Esto tiene implicaciones en la estabilización dado que es una estructura que se puede fortalecer. En hombres va desde el proceso transverso de L5, lateralmente a la cara superior de la articulación sacro ilíaca e ilium adyacente. Es una estructura fuerte como cuerda, similar al ligamento lateral de la rodilla. En las mujeres este ligamento parte desde L4 lo que puede resultar en una mejor estabilidad y explica en cierto modo porqué los hombres tienen una incidencia de 19:1 de lateral shift. Los demás ligamentos son explicados en los manuales S1 S2 S3.
Función de los ligamentos vertebrales Su función es de limitar el movimiento y proteger estructuras articulares. En casos como el ligamento alar y el ligamento nucal, determinan el movimiento a realizar. Es importante ver que los ligamentos restringen al final del rango solamente pero son ricamente inervados por mecano receptores que participan en la coordinación del movimiento y postura.
Los ligamentos como otras estructuras colágenas presentan creep (elongación ) como resultado de tensión prolongada, la cual no retorna a su estado original una vez quitada. Es por ello que los cambios de posición frecuentes son necesarios para proteger los ligamentos y en los pacientes que ya los tiene, se aprecia que no pueden permanecer en una posición. Una vez sobre elongados y en combinación laxitud ligamentosa o remodelado óseo, convierten la situación en irreversible. La capacidad elástica de los ligamento va entre un 25- 30% aunque en los ligamentos ínter espinosos cervicales es de 200%. Otros como el longitudinal anterior tienen poca elasticidad. Agujero vertebral y de conjunción Forman una unidad funcional en que sus estructuras se han adaptado para proteger tejido nervioso y permitir el movimiento. También permiten el paso de vasos y raíces nerviosas y por ello deben ser consideradas en conjunto una unidad funcional. La estructura, contenido y relaciones internas del agujero vertebral son influenciados por cualquier proceso patológico que comprometa la columna y por cualquier proceso terapéutico que ataque dichas paiologías. Brian (1952 y Moir y Dickman(1953) demostraron que se producen cambios en la médula por alteraciones arteriales producto de una protrusión discal. Desde entonces, otros autores han investigado los cambios que ocurren con la I'lexión posterior de cuello
y el aumento de la compresión en la médula y en la formación de raquiestenosis.
Agujero vertebral *
Está compuesto por una serie de anillos superpuesto y fijados por ligamentos. Anteriormente esta formado por la cara posterior del cuerpo vertebral y el disco y por el ligamento longitudinal posterior. Por posterior está limitado por la lámina y el
ligamento amarillo. Lateralmente está formado por los pedículos, cápsulas, y facetas y agujeros de conjunción. El tamaño y forma del canal varía según la zona que se encuentre e incluso entre segmentos adyacentes. La columna lumbar puede tener el canal de forma ovalada, redonda o triangular, siendo esta ultima de riesgo de compresión de raíces nerviosa en caso de extrusión discal. La dimensión del canal es por lo general suficiente para su contenido pero en caso de patologías como espondilolistesis o cicatrices post cirugía, puede ir a una raquiestenosis. La columna cervical tiene un canal más angosto que el lumbar, y aún así envuelve al sector de la médula mas grande. Cradell y Hannafee han reportado los siguientes valores: Canal- 12 a 22mm con un promedio de 17mm de C3/4 a C6R. Promedio de la médula: 9,5mm a C314 estrechándose a 8mm en C617. Agujero de conjunción
Esta formado por las concavidades de los pedículos de dos vértebras adyacentes. La pared posterior está formada por los procesos articulares superiores e inferiores y la faceta articular, mientras que la pared anterior es formada por los márgenes posteriores del cuerpo y disco vertebral. En la columna cervical, entre C2 y C6, la relación discal es reemplazada por el proceso unciforme y sus articulaciones uncovertebrales. Los canales son cortos con una longitud de medio a un centímetro, conteniendo vaso y nervios. De interés es mencionar la presencia del nervio recurrente que sale de los troncos sensitivo y simpático y se'devuelve antes del agujero para inervar las estructuras dentro del canal vertebral.
Fig 107 Canales de las raíces nerviosas Note el punto en que el nervio deja la duramadre y pasa en relación al cuerpo vertebral y el disco. La raíz L2 no tiene relación con el disco, pero L4 la tiene con el disco L3. L5 tiene relación con dos discos pero es más vulnerable a las protrusiones de L4 como lo es S1 con el disco L5. El dibujo debiera ayudar a explicar las manifestaciones clínicas de estos cuadros. Médula espinal y raíces nerviosas
La médula empieza en el borde del bulbo raquídeo que se encuentra a nivel del borde superior del atlas y termina a nivel de L1 envuelto en tres membranas: duramadre, aracnoides y piamadre. El espacio entre la duramadre y el canal vertebral es el espacio epidural. La *
duramadre espinal es la continuación de la craneal, cuya capa externa termina en el agujero magno como periostio. Esta se encuentra bien insertada al agujero magno y ligamento longitudinal posterior en la l a y 2" vértebras cervicales. Es una
capa dura, rígida que envuelve las otras capas extendiéndose hasta S2, continuando hasta el filum terminal en la la- 2acoccígea. A medida que el nervio de la médula, la duramadre los acompaña formando una envoltura para luego del agujero de conjunción transformarse en membrana peri radicular y luego epineuro del tronco nervioso. El espacio peridural es relleno con grasa y tejido conectivo que sirve como acolchado; contiene vasos que riegan las vértebras, duramadre y espacio epidural. La aracnoides o capa intermedia es una membrana elástica y dura insertada a la duramadre y piamadre por los ligamentos dentados (de cantidad 20). Estos ligamentos salen entre las raíces anterior y posterior, pasando lateralmente y penetrando la aracnoides para hacerse continuo con la duramadre. Esto permite que la médula espinal esté suspendida dentro del espacio sub aracnoídeo. Dado que la aracnoides esta cercana a la dura madre deja espacio entre ella y la piamadre para el liquido cefalorraquídeo. La aracnoides sigue a la duramadre durante toda su extensión cubriendo las raíces nerviosas, haciendo la transición de aracnoides a epineuro del nervio mixto espinal , proximal al ganglio de la raíz dorsal y en un punto similar de la raíz ventral. Al hacer esto se marcan los bordes laterales del espacio sub aracnoídeo. La capa más profunda es la piamadre, que es una membrana especializada hecha de células dispuestas de manera esparcida y que por su contenido elástico mantiene la forma de la médula espinal y permite la difusión de sustancias del espacio subaracnoídeo al endoneuro de las raíces nerviosas y médula. También rodea la salida de las raíces hasta que se convierten en nervio mixto espinal y eventualmente forma el tejido conectivo del tronco nervioso. La piamadre termina con la médula a nivel L1.El espacio entre el fin de la médula y S2 es llamado cisterna y es ocupado por las raíces de la caudal equina a medida que salen de los agujeros de conjunción. Este espacio sirve como reservorio de líquido cefalorraquídeo. Producto de estas descripciones una anestesia epidural vía sacro no puede llegar a la aracnoides o duramadre y llegar al líquido céfalo raquídeo. Además, un bloqueo vertebral a nivel bajo L2 no puede dañar la médula.
Al nacer la médula tiene la misma longitud que la columna vertebral por lo que los segmentos medulares y vertebrales están a la misma altura y salen de manera horizontal. Luego la columna crece más rápido que la médula que dando esta última a nivel L1. Como resultado de esta discrepancia, la raíz nerviosa debe descender aumentando su oblicuidad a la salida de la columna. A nivel cervical las raíces son casi horizontales: 3mm en C1, en T I hay 29mm; y por L1 89mm; S1 185mm y el nervio coccígeo 261mm. Las zonas de la médula donde salen los nervios para las extremidades están engrosadas, siendo para las EESS desde C3 a T2 con el máximo en C6 y para las EEll los segmentos medulares entre L1 y S3. Los segmentos vertebrales asociados corresponden desde T9 a T I 2. Las raíces nerviosas tienen una raíz anterior motora y una posterior más grande sensitiva. Cada raíz sale de la médula como un serie de filamentos nerviosos que se unen en las raíces rodeadas por la piamadre. La raíz dorsal posee un ganglio que está proximal al agujero de conjunción y antes de la unión con la raíz anterior. Estas raíces forman el nervio espina1 mixto que por un centímetro continúa a través del agujero de conjunción antes de dividirse en los ramos primarios anterior y posterior y ramas simpáticas. Aporte sanguíneo de las estructuras vertebrales
La médula es irrigada por 5 arterias longitudinales y una radicular en los niveles donde existe. El mayor aporte proviene de la arteria vertebral anterior que en la columna cervical suple dos tercios de la medula. Según Brian y Wilkinson(1965) la presión puntual sobre esta arteria como es en el caso de la de una espondilosis cervical avanzada, puede ocluir completamente una gran porción de la médula, causando una esclerosis. Según los autores, si esto ocurriera en varios niveles se asemejaría a la esclerosis múltiple, pero ha sido difícil reproducirlo dado las húltiples vías anastomóticas. La posibilidad de un espasmo prolongado del segmento vascular se ha sugerido como explicación clínica pero no se han encontrado las vías neurales que inerven estos vasos.
Venas de la columna
Las venas forman un intrincado plexo a lo largo de la columna divisible en interno, en el canal vertebral y externo, alrededor de las vértebras. Ambos están desprovistos de válvulas y anastomosis, explicando la rápida extensión de la inflamación, metástasis provenientes de la pelvis que llegan a la columna y el cráneo. Estas venas no están asistidas por bombas musculares como las de las extremidades. Estas venas son capaces de agrandarse al punto de obstruir la cava inferior, formando un sistema alternativo de drenaje de las EEll (Rothman 1975).
Aporte sanguíneo a las raíces nerviosas
La irrigación del ganglio de la raíz dorsal es impresionante y hay algunos vasos que van entre las raíces anterior y posterior. Estas fueron encontradas por Abdullah en 1958 y por Day en 1962 quién no pudo encontrarlos en los nervios sacrales o lumbares. Al estar presentes, estos vasos son vulnerables a fuerzas de torsión especialmente en el agujero de conjunción. Neuro anatomía e inervación de las estructuras vertebrales
Las ilustraciones a continuación describen las vías de la columna lumbar similares a los de la columna cervical. Las vías en las extremidades están bien descritas en la mayoría de los textos y mucho del material ilustrado aquí es del doctorado del Dr. Paris y asistido por estudiantes de la facultad como Richard Nyberg. Este trabajo mejoró la descripción y agregó dos nuevas vías a la literatura existente e ilustró la inewación posterior del sacro. Cuando la mayoría de las estructuras están inervadas, es notable destacar que la ni la duramadre ni las raíces tienen inervación. El dolor de la compresión nerviosa es por isquemia y no por activación de nociceptores.
Fig 108 109
1.
L4 rama medial del ramo primario posterior
2.
rama descendente
3.
rama medial descendente del ramo primario posterior
4.
ramas musculares
5.
rama local
6.
una o dos ramas ascendentes del nervio S1
A partir de estos estudios, se pueden sacar alqunas conclusiones~concierta sequridad:
1.
Cada estructura vertebral es inervada por al menos tres segmentos nerviosos.
2.
El ligamento longitudinal posterior y la duramadre anterior pueden estar inervados en algún punto por más de tres niveles.
-
3.
La laminectomia además de remover el disco, también denerva las estructuras vertebrales posteriores, quitando temporalmente el dolor de estructuras como facetas, ligamentos posteriores y músculos.
4.
Una fusión vertebral tiene efectos similares pero más extensos.
5.
Las fusiones vertebrales generalmente denervan la articulación sacro ilíaca.
6.
Los resultados de 5 y6 ocurren cuando el cirujano descara a la sacro ilíaca como fuente de dolor y puede estar tratando como una inestabilidad con una fusión ( y sin corregirla).
Músculos de la columna Hollinshead al discutir la acción de los músculos escribe: " la verdad sobre los músculos de la espalda se presenta complicada dado que se presentan de manera convergente, divergente, agrupados de manera arbitraria y referidos como entidades individuales. Estos tan llamados músculos no son definidos como los de las extremidades dado que todos trabajan casi juntos y en la misma función. Por ello la razón de dividirlos es más anatómica que fisiológica. Basarse en una musculatura de columna fuerte no es deseable y esto es indicado por la frecuencia de dolor de cuello en luchadores y levantadores de pesas, dado que los músculos fuertes producen mayor compresión. Lo que es deseado es un desarrollo moderado y una buena posición (Paris 1965). Beal y Beackwith escriben" los músculos no sólo sirven para mover sino para restringir el movimiento del antagonista. En casos de dolor actúan resistiendo el movimiento que produce dolor e incluso bloqueándolo para evitar la estimulación nociceptiva".
Fig 110
. Además presentan una función de estabilización dada por el tono que al estar de pie regula la acción de extensores y flexores para sostener la columna. Esta interacción es constante durante las acciones corporales. Describir los músculos en este texto sería muy extenso y no es relevante para este texto.
Muchos clínicos creen al músculo como fuente de dolor (Rabel y Mennell). Kraus y Williams enfatizan el mejoramiento de Fa fuerza para tratar las dolencias de espalda pero esto es rechazado por Cyriax (1975) quién dice que mientras más fuerza tenga la musculatura más compresión podrá ejercer sobre el disco. El dice"
...la fuerza no evita la degeneración lumbar sino lo contrario. La estabilidad está determinada por el bloque facetario y la acción ligamentosa". Nichelson y Lind (1969) la fuerza abdominal y lumbar es de dudosa importancia en la prevención del dolor de espalda y por el contrario, quienes presentaban mayor fuerza de levantamiento estaban a mayor riesgo de lesión. Muchos críticos a esta manera de trabajo argumentan que el ejercicio es beneficioso para el dolor lumbar cuando quizá lo que se hizo fue movilizar un segmento bloqueado o mejorar la nutrición discal. Por lo tanto, consideramos en la mayoría de los casos, la patología muscular es secundaria a problemas discales, facetarios o ligamentosos. En las páginas siguientes se hará referencia a músculos específicos que necesitarán del conocimiento previo del lector.
Embriología y desarrollo Muchas de las patologías que se tratan son consecuencia de variaciones anatómicas o alteraciones congénitas. Lo que sigue es una descripción general que contiene los puntos más importantes de la embriología y el desarrollo de la columna. En el embrión, la notocorda es una importante estructura alrededor de la cual se forma un columna segmentada irrigada por arterias provenientes de la aorta. El P
crecimiento adyacente a las arterias resulta en una condrificación que dará formación a la vértebra. A la 10" semana la notoc~rdase segmenta y las vértebras están formadas. Luego, los remanentes de la segmentación se convierten en los discos intervertebrales. Los centros de osificación se inician en el 2" mes y comprobados en rayos X en el 3er mes. La vértebra tiene tres centros de osificación: uno en el cuerpo y dos en los procesos transversos. Estos últimos son responsables por el desarrollo de el
arco vertebral. En las vértebras lumbares existen otros dos procesos,adicionales en cada proceso mamilar. La axis tiene 6 núcleos de osificación. Ocasionalmente el cuerpo es osificado por centros bilaterales que al no poder unirse forman la "hemi vértebra de forma acuñada". El arco vertebral se une al cuerpo al 3er año de vida en la zona cervical y hasta 6 en la zona lumbar. Durante la pubertad, las puntas de los procesos transversos y espinosos son aún cartilaginosos y en ese momento se forman los núcleos secundarios de osificación se forman en esas áreas y en las placas terminales.
A los doce años los centros de osificación de las placas terminales se desarrollan en hueso del borde epifisiario y a los 14 años se fusionan con la vértebra. Los centros de osificación secundarios de los procesos transversos y espinosos se osifican a los 25 años de edad.
Fig 111 Ref 12
Parte III Evaluación v tratamiento
Capítulo 15 Disfunciones comunes y sus principios de tratamiento Introducción Este capítulo versará sobre las disfunciones más comunes por estructura en vez de hacerlo por articulación. También se revisará la columna Lumbar y la actualidad en investigación clínica que influye en la toma de decisiones. 1) Esguince ligamentosa:
Es una lesión potencialmente seria si no tiene el tiempo suficiente para reparase o el manejo adecuado. Ligamentos débiles pueden llevar a inestabilidad o degeneración articular. Causas: abuso o mal uso postural, (dormir con la cabeza colgando, con las rodillas tiiper a extendidas), trauma, lesiones con aceleración como latigazo automovilístico. Síntomas: dolor pesado, luego difuso y desagradable,'empeorando con el transcurso del día. En la columna lumbar, incapacidad de sentarse o permanecer de pie inmóvil. Saco ilíaco, el paciente se sienta en el sacro. En casos extremos, imposibilidad de encontrar una posición de reposo. Tratamiento Reeducación postural Uso de bracee, corset, taping Corregir restricciones vecinas
Elongación mínima para favorecer respuesta celular (potenciales de acción) Electroterapia y hielo Paciente debe reconocer su rol en la corrección postural Reeducación postural
Progresión Lenta A menos que el paciente tome el problema en serio el cuadro puede llevar a inestabilidad y degeneración articular. 2) Disfunción sinovial articular
los siguientes síntomas ocurren cuando una articulación es forzada más allá de sus límites o cuando la cápsula es pellizcada: sinovitis, hemartrosis, bloqueo doloroso, bloqueo mecánico, artrosis. Si el líquido sinovial permanece limpio, no hay daño articular. Pero si tiene sangre, el fibrinógeno en ella daña el cartílago y produce adherencias, lo que requiere aspiración articular.
Sinovitis: Síntomas y signos
a
Aumento gradual de la hinchazón. Rango pasivo limitado pero con articulaciones con rango relativamente libre, con incomodidad. Articulación tibia. Tratamiento: descanso y mantención de la función, hielo y elevación. Inicio de la movilización luego de 10 días.
Hemartrosis Síntomas y signos Inflamación rápida, articulación caliente, movimiento pasivo lento y doloroso.
Tratamiento: aspiración, elevación, hielo, reposo compresión y movilización luego de 10 días. Rigidez Causas: hemartrosis sinovial resuelta, adherencias capsulares o entre la cápsula y el borde óseo. No sintomática. Signos y síntomas: ninguno, la rigidez no duele. Menor tolerancia a traumas. Tratamiento: manipulación. Atrapamiento doloroso Causa: movimiento repentino en rango excéntrico. Signos y síntomas: incapacidad de llevar la articulación a close pack. Tratamiento: distracción articular para liberar el pellizcamiento; isometría para traccionar con los músculos la cápsula; trabajo de mul.tí.fidosen colurrina cervical. Bloqueo mecánico Causas: cuerpo libre, idiopático, impactación, degeneración articular. Signos y síntomas: suceso repentino, bloqueo del movimiento, relativamente libre del dolor. Tratamiento: manipulación con distracción o forzando el movimiento limitado.
Artrosis o osteo artrosis Causa: uso y abuso. Signos y síntomas: rigidez matinal, dolor llegando a rigidez al final del día.
Tratamiento: manipulación para completar el rango, ejercicio para soporte articular, postura para disminuir el dolor. 3) Espasmo o protección muscular Espasmo: "contracción repentina, violenta e involuntaria de un grupo de músculos produciendo movimiento involuntario o deformación." Dorland's. Dada esta definición es claro que se tiende a confundir espasmo con aumento del tono muscular. Los espasmos pueden ocurrir en pacientes ortopédicos cuando pellizquen una faceta o hernia inguinal. También se puede observar al presionar una vértebra toráxica (spring test). El resto debe ser reservado para el área neurológica. Clasificación clínica de los estados musculares Hipertonicidad: espasmo, restricción involuntaria, restricción voluntaria Acortamiento miofascial: mantención muscular química, alargamiento restringido, músculo acortado (fibroso).
@
Hipertonicidad
@
Espasmo: contracción repentina, violenta e involuntaria de un grupo de músculos produciendo movimiento involuntario o deformación. Causa: movimiento doloroso que pellizca tejidos sensitivos como la cápsula facetaria o raíces nerviosas. Respuesta refleja de región facilitada, condiciones neurológicas no de origen ortopédico Síntomas: dolor severo y sensación tirante.
Signos: sacudidas musculares en la zona gatilladas por provocación del segmento afectado. Tratamiento: corrección postura1o etiológica.
@ Restricción muscular involuntaria Es un estado de tono muscular que implica una lesión subyacente.
Restricción muscular involuntaria
Nocipercepción
Esta mantención muscular es observable en casos como la espondilolistesis donde bandas tensas se encuentran a los lados del área comprometida. En el caso de disfunciones sacro ilíacas inestables hay aumento del tono del multífido ipsilateral. También se siente cuando el paciente no puede relajar una extremidad que para el examinador parece "más pesada". e
Causas: lesión discal, ligamentosa, inestabilidad, disfunción articular. 4
Síntomas: ninguno. Signos: aumento del volumen muscular. e
Tratamiento: corregir la causa. Ver condiciones en este capítulo.
@ Restricción muscular voluntaria Se produce cuando la lesión alcanza el umbral del dolor y conciencia, lo que ocurre de manera individual. En esta situación , el paciente voluntariamente elige restringir el movimiento del segmento afectado. Causas: lesión articular o de partes blandas, umbral del dolor alcanzado y características individuales. Síntomas: dolor al mover, ansiedad y miedo, dolor, impresión errada que el movimiento no es beneficioso.
Signos: paciente incapaz o negado a mover el segmento. Tratamiento: determinar si existe fractura, enfermedad, etc. Iniciar el movimiento con actividades cíclicas y oscilaciones grado I y II. r
@ Acortamiento rniofascial
9Restricción muscular- química Condición en la que el músculo del paciente aparece inflamado, denso y duro a la palpación. Las causas son el sobreuso donde los músculos son incapaces de eliminar los desechos y se ponen sensibles a la palpación. La segunda es con la inestabilidad de columna, donde se produce el aumento de la actividad muscular para proteger el segmento pero que también aumenta la carga en la zona. Además se vuelve doloroso por la acumulación de metabolitos dado su estado de contracción mantenida. La retención de desechos provoca el aumento del volumen en el músculo sin aumento de la actividad electromiográfica, pero con restricción de la extensibilidad. Esto se traduce en adaptación de los tejidos a esta posición acortada. Causas: sobreuso ,í-estricción muscular secundaria. Síntomas: sensación de incomodidad, movimientos restringidos y duros. Signos: rigidez muscular que no cambia con los cambios de posición. Tratamiento: masaje, hot packs, elongación, uso de la musculatura de manera adecuada.
uRestricción de la elongación Con frecuencia la musculatura luego de una lesión manifiesta restricción al movimiento. Esto se puede deber a una restricción química o a un acortamiento por períodos prolongados que se traduce en pérdida del número de sarcómeros. Las clásicas técnicas de masaje, elongación rítmica, rolfing producirán efectos rápidos, a menos que se esté ante un acortamiento real.
Causa: sobreuso, fatiga y trauma. Síntomas: pocos Signos: mala postura y rango de movimiento pobre. Tratamiento: masaje profundo, al tejido conectivo, liberación miofascial.
6)
Músculo acortado- acortamiento adaptativo
Si el acortamiento químico persiste se producirá una pérdida de los sarcómeros con un acortamiento real del músculo y fascias. Esto se encuentra con frecuencia en la columna lumbar y en el psoas ilíaco. Causas: mala postura, músculos en acortamiento, lesión articular, obesidad
y sedentarismo. Síntomas: mínimos al inicio, bero con el tiempo la pérdida de la función lleva dolor articular. Signos: restricción de la movilidad y función. Movimiento accesorio libre. Tratamiento: calor, masaje, técnicas del tejido conectivo, stretching. Distracción inhibitoria, PNF, elongación con contracción relajación.
Otras condiciones musculares Fibrositis Es un término confuso en ortopedia pues carece de evidencia científica dado que no se ha probado la existencia de nódulos fibrosos en la literatura. Existen algunas condiciones reumatológicas que producen algunas condiciones que se acercan al término pero se llaman mialgias reumáticas. Si nos que damos llamando espasmo a todas las condiciones musculares y fibrositis a los nudos musculares , nuestra profesión no avanzará. Los nódulos que se palpan en los pacientes, especialmente mujeres ectomórficas,
y sólo se encuentran en los vivos y no en los cadáveres. Por lo tanto los nódulos son una condición fisiológica normal producto de la palpación, presiones
desagradables, o contracciones involuntarias referidas como signo del salto o espasmo. Existen sin embargo áreas donde se tiende a acumula y aparentemente cristalizan desechos musculares. Estas son comunes en la zona superior de la escápula y en la espina ilíaca póster0 superior. En general estas zona son insensibles a menos que exista disfunción en ese segmento estos puntos se vuelven sensibles. Tratamiento directo a esta zona favorece el bloqueo del o modulación del dolor de ese segmento.
Mialgia Es un buen término para describir el común dolor ínter escapular secundario a fatiga por esos músculos restringidos en movilidad que conducen a la acumulación de desechos o secundaros a disfunciones segmentarias en la columna toráxica media. Es común observarlo en las rectificaciones de la curva o inversión. Puntos gatillo A estos puntos tambiin se les llama nódulos fibrosos, los que al ser provocados producen respuesta. Si esta respuesta es un espasmo , entonces se tiene un punto gatillo . Si se golpea un tendón, se obtiene un a respuesta refleja muscular por tanto un punto gatillo. Para el autor de este texto estos puntos son de poco valor excepto al usar técnicas paliativas como el TENS. Puntos de acupuntura Son puntos reales que pueden estimularse eléctricamente, detectadas como zonas de menor resistencia eléctrica. Los terapeutas experimentados creen que al estimular estos puntos pueden acabar con la causa de la disfunción. La acupuntura ha ido ocupando lugares en revisiones y trabajos, sin embargo no queda claro hasta donde la técnica es válida.
Terapia cráneo sacra1 No existe investigación válida en algún journal que apoye los resultado obtenidos por esta técnica. Los promotores de esta técnica han fracasado en probar este sistema, por lo que no es sino una charlatanería para la profesión y los pacientes. Todo lo que hacen son mostrar estudios donde tuvieron situaciones donde su "técnica " resultó efectiva, por lo que el raciocinio aquí no es la ciencia o práctica si no el efecto. 5) Osteo artritis u osteo artrosis
Son términos sinónimos que sugieren la presencia o no de inflamación. Dado que la inflamación por lo general no está, es preferible usar el término artrosis. Se define como el proceso degenerativo que afecta las superficies articulares o la cápsula. Dado que la rigidez no duele, esta condición pasa inadvertida hasta que el estado degenerativo llega al hueso subcondral. Tratamiento: restaurar función, rango, musculatura y patrones de movimiento.
Artritis: es la condición donde la articulación se encuentra inflamada y frecuentemente asociada a patologías reumatológicas que se encuentran fuera del foco de este texto.
6) Hipermovilidad Término aplicado al exceso de movilidad articular Causas: genética, stress repetitivo, compensación de la falta de movilidad de una articulación vecina. Síntomas: dolor ligamentoso (dolor pesado en posiciones mantenidas). Signos: exceso de rango de movimiento.
Tratamiento: manipulación de las rigideces vecinas, control postural, estabilización. 7) Subluxación & dislocación
Dislocación: es cuando las superficies articulares han perdido su relación normal
y no pueden ser reestablecidas a su posición neutral o de reposo. Subluxación: es cuando la superficies articulares por hipermovilidad o pérdida del tono muscular han asumido como posición de reposo una fuera de lo que es normal para la articulación. Ej. Hemiparesia flácida donde se produce una subluxación del hombro, que en una persona con tono normal se describiría como dislocado. 8) Tendo sinovitis La lámina alrededor del tendón que se puede inflamar, depositando cristales que llevan a la recurrencia del cuadro. Causas: sobreuso desacostumbrado, mal uso. Síntomas. Dolor, crépitos. Signos: crépito palpable. Tratamiento: masaje transverso, ultrasonido. 9) Tendo vaginitis
Similar a la tendo sinovitis pero en el extensor del pulgar
10) Síndromes de atrapamiento nervioso
Es un cuadro frecuente en ortopedia que produce dolor isquémico por compresión directa o entre estructuras. Causas: cuadros degenerativos, discopatías, estenosis, postura, restricciones miofasciales. Síntomas: hipertrofia miofascial (atletas), dolor es vago e intermitente, cambios de posición pueden cambiar los síntomas, dolor es como agujas clavadas. Signos: estos dependerán de la localización y severidad del cuadro neural: pérdida de sensibilidad de la piel, debilidad muscular, reflejos alterados( poco confiable), déficits neurológicos transitorios ( clásicos de las raquiestenosis). Tratamiento: postura, elongación miofascial( opérculo toráxico), distracción posicional ( protrusión discal).
11) Síndromes de sobreuso
Con el actual énfasis en deportes de resistencia como la aeróbica y el triatlón, ha habido un aumento de los cuadros que afectan los tejidos que no son capaces de adaptarse a las cargas externas: ej fracturas por stress de tibia y fíbula. Primer nivel: síntomas viene algunas horas después del ejercicio
Esto es normal cuando se sobrepasa el usual nivel de esfuerzo, y se debe a la incapacidad del sistema circulatorio de movilizar los desechos. Tratamiento: no aumentar el nivel de actividad, descanso de 24- 48 hrs. entre esfuerzos, considerar tomar una aspirina antes de dichos trabajos, calor y masaje después de la actividad, elongación suave. Segundo nivel: dolor viene durante o inmediatamente después del esfuerzo
Esto no es normal y se debe una lesión de sobre esfuerzo o a una técnica defectuosa, se debe considerar el consejo del entrenador en este sentido.
Tratamiento: revisar los factores técnicos, aconsejar ejercicios que alivien el sobre esfuerzo( ej., fortalecimiento del maguito rotador en nadadores), seguir las normas del nivel 1. Tercer nivel: dolor en reposo En este caso el dolor indica daño y el atleta debe para evitar empeorar el daño, además esto ocurre en el tipo de atletas que no escucha a su organismo por lo que se está ante un problema de personalidad . El término si no hay dolor no hay logros (no pain, no gain) no tiene sentido en el deportista dado que pone en juego su continuidad en el evento. Es importante distinguir entre esfuerzo o fatiga y dolor. Tratamiento: como en el nivel dos, descanso, aspirina, entrenamiento suave.
12) Síndromes posturales El aumento de el estar sentado, parado o acostado es un factor que contribuye al los síndrome en los pacientes. Causas: conciencia postura1 pobre, lesiones, edad, dolor. Síntomas: inicialmente son pocos, pero se pueden producir otras condiciones como: opérculo toráxico, disfunción de la TMJ . Signos: mala postura, acortamiento miofascial, Tratamiento: educación, liberación miofascial. Lesión compleja Es un termino útil para establecer que las lesiones rara vez se dan aisladamente, por lo que tratar de encuadrar un problema en una sola estructura es un modo errado de tratar.. los médicos buscan "el diagnóstico". Los terapistas físicos se enfocan en los distintos hallazgos encontrados en el paciente y esos son los tratados y no el diagnóstico.
Hallazgos
Tratamiento
Miofascia acortada
Elongación
Hipermovilidad L51S1
Estabilización
Restricción L5/ S1
Manipulación
Pierna derecha acortada
Realce calcáneo
Restricción capsular cadera der.
Manipulación
14) facilitación y sumación segmentaria Son términos relacionados y de gran significancia en la práctica clínica:
Facilitación segmentaria: un segmento medular está facilitado cuando hay información nociceptiva llegando a ese segmento proveniente de un músculo, articulación, etc. Como resultado, el tono en ese segmento aumenta, los reflejos, los ligamentos se ponen sensibles y los puntos gatillos se activan.
Sumación: Ocurre cuando la disfunción está presenta en más de un segmento. Un paciente con síndrome del túnel carpiano puede que no tenga síntomas, pero tiene restricción moderad de los nervios en su salida a nivel cervical, estrechamiento vertebral secundario a malas posturas o procesos degenerativos. La suma de los estímulos de cada zona superará el umbral del dolor y se manifestará a nivel conciente. Por lo tanto la causa del dolor estará en los tres sitios. Sin embargo, el tratar una de esas tres partes provocara en el paciente el alivio de sus síntomas. De este modo lo que para un neurólogo es síndrome del túnel carpiano, para el cirujano de tórax es opérculo toráxico y para el neurocirujano un estrechamiento foraminal. ¿Qué hace el terapeuta?
Movilización de muñeca, control de posturas de muñeca, movilización de la primera costilla y tejidos vecinos, movilización de la columna toráxica alta y corrección postura1 del cuello y cabeza. Refl3
Capitulo 16 Dolor v su tratamiento
Aún cuando el principal motivo de consulta de los pacientes es el dolor, es importante no dejar de lado lo que lo causa. Si ésta es tratada de manera efectiva, el paciente se aliviará de su molestia. Por lo tanto, antes que se asista al paciente en el tratamiento del dolor, es necesario saber que tipo es, de donde viene, de que manera se le puede afectar y las consecuencias a corto y largo plazo. Definición del dolor "Experiencia sensorial y emocional asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de ese daño." Nolan 1990, después de Merzky 1979 Los factores que definen el dolor son que debe ser una experiencia incómoda, que el paciente debe percibir en términos de daño tisular. Aplicando esto, no se debe gastar tiempo en determinar si lo tiene o no (lo más probable es que sí). Los esfuerzos deben concentrarse en las causas y la manera de corregirlas. Los tres aspectos del dolor: Físico, donde se ven las causas físicas del dolor.
Racional: donde se ve la capacidad del paciente de entender el problema que tiene. Emocional: es la dimensión del paciente en relación a la intensidad, duración y consecuencias de el problema en su estilo de vida.
físico
racional
Normal
u emocional
físico
Anormal y frecuente
Fig. a) representa los tres aspectos del dolor. b) representa un excesiva ponderación del componente emocional, bloqueando el físico y reduciendo el racional. Componentes de dolor: Fisiológico: incluyen las fuentes fisiológicas y anatómicas del dolor. Perceptivas: incluye las percepciones desagradables del dolor y su asociación a experiencias previas. Afectiva: incluye los factores emocionales y psicosociales de la experiencia dolorosa.
Cognitiva: se basa en la influencia moduladora del dolor relacionada con el conocimiento del paciente sobre su problema. Conductual: son las acciones y métodos usados por el paciente para expresar su dolor. Todo dolor tiene estos componentes en mayor o menor grado. El dolor agudo tiene más factores fisiológicos, cognitivos y percep.tivos, en cambio el dolor crónico tiene un mayor componente afectivo.
Sistemas medial y lateral Descrito por Melzack en 1990, propone que el sistema medial es responsable del dolor fásico y el lateral del dolor crónico.
Sistema de dolor Medial
Información de conducción rápida Responsable del dolor agudo, corta duración Bien localizado Es de distintas sensaciones: punzante, penetrante, quemante, calambre. Es modulado rápidamente por endorfinas y encefalinas Permite recuperación rápida Es de adaptación rápida a la motfina ( ¿ocurre lo mismo con las intervenciones en terapia física?).
Sistema Lateral
Dolor sostenido Información de conducción lenta Localización difusa Dolor con componente emocional: dolor cruel , atemorizador Poca tolerancia a la intervención, no requiere aumento de dosis para mantener efecto. El terapeuta novicio al examinar la columna lumbar, puede que no tenga éxito al encontrar la fuente del dolor en el paciente, y su opción puede que sea el uso de compresas, US, electro estimulación y tiempo para que el cuadro se mejore solo: muchas veces esto ocurre así. El terapeuta experto si tampoco conoce la fuente, éticamente no debiera tomar esa línea por más de dos sesiones , y debiera aprovechar de enseñar hábitos posturales.
Características desorientadoras del dolor El dolor no es un signo de alerta: el dolor no es un signo, es un síntoma que indica la presencia de un problema y no de que se avecina uno. El dolor no está relacionado con la morbilidad de la patología: el dolor de muelas o por sinusitis puede ser intolerable, no así los tumores mamarios o cerebrales. El dolor no es sinónimo de mejoría: existen casos como las lesiones de nervio periférico donde la presión en el nervio va de una irritación leve a una anestesia total (parálisis). En otros casos, el dolor de la pierna en un paciente con dolor lumbar, puede irse a la columna lo cual es beneficioso. Es importante que el paciente esté conciente del curso que puede tener su problema.
El dolor no se refiere a los dermatomas: los estudios demuestran poca evidencia que la lesión de un segmento se refleje en el dermatoma del mismo.
¿Qué es un dermatoma? Si un paciente tiene dolor en una pierna por causa de un problema lumbar, se sabe que el origen de este no está en la pieriia sino en la cabeza. Este ejemplo indica que el cerebro interpreta la información proveniente de la zona lumbar como si viniera de la piema; es lo que se llama dolor referido. El decir que un problema se refleja en un dermatoma es errado, pero se puede decir que es referido a una extremidad: un dolor el L3 no se refiere a ese dermatoma pero sí al muslo. Los dermatomas, sin embargo, son útiles para evaluar la sensibilidad cutánea y así determinar el nervio dañado. El trabajo más preciso ha sido el de Forester en que anestesió las raíces nerviosas dos niveles arriba y debajo de cada nervio a explorar y así pudo determinar el área dermatómica. Kellgren inyectó los ligamentos de la columna lumbar y Mooney las facetas con solución salina y así definieron los patrones de dolor referido. Los ligamentos refirieron dolor proximal a los dermatomas y las facetas en la parte posterior del muslo con gran superposición. Fig 118-119 '^"
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El objetivo de examen es determinar las causas del dolor y explicarle al paciente el problema que tiene. Métodos de evaluación: 1. Cuadro corporal: es la mejor manera para que el paciente dibuje su
problema. Algunos rayan en zonas limitadas y otro incluso fuera de la imagen. 2. Cuestionario del dolor de McGill: el número y las categorías de las palabras puede ser cuantificado. 3. Historia de preguntas sobre el dolor: la historia se compone de 23
preguntas relacionadas con el origen del dolor, comportamiento, área, etc. 4. Provocación/ palpación: lo más importante para el terapeuta es reproducir
la fuente del dolor, de este modo ganará la confianza del paciente.
¿Dónde está su dolor? por favor marque las áreas donde sienta dolor. Fig 113
Hay muchas maneras de describir el dolor. Algunas de estas están agrupadas abajo. Marque las que representan el dolor que ha tenido estos días (cuestionario McGill). McGill questionnaire
11
fluctuante
2
3
4
saltón
piquetes
Agudo
tembloroso
relampagueante
horadante
Cortante
pulsátil
fulgurante
taladrante
Desgarrador
punzante
palpitante latidos tembloroso 5
7
6
8
pellizco
estirón
calor
picazón
opresivo
arrancamiento
ardor
comezón
mordiente
tracción
escaldadura
vivo
cauterización
calambre machacante
9
1o
11
12
sordo
delicado
fatigante
nauseabundo
penoso
tirante
agotador
sofocante
como herida
rasposo
constante
hendidura
15
16
detestable
fastidioso
cegador
penoso
pesado
13
14
espantoso
penoso
'
terrible
abrumador
aterrador
cruel
lastimoso
maligno
intenso insoportable
destructivo 17
18
19
20
esparcido
tirantez
templado
machacante
irradiado
entumecimiento
frío
nauseabundo
penetrante
estiramiento
congelante
agonizante
horadante
expresión
espantoso
desgarro
torturante
Escala linear del dolor
Muchos terapeutas usan la escala graduada del dolor que describe como O la ausencia de dolor y como 10 el dolor intolerable (El autor resalta que esto se haga en una posición que no agrave las molestias al paciente: sentado, de pie, tendido).
Métodos de tratamiento
1. Basado en los tres círculos: al realizar un a detallada evaluación y correcta explicación al paciente de su problema, se conseguirá disminuir la carga emocional y así racionalizar su dolen~ia.
físico
racional
Normal
u emocional
2. Evitar reproducir el dolor: cada vez que el terapeuta reproduce el dolor existe
el riesgo de dañar más los tejidos, instalar una memoria de asociación con el dolor, facilitar la vía que reproduce el dolor, establecer un círculo vicioso que puede activarse sin estímulo.
Manejo del dolor Es importante fomentar en el paciente las conductas del "no dolor" y por el contrario, evitar las que lo refuerzan. Los pacientes con el dolor más crónico son generalmente los más protegidos por el sistema de seguridad social, por los terapeutas y médicos. Estos pacientes son los que ven como toda una estructura gira en torno a ellos, e inconscientemente no quieren que se vaya. Modificaciones conductuales y aspectos del cuidado del dolor En psicología conductual se enfatizan los refuerzos positivos en el control del dolor. Si un paciente hace gestos con su cara al moverse, el terapeuta no le da un refuerzo a esa conducta al no mostrar importancia a esos gestos. En la sesión siguiente, si el paciente al realizar los mismos movimiento, expresa menos su dolor, el terapeuta lo felicita y motiva a seguir adelante. De esta manera se ignoran los comportamientos negativo y se mejora la conducta del paciente. El concepto es que el dolor permite tener recompensas como: Descansar del trabajo Ver al médico Conocer una linda enfermera Recibir fármacos Ver al terapeuta Aprender asuntos legales Soñar con una compensación Según la filosofía existencialista, cada uno es responsable de lo actos que realiza, ya sean por lo que se hace o se deja de hacer. Los pacientes tendrán mejores resultados si se hacen parte de su problema y además son los que menos demandan.
Colocándose metas Cada paciente debiera ser consultado sobre sus expectativas al venir, y hay muchos que no saben porqué: " ...el Dr. me envió, no estoy seguro"... En le caso que el paciente no sepa se le deben sugerir los beneficios de la terapia:
...retornará al trabajo más rápido... no habrá problema con licencias impagas
,l....
Una vez que el dolor ha sido evaluado se debe continua con los siguientes puntos: 1. Enfocarse hacia la función y los progresos que el paciente ha hecho y no en
el dolor. 2. Saludar y enfocarse a como van los progresos sin dejar lugar a que el
paciente hable de su dolor.. Al final preguntar como se siente pero sin darle mayor importancia. 3. Hacer que la sesiones de tratamiento sean dependientes de las
condiciones establecidas y no dependientes del dolor. Si se establecen sesiones tres veces por semanas y se ven mejorías se debe mantener la misma frecuencia de tratamiento, de otro modo puede ser tomado como un castigo que es recompensado con la presencia de dolor (como un contrato de trabajo). 4. Evitar reproducir el dolor innecesariamente.
5. Ignorar el dolor es apagar el interruptor de este; enfocarse en los progresos
funcionales y no en los síntomas. 6. El dolor debe tratarse por sobre la disfunción en casos de etapas agudas y cuando es muy severo. 7. Si el dolor aumenta durante el tratamiento es a veces esperable luego de
movilizar articulaciones muy rígidas. 8. Si no se encuentran las causas no se le puede tratar pero se puede
manejar el dolor. 9. Si se incapaz de ayudar, el tratamiento debe ser descontinuado a menos
que: a. El paciente, médico o abogado lo requiera. b. El terapeuta fuerce al paciente a volver a trabajar.
c. Cuando los progresos no han sido reconocidos por el paciente. En estas circunstancias el autor usa el siguiente sistema: PT: Si O significa sin dolor y 10 el peor dolor, cómo cuantificaría su dolor en estos días? Paciente: siempre de 7-8. PT: nuevamente, cuáles son sus metas al venir a tratamiento? Considera trabajar como meta. PT: con qué nivel de dolor estaría en condiciones de volver? Paciente: 2-3 En este punto se ha escrito en la ficha la meta de volver a trabajar y los niveles de dolor actuales y deseados. Terapeuta: firme lo que me ha dicho ... Además se le pide al paciente un progreso de un punto en la escala visual numérica por semana, de manera que él se someta a un ritmo de progreso. Muchos pacientes no firman pues los abogados le han dicho que no pero al advertirles que eso implicará finalizar el tratamiento, informar al empleador y médico, generalmente terminan por aceptar. Lo que le ha ocurrido al autor con frecuencia en estos casos es: El objetivo más deseado es que el paciente vuelva a trabajar según la pauta establecida. Lo que ocurre es que los progresos ocurren en la 1a semana y no después con lo que se justifica darlo de alta. No se vuelva a ver al paciente de nuevo. Cualquiera de estas situaciones es buena para evitar así que el terapeuta se "queme" al perpetuar al paciente en tratamientos sin destino. Escala linear del dolor
O: no dolor
10: el peor dolor A qué nivel está su dolor ahora?
A qué nivel UD desearía dejar el tratamiento A qué nivel UD desearía volver a trabajar?
Rol del terapista físico en los programas de control del dolor crónico "El terapeuta no tiene rol en las clínicas de tratamiento del dolor", Paris 1985 la razón de la afirmación es que si el objetivo de la clínica es quitar el dolor, eso se puede hacer en cualquier consulta ambulatoria. El propósito de una clínica del dolor no debe ser quitar el dolor u ofrecer drogas milagrosas, o manipulaciones sino enseñarle al paciente a vivir con el dolor. El servicio debe incluir: psicología donde se le enseñe a que lo que viene depende de él desarrollar la autodisciplina y otros aspecto existencialistas reducir la dependencia a los medicamentos ejercicios de relajación como yoga tai-Chi El paciente no debiera recibir: Procedimientos quirúrgicos Ningún tratamiento de contacto por parte de el T.P. a menos que sea por un masajista y pagado en efectivo Ninguna medicación nueva Excepciones son el control del dolor con acupuntura o TENS y no como tratamiento. El objetivo de la clínica debiera ser: convencer al paciente que nada va a ser hecho por otros; aprender estrategias adaptativas; entrenar el cambio conductual.
¿Que está mal en la mayoría de las clínicas?: selección inapropiada del paciente; organizada por anestesiólogos y fisiatras que quieren tratar viz. Los psicólogos conductuales debieran estar a cargo. ¿Porqué un T.P. no debe tratar uno de estos pacientes?: si el paciente es tocado por el terapeuta, este seguirá huyendo de su responsabilidad y estará esperando que alguno de estos tratamientos haga el milagro de mejorarlo. ¿Qué se puede hacer?: detectar los pacientes antes que lleguen a la clínica; tratarlos en otro sitio si se cree posible; la clínica es aún una realidad y esperanza. Ver el artículo en manual titulado: " el rol del terapista físico en los program\as de control del dolor" Paris, SV, Clínica in Anestesiología 1985. las líneas de ese articulo fueron modificadas pues no fueron aceptadas por el journal. Comentario final: El dolor es parte del diario vivir especialmente al envejecer, por lo que no es bueno ni malo y no tenemos como librarnos de él. En este sentido algunos pacientes son totalmente fantasiosos al pensar que no van a tener ningún dolor. Es importante recordarles que se puede experimentar algo de dolor pero no por ello sentirse invalidados de ejecutar las actividades diarias. Ref 14
Capítulo 17
1
Tocar y palpar "Al practicar y pensar a través de los dedos, es decir en concentrarse en lo que sienten las puntas de los dedos, es posible desarrollar la esquiva capacidad de manipular" Alan Stoddard 1959
Esta capítulo ha sido puesto antes de la parte de examinación, con el objeto de sensibilizar al lector en este importante aspecto del examen en terapia manual. La importancia de la palpación es muchas veces pasada por alto y nunca debiera ser sub estimada. Práctico de palpación concentrada y distraída Intente trabajar con un compañero o en sí mismo y piense en los comentarios a continuación: Poner la mano en la cabeza del compañero Hacerlo sin despreocupadamente. Hacerlo concentrado. ¿Cuál fue la actitud mental?, ¿Chal fue la percepción del compañero? Ponga la mano en el muslo del compañero: Hacerlo sin despreocupadamente. Hacerlo concentrado. ¿Cuál fue la actitud mental?, ¿Cuál fue la percepción del compañero?¿hubo diferencia con la colocación en la cabeza? Como clínica se necesita ser hábil al sentir a través de las manos y saber si realmente se siente o no. Una palpación cuidadosa puede hacer que un tratamiento funcione. Un palpación descuidada puede ser percibida como una agresión por parte del paciente, especialmente al tocar partes más íntimas. En
algunas situaciones es suficiente decir "voy a examinar aquí", pero en otras es ¿"podría examinar aqur'?. La palpación es una herramienta muy útil al palpar y nos permite detectar cosas que no se logran a través de la observación o las preguntas. La buena palpación es el vínculo con la anatomía que no vemos.
Guía para una buena palpación Conocer la anatomía. Observación del sujeto, cambios de volumen, forma , contorno, líneas, color, etc. Aprender a sentir y ver con las manos. Reconocer cambios pequeños de tamaño, forma, contorno. Sentir las distintas capas bajo la piel. Estas se pueden sentir al comprimir las capas superficiales, moverlas al lado o por debajo. Usar el movimiento relativo, desplazándolas de un lado a otro, permitiendo delinear los límites de las estructuras y diferenciarlas de las adyacentes. Esta técnica es útil para sentir hueso y líneas articulares. Mejorar la palpación de los tejidos produciendo tensión en ellos. Las unidades músculo tendinosas se diferencian con contracción y las ligamentosas con tensión de los extremos óseos. En ocasiones se puede mantener tensa una zona y las otras relajadas para diferenciarlas. Conocer la anatomía de superficie de propio cuerpo. Es una referencia que siempre va con uno y en la medida que uno conozca mejor la propia, bien podrá explorar la ajena.
Ejercicios en anatomía de superficie A continuación , se dará una breve lista de estructuras que se debieran palpar e identificar de manera positiva. Estas fueron seleccionadas porque no necesitan atuendo especial y son representativas del espectro de palpación que se ve normalmente en clínica. Para tener éxito se debe saber aplicar la anatomía y la guía de palpación ya descrita.
óseo ~isiforme: hueso sesamoideo móvil encontrado en el lado ulnar y ventral de la muñeca. Está dentro del tendón de cubital anterior. Gancho del hamato (ganchoso): esta profunda en la eminencia hipotenar, 1 cm distal y radial al pisiforme. El nervio y la arteria ulnar pasan entre el gancho y el pisiforme los que pueden ser comprimidos al apretar fuerte la zona. Ligamento
Ligamento lateral de la rodilla: estructura extra capsular que es palpada con facilidad en varo de rodilla o al cruzar la pierna. Si las inserciones no son tensadas es casi imperceptible. Ligamento calcáneo fibular: se tensa al invertir el tobillo y pie, colocando el pie en una posición que evite la superposición de los peroneos.
Músculo Bíceps braquial: se puede sentir al hacer una flexión de codo resistida, sintiéndose las división a nivel proximal de las dos porciones y la inserción distal en el radio (profunda ) y la aponeurosis, media1 al tendón. Braquial anterior: está bajo el bíceps y se puede palpar a los lados del tendón del bíceps. La estructuras profundas son más fáciles de detectar presionándolas contra el hueso. Tendón
Identifique los siguientes tendones cruzando la muñeca fuera del túnel carpiano. Estos pueden ser palpados fácilmente al pedir una contracción selectiva: Extensor largo del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 2" metacarpiano. Extensor corto del carpo: se ubica en el dorso de la mano en la base del 3er metacarpiano. Cubital posterior: se siente al cruzar la cabeza de la ulna y la estiloides ulnar y se inserta en la base del 5" metacarpiano. Cubital anterior: se encuentra en la cara palmar y lado ulnar de la mano, insertado en el pisiforme. Palmar mayor: tendón cruza la muñeca y se inserta en la base de la eminencia tenar. Líneas articulares
TMJ: es palpable anterior al meato auditivo, haciéndose evidente al abrir la boca, o también se siente por dentro del canal auditivo. Articulación radio humeral: está dista1 a el epicóndilo lateral de húmero, sintiéndose la cabeza humeral girar en supinación y pronación. Nervios La tensión neural es rara vez reforzada por la tensión o movimiento. Para sentirlo se debe deslizar el dedo perpendicular al nervio como enrollándolo, y se debe sentir como una cuerda. Ulnar: está posterior al epicóndilo medial del codo y en le ganchoso. Peroneo común: se siente al rodear la cabeza de la fíbula. Pulsos Radial: se sienten en la superficie palmar de la muñeca proximal al radio. Pedia dorsal: se siente en la base del metatarsiano 1" y 2" , lateral al tendón del extensor largo de los dedos. Ref 15
Capítulo 18
1 Principios de evaluación en el paciente
1
" Si un examinador busca algo con el suficiente esfuerzo, lo que encuentra, o piensa que encuentra, es generalmente lo que busca". Hollinshead
" El rol del terapista físico está en la evaluación y tratamiento diferencial de la disfunción, mientras que el del médico es encontrar un diagnóstico y tratamiento diferencial de una enfermedad" S.V. Paris 1982 El objetivo de este capítulo es introducir los sistemas de evaluación del instituto de postgrado de terapia física y revisar los principios en que la evaluación ortopédica está basada. Además habrá una discusión en lo que a evaluación del dolor se refiere y a derivación a otras especialidades cuando la elección de la terapia física sea inapropiada. La implementación específica de los sistemas de evaluación puede ser aplicada a su actual sistema de tratamiento en cualquier momento, aunque lo que sigue no es una presentación detallada. la visita, metas generales de evaluación e interrelación con el paciente 1. Desarrollar empatía y confianza con el paciente: dar un ambiente
profesional y servicio competente. 2. establecer la naturaleza y extensión del problema del paciente: observando 2
la postura y función, entrevista e historia y evaluación del dolor. C
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3. Descartar patologías serias o banderas rojas: al entrevistar al paciente, a
través del examen físico y screening r e g i o n a l l b
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4. Identificar la disfunción: evaluar la función y movilidad articular; reproducir
los síntomas al provocarlos.
5. Desarrollar un plan de tratamiento: resumir los hallazgos y según ellos hacer el tratamiento. 6. Llegar a un pronóstico: informar al paciente de los hallazgos más
relevantes, enfocando el tratamiento en las causas y no en el dolor y tratar de impresionarlo. , -n 'u ,1 r *\* ,
'\
\,
v'\r,
\ Consideraciones generales al evaluar
Los prejuicios son los enemigos en el momento de tomar decisiones
Un cirujano de tórax verá la mayoría de los problemas de hombro y brazo en términos de un opérculo toráxico y su tratamiento será una resección cervical o de la costilla. Así un neurocirujano verá ese mismo problema como una espóndilo
tisis en términos de una foramenectomía; un cardiólogo como una angina, un cirujano general como una hernia al hiato y el entrenador como un desbalance muscular. Los terapistas físicos también tendemos a cerrar nuestro campo y a ver ese mismo problema como algo originario del cuello u hombro, ignorando otras enfermedades. Por lo tanto se debe estar capacitado para examinar sin prejuicios, y así estar abierto a todas las posibilidades al revisar a un paciente. El conocimiento es necesario y los prejuicios pueden obstruir una buena toma de decisiones
Idealmente, los especialistas en problemas músculo esqueléticos debieran estar informados sobre otras posibilidades, de manera de cubrir un espectro de posibilidades fuera de la ortopedia y así proteger a nuestros pacientes de nosotros mismos. Si el paciente presenta una enfermedad y no una disfunción, es importante reconocerlo y derivarlo oportunamente al especialista indicado. ¿Qué tanto se debiera profundizar el examen?
Si un paciente se queja de dolor de codo luego de un partido de tenis, es razonable asumir que el problema es de esa zona y no de otra. Pero que ocurre si un paciente se queja de dolor de hombro que gradualmente ha ido aumentando. En este caso, se necesita buscar en el cuello además del
hombro. Es posible que el examen neurológico de muestre debilidad en el manguito rotador producto de un proceso degenerativo cervical, y que secundariamente provoque una disfunción en el hombro. Si llega un paciente con dolor crónico de cuello y hombro que a durado por años y ahora es casi constante. También ha presentado dolor lumbar con las mayores crisis de dolor cervical, y también se aprecia una pierna más corta por un aparente pie pronado. ¿Cuán extenso debiera ser el examen? Dependerá de los siguientes factores: La interpretación de los problemas del paciente. La interpretación de las discapacidades causadas por la disfunción. La disponibilidad de tiempo parar el tratamiento. La capacidad de pago del paciente. El nivel de actividad física.
Si el paciente es joven y atlético y tiene un buen seguro se le dará todo el tiempo y dedicación necesarios para el dolor y el manejo a largo plazo. Por el contrario, si el paciente es anciano y bajo medicación, la tendencia es manejar el dolor solamente. Estos son juicios prácticos y morales que cada terapista debe hacer o considerar (inténtelo en sí mismo). Tiempo y tolerancia del paciente
En términos generales, un novicio usa 45 minutos para una evaluación de columna o extremidades. Puede hacerse en la mitad del tiempo con una evaluación más directa, pero uno nunca está seguro del tiempo que una evaluación completa va a tomar y se debe considerar a lo otros pacientes que esperan. En general una sesión de evaluación no debiera durar más de 45 minutos, especialmente en un paciente crónico que puede tener comprometido desde el pie a la cabeza. Una evaluación completa puede tomar varios días por lo que en el primer día es importante hacer las siguientes cosas: conocer al paciente
buscar hallazgos f isicos explicar lo encontrado dar seguridad emocional No hacer en la 1a sesión Sentir que se ha tratado al paciente Sentir que se hecho una evaluación completa Sin embargo es necesario tener la suficiente información como para dar un pronóstico, consejos e iniciar la terapia si es posible. Es importante formar el ambiente profesional que fomente una actitud positiva en el paciente y esto hará que el terapeuta sea respetado y confiable, condiciones importantes dado los componentes emocionales que con frecuencia acompañan a las disfunciones. Considere lo siguiente desde el punto de vista del paciente Preparando el ambiente
Diseño profesional y decoración Recepción y no sala de espera Conducta profesional de todo el staff Vestimenta Postura, espíritu y lenguaje El staff Bien informado en su rol Empático y no condescendiente Entrenado en conceptos de modificación del dolor
El área de examen Debe ser en sala privada Sin interrupciones Sin teléfono, personal o "ladrones de equipos"
Total atención al paciente Sin embargo es importante dejar la puerta sin llave para que algún colega siempre pueda entrar con el debido aviso y es una buena manera de cubrirse de las demandas por palpación indebida (sexual). Preparando al paciente Saludos y formalidades La recepción debe informar del seguro, valor de la atención y explicar el sistema de evaluación, tratamiento y educación. Conducta del tratante Educada y responsable Profesional y cálida Empático y no condescendiente Segura pero no arrogante La consistencia es el paso para lograr una evaluación de calidad Ceñirse al sistema No perderse en el examen El computador mental demanda que todos los espacios sean llenados de manera consistente y precisa o sino: No habrá curva de aprendizaje La experiencia no servirá de nada No se desarrollara la intuición (la interpretación inteligente de la experiencia) Uso de fichas Ventajas Las preguntas esenciales son echas y escritas Es fácil para otros ver lo desarrollado
Ayuda a ser consistente y a no olvidar detalles cuando se está en apuro Desventajas Inflexible cuando se deben hacer ajustes a las necesidades del paciente Espacios en blanco son necesarios cuando los de las secciones son insuficientes Desmotiva a seguir líneas de preguntas donde se le necesite Es preferible un equilibrio entre ficha y espacio para insertar hojas extra donde sea necesario. Sin importar lo que se haga lo que manda es ser consistente. Formatos de evaluación de columna y extremidades La evaluación de ambas es indudablemente distinta así como las distintas regiones de la columna entre sí. A continuación se presenta un lineamiento de valuación que ahorrará tiempo en los cursos S1 y E l . Esquema básico de evaluación: S: evaluación Subjetiva 0 : evaluación Objetiva A: evaluación de hallazgos
P: Plan de tratamiento Comparación de formatos de evaluación ( los puntos en negrita son cubiertos por este curso) EVALUACION DE COLUMNA
EVALUACION DE EXTREMIDADES
1. evaluación del dolor
1. evaluación del dolor
2.
observación inicial
2.
3.
historia y entrevista
3. historia y entrevista
4.
inspección estructural
4.
5.
movimientos activos
5. palpación por condición - posición
6.
evaluación neurovascular
6.
rango activo y función
7.
palpación por condición
7.
palpación por rango pasivo y endfeel
8.
palpación por posición
8. contracción resistida isométrica
9.
palpación por movilidad
9.
observación inicial
inspección estructural
longitud muscular y miofascial
10. evaluación cuarto sup. e inf.
10. fuerza muscular
11. Rx y otros datos médicos
1 1. tests especiales
12. resumen de hallazgos
12. análisis de movimiento
13. plan de tratamiento
13. palpación de zonas sensibles
14. explicación y pronóstico
14. neurovascular 15. radiológico
16. resumen de hallazgos 17. plan de tratamiento 18. explicación y pronóstico
Componentes de la evaluación Evaluación funcional y del dolor El dolor es la causa de consulta del paciente y es triste ver muchas veces estos cuadros dolorosos no han buscado ayuda oportunamente. Algunos terapistas tratan el dolor y otros (incluido el autor) tratan la causa del dolor. Solo es recomendable tratarlo en casos que este interfiera con el tratamiento o la parte emocional del paciente. El dolor debe considerarse que está donde el paciente dice que está, por lo que no se debe perder tiempo en saber si realmente duele sino en buscar las causas. El dolor es lo que motiva al paciente a venir a uno. Se debe evaluar el dolor con dibujo (body chart), cuestionario del dolor y la historia del paciente. Se debe encontrar el dolor del paciente al palpar o al provocarlo. Se debe explicar el dolor (físico, emocional racional).
¿Donde está su dolor?, por favor indique en los dibujos las área donde siente su dolor: Dibuje las áreas de dolor punzante y pinte las zonas de otros tipos de dolor
Fig 113 McGill questionnaire 1
2
3
4
fluctuante
saltón
piquetes
Agudo
tembloroso
relampagueante
horadante
Cortante
pulsátil
fulgurante
taladrante
Desgarrador
palpitante
punzante
latidos tembloroso 5
6
7
8
pellizco
estirón
calor
picazón
opresivo
arrancamiento
ardor
comezón
mordiente
tracción
escaldadura
vivo
calambre
cauterización
machacante
9
1O
11
12
sordo
delicado
fatigante
nauseabundo
penoso
tirante
agotador
sofocante
como herida
rasposo
constante
hendidura
pesado
13
14
15
16
espantoso
penoso
detestable
fastidioso
terrible
abrumador
cegador
penoso
aterrador
cruel
lastimoso
maligno
intenso
destructivo
insoportable
17
18
19
20
esparcido
tirantez
templado
machacante
irradiado
entumecimiento
frío
nauseabundo
penetrante
estiramiento
congelante
agonizante
horadante
expresión
espantoso
desgarro
torturante
Características desorientadoras del dolor (del capitulo del dolor) El dolor no es siempre un signo de alarma El dolor no es proporcional a la severidad del cuadro La disminución del dolor no es sinónimo de mejoría física El dolor es afectado por otros estímulos además de la disfunción El dolor no se da en dermatomas Otras herramientas de evaluación continua
El body chart y cuestionario del dolor de McGill son herramientas probadas como standards en la evaluación del dolor, y pueden ser reutilizadas para evaluar la evolución del paciente. Cuestionario de McGill El método más simple es contar las palabras y categorías: si 12 palabras y 7 categorías son seleccionadas, se registra 1217. si luego de dos semanas las palabras son 6 y las categorías 2 se registra como 612. Cuadro corporal Al poner una hoja plástica encima del cuadro corporal con el puntaje puesto por segmento, es posible calificar de 1 a la espalda, 2 nalga, 3 muslo, 4 pierna, 5 pie. Si la persona tiene dolor en la pierna entera tendría un puntaje de 5. Si en el lado contrario tuviera además dolor en el muslo, haría otros 2 puntos con un total de 7.
Estado funcional Además de estos dos métodos se han confeccionado métodos de evaluación funcional que se le motiva a usar.
índice funcional de cuello- modificado de Oswestry índice funcional de columna- modificado de Oswestry Cuestionario de paciente de Roland y Morris Al enfatizar los resultados funcionales, puede que el paciente no avance en dolor pero sí en función, y eso indica que el paciente está mejor.
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Cuestionario del paciente de Roland y Morris Población: adultos ambulatorios entre16-64 años, dolor de espalda Descripción: es un cuestionario diseñado para determinar el dolor de espalda y sus discapacidades'. Modo de administración: es un test auto administrado con lápiz y papel. Tiempo para completarlo: 5 minutos. Tiempo para dar puntaje: 5 minutos. Puntaje: cada ítem recibe 1 pto. con un rango de O a 24.
development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8 (2):141-144. NAME
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2. Observación del paciente
"Observe estimado Dr., el paciente le está dando la cura" Sir William Osler. La observación se inicia con la recepción del paciente, habiendo completado el body chart, el cuestionario McGill y el de Roland & Morris. Con esto en mano, reciba al paciente y se le observa: Posiciones compensatorias o de alivio, dolor, conductas dependientes. Postura sentada, levantarse de la silla, marcha, estrechar las manos, sentarse, recostarse. Estas categorías tiene distintas interpretaciones 3. Historia y entrevista
la parte más entretenida del examen es la historia pues ahí el clínico puede establecer con certeza las causas del dolor del paciente. El resto de la examinación sirve para confirmar y aclarar contradicciones de los antecedentes entregados. Existen varias preguntas sobre la historia presente y pasada; al paciente le interesa la presente pero es necesario indagar en la pasada. La preguntas deben tener una razón y una interpretación de las respuestas. Estas preguntas pueden ser muchas pero deben abarcar historia, factores físicos, mecánicos, emocionales, conductuales, médicos, etc.
Historia presente 1. Dígame con sus palabras, cuál es su problema: generalmente es dolor y
discapacidad, rara vez es postural. Busca una necesidad emocional, que en general está en al mente del paciente. Las respuestas van desde la muy emocional "no puedo vivir más con este problema", hasta la muy funcional "lo que sea que está en mi cuello, está interfiriendo con mi golf".
2. ¿Cuando empezó el dolor?: pregunta histórica.
3. ¿Donde empezó?: se debe lo más cercano a la fuente. 4. ¿Cuándo aumentó o se esparció?: descriptiva emocional y física. El grado de estímulo es proporcional a la distancia que se refiere el dolor. 5. ¿ Dónde se encuentra ahora y en qué condiciones?: descriptivo de carácter físico y emocional. 6. ¿ Qué cree lo inició?- describa detalladamente: mecánico , conductual. 7. ¿Cuando duele?: mecánico o enfermedad. El dolor debe agravarse por el
movimiento, de otro modo corresponde a víscera o bandera roja. 8. ¿ Qué hace empeorar su dolor?: mecánico o visceral. En el caso d que sea mecánico, algún movimiento lo empeora. En el caso de que sea visceral puede ser alguna comida o ayuno. 9. ¿Cómo se alivia el dolor?: mecánico, posición ; visceral, comer o dejar de
hacerlo; emocional, nada. 10.¿Duele de noche? precaución: puede ser agudo mecánico o enfermedad. 11.¿Duele o es rígido en la mañana?: si es doloroso ver en qué postura duerme, normalmente no tiene dolor pero es un poco rígido. 12.¿ El problema se agrava o alivia al medio día?: la rigidez se debiera ir y si el dolor aumenta sospechar disco o ligamento. 13.¿ Cómo es al final del día?: si la rigidez se transforma en dolor, el dolor debiera ser peor. 14.¿ Presenta hormigueo, pulsaciones, adormecimiento, dolor punzante, especialmente en la piernas?: es bandera roja, de origen neurovascular. 15.¿ Presenta adormecimiento en la región S4?: alteraciones del control vesical, cauda equina: bandera roja. 16.Describa la naturaleza de su dolor: físico, emocional, mecánico. 17.¿ Qué tratamientos ha tenido?: historia, cortesía. 18.¿ Ha mejorado, empeorado o permanecido igual?: histórico, emocional, es una pregunta de punto de partida
Historia previa 19. ¿ Ha tenido algo parecido antes?: histórico, frecuencia, carencia de factibilidad. 20. ¿ ha aumentado en frecuencia o severidad?: línea basal. 21 .¿ Se ha sentido peor, mejor o igual?: línea basal. Generalidades 22. 6 Toma medicamentos?: historia, contraindicaciones (esteroides). 23. i Cuando ve nuevamente al médico?: historia. Conductual 24. qué le importa más, el dolor o la incapacidad?: emocional v/s mecánico. 25. ¿Cuáles son sus metas al venirme a ver?: físico, emocional, conductual (definir). Debe desarrollar metas, sin saberlas nunca serán alcanzadas. 26. ¿ Ahora, hay algo que me quiera decir?: emocional, cortesía, histórico, seguridad. 1. Inspección estructural
Esta ya ha sido cubierta en el capítulo 9 y será revisada y refinada en los siguientes cursos. Postura general, ante proyección de cabeza, hombros redondos, panza, obesidad, pies planos, posición de pie. Columna: tilt pélvico, escoliosis. Forma: deformidades, aumento de volumen, atrofia. Ayudas: carro, bastón, corsé.
Strutturrl Exarnirtation
Fig 119 2. Movimientos activos
- columna
Esta área fue cubierta en el capítulo 11 y será revisada en cursos posteriores y será apropiada para las articulaciones o regiones de la espalda que se examinen
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Fig 120 3. evaluación neurovascular Tradicionalmente el término neurológico ha sido usado par los tests y métodos usados en esta áreas. Sin embargo , últimamente el autor se ha inclinado por el término neurovascular dado los efectos de la compresión en el nervio afectan 1" su sistema vascular y axonal y 2" sus componentes neurales. Una examinación neurovascular completa r o es aplicable en la mayoría de los casos que se tratan, por lo que se debe saber que casos son los más aconsejables de ser revisados.
Puntos a evaluar: Sensación cutánea, debilidad muscular, reflejos Dificultades: latencia, carencia de destreza clínica, medición, ganancia secundaria. Ejemplo clínico: elevación de pierna estirada: confusión en el método, significado, valor positivo contralateral, dolor proveniente de músculos, cadera, sacro ilíaca, miedo, valor de la flexión pasiva del cuello. En la práctica la evaluación es meritoria en casos como un dolor de cuello de duración prolongada (> 2 semanas).
Fig 121
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4. Palpación por condición
Esta sección será enseñada en el S1 y E l .
Dificultades científicas de la palpación Subjetivismo Muy privada y difícil de mostrar en público No puede ser por dos personas en el mismo punto, al mismo tiempo.
Necesidad de validarse y mejorar los modelos psicomotores del aprendizaje. Algunos trabajos muestran gran confiabilidad intra examinador y se debe progresar a una gran confiabilidad inter examinador.
Palpación de puntos sensibles: hecha luego que la zona afectada es identificada; lleva a errores por el dolor referido; la disfunción puede ser profunda par ser palpada.
Piel: aumento o disminución de la tO,humedad o sequedad, escaras y úlceras. Tejido subcutáneo: edema firme o blando. Articulación: edema y límites. Condición muscular 1. Involuntaria: desaparece cuando es apoyada adecuadamente; hipertónica, pero normal al tacto; se siente pesada.
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2. Química: se mantiene aún al estar apoyada; abultada al tacto; rango de l c,'-\ *, n movimiento limitado.hsP~OIO'
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3. Voluntario: se va al estar apoyada; movimientos voluntarios restringidos;
sin abultamiento.
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4. Acortamiento adaptativo: tono normal; rango de, movimiento limitado.
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7. Palpación por posición
Esta sección será enseñada en el S1 y E l . las alteraciones de posición no son frecuentes pero ocurren. Sitios comunes de la columna: Sacro iliaca; L5 espondilolistesis; L4 sobre L5 en lateral shift en varones; Rotaciones toráxicas medias y flexión posterior; rotaciones toráxicas altas; atlasbloqueos cervicales altos.
3 ' 8. Palpación para movilidad Gradación de 0-6 (escala de Paris) 0: anquilosis 1: restricción importante- hipomóvil elongar progresivamente 2: restricción leve- hipomóvil elongar y manipular 3: normal
4: leve aumento- hipermovilidad sin importancia
5: considerable aumento: hipermóvil, actividades estabilizadoras. 6: inestable- cirugía?
Fig 122 Evaluación de cuarto superior e inferior Extensión de la examinación Un paciente que viene por dolor lumbar necesita más que una evaluación local. El grado de examinación en las extremidades dependerá de la historia y luego en los
hallazgos estructurales activos y pasivos de los segmentos. Para un paciente con dolor lumbar, la sacro ilíaca y la cadera; para el cuello, el hombro, TMJ, y el opérculo toráxico. Barrera de evaluación (endfeel) Cyriax fue quién inventó el término de endfeel y Kaltenborn también lo ha usado. El autor también a estudiado este tópico en profundidad y ha desarrollado una clasificación que es parte de una investigación actual (Patla, 1988). Con una confiabilidad mayor que P<0,0001, para la clasificación normal del end feel del codo, nos sentimos seguros en seguir con una clasificación completa. El endfeel se aplica a las extremidades y columna y la instrucción se inicia en el E l . Se presenta aquí como un pequeño práctico y como referencia. End feel Es el término usado en terapia manual para definir la calidad de la resistencia al movimiento que el examinador siente al llevar la articulación al límite del rango pasivo. El end feel pude llamarse normal cuando la resistencia ofrecida proviene de músculos o ligamentos y de anormal si viene de adherencias o cápsulas rígidas. La zona del movimiento que se prueba es entre la primera detención (cuando se siente el final del rango) y la segunda parada (Kaltenborn) donde se sabe que si se continúa el movimiento se puede modificar la naturaleza del end feel al poder tratarlo o dañarlo. El end feel es un test aplicado al final del rango del movimiento accesorio y es importante notar que cada movimiento articular puede tener más de un end feel debido a diferencias individuales, y entre los lados de una misma persona. Una articulación tiene un solo endfeel, como el codo que tiene uno dentro de varios tipos de endfeels normales: tejidos blandos, cápsula, cartílago sobre cartílago. Al probar un end feel es importante considerar: En una articulación sana, el rango pasivo es mayor que el activo. Sino es así el endfeel es anormal.
Dado que el endfeel está más allá de la zona de control articular, se está testeando el juego articular. Una articulación puede tener rango normal con goniómetro, pero sin un juego articular mayor que el mov. activo, la articulación no tendrá tolerancia a las fuerzas externas. La mejor identificación de un juego articular normal es el endfeel. Otro término usado para el endfeel es barrera (osteopatía)
En este curso se le da bastante importancia al end feel dado que uno restaura el rango y juego articular. Antes, los clínicos decían "algo está mal en esta articulación o no se siente bien al final del rango". O un paciente mostraba problemas para caminar ladera abajo luego de una esguince de tobillo, a pesar de un rango goniométrico normal. La ausencia de endfeel normal implica una rehabilitación incompleta que hace a la articulación proclive a recidivas o disfunciones por micro trauma. Cyriax describió tres estados normales y tres anormales para el endfeel. Paris ha identificado 5 estados normales y diez anormales del endfeel. Patla mostró excelente relación inter e intra examinador para dichas clasificaciones. Patla ahora busca las confirmaciones exactas de dichas patologías. Los médicos realizan algunos de los end feel como es el caso del cajón anterior de rodilla, donde determinan la calidad del LCA.. Sin embargo, dado que los cirujanos no tratan disfunciones, el endfeel no es un área que los motive y es poco probable que se interesen en validar un test de end feel. End feel normal (Paris) Aproximación de tejidos blandos: blando y esponjoso , flexión de rodilla o codo. Músculo: resistencia elástica refleja ante molestia: levantar pierna estirada o abducción frontal del hombro.
Ligamento: limitación firme del movimiento sin relajación perceptible o creep. Cartílago: detención brusca pero no dura: extensión del codo. Cápsula: detención firme con suave creep: hiper extensión del codo.
End feel anormal (Paris) 1. Cápsula: dos tipos, proporcionales en un patrón característico de cada articulación: a. lnflamatoria crónica: resistencia dura a la elongación. b. lnflamatoria aguda: dolorosa e inductora de protección muscular. 2. Adherencias y cicatrices: restricción repentina en una dirección, común en
la rodilla.
3. Tope óseo: detención inesperada antes de completar el rango: miositis osificante, callo óseo en una articulación. 4. Roce óseo: raspado, dificultoso, condromalacia avanzada. 5. Rebote elástico: retroceso blando elástico, rebote, menisco luxado en la
rodilla. 6. Pannus: crujido blando, incluye invaginación sinovial o cojín graso: extensión codo.
7 . Suelto: laxitud ligamentosa, reumatismo o esguince de 2" grado. 8. Vacío: sin limitación mecánica, suave, sinovitis, hemartrosis. 9. Doloroso: dolor antes del end feel. End feel sin resistencia y con frecuencia evocado por el paciente como protección muscular, sospechar neoplasia, infección o bursitis. 10. Músculo: resistencia muscular anormal, protección, involuntaria, química,
contractura, acortamiento adaptativo o neurológico.
Fig 123 Práctico End feel de codo en flexión y extensión End feel de flexión de codo
Normal aproximación de partes blandas- músculo (elástico) Cartílago sobre cartílago- cabeza radial en capitellum (firme) Cápsula posterior- creep. Anormal Cápsula posterior acortada- (sin creep) Cartílago en cartílago- ( elástica en cabeza radial) Músculo- elástico, muy temprano en rango en físico culturistas)
Endfeel de la extensión del codo
Normal Cartílago en cartílago (firme) Cápsula anterior (creep) Músculo (elástico) Anormal Cojín graso, pannus (chapoteo crujiente y blando) Cápsula corta (alta resistencia, codo anterior en creep) Dolorosa (atrapamiento posterior o desgarro anterior)
Reproduciendo los síntomas del paciente La detección del tejido afectado va generalmente acompañado de provocación mecánica de la zona dañada. Las siguientes conclusiones se pueden obtener: El stress mecánico en el cuerpo causa dolor. La integridad física del tejido se puede evaluar en función de la calidad y cantidad de resistencia tisular, y del movimiento hecho durante el examen. Las estrategias de provocación dependen de una inervación normal, por lo que los test de provocación son ineficaces en denervaciones, daño neural o tejido no inervado. Existen riesgos al provocar el tejido dañado: o
Se puede aumentar el daño
o
Refuerza el círculo doloroso en el paciente incluso cuando la recuperación está completa.
Provocación de partes blandas Esta se cumple al mover pasivamente las partes del cuerpo en la misma dirección de tejido dañado o al dar resistencia a movin-rientos selectivos. La siguientes reglas se pueden aplicar para interpretar los hallazgos: Si hay dolor en movimientos pasivos y activos, entonces el tejido es no contráctil (fuera de la unidad músculo tendinosa) Si hay dolor en movimiento activo y en el pasivo en dirección opuesta, está afectada la estructura contráctil. Si el paciente tiene dolor en todos los movimientos o hay un gran componente emocional o una lesión muy severa. 1. Hueso: provocación- doblarlo, compresión, tensión, torsión, cizalla o
vibración. 2. Músculo / tendón: provocación- tensión por contracción o elongación. o
Interpretación:
o
Si es fuerte e indolora es músculo normal.
O
Si es fuerte y dolorosa, disfunción menor en músculo o tendón.
o
Si es débil y dolorosa, lesión seria de la unidad muscular.
o
Si es débil e indolora, ruptura completa, denervación o psicológico.
3. Ligamento: provocación por elongación pasiva. o
Interpretación
o
Dolor y endfeel normal, lesión mínima.
o
Dolor y endfeel moderadamente laxo, lesión moderada
o
Sin dolor y endfeel vacío, ruptura total.
Patrones capsulares y no capsulares del movimiento
Una forma de clasificar las limitaciones articulares es a través de los patrones capsulares del endfeel. Si la cápsula completa está comprometida, un patrón capsular típico aparecerá. Por ejemplo en la rodilla hay un tendencia a limitar la flexión más que la extensión. Si 90" de flexión son posible para el paciente, tampoco será fácil obtener un extensión fácil y completa. Si por otro lado, el paciente está sólo limitado en 90" y la extensión es total, otro componente y no el capsular es el limitante: adherencias, pérdida del deslizarriiento tibial.
Patrones capsulares
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Restricciones del ROM tiene patrones específicos para cada articulación Movimientos pasivo y activo son dolorosos en la misma dirección Movimiento resistido es indoloro Dolor aparece al final del rango Estructura pasiva afectada
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Ejemplos ~ombr;?
limitación global de flexión, abducción, rotación interna, sin limitación de
la rotación lateral. Rodilla: limitación global de la flexión, leve de la extensión.
Tobillo: más limitación en flexión plantar que dorsal. Codo: más limitación en flexión que extensión. Patrones no capsulares: son los con end feel anormales Radiografías y otros datos médicos Las radiografías contribuyen a la evaluación de lesiones agudas o largo plazo aunque en muchos casos no son necesarias. Fíjese que se ha dejado a las radiografías al final cuando los médicos ven los rayos X antes de revisar al paciente. Esto es lógico en tratamiento de urgencia pero es mejor completar todo el proceso solo y complementarlo con este examen al final. El radiólogo busca: enfermedad, fractura, desplazamiento. El terapista físico busca adicionalmente: espacio articular, densidad ósea en el adyacente a la articulación, calcificación de partes blandas, rango y secuencia del movimiento.
Fig 12
Resumen de hallazgos (valoración)
En esta etapa se anotan todos los hallazgos y se los ordena por jerarquía según lo más importante, desechando lo trivial. La lista puede ser larga y la decisión entre lo relevante y es dada por la experiencia y la guía de un tutor experto. Si no se tiene uno, se generará experiencia por uno mismo. Se debe recordar que el terapista físico no diagnostica, sino encuentran rasgos objetivos dentro de ese título. Ejemplo: diagnóstico médico: tendinitis supra espinoso. Valoración de terapia física: 1. Control bajo del dolor 2. Anteproyección de cabeza
3. Flexión anterior de cráneo limitada
4. 1a costilla elevada 5. Arco doloroso
6. Deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido
7. Restricción toráxica alta 8. Supra espinoso fuerte y dolorido 9. Rotadores débiles
Plan de tratamiento: la consideración de los factores que influyen en el tratamiento está fuera del foco de este texto, Sin embargo el capítulo 20 se discutirán los factores más significativos. Para propósito de este capítulo se deben ajustar los tratamientos a la severidad del caso, la edad, estado agudo, etc.
Resúmen de hallazgos 1. Control bajo del dolor 2. Anteproyección de cabeza
3. Flexión anterior de cráneo limitada 4. l a costilla elevada 5. arco doloroso 6. deslizamiento inferior de la gleno humeral restringido
7. restricción toráxica alta
8. Supra espinoso fuerte y dolorido 9. Rotadores débiles
Tratamientos sugeridos 1. Modificación conductual 2. Instrucción postura1
3. Manipulación subcraneal 4. Manipulación 5. Educación uso correcto tape
6. Manipular deslizamiento inf.
7. Manipular 8. Fricción transversal al tendón 9. Ejercicio
Decidir el tratamiento es más fácil que la evaluación, dado que es cosa de hacer una lista y ver la manera de manejarlas según las preferencias personales. Comenzando con el paciente: Día 1: evaluación y explicación. Día 2: escuela del cuello, explicación evaluación, tratamiento prueba. Día 3: tratamiento y modificación conductual.
Explicación y pronóstico
Los pacientes quieren saber si se les puede ayudar y cuanto tiempo tomará recuperarse. Estas son preguntas frecuentes y difíciles de responder, especialmente para el novicio, pues los plazos viene de la experiencia y de las publicaciones. Factores a considerar: Nivel reactivo del paciente Experiencia personal Habilidad del paciente para entender Honestidad para valorar los resultados del tratamiento Relación con el médico : que se ha acordad decirle al paciente. Determinación de las metas del paciente.
Método 1. Destacar los principales hallazgos al paciente y establecer la manera de
solucionarlos( indicar que es algo común). 2. Es bueno decir: "dados estos hallazgos, espero cambios en esta condición
en tres o cinco sesiones, y cambios signi.[.icativosluego de la décima visita. Esto depende también de su ayuda con ejercicios en casa."
3. Destacar lo que se espera del paciente en términos de postura y ejercicios. 4. Pídale al paciente metas funcionales, discutan la secuencia, y que ayuda
necesitan para lograrlas. 5. Estas discusiones pueden calmar el apuro del paciente por mejorarse y
también la curiosidad por un pronóstico de su recuperación que frecuentemente es motivo de presión sobre el terapeuta físico. Signos y síntomas de patologías serias (banderas rojas)
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-
Nunca se debe perder de vista el punto de que los pacientes ortopédicos no están enfermos sino discapacitados, por lo que no deben verse enfermos. Con esto en mente, considere los siguientes signos de patología seria: Apariencia: se ven mal, pálidos, tembloroso, tos o signo de gripe, ansioso, exceso de espasmos musculares. Historia: pérdida de peso sin razón, malestar, fiebre, debilidad,
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adormecimiento, fatiga, desmayo, sudor nocturno, dolor nocturno, dolor no aliviado por reposos, dolor no agravado por movimiento, otros problemas de salud, cambio en función vesical intestinal, dolor quemante o pulsante, dolor al pecho, dolor en el cuello del hombro, esternón o unión toraco lumbar. Examen físico: aumento de tO,P. arteria1 aumentada, taquicardia. Respuesta al tratamiento: respuesta inesperada o magnificada; síntomas bien un día pero recurrentes al siguiente; dolor sin cambios o empeorados al tratamiento. Medico legal: a uno no le gusta estos pacientes; estos pacientes no le gustan a uno; no se ha encontrado nada que justifique los síntomas; "algo" está mal.
Conclusión La parte más difícil es el examen y no el tratamiento. Sin una evaluación concienzuda de los detalles, qué se esta tratando? Si se está tratando sólo el dolor del paciente, debemos admitir fracaso en descubrir las causas y también si debiéramos cobrar. Hacer sentir al paciente bien no es lo que hace el terapista físico. La evaluación y valoración funcional es donde se debe insistir para asegurar que hay algo que ofrecer.
Ref 15
Capítulo 19
Teoría v técnica manipulativa "Ante la duda, abstenerse" Antigua expresión osteopática
En esta sección se cubrirán las siguientes áreas: Definición y clasificación de los tipos de manipulación. Explicación de los efectos de la manipulación. Fundamentos de la técnica. Práctica con el compañero. Precauciones y contra indicaciones.
En los capítulos de "historia" y "corrientes de pensamiento actuales" se aclaró que muchas prácticas usan el término manipulación, por lo que es importante recordar la definición que opera en este curso: "Es la hábil técnica de movimiento pasivo hecho en una articulación", Paris, SV, APTA, Vol 49, #8, Aug 1979. Esta ha sido la definición desde 1960 por el instituto pero en 1999, la Guía a la Práctica en Terapia Física amplió esta definición: "la hábil técnica de movimiento pasivo hecha en una articulación y las partes blandas circundantes a diferentes velocidades y amplitudes incluyendo los movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad".
Clasificación de los tipos de movimientos La siguiente clasificación fue presentada en el capítulo 1 y ahora se muestra como una breve revisión: Movimientos clásicos: Activo- pasivo Movimientos accesorios: componentes- juego articular. Movimientos manipulativos: distracción, sin impulso- con impulso.
Clasificación de la maniobras terapéuticas Hay un gran número de técnica manipulativas y nombres que las describen aunque muchas veces son nombrados más por su filosofía que por lógica. Además, los clínicos encuentran difícil resistirse a bautizar con nombres según su propio estilo, por lo que en esta sección se mencionarán explicarán sólo las técnicas más comunes.
A principios de los 707s,en un simposium, se le preguntó al autor sobre el actual enfoque de la manipulación en terapia física. Entonces se dio una lista de técnicas y demostraciones y sin embargo, un cirujano de columna mencionó de que como habían tantas formas de manipular, era posible que los terapistas físicos no supieran lo que se hacía. Su comentario era comprensible, en especial en esos días donde las únicas dos técnicas de cirugía conocidas eran la laminectomía y la fusión (ahora existen más de 20). Por lo tanto aunque la lista de manipulaciones sea larga, es un reflejo de los distintos enfoques y énfasis disponibles. ¿Puede considerarse el movimiento activo una manipulación o auto manipulación? De acuerdo a la definición de manipulación dada , no; a menos que se refiera a auto moverse los huesos de la espalda o a las rutinas de McKenzie que se ofrecen como auto manipuladoras. Como ciencia clíriica se debe ser consistente en el uso de los términos y no vacilar con el lenguaje cotidiano. Aún cuando las primeras 5 categorías siguientes no son manipulaciones, se incluyen bajo el término de maniobras terapéuticas para indicar su utilidad. Al ser usados de manera adecuada, pueden ser una efectiva herramienta
para mejorar la movilidad articular siguiendo los principios de la de la manipulación. Para demostrar esto se debe recordar que cada vez que se hace un ejercicio contra resistencia, aún isométrica, ocurre movimiento articular aún sin movimiento angular. Dos ejemplos del uso de los ejercicios activos para mejorar rango se presentan: Para recuperar la flexión de la rodilla , uno de los componentes es el deslizamiento posterior de la tibia en el fémur. Si se resiste la flexión de manera isométrica, los isquiotibiales deslizan la tibia sobre el fémur y favorecen la flexión de rodilla. Para recuperar la elevación y la abducción horizontal del hombro, se pueden usar las técnicas de contraer relajar para elongar la cápsula anterior, que se encuentra mezclada con los músculos anteriores del hombro. Esto permite la mejoría del rango por elongación capsular y relajación muscular. ¿En qué parte del rango del movimiento ocurre la manipulación? Puede ser en cualquier parte: inicio, final, juego articular. Dependiendo de cómo se defina rango para fisiológico, la manipulación también llega a esa zona, pero como por definición significa fuera del rango fisiológico se prefiere mantener a la manipulación dentro de los límites anatómicos normales. Clasificación del movimiento No manipulativo o
Activo: isométrico, isokinético, isotónico, repetitivo.
o
Movimiento pasivo: rango de movimiento.
Manipulativo o
Sin impulso Inespecífico: elongación sostenida, sobre elongación. Específico:
Sin bloqueo: elongación, oscilaciones progresivas, oscilaciones graduadas, isométricos. Con bloqueo: tensión ligamentosa, aposición facetaria. Paciente asistido: NAGS, SIVAGS. o
Con impulso Inespecífico: global, quirúrgica. Específica: impulso, alta velocidad y pequeña amplitud, bloqueo tensil ligamentoso, bloqueo por aposición facetaria.
o
Distracción Manual: graduada 1, 11, 111; inhibitoria, manual rítmica, manual ajustadora, posicional Mecánica: eje longitudinal, tres dimensiones, auto tracción.
La lista puede parecer larga y aún así no está completa. En muchos aspectos es completa pero cada categoría es única y requiere diferenciación clínica. Los cursos entregados por el instituto cubren estas modalidades, pero siguiendo una filosofía propia. Definiciones según la clasificación de movimientos
1. Movimientos activos Son los hechos por la acción muscular del individuo, especialmente por los que cruzan la articulación observada. Isométrico: es la activación del músculo y generación de fuerza sin el movimiento en ninguna parte del rango. Isokinético: forma de ejercicio en la que la velocidad se mantiene constante Isotónica: movimiento de rango completo o parcial donde la resistencia es constante. Movimiento repetitivo: iniciados por Codman en 1934, se observó que el movimiento repetitivo puede centralizar el dolor, relajar la musculatura circundante, liberando el movimiento y función. Se ha visto que esto puede
ser producido por la activación de mecano receptores I y II, así como receptores cutáneos y musculares (Melzack y Wall) Más recientemente, MacKenzie usa el mismo principio de Codman en la columna, sin embargo, Codman no especuló sobre la corrección de la patología; MacKenzie dice que actúa sobre el disco. Es interesante que el mismo efecto se pueda producir en el hombro que no tiene disco.
2. Movimientos pasivos
son los hechos en el sujeto por fuerzas externas, con relajación de los músculos del individuo. Rango de movimiento Es la producción de movimientos pasivos osteokinemáticos, sin relación a los principios artrokinemáticos, por lo que sólo se busca el rango angular del movimiento. No califican como destrezas por lo que no se pueden llamar manipulaciones. La articulación gleno humeral en el movimiento pasivo de abducción, separa la glenoides de la fosa en la abducción completa al usar el acromion como fulcrum. Es distinto al movimiento activo donde el húmero evita el contacto con el acromion. En el caso de el hombro del hemiparético, la abducción pasiva es vista como dañina, a pesar de que es un movimiento pasivo, por ello no es un movimiento con destreza.
3. Manipulación Es la hábil técnica pasiva aplicada en una articulación. Puede ser hecha para restaurar movimientos accesorio: componentes o de juego articular; y se pueden hacer dentro del rango o a los extremos del rango disponible. Manipulación1movilización: "la técnica de movimiento pasivo heclia en una articulación y las partes blandas circundantes a diferentes velocidades y amplitudes incluyendo los movimientos terapéuticos de pequeña amplitud y alta velocidad".
Sin impulso: son técnicas de baja energía hechas con movimientos lentos. Incluyen la elongación sostenida y las oscilaciones de Maitland. Esta técnicas se usan el 90% de las veces.
General Las técnicas generales se refieren a las manipulaciones sin técnicas de bloqueo. Las articulaciones se estiran en diferentes niveles de manera azarosa produciéndose el movimiento en las articulaciones menos restringidas y poco en las más restringidas. Algunas de las maniobras de Cyriax tienden a caer más en sobre presiones que en maniobras con impulso. Elongación sostenida general Ocurren cuando una extremidad o una región completa de la columna es llevada al final del rango de un extremo a otro con elongaciones forzadas. Por definición no se consideran manipulaciones pues carecen de técnica específicas y destrezas por parte del terapeuta. Cyriax y Bourdillon muestran estas maniobras en sus textos técnicos. Sobre elongación general Es una técnica no específica que consiste en sobre elongar al final del rango si no se produce protección muscular. Específica Las técnicas específicas aíslan la energía del movimiento a la zona de la disfunción, siendo lo más preferido por los terapistas físicos. Si una disfunción lumbar presenta limitación en rotación derecha, entonces un elongación de la faceta derecha sería la elección óptima. Específica sin bloqueo Requiere que la fuerza manipulativa y la fuerza contraria pasen por la articulación a ser manipulada. Específica sin bloqueo- elongación Es una técnica de elongación usada al final del rango coi1 el propósito de elongar la cápsula en el rango plástico y aumentar el movimiento disponible. Ej, cajón
anterior de rodilla para aumentar la extensión sin bloquear cadera o tobillo pues sus movimientos son mínimos. Específica sin bloque y con oscilación progresiva
Es una serie de 3 o 5 oscilaciones de mediana amplitud que se aplican para elongar la cápsula de modo que la l a sea de rango niedio y la última al final del rango. Ej: oscilaciones en la región toráxica media a medida que el paciente exhala, progresando con oscilaciones más profundas. Específica sin bloqueo- oscilaciones graduadas
Han sido desarrolladas por Maitland, describiéndose 4 grados con sus indicaciones específicas. Este autor las usa casi exclusivamente, aunque las oscilaciones han sido parte de las manipulaciones desde un principio. Los grados de las oscilaciones están descritos a continuación: Grado 1: amplitud pequeña movimiento al inicio del rango. Grado 11: gran amplitud pero dentro del rango, sin alcanzar los límites. Grado 111: movimiento de gran amplitud y hasta el final del rango. Grado IV: amplitud pequeña aplicado al final del rango.
Fig 125
La ilustración muestra las oscilaciones aplicadas en los procesos espinosos en sentido póstero anterior a un paciente en prono.
Específica sin bloqueo-isométrica Con esta técnica se usan los músculos para producir movimiento en las superficies articulares. Es también llamada energía muscular y no calzan en el término de manipulación pues no son pasivas, pero no ocurren si su aplicación no es hecha por un tratante experto. Ej: al resistir la flexión de rodilla se produce un deslizamiento de la tibia sobre el fémur que favorece la flexión. Otro ejemplo es el uso de los multífidos para desbloquear una faceta en el cuello. Específica con bloqueo El bloqueo busca hacer rígidas las articulaciones próximas a la que va a ser manipulada de manera de reducir el stress en ellas. Esto es relevante en la columna donde se requiere manipular una articulación que es hipomóvil, adyacente a las hipermóviles. Específica con bloqueo- bloqueo con tensión ligamentosa Se bloquean las articulaciones en posiciones que comprometen a los ligamentos par evitar movimientos articulares. Esto es instruido en los cursos de columna. Específica con bloqueo y aposición facetaria Es otra técnica de bloqueo facetaria que busca el máximo contacto articular de manera que las fuerzas se transmitan a través de ellas y no de las cápsulas y ligamentos. Sin impulso y específicas, asistidas por paciente NAGS Y SNAGS (Mulligan) Son hechas sentado, haciendo que el paciente se mueva en la dirección de la restricción, con el terapista asistiendo el deslizamiento (NAG), el SNAG es la mantención de un NAG.
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Manipulación impulso Las técnicas con impulso son rápidas y de corta ari-iplitud. Si se hacen en el rango intermedio son de efecto limitado (sólo mecano receptivo). Si se hacen contra la adherencia, la rompen , en vez de elongarla. El impulso requiere:
Fuerza suficiente Es significante que al intentar romper una adherencia articular o capsular, se usa suficiente fuerza para lograrlo, de otro modo sólo se consigue irritar la articulación consiguiendo derrame articular. Velocidad suficiente Al aumentar la velocidad, también lo hace la rigidez, aplicándose a los tejidos biológicos, en este caso, al conectivo. Hay poco tiempo para que el fluido escape por lo que se ofrece gran resistencia a la elongación, facilitando la ruptura. Un impulso efectivo es menos proclive a dañar el ambiente articular. Pequeña amplitud El uso de fuerza y velocidad en una articulación no exime de la posibilidad de dañarla, especialmente si son excesivas. Al preparar la articulación para que la amplitud sea mínima, se consigue minimizar el riesgo. Inespecífica con impulso Aunque parezca sorprendente, los quiroprácticos ejecutan técnicas inespecificas en las vértebras, debido a que se enfocan más en la vértebra que en el movimiento. Dado que la terapia física se enfoca en la articulación, la manipulación es específica para esa articulación y mínima para las adyacentes. Cuando en contraste se manipula una vértebra, todas las superficies articulares son afectadas por el impulso (6 en Lx, 12 en Tx, 10 en Cx) con poca especificidad. Si a esto se le agrega que los quiroprácticos movilizan varias veces en diversos segmentos en la misma sesión, queda claro que la especificidad no es algo quiropráctico. Impulso quirúrgico no específico Cuando los cirujanos manipulan, lo hacen bajo anestesia moviendo en los rangos clásicos pues carecen de conocimiento de los movimientos accesorios ( componentes y de juego articular). Si lo hicieran del otro modo, según el autor, los resultados serían aún más favorables. La manipulación bajo anestesia está indicada cuando: El paciente no se puede relajar Hay protección muscular involuntaria que evita sentir la articulación.
La técnica y los resultados han producido dolor y el paciente tiene una baja tolerancia.
Con impulso específica Acá se busca manipular de manera artrokinemática para restaurar uno de los movimientos artrokinemáticos y aislar la maniobra a una articulación. La restauración del rango es hecha de a poco, un segmento por vez de manera de evitar la sumación de reacciones adversas en diferentes segmentos que pueden agregarse si la manipulación es masiva.
Específica con impulso y empuje Es un impulso rápido pero no forzado que no romperá más adherencias pero que busca efectos de inercia. Es similar al spring test y es hecho para sentir la barrera o end feel para así detectar donde se encuentra la disfunción.
Impulso específico de alta velocidad El objetivo es mover la vértebra o romper la adherencia, sin que hayan otras articulaciones en riesgo por lo que el bloqueo no es necesario.
Impulso específica con bloqueo ligamentoso Bloqueo ligamentoso como el antes descrito, y en vez de elongación se hace un impulso, protegiendo las articulaciones adyacentes.
Impulso específica con aposición facetaria Aposición facetaria como la descrita y en vez de elongación se hace un impulso, protegiendo las articulaciones adyacentes.
Distracción Es la separación de las superficies articulares, referido también como tracción aunque en esta última no hay cambio de posición. La distracción es el resultado de la aplicación de una tracción para separar y mover ( Dorland's). Este texto usará ambos términos teniendo en cuenta que la tracción debe lograr la distracción.
Distracción manual Cuando la distracción es aplicada con las manos.
Distracción manual inhibitoria Cuando se comprimen los tendones o músculos al hacer una distracción. La teoría es que la presión libera los órganos tendinosos de golgi, disminuyendo la resistencia a la tracción. Distracción manual graduada (Kaltenborn) Grado 1: cuando se descarga la articulación Grado II: cuando se quita el slack articular Grado III: cuando se elongan cápsulas y ligamentos
Fig. 126 Distracción manual rítmica Series de distracciones acompañadas por descansos fundamentados en bombear fluidos y modular el dolor. Distracción manual ajustadora ( John Mennel) Impulso de alta velocidad usado en articulación como la cadera. Distracción manual posicional (Paris) Más útil en la columna, donde dos vértebras se ponen apartadas y liberan de presión a la raíz nerviosa. El paciente es puesto en posición con almohadas o taping para mantener la postura. Distracción mecáriica (Hipócrates) Tracción mecánica para producir fuerzas constantes o intermitentes.
Distracción mecánica en tres dimensiones Mesas de tracción diseñadas por Kaltenborn, Paris, y otros han alcanzado una posición del paciente que permite la distracción del segmento y lado de la vértebra deseado.
Distracción mecánica en tres dimensiones- auto tracción Donde el paciente hace tracción en el mismo contra gravedad ( tabla Chatanooga), o con la asistencia de una camilla que distracciones (Paris). El método es buscar la posición más cómoda para que el paciente haga la tracción.
Efectos de la manipulación Los efectos pueden resumirse en psicológicos, mecánicos, neurofisiológicos y químicos.
Efectos psicológicos de la manipulación Se producen por la interacción con el paciente a través de: Una detallada evaluación Habiendo encontrado la fuente del dolor Reproduciendo los síntomas del paciente Moviendo y produciendo un "pop" articular. Los efectos psicológicos no son la razón del uso de la manipulación pero deben ser considerados como un efecto placebo colateral mínimo.
Evaluación detallada Previo a la manipulación debe haber una evaluación que nadie mejor que el terapista físico puede hacer. Además se busca reproducir los síntomas que quizá nadie haya logrado antes. De este modo el paciente siente la seguridad de que va a obtener la ayuda que busca.
Habiendo encontrado la fuente del dolor Los pacientes indican donde duele o buscan en profundidad la fuente del dolor, esperando que el tratante sea capaz de hacer lo mismo.
Reproduciendo los síntomas del paciente Si durante toda el examen no se ha encontrado el dolor, el paciente pensará que no hemos encontrado su problema. Por el contrario, si se le advierte que lo que
sigue en el examen va a doler, y así se logra, indica que se ha ganado la confianza del paciente. El ruido "pop"
El ruido articular tiene efectos fisiológicos (estimula terminales III) , psicológicos y mecánicos como la ruptura de adherencias, sin embargo no debe convertirse en una meta de tratamiento, aunque para el paciente sigrrifique que el tratante "ha logrado algo". Resumen del palpar y sus efectos psicológicos
Nunca se debe subestimar el efecto de palpar al paciente dado que algunos aspectos son percibidos a través de: Manos cuidadosas Manos que pueden probar donde duele Manos que pueden aliviar el dolor Manos cuidadas ( limpias, cuidadas y libres del exceso de joyas o relojes voluminosos). Manos seguras y confiadas Efectos mecánicos de la manipulación
Los antiguos y los no tanto consideraban y consideran los efectos mecánicos como el objetivo primario del tratamiento. Ha habido algo de pruebas sobre los efectos psicológicos pero nada sobre los neurofisiológicos o bioquímicos. El Instituto sostiene que la mejor manera de aliviar los pacientes y recuperarles la función es a través de la corrección de las disfunciones que causan los síntomas. Este no es el enfoque de todos los que manipulan como Maitland. En este caso, el enfoque se da en el alivio de los síntomas o signos reproducibles, los que son tratados hasta que se quitan. Su enfoque es más neurofisiológico y menos mecánico.
Los efectos mecánicos de la manipulación son más duraderos y significativos que los neurofisiológicos o psicológicos. Estos buscan la elongación del tejido conectivo de una articulación al movilizarlo al final del rango de movimiento. Efectos: Elongar cápsulas acortadas Estirar o romper adherencias Modificar relaciones de posición El principal método de elongación es conseguir que los tejidos lleguen al límite plástico con movimientos componentes o de juego articular, a través de oscilaciones III o IV pues llegan al final del rango o a través de elongación sostenida o stretching rítmico que producen calor. Mecánica de la elongación de estructuras
La mecánica de la elongación se entiende mejor al conocer la relación tensión elongación del tejido. Los aspectos más importantes del gráfico son: Tensión elongación Slack tisular Elasticidad y plasticidad tisular Tensión máxima Zona de cuello Ruptura - máximo estiramiento La memoria de los tejidos biológicos
De los gráficos de tensión elongación se puede explicar: la elongación de estructuras acortadas La formación de calor en la curva La aplicación de calor o frío al elongar Los efectos de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular
Revisión de las características mecánicas típicas del tejido conectivo
Fig 127 1. Región de slack: a medida que la estructura se estira, sus tejidos se compactan y el crimp de las fibras colágenas se estira. 2. Zona elástica: es la zona linear de la curva donde la longitud es recuperable (zona elástica). 3. Límite elástico. Punto máximo en que la estructura volverá a su longitud original una vez que la carga sea removida. 4. Zona plástica: punto donde se inicia la micro ruptura de la estructura. 5. Tensión máxima: zona donde el tejido da la máxima resistencia y luego de la cual cede ante cargas menores y la micro ruptura es mayor. 6. Cuello: punto en que la curva se hace negativa, el tejido cede y la ruptura total es inminente. 7. Ruptura: el tejido se ha fatigado completamente y no hay conexión entre sus cabos.
Explicación de la curva l. Tensión elongación: si una carga es aplicada a un tejido este se deformará para bien o mal.
II. Slack tisular: es el grado de relajación del tejido, que va a terminar cuando se elonge la estructura y se empiece a sentir una resistencia( zona elástica). III. Elasticidad y plasticidad de los tejidos: todas las estructuras al recibir stress son elásticas incluso el vidrio o acero. En el caso de ellos, al ser muy rígidos presentarán una zona elástica breve y luego se cortarán sin mostrar deformación plástica. En los tejidos biológicos como el hueso o
cápsula, al ser elongados se producen cargas eléctricas (piezo electricidad en el 1" y potencial de acción en el 2") que siguen las leyes de Wolf. Es decir, las estructuras elongadas en la zona elástica se hacen más fuertes por lo que si se elonga una cápsula en esa zona se hará más rígida. Para aumentar el rango se debe ir a la zona plástica. Esta deformación puede doler por lo que el terapista debe hacer un juicio clínico de cuanta molestia es aceptable. La deformación produce calor el cual ablanda los tejidos y puede ser ocupado para aprovechar la elongación. Al hacer 2 elongaciones de 6" con el mismo intervalo será suficiente para liberar calor, lo cual hace que la estructura sea maleable para el siguiente estiramiento, con menos tensión. Esto también se puede obtener a través del US, ultra termia o compresas. IV. Tensión máxima: se siente como el punto donde el tejido cede sin aplicar más fuerza, parecido a elongar un chicle que es rígido al principio y blando después. Sin embargo también se puede sentir un corte o que el tejido cede, lo que es beneficioso pero no completa una sesión de tratamiento. V. Cuello o incurvación: zona donde el tejido cede con menor carga. VI. Ruptura: zona donde el tejido se rornpe, lo cual es bueno para una
adherencia pero no para una cápsula. VII. La memoria de los tejidos vivos: esto es un concepto más que un hecho. Cuando un alambre se elonga y deforma, permanece así, pero un tejido biológico retorna a su origen por la memoria biológica y la histéresis. Está memoria biológica se refleja en la elasticidad del tejido, tono muscular y el poco deseo del paciente de elongar, Es por ello que las elongaciones deben iniciarse los Lunes y no los Viernes de manera de mantener el efecto del estiramiento.
Como consecuencia de lo anterior, se puede explica lo siguiente: Fortalecimiento de estructuras acortadas: esto ocurre al elongar en la zona elástica ya sea por ineptitud del tratante o poca cooperación del paciente. Elongación de estructuras acortadas: ocurre al elongar en la zona plástica y cuando el paciente mantiene el rango. Formación de calor producida a partir de la deformación plástica. Aplicación de calor o frío al elongar: el calor hace los tejidos más maleables, en cambio el frío no. Efecto de la velocidad de tratamiento en la rigidez tisular: los tejidos se deforman lentamente, incluso en la fase elástica, debido al contenido de agua en ellos. A medida que se elongan , se van estrechando y esto provoca la salida de líquido del tejido al exterior, lo cual se hace lentamente debido a visco elasticidad presente. Por lo tanto, si la fuerza es aplicada lentamente, el tejido se alongará. Si la fuerza es aplicada rápidamente, impedirá que el líquido escape o se produzca calor para que se ablande, lo que resultará en la ruptura de la estructura. Efectos de la velocidad de carga en la curva tensión elongación Una elongación lenta provocará la típica curva como se ve en la porción inferior de la ilustración. En cambio, al aumentar la velocidad, el tejido se hace más rígido, por lo que se romper más pronto.
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Fig 128
Deformación plástica a partir del creeping Creep es la deformación de un tejido ante una carga constante. Note que hasta este punto se han discutido elongaciones intermitentes o elongaciones sin función del tiempo. Al ser el tejido sometido a una carga lenta en el tiernpo, este se deforma por una salida de agua al medio externo y por la realineación de las fibras en un sentido más paralelo, lo que produce aumento de la longitud. Si la elongación continúa se llegará a la zona plás2ica, donde los tejidos muestran una deformación más permanente. En este caso los tejidos "ya secos", comienzan a experimentar una separación de las fibras , con el consiguiente debilitamiento tisular. Esto es recomendable en el caso de retracciones pero no en tejidos sanos pues el debilitamiento producido puede convertirse en un factor de riesgo. Producción de calor en los tejidos El calor es generado cada vez que una fuerza es aplicada a un tejido y la deformación también es productora de calor. Al hacer una serie de elongaciones suaves se produce calor que ablanda los tejidos lo que lo hace menos resistente para nuevas elongaciones. Esto puede ser aplicado al hacer una serie de elongaciones suaves por algunos segundos, seguidos por un período de reposo, para terminar con una elongación mantenida por más tiempo y magnitud.
Fig 129 -130
Práctico Fundamentos de la técnica Paso 1- iniciados Juntarse en pareja y sostener la mano como aparece en la ilustración Haga una tracción suave
Paso 2
- refinamiento
Paciente relajado con la articulación apoyada Examinador relajado Localizar línea articular Una mano estabiliza, la que toma la mano e
La otra manipula, la que toma el dedo Abultar la piel antes de manipular No estrujar o bloquear Un articulación a la vez es movida en una dirección Manipular en movimiento accesorio, no clásico Posición loose pack 30" Comenzar con distracciones graduadas
I descargar superficie articular II quitar el slack capsular III estirar la cápsula
Distracción Uso: movimiento de juego articular necesario para los movimientos clásicos MCF Paciente: Sentado con el antebrazo en la mesa Operador: sentado perpendicular al antebrazo Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma el aspecto dorsal distal de la superficie articular proximal y el dedo índice toma el aspecto volar distal de la superficie proximal.
Mano manipuladora: el pulgar izq. toma el aspecto proximal distal de la superficie articular. La articulación se sostiene a 20" de flexión con los 4 dedos de la mano izquierda. Técnica: el antebrazo izq. Ejerce una fuerza perpendicular a la superficie cóncava de la superficie articular distal a través del pulgar izq. y el índice. Nota: una fuerza de contacto alterna se hace con la tomada de gancho, seguir la imagen del esquema
Fig 131 Paso 3- combinación Hacer un deslizamiento póster0 anterior en la MCF del índice, notando la resistencia Agregar distracción grado 1, entonces el deslizamiento PA debiera ser más fácil Agregar distracción grado II, entonces el deslizamiento PA debiera ser más difícil.
Deslizamiento Volar Uso: movimiento componente necesario para la flexión MCP Paciente: sentado con el antebrazo izq. pronado y apoyado en la mesa Operador: sentado al lado de la mano izq. Mano estabilizadora: el pulgar derecho del operador toma el aspecto dorsal distal de la superficie articular proximal y el dedo índice toma el aspecto volar distal de la articulación proximal. Mano manipuladora: el pulgar izq. toma el aspecto proximal distal de la superficie articular y el índice izq. contacta el aspecto volar proximal de la
superficie articular distal. La articulación se sostiene a 20" de flexión con los 4 dedos de la mano izquierda.
Técnica: El brazo izq. ejerce una fuerza a través del pulgar e índice izq. Nota: deslizamiento dorsal que es un movimiento componente de la extensión se muestra en la imagen inferior.
El antebrazo del paciente está supinado para acomodar el uso de la gravedad Comentario: el operador debe estar parado amenos que se realicen maniobras grado I y II.
Fig 132
Manipulación con impulso- alta velocidad y pequeña amplitud Las técnicas con impulso son dirigidas a las adherencias con la meta de crear un corte o ruptura del tejido. Para asegurarse del éxito, la articulación debe estar puesta en posición de tensión sobre la adherencia. Alta velocidad+ pequeña amplitud+ aumento de fuerza= precaución. Las técnicas de impulso se rigen por el principio que al aumentarse la velocidad del movimiento estos se hacen más rígidos. Además si esta estructura se enfría, su rigidez aumentará, facilitando la ruptura. Si una elongación lenta se aplicara a una articulación que posee rigidez capsular y adherencias, ambas se comportarán del mismo modo, cediendo de apoco hasta alcanzar el límite plástico. Sin embargo, si se aplicara una elongación de alta velocidad, la adherencia se tensaría primero. Otros aspectos del impulso se destacan a continuación: Respuesta inercial: se puede cambiar la relación entre dos estructuras óseas al usar la inercia. Es como mover un cubo de una torre de cubos; al hacerlo lento, la torre se cae; al hacerlo rápido, la torre sigue de pie. Rompiendo adherencias: cuando se aplica al final del rango rompe estructuras ( uno de sus dos objetivos), pues el tejido no tiene tiempo para calentarse o estirarse y es propenso a cortarse. Produciendo el ruido "pop" El tercer uso del impulso es la producción del ruido "pop", cuyos efectos serán discutidos en la siguiente sección. 3. Efectos neurofisiológicos las oscilaciones y movimientos repetitivos han sido reconocidos como formas simples de aliviar el dolor. Codman reconoció este hecho y escribió el libro "The Shoulder" en 1934. los ejercicios de Codman y MacKenzie son dos ejemplos de ejercicios repetitivos.
Debe reconocerse que las técnicas mencionadas anteriormente tienen efectos neurofisiológicos que se deben la activación de mecano receptores articulares musculares y cutáneos. El movimiento de una articulación puede: Activar mecano receptores Activar receptores musculares y cutáneos Activar mecanismos de modulación del dolor Centraliza el dolor Reduce el tono y la protección muscular
Teoría de control de entrada Postulada por Melzack y Wall en 1965 y defendida por Wall en1985, aporta una explicación racional para el método de alivio del dolor por técrricas manipulativas
y de movimiento. Esto se debe a: Estimulación de fibras gruesas que causan el cierre del paso de los estímulos dolorosos a la médula. Esta puerta está a nivel medular e influenciada por centros superiores. Al cerrarse, se bloquea el estímulo nociceptivo y de protección muscular que van antes de la percepción del dolor. luego el movimiento puede normalizarse dentro de los límites mecánicos. Esto explica el porqué el frotarse la piel, la acupuntura o el TENS o masaje modifica la percepción del dolor y del tono muscular. Para nuestros objetivos estos estímulos actuarán en el mismo segmento vertebral, como lo hace el dolor. Clínicamente, si el dolor viene de una articulación, el moverla parece ser la mejor manera de aliviarla con oscilaciones que activarán los mecano receptores.
Mecano receptores articulares
LOCALIZACION
GATILLADO POR I
TiDO1 Tipo II Tipo III
Postura1
Cápsula
Oscilaciones graduadas o progresivas
Dinámica
Cápsula
Oscilaciones graduadas o progresivas
lnhibitoria
Cápsula ligamento
Estiramiento, presión sostenida, impulso
Nociceptiva
Mayoría de los tejidos
Lesión & inflamación
Tipo IV
Paris, SV después d Wyke, BD, Phys Ther vol 49, #8, Aug 1979.
Oscilaciones suaves o vibraciones
Estas técnicas han sido largamente apreciadas por los suecos, quiroprácticos y osteópatas como efectivas en la mejoría del rango articular. Del mismo modo, Codman ya en 1934 reconocía el efecto de los movimientos repetitivos para mejorar la movilidad el hombro. Así también Mackenzie se ha avocado al movimiento repetitivo para los problemas de columna. Oscilaciones de Maitland
Están clasificadas en 5 grados, 4 de las cuales se aplican en el Instituto. El grado 5 no es una oscilación, sino un impulso inespecífico, pues no está dirigido en plano articular o en restricción articular específica sino en procesos vertebrales. Las técnicas no se enfocan a restaurar la artrokinemática aunque lo puedan hacer. Están destinadas al alivio del dolor aunque el grado III y IV también poseen efecto mecánico.
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Fig 133
Oscilaciones:
l. Inicio del rango, pequeña amplitud. II. Del inicio a la mitad del rango gran amplitud.
III. Rango intermedio al final del rango, gran amplitud IV. Final del rango, corta amplitud Movimientos repetitivos de Codman & MacKenzie
Las oscilaciones son un método efectivo de gatillar los receptores I posturales y II mecanoreceptores dinámicos. Estos movimientos son una excelente herramienta para disminuir el dolor y la protección muscular aún en los casos de hipermovilidad, pues no es necesario llega al final del rango. Codman fue el 1" en reconocer el movimiento repetitivo disminuye el dolor referido
( centralización); Luego MacKenzie plantea lo mismo en la columna aunque además agrega que reduce el disco vertebral. El ruido articular "pop".- un fenómeno fisiológico
Los receptores II inhibitorios ubicados en los órganos tendinosos de golgi (OTG) son activado con el ruido de la articulación (pop). Wyke también demostró que
este gatillamiento se obtiene a través de elongación sostenida o una articulación inflamada y así ser las razones de la atrofia muscular refleja por inflamación o tracción ósea demasiado intensa. Como consecuencia, un atleta que entrene con una articulación inflamada, tendrá menor tono muscular y fuerza, estresando las estructuras ligamentosas. La causa del "pop" articular en una manipulación no es la meta ni la definición de manipulación sino un fenómeno que debe ser entendido.
Mecanismo: el "pop" es el ruido proveniente de la liberación de gas nitrógeno en la cavidad articular al ser creada la suficiente presión negativa. El nitrógeno está normalmente diluido en el liquido sinovial pero explota al bajar la presión. Cuando las superficies articulares son separadas, la cápsula es arrastrada en la articulación para mantener el volumen articular. si la separación es mayor que la capacidad capsular de compensar, entrará fluido o gas para rellenar el aumento de volumen. Como la manipulación es rápida, el nitrógeno no se difunde en la articulación y se hace burbuja. Luego, la articulación permanecerá inflamada por minutos u horas hasta que el gas es diluido nuevamente en el líquido sinovial. Hasta ese momento no es posible obtener un nuevo "pop" y el gas se puede observar como una sombra en la Rx. Así el "pop" no es más que una explosión de gas en la articulación pero posee otros efectos.
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Fig 134 Representación de una articulación con distracción- note como la cápsula se succiona para compensar el aumento de volumen. La fuerza de distracción es = la presión negativa interna. La presión negativa a creado una explosión de fluido en gas llamado nitrógeno, por lo que la articulación se ha "inflamado" y permanecerá así por un tiempo.
Efectos generales La presión negativa es liberada y la articulación es más móvil Las adherencias articulares o ínter capsulares se pueden haber roto o estirado La inflamación gatilla receptores III relajando la musculatura circundante y los músculos segmentarios Liberación de endorfinas Efectos beneficiosos: más movimiento y menos dolor Efectos indeseados: Los músculos relajados no protegen la articulación eficientemente El aumento del rango puede haber causado subluxación En la columna la fuerza que produce el "pop" es rotatoria que sin duda tiene los siguientes efectos: Traumatiza el disco Lleva a inestabilidad y fatigue ligamentosa Aparece la protección muscular nuevamente Se desea sentir el ruido nuevamente Se crea una dependencia por auto manipularse o ajustes quiroprácticos Alivio, endorfinas Comentario: aunque existan muchos efectos adversos, la aplicación de esta maniobra de manera apropiada, puede ser muy beneficiosa. El saber como manipular es la clave del éxito en este tema.
Uso clínico del "pop" Hay pocas veces en que se busca el ruido articular como objetivo, pues la meta es lograr aumentar el rango de movimiento. Si ocurre durante el proceso está bien igualmente.
El ruido también puede ocurrir luego de una elongación pues al estar los miisculos relajados la articulación está más móvil y propensa a formar burbujas. El "pop" articular se busca en cápsulas atrapadas donde el aumento de volumen actúa como una elongación intra articular, siendo capaz de liberar Lin pellizcamiento. Otros sonidos con la manipulación
Snap: sonido que indica que la adherencia se ha roto en la articulacióii. Snap seguido de pop: la adherencia se corta, y como la articulación se mueve más hace "pop". Clunk: sonido profundo en la sacro ilíaca indicativo de reducción articular
Advertencia para los que habitualmente se hacen sonar la espalda
Se elonga la inserción capsular Se inflama la articulación Se relajan los músculos peri articulares Menor control articular, sub luxada o fláccida Cartílago puede ser dañado por la capacidad adhesiva del líquido sinovial. Clínicamente, el tratante debe encontrar alternativas en estos pacientes "poppers". El uso del TENS, acupuntura o masaje debiera ser suficiente, además de estabilizarlos y mejorar la fuerza Moraleja: no hacer sonar huesos a menos que sea por una razón terapéutica. 4. Efectos bioquímicos de la manipulación
Existe poca evidencia al respecto pero se puede considerar lo siguiente: los pacientes se sienten mejor cuando sus articulaciones suenan la auto manipulación los hace sentir mejor
pacientes que reciben manipulaciones en más de un nivel se sienten mejor que al hacerlo en el nivel sintomático solamente terapistas que han asistido a cursos de manipulación con impulso reportan menos molestia que los de cursos con manipulaciones sin impulso o pops localizados. Lo siguiente es extractado de Richard Walsh como requisito parcial para su grado de DPT de la universidad de St Augustine: Una aumento de las beta endorfinas plasmáticas luego da la manipulación con impulso fue uno de los mecanismos propuestos por Vernon (1986) aunque refutado por Christian (1988). Esto es paralelo al hallazgo de Day et al, quién no pudo encontrar cambios de la beta endorfinas séricas y B tipo proteínas en individuos sanos luego de masaje. A pesar de todo, cambios en las sustancias circulatorias han sido demostrado con las maniobras con impulso y que se diferencian de las sin impulso por la respuesta de polimorío nucleares. El mecanismo por el que el impulso gatilla una cascada bioquímica es todavía desconocido. lndicacicnes y contraindicaciones de la manipulación Indicaciones Las manipulaciones pueden ser hechas en cualquier articulación para liberar adherencias o alivio del dolor, por lo que es una técnica efectiva en articulaciones rígidas y dolorosas. Estas son las dos indicaciones y no es ético hacerlo buscando efectos psicológicos. Al manipular para aliviar el dolor las oscilaciones son más efectivas y mejor toleradas. La manipulación para mejorar rango articular mecánico se consiguen al trabajar al final del rango como la elongación progresiva, oscilaciones progresivas o graduadas. Las manipulaciones con irnpulso son efectivas
cuando la restricción de movimiento es menor. El Instituto fomenta el uso de las manipulaciones no para los movimientos clásicos sino para los movimientos componentes y de juego articular. Precauciones
Existen situaciones en que la manipulación se debe hacer con cuidado y experiencia En la presencia de un disco debilitado Inestabilidad o hipermovilidad cercana En la presencia de un test de arteria vertebral positivo Esta son precauciones frecuentes en especial la última que es considerada por muchos una contraindicación absoluta. Sin embargo, si el paciente es un joven volleybolista o luchador las técnicas de movilización subcraneal caen en manos de alguien con experiencia. Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la manipulación, el autor ha tratado pacientes con cáncer pulmonar terminal con oscilaciones grado II en la columna toráxica un nivel sobre una fractura reciente. En este caso el objetivo es aliviar el dolor y dio buenos resultados. La fuerza aplicada es menor que la de un estornudo por lo que los parientes del paciente también fueron instruidos en como aplicar esa oscilación, lo que permitió la disminución de la dosis de morfina y así una mejor oportunidad de una relación familiar. Enfermedades
En la presencia de enfermedades, el valor de la manipulación sólo es de aliviar dolor o para el manejo de los efectos bioquímicos posteriores a una enfermedad: rigidez articular.
Enfermedades El sangramiento articular es un evento serio por lo que se debe diferenciar si hay sinovitis o hemartrosis. Lo último debe ser manejado médicamente y los movimientos evitados al máximo para disminuir la posibilidad de daño al cartílago. En la columna no se puede diferenciar por lo que se aconseja un reposo de a lo menos 10 días . Protección muscular Puede ser secundario a una lesión articular o reacción emocional; tarribién a una enfermedad o fractura por lo que se debe ser cuidadoso al intentar removerlo. Hipermovilidad Estas articulaciones se ven beneficiadas con la manipulación pero corren el riesgo de empeorar ya que su movimiento puede aumentar aún más, por lo que además se necesita estabilización. Reemplazo articular
No son contraindicados una vez que el movimiento activo es autorizado, aunque se debe considerar: El diseño de la articulación Los nuevos movimientos accesorios y componentes Examine si es posible un caso exitoso. Antes de manipular Hacer una evaluación adecuada Identificar la dirección de la restricción Preparar las partes blandas Proteger las hiper movilidades vecinas
Reacciones adversas
Aumento del dolor, inflamación. Disminución del tono y la movilidad Razones para reacciones adversas: exceso de manipulaciones y muy forzadas. ¿Porqué manipular? Porque restaura el movimiento normal el cual: Mejora la función y el rendimiento Aumenta la tolerancia a as lesiones Bloquea el dolor Ayuda a nutrir y reparar las estructuras articulares
Manipulación articular y elongación miofascial
La separación arbitraria entre tejido articular y peri articular es algo arbitrario y con frecuencia desorientador. Las estructuras articulares son colágenas y en la mayoría de los casos, rodeadas por tejido facial. Por lo tanto, cuando un músculo se acorta, se compromete el tendón, la fascia, y la articulación adyacente. Además que la mayoría de las cápsulas tienen músculos insertados en ella: Cadera: recto femoral Rodilla: poplíteo Codo: ancones Hombro: manguito rotador Facetas : multífidos. Por lo tanto al estirar una articulación, también se elonga el músculo el que se puede adaptar rápidamente a su nueva condición.
Falacias respecto a la elongación muscular
Se ha llegado al punto donde todo el mundo está deseoso de elongar (observe las elongaciones de Jane Fonda y otros manuales de "expertos") y los atletas que modifican la manera en que ellos elongan. Considere lo siguiente: 1. cuando se elonga el músculo pasivamente este reacciona contrayéndose para protegerse así mismo, por lo que una elongación estática se convierte en un ejercicio isométrico haciendo al músculo más fuerte y no más largo. 2. si la persona dice que luego de elonga puede llegar más abajo, en el
caso de los isquiotibiales, se debe a que el músculo se ha calentado y es más dúctil. Pero al día siguiente estará igual. 3. el stretching es beneficioso luego de la inactividad como estar sentado por largo rato o en la tercera edad. Así también el que se hace luego de esfuerzos desacostumbrados facilitando la remoción de desechos. 4. la elongación no es beneficiosa previo a actividades como caminar
nadar moderadamente. En caso de actividades vigorosas, si; 5. si la actividad es suave y permite un gradual calentamiento de los tejidos, la elongación se puede hacer al final. Si en cambio, la elongación es algo explosiva como calentamiento o ejercicio isométrico , esta ayuda a proteger el tejido conectivo. Al estar tibio son más tolerantes al estiramiento o tensión antes de dañarse. Clasificación clínica de las condiciones musculares
En realidad, a medida que se elonga, poco se sabe sobre su efectividad y los estudios en poco ayudan en ese sentido. Lo que sigue es una clasificación de las disfunciones musculares y los principios de tratamiento como fue mencionado en el capítulo 15. Hipertonicidad: espasmo; protección involuntaria; protección voluntaria
Fascia acortada: restricción muscular química; restricción de la longitud; músculo acortado- acortamiento adaptativo. Para miofascias acortadas, cuál es la mejor elongación? Para elongar un músculo efectivamente, se debe pasar la respuesta defensiva y actuar en el tejido conectivo. En terapia física existen dos métodos para lograrlo. Elongación mantenida que fatigue al huso muscular: debe ser de 30' para amputados sobre rodilla (normalmente de 15-20'). Además se puede agregar cambios de tO(frío > calor) o presiones inhibitorias. Contracción /relajación; elongación; PNF, donde se fatiga al músculo en relajación: aquí se deja un período de 2" para elongar en rango plástico.
Práctico de elongación Cuando una persona o un atleta elonga, lo hace por que se siente duro o por costumbre o parte de su ritual deportivo. La elongación en frío o de corta duración estimula al tejido colágeno y lo acorta. Las elongaciones prolongadas de 30' se aplican a pacientes con patologías y no a atletas, pues hay demasiados grupos que elongar, por lo que se sugiere lo siguiente: Contracción /relajación seguido por una breve e intensa elongación. Calentar el músculo con trote o carrera y dejar la elongación para el final de la actividad, para estirar con la menor resistencia. Es posible que la retención de desechos metabólicos y la falta de un descenso gradual de la intensidad de la actividad, lo que contribuya a la mantención del acortamiento muscular.
Excepciones En actividades como el fútbol americano, la elongación es muy importante pues un evento explosivo y es difícil mantenerse caliente. Lo mismo ocurre en el ski, donde luego de estar en el andarivel, se debe descender muy activado. En este caso se debe estimular sin olvidar al final de repetirlo suavemente. En 1986, el autor se sorprendió al ver que muy poca gente estiraba antes del IronMan de Hawai.
Estabilización El uso de este término ha aumentado en los últimos anos aunque ha sido parte de la profesión por décadas. Existen dos tipos de estabilización: dinámica y estática. La estática es la que se necesita para levantar un objeto pesado al enfatizar el uso de las piernas para empujar. También se usa en las etapas agudas de dolor lumbar. La dinámica es la que requiere fuerza y coordinación durante una actividad como el levantar pesos en sentido diagonal. Los pacientes con inestabilidad e hipermovilidad son candidatos para los dos programas: estático para levantamiento y dinámico para actividades más livianas.
Conclusión: esta revisión ha sido bastante intensa por lo que en los cursos E l y S1 se dará un breve repaso solamente. Refl6
Capítulo 20 Terapia física Conceptos de tratamiento
En este capítulo se hablará sobre algunos trabajos que se han convertido en puntos de referencia para el quehacer de la terapia física.; se cubrirán principios de tratamiento, toma de decisiones, naturaleza del dolor crónico y el rol del terapista en el paciente con dolor crónico. La intención del capítulo es servir de referencia y será repasado brevemente en clases . Cuando se tiene un paciente existe la tentación de decidir muy pronto lo que está malo, antes de haber completado la evaluación, lo que es un error y causa de fracasos en el tratamiento. Lo otro es que confiamos demasiado en los diagnósticos de los derivadores, lo que se puede entender cuando proviene de un médico de renombre y además confirmado con los Rx , estos resultan en una ceguera clínica que altera la evaluación independiente del terapista físico. Tenga presente los siguiente puntos: El diagnóstico temprano de una condición es frecuentemente más errado que acertado. El diagnóstico con frecuencia pierde las principales disfunciones. El mejor diagnóstico no se extiende a más de dos líneas. El diagnóstico raramente dice de los objetivos a tratar. Los informes de Rx tienen baja confiabilidad. El problema del paciente cambia por el tierripo que paso eritre que vio al médico y al terapista físico. No es ético o legal atender al paciente sin la evaluación correspondiente Es éticamente responsable hacer una evaluación breve a un paciente muy agudo o en primeros auxilios. No es ético tratar si no se está de acuerdo con la prescripción. Uno es legalmente demandable a explicar todas las acciones.
Estudios clínicos que influyen en la toma de decisiones en terapia física. Columna Lumbar Los siguientes estudios epidemiológicos han sido los que más han influenciado el la práctica del autor, especialmente en el manejo del dolor lumbar. Después de cada uno de los estudios, el paciente sugerirá interpretaciones ( las que son personales y reflejan experiencia y variabilidad). El paciente, sin embargo tiene derecho a esta información y a la interpretación de ella. Existen al menos 10 conceptos de tratamiento que debieran ser aplicados al manejo de las disfunciones de columna y extremidades. 1. Causa de dolor lumbar industrial 2. Velocidad de cicatrización 3. Formación de adherencias intra articulares 4. Velocidad de retorno al trabajo
5. La mayoría de las lesiones se recuperan solas dentro de 2 semanas 6. La mayoría de las lesiones músculo esqueléticas son recidivas
7. Frecuencia de hallazgos de falsos positivos de protrusiones discales 8. Estudio noruego de Webber sobre discos operables 9. Historia natural del disco
10. Efecto del dolor lumbar agudo en los multífidos
1. Causas del dolor lumbar en la industria
En una fábrica de autos Ford de Inglaterra: 50% no tuvo lesión el dolor llegó solo 25% resbalones y caídas 25% levantamiento Troup, JDJ, report to the British Low Back Soc., Autumn 1984
Interpretación: la mayoría de los accidentes del trabajo en USA son reportados como lesiones por levantamiento. En UK, los resultados no están encubiertos por ganancias de seguros y son más confiables, apuntando al levantamiento como una causa secundaria. No creerle al paciente en la causa del dolor si hay de por medio retribución económica. La naturaleza del inicio dolor puede ser de mal agüero. 2.velocidad de recuperación 50% al las 2 semanas 80% a las 6 semanas 100% a las 12 semanas fuente: reumatólogo que argumenta porqué se considera el dolor como crónico a las 12 semanas. Interpretación: Lo que se hace en las dos primeras semanas para estimular la recuperación es lo más importante.
A los 3 meses de la lesión, no hay cicatrización por la intención, la lesión y el estado mental del paciente están en condición crónica. Los pacientes que deben derivarse a un terapista físico son: los que han tenido el problema antes y los que todavía tienen el problema luego de 2 semanas( 50% de la reparación pérdida por lo que no se debe esperar,más). 3. formación de adherencias intra articulares Día 1: se detiene el sangrado Día 3: las adherencias se habrán formado Día 7: adherencias avasculares Día 10: adherencia firmes Fuente: diversos estudios en animales que pueden ser usados como una referencia segura.
Interpretación: Las lesiones agudas deben ser protegidas para evitar un mayor sangrado Los pacientes al 3er día se sienten mejor porque las adherencias vasculares afirman la lesión Cualquier intento en recuperar la movilidad ayudará a quitar el dolor pero reiniciará el sangrado con una mayor adherencia y recuperación retardada La manipulación debe esperar 10 días desde el último accidente 4. Velocidad de vuelta al trabajo en función del tiempo para las lesiones lumbares con compensación para trabajadores si ha estado fuera del trabajo por :
6 meses: 50% 12 meses: 25% 24 meses: 0%
fuente: Liberty Mutual Insurance Co., Stover Snook PhD. Hopkington, Mass. Interpretación: Los tratamientos tempranos tienen mejores resultados Hacer los tratamientos tan duros como el trabajo Mover a jubilación anticipada si la suma comprometida es pequeña Las esperanzas de éxito son bajas si ha pasado más de un año por lo que no se debe gastar tiempo en ellos y derivarlo a jubilación
5. la mayoría de las lesiones músculo esqueléticas (80%) en el trabajo, deporte u hogar son asintomáticas a las 2 semanas. Fuente: observación clínica- Paris y otros. Interpretación: No se necesitan atender todos los lesionados Si los síntomas pasan las dos semanas, se le debe atender para acelerar el proceso de recuperación Pacientes que recidivan en el problema deben ser vistos de inmediato
6. La mayoría de las lesiones músculo esqueléticas son recidivas
Fuente: observación clínica- Paris Interpretación: Las recidivas deben tratarse de inmediato sin espera las dos semaiias para una recuperación natural En atletas, luego de su recuperación , se debe revisar la recuperación total de la función y no quedarse en el alivio dolor. 6.Frecuencia de cirugías lumbares por cada 100.000 habs. Inglaterra: 10 Suecia: 12 USA: 45 Noreste: 30 Los Ángeles: 70 Fuente: no publicada por Frymoyer J, jefe del departamento de cirugía ortopédica, U de Vermont, Burlington. Interpretación: Se opera con mucha libertad en USA No se es lo suficientemente paciente Se quiere una recuperación rápida- ese es nuestro estilo de vida
8.Frecuencia de hallazgos falsos positivos de protrusiones discales en radiólogos 1968 Hiltsenberger y Witthen, usando mielogramas encontraron 37% de protrusiones discales en personas sin dolor lumbar. Rothman Spine 1985, usando C.T. scan tuvo 38% de falsos positivos en trabajadores de hospital Interpretación: un examen positivo no indica que el hallazgo sea la fuente del problema o requiera cirugía. 9. Estudio noruego de Webber sobre discos operables
este fue un estudio prospectivo controlado donde se siguió a pacientes operados y no operados a largo plazo.
A un año: el grupo operado estaba el doble mejor que los no operados A los dos años: el grupo operado estaba todavía significativamente mejor que los no operados.
A los tres años. Sin diferencia estadística. A los seis años: los no operados estaban mejor que los operados Fuente: Weber H, herniaciones lumbares; un estudio prospectivo controlado con diez años de observación, Spine 1983 8: 131-140 Interpretación: si se puede esperar es mejor. 10.historia natural del disco Es más sana es a los 18 años, hidrofílico annulus duro 25+ annulus se debilita rápidamente 30+ annulus se debilita núcleo aún hidrofílico- protrusión 40+ annulus débil, núcleo hidrofílico- prolapso 50+ annulus se debilita y núcleo pierde su espesor, estenosis Fuente: Paris SV de sus disertaciones del doctorado en anatomía funcional. Interpretación Si se es menor de 45 se puede elegir la cirugía Si se es mayor de 45 se puede evitar la cirugía Si se pueden evitar los esfuerzos físicos y supervisar, evitar la cirugía. Debido a los estudios epidemiológicos, la ciencia está ganado terreno y llenando el vacío en un área que el terapista físico puede y ha contribuido, permitiendo una mejor interpretación del cuadro clínico.
11.efectos del dolor lumbar en los multífidos
Hides et al (Spine: vol 21, n023, 2764-2769) La recuperación del multífido no es espontánea luego de terminado un cuadro de dolor lumbar, siendo la falta de estabilización localizada la causa de recurrencia en los cuadros de dolor lumbar. Manejo de las disfunciones músculo esqueléticas en terapia física Hay muchos factores que contribuyen a la efectividad del tratamiento en terapia física. Unos están determinados por el paciente y otros por el tratante siendo resumidos y mencionados a continuación. 1. Estado de la condición 2. Reactividad articular 3. 1a visita- resistir a tratar 4. Tratamiento de prueba 5. Modalidades: paliativa, preparatoria, correctiva y de apoyo 6. Elección y secuencia del tratamiento 7. frecuencia de tratamiento 8. Alta y seguimiento 9. Experiencia y práctica intuitiva
10. Modalidades- manipulación es sólo un ejemplo Estado de la condición Tradicionalmente los términos agudos, subagudos y crónicos han sido las etiquetas para definir la condición del paciente. Sin embargo son inadecuadas para nuestros propósitos y en cambio se sugiere lo siguiente: Inmediata Esta etapa dura algunos instantes o minutos y puede determinar el curso del cuadro. Sin embargo es raro estar ahí en ese instante por lo que se debe actuar en la recidivas que tiene el paciente, aconsejándolo en lo que debe hacer.
En la etapa inmediata es cuando se reduce un hombro dislocado o una rodilla bloqueada que es más difícil después. En el caso de una esguince, el hielo reducirá la reactividad tisular. Por tanto los esfuerzos se dirigen a disminuir los efectos potenciales del problema en distribución e intensidad. Aguda
Se caracteriza por el aumento de los síntomas (lo que refiere el paciente) y signos ( lo que se observa). En esta etapa se debe facilitar el proceso reparativo solamente, indicando descanso si es un lesión ligamentos o movimiento si es sinovitis. Sub aguda Se caracteriza por una estabilización de los síntomas y signos, y se debe cuidar en no interferir con la reparación tisular y reagravar el cuadro. En este caso el hacer " sentir mejor al paciente con tracción en el caso de un wiplash cervical, empeorará la patología. En esta etapa es aún difícil hacer una evaluación completa y la indicación de ejercicios debe ser cuidadosa. Resolutiva
Aquí el problema se ha estabilizado y tolera tensiones moderadas, permitiendo una evaluación completa que incluye técnicas de provocación. Los efectos de las manipulaciones pueden medirse dado que las restricciones musculares son mínimas. Crónico
Este concepto es aplicado a condiciones estáticas de al menos 3 meses de duración, siendo esta convención válida pues en ese plazo el proceso de recuperación ha sido completado. Esto se basa en que la cicatrización se produce a la siguiente velocidad 50% de la recuperación a las 2 semanas
8O0I0 de la recuperación a las 6 semanas 100% de la recuperación a las 12 semanas
los cambios producidos a los 6 meses son de remodelación y no reparación y en ese plazo ha habido muchos cambios conductuales además de la condición crónica. Reactividad articular Este concepto se refiere a la severidad o grado de lesión de los tejidos y a la tolerancia del paciente. Esto es diferente al estado de la condición pues uno puede tener dos lesiones agudas y una puede permitir seguir caminando y la otra requerirá descanso completo: esguince de tobillo leve v/s ruptura de ligamentos. Alta reactividad Respuesta dolorosa antes del final del rango. Tratamiento: descanso, movimiento dentro del rango, oscilaciones, TENS, acupresión Reactividad moderada La respuesta dolorosa se consigue al final del rango. Tratamiento: oscilaciones progresivas y elongación moderada de cápsula, uso de calor. Reactividad mínima Sin dolor al final del rango Tratamiento: elongaciones estáticas o manipulaciones grado IV
la visita Relacionado con el tratamiento de prueba es la de resistir la tentación de tratar o corregir al paciente en la l a sesión. En una etapa aguda es adecuado dar tratamiento aunque no se pueda evaluar completamente. En etapas sub agudas en adelante una evaluación completa más algunas recomendaciones generales es más que suficiente dado que el paciente puede quedar adolorido si se continúa con tratamiento luego de una evaluación exhaustiva y puede que no vuelva.
La siguiente sesión se hace un tratamiento de prueba y eri la 3" se inicia un tratamiento refinado. Si se intenta tratar en la l asesión, se estará tentado en: Hacer una evaluación apurada Llegar a conclusiones prematuras No reflexionar lo suficiente: textos, fotos, discusión con colegas Al ver a una médico se piden muestras de sangre, orina Rx, etc. Luego se da una explicación al problema, tratamiento y control. Al ir al terapista físico, es raro pasar mucho tiempo reflexionando y lo usual es iniciar el tratamiento en la la, sesión lo que está bien para condiciones agudas pero no en las otras. Considere este método: Sr. Jones , Hemos hecho una evaluación muy completa. Ha tenido suficiente hoy, créame Puede esperar quedar un poco dolorido esta noche Necesito saber que tan dolorido de manera de saber la progresión y velocidad del tratamiento. Mañana le explicaré mis hallazgos y lo que necesita hacer para ayudar. Mientras tanto hasta que lo vea nuevamente; breve explicación de la evaluación; como se tratará; asegurarle que le va a ayudar el tratamiento. Piense en el paciente y en el resultado final y no en la gratificación del ego Deben haber venido pensando en como se deshicieron de él pues su propio especialista no pudo ayudar. Ud. ha hecho la evaluación más completa que el paciente ha recibido Sus expectativas son altas Tratarlo es demasiado No lo desanime, aliéntelo Si queda dolorido de la evaluación es comprensible pero si se le trata seguirá igual o peor
Ud. tiene un paciente confundido, decepcionado y quizá deprimido en sus manos Tratamiento prueba Incluso el mejor clínico no puede estar seguro de cuanto tratamiento es suficiente en una sesión sin tener efectos adversos, por lo que la 1a sesión debe ser menos en intensidad y duración de lo que se espera.
Modalidades paliativas, preparatoria, correctiva y de apoyo Al tratar una condición traumatológica es necesario que en cada sesión exitosa se pueda evaluar los efectos subjetivos y objetivos de la sesión anterior. Si se entregan mucha modalidades de tratamiento será imposible saber que lo mejoró o empeoró. Al poner las modalidades de tratamiento en distintas categorías: paliativa, preparatoria correctiva y de mantención, se tiene la ventaja de reevaluar los resultados. Las paliativas sirven para las condiciones agudas, las preparatorias en sub agudas, y no más de un procedimiento correctivo a cada articulación por sesión; finalmente el tratamiento de apoyo es para continuar los efectos en el tiempo. Ejemplo: en una condición sub aguda del hombro se pueden usar medidas paliativas como el descanso, hielo, calor; en el preparatorio, oscilaciones o masaje; en el correctivo manipulación apoyada de manejo postura1y taping. Si el paciente ha tenido una reacción adversa es probable que la causa sea la manipulación. Si se hubiera agregado elongación no se sabría la causa de la reacción, haciendo perder tiempo valioso en rehabilitación. La clasificación de las modalidades es arbitraria, y se debe aceptar que el calor puede ser paliativo en una etapa y en otras preparatorio o correctivo. Tratamientos paliativos: descanso, hielo, calor. Preparatorio a correctivo: masaje, oscilaciones, tens, acupresión. Tratamiento correctivo: manipulación, distracción, ejercicios, fricciones transversas, US.
Tratamiento de apoyo: escuela de espalda, postura, ejercicios, programas a
e
la casa, etc.
Elección de tratamiento y su secuencia b
RESUMEN DE HALLAZGOS
TRATAMIENTO SUGERIDO
Mala actitud hacia el dolor
Modificación conductual
Anteproyección de cabeza
Instrucción postura1
Limitación de flexión subcraneal
Manipulación subcraneal
l acostilla elevada
Manipulación
Arco doloroso
Educar el uso correcto- tape
Restricción deslizamiento inf. del
~ a n i ~ u ldeslizamiento ar inf.
húmero Resticc. Movilidad Tx alta
Manipular
Supraespinoso fuerte y doloroso
Fricción transversal al tendón
Rotadores débiles
Ejercicio
I
Es posible estar en desacuerdo sobre la exacta implementación de las técnicas de tratamiento. Lo que sigue es una serie de guías de tratamiento de este paciente, donde se asume una baja reactividad, mínimo dolor y discapacidad. Dado que la condición no es aguda y ha estado presente por varios meses, se puede empezar preparando el terreno para que las mejores manipulaciones tengan el efecto más duradero. Si se le alivia al paciente en la primeras sesiones es posible perder al paciente sin haberle entregado los consejos posturales y conductuales que asegurarán un efecto prolongado.
Se podría enfocar el problema como sigue Postura, la costilla y conducta del dolor Estas son las primeras elecciones de procedimientos que involucrarán tratamiento del siguiente modo:
Usando un espejo exagerar la postura corregida de la cabeza Instruir en la toma de conciencia, postura y actitud durante el día. Estirar el pectoral con PNF Enfocarse en la postura y en las conductas del no dolor
Acortamiento capsular, Supraespinoso, tendinitis y arco doloroso Si la onda corta está disponible tratar del siguiente modo 12' de calor profundo 3-5' de fricción transversal del supra espinoso
manipulación de la cápsula para permitir deslizamiento inf. De la cabeza humeral ejercicios isométricos del manguito rotador que favorezcan el descenso humeral.
Frecuencia del tratamiento En general tres veces por semana es lo mejor para las condiciones estables. Las condiciones muy reactivas necesitan manejo diario para manejar el dolor y acelerar la fase sub aguda. Cuando se aproxima el final se reducen las visitas a una o dos por semana.
Alta y seguimiento Luego de un tiempo los terapistas ganan seguridad en relación a su capacidad de evaluar y tratar, y se debe saber cuando dar de alta y hacer seguimiento: La mejor manera de ilustrar el proceso es con le gráfico Fig. 140 donde se ve una evolución ideal con una recuperación completa. El siguiente cuadro muestra la común meseta la cual muestra que el paciente debe ser dado de alta porque ya no se le está prestando mayor ayuda aún si hubiera regresión.
Fig 135 Este es el gráfico de un paciente ideal
Fig 136
Fig 137
Las siguientes 3 figuras muestran los casos en que claramente no se está ayudando al paciente, debiendo reorganizarse el tratamiento, aunque muchas veces se admite más tarde que temprano.
Fig 143
Alta El manejo depende de las relaciones que se tengan con: Los profesores en clínica Médico derivador Agencia de derivación Auto derivación
Proceso de decisión- objetivo y subjetivo Cuando el paciente alcanzó el beneficio máximo esperado Estamos "ayudando" al paciente a aguantar lnformar al paciente: pedir la opinión y estar de acuerdo lnformar al médico y a la agencia de derivación: ayudar a tomar la decisión Como clínicos somos los profesionales con más acceso al paciente y con la mayor información sobre el tratamiento y su evolución por lo que se debe estar seguro de que la decisión tomada es la mejor. Es fácil lograr un alivio objetivo y subjetivo, sin embargo están lejos de una meta de alta. Considere el siguiente comentario a un paciente: "Sra. Jones, basado en mi evaluación inicial cuando llegó por 1a vez y las siguientes evaluaciones, y dadas las destrezas que mis colegas y yo tenemos, soy de la opinión que no puedo ayudarle más en este momento. Quizá un período de reposo permita a sus tejidos recuperarse y seguir un curso natural y entonces ayudarla nuevamente. Pero por ahora reconozco que no habrá mayores progresos. Mi reporte al médico contiene los detalles de esta misma información que le he expresado. Ha sido un placer trabajar con Ud., y espero hacerlo otra vez."
Experiencia y práctica intuitiva "Intuición es la interpretación inteligente de la experiencia" "qué significado tiene la experiencia si no se sabe lo que se hace" el clínico experto, como el atleta experto no se sienta a pensar en la maniobra a ejecutar, que es lo que usualmente ocurre en las etapas del aprendizaje. Al aprender se debe pensar en todas las etapas a nivel de la corteza cerebral. Este proceso conciente hace difícil sentir lo que ocurre en las manos. Esta sensación en las manos aparece sólo cuando la técnica es algo automático (sub cortical), y se logra a través de práctica y más práctica. Una vez aprendida no se olvida aunque se ponga oxidada algunas veces. En le instituto cuando se enseñan habilidades, se le da énfasis a:
Demostrar la habilidad Explicar el propósito, que debe ser válido. Relacionar el propósito con la ciencia Concentrase en obtener una técnica adecuada No enfocarse demasiado en el sentir- viene después
Cuando una destreza psicomotora ha sido aprendida ya no es conciente y puede ser experimentada en vez de hecha. Las técnicas son subcorticales y ahora se puede sentir los tejidos que antes eran irreconocibles. Cuando se observa a los verdaderos expertos, con frecuencia tratan o reaccionan de una manera que la ser interrogados tienen dificultades de explicar. Puede que el clínico no sepa en un principio, pero luego de recordar lo que hizo de manera intuitiva, producto de sus experiencias, algo que fue como un reflejo, dio como fruto una evaluación y técnica de calidad.
CASOS CLINICOS: Elvira es una mujer de 52 años de edad que trabaja jornada completa como profesora de Pintura al óleo. Es incapaz de demostrar a sus estudiantes actividades con su brazo izquierdo (Es Zurda) debido al dolor severo en el hombro tanto en reposo como cuando intenta, sin lograrlo, alguna actividad. No relata historia de trauma aunque estas molestias comenzaron hace 2 meses después de que estuvo dictando clases todo el día y siguió pintando en casa, parte de la noche. Fue remitida a Kinesiterapia con Diagnóstico médico de Tendinitis del Supraespinoso y Capsulitis Adhesiva Secundaria. Infiltración realizada hace dos meses sin resultado. Una vez realizada la evaluación, éste es el resumen de los hallazgos: 1. Reactividad alta 2. Dolor 8/10 EVA en reposo y 9/10 EVA con movimiento (flexo elevación y Rotaciones) 3. Rotación Posterior de Cráneo y Ante proyección de Cabeza 4. Ascenso de la 1" costilla, restricción toráxica alta 5. Todos los rangos Activos y Pasivos están limitados y duelen 6. Endfeel de tensión capsular anormal 7. Glide de la Cabeza Humeral restringidos así: P/A > INF > AP 8. Supraespinoso doloroso y Subescapular acortado 9. Control Motor - Ritmo Escapular. Alterados. 10.MUSCULATURA TENSA: Trapecio Superior, Angular, ECM, Escalenos, Flexor Largo del cuello. 11.MUSCULATURA .DEBIL: Trapecio medio e inferior, romboides, flex. profundos de cuello
Determine: ' A. ¿Cuál es la etapa de la Condición? B. ¿Cuál es la Reactividad Articular? C. ¿Que estructura de tejido es la Comprometida? Es una Disfunción intra o extraarticular? D. ¿Cuál sería el Pronóstico de la Paciente? E. Cuál sería su Tratamiento en: (Relacione 2 procedimientos por cada uno) PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO: E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las más importantes. F. ¿Qué información adicional buscara en la próxima visita? G . Para la segunda sesión de atención. (La primera fue la evaluación). ¿Cuál sería el tratamiento de Prueba? H. Cuál músculo sería importante para realizar la Prueba de Tensión ¿Muscular Selectiva? Con cuál otro músculo(s) debería correlacionarlo para confirmar su Disfunción?
CASO CLINICO La Señora Maria Antonieta, de 55 años de edad, de ocupación dueña de casa y bailarina de ballet aficionada, consulta por dolor en la parte radial de la muñeca d e 10 días de evolución probablemente secundario a una actividad culinaria prolongada (batió varias tortas ), dolor que refiere sentir cuando agarra objetos y realiza las actividades normales del día. Fue remitida a tratamiento Kinésico con Diagnóstico de Tendinitis de D9'Quervain en mano Izquierda.
Una vez realizada la Evaluación éste es el resumen de los hallazgos:
9 9 9 9 9
Dolor 511 0 EVA Reactividad Media ROM activos y pasivos completos Glide A/P cabeza radial restringido Sensación dentro del rango de crépitos > Endfeel de aumento de volumen 9 Extensor corto y abductor largo del Pulgar Izq. doloroso G Tendón Extensor Largo del Pulgar fuera de la Polea 9 Acortamiento del bíceps y del Adductor pulgar Determine: A. Cúal sería el Diagnóstico Kinésico de la Disfunción en el Paciente? B. Cual es la etapa de la Condición? C Cual es la Reactividad Articular? D Cual es el Pronóstico de !a Paciente? E Cual sería su Tratamiento en: PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO:
E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las más importantes. F. Qué información adicional buscará en la próxima visita? G . Para la segunda sesión de atención. (La primera fue la evaluación). Cual sería el tratamiento de Prueba?
CASO CLINICO José Luis, 28 años de edad, jugador de rugby, sufre caída en una competencia, fracturándose el tercio inferior del peroné con esguince grado 11 ligamentoso del Peroneo astragalino anterior y del PeroneoCalcáneo, lo operan el mismo día, colocan 2 tornillos y lo inmovilizan por 24 días, ingresa a TTO. Kinésico el día 28 posquirúrgico. Llega con 2 bastones, sin apoyo, con una tobillera de neopreno flexible. No refería dolor en reposo ni en los rangos activos, solo alguna molestia cuando se le llevaba pasivamente el pié en máxima inversión y cuando se resistía el tobillo hacia la eversión. Una vez realizada la Evaluación éste es el resumen de los Hallazgos; 3 Reactividad baja 3 Edema y Cicatriz adherida 3 ROM activo y pasivo restringidos k Astrágalo desalineado. No relación 1:1 3 Glide PIA > A/P Astrágalo. (Restricción grado: 1 PIA y grado:II A/P Escala Paris) 3 Relación 2: 1 Calcáneo (Pasivo inversión : Eversión) k Endfeel ligamentoso laxo en inversión 3 Peroneos débiles y dolorosos 3 Acortamiento de Tendón Aquiles 3 Fase de apoyo disminuida en la marcha L''~.
Determine. A. Cual es la etapa de la Condición? B. Cual es la Reactividad Articu!ar? La restricción articular sigue un Patrón Capsular? (Si es así descríbalo) C . Cual es el Pronóstico de la Paciente? D. Cual sería su Tratamiento en: PALIATIVO: PREPARATORIO: CORRECTIVO: DE APOYO:
E. Realice 2 maniobras correctivas que halla incluido en el tratamiento y las cuales considere las más importantes. F. Qué información adicional buscará en la próxima visita? G . Para la segunda sesión de atención.(La primera fue la evaluación). Cual sería el tratamiento de Prueba? H. Cuál músculo sería importante para realizar la Prueba de Tensión Muscular Selectiva? Con cuál otro músculo(s) debería correlacionarlo para confirmar su Disfunción? 1. Las Pruebas de Tensión Neural tendrían alguna utilidad en este caso? Si su respuesta fuera afirmativa, Qué nervio evaluaría?
ANEXOS COMPLEMENTARIOS
ESCALA PARIS (rango artrokinemático) > O: Anquilosis > 1:Considerable limitación del movimiento > 2:Leve limitación del movimiento P 3:NORMAL > 4:Leve aumento del movimiento > 5:Considerable aumento del movimiento > 6:Inestabilidad
TENSION LIGAMENTOSA
DOLOR
LESION LEVE (1) SI
LESION LESION SEVERA MODERADA (11) (111) SI NO
ENDFEEL
NORMAL
LAXO VAClO Lig. Anormal (Sin Barrera)
TENSION MUSCULAR SELECTIVA
CUADROS DE TRATAMIENTO NOTA: Son una opción, dentro de las múltiples opciones que existen de manejo. Ud. Elige).
PALIATIVO
CORRECTIVO
DE APOYO
BACK SCHOOL POSTURA
CALOR
OSCl LACION (G - 1, 11) TENS
OSClLAClON ( G III, IV) DlSTRACClON ( G 111) ESTABILlZAClON
ELEVACION
ACUPRESION
ELONGACION
REPOSO HIELO
PREPARATORIO MASAJE
8,
c
TAPING
-.
~ / a ,
LIBERACION MlOFASClAL
CALOR
COMPRESION DlSTRACClON (vendaje) (G 1, 11)
TECNICAS
:' NEURQMUSCULARES
INMOVlLlZAClON
(FERULAS)
MANIOBRAS TEJIDO BLANDO
PAUTAS EN CASA CHARLAS EDUCATIVAS FOLLETOS REVISTAS
PATRONES CAPSULARES Tem poromandibular Occipito-atloidea Columna Cervical Glenohumeral
Apertura EXT> IL igualmente limitada IL > ROT igualmente limitada > EXT
EsternoClavicuiar Dolor en el rango máximo de movimiento Acromioclavicular Humero cubital Radio humeral Radio cubital Superior
Dolor en el rango máximo de movimiento FLEX > EXT FLEX>EXT.>SUPINACION> PRONACION SUPINACION>PRONACION
TrapecioMetacarpiana Metacarpofalangica e interfalangica Columna Toráccica Columna Lumbar Sacro iliaca, sínfisis Púbica y Sacro coccígea Cadera según Cyriax Cadera seaun Kaltenborn Rodilla Ti bioPeronea Tibioastraaalina " Subastragalina Primera MetatarsoFalánaica
ABD > EXT FLEX > EXT FLEX y ROT igualmente limitadas> EXT FLEX y ROT igualmente limitadas > EXT Dolor cuando se tensa la articulación(stress) FLEX > ABD > ROT. INT>EXT>ROT.EXT ROT.INT>EXf>ABD>FLEX>ROT.EXT FLEX> EXT Dolor cuando se tensa la articulación(stress) PLANTIFLEXION > DORSIFLEXION Limitación del varo EFLEX
" _ U
NOMENCLATURA
IL: INCLINACION LATERAL ROT: ROTACION EXT: EXTENSION ROT. EXT: ROTACION EXTERNA ROT. !NT.: ROTAClON INTERNA ABD: ABDUCCION FLEX: FLEXION
1
PATRONES DE TENSION MUSCULAR SELECTIVA HOMBRO MOVIMIENTO MUSCULO ABDUCCION DELTOIDES RESISTIDA ANTERIOR DELTOIDES ABDUCCION RESISTIDA POSTERIOR ABDUCCION SUPRAESPINOSO RESISTIDA ADDUCCION PECTORAL MAYOR RESISTIDA ADDUCCION REDONDO MENOR RESISTIDA ADDUCCION DORSAL ANCHO RESISTIDA ADDUCCION REDONDO MAYOR RESISTIDA ROTACION REDONDO MENOR ] EXTERNA 1 RESISTIDA INFRAESPINOSO ROT. EXT. RESISTIDA ROT. EXT. SUPRAESPINOSO RESISTIDA ROTACION SUBESCAPULAR INTERNA RESISTIDA PECTORAL MAYOR ROT. INT. RESISTIDA DORSAL ANCHO ROT. INT. RESISTIDA REDONDO MAYOR ROT..INT. RESISTIDA FLEXION CORACOBRAQUIAL RESISTIDA
OBSERVACION DOLOR CON RESISTENCIA ANTERIOR SOBRE HORIZONTAL DOLOR CON RESISTENCIA POSTERIOR SOBRE HORIZONTAL NO SE AFECTA POR MOV. ANTERIOR O POSTERIOR DOLOR EN PROTRACCION
p p p
ARCO DOLOROSO
DOLOR EN ROTACION EXTERNA DOLOR EN RETRACCION DOLOR EN ROTACION INTERNA
1
DOLOR EN ADDUCCION
NO DOLOR EN ADDUCCION Y ABDUCCION DOLOR EN ABDUCCION NO DOLOR EN ADDUCCION
DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN ADDUCCION DOLOR EN FLEXION
TEJIDO MUSCULAR
ARCO DOLOROSO ARCO DOLOROSO TEJIDO CONECTIVO
SUPRAESPINOSO DOLOR EN ABD INFRAESPINOSO DOLOR EN ROT EXT SUBESCAPULAR-DOLOR EN ROT INT BURSITIS SUBDELTOIDEA CRONICA RLIPTURA SUPRAESPINOSO CON MENOR ABDUCCION VOLUNTARIA ARTIC. A/C SENSIBLE
Taken from: Cyriax, Textbook of Orthopaedic Medicine, vol. 1 MacMillian Pub. Co.NY, P218
1
DEFINICI~N
ERGONORII~A EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
m
Kinesióloga. CTMO. MYRIAM FElGE SCHWENK
OBJETIVOS
COMPONENTES FISICOS ruido,Tpa.,ilum.vibrac.
Contribuye al diseño y evaluación de tareas, trabajos, productos, ambientes y sistemas en orden de hacerlos compatibles con las necesidades, habilidades y limitaciones de las personas. Contribuye a l aumento de la productividad del sistema
Q MATERIALES
Ergonomia y prevención de LER o lesiones OM m
Bursitis ( arrodillarse, movimientos repetitivos de hombro, etc.). Tendinitis ( empleo de herramientas manuales). Cervicalgias ( por posturas inadecuadas mantenidas)
Estudio del trabajo o actividad humana y su interacción con los componentes del mismo, organizacionales, materiales y fisicos. Su propósito es asegurar que las personas y la tecnología trabajen en completa armonía, manteniendo los equipos y las tareas en acuerdo con las características humanas.
Erganomía y prevencián de LER o lesiones OM Epicondilitis (Por tareas repetitivas en secretarias, ebanistas, enyesadores). Ganglión ( por tareas repetitivas con la mano). m Tunel carpiano = Osteoartritis( por sobrecarga de columna) m
Ergonornía y prevención de LER o lesiones OM Se producen por la combinación de factores de riesgo, como: Repetitividad Fuerza Trabajo fuera de rangos de confort articular (posturas inadecuadas)
Distancias a considerar en el puesto de trabajo (antropometría dinámica) = Altura de cabeza Altura de hombros. Alcance de brazos. Altura de codos. Altura superficie de trabajo = Longitud de piernas. Tamaño de manos y cuerpo.
Ergonsmía y prevención de LER o lesiones OM = Suprimir factores de riesgo
(modificación del diseño del puesto de trabajo o de sus herramientas) Reorganización del trabajo. Rotación del trabajador con otros puestos de trabajo. Distribuir las tareas repetitivas como: vibraciones, giros, posturas forzadas, fuerza o presión excesiva, disminuyendo tiempo de exposición.
ALTURA CABEZA - SUELO
Debe haber espacio suficiente para que quepan los trabajadores más altos. Los objetos que haya que contemplar deben estar a la altura de los ojos o un poco más abajo.
-
ALTURA HOMBROS SUELO Los paneles de control deben estar situados entre los hombros y la cintura. Hay que evitar colocar por encima de los hombros objetos o controles que se utilicen frecuentemente.
ALTURA SUPERFICIE DE TRABAJO
ALCANCE DE LOS BRAZOS
Los objetos deben estar situados lo más cerca posible al alcance del brazo para evitar tener que extender demasiado los brazos para alcanzarlos.
Hay que cuidar de que los objetos que haya que levantar estén a una altura situada entre la mano y los hombros. -0NGlTUD DE PIERNAS (ALTURA POPLITEA, ALTURA CADERA RODILLA)
Hay que mantener los materiales y herramientas de uso frecuente cerca del cuerpo.
-
ALTURA CODO SUELO Hay que ajustar la superficie de trabajo para que esté a la altura del codo o algo inferior para la mayoría de las tareas generales.
Hay que ajustar la altura del asiento a la longitud dc las piernas y a la altura de la superficie de trabajo. Hay que dejar espacio para poder estirar las iernas, con sitio suficiente para unas piernas Lrgas. Hay que facilitar un escabel ajustable para los pies, para que las piernas no cuel uen y el trabajador pueda cambiar de posición e? cuerpo.
~
TRABAJO SENTADO
POSTURA CORRECTA No existe una postura idónea, la postura se caracteriza por :
" La mejor eficacia mecánica, la menor interferencia en la función orgánica y la máxima ausencia de fatiga".
TRABAJO DE PIE I*.."
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HERRAMIENTAS MANUALES ws~ilorowu<-ro
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- -
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---. :
7 1
FUERZA
MOMENTO
1
= Fuenas hacen que las cosas se muevan, se
detengan, cambien de dirección o cambien de forma.
Cuando una fuerza F está actuando a una cierta distancia d de un punto se crea un momento M de valor:
Las fuerzas se miden en Newton Fuerza es toda causa capaz de provocar movimiento o modificarla.
M=FX D
+%
Tienen 4 característices: ma nitud, dirección o línea de acción, sentido y unto e aplicación. VECTOR
CADENAS CINÉTICAS
PALANCAS
Abierta: Cuando la resistencia que se
PRIMER GENERO: Interapoyo.
encuentra en su posición dista1 puede ser vencida
R A P SEGUNDO GENERO: interesistencia.
Cerrada: Aquella en que se encuentra una
A
R
P
resistencia periferica que no se puede vencer
TERCER GENERO: lnterpotencia m
A
P
R
NORMAS DE PROTECCION
Abierta invertida: Cuando la resistencia que se pretende vencer, al no ser superada, desplaza a la persona hacia ella
ACCIONES DE FUERZA
Las tareas ocasionales no deben superar el 50% de la fuerza máxima. Las tareas poco frecuentes no deben superar el 30% de la fuerza máxima. Las repetidas y el esfuerzo de trabajo estático no deben superar el 15% de la fuerza máxima.
Levantamientos. Tracciones. Empuje.
LEVANTAMIENTOS
PRINCIPIOS PARA LEVANTAR PESOS
Manejo manual de carga.
Con el cuerpo en posición vertical, el peso de la cabeza, los miembros superiores y del tronco es transmitido a los miembros infeiiores a través de la columna vertebral.
S.D.L: 80% población.
Causa mas frecuente de licencias rnedicas.
Lo mismo sucede con el peso de la carga que se lleva en los brazos, hombros o cabeza.
Principio Biomecánico: Minimizar la distancia entre objeto y el
*
PRINCIPIOS PARA LEVANTAR PESOS
FUERZAS SOBRE L5 1 S1 Las fuerzas presentes en estas tareas son:
+.
'"' - -. :
*Fuerzas de compresión.
>
3
<',
,
'*
,,' > ' 7,
I
.-. 1
*Fuerzas de tensión. *Fuerzas de cizallamiento.
.
1-
1-
,
i'
Por ello las vértebras lumbares bajas son las que soportan el peso total de la carga.
"9
1 t..""
b u e = d m bedmww *LV%IM~
INCIDENCIA DE LESIONES = El peso y las características de la carga (forma, estabilidad,
tipos de asas)
1 Fuerza wbre LSIS1 Fuerza de compresion vertebral
Centro de gravedad
LA DISTANCIA HORIZONTAL DESDE LA ARTICULACION L 5 / S 1 AL CENTRO DE GRAVEDAD DE LA CARGA ES MAYOR.
l
La posición de la carga respecto al disco lurnbosacro. m
Postura que adopta el cuerpo durante la operación de carga.
= Número de veces que se efectúan las tareas de
levantamiento de carga. = Velocidad con que se realiza el movimiento de carga.
METODOS PARA LEVANTAR PESO -
Levantamiento con la espalda: Flexión lumbar y pelvis. Poco movimiento de EEII. Movimiento en cadena cinética abierta.
-Cabeza dirigida hacia abajo I,riesgo de lesión cervical al cambiar la posición de la cabeza hacia donde se deja el objeto. -El centro de gravedad está más alto=wnas inestable. -Los pesos mdximos a levantar son bajos por el gran stress sobre la columna. -Los objetos levantados no se pueden poner entre las piernas, lo que aumenta la palanca mayor stress y menos estabilidad del cuerpo.
VENTAJAS: -Cargas de columna son menores que en LE., siempre que la columna esté en neutro y dependiendo del peso a levantar.
VENTAJAS:
- grandes desplazamientos sin mover pies.
- objetos livianos se mueven a gran velocidad. - bajo costo energético.
- minimo stress articular de EEII.
DESVENTAJAS: - grandes cargas en columna ( 50% en 30" de inclinación anterior). -Gran compresión discal. -Gran stress ligamentoso por inhibicibn muscular en los 2/3de la IA. -En rotación .t levantamiento, potencial daño de disco y facetas.
Levantamiento con sentadillas: -Bajar tronco con -tomar el objeto y volver a la posición con las piernas nuevamente. -es en cadena cinética
-Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, porque se ponen entre las piernas. - Visualización del sitio donde se deja el objeto es fácil ya que la cabeza está erguida.
-Mínimo stress de ligamentos.
DESVENTAJAS:
-Activación y protección muscular continua.
-Carga articular sobre EEII. son grandes. -Las cargas se mueven por cortos trechos, sin peldaños. -Velocidad de ejecución lenta. -Activación de erectores espinales m$ gran posibilidad de problemas en la zona.
-CG.Cercano al suelo, con mejor equilibrio. -Pesos a levantar son mayores.
-Movilidad mínima durante el levantamiento.
- Compresiones discales son menores que en LE., pero mayores que LS con flexión anterior de tronco. - mayor gasto energetico.
VENTAJAS:
- Las cargas en columna son menores que LE. Y estan determinadas por el peso del objeto. -La compresión discal es la más baja en éste tipo de levantamiento
- Tolera levantamientos de objetos más pesados. - Los objetos se pueden mantener cercanos al cuerpo, pues se ponen entre las piernas.
- Visualización fácil de sitio
donde se deja el objeto ya que la cabeza permanece erguida.
-CG. Cercano al suelo, con mejor equilibrio.
DESVENTAJAS:
- Cargas en articulaciones de EEll son grandes.
- Las cargas se mueven por distancias cortas
-Velocidad de ejecución lenta. - Debido a que no hay actividad de erectores espinales, hay menos capacidad de responder a inclinaciones y alteraciones durante el movimiento.
- Movilidad mínima durante el levantamiento.
- Stress ligamentoso es menor que LE pero mayor que en LS. - Mayor gasto energético que LE.
VENTAJAS:
A) Levantamiento de espalda diagonal. Se realiza como LE. pero se hace con una mano y un pie levemente ( los 2 del mismo lado). La Otra pierna se usa como contrapeso ubicada en el
-Mayor movilidad que LE. Normal. -Es más compatible con actividades dinámicas como caminar o correr. - Los objetos livianos son levantados fácilmente con una mano. - IVlinimo gasto energético. Mantiene a los Multifidos en acción durante todo el movimiento. - Es el movimiento más rápido. Stress mínimo a ligamentos vertebrales y EEII.
-
-
DESVENTAJAS: 6) Levantamiento en
-Cualquier diagonal involucra rotación, por lo tanto está contraindicado para pacientes que no puedan rotar por dolor, anquilosis, Etc.
-
Cargas sobre columna relativamente altas que aumentan más con la rotación.
sentadilla diagonal. Se realiza en postura diagonal con un pie adelantado.
- La carga que se puede levantar es la más pequeña de todos los levantamientos.
VENTAJAS:
DESVENTAJAS:
- Objetos pueden levantarse en 2 etapas, descansando en la
rodilla adelantada y acomodando el objeto para levantarlo más fácilmente.
- Permite levantar objetos más grandes y pesados ya que las rodillas se pueden ajustar a las esquinas del objeto.
-Las cargas en la columna son menores que en LE y está determinada por el peso del objeto.
- Las EEII. Están bajo gran stress.
- La velocidad de ejecucidn es baja. - El gasto energetico es alto.
El CG. Está cerca del suelo, permitiendo un mejor equilibrio.
- Este método tiene la base de sustentación más grande con la mayor estabilidad. -
Cabeza erguida, buena visualización.
- Al usar éste método las personas se pueden ver tentadas a levantar pesos más allá de sus capacidades.
'TRACCIONES TRACCIONAR UN PESO PRODUCE MAYOR FUERZA EN LA ZONA LUMBAR QUE EMPUJARLO.
Al traccionar una carga de 40 Kg (350 N) a la altura de 66 cm por arriba del piso produce una fuerza de compresión sobre la zona lumbar de aprox 8000 N (fuerza
Alto grado de S.D.L, 20%. (NIOSH,1981) Perdida de lordosis fisiol6gica. Uso de fuerza de EESS. Admisible por periodos cortos o distancia pequeña. La posición ideal es colocando el pie mas adelantado debajo del asa y así, al inclinarse hacia atrás, aprovechar el peso del cuerpo para generar una fuerza de tracción.
Usar la espalda e
EMPUJE Alto grado de S.D.L, 20%. (NIOSH, 1981) Aumento de la lordosis fisiolcigica. Uso de fuerza de EESS. Cuando se arrastran objetos es conveniente que se sitúen por delante o en el mismo plano del cuerpo y nunca por detrás del mismo. Además, se debe aproximar a la carga, separar los pies y contraer la musculatura abdominal.
Altura idónea de agarre entre 71-114 cm, cadera.
Se ejerce mas fuerza de agarre cuando la altura es entre 50-90 cm.
COLUMNA TORAXlCA
Vemnica Hurtado C. Kinesiologa U Cat6lica Terapista Manual Ortopedica U.St Augustine USA
LA ESTRUCTURA OSEA ES EL MARCO DEL MOVIMIENTO.
*:*Existen factores que hacen a! movimiento de la columna torácica diferente al de la lumbar. *:*El disco es mas delgado y simétrico. La cifosis esta dada por la forma de los cuerpos vertebrales. O Hay presencia de costillas. *:*Las facetas estan alineadas verticalmente y puestas alrededor de un circulo cuyo centro es el núcleo. *:*Al observar una restricción del movimiento de la columna torácica hay que recordar que existen 12 articulaciones en cada vertebra.
Dada la complejidad de las facetas y articulaciones costovertebrales,se describiran las facetas: Flexión Anterior : Facetas se deslizan hacia . arriba, el disco se estira hacia posterior y comprime hacia anterior. Flexión Posterior : Facetas se deslizan hacia abajo ,el disco se estira anterior y comprime posteriormente. Flexión Lateral y Rotación : Ambos componentes y su interacción entre si es similar a la de la lumbar.
-
La orientación de IE caja torácica es descendente armada poi 12 pares de costilla$ ,los siete primeros pares se unen al esternón ,los tres pares siguientes se juntan a el por ur cartilago comun : son las costillas falsas. Las dos ultimas son flotantes. Las costillas 10, 11 ) su posición es y tiene descendente relación con e musc.Cuadrado Lumbar. 12,
Las articulaciones de la vertebra torácica: son 12
0 4 facetarias 0 2 costovertebrales *:e2 costotransversas
*:e2 costoesternales
Las facetas estan en orientación de
60" Apófisis transversas son articuladas con las costillas y se ubican a nivel de la apófisis espinosa superior.
9 L a forma del disco torácico es delgado en relación a los cuerpos y del mismo grosor anterior y posterior. Esto contribuyen a la rigidez observada en la columna torácica alta. *:*El factor que limita el movimiento de rotación son las costillas, al igual que en la inclinación lateral del sector torácico medio y en la zona baja, cuando las costillas se aproximan a la cresta íliaca.
1
Costovertebrales La cabeza costal se ins como cuña entre las vertebras con las qu
Ari~c.Costotransverso~pe rnite rnov De enrrollarniento de la costilla sobre la
descensos.La coaptación de la artic. Se hace por e!
'---
.e :
Movimiento de fuelle flexión y extension
s Movimiento en mango de balde: abduccion y aducción. e:* Movimiento de tenaza: rotación interna y externa
NOTAS DE BlOMECANlCA *:*La Flexo-extension es de 4" de T I a T6. +La Inclinación lateral es de 6" entre T I y 19. +La rotación es de 9" entre TI-T2 y 8" entre T2T8 +La primera costilla rota sobre su propio eje y se desliza hacia arriba y abajo. 6 Las costillas de la 2 a la 6 rotan hacia antero/posterior y se elevan/deprimen con un deslizamiento superiorlinferior.
I>e la costilla 2 a la 10 *e articulan con los cuerpos vertebrales y con la apófisis transversas de la vértebra inferior
Origen :Borde inferior de la 12Vacostilla. Insercíon :Apice del proceso transverso
iliolumbar y tercio cresta ilíaca. Diafragrna, Psoas íliaco, Cuadrado lumbar y Dorsal ancho.
FUNCION DEL DIAFRAGMA ALTERADO transverso de L1 a L5
intewertebrales de T I 2 a *:*Ascenso de un hemi-diafragrna. mediai del trocanter menor del fernur. Acción :Flexor y rotador interno de cadera
DORSAL ANCHO ORIGEN : Cresta lliaca Posterior detras del Sacro. Proceso Espinoso de T6 - 15 Desciende de las 3 costillas inferiores INSERClON : Cara Media1 del surco intertroquiniano del Húmero Acción : ADD + Rot. 1nt.de hombro
EXCURSION DIAFRAGMATICA 0:La resistencia manual mediante los pulgares puede facilitar la contracción diaf ragrnatica.
RECLUTAMIENTO DEL DIAFRAGMA CON LAS POSICIONES DE LAS EXTREMIDADES *:*La estabilidad dinámica del tronco permite la movilidad de las extremidades. Se observa la contracción del diafragma con la resistencia de la flexión de cadera y la rotación interna de hombro (al mismo tiempo o aislada). La resistencia de las extremidades puede mejorar o impedir la contracción del diafragma.
1
SlMETRlA DE LA EXCURSION DIAFRAGMATICA Resistencia a la excursión diafragmática durante la inspiración.
MlOFASClA DISTAL COSTAL Y ABDOMINAL f. "El juego
del tejido blando debe existir para valorar el diafragma".
O Simetría
+Simetría de hemidiafragmas.
de la excursión del tejido blando bajo todo el recorrido de la costilla más inferior.
MOVlLlZAClON DE PARRILLA COSTAL
ESPACIO INTERCOSTAL 9Dirnensión del espacio entre las costillas, desde la 4" hasta la 11 O.
*:*Se evalúa el espacio intercostal durante la inspiración y la espiración activas.
Es tan lirnitante para el movimiento de la parrilla costal como para la columna torácica.
