e Psicoterapia de Grupo teoria epratica
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Yalom, Irvin D. Psicoterapia de grupo : teoria e pr
na publica<;ao: Jlllia Angst Coelho - CRB 10/1712
Tradw;ao: Ronaldo Cataldo Costa Consultoria, supervisao e re.visao tecnica desta ediyao: Luiz Carlos Osorio Medico psiquiatra, psicanalista, grupoterapeuta, terapeuta de casais e Jarntlias e consultor de sistemas humanos
Reimpressao 2007
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2006
Obra originabnente publicada sob 0 titulo The theory and practice of group psychotherapy, 5. edition (Basic Books)
© 2005 by Irvin Yalom and Molyn Leszcz ISBN 0-465-09284-5
Capa Paola Manica Prepara<;ao do original Jo Santucci Leitura final Aline Pereira de Barros Supervisao editorial Monica Ballejo Canto Projeto e editora<;iio Annazem Digital Editorafiio Eletronica - Roberto Vieira
Em mem6ria de minha mae e meu pai, Ruth Yalom e Benjamin Yalom. Em mem6ria de minha mae e meu pa~ Clara Leszcz e Paul Leszcz. Reservados todos os direitos de publica<;ao, em Ifngua portuguesa, it ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jeronimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070
Eproibida a duplica<;ao ou reprodu<;ao deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletronico, mecanico, grava<;iio, fotoc6pia, distribui<;ao na Web e outros), sem permissao expressa da Editora. sAo PAULO Av. Angelica, 1091 - Higien6polis 01227-100 Sao Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL
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Agradecimentos
IRVIN D. YALOM
MOLYl\IlfSlCZ
Agrade<;o a Universidade Stanford por propiciar a liberdade academica, a biblioteca e a equipe administradva necessarias para a realiza<;ao deste trabalho. A meu habil mentor, Jerome Frank (que faleceu pouco antes da publica<;ao desta edi<;ao), agrade<;o por ter me apresentado a terapia de grupo e por ter sido urn modelo de integridade, curiosidade e dedica<;ao. Varias pessoas auxiliaram nesta revisao: Stephanie Brown, Ph.D. (grupos de 12 passos), Morton Lieberman, Ph.D. (grupos da internet), Ruthellen Josselson, Ph.D. (interven<;6es de grupo como urn todo), David Spiegel (grupos medicos) e meu filho Ben Yalom, que revisou diversos capftulos.
Agrade<;o ao Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto por seu apoio para este projeto. Entre os colegas de Toronto que fizeram comentarios nos rascunhos desta edi<;ao e facilitaram sua conclusao estao: Joel Sadavoy, M.D., Don Wasylenki, M.D., Danny Silver, M.D., Paula Ravitz, M.D., Zindel Segal, Ph.D., Paul Westlind, M.D., Ellen Margolese, M.D., Jan Malat, M.D. e John Hunter, M.D. Liz Konigshaus fez urn esmerado trabalho de digita<;ao e editora<;ao, com enonne eficiencia e urn born humor incansavel. Benjamin, Talia e Noah Leszcz, meus filhos, e Bonny Leszcz, minha esposa, contribufram com ideias e estfmulos do infcio ao fim.
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Prefacio aedi~ao brasileira Luiz Carlos Osorio
Este e 0 melhor livro sobre terapias gru- de procedencia norte-americana; nao obstante pais que tive em maos nesses 40 anos como essa ressalva, traz-nos ela a mais abrangente e grupoterapeuta! Essa e uma maneira qm tanto valiosa contribui<;ao ja feita ao campo das hiperb6lica para apr~entar aos leitores a edi- grupoterapias e que permite, por sua eqiiida<;ao brasileira, mas nem por isso menos perti- de e abertura cientifica, interfaces com 0 que nente quando se considera os meritos do au- se produz em outras latitudes e culturas. Para os grupoterapeutas brasileiros e lator e de sua obra, sem duvida a mais completa e bem-fundamentadaja pubJicada sobre aque- tino-americanos em geral, cuja praxis foi marla que sera, sem duvida, a vertente psicotera- cadamente influenciada pela 6tica psicanalitipica de maior expansao e potencialidades nas ca, 0 impacto inicial da leitura da obra em q uestao reside em sua abordagem ecletica e arejapr6ximas decadas. Irvin Yalom e, sem favor aigum, urn leone da das divers as Fontes te6rico-tecnicas que alicontemporaneo da pratica psicoterapica e cuja mentam, hoje, 0 enorme caudal das praticas contribui<;ao ao estudo e a divulga<;ao das gru- grupoterapicas e na maneira habilidosa como poterapias tern se mostrado inestimavel. Para ao longo dos capitulos apresentados vai estaa quinta edi<;ao de Psicoterapia de grupo: teo- . belecendo-se urn continuo processo dialetico ria e pnitica, cuja tradu<;ao a Artrned oferece e interdisciplinar entre as varias correntes de agora ao Pllblico interessado, contou com a co- pensamento "psi" mencionadas pelos autores. labora<;ao de Molyn Leszcz, do Canada. Para Como referencia axial da obra e organizando quem conhece Yalom de outras obras, inclusive sua exposi<;ao esta a no<;ao de que 0 fator tera. as literarias, e possivel perceber, contudo, que 0 peutico primordial dos grupos esta nas relaestilo e a ideologia humanfstica que impregnam <;6es interpessoais estabelecidas no contexte o texto possuem, inegavelmente, sua marca grupal e sua instrumenta<;ao pelo terapeuta. pessoal. Outro elemento diferencial do livro e que A presente obra foi evidentemente escri- acrescenta qualidade fmpar ·as afirma<;6es nele ta para urn publico anglo-saxao, sobretudo para contidas e 0 suporte da vasta e criteriosa gama os norte-americanos, pois contempla modali- de pesquisas que as corroboram. Os autores, dades de atendimento grupal apenas encon- eles mesmos proeminentes pesquisadores imertraveis nos Estados Unidos, bern como faz re- sos na tradi<;ao academica de duas das mais ferencia a programas assistenciais exclusivos importantes universidades do hemisferio nordaquele pais, 0 que de resto se evidencia na te, nos aportam suas pr6prias observa<;6es funfarta bibliografia citada, na qual comparecem damentadas no trabalho de pesquisa que realiem grande numero pesquisas, artigos e livros zaram, enriquecendo sobremaneira 0 texto.
PREFAclO AEDI~AO BRASllEIRA
X PREFAclO AEDI~AO BRASllEIRA No entanto, em nosso entender, a mais significativa contribuic;ao do livro para nos, grupoterapeutas brasileiros - poucos dos quais vinculados as instituic;5es universitarias (e esses poucos sempre as voltas com os obstaculos institucionais e com as limitac;5es pela escassa experiencia previa no campo da pesquisa em atividades grupais entre nos) -, e no territorio da clinica grupal. Neste ambito, tornam-se evidenciaveis os meritos mais conspicuos da obra, tanto no ambito conceitual como das experiencias transmitidas. Esses meritos podem ser resenhados em alguns elementos que monitoram a construc;ao do texto, como: • A mudanc;a de foco dos processos grupais terapeuticos da "cura" para a mudanc;a e 0 crescimento pessoais, balizados pelos denominados "fatores terapeuticos", cuja apresentac;ao abre 0 livro e se constitui no principio central na organizac;ao do mesmo, segundo Yalom. • 0 enfoque interdisciplinar como pedra de toque para 0 desenvolvinlento das terapias grupais na contemporaneidade. • A valorizac;ao e 0 respeito ao conhecimento e it experiencia acumulados na praxis gmpal sem que se abra mao de novas e criativas possibilidades de usar 0 espac;o grupal como terapeutico. • 0 permanente processo dialogico na interface entre os marcos referenciais te6ricotecnicos das terapias de grupo. • 0 sentido etico, humanista e centrado nas necessidades e demandas dos pacientes, 0 qual baliza a pratica grupal referida no livro. • 0 senso comum sempre presente quando se faz necessario para nao deixar que se escotomize a destinac;ao dos processos grupais: 0 ser em sofrimento que vern buscar ajuda psicoterapica. • A universalidade da aplicac;ao dos principios gerais da praxis grupal terapeutica que sao apresentados. Vamos apresentar agora trechos aleatoriamente colhidos ao longo do texto para iIustrar o que foi afirmado e para aguc;ar a curiosidade
dos leitores para 0 que irao encontrar nas paginas seguintes a respeito de uma visao atualizada e essencialmente pragmarica do que constitui 0 cotidiano dos grupoterapeutas em geral - exerc;am onde exercerem sua atividade profissional e sejam quais forem seus marcos referenciais te6rico-tecnicos. "0 foco interacional e0 motor da terapia de grupo, e os terapeutas que conseguem mobiliza-Io estao mais bern equipados para fazer todas as formas de terapia de grupo." "Quanto mais a terapia desfizer a autoimagem negativa do paciente por meio de novas experiencias relacionais, mais efetiva a terapia sera." "Escute 0 paciente: os pacientes enfatizam a importancia do relacionamento e as qualidades humanas e pessoais do terapeuta, ao passo que os terapeutas atribuem seu sucesso a suas tecnicas." "Nada, nenhuma considerac;ao tecnica, tern precedencia sobre a atitude do terapeuta (que deve ser de interesse, aceitac;ao, genuidade, empatia)." "Em uma revisao de 32 estudos experimentais controlados que comparam as terapias de grupo e individual, a terapia de grupo foi mais efetiva do que a individual em 25% dos estudos; nos outros 75% nao houve diferenc;as significativas entre elas." ')\}guns dos momentos mais verdadeiros e pungentes da vida de uma pessoa ocorrem no pequeno, mas ilimitado, micro cosmo do grupo de terapia." "Em algumas semanas urn agregado de estranhos assustados e desconfiados se transforma em urn grupo intimo e mutuamente proveitoso." "0 paciente e urn colaborador integral do processo terapeutico e a psicoterapia e fortalecida, nao enfraquecida, pe1a desmistificaC;ao da figura do terapeuta." "Os terapeutas sao treinados para se tornarem farejadores de patologias, especialistas na detecc;ao de fraquezas. Eles muitas vezes se sensibilizam tanto para questoes de transferencia e contratransferencia que nao se permitem ter comportamentos solidarios e basicamente humanos com seus pacientes."
"Muitas vezes uma terapia efetiva e bern conduzida de modelos ideologicos supostamente nao iguais tern mais em comum do que boas e mas terapias conduzidas segundo 0 mesmo modelo." "Apesar do reconhecimento claro de que a pratica da terapia de grupo continuara a aumentar, levantamentos recentes mostram que a maior parte dos programas academicos nao proporciona formac;ao adequada. De fato nao e incomum que os estudantes recebam uma excelente supervisao intensiva para terapia individual e precisem conduzir grupos de terapia sem nenhuma forma de orientac;ao especializada. Muitos diretores de programa parecem es-
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perar ingenuamente que os estudantes consigam traduzir seu treinamento individual para a terapia de gmpo, sem uma exposic;ao clinica ou de grupo significativa. Isso nao apenas causa uma lideranc;a inadequada, mas faz com que os estudantes desvalorizem a terapia de grupo." Em tempo: para 0 leitor menos avisado fazse mister recordarrnos que Irvin Yalom e tambern renomado autar de romances de sucesso, que se tomaram best-sellers recentes em nosso pais, tais como Quando Nietzsche chorou, Mentiras no diva e A cura de Schopenhauer, sendo este (dtimo, a proposito, uma inedita incursao na terapia de grupo como tema ficcional.
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Prefacio aquinta edi~ao Para esta quinta edi<;,:ao de Psicoterapia de res mercadol6gicos diversos estiverem for<;,:angrupo: teoria e pnitica, tive a sorte de ter Molyn do os terapeutas a oferecerem menDs do que Leszcz como colaborador. 0 Dr. Leszcz, que sao capazes de oferecer a seus pacientes? Se essas suposi<;,:6es forem verdadeiras, as conheci em 1980J quando fez ana de fellowship em terapia de grupo comigo na Uni- exigencias desta revisao tomam-se muito mais versidade Stanford, tern realizado importantes complexas, pois temos uma tarefa dupla: nao contribui<;,:6espara a pesquisa e a clfnica da te- apenas apresentar metodos atuais e preparar rapia de grupo. Nos ultimos 12 arros, dirigiu urn terapeutas estudantes para 0 local de trabalho dos maiores programas de forma<;,:1io em tera- contemporaneo, como tambem preservar a sapia de grupo do mundo, no Departamento de bedoria e as tecnicas acumuladas em nosso Psiquiatria da Universidade de Toronto, onde e campo, mesmo que alguns jovens terapeutas professor-adjunto. Seu ampld conhecimento da nao tenham oportunidades imediatas para pratica contemporanea de grupo e sua exausti- aplica-Ias. Desde que a terapia de grupo foi introduva revisao da literatura clfnica e de pesquisa foram inestimaveis para a prepara<;,:ao deste vo- zida na decada de 1940, ela passou por uma lume. Trabalhamos de maneira diligente, como serie de adapta<;,:6es visando ~dequar-se as co-terapeutas, para tomar esta edi<;,:1io uma inte- , mudan<;,:as da pr
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PREFAclO AQUINTA EDI~Ao
PREFAclO AQUINTA EDIt;Ao
senvolver cancer; gropos para vitimas de abuso sexual, para idosos perturbados e seus cuidadores, para pacientes com transtomo obsessivocompulsivo, para esquizofrenia de primeiro episodio, para esquizofrenia cronica, para adultos filhos de alcoolatras, para pais de crian~as que sofreram abuso sexual, para homens violentos, para automutiladores, para divorciados, para individuos em luto, para famflias perturbadas, para casais - todas essas, e muitas outras, sao formas de terapia de gropo. Os cemirios clinicos da terapia de grupo tambem sao diversificados: urn grupo rapido com grande rotatividade para pacientes psi coticos cronicos ou agudos em uma clinica hospitalar e uma terapia de grupo, assim como grupos para agressores sexuais presos, grupos para residentes de abrigos para mulheres que sofreram agressao, e grupos abertos para individuos com urn funcionamento relativamente born com transtomos neuroticos ou da personalidade, que se reunem no consultario de urn psicoterapeuta famoso. As abordagens tecnicas tambem sao extremamente diferentes: cognitivo-comportamental, psicoeducacional, interpessoal, gestalt, de apoio expressivo, psicanalitica, dinamica-interacional, psicodrama todas essas, e muitas outras, sao usadas na terapia de grupo. Essa reuniao familiar de terapeutas de grupo inchou ainda mais na presen~a de primos distantes dos grupos de terapia, que tambern entraram na sala: grupos de treinamento experimental (ou grupos de processo) e os inumeros grupos de auto-ajuda (ou apoio mutuo) como os Alcoolicos Anonimos e outros grupos de recupera~ao em 12 passos, Adultos Sobreviventes ao Incesto, Drogaditos Anonimos, Pais de Crian~as Assassinadas, Comedores Compulsivos Anonimos e Recovery, Inc. * Embora tais grupos nao sejam grupos de terapia formais, eles muitas vezes sao terapeuticos e permeiam os limites nebulosos entre crescimento pessoal, amparo, educa~ao e terapia (ver Capitulo 16 para uma discussao detalhada desse tema). E
*N. de R.T. Recovery, Inc. e urn grupo de auto-ajuda existente nos Estados Unidos e dirigido a pacientes psiquiatricos atuais e a ex-pacientes.
tambem devemos considerar 0 mais jovem, mais impetuoso e mais imprevisiveI dos primos: os grupos de apoio pela internet, disponiveis em urn arco-iris de cores. Como, entao, se escreve urn unico livro que aborde todas essas terapias de grupo? A estrategia que adotei h3. 35 anos quando escrevi a primeira edi~o deste livro ainda me parece salida. Meu primeiro passo foi separar a "vanguarda" do "nucleo" em cada uma das terapias de grupo. A vlJ!Iguarda consiste na pompa, na forma, nas tecnicas, na lingua gem especializada e na aura que envolve cada uma das escolas ideologicas; 0 nucleo consiste naqueles aspectos da experiencia que sao intrinsecos ao processo terapeutico - ou seja, os mecanismos basicos da mudan(:a. Descartando a "vanguarda" e considerando apenas os mecanismos verdadeiros para efetuar mudan~s no paciente, voce vera que os mecanismos de mudan~a sao de numero limitado e sao notavelmente semelhantes nos diferentes grupos. Grupos de terapia com objetivos semelhantes e que parecem ser amplamente diferentes na aparencia externa podem se basear em mecanismos de mudan~ identicos. Nas duas primeiras edi~6es deste livro, imbuido do zeitgeist positivista que en,volvia as novas psicoterapias, chamei esses mecanismos de mudan~a de "fatores curativos". Apos receber urn certo grau de educa~ao e humildade dos anos que passaram, hoje sei que 0 produto da psicoterapia nao e a cum - certamente, em nosso campo, isso e uma ilusao -, mas a mudan~a ou 0 crescimento. Assim, cedendo aos ditames da realidade, hoje chamo os mecanismos da mudan~a de "fatores terapeuticos" em vez de "fatores curativos". Os fatores terapeuticos constituem 0 principio central na organiza~o deste livro. Come~o com uma discussao detalhada de 11 fatores terapeuticos e descrevo uma abordagem psicoterapeutica baseada neles. E quais tipos de grupos se deve discutir? A variedade de terapias de grupo hoje e tao vasta que impossivel para urn texto abordar cada tipo de grupo separadamente. Como se deve pro ceder entao? Neste livro, decidi centrar minha discussao em urn prototipo de terapia de gropo e depois apresentar um conjunto de
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princfpios que possibilitem que 0 terapeuta modifique esse modelo de g111pO fundamental para se encaixar a qualquer situa(:iio clinica especializada. modelo prototipico 0 grupo psicoterapeutico intensivo, composto de pacientes extemos heterogeneos, que se reunem pelo menos por alguns meses, com os ambiciosos objetivos de obter alivio sintomatico e mudan~a da personalidade. Por que se concentrar nessa forrna espedfica de terapia de grupo, quando 0 modele terapeutico contemporaneo, movido por fatores economicos, e dominado por outro tipo de giupo - urn grupo homogeneo orientado para os sintomas, que se reune por perfodos breves e tern objetivos mais limitados? A resposta e que a terapia de grupo de longa dura~ao existe ha decadas e acumulou urn vasto corpus de conhecimento, com pesquisas empiricas e observa~6es cliriicas cuidadosas. Anteriormente, mencionei que os terapeutas contemporaneos muitas vezes nao tinham as oportunidades clinicas para fazer 0 melhor que podiam em seu trabalho. Acredito que 0 grupo prototipico que descrevemos neste livro e 0 cenario em que os terapeutas podem proporcionar 0 beneficio maximo para seus pacientes. Euma forma intensiva e ambiciosa de terapia, que exige muito do paciente e do terapeuta. As estrategias e tecnicas terapeuticas necessarias para produzir tal grupo sao sofisticadas e complexas. Todavia, quando as estudantes as dominarem e entenderem como modificd-las para situa(:oes que envolvam uma' terapia especializada, eles estariio em condi(:oes de produzir uma terapia de grupo que seja efetiva para qualquer popula(:iio cl[nica em qualquer cenurio. Os estagiarios devem aspirar ser terapeutas criativos e compassivos com profundidade conceitual, e nao trabalhadores com pouca visao emenos moral ainda. 0 managed care* enfatiza sua visao da terapia de gropo como a modalidade de tratamento do futuro, e os
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·N. de R.T. Por ser expressao consagrada pelo uso foi mantida aqui, como no original, em ingles. Trata-se do "cuidado gerenciado", polemico programa de atendimento medico com rcdllr;ao de custos, criado nos Estados Unidos e adotado em outros paises.
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terapeutas de grupo devem estar preparados para essa oportunidade. Como a maior parte dos leitores deste livro e clinica, 0 texto pretende ter relevancia clinica imediata. Todavia, tambem creio que e imperativo que os clmicos continuem a discutir com 0 mundo da pesquisa. Mesmo que as terapeutas niio fa(:Qm pesquisas pessoalmente, eles devem saber como avaliar as pesquisas de outras pessoas. Dessa forma, 0 texto baseia-se amplamente em pesquisas cHnicas, sociais e psicol6gicas relevantes. Enquanto vasculhava prateleiras de bibliotecas ao escrever as prirneiras edi~5es do livro, muitas vezes encontrei-me folheando textos psiquiatricos antiquados. Eperturbador observar como os £as de modalidades terapeuticas como a hidroterapia, cura por repouso, lobotomia e coma com insulina, obviamente eram clinicos de grande inteligencia, dedica<;ao e integridade. Pode-se dizer 0 mesmo das primeiras gera~6es de terapeutas que defendiam a venisec<;,:ao, inani~ao, purga<;,:ao e trepana~ao. Seus textos sao tao bern escritos, seu otimismo tao inabalavel, e seus resultados tao irnpressionantes quanto os dos profissionais contemporaneos. Pergunta-se: por que outros campos da saude deixaram 0 tratamento de perturba~6es pSicologicas tao para tras? Resposta: porque aplicaram os principios do metodo cientifico~ Sem uma rigorosa base de pesquisa, os psicoterapeutas de hoje que estao entusiasmados com os tratamentos atuais sao tragicamente parecidos com os hidroterapeutas e lobotomistas do passado. Enquanto nao testarmos os principios Msicos e os resultados de tratamentos com rigor cientifico, nosso campo permanecera a merce de modismos efemeros. Portanto, sempre que possivel, a ai:Jordagem apresentada neste texto baseia~se em pesquisas rigorosas e relevantes, e chama aten~ao para areas em que novas pesquisas parecem especialmente necessarias e exeqiiiveis. Algumas areas (por exemplo, a prepara~ao para a terapia de grupo e as raz5es para 0 abandono do gropo) foram estudadas de forma ampla e competente, enquanto outras (por exemplo, a elabora~ao ou contratransferencia) apenas recentemente foram tocadas pela pesquisa. Naturalmente, essa
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PREFAclO AQUINTA EOI~Ao
PREFAclO AQUINTA EOiGAo
distribui~ao da enfase da pesquisa se reflete no texto: alguns capftulos podem parecer, para os clinicos, enfatizar demais a pesquisa, enquanto outros, para colegas voltados para a pesquisa, podem parecer necessitar de mais rigor. Nao esperemos mais da pesquisa em psicoterapia do que ela pode nos dar. Sera que os resultados da pesquisa em psicoterapia trarao rapidamente uma grande mudan~a na pratica terapeutica? Provavelmente nao. Por que? A "resistencia" e uma ra,zao. Os sistemas complexos de terapia com' individuos que passaram muitos anos em forma~ao e aprendizado e se agarram rigidamente a tradi~ao devem mudar lentamente, e apenas diante de evidencias muito substanciais. Alem disso, os terapeutas de primeira Iinha que encontram pacientes em sofrimento obviamente nao podem esperar pela ciencia. Tenha em mente tambem a economia da pesquisa. 0 mercado controla 0 foco da pesquisa. Quando a economia do managed care ordenou uma grande mudan~a para terapias breves voltadas para os sintomas, come~aram a surgir na Iiteratura relatos de projetos de pesquisa com financiamentos vultosos para a terapia breve. Ao mesmo tempo, desapareceram as fontes de verbas para pesquisas sobre terapias mais prolongadas, apesar do firme consenso elfnico sobre a importancia dessas pesquisas. Com 0 tempo, esperase que essa tendencia seja revertida e que sejam realizadas rna is investiga~oes sobre a efetividade da psicoterapia no mundo real da pnitica, de maneira a suplementar 0 conhecimento obtido com testes controlados e randomizados da terapia breve. Outra cons idera~ao e que, ao contrario das ciencias fisicas, muitos aspectos da psicoterapia desafiam a quantifica~ao, de maneira inerente. A psicoterapia e uma arte e uma ciencia. Resultados de pesquisas podem moldar os amplos contornos da pratica, mas 0 encontro humano que esta no centro da terapia sempre sera uma experiencia profundamente subjetiva e impossfvel de se quantificar. Urn dos pressupostos mais importantes neste texto e que a intera~ao interpessoal no aqui-e-agora e crucial para a terapia de grupo efetiva. 0 grupo de terapia verdadeiramente potente, em primeiro lugar, proporciona uma
arena onde os pacientes possam interagir Ii· vremente entre si, ajuda-os a identificar e entender 0 que sai errado em suas intera~oes e, finalmente, possibilita que eles mudem os padroes mal-adaptativos. Acreditamos que grupos baseados unicamente em outros pressupostos, como princfpios psicoeducacionais ou cognitivo-comportamentais, nao conseguem colher toda a safra terapeutica. Epossfvel tor· nar cada uma dessas formas de terapia de grupo ainda mais efetiva, incorporando-se a consciencia do processo interpessoal. Essa questao deve ser enfatizada, pois tern grande reIevancia para 0 futuro da pratica elfnica. 0 advento do managed care resultara em urn uso maior de grupos de terapia. Porem, em sua busca por eficiencia, brevidade e responsabilidade, os tomadores de decisao do managed care podem cometer 0 erro de decretar que algumas orienta~oes distintas (breves, cognitivo-comportamentais, voltadas para sintomas) sejam mais desejaveis porque sua abordagem abrange uma serie de passos condizentes com outras abordagens medicas eficientes: 0 cenario de objetivos explfcitos e limitados; a mensura~ao do cumprimento de objetivos em intervalos regulares e freqiientes; urn plano de tratamento bastante especffico; e uma terapia replicavel, uniforme, baseada em manuais e altamente estruturada, com urn protocolo preciso para cada sessao. Nao confunda a aparencia de eficiencia com uma efetividade verdadeira. Neste texto, discutimos, em profundidade, 0 nfvel e a natureza do foco interacional e sua for~a para produzir mudan~as de carater e interpessoais significativas. 0 foco interacional eo motor da terapia de grupo, e os terapeutas que conseguem mobiliza-lo estao mais bern equipados para fazer todas as formas de terapia de grupo, mesmo que 0 modelo de grupo nao enfatize ou reconhe~a a centraIidade da intera~ao.
Inicialmente, reIutei para dar infcio a tarefa consideravel de revisar este texto. As bases teoricas e a abordagem tecnica da terapia de grupo descritas na quarta edi~ao permanecem solidas e uteis. Todavia, urn Iivro em urn campo em evolu~ao esta fadado a envelhecer mais cedo ou mais tarde, e a ultima edi~ao estava perdendo urn pouco do seu valor. Ela nao ape-
nas continha alusoes datadas e anacronicas, como 0 campo mudou. 0 managed care se instalou, 0 DSM-IV foi revisado (DSM-IV-TR), e uma decada de Iiteratura de pesquisa e clfnica deve ser revisada e assimilada no texto. Alem disso, novos tipos de grupo surgiram, enquanto outros desapareceram. Os grupos de terapia breve cognitivo-comportamental, psicoeducacionaI e para problemas especfficos estao se tomando mais comuns, de modo que, nesta revisao, fizemos urn esfor~o especial para abordar as questoes espedficas desses grupos. Os primeiros quatro capftulos deste texto discutem 11 fatores terapeuticos. 0 Capftulo 1 compreende a instila~ao de esperan~a, a universalidade, 0 compartilhamento de informa~5es, 0 altrufsmo, a recapitula<;ao corretiva do grupo familiar primario, 0 desenvolvimento de tecnicas de sociaIiza<;ao e 0 comportamento imitativo. Os Capftulos 2 e 3 apresentam os fatores mais complex~s e poderosos da aprendizagem e coesao interpessoais. Avan<;os recentes em nosso entendimento da teoria interpessoal e da aIian<;a terapeutica que podem fortalecer a efetividade do terapeuta influenciaram a nossa abordagem nesses dois capitulos. o Capitulo 4 discute a catarse e os fatores existenciais e tenta fazer uma sfntese, abordando a importancia comparativa e a interdependencia de todos os 11 fatores terapeuticos. Os proximos dois capftuIos abordam 0 trabalho do terapeuta. 0 Capitulo 5 discute as tarefas do terapeuta de grupo - especialmente as que envolvem moldar a cultura terapeutica do grupo e mobilizar a intera<;ao do grupo para beneffcio terapeutico. 0 Capitulo 6 des creve como 0 terapeuta deve primeiramente ativar 0 aqui-e-agora (ou seja, mergulhar 0 grupo em sua propria experiencia) e assim iluminar 0 significado da experiencia do aqui-e-agora. Nesta edi<;ao, nao enfatizamos determinados modelos que se baseiam em elucidar a dinamica do grupo como urn todo (por exemplo, a abordagem de Tavistock) - modelos que nao se mostraram efetivos no processo de terapia. (Algum material omitido que ainda pode interessar a alguns leitores estara disponfvel no endere<;o www.yalom.com.) Enquanto os Capitulos 5 e 6 abordam aquilo que 0 terapeuta deve fazer, 0 Capftulo 7
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discute como 0 terapeuta deve ser. EIe explica o papel do terapeuta e 0 seu uso do self, con· centrando-se em duas questoes fundamentais: a transferencia e a transparencia. Nas edi~oes anteriores, achei que deveria estimular a modera<;ao do terapeuta: muitos terapeutas ainda sao tao influenciados pelo movimento do encontro grupo que simplesmente, com freqiiencia e grau excessivos, "esperavam que as coisas acontecessem". Os tempos mudaram, for<;as mais conservadoras assumiram 0 controle e hoje nos sentimos inelinados a desestimular os terapeutas de atuarem de· forma tao defensiva. Muitos terapeutas contemporaneos, amea<;ados pela invasao dos profissionais da lei no campo (resultado da irresponsabilidade e conduta erronea de certos terapeutas, juntamente com a precipitada e gananciosa industria do erro medico), tomaram-se cautelosos e impessoais demais. Dessa forma, prestamos bastante aten<;ao no uso do self do terapeuta na psicoterapia. Os Capitulos 8 a 14 apresentam uma visao cronologica do grupo de terapia e enfatizam fenomenos e tecnicas de grupo que sao relevantes para cada estagio. Os Capitulos 8 e 9, sobre a sele<;ao de pacientes e a composi<;ao do grupo, receberam novos dados de pesquisas sobre a participa<;ao, as desistencias e os resultados da terapia de grupo. 0 Capitulo 10, que descreve as reaIidades praticas de se co· me<;ar urn grupo, inelui uma longa se<;ao nova ~obre a terapia de grupo breve e apresenta novas pesquisas sobre a prepara<;ao do paciente para a terapia de grupo. 0 apendice contem urn documento para ser distribuido a novos membros, para ajudar a prepara-los para seu trabalho no grupo de terapia. o Capftulo 11 aborda os estagios iniciais da terapia de grupo e inclui material novo sobre como lidar com 0 individuo que abandona a terapia. 0 Capitulo 12 Iida com fenomenos encontrados na fase rna dura do trabalho da terapia de grupo: subgrupos, conflitos, autorevela<;ao e termino. o Capftulo 13, sobre membros problematicos na terapia de grupo, acrescenta novo material para refletir avan~os na teoria interpessoal e discute as contribui~oes da intersubjetividade, da teoria do apego e da psicologia do
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PREFAclO AQUINTA EDI~AO
self. 0 Capitulo 14 discute tecnicas especializadas do terapeuta, induindo terapia individual e terapia de grupo concomitantes (combinadas e conjuntas), co-terapia, encontros sem lider, sonhos, videoteipes, exercicios estruturados, 0 usa de resumos escritos na terapia de grupo e a integra~ao da terapia de grupo em programas de 12 passos. o Capitulo 15, sobre grupos de terapia especializados, aborda os muitos grupos novos que surgiram para lidar com sfndromes dinicas ou situa~6es dinicas espedficas. Ele apresenta os principios criticos usados para modificar a tecnica tradicional da terapia de grupo, de mane ira a projetar urn grupo para preencher as necessidades de outras situa~6es e popula~6es dfnicas especializadas, e descreve a adapta~ao da terapia cognitivo-comportamental e interpessoal a grupos. Esses prindpios sao ilustrados por discuss6es aprofundadas de grupos variados, como urn grupo de pacientes psiquiarricos agudos internados e grupos para individuos com doen~as medicas (com urn exemplo detalhado de urn grupo para pacientes com cancer). 0 Capitulo 15 tambem discute grupos de auto-ajuda e 0 membro mais jovern da familia da terapia de grupo - 0 grupo de apoio pela internet. o Capitulo 16, sobre 0 grupo de encontro, representou 0 maior desafio para esta revisao. Como 0 grupo de encontro enquanto grupo de encontro desapareceu da cultura contemporanea, pensamos em omitir 0 capitulo completamente. Todavia, diversos fatores argumentavam contra esse enterro precoce: 0 importante papel que 0 movirnento do encontro desempenhou em desenvolver tecnologia de pesquisa e 0 uso de grupos de encontro (tambern conhecidos como grupos de processo, grupos-T [para "treinamento"] ou grupos de treinamento experimental) na forma~ao em terapia de grupo. Nossa solu~ao foi reduzir 0 capi-
tulo consideravelmente e deixar todo 0 capitulo da quarta edic;ao dispoJ,1ivel no endere~o www.yalom.com. para leitores que estejam interessados na hist6ria e na evoluc;ao do movimento do encontro. o Capitulo 17, sobre a formac;ao de terapeutas de grupo, indui novas abordagens ao processo de supervisao e ao uso de grupos de processo no curriculo educacional. Durante os quatro anos de preparac;ao desta revisao, tambem escrevi urn romance, A cum de Schopenhauer, que pode servir como urn segundo volume para este texto: ele se passa em urn grupo de terapia e ilustra muitos dos prindpios do processo de grupo e das tecnicas do terapeuta apresentados neste texto. Assim, em diversas partes desta quinta edic;ao, indico ao leitor determinadas paginas deA cum de Schopenhauer, que apresentam imagens adaptadas de tecnicas do terapeuta. Volumes excessivamente pesados tendem a gravitar para as prateleiras de "Iivros de referencia". Para evitar esse destino, resistirnos a alongar 0 texto. A adic;ao de muito material novo obrigou-nos a dolorosa tarefa de cortar sec;6es e citac;6es mais antigas. (Todos os dias, eu deixava minha escrivaninha com os dedos sujos do sangue de muitos trechos condenados.) Para aumentar a legibilidade, reservamos quase todos_os detalhes e as criticas de metodos de pesquisa a notas de rodape ou notas ao final do livro. A revisao dos ultirnos 10 anos de literatura sobre a terapia de grupo foi exaustiva. A maioria dos capitulos contem de 50 a 100 novas referencias. Em diversos pontos do livro, colocamos urn sfmbolo CY) para iIidicar que existem observac;6es ou dados corroborativos em leituras atuais sugeridas para estudantes interessados naquela area especifica. Essa lista de referencias e leituras sugeridas foi colocada em meu website: www.yalom.com.
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• Sumario
Prefricio Prefricio
1.
aedi(:iio brasileira ........................................................................................................ ix a quinta edifcIo .......................................................................................................... xiii
Os fatores terapiMicos .................................................................................................... 23 Instila~ao
de esperanc;a .................................................................................................... 25 Universalidade ................................................................................................................. 26 Compartilhamento de informa~6es .................................................................................. 29 Altruismo ......................................................................................................................... 32 A recapitula~ao corretiva do, grupo familiar primario ...................................................... 33 Desenvolvimento de tecnicas de socializa~ao .................................................................. 35 Comportamento irnitativo. ................................................................................................ 35
2.
Aprendizagem interpessoal .................................................................................................... 37
A irnportancia de relacionamentos interpessoais ............................................................. 3 7 A experiencia emocional corretiva ................................................................................... 43 o grupo como microcosmo social ................................................................................... .46 o microcosmo social: uma interac;ao dinamiC
3.
Coesao grupal ......................................................................................................................... 61 A importancia da coesao grupal ....................................................................................... 63 Mecanismo de ac;ao ............................................................... , .......................................... 67 Resumo ............................................................................................................................ 77
4.
Os fatores terapeuticos: integral,;ao ...................................................................................... 79
o valor comparativo dos fatores terapeuticos: a visao do paciente .................................. 81 o valor comparativo dos fatores terapellticos:
diferen~as entre as vis6es dos pacientes e dos terapeutas ........................................................................ 99 Fatores terapeuticos: forc;as transformadoras ................................................................ 101
20
5.
0 terapeuta: tarefas biisicas ................................................................................................ 107 Cria<;ao e manuten<;ao do grupo ................................................................................... A constru<;ao da cultura ................................................................................................ Como 0 lfder molda as normas? .................................................................................... Exemplos de normas de grupo terapeuticas ..................................................................
6.
126 l31 132 136 142 149 150 151 158 161
0 terapeuta: transferimcia e transparimcia ......................................................................... 167 A transferencia no grupo de terapia .............................................................................. 170 o psicoterapeuta e a transparencia ............................................................................... 177
8.
t1.
227 228 232 236
0 comelfo .............................................................................................................................. 249 Estagios formativos do grupo ........................................................................................ 249 o impacto dos pacientes no desenvolvimento do grupo ............................................... 257 Problemas com os membros do grupo .......................................................................... 260
12.
0 grupo avanlfado ................................................................................................................. 275 Subgrupos ..................................................................................................................... Conflitos no grupo de terapia ....................................................................................... Auto-revelac;ao .............................................................................................................. o terminG ......................................................................................................................
275 288 295 301
o monopolizador .......................................................................................................... 309
o queixoso que rejeita ajuda ......................................................................................... 317 o paciente de carater dificil .......................................................................................... 324
t4.
0 terapeuta: formatos especializados e apoio metodohigico ............................................. 337 Terapia individual e terapia de grupo concomitantes ................................................... Combinando terapia de gropo e grupos de 12 passos ................................................... Co-terapeutas ................................................... ....................................... ................. ..... Reuni6es sem Hder ........................................................................................................ Sonhos .......................................................................................................................... Tecnologia audiovisual .................................................................................................. Resumos escritos ........................................................................................................... Prontuarios da terapia de grupo ................................................................................... Exerdcios estruturados .................................................................................................
15.
16.
17.
337 344 346 351 352 354 356 365 365
Grupos de terapia especializados ........................................................................................ 371 Modificac;ao da', terapia de grupo tradicional para situac;6es clmicas especializadas: passos basicos .................................................................... o grupo de terapia para pacientes agudosinternados .................................................. Grupos para individuos com doenc;as medicas .............................................................. Adaptac;ao da terapia cognitivo-comportamental e da terapia interpessoal a terapia de grupo ................................................................................................... Grupos de auto-ajuda e grupos de apoio pela internet ....................................... :.........
210 217 222 224
Acrialfao do grupo: local. tempo. tamanho. preparalfao ..................................................... 227 Considera<;5es preliminares ................................................".......................................... Durac;ao e frequencia das reuni6es ............................................................................... Terapia de grupo breve ................................................................................................. Preparac;ao para a terapia de grupo ..............................................................................
Membros problematicos de grupos ...................................................................................... 309
o paciente psicotico ou bipolar ..................................................................................... 319
Acomposilfao de grupos de terapia ..................................................................................... 209 A previsao do..comportamento no grupo ....................................................................... Principios da composi<;ao do grupo ............................................................................... Visao geral..................................................................... ................................................ Uma advertencia final ...................................................................................................
10.
189 191 202 205 208
21
o paciente silencioso ..................................................................................................... 313 o paciente aborrecido ................................................................................................... 315
A selelfao de pacientes ........................................................................................................ 189 Efetividade da terapia de grupo .................................................................................... Criterios de exclusao ..................................................................................................... Criterios de inclusao ..................................................................................................... Visao geral do procedimento de sele<;ao ....................................................................... Resumo .........................................................................................................................
9.
t3.
107 109 III 115
0 terapeuta: trabalhando no aqui.e·agora ........................................................................... 125 Defini<;ao de processo ................................................................................................... Foco no processo: a fonte de poder do grupo ............................................................... As tarefas do terapeuta no aqui-e-agora ....................................................................... Tecnicas de ativa<;ao do aqui-e-agora ........................................................................... Tecnicas de esclarecimento do processo ....................................................................... Ajudando os pacientes a adotarem uma orienta<;ao para 0 processo ............................ Ajudando os pacientes a aceitarem coment:arios que esclarecem 0 processo ................ Comentarios sobre 0 processo: uma visao teorica geral.. .............................................. o uso do passado .......................................................................................................... Comentarios sobre 0 processo do grupo como urn todo ...............................................
7.
SUMARIO
SUMARIO
372 375 393 398 402
Terapia de grupo: ancesttais e primos ................................................................................. 409
o que e urn grupo de encontro? .................................................................................... Antecedentes e evolu<;ao do grupo de encontro ............................................................ Terapia de grupo para normais ..................................................................................... A efetividade do grupo de encontro .............................................................................. A relac;ao entre 0 grupo de encontro e 0 g~po de terapia ............................................
409 410 412 414 418
Aformalfiio do terapeuta de grupo ....................................................................................... 421 A observac;ao de clmicos experientes ............................................................................ Supervisao ..................................................................................................................... Uma experiencia de grupo para estagiarios .................................................................. Psicoterapia pessoal ...................................................................................................... Resumo ......................................................................................................................... Alem da tecnica ..................................................................................... ,' .......................
422 425 428 432 434 434
Notas .................................................................................................................................... 439 Apendice: infonna~6es e diretrizes para participw,:iio em terapia de grupo .............................. 509 fndice .................................................................................................................................... 513
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Os Jatores terapeuticos
A terapia de grupo ajuda os pacientes? De fa to, ajuda. Urn convincente corpus de pesquisas sobre seus resultados demonstra de maneira inequfvoca q,-!~ a terapia de grUpo e uma forma bastante efetiva de psicoterapia e que ela e pelo menos igual apsicoterapia individual em sua capacidade de proporcionar beneficios significativos. l Como a terapia de grupo ajuda os pacientes? Uma questao ingenua, talvez, mas se pudermos responde-Ia com urn certo grau de precisao e certeza, teremos a nossa disposi<;ao urn prindpio organizacional central com 0 qual poderemos abordar os problemas mais provo cantes e controversos da psicoterapia. Uma vez identificados, os aspectos cruciais do processo de mudan<;a constituirao uma base racional para o terapeuta selecionar as taticas e estrategias necessarias para moldar a experiencia de grupo, de modo a maximizar sua potencia com diferentes pacientes e em diferentes cenarios. Acredito que a mudan<;a terapeutica seja urn processo enormemente complexo, que ocorre por uma intera<;ao intricada de experiencias humanas, que chamarei de "fatores terapeuticos". Existe uma vantagem consideravel em se abordar 0 complexo pelo simples, 0 fenomeno total por seus processos componentes basicos. Dessa forma, come<;o descrevendo e discutindo esses fatores elementares.
Segundo a minha perspectiva, linhas naturais dividem a experiencia terapeutica em 11 fatores primarios: 1. Instila<;ao de esperan<;a
2. 3. 4. 5. 6. 7. S. 9. 10. 11.
Universalidade Compartilhamento de informa<;6es Altrufsmo Recapitula<;ao corretiva do grupo familiar primario Desenvolvimento de tecnicas de socializa<;ao Comportamento imitativo Aprendizagem interpes.s.oal Coesao grupal Catarse Fatores existenciais
No restante deste capftulo, discuto os primeiros sete fatores. Considero a aprendizagem interpessoal e a coesao grupal tao importantes e complexas que trato delas separadamente, nos dois capftulos seguintes. Os fatores existenciais sao discutidos no Capftulo 4, onde sao mais bern compreendidosno contexte de outros materiais apresentados. A catarse esta intrinsecamente entremeada com outros fatores terapeuticos e tambem sera discutida no Capftulo 4.
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IRVIN D. YALOM
As distinr;:oes entre esses fatores sao arbitrarias. Embora eu os discuta individualmente, eles sao interdependentes e nenhum deles ocorre ou funciona separadamente. Alem disso, esses fatores podem representar diferentes partes do processo de mudanr;:a: alguns fato'res (por exemplo, a autocompreensao) atuam no myel da cognir;:ao; alguns (por exemplo, 0 desenvolvimento de tecnicas de socializar;:ao) atuam no myel da mudanr;:a comportamental; al~ms (por exemplo, a catarse) atuam no nfvel da emor;:ao; e alguns (por exemplo, a coesao) podem ser mais bern descritos como precondir;:oes para a mudanr;:a.Y Embora os mesmos fatores terapeuticos operem em todos os tipos de grupos de terapia, sua interar;:ao e importancia diferencial podem variar muito de grupo para grupo. Alem disso, devido a diferenr;:as individuais, os participantes de urn mesmo grupo beneficiam-se com diferentes conjuntos de fatores terapeuticos.Y Tendo em mente que os fatores terapeuticos sao constructos arbitrarios, podemos considerar que eles proporcionam urn mapa cognitivo para 0 estudante-Ieitor. Esse agrupamento dos fatores terapeuticos nao e visto concretamente, e outros clinicos e pesquisadores chegaram a grupos de fatores diferentes e tambem arbitrarios. 2 Nenhum sistema explicativ~ pode abranger toda a terapia. Em seu nucleo, 0 processo terapeutico e infinitamente complexo e nao existe limite para 0 numero de caminhos atraves da experiencia. (Discutirei essas questoes de maneira mais ampla no Capftulo 4.) o inventario de fatores terapeuticos que proponho parte de minha experiencia clfnica, da experiencia de outros terapeutas, e de pesquisas sistematicas relevantes. Entretanto, nenhuma dessas fontes esta livre de questionamento. Nenhum membro de grupo ou lfder de grupo e inteiramente objetivo, e nossa metodologia de pesquisa muitas vezes e incipiente e inaplicavel. Com os terapeutas de grupo, obtemos urn inventario variado e internamente inconsistente de fatores terapeuticos (ver Capftulo 4). Os terapeutas, que de mane ira alguma sao observadores desinteressados ou imparciais, investern tempo e energia consideraveis para aprender e dominar determinada abordagem tera-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
peutica, fazendo com que suas respostas sejam estipuladas por sua escola de convicr;:ao. Mesmo entre terapeutas que compartilham da mesma ideologia e falam a mesma Ifngua pode nao haver consenso quanta as razoes pelas quais os pacientes melhoram. Na pesquisa sobre grupos de encontro, meus colegas e eu aprendemos que muitos lfderes de grupos bemsucedidos atribufram seu sucesso a fatores que eram irrelevantes para 0 processo de terapia. Por exemplo, a tecnica do hot-seat (desenvolvida por Fritz Peds, fundador da terapia gestalt, na qual urn paciente senta-se no centro do drculo, enquanto 0 lfder e os outros membros do grupo concentram-se nele por urn longo perfodo de tempo), ou exerdcios nao-verbais, ou 0 impacto direto da pessoa do terapeuta (ver Capftulo 16).3 Mas isso nao nos surpreende. A historia da psicoterapia esta cheia de terapeutas que eram efetivos, mas nao pelas razoes que supunham. Em outras epocas, nos terapeutas jogamos as maos aos ceus em espanto. Quem nunca teve urn paciente que tenha tide vastas melhoras por razoes inteiramente obscuras? Ao final de uma terapia de grupo, os participantes podem fornecer dados sobre os fatores terapeuticos que consideravam mais e menos proveitosos. Ainda assim, sabemos que essas avaliar;:oes serao 'incompletas e sua precisao, limitada. Sera que os membros do grupo talvez nao se concentrem principalmente em fatores superficiais e omitam alguma forr;:a curativa profunda que possa estar alem de sua consciencia? Sera que suas respostas nao serao influenciadas por uma variedade de fatores diffceis de controlar? Einteiramente possfvel, por exemplo, que suas visoes possam ser distorcidas pela natureza de sua relar;:ao com 0 terapeuta ou com 0 grupo. (Uma equipe de pesquisadores demonstrou que quando pacientes foram entrevistados quatro anos depois da conclusao da terapia, eles estavam muito mais aptos para comentar aspectos uteis ou prejudiciais de sua experiencia com 0 grupo do que quando entrevistados imediatamente apos a sUa conclUSaO.)4 A pesquisa tambem mostrou, por exemplo, que os fatores terapeuticos valorizados por membros do grupo pod em ser amplamente diferentes dos citados pelos seus terapeutas ou observadores do grupo,s uma
~5
observar;:ao feita tambem na psicoterapia indi- terapeuticos. Todavia, existem muitos problc;-vidual. Alem disso, muitos fatores de conftlSaO mas inerentes a essa abordagem: a mensurar;:ao influenciam a avaliar;:ao do paciente sobre os do resultado ja e uma confusao metodologica., fatores terapeuticos: por exemplo, 0 tempo em e a seler;:ao e mensurar;:ao de variaveis internas tratamento e 0 nfvel de funcionamento do pa- da terapia sao igualmente problemaricas: lO ciente,6 0 tipo de grupo (ou seja, se externo, Todos esses metodos derivaram os fatointerno, hospital-dia, terapia breve),? a idade res terapeuticos discutidos neste livro. Ainda. e 0 diagn6stico do paciente, 8 e a ideologia do assim, nao considero essas conclus6es definilfder do grupO.90utro fator que complica a tivas. Em vez disso, oferer;:o-as como diretrizes busca por fatores terapeuticos comuns e 0 nf- provisorias, que podem ser testadas e aprofunvel em que diferentes membros do grupo per- dadas por outros pesquisadores clmicos. De cebem e experimentam 0 mesmo evento de minha parte, estou satisfeito de que eles sao diferentes rnaneiras. Y Deterrninada experien- derivados das melhores evidencias disponlveis cia pode ser importante ou proveitosa para al- no momenta e que constituem a base de uma guns e nao trazer conseqiiencias ou ate ser pre- abordagem efetiva a terapia. judicial para outros. Apesar dessas limitar;:oes, os relatos dos pacientes sao uma fonte rica e relativamente INSTlLACAo DE ESPERANCA intocada de informar;:oes. Afinal, e a sua expeA instilar;:ao e a manutenr;:ao da esperanriencia, sua apenas, e quanto mais nos afastamos da experiencia dos pacientes, mais ilativas r;:a sao cruciais em qualquer psicoterapia. A esSa9 as nossas conclusoes. Certamente, existem peranr;:a nao apenas e necessaria para manter aspectos do processo de mudanr;:a que operam o paciente em terapia para que outros fatores fora da consciencia do paciente, mas isso nao terapeuticos passam ter efeito, como a fe em significa que devamos desconsiderar aquilo que urn modo de tratamento pode ern si ja ser terapeuticamente efetiva. Diversos estudos os pacientes dizem. Existe uma arte para obter os relatos dos demonstraram que uma expectativa elevada de pacientes. Questionarios para preencher ou de ajuda antes de comer;:ar a terapia esta signifiescolha proporcionam dados facilmente, mas cativamente correlacionada com urn resultado muitas vezes nao conseguem captar as nuances positivo.l1 Considere tambem a quantidade de e a riqueza da experiencia dospacientes. Quan- dados que documentam a eficacia da cura pela to Illais 0 questionador puder entrar no mun- fe e 0 tratamento com placebo - terapias medo de experiencias do paciente, mais lucido e diadas inteiramente pela esperanr;:a e pela consignificativo se torna 0 relato da experiencia vicr;:ao. E mais provavel que a psicoterapia teda terapia. Ate onde consegue suprimir ten- nha urn resultado positivo quando 0 paciente dencias pessoais e evitar influenciar as respos- e 0 terapeuta tiverem ex.pectativas semelhan12 tas do paciente, 0 terapeuta se torna 0 . tes para 0 tratamento. 0 poder das expectaquestionador ideal: 0 terapeuta e confiavel e tivas estende-se aMm da imaginar;:ao apenas. entende mais do que qualquer urn 0 mundo interne do paciente. AMm das visoes dos terapeutas e relatos dos pacientes, existe urn terceiro metoda im- * Podemos avaliar melhor os resultados da terapia portante de avaliar os fatores terapeuticos: a de urn modo geral do que mensurando as relar;6es abordagem de pesquisa sistematica. A estra- entre essas variaveis de processo e resultados. tegia de pesquisa mais comum e correlacionar Kivlighan e colaboradores desenvolveram uma esvariaveis internas da terapia com 0 seu re- cala promissora, a Escala de Grupo de Ajuda de Irnpacto, que tenta capturar a totalidade do processultado. Descobrindo quais variaveis estao sig- so terapeutico de gropo de urn modo multidimensionificativamente relacionadas com variaveis nal, que abranja tarefas terapeuticas e relar;6es tebem-sucedidas, pode-se estabelecer uma base rapeuticas, bern como variaveis relacionadas com 0 processo, 0 cliente e 0 lider do grupo. razoavel para comer;:ar a delinear os fatores
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IRVIN D. YAlOM
Estudos recentes com imagem demonstram que na eficacia de seu grupO.IS SirIceramente, creio o placebo nao e inativo, mas pode ter urn efei- que sou capaz de ajudar cada paciente motito psicologico direto sobre 0 cerebro. I3 vado que esteja disposto a trabalhar com 0 gruOs terapeutas de grupo podem capitali- po por pelo menDs seis meses. Em meus prizar esse fator; fazendo 0 que podem para au- meiros encontros individuais com os pacienmentar a cren~a e a confian~ dos pacientes tes, compartilho essa convic~ao com eles e tenna eficacia do modele de grupo. Essa tarefa to imbui-Ios de meu otimismo. inicia antes do grupo come~ar, na orienta~ao Muitos dos grupos de auto-ajuda - por pre-grupo, na qual 0 te~apeuta refor~a expec- exemplo, para pais enlutados, homens que agritativas positivas, corrige preconceitos negati- dem, vitimas de irIcesto e pacientes de cirurgia vos e apresenta uma explica~ao lucida e pode- cardiaca - enfatizam amplamente a instila~ao rosa das propriedades curativas do grupo. (Ver de esperan~a.I6 Uma parte irnportante dos enCapitulo 10 para uma discussao completa do contros do Recovery; Inc. (para pacientes psiprocedimento de prepara~ao pre-grupo.) quiatricos atuais e passados) e do Alcoolicos A terapia de grupo nao apenas se baseia Anonimos dedica-se a testemunhos. A cada ennos efeitos gerais das expectativas positivas contro, os membros do Recovery; Inc. contam sobre a melhora, como tambem se beneficia incidentes potencialmente estressantes, nos como uma Fonte de esperan~a que e unica do quais evitam a tensao, aplicando seus metoformato de grupo. Os grupos de terapia invaria- dos, e membros bem-sucedidos do Alcoolicos velmente contem individuos que estao em pon- Anonimos contam suas historias de queda e tos diferentes ao longo de urn continuum de resgate pelo AA. Urn dos pontos fortes do Alenfrentamento e colapso. Assim, cada membro coolicos Anonimos e 0 fato de que os lideres tern urn contato consideravel com outros sao todos alcoolicos - inspira~ao viva para os muitas vezes individuos com problemas seme- outros. lhantes - que melhoraram como resultado da Os programas de tratamento para abuso terapia. Muitas vezes, ouvi pacientes comen- de substancias geralmente mobilizam a espetarem ao final de sua terapia de grupo 0 quan- ran~a dos participantes, usando dependentes to foi irnportante para eles observar a melhora de drogas recuperados como lideres de grupo. dos outros. Notavelmente, a esperan~a pode Os membros recebem inspira~ao, levantandoser uma for~a poderosa, mesmo em grupos de se as expectativas, pelo contato com aqueles individuos que combatem urn cancer avan~a que ja percorreram 0 mesmo caminho e endo e que perdem membros estimados do gru- contraram 0 caminho de volta. Uma abordapo para a doen~a. A esperan~a e flexivel - ela gem semelhante e us ada para irIdividuos com se redefine para se encaixar em parametros doen~as medicas cronicas, como artrite e doenimediatos, tornando-se esperan~a de confor- ~as cardiacas. Esses grupos de automanejo to, de dignidade, de conexao com outros mem- usam membros treinados para estimular osbros ou de redu~ao do desconforto fisico. I4 outros membros a enfrentarem ativamente as Os terapeutas de grupo nao devem, de suas condi~6es medicas. I7 A irIspira~ao que os mane ira alguma, isentar-se de explorar esse fa- participantes proporcionam aos seus pares retor, chamando aten~ao periodicamente para as sulta em melhoras substanciais em resultados melhoras que os membros fizeram. Se eu rece- medicos, reduz os custos do cuidado de saude, ber recados de membros que tiveram termino pro move 0 sentido de auto-eficacia do indivirecente informando-me de suas melhoras con- duo e muitas vezes torna as irIterven~6es de tinuadas, fa~o questao de compartilhar isso com grupo superiores as terapias irIdividuais. I8 o grupo atual. Os membros antigos do grupo muitas vezes assumem essa fun~ao, oferecendo testemunhos espontaneos a membros no- UNIVERSALIDADE vos e ceticos. Muitos individuos come~am a terapia com Pesquisas mostraram que tambem e vital que os terapeutas acreditem em si mesmos e o pensamento perturbador de que sao singula-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
res em sua desgra~a, que apenas eles tern certos problemas, pensamentos, impulsos e fantasias assustadores e irIaceitaveis. E claro que existe urn nucleo de verdade nessa no~ao, pois a maioria dos pacientes tern uma consteIa<;ao inusitada de estressores graves em suas vidas e periodicamente e irIundada por material apavorante que vazou de seu irIconsciente. Ate urn certo grau, isso e verdade para todos nos, mas muitos pacientes, devido ao seu isolamento social extremo, tern urn sentido elevado de singularidade. Suas dificuldades interpessoais impedem a possibilidade de uma intimidade profunda. Na vida cotidiana, eles nao aprendem sobre as experiencias e os sentimentos anaIogos dos outros e nao se valem da oportunidade de confidenciar e finalmente ser validados e aceitos por outras pessoas. Na terapia de grupo, especialmente nos primeiros estagios, a invalida<;ao dos sentimentos de singularidade de urn paciente e uma poderosa Fonte de alivio. Apos ouvir outros membros revelarem preocupa<;6es semelhantes as suas, os pacientes relatam sentir-se mais em contato com 0 mundo e descrevem 0 processo como uma experiencia "bem-vinda,para a ra<;a humana". Colocado de forma simples, 0 fenomeno encontra expressao no cUche "estamos todos no mesmo barco" - ou talvez, de forma mais cetica, "a miseria adora companhia". Nao existe urn ato ou pensamento humano que esteja completamente fora da experiencia das outras pessoas. Ja ouvi membros de grupos revelarem atos como incesto, tortura, roubo, peculato, homiddio, tentativa de suiddio e fantasias de natureza ainda mais desesperada. Invariavelmente, eu observava outros membros de grupos aceitarem esses mesmos atos como dentro dos limites de suas proprias possibilidades, muitas vezes seguindo pela porta da revela<;ao aberta pela confian<;a ou pela coragem de urn membro do grupo. Tempos atras, Freud observou que os tabus mais firmes (novamente incesto e parriddio) foram precisamente construidos porque esses mesmos impulsos fazem parte da natureza mais profunda do ser humano. E essa forma de ajuda nao se lirnita a terapia de grupo. A universalidade tambem desempenha urn pape! na terapia individual,
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embora, neste formato, haja menos oportunidade para valida<;ao consensual, a medida que os terapeutas decidem restrirIgir 0 seu grau de transparencia pessoal. Durante as 600 horas de minha propria analise, tive urn encontro pessoal marcante com o fator terapeutico da universalidade. Ele ocorreu quando eu estava descrevendo meus sentimentes extremamente ambivalentes com rela<;ao a minha mae. Fiquei bastante perturbado com 0 fato de que, apesar de meus fortes sentimentos positivos, tambem me senti acossado por sentimentos de morte por ela, assim como resisti a herdar parte do que era dela. Meu analista simplesmente respondeu "que parece ser a forma como nos construimos". Essa declara<;ao sincera nao apenas me trouxe cons ideravel alivio, como possibilitou que eu explorasse minha ambivalencia em grande profundidade. Apesar da complexidade dos problemas humanos, certos denominadores comuns .sao claramente evidentes entre os irIdividuos, e os membros de urn grupo terapeutico logo percebern suas semelhan~s. Urn exemplo e ilustrativo: por muitos anos, solicitei a membros de grupos-T (que nao sao pacientes - formados principalmente por estudantes de medicina, residentes psiquiatricos, enfermeiros, tecnicos psiquiatricos e voluntarios da Peace Corps; ver Capitulo 16) para participarem de uma tarefa "secreta", na qual deveriam escrever, em uma tir:a de papel e de forma anonima, a coisa que estavam menDs inclinados a compartilhar com o grupo. Os segredos se mostravam notavelmente semelhantes, com alguns temas importantes predominando. 0 segredo mais comum era a convic~ao profunda de uma inadequa<;ao basica - urn sentimento de ser basicamente incompetente, de ter side urn blefe ao longo da vida. 0 proximo em freqii@ncia eum sentido profundo de aliena~ao interpessoal- ou seja, apesar das aparencias, nao se deve, ou nao se pode, cuidar ou amar outra pessoa. A terce ira categoria mais freqiiente e alguma variedade de segredo sexual. Essas preocupa<;6es importantes de nao-pacientes sao qualitativamente as mesmas em individuos que buscam ajuda pro fissional. Quase invariave!mente, nossos pacientes experimentam uma profunda preocu-
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IRVIN D. YALOM
pa<;ao com seu sentido de valor e sua capacidade de se relacionar com os outros.· Alguns grupos especializados, compostos de individuos para os quais 0 segredo tern sido urn fator especialmente importante e de isolamento, enfatizam particularmente a universalidade. Por exemplo, grupos estruturados de curta dura<;ao para pacientes bulimicos tern em seu protocolo uma forte exigencia de auto-revela<;ao, especialmente quanto a atitudes para com a imagem corporal e narrativas detalhadas dos rituais alimentares e praticas de purga de cada membro. Corn raras exce<;oes, os pacientes expressam grande alfvio ao descobrirem que nao estao sos, que os outros compartilham os mesmos dilemas e experiencias de vida. 19 Os membros dos grupos de abuso sexual tambem se beneficiam consideravelmente com a experiencia de universalidade. 20 Uma parte integral desses grupos e 0 compartilhamento fntimo, muitas vezes pela primeira vez na vida de cada membro, dos detalhes do abuso e da devasta<;ao intema que sofreram como conseqiiencia. Os membros desses grupos podem encontrar outros que sofreram semelhantes viola<;oes quando crian<;as, que nao foram responsaveis pelo que lhes aconteceu, e que tambern sofreram sentimentos profundos de vergonha, culpa, raiva e impureza. 0 sentido de universalidade muitas vezes e urn passo fundamental na terapia de paCientes sobrecarregados pela vergonha, estigma e culpa, por exemplo, pacientes corn HIV/ AlDS ou aqueles que lidam com as conseqiiencias de urn suiddio. 21 Os membros de grupos homogeneos 12.0dem falar uns dos outros com uma autentici-
• Existem diversos metodos para usar essas inforno trabalho do grupo. Uma tecnica efetiva e redistribuir os segredos anonimos aos membros, cada urn recebendo 0 segredo do outro. Cada membro entao Ie 0 segredo em voz alta e revela como se sente ao guardar esse segredo. Esse metodo geralmente se mostra uma demonstra~ao valiosa de universalidade, empatia e da capacidade dos outros de entender. ma~6es
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dade poderosa que vern de sua experiencia ern primeira mao, de maneiras que os terapeutas talvez nao consigam fazer. Por exemplo, uma vez, supervisionei urn terapeuta, de 3S anos, que estava liderando urn grupo de homens deprimidos na faixa entre os 70 e os 80 anos. Em urn certo ponto, urn homem de 77 anos, que havia perdido a esposa recentemente, expressou sentimentos suicidas. 0 terapeuta hesitou, temendo que qualquer coisa que pudesse dizer parecesse ingenua. Entao, urn membro do grupo de 91 anos falou e descreveu como havia perdido sua esposa apos 60 anos de casamento, e como havia mergulhado em urn desespero suicida e havia, finalmente, se recuperado e retomado a vida. Essa declara<;30 teve repercussao profunda e nao foi ignorada facilmente. Ern grupos multiculturais, talvez os terapeutas necessitem prestar particular aten<;ao ao fator clfnieo da universalidade. Minorias culturais em urn grupo predominantemente branco podem sentir-se exclufdas por causa de atitudes culturais diferentes para com a revela<;3o, as intera<;ao e a expressao afetiva. Os terapeutas devem ajudar 0 grupo a ultrapassar 0 foco ern diferen<;as culturais concretas para respostas transculturais - ou seja, universais - a situa<;oes e tragedias humanas. 22 Ao mesmo tempo, os terapeutas devem estar agudamente conscientes dos fatores culturais em jogo. Os profissionais da saude mental muitas vezes nao possuem 0 conhecimento dos fatos culturais da vida que sao necessarios para trabalhar de maneira efetiva com membros culturalmente diversos. E imperativo que os terapeutas aprendam 0 maximo possfvel sobre as culturas dos pacientes, bern como de seu vinculo ou aliena<;ao com a sua cultura. 23 A universalidade, como outros fatores terapeuticos, nao possui limites nftidos, mesclando-se com outros fatores terapeuticos. A medida que os pacientes percebem sua semelhan<;a com os outros e compartilham suas mais profundas preocupa<;6es, eles se beneficiam ainda mais da catarse que acompanha a terapia e da aceita<;ao dos outros membros (ver Capftulo 3 sobre a coesao grupal).
COMPARTILHAMENTO DE INFORMA~iiES Na categoria geral do compartilhamento de informa<;6es, incluo a instru<;ao didatiea sobre a saude mental, doen<;as mentais e a psieodinfunica geral fomecida pelos terapeutas, bern como 0 aconselhamento, as sugestoes ou a orienta<;ao direta do terapeuta ou outros membros do grupo.
Instrut;iio diiJcitica A maioria dos partieipantes, na conclusao de uma terapia de grupo interacional bemsucedida, aprende muito sobre 0 funcionamento psfquico, 0 significado dos sintomas, a dinamica interpessoal e de grupo e 0 processo da psieoterapia. De urn modo geral, 0 processo educacional e implfcito. A maioria dos terapeutas de grupo nao bferece ip.stru<;ao dida.tica explfcita ern terapia de grupo interacional. Todavia, ao longo da ultima decada, muitas abordagens de terapia de grupo fizeram da instru<;ao formal, ou psieoeduca<;ao, uma parte importante do programa. Urn dos precedentes historicos mais poderosos para a psicoeduca<;ao pode ser encontrado na obra de MaxWell Jones, que, em seu trabalho corn grupos grandes na decada de 1940, palestrava para seus pacientes por tres horas por semana a respeito da estrutura, do funcionamento e da relevancia do sistema nervoso para os sintomas psiquiatricos e a deficiencia. 24 Marsh, que escreveu na decada de 1930, tambem acreditava na importancia da psicoeduca<;ao e de aulas organizadas para seus pacientes, completadas corn palestras, tarefas de casa e notas. 2S o Recovery, Inc., 0 mais antigo e maior programa de auto-ajuda do pais para pacientes psiquiatricos atuais e ex-pacientes, e organizado basicamente ao longo de linhas dida.ticas. 26 Fundada em 1937 por Abraham Low, essa organiza<;ao tern mais de 700 grupos operando hojeY A participa<;ao e voluntaria e os lfderes nascem dos membros. E~bora nao haja
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orienta<;ao pro fissional formal, a condu<;3o dos encontros foi altamente estruturada pelo Dr. Low. Partes de seu livro, Mental Health Through Will Training,28 sao lidas em voz alta e discutidas a cada reuniao. A doen<;a psieologica e explicada com base ern alguns prindpios simples, que os membros memorizam - por exemplo, 0 valor de "identificar" comportamentos problematieos e autodestrutivos; que os sintomas neuroticos sao perturbadores, mas nao perigosos; que a tensao intensifica e mantem 0 sintoma e deve ser evitada; que 0 usa do livre arbftrio do individuo e a solu<;ao para os dilemas do paciente nervoso. Muitos outros grupos de auto-ajuda enfatizam 0 compartilhamento de informa<;oes. Grupos como os para adultos sobreviventes ao incesto, pais anonimos, jogadores anonimos, apoio aos pacientes com cancer, para pais sem parceiros e para pessoas solitarias estimulam a troca de informa<;oes entre os membros e freqiientemente convidam especialistas para falar ao grupO.29 0 ambiente do grupo onde a aprendizagem ocorre e importante. 0 contexto ideal e de parceria e colabora<;ao, ao inves de prescri<;ao e subordina<;ao. A literatura recente da terapia de grupo tern descri<;6es abundantes de grupos especializados para individuos que tern algum transtomo espedfico au que enfrentam alguma crise decisiva em suas vidas - por exemplo, transtomo de panico, 30 obesidade,31 bulimia,32 adapta<;ao apos 0 divorcio,33 herpes,34 doen<;a coronariana,35 pais de crian<;as que sofreram abuso sexual,36 homens violentos,37Iuto,38 HIV/ AIDS,39 disfun<;i5es sexuais,40 estupro,41 adapta<;ao a auto-imagem apos mastectomia,42 dor cronica,43 trans plante de orgaos 44 e preven<;ao de recafdas da depressao. 45 Alem de oferecerem apoio mutuo, esses grupos geralmente envolverri. urn componente psieoeducacional, oferecendo instru<;ao explicita sabre a natureza da doen<;a ou do problema do paciente e examinando as concep<;6es erraneas e respostas autodestrutivas a sua doen<;a. Por exemplo, as lfderes de urn grupo para pacientes com transtomo de panieo descrevem a causa fisiologica dos ataques de panico, expli-
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cando que 0 estresse e a excita~ao aumentam o fluxo de adrenalina, que pode resultar em hiperventila~ao, falta de ar e tontura. 0 paciente interpreta os sintomas incorretamente, de maneira que apenas os exacerba ("estou morrendo" ou "estou enlouquecendo"), perpetuando assim urn drculo vicioso. Os terapeutas discutem a natureza benigna dos ataques de panico e ofere cern instru<;:ao sobre como produzir urn ataque leve e como preveni-Io. Eles fornecem instru~oes detalhadas sobre tecnicas de respiraC;ao adequada e relaxamento muscular progressivo. Os grupos muitas vezes sao cenarios adequados para se ensinarem novas abordagens de redw;:ao do estresse baseadas em medita~ao e concentrac;ao. Aplicando urn foco disciplinado, os membros aprendem a se tomar observadores esdarecidos, receptivos e imparciais de seus pensamentos e sentimentos e a reduzir 0 estresse, a ansiedade e a vulnerabilidade a depressao. 46 Os lfderes de grupos para pacientes HIVpositivo frequentemente fomecem informac;6es medicas consideraveis relacionadas com as doen~as e ajudam a corrigir os temores irracionais e as concep~oes erroneas dos membros sobre a infec~ao. Eles tambem podem aconselhar os outros membros com rela~ao a metados para informar outras pessoas sobre sua condi~ao e moldar urn estilo de vida que provoque menos culpa. Os lfderes de grupos para 0 luto podem proporcionar informa~6es sobre 0 cido natural do luto, para ajudar os membros a entender que existe uma seqiiencia de dor, pela qual estao progredindo, e que a sua perturba~ao tera uma redu~ao natural e quase inevitavel, a medida que avan~arem atraves dos estagios dessa sequencia. Os Hderes podem ajudar os pacientes a preyer, por exemplo, a anglistia aguda que sentem a cada data importante (feriados, aniversarios e outras comemora~oes) durante 0 primeiro ana de luto. Grupos psicoeducacionais para mulheres com cancer de mama primario fomecem aos membros informac;oes sobre a sua doen~a, op~oes de tratamento e riscos futuros, bern como recomendac;6es para urn estilo de vida mais saudavel. A avalia~ao
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do resultado desses grupos mostra que os participantes apresentam beneficios psicossociais significativos e duradouros. 47 A maioria dos terapeutas de grupo usa alguma forma de orienta~ao antecipatoria para os pacientes que iniciam a situac;ao assustadora do grupo de psicoterapia, como uma sessao preparatoria, visando esclarecer importantes razoes para disfunc;oes psicologicas e proporcionar instru~oes em metodos de auto-explora~ao.48 Prevendo os medos dos pacientes, proporcionando-lhes uma estrutura cognitiva, ajudamo-os a enfrentar de forma mais efetiva o choque cultural que podem encontrar quando entram para 0 grupo de terapia (ver Capitulo 10). Dessa forma, a instru~ao didatica e empregada de varias maneiras na terapia de grupo: para transferir informac;oes, alterar padroes de pensamento destrutivos, estruturar 0 grupo, expIicar 0 processo da doenc;a. Essa instru~ao muitas vezes funciona como a for~a de Iigac;ao inicial para 0 grupo, ate que outros fatores terapeuticos entrem em operac;ao. Contudo, a expIica<;ao e 0 esclarecimento ja funcionam em parte como agentes terapeuticos. Os seres humanos sempre abominaram a incerteza e, atraves das eras, tentaram organizar 0 Universo, fornece'ndo explicac;oes, principalmente reIigiosas ou cientfficas. A expIica~ao de urn fenomeno e 0 primeiro passo para 0 seu controle. Se uma erup~ao vulcanica e causada por urn deus descontente, entao, pelo menos, existe esperanc;a de agradar ao deus. Frieda Fromm-Reichman enfatiza 0 papel que a incerteza tern de produzir ansiedade. A consciencia de nao ser 0 proprio piloto, afrrma ela, de que as proprias percep~6es e comportamentos sao controlados por for~as irracionais, e uma fonte comum e fundamental de ansiedade. 49 Em nosso mundo contemporaneo, somos for~ados a confrontar 0 medo e a ansiedade com frequencia. Em particular, os eventos de 11 de setembro de 2001 colocaram essas emo~oes perturbadoras em primeiro plano de forma mais clara na vida das pessoas. E extremamente importante confrontar ansiedades u'aurmiticas com urn enfrentamento ativo (por exemplo, envol-
vendo-se na vida, falando abertamente e proporcionando apoio mutuo), ao contrario de ceder a urn retraimento desmoraIizado. Nao apenas essas respostas agradam ao nosso senso comum, mas, como demonstra a pesquisa neurobiologica contemponlnea, essas formas de enfrentamento ativo estimulam importantes circuitos neurais no cerebro que ajudam a regular as reac;6es de estresse do COrpO.50 E e isso que ocorre com os pacientes em psicoterapia: 0 medo e a ansiedade que provern da incerteza da fonte, do significado e da gravidade dos sintomas psiquiatricos podem causar uma disforia tao grande que a explora~ao efetiva se torna muito mais dificil. A instruc;ao didarica, por proporcionar estrutura e explica~ao, tern valor intrinseco e merece urn lugar em nosso repertorio de instrumentos terapeuticos (ver Capitulo 5). Aconselhamento direto
Ao contrario da instruc;ao didatica expHcita do terapeuta, 0 aconselhamento direto dos membros ocorre sem exce~ao elfl cada grupo de terapia. Em grupos de terapia interacional dinamica, ela invariavelmente ffiz parte da vida inicial do grupo e ocorre com tal regularidade que po de ser usada para se estimar a idade do grupo. Se observo ou ou~o uma gravac;ao de urn grupo no qual os pacientes, com uma certa regularidade, dizem coisas como: "acho que voce deveria ... " ou ''voce deve fazer... " ou "por que voce nao ... ?", posso ter uma certeza razoavel de que e urn grupo novo ou que e urn gru .. po antigo com alguma dificuldade que impediu 0 seu desenvolvimento ou produziu uma regressao temporaria. Em outras palavras, 0 aconselhamento pode refletir uma resistencia a urn envolvimento mais intimo, com os membros tentando administrar os relacionamentos, em vez de se conectarem. Embora 0 aconselhamento seja comum no come~o da terapia de grupo interacional, e raro que conselhos espedficos beneficiem qualquer paciente diretamente. Todavia, de maneira indireta, 0 aconselhamento serve a urn proposito. 0 processo de aconselhar, ao inves do conteudo do conse-
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lho, pode ser benefico, implicando e transmitindo interesse e cuidado mutuos, como realmente e verdade. o comportamento de dar ou pedir conselhos muitas vezes e uma pista importante na elucida<;iio de patologias interpessoais. 0 paciente que, por exemplo, pede conselhos e sugest6es continuamente para outras pes so as, para depois rejeita-Ios e frustrar os outros, e bastante conhecido dos terapeutas de grupo, como 0 paciente "queixoso que rejeita ajuda" ou 0 paciente "sim ... mas" (ver Capitulo 13).51 Alguns membros de grupos podem buscar aten~ao e carinho, pedindo sugest6es sobre urn problema que seja insoluvel ou que ja tenha sido resolvido. Outros absorvem conselhos com uma sede insaciavel, mas nunca agem de forma redproca com pessoas que tambem estejam necessitadas. Alguns membros de grupos estao tao interessados em manter urn status superior no grupo ou uma fachada de auto-suficiencia . tranqiiila que nunca pedem ajuda diretamente, outros sao tao ansiosos para agradar que nunca pedem nada para si mesmos, outros ainda sao excessivamente efusivos em sua gratidao, e outros nunca reconhecem 0 presente, mas levam-no para casa, como urn osso, para roe-Io em particular. Outros tipos de grupos mais estruturados que nao ~ concentram nas interac;oes entre os membros fazem uso explfcito e efetivo de sugestoes e conselhos diretos. Por exemplo, grupos para moldar 0 comportamento, grupos de transic;ao e planejamento da alta hospitalar, grupos de habilidades para a vida, grupos de habilidades de comunicac;ao, 0 Recovery; Inc. e 0 Alcoolicos Anonimos, todos proferem uma quantidade consideravel de conselhos diretos. Urn grupo de habilidades de comunica~ao para pacientes com doen~as psiquiatricas cronicas relata resultados excelentes com urn prograrna de grupo e'struturado que inclui feedback focado, reprodu~ao de gravac;oes e projetos de resolu~ao de problemas. 52 0 AA usa conselhos e slogans. Por exemplo, os membros devem permanecer em abstinencia apenas pelas proximas 24 horas - "urn dia de cad a vez". 0 Recovery; Inc. ensina os membros a identificar sintomas neuroticos, a apagar e reescrever, a
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ensaiar e inverter e mostra como aplicar a forC;a de vontade de maneira efetiva. Existem conselhos melhores que os outros? Os pesquisadores que estudaram urn grupo para moldar 0 comportamento de agressores sexuais do sexo masculino observaram que 0 aconselhamento era comum e era proveitoso para diferentes membros em graus variados. A forma menos efetiva de conselho era a sugestao direta, e a mais efetiva era uma serie de sugest6es altemativas sobre como chegar a urn objetivo desejado. S3 A psicoeducac;ao com relac;ao ao impacto da depressao sobre relacionamentos fami!iares e muito mais efetiva quando os participantes examinam, em urn nfvel direto e emocional, a maneira como a depressao esta afetando suas vidas e seus relacionamentos familiares. As mesmas informac;6es apresentadas de mane ira intelectualizada e desconectada sao muito menos valiosas.S 4
ALTRUiSMO Existe uma antiga historia hassfdica de urn rabino que teve uma conversa com Deus sobre 0 Ceu e 0 Inferno. "Eu the mostrarei 0 Inferno", disse Deus, e conduziu 0 rabino ate uma sala com urn grupo de pessoas desesperadas e famintas, sentadas ao redor de uma grande mesa circular. No centro da mesa, estava urn grande prato de came ensopada, mais do que 0 suficiente para todos. 0 cheiro do ensopado era entao delicioso que deixou 0 rabino com agua na boca. Ainda assim, ninguem cornia. Cada pessoa ao redor da mesa tinha na mao uma colher com urn longo cabo - longo 0 suficiente para alcanc;ar 0 prato e tirar uma colherada de ensopado, mas longa demais para chegar a propria boca. 0 rabino viu que 0 sofrimento realmente era terrivel e sacudiu a cabec;a em compaixao. '~gora, eu the mostrarei o ceu", disse Deus, enquanto entravam em outra sala, identica a primeira - a mesma grande mesa redonda, 0 mesmo grande prato de ensopado, as mesmas colheres de cabo longo. Ainda assim, havia alegria no ar. Todos pareciam bem-nutridos, rechonchudos e exuberantes. 0 rabino nao conseguia entender e olhou
para Deus. "E simples", disse Deus, "mas exige certa habilidade. Veja, as pessoas desta sala aprenderam a se alimentar umas as outras!"· Nos grupos de terapia, bern como no ceu e no inferno imaginados da historia, os membros ganham por darem, nao apenas por receberem ajuda como parte da seqiiencia redproca de dar e receber, mas tambem por se beneficiarem com algo que e intrinseco ao ato de dar. Muitos pacientes psiquiatricos que comec;am a terapia estao desmoralizados e possuem urn sentido profundo de nao ter nada de valor para oferecer aos outros. Eles ha muito se consideram urn fardo, e a experiencia de descobrir que podem ser importantes para outras pessoas e renovadora e aumenta sua autoesrima. A terapia de grupo e peculiar por ser a unica que oferece aos pacientes a oportunidade debeneficiar outras pessoas, e tambem esrimula a versatilidade de papeis, exigindo que os pacientes se altemem nos papeis de receber e dar qjuda. ss E, e claro, os pacientes sao imensamente uteis uns para os outros no processo terapeutico de grupo. Eles proporcionam apoio, tranqiiilizac;ao, sugest6es, insight e compartilham problemas semelhantes entre si. Com freqiiencia, e muito mais faci! que os membros do grupo aceitem observac;6es de outro membro do que do terapeuta. Para muitos pacientes, 0 terapeuta permanece sendo 0 profissional pago. Os outros membros representam 0 mundo real, e pode-se contar com suas reac;6es e seus comentarios espontaneos e verdadeiros. Observando o curso da terapia retrospectivamente, quase
• Em 1973, uma participante abriu 0 primeiro en· contro do prirneiro grupo para pacientes de dincer avan<;ado distribuindo essa parabola para os outros membros do grupo. Essa mulher (sobre a qual ja escrevi antes, referindo-me a elacomo Paula West; ver I. Yalom, Momma and the Meaning of Life [New York: Basic Books, 1999]) esteve envolvida comigo desde 0 principio em conceituar e organizar esse grupo (ver tanlbem 0 Capitulo 15). Sua parabola mostrou-se presciente, pois muitos membros se beneficiaram com 0 fator terapeutico do altrufsmo.
todos os membros creditam importancia aos outros membros em sua melhora. As vezes, eles ciram seu apoio e conselhos expHcitos; em outras, referem-se ao simples fato de estarem presentes e permitirem que outras pessoas cresc;am como resultado de urn relacionamento facilitador e solidario. Com a experiencia do altruismo, os membros do grupo aprendem em primeira mao que tern obrigac;6es para com aqueles de quem desejam receber carinho_ Uma interac;ao entre dois membros de urn grupo e ilustrativa. Derek, urn homem na faixa de 40 anos, cronicamente ansioso e isolado e que recentemente entrou para 0 grupo, irritou os outros membros, rejeitando seus comentarios e sua preocupac;ao. Em resposta, Kathy; uma mulher de 3S anos com depressao cronica e problemas com abuso de substancias, dividiu com ele uma lic;ao fundamental em sua experiencia com 0
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No come<;o, os membros neofitos de grupos nao gostam do irnpacto curativo dos outros membros. De fato, muitos possfveis candidatos resistem a qualquer sugestao de terapia de grupo com a questao: "como pode urn cego conduzir outro cego?" ou "0 que posso ganhar com outras pessoas que estao tao confusas quanta eu? Acabaremos nos afundando uns ao outros". Essa resistencia e mais bern resolvida explorando-se a auto-avaliac;ao critica do paciente. De urn modo geral, urn individuo que rejeita a perspectiva de obter ajuda de outros membros do grupo na verdade esta dizendo: "eu nao tenho nada de valor para oferecer". Existe outro beneficio mais suti! inerente ao ate altruista. Muitos pacientes que se queixam de falta de significado estao imersos em uma auto-absorc;ao morbida, que assume a forrna de uma introspecc;ao obsessiva ou de urn esforc;o resoluto para se cumprir. Concordo com Victor Franld, de que 0 sentido de significado na vida pode ser 0 resultado, mas que ele nao deve ser deliberadamente perseguido: 0 significado na vida sempre e urn fenomeno derivado, que se materializa quando transcendemos nos mesmos, quando esquecemos de nos mesmos enos absorvemos em outra pessoa (ou algo) fora de nos mesmosY 0 foco no significado da vida e no altruismo e componente particularmente importante das psicoterapias de grupo para pacientes que enfrentam doenc;as medicas fatais, como 0 cancer e a AIDS.YsS
A RECAPITULA~AO CORRETIVA DO GRUPO FAMILIAR PRIMARIO A grande maioria dos pacientes que entram para grupos de terapia - com exce<;ao dos que sofrem de transtorno de estresse pos-traumatico ou de algum estresse medico ou ambiental - terri urn historico de uma experiencia extremamente insatisfatoria em seu primeiro e mais importante grupo: a familia primaria. o grupo de terapia se parece com uma familia em muitos aspectos: existem figuras de autoridade/parentais, figuras de irmaos/fraternas, revelac;6es pessoais profundas, emoc;6es fortes e uma intimidade profunda, bern como senti-
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mentos hostis e competitivos. De fato, os grupos de terapia muitas vezes sao liderados por uma equipe de homens e mulheres terapeutas em urn esforc;:o deliberado de estimular a configura<;ao parental ao maximo possiveL Quando 0 desconforto inicial e superado, e inevirnvel que, mais cedo ou mais tarde, os membros interajam com os !ideres e com outros membros de forma semelhante a suas intera<;oes com seus pais e irmaos. Se os !ideres de grupos forem vistos como figuras parentais, eles produzirao rea<;oes associadas a figuras parentais/de autoridade: alguns membros se tomarao desesperadamente dependentes dos lideres, a quem imbuem conhecimento e poder irreais, outros desafiarao os lideres cegamente, po is percebem-nos como controladores e infantilizadores, outros ainda terao medo deles, pois acreditam que querem privar os membros de sua individualidade. Alguns membros tentam dividir os co-terapeutas, na tentativa de incitar discordancias e rivalidades parentais, alguns se revelam mais quando urn dos co-terapeutas esta ausente, e outros competem amargamente corn os outros membros, esperando acumular unidades de aten<;ao e carinho dos terapeutas. Alguns sentern inveja quando a aten<;ao do !ider se volta para outras pessoas, outros gastam sua energia em busca de aJiados entre ~ outros membros para derrubar os terapeutas, enquanto outros negligenciam seus proprios interesses em uma tentativa aparentemente abnegada de satisfazer os lideres e os outros membros. Obviamente, fenomenos semelhantes ocorrem na terapia individual, mas 0 grupo proporciona urn numero e uma variedade bastante maiores de possibilidades de recapitula<;ao. Em urn dos me us grupos, Betty, uma participante que havia pass ado dois encontros amuada, reclamou de nao estar em terapia individual. Ela disse que se sentia inibida porque sabia que 0 grupo nao poderia satisfazer as suas necessidades, e que conseguiria falar Jivremente sobre seus problemas ern uma conversa particular corn 0 terapeuta ou com qualquer urn dos membros do grupo. Quando pressionada, Betty expressou sua irrita<;ao por achar que os outros eram favorecidos no gru-
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po. Por exemplo, 0 grupo havia recentemente recebido bern outro membro que retomava de ferias, ao passo que 0 seu retorno das ferias havia passado despercebido pelo grupo. Alem disso, outro membro do grupo foi elogiado por dar uma importante interpreta<;ao para urn membro, ao passo que ela havia feito urn comentario semelhante algumas semanas antes e ninguem havia notado. Ha algum tempo, ela tambem vinha mencionando sua indigna<;ao crescente por ter que dividir 0 tempo corn 0 grupo, sentindo-se impaciente quando precisasse esperar a sua vez e irritada sempre que a aten<;ao se afastava dela. Sera que Betty estava certa? Sera que a terapia de grupo era 0 tratamento errado para ela? Absolutamente nao! Essas mesmas criticas - que tinham raizes ern seus relacionamentos corn seus irmaos - nao constituem obje<;oes validas para a terapia de grupo. Pelo contrario, 0 formata de grupo era particularmente vaJioso para ela, pois perrnitia que a sua inveja e seu desejo por aten<;ao viessem a tona. Na terapia individual - onde os terapeutas prestam aten<;ao a cada palavra e preocupa<;ao do paciente e se espera que 0 individuo use todo o tempodisponivel - esses conflitos especificos poderiam emergir so mente tard~ demais, ou nunca. Todavia, 0 importante nao e apenas que conflitos familiares precoces sejam revividos, mas que sejam revividos de maneira corretiva. A nova exposi<;ao sem reparo apenas torna pior uma situa<;ao que ja era ruim. Nao se deve permitir que padroes de relacionamento que inibern 0 crescimento se congelem no sistema rigido e impenetravel que caracteriza muitas estruturas familiares. Pelo contrario, devem-se explorar e desafiar continuamente os papeis fixos, estabelecendo regras basicas que incentivem a investiga<;ao de relacionamentos e 0 teste de novos comportarnentos. Para muitos membros de grupos, discutir problemas com terapeutas e outros membros do grupo tambern e resolver negocios inacabados de ha muito tempo. (0 grau ern que 0 trabalho com o pass ado deve ser explicito e uma questao complexa e controversa, a qual abordarei no Capitulo 5.)
DESENVOLVIMENTO DE TECNICAS DE SOCIAUZA~Ao
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Nao quero simplificar demais. A terapia e urn processo complexo e obviamente envolve muito mais do que 0 simples reconhecimento e a altera<;ao deliberada e consciente do comportamento social. Contudo, como mostrarei no Capitulo 3, esses ganhos sao muito mais do que beneficios extras, eles muitas vezes sao instrumentais nas fases iniciais da mudan<;a terapeutica. Eles perrnitem que os pacientes entendam que existe uma discrepancia enorme entre sua inten<;ao eo seu impacto verdadeiro sobre os outros.Y Frequentemente, membros antigos de grupos de terapia adquirem habilidades sociais sofisticadas: sintonizarn-se com 0 processo (ver Capitulo 6), aprendem como responder de forma util aos outros, adquirem metodos de resolu<;ao de conflitos, sao menos provaveis de julgar e mais capazes de experimentar e expressar empatia. Essas habilidades ajudam esses pacientes em intera<;oes sociais futuras, e constituem as bases da inteligencia emocional. 60
A aprendizagem social - 0 desenvolvimento de habilidades sociais basicas - e urn fator terapeutico que opera em todos os grupos de terapia, embora a natureza das habilidades ensinadas e 0 grau ern que 0 processo e exp!icito variem muito, dependendo do tipo de terapia de grupo. Pode haver uma enfase explicita no desenvolvimento de habilidades sociais ern, por exemplo, grupos que pr~param pacientes hospitalizados para a alta ou grupos de adolescentes. Os membros do grupo podem ter que dr
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com base no refon;o direto, demonstrou de forma experimental que a imita<;ao e uma for<;a terapeutica efetiva.y64 Na terapia de grupo, nao e incomum que urn membro se beneficie observando a terapia de outro membro com uma constela<;ao de problemas semelhante urn fenomeno geralmente chamado de terapia vicaria ou por espectador. 65 o comportamento imitativo geralmente desempenha urn papel mais importante nos primeiros estagios de urn grupo, a medida que os membros se identificam com os membros an-
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tigos ou com os terapeutas. 66 Mesmo que 0 comportamento imitativo seja, em si, efemero, ele pode ajudar a descongelar 0 individuo 0 suficiente para que ele experimente com 0 novo comportamento, 0 que pode dar inicio a urn espiral adaptativo ever Capitulo 4). De fato, nao e incomum que, ao longo da terapia, os pacientes "experimentem" partes e aspectos de outras pessoas e os rejeitem por nao se encaixarem neles. Esse processo pode ter urn impacto terapeutico solido. Descobrir 0 que nao somos e progredir rumo a descobrir 0 que somos.
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Aprendizagem interpessoal
A aprendizagem interpessoal, como eu a defino, e urn fator terapeutico amplo e complexo. Ela e 0 analogo na terapia degrupo de importantes fatores rerapeuticos da terapia individual, como 0 insight, a resolu<;;ao da transferencia e a experiencia emocional corretiva. Porem, ela tambem representa processos unicos do cenario "de grupo, que somente se desdobram como resultado do trabalho especifico do terapeuta. Para definir 0 com:eito de aprendizagem interpes'soal e descrever 0 mecanismo pelo qual ela medeia a mJdan<;;a terapeutica no individuo, devo antes discutir tres outros conceitos: 1. A importancia de relacionamentos inter-
pessoais 2. A experiencia emocional corretiva 3. 0 grupo como micro cosmo social
AIMPORTANCIA DE RELACIONAMENTOS INTERPESSOAIS Qualquer perspectiva pela qual se estude a sociedade humana - se examinarmos a historia da evolu<;;ao da humanidade ou 0 desenvolvimento de urn unico individuo - sempre nos obriga a considerar 0 ser humane na matriz de seus relacionamentos interpessoais. Existem dados convincentes do estudo de primatas nao-humanos, culturas humanas primitivas e da sociedade contemporiinea de que os seres humanos sempre viveram em grupos que
se caracterizaram por relacionamentos intensos e persistentes entre os membros e que a necessidade de fazer parte e uma motiva<;ao poderosa, fundamental e global. l A rela<;ao interpessoal foi claramente adaptativa no sentido evolucionista: sem vinculos interpessoais profundos, positiv~s e reciprocos, nao seria possivel a sobrevivencia individual ou da especie. John Bowlby, a partir de seus estudos do relacionamento entre mae e mho, nao apenas concrui que 0 comportamento de apego e necessario para a sobrevivencia, mas tambem que ele e essencial, intrinseco e geneticamente programado. 2 Se a mae e 0 bebe forem separados, ambos experimentam uma grande ansiedade concomitante com a sua busca pelo objeto per'. dido. Se a separa<;ao for prolongada, as conseqiiencias para 0 bebe serao profundas. Winnicott tambem observou que: "0 bebe nao existe, 0 que existe e urn par de mae e bebe". 3 Vivemos em uma "matriz relacional", segundo Mitchell: "A pessoa somente e compreensivel dentro dessa rede de relacionamentos passados e presentes".4 De manejra semelhaIi.te, urn seculo atras, o grande psicologo-filosofo norte-americano William James disse: Nao apenas somos animais gregarios que gostarn de estar it vista de seus arnigos, como temos uma propensao inata a nos fazermos notad os, e notados de maneira favoravel, por nossa especie. Nao se poderia imaginar puni~ao mais cruel, se isso fosse fisicamente possi-
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vel, do que uma pessoa ser largada na sociedade e ser absolutamente ignorada por todos os membros dali em diante. s De fato, as especula<;oes de James foram corroboradas muitas vezes pela pesquisa contemporanea, que documenta a dor e as conseqiiencias adversas da solidao. Por exemplo, existem evidencias convincentes de que a taxa de quase todas as causas de morte importantes e significativamente maior para os solitarios, os solteir~s, os divorciados e os viuvos. 6 o isolamento social e tanto urn fator de risco para a mortalidade precoce quanta fatores de risco fisico obvio, como 0 tabagismo e a obesidade. 7 0 inverso tambem e verdadeiro: a conexao e a integra<;ao sociais tern urn impacto positiv~ sobre 0 curso de doen<;as serias, como o cancer e a AIDS. B Reconhecendo a primazia do relacionamento e do apego, os modelos contemporaneos da psicoterapia dinamica evoluiram de uma psicologia freudiana individual e baseada no impulso para uma psicologia relacional de duas pessoas, que coloca a experiencia interpessoal do paciente no centro da psicoterapia efetiva. YJ A psicoterapia contemporanea emprega urn "modelo relacional, segundo 0 qual se acredita que a mente nasce de configura<;6es interacionais do self em rela<;ao aos outroS".IO Com base nas contribuic;,:6es de Harry Stack Sullivan e sua teoria interpessoal da psiquiatria,l1 os modelos interpessoais de psicoterapia passaram a predominar. 12 Embora 0 trabalho de Sullivan tenha tido importancia seminal, as gerac;,:oes contemporaneas de terapeutas raramente 0 leem. Em primeiro lugar, sua linguagem muitas vezes e obscura (embora existam excelentes interpretac;,:oes de seu trabalho em ingles simples) .13 Em segundo lugar, seu trabaIho tanto permeou 0 pensamento psicoterapeutico contemporaneo que suas obras originais parecem familiares ou obvias. Entretanto, com 0 recente foco na integra<;il.o de abordagens cognitivas e interpessoais na terapia individual e na terapia de grupo, ressurgiu 0 interesse em suas contribui<;oes. 14 Kiesler de fato argumenta que 0 arcabou<;o interpessoal e 0 modele mais apropriado para que os terapeutas possam sintetizar as abordagens cognitivas,
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comportamentais e psicodinamicas de maneira significativa - e a mais abrangente das psicoterapias integrativas.yls As formula<;oes de Sullivan sao muito importantes para se entender 0 processo terapeutico de grupo. Embora uma discussao abrangente da teoria interpessoal esteja aMm dos limites deste livro, descreverei aqui alguns conceitos fundamentais. Sullivan afirma que a personalidade e quase inteiramente produto da interac;,:ao com outros seres humanos significativos. A necessidade de se relacionar intimamente com outras pessoas e tao basica quanta qualquer necessidade biologica e, a luz do prolongado perfodo de impotencia da primeira infancia, e igualmente necessaria para a sobrevivencia. A crian<;a em desenvolvimento, na busca por seguranc;,:a, tende a cultivar e enfatizar os tra<;os e aspectos do self que tern aprova<;ao e silenciar ou negar aqueles que sao desaprovados. Finalmente, 0 individuo desenvolve urn conceito de self com base em sua percepc;,:ao das avalia<;oes de outras pessoas importantes. Pode-se dizer que 0 self e feito de avalia<;6es refletidas. Se elas forem principalmente negativas, como no caso de uma crian,<;3 indesejada que nunca foi amada ou de uma crian<;a que caiu nas maos de pais adotivos que nao tern interesse real nela como crian<;a; como costumo dizer, se 0 dinamismo do self for prin· cipalmente formado por experiencias negativas, ele facilitara. avalia<;6es depreciativas de outras pessoas e produzini avalia<;6es depreciativas e hostis de si mesmo.l 6 . Esse processo de construir nossa auto-estima com base em avalia<;oes refletidas que lemos nos olhos de pessoas importantes continua, e claro, ao longo do ciclo evolutivo. Grunebaum e Solomon, em seu estudo com adolescentes, enfatizaram que relacionamentos satisfatorios com amigos e a auto-estima sao conceitos inseparaveisY 0 mesmo e verdadeiro para os idosos - nunca ultrapassamos a necessidade de urn relacionamento significativo. IB Sullivan usava 0 termo "distorc;,:oes parataxicas" para descrever a propensao dos individuos a distorcer suas percepc;,:oes dos outros. Uma distorc;,:ao paratcixica ocorre em uma situa-
c;,:ao interpessoal quando uma pessoa nao se relaciona com outra com base em atributos realistas da outra, mas com base em uma personificac;,:ao que existe principalmente na fantasia da pessoa. Embora a distor<;ao parataxica se assemelhe ao conceito de transferencia, ela difere em duas maneiras importantes. Em primeiro lugar, seu alcance e mais amplo, referindo-se nao apenas a visao distorcida de urn individuo sobre 0 terapeuta, mas a todos os relacionamentos interpessoais (incluindo, e claro, relacionamentos distorcidos entre membros do grupo). Em segundo lugar, a teoria de origem e mais arripla: a distorc;,:ao parataxica nao se constitui apenas na simples transferencia de atitudes para com figuras do passado para relacionamentos contemporaneos, mas na distor<;ao da realidade interpessoal em resposta a necessidades intrapessoais. Usarei os dois termos de forma intercambiavel. Apesar das diferen<;as de origem, a' transferencia e a distor<;ao parataxica podem ser consideradas identicas . no sentido operacional. Alem disso, muitos terapeutas atualmente utilizam 0 termo "transferencia" referindo-se a todas as distor<;oes interpessoais, em vez de confinaI:'em seu uso ao relacionamento entre 0 paciente e 0 terapeuta (ver Capitulo 7). As distor<;oes da transferencia surgem a partir de urn conjunto de memorias p.£.ofundamente distorcidas de experiencias de interac;,:oes antigas. 19 Essas memorias contribuem para a constru<;ao de urn modele de trabalho interne que moIda os padroes de apego do individuo ao longo de sua vida. 20 Esse modelo de trabalho interno, tambem conhecido como esquema,21 consiste nas crenc;,:as do individuo sobre si mesmo, na maneira como ele entende pistas de relacionamentos e no comportamento interpessoal que se segue - nao apenas 0 seu, mas 0 tipo de comportamento que ele evoca em outras pessoas. 22 Por exemplo, e provavel que umajovem, ao crescer com pais depressiv~s e sobrecarregados, sinta que deve manter-se conectada e apegada aos outros, que nao deve fazer exigencias e que deve suprimir a sua independencia e subordinar-se as necessidades emocionais das outras pessoas. Y A psicoterapia pode representar a prinleira oportunidade para rejeitar esse mapa interpessoal rigido e linIitante.
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As distorc;,:6es interpessoais (ou sejam, parataxicas) tendem a se autoperpetuar. Por exemplo, urn individuo com uma auto-imagem negativa e degradada pode, por proje<;§o ou desatenc;,:ao seletiva, perceber incorretamente que outra pessoa 0 trata de forma severa e 0 rejeita. AMm disso, 0 processo ocorre porque esse individuo pode gradualmente desenvolver maneirismos e trac;,:os comportamentais por exemplo, servilismo, antagonismo defensivo ou condescendencia - que acabam fazendo com que os outros, na realidade, sejam severos e 0 rejeitem. Essa seqiiencia costuma ser chamada de "profecia auto-realizavel" - 0 individuo preve que os outros responderao de uma dada maneira e entao, de maneira involuntaria, se comporta de modo a fazer com que isso aconte<;a. Em outras palavras, a causalidade nos relacionamentos e circular, nao linear. A pesquisa interpessoal corrobora essa tese, demonstrando que as cren<;as interpessoais do indivfduo expressam-se em comportamentos que tem um impacto previsfvel sobre as outras pessoas. 23 As distorc;,:oes interpessoais, na visao de Sullivan, sao principalmente modificaveis por valida<;ao consensual - ou seja, comparandose as avalia<;oes interpessoais do indivfduo com a de outras pessoas. A valida<;ao consensual e urn conceito particularmente importante na terapia de grupo. Com uma certa freqiiencia, urn membro do grupo altera suas distor<;6es ap6s compara-las com as visoes dos outros membros sobre algum incidente importante. Isso nos traz a visao de Sullivan do processo terapeutico. Ele sugere que 0 foco adequado de pesquisa em saude mental e 0 estudo de processos que ocorrem entre as pessoas ou que as envolvem. 24 0 transtorno mental, ou a sintomatologia psiquiatrica em todas as suas manifesta<;6es variadas, deve ser traduzido em termos interpessoais e tratado dessa forma. 2S As psicoterapias atuais para muitos trans tornos enfatizam esse principio.Y 0 "transtorno mental" tambem consiste em processos interpessoais que sao inadequados a situac;,:ao social ou excessivamente complexos porque 0 individuo esta se relacionando com as outras pessoas, nao apenas como sao, mas em termos de imagens distorcidas baseadas em quem re-
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presentam do passado. 0 comportamento interpessoal mal-adaptativo pode ser tambem definido por sua rigidez, extremismo, diston;ao, circularidade e sua aparente inescapabilidade. 26 Dessa forma, 0 tratamento psiquiatrico deve ser voltado para a corre~ao de diston;:5es interpessoais, possibilitando assim que 0 individuo leve uma vida mais abundante, partidpe e trabalhe em conjunto com outras pessoas, obtenha satisfa<;ao interpessoal no contexto de reladonamentos interpessoais realistas e mutuamente satisfatorios: "0 individuo atinge a saude mental ate 0 nivel em que esta ciente dos proprios relacionamentos interpessoais".27 A cura psiquiMrica e a "expansao do self ate urn efeito tao decisive que 0 paciente, como ele se conhece, seja a mesma pessoa que se relaciona com os outroS".28 Embora suas cren<;as negativas basicas sobre si mesmo nao desapare<;am totalmente com 0 tratamento, 0 tratamento efetivo gera uma capacidade de dominio interpessoal,29 de modo que 0 paciente possa responder com urn repertorio ampliado, flexivel, empatico e mais adaptativo de comportamentos, substituindo ciclos viciosos com ciclos construtivos. Melhorar a comunica~ao interpessoal e 0 foco de uma variedade de interven~5es psicoterapeuticas de grupos de pais e filhos que abordam transtomos de conduta e 0 comportamento anti-social na infancia. A falta de comunica~ao das necessidades da crian<;a e das expectativas dos pais produz sentimentos de desamparo e falta de efetividade pessoal em crian~as e pais, levando a comportamentos de atua~ao por parte das crian<;as, bern como a respostas parentais que muitas vezes sao hostis, depreciativas e inadvertidamente provocadoras. 30 Nesses grupos, pais e filhos aprendem a reconhecer e corrigir cidos interpessoais maladaptativos, pelo uso de psicoeduca~ao, resolu~ao de problemas, treinamento em habilidades interpessoais, dramatiza~ao de papeis e feedback.
Essas ideias - que a terapia e amplamente interpessoal, tanto em seus objetivos quanto em seus meios - sao muito pertinentes na terapia de grupo. Isso nao significa que todos
ou a maioria dos pacientes que entram em uma terapia de grupo pe~am explicitamente por ajuda em seus relacionamentos interpessoais. Ainda assim, observei que os objetivos terapeuticos dos pacientes muitas vezes passam por uma mudan~a apos algumas sess5es. Seu objetivo inicial, 0 alivio do sofrimento, e modificado e finalmente substituido por novos objetivos, geralmente de natureza interpessoal. Por exemplo, os objetivos em buscar alivio da ansiedade ou da depressao podem ser modificados em aprender a se comunicar com os outros, ser mais confiavel e honesto com os outros, aprender a amar. Nas terapias de grupo breves, talvez essa tradu~ao de preocupa~5es e aspira<;5es dos pacientes para quest5es interpessoais deva ocorrer mais cedo, na fase de avaliac;ao e prepara~ao ever Capitulo 10).31 A mudan~ de objetivos do alivio do sofrimento para a mudan~a no funcionamento interpessoal e urn passo inicial essencial no processo terapeutico dinamico, sendo tambem importante no pensamento do terapeuta. 0 terapeuta nao pode, por exemplo, tratar a depressao em si: a depressao nao sugere urn instrumento terapeutico efetivo, uma base racional para. se examinarem os relacionamentos interpessoais, que, como espero dernpnstrar, e a chave para 0 poder terapeutico do grupo de terapia. Ii necessario, em primeiro lugar, traduzir a depressao em termos interpessoais e entao tratar a patologia interpessoal subjacente. As-
sim, 0 terapeuta traduz a depressao em suas quest5es interpessoais - por exemplo, dependencia pass iva, isolamento, subserviencia, incapacidade de expressar raiva, hipersensibilidade a separa~ao - e entao aborda essas questoes interpessoais na terapia. A dedara~ao de Sullivan sobre 0 processo geral e os objetivos da terapia individual e profundamente condizente com os objetivos da terapia de grupo interacional. Esse foco interpessoal e relacional e urn dos pontos fortes que definem a terapia de grupo.! A enfase em 0 paciente compreender 0 pass ado, 0 desenvolvimento genetico de posturas interpessoais maladaptativas, pode ser menos crucial na terapia de grupo do que no cenario individual em que Sullivan trabalhava ever Capitulo 6).
A teoria dos relacionamentos interpessoais tomou-se uma parte tao integral do tecido do pensamento psiquiatrico que nao precisa ser mais enfatizada. As pessoas necessitam de pessoas - para sua sobrevivencia inicial e continua, para a socializa~ao, para a busca da satisfa~ao. Ninguem - nem os moribundos, nem os exdufdos, nem os poderosos - transcende a necessidade de contato humano. Durante os muitos anos em que conduzi grupos de individuos com alguma forma avan~ada de d\.ncer,32 observei repetidamente que, diante da morte, nao tememos tanto 0 nada ou 0 nao 'ser, mas a completa solidao que os acompanha. Os pacientes terminais podem ser assombrados por preocupa~oes interpessoais quanta a ser abandonados, por exemplo, e ate exduidos pelo mundo dos vivos. Uma mulher, por exemplo, planejou urn grande evento social e descobriu na manha anterior que 0 seu cancer, ate entao"supostamente controlado, havia desenvolvido metastases. Ela manteve a informa~ao em segredo e deu a festa, todo 0 tempo com 0 horrfvel pensamento de que a dor de sua doen~a se tomaria tao insuportavel que ela se tomaria menos humana e, finalmente, inaceitavel para os outros. o isolamento dos mon'bundos muitas vezes e uma faca de dois gumes. Os proprios pacientes costumam evitar as pessoas de quem mais gostam, temendo que iraQ arras tar seus familiares e amigos para 0 pantano de seu desespero. Assim, evitam conversas morbidas" desenvolvem uma fachada alegre e animada e guardam seus temores para si mesmos. Seus amigos e sua familia contribugm para 0 isolamento retraindo-se, nao sabendo como falar com urn moribundo, nao querendo incomoda10 ou se incomodarem. Concordo com Elizabeth Kubler-Ross, quando diz que a questao nao e se, mas como contar ao paciente, de maneira aberta e honesta, sobre sua doen~a fatal. 0 paciente sempre e informado de forma dissimulada que esta morrendo, por meio da atitude e pelo afastamento dos viVOS. 33 Os medicos muitas vezes aumentam 0 isolamento, mantendo pacientes com cancer avan~ado a uma distfmcia psicologica consideraveltalvez para evitar sua sensac;ao de fracasso e
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futilidade, talvez tambem para evitar 0 medo de sua propria morte. Eles cometem 0 erro de conduir que, afinal, nao ha nada que possam fazer. Ainda assim, do ponto de vista do paciente, esse e exatamente 0 momento em que 0 medico e mais necessario, nao por sua ajuda tecnica, mas pela simples presen~a humana. 0 paciente precisa fazer contato, ser capaz de tocar outras pessoas, falar abertamente de suas preocupa~5es, ser lembrado de que nao esta apenas a parte, mas que tambem faz parte. As abordagens psicoterapeuticas estao come~an do a tratar dessas quest5es especificas dos doentes terminais - seu medo do isolamento e seu desejo de manter a dignidade em seus relacionamentos.! Considere os individuos proscritos - individuos considerados tao acostumados com a rejei~ao que suas necessidades interpessoais tomaram-se quase insensiveis. Pois esses individuos tambem tern necessidades sodais. Uma vez, tive uma experiencia em uma prisao que me proporcionou urn lembrete for~ado da natureza ubiqua dessa necessidade humana. Urn tecnico psiquiatrico sem forma~ao consultou-me a respeito de seu grupo de terapia, composto de 12 prisioneiros. Os membros do grupo eram todos reincidentes, cujas agress5es variavam de abuso sexual violento de urn menor a assassinato. 0 grupo, conforme ele se queixava, era lento e continuava se concentrando em material insignificante e extemo. Concordei em observar 0 grupo e sugeri que, antes, obtivessemos algumas infonna~5es sociometricas, solicitando em particular que cada membro classificasse os outros membros do grupo quanta asua popularidade gera!. (Eu esperava que a discussao dessa tarefa induzisse 0 grupo a voltar a aten~ao para si mesmo). Embora tivessemos planejado discutir os resultados antes da sessao seguinte, circunstancias inesperadas nos for~ararri a cancelar nossa reuniao antes da sessao do grupo. Durante a proxima reuniao do grupo, 0 terapeuta, entusiasmado, mas profissionalmente inexperiente e insensfvel as necessidades interpessoais, anunciou que leria os resultados da pesquisa de popularidade. Ao ouvirem isso, os rnembros do grupo ficaram agitados e temerosos. Eles deixaram claro que nao queriam
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saber os resultados. Varios membros falaram de forma tao veemente da devastadora possibilidade de que pudessem aparecer no final da Iista que 0 terapeuta abandonou, nipida e permanentemente, 0 seu plano de ler a lista em voz alta. Sugeri urn plano alternativo para 0 proximo encontro: cada membro indicaria aquele ctljo voto mais Ihe interessasse e depois explicaria a sua escolha. Esse instrumento tambem foi amea~ador demais, e apenas urn ter~o dos membros aventurou-se a apresentar a sua escolha. Entretanto, 0 grupo mudou para urn nivel de intera~ao e desenvolveu urn grau de tensao, envolvimento e alegria antes desconhecido. Esses homens haviam recebido a mensagem de rejei~ao final da sociedade como urn todo: eles foram aprisionados, segregados e explicitamente rotulados como proscritos. Para urn observador casual, eles pareciam endurecidos, indiferentes as sutilezas da aprova<;ao e desaprova~ao interpessoais. Mesmo assim, eles se importavam, e se importavam profundamente. A necessidade de aceita~ao e intera~o com outras pessoas nao e diferente entre pessoas no polo oposto do destino humane - aquelas que ocupam os dominios do poder, do renome ou da riqueza. Vma vez, trabalhei com uma paciente muito rica por tres anos. As principais questoes giravam_em tomo do abismo que 0 dinheiro criava entre ela e os outros. Sera que alguem a valorizava por si mesma, em vez de seu dinheiro? Sera que as pessoas a estavam explorando? A quem ela poderia se queixar do fardo de uma fortuna de 90 milhoes de dolares? 0 segredo de sua riqueza a mantinha isolada das outras pessoas. E os presentes! 'Como poderia ela dar presentes adequados, sem que os outros se sentissem decepcionados ou impressionados? Nao ha necessidade de se perder tempo nesse assunto, a solidao dos que sao muito privilegiados e conhecimento comum. (A solidao, incidentalmente, nao e irrelevante para 0 terapeuta de grupo. No Capitulo 7, discutiremos a solidao inerente ao papel de lider do grupo.) Todo terapeuta de grupo, estou certo disso, ja encontrou membros que professem sentir indiferen<;a ou desapego pelo grupo. E1es proclamam: "Nao me importo com 0 que dizem ou pensam. Eles nao significam nada para
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mim. Nao tenho respeito pelos outros membros", ou palavras do tipo. Minha experiencia tern sido de que se eu puder manter esses pacientes no grupo por tempo suficiente, seus desejos por contato inevitavelmente acabarao vindo a tona. Eles se preocupam com 0 grupo em urn nfvel muito profundo. Vma participante que manteve sua postura indiferente por muitos meses foi convidada a contar 0 seu segredo para o grupo, a questao que ela mais desejasse colocar diante do grupo. Para perplexidade de to dos, essa mulher aparentemente distante e desapegada colocou a seguinte questao: "Como voces conseguem me agiientar?" Muitos pacientes esperam pelas reunioes com muita avidez ou ansiedade. Alguns tambern se sentem abalados demais para conseguirem voltar para casa dirigindo ou dormir naquela noite. Muitos tern conversas imaginarias com 0 grupo durante a semana. Alem disso, esse envolvimento com outros membros costuma ser prolongado. Conhe~o muitos pacientes que pensam e sonham com 0 grupo por meses, ate anos, apos 0 grupo ter acabado. Resumindo, as pessoas nao se sentem indiferentes para com os outros membros do grupo por muito tempo. E os pacientes nao abandonam grupos de terapia porque estao,entediados. Acredite em desprezo, raiva, medo, falta de estimulo, vergonha, panico, odio! Acredite em qualquer uma dessas op~oes, mas nunca acredite em indiferen~a! Em sintese, revisei alguns aspectos do desenvolvimento da personalidade, do funcionamento maduro, do psicopatologia e do tratamento psiquiatrico do ponto de vista da teo ria interpessoal. Muitas das questoes que levantei tern uma influencia vital no processo terapeutico da terapia de grupo: 0 conceito de que a doen<;a mental emana de relacionamentos interpessoais perturbados, 0 papel da vaJida<;ao consensual na modifica~ao de distor<;oes interpessoais, a defini<;ao do processo terapeutico como uma modifica<;ao adaptativa para relacionamentos interpessoais, e a natureza duradoura e a for<;a das necessidades sociais dos seres humanos. Voltemo-nos agora para a experiencia emocional corretiva, 0 segundo dos tres conceitos necessarios para se compreender 0 fator terapeutico da aprendizagem interpessoal.
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grupo quanta na terapia individual, e possivelmente mais, pois 0 cenario de grupo ofereEm 1946, Franz Alexander, ao descrever ce mais oportunidades para gerar experiencias o mecanisme da cura psicanalitica, introduziu emocionais corretivas, No cenario individual, o conceito da "experiencia emocional correti- a experiencia emocional corretiva, com todo 0 va". 0 principio basico do tratamento, disse, seu valor, pode ser mais dificil de acontecer, "e expor 0 paciente, sob circunstancias mais pois 0 relacionamento entre 0 paciente e 0 favoraveis, a situa~oes emocionais que ele nao terapeuta e mais estreito e 0 paciente e mais conseguiu enfrentar no passado. Para ser aju- capaz de questionar a espontaneidade, a abrandado, 0 paciente deve passar por uma experien- gencia e a autenticidade desse relacionamencia emocional corr~tiva adequada para repa- to. (Creio que Alexander estava ciente disso, rar a influencia traumatica da experiencia an- pois sugeria que 0 analista fosse urn ator e que terior".34 Alexander insistia que apenas 0 insight desempenhasse urn papel para criar a atmosintelectual einsuficiente, devendo tambem ha- fera emocional desejada,)38 Essa simula<;ao nao e necessaria na teraver um componente emocional e urn teste sistematico da realidade. Os pacientes, enquanto pia de grupo, que contem muitas tensoes eminteragem afetivamente com seu terapeuta de butidas - tens6es cujas raizes alcan~am proforma distorcida por causa da transferencia, fundamente, nas camadas basicas: rivalidade devem se tomar gradualmente conscientes do entre irma os, competi<;ao pela aten~ao dos Iffato de que "essas rea~oes nao sao adequadas deres/pais, a luta por domina~ao e status, tenpara as rea~oes do"analista, nao apenas por- soes sexuais, distor~oes parataxicas e diferenque ele (0 analista) e objetivo, mas porque ele . <;as de classe social, educa<;ao e valores entre e 0 que e, uma pessoa em seu proprio direito. os membros. Mas a evocap'io e a expressao do Elas nao sao adequadas a situa~ao que ocorre afeto bruto nao sao suficientes: elas devem ser entre 0 paciente e 0 terapeuta, e sao igualmen- transformadas em uma experiencia emocional te inadequadas para os rel£l.cionamentos corretiva. Para que isso ocorra, sao necessarias interpessoais atuais do paciente em sua vida duas condi<;oes: (1) os membros devem cons icotidiana".35 derar 0 grupo suficientemente seguro e solidaEmbora a ideia da experiencia emocional rio, para que essas tensoes possam ser exprescorretiva tenha side criticada ao longo dos anos sadas abertamente; (2) deve haver suficiente porque era mal-interpretada como sendo inven- envolvimento e feedback honesto para permitada, artificial ou manipuladora, as psicoterapias' tir 0 teste da realidade efetivo. Durante muitos anos de trabalho clinico, contemporiineas a consideram wna das bases da efetividade terapeutica. A mudan~a, no nl- tomei como pra.tica comum entrevistar pacienvel comportamental e no nfvel mais profundo tes que conclulram a terapia de grupo. Semde imagens intemalizadas de relacionamentos pre pergunto sobre algum incidente crltico, urn passados, nao ocorre principalmente por meio ponto de mudan~a ou 0 evento mais proveitoda interpreta~ao e do insight, mas por uma sig- so na terapia. Embora 0 termo "incidente critinificativa experiencia relacional no aqui-e-ago- co" nao seja sin6nimo de fator terapeutico, os ra, que rejeita as cren~as patogenicas do pacien- dois nao sao desconectados, e pode-se aprente. 36 Quando isso ocorre, a mudan~a pode ser der muito com uma investiga~ao de eventos dramatica: os pacientes expressam mais emo- importames, Meus pacientes quase invariavel~oes, lembram de experiencias formativas e remente citam algum incidente que foi emociolevantes mais pessoais, e demonstram evidencias nalmente carregado e que envolveu outros de mais coragem e urn sentido de self maiorY membros do grupo, raramente 0 terapeuta. Esses principios basicos - a irnportancia o tipo mais comum de incidente que meus da experiencia emocional na terapia e na des- pacientes relatam (como os pacientes descricoberta do paciente, por intermedio do teste tos por Frank e Ascher) 39 envolve uma expresda realidade, da inadequa~ao de suas rea<;oes sao repentina de aversao ou de raiva para com interpessoais - sao tao cruciais na terapia de outro membro. Em todos os exemplos, a co-
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municac;ao foi mantida, a tempestade passou e 0 paciente experimentou uma sensac;ao de libera<;ao de coibic;oes interiores, bern como uma capacidade maior de explorar seus relacionamentos interpessoais de forma mais profunda. As caracteristicas importantes desses incidentes cdticos sao:
1. 0 paciente expressou um forte afeto positivo - uma ocorrencia inusitada. 2. A catastrofe temida nao aconteceu - menosprezo, rejei<;ao, escarnio, destrui<;ao por. parte dos outros. 3. 0 paciente descobriu uma parte desconhecida de si mesmo e, assim, conseguiu se relacionar com os outros de maneira nova.
1. 0 paciente expressou forte afeto negativo. 2. Essa expressao foi uma experiencia unica ou nova para 0 paciente. 3. 0 paciente sempre teve medo de expressar raiva. Mesmo assim, nao houve nenhurna catastrofe: ninguem fugiu ou morreu, e 0 teto nao caiu. 4. Rouve teste da realidade. 0 paciente compreendeu que a raiva expressada era inadequada em sua intensidade ou dire<;ao ou que havia side irracional evitar a expressao de afeto. 0 paciente pode ter ganho algum insight ou nao, ou seja, compreendido as razoes que explicam 0 afeto inadequado ou a evitac;ao da experiencia ou da expressao do afeto. 5. 0 paciente conseguiu interagir mais livremente e explorar relacionamentos interpessoais de forma mais profunda.
A terceira categoria mais comum de incidente cdtico e semelhante a segunga. Os pacientes lembram de urn incidente, geralmente envolvendo a auto-revelac;ao, que fez com que mergulhassem em urn envolvimento maior com o grupo. Por exemplo, urn homem anteriormente retraido e reticente que tinha faltado a alguns encontros revelou para 0 grupo 0 quanta queria ouvir os membros do grupo dizerem que haviam sentido sua falta durante a ausencia. Outras pessoas tambem, de urn modo ou outro, pedem ajuda ao grupo abertamente. Para sintetizar, a experiencia emocional corretiva na terapia de grupo tern diversos componentes:
Assim, quando vejo dois membros em conflito entre si, creio que ha uma excelente chance de que eles sejam particularmente importantes urn para 0 outro no decorrer da terapia. De fato, se os conflitos forem particularmente desconfortaveis, posso tentar reduzir parte do desconforto expressando essa intuic;ao em voz alta. o segundo tipo mais comum de incidente cdtico que meus pacientes descrevem tambern envolve urn afeto forte - mas, nesses casos, afeto positivo. Por exemplo, urn paciente esquizoide descreveu urn incidente em que procurou e confortou urn membro do grupo que estava perturbado e que havia saido da sala. Mais tarde, ele contou 0 quanta havia sido afetado por aprender que podia cuidar e ajudar alguem. Outros falaram que descobriram vida ou se sentiram em contato consigo mesmos. Esses incidentes tinham as seguintes caracterlsticas em comum:
1. Uma forte expressao de emoc;oes, de natureza interpessoal e que constitui urn risco que 0 paciente correu. 2. Urn grupo suficientemente solidario para perrnitir que se corram riscos. 3. Teste da realidade, que permite que 0 individuo examine 0 incidente com ajuda da valida<;iio consensual dos outros membros. 4. 0 reconhecimento da inadequac;ao de certos sentimentos ou comportamentos interpessoais ou da inadequa<;ao de se evitarem certos comportamentos interpessoais. 5. A facilita<;ao final da capacidade do individuo de interagir com os outros de forma mais profunda e honesta. A terapia e uma experiencia emocional e corretiva. Essa natureza dual do processo terapeutico e de significado fundamental, e devo retomar a ela muitas vezes neste texto. Devemos experimentar as coisas com intensidade, mas tambem devemos, por meio de nossa faculdade da razao, entender as implicac;oes da experiencia emocional. Y Com 0 passar do tempo, as crenc;as profundas dos pacientes mu-
dam - e essas mudan<;as serao refor<;adas se os novos comportamentos interpessoais dos pacientes evocarem respostas interpessoais construtivas. Mesmo altera<;oes interpessoais sutis podem refletir uma mudanc;a profunda e devern ser reconhecidas e reforc;adas pelo terapeuta e pelos membros do grupo. Barbara, uma mulher deprimida, descreveu de forma vivida 0 seu isolamento e aliena<;iio do grupo, voltando-se para Alice, que estava calada. Barbara e Alice brigavam muitas vezes, pois Barbara acusava Alice de ignoni-la e rejeita-la. Porem, nessa reuniao, Barbara usou urn tom mais gentil e perguntou a Alice qual era 0 significado do seu silencio. Alice respondeu que estava ouvindo com cuidado e pensando 0 quanta elas tinham em comum. Acrescentou que a pergunta mais gentil de Barbara havia permitido que ela pudesse falar sobre seus sentimentos em vez de se defender contra a acusa~ao de nao se importar, uma seqiiencia que ja havia terminado 'mal para elas em outras sess6es. A mudan~a aparentemente pequena, mas vitalmente importante, na forma de Barbara abordar Alice criou uma oportunidade empatica para reparar, em vez de repetir.
Essa formula<;ao tern relevancia direta para um conceito fundamental da terapia de grupo, 0 aqui-e-agora, que discutiremos em profundidade no Capitulo 6. Aqui, apresentarei apenas esta premissa basica: Quando 0 grupo de terapia se concentra no aqui-e-agora, ele aumenta seu poder e sua efetividade. , Mas para que 0 foco no aqui-e-agora (ou seja, 0 foco no que esta acontecendo na sala no presente imediato) seja terapeutico, ele deve ter do is componentes: os membros do grupo devem experimentar uns aos outros com 0 maximo de espontaneidade e honestidade possivel, e tambem devem refletir sobre essa experiencia. Essa reflexao, esse circuito auto-reflexivo, e crucial para que a experiencia emocional seja transformada em uma experiencia terapeutica. Como veremos na discussao das tarefas do terapeuta no Capitulo 5, a maioria dos grupos tem pouca dificuldade para entrar no fluxo emocional do aqui-e-agora. Contudo, de um modo geral, a tarefa do terapeuta e continuar direcionando 0 grupo para 0 aspecto autoreflexivo do processo.
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o pressuposto erroneo de que uma experiencia emocional forte, em si, e uma forc;a suficiente para a mudan<;a e sedutor e tambem veneravel. A psicoterapia modema foi concebida sobre esse mesmo erro: a primeira descric;ao da psicoterapia dinfunica (os Estudos sobre a histeria, de Freud e Breuer, de 1895)40 descrevia um metodo de tratamento catartico baseado na convic<;ao de que a histeria e causada por urn evento traumatico, ao qual 0 individuo nunca respondeu de forma emocional. Como a doenc;a supostamente era causada pelo afeto estrangulado, 0 tratamento visava dar voz a emoc;oes natimortas. Freud nao demorou para reconhecer 0 erro: a expressao emocional, embora necessaria, nao e uma condi<;ao suficiente para a mudanc;a. As ideias que Freud descartou negaram-se a morrer e foram a semente para novas ideologias terapeuticas. 0 tratamento catartico vienense do fim do secu10 ainda vive atualmente nas abordagens do grito primal, na bioenergetica enos muitos lideres de grupos que colocam uma enfase exagerada na catarse emocional. Meus colegas e eu conduzimos uma ampIa investigac;ao do processo e dos resultados das muitas tecnicas de encontros populares na decada de 1970 (ver Capitulo 16), e nossas constatac;oes sustentam os componentes emocionais-intelectuais do processo terapeuticoY Exploramos, em varias maneiras, a relac;ao entre a experiencia de cada membro do grupo e os resultados que obtiveram. Por exemplo, solicitamos que os membros refletissem apos a conclusao do grupo sobre os aspectos da experiencia de grupo que consideravam mais pertinentes para a sua mudanc;a. Tambem pedimos, ao final de cada encontro, ainda no pedodo de reuni5es do grupo, que descrevessem 0 evento que houvesse tido 0 significado mais pessoal. Quando correlacionamos 0 tipo de evento com os efeitos, obtivemos resultados surpreendentes, que negavam muitos dos estereotipos contemporaneos sobre os ingredientes principais da experiencia de gropo bemsucedida. Embora as experiencias emocionais (expressao e experiencia de afeto forte, autorevelac;ao, dar e receber feedback) tenham side consideradas extremamente importantes, elas nao diferenciaram membros do grupo bem-
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sucedidos e malsucedidos. Em outras palavras, Esse conceito tern importancia fundamenos membros que nao mudaram ou mesmo os tal na terapia de grupo e e a pedra fundamenque tiveram uma experiencia destrutiva eram tal de toda a abordagem da terapia de grupo. tao provaveis quanta os membros bem-sucedi- o estilo interpessoal de cad a membro acaba dos de valorizarem os incidentes emocionais aparecendo em suas transa<;oes no grupo. Aldo grupo. guns estilos resultam em atritos interpessoais Que tipos de experiencia diferenciaram os que se manifestam no come<;o do grupo. Por membros bem-sucedidos dos malsucedidos? exemplo, individuos bravos, vingativos, muito Houve evidencias claras de que urn componen- criticos, retraidos ou sedutores produzirao uma te cognitivo era essencial. Era necessario algum grande estatica interpessoal ja nos primeiros tipo de mapa cognitivo, algum sistema inte- encontros. Seus padroes sociais mal-adaptalectual que estruturasse a experiencia e fizesse tivos logo chamam a aten~ao do grupo. Outros sentido nas emo<;oes que 0 grupo evocava. (Ver podem pre cisar de mais tempo ern terapia anCapitulo 16 para uma discussao ampla desse tes que suas dificuldades se manifestem no resultado.) 0 fato de que essas constata<;oes aqui-e-agora do grupo. Isso inclui pacientes que vieram de grupos com lideres que nao atri- podem ser igualmente ou mais problematicos, buiam muita importiincia ao componente inte- mas cujas dificuldades interpessoais sejam mais lectual mostra que ele nao faz parte da facha- sutis, como individuos que exploram os outros da, mas do alicerce do processo de mudan<;a. 42 silenciosamente, aqueles que alcan~am urn grau de intimidade e, ficando assustados, se desligam, ou aqueles que se pseudo-envolvem, D GRUPD COMO MICRDCDSMO SOCIAL mantendo uma posi~ao subordinada e condescendente. Urn grupo interativo livre, com poucas o inicio do trabalho de urn grupo consisrestri<;oes estruturais, em tempo, se transfor- te em lidar corn aqueles membros cuja patolomara em urn microcosmo social para os parti- gia seja mais ostensiva do ponto de vista cipantes. Com tempo suficiente, os membros interpessoal. Certos estilos interpessoais tordo grupo come~arao a ser eles mesmos: come- nam-se claros a partir de uma linicq transa<;arao a interagir com os outros membros como <;ao, alguns a partir de urn linico encontro do interagem com pessoas em sua esfera social, grupo, e outros exigem muitas sessoes de obcriarao no gmpo 0 mesmo universo interpessoal serva~ao para serem compreendidos. 0 desenque sempre habitaram. Em outras palavras, os volvimento da capacidade de identificar e de pacientes, com 0 tempo, come~arao automati- trabalhar terapeuticamente com comportamenca e inevitavelmente a apresentar seus com- tos interpessoais mal-adaptativos observados portamentos interpessoais mal-adaptativos no no microcosmo social de urn grupo pequeno e gmpo de terapia. Nao e necessario que descre- uma das principais tarefas de urn programa de yam ou deem urn historico detalhado de sua forma~ao para psicoterapeutas de grupo. Alpatologia: mais cedo ou mais tarde, eles a apre- guns exemplos clinicos podem tomar esses sentarao ante osolhos dos membros do grupo. principios mais claros: Alem disso, seu comportamento serve como urn dado preciso e nao possui os pontos cegos involuntarios, mas inevitaveis, dos relatos pessoais. As patologias de carater costumam ser dificeis de relatar, po is estao muito assimila- * Nos exemplos clinicos a seguir, assim como no resdas no tecido do self e fora do consciente e da ta do texto, protegi a privacidade dos clientes, alteconsciencia explicita. Como resultado, a tera- rando certos faros, como nomes, ocupa<;6es e idapia de grupo, com sua enfase no feedback, e des. AMm disso, a intera<;ao descrita no texto nao e reproduzida literalmente, mas foi reconstruida a urn tratamento particularmente efetivo para partir de notas clinicas detalhadas obtidas em cada individuos com patologias de carater. 43 encontro terapeutico.
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A grande dama
Valerie, uma musicista de 27 anos, procurou minha terapia principalmente por causa de problemas conjugais, que ja duravam anos. Ela havia feito consideraveis terapias individuais e hipnoticas que nao trouxeram muitos beneficios. Seu marido, segundo ela relatou, era urn alcoolista que hesitava para se relacionar com ela social, intelectual e sexualmente. o grupo poderia, como muitos grupos fazem, ter investigado 0 seu casamento de maneira interminavel. Os membros poderiam ter obtido urn historico completo do periodo de namoro, da evolu~ao da discordancia, da patologia do marido, das razoes para terem casado, do papel dela no conflito. Eles poderiam ter coletado essas informa<;oes aconselhando-a a mudar a intera<;ao marital ou talvez sugerindo que experimentasse separar-se por urn tempo ou definitivamente: Mas toda essa atividade historica e de resolu~ao de problemas teria sido em vao: toda essa linha de investiga~ao nao apenas desconsidera 0 potencial linico dos grupos de terapia, como tambem se baseia na pr~missa questionavel de que 0 relata de urn paciente sobre 0 seu casamento e pelo menos razoavelmente preciso. Os grupos que funcionam dessa maneira nao ajudam 0 protagonista e tambem sofrem desmo;;liza~ao, por causa da falta de efetividade da abordagem historica de resolu~ao de problemas na terapia de grupo. Em vez disso, vamos observar 0 comportamento.de Valerie, a medida que ele se desdobra no aquie-agora do grupo. o comportamento de Valerieno grupo era vistoso. Em prinleiro lugar, havia sua entrada grandiosa, sempre 5 ou 10 minutos atrasada. Enfeitada em trajes elegantes, mas espalhafatosos, ela invadia a sala, as vezes jogando beijos, e imediatamente come<;ava a falar, indiferente a algum membro estar no meio de uma senten<;a. Isso era narcisismo puro! Sua visao de mundo era tao solipsistica que nem cogitava a possibilidade de que poderia haver vida no grupo antes de sua chegada. Apos alguns encontros, Valerie come<;ou a trazer presentes: para uma mu!her obesa, urn
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novo livro de dietas; para urn paciente gay efeminado, uma assinatura da revista Field and Stream (visando, sem dlivida, masculiniza-Io); e apresentou urn homem virgem de 24 anos a uma amiga sua divorciada, que era promiscua. Gradualmente, ficou claro que os presentes nao eram de gra<;a. Por exemplo, ela se metia no relacionamento que surgiu entre sua amiga e o jovem e insistia em atuar como confidente e intermediaria, exercendo assim urn grande controle sobre ambos os individuos. Suas tentativas de dominar logo coloriram todas as suas intera<;oes no grupo. Tomei-me urn desafio para ela, que fez varias tentativas de me controlar. Por total acaso, alguns meses antes, eu havia atendido a sua irma e indicada a urn terapeuta competente, urn psicologo clinico. No grupo, Valerie me cumprimentou pela tatica brilhante de enviar a sua irma a urn psicologo, pois eu devia ter adivinhado a sua profunda aversao a psiquiatras. De maneira seme!hante, em outra ocasiao, ela respondeu a urn comentario meu: "Como voce foi sensivel por ter notado minhas maos tremendo". A armadilha estava montada! De fato, eu nao tinha "adivinhado" a suposta aversao de sua irma por psiquiatras (eu simplesmente a havia indicado ao me!hor terapeuta que conhe<;o) ou notado as suas maos tremendo. Se aceitasse seu tributo indevido em silencio, eu participaria de urn conluio desonesto com ela, mas, se, por outro lado, eu admitisse a minha falta de sensibilidade para com 0 tremor de suas maos ou a aversao da irma, reconhecendo a minha falta de percep<;ao, tambem daria certo. Ela me..controlaria de qualquer forma! Nessas situa<;oes, 0 terapeuta tern apenas uma op<;ao real: mudar de estrutura e comentar 0 processo - a natureza e 0 significado da annadilha. (Tenho muito mais a dizer sobre tecnicas terapeuticas relevantes no Capitulo 6.) Valerie competia comigo de muitas outras maneiras. Intuitiva e intelectualmente talentosa, ela se tomou a especialista do grupo em interpreta<;ao de sonhos e fantasias. Em uma ocasiao, ela me procurou entre duas sessoes para perguntar se poderia usar 0 meu nome para tirar urn livro da biblioteca medica. Em urn nivel, 0 pedido era razoavel: 0 livro
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(sobre musicoterapia) estava relacionado com a sua profissao. AMm disso, nao sendo ligada a universidade, ela nao poderia usar a biblioteca. No contexto do processo do grupo, porem, 0 pedido era complexo, no sentido de que ela estava testando os limites. Conceder 0 seu pedido teria indicado ao grupo que ela tinha uma relac;ao unica e especial comigo. Esclareci essas considerac;oes para ela e sugeri que discutissemos 0 assunto na proxima sessao. Apos essa rejeic;ao percebida, no entanto, ela ligou para as casas de tres homens do grupo e, apos jurarem segredo, marcou encontros com eles. Valerie teve relac;oes sexuais com dois deles. 0 terceiro, que era gay, nao estava interessado em seus avanc;os sexuais, mas ainda assim ela lanc;ou uma tentativa formidavel de seduc;ao. A reuniao seguinte do grupo foi horrivel. Extraordinariamente tensa e improdutiva, demonstrou 0 axioma (que discutiremos posteriormente) de que se uma coisa importante para 0 grupo esta sendo ativamente evitada, tambem nao se consegue falar sobre outra coisa de interesse. Dois dias depois, Valerie, tomada de ansiedade e culpa, solicitou uma sessao individual comigo e fez uma confissao completa. Ela concordou que tudo deveria ser discutido no proximo encontro do grupo. Valerie abriu 0 proximo encontro com as palavras: "Hoje e dia de confissao! Va em frente, Charles!", e continuou dizendo: "sua vez, Louis", habilmente manipulando a situac;ao, de modo que as transgress6es confess as se tornaram responsabilidade apenas dos homens em questao, e nao suas. Os homens agiram como ela mandou e, mais adiante na reuniao, receberam dela uma avaliac;ao Cfitica de seu desempenho sexuaL Algumas semanas depois, Valerie contou ao marido 0 que havia acontecido, e ele mandou recados ameac;adores aos tres homens. Essa foi a gota d'agua! Os membros decidiram que nao podiam mais confiar nela e, no unico caso do tipo que conhec;o, votaram a sua exclusao do grupo. (Ela entrou em outro grupo e continuou a fazer terapia.) A saga nao termina aqui, mas ja devo ter contado 0 suficiente para ilustrar 0 conceito do grupo como micro cosmo sociaL Deixe-me fazer uma sintese. 0 primeiro passo foi que Valerie demonstrou claramente a
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sua patologia interpessoal no grupo. Seu narcisismo, sua necessidade de adulac;ao, sua necessidade de controle, seu relacionamento sadico com homens - toda a tragica lista comportamental- desemolaram-se no aqui-e-agora da terapia. 0 proximo passo era reac;ao e feedback. Os homens expressaram sua profunda humiIhac;ao e raiva por terem de "saltar pelo aro" para ela e depois receberem "notas" por seu desempenho sexual. Eles se afastaram dela e comec;aram a refletir: "Nao quero um boletim cada vez que tiver uma relaC;ao sexuaL Isso e controle, como dormir com a minha mae! Agora comec;o a entender por que 0 marido fugiu!", e assim por diante. Os outros membros do grupo, as mulheres e os terapeutas, compartilhavam dos sentimentos dos homens com relac;ao ao curso intencionalmente destrutivo do comportamento de Valerie - destrutivo para o grupo e para ela mesma. Mais importante de tudo, ela tinha de Iidar com esse fato: havia entrado para um grupo de individuos com problemas, que estavam ansiosos para se ajudarem e que ela passara a gostar e a respeitar. Ainda assim, no decorrer de algumas semanas, ela havia envenenado 0 seu proprio, ambiente de maneira que, contra seus desejos conscientes, ela se tomop uma paria, excluida de um grupo que poderia ter side muito uti! para ela. 0 fato de enfrentar e refletir sobre essas questoes em seu proximo grupo de terapia possibilitou-lhe fazer mudanc;as substanciais e empregar grande parte de seu consideravel potencial de forma construtiva em seus outros relacionamentos e atividades.
ohomem que gostava de Robin Hood Ron, urn advogado de 48 anos que havia se separado de sua esposa, comec;ou a fazer terapia devido a sua depressao, ansiedade e sentimentos intensos de solidao. Seus relacionamentos com homens e mulheres eram muito problematicos. Ele desejava ter urn amigo proximo, mas nao tinha urn desde a escola. Seus relacionamentos atuais com homens assumiam duas formas: relacionavam-se de maneira bastante competitiva e antagonica, que se aproximaya perigosamente da combatividade, ou ele
adotava urn papel excessivamente dominante e logo achava a relac;ao vazia e chata. Seus relacionamentos com mulheres sempre seguiram uma seqiiencia previsivel: atrac;ao instantanea, paixao crescente e perda dpida de interesse. Seu amor por sua esposa havia desaparecido ha anos e ele atualmente se encontrava no meio de um divorcio doloroso. Inteligente e articulado, Ron imediatamente assumiu uma posic;ao de grande influencia no grupo. Ele oferecia urn fluxo continuo de observac;oes uteis e criteriosas aos outros membros, mas mantinha sua propria dor e suas necessidades ocultas. Ele nao pedia nada e nao aceitava nada de mim ou de minha co-terapeuta. De fato, cada vez que tentei interagir com Ron, senti-me pronto para a batalha. Sua resistencia antagonica era tao grande que, por meses, minha principal interac;ao com ele consistiu em pedir repetidamente que ele examinasse sua relutancia para experimentar a mim como alguem que poderia ajuda-Io. "Ron", sugeri, fazendo 0 melhor que pude, "vamos entender·o que esta acontecendo. Voce tern muitas areas de infelicidade em sua vida. Sou urn terapeuta experiente e voce me procurou porque precisava de ajuda. Voce vern regularmente, nunca falta a urn enc6ntro, paga por meus servic;os, mas me impede sistematicamente de ajudar voce. Ou entao esconde tanto a sua dor que eu tenho pouco a lhe oferecer ou, quando oferec;o ajuda, voce a rejeita de umjeito ou outro. A razao diz que deveriamos ser aliados. Nao deveriamos estar trabalhando para ajuda-Io? Diga-me, como chegamos a ser adversarios?" Mas ate isso nao conseguiu alterar 0 nosso relacionamento. Ron parecia se divertir e especulava de forma habil e convincente que eu poderia estar identificando urn dos meus problemas, em vez dos seus. Seu relacionamento com os outros membros do grupo se caracterizava por sua insistencia para ve-Ios fora do grupo. Ele sistematicamente organizava algurna atividade extragrupo com cad a urn dos membros. Ele era piloto e os levava para voar; outros, para velejar; outros ainda, para jantares generosos. Deu conselhos juridicos para alguns, se envolveu com uma das mulheres e (a gota d'agua) convidou minha co-terapeuta,
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uma residente psiquiatrica, para passar urn tim de semana esquiando. Alem disso, ele se negava a examinar 0 seu comportamento 01.1 a discutir esses encontros extragrupos no grupo, embora a preparac;ao pre-grupo (ver Capitulo 12) tenha enfatizado para todos os membros que, quando nao examinados 01.1 discutidos, esses encontros geralmente sabotavam a terapia. Apos uma reuniao em que 0 pressionamos para examinar 0 significado dos comites para sair, especiaimente 0 convite para esqtiiar com a co-terapeuta, ele saiu da sessao confuso e abalado. Em seu caminho para cas a, Ron inexplicaveimente comec;ou a pensar em Robin Hood, seu heroi favorito da infancia, algo em que ele nao pensava ha decadas. Seguindo seus impulsos, ele foi diretamente para a seC;ao infanti! da biblioteca publica mais proxima, sentou em uma cadeirinha para crianc;as e leu a historia novamente. Como urn relampago, 0 significado de seu comportamento se iluminou! Por que a lenda de Robin Hood sempre 0 havia fascinado e divertido? Porque Robin Hood salvava as pessoas, especialmente as mulheres, de tiranos! Esse tema havia desempenhado urn forte papel em sua vida interior, comec;ando com as disputas edipianas em sua propria familia. Mais tarde, como urn jovem adulto, ele montou urn escritorio de advocacia de sucesso e atraiu os funcionarios de seu patrao para trabalharem p,ara ele. Ele muitas vezes se sentia atraido por mulheres ligadas a homens poderosos. Ate mesmo seus motivos para se casar haviam sido obscuros: ele nao conseguia distinguir 0 amor por sua esposa de seu desejo por salva-la de seu pai tirano. o primeiro estagio da aprendizagem interpessoal e a demonstrac;ao patologica. Os modos caracteristicos de Ronse relacionar com homens e mulheres se desdobraram de forma vivida no micro cosmo do grupo. Seu principal tema interpessoal era combater e derrotar outros homens. Ele competia abertamente e, par causa de sua inteligencia e de suas grandes habilidades verbais, logo buscava 0 papel dominante no grupo. Ele entao comec;ou a mobilizar os outros membros na conspiraC;ao final: a derrocada do terapeuta. Formou alianc;as inti-
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mas por meio de encontros fora do grupo e ao colocar outros membros em divida, oferecendo-lhes favores. Depois disso, ele tentou capturar as "minhas mulheres" - primeiramente, a mulher mais atraente e depois a minha coterapeuta. Nao apenas a patologia interpessoal de Ron se apresentou no grupo, como as suas conseqiiencias adversas e autodestrutivas. Suas disputas com os homens sabotaram a propria razao pela qual ele come<;ara a fazer terapia: obter ajuda. De fato, a disputa competitiva era tao poderosa que qualquer ajuda que eu Ihe oferecesse nao era vista como ajuda, mas como uma derrota, urn sinal de fraqueza. Alem disso, 0 microcosmo do grupo revelou as conseqiiencias de seus atos sobre a textura de seus relacionamentos com as pessoas. Com 0 tempo, os outros membros entenderam que Ron nao queria realmente se relacionar com eles. Ele apenas parecia se relacionar mas, na verdade, os estava usando como uma forma de se relacionar comigo: 0 homem poderoso e temido no grupo. Os outros logo se sentiram usados, sentiram a ausencia de urn desejo genuino da parte de Ron de conhecelos e come<;aram a se distanciar gradualmente dele. Somente depois que conseguiu entender e alterar suas maneiras intensas e distorcidas de se relacionar comigo, Ron foi capaz de se voltar para os outros membros do grupo e de se relacionar com eles. "Malditos homens"
Linda, 46 anos e divorciada tres vezes, entrou para 0 grupo por ansiedade e graves perturba<;oes gastrintestinais funcionais. Seu principal problema interpessoal era 0 seu relacionamento atormentado e autodestrutivo com o seu atual namorado. De fato, em sua vida, ela teve uma longa serie de homens (pai, irmaos, patroes, amantes e maridos) que haviam abusado dela ffsica e psicologicamente. Seu relato do abuso que sofreu, e ainda sofria nas maos dos homens, era angustiante. o grupo pouco podia fazer para ajuda-Ia, alem de aliviar as suas feridas e ouvir empaticamente as suas narrativas de maus-tratos
continuos por seu chefe atual e por seu namorado. Mas urn dia aqonteceu urn incidente inusitado que esdareceu a sua dinamica. Ela me telefonou uma manha, muito perturbada. Ravia tido uma briga ¢xtremamente seria com 0 namorado e estava em panico e pensando em suiddio. Ela sentia que nao conseguiria esperar ate a proxima reuniao do grupo, que seria dentro de quatro dias, e pedia para ter uma sessao individual imediatamente. Embora fosse bastante inconveniente, troquei meus compromissos da tarde e marquei urn horario para encontra-Ia. Aproximadamente 30 minutos antes de nosso horario, ela ligou e deixou urn recado com minha secretaria de que nao viria. No proximo encontro do grupo, quando perguntei 0 que havia acontecido, Linda disse que havia cancelado a sessao de emergencia porque estava se sentindo urn pouco melhor a tarde, e que sabia que eu tinha uma regra de que somente atenderia urn paciente em emergencia uma vez durante toda a terapia de grupo. Por isso, ela achava melhor guardar essa op<;§.o para urn momento em que pudesse estar mais em crise. Achei sua resposta desconcertante. Nunca tive tal.regra, nunca me recusei a atender alguem em crise e nenhum dos outros membros do grupo lembrava de eu ter falado sobre essa norma. Mas Linda manteve sua posi<;ao, insistindo que havia me ouvido dizer aquilo, e nao seria dissuadida por minha nega<;ao ou pelo consenso unanime dos outros membros do grupo. Ela tambem nao parecia preocupada com a inconveniencia que me havia causado. Na discussao em grupo, ela ficou defensiva e caustica. Esse incidente, que se desenvolveu no micro cosmo social do grupo, foi bastante informativo e permitiu que tivessemos uma perspectiva importante sobre a responsabilidade de Linda com alguns de seus relacionamentos problematicos com os homens. Ate aqueIe ponto, o grupo havia baseado-se completamente em sua visao dos relacionamentos. Os relatos de Linda eram convincentes e 0 grupo passara a aceitar a sua visao de si mesma como uma vitirna de "todos aqueles malditos homens la fora". Uma analise do incidente no aqui-e-agora indicou que Linda havia distorcido suas percep<;oes de pelo menos urn homem importante em
sua vida: seu terapeuta. Alem disso - e isso e extremamente importante - ela havia distDrcido 0 incidente de maneira bastante previsivel: ela me sentia muito mais desinteressado, insensivel e autoritario do que eu realmente era. Era urn novo dado, e urn dado convincente - e se apresentou perante os olhos de todos os membros. Pela prime ira vez, 0 grupo come<;ou a questionar a exatidao dos relatos de Linda sobre seus relacionamentos com os homens. : Sem duvida, ela falava fieimente de seus sentimentos, mas ficou aparente que havia distor<;oes de percep<;§.o em a<;ao: por causa de suas expectativas dos homens e de seus relacionamentos conflituosos com eles, ela percebia as atitudes deles para com ela de forma distorcida. Mas ainda ha mais para se aprender com o microcosmo social. Urn dado importante foi 0 tom da discussao: a defesa, a irrita<;ao, a raiva. Com 0 tempo, eu tambem me irritei pela ingrata inconveniencia que havia SOfridD, mudando meu horario para atender Linda. Fiquei ainda mals irritado com a sua insistencia de que eu havia prodamado uma regra insensive1, quando eu (e 0 resto do grupo) sabia que nao tinha. Cai em urn devaneio e me perguntei: "Como sera conviver com Linda todo 0 tempo, em vez de apenas uma hora e meia por semana?" Se houvesse muitos incidentes como esse, eu poderia me imaginar ficando bravo, exasperado e indiferente para com ela. Esse e urn exemplo particularmente claro do conceito de profecia . auto-realizavel descrito na pagina 39. Linda previu que os homens se comporrariam de certa forma com ela e entao, inconscientemente, agiu de modo a fazer a sua previsao acontecer. "omens que nao conseguiam sentir
Allen, urn cientista solteiro de 30 anos, procurou a terapia por urn unico problema, nitidamente cielineado: ele queria conseguir se sentir sexuaimente estimulado por uma mulher. Intrigado com esse dilema, 0 grupo procurou urna resposta. Eles investigaram sua vida, seus habitos sexuais e fantasias. Finalmente, perplexos, eles se voltaram para outras questoes do grupo. A medida que as sessoes continuavam, Allen parecia impassivel e insensivel
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para com a sua dor e ados outros. Uma vez, por exemplo, uma mulher solteira muito perturbada anunciou aos prantos que estava gravida e que planejava fazer urn aborto. Durante a narrativa, ela tambem contou que tinha tido uma experiencia ruirn com heroina. Allen, aparentemente insensivel as suas lagrimas, continuou a fazer perguntas intelectuais sabre os efeitos do "po de anjo" e ficou estarrecido quando 0 grupo comentou a sua insensibilidade. Tantos incidentes semelhantes ocorreram que 0 grupo ja nao esperava emo<;oes dele. Quando foi questionado diretamente sobre seus sentimentos, ele respondeu como se tivesse sido abordado em sanscrito ou em aramaico. Apos alguns meses, 0 grupo formulou uma resposta para a questao tao repetida: "Por que nao consigo ter sentimentos sexuais para com uma mulher?". Eles pediram que ele na verdade considerasse por que nao tinha sentimentos para com qualquer pessoa. As mudam;as em seu comportamento ocorreram muito gradualmente. Ele aprendeu a localizar e a identificar sentimentos, observando sinais autossomicos: rubor facial, pressao gastrica, suor nas maos. Em uma ocasiao, uma mulher amea<;ou deixar 0 grupo porque estava exasperada tentando se relacionar com urn "maid ito robo psicologicamente surdo e mudo". Allen manteve-se impassivel, respondendo apenas: "Nao yOU descer ate 0 seu nivel". Entretanto, na semana seguinte, quando )he questionaram sabre as sentimentos que havia levado do grupo, ele disse que, apos a reuniao, havia ida para casa e chorado como urn bebe. (Quando deixou 0 grupo urn ana depois e olhou para tras, ele identificou esse incidente como urn ponto cdtico de mudan<;a.) Nos meses seguintes, ele sentiu-se mais capaz de sentir e expressar seus sentimentos para as outros membros. Seu papel no grupo mudou, passando do mascote tolerado para 0 companheiro aceito, e sua auto-estima aumentou de acordo com sua consciencia de que os membros 0 respeitavam mais. Em outro grupo, Ed, urn engenheiro de 47 anos, procurou a terapia por causa de sua solidao e de sua incapacidade de encontrar uma companheira adequada. 0 padrao de relacionamentos socia is de Ed era improdutivo: ele
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nunca teve amigos Intimos e somente tinha relacionamentos sexualizados, insatisfat6rios e f
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mentos, como objetos para suprir suas necessidades. Nao demorou para que ele recriasse no grupo 0 seu universo interpessoal habitual- e solitario -, desconectando-se de todos. Os homens retribuiam a sua total indiferenc;a e as mulheres, em geral, nao se sentiam inclinadas a suprir seu RDM, enquanto as mulheres que ele desejava especialmente se sentiram repelidas por suas atenc;oes unicamente sexuais. 0 curso subseqiiente da terapia de grupo, de Ed foi bastante informado por essa demonstrac;ao de patologia interpessoal dentro do grupo, e sua terapia teve gran des beneffcios, concentrando-se exaustivamente em seus relacionamentos com os outros membros do grupo.
oMICROCOSMO SOCIAL: UMA INTERA~AO DlNAMICA Existe uma rica e sutil interac;ao dinamica entre 0 membro do grupo e 0 ambiente do grupo. Os membros moldam 0 seu proprio microcosmo, que por sua vez evoca comportamentos defensivos caracterfsticos de cada urn. Quanto mais esponcinea a interac;ao, mais rapido e autentico sera 0 desenvolvimento do microcosmo social e isso aumenta a probabilidade de que as questoes problematicas centrais de todos os membros sejam ev~cadas e abordadas. Por exemplo, Nancy, uma jovem com transtomo de personalidade borderline, entrou para 0 grupo por causa de uma depressao debilitante, urn estado subjetivo de des integrac;ao e uma tendencia a desenvolver panico quando ficava so. Todos os sintomas de Nancy intensificaram-se pela ameac;a de dissoluc;ao da pequena comunidade onde vivia. Ela sempre havia sido sensivel ao rompimento de unidades nucleares. Quando crianc;a, sentia que sua tarefa era manter sua familia volatil unida, e agora, adulta, alimentava a fantasia de que, quando se casasse, as divers as facc;oes existentes entre seus familiares se reconciliariam de forma permanente. De que maneira a dinamica de Nancy foi evocada e trabalhada no microcosmo social do grupo? Lentamente! Levou tempo para que essas preocupac;oes se manifestassem. No principio, as vezes durante semanas, Nancy traba-
lhava confortavelmente em areas de conflitos irnportantes, mas menores. Mais adiante, pequenos eventos no grupo atic;aram seus problemas latentes, em uma conflagrac;ao ansiosa. Por exemplo, a ausencia de algum membro a deixava inquieta. De fato, bern mais adiante, em uma entrevista de revisao ao terminG da terapia, Nancy comentou que ficava tao atordoada com a ausencia de qualquer membro que era incapaz de participar durante a sessao. Mesmo 0 fato de alguem se atrasar ja a perturbava, e ela repreendia quem nao era pontuaL Se urn membro pensasse em deixar 0 grupo, Nancy tlcava tao preocupada e 0 pressionava muito para continuar, independentemente do interesse da pessoa. Quando os membros faziam contatos fora do grupo, ela ficava ansiosa, pela ameac;a a integridade do grupo. As vezes, os membros sentiam-se repreendidos por ela, afastando-se e expressando suas objec;oes aos telefonemas que e1a fazia para comentar sua ausencia ou atraso. Quando insistiam para que ela relaxasse em suas exigencias, a sua ansiedade crescia, .fazendo com que ela aumentasse seus esforc;os protetores. Embora Nancy desejasseconforto e seguranc;a no grupo, foi 0 proprio surgimento dessas vicissitudes perturbadoras,' de fato, que possibilitou que suas principais areas de conflitos fossem expostas e entrassem no fluxo do trabalho terapeutico.
o grupo pequeno nao apenas representa urn microcosmo social onde 0 comportamento mal-adaptativo dos membros e demonstrado claramente, como tambem se torna urn laboratorio onde se demonstram, muitas vezes com grande clareza, 0 significado e a dinamica do comportamento. 0 terapeuta nao enxerga apenas 0 comportamento, mas os eventos que 0 desencadeiam e, as vezes, de maneira mais importante, as respostas antecipadas e reais dos outros. A interac;ao do grupo e tao rica que 0 ciclo de transac;oes mal-adaptativas de cada membro se repete muitas vezes, e os membros tern diversas oportunidades para reflexao e entendimento. Contudo, para que as crenc;as patogenicas sejam alteradas, os membros do grupo devem receber feedback claro e utiliza-
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vel. Se 0 estilo do feedback for estressante e provocativo demais, os membros nao conseguirao processar aquilo que os outros tiverem para lhes oferecer. As vezes, 0 feedback pode ser prematuro - ou seja, fornecido antes que exista confianc;a suficiente para amaciar a sua crftica. Em outros momentos, 0 feedback pode ser experimentado como uma desvalorizac;ao, coac;ao ou agressao. 44 Como podemos evitar 0 feedback inlitil ou prejudicial? Os membros sao menos provaveis de se atacarem e culparem quando olham alem do comportamento superficial e se tomam sensiveis as experiencias internas e intenc;oes subjacentes dos outros. Y Assim, a empatia e urn elemento crftico no sucesso do grupo, mas sentir empatia, particularrnente com pacientes provocativos ou agressivos, pode ser dificil para os membros do grupo e mesmo para os terapeutas.Y As recentes contribuic;oes do modelo intersubjetivo sao relevantes e proveitosas neste ponto. 45 Esse modelo coloca aos membros e terapeutas questoes como: "Qual a minha implicac;ao naquilo· que interpreto como a sua provocac;ao? Qual e a minha parte nela?" Em outras palavras, os membros do grupo e 0 terapeuta se afetam continuamente. Seus relacionamentos, seus significados, padroes e natureza nao sao fixos ou ordenados por influencias extemas, mas construfdos conjuntamenteo Uma visao tradicional do comportamento dos membros enxerga a distorc;ao com a qual el~s relatam os eventos - sejam do passado ou da interac;ao do grupo - como criac;ao e responsabilidade unicas daquela pessoa. A perspectiva intersubjetiva reconhece as contribuic;oes do lfder e dos outros membros para a experiencia de cada urn no aqui-e-agora - bern como para a textura de toda a sua experiencia no grupo. Considere 0. paciente que se atrasa repetidamente para a reuniiio do grupo. 1sso sempre e urn evento irritante, e os membros do grupo inevitavelmente expressam a sua irritac;ao. Contudo, 0 terapeuta tambem deve incentivar 0 grupo a explorar 0 significado do comportamento daquele paciente especffico. Chegar atrasado pode significar: "Nao me importo com 0 grupo", mas tambem pode ter outros significados interpessoais mais complexos:
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"Nada acontece sem mim, entao, por que devo me apressar?" ou "aposto que ninguem tera notado a minha ausencia - eles nao parecem me notar quando estou la" ou "essas regras sao para os outros, e nao para mim". o significado subjacente do comportamento do individuo e 0 impacto desse comportamento nos outros deve ser revelado e process ado para que os membros cheguem a urn entendimento empatico. A capacidade empatica e urn componente fundamental da inteligencia emocional 46 e facilita a transferencia de aprendizagem do grupo de terapia para 0 mundo mais amplo do paciente. Sem urn sentido do mundo interne dos outros, os relacionamentos sao confusos, frustrantes e repetitivos, a medida que alistamos os outros de forma negligente como atores com papeis predeterminados em nossas proprias historias, sem ligar para suas motiva<;6es ou aspira<;6es reais. Leonard, por exemplo, entrou para 0 grupo com urn grande problema de procrastina<;ao. Segundo ele, a procrastina<;ao naci era apenas o problema, mas uma explica<;ao. Ela explicava seus fracassos, tanto profissional quanta socialmente. Ela explicava 0 seu des animo, depressao e aJcoolismo. E, ainda assim, era uma explica<;ao que impedia urn insight significativo e outras explica<;6es mais precisas. No grupo, aprendemos bern e muitas vezes nos irritamos ou frustramos com a procrastina<;ao de Leonard. Ela servia como 0 seu modo supremo de resistencia a terapia, quando toda a resistencia fracassava. Apos os membros trabalharem muito com Leonard, e quando parecia que uma parte de seu carater neurotico estava para ser desenraizado, ele encontrou maneiras de retardar 0 trabalho do grupo. "Nao quero ser incomodado pelo grupo hoje", ele dizia, ou "meu novo emprego e vai ou racha para mim", "estou pendurado pelas un has", "me da urn tempo - nao sacode 0 barco", "eu estava sobrio havia tres meses, mas 0 ultimo encontro me fez parar no bar no caminho para casa". Ai; varia<;6es eram muitas, mas o tema era consistente. Urn dia, Leonard anunciou urn grande avan<;o, para 0 qual tinha trabalhado duro: ele havia pedido demissao e conseguido uma vaga como professor. Faltava apenas urn unico pas-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
so: obter urn certificado de professor; preenchendo urn formuJario que exigiria aproximadamente duas horas de trabalho. Bomente duas horas, mas ele nao conseguia faze-lo! Ele protelou ate que 0 tempo estava praticamente esgotado e, com apenas urn dia faltando, informou 0 grupo sobre 0 prazo e lamentou a crueldade de seu demonic pessoal, a procrastina<;iio. Todos no grupo, incluindo 0 terapeuta, tiveram urn forte desejo de colocar Leonard em uma cadeira, possivelmente ate no colo, colocar uma caneta entre seus dedos e conduzir a sua mao pelo formulario. Uma paciente, a mais maternal do grupo, fez exatamente isso: ela 0 levou para casa, alimentou-o e guiou-o atraves da ficha. Quando come<;amos a revisar 0 que havia ocorrido, pudemos ver a sua procrastina<;ao pelo que era: urn desejo anacronico e lamentoso por uma mae. Muitas coisas se encaixaram, incluindo a dinamica por tras das depress6es (que tambem eram apelos desesperados por amor) , 0 alcoolismo e a compulsao alimentar de Leonard. A ideia do microcosmo social e, creio eu, suficientemente clara: se 0 grupo for conduzido de modo que os membros possam se comportar de maneira desarmada e desinibida, eles irao, de forma vlvida, recriar e demanstrar a sua patalogia no grupo. Ai;sim, nesse drama vivo do encontro do grupo, 0 observador treinado tern uma oportunidade unica de entender a dinamica do comportamento de cada paciente.
RECONHECIMENTO DE PADROES COMPORTAMENTAIS NO MICROCOSMO SOCIAL Para que os terapeutas consigam usar 0 micro cosmo social de forma terapeutica, eles devem primeiramente identificar os padroes interpessoais mal-adaptativos recorrentes dos membros do grupo. No incidente que envolveu Leonard, a pista vital para 0 terapeuta foi a resposta emocional dos membros e lfderes ao seu comportamento. Essas respostas emocionais sao dados vaIidos e indispensaveis, e nao devem ser ignoradas ou subestimadas. 0 terapeuta ou outros membros do grupo podem sentir raiva para com urn membro, ou ainda se
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sentir explorados, usados, coagidos, intimida- jetividade nos proporciona urn feedback signidos, aborrecidos, tristes, ou qualquer uma das ficativo sobre a transa<;ao interpessoal. Seguninfinitas maneiras que uma pessoa pode se sen- do essa perspectiva, os pensamentos, fantasias e comportamentos que cada membro evoca no tir para com outra. terapeuta devem ser tratados como ouro. NosEsses sentimentos representam dados uma pequena parte da verdade sobre a outra sas rea<;6es sao dados inestimaveis, e nao frapessoa - e devem ser levados a serio pelo cassos. E impossivel nao sermos fisgados por terapeuta. 0 fato de os sentimentos produzi- nossos pacientes, a menos que permane<;amos dos em outras pessoas discordarem muito dos tao distantes da experiencia dos pacientes que sentimentos que 0 paciente gostaria de produ- nem somos tocados por ela - urn distanciazir nos outros, ou de os sentimentos incitados mento impessoal que reduz a efetividade teraserem desejaveis, mas inibirem 0 crescimento peutica. Urn critico poderia perguntar: "Como po(como no caso de Leonard), e uma parte crucial do problema do paciente. Claro que existem demos ter certeza de que as rea<;6es dos muitas complica<;6es inerentes nessa tese. Al- terapeutas sao 'objetivas'?" A co-terapia responguns criticos diriam que uma resposta emocio- de essa questao. Os co-terapeutas sao exposnal forte muitas vezes se deve a uma patologia tos juntos a mesma situa<;ao clinica. Uma comdo individuo que responde, e nao do sujeito. para<;ao de suas rea<;6es permite uma discriPor exemplo, se urn homem autoconfiante e mina<;ao mais clara entre suas proprias respos- . tas subjetivas e avalia<;oes objetivas das inteassertivo evoca fortes sentimentos de medo, inveja ou ressentimento em outro homem, po- ra<;6es. Alem disso, os terapeutas de grupo podemos concluir que a resposta reflete a patolo- dem ter urn ponto de vista calma e privilegiado, gia do primeiro. Ha uma vantagem distinta no pois, ao contrario dos terapeutas individuais, formato do grupo de terapia: como 0 grupo eles testemunham urn numero incontavel de contem diversos observadores, e mais faci! di- dramas interpessoais mal-adaptativos que se. ferenciar respostas idiossincraticas e subjetivas desdobram sem que eles estejam no centro de todas essas intera<;oes. demais das mais objetivas. Ainda assim os terapeutas possuem seus A resposta emocional de qualquer membro individual nao e suficiente, e os terapeutas pontos cegos, suas proprias areas de conflitos precisam de evidencias confirmatorias. Eles e distor<;6es interpessoais. Como podem ter procuram padr6es repetitivos ao longo do tem- certeza de que elas nao estao turvando as suas po e para respostas multiplas - ou seja, as rea- observa<;6es no decorrer da terapia? Aborda<;6es de diversos outros membros (chamadas ,rei essa questao de forma mais detalhada nos de valida<;ao consensual) ·ao individuo. Essen- capitulos sobre forma<;ao e sobre as tarefas e cialmente, os terapeutas baseiam-se nas eviden- tecnicas do terapeuta, mas, por enquanto, se cias mais confiaveis de todas: suas proprias lembre que esse argumento e uma forte razao respostas emocionais. Eles devem prestar aten- para os terapeutas se conhecerem 0 maximo <;ao em suas proprias rea<;6esao paciente, uma possive!. Dessa forma, 0 terapeuta de grupo habilidade essencial em todos os modelos neofito deve embarcar em uma viagem de autorelacionais. Se, como afirma Kiesler, somos "fis- explora<;ao para toda a sua vida, uma jornada gados" pelo comportamento interpessoal de urn que envolve a terapia individual e de grupo. Nada disso implica que os terapeutas nao membro, nossas proprias rea<;6es sao nossas devam levar as respostas e 0 feedback de todos melhores informa<;oes interpessoais sobre 0 os pacientes a serio, incluindo os de pacientes impacto do paciente nos outroS. 47 Porem, somente existe valor terapeutico muito perturbados. Mesmo as respostas mais se conseguirmos nos "soltar" - ou seja, resistir- exageradas e irracionais contem urn pouco de mos a demonstrar 0 comportamento que 0 pa- realidade. Alem disso, 0 paciente perturb ado pode ser urna fonte valiosa e precisa de feedback ciente geralmente evoca de outras pessoas, que em outros momentos: nenhum individuo e apenas refor<;a os ciclos interpessoais usuais. Esse processo de reter ou recuperar nossa ob- conflituoso demais em todas as areas. E e cla-
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ro que uma resposta idiossincratica pode conter muitas informa<;6es sobre a pessoa que a expressa. Esta ultima questao constitui urn axioma basico para 0 terapeuta de gropo. Com freqiiencia, os membros de urn gropo respondem de maneira bastante diferente ao mesmo estimu10. Pode ocorrer urn incidente no grupo que cada urn dos sete ou oito membros perceba, observe e interprete de urn modo diferente. Um estfmulo comum e oito respostas diferentes como pode ser? Parece haver apenas uma ex-
plica<;ao plausfvel: existem oito mundos interiores diferentes. Esplendido! Afinal, 0 objetivo da terapia e ajudar os pacientes a entenderem e alterarem seus mundos interiores. Assim, a analise dessas respostas diferentes e urn caminho real - uma via regia - ao mundo interior do membro do grupo. Por exemplo, considere a prime ira ilustra<;ao apresentada neste capftulo, 0 grupo de Valerie, uma mulher controladora e espalhafatosa. Segundo seu mundo interior, cada urn dos membros do grupo respondia a ela de mane ira diferente, variando da condescendencia obsequiosa a luxuria e gratidao para a ruria impotente ou confronto totaL Ou considere certos aspectos estruturais do encontro de grupo: os membros tern respostas notavelmente diferentes ao compartilharem a aten<;ao do grupo ou do terapeuta, ao se revelarem, ao pedirem ajuda ou ao ajudarem os outros. Em nenhum outro lugar, essas diferen<;as sao tao claras quanto na transferencia - as respostas dos membros ao lfder: diferentes membros experimentado 0 mesmo terapeuta como afetuoso, frio, cdtico, aprobativo, competente ou desajeitado. Essa variedade de perspectivas pode ser opressiva e ate destrutiva para os terapeutas, particularmente para os iniciantes. o MICROCOSMO SOCIAL - SERA REAL?
Muitas vezes, ou<;o membros de grupos desafiarem a veracidade do microcosmo social. Os membros podem alegar que seu comportamento nesse grupo espedfico e atfpico, e que nao representa 0 seu comportamento normal. Ou que e urn grupo de indivfduos com proble-
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mas que tern dificuldade para perceM-Ios de forma precisa. Ou mesmo que a terapia de grupo nao e real, que e uma experiencia fechada e artificial que distorce, em vez de refietir, 0 comportamento real. Para 0 terapeuta neofito, esses argumentos parecem formidaveis, ate persuasivos, mas de fato eles distorcem a verdade. De certa forma, 0 grupo eartificial: os membros nao escolhem seus amigos no grupo, nao sao centrais uns para os outros, nao convivem, trabalham ou fazem refei<;oes juntos. Embora se relacionem de maneira pessoal, todo 0 seu relacionamento consiste de encontros em urn consultorio profissional uma ou duas vezes por semana, e os relacionamentos sao passageiros o final do relacionamento e embutido no contrato social firmado ja no come<;o. Ao enfrentar esses argumentos, muitas vezes penso em Earl e Marguerite, membros de urn grupo que dirigi ha muito tempo. Earl ja estava no grupo ha quatro meses quando Marguerite foi apresentada. Ambos coraram ao se verem, pois, por acaso, urn mes antes, haviam feito urn passeio do Sierra Club juntos por uma noite e tide "intimidades". Nenhum dos dois queria ficar no grupo com 0 outro. Para Earl, Marguerite era uma garota tola e vazia, urn "rabo sem cabe<;a", como ele colocou mais adiante para 0 grupo. Para Marguerite, ele era uma pessoa sem importancia e tediosa, cujo penis ela havia usado como forma de retalia<;ao contra 0 seu marido. Eles trabalharamjuntos no grupo uma vez por semana, por quase urn ano. Durante esse tempo, passaram a se conhecer intimamente, no sentido mais integral da palavra: compartiIharam seus sentimentos mats profundos, tiveram batalhas ardentes e crueis, apoiaram-se em depressoes suicidas e, em mais de uma ocasiao, choraram pelo outro. Qual era 0 mundo real e qual era 0 artificial? Urn membro do grupo disse: "Por muito tempo, eu acreditei que 0 grupo era urn lugar natural para experiencias artificiais. So mais tarde entendi 0 oposto - e urn lugar artificial para experiencias naturais".48 Uma das coisas que torna 0 grupo de terapia real e que ele elimina os jogos socia is, sexuais e de status. Os membros passam por experiencias de vida cruciais juntos, derrubam juntos fachadas que
distorcem a realidade e tentam ser honestos uns com os outros. Quantas vezes ouvi urn membro de algum grupo dizer: "Esta foi a primeira vez que contei isso a qualquer pessoa". Os membros do grupo nao sao estranhos. Pelo contrario, eles se conhecem profunda e completamente. Sim, e verdade que os membros passam apenas uma pequena fra<;ao de suas vidas juntos, mas a realidade psicologica nao equivale a realidade fisica. Do ponto de vista psicologico, os membros do grupo passam infinitamente mais tempo juntos do que no encontro ou nos encontros semanais em que ocupam 0 mesmo consultorio. VlsAo GERAL
Retornemos ao principal objetivo deste capftulo: definir e descrever 0 fator terapeutico daaprendizagem inteipessoaL Todas as premissas necessarias foram apresentadas e descritas nesta discussao sobre:
Iv.
L A importancia de relacionamentos inter-
, pessoais. 2. A experiencia emocional corretiva. 3. 0 gropo como microcosmo'social. Discuti esses componentes separadamenteo Agora, se os recombinarmos em uma seqiiencia logica, 0 mecanisme da aprendizagem interpessoal como fator terapeutico torna-se evidente: I. A sintomatologia psicologica emana de relacionamentos interpessoais perturbados. A tarefa da psicoterapia e ajudar 0 paciente a aprender como desenvolver relacionamentos interpessoais sem distor<;oes e gratificantes. II. 0 grupo de psicoterapia, desde que seu desenvolvimento nao seja atrapalhado por restri<;oes estruturais graves, evolui em urn microcosmo social, uma representa<;ao em miniatura do universo social de cad a membro. III. Os membros do grupo, por meio do feedback dos outros, da auto-reflexao e da auto-observa<;ao, conscientizam-se de as-
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VI.
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pectos importantes do seu comportamento interpessoal: seus pontos fortes, suas limita<;oes, suas distor<;oes interpessoais e o comportamento mal-adaptativo que evoca respostas indesejadas de outras pessoas. o paciente, que muitas vezes ja tera tide uma serie de relacionamentos desastrosos e sofrido rejei<;ao, nao aprendeu com essas experiencias, pois os outros, sentindo a inseguran<;a geral da pessoa e respeitando as regras da etiqueta que govemam as intera<;oes sociais normais, nao comunicaram as razoes para a rejei<;ao. Portanto, e isso e importante, 0 paciente nunca aprendeu a discriminar aspectos objetaveis de seu comportamento e de sua auto-irnagem como uma pessoa totalmente aceitavel. 0 grupo de terapia, com seu estfmulo ao feedback preciso, possibilita tal discrimina<;ao. No grupo de terapia, h8. uma seqiiencia interpessoal regular: A. Demonstra<;ao patologica: 0 membro demonstra seu comportamento. B. Por meio do feedback e da auto-observa<;ao, os pacientes: L tomam-se melhores testemunhas de seu proprio comportamento; 2. compreendem 0 impacto desse comportamento sobre: a) os sentimentos dos outros; b) as opinioes dos outros sobre . eles; c) as opinioes que tern de si mesmos. 0 paciente que esta totalmente ciente dessa seqiiencia tambem se conscientiza da responsabilidade pessoal por ela: cada indivfduo e autor de seu proprio mundo interpessoal. Os indivfduos que aceitain a responsabilidade pessoal pela cria<;ao de seu mundo interpessoal podem entao come<;ar a lidar com 0 corolario dessa descoberta: se criaram seu mundo social-relacional, e1es tern o poder para muda-Io. A profundidade e 0 significado desses entendimentos sao diretamente proporcionais a quantidade de afeto associado a seqiiencia. Quanto mais real e mais emocio-
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nal uma experiencia for, mais potente sera o seu impacto. Quanto mais distante e intelectualizada a experiencia, menos efetiva a aprendizagem. VIII. Como resultado dessa seqiiencia de terapia de grupo, 0 paciente muda gradualmente, arriscando novas maneiras de estar com os outros. A probabilidade de que haja mudanr;a e fuw;ao: A. da motivar;ao do paciente para mudar e da quantidadede desconforto e de insatisfar;ao pessoais com os modos de comportamento atuais; B. do envolvimento do paciente no grupo - ou seja, de quanta importfmcia 0 paciente da ao grupo; C. da rigidez da estrutura de carater e do estilo interpessoal do paciente. IX. Quando ocorre a mudanr;a, ainda que modesta, 0 paciente entende que a calamidade temida, que impedia esse novo comportamento, era irracional e pode ser negada. A mudanr;a no comportamento nao resultou em calamidades como a morte, a destruir;ao, 0 abandono, 0 escarnio ou a subjugar;ao. X. 0 conceito de microcosmo social e bidirecional: 0 comportamento exterior nao apenas se manifesta no grupo, mas 0 comportamento aprendido no grupo acaba sendo levado ao ambiente social do paciente, surgindo alterar;oes no comportamento interpessoal do paciente fora do grupo. XI. Gradualmente, coloca-se em movimento urn espiral adaptativo, primeiramente dentro do-grupo e, depois, fora dele. Amedida que as distorr;oes interpessoais do paciente diminuem, sua capacidade de formar relacionamentos gratificantes aumentao A ansiedade social diminui, a auto-estima aumenta e diminui tambem a necessidade de auto-ocultar;ao. A mudanr;a comportamental e urn componente essencial da terapia de grupo efetiva, pois mesmo pequenas mudanr;as evocam respostas positivas dos outros, que demonstram mais aprovar;ao e aceitar;ao para com 0 paciente, 0 que aumenta sua auto-estima e estimula outras mudanr;as. 49 Finalmen-
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te, 0 espiral adaptativo alcanr;a tal autonomia e eficacia que a terapia profissional nao se faz mais necessaria. Cada urn dos passos nessa seqiiencia exige uma facilitar;ao diferente e especifica por parte do terapeuta. Em diversos momentos, por exemplo, 0 terapeuta deve oferecer feedback especifico, estimular a auto-observar;ao, esclarecer 0 conceito de responsabilidade, incitar 0 paciente a correr riscos, negar fantasias d~ conseqiiencias calamitosas, reforr;ar a transferencia de aprendizagem e assim por diante. Cada uma dessas tarefas e tecnicas sera discutida com maior detalhe nos Capftulos 5 e 6.
TRANSFERENCIA E INSIGHT
Antes de concluir a investigar;ao da aprendizagem interpessoal como mediadora da mudanr;a, quero chamar atenr;ao para dois conceitos que merecem ser discutidos. A transferencia e 0 insight tambem desempenham urn papel central na maioria das formular;oes do processo terapeutico para que sejam vistos apenas superficialmente. Baseio-me amplamente nesses conceitos, em meu trabalho terapeutico, e nao pre tendo menospreza-los. 0 que fiz neste capitulo e encaixa-los no fator da aprendizagem interpessoal. A transferencia e uma forma especifica de distorr;ao da aprendizagem perceptual. Na psicoterapia individual, 0 reconhecimento e a resolur;ao dessa distorr;ao sao de importancia fundamental. Na terapia de grupo, como ja vimos, tambem e importante resolver distorr;oes interpessoais. A resolur;ao da transferencia ou seja, a distorr;ao no relacionamento com 0 terapeuta - agora se torna apenas mais uma em uma serie de distorr;oes a ser examinada no processo terapeutico. Para muitos pacientes, talvez a maioria, esse e 0 relacionamento mais importante a ser resolvido, pois 0 terapeuta e a personificar;ao de imagens paternas e matemas, de professores, de autoridades, de tradir;oes estabelecidas, de valores incorporados. Contudo, a maioria dos pacientes tambem tern conflitos em outros dominios
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interpessoais: por exemplo, poder, assertividade, raiva, competitividade com amigos, intimidade, sexualidade, generosidade, cobir;a, inveja. Uma quantidade consideravel de pesquisas enfatiza a importancia que muitos membros de grupos colocam em resolver relacionamentos com outros membros, ao inves de com o !ider.so Para dar urn exemplo, uma equipe de pesquisadores solicitou que os membros, em urn acompanhamento de 12 meses para urn grupo de crise de curta durar;ao, indicassem a fonte da ajuda que haviam recebido. Quarenta e dois por cento sentiram que os membros do grupo, e naG 0 terapeuta, haviam sido uteis, e 28% responderam que ambos haviam sido uteis. Somente 5% disseram que 0 terapeuta foi a principal contribuir;ao para a mudanr;a. S1 Esse COrplLS de pesquisas tern implicar;oes importantes para a tecnica do terapeuta de grupo: em vez de se concentrarem exclusivamente no relacionamento entre 0 paciente e 0 .terapeuta, os terapeutas devem facilitar 0 desenvolvimento e a resolur;ao de interar;oes entre os membros; Falarei mais sobre essas questoes nos Capftulos 6 e 7. o insight desafia uma descrir;ao precisa. Ele nao e urn conceito unitario. Prefiro emprega10 no sentido geral de "enxergar para dentro" urn processo que abrange esclarecimento, explicar;ao e desrepressao. 0 insight ocorre quando 0 individuo descobre algo importante sobre si mesmo - sobre seu comportamento, seu sistema motivacional ou seu inconsciente. No processo de terapia de grupo, os pacientes podem obter insight em pelo menos quatro niveis diferentes:
tros, buscam admirar;ao constante, seduzem e depois rejeitam ou se retraem, competem de forma inescrupulosa, imploram por amor, ou se relacionam apenas com 0 terapeuta ou com outros membros de deterrninado sexo. 3. 0 terceiro myel pode ser chamado insight motivacional. Os pacientes podem entender por que fazem 0 que fazem com as outras pessoas. Uma forma comum que esse tipo de insight assume e a aprendizagem de que 0 individuo se comporta de deterrninadas maneiras por causa da crenr;a de que um comportamento diferente causaria alguma catastrofe: ele pode ser humilhado, ridicularizado, destrufdo ou abandonado. Pacientes indiferentes e distantes, por exemplo, podem compreender que evitam a proximidade por medo de serem dilufdos e se perderem. Pacientes competitivos, vingativos e controladores podem entender que temem seus desejos profundos e insaciaveis por carinho, e individuos timidos e obsequiosos podem temer a erupr;ao de sua raiva reprimida e destrutiva. 4. 0 quarto myel de insight, 0 insight genetico, visa a
1. Os pacientes podem adquirir uma pers-
Listei esses quatro nfveis por ordem de grau de inferencia. Urn erro conceitual indesejave! e duradouro resulta, em parte, da tendencia de igualar uma seqiiencia "superficialprofundo" a essa seqiiencia de "grau de inferencia". AMm disso, 0 "profundo" tornouse igual a "complexo" ou "born", e 0 superficial, a "trivial", "6bvio" ou "irrelevante". No passado, os psicanalistas disseminaram a crenr;a de que quanta mais profundo era 0 terapeuta, mais complexa era a interpretar;ao (segundo a perspectiva dos eventos iniciais da vida) e, des-
pectiva mais objetiva de seu quadro interpessoal. Pela primeira vez, eles podem entender como outras pessoas os enxergam: como tensos, afetuosos, indiferentes, sedutores, amargos, arrogantes, pomposos, obsequiosos e assim por diante. 2. Os pacientes podem adquirir urn entendimento de seus padroes de comportamento interacionais mais complexos. Urn vasto numero de padroes pode ficar claro para eles: por exemp!o, que exploram os ou-
a
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sa forma, mais completo seria
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tratamento.
Contudo, nao exi.ste a mlnima evidencia para sustentar essa conclusao.
Todo terapeuta ja encontrou pacientes que alcanc;:aram urn grau consideravel de insight genetico de alguma teoria aceita de desenvolvimento infantil ou de psicopatologia seja de Freud, Klein, Winnicott, Kernberg ou Kohut -, mas, mesmo assim, nao fizeram nenhum progresso terapeutico. Por outro lado, e comum que mudanc;:as clinicas significa/:ivas ocorram na ausencia de insight genetico. Tambern nao existe uma relac;:ao demonstrada entre a aquisic;:ao de insight genetico e a persistencia da mudanc;:a. De fato, existem muitas raz6es para se questionar a validade de nossos pressupostos mais estimados sobre a relac;:ao entre os tipos de experiencias iniciais e 0 comportamento adulto e a estrutura do carater. 52 Devemos levar em conta as recentes pesquisas neurobiologicas sobre 0 armazenamento da memoria. A memoria hoje e compreendida como duas formas diferentes, com duas vias cerebrais distintas. 53 Somos mais familiarizados com a forma de memoria conhecida como "memoria explicita", que consiste em detalhes e eventos lembrados e as recorda<;6es da vida do individuo e, historicamente, tern sido foco de explorac;:ao e interpretac;:ao nas terapias psicodinamicas. Uma segunda forma de memoria, a "memoria implicita", armazena nossas experiencias relacionais mais antigas, muitas das quais precedem 0 nosso uso da linguagem ou de simbolos. Essa memoria (tambem chamada "memoria de procedimento") molda nossas cren<;as sobre como procedemos no mundo de nossos
relacionamentos. Ao contrano da memoria expifcita, a memoria implicitil nao e alcanc;:ada totalmente por intermedio do diaJ.ogo psicoterapeutico normal, mas por meio do componente relacional e emocional da terapia. A teoria psicanalitica tern mudado como resultado dessa nova compreensao da memoria. Fonagy; urn proeminente teorico e pesquisador anaiftico, realizou uma exaustiva revisao da literatura sobre 0 processo psicanaiftico e seus resultados. Sua conclusao foi: 'Ji recuperafao de experiencias passadas pode ser util, mas a compreensao de formas atuais de estar com a outro ea chave para a mudanfa. Par isso, pode ser preciso alterar as representafoes do self e do outro, e isso somente pode ser feito efetivamente no aqui-e-agora".54 Em outras palavras, a ex-
periencia real do paciente e do terapeuta a cada momento no relacionamento terapeutico e 0 instrumento da mudan<;a. Uma discussao mais ampla sobre a causalidade nos afastaria demais da aprendizagem interpessoal, mas retornarei a essa questao nos Capitulos 5 e 6. Por enquanto, e suficiente enfatizar que existe pouca dlivida de que 0 entendimento intelectual lubrifica a maquina da mudan<;a.· Eimportante que 0 insight - "olhar para dentro" - ocorra, mas, em seu sentido generico, e nao genetico. E os psicoterapeutas devem desconectar 0 conceito de entendimento intelectual "profundo" ou "significativo" de cons idera<;6es temporais. Algo que se sente profundamente ou que tenha urn significado profundo para urn paciente pode estar ou - como costurna ocorrer - nao estar relacionado com a explica<;ao da genese inicial do comportamento.
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Coesao grupal
Ao longo dos ultimos 40 anos, urn vasto Neste capitulo, examino as propriedades da coesao, as evidencias consideniveis da coe- numero de estudos controlados de resultados sao grupal como fator terapeutico e os diver- de psicoterapias demonstrou que a pessoa sos caminhos pelos quais ela exerce a sua in- media que faz psicoterapia melhora significativamente e que 0 resultado da terapia de grufluencia terapeutica. . o que e a coesao e como ela influencia 0 po e praticamente identico ao da terapia indiresultado terapeutico? A resposta mais simples vidual. 1 Alem disso, existem evidencias de que e que a coesao eo analogo na terapia de grupo certos pacientes podem obter mais beneffcios do relacionamento na terapia individual. Em pri- com a terapia de grupo do que com outras abormeiro lugar, tenha em mente que existe urn dagens, particularmente pacientes que lidam vasto corpus bibliografico sobre a psicoterapia com estigmas ou com isolamento social e aqueindividual demonstrando que tim born relacio- les que procuram desenvolver novas habilida2 namento entre 0 terapeuta e 0 paciente e es- des de enfrentamento. As evidencias ~m favor da efetividade da sencial para urn resultado positivo. Sera que urn born relacionamento terapeutico e essen- psicoterapia de grupo sao tao convincentes que cial na terapia de grupo? Mais uma vez, a lite- nos fazem voltar n.ossa aten<;ao para outra quesratura deixa poucas duvidas de que 0 "relacio- ~.ao: Quais sao as condi<;6es necessarias para a namento" e basico para 0 resultado positivo psicoterapia efetiva? Afinal, nem toda a psina terapia de grupo. Mas 0 relacionamento na coterapia e bem-sucedida. De fato, existem terapia de grupo e urn conceito muito mais evidencias de que 0 tratamento pode melhocomplexo do que 0 relacionamento na terapia rar ou piorar - embora a maio ria dos terapeutas individual. Afinal, existem apenas duas pessoas ajude seus pacientes, alguns terapeutas fazem 3 na transa<;ao da terapia individual, ao passo os pacientes piorarem. Por que? 0 que torna uma terapia bem-sucedida? Embora muitos que diversos individuos, geralmente de seis a dez, trabalhamjuntos na terapia de grupo. Nao fatores estejam envolvidos, urn relacionamensera suficiente dizer que urn born relaciona- to terapeutico adequado e uma condi<;ao sine 4 mento e necessario para 0 sucesso da terapia qua non para uma terapia efetiva. Evidencias de pesquisas defendem a conclusao de que a de grupo - devemos especificar qual relacionamento: 0 relacionamento entre 0 paciente e terapia de sucesso - na verdade, a terapia o terapeuta do grupo (ou terapeutas, se hou- farmacologica de sucesso - e mediada por urn ver co-lideres)? Ou entre 0 paciente e os ou- relacionamento entre 0 terapeuta e 0 paciente tros membros do grupo? Ou quem sabe entre que se caracterize por confianc;:a, afeto, entendimento emparico e aceita<;ao. 5 Embora uma o individuo e 0 "grupo" como urn todo?
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PSICOTERAPIA DE GRUPO
IRVIN D. YALOM
alian~a terapeutica positiva seja comum a todos os tratamentos efetivos, ela nao eestabelecida com facilidade ou rotineiramente. Algumas pesquisas amplas sobre terapias concentrararn-se na natureza da alian~a terapeutica e nas interven~6es espedficas que sao necessarias para alcan~a-Ia e mante-Ia. 6 Sera que a qualidade do relacionamento esta relacionada com a escola de convic~ao do terapeuta? As evidencias dizem que "nao". CHnicos experientes e efetivos de diferentes escolas (freudiana, nao-diretiva, experimental gestalt, relacional, interpessoal, cognitivo-comportamental, psicodrama) sao parecidos (e diferem de individuos de sua propria escola que nao sao especialistas) em sua concep~ao do relacionamento terapeutico ideal e no relacionamento que estabelecem com seus pacientesJ Observe que 0 relacionamento terapeutico envolvido e coeso e necessario em todas as psicoterapias, mesmo nas chamadas abordagens mecanicista - cognitiva, comportamental, ou formas sistemicas de psicoterapia. 8 Uma recente analise secundaria de urn grande teste comparativo de psicoterapias, 0 Treatment of Depression Collaborative Research Program, do Nacional Institute of Mental Health's, concluiu que a terapia de sucesso, seja ela cognitivocomportamental ou interpessoal, exige "a presen~a de urn apego positivo com uma figura de autoridade benevolente, solidaria e tranqiiilizadora".9 A pesquisa mostra que 0 vinculo entre 0 paciente e 0 terapeuta e os elementos tecnicos da terapia cognitiva sao sinergicos: urn vinculo forte e positivo em si ja ajuda a desfazer cren~as depressivas e facilita 0 trabalho de modificar distor~6es cognitivas. A ausencia de urn vinculo positivo torna as interven~6es tecnicas ineficientes e ate prejudiciais. IO . Conforme ja observado, 0 relacionamento desempenha urn papel igualmente crucial na psicoterapia de grupo. Contudo, 0 anaJogo na terapia de grupo do relacionamento entre 0 paciente e 0 terapeuta na terapia individual deve ser urn conceito mais amplo, abrangendo o relacionamento do individuo com 0 terapeuta do grupo, com os outros membros do grupo e com 0 grupo como urn todo.Y Correndo urn risco de provocar uma confusao semantica, refiro-me a todos esses relacionamentos no gru-
po com 0 termo "coesao grupal". A coesao e uma propriedade basica dos grupos que ja foi bastante pesquisada, explorada em centenas de artigos de pesquisa. Infelizmente, existe pouca coesao na literatura, que sofre com 0 uso de diferentes defini~6es, escalas, sujeitos e pontos de vista de observadores.u Todavia, de urn modo geral, existe concordancia de que os grupos diferem na quantidade de "agrupamento" presente. Aqueles com urn sentido maior de solidariedade, ou de urn "nos", valorizam mais 0 grupo e 0 defenderao contra arnea~as internas e externas. Esses grupos tern uma taxa maior de participa~ao, freqiiencia e apoio mutuo do que grupos com menos espirito de solidariedade. Entretanto, e diffcil formular uma defini~ao precisa. Uma revisao abrangente e criteriosa recente concluiu que a coesao "e como a dignidade: todos podem reconhece-la, mas aparentemente ninguem pode descreve-la, muito menos mensurala".12 0 problema e que a coesao refere-se a dimens6es sobrepostas. Por urn lado, existe urn fenomeno de grupo - a solidariedade total. Por outro lado, existe a coesao do membro individual (ou, mais exatamente, a atra~ao do individlio pelo grupO).I3 Neste livro, a coesao e amplamente definida como 0 resultado de todas as for~as que agem sobre todos os membros, de maneira que permane~am no grupO,14 ou, de forma mais simples, a atra~o de urn grupo por seus membros. IS Os membros de urn grupo coeso sentern afeto, conforto e urn sentido de pertencimento no grupo. Eles valorizam 0 grupo e sentern que sao valorizados, aceitos e amparados pelos outros membros. 16y o espfrito de corpora~ao e a coesao individual sao interdependentes, e a coesao grupal muitas vezes e computada simplesmente somando-se 0 nfvel de atra~ao dos membros individuais pelo grupo. Metodos mais novos de mensurar a coesao grupal a partir de avalia~6es de observadores do clima do grupo possuem maior precisao quantitativa, mas nao negam 0 fato de que a coesao do grupo perm anece sendo a fun~ao e a soma do sentido de pertencimento dos membros individuaisY Tenha em mente que os membros do grupo sao diferencialmente atrafdos pelo grupo e que a
coesao nao e fixa - uma vez alcan~ada, garantida para sempre -, mas flutua amplamente no decorrer do grupO.18 Para que 0 grupo aborde o trabalho mais diffcil que surge posteriormente no seu desenvolvimento, 11 medida que ocorrem mais conflitos e desconforto, e essencial que haja coesao e envolvimento ja desde 0 iniCiO. 19 Pesquisas recentes tambem diferenciam o sentido de pertencimento do individuo e sua avalia~ao de como 0 grupo todo esta funcionando. Nao e incomum que urn individuo sinta que "0 grupo funciona bern, mas nao fa~o parte dele". 20 TamMm e possivel que membros (por exemplo, pacientes com transtornos alimentares) valorizem a intera~ao e os vinculos do grupo, mas se oponham fundamentalmente ao seu objetivo.2l Antes de deixarmos a questao da defini~ao, devo dizer que a coesao do grupo nao e uma for~a terapeutica potente por si so. Ela e uma precondi~ao para queoutros fatores terapeuticos funcionem de mane ira otima. Quando, na terapia individual, dizemos que 0 relacionamento e 0 que cura, nao queremos dizer que 0 arnor ou a aceita~ao sejam suficientes, mas que urn relacionamento ideal entre 0 paciente e 0 terapeuta cria condi~6es nas quais os riscos, a catarse e a explora~lio intrapessoal e interpessoal necessarios possarn ocorrer. 0 mesmo serve para a terapia de grupo: a coesao e necessaria para que outros fatores terapeuticos operem no grupo. A IMPORTAruCIA DA COEsAo GRUPAL
Embora tenhamos discutido os fatores terapeuticos separadamente, ate certo ponto, eles sao interdependentes. Por exemplo, a catarse e a universalidade nao sao processos completos. 0 importante nao e 0 processo de ventila~ao, nao e apenas a descoberta de que os outros tern problemas semelhantes e a nega~ao subseqiiente da singularidade desafortunada do indivfduo. 0 que parece ter importancia fundamental e 0 compartilhamento afetivo do mundo interior do indivfduo e a aceita(:iio dos outros. 0 fato de ser aceito pelos outros desafia a cren~a do paciente de que ele e basicamente repugnante, inaceitavel e detes-
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tavel. A necessidade de fazer parte e inata em todos nos. A aft!ia~ao no grupo e 0 apego no cenario individual tratam dessa questao. 22 Os grupos de terapia produzem urn circuito de auto-refor~o positivo: confian~a - auto-revel a~ao - empatia - aceita~ao - confian~a. 23 0 grupo aceitara urn individuo desde que ele siga as regras de procedimento do grupo, independentemente de experiencias de vida, transgress6es ou fracassos sociais passados. Estilos de vida fora dos padr6es, historico de prostitui~ao, perversao sexual, crimes hediondos - tudo isso pode ser ace ito pelo grupo de terapia, desde que as normas imparciais de aceita~ao e inclusao sejam estabelecidas no come~o do grupo. Na maior parte, as habilidades interpessoais perturbadas de nossos pacientes limitam suas oportunidades de compartilhamento efetivo e aceita~ao em relacionamentos fntimos. Alem disso, alguns membros estao convencidos de que seus impulsos e fantasias abominaveis os impedem de ter intera~6es sociais. Y Conheci muitos pacientes isolados, para os quais 0 grupo representava 0 linico contato humano profundo. Apos apenas algumas sess6es, eles se sentern mais em casa no grupo do que em qualquer outro lugal: Posteriormente, mesmo alguns anos depois, quando a maior parte das outras recorda~6es do grupo ja se desvanecera da memoria, eles ainda lembram a sensa~ao confortavel de pertencimento e de aceita~ao. Como disse urn paciente que refletia sobre dois an os e meio de terapia: "0 mais importante foi apenas ter 0 grupo la, pessoas com quem eu podia falar, que nao fugiriam de mim. Havia tanto carinho, odio e amor no grupo, e eu fazia parte dele. Estou melhor agora e tenho minha vida, mas e triste pensar que 0 grupo nao existe mais". Alem disso, os membros do grupo enxergam que nao sao apenas beneficiarios passivos da coesao do grupo, eles tambem produzem essa coesao, criando relacionamentos duraveis - talvez pela prime ira vez em suas vidas. Urn membro de urn grupo comentou que sempre atribufa a sua solidao a alguma falha de carater nao-identificada, intratavel e repugnanteo Somente depois que parou de faltar aos encontros regularmente por se sentir desanimado e fUtil foi que ele descobriu a responsabili-
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dade. que exercia em sua propria solidao: os reIaclOn~mentos nao desapareciam inevitavel- membr? falecido. Os relacionamentos sao cons~ldos ao longo de situa<;oes emotivas me~t: - ISS0 acontecia principalmente por sua o~ pe;1gosas. Quantos relacionamentos na decisao de negligencia-Ios. Vida tern aspectos tao ricos? " ' Alguns individuos intemalizam 0 gropo: E Como se 0 gropo estivesse sentado no meu ombro, assistindo ao que eu fa<;o. Sempre me Evidencias pe;'Ft~: 0 que 0 gropo diria disso ou daqui10 ... MUitas vezes, as mudan\3s terapeuticas _As evidencias empiricas do impacto da persu:tem e se consolidam porque, mesmo anos coes~~ de gropo nao sao tao amplas ou tao sisdepOls, os membros nao querem decepcionar te.manc,:, q~ando as pesquisas que documentam o grupO.24 a.lffiport~cIa.do ~e!acionamento na terapia indi': ~articipa<;ao, a aceita\iio e a aprova<;ao em vanos gropos sao de importancia funda. v:d~~. E. malS dificil estudar 0 efeito da coesao, pOlS ~nvolve pesquisar variaveis intima~ental,na .sequencia evolutiva do individuo. A mente relaclonadas com a coesao, como 0 clima lffiportancla de pertencer a gropos de a . infli . mlgos (0 gra~ de e~volvimento, fuga e conflitos no na ?-cla, panelinhas de adolescentes, clugrupo) e a aIian<;a do grupo (0 relacionamento bes ou tIm:s ou ao gropo social "legal" nao pode entre os ~embros e 0 terapeuta). 29 Os resultados ser s~b~stJmada. Nada parece ser de maior importancla para a auto-estima e para 0 bem-es- d~s pesqulSas em todas essas perspectivas, todaVia, apontam para a mesma conclusao: 0 relacio~r d? adolescente, por exemplo, do que ser namento esta no centro da boa terapia. Isso nao ~clu~do e aceito em algum gropo social, e nada se toma menos ~portante na era do managed e mals devastador do que a exclusao.25 care e da superVIsao terceirizada do que no pasTodavia, a maioria dos nossos pacientes s~do. De fato, 0 terapeuta de grupo contempotern urn historico gropal pobre. Eles nunca foraneo tern uma responsabilidade ainda maior ram valorizados e nunca foram partes integrais ?e pr~teger 0 relacionamento terapeutico de de u~ ~po. Para esses individuos, a simples mtrusoes e de controles extemos.30 negocla<;a?, bem-sucedida de uma experiencia Discutirei agora uma pesquisa relevante de grupo Ja po de ser curativa par si s6. Fazer sobre a coesao. (Leitores que estejam menos parte do grupo aumenta a auto-estima e sa tismteressados em metodologia de pesquisa talfaz a dependencia dos membros, e dessa for,._ vez prefiram _ " passar diretamente para a proXl ~a fo~enta a responsabilidade e a autonomia, rna se<;ao Resumo", ver p. 64). a medlda que cada membro contribui para 0 bem-estar do grupo e intemaliza a atmosfera • ~ urn· antigo estudo de ex-pacientes de de urn grupo coeso.26 p:lcoterapia de grupo, no qual as explicaAssim, de divers as maneiras, os membros <;?es de membrossobre os fatores terapeude ~m grupo de terapia passam a significar tJcos em suas terapias foram transcritas e mUlto ~ns para os outros. 0 grupo de terapia, categorizadas, os pesquisadores observaram perceb!do. no come<;o como urn grupo artificial que mais da metade consideravam ser 0 ~ue n~o I~porta, pode passar a ter grande apoio. mutuo 0 principal modo de ajuda na ~mportancla. Conheci grupos cujos membros t~rapla de grupo. Os pacientes que perceJuntos, experi~e?taram depressoes, psicoses: blam ~eu ~po como coeso participavam casamentos, dlvorcios, abortos, suiddio mude mms sessoes, experimentavam mais condan<;as de carreira, incesto (atividade s~xual tato social com outros membros e sentiam entre os membros do grupo), e compartiIhaq~e 0 grupo tirIha sido terapeutico. Os param seus pensamentos rna is profundos. Ja vi cle~tes que haviam melhorado eram signifiurn ~po carre gar urn de seus membros ate 0 catJ~amente mais provaveis de se sentirem hospital e vi muitos grupos enlutados pela aceltos pelos outros membros e de menciomor~e de membros. Ja vi membros de grupos ~arem individuos espedficos quando quesde cancer fazerem louvores no funeral de urn tlOnados sobre sua experiencia de grupO.31
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• Em 1970, publiquei urn estudo no qual pacientes bem-sucedidos de grupos de terapia avaliaram a sua experiencia e cIassificaram, em ordem de efetividade, a serie de fatores terapeuticos que descrevo neste livro. 32 Desde aquela epoca, urn grande nUmero de estudos, usando modelos analogos, produziu uma quantidade consideravel de dados sobre as visoes dos pacientes dos aspectos mais proveitosos da terapia. Analisarei esses resultados com maior profundidade no proJd'. mo capitulo. Por enquanto, ja e suficiente observar que existe urn forte consenso de que os pacientes consideram a coesao grupal como determinante muito importante para o sucesso do gropo de terapia. • Em urn estudo de seis meses com dois grupos de terapia de longa durac;ao,33 observadores avaliaram 0 processo de cada sessao, atribuindo urn escore a cada membro em cinco variaveis: a·ceita<;ao, atividade, dessensibiliza<;ao, ab-rea<;ao e melhora. Cada membro tambem fez auto-avalia<;oes semanaiS. Tanto os observadores quanta os membros dos grupos consideraram a "aceita<;ao" como a variavel mais relacionada com a meIhora. > • Conciusoes semelhantes foram obtidas em urn estudo com 47 pacientes em 12 grupos de psicoterapia. A percep<;ao de mudanc;a na personalidade dos membros apresentou uma correla<;ao significativa com seus sentimentos de envolvimento no gropo e sua avalia<;ao da coesao total do grupO.34 • Meus colegas e eu avaliamos 0 resultado em urn ana de 40 pacientes que haviam iniciado terapia em 5 grupos para pacientes extemos. 35 Os resultados foram correlacionados com variaveis mensuradas nos primeiros tres meses de terapia. 0 resultado positiv~ na terapia somente apresentou correla<;ao significativa com duas variaveis indicativas: coesao grupaP6 e popularidade geral- ou seja, os pacientes que, no come<;o da terapia, tinham mais aprec;o pelo grupo (coesao alta) e que foram avaliados como sendo mais populares pelos outros membros na sexta e na decima segunda semanas tiveram urn resultado melhor na terapia na decima quinta semana. A popula-
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ridade, que neste estudo teve correla<;ao ainda mais positiva com 0 resultado do que com a coesao, e, como discutiremos brevemente, relevante para a coesao grupal e influencia 0 mecanismo pelo qual a coesao grupal promove a mudan<;a. • A mesma constatac;ao ocorre em grupos mais estruturados. Urn estudo de 51 pacientes que participaram de 10 sessoes de terapia de grupo comportamental demonstrou que a "atra<;ao grupal" estava significativamente correlacionada com urn aumento na auto-estima e inversamente correlacionada com a taxa de abandono do grupoY • A qualidade dos relacionamentos entre os membros tambem foi documentada como urn ingrediente essencial em grupos-T (tambern chamados grupos de treinamento em sensibilidade, de processo, de encontro ou experirnentais; ver 0 Capitulo 16). Urn estudo rigorosamente projetado observou uma rela<;ao significativa entre a qualidade dos relacionamentos entre os membros e 0 resultado em umgrupo-T de 11 sujeitos que se reuniam duas vezes por semana, totalizando 64 horas. 38 Os membros que tiveram os relacionamentos mais mutuamente terapeuticos entre duas pessoas apresentaram uma melhora maior ao longo da terapia. 39 Alem disso, 0 relacionamento percebide com 0 lider do grupo nao estava relacionado com 0 grau de mudan<;a. • Meus colegas M.A. Liebennan, M. Miles e eu conduzimos urn estudo com 210 sujei'tos em 18 grupos de encontro, abrangendo 10 escolas ideol6gicas (gestalt, analise transacional, grupos-T, Synanon, crescimento pessoal, Esalen, psicanalitica, maratona, psicodrama, grava<;ao do encontro). 40 (Ver o Capitulo 16 para uma discussao detalhada desse projeto.) A coesao foi avaliada de divers as maneiras e correlacionada com os efeitos,41 indicando que a atra<;ao pelo grupo de fato e urn poderoso detenninante dos resultados. Todos os metodos para determinar a coesao apresentaram uma correla<;ao positiva entre a coesao e seus efeitos. Urn membro que experimentasse urn sentido pequeno de pertencimento ou atra<;ao pelo grupo, mesmo no come<;o das sessoes,
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dificilmente se beneficiaria com 0 grupo e, de fato, provavelmente teria urn resultado negativo. Alem disso, os grupos com nfveis gerais maiores de coesao tiveram urn resultado total significativarnente melbor do que grupos com pouca coesao. • Outro grande estudo (N = 393) de grupos de treinamento experimentais apresentou uma rela~ao forte entre a afilia~ao (urn construto consideravelmente sobreposto a coesao) e 0 resultadoY • MacKenzie e Tschuschke, estudando 20 pacientes em grupos de longa dura~ao para pacientes intern os, diferenciaram 0 relacionamento emocional do grupo da sua avalia~ao do "trabalbo do grupo" como urn todo. o sentido de pertencimento pessoal do indivfduo apresentou correla~ao com 0 resultado futuro, ao passo que as escalas de trabalho total do grupo, nao.43 Budman e colegas desenvolverarn uma escala para mensurar a coesao por meio de observa~6es de sess6es filmadas por observadores treinados. Eles estudaram 15 grupos de terapia e observaram redu~6es maiores em sintomas psiquiatricos e melhora na auto-estima nos grupos que tinham urn funcionamento mais coeso. A coesao grupal evidente no infcio - dentro dos primeiros 30 minutos de cad a sessao - indicava urn resultado melbor.44 Diversos estudos examinaram 0 papel do relacionamento entre 0 paciente e 0 Ifder do grupo. Marziali e colegas 45 examinararn a coesao grupal e 0 relacionamento entre 0 paciente e 0 Iider do grupo em uma terapia interpessoal manualizada em 30 sess6es para pacientes com transtomo de personalidade borderline. A coesao e 0 relacionamento apresentararn uma correla~ao forte, corroborando os resultados de Budman,46 e ambos apresentaram correla~ao positiva com 0 resultado. Contudo, a medida do relacionamento entre membra e Iider foi urn indicador mais forte do resultado. 0 relacionamento entre o paciente e 0 terapeuta pode ser particularmente importante para pacientes que tern relacionamentos interpessoais volateis e para os quais 0 terapeuta tenha uma importante fun~ao de conten~ao.
• Em urn estudo de urn grupo de terapia cognitivo-comportamental estruturado e de curta dura~ao para fobia social,47 0 relacionamento com 0 terapeuta aprofundou-se ao longo das 12 semanas de tratamento e apresentou correla~o positiva com 0 resultado, mas a coesao foi estatica e nao teve rela~ao com 0 resultado. Nesse estudo, 0 grupo foi 0 cenario para a terapia e nao urn agente terapeutico. Os terapeutas nao cultivaram vfnculQS entre os membros, levando os autores a conduir que, em grupos muito estruturados, 0 que mais importa e a colabora~ao entre paciente e terapeuta em torno das tarefas da terapia. 48 • Urn estudo de 34 pacientes com depressao e isolamento social, tratados em urn grupo interacional de resolu~ao de problemas em 12 sess6es, relaton que os pacientes que descreverarn ter experimentado afeto e interesse positiv~ por parte do Ifder tiveram resultados melbores. a oposto tambem foi observado nesse estudo. as resultados negativos foram associados a relacionarnentos negativos entre 0 Ifder e 0 membro. Esse estudo de correla~ao, porem, nao aborda causas e efeitos. Sera que os terapeutas gostam mais de pacientes que se saem melbor na terapia, ou o fato de 0 terapeuta gostar de alguem promove mais bem-estar e esfor~0?49 • as resultados observados em grupos de treinamento intensivo breve da Associa~ao Norte-Americana de Psicoterapia de Grupo foram influenciados por nfveis maiores de envolvimento. so Os resultados positiv~s podem ser mediados pelo envolvimento, que promove mais comunica~ao interpessoal e auto-revela~ao. 51
Resumu
Ja citei evidencias de que os membros do grupo valorizam profundamente a aceita~ao e o apoio que recebem de seu grupo de terapia. A percep~ao dos resultados da terapia apresenta correla~ao positiva com 0 apre~o pelo grupo. Grupos muito coesos tern urn resultado geral melbor do que grupos com menos espirito de solidariedade. A conexao emocional e a
experiencia de efetividade do grupo contribuem para a coesao grupal. Indivfduos com resultados positivos tiveram mais relacionamentos mutuamente satisfatorios com os outros membros. Os grupos coesos apresentam nfveis maiores de auto-revela~ao. Para alguns pacientes e alguns grupos (especialmente os grupos muito estruturados), 0 relacionamento com 0 Iider pode ser 0 fator essencial. Urn relacionamento terapeutico forte pode nao garantir urn resultado positivo, mas urn relacionamento terapeutico fraco certamente nao resultara em urn tratamento efetivo. A presen~a de coesao no come~o de cada sessao, bern como nas primeiras sess6es do grupo, esta co~relacionada com resultados positivos. E crucial que os grupos tomem-se coesos e que os Ifderes estejam alertas para a experiencia pessoal de cada membra com 0 grupo e abordem problemas de coesao rapidamente. 0 resultado positiv~ para 0 paciente tambem esta correlacionado com a popularidade no grupo, uma variavel relacionada com 0 apoio e a aceita~ao. Embora a mudan~a terapeutica seja multidimensional, esses resultados vistos em conjunto sustentam a afirma~ao de que a coesao grupal e urn determinante essencial para urn resultado terapeutico p6sitivo. Alem dessa evidencia direta, existem evidencias indiretas consideraveis de pesquisas com outros tipos de grupo. Uma variedade de estudos demonstra que, em tarefas de grupo no laboratorio, nfveis elevados de coesao gruPal produzem muitos resultados que podem ser considerados fatores que intervem na terapia. Por exemplo, a coesao grupal resulta em maior freqiiencia, maior participa~ao dos membros, maior propensao a ser influenciado pelos membros e muitos outros efeitos. Considerarei esses resultados brevemente, enquanto discuto o mecanisme pelo qual a coesao promove a mudan~a terapeutica.
MECANISMO DE A~Ao De que modo a aceita~ao, 0 apoio e a condo grupo ajudam indivfduos com problemas? Certamente, deve haver mais do que simples apoio ou aceita~ao. Os terapeutas apren-
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dem no come~o de suas carreiras que 0 arnor nao e suficiente. Embora a qualidade do relacionamento entre terapeutas e pacientes seja crucial, os terapeutas devem fazer mais do que simplesmente se relacionarem de forma afetuosa e honesta com 0 paciente. 52 0 relacionarnento terapeutico cria condi~oes favoraveis para colocar outros processos em movimento. Que outros processos? E como eles sao importantes? As visoes profundas de Carl Rogers do relacionamento terapeutico sao tao relevantes hoje em dia quanto foram ha quase 50 anos. Varnos come~ar nossa investiga~ao examinando suas vis6es sobre 0 modo de a~ao do relacionamento terapeutico na terapia individual. Em sua descri~ao mais sistematica do processo de terapia, Rogers afirma que, quando existe a condi~ao de urn relacionarnento ideal, 0 seguinte processo caracteristico se inicia: 1. 0 paciente sente-se cada vez mais livre
para expressarseus sentimentos. 2. Ele come~a a testar a realidade e se toma mais discriminatorio em seus sentimentos e percep~6es de seu ambiente, de seu self, de outras pessoas e de suas experiencias. 3. Ele se torna cada vez mais ciente da incongruencia entre suas experiencias e seu conceito de si mesmo. 4. Ele tambem se toma ciente de sentiIl!..entos que antes eram negados ou distorcidos na consciencia. 5. Seu conceito de si mesmo, que agora incIui aspectos distorcidos ou negados, se toma mais congruente com a sua experiencia. 6. Ele se torna cada vez mais capaz de experimentar - sem sentir-se amea~ado - a aten~ao positiva incondicional do terapeuta e de sentir urn auto-respeito incondicional. 7. Cada vez mais, ele se sente 0 foco de avalia~ao da natureza e do valor de urn objeto ou experiencia. 8. Ele reage menos a experiencia em termos de suas percep~6es da avalia~ao dos outros sobre si e mais em termos de sua efetividade para promover 0 seu proprio desenvolvimento. 53
fian~a
Central as vis6es de Rogers e a sua forde uma tendencia realizada, uma ten-
mula~ao
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dencia inerente em todas as formas de vida de se expandir e desenvolver - uma visao que remonta as antigas vis6es filosoficas que Nietzsche enunciou claramente ha urn seculo. 54 A tarefa do terapeuta e funcionar como urn facilitador e criar condir;:6es favoraveis para a auto-expansao. A primeira tarefa do individuo e a autoexplorar;:ao: a investigar;:ao dos sentimentos e das experiencias que eram negados a consciencia. Essa tarefa e urn estagio comum na psicoterapia dinamica. ;Iorney, por exemplo, enfatizava a necessidade de autoconhecimento e auto-realizar;:ao para 0 indivfduo, afmnando que a tarefa do terapeuta e remover obstaculos no caminho para esses processos autonomos. 55 Os modelos contemporaneos reconhecem 0 mesmo principio. Os pacientes muitas vezes procuram a terapia com urn plano de rejeitar crenr;:as patogenicas que obstruam 0 crescimento eo desenvolvimento. 56 Em outras palavras, todos os individuos tern uma inclinar;:ao inata de crescimento e auto-realizar;:ao. 0 terapeuta nao precisa inspirar essas qualidades nos pacientes (como se pudesse!). Em vez disso, nossa tarefa e remover os obstaculos que bloqueiam 0 processo de crescimento. Uma maneira de fazer isso, portanto, e criar uma atmosfera terapeutica ideal no grupo de terapia. Urn vfnculo forte entre os membros nao apenas nega a inutilidade do indivfduo, como tambem gera maior disposir;:ao entre os pacientes para se revelarem e correrem riscos interpessoais. Essas mudanr;:as ajudam a desativar velhas crenr;:as negativas sobre 0 self em relar;:ao ao mundoY Existem evidencias experimentais de que a sintonia na terapia individual e seu equivalente (coesao) na terapia de grupo estimulam o paciente a participar do processo de reflexao e explorar;:ao pessoal. Por exemplo, Truax,58 estudando 45 pacientes hospitalizados em tres grupos heterogeneos, demonstrou que os participantes de grupos coesos eram significativamente mais inclinados a se envolverem em uma auto-explorar;:ao profunda e ampla. 59 Outras pesquisas demonstram que a coesao esta bastante relacionada com graus elevados de intimidade, riscos, escuta emparica e feedback. 60 o reconhecimento pelos membros do grupo de que 0 grupo esta funcionando na tarefa de
aprendizagem interpessoal produz mais coesao, em urn circuito positiv~ e que se auto-alimenta. 61 0 sucesso na tarefa do grupo fortalece seus vinculos emocionais. Talvez a coesao seja vital porque muitos de nossos pacientes nao tiveram 0 beneficio de uma aceitar;:ao solida e continua por parte de seus amigos na infancia. Portanto, a validar;:ao por outros membros do grupo e uma experiencia nova e vital. Aiem disso, a aceitar;:ao e 0 entendimento entre os membros podem trazer maior poder e significado do que a aceitar;:ao por parte do terapeuta. Afinal, os outros membros do grupo nao precis am cuidar ou entender ninguem. Eles nao sao pagos para isso, nao eo seu "trabalho".62 A intimidade desenvolvida no grupo pode ser vista como uma forr;:a contrana em uma cultura tecnologica que, de todas as maneiras social, profissional, residencial e recreativamente -, desumaniza os relacionamentos de forma inexoravel. 63 Em urn mundo onde os Iimites tradicionais que mantem os relacionamentos sao cada vez mais permeaveis e efemeros, existe uma necessidade cada vez maior de pertencer ao grupo e de identificar-se com ele. 64 Segundo Rogers, a experiencia humana profunda no grupo pode ser de mais v,alor para o individuo. Mesmo que ela nao cause nenhum efeito visivel, nenhuma mudanr;:a externa no comportamento, os membros do grupo ainda experimentarao uma parte mais humana e mais rica de si mesmos, que sera seu ponto de referencia interno. Essa ultima questao merece ser enfatizada, pois e urn dos ganhos da terapia especialmente da terapia de grupo - que emiquece a vida interior do individuo, mas que nao tern, pelo menos por urn longo perfodo, manife!J,.tar;:6es comportamentais externas. Dessa forma, pode escapar da mensurar;:ao de pesquisadores e da compreensao de administradores da saude, que determinam a quantidade e 0 tipo de terapia indicados. A aceitar;:ao dos membros do grupo de si mesmos e a aceitar;:ao dos outros membros sao interdependentes. A auto-aceitar;:ao nao apenas depende basicamente da aceitar;:ao por outras pessoas, como somente e possfvel aceitar os outros apos 0 indivfduo aceitar a si mesmo. Esse prindpio e sustentado pela sabedoria
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clinica e pela pesquisa. 65 Os membros de urn grupo de terapia podem sentir urn grande desprezo por si mesmos e pelos outros. A manifestar;:ao desse sentimento pode ser vista na recusa inicial em entrar para "urn grupo de loucos" ou na relutiincia em se envolver intimamente com urn grupo de individuos com problemas, por medo de ser sugado pelo redemoinho da miseria. Urn homem na faixa dos 80 anos deu uma resposta particularmente evocativa aperspectiva de fazer terapia de grupo quando foi convidado para participar de urn grupo para homens idosos deprimidos: "Era inutil desperdir;:ar tempo molhando urn monte de arvores mortas" - foi sua metafora para os outros homens de sua clfnica. 66 Em minha experiencia, todos os indivfduos que buscam assistencia de urn profissional da saMe mental tern duas dificuldades fundamentais em comum: (I) estabelecer e manter relacionamentos interpessoais significativos; e (2) manter urn sentido de valor pessoal (auto-estima). Edificil discutir essas duas areas interdependentes como entidades separadas, mas, como me dediquei mais ao estabelecirnento de relacionamentos interpe~soais no capitulo anterior; voltarei brevemente agora it autoestima. A auto-estima e a estirna publica sao bastante interdependentes.67 A auto-estima r~e re-se it avaliar;:ao de urn individuo do seu valor real, e esta indissoluvelmente relacionada com as experiencias da pessoa em relacionamentos sociais anteriores. Lembre-se da frase de Sullivan: "Pode-se dizer que 0 self e formado por avaliar;:6es refletidas".68 Em outras palavras, durante 0 desenvolvirnento irlicial, as percepc;6es do individuo sobre as atitudes de outras pessoas para consigo passam a determinar como ele se enxerga e valoriza. 0 indivfduo internaliza muitas dessas percepr;:6es e, se forem consistentes e congruentes, baseia-se nessas avaliac;6es intemalizadas para ter certa medida de valor pessoal. Contudo, alem desse reservatorio interior de valor pessoal, em urn grau maior ou menor, as pessoas tambem estao sempre interessadas e sao influenciadas pelas avaliac;6es atuais dos outros - especialmente a avaliar;:ao dos grupos aos quais pertencem. A pesquisa da psicologia
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social sustenta essa compreensao clinica: os grupos e relacionamentos de que participamos sao incorporados ao self.69 0 apego do individuo a urn grupo e multidimensional. Ele e moldado pelo grau de confianr;:a do membro na atrar;:ao do grupo - "Sera que sou urn membro desejavel?" - e seu relativo desejo de afiliar;:ao - "Eu quero fazer parte?". A influencia da estirna publica - ou seja, da avaliar;:ao do grupo - sobre urn indivfduo depende de diversos fatores: do quanto a pessoa sente que 0 grupo e irnportante; da freqiiencia e a especificidade das comunicar;:6es do grupo para a pessoa a respeito da estima publica; e da irnportancia dos trar;:os em questao para a pessoa. (Presumivelmente, considerando a auto-revelar;:ao honesta e intensa nos grupos de terapia, essa irnportancia realmente e muito grande, pois esses trar;:os aproximamse da identidade nuclear da pessoa.) Em outras palavras, quanta mais 0 grupo for significativo para a pessoa, e quanto mais a pessoa concordar com os valores do grupo, mais ela estara inclinada a valorizar e concordar com 0 julgamento do grupo.7° Essa ultima questao tern grande relevancia clinica. Quanto mais atrafdo 0 indivfduo for pelo grupo, mais ele respeitara 0 seu julgamento e prestara atenr;:ao e levara a serio qualquer discrepancia entre a estima publica e a auto-estima. Uma discrepancia entre as duas criara urn estado de dissoniincia, que 0 indivfduo tentara corrigir. Suponhamos que essa discrepancia vire para 0 lade negativo -:- ou seja, a avaliac;ao do individuo pelo grupo e inferior it sua auto-avaliac;ao. Como resolver essa discrepanc[.a? Uma possibilidade e negar ou distorcer a avaliar;:ao do grupo. Em urn grupo de terapia, essa nao seria uma evolur;:ao positiva, pois geraria urn drculo vicioso: 0 grupo, em primeiro lugar, avalia mal este individuo, pois ele nao participa da tarefa do grupo (que em urn grupo de terapia consiste na explorar;:1io ativa do proprio self e dos relacionamentos com os outros). Qualquer aumento na posiC;1io defensiva e problemas de comunicar;:ao reduzira ainda mais a estima do grupo por esse membro especifico. Urn metodo comum usado pelos membros para resolver esse tipo de discrepancia e desvalorizar 0 grupo - enfatizando, por exemplo, que 0
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grupo eartificial e composto de individuos perturbados, e comparando-o de maneira desfavor
lada. Embora os pacientes muitas vezes relatern somente melhorar apos alguma queixa debilitante ser remediada por tecnicas de terapia comportamental, uma inspe~ao minuciosa do processo invariavelmente revela que relacionamentos interpessoais importantes foram afetados. 0 relacionamento entre 0 terapeuta e 0 paciente nas terapias comportamentais e cognitivas foi mais significativo do que 0 terapeuta tenba compreendido (e as pesquisas substanciam isSO),72 ou alguma mudan~a importante, iniciada pelo alfvio sintomatico, ocorreu nos relacionamentos sociais do paciente, servindo para refor~ar e manter a sua melhora. Mais uma vez, como enfatizei antes, todos os fatores terapeuticos sao intricadamente interdependentes. A mudan~a de comportamento e de atitude, independentemente de sua origem, produz outras mudan~as. 0 grupo altera sua avalia~ao de urn membro, fazendo com que 0 membro se sinta mais auto-satisfeito no grupo e com 0 grupo, e inicia-se 0 espiral adaptativo descrito no capitulo anterior. Uma ocorrencia muito mais comum no grupo de psicoterapia e uma discrepancia na dire~ao oposta: a avalia~ao de urn membro pelo grupo e maior do que a auto-avalia~ao do proprio membro. Mais uma vez, 0 mem.bro e colocado em urn estado de dissonancia e ten tara resolver a d~crepancia. 0 que pode fazer urn membro nessa posi~ao? Talvez a pessoa reduza sua estima publica, revelando inadequa~5es pessoais. Em grupos de terapia, todavia, esse comportamento tern 0 efeito paradoxal de levantar a estima publica - a revela~ao de inadequa~5es e uma norma valorizada no grupo e aumenta a aceita~ao do giUpo. Outro cenario possivel, e terapeuticamente desejavel, ocorre quando os membros do grupo reexaminam e alteram 0 seu nivel baixo de auto-estirna. Uma vinheta clinica ilustrativa demonstra essa formula~ao: • Marietta, uma dona de casa de 34 anos, de origem emocionalmente pobre, procurou terapia por conta da ansiedade e da culpa que sentia por uma serie de casos extraconjugais. Sua auto-estima estava muito baixa. Nada escapava a sua automutila~ao: sua
aparencia fisica, sua inteligencia, seu discurso, sua falta de imagina<;ao, seu funcionamento como mae e como esposa. Embora tivesse aHvio com sua religiao, isso tinha urn sentido dubio, pois ela se sentia incapaz de socializar com 0 pessoal da igreja em sua comunidade. Ela casou com urn homem que considerava repugnante, mas que era urn born homem - certamente suficientemente born para ela. Somente em seus casos sexuais - particularmente quando estava com diversos homens ao mesmo tempo - ela parecia estar viva, sentindo-se atraente, desejavel e capaz de dar algo de si que parecesse de valor para os outros. Esse comportamento, no entanto, conflitava com suas convic<;5es religiosas e resultava em consideravel ansiedade e mais autodeprecia<;ao. Enxergando 0 grupo como urn microcosmo, o terapeuta logo observou tendencias caracterfsticas no comportament.o de Marietta no grupo. Ela falava muito da culpa por seu comportamento sexual e, por horas, 0 grupo se debatia com todas as ramifica~5es excitantes do seu comportamento. Em todos os outros momentos, porem, ela se desligava e nao ofere cia nada. Ela se relacionava com 0 grupo como com 0 seu ambiente social. Podia pertencer a ele, mas nao se relacionava de verdade com as outras pessoas: a unica coisa de real interesse que sentia que poderia oferecer eram seus orgaos genitais. Com 0 passar do tempo, Marietta come~ou a responder e a questionar os outros, e a oferecer afeto, amparo e feedback. Ela descobriu outros aspectos nao-sexuais para revelar a si mesma e falou abertamente de uma ampla variedade de interesses em sua vida. Logo, Marietta estava sendo cada vez mais valorizada pelos outros membros. Gradualmente, ela reexaminou e negou sua cren<;a de que tinha pouco de valor para oferecer. A discrepancia entre sua estima publica e sua auto-estima ampliou-se (isto e, o grupo a valorizava mais do que ela mesrna se valorizava), e ela logo foi for~ada a ter uma visao mais realista e positiva de si
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mesma. Gradualmente, houve urn espiral adaptativo: Marietta come~ou a estabelecer relacionamentos nao-sexuais dentro e fora do grupo e esses, por sua vez, aumentaram a sua auto-estima ainda mais. Quanto mais a terapia desfizer a auto-imagem negativa do paciente por meio de novas experiencias relacionais, mais efetiva ela Sera. 73
Auto-estima, estima pu-blica e mudaDl.a terapeutica: evidencias A pesquisa sobre a terapia de grupo nao investigou especificamente a rela~ao entre a estima publica e as mudan~as na auto-estima. Todavia, uma constata<;ao interessante de urn estudo de grupos experimentais (ver Capitulo 16) foi que a auto-estima dos membros diminuiu quando a estima publica diminuiu. 74 (A estima publica e medida por dados sociometricos, 0 que envolve solicitar que os membros se classifiquem em diversas variaveis.) Os pesquisadores tambem descobriram que quanta mais urn membro de urn grupo subestimava a sua estima publica, mais aceitavel ele era para os outros membros. Em outras palavras, a capacidade de enfrentar as proprias deficiencias, ou mesmo de se julgar de forma urn pouco rfgida, aumenta a estima publica. A humildade, dentro de limites, e muito mais adaptativa do que a arrogancia. Tambem e interessante considerar dad os sobre a popularidade no grupo, uma variavel intimamente relacionada com a estima publica. Membros considerados mais populares pelos outros membros apos 6 e 12 semanas de terapia apresentaram resultados significativamente melhores do que os outros membros ao final de urn ano. 7S Assim, parece que os pacientes que tem'uma estima publica elevada logo no come~o de urn grupo sao destinados a ter melhores resultados na terapia. Que fatores parecem ser responsaveis pela popularidade em grupos de terapia? Tres variaveis, que nao apresentam correla<;ao com 0 resultado, apresentam uma correla~ao significativa com a popularidade:
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1. Auto-revela<;iio anterior. 76 2. Compatibilidade interpessoal: 77 individuos que (talvez por acaso) tern necessidades interpessoais que combinam com as de outros membros tornam-se populares no grupo. 3. Outras medidas sociometricas. Os membros que costumam ser escolhidos como companheiros para 0 lazer e trabalham bern com os colegas tomam-se populares no grupo. Urn estudo cllnico dos membros mais populares e menos populares revelou que os membros populares tendem a ser jovens, com boa forma<;iio, inteligentes e introspectivos. Eles preenchem 0 vacuo de lideran<;a que ocorre no come<;o do grupo, quando 0 terapeuta niio assume 0 papel tradicional de lider.78
Os membros mais impopulares foram os mais rigidos, moralistas, niio-introspectivos e menos envolvidos com a tarefa do grupo. Alguns estavam claramente fora dos padroes, atacando 0 grupo e se isolando. Alguns membros esquizoides se apavoraram com 0 processo do grupo e permaneceram perifericos. Urn estudo com 66 membros de grupos de terapia concluiu que os membros menos populares (ou seja, aqueles vistos de forma menos positiva pelos outros membros) foram mais inclinados a abandonar 0 grupoJ9 Os pesquisadores da psicologia social tambern investigaram os atributos que conferem maior status social em grupos socia is. 0 atributo da extroversiio da personalidade (mensurado por urn questionario de personalidade, 0 NEO-PI)8o e urn forte indicador de popularidade. 81 A extroversiio conota os tra<;os de envolvimento social ativo e energico, ou seja, a pessoa que e otimista e emocionalmente robusta. A pesquisa neurobiologica de Depue82 sugere que esses individuos convidam os outros para se aproximarem deles. A promessa de resposta positiva por parte do extrovertido recompensa e incentiva 0 envolvimento. o estudo de grupos de encontro de Lieberman, Yalom e Miles corrobora essas con· clusoes. 83 Dados sociometricos revelaram que os membros com resultados mais positivos fo-
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ram influentes e tiveram comportamento em harmonia com os valores do grupo relacionados com correr riscos, espontaneidade, abertura, auto-revela<;ao, expressividade, facilita<;iio do grupo e apoio. Pesquisas cHnicas e da psicologia social com grupos pequenos demons-' traram que os membros que aderem mais as normas do grupo alcan<;am posi<;6es de popularidade e influencia.84 Os membros que ajudam 0 grupo a cumprir com suas tarefas obtern maior status. 85 Para resumir: os membros que siio populares e influentes em grupos de terapia tern maior probabilidade de mudar. Eles obtem popularidade e influencia no grupo em virtude de sua participa<;ao ativa, auto-revela<;iio, autoexplora<;iio, expressao emocional, ausencia de posturas defensivas, lideran<;a, interesse nos outros e apoio do grupo. E importante observar que 0 individuo que adere as normas do grupo nao apenas e recompensado pela estima publica dentro do grupo, como tambem usa essas mesmas habilidades para lidar de forma mais efetiva com problemas interpessoais fora do grupo. Assim, a maior popularidade no grupo atua terapeuticamente de duas formas: aumentando a autoestima e refor<;ando habilidades socia}s adaptativas. Os ricos ficam mais ricos. 0 desafio na terapia de grupo e ajudar os pobres a enriquecerem tambem.
Coesao grupal e freqiiencia de participaf!ao A continua<;ao no grupo obviamente e urn pre-requisito necessario, mas nao suficiente, para 0 sucesso do tratamento. Diversos estudos indicam que os pacientes que se desligam durante a terapia de grupo obtem poucos beneficios. 86 Em urn estudo, mais de 50 pacientes que abandonaram grupos de terapia de longa dura<;ao nos primeiros 12 encontros relataram que 0 fizeram por causa de algum problema com 0 grupo. Eles nao ficaram satisfeitos com a experiencia da terapia e nao melhoraram. De fato, muitos desses pacientes se sentiam piores. 87 Os pacientes que permanecem no grupo por pelo menos alguns meses tern uma
probabilidade elevada (85% em urn estudo) de tirar beneficios da terapia. 88 Quando maior a atratividade do grupo para urn membro, mais inclinada essa pessoa estara a permanecer em grupos de terapia ou em grupos de encontro, grupos de laboratorio (formados para alguma pesquisa) e grupos de tarefa (estabelecidos para realizar alguma tarefa espedfica).89 0 estudo de grupos de encontro de Lieberman, Yalom e Miles descobriu uma correla<;ao elevada entrt'! uma coesiio baixa e 0 abandono do grupO.90 Os individuos que largaram os grupos tinham pouco sentido de pertencimento e deixaram os grupos porque sentiamse rejeitados, atacados ou desconectados. A rela<;iio entre a coesiio e a manuten<;iio dos membros tambem tern implica<;oes para 0 grupo como urn todo. Os membros menos coesos niio apenas abandonam e mo se beneficiam com a terapia, como grupos niio-coesos com muita rotatividade- de membros mostram-se menos terapeuticos para os membros que permanecem. Os pacientes que desistem desafiam o sentido de valor e a efetividade do grupo. A estabilidade da participa<;iio e uma condi<;ao necessaria para a terapia de grupo de curta e longa dura<;iio. Embora a maio ria dos grupos de terapia pa:;se por I1ma fase inicial de instabilidade, durante a qual alguns membros abandonam e sao acrescentadas novas adi<;oes, a partir dai, os grupos se mantem em uma longa fase esrave~ na qual ocorre grande parte do trabalho solido da terapia. Alguns grupos parecem entrar nessa fase de estabilidade em pouco tempo, enquanto outros nunca a alcan<;am. 0 abandono de uns faz com que outros membros deixem 0 grupo. E outros pacientes podem sair logo apos a saida de urn membro fundamental. Em urn estudo de seguimento com grupos de terapia, os pacientes espontaneamente enfatizaram a importiincia da estabilidade dos membros. 91 No Capitulo 15, discutirei a questao da coesao grupal em cenarios clinicos que impedem a participa<;ao estavel de longa dura<;ao. Por exemplo, grupos de crise ou grupos em uma clinica para pacientes agudos raramente tern uma participa<;ao consistente, mesmo por dois encontros consecutivos. Nessas situa<;oes clini-
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cas, os terapeutas devem alterar radicalmente as suas percep<;oes sobre 0 desenvolvimento da vida do grupo. Creio, por exemplo, que 0 tempo de vida adequado para urn grupo para pacientes agudos seja uma unica sessao. 0 terapeuta deve lutar para ser eficiente e oferecer ajuda efetiva para 0 maximo de membros possivel durante cada sessao individuaL Os grupos de terapia breve pagam urn pre<;o particularmente elevado pela falta de consistencia na freqiiencia, nesse caso, os terapeutas devem fazer urn esfor<;o especial para aumentar a coesao no come<;o do grupo. Essas estrategias (incluindo uma forte prepara<;1io antes do grupo, composi<;ao homogenea e interven<;oes estruturadas)92 seriio discutidas no Capitulo 15.
Coesao grupal e expressao de hostilidade Seria urn engano comparar a coesiio com conforto. Embora os grupos coesos possam apresentar maior aceita<;ao, intimidade e entendimento, existem evidencias de que eles tambem perrnitem maior desenvolvimento e e.xpressao de hostilidade e conflito. Os grupos coesos
possuem normas (ou seja, regras de comportamento verbais aceitas pelos membros) que estimulam a expressao aberta de desacordos ou conflitos, alem de apoio. De fato, a menos que se possa expressar a hostilidade abertamente, atitudes hostis disfar<;adas e persistentes podem impedir 0 desenvolvimento de coesao e de uma aprendizagem interpessoal efetiva. A hostilidade reprimida simplesmente ferve oculta, para extravasar de maneiras indiretas, que nao facilitam 0 processo terapeutico do grupo. Nao e facil continuar a se comunicar de forma honesta com alguem de quem nao se gosta ou que se detesta. A tenta<;ao de evitar a pessoa e romper a comunica<;ao e muito grande. Ainda assim, quando se fecham os canais de comunica<;ao, se acabam tambem as esperan<;as de resolver os conflitos e de crescimento pessoal. 1sso e tao verdadeiro no nivel do megagrupo - mesmo no nacional- quanta no do diadico. 0 experimento da Caverna dos Ladroes, urn
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famoso projeto de pesquisa realizado ha bastante tempo, na infiincia da pesquisa da dinamica de grupo, * proporciona evidencias experimentais ainda relevantes para 0 trabalho clinico contemporaneo. 93 Urn acampamento de garotos de 11 anos bem-adaptados foi dividido no come<;o em dois grupos, sendo depois colocados em uma competi<;ao. Em seguida, ambos os grupos desenvolveram uma grande coesao e urn sentido profundo de hostilidade para com 0 outro grupo. Tornou-se impossiv:!,!l qualquer comunica<;ao significativa entre os dois grupos. Por exemplo, se fossem colocados em proximidade ffsica no refeitorio, os limites entre os grupos permaneciam impermeaveis. A comunica<;ao entre os grupos consistia de insultos, escarnio e ataques. Como se poderia restaurar a comunica<;ao significativa entre os membros dos dois grupos? Essa era a busca dos pesquisadores. Finalmente, eles pensaram em uma estrategia bem-sucedida. A hostilidade entre os grupos somente diminuiu quando se conseguiu criar urn sentido de lealdade a urn grupo unico maior. Os pesquisadores criaram objetivos superiores que rompiam os limites entre os grupos pequeno;; e for<;avam os garotos a trabalharem juntos em urn grande grupo. Por
Diniimica e urn termo usado com freqiiencia no vocabulario da psicoterapia e deve ser definido. Ele tern urn significado leigo e urn significado tecnico, derivando do grego dunasthi, que significa "ter poder ou for~a". No sentido leigo, entao, a palavra evoca energia ou movimento (urn jogador de futebol ou orador dinamico), mas em seu sentido tecnico, ela se refere a ideia de "for~as". Na terapia individual, quando falamos da "psicodinamica" de urn c1iente, estamos nos referindo as varias for~as em conflito dentro do c1iente, que resultam em certas configura~6es de sentimentos e comportamentos. Em uso comum desde 0 advento de Freud, pressup6e-se que algumas das for~as em conflito existam em diferentes niveis de consciencia - de fato, algumas delas estao inteiramente fora da consciencia e, pelo mecanisme da repressao, habitam 0 inconsciente dinamico. No trabalho do grupo, a dinamica refere-se a construtos inferidos e invisiveis ou a propriedades do grupo (por exemplo, coesao, pressao do grupo, 0 usa de alguem como bode expiat6rio e a forma~ao de subgrupos) que afetam os movimentos gerais do grupo. *
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exemplo, urn carrinho com comida para uma caminhada noturna caiu em urn buraco e somente pode ser resgatado com os esfor<;os cooperativos de todos os garotos. Urn filme que desejavam muito assistir somente poderia ser alugado sejuntassem as contribui<;oes de todo o acampamento. 0 suprimento de agua foi interrompido e apenas poderia ser restaurado pelos esfor<;os cooperativos de todos os campistas. A motiva<;iio para fazer parte pode criar sentimentos poderosos dentro dos grupos. Os membros com uma adesiio firme ao que ocorre dentro do grupo podem sentir uma forte pressiio para excluir e desvalorizar 0 que ocorre fora dos limites do grupO.94 Nao e incomum que individuos desenvolvam preconceitos contra grupos aos quais niio pertencem. Portanto, nao e de surpreender que muitas vezes haja hostilidade contra membros de grupos etnicos ou raciais cuja participa<;iio e impossivel para pessoas de fora. A implica<;iio para conflitos intemacionais e visivel: a hostilidade entre grupos pode desaparecer diante de alguma crise mundial, que somente uma coopera<;iio supranacional pode evitar, como a polui<;iio atmosferica ou uma epidemia internacional de AIDS. Esses prindpios tambem tern implica<;i5es para o trabalho clfnico com grupos peque~os. Os conflitos entre os membros no decorrer da terapia de grupo devem ser contidos. Acima de tudo, a comunica<;ao nao po de ser interrompida. Alem disso, os adversarios devern continuar a trabalhar juntos de maneira significativa, assumir a responsabilidade por suas declara<;oes e estar dispostos a ir alem de xingamentos. Essa e uma importante diferen<;a entre os grupos de terapia e os gmpos sociais, nos quais os conflitos resultam no rompimento permanente dos relacionamentos. As descri<;oes dos pacientes sobre incidentes crfticos na terapia (ver Capitulo 2) muitas vezes envolvem urn episodio no qual expressaram forte afeto negativo. Contudo, 0 paciente sempre consegue amainar a tempestade e continuar a se relacionar (as vezes de maneira mais gratificante) com 0 outro membro. Por tras desses eventos, existe a condi<;ao da coesiio. 0 grupo e os membros devem significar 0 suficiente uns para os ou(ros para es-
tarem dispostos a suportar 0 desconforto de resolver 0 conflito. Os grupos coesos, de certa forma, siio como fammas, com suas guerras destrutivas, mas urn forte sentido de lealdade. Diversos estudos demonstram que a coesao tern correla<;iio positiva com a disposi<;iio para correr riscos e intera<;oes intensivas. 95 Assim, a coesao nao e sinonimo de amor ou de urn fluxo continuo de declara<;oes solid arias e positivas. Os grupos coesos sao grupos que conseguem aceitar 0 conflito e tirar beneffcios construtivos dele. Obviamente, em epocas de conflito, as escalas de coesao que enfatizam 0 afeto, 0 alivio' e 0 apoio se invertem, fazendo com que muitos pesquisadores tenham reservas quanto a se considerar a coesao como urna variavel unidimensional precisa, estavel, mensuravel, considerando-a multidimensional. 96 Quando 0 grupo consegue lidar com 0 conflito de forma construtiva, a terapia intensifica-se de muitas" maneiras. Ja mencionei a importancia da catarse, de se correrem riscos, de explorar gradualmente partes evitadas ou desconhecidas de si mesmo e de reconhecer que a catastrofe temida e quimerica. Muitos pacientes tern urn medo desesperado da raiva da sua e da dos outros. Urn grupo muito coeso estimula os membros a tolerarem a dor e 0 sofrimento que a aprendizagem interpessoal po de produzir. Tenha em mente que e esse envolvimento inicial que possibilita 0 trabalho posterior. 97 A expressao prematura de hostilidade excess iva antes que 0 grupo esteja coeso foi estabelecida como uma das principais causas de fragmenta<;ao dos grupos. Eimportante que os pacientes entendam que a sua raiva nao e letal. Tanto ele quanta os outros podem e devem sobreviver a uma expressiio de sua impaciencia, irritabilidade e ate raiva direta. Para alguns pacientes, tambem e importante ter a experiencia de resistir a urn ataque. No processo, eles pode conhecer melhor as razoes para a sua posi<;ao e aprender a suportar a pressao dos outroS. 98 o conflito tambem pode proporcionar a auto-revela<;ao, pois cad a oponente tende a se revelar cada vez mais para esclarecer a sua posi<;ao. Quando os membros conseguirem ir alem da simples declara<;ao de suas posi<;oes,
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a medida que come<;arem a entender 0 mundo das experiencias do outro, passadas e presentes, e enxergarem a posi<;iio do outro a partir de sua referenda, talvez comecem a entender que 0 ponto de vista do outro pode ser tao apropriado para aquela pessoa, quanta 0 seu e para si mesmo. A resolu<;ao da aversao extrema ou do adio por outra pessoa e uma experiencia de grande valor terapeutico. Urn exemplo clinico demonstra muitas dessas quest6es (outro exemplo pode ser encontrado em meu livro A cum de Schopenhauer).99 • Susan, uma mulher de 4Q anos que era uma excelente diretora escolar, e Jean, uma jovern de 21 anos que havia abandonado a escola, entraram em uma disputa cruel. Susan menosprezava Jean por causa de seu estilo de vida libertine e pelo que imaginava ser pregui<;a e promiscuidade. Jean tinha raiva da sensatez de Susan, da sua santidade, da sua atitude amarga de solteirona, da sua postura fechada para 0 mundo. Felizmente, ambas estavam profundamente comprometidas com 0 grupo. (Circunstancias fortuitas desempenharam urn papel importante nesse caso. Jean havia sido uma das principais participantes do grupo por urn ano, casou-se e viajou para 0 exterior por tres meses. Nessa epoca, Susan entrou para 0 grupo e, durante a ausencia de Jean, envolveu-se bastante.) Ambas haviam tido bastante dificuldade para tolerar e expressar raiva. Ao longo de urn periodo de quatro meses, elas interagiram bastante, as vezes em batalhas ferozes. Por exemplo, Susan exploditfem indigna<;ao quando descobriu que Jean conseguia vale-refei<;ao do govemo de forma ilegal; enquanto Jean, ao saber da virgindade de Susan, disse que ela era uma curiosidade, uma pe<;a de museu, uma reliquia vitoriana. Grande parte do trabalho do grupo ocorreu porque Jean e Susan, apesar de seu conflito, nunca romperam a comunica<;iio. Elas aprenderam muito sobre a outra e COffipreenderam a crueldade de seus julgamentos mutuos. Finalmente, conseguirarn entender 0 quanta significavam uma para a
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outra nos nfveis pessoal e simb6lico. Jean precisava desesperadamente da aprova<;ao de Susan, que invejava Jean profundamente pela liberdade que nunca permitiu a si mesma. No processo de resolu<;ao, ambas experimentaram sua raiva completamente. Elas se encontraram e aceitaram partes antes desconhecidas de si mesmas. Finalmente, desenvolveram uma compreensao empatica e aceita<;ao pela outra. Nenhuma delas poderia ter tolerado 0 desconforto extremo do conflito se nao fosse pela forte coesao que, apesar da dor, as uniu ao grupo. Os grupos coesos nao apenas sao mais capazes de expressar hostilidade entre os membros, como tambem existem evidencias de que eles sao mais capazes de expressar hostilidade para com 0 lfder.100 Independentemente do estilo pessoal ou da habilidade dos lfderes, 0 grupo de terapia ira, dentro dos 12 primeiros encontros, experimentar algum grau de hostilidade e ressentimento para com eles. ever Capitulo 11 para uma discussao ampla sobre essa questao.) Os lfderes nao satisfazem as expectativas fantasiadas dos membros e, na visao de muitos membros, nao se importam 0 suficiente, nao orientam 0 suficiente e nao oferecem alfvio imediato. Se os membros do grupo suprimem esses sentimentos de decep<;ao ou raiva, podem haver diversas conseqiiencias prejudiciais. Eles podem atacar urn bode expiat6rio conveniente - outro membro ou alguma institui<;ao como a "psiquiatria" ou os "medicos". Eles podem experimentar uma irrita<;ao latente em si mesmos ou no grupo como um todo. Em suma, eles podem come<;ar a estabelecer normas que desestimulem a expressao aberta de sentimentos. Esse uso de bodes expiat6rios pode ser urn sinal de que a agressividade esta sendo desviada de sua fonte mais legitima - 0 terapeuta. 101 Os lfderes que desafiam em vez de ser coniventes com isso nao apenas se protegem contra urn ataque injusto, como tambem demonstram seu comprometimento com a autenticidade e com a responsabilidade nos relacionamentos. o grupo que consegue expressar sentimentos negativos para com 0 terapeuta quase
invariavelmente e fortalecido pela experiencia. Esse e urn excelente exercfcio em comunica<;ao direta e proporciona uma importante experiencia de aprendizagem - ou seja, que se pode expressar hostilidade diretamente sem que ocorra nenhuma calamidade irreparavel. Emuito melhor que 0 terapeuta, 0 verdadeiro objeto da raiva, seja confrontado, do que a raiva ser desviada para outro membro do grupo. Alem disso, espera-se que 0 terapeuta esteja muito mais preparado para aglientar 0 confronto do que urn membro escolhido como bode expiat6rio. 0 processo se auto-refor<;a, e 0 ataque ao lfder, que e tratado de forma nao-defens iva e nao-retaliat6ria, serve para aumentar a coesao ainda mais. Uma nota de precau<;ao sobre a coesao: ideias erroneas sobre a coesao podem atrapalhar a tarefa do grupO.102 Janis cunhou 0 termo "groupthink" para descrever 0 fenomeno da "deteriora<;ao da eficiencia mental, teste da realidade e julgamento moral que resulta da pressao do grupO".103 A pressao do grupo para se conformar e para manter 0 consenso pode criar urn ambiente de groupthink. Isso nao e uma coesao baseada na alian<;a que facilita 0 crescimento dos membros do grupo. Pelo contrario, e uma alian<;a erronea, baseaqa em pressupostos ingenuos ·ou regressivos de pertencimento. 0 lfder deve endossar e estimular 0 pensamento crftico e analftico dos membros do grupo, como uma norma essenciaL 104 Lideres autocraricos, fechados e autoritarios desestimulam esse pensamento. Os seus grupos, portanto, sao mais propensos a resistir a incerteza, a ser menos reflexivos e a encerrar a explora<;ao de forma prematura. lOS
Coesao grupal e outras variaveis relevantes para a terapia
Pesquisas com grupos de terapia e de laborat6rio demonstram que a coesao grupal tern uma variedade de conseqiiencias importantes, que tern relevancia 6bvia para 0 processo terapeutico do grupO.l06 Por exemplo, ja se mostrou que os membros de urn grupo coeso, ao contrario dos membros de urn grupo nao-coeso:
1. tentariio influenciar muito os outros membros do grupo;107 2. estariio mais abertos a influencia dos outros membros;IOB 3. estarao mais dispostos a ouvir os outroslO9 e aceita-Ios; 1I0 4. experimentarao maior seguran<;a e alfvio da tensao no grupo;lll 5. participariio mais dos encontros;112 6. revelar-se-ao mais;1I3 7. protegerao as normas e exerceriio mais pressao sobre os indivfduos que as quebram;1I4 8. serao menos suscetiveis a perturba<;oes no grupo quando urn membro terminar a sua participa<;ao;1\S 9. sentirao maior dominio da experiencia da terapia de grupO.1I6
RESUMO Por defini<;ao, a coesao refere-se a atratividade que os membros sentem por seu grupo e pelos outros membros. Ela e sentida nos niveis interpessoal, intrapessoal e intragrupal. Os membros de urn grupo coeso aceitam-se uns aos outros, sao solidarios>e tendem a formar relacionamentos sigruficativos no grupo. A coe-
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sao e urn fator significativo no sucesso da terapia de gtllpo. Em condi<;oes de aceita<;ao e entendimento, os membros estarao mais inclinados a se expressarem e explorarem, a ter consciencia e integrar aspectos inaceitaveis do self, ease relacionarem de forma mais profunda com os outros. A auto-estima e bastante influenciada pelo papel do paciente em urn grupo coeso. 0 comportamento social exigido para que os membros tenham a estima do grupo e socialmente adaptativo para 0 indivfduo fora do grupo. Alem disso, grupos muito coesos sao mais estaveis, com maior freqiiencia e menos rotatividade. Foram apresentadas evidencias indicando que essa estabilidade e vital para 0 sucesso da terapia: 0 termino precoce bloqueia os beneffcios para 0 paciente envolvido e impede 0 progresso do resto do grupo. A coesao favorece a auto-revela<;ao, a aceita<;ao dos riscos e a expressao construtiva de conflitos no grupo - urn fenomeno que facilita a terapia. Ainda falta considerar quais sao os determinantes da coesao. Quais sao as causas de muita ou pouca coesao? 0 que 0 terapeuta pode fazer para facilitar 0 desenvolvimento de urn grupo coeso? Essas importantes questoes serao discutidas nos capftulos que tratam das tarefas e das tecnicas do terapeuta de grupo.
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Os Jatores terapeuticos: integrac;tio
Come~amos nossa investiga~ao dos fatores terapeuticos envolvidos na terapia de grupo com 0 raciodnio de que a delinea~ao desses fatores nos orientaria para a formula~ao de taticas e estrategias efetivas para 0 terapeuta. Creio que 0 compendio de fatares terapeuticos apresentado no Capitulo 1 e abrangente, mas ainda nao se encontra em uma forma que tenha grande aplicabilidade clinica. Em nome da clareza, considerei os fatores como entidades separadas, quando na verdade eJes sao intricadamente interdependentes. Em outra:>' palavras, decompus 0 processo de terapia para examina-Io e agora chegou a hora de junta-Io novamente. Neste capitulo, considero primeiramente como os fatores terapeuticos operam quando nao sao vistas separadamente, mas como parte de urn processo dinamico. A seguir, abordarei a for~a comparativa dos fatores terapeuticos. Obviamente, nem todos tern 0 mesmo valor. Porem, nao e possivel fazer uma classifica<;ao dos fatores terapeuticos em ordem. Muitas contingencias devem ser consideradas. A importancia dos varios fatores terapeuticos depende do tipo de terapia de grupo praticado. Os grupos diferem em suas popula<;6es clinicas, objetivos terapeuticos e cenarios de tratamento - por exemplo, grupos para transtornos alimentares, grupos para transtorno de panico, grupos para abuso de substancias, grupos para doen~as medicas, grupos para pacientes extern os, grupos de terapia breve, grupos de pacientes internados e grupos de hospitaliza~ao parcial. Eles podem enfatizar diferen-
tes conjuntos de fatores terapeuticos, e alguns fatores sao importantes em urn estagio do grupo, enquanto outros predominam em outra fase. Mesmo dentro do mesmo grupo, diferentes pacientes beneficiam-se com diferentes fatores terapeuticos. Como pessoas se servindo em urn bufe, os membros do grupo escolhem seu menu personalizado de fatores terapeuticos, dependendo de fatores como suas necessidades, suas habilidades sociais e a estrutura de seu canlter. Este capitulo enfatiza a questao de que alguns fatores nem sempre sao mecanismos de mudan<;a independentes, mas criam as condi<;6es para a mudan~a. Por exemplo, no Capitulo 1, mencionei que a instila<;ao de esperan<;a pode servir para prevenir a falta de estimulo inicial e para manter os membros no grupo ate que outras for<;as mais potentes para a mudan<;a entrem emjogo. Ou entao considere a coesao: para alguns pacientes, a simples experiencia de ser urn membra aceito e valorizado do grupo ja pode ser 0 principal mecanismo de mudan~a. Ainda assim, para outros membros, a coesao e importante porque praporciona as condi<;6es, a seguran<;a e 0 apoio que permitem que eles expressem emo<;6es, solicitemfeedback e experimentern novos comportamentos interpessoais. Ate certo ponto, nossas tentativas de avaliar e integrar os fatores terapeuticos sempre permanecerao sendo suposi~6es. Nos ultimos 25 anos, houve uma variedade de pesquisas sobre os fatores terapeuticos: revis6es recentes citaram centenas de estudos. 1 Ainda assim, foram
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realizadas poucas pesquisas definitivas sobre 0 valor comparativo dos fatores terapeuticos e suas inter-rela<;oes. Na verdade, podemos nunca alcan<;ar urn grau elevado de certeza com rela<;iio a esses valores comparativos. Ao final de cada se<;ao, apresentamos resumos para os leitores menos interessados nos detalhes das pesquisas. Nao.falo a partir de uma posi<;ao de niilismo investigativo, mas argumento que a natureza de nossos dados sobre os fatores terapeuticos e tao subjetiva que eles resistem a aplica<;ao da metodologia cientffica. A precisao de nossa instrumenta<;ao e analise estatfstica sera sempre limitada pela imprecisao de nossos dados primarios - a avalia<;ao dos pacientes sobre 0 que foi mais proveitoso em sua experiencia com a terapia de grupo. Podemos me!horar nossa coleta de dados fazendo essas perguntas aos pacientes em intervalos repetidos ou com a avalia<;ao dos fatores terapeuticos em a<;iio por observadores independentes,2 mas ainda teremos de quantificar e categorizar dimensoes subjetivas que nao se encaixam facilmente em nenhum sistema objetivo e categorico.Y3 Tambem devemos reconhecer os limites da nossa capacidade de inferir causas e efeitos terapeuticos objetivos de forma precisa a partir dos observadores ou das reflexoes dos pacientes, que sao inerentemente subjetivas. Essa questao e mais bern compreendi9a por terapeutas e pesquisadores que ja tiveram uma experiencia terapeutica pessoal. o que precisam e apenas avaliar e observar os fatores terapeuticos em sua propria terapia para entenderem que nunca havera urn julgamento preciso. Considere 0 seguinte exemplo clinico, que nao e atfpico, e que demonstra a dificuldade para se determinar qual Fator e mais terapeutico em uma experiencia de tratamento. • Uma nova participante, Barbara, uma mulher solteira e cronicamente deprimida de 36 anos, chorava enquanto contava ao grupo que havia side dernitida. Embora seu emprego pagasse mal e ela nao gostasse do trabalho, ela considerava a demissao urna evidencia de que era inaceitavel e destinada a ter uma vida miseravel e infeliz. Outros membros do grupo tentaram ampara-la e tranqiiiliza-la, mas nao tiveram 0 millimo impacto. Outra mulher, Gail, que tinha 50 anos e nao era estra-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
nha a depressao, advertiu Barbara para evitar uma cascata negativa de pensamentos depressiv~s e autodeprecia<;iio, acrescentando que, somente depois de um ano de traba!ho arduo com 0 grupo, ela conseguiu ter um humor estavel e enxergar os eventos negativos apenas como decep<;oes, ao inves de senten<;as pessoais condenatorias. Barbara sacudiu a cabe<;a e contou ao grupo que precisava desesperadamente falar e havia chegado mais cedo para a reuniao. Ao nao ver ninguem, concluiu que a reuniao do grupo havia sido cancelada e que 0 Ifder nao a havia notificado, por falta de interesse. Ela estava furiosa pensando em ir embora, quando os outros chegaram. Enquanto falava, Barbara sorriu voluntariamente, reconhecendo os pressupostos depressivos que tinha continuamente e sua propensao para agir segundo eles. Apos uma rapid a reflexao, ela teve uma recorda<;ao de sua infancia - de sua mae ansiosa e do lema de sua familia: "0 desastre esta sempre a espreita". Aos 8 anos, ela fez urn exame diagnostico de tuberculose por causa de urn exame de pele positivo. Sua mae !he disse: "Nao se preocupe. Eu a visitarei no hospital". 0 exame foi negativo, mas 0 eco das palavras de sua mae ainda a deixava com medo. Barbara entao acrescentou - "Nao tenho como lhes dizer 0 que significa para mim receber esse apoio hoje". Nesse exemplo, podemos ver a presen<;a dos diversos fatores terapeuticos - universalidade, instila<;ao de esperan<;a, auto-entendimento, compartilhamento de informa<;oes, redefini<;ao familiar, aprendizagem interpessoal e catarse. Quais sao os principais fatores terapeuticos? Como podemos determinar isso com algum grau de certeza? Houve tentativas de usar fatores terapeuticos avaliados de forma subjetiva como variaveis independentes em estudos de resultados. Ainda assim, essas pesquisas encontram dificuldades enormes. Os problemas metodologicos sao formidaveis: como regra geral, a precisao com a qual as variaveis podem ser mensuradas e diretamente proporcional a sua trivialidade. Uma revisao abrangente desses estudos empiri-
cos encontrou apenas alguns estudos com modelos de pesquisa aceiraveis, e esses estudos tern relevancia clfnica lirnitada. 4 Por exemplo, quatro estudos tentaram quantificar e avaliar 0 insight, comparando grupos de insight com outras abordagens, como grupos de treinamento assertivo ou grupos interacionais no aqui-e-agora (como se esses grupos nao proporcionassem insight).s Os pesquisadores mensuraram 0 insight contando 0 nllinero de comentarios do terapeuta que propiciavam 0 insight ou pelas avaIia<;oes de observadores da orienta<;ao do Ifder para 0 insight. Esse modelo nao leva em conta os aspectos cruciais da experiencia do insight: por exemplo, 0 quanta ele foi preciso? Se foi no momenta adequado. 0 paciente estava pronto para aceita-lo? Qual era a natureza da rela<;ao do paciente com 0 terapeuta? (Se adversaria, 0 paciente pode rejeitar qualquer interpreta<;ao. Se dependente, 0 paciente pode ingerirtodas as interpreta<;Oes sem discrirnina<;iio). o insight e uma experiencia profundamente . subjetiva que nao pode ser avaliada por medidas objetivas (uma . interpreta<;ao precisa e no momento adequado pode ter urna variedade de interpreta<;oes que nao chegam ao funago da questao). Talvez seja por isso que nao se publicou nenhuma pesquisa nova sobre 0 insight na terapia de grupo na Ultima decada. Em praticamente todas as formas de psicoterapia, 0 terapeuta deve entender 0 contexte total da terapia para compreender a natureza das interven<;oes terapeuticas efetivas. 6 Como resultado, temo que a pesquisa empirica sobre a psicoterapia nunca nos traga a certeza que desejamos, e teremos de aprender a conviver efetivamente com a incerteza. Devemos ouvir 0 que os pacientes nos dizem e considerar as melhores evidencias disponfveis de pesquisas e observa<;oes clillicas inteligentes. Finalmente, devemos desenvolver uma terapia razoavel que tenha a grande flexibilidade necessaria para enfrentar a infinita variedade de problemas humanos.
oVALOR COMPARATIVO DOS FATORES TERAPEUTICOS: Avlsim DO PACIENTE Como os membros do grupo avaliam os diversos fatores terapeuticos? Quais fatores eles
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consideram mais relevantes para a sua me!hora na terapia? Nas primeiras duas edi<;oes deste livro, foi possivel revisar com calma 0 pequeno corpus bibliografico sobre essa questao: discuti os dois estudos existentes que exploravam explicitamente a avalia<;iio subjetiva do paciente sobre os fatores terapeuticos, para enta~ descrever em detalhe os resultados de meu primeiro projeto de pesquisa sobre os fatores terapeuticos. 7 Para isso, meus colegas e eu administramos urn questionatio sobre os fatores terapeuticos a 20 participantes bem-sucedidos de terapias de grupo, visando comparar a importancia dos 11 fatores que identifiquei no Capitulo l. As coisas mudaram desde enta~. Nas ultimas quatro decadas, houve uma inunda<;ao de estudos pesquisando a visao do paciente sobre os fatores terapeuticos (varios desses estudos tambem obtiveram as avaJia<;oes dos tenlpeutas sobre os fatores). Pesquisas recentes demons tram que manter 0 foco nos fatores terapeuticos e uma forma bastante proveitosa de os terapeutas moldarem suas estrategias de grupo para satisfazerem aos objetivos de seus pacientes. 8 Essa explosao de pesquisas proporciona dados ricas e possibilita que tiremos conclusoes com muito mais convic<;ao sobre os fatores terapeuticos. Por exemplo, esta claro que o valor diferencial dos fatores terapeuticos e amplamente influenciado pelo tipo de grupo, o estagio da terapia e 0 nfvel intelectual do paciente. Assim, a tarefa geral de revisar e sintetizar a literatura fica muito mais diffcil. Entretanto, como a maioria dos pesquisadores usa alguma modifica<;ao dos fatores terapeuticos e 0 instrumento de pesquisa que descrevi em meu trabalho de 1970,9 descreverei essa pesquisa deta!hadamente e incorporarei os resultados de pesquisas mais recentes sobre os fatores terapeuticos em minha discussao.lO Meus colegas e eu estudamos os fatores terapeuticas em 20 pacientes bem-sucedidos de terapias de grupo de longa dura<;aoY Solicitamos que 20 terapeutas de grupo selecionassem seu paciente de maior sucesso. Esses terapeutas conduziam grupos de pacientes extemos de classe media que eram neuroticos ou tinham problemas de carMer. Os sujeitos ja estavam em terapia de 8 a 20 meses (a dura<;ao media era 16 meses) e haviam terminado ou estavam para
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,.JI .1
;1
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tenninar a terapia de grupO.12 Todos os sujeitos fizeram urn Q-sort para os fatores terapeuticos e foram entrevistados pelos investigadores. Foram construfdas 12 categorias de fatores terapeuticos a partir das fontes apresentadas neste livro,13' e foram escritos cinco itens
'I
II
• A lista de 60 itens relacionados com os fatores passou por diversas versoes e circulou entie terapeutas de grupo experientes para sugestoes, adic;oes e delec;oes. Alguns dos itens sao quase identicos, mas, por questoes metodol6gicas, foi necessano que 0 mesmo numero de itens representasse cada categoria. As 12 categorias sao: altrufsmo, coesao grupal; universalidade; aprendizagem interpessoal, input; aprendizagem interpessoal, output; orientac;ao; catarse; identificac;ao; redefinic;ao familiar; autocompreensao; instilac;ao de esperanc;a; e fatores existenciais. Eles nao sao completamente identicos aos descritos neste livro. Espenivamos, sem sucesso, dividir a aprendizagem interpessoal em duas partes, input e output. Uma categoria, a autocompreensao, foi incluida para permitir a identificac;ao de depressao e 0 insight generico. o Q-sort de 12 fatores utilizado nessa pesquisa evoluiu para os 11 fatores terapeuticos identificados no Capitulo l. Compartilhamento de irifol71Iaroes substitui orientariio. Rccapitula(:iio corretiva do grupo familiar primario substitui redefinic;ao familiar. 0 desenvolvimento de tecnicas de socializa(:iio substitui aprendizagem interpessoal - output. Aprendizagem intcrpessoal substitui aprendizagem interpessoal- input e autocompreensiio. Finalmente, comportamento imitativo substitui identifica(:iio. o fator terapeutico deveria ser urn instrumento explorat6rio construido a priori com base na intuic;ao clinica (minha e de clinicos experientes), e nunca deveria ser postulado como urn instrumento de pesquisa calibrado minuciosamente. Porem, desde entao, ele foi usado tantas vezes em pesquisas que houve muita discussao sobre a sua validade de constructo e fidedignidade de teste e reteste. De urn modo geral, a fidedignidade de teste e reteste tern sido boa. Estudos analiticos fatoriais produziram resultados variados: alguns estudos apresentam correlac;ao consideravel ou boa entre itens e escalas individuais. Uma analise fatorial abrangente produziu 14 agrupamentos de itens, com semelhanc;a consideravel com minhas 12 categorias de fatores terapeuticos originais. Sullivan e Sawilowsky demonstraram que algumas diferenc;as entre estudos podem estar relacionadas com inconsistencias em formas modificadas e breves do questionario. Stone, Lewis e Beck construiram uma forma breve e modificada com consideravel consistencia intema.
PSICOTERAPIA DE GRUPO
que descrevem cada categoria, totalizando 60 itens (ver Tabela 4.1). Cada item foi escrito em urn cartao de 3 x 5, e 0 paciente recebeu a pilha de cartoes em ordem aleatoria e deveria colocar urn numero especificado de cartoes em sete pilhas rotuladas como: Mais util para mim no grupo (2 cartoes) Extremamente uti! (6 cartoes) Muito util (12 canoes) Dtil (20 canoes) Pouco util (12 canoes) Menos util (6 cartoes) o menos util de todos para mim no grupo (2 cartoes) 14 Apos 0 Q-sort, que levava de 30 a 45 minutos, tres pesquisadores entrevistavam cada sujeito por uma h~ra. Juntos, revisavam as razoes para as escolhas dos itens mais e menos proveitosos e discutiam uma serie de outras areas relevantes para os fatores terapeuticos (por exemplo, outras infIuencias terapeuticas nao-profissionais nas vidas dos pacientes, eventos criticos na terapia, mudan<;as de objetivos, momenta da melhora, os fatores terapeuticos em suas proprias palavras).
Tabela 4.1 Fatores terapeuticos: categorias e classifica\iao dos 60 itens individuais
CI3ssific3fio
(quanto mais baixo onumero, mais 0 item evalorizado pelo cliente)
1. Altruismo
2. Coesao grupal
3. Universalidade
Resultados Urn Q-sort de 60 itens divididos em 7 grupas para 20 stljeitos produz dados complexos. Talvez a maneira mais clara de considerar os resultados seja uma simples classifica<;ao dos 60 itens (obtidos classificando-se a soma das 20 avalia<;oes para cad a item). Veja a Tabela 4.1. 0 numero apos cada item representa a sua classifica<;ao. Assim, em media, 0 item 48 (Descobrir e aceitar partes antes desconhecidas ou inaceitciveis de mim mesmo) foi considerado 0 fator terapeutico mais importante pelos sujeitos, 0 item 38 (Adotar maneirismos ou 0 estilo de outro membra do grupo) foi 0 menos importante, e assim por diante. Os 10 itens que os sujeitos consideraram mais proveitosos foram, em ordem de importancia:
4. Aprendizagem interpessoal -
input
5. Aprendizagem interpessoal-
output
l
1. 2. 3. 4. 5.
Ajudar os outros me trouxe mais auto-respeito. Coloear as necessidades dos outros acima das minhas. Esquecer de mim e pensar em ajudar os outros. Dar uma parte de mim aos outros. Ajudar os outros e ser importante em suas vidas.
6. Pertencer e ser aceito por urn grupo. 7. Contato intimo' continuo com outras pessoas. 8. Revelar coisas embara90sas sobre mim e ainda ser aceito pelo grupo. 9. Nao me sentir mais s6. 10. Pertencer a urn grupo de pessoas que me entenderam e aceitaram.
11. Ver que nao sou 0 unico com meu tipo de problema. "Estamos todos no mesmo barco." 12. Ver que eu estava tao bem quanto os outros. 13. Ver que os outros tern alguns dos mesmos pensamentos e sentimentbs "ruins" que eu tenho. 14. Ver qU,e os outros tiveram pais e origens tao infelizes e confusas quanto eu. 15. Ver que nao sou muito diferente das outras pessoas me deu a sensa9ao de ser "bem-vindo a ra9a humana"._ 16. Q grupo me falar do tipo de impressao que causo nos outros. 17. Entender como os outros me enxergam. 18. Qutros membros me dizerem honestamente 0 que pensam de mim. 19. Os membros do grupo falarem de alguns dos meus habitos ou maneirismos que irritam as pessoas. 20. Ver que as vezes eu confundo as pessoas por nao dizer 0 que pense realmente. 21. Melhorar minhas habilidades de relacionamento com as pessoas. 22. Confiar rna is no grupo e em outras pessoas. 23. Aprender sobre a forma como me relaciono com as outros membros do grupo. 24. o grupo me dar a oportunidade para aprender a me aproximar das pessoas. 25. Resolver minhas dificuldades com urn membro especifico do grupo.
40 E' 52 E 37 E 17 33 E 16 20 E l1E 37 E 20 E
45 E 25 E 40 E 31E 33 E
5E 8 3 18 E 13 E
25 E 10 13 E 27E 33 E (continual
1. Descobrir e aceitar partes antes desconhe-
cidas ou inaceitaveis de mim mesmo.
83
'''f'' indica empate.
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IRVIN D. YALOM
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Tabela 4.1
Tabela 4.1
Fatores terapeuticos: categorias e classificagao dos 60 itens individuais (continU8/fao)
Fatores terapiluticos: categorias e classificar,;ao dos 60 itens individuais (continu8/fao)
6.
Orienta~ao
7. Catarse
Classificafio
Classificafio
(quanto mais baixo o numero. mais 0 item Ii valorizado pelo cliente)
(quanto mais baixo onumero, mais 0 item Ii valorizado pelo cliente)
26. 0 doutor me sugerir ou aconselhar a fazer algo. 27. Os membros do grupo me sugerirem ou aconselharem a fazer algo. 28. Os membros do grupo me dizerem 0 que fazer. 29. Alguem do grupo dar sugestoes definitivas sobre algum problema. 30. Os membros do grupo me aconselharem a me comportar de maneira diferente com uma pessoa importante em minha vida.
27E
31. Botar tudo para fora. 32. Expressar sentimentos negativos e/ou positivos para com outro membro. 33. Expressar sentimentos negativos e/ou positivos para com 0 lider do grupo. 34. Aprender a expressar meus sentimentos. 35. Ser capaz de dizer 0 que estava me incomodando ao inves de rete·lo.
31 E 5E
55 56 48E 10. Autocompreensao
52 E
18E
4
2 11.
Instila~ao
de
esperan~a
8.
9.
Identifica~iio
Redefini~ao
familiar
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36. Tentar ser como algwlm do grupo que e mais bem adaptado do que eu. 37. Ver que os outros conseguem revelar coisas embara~os"as e correr outros riscos e se beneficiar com isso me ajudou a fazer 0 mesmo. 38. Adotar maneirismos ou 0 estilo de outro membro do grupo. 39. Admirar e comportar-me como meu terapeuta. 40. Encontrar alguem no grupo em quem eu possa me basear.
58
41. Estar no grupo, de certa forma, era como reviver e entender a minha vida na familia em que cresci. 42. Estar no grupo ajudou-me a entender velhos problemas que eu tive no passado com os meus pais, irma os, irmiis, ou outras pessoas importantes. 43. Estar no grupo, de certa forma, era como estar em uma familia, so que, desta vez, uma familia mais solidaria e compreensiva. 44. Estar no grupo ajudou-me a entender como cresci em minha familia. 45. 0 grupo era como a minha familia - alguns membros ou os terapeutas eram como meus pais e outros eram como os meus parentes. Por meio da experiencia do grupo, entendi meus relacionamentos passados com meus pais e parentes (irma os, irmas, etc.).
51
8
59 57 60 12. Fatores existenciais
30
44
45 E 48E
Icontinua)
46. Ver que tenho preferencia e aversao por uma pessoa por razoes que pouco tem a ver com a pessoa e mais a ver com meus problemas ou experiencias com outras pessoas no passado. 47. Aprender por que eu penso e me sinto assim (ou seja, identificar algumas das causas e fontes de me us problemas). 48. Descobrir e aceitar partes antes desconhecidas ou inaceita· veis de mim mesmo. 49. Ver que reajo a certas pessoas ou situa90es de maneira irreal (com sentimentos que pertencem a algumperiodo anterior de minha vida). 50. Ver que a maneira como me sinto e me comporto hoje esta relacionada com a minha infancia e meu desenvolvimento (houve razoes em minha vida para eu ser assim).
15
11E
20 E
50
51. Ver os outros melhorando me inspirou. 52. Conhecer outras pessoas que haviam resolvido problemas parecidos com os meus. 53. Enxergar que oulros haviam resolvido problemas semelhantes aos,meus. 54. Ver que outros membros do grupo melhoravam me estimulava. 55. Saber que 0 grupo havia ajudado outras pessoas com problemas como os meus me incentivava.
42 E 37 E
56. Reconhecer que a vida as vezes e injusta. 57. Reconhecer que essencialmente nao existe saida da propria vida e para a morte. 58. Reconhecer que, nao importa 0 quanto eJJ me aproxime de outras llessoas, ainda devo enfrentar a vida sozinho. 59. Enfrentar as questoes basicas de minha vida e da morte e, assim, viver minha vida de forma mais honesta e prender·me menos a trivialidades. 60. Aprender que devo assumir a responsabilidade completa pela maneira como levo a vida, nao importa quanto apoio e orienta~ao eu receba dos outros.
54 42 E
33 E 27 E 45 E
23 E 23 E
5E
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IRVIN D. YALOM
PSICOTERAPIA DE GRUPO
2. Ser capaz de dizer 0 que estava me incomodando em vez de rete-lo. 3. Outros membros me dizerem honestamente 0 que pensam de mim. 4. Aprender a expressar meus sentimentos. 5. o gropo me falar do tipo de impressao que causo nos outros. 6. Expressar sentimentos negativos e/ou positivos para com outro membro. 7. Aprender que devo assumir a responsabilidade completa pela maneira como leva a vida, nao importa quanta apoio e orienta<;ao receba dos outros. 8. Entender como os outros me enxergam. 9. Ver que os outros conseguem revelar coisas embara<;osas e correr outros riscos e se beneficiar com isso me ajudou a fazer 0 mesmo. 10. Confiar mais no gropo e em outras pessoas. Veja que sete dos primeiros oito itens representam alguma forma de catarse ou de insight. Mais uma vez usa 0 termo insight no sentido mais amplo. Em sua maioria, os itens refletem 0 primeiro nivel de insight (adquirir urna perspectiva objeriva do proprio comportamento interpessoal) descrito no Capitulo 2. Essa constata<;ao notavel confere um peso consideravel ao principio, tambem descrito no Capitulo 2, de que a terapia e urn proces.s9 duplo que consiste da experiencia emocional e da reflexao sobre essa experiencia. Discuriremos, adiante, mais, muito mais, sobre essa questao. A administra<;ao e a contagem de urn Qsort de 60 itens sao tao laboriosas que a maioria dos pesquisadores tern usado uma versao abreviada - geralmente, uma em que 0 sujeito deve classificar as 12 categorias de fatores terapeuticos ao inves dos 60 itens individuais. Todavia, quatro estudos que replicaram 0 estudo com 0 Q-sort de 60 itens relataram resultados notavelmente semelhantes. ls Se analisarmos as 12 categorias gerais,' encontraremos a seguinte ordem de importancia:
• As 12 categorias sao usadas apenas para anilise e
interpretac;ao.
E claro
que os clientes nao estavam (conLinua)
I. Input interpessoal 2. Catarse 3. Coesao
Autocompreensao Output interpessoal Fatores existenciais Universalidade Instila<;ao de esperan<;a Altruismo 10. Redefini<;ao familiar II. Orienta<;ao 12. Identifica<;ao.. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Diversos outros estudos de replica<;ao descrevem os fatores terapeuticos selecionados por pacientes extemos em terapia de gropO.16 Esses estudos sao consideravelmente compatfveis e os fatores terapeuticos mais escolhidos sao: catarse, autocompreensao e input interpessoal; seguidos de perto por coesao e universalidade. 0 mesmo trio de fatores terapeuticos mais titeis (input interpessoal, autocompreensao e catarse) foi relatado em estudos de gropos para crescimento pessoal. 17 Urn pesquisador sugere que os fatores terapeuricos se encaixam em tres conjuntos principais: 0 fator da remoraliza<;ao (grupo da esperan<;a, universalidade e aceita<;ao); 0 fator da auto-revela<;ao (auto-revela<;ao e catarse); eo fator do trabalho psicologico especffico (aprendizagem interpessoal e autocompreensao).18 Esse agropamento e como uma analise fatorial'" de fa(conLinua¢o)
cientes dessas categorias e lidar<:!m apenas com os 60 itens dispostos de forma aleat6ria. A classificaC;ao de cada categoria foi obtida somando·se a media dos cinco itens contidos nela. Alguns pesquisa· dores usaram vers6es breves de urn questionario de fatores terapeuticos em que os clientes devem classificar as categorias por ordem. As duas abordagens exigem diferentes tarefas do sujeito, e e dificil avaliar a sua congruencia. .. Ao considerarrnos esses resultados, devemos ter em mente que a tarefa do sujeito era uma escolha forc;ada, que significa que os itens avaliados como inferiores nao sao necessariamente desinlportantes, mas sao sinlplesmente menos importantes do que os outros. ." A analise fatorial e urn metodo que identifica 0 menor numero de construtos hipoteticos necessarios para explicar 0 maior grau de consistencia em
tores terapeuricos coletados de estudos sobre os grupos experimentais do American Group Psychotherapy Association Institute, sugerindo que os fatores terapeuticos dividem-se em tres categorias principais: fatores iniciais de pertencimento e remoraliza<;1io comuns a todos os grupos de terapia, fatores de orienta<;ao e instru<;ao, e fatores relacionados com 0 desenvolvimento de habilidades espedficas. Apesar da terminologia diferente, ambas as abordagens de agropamento sugerem que o~ fatores terapeuticos consistem de mecanismos universais, mecanismos mediadores e mecanismos especfficos de mudan<;a.yI9 Quais fatores terapeuticos sao menos valorizados? Todos os estudos de gropos de terapia e gropos de crescimento pessoal relatam os mesmos resultados: redefini<;ao familiar, orienta<;ao e identifica<;ao. Todos esses resultados sugerem que 0 nticleo que define 0 processo terapeurico nesses grupos de terapia e uma intera<;ao auto-reflexiva e afetuosa em urn cenario solidario e confiavel. 20 Compara<;oes de fatores terapeuticos da terapia individual e de grupo enfarizam esse resuitad0 2I e defendem a importancia dos conceitos basicos discuridos no Capitulo 2 - a importancia da experiencia emocional corretiva e 0 conceiti'> de que 0 foco terapeutico no aqui-e-agora consiste de urn componente de experiencia e de urn componente cognitivo. Nas sec;6es a seguir, incorporarei esses resultados de pesquisas em uma discussao mais ampla sobre as questoes colocadas no comec;o deste capitulo, a respeito das inter-relac;6es e da for<;a comparativa dos fatores terapeuricos. Tenha em mente que esses resultados dizem respeito a urn tipo especffico de gropo de terapia: urn grupo de base interacional com os objerivos ambiciosos de obter alfvio de sintomas e mudanc;a 'de comportamento e de carater. Mais adiante no capitulo, apresentarei algumas evidencias de que outros gropos com objerivos diferentes e menor dura<;ao podem ca(conrinua¢o)
urn conjunto de dados. E uma maneira de comprimir grandes quantidades de dados em agrupamentos de dados menores, mas conceitual e praticamente consistentes.
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pitalizar diferentes conjuntos de fatores terapeuticos.
Catarse
A catarse sempre teve urn papel importante no processo terapeutico, embora 0 raciocinio por tras de seu usa tenha sofrido uma metamorfose. Por seculos, pessoas em sofrimento eram purgadas para se purificarem de seu excesso de bile, espiritos do mal e toxinas infecciosas (a propria palavra deriva do gregG "limpar"). Desde 0 tratado de Breuer e Freud de 1895 sobre 0 tratamento da histeria,22 muitos terapeutas tentaram ajudar os pacientes a se livrarem de afetos reprimidos e sufocados. o que Freude todos os psicoterapeutas dinamicos subseqiientes aprenderam e que a catarse nao esuficiente. Afinal, ao longo de toda a nossa vida, temos descargas emocionais, as vezes muito intensas, que nao levam a mudanc;as. Os dados sustentam essa conclusiio. Embora os estudos das avalia<;oes de pacientes sobre os fatores terapeuticos revelem a irnportancia da catarse, as pesquisas tambem sugerem qualificac;6es importantes. 0 estudo de Lieberman, Yalom e Miles ilustra brilhantemente as limita<;oes da catarse por si SO.23 Os autores solicitaram que 210 membros de urn grupo de encontro de 34 horas descrevessem 0 incidente mais significativo que ocorreu ao longo das reunioes. A experiencia e a expressao de sentimentos (positivos e negativos) foram citadas com freqiiencia. Ainda assim, esse incidente critico nao estava relacionado com resultados positivos: os incidentes de catarse foram tao provaveis de ser selecionados por membros com resultados negativos quanta por aqueles com bons resultados. A catarse niio estava desconectada do resultado, ela era necessaria, mas nao suficierite. De fato, os membros que citaram apenas a catarse foram urn pouco mais provaveis de ter tide uma experiencia negativa no gropo. Aqueles que aprenderam muito mostraram urn perfil caracteristico de catarse e alguma forma de aprendizagem cognitiva. A capacidade de refletir sobre a propria experiencia emocional e urn componente essencial do processo de mudanc;a.Y
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Nos estudos de fatores terapeuticos com Q-sort, os dois itens avaliados como principais e que sao os mais caracteristicos da categoria da catarse nos estudos de analise fatorial sao os itens 34 (Aprender a expressar meus sentimentos) e 35 (Ser capaz de dizer 0 que estava me incomodando ao inves de rete-Io). Esses dois itens transmitem algo ah~m do simples ate de ventilac;ao ou ab-reac;ao. Eles conotam urn sentido de liberac;ao e de aquisic;ao de habilidades para 0 futuro. 0 outro item catartico escolhido com freqiiencia - 0 item 32 (Expressar sentimentos negativos e/ou positiv~s para com outro membro) - indica 0 papel da catarse no processo interpessoal atual. 0 item 31, que transmite urn sentido mais puro de ventilac;ao (Botar tudo para fora), nao recebeu uma classificac;ao elevada por parte dos membros. 24 As entrevistas com os pacientes para investigar as razoes para suas opc;oes de itens confirmaram essa visao. A catarse era vista como parte de um processo interpessoal. Ninguemjamais obtem beneficios duradouros por ventilar seus sentimentos em urn armario vazio. Alem disso, como discutimos no Capitulo 3, a catarse esta intricadamente relacionada com a coesao. A catarse e mais proveitosa quando se formam vfnculos de apoio no grupo. Em outras palavras, ela e mais valorizada mais adiante do que no comec;o da terapia. 25 Da mesrna forma, a expressao de emoc;oes fortes promove 0 desenvolvimento de coesao: os membros que expressam sentimentos fortes para com os outros e trabalham de forma honesta com esses sentimentos desenvolvem vfnculos mutuos intimos. Em grupos de pacientes que "lidam com perdas, os pesquisadores verificaram que a expressao de afeto positivo estava associada a resultados positivos. A expressao de afeto negativo, por outro lado, somente foi terapeutica quando ocorreu no contexto de tentativas genuinas de entender a si mesmo ou de entender outros membros do grupO.26 A expressao emocional esta diretamente ligada a esperanc;a e a urn sentido de efetividade pessoal. A revelac;ao emocional tambem esta ligada a capacidade de enfrentar seus problemas: a articulac;ao das proprias necessidades permite que 0 indivfduo e outras pessoas no seu ambiente respondam efetivamente aos desafios
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da vida. Mulheres com cancer de mama que sao emocionalmente expressivas obtem muito mais qualidade de vida do que as que evitam e reprimem suas perturbac;6es. 27 Homens HN-positivo que perderam seus parceiros recentemente e que conseguem expressar emoc;6es, trabalhar 0 seu luto e encontrar significado em suas perdas tern urn funcionamento imunologico significativamente melhor e vivem mais tempo do que aqueles que minimizam a sua perturbac;ao e evitam 0 processo de luto. 28 Em suma, entao, a expressao aberta de afeto e vital para 0 processo terapeutico de grupo. Em sua ausencia, 0 grupo se degeneraria em urn exerdcio academico esteril. Ainda assim, ela e apenas uma parte do processo e deve ser complementada por outros fatores. Uma ultima questao: a intensidade da expressao emocional e muito relativa e nao deve ser entendida pela perspectiva do lider, mas sim pela otica das experiencias de cada membro. Uma expressao aparentemente calada de emoc;ao pode, para urn indivfduo muito reprimido, representar urn evento de consideravel intensidade. Em muitas ocasi6es, ouvi estudantes que assistiam a urn videoteipe de uma reuniao de urn grupo descreverem a sessao como calada e chata, enquanto os membr,os do grupo experimentaram'a sessao como muito intensa e com uma grande carga emocional.
Autocompreensao
o Q-sort de fatores terapeuticos tambem ressalta 0 importante papel que 0 componente intelectual desempenha no processo terapeutico. Entre as 12 categorias, as duas que dizem respeito a tarefa intelectual da terapia (input interpessoal e autocompreensao) sao classificadas como superiores. 0 input interpessoal, discutido detalhadamente no Capitulo 2, referese a aprendizagem do individuo sobre a forma como ele e percebido por outras pessoas. E 0 primeiro passo crucial na seqiiencia terapeutica do fator terapeutico da aprendizagem interpessoal. A categoria da autocompreensiio e mais problemarica. Ela foi construida para permitir a investigac;ao da importancia da desrepressao
e do entendimento intelectual do relacionamento entre 0 passado e 0 presente (insight genetico). Volte a Tabela 4.1 e examine os cinco itens da categoria da "autocompreensao". Esta claro que a categoria e inconsistente, contendo diversos elementos muito variados. Existe uma correlac;ao fraca entre os itens, alguns sendo altamente valorizados pelos membros do grupo enquanto outros menos. 0 item 48, Descobrir e aceitar partes antes desconhecidas ou inaceitdveis de mim mesmo, eo mais valorizado de todos os 60. Dois itens (46 e 47) que se referem a entender as causas de problemas e a reconhecer a existencia de distorc;6es interpessoais tambem sao bastante valorizados. 0 item que se refere mais explicitamente ao insight genetico, 0 item 50, e considerado de pouco valor pelos padentes dos grupos de terapia. Essa constatac;ao foi corroborada por outros pesquisadores. Urn estudo replicou 0 estudo de Q-sort dos fatores terapeuticos e, com base em uma amilise fatorial, subdividiu 0 insight em duas categorias: autocompreensao e insight genetico. A amostra de 72 membros de grupos de terapia classificou a autocompreensao como 0 quarto em 14 fatores; e 0 insight genetico, como 0 oitavo. 29 Outro estudo concluiu que as interpretac;'6es geneticas foram significativamente menos efetivas do que o feedback no aqui-e-agora para produzir resultados positiv~s na terapia de grupo. De fato, os pacientes nao apenas tiveram menos benefidos com interpretac;6es geneticas, como consideraram os esforc;os dos lideres nesse sentido particularmente improdutivos. Os outros membros foram mais efetivos: seus esforc;os para relacionar 0 passado e 0 presente continham menos jargao tecnico e estavam mais diretamente ligados a experiencias reais do que as explicac;6es mais conceituais e menos "reais" dos terapeutas. 30 Quando entrevistamos os sujeitos de nosso estudo para aprender mais sobre 0 significado de suas escolhas, verificamos que 0 item mais popular - 48, Descobrir e aceitar partes antes desconhecidas ou inaceitciveis de mim mesmo - tinha uma implicac;ao bastante espedfica para os membros de grupos. Com freqiiencia, eles descobriram areas positivas em si mesmos: a capacidade de cuidar de outra pessoa, de se
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relacionar intimamente com os outros, de sentir compaixao.
Ha uma lic;ao importante para se aprender aqui. Com muita freqiiencia, a psicoterapia, especialmente em concepc;oes ingenuas, popularizadas ou prematuras, e considerada uma busca detetivesca, como desenterrar ou escavar algo. Rogers, Homey, Maslow e nossos padentes nos lembram que a terapia tambem e uma explorac;ao horizontal e superior. Desenterrar ou escavar tanto pode revelar nossas riquezas e tesouros quanta aspectos vergonhosos, temerosos ou primitiv~s de nos mesmos. 31 Nossos pacientes desejam ser liberados de suas crenc;as patogenicas. Eles buscam crescimento pessoal e controle sobre suas vidas. Amedida que adquirem urn acesso mais integral a si mesmos sao fortalecidos e aumentam seu sentido de propriedade sobre eles mesmos. A psicoterapia foi aIem de sua enfase em erradicar 0 "patologico" e visa agora aumentar a amplitude de emoc;oes e cogniC;6es positivas dos pacientes. Uma abordagem de terapia de grupo que estimule os membros a criarem e habitarem urn ambiente forte e solidario e uma via potente para esses objetivos contemporaneos.y32 Assim, uma maneira em que a autocompreensao promove a mudanc;a e estimulando os individuos a reconhecer, integrar e expressar partes antes obscuras de si mesmos. Quando negamos ou reprimimos partes de nos mesmos, pagamos urn prec;o pesado: sentimos uma sensac;ao profunda e amorfa de restric;ao, estamos sempre em guarda, ficamos perturbados e confusos com impulsos intern os, mas aparentemente estranhos, que demandam expressao. Quando conseguimos resgatar essas partes rejeitadas, experimentamos urn sentido de totalidade e de liberac;ao. Ate aqui tudo bern. Mas e os outros componentes da tarefa intelectual? Por exemplo, como 0 item freqiientemente escolhido de Aprender por que eu penso e me sinto assim (item 47) resulta em mudanc;a terapeutica? Primeiramente, devemos reconhecer que existe uma necessidade urgente de entendimento intelectual na psicoterapia, uma necessidade que vern do paciente e do terapeuta. Nossa busca por entendimento tern ralzes profundas. Maslow, em urn tratado sobre a moti-
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va<;ao, sugeriu que 0 ser humano tern necessi- nhecimento e explora<;ao por si SO).35 0 individades cognitivas que sao tao basicas quanta as duo que explora urn ruido misterioso e assusnecessidades de seguran<;a, amor e auto-esti- tador em sua casa, 0 jovem estudante que, pela ma. 33 A maioria das crian<;as e extremamente primeira vez, olha em urn microscopio e sente curiosa. De fato, ficamos preocupados se uma a alegria de entender a estrutura da asa de uma crian<;a nao tiver curiosidade pelo ambiente. inseto, 0 alquimista medieval ou 0 explorador Os pesquisadores que estudam primatas tam- do Novo Mundo que desbravou regi6es descobern enxergam niveis elevados de curiosidade: nhecidas e distantes - todos recebem suas reem urn ambiente fechado, os macacos fazem compensas respectivas: seguran<;a, urn sentido coisas incriveis pelo privilegio de poder olhar de perspicacia e satisfa<;ao pessoal, e dominio pela janela ever 0 exterior. Eles tambem tra- disfar<;ado de conhecimento ou riqueza. balham de mane ira ardua e persistente para De todos esses temas, 0 menos relevante resolver jogos sem nenhuma recompensa alem para 0 processo de mudan<;a e 0 conhecimento da satisfa<;ao inerente em resolve-los. puro. Existe pouca duvida de que 0 conheciDe mane ira anaioga, nossos pacientes mento por si so sempre motivou 0 ser humabuscam entendimento automaticamente, e os no. A sedu<;ao do proibido e urn tema conheciterapeutas que gostam da busca intelectual se do e comum na literatura popular, desde a hisunem a eles. Muitas vezes, tudo parece tao toria de Adao e Eva a saga de Peeping Tom'. natural que perdemos de vista a razao de ser Portanto, nao e de surpreender que 0 desejo da terapia. Afinal, 0 objeto da terapia e a mu- de saber entre na arena psicoterapeutica. Aindan<;a, e nao a autocompreensao. Sera? Sera da assim, existem poucas evidencias de que 0 que os dois sao sinonimos? Sera que algum ou entendimento por si so resulte em mudan<;a. todo 0 tipo de autocompreensao leva automaTodavia, os desejos de seguran<;a e domiticamente a mudan<;a? Ou sera que a busca pela nio desempenham urn papel importante obvio autocompreensao simplesmente e urn exercfcio na psicoterapia. 36 0 inexplicado - especialmeninteressante, atraente e razoavel para pacientes te 0 inexplicado assustador - nao pode ser toe terapeutas, servindo, como cimento, para lerado por muito tempo. Todas as culturas, seja manter os dois juntos enquanto algo mais - 0 por meio de uma explica<;ao cientifica ou reli"relacionamento" - se desenvolve. Talvez 0 giosa, tentam entender as situa<;6es caoticas e relacionamento seja a verdadeira for<;a de mu- amea<;adoras no ambiente fisico e social, bern dan<;a na terapia. De fato, existem evidencias como a natureza da propria existencia. Urn dos consideraveis de que urn relacionamento psi- principais metodos de controle e por meio da coterapeutico solidario em uma terapia nao- linguagem. Dar nome a for<;as caoticas e desorinterpretativa pode produzir mudan<;as subs- denadas nos proporciona llma sensa<;ao de tanciais em comportamentos interpessoais. 34 E dominio ou controle. Na situa<;ao psicoteramuito mais facil fazer essas perguntas do que peutica, a informa<;ao reduz a ansiedade, reresponde-las. Apresentarei alguns pontos pre- movendo a ambigUidade. Existem evidencias liminares aqui e, no Capitulo 6, apos desenvol- consideraveis em favor dessa observa<;ao. 37 ver material sobre a tarefa interpretativa e as Incidentalmente, 0 inverso tambem e vertecnicas do terapeuta, tentarei apresentar uma dade: a ansiedade aumenta a ambigtiidade tese coerente. porque distorce a precisao perceptiva. Sujeitos Se examinarmos os motivos por tras da ansiosos apresentam uma organiza<;ao perturnossa curiosidade e nossa inclina<;ao a explorar bada da percep<;ao visual, sendo menos capao nosso ambiente, podemos ajudar a esclarecer zes de perceber e de organizar pistas visuais o processo de mudan<;a. Esses motivos incluem afinnaruo pessoaZ (nosso desejo de dominio e poder), seguranra (nosso desejo de tomar 0 inexplicado inofensivo por meio da compreen- • N. de R.T.: Segundo a lenda, a {mica pessoa que sao) e conhecimento puro (nosso desejo de co- viu Lady Godiva nua - figura emblcmarica do voyeur.
nipidas, e sao claramente mais lentos para completar e reconhecer imagens incompletas em uma cenario experimental controlado. 38 A menos que consiga ordenar 0 mundo pela cogni<;ao, 0 individuo pode experimentar ansiedade, que, se for grave, interfere no aparato perceptivo. Assim, a ansiedade gera ansiedade: a perplexidade que se segue e a consciencia aberta ou subliminar da distor<;ao perceptiva tomam-se uma poderosa fonte secundaria de ansiedade. 39 Na psicoterapia, os pacientes sao tranqUilizados pela cren<;a de que seu mundo interior caotico, seu sofrimento e seus relacionamentos interpessoais tortuosos podem ser explicados e, assim, govemados. Maslow, de fato, acredita que 0 aumento do conhecimento tern efeitos transformadores que vao muito alem dos limites da seguran<;a, da redu<;ao da ansiedade e do dominio. Ele considera a doen<;a psiquiatrica como urna doen<;a causada por deficiencia de conhecimento. 40 Dessa forma, concordariamos com a afirma<;ao filosofica moral de que, se conhecessemos 0 bern, sempre agiriamos para 0 bern. Presume-se, entao, que se soubessemos 0 que e essencialmente born para nos, agiriamos para 0 nosso bem.41* Os terapeutas tarnbemficaihmenos ansiosos se, quando confrontam grande sofrirnento e rnuito material caotico, puderern acredit~r em urn conjunto de principios que permita uma explica<;ao organizada. Frequentemente, os terapeutas prendem-se tenazmente a determinado sistema, diante de evidencias contrarias consideraveis - as vezes, no caso de clInicos pesquisadores, ate mesmo evidencias de suas proprias investiga<;6es. Embora essa tenacidade de cren<;as possa ter muitas desvantagens, ela tern uma fun<;ao valiosa: possibilita que 0 terapeuta preserve a equanimidade diante de grande afeto que surge na transferencia e na contratransferencia. , Pesquisas recentes sobre a resposta humana ao estresse e 0 impacto da exposi<;iio do individuo a eventos potencialmente traumaticos demonstram que entender e encontrar significado nas experiencias da vida reduzem os sinais psicologicos e fisiologicos do estresse.
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Existe pouco de controverso nisso. 0 auto conhecimento permite que integremos todas as nossas partes, diminui a ambigtiidade, permite urn sentido de afirma<;ao pessoal e dominio, enos permite agir conforme nossos melhares interesses. Urn esquema explicativo tarnbern permite generalizar e transferir a aprendizagem do cenario terapeutico para novas situa<;5es no rnundo exterior. As grandes controversias nao surgern quando discutimos 0 processo ou 0 propos ito ou os efeitos da explica<;ao, mas 0 seu conteudo. Como espero deixar claro no CapItulo 6, acredito que essas controversias sao irrelevantes. Quando nos concentrarnos na mudan<;a ao inves de na autocompreensao como nosso objetivo final, somente podemos concluir que urna explica<;ao esta correta se ela levar a mudan<;a. o resultado final comum de todos os nossos esfor<;os intelectuais na terapia e a mudan<;a. Cada ato esclarecedor, explicativo ou interpretativo do terapeuta e projetado para exercer poder sobre 0 desejo de mudan<;a do paciente.
Comportamento imitativo (ldentifica"ao) Os participantes de urna terapia de grupo avaliam 0 comportamento imitativo como urn dos menos proveitosos dos 12 fatores terapeuticos. Contudo, aprendemos com entrevistas inforrnativas que os cinco itens dessa categoria parecem apenas ter tratado de uma parte limitada desse modo terapeutico (ver Tabela 4.1). Eles nao conseguiram distinguir entre a simples mimica, que aparenternente tern urn valor restrito para os pacientes, e a aquisi<;ao de estilos e estrategias gerais de cornportarnento, que podern ter urn valor consideravel. Para os pacientes, a rnimica consciente e urn conceito especialmente irnpopular como modo terapeutico, pois sugere uma nega<;ao da individualidade - urn temor basico de muitos participantes de grupos. Por outro lado, os pacientes podem adquirir dos outros uma estrategia geral que pode ser usada em uma variedade de situa<;6es pessoais. Os rnernbros de grupos de pacientes com doen<;as rnedicas muitas vezes se beneficiam
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ao verem outros membros lidando com urn problema compartilhado de forma efetiva. 42 Esse processo tambem funciona em niveis explicitos e mais sutis. Os pacientes podem come~ar a abordar os problemas considerando, de modo consciente ou inconsciente, 0 que outro membro ou 0 terapeuta pensaria ou faria na mesma situa~ao. Se 0 terapeuta for tolerante e flexivel, os pacientes tambem podem adotar esses tra~os. Se 0 terapeuta se revelar e aceitar suas limita~oes sem ficar inseguro ou defensivo, os pacientes ficarao mais preparados para aprender a aceitar suas limita~oes pessoais. 43 Os membros do grupo nao apenas adotam os tra~os e 0 estilo do terapeuta, como as vezes podem ate assimilar 0 seu complexo sistema de valores. 44 Inicialmente, 0 comportamento imitativo, em parte, e uma tentativa de obter aprova~ao, mas nao termina a1. Os pacientes mais intactos retem sua capacidade de testar a realidade e sua flexibilidade e logo entendem que as mudan~as em seu comportamento resultaram em maior aceita~ao por parte dos outros. Essa maior aceita~ao pode ajudar a mudar 0 autoconceito e a auto-estima do individuo da maneira descrita no Capitulo 3, iniciando-se urn espiral adaptativo. Tambem e possivel que urn individuo identifique-se com aspectos de duas ou mais pessoas, resultando em urn amalgama. Embora imite partes de outras pessoas, 0 amalgama representa uma sintese criativa, uma identidade individualista bastante inovadora. E a terapia do espectador? Epossivel que os pacientes possam aprender muita coisa observando as solu~6es de outras pessoas que tinham problemas semelhantes? Nao tenho duvidas de que essa aprendizagem ocorra no grupo de terapia. Todo 0 terapeuta de grupo experiente ja teve pelo menos urn caso de algum membro que vinha regularmente ao grupo por meses, era extremamente inativo e finalmente terminou a terapia muito melhor. Lembro-me claramente de Rod, que era tao timido, isolado e socialmente fobico em sua vida adulta que nunca havia compartilhado uma refei~ao com outra pessoa. Quando 0 apresentei a urn grupo bastante rapido, fiquei preocup ado que ele se fechasse em seu mundo proprio. E de certo modo foi 0 que aconteceu. Por
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meses, ele apenas ficava sentado ouvindo em urn silencio perplexo, enquanto os outros membros interagiam intensamente uns com os outros. Aquele foi urn perfodo de grande aprendizagem para Rod: 0 fato de simplesmente ser exposto as possibilidades de intera~oes intimas ja enriqueceu a sua vida. Entao as coisas mudaram. 0 grupo come~ou a exigir mais reciprocidade e colocou grande pressao sobre ele para participar de maneira mais pessoal das reuni6es. Rod ficou mais desconfortavel e finalmente, com meu incentivo, decidiu sair do grupo. Como trabalhava na mesma universidade, tive a chance de cruzar com ele divers as vezes nos anos seguintes, e nunca deixava de me dizer como 0 grupo havia sido importante e pessoalmente valioso, pois havia mostrado a ele 0 que era possivel e como os individuos se envolvem uns com os outros, oferecendo-lhe urn ponto de referencia interno ao qual poderia voltar a medida que fosse gradualmente tocando outras pessoas em sua vida. Os pacientes nao aprendem apenas observando 0 trabalho substancial de outros que sao como eles, mas observando 0 processo do trabalho. Nesse sentido, 0 comportamento imitativo e urn fator terapeutico transicional, que permite que os pacientes se envolvam mais em outros aspectos da terapia. A prova disso pode ser encontrada no fato de que urn dos cinco itens do comportamento imitativo (item 37na Tabela 4.1, Ver que os outros conseguem revelar coisas embara~osas e correr outros riscos e se beneficiar com isso me ajudou a jazer 0 mesmo) foi c1assificado como ooitavo (de 60) fator terapeutico mais importante. Urn estudo em grande escala realizado na Holanda verificou que os pacientes consideravam que a identifica~ao era mais importante nos estagios iniciais da terapia, quando membros novos procuravam membros mais antigos para se identificarem. 45 Redefinil,;ao familiar
A redefini~ao familiar, ou a recapitula~ao corretiva da experiencia familiar primaria - urn fator terapeutico que muitos terapeutas valorizam bastante -, nao costuma ser considerada util pela maioria dos membros de grupos. As
popula~6es clinicas que atribuem urn valor elevado a esse fator sao bastante espedficas - grupos para sobreviventes de incest046 e grupos para agressores sexuais. 47 Para esses membros, o fracasso precoce da familia em proteger e cuidar deles permanece sendo urna questao forte. Todavia, 0 fato de que esse fator nao e citado pela maioria dos membros de grupos deveria nos surpreender, pois opera em urn nivel de consciencia diferente de fatores explfcitos como a catarse ou a universalidade. A redefini~ao familiar torna-se parte do horizonte geral contra 0 qual 0 individuo experime'nta 0 grupo. Poucos terapeutas negariam que a familia primaria de cada membro de grupo e urn espectro onipresente que assombra a sala de terapia de grupo. A experiencia dos pacientes em sua familia de origem obviamente ira, em certo grau, influenciar a natureza de suas distor~6es interpessoais, 0 papel que assumem no grupo, e suas autudes para com os Ifderes do grupo. Tenho poucas duvidas de que 0 grupo de terapia reencarna a familia primaria. Ele atua como uma maquina do tempo, levando 0 paciente algumas decadas atras e_evocando memorias e sentimentos antigos que estao profundamente gravados. Na vetdade, esse fenomenD e uma das principais fontes de poder do grupo de terapia. Em meu ultimo encontro com urn grupo antes de partir para uma licen~a de urn ano, urn paciente contou 0 seguinte sonho: "meu pai ia fazer uma longa viagem, e eu estava com urn grupo de pessoas. Ele nos deixou urn barco de 30 pes, mas, ao contrario de permitir que eu pilotasse, deixou para urn dos meus amigos, e eu fiquei com raiva dele". Este nao e 0 lugar para discutir 0 sonho detalhadamente, mas e suficiente dizer que 0 pai do paciente havia abandonado a familia quando ele era jovem e 0 deixou para ser oprimido por seu irmao mais velho. 0 paciente disse que essa era a primeira vez que havia pensado em seu pai em anos. Os eventos do grupo - minha partida, 0 fato de meu lugar ser assumido por outro terapeuta, a atra~ao do paciente pela coterapeuta, seu ressentimento para com urn membro dominante do grupo - agiam em conjunto para despertar memorias ha muito adormecidas. Os pacientes redefinem roteiros fa-
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miliares antigos no grupo e, na terapia de grupo bem-sucedida, experimentam novos comportamentos e se libertam de papeis familiares rigidos, aos quais estavam presos. Enquanto acredito que esses fenomenos sejam importantes para 0 processo terapeutico, a questao de se 0 grupo deve se concentrar explicitamente neles e totalmente diferente. Entendo que nao, pois esse processo faz parte de urn "tema de casa" interior e geralmente silencioso de cada membro. Grandes mudan~as em nossa perspectiva do pass ado ocorrem por causa da vitalidade do trabalho no presente - nao por uma convoca~ao e investiga~ao direta dos espiritos do passado. Como discutirei no Capitulo 6, existem muitas razoes importantes para que 0 grupo mantenha urn foco atemporal. Concentrar-se indevidamente em pessoas que nao estejam presentes, em pais e irma os, em necessidades edipianas, em rivalidades fraternas, em desejos parricidas e evitar ou negar a realidade do grupo e os outros membros como uma experiencia viva no aqui-e-agora. Fatores existenciais
A categoria de fatores existenciais foi quase uma reflexao tardia. Meus colegas e eu primeiramente construimos 0 instrumento Q-sort com 11 fatores principais. Ele pare cia enxuto e preciso, mas faltava algo. Importantes sentimentos que os pacientes e terapeutas expressavam nao haviam sido representados, de modo que acrescentamos urn fator que consistia nos cinco itens seguintes: 1. Reconhecer que a vida as vezes e injusta. 2. Reconhecer que essencialmente nao existe safda da propria vida e para a morte. 3. Reconhecer que, nao importa 0 quanto eu me aproxime de outras pessoas, ainda devo enfrentar a vida sozinho. 4. Enfrentar as questoes basicas de minha vida e da morte e, assim, viver minha vida de forma mais honesta e prender-me menos a trivialidades. 5. Aprender que devo assumir a responsabilidade completa pela mane ira como leva
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a vida, nao importa quanta apoio e orientac;ao eu receba dos outros. Diversas quest6es sao representadas nesse grupo: responsabilidade, isolamento Msico, contingencia, os caprichos da existencia, 0 reconhecimento de nossa mortalidade e as conseqiiencias para a conduc;ao de nossas vidas. Como rotular essa categoria? Finalmente, com uma certa hesitac;ao, optei por fatores existenciais, significando que todos esses fatores estao relacionados com a existencia - com nossa confrontac;ao da condic;ao humana -, uma confrontac;ao que nos inforrna dos futos existenciais crut~is da vida: nossa mortalidade, nossa liberdade e responsabilidade por construir nosso proprio modelo de vida, nosso isolamento para nao serrnos jogados sozinhos na existencia, e nossa busca por significado na vida, apesar de serrnos suficientemente desventurados para serrnos jogados em um universo que nao possui significado intrfnseco. Esta claro que os itens existenciais tocam a sensibilidade dos pacientes e muitos citam os cinco itens como sendo crucialmente importantes. De fato, toda a categoria de fatores existenciais foi classificada favoravelmente, antes de modos de mudanc;a bastante valorizados, como universalidade, altrufsmo, recapitulac;ao da experiencia da familia primaria, orientac;ao, identificac;ao e instilac;ao de esperanc;a. 0 item 60, Aprender que devo assumir a responsabilidade completa pela maneira como levo minha vida, nao importa quanta apoio e orientat;:ao receba dos outros, foi classificado em quinto
lugar geral entre os 60 itens. Outros pesquisadores relatam os mesmos resultados. Cada projeto que possui uma categoria e.xistencial relata que os sujeitos dassificam essa categoria nas 50% superiores. Em alguns estudos, por exemplo, com grupos de terapia na prisao, em hospitais-dia, em hospitais psiquiatricos e em grupos de tratamento para a!coolismo, a categoria existencial e classificada entre os tres fatores principais. 48 Os fatores existenciais tambem sao centrais a muitas das atuais intervenc;6es da terapia de grupo para pacientes com doenc;as medicas serias. 49 Um grupo de mulheres mais velhas classificou os fatores existenciais em primeiro Illgar,50 assim como uma
amostra de 66 pacientes em uma unidade de a!coolismo. 51 0 que une essas populac;6es clinicas divergentes e a consciencia dos participantes sobre os limites imutaveis da vida - limites de tempo, poder ou saude. Mesmo em grupos conduzidos por terapeutas que nao conceituam os futores existenciais como relevantes, os membros do grupo os valorizam muito. 52 Eimportante ouvir nossos dados. Eobvio que os fatores existenciais na terapia merecem muito mais considerac;ao do que geralmente recebem. 0 fato de esses fatores terem sido inclufdos posteriorrnente foi mais do que urn acaso, pois eles se mostraram importantes para os pacientes. Os fatores existenciais desempenham urn papel importante e amplamente desconhecido na psicoterapia. Nao existe uma escola destacada de psicoterapia existencial, nenhum corpus ace ito de teorias e tecnicas existenciais. Todavia, uma proporc;ao consideravel de terapeutas norte-americanos (mais de 16% em uma enquete de 1983 - um grupo tao grande quanta 0 contingente psicanalftico) diz ter orientac;ao existencial ou "existencial-humanista".53 Uma proporc;ao semelhante de terapeutas de grupo experientes entrevistados em 1992 endossou a abordagem existencial-humanistica como 0 modelo que melhor reflete a terapia de grupo contemporanea. 54 Mesmo os terapeutas que aderem nominalmente a outras orientac;6es surpreendemse quando analisam profundamente suas tecnicas e sua visao basica da condic;ao humana e verificam que tern orientac;ao existencialista. 55 Muitos terapeutas de orientac;ao psicanalftica, por exemplo, voltam-se para dentro ou ignoram grande parte da teoria analftica classica e consideram 0 encontro autentico entre paciente e terapeuta como 0 elemento de mudanc;a na terapia. 56 Tenha em mente que a teoria psicanalftica classica baseia-se explicitamente em uma visao bastante materialista da natureza humana. Nao e possivel entender Freud sem considerar sua devoc;ao a escola de Helmholtz, uma escola ideologica que dominou a pesquisa basica e medica do oeste da Europa no final do seculo XIX.57 Essa doutrina sustenta que nos, seres hllmanos, somos precisamente a soma de nossas partes. Somos deterministas, antivita-
listas e materialistas (ou seja, ela tenta explicar 0 superior pelo inferior). Freud nunca se afastou desse postulado e de suas implicac;6es sobre a natureza humana. Muitas de suas forrnulac;6es embarac;osas (por exemplo, a teoria do instinto duplo, a teoria de conservac;ao e transformac;ao da energia libidinal) resultaram de Sllas tentativas incessantes de encaixar 0 comportamento humano nas regras helmholtzianas. Essa abordagem constitui uma definic;aa:negativa da abordagem existencial. Se voce se sentir limitado pela definic;ao que ela faz de voce, se voce sentir que falta algo, que somos mais do que a soma de nossas partes, que a doutrina omite algumas das caracterfsticas centrais que nos tornam humanos - como propos ito, responsabilidade, sensibilidade, vontade, valores, coragem, espfrito -, entao, nesse mesmo grau, voce tern uma sensibilidade existencialista. Devo ter cuidado para nao escorregar na superficie destas paginas e cair em outro livro. Este nao e 0 lugar para discutir 0 arcabouc;o de referencia existencial da terapia. Para leitores interessados, indico meu livro chamado Existential psychotherapyS8 e meus outros livros que retratam a abordagem clinica existencial em ac;ao, Love's executioner,59 Qu'ando Nietzsche chorou,60 The gift of therapy,61 Momma and the meaning of life 62 eA cura de Schopenhauer.63 Por
enquanto, e suficiente dizer que a terapia existencial moderna representa uma aplicac;ao de duas tradic;6es filosoficas mescladas. A primeira e substancial: a Lebensphilosophie (a filosofia da vida ou antropologia filosofica); e a segunda e metodologica: a fenomenologia, uma tradic;ao mais recente, criada por Edmund Husser!, que argumenta que 0 campo de estudo adequado do ser humano e a propria consciencia. Segundo a abordagem fenomenologica, 0 entendimento ocorre de dentro para fora. Assim, devemos isolar 0 mundo natural e examinar a experiencia interna, que 0 cria. A abordagem terapeutica existencialista com sua enfase na consciencia da morte, liberdade, isolamento e proposito na vida - tern sido, ate recentemente, muito mais aceitavel para a comunidade terapeutica europeia do que para a norte-americana. A tradic;ao filosofica europeia, 0 confinamento geografico e etnico,
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a maior familiaridade com limites, guerra, morte e uma existencia incerta favoreceram a difusao da influencia existencial. 0 zeitgeist norte-americano de expansividade, otimismo, horizontes ilimitados e pragmatismo, pelo contrario, adotou 0 positivismo cientifico proferido por uma metafisica freudiana mecanfstica ou por urn behaviorismo empfrico ultra-racional Cestranhos parceiros!). Durante as ultimas quatro decadas, houve urn importante avanc;o na psicoterapia norte-americana: 0 surgimento do que passou a ser conhecido como a terce ira forc;a na psicologia norte-americana Capos a psicanaIise freudiana eo behaviorismo watsoniano). Essa forc;a, muitas vezes dita "existencial" ou "humanista", teve uma grande influencia na pratica terapeutica moderna. Observe, contudo, que fizemos mais do que importar a tradic;ao existencial europeia; nos a americanizamos. Assim, embora a sintaxe da psicologia humanista seja europeia, 0 sotaque e inconfundivelmente do Novo Mundo. 0 foco europeu esta nas dimens6es tragicas da existencia, nos limites, em enfrentar e aceitar a ansiedade da incerteza e do nao-ser. Os psicologos humanistas norte-american os, por outro lado, falam menos de limites e contingencias do que das potencialidades humanas, menos de aceitac;ao do que de consciencia, menos de ansiedade do que de experiencias maximas e da unidade oceanica, menos do significado da vida do que do auto-entendimento, menos da fragmentac;ao e isolamento basico do que do eu-tu e do encontro. Eclaro que, quando uma doutrina basica tern diversos postulados e 0 sotaque de cada uma e sistematicamente alterado em deterrninada direc;ao, existe urn grande risco de se distorcer a doutrina original. Ate certo ponto, isso ja ocorreu, e algun~ psicologos humanistas perderam o contato com suas rafzes existenciais e ado tam o objetivo monolftico da auto-realizac;ao com urn conjunto associado de tecnicas rapidas de realizac;ao. Isso e uma grande pena. E importante ter em mente que a abordagem existencialista na terapia nao e urn conjunto de procedinlentos tecnicos, mas basicamente uma atitude, uma sensibilidade para com os fatos da vida que sao inerentes a condic;ao humana.
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A terapia existencial euma abordagem dinamica baseada em preocupagoes que estao enraizadas na existencia. Anteriormente, mencionei que a abordagem "dinamica" refere-se a uma terapia que pressupoe que as estruturas profundas da personalidade envolvem forgas que estao em conflito, e (esta questao e muito importante) que essas forgas existem em diferentes niveis de consciencia: de fato, algumas delas existem fora da consciencia consciente. Mas e 0 conteudo da disputa intema? A visao existencial do conteudo difere de outros sistemas dinamicos. Uma abordagem analitica classica, por exemplo, aborda a disputa entre os impulsos fundamentais do individuo (principalmente sexuais e agressivos) e urn ambiente que frustra a satisfagao desses impulsos. De mane ira altemativa, uma abordagem da psicologia do self examinaria os esforgos do individuo para preservar urn sentido de self estavel que e vital e vantajoso no contexto de relacionamentos self-objeto que repercutem ou decepcionam. A abordagem existencial sustenta que a disputa fundamental do ser humane e contra os elementos "determinados" da existencia, as questoes basicas da condigao humana: morte, isolamento, liberdade e falta de significado. A ansiedade emerge de conflitos basicos em cada uma dessas areas: (1) queremos continuar a ser, mas estamos <;:ientes da morte inevitavel; (2) precisamos de estrutura, mas devemos enfrentar a verdade de que somos os autores de nosso proprio modelo de vida e de nossas cren<;:as, e nosso aparelho neural e responsavel pela forma-da realidade: abaixo de nos, existe 0 Nichts, 0 vazio, 0 abismo; (3) desejamos contato, protegao, fazer parte de urn todo maior, mas sentimos a lacuna inescapavel entre nos e os outros e (4) somos criaturas que precisam de significado, jogadas em urn mundo sem significado intrinseco. Os itens no Q-sort que pareceram significativos para os sujeitos do estudo refletiram algumas dessas verdades dolorosas sobre a existencia. Os membros dos grupos entenderam que havia limites na orientagao e no apoio que recebem dos outros, pois a responsabilidade final pela condugao de suas vidas era apenas sua. Eles tambem aprenderam que, embo-
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ra pudessem estar proximos uns dos outros, havia urn ponto alem do qual nao poderiam ser acompanhados: existe uma solidao Msica na existencia, que deve ser enfrentada. Muitos pacientes aprenderam a enfrentar suas lirnitagoes e sua mortalidade com maior integridade e coragem. Aceitar a propria morte de maneira profundamente autentica permite que eles enxerguem as questoes problematicas da vida cotidiana por uma perspectiva diferente, permitindo que trivializem as trivialidades da vida. Muitas vezes, ignoramos essas questoes existenciais obvias, ate que os eventos aumentam nossas sensibilidades. Podemos responder primeiramente a doenga, ao luto e ao trauma com negagao, mas 0 impacto desses eventos transformadores pode criar uma oportunidade terapeutica que pode catalisar mudangas construtivas no individuo, em seus relacionamentos e em sua relagao com a vida em geral.yM Apos 10 sessoes de terapia de grupo integrativa, mulheres com cancer de mama em estagios iniciais nao apenas tinham mais otimismo e menos depressao e ansiedade, como tambern concluiram que 0 seu cancer havia contribuido de maneira positiva para suas vidas, fazendo. com que reorganizassem suas prioridades. 65 Alem disso, elas apresentavam uma redugao significativa nos niveis do hormonio do estresse cortisoI.66 Os membros de grupos de apoio como esse podem se beneficiar psicologica, emocional e ate fisicamente do apoio do grupo para urn envolvimento significativo nos desafios da vida (ver Capitulo 15).67 A terapia de Sheila, uma paciente que, ao final do tratamento, selecionou os itens existenciais do Q-sort como instrumentais em sua melhora, ilustra muitas dessas questoes. • Uma etema estudante de 25 anos, Sheila reclamava de depressao, solidao, falta de proposito e problemas gastricos graves, para os quais nao se havia encontrado nenhuma causa organica. Em uma sessao individual antes de comegarcom 0 grupo, ela lamentou repetidamente: "Nao sei 0 que esta havendo!". Nao consegui descobrir exatamente 0 que ela queria dizer e, como sua queixa estava envolvida em uma ladainha de auto-acusa-
goes, logo deixei para lao Porem, ela tambern nao entendia 0 que Ihe acontecia no grupo: nao entendia por que os outros nao se interessavam por ela, por que ela desenvolveu uma paralisia em suas interagoes, por que estava em relacionamentos sexuais masoquistas ou por que idealizava tanto 0 terapeuta. No grupo, Sheila era chata e absolutamente previsivel. Antes de cada palavra, ela examinava 0 mar de rostos no grupo, procurando pistas do que os outros queriam e esperavam. Ela estava disposta a ser quase. qualquer 'coisa para evitar ofender os outros e afasta-los dela (Claro que afastava os outros nao por raiva, mas por aborrecimento.) Sheila estava em urn retraimento cronico da vida, e 0 grupo tentou formas interminaveis de tira-la disso, de encontrala dentro do casul() de condescendencia em que havia se envolvido. Nao houve progresso ate que 0 grupo parou de incentiva-la, parou de tentar forgala a interagir; a estudar, a escrever seus trabalhos, a pagar as contas, a comprar roupas e se arrumar, mas comegou a sugerir que ela pensasse nas bengaos do fracasso. o que haveria no fracasso que pudesse ser tao sedutor e tao gratificante? Bastante coisa, descobriu-se! 0 fracasso a mantinha jovern, a mantinha protegida, liberada de ter de tomar decisoes. Idealizar 0 terapeuta tinha a mesma fungao. A ajuda estava lao Ele sabia as respostas. 0 trabalho dela na terapia era debilitar-se ate 0 ponto em que 0 terapeuta nao pudesse, conscientemente, priva-la de seu toque reaL Urn evento decisivo ocorreu quando ela teve urn nodulo linf
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A solidao social e trabalhada facilmente em urn cemirio terapeutico de grupo. A solidao basica e mais oculta, mais obscurecida pelas distragoes da vida cotidiana, enfrentada com menor freqiiencia. As vezes, os grupos confundem as duas e tentam resolver ou curar a solidao basica de urn de seus membros. Porero, como Sheila aprendeu naquele dia, ela nao pode ser removida. Apenas podemos conhece-la e aceita-la como parte integral da existencia. Entao, Sheila mudou rapidamente. Reintegrou partes espalhadas de si mesma. Come~ou a tomar decisoes e assumir 0 controle de sua vida, comentando: ':Acho que sei 0 que esta acontecendo" (eu havia esquecido sua queixa ha muito). Mais do que qualquer outra coisa, ela estava tentando evitar 0 espectro da solidao. Acho que ela tentou engana-lo permanecendojovero, evitando escolhas e decisoes, perpetuando 0 mito de que sempre haveria alguem que escolheria para ela, a acompanharia, estaria presente para ela. A escolha e a liberdade invariavelmente implicam solidao e, como Fromm disse ha muito tempo, em Escape from Freedom, a liberdade nos causa mais terror do que a tirania. 68 Volte a Tabela 4.1. Consideremos 0 item 60, que tantos pacientes avaliaram de forma tao favoravel: Aprender que devo assumir a responsabilidade completa pela maneira como leva a vida, nQo importa quanto apoio e orienta(:Qo eu receba dos outros_ De certo modo, esse e urn
fato dubio na terapia de grupo. Os membros do grupo aprendem muito sobre como se relacionar melhor, como desenvolver maior intimidade com os outros, como ajudar e pedir ajuda dos outros. Ao mesmo tempo, eles descobrem os limites da intirnidade, aprendem 0 que niio podem obter dos outros. E uma ligao dificil eleva ao desespero e a forga. Nao se pode olhar 0 sol por muito tempo, e Sheila, em muitas ocasioes, fechou os olhos e evitou seu medo. Porem, ela sempre conseguia retornar a ele e, ao final da terapia, havia feito grandes mudangas em si mesma. Urn importante conceito na terapia existencial e que os seres humanos podem se rela-
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donar com as quest6es fundamentais da exis- interpessoal e 0 existencial se cruzam, a meditencia de duas maneiras possiveis. Por urn lado, da que os pacientes comer;am a fazer pergunpodemos suprimir ou ignorar a nossa situar;:ao tas mais fundamentais: que escolhas tenho eu na vida e viver naquilo que Heidegger chamou em meus relacionamentos e meu comportade urn estado de esquecimento do ser.69 Nesse mento? Como quero que os outros me vejam? modo cotidiano, vivemos no mundo das coi- Estou realmente presente e envolvido neste resas, em distrar;:6es cotidianas. Somos absorvi- lacionamento ou estou imaginando 0 relaciodos pela tagarelice, tranqiiilizados, perdidos no namento de maneira artificial para reduzir a "eles". Preocupamo-nos apenas com a manei- minha ansiedade? Interesso-me com 0 que esta ra como as coisas estao. Por outro lado, pode- pessoa necessita de mirn ou sou motivado por mos existir em urn estado de aten¢,o ao ser, meus interesses pessoais lirnitados? urn estado em que pensamos nao na maneira Outros lfderes de gmpos tentam gerar como as coisas estao, mas no que elas sao. Nes- experiencias extremas usando uma forma de se estado, temos consciencia do ser, vivemos terapia de choque existencial. Com uma variede forma autentica, aceitamos nossas possibi- dade de tecnicas, eles tentam levar os pacienlidades e limites, estamos cientes de nossa res- tes a beira do abismo da existencia. Ja vi lideponsabilidade por nossas vidas. (Prefiro a de- res comer;:arem gmpos de crescimento pesfinir;ao de Sartre de responsabilidade: "Ser res- soal, por exemplo, solicitando que os pacienponsavel e ser 0 'autor inconteste de ..."'.)?O tes criem seus proprios epitafios. Outros !ideTer consciencia da propria autocriar;ao no res podem comer;ar pedindo que os membros estado autentico de atenr;ao ao ser da ao indi- desenhem a linha de suas vidas e marquem a viduo a forr;:a para mudar e a esperanr;a de que sua posir;:ao: qual a distancia do nascimento? Qual a proximidade da morte? Contudo, nosseus atos sejam frutiferos.Y Dessa forma, 0 terapeuta deve pres tar especial atenr;ao aos sacapacidade de negar e enorme, sendo raros fatores que transp6em a pessoa do modo de os grupos perseverantes, que nao retornam a existencia cotidiano para urn modo autentico. quest6es menos amear;adoras. Eventos natuNao se pode efetuar essa mudanr;:a simplesmen- rais que ocorrem no decorrer de urn gmpo te forr;:ando, rangendo os dentes, mas existem doenr;a, morte, termino e perda - podem sacucertas experiencias transformadoras (chama- dir 0 grupo, mas s'empre de fOlma temporaria. das na literatura filosofica de "experiencias-liEm 1974, comecei a orientar grupos de mite") que transportam 0 individuo para urn individuos que viviam continuamente em experiencias extremas,?2 Todos os membros tiestado de atenriio ao ser,?l Uma experiencia extrema - como 0 en- nham alguma doenr;a terminal, geralmente contro de Sheila com urn tumor possivelmente carcinoma metastatico, e todos estavam inteimaligno - e urn born exemplo de uma experien- ramente cientes da natureza e das implicar;:6es cia-limite, urn evento que traz 0 individuo ra- de suas doenr;as. Aprendi muito com esses grupidamente de volta a realidade e 0 ajuda a pos, especialmente sobre questoes fundamenpriorizar suas preocupar;oes em uma perspecti- tais, mas nebulosas da vida, que sao ignoradas va adequada. Entretanto, a experiencia extre- com tanta freqiiencia na psicoterapia tradicioma raramente ocorre em seu estado natural nal. (Ver Capitulo IS para uma descrir;ao detano decorrer da terapia de grupo, e 0 lider ex- Ihada desse grupo e as aplicar;6es atuais da periente encontra outras maneiras para intro- abordagem de grupo de apoio expressivo.) Refletindo novamente sobre 0 grupo de duzir esses fatores. A crescente enfase na terapia breve oferece uma excelente oportunida- terapia basica para pacientes de cancer, muide: 0 terapeuta pode usar 0 final iminente do tos aspectos se destacam. Por exemplo, os pagmpo (ou da terapia individual) para fazer com cientes foram profundamente solidarios uns que os pacientes considerem outros terminos, com os outros, e isso tambem foi extraordinaincluindo a morte, e reconsiderem como po- riamente proveitoso para elas. Oferecer ajuda, dem melhorar a qualidade e a satisfar;ao do assim como receber de maneira reciproca, foi apenas urn beneficio, e nao 0 mais importance tempo que lhes resta. E nesse dominio que 0
dessa solidariedade. 0 fato de ter utilidade para outra pessoa os brOU da auto-absorr;ao morbida e Ihes deu uma sensar;ao de propos ito e significado. Quase todas as pessoas com doenr;:as terminais que conheci expressavam urn medo profundo da irnobilidade desamparada - nao apenas por representarem urn fardo para os outros e nao conseguirem cuidar de si mesmas, mas por serem inuteis e nao terem valor para os outros. Viver se reduz a uma sobrevivencia insignificante, e 0 individuo procura significado dentro de si, cada vez mais profundamenteo 0 grupo ofereceu a essas mulheres a oportunidade de encontrar significado fora de si mesmas: estendendo sua ajuda a outras pessoas, cuidando dos outros, elas encontraram urn sentido de proposito que tantas vezes escapa da simples reflexao introspectiva. * Essas abordagens, esses caminhos a autotranscendencia, se bern percorridos, podem aumentar 0 sentido de significado e proposito do individuo, bern como sua capacidade de suportar 0 que nao puder mudar. Encontrar significado diante de adversidades pode ser transformador,?3 Ha muito tempo, Nietzsche escreveu: '~quele que tern urn porque para viver pode enfrentar todos os comos",?4 Esta claro para mim (e foi demonstrado pela pesquisa empirica) que as participantes desse grupo que merglliharam mais profundamente em si mesmas, que enfrentaram seu destino de mane ira mais aberta e resoluta, passaram para urn modo mais rico de existencia,?5 Sua perspectiva de vida foi radicalmente alterada. As distrar;oes triviais e inconsequentes da vida foram vistas pelo que eram. Suas fobias neuroticas diminuiram. Elas entenderam os aspectos elementares da vida de forma mais completa: a mudanr;:a das estar;oes, a primavera que passou, as folhas que caem, 0 amor dos outros. Em vez de resignar;ao, impotencia e restrir;6es, algumas participantes experirnentaram urn grande sentido de liberar;ao e autonomia. * A natureza atemporal e universal dessas questoes existenciais reflete-se nas palavras do sabio Hillel, de 2000 anos atras. Falando a seus a[unos, Hillel dizia: "Se eu nao estiver do meu lado, quem estara? E se eu estiver apenas do meu [ado, 0 que serei? E se nao for agora, quando sera?".
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Algumas ate falaram da dadiva do cancer. Aqu.ilo que algumas consideravam tragico nao era a sua morte em si, mas que somente tinham aprendido como viver a vida inteiramente apos se sentirem amear;adas por uma doenr;a seria. Elas questionavam se nao seria possivel ensinar aos seus entes queridos essa irnportante lir;ao mais cedo na vida, ou se ela somente poderia ser aprendida in extremis. Pode ser que, pelo ato da morte ser 0 fim da vida, a ideia da morte revitalize a vida: a morte se torna urn co-terapeuta, levando 0 trabalho da psicoterapia adiante. o que voce, como terapeuta, pode fazer diante do inevitavel? Acho que a resposta esta no verba estar. Voce age por estar la com 0 padente. A presenr;a e 0 agente oculto da ajuda em todas as formas de terapia. Os pacientes que refletem sobre suas terapias passadas lembram de sua presenr;a, de que voce estava la com eles. Entrar para esse grupo significa pedir muito do terapeuta, mas nao entrar seria hipocrisia. 0 grupo nao consiste em voce (0 terapeuta) e eles (os moribund os), n6s e que estamos morrendo, n6s e que estamos unidos diante de nossa condir;ao comurn. Em meu livro The gift oj therapy, proponho que 0 termo mais preciso ou adequado para 0 relacionamento terapeutico poderia ser "companheiro de viagem". Ha 200 anos, Schopenhauer sugeriu que deverfamos nos tratar como "companheiros de sofrirnento"J6 o grupo demonstra adequadamente 0 significado dubio da palavra separariio: estamos separados, solitarios, a parte de, mas tambem Jazendo parte. Uma de minhas pacientes colocou isso de forma.elaborada quando se descreveu como urn barco solitario no escuro. Embora nao houvesse urn ancoradouro fisico, era extremamente reconfortante ver as luzes de outros barcos navegando na mesma agua. o VALOR COMPARATIVO DOS FATORES TERAPEUTII:OS: DlFEREN~AS ENTRE AS VlsiiES DOS PACIENTES EDOS TERAPEUTAS
Sera que os pacientes e os terapeutas concordam sobre 0 que ajuda na psicoterapia de grupo? Pesquisas comparando as avaliar;6es dos terapeutas e dos pacientes sao instrutivas. Pri-
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meiramente, tenhamos em mente que as vis5es publicadas de terapeutas sobre a variedade de fatores terapeuticos sao amplamente anaJogas aos fatores que descrevi. 77 Porem, e claro que os Hderes de diferentes escolas ideologicas diferem em suas avalia~5es dos fatores terapeuticos, mesmo que seus relacionamentos terapeuticos sejam parecidos. 78 Os dados de pesquisas nos dizem que os terapeutas e os pacientes diferem em sua avalia~ao dos fatores terapeuticos de grupo. Um estudo de 100 membros de grupos de pacientes intemados agudos e seus 30 terapeutas de orienta~ao comportamental mostrou que os terapeutas e os pacientes diferiam de maneira significativa na maneira como avaliavam os fatores terapeuticos. Os terapeutas atribuiam consideravelmente mais peso aos pacientes seguirem modelos e experimentarem novos comportamentos, ao passo que os membros dos grupos valorizavam outros fatores: auto-responsabilidade, autocompreensao e universalidade.79 Outro estudo mostrou que os grupos de a1coolistas avaliaram os fatores existenciais de forma superior aos seus terapeutas. 80 Nao e de surpreender que pacientes tratados para abuso de substancias valorizem muito a responsabilidade final e pessoaL Esses fatores sao os pilares dos gropos de 12 passos. Quinze homens HIV-positivo, tratados em grupos de terapia cognitivo-comportamental de tempo limitado para a depressao, citaram fatores terapeuticos diferentes dos que seus terapeutas identificaram. Os membros selecionaram 0 apoio social, a coesao, a universalidade, 0 altrufsmo e os fatores existenciais, ao passo que os terapeutas (alinhados com a sua escola ideol6gica) consideraram a reestrutura~ao cognitiva como 0 agente de mudan~a.81 Uma grande pesquisa de grupos de terapia na prisao observa que os detentos concordam com os lfderes de seus grupos sobre a importancia da aprendizagem interpessoal, mas valorizam fatores existenciais muito mais do que seus terapeutas. 82 Conforme observado anteriormente, as vitimas de incesto em terapia de grupo valorizam 0 fator terapeutico da redefini~ao familiar. 83 Os terapeutas estao sendo sensatos quando prestam aten~ao nessas divergencias. Discor-
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diincias entre pacientes e terapeutas sobre os objetivos e tarefas da terapia podem prejudicar a alian~a terapeutica.Y Essa questao nao se restringe 11 terapia de gropo. Na psicoterapia individual, tambem deve haver discrepiincias entre pacientes e terapeutas no que diz respeito aos fatores terapeuticos. Um grande estudo de terapias de orienta~ao psicanalitica verificou que os pacientes atribufam 0 sucesso de suas terapias a fatores ligados ao relacionamento, ao passo que seus terapeutas conferiam precedencia a habilidades e tecnicas. 84 De um modo geral, as terapias analfticas valorizam a conscientiza~ao de fatores inconscientes e a liga~ao subseqliente entre experiencias da infancia e sintomas presentes muito mais do que os seus pacientes, que negam a importancia ou mesmo a existencia desses elementos na terapia. Em vez disso, eles enfatizam os elementos pessoais do relacionamento e 0 encontro com uma figura de autoridade nova e solidaria. Um ponto de mudan~a no tni.tamento de um paciente ilustra essas diferen~as. No meio do tratamento, 0 paciente teve um ataque de ansiedade aguda e foi atendido pelo terapeuta em uma sessao de emergencia. Tanto 0 terapeuta quanto 0 paciente consideraram 0 incidente crltico, mas por raz5es bastante diferentes. Para 0 terapeuta, a sessao de emergencia liberou as recorda~5es reprimidas do paciente sobre antigos jogos sexuais incestuosos e facilitou a resolu~o de material edipiano imp ortante. 0 paciente, por outro lado, ignorou 0 conteudo da sessao de emergencia e vaiorizou as suas implica~6es para 0 relacionamento: 0 carinho e a preocupa~ao que a disposi~ao do terapeuta em atende-Io no meio da noite representavam. Uma discrepancia semelhante entre a visao do paciente e do terapeuta sobre a terapia pode ser encontrada em Every day gets a little closer, um livro que escrevi em conjunto com uma paciente.85 Ao longo do tratamento, ela e eu escreviamos resumos impressionistas independentes de cada encontro e os entregavamos lacrados para a minha secretaria. Apos alguns meses, Hamos 0 resumo do outro e descobrfamos que valorizavamos aspectos muito diferentes do processo terapeutico. Minhas elaboradas interpreta~6es? Ela nem sequer as ou-
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via! 0 que ela lembrava e estimava eram as intemados nao selecionam os mesmos tres fatrocas pessoais sutis e suaves que, para ela, tores (aprendizagem interpessoal, catarse e transmitiam meu carinho e interesse. autocompreensao) que a maioria dos membros As revis5es de pesquisas sobre 0 processo de grupos para pacientes extemos.87 Em vez e os resultados revelam que as avalia~5es dos disso, eles escolhem uma ampla variedade de pacientes sobre 0 envolvimento do terapeuta fatores terapeuticos que refletem, creio eu, a sao melhores indicativos de sucesso terapeutico composi~ao heterogenea de grupos de terapia do que as avalia~5es dos terapeutas sobre as para pacientes intemados e a teoria do bufe mesmas variaveis. 86 Essas constata~5es nos fa- da melhora na terapia de grupo. Pacientes que zem prestar aten~ao 11 visao do paciente sobre diferem muito em for~a do ego, motiva~ao, obos fatores terapeuticos mais predominantes. jetivos e no tipo e gravidade de sua psicopa- _ Tanto na pesquisa quanta no trabalho clfnico, tologia reunem-se em um mesmo grupo para devemos ouvir 0 adagio: escute 0 paciente. pacientes intemados e, dessa forma, selecioPara resumir: Os terapeutas e seus pacien- nam e valorizam aspectos diferentes do procetes diferem em suas vis5es sobre os fatores te- dimento do grupo. rapeuticos importantes - os pacientes enfatiMuito mais pacientes intemados do que zam a importancia do relacionamento e as qua- pacientes extemos selecionam os fatores teralidades humanas e pessoais do terapeuta, ao peuticos da instila~o de esperan~a e os fatopasso que os terapeutas atribuem seu sucesso res existenciais (especialmente assumir a resa suas tecnicas. Quando a discrepancia entre 0 ponsabilidade). A instila~ao da esperan~a apaterapeuta e 6 paciente e granlie demais, quan- rece em grupos de pacientes intemados pordo os terap~utas enfatizam fatores terapeuti- que muitos individuos entram no hospital em cos incompativeis com as necessidades e capa- um estado de total desmoraliza~ao. Ate que 0 cidades dos me~bros dogrupo, a terapia pode individuo adquira esperan~ e motiva~ao para ser inutil: os pacientes ficam confusos e resis- se envolver no tratamento, nao havera progrestentes, e os terapeutas, desestimulados e exas- so. Muitas vezes, 0 antidoto mais efetivo para perados. A capacidade de 0 terapeuta respon. a desmoraliza~ao e a presen<;a de pessoas que der 11 vulnerabilidade do paciente com afeto e tenham recentemente pass ado pelo mesmo temura e crucial e pode estar no centro do problema e descoberto uma maneira de fugir poder de transforma~ao da terapia.Y do desespero. Os fatores existenciais (definidos nos instrumentos de pesquisa como "assumir a responsabilidade completa por minha FATORES TERAPEUTICOS: propria vida") sao de particular irnportancia FOR CAS TRANSFORMADORAS para pacientes intemados, pois a hospitaliza~ao Nao e possivel construir uma hierarquia muitas vezes faz com que confrontem os limiabsoluta de fatores terapeuticos. Existem mui- tes de outras pessoas. Os recursos extemos se tas for~as transformadoras: os fatores terapeu- esgotaram; familia, amigos e terapeutas fraticos sao influenciados pelo tipo de terapia de cassaram. Eles chegaram ao fundo do po~o e grupo, pelo estagio da terapia, pelas for~as ex- entenderam que, em ultima analise, so podem temas ao gropo e pelas diferen~as individuais. contar consigo mesmos. (Em um estudo Q-sort de pacientes intemados, 0 item 60, assumir a responsabilidade, foi classificado como 0 primeiro de 60 itens.)88 Fatores terapeuticos em Atualmente, existe uma ampla variedade diferentes terapias de grupo de grupos homogeneos. Vamos revisar os fatoDiferentes tipos de terapia de grupo fa- res terapeuticos que os membros de varios desvorecem a opera~ao de diferentes conjuntos de ses grupos escolheram. fatores curativos. Con sid ere, por exemplo, 0 grupo de terapia de uma c1fnica de intema~ao • Os membros dos A1coolicos Anonimos e do Recovery, Inc. enfatizam a instila~ao de esaguda. Os membros dos grupos para pacientes
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peram;:a, 0 compartilhamento de informaa universalidade, 0 altrufsmo e alguns aspectos da coesao do grupo. Os membros de grupos de planejamento para a alta em hospitais psiquiatricos enfatizam 0 compartilhamento de informa~5es e 0 desenvolvirnento de tecnicas de socializa<;ao. Os participantes de grupos de terapia ocupacional valorizaram mais os fatores da coesao, instila<;ao de esperan<;a e aprendizagem interpessoal. 89 Os membros de grupos de psicodrama ern Israel, apesar de diferen~as culturais e no formato do tratamento, selecionaram fatores compatfveis com os selecionados por pacientes externos em terapia de grupo: aprendizagem interpessoal, catarse, coesao grupal e autocompreensao. 90 Os membros de grupos de auto-ajuda (para elevar a consciencia de mulheres, pais em luto, viuvas, pacientes de cirurgia cardfaca e maes) geralmente escolhem 0 fator da universalidade, seguido por orienta<;ao, altrufsmo e coesao.91 Os membros de urn grupo de 18 meses de dura<;ao para conjuges que cuidavam de parceiros com tumor cerebral escolheram a universalidade, 0 altrufsmo, a instila<;ao de esperan<;a e 0 fornecirnento de informa<;5es. 92 Pacientes psicoticos com alucina~5es auditivas intrusivas e controladoras tratados em grupos de terapia cognitivo-comportamental valorizaram a universalidade, a esperan<;a e a catarse. Para eles, conseguir finalmente falar sobre suas vozes e ser compreendidos teve urn valor enorme. 93 Conjuges violentos em urn grupo psicoeducacional selecionaram 0 compartilhamento de informa<;5es como 0 principal fator terapeutico. 94 Adolescentes em grupos para dificuldades de aprendizagem citaram a efetividade do "reconhecimento mutuo" - de se enxergarem nos outros e se sentirem valorizados e menos isolados. 95 Participantes de grupos geriatricos que confrontam limites, a mortalidade e a passa· gem do tempo selecionam os fatores existenciais como decisivamente importantes. 96 ~5es,
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PSICOTERAPIA DE GRUPO
IRVIN O. YALOM
Quando os terapeutas formam urn novo grupo de terapia em algum cenario especializado ou para uma popula~ao cIfnica especializada, 0 primeiro passo, como discutirei no Capitulo 15, e determinar os objetivos adequados e, depois disso, os fatores terapeuticos rna is provaveis de ser proveitosos para aquele grupo especffico. 0 resto, todas as quest5es relacionadas corn a tecnica terapeutica, baseia-se nesse arcabou~o. Assim, e vitallembrar as convincentes evidencias de pesquisas que mostram que diferentes grupos de terapia usam diferentes fatores terapeuticos. Por exemplo, considere urn grupo psicoeducacional de tempo limitado para ataques de panico, cujos membros podem ter beneficios consideraveis com as instru~5es do lfder sobre estrategias cognitivas para prevenir e minimizar a dirup<;il.o causada pelos ataques (orienta<;ao). A experiencia de estar em urn grupo de pessoas que sofrem do mesmo problema (universalidade) tambem pode ser confortante. Embora as dificuldades em relacionamentos possam de fato contribuir para seus sintomas, urn foco indevido no fator terapeutico da aprendizagem interpessoal nao se justificaria, pelos lirnites <:Ie tempo do grupo. A compreensao da experienc;ia dos pacientes sobre os fatores terapeuticos pode levar a inova<;5es escIarecidas e produtivas no grupo. Por exemplo, foi publicada uma abordagem multimodal de grupo para a bulimia nervosa, que integra e sequencia tres tratamentos efetivos independentes. Esse grupo de 12 semanas come~a com urn modulo de psicoeduca<;ao sobre bulimia e nutri<;ao. A seguir, ha urn modulo cognitivo-comportamental que investiga cogni<;5es distorcidas sobre a alirnenta<;ao e a irnagem corporal, e 0 grupo concIui com urn segrnento de orienta<;ao interpessoal que examina preocupa<;5es com relacionamentos no aqui-e-agora e seu irnpacto sobre os comportamentos alirnentares. 97
Fatores terapeoticos e estcigios da terapia
A terapia de grupo interacional intensiva exerce seu principal poder terapeutico por meio
da aprendizagem interpessoal (abrangendo catarse, autocompreensao e input e output interpessoais) e da coesao de grupo, mas os outros fatores terapeuticos desempenham urn papel indispensavel no processo intensivo da terapia. Para entender a interdependencia dos fatores terapeuticos, devemos considerar todo o processo de grupo, do inicio ao fim. Muitos pacientes expressam dificuldade para cIassificar os fatores terapeuticos, pois consideram diferentes fatores uteis ern diferentes estagios da terapia. Os fatores de consideravel irnporti'tncia no come<;o da terapia podem ser muito· menos predominantes mais adiante no decorrer do tratamento. Considere os primeiros estagios de desenvolvirnento: as principais preocupa<;5es do grupo sao com a sobrevivencia, com 0 estabelecimento de limites e com a manuten<;il.o da frequencia dos membros. Nessa fase, fatores como a instila~ao de esperan<;a, a orienta<;ao e a universalidade sao especialmente irnportantes.y98 Uma fase de universalidade tambem e inevitavel no come<;o do grupo, amedida que os membros procuram semelhan<;as e comparam sintomas e problemas. Os primeiros 12 encontros de urn grupo representam urn perfodo de alto risco de abandono. Muitas vezes e necessario despertar a esperan~a nos membros para fazer com que compare<;am nessa fase crftica. Fatores como 0 altrufsmo e a coesao grupal operam ao longo da terapia, mas a sua natureza muda com 0 estagio do grupo. No come<;o da terapia, 0 altrufsmo assume a forma de oferecer sugest5es ou ajudar uns aos outros a falar, fazendo perguntas adequadas e prestando aten<;ao. Mais adiante, ele pode ter a forma de urn carinho e presen<;a mais profundos. A coesao grupal opera como urn fator terapeutico no come<;o por meio do apoio do grupo, da aceita<;ao e da facilita~ao da participa<;ao, e posteriormente pela inter-rela<;ao entre a estirna do grupo e a auto-estima e por seu papel na aprendizagem interpessoaL Somente ap6s 0 desenvolvimento de coesao grupa! e que os membros podem envolver-se de forma profunda e construtiva na auto-revela~ao, na confronta<;il.o e em conflitos que sao essenciais ao processo de aprendizagem interpessoal. Os
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terapeutas devem en tender essa sequencia evolutiva necessaria para ajudarem a irnpedir que certos membros deixem 0 grupo. Em urn estudo de fatores terapeuticos no tratamento de longa dura<;ao de pacientes intemados na Alemanha, a melhora cIfnica foi relacionada com a experiencia de coesao e pertencirnento ja no inicio do grupo. A coesao preparou 0 caminho para uma maior auto-revela<;ao pessoal, que gerou feedback interpessoal e produziu mudan<;as comportamentais e psicol6gicas. 99 Urn estudo com pacientes externos demonstrou que, quanta mais tempo os membros do grupo participam da terapia, mais eles valorizam a coesao, a autocompreensao e 0 output interpessoaJ.100 Estudantes em grupos de orienta<;ao em 11 sess5es valorizaram mais a universalidade na prirneira metade do grupo e a aprendizagem interpessoal na segunda metade. 101 Em urn estudo com grupos de crescirnento em 26 sessoes, a universalidade e a esperan<;a perderam irnportancia no decorrer do grupo, ao passo que a da catarse aumentou. 102 Em urn estudo de conjuges violentos, a universalidade foi 0 fator predominante nos estagios iniciais, enquanto a importi'tncia da coesao do grupo aumentou ao longo do tempo.l03 Essa enfase na universalidade pode ser caracterfstica do tratamento de pacientes que sentem vergonha ou estigrna. Todavia, a coesao que promove a mudan~a e mais bern construfda com base em urn respeito e aceita<;ao de diferen~as pessoais que levam tempo para amadurecer. Em outro estudo, pacientes psiquiatricos internados valorizaram mais a universalidade, a esperan~a e a aceita~ao, mas, posteriormente, quando fizeram psicoterapia de grupo para pacientes externos, valorizaram mais a autocompreensao. 104 Em sfntese, os fatores terapeuticos que os pacientes consideram mais importantes variam com 0 estagio de desenvolvimento do grupo. A aten~ao do terapeuta a essa constata~ao e tao importante quanta a sua congruencia corn o paciente, no que tange aos fatores terapeuticos revisados na se~ao anterior. As necessidades e objetivos dos pacientes mudam no decorrer da terapia. No Capitulo 2, descrevi uma sequencia comum, na qual os membros do gru-
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po primeiramente buscam alivio sintomatico e depois, durante os primeiros meses em terapia, formulam novos objetivos, muitas vezes objetivos interpessoais de se relacionarem com os outros de forma mais profunda, aprendendo a amar e a ser honesto com os outros. Como as necessidades e os objetivos dos membros mud am durante a terapia, os processos terapeuticos necessarios tambem devem mudar. A psicoterapia erudita moderna costuma ser chamada de psicoterapia dinamica porque entende a dinamica, os aspectos motivacionais do comportamento, que muitas vezes nao estao na consciencia. Pode-se entender a terapia dinamica como uma psicoterapia mutavel, em evolu<;ao: os pacientes mudam, 0 grupo passa por uma seqiiencia evolutiva e os fatores terapeuticos mudam de prioridade e influencia no decorrer da terapia. Fatores terapeuticos externos ao grupo
Embora eu sugira que grandes mudan"as de comportamento e atitude exigem urn grau de aprendizagem interpessoal, os membros de grupos ocasionalmente fazem mudan"as importantes sem aquilo que pareceria urn investimento inadequado no processo terapeutico. 1sso lembra urn principio importante da terapia: 0 terapeuta ou 0 grupo nQo deve ter de Jazer todo 0 trabalho. A reconstru"ao da personalidade como objetivo terapeutico e tao irreal quanto presun"osa. Nossos pacientes tern muitas estrategias de enfrentamento adaptativas que podem ter lhes servido bern no passado, e urn impulso de algum evento da terapia pode ja ser suficiente para ajudar 0 paciente a come"ar a agir de maneira adaptativa. No inicio deste texto, usei 0 termo "espiral adaptativo" para me referir ao processo em que uma mudan"a em urn individuo causa outras mudan"as em seu ambiente interpessoal, que causam mais mudan"as pessoais. 0 espiral adaptativo e 0 inverso do cielo vicioso, no qual tantos pacientes encontram-se envolvidos - uma seqiiencia de eventos na qual a disforia tern manifesta,,6es interpessoais que enfraquecem ou perturbam vinculos interpessoais e, conseqiientemente, criam mais disforia.
Essas quest6es sao documentadas quando perguntamos aos pacientes sobre outras influencias ou eventos terapeuticos em suas vidas que ocorreram de maneira concomitante a terapia, Em uma amostra de 20 pacientes, 18 descreveram uma variedade de fatores terapeuticos externos ao grupo. 0 mais citado foi urn relacionamento novo ou melhor com uma ou mais figuras (pessoas do sexo oposto, pais, conjuges, professores, familia adotiva ou urn novo grupo de amigos).1°s Dois pacientes alegaram que se beneficiaram resolvendo urn divorcio que estava pendente havia muito tempo. Muitos outros citaram 0 sucesso no trabalho ou na escola, que aumentou a sua auto-estima quando estabeleceram urn reservatorio de realiza,,6es reais. Outros se envolveram em novas atividades sociais (urn grupo de a"ao comunitaria ou urn grupo da ACM). Talvez esses futores fortuitos e independentes mere"am eredito pelo resultado positivo,juntamente com a terapia de grupo. De certo modo, isso e verdade: 0 evento externo potencializa a terapia. Ainda assim, tambem e verdade que eventos externos sempre acontecern, mas 0 grupo de terapia mobilizou os membros para tirarem vantagem dos recursos que hd muito estavam dispon{veis para ~les no seu ambiente. Observe Bob, urn homem solitario, timido e inseguro que participou de urn grupo de 25 sess6es. Embora passasse grande parte do tempo discutindo seu medo de abordar mulheres, e embora 0 grupo se esfor"asse para ajuda-Io, seu comportamento extemo parece ter mudado pouco. Contudo, no ultimo encontro do grupo, Bob chegou com urn grande sorriso e urn presente de despedida para 0 grupo: uma copia do jomallocal, no qual havia colocado urn anuncio nos elassificados pessoais! Os jornais, conjuges, websites, parentes, amigos potenciais, organiza,,6es sociais e oportunidades academicas ou ocupacionais sempre estao la, disponiveis, esperando que 0 paciente os aproveite. 0 grupo pode ter apenas dado ao paciente 0 empurraozinho necessario para permitir que ele explore esses recursos que antes nao eram utilizados. Com freqiiencia, os outros membros do grupo e 0 terapeuta nao estao cientes da irnportancia desses fatores, e
olham a melhora do paciente com ceticismo ou perplexidade. Muitas vezes 0 grupo pode terminar sem evidencias de seu impacto final sobre os membros. Mais adiante, quando discutir 0 tratamento combinado, enfatizarei a questao de que os terapeutas que continuam a atender seus pacientes em terapia individual muito tempo depois do termino do grupo costumam verificar que os membros fazem uso do grupo internalizado meses e ate anos depois. Urn estudo de membros de grupos de encontro que tiveram resultados muito bons produziu resultados que corroboram esses dados. 106 A maioria dos membros bem-sucedidos nao credita 0 grupo por sua mudan"a, mas desereve os efeitos beneficos dos novos relacionamentos que fizeram, novos cfrculos sociais que criaram, novos elubes recreativos em que entraram, da maior satisfa¢ao profissional que encontraram. Eelaro que uma in"estiga"ao mais aprofundada indicou que os relacionamentos, cfrculos sociais, elubes recreativos e a satisfa"ao pro fissional nao haviam se materializado de forma subita e miraculosa. Eles estavam ha muito tempo disponiveis para 0 individuo, que foi mobilizado pela experiencia do grupo para . aproveitar esses recursos e explora-Ios para sua satisfa~o e seu crescirnento pessoal. ' Ja considerei diversas vezes neste texto como os membros de grupos de habilidades se preparam para novas situa,,6es sociais no futuro. Eles nao apenas adquirem habilidades extrinsecas, mas liberam suas capacidades intrinsecas. A psicoterapia remove obstru,,6es neuroticas que impediam 0 desenvolvimento dos recurs os do paciente. A visao da terapia como remo~Qo de obstru~6es reduz 0 fardo que os terapeutas carregam e possibilita que eles mantenham 0 respeito pelas capacidades ricas de seus pacientes, que nunca sao totalmente conhecidas. Diferen~as individuais e fatores terapeuticos
Os estudos citados neste capitulo relatam valores medios de fatores terapeuticos, conforme classificados por grupos de pacientes. Todavia, existe uma consideravel varia"ao individual nas classifica,,6es, e alguns pesquisado-
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res tentam determinar as caracterfsticas individuais que influenciam a sele"ao de fatores terapeuticos. Embora variaveis demograficas como 0 sexo e 0 nivel educacional fa"am pouca diferen"a, existem evidencias de que 0 nivel de funcionamento esta significativamente relacionado com a elassifica"ao de fatores terapeuticos. Por exemplo, individuos com funcionamento superior valorizam a aprendizagem interpessoal (0 conjunto de input e output interpessoais, catarse e autocompreensao) mais do que os membros de funcionamento inferior do mesmo grupO.l07 Tambem se mostrou que os membros do grupo de pacientes internados com funcionamento inferior valorizam a instila"ao de esperan"a, ao passo que os membros com funcionamento superior do mesmo grupo valorizam a universalidade, a aprendizagem vicaria e a aprendizagem interpessoaIJ08 Urn grande numero de outros estudos apresenta diferen"as entre os individuos (membros de grupos de encontro com aprendizagem alta versus baixa, pacientes dominantes versus nao-dominantes, pacientes sensiveis versus insensiveis, pacientes com niveis elevados versus baixos de auto-aceita"ao, estudantes bastante versus pouco afiliativos) .109 Nem todos necessitam das mesmas coisas ou respondem da mesma maneira a terapia de grupo. Existem muitos caminhos terapeuticos ao longo da experiencia da terapia de grupo. Considere, por exemplo, a catarse. Alguns individuos reprimidos beneficiam-se experirnentando e expressando afetos fortes, ao passo que outros que tern problemas com 0 controle de impulsos e grandes problemas emocionais podem nao se beneficiar com a catarse, mas por controlarem a expressao emocional e adquirirem estrutura intelectuaL 1ndividuos narcisistas devem aprender a compartilhar e se daar, ao passo que individuos passivos e retraidos precisam aprender a expressar as suas necessidades e se tomar mais egoistas. Alguns pacientes podem precisar desenvolver habilidades sociais satisfatorias e ate rudimentares, enquanto outros talvez precisem trabalhar com quest6es mais sutis - por exemplo, urn paciente do sexo masculino que precise parar de tratar todas as mulheres de forma
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sexualizada e desvalorizar ou competir com todos os homens. Em sintese, fica claro que a potencia comparativa dos fatores terapeuticos e uma questao complexa. Diferentes fatores sao valorizados por diferentes tipos de grupos de terapia, pelo mesmo grupo em diferentes estagios de desenvolvimento e por diferentes pacientes dentro do mesmo grupo, dependendo das necessidades e capacidades individuais. Entretanto, de urn modo geral, a maior parte das evidencias de pesquisas indica que a forc;a do gru-
po interacional para pacientes externos emana de suas propriedades interpessoais. A interac;ao e a explorac;ao interpessoais (abrangendo a catarse e a autocompreensao) e a coesao grupal sao as condic;6es sine qua non da terapia de grupo efetiva. Os terapeutas de grupo efetivos devem direcionar seus esforc;os para 0 desenvolvimento maximo desses recursos terapeuticos. Os capitulos seguintes consideram o papel e as tecnicas do terapeuta de grupo, a partir do ponto de vista desses fatores terapeuticos.
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o terapeuta: tarefas basicas Agora que consideramos a maneira como ses esforc;os (que nas circunstancias certas poas pessoas mudam na terapia de grupo, e hora dem ter poder terapeutico) nunca sao efetivos de analisar 0 papel do terapeuta no processo se nao forem comparados com 0 horizonte de terapeutico. Neste capitulo, considero as tare- urn relacionamento solidario e interessado enfas basicas do terapeuta e· as tecnicas pelas tre 0 terapeuta e 0 paciente. Discutirei as tecnicas do terapeuta no que quais podem ser realizadas. Os quatro capitulos anteriores sustentam diz respeito a tres tarefas fundamentais: que a terapiae urn processo complexo que e 1. Criac;ao e manutenc;ao do grupo. composto de fatores elementares entrelac;ados 2. Construc;ao de uma cultura de grupo. de maneira intricada. 0 trabalho do terapeuta 3. Ativac;ao e esc1arecimento do aqui-e-agora. de grupo e criar 0 equipamento da terapia, coloca-Io em ac;ao e mante-l0 operando com Discutirei a primeira delas apenas breveefetividade maxima. As vezes, penso no grupo de.terapia como urn dfnamo enonne: 0 terapeu- mente, voltando a ela em maior detalhe apcs ta mergulha no interior - trabalhando, experi- apresentar 0 material basico essencial dos Camentando, interagindo (e sendo influenciado pitulos 8, 9 e 10. Neste capitulo, concentropessoalmente pelo campo energetico). Em ou- me principalmente na segunda tarefa, construtros momentos, ele veste roupas de mecfmico fao de uma cultura de grupo, e, no capitulo see conserta 0 exterior, lubrificando, apertando guinte, trato da terce ira tarefa, ativa(:ao e es- clarecimento do aqui-e-agora. porcas e parafusos, substituindo pec;as. Antes de nos voltannos a tarefas e tecnicas espedficas, eu gostaria de enfatizar algo ao qual retornarei muitas vezes nas pr6ximas CRIA~AO EMANUTEN~AO DO GRUPO paginas. Subjacente a todas as considerac;6es o lider e 0 unico responsavel por criar e tecnicas, deve haver urn relacionamento consistente e positiv~ entre 0 terapeuta e 0 pacien- reunir 0 grupo. Sua oferta de ctiuda profissioteo A postura basica do terapeuta com 0 pacien- nal ajuda a servir como a razao de ser inicial te deve ser de interesse, aceitac;ao, genuinidade, do grupo, e voce estabelece a hora e 0 local para os encontros. Uma parte consideravel da empatia. Nada, nenhuma considera(:ao tecnica, tarefa de manutenc;ao realiza-se antes de cada tem precedencia sobre essa atitude. Eclaro que ha momentos em que 0 terapeuta desafia 0 pa- encontro e, como discutirei em capitulos posciente, demonstra frustrac;ao e ate sugere que, teriores, 0 conhecimento e a experiencia do Jise nao estiver disposto a trabalhar, 0 paciente der na selec;ao e na preparac;ao dos membros deve pensar em deixar 0 grupo. Contudo, es- influenciara muito 0 destino do grupo.
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Quando 0 grupo come\a, 0 terapeuta trabalba como urn guardiao, especialmente para prevenir atritos entre os membros. Ocasionalmente, urn individuo tera. uma experiencia negativa no grupo, resultando no termino prematuro da terapia. Por exemplo, 0 fracasso ou a rejei\ao em urn grupo podem ser tao perturbadores para 0 paciente, a ponto de prepara10 de forma ideal para outro terapeuta. Todavia, de urn modo geral, urn paciente que abandona 0 grupo no infcio deve ser considerado urn fracasso terapeutico. 0 paciente nao apenas nao teve beneficios, como 0 progresso do restante do grupo e afetado de forma adversa. A estabilidade dos membros e uma condi\ao sine qua non da terapia de grupo. Se houver desistencias, 0 terapeuta deve, com exce\ao de urn grupo fechado (ver Capitulo 10), adicionar novos membros para manter 0 grupo em seu tamanho ideal. No inicio, os pacientes sao estranhos uns aos outros e somente conhecem 0 terapeuta, que e a principal for\a que unifica 0 grupo. Os membros relacionam-se inicialmente por meio de seu relacionamento comum com 0 terapeuta e essas alian\as estabelecem 0 espa\o para 0 desenvolvimento da coesao grupal. o terapeuta deve reconhecer e deter quaisquer for\as que ameacem a coesao do grupo. Atrasos, ausencias, a forma\ao de subgrupos, socializa<;ao diruptiva fora do grupo e 0 uso de bodes expiat6rios amea\am a integridade funcional do grupo e necessitam da interven<;ao do terapeuta. Cada uma dessas quest6es sera discutida em maior detalhe em capitulos posteriores. Por enquanto, e necessario apenas enfatizar a responsabilidade do terapeuta com as necessidades supra-individuais. Sua primeira tarefa e ajudar a criar uma entidade fisica, urn grupo coeso. Havera momentos em que voce devera esperar para tratar das necessidades de urn paciente individual e, as vezes, tera de tirar urn membro do grUpO, pelo bern dos outros. Uma vinheta c1fnica ilustra essas quest6es: Uma vez, apresentei duas novas participantes a urn grupo de pacientes externos. Esse grupo, com urn nuc1eo estavel de quatro ho-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
mens, tinha dificuldade para manter mulheres, sendo que duas haviam saido no mes anterior. A reuniao ja come\ou de maneira desfavoravel para uma delas, cujo perfume desencadeou urn ataque de espirros em urn dos homens, que afastou sua cadeira dela e, abrindo a janela vigorosamente, a informou sobre sua alergia a perfumes e a "pro ibi\ao de perfumes" no grupo. Nesse momento, chegou outro membro, Mitch, alguns minutos atrasado e, sem olbar para as mulheres, declarou: "Hoje eu preciso de tempo para falar. Fiquei sacudido pela reuniao da semana passada. Fui para casa muito perturbado com seus comentanos de que eu sou urn porco. Nao gostei das insinua\6es de voces, ou da sua [falando comigo]. Posteriormente naquela noite, tive uma briga enorme com a minha esposa, que nao gostou de eu ler urn jornal medico (Mitch era medico) na mesa do jantm; e nao falamos desde entao". Essa abertura espedfica era urn born come\0 para a maioria das reuni5es de grupo, por varias raz5es. 0 paciente disse que precisava de tempo para falar. (Quanto mais os membros chegam pedindo espa<;o e com vontade de trabalhar, mais energico sera 0 encontro.) Aieill disso, ele queria trabalhar quest6es que_foram levantadas no encontro anterior. (Como regra geral, quanto mais os membros trabalham temas de forma continua a cada encontro, mais forte 0 grupo se torna.) Em seguida, ele come\ou a atacar 0 terapeuta - 0 que foi born, pois esse grupo vinha me tratando bern demais. Eu sabia que 0 ataque de Mitch~ embora desconfortavel, produziria urn importante trabalho para 0 grupo. Assirn, eu tinha muitas opini6es diferentes para come\ar, mas havia uma tarefa a qual eu deveria dar mais prioridade: manter a integridade funcional do grupo. Eu havia apresentado duas mulheres para urn grupo que ja tinha tido dificuldade para manter mulheres. E como os membros do grupo responderam? Nada beml Eles praticamente haviam tirado os direitos das novas participantes. Ap6s 0 incidente dos espirros, Mitch
nem sequer reconheceu a presen\a delas e mergulhou em urn discurso de abertura que, embora pessoalmente irnportante, exc1uiu as novas mulheres sistematicamente, com sua referencia ao encontro passado. Entao, seria irnportante que eu encontrasse uma nova forma de abordar essa tarefa e, se possivel, tambem abordar as quest5es que Mitch havia levantado. No Capitulo 2, apresentei 0 principio Msico de que a terapia deveria tentar transformar todas as quest5es em quest5es do aqui-e-agora. Teria sido insensatez lidar explicitamente com a briga de Mitch com a sua esposa. Os dados que ele havia apresentado sobre ela eram tendenciosos e ele acabaria com qualquer opiniao contraria a sua. Felizmente, contudo, havia uma maneira de lidar comambas as quest5es de uma s6 vez. A forma como Mitch tratou as duas mulheres no grupo assemelhava-se a forma como tratou a ~ua esposa na mesa .do jantar. Ele havia sido tao insensivel para com a presen\a delas e de suas necessidades particulares quanta com as de sua esposa. De fato, era exatamente por causa.dessa insensibilidade que 0 grupo 0 havia confrontado na reuniao anterior. Portanto, com meia hora de reuniao, afastei a aten\ao de Mitch de sua esposa e da sessao pass ada, dizendo: "Mitch, eu gostaria de saber 0 que voce acha que nossas duas novas participantes estao sentindo no grupo hoje". Esse questionamento levou Mitch a questao geral da empatia e de sua incapacidade ou indisposi\ao em muitas situa<;5es a entrar no mundo das experiencias do outro. Felizmente, essa tMica nao apenas chamou a aten\ao dos outros membros do grupo para a maneira como todos haviam ignorado as duas mulheres, como tambem ajudou Mitch a refletir efetivamente sobre seu principal problema: sua incapacidade de reconhecer e entender as necessidades e desejos dos outros. Mesmo que nao fosse possfvellidar com algumas das quest6es centrais para Mitch, eu preferi optar por tratar da integra<;ao das novas participantes, pois a
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sobrevivencia fisica do grupo deve ter precedencia sobre as outras tarefas.
ACONSIRU~Ao DA CULIURA Quando 0 grupo e uma realidade fisica, a energia do terapeuta deve se voltar para transforma-lo em urn sistema social terapeutico. Urn c6digo verbal de regras ou normas de comportamento deve s!!r estabelecido para orientar a intera\ao do grupo. E quais sao as normas desejaveis para urn grupo terapeutico? Elas ocorrem logicamente a partir da discussao dos fatores terapeuticos. Considere por urn momento os fatores terapeuticos apresentados nos quatro prirneiros capitulos: aceita\ao e apoio, universalidade, orienta\ao, aprendizagem interpessoal, altruismo e esperan<;a - quem os proporciona? Obviamente, os outros membros do grupo! Assirn, ate certo ponto, 0 grupo 0 agente da
e
mudan~a.
Ai esra uma diferen\a crucial nas regras basicas do terapeuta individual e do terapeuta de grupo. No formato individual, 0 terapeuta funciona como 0 unico agente de mudan\a direta designado. 0 terapeuta de grupo funciona de forma mais indireta. Em outras palavras, se sao os membros do grupo que, em suas intera~i5es, mobilizam os diversos fatores terapeuticos, a tarefa do terapeuta de grupo e eriar uma eultura grupaZ que eonduza ao mciximo a intera~i5es efetivas no grupo. o jogo de xadrez e uma boa analogia para isso. Habeis ou nao, os jogadores nao come\am 0 jogo tentando fazer urn xeque-mate ou capturar uma pe\a, mas tentam obter quadrados estrategicos no tabuleiro, aumentando assim 0 poder de cada uma de suas pe\as. Dessa forma, os jogadores avan<;am indiretamente para 0 sucesso pois, a medida que 0 jogo segue, essa posi\ao estrategica superior favorecera urn ataque efetivo e 0 ganho material final. E dessa forma, tambem, 0 terapeuta de grupo constr6i metodicamente uma cultura que exercera urn grande poder terapeutico. Urn pianista de jazz, membro de urn dos meus bTftlPOS, comentou uma vez sobre 0 pa-
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tar aos membros uma lista de comportamentos e pedir que eles indiquem quais sao apropriados e quais sao inadequados para 0 grupo. Invariavelmente, criam-se normas em todos os tipos de grupo - sociais, profissionais e terapeuticos. 1 Nao ha como evitar que urn grupo de terapia crie normas que acabam facilitando 0 processo terapeutico. As observa<;5es sistematicas de grupos de terapia revelam que muitos estao sobrecarregados com normas debilitantes. Por exemplo, urn grupo pode valorizar bastante a catarse hostil que nao produz sentimentos positivos, outro grupo pode desenvolver urn formato de "altemar a vez", no qual os membros descrevem seus problemas em sequencia para 0 grupo, e outro po de ter normas que nao permitam que os membros questionem ou desafiem 0 terapeuta. Vou discutir algumas normas especificas que atrapalham ou faci1itam a terapia, mas antes quero considerar como as normas ocorrem.
pel do lider, refletindo que, no come<;o de sua carreira musical, ele admirava profunda mente os grandes virtuoses instrumentais. Somente mais tarde foi que come<;ou a entender que os verdadeiros grandes musicos de jazz eram aqueles que sabiam como potencializar 0 som dos outros, como usar 0 silencio, como melhorar 0 funcionamento da banda como urn todo. Eobvio que 0 grupo de terapia tern normas que diferem radicalmente das regras, ou da etiqueta, das intera<;5es socia is tfpicas. Ao contrario de quase todos os outros tipos de grupo, os membros devem se sentir livres para comentar sentimentos imediatos que experimentam para com 0 grupo, os outros membros e 0 terapeuta. A honestidade e a espontaneidade de expressao devem ser estimuladas no grupo. Para que 0 grupo desenvolva urn verdadeiro microcosmo social, os membros devem interagir livremente. Em forma esquematica, as vias de intera<;ao devem se parecer com 0 primeiro diagrama, e nao com 0 segundo, no qual as comunica<;5es ocorrem principalmente com ou por meio do terapeuta.
A constru~iio de normas
Outras normas desejaveis incluem 0 envolvimento ativo no grupo, a aceita<;ao imparcial dos outros, uma auto-revela<;ao amp la, 0 desejo de autocompreensao e a vontade de mudar os atuais modos de comportamento. As normas podem ser uma prescri~ao para e uma proscri~ao contra certos tipos de comportamento, podendo ser implfcitas e explicitas. De fato, os membros de urn grupo geralmente nao podem elaborar as normas do grupo de forma consciente. Assim, para conhecer as normas de urn grupo, 0 pesquisador nao deve pedir que os membros fa<;am uma lista dessas regras verbais. Uma abordagem muito melhor e apresen-
As normas de urn grupo sao construidas a partir das expectativas dos membros em rela<;ao ao seu grupo e do direcionamento explicito e implicito do lider e dos membros mais influentes. Se as expectativas dos membros nao sao firmes, 0 lider tern mais oportunidade para criar uma cultura de grupo que, em sua opiniao, seja mais terapeutica. As declara<;5es do lider do grupo desempenham 0 papel poderoso, mas geralmente implicito, de determinar as normas estabelecidas no grupo. Y Em urn estudo, os pesquisadores observaram que quando 0 lider fazia urn comentario logo apos determinado membro agir; 0 membro tomava-se o centro das aten<;5es do grupo e muitas vezes assumia urn papel importante nos proximos encontros. Alem disso, a relativa infrequencia dos comentarios do lider aumentava a for<;a de suas interven<;6es. 2 Pesquisadores que estudam grupos de forma<;ao experimental intensiva para terapeutas de grupo tambem concluiram que os lideres que eram modelos de afeto e conhecimento tecnico tinham resultados mais positivos: os membros de seus grupos tinham maior autoconfian<;a e maior consciencia da dina-
mica do grupo e do papel do lider. 3 De urn modo geral, os lideres que estabelecem normas de maior envolvimento e menor conflito tern melhores resultados clinicos. 4 Ao discutir 0 lider como urn criador de normas, nao estou propondo urn papel novo ou limitado para 0 terapeuta. De forma voluntaria ou involuntaria, 0 lider sempre molda as normas do grupo e deve estar ciente dessa fun<;ao. Assim como e impossivel nao se comunicar, 0 lider nao consegue nao influenciar as no/"mas. Praticamente todo 0 seu comportamento inicial no grupo tern influencia. Alem disso, aquilo que· nao se faz muitas vezes e tao importante quanta 0 que se faz. Uma vez, observei urn grupo orientado por urn analista de grupo britanico, no qual urn membra que esteve ausente nos seis encontrOS anteriores chegou alguns minutos atrasado. 0 terapeuta ignorou a chegada do membro. Depois da sessao, ele explicou aos estudantes observadores que decidiu nao influenciar 0 grupo, pois preferia que eles fizessem suas proprias regras sobre como receber membros atrasados ou prodigos. Ficou claro para mim, porem, que a falta de acolhimento por parte do terapeuta foi urn ato influente e uma forte sugestao para uma norma. Sem duvida como resultado de muitas atitudes semelhantes anteriores, seu grupo havia se transformado em urn grupo inseguro e desinteressado, cujos membros procuravam metodos para obter a preferencia do lider. As normas sao criadas relativamente no come<;o da vida do grupo e, quando estabelecidas, sao dificeis de mudar. Por exemplo, consid ere urn grupo pequeno em urn cenario industrial que cria normas regulando 0 comportamento individual, ou uma gangue de delinquentes que estabelece codigos de comportamento, ou uma clinica psiquiatrica que cria normas de comportamentos esperados para a equipe e os pacientes. Eextremamente diffcil mudar padroes arraigados, exigindo urn tempo consideravel e muitas vezes uma rotatividade muito grande dos membros. Em sintese: cada grupo cria urn conjunto de regras ou norm as verbais que detemlinam os seus procedinlentos. 0 grupo de terapia ideal tern normas que permitem que os fatores tera-
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peuticos operem com maxima efetividade. As normas sao moldadas pelas expectativas dos membros do grupo e pelo comportamento do terapeuta. 0 terapeuta tern uma grande influencia no estabelecimento de normas - de fato, essa e uma fun<;ao que 0 lider nao pode evitar. As normas construidas no come<;o do grupo tern uma perseveran<;a consideravel. Assim, 0 terapeuta deve cumprir essa importante fun<;ao de maneira informada e deliberada.
COMO 0 LiOER MOlDA AS NORMAS? Existem dois papeis basicos que 0 terapeuta pode assumir em urn grupo: 0 de especialista tecnico e 0 de participante que estabelece modelos. Em cada urn desses papeis, 0 terapeuta ~uda a moldar as normas do grupo.
o especialista tecnico Ao assumirem 0 papel de especialista tecnico, os terapeutas deliberadamente vestem a roupagem de especialista e empregam uma variedade de tecnicas para levar 0 grupo a uma dire<;ao que considerem desejavel. Eles tentam moldar as normas explicitamente durante sua prepara<;ao dos pacientes para a terapia de grupo. Nesse procedimento, descrito integralmente no Capitulo 10, os terapeutas instruem seus pacientes cuidadosamente sobre as regras do grupo e refor<;am a instru<;ao de duas maneiras: baseando-a no peso da autoridade e da experiencia e apresentando 0 raciocinio por tras do modo de procedimento sugerido para obter 0 apoio do grupo. No come<;o de urn grupo, os terapeutas tern uma ampla variedade de tecnicas a sua disposi<;ao para moldar a cultura do grupo, variando de instru<;6es e sugest6es explicitas a tecnicas de refor<;o sutis. Por exemplo, conforme descrevi antes, 0 !ider deve tentar criar uma rede de intera<;6es, na qual os membros interajam livremente em vez de fazerem todos os comentarios para/ou por meio do terapeuta. Com essa finalidade, os terapeutas podem instruir os membros implicitamente em suas entrevistas antes do infcio do grupo ou nas primeiras
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sess6es. Eles podem perguntar muitas vezes durante os encontros pelas rea<;6es dos membros aos outros membros ou algum problema do grupo. Podem ainda: questionar por que a conversa invariavelmente e voltada para 0 terapeuta; negar-se a responder perguntas; pedir que 0 grupo fa<;a exercicios que ensinem os pacientes a interagir - por exemplo, pedir a cada membro do grupo para dar a sua primeira impressao dos outros; ou, de maneira muito menos obstrutiva, podem moldar 0 comportamento recompensando os membros que falam com os outros - sacudir a cabe<;a ou sorrir para eles, falar com eles de forma afetuosa ou mudar suas posturas para uma forma mais receptiva. AB mesmas abordagens podem ser aplicadas a variedade de outras normas que 0 terapeuta deseja fomentar: auto-revela<;ao, expressao aberta de emo<;6es, prontidao, auto-explora<;ao e assim por diante. Os terapeutas variam consideravelmente em seus estilos. Embora muitos prefiram moldar as normas explicitamente, todos os terapeutas, em urn nfvel muitas vezes maior do que sup6em, cumprem suas tarefas por meio da tecnica sutil do refor<;o social. 0 comportamento humane e continuamente influenciado por uma serie de eventos ambientais (refor<;os), que podem ter uma valencia positiva ou negativa, exercendo sua influencia consciente ou subliminarmente. AB tecnicas de publicidade ou propaganda poHtica sao apenas dois exemplos de mobiliza<;ao sistematica de agentes de refor<;o. A psicoterapia tambem se baseia no usa de refor<;os sociais sutis e muitas vezes involuntarios. Embora poucos terapeutas conscientes gostem de se considerar agentes de refor<;o social, eles exercem influencia continuamente dessa maneira, seja de modo inconsciente ou deliberado. Eles podem refor<;ar 0 comportamento positivamente com divers os atos verbais e naoverbais, induindo sacudir a cabe<;a, sorrir, indinar-se para a frente ou fazer urn "mmm" interessado ou uma pergunta direta para obter mais informa<;6es. Por outro lado, os terapeutas tentam extinguir 0 comportamento que nao parece salutar ao nao fazer comentarios a seu respeito, nao sacudir a cabe<;a, ignorar 0 com-
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portamento, voltar sua aten<;ao para outro paciente, olhar de forma cetica, levantar as 50brancelhas e assim por diante. De fato, a pesquisa sugere que os terapeutas que refor<;am 0 comportamento dos membros indiretamente em favor do grupo muitas vezes sao mais efetivos do que aqueles que incentivam esse comportamento de forma expHcita. s Qualquer diretriz verbal obvia por parte do terapeuta torna-se especialmente efetiva por causa da caFencia dessas interven<;6es. Toda a forma de psicoterapia e urn processo de aprendizado, baseado em parte no condicionamento operante. Qualquer terapia, mesmo a psicanalise, sem alguma forma de refor<;o ou manipula<;ao do terapeuta e uma miragem que desaparece com 0 exame minucioso. 6 Uma quantidade consideravel de pesquisas demonstra a eficacia de tecnicas de condicionamento operante para moldar 0 comportamento do grupo.? Usando essas tecnicas deliberadamente, podem-se reduzir os silenciosB ou aumentar os comentarios pessoais ou do grupo, express6es de hostilidade para com 0 Hder ou aceita<;ao entre os membros. 9 Embora haja evidencias de que eles devem grande parte de sua efetividade a esses principios da aprendizagem, os psicoterapeutas muitas vezes rejeitam essas evidencias por causa de seu temor infundado de que uma visao tao mecanica sabote 0 componente humane essencial da experiencia terapeutica. Ainda assim, os fatos sao instigantes e a compreensao do proprio comportamento nao tira a espontaneidade dos terapeutas. Afinal, 0 objetivo de se usarem tecnicas de condicionamento operante e fomentar 0 envolvimento autentico e significativo. Os terapeutas que reconhecem que exercern grande influencia por meio do refor<;o social e que formulam urn principio organizacional central serao mais efetivos e consistentes em suas interven<;6es terapeuticas.
oparticipante que estabelece modelos Os !ideres moldam as normas do grupo nao apenas pela engenharia social exp!icita ou implfcita, mas tambem pelo exemplo que dao com
seu proprio comportamento no grupO.lO A cultura do grupo de terapia representa urn afastamento radical das regras sociais as quais os pacientes estao acostumados. Eles precisam descartar conven<;6es sociais familiares, experimentar novos comportamentos e correr muitos riscos. Como os terapeutas podem demonstrar para seus pacientes que 0 novo comportamento nao tera as conseqiiencias adversas previstas? Urn metodo, que tern uma consideravel base de pesquisas, e a modelagem: os pacientes sentem-se estimulados para alterar 0 seu comportamento ao observar seus terapeutas executando 0 comportamento desejado livremente e sem efeitos adversos. Bandura demonstrou em muitos estudos controlados que os individuos podem ser influenciados a ter comportamentos mais adaptativos (por exemplo, superar fobias especificas) 11 ou menos adaptativos (por exemplo, agressividade irrestrita) 12 ao 0 bservar e adotar 0 comportamento de outras pessoas. o !ider pode, oferecendo urn modele de aceita<;ao e entendimento imparcial das capacidades e de areas problematicas do individuo, ajudar a maldar urn grupo saudavel. Por outro lado, se os Hderes conceituarem seu papel como o de urn detetive da psicopat'ologia, os membros do grupo 0 acompanharao. Por exemplo, uma mulher vinha trabalhando ativamente nos problemas dos outros membros do grupo, mas havia se negado terminantemente a revelar os seus proprios problemas. Finalmente, em urn encontro, ela confessou que urn ana antes havia passado dois meses em urn hospital psiquiatrico. 0 terapeuta respondeu reflexivamente: "Por que voce nao nos contou isso antes?". Esse comentario, que a paciente percebeu como punitiv~, serviu apenas para refor<;ar 0 seu medo e desestimular mais revela<;6es pessoais. Obviamente, existem quest6es e comentarios que fecharao as pessoas e outros que as ajudarao a se abrir. 0 terapeuta tinha op<;6es de "abertura": por exemplo, "acho otimo que voce agora confie no grupo 0 suficiente para compartilhar esses fatos sobre voce"; ou "deve ter side diffcil para voce ficar no grupo, querendo compartilhar essa revela<;ao, mas tendo medo de faze-Io".
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o tider estabelece urn modelo de honestidade e espontaneidade interpessoais, mas tambern deve ter em mente as atuais necessidades dos membros e demonstrar comportamentos que sejam congruentes com elas. Nao conclua que os terapeutas de grupo devam expressar todos os sentimentos livremente. A desinibi<;ao total nao e mais salutar na terapia de grupo do que em outras formas de encontros hurnanos e pode levar a intera<;6es negativas e destrutivas. o terapeuta deve modelar a responsabilidade e o comedimento adequado alem da honestidade. Queremos envolver nossos pacientes e permitir que eles nos afetem. De fato, 0 "envolvimento pessoal disciplinado" e urna parte valiosa do armamentario do Hder de grupO.13 Pennitir que nossos pacientes tenham inlportancia para nos nao e apenas terapeutico para eles, tambem podemos usar nossas proprias rea<;6es como dados valiosos sobre eles - desde que nos canhe<;amos 0 suficiente.Y Considere a seguinte interven<;ao, que foi efetiva do ponto de vista terapeutico: • Na primeira sessao de urn grupo de empresanos que se reuniam para urn laborat6rio de rela<;6es humanas de cinco dias, urn membra afetado e agressivo de 25 anos, que obviamente havia bebido, come<;ou a dominar a reuniao e fazer papel de tolo. Ele se vangloriou de suas realiza<;6es, diminuiu 0 grupo, monopo!izou a reuniao, interrompeu, anulou e insultou todos os outros membros. Todas as tentativas de !idar com a situa<;ao o feedback sobre 0 quanto os outros podiam estar se sentindo bravos ou magoados, ou interpreta<;6es sobre 0 significado e a causa de seu comportamento - fracassaram. Entao, minha co-lfder comentou com sinceridade: "Sabe 0 que eu gosto em voce? Seu medo e sua falta de confian<;a. Voce esta apavorado, assinl como eu. Estamos todos apavorados com 0 que vai acontecer-nos nesta semana". Essa dedara<;ao permitiu que 0 paciente abandonasse sua fachada e, enfim, se tomasse urn membra valioso do grupo. Alem disso, a Hder, modelando urn estilo emparico e imparcial, ajudou a estabelecer uma cultura de grupo cortes e solidaria.
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Essa interven~ao efetiva exigiu que a coIfder primeiramente reconhecesse 0 impacto negativo do comportamento daquele membro e articulasse de mane ira solidaria a vulnerabilidade que esta por tras do comportamento ofensivo. 14 Interagir como urn membro do grupo exige, entre outras coisas, que os terapeutas aceitern e admitam sua falibilidade pessoal. Os terapeutas que precisam parecer infalfveis dao urn exemplo confuso e obstrutivo para seus pacientes. As vezes, eles podem relutar tanto para admitir urn erro que se retraem ou se afastam em seu relacionamento corn 0 grupo. Por exemplo, em urn grupo, 0 terapeuta, que precisava parecer onisciente, estaria viajando na proxinla reuniao. Ele sugeriu que os membros do grupo se encontrassem sem ele e gravassem 0 encontro, prometendo ouvir a fita antes da sessao seguinte, mas esqueceu de ouvir a fita e nao admitiu para 0 grupo. Conseqiientemente, a reuniao subseqiiente, na qual 0 terapeuta enganou a todos evitando mencionar a sessao anterior, foi difusa, confusa e desestirnulante. Outro exemplo envolve urn terapeuta neOfito com necessidades semelhantes. Urn membro do grupo 0 acusou de fazer deelara~oes confusas e emoladas. Como foi a primeira vez que 0 terapeuta foi confrontado nesse grupo novo, os membros estavam tensos e sentados na ponta das cadeiras. 0 terapeuta 0 questionou se 0 paciente nao estava confundindo-o com alguem do passado. 0 membro que 0 atacava aceitou a sugestao, oferecendo o seu pai como candidato, e a crise passou, com os membros do grupo relaxando em suas cadeiras. Todavia, esse mesmo terapeutaja tinha feito parte de urn grupo (de estudantes de psicoterapia) e seus colegas sempre se concentravam em sua tendencia de fazer comentarios confusos e emolados. De fato, parecia que 0 paciente havia enxergado 0 terapeuta de uma forma bastante correta, mas foi persuadido a abandonar as suas percep<;oes. Se urn dos objetivos da terapia e ajudar os pacientes a testarem a realidade e eselarecerem seus relacionamentos interpessoais, essa transa~ao foi antiterapeutica. Esse e urn exemplo ern que as necessidades do terapeuta tiveram precedencia sobre as necessidades do paciente na psicoterapia.)"
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Outra conseqiiencia da necessidade de ser perfeito ocorre quando os terapeutas sao cautelosos demais. Com medo de errar, eles esco!hem suas palavras com tanto cuidado, interagindo de forma tao deliberada que sacrificam a espontaneidade e moldam urn grupo formal e sem vida. Muitas vezes, 0 terapeuta que mantern urn papel distante e onipotente esta dizendo, na verdade: "Fa~am 0 que quiserem, voces nao podem me ferir ou me tocar". Essa postura pode ter 0 efeito contraproducente de agravar 0 sentido de impotencia interpessoal dos pacientes, impedindo 0 desenvolvimento de urn grupo autonomo. •
Em urn grupo, umjovem chamado Les havia mexido-se pouco durante meses, apesar dos esfor~os vigorosos do !ider nesse sentido. Em praticamente todos os encontros, 0 lider tentava trazer Les para a discussao, mas nao tinha jeito. Em vez disso, ele se tornava mais hostil e retraido, e 0 terapeuta ficava mais ativo e insistente. Finalmente, Joan, outra participante, comentou para 0 terapeuta que ele era como urn pai cabe<;udo, tratando Les como urn filho teimoso, resolvido e determinado a muda10. Les estava gostando do papel do filho rebelde que estava determinado a derrotar o pai. 0 comentario de Joan pareceu correto para 0 terapeuta, compativel com a sua experiencia interior, e ele reconheceu esse fato para 0 grupo e agradeceu a Joan por seus comentarios.
Nesse exemplo, 0 comportamento do terapeuta foi extremamente importante para o grupo. Na verdade, ele disse que valorizava os membros, 0 grupo e essa forma de aprendizado. Alem disso, ele refor~ou as normas de auto-explora~ao e a intera<;ao honesta com 0 terapeuta. A transa~ao foi proveitosa para 0 terapeuta (infelizes dos terapeutas que nao conseguem aprender mais sobre si mesmos ern seu trabalho terapeutico) e para Les, que passou a explorar os dividendos de sua postura desafiadora para com 0 terapeuta. Ocasionalmente, necessita-se de menoS modelagem por parte do terapeuta, por causa da presen<;a de certos membros ideais do gru-
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po que preenchem essa fun~ao. De fato, existern estudos em que membros selecionados sao introduzidos deliberadamente em um grupo para atuar como modelos. 1S Em urn estudo, pesquisadores introduziram aliados treinados (ern vez de pacientes, estudantes de pos-gradua<;ao em psicologia) em dois grupos de pacientes extemos. 16 Eles fingiam ser pacientes, mas se reuniam regularmente com os terapeutas e supervisores para discussoes. Seu papel e comportamento eram planejados para facilitar, por seu exemplo pessoal, a auto-revela<;ao, a expressao livre de afeto, a confronta<;ao com 0 terapeuta, 0 silenciamento dos monopolizadores, 0 bloqueio de subgrupos e assirn por diante. Os dois grupos foram estudados (por meio de questionarios de coesao e sociometricos administrados aos participantes) e os resultados indicaram que os participantes acreditavam que os falsos pacientes, ainda que nao fossem os membros mais populares, facilitavam a terapia. Alem disso, os autores coneluiram (ainda que nao houvesse grupos de controle) que os falsos pacientes serviram para aumentar a coesao grupal. Emboraum falso paciente treinado represente uma forma de fraude incompativel com o processo da terapia de grupo, 0 usa desses individuos tern implica<;oes elinicas intrigantes. Por exemplo, urn novo grupo de terapia pode ser semeado com urn membro ideal de outro grupo, que entao continuaria a terapia nos dois grupos. Ou urn individuo que tenha coneluido sua· terapia de forma satisfatoria recentemente po de servir como terapeuta auxiliar para atuar como modele aurante 0 perfodo de forma~ao do grupo novo. Talvez urn grupo em andamento pudesse decidir acrescentar novos membros antes da gradua~ao de membros antigos, em vez de depois, para capitalizar a modelagem que membros experientes e bem-sucedidos proporcionam. Deixando essas possibilidades de lado, e o terapeuta quem, de forma voluntaria ou involuntaria, continuant a servir como 0 principal modelo para os membros do grupo. Conseqiientemente, e de fundamental importancia que 0 terapeuta tenha suficiente autoconfian<;a para cumprir com essa fun~ao. Se os terapeutas sentirem-se desconfortaveis, eles se-
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rao mais provaveis de encontrar dificuldades nesse aspecto de seu papel e se inelinariio para urn ou outro extrema em seu envolvimento pessoal no grupo: assumirao urn papel profissional fechado e confortavelou fugirao da ansiedade e responsabilidade inerente ao papel de !ider, sirnplesmente abdicando e se tornando mais urn membro da gangue. )"17 Os terapeutas neofitos sao particularmente propensos a essas posi<;oes de atividade ou inatividade exageradas diante de demand as emocionais que envolvem liderar grupos de terapia. Os dois extremos tern conseqiiencias desfavoraveis para 0 desenvolvimento de normas do grupo. Urn !ider muito fechado criara normas de cautela e prote~ao. Urn terapeuta que se abstiver de sua autoridade nao conseguira usar a ampla variedade de metodos disponiveis para moldar as normas. Alem disso, esse terapeuta criara urn grupo que provavelmente nao conseguira trabalhar de forma produtiva com importantes questoes relacionadas com a transferencia. A questao da transparencia do terapeuta tern implica~oes que vaG alem da tarefa de estabelecer normas. Y Quando os terapeutas revelam-se no grupo, eles nao apenas modelam o comportamento, como realizam urn ato que tern grande irnportancia de muitas outras maneiras para 0 processo terapeutico. Muitos pacientes desenvolvem sentimentos conflituosos e distorcidos para com 0 terapeuta. A transparencia do terapeuta facilita 0 traba!ho dos membros com a transferencia_ Discutirei as ran1ifica~oes da transparencia em maior detalhe no Capitulo 7. Passemos agora dessa discussao geral de normas para as normas especificas que aumentam 0 poder da terapia de grupo.
EXEMPLOS DE NORMAS DE GRUPO TERAPEUTICAS
o automonitoramento do grupo Eirnportante que 0 grupo comece a assumir a responsabilidade pelo proprio funcionamento. Se essa norma nao for desenvolvida, 0 grupo torna-se passivo, com membros que dependem do !ider para prover direcionamento e movimento. 0 !ider de um grupo assim, que
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se sente fatigado e irritado com 0 fardo de ter que fazer tudo funcionar, esta ciente de que algo saiu errado no desenvolvimento inicial do grupo. Quando dirijo grupos como esse, muitas vezes sinto que seus membros estao no cinema. E como se viessem ao grupo toda a semana para ver 0 que esta passando. Se eles se interessarem, envolvem-se na reuniao. Se nao, pensam: "Que pena, espero que tenha urn fiIme melhor na semana que vern!". Minha tarefa no grupo e ajudar os membros a entenderem que eles sao 0 filme. Se nao se apresentarem, nao havera apresenta<;;ao: a tela ficara em branco. Desde 0 come<;;o, tento transferir a responsabilidade do grupo para os seus membros. Sempre lembro que, no come<;;o de urn grupo, eu sou a unica pessoa na sala que tem uma boa definifao do que constitui um bom encontro de grupo. Meu trabalho e ensinar aos membros, compartilhar essa defini<;;ao com eles. Assim, se 0 grupo tiver uma reuniao particularmente boa, gosto de defini-Ia dessa forma. Por exemplo, posso comentar ao final que "e hora de parar, que pena. Detesto interromper urn encontro desses". Em encontros futuros, sempre fa<;;o questao de me referir aquele encontro especffico. Em urn grupo jovem, urn encontro particularmente produtivo costurna ser seguido por outro em que os membros recuam urn pouco da intera<;;ao intensiva. Nesse outro en- contro, apos meia hora, comento: "Imagino como todos se sentem com a reuniao de hoje. Como ela se compara com a da semana passada? 0 que fizemos de diferente na semana passada?" Tambem e possivel ajudar os membros a desenvolverem uma defini<;;ao de uma boa reuniao solicitando que examinem e avaliem partes de uma mesma reuniao. Por exemplo, nos primeiros encontros de urn grupo, posso interromper e dizer: "Vejo que se passou uma hora e gostaria de perguntar como esta 0 grupo hoje? Voces estao satisfeitos com ele? Qual foi a parte mais envolvente do encontro de hoje ate aqui? E a menos envolvente?". A questao geral e clara: tento transferir a fun<;;ao de avalia<;;ao de mim para os membros do grupo. Digo para eles: "Voces tern capacidade - e responsabilidade _ para detenninar quando este grupo esta
trabalhando de forma efetiva e quando esta desperdi<;ando 0 seu tempo". Se urn membro lamenta, por exemplo, que "a unica parte envolvente da reuniao foram os primeiros 10 minutos - depois disso nos apenas batemos papo por 45 minutos", minha resposta e: "Entao por que voce deixou continuar? Como voce poderia ter interrompido?" ou "Todos voces parecem saber disso. 0 que os impediu de agir? Por que sempre e minha fun<;;ao fazer 0 que voces sao capazes de fazer?". Em seguida, hayed urn consenso sobre 0 que e improdutivo no trabalho do grupo. (E, quase invariaveImente, 0 trabalho produtivo ocorre quando 0 grupo mantem seu foco no aqui-eagora - a ser discutido no proximo capitulo.)
Auto-revela"ao Os terapeutas de grupo podem discordar sobre muitos aspectos do procedimento terapeutico de grupo, mas existe urn grande consenso sobre uma questao: a auto-revelafao e absolutamente essencial no processo terapeutico de grupo. Os participantes nao se beneficiarao com a terapia de grupo, a menos qu~ se n~ve lem e 0 fa<;;am completamente ..Pr~,firo onentar urn grupo com' normas que mdlquem que deve haver auto-re,vela<;;ao - mas no ri~o ?e cada membro. Prefiro que os membros nao smtam 0 grupo como urn confessionario for<;;ado, onde revela<;;oes profundas sao arrancadas a for<;;a de cada membro, urn por urn. IS Durante as reunioes de prepara<;;ao antes do infcio do grup?, deixo essas questoes explfcitas para os pacientes, para que eles entrem para 0 grupo complet~n:ente inform,ados ~e que, para que se benefiClem da terapla, terao de compartilhar partes muito fntimas de si mesmos mais cedo ou mais tarde com os outros membros do grupo. . . Tenha em mente que 0 aspecto subJetlvo da auto-revela<;;ao e 0 que realmente importa, Podem haver momentos em que terapeutas ou observadores concluam erroneamente que 0 grupo nao esta revelando-se ou que a revel,a<;;ao e superficial ou trivial. Muitas vezes, eXlSte uma discrepancia enorme entre a auto-re-
vela<;;ao subjetiva e a objetiva - uma discrepancia que, de maneira incidental, confunde as pesquisas que mensuram a auto-revela<;;iio em escalas padronizadas. Muitos membros de grupos de terapia tiveram poucos confidentes fntimos na vida. Dessa fonna, aquela revela<;;ao, que pode parecer pequena, pode ser 0 primeiro ate de compartilhamento com alguma pessoa. 0 contexte da revela<;;ao de cada indivfduo e essencial para se entender 0 seu significado. Ter consciencia desse contexto e uma parte crucial do desenvolvimento de empatia, conforme ilustra 0 seguinte exemplo. • Urn membro de urn grupo, Mark, falou de forma lenta e metodica sobre sua intensa ansiedade social. Marie, uma jovem amarga e cronicamente deprimida, irritou-se com a longa e elaborada narrativa de suas dificuldades. Em urn certo ponto, ela questionou por que os outros pareciam incentivar Mark e se animar com a sua fala, quando ela se sentia tao impaciente com a lentidao do grupo. Marie estava preocupada que nao conseguiria chegar em sua agenda pessoal: obter orienta<;;ao sobre como se fazer mais agradavel. 0 feedback que recebeu a surpreendeu: os membros sentiam-se alienados dela por causa de sua incapacidade de sentir empatia pelos outros. 0 que estava acontecendo na reuniao com Mark era urn caso importante, disseram-lhe. Eles sentiam que a revela<;;ao pessoal de Mark na reuniao era urn grande passo para ele. 0 que a impedia de ver 0 que os outros viam? Essa era a questao crftica. Explorar essa dificuldade era 0 "conselho" que 0 grupo lhe ofere cia. Eo grande segredo? Urn membro pode chegar na terapia com urn segredo importante sobre algum aspecto central de sua vida - por exemplo, roubo compulsiv~, abuso de substancias secreto, uma senten<;;a criminal anterior, bulimia, travestismo, incesto. Eles se sentem em uma armadilha. Embora desejem trabalhar no grupo de terapia, tambem se sentem apavorados demais para compartilhar seu segredo com urn grupo grande de pessoas.
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Em minhas sess6es preparatorias individuais, deixo claro para esses pacientes que mais cedo ou mais tarde eles terao que compartilhar 0 segredo com os outros membros. Enfatizo que eles podem fazer isso em seu ritmo proprio, podendo preferir esperar ate que sintam mais confian<;;a no grupo, mas que, urn dia, deve haver compartilhamento para que a terapia avance. Os membros que decidem nao compartilhar urn segredo importante estao destinado~ a simplesmente recriar no grupo os mesmos modos dubios de se relacionar com os outros que existem fora do grupo. Para manterem 0 segredo oculto, eles devem proteger qualquer caminho que possa levar a ele. A vigilancia e a prote<;;ao aumentam, a espontaneidade diminui e aqueles que carre gam 0 segredo perdem-se em uma rede crescente de inibi<;;ao ao seu redor. As vezes, e adaptativo guardar urn segredo por urn tempo. Considere os dois membros de grupos a seguir, John e Charles. John era urn travesti desde os 12 anos e se travestia com freqiiencia, mas em segredo. Charles entrou para 0 grupo com cancer e disse que ja havia tide muito trabalho para aprender a enfrentar o cancer. Ele conhecia 0 seu prognostico: viveria por mais dois ou tres anos. Procurou, entao, a terapia de grupo para viver 0 restante de sua vida de forma mais completa, e queria especialmente relacionar-se de maneira mais intima com as pessoas importantes de sua vida.. Isso parecia urn objetivo legitimo para a terapia de grupo. Eu 0 coloquei em urn grupo de terapia regular para pacientes extemos. (Descrevi 0 tratamento desse individuo integralmente em outro texto.)19 John e Charles preferiram nao revelar seus segredos por muitas sess6es e eu ja come<;;ava a ficar ansioso e impaciente. Eu fazia olhares intencionais ou cOI1vites sutis para eles. Finalmente, ambos integraram-se totalmente ao grupo e desenvolveram uma confian<;;a profunda nos outros membros. Apos aproximadamente 12 encontros, decidiram se revelar completamente. Em retrospectiva, a decisao deles de postergar foi sensata. Os membros do grupo passaram a conhecer esses dois membros como pessoas, como John e Charles, que enfrentavam grandes
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problemas em suas vidas, nao como urn travesti e urn paciente com cancer. John e Charles estavamjustificavelmente preocupados que, se se revelassem cedo demais, eles seriam estereotipados e que 0 estereotipo impediria que os outros membros os conhecessem integralmente. Como pode 0 lfder do grupo determinar se a demora do paciente em se revelar e adequada ou antiterapeutica? 0 contexto e imp ortante. Mesmo que nao tenha havido uma revelac;ao total, existe urn movimento, ainda que lento, para maior abertura e confian<;a? Sera que a passagem do tempo vai facilitar a revelac;ao, como aconteceu com John e Charles, ou aumentar a tensao e a evita<;ao? Muitas vezes, agarrar-se a urn grande segredo por tempo demais po de ser contraproducente. Considere 0 seguinte exemplo: • Lisa, uma paciente em urn grupo de tempo limitado de seis meses, que havia trabalhado por alguns anos como psicologa (apos obter sua formac;ao com 0 lider do grupo!), mas abandonara a pratica havia 15 anos para entrar para 0 mundo dos negocios, onde se tornou extraordinariamente bemsucedida, entrou para 0 grupo por causa de sua insatisfac;ao com sua vida social. Lisa sentia-se so e alienada. Ela sabia que, como colocou, jogava com suas cartas "perto demais do corpo" - ela era cordial com os outros e era uma boa ouvinte, mas tinha uma tendencia a permanecer distante. Ela atribuia isso asua enOllle riqueza, que acreditava ter de ocultar para nao causar inveja e ressentimento nos outros. No quinto mes, Lisa ainda nao havia revelado muita coisa. Ela ainda mantinha suas habilidades psicoterapeuticas e se mostrava util para muitos membros, que a admiravam por sua percep<;ao e sensibilidade. Porem, replicava seus relacionamentos sociais externos no aqui-e-agora do grupo, po is sentia-se distante e escondida dos outros membros. Lisa solicitou uma sessao individual com 0 !ider do grupo para discutir a sua participac;ao. Durante essa sessao, 0 terapeuta a aconselhou a revelar as suas preocupac;6es com a sua riqueza e, especialmente, sua formac;ao em psicoterapia, ad-
vertindo que, se ela esperasse demais, aIguem jogaria uma cadE;ira nela quando finalmente dissesse ao grupo que ja tinha sido terapeuta. Finalmente, Lisa deu 0 saito e, nos ultimos encontros que restavam, fez mais trabaiho terapeutico do que em todos os outros encontros juntos. Que postura deve 0 terapeuta ado tar quando alguem revela urn grande segredo? Para responder a essa quesliio, devo fazer antes uma importante distin<;iio. Creio que, quando urn individuo revela urn grande segredo, 0 terapeuta deve ajuda-lo a revelar ainda mais sobre 0 segredo, mas de urn modo horizontal, em vez de vertical. Como revelafllo vertical, refiro-me ao conteudo, a uma maior profundidade na revela<;ao do segredo. Por exemplo, quando John revelou 0 seu travestismo para 0 grupo, a tendencia natural dos membros foi explorar 0 segredo verticalmente. Eles perguntaram detalhes: "Que idade voce tinha quando come<;ou?", "De quem eram as roupas de baixo que voce come<;ou a usar?", "Que fantasias voce tern quando se traveste?", "Como voce passa por mulher em publico com esse bigode?". Mas John ja havia revelado muita coisa verticalmente sobre 0 seu segredo, e agora seria mais importante para ele revelar algo horizontalmente: ou seja, revelar-se sobre a revela¢o (meta-revelat;:iio) - especialmente sobre os aspectos interacionais da revelariio.20
Assirn, quando John divulgou 0 seu travestismo para 0 grupo, fiz perguntas como: ':Tohn, voce tern vindo ao grupo h3 aproximadamente 12 encontros e nao conseguia compartilhar isso conosco. Imagino como era para voce vir aqui a cada semana e permanecer em silencio sobre 0 seu segredo". "Voce estava desconfortavel com a perspectiva de compartilhar isso conosco?" "Nao parecia seguro para voce compartilhar isso antes, mas hoje voce decidiu falar. 0 que mudou no grupo ou em seus sentimentos para com 0 grupo que permitiu que voce falasse?" "Quais eram os seus medos no pass ado com relac;ao a revelar isso para nos? 0 que voce pensava que aconteceria? Como voce achava que responderiamos?" John respondeu que temia ser ridicularizado ou que rissem dele ou que 0 consideras-
sem esquisito. Para continuar com essa investigac;ao no aqui-e-agora, euo conduzi mais profundamente no processo interpessoal, perguntando: "Quem no grupo ridicularizaria voce?" "Quem acharia voce esquisito?" E enta~, depois de John selecionar certos membros, eu 0 convidei a conferir essas vis6es com eles. Aceitando a revelac;ao atrasada, ao inves de criticar a demora, 0 terapeuta apoia 0 paciente e fortalece a cooperac;ao terapeutica. Como regra, sempre e born passar de afirmac;6es gerais sobre 0 "grupo" para afirma<;6es mais pessoais: em outras palavras, pe<;a que os membros diferenciem os outros membros do grupo. A auto-revelac;ao sempre e urn ato interpessoal. 0 irnportante nao e que 0 individuo se revele, mas que ele revele algo importante no contexto de seu relacionamento com os outros. o ato da auto-revelac;ao assume irnportancia verdadeira por causa de suas implica<;6es para a natureza dos relacionamentos atuais. Ainda mais importante do que 0 fato de. se tirar urn peso das costas e 0 fato de que a revelac;ao resulta em urn relacionamento mais profundo, mais rico e mais completo com outras pessoas. (E por iss6 que, ao contrario de-outros pesquisadores,Y nao considero a auto-revela<;ao como urn fator terapeutico separaao, mas a inc1uo na aprendizagem interpessoal.) A revela<;ao de abuso sexual ou incesto e particularmente carregada. As vitimas de abuso sexual muitas vezes sao traumatizadas nao apenas pelo abuso em si, mas pela maneira como outras pessoas responderam quando revelaram 0 abuso no passado. Nao e incomum que a revela<;ao inicial para a fanulia da vitima seja recebida com negac;ao, culpa e rejei<;ao. Como resultado, a ideia de se revelar no grupo de terapia evoca 0 medo de ser maltratado e ate uma nova traumatiza<;ao, em vez de esperan<;a de trabaihar 0 abuso. 21 Se urn membro for pressionado demais para se revelaI; dependendo dos problemas do paciente especifico e seu estagio na terapia, respondo de diversas maneiras. Por exemplo, posso aliviar a pressao comentando: "Existem obviamente coisas que John ainda nao sente no sentido de compartilhar seus problemas. 0 grupo parece impaciente, ate ansioso, para trazer John a bordo, mas ele ainda nao se sente sufi-
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cientemente seguro ou confortavel" (a palavra "ainda" e importante, pois transmite as expectativas apropriadas). Continuo sugerindo que examinemos os aspectos inseguros do grupo, nao apenas pela perspectiva de John, mas tambern de outros membros. Assim, mudo a enfase do grupo, for<;ando revela<;6es para explorar os obstaculos a revelac;ao. 0 que produz 0 medo? Quais sao as conseqiiencias temidas previstas? De quem no grupo os membros esperam desaprova<;ao? Ninguem jamais deve ser punido por sua auto-revelariio. Urn dos eventos mais destruti-
vos que pode ocorrer em urn grupo e os membros usarem material pessoal e sensivel que foi discutido de forma confiavel no grupo contra os outros em tempos de conflito. 0 terapeuta deve intervir vigorosamente se isso ocorrer. Nao apenas representa urn golpe baixo, como sabota importantes normas do grupo. Essa intervenc;ao vigorosa pode assumir muitas formas. De algum modo, 0 terapeuta deve chamar aten<;ao para a viola<;ao da confian<;a. Muitas vezes, simplesmente interrompo a a<;ao e 0 conflito e mostro que algo muito irnportante acaba de acontecer no grupo. Pec;o que 0 membro ofen dido fale de seus sentimentos sobre 0 incidente, pergunto aos outros sobre os seus, se alguem ja teve experiencias semeihantes, mostro como isso vai dificultar para que outros se revelem, e assirn por diante. Qualquer outro trabalho do grupo e temporariamente suspenso. 0 fundamental e que 0 incidente seja enfatizado para reforc;ar a norma de que a autorevelac;ao nao apenas e importante, como segura. Somente apos a norma ter sido estabelecida, podemos examinar outros aspectos do incidente. Normas de procedimento
o Formato otimo na terapia e que 0 grupo nao seja estruturado, mas seja espontaneo e interaja livremente. Mas esse Jormato nunca
evolui de uma forma natural: enecessario que 0 terapeuta molde a cultura ativamente. Ele deve
combater muitas tendencias. A tendencia natural de um gmpo novo e dedicar uma reuniao inteira a cada um dos membros, em rota<;ao.
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Com freqiiencia, a primeira pessoa a falar ou a que apresenta a crise mais urgente naquela semana obtem 0 espa<;o naquela reuniao. Alguns grupos tern grande dificuldade para mudar 0 foco de urn membro para outro, pois existe uma norma de procedimento segundo a qual qualquer mudan<;a de tcpieo e considerada ruim, rude ou rejei<;ao. Os membros podem ficar em silencio: eles nao ousam interromper e pedir a vez, mas recusam-se a fazer perguntas ao outro membro, pois esperam,:em silencio, que ele pare logo de falar. Esses padr5es atrapalham 0 desenvolvimento de urn grupo forte e resultam em frustra<;ao e desestimulo para 0 grupo. Prefiro lidar com essas normas antiterapeuticas chamando aten<;ao para elas e indicando que, assim como as construiu, 0 grupo tern poder para muda-las. Por exemplo, posso dizer: "Tenho observado que, nas ultimas sessoes, toda a reuniao foi dedicada a apenas uma pessoa, normalmente a primeira pessoa que fala naquele dia, e tambem que os outros nao parecem dispostos a interromper e, creio eu, mantem-se em silencio quando tern sentimentos importantes. Imagino como essa pratica come<;ou e se queremos muda-la ou nao". Urn comentario dessa natureza pode ser libertador para 0 grupo. 0 terapeuta nao apenas deu voz a algo que todos sabem ser verdade, como levantou a possibilidade de outras op<;oes. Alguns grupos desenvolvem urn formate de "check-in" formal, no qual os membros se altemam e discutem questoes importantes da semana anterior ou momentos de grande perturba<;ao. As vezes, especialmente com grupos com membros muito ansiosos e disfuncionais, essa estrutura inicial e necessaria e facilitadora, mas, em minha experiencia, na maioria dos grupos, essa estrutura formal geralmente estimula urn encontro ineficiente, com urn enfoque nao-interativo e altemado no "la-e-entao". Prefiro urn formato em que os membros possam simplesmente anunciar no infcio: "Preciso de espa<;o hoje", e eles e 0 terapeuta tentem, na evolu<;ao natural da sessao, voltar-se a cad a urn dos participantes. Os grupos especializados, especialmente aqueles com tempo limitado e membros mais
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problematicos, muitas vezes exigem normas de procedimento diferentes. Deve haver concess5es em nome do manejo eficiente do tempo e o lider deve construir uma estrutura explicita. Discutirei essas modifica<;5es tecnicas no Capitulo 15, mas por enquanto desejo apenas enfatizar 0 prindpio geral de que 0 lfder deve tentar estruturar 0 grupo de maneira a embutir as normas terapeuticas que discuti neste capitulo: apoio e confronta<;ao, auto-revela<;ao, automonitoramento, intera<;ao, espontaneidade, a importancia dos membros do grupo como agentes de ajuda.
Aimportiincia do grupo para seus membros
Quanto mais importante os membros consideram 0 grupo, mais efetivo ele se toma. Acredito que a condi<;ao terapeutica ideal esta presente quando os pacientes consideram que a reuniao do grupo de terapia e 0 evento mais importante da semana. 0 terapeuta deve refor<;ar essa cren<;a de qualquer maneira pOSSIve!. Quando sou for<;ado a faltar a urn encontro, informo os membros antecipadamente e transmito minha preocupa<;ao quanta a minha ausencia. Sempre chego as reuniqes pontualmente. Se penso 'no grupo entre as sess6es, posso compartilhar alguns desses pens amentos com os membros. Quaisquer revela<;5es pessoais que fa<;o sao feitas a servi<;o do grupo. Embora alguns terapeutas evitem essa revela<;ao pessoal, creio que e importante articular 0 quanta 0 grupo importa para voce. Sempre incentivo os membros quando eles falam da utilidade do grupo ou quando indicam que pensaram nos outros membros durante a semana. Se urn membro lastima que o grupo nao va se reunir nas duas semanas das festas de fim de ano, digo para expressar seus sentimentos sobre sua conexao com 0 grupo. o que significa gostar do grupo? Reclamar da interrup<;ao? Ter urn lugar para descrever suas preocupa<;6es abertamente em vez de afogar a suas ansias? Quanto rna is continuidade houver entre as reunioes, melhor. Urn grupo que funcione bern continua a trabalhar as questoes de urn encontro para 0 outro. 0 terapeuta deve esti-
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mular a continuidade. Mais do que qualquer urn, 0 terapeuta e 0 historiador do grupo, conectando eventos e encaixando experiencias na matriz temporal do grupo. "1sso parece muito com 0 que John estava trabalhando duas semanas atras", ou "Ruthellen, notei que desde que voce e Debbie tiveram aquele desentendimento ha tres semanas, voce ficou deprimida e retraida. Como voce se sente agora para com Debbie?" E raro eu come<;ar uma reuniao de grupo, mas, quando 0 fa<;o, e invariavelmente para dar continuidade entre as reuni5es. Assim, quando parece apropriado, posso come<;ar urn encontro dizendo: "A ultima reuniao foi muito intensa! Imagino que tipos de sentimento voces levaram do grupo para casa e como eles estao agora". No Capitulo 14, descreverei 0 resume do grupo, uma tecnica q\le serve para aumentar 0 sentido de continuidade entre- as reunioes. Escrevo urn resume detalhado do encontro do grupo a cada semana (uma descri<;ao narrativa editorializada do conteudo e do processo) e o envio aos membros entre as sess5es. Uma das fun<;6es 'mais importantes do resume e que ele proporciona mais urn contato semanal com o grupo e aumenta a probabilidade de que os temas de determinado encontro continuem no seguinte. o grupo aumenta em importancia quando os membros passam a reconhece-Io como urn rico reservatcrio de informa<;5es e apoio. Quando os membros expressam curiosidade sobre eles mesmos, de urn ou de outro modo, tento transmitir a cren<;a de que qualquer inJonnQl;cro que os membros possam desejar sobre eles mesmos estd dispon[vel na sala do grupo, desde que aprendam como Jazer uso dela. Assim, quando Ken questiona se ele e dominante e amea<;ador demais para os outros, meu reflexo e responder: "Ken, existem muitas pessoas que 0 conhecem bern nesta sala. Por que voce nao pergunta a elas?". Os eventos que fortalecem os vfnculos entre os membros aumentam a potencia do grupo. E urn born pressagio quando os membros do grupo saem para tomar urn cafe apes uma reuniao, tern longas conversas no estacionamento ou se telefonam durante a semana
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em epocas de crise. (Esse contato fora do grupo nao esta livre de efeitos adversos potenciais, como discutirei em detalhe no Capitulo 11.)
Os membros como agentes da ajuda
o grupo funciona melhor se seus membros entendem a ajuda valiosa que podem proporcionar uns aos outros. Se 0 grupo continua a enxergar 0 terapeuta como a uniea fonte de ajuda, e bastante improvavel que ele alcance urn nlvel adequado de autonomia e auto-respeito. Para refor<;ar essa norma, 0 terapeuta pode chamar aten<;ao para incidentes que demonstrem a utilidade mutua dos membros. 0 terapeuta tambem pode ensinar metodos mais efetivos para os membros se ajudarem. Por exemplo, apes urn paciente ter trabalhado uma questao com 0 grupo por grande parte da reuniao, 0 terapeuta po de comentar: "Reid, voce pode refletir sobre os ultimos 45 minutos? Que comentarios 0 ajudaram mais equal foi 0 ultimo delest" ou; "Victor, vejo que voce esta esperando para falar no grupo ha bastante tempo e ate hoje nao conseguiu. De alguma forma, Eve 0 ajudou a se abrir. 0 que ela fez? E 0 que Ben fez hoje que pareceu fecha-Io em vez de abri-Io?". Nao se deve pennitir que comportamentos que sabotem a norma de auxilio mutua passem despercebidos. Por exemplo, se urn membro desafia outro com rela<;ao a sua forma de tratar uma terceira pessoa, dizendo: "Fred, que direito voce tern de falar com Peter sobre isso? Voce e muito pior do que ele nesse sentido", posso intervir comentando: "Phil, acho que voce esta com sentimentos negativos com rela<;ao ao Fred hoje, talvez vindos de outra fonte. Talvez devamos entrar neles. Todavia, nao posso concordar quando voce diz que, como Fred e parecido com Peter; ele nao pode ajudar. De fato, 0 oposto disso tern acontecido aqui no grupo". Apoio e confronta~iio
Conforme enfatizei em minha discussao da coesao, e essencial que os membros percebam seu grupo de terapia como seguro e soli-
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dario. Essencialmente, no decorrer da terapia, muitas questoes desconfortaveis devem ser tocadas e exploradas. Muitos pacientes tern problemas com a raiva, ou sao arrogantes ou condescendentes ou insensiveis ou simplesmente intrataveis. 0 grupo de terapia nao pode oferecer ajuda sem que esses tra~os apare~am durante as intera~oes dos membros. De fato, seu surgimento e bern recebido como uma oportunidade terapeutica. Essencialmente, deve haver conflito no grupo de terapia e, como discutirei no Capitulo 12, ele e essencial para o trabalho da terapia. Entretanto, ao mesmo tempo, conflitos demais no comec;:o do grupo podem atrapalhar 0 seu desenvolvimento. Antes que os membros se sintam suficientemente livres para expressar suas discordancias, eles devem se sentir suficientemente seguros e devern valorizar 0 grupo 0 suficiente para que estejam dispostos a tolerar reunioes desconfortaveis. Assim, 0 terapeuta deve construir 0 grupo com normas que permitam conflitos, mas apenas depois de estabelecer bases firmes de seguranc;:a e apoio. Muitas vezes, e necessario intervir para prevenir a prolifera~ao de conflitos demais no come~o do grupo, conforme i!ustra 0 seguinte incidente. • Em urn grupo de terapia novo, havia duas participantes particularmente hostis e, na terceira reuniao, ja havia consideravel censura, sarcasmo e conflito. 0 quarto encontro foi aberto por Estelle (uma das duas), enfatizando 0 quanto 0 grupo nao tinha side uti! para ela ate aquele momento. Estelle tinha uma maneira de transformar cad a comentario positiv~ que fizessem sobre ela em algo negativo e agressivo. Ela reclamava, por exemplo, que nao podia se expressar bern e que havia muitas coisas que queria dizer, mas que nao era articulada para conseguir transrniti-Ias. Quando outro membro do grupo discordou e disse que achava Estelle extremamente articulada, ela 0 desafiou por duvidar de seu julgamento. Mais adiante na reuniao, ela cumprimentou outra participante, dizendo: "Ilene, voce e a (mica que me faz alguma pergunta inteligente". Obviamente, Ilene ficou bastante
desconfortavel com esse cumprimento deslocado. Nesse momento, senti que era imperativo desafiar as normas de hostilidade e critica que haviam desenvolvido-se no grupo, e intervim vigorosamente .. Perguntei a Estelle: "Como voce acha que seu comentario para Ilene faz os outros membros se sentirem?". Estelle tossiu e hesitou, mas finalmente disse que eles talvez se sentissem insultados. Sugeri que ela perguntasse aos outros membros. Ela 0 fez e viu que sua suposi~ao estava correta. Seu comentario nao apenas havia insultado a todos, como tambem havia feito Ilene se sentir irritada e desmoralizada. Entao, falei: "Estelle, parece que voce estava certa. Voce insultou 0 grupo. Tambern parece que voce sabia que isso aconteceria, mas 0 estranho e 0 beneficio disso para voce. 0 que voce ganha com isso?". Estelle sugeriu duas possibilidades. Primeiramente, ela disse: "Eu preferia ser rejeitada por insultar as pessoas do que por ser legal com elas". Essa logica parecia ser distorcida, mas, ainda assim, compreensivel. Sua segunda declarac;:ao foi: "Pelo menos, desse jeito eu sou 0 centro das aten~oes". "Como agora?", perguntei. Ela concordou, sacudindo a cabe~a. "E como isso parece agora?", questionei. Estelle disse: "E born". "E 0 resto da sua vida?", perguntei. Ela respondeu, de maneira ingenua: "E solitaria. Na verdade, e isto aqui. Esta hora e meia representa as pessoas na minha vida". Falei: "Entao este grupo e urn lugar realmente importante para voce?". Estelle concordou. Comentei: "Estelle, voce sempre diz que uma das razoes pelas quais critica os outros no grupo e que nao ha nada mais importante do que a honestidade completao Porem, se quiser ser absolutamente honesta conosco, acho que voce deve dizer 0 quanto somos importantes para voce e 0 quanto voce gosta de estar aqui. Voce nunca faz isso, e eu acho que voce deveria come~ar a investigar por que e tao doloroso e artiscado para voce mostrar aos outros 0 quanto eles sao importantes para voce". Nesse momento, Estelle havia assumido urn tom rna is conciliador e eu consegui ter rna is
influencia, fazendo com que ela concordasse que sua hostilidade e seus insultos constituiam urn problema para ela e que seria born que chamassemos a sua aten~ao para isso - ou seja, se instantaneamente rotulassemos qualquer comportamento insultuoso por parte dela. Sempre ajuda obter esse tipo de contrato dos membros: nos encontros seguintes, 0 terapeuta pode confrontar os membros com algum aspecto particular de seu comportamento, para 0 qual pediram que se Ihes chamasse a aten~ao. Como se sentem aliados nesse processo de reconhecimento e confronta~ao, sao muito menos provaveis de se sentir defensivos com a interven~ao.
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Muitos desses exemplos de comportamentos do terapeuta podem parecer deliberados, pedantes e ate pontificais. Eles nao sao os comentarios imparciais, nao-diretivos, exemplares e esclarecedores tipicos do comportamento de urn terapeuta em outro~ aspectos do processo terapeutico. Todavia, e vital que 0 terapeuta trate deliberadamente das tarefas de cria~ao do grupo e constru~ao de sua cultura. Essas tarefas estao por tras e, em urn grau amplo, precedem grande parte do trabalho do terapeuta. Echegada a hora de nos voltarmos a terceira tarefa basica do terapeuta: a ativac;:ao e a i!uminac;:ao do aqui-e-agora.
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o terapeuta: trabalhando no aqui-e-agora A principal diferen<;a entre urn grupo de psicoterapia que espera efetuar mudan<;as amplas e duradouras no carater e no comportamento e grupos COmO 0 AA, grupos psicoeducativos, grupos cognitivo-comportamentais e grupos de apoio a pacientes com cancer e que o grupo de psicoterapia enfatiza a importancia da experiencia no aqui-e-agora. Terapeutas que sao cientes das nuances dos relacionamentos entre todos os membros do grupo sao mais capazes de trabalhar na tarefa do grupo, mesmo quando 0 foco da terapia hao e fazer uma profunda explora<;ao ou interpreta<;ao interpessoal e do grupO.l No Capitulo 2, apresentei alguns dos principios teoricos do usa do aqui-e-agora. Echegado 0 momento de nos concentrarmos na aplica<;ao clinica do aqui-e-agora na terapia de grupo. Primeiramente, tenha em mente este importante principio - talvez a questao mais importante em todo este livro: 0 foco no aquie-agora, para ser efetivo, consiste de dois niveis simbi6ticos, que niio tem poder terapeutico isoladamente. o primeiro nivel diz respeito a experiencia: os membros vivem no aqui-e-agora. Eles desenvolvem fortes sentimentos para com os outros membros do grupo, 0 terapeuta e 0 grupo como urn todo. Esses sentimentos do aquie-agora tomam-se 0 discurso principal do grupo. 0 foco e atemporal: os eventos imediatos do encontro assumem precedencia sobre os eventos da vida exterior atual e do passado distante dos membras. Esse foco facilita muito 0 desen-
volvimento e 0 surgimento do microcosmo social de cada membro. Ele facilita 0 feedback, a catarse, uma auto-revela<;ao significativa e a aquisi<;ao de tecnicas de socializa<;ao. 0 grupo toma-se mais vital e todas os membros (nao apenas aqueles que trabalham diretamente naquela sessao) envolvem-se intensamente na reuniao. Mas 0 foco no aqui-e-agora rapidamente atinge os limites de sua utilidade sem 0 segundo nive~ que e 0 esclarecimento do processo. Para que se mobilize 0 poderoso fator terapeutico da aprendizagem interpessoal, 0 grupo deve reconhecer, examinar e entender 0 processo. Ele deve se examinar, deve estudar as suas pr6prias transa~i5es, deve transcender a experiencia pura e se aplicar aintegra~ao dessa experiencia. Assim, 0 uso efetivo do aqui-e-agora exige dois passos: 0 grupo vive no aqui-e-agora e tambem se volta para si mesmo. Ele realiza um cicio auto-reflexivo e examina 0 comportamento que acaba de ocorrer no aqui-e-agora. Para que 0 grupo seja efetivo, ambos os aspectos do aqui-e-agora sao essenciais. Se apenas 0 primeiro - a experiencia do aqui-eagora - estiver presente, a experiencia do grupo ainda sera intensa, os membros se sentirao profundamente envolvidos, a expressao emocional pode ser elevada e os membros acabarao concordando: "Uau, essa experiencia foi poderosa!". Ainda assim, ela tambem se mostrara uma experiencia esvaecida: os membros nao terao urn arcabou<;o cognitivo que permita que eles retenham a experiencia do grupo, genera-
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lizem a partir dela, identifiquem e alterem seu comportamento interpessoal e transfiram sua aprendizagem do grupo para situa<;oes em casa. Esse e precisamente 0 erro que muitos lfderes de grupo de decadas atras cometeram. Se, por outro lado, somente a segunda parte do aqui-e-agora - a anaJise do processo estiver presente, 0 grupo perde sua vivacidade e seu significado. Ele se degenera em urn exercicio intelectual esteril. Esse e 0 erro que cometem muitos terapeutas rigidos, indiferentes e formais demais. Assim, 0 terapeuta tem duas funroes discretas no aqui-e-agora: conduziro grupo no aquie-agora e facilitar 0 ciclo auto-reflexivo (ou comentdrios sobre 0 processo). Grande parte da
fun<;ao condutora do aqui-e-agora pode ser compartilhada com os membros do grupo, mas por razoes que discuto mais adiante, ate urn certo grau, os comentarios sobre 0 processo permanecem sendo tarefa do terapeuta. A maioria dos terapeutas de grupo entende que a sua enfase deve ser no aqui-e-agora. Uma grande pesquisa realizada com terapeutas de grupo experientes enfatiza a ativa<;ao do aqui-e-agora como a habilidade fundamental do terapeuta de grupo contemporaneo. 2 Urn estudo menor e mais cuidadoso codificou as interpreta<;oes de terapeutas de grupo e verificou que mais de 60% das interpreta<;oes concentravam-se no aqui-e-agora (padroes de comportamento ou 0 impacto do comportamento), enquanto aproximadamente 20% concentravam-se em causas historicas e 20% na motiva<;ao. 3
de numero de fatores, incluindo os mundos psicologicos intemos de cada membro, intera<;oes interpessoais, for<;as do grupo como urn todo e o ambiente clfnico do grupO.y4 E importante diferenciar 0 processo do conteudo. Imagine dois individuos em uma discussao. 0 conteudo dessa discussao consiste das palavras ditas de forma explicita, das questoes fundamentais, dos argumentos usados. 0 processo e uma questao completamente diferente. Ql:lando investigamos 0 processo, podemos perguntar: "0 que essas palavras explicitas, 0 estilo dos participantes, a natureza da discussao, dizem sobre 0 relacionamento interpessoal dos participantes?".
Os terapeutas que sao orientados para 0 processo nao se preocupam prfncipalmente com 0 conteudo verbal do que 0 paciente diz, mas com 0 "como" e 0 "porque" do que foi falado, especialmente no que diz respeito ao modo em que esclarecem aspectos do relacionamento do paciente com outras pessoas. Assim, os terapeutas concentram-se nos aspectos metacomunicativos' da mensagem e questionam por que, no sentido do relacionamento, urn individuo faz uma declara<;ao em urn certo mom en to, de uma certa maneira e para uma certa pessoa. Parte do impacto da mensagem e transmitida de forma verbal e direta, enquanto a outra parte e expressada de forma paraverbal (pela nuan<;a, inflexao, tom e volume), e outra ainda e expressada por meio do comportamento.Y Identificar a conexao entre o verdadeiro impacto da comunica<;ao e a inten<;ao do comunicador e 0 centro do processo de terapia.
DEFINICAo DE PROCESSO
o termo processo, usado de forma liberal ao longo deste texto, tern urn significado bastante especializado em muitos campos, incluindo a advocacia, a anatomia, a sociologia, a antropologia, a psicanalise e a psiquiatria descritiva. Na psicoterapia interacional, 0 processo tambem tern urn significado tecnico especifico: ele se refere it natureza da relariio entre individuos que interagem - membros e terapeutas.
Alem disso, como veremos, uma compreensao total do processo deve levar em conta urn gran-
* A metacomunica<;ao refere-se it comunica<;ao sobre a comunica<;ao. Compare, por exemplo, as frases: "Feche a janela!"; ''Voce nao gostaria de fechar a janela? Voce deve estar com frio."; "Estou com frio, voce poderia fechar a janela, por favor?"; "Por que essa jane\a esta aberta?". Cada uma dessas frases contern rnuito mais do que urn simples pedido ou ordern. Cada uma transrnite uma metacomunica<;ao: ou seja, uma rnensagern sobre a natureza do relacio· namento entre dois individuos que interagern.
Considere, por exemplo, a seguinte transa<;ao: durante uma palestra, uma estudante levantou a mao e perguntou em que ano Freud morreu. 0 palestrante respondeu que foi em 1938, para ouvir a estudante questionar: "Mas senhor, nao foi em 1939?". Como a estudante fez uma pergunta cuja resposta ela ja sabia, sua motiva<;ao obviamente nao era a busca da informa<;ao. (Uma questao nao e uma questao se voce ja sabe a resposta.) 0 processo dessa transa<;ao? Provavelmente, a estudante queria demonstrar 0 seu conhecimento ou desejava humilhar ou derrotar 0 palestrante! Frequentemente, 0 entendimento do processo em urn grupo e muito mais complexo do que em uma intera<;ao entre duas pessoas. Devemos buscar 0 processo nao apenas por tras de uma afirma<;ao simples, mas por tras de uma sequencia de afirma<;oes de diversos membros. o terapeuta de grupo deve tentar entender 0 que uma sequencia especifica revela sobre 0 relacionamento entre urn paciente e os outros membros do grupo, ou entre subgrupos de membros, ou entre os membros e.o lider, ou, finalmente, entre 0 grupo como urn todo e sua principal tarefa.Y Algumas vinhetas clinicas esclarecem melhor 0 conceito. • No come<;o de uma reuniao de urn grupo de terapia, Burt, urn estudante de pos-gradua<;ao intenso, forte e com cara de buldogue, exclamou para 0 grupo em geral e para Rose (uma cosmetologa ingenua, com tendencias de astr610ga e mae de quatro filhos) em particular: "A patemidade e degradante!" Essa afirma<;ao provocante produziu respostas consideraveis dos membros do grupo, que eram pais e que tinham pais. A confusao que se seguiu consumiu 0 restante da sessao do grupo. A declara<;ao de Burt po de ser vista simplesmente em termos do conteudo. De fato, foi exatamente 0 que ocorreu no grupo. Os membros come<;aram urn debate com Burt sobre as virtudes e os aspectos desumanizantes da paternidade - uma discussao emotiva, mas intelectualizada, que nao aproximou nenhum dos membros de seus objetivos na terapia. Pos-
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teriormente, 0 grupo sentiu-se desestimulado com rela<;ao it reuniao e bravos consigo mesmos e com Burt por ter dissipado a reuniao. Por outro lado, 0 terapeuta poderia ter considerado 0 processo da declara<;ao de Burt a partir de varias perspectivas: 1. Por que Burt atacou Rose? Qual era 0 pro-
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cesso interpessoal entre eles? De fato, os dois tinham urn conflito latente ha muitas semanas e, na reuniao anterior, Rose tinha questionado por que, se Burt era tao brilhante, ele ainda era urn estudante aos 32 anos. Burt considerava Rose urn ser inferior, que funcionava principalmente como uma glandula mamaria. Uma vez, quando ela estava ausente, ele se referiu a ela como uma egua reprodutora. Por que Burt era tao critico e intolerante para com individuos que nao fossem intelectualizados? Por que ele sempre tinha de manter a sua auto-estima pisando na carca<;a de urn adversario derrotado ou humiihado? Supondo-se que a principal inten<;ao de Burt era atacar Rose, por que ele 0 fez de maneira tao indireta? Isso e caracteristico da sua expressao de agressividade? Ou sera. caracteristico de Rose que ninguem ouse, por alguma razao descof!!J.ecida, atad-Ia diretamente? Por que Burt, por meio de uma afirma<;ao obviamente provocativa e indefensavel, se ofereceu para urn ataque universal do grupo? Embora a letra seja diferente, essa melodia era familiar para 0 grupo e para Burt, que ja havia se colocado nessa posi<;ao em muitas ocasioes. Por que? Seria possivel que Burt se sentisse mais confortavel ao se relacionar com os outros dessa forma? Uma vez, ele disse que sempre adorava brigar. De fato, ficava radiante antecipadamente quando surgia uma discussao no grupo. Seu ambiente familiar primario era urn lugar conflituoso. Brigar, entao, seria uma forma (talvez a unica disponivel) de envolvimento para Burt? 0 processo po de ser considerado a partir da perspectiva ainda mais ampla do grupo como urn todo. Outros eventos relevan-
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tes na vida do gropo devem ser considerados. Nos tiltimos dois meses, a sessao havia sido dominada por Kate, uma mulher destrutiva e parcialmente silrda, que havia safdo do gropo duas semanas antes, com a justificativa de que retornaria quando colocasse urn aparelho auditivo. Sera que 0 gropo precisava de uma Kate, e que Burt simplesmente estava preenchendo 0 papel de bode expiatorio? Por intermedio de seu clima de conflito continuo, por sua indisposi<;ao para passar uma sessao inteira discutindo urn tema tinico em termos pessoais, sera que 0 grupo estava evitando algo - possivelmente, uma discussao honesta dos sentimentos dos membros sobre a rejei<;ao de Kate pelo grupo ou sua culpa ou medo de ter um destino semelhante? Ou quem sabe estavam evitando os riscos previstos na auto-revela<;ao e intimidade? Sera que 0 grupo estava dizendo algo ao terapeuta por meio de Burt (e de Kate)? Por exemplo, Burt pode ter recebido urn ataque que na verdade estaria direcionado aos co-terapeutas, mas que havia side deslocado. Os terapeutas - figuras indiferentes com uma inclina<;ao a fazer pronunciamentos rabfnicos - nunca haviam sido atacados ou confrontados pelo grupo. Seu relacionamento de co-terapia tambem havia escapado de comentarios ate agora. Certamente, havia sentimentos fortes para com os terapeutas que eram evitados e que podem ter side ainda mais ati<;ados por eles nao apoiarem Kate e por sua cumplicidade, nao dizendo nada quando ela saiu do grupo. Qual dessas muitas observa<;6es sobre 0 processo esta correta? Qual delas os terapeutas poderiam ter empregado como uma interven<;ao efetiva? A resposta, e claro, e que qualquer uma e todas podem estar corretas. Elas nao sao mutuamente excludentes. Cada urn enxerga a transa<;ao de urn ponto de vista levemente diferente. Contudo, 0 que e crftico e que 0 foco no processo deve come<;ar com a reflexao do terapeuta sobre a gama de fatores que pode estar por tras de uma intera<;ao. Esclarecendo uma delas de cada vez, 0 terapeuta pode ter concentrado 0 gropo em muitos aspectos dife-
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rentes de sua vida. Qual, entiio,
0
terapeuta
deveria ter escolhido?
A escolha do terapeuta deve se basear em uma· considera<;ao principal: as necessidades imediatas do grupo. Onde 0 gropo estava naquele momenta espedfico? 0 terapeuta tinha muitas op<;6es. Se ele sentisse que ultimamente havia urn foco excessivo em Burt, deixando os outros membros aborrecidos, desinteressados e exclufdos, ele poderia ter questionado 0 que 0 grupo estava evitando. Poderia ter lembrado ao grupo das sess6es anteriores gastas em discuss6es semelhantes que os deixaram insatisfeitos, ou poderia ter ajudado urn dos membros a verbalizar 0 que tinha para dizer, questionando a inatividade ou aparente desinteresse dos membros na discussao. Se sentisse que a dissimula<;ao na comunica<;ao do gropo era uma questao importante, poderia ter comentado a dissimula<;ao no ataque de Burt ou pedir que 0 grupo ajudasse a esclarecer, com seu feedback, 0 que estava acontecendo entre Burt eRose. Se sentisse que urn evento excepcionalmente importante (a saida de Kate) estava sendo evitado, ele poderia ter se concentrado naquele evento e na conspira<;ao de silencio ao seu redor. Resumindo, 0 terapeuta deve determinar o que pensa que 0 grupo e seus membros precisam em determinado momenta e ajuda-los a avan<;ar naquela dire<;ao. •
Em outro grupo, Saul procurou fazer terapia por causa de sua profunda sensa<;ao de isolamento. Ele estava particularmente interessado em uma experiencia terapeutica de gropo porque nunca havia feito parte de um grupo primario antes. Mesmo em sua familia primaria, sentia-se excluido. Ele havia side urn espectador toda a sua vida, pressionando 0 nariz contra janelas, olhando com desejo os grupos em seu convivio afetuoso do lade de dentro. No quarto encontro de Saul, outra participante, Barbara, come<;ou a reuniao anunciando que havia terminado seu relacionamento com urn homem que era muito importante para ela. A principal razao para Barbara estar em terapia era sua incapa-
cidade de manter relacionamentos com homens, e ela estava profundamente perturbada naquele encontro. Barbara tinha uma maneira extremamente pungente de descrever a sua dor, e 0 grupo foi tornado por seus sentimentos. Todos no grupo estavam comovidos. Observei em silencio que Saul tambem tinha lagrimas nos olhos. Os membros do grupo (com exce<;ao de Saul) fizeram tudo que estava a seu alcance para dar apoio a Barbara. Eles ofereciam len<;os de papel, lembravam-na de suas qualidades e recursos, diziam que ela tinha feito uma escolha errada, que 0 homem nao era born para ela, que ela "tinha sorte de ter livrado-se daquele otario". Subitamente, Saul interveio, dizendo: "Nao gosto do que esta acontecendo hoje no grupo, e nao gosto do jeito que esta sendo conduzido" (uma pequena alusao velada a mim, creio eu). Ele passou a explicar que os membros do grupo nao tinham justificativa para suas crfticas ao ex-namorado de Barbara. Eles nao sabiam realmente como ele era. Eles apenas podiam ve-Io pelos olhos dela, e provavelmente ela 0 estava.apresentando de maneira distorcida. (Saul tinha urn problema pessoal desse tipo, tendo se divorciado alguns anos antes. Sua esposa havia participado de urn grupo de a~oio a mulher e ele era 0 "orurio" daquele grupo.) Os comenrarios de Saul mudaram 0 tom da reuniao. A suavidade e 0 apoio desapareceram. A sala ficou fria e 0 vinculo afetivo entre os membros se rompeu. Todos ficaram ansiosos. Eu me senti justificavelmente repreendido. A posi<;ao de Saul era tecnicamente correta: 0 grupo estava errado ao condenar 0 namorado de Barbara de maneira tao radical e indiscriminada. Chega de contetido. Vamos examinar 0 processo dessa intera<;iio. Primeiramente, observe que 0 comentario de Saul teve 0 efeito de exclui-lo do grupo. 0 resto do grupo estava envolvido em uma atmosfera de afeto e apoio, da qual ele se excluiu. Lembrese que sua principal reclama<;ao era que ele nunca participava de nenhum grupo, mas sempre era 0 estranho. A reuniao proporcio-
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nou uma demonstra<;iio in vivo de como isso acontecia. Em seu quarto encontro do grupo, Saul tinha, como urn kamikaze, atacado e se ejetado volunt3.riamente de urn grupo do qual queria participar. Uma segunda questiio que ocorreu nao tinha a ver com 0 que Saul disse, mas com 0 que ele nao falou. Na primeira parte da reuniao, todos, exceto ele, fizeram comentarios de apoio para Barbara. Eu nao tinha dtividas de que Saul a apoiava, as lagrimas em seus olhos indicavam isso. Por que ele havia escolhido ficar em silencio? Por que ele sempre preferia responder com seu self critico, ao inves de usar seu self mais afetuoso . e solidario? A analise desse aspecto do processo levou a quest6es muito importantes para Saul. Obviamente, foi dificil para ele expressar a parte mais agradavel e afetuosa de si mesmo. Saul temia ser vulneravel e expor seus desejos de dependencia. Ele tinha medo de se perder e de perder sua individualidade se chegasse perto demais de outra pessoa e se se tornasse um membro do grupo. Por tras do defensor agressivo, vigilante e rfgido da honestidade (mas uma honestidade seletiva: honestidade de expressao de sentimentos negativos, mas nunca positivos), havia uma crian<;a delicada e submissa, sedenta por aceita<;ao e amor. • Em um grupo-T (um gropo de treinamento experimental) de estagiarios em pSicologia clinica, urn dos membros, Robert, comentou que genuinamente sentia falta das conttibui<;6es de alguns dos membros que geralmente andavam muito silenciosos. Ele se voltou para dois desses membros e perguntou se havia algo errado, e 0 que ele ou os outros poderiam fazer para ajuda-los a participar mais. Os dois membros e 0 resto do grupo responderam lan<;ando urn ataque destruidor contra Robert. Eles 0 lembraram de que suas proprias contribui<;6es nao eram substanciais, que ele fkava em silencio por reuni6es inteiras, que nunca realmente expressava suas emo<;6es no gropo e assim por diante.
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Observada no nivel do conteudo, essa transac;:ao e chocante: Robert expressou sua preocupac;:ao genu ina pelos membros silenciosos e, por causa de sua solicitude, foi duramente agredido. Porem, vista no nivel do processo - ou seja do relacionamento - ela faz perfeito sentido: os membros do grupo estavam envolvidos em uma disputa por dominac;:ao, e sua resposta 11 afirmac;:ao de Robert foi: "Quem e voce para lanc;:ar urn convite para falar? Voce e 0 anfitriao ou 0 lider aqui? Se permitirmos que voce comente nosso silencio e sugira soluc;:6es, reconheceremos 0 seu dominio sobre nos". • Em outro grupo, Kevin, urn arrogante executivo, abriu 0 encontro pedindo ajuda aos outros membros - donas de casa, professores, escriturarios e balconistas - para urn problema: ele havia recebido ordens para "reduzir". Tinha que cortar sua equipe irnediatamente em 50% - demitir 20 pessoas de sua equipe de 40. o conteudo do problema era intrigante, e 0 grupo passou 45 minutos discutindo aspectos como justic;:a e compaixao: ou seja, se deveria manter os trabalhadores mais competentes ou os trabalhadores com familias maiores ou aqueles com mais dificuldade para encontrar outro emprego. Apesar de a maioria dos membros participar animadamente da discussao, que envolvia importantes problemas de relacionamentos humanos, os co-terapeutas consideraram a sessao irnprodutiva: ela foi impessoal, os membros permaneceram em territorio seguro, e a discussao poderia ter ocorrido em uma mesa de jantar ou em qualquer reuniao social. Alem disso, 11 medida que 0 tempo passava, ficou cada vez mais claro que Kevin ja tinha passado urn tempo consideravel pensando sobre 0 problema, e ninguem conseguiria the proporcionar abordagens ou soluc;:6es novas. A sessao nao foi uma verdadeira reuniao de trabalho, mas uma sessao de fuga do trabalho. Esse delicado foco no conteudo e inevitavelmente frustrante para 0 grupo, e os terapeutas comec;:aram a questionar sobre o processo - ou seja, 0 que esse conteudo
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revelou sobre a natureza do relacionamento de Kevin com os outros membros. Amedida que 0 grupo avanc;:ava, Kevin, em duas ocasioes, deixou escapar quanta era 0 seu salario (que era mais que 0 dobro do de qualquer outro membro). De fato, 0 efeito interpessoal geral da fala de Kevin era deixar os outros saberem de sua afluencia e poder. o processo ficou ainda mais claro quando os terapeutas lembraram dos encontros anteriores, nos quais Kevin havia tentado, em vao, estabelecer urn tipo especial de relacionamento com urn dos terapeutas (ele havia buscado informac;:oes tecnicas sobre testes psicologicos para recursos humanos). Alem disso, no encontro anterior, Kevin havia sido atacado pelo grupo por suas convicc;:6es religiosas fundamentalistas, as quais usava para criticar 0 comportamento dos outros, mas nao a sua propria propensao a ter casos extraconjugais e a mentir compulsivamente. Naquela reuniao, ele tambem havia side apeIidado de "casca-grossa" por sua aparente insensibilidade aos outros. Todavia, apesar das criticas que recebeu, Kevin era urn membro dominador: ele era a figura inais central e ativa em quase todas as reunioes. ' Com essas inforrnac;:oes sobre 0 processo, vamos examinar as altemativas disponiveis. Os terapeutas poderiam ter se concentrado na tentativa de Kevin de obter prestigio, especialmente apas 0 ataque contra ele e sua humilhac;:ao no encontro anterior. Formulado de maneira inofensiva, urn esclarecimento dessa sequencia polleria ter ajudado Kevin a se conscientizar de sua necessidade desesperada de que os membros do grupo 0 respeitassem e admirassem. Ao mesmo tempo, os aspectos autodestrutivos de seu comportamento poderiam ter side identificados. Apesar de seu desejo por respeito, 0 grupo comec;:ou a guardar rancor e ate a despreza-Io. Talvez Kevin tambem estivesse tentando repudiar a acusac;:ao de que era insensivel, compartilhando com 0 grupo, de mane ira melodramatica, a agonia pessoal que estava experimentando ao decidir como reduzir a sua equipe.
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o estilo da intervenc;:ao dos terapeutas dependeria do grau de defesa de Kevin: se ele parecesse particularmente sensivel ou irritadic;:o, os terapeutas poderiam ter ressaltado 0 quanto ficaram magoados no encontro anterior. Se ele tivesse side mais aberto, poderiam ter perguntado diretamente que tipo de resposta ele gostaria de ter recebido dos outros. Outros terapeutas poderiam ter preferido interromper a discussao do conteudo e simplesmente perguntar ao grupo 0 que a questao de Kevin tinha a ver com a sessao da outra semana. Outra altemativa seria ainda chamar atenc;:ao para urn tipo de processo inteiramente diferente, refletindo sobre a aparente disposic;:ao do grupo de permitir que Kevin ocupasse a principal posic;:ao no grupo semana apos semana. Estimulando os membros a discutir sua resposta a esse monopolio, 0 terapeuta poderia ter ajudado 0 grupo a iniciar uma explorac;:ao de seu relacionamento com Kevin. Tenha em mente que os terapeutas nao precisam esperar ate que tenharn. todas as respostas antes de questionarem sobre 0 processo. Os terapeutas podem comec;:ar a investigac;:ao do processo simplesmente perguntando aos membros: "Como cada urn de voces sentiu a reuniao ate agora?" ou podem usar urn pouco mais de inferencia: "Voces parecem estar tendo uma reac;:ao a isso". Em outros momentos, 0 nivel de inferencia do terapeuta pode ser elevado e as intervenc;:oes podem ser mais precisas e interpretativas: "Kevin, tenho a sensac;:ao de que voce procura respeito aqui no grupo, e imagino se 0 comentario da semana passada sobre voce ser 'casca-grossa' nao esta relacionado de alguma forma com voce trazer esse dilema do seu trabalho".
FOCO NO PROCESSO: AFONTE DE POOER DO GRUPO
o foco no processo - no aqui-e-agora nao e apenas uma das muitas orientac;:oes metodologicas possiveis. Pelo contrario, ele e indispensavel e um denominador comum em todos os grupos interacionais efetivos. Frequen-
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temente, ouvem-se palavras nesse sentido: "Nao importa 0 que se disser sobre os grupos experimentais (grupos de terapia, grupos de encontro, e assirn por diante), nao ha como negar que eles sao potentes - que ofere cern uma experiencia instigante para os participantes". Por que esses grupos sao potentes? Precisamente porque estimulam a explora~iio do processo. 0 foeo no processo eafonte de energia do grupo. Um foco no processo e a unica caracteristica peculiar do gnIpo experimental. Afinal, existem muitas atividades socialmente aceitas em que se podem expressar emoc;:oes, ajudar os outros, dar e receber conselhos, confessar e descobrir semelhanc;as entre si mesmo e outras pessoas, mas onde mais e possivel, e de fato incentivado, comentar em profundidade o comportamento no aqui-e-agora, a natureza do relacionamento imediatamente atual entre as pessoas? Possivelmente, apenas na relac;ao entre pais e filhos pequenos, e mesmo assim 0 fluxo e unidirecional. Os pais, mas nao a crianc;:a, podem comentar 0 processo: "Nao me olhe assirn quando eu falo com voce!"; "Fique quieto quando alguem esta falando"; "Pare de dizer que nao sabe". Observe uma festa. Imagine confrontar urn individuo narcisista absorto em si mesmo que olha atraves de voce ou sobre voce enquanto fala, em busca de alguem mais interessante ou atraente. Na falta de urn encontro autentico, e provavel que digamos: "Born falar contigo" ou "Preciso pegar uma bebida... ". Uma festa nao e 0 local para lidar com 0 processo. Uma pessoa que respondesse de forma autentica e voltada para 0 processo provavelmente nao receberia muitos convites para festas. Comentarios sobre 0 processo entre adultos sao comportamentos sociais tabus, considerados rudes ou impertinentes. Comentarios positivos sobre 0 comportamento irnediato do individuo muitas vezes denotam urn relacionamento sedutor ou urn flerte. Quando urn individuo faz comentarios negativos sobre as maneiras, os gestos, a fala ou a aparencia fisica de outra pessoa, podemos ter certeza de que a disputa e caustica e a possibilidade de conciliac;:ao, duvidosa. Por que isso acontece? Quais sao as fontes desse tabu? Miles, em urn ensaio criterioso, s
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sugere as seguintes raz6es para se evitarem os comentarios sobre 0 processo nas interat;6es sociais: ansiedade de socializat;ao, normas sociais, medo de retaliat;ao e manutent;ao do poder.
terapia, para que os individuos que interagem possam testar e corrigir suas observat;6es sobre os outros.
Manutenr;iio do poder Ansiedade de socializar;ao
Os comentarios sobre 0 processo evocam memarias antigas e ansiedades associadas a crfticas parentais sobre 0 comportamento dos filhos. Os pais comentam 0 comportamento das criant;as. Embora parte desse foco no processo seja positiva, uma parte muito maior e crftica e serve para controlar e alterar 0 comportamento da criant;a. Os comentarios de adultos sobre 0 processo muitas vezes despertam antigas ansiedades de socializat;ao e sao vistos como crfticos e controladores.
Normas sociais
Se os individuos se sentissem livres para comentar 0 comportamento dos outros 0 tempo todo, a vida social seria intoleravelmente retraida, complexa e conflituosa. Subjacente as interat;6es entre os adultos, ha urn contrato implicito dizendo que grande parte do comportamento imediato deve ser invisivel para as partes envolvidas. Cada urn age na segurant;a do conhecimento de que 0 seu comportamento nao esta sendo notado (ou controlado) pelos outros. Essa segurant;a proporciona uma autonomia e liberdade que seriam impossiveis se cada urn vivesse con.tinuamente pensando que os outros observam 0 seu comportamento e estao livres para comenta-lo.
Os comentarios sobre 0 processo enfraquecem a estrutura da autoridade arbitraria. Os consultores de desenvolvimento de organizat;6es industriais ha muito sabem que a investigat;ao aberta de uma organizat;ao sobre sua estrutura e processo leva a equalizat;ao do poder - ou seja, urn nivelamento da piramide hierarquica. Geralmente, os individuos no topo da piramide nao apenas sao os mais informados tecnicamente, como tambem possuem informat;6es organizacionais que lhes permitem influenciar e manipular: ou seja, eles nao apenas tern habilidades que permitem que obtenham uma posit;ao de poder, mas, uma vez la, detem urn lugar tao central no fluxo de informat;6es que conseguem refort;ar a sua posit;ao. Quanto mais rfgida a estrutura de autoridade de uma organiza<;ao, mais rfgidas sao as precaut;6es contra comentarios abertos sobre 0 processo (por exemp!o, no exercito ou na igreja). 0 individuo que deseja manter uma posit;ao de autoridade arbitraria e s~nsato ao inibir 0 desenvolvimento de quaisquer regras que permitam observat;6es e comentarios reciprocos sobre 0 processo. Na psicoterapia, os comentarios sobre 0 processo envolvem um grau maior de transpan~ncia, exposi<;ao e ate intimidade por parte do terapeuta. Assim, muitos. terapeutas resistern a essa abordagem por inquietat;ao ou ansiedade. Analisar 0 processo significa analisar o reconhecimento de que os relacionamentos sao criados em conjunto por participantes que tern um impacto mutuo.
Medo de retaliar;iio
Nao podemos monitorar ou observar outra pessoa perto demais, porque (a menos que o relacionamento seja muito intimo) essa intrusao quase sempre e perigosa e provoca ansiedade e retribuit;ao. Nao existem faruns, alem de sistemas intencionais como grupos de
AS TAREFAS DO TERAPEUTA NO AUUI-E-AGORA No primeiro estagio do foco no aqui-eagora - a Jase de ativa<;:ao -, a tarefa do terapeuta e conduzir 0 grupo ao aqui-e-agora. Por meio de uma variedade de tecnicas, muitas das
quais discutirei em seguida, os !ideres de grupos aJastam os membros do material extemo para que se concentrem em seus relacionamentos entre si. Os terapeutas de grupo gastam mais tempo e energia nessa tarefa no comet;o do que no final do grupo, pois, a medida que 0 grupo avant;a, os membros comet;am a compartilhar a tarefa, eo foco no aqui-e-agora torna-se uma parte natural e facil do fluxo do grupo. De fato, muitas das normas descritas no ultimo capitulo,_ que 0 terapeuta deve estabelecer no grupo, tomentam urn foco no aqui-eagora. Por exemplo, 0 !ider que estabelece normas de confrontat;ao interpessoal, de expressividade emocional, de automonitoramento, de valorizat;ao do grupo como uma imp ortante fonte de informat;6es, esta, de fato, refort;ando a importancia do aqui-e-agora. Gradualmente, os membros tambem come<;am a valorizar 0 aqui-e-agora ease concentrar nele, incentivando, de varias maneiras, que seus co. legas fa<;am 0 mesmo. Isso e totalmente diferente na segunda fase da orientac;ao para 0 aqui~e-agora, 0 esclarecimento do processo. Existem fort;as que impedemque os membros compartilhem a tarefa completamente com 0 terapeuta. Lembrese da vinheta sobre 0 grupo-T apresentada antes, na qual Robert comentou sobre 0 processo e assim afastou-se dos outros membros e foi visto co~o suspeito, como "nao sendo urn de nos". Quando urn membro do grupo faz observa<;6es sobre 0 que esta acontecendo no grupo, os outros muitas vezes respondem de forma negativa a prepotencia de se elevar acima dos outros. Se urn membro comenta, por exemplo, que "nao esta acontecendo nada hoje" ou que "0 grupo esta travado", ou que "ninguem esta se abrindo", ou que "parece haver sentimentos fortes para com 0 terapeuta", ele esta buscando 0 perigo. A resposta dos outros membros e previsiveL Eles desafiarao 0 membro que os desafia: "Voce deve fazer algo acontecer hoje" ou '~bra-se voce mesmo" ou "fale sobre os seus sentimentos para com 0 terapeuta". Apenas 0 terapeuta esta relativamente livre dessa acusa<;ao. Apenas 0 terapeuta tem 0 direito de sugerir que outros trabalhem ou que se revelem
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sem ter de fazer pessoalmente aquilo que esta sugerindo. No decorrer da vida do grupo, os membros envolvem-se em uma luta por espac;o na hierarquia da dominat;ao. As vezes, 0 conflito em tomo do controle e da dominat;ao e flagrante, e, em outras, oculto, mas nunca desaparece, e deve ser explorado na terapia porque e uma fonte rica de material e tambem porque isso impede que ele se transforme em uma fonte severa de conflitos continuos e destrutivos. Alguns membros lutam abertamente pelo poder, outros lutam de forma sutil e outros desistem, mas temem se afirmar, enquanto outros, ainda, sempre adotam uma postura obsequiosa e submissa. As declarac;6es dos membros que sugerem que se colocam acima ou fora do grupo geralmente evocam respostas que emergem da disputa por dominat;ao, ao inves da considerat;ao do conteudo da afirmat;ao. Mesmo os terapeutas nao estao totalmente livres de evocarem essa resposta. Alguns pacientes sao bastante sensiveis a ser controlados e manipulados pelo terapeuta. Eles se encontram na posit;ao paradoxal de pedirem ajuda ao terapeuta, mas de serem incapazes de aceitar a ajuda, pois tudo 0 que 0 terapeuta disser e visto atraves de lentes de desconfiant;a. Isso depende da patologia especifica de alguns pacientes (e, e claro, e urn grao adequado para 0 moinho do terapeuta), e nao e uma resposta universal de todo 0 grupo. o terapeuta e urn participante-observador no grupo. 0 status de observador permite a objetividade para armazenar informac;6es, para fazer observac;6es sobre seqiiencias e padr6es ciclicos de comportamento, para conectar eventos que ocorreram em perfodos longos de tempo. Os terapeutas atuam como historiadores do grupo. Somente a eles e permitido manter uma pers·pectiva temporal, somente eles permanecem imunes da acusac;ao de nao serem mais urn do grupo, de se elevarem acima dos outros. Tambem e apenas 0 terapeuta que tern em mente os objetivos dos membros do grupo e a relac;ao entre esses objetivos e os eventos que ocorrem gradualmente no grupo. o terapeuta de grupo e 0 principal condutor
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dos padr5es da cultura do grupo, apoiando e sustentando 0 grupo e incentivando-o em seu trabalho.y6 Dois membros de urn grupo, Tim e Marjorie, tiveram urn caso que acabou vazando para o grupo. Os outros membros reagiram de diversas maneiras, mas nenhum de forma tao condenatoria ou tao veemente quanta Diana, uma mulher moralista de 45 anos, que os criticou por quebrarem as rezras do grupo: Tim, por "ser inteligente demais para agir como urn tolo"; Marjorie, por "sua irresponsavel falta de consideraC;ao com seu marido e seu filho"; e 0 terapeuta demoniaco (eu) que "apenas assistiu a tudo e deixou que acontecesse". Eu finalmente mostrei que, em sua formidavel visao moralista, alguns individuos haviam sido obliterados; que a Marjorie e 0 Tim, com todas as suas lutas, dlividas e medos - que Diana conhecia ha tanto tempo -, subitamente haviam sido substitufdos por estereotipos unidirnensionais e sem rosto. Ah~m disso, fui 0 unico a lembrar, e a lembrar 0 grupo, das raz5es (expressadas na primeira reuniao) pel as quais Diana havia procurado fazer terapia: ela precisava de ajuda para lidar com a raiva para com sua filha rebelde de 19 anos, que despertava para sua sexualidade e estava em busca de sua identidade e autonomia! A partir daf, foi apenas urn pequeno passo para 0 grupo e depois para a propria Diana entenderem que 0 seu conflito com a sua filha estava sendo representado no aqui-e-agora do grupo. Existem muitas ocasi5es em que 0 processo esta obvio para todos os membros do grupo, mas nao pode ser comentado porque a situaC;ao sirnplesmente esta ardente demais: os membros sao uma parte muito importante da interaC;ao para sepanl-Ios dela. De fato, muitas vezes, mesmo a distancia, 0 terapeuta tambem sente 0 calor e nao quer dar nome aos bois. As vezes, urn terapeuta experiente pode determinar de forma ingenua que e melhor que alguns membros do grupo abordem uma questao que
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o proprio lfder se sente ansioso demais para abordar. Geralmente, isso e urn erro: 0 terapeuta tern uma capacidade maior de falar 0 impronunciavel e de encontrar maneiras palataveis de dizer coisas desagradaveis. A Ifngua esta para 0 terapeuta assim como 0 bisturi esta para 0 cirurgiao. • Urn terapeuta neofito que conduzia urn grupo experimental de enfermeiros de oncologia pediatrica (urn grupo de apoio para ajudar os membros a reduzirem 0 estresse do trabalho) observou, por meio de olhares conspiratorios entre os membros na primeira reuniao, que havia uma consideravel tensao latente entre os enfermeiros mais joyens e progressistas e os enfermeiros supervisores, mais antigos e mais conservadores. o terapeuta sentiu que a questao, que alcanc;ava regi5es delicadas de autoridade e tradic;ao, era sensfvel e potencialmente explosiva demais para se tocar. Seu supervisor garantiu que era uma questao importante demais para deixar inexplorada e que ele devia puxar 0 assunto, pois era muito improvavel que outra pessoa no grupo conseguisse fazer 0 que ele nao ousava fazer. Na proxima reuniao, 0 terapeuta levantou a questao de urn modo que quase invariavelmente e efetivo para minirnizar as posic;5es defensivas: ele descreveu 0 seu proprio dilema com a questao. Ele disse ao grupo que havia sentido uma disputa hierarquica entre os enfermeiros iniciantes e os pod eros os enfermeiros antigos, mas que estava hesitando em levanta-la com medo de que os mais jovens negassem 0 problema ou atacassem os supervisores, que poderiam se sentir tao agredidos, a ponto de abandonarem 0 grupo. Seu comentario foi imensamente proveitoso e colocou 0 grupo em uma explorac;ao aberta e construtiva de urn problema vital.
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Muitas vezes, articular urn dilema de mane ira equilibrada e sem culpar ninguem e 0 modo mais efetivo de reduzir a tensao que obstrui 0 trabalho do grupo. Os lfderes de grupo
nao precisam ter uma resposta completa para o dilema - mas devem saber identifica-lo e falar sobre ele.Y Nao estou dizendo que somente 0 lfder deve fazer comentanos sobre 0 processo. Como discutirei mais adiante, outros membros sao totalmente capazes de realizar essa funC;ao. De fato, existem momentos em que suas observac;5es sobre 0 processo serao aceitas com mais facilidade do que as dos terapeutas. Uma capacidade maior de reconhecer 0 processo nas interac;5es, talvez uma forma de inteligencia emocional, e urn dos resultados esperados nil terapia de grupo, que tera utilidade na vida dos participantes.Y (Muitas vezes, estudantes que observam urn grupo maduro funcionando irnpressionam-se com 0 elevado nfvel de disponibilidade psicologica). Por isso, e born que os membros aprendam a identificar e comentar 0 processo. Todavia, e irnportante que nao assumam .essa func;ao por raz5es defensivas - por exemplo, para evitar 0 papel de paciente ou para afastar-se do trabaIho do grupo. Ate este ponto da discussao, por raz5es pedagogicas, enfatizei duas quest5es fundamentais que qualificarei agora: (1) que a abordagem do aqui-e-agora e atemporal; e (2) que existe uma nitida distinc;ao entre a experiencia no aqui-e-agora e 0 esclarecimento do processo no aqui-e-agora. Para ser espedfico, uma abordagem atemporal e impossivel: todos os comentarios sobre 0 processo referem-se a urn ato que ja pertence ao passado. (Sartre uma vez disse: "IntrospecC;ao e retrospecC;ao".) Comentar 0 processo nao apenas envolve comportamentos que ja ocorreram, mas muitas vezes refere-se a ciclos de comportamento ou atos repetitivos que ocorreram no grupo ao longo de semanas ou meses. Assim, os eventos passados do grupo de terapiaJazem parte do aqui-e-agora e sao uma parte integral dos dados que baseiam os comentarios sobre
0
processo.
Muitas vezes, e importante solicitar que os pacientes revisem suas experiencias passadas no grupo. Se uma participante sente que foi explorada muitas vezes em que confiou em
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alguem ou em que se revelou, pergunto sobre seu historico de ter esse sentimento no grupo. Outros paeientes, dependendo das quest5es relevantes, podem ser estimulados a discutir experiencias como os momentos em que se sentiram mais proximos dos outros, mais bravos, mais aceitos ou mais ignorados. Minha qualificaC;ao da abordagem atemporal vai ainda mais alem. Como discutirei mais adiante em uma sec;ao separada, nenhum grupo consegue manter uma abordagem total no aqui-e-agora. Havera excurs5es freqiientes em urn "la e entao" - ou seja, na historia pessoal e em problemas da vida atual. De fato, essas excurs5es sao tao inevitaveis que se fica curiosa quando elas nao ocorrem. Nao e que 0 grupo nao lide com 0 passado, mas 0 que se Jaz com 0 passado: a tarefa crucial nao e desencobrir, reunir e entender completamente 0 passado, mas usar 0 passado pela ajuda que ele proporciona para a compreensao (e mudanfa) do modo de 0 individuo se relacionar com os outTOS no presente.
A distin<;i'io entre a experiencia no aquie-agora e os comentarios sobre 0 processo no aqui-e-agora nao e nitida, havendo muita sobreposiC;ao. Por exemplo, urn comentario de pouca inferencia (feedback) e uma experiencia e um comentario. Quando urn membro observa que outro se recusa a se enxergar ou nega que esta furioso_com outra pessoa que 0 deprecia, ele esta, ao mesmo tempo, comentando 0 processo e se envolvendo na experiencia do grupo no aqui-e-agora. Os comentarios sobre 0 processo, como 0 oxigenio recem-formado, existem por urn breve perfodo de tempo, sendo rapidamente incorporados ao fluxo experimental do grupo, tomando-se -parte dos dad os que embasarao comentarios futuros sobre 0 processo. Por exemplo, em urn grupo experimental para estagiarios de saude mental (uma experiencia de grupo que fazia parte do seu curriculo de terapia de grupo - ver 0 Capitulo 17), um membro, John, comec;ou a sessao contando seus sentimentos extremos de depressao e despersonalizaC;ao. Ao inves de explorar a sua disforia, 0 grupo imediatamente comec;ou a lhe dar conselhos praticos sobre seus problemas.
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o !ider comentou 0 processo - 0 fato de que 0 grupo havia se afastado da investiga~ao da experiencia de John. A interven~ao do Hder pareceu proveitosa, pois os membros do grupo envolveram-se emocionalmente, e varios deles discutiram sua admira~ao por John correr riscos e 0 seu proprio medo da auto-revela~ao. Contudo, logo em seguida, dois membros contradependentes fizeram obje<;6es a interven~ao do !ider, sentindo que ele estava insatisfeito com 0 desempenho do grupo, que os estava criticando e, corn sua maneira sutil usual, estava manipulando 0 grupo para encaixa-lo em suas no~6es preconcebidas da conduta adequada para urn encontro. Alguns membros reclamaram da tendencia de outros membros de desafiar cada movimento do terapeuta. Assim, os comentarios do lfder sobre 0 processo tornam-se parte do vai-e-vem experimental do grupo. Mesmo as crfticas dos membros sobre 0 lfder (que a prindpio eram comentarios sobre o processo) logo tambem tomaram-se parte da experiencia do grupo e, assim, ficaram sujeitas a comentarios de processo. RESUMO
o uso efetivo do foco no aqui-e-agora exige dois passos: a experiencia no aqui-e-agora e o esclarecimento do processo. A combina~ao desses dois passos imbui 0 grupo experimental de uma grande for~a. o terapeuta tern diferentes tarefas em cada passo. Em primeiro lugar, 0 grupo deve mergulhar na experiencia do aqui-e-agora. Em segundo, ele deve ser ajudado a entender 0 processo da experiencia no aqui-e-agora: ou seja, 0 que a intera~ao trans mite sobre a natureza dos relacionamentos entre os membros. o primeiro passo, a ativQI;:iio do aqui-eagora, se toma parte da estrutura do grupo e os membros do grupo ajudam 0 terapeuta nessa tarefa. 0 segundo passo, esclarecer 0 processo, e mais dificil. Existem fortes injun~6es contra comentarios do processo nas intera~6es 50ciais cotidianas que 0 terapeuta deve superar. A tarefa de comentar 0 processo, em urn amplo grau (mas nao exclusivamente), permanece sendo responsabilidade do terapeuta e con-
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siste, como discutirei em seguida, em uma ampIa e complexa variedade de comportamentos - desde rotular atos comportamentais isolad os, sobrepor atos diversos, combinar atos ao longo do tempo ern urn padrao de comportamento, apontar as conseqiiencias indesejaveis dos padr6es de comportamento de urn paciente, identificar comportamentos do aquie-agora que sejam analogos ao comportamento dos membros no mundo mais amplo, ate explica~6es inferenciais ou interpreta~6es mais complexas sobre 0 significado e a motiva~ao desse comportamento. TECNICAS DE ATlVA~Ao DO AaUl·E·AGORA
Nesta se~ao, quero descrever (mas nao prescrever) algumas tecnicas: cada terapeuta deve desenvolver tecnicas congruentes com 0 seu estilo pessoal. De fato, os terapeutas tern uma tarefa mais irnportante do que dominar uma tecnica: eles devem compreender inteiramente as estrategias e bases teoricas que fundamentam todas as tecnicas efetivas. Primeiro passo: sugiro que voce pense no aqui-e-agora. Quando se acostumar a pensar no aqui~e-agora, voce conduzira 0 grupo automaticamente no aqui-e-agora. As vezes, sintome como urn pastor conduzindo urn rebanho ern urn circulo cada vez mais fechado. Direciono membros errantes - material historico pessoal, discuss6es de problemas atuais da vida, intelectualismos - e os conduzo de volta para o circulo. Sempre que se levanta alguma questao no grupo, penso: "Como isso pode relacionar-se com a tarefa primaria do grupo? Como posso fazer isso ganbar vida no aqui-e-agora?" Sou implacavel nesse sentido e deixo claro isso ja na primeira reunicio do grupo. Considere 0 primeiro encontro dpico de urn grupo. Apos uma pequena pausa desconfortavel, os membros geralmente apresentamse e, com a ajuda do terapeuta, come~am a falar dos seus problemas, da razao para terem procurado terapia e, talvez, do tipo de disrurbio que sofrem. Normalmente, intervenho em algum ponto conveniente e digo algo como: '1a fizemos muito hoje. Cada urn de voces compartilhou muitas coisas sobre si mesmo, sua dor,
suas raz6es para procurar ajuda. Mas eu sinto que ha algo a mais acontecendo, e que voces estao analisando-se, cada urn tendo impress6es do outro, cada urn questionando se vai se encaixar no grupo. Eu gostaria que discudssemos agora 0 que cada urn ja descobriu ate aqui". Essa nao e uma declara~ao sutil, ardilosa ou manipulativa, mas uma ordem explfcita e autoritaria. Ainda assim, vejo que a maioria dos grupos responde de maneira favoravel a essas diretrizes e aprecia a facilita~ao terapeutica. o terapeuta entao muda 0 foco de fora para dentro, do abstrato para 0 espedfico, do generico para 0 pessoal, do pessoal para 0 interpessoal. Se urn membro descreve urn confronto hostil com urn conjuge ou urn colega, 0 terapeuta pode, em urn dado momento, perguntar: "Se voce ficasse bravo assim com alguem aqui do grupo, com quem seria?" ou "com quem no grupo voce consegue preyer que tera o mesmo tipo de disimta?" Se urn membro comenta que urn dos seus problemas e que ele mente, ou que estereotipa as pessoas, ou que manipula grupos, 0 terapeuta pode perguntar: "Qual e a principal mentira que voce ja contou no grupo ate agora?" ou "voce pode descrever a maneira como estereotipou alguns de nos?" ou "ate que nivel voceja esterebtipou 0 grupo?" Se urn paciente reclama de ter ataques misteriosos de raiva ou compuls6es suicidas, 0 terapeuta podepedir que ele indique para 0 grupo 0 momento exato em que esses sentimentos ocorrem durante a sessao, para que 0 grupo possa acompanba-Ios e relacionar essas experiencias com eventos da sessao. Se uma participante diz que seu problema e ser passiva demais e influenciada-demais pelos outros, 0 terapeuta pode leva-la diretamente para a questao, perguntando: "Quem no grupo poderia influenciar voce mais? E menos?" Se urn membro comenta que 0 grupo e educado e diplomatico demais, 0 terapeuta pode perguntar: "Quem sao os lideres do movimento da paz e do tato no grupo?" Se urn membro estiver com medo de se revelar e teme ser humilhado, 0 terapeuta pode trazer a questao para 0 aqui-e-agora, pedindo que ele identifique as pessoas no grupo que sao mais provaveis de ridiculariza-lo. Nao se satisfa~a com respostas: "Do grupo todo". Pressione os mem-
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bros ainda mais. Muitas vezes, reformular a questao de maneira mais suave pode ser util, por exemplo: "Quem no grupo e menos provavel que ridicularize voce?". Em cada urn desses exemplos, 0 terapeuta pode aprofundar a intera~ao, incentivando novas respostas dos outros. Por exemplo: "Como voce se sente com rela~ao ao medo ou a ideia de que voce ridicularizaria ele? Voce consegue se imaginar fazendo isso? As vezes, voce faz julgamentos no grupo?". Mesmo as tecnicas simples, como pedir que os membros falem diretamente entre si, usem pronomes da segunda pessoa ("voce") em vez da terce ira pessoa e se olliem, sao bastante uteis. Falar e facil! Essas sugest6es nem sempre sao seguidas. Para alguns membros de grupos, elas na verdade sao amea~adoras, e 0 terapeuta deve usar 0 momento adequado e ten tar experimentar 0 que 0 paciente esta experimentando. Procure metodos que diminuam os riscos. Comece concentrando-se em interat;:i5es positivas: "Qual e a pessoa do grupo por quem voce sente mais afeto?", "quem do grupo e mais parecido com voce?" ou "obviamente, existem vibra~6es fortes, positivas e negativas, entre voce e John. Sera que voce inveja ou admira ele? E quais partes dele voce acha mais dificil aceitar?" • Urn grupo de pacientes idosos atendidos em urn hospital-dia para depressao estava sobrecarregado com sentimentos de desconexao e desespero. 0 foco inicial das reuhi6es foi Sara - uma sobrevivente do Holocausto de 82 anos. Sara reclamava do preconceito, odio e racismo persistentes, tao comuns nas manchetes de jomais. Sentindo-se com medo e desamparada, ela discutiu suas recorda~6es do tempo da guerra, de ser desumanizada por aqueles que a odiavam sem saber nada sobre ela como uma pessoa real. Os membros do grupo, incluindo outros 50breviventes do Holocausto, tambem compartilharam suas memorias torturadas. o !ider do grupo tentou romper essa intensa preocupa~ao com 0 passado, mudando para 0 aqui-e-agora. 0 que Sara sentiu falando com 0 grupo hoje? Sera que ela sentiu que os membros do grupo a estavam tratando como uma pessoa real? Por que ela
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havia deeidido ser diferente hoje - falar em vez de se calar, como tinha feito tantas vezes antes? Ela conseguiria aceitar 0 cn~dito por isso? Como os outros membros se sentiram por Sara ter falado nessa reuniao? Gradualmente, 0 foco da reuniao mudou, de contar memorias de desespero passou para intera<;oes vivas, apoio para Sara e sentimentos fortes de conectividade entre os membros.
As vezes, e mais faeil que os membros de urn grupo trabalhem em conjunto ou em pequenos subgrupos. Por exemplo, se souberem que ha outro membro com temores e preocupa<;oes semelhantes, urn subgrupo de dois (ou mais) membros pode, com menos riscos, discutir suas preocupa<;oes do aqui-e-agora.7 Isso pode ocorrer espontaneamente ou com a cria<;ao de uma ponte direta entre membros especfficos por exemplo, com 0 terapeuta mostrando que as preocupa<;oes que urn membro acaba de revelar ja haviam sido expressadas por outro.Y A utiliza<;ao da forma verbal condicional proporciona seguran<;a e distanciamento e, muitas vezes, e milagrosamente facilitadora. Eu a usa com freqiieneia quando encontro resistencia inicial. Por exemplo, se urn paciente disser: "Nao tenho nenhuma resposta ou sentimento para com Mary hoje. Estou me sentindo insensivel e distante", eu costumo dlzer coisas como: "Se voce nao estivesse insensivel e distante hoje, como voce poderia se sentir para com Mary?" 0 paciente geralmente responde. A posi<;ao distante proporeiona refUgio e estimula 0 paciente a responder de forma direta e honesta. De maneira semelhante, 0 terapeuta po de perguntar: "Se voce ficasse brava com alguem do grupo, com quem seria?" ou "se voce fosse sair com Albert (outro membro do grupo), como seria essa experiencia?" o terapeuta deve ensinar aos membros a arte de solieitar e oferecer feedback por meio de instru<;ao explicita, modelagem ou refor<;ando 0 feedback efetivo.8 Urn principio importante para se ensinar aos paeientes e como evitar questoes e observa<;oes globais. Questoes como "sera que eu sou chato?" ou "voces gostam de minl?" geralmente nao sao produtivas. 0 pa-
eiente aprende muito mais perguntando: "0 que eu fa<;o que quebra a sintonia?", "quando voce ficou mais e menos interessado em mim?" ou "que partes de mim ou aspectos do meu comportamento voce gosta mais e quais voce gosta menos?". Na me sma linha, feedbacks como "voce e legal" ou "voce e urn cara born" sao muito menos proveitosos do que "me sinto mais proxinlo de voce quando voce se dispoe a ser honesto com os seus sentimentos, como na ultima reuniao, quando voce disse que se sentia atraido por Mary; mas tinha medo de que ela 0 rejeitasse. Sinto-me mais distante de voce quando voce e irnpessoal e come<;a a ana!isar o significado de cada palavra que !he dizem, como no come<;o da reuniao de hoje". (Esses comentarios, como a maior parte dos comentarios de terapeutas neste texto, tem a mesma aplicabilidade na terapia individual.)
A resistencia ocorre de muitas formas. Muitas vezes, ela surge com 0 astuto disfarce de igualdade total. Os pacientes, espeeialmente nos primeiros encontros, costumam responder ao chamado do terapeuta para 0 aqui-e-agora alegando que sentem exatamente a mesma coisa por todos os membros do grupo: ou seja, eles se interessam igualmente par todos os membros, ou nao sentem raiva por nenhurn deles, ou sao igualmente influenciados ou amea<;ados por todos. Nao se engane. Essas alegap5es nunca sao verdadeiras. Orientado por sua percep<;ao do momento, leve a investiga<;ao adiante e ajude os membros a se diferenciarem uns dos outros. Eles acabarao revelando que tern pequenas diferen<;as de sentimentos para com alguns dos membros. Essas pequenas diferenc;as sao importantes e muitas vezes sao a entrada para a participac;ao interativa total. Eu exploro as pequenas diferen<;as (ninguem disse que deveriam ser grandes). As vezes, sugiro que 0 paciente olhe essas diferenc;as com uma lente de aumento e descreva 0 que enxerga e sente. Com freqiieneia, a resistencia esta profundamente arraigada e 0 paciente se esforc;a profundamente para manter uma posic;ao conhecida e familiar, mesmo que ela 0 atrapalhe ou seja pessoalmente destrutiva. A resistencia geralmente nao e uma obstinac;ao consciente, mas provem com mais fre-
qiieneia de fontes que estao fora da consciencia. As vezes, a tarefa do aqui-e-agora e tao desconhecida e desconfortavel para 0 paeiente que parece com 0 aprendizado de uma lingua nova. Deve-se prestar atenc;ao com muita concentrac;ao para nao retomar ao distaneiamento habitual. Pode ser necessaria uma ingenuidade consideravel por parte do terapeuta, como mostra 0 seguinte estudo de caso. Claudia resistiu a participac;ao no myel do aqui-e-agora por muitas sessoes. Geralmente, ela trazia algum problema urgente de sua vida para 0 grupo, muitas vezes de tal proporc;ao que os membros do grupo nao tinham saida. Em primeiro lugar, eles eram levados a !idar imediatamente com 0 problema especifico que Claudia apresentava. Alem disso, eles tinham de trata-Ia com cuidado, pois ela os havia informado explieitamente que precisava de todos os seus recursos para enfrentar a crise e nao agiientaria ser sacudida por confrontos interpessoais. "Nao me forcem agora", ela dizia, "mal consigo segurar". As tentativas de alterar esse padrao fracassaram, e os membros do grupo sentiram-se desestirnulados para lidar com Claudia. Eles se retraiam quando ela trazia problemas para 0 encontro. Urn dia, Claudia abriu a reuniao com urn movimento tipico. Apos semanas de busca, ela tinha conseguido urn emprego, mas estava convencida de que seria urn fracasso e seria demitida. 0 grupo investigou a situac;ao devidamente, mas com cautela. A investigaC;ao deparou-se com muitos dos obstaculos conhecidos e trai<;oeiros que geralmente bloqueiam 0 caminho do trabalho com problemas extemos. Parecia nao haver evidencias de que Claudia estivesse fracassando em seu trabalho. Na verdade, ela parecia estar dando duro, traba!hando 80 horas por semana. As evidencias, insistia Claudia, simplesmente nao poderiam ser compreendidas por ninguem que nao trabalhasse com ela: os olhares de seu supervisor, as insinuac;oes sutis, 0 ar de insatisfac;ao para ela, 0 ambiente geral do escritorio, a incapacidade de cumprir com suas
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metas de vendas (auto-irnpostas e irreais). Era difieil avaliar 0 que dizia, pois ela nao era uma observadora muito confiavel e geralmente se depreeiava e minirnizava suas rea!izac;oes. o terapeuta transferiu toda a transac;ao para o aqui-e-agora, perguntando: "Claudia, e dificil para nos determinarmos se voce, de fato, esta fracassando em seu trabalho, mas me deixe fazer outra pergunta: 'que nota voce acha que merece por seu trabalho no grupo, e qual voce daria para os outros?'" Como seria de esperar, Claudia atribuiu urn "D-" a si mesma, dizendo que ficaria pelo menos mais oito anos no grupo e deu notas substancialmente mais altas a todos os outros membros. 0 terapeuta respondeu dando-Ihe urn "B" por seu trabalho no grupo e mostrou as razoes: seu comprometimento com 0 grupo, sua freqiiencia perfeita, sua disposic;ao em ajudar os outros, seu esfor<;o para trabalhar, mesmo com ansiedade e uma depressao debilitante. Claudia riu, tentando rejeitar essa troca como uma brincadeira ou uma conspirac;ao terapeutica. Porem, 0 terapeuta manteve-se firme e insistiu que estava completamente serio. Claudia entao insistiu que 0 terapeuta estava errado e mostrou seus diversos erros no grupo (urn dos quais era evitar 0 aqui-eagora). Todavia, a diferenc;a de opiniao entre Claudia e 0 terapeuta criava dissonancia para ela, pois era incompativel com a total confianc;a que manifestava com freqiiencia no terapeuta. (Claudia muitas vezes invalidava 0 feedback de outros membros do grupo, alegando que nao confiava no julgamento de ninguem alem do terapeuta.) A intervenc;ao foi imensamente uti! e transferiu 0 processo da avaliac;ao de Claudia sobre si mesma, de uina camara secreta coberta de espelhos que distorciam a sua autopercepc;ao para a arena aberta e vital do grupo. Nao era mais necessario que os membros aceitassem a percepc;ao de Claudia dos olhares e insinuac;oes sutis de seu chefe. 0 patrao (0 terapeuta) estava ali no grupo. Toda a transac;ao era visivel ao grupo. Encontrar 0 anaIogo e.xperimental do
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aqui-e-agora das dificuldades relatadas e indignas de confianc;a do "hi e entao" liberou 0 processo terapeutico para Claudia. Nunca deixo de me admirar com 0 rico filao subterraneo de dados que existe em cada grupo e em cada reuniao. Por tras de cada sentimento expressado, existem camadas de sentimentos invislveis e ocultos, mas como se pode fazer uso desses recursos? As vezes, apos um longo silencio em uma reuniao, expresso 0 seguinte pensamento: "Existem muitas informa~6es que poderiam ser valiosas hoje para todos nos se conseguirmos desenterra-Ias. Sera que podemos, cada urn de nos, falar ao grupo alguns dos pensamentos que nos ocorreram nesse silencio, que pensamos em falar, mas nao falamos?". o exercicio e mais efetivo se voce participar pessoalmente, e ate inicia-Io. Muitas evidencias empiricas sustentam 0 principio de que os terapeutas que empregam a auto-revela~ao disciplinada e criteriosa, centrada no aqui-eagora do relacionamento terapeutico, aumentam a sua efetividade terapeutica e facilitam a explora~ao e a abertura por parte dos pacientes. 9 Por exemplo, voce pode dizer: "Fico ansioso com esse silencio, desejando rompe-Io, nao querendo desperdi~ar tempo, mas, por outro lado, sinto-me irritado que sempre deva ser minha fun~ao fazer isso para 0 grupo". Ou "estou ansioso com a disputa que esta ocorrendo no grupo entre voce e eu, Mike. Fico desconfortavel com toda essa tensao e raiva, mas ainda nao sei como ajudar a entender e resolver isso". Quando sinto que existe muita coisa por dizer em uma reuniao, a seguinte tecnica e uti!: "Sao 18 horas e ainda temos meia hora sobrando, mas voces podem imaginar que a reuniao terminou e que voces estiio indo para casa? Que decep~6es voces tem com rela~ao a reuniao de hoje?" Muitas das inferencias que 0 terapeuta faz podem ser distorcidas, mas a precisao objetiva nao e a questao: desde que direcione 0 grupo persistentemente do irrelevante, do "ld e entao", para a aqui-e-agora, voce estd operacionalmente carreto. Por exemplo, se um grupo passa urn tempo em uma reuniao improdutiva discutindo festas chatas e aborrecidas, e 0 terapeuta
questiona se os membros nao estao se referindo indiretamente aquela sessao do grupo, nao ha como determinar com precisao se essa afirma~ao e correta. Nesse caso, a precisao deve ser definida de forma relativa e pragmarica. Mudando a aten<;ao do grupo do material do "la e entao" para 0 aqui-e-agora, 0 terapeuta presta um servi~o ao grupo - urn servi~o que, se refor~ado de forma consistente, resultara finalmente em uma atmosfera interacional coesa que conduz a terapia. Com base nesse modelo, a efetividade da interven~ao deve ser medida por seu sucesso em concentrar 0 grupe em si mesmo. Segundo esse principio, 0 terapeuta pode perguntar a urn grupo que gasta tempo demais discutindo problemas de saude ou 0 sentimento de culpa de urn membro por ficar de cama quando esta doente: "Sera que 0 grupo esta preocupado com a minha (do terapeuta) doen~a recente?" Ou urn grupo que subitamente preocupa-se com a morte e as perdas de cada membro pode ser questionado se eles tambem estao preocupados com as ferias futuras do grupo. Nesses casos, 0 lider tenta estabelecer conex6es entre 0 conteudo explicito e quest6es subjacentes nao-ditas e ocultas relacionadas com 0 grupo. Obviamente, .essas interven~6es nao tedo significado se 0 grupo ja tiver trabalhado todas as implica~6es da ausencia recente do terapeuta ou das ferias futuras. 0 procedimento tecnico nao e como 0 processo de triagem em qualquer psicoterapia tradicionaL Com dados volumosos em consideravel desorganiza~ao, 0 terapeuta seleciona, refor~a e interpreta aqueles aspectos que the parecem ser mais valiosos para 0 paciente naquele momenta especilico. Nem todos os sonhos e nem todas as partes de um sonho merecem a aten~ao do terapeuta, mas um sonho que elucide determinada questao em que 0 paciente esteja trabalhando deve ser vigorosamente examinado. Fica implicito 0 pressuposto de que 0 terapeuta sempre sabe qual a dire~ao mais propfcia para 0 grupo a cada momento. Mais uma vez, essa questao nao e precisa. 0 mais importante e que 0 terapeuta tenha formulado principios amp los de dire~6es essencialmente proveitosas para 0 grupo e seus membros - e ai
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que 0 entendirnento dos fatores terapeuticos e essencial. Muitas vezes, ao ativar 0 grupo, 0 terapeuta realiza dois atos sirnultaneos: direcionar 0 grupo para 0 aqui-e-agora e, ao mesmo tempo, interromper 0 fluxo de conteudo do grupo. Com uma certa freqiiencia, alguns membros nao gostado da interrup~ao e 0 terapeuta deve prestar aten~ao nesses sentimentos, pois eles tambem fazem parte do aqui-e-agora. As vezes, e dificil para 0 terapeuta intervir. No co~e~o de nosso processo de socializa~ao, aprendemos a nao interromper, a nao mudar de assunto abruptamente. Alem disso, existem momentos no grupo em que todos parecem bastante interessados no tema discutido. Mesmo que 0 terapeuta esteja certo de que 0 grupo nao esta funcionando, nao efacil resistir a corrente. Conforme observado no Capitulo 3, a pesquisa da psicologia social com grupos pequenos demonstra afor~a da pressao de grupo. Adotar uma postura oposta ao consenso percebido do grupo exige consideravel coragem e convic~ao. Minha experiencia e que 0 terapeuta que enfrenta esse e outros tipos dedilema po de aumentar a receptividade dos pacientes, expressando ambos os tipos de sentimento para o grupo. Por exemplo: "Lily, fico bastante desconfortavel quando voce fala. Tenho sentimentos fortes. Urn deles e que voce esta lidando com algo muito importante e doloroso para voce, e 0 outro e que Jason (um membra novo) tern tentado entrar no grupo nos ultimos encontros e 0 grupo nao parece receptivo. Isso nao aconteceu quando outros membros novos entraram para 0 grupo. Por que voce acha que isso esta acontecendo agora?" Ou: "Lenore, tive duas rea~6es quando voce come~ou a falar. A primeira e que gostei por voce ter se sentido suficientemente confortavel para participar no grupo, mas a outra e que sera dificil para 0 grupo responder ao que voce esta dizendo, po is e muito abstrato e pessoalmente distante de voce. Eu ficaria muito mais interessado em saber como voce se sentiu com 0 grupo nas ultimas reuni6es. Houve incidentes ou intera~6es com os quais voce se conectou especialmente? Quais foram as suas rea~6es aos outros membros?"
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Claro que existem muitos outros procedirnentos de ativa~ao. (No Capitulo 14, descrevo algumas modifica~5es basicas na estrutura enos procedirnentos do grupo que facilitam a intera<;ao no aqui-e-agora em grupos especiais de curta dura~ao.) Meu objetivo aqui, porem, nao e fazer urn compendio de tecnicas. Pelo contrario, descrevo tecnicas apenas para esclarecer 0 principio subjacenteda ativa~ao do aqui-e-agora. Essas tecnicas ou dispositivos de grupo sao servos e nao mestres. Pode ser tentador usa-los de forma insensata, para encher vazios, para alegrar 0 grupo, para atender as demandas dos membros de que 0 lider lidere, mas nao e construtivo para 0 grupO.lO De urn modo geral, a atividade do lider do grupo tern uma correla~ao curvilinea com 0 resultado (atividade demais ou de menos leva a resultados negativos). Pauca atividade do lider resulta em urn grupo atrapalhado, enquanto ativa~ao excessiva pelo lider resulta em urn grupo dependente, que continua a depender demais do lider. Lembre-se de que 0 proposito dessas tecnicas nao e a simples acelera~ao das intera~5es. o terapeuta que avan~a rapidamente demais usando truques para facilitar as intera~5es, a expressao emocional e a auto-revela~ao - nao entendeu nada. A resistencia, 0 medo, a prote~ao, a desconfian~a - resumindo, tudo 0 que impede 0 desenvolvimento de relacionamentos interpessoais satisfatorios - devem ter expressoes. 0 objetivo nao e criar uma organiza<;ao social alinhada e fluida, mas uma que funcione e que produza suficiente confian~a social para 0 desdobramento do microcosmo social de cada membro. Trabalhar as resistencias a mudan~a e a chave para produzir a mudan~a. Assim, 0 terapeuta nao deseja avan~ar ao redar dos obstaculos, mas atraves deles. Ormont coloca isso de forma adequada quando diz que embora digamos aos pacientes para se envolverem no aqui-e-agora, esperamos que eles fracassem, que quebrem 0 seu contrato. De fato, queremos que eIes fracassem porque esperamos, por intermedio desse fracasso, identificar e desfazer as resistencias de cada membro a intimidade - incluindo 0 estilo de resistir de cada membro (por exemplo, desapego, briga, distra~ao, auto-absor~ao, desconfian~a) e os me-
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dos de intimidade subjacentes de cada urn (por exemplo, impulsividade, abandono, fusao, vulnerabilidade) .11
TECNICAS DE ESCLARECIMENTO DO PROCESSO Assim que os pacientes sao direcionados para urn padrao de intera\ao no aqui-e-agora, o terapeuta do grupo deve transformar essa intera\ao em urn? vantagem terapeutica. Essa tarefa e complexa e composta de diversos estagios: • Os pacientes primeiramente devem reconhecer 0 que estao fazendo com outras pessoas (desde atos simples a paddles complexos que se desdobram ao longo do tempo). • Eles devem entender 0 impacto desse comportamento sobre os outros e a maneira como ele influencia a opiniao dos outros sobre eles mesmos e, consequentemente, seu impacto sobre a sua auto-imagem. • Eles devem decidir se estao satisfeitos com o seu estilo interpessoal habitual. • Devem exercitar 0 desejo de mudar. • Devem transformar a inten\ao em decisao e a decisao em a\ao. • Por ultimo, devem solidificar a mudan\a e transferi-la do cenario de grupo para a vida mais ampla. Cada urn desses estagios pode ser facilitado por alguma forma de input cognitivo do terapeuta, sendo descritos a seguir. Contudo, quero antes fazer algumas considera\oes. Como 0 terapeuta reconhece 0 processo? Como o terapeuta pode ajudar os membros a assumirem uma orienta\ao para 0 processo? Como os terapeutas podem aumentar a receptividade dos pacientes aos seus comentarios sobre o processo?
Reconhecimento do processo
Antes que os terapeutas possam ajudar os pacientes a entender 0 processo, eles devern aprender a reconhece-lo eles mesmos: em outras palavras, eles devem ser capazes de re-
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fletir durante a intera\ao do grupo e questionar: "Por que esse desdobramento esta acontecendo neste grupo, desta maneira espedfica e neste momento?".Y 0 terapeuta experiente faz isso facil e naturalmente, observando 0 grupo a partir de diversas perspectivas diferentes, incIuindo as intera\oes individuais especificas e questoes ligadas ao desenvolvimento do grupo (ver Capitulo 11). Essa diferen\a de perspectiva e a principal diferen\a no papel do paciente e do terapeuta. Considere alguns exemplos cImicos: • Em urn encontro, Alana revel a coisas pessoais muito profundas. 0 grupo se sente movido por sua narrativa e dedica grande tempo para ouvi-la, ajuda-la a elaborar tudo de forma mais completa e oferecer apoio. o terapeuta compartilha essas atividades, mas tambem tern outros pensamentos. Por exemplo, ele pode questionar por que, de todos os membros, Alana e invariaveImente a que se revela primeiro e mais. Por que Alana sempre se coloca no papel da pessoa que todos os outros membros do grupo devern cuidar? Por que ela sempre deve se apresentar como vulneravel? E por que hoje? E aquela ultima reuniao! Tanto conflito! Apas uma reuniao como aquela, seria de esperar que Alana ficasse com raiva, mas ela sempre oferece a outra face. Sera que ela esta evitando expressar a sua raiva? • Ao final de uma sessao de outro grupo, Jay, umjovem bastante fragi! que andava inativo no grupo, revelou que era gay - seu primeiro passo para sair do armario. No encontro seguinte, 0 grupo queria que ele continuasse. Ele tentou falar, mas, tornado de emo\ao, bloqueou e hesitou. Entao, com uma espontaneidade indecente, Vicky preencheu o vazio, dizendo: "Bern, se ninguem mais vai falar, eu tenho urn problema". Vicky; uma agressiva taxista de 40 anos, que procurou a terapia por causa de seu isolamento social e amargura, come\ou a discutir em detalhes interminaveis uma situa\ao complexa envolvendo uma tia que a estava visitando. Para 0 terapeuta experiente e orientado para 0 processo, a frase "eu te-
nho urn problema" tern significado dubio, e seu problema se manifesta em sua insensibilidade para com Jay, que, apas meses de silencio, finalmente havia criado coragem para falar. Nao e facil dizer ao terapeuta iniciante como reconhecer 0 processo. A aquisi\ao dessa perspectiva e uma das principais tarefas em sua forma\ao. E e uma tarefa interminavel: ao longo de sua carreira, voce aprende a penetrar ainda mais profundamente no substrato do discurso do grupo. Essa: visao mais profunda aumenta a perspicacia do interesse do terapeuta na reuniao. Geralmente, os estudantes iniciantes que observam reunifies as consideram muito menos significativas, complexas e interessantes do que os terapeutas experientes. Certas diretrizes, contudo, podem facilitar 0 reconhecimento do processo pelo terapeuta neafito. Observe 'os simples dados dos sentidos nao-verbais disponiveis.Y Qu~m decide sentar onde? Quais membros sentam juntos? Quem escolhe Sentar perto do terapeuta? E longe? Quem senta perto da porta? Quem chega a reuniao na'hora? Quem se atrasa habitualmente? Quem olha para quem quando fala? Alguem olha para 0 terapeuta enquanto fala com outros membros? Se a resposta for sim, eles nao estao relacionando-se entre si, I!!as com 0 terapeuta, por meio de sua fala com os outros. Quem olha 0 relagio? Quem tern uma postura desleixada na cadeira? Quem boceja? Os membros afastam suas cadeiras do centro ao mesmo tempo que dizem ter urn grande interesse no grupo? Com que velocidade os membros entram na sala? Como eles saem? Eles ficam de casaco? Quando parecem distantes em uma reuniao ou sequencia de reunioes? Uma mudan\a nas roupas ou na higiene muitas vezes indica mudan\as em urn paciente ou na atmosfera de todo 0 grupo. Urn homem dependente e afetado pode expressar sua primeira fagulha de rebeldia contra 0 lider ao vestir jeans e tenis para uma sessao do grupo, em vez de sua vestimenta formal usual. Uma grande variedade de mudan\as de posi\ao indica desconforto. A flexao dos pes, por exemplo, e urn sinal particularmente comum de ansiedade. De fato, e conhecimento
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comum que 0 comportamento nao-verbal frequentemente expressa sentimentos dos quais a pessoa nao tern consciencia. 0 terapeuta, observando e ensinando 0 grupo a observar 0 comportamento nao-verbal, pode acelerar 0 processo de auto-explora\ao. Ate prova em contrario, acredite que cada comunica\ao tern significado e importancia dentro do esquema interpessoal do individuo. Fa\a uso de suas praprias rea\oes a cada paciente como uma Fonte de dados sobre 0 processo. 12 Continue prestando aten\ao as rea\oes que os membros do grupo produzem uns nos outros. Quais parecem ser rea\oes consensuais que a maioria compartilha e quais sao rea\oes singulares ou idiossincraticas?13 As vezes, 0 processo e escIarecido prestando-se aten\ao nao apenas no que se diz, mas tambem no que se omite: a mulher que da sugestoes, conselhos oufeedback para os homens, mas nunca para as outras mulheres do grupo; o grupo que nunca confronta ou questiona 0 terapeuta; os tapicos (por exemplo, 0 trio tabu: sexo, dinheiro, morte) que nunca sao abordados; 0 individuo que ninguem ataca; aquele que nunca recebe apoio; 0 que nunca apoia ou questiona - todas essas omissoes fazem parte do processo transacional do grupo. • Em urn grupo, por exemplo, Sonia disse que sentia que os outros nao gostavam dela. Quando Ihe perguntaram quem seria, ela escolheu Eric, urn homem distante e indiferente que habitualmente se relacionava apenas com aqueles que tinham utilidade para ele. Eric ficou irritado, dizendo: "Por que eu? Diga uma coisa que eu tenha dito que a fa\a escolher a mim". Sonia respondeli: "E exatamente isso. Voce nunca me disse nada. Nenhuma pergunta, urn cumprimento. Nada. Eu simplesmente nao existo para voce.Eu nao tenho utilidade para voce". Eric, mais tarde, em uma sessao de revisao apas concIuir sua terapia, citou esse incidente como uma instru\ao particularmente poderosa e escIarecedora. Os fisiologistas geralmente estudam 0 funcionamento de urn hormonio removendo a glandula endacrina que 0 produz e observan-
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do as mudan<;as no organismo com deficiencia do hormonio. De maneira semeIhante, na terapia de grupo, podemos aprender muita coisa sobre 0 papel de determinado membro, observando 0 processo do grupo no aqui-e-agora quando aquele membro esta ausente. Por exemplo, se 0 membro ausente e agressivo e competitivo, 0 grupo pode se sentir liberado. Outros membros, que se sentiam amea~ados ou oprirnidos na presen~a da pessoa, podem subitamente florescer na terapia. Se, por urn lado, dependia daquela pessoa para carregar 0 fardo da auto-revela~ao ou para induzir outros membros a falar, 0 grupo se sentira desamparado e amea~ado quando aquele membro estiver ausente. Muitas vezes, essa ausencia elucida sentimentos interpessoais que antes estavam completamente fora da consciencia do grupo. o terapeuta pode entao incentivar 0 grupo a discutir esses sentimentos para com 0 membro ausente naquele momento e na sua presen~a posteriormente. Urn mito comum que precisa ser rejeitado e que e politicamente ou socialmente incorreto falar de urn membro que nao esteja presente na reuniao. 1sso nao e "falar pelas costas" e nao deve transformar a pessoa em urn bode expiatorio, desde que 0 grupo adote a pratica de compartilhar a discussao com 0 membro no encontro seguinte. De maneira semelhante, urn rico suprimento de dados sobre sentimentos para com 0 terapeuta costuma emergir em encontros em que 0 terapeuta ou 0 co-terapeuta esteja ausente. Urn lfder conduzia urn grupo de treinamento experimental para profissionais da saude mental composto de 1 mulher e 12 homens. A mulher, embora habitualmente pegasse a cadeira mais proxima da porta, sentia-se razoavelmente confortavel no grupo, ate urn encontro sem lfder, quando este estava viajando. Naquela reunilio, 0 grupo discutiu sentimentos e experiencias sexuais de forma mais ostensiva do que nunca, e a mulher teve fantasias horrfveis do grupo trancando a porta e a estuprando. Ela compreendeu que a presen~a do terapeuta proporcionava seguran~a contra seus temores de comportamentos sexuais irrestritos pelos outros membros e contra 0 surgimento de suas proprias fantasias sexuais.
(Ela tambem entendeu 0 significado de ocupar 0 lugar mais proximo da porta!) Tente, de todas as maneiras possfveis, entender as mensagens referentes ao relacionamento em qualquer comunica~ao. Procure incongruencias entre comportamentos verbais e nao-verbais. Seja especialmente curiosa quando houver algo arritrnico em uma transa~ao: por exemplo, quando a intensidade de uma resposta parecer desproporcional ao esrimulo, ou quando uma resposta parecer errar 0 alvo ou nao fazer sentido. Em casos assim, considere diversas possibilidades: por exemplo, distarfaa paratcixica (a pessoa que responde esta experirnentando 0 outro de forma irreal), ou metacamunica¢o (a pessoa esta respondendo de forma precis a, mas nao ao conteudo manifesto, e sim a outro nivel de comunica~ao), ou deslacamento (a pessoa nao esta reagindo a transa~ao atual, mas a sentimentos causados por transa~5es anteriores). Uma rea~ao emocional desproporcionalmente forte - que urn membro de urn grupo chamou de "sensa~ao ruim" - pode ser a ponta do iceberg de preocupa~6es mais profundas e historicas, que sao reativadas no presente.
Tensiies comuns no grupo
Lembre-se que, ate certo grau, determinadas tens6es estao sempre presentes em todo o grupo de terapia. Considere, por exemplo, tens5es como a luta por domina~o, 0 antagonismo entre sentimentos mutuamente solidarios e rivais, entre a cobi~a e as tentativas abnegadas de ajudar 0 outro, entre 0 desejo de imergir nas aguas reconfortantes do grupo e 0 medo de perder a sua preciosa individualidade, entre 0 desejo de melhorar e 0 desejo de permanecer no grupo, entre 0 desejo de que os outros melhorem e 0 medo de ser deixado para tras. AB vezes, essas tens6es ficam latentes por meses, ate que algum evento as desperte e elas estourem aos olhos de todos. Nao esque~a essas tens5es. Elas sao onipresentes, sempre alimentando os motores ocultos da intera~ao grupal. 0 conhecimento dessas tens5es muitas vezes informa 0 reco-
nhecirnento do processo por parte do terapeutao Considere, por exemplo, uma das mais poderosas fontes ocultas de tensao grupal: a luta pela dominafaa. No come<;o deste capitulo, descrevi uma interven<;ao na qual 0 terapeuta, na tentativa de direcionar uma paciente para o aqui-e-agora, deu-lhe uma nota por seu trabaIho no grupo. A interven<;ao foi efetiva para aquela pessoa espedfica. Ainda assim, esse nao foi 0 fIm da historia: houve outras repercuss5es para 0 res to do grupo. Na reuniao seguinte, dois membros do grupo pediram para 0 terapeuta esclarecer comentarios que havia feito a eles em uma reuniao anterior. Os comentarios haviam side de apoio e formulados de forma tao direta que 0 terapeuta ficou confuso com 0 pedido de esclarecirnento. Uma investiga<;ao mais aprofundada revelou que os dois membros, e posteriormente outros dois, e~tavam pedindo notas para 0 terapeuta. • Em outro grupo experimental para profissionais da saude mental com diversos nlveis de forma~ao, 0 lfder ficou muito impressionado com as habilidades de trabalhar com grupos de' Stewart, urn dos membros mais joyens e menos experientes. 0 lfder expressou sua ideia de que Stewart era urn impostor, que ele nao poderia estar come~ando sua forma<;ao, pois se conduzia como urn veterano com 10 anos de experiencia com grupos. 0 comentano evocou uma onda de tens6es e nao foi esquecido facilmente, sendo periodicamente revivido e discutido ferozmente em outras sess5es. Com seu comentano, 0 terapeuta deu 0 beijo da morte no rq,sto de Stewart, pois 0 grupo passou a desafia-Io e detesta-Io depois disso. E de esperar que a avalia~ao positiva do terapeuta sobre urn membro evoque sentimentos de rivalidade entre os outros. A luta pela domina~ao, como discutirei no Capitulo 11, varia de intensidade no grupo. Ela e bastante evidente no come<;o do grupo, quando os membros disputam posi~ao na hierarquia social. Apos ser estabelecida, a questao torna-se mais latente, com explos6es periodicas, por exemplo, quando urn membro, como
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parte de seu trabalho terapeutico, come~a a ter mais assertividade e a desafiar a ordem estabelecida. Quando novos membros entram no grupo, especialmente membros agressivos que nao conhecem 0 seu lugar, que nao tentam conhecer as regras do grupo e cumpri-Ias com respeito, voce pode ter certeza de que a luta por domina~ao vira a tona. • Betty, uma veterana de urn grupo, sentiuse muito amea~ada com a entrada de uma muIher dinamica, Rena. Alguns encontros depois, quando Betty discutia urn material irnportante relacionado com sua incapacidade de se afirmar, Rena tentou ajudar, comentando que ela costumava ser assim, e apresentou varios metodos que tinha usado para superar essa condi<;ao. Rena disse a Betty que se contilluasse a falar sobre isso abertamente no grupo, ela tambem ganharia consideravel confian~a. A resposta de Betty foi uma fUria silenciosa de tal magnitude que diversos encontros se passaram sem que ela conseguisse discutir e trabalhar seus sentimentos. Para 0 observador desinformado, a resposta de Betty parecia confusa, mas a luz de sua superioridade de tempo no grupo e do desafio vigoroso de Rena a essa superioridade, sua resposta foi totalmente previsfvel. Ela nao respondeu a oferta de ajuda de Rena, mas a comunica~ao irnpllcita que dizia: "Sou mais avan~a da que voce, mais madura, mais informada sobre 0 processo da psicoterapia e mais forte neste grupo, apesar de sua presen~a aqui por mais tempo". Em outro grupo, Bea, uma mulher articulada e assertiva, era a participante mais ativa e influente do grupo havia meses. Urn membro novo foi apresentado, Bob, urn assistente social psiquiatrico (que nao revelou esse fato para 0 grupo), que foi muito assertivo e articulado no primeiro encontro, descrevendo seus problemas com tal candor e clareza que os outros membros ficaram impressionados e tocados. A resposta de Bea foi: "Onde voce teve sua forma~ao em terapia de grupo?" (E nao: 'Voce
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teve forma~ao em terapia?" ou "parece que voce ja tern experiencia em se analisar"). A formula~ao do comentario de Bea claramente revelou a disputa pela domina"ao, pois ela estava dizendo explicjtamente: "Desmascarei voce. Nao pense que me engana com esse jargao. Voce ainda tern que andar muito para me alcan~r". Atarefa primaria e a gratifica"ao secunda ria
Os conceitos de tarefa primaria e de gratificarao secundaria, e a tensao dinamica entre os dois, proporcionam urn guia uti! para 0 terapeuta reconhecer 0 processo (e, como discutirei mais adiante, urn guia para os fatores por tras da resistencia de urn paciente a comentar 0 processo). Primeiro, vejamos algumas defini,,5es. A tarefa primaria do paciente e, de maneira bastante simples, realizar os seus objetivos originais: alivio do sofrimento, melbores relacionamentos com os outros ou viver de forma mais produtiva e plena. Ainda assim, quando a examinamos mais de perto, a tarefa muitas vezes toma-se muito mais complicada. Geralmente, a visao do individuo sobre a tarefa primaria muda consideravelmente it medida que se avan"a na terapia. As vezes, 0 paciente e 0 terapeuta tern vis6es ampTamente diferentes da tarefa primaria. Por exemplo, ja conheci pacientes que diziam que 0 seu objetivo era obter alivio da dor (por exemplo, da ansiedade, depressao ou insonia), mas que tinham urn objetivo mais profundo e mais problematico. Uma mulher desejava melhorar tanto com a terapia· que se tornaria superior aos seus adversarios por ter "mais saude mental" do que eles. Outro paciente queria aprender a manipular os outros de mane ira ainda mais efetiva, e outro queria se tomar urn sedutor ainda mais efetivo. Esses objetivos podem ser inconscientes ou, mesmo se conscientes, ocultos dos outros. Eles nao fazem parte do contrato inicial que 0 individuo faz com 0 terapeuta, mas exercem uma influencia global no trabalho terapeutico. De fato, deve
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haver muita terapia antes que alguns pacientes consigam formular uma tarefa primaria adequada. 14' Mesmo que seus objetivos possam evoluir ao longo da terapia, os pacientes inicialmente tern uma concep"ao clara da tarefa primaria geralmente, 0 alivio de algum tipo de desconforto. Por meio de metodos discutidos no Capftulo 10, os terapeutas, nas prepara,,6es de pacientes antes do grupo e nas primeiras reuni6es do grupo, conscientizam os pacientes sobre 0 que devem fazer no grupo para cumprirem suas tarefas primarias. Ainda assim, uma vez que 0 grupo come~a, coisas muito peculiares come~am a acontecer: 0 desejo consciente dos pacientes por mudan"a transformase em urn compromisso mais profundo de evitar a mudan"a - agarrando-se a modos familiares e antigos de comportamento. E por meio do reconhecimento dessa adesao (ou seja resistencia) que surge a primeira oportunidade real de reparo.Y Algumas vinhetas clfnicas i!ustram esse paradoxo: • Cal, urn jovem, estava interessado em seduzir as mulheres do grupo e moldou seu comportamento na tentativa de ,parecer tranqiii!o e charmoso. Ele escondia seus sentirnentos de inadequa~ao, seu desejo desesperado de ser legal, seu medo de mulheres e sua inveja de alguns dos homens do grupo. Ele nunca conseguia discutir sua mastur-
* Esses fenomenos atrapalham as estrategias de pesquisas sobre resultados que se concentram em sintomas·alvo ou objetivos iniciais e que simplesmente avaliam a mudanc;a dos clientes nessas medidas. E exatamente por isso que os terapeutas experientes ficam desanimados com proved ores de saude mental contemporaneos que sao ingenuos a ponto de insistir ern avaliar a terapia a cada sessao com base nos objetivos iniciais. 0 uso de questiomirios de resultados globais mais abrangentes, como 0 Outcome Questionnaire 45, pode proporcionar urn feedback significativo para os terapeutas, man tendo-os produtivamente alinhados com seus clientes.
ba~ao compulsiva e seu voyeurismo ocasional. Quando outro membro discutiu 0 seu desdem pelas mulheres do grupo, Cal (resfolegando de prazer ao se livrar da concorrencia) 0 elogiou por sua honestidade. Quando outro, ainda, discutiu, com muita ansiedade, suas fantasias homossexuais, Cal deliberadamente negou-lhe 0 apoio que poderia ter dado compartilhando as suas proprias fantasias semelhantes. Ele nunca ousou discutir as qlifst6es para as quais havia come"ado a fazer terapia. Nada tinha precedencia sobre ser legal. Outra participante dedicou todas as suas energias para obter uma imagem de agilidade mental e profundidade. De maneiras sutis, muitas vezes discutia comigo. Ela rejeitava qualquer ajuda que eu !he oferecesse, e se ofendia com minhas tentativas de interpretar 0 seu comportamento. Finalmente, refleri que meu trabalho com ela fazia com que eu sentisse que nao tinha nada de valor para lbe oferecer. Esse foi 0 seu melbor momento! Ela abriu urn grande sorriso e disse: "Talvez voce devesse entrar para urn grupo de terapia para trabalhar 0 seu problema". Outro membro tinha uma'posi"ao invejavel no grupo por causa de sua namorada, uma linda atriz, cuja foto ele adorava passar pelo grupo. Ela era a sua melhor obra, prova viva de sua superioridade natural. Urn dia, quando ela 0 deixou subita e peremptoriamente, ele se sentiu mortificado demais para enfrentar 0 grupo e abandonou a terapia.
o que esses exemplos tern em comum? Ern cada urn deles, 0 paciente atribuiu prioridade nao a tarefa primaria declarada, mas a alguma gratificarao secundaria que surgiu no grupo: urn relacionamento com outro membro, uma irnagem que 0 paciente queria projetar; ou urn papel no grupo ern que Fosse 0 mais desejavel sexualmente, 0 mais influente, 0 mais sensato, 0 mais superior. Ern cada exemplo, a patologia do paciente obstrufa a sua busca pelo
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objetivo prirnario. Os pacientes desviavam sua energia do mundo real da terapia para a busca de alguma gratifica"ao no grupo. Se esse comportamento no aqui-e-agora estivesse disponfvel para estudo - se os membros pudessem ser tirados da matriz do grupo para observar seus atos de maneira mais imparcial -, toda a sequencia Faria parte de urn trabalho terapeutico adequado. Mas isso nao aconteceu! Em todos esses casos, a gratificarao assumiu precedencia sobre 0 trabalho a ser realizado. Os membros dos grupos esconderam informa,,6es, representaram-se incorretamente, rejeitaram a ~uda do terapeuta e recusaram-se a ajudar uns aos outros. Esse e urn fenomeno familiar na terapia individual. Ha muito tempo, Freud falou do paciente cujo desejo de permanecer em terapia superava a desejo de se curar. 0 terapeuta individual satisfaz 0 desejo do paciente de ser socorrido, de ser ouvido, de ser embalado. Ainda assim, existe uma vasta diferen"a quantitativa nesse sentido entre a terapia individual e a de grupo. 0 formato da terapia individual e relativamente insular, mas a situa"ao de grupo oferece uma variedade muito maior de gratifica,,5es secundarias, de se satisfazerem muitas necessidades sociais da vida do individuo. Alem disso, a gratifica"ao oferecida muitas vezes e convincente. Nossas necessidades sociais de ser dominante, adrnirado, amado ou venerado sao realmente poderosas. Para alguns, 0 grupo de psicoterapia proporciona relacionamentos sarisfatorios em vez de ser uma ponte para formar relacionamentos melhores em seu mundo la fora. Isso significa urn desafio clfnico com certas popula,,6es, como os idosos, que tern poucas oportunidades de estabelecer conex6es humanas fora do grupo de terapia. Nesses casos, sess6es de apoio menos freqiientes, talvez mensais, apos uma fase intensiva mais curta, podem ser a rrielbor maneira de responder a essa relutancia em terminar a terapia. 15 Sera que a tensao que existe entre a tarefa primaria e a gratifica"ao secundaria nao seria nada mais do que uma maneira levemente diferente de se referir aos conceitos familia res
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de resistencia e atua~ao? No sentido de que a busca da gratifica~ao secundaria obstrui 0 trabalho terapeutico, ela pode ser genericamente rotulada de resistencia. Ainda assim, existe uma importfulcia sombra de diferen~a: a resistencia geralmente refere-se a evitar a dor. Obviamente, a resistencia nesse sentido esta muito mais em evidencia na terapia de grupo, nos niveis individual e do grupo. Contudo, quero enfatizar que a terapia de gropo oJerece uma abundancia de gratificaf:i5es secundcirias. Muitas vezes, 0 trabalho terapeutico em urn grupo e desviado nao porque os membros estao defensivos e ansiosos demais para trabalhar, mas porque nao se sentem dispostos a abrir mao da gratifica~ao. Muitas vezes, quando 0 terapeuta esta desnorteado com 0 andamento dos eventos no grupo de terapia, a distin~ao entre a tarefa primaria e a gratifica~ao secundaria e extremamente utiL Eesclarecedor quando os terapeutas se perguntamse 0 paciente esta trabalhando em sua tarefa primaria. Quando a substitui~ao da tarefa primaria pela gratifica~ao secundaria esta muito arraigada e resiste a interven~ao, os terapeutas nao tern outra tecnica mais poderosa do que lembrar os membros do grupo da tarefa primaria - as raz6es pelas quais procuraram a terapia. o mesmo prindpio se aplica a todo a grupo. Pode-se dizer que todo 0 grupo tern uma tarefa primma, que consiste no desenvolvimento e na explora~ao de todos os aspectos do relacionamento de cada membro com cada urn dos outros, com 0 terapeuta e com 0 grupo, como urn agregado. 0 terapeuta e, mais tarde, os membros do grupo podem perceber facilmente quando 0 grupo esta funcionando, quando ele esta envolvido em sua tarefa primaria e quando esta evitando essa tarefa. As vezes, 0 terapeuta pode nao ter certeza do que 0 grupo esta fazendo, mas sabe que ele nao esta concentrado em desenvolver ou explorar os relacionamentos entre os membros. Se permitir que 0 grupo fa~a uma declara~ao clara de sua tarefa primaria, ele pode conduir que 0 grupo esta fugindo ativamente dessa tarefa seja por causa de alguma disforia associada a propria tarefa ou por alguma gratifica~ao secundaria que seja suficientemente satisfatoria para suplantar 0 trabalho terapeutico.
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Os sentimentos do terapeuta
Todos esses guias para 0 reconhecimento e entendimento do processo por parte do terapeuta sao uteis. Existe, porem, uma pista ainda mais importante: os proprios sentimentos do terapeuta na reuniao, sentimentos nos quais ele come~a a confiar apos viver muitos incidentes semelhantes anteriores na terapia de grupo. Os terapeutas experientes aprendem a confiar em seus sentimentos. Eles sao uteis para 0 terapeuta como urn microscopio ou mapeamento de DNA para urn microbiologista. Se os terapeutas ficarem impacientes, frustrados, aborrecidos, confusos, desestimulados qualquer urn dos tantos sentimentos disponiveis ao ser humane -, eles devem considerar esses dados valiosos e aprender a utiliza-los. Lembre-se que isso nao significa que os terapeutas devam entender seus sentimentos, preparando e apresentando urn lindo buque interpretativo. A simples expressao de sentimentos muitas vezes ja e suficiente para ajudar urn paciente a avan~ar. • Urn terapeuta percebia uma mulher de 45 anos de maneira irreal e confusa, por causa de seu metoda rapidamente variavel de se apresentar. Finalmente, ele comentou: "Sharon, tenho sentimentos sobre voce que gostaria de compartilhar. Quando voce fala, eu sinto que voce e uma mulher madura e competente, mas as vezes eu enxergo voce como uma crian~a muito pequena, quase pre-adolescente, inconsciente de sua sexualidade, buscando carinho e tentando agradar a todo mundo. Acho que nao posso dizer mais nada sobre isso, mas imagino se tern algum significado para voce". A observa~ao atingiu a paciente profundamente e a ajudou a explorar a sua identidade sexual conflituosa e sua necessidade de ser amada por todos. Geralmente, sera bastante proveitoso para o grupo se voce compartilhar a sua sensa~ao de ser excluldo por algum membro. Urn comentario desses raramente evoca posi~6es defensivas, pois sempre implica que voce deseja se aproximar da pessoa, atuando tambem como
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urn modele para normas importantes da terapia de grupo: correr riscos, trabalhar em conjunto e levar os relacionamentos a serio. Para expressar seus sentimentos no processo terapeutico, 0 terapeuta deve ter urn grau razoavel de confian~a em sua adequa~ao. Quanto mais voce responde de forma irrealista ao paciente (com base na contratransferencia ou possivelmente por causa de problemas pessoais emocionais e urgentes), menos produtivo - de fato, mais antiterapeutico - voce sera ao falar desses sentimentos como se eles fossem problemas do paciente e nao seus. Voce deve usar <'> delicado instrumento representado por seus proprios sentimentos, e faze-Io com freqiiencia e espontaneidade. Mas e de mcixima importcrncia que esse instrumento seja 0 mais conficivel e preciso poss{veL A contratransferencia diz respeito as rea~6es que os terapeutas tern aos seus pacientes. E criticamente importante distinguir sua contratransferencia objetiva, que se reflete no impacto interpessoal caracteristico do paciente 50bre voce e os outros, da sua contratransferencia subjetiva - aquelas rea~5es idiossincraticas que se refletem mais especificamente no que voce, pessoalmente, leva para seus relacionamentos ou intera~5es.16 A primeira e uma excelente fonte de dados interpessoais sobre 0 paciente, ao passo que a segunda diz muito mais sobre 0 terapeuta. Discriminar as duas nao apenas exige experiencia e treinamento, ~ mas tambem urn profundo auto conhecimento. Ii par isso que acredito que todos os terapeutas devem Jazer psicoterapia. (Mais sobre essa questao no CapItulo 17.)
AJUDANDO OS PACIENTES AADOTAREM UMA ORIENTA~Ao PARA 0 PROCESSO Ha muito se sabe que as observa~5es, pontos de vista e insights obtidos por meio dos proprios esfor~os sao mais valorizados do que os que outra pessoa joga sobre nos. 0 lider maduro resiste a tenta~ao de fazer interpreta~5es brilhantes e virtuosisticas, buscando me· todos que permitam que os pacientes alcancern 0 autoconhecimento por seus proprios esfor~os. Segundo Foulkes e Anthony, "existem
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momentos em que 0 terapeuta deve guardar a sua sabedoria, deve tolerar 0 conhecimento deficiente e esperar que 0 grupo encontre solu~6es".17
A tarefa, entao, e influenciar os membros para que adotem e valorizem a perspectiva do processo. Muitas das atividades do Ifder que estabelecem as normas descritas no Capitulo 5 servem a essa finalidade. Por exemplo, 0 terapeuta enfatiza 0 processo tirando os membros periodicamente do aqui-e-agora e convidando-os a considerar 0 significado de transa~5es recentes de forma menos emotiva. Embora as tecnicas variem dependendo do estilo do terapeuta, a inten~ao dessas interven~6es e ligar urn farol auto-reflexivo. Por exemplo, 0 terapeuta po de interromper 0 grupo em urn momento apropriado para comentar que "estamos na metade de nosso tempo de hoje, e eu gostaria de saber como voces estao se sentindo com rela~ao a reuniao ate agora". Mais uma vez, voce nao precis a entender 0 processo para solicitar as analises dos membros, podendo simplesmente dizer: "Nao sei exatamente 0 que esta acontecendo na reuniao, mas estou vendo coisas incomuns. Por exemplo,. Bill esta muito silencioso, Jack JIlOveu a cadeira urn metro para tras, Mary esta me lan~ando olhares ha alguns minutos. Que ideias voces tern sobre 0 que esta acontecendo hoje?". Muitas vezes, em uma reuniao carregada, faz-se necessaria uma visao de.processo. E importante que 0 terapeuta demonstre que essa expressao emocional intensa proporciona material para urn aprendizado significativo. As vezes, pode-se dividir urn encontro desse tipo em duas partes: 0 segmento experimental e a analise des sa experiencia. Em outros casos, voce pode analisar 0 processo na reuniao seguinte, podendo perguntar sobre os sentimentos que os membros tiveram apos a reuniao anterior ou sllnplesmente perguntando sobre outros pensamentos que tiveram desde entao a respeito do que aconteceu. Obviamente, voce ensina modelando a sua orienta~ao para 0 processo. Nao ha nada a perder e muito a ganhar compartilhando a sua perspectiva do grupo sempre que possiveL As vezes, voce pode fazer isso para esclarecer 0 que esta ocorrendo na reuniao: "Estas sao al-
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gumas das coisas que vi acontecendo hoje". As vezes, voce pode desejar usar urn dispositivo conveniente como resumir a reuniao para alguem que chegou atrasado, seja urn co-terapeuta ou urn membro. Uma tecnica que uso para compartilhar as minhas observac;6es do processo sistematicamente com os membros e escrever urn resume detalhado da reuniao, inc!uindo uma descriC;ao completa de minhas observac;6es faladas ou nao-ditas sobre 0 processo, e envia-lo pelo correio para os membros antes do proximo encontro (ver CapItulo 14). Com essa abordagem, 0 terapeuta utiliza uma revelac;ao pessoal e profissional consideravel, de urn modo que facilita 0 trabalho terapeutico, particularmente aumentando a percep<;§.o dos membros sobre 0 processo do grupo. Eimportante incentivar os membros para que descrevam suas vis5es sobre 0 processo dos encontros do grupo. Muitos instrutores de terapia de grupo que ensinam orientando grupos experimentais de estudantes muitas vezes comec;am os encontros com urn relato do processo do encontroanterior preparado por algum estudante designado para tal. Alguns terapeutas aprendem a identificar certos membros que apresentam uma capacidade intuitiva incomum de reconhecer 0 processo. Por exemplo, Ormont descreve urn membro marginal de seu grupo que tinha uma sensibilidade incomum a linguagem corporal dos outros. o terapeuta fez questao de mobilizar esse talento a servic;o da terapia. Uma questao como: "Michael, 0 que Pam estava dizendo a Abner quando abanou com a mao?" tern dois propositos: esc!arecer 0 processo e ajudar Michael a ganhar centralidade e respeito. 18 AJUDANDO OS PACIENTES A ACEITAREM COMENTARIOS UUE ESCLARECEM 0 PROCESSO
F. Scott Fitzgerald disse uma vez: "Fui estimulado a pensar. Deus, como foi difici!! Remexer em grandes baus de segredos". No decorrer da terapia, pedimos que nossos pacientes pensem, alterem arranjos internos, examinem as conseqiiencias de seus comportamentos. E urn trabalho dificil e muitas vezes desagradavel, urn trabalho assustador. Nao basta simplesmente
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fomecer informac;6es ou explicac;5es aos pacientes, voce tambem deve facilitar a assimilac;ao das novas informac;6es. Existem estrategias para qjudar os pacientes nesse trabalho. E importante que voce mantenha uma preocupaC;ao com a maneira de formular comentarios interpretativos e feedback. Nenhum comentario, nem mesmo os mais brilhantes, po de ter valor se nao for aceito, se 0 paciente rejeitar 0 pacote fechado e intocado. 0 relacionamento, 0 estilo de transmitir e 0 momento sao tao essenciais quando 0 conteudo da mensagem. Os pacientes sempre sao mais receptivos a observac;6es que sao formuladas de maneira solidaria. Raramente, os indivfduos rejeitam uma observac;ao de que se distanciam ou se fecham aos outros, ou de que sao abnegados demais e nunca pedem nada, ou de que sao avarentos com seus sentimentos ou de que escondem muita coisa do que tern para oferecer. Todas essas observac;5es contem uma mensagem de apoio: que a pessoa tern muito a dar e que 0 observador deseja se aproximar, deseja ajudar, deseja conhecer 0 outro de maneira mais intima. Tome cuidado com titulos que sejam categoricos ou limitantes, po is eles saq contraproducentes, ameac;am e levantam as defesas. Os pacientes rejeitam acusac;6es globais - por exemplo, dependencia, narcisismo, explorac;ao, arrogancia. Eles tern razao, pois qualquer pessoa sernpre e mais do que urna combinac;ao de rotulos. Emuito rna is aceitavel (e verdadeiro) falar de trac;os ou partes de urn indivlduo por exemplo, "as vezes eu sinto que voce deseja se aproxirnar dos outros, oferecendo qjuda, como na semana passada para Debbie. Mas existem outros momentos, como hoje, em que voce parece indiferente, quase debochado com os outros. 0 que voce diz sobre essa parte de voce?". Seguidamente, no meio de urn conflito intense no grupo, os membros jogam verdades importantes sobre os outros. Nessas condic;6es, nao se pode reconhecer a verdade, pois significaria ajudar 0 agressor, cometendo uma traic;ao contra si mesmo. Para disponibilizar as verdades que surgiram em urn conflito para consumo do grupo, 0 terapeuta deve enten-
der e neutralizar a postura defensiva dos combatentes. Por exemplo, voce pode apelar para urn poder superior (0 desejo do membro por autoconhecimento) ou aumentar a receptividade, limitando 0 alcance da acusac;ao. Por exemplo, "Farrell, vejo que voce se fechou, sentindo-se ameac;ado, e esta rechac;ando tudo 0 que Jamie esta dizendo. Voce sempre e muito habil para apontar as fraquezas do argumento dela, mas voce (e Jamie tambem) nao esta ganhando nada com isso. Imagino se voce nao poderia ado tar uma linha diferente por urn tempo e se perguntar se existe qua/quer coisa no que Jamie esta dizendo que e verdade para voce (e depois: Jamie, eu gostaria que voce fizesse 0 mesmo). Quais partes 0 tocam profundamente? Voce poderia esquecer por urn momenta as coisas que nao sao verdades e ficar com as que sao?" As vezes, os membros de urn grupo, em urn momento inusitadamente aberto, dizem algo que pode, ern algum momenta futuro, proporcionar urn grande poder de influencia ao terapeuta. 0 terapeuta bem-sucedido enfatiza esses comentarios no grupo e os armazena para uso posterior. Por exemplo, urn homem, que se orgulhava e se aborrecia com sua capacidade de manipular 0 grupo com 0 seu charme social, pediu em um~euniao: "Escutem, quando voces me virem sorrindo assirn, eu na verdade estou sofrendo por dentro. Nao me deixern fazer isso". Outra participante, que tiranizava 0 grupo com suas lagrimas, anunciou urn dia: "Quando eu choro assim, e porque estou brava. Nao YOU desabar, entao parem de me confortar, parem de me tratar como cri1mc;a". Guarde esses momentos de verdade, eles podem ser de grande valor se usados mais tarde, de maneira construtiva e solidaria, quando 0 paciente estiver fechado e defensivo. No exemplo anterior, voce simplesmente poderia lembrar a pessoa de seu comentario de alguns encontros antes e perguntar se isso (0 sorriso para encobrir a dor ou 0 choro autoprotetor) esta acontecendo agora. Muitas vezes, e importante envolver 0 paciente de forma mais ativa no estabelecimento do contrato. Por exemplo, se urn paciente trabalhou muito determinado trac;o em uma
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sessao, eu digo algo como: ':Jane, voce trabalhou tanto hoje e estava tao aberta para 0 nosso feedback sobre a mane ira como voce trata os outros como filhos e 0 modo como voce usa isso para nao enfrentar as suas necessidades e sua dor. Como voce se sente? Forc;amos voce demais?" Se a paciente concordar que 0 trabalho foi produtivo (como quase sempre fazem), e posslvel garantir urn contrato futuro perguntando: "Entao esta bern se continuarmos pressionando voce, se dermosfeedback sempre que notarmos que voce esta fazendo isso em reuni5es futuras?" Essa forma de "contrato" conso!ida a alianc;a terapeutica e a natureza mutua e colaborativa da psicoterapia. 19 COMENTARIOS SOBRE 0 PROCESSO: UMA VlsAo TEORICA GERAL
Nao e faci! discutir, de maneira sistematica, a verdadeira pratica do esclarecimento do processo. Como se podem propor diretrizes basicas e concisas para urn procedimento de tal complexidadee alcance? Sou tentado a considerar essa questao encelTada, alegando que al esta a arte da psicoterapia: ela vira a rnedida que voce adquirir experiencia. Nao ha como chegar la de maneira sistematica. Ate certo ponto, acredito que isso seja verdade, mas tambern creio que e posslvel rnostrar atalhos, proporcionando ao clinico os principios gerais que aceleram a formac;ao sem limitar 0 alcance da arte. A abordagem que adoto nesta sec;ao assernelha-se muito a que usei no comec;o do livro para esc\are~er os fatores terapeuticos basicos na terapia de grupo. Naquele caso, fiz as seguintes perguntas: "Como a terapia de grupo ajuda os pacientes? No processo terapeutico de grupo, qual e 0 centro equal e a frente?" Essa abordagem leva a delineac;ao de diversos fatores terapeuticos basicos e nao limita 0 terapeuta, creio eu, na escolha dos metodos para implementa-Ios. Nesta sec;ao, agi de maneira semelhante. Aqui, a questao nao e como a terapia de grupo ajuda, mas como 0 esc\arecin1ento do processo leva a mudanc;a. A questao e comp!exa e exige consideravel atenc;ao, mas a durac;ao des-
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sa discussao nao deve sugerir que a func;ao interpretativa do terapeuta tenha precedencia sobre outras tarefas. Em primeiro lugar, deixe-me enxergar toda a variedade de intervenc;iies do terapeuta de maneira imparcial. Para cada intervenc;ao, fac;o a questao simples, mas basica: "Como essa intervenc;ao, esse comentario que esclarece 0 processo, ajuda 0 pacientea mudar?" Subjacente a essa abordagem, ha urn co~unto de padriies operacionais basicos compartilhados por todos os modelos interpessoais de terapia contemporaneos. 20 Comec;o considerando uma serie de comentarios do processo que urn terapeuta fez a urn paciente do sexo masculino ao longo de varias sess6es de terapia de grupo: 1. Voce esta me interrompendo. 2. Sua voz esta embargada e seus pUnhos
estao cerrados. 3. Sempre que fala comigo, voce me contraria. 4. Quando voce faz isso, eu me sinto ameac;ado e as vezes assustado. 5. Imagino se voce nao se sente competitivo comigo e esta tentando me desvalorizar. 6. Observei que voce fez a mesma coisa com todos os homens do grupo. Mesmo quando eles tentam aproximar-se de maneira solid aria, voce os agride. Consequentemente, eles 0 consideram hostil e ameac;ador. 7. Nas tres reuniiies em que nao havia nenhuma mulher presente no grupo, voce foi mais acessfvel. 8. Acho que voce esta tao preocupado com a sua atrac;ao 'sexual para as mulheres que considera os homens apenas como competidores e se priva da oportunidade de se aproximar de urn homem. 9. Embora voce sempre parec;a disputar comigo, isso parece ter outro lado. Muitas vezes, voce fica depois do grupo para trocar uma palavra comigo, e voce me olha com frequencia na reuniao. E tern aquele sonho que voce descreveu ha tres semanas conosco brigando e depois caindo no chao abrac;ados. Acho que voce deseja muito se aproximar de mim, mas mistura
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proximidade e erotismo e continua me afastando. 10. Voce esta so aqui e se sente indesejado e desamparado. Isso reacende os seus scntimentos de inutilidade. 11. 0 que esta acontecendo agora no grupo e que voce se distanciou, se afastou de todos os homens. Voce esta satisfeito com isso? (Lembre-se que urn dos seus principais objetivos quando comec;ou 0 grupo era descobrir por que nao tinha nenhum amigo fntimo do sexo masculino e fazer algo a respeito.) Veja, antes de tudo, que os comentarios formam uma progressao: eles comec;am com simples observac;iies de atos .individuais e transformam-se em uma descric;ao de sentimentos evocados por urn ato, em observac;iies de diversos atos ao longo de urn perfodo de tempo, em uma sobreposic;ao de diferentes atos, em especulac;iies sobre as intenc;iies e motivac;iies do paciente, em comentarios sobre as repercuss6es negativas de seus comportamentos, na inclusao de dados mais inferenciais (sonhos, gestos sutis), em chamar a atenc;ao para a semelhanc;a entre os padriies de comportamento do paciente no aqui-e-agora e seu mundo social exterior. Os terapeutas de grupo inexperientes muitas vezes sentem-se perdidos, pois ainda nao desenvolveram uma consciencia dessa sequencia progressiva de intervenc;iies. 21 Nessa progressao, os comentarios tomamse mais inferenciais. Eles comec;am com observac;iies de dados sensoriais e gradualmente mudam para generalizac;iies complexas baseadas em sequencias de comportamento, padriies interpessoais, fantasias e material de sonhos. A medida que os comentarios tomam-se mais complexos e mais inferenciais, seu autor afasta-se mais da outra pessoa - resumindo, mais como urn terapeuta que comenta 0 processo. Os membros muitas vezes fazem alguns dos comentarios anteriores lins para os outros, mas, por raziies que ja apresentei, raramente fazem os que estao no final da sequencia. De maneira incidental, ha uma barre ira excepcionalmente clara entre os comentarios 4 e 5. Os quatro primeiros comentarios partem da experiencia da pessoa, sao suas observac;iies
e sentimentos, e 0 paciente pode desvalorizalos e ignora-los, mas nao pode nega-los, discordar deles ou arranca-los da pessoa. 0 quinto comentario ("Imagino se voce nao se sente competitivo comigo e esta tentando me desvalorizar") e muito provavel de evocar defesa e fechar 0 fluxo de interac;iies construtivas. Esse genero de comentarios e intrusivo. Ele e urna suposic;ao sobre a intenc;ao e motivac;ao do individuo e costuma ser rejeitado, a menos que tenha sido estabelecido urn relacionamento de confianc;a e apoio. Se os membros de urn grupo novo fazem muitos comentarios desse tipo, e improvavel que eles consigam desenvolver urn clima terapeutico construtivo. 22 0 usa da expressao "imagino" amacia urn pouco. 0 que seria de nos terapeutas sem 0 uso do "imagino"? Voltemos a nossa questao basica: como es~a serie (ou qualquer serie de comentarios sobre 0 processo) ajuda 0 paciente a mudar? A resposta e que 0 terapeuta de grupo da infcio a mudanc;a, conduzindo 0 paciente atraves da seguinte sequencia: 1. Seu comportamento e assim. Por meio do feedback e da auto-observ
Quando essa seqliencia tiver sido desenvolvida e 0 indivfduo a tiver compreendido
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completamente, quando os pacientes conseguirem urn entendimento profundo de que seu comportamento nao e para 0 seu bern, que a textura dos relacionamentos com os outros e consigo mesmo e moldada pe/as pr6prias w;:i5es, os pacientes terao chegado a urn ponto crucial da terapia: terao entrado na ante-sala da mudanc;a. o terapeuta agora esta em posic;ao de fazer uma pergunta que da infcio ao momento crftico da terapia. A questao, que 0 terapeuta apresenta de diversas maneiras, mas nunca=na .forma direta, e: Voce esta satisfeito com 0 mundo que criou? Isto e, 0 que voce faz com os outros, com a opiniao dos outros sobre voce e com a sua opiniao sobre si mesmo - voce esta satisfeito com os seus atos?'23 Quando chega a inevitavel resposta negativa ("Nao, nao estou satisfeito com os meus atos"), 0 terapeuta comec;a urn esforc;o multiplo para transformar 0 sentido de insatisfac;ao pessoal em umadecisao de mudar e no ato de mudar. De urn modo ou de outro, os comentarios interpretativos do terapeuta sao projetados para estimular 0 ato de mudar. Somente alguns poucos teoricos da psicoterapia (por exemplo, Otto Rank, Rollo May, Silva no Arieti, Leslie Farber, Allen Wheelis e Irvin Yalom)24 incluem 0 conceito de vontade em suas formulac;6es, mas mesmo assim ele esta, creio eu, implfcito na maioria dos sistemas interpretativos. Apresento uma discussao detalhada do papel da vontade na psicoterapia em meu texto Existential psychotherapy. 25 Por enquanto, algumas pinceladas gerais sao suficientes.
* Urn teste de psicoterapia em locais diversos, conduzido de forma adequada com mais de 700 clien· tes com depressao cronica, demonstrou claramente a irnportancia de abordagens terapeuticas que qiu· dam os clientes a desenvolver efetividade interpes· soal e recuperar a responsabilidade pessoal por seus atos interpessoais. Urn principio fundamental desse modelo de psicoterapia, a cognitive behavioral analysis system psychotherapy (CBASP), e que a depressao cronica esta diretamente correlacionada com a perda do sentido de "causa e efeito" pelo cliente deprimido em seu mundo pessoal.
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PSICOTERAPIA DE GRUPO
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A instancia intrapsiquica que da inicio ao ato, que transforma a inten<;ao e a decisao em a.;ao, e a vontade. A vontade e 0 principal estimulo responsavel dentro do individuo. Embora a metapsicologia analitica tenha decidido enfatizar os impulsos irresponsaveis de nosso comportamento (ou seja, motiva<;6es e impulsos inconscientes), e dificil compreender a mudan<;a sem a ideia de vontade. 26 Nao podemos evita-Ia com 0 pressuposto de que ela e nebulosa demais e enganosa demais e, consequentemente, consigmi-Ia a caixa preta do aparato mental, a qual 0 terapeuta nao tern acesso. De maneira voluntaria ou involuntaria, todo 0 terapeuta pressup6e que cada paciente possua a capacidade de mudar por meio de escolhas propositais. Usando uma variedade de estrategias e taticas, 0 terapeuta tenta conduzir 0 paciente ate uma encruzilhada, onde ele possa optar, de maneira intencional, pelo bern de sua propria integridade. A tarefa do terapeuta nao e criar ou infundir isso nopaciente. Eclaro que voce nao po de fazer isso, mas pode ajudar a remover os obstaculos avontade sufocada ou oprimida do paciente. 27 o conceito de vontade representa urn constructo util para se entender 0 procedimento de esclarecimento do processo. Os comentarios interpretativos do terapeuta podem ser vistos em termos da influencia que tern sobre a vontade do paciente. A abordagem terapeutica mais comum e simples e a exortativa: "Seu comportamento, como voce ja deve saber, e contrario ao seu proprio bern. Voce nao esta satisfeito. Isso nao e 0 que voce quer para si mesmo, entao, mude!" A expectativa de que 0 paciente mude e simplesmente uma extensao da cren.;a filosofica moral de que, se alguem sabe 0 que e certo (ou seja, 0 que e, no sentido maisprofundo, para 0 seu bern), ele agira segundo essa cren.;a. Nas palavras de Santo Tomas de Aquino, "0 homem, ate onde age de forma voluntaria, age conforme algum bern imaginado".2B E, de fato, para alguns individuos, esse conhecimento e essa exorta<;ao sao suficientes para produzir a mudan<;a terapeutica. Todavia, os pacientes com psicopatologias significativas e arraigadas precisam de muito
mais do que uma simples exorta.;ao. 0 terapeuta, por meio de seus comencirios interpretativos, passa a exercitar uma das diversas op<;6es que ajudam 0 paciente a liberar a sua vontade. 0 objetivo do terapeuta e orientar os pacientes ate urn ponto onde aceitem uma, algumas ou todas as seguintes premissas: 1. Somente eu posso mudar 0 mundo que criei para mim mesmo. 2. Nao ha perigo em mudar. 3. Para obter 0 que realmente quero, preciso mudar. 4. Posso mudar, sou forte.
Cada urna dessas premissas, se completamente aceitas pelo paciente, pode ser urn poderoso estimulante para a a.;ao propositada. Cada urna exerce sua influencia de maneira diferenteo Apesar de discutir cada uma separadamente, nao quero implicar urn padrao sequencial. Cad a urna, dependendo da necessidade do paciente e do estilo do terapeuta, pode ser efetiva, independentemente das outras. "Somente eu posso mudar 0 mundo que criei para mim mesmo." Por tras da simples sequencia da terapia de grupo que descrevi (observar 0 proprio comportamento e entender 0 seu impacto sobre os outros e sobre si mesmo), existe urn conceito superior poderoso, cuja sombra toca cada parte do processo terapeutico. Esse conceito e a responsabilidade. Embora seja raramente discutido de forma explicita, ele esta entremeado no tecido da maioria dos sistemas psicoterapeuticos. A responsabilidade tern muitos significados - legais, religiosos, eticos. Eu a usa no sentido de que uma pessoa e "responsavel" por ser a ''base de", a "causa de", 0 "autor de" algo. Urn dos aspectos mais fascinantes da terapia de grupo e que todos nascem novamente, nascem juntos no grupo. Em outras palavras, cada membro come<;a em uma posi<;ao igual. Na opiniao dos outros (e, se 0 terapeuta fizer urn born trabalho, na sua propria opiniao), cada urn gradualmente constroi e molda urn espa.;o de vida no grupo. Cad a membro, no sentido
mais profundo do conceito, e responsavel por seu espafo e pela seqiiencia de eventos que ocorrera com ele no grupo.
o paciente, tendo entendido realmente essa responsabilidade, tambem deve aceitar entao que nao existe esperan.;a de mudar, a menos que ele mude. Nao se pode produzir mudan<;a, e a mudan.;a nao pode se produzir sozinha. 0 individuo e responsavel pela sua vida passada e presente no grupo (assim como no rnpndo exterior) e totalmente responsavel pelo seu futuro. Assim, 0 terapeuta ajuda 0 paciente a entender que·o mundo interpessoal e organizado de maneira geralmente previsivel e ordenada, que nao e que 0 paciente nao possa mudar, mas que ele nao mudara, que 0 paciente tern a responsabilidade pela cria<;ao de seu mundo e, assim, a responsabilidade por sua transmuta.;ao. 0 paciente deve recuperar ou desenvolver urn novo sentido de seu proprio funcionamento interpessoal no mundo. "Nao ha perigo em mudar." Esses esfor<;os bem-intencionados podem nao ser suficientes. 0 terapeuta po de puxar e puxar a corda terapeutica e· verificar que os individuos, mesmo apos ser iluminados, ainda nao fazem urn movimento terapeutico significativo. Nesse caso, os terapeutas aplicam mais pressao terapeutica, ajudando os pacientes a enfrentarem 0 paradoxo de continuar a agir de forma contraria aos seus interesses basicos. De diversas maneiras, os terapeutas devem fazer a pergunta: "Por que? Por que voce continua a se derrotar?" Urn metodo comum para expIicar 0 "porque" e considerar que existem obstaculos formidaveis ao exercicio da vontade do paciente, obstaculos que impedem que 0 paciente considere seriamente como alterar 0 seu comportamento. A presen<;a de urn obstaculo geralmente e inferida. 0 terapeuta faz uma proposi.;ao do tipo "como se": "Voce se comporta como se sentisse que corre algum perigo consideravel se mudar. Voce tern medo de agir de outra forma por medo de que alguma calamidade lhe aconte<;a". 0 terapeuta ajuda 0 paciente a es-
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clarecer a natureza do perigo imaginado e tenta, de diversas maneiras, desintoxicar, negar a realidade desse perigo. o raciocinio do paciente pode ser usado como urn aliado. 0 processo de identificar e nomear 0 perigo fantasiado pode, em si, proporcionar que 0 individuo entenda 0 quanta seus medos estao distantes da realidade. Outra abordagem e estimular 0 paciertte, em doses cuidadosamente calibradas, a cometer 0 ato temido no grupo. A calamidade fantasiada nao ocorre, e claro, e 0 medo se extingue gradualmente. Muitas vezes, essa e a parte fundamental da terapia efetiva. A mudan<;a provavelmente nao seja possivel, e muito menos duradoura, sem que 0 paciente tenha uma experiencia vivida de nega.;ao direta de suas cren.;as patogenicas. Eimprovavel que 0 insight sozinho seja efetivo. Esse principio vale para diferentes escolas de terapia.Y Por exemplo, suponhamos que urn paciente evite qualquer comportamento agressivo porque, em urn nivel profundo, teme que tenha urn reservatorio de fUria homicida e deve estar constantemente atento para nao liberala e enfrentar a retribui.;ao dos outros. Uma estrategia terapeutica apropriada e ajudar 0 paciente a expressar a sua agressividade em pequenas doses no grupo: irritar-se por ser interrompido e com os membros que habitualmente se atrasam, raiva para com 0 terapeuta por cobrar-lhe dinheiro, e assim por diante. Gradualmente, 0 paciente aprende a se relacionar abertamente com os outros membros e desmistificar a si mesmo como urn ser homicida. Embora a lingua gem e a visao da natureza humana sejam diferentes, essa e precisamente a mesma abordagem de mudan<;a usada na dessensibiliza.;ao sistematica - uma importante tecnica da terapia comportamental. "Para obter
0
que realmente quero, preciso
mudar."
Outra abordagem explicativa que muitos terapeutas usam para lidar com pacientes que persistem em se comportar segundo seus interesses e considerar os dividendos daquele comportamento especifico. Embora 0 comporta-
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mento da pessoa sabote muitas de suas necessidades e objetivos maduros, ao mesmo tempo, ele satisfaz outro conjunto de necessidades e objetivos. Em outras palavras, 0 paciente tern motiva<;6es conflitantes que nao podem ser satisfeitas simultaneamente. Por exemplo, urn paciente do sexo masculino pode desejar estabelecer relacionamentos heterossexuais maduros, mas tambem, em urn nfvel muitas vezes inconsciente, pode desejar ser nutrido, ser acariciado infinitamente, evitar 0 abandono que preve como puni<;ao por seus interesses adultos, ou, para usar urn vocabuIatio existencial, proteger-se da terrfvelliberdade da idade adultao Obviamente, 0 paciente nao pode satisfazer ambos conjuntos de desejos, ele nao pode estabelecer urn relacionamento heterossexual adulto com uma mulher se tambem disser (e em voz muito mais alta): "Cuide de mim, proteja-me, alimente-me, deixe que eu seja urna parte de voce". E importante esclarecer esse paradoxo para 0 paciente. Por exemplo, podemos dizer: "Seu comportamento faz sentido se acreditarmos que voce deseja satisfazer a uma necessidade mais profunda, prioritaria e mais primitiva". Tentamos ajudar 0 paciente a entender o carater de seus desejos conflitantes, a optar entre eles, a abrir mao dos que nao possam ser satisfeitos com pouco custo para sua integridade e autonomia. Quando 0 paciente entende 0 que realmente quer (como adulto) e que seu comportamento e projetado para satisfazer as necessidades opostas que retardam 0 crescimento, ele gradual mente conclui: para obter
0
que eu realmente quem, preciso mudar.
"Posso rnudar, sou forte." Talvez a principal abordagem terapeutica a questao: "0 que voce faz e contrario ao seu proprio bern?" e oferecer uma explica(:iio. o terapeuta diz: "Voce se comporta de determinadas maneiras porque ... ", e a palavra "porque" geralmente envolve fatores motivacionais que estao fora da consciencia do paciente. E verdade que as duas opc;:6es anteriores que discuti tambem proferem explicac;:6es, mas - e esclarecerei isso em seguida - 0 proposito da explica<;ao (a natureza da influencia exercida
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sobre a vontade) e bastante diferente nas duas abordagens. Que tipo de explicac;:ao 0 terapeuta oferece ao paciente? Quais explica<;6es estao corretas e quais estao incorretas? Quais sao "profundas" e quais sao "superficiais"? Enessa encruzilhada que surgem as grandes controversias metapsicologicas do campo, pois a natureza das explicac;:6es dos terapeutas e func;:ao da escola ideologica a qual pertencem. Creio que po_demos evitar a disputa ideologica mantendo inn foco firrne na fun(:iio da interpreta<;ao, na relac;:ao entre a explica<;ao e o produto final; a mudan<;a. Afinal, nosso objetivo e a mudanc;:a. 0 autoconhecimento, a desrepressao, a analise da transferencia e a auto-realiza<;ao - todas essas quest6es sao buscas iluminadas e validas, todas estao relacionadas com a mudan<;a, sao preludios da mudan<;a, primas e companheiras da mudan<;a, mas nao sao sinonimos da mudanc;:a. A explicac;:ao representa urn sistema pelo qual podemos ordenar os eventos em nossas vidas em algum padrao coerente e previsfvel. Dar nome a algo e coloca-Io em uma sequencia causal e experimenta-Io como algo que esta sob nosso controle. Nosso comportamento e nossa experiencia interna nao sao mais assustadores, incipientes, fora de controle. Pelocontrario, agimos (ou temos determinada experiencia intema) porque ... A palavra "porque" nos proporciona domfnio (ou uma sensac;:ao de domfnio que, do ponto de vista fenomenologico, equivale ao domfnio). Ela nos proporciona liberdade e auto-eficacia. Y A. medida que avan<;amos de uma posi<;ao de sermos motivados por for<;as desconhecidas para uma posic;:ao de identificar e controlar essas forc;:as, passamos de uma postura· pass iva e reativa para uma postura ativa, atuante e de mudan<;a. Se aceitarmos essa premissa basica - de que uma importante fum;ao da explica<;ao na psicoterapia e proporcionar urn sentido de domfnio pessoal ao paciente -, conclui-se que 0 valor da explica<;ao deve ser mensurado por esse criterio. Ate onde oferece uma sensa<;ao de forc;:a, uma explicac;:ao causal e valida, correta ou "verdadeira". Essa definic;:ao da verdade e completamente relativista e pragmatica. Ela argumenta que nenhum sistema explicativo
tern hegemonia ou direitos exclusivos, que nenhum sistema e 0 correto, fundamental ou 0 "mais profundo" (e, portanto, 0 melhor). Os terapeutas podem oferecer diversas interpreta<;6es aos pacientes para esclarecer a mesma questiio, cada uma baseada em determinada referencia, e todas podem ser ''verdadeiras". Explica<;6es freudianas, interpessoais, de rela<;6es de objetos, da psicologia do self, da teoria do apego, existenciais, da analise transacional, junguianas, da gestalt, transpessoais, cognitivas, comportamentais - todas podem ser verdadeiras simultaneamente. Nenhuma delas, apesar de reivindica<;6es veementes do contrario, tern direitos exclusivos a verdade. Afinal, todas elas se baseiam em estruturas imaginarias, do tipo como se. Todas elas dizem: "Voce esta agindo (ou sentindo) como se isso ou aquilo fosse verdade". 0 superego, 0 id e 0 ego; os arquetipos; 0 protesto masculino; os objetos internalizados; 0 self-objeto; 0 self grandioso e o objeto onipotente; 0 pai, 0 filho e 0 estado do ego adulto - nenhum deles existe realmente. Todos sao fic<;ao, todos construtos psicologicos criados por conveniencia semantica. Sua existencia so mente se justifica em virtude de sua for(:a explicativa. 29
Entao, devemos abandonar nossas tentativas de fazer interpretac;:6es precis as e criteriosas? Claro que nao. Apenas reconhecemos 0 proposito e a func;:ao da interpreta<;ao. Algumas podem ser superiores a outras, nao porque sejam mais profundas, mas porque possuem mais for<;a explicativa, sao mais confiaveis, proporcionam mais domfnio e, portanto, sao mais uteis. Obviamente, as interpreta<;6es devem ser preparadas para quem as ira receber. De urn modo geral, as intervenc;:6es terapeuticas sao mais efetivas se fizerem sentido, se forem logicamente condizentes com argumentos de apoio solidos, se forem amparadas por observa<;6es empfricas, se "parecerem" corretas ou forem congruentes e "clicarem" com o arcabou<;o referencial e 0 mundo interno do paciente, e se puderem ser generalizadas e aplicadas a muitas situac;:6es anaIogas da vida do paciente. As interpretac;:6es superiores geralmente oferecem ao paciente uma explicac;:ao nova para algum padrao amplo de comportamento (ao
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contrario de urn tra<;o ou ato unicos). A novidade na explicac;:ao do terapeuta parte de seu ponto de vista objetivo e seu arcabou<;o referencial incomum, que permitem uma sfntese original dos dados. De fato, os dados muitas vezes sao material que 0 paciente omitiu ou que esta fora de sua consciencia. Se necessario, ate onde estou disposto a defender essa tese relativista? Quando apresento essa posic;:ao a meus alunos, eles respondem com quest6es como; Isso significa que uma explica<;ao astrologica tambem e valida na psicoterapia? Quest6es como essa me deixam desconfortavel, mas devo responder de maneira afirrnativa. Se uma explicac;:ao astrol6gica ou xamanfstica ou magica aumenta 0 sentido de domfnio e leva a mudan<;as pessoais e interiores, ela e uma explicac;:ao valida. Existem muitas evidencias da pesquisa psiquiatrica transcultural para sustentar essa posic;:ao. A explica<;ao deve ser considerada condizente com os valores e 0 arcabouc;:o referencial da comunidade humana onde 0 paciente vive. Na maioria das culturas primitivas, muitas vezes, a unica explica<;ao aceita e a religiosa ou a magica, e, portanto, ela e valida e efetiva. 30 Os revisionistas da psicanalise usam urn argumento analogo e dizem que as tentativas reconstrutivas de capturar a ''verdade'' historica sao futeis. Emuito mais importante para 0 processo de mudan<;a construir narrativas pessoais plausfveis e significativas. 31 0 passado nao e estatico: todos os terapeutas experientes sabern que 0 processo de explorac;:ao e entendimento altera as recorda<;6es do pass ado. De fato, a pesquisa neurobiol6gica atual nos diz que cada vez que acessamos uma memoria antiga, nos a alteramos de acordo com nosso contexto atual, e a memoria revisada entao e devolvida ao armazenamento de longa dura<;ao, no lugar da memoria originaJ.32 Uma interpreta<;ao, ate mesmo a mais elaborada, nao traz beneffcios se 0 paciente nao escuta-Ia. Os terapeutas devem fazer urn esfor<;o para revisar suas evidencias com 0 paciente e apresentar a explica<;ao de forma clara. (Seja claro: se voce nao conseguir ser completamente claro, e provavel que a explica<;ao seja fraca ou que voce mesmo nao a tenha entendido. A razao nao e, como muitas vezes se alega,
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que voce esta falando diretamente com 0 inconsciente do paciente.) Nao espere sempre que 0 paciente aceite uma interpretac;ao. As vezes, 0 paciente escuta a mesma interpretac;ao muitas vezes, ate que urn dia ela parece "clicar". Por que ela clica naquele dia especifico? Talvez 0 paciente tenha encontrado algum dado que a corrobore a partir de eventos novos em seu ambiente ou quando algum material inconsciente vern a tona em sonhos ou fantasias. Observe que a interpreta(:ao nao clicarci ate que 0 relacionamento do paciente com 0 terapeuta esteja adequado. Por
exemplo, e improvavel que urn membro de urn grupo que se sente ameac;ado e competitivo para com 0 terapeuta tire beneficios de qualquer interpretac;ao (com excec;ao de uma que eSclareC;a a transferencia). Mesmo a interpretac;ao mais criteriosa fracassara, pois 0 paciente pode sentir-se derrotado ou humilhado com essa prova da perceptividade superior do terapeuta. A interpretac;ao somente se torna mais efetiva quando ela e feita no contexto da aceitac;ao e da verdade. As vezes, 0 paciente aceita de outro membro uma interpretac;ao que nao aceitaria do terapeuta. (Lembre-se, os membros do grupo sao inteiramente capazes de fazer interpretac;6es tao proveitosas quanta as dos terapeutas, e sao receptivos a essas interpretac;6es, desde que os ~uO-os membros aceitem seus papeis de pacientes e nao fa(:Um interpreta¢es para adquirir prestigio, poder ou uma posi(:ao favorecida
com
0
Ilder.)
Uma discussao abrangente dos tipos de interpretac;6es efetivas exigiria descrever 0 vasto numero de escolas e modelos explicativos de terapia de grupo - uma tarefa que esta muito alem dos limites deste livrO. 33 Todavia, existern tres conceitos veneraveis que estlio associados de forma tao profunda it interpretac;ao que merecem ser tratados aqui: 1. 0 uso do passado. 2. Comentarios sobre como urn todo. 3. Transferencia.
0
processo do grupo
Discutirei os do is primeiros no restante deste capitulo. Tantos sistemas interpretativos
envolvem a transferencia (de fato, a teoria analitica tradicional decreta que somente a interpretac;ao da transferencia pode ser efetiva) que dediquei 0 proximo capitulo inteiramente a questao da transferencia e da transparencia.
oUSO DO PASSAOO Muitas vezes, a explicac;ao e confundida com "originologia" (0 estudo das origens). Embora, como ja discuti, urn sistema explicativo possa ser efetivamente postulado como uma "causa" do comportamento a partir de urn grande numero de perspectivas, muitos terapeutas continuam a crer que as caus?s "reais", as causas "mais profundas" do comportamento somente podem ser encontradas no passado. Essa posic;ao foi firmemente defendida por Freud, urn arqueologo psicossocial comprometido. Ate 0 final de sua vida, ele nao abriu mao de sua busca pela explicac;ao primordial nem de sua insistencia tenaz de que a terapia bemsucedida depende da escavac;ao das camadas mais antigas das memorias da vida. A ideia de que 0 presente e apenas uma pequena frac;ao da vida do individuo e que a vida contemporanea e moldada pelas imensas contribuic;6es do passado esta vigorosamente arraigada na visao de tempo do mundo ocidentaP4 De maneira compreensivel, essa visao resulta em uma enfase no passado nos livros didaricos psicodinamicos tradicionais 35 que tratam da terapia de grupo. Entretanto, os fatores inconscientes e poderosos que influenciam 0 comportamento humano de maneira alguma se limitam ao passado. A teoria analftica atual faz uma distinc;ao entre 0 passado inconsciente (a crianc;a dentro do adulto) e 0 presente inconsciente (pensamentos, fantasias, impulsos inconscientes atuais que influenciam os nossos sentimentos e ac;6es).36 Alem disso, como discutirei mais adiante, 0 futuro, assim como 0 passado e 0 presente, tambern e urn importante determinante do comportamento. o passado pode afetar 0 nosso comportamento por meio dos caminhos descritos pelos teoricos psicanaliticos tradicionais e por teoricos da aprendizagem (estranhos parceiros).
Todavia, 0 "ainda nao", 0 futuro, nao e urn determinante mais fraco do comportamento, e 0 conceito de determinismo futuro e totalmente justificivel. A cada momento, temos urn sentido interior de proposito, urn self idealizado, uma serie de objetivos pelos quais lutamos, uma morte para a qual estamos direcionados. Esses fatores, conscientes e inconscientes, estao voltados para 0 futuro e influenciam profundamente 0 nosso comportamento. Certamente, 0 conhecimento de nosso isolamento, de nosso destino e de nossa morte final influencia profundamente a nossa conduta e a nossa experiencia interior. Embora geralmente estejam fora de nossa consciencia, as assustadoras contingencias de nossa existencia nos afetam constantemente. Nos tentamos nega-Ias, envolvendo-nos nas tantas distrac;6es da vida, ou tentamos derrotar a morte por meio de nossa fe em uma vida apos a morte ou buscando uma imortalidade simb6llca, na forma de filhos, de monumentos materiais e da expressao criativa. Alem da forc;a explicativa do passado e do futuro, existe urn terceiro conceito temporal que visa explicar 0 comportamento: 0 conceito de Galileu da causalidade, que enfoca 0 presente - ou 0 impacto das for(:as atuais. Em suma, as explicac;6es baseiam-se na explorac;ao dos aneis concentricos de motivac;6es conscientes e inconscientes atuais de nossos pacientes. Veja urn exemplo: os pacientes pod em ter uma necessidade de agredir, encobrindo uma camada de desejos por dependencia, que nao expressam por medo da rejeic;ao. Observe que nao precisamos perguntar como eles ficaram tao dependentes. De fato, 0 futuro (aantecipac;ao da rejei~ao por uma pessoa) desempenha urn papel mais central na interpretac;ao. Assim, it medida que nos debatemos no espac;o, nossa trcljet6ria comportamental pode ser triplamente influenciada: pelo passado - a natureza e direc;ao do impulso original; pelo futuro - 0 objetivo que nos atrai; e pelo presente - as forc;as atuais que agem sobre ela. Considere 0 seguinte exemplo clinico: • Duas pacientes, Ellen e Carol, expressaram fortes sentimentos sexuais para com 0 terapeuta do grupo. (Ambas as mulheres, casualmente, tinham historicos - na verda-
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de, suas principais queixas - de gratificac;ao sexual masoquista.) Em uma reuniao, elas discutiram 0 conteudo explfcito de suas fantasias sexuais com 0 terapeuta. Ellen fantasiou que seu marido morria, ela tinha urn surto psic6tico, 0 terapeuta a hospitalizava e cuidava dela pessoalmente, embalando-a e cuidando de suas necessidades corporais. Carol teve urn conjunto diferente de fantasias. Ela questionava se 0 terapeuta era bern tratado em casa e freqiientemente fantasiava que algo havia acontecido com a esposa dele e que ela cuidaria dele e de sua casa, fazendo a sua comida. A atrac;ao sexual compartilhada (que, como as fantasias indicam, nao era genital-sexual) tinha diferentes explicac;6es para Ellen e Carol. 0 terapeuta lembrou Ellen de que, ao longo das reuni6es do grupo, ela havia tido doenc;as fisicas freqiientes ou recaidas psicologicas graves. Ele questionava se, em urn nivel profundo, ela acreditava que somente poderia obter 0 seu amor e 0 dos outros membros com alguma forma de autoimolac;ao. Porem, se esse fosse 0 caso, nunca deu certo. Na maioria das vezes, ela desestimulou e frustrou os outros. Ainda mais importante era 0 fato de que, enquanto se comportasse de maneiras que a deixassem envergonhada, ela nao poderia gostar de si mesma. Ele enfatizou que era crucial que ela mudasse 0 padrao, pois fazia a sua terapia fracassar: ela tinha medo de melhorar; po is sentia que isso significaria uma inevitavel perda de amor e carinho. Em seus comentarios para Carol, 0 terapeuta sobrepos diversos aspectos de seu comportamento: sua autodepreciac;ao, sua recusa de seus direitos, sua incapacidade de fazer com que os homens se interessassem por ela. Sua fantasia de cuidar do terapeuta ilustrava as suas motivac;6es: ela acreditava que, se pudesse se sacrificar 0 suficiente, conseguiria deixar 0 terapeuta em divida com ela e, entao, de maneira redproca, receber 0 amor que procurava. Contudo, a busca de Carol por amor, assim como a de Ellen, sempre fracassava. Suas eternas insinuac;6es, seu medo da auto-afirmac;ao, sua desvalorizac;ao continua apenas a faziam
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pa~ecer enfadonha e sem vida para aqueles cUjo interesse ela mais desejava. Carol, como Ellen, girava ern urn drculo vicioso qUe ela mesma criara: quanta mais nao conseguja obter amor, mais freneticamente re~etia 0 mesmo padrao autodestrutivo - 0 U' ~llco curso de comportamento que conheCIa ou ousava ter. Era urn cicio habilmente contido, auto-estirnulante e derrotista.
do por eIes. 0 passado existe para cada urn de nos apenas como nos 0 constituirnos no presente, contra 0 horizonte do futuro. Jerome Frank nos lembra que os pacientes, mesmo na terapia prolongada, somente lembram uma fra<;ao pequena de sua experiencia passada e podem lembrar e sintetizar 0 passado seletivamente, de modo a toma-Io compatfvel com a sua visao atual de si mesmosY Da mesma for. ma em que urn paciente (como resultado da d Temos aqui duas pacientes com padr6es terapia) altera a sua auto-imagem, ele pode e cI~mportamentos semelhantes: obsessao "se- reconstituii 0 passado. Por exemplo, pode ref)xua 'Pel 0 terapeuta. Aind' a asslm, 0 terapeuta cordar experiencias positivas com os seus pais o~e~eu duas interpreta<;6es diferentes, que ha muito esquecidas, pode humaniza-Ios, em re et1am dois caminhos dinamicos diferentes vez de considera-Ios de maneira solipsistica ~o masoquismo psicologico. Em cada uma de(como figuras que existiiam em virtude de seras, 0 terapeuta reuniu diversos aspectos do vi-Io), come<;ar a entende-Ios como individuos comportamento da paciente no grupo, bem bem-intencionados e perdidos, que lutaram co~o material de fantasia, e sugeriu que, facontra os mesmos fatos arrasadores da condize~ ( 0 determinadas suposi<;6es do tipo "como <;ao humana que ele enfrenta hoje. Quando ~e POr exemplo, que Ellen agia como se pu- reconstitui 0 passado, urn novo pass ado pode esse obter 0 amor do terapeuta apenas por influenciar a sua auto-avalia<;ao. Todavia, 0 ~ass~r Como gravemente prejudicada, e que crucial e a reconstituic;iio e nao apenas a escaaro agia como se pudesse obter 0 seu amor vardo do passado. Veja urn resultado de pesapenas Por servi-Io e coloca.-Io em divida), 0 quisas afins: a terapia efetiva gera mais recorresto do comportamento "fazia sentido". da<;6es de memorias passadas, que, por sua vez, AJnbas interpreta<;6es eram fortes e tive- modificam a reconstitui<;ao do passado. 38 ra~Urn irnpacto significativo no comportamenSe nao procurarmos explica<;oes a partir ~o turo. Ainda assim, nenhuma deIas abor- de uma perspectiva originologica, e se 0 foco . ~va a questao: "Como voce chegou aficar desse mais forte dQ..grupo for 0 aqui-e-agora atemJ~W? 0 . 'd' que aconteceu antenormente em sua poral, sera que 0 passado entao nao desempeVI a Para criar esse padrao?". Ambas lidaram nha nenhum papel no processo terapeutico do c?m_ Padr6es atuais: 0 desejo por amor, a con- grupo? De maneira alguma! 0 pass ado e urn ;c~o de que 0 amor somente poderia ser obti- visitante continuo no grupo e urn visitante·ain~ e Certas maneiias, 0 sacrificio da autonoda mais continuo no mundo interior de cad a . Itante, a maiOr . neceSSl-. dmIa, d a v ergonh a resu membro durante a terapia. Por exemplo, com a e POr urn sinal de amor, e assim por diante. uma certa freqiiencia, uma discussao do pasb Urn grande problema corn explica<;6es sado tera urn papel importante no desenvolviAaseadas no passado distante e que elas con- mento de coesao no grupo, aumentando a comtemdas sementes do desespero terapeutico, le- preensao e a aceita<;ao entre os membros. dvan 0 a Urn paradoxo: se somos plenamente o passado e inestimavel na resolu<;ao de eten:ninados pelo pass ado, de onde vern a conflitos. Considere, por exemplo, dois memcapaCldade de mudar? Como e evidente em bros travados em uma disputa aparentemente ~eus . trabalhos posteriores, como Analise irreconciliavel. Muitas vezes, urn entendimendermm.Qvel e Interminavel, a inflexivel visao to global da rota evolutiva que cada um seetenninista de Freud 0 levou a esse no gordio, guiu para chegar ao seu ponto de vista espedque nUnca desfez. fico pode reumanizar a disputa. Urn homem Entretanto, 0 pass ado nao determina 0 com urn ar regio de arrogancia e condescenpresente e 0 [·uturo mais do que e determina- dencia pode subitamente parecer compreensf-
vel, ate mesmo simpatico, quando ficamos sabendo a historia de seus pais imigrantes e sua luta desesperada para transcender a degrada<;ao de sua infancia pobre. Os individuos se beneficiam quando se fazem plenamente conhecidos para os outros do grupo e sao aceitos. Conhecer 0 processo de vrr-a-ser de outra pessoa e urn complemento rico e muitas vezes indispensavel para se conhecer a pessoa. Urn foco interacional e atemporal no aquie-agora nunca pode ser completamente alcan<;ado. Discuss6es sobre previs6es do futuro, temidas e desejadas, e de experiencias passadas e atuais, sao uma parte inextricavel do discurso humano. 0 importante na terapia de grupo e osotaque. 0 passado e 0 servo, e nao 0 mestre. Eimportante que ele explique a realidade atual do paciente, que esta no processo de desdobramento em rela<;iio aos outros membros do grupo. Como afirrna Rycroft: "Faz mais sentido dizer que 0 analista faz excurs6es a pesquisa historica para entender algo que esta interferindo em sua comunica<;ao atual corn 0 paciente (da mesma forma em que urn tradutor pode se voltar para a historia para elucidar urn texto obscuro) do que dizer que ele faz contato corn 0 paciente para obter acesso a dados biograficos".39 Para se empregar 0 passado dessa maneira e necessario usar uma tecnica de anamnese diferente da que costuma ser empregada na terapia individual. Ern vez de urn cuidadoso levantamento historico global, os terapeutas de grupo periodicamente tentam fazer uma analise setorial, na qual exploram 0 desenvolvimento de determinada postura interpessoal. Conseqiientemente, muitos outros aspectos do passado do paciente permanecem por ser discutidos na terapia de grupo. Por exemplo, nao e incomum que os terapeutas de grupo concluam uma terapia bem-sucedida com urn paciente e ainda nao conhe<;am muitos aspectos significativos do comec;o da vida do individuo. A falta de discussao expHcita do passado no grupo de terapia nao reflete de forma precisa a considera<;ao do passado que ocorre dentro de cada paciente durante a terapia. 0 foco intensive no aqui-e-agora nao tern como seu objetivo final a formac;ao de relacionamentos
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duradouros entre os membros. Ele e uma esta<;ao intermediaria, urn ensaio geral para 0 trabalho que deve ser feito com a familia e os amigos - os individuos verdadeiramente importantes na vida do paciente. Ao final da terapia, os pacientes geralmente relatam grandes melhoras de atitude ern seus relacionamentos, que raramente foram discutidas de forma explicita no grupo. Muitas delas envolvem familiares com quem 0 individuo tern urn relacionmpento antigo. Muitos pacientes, de fato, mudam seus sentimentos para com familiares que morreram ha muito tempo. Portanto, 0 passado desempenha urn papel importante no processo de resolu<;ao, e o terapeuta deve estar ciente dessa importante tarefa de casa silenciosa. Ainda assim, e urn papel implicito. Usar a reuniao do gruPe) repetidamente para uma discussao explicita do passado seria sacrificar a for<;a terapeutica do foco interacional no aqui-e-agora. COMENTARIOS SODRE 0 PROCESSO DO CRUPO COMO UM TODD
Alguns Hderes de grupos preferem se concentrar mais nos fenomenos do grupo como urn todo. Em seus comentarios, esses lideres freqiientemente referem-se ao "grupo" ou a "nos" ou a "todos nos". Eles tentam esclarecer a rela<;ao entre 0 grupo e sua tarefa primaria, ou entre 0 grupo e 0 lfder ou urn de seus membros, urn subgrupo, ou alguma preocupa<;ao compartilhada. Lembre-se, por urn momento, do incidente "a patemidade e degradante" descrito anteriomlente neste capitulo. Naquele incidente, o terapeuta tinha muitas opC;6es de comentarios sobre 0 processo, algumas das quais eram explica<;6es sobre 0 grupo como urn todo. Por exemplo, ele poderia ter levantado a questao de se 0 "grupo" necessitava de urn bode expiatorio ese, depois que Kate foi embora, Burt ocuparia 0 papel de bode expiatorio, ou se 0 "grupo" estava ativamente evitando uma questao importante - ou seja, seu prazer com culpa e seus temores corn rela<;ao a saida de Kate. Ao longo deste texto, teci comentarios relacionados com fenomenos do grupo como
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um todo. Por exemplo, 0 estabelecimento de nOlmas, 0 papel de individuos fora dos padrces, dos bodes expiatorios, 0 contagio emocional, o papel sugador, a formac;ao de subgropos, a coesao grupal, a pressao do grupo, a dependencia regressiva que a participac;ao no grupo promo via, a resposta do gropo ao termino, a adic;ao de novos membros e ausencia do lider, e assim por diante. Alem desses fenomenos comuns, outras edic;oes anteriores deste livro descreviam abordagens abrangentes envolvendo 0 grupo como um todo, particularmente 0 trabalho de Wilfred Bion, que fornece urna descric;ao elaborada da psicologia dos grupos e das forc;as inconscientes que obstruem 0 funcionamento efetivo dos grupOS.40 Sua abordagem, tambem conhecida como "abordagem de Tavistock", persiste em um modelo valioso para se entender a dinamica do gropo como urn todo. Sua enfase, contudo, em urn lider impenetnivel e distante, que serve como "condutor" do grupo e limita a sua participac;ao a interpretac;oes do grupo como um todo, resultou no abandono da "abordagem de Tavistock" na psicoterapia de grupo. Todavia, reunioes baseadas no modelo de Tavistock ainda sao usadas como urn veiculo educativo para informar aos participantes sobre a natureza das forc;as, lideranc;a e autoridade no grupo. (Visite 0 enderec;o www.yalom.com para a discussao das contribuic;oes de Bion da quarta edic;ao.) Existem poucas duvidas sobre a importancia dos jenomenos do grupo como um todo. Todos os lideres de grupos concordariam que as forc;as inerentes_a um grupo influenciam 0 comportamento de maneira significativa. Os individuos comportam-se de modo diferente em urn grupo e a do is (um fator que, como discutirei no Capitulo 9, confunde a selec;ao de membros para a terapia de grupo). Existe uma ampla concordancia de que 0 comportamento do individuo nao pode ser completamente entendido sem uma compreensao do seu contexto social e ambiental. Ha, po rem, a questao de como se po de aplicar melhor esse conhecimento no grupo de terapia. Uma investigac;ao do raciodnio por tras dos comentarios sobre 0 grupo como um todo proporciona algumas diretrizes.
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oraciocinio dos comentirios sobre 0 grupo como urn todo Os fenomenos que envolvem 0 grupo como urn todo influenciam 0 curso clinico do grupo de duas maneiras significativas: eles podem agir a servic;o do grupo e podem reduzir a efetividade da terapia de gropo. For(lli do grupo como um todo que agem a servi~o da terapia. Ao longo deste texto, ja considerei muitos usos terapeuticos dos fenomenos : do grupo como urn todo: par exemplo, muitos dos fatores terapeuticos, como a coesao - 0 espirito de solidariedade do grupo todo -, obviamente esrno relacionados com as propriedades do grupo como urn todo, e os terapeutas, de fato, esrno mobilizando as forc;as do grupo como urn todo quando facilitam 0 desenvolvimento de coesao. Todavia, isso nao significa dizer que 0 l{der deva jazer comentdrios expl{citos sobre 0 grupo como um todo. For~as do grupo como um todo que atrapalham a terapia. Existem momentos em que os processos do grupo como um todo atrapalham muito a terapia, tomando os comentarios necessarios. Em outras palavras, 0 prop6sito de uma interpretarao do grupo como um todo e remover alguns dos obstdculos que surgem para obstruir 0 progresso de todo 0 grupoY Os dois tipos comuns de obstaculos sao quest5es que geram ansiedade e normas do grupo antiterapeuticas.
nuestiies que geram ansiedade Muitas vezes, surgem questoes no grupo que sao tao ameac;adoras que os membros se recusam a enfrentar 0 problema e tomam atitudes evasivas. Essa evasao pode ter muitas formas, que sao chamadas de Juga do grupo uma regressao das func;oes normais do grupo. o exemplo seguinte mostra a fuga de urna questao que gera ansiedade: •
Seis membros estavam presentes na 25 3 reuniao do grupo. Havia um membro ausente, John. Pela primeira vez, e sem nenhuma menc;ao anterior, uma das participantes,
Mary, trouxe seu cao para a reuniao. Os membros do grupo, geralmente animados e ativos, estavam mais calados e improdutivos do que 0 usuaL Mal se podia ouvir suas vozes e, ao longo da reuniao, discutiram temas seguros em urn nfvel de impessoalidade adequado a uma grande reuniao social ou uma festa. Grande parte do conteudo girou em tomo de habitos de estudo (tres dos membros faziam pos-graduac;ao), exames e professores (especiaImente sua falta de confiabilidade e seus defeitos). Alem disso, 0 membro mais antigo do grupo comentou sobre outros membros que ha muito tinham saido do grupo - 0 fenomeno dos "bons e velhos dias". 0 cao (uma criatura inquieta e desprezfvel, que passou a maior parte da reuniao lambendo seus orgaos genitais ruidosamente) em nenhum momento foi mencionado. Finalmente, 0 terapeuta, acreditando que falava por todos os membros do grupo, levantou a questao de Mary ter trazido 0 dio para a reuniao. Para sua surpresa, Mary uma mulher narcisista e bastante impopular - foi defendida de forma unanime. Todos negaram que 0 dio fosse uma distrac;ao, jogando os protestos do terapeuta ao vento.
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o terapeuta considerou toda a reuniao uma "fuga" e, dessa forma, fez interpretac;oes adequadas sobre 0 grupo como um todo, que discutiremos a seguir. Mas antes, quais sao as evidencias de que essa reuniao foi uma fuga? E fuga do que? Primeiro, considere a idade do grupo. Em um grupo novo, que esteja se reunindo, digamos, pela terceira vez, essa sessao poderia ser uma manifestac;ao nao de resistencia, mas da incerteza dos membros do grupo sobre sua tarefa primaria e de sua tentativa de estabelecer normas de procedimento. Todavia, esse grupo ja havia se reunido por muitos meses e operava de maneira consistente em urn nfvel mais maduro. Fica evidente que 0 grupo estava em urn modo de fuga quando examinamos a reuniao anterior. Naquela reuniao, John, 0 membro ausente da reuniao que estamos analisando,
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chegou 20 minutos atrasado e estava passando no corredor quando um estudante abriu a porta da sala de observac;ao para entrar. Nos poucos segundos em que a porta esteve aberta, John ouviu as vozes dos outros membros do gropo e viu que a sala estava cheia de observadores que assistiam reuniao. Alem disso, naquele momento, os observadores estavam rindo de alguma piada intema. John, como todos os membros do grupo, sabia que a reuniao seria observada por alguns estudantes. Mesmo assim, essa confirmac;ao chocante e irreverente o deixou estarrecido. Quando conseguiu discutir a questao com os outros membros, nos ultimos minutos da reuniao, eles tambem ficaram estarrecidos. Como mencionei, John nao apareceu para a proxima sessao. Esse evento foi uma catastrofe de grandes proporc;oes para todo 0 grupo - como seria para qualquer grupo. Ele levantou questoes serias nas mentes dos membros. Seria possivel confiar no terapeuta? Sera que ele; como seus colegas da sala de observac;ao, estava rindo deles por dentro? Sera que alguma coisa do que ele disse era genufna? Sera que 0 grupo, antes percebido como urn encontro profundamente humano, na verdade era uma cobaia inventada e esteril, estudada sem nenhuma emoc;ao por urn terapeuta que provavelmente sentia mais fidelidade para com "eles" (os outros, os observadores) do que para com os membros do grupo? Apesar - ou melhor, por causa - da magnitude dessas dolorosas questoes, 0 grupo nao quis confrontar 0 assunto. Pelo contrario, ele iniciou urn comportamento de fuga, que agora comec;a a ser entendido. Expostos a uma ameac;a externa, os membros do grupo se uniram em busca de protec;ao. Eles falaram suavemente de topicos seguros para evitar a necessidade de compartilhar qualquer coisa com a ameac;a extema (os observadores e, por associac;ao, 0 terapeuta). 0 terapeuta nao teve apoio quando falou do comportamento obviamente perturbador do cachorro de Mary. Os "bons e velhos dias" foram uma referencia a saudade dos tempos idos em que 0 grupo era puro e imaturo, e que se podia confiar no terapeuta. A discussao dos exames e professores que nao
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eram dignos de confianc;:a tambem era uma ex- tras palavras, nao ao redor da ansiedade, mas pressao superficialmente velada das atitudes atraves dela. para com 0 terapeuta. Outra pista para a presenc;:a e forc;:a da A natureza e 0 momenta preciso da inter- resistencia e a resposta do grupo aos comentavenc;:ao sao quest5es de estilo individual. Alguns rios do terapeuta que visam rompe-Ia. Se os terapeutas, inclusive eu, tendem a intervir quan- comentarios, mesmo quando repetidos, caem do sentem a presenc;:a de uma fuga grupal, mes- em ouvidos moucos, se 0 terapeuta se sente mo que nao tenham entendido sua fonte clara- ignorado pelo grupo, se ele considera extraormente. Por exemplo, posso comentar que fiquei dinariamente dificil influenciar a reuniao, esta confuso e desconfortavel com a reuniao e per- claro que a resistencia e forte e que 0 grupo guntar: "Tern alguma coisa que 0 grupo nao es- : precisa ser abordado, assim como os membros teja falando hoje?" ou "0 grupo esta evitando individuais. Essa nao e uma tarefa facil. Enalguma coisa?" ou "sinto que ha urna 'agenda frentar 0 grupo todo provoca ansiedade, e os oculta' hoje; podemos falar sobre isso?". terapeutas podem se sentir antipatizados nesPosso aumentar a forc;:a de minhas per- sas reuni5es. guntas, citando as evidencias dessa conelusao o grupo tambem pode evitar 0 trabalho por exemplo, os sussurros, a mudanc;:a para por meio de uma fuga mais literal - ausencia temas neutros e urn modo impessoal e nao- ou atraso. Contudo, seja qual for a forma, 0 interativo de se comunicar, minha sensac;:ao de resultado e 0 mesmo: na linguagem da dinater sido exclufdo ou de ser abandonado pelos mica do grupo, 0 movimento rumo aos objetioutros quando mencionei a 6bvia distrac;:ao do vos do grupo e bZoqueado, e 0 grupo nao esta cachorro. Alem disso, posso acrescentar que 0 mais envolvido em sua tarefa primaria. gropo esta estranhamente evitando qualquer Muitas vezes, a questao que precipita a discussao sobre a reuniao anterior e a ausen- resistencia e discutida de maneira simb6lica. cia de John hoje. De umjeito ou de outro, con- Ja vi grupos lidarem com sua inquietac;:ao para tudo, os problemas do grupo como urn todo com observadores de maneira metaf6rica, com devem ser abordados antes que se possa conti- longas discuss6es sobre outros tipos de violanuar com qualquer trabalho interpessoal que c;:ao da confidencialidade: por exemplo, a puseja significativo. blicac;:ao de notas de uma disciplina escolar, Nesse exemplo elfnico, poderfamos ficar familiares que abrem a correspondencia dos satisfeitos simplesmente colocando 0 grupo de outros e computadores invasivos de empresas volta aos trilhos da discussao de material pes- de credito. 0 desconforto com a ausencia do soal mais significativo? Nao! Precisamos mais: terapeuta pode levar a discuss5es sobre a inaas quest6es evitadas eram cruciais demais para cessibilidade, morte ou doenc;:a dos pais. Gea existencia do grupo para que foss em esque- ralmente, 0 terapeuta pode aprender algo socidas. Essa considerac;:ao foi particularmente bre 0 que esta sendo resistido, refletindo sobre relevante no grupo, cujos membros tinham a questao: "Por que esse tema espedfico esta explorado seu relacionamento comigo de for- sendo discutido, e por que agora?". ma insuficiente. Portanto, voltei a atenc;:ao do Uma experiencia em urn grupo de teragrupo repetidamente para a questao princi- pia no auge da sfndrome SARS (Sfndrome Respal (sua confianc;:a e confidencia em mim) e pirat6ria Aguda Grave) de 2003 pode ser tentei nao ser enganado por comportamen- ilustrativa. tos substitutos - por exemplo, a oferta de outro tema para discussao, talvez ate urn tema • Urn grupo em urn programa de hospitalizac;:ao parcial para idosos depressiv~s foi bastante emotivo. Minha tarefa nao era simcancelado por varias semanas, recomec;:anplesmente evitar a resistencia, redirecionar 0 do, finalmente, sob a condic;ao de que togrupo para areas de trabalho, mas mergulhar dos os participantes usassem mascaras faos membros na fonte da resistencia - em ou-
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ciais desconfortaveis e opressivas (seguin- e urn procedimento confortavel e conveniendo a recomendac;:ao do controle de infec- te, mas e uma norma indesejavel, pois desestic;:5es) que ocultavam a comunicac;:ao nao- mula a interac;:ao livre no aqui-e-agora. Alem verbal. A reuniiio foi caracterizada por co- disso, os membros muitas vezes sentem-se formentarios hostis incomuns sobre privac;:5es: c;:ados a fazer uma auto-revelac;:ao prematura e, filhos adultos negligentes, autoridades de quando sua vez se aproxima, podem sentir uma saude publica incompetentes, terapeutas ansiedade extrema ou ate decidir terminar a teomissos e indisponfveis. Logo, os membros rapia. Urn grupo tambem pode estabelecer urn padrao de se dedicar urna sessao inteira a pricomec;:aram a se atacar uns aos outros e 0 grupo parecia estar a beira da desintegra- meira questiio levantada naquela sessao, com fortes sanc;:5es invisfveis contra mudar de assunc;:ao total. o terapeuta, tambem lutando com a mas- to. Ou pode haver urn formato do tipo ''voce cara restritiva, solicitou uma ''verificac;:ao do consegue bater esta?", no qual os membros enprocesso'" - ou seja, pediu que 0 grupo pa- tram em uma orgia crescente de auto-revelac;:ao. Ou ainda 0 grupo pode desenvolver urn rasse por urn momenta e refletisse sobre 0 que estava acontecendo na reuniao. Todos padrao rfgido e fechado que exclui membros mais afastados e nao acolhe membros novos. os membros concordaram que odiavam 0 Para que possam intervir efetivamente que a crise de SARS havia feito com 0 seu grupo. As mascaras nao apenas eram fisi- nesses casos, os terapeutas talvez precisem facamente irritantes, mas tambem impediam zer uma interpretac;:ao relacionada com 0 gruque eles se sentissem pr6ximos uns dos ou- po como urn todo, descrevendo claramente 0 tros. Eles tambem compreenderam que a processo e os efeitos deleterios que 0 formate raiva generalizada no grupo estava desloca- de alternancia tern sobre os membros ou sobre da, mas nao sabiam 0 que fazer com seus o grupo, errfatizando que existem altemativas a esse modo de abrir cada reuniao. sentimentos fortes. Com freqiiencia durante 0 seu desenvolo terapeuta fez uma interpretac;:ao para 0 grupo como urn todo: "Existe urn tipo de vimento, urn grupo evita algumas fases imporparadoxo aqui hoje: e evidente que voces tantes ou nunca incorpora certas normas em gostam deste grupo e estao com raiva por- sua cultura. Por exemplo, urn grupo po de se que estao sendo privados dele, mas, por desenvolver sem nunc~passar por urn perfodo outro lado, a raiva que voces sentem e ex- de desafiar ou confrontar 0 terapeuta. Ou urn pressam ameac;:a a atmosfera afetuosa e so- gropo pode se desenvolver sem que haja urn lid aria do grupo, que voces tanto valori- sussurro de dissenso sequer entre os membros, zam". Muitos sacudiram a cabec;:a positiva- sem a busca de status ou disputas pelo controIe. Ou urn grupo po de se reunir por muito temmente ap6s a interpretac;ao do terapeuta, 0 que fez com que a raiva e as disputas se po sem ter ideias da intimidade real ou proximidade que surgiu entre os membros. Essa dissipassem em seguida. evitac;:ao ocorre quando os membros do grupo, em conjunto, constroem normas implfcitas que a incentivam. Normas do grupo antiterapeuticas Os terapeutas que sentem que 0 grupo Outro tipo de obstaculo que justifica uma esta proporcio~ando uma experiencia unilainterpretac;ao do grupo como urn todo ocorre teral ou incompleta para os membros muitas quando 0 grupo elabora normas antiterapeu- vezes facilitam 0 progresso do trabalho do ticas. Por exemplo, urn grupo pode estabele- grupo ao comentar sobre os aspectos que falcer urn formato de "alternancia", no qual se tam na vida do grupo. (Essa intervenc;:ao presdedica uma reuniao inteira, de forma sequen- sup5e, e claro, que existem fases previsfveis e cial, a cada membro do grupo. A "alternancia" regularmente recorrentes no desenvolvimen-
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to de grupos pequenos, com as quais 0 terapeuta esta familiarizado - urn tema que discutirei no CapItulo 11.)
omomento adequado das interven/foes do grupo Por raz6es pedagogicas, discuti os fenomenos interpessoais e os fenomenos do grupo como urn todo como se fossem bastante distintos. Na pratica, e claro, os dois muitas vezes se sobrep6em, e 0 terapeuta enfrenta a questao de quando deve enfatizar os aspectos interpessoais da transa<;ao e quando deve enfatizar os aspectos que dizem respeito ao grupo como urn todo. Essa questao de julgamento clmico nao pode ser prescrita de forma clara. Como em qualquer atividade terapeutica, 0 julgamento se desenvolve a partir da experiencia (particularmente da experiencia supervisionada) e da intui<;ao. Como disse Melanie Klein: "Uma qualidade preciosa em urn analista e ser capaz de, a qualquer momento, identificar a questao de urgencia".42 A questao de urgencia e muito mais elusiva na terapia de grupo do que no tratamento individual. Contudo, como regra geral, uma questiio crfti.ca para a e.xistencia ou funcionamento de todo 0 grupo sempre assume precedencia sobre questoes interpessoais mais limita-
das. Como exemplo, deixe-me vol tar aquele grupo que se envolveu em sussurros, discussao de temas neutros e outras formas de fuga grupal, durante a reuniao apos urn de seus membros ter descoberto inadvertidamente os observadores indiscretos. Naquela reuniao, Mary; que estava ausente da reuniao anterior, trouxe seu cao. Em circunstancias normais, esse ate certamente tetia side uma questao importante para 0 grupo: Mary nao havia consultado 0 terapeuta ou os outros membros sobre trazer 0 cao para 0 grupo. Por causa de seu narcisismo, ela era impopular, e seu ate representava sua insensibilidade para com os outros. Todavia, nessa reuniao, havia uma questao muito mais urgente - que amea<;ava todo o grupo - e 0 cao foi discutido, nao a partir do aspecto de facilitar a aprendizagem interpessoal de Mary, mas da maneira em que 0 grupo o usou em sua fuga. Somente mais tarde, apos se trabalhar e remover 0 obstaculo ao progresso do grupo, os membros retomaram a uma considera<;ao significativa de sua irrita<;ao por Mary ter trazido 0 cachorro. Para resumir, algumas fon;as relacionadas com 0 grupo como urn todo estao continuamente emjogo no grupo de terapia. 0 terapeuta deve estar ciente delas para mobilizqr as for<;as do grupo a servi<;o da terapia e combatelas quando obstruem a terapia.Y
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o terapeuta: transferencia e transparencia Apos termos discutido os mecanismos da mudan<;a terapeutica na terapia de grupo, as tarefas do terapeuta e as tecnicas pelas quais 0 terapeuta realiza essas tarefas, volto-me neste capItulo do que 0 terapeuta deve fazer no grupo . para como 0 terapeuta deve ser. Voce, como terapeuta, desempenha algum papel? Ate que ponto voce e' livre para ser voce mesmo? 0 quanta voce pode ser "honesto"? Quanta transparencia voce pode se permitir? Qualquer discussao sobre a liberdade do terapeuta deve come<;ar com a transferencia, que pode ser uma ferramenta terapeutica efetiva ou urn conjunto de obstaculos que impedem seus movimentos. Em seu primeiro e extraordinariamente presciente ensaio sobre psicoterapia (no capitulo final de Estudos sobre a histeria, 1895), Freud observou diversos impedimentos possiveis a forma<;ao de um born relacionamento de trabalhcrentre 0 paciente e o -terapeuta. 1 A maioria poderia ser resolvida facilmente, mas urn deles vinha de fontes mais profundas e resistia as tentativas de bani-Io do trabalho terapeutico. Freud chamou esse impedimento de transferencia, po is consistia de atitudes para com 0 terapeuta que haviam side "transferidas" de atitudes ante rio res para com figuras importantes da vida do paciente. Esses sentimentos para com 0 terapeuta eram "falsas conex6es" - edi<;6es novas de inlpulsos antigos. Contudo, Freud logo compreendeu que a transferencia nao era urn impedimento para a terapia. Pelo contrario, se usada de mane ira
adequada, ela poderia ser a ferramenta mais efetiva do terapeuta. 2 Que melhor mane ira existe de
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propria imagina<;ao. (Esse e 0 raciocinio por tnis do papel de "tabula rasa" do analista, urn papel que tern pouco valor hoje em dia, mesmo entre analistas tradicionais.) 3. 0 tipo mais importante de interpreta<;ao que 0 terapeuta pode fazer e aquele que esclarece algum aspecto da transferencia. (Nos primeiros dias da analise da transferencia, a interpreta<;ao era chamada de "interpreta<;ao mutativa".) Todavia, nas ultimas decadas, muitos analistas mudaram seus pressupostos amedida que reconheciam a irnportancia de outros fatores no processo terapeutico. Judd Marmor, uma proeminente analista norte-americana, previu essa evolu<;ao em urn artigo de 1973, no qual escreveu que "os psicanalistas come<;aram, de urn modo geral, a se sentir mais livres para ter trocas comunicativas ativas com os pacientes, em vez de permanecerem presos ao modelo de relativo silencio e irnpassividade do 'espelho neutro"'.5 Mais recentemente, Stephen Mitchell, urn lfder em abordagens relacionais na psicanaIise comentou: Hoje se acredita que muitos pacientes nao sofrem de paixoes infantis conflituosas que podem ser domesticadas e transformadas pela razao e entendimento, mas de urn desenvolvimento pessoal atrofiado. Acredita-se que deficiencias nos cuidados nos primeiros anos contribuiram para interferir na emergencia de wn sentido de self integrado e plenamente centrado, da propria subjetividade do pacienteo 0 que 0 paciente precisa nao e esc1arecimento ou insight, mas uma experiencia prolongada de ser visto, pessoalmente envolvido e basicamente valorizado e apreciado. 6
Mitchell e muitos outros afirmam que 0 fator "curativo" na terapia individual e de grupo e 0 relacionamento, que exige urn envolvimento autentico por parte do terapeuta e uma sintonia empatica a experiencia subjetiva e emocional intema do paciente.y7 Veja que essa nova enfase na natureza do relacionamento significa que a psicoterapia esta mudando seu foco, de uma psicologia de uma pessoa (enfatizando a patologia do paciente) para uma psi-
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cologia de duas pessoas (enfatizando 0 irnpacto mutuo e a responsabilidade compartilhada pelo relacionamento).Ys Nesse modelo, a experiencia emocional do terapeuta na terapia e uma fonte relevante e poderosa de dados sobre 0 paciente. Discutiremos em seguida como se pode fazer urn uso sensato desses dados. Poucos rejeitariam a irnportancia do desenvolvirnento, reconhecirnento e resolu<;ao da transferencia na terapia individual e de orienta<;ao dinamica.* Os psicanalistas discordam com rela<;ao ao grau de revela<;ao permissivel ao terapeuta variando de uma revela<;ao ampla9 a neutralidade completa. 10 Porem, eles concordam que a transferencia e "inapropriada, intensa, ambivalente, caprichosa e tenaz"ll e concordam tambem com rela<;ao a centralidade da transferencia e ao papel fundamental da interpreta<;ao da transferencia no tratamento analftico. A diferen<;a entre as escolas analiticas gira principalmente em tomo de se a "transferencia e tudo ou quase tudo".I 2 Na terapia de grupo, 0 problema nao e a irnportancia de traballrar a transferencia, mas a prioridade desse trabalho em rela<;§.o a outros fatores terapeuticos no processo de trata-
* Na literatura psicanalitica, as defini<;:oes da transferencia diferem (ver C. Rycroft, Critical Dictionary of Psychoanalysis [New York: Basic Books, 1968] e J. Sandler, G. Dave, e A. Holder, "BasiC Psychoanalytic Concepts: III. Transference", British Journal of Psychiatry, 116 [1970], p. 667-72). A definl<;:ao mais rigorosa e que a transferencia e urn estado mental de urn cliente para com 0 terapeuta, e e produzida pelo deslocamento para 0 terapeuta de sentimentos e ideias que derivam de figuras anteriores da vida do cliente. Outros psicanalistas estendem a transferencia para aplica-la nao apenas ao relacionamento entre analisando e analista, mas a outras situa<;oes interpessoais. Nesta discussao e em outras partes deste texto, usei 0 termo "transferencia" de maneira liberal para me referir aos aspectos irracionais de qualquer relacionamento entre duas pessoas. Em suas manifesta<;oes c1inicas, 0 conceito e sinonimo do termo "distor<;ao parataxica" de Sullivan. Como discutirei mais adiante, existem outras fontes de transferencia alem do simples transporte ou deslocamento de sentimentos de urn objeto anterior para urn atual.
mento. 0 terapeuta nao pode concentrar-se unicamente na transferencia e, ao mesmo tempo, cumprir com a variedade de tarefas necessarias para construir urn grupo que consiga fazer uso de fatores terapeuticos irnportantes no grupo. A diferen<;a entre os terapeutas de grupo que consideram a resolu<;ao da transferencia entre 0 terapeuta e 0 paciente como 0 fator terapeutico fundamental 13 e aqueles que atribuem igual importancia aaprendizagem interpessoal possibilitada pelos relacionamentos entre os membros e por outros fatores terapeuticos e mais do que'teorica: na pratica, eles usam tecnicas notavelmente diferentes. As seguintes vinhetas de urn grupo orientado por urn analista britanico formal, que fez apenas interpreta<;oes da transferencia, ilustram essa questao: • Na 20 a reuniao, os membros discutiram detalhadamente 0 fato de que nao sabiam os seus Jrimeiros nomes. Eles entao lidaram com a quesmo da intimidade, discutindo, por exemplo,.como era dificil encontrar e realmente conhecer pessoas atualmente. Como se faz urn amigo intimo? Em duas ocasioes durante a discussao, urn membro errou ou esqueceu 0 sobrenome de outro. A partir desses dados, 0 lfder do grupo fez uma interpreta<;ao da transferencia, po is, ao esquecerem os nomes dos outros, os membros estavam expressando urn desejo de que todos os outros membros desaparecessem para que tivessem a aten<;ao individual do terapeuta. • Em outra sessao, dois homens estavam ausentes, e quatro mulheres criticaram cruelmente 0 unico homem presente, que era gay, por seu distanciamento e narcisismo, que impediam qualquer interesse nas vidas ou problemas dos outros. 0 terapeuta sugeriu que as mulheres estavam atacando 0 homem porque ele nao sentia desejo sexual por elas. Alem disso, ele era urn alvo indireto, e as mulheres realmente queriam atacar 0 terapeuta por recusar-se a se envolver sexualmente com elas. Em cada caso, 0 terapeuta lidou seletivamente com os dados e, do ponto de vista de
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sua concep<;ao particular do fator terapeutico fundarnental- ou seja, a resolu<;ao da transferencia -, fez uma interpreta<;ao pragmaticamente correta, pois concentrava a aten<;ao dos membros em seu relacionamento com 0 lfder. Todavia, em minha opiniao, essas interpreta<;oes centradas no terapeuta sao incompletas, pois rejeitam importantes relacionamentos entre os membros. De fato, na primeira vinheta, os membros, alem de seu desejo pela aten<;ao total:do terapeuta, estavam em consideravelconflito com rela<;ao a intimidade e seus desejos e temores de se envolver uns com os outros. Na segunda, 0 paciente de fato estava absorto e distante dos outros membros do grupo, e foi muito irnportante para ele reconhecer e entender 0 seu comportamento. Qualquer coisa que limite a flexibilidade do terapeuta 0 torna menos efetivo. Ja vi terapeutas bloqueados por causa da convic<;ao de que sempre devem permanecer totalmente anonimos e neutros, outros por sua cruzada de sempre serem "honestos" e transparentes, e outros, ainda, pela regra de que somente devern fazer interpreta<;oes da transferencia ou de fenomenos de massa do grupo ou, de maneira ainda mais rigorosa, so mente da transferencia de massa do grupo. A abordagem do terapeuta ao grupo po de amplificar ou moderar a eicpressao das transferencias dos membros. Se 0 terapeuta enfatizar a sua centralidade, 0 grupo ficara mais regressivo e dependente. Em compara<;ao, se 0 terapeuta valorizar as intera<;6es e as trans ferencias entre os membros como expressoes primarias e nao como simples deslocamentos do terapeuta, a intensidade da experiencia de transferencia no grupo sera mais bern modulada.I 4 Neste capitulo, discuto as seguintes questoes sobre a transferencia: 1. Rei transferencia em grupos de terapia. De
fato, ela esta onipresente e influencia radicalmente a natureza do discurso do grupo. 2. Sem compreender a transferencia e suas manifesta<;oes, 0 terapeuta muitas vezes nao conseguira entender totalmente 0 processo do grupO. 3. Os terapeutas que ignoram considera<;oes sobre a transferencia podem se enganar
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seriamente corn algumas transat;6es e confundir os membros do grupo, ao inves de orienta-los. Os terapeutas que somente prestam atent;ao aos aspectos ligados a transferencia ern seus relacionamentos corn os membros nao se relacionam corn eles de forma autentica. Existem pacientes cuja terapia depende da resoluc;ao da distort;ao da transferencia. Existem outros cuja melhora depende da aprendizagem interpessoal que nao vern do trabalho corn 0 terapeuta, mas corn outro membro, ern tomo de quest6es como competic;ao, explorac;ao ou conflitos sexuais e de intimidade. Ha tambem muitos pacientes que optam por vias terapeuticas altemativas no grupo e derivam seu principal beneficio inteiramente de outros fatores terapeuticos. As distort;6es da transferencia entre os membros do grupo podem ser trabalhadas de forma tao efetiva, e talvez ainda mais, do que as reat;6es de transferencia ao terapeuta. 15 As atitudes para com 0 terapeuta nao se baseiam todas na transferencia: muitas se baseiam na realidade, e outras sao irracionais, mas partem de outras fontes de irracionalidade inerentes a dinamica do grupo. (Como reconhecia Freud, nem todos os fenomenos de grupo podem ser explicados corn base na psicologia individual.) 16 Mantendo a flexibilidade, voce pode fazer urn born uso terapeutico dessas atitudes irracionais ern relat;ao a voce, sem ao mesmo tempo ser negligente com suas muitas outras func;6es no grupo.
ATRANSFERENCIA NO GRUPO DE TERAPIA Cada paciente, ern urn grau maior ou menor, percebe 0 terapeuta de maneira incorreta por causa de distort;6es da transferencia, as vezes mesmo antes de comet;ar a terapia. Urn psiquiatra conta que uma vez saiu para encontrar urn paciente novo na sala de espera e ouviu 0 paciente questionar se 0 terapeuta era
quem afirmava ser, pois ele era fisicamente diferente do que 0 paciente imaginavaY Poucos pacientes estao completamente livres de conflitos ern suas atitudes para corn quest6es como a autoridade parental, dependencia, Deus, autonomia e rebeldia - que muitas vezes sao personificadas na pessoa do terapeuta. Essas distort;6es estao continuamente ern jogo sob a superffcie do discurso do gropo. De fato, dificilmente urna reuniao se passa sem urn sinal claro dos fortes sentirnentos que 0 t~apeuta evoca. Preste atent;ao na diferent;a no grupo quando 0 terapeuta entra.. Muitas vezes, 0 grupo esta envolvido em uma conversa anirnada e cai no mais pesado silencio ao ver 0 terapeuta. (Alguem ja disse que a reuniao do grupo de terapia comet;a oficialmente quando, de repente, nada acontece!) A chegada do terapeuta nao apenas lembra 0 grupo de sua tarefa; como tambem evoca constelac;Oes anteriores de sentimentos ern cada membro corn relat;ao ao adulto, ao professor, ao avaliador. Sem 0 terapeuta, 0 grupo se sente livre para se divertir, ao passo que a presenr;a do terapeuta e sentida como urn lembrete seno das responsabilidades da vida adulta. Os modos de sentar muitas vezes revelam alguns dos complexos e poderosos sentimentos para corn 0 Hder. Freqiienteinente, os membros tentam se sentar 0 mais distante possivel de voce. A medida que os membros entram na sala, eles geralmente ocupam os lugares distantes, deixando os assentos ao lade do terapeuta como a punit;ao para quem se atrasa. Urn paciente paranoide pode tomar 0 assento a sua frente, talvez para observa-lo mais de perto, e urn paciente dependente geralmente sentara perto de voce, a sua direita. Se os coterapeutas sentarem proxirnos urn do outro, corn apenas uma cadeira entre os dois, esta sera a ultima cadeira a ser ocupada. Urn membro, apos meses de terapia de grupo, ainda descrevia sua sensat;ao de opressao quando sentava entre os terapeutas. Por varios anos, por raz6es de pesquisa, eu solicitava que os membros de grupos preenchessem urn questionario ao final de cad a reuniao. Uma de suas tarefas era classificar cada membro ern ordem de atividade (confor-
me 0 numero total de palavras que falou). Havia uma excelente fidedignidade entre os membros em suas avaliat;6es dos outros membros do grupo, mas uma fidedignidade muito baixa em suas avaliafoes do terapeuta. Nas mesmas reuni6es, alguns pacientes avaliavam 0 terapeuta como 0 membro mais ativo, quando outros 0 consideravam 0 menos ativo. Os sentimentos fortes e irreais dos membros para com o terapeuta irnpediam que eles fizessem uma avaliac;ao precisa, mesmo nessa dimensao relativamente objetiva. Quando solicitei que urn paciente discutisse os seritimentos que tinha para comigo, ele disse que nao gostava de mirn porque eu era frio e indiferente. Ele reagiu imediatamente a sua propria revelat;ao com urn grande desconforto, imaginando as repercuss6es possiveis: eu poderia ficar incomodado demais com seu ataque para conseguir ajudar 0 grupo, poderia retaliar expulsando-o do grupo, poderia humilha-lo debochando das fantasias sexuais sombrias que ele havia compartilhado corn 0 grupo, ou poderia usar minha magia psiquiatrica para lhe causar mal no futuro. Em outra ocasiao ha muitos anos, urn grupo observou que eu estava usando urn bracelete de cobre. Quando souberam que era porque eu tinha machucado 0 cotovelo jogando tenis, sua reat;ao foi extrema. Eles ficaram bravos por eu ser supersticioso ou aceitar charlatanismos. (Haviam me avaliado incorretamente por meses como sendo cientifico derna is e nao suficientemente humano!) Alguns sugeriram que se eu passasse mais tempo com meus pacientes e menos na quadra de tenis, seria melhor para todos. Uma mulher, que me idealizava, disse que tinha visto propagandas de braceletes de cobre ern uma revista, mas achava que 0 meu era mais especial - talvez algo que tivesse comprado na Suic;a. Alguns membros caracteristicamente dirigem todos os seus comentarios para 0 terapeuta, ou falam com outros membros olhando furtivamente para 0 terapeuta ao final de sua fala. E como se eles falassem para os outros na tentativa de atingir 0 terapeuta, buscando urn carimbo de aprovat;ao por seus pensamentos e ac;6es. Eles esquecem de suas ra-
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z6es para a terapia e tentam continuamente manter urn contato ocular conspirador; tentam ser 0 ulrimo a sair da sala; tentam, de varias maneiras, ser 0 filho favorito do terapeuta. Uma mulher de meia-idade sonhou que a sala de terapia havia se transformado ern rninha sala de estar, que era vazia e sem move is. Os outros membros do grupo nao estavam, mas a sala estava lotada corn a minha familia, que consistia de varios filhos. Eu os apresentei a ela, que sentiu muito afeto e prazer. Sua associat;ao para 0 sonho foi que ela ficou feliz com a not;ao de que havia urn lugar para ela na minha casa. Ela nao apenas poderia mobiliar e decorar a minha casa (ela era decoradora de interiores) como, por eu ter apenas filhos (em seu sonho), havia lugar para uma filha. A transferencia e tao poderosa e tao ubfqua que 0 ditado "0 lider nao deve ter favoritos" parece ser essencial para a estabilidade de cada grupo de trabalho. Freud sugeriu que a coesao grupal, curiosamente, deriva do desejo universal de ser 0 favorito do !ider e das identificat;6es mutuas que os membros do grupo fazem com 0 lider idealizado. 18 Considere 0 grupo humano prototipico: 0 grupo de irmaos. Ele e carregado de senrimentos intensos de rivalidade: cada crianc;a deseja ser a favorita e guarda rancor de todos os seus rivais por suas reivindicac;6es ao amor parental. 0 filho mais velho quer roubar os privilegios do mais jovem ou eliminar a crianc;a completamente. E, ainda assim, cada um entende que os pais amam os filhos rivais igualmente e que, portanto, nao se pode destruir 0 proprio irmao sem incorrer na ira parental e assim destruir a si mesmo. Existe apenas uma solut;ao possivel: a igualdade. Se nao se pode ser 0 favorito, nao deve haver nenhumfavorito. Todos tem 0 mesmo direito ao lider e, dessa demanda por igualdade nasce 0 que chamamos de espfrito de grupo. Freud te~ 0 cuidado de nos lembrar que a demanda por igualdade aplica-se apenas aos outros membros. Eles nao querem ser iguais ao lider. Pelo contrmo, eles tern sede de obediencia - uma "avidez por submissao", como colocou Erich Frornm. 19 Retomarei a essa questao em seguida. Infelizmente, muitas vezes observamos 0 casamento de seguidores fracos, desvi-
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talizados e desmoralizados com lideres de grupo carismaticos e malignamente narcisisras. 20 Freud era muito sensivel a maneira poderosa e irracional como os membros enxergam 0 seu Hder, e sistematicamente analisou esse fenomeno e 0 aplicou apsicoterapia. 21 Entretanto, obviamente, a psicologia de membros e lideres existe desde os primeiros agrupamentos humanos, e Freud nao foi 0 primeiro a observa-Ia.Y Para citar apenas urn exemplo, Toistoi, no seculo XIX, estava: bastante ciente das minucias sutis do relacionamento entre lideres e membros nos dois grupos mais importantes de sua epoca: a igreja e 0 exercito. Sua visao do exagero na avalia<;ao do lider confere ao livro Guerra e paz grande parte de sua atra<;ao e riqueza. Considere a visao de Rostov sobre 0 Czar:
Que ironico que se mate mais sob a egide do amor do que do odio! Napoleao, 0 perfeito lider de homens, segundo Tolstoi, nao ignorava a transferencia, nem hesitava em utiliza-Ia a servi<;o da vitoria. Em Guerra e paz, Tolstoi 0 representou fazendo seu discurso para os soidados na vespera da batalha:
Ele estava completamente absorvido por urn sentimento de felicidade por estar perro do Czar. A sua simples proximidade ja compensava a perda do dia. Ele estava feliz, como urn amante fica feliz quando chega a hora do encontro tao esperado. Sem ousar olhar para 0 lado na linha de frente, por urn momento de exrase e sem othar para 0 lado, sentiu sua aproxima~ao. E sentiu nao apenas pelo som dos cascos dos cavalos que se aproximavam, mas porque, a medida que 0 Czar se aproximava, tudo ficou mais claro, mais alegre e expressiYO, e mais festivo. Esse sol se aproximava cada vez mais, como parecia para Rostov, lan~ando ao seu redor raios de uma luz suave e majestosa, e ele agora se sentia envolto naquele brilho e ouvia a sua voz - aquela voz amorosa, calma, majestosa e ainda assim tao simples. E Rostov levantou-se e saiu a caminhar por entre as fogueiras, sonhando com a felicidade que seria morrer - nao salvar a vida do Imperador (disso ele nao ousava sonhar), mas simplesmente morrer diante dos othos do Imperador. Ele estava apaixonado pelo Czar e pela gloria das armas russas e a esperan~a da vitoria iminente. E ele nao era 0 Unico homem que se sentia assim naqueles dias memoraveis que antecederam a batalha de Austerlitz: naquele momento, nove decimos dos homens do exercito russo estavam apaixonados, ainda que com menos extase, por seu Czar e a gloria das armas russ as. 22
Como resultado da transferencia, 0 grupo de terapia pode imputar poderes sobre-humanos aos lideres. As palavras do terapeuta recebem mais peso e sabedoria do que realmente carregam. Contribui<;6es igualmente perspicazes de OUtrOS membros sao ignoradas ou distorcidas. Todo 0 progresso no grupo e atribuido a voce, 0 terapeuta. Seus erros, gafes e ausencias sao considerados tecnicas deliberadas que voce emprega para estimular ou provocar 0 grupo para 0 seu proprio bern. Os grupos, incluindo grupos de terapeutas profissionais, superestimam 0 seu poder e conhecimento. Eles acreditam que cada uma de suas interven<;oes possui grandes profundezas calculadas, que voce preve e controia todos os eventos do grupo. Mesmo quando voce confessa confusao ou ignorancia, isso tambem e visto como parte de sua tecnica perspicaz, visando ter determinado efeito no grupo. Ah, ser 0 filho favorito - do pai, do lider! Para muitos membros de grupos, esse desejo serve como urn horizonte intemo, contra 0 qual todos os outros eventos do grupo sao projetados. Nao importa 0 quanta cada membro se preocupe com os outros membros do grupo, nao importa 0 quanta cad a urn goste de ver os outros trabalharem e receberem ajuda, existe urn pano de fundo de inveja, de decep<;ao, por nao ser unico a visao do lider. As questoes do lider nesses dominios - Quem recebe mais aten-
De fato, parece que a submersao no amor por urn lider e urn pre-requisito para a guerra.
Soldados! Eu mesmo liderarei seus batalh6es! Eu os protegerei do fogo, se voces, com sua bravura habitual trouxerem derrota e desordem as fileiras do inimigo. Mas se a vitoria for incerta por urn so momento, verao seu Imperador exposto ao mais feroz ataque do inirnigo, pois nao pode haver incerteza da vitoria, especialmente no dia de hoje, quando ela e urna questiio de honra para a infantaria francesa, sobre a qual repousa a honra da nossa na~ao. 23
<;ao? Quem recebe menos? Quem parece ser mais favorecido pelo lider? - quase invariavelmente mergulham os membros em uma investiga<;ao proveitosa das visceras do grupo. o desejo de posse Unica do lider e a inveja e cobi<;a que se seguem estao profundamente arraigados na estrutura subjacente de cada grupo. Urn velho coloquialismo para os orgaos genitais e "partes privadas". Porem, atualmente, muitos grupos de terapia discutem a sexualidade facilmente, e ate com satisfa<;ao. As "partes privadas" de urn grupo provavelmente envolverao a estrutura de pagamento: 0 dinheiro muitas ve'zes age como os eletrodos que condensam grande parte dos sentimentos pelo lider. 0 pagamento e uma questao especialmente delicada em muitas clfnicas de saude mental, que cobram dos membros segundo uma escala progressiva baseada na sua renda. Quanto cada urn paga costuma ser urn dos segredos mais protegidos do grupo, pois as diferentes taxas (e 0 corolario silencioso e insidioso: direitos diferentes, graus diferentes de propriedade) amea<;am 0 proprio elemento de uniao do grupo: a igualdade para todos os membros. Os terapeutas muitas vezes se sentem desconfortaveis ao falar de dinheiro: a discussao sobre dinheiro ou taxas no grupo pode abrir questoes dificeis para 0 terapeuta, como renda, percep<;ao de cobi<;a ou direito.Y Os membros muitas vezes esperam que 0 lider perceba as suas necessidades. Urn membro escreveu uma lista das principais quest6es que 0 incomodavam e a trazia a todas as reunioes, esperando que 0 terapeuta adivinhasse a sua existencia e pedisse que ele a lesse. Obviamente, 0 conteudo da lista significava pouco - se ele realmente quisesse trabalhar os problemas enumerados nela, poderia simplesmente ter apresentado a lista ao grupo. Nao, 0 importante era a cren<;a na presciencia e presen<;a do terapeuta. A transferencia desse membro era tal que ele havia se diferenciado do terapeuta de maneira incompleta. Os limites de seu ego eram obscuros. Saber ou sentir algo, para ele, equivalia ao terapeuta sentir ou saber. Muitos pacientes levam 0 terapeuta consigo. 0 terapeuta esta neles, observa seus atos por sobre seus ombros, tern conversas imaginarias com eles.
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Quando varios membros de urn grupo compartilham seu desejo de ter urn lider que saiba tudo e se interesse por tudo, as reuni6es assumem urn sabor caracteristico. 0 grupo parece desamparado e dependente. Os membros se depreciam e parecem incapazes de se ajudarem uns aos outros. Essa deprecia<;ao e particularmente dramatica em urn grupo composto de terapeutas profissionais que subitamente parecem incapazes de fazer as perguntas mais simples para os outros. Por exemplo, urn grupo pode falar de perda em uma reuniao. Urn membro menciona, pela primeira vez, a morte recente de sua mae. Ha silencio. Ha uma subita afasia no grupo. Ninguem consegue dizer sequer: "Fale-nos mais disso". Todos estao esperando - esperando pelo toque do terapeutao Ninguem quer estimular os outros a falar por medo de reduzir a sua chance de obter o· apoio do lider. Entretanto, em outros momentos ou em OUtrOS grupos, ocorre ooposto. Os membros desafiam 0 lider continuamente. Ninguem confia no terapeuta, entendendo-o erroneamente e tratando-o como urn inimigo. Exemplos dessa transferencia negativa sao comuns. Urn paciente, novo no grupo, gastava consideravel energia na tentativa de dominar os outros membros. Sempre que 0 terapeuta tentava mostrar isso, 0 paciente dizia que suas inten<;6es eram malignas: 0 terapeuta estava interferindo em seu crescimento, sentindo-se amea<;ado por ele e tentando mante-lo subserviente, ou, finalmente, 0 terapeuta. estava bloqueando 0 seu progresso deliberadamente, para que ele nao melhorasse rapidamente demais e _ diminuisse a sua renda. Ambas essas posi<;oes polarizadas - a idealiza<;ao servil e a desvaloriza<;ao implacavel- refletem normas destrutivas do grupo e representam uma postura antigrupo que exige a aten<;ao do terapeuta. 24 Em urn grupo de mulheres sobreviventes de incesto, eu, 0 unico homem do grupo, era continuamente desafiado. Ao contrario de minha co-terapeuta, eu nao fazia nada certo. Elas atacavam a minha aparencia - as gravatas que escolhia, minhas meias que nunca combinavam perfeitamente. Praticamente todas as minhas interven<;6es eram recebidas com criticas. Meu silencio era rotulado como desinteresse e meu
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apoio era visto com desconfians;a. Quando eu nao questionava profundamente a natureza de seu abuso, era acusado de nao ter interesse e empatia. Quando questionava, era acusado de ser urn "pervertido oculto", que tinha prazer sexual ouvindo historias de violaS;ao sexual. Embora eu soubesse que a raiva transferida de urn grupo de mulheres vitimas de abuso sexual seria inevitavel e util para 0 processo terapeutico, e que os ataques eram contra 0 meu papel, e nao contra a minha pessoa - eles ainda eram diffceis de tolerar. Comecei a temer cada reuniao e me sentia ansioso, detestado e incompetente. A transferencia nao era apenas sentida ou falada, ela era representada de maneira forte. 2S Eu nao apenas era atacado como urn representante do homem prototipico nas vidas das mulheres desse grupo, como tambem sofria "abuso", em uma forma de inversao de papeis. Isso proporcionou uma janela para a experiencia das mulheres, que muitas vezes se sentiam temerosas, agredidas e sem talentos. Era essencial entender a natureza da transferencia e nao retaliar com contratransferencia para manter uma postura terapeutica. Em outro grupo, uma paciente paranoide, que tinha urn longo historico de contratos rompidos e processos de senhorios contra ela, recriou seu espirito litigioso no grupo. Ela se recusava a pagar sua pequena conta da clinica, alegando que havia urn erro na contabilidade, mas nao tinha tempo para vir falar com 0 administrador. Quando 0 terapeuta a lembrou da conta em diversas ocasi6es, ela 0 comparou a urn judeu explorador ou urn capitalista avarento que gostaria que ela destruisse a sua saude de maneira permanente trabalhando no ambiente toxico de uma fabrica. Outra participante costumava ter sintomas tao fortes de gripe que ficava deprimida. o terapeuta nao conseguia trabalhar com ela sem que ela sentisse que ele a acusava de fingimento - uma repetiS;ao do processo de acusaS;ao de seus relacionamentos com sua famHia. Quando urn terapeuta, em algumas ocasi6es, aceitou uma bala de uma participante, outra respondeu de forma vigorosa e 0 acusou de roubar e de explorar as mulheres do grupo.
PSICOTERAPIA OE GRUPO
Existem muitas raz6es irracionais para esses ataques contra 0 terapeuta, mas algumas delas partem dos mesmos sentimentos de dependencia e impotencia que resultarn na obediencia e veneraS;ao que descrevi. Alguns pacientes ("contradependentes") respondem de maneira contrafobica a sua dependencia, desafiando 0 lider incessantemente. Outros validam a sua integridade ou fors;a tentando triunfar sobre 0 grande adversano, com uma sensaS;ao de euforia e poder por torcer a cauda do tigre e sair sem urn arranhao. A acusaS;ao mais comum que os membros fazem contra 0 lider e a de ser frio demais, indiferente demais, desumano demais. Essa acusaS;ao tern uma certa base na realidade. Por raz6es profissionais e pessoais, que discutirei em seguida, muitos terapeutas se man tern escondidos do grupo. Alem disso, seu papel de comentarista do processo exige uma certa distancia do grupo. Porem, ha mais nessa historia. Embora os membros insistam que desejam que os terapeutas sejam mais humanos, eles tern 0 desejo contrario e simultaneo de que sejam mais que humanos. (Ver meu romance A cura de Schopenhauer para uma representas;ao ficcional desse fenomeno.) Freud fez essa observaS;ao muita~ vezes. Em The future ofan illusion, ele baseou sua explicaS;ao para as crens;as religios~s na sede que 0 ser humane teria de urn ser superior.26 Para Freud, parecia que a integridade do grupo dependia da existencia de algurna figura superior que, como discuti anteriormente, promove a ilusao de arnar cada membro igualrnente. Os vlnculos solidos do grupo tomam-se apenas linhas na areia se 0 lider esta perdido. Se 0 general morre na batalha, e imperativo que se mantenha a noricia ern segredo, ou pode haver panico. 0 mesmo e verdadeiro para 0 lider da igreja. Freud era fascinado por urn romance de 1903 chamado When it was dark, no qual a divindade de Cristo era questionada e, finalrnente, desmascarada. 27 0 romance apresentava os efeitos catastroficos para a civiliza~o do oeste europeu. As instituiS;6es sociais, que antes erarn estaveis, desconstituiam-se urna por uma, deixando apenas 0 caos social e urn entulho ideologico.
Assirn, existe muita ambivalencia no designio dos membros para que 0 lider seja "mais humano". Eles se queixam de que voce nao fala nada de si mesmo, mas 0 acusam por usar urn bracelete de cobre, por aceitar uma bala ou por esquecer de contar ao grupo que falou com outro membro ao telefone. Eles preferem nao acreditar se voce professa confusiio ou ignorancia. A doens;a ou enfermidade de urn terapeuta sempre provoca urn desconforto consideravel entre os membros, como se, de algurna forma, 0 terapeuta pudesse estar livre de limitas;6es biologicas. Os seguidores de urn Iider que abandona 0 seu papel ficam muito perturbados. (Quando Ricardo II de Shakespeare lamenta sua coroa oca e fala de sua decepS;ao e de sua necessidade de ter amigos, sua corte pede que ele se silencie.) Urn grupo de residentes psiquiatricos que orientei uma vez colocou esse dilema de forma bastante clara. Eles muitas vezes discutiam as "pessoas grandes" do mundo exterior: seus terapeutas, lideres de grupo, supervis'ores e a comunidade adulta de psiquiatras experientes. Quanto mais esses residentes se aproximavam de concluir a sua formaS;ao, mais importantes e problematicas as "pessoas grandes" se tornayam. Eu questionava se eles tambem nao se tomariam "pessoas grandes". Sera que eu tambern tinha as minhas "pessoas grandes"? Havia dois conjuntos opostos de preocupas;6es com relaS;ao as "pessoas gran des", e eles eram igualmente perturbadores: primeiramente, que as "pessoas grandes" eram rea is, que elas possuiam mais sabedoria e conhecimento e trariam a justis;a honesta, mas terrivel, para os jovens impostores presuns;osos que tentayam entrar em seu grupo. Ou, em segundo lugar, que as proprias "pessoas grandes" fossem impostores, e os membros fossem todos como Dorothy enfrentando 0 Magico de Oz. A segunda possibilidade tinha implicas;6es mais assustadoras do que a prirneira: ela os colocava cara a cara com a sua solidao e isolamento intrinsecos. Era como se, por urn breve momento, as ilus6es da vida fossem removidas, expondo os andaimes desguamecidos da existencia - uma visao horrivel, que escondemos de
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nos mesmos com as cortinas mais pesadas. As "pessoas grandes" sao algumas de nossas cortinas mais efetivas. Por mais assustador que 0 seu julgamento possa ser, ele e muito menos terrivel do que a outra altemativa - que nao e.xistem "pessoas grandes" e que 0 individuo esta finalrnente e completamente so. Assim, os membros enxergam 0 lfder de maneira irrealista por muitas raz6es. Uma delas e a transferencia verdadeira ou 0 deslocamento de afeto de algum objeto aI1terior, outra sao as atitudes conflituosas para" corn a autoridade (dependencia, desconfians;a, rebeldia, contradependencia) que sao personificadas no terapeuta, e outra ainda e a tendencia de imbuir os terapeutas de caracteristicas sobre-humanas para usa-los como escudos contra a ansiedade existencial. Uma Fonte adicional, mas inteiramente racional, dos sentimentos fortes dos membros para com 0 terapeuta do grupo esta na compreensao explicita ou intuitiva do grande e real poder do terapeuta. A presens;a e a imparcialidade dos lideres sao, como ja discuti, essenciais para a sobrevivencia e a estabilidade do grupo. Eles tern 0 poder de expelir membros, adicionar novas membros e mobilizar a pressao do grupo contra qualquer urn que desejarem. De fato, as Fontes de sentimentos intensos e irracionais para com 0 terapeuta sao tao variadas e tao poderosas que sempre ocorrera transferencia. 0 terapeuta nao precisa fazer nenhum esfors;o - por exemplo, manter uma pose inabahivel de neutralidade e anonimato para gerar ou facilitar 0 desenvolvimento da transferencia. Urn exemplo ilustrativo da transferencia que se desenvolve na presens;a de transparencia por parte do terapeuta ocorreu com urn paciente que costumava me atacar por ser indiferente, inadequado ou obscuro. Ele me acusou de manipulaS;ao, de puxar as cordas para conduzrr 0 comportamento de cada membro, de nao ser claro e aberto, de nunca realmente me expor e dizer ao grupo exatamente o que eu estava tentando fazer na terapia. Ainda assim, esse homem participava de urn grupo no qual eu vinha escrevendo e enviando resumos bastante claros, honestos e transpa-
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rentes para os membros antes do encontro seguinte (ver Capitulo 14). Seria dificil imaginar uma tentativa mais seria de desmistificar 0 processo terapeutico. Quando alguns dos membros falaram sobre as minhas revelac;:5es pessoais nos resumos, ele reconheceu que nao os tinha lido - eles permaneciam fechados sobre sua escrivaninha. Desde que 0 terapeuta de grupo assuma a responsabilidade pela lideranc;:a, haveni transferencia. Nunca vi urn grupo se desenvolver sem uma base profunda e complexa de transferencia. 0 terapeuta que deseja fazer uso da transferencia deve ajudar os pacientes a reconhecer, entender e mudar suas atitudes distorcidas para com 0 lider. Como 0 lider do grupo resolve distorc;:6es relacionadas com a transferencia? Duas abordagens sao observadas na terapia de grupo: validQl;:ao consensual e maior transparencia do terapeuta.
Valida~ao
consensual
o terapeuta pode estimular 0 paciente a vaHdar as impress5es que tern do terapeuta, comparando-as com as dos outros membros. Se muitos ou todos os membros do grupo concordam com a visao e os sentimentos de urn paciente para com 0 terapeuta-; esta claro que as reac;:6es dos membros partem de fon;as globais do grupo relacionadas com 0 papel do terapeuta no grupo au que a reac;:ao nao e irreal - os membros do grupo estao percebendo o terapeuta de forma precisa. Por outro lado, se nao houver consenso, se apenas urn membro tiver determinada visao do terapeuta, podese ajudar esse membro a examinar a possibilidade de ele enxerga 0 terapeuta, e talvez outras pessoas, atraves de urn prisma interno distorcido. Nesse processo, 0 terapeuta deve ter 0 cuidado de agir com urn espirito de investigac;:ao aberta, para que 0 processo nao se transforme em urn sistema de maio ria. Ate mesmo na reac;:ao idiossincratica de urn unico membro, pode haver urn pouco de verdade.
Maior transpariincia do terapeuta
A outra abordagem importante baseia-se no usa terapeutico do self. Os terapeutas ajudam os pacientes a confirmar ou rejeitar suas impress5es sobre eles revelando cada vez mais de si mesmos. 0 paciente e levado a lidar com o terapeuta como uma pessoa real no aqui-eagora. Assim, voce responde ao paciente, compartilha seus sentimentos, reconhece ou refuta motivos ou sentimentos atribuidos a voce, enxerga seus pontos cegos, demonstra respeito pelo feedback que os membros lhe ofere cern. Diante desses dados da vida real, os pacientes sao levados a examinar a natureza e a base de suas crenc;:as ficticias e poderosas com relac;:ao ao terapeuta. Usamos nossa transparencia e auto-revelac;:ao para manter uma posic;:ao terapeutica com nossos pacientes, que nos equilibra em uma posic;:ao intermediaria entre a transferencia do paciente e a sua negac;:ao terapeutica.Y Sua revelac;:ao sobre 0 impacto que 0 paciente tern em voce e uma intervenc;:ao particularmente efetiva, pois aprofunda 0 entendimento do impacto mutuo entre 0 terapeuta e os membros do grupO.28 o terapeuta passa por uma metamorfose gradual durante a vida do grupo. No comec;:o, voce se ocupa com as muitas func;:6es necessarias na criac;:ao do grupo, com 0 desenvolvimento de urn sistema social em que muitos fatores terapeuticos possam operar e com a ativac;:ao e 0 esclarecimento do aqui-e-agora. Gradualmente, a medida que 0 grupo avanc;:a, voce comec;:a a interagir d~ forma mais pessoal com cada urn dos membros e, a medida que se torna uma pessoa mais reconhecida, fica mais dificil para os membros manter os estereotipos iniciais que haviam projetado sobre voce. Esse processo entre voce e cada urn dos membros nao e qualitativamente diferente da aprendizagem interpessoal que ocorre entre os membros. Afinal, voce nao tern monopolio sobre a autoridade, dominac;:ao, sagacidade ou indiferenc;:a, e muitos dos membros resolvem seus conflitos nessas areas nao com 0 terapeuta
(ou nao apenas com 0 terapeuta), mas com outros membros que tern esses atributos. Essa mudanc;:a no grau de transparencia do terapeuta nao se limita a terapia de grupo. Alguem disse uma vez que quando 0 analista conta uma piada ao analisando, pode-se ter certeza de que a amiIise esta chegando ao fim. Todavia, 0 ritrno, 0 grau, a natureza da transparencia do terapeuta e da relac;:ao entre esse aspecto do terapeuta e as suas outras tarefas no grupo sao problematicos e men;cem ser considerados cuidadosamente. Mais do que qualquer outra caracteristica individual, a natureza e 0 grau de auto-revelac;:ao do terapeuta diferenciam as diversas escolas de terapia de grupo. A auto-revelac;:ao criteriosa do terapeuta e uma caracteristica que define 0 modelo interpessoal de psicoterapia de grupO.29
o PSICOTERAPEUTA EATRANSPARENCIA As inovac;:5es psicoterapeuticas surgem e desaparecem com uma rapidez impressionanteo Somente urn observador realmente intrepido tentaria diferenciar tendencias efemeras de tendencias potencialmente importantes e duraveis no heterodoxo e difuso meio psicoterapeutico norte-americano. Entretanto, existem evidencias, em cenarios amplamente diferentes, de uma mudanc;:a na maneira basica como o terapeuta se apresenta. Considere as seguintes vinhetas.
• Terapeutas que orientam grupos de terapia observados atraves de espelhos unidirecionais invertem seus papeis ao final da reuniao. Os pacientes podem observar, enquanto 0 terapeuta e os estudantes discutem ou repassam a reuniao. Em grupos de pacientes intemados, os observadores entram na sala 20 minutos antes do final da sessao e discutem suas observac;:5es da reuniao. Nos ultimos 10 minutos, os membros do grupo reagem aos comentarios dos observadores. 30 • No centro de treinamento de uma universidade, emprega-se uma tecnica tutorial em
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que quatro residentes psiquiatricos relinemse regularmente com urn clfnico experiente, que realiza a entrevista em frente a urn espelho unidirecional. 0 paciente pode observar a discussao apos a entrevista. • Tom, urn dos dois co-terapeutas de urn grupo, comec;:ou uma reuniao perguntando a urn paciente que estava extremamente perturbado na reuniao anterior como ele estava se sentindo e se aquela sessao havia sido util para ele. 0 outro co-terapeuta, entao, disse a ele: "Tom, acho que voce esta fazendo exatamente 0 que eu fiz ha duas semanas - pressionar 0 paciente para me dizer 0 quanto a nossa terapia e efetiva. Nos dois parecemos estar sempre bus cando garantias. Acho que estamos refletindo parte do desestimulo geral do grupo. Imagino que os membros podem estar se sentindo pressionados para melhorar e assim aumentar 0 nosso entusiasmo". • Em diversos grupos em uma clinica para pacientes extemos, os terapeutas escrevem urn resumo detalhado (ver Capitulo 14) apos cada reuniao e 0 enviam aos membros antes da reuniao seguinte. 0 sumario nao contem apenas uma narrativa do encontro, urn comentario rapido sobre 0 processo, e a contribuic;:ao de cad a membro para a sessao, mas tambem bastante revelac;:ao do terapeuta: as ideias do terapeuta sobre 0 que estava acontecendo com todos os membros do grupo naquela reuniao, uma exposic;:ao relevante da teoria da terapia de grupo, exatamente 0 que 0 terapeuta estava tentando fazer na reuniao, a sensac;:ao de confusao ou ignorancia do terapeuta com relac;:ao a eventos do grupo, e os sentimentos pessoais do terapeuta durante a sessao, incluindo os ditos e os nao-ditos. Esses resumos sao praticamente indistinguiveis dos resumos que os terapeutas haviam escrito para seus registros particulares. Sem discutir os meritos ou as desvantagens das abordagens demonstradas nessas
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vinhetas, pode-se dizer agora que nao existem evidencias de que essas abordagens desgastem o relacionamento ou a situa~ao terapeutica. Na clfnica psiquiatrica, no tutorial enos grupos de terapia, os membros do grupo nao perderam a fe por seus terapeutas serem humanos demais, mas desenvolveram mais fe em urn processo em que os terapeutas tambem estayam dispostos a mergulhar. Os pacientes que observaram seus terapeutas em desacordo aprenderam que, embora nao exista uma maneira (mica, os terapeutas estao dedicados e comprometidos a encontrar maneiras de ajudar os seus pacientes. Em cada uma das vinhetas, os terapeutas abandonam 0 seu papel tradicional e compartilham algumas de suas muitas incertezas com os seus pacientes. Gradualmente, 0 processo terapeutico e desmistificado e 0 terapeuta, de certa forma, liberado. As ultimas quatro decadas testemunharam 0 fim do conceito da psicoterapia como urn domInio exclusivo da psiquiatria. Anteriormente, a terapia era uma questao para portas fechadas: os psicologos viviam sob a vigilancia de psiquiatrias para que nao se sentissem tentados a fazer psicoterapia em vez de orienta~ao. Os assistentes sociais poderiam fazer 0 seu trabalho, mas nao psicoterapia. Finalmente, essas tres profiss6es - psiquiatria, psicologia e servi~o social - uniramse em sua resistencia ao surgimento de novas profiss6es na psicoterapia: os psicologos com mestrado, 0 orientador conjugal e familiar, os enfermeiros psiquiatricos, os orientadores pastorais, os fisioterapeutas, os terapeutas de movimento e dan~a, os arte-terapeutas. A era da "casca de ovo" da terapia - na qual 0 paciente era considerado tao fragil e os misterios da tecnica, tao profundos que somente 0 individuo com urn diploma insuperavel ousava tratar alguem - acabou para sempre. Y Essa reavalia~ao do papel e da autoridade do terapeuta tambem nao e urn fenomeno modemo. Houve prenuncios dessa experimenta~ao entre os primeiros terapeutas dinamicos. Por exemplo, Sandor Ferenczi, urn colega proximo de Freud que estava insatisfeito com os resultados da psicanalise, desafiava continuamente 0 papel indiferente e onisciente do psicanalista classico. Ferenczi e Freud se separa-
ram em parte por causa da convic~ao de Ferenczi de que 0 relacionamento mutuo, honesto e transparente que 0 terapeuta e 0 paciente criavam juntos, e nao a interpreta~ao racional, era a for~a de muta~ao na terapia. 31 Em sua enfase pioneira no relacionamento interpessoal, Ferenczi influenciou a psicoterapia norte-americana, por meio de seu irnpacto sobre os futuros Hderes do campo, como William Alanson White, Harry Stack Sullivan e Frieda fromm-Reichman. Ferenczi tambem teve urn papel significativo, mas omitido no desenvolvimento da terapia de grupo, enfatizando a base relacional de praticamente todos os fatores terapeuticos. 32 Durante seus ultimos anos, ele reconhecia abertamente a sua falibilidade aos pacientes e, em resposta a uma cnticajusta, sentia-se livre para dizer: "Acho que voce tocou em uma area em que eu nao estou totalmente livre. Talvez voce possa me ajudar a enxergar 0 que ha de errado comigo".33 Foulkes, urn dos terapeutas de grupo pioneiros na Gra-Bretanha, disse M. 60 anos que 0 terapeuta de grupo maduro era verdadeiramente modesto - que ele poderia dizer a urn grupo com sinceridade: "Ca estamos, juntos, enfrentando a realidade e os problemas basicos da existencia humana. Sou urn de vo~es, nem mais, nem menos".34 Exploro a transparencia do terapeuta de maneira mais completa em outras formas literarias: dois livros de historias baseados em meus casos psicoterapeuticos - Love's executioner e momma and the meaning of life - e em romances - Quando Nietzsche chorou (no qual 0 paciente e 0 terapeuta altemam papeis) e Lying on the couch, no qual 0 terapeuta protagonista refaz 0 experimento de analise mutua de Ferenczi, revelando-se inteiramente para urn paciente. 35 Apos a publica~ao desses livros, recebi uma avalanche de cartas, de pacientes e terapeutas, atestando 0 amplo interesse e desejo por urn relacionamento mais humane na atividade terapeutica. Meu romance mais recente (A cum de Schopenhauer)36 se passa em urn grupo de terapia no qual 0 terapeuta se veste de uma transparencia heroica. Aqueles terapeutas que tentam ter mais transparencia afirmam que a terapia e urn pro· cesso racional e explicavel. Eles defendem uma
atitude humanista na terapia, na qual 0 paciente e considerado urn coIaborador integral da atividade terapeutica. Nao e necessario que algum misterio envolva 0 terapeuta ou 0 procedirnento terapeutico. Com exce~ao dos efeitos positivos das expectativas de ajuda de urn ser magico, pouco ha para se perder, e provavelmente muito a se ganhar pela desmistifica~ao da terapia. Uma terapia baseada em uma verdadeira alian~a entre 0 terapeuta e 0 paciente esclarecido reflete urn respeito maior pelas capacidades do paciente e, com ele, uma confian~a maior na autoconsciencia do que no conforto facil mas precario do auto-engano. A maior transparencia par parte do terapeuta e, em parte, uma rea~ao ao antigo medico autoritario que, por seculos, foi conivente com 0 desejo do ser humane doente de receber socorro de urn ser superior. Os medicos mobilizavam e ate cultivavam essa necessidade como urn poderoso agente de tratamento. De maneiras incontaveis, eles estimulavam e promoviam a cren~a em sua onisciencia: prescri~6es em latirn, linguagem especializada, institutos secretos com aprendizados longos e severos, consultorios irnponentes e demonstra<;6es de poder de diplomas - tudo favorecia para que a imagem do medico Fosse como uma Figura poderosa, misteriosa e presciente. Ao romper os grilh6es desse papel ancestral, 0 terapeuta de hoje que se revela abertamente muitas vezes sacrifica a efetividade no altar da auto-revela~ao. Todavia, os perigos da transparencia indiscriminada por parte do terapeuta (que YOU discutir em seguida) nao nos devem impedir de explorar 0 uso criterioso da auto-revela~ao do terapeuta.
oefeito da transparimcia do terapenta sobre 0 grnpo de terapia A primeira grande obje~ao a transparencia do terapeuta emana da cren<;a analftica tradicional de que 0 fator terapeutico fundamental e a resolu~ao da transferencia entre 0 paciente e 0 terapeuta. Essa visao sustenta que 0 terapeuta deve pemlanecer relativamente anonimo ou inerte ao desenvolvimento de sentimentos irreais com rela<;ao a ele. Minha visao,
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contudo, e de que outros fatores terapeuticos sao de igual ou maior importancia, e que 0 terapeuta que usa a sua propria pessoa de forma criteriosa aumenta a for~a terapeutica do grupo, estimulando 0 desenvolvin1ento desses fatores. Dessa forma, adquire-se consideravel flexibilidade e espa~o de manobra nos papeis e voce pode, sem se preocupar com desperdi~ar 0 seu papeI, voltar-se diretamente para a manuten~ao do grupo, para moldar as normas do grupo (existem evidencias consideraveis de pesquisas de que a auto-revela~ao por parte do terapeuta promove uma abertura maior entre as membros do grupo,37 bern como entre os participantes de uma terapia familiar) ,38 e para a ativa~ao do aqui-e-agora e 0 esclarecimento do processo. Descentralizando a sua posi~ao no grupo, voce acelera 0 desenvolvimento de autonomia e coesao. Existem evidencias disso na terapia individual: os pacientes muitas vezes experimentam a auto-revela~ao do terapeuta como solidaria e normalizante. Ela promove uma explora~ao mais profunda por parte do paciente.Y A auto-revela~ao do terapeuta e particuIarmente efetiva quando serve para envolver 0 paciente de forma autentica, e nao para controlar ou direcionar 0 relacionamento terapeutico. y39 A revela~ao pessoal do lfder pode ter urn efeito poderoso e indeleveL Em Q.ma publica~ao recente, urn membro de urn gropo liderado por Hugh Mullan, urn conhecido terapeuta de grupo, contou ao grupo urn episodio que ocorreu ha 45 anos. 0 Ifder estava sentado com os olhos fechados em uma reuniao e urn membro falou com ele: "Voce parece confortavel, Hugh, por que?". Hugh respondeu imediatamente: "Porque estou sentado ao lado de uma mulher". 0 membro nunca esqueceu a estranha resposta. Ela era irnensamente liberadora e 0 liberou para experimentar e expressar material intensamente pessoaL Como colocou, ele nao se sentia mais sozinho com sua "esquisitice".40 Uma obje<;ao a auto-revela~ao, uma obje~ao sem fundamento, creio eu, e 0 medo da escalada - 0 medo de que uma vez que voce se revele como terapeuta, 0 grupo insaciavelmente exija cada vez mais. Lembre-se que existem for~as poderosas no grupo que se op6em a essa
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tendencia. Os membros estao extraordinariamente curiosos a seu respeito, mas ao mesmo tempo querem que voce permanet;a oculto e forte. Algumas dessas quest6es ficaram claras em uma reuniao de urn grupo ha muitos anos, quando eu havia comet;ado a orientar grupos de terapia. Eu havia retomado de urn laboratorio residencial de relat;6es humanas que orientei durante uma semana (grupo-T intensivo; ver Capftulo 16). Como a transparencia do Ifder e ~ regra nesses grupos, retomei ao meu grupo de terapia pronto para me revelar mais. • Quatro membros, Don, Russel, Janice e Martha, estavam presentes na 29' reuniao do grupo. Urn membro e meu co-terapeuta estavam ausentes. Outro membro, Peter, havia safdo do grupo na reuniao anterior. o primeiro tema que surgiu foi a res posta do grupo ao termino de Peter. 0 grupo discutiu 0 assunto cuidadosamente, com uma grande distiincia, e eu comentei que nunca tinhamos, conforme me parecia, discutido nossos sentimentos por Peter honestamente quando ele estava presente, e que os estavamos evitando agora, mesmo depois de sua safda. Entre as respostas, Martha comentou que estava feliz porque ele tinha safdo, pois sentia que nao conseguia alcant;a-lo e que achava que nao valia a pena tentar. Ela entao comentou a falta de educat;ao dele e observou que ate ficou surpresa por ele ter sido ace ito no grupo - urn golpe disfart;ado contra os terapeutas. Senti que 0 gTupo nao apenas estava evitando falar de Peter, como tambem nao queria enfrentar os julgamentos e crfticas incessantes de Martha. Pensei que poderia ajudar Martha e 0 grupo a explorar essa questao pedindo que ela fizesse a volta no grupo descrevendo as caracteristicas de cada pessoa que se sentisse incapaz de aceitar. Essa tarefa se mostrou muito dificil para ela, que formulou suas frases no passado, como em: "Antes eu nao gostava de uma coisa em voce, mas agora e diferente". Quando terminou com cad a urn dos membros, mostrei que ela tinha me deixado de fora. De fato, ela nunca expressava seus
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sentimentos para comigo, exceto por meio de ataques indiretos. Ela me comparou de forma desfavoravel com 0 co-terapeuta, dizendo que me considerava reservado demais e ineficaz. Imediatamente, porem ela comet;ou a desfazer seus comentarios, dizendo que "aguas calmas correm no fundo" e lembrou exemplos de minha sensibilidade para com ela. Os outros membros se ofereceram para fazer a mesma coisa e, no processo, revelaram muitos segredos antigos do grupo: a afeminat;ao de Don, 0 relaxamento e a maneira dessexualizada de Janice e a falta de empatia de Russell para com as mulheres do grupo. Martha foi comparada com uma bola de golfe: "Protegida com uma camada de esmalte". Don atacou meus rodeios e a minha falta de interesse por ele. Os membros entao pediram que eu fizesse a volta no grupo da mesma maneira que eles tinham feito. Refrescado por passar sete dias com 0 grupo-T e por nao ser urn admirador de generais que lideram por tras de suas tropas, respirei profundamente e concordei. Falei a Martha que a sua rapidez em julgar e condenar os outros fazia com que eu relutasse em me mostrar parq ela, para nao ser julgado e considerado inadequado tambem. Concordei com a metMora da bola de golfe, e acrescentei que seus julgamentos dificultavam que eu me aproximasse dela, exceto como urn tecnico especialista. Falei a Don que sentia seu olbar constantemente sobre mim. Eu sabia que ele queria algo de mim desesperadamente, e que a intensidade de sua necessidade e minha incapacidade de satisfazer essa necessidade muitas vezes me deixavam muito desconfortavel. Falei a Janice que sentia que faltava nela urn espfrito de oposit;ao, ela tendia a aceitar e exaltar tudo que eu dissesse sem criticar, 0 que dificultava 0 relacionamento com ela como urn adulto autanomo. A reuniao continuou em urn nfvel intenso e envolvido e, ao final, os observadores expressaram graves preocupat;6es com 0 meu comportamento. Eles sentiram que eu havia aberto mao de meu papel de liderant;a
de maneira irrevogavel e me tornado urn membro do grupo, que 0 grupo nunca mais seria 0 mesmo, e que, alem disso, eu estava colocando 0 meu co-terapeuta, que retomaria na semana seguinte, em uma posi<;ao insustentavel. Na verdade, nenhuma dessas previs5es se realizou. Nos encontros seguintes, 0 grupo mergulbou mais profundamente no trabalbo. Foram necessarias varias semanas para assimilar 0 material produzido naquela unica reuniao. Alem disso, os membros do grupo, seguindo 0 modelo do terapeuta, se relacionanlm de maneira muito mais franca do que antes e nao fizeram demandas para que eu ou meu co-terapeuta nos revelassemos mais. Existem muitos tipos diferentes de transparencia do terapeuta, dependendo do seu estilo pessoal e dos objetivos do grupo em urn dado momento. Os terapeutas podem se revelar para facilitar a resolut;ao da transferencia, para modelar normas terapeuticas, para auxiliar na aprendizagem interpessoal dos membros que desejam trabalhar 0 seu relacionamento com 0 lfder do grupo ou para apoiar e acei-. tar os membros, dizendo: "Eu valorizo e respeito voce e demonstro isso me doando"? • Urn exemplo ilustrativo de revelat;ao do terapeuta que facilitou a terapia ocorreu em urn encontro quando as tres mulberes do grupo discutiam sua forte atrat;ao sexual por mim. Trabalhou-se muito nos aspectos da transferencia na situat;ao, no fato de as mu· lheres se sentirem atrafdas por urn homem que estava obviamente fora dos limites e era inatingfvel, mais velbo, em uma posit;ao de autoridade, e assirn por diante. Mostrei que isso tinha urn outro lado. Nenhurna das mulheres expressava sentimentos semelhantes para com 0 meu co-terapeuta. Alem dis so, outras mulheres que haviam passado pelo grupo tambem tiveram os mesmos sentimentos. Eu nao podia negar que me trazia prazer ouvir esses sentimentos, e pedi que elas me ajudassem a enxergar meus pontos cegos: 0 que eu estava fa-
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zendo involuntariamente para incentivar a sua resposta positiva? Meu pedido abriu uma longa e frutffera discussao sobre os sentimentos dos membros do grupo para com amb,?s os terapeutas. Muitos concordavam que eramos muito diferentes: eu era mais vaidoso, cuidava muito.de minha aparencia ffsica e minhas roupas, e tinha uma exatidao e precisao em minhas declarat;6es que criava uma aura atraente de suavidade e confian<;a. 0 outro terapeuta era mais relaxado em sua aparencia e comportamento: ele falava mais quando nao tinha certeza do que ia dizer, corria mais riscos, estava disposto a errar e, dessa forma, era mais produtivo para os pacientes. 0 feedback me parecia correto. Euja tinha ouvido isso antes e rinha dito ao grupo. Pensei sobre seus comentarios durante a semana e, na reuniao seguinte, agradeci ao grupo e falei que eles tinham me ajudado muito. Cometer erros e lugar-comum: 0 que se faz com 0 erro e que e decisivo na terapia. Os terapeutas nao sao oniscientes, e e melbor que se reconhe<;a isso. • Apos uma interat;ao furiosa entre duas participantes, Barbara e Susan, 0 grupo considerava dificil reparar 0 estrago para Barbara. Embora tenha conseguido trabalhar suas diferent;as com Susan, ela continuou a questionar como 0 terapeuta do grupo pade deixa-la tao desprotegida. Depois que numerosas tentativas de explicar e enten. der nao conseguiram quebrar 0 impasse, falei: "Sinto muito pelo que aconteceu. Devo reconhecer que a crftica de Susan sobre voce me pegou de surpresa - ela me atingiu como uma tempestade tropical, e eu fiquei sem palavras. Levei urn certo tempo para me recompor, mas ai 0 estrago ja estava feito. Se eu soubesse entao 0 que sei agora, eu teria respondido de maneira diferente. Sinto muito por isso". Em vez de sentir que eu nao era competente porque havia deixado passar algo de grande importancia, Barbara se sentiu ali-
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viada e disse que aquilo era exatamente 0 que predsava ouvir. Ela nao precisava que eu fosse onipotente - ela queria que eu fosse humano, fosse capaz de reconhecer 0 meu erro e de aprender com 0 que aconteceu, para que fosse menos provavel de ocarrer no futuro. • Outro exemplo elinico ilustrativo ocorreu no grupo de mulheres sobreviventes de incesto que mencionei anteriormente no capitulo. A raiva contra mim (e, em urn grau menor, contra minha co-terapeuta) havia nos atingido e, perto do final da reuniao, discutimos abertamente a nossa experiencia no grupo. Revelei que me sentia desmoralizado e inabil, que nada do que eu tentasse com 0 grupo conseguia ajudar, e que eu me sentia ansioso e confuso no grupo. Minha co-lider discutiu sentimentos semelhantes: seu desconforto com a maneira competitiva como as mulheres se relacionavam com ela e a pressao continua para que ela revelasse qualquer abuso que pudesse ter sofrido. Falamos que a sua raiva e desconfianc;:a implacaveis para conosco eram completamente compreensiveis a luz de seu abuso pass ado, mas que ambos queriamos gritar que "essas coisas que aconteceram com voces sao horriveis, mas nao fomos nos quem as fizemos". Esse epis6dio foi urn ponto de mudan<;a para 0 grupo. Ainda havia uma participante (que sofrera abuso em urn ritual brutal quando crianc;:a) que continuava na mesma linha. ("Oh, voces se sentem desconfortaveis e confusos! Que penal Que penal Mas pelo menos agora voces sabem como e.) Mas as outras se sentir'am profunda mente afetadas por nossa admissao. Elas ficaram chocadas por saber de nosso desconforto e de seu poder sobre nos, e gratificadas por estarmos dispostos a abrir mao de nossa autoridade enos relacionarmos de maneira aberta e igualitaria. A partir dai, 0 grupo avanc;:ou para uma fase de trabalho mais produtiva. Alem disso, 0 comentario "agora voces sabern como e" eselareceu uma das raz6es ocultas para os ataques contra 0 terapeuta. Foi 0 momento de a participante demons-
trar e controlar a sua experiencia com maustratos, sendo a agressora em vez da pessoa maltratada. Foi construtivo para os terapeutas reconhecer e trabalhar com esses sentirnentos abertamente, ao inves de sirnplesmente continuar a senti-Ios.41 Ser desvalorizado de forma tao intensa e perturbador para quase todos os terapeutas, especiahnente no dominio publico do grupo.Y Esses episodios elinicos ilustram alguns principios gerais que se mostraram uteis para o terapeuta ao receber feedback, especialmente feedback negativo: 1. Leve a serio. Escute, reflita e responda.
Respeite os pacientes e fac;:a com que
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feedback deles tenha importancia para
voce. De outra forma, voce apenas aumenta a sua sensac;ao de impotencia. 2. Busque a validac;:ao consensual. Descubra como os outros membros se sentem. Determine se 0 feedback e uma reac;:ao de transferencia ou, de fato, uma realidade sobre voce. Se for realidade, voce deve confirma-Ia. Se nao, voce atrapalha 0 teste da realidade de seus pacientes"em vez de facilita-lo. 3. V~rifique a sua experiencia intema: 0 feedback se encaixa? Ele e compativel com a sua experiencia intema? Com esses principios como diretrizes, 0 terapeuta pode oferecer respostas como: "Voce esta certo. Existem momentos em que me sinto irritado com voce, mas, em nenhurn momento, eu sinto que quero atrapalhar 0 seu crescirnento, seduzir voce, obter prazer voyeuristico ouvindo a narrativa de seu abuso ou retardar a sua terapia para ganhar dinheiro de voce. Isso sirnplesmente nao faz parte da minha experiencia com voce". Ou: "E verdade que eu evito algumas de suas perguntas. Mas muitas vezes considero impossivel responde-las. Voce me irnbui de uma sabedoria exagerada, e eu fico desconfortavel com a sua deferencia para comigo. Sempre acho que voce se coloca para baixo e que esta sempre me idealizando". Ou: "Nunca ouvi voce me desafiar de forma tao direta
antes. Apesar de ser urn pouco assustador, e muito renovador tambem". Ou: "Sinto-me limitado e pouco livre, pois voce me da poder demais sobre voce. Sinto que devo medir cada palavra antes de falar; pois voce atribui urn peso excessivo a todos os meus comentanos". Observe que essas revelac;:6es do terapeuta sao todas parte do aqui-e-agora do grupo. Estou defendendo que os terapeutas se relacionem de forma autentica com os pacientes no aqui-e-agora da hora de terapia, e nao que eles revelem seu passado e presente de maneira detalhada - embora eu nao veja mal algum nos terapeutas responderem a quest6es pessoais amplas, como se sao casados ou se tern filhos, onde passam as ferias, onde foram criados, e assirn por diante. Alguns terapeutas VaG mais adiante e podem descrever problemas pessoais semelhantes que tiveram e superaram. Pessoalmente, nao considero isso proveitoso ou necessario. 42 * Urn estudo dos efeitos da revelac;:ao do terapeuta sobre urn grupo ao longo de sete meses observou muitos efeitos beneficos na transparencia do terapeuta. 43 Em primeiro lugar, a revelac;:ao do terapeuta foi mais provavel de ocorrer quando nao havia comunicac;:ao terapeutica entre os membros. Em segundo, 0 efeito da revelac;:ao do terapeuta foi mudar 0 padrao de interac;:ao do grupo para uma direc;:ao mais construtiva e sensivel. Finalmente, a auto-revelac;ao do terapeuta resultou em urn aumento imediato na coesao. Ainda assim, muitos terapeutas retraem-se para a auto-revelac;:ao sem ter certeza das raz6es para tal. Muitas vezes, eles talvez racionalizem, vestindo suas, inclinac;:6es pessoais em uma roupagem prqfissional. Existem poucas duvidas, creio eu, de que as qualidades pessoais de urn tera-
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pequeno estudo de terapia individual demonstrou que uma certa revelac;ao fora do aqui-e-agora por parte do terapeuta pode ser efetiva para forta!ecer 0 relacionamento real (nao-transferencia) entre 0 cliente e 0 terapeuta. A revela<;ao pessoal de interesses e atividades comuns por urn terapeuta, quando segue a linha do cliente, serviu para normalizar e apo iar os clientes e aprofundou a sua aprendizagem indiretamente.
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peuta influenciem 0 estilo profissional, a escolha de escola ideologica e os modelos cIinicos preferidos.Y Em sess6es de revisao apos 0 termino, muitas vezes discuto a revelac;:ao do terapeuta com os pacientes. A grande maioria expressa 0 desejo de que 0 terapeuta tivesse sido mais aberto, tivesse se envolvido mais pessoahnente no grupo. Pouquissirnos teriam preferido que os terapeutas discutissem mais sobre a sua vida particular ou pfoblemas pessoais com eles. Urn estudo da terapia individual teve os mesmos resultados - os pacientes preferem e de fato melhoram com 0 envolvimento do terapeuta e preferem terapeutas que "nao sejam quietos demais".44 Ninguem expressou ter preferencia por uma revelac;:ao completa do terapeuta. Alem disso, existem evidencias de que os lideres sao mais transparentes do que acreditam. A questao nao e que nos revelemos - isso e inevitaveI45 -, mas que uso fazemos de nossa transparencia e de nossa honestidade clinica. Uma certa auto-revelac;:ao e inadvertida ou inevitavel- por exemplo, gravidez, luto e realizac;:6es profissionais. 46 Em determinados grupos, particularmente grupos homogeneos com urn foco como abuso de substancias, orientac;:ao sexual ou doenc;:as medicas especificas (ver Capitulo 15), os lideres podem ser chamados a falar de sua relac;:ao pessoal com 0 foco do grupo: ja tiveram experiencia com abuso de substancias? Sao gays? Ja tiveram pessoalmente a doenc;:a que e 0 foco do grupo? Os terapeutas devem revelar material relevante sobre si mesmos que ajude os membros do grupo a entenderem que 0 terapeuta pode compreender e sentir empatia pelas experiencias dos padentes. Isso nao significa, contudo, que ele deva fomecer muitos detalhes historicos pessoais. Essas revelac;:6es geralmente nao ajudam a terapia, pois obscurecem a diferenc;:a em papel e func;:ao do terapeuta e dos membros do grupo. Embora os membros raramente pressionem 0 terapeuta para obter uma revelac;:ao inadequada, ocasionalmente, surge uma questao pessoal que os terapeutas de grupo temem. Ela e ilustrada pelo sonho de uma participante de urn grupo (a mesma que comparou 0 terapeuta com umjudeu explorador): "0 grupo esta sen-
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tado ao redor de uma mesa longa, com voce (0 apenas urn terapeuta. Eles estavam claramenterapeuta) na cabeceira. Voce tern em sua mao te cientes desse desequilibrio em seu trabalbo urn pedac;o de papel com algo escrito. Eu tento psicoterapeutico com seus proprios pacientes, pega-Io, mas voce esta muito longe". Meses mas nunca 0 haviam aplicado a si mesmos. depois, apos essa mulher ter passado por algu- Houve urn suspiro no grupo quando essa vermas mudanc;as pessoais, ela lembrou do sonho dade, essa negaC;ao de ser especial, essa cruele acrescentou que sempre soube 0 que estava dade inerente a psicoterapia, 0 atingiram. escrito naquele papel, mas que nao quis falar na frente do grupo. Era minha resposta para a A questao da transparencia do terapeuta pergunta: "Voce me ama?". Essa e uma ques- e amplamente complicada por exemplos bastao que ameac;a 0 terapeuta de grupo. E existe tante notorios de abuso sexual entre terapeutas uma questao relacionada, ainda mais alarman- e pacientes. Infelizmente, os terapeutas irreste: "Quanto voce ama cada urn de nos?" ou ponsaveis ou irnpulsivos que, para satisfazer "quem voce ama mais?". as suas proprias necessidades, traem 0 seu acorEssas quest6es ameac;am a propria essen- do pro fissional e moral nao apenas prejudicam cia do contrato psicoterapeutico, pois desafiam os seus pacientes, mas causam uma reaC;ao que prindpios que ambos os lados concordaram em abala a confianc;a no relacionamento entre pamanter invisiveis. Elas estao a urn passo do cientes e terapeutas por toda a parte. comentario sobre 0 modele da "compra da Muitas associac;6es profissionais adotaamizade": "Se realmente gosta de nos, voce nos ram uma postura bastante reacionaria para atenderia se nao tivessemos dinheiro?". Elas com 0 relacionamento pro fissional. Sentindose aproximam perigosamente do terrivel segre- se ameac;adas por ac;6es legais, elas aconselham do final do psicoterapeuta: 0 drama intense os terapeutas a atuarem de forma defensiva e que ocorre na sala do grupo tern urn papel sempre terem em mente 0 potencial de litigio. menor e compartimentalizado em sua vida. Os advogados e juris, dizem eles, raciocinam Como na pec;a Rasencrantz and Guildenstem are que "onde ha fumac;a, ha fogo" e que como todo 0 encontro entre terapeutas e pacientes dead, de Tom Stoppard, figuras importantes em urn drama rapidamente se tornam sombras a entra no escorregadio terreno das ,pequenas medida que 0 terapeuta avanc;a imediatamen- quebras de lirnites, as interac;6es humanas ente para 0 palco de outro drama. tre pacientes e terapeutas ja sao evidencia de - Apenas uma vez fui suficientemente delitos. Consequentemente, as organizac;6es irreverente para dizer isso de forma explicita a profissionais advertem os terapeutas a se afasurn grupo. Urn grupo de terapia de residentes tarem da propria humanidade, que e 0 centro psiquiatricos estava discutindo a minha saida do relacionamento terapeutico. Urn artigo com (para urna licenc;a de urn ana). Minha experien- um tom bastante vitoriano publicado em uma cia pessoal durante aquela epoca foi de dizer _ ediC;ao de 1993 do American Journal of adeus para muitos padentes e divers os grupos, Psychiatry,47 por exemplo, defendeu uma foralguns dos quais eram mais envolventes emo- malidade sufocante e advertiu os psiquiatras a nao oferecer cafe ou cha a seus pacientes, nao cionalmente do que 0 grupo de residentes. 0 trabalho de terminG foi diffcil, e os membros chama-los pelo primeiro nome, nao usar seus do grupo atribuiram grande parte da dificul- proprios primeiros nomes, nunca ultrapassar dade ao fato de que eu estava tao envalvido o perfodo de 50 minutos, nunca atender neno grupo que era dificil para mim dizer adeus. nhum paciente durante a ultima hora de traEu reconheci 0 meu envolvimento no grupo, balho do dia (pois e quando a maio ria das mas falei a eles sobre urn fato que sabiam, mas transgress6es ocorre), nunca tocar em urn pase recusavam a reconhecer: eu era muito mais ciente - mesmo urn ate como apertar 0 brac;o ou bater nas costas de um paciente de AIDS importante para eles do que eles para mim. Afinal, eu tinha muitos pacientes, e eles tinham que precisa de um toque terapeutico deve ser
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analisado e documentado: Obviamente, essas instruC;6es e 0 sentirnento por tras delas sao profundamente corrosivos para 0 relacionamento terapeutico. Para seu credito, os autores do artigo de 1993 reconheceram 0 irnpacto antiterapeutico de seu primeiro artigo e escreveram urn segundo artigo cinco anos depois, visando corrigir a reaC;ao exagerada que 0 primeiro causou. 0 segundo artigo defende 0 bom senso e 0 reconhecirnento da import3ncia do contexto clin.ico para entender e julgar quest6es de limites na terapia. Eles encorajam os terapeutas a obter orientac;ao ou supervisao sempre que ttverem duvidas quanta a sua postura ou intervenc;6es terapeuticas. 48 Tenha moderac;ao em tudo. Existe urn lugar adequado para os segredos do terapeuta, e o terapeuta mais uti! nao e aquele que se revela mais. Voltamos nossa atenc;ao agora para os perigos da transparencia.
As ciladas da transpanincia do terapeuta Ha algum tempo, observei urn grupo orientado por dois terapeutas neofitos que, na epoca, se dedicavam bastante ao ideal da transparencia do terapeuta. Eles formaram urn grupo para pacientes externos e se conduziam de um modo inflexivelmente honesto, express ando abertamente nas prirneiras reuni6es a sua incerteza quanta a terapia de grupo, sua inexperiencia, suas duvidas pessoais e sua ansiedade. Pode-se admirar a sua coragem, mas nao os seus resultados. Em sua reverencia exageri).da a transparencia, eles negligenciaram a suafunc;ao de manutenc;ao do grupo, e a maioria dos membros saiu nas prirneiras seis sess6es. Lideres com pouca formac;ao que decidem orientar grupos com a crenc;a monolitica de "seja voce mesmo" como prindpio organizacional central para todas as outras tecnicas e * Em uma conven<;ao psicoterapeutica recente, fabricantes promoveram urn sistema de video que os terapeutas podem usar para registrar cada sessao como prote<;ao contra litigios frivolos.
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estrategias geralmente nao obtem liberdade, mas restric;6es. 0 paradoxo e que a liberdade e a espontaneidade na forma extrema podem resultar em urn papel de lideranc;a tao limitado e restritivo quanta 0 do tradicional lider cibula rasa. Com a bandeira do "tudo vale se for genuino", 0 lider sacrifica a flexibilidade. 49 Considere a questao do momenta adequado. Os terapeutas neofitos abertos que mencionei ha pouco ornitiram 0 fato de que 0 comportamento de lideranc;a que pode ser apropriado para urn estagio da terapia pode ser bastante inadequado em outro. Se os pacientes precisarem de apoio e estrutura iniciais para' permanecerem no grupo, e tarefa do terapeuta proporciona-Ios. o lider que busca apenas criar urna atmosfera de igualitarismo entre os membros e ele pode, com 0 tempo, nao demonstrar lideranc;a nenhurna. 0 comportamento efetivo do papel de lider nao e fixo. A. medida que 0 grupo evolui e amadurece, sao necessanas diferentes formas de lideranc;a.50 "0 terapeuta honesto", como diz Parloff, "e aquele que tenta proporcionar algo que 0 paciente possa assirnilm:; verificar e utilizar".Sl Ferenczi, ha alguns anos, enfatizou a irnportancia do momenta certo. 0 analista, disse ele, nao deve admitir falhas e incertezas cedo demais.s2 Antes disso, 0 paciente deve se sentir suficientemente seguro em suas proprias capacidades para poder enfrentar os defeitos daquele em quem se apoia. ** ** Urn exemplo rico desse principio e encontrado em Magister Ludi, no qual Hennan Hesse des creve urn evento nas vidas de dois conhecidos velhos magos (H. Hesse, Magister Ludi [New York: Frederick Unger, 1949],438-67). Joseph, urn dos magos, gravemente perturbado com sentimentos de inutilidade e duvidas pessoais, parte em uma longajornada pelo deserto para procurar ajuda com seu rival, Dion. Em urn oasis, Joseph descreve sua sina a urn estranho, que milagrosamente era Dion, e Joseph aceita o convite de Dion para ir a sua casa no papel de paciente e servo. Com 0 tempo, Joseph recupera a sua antiga serenidade e bem-estar e se torna amigo e colega de seu mestre. Somente apos muitos anos se passarem e Dion estar em seu leito de morte, ele revela que, em seu encontro no oasis, havia chegado a urn impasse semelhante em sua vida e estava a caminho para pedir ajuda a Joseph.
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A pesquisa sobre as atitudes dos mem- emprego "amanha") a agir agora. Ele !he da bros de grupos para com a auto-revela~ao do roupas e 0 manda, assim como os outros hoterapeuta mostra que os membros sao sensi- mens, sair do bar e enfrentar 0 hoje. veis ao momenta e ao conteudo da revela~ao. 53 Os efeitos em cada homem e no grupo sao As revela~6es dos terapeutas que sao julgadas calamitosos. Urn comete suiddio, outro fica graprejudiciais nas primeiras fases do grupo po- vemente deprimido, "a vida sai da bebedeira", dem ser consideradas facilitadoras it medida os homens atacam as suas ilus6es, os vlnculos que 0 grupo amadurece. Alem disso, os mem- do grupo se desintegram e 0 grupo se encamibros que tern muita experiencia com terapia nha para a dissoluc;ao. Em urn subito ato de grupo desejam muito mais revela~6es do convulsivo de ultimo minuto, 0 grupo rotula terapeuta do que os membros inexp~rientes. A Hickey como psicotico, expulsa-o e gradualmenanalise do conteudo demonstra que os mem- te restabelece suas ve!has normas e sua coesao. bros preferem lideres que revelem ambi~6es Esses "sonhos impossiveis" - ou "mentiras vipositivas (por exemplo, objetivos pessoais e tais", como Henrik Ibsen os chama em The wild profissionais) e emoc;6es pessoais (solidao, tris- dUCP6 - muitas vezes sao essenciais para a inteteza, raiva, preocupac;6es e ansiedades). Eles gridade pessoal e sociaL Eles nao devem ser ledesaprovam que 0 lfder expresse sentimentos vados na brincadeira ou rejeitados de forma negativos para com qualquer membro indivi- impulsiva a servi~o da honestidade. dual ou para com a experiencia do grupo (por Comentando sobre os problemas sociais exemplo, aborrecimento ou frustrac;ao). 54 Nem dos Estados Unidos, Victor Frankl uma vez sutodas as emoc;6es podem ser expressadas pelo geriu que a Estatua da Liberdade na costa lesterapeuta. Quase invariavelmente, expressar te fosse contrabalanc;ada com uma Estatua da hostilidade e prejudicial e, muitas vezes, irrepa- Responsabilidade na costa oesteYNo grupo de ravel, contribuindo para 0 termino prematu- terapia, a liberdade se torna possivel e consro, corn resultados negativos, da terapia. Y trutiva apenas quando e associada it responsaSera possivel haver revela~ao completa bilidade. Nenhum de nos esta livre de impulna terapia de grupo ou no mundo exterior? sos ou sentimentos que, se express ados, poOu desejavel? Urn certo grau de ocultac;ao in- dem ser destrutivos para outras pessoas. Sugiterpessoal e pessoal e urn ingrediente integral ro que estimulemos os pacientes e terapeutas de qualquer ordem social que fundone. Eugene a falar livremente, acabar com todos os censoO'Neill ilustrou isso de forma dramatica na pec;a res e filtros internos, exceto urn - 0 filtro da responsabilidade para com os outros. The iceman cometh. 55 Urn grupo de delinquentes vive ha 20 anos nos fundos de urn bar. 0 Nao estou dizendo que nao se devem exgrupo e bastante estavel, com muitas normas pressar sentimentos desagradaveis. De fato, ja bastante arraigadas. Cada homem se man- nao po de haver crescimento na ausencia de tern por urn conjunto de ilus6es ("sonhos im- conflitos. Contudo, estou dizendo que a res· possiveis", O'Neill as chama). Uma das norrnas ponsabi/idade, e nao a revela~ao, e 0 principio mais arraigadas e que nenhum dos membros superior.Y 0 terapeuta tern urn tipo especifico pode desafiar os sonhos impossiveis dos ou- de responsabilidade - responsabilidade para tros. Nisso chega Hickey; urn vendedor viajan- com os pacientes e a tarefa da terapia. Os memte, urn terapeuta completamente esclarecido, bros de grupos tern uma responsabilidade huurn falso profeta que acredita que traz realiza- mana para com os outros. Amedida que a tec;ao e paz duradoura para cada homem, for- rapia avanc;a, it medida que 0 solipsismo dimic;ando-o a enxergar seus enganos e olhar ho- nui, it medida que a empatia aumenta, eles nestamente e sem piscar para 0 sol de sua vida. passam a exercer essa responsabilidade em suas A cirurgia de Hickey e habiL Ele forc;a Jimmy interac;6es entre si. Assim, sua razao de ser como terapeuta Tomorrow (cujo sonho impossivel e tirar seu terno do penhor, ficar sobrio e arrumar urn de grupo nao e principalmente ser honesto ou
se revelar inteiramente. Voce deve saber a razao pela qual se revela. Voce tern uma inten~ao terapeutica clara ou a contratransferencia esta influenciando a sua abordagem? Que impacto voce preve que a sua revela~ao tera? Ern momentos de confusao sobre 0 seu comportamento, voce pode beneficiar-se retraindo-se momentaneamente para reconsiderar as suas principais tarefas no grupo. A auto-reveIa~ao do terapeuta e urn auxflio para 0 grupo, pois estabelece urn modelo para 0 paciente e permite que alguns membros testem a realidade de seus sentimentos para com voce. Quando pensar em fazer uma revela~ao pessoal, pergunte-se onde 0 grupo se encontra naquele momento. E urn grupo fechado ecauteloso demais, que poderia se beneficiar com urn Ifder que modela a revela~ao pessoal? Ou ja estabeleceu normas vigorosas de auto-revela~ao e precisa de outros tipos de assistencia? Mais uma vez, voce deve considerar se 0 seu comportamento interfere em sua func;ao de manutenc;ao do grupo. Voce deve saber quando deve ficar em segundo plano. Ao contrario do terapeuta individual, 0 terapeuta de grupo nao deve ser 0 eixo da terapia. Em parte, voce e a parteira do grupo: voce deve colo car 0 processo terapeutico em movimento e cuidar para nao interferir com 0 processo insistindo em sua centralidade.
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Uma definic;ao restrita demais do papel do terapeuta de grupo - seja baseada na transferenda ou em outro criterio - pode fazer com que 0 lfder perca de vista a individualidade das necessidades de cada paciente. Apesar de sua orientac;ao de grupo, voce deve manter urn foco individuaL Nem todos os pacientes precisam aprender a mesma coisa. Alguns, taIvez a maioria deles, precisam relaxar seus controles. Eles precisam aprender a expressar 0 seu afeto raiva, amor, ternura, odio. Outros precisam do oposto: adquirir controle dos impuisos, pois seus estilos de vida se caracterizam por afetos instaveis, que imediatamente levam it ac;ao. Uma consequencia final da transparencia mais ou menos ilimitada do terapeuta e que os aspectos cognitivos da terapia podem ser completamente omitidos. Como observei anteriormente, a simples catarse nao i uma experiencia corretiva em si. A aprendizagem ou reestrutura~ao cognitivas (cuja maior parte 0 terapeuta proporciona) parecem necessarias para que 0 paciente consiga generalizar as experiencias do grupo para a vida exterior. Sem essa transmissao ou transporte, conseguimos apenas criar membros me!hores e mais graciosos de grupos de terapia. Sem a aquisic;ao de algum conhecimento sobre padr6es gerais em relacionamentos interpessoais, 0 paciente pode ter de reinventar a roda a cada tr:...ansac;ao interpessoal subsequente.
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A sele~ao de pacientes
Uma boa terapia de grupo come«;a com uma boa sele«;ao de pacientes. E improvavel que pacientes designados incorretamente para urn grupo de terapia se beneficiem com sua experU~ncia terapeutica. AMm disso, urn grupo composto de forma inadequada pode estar fadado ao fracasso desde 0 prindpio, nunca vindo a desenvolver urn modo de tratamento viavelpara nenhum de seus membros. Portanto, e compreensivel que os pesquisadores da psicoterapia contemporanea examinem ativamente os efeitos de se combinarem pacientes com psicoterapias conforme suas caracteristicas e atributos espedficos. 1 Neste capitulo, considero as evidencias de pesquisas relacionadas com a sele«;iio e 0 metodo ci{nico para determinar se certo individuo e urn candidato adequado para a terapia de grupo. No Capitulo 9, que trata da composir;,:ao do grupo, examinarei uma questao diferente: apos se decidir que urn paciente urn candidato adequado para terapia de grupo, para qual grupo espedfico ele deve ir? Esses dois capitulos concentram-se particularmente em urn tipo espedfico de terapia de grupo: 0 grupo de pacientes extemos heterogeneos com os objetivos ambiciosos do alivio de sintomas e mudan«;a de carater. Todavia, como discutirei em seguida, muitos desses prindpios gerais tern relevancia para outros tipos de grupo, inciuindo o grupo voltado para problemas de curta durar;,:ao. Aqui, como em outras partes deste livro, emprego a estrategia pedag6gica de fornecer ao leitor os prindpios e as estrategias
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fundamentais da terapia de grupo para adaptalos a uma variedade de situa«;5es cllnicas.YNao existe outra estrategia educativa razoavel. Existe urn numero tao vasto de grupos para problemas espedficos ever tamMm Capitulo 15) que nao se pode enfocar separadamente a estrategia de seler;,:ao para cada urn - e nenhum professor desejaria faze-Io, pois isso resultaria em uma educa«;ao limitada demais e rigida demais. 0 graduado com esse curriculo seria incapaz de se adaptar as formas que a terapia de grupo pode assumir no futuro. Quando os estudantes baseiam-se no grupo de psicoterapia prototipico, eles tern a fundamenta~ao que per.mite que modifiquem a tecnica para adaptala a popula«;oes e cenarios clinicos diversos.
EFETlVIDADE DA TERAPIA DE CRUPO Vamos come«;ar com a questao mais fundamental da sele«;ao de pacientes: 0 pacientede fato, qualquer paciente - deve ser enviado para terapia de grupo? Em outras palavras, qual ea efetividade da terapia de grupo? Essa questao, muitas vezes feita por terapeutas individuais e sempre pelas fontes pagadoras, deve ser abordada antes de se considerarem questoes mais sutis relacionadas com a seler;,:ao de pacientes. A res posta e inequivoca. A terapia
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de grupo uma modalidade potente que produz beneficios significativos para seus participantes. 2
Uma grande quantidade de pesquisas tambem tenta determinar a efidcia relativa da
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terapia de grupo em compara<;ao com a terapia individual, e os resultados sao claros: existem evidencias consideraveis de que a terapia de grupo epelo menos tao ejicaz quanto a terapia individual. Uma excelente revisao dos 32 estudos experimentais controlados que compararam as terapias de grupo e individual* indica que a terapia de grupo foi mais efetiva do que a terapia individual em 25% dos estudos. Nos outros 75%, nao houve diferenr:as significativas entre as terapias individual e de grupO.3 A terapia individual nao foi rna is efetiva em nenhum dos estudos. Uma revisao mais recente, usando uma rigorosa metanalise, •• apresentou resultados semelhantes. 4 Outras revis6es, algumas incluindo urn numero maior de estudos (mas com controles menos rigorosos), chegaram a conclus6es semelhantes, enfatizando que a terapia de grupo tambem e mais eficiente do que a terapia individual (do ponto de vista dos recursos do terapeuta) por urn fator de dois para urn e talvez ate quatro para um.s Outras pesquisas indicam ainda que a terapia de grupo tern beneficios especificos: por exemplo, ela e superior a terapia individual no sentido da aprendizagem social, do desenvolvimento de apoio social e de melhorar as redes socia is, fatores de grande importancia para reduzir a ocorrencia de recaidas para pacientes com transtomos de uso tie substancias. 6 Ela e mais efetiva do que as abordagens individuais para a obesidade 7 (urn efeito alcan<;ado em parte pela redu<;ao do estigma) e para pacientes com doen<;as medicas - os pacientes aprendem a aumentar mais a auto-efidcia com os seus pares do que com a terapia individual. 8 A adi<;ao de terapia de grupo ao tratamento demulheres sobreviventes de abuso sexual na in• Essa revisiio incluiu apenas estudos que usaram a indicac;:iio aleat6ria para situac;:6es de tratamento (em vez de indicac;:iio combinada au niio-aleat6ria), que especificaram claramente as variaveis independentes empregadas e que mediram as variaveis dependentes com urn ou mais instrumentos padronizados. ** Uma metanaIise e uma abordagern estatistica que examina urn grande nurnero de estudos cientificos, reunindo seus dados em urn grande conjunto de dados para determinar resultados que possam ter sido omitidos examinando-se apenas conjuntos de dados menores.
fancia traz mais beneficios que a terapia individual: ela resulta em maior autoriza<;ao e bemestar psicologico. 9 As evidencias da efetividade da terapia de grupo sao tao globais que alguns especialistas argumentam que a terapia de grupo deve ser utilizada como 0 principal modelo de psicoterapia contemporanea. lO Todavia, a terapia individual pode ser preferivel para pacientes que exigem urn manejo clinico ativo, ou quando quest6es envolvendo 0 relacionamento sao menos importantes e 0 insight e 0 entendimento pessoais sao particularmente importantes. l1 Ate aqui, tudo bern! Podemos ter confian<;a (e cada urn de nos deve transmitir essa confian<;a para as fontes de indica<;ao e pagadoras) de que a terapia de grupo e uma modalidade de tratamento efetiva. Pode-se esperar razoavelmente que a literatura da pesquisa produza respostas uteis para a questao de quais pacientes se beneficiam mais com a terapia de grupo e quais devern ser transferidos para outra forma de terapia. Afinal, aqui esta 0 que deve ser feito: descreva e mensure uma variedade de caracteristicas clinicas e demograficas antes que os pacientes sejam indicados aleatoriamente para a terapia de grupo ou outras modaUdades e depois correlacione'essas caracteristicas com variaveis dependentes adequadas, como 0 resultado da terapia, ou talvez alguma variavel interveniente, como a freqiiencia, 0 modo de intera<;ao ou a coesao. Mas a questao e muito mais complexa. Os problemas metodologicos sao graves, no minimo porque e dificil-obter uma medida verdadeira do resultado da psicoterapia. As variaveis relacionadas com 0 paciente que sao usadas para preyer 0 resultado da terapia sao afetadas por diversas outras variaveis ligadas ao grupo, 0 lfder e os membros, as quais confundem a pesquisa.Yl2 Por exemplo, os pacientes abandonam a terapia, muitos deles obtem outras formas auxiliares de terapia individual, os terapeutas de grupo variam em competencia e tecnica, e as tecnicas diagnosticas iniciais nao sao confiaveis e muitas vezes sao idiossincraticas. Enecessario urn grande numero de pacientes para se obterem grupos de terapia suficientes para que os resultados tenham significancia
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estatistica. Embora sejam necessarias terapias padronizadas para garantir que cada uma das modalidades de tratamento proporcione uma terapia adequada, cada pessoa e cada grupo sao excepcionalmente complexos e nao podem ser simplificados para ser mensurados com precisao. Assim, neste capitulo, baseio-me em pesquisas relevantes, mas tambem na experiencia clinica - minha e de outras pessoas.
CRITERIOS DE EXCLUsAo Pergunta: como os clinicos de grupo selecionam pacientes para a psicoterapia de grupo? Resposta: a grande maioria dos clinicos nao seleciona para a terapia, eles excluem. Ao receberem urn grupo de pacientes, os terapeutas experientes determinam que alguns nao podem trabalhar em urn grupo de terapia e devem ser excluidos. E entao aceitam todos os outros pacientes. Essa abordagem parece bruta. Todos.pre. feririamos que 0 processo de sele<;ao fosse mais polido, mais refinado, mas, na pratica, e muito mais facil especificar criterios de exclusao do que de inclusao. Uma unica caracteristica ja e suficiente para se excluir urn individuo, ao passo que urn perfil mais complexo deveria ser delineado para justificar a inclusao. Tenha em mente que existem muitas terapias de grupo, e os criterios de exclusao aplicam-se apenas ao tipo de grupo sendo considerado. Quase todos os pacientes (existem exce<;6es) se encaixam em algum grupo. Uma caracteristica que exclui alguem de urn grupo pode ser exatamente a caracteristica que garante a sua entrada em outro grupo. Urn paciente com anorexia nervosa sem disponibilidade psicologica e cheio de segredos, por exemplo, geralmente seria urn candidato fraco para urn grupo interacional de longa dura<;ao, mas pode ser ideal para urn grupo cognitivo-comportamental homogeneo para transtomos alimentares.Y Existe urn consenso clinico consideravel de que os pacientes sao candidatos fracos para urn grupo heterogeneo de terapia para pacientes extemos se tiverem les6es cerebra is, 13 se forem paranoides,14 hipocondriacos,ls drogaditos, 16 psicoticos agudos 17 ou sociopatas. Y Mas
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essas listas brutas tern menos valor do que a identifica<;ao dos principios subjacentes. Uma diretriz importante: os pacientes fracassarao na terapia de grupo se nao conseguirem participar da tarefa primaria do grupo, seja por raz5es loglsticas, psicol6gicas ou interpessoais. Essa considera<;ao e ainda mais importante para grupos breves de tempo limitado, que sao particularmente sensiveis a sele<;ao de pacientes inadequados.Y Que tra<;os deve ter urn paciente para participar da tarefa primaria do grupo de terapia interacional dinamica? £Ie deve ter a capacidade e a disposi<;ao de examinar seus comportamentos pessoais, de se revelar e de dar e receberfeedback. Os pacientes inadequados tend em a construir urn papel irIterpessoal que se mostra prejudicial para si mesmos e para 0 grupo. Nesses casos, 0 grupo se toma urn espa<;o para recriar e reconfirmar padr6es mal-adaptativos sem a possibilidade de aprender ou mudar. Considere por exemplo pacientes sociopatas, que sao candidatos excepcionalmente fracos para a terapia de grupo interacional para pacientes extemos. De maneira caracteristica, esses individuos sao destrutivos para 0 grupo. Embora no come<;o da terapia eles possam se tomar membros importantes e ativos, eles acabarao manifestando sua incapacidade basica de se relacionar, muitas vezes com urn cons ide ravel impacto dramatico e destrutivo, como ilustra 0 exemplo clfnico a seguir. • Felix, urn homem bastante intelectual de 35 anos, com urn historico de alcoolismo, transitoriedade e relacionamentos interpessoais pobres, foi adicionado juntamente com outros dois novos pacientes a urn grupo em andamento, que havia sido reduzido a tres pessoas pela gradua<;ao recente de alguns membros. 0 grupo havia murchado tanto que pareciil. estar a beira de urn colapso, e os terapeutas estavam ansiosos para restabelecer 0 seu tamanho. Eles entenderam que Felix nao era urn candidato ideal, mas tinham poucos interessados e decidiram correr 0 risco. Alem disso, os terapeutas estayam urn pouco intrigados por sua determina<;ao decJarada de mudar 0 seu estilo de vida. (Muitos individuos sociopatas estao
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sempre "atingindo urn ponto de mudan~a na vida".) No terceiro encontro, Felix havia se tornado 0 lfder social e emocional do grupo, aparentemente capaz de sentir de forma mais aguda e sofrer mais do que os outros membros. Ele apresentou ao grupo, como havia feito com os terapeutas, uma narrativa amplamente fabricada de seu passado e de sua situa<;ao atuaL Na quarta reuniao, como os terapeutas descobriram depois, ele ja tinha seduzido uma das mulheres do grupo e, na quinta, iniciou uma discussao sobre a ins atisfa<;ao do grupo com a brevidade das reunioes. Felix propos que 0 grupo, com ou sem a permissao do terapeuta, se reunisse com mais freqiiencia, talvez na casa de urn dos membros, e sem 0 terapeuta. Na sexta reuniao, Felix havia desaparecido, sem notificar o grupo. Os terapeutas descobriram depois que ele havia decidido repentinamente fazer uma viagem de bicicleta de 2 mil mi!has, esperando vender urn artigo sobre a viagem para uma revista. Esse exemplo extremo ilustra muitas das razoes pelas quais a inclusao de urn individuo sociopata em urn grupo ambulatorial heterogeneo e desaconse!havel: sua fachada social e enganosa, ele geralmente consome uma quantidade tao excessiva de energia do grupo que a sua saida 0 deixa confuso e desestimulado. Ele raramente assimila as normas terapeuticas do grupo e explora os outros membros e 0 grupo como um todo para sua gratifica<;ao instantanea. Deixe-me enjatizar que niio estou dizendo -que a terapia de g111pO e contra-indicada para pacientes sociopatas. De fato, uma forma especializada de terapia de grupo com uma popula~ao mais homogenea e um uso sensato de uma forte pressao de grupo e institucional pode ser 0 tratamento de escolha. 1B A maioria dos clinicos concord a que os pacientes que se encontram no meio de uma crise aguda nao sao bons candidatos para a terapia de grupo, podendo ser.mais bern tratados em terapia de interven<;ao para crises em urn formato individual, familiar ou de rede social. 19 Pacientes suicidas profundamente deprimidos tambem nao devem ser admitidos em
urn grupo de terapia heterogeneo de foco interaciona!. E dificil para 0 grupo proporcionarIhes a aten<;ao especializada de que necessitam (exceto a urn custo enorme de tempo e energia para os outros membros). Alem disso, a amea~a de suicidio e muito desgastante e provoca muita ansiedade para os outros membros do grupO.20 Mais uma vez, isso nao significa que a terapia de grupo em si (ou a terapia de grupo em combina~ao com terapia individual) deva ser excluida. Alguns relatos indicam que um grupo homogeneo estruturado para suicidas cronicos e efetivo nesses casos. 21 A freqiiencia e tao necessana para 0 desenvolvimento de urn grupo coeso que e sensato excluir pacientes que, por qualquer razao, possam nao participar regularmente. A freqiiencia irregular po de se dever a demandas de trabalho imprevisiveis e dificeis de controlar, ou pode ser uma expressao de resistencia inicial a terapia. Nao escolho individuos cujo trabalho exige grandes viagens que os fariam perder uma a cada quatro ou cinco reunioes de qualquer modo. De maneira semelhante hesito em selecionar pacientes que dependa~ de OUtras pessoas para trans porte ou que tenham urn longo deslocamento ate a reuniao. Com freqiiencia, especialmente no come<;o de urn grupo, urn paciente pode se sentir negligenciado ou insatisfeito com uma reuniao porque outro membro recebeu quase toda a aten<;ao e tempo do grupo, ou 0 grupo estava ocupado construindo a sua infra-estrutura - trabalho que pode nao trazer gratifica<;ao imediata obvia. Sentimentos profundos de frustra~ao podem ser associados a uma longa e cansativa troca, acabar com a motiva~ao e resultando em freqiiencia esporadica. Obviamente, existem muitas exce<;oes: alguns terapeutas falam de pacientes que fielmente tomavam urn aviao de regioes remotas mes apos meso Porem, como regra, 0 terapeuta faz bern em prestar aten<;ao nesse fator. Para pacientes que morem a uma distancia consideravel e que tenham grupos equivalentes em outro lugar, sera para 0 bern de todos indicalos a urn grupo mais perto de casa. Esses criterios clinicos de exclusao sao amplos e brutos. Alguns terapeutas tentam chegar a criterios mais refinados pelo estudo sistematico
Urn estudo de desistencias precoces pode ajudar a estabelecer criterios solidos de exclusao e, alem disso, ser urn objetivo importante para 0 processo de sele~o. Se aprendessemos a simplesmente filtrar os membros destinados a abandonar a terapia no processo de sele~ao, isso em si ja constituiria uma grande realizaPacientes que desistem da terapia <;ao. Embora os individuos que abandonam a Existem evidencias de que 0 termino pre- terapia precocemente nao sejam os unicos camaturo de urn grupo de terapia e tao ruim para sos de fracasso na terapia de grupo, eles sao o paciente quanto para 0 grupo. Em urn estu- fracassos inequivocos.Y Creio que podemos do de 35 pacientes que abandonaram grupos rejeitar a possibilidade de esses individuos teinteracionais heterogeneos para padentes ex- rem ganho algo de posirivo e que va se manifesternos em 12 ou menos encontros, verifiquei tar mais tarde. Urn estudo relevante de resulta22 que apenas 3 diziam ter melhorado. Alem dos de participantes de grupos de encontro disso .a melhora sintomatica desses tres indi- observou que os individuos que tiveram uma vidu~s foi apenas marginaL Nenhum dos 35 experiencia negativa no grupo, quando estudapacientes deixou a terapia porque havia con- dos seis meses depois, nao haviam "organizado cluido seu trabalho de maneira satisfatoria, es- tudo" e rido urn beneficio retardado da expetando todos insatisfeitos com a experiencia da riencia de grupO.25 Se eles deixaram 0 grupo terapia de grupo. Seus terminos prematuros, sentindo-se abalados ou desestimulados, proalem disso, tiveram um efeito adverso sobre vavelmente permaneceram assim. (Uma exceos membros restantes, que se sentiam amea- <;ao a essa regra podem ser os individuos que tern alguma crise urgente em suas vidas e ter~ados e desmoralizados pelos individuos que haviam saido do grupo. De fato, muitos lide- minam a terapia logo que a crise se resolve.) Tenha em mente que esse estudo nos diz res de grupos relatam um "efeito de onda", com pouco sobre os individuos que permanecem no cada individuo que abandona levando OUtrOS consigo. 0 desenvolvimento adequado de urn grupo. A continua<;ao e urn fator necessario, grupo exige estabilidade de participantes, e mas insuficiente para 0 sucesso da terapia, uma onda de abandono po de retardar a embora existam evidencias de que ospacientes que continuam em tratamento e evitam 0 matura<;ao de um grupo por meses. obtem os meo termino precoce e urn fracasso para 0 termino prematuro ou for<;ado 26 individuo e urn prejuizo para a terapia do res- !hores resultados da terapia.
de pacientes que nao conseguiram tirar beneficios da terapia de grupo. Deixe-me examinar as pesquisas sobre uma categoria de pacientes malsucedidos: os que desistem da terapia de grupo.
tante do grupo, mas, infelizmente, e comum em todas as psicoterapias. Uma analise empirica recente concluiu que 47% de todos os pa- Raziies para 0 termino prematuro dentes deixam a psicoterapia prematuramenDiversos estudos rigorosos da terapia de te (terapia de grupo e individual).23 Mesmo nas grupo em cenanos variados (ambulatorio, hosmaos de especialistas, e inevitavel que alguns pital-dia, clinicas da Administra~ao de Veteranos individuos abandonem 0 grupo, por causa da e consult6rios particulares, incluindo grupos hecomplexa intera<;ao entre variaveis do padenterogeneos e homogeneos para problemas como 24 te, do grupo e do terapeuta. Considere as taluto ou depressao, e conduzidos de maneira xas de abandono apresentadas na Tabela 8.1: interacional ou ao longo de linhas cognitivo-como atrito na terapia de grupo varia de 17% a portarnentais) apresentaram resultados conver57%. Embora essa taxa nao seja maior do que gentes?7 Esses estudos demonstram que os paa taxa de abandono da terapia individual, 0 cientes que abandonam a terapia de grupo prefenomeno tern maior preocupa<;ao para os maturamente pod em, provavelmente, apresenterapeutas de grupo, por causa dos efeitos detar uma ou mais das seguintes caracteristicas na leterios dos individuos que abandonam a teratriagem inicial ou nos primeiros encontros: pia sobre 0 resto do grupo.
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Tabela 8.1 Taxas de abandono da terapia de grupo
Jipo de grupo Clinica universitaria para pacientes externos Clinica universitaria para pacientes extern os Clinica universitaria para pacientes externos Clinica universitiiria para pacientes externos Clinica externa para veteranos Clinica externa para veteranos Clinica universitaria para pacientes externos Consultorio particular e c1inica Clinica e hospital
Oura~ao
do grupo
Numero de sessoes
Porcentagem de desistencias
12 ou menos 12 ou menos 8 ou menos 3 ou menos 9 ou menos 16 ou menos 12 ou menos 3 ou menos 20 ou menos
50%' 28%" 39%' 57%d 51%' 50%' 35%' 30%h 25%'
12 meses ou menos 12 ou men os 5 ou menos
35%' 17%' 17%' 24%m 17%"
Consultorio particular Clinica para pacientes externos Clinica para pacientes externos Consultorio particular e clinica Clinica Consultorio particular
Geral, aberto Luto, fechado Curta duraqao Aberto Aberto Aberto Aberto Aberto Pacientes internados e externos Longa duraqao, analitico Aberto Curta duraqao Analitico Orienta~ao dinamica Dinamico·analitico
10 ou men os 6 meses ou menos 6 meses ou menos
Consultorio particular Centro de orienta~ao universitiirio
Analitico/longa dura~ao Interacional/interpessoal
1 ano ou menos 12 ou menos
Luto complicado Terapia cognitivo· comportamental para depressao
8 ou menos 12 semanas ou menos
Clinica para pacientes externos Clinica para pacientes externos
27% terapeuta A 38% terapeuta B' 55%' 31 % terapeuta A 45% terapeuta Bq 23%' 48%'
ATEN~AO. ver nota 28 a p. 470 para as referentes a esla Tabela.
• Menor disponibilidade pSicologica. • Capacidade reduzida de pensar sobre as emoc;6es sem agir. • Menor motivac;ao. • Ser mais reativos do que reflexivos. • Menos emoc;6es positivas. • Maior negac;ao. • Maior somatizac;ao. • Abuso de substancias. • Maior raiva ou hostilidade. • Classe socioeconomica e efetividade social inferiores. • Inteligencia inferior. • Falta de compreensao de como a terapia de grupo funciona.
• A experiencia ou expectativa de insensibilidade culturaL • Ser menos amaveis (pelo menos segundo os terapeutas). Essas conclus6es sugerem que, infelizmente, os ricos ficarn mais ricos e os pobres ficam mais pobres. Que paradoxo! Os pacientes que tern menos capacidades e atributos necessarios para trabalhar em grupo - aqueZes que mais precisam daquilo que 0 gropo tem para oferecer _ sao os mais provaveis de fracassar! Esse paradoxo Guntamente com quest6es economicas) e o que tern estimulado tentativas de modificar a experiencia do grupo de terapia 0 suficiente,
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com diferentes estruturas e alcance para acomodar mais desses pacientes em risco.Y Tenha em mente que essas caracterfsticas, portanto, devem ser vistas como precauc;6es, em vez de contra-indicaC;6es absolutas. A pessoa que fracassa em urn ou outro tipo de grupo pode se sair bern em urn grupo diferenteo Devemos tentar reduzir, e nao eliminar a desistencia. Se criamos grupos que nunca experimentam uma desistencia, talvez estejamos colocando a barra alta demais para a entrada, eliminando assim pacientes em necessidade que, de fato, poderiamos ajudar. Discutirei urn ultimo estudo em grande detalhe, pois ele tern relevancia considenivel para 0 processo de selec;ao. 29 Estudei os primeiros seis meses de nove grupos de terapia em uma clfnica universitaria para pacientes extemos e investiguei todos os pacientes que desistiram em 12 ou menos encontros. Urn total de 97 pacientes esteve envolvido nesses grupos (71 membros originais e 26 adic;6es posteriores). Desses, 35 abandonaram 0 grupo precocemente. Obteve-se uma quantidade consideravel de dados com entrevistas e questionarios de individuos que abandonaram a terapia e seus terapeutas, bern como de registros e observac;6es das sess6es de grupo e dados historicos e demogrMicos desses casos. Uma analise dos dados sU"geriu nove raz6es importantes para os pacientes abandonarem a terapia:
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o grupo e, assim, sao relevantes para 0 processo de seleC;ao, ao passo que outros estao reIacionados com 0 terapeuta ou com problemas que surgem dentro do grupo (por exemplo, a habilidade ou competencia do terapeuta, variaveis relacionadas com a interac;ao entre pacientes e terapeutas, e a propria cultura do grupo)Ye, assim, sao mais relevantes para a tecnica do terapeuta (discutirei essas questoes nos Capftulos 10 e 11). Mais relevantes para 0 estabelecimento de criterios de selec;ao sao os pacientes que abandonam 0 grupo por causa de fatores externos, desvios comportamentais no grupo e probZerrw.s de intimidade.
Fatores eKlernos
As raz6es logisticas para terminar a terapia (por exemplo, conflitos de horario irreconciliaveis, mudanc;a de area geografica) desempenham urn papel insignificante nas decisoes de sair. Nas vezes em que 0 paciente apresentou essa razao, uma investigac;ao mais minuciosa geralmente revelou problemas relacionados com 0 grupo, os quais eram rna is pertinentes a sua saida. Entretanto, na primeira sessao de triagem, 0 terapeuta sempre deve perguntar sobre possiveis mudanc;as importantes na vida do individuo, como uma mudanc;a geogrMica. Existem evidencias consideraveis de que a terapia que visa tanto 0 alivio dos sintomas quanto fazer grandes mudanc;as na estrutura subjacente do carater do paciente nao e uma 1. Fatores extemos forma breve de terapia - sendo necessario um 2. Desvios comportamentais no grupo nHnimo de seis mesesY - e que os pacientes 3. Problemas de intimidade nao devem ser aceitos nessa terapia se houver 4. Medo de contagio emocional uma probabilidade de termino forc;ado nos pro5. Incapacidade de dividir 0 terapeuta ximos meses. Esses individuos sao melhores 6. Complicac;6es das terapias individual e de candidatos para grupos de menor durac;ao ori· grupo concomitantes entados para· problemas especificos. 7. Provocac;6es precoces A tensao externa foi considerada urn fator 8. Orientac;ao inadequada do terapeuta na desistencia prematura de diversos pacien· 9. Complicac;6es que surgem pela formac;ao tes que se sentiram tao perturbados por even· de subgrupos tos extemos em suas vidas que foi dificil para Geralmente, mais de urn fator esta envoI- eles gas tar a energia necessaria para 0 envolvimento no grupo. Eles nao conseguiram exvido na decisao de terminar a terapia. Alguns fatores estao mais intimamente relacionados . plorar seus relacionamentos com outros memcom circunstancias externas ou com trac;os bros do grupo, enquanto eram consumidos pela duradouros de cararer que 0 paciente traz para ameac;a de perturbac;ao nos relacionamentos
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com as pessoas mais importantes de suas vidas. Pareda especiaimente sem sentido e frustrante para eles ouvir outros membros do grupo discutindo seus problemas, quando os seus proprios problemas pareciam tao grandes. Entre as tens5es externas, estavam problemas maritais graves com divorcios iminentes, fracassos academicos ou ocupacionais, relacionamentos diruptivos com familiares, luto e doen~as fisicas graves. Nesses casos, devem-se fazer indica<;6es explicitas para lidar com os problemas: 0 luto agudo, por exemplo, costuma ser uma condi~ao de tempo limitado, e devese indicar 0 paciente enlutado a urn grupo de luto de curta dura~ao.30 Observe uma diferen~a importante: se 0 objetivo for especificamente (e nada mais que isso) se livrar da dor de urn rompimento, uma terapia breve orientada para 0 problema e indicada, mas se 0 paciente deseja mudar em si mesmo algo que fa~a com que ele entre repetidamente nessas situa<;5es dolorosas (por exemplo, continua a se envolver com mulheres que 0 deixam), 0 trabalho com urn grupo de maior dura<;ao e 0 indicado. A importancia de tensoes externas como urn fator irnportante no terminG prematuro foi dificil de mensurar, pois elas muitas vezes pareciam ser secundarias a for~as internas. 0 distUrbio psiquico de urn paciente pode causar perturba<;5es em sua vida, de modo que ha estresse extemo secundario, ou 0 paciente po de se concentrar ern problemas externos, magnificandoos como urn meio de escapar da ansiedade que se origina na terapia de grupo. Diversos pacientes consideraram a tensao extema como a principal razao para 0 termino, mas, em todos os casos, uma analise cuidadosa sugeriu que a tensao externa era, no maximo, uma causa que contribui, mas nao e suficiente para 0 abandono do grupo. 0 foco indevido em eventos externos muitas vezes parece ter sido uma das manifesta~6es de urn mecanisme de nega~ao que estava ajudando 0 paciente a evitar algo percebido como perigoso no grupo. No processo de sele~ao, portanto, considere qualquer foco indevido em tens6es externas como urn sinal desfavoravel para a terapia de grupo intensiva, independentemente de re-
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presentar uma quantidade extraordinaria de tensao ou uma manifesta~ao de nega~ao.
Oesvios comportamentais no grupo
o estudo de pacientes que abandonam a terapia porque seu comportamento nao e compativel com 0 grupo oferece urn rico suprimento de informa~5es relevantes para 0 processo de sele~ao. Primeiramente, deve-se definir 0 termo desvio cuidadosamente. Quase todos os membros de grupos tern desvios, no sentido de que isso representa urn extremo em pelo menos uma dimensao - por exemplo, 0 membro mais jovem, 0 limco membro que nao e casado, 0 mais doente, 0 unico sino-americano, 0 unico estudante, 0 mais furioso, 0 mais quieto. Todavia, urn ter~o dos individuos que abandonaram a terapia em meu estudo tinha desvios significativos do resto do grupo em areas cruciais para a sua participQl;:ilo no grupo, e esses desvios e suas repercuss6es foram considerados a principal razao para 0 seu termino prematuro. 0 comportamento dos pacientes no grupo variou daqueles que eram silenciosos aos que eram perturbadores ruidosos e raivosos, mas todos estavam isolados, sendo percebidos pelos terapeutas e pelos outros membros como atrasos ao progresso do grupo. Tanto 0 grupo quanta os terapeutas disseram que todos esses membros "simplesmente nao se encaixavam". De fato, muitas vezes, eles disseram isso sobre si mesmos. Essa distin~ao e dificil de traduzir em fatores que possam ser mensurados de forma objetiva. As caracteristicas descritas com mais freqiiencia sao a falta de disponibilidade psicologica e a falta de sensibilidade interpessoal. Esses pacientes muitas vezes tinham status socioeconomico e nlvel educacional inferiores do que 0 resto do grupo. Os terapeutas, ao descrever 0 comportamento dos membros diferentes do grupo, enfatizaram que eles retard am 0 grupo, funcionando em urn nivel de comunica~ao diferente do resto. Eles permaneceram no nivel de descrever sintomas, dar e procurar conselhos ou fazer julgamentos, e evitaram a discussao de sentimentos imediatos e intera~6es no aqui-e-
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agora. Outros pesquisadores relatam resulta- atrapalham 0 seu progresso na conclusao dessa tarefa sentem muito menos apre~o pelo grudos semelhantes. 31 Uma importante subcategoria de indivi- po e se sentem motivados a terminar a sua parduos que abandonaram a terapia- tinha doen- ticipa~aoY Individuos cujas contribui~6es nao sao compariveis com os padr5es do gropo para ~as mentais cronicas e estava fazendo ajustes marginais. Eles eram fechados e utilizavam a intera~ao tern uma taxa elevada de desistenmuita nega~ao e supressao, sendo claramente cia, e a tendencia de sair do grupo e particudiferentes dos outros membros do grupo em larmente alta entre individuos com pouca autosuas roupas, maneirismos e comentarios. De- estima. 34 A tarefa na terapia de grupo e se envolvido ao impacto psicologico negativo da elevaver em uma comunica<;ao significativa com os da expressao emocional sobre pacientes com outros membros do grupo, revelar-se, dar doen~as mentais cronicas como a esquizofrenia, uma terapia de grupo interacional inten- feedback valido e examinar os aspectos ocultos siva seria 'contra-indicada em seu tratamento. e inconscientes dos proprios sentimentos, comGrupos estruturados, de apoio e psicoedu- portamentos e motiva~ao. Os individuos que fracassam nessa tarefa muitas vezes nao poscacionais sao mais efetivos. Y Dois pacientes do estudo que nilo aban- suem a quantidade necessaria de disponibilidonaram a terapia diferiram amplamente dos dade psicologica, sao menos introspectivos, menos inquisitivos e mais provaveis de usar outros membros em sua experiencia de vida. A mulher tinha urn historico de prostitui- mecanismos de defesa auto-enganadores. Eles tambem podem relutar para aceitar 0 papel de ~ao, e 0 homem tinha problemas com vida e trafico de drogas. Todavia, esses pacientes nao paciente e a conseqiiente implica~ao de que diferiam dos outros de maneiras que atrapa- alguma mudan~a pessoal sera necessaria. As pesquisas mostram que os individuos lhassem 0 progresso do grupo (insight psicologico, sensibilidade interpessoal e comunica~ao que estao mais satisfeitos consigo mesmos e efetiva) e nunca tiveram comportamentos fora que sao inclinados a superestimar as opini5es dos outros sobre eles tend em a ter menos bedos padr5es aceitaveis no grupo. neficios com a experiencia de grupO.35 Urn estudo demonstrou que os membros de grupos que nao valorizam ou desejam mudan<;as pesOesvios tlo gropo: pesquisa empirica soais foram provaveis de sair do grupo premaDados consideraveis da psicologia social turamente. 36 Estudos com questionarios deobtidos em pesquisas com laboratorios de gru- monstram que os membros de grupos de terapO'32 nos ajudam a entender 0 destine do indi- pia que nao conseguem perceber com precisao viduo com desvios comportamentais no grupo a .maneira como os outros os enxergam sao de terapia. Os membros do grupo que sao in- mais provaveis de permanecer sendo membros capazes de participar da tarefa do grupo e que perifericos. 37 o que acontece com individuos que nao conseguem se envolver na tarefa basica do grupo e sao perce bid os pelo grupo e, em urn certo nivel de consciencia, por si mesmos como urn , A pesquisa com lab oratorio de grupo envolve vo- impedimento para 0 gropo? Schachter demonsluntarios au, com freqiiencia, estudantes universitarios que cursam disciplinas de terapia ou orienta- trou que a comunica~ao com urn membro diferente e alta no inicio e depois cai rapidamen~ao de grupo. 0 objetivo educacional dos participantes e aprender sobre a dinfunica de grupo pela te, a medida que 0 grupo 0 rejeita. 38 experiencia pratica em grupos criados para esse fim. Muitas pesquisas demons tram que a saComo os grupos sao estruturados, de tempo limita- tisfa~ao de urn membra com 0 grupo depende do e compostos de membros dispostos a responder questionarios de estudo, eles se aplicam naturalmen- de sua posi~ao na rede de comunica~ao do grup039 e do grau em que 0 membra e considerate it pesquisa sabre os grupos.
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do vaIioso pelos outros membrosdo grupO.40 Tambem foi demonstrado que a capacidade do grupo de influenciar urn individuo depende em parte da atratividade do grupo para aquele membro e em parte do grau em que 0 membro se comunica com os outros no grupO.41 0 status de urn indivfduo no grupo e conferido pelo proprio grupo, e nao obtido pelo individuo. Urn status inferior diminui 0 bem-estar pessoal e tern urn impacto negativo na experiencia emocional dos individuos em grupos sociais. 42 Essa constata<;ao e importante e voltaremos a ela posteriormente: 0 status social inferior no grupo diminui 0 bem-estar. Em outras palavras, e antiterapeutico. Tambem se sabe, a partir do trabalho de Sherif 43 e Asch44, que urn individuo muitas vezes se sentira muito desconfortavel se tiver urn desvio do comportamento aceitavel no grupo. Alem disso, existem evidencias de que esses indivfduos manifestarao progressivamente mais ansiedade e desconforto se nao conseguirem falar sobre a sua posi<;ao. 45 Lieberman, Yalom e Miles demonstraram que membros diferentes de grupos (membros que os outros consideram "fora do grupo" ou que entendem as normas do grupo de forma muito incorreta) praticamente nao tem chance de se beneftciar com o grupo e tem uma probabilidade maior de sofrer conseqiiencias negativas. 46 Para resumir, evidencias experimentais sugerem que um indivfduo com desvios, em comparafao com outros membros do grupo, obtem menos satisfafiio com eles, sente ansiedade, e menos valorizado pelo grupo, e menos provavel de ser influenciado ou de se beneftciar com 0 trabalho terapeutico, e mais provavel de se prejudicar com o grupo e e mais provavel de abandona-lo. Esses resultados experimentais coincidem com a experiencia de individuos fora dos padr6es nos grupos de terapia que estudei. Dos 11 participantes com desvios de comportamento, apenas urn nao terminou sua participa<;ao prematuramente - urn homem de meia-idade isolado e rigidamente defensivo. Esse homem concordou em continuar no grupo por causa do grande apoio que recebeu fazendo terapia individual simultanea. Todavia, ele nao ape-
nas permaneceu isolado no grupo, como, na opiniao dos terapeutas e dos outros membros, atrapalhou 0 progresso do grupo. 0 que aconteceu naquele grupo foi notavelmente semelhante aos fenomenos dos grupos de laboratorio de Schachter, descritos anteriormente. 47 No principio, gastou-se uma energia consideravel com 0 individuo fora dos padr6es. Mais adiante, 0 grupo desistiu e 0 individuo foi exclufdo da rede de comunica<;ao. Todavia, 0 grupo nunca conseguiu esquecer inteiramente aqueIe individuo, que retardava 0 ritmo do trabalho. Se houver alguma coisa importante no grupo que nao se possa comentar, sempre havera urn grau de inibi<;ao generalizada da comunica<;ao. Com urn membro desprivilegiado, o grupo nunca esta realmente livre e, de certo modo, ele nao consegue andar mais rapido do que 0 seu membro mais lento. Vamos, entao, aplicar esses resultados de pesquisas e observa<;6es clfnicas ao processo de sele<;ao. Nao e dificil identificar os pacientes que adotarao urn papel fora dos padr6es de comportamento nos grupos de terapia ja nas entrevistas de triagem. Sua nega<;ao, sua diminui<;ao de fatores intrapsiquicos e interpessoais, sua indisposi<;ao de ser influenciados por intera<;6es interpessoais e sua tendenc;ia de atribuir a disforia a fatores ambientais somaticos e extemos ficarao evidentes em uma entrevista cuidadosa. Alguns desses individuos se destacam em virtude de terem problemas de funcionamento significativamente maiores. Eles muitas vezes sao indicados para a terapia de grupo por seus terapeutas individuais, que se sentem desestimulados ou fmstrados com a falta Cle progresso. Ocasionalmente, postergar a entrada na terapia de grupo, proporcionando mais tempo para que os pacientes se beneficiem com a farmacoterapia e consolidem uma certa estabilidade, pode tomar possivel fazer terapia de grupo em outro momento, mas em conjunto, e nao em substitui<;ao a urn tratamento e manejo individuais. Assim, nao e dif£dl identificar esses padentes. Os clinicos muitas vezes erram ao suporem que, mesmo que certos pacientes nao se encaixem no resto do grupo, eles ainda podem
se beneficiar com 0 seu apoio geral e com a oportunidade de melhorarem suas tecnicas de socializa<;ao. Em minha experiencia, essa expectativa nao se realiza. A indica<;ao e fraca e nem 0 paciente nem 0 grupo se beneficiam. Finalmente, 0 grupo exclui 0 individuo que tern padr6es de comportamento fora do esperado. Os terapeutas tambem tendem a se livrar abertamente ou de maneira disfar<;ada desses pacientes, dedicando sua energia terapeutica aos que compensam 0 esfor<;o.48 : Atitudes dgidas, juntamente com desejos proselitistas, podem rapidamente levar urn individuo a uma posi<;ao afastada. Urn paciente dificil de trabalhar em grupos de longa dura<;ao e 0 individuo que emprega vis6es religiosas fundamentalistas a servi<;o da nega<;ao. As defesas desse paciente muitas vezes sao inacessiveis as fortes press6es normais do grupo, pois sao fortalecidas pelas normas de outro grupo - a seita religiosa em questao. Muitas vezes nao e efetivo dizer ao paciente que ele esd ~plicando certos prindpios basicos com uma literalidade irreal. Assim, urn ataque frontal contra essas defesas simplesmente as toma mais dgidas. Para resumir, e importante que 0 terapeuta filtre os pacientes que sao provaveis de se afastar das normas do grupo para 0 qual estao sendo considerados. Os pacientes se afastam do esperado por causa de seu comportamento interpessoal nas sessi5es do grupo, nao por causa de um desvio de comportamento em seu hist6rico ou estilo de vida. Nao existe um tipo de desvio comportamental passado que seja demais para o grupo aceitar quando se estabelecem normas terapeuticas para 0 grupo. Ja vi indivfduos envolvidos em prostituifao, exibicionismo, incesto, voyeurismo, cleptomania, infantiddio, roubo e traftco de drogas serem aceitos em grupos simples de classe media.
Problemas de intimidade Diversos pacientes abandonaram a terapia de grupo por causa de conflitos associados a intimidade, manifestados de varias manei-
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ras: (1) retraimento esquizoide; (2) auto-revela<;ao mal-adaptativa (revela<;6es pessoais promiscuas ou 0 medo global da auto-revela<;ao) e (3) demandas irreais de intimidade instantanea: Varios pacientes que foram diagnosticados com transtomo de personalidade esquizoide (refletindo seu retraimento social, sua frieza interpessoal, sua indiferen<;a, sua introversao e sua tendencia para uma preocupa<;ao autista) tiveram uma dificuldade consideravel para se relacionar e comunicar no grupo. Todos tinham come<;ado 0 grupo com a resolu<;ao de expressar sentimentos e corrigir padr6es anteriormente mal-adaptativos de relacionamento. Eles nao conseguiam realizar esse objetivo e sentiam frustra<;ao e ansiedade, que entao bloquearam suas tentativas de falar. Seus terapeutas descreveram o seu papel no grupo como "isolado", "silencioso", "periferico" e "que nao se revela". A maioria desses membros terminou 0 tratamento completamente desencorajada com a possibilidade de urn dia obter ajuda com a terapia de grupo. No come<;o de urn grupo novo, ocasionalmente vejo pacientes deixarem o grupo apos se beneficiarem com fatores terapeuticos como a universalidade, a identifica<;ao, 0 alttuismo e 0 desenvolvimento de tecnicas de socializa<;ao. Porem, se permanecessem no grupo, com 0 tempo, eles ficariam impacientes com 0 silencio dos membros esquizoides e com medo de os destacarem ("jogando 20 quest6es", como colocou urn grupo), voltando-se contra eles. Outro paciente com conflitos de intimidade abandonou 0 grupo por raz6es diferentes: seu medo de sua propria agressao contra ou-
• As categorias de individuos que abandon~ a terapia tern grande sobreposi.;:ao. Muitos dos clientes que saem precocemente por causa de problemas de intimidade come.;:am a ocupar urn papel fora dos padroes par causa das manifesta<;oes comportamentais de seus problemas com a intimidade. Se 0 estresse do conflito de intimidade nao os for<;asse a abandonar 0 grupo, e prov
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tros membros do grupo. Ele havia procurado tratamento originalmente por causa de uma sensa<;ao de querer explodir: "Urn medo de matar alguem quando explodir. .. que faz com que eu me afaste das pessoas". Ele participou das primeiras quatro reuni6es intelectualmente, mas ficou assustado com a expressao de emo<;ao dos outros membros. Quando urn membro monopolizou toda a quinta reuniao com urn discurso tangencial e repetitivo, ele £lcou com raiva do monopolizador e dos outros membros por sua complacencia ao permitirem que isso acontecesse e, sem nenhum aviso, terminou a terapia abruptamente. Outros pacientes tinham urn medo constante e global da auto-revela<;ao, que impedia sua participa<;ao no grupo e finalmente os fez sair. Outros ainda se relevaram de forma prematura e promiscua e safram repentinamente. Alguns pacientes £lzeram exigencias tao excessivas de seus colegas em busca de uma intimidade imediata e fabricada que criaram urn papel inviavel para si mesmos no grupo. Urn desses participantes perturbou 0 grupo em sua primeira reuniao, anunciando que fofocava compulsivamente e duvidava que conseguisse respeitar a confidencialidade das pessoas. Pacientes com problemas serios na area da intimidade representam urn desa£lo particular para 0 terapeuta de grupo, na sele<;ao e no manejo terapeutico (a ser considerado no Capitulo 13). A ironia e que esses individuos sao os mesmos para os quais uma experiencia bem-sucedida no grupo poderia ser particularmente grati£lcante. Urn estudo com grupos experimentais verificou que indivifluos com emotividaae limitada, que se sentem amea<;ados pela expressao de sentimentos dos outros e tern dificuldade para experimentar e expressar suas proprias rea<;6es emocionais aprendem e mudam mais do que os outros como resultado de sua experiencia no grupo, embora se sin tam significativamente mais desconfortaveis no grupO.49 Portanto, esses pacientes, cujas historias de vida se caracterizam por relacionamentos interpessoais insatisfatorios, bene£lciam-se bastante com a negocia<;ao de uma experiencia de grupo intima. Ainda assim, se suas historias interpessoais forem limitadas, eles podem considerar 0 grupo amea<;ador demais e aban-
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donar a terapia mais desmoralizados do que chegaram. 50 Os pacientes que buscam conex6es sociais, mas que sao impedidos por suas habilidades interpessoais fracas, sao particularmente propensos a ter perturba<;6es psicologicas. 51 Esses indivfduos se sentem frustrados e perturbados por estarem em urn grupo cheio de oportunidades de conexao que nao conseguem acessar para si mesmos.52 Assim, pacientes com problemas de intimidade representam ao mesmo tempo uma indica<;ao esped£lca e uma contra-indica<;ao para a terapia de grupo. 0 problema, e claro, ecomo identificar e filtrar aqueles que serao sobrepujados pelo grupo. Se pudessemos apenas quantificar precisamente esse ponto de corte critico! A previsao do comportamento no grupo nas sess6es de triagem e uma tarefa complexa que discutirei em detalhe no proximo capitulo. Individuos com graves patologias de carater e narcisistas e com urn medo global da auto-revela<;ao podem ser maus candidatos para a terapia de grupo interacional. Porem, se esses individuos estiverem insatisfeitos com seus estilos interpessoais, expressarem uma forte motiva<;ao para mudar e manifestarem curiosidade com rela<;ao a suas vida,s interiores, terao uma chance maior de se beneficiar com a terapia de grupo. A intera<;ao no grupo po de fazer com que esses individuos sintam uma ansiedade intensa por medo de perderem o seu sentido de self e sua autonomia. Eles desejam conexao, mas tern medo de se perderem no processo. As defesas interpessoais contra essas vulnerabilidades, como 0 retrairnento, a desvaloriza<;ao ou 0 auto-engrandecimento, podem for<;ar 0 individuo a ter urn papel fora dos padr6es do grupO.53 Pacientes esquizoides leyes ou moderados e individuos com trans torno de personalidade esquiva, por outro lado, sao candidatos excelentes para a terapia de grupo e raramente nao se bene£lciam com ela. o terapeuta deve ter mais cautela quando esta procurando urn membro substituto para urn grupo ja estabelecido e rapido. Muitas vezes, pode ser necessario combinar uma terapia individual com a de grupo para iniciar ou para apoiar pacientes vulneraveis no grupo. 0 apoio e controle adicionais que 0 terapeuta individual
proporciona podem diminuir a sensa<;ao de risco para 0 paciente. 54
Medo de conliigio emocional Varios pacientes que abandonam a terapia de grupo relatam que se sentem adversamente afetados quando ouvem os problemas dos outros membros do grupo. Urn homem disse que, durante as suas tres semanas no grupo, £lcava perturbado com os problemas dos outros, sonhava com eles todas as noites e revivia seus problemas durante 0 dia. Outros pacientes disseram que se sentiam incomodados com urn paciente particularmente perturbado em seus grupos. Todos se assustavam ao ver aspectos do outro paciente em si mesmos e temiam que pudessem £lcar tao doentes quanto 0 paciente perturbado ou que a exposi<;ao continuada aquele membro pudesse evocar uma regressao pessoal. Outra paciente nessa categoria, que saiu 30 minutos mais cedo da primeira reuniao do grupo e nunca mais voltou, descreveu uma grande repugnancia para com os outros membros do grupo: "Nao agiientei as pessoas do grupo. Eram repulsivas. Fiquei irritada ao ve-las tentando jogar os seus problemas sobre mirn. Eu nao queria ouvir os seus problemas. Nao senti simpatia por elas e nao agiientei nem olhar para elas. Elas eram todas feias, gordas e desinteressantes". Essa paciente tinha urn longo historico de se irritar com as doen<;as de outras pessoas e evitar os doentes. Quando sua mae desmaiou uma vez, ela "passou por cima dela" para fugir, em vez de ajudalao Outros clfnicos observaram que os pacientes dessa categoria tern uma tendencia a evitar pessoas doentes. No caso de presenciarem urn acidente, seriam os primeiros a ir embora ou tenderiam a desviar 0 01har.55 Essa preocupa<;ao com 0 contagio tern muitas dinamicas possiveis. Muitos pacientes com transtomo de personalidade borderline relatam esses temores (urn fenomeno comum na terapia de grupo para pacientes intemados). Ela costuma ser vista como urn sinal de !imites permeaveis do ego e uma incapacidade de se diferenciar de indivfduos signi£lcativos no proprio ambiente.
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o medo do contagio emocional, a menos que seja extremamente pronunciado e claramente manifestado no procedimento de triagem antes da terapia, nao e urn indicativo particularmente uti! para a sele<;ao ou exclusao para urn grupo. Geralmente, e dificil preyer esse comportamento em entrevistas de triagem. Alem disso, 0 medo do contagio emocional nao e, em si, uma causa su£lciente para 0 fracasso. Os terapeutas que sao sensiveis ao problema podem lidar com ele de forma efetiva no processo terapeutico. Ocasionalmente, os pacientes devern se dessensibilizar gradualmente: conheci individuos que deixaram varios grupos de terapia, ate que finalmente conseguiram permanecer em urn deles. Essas atitudes de maneira nenhuma excluem a terapia de grupo. Os terapeutas podem ajudar; esc1arecendo para 0 paciente os efeitos debilitantes de suas atitudes para com os problemas dos outros. Como podem desenvolver arnizades, quando nao agiientam ouvir as dificuldades dos outros? Se 0 desconforto puder ser contido, 0 grupo pode ser 0 formato terapeutico ideal para esses pacientes. Bullas IazDes As outras raz6es para pacientes abandonarem a terapia de grupo - a fncapacidade de dividir 0 terapeuta, complica<;6es das terapias individual e de grupo concomitantes, provoca<;5es precoces, problemas na orienta<;iio da terapia e complica<;6es que surgem com a forma<;ao de subgrupos - geralmente resultam menos de uma sele<;ao deficiente do que de tecnicas terapeuticas de£lcientes, e serao discutidas em capitulos posteriores. Contudo, nenhuma dessas categorias pertence unicamente a rubrica da sele<;ao ou tecnica terapeutica. Por exemplo, alguns pacientes abandonam a terapia por causa de sua incapacidade de dividir 0 terapeuta. Eles nunca abrem mao da no<;ao de que 0 progresso na terapia dependia unicamente da quantidade de coisas (tempo, aten<;ao, e assim por diante) que recebiam do terapeuta do grupo. Embora possa ser verdade que esses pacientes tendessem a ser excessivamente dependentes e voltados para a autoridade, tambem
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e verdade que eles haviam sido indicados in- particular. Nao da certo iniciar uma terapia de corretamente para a terapia de grupo. Todos gropo por ter sido indicado - seja pelo conjutinham feito terapia individual, e 0 grupo foi ge, peIo supervisor de liberdade condicional, considerado urn metodo de desapega-Ios da pelo terapeuta individual ou por qualquer orterapia. Obviamente, a terapia de grupo nao e gao ou individuo alem de si mesmo. Muitos uma modalidade que deva ser usada para faci- pre-julgamentos erroneos sobre 0 gropo podem litar a fase de termino da terapia individual, e ser corrigidos no procedimento de prepara~ao o terapeuta, na triagem, deve estar alerta para (ver Capitulo 10), mas se identificar uma inindica~6es inadequadas. As vezes, a fume redisposi<;ao arraigada para aceitar a responsalutancia dos pacientes em abrir mao de sua te- bilidade pelo tratamento ou uma profunda inrapia individual ja impede que eles se envol- disposi<;ao para entrar para 0 grupo, voce nao yam na terapia de grupo.Y deve aceitar aquela pessoa como membro do Como vimos nos capitulos anteriores, grupo de terapia. existem fortes evidencias de que a for~a da A maioria dos clfnicos concorda que urn alian~a terapeutica indique 0 resultado da teimportante criterio para inclusao e se 0 paciente rapia. Da mesma forma, problemas com a ali- tern problemas obvios no domfnio interpessoal: an~a, como uma discordancia entre pacientes por exemplo, solidao, timidez e retraimento e terapeutas sobre os objetivos, tarefas ou 0 social, incapacidade de ser fntinlO ou de amar, relacionamento terapeutico, sao associados ao competitividade excessiva, agressividade, abratemlino prematuro e ao fracasso. Urn estudo sividade, argumenta<;ao, suspei<;ao, problemas com 10 individuos que abandonaram a tera- com autoridade, narcisismo, uma incapacidapia precocemente observou que vanos pacien- de de compartilhar, sentimentos de nao ser tes haviam sido preparados para 0 grupo de amado, medo da assertividade, servilismo e forma inadequada. s6 0 terapeuta nao havia dependencia. AMm disso, e claro que os paciensido claro sobre as razoes para coloca-Ios em tes devem estar dispostos a assumir alguma urn grupo. Nao foi formulado urn conjunto cla- responsabilidade por esses problemas ou, pelo ro de objetivos, e alguns pacientes suspeita- menos, reconhece-Ios e demonstrar urn desejo yam dos motivos do terapeuta - questionando de mudar. se eles simplesmente haviam sido colocados no Alguns clinicos sugerem terapia de grugrupo porque 0 grupo precisava de alguem po para pacientes que nao funcionam bern na novo. Alguns se sentiram magoados por serem terapia individual por causa de sua incapacicolocados em urn grupo com membros signifi- dade de relatar eventos de sua vida (por poncativamente disfuncionais, entendendo isso tos cegos ou por patologias de carater em como uma avalia~ao do terapeuta sobre a sua sintonia com 0 ego). 58 condi<;ao. Outros ficaram magoados simplesIndividuos impuIsivos que consideram mente porque foram enviados a urn grupo, dificil controIar a necessidade de agir imediacomo se estivessem sendo reduzidos de urn tamente segundo seus sentimentos geralmenestado especial para urn estado comum. Ou- te funcionam melhor em grupos do que na tetros ainda deixaram 0 grupo por causa de urn rapia individual. 59 0 terapeuta que trabalha desequilfbrio percebido no processo de dar e com esses pacientes na terapia individual gereceber. Eles sentiram que estavam dando ralmente considera dificil permanecer como participante e observador, ao passo que, na temuito mais do que recebendo no grupo. rapia de grupo, esses dois papeis sao divididos entre os membros: alguns membros podem, por CRITERIOS DE INCLUsAo exemplo, combater 0 paciente impulsiv~, enquanta outros se protegem ("briguem voce e o criterio clfnico mais importante para a ele"), e outros ainda agem como testemunhas inclusao e 0 mais obvio: a motiva~ao. S7 0 pa- confiaveis e desinteressadas, cujo depoimento ciente deve estar bastante motivado para a te- o paciente impulsivo esta muito mais disposto rapia em geral, e para a terapia de grupo em a aceitar do que 0 do terapeuta.
Em casos em que os problemas interpessoais nao sejam fundamentais (ou obvios para o paciente), a terapia de grupo ainda pode ser o tratamento de escolha. Por exemplo, pacientes que sao extremamente intelectualizados podem tirar proveito dos estfnmlos afetivos disponiveis em urn grupo. Outros pacientes nao se saem tao bern na terapia individual por causa de graves problemas na transferencia: podem nao conseguir tolerar a intimidade da situa~ao a dois, distorcendo 0 relacionamento terapeutico ou se envolvendo tanto com 0 (ou em oposi~ao ao) terapeuta que precisam do teste da realidade que os outros membros proporcionam para que a terapia seja possivel. Outros devem ser tratados em grupo porque caracteristicamente provocam uma forte contra transferencia negativa no terapeuta individual. 60 • Grant, urn homem de 35 anos enviado para a terapia de grupo por sua terapeuta individual, debatia-se com sua raiva e uma evita<;ao quase fobica de demonstra~oes de temura ou dependencia, que acreditava estarem relacionadas com 0 abuso ffsico que sofreu nas maos de seu pai brutal. Quando as brincadeiras fisicas de seu filho pequeno come~a ram a assusta-Io, ele procurou a terapia individual, devido a sua preocupa<;ao de que se tomasse um pai abusivo ou inadequado. No principio, a terapia individual avan~ou bern, mas logo a terapeuta come<;ou a se sentir desconfortavel com os sentimentos agressivos e sexuais grosseiros de Grant para com ela. Ela ficou particularmente preocupada quando Grant sugeriu que ele poderia expressar sua gratidao a ela por meios sexuais. Impedida de trabalhar isso, mas relutando em terminar a terapia por causa dos ganhos de Grant, a terapeuta 0 enviou a urn grupo de terapia, esperando que os formatos de grupo e individual concomitantes diluissem a intensidade da transferencia e contratransferencia. 0 grupo oferecia tantas altemativas para relacionamentos e confronta<;ao que 0 tratamento de Grant pode continuar de forma efetiva nos dois cenarios. Muitos pacientes procuram terapia sem ter uma queixa interpessoal exp!fcita, pod en-
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do-se citar os problemas comuns que levam 0 paciente contemporaneo a terapia: uma sensa~o de que falta algo em suas vidas, sentimentos de inutilidade, ansiedade difusa, anedonia, confusao de identidade, depressao leve, autodeprecia~ao ou comportamento autodestrutivo, excesso de trabalho compulsi61 YO, medo do sucesso, alexitimia. Contudo, se olharmos de perto, cada uma dessas queixas tern seus aspectos interpessoais, e cada uma delas pode ser tratada tanto na terapia de grupo quanta na individual. 62
Pesquisas sobre os criterios de inclusao Qualquer abordagem sistematica para defmir criterios de inclusao deve partir do estudo de participantes bem-sucedidos da terapia de grupo. Infelizmente, como ja discuti no come~o deste capitulo, essas pesquisas sao extraordinariamente dificeis de controlar. Devo observar que a previsao dos resultados na pesquisa da terapia individual e igualmente diffcil, e que revisoes recentes enfatizam a falta de pesquisas bem-sucedidas que sejam clinicamente relevantes. 63 Em urn estudo de 40 pacientes em 5 grupos de terapia para pacientes extemos durante urn ana de terapia de grupo, meus colegas e eu tentamos identificar fatores que estivessem evidentes antes da terapia de gropo que pudessem preyer 0 resuItado positivo. 64 0 resultado foi avaliado e correlacionado com muitas variaveis medidas ~ntes do come~o da terapia. Nossos resultados indicaram que nenhum dos fatores mensurados antes da terapG. po de prever 0 sucesso na terapia de grupo, incluindo 0 nfvel de sofistica<;ao psicologica, a previsao do resuItado por parte dos terapeutas, as revela<;oes pessoais previas e os dados demograficos. Todavia, dois fatores mensurados no infcio da terapia (no 6° e 12° encontros) previram 0 sucesso urn ana depois: 0 apre<;o dos pacientes peIo grupo e a popularidade geral dos padentes no grupO.65 A constata~ao de que a popularidade apresentava uma correla~ao elevada com 0 resultado positivo tern implica<;oes para a sele<;ao, pois os pesquisadores verificaram que niveis elevados de auto-revela<;ao, atividade no
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gropo e capacidade de introspec~ao sao alguns dos pre-requisitos para a popularidade no grupO.66 Lembre-se que a popularidade e 0 status em urn grupo proporcionam aos individuos modelarem comportamentos que ajudam 0 gropo a cumprir com seus objetivos. 67 o estudo de Lieberman, Yalom e Miles (ver Capitulo 16) demonstrou que, na testagem pre-grupo, aqueles que se beneficiariam mais com 0 grupo eram os que mais valorizavam e desejavam fazer mudan~as pessoais, que se consideravam deficientes no entendirnento de seus proprios sentirnentos e em sua sensibilidade aos sentimentos dos outros, que tinham expectativas elevadas para 0 gropo, prevendo que este proporcionaria oportunidades relevantes para a comunica~ao e os ajudaria a corrigir suas deficiencias. 68 Melnick e Rose, em urn projeto que envolveu 45 membros de grupos de encontro, determinou no come~o do grupo a propensao de cada membro a correr riscos e suas expectativas quanto a qualidade do comportamento interpessoal a ser experimentado no gropo. Eles mensuraram o comportamento real de cada membro no grupo (inc1uindo auto-revela~ao, feedback, riscos, atividade verbal, profundidade de envolvimento, apre~o pelo gropO).69 Verificaram tambem que a propensiio a correr riscos e as expectativas mais favaraveis estavam correlacionadas com compartamentos terapeuticamente favoraveis no grupo.
A constata~ao de que urn conjunto positivo de expectativas preve urn resultado favoravel tern apoio substancial da pesquisa: quanta mais um paciente espera que a terapia - seja ela de grupa au individual - seja uti~ mais util ela sera.y70 0 papel de terapias anteriores e im-
portante nesse sentido: pacientes experientes tern expectativas rna is positivas e mais realistaspara a terapia. A concordancia entre 0 terapeuta e 0 paciente com rela~ao as expectativas para a terapia fortalece a alian~a terapeutica, 0 que tambem indica urn resultado melhor da terapiaJI Essa rela\=ao entre urn conjunto de expectativas positivas e urn resultado positivo tern implica\=oes importantes nao apenas para 0 processo de sele\=ao, como para a prepara~ao de pacientes para a terapia. Como
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discutirei no Capitulo 10, e possivel, por meio de uma prepara~ao adequada, criar urn conjunto favoravel de expectativas.
oeleito do paciente sobre outros membros do grupo Outros criterios de inc1usao tomam-se evidentes quando consideramos os outros membros de urn grupo em que 0 paciente possa ser eolocado. Ate aqui, para manter a clareza pedagogica, simplifiquei 0 problema tentando identificar apenas criterios absolutos para inc1usao ou exc1usao. Ao contrario do recrutamento para a terapia individual, no qual devemos eonsiderar apenas se 0 paciente ira se beneficiar com a terapia e se ele e determinado terapeuta podem estabelecer urn relacionamento de trabalho, 0 recrutamento para a terapia de grupo nao pode, na pratica, ignorar os outros membros do gropo. E coneebivel, por exemplo, que urn paciente suicida deprirnido e urn falante compulsivo possam tirar beneficios de urn gropo, mas tambem que a presen\=a desses paeientes tome o gropo menos efetivo para varios outros membros. Os terapeutas de gropo nao apenas se comprometem com 0 tratamento de todos que trazem para 0 grupo,. como tambem comprometem todos os outros membros com aquele individuo. Por exemplo, Grant, 0 paciente deserito anteriorrnente neste capitulo, evocou rea\=oes muito fortes das mulheres nas prirneiras fases de sua terapia de grupo. Em urn certo momento, uma mulher do gropo respondeu a urn dos tantos ataques raivosos de Grant dizendo: "Estou tentando entender os problemas de Grant, mas quanta mais eu devo sacrificar a mim e 0 meu progresso pela terapia dele?". Da mesma forma, po de haver pacientes que se sairiam bern em uma variedade de modalidades de tratamento, mas que sao coloeados em urn grupo para satisfazer certas necessidades do grupo. Por exemplo, alguns gropos as vezes parecem preeisar de urn membro agressivo, ou de urn homem forte, ou de uma mulher delieada. Enquanto pacientes corn transtomo de personalidade borderline muitas vezes tern urn curso turbulento em sua terapia, alguns
terapeutas de gropo os introduzem intencionalmente por causa de sua influencia benefica no processo de terapia de gropo. Geralrnente, esses individuos sao mais cientes de seu inconsciente, menos inibidos, menos dedicados a formalidades sociais e podem levar 0 grupo a uma eultura mais intima e franca. Ainda assirn, devese ter muita cautela ao se inc1uir urn membro euja for\=a do ego seja significativamente menor do que ados outros membros. Se esses pacientes tiverem tra\=os de comportamento socialmente desejaveis e forem valorizados pelos outros membros por causa de sua abertura e sua percep\=ao profunda, eles geralmente se sairao bern. Porem, se 0 seu comportamento os alienar dos outros, e se 0 gropo for tao rapido ou amea\=ador que eles possam retarda-Io ern vez de eonduzi-lo, esses pacientes serao levados a urn papel marginal e sua experiencia provavelmente sera antiterapeutiea.
Aintui~ao do terapeuta para com 0 paciente Urn ultimo e irnportante criterio de inc1usao e a intui¢o pessoal do terapeuta para com o paciente.lndependentemente da fonte, 0 terapeuta que nao gosta ou nao se interessa por urn paciente (e nao consegue entender ou alterar essa rea\=ao) deve indiear a pessoa para outro cenario. Essa advertencia obviamente e relativa, e voce deve estabelecer para si mesmo quais sentimentos irnpediriam urna terapia efetiva. Tenho a impressao de que essa questao e mais facil para terapeutas de gropo do que para terapeutas individuais. Com a valida\=ao consensual
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peuta sente reflete 0 impacto caracterfstico do paciente sobre os outros e, assim, constitui urn dado uti! para a terapia.Y VISAO GERAL DO PROCEDIMENTO DE SELECAo
o material que apresentei ate aqui sobre a sele~ao de pacientes pode parecer des conexo. Posso organiza-lo urn pouco aplicando a ele urn princfpio organizacional central - urn simples sistema de puni~ao e recompensa. Os pacientes sao provaveis de terminar a terapia de grupo prematuramente - e portanto sao candidatos fracos - quando as punit;:i5es ou desvantagens de participar do grupo siio maiores do que as recampensas reais ou previstas. Com "pu-
ni\=oes" e "desvantagens", estou falando do pre\=0 que 0 paciente deve pagar para participar do grupo, incluindo urn investimento de tempo, dinheiro e energia, bern como uma variedade de sentimentos desconfortaveis que surgem da experiencia do grupo, incluindo ansiedade, frustra\=ao, desencorajamento e rejei\=ao. o paciente deve desempenhar urn papel importante no processo de sele\=ao. E preferfvel 0 individuo ja se exc1uir antes de entrar para 0 grupo do que passar pelo desconforto de abandona-lo depois. Todavia, 0 paciente apenas po de tomar uma decisao consciente se tiver informa\=oes suficientes: por exemplo, a natureza da experiencia de grupo, a dura\=ao prevista para a terapia e 0 que se espera dele no grupo (ver Capitulo 10). As recompensas por participar de urn grupo de terapia consistem das satisfa\=6es variadas que os membros obtem com 0 gropo. Vamos considerar as recompensas ou deterrninantes da coesao gropal que sejam relevantes para a sele\=ao de pacientes para a terapia de grupo.73 Os membros ficam satisfeitos com seus gropos (gostam dos gropos e sao provaveis de continuar a participar deles) se: 1. Acreditam que
0 grupo satisfaz suas necessidades pessoais - ou seja, seus objetivos na terapia. 2. Tiram satisfa\=ao de seus relacionamentos com os outros membros.
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3. Tiram satisfac;ao de sua participac;ao na tarefa do grupo. 4. Tiram satisfac;ao da participac;ao no grupo diante do mundo extemo,
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• •
Esses fatores sao importantes. Cada urn deles, se ausente ou de valor negativo, pode anular 0 valor positivo dos outros e resultar no termino prematuro. Vamos considerar cada urn deles separadamente.
ogrupo satisfaz as necessidades pessoais?
• •
grupo, ou de urn terapeuta individual, orgao indicador ou medico. A preparac;ao explicita pelo terapeuta do grupo (ver Capitulo 10). A crenc;a na onisciencia de figuras de autoridade. Observar ou saber da melhora de outros membros do grupo. Observar mudanc;as em si mesmo que ocorreram ao longo da terapia de grupo.
Pacientes com desconforto e.xcessivo que provern de estresse ambiental extraordinano, conflitos intemos, forc;a do ego inadequada ou uma combinac;ao desses fatores, podem sentir tanta ansiedade que muitas das atividades de grupos diniirnicos de longa durac;ao parecem totalmente irrelevantes. Iniciaimente, os grupos nao conseguem satisfazer necessidades pessoais urgentes. A terapia de grupo interacional diniirnica nao e efetiva ou eficiente para 0 manejo de crises intensas e perturbac;6es psicologicas agudas. Pacientes muito perturbados podem nao conseguir tolerar a frustrac;ao que ocorre a medida que 0 grupo evolui gradualmente, transformando-se em urn instrumento terapeutico efetivo. Eles podem necessitar de alfvio instantaneo, que 0 grupo nao consegue suprir - ja que nao foi projetado para tal. Ou pod em desenvolver defesas relacionadas com a ansiedade que sejam tao mal-adaptativas do ponto de vista interpessoal (por exemplo, projec;ao ou somatizac;ao extremas) a ponto de tomar 0 grupo socialmente inviavel para eles. Novamente, nao e a terapia de grupo em si que e
Ai; necessidades pessoais explicitas dos membros do grupo sao expressadas prime iramente em sua queixa principal, seu proposito para procurar a terapia. Essas necessidades pessoais geralmente se express am em termos de alivio do sofrirnento ou, com menor freqiiencia, em termos de autocompreensao ou crescimento pessoal. Existem diversos fatores importantes aqui: deve haver uma necessidade pessoal significativa; 0 grupo deve ser visto como urn agente com 0 potencial de satisfazer a necessidade; e 0 indivfduo deve acreditar que 0 grupo, com 0 tempo, esta progredindo rumo ao cumprimento da necessidade. Para que haja a motivac;ao necessaria para mudar, os pacientes, e claro, devem ter algum desconforto em suas vidas. A re1ac;ao entre 0 desconforto e a adequac;ao para a terapia de grupo nao e linear, mas curviHnea. Os pacientes com pouco desconforto (juntamente com uma quantidade apenas modesta de curiosi-· dade com relac;ao a grupos ou a si mesmos) contra-indicad.a para pacientes com muito desnao costumam estar dispostos a pagar 0 preC;o conforto, mas a terapia de grupo diniimica de necessario para participar do grupo. longa dura;;ao. Esses pacientes com perturbaPacientes com urn desconforto moderado c;6es agudas podem ser candidatos excelentes pod em, por outro lado, estar dispostos a pagar para urn grupo de crise ou para urn grupo orienurn prec;o elevado, desde que tenham fe ou tado para problemas especificos - por exemevidencias de que 0 grupo po de e deve ajudar. plo, urn grupo cognitivo-comportamental para De onde surge essa fe? Existem varias fontes pacientes com depressao ou transtomo do papossiveis: nico. Y Porem, eles tambem precisarao participar do trabalho do grupo; a diferenc;a esta na • 0 apoio a terapia de grupo dos meios de natureza e no foco do trabalho.?4 comunicac;ao, de amigos queja tiveram uma Alguns pacientes que enfrentam uma experiencia bem-sucedida com terapia de decisao importante e urgente, como urn diver-
cio, aborto ou abrir mao da custodia de urn filho, podem nao ser bons candidatos para urn grupo dinamico. Mais adiante, porem, apos tomarem a decisao, eles podem se beneficiar com a terapia de grupo para !idar com as ramificac;6es psicologicas e sociais de sua escolha. Indivfduos descritos de maneiras variadas como aqueles que nao tern disponibilidade psicologica, que nao sao introspectivos, que se utilizam excessivamente de negac;ao, que sao analfabetos psicologico§, psicologicamente insensiveis e alexitimicos podem nao conseguir perceber uma incompatibilidade entre suas necessidades pessoais e os objetivos do grupo. A disponibiJidade psicologica e uma variavel particularmente importante, pois ajuda os indivfduos a se envolverem no "trabalho" da terapia 7S que produz resultados positivos. Sem ela, os pacientes podem raciocinar da seguinte forma: "De que maneira observar meus relacionamentos com os membros do grupo pode me .ajudar corn 0 meu mau humor?" Satisfa'tiio no relacionamento com outros membros
Os membros do grupo tiram satisfac;ao de seus relacionamentos com outros membros do grupo e, muitas vezes, essa fonte de aprec;o pelo grupo pode diminuir os outros. A importancia do relacionamento entre os membros como fonte de coesao e como fator terapeutico foi discutida detalhadamente no Capitulo 3, e quero apenas refletir aqui que e raro urn paciente continuar participando de urn grupo na ausencia prolongada de satisfac;ao interpessoaL o desenvolvimento de satisfac;ao interpessoal pode ser urn processo lento. Os pacientes da psicoterapia muitas vezes se menosprezam e, portanto, provavelmente menosprezarao os outros membros do grupo no inicio. Em sua maioria, tiveram poucos relacionamentos interpessoais gratificantes no passado e pouca confianc;a ou expectativa de ganhar qualquer coisa com relacionamentos intimos com outros membros do grupo. Muitas vezes, eles podem usar 0 terapeuta temporariamente: relacionando-se de maneira positiva com 0 terapeuta no
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comec;o, podem se aproximar com mais facilidade uns dos outroS. 76 Satisfa'tiio pela participa'tiio em atividades do grupo
A satisfac;ao que os pacientes obtem na participac;ao na tarefa do grupo e amplamente inseparavel da satisfac;ao que tiram de relacionamentos com os outros membros. A tarefa do grupo - atingir uma cultura de grupo de intimidade, aceitac;ao, introspecc;ao, entendimento e honestidade interpessoal - e fundamentalmente interpessoaL Pesquisas com uma ampIa variedade de grupos demonstraram que a participac;ao na tarefa do grupo e uma fonte importante de satisfac;ao para membros de grupOS.?7 Pacientes que nao conseguem ser introspectivos, se revelar, interessar-se pelos outros ou manifestar seus sentimentos sentirao pouca gratificac;ao participando em atividades do grupo. Esses pacientes incluem muitos dos tipos que discutimos anteriormente: por exemplo, a personalidade esquizoide, pacientes com outros tipos de problemas de intimidade, os que negam, os que somatizam, os que tern problemas organicos e os retardados mentais. Esses indivfduos sao mais bern tratados em urn grupo homogeneo para problemas especfficos, que tenha uma tarefa de grupo compativel com suas habilidades. Satisfa,
Os membros de muitos tipos de grupos obtem satisfac;ao porque 0 mundo exterior considera 0 grupo altamente valorizado ou prestigioso. Isso nao ocorre com os grupos de terapia por causa da contribuic;ao dos membros. Contudo, eles geralmente desenvolvem urn certo orgulho· pelo seu grupo, por exemplo, defendendo-o se for atacado por novos membros. Eles podem se sentir superiores a indivfduos de fora - aqueles "em negac;ao", a indivfduos que tern tantos problemas quanta eles, mas que nao tern 0 born senso de entrar para urn grupo de terapia. Se os pacientes manifes-
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tarem muita vergonha por participarem e relutarem em revelar que participam de urn gropo de terapia a amigos intimos ou mesmo a seus conjuges, sua participa<;ao parecera dissonante com os valores de outros gropos importantes. Eimprovavel que esses pacientes liguem-se profundamente ao grupo. Ocasionalmente, gropos externos (familia, exercito ou, mais recentemente, 0 trabalho) exercem pressao para que 0 indivfduo entre para urn grupo de terapia,78 Os gropos mantidos apenas por essa coer<;ao sao tenues no prindpio, mas a evolu<;ao do processo do grupo pode gerar outras for<;as de coesao.
RESUMO A sele<;ao de pacientes para a terapia de gropo, na pratica, e urn processo de exdusao: os terapeutas de grupo exduem certos pacientes da sua considera<;ao e aceitam todos os outros. Embora os estudos empfricos de resultados e observa<;6es dinicas tenham produzido poucos criterios de inclusao, 0 estudo de fracassos na terapia de grupo, especialmente de pacientes que abandonam 0 grupo no infcio, proporciona importantes criterios de exclusao. Os indivfduos nao devem ser colocados em urn gropo quando forem provaveis de apresentar comportamentos fora dos padr6es do gropo. Pacientes com esses desvios tern pou-
cas chances de se beneficiarem da experiencia de grupo e uma chance razoavel de se prejudicarem com ela. Urn indivfduo fora dos padr6es e aquele que nao consegue participar da tarefa do grupo. Assim, em urn gropo interacional heterogeneo, urn membro fora dos padr6es e aquele que nao consegue ou nao examina a si mesmo nem seu relacionamento com os outros, especialmente com os outros membros do grupo. Ele tambem nao consegue aceitar a responsabilidade por dificuldades em sua vida. A presen<;a de pouca disponibilidade psic~16gica e urn criterio basico para a exdusao de urn grupo de terapia dinamico. Devem ser exdufdos de grupos de longa dura<;iio os pacientes que estiverem no meio de crises que possam ser abordadas de maneira mais eficiente em grupos breves para problemas espedficos ou em outros formatos de terapia. Os conflitos na esfera da intimidade representam uma indica<;ao e uma contra-indica<;ao para a terapia de gropo. A terapia de grupo pode proporcionar urn apoio consideravel nessa area - mas se os conflitos forem extremos demais, 0 paciente decidira sair (ou sera exdufdo) do gropo. A tarefa do terapeuta e selecionar aqueles pacientes que estejam 0 mais perto possfvel do limite entre a necessi~ade e a impossibilidade. Se nao houver marcadores para exdusao, a vasta maioria dos pacientes que procuram terapia pode ser tratada com terapia de grupo.
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A composi~ao de grupos de terapia
Aprimeira vista, urn capftulo sobre a composi<;ao do gropo pode parecer anacronico na pratica contemporanea da psicoterapia de gropo. Press6es economicas e do managed care sobre 0 terapeuta de gropo podem fazer com que a ideia de se compor urn grupo de psicoterapia de forma criteriosa pare<;a urn luxe impraticavel. Como se pode pensar sobre 0 metodo ideal de compor grupos de terapia quando press6es para 0 alivio de sintomas, gropos homogeneos, reuni6es estruturadas e brevidade da terapia estao na ordem do dia? Alem disso, a pesquisa empfrica indica que quanto mais breve e mais estruturado for 0 grupo, menos importantes serao as questi5es relacionadas com a sua composiriio.l Para piorar as coisas, a
pesquisa sobre a composi<;ao de gropos sem duvida e uma das areas mais complexas e confusas na literatura da terapia de gropo. Qual a razao entao para se incluir urn capftulo sobre a composi<;ao do grupo neste texto? Neste capftulo, meu objerivo e mostrar que os prindpios da composi<;ao do grupo sao relevantes em todas as formas de grupos de terapia, mesmo nos mais estruturados e aparentemente homogeneos. Os prindpios da composi<;ao do grupo ajudam os lfderes de grupos a compreenderem 0 processo dentro de cada grupo e moldarem seu trabalho para satisfazer as exigencias de cada paciente. Se os terapeutas nao prestarem aten<;ao em quest6es ligadas a diversidade em dimens6es interpessoais, cognitivas, da personalidade e culturais, eles cairao em uma abordagem simplista e irreficierrte, de
"tamanho linico", a terapia de grupo. A pesquisa sobre a composi<;ao do gropo e volumosa e complexa. Os leitores que se interessarem menos por detalhes da pesquisa talvez prefiram corrcentrar-se neste capftulo nos resumos das se,,6es e na sfntese geral fmal. Vamos come<;ar com urn experimento de raciocmio. Imagine a seguinte situa<;ao: urn centro de orienta<;ao ou uma clfnica de salide mental ambulatorial com 10 terapeutas de grupo prontos para formar grupos e 70 pacientes que, com base nos criterios de sele<;ao que discutimos ate aqui, sao candidatos adequados para a terapia de gropo. Existe alguma forma ideal de compor esses 10 grupos? Ou imagine essa situa<;ao analoga m~is comum: urn coordenador de admissao acredita que determinado paciente seja urn candidato adequado para a terapia de gropo, e existern diversos gropos operando na clfnica, cada urn com uma vaga. Em qual gropo 0 paciente deve entrar? Qual gropo proporcionara 0 melhor encaixe?Y Ambas as situa<;6es levantam uma questao semelhante: existe algum metoda superior de compor ou misturar um grupo? Sera que uma mistura adequada de indivfduos forma urn grupo ideal? Sera que a mistura errada permanece desarmoniosa e nunca coalesce em urn grupo funcional? Creio que e importante estabelecer prindpios de composi<;ao vaIidos para nos ajudar a determinar quais pacientes devem ficar em quais grupos. Estaremos tateando no escuro se tentarmos construir urn gropo ou preencher
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uma vaga sem nenhum conhecimento da ordo sistema total. Os riscos sao altos: em primeiro lugar, diversos membros serao afetados pela decisao de introduzir determinado paciente no grupo, e, em segundo, a estrutura breve do tratamento de grupo contemporaneo deixa pouco tempo para corrigir os erros. Como nos capftulos anteriores, dedico particular aten~ao a grupos com objetivos ambiciosos, que se concentram na intera~ao entre os membros no aqui-e-agora. Contudo, os prindpios da composi~ao tambem se aplicam a grupos para problemas espedficos, cognitivocomportamentais ou psicoeducacionais homogeneos. Tenha em mente que, mesmo nesses grupos, a homogeneidade em uma dimensao, como 0 diagnostico, pode inicialmente disfarc;ar uma importante heterogeneidade (por exemplo, 0 estagio e a gravidade da doen~a), que pode interferir na capacidade do grupo de trabalhar em conjunto. Antes de tudo, deixe-me esclarecer 0 que quero dizer com "misturas" certas e erradas. Misturas de que? Quais sao os ingredientes de nossa mistura? Quais, entre 0 mimero infinito de caracteristicas humanas, sao pertinentes a composi~ao de urn grupo de terapia interacional? Ja que cada membro deve se comunicar e interagir continua mente com os outros membros, a intera~ao entre os membros e 0 que ditara 0 destine do grupo. Portanto, para lidarmos de maneira inteligente com a composi~ao do grupo, devemos buscar uma mistura que perrnita que os membros interajam de algum modo desejavel. Todo 0 procedimento de composi~o do grupo e sele~ao dos membros baseia-se no importante pressuposto de que podemos, com urn certo grau de exatidao, preyer o comportamento no grupo ou 0 comportamento interpessoal de um indivlduo na triagem antes da terapia. Sera que podemos fazer essa previsao? ganiza~ao
APREVISAO DO COMPORTAMENTO NO GRUPO No capftulo anterior, adverti contra a inclusao de individuos cujo comportamento no grupo tomasse a sua propria terapia improdu-
tiva e atrapalhasse a terapia do resto do grupo. Geralmente, as previsoes do comportamento de individuos com comportamento interpessoal extremo, fixo e mal-adaptativo (por exemplo, pacientes sociopatas ou manfacos exagerados) no grupo sao razoavelmente exatas: de um modo gera~ quanta mais bruta a patologia, maior a exatidao preditiva. Todavia, na pratica clfnica cotidiana, 0 problema e muito mais suti!. A maioria dos pacientes que buscam tratamento tern urn repertorio mais amplo de comportamentos, sendo bern menos previsfvel seu comportamento fundamental no grupo. Vamos examinar os procedimentos mais comuns usados para preyer 0 comportamento no grupo.
Aentrevista diagnostica padronizada
o me to do mais comum de triagem de pacientes para grupos e a entrevista individual padronizada. 0 entrevistador, com base em problemas ambientais, historico pessoal e inferencias sobre motiva~oes para 0 tratamento e for~a do ego, tenta preyer como 0 individuo se comportaria no grupo. Essas previsoes, baseadas nas observa~oes do comportamento em uma situa~ao a dois, muitas vezes' sao confusas e imprecisas. Mais adiante no capitulo, apresentarei algumas estrategias para aumentar a validade dessas inferencias preliminares. Urn dos produtos finais tradicionais da entrevista de saude mental e urn diagnostico, de forma concisa, que pretende sintetizar a condi~ao do paciente e transrnitir inforrna~oes uteis de urn profissional para outro. Mas sera que ele consegue transmitir informa~oes praticas? Os terapeutas de grupo afirmam que nao! Os diagnosticos psiquiatricos baseados em sistemas de classifica~ao padronizados (por exemplo, 0 DSM-N-TR) sao, na melhor das hipoteses, de valor limitado como indicadores do comportamento interpessoal. A nomenclatura diagnostica nunca teve esse propos ito, originando-se em uma disciplina medica orientada para a doen~a. Ela se baseia principalmente na determina~ao de sindromes segundo agregados de certos sinais e sintomas. A personali-
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dade geralmente e classificada de maneira se- gama de comportamentos de urn individuo.7 melhante, enfatizando-se categorias discretas Qualquer categoriza~ao lirnitante nao apenas de comportamento interpessoal, em vez de se e erronea, mas ofens iva, e se opoe aos fundadescrever 0 comportamento interpessoal como mentos humanos basicos do relacionamento terapeutico. Em minha opiniao, quanto menos ele se manifesta realmente. 2 o Manual Diagn6stico e Estatlstico de pensarrnos (durante 0 processo da psicoteraTranstornos Mentais (DSM-N-TR) de 2000 e pia) em terrnos de rotulos diagnosticos, meuma melhora com rela~ao aos sistemas anterio- Ihor. (Albert Camus uma vez descreveu 0 inres de diagnostico psiquiatrico, e presta muito ferno como urn lugar onde a identidade do inmais aten~ao a personalidade. Ele codifica a dividuo era eternamente fixa e apresentada personalidade em urn eixo especifico (Eixo II) como emblemas pessoais: Humanista Adultee reconhece que urn individuo pode apresen- ro, Proprietario de Terras Cristao, Fi!osofo Nertar· urn agrupamento de patologias da perso- voso, Hipocrita Charmoso, e assirn por diannalidade em mais de uma area, separadamen- te. 8 Para Camus, 0 inferno e onde 0 individuo te (ou alem) de transtornos psiquiatricos do nao tern como se explicar, onde se esta fixo, Eixo 1. 0 DSM-N-TR proporciona uma demar- classificado - de uma vez por todas.) ca~ao mais nitida entre transtornos da personalidade menos graves e, de urn modo geral, tem uma base mais empirica do que os siste- Testagem psicologica padronizada mas anteriores do DSM. 3 Os testes psicologicos padronizados - enEntretanto, 0 DSM-N-TR, juntamente tre eles 0 Teste de Rorschach, 0 Minnesota . com a versao mais recente da Classificarao InMultiphasic Personality Inventory (MMPI), 0 ternacional de Doenras (CID-lO), tern limitaTeste de Apercepc;ao Tematica (TAT), 0 Teste ~oes notaveis para profissionais que trabalham Sentence Completion e 0 Teste Draw-a-Person com pacientes cujos problemas e disrurbios nao produziram previsoes validas para 0 terainterpessoais nao se encaixem nas defini~oes peuta de grupO.9 sindromicas. 0 diagnostico contemporaneo tambem enfatiza comportamentos discretos e observaveis, com pouca aten~ao para a vida Procedimentos diagnosticos especializados interior do individuo. 4 De urn modo geral, a entrevista de admiso valor limitado dos procedirnentos diagsao padronizada mostrou ter pouco valor para nosticos padronizados sugere que precisamos preyer 0 comportamento subsequente no grupo.s desenvolver novos metodos para avaliar 0 comPor exemplo, urn estudo de 30 pacientes indi- . portamento interpessoal. Lentamente, 0 campo cados para terapia de grupo demonstrou que esta come~ando a avaliar tra~os e tendencias as avaliac;oes de cinco fatores importantes nas da personalidaae que ajudam a aperfeic;oar os entrevistas de admissao - a motiva~ao -para a nossos metodos para combinar os pacientes terapia de grupo, habilidades verbais, cronici- precisamente com a terapia. 10 Observac;6es clidade de problemas, historico de rela~oes de nicas e pesquisas recentes sugerem diversas diobjeto e capacidade de insight - nao tinham re~oes promissoras em duas categorias gerais: valor preditivo para 0 comportamento subseqiiente do paciente no grupo (por exemplo, ati1. A forrnula~ao de urn sistema nosologico vidade verbal e sensibilidade a outros meminterpessoal. Se a variavel critica na sele~ao bros e ao lider).6 para a terapia de grupo e de natureza ino fato de urn rotulo diagnostico nao conterpessoal, por que nao desenvolvemos urn seguir preyer muita coisa sobre 0 comportaesquema diagnostico de base interpessoal? mento humane nao nos surpreende ou decep2. Novos procedimentos diagnosticos que ciona. Nenhum rotulo ou expressao consegue amostrem diretamente 0 comportamento abranger adequadamente a essencia ou toda a relevante para 0 grupo.
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Um sistema nosoltigico interpessoal A primeira tentativa conhecida de cIassificar a doem;a mental data de 1700 a.C.,l1 e os seculos intervenientes assistiram a urn numero desconcertante de sistemas avan<;ados, cada urn com sua propria inconsistencia intema. A maioria dos sistemas cIassifica a doen<;a mental segundo sintomas ou sua suposta etiologia. o advento de sistemas interpessoais ou de rela<;oes de objeto para conceituar a psicopatologia, juntamente com 0 aumento no numero de pessoas que buscam tratamento para problemas menos graves em suas vidas,12 estimulou tentativas mais sofistieadas :de c1assificar os individuos segundo estilos interpessoais de se relacionar.Y Nas gera<;oes anteriores, pesquisadores da psieoterapia que se interessavam pelo imp acto de variaveis da personalidade sobre a partieipa<;ao do individuo em grupos mensuraram variaveis como a extemaliza<;ao e a resistencia,13 0 dommio percebido e a desenvoltura aprendida,14 0 dogmatismo,15 a preferencia por muita ou pouca estrutura,16 a evita<;ao social,17 0 locus de controle,18 a confian<;a interpessoal,19 e a propensao a carrer riscos sociais.20 Einteressante observar que alguns dos esquemas empiricos contemporaneos de relacionamentos interpessoais baseiam-se amplamente em conceitua<;oes cIinicas passadas. 0 mode10 de Karen Horney da metade do seculo passado foi particularmente relevante em novas formula<;5es. Homey acreditava que os individuos perturbados moviam-se de forma exagerada e mal-adaptativa em dire<;:iio, contra ou afastando-se das outras pessoas e descreveu perfis interpessoais desses tipos e de varios subtipOS.21 o trabalho de Bowlby sobre 0 apego 22 tambem produziu novos trabalhos que categorizam individuos com base em quatro estilos fundamentais de apego no relacionamento: 1) seguro; 2) ansioso; 3) desapegado ou rejeitador e esquivo e 4) temerario e esquivo. 23 Alguns terapeutas sentem que esses estilos de apego sao tao importantes que 0 reconhecimento e a sensibilidade terapeutica adequada do terapeuta a eles sao cruciais para 0 tratamento funcionar ou fracassar.24 Os teoricos interpessoais contemporil.neosY tentaram desenvolver uma cIassifica<;ao
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de estilos e comportamentos interpessoais diversos com base em dados reunidos por meio de inventarios interpessoais (muitas vezes 0 Inventario de Problemas Interpessoais, IPI).25 Eles, entao, dispoem essas informa<;oes em urn complexo interpessoal multidimensional (uma representa<;ao esquematica de rela<;oes interpessoais organizadas ao redor de urn drculo em urn espa<;o bidimensional; ver a Figura
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DOMINANTE
HOSTIL
9.1).26
Dois estudos que usaram 0 complexo interpessoal em urn grupo de treinamento em 12 sessoes com estudantes de pos-gradua<;ao em psieologia produziram os seguintes resultados: 1. Os membros do grupo que eram esquivos
e rejeitadores foram muito mais provaveis de experimentar os outros membros como hostis. 2. Os membros do grupo que eram ansiosos ou preocupados com os relacionamentos consideraram os outros membros simpatieos. 3. Individuos muito dominantes resistem ao envolvimento no grupo e podem desvalorizar ou dirninuir 0 grupO.27 Urn exemplo ilustrativo desse tipo de pesquisa pode ser encontrado em urn e~tudo bemconstrufdo que testou a efetividaQe comparativa de dois tipos de terapia de grupo e buscava deterrninar 0 papel dos tra<;os de personalidade dos pacientes nos resultados. 28 Os pesquisadores dividiram pacientes que procuraram tratamento para perdas e luto complicado (N = 107) aleatoriamente em terapia de grupo de apoio ou interpretativa/expressiva em 12 sessoes. A avalia<;iio dos resultados para 0 paciente envolveu medidas de depressao, ansiedade, auto-estima e adapta<;ao social. Antes da terapia, cada paciente preencheu 0 NEO-Five Factor Inventory (NEO-FFI), que avalia cinco variaveis da personalidade: neurose, extroversao, abertura, consciencia e amabilidade. 29 0 que 0 estudo descobriu? 1. Ambas as terapias de grupo foram notavel-
mente efetivas, embora 0 grupo interpretativo tenha produzido muito rna is afeto e ansiedade entre os membros do grupo.
SUBMISSO Eixo horizontal = Afiliagao
Figura 9.1
Eixo vertical = Controle
0 complexo interpessoal.
2. Urn fator de personalidade, neurose, pre-
viu urn resultado pior em ambos os grupos. 3. Tres fatores previram bons resultados com ambos os tratamentos: extroversao, consciencia e abertura. 4. 0 quinto fator, a amabilidade, previu sucesso na terapia de grupo interpretativa/ express iva, mas nao na terapia de grupo de apoio. Os autores sugerem que 0 fator da amabilidade e particularmente importante para manter a capacidade de relacionar-se diante do diffcil trabalho associado a essa forma de terapia de grupo intensiva. Duas outras medidas de personalidade relevantes para os resultados da terapia de grupo tambem foram estudadas em profundidade: a disponibilidade psicologica30 e a escala Quality of Object Relations (QOR).3P Ambas as medidas tern a limita<;ao de exigir que 0
e a capacidade de identificar fatores intrapsiquicos e relaciona-Ios corn as proprias dificuldades. Ela parece ser urn tra<;o duradouro da personalidade, que nao muda com 0 tempo, nem mesmo com terapia. A escala Quality of Object Relations (QOR) avalia a maneira caracteristica do c1iente se relacionar ao longo de urn continuum que vai do maduro ao primitivo.
• A disponibilidade psicol6gica
paciente participe de uma entrevista semi-estruturada de 30 a 60 minutos (ao contrario da facilidade relativa de urn instrumento de autoavalia<;ao, como 0 NEO-FFI). A disponibilidade psieologica preve resultados positiv~s em todas as formas de terapia de grupo. Os pacientes psicologicamente disponfveis conseguem trabalhar melhor na terapia - explorar, refletir e entender. Alem disso, esses pacientes sao mais responsaveis por si mesmos e para com os outros membros. 32 Pacientes com escores altos na QOR, que refletern uma maturidade maior em seus relacionamentos, sao mais provaveis de obter resultados positiv~s em uma terapia de grupo que ative as emo<;oes, como a interpretativa/expressiva. Eles sao mais confiaveis e mais capazes de expressar uma variedade mais ampla de emo<;oes positivas e negativas no grupo. Os pacientes com escores baixos na QOR sao menos capazes de tolerar essa forma mais diffcil de terapia e se saem melhor em formatos de apoio, que suprimem as emo<;oes. 33 Quando identificamos uma area interpessoal problematica para urn paciente, surge uma questao interessante: devemos empregar uma terapia que evite ou aborde a area de vulnerabilidade? 0 grande estudo do NIMH sobre a terapia de tempo limitado no tratamento da depressao demonstrou que os pacientes nao se saem necessariamente bern quando colocados em
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uma fonna de terapia que paret;:a tratar de seus problemas especificos. Por exemplo, pacientes com mais dificuldades interpessoais tiveram resultados piores na terapia interpessoal. Por que? A resposta e que e necessario um pouco de competencia interpessoal para se fazer uso da terapia interpessoal. Padentes com maior disfunt;:ao interpessoal tendem a se sair melhor na terapia cognitiva, que exige menos capacidade interpessoal. Da mesma fonna, pacientes com distort;:oes cognitivas maiores tendem a ter resultados melhores com a terapia interpessoal do que com a terapia coghitiva. Uma constatat;:ao adicional do estudo do NIMH e que os padentes perfeccionistas tendem a ter resultados fracos em terapias de tempo !imitado, preocupando-se com 0 final iminente da terapia e decepdonado-se com 0 que ja alcant;:aram. 34 Resumo: a pesquisa sobre a composit;:ao de grupos ainda e uma ciencia qualitativa. Entretanto, seus resultados sugerem algumas considerat;:oes praticas para 0 tratamento. Diversos principios fundamentais podem nos guiar na composit;:ao de grupos de psicoterapia interacional intensiva: • Os pacientes recriam seus padroes de relacionamento tfpicos dentro do microcosmo do grupo. • Variaveis !igadas a personalidade e ao apego sao indicadores mais importantes do comportamento no grupo do que 0 diagnostico. • Os pacientes precisam ter uma certa quantidade de competencia interpessoal para conseguirem fazer 0 melhor uso da terapia de grupo interacional. • Pacientes que sejam rigidamente dominadores ou rejeitadores atrapalharao 0 trabalho do grupo de terapia. • Os membros ansiosos por envolvimento e dispostos a correr riscos sociais promovedio 0 trabalho do grupo. • Pacientes psicologicamente disponfveis sao essenciais para urn grupo de terapia interacional efetivo. Com poucos desses padentes, 0 grupo sera lento e ineficiente. • Os pacientes que sao menos confiaveis, menos altrufstas ou menos cooperativos provaveImente se debateriio com a explorat;:ao
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e 0 feedback interpessoais e podem necessitar de urn grupo mais solidario. • Pacientes neuroticos ou perfeccionistas provavelmente necessitarao de urn curso mais longo de terapia para fazerem mudant;:as significativas em seus sintomas e fundonamento.
Amos/ragem dire/a de comportamentos relellantes para 0 grupo
o metodo mais poderoso de preyer 0 comportamento no grupo e observar 0 comportamento de urn individuo que esteja envolvido em uma tarefa intimamente relacionada com a situat;:ao de terapia de grupO.35 Em outras palavras, quanta mais nos aproximarmos do grupo de terapia ao observar as indiv{duos, mais precisamente podemos preYer 0 seu comportamenta no grupo. Uma quantidade substancial
de evidencias de pesquisas sustenta essa tese.
o comportamento de urn individuo tera uma certa consistencia ao longo do tempo, mesmo que mudem as pessoas com quem ele interage como demonstrado com a interat;:ao entre padentes e terapeutas e a interat;:ao em grupos pequenos. 36 Por exemplo, foi demonstrado que urn padente atendido em rotat;:ao por diversos terapeutas individuais tera urn comportamento consistente (e, de maneira surpreendente, mudara 0 comportamento de cada urn dos terapeutas!).37 Como muitas vezes nao conseguimos prever 0 comportamento no grupo com precisao a partir de uma entrevista individual, devemos tentar obter dados sabre a comportamento no cencirio de grupo. De fato, empresas e governos h3 muito conhecem aplicat;:oes praricas para esse principio. Por exemplo, na tria gem de candidatos para vagas que requeiram habilidades de trabalho em grupo, as organizat;:oes obseryam 0 comportamento dos candidatos em situat;:6es de grupo relacionadas. Urn teste de entrevista em grupo foi usado para selecionar oficiais da Fort;:a Aerea, supervisores para a area da saude publica, e muitos outros tipos de funcionarios pliblicos, executivos empresariais e gerentes de indlistrias. As universidades tam-
bern fazem urn uso efetivo da avaliat;:ao em grupo para contratar seus professores. 38 Esse principio geral pode ser ainda mais refinado: a pesquisa sobre a dinamica de grupo tambem demonstra que 0 comportamento em urn grupo e congruente com 0 comportamento em grupos anteriores, especiaImente se os grupos tiveram semelhante composit;:ao,39 tarefa,40 normas,4! expectativa de comportament0 42 ou caracterfsticas globais (como clirna pu coesao).43 Em outras palavras, mesmo que 0 comportamento de urn individuo seja muito consistente de urn grupo para outro, 0 seu comporfamento especifico em urn grupo novo e influenciado pela tarefa e propriedades estruturais do grupo e pelos estilos interpessoais especificos dos membros do grupo. A outra implicat;:ao, entao, e que podemos obter dados muito relevantes para preyer o comportamento no grupo observando como urn individuo se comporta em urn grupo que seja a mais semelhante poss{vel com a gropo para o qual estci sendo considerado. Como podemos ap!icar esse principio? A ap!icat;:ao mais literal seria combinar para 0 candidato se encontrar com 0 grupo de terapia em questao e observar o seu comportamento Hesse cenario. De fato, algUns cImicos fazem exatamente isso: eles convidam candidatos para visitar 0 grupo em urn teste e solicitam que os membros do grupo participem do processo de selet;:ao. 44 Embora esse procedimento tenha diversas vantagens (a ser discutidas no Capftulo 11), eu 0 considero clinicamente improdutivo: ele tende a perturbar o grupo, e os membros nao se sentem inclinados a rejeitar urn possfvel membro, a menos que haja alguma incompatibilidade obvia. Alem disso, os candidatos podem nao agir de fonna natural quando estao sendo testados. Uma interessante tecnica de pesquisa com fortes implicat;:oes cIfnicas e 0 grupo da !ista de espera - urn grupo temponirio constitufdo de uma !ista de espera cImica. Os cImicos observam 0 comportamento de urn candidato a urn grupo de terapia e, com base nos dados que obtem, indicam 0 individuo para detenninado grupo de terapia ou pesquisa. Em urn estudo escIarecedor, os pesquisadores formaram quatro grupos de 15 membros a partir de uma
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!ista de espera para terapia de grupo. Os grupos se reuniram uma vez por semana por quatro a oito semanas. 45 0 comportamento dos pacientes no grupo da lista de espera nao apenas previu 0 seu comportamento, como tambem aumentou 0 envolvimento dos pacientes em seu grupo subseqiiente de terapia de longa durat;:ao. Eles concIufram, assim como outros pesquisadores que usaram urn procedimento diagnostico de grupo para pacientes que procuravam tratamento, que os pacientes nao reagiram de forma adversa ao grupo da lista deespera.46 E diffcil orientar grupos de !ista de espera, pois isso exige urn Ifder experiente que tenha a capacidade de manter urn grupo viavel com carencia de pessoal adequado para lidar com pacientes vulneraveis e muitas vezes desmoralizados. 47 Em urn projeto bem-estruturado, 30 padentes em uma !ista de espera para terapia de grupo foram colocados em quatro sessoes de treinamento de uma hora. As sessoes foram conduzidas de acordo com urn protocolo linico, que incluiu uma introdut;:ao a interat;:ao no aqui-e-agora. 48 Os pesquisadores verificaram que a participat;:ao verbal e a sensibilidade interpessoal de cada paciente nas sessoes de treinamento estavam correlacionadas com 0 seu comportamento subseqiiente durante suas primeiras 16 sessoes de terapia de grupo. Esses resultados foram repJicados posteriormente em outro projeto maior. 49 Resumo: diversos estudos defendem 0 poder preditivo do comportamento observado antes da terapia de grupo. Alem disso, existem muitas evidencias da pesquisa da psicologia social e das relat;:oes humanas que corroboram a visao de que 0 comportamento em grupos subseqiientes po de ser previsto satisfatoriamente a partir de grupos de treinamento ou grupos de espera a.ntes da terapia.Y
AenlTellista interpessoal de admiss;io Para profissionais e cImicos que enfrentam dificuldades com tempo ou recursos, 0 usa de grupos de teste pode ser uma ideia intrigante, mas impraticavel. Urn metoda menos pre-
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eiso, pon!m mais pragmatico, para obter dados semelhantes e uma entrevista de orientac;ao interpessoal, na qual 0 terapeuta testa a capaeidade do candidato ao grupo para lidar com a realidade interpessoal no aqui-e-agora. o paeiente consegue comentar 0 processo da entrevista de admissao ou entender ou aceitar os comentarios do terapeuta sobre 0 processo? Por exemplo, 0 paciente esta visivelmente tenso, mas nega esse fato quando 0 terapeuta pergunta? 0 paciente consegue e esta disposto a identificar as partes mais desconfortaveis ou mais agradaveis da entrevista? Ou comentar como deseja que 0 terapeuta 0 veja? Deve-se fazer uma investigac;ao detalhada do paciente, seus relacionamentos interpessoais e no grupo, relacionamentos com seus primeiros amigos, amizades intimas prolongadas e 0 grau de intimidade com membros de ambos os sexos. Muitas das tecnicas de entrevista de Harry Stack Sullivan sao de grande valor para essa tarefa. 50 Por exemplo, e informativo, para investigar as amizades, perguntar os nomes dos melhores amigos e 0 que aconteceu com e1es. E importante obter urn historico detalhado de grupos formais e informais, turmas da infiincia e adultas, participac;ao em elubes, gangues, times, cargos eletivos, papeis informais e posic;6es de status. Considero importante pedir que 0 paciente fornec;a uma descric;ao detalhada de suas 24 horas tipicas e observar particularmente a maneira como as pessoas participam da vida do paciente. o poder de previsao desse tipo de entrevista ainda deve ser determinado empiricamente, mas ela ainda me parece mais relevante para 0 comportamento no grupo subseqiiente do que a tradieional entrevista elinica de admissao. Essa abordagem de entrevista tornou-se urn componente padronizado da avaliac;ao na terapia interpessoal e na psicoterapia do sistema de analise cognitiva e comportamenta1. 51 Ha 50 anos, Powdermaker e Frank descreveram uma entrevista de relacionamentos interpessoais que previa corretamente diversos padr6es de comportamento na terapia de grupo subseqiiente, como "dominara 0 grupo com uma avalanche de palavras e conselhos", "tera grande dificuldade para demonstrar sen-
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timentos, mas ted compulsao de agradar ao terapeuta e aos outros membros", "sera gentil e socialmente habil, tendendo a buscar a atenc;ao do Iider enquanto ignora os outros membros", "tera uma atitude de esperar para ver", ou "tera uma atitude sarcastica e superior, do tipo 'mostre-me', e relutara para discutir seus problemas".s2 Os psicoterapeutas contemporaneos fizeram uma importante adic;ao a essa abordagem: eles enfatizam as crenc;as e expectativas do pacie:!).te com relac;ao aos relacionamentos, as quaiS dao forma ao comportamento interpessoal do paeiente. Esse comportamento produz respostas caracteristicas das outras pessoas. S3 Essa seqiiencia e ilustrada na seguinte vinheta, que tambem ilustra a necessidade de o terapeuta prestar atenc;ao em suas proprias reac;6es e respostas emocionais e comportamentais ao paciente. • Connie, uma muIher na faixa de 40 anos, foi indicada pelo medico de sua familia para fazer terapia de grupo por causa de sua ansiedade social, distimia e isolamento interpessoal. Imediatamente apos entrar no consultorio, ela me disse que tinha "contas a ajustar" comigo. "Como voce pqde deixar urn recado na minha secretaria eletronica, me chamando de Connie e dizendo que era o Dr. Fulano de Tal? Voce nao compreende o desequilibrio de poder que isso perpetua? Voce ja ouviu falar de feminismo e atribuic;ao de poder? Voce trata todas as muIheres que conhece assim, ou apenas suas pacientes?" A principio, fiquei chocado e, depois, me senti agredido e com raiva. Apos alguns momentos de refIexao, considerei que ela estava certa, e reconheci minha falta de cuidado. Mais tarde naquela sessao, perguntei se poderiamos explorar 0 nivel de sua raiva, e logo comec;amos a discutir a sua expectativa de que ela fosse silenciada e desvalorizada no processo, como havia side tantas vezes no passado. Falei que, de certa forma, ela tinha feito urn teste poderoso comigo - esperando, talvez, que eu nao mordesse a isca, que eu nao confirmasse suas
expectativas sobre como 0 mundo sempre a tratava, urn padrao que muitas vezes fazia com que ela se sentisse censurada, atacada e calada. Sugeri que ela tinha chegado a essas conelus6es de forma honesta e que elas refietiam as suas experieneias na vida. Ela poderia muito bern se relacionar inicialmente com os membros do grupo da mesma maneira que havia feito cornigo, mas tinha uma escolha. Poderia fazer da experiencia no grupo apenas mais uma em uma serie de rejeic;6es furiosas, ou poderia dar infcio a urn processo de aprender e entender que poderia interromper essa profecia auto-realizavel. Resumo
o comportamento no grupo pode ser previsto com urn encontro antes da terapia. De todos os metodos de previsao, a tradieional entrevista individual na admissao para estabelecer urn diagnostico parece ser 0 menos preciso, mas ainda e 0 mais usado. 0 comportamento de urn individuo no grupo varia, dependendo das necessidades psicologicas internas, da maneira de expressa-las, da composic;ao interpessoal e das normas do grupo. Urn principio geral, contudo, e que quanta mais 0 pmcedimenta de admissiio se assemelhar asitua¢o real do grupo, mais con·eta serer a previsiio do comportamento do paciente. 0 metodo elfnico mais promissor pode ser a observa9io do comportamento do paciente em urn grupo de admissao, dramatizac;ao de papeis ou lista de espera. Se as circunstaneias ou problemas de logfstica nao permitirem 0 usa desses metodos, recomendo que os terapeutas de grupo modifiquem a sua entrevista de admissao para enfocar prineipalmente 0 funcionamento interpessoal do paciente. PRINCiPIOS OA COMPOSI~AO DO GRUPO
Retornemos agora a questao central: nas circunstancias ideais - urn grande numero de inscric;6es de pacientes, tempo suficiente e uma riqueza de informa<;6es com as quais se possa
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preyer 0 comportamento -, como se deve compor 0 grupo de terapia? Talvez a razao para a falta de interesse na previsao do comportamento no grupo seja que as informac;6es disponiveis sobre 0 proximo passo - a composic;ao do grupo - sao ainda mais rudirnentares. Para que se incomodar em refinar as ferramentas para preyer 0 comportamento no grupo se nao soubermos como usar essas informac;6es? Embora todos os elmicos experientes sintam que a composic;ao do grupo influencie profundamente 0 seu carater, 0 mecanisme dessa infIueneia ainda nao foi eselarecido. 54 Tive a oportunidade de estudar intimamente a concep<;ao, 0 nascimento e 0 desenvolvimento de mais de 250 grupos de terapia - meus e de meus alunos - e me choquei muitas vezes com a constatac;ao de que alguns grupos parecem andar imediatamente, alguns de forma mais lenta, e outros afundam dolorosamente e fracassam completamente ou expulsam membros e somente emergem como grupos funcionais apos varios cielos de atrito e adi<;ao de membros. Tenho a impressao de que o fato de urn grupo funcionar esta relacionado somente em parte com a competeneia ou os esforc;os do terapeuta ou com 0 numero de "bons" membros no grupo. Ate urn certo grau, a variavel critica e uma mistura ainda indefinida entre os membros. Alguns anos atras, uma experiencia clinica demonstrou esse princfpio de forma vivida para mirn. Eu estava programado para orientar urn grupo experimental de seis meses com estagiarios de psicologia elinica, todos no mesmo nivel de treinamento e aproximadamente de mesma idade. Na primeira reuniao, compareceram mais de 20 participantes - urn numero grande demais para urn grupo - e eu decidi dividi-lo em dois, solicitando que os participantes simplesmente andassem aleatoriamente pela sala por 5 minutos e, ao final desse perfodo, se posicionassem em urn dos lades da sala. A partir dai, cada grupo se reuniria por uma hora e meia, urn imediatamente apos 0 outro. Embora superficialmente possa parecer que os grupos tinham composic;6es semeIhantes, a mistura sutil de personalidades fez com que cada urn acabasse com urn carater radicalmente diferente. A diferenc;a era visivel na pri-
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meira reuniao e persistiu durante toda a vida ria, mas tinham 0 mesmo lfder - uma gravados grupos. Urn deles adotou uma postura ex- \ao que fomecia instru\oes sobre como procetraordinariamente dependente. Na prime ira der em cada reuniao (0 programa Encounterreuniao, cheguei de muletas e com a perna tape). Dentro de poucas reunioes, surgiram engessada, pois havia machucado 0 joelho jo- duas culturas diferentes. Urn grupo era bastante gando futebol alguns dias antes. Mesmo assim, obediente as instru\oes da fita e seguia fielmeno grupo nao fez nenhuma pergunta sobre a te todos os exerdcios prescritos. 0 outro gru_ minha condi\ao, nem mesmo organizaram as po desenvolveu urn tom desrespeitoso para com cadeiras em cfrculo. (Lembre-se que todos eram a fita, logo referindo-se a ela como "George". terapeutas profissionais e quase todos orienta- Era comum esses membros debocharem da fita. yam grupos de terapial) Eles pediam minha Por exemplo, quando a grava<;ao dava uma inspermissao para coisas como abrir a janela e tru\ao ao grupo, urn membro comentava de fechar a porta. 0 grupo passava a maior parte maneira ironica: "Oh, essa e uma grande ideia, do tempo analisando 0 medo que tinha de rnirn, George!". Nao apenas a cultura era diferente a distancia entre eu e os inembros, minha indi- nesses grupos, como 0 resultado. Ao final de feren\a e frieza. 30 horas de experiencia corn os grupos - 10 No outro grupo, eu nao havia sequer cru- encontros -, 0 grupo irreverente teve urn rezado a porta e varios membros perguntaram: sultado notavelmente melhor. "0 que aconteceu com a sua perna?". 0 grupo Assim, pode-se ter certeza de que a compassou imediatamente para 0 trabalho pesa- posi\ao afeta 0 carater e 0 processo do grupo. do, e cada urn dos membros usou as suas habi- Contudo, ainda estamos longe de conduir que lidades de maneira construtiva. Nesse grupo, determinado metodo X possa compor urn gru_ eu muitas vezes me sentia desnecessario para po mais efetivo do que 0 metoda Y. Os estudos o trabalho e ocasionalmente questionava 0 de resultados da terapia de grupo sao compledesinteresse dos membros em mim. xos e nenhuma pesquisa rigorosa conseguiu Esse "conto de dois grupos" enfatiza 0 fato definfr a rela\ao entre a composi\ao do grupo e de que a composi\ao dos grupos influencia dra- o criterio final: 0 resultado da terapia. Apesar maticamente 0 cararer de seu trabalho poste- dos importantes trabalhos usando yariaveis lirior. Se os grupos fossem continuos, em vez de gadas a personalidade revisados anteriormente por tempo limitado, os diferentes ambientes neste capitulo, ainda devemos contar arnplaque criaram poderiam acabar fazendo pouca mente com observa\oes dinicas nao-sistematidiferen\a no efeito benefico de cada grupo so- cas e estudos de cenarios nao-terapeuticos. bre seus membros. Contudo, no curto prazo, os membros do primeiro grupo se sentiram mais tensos, menos habeis e mais restritos. Se Observa~iies clinicas fosse urn grupo de terapia, alguns membros poderiam ter se sentido tao insatisfeitos que As impressoes de dinicos individuais soteriam saido do grupo. 0 grupo era dominado bre os efeitos da composi\ao do grupo devem pelo que Nitsun descreve como for\as "antigru- ser avaliadas com cuidado. A ausencia de uma po" (elementos presentes ern todos os grupos linguagem comum para descrever 0 comporque servem para atrapalhar 0 trabalho do gru_ tamento, os problemas da avalia\ao de resulpO).55 Devido a sua variedade limitada de ex- tados, as tendencias teoricas do terapeuta e 0 periencias no grupo, eles aprenderam menos numero limitado de grupos que qualquer dfsobre si mesmos do que os membros do outro nico pode tratar limitam a validade das impresgrupo. soes dfnicas nesta area. Urn exemplo semelhante pode ser obserParece haver urn sentimento dfnico geral vado com dois grupos no estudo de Lieberman, de que os grupos heterogeneos tern vantagens Yalom e Miles. 56 Esses dois grupos de curta sobre grupos homogeneos para a terapia de dura\ao foram compostos de maneira aleato- grupo interacional intensiva de Zonga dura-
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pIO.y57 Os grupos homogeneos, por outro lado, tern muitas vantagens se 0 terapeuta quiser oferecer apoio para urn problema compartilhado ou ajudar os pacientes a desenvolver habilidades para obter aHvio sintomatico ern urn periodo breve. 58 Porem, mesmo com esses grupos, a composi\ao nao e irrelevante. Urn grupo homogeneo para homens com HIV ou mulheres com cancer de marna sera muito afetado pelo estagio da doen\a de seus membros. Urn indivfduo corn uma doen\a avan\ada pode representar 0 principal medo dos outros membros, e fazer com que eles se retraiam ou nao se envolvarri. 59 Mesmo em terapias de grupo muito especializadas, homogeneas e orientadas por manual, como grupos para indivfduos que lidam corn a predisposi<;ao genetica a desenvolver cancer de mama ou de colo e reto, 0 terapeuta pode esperar que a composi<;ao tenha urn papelsubstancial. 60 Como 0 grupo de estagiarios de psicologia descrito anteriormente, alguns grupos de terapia organizam-se em seguida, ao passo que outros se arras tam lentamente, mesmo com 0 mesmo lfder. De urn modo geral, contudo, os grupos homogeneos se unem mais rapidamente, se tornam mais coesos, proporcionam mais apoio imediato aos membros do grupo, sao mais bem aten!lidos, tern menos conflitos e proporcionam alfvia mais nipido dos sintomas. Todavia, muitos
cHnicos acreditarn que eles nao se aplicam ao trabalho psicoterapeutico de longa dura<;ao corn 0 objetivo ambicioso da.mudan<;a de personalidade. 0 grupo homogeneo, ao contrario do heterogeneo, tern uma tendencia de per: manecer a niveis superficiais e e urn meio menos efetivo para alterar a estrutura do cararer. A questao se toma nebulosa quando questionamos: "homogeneo para que?", "heterogeneo no que?", "para que idade?", "sexo?", "complexo de sintomas?", "estado civil?", "forma<;ao?", "status socioeconomico?", "habilidades verbais?", "desenvolvimento psicossexual?", "categorias de diagnostico psiquiatrico?", "necessidades interpessoais?", quais dessas variaveis sao crfticas? Urn grupo formado por mulheres com bulimia ou idosos com depressao e homogeneo por causa do seu sintoma comum,
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ou heterogeneo por causa da ampla variedade de tra\os de personalidade de seus membros? Alguns autores buscarn esdarecer a questao sugerindo que 0 terapeuta de grupo luta para obter mcixima heterogeneidade nas areas de conflito e padroes de enfrentamento do paciente, e ao mesmo tempo Iuta para obter homogeneidade em seu grau de vulnerabilidade e capacidade de tolerar a ansiedade. Por exemplo, urn gru-
po homogeneo de indivfduos que tern grandes conflitos corn rela<;ao a hostilidade, a ponto de lidarem corn ela com nega<;ao, dificilmente po de ser de beneficio terapeutico para os seus membros. Todavia, urn grupo com uma faixa bastante ampla de vulnerabilidade (definida superficialrnente como for<;a do ego), por razoes diferentes, tambem sera retardado: 0 membro mais vulneravel colocara limites no grupo, que se tomara extrema mente restritivo para os menos vulneraveis. Foulkes e Anthony sugerem uma mistura de diagnosticos e perturba<;oes para se formar urn grupo terapeuticamente efetivo. Quanto maior a distiincia entre tipos polares, maior 0 potencial terapeutiCO. 61 Porem, a cauda e a cabe<;a do grupo devern estar conectadas com 0 corpo para que haja beneficia terapeutico. o desdobramento dessas observa\oes clinicas e a regra de que deve haver urn grau de compatibilidade entre 0 paciente e a cultura interpessoal do grupo para que ocorra mud an<;a. Esse prindpio - de que a mudanfa eprecedida por um estado de dissonancia ou incongruencia - e sustentado por consideraveis pesquisas
clinicas e da psicologia social. Retomarei a ele mais adiante neste capftulo. Todavia, na ausencia de uma for<;a do ego adequada, 0 grupo nao pode se beneficiar com a dissonancia. Portanto, para 0 grupo de terapia intensiva de longa dura<;3o, a regra que servira bern aos dinicos e a seguinte: heterogeneidade em areas de conflito e honlOgeneidade naforfa do ego. Buscamos heterogeneidade de indivfduos com rela<;ao ao genero, nivel de atividade ou passividade, pensamento e sentimento, e dificuldades interpessoais, mas homogeneidade com rela<;ao a inteligencia, capacidade de tolerar a ansiedade, e capacidade de dar e receber feedback e de se envolver no processo terapeutico.
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Mas a heterogeneidade nao deve ser mantida ao custo de se criar urn membro isolado no grupo. Considere a variavel de idade: se houver uma pessoa com 60 anos em urn grupo de adultos jovens, esse individuo pode escolher (ou ser for~ado) a personificar a gera~ao mais velha. Dessa forma, esse membro e estereotipado (assim como os membros mais joyens), e a honestidade e intimidade interpessoais nao se materializam. Urn processo semelhante pode ocorrer em urn grupo adulto com urn unico adolescente tardio que adota 0 papel de jovem rebelde. Ainda assim, pode haver vantagens em se ter uma diferen~a ampla de idade no grupo. A maioria dos meus grupos ambulatoriais tern membros que variam em idade de 25 a 65 anos. Trabalhando seu relacionamento com os outros membras, eles come~am a entender seus relacionamentos passados, presentes e futuras com uma ampla variedade de pessoas importantes: pais, amigos e filhos. A orienta~ao sexual, a cultura e os fatores etnorraciais tambem devem ser considerados. Os membros de grupos que vern de minorias precisam acreditar que os outros membros estao dispostos a considerar 0 contexto especifico de cada individuo e a nao considerar aquele individuo como 0 estereotipo de sua cultura.Y Alguns terapeutas empregam outro conceito - a heterogeneidade de papeis - em sua abordagem de composi<;ao do grupo. Sua principal considera<;ao ao adicionar urn novo membra equal papel esta aberto no grupo. Do ponto de vista teorico, essa orienta<;ao parece desejavel. Contudo, na pratica, ela sofre de falta de clareza. Uma variedade extraordinaria de papeis foi sugerida para os grupos de terapia: Hder de tarefa, !ider socioemocional, provocador, ajudante do doutor, queixoso que rejeita ajuda, moralista farisaico, estrela, tider de luta/ fuga, lfder de dependencia, lider de pares, histerico do grupo, tider executivo tecnico, secretario social, machao do grupo, critico do grupo, romantico do grupo, guardiao da democracia, guardiao do tempo, homem agressivo, vigilante da honestidade, 0 papel social, 0 papel estrutural, 0 papel divergente, 0 papel de precau<;ao, 0 escmtinizador, 0 inocente, 0 bode expiatorio, 0 intelectualizador, a crian<;a, 0
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puritano, 0 reintegrador, e assim por diante. Podemos expandir essa lista de forma arbitraria e indefinidamente, incluindo todas as constela~6es de tra<;os de comportamento? Ou existe urn conjunto fixo de papeis, constante entre os grupos, que os membras devem preencher? Ate que tenhamos urn arcabou~o de referencia satisfatorio para lidar com essas quest6es, a pergunta "que papel esta aberto no grupo?" pode contribuir pouco para uma abordagem efetiva na composi<;ao do grupo. A experiencia clinica demonstra que os grupos se saem melhor quando alguns membros podem ser exemplares e defenderem normas construtivas. A coloca~ao de urn ou dois ''veteranos'' da terapia de grupo em urn grupo novo pode trazer grandes dividendos. Da mesrna forma, podemos preyer as ocasi6es em que os pacientes se encaixarao pouco em determinado grupo por causa da probabilidade de que assumam urn papel doentio nele. Considere 0 seguinte exemplo clinico: • Eve, uma mulher de 29 anos com dificuldades com sua personalidade predominantemente narcisista, foi avaliada para fazer te~apia de grupo. Ela era bem-sucedida profissionalmente, mas isolada .do ponto de vista interpessoal, e experimentava uma distimia.. cronica, que melhorava apenas parcialmente com antidepressivos. Quando ela chegou ao meu consultorio para uma consulta pre-grupo, em poucos minutos, senti que era irritadi<;a, explosiva, bastante exigente e que desvalorizava os outros. De muitas maneiras, as dificuldades de Eve ecoavam as de outra mulher, Lisa, que havia saido do grupo recentemente (criando a vaga para a qual Eve estava sendo avaliada). A necessidade intensa e dominante de Lisa de estar no centro do grupo, juntamente com uma grande vulnerabilidade a qualquerfeedback, havia paralisado os membros do grupo, e sua saida foi recebida por todos com urn claro alivio. Em outra ocasiao, esse grupo e Eve poderiam ter se encaixado de forma construtiva, mas, ainda tao perto da saida de Lisa, era provavel que 0 estilo caracteristico de Eve de se relacionar desencadeasse fortes sentimentos no gru-
po, do tipo "la vamos nos de novo", fazendo com que os membros sentissem novamente os mesmos sentimentos que haviam acabado de pracessar. Por fim, recomendouse urn grupo altemativo para Eve. Uma ultima observa<;ao clinica. Como supervisor e pesquisador, tive a oportunidade de estudar de perto todo 0 periodo de 30 meses de urn grupo ambulatorial orientado por dois residentes psiquiatricos competentes. 0 grupo consistia de sete membros, todos na fai.xa de 20 anos, seis dos quais poderiam ser classificados com"transtomo de personalidade esquiz6ide. A caracteristica mais noravel desse grupo homogeneo era sua extraordinaria falta de vivacidade. Tudo 0 que era associado aos encontros do grupo, grava~5es, resumos escritos e sess5es de supervisao, parecia ser trabalhoso e ter pouca intensidade. Muitas vezes, parecia que nada estava acontecendo: nao havia movimento individualmente discemivel entre os membros ou no grupo como urn todo. E ainda assim, a freqiiencia era quase total e a coesao do gmpo era extraordinariamente alta. Naquela epoca, varios grupos ambulatoriais da clinica Stanford participaram de urn estudo envolvendo a mensura~ao da coesao gmpal. Esse gmpo esquizoide homogeneo apresentou urn escore mais elevado em coesao (mensurada por questionarios auto-administrados) do que qualquer outro grupo. Como todos os participantes de grupos da clinica Stanford durante esse periodo eram sujeitos de pesquisas de resultados,62 foram disponibilizadas avalia~5es minuciosas de seu progresso clinico ao final de urn ana e novamente em 30 meses. Os membFos desse grupo, tanto os originais quanta os substitutos, sairam-se extraordinariamente bern e tiveram mudan~as de carater substanciais, alem da remissao total de seus sintomas. De fato, poucos outros gmpos que estudei tiveram resultados comparaveis. Minhas opini5es sobre a composi~ao de grupos foram influenciadas por esse grupo, e comecei a atribuir uma grande importancia a estabilidade, a freqiiencia e a coesao. Embora, em teo ria, eu concorde com 0 conceito de se compor urn gmpo de individuos com necessidades e problemas interpessoais
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variados, sinto que, na pratica, essa questao pode ser espuria. Devido ao limitado valor preditivo de nossa entrevista de triagem tradicional, e pravavel que nossas expectativas excedam as nossas capacidades se pensarmos que podemos atingir 0 tipo de equilibrio e entrosamento de personalidade necessarios para realmente fazer diferen~a no funcionamento do grupo. Por exemplo, embora seis dos sete membros do grupo que discuti tenham sido diagnosticados como persona1iqades esquiz6ides, eles eram muito mais diferentes do que parecidos. Esse grupo aparentemente homogeneo, contrario a ordem clinica, nao permaneceu no nivel superficial e produziu grandes mudan<;as de personalidade em seus membros. Embora a intera~ao tenha parecido dificil para os terapeutas e pesquisadores, nao foi assim para os participantes. Nenhum deles jamais havia tido relacionamentos intimos, e muitas de suas revela<;5es, embora objetivamente comuns, do ponto de vista subjetivo, foram as primeiras revela<;6es excitantes para esses individuos. Muitos grupos ditos homogeneos permanecem superficiais, nao por causa da homogeneidade, mas por causa da tendencia psicol6gica dos lideres do grupo e da cultura restrita que modelam para 0 grupo. Os terapeutas que organizam urn grupo de individuos em tamo de urn sintoma ou situa<;ao de vida comum devern ter cuidado para nao transmitirem mensagens impHcitas poderosas que gerem normas de restri<;ao no gmpo, busca por similaridades, submergencia da individualidade e desestimulo a auto-revela<;ao e a honestidade interpessoal. As normas, conforme discutido no Capitulo 5, apcs estabelecidas, podem se autoperpetuar e ser dificeis de mudar. Devemos tentar reduzir os resultados negativos, formando grupos com membros que proporcionem cuidado, apoio, envolvimento mutuo, freqiiencia regular e abertura, mas a cO'mposi~ao em si nem sempre significa destino.Y E a rela~ao entre 0 genera e a composi~ao do grupo? Alguns autores, argumentando a partir da teoria ou da experiencia clinica, defendem grupos de mesmo genero, mas as poucas pesquisas empiricas realizadas nao defendem essa posi<;ao. 63 Os homens em gmpos s6 para homens sao menos intimos e mais com-
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petitivos, ao passo que homens em grupos mistos revelam-se mais e sao menos agressivos. Infelizmente, 0 beneficio da heterogeneidade de genero nao e transmitido para as mulheres desses grupos: as mulheres em grupos mistos podem se tomar menos ativas e deferentes para com os participantes do sexo masculino. Os homens pod em se sentir desconfortaveis em grupos mistos compostos de apenas urn ou dois homens e divers as mulheres. Nesse caso, os homens podem se sentir perifericos, marginalizados e isolados. 64
VlsAo GERAL Neste ponto, seria muito gratificante integrar esses resultados clinicos e experimentais, para apontar as linhas de divisao e uniao que ainda nao foram identificadas e emergir com uma nova teoria da composic;:ao de grupos, que tenha uma base firme e uma natureza pratica imediata. Infelizmente, os dados nao nos permitem chegar a essa sfntese definitiva. Contudo, e importante ressaltar os resultados de pesquisas importantes relacionadas com a composic;:ao do grupo. A cultura e 0 funcionamento de cad a grupo - seu etos, valores e modus vivendi - sao influenciados pela composic;:ao de seus membros. Nossa abordagem a composic;:ao deve ser informada por nos sa compreensao das tarefas do grupo. 0 grupo deve ser capaz de responder as necessidades dos membros de apoio emocional e de desafios construtivos. Em grupos de psicoter~pia, devemos buscar uma composic;:ao que equilibre a semelhanc;:a e a divergencia no envolvimento e no comportamento interpessoais, no relacionamento com a autoridade, Ila formac;:ao de vinculos emocionais e no foco nas tarefas do grupo. Alem disso, e essencial que os membros concardem com os valores que orientam a atividade terapeutica. A pesquisa tambem aponta para determinadas constatac;:6es inequivocas. A composi~ao de um grupo Jaz a diferen~a e influencia muitos aspectos do seu Juncionamento. Y Ela influencia certas caracteristicas previsiveis de curto prazo - por exemplo, coesao e envolvimento, conflitos, fuga, dependencia. Alem disso, se deci-
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dirmos usar os procedimentos disponiveis, podemos preyer, ate urn certo grau, 0 comportamento do individuo no grupo. Todavia, 0 que nao podemos saber com certeza e a relac;:ao entre qualquer uma dessas caracteristicas do grupo e 0 resultado final da terapia para os seus membros. Alem disso, nao sabemos 0 quanta 0 lfder do grupo pode alterar essas caracteristicas ou por quanta tempo urn grupo as manifestara. 0 que sabemos, contudo, e que grupos coesos com bastante envq,l.vimento geralmente produzem melhores resultados clinicos. Y Na pratica, existem duas grandes abordagens teoricas a composic;:ao do grupo: a abordagem homogenea e a heterogenea. Vamos examinar brevemente os fundamentos teoricos dessas duas abordagens. Subjacentes a abordagem heterogenea, existem dois raciocinios teoricos que podem ser rotulados como a teoria do microcosmo social e a teo ria da dissonancia. Subjacente a abordagem homogenea de composic;:ao do grupo, ha a teoria da coesao.
omodo heterogimeo de composit;ao A teo ria do microcosmo social postula que, como 0 grupo e considerado urn universe social em miniatura, no qual os membros devem desenvolver novos metodos de interac;:ao interpessoal, ele deve ser heterogeneo, de maneira a maximizar as oportunidades de aprendizagem. Ele deve parecer com 0 universe social real, compos to por individuos de diferentes sexos, profiss6es, idades e niveis socioeconomicos e educacionais. Em outras palavras, ele deve ser urn agrupamento demografico. A teoria da dissonancia, conforme ap!icada a teoria do grupo, tambem sugere uma abordagem de composic;:ao heterogenea, mas por uma razao diferente. Eprovavel que haja aprendizagem ou mudanc;:a quando 0 individuo, em urn estado de dissonancia, age para reduzi-Ia. A dissonancia cria urn estado de desconforto psicologico e faz com que 0 individuo tente atingir urn estado mais consonante. Os individuos que se encontram em urn grupo cujos membros tenham muitas caracteristicas desejaveis (par exemplo, esperanc;:a de a!iviar 0 so-
frimento, admirac;:ao pelo lider e por outros membros), mas que, ao mesmo tempo, fac;:am exigencias que produzem tensiio (por exemplo, auto-revelac;:ao ou confrontac;:ao interpessoal), experimentam urn estado de dissonancia ou de desequilibrio. 65 De maneira semelhante, ha urn estado de desconforto quando, em urn grupo valorizado, o individuo verifica que suas necessidades interpessoais nao sao preenchidas, ou quando o seu estilo costumeiro de comportamento interpessoal produz desacordo. 0 individuo nessas circunstancias busca maneiras para reduzir 0 desconforto - por exemplo, deixando o grupo ou, preferivelmente, comec;:ando a experimentar novas formas de comportamento. Para facilitar 0 desenvolvimento do desconforto adaptativo, 0 argumento heterogeneo sugere que os pacientes sejam expostos a outros individuos no grupo que nao reforcem posturas neuroticas preenchendo necessidades interpessoais, mas que sejam frustrantes e os desafiem, tomando-os cientes das diferentes areas de conflito e tambem demonstrando modos interpessoais altemativos. Portanto, argumenta-se que um grupo deve incluir membros com estilos e conJlitos interpessoais variados. Ele tern urn equilibrio delicado, pois se a frustrac;:ao e 0 desafio forem grandes demais e as forc;:as para permanecer (a atrac;:ao do grupo) forem pequenas demais, nao havera assimetria ou dissonancia reais; 0 individuo nao mudara, mas, em vez disso, deixara 0 grupo, fisica ou psicologicamente. Se por outro lado, os desafios sao muito pequenos, nao ocorre aprendizado; os membros iraQ conspirar, inibindo as explorac;:6es. Dessa forma, a teoria da dissonancia defende uma ampla variedade de personalidades.
omodo homogimeo de composi~o A teoria da coesao, subjacente a abordagem homogenea de composic;:ao do grupo, postula, de maneira bastante simples, que a atra~ao do grupo e a variavel interveniente critica para 0 resultado e que 0 objetivo Jundamental do tratamellto deve ser Jormar um grupo coeso e compat{vel.
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Resumo Como podemos reconciliar ou decidir entre essas duas abordagens? Primeiramente, observe que nenhuma pesquisa sobre grupos de terapia sustenta 0 modeloda dissonancia. Existe urn grande consenso clinico (meu inclusive) de que os pacientes em terapia de grupo devem ser expostos a uma variedade de areas de conflito, metodos de enfrentamento e estilos interpessoais conflitantes, e que 0 conflito, em geral, e essencial para 0 processo terapeutico. Todavia, nao existem evidencias empiricas de que grupos heterogeneos compostos de maneira deliberada facilitem a terapia, e acabo de citar evidencias modestas do contrario. Por outro lado, urn grande corpus de pesquisas com grupos pequenos defende 0 conceito de coesao. Grupos de terapia com compatibilidade interpessoal desenvolvem maior coesao. Os membros de grupos coesos tern maior freqiiencia, sao rna is capazes de tolerar a hostilidade, sao mais aptos a influenciar os outros e sao mais influenciaveis. Os membros com maior atrac;:ao pelo grupo apresentam urn resultado terapeutico melhor, enquanto os membros que sao menos compativeis com os outros tendem a abandonar 0 grupo. Os membros com a maior compatibilidade interpessoal tornam-se os mais populares do gnlpO, e a popularidade apresenta uma correlac;:ao elevada com os resultados positivos. o temor de que urn grupo homogeneo seja improdutivo, limitado ou livre de conflitos, ou que ele lide apenas com urna faixa limitada de quest6es interpessoais, e infundado, por varias raz6es. Em primeiro lugar, existem poucos individuos cuja patologia seja de fato monolitica ou seja, que, apesar de sua principal area de conflito, tambem nao enfrentem conflitos em intimidade ou autoridade, por exemplo. Em segundo lugar, oprocesso evolutivo do grupo pode exigir que os pacientes !idem com certas areas de conflito. Por exemplo, as leis do desenvolvimento do grupo (ver Capitulo 11) exigem que 0 grupo !ide com quest6es de controIe, autoridade e hierarquia da dominac;:ao. Em urn grupo com varios individuos com conflitos de contrale, essa fase pode ocorrer logo no comec;:o ou de forma bastante Slibita. Em urn
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grupo sem individuos desse tipo, outros membros menos conflituosos ou cujos conflitos sejam menos explfcitos na area da dependencia e da autoridade podem ser fon;:ados a lidar com eles a medida que 0 grupo avan<;:a inevitavelmente para esse estagio de desenvolvimento. Se determinados papeis necessarios para 0 desenvolvimento nao forem preenchidos no grupo, a maioria dos lfderes, de forma consciente ou inconsciente, altera seu comportamento para preencher 0 vazio. 66 Alem disso - e:essa questao e importante -, nenhum grupo de terapia com a lideran<;:a adequada consegue ser confortavel demais au deixar de proporcionar dissonancia para seus membros, pois estes invariavelmente devem entrar em choque com a tarefa do grupo. Desenvolver confian<;:a e intimidade, revelar-se, examinar a si mesmo, confrontar os outros - siio tarefas discordantes para individuos que tenham problemas significativos em relacionamentos interpessoais. Muitos grupos breves para problemas espedficos podem ser facilmente transformados em grupos interacionais produtivos, com a orienta<;:ao adequada do lider. Por exemplo, dois estudos rigorosos compararam grupos homogeneos de pacientes com bulimia que foram divididos aleatoriamente em terapia de grupo comportamental, terapia de grupo cognitivocomportamental ou terapia de grupo interacional (uma terapia que nao abordava explicitamente 0 comportamento alimentar, mas se concentrava apenas nas intera<;:6es interpessoais). Esses grupos interacionais homogeneos nao apenas funcionaram efetivamente, como seu resultado foi igual ao dos grupos cognitivocomportamentais, incluindo seu efeito sobre 0 transtomo alimentar. 67 Portanto, com base em nosso conhecimento atual, proponho que a coesiio ea principal diretriz na composi{:iio de grupos de terapia. A dissonancia esperada no grupo evoluira, desde que 0 terapeuta funcione efetivamente na orienta<;:ao que antecede a terapia e durante as primeiras reuni6es. A integridade do grupo deve ter prioridade maxima, e os terapeutas devem selecionar pacientes para 0 grupo com a menor probabilidade de termino prematuro. Individuos com uma probabilidade elevada de ser irreconciliavelmente incompativeis com 0
etos e a cultura predominantes no grupo, au pelo menos com outro membro, nao devem ser incluidos no grupo. Cabe repetir que a coesiio do grupo niio e sinonimo de conforto ou tranqililidade no grupo. Pelo contrario, somente em urn grupo coeso, 0 conflito pode ser tolerado e transformado em trabalho produtivo.
UMA ADVERTENCIA FINAL Certamente, a ideia de se construir urn grupo ideal e sedutora. Eo canto da sereia que tern seduzido muitos pesquisadores e gerado uma grande quantidade de pesquisas, poucas das quais se mostraram substanciais, replicaveis ou clinicamente relevantes. Nao apenas isso, mas, ha muitos anos, 0 tema da composi<;:ao do grupo esta desconectado das realidades cotidianas da pratica clinica. Conforme observado anteriormente, as press6es contemporaneas sobre a pratica da terapia de grupo desestimulam a aten<;:ao do terapeuta para com a composi<;:ao do grupo como uma questao relevante. Muitos clinicos de grupo contemporaneos em seus consultorios particulares e em clinicas publicas estao mais preocupados com a integridade e a sobrevivencia dos grupos. De urn modo geral, esses clfnicos tern dificuldade para acumular pacientes suficientes para formar e manter grupos. (E nao tenho duvida de que essa dificuldade va aumentar a cada ana que passa, por causa do rapido aumento no numero de psicoterapeutas em disciplinas profissionais cada vez mais diversas.) Quanto mais terapeutas disponlveis, rna is competi<;:ao profissional por pacientes, e mais dificil sera para iniciar e manter grupos de terapia na pratica privada. Os ~erapeutas preferem preencher suas horas individuais e relutam em arriscar perder urn paciente indicando-o a urn grupo de terapia. Se os clfnicos tentarem colocar candidatos para terapia de grupo em uma lista de espera enquanto aguardam pela mistura perfeita de participantes para 0 grupo - supondo que se conhe<;:a a formula para tal mistura (que nao conhecemos) -, eles nunca formarao urn grupo. As indica<;:6es se acumulam tao lentamente que os primeiros candidatos entrevistados
podem se cansar de esperar e encontrar uma terapia adequada em outro lugar. Assim, os clinicos contemporaneos, incluindo eu mesmo, geralmente formam grupos aceitando, dentro de limites, os primeiros sete ou oito candidatos adequados examinados que pare<;:am ser bons candidatos para a terapia de grupo. Empregam-se apenas os prindpios mais basicos de composi<;:ao de grupo, como ter urn numero igual de homens e mulheres ou uma ampla variedade de idades, atividades ou estilos interacionais. Por exemplo, se dois homens ja selecionados para 0 grupo sao particularmente passiv~s; sera desejavel criar urn equihorio, adicionando-se homens mais ativos. Todavia, existem outras op<;:6es na pr
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to de consultorios, podem coordenar indica<;:6es e preencher urn grupo de cada vez. Em muitas comunidades, os terapeutas de grupo criaram uma pratica especializada, anunciando seus servi<;:os por meio de palestras e propagandas. A tarefa fundamental do terapeuta e criar urn grupo que seja coeso. Nao ha como justificar 0 tempo e a energia gastos para montar e equilibrar urn grupo, devido ao estado atual do nosso conhecimento e pratica cHnica. Acredito que os terapeutas devam investir mais tempo e energia na sele<;:ao cuidadosa de pacientes para a terapia de grupo e na prepara<;:ao antes da terapia (a ser discutida no proximo capitulo). Nao existe duvida de que a composi<;:ao afeta radicalmente 0 carater do grupo, mas se 0 grupo se mantiver unido e se voce entender os fatores terapeuticos e for flexivel em seu papel, voce pode fazer urn usa terapeutico de quaisquer condi<;:6es (exceto da falta de motiva<;:ao) que surjam no grupo.
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A cria~ao do grupo: local,
tempo, tamanho, prepara~ao CONSIDERACOES PREUMINARES
Antes de reunir urn grupo, 0 terapeuta deve obter urn local apropriado para as reuni6es e tomar divers as decis6es praticas sobre a estrutura da terapia: a saber, 0 tamanho e a dura<;ao do grupo, a admissao de novos membros, a freqiiencia das reuni6es e a dura<;ao de cada sessao. Alem disso, 0 profissional contemporaneo muitas vezes precisa negociar uma relac;ao com uma fonte pagadora, uma HMO' ou organizac;ao de managed care. 1 A tensao entre as prioridades terapeuticas e as prioridades economicas do managed care com relac;ao ao alcance e durac;ao do tratamento tambem deve ser abordada. 2 A dissonancia entre os terapeutas e os administradores pode ter urn efeito deleterio sobre 0 relacionamento entre os pacientes e seus terapeutas.Y Toda a pnitica da terapia, incluindo a moral do terapeuta, ted beneficios se houver maior parceria e menos polarizac;ao. Atualmente, os clinicos tern uma responsabilidade etica de defender as terapias efetivas. Eles devem instruir 0 publico, desestigmatizar a terapia de grupo, construir organizac;6es clinicas fortes com clinicos adequadamente credenciados e treinados e exigir que as fontes pagadoras prestem atenc;ao nas pesquisas
• N. de R.T.: HMO (Health Maintenance Organization) e a institui<;ao que oferece 0 mais amplo e popular programa de seguro-saude dos EUA.
empmcas robustas que defendem a efetividade da terapia de grupo.Y
o ceOiirio fisico As reuni6es de grupo podem ser realizadas em qualquer sala que proporcione privacidade e seja livre de distra<;6es. Em cemirios institucionais, 0 terapeuta deve negociar com a administrac;ao para obter tempo e espac;o inviolaveis para os grupos de terapia. 0 primeiro passo de uma reuniao e formar urn circulo para que todos os membros possam se enxergar. Por isso, urn arranjo de cadeiras em uma mesa longa e retangular ou 0 usa de sofas para tres ou quatro pessoas sao insatisfatorios. Se houver membros ausentes, a maio ria dos terapeutas prefere remover as cadeiras vazias e formar urn circulo menor. Se a sessao for filmada ou observada por meio de urn espelho unidirecional por estagiarios, deve-se obter a permissao dos membros do grupo com antecedencia, proporcionando uma ampla oportunidade para discutir 0 procedimento. b consentirnento escrito e essencia! se for planejada qualquer forma de grava<;ao audiovisual. Urn grupo que eobservado geralmente parece esquecer da janela de observac;ao apos algumas seman as, mas, muitas vezes, ao trabalharem com questoes de autoridade com 0 !ider, os membros voltam a se preocupar com ela. Se apenas urn ou dois estudantes forem observadores regula res, e melhor
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senta-Ios dentro da sala, mas fora do drculo do grupo. 1sso evita a intrusao do espelho e permite que os estudantes sintam 0 afeto do grupo, que costuma ser inexplicavelmente filtrado pelo espelho. Os observadores devem ser advertidos para permanecerem em silencio e resistirem a qualquer tentativa dos membros do grupo em envolve-Ios na discussao. (Ver Capitulo 17 para uma discussao mais aprofundada sobre a observa~ao do grupo.) Grupos abertos e fechados
No inicio, 0 grupo e designado pelo seu lfder como aberto ou fechado. Urn grupo fechado, apos come~ar, fecha suas portas, nao aceita membros novos, exceto nas duas ou tres primeiras sessoes, e reune-se por urn perfodo predeterminado de tempo. Urn grupo aberto, em compara~ao, mantem urn tamanho consistente, substituindo membros que saem do grupo. Urn grupo aberto pode ter uma dura~ao predeterminada - por exemplo, grupos em urn servi~o de saude para estudantes universitanos podem planejar se reunir pelos nove meses do ana academico. Muitos grupos abertos continuam a se reunir indefinidamente, mesmo que, em alguns anos, possa haver uma mudan~a completa dos membros e ate do lider. Conheci grupos de terapia em centros de treinamento que duraram 20 anos, sendo transmitidos a cada urn ou dois anos por urn terapeuta que se graduou para urn novo estudante. Os grupos abertos toleram mais as mudan~as em membros se houver uma lideran~a consistente. Uma mane ira de alcan~ar isso no cenario de treinamento e 0 grupo ter dois co-terapeutas. Quando 0 co-terapeuta mais antigo sai, 0 outro continua como lfder do grupo, e entra urn novo co-terapeuta. 3 A maio ria dos grupos fechados e formada por grupos de terapia breve que se reunem semanalmente por seis meses ou menos. Urn grupo fechado mais duradouro pode ter dillculdade para manter a estabilidade dos membros. 1nvariavelmente, os membros saem, mudam-se de cidade ou enfrentam alguma incompatibilidade inesperada no hodrio. Os grupos nao funcionam bern se fica rem pequenos de-
mais, e devem ser adicionados novos membros para que 0 grupo nao pere~ aos seus attitos. Urn formato de grupo fechado de longa dura~ao pode ser usado em urn cenario que garanta estabilidade consideravel, como uma prisao, uma base militar; urn hospital psiquiatrico de longa dura~ao e, ocasionalmente, urn grupo ambulatorial no qual todos os membros estejam concomitantemente em psicoterapia individual com 0 lfder do grupo. Alguns terapeutas orientam urn grupo fechado por ate seis meses, quando os membros avaliam seu progresso e decidem se querem se comprometer por mais seis meses. Alguns programas intensivos de hospitaliza~ao parcial come~am com uma fase intensiva com terapia de grupo fechada, que e seguida por uma fase de manuten~ao com uma terapia de grupo aberta, prolongada e menos intensiva. A fase fechada enfatiza preocupa~oes comuns e habilidades fundamentais que sao mais bern adquiridas se todo 0 grupo conseguir avan~ar em conjunto. A fase aberta, que visa reduzir a ocorrencia de recaidas, refor~a os ganhos feitos durante a fase intensiva e ajuda os pacientes a aplicarem seus ganhos de forma mais ampla em seus proprios ambientes sociais. Esse modele tern funcionado bern no tratamento de abuso de substancias, trauma e depressao. 4
DURACAO EFREUUENCIA DAS REUNIfiES Ate a decada de 1960, a dura~ao de uma sessao de psicoterapia parecia fuca: a hora individual de 50 minutos e a sessao de terapia de grupo de 80 a 90 minutos faziam parte da sabedoria do campo. A maior parte dos terapeutas de grupo concorda que, mesmo em grupos bern estabelecidos, sao necessarios pelo menos 60 minutos para 0 intervalo de aquecimento e para 0 desdobramento e trabalho com os principais temas da sessao. Tambem existe consenso entre os terapeutas de que, apos mais ou menos duas horas, a sessao atinge urn ponto de diminui~ao nos retomos: 0 grupo fica cansado, repetitivo e ineficiente. Muitos terapeutas parecem funcionar melhor em segmentos de 80 a 90 minutos. Com sessoes mais longas, os
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terapeutas ficam fatigados, tomando-se menos dividuais indicavam seus pacientes para urn efetivos nas sessoes de terapia subseqiientes grupo de fim de semana, e alguns terapeutas de grupo indicavam todo 0 grupo para urn fimno mesmo dia. Embora a freqiiencia das retlnioes varie de-semana com outro terapeuta ou, de maneide uma a cinco vezes por semana, a vasta maio- ra mais comum, conduziam uma maratona com ria dos grupos reline-se uma vez por semana. seu proprio grupo em algum ponto no decorMuitas vezes, existem dificuldades logfsticas rer da terapia. A "maratona de grupo" era bastante divulpara marcar encontros semanais multiplos para urn grupo ambulatorial. A maioria dos terapeu- gada naquela epoca nos jomais, revistas e em tas nunca orientou urn grupo de pacientes ex- narrativas ficcionais nos Estados Unidos.Y 0 temos que se reunisse mais do que uma vez grupo se reunia por uma sessao prolongada, por semana. Todavia, se tivesse escolha, eu fa- talvez com dura~ao de 24 ou ate 48 horas, com ria dois encontros por semana com meus gru- pouco ou nenhum tempo para dormir. Os parpos, pois eles teriam mais intensidade, os mem- ticipantes deveriam ficar juntos durante todo bros continuariam a trabalhar questoes levan- o tempo designado. As refei~oes eram servitadas na sessilo anterior e todo 0 processo as- das na sala de terapia e 0 sono, se necessario, sumiria 0 carater de uma reuniao continua. era recuperado durante cochilos rapidos na sesAlguns terapeutas reunem-se duas vezes por sao ou em intervalos curtos predeterminados. semana por duas ou tres semanas no come~o A enfase do grupo estava na auto-revelac;ao tode urn grupo de tempo limitado para aumen- tal, confrontac;ao interpessoal intensiva e no tar a intensidade e encaminhar 0 grupo de for- envolvimento afetivo e participac;ao. Posteriormente, 0 formato de tempo expandido foi adapma mais efetiva. 5 Evite reunioes com freqiiencia muito bai- tado por empresas comerciais como est e xa. Os grupos que se relinem menos de uma Lijespring.* Hoje em dia, esses programas de vez por semana geralmente tern uma dificulda- treinamento em consciencia de grupo praticade consideravel para manter urn foco intera- mente desapareceram. 7 Os proponentes do encontro de tempo cional. Se river acontecido muita coisa nas vidas dos membros entre as reunioes, esses gru- expandido alegavam que ele acelerava 0 depos terao uma tendencia a se concentrar em senvolvimento do grupo, intensificava a experiencia emocional e condensava de maneira eventos da vida e na resolu~ao de crises. eficiente urn curso prolongado de terapia em urn dia ou fim de semana.Y Acreditava-se que a intensidade emocional e a fadiga que resulogrupo tie tempo expantlitlo tavam da falta de sono tambem aceleravam a Na tentativa de alcan~ar uma "terapia que renuncia a fachadas sociais. Os resultados da seja eficiente em termos de tempo",6 lfderes maratona de terapia de grupo relatados nos de grupos fizeram experiencias com muitos meios de comunicac;ao de massa e em jomais aspectos da estrutura da terapia, mas nenhum cientificos na epoca eram surpreendentes, exdeles mais com a dura~ao da reuniao. A moti- cedendo as reivindicac;oes atuais do efeito de va~ao economica atual pressiona os terapeutas transformar a personalidade de novas drogas a abreviarem a terapia, mas 0 oposto ocorreu nas decadas de 1960 e 1970, os dias de gloria dos grupos de encontro (ver Capitulo 16), * N. de R.T.: est e Lifespring sao programas de temquando os terapeutas experimentavam cora- po expandido ("maratonas" com duraC;ao media de josamente com a dura<;ao das reunioes. Os tera- duas semanas), para grandes grupos (250 partidpeutas faziam reunioes semanais que duravam pantes ou mais) surgidos nos EUA na decada de 1970 que alcanc;aram grande popularidade na epoca. quatro, seis, ate oito horas. Alguns preferiam eBaseavam-se em urn poutpourri de tecnicas de cresreunir-se com menos freqiiencia por perfodos cimento pessoal tao diversas como a Cientologia, a mais longos - por exemplo, uma reuniao de Dinamica Mental, a Terapia Gestaltica, a MeditaC;ao seis horas a cada duas semanas. Terapeutas in- Zen e os Grupos de Encontro.
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milagrosas: "80% dos participantes passam por mudanc;as significativas como resultado de urn unico encontro";8 "90% dos 400 membros de maratonas de grupos consideraram 0 encontro como uma das experiencias mais importantes e significativas de suas vidas";9 "maratona de terapia de grupo representa urn marco na pratica psicoterapeutica";10 "a maratona de grupo se tornou urn agente singular de mudanc;a, que permite rapidez de aprendizado e adaptac;ao a novos padr6es de comportamento que provavelmente nao ocorreriam em arranjos tradicionais";ll "se todos os adultos participassem de uma maratona, nao haveria mais guerras; se todos os adolescentes participassem de uma maratona, nao haveria mais delinqiiencia juvenil"; 12 e assim por diante. Ainda assim, apesar dessas alegac;6es, 0 movimento das maratonas passou. Os terapeutas que ainda fazem reuni6es de grupo com tempo expandido regularmente ou periodicamente representam uma pequena minoria dos profissionais. Embora haja relatos ocasionais recentes de retiros de fim de semana intensivos que sao efetivos para varias condic;6es, desde abuso de substancias a bulinlia,13 essas atividades fazem parte de urn programa abrangente que inelui terapia de grupo, psicoeducac;ao e teoria elara, ao inves de se basearem na confrontac;ao intensiva e na fadiga caracterfstica da abordagem de maratona. Essa abordagem tambem e usada atualmente para potencializar a terapia de grupo semanal para pacientes com cancer, na forma de urn retiro de fim de semana intensive para capacitac;ao, reflexao e meditac;ao. 14 Entretanto, e importante nos informarmos sobre 0 movimento das maratonas - nao porque elas tenham um grande uso atualmente, nem para homenagea-Ias como urn capitulo na historia da psicoterapia, mas por causa do que revela sobre 0 modo como os terapeutas tomam decis6es sobre a pratica elfnica. Nas ultimas decadas, a psicoterapia, de urn modo geral, e a terapia de grupo, em particular, foram tomadas por uma serie de modismos ideologicos e estilfsticos. A atew;ao aos fundamentos e pesquisas bem-construidas e a melhor protec;ao contra os modos enganosos de terapia dominados pelo modismo do dia.
Muitos modismos terapeuticos vem e vao tao rapidamente que a pesquisa raramente aborda as quest6es que levantam. Esse nao foi 0 caso das reuni6es de tempo expandido, que produziram urna literatura consideravel. Por que? Por um lado, 0 formato aplica-se aexperimentac;ao: e muito mais facil fazer pesquisas sobre resultados com urn grupo que dure, digamos, urn dia do que com urn que dure seis meses: ha menos casos de abandono da terapia, menos crises, nenhurna oportunidade Bara os sujeitos obterem terapia auxiliru: Outra razao e que os grupos de tempo expandido surgiram em uma organizac;ao (os National Training Laboratoriesver Capitulo 16) que tern urna longa tradic;ao de unir inovac;ao e pesquisa. As extravagantes alegac;6es que citei basearam-se totalmente em relatos informais de varios participantes ou em questionarios distribuidos logo apos 0 final da reuniiio - uma abordagem bastante questiomivel de avaliac;ao. De fato, qualquer estudo de resultados que se baseie unicamente em entrevistas, testemunhos ou questionarios auto-administrados pelos pacientes obtidos ao final do grupo tern valor questionavel. Em nenhum outro momento, 0 paciente e mais leal, mais gratificado e menos objetivo com relac;ao ao grupo do que no termino, quando existe ·uma forte tend~ncia de lembrar e expressar somente sentimentos positivos e afaveis. Eimprovavel que 0 indivfduo tenha e expresse sentimentos negativos com relac;ao ao grupo nesse ponto por pelo menos duas raz6es: (1) existe uma forte pressao do grupo para dar testemunhos positivos - poucos participantes de grupos, conforme mostrou Asch 1S, conseguem manter sua objetividade em face a aparente unanimidade do grupo e (2) os membros rejeitam sentimentos crfticos para com 0 grupo nesse momento, para evitarem urn estado de dissonancia cognitiva: em outras palavras, quando urn indivfduo investe tempo e emoc;6es consideraveis em urn grupo e desenvolve fortes sentimentos positivos pelos outros membros, torna-se dificil questionar 0 valor ou as atividades do grupo. Isso jogaria 0 indivfduo em urn estado de dissonancia desconfortavel. A pesquisa sobre as maratonas de grupo esta contaminada com uma variedade de de-
feitos de modelo. 16 Alguns estudos nao empregam controles adequados (por exemplo, urn grupo de comparac;ao sem tempo expandido). Outros nao conseguem separar efeitos de artefatos e de outras variaveis de confusao. Por exemplo, em urna comunidade residencial para drogaditos, oferecia-se uma maratona de grupo anual para sobreviventes de estupro. Como o grupo somente era oferecido uma vez por ano, os participantes ja Ihe atribuiam valor mesmo antes de acontecer. 17 Os rigorosos estudos controlados comparando diferenc;as em resultados entre grupos de tempo eXpandido e tempo nonnal coneluiram que nao existem evidencias em favor da eficacia do formato de tempo expandido. Os resultados positivos relatados em alguns estudos nao foram sistemaricos e desapareceram rapidamente. 18 Sera possivel, como se afimla muitas vezes, que urna reuniao de tempo expandido acelere a maturac;ao de urn grupo de terapia, que .aumente a abertura, a intimidade e a coesao e, assim, facilite 0 insight e as descobertas terapeuticas? Meus colegas e eu estudamos 0 efeito de urna reuniao de seis horas sobre 0 desenvolvimento de coesao e de urn modo de comunicac;ao interacional no aqui-e-agora. 19 Acompanhamos seis grupos recem-formados em urn programa ambulatorial de saude mental pelas primeiras 16 sess6es. Tres dos grupos tiveram uma primeira sessao de seis horas, enquanto os outros tres tiveram a 11" sessao com seis horas. 20 Verificamos que a maratona nao influencioufavoravelmente os padroes de comunica):ao em reunioes subsequentes. 21 De fato, houve uma tendencia no sentido oposto: apos as reuni6es de seis horas, os grupos pareceram se envolver menos em interac;6es no aqui-e-agora. A influencia da reuniao de seis horas sobre a coesao foi bastante interessante. Nos tres grupos que tiveram uma reuniao inicial de seis horas, houve uma tendencia de diminuir a coesao nas reuni5es posteriores. Nos tres grupos que fizeram a II" sessao com seis horas, contudo, houve urn aumento significativo na coesao nas reuni6es subseqiientes. Por isso, 0 momento certo e uma considerac;ao: e inteiramente possivel que, em deternlinado ponto no decorrer de urn grupo, uma sessao de tempo expandido possa
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ajudar a aumentar 0 envolvimento dos membros no grupo. Assirn, os resultados mostram que a coesao pode ser acelerada, mas nao causada por reuni6es com tempo expandido. Durante as decadas de 1960 e 1970, muitos terapeutas indicavam pacientes de terapia individual para maratonas de grupo de fim de semana. Na decada de 1980, muitos enviavam pacientes para fins de semana intensivos de treinamento de conscientizac;ao em grupos grandes (por exemplo, est e Lijespring). Sera que um grupo intensivo de tempo expandido e carregado de afeto pode abrir um paciente que esta bloqueado na terapia? Meus colegas e eu estudamos 37
pacientes desse tipo indicados por terapeutas individuais para urn fim de semana em grupo, dividindo-os em tres grupos: duas maratonas de gestalt para evocar afeto e urn grupo-controIe (urn fim de semana de meditac;ao, silencio e tai-chi)P Seis semanas depois, os sujeitos experimentais apresentaram mudanc;as pequenas mas significativas em sua terapia individual, em comparac;ao com os controles. Contudo, apos 12 semanas, todas as diferenc;as haviam desaparecido e nao restavam efeitos mensuraveis sobre 0 processo de terapia individual. o fenomeno da maratona de grupo chama atenc;ao para a questao da transferencia de aprendizagem. Nao existe duvida de que 0 grupo de tempo expandido possa evocar afetos poderosos e encorajar os membros a experimentarem com novoS comportamentos. Mas sera que uma mudanc;a no comportamento do individuo no grupo produzira invariavelmente uma mudanc;a na sua vida exterior? Os clmicos ha muito sabem que a mudanc;a na sessao de terapia nao equivale a sucesso terapeutico. Para ser consolidada, a mudanc;a deve ser transportada para relacionamentos e problemas interpessoais externos e ser tes~da repetidamente nesses cenarios naturais. E claro que os terapeutas desejam acelerar 0 processo de mudanc;a, mas as evidencias sugerem que a durac;ao do tratamento e mais influente do que o numero de tratamentos. A transferencia da
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aprendizagem laboriosa e exige uma quantidade irredutivel de tempo.23
Considere, por exemplo, urn paciente do sexo masculino que, por causa de sua experiencia com urn pai autoritario, distante e severo,
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tende a enxergar qualidades semelhantes em todos os outros homens, especialmente naqueles em posiC;ao de autoridade. No grupo, ele po de ter uma experiencia emocional completamente diferente com urn terapeuta e talvez com alguns dos membros do sexo masculino. o que ele aprende? Por urn lado, ele aprende que nem todos os homens sao bastardos assustadores - pelo menos, ha urn ou dois que nao sao. Qual e 0 valor duradouro dessa experiencia para ele? ProvavelI!1ente pouco, a menos que consiga generalizai a experiencia para situac;6es futuras. Como resultado do grupo, 0 individuo aprende que pelo menos a/guns homens em posic;6es de autoridade podem ser confiaveis. Mas quais? Ele deve aprender a diferenciar as pessoas, de maneira a nao perceber todos os homens de maneira predeterminada. Faz-se necessario urn novo repertorio de habilidades perceptivas. Quando consegue fazer as discriminac;6es necessarias, ele deve aprender a formar relacionamentos igualitarios e livres de distorc;6es. Para 0 individuo cujos relacionamentos interpessoais sao empobrecidos ou mal-adaptativos, essas sao tarefas formidaveis e demoradas, que muitas vezes exigem 0 teste e 0 reforc;o contfnuos que estao disponlveis no relacionamento terapeutico de longa duraC;ao.
TERAPIA DE GRUPO BREVE A terapia de grupo breve esta se tomando rapidamente urn formato importante e muito usado de terapia. Em uma grande medida, a busca por formas mais breves de terapia de grupo e alimentada por press6es economicas. Os pIanos de managed care e as HMOs buscam incansavelmente por formas mais breves, mais baratas e mais eficientes de terapia. * Uma enquete com administradores de managed care, responsaveis pela saude de mais de 73 milh6es de participantes,24 observou que eles
* Lembre-se do fazendeiro que tenta treinar 0 seu cavalo a comer quantidades cada vez menores de comida, mas depois lamenta: "Logo agora que eu tinha ensinado ele a viver sem comer nada, a maldita criatura morre".
estavam interessados no uso de grupos, mas favoreciam grupos estruturados para problemas homogeneos. Na mesma enquete, uma variedade de terapeutas favoreceu a terapia de grupo de processo, interpessoal e psicodinamica; sem restric;6es de tempo arbitrarias. Outros fatores tambem favorecem a terapia breve: por exemplo, muitos pontos geograficos tern uma demanda elevada por servic;o e pouca disponibilidade de profissionais de saude mental. Nesse caso, a brevidade se traduz em maior acesso aos servic;os. o que significa terapia "breve"? Ha uma ampla variedade: alguns cifnicos dizem que menos de 20 a 25 consultas e uma terapia breve,25 outros falam em 16 a 20 sessoes,26 e outros ainda falam em SO ou 60 encontrosY E posslvel imaginar grupos de pacientes intemados com uma vida de uma linica sessao (ver 0 CapItulo 15). Talvez seja melhor oferecer uma definiC;ao funcional, em vez de temporal: urn grupo breve e 0 grupo de menor duraC;ao que possa alcanc;ar urn objetivo especificado - dal a oportuna expressao "terapia de grupo eficiente em termos de tempo".28 Urn grupo que lida com uma crise aguda, como perda do emprego, pode durar de quatro a oito sess6es, ao passo que urn grupo que aborde a perda de urn relacionamento·importante, como divorcio ou luto, pode durar de 12 a 20 sess6es. Urn grupo para lidar com urn complexo especifico de sintomas, como transtomos alimentares ou o imp acto de abuso sexual, pode durar de 18 a 24 sess6es. Urn grupo "breve" com 0 objetivo de mudar problemas de carater duradouros pode durar de 60 a 70 sess6es. 29 Esses modelos temporais sao urn tanto arbitrarios, mas investigac;6es recentes do "efeito de dose" da psicoterapia individuallanc;am luz sobre a questao da duraC;ao da terapia. 30 Essas pesquisas tentam aplicar 0 modele da curva de dose e resposta para drogas na psicoterapia individual, estudando grandes numeros de pacientes que procuram psicoterapia em cenarios ambulatoriais. Geralmente, a forma de terapia oferecida e ecietica, integrando abordagens de terapia de apoio, exploratoria e cognitiva sem 0 usa de manuais de terapia. Embora nao haja nenhuma pesquisa publicada sobre 0 "efeito de dose" na terapia de grupo,
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ter urn modelo mental diferente: eles deparece razoavel supor que ela apresenta pavern esdarecer objetivos, concentrar 0 grudr6es de resposta semelhantes. po, administrar 0 tempo e ser ativos e Os pesquisadores observam que pacieneficientes. Como os grupos tendem a negar tes com menos perturbac;6es geralmente exios seus limites, os lideres de grupos breves gem menos horas de terapia para alcanc;ar uma devem agir como guardioes do tempo no melhora significativa. A remoralizaC;ao pode grupo, lembrando 0 grupo periodicamente ocorrer rapidamente e oito sess6es ou menos de quanto tempo se pas sou e quanta ainda sao suficientes para retomar muitos pacientes falta. 0 lfder deve regularmente fazer coao seu nivel pre-crise. A vasta maioria dos pamentarios como: "Este e 0 nosso 12Q enconcientes com mais dificuldades cronicas exigem tro. Ja estamos com dois terc;os, mas ainda por volta de SO a 60 sess6es para melhorar, e temos mais seis sess6es. Pode ser aconseaqueles com grandes perturbac;6es da persolhavel passarmos alguns minutos hoje revinalidade precisam de ainda mais. Quanto maior sando 0 que ja fizemos, quais objetivos aina perda de confianc;a ou a privaC;ao emocional da faltam e como devemos investir 0 teme quanto mais cedo no desenvolvimento 0 inpo que nos resta". dividuo sofrer uma perda ou trauma, maior a • Os lfderes tambem lidam com a transferenprobabilidade de que uma terapia breve seja cia de aprendizagem, estimulando os pacieninsuficiente. 0 fracasso em terapias breves antes para que apliquem 0 que aprenderam teriores muitas vezes tambem e sinal da neno grupo a sua situac;ao fora do grupo. Eles cessidade de uma terapia mais prolongada. 31 devem enfatizar que 0 tratamento visa coSeja qual for a duraC;ao exata da terapia, locar em movimento, mas nao necessariatodos os grupos de psicoterapia breve (exciuinmente conduir 0 processo dentro dos limido os grupos psicoeducacionais) compartilham tes do tratamento programado. 0 trabalho muitos aspectos comuns. Todos eles lutam por da terapia continua a evoluir muito depois eficiencia; fazem urn contrato para urn conjunde acabarem as sess6es. to discrete de objetivos e tentam se manter • Os lfderes devem tentar transformar as desfocados no cumprimento dos objetivos; tendem vantagens das limitac;6es de tempo em uma a permanecer no presente (com urn foco no vantagem. Desde as iniciativas de terapia aqui-e-agora ou urn foco em problemas recende tempo limitado de Carl Rogers, sabemos tes no "l;i e entao"); lidam com as restric;6es que limites de tempo impostos podem autemporais e 0 final iminente da terapia; enfati=mentar a eficiencia e energizar a terapia. 35 zam a transferencia de habilidades e aprendiAIem disso, 0 final fixo e iminente pode ser zagem do grupo para 0 mundo real; sua comusado para elevar a cQnsciencia para as diposiC;ao costuma ser homogenea para 0 mesmens6es existenciais da vida: 0 tempo nao mo problema, sfndrome sintomatica ou expee etemo; tudo acaba; nenhum magico_ vira riencia de vida; concentram-se mais em quespara resolver os problemas; 0 importante e toes interpessoais do que intrapessoais. 32 o encontro imediato; a responsabilidade fiUrn curso de terapia breve nao precisa ser nal esta dentro de nos, e nao fora. 36 visto como 0 tratamento definitivo. Em vez dis• Tenha em mente que 0 nome oficial do gruso, ele pode ser considerado como uma p!espo nao determina 0 trabalho da terapia. Em tac;ao do tratamento - uma oportunidade de outras palavras, 0 fato de que 0 grupo e forfazer uma parte de urn trabalho importante e mado por individuos recem-divorciados ou significativo, que po de exigir ou nao outra pressobreviventes de abuso sexual nao significa tac;ao no futuro. 33 que 0 foco do grupo seja 0 "divorcio" ou 0 Ao orientar urn grupo de terapia breve, "abuso sexual". Emuito mais efetivo que 0 urn terapeuta de grupo deve prestar atenc;ao foco do grupo seja interacional, direcionado em alguns prindpios gerais: para aqueles aspectos do divorcio ou abuso que tern ramificac;6es no aqui-e-agora do • 0 grupo breve nao e urn grupo truncado de grupo. Por exemplo, pacientes que sofreram longa duraC;aO. 34 Os lfderes do grupo devem
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abuso podem trabalhar sua vergonha, sua raiva, sua relutancia em pedir ajuda, sua desconfian\a para com a autoridade (ou seja, os Ifderes) e sua dificuldade para estabelecer relacionamentos intimos. Gropos de membros recem-divorciados podem ter mais beneficios trabalhando nao com urn foco historico prolongado no que houve de errado no casamento, mas examinando as questoes interpessoais problematicas de cada membro, it medida que se manifestam no aqui-e-agora do grupo. Os membros devern se ajudar para que entendam e mudem esses padroes, de modo que nao atrapaIhem relacionamentos futuros. • 0 terapeuta de grupo efetivo deve ser fIexivel e usar todos os meios disponiveis para aumentar a eficacia. Podem ser incorporadas tecnicas da terapia cognitiva ou comportamental ao gropo interacionaI, de modo a aliviar problemas sintomaticos. Por exemplo, 0 !ider de urn gropo para compulsao alimentar pode recomendar que os membros explorem 0 relacionamento entre seu humor e sua alimenta\ao em urn diario escrito, ou anotem 0 seu consumo de alimentos, ou meditem para reduzir suas perturba\oes emocionais. Mas isso nao e essencial. o trabalho do gropo breve que se concentra em questoes interpessoais que estao por tras dos sintomas relacionados com a comida etao efetivo quanto 0 trabalho do grupo breve que visa diretamente a alimenta~ao desordenada. 37 Em outras palavras, os terapeutas podem pensar que os sintomas partern de disrurbios no funcionamento interpessoal e tentar aliviar os sintomas trabalhando para reparar as perturba\oes interpessoais.Y • 0 tempo e limitado, mas os Ifderes nao devern cometer 0 erro de tentar economizar tempo abreviando a sessao individual antes de come\ar 0 gropo. Pelo contrario, os lideres devem ter urn cuidado particularmente grande na prepara\ao e sele\ao. 0 maior erro que as elfnicas e HMOs muito movimentadas cometem e fazer a triagem de novos pacientes pelo telefone ou introduzi-Ios imediatamente em urn gropo sem tria gem ou uma sessao preparatoria indivi-
dual. Os gropos breves sao menos elementes para com erros do que os gropos de longa dura\ao. Quando a vida de urn gropo e de apenas, digamos, 12 sessoes, e duas ou tres sessoes sao consumidas lidando-se com urn membro inadequado que depois abandona 0 gropo (ou e removido), 0 custo e muito alto: 0 desenvolvimento do gropo e retard ado, os niveis de confian\a e coesao sao mais lentos para se desenvolverem e sacrifica-se uma propor\ao significativa do precioso tempo e da efetividade do gropo. • Use a reuniao individual pre-gropo nao apenas para a prepara\ao padronizada para 0 gropo, mas tambem para ajudar os pacientes a reformularem seus problemas e agu\arem seus objetivos, tomando-os adequados para a terapia breve. 38 Alguns terapeutas de grupo usam a primeira reuniao do gropo para que cada paciente apresente suas questoes interpessoais e objetivos para o tratamento. 39 Alguns elinicos procuram maneiras de unir a lacuna entre os tratamentos breve e de longa dura\ao. Uma abordagem e fazer sessoes de grupo para refor\o, marcadas em intervalos maiores, talvez mensais, por mais seis meses apos 0 gropo breve. 40 Outra abordagem oferece aos pacientes~ gropo breve, mas com a op\ao de participar de outra serie de reunioes. Existe urn programa para pacientes com doen\as cronicas que consiste em uma serie de segmentos de 12 semanas, com um intervale de 2 semanas entre os segmentos,41 podendo entrar novos membros a cada segmento ate a sexta semana, quando 0 grupo se toma fechado. Urn paciente pode participar de urn segmento e depois preferir se inscrever para outro segmento posterior. 0 programa tem a vantagem de manter todos os pacientes, mesmo os membros antigos, focados em sellS objetivos, it medida que os reformulam a cada segmento. Os grupos breves sao efetivos? 0 numero de pesquisas sobre os resultados da terapia breve aumentou substanciaImente nos wtimos 10 anos. Uma anaJise de 48 relatorios de gropos de terapia breve (cognitivo-comportamental e dinamica/interpessoal) para 0 tratamento da depressao demonstrou que grupos que se reu-
nem, em media, por 12 sessoes produzem melhoras elinicas significativas: os membros dos grupos foram quase tres vezes mais provaveis de meIhorar do que os pacientes que esperam por tratamento. 42 Alem disso, os grupos de terapia aumentaram substancialmente 0 efeito da farmacoterapia no tratamento da depressao. 43 Gropos breves para pacientes com perdas e luto tambem se mostraram efetivos e sao significativamente mais efetivos do que a ausencia de tratamento. 44 Grupos expressivos-interpretativos e grupos de apoio demonstraram efeitos significativos com essa popula\30 elinica. 45 Urn estudo da terapia de grupo interpessoal breve para pacientes com transtomo de personalidade borderline relatou meIhoras no humor e no comportamento dos pacientes ao final de 25 sessoes. 46 A terapia de grupo breve tambem e efetiva no tratamento psicologico de individuos com doen\as medicas: 47 ela promove 0 enfrentamento e 0 manejo do estresse, reduz os sintomas do humor e ansiedade, e melhora os cuidados pessoais. Tambem foram relatados alguns resultados menos saudaveis. Em um estudo comparando terapias de gropo de curta dura\ao, de longa dura\ao, individual breve e individual de longa dura\ao, 0 grupo de curta dura\ao foi a menos efetiva das quatro modalidades. 48 Em um estudo em que sujeitos foram divididos aleatoriamente em tratamento em gropo de curta dura\ao e tratamento individual de curta dura\ao, os investigadores observaram meIhoras significativas em ambos os grupos e nao encontraram diferen\as significativas en_ tre os dois - exceto que, do ponto de vista subjetivo, os membros preferiram 0 tratamento individual breve ao de gropO.49 Em suma, a pesquisa demonstra a efetividade da terapia de grupo breve. Todavia, nao existem evidencias de que a terapia breve seja superior it terapia de longa dura\ao. 50 Em outras palavras, seos grupos breves sao necessarios, podemos orienta-los com confian\a: sabemos que podemos oferecer muito aos pacientes no forma to breve. Mas nao seja levado pela poderosa busca contemporanea por eficiencia. Nao cometa 0 erro de crer que uma abordagem de terapia breve e modernizada possa trazer mais para os pacientes do que uma terapia
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de maior dura\ao. Um dos criadores do estudo "Collaborative Treatment of Depression" do NIMH*, urn dos maiores testes de psicoterapias ja conduzido, afirmou que 0 campo provavelmente esteja exagerando 0 poder da psicoterapia breve. 51
otamanho do grupo Minha propria experiencia e um consenso na literatura elinica sughem que 0 tamanho ideal de urn grupo de terapia interacional e de 7 ou 8 membros, com uma faixa aceitavel de 5 a 10. 0 limite inferior do grupo e determinado pelo fato de que e necessaria uma massa critica para que uma agrega\ao de individuos se tome um gropo interativo. Quando o grupo se reduz a 3 ou 4 membros, ele muitas vezes deixa de operar como urn grupo, a intera\=ao entre os membros diminui e os terapeutas muitas vezes envolvem-se em uma terapia individual dentro do grupo. Os grupos carecem de coesao e, ainda que a freqiiencia possa ser boa, isso costuma ocorrer mais por urn sentido de obriga\ao do que por uma alian\a verdadeira. Muitas das vantagens de um grupo, especialmente a oportunidade de interagir e analisar a propria intera\ao com uma grande variedade de individuos, sao comprometidas 11 medida que 0 tamanho do grupo diminui. Alem disso, grupos menores tornam-se passiv~s, tern urn desenvolvimento atrofiado e freqiientemente desenvolvem uma imagem de grupo negativa. 52 Obviamente, 0 terapeuta de grupo deve substituir os membros rapid amente, mas de maneira adequada. Se nao existem novos membros disponiveis, e melhor que os terapeutas meselem dois grupos do que cada um deles continuar a se arras tar com membros insuficientes. o limite' superior dos grupos de terapia e determinado par simples prindpios economicos. Amedida que 0 grupo aumenta de tamanho, cada vez menos tempo esta disponivel para 0 trabaIho com os problemas de cada in-
N. de R.T.: NIMH - sigla de National Institute of Mental Health.
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dividuo. Como e provavel que urn ou possivelmente dois pacientes saiarn do grupo no decorrer das prirneiras reuni6es, aconselha-se comec;:ar 0 grupo corn urn numero urn pouco maior de pacientes do que seu tamanho ideal. Assim, para se obter urn grupo de 7 ou 8 membros, muitos terapeutas comec;:am grupos novos com 8 ou 9. Comec;:ar com urn grupo muito maior do que 10, prevendo-se algumas desistencias, pode se tomar uma profecia auto-reaIizavel. Alguns membros sairao simplesmente porque 0 grupo e grande demais para que consigam participar de forma produtiva. Grupos maiores, corn 12 ou 16 membros, podem se reunir ern cenarios de hospital-dia, pois cada membro e provavel de ter muitas outras oportunidades terapeuticas ao longo de cada semana e porque nem todos os membros participarao necessariarnente de cada sessao. Ate certo ponto, 0 tamanho ideal para urn grupo e func;:ao da durac;:ao da reuniao: quanta mais longa a reuniao, maior 0 numero de participantes que podem beneficiar-se com 0 seu envolvimento no grupo. Assim, muitas das maratonas de grupos de terapia do passado tinham ate 16 membros. Grupos como os AlcooIicos Anonimos e 0 Recovery, Inc., que nao se concentrarn ern interac;:6es, podem variar de 20 a 80 membros. Grupos psicoeducacionais para condic;:6es como ansiedade generalizada podem se reunir efetivamente com 20 a 30 participantes. Esses grupos desestimulam ativamente a revelac;:ao individual e a interac;:ao, baseandose no compartilhamento didarico de informac;:6es sobre a reduc;:ao da ansiedade e do estresse. 53 Foram relatadas constatac;:6es semelhantes no tratarnento do transtorno do-panico e da agorafobia. 54 o formato de grande grupo tambem foi usado corn pacientes de cancer, muitas vezes com treinamento para reduc;:ao do estresse e manejo de sintomas da doenc;:a e de efeitos colaterais do tratamento medico. Esses grupos podem conter 40 a 80 participantes, que se reunem semanalmente por duas horas ao longo de seis semanas. ss Se voce pensar no sistema de saude como uma piramide, grupos grandes desse tipo fazem parte da base ampla de tratamentos baratos e acessiveis no nivel de entrada no sistema. Para muitos, a provisao de
conhecimento e habilidades ja e suficiente. Os pacientes que exigem mais assistencia podem subir a piramide para intervenc;:6es mais concentradas ou intensivas. S6 Uma variedade de fatores terapeuticos pode operar nesses grupos. Os grandes grupos homogeneos normalizam, desestigrnatizam e ativam sentimentos de universalidade, oferecendo habilidades e conhecimentos que aurnentam a auto-eficacia. Os grupos do AA usam inspirac;:ao, orientac;:ao e supressao. A grande comunidade terapeutica baseia-se na pressao e interdependencia do grupo para estimular 0 teste da realidade, 0 combate aregressao e para promover urn sentido de responsabilidade individual para com a comunidade social. o tamanho do grupo e inversamente proporcional a interac;:ao. Urn estudo investigou a relac;:ao entre 0 tamanho do grupo e 0 numero de interac;:6es verbais iniciadas entre os membros em 55 grupos de terapia para pacientes intemados. Os grupos variavam ern tamanho de 5 a 20 participantes. Uma reduc;:ao acentuada em interac;:6es era evidenciada quando 0 tamanho do grupo atingia 9 membros, e outra quando ele chegava a 17 membros. A implicac;:ao da pesquisa e que, em cenarios de internac;:ao, os grupos de 5 a 8 membros oferecern maior oportunidade para participac;:ao total dos pacientes. 57 Diversos estudos de grupos nao-terapeuticos sugerem que, a medida que aumenta 0 tamanho do grupo, existe uma tendencia corr.espondente de os membros se sentirem desprivilegiados e de formarem panelinhas e subgrupos diruptivOS. 58 Alem disso, somente os membros mais agressivos e impetuosos conseguem expressar suas ideias e capacidades. 59 Uma comparac;:ao de grupos de resoluc;:ao de problemas com 12 e 5 membros indica que os grupos maiores experimentam mais insatisfac;:ao e menos consenso. 60 PREPARA~AO
PARA ATERAPIA DE CRUPO
Existe uma grande variac;:ao na pr
duas vezes em entrevistas de selec;:ao, nao se reunem mais com eles individualmente, ao passo que outros continuam as sess6es individuais ate que 0 paciente comece a freqiientar o grupo. Se forem necessanas algumas semanas para acumular pacientes suficientes, 0 terapeuta deve continuar a se reunir com cada membro periodicarnente, para prevenir que haja atritos. Mesmo em cenarios com indicac;:6es suficientes para a terapia de grupo, e importante manter 0 momentum e 0 interesse do paciente. Uma maneira para isso oc~rrer e estabelecer uma data definida de inicio para 0 grupo e concentrar-se energicamente no recrutamento e na avaliac;:ao. Talvez 0 lider precise investir de 20 a 25 horas para montar urn grupo. Alguns terapeutas preferem atender 0 paciente diversas vezes em sess6es individuais para construir.um relacionamento que mantenha os membros no grupo durante os periodos iniciais de desencorajamento e desencanto. Minha impressao clinica e de que quanto mais os pacientes forem atendidos antes de entrarem para 0 grupo, menos provaveis eles serao de sair do grupo prematuramente. Muitas vezes, 0 primeiro passo no desenvolvimento de vinculos entre os membros e sua identificac;:ao mutua com uma pessoa que compartilham: 0 terapeuta. Tenha em mente que 0 proposito das sess6es individuais antes do grupo e construir uma alianc;:a terapeutica. Usar as sess6es por raz6es anamnesicas nao e urn born uso do tempo clinico, pois sugere ao paciente que a anamnese e central ao processo terapeutico. Outra tarefa crucial deve ser cumprida na entrevista ou entrevistas realizadas antes de 0 grupo comec;:ar: a preparat;:iio do paciente para a terapia de grupo. Se eu tivesse de escolher uma area ern que a pesquisa tern a maior relevancia para a pratica, seria na preparac;:ao de pacientes para a terapia de grupo. Existem evidencias muito persuasivas de que a preparat;:iio pre-grupo acelera 0 curso da terapia de grupo. Os lideres de grupos devem cumprir com diversos objetivos especificos no procedimento preparatorio: • Esclarecer concepc;:6es erroneas, medos e expectativas irreais. • Preyer e reduzir a emergencia de problemas no desenvolvimento do grupo.
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Proporcionar aos pacientes uma estrutura cognitiva que facilite a participac;:ao efetiva no grupo. • Produzir expectativas realistas e positivas sobre a terapia de grupo. Concep,
Certas concepc;:6es erroneas e temores sobre a terapia de grupo sao tao comuns que se 0 paciente nao os mencionar, 0 terapeuta deve aponta-Ios como problemas potenciais. Apesar das firmes evidencias de pesquisas sobre a efidcia da terapia de grupo, muitas pessoas ainda acreditam que ela seja de segunda classe. Os pacientes podem pensar na terapia de grupo como uma terapia barata - uma alternativa para pessoas que nao podem pagar por terapia individual ou uma maneira de sistemas de saude de managed care aumentarem seus lueros. Outros a consideram uma terapia dUuida, pois cada membro tern apenas de 12 a 15 minutos do tempo do terapeuta a cada semana. Outros ainda acreditam que a razao de ser da terapia de grupo e acomodar urn numero de pacientes muito maior do que 0 numero de terapeutas da equipe. Vamos examinar alguns levantarnentos de crenc;:as do publico corn relac;:ao aterapia de grupo. Urn estudo de 206 estudantes universitarios, os quais procuravam orientac;:ao, e urn numero comparavel de estudantes de psicologia, identificou tres' concepc;:6es erroneas comuns: 1. A terapia de grupo e imprevisivel ou en-
volve a perda do controle pessoal - por exemplo, os grupos podem forc;:ar seus membros a se revelarem. 2. A terapia de grupo nao etao efetiva quanto a terapia individual, pois a efetividade e proporcional a atenc;:ao recebida do terapeuta. 3. Participar de urn grupo com muitos individuos com perturbac;:6es emocionais significativas e prejudicial. 61 Urn estudo do Servir;o de Saude Nacional Britanico corn 69 pacientes corn perturbac;:6es moderadas ern busca de terapia relatou que rna is de 50% declararam que nao entrariam
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para urn grupo de terapia, mesmo que nao houvesse nenhum outro tratamento disponiveL As preocupa<;oes citadas incluiram 0 medo do ridiculo e da vergonha, falta de confidencialidade e 0 medo de piorar por alguma forma de contagio. Quais sao algumas das Fontes desse forte preconceito antigrupo? Para muitos pacientes que procuram terapia, as dificuldades com seus amigos e seu grupo social ou sua familia sao 0 problema. Assim, de urn modo geral, eles nao confiam em grupos e consideram 0 cenario de terapia individual como uma zona protegida, segura e familiar. Esse e particularmente 0 caso para aqueles que nao tern experiencia anterior com terapia. 62 De urn modo geral, relatos ficcionais e dos meios de comunica<;ao sobre a terapia de grupo sao bastante imprecisos e muitas vezes retratam os grupos de terapia de maneira debochada e ridicularizante.· Os programas de televisao tambem tern 0 seu papel. Eles falam de nossos medos inconscientes de ser expostos e excluidos de nosso grupo por sermos considerados imperfeitos, deficientes, invejosos ou 0 "elo mais fraco".63 Sejam quais forem suas fontes, essas concep<;oes e preocupa<;oes erradas devem ser combatidas. De outra forma, essas expectativas negativas fortes podem tornar improvavel que a terapia de grupo tenha resultados positivos. Y Essas expectativas desfavoraveis tambem nao se limitam ao publico em geral ou aos pacientes. Uma pesquisa com residentes psiquiatricos encontrou atitudes negativas semelhantes para com a eficacia da terapia de grupO.64 A falta de exposi<;ao na forma<;ao do individuo e parte do problema, mas a for<;a da resistencia para remediar essas limita<;oes na forma<;ao sugere que as atitudes contra a terapia de grupo podem ser profundamente enraizadas e
• Foi por essa razao que decidi escrever urn romance sobre a terapia de grupo, A cura de Schopenhauer (The Schopenhauer Cure [New York: HarperCollins, 2005]), no qual eu tentava oferecer uma imagem honesta de urn grupo de terapia efetivo em a<;:ao.
ate inconscientes. Assim, nao devemos nos surpreender quando encontrarmos essas atitudes na lideran<;a institucional e administrativa. Alem de concep<;oes erroneas avaliativas, os pacientes geralmente tern concep<;oes erradas e temores interpessoais irreais quanta aos pracedimentos. Muitos deles sao evidentes no seguinte sonho, que uma paciente relatou em sua segunda sessao individual pre-grupo, pouco antes de participar de sua primeira reuniao d~ grupo: • Sonhei que cada membro do grupo deveria trazer biscoitos para a reuniao. Fui com minha mae comprar os biscoitos que deveria levar. Tivemos muita dificuldade para decidir quais biscoitos seriam adequados. Enquanta isso, eu sabia que me atrasaria para a reuniao, e estava ficando cada vez mais ansiosa para chegar na hora. Finalmente, decidimos quais biscoitos comprar enos dirigimos para 0 grupo. Pedi infoffila<;oes para chegar a sala onde 0 grupo se reuniria, e me disseram que era a sala 129A. Andei para cima e para baixo em urn longo corredor, onde os nlimeros nao estavam em ordem, e nao encontrava nenhurna sala com "PC. Finalmente, descobri que a 129A estava localizada atras de outra sala e entrei iIo grupo. Enquanto estava procurando a sala, encontrei muitas pessoas do meu passado, muitas pessoas com quem havia estudado e muitas pessoas que conhecia ha anos. 0 grupo era muito grande; por volta de 40 ou 50 pessoas estavam espremidas na sala. Entre os membros do grupo, estavam membros da minha familia - mais especificamente, dois dos meus irmaos. Cada membro do grupo tinha que levantar e dizer para uma grande plateia qual pensava ser a sua dificuldade e por que estava ali e quais eram seus problemas. o sonho todo me deixou muito ansiosa, e a questao de estar atrasada e de ter muitas pessoas foi muito perturbadora. Diversos temas sao abundantemente claros nesse sonho. A paciente previu a prinleira reuniao do grupo com consideravel medo. Sua
preocupa<;ao com 0 fato de se atrasar refletia 0 medo de ser exclufda ou rejeitada pelo grupo. Alem disso, como estava come<;ando em urn grupo que ja vinha se reunindo ha algumas semanas, temia que os outros tivessem avan<;ado demais, que ficaria para tras e nunca os alcan<;aria. (Ela nao conseguia encontrar uma sala com urn ''Pi'.) A paciente sonhou que 0 grupo teria 40 ou SO pessoas, e as preocupa<;oes com 0 tamanho do grupo sao comuns. Os membros temem que a sua individualidade peculiar se perca a medida que se tornarem mais urn no meio da massa. Alem disso, os pacientes aplicam erroneamente 0 modelo da distribui<;ao economica de bens a experiencia terapeutica do grupo, supondo que 0 tamanho do grupo e inversamente proporcional aos bens recebidos por cada individuo. A imagem de cada membra confessando problemas para a plateia reflete urn dos medos mais basicos e comuns de individuos que entram para grupos de terapia: 0 horror de ter de se revelar e de confessar transgressoes e fantasias vergonhosas para uma audiencia desconhecida. E mais, os membros imaginam uma resposta cntica, debochada, ridicularizante e humilhante dos outros. A experiencia e fantasiada como umjulgamento apocalfptico perante urn tribunal inflexivel e sem compaixao. 0 sonho tambem sugere que a antecipa<;ao antes do grupo come<;ar resulta no recrudescimento da ansiedade ligada a experiencias com grupos anteriores, incluindo a escola, a familia e os grupos de amigos. Ecomo se toda a sua rede social - todas as pessoas e grupos significativos que ela tenha encontrado em sua vida estivessem presentes nesse grupo. (No sentido metaforico, isso e verdade: ate onde ela foi moldada por outros grupos e outros individuos, ate onde ela os internalizou, ela os levara para o grupo, po is fazem parte da estrutura do seu cararer. AJem disso, por meio da transferencia, recriaria no grupo de terapia os seus primeiros relacionamentos importantes.) Fica claro que, com a referencia a sala 129 (uma antiga sala escolar em sua vida), a paciente estava associando a experiencia futura no grupo a urn momento de sua vida em
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que poucas coisas eram mais cruciais do que a aceita<;ao e aprova<;ao de urn grupo de amigos. Alem disso, ela previu que 0 terapeuta seria como seus professores: urn avaliador indiferente e desinteressado. Intimamente relacionada com 0 medo da confissao for<;ada, existe uma preocupa<;ao com rela<;ao a confidencialidade. A paciente previu que nao have ria limites no grupo, que cada intimidade que ela revelasse seria conhecida por todas as pessoas importantes de sua vida. Outras preocupa<;oes comuns de individuos que entram para grupos de terapia, que nao estayam evidentes nesse sonho, incluem urn medo de contagio mental, de ficar mais doente pela associa<;ao com co-membros doentes. Muitas vezes, essa e uma preocupa<;ao, ainda que nao exclusiva, de pacientes com limites do ego frageis, que nao possuem urn sentido de self solido e estaveL A ansiedade com rela<;ao a regredir em um grupo pouco estruturado e nao conseguir resistir a pressao para se misturar e mesclar com os outros pode ser insuportavel. Em parte, essa preocupa<;ao tambem e um reflexo do autodesprezo de individuos que projetam seus sentimentos de inutilidade nos outros. Essa dinilmica esta por tras de uma queixa comum: "Como po de um cego orientar outro cego?". Convencidos de que nao possuem nada de valor para oferecer, alguns pacientes consideram inconcebivel que possam ter beneficios com pessoas como eles. Outros temem a propria hostilidade, acreditando que, se liberarem a sua raiva, ela os absorvera, bern como as outras pessoas. A no<;ao de urn grupo onde a raiva seja expressada livremente e horrorizante,- fazendo-os pensar em silencio: "Se os outros soubessem 0 que eu realmente penso deles ... " Todas essas expectativas irreais que, se nao forem verificadas, levarao a uma rejei<;ao ou a ruina da terapia de grupo podem ser atenuadas pela prepara<;ao adequada do pacienteo Antes de apresentar urn procedimento de prepara<;ao, quero considerar quatro problemas encontrados normalmente no curso do grupo, que podem ser amenizados peJa prepara<;ao antes de come<;ar a terapia.
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Problemas comuns no grupo L Uma importante Fonte de perplexidade e
desestimulo para os pacientes no come<;o da terapia e a percepr;:iio de incompatibilidade de objetivos. Eles podem nao conseguir discemir a congruencia entre os objetivos do grupo (como a integridade do grupo, a constru<;ao de uma atmosfera de confian<;:a e urn foco interacional) e seus objetivos individuais (alfvio do sofrimento). Que rela<;ao, questionam os membros, discutir suas rea<;6es pessoais aos outros membros tern com trabalhar seus sintomas de ansiedade, depressao, fobias, impotencia ou insonia? 2. Conforme ja discuti, uma rotatividade elevada nos primeiros estagios do grupo e urn grande impedimento ao desenvolvimento de urn grupo efetivo. Desde 0 primeiro contato com 0 paciente, 0 terapeuta deve desestimular a freqiiencia irregular e 0 termino prematuro. Essa questao e mais diffcil do que na terapia individual, onde ausencias e atrasos podem ser investigados e trabalhados de mane ira produtiva. Nos esrngios iniciais do grupo, a freqiiencia irregular resulta em urn grupo desestimulade e desconectado. 3. A terapia de grupo, ao contrario da individual, muitas vezes niio oferece conforto imediato. Os pacientes podem se frustrar por nao terem tempo suficiente nas primeiras reuni6es, sentindo-se privados de sua singularidade, Y ou podem se sentir ansiosos com a tarefa da intera<;ao interpessoal direta. 0 terapeuta deve preyer e abordar essa frustra<;ao e ansiedade no procedimento preparatorio. Esse e urn desafio especial para pacientes que consideram a terapia individual gratificante para suas necessidades narcisistas. 4. A formar;:iio de subgrupos e a socializar;:iio fora do grupo, que ja foram consideradas o caicanhar-de-aqui!es da terapia de grupo, podem ser encontradas em qualquer estagio do grupo. Esse problema complexo sera considerado no Capftulo 12. Aqui, e suficiente dizer que 0 terapeuta pode
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come<;ar a moldar as normas do grupo com rela<;ao it forma<;ao de subgrupos no primeiro contato com os pacientes.
1. Aliste os pacientes como aliados informa-
2. Urn sistema de preparalfiio
3. Existem muitas abordagens para preparar os pacientes para a terapia de grupo. A mais simples e mais pr
4.
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dos. De a eles urn modele conceitual da base interpessoal da patologia e de como a terapia funciona. Descreva como 0 grupo de terapia aborda e corrige problemas interpessoais. Fome<;a diretrizes sobre como participar melhor do grupo e como maximizar a utilidade da terapia de grupo. Preveja as frustra<;6es e decep<;6es da terapia de grupo, especiaimente dos primeiros encontros. Fome<;a diretrizes sobre a dura<;iio da terapia. Fa<;a urn contrato sobre a freqiiencia nas reuni6es_ Promova a fe na terapia de grupo. Levante as expectativas sobre a eficacia. Estabele<;a regras sobre a confidencialidade e a forma<;ao de subgrupos.
Vamos desenvolver agora cada uma dessas quest6es individualmente. 1. Primeiramente, apresento aos pacientes
uma breve explica<;ao da teo ria interpessoal da psicanalise, come<;ando com a afirma<;ao de que, embora cada pessoa manifeste os seus problemas de urn modo diferente, todos aqueles que buscam ajuda na psicoterapia tem eTILComum a dificuldade Msica de estabelecer e manter relacionamentos {ntimos e gratificantes com outras pessoas. Lembro-os de, nas muitas vezes
em que desejarem esclarecer urn relacionamento de maneira indubitavel, que sejam realmente honestos com rela<;ao a s~n timentos positiv~s e negativos por alguem e ace item urn feedback reciprocamente honesto. Contudo, a estrutura geral da sociedade muitas vezes nao permite essa comunica<;ao aberta. Ferem-se sentimentos, rompem-se relacionamentos, surgem malentendidos e, muitas vezes, cessa a comunica<;ao. 2. Descrevo a terapia de grupo, em linguagem simples e clara, como urn laboratorio social onde nao apenas se permite, como se estimula essa explora<;ao interpessoal honesta. Se as pessoas tern conflitos em
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seus metodos de se relacionar com os outros, uma situa<;ao social que estimule a intera<;ao honesta proporciona uma oportunidade preciosa de aprender muitas coisas valiosas sobre si mesmas. Enfatizo que trabalhar diretamente com seus relacionamentos com outros membros do grupo nao sera faci!o De fato, pode ser ainda mais estressante, mas e crucial porque, se eles conseguirem entender e trabalhar completamente os seus relacionamentos com os outros membros do grupo, haveni uma transferencia enorme para seu mundo externo: eles descobrirao caminhos para re-
lacionamentos mais gratificantes com aquelas que sao pessoas importantes em suas vidas atuais e com pessoas que ainda conhecerao. 3. 'Aconselho os membros que a melhor maneira de se usar a terapia e ser honesto e direto com seus sentimentos no grupo naquele momento, especialmente seus sentimentos pelos outros membros e 0 terapeuta. Enfatizo essa questao muitas vezes e refiro-me a ela como 0 nucleo da terapia de grupo. Falo que os pacientes, it medida que desenvolvem confian<;a no grupo, revelam aspectos intimos de si mesmos, mas que 0 grupo nao e urn confessionario for<;ado e que as pessoas tern velocidades diferentes para desenvolver confian<;a e se revelarem. Enfatizo que 0 grupo e urn forum para correr riscos e sugiro que . os membros experimentem novos tipos de comportamento no cenario do grupo. 4. Prevejo certos obstaculos e advirto os pacientes de que eles podem se sentir confusos e desestimulados nas primeiras reuni6es. As vezes, nao sou claro sobre como o trabalho com problemas e relacionamentos entre os membros pode ter valor para resolver os problemas que os trouxeram it terapia. De fato, essa confusao e esperada no processo terapeutico ripico. Digo-Ihes, no infcio, que muitas pessoas consideram bastante dilicil se revelarem ou expressarem sentimentos positivos ou negativos diretamente, e discuto a tendencia de se retrair emocionalmente, de esconder sen-
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timentos, de deixar que os outros expressem seus sentimentos, de formar alian<;as ocultas com outras pessoas. Tambem prevejo que eles provavelmente desenvolverao sentimentos de frustra9io ou incomodo com 0 terapeuta e que muitas vezes esperarao respostas que 0 terapeuta nao pod era dar. Todavia, a ajuda muitas vezes vira dos outros membros do grupo, por mais dificll que seja aceitar esse fato. 5. Para pacientes que entram para urn grupo de psicoterapia aberto, enfatizo que os objetivos terapeuticos da terapia de grupo sao ambiciosos, pois desejamos mudar comportamentos e atitudes formados ao longo de muitos anos. Portanto, 0 tratamento e gradual e po de ser longo, muitas vezes sem que nenhuma mudan<;a importante ocorra em meses. Pe<;o que os pacientes permane<;am com 0 grupo e ignoiem qualquer inclina<;ao de deixa-Io antes de lhe dar uma chance verdadeira. E quase impossivel preyer a efetividade final do grupo durante as primeiras 12 reuni6es. Assim, pe<;o que eles suspendam seu julgamento e se comprometam de boa-fe a participar de pelo menos 12 reuni6es antes de tentarem avaliar a utilidade do grupo. Para pacientes que estejam come<;ando uma terapia de grupo breve, digo qu~ o grupo oferece uma oportunidade unica de se fazer urn trabalho importante que poderao usar como base no futuro. Cada sessao e preciosa e e do seu interesse e do interesse dos outros membros que participem de cada uma das poucas marcadas na terapia breve. 6. Evital que 0 terapeuta levante as expectativas, promova a fe na terapia de grupo e desfa<;a a no<;ao falsa de que a terapia de grupo e uma terapia de segunda classe. A pesquisa nos diz que os pacientes que entram para a terapia esperando que ela seja bem-sucedida se esfor<;arao muito mais na terapia, desenvolverao uma alian<;a terapeutica mais forte, e sao significativamente mais provaveis de ter sucesso. 66 Esse efeito das expectativas do paciente antes da terapia e ainda maior para terapias menos estruturadas, que podem gerar mais
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ansiedade e incerteza no paciente. 67 Portanto, em minha prepara<;ao, proporciono uma breve descri<;ao da historia e desenvolvimento da terapia de grupo - como a terapia de grupo passou de seu estagio durante a Segunda Guerra Mundial, quando era valorizada por suas vanta gens economicas (ou seja, permitia que os psicoterapeutas atingissem urn grande numero de pessoas em necessidade), a sua atual posi<;ao no campo, na qual ela claramente tern algo unico a oferecer e muitas vezes e o tratamento de escolha. Informo aos pacientes que os estudos de resultados da psicoterapia demonstram que a terapia de grupo e tao eficaz quanta qualquer modo de terapia individual. 7. Existem algumas regras basicas. Nada e mais importante do que compartilhar honestamente as percep<;6es e sentimentos sobre si mesmo e sobre os outros membros do grupo. A confidencialidade, afirmo, e tao essencial na terapia de grupo quanto em qualquer relacionamento entre paciente e terapeuta. Para que os membros falem livremente, eles devem ter confian<;a de que suas declara<;oes permanecerao dentro do grupo. Em minha efCperiencia com terapia de grupo, mal consigo lembrar de uma unica brecha significativa na confian<;a e, portanto, posso tranqtiilizar os membros de grupos nesse sentido: 68
Eimportante nao desgastar a opiniao do paciente com rela<;ao a confidencialidade. Todavia, ao mesmo tempo, no espirito de se obter 0 consentiffiento informado para 0 tratamento, tambem informo aos pacientes sobre
* Os Iimites da confidencialidade na terapia de grupo representam uma area que nao foi explorada amplamente na literatura pro fissional, mas existem alguns raros relatos de co-membros sendo chamados para testemunhar em procedimentos criminais ou civis. Urn levantamento com urn questionario preenchido por 100 terapeutas de grupo experientes constatou que mais da metade dos participantes experimemaram alguma pequena brecha na con· fidencialidade.
me us deveres profissionais de relatar certas viola<;oes. 69 Em praticamente todas as jurisdi<;oes, 0 terapeuta deve relatar situa<;oes em que os atos de urn paciente sejam ou que estejam na iminencia de ser prejudiciais para si mesmo ou para outras pessoas. Ocasionalmente, os membros podem questionar se podem relatar aspectos da discussao da terapia de grupo para o conjuge ou urn confidente. Digo-Ihe para discutir apenas a sua propria experiencia: as experiencias dos outros membros e certamente os seus nomes devem ser mantidos na mais ngida confidencia. Alem das regras basicas de honestidade e confidencialidade, fa<;o questao de discutir 0 problema de contatos entre os membros fora do grupo que, de uma forma ou de outra, ocorrem em todos os grupos de psicoterapia. Duas questoes particularrnente importantes devem ser enfatizadas: 1. 0 grupo proporciona uma oportunidade
para aprender sobre os proprios problemas em relacionamentos sociais, ele nao e urn Lugar para conhecer pessoas e fazer amigos sociais. Pelo contrario, se 0 grupo
for usado como fonte de amigos, ele perde a sua efetividade terapeutica. Em outras palavras, 0 grupo de terapia ensina como desenvolver relacionamentos intimos de longa dura<;ao, mas nao proporciona esses relacionamentos. Ele e uma ponte e nao urn destino. Ele nao e a vida, mas urn ensaio geral para a vida. 2. Todavia, se, por acaso ou vontade, os membros se encontrarem fora do grupo, e sua responsabilidade discutir os aspectos proeminentes desse encontro com 0 grupo. E particularmente inutil que 0 terapeuta proiba a socializa<;ao extragrupo ou, da mesma forma, declare regras para o comportamento dos pacientes. Quase invariavelmente durante a terapia, os membros do grupo se envolvem em alguma forma de sociaIiza<;ao externa e, diante da proibi<;ao do terapeuta, podem relutar em revela-Ia para 0 grupo. Como discutirei no proximo capitulo, os relacionamentos extragrupo nao sao prejudiciais em si (de fato, eles podem ser extremamente
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importantes para 0 processo terapeutico), mas a que atrapalha a terapia ea conspira{:ao de sil€ncio que muitas vezes envolve esses encontros.
Uma abordagem de injun<;ao e proibi<;ao chama a aten<;ao dos membros do grupo para a questao de estabelecer e quebrar regras. E muito mais efetivo explicar detalhadamente por que certas a<;oes podem interferir na terapia. Com il forma<;ao de subgrupos, por exemplo, explico que as amizades entre os membros do grupo muitas vezes impedem que falem abertamente no grupo. Os membros podem des envolver urn sentido de lealdade para com relacionamentos a dois e, assim, hesitar em trair 0 outro ao relatar suas conversas para 0 grupo. Ainda assim, todo esse segredo contra ria a abertura e 0 candor tao essenciais ao processo terapeutico. A principal tarefa dos membros do
e
grupo de terapia, lembro a eles, aprender a mciximo poss{vel sabre a maneira como cada indivlduo se relaciona com cada pessoa no grupo.
1odos os eventos que bloqueiam esse processo obstruem a terapia. Ocasionalmente, os membros do grupo podem desejar fazer uma revela<;ao secreta para a lider do grupo. Quase sempre, e melhor que a revela<;ao seja compartilhada com 0 grupo. Os lideres do grupo nunca devem concordar antecipadamente com 0 segredo, mas pro meter usar de discri<;ao e de seu melhor julgamento clinico. Essa estrategia de fornecer informa<;oes completas para os membros sobre os efeitos da socializa<;ao fora do grupo faz com que 0 terapeuta tenha muito mais influencia do que a estrategia do catedratico "nao cometeras ... ". Se os membros do grupo se envolverem em subgrupos secretos, voce nao deve usar 0 ineficiente e mal-direcionado "por que voce quebrou as minhas regras?", mas pode atacar o nucleo da resistencia, perguntando: "Por que voce esta sabotando a sua propria terapia?". Em suma, essa abordagem cognitiva aprepara9io para a terapia de grupo tern diversos objetivos: proporcionar uma explica<;ao racional para 0 processo terapeutico; descrever os tipos de comportamento esperados dos membros do grupo; estabelecer urn contrato sobre
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a freqih~ncia; levantar as expectativas sobre os efeitos do grupo; preyer (e assim reduzir) os problemas e 0 desconforto das primeiras reuni6es. Subjacente a essas palavras, esta 0 processo de desmistificardo. Os terapeutas transmitem a mensagem de que respeitam 0 julgamento e a inteligencia do paciente, de que a terapia e uma atividade conjunta, de que os lideres sao especialistas que operam de forma racional e estao dispostos a compartilhar 0 seu conhecimento com 0 paciente. Uma questao final e que a prepara<;ao abrangente tambem possibilita que 0 paciente tome uma decisao informada sobre entrar ou nao na terapia. Embora essa discussao esteja voltada para urn grupo interacional de maior durac;ao, suas caracteristicas basicas podem ser adaptadas para qualquer outro tipo de terapia de grupo. Em grupos de terapia breve que se baseiam em diferentes fatores terapeuticos - por exemplo, grupos cognitivo-comportamentais - os detalhes relevantes da apresenta<;ao precisarao ser alterados, mas todo grupo de terapia se beneficia com a preparardo de seus membros. Y Se exigencias c1inicas impedirem uma prepara<;ao detalhada, uma prepara<;ao curta ainda e meIhor do que nenhuma. No Capitulo 15, descrevo uma prepara<;ao de tres minutos que fa<;o no inicio de urn grupo de pacientes intemados agudos. Outras abordagens de
prepara~ao
A prepara<;ao cognitiva direta, apresentada uma unica vez ao paciente, pode n1!o ser suficiente. Os pacientes estao ansiosos durante suas entrevistas iniciais e muitas vezes recordam uma quantidade surpreendentemente pequena do conteudo da mensagem do terapeuta ou entendem pontos fundamentais de uma forma completamente distorcida. Por exemplo, quando pedi que os membros permanecessem no grupo por 12 sess6es antes de avaliarem a sua utilidade, alguns entenderam que eu tinha dito que toda a dura<;ao do grupo seria de 12 sess6es. Conseqiientemente, e necessario repetir e enfatizar deliberadamente muitos pontos fundamentais da prepara<;ao durante as sess6es
pre-grupo e durante as primeiras sess6es do grupo. Para meus grupos ambulatoriais que se reunem uma vez por semana, preparo urn resumo escrito semanal, que envio para todos os membros do grupo apos cada sessao (ver Capitulo 14). Esses resumos proporcionam urn excelente forum para repetir partes essenciais do procedimento de prepara<;ao de forma escrita. Quando urn novo membro entra para urn grupo em andamento, proporciono uma prepara<;ao adicional, solicitando que ele leia os resumos das seis reuni6es anteriores. Muitos terapeutas descreveram outros metodos para se aumentar a potencia do procedimento preparatorio. Alguns usavam outro membro do grupo para apadrinhar e preparar o novo membro,7° e outros utilizaram urn documento escrito para 0 novo paciente estudar antes de entrar para 0 grupo. 0 apendice deste livro contem urn exemplo de urn texto escrito para ser usado como suplemento para preparar os pacientes para 0 grupo. Ele enfatiza 0 foco no aqui-e-agora, a responsabilidade pessoal, evitar culpar os outros, evitar fazer sugest6es e promover a dependencia, aprender a ouvir os outros, conscientizar-se de sentimentos e pensamentos e experimentar intimidade e novos comportamentos. Enfatizamqs 0 feedback e ofere cernos instru<;6es especificas aos futuros membros sobre como dar e receber feedback: por exemplo, seja especifico, fa<;a-o 0 mais cedo possivel, seja dire to, compartilhe 0 positivo e o negativo, diga como os outros fazem voce se sentir, nao lide com 0 porque mas com 0 que voce ve e sente, reconhe<;a 0 feedback, nao use desculpas, procure esc1arecimento, pense a respeito e nao se tome defensivo.7 1 Outras tecnicas de prepara<;ao ineluem a observa<;ao de uma fita de video ou de audio de reuni6es de grupo.Y Por raz6es de confidencialidade, essa fita deve ser uma fita comercializada profissionalmente em dominio publico ou uma fita de uma reuniao simulada, com atores profissionais ou pessoal da equipe medica desempenhando os papeis dos participantes. Os roteiros podem ser escritos deliberadamente para demonstrar as principais quest6es a ser enfatizadas na fase preparataria. Urn modo ainda mais forte de preparar os pacientes e proporcionar-lhes treinamento
pessoal no comportamento desejado no grupo.yn Foram descritos diversos formatos experimentais. Por exemplo, uma equipe de terapia de grupo emprega uma prepara<;ao em duas partes. Primeiramente, cada membro do grupo tern uma reuniao individual para estabelecer urn foco e objetivos para a terapia. Depo is disso, os candidatos participam de urn workshop em uma sessao, no qual 18 a 20 pacientes fazem uma serie de exercicios interacionai.s estruturados, escolhidos cuidadosamente, alguns envolvendo duplas, outros com trios e outros com todo 0 grupO.73 Outro'estudo usou quatro sess6es preparatorias, cada uma concentrada em urn conceito do treinamento pre-grupo: (1) usar 0 aqui-e-agora; (2) aprender como expressar seus sentimentos; (3) aprender a se revelar mais e (4) conscientizar-se do imp acto que se tern e se quer ter sobre os outros. Os pesquisadores distribuem material cognitivo antecipadamente e exercicios de grupo estruturados projetados para proporcionar a aprendizagem experimental sobre cada conceito. 74 Outros projetos usam dramatiza<;ao para simular intera<;6es terapeuticas no grupO.75 De urn modo geral, quanto mais emotiva e relevante for a prepara<;ao, maior sera 0 seu impacto. Algumas pesquisas sugerem que 0 componente ativo e experimental, ao inves da observa<;ao cognitiva ou passiva do pre-treinamento, e que pode ter 0 maior impacto.76 Muitas pesquisas atuais sobre a prepara<;ao giram em tomo da motiva<;ao do paciente e sua prontidao para mudar. *77 0 foco na motiva<;ao como alvo de interven<;ao (ao inves de urn pre-requisito para 0 tratamento) originouse no tratamento da drogadi<;ao e foi posteriormente aplicado de forma efetiva em pacientes com transtomos alimentares e agressores sexuais - uma popula<;ao elinica reconhecida por nega<;ao e resistencia a mudan<;aJ8
• 0 modelo transte6rico de mudan<;a postula que os individuos avan<;arn por cinco fases no processo de mudan<;a. A terapia sera mais efetiva se for congruente com 0 estado de prontidao para a mudan<;a do cliente. Os estagios sao: pn~-contempla<;il.o, contempla<;ao, prepara<;il.o, a<;il.o e manuten<;il.o.
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No futuro, podemos esperar que a informatica interativa produza programas preparatarios ainda mais efetivos. Todavia, as abordagens existentes, usadas de forma individual ou em combina<;ao, podem ser bastante efetivas. Muitas evidencias de pesquisas, as quais dirijo-me agora, atestam em favor da efetividade geral dessas tecnicas. Evidimcias de pesquisas
Em urn experimento controlado, meus colegas e eu testamos a efetividade de uma sessao cognitiva breve de prepara<;ao.79 Em uma amostra de 60 pacientes esperando terapia de grupo, a metade foi atendida em uma sessao preparatoria de 30 minutos, e a outra metade foi atendida por urn periodo igual em ' uma entrevista convencional dedicada principalmente a levantar 0 seu historico. Seis grupos de terapia (tres de pacientes preparados, tres de pacientes despreparados) foram organizados e orientados por terapeutas de grupo que nao sabiam da manipula<;ao experimental. (Os terapeutas acreditavam apenas que todos os pacientes haviam sido atendidos em uma sessao de admissao padronizada.) Urn estudo das 12 primeiras reuni6es demonstrou que os grupos preparados tinham mais fe na terapia (0 que, por sua vez, influencia 0 resultado positivamente) e se envolveram em mais intera<;6es interpessoais e do grupo do que os grupos despreparados, e que essa diferen<;a foi tao acentuada na 12" reuniao quanta na segunda. 80 0 modelo de pesquisa exigiu que cada participante tivesse uma prepara<;ao identica. Se a prepara<;ao tivesse sido mais detalhada e mais individualizada para cada paciente, sua efetividade poderia ter sido maior. o modelo basico e os resultados desse projeto - uma amostra de prepara<;ao pre-grupo, que foi estudada durante as suas primeiras reuni6es no grupo e apresentou urn curso de terapia superior em compara<;ao com uma amostra que nao havia sido preparada adequadamente - foram replicados muitas vezes. As popula<;6es elinicas variaram e os modos especificos de prepara<;ao e as variaveis de processo e de resultados ficaram mais sofisticados.
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Contudo, a quantidade de evidencias corroborativas para a eficacia dos processos de grupo e resultados para 0 paciente com a preparac;ao pre-grupo e impressionante. 81 Alem disso, poucos estudos nao enconrraram efeitos positivos da prepara<;:ao sobre 0 trabalho dos pacientes na terapia de grupO.82 A preparac;ao antes do grupo aumenta a freqiiencia,83 a auto-revelac;ao, a auto-explorac;ao e a coesao grupal,B4 embora as evidencias de taxas de desistenda mais baixas sejam menos consistentes. 85 Os membros de grupos que sao preparados expressam mais emoc;ao; assumem mais responsabilidade pessoal em urn grupO;B7 revelam-se mais;B8 apresentam mais participac;ao verbal e orientada para 0 trabaIho;B9 recebem mais estima dos outros membros;90 relatam menos ansiedade;91 sao motivados para a mudanc;a;92 apresentam uma reduc;ao significativa na depressao;93 aumentam a adaptac;ao marital e a capacidade de se comunicarem;94 sao mais provaveis de realizar seus objerivos primarios na terapia;95 e tern menos concepc;6es erroneas sobre 0 procedimento do grupO.96 As pesquisas mostram que a preparac;ao cognitiva de pacientes em classes socioeconomicas inferiores resulta em maior envolvimento, atividade no grupo e auto-explorac;ao. 97 Mesmo populac;6es notoriamente diffceis de envolver, como conjuges agressivos, respondem de maneira bastante positiva a medidas que visem aumentar a freqiiencia e a participac;ao. 98 Em sfntese, urn grande consenso na pesquisa endossa 0 valor da preparac;ao dos pacientes antes do grupo. A maio ria dos resultados demonstra 0 imp acto benefico da preparac;ao sobre variaveis intervenientes. E mais diffcil demonstrar urn efeito direto sobre 0 resultado global para 0 paciente, pois as contribuic;6es de outras variaveis terapeuticas importantes obscurecem 0 efeito da preparac;ao. 99
oraciucinio pur tnis da preparat;au Vamos considerar breve mente 0 raciocfnio por tras da preparac;ao para a terapia de grupo. As primeiras reuni6es de urn grupo de terapia sao precarias, mas vitalmente importan-
tes: muitos membros se desestimulam desnecessariamente e terminam a terapia, e 0 grupo esta em urn estado bastante fluido e totalmente sensfvel it influencia do terapeuta - que tern a oportunidade de ajudar 0 grupo a elaborar normas terapeuticas. As primeiras reuni6es sao urn momenta de consideravel ansiedade por parte do paciente, ansiedade intrinseca e inevitavel e ansiedade extdnseca e desnecessaria. A ansiedade intrfnseca parte da propria natureza do grupo. Os indivfduos que encontraram dificuldades debilitantes em relacionamentos interpessoais ao longo de suas vidas invariavelmente se sentirao estressados com urn grupo de terapia, que nao apenas exige que eles tentem se relacionar profundamente com os outros membros, mas tambem que discutam esses relacionamentos com muita sinceridade. De fato, conforme observei no Capftulo 9,0 consenso clfnico e as pesquisas empfricas indicam que a ansiedade parece ser uma condic;ao essencial para 0 infcio da mudanc;a. lOo Na terapia de grupo, a ansiedade surge nao apenas do conflito interpessoal, mas da dissonancia, que parte do desejo de 0 indivfduo permanecer no grupo e que ao mesmo tempo se sente ameac;ado pela tarefa do grupo. Todavia, urn grande COlpUS de evidencias demonstra que existem limites no valor adaptativo da ansiedade na terapia. 101 Urn grau otimo de ansiedade aumenta a motivac;ao e a vigilancia, mas a ansiedade excessiva obstrui a capacidade do indivfduo de enfrentar 0 estresse. White observa, em sua habil revisao das evidencias em favor do conceito de impulso exploratorio, que a ansiedade e 0 medo excessivos sao inimigos da explorac;ao do ambiente. Eles retardam a aprendizagem e diminuem 0 comportamento exploratorio em proporc;ao it intensidade do medo.!02 Na terapia de gmpo, quantidades debilitantes de ansiedade podem impedir a introspecc;ao, a explorac;ao interpessoal e 0 teste de novos comportamentos essenciais ao processo de mudanc;a. A maior parte da ansiedade que os pacientes experimentam no comec;o do grupo nao e intrfnseca a tarefa do grupo, mas e extdnseca, desnecessaria e as vezes iatrogenica. Essa ansiedade e uma conseqiiencia natural de estar em uma situac;ao de grupo em que 0 comportamen-
to esperado do indivfduo, os objetivos do grupo e sua relevancia para seus objetivos pessoais sao muito confusos. Pesquisas com grupos de laboratorio demonstram que, se os objetivos do grupo, os metodos para realiza-los e 0 comportamento esperado forem ambfguos, 0 grupo sera menos coeso e menos produtivo. Alem disso, seus membros ficarao mais defensivos, ansiosos, frustrados, com maior probabilidade de encerrarem a sua participac;ao.l03 A preparac;ao efetiva para 0 grupo reduz a ansiedade extr{nseca, que provem da incerteza. Esclarecendo os objetivos do grupo, explicando como ci grupo e os objetivos pessoais sao confluentes, apresentando diretrizes claras de comportamento efetivo e proporcionando ao paciente uma formulac;ao precisa do processo de grupo, 0 terapeuta reduz a incerteza e a ansiedade extrfnseca que a acompanha. Uma preparac;ao sistematica para a terapia de grupo nao implica uma estruturac;ao rigida da experiencia de grupo. Nao proponho uma abordagem didatica e diretiva it terapia de grupo, mas, ao contrano, sugiro uma tecnica que aumente a formac;ao de urn grupo autonomo e que interaja livremente. Evitando comportamentos ritualistas prolongados nas sess6es iniciais e diminuindo a ansiedade inicial que provem da ambigiiidade, 0 grupo consegue mergulhar rapidamente no seu trabalho. Embora alguns terapeutas de grupo evitern a preparac;ao sistematica para 0 grupo, todos eles tentam esclarecer 0 processo terapeutico e 0 comportamento que se espera dos pacientes: as diferenc;as entre terapeutas ou entre escolas terapeuticas estao no momento e no estilo da preparac;ao. Com urn reforc;o verbal e nao-verbal sutil e ate subliminar, ate 0 terapeuta menos diretivo tenta persuadir 0 grupo a aceitar os seus valores com relac;ao a aspectos que sejam ou nao importantes para 0 processo de grupO.104 Considerac;6es burocraticas acrescentam outro componente it preparac;ao: 0 consentimento informado. Os terapeutas contempora-
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neos estao sob maior pressao para fomecerem aos pacientes (e documentarem nos registros fomecidos) informac;5es suficientes sobre os beneficios, efeitos colaterais, custos e altemativas de tratamento, para uma escolha informada sobre a sua terapia. 105 Alem dis so, 0 consentimento informado nao pode ser dado com uma unica discussao, mas deve ser revisado em momentos adequados. A obtenc;ao do consentimento informado esta evoluindo rapidamente para urn padrao da pratica nas Diretrizes Eticas da Associac;ao Psicologica NorteAmericana106 e da Associac;ao Psiquiatrica Norte-Americana. 107 Embora esse procedimento possa parecer oneroso, ele chegou para ficar, e os terapeutas adaptativos devem encontrar uma mane ira de transforma-lo em algo util: discuss6es francas e periodicas sobre 0 curso da terapia transmitem urn respeito pelo paciente e fortalecem a alianc;a terapeutica. Vale fazer uma ultima observac;ao pratica sobre a preparac;ao. Os terapeutas de grupo muitas vezes se sentem aflitos para encontrar membros para seus grupos. Uma perda subita de membros pode levar os terapeutas a uma tentativa apressada de reconstmir 0 grupo, resultando muitas vezes na selec;ao de membros inapropriados e inadequadamente preparados. o terapeuta precisa entao adotar a posic;ao de vender 0 grupo para 0 candidato - uma posic;aoque geralmente e obvia para 0 paciente. E melhor que 0 grupo continue com membros reduzidos, selecionando-se novos membros cuidadosamente e, entao, apresentando 0 grupo de maneira a maximizar 0 desejo do paciente de participar. De faro, pesquisas indicam que _ quanta mais diffcil for entrar para urn grupo e quanta mais 0 indivfduo deseja entrar, mais ele valorizara 0 grupo posteriormente. lOB Esse e 0 princfpio geral subjacente aos ritos de iniciac;ao para fratemidades e aos arduos criterios de selec;ao e admissao para muitas organizac;6es. 0 candidato so pode raciocinar que urn grupo tao diffcil de entrar deve ser realmente valioso.
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o trabalho dos terapeutas de grupo comec;a muito antes da prirneira reunHio. Como ja enfatizei, 0 sucesso de urn grupo depende amplamente do desempenho eferivo do terapeuta nas tarefas pre-terapia. Em capftulos ante~iores, discuri a importancia crucial da selec;ao, composic;ao, cemirio e preparac;ao adequados do grupo. Neste capftulo, considero 0 nascimento e 0 desenvolvimento do grupo: primeiramente, os estc\.gios de desenvolvimento do grupo de terapia e, entao, problemas com a freqiiencia, pontualidade, rotarividade de participantes e a adic;ao de novos membros - quest6es.importantes na vida do grupo em desenvolvimento. EsrAGlos FORMATIVOS DO GRUPO Cada grupo de terapia, com sua variedade unica de personagens e interac;6es complexas, passa por urn desenvolvimento singular. Todos os membros comec;am a ter manifestac;6es interpessoais, cada urn criando 0 seu proprio micro cosmo social. Com 0 tempo, se os terapeutas fizerem 0 seu trabalho de forma eferiva, os membros comec;arn a entender 0 seu estilo interpessoal e a experimentar com novos comportamentos. Devido a riqueza das interac;6es humanas, combinada com 0 agrupamento de diversos indivfduos com estilos mal-adaptativos, e obvio que 0 curso de urn grupo ao longo de muitos meses ou anos sera complexo e bastante imprevisfvel. Entretanto,
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forc;as dinamicas operam em todos os grupos para influenciar 0 seu desenvolvimento, podendo-se descrever urn esquema uti!, ainda que imperfeito das fases evolutivas. Uma teo ria conhecida do desenvolvimento de grupos postula cinco estagios: formac;ao, problematizac;ao, normatizac;ao, execuc;ao e suspensao. 1 Essa frase rftmica simples captura a variedade de modelos de desenvolvimento de grupos articulados por diversos pesquisadores e se aplica a grupos de tempo limitado e a grupos abertos.y2 De urn modo geral, os grupos se preocupam primeiramente com as tarefas iniciais de envolvimento e afiliac;ao dos membros. Essa fase e seguida por uma com foco no controle, poder, status, competic;ao e diferenciac;ao individual. A seguir, vern uma longa fase de trabatho produtivo, marcada pela intimidade, pelo - envolvimento e pela coesao genufna. 0 estagio final e 0 terminG da experiencia de grupo. Esses modelos tambem compartilham a premissa de que 0 desenvolvimento e epigenciico - ou seja, que cada estagio se baseia no sucesso de estagios precedentes. Assim, os fracassos evolurivos iniciais se' expressam ao longo da vida do grupo. Outra premissa do desenvolvimento e que os grupos sao provaveis de experimentar regressao em condic;6es de ameac;a a sua integridade. Y A medida que 0 grupo avanc;a, vemos mudanc;as no comportamento e na comunicac;ao dos seus membros. Amedida que ele amadurece, fica evidente uma comunicac;ao positi-
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va e mais empatica. Os membros descrevem a sua experiencia de maneiras mais pessoais, afetivas e menos intelectuais. Eles se concentram mais no aqui-e-agora, tendem a evitar menos os conflitos produtivos, oferecemJeedback construtivo, revelam-se mais e sao mais colaborativos. Os conselhos sao substitufdos pela explora<;ao, e 0 grupo fica mais interativo, autodirigido e menos centrado no Hder.3 Essa mudan<;a evolutiva para urn trabalho mais significativo tambem tern sido demonstrada repetidas vezes em estudos confiaveis de grupos de trabalho e esta significativamente correlacionada com maior produtividade e realiza<;oes. 4 Existem fortes razoes para que voce, como terapeuta, familiarize-se com a seqiiencia do desenvolvimento dos grupos. Para realizar 0 seu trabalho de auxiliar 0 grupo a formar normas terapeuticas e a prevenir 0 estabelecimento de normas que impe<;am a terapia, voce deve ter uma concep<;ao clara do desenvolvimento otimo de urn grupo de terapia. Para diagnosticar bloqueios no grupo e para intervir de maneira estrategica, estimulando 0 desenvolvimento saudavel, voce deve ter uma percep<;1io do desenvolvimento favoravel e do deficiente. Alem disso, 0 conhecimento de uma seqiiencia evolutiva ampla proporcionara a voce urn sentide de dominio e direc;ao no grupo. Urn Hder confuso e ansioso P..I.oduz sentimentos semeIhantes nos membros do grupo.
Aprimeira reuniao A prime ira sessao de terapia de grupo invariavelmente e urn sucesso. Os pacielltes (e os terapeutas neofitos) geralmente a preveem com tanto medo que sempre ficam aliviados com 0 evento real. Quaisquer ac;oes que os terapeutas tomam para reduzir a ansiedade e o desconforto dos pacientes costumam ser uteis. E importante ligar para os membros alguns dias antes da prime ira reuniao para restabelecer 0 contato e lembra-Ios do comec;o do grupo. Receber os membros do grupo do lado de fora da sala antes da prime ira reuniao ou colocar avisos no corredor, direcionando os pacientes para a sala do grupo para 0 primeiro encontro sao passos face is e tranqiiilizantes.
Alguns terapeutas comec;am a reuniao com uma breve declara<;ao introdutoria sobre o proposito e 0 metodo do grupo (especialmente se nao fizeram uma preparac;ao minuciosa antes). Outros podem simplesmente mencionar uma ou duas regras basicas - por exemplo, honestidade e confidencialidade. 0 terapeuta pode sugerir que os membros se apresentem. Se 0 terapeuta permanecer em silencio, algum membro invariavelmente sugere que todos se apresentem. Em grupos norte-americanos, 0 uso do primeiro nome costuma ser estabelecido nos primeiros minutos. A seguir, ha urn silencio ruidoso, que, como a maio ria dos silencios na psicoterapia, parece eterno, mas dura apenas alguns segundos. Geralmente, 0 silencio e quebrado pelo indivfduo destinado a dominar os primeiros estagios do grupo, que dira: '~cho que YOU tocar a bola", ou palavras do tipo. Geralmente, essa pessoa entao conta suas razoes para procurar a terapia, que muitas vezes evocam descri<;oes semelhantes dos outros membros. Urn curso alternativo para os eventos ocorre quando urn membro (talvez motivado pela tensao do grupo durante 0 silencio inicial) comenta 0 seu de.sconforto social ou medo de grupos. Esse comentario pode estimular outros ,comentarios relacionados de outros membros que tenham sentimentos semelhantes. Conforme enfatizei no Capftulo 5, de forma voluntaria ou involuntaria, 0 terapeuta come<;a a moldar as normas do grupo logo no ·inicio. Essa tarefa pode ser realizada de forma mais efetiva enquanto 0 grupo ainda e jovem. Portanto, a prime ira reuniao nao e 0 momento para que 0 terapeuta seja passivo e inativo. s No Capitulo 5, descrevi diversas tecnicas para moldar as normas em urn grupo iniciante.
oestagio inicial: orientaliiio. participaliiio hesitante. busca por significado. dependimcia Duas tarefas confrontam os membros de urn grupo recem-formado. Em primeiro lugar, eles devem entender como realizar sua principal tarefa - 0 proposito pelo qual entraram para o grupo. Em segundo, os membros devem lidar com seus relacionamentos socia is no gru-
po, para criarem para si mesmos urn nicho que proporcione nao apenas 0 conforto necessario para realizar a tarefa prim;hia, mas gratificac;ao pela absoluta pressao da participac;ao no grupo. Em muitos grupos, como equipes atleticas, salas de aula e cenanos de trabalho, a principal tarefa e a tarefa social sao bastante diferenciadas. 6 Em grupos de terapia, embora os membros nao compreendam esse fato a prindpio, as tarefas sao confluentes - urn fato que complica muito a experiencia d~ grupo de indivfduos socialmente ineficientes. Existem diversas preocupa<;oes simultaneas nas primeiras reunioes. Os membros, especialmente se nao forem bern preparados pelo terapeuta, procuram uma base racional para a terapia. Eles podem estar confusos com a relevancia das atividades do grupo para seus objetivos pessoais na terapia. As primeiras reunioes sao carregadas de perguntas que refletem essa confusao. Mesmo meses depois, os membros ainda questionam em voz alta: "Como isso vai ajudar? 0 que tudo isso tern a ver com resolver meus problemas?" Ao mesmo tempo, os membros estao lidando com seus relacionamentos sociais: eles avaliam uns aos outros e ao grupo. Buscam papeis viaveis para si mesmos e questionam se os outros os apreciarao e respeitariio ou ignorarao e rejeitarao. Embora os pacientes venham para 0 grupo de terapia para tratamento, forc;as sociais os impelem a investir a maior parte de sua energia em uma busca por aprovac;ao, aceita<;ao, respeito ou dominac;ao. Para alguns, a aceitac;ao e a aprovac;ao parecem tao improvaveis que eles rejeitam ou desacreditam 0 grupo, depreciando os outros membros mentalmente e lembrando que 0 grupo e irreal e artificial, ou que sao especiais demais para se preocuparem com urn grupo que exige sacrificar uma partfcula sequer de sua estimada individualidade. Muitos membros estao particularmente vulneraveis nesse momento.Y? No come<;o, 0 terapeuta deve manter urn olho no grupo como urn todo e 0 outro na experiencia subjetiva de cada indivfduo nesse novo grupo. Os membros questionam 0 que significa participar. Quais sao os requisitos da admissao? Quando se deve revelar ou dar de si mesmo? Que tipo de compromisso se deve as-
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sumir? Em urn nivel consciente ou quase-consciente, eles buscam respostas para questoes como essas e mantem uma busca vigilante pelos tipos de comportamento que 0 grupo espera e aprova. A maioria dos pacientes deseja uma conexao individual intima e profunda e uma conexao com 0 grupo todo.Ys Contudo, ocasionalmente, urn membro com urn sentido de self muito tenue pode ter medo de perder a sua identidade pela imersao no grupo. Se esse medo for particularmente acentuado, ele pode atrapalhar 0 envolvimento no grupo. Para esses indivfduos, a diferenciac;ao e mais importante do que 0 pertencimento. 9 Se 0 grupo no infcio e confuso, experimental e hesitante, ele tambem e dependente. De forma aberta ou impHcita, os membros esperam eStrutura e respostas, alem de aprovac;ao e aceita<;ao por parte do lfder. Muitos comentarios e olhares em busca de aprova<;ao sao lan<;ados sobre voce amedida que os membros procuram obter aprova<;ao da autoridade. Seus primeiros comentarios sao cuidadosamente avaliados em busca de diretrizes sobre comportamentos desejaveis e indesejaveis. Os pacientes parecem se comportar como se a salva<;ao emanasse unicamente ou principalmente de voce, se consigam descobrir 0 que voce quer que eles fac;am. Existem evidencias consideraveis e realistas dessa crenc;a: voce tern uma identidade profissional como alguem que cura, voce conduz 0 grupo, proporcionando uma sala, voce prepara os membros e cobra uma tarifa pelos seus servi<;os. Tudo isso reforc;a as expectativas de que voce cuide deles. Alguns terapeutas aumentam essa crenc;a involuntariamente, absorvendo as projec;oes do paciente de que possuem poderes especiais e oferecendo inconscientemente uma promessa de socorro que nao pode ser cumprida.lO A existencia de dependencia inicial parte entao de muitas Fontes: 0 cenario terapeutico, o comportamento do terapeuta, 0 estado de dependencia morbida por parte do paciente e, como discuti no Capitulo 7, as muitas Fontes irracionais dos sentimentos fortes dos membros para com 0 terapeuta. Entre as mais fortes delas, esta a necessidade humana de urn pai ou salvador onipotente, onisciente e que cuidara de todos - uma necessidade conivente com a
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infinita capacidade humana de auto-engano para criar 0 desejo e a cren<;a em urn ser superior.Y Em grupos jovens, as fantasias dos membros se unem e resultam naquilo que Freud chamou de a "necessidade de ser govemado por uma for<;a irrestrita, sua paixao extrema pela autoridade, sua sede por obediencia".ll (Ainda assim, quem e 0 deus de Deus? Sempre achei que a elevada taxa de suicidio entre os psiquiatras em compara<;ao com outros especialistas fosse uma explica<;ao tragica sobre esse dilema. 12 Os psicoterapeutas profundamente deprimidos, que sabem que devem ser seu proprio ser superior, seu salvador fundamental, sao mais provaveis do que muitos de seus pacientes de mergulhar em urn desespero final.) o conteudo e 0 estilo de comunica<;ao da fase inicial tende a ser relativamente estereotipado e restrito, lembran'do a intera<;ao que ocorre em uma festa ou em encontros sociais temporarios semelhantes. Os problemas sao abordados de forma racional. 0 paciente suprime os aspectos irracionais de suas preocupa<;6es a servi<;o do apoio, da etiqueta e da tranqiiilidade do grupo. Assim, a principio, os grupos pod em discutir de maneira inesgotavel certos temas de pouco interesse aparente para qualquer urn dos participantes. Todavia, esses temas banais servem como urn veiculo para as primeiras incurs6es exploratorias interpessoais. Assim, 0 conteudo da discussao e menos importante do que 0 processo que nao e falado: _os membros se analisam, prestando aten<;ao em coisas como quem responde favoravelmente a eles, quem enxerga as coisas da maneira que enxergam, a quem devem temer, a quem respeitar. No come<;o, os grupos de terapia costumam passar urn certo tempo descrevendo sintomas, experiencias com terapias anteriores, medica<;6es e coisas do genero. Os membros muitas vezes procuram semelhan<;as. Eles se fascinam com a no<;ao de que nao sao unicos em sua miseria. A maioria dos grupos investe consideravel energia para demonstrar como os membros sao semelhantes. Esse processo muitas vezes traz urn alfvio consideravel para os membros (ver a discussao sobre a universalidade no Capitulo 1) e proporciona parte do
fundamento para a coesao grupal. Esses primeiros passos abrem 0 caminho para 0 envolvimento mais profundo que e urn pre-requisito para a terapia efetiva. 13 A troca de conselhos e outra caracteristica do grupo iniciante: os pacientes procuram conselhos para problemas com conjuges, filhos, patr6es, e assim por diante, e 0 grupo tenta proporcionar alguma solu<;ao pratica. Conforme discutido no Capitulo 1, essa orienta<;ao raramente tern valor funcional, mas serve COIll!> urn veiculo pelo qual os membros podem expressar interesse e cuidados mutuos. Ela tambern e urn modo de comunica<;ao que pode ser empregado antes que os membros entendam como podem trabalhar inteiramente no aquie-agora. No come<;o, 0 grupo necessita de direcionamento e estrutura. Urn !ider silencioso amplificara a ansiedade e promovera a regressao.Y Esse fenomeno ocorre mesmo em grupos com membros psicologicamente sofisticados. Por exemplo, os membros de urn grupo de forma<;ao para residentes psiquiatricos orientado por urn Ifder silencioso e nao-diretivo come<;aram a ficar ansiosos em seu primeiro encontro e expressaram 0 medo do que poderia acontecer no grupo e quem seria a vitima dp. experiencia. Urn membro falou de uma reportagem recente sobre urn grupo de estudantes secundaristas aparentemente "normais" que mataram urn morador de rua a pancadas. Sua ansiedade diminuiu quando 0 Ifder comentou que todos estavam preocupados com as for<;as prejudiciais que poderiam ser libertadas como resultado de se reunir urn grupo de residentes aparentemente "normais".
osegundo estigio: conflito. domina,
o controle e 0 poder. 0 conflito caracteristico dessa fase e entre os membros ou entre os membros e 0 !ider. Cada membro tenta estabelecer a quantidade que prefere de iniciativa e poder. Gradualmente, surge uma hierarquia de controle, uma ordem social. Comentarios negativos e criticas entre os membros sao mais freqiientes. Os membros muitas vezes parecem se sentir no direito de fazer uma analise e julgamento unidirecionais dos outros. Como no primeiro esragio, dao-se conselhos, mas no contexto de urn codigo social diferente: abandonam-se as conven<;6es sociais, e os membros'sentem-se livres para fazer criticaspessoais sobre 0 comportamento ou atitudes dos outros. Ocorremjulgamentos de experiencias e estilos de vida passados e presentes. E urn momento de "deve" e "fa<;a" no grupo, urn momenta em que 0 "tribunal dos amigos"15 esta em sessao. Os membros fazem sugest6es ou ciao conselhos, nao como uma manifesta<;ao de aceita<;ao e entendimento profundos - sentimentos que ainda devem surgir no grupo -, mas a servi<;o da disputa por posi<;6es. A luta pelo controle faz parte da infra-estrutura de cada grupo. Ela esta sempre presente, as vezes calada, as vezes fumegante, as vezes em conflagra<;ao total. Se houver membros com forte necessidade de dominar, 0 controle pode ser 0 principal tema das primeiras reuni6es. Uma luta latente por controle muitas vezes toma-se mais explfcita quando novos membros sao adicionados ao grupo, especialmente membros novos que "nao conhecem 0 seu lugar" e, em vez de prestarem reverencia aos membros mais antigos por conta de sua posi<;ao, fazem apostas precoces para a domina<;ao. o surgimento de hostilidade contra 0 terapeuta e inevitavel no desenvolvimento de urn grupo. Muitos observadores enfatizaram urn estagio inicial de ambivalencia para com 0 terapeuta, juntamente com uma resistencia contra a auto-analise e a auto-revela<;ao. A hostilidade para com 0 Ifder tern sua fonte nos atributos irreais e magicos em que os pacientes imbuem secretamente 0 terapeuta. Suas expectativas sao tao ilimitadas que eles acabam se decepcionando com qualquer terapeuta, mesmo que seja competente. Gradualmente, a medida que reconhecem as limita<;6es do
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terapeuta, a realidade fica clara e a hostilidade para com 0 lfder se dissipa. Isso nao significa urn processo claramente consciente. Os membros podem, intelectualmente, defender urn grupo demOCfll.tico que se baseie em seus proprios recursos, mas que, em urn nfvel mais profundo, deseja dependencia e tenta primeiramente criar e depois destruir uma figura de autoridade. Os terapeutas de grupo negam-se a preencher 0 tradicional papel de autoridade: eles nao lideram da maneira normal, nao fomecem respostas e solu<;6es, mas estimulam 0 grupo a explorar e empregar seus proprios recursos. Porem, 0 desejo dos membros permanece no ar e apenas apos algumas sess6es e que os membros do grupo conseguem geralmente entender que 0 terapeuta frustrara 0 seu desejo pelo !ider ideal. Outra fonte de ressentimento para com 0 !ider esta no reconhecimento gradual por cada membro de que nao se tomara 0 seu filho preferido. Durante a sessao pre-terapia, cada membro come<;a a guardar a fantasia de que 0 terapeuta e seu, interessado intensamente nos mfnimos detalhes do passado, presente e no mundo de fantasias do paciente. Entretanto, nas primeiras reunifies do grupo, cada membro come<;a a entender que 0 terapeuta nao esta mais interessado nele do que nos outros. Estao semeadas as sementes para a emergencia de sentimentos hostis e rivais para com os outros membros. Cada membro se sente, de uma maneira confusa, traido pelo terapeuta. Podem surgir ecos de problemas antigos com irmaos, e os membros come<;am a compreender a importancia das intera<;6es com os outros no trabalho do grupo.Y Essas expectativas irreais a respeito do !ider e 0 conseqiiente desencanto nao sao fun<;ao de uma mentalidade infantil ou ingenuidade psicologica. Os mesmos fenomenos ocorrem, por exemplo, em grupos de psicoterapeutas profissionais. De fato, nao existe urn modo melhor para 0 aprendiz entender a propensao do grupo a elevar e atacar 0 lider do que participar de urn programa de treinamento ou grupo de terapia e experimentar esses sentimentos poderosos em prirneira mao. Alguns teoriCOS 16 entendem Totem e tabu, y17 de Freud, de mane ira literal e consideram 0 padrao do gru-
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po de relacionamento com 0 !ider como uma recapitulac;ao do parricfdio tribal primal. Freud, de fato, sugere em urn momenta que os fenomenos grupais modemos encontram analogias pre-historicas em antigos eventos da horda primitiva: "Dessa forma, 0 grupo parece uma revivificaC;ao da horda primitiva. Assim como o homem primitivo sobrevive potencialmente em cada individuo, a horda primitiva pode surgir em qualquer agrupamento aleatorio. No sentido de que os homens estao habitualmente sob influencia da formaC;ao de urn grupo, reconhecemos nele a sobrevivencia da horda primitiva".18 A horda primitiva somente consegue se libertar de vinculos restritivos que inibern 0 crescimento e progredir para uma existencia mais satisfatoria apos 0 lider atemorizante ser removido. Os membros nunca sao unanimes em seu ataque contra 0 terapeuta. Invariavelmente, surgem alguns defensores do terapeuta no grupo. A linha de atacantes e defensores pode servir como urn guia valioso para entender tendencias de carater que serao uteis para 0 trabalho futuro do grupo. Geralmente, os lideres dessa fase, aqueles membros que sao os primeiros e mais vociferantes em seu ataque, tern grandes conflitos na area da dependencia e ja lidaram com desejos intoleraveis de dependencia com a formac;ao de reac;oes,19 sao inclinados a rejeitar todas as afirmac;oes do terapeuta imediatamente eater a fantasia de derrubar e substituir 0 lider. Por exemplo, apos aproximadamente tres quartos da primeira reuniao de urn grupo para pacientes com bulimia, perguntei quais eram as reflexoes dos membros sobre a reuniao: como tinha sido para eles? Decepc;oes? Surpresas? Uma mulher, que controlaria a direc;ao do grupo nas proximas semanas, comentou que tinha sido precisamente como ela esperava. De fato, tinha sido quase decepcionantemente previsiveL 0 sentimento mais forte que ela tinha tido, acrescentou, foi de raiva de mim, pois eu havia feito uma pergunta a urn dos membros que causou urn breve penodo de choro. Ela sentiu que: "Eles nunca VaG me derrubar assim!". Suas primeiras impressoes foram bastante indicativas do seu comportamento no tempo a seguir. Ela permaneceu em guarda e lutou para se manter cal-
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rna e controlada 0 tempo todo. A paciente nao me considerava urn aliado, mas urn adversano, e foi suficientemente vigorosa, conduzindo 0 grupo para uma grande enfase em questoes de controle nas primeiras sess6es. Para que a terapia tenha sucesso, membros contradependentes devem experimentar seu outro lado em algum momento, reconhecendo e trabalhando seus desejos profundos de depenciencia. 0 desafio em sua terapia e primeiramente entender que 0 seu comportamento contradependente muitas vezes eVOca censura e rejeiC;ao dos outros antes que possam experimentar e expressar 0 seu desejo de ser alimentados e protegidos. Outros membros invariavelmente assumem 0 lado do terapeuta. Eles devem ser ajudados a investigar a sua necessidade de defender 0 terapeuta a todo 0 custo, independentemente da questao envolvida. Ocasionalmente, os pacientes defenderao voce porque encontraram uma serie de objetos inseguros e 0 perceberao como extraordinariamente fragi!. Alguns precisam preservar voce porque fantasiam uma possivel alianc;a com voce contra outros membros poderosos do grupo. Certifique-se de nao tr<;lnsmitir sinais de dificuldades pessoais ocultas involuntariamente, aos quais os salvadores responderao imediatamente. Muitos desses sentimentos conflituosos cristalizam-se em tomo da questao do nome do lider. Voce deve ser chamado pelo titulo profissional CDr. Jones ou, de mane ira ainda mais impessoal, doutor ou orientador) ou pelo primeiro nome? Alguns membros imediatamente comec;am a usar 0 primeiro nome do terapeuta ou mesmo urn diminutivo do nome, antes de saber da sua preferencia. Outros, mesmo depois que 0 terapeuta concordou cordialmente em proceder com primeiros nomes, ainda nao conseguem pronunciar tal irreverencia e continuam a omamentar 0 terapeuta com urn titulo profissionaL Urn paciente, urn executivo de sucesso que se sentia humilhado e envergonhado repetidamente por seu pai dominador, insistiu em tratar 0 terapeuta como "doutor", pois alegava que essa era uma maneira de garantir que estava recebendo 0 que pagou. Embora eu tenha postulado 0 desencanto e a raiva para com 0 Ifder como uma carac-
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teristica ubiqua em grupos pequenos, 0 pro- teresse nos grupos. Urn estudo das reuni6es cesso nao tern uma forma ou grau constantes atuais e protocolos passados revelou que neem grupos diferentes. 0 comportamento do nhum dos grupos havia lidado diretamente com terapeuta pode potencializar ou mitigar a ex- os sentimentos negativos para com os terapeuperiencia e a expressao de rebeldia. Assim, urn tas. Todavia, as raz6es para essa inibic;ao eram sociologo proeminente, que por muitos anos bastante diferentes nos dois grupos. No primeiconduziu grupos de treinamento em sensibi!i- ro grupo, os dois co-terapeutas (lfderes pela dade para estudantes universitarios, relata que primeira vez) haviam claramente exposto seus existe uma insurreiC;ao poderosa e inevitavel pescoc;os para 0 grupo, por assim dizer, aMm contra 0 !ider, culminando em sua remOC;ao de demonstrarem fragilidade, por meio de sua corporal da sala do grupo pelos membros. 20 Eu, ansiedade e incerteza obvias e evitando quespor outro lado, oriento grupos semelhantes ha toes que provocassem hostilidade. Ambos tammais de uma decada e nunca encontrei uma bern desejavam ser amados por todos os memrebeldia tao extrema, a ponto de os membros bros e sempre haviam sido tao benevolentes e me ejetarem fisicamente da sala. Essa diferen- solfcitos que urn ataque dos membros do gruc;a pode se dever apenas a diferenc;as no estilo po teria parecido inadequado e ingrato. Os terapeutas do segundo grupo haviam e comportamento dos lfderes. Que tipo de Ifder evoca as respostas mais negativas? Geral- evitado ataques de outra maneira: eles se manmente, sao aqueles que sao ambiguos ou tiveram como figuras olfmpicas e indiferentes, deliberadamente enigmaticos, aqueles que sao cujas intervenc;6es infreqiientes e ostensivaautoritarios, mas que nao proporcionam uma mente profundas eram feitas de forma autoriestrutura ou diretrizes, ou aqueles que fazem taria. Ao final de cada reuniiio, sintetizavam, promessas irreais implfcitas para 0 grupo no muitas vezes em uma linguagem complexa desnecessaria, os temas predominantes e as concomec;o da terapia. 21 Esse estagio costuma ser dificil e pessoal- tribuic;6es de cada membra. Atacar esses teramente desagradavel para os terapeutas de gru- peutas teria sido irreverente e arriscado. Nesses dois casos, a contratransferencia po. Deixe-me lembrar aos terapeutas neofitos que voces sao essenciais para a sobrevivencia dos terapeutas obstruiu 0 trabalho do grupo. do grupo. Os membros nao podem dar-se ao Colocar as proprias necessidades emocionais a luxo de liquidar com voce: voce~empre sera frente das necessidades do grupo e uma receidefendido. Todavia, para seu proprio confor- ta de fracasso. 23 Os dois estilos de lideranc;a to, voce deve aprender a discriminar urn ata- tendem a inibir 0 grupo. A supressao de sentique contra a sua pessoa de urn ataque contra 0 mentos ambivalentes importantes sobre 0 seu.papel no grupo. A resposta do grupo a voce terapeuta resulta em urn tabu contraproducenassemelha-se a distorc;ao da transferencia na te, que contraria a norma desejada de honestiterapia individual, no sentido de que nao se dade interpessoal e expressau emocionaL Alem relaciona diretamente com 0 seu comporta- disso, perde-se uma importante oportunidade mento, mas sua origem no grupo deve ser com- para estabelecer modelos. 0 terapeuta que supreendida do ponto de vista psicodinamico in- porta urn ataque sem ser destruido ou vingativo, mas que responde tentando entender e tradividual e dinamico de grupo. Os terapeutas que se sentem particular- balhar as fontes e efeitos do ataque demonstra mente ameac;ados por urn ataque do grupo se para 0 grupo que a agressao nao precisa ser protegem por uma variedade de maneiras. y22 letal e que ela pode ser expressada e entendiUma vez, atuei como consultor para dois gru- da no grupo. Uma das conseqiiencias dasupressao da pos de terapia, cada urn com urn tempo de aproximadamente 25 sessoes, que haviam raiva dirigida para 0 terapeuta para os do is desenvolvido problemas semelhantes: ambos grupos em questao, e para a maioria dos gruos grupos pareciam ter chegado a urn plato, pos, e a emergencia de uma agressividade nada de novo parecia estar surgindo ha sema- deslocada, fora do alvo. Por exemplo, urn grunas, e os membros pareciam ter perdido 0 in- po persistia atacando medicos por semanas.
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Descreveram-se em detalhe experiencias negativas com medicos, hospitais e terapeutas individuais, muitas vezes com urn consideravel consenso do grupo sobre as injusti<;as e a desumanidade dos profissionais medicos. Em urn grupo, urn membro atacou 0 campo da psicoterapia trazendo urn artigo da Psychology Today que pretendia provar que ela nao e efetiva. Em outros momentos, policiais, professores e outros representantes da autoridade recebem tratamento semelhante. o uso de outros membros como bodes expiatorios e outra manifesta<;ao de deslocamento, mas e bastante improvavel que perdure em urn grupo sem a conivencia do terapeuta. o Ifder que nao agiienta ser criticado abertamente costuma ser a causa do uso de bodes expiatorios. Urn ataque contra os colegas e uma forma mais segura de expressar a agressao e rivalidade ou de elevar 0 proprio status no grupo. Acrescentada a essa dinamica, ha a necessidade inconsciente dos membros do grupo de projetar aspectos inaceitaveis do self sobre outro membro, na tentativa de reduzir 0 risco de rejei<;ao pessoal pelo grupo. Na pior hipotese, o membro que e usado pode ser sacrificado pelo grupo, sob a cren<;a oculta e enganosa de que, se nao fosse por esse membro, 0 grupo seria uma utopia. 24 Outra fonte de conflito em grupos origi· na-se no processo intrinseco de mudan<;a. Os outros membros desafiam atitudes e padr6es comportamentais rigidamente arraigados, e cada individuo enfrenta 0 desconforto de abandonar velhos padr6es. Urn paradigma de mudan<;a no trabalho de grupo consiste da sequencia de descongelar, mudar e congelar novamente. 25 0 estagio de "descongelamento" implica naturalmente urn grau de desafio e conflito. Os individuos aderem a suas cren<;as sobre seus relacionamentos e agarram-se ao que Ihes e familiar. No principio, muitos pacientes nao tern a capacidade de se examinarem e de aceitar feedback. Gradualmente, os pacientes adquirem a capacidade de participar, de sentir emo<;ao e de refletir sobre a experiencia. Quando isso se torna possivel, padr5es de comportamento habituais e prejudiciais podem ser alterados. 26
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oterceiro estlgio: 0 desenvolvimento de coesao Uma terceira fase formativa que costuma ser reconhecida e 0 desenvolvimento de coesao grupal madura. Apos 0 perfodo anterior de conflito, 0 grupo transforma-se gradualmente em uma unidade coesa. Muitas express5es diferentes com conota<;5es semelhantes foram usadas para descrever essa fase: consciencia intragrupal;27 objetivo comum e espirito de grupo;28 a<;ao, coopera<;ao e apoio mutuo consensual do grupO;29 integra<;ao e reciprocidade do grupO;30 unidade de consciencia do "nos";31 apoio e liberdade de comunica<;ao;32 e estabelecimento de intirnidade e confian<;a entre os membros. Nesta fase, 0 mundo interpessoal do grupo e de equilibrio, ressonancia, seguran<;a, moral elevada, confian<;a e auto-revela<;ao. 33 Alguns membros revelam a verdadeira razao pela qual procuraram 0 tratamento: segredos sexuais e transgress6es ha muito ocultas sao compartilhados. Podem-se marcar encontros para urn cafe apos 0 grupo. A frequencia aumenta e os pacientes demonstram uma consideravel preocupa<;ao com os membros ausentes. A principal preocupa<;ao do grupo e com a intimidade e a proximidade. S~ caracterizarmos as preocupa<;5es dos pacientes na primeira fase como de "dentro ou fora" e na segunda como "para cima ou para baixo", podemospensar na terceira fase como "proxima ou distante". As ansiedades primarias dos membros tern a ver com nao ser apreciado, nao estar suficientemente proximo dos outros ou estar proximo demais dos outroS. 34 Embora possa haver maior liberdade de auto-revela<;ao nessa fase, tambem po de haver outro tipo de restri<;5es da comunica<;ao: 0 grupo muitas vezes suprime toda a expressao de afeto negativo a servi<;o da coesao. Comparado com 0 estagio anterior do conflito do grupo, tudo e suavidade e luz, e 0 grupo desfruta o brilho de sua unidade recem-descoberta. 35 Contudo, 0 brilho finalmente se desvanece e a aceita<;ao parecera ritualfstica, a menos que se permita 0 surgimento de diferencia<;ao e conflito no grupo. Somente quando todos os afe-
tos puderem ser expressados e trabalhados construtivamente em urn grupo coeso e que ele se toma urn grupo de trabalho maduro urn estado que dura pelo resto da vida do grupo, com recrudescimentos rapidos e periodicos de cada uma das fases anteriores. Assim, pode-se considerar que 0 estagio da coesao crescente consiste de duas fases: urn estagio inicial de maior apoio mutuo (grupo contra mundo externo) e urn estagio mais avan<;ado de trabalho de grupo ou trabalho de equipe verdadeiro, no qual a tensao emerge nao da luta por domina<;ao, mas da luta de cada membro com as' suas proprias resistencias.
Visiio geral Agora que apresentamos os prirneiros estagios do desenvolvimento de grupos, deixeme quitlificar minhas afirma<;5es para que os . novatos nao tomem a sequencia evolutiva proposta de maneira muito literaL Em essencia, as fases evolutivas sao constructos - entidades que existem por conveniencia semantica e conceitual dos Ifderes do grupo. Embora a pesquisa demonstre de maneira persuasiva, usando diferentes medidas, popula<;5es de pacientes e teorias formais da mudan<;a, que os grupos tern desenvolvimento, as evidencias nao sao tao claras com rela<;ao a existencia de uma sequencia precisa e inviolavel de desenvolvimento. As vezes, 0 desenvolvimento parece linear. Em outras, ele e ciclico e reiterativo. 36 Tambem esta claro que os limites entre as fases nao sao clammente deTl1arcados e que ninguem
epromovido de fase permanentemente.
Outra abordagem na pesquisa do desenvolvimento de grupos e acompanhar variaveis especificas, como a cOeSaO,37 emotividade,38 ou intimidade39 ao longo do curso do grupo. Nao existe urn curso linear assim. Ao considerar 0 desenvolvimento do grupo, pense em trocar 0 pneu de urn carro: apertam-se os parafusos apenas 0 suficiente para que aroda fique no lugar. Depois, repete-se 0 processo, com cad a parafuso apertado de uma vez, ate que aroda esteja totalmente firme. Da mesma forma, as
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fases de urn grupo emergem, tornam-se dominantes e retrocedem, e 0 grupo volta as mesmas quest5es posteriormente com maior detaIhamento. Assim, e mais exato falar de tarefas do desenvolvimento do que de fases do desenvolvimento ou de uma sequencia evolutiva previsiveL Por exemplo, podemos ver uma sequencia de grande envolvimento e pouco conflito, seguida por menor envolvimento e maior conflito, seguida pelo retorno a urn envolvimento maior.40 Hamburg sugere 0 termo cicloterapia para se referir ao processo de retornar as mesmas quest5es, mas a partir de uma perspectiva diferente e cada vez com maior profundidade. 41 Muitas vezes, urn grupo de terapia passa urn tempo consideravel lidando com domina<;ao, confian<;a, intimidade, medo, com 0 relacionamento entre os co-terapeutas e, meses depois, volta ao mesmo tema a partir de uma perspectiva diferente. o lfder de grupo nao apenas deve considerar as for<;as que promovem 0 desenvolvimento do grupo, como aquelas identificadas como sendo for<;as antigrupo.42 Essas for<;as comuns abrangem a resistencia dos individuos e da sociedade contra a participa<;ao - 0 medo de ser absorvido; 0 medo de perder a propria independencia; a perda da propria fantasia de singularidade; 0 medo de buscar, mas ser rejeitado.
o IMPACTO DOS PACIENTES NO DESENVOLVIMENTO DO CRUPO A sequencia evolutiva que descrevi talvez retrate de forma mais exata 0 desdobramento dos eventos em urn grupo de terapia teorico, despovoado, e e como 0 principal tema de uma sinfonia ultramoderna, que e ininteligivel ao ouvido nao-treinado. No grupo, a ofusca<;ao deriva da riqueza e da imprevisibilidade das intera<;6es humanas, que complicam 0 curso do tratamento, mas contribuem para 0 seu estfmulo e desafios. Minha experiencia e que 0 desenvolvimento de grupos de terapia e bastante e invariavelmente influenciado pelo acaso - pela com-
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posiC;ao especffica e singular do grupo. Muitas membros muitas vezes apreciam a oportunivezes, 0 curso do grupo e determinado por urn dade inicial de se esconderem atras dos protatinico membro, geralmente aquele com a pa- gonistas, enquanto examinam 0 terreno com tologia interpessoal mais gritante. Por gritan- hesitac;ao. te, nao me refiro a gravidade da patologia, mas Em urn estudo com pacientes que abana patologia que se manifesta de forma mais donaram nove grupos de terapia, verifiquei imediata no grupo. Por exemplo, no primeiro que, em cinco deles, algum paciente que tinha encontro de urn grupo de vitimas de incesto, um padrao de comportamento caracteristico uma participante fez alguns comentarios indi- desistiu do grupo nas primeiras 12 reunioes. 45 cando que estava decepcionada por haver tan- Esses pacientes ("provocadores precoces") tos membros presentes cujo estagio de cura eram diferentes entre si do ponto de vista difosse tao anterior ao seu. Naturalmente, isso namico, mas assumiram urn papel semelhante provocou uma raiva consideravel nos outros, em seus grupos: eles chegaram de forma temque a atacaram por seus comentarios condes- pestuosa, ativaram 0 grupo furiosamente e sucendentes. Pouco tempo depois, esse grupo miram. Os terapeutas descreveram 0 seu pahavia se transformado no mais raivoso e me- pel no grupo com termos como "catalisadores", nos carinhoso grupo que eu jamais encontrei. "alvos", "interpretes hostis" ou "0 tinico honesNao podemos dizer que ela colocou a raiva no to". Alguns desses provocadores precoces eram grupo, seria mais preciso dizer que ela agiu contradependentes ativos e desafiavam 0 teracomo urn para-raios, liberando a raiva que ja peuta ja no inicio do grupo. Por exemplo, urn estava presente em cada uma das participan- deles desafiou 0 !ider na terceira reuniao de tes. Porem, se ela nao estivesse no grupo, e varias maneiras: sugeriu que os membros fiprovavel que a raiva tivesse se liberado mais zessem reunioes mais longas e reunioes regulentamente, talvez em urn contexto de mais lares sem !ider e, fingindo brincar, tentou lanseguranc;a, confianc;a e coesao. Os grupos que c;ar uma investigac;ao dos problemas pessoais nao comec;am bern enfrentam urn desafio mui- do !ider. Outros provocadores se orgulhavam to mais dificil do que os que seguem 0 tipo de de sua honestidade e aspereza, sem medir as seqiiencia evolutiva que descrevi neste capitulo. palavras quando davam seu feedback franco Muitos dos proprios individuos que pro- para os outros membros. Outros ainda, com curam a terapia de grupo lutam para se relacio- fortes conflitos de intimidade, que buscavam e narem e envolverem. Muitas vezes, essa e a temiam, tevelavam-se consideravelmente e razao por que procuram terapia. Muitos falam exortavam 0 grupo a fazer 0 mesmo, muitas de si mesmos: "Nao sou uma pessoa grupal".43 vezes em urn rirmo precipitado. Embora os proUrn grupo composto de varios individuos des- vocadores precoces geralmente alegassem que ses sem dtivida tera mais dificuldade com as eram imunes as opinioes e avaJiac;oes dos outarefas do grupo do que aquele com varios -tros, eles de fato se preocupavam muito e, a membros que tenham 'experiencia efetiva e cada instante, reclamavam do papel inviavel que haviam criado para si mesmos no grupO.46 construtiva com grupOS.44 Os terapeutas devem reconhecer esse feOutros individuos que podem alterar as tendencias evolutivas tipicas de grupos incluem nameno no comec;o do grupo e, par meio de aqueles que tern inclinac;oes monopoJistas, esclarecimento e interpretac;ao do seu papel, exibicionismo, revelac;oes pessoais promiscuas ajudar a impedir que esses individuos comeou uma tendencia descontrolada de exercer tam suicidio social. Talvez ainda mais imporcontrole. Com freqiiencia, esses individuos re- tante, os terapeutas devem reconhecer e cescebem estimulos subliminares do terapeuta e sar 0 seu proprio estimulo encoberto ao comde outros membros do grupo. Os terapeutas portamento do provocador. Nao e incomum valorizam esses pacientes porque eles propor- terapeutas ficarem chocados quando um procionam urn foco de irritac;ao para 0 grupo, vocador abandona 0 grupo. Eles podem gostar tanto do comportamento desses pacientes que estimulam a expressao de afeto e aumentam 0 interesse e 0 estimulo na reuniao. Os outros nao entendem a perturbac;ao do paciente e a
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sua propria dependencia desses individuos para manter 0 grupo energizado. E importante que os terapeutas prestem atenc;ao em suas reac;oes a ausencia dos varios membros do grupo. Se alguns membros nunca faltam, tente imaginar a sua ausencia e a sua reac;ao a ela. Considere os sentimentos, pensamentos, fantasias e ac;oes que esses individuos produzem em voce, e 0 que eles fazem para gerar esse impacto. 47 Se voce temer a ausencia de certos m~mbros, sentindo que 0 grupo nao tera vida naquela dia, e provavel que 0 fardo sobre eles seja pesado demais e que haja tanta gratificac;ao secundaria que esses pacientes nao consigam lidar com a sua tarefa prima ria na terapia. Com a responsabilidade projetada sobre eles, eles podem ser considerados uma forma de bode expiatorio, ainda que de forma positiva, pelo menos no comec;o.· Creio que grande parte da confusao sobre 0 desenvolvimento de grupos consiste no fato de que cada grupo e, ao mesmo tempo, como todos as grupos e como nenhum outro grupo! Ii claro que todos os grupos de terapia pas-
sam por alguma mudanc;a a medida que avanc;am. Ii claro que ha urn certo embarac;o no inicio, a medida que 0 grupo lida com a sua razao de ser e seus limites. Ii claro que ele e seguido por uma certa tensao e por tentativas repetidas de desenvolver intimidade. E e claro que todos os grupos devem ter 0 seu termino - a fase final. E de vez em quando, mas apenas de vez em quando, se encontra urn grupo que anda "conforme 0 planejado". Algum tempo aU'as, em urn workshop de grupo de duas semanas com A. K. Rice, participei de urn exercicio intergrupos, no qual 60
* Em urn artigo ci
Psychotherapy 32 (1982): 131-43].
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participantes deveriam formar quatro grupos da maneira que desejassem e estudar os relacionamentos entre os grupos. Os 60 participantes sairam quase em panico, debandando da grande sala para as quatro salas designadas para os quatro grupos pequenos. 0 panico, uma parte inevitavel desse exercicio, provavelmente partiu de temores primitiv~s da exclusao do grupO.48 No grupo do qual participei, as primeiras palavras ditas apos aproximadamente 16 membros terem entrado na sala foram: "Feche a porta, nao deixe entrar mais ninguem!" o primeiro ate do grupo foi apontar um porteiro oficial. Quando os limites do grupo foram definidos, e sua identidade diante do mundo externo, estabelecida, 0 grupo voltou a sua atenc;ao para regular a distribuic;ao do poder, rapidamente elegendo urn diretor, antes que as diversas tentativas de obter a lideranc;a pudessem imobilizar 0 grupo. Somente depois, 0 grupo experimentou e discutiu seus sentimentos de confianc;a e intimidade e entao, mais adiante, seus sentimentos de tristeza a medida que 0 grupo se aproximava de seu termino. Em suma, existem algumas vantagens em os terapeutas de grupo possuirem algum esquema amplo da seqiiencia evolutiva do grupo, pois possibilita que eles mantenham a objetividade e mapeiem a viagem do grupo, apesar de haver muitas mudanc;as de rumo, e reconhec;am se 0 grupo nunca progride alem de determinado estagio ou se omite algum. As vezes, os terapeutas podem exigir algo para 0 qual 0 grupo ainda nao esteja pronto: carinho e preocupac;ao mtituos desenvolvem-se mais adiante. No comec;o, 0 carinho po de ser mais pro forma, a medida que os membros se enxergam como intrusos ou rivais na disputa pelo toque curativo do terapeuta. 0 terapeuta que esta ciente do desenvolvimento normative do grupo consegue se manter mais sintonizado com 0 grupo. Todavia, existe urn lade negativo na aplicac;ao clinica de ideias ligadas ao desenvolvimento do grupO. Terapeutas inexperientes podem leva-las a serio demais e usa-las como urn modele para a pratica clinica. Ja vi terapeutas iniciantes manifestarem energia para forc;ar urn grupo, de maneira procustiana, a avanc;ar em urn ritmo acelerado por meio de fases preesta-
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belecidas. Essa terapia por formula - que esta cada vez mais comum nestes dias da terapia padronizada com manuais de tratamento - diminui a possibilidade de urn envolvimento real entre 0 terapeuta e 0 paciente. 0 sacrificio da realidade, da autenticidade no relacionamento terapeutico nao e uma perda desimportante: e a perda do proprio cora~ao da psicoterapia. Certamente, as primeiras gera~oes dos manuais de psicoterapia diminuiram a autenticidade da terapia com sua aten~ao escravista a adesao ao modelo. Manuais de terapia mais contemporaneos propoem urn microgerenciamento menor do tratamento e proporcionam mais espa~o para flexibilidade e naturalidade por parte do terapeuta. 49 A psicoterapia, seja com urn grupo ou com urn paciente individual, deve ser uma jomada de descoberta. Existe perigo em qualquer sistema de "estagios" - do terapeuta ter ideias fucas e preconcebidas de algum tipo de protocolo de procedimentos na terapia orientada para 0 crescimento. E precisamente por essa razao que algumas tendencias impostas pelo managed care sobre 0 campo sao tao toxicas. Em meados da decada de 1970, comecei o primeiro grupo para pacientes de cancer com Katy Weers, uma mulher notavel com cancer de mama avan~ado. Ela muitas vezes vociferava sobre 0 perigo que os "estagios" do morrer de Elizabeth Kubler-Ross trouxeram para 0 campo, e sonhava em escrever urn livro para refutar 0 conceito. Lidar com 0 paciente por meio de urn modelo de esdgios interfere naquilo que os pacientes desejam mais profundamente: a "presen<;,:a terapeutica". Katy e eu suspeitamos que os terapeutas se disfar~avam na mitologia de "estagios" para abafar a sua propria ansiedade para com a morte.
PROBUMAS COM OS MEMBROS DO GRUPO A sequencia evolutiva inicial de urn grupo de terapia e bastante influenciada por problemas envolvendo os membros do grupo. A rotatividade, os atrasos e as ausencias de membros sao fatos da vida do grupo em desenvolvimento e muitas vezes amea~am a sua estabili-
dade e integridade. Urn absentefsmo grande pode desviar a aten~ao e a energia do grupo de sua tarefa evolutiva, voltando-as para 0 problema de garantir a freqiiencia dos membros. Etarefa do terapeuta desestimular a frequencia irregular e, quando necessario, substituir membros que tiverem safdo do grupo, adicionando membros novos conforme for adequado.
do, e importante come~ar com urn numero suficiente de pacientes para que 0 grupo consiga suportar algum atrito e ainda se manter suficientemente robusto pela dura~ao do grupo. Urn grupo que e grande demais no infcio convida individuos que se sentirem desconectados e perifericos do grupo a desistir. Provavelmente, come~ar com 9 ou 10 membros seja ideal nessa situa~ao.
Rotatividade Freqiiimcia e pontualidade No curso normal dos eventos, urn numero substancial de membros abandona os grupos de base interacional nos primeiros 12 encontros (ver Tabela 8.1). Se dois ou mais membros saem, novos membros geralmente sao adicionados - mas uma porcentagem semeIhante dessas adi<;,:oes costuma abandonar 0 grupo em seus primeiros 12 encontros. Somente depois disso e que 0 grupo se solidifica e come~a a se envolver em questoes alem das que dizem respeito aestabilidade do grupo. Em geral, quando os pacientes tiverem permanecido no grupo por aproximadamente 20 encontros, eles terao feito 0 compromisso de longo prazo necessario. Em urn estudo da frequencia realizado com cinco grupos, houve uma rotatividade consideravel nos membros nos primeiros 12 encontros, uma estabiliza<;,:ao entre a 12" e a 20' reunioes, e uma frequencia quase perfeita, com excelente pontualidade e nenhum abandono, entre a 20" e a 45" sessoes (0 final do estudo).50 A maioria dos estudos apresenta os mesmos resultadosY Eincomum que 0 numero de abandonos tardios exceda 0 das fases anteriores. 52 Em urn estudo em que houve mais atrito nas fases finais, os autores atribuiram os grandes numeros de abandonos tardios ao desconforto crescente com 0 aumento da intimidade no grupo. Alguns grupos tern uma onda de safdas, quando a safda de urn membro leva a safda de outros. Conforme observado no Capftulo 8, uma terapia individual anterior ou concomitimte reduz substancialmente 0 risco de termino prematuro. 53 De urn modo geral, os grupos de curta dura<;,:ao relatam taxas de abandono mais baixas. 54 Em grupos fechados e de tempo limita-
Apesar do estfmulo inicial do terapeuta para a freqiiencia regular e a pontualidade, geralmente surgem dificuldades nos estagios iniciais de urn grupo. As vezes, 0 terapeuta, apos desculpas repetidas dos pacientes - problemas com a baM, ferias, dificuldades com 0 transporte, emergencias no trabalho, hospedes de fora da cidade -, rende-se a impossibilidade de sincronizar os horarios de oito pessoas ocupadas. Resista a isso! 0 atraso e a freqiiencia irregular geralmente significam resistencia aterapia e devem ser considerados como na terapia individual. Quando diversos membros se atrasam ou faltam seguidamente, procure a fonte da resistencia do grupo. Por alguma razao, a coesao e limitada e 0 grupo esta fracassando. Se urn grupo se solidifica em urn grupo coeso e trabalhador, entao - mirabile dictu - os problemas com babas e horarios desaparecem e pode haver perfeita frequencia e pontualidade por muitos meses. Em outras ocasioes, a resistencia e individual, ao inves de ligada ao grupo. Sempre fico surpreso com a transforma~ao de certos individuos que, por longos perfodos, se atrasayam por causa de contingencias "absolutamente inevitaveis" - por exemplo, reunioes de negocios periodicas, mudan~a de horario de aulas, emergencias com os filhos - e depois, apos reconhecerem e trabalharem a resistencia, se tomam os membros mais pontuais por meses. Urn membro que se atrasava periodicamente hesitava em se envolver no grupo por vergonha de sua impotencia e fantasias homossexuais. Apos revelar suas preocupa~oes e trabalhar seu sentimento de vergonha, ele verificou
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que os compromissos com negocios cruciais que eram responsaveis por seu atraso - compromissos que, segundo revelou mais adiante, consistiam em verificar a correspondencia - evaporaram subitamente. Seja qual for a base para a resistencia, e urn comportamento que deve, por diversas razoes, ser modificado antes que possa ser compreendido e trabalhado. Por exemplo, a freqiiencia irregular e prejudicial ao grupo. Ela e contagiosa e leva adesmoraliza~ao. Obviamente, e impossivel trabalhar uma questao na ausencia dos membros relevantes. Poucos exerdcios sao mais ruteis do que falar ao publico errado, reclamando da frequencia irregular para os rnembros que estao presentes - os participantes regulares e pontuais. Os grupos geralmente apoiam individuos que tentam genuinamente participar com regularidade mas que nao conseguem, e sao intolerantes para com aqueles que nao tern urn comprometimento real com 0 grupo. Varios metodos de influenciar a freqiiencia ja foram adotados por diferentes terapeutas. Durante as entrevistas pre-terapia, muitos terapeutas enfatizam a irnportiincia da freqiiencia regular. Pacientes que parecem provaveis de vir a ter problemas com seu horario ou transporte devem ser indicados para terapia individual, assim como aqueles que precis am se ausentar da cidade uma vez por mes ou que, algumas semanas depois de come~ar 0 grupo, planejam umas ferias prolongadas. Cobrar a tarifa total par sessoes perdidas e pratica padronizada. Muitos profissionais estabelecem '. uma taxa mensal fuca, que nao e reduzida por conta de faltas por qualquer razao. Ha poucos grupos de pacientes mais resistentes do que homens que cometeram abuso ffsico contra suas parceiras. Ao mesmo tempo, existem evidencias robustas de que as interven~oes de grupo sao efetivas com essa popula~ao, desde que os homens continuem em tratamento. Entretanto, taxas de desistencia de 40% a 60% em tres meses nao sao incomuns. Os clfnicos que trabalham com essa popula~ao lidam diretamente com 0 problema da falta de motiva<;,:ao fazendo urn treinamento intensivo antes do grupo, incluindo videos psicoeduca-
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cionais para aumentar a empatia pelas vitimas e informar os agressores sobre a fisiologia e a psicologia da violencia. 55 Uma interven~ao ainda mais simples mostrou-se muito efetiva. Em urn estudo de 189 homens, lfderes de grupos que tiveram urn alcance ativo por meio de telefonemas, expressoes de preocupa~ao e medidas personalizadas para construir uma alian~a praduziram resultados dramaticos. Essas interven~6es simples e pouco tecnologicas aumentaram significativamente a freqiiencia e a estabilidade em terapias de grupo interpessoais e cognitivo-comportamentais e reduziram significativamente a incidencia de violencia domestica. 56 E crucial que 0 terapeuta esteja completamente convencido da importancia do grupo de terapia e da freqiiencia regular. 0 terapeuta que age segundo essa convic~ao conseguira transmiti-Ia para os membros do grupo. Assim, os terapeutas devem chegar pontualmente, priorizar 0 grupo em seu horario e, se tiverem de faltar a uma reuniao, informar 0 grupo sobre sua ausencia com semanas de antecedencia. Nao e incomum a ausencia do terapeuta ou 0 cancelamento de uma reuniao serem seguidos por problemas com freqiiencia irregular. • Ao chegar a urn grupo de psicoterapia para homens idosos, descobri que a metade do grupo de oito estava ausente. Doen~as, visitas familiares e horarios conflitantes conspiravam para reduzir a freqiiencia. Enquanto eu examinava a sala cheia de cadeiras vazias, urn homem falou e sugeriu com uma certa resignac;ao que cancelassemos 0 grupo, ja que tantos membros estavam fora. Minha primeira reac;ao foi de urn alfvio contido com a perspectiva de ter urn tempo livre inesperado no dia. Meu proximo pensamento foi de que cancelar a reuniao seria uma mensagem terrivel para os presentes. De fato, a mensagem ecoaria a sensac;ao de diminuic;ao, isolamento e indesejabilidade que os homens sentiam em suas vidas. Portanto, sugeri que a reuniao de hoje poderia ser ainda mais importante do que nunca. Os homens aceitaram meu comentario ativamente, alem de minha sugestao de que removessemos as cadeiras desnecessarias e
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fechassemos 0 cfrculo, para que pudessemos nos ouvir melhor. Urn membro que tenha uma freqiiencia pessima (independentemente da razao) e improvavel de se beneficiar com 0 grupo. Em urn estudo com 98 participantes de grupos, Stone e seus colegas verificaram que a rna freqiiencia no comec;o do grupo estava linearmente relacionada com uma taxa elevada de desistencia (em 6 a 12 meses).57 Assim, a freqiiencia inconsistente exige urna intervenc;ao decisiva. • Em urn grupo novo, urn membro, Dan, estava sempre atrasado ou ausente. Sempre que 0 co-terapeuta discutia a sua freqiiencia, Dan tinha desculpas valid as: sua vida e seus negocios estavam em uma crise tao grande que circunstancias inesperadas surgiam repetidamente e tomavam impossivel que ele participasse. 0 grupo como urn todo nao havia engrenado. Apesar dos esforc;os dos terapeutas, outros membros costumayam chegar atrasados ou faltar; e havia uma fuga consideravel durante as sess6es. Na 12a reuniao, os terapeutas decidiram que era necessario tomar uma atitude decisiva. Eles aconselharam Dan a deixar 0 grupo, explicando que 0 seu horario nao pemlitia que 0 grupo tivesse valor para ele. Os terapeutas ofereceram-se para ajudar Dan a conseguir uma terapia individual, que proporcionaria mais flexibilidade de horarios. Embora os motivos dos terapeutas nao fossem punitivos e embora eles tivessem sido minuciosos em sua explicac;ao, Dan ficou profundamente ofendido e saiu no meio da reuniao, enraivecido. Os outros membros, sentindo-se extremamente ameac;ados, apoiaram Dan, a ponto de questionar a autoridade dos terapeutas para pedir que urn membro saisse. Apesar da reac;ao grosseira inicial do grupo, logo ficou claro que os terapeutas tinham feito a interven~ao correta. Urn dos co-terapeutas telefonou para Dan e 0 atendeu individualmente por duas sess6es, indicando-o depois a urn terapeuta adequado para terapia individuaL Dan logo entendeu que os terapeutas nao estavam agindo de maneira punitiva, mas em seu proprio
interesse: participar irregularrnente de urn grupo de terapia nao teria sido uma terapia efetiva para ele. 0 grupo foi afetado imediatamente: a freqiiencia melhorou repentinamente e permaneceu quase perfeita ao longo dos proximos meses. Os membros, apos se recuperarem do medo de urn banimento semelhante, pouco a pouco revelaram sua aprovac;ao da atitude dos terapeutas e sua indignac;ao para com Dan e, em urn grau menor, para com alguns dos outros membras por terem tratado 0 grupo de maneira tao arrogante. Alguns terapeutas tentam melhorar a freqiiencia mobilizando a pressao do grupo - por exemplo, recusando-se a come~ar a reuniao ate que urn numero predeterminado de membros (geralmente 3 ou 4) esteja presente. Mesmo sem esse tipo de formalizac;ao, a pressao que 0 resto do grupo exerce e uma alavanca efetiva para chamar a atenc;ao de membros errantes. o grupo muitas vezes fica frustrado e bravo com come~os falsos e repetitivos, for~ados par quem chega atrasado. 0 terapeuta deve encorajar os membros para que expressem as suas reac;6es para com os membras atrasados ou ausentes. Observe, porem, que a preocupac;ao do terapeuta com a freqiiencia nem sempre e compartilhada pelos membras: urn grupo jovern e imaturo muitas vezes prefere uma reuniao pequena, considerando-a como uma oportunidade para obter mais aten~ao individual por parte do lfder. De maneira semelhante, tenha cuidado para nao punir os participantes regulares, mantendo 0 tratamento no processo de aplicar pressao de grupo aos membros ausentes. Como qualquer evento do grupo, 0 absenteismo e 0 atraso sao formas de comportamento que refletem os padr6es caracteristicos da maneira de urn individuo se relacionar com os outros. Certifique-se de examinar 0 significado pessoal da ac;ao do paciente. Se Mary se atrasa, ela pede desculpas? Joe entra de maneira descuidada e exibicionista? Sally chega atrasada porque se considera uma nao-entidade que nao contribui para a vida do grupo? Sera que Ralph age daquele jeito porque acredita que nada de importante the acontecera
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mesmo? Peg solicita uma recapitula~ao dos eventos da reuniao? Sua relac;ao com 0 grupo e tal que os outros membros fazem essa recapitula~ao para ela? Quando Stan precis a se ausentar, ele telefona para avisar 0 grupo com antecedencia? Ele da desculpas complexas, elaboradas demais, como se estivesse convencido que nao iraQ acreditar nele? Com freqiiencia, a psicopatalogia do paciente e responsavel pela freqiiencia fraca. Por exemplo, urn homem que procurou terapia por causa de urn medo debilitante de figuras de autoridade e uma incapacidade global de se afirrnar em situa~6es interpessoais muitas vezes chegava atrasado porque nao conseguia reunir a coragem necessaria para interromper a conversa ou uma reuniao com urn colega de trabalho. Urn paciente obsessivo-compulsivo se atrasava porque se sentia for~ado a limpar a sua escrivaninha muitas vezes antes de deixar 0 escritorio. Assim, 0 absenteismo e 0 atraso sao partes do microcosmo social do individuo e, se tra· tados de forma adequada, podem ser mobilizados a servic;o da autocompreensao. Todavia, para 0 bern do grupo e do individuo, eles devern ser corrigidos antes de ser analisados. Urn membra ausente nao po de ouvir nenhuma forma de interpretac;ao. De fato, 0 terapeuta deve prestar atenc;ao ao momenta certo de fazer comentarios para 0 membra que retoma. Pacientes que estavam ausentes ou atrasados muitas vezes entram na reuniao sentindo culpa ou uma vergonha defensiva e nao estao em urn born estado de receptividade para ouvir observac;6es sobre 0 seu comportamento. 0 terape.uta deve lidar primeiramente com as tarefas de manutenc;ao e estabelecimento de normas do grupo e depois, quando 0 momento parecer adequado e a defesa tiver diminuido, tentar ajudar 0 individuo a explorar 0 significado de seu comportamento. 0 momenta adequado para (, feedback e particularmente importante para membros que tenham maior vulnerabilidade psicol6gica e relacionamentos menos maduros.58 Os membros de gmpos que precisam faltar a uma reuniao ou se atrasar devem, conforme sao orientados na preparac;ao, telefonar para 0 terapeuta com antecedencia para poupar 0 grupo de perder tempo demonstrando
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curiosidade ou preocupac;:ao com a sua ausencia. Muitas vezes, em grupos avanc;:ados, as fantasias de membros do grupo sobre a ausencia de alguem proporcionam material valioso para o processo terapeutico. Contudo, ern grupos iniciantes, essas especulac;:oes tendem a ser superficiais e infrutfferas. Urn importante adagio da terapia de grupo interacional, que enfatizo muitas vezes ao longo deste livto, e que qualquer evento no grupo pode servir como grao para 0 moinho interpessoal. Mesmo a ausencia de urn membro pode gerar material importante e anteriormente inexplorado.
constancia promovera a constancia da freqiiencia. Ja dirigi muitas sessoes de grupos pequenos, com ate dois membros, que se mostraram decisivas para os que participaram. 0 problema tecnico com essas rellnioes e que, sem a presenc;:a da interac;:ao, 0 terapeuta pode comec;:ar a se concentrar em processos intrapsfquicos de urn modo caracterfstico da terapia individual e abandonar questoes de grupo e interpessoais. E muito mais terapeutico concentrar-se profundamente em processos de grupo e interpessoais, mesmo em sessoes com poucas pessoas. Considere 0 seguinte exemplo clfnico de urn grupo que se reunia ha 10 meses.
• Urn grupo composto de quatro mulheres e tres homens fez a sua oitava reuniao na ausencia de dois dos homens. Albert, 0 unico homem presente, andava retrafdo e submisso no grupo, mas, nessa reuniao, houve uma transformac;:ao dramatica. Ele teve uma erupc;:ao de atividade, falou sobre si mesmo, questionou os outros membros, falou alto e firme e, em duas ocasioes, desafiou 0 terapeuta. Seu comportamento nllo-verbal estava saturado de tentativas de galanteios para com as mulheres: por exemplo, ele ~ustava a gola da camisa e arrumava 0 cabela nas temporas seguidamente. Mais adiante na reuniao, 0 grupo concentrou-se na mudanc;:a de Albert, e ele entendeu e expressou 0 seu medo e inveja dos dois homens que faltavam, que eram agressivos e assertivos. Ele ha muito sentia uma impotencia social e sexual, que era reforc;:ada por sua sensa<;ao de que nunca havia tido urn impacto significativo em nenhum grupo de pessoas e especialrnente de mulheres. Nas semanas seguintes, Albert fez urn trabalho valioso nessas questoes - questoes que poderiam nao ter se tornado acessfveis por muitos meses sem a ausencia casual dos dois outros homens.
• Por varias razoes - ferias, doenc;:as, resistencia - somente dois membros participa. ram: Wanda, uma mulher deprimida de 38 anos, com transtorno de personalidade borderline, que tinha sido hospitalizada duas vezes, e Martin, urn homem de 23 anos, corn personalidade esquizoide, que era psicossexualrnente imaturo e sofria de colite ulcerosa moderadamente grave. Wanda passou grande parte da primeira metade da reuniao descrevendo a profundidade do seu desespero, que na semana passada havia atingido proporc;:oes tais que ela estava preocupada com cometer ~uicfdio e, como 0 terapeuta do grupo estava viajando, havia procurado a-emergencia do hospital. Enquanto estava la, Wanda olhou seu prontuario medico e leu uma observac;:ao de uma consulta, escrita urn ana antes pelo terapeuta do grupo, no qual a diagnosticava como borderline. Ela disse que vinha prevenda esse diagnostico e agora queria que o terapeuta a hospitalizasse. Martin entao lembrou de urn fragrnento de urn sonho que teve algumas semanas antes, ma.s nao havia discutido: 0 terapeuta estava sentado em uma grande escrivaninha, entrevistando-o, quando ele levantou e olhou 0 papel em que 0 terapeuta estava escrevendo. Ele viu, em letras enormes, uma palavta que cobria toda a pagina: IMPOTENTE. 0 terapeuta ajudou Wanda e Martin a discutir seus sentimentos de pavor, dependencia e ressentimento para com ele, aIem de sua tendencia de desviar a responsabili-
Minha preferencia clfnica e estimular a freqiiencia, mas nllnca cancela uma sessao, independentemente do quanto 0 grupo estiver pequeno. Existe urn valor terapeutico consideravel em 0 paciente saber que 0 grupo esta sempre la, estavel e confiavel: com 0 tempo, sua
dade e projetar seus sentimentos negativos para consigo mesmos sobre ele. Wanda passou a enfatizar 0 quanto se sentia desamparada, descrevendo sua incapacidade de cozinhar para si mesma e sua irresponsabilidade ao pagar suas contas, que era tao extrema que ela temia que a poifcia a processasse. 0 terapeuta e Martin discutiram a relutancia persistente dela a comentar suas realizac;:oes positivas - por exemplo, seu grande talento como professora. 0 terapeuta questionou se a sua visao de si mesma como desamparada nao visava produzir respostas de carinho e preocupac;:ao dos outros membros e do terapeuta - respostas que ela sentia que nao viriam de outra forma. Martin entao mencionou que havia ido ate a biblioteca medica no dia anterior para ler alguns artigos profissionais do terapeuta. Em resposta a pergunta do terapeuta sobre o que ele realmente queria descobrir, Martin respondeu que achava que na verdade queria saber como 0 terapeuta se sentia em rela<;ao a ele e descreveu, pela prirneira vez, seus desejos pela atenc;:ao e amor exclusivos do terapeuta. Depois disso, 0 terapeuta expressou sua preocupac;:ao por Wanda ter lido 0 seu prontuario medico. Como existe urn componente de realidade na ansiedade de uma paciente que descobre que 0 terapeuta a diagnosticou como borderline, 0 terapeuta discutiu honestamente 0 seu desconforto por ter de usar rotulos diagnosticos ern registros hospitalares e a confusao que envoIve a terminologia nosoIogica psiquiatrica. Ele Iembrou o melhor que p6de as suas razoes para usar esse rotulo especffico e as suas implica<;oes. Wanda entao comentou sobre os membros ausentes e questionou se eIa nao os teria afastado do grupo (uma reac;:ao comurn). FaIou de sua falta de valor e, seguindo a sugestao do terapeuta, fez urn inventario de suas caracterfsticas perniciosas, citando 0 seu relaxamentc, seu egofsmo, avareza, inveja e sentimentos hostis por pessoas em seu ambiente social. Martin apoiou Wanda e se identificou com ela, pois reconhecell muitos desses sentimentos em si mesmo. Ele discutiu 0
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quanta !he foi dificil se revelar no grupo (Martin havia revelado muito pouco de si mesmo no grupo anteriormente). Mais adiante, ele discutiu 0 seu medo de fiear bebado ou perder 0 controle de outras maneiras: por exemplo, ele poderia ser sexualrnente indiscreto. Martin entao discutiu, pela primeira vez, 0 seu medo do sexo, sua irnpotencia, sua incapacidade de ter uma erec;:ao e suas desculpas de ultima hora para rejeitar oportunidades sexuais. Wanda sentiu urna profunda empatia por Mai1in e, embora por urn tempo tivesse considerado 0 sexo repugnante, expressou 0 forte desejo (urn desejo, e nao intenc;:ao) de ajuda-Io, oferecendo-se sexualmente a ele. Martin entao descreveu a sua forte atra<;ao sexual por ela e, posteriormente, ambos discutiram seus sentimentos sexuais para com os outros membros do grupo. 0 terapeuta fez a observac;:ao, que se mostrou de grande importiincia para Wanda, de que 0 seu interesse em Martin e seu desejo de se oferecer a ele sexualrnente desmentiam muitos dos itens de seu inventario: seu egofsmo, avareza e hostilidade disserninada para com os outros. Embora apenas dois membros estivessem presentes na reuniao, eles se reuniram como urn grupo e nao apenas como dois pacientes individuais. Os outros membros foram discutidos em sua ausencia e sentimentos interpessoais entre os dois pacientes e para com 0 terapeuta, que anteriormente estavam ocultos, foram expressados e analisados. Foi uma sessao valiosa, profundamente significativa para ambos os participantes. Vale observar aqui que falar sobre membros de grupos em sua ausencia nao e "falar pelas costas das pessoas". A ausencia de urn membro nao pode ditar 0 que os presentes falam, embora seja essencial que os membros ausentes sejam inclufdos no ciclo quando retomarem. Enviar urn resumo do grupo (ver Capftulo 14) e uma boa maneira de fazer isso.
Desistencias Nao existe nenhum problema mais amea<;ador para 0 terapeuta de grupo neofito (e para
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PSICOTERAPIA DE GRUPO
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muitos terapeutas experientes) do que 0 individuo que abandona a terapia de grupo. Eles me preocupavam profundamente quando comecei a dirigir grupos, e minha prime ira pesquisa sobre a terapia de grupo foi urn estudo de todos os participantes de grupos que haviam abandonado seus grupos de terapia em uma grande clfnica psiquiatrica. 59 Esse nao e urn problema pequeno. Conforme discutido anteriormente, a pesquisa demogrcifica sobre a terapia de grupo demonstra que urn numero substancial de pacientes deixa os grupos prematuramente, independentemente do que 0 terapeuta fizer. De fato, alguns clinicos sugerem que abandonos nao apenas sao inevitaveis, mas necessarios no processo de triagem envolvido na forma~ao de urn grupo coeso. 60 Considere tambem que a existencia de uma porta de safda po de ser essen cia I para permitir que alguns membros fa~am suas primeiras tentativas de comprometimento com 0 "grupo. 0 grupo deve ter algum mecanismo de descompressao: erros no processo de sele~ao sao inevitaveis, eventos inesperados ocorrem nas vidas de novos membros e desenvolvemse incompatibilidades. Alguns grupos de encontro ou laboratorios de rela<;6es hurnanas com uma semana de dura~ao nao possuem uma safda dessas. Em varias ocasi6es, assisti rea~6es psicoticas em participantes for<;ados a continuar em urn grupo incornpatfvel. Existem diversas razoes para 0 termino prematuro (ver Capftulo 8). Muitas vezes, e produtivo pensar no fenomeno do abandono do grupo pela perspectiva da intera~ao de tres fatores: 0 paciente, 0 grupo ~ 0 terapeuta. 61 De urn modo geral, as contribui<;6es do paciente partem de problemas causados por desvios de comportamento, conflitos de intimidade e revela~ao, 0 papel precoce dos provocadores, tensao extema, complica<;oes de terapias individuais e de grupo simultaneas, a incapacidade de dividir 0 Ifder e 0 medo do contagio emocional. Subjacente a todas essas razoes, ha 0 estresse potencial no infcio do grupo. Indivfduos que tern padr6es interpessoais rnaladaptativos sao expostos a demandas incomuns por franqueza e intirnidade. Eles ficarn confusos com 0 procedimento, suspeitam de que as atividades do grupo tern pouca relevancia para
seus problemas e, finalmente, sentem pouco apoio nos primeiros encontros para que mantenham a esperan<;a. Entre os fatores do grupo, estao as conseqiiencias da forma<;ao de subgrupos, rna combina~o de pacientes, 0 uso de bodes expiatorios, impasses entre os membros ou conflitos por resolver. Os terapeutas tambem desempenham urn papel: eles podem selecionar os membros com muita pressa, podem nao preparar os membros adequadamente, podem nao lidar com a constru<;ao da coesao grupal ou podem ser influenciados por rea~6es de contratransferencia nao-resolvidas.
Preveninno desislencias Conforme discutido anteriormente, os dois metodos mais importantes para reduzir a taxa de desistencias sao a sele~ao adequada e uma prepara~o abrangente antes da terapia. E especialmente importante que, no procedimento de prepara~ao, 0 terapeuta deixe claro que se esperam perfodos de desestfmulo no processo de terapia. E menos provavel que os pacientes percam a confian~a em urn terapeuta que pare<;a ter a presciencia que provem da experiencia. Por exemplo, pode ser tranqiiilizante para urn individuo socialmente ansioso e fobico saber de antemao que havera momentos no grupo em que ele tera vontade de fugir, ou que tera medo de vir para a reuniao seguinteo 0 terapeuta pode enfatizar que 0 grupo e urn laboratorio social e sugerir que 0 paciente tern a op<;ao de tomar 0 grupo mais urn caso de fracasso ou, pela primeira vez, permanecer no grupo e experimentar novos comportamentos em uma situa<;ao de baixo risco. Alguns grupos contem membros experientes que assumem parte dessa fun~ao preditiva, como no caso a seguir: • Urn grupo graduou diversos membros e foi reconstitufdo com a adi~o de novos membros aos tres veteranos restantes. Nas duas primeiras reuni6es, os membros antigos fizeram uma smtese para os novos e contaram-lhes, entre outras coisas, que, na sexta ou setima reuniao, algum membro decidi-
ria sair e que 0 grupo teria de largar tudo por alguns encontros para persuadi-lo a ficar. Alem disso, eles previram ainda qual dos novos membros seria 0 primeiro a decidir sair. Essa forma de previsao e uma maneira bastante eficiente de garantir que ela nao se tome realidade. Entretanto, apesar da dificil prepara<;ao, muitos pacientes pensarao em desistir. Quando urn membro novo informa 0 terapeuta que deseja deixar 0 grupo, uma abordagem comum e pedir que 0 paciente participe da proxima reuniao para discutir 0 assunto com os outros membros do grupo. Por tras dessa pratica, ha o pressuposto de que 0 grupo ajudara 0 paciente a trabalhar a transferencia e, assim, dissuadi-lo de desistir. Contudo, essa abordagem raramente tern sucesso. Em urn estudo de 35 individuos que desistiram em nove grupos de terapia (com urn total de membros originais de 97 pacientes), verifiquei que se solicitou a cada um dos que sa{ram que retomasse na reunicro seguinte, mas em nenhum dos casos essa sesscro final evitou 0 terminG prematuro. 62 Alem disso, nenhum dos individuos que havia amea<;ado sair e continuou no grupo foi salvo por essa tecnica, apesar do grupo gastar urn tempo consideravel na tentativa. Resumindo, geralmente, pedir que urn paciente que decidiu sair retome para urn encontro final nao e uma forma efetiva de usar 0 tempo do grupo. Geralmente, 0 terapeuta deve atender 0 individuo com potencial de sair em uma curta serie de entrevistas individuais para discutir as fontes de tensao no grupo. Ocasionalmente, uma interpreta<;ao precisa e penetrante mantera urn paciente em terapia. • Joseph, urn paciente alienado com transtomo de personalidade esquizoide, anunciou na oitava reuniao"que sentia que nao estava indo a lugar nenhum com 0 grupo e pensava em sair. Em uma sessao individual, ele disse ao terapeuta algo que nunca havia conseguido dizer no grupo - ou seja, que tinha muitos sentimentos positivos para com alguns dos membros. Todavia, ele insistia que a terapia nao era efetiva e que desejava uma forma de terapia mais acele-
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rada e mais precisa. 0 terapeuta interpretou corretamente a crftica intelectual de Joseph sobre 0 formate da terapia de grupo como uma racionaliza~ao: ele estava, de fato, fugindo da proximidade que sentiu no grupo. 0 terapeuta explicou novamente 0 fenomeno do microcosmo social e esclareceu para Joseph que ele estava repetindo no grupo 0 seu estilo de se relacionar com os outros ao longo de sua vida. Ele sempre evitava ou fugia da intimidade e, sem duvida, sempre 0 faria no futuro, a menos que parasse de fugir e se permitisse a oportunidade de explorar os seus problemas interpessoais. Joseph continuou no grupo e acabou tendo ganhos consideraveis na terapia. De urn modo geral, 0 terapeuta pode diminuir a ocorrencia de terminos prematuros tratando assiduamente dos problemas das primeiras fases. Mais adiante neste texto, falarei mais da auto-revela<;ao, mas por enquanto tenha em mente que os outliers - membros excessivamente ativos e membros excessivamente quietos - tern urn risco elevado de abandonar 0 grupo. Tente equilibrar a auto-revela~ao. Pode ser necessario desacelerar 0 ritmo de urn paciente que revela detalhes pessoais rapidamente dernais, antes de estabelecer urn envolvimento. Por outro lado, os membros que permanecem em silencio sessao apos sessao podem tornar-se desmoralizados e temer a autorevela<;ao cada vez mais. Os sentimentos negativos, pressentimentos e apreens6es sobre 0 grupo ou a alian<;a terapeutica devem ser abordados e nao omitidos a for<;a. Alem disso, a expressao de afetos positivos tambem deve ser estimulada e, sempre que possfvel, rnodelada pelo terapeuta. 63 Terapeutas inexperientes sao particularmente amea<;ados por pacientes que expressam urn desejo de sair. Eles come<;am a temer que, urn por urn, todos os rnernbros do grupo desistam e que urn dia eles cheguem para a reuniao e se encontrern sozinhos na sala. (E entao, 0 que diriam ao seu supervisor?) Aqueles terapeutas para os quais essa fantasia realmente se aplica deixarn de ser terapeuticos para 0 grupo. 0 equililirio de poder se altera. Eles se sen-
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tern chantageados e come~am a ser sedutores, bajuladores - qualquer coisa para atrair os pacientes para as reuni5es futuras. Quando isso ocorre, e claro que perderam completamente a sua for~a terapeutica. Apos lutar em meu trabalho cHnico com o problema das desistencias de grupos por muitos anos, finalmente cheguei a algumas solu~5es para a questao. Mudando minha atitude pessoal, nao tenho mais desistencias, mas tenho expuls5es! Nao quero dizer que eu pe~a seguidamente para membros sairem do grupo, mas estou perfeitamente preparado para faze-lo se estiver claro que 0 membro nao esta trabalhando com 0 grupo. Acredito (com base em minha experiencia clinica e dos resultados de minha pesquisa empirica) que a terapia de grupo e urn modo bastante efetivo de psicoterapia. Se urn individuo nao consegue tirar beneficios dela, prefiro tirar aquela pessoa do grupo e coLoca-La em um modo de terapia mais efetivo, colocando outra pessoa no grupo que possa usar aquilo que 0 grupo tern para oferecer. Esse metoda de reduzir as desistencias e mais do que uma forma razoavel de contabilidade; ele reflete uma postura por parte do terapeuta que aumenta 0 comprometimento com 0 trabalho. Depois de formar esse modelo mental, voce 0 comunica aos outros de formas diretas e indiretas. Voce transmite a sua confian~a na modalidade terapeutica e sua expectativa de que cada paciente use 0 grupo para urn trabalho efetivo. Removentfo um pacienle tie um grupo
A remo~ao de urn paciente de urn grupo de terapia e urn ato de grande irnportancia para o individuo e para 0 grupo. Portanto, ela deve ser abordada com cuidado. Quando 0 terapeuta determina que urn paciente nao esta trabalhando de forma efetiva, 0 proximo passo e identificar e remover todos os obstaculos posslveis ao envolvimento produtivo do paciente no grupo. Se 0 terapeuta tiver feito todo 0 possivel, mas ainda assirn nao conseguir alterar a situa~ao, pode-se esperar qualquer urn dos seguintes resultados: (1) 0 paciente acabara saindo
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do grupo sem ter beneficios (ou sem ter mais beneficios); (2) 0 paciente pode ser prejudicado se continuar participando (por causa da intera~ao negativa ou das conseqiiencias adversas do papel que assume de estar fora dos padr5es do grupo - ver 0 Capitulo 8); ou (3) 0 paciente atrapalhara 0 trabalho dos membros restantes do grupo. Assim, e insensato adotar uma postura Laissezjaire: chegou a hora de remover 0 paciente do grupo. Com9? Nao existe uma maneira agil e sutil para remover urn membro de urn grupo. Muitas vezes, e melhor lidar com essa tarefa em uma reuniao individual com 0 paciente do que no grupo. A situa~ao provoca tanta ansiedade para os outros membros que geralmente 0 terapeuta pode esperar pouca discussao construtiva. Alem disso, uma reuniao individual reduz a hurnilha~ao publica do membro. Nao e produtivo convidar 0 paciente a retomar para uma reuniao final para trabalhar coisas com 0 grupo: se 0 individuo fosse capaz de trabalhar coisas de maneira aberta e nao-defensiva, nao haveria necessidade de pedir que ele deixasse o grupo em primeiro lugar. Em minha experiencia, essas reuni5es finais para resolver coisas sao invariavelmente fechadas, irnprodutivas e frustrantes. Sempre que remover urn paciente de urn grupo, voce deve esperar uma forte rea~ao do restante. A eje~ao de urn membro do grupo produz niveis de ansiedade associados a'rejei~ao ou abandono pelo grupo prirnario. Voce tera pouco apoio do grupo, mesmo que haja uma concordancia unanime entre os membros de que se deveria pedir ao paciente para sair. Mesmo que, por exemplo, 0 paciente tenha desenvolvido uma rea~ao maniaca e esteja perturbando todo 0 grupo, os membros ainda se sentirao amea~ados com a sua decisao. Quando voce remove urn membro, os outros podem fazer duas interpreta~5es possiveis. Uma delas e de rejei~ao e abandono: ou seja, de que voce nao gosta do paciente, voce tern rancor dele, voce esta com raiva e quer que ele saia do grupo e da sua frente. Quem sera 0 proximo? A outra interpreta~ao (a correta, esperase) e que voce e urn pro fissional da satide men-
tal responsavel, que age segundo os interesses do paciente e dos outros membros do grupo. o regime de tratamento de cada individuo e diferente, e voce tomou uma decisao responsavel com rela~ao ao fato de que essa forma de terapia nao era adequada para deterrninado paciente neste momento. Alem disso, voce agiu de urn modo profissionalmente responsavel, garantindo que 0 paciente receba outra forma de terapia mais provavel de ser util. Os membros restantes do grupo geralmente adotam a prirneira interpreta~ao, a da rejei~ao. Sua tarefa e ajuda-los a chegar a segunda interpreta~ao. Voce deve facilitar 0 processo, esclarecendo as raz5es para suas a~5es e compartilhando as decis5es sobre a terapia futura para 0 paciente removido, como uma terapia individual com voce mesmo ou indica~ao a urn colega. Ocasionalmente, 0 grupo pode receber a decisao de remover urn membro com alfvio e entendirnento. Uma mulher que havia sofrido abuso sexual descreveu a remo~ao de urn homem sadico e destrutivo como a primeira vez em sua vida em que as "pessoas encarregadas" nao foram inuteis ou cegas ao seu sofrirnento.
omemoro que parte: consitleraflies terapeuticas Quando se pede que urn paciente saia de urn grupo, 0 terapeuta deve tentar tomar a experiencia 0 mais construtiva possive!. Esses pacientes costumam estar bastante desmoralizados e tendem a ver a experiencia do grupo como mais urn fracasso. Mesmo se 0 paciente negar esse sentimento, 0 terapeuta ainda deve pressupor que ele existe e, em uma discussao particular, apresentar metod os altemativos de ver a experiencia. Por exemplo, o terapeuta pode apresentar a no~ao de prontidao ou encaixe no grupo. Alguns pacientes somente conseguem se beneficiar com a terapia de grupo apos urn periodo de terapia individual. Outros, por raz6es que nao estao claras para nos, nunca conseguem trabalhar de maneira efetiva em grupos de terapia. Tambern e inteiramente possivel que 0 paciente obtenha urn encaixe melhor e urn curso bemsucedido de terapia em outro grupo, e essa
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possibilidade deve ser explorada. De qualquer maneira, voce deve ajudar 0 membro removido a entender que esse resultado nao e urn fracasso da parte do paciente, mas que, por diversas raz5es possiveis, uma forma de terapia se mostrou inadequada. Pode ser proveitoso para 0 terapeuta usar a consulta final para revisar em detalhe a experiencia do paciente no grupo. Ocasionalmente, 0 terapeuta pode nao ter certeza da utilidade ou adequa~ao de se confrontar alguem que esteja terminando sua terapia. Por exemplo, sera que voce deveria confrontar a nega~ao de urn individuo que atribui sua desistencia do grupo a suas dificuldades auditivas quando, de fato, seu comportamento estava extremamente fora dos padr5es e ele foi claramente rejeitado pelo grupo? Como principio geral, e importante considerar toda a carreira do paciente em terapia. Se 0 paciente for muito provavel de procurar outra terapia, uma confronta~ao suave e construtiva pod era, a longo prazo, tomar qualquer terapia subseqiiente mais efetiva. Por outro lado, se houver pouca probabilidade de que 0 paciente procure uma terapia de orienta~ao dinamica, nao ha muita razao para se apresentar uma interpreta~ao final, que ele nao sera capaz de usar ou de ampliar. Teste a nega~ao. Se ela for profunda, deixe estar: nao ha razao para enfraquecer suas ~efesas, mesmo as enganosas, se voce nao proporcionar urn substituto satisfatorio. Evite piorar as coisas proporcionando insight. 64 Aadi'tiio de novos membros
Sempre que urn grupo fica com poucos membros (geralmente cinco ou menos), 0 terapeuta deve introduzir membros novos. 1sso pode acontecer em qualquer momenta no decorrer da terapia, mas em grupos de longa dura~ao pode haver momentos irnportantes para se adicionarem novos membros: durante as primeiras 12 semanas (para substituir desistencias precoces) e apos 12 a 18 meses (para substituir membros que melhoraram e se graduaram). Com grupos fechados e de tempo limitado, existe uma janela limitada nas primeiras 3
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ou 4 semanas, em que se podem adicionar novos membros e ainda proporcionar uma dura~ao adequada para sua terapia.
omomento atlequatlo o sucesso da introdu~ao de novos membros depende em parte do momenta adequado: existem momentos favoniveis e desfavoraveis para adicionar membros. Geralmente, um grupo que esteja em crise ou ativamente envolvido em alguma disputa interna, ou que tenha entrado em uma nova fase de desenvolvimento nao favorece a adi~ao de membros novos, pois pode rejeitar os novatos ou evitar confrontar a questao presente no grupo e redirecionar a sua energia para eles. Exemplos incluem um grupo que esteja lidando pel a primeira vez com sentimentos hostis para com urn membro monopolizador e controlador ou um grupo que recentemente tenha desenvolvido tanta coesao e confian~a que, pela primeira vez, um membro contou um segredo extremamente importante. Alguns terapeutas postergam a adi~ao de novos membros se 0 grupo estiver funcionando bern, mesmo quando 0 censo esta negativo em 4 ou 5 membros. Eu prefiro nao protelar, e come~o a avaliar candidatos irnediatamente. Grupos pequenos, mesmo grupos muito coesos, podem ficar ainda menores com a ausencia ou termino, e logo precisam da intera~ao necessaria para um trabalho efetivo. 0 perfodo mais auspicioso para adicionar novos membros e durante alguma fase de estagna~ao no grupo. Muitos grupos, especialmente os mais antigos, sentem a necessidade de um novo estfmulo, incentivando ativamente que 0 terapeuta acrescente membros. Em grupos para mulheres com cancer de mama metastatico,65 as participantes foram claras com rela~ao ao momenta para a entrada de novas participantes. Se 0 grupo estava lidando com alguem muito doente, moribunda ou com um falecimento recente, as participantes preferiam nao ter novas adi~6es, pois precisavam de toda a sua energia e tempo para lidar com a sua perda e 0 luto.
Aresposta do grupo Uma charge citada por urn terapeuta de grupo britamco apresenta uma mulher e seu filho tentando se acomodar ern urn vagao de trem lotado. A crian~a olha a mae e diz: "Nao se preocupe, mamae, na proxima parada, sera a nossa vez de sentir raiva!"66 0 paralelo com novos membros que entram para urn grupo de terapia e nftido. A hostilidade para com 0 novato e evidente - mesmo ern urn grupo que pede que 0 terapeuta adicione novos membros - e pode atingir nfveis e!evados. 0 grau de antipatia ja chegou a ser considerado "infanticida".67 Ja observei muitas vezes que quando novos membros estao para entrar ern uma reuniao, os membros antigos se atrasam e podem permanecer alguns minutos conversando animadamente na sala de espera, enquanto 0 terapeuta e os novos pacientes esperam na sala de terapia. Uma analise do conteudo da sessao em que um novo membro ou novos membros sao introduzidos revela diversos temas que dificilrnente seriam condizentes com uma hospitalidade benevolente. De repente, 0 grupo come~a a discutir os bons e velhos dias mais do que em reuni6es anteriores. Membros do grupo e eventos· de reuni6es passadas sao rememorados com avidez, enquanto os novos membros sao lembrados de forma clara do seu status de novatos. Disputas passadas sao retomadas, tornando 0 grupo 0 mais desagradavel possfve!. De maneira semelhante, os membros podem comentar as semelham;as que percebem entre 0 novo membro e algum membro antigo. 0 novato pode se sentir seriamente atormentado. Em uma reuniao que observei, na qual foram introduzidos dois membros, 0 grupo observou uma semelhan~a entre urn deles e um membro antigo que (0 novato logo descobriu) havia cometido suicfdio um ana antes. o outro paciente foi comparado com alguem que havia safdo apos tres meses de terapia, sem sentir estfmulo ou ter melhorado. Esses membros, inconscientes da perversidade de seus comentarios, sentiam conscientemente que estavam fazendo uma recep~ao cordial, enquanto na verdade projetavam muitas emo~6es desagradaveis nos novatos.
Urn grupo tambem pode expressar a sua ambivalencia discutindo, na primeira reuniao de um novato, quest6es amea~adoras e que abalem a confian~a. Por exemplo, em sua 17' reuniao, na qual entraram dois membros, um grupo discutiu pela primeira vez a competencia dos terapeutas. Os membros observaram que os terapeutas estavam listados no catalogo do hospital como estudantes residentes e que talvez estivessem orientando 0 seu primeiro grupo. Essa questao - importante e que deveria ser discutida - foi bastante diffcil para os membros novos. Einteressante que essa informa~ao ja era conhecida por varios membros do grupo, mas nunca, ate aquela reuniao, havia surgido. E dare que pode haver sentimentos fortes de acolhimento e apoio se 0 grupo estiver procurando novos membros. Os membros podem ter bastante tranqiiilidade e paciencia ao lidar com 0 temor inicial e a atitude defensiva dos novos membros. De fato, 0 grupo pode conspirar de muitas maneiras para aumentar a sua atratividade para 0 recem-chegado. Muitas vezes, os membros oferecern testemunhos gratuitamente e descrevem as varias maneiras em que melhoraram. Ern urn desses grupos, urn membro recem-chegado perguntou a uma mulher resistente e decepcionada sobre 0 seu progresso e, antes que ela pudesse responder, dois outros membros, sentindo que ela poderia desvalorizar 0 grupo, interromperam e descreveram os seus proprios progressos. Embora os grupos possam desejar inconscientemente desestimular os recem-chegados, os membros geralmente nao estao dispostos a faze-Io desvalorizand"o 0 seu proprio grupo. Existem diversas raz6es para a resposta ambivalente do grupo a novos membros. Alguns membros que valorizam muito a solidariedade e a coesao do grupo podem se sentir amea~ados por qualquer mudan~a proposta no status quo. Sera que os novos membros atrapalharao o grupo? Por ocasiao da entrada de um novo dreno nos suprimentos do grupo, podem ser evocadas poderosas rivalidades fraternas: os membros podem visualizar os recem-chegados como rivais potenciais pela aten~ao do terapeuta e do grupo e perceber que 0 seu proprio pa-
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pel imaginado como 0 filho preferido esta em perigo. 68 Outros membros ainda, particularmente aqueles com conflitos na area do controle e da domina~ao, podem considerar 0 novo membro como uma amea~a a sua posi~ao na hierarquia do poder. Em um grupo em que uma nova participante atraente foi introduzida, as duas outras mulheres, protegendo desesperadamente os seus interesses, empregaram muitos dispositivos para aumentar 0 seu prestigio, incluindo recitar poesias. Quando John Donne* e citado ern urn grupo de terapia como parte do ritual de inicia~ao, dificilmente e por alguma finalidade estetica. Uma preocupac;ao comum e que, embora sejam necessarios novos membros, e!es ainda assirn retardarao 0 grupo. 0 temor do grupo e que tenha que repetir material familiar para os recem-chegados e que precise reddar e reviver os tediosos estagios de introduc;ao social gradual e etiqueta ritualista. Essa expectativa felizmente se mostra infundada: os novos pacientes introduzidos em urn grupo em andamento, ern geral, avanc;am rapidamente para o nfvel predominante de comunicac;ao e nao precisam das fases iniciais de teste que sao caracteristicas dos membros ern urn grupo recemformado. Outra fonte menos freqiiente de ambivalencia parte da ameac;a para membros do grupo que melhoraram e que temem enxergar a si mesmos no recem-chegado, como eram no infcio de sua propria terapia. Para evitar a exposi~ao a perfodos dolorosos anteriores de suas vidas, eles freqiientemente evitam novos pacientes que pare~am reencama~6es de seus selves pass ados. Geralmente, os novos membros tern uma perspectiva unica e construtiva sobre os membros do grupo. Eles enxergam os mais velhos como sao atualmente, reforc;ando a realidade das mudanc;as alcanc;adas, muitas vezes admirando a percep~ao, 0 conforto social e as habi-
* N. de R.T.: John Donne (1572-1631), famosa poeta, prosador e ch~rigo ingles, bem menos conhecido do ptlblico latino-americano que seu conterraneo e contemporilneo William Shakespeare.
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lidades interpessoais dos membras veteranos. Essa forma de feedback pode servir como uma poderosa lembran<;a do valor do trabalho terapeutico realizado ate 0 momento. A moral dos novos e antigos membros pode aumentar simultaneamente.
Oiretrizes terapeuticas Os pacientes que entram em urn grupo em andamento nao necessitam apenas da prepara<;ao padronizada para a terapia de grupo que discuti no Capitulo 10, mas tambem de prepara<;ao para ajuda-los a lidar com as tens5es peculiares que acompanham a entrada em urn grupo estabelecido. A entrada em uma cultura estabelecida - uma nova situa<;ao de vida, traba!ho, escola, hospital e assim por diante praduz ansiedade e, como muitas pesquisas indicam, exige orienta<;ao e apoio.P9 Uma revisao das experiencias anteriores dos novos membras pode ser instrutiva e identificar desafios potenciais que possam surgir. Digo aos meus pacientes que eIes podem esperar sentimentos de excIusao e espanto ao entrarem em uma cultura diferente, e os tranqililizo de que eles terao perrnissao para entrar e participar em seu ritmo proprio. Os novos pacientes que entram em grupos estabelecidos podem ser intimidados pela sofistica<;ao, abertura, facilidade interpessoal e ousadia dos membras mais experientes. Eles tambem podem se sentir apavorados e temer 0 contagio, pois sao confrontados imediatamente com membros que revelam mais de sua patologia do que se revela nos primeiros encontros de urn grupo novo. Essas contingencias devem ser discutidas com 0 paciente. Em geral, e importante descrever para o membra que chega os principais eventos dos ultimos encontros. Se 0 grupo vinha passando por eventos particularmente intensos e tumultuosos, e sensato praporcionar uma sfntese ainda mais detalhada. Se 0 grupo estiver sendo fiImado ou se os terapeutas usarem a tecnica do resumo escrito (ver Capitulo 14), pode-se solicitar que 0 novo membra, com a perrnissao do grupo, assista aos videoteipes ou leia os resumos das ultimas reuni5es.
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Fa<;o urn esfor<;o para envolver 0 novo paciente na primeira ou segunda reuniao. Muitas vezes, basta simplesmente perguntar sobre a sua experiencia com a reuniao - algo como: "Sara, esta foi sua primeira sessao. Como a reuniao the pareceu ate aqui? Parece que vai ser difieil entrar para 0 grupo? Quais as preocupa<;5es que voce observou ate agora com rela<;ao a sua participa<;ao?". E importante ajudar os novos pacientes a assumirem 0 controle sobre a sua participa<;ao. Por exemplo, 0 terapeuta pode dizer: "Observei que !he fizeram varias perguntas. Como voce se sentiu? Pressao demais? Ou voce gostou delas?" ou "Sara, vi que voce esteve quieta hoje. 0 grupo estava bastante envolvido em quest5es pendentes de reuni5es em que voce nao estava. Como isso faz voce se sentir? Aliviada? Ou voce teria gostado de quest5es direcionadas para voce?" Veja que todas essas quest5es sao centradas no aquie-agora. Muitos terapeutas preferem introduzir dois membras novos de cada vez, uma prarica que pode ter vantagens para 0 grupo e para os novos membros. Ocasionalmente, se urn paciente for integrado ao grupo de forma muito mais facil do que outro, 0 tiro pode sair pela culatra e criar urn desconforto ainda maior para o recem-chegado, que pode sentir qu~ ja esta fieando para tras. Entretanto, a introdu<;ao em pares e bastante recomendavel: 0 grupo conserva energia e tempo assimilando dois membros de cada vez. Os novos membras podem se aliar e se sentir menos estranhos ao grupo dessa forma. o numero de novos membros introduzidos no grupo influencia distintamente 0 ritmo da sua absor<;ao. Urn grupo de 6 ou 7 geralmente consegue absorver urn novo membra com 0 mfnimo de agita<;ao. 0 grupo continua a trabalhar com uma brevfssima pausa e logo leva 0 novo membra consigo. Por outro lado, urn grupo de quatro que e confrontado com tres novos membras pode fazer uma parada audivel a medida que todo 0 trabalho cessa e 0 grupo dedica toda a sua energia a tarefa de incorporar os novos membros. Os membros antigos questionarao 0 quanta podem confiar nos mais novos. Sera que devem continuar com
o mesmo grau de auto-revela<;ao e riscos? Ate que ponto 0 seu grupo eonhecido e confortavel mudara para sempre? Os novos membros pracurarao diretrizes de comportamento. 0 que e aceitavel neste grupo? 0 que e proibido? Se a sua recep<;ao pelos membros estabelecidos nao for cortes, eles podem proeurar 0 conforto inerente a uma alian<;a de novatos. 0 terapeuta que observa 0 uso freqilente de "nos" e "eIes" ou "novos membros" e "membros antigos" deve prestar aten<;ao nesses sinais de divisao. Ate que a incorpora<;ao esteja completa, pouco trabalho terapeutico pode ser realizado. Uma situa<;ao semelhante surge muitas vezes em que 0 terapeuta tenta amalgamar dois gru'pos que foram reduzidos em numero. Esse procedimento nao e faei!. Urn choque de culturas e turmas formadas ao longo das linhas dos grupos anteriores pode persistir por urn longo periodo de tempo, e 0 terapeuta deve preparar os pacientes ativamente para a fusao. Nessa situa<;ao, e melhor terminar ambos os grupos e depois continuar como uma entidade totalmente nova. A introdu<;ao de novos membros pode, se considerada de forma adequada, melhorar 0 processo terapeutico dos membros antigos, que podem responder a urn reeem-ehegado em estilos bastante idiossincratieos. Urn importante principio da terapia de grupo, que ja diseuti, e que todo grande estimulo apresentado no grupo evoca uma variedade de respostas dos membros do grupo. A investiga<;ao das raz5es por tras dessas respostas diferentes e, em geral, gratificante e esclarece aspectos da estrutura do cararer. Para os membros, observar os outros respondendo a uma situa<;ao de maneiras notavelmente diferentes da mane ira como eles respondem e uma experiencia arrebatadora, que po de propiciar urn insight consideravel de seu eomportamento. Essa oportunidade nao esta disponivel na terapia individual, mas constitui uma das principais vantagens do formato terapeutico de grupo. Urn exemplo clinieo ilustrativo pode escIareeer essa questao. • Uma nova participante, Alice - 40 anos, atraente, divorciada - foi introduzida na IS a reuniao de urn grupo. Os tres homens do
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grupo a receberam de maneiras notavelmente diferentes. Peter chegou 15 minutos atrasado e perdeu a apresenta<;ao. Na proxima hora, ele estava ativo no grupo, discutindo quest6es pendentes de outras reuni6es, alem de eventos que oeorreram em sua vida durante a ultima semana. Ele ignorou Alice totaImente, evitando ate olhar para ela - urn feito formidavel em urn grupo de seis pessoas em grande proxi.n:J.idade fisica. Mais adiante na reuniao, a medida que os outros tentaram ajudar Alice a participar, Peter, ainda sem se apresentar, disparou quest6es contra ela como urn nspido advogado de acusa<;ao. Urn catolico devoto de 2S anos e pai de quatro fiIhos, Peter havia procurado fazer terapia porque "gostava demais de mulheres", como coloeou, e teve uma serie de casos extraconjugais. Nas reuni5es seguintes, o grupo usou os eventos da primeira reuniao de Alice para ajudar Peter a investigar a natureza do seu "gosto" por mu!heres. GraduaImente, ele come<;ou a reconhecer como usava as muIheres, incluindo a sua esposa, como objetos sexuais, valorizandoas apenas por seus orgaos genitais e permanecendo insensivel a seus sentimentos e ao mundo de suas experiencias. Os outros do is homens do grupo, Arthur e Brian, por outro lado, estavam preoeupados com Alice durante a primeira reuniao. Arthur, urn homem de 24 anos que procurou a terapia por causa de sua grande inibi<;ao sexual, reagiu de maneira forte a Alice e verificou que nao conseguia olhar para ela sem sentir urn forte embara<;o. Seu desconforto e rubor fieavam claros para os outros membros, que 0 ajudaram a explorar 0 seu relacionamento com as mulheres do grupo de forma muito mais profunda do que antes. Arthur havia dessexualizado as outras duas mulheres do grupo, estabelecendo em sua imagina<;ao urn relacionamento de irmao e irma com elas. Alice, que era atraente e disponivel e ao mesmo tempo suficientemente velha para evoear nele sentimentos afetuosos relacionados com a sua mae, representava urn problema especial
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para Arthur, que havia encontrado urn nicho confortavel no grupo. Brian, por outro lado, transfixou Alice com o seu olhar e passou a reuniao com urn sorriso fume para ela. Urn homem extraordinariamente dependente aos 23 anos, Brian havia procurado a terapia por sentir depressao apos 0 rompimento de urn caso amoroso. Apos perder a mae na infancia, ele havia sido criado por uma sucessao de baba.s e havia tido apenas contatos ocasionais com urn pai indiferente e forte, que 0 assustava. Seus casos romanticos, sempre com muIheres consideravelmente mais veIhas, haviam fracassado invariavelmente por causa das demandas insaciaveis que ele fazia ao relacionamento. As outras muIheres do grupo tambem haviam afastado-se dele nas reunioes passadas e, com sinceridade crescente,o haviam confrontado, conforme diziam, pela forma como representava a si mesmo como urn cachorrinho. Assim, Brian recebeu Alice de bra«;os abertos, esperando
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encontrar nela uma nova fonte de amparo. Nas reunioes seguintes, Alice mostrou-se benefica para Brian, quando revelou ter sentido, durante a primeira reuniao, tun extremo desconforto por seu sorriso suplicante e sua sensa«;i'io persistente de que estava pedindo algo importante para ela. Ela disse que, embora nao tivesse certeza do que ele queria, sabia que era mais do que poderia dar. Freud uma vez comparou a psi<;pterapia com 0 xadrez, no sentido de que muito mais foi escrito e e conhecido sobre 0 inicio e 0 fun do jogo do que sobre sua parte intermediaria. Da mesma forma, os estagios iniciais da terapia e 0 terminG podem ser discutidos com algum grau de precisao, mas a maior parte da terapia nao pode ser descrita sistematicamenteo Assim, os capitulos subseqiientes nao possuem uma cronologia sistematica, mas lidam de maneira geral com as principais questoes e problemas dos estagios finais da terapia e com algumas tecnicas especializadas do terapeuta.
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Quando urn grupo atinge urn grau de maturidade e estabiIidade, ele deixa de apresentar estagios de desenvolvimento famiIiares e facilmente descritos. Inicia-se 0 rico e complexo processo de trabalho, e os principais fa. tores terapeuticos que descrevi anteriormente atuam com maior for«;a e efetividade. Gradualmente, os membros envolvem-se de maneira mais profunda no grupo e usam a intera«;ao do grupo para abordar as questoes que os trouxeram a terapia. 0 grupo avan«;ado caracterizase pela capacidade crescente de refiexao, autertticidade, auto-revela«;ao e feedback dos membros. 1 Assim, e impossivel formular diretrizes metodologicas espedficas para todas as contingencias. De urn modo geral, 0 terapeuta deve tentar estimular 0 desenvolvimento e a opera«;ao dos fatores terapeuticos. A aplica«;ao dos prindpios basicos do papel e da tecnica do terapeuta a eventos espedficos do grupo e a terapia de cada paciente (conforme discutido nos Capitulos 5, 6 e 7) constitui a arte da psicoterapia e, por isso, nao existe substituto para a experiencia cHnica, leitura, supervisao e intuic;ao. Contudo, certas questoes e problemas ocorrem com regularidade suficiente para justificar a sua discussao. Neste capitulo, analiso a formac;ao de subgrupos, os conflitos, a autorevela«;ao e 0 termino da terapia. No capitulo seguinte, discuto determinadas configurac;oes comportamentais recorrentes em individuos, que representam urn desafio para 0 terapeuta eo grupo.
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• • o grupo avanfado
SUBGRUPOS
o fracionamento - a forma«;ao de unidades menores - ocorre em qualquer organiza«;ao social. 0 processo pode ser passageiro ou duradouro, proveitoso ou prejudicial, para a organiza«;ao-mae. Os grupos de terapia nao sao excec;ao. A forma<;ao de subgrupos e urn evento inevitavel e muitas vezes perturbador na vida do grupo, mas mesmo nela, se entendido e mobilizado de mane ira adequada, 0 processo pode promover 0 trabalho terapeutico.Y Como se explica 0 fenomeno da forma«;ao de subgrupos? Precisamos considerar fatores ligados aos individuos e ao grupo. Fatores individuais As preocupa«;oes dos membros com conexoes pessoais e status muitas vezes motivam a cria«;ao de subgrupos.Y Urn subgrupo pode surgir no grupo de terapia a partir da cren«;a de dois ou mais membros de que podem tirar mais gratifica«;ao de urn relacionamento entre eIes do que com 0 grupo todo. Os membros que violam as normas do grupo por meio de liga«;oes secretas estao optando pela gratifica«;ao de suas necessidades, em vez de buscarem a mudanc;a pessoal - sua principal razao para estarem em terapia (veja a discussao da tarefa prima ria e da gratificac;ao secundaria no Capitulo 6). A frustra«;ao de necessidades ocorre no inicio da terapia: por exemplo, os membros
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IRVIN D. YALOM
com uma necessidade forte de intimidade, dependencia, conquistas sexuais ou domina<;ao podem em seguida sentir a impossibilidade de gratificar essas necessidades no grupo e tentar gratifica-Ias fora do grupo formal. De certo modo, esses membros estao "atuando": eles tern comportamentos fora do cenario da terapia que aliviam tens6es interiores e evitam a expressao direta ou a explora<;ao de sentimentos ou emo<;6es. As vezes, somente em retrospectiva e possivel cljscriminar a "atua<;ao" da a<;ao ou participa<;ao no grupo de terapia. Deixe-me esclarecer. Tenha em mente que 0 curso do grupo de terapia e urn ciclo continuo de a<;ao e analise dessa a<;ao. 0 microcosmo social do grupo depende dos membros se envolverem em seus padr6es habituais de comportamento, que sao entao examinados pelo individuo e pelo grupo. A atua<;ao somente se torna resistencia quando 0 indiv{duo se recusa a examinar 0 proprio comportamento. 0 comportamento extra-
grupo que nao e examinado no grupo se torna uma forma particularmente forte de resistencia, ao passo que 0 comportamento extragrnpo
que eposteriormente trazido para 0 grnpo e trabalhado pode mostrar-se de considertivel importc'incia terapeutica. 2
Fatores do grupo
A forma<;ao de subgrupos pode ser a manifesta<;ao de urn grau consideravel de hostilidade represada no grupo, especialmente para com 0 Iider. Pesquisas sobre estilos de lideran<;a demonstram que urn grupo e muito mais provavel de desenvolver fac<;6es perturbadoras dentro e fora do grupo sob urn estilo de lideran<;a restritivo e autoritario. 3 Os membros do grupo, incapazes de expressar sua raiva e frustra<;ao diretamente para 0 lfder, liberam esses sentimentos de maneira obIiqua, unindo-se e amotinando-se ou usando urn ou mais membros como bodes expiatorios. As vezes, a forma<;ao de subgrupos e urn sinal de problemas no desenvolvimento do grupo. A falta de coesao grupal estimulara os membros a se retrair de relacionamentos no
PSICOTERAPIA DE GRUPO
grupo grande e complexo, voltando-se para grupos mais simples, menores e mais faceis de trabalhar.
grupo prematuramente, observei que 11 (31%) o fizeram por causa de problemas com a forma<;ao de sUbgrupOS.5 As complica<;6es surgem independentemente de 0 paciente ser incluido ou excluido do subgrupo.
Aapareacia clinica dos subgrupos
A socializa<;ao fora do grupo muitas vezes e0 primeiro estagio da forma<;ao de subgrupOS. Uma panelinha de tres ou quatro membros pode come<;ar a ter conversas pelo telefone, encontrar-se para urn cafe ou jantar, visitar-se em casa ou ate fazer negocios juntos. Ocasionalmente, dois membros envolvem-se sexualmente. Urn subgrupo tambem pode ocorrer completamente dentro dos limites da sala da terapia de grupo, a medida que os membros percebem-se como semelhantes e formam coaliz6es. Pode haver diversos vfnculos comuns: nivel educacional comparavel, valores semelhantes, origem etnocultural, idade semelhante, estado civil ou posi<;ao no grupo (por exemplo, os membros originais). As organiza<;6es sociais caracteristicamente desenvolvem fac<;6es opostas - dois ou mais subgrupos conflitantes. Porem, esse nao e 0 caso nos grupos de terapia:forma-se uma panelinha, mas os membros excluidos nao possuem habilidades sociais efetivas e nao costumam ser capazes de formar urn segundo subgrupo. Os membros de urn subgrupo podem ser identificados por urn codigo geral de comportamento: eles podem concordar entre si, independentemente da questao, evitando confrontos entre seus proprios participantes. Eles trocam olhares intencionais quando alguem de fora da sua turma fala, chegam e saem da reuniao juntos, e seu desejo de amizade supera 0 seu comprometimento com a analise de seu comportamento. 4 Os efeitos da formatrao de subgrupos
A forma<;ao de subgrupos pode ter um efeito extraordinariamente perturbador no curso do grupo de terapia. Em um estudo de 35 pacientes que abandonaram a terapia de
Inclusio Individuos que fazem parte de urn subgrupo de duas ou mais pessoas normalmente verificam que a vida do grupo e muito mais complicada e, enfim, menos gratificante. Quando um membro do grupo transfere a sua dedica<;ao dos objetivos do grupo para os do subgrupo, a lealdade torna-se uma questao importante e problematica. Por exemplo, devem-se obedecer as normas e aos procedimentos do grupo para discussao livre e honesta dos sentimentos se isso significa trair a confian<;a estabelecida secretamente com 0 subgrupo? • Christine e Jerry costumavam se reunir apos a sessao de terapia para ter longas e intensas conversas. Jerry permanecia retraido no grupo e tinha procurado Christine porque, como disse a ela, sentiu que apenas Christine poderia entende-Io. Apos obter sua promessa de que guardaria segredo, ele conseguiu revelar suas obsess6es pedofilas e sua aversao profunda ao lfder do grupo. De volta ao grupo, Christine sentiu-se limitada por sua promessa e evitou interagir com Jerry, que acabou deixando 0 grupo sem melhorar. lronicamente, Christine era uma participante do grupo excepcionalmente sensivel e poderia ter sido bastante uti! para Jerry; incentivando-o a participar do grupo se nao tivesse se sentido impedida pela norma antiterapeutica do subgrupo (isto e, sua promessa de guardar segredo).
E dificil comparti!har com 0 resto dos membros algo que se soube em contatos fora do grupo. 0 lider que aborda essa questao deve ter 0 cuidado de evitar situa<;6es em que os membros sintam-se humi!hados ou traidos. • Um homem mais velho e paternal normalmente dava carona para dois outros mem-
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bros do grupo. Em uma ocasiao, ele os convidou para assistirem a televisao em sua casa. As visitas testemunharam uma briga entre 0 homem e sua esposa e, em uma sessao subsequente do grupo, disseram que achavam que ele estava maltratando a sua esposa. 0 homem sentiu-se rno traido pelos outros dois, que cortsiderava seus amigos, que come<;ou a ocultar mais coisas do grupo e acabou abandonando 0 tratamento. Diversos problemas clinicos ocorrem quando os membros de um grupo envolvemse em rela<;6es sexuais: eles muitas vezes hesitam em "macular" (como urn paciente colocou) urn relacionamento intimo, trazendo-o a publico. Freud nunca fez terapia de grupo clinica, mas, em 1921, escreveu urn presciente artigo sobre psicologia de grupo, no qual enfatizou a incompatibilidade entre urn relacionamento amoroso e sexual e a coesao grupal. 6 Embora possamos discordar da base de seu argumento (que instintos sexuais inibidos contribuem para a energia coesiva do grupo), suas conclus6es sao interessantes: ou seja, que nenhum vinculo de grupo - seja ra<;a, nacionalidade, classe social ou cren<;a religiosa consegue se proteger da avassaladora importancia que duas pessoas apaixonadas podem ter uma para a outra. Obviamente, os vinculos do grupo de terapia nao sao exce<;ao. Os membros de um grupo de terapia que se envolvem em urn relacio: namento amoroso ou sexual quase inevitavelmente atribuiriio maior prioridade ao seu relacionamento a dois do que ao seu relacionamento com 0 grupo. Dessa forma, eles'sacrificam 0 seu valor um para 0 outro como colegas no grupo, recusando-se a trair confian<;as. Em vez de ser honestos com 0 grupo, eles tern urn comportamento de conquista - tentam agradar urn ao outro, dramatizam, fazem poses no grupo, ignoram os terapeutas e os outros membros do grupo e, mais importante, os seus objetivos na terapia. Muitas vezes, os outros membros quase nao notam que algo esta sendo ativamente evitado na discussao do grupo, urn estado de coisas que geralmente resulta na inibi<;ao global do grupo. Urn inusitado e fortuito inciden-
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te proporcionou evidencias para substanciar esses comentarios. 7 • Vma equipe de pesquisadores estudava intimamente urn grupo de terapia em que dois membros desenvolveram urn relacionamento sexual clandestino. Como 0 estudo come\ou meses antes da rela\ao ocorrer, existern bons dados basais disponfveis. Diversos observadores (bern como os pacientes presentes, em questionarios pos-grupo) avaliaram cada reuniao durante meses em uma escala de sete pontos, para a quantidade de afeto expressado, a quantidade de auto-revela\ao e 0 valor geral da sessao. AMm disso, 0 sistema de fluxo de comunica\ao foi registrado, com 0 numero e a dire\ao das declara\oes de cada membro mapeados em uma matriz de pessoa para pessoa. Durante 0 perfodo de observa\ao, Bruce e Geraldine desenvolveram urn relacionamento sexual e 0 mantiveram em segredo do terapeuta e do resto do grupo por tres semanas. Durante essas tres semanas, os dados (quando estudados em retrospectiva) apresentaram urn nftido gradiente descendente na avalia\ao da qualidade das reunioes, alem de menos atividade verbal, expressao de afeto e auto-revela\ao. Alem disso, quase nao foram registradas trocas verbais entre Bruce e Geraldine! Essa ultima constata\ao e a razao fundamental pela qual a forma\ao de subgrupos atrapalha a terapia. 0 principal objetivo da terapia de grupo e facilitar a explora\ao de seus relacionamentos interpessoais. Aqui estavam duas pessoas que se conheciam bern, tinham 0 potencial de ser profundamente uteis uma para a outra, mas quase nao se falavam no grupo. o casal resolveu 0 problema decidindo que urn deles sairia do grupo (uma resolu\ao que nao e incomum). Geraldine saiu e, na reuniao seguinte, Bruce discutiu todo 0 incidente com alfvio e bastante sinceridade. (As avalia\oes dos membros do grupo e dos observadores indicaram que essa reuniao havia sido positiva, com intera\ao ativa, forte expressao afetiva e muita revela~o dos outros, alem de Bruce.)
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PSICOTERAPIA DE GRUPO
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Os efeitos afiliativos positiv~s da forma\ao de subgrupos dentro do grupo de terapia representam uma vantagem terapeutica. 8 Na perspectiva de uma abordagem sistemica geral, 0 grupo de terapia e urn grupo grande e dinamico, formado por varios subgrupos menores. Os subgrupos ocorrem (e podem ser estimulados pelo terapeuta) como urn componente necessario para elucidar, conter e finalmente integrar areas de conflito ou perturba\ao dentro do grupo. Os pacientes que tern dificuldade para reconhecer seus sentimentos ou se revelarem podem ser beneficiados se sentirem que nao estao sos. AssiIh, 0 terapeuta pode ativamente apontar subgrupos funcionais, mas mutaveis, de membros que compartilham alguma preocupa\ao intra- ou interpessoal basica, e levar 0 subgrupo a trabalhar junto no grupo, compartilhando os riscos da revela\ao, bern como 0 aHvio da universalidade. Exc/usio
A exclusao do subgrupo tambem complica a vida do grupo. A ansiedade associada a experiencias anteriores com a exclusao de membros ~ evocada e, se nao for aliviada no trabalho do grupo, pode se tomar debilitante. Muitas vezes, e excepcionalmente diffcil para os membros comentar seus sentimentOs de exclusao: eles podem nao querer revelar sua inveja do relacionamento especial ou podem ter medo de deixar os membros envolvidos com raiva, por "exclufrem" 0 subgrupo na sessao. Os terapeutas tambem nao estao imunes a esse problema. Lembro que um terapeuta de grupo, 0 qual supervisionei, observou dois membros de seu grupo (ambos casados) caminhando pelas ruas de bra\o dado. 0 terapeuta foi incapaz de trazer essa observa\ao para 0 grupo. Por que? Ele sugeriu diversas razoes: • Ele nao queria adotar a posi\ao de espiao ou do pai que desaprova aos olhos do grupo. • Ele trabalha no aqui-e-agora e nao esta livre para trazer material que nao e do grupo. Os membros envolvidos, quando psicologicamente prontos, discutiriam 0 problema.
Contudo, essas sao apenas racionaliza\oes. Nao existe questao mais importante do que a inter-rela\ao entre os membros do grupo. Qualquer coisa que aconte\a entre os membros faz parte do aqui-e-agora do grupo. 0 terapeuta que nao esta disposto a trazer 0 material sobre os relacionamentos entre os membros nao pode esperar que eles 0 fa\am. Se voce se sentir em urn dilema - por urn lado, saber que deve trazer essas observa\oes para 0 grupo e, por outro, nao querer parecer urn espiao -, geralmente, a melhor abordagem e compartilhar seu dilema com grupo, tanto suas observa\oes quanto 0 seu desconforto pessoal e relutancia em discuti-Ias. Y
°
Considera~iies
°
terapeuticas
De maneira nenhuma os subgrupos, com ou sem socializa\ao fora do grupo, sao invariavelmente perturbadores. Se os objetivos do subgrupo forem condizentes com os do grande grupo, a forma\ao de subgrupos na verdade pode aumentar a coesao grupaL Por exemplo, urn grupo para tomar cafe ou jogar boliche pode funcionar bern e aumentar 0 moral de uma organiza\ao social mais ampla. Em grupos de terapia, alguns dos incidentes mais importantes ocorrem como resultado de cantatos entre os membros fora do grupo que sao completamente trabalhados na terapia. • Duas mulheres que safram para dan\af ap6s uma reuniao discutiram, na reuniao seguinte, suas obserya\oes da outra naquele cenario inteiramente social. Vma delas havia se mostrado mais dada a flertar, sendo mais sedutora do que era no grupo. Alem disso, grande parte disso era comportamento de seu "ponto cego" - fora da sua consciencia. • Outro grupo marcou uma festa para urn membro que estava terminando a terapia. Infelizmente, ele teve que sair da cidade de forma inesperada, e a festa foi cancelada. o membro que atuou como organizador da festa notificou os outros do cancelamento, mas, por engano, nao avisou urn deles, Jim. Na noite da festa, Jim esperou em vaG por
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duas horas no local marcado, experimentando muitos sentimentos familiares de rejei\ao, exclusao e uma solidao amarga. A discussao dessas rea\oes e da falta de raiva ou irrita\ao de sua parte e de seu sentimento de que ser exclufdo era natural, esperado, e a forma como deveria ser, levaram a urn trabalho terapeutico frutffero para Jim. Quando a festa finalmente aconteceu, foram gerados muitos dados sobre 0 grupo. Por exemplo, 0 membro que era menos in-: fluente no grupo por causa de seu isolamento emocional e sua incapacidade ou falta de disposi~o para se revelar assumiu urn papel bastante diferente por causa de sua perspicacia, suas piadas e seus habeis maneirismos sociais. Urn membro sofisticado e experiente reviveu 0 seu medo de situa\oes sociais e sua incapacidade de participar de conversa fiada, refugiando-se atras do papel de anfitriao e dedicando seu tempo a completar copos vazios. • Em outro grupo, urn exemplo dramatico de subgrupos efetivos ocarreu quando os membros ficaram preocupados com uma participante que estava tao desesperada que pensava em suicfdio. Varios membros do grupo fizeram uma vigIlia ao telefone por uma semana, que se mostrou benefica para a paciente e para a coesao de todo 0 grupo. • A vinheta do homem que gostava de Robin Hood, descrita no Capitulo 2, e mais urn exemplo de subgrupos que melhoraram 0 trabalho terapeutico. 0 paciente tentou formar uma alian\a com cada membro fora do grupo e, finalmente, como resultado dessa atividade extragrupo, chegou a importantes insights sobre seus modos manipulativos de se relacionar com seus cole gas e sobre sua postura adversaria para com figuras de autoridade.
o princfpio e claro: qualquer contato fora do grupo pode se mostrar de valor desde que os objetivos do grande grupo nao sejam deixados de lado. Se essas reunioes forem consideradas parte do ritmo de a\ao do grupo e da subseqiiente an3.lise dessa a\ao, podem ser disponibilizadas muitas informa\oes valiosas para 0 gru-
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po. Para cumprir com essa finalidade, os membros envolvidos devem informar 0 grupo de todos os eventos importantes fora do grupo. Se nao 0 fizerem, hayed. efeitos negativos sobre a coesao, conforme descrevi. 0 principio principal e: niio ea formafiio de subgrupos em si que edestrutiva para 0 grupo, mas a conspirafiio de silencio que geralmente a envolve. Na pnitica, os grupos que se reunem uma vez por semana muitas vezes experimentam mais dos efeitos diruptivos do que dos efeitos beneficos dos subgrupos. Grande parte da socializac;ao extragrupo nunca chega diretamente a atenc;ao do grupo, e 0 comportamento dos membros envolvidos nunca e disponibilizado para amilise no grupo. Por exemplo, 0 relacionamento extragrupo que descrevi entre Christine e Jerry, no qual Jerry confidenciou suas obsess6es pedofilas, nunca foi conhecido para 0 grupo. Christine revelou 0 incidente mais de urn ano depois para urn pesquisador que a entrevistou em urn estudo sobre resultados da psicoterapia. o terapeuta deve estimular a discussao aberta e a analise de todos os contatos extragrupo e de todas as coaliz6es intemas e continuar enfatizando a responsabilidade dos membros em trazer os contatos extragrupo para 0 grupo. 0 terapeuta que suspeita, a partir de olhares entre dois membros na regniao, ou por ve-Ios juntos fora do grupo, que existe urn relacionamento especial entre eles nao deve hesitar em apresentar suas ideias ao grupo. Nao ha critica ou acusaC;ao implfcita, pois a investigaC;ao e 0 entendimento de urn relacionamento afetuoso entre dois membros podem ser tao terapeuticamente gratificantes quanta a explorac;ao de urn impasse hostil. 0 terapeuta deve tentar desfazer a concepc;ao erronea de que a psicoterapia e reducionista em seu etos, que toda a experiencia se reduz a algum motivo fundamental (e basico). Alem disso, outros membros devem ser incentivados para discutirem sua reac;ao ao relacionamento, seja ela inveja, rejeiC;ao ou satisfac;ao vicaria. 9 Urn aviso pra.tico: pacientes envolvidos em algum relacionamento extemo ao grupo que nao estejam preparados para discuti-Io no grupo de terapia pod em solicitar uma sessao individual ao terapeuta e pedir que 0 material
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nao seja divulgado para 0 resto do grupo. Se voce fizer essa pro messa, logo se encontrara em urn conluio insustentavel, do qual e diffcil se desembarac;ar. Sugiro que voce se abstenha de promessas de confidencialidade, mas garanta aos pacientes que voce sera guiado por seu julgamento profissional e agira de maneira sensivel, em seu beneficio terapeutico. Embora isso possa nao ser uma garantia suficiente para todos os membros, protegera voce de firmar pactos antiterapeuticos e complicados. Os membros de grupos de terapia podem estabelecer relacionamentos sexuais entre si, mas nao com muita freqiiencia. 0 grupo de terapia nao e lascivo, e os pacientes muitas vezes tern conflitos sexuais que resultam em problemas como impotencia, falta de excitac;ao, alienac;ao social e culpa sexuaL Tenho certeza de que ha muito menos envolvimento em urn grupo de terapia do que em qualquer grupo social ou profissional de mesma durac;ao. o terapeuta nao pode, por decreto, prevenir a formac;ao de relacionamentos sociais ou qualquer outra forma de subgrupo. A atuac;ao e a compulsao sexuais costumam ser sinonimos das dificuldades em relacionamento que levam a terapia, em primeiro lugar. 0 surgimento de atuac;ao sexual no grupq po de representar uma oportunidade unica para examinar o comportamento. Considere 0 exemplo clinico da Grande Dama, descrito no Capitulo 2. Lembre-se que Valerie seduziu Charles e Louis como parte de suadisputa pelo poder com 0 terapeuta do grupo. De certo modo, 0 episodio foi perturbador para 0 grupo: 0 marido de Valerie ficou sabendo ao incidente e ameac;ou Charles e Louis, que, juntamente com os outros membros, ficaram tao desconfiados de Valerie que a dissoluc;ao do grupo parecia iminente. Como a crise foi resolvida? 0 grupo expeliu Valerie, que entao, urn pouco mais seria e sensata, continuou a terapia em outro grupo. Apesar dessas complicac;6es potencialmente catastr6ficas, houve beneficios consideraveis. 0 episodio foi minuciosamente explorado dentro do grupo, e os participantes obtiveram uma grande ajuda para seus problemas sexuais. Por exemplo, Charles, que tinha urn historico de urn estilo Don Juan de relacionamentos com mulheres, a principio
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lavou suas maos para 0 incidente, dizendo que Valerie 0 abordou e, como colocou, "nao rejeito uma bala quando me oferecern". Louis tambern tentou rejeitar a responsabilidade por seus relacionamentos com mulheres, as quais geralmente considerava como "urn rabo". Charles e Louis foram confrontados com fortes evidencias das implicac;6es de seu ato - os efeitos sobre 0 casamento de Valerie e sobre 0 seu proprio grupo - e comec;aram a entender sua responsabilidade pessoal por seus atos. Valerie, pela pri" meira vez, compreendeu a natureza sadica de sua sexualidade. Ela nao apenas empregava 0 sexo como lima arma contra 0 terapeuta, mas tambem, conforme ja descrevi, como uma forma de depreciar e humilhar Charles e Louis. Assim como nao se pode proibir a formaC;ao de subgrupos fora do grande grupo, ela tambern nao deve ser estimulada. Considero importante deixar clara a minha posic;ao sobre esse problema para os membros nas sess6es preparat6rias ou nas primeiras sess6es. Falo a eles que as atividades fora do grupo muitas vezes atrapalham a terapia, e descrevo claramente as complicac;6es causadas pelos subgrupos. Enfatizo que se houver encontros fora do grupo, por acaso ou por vontade, e responsabilidade dos membros do subgrupo para com os outros membros e para com 0 grupo manter todos completamente informados. Conforme observei no Capitulo 10, 0 terapeuta deve ajudar os membros a entender que a experiencia de terapia de grupo e urn ensaio geral para a vida. Ela e uma ponte, e nao 0 destino. Ela ensina as habilidades necessarias para estabelecer relacionamentos duraveis, mas nao proporciona os relacionamentos. Se os membros do grupo nao transferirem sua aprendizagem, eles tiram sua gratificaC;ao social somente do grupo de terapia e a terapia se torna interminaveL Minha experiencia diz que nao e sensato incluir em urn grupo dois membros que ja tenham urn relacionamento especial prolongado: marido e mulher, cole gas de quarto, colegas de trabalho, e assim por diante. Ocasionalmente, pode haver uma situac;ao em que dois membros cheguem ingenuamente para uma primeira reuni3.o e descubram que ja se conheciam de urn relacionamento pessoal ou ocupacional anterior. Esse nao e 0 comec;o mais
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auspicioso para urn grupo, mas 0 terapeuta nao deve se furtar de examinar a situac;ao de forma aberta e minuciosa. 0 relacionamento ainda existe? Sera que os dois membros conseguirao ser inteiramente abertos no grupo? Existern preocupac;6es com a confidencialidade? Como isso afetara os outros membros? Existe uma opc;ao mais viavel? Deve-se chegar a uma decisao rapida e compartilhada sobre como proceder. Epossivel que a terapia de grupo concentre-se em relacionamentos de longa durac;ao atuais, mas isso significa urn grupo de terapia diferente do descrito neste livro - por exemplo, urn grupo para casais casados, terapia familiar conjunta e terapia familiar mUltipla. Y Em grupos de psicoterapia para pacientes intemados e programas para hospital-dia, o problema dos relacionamentos fora do grupo e ainda mais complexo, pois os membros do grupo passam todo 0 dia em intima associac;ao entre si. 0 caso seguinte e ilustrativo. • Em urn grupo em urn hospital psiquiatrico para agressores criminosos, urn problema com subgrupos havia criado uma grande divisao. Dois homens - de longe, os mais articulados, inteligentes e educados do grupo - haviam formado uma amizade intima e passavam a maior parte do dia juntos. As sess6es do grupo caracterizavam-se por uma quantidade exagerada de tensao e discuss6es hostis, grande parte dirigida a esses dois homens, que ja haviam perdido suas identidades separadas e eram vistos e se viam principalmente como uma dupla. A maior parte dos ataques era deslocada, e 0 trabalho terapeutico do grupo havia sido obscurecido pela tentativa de destruir a dupla. A medida que 0 problema avanc;ava, 0 terapeuta conseguiu ajudar 0 grupo a explorar diversos temas. Em primeiro lugar, 0 grupo tinha que considerar que os dois membros nao poderiam ser punidos por seu subgrupo, pois todos tinham a mesma oportunidade de formar esse tipo de relacionamento. A questao da inveja foi entao introduzida e os membros gradualmente discutiram seu desejo e sua incapacidade de es-
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tabelecer amizades. Alem disso, eles discutiram os seus sentimentos de inferioridade intelectual para com a dupla e sua sensar;ao de exclusao e rejeir;ao da parte deles. Os dois membros, contudo, haviam aumentado essas respostas com suas atitudes. Ambos haviam, por anos, mantido a sua auto-estima demonstrando sua superioridade intelectual sempre que possivel. Ao falar com outros membros, eles deliberadamente usavam palavras polissilabas e mantinham uma postura conspiratoria, que acentuava os sentimentos de inferioridade e rejei<;ao dos outros. Ambos se beneficiaram com a descri<;ao do grupo sobre os insultos e a repulsa que transmitiam e entenderam que os outros haviam sofrido efeitos dolorosos por causa de seu comportamento. Veja bern que meus comentarios sobre os perigos potenciais da forma<;ao de subgrupos aplicam-se a grupos que se baseiem no fator terapeutico da aprendizagem interpessoal. Em outros tipos de grupo, como grupos cognitivocomportamentais para transtornos alimentares, a socializar;ao fora do grupo e considerada benefica para alterar os padroes alimentares. lO Os grupos de 12 passos, grupos de auto-ajuda e grupos de apoio tambem fazem urn born uso do contato extragrupo. Em grupos de apoio para pacientes de cancer, por exemplo, a atividade fora do grupo toma-se uma parte essencial do processo, e os participantes podem ser ativamente estimulados a se procurarem entre as sessoes, como uma ajuda no enfrentamento da doenr;a e em seu tratamento medico. l l Em muitas ocasioes, vi 0 grupo procurar membros em total desespero e proporcionar urn apoio extraordimirio por meio do contato telefOnico.
Um exemplo clinico Termino esta ser;ao com urn longo exemplo dfnico - 0 mais longo do livro. Eu 0 indui porque mostra em profundidade nao apenas muitas das questoes envolvidas na formar;ao de subgrupos, mas outros aspectos da terapia de grupo discutidos em outros capitulos, induindo a diferencia<;ao entre a tarefa primaria
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e a gratificar;ao secundaria, eo pressuposto da responsabilidade pessoal na terapia. o grupo reunia-se duas vezes por semana. Os participantes eramjovens, varian do em idade de 25 a 35 anos. Quando entramos para o grupo, duas mulheres haviam acabado de se graduar, deixando apenas quatro pacientes do sexo masculino. Bill, 0 protagonista do drama a ser discutido, era urn cientista de 32 anos, alto, bonito e divorciado, e estava no grupo havia oito meseS:>5em fazer nenhum progresso significativo. Ele procurou a terapia originalmente por causa de sua ansiedade cronica e de depressoes episodicas. Ele era socialmente introvertido, a ponto de atos simples - por exemplo, dizer adeus em uma Festa -lhe causarem grande tormento. Se tivesse urn desejo a pedir para alguma musa terapeutica, seria ser "legal". Ele estava insatisfeito com 0 seu trabalho, nao tinha amigos homens e sexualizava demais os seus relacionamentos com as mulheres. Embora estivesse vivendo com uma mulher M alguns meses, ele nao sentia amor ou comprometimento para com ela. o grupo, esperando novos membros, reuniu-se por varias sessoes com apenas os quatro homens e estabeleceu uma subcultura viril, com vinculos masculinos de sabado a ~oite. Questoes que raramente haviam aparecido quando as mulheres estavam no grupo freqiientemente ocupavam 0 centro do palco: praticas e fantasias masturbatorias, medo de valentoes e sentimentos de covardia com rela<;ao a brigas, preocupa<;6es com 0 fisico, sentimentos sensuais para com os seios grandes de uma mulher que havia participado do grupo e fantasias de urn estupro coletivo com ela. Duas mulheres foram entao introduzidas no grupo, mas uma cultura estabelecida nunca se desintegra rapidamente. A confraria de sabado a noite foi varrida por uma onda de comportamentos masculinos de dominar;ao. Bill competia de forma ousada e agressiva nao por uma, mas pelas duas mulheres. Os outros homens do grupo reagiram aprimeira reuniao com as duas mulheres de acordo com seus padr6es dinamicos. Rob, urn estudante de pos-gradua<;ao de 25 anos, chegou vestido em bermudas de couro, a unica vez em 18 meses de terapia em que
se vestiu assim, e discutiu em detalhe durante a reuniao 0 seu medo de (e sua atrar;ao por) outros homens. Outro membro fez urn apelo aos instintos matemais das novas adi<;oes femininas, apresentando-se como urn filhote de passaro com a asa quebrada. 0 membro restante retirou-se da disputa, comentando, apos os primeiros 40 minutos, que nao se uniria aos outros no tole jogo da competi<;ao pelas grar;as das mulheres. Alem disso, ele vinha observando as novas participantes e conduiu que elas nao tinham nada de valor para lhe ofereceI: Uma das mulheres, Jan, era uma atraente divorciadade 28 anos, que tinha dois filhos. Ela era professora de linguas e havia procurado a terapia por muitas razoes: depressao, promiscuidade e solidao. Ela reclamava que nao conseguia dizer "nao" para urn homem atraenteo Os homens usavam a sua sexualidade: eles passavam por sua casa para uma ou duas horas de sexo a noite, mas nao queriam ser vistos com ela durante 0 dia. Tambem havia uma disposir;ao ativa de sua parte, e ela se vangloriava de ter tide relar;oes sexuais corn a maioria dos chefes de departamento da faculdade onde lecionava. Por causa de seu baixo discernimento, estava com graves problemas financeiros. Havia passado varios cheques sem fundo e comer;ava a flertar com a ideia de se prostituir: se os homens a estavam explorando sexualmente, por que nao cobrar por seus favores? Nas entrevistas de triagem e sess6es preparatorias antes do grupo, observei que a sua promiscuidade a tornava uma provavel candidata para uma atuar;ao sexual autodestrlitiva no grupo. Portanto, esforcei-me mais do que 0 normal para enfatizar que 0 envolvimento social externo com outros membros do grupo nao seria do seu melhor interesse ou do grupo. Ap6s a entrada das duas mulheres, 0 comportamento de Bill no grupo alterou-se radicalmente: ele se revelava menos, envaideciase, manifestava alegria, desempenhava urn papel charmoso e sedutor, e tornou-se muito mais deliberado e calculista em suas atitudes. Em suma, na busca da gratifica<;ao sexual secundaria, ele parecia ter perdido a no<;ao do porque de se participar de urn grupo de terapia. Em vez de aceitar meus comentarios para ele, rejeitava-os, pois eles faziam com que pa-
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recesse mau na frente das mulheres. Rapidamente, desfez seus relacionamentos com os homens do grupo e, a partir dai, relacionavase com eles de maneira desonesta. Por exemplo, na primeira reuniao, quando urn dos homens falou que as mulheres nao tinham nada de valor para the oferecer, Bill fez questao de elogiar a sua honestidade, embora seu verdadeiro sentimento naquele momenta Fosse de extase pelo outro ter pendurado as chuteiras e o deixado como linico dono do campo das mulheres. Nesse ponto, Bill resistia a qualquer intervenr;ao. Durante essas semanas, tentei muitas vezes iluminar 0 seu comportamento para ele, mas seria como tentar acender urn fosforo durante uma tempestade. Apos aproximadamente tres meses, Jan fez uma pro posta sexual explicita para Bill, que vim a saber de urn modo curioso. Bill e Jan urn dia chegaram cedo para 0 grupo e, em sua conversa, ela 0 convidou para assistir a filmes pornograficos em seu apartamento. Os observadores que assistiam areuniao pelo espelho tambern haviam chegado cedo e ouviram a proposta, contando-a para mim apos a reuniao. Apesar de me sentir desconfortavel com a maneira como a informar;ao havia side obtida, comentei 0 incidente na reuniao seguinte, para ouvir Jan e Bill negarem que havia ocorrido urn convite sexual. A discussao terminou com Jan saindo furiosa no meio da reuniao. Nas semanas seguintes, apos cada reuniao, ela e Bill encontravam-se no estacionamento para longas conversas e abrar;os. Jan trouxe esses incidentes para a reuniao, mas, ao faze-Io, atraiu a raiva de Bill por trai-Io. Finalmente, Bill fez uma proposta sexual explicita para ela, que, com base em todo 0 trabalho feito no grupo, decidiu que nao seria do seu interesse aceitar. Pela primeira vez, ela disse "nao" para urn homem atraente, interessado e atencioso recebeu grande apoio do grupo por sua postura. (Lembro de urn episodio que Victor Frankl me contou sobre urn homem que havia consultado com ele na vespera de seu casamento. Ele havia recebido urn convite sexual de uma mulher muito bonita, uma amiga de sua no iva, e sentia que nao poderia deixar passaro Quando uma oportunidade dessas aconteceria nova-
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mente? Como ele insistiu, essa era uma oportunidade unica na vida! 0 Dr. Frankl- de maneira bastante educada, acredito - disse que ele de fato tinha uma oportunidade unica e, de fato, nunca aconteceria novamente. Era a oportunidade de dizer "nao" a servic;o da responsabilidade para consigo mesmo e com a parceira que escolheu!) Bill, enquanto isso, estava achando a vida no grupo cada vez mais complexa. Ele nao apenas perseguia ..!an, mas Gina, que havia entrado no grupo com ela. Ao final de cada reuniao, Bill debatia-se com quest5es de como encontrar urn jeito de sair da sala so com uma mulher de cada vez. Jan e Gina eram bastante proximas no inicio, quase se amontoando em busca de conforto quando entraram naquele grupo so de homens. Bill precisava separa.-Ias e tentou faze-Io de diversas maneiras. Ele nao apenas tinha uma estrategia de "dividir e seduzir", como tambem encontrava algo intrinsecamente prazeroso no processo de separac;ao. Ele tinha urn longo historico de separar e seduzir colegas de quarto e, antes disso, de se interpor entre sua mae e sua irma. Gina, com ajuda de muita terapia anterior, havia emergido de urn perfodo de promiscuidade semelhante a de Jan. Contudo, comparada com Jan, ela estava mais desesperada por ajuda, mais comprometida com a terapia, e comprometida com 0 relacionamento com seu namorado. Conseqiientemente, ela nao estava ansiosa para consurrtar urn relacionamento sexual com Bill. Porem, a medida que 0 grupo avanc;ou, ela desenvolveu uma forte atrac;ao por ele e uma determina<;ao ainda mais forte de que, se ela nao podia te-Io, Jan tambem nao poderfa. Urn dia no grupo, Gina anunciou inesperadamente que iria casar-se em tres semanas e convidou 0 grupo para 0 casamento. Ela descreveu 0 seu futuro marido como passiv~, pegajoso e imprestavel. Somente muitos meses depois, 0 grupo descobriu que ele era urn matematico talentoso que estava considerando propostas de trabalho em varias universidades importantes. Assim, Gina tambem buscava gratifica<;ao secundaria em vez de sua tarefa primaria. Em seus esfor<;os para manter Bill interessado nela e competir com Jan, ela distorcia 0 seu relacio-
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namento com 0 outro homem, minimizando 0 seu envolvimento, ate que 0 casamento a forC;OU a admitir a verdade. Mesmo assim, ela apresentou 0 marido de maneira fraudulenta e desfavoravel, de maneira a alimentar as esperanc;as de Bill de que ele ainda tinha uma chance de ter uma ligac;ao com ela. Dessa forma, Gina sacrificou a oportunidade de trabalhar no grupo 0 seu relacionamento com 0 seu noivo - uma das urgentes tarefas para a qual havia procurado a terapia! Apos diversos meses no grupo, Jan e Bill decidiram ter urn caso e anunciaram para 0 grupo que tinham marcado urn encontro para duas semanas depois. Os membros reagiram severamente. As outras duas mulheres (outra havia entrado para 0 grupo durante esse perfodo) ficaram bravas. Gina sentiu-se secretamente ferida por Bill a ter rejeitado, mas somente expressou raiva para com a maneira como a sua liga<;ao com Jan ameac;aria a integridade do grupo. A nova participante, que tinha urn relacionamento com urn homem parecido com Bill, identificou-se com a namorada dele. Alguns dos homens participaram de maneira vicaria, percebendo Jan como urn objeto sexual e ton;endo para Bill "marcar". Outro disse (e, a medida que 0 tempo passou, esse sentimento foi ouvido com mais freqiiencia) que desejava que Bill "apurasse e comesse ela logo" para que eles pudessem falar de outra coisa no grupo. Ele era urn homem timido e ansioso, que nunca havia tido nenhum tipo de experiencia heterossexual. Os acontecimentos sexuais do grupo estavam, como ele mesmo disse, tao "fora de sua liga" que ele nao conseguia participar de nenhum modo. Rob, 0 homem que havia vestido a bermuda de couro no primeiro encontro de Jan e Gina, desejava silenciosamente que a preocupac;ao heterossexual do grupo fosse diferente. Ele tinha cada vez mais preocupac;5es com suas obsessoes homossexuais, mas protelava discuti-Ias no grupo ha semanas por causa de sua sensaC;ao de que 0 grupo nao seria receptivo para com suas necessidades e que ele perderia o respeito dos membros, que colocavam urn valor tao extraordinario na coragem sexual. Contudo, ele acabou discutindo essas quest5es, com urn certo alivio. E importante
observar que Bill, alem de conselhos e preocupac;1io, ofereceu pouco a Rob. Alguns meses depois, apos Rob sair do grupo e apos a relac;ao entre Bill e Jan ter side trabalhada, Bill revelou suas preocupac;5es e fantasias homossexuais. Se Bill, que Rob admirava muito, as tivesse compartilhado no momento adequado, elas poderiam ter sido consideravelmente proveitosas para Rob. Todavia, naquela epoca, Bill nao revelaria nada que pudesse atrapalhar a sua campanha para seduzir Jan - outro exemplo de como a busca de gratificac;ao secundaria tomara 0 grupo menos efetivo. Quando sua ligac;ao sexual comec;ou, Jan e Bill tomaram-se ainda mais inacessiveis para o escrutinio do grupo e 0 trabalho terapeutico. Eles comec;aram a falar de si mesmos como "nos" e resllitiam a todos os meus conselhos e os dos outros membros para que aprendessem sobre si mesmos analisando 0 seu comportamento. No comec;o, era dificil saber 0 que estava operando entre os dois, alem de urn forte desejo. Eu sabia que 0 sentido de valor pessoal de Jan estava centrado fora dela mesma. Ela acreditava que, para manter os outros interessados, precisava dar presentes - especialmente presentes sexuais. Alem disso, havia urn aspecto de vingan<;a: elaja havia triunfado sobre homens importantes (chefes de departamento e varios P-'!.trces) com a seduc;ao sexual. Parecia provavel que Jan se sentisse impotente em sua relac;ao comigo. Sua principal estrategia com os homens - 0 sexo - nao the conferia grande influencia sobre mim, mas permitiu uma vitoria indireta por intermedio de Bill. Muito mais tarde, fiquei sabendo que ela e Bill brincavam alegremente na cama com a ideia de que haviam aprontado para mim. No grupo, Bill nao apenas recapitulava a sua sexualizac;ao de relacionamentos e suas tentativas repetitivas de provar a sua potencia com mais urna seduc;ao, como tambem considerava particularmente instigante a oportunidade de dominio edipiano - afastar as mulheres do lider. Assim, Jan e Bill, em urn rico bordado comportamental, apresentaram sua dinamica e recriaram seu ambiente social no microcosmo do grupo. 0 narcisismo de Bill e seu modo artificial de se relacionar com as mulheres foram
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claramente retratados. Ele fazia insinuac;oes de que 0 seu relacionamento com a mulher com quem vivia estava se deteriorando, plantando assim uma semente de esperanc;a de casamento na imaginac;ao de Jan. As insinuac;5es de Bill conspiravam com a capacidade enorme de Jan de se enganar: somente ela, entre qualquer urn dos participantes do grupo, considerava que a possibilidade dela se casar com Bill pudesse ser seria. Quando os outros membros tentaram ajuda-Ia a escutar a mensagem primaria de Bill- que ela nao era importante para ele, sendo apenas mais uma conquista sexual-, Jan reagiu de forma defensiva e com raiva. Gradualmente, a dissonancia entre as declarac;5es privadas de Bill e as interpretac;oes do grupo sobre as suas intenc;5es criaram tanto desconforto que Jan considerou sair do grupo. Lembrei a ela, 0 mais seriamente possivel, que isso era precisamente 0 que eu havia advertido antes que entrasse para 0 grupo. Se abandonasse a terapia, todas as coisas importantes que haviam acontecido no grupo dariam em nada. Ela havia tide muitos relacionamentos breves e pouco compensadores no passado. 0 grupo lhe ofere cia a oportunidade singular de permanecer em urn relacionamento e, pela primeira vez, viver 0 drama ate 0 fim. No final, Jan decidiu ficar. o relacionamento entre Jan e Bill era exclusivo: nenhum dos dois se relacionava de quaJquer outra maneira significativa com mais ninguem no grupo, exceto pelo fato de que Bill tentava manter os canais eroticos abertos para Gina (manter a "conta aberta no banco", como ele mesmo colocava). Gina e Jan contingavam em urn estado·tao extreme e incessante de inimizade que ambas tinham fantasias homicidas com a outra. (Quando Gina se casou, ela convidou todos para 0 casamento, exceto Jan. Somente quando os outros ameac;aram com urn boicote, houve urn frio convite a Jan.) 0 relacionamento de Bill comigo havia side muito importante para ele antes da entrada de Jan. Durante os primeiros meses de sua ligac;ao com ela, ele parecia ter esquecido da minha presenc;a, mas gradualmente sua preocupac;ao comigo voltou. Urn dia, por exemp!o, Bill contou urn sonho em que eu acompanhava todos os membros, menos ele, em urn grupo de pos-gra-
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duac;:ao avanc;:ada, enquanto ele era puxado pela mao para urn grupo mais elementar de "perdedores". o relacionamento de Jan e Bill consumiu quantidades enorrnes de energia e tempo do grupo. Relativamente poucos temas que nao fossem referentes a ele eram discutidos no grupo, mas todos os membros trabalharam questoes pessoais relacionadas corn a forrnac;:ao de pares: sexo, ciume, inveja, medo de competic;:ao, preocupac;:oes corn a atratividade fisica. Havia urn nfvel constante de emoc;:ao no grupo. A freqiiencia era surpreendentemente alta: durante urn perfodo de 30 reunioes, nao houve uma ausencia sequer. GraduaImente, 0 relacionarnento de Jan e Bill comec;:ou a azedar. Ela sempre dizia que tudo o que queria dele era a sua simples presenc;:a fisica. Uma noite a cada tres semanas era tudo o que ela precisava. Agora, Jan se via forc;:ada a perceber que queria muito mais. Ela se sentiu pressionada ern sua vida: havia perdido 0 emprego e era acossada por problemas financeiros. Havia abandonado a sua promiscuidade, mas sentia urgencias sexuais e comec;:ava a dizer a si mesma: "Onde esta 0 Bill quando eu reaImente preciso dele?" Ela ficou deprimida, mas em vez de trabalhar a depressao no grupo, tentava minimiza-Ia. Mais uma vez, considerac;:oes secundarias tiveram prioridade sobre questoes primarias e terapeuticas, pois Jan se negava a dar a Gina e aos outros membros a satisfac;:ao de ve-Ia deprirnida: eles a haviam advertido meses antes que urn relacionamento corn Bill acabaria sendo autodestrutivo. E onde estava Bill, de fato? Essa pergunta nos mergulhou na questao central da terapia de Bill: a responsabilidade. A medida que Jan ficou mais depressiva (uma depressao pontuada por propensao a acidentes, incIuindo uma batida de carro e uma dolorosa queimadura na cozinha), 0 grupo confrontou Bill corn a questiio: Se ele soubesse com antecedencia qual selia 0 resultado da aventura, teriafeita alga diferente?
Bill disse: "Nao! Eu nao teria feito nada diferente! Se eu nao cuidar do meu proprio prazer, quem cuidara?" Os outros membros do grupo, e agora Jan tambem, 0 atacaram por sua auto-indulgencia e sua falta de responsabilidade para com os outros. Bill ponderou so-
bre essa confrontac;:ao, apenas para trazer uma serie de racionalizac;:oes na reuniao seguinte. "Irresponsavel? Nao, nao sou irresponsavel! Sou endiabrado e fogoso, como Peer Gynt. A vida tern poucos prazeres", disse. "Por que nao posso ter 0 que quiser? Quem faz as regras?" Ele insistiu que os membros do grupo e o terapeuta, enganosamente vestidos nos mantos da responsabilidade, estavam, de fato, tentando rouba-Io de sua forc;a e liberdade de viver. Por muitas sessoes, 0 grupo mergulhou nas questoes do amOl; liberdade e responsabilidade. Jan, cada vez mais diretarnente, confrontava Bill. Ela 0 sacudia, perguntando exatamente 0 quanta ele gostava dela. Bill se debatia e fazia alusao ao seu amor por ela e a sua indisposic;:ao de estabelecer um relacionamento duradouro com qualquer mulher. De fato, ele se sentia "desligado" de qualquer mulher que desejasse urn relacionamento de longo prazo. Lembrei-me de uma atitude comparavel para com 0 amor no romance A queda, onde Camus expressa 0 paradoxo de Bill corn uma clareza avassaladora: Nao e verdade, enfim, que nunca amei. Tive pelo menos urn grande amor em minha vida, do qual fui apenas 0 objeto ... apenas a sensualidade dominou minha vida amorosa... De qualquer modo, minha sensualidade (limitan· do-me a eta) era tao real que mesmo por uma aventura de 10 minutos eu teria desonrado meu pai e minha mae, mesmo que me arrependesse amargamente. De fato - especialmente por uma aventura de 10 minutos e mais ainda se eu soubesse que nao teria continua~ao.l2 Para ajudar Bill, 0 terapeuta do grupo teria de se certificar de que haveria continuac;:ao. Bill nao queria ser incomodado corn a depressao de Jan. Havia mulheres por todo 0 pafs que 0 amavam (e cujo amor 0 fazia se sentir vivo), mas para ele, essas mulheres nao tinham uma existencia independente. Bill preferia pensar que essas mulheres somente tinham vida quando ele aparecia para elas. Mais uma vez, Camus falou por ele: Eu poderia viver feliz somente com a condi· de que todos os individuos sobre a Terra, ou 0 maior numero possivel, se voltassem para ~ao
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nos auto-engano. Durante urn perfodo sem trabalho produtivo, senti que era 0 momenta para confronta-Ios de maneira firrne. Jan se atrasou para a reuniao, reclamando de suas dificuldades financeiras. Ela e Bill riram quando ele comentou que a sua irresponsabilidade corn 0 dinheiro a tomava mais adoravel. Surpreendi 0 grupo, observando que Jan e Bill estavam faJan pressionava Bill incessantemente. Ela zendo tao pouco trabalho terapeutico que eu disse que havia outro homem seriamente inte- questionava se fazia sentido para eles perrna_ ressado nela e pedia que ele fosse honesto so- necer no grupo. Jan e Bill acusaram-me de hipermorabre os seus sentimentos para corn ela, para Iiberta-Ia. Nesse ponto, Billja tinha certeza de lismo. Jan disse que fazia semanas que vinha que nao desejava mais Jan. (De fato, como des- ao grupo apenas para ver Bill e para falar com cobrimos mais adiante, ele vinha gradualmen- ele apos a reuniao. Se ele safsse, ela achava te aumentando 0 seu comprometimento corn que nao continuaria. Eu a lembrei que 0 grupo a mulher corn quem vivia.) Mesmo assim, nao nao era uma agencia de narnoro: certamente, con,seguia deixar as palavras safrem de seus havia tarefas muito mais importantes para ela perseguir. Bill, continuei, nao desempenharia labios - urn tipo estranho de liberdade, entao, como 0 proprio Bill passou a entender: a liber- nenhum papel no longo esquema da sua vida dade de rer, mas nao de desistir. (Camus, no- e logo desvaneceria de sua memoria. Bill nao vamente: "Acredite-me, para certos homens tinha compromisso corn ela e, se fosse honespelo menos, nao ter 0 que nao se deseja e a to, lhe diria isso. Jan repetia que Bill era 0 unicoisa mais dificil do mundo!".) 14 Ele insistia ern co no grupo que realmente gostava dela. Eu ter a Iiberdade para escolher os seus prazeres, discordei, e disse que 0 carinho de Bill claramas, como comec;ou aver, nao tinha a lib erda- mente nao era do interesse dela. Bill saiu da reuniao furioso comigo (espede de escolher por si mesmo. Sua escolha quase invariavelmente resultava ern pensar 0 pior cialrnente pelo comentario de que ele logo dessobre si mesmo. E quanta mais ele se odiava, vaneceria da mente de Jan). Por urn dia, ele mais compulsiva e menos livre era a sua busca fantasiou que casaria corn ela para provar que negligente por conquistas sexuais que apenas eu estava errado, mas retomou ao grupo para mergulhar no trabalho serio. A medida que sua lhe proporcionavam urn balsamo efemero. A patologia de Jan era igualmente visf- honestidade consigo mesmo se aprofundou, 11 vel. Ela havia cedido sua liberdade a Bill (urn medida que comec;:ou a se deparar com urn senparadoxo logico) e somente ele tinha 0 poder tirnento fundamental de vazio que 0 amor das para liberta-Ia. Confrontei a sua recusa de mulheres preenchia temporariamente, ele traaceitar a sua liberdade: por que nao conse- balhou sentimentos dolorosos de depressao que guia dizer "nao" a urn homem? Como os ho- sua atuac;:ao sempre mantinha distantes. Jan fimens poderiam usa-Ia sexualmente sem que cou desesperada por dois dias depois da reuela permitisse? Ficava evidente que Jan tam- niao e subitamente tomou decisoes irnportanbern punia Bill de uma maneira ineficiente e tes corn relac;:ao ao seu trabalho, seu dinheiro, autodestrutiva: ela tentava induzir culpa por seus homens e sua terapia. o grupo entrou ern uma fase de trabalho meio de acidentes, depressao e lamentac;:oes de que havia confiado ern urn homem que a produtivo, que foi mais aprofundada quando havia trafdo e que agora estaria arruinada para introduzi urna mulher muito mais velha no grupo, que trouxe consigo muitos temas ornitidos toda a vida. Bill e Jan giraram ern tomo dessas ques- no grupo: envelhecinlento, morte, deteriorac;:ao toes por meses. De tempos ern tempos, eles vol- fisica. Jan e Bill se desapaixonaram. Eles cometavam ao seu velho relacionamento, mas sem- c;:aram a examinar seus relacionamentos corn os pre corn urn pouco rna is de sobriedade e me- outroS do grupo, incluindo os terapeutas. Bill mim, eternamente em suspense, livres de vida independente e prontos para responder ao meu chamado a qualquer momento, condenados a esterilidade ate 0 dia em que eu decidisse atende-los. Em resumo, para que eu vivesse feliz, seria necessario que as criaturas escolhessem nao viver. Elas devem ter sua vida, esporadicamente, conforrne a minha vontade. 13
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parou de mentir, primeiramente para Jan, depois para Gina, para os outros membros e, finalmente, para si mesmo. Jan continuou no gru_ po por mais seis meses, e Bill por outro ano. o resultado para Jan e Bill foi - julgado por qualquer criterio de resultado - chocante. Em entrevistas nove meses depois do seu termino, ambos apresentavam mudanc;as impressionantes. Jan nao se sentia mais deprimida, autodestrutiva ou promfscua. Ela estava envolvida no relacionamento mais esrnvel e satisfatorio que ja tinha tido com urn homem, e havia comec;ado uma carreira diferente e mais gratificante. Bill, depois de entender que havia dado tao pouca importancia ao relacionamento com sua namorada, a ponto de permitir que procurasse 0 que nao queria reaImente, permitiu-se sentir mais profundamente e casou pouco antes de sair do grupo. Suas depress6es ansiosas, seu autocentrismo torturado, sua sensaC;ao ampla de vazio haviam sido todos substituidos por seus respectivos correlatos vitais. Nao consigo resumir nestas paginas tudo o que foi importante na terapia de Jan e Bill. Rouve muito mais, incluindo muitas interac;6es importantes com outros membros e comigo. 0 desenvoZvimento e 0 trabaZho com 0 seu relacionamento fora do grupo niio foram, ereio eu, uma eompZieClfiio, mas uma parte indispensaveZ de sua improvavel que Jan tivesse tido a terapia. motivaC;ao para permanecer na terapia se Bill nao estivesse presente no grupo. Eimprovavel que, sem a presenc;a de Jan, os problemas centrais de Bill tivessem vindo a tona claramente tomando-se acessiveis para a terapia. ' Ainda assirn, 0 prec;o pago pelo grupo foi enorme. Jan e Bill consumiiam vastas quantidades de tempo e energia. Outros membros foram negligenciados, e muitas quest6es importantes nao foram sequer tocadas. Com freqiiencia, esses subgrupos criam urn impasse destrutivo na terapia.Y Ebastante improvavel que urn novo grupo, ou urn grupo que se reunisse com menos freqiiencia do que duas vezes por semana, pudesse pagar esse preC;o. Tambern e improvavel que Jan e Bill se dispusessem a persistir ern seu trabalho terapeutico e permanecer no grupo se nao tivessem se comprometido com ele antes de seu caso amoroso comec;ar.
J:
PSICOTERAPIA DE GRuPO
CONFLITOS NO GRUPO DE TERAPIA Nao ha como se elirninar 0 conflito dos grupos humanos, sejam eles duplas, grupos pequenos, macrogrupos ou megagrupos, como nac;6es e blocos de paises. Se os conflitos explicitos forem negados ou suprimidos, eles se manifestarao de maneiras obJiquas, corrosivas e freqiientemente desagradaveis. Embora nossa associac;ao imediata corn 0 conflito seja negativa - destruiC;iio, amargura, guerra, violencia -, urn momenta de reflexao traz associac;6es positivas a mente: drama, animaC;ao, mudanc;a e desenvolvimento. Os grupos de terapia nao sao excec;ao. Alguns grupos tomam-se "legais demais" e evitam 0 conflito e 0 confronto de maneira diligente. Mesmo assim, 0 conflito e tao inevitavel no curso do desenvolvimento de urn grupo que a sua ausencia sugere algum impedimento aseqiiencia evolutiva. Alem disso, 0 conflito pode ser extremamente valioso para 0 curso da terapia, desde que a sua intensidade nao exceda a toleriincia dos membros e que se estabelec;am normas adequadas no grupo. Aprender como lidar efetivamente com 0 conflito e urn importante passo terapeutico, que contribui para 0 amadurecimento individual e para a resiliencia emocional. 1S Nesta seC;ao, considero os conflitos no grupo de terapia - suas fontes, seu significado e sua contribuic;ao para a terapia.
Fontes de hostilidade _ Existem muitas fontes de hostilidade no grupo de terapia e urn numero igual de modelos e perspectivas explicativas semelhantes, variando da psicologia do ego as relac;6es de objeto e a psicologia do self.16 E essencial que o !ider do grupo tenha a capacidade de identificar as contribuic;6es individuais, interpessoais e da dinamica do grupo para a hostilidade presente no grupO.17 Certos antagonismos sao projec;6es do desdem do paciente por si mesmo. De fato, passam-se muitas sess6es antes que alguns individuos comecem a ouvir e respeitar as opini6es dos outros membros. Eles tern tao pouco amorproprio que no comec;o e inconcebivel que ou-
tras pessoas parecidas com eles tenham algo de valor para oferecer. A desvalorizaC;ao produz mais desvalorizaC;ao, podendo dar inicio a urn cicio interpessoal destrutivo, A ·transferencia ou distorC;ao parataxica muitas vezes gera hostilidade no grupo de terapia. Pode-se responder aos outros nao com base na realidade, mas com base em uma imagem do outro que e distorcida pelos relacionamentos passados e atuais necessidades e temores interpessoais. :Se a distorC;ao tiver urn vies negativo, pode-se iniciar facilmente urn antagonismo mutuo. 0 grupo pode funcionar como Ulna "sala de espelhos"y I8 , que pode agravar sentimentos e comportamentos hostis e de rejeic;ao. Os individuos podem hi muito ter suprimido trac;os ou desejos dos quais sentern vergonha. Quando encontram outra pessoa que incorpore esses mesmos trac;os, eles geralmente excluem 0 outro ou experirnentam urn forte e inexplicavel antagonismo para com a pessoa. 0 processo pode estar perto da consciencia e ser facilmente reconhecido com a orientac;ao de outras pessoas, ou pode estar profundamente encoberto e somente ser compreen dido apos muitos meses de investigac;ao. • Urn paciente, Vincent, urn descendente italo-americano de segunda gerac;ao que cresceu em cortic;os em Boston e obteve sua formac;ao com muita dificuldade, ha muito havia se dissociado de suas raizes. Apos imbuir seu intelecto de muito orgulho, ele fa- . lava com muito cuidado para nao demonstrar qualquer nuance de seu sotaque ou origem. De fato, ele abominava a ideia de seu passado inferior e temia que pudesse ser revelado, que os outros enxergassem atraves da fachada 0 seu amago, que considerava feio, sujo, repugnante. No grupo, Vincent sentia urn antagonismo extremo para com urn outro membro, tambem de descendencia italiana, que tinha, em seus valores e gestos faciais e manuais, mantido sua identificac;ao com 0 seu grupo etnico. Em sua investigac;ao de seu antagonismo para com esse homem, Vincent chegou a muitos insights importantes sobre si mesmo. • Em urn grupo de residentes psiquiatricos, Pat sofria com a dtlVida de se deveria mu-
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dar para uma residencia mais academica.
o grupo, com urn membro como orador, Clem, estava descontente com 0 tempo que Pat tirava do grupo para discutir 0 seu problema, repreendendo-o por sua fraqueza e indecisao, e insistindo que ele "fizesse Ou desocupasse a moita". Quando 0 terapeuta conduziu os membros do grupo em uma explorac;ao das fontes de sua raiva para com Pat, muitas dinamicas ficaram evidentes (que discutirei no Capitulo 17). Uma das fontes mais fortes foi revelada por Clem, que discutiu a sua propria indecisao paralisante. Urn ana antes, ele tirIha enfrentado a mesma decisao de Pat e, inca paz de agir de forma decisiva, havia resolvido 0 dilema passivamente, ignorando-o. 0 comportamento de Pat reacendeu aquele cenario para Clem, que se incomodava com 0 outro nao apenas por perturbar 0 seu sono dificil, mas tambem por debater a questao de forma mais honesta e mais corajosa do que ele havia. J. Frank descreveu uma reac;ao de espeIho reflexiva: •
Em urn grupo, desenvolveu-se uma disputa
prolongada entre dois judeus, urn dos quais ostentava 0 fato de ser judeu, enquanto 0 outro tentava esconde-Io. Ambos compreenderam enfim que estavam combatendo no outro uma atitude que reprimiam em si mesmos. 0 judeu militante finalmente entendeu que estava perturb ado pelas muitas desvantagens de ser judeu, e 0 homem que ocultava suas origens confessou que secretamente alimentava urn certo orgulho. 19 Outra fonte de conflito em grupos provern da identifica;;iio projetiva, urn processo inconsciente que consiste em projetar alguns dos proprios (mas negados) atributos internos sobre outra pessoa, por quem se sente uma estranha atrac;ao-repulsao posteriorn1ente. Urn exemplo literario nirido da identificac;ao projetiva ocorre no aterrorizante conto 0 duplo, de Dostoievski, no qual 0 protagonista encontra urn homem que e seu sosia fIsico, mas uma personificac;ao de todos os aspectos que detes-
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tava e percebia como negativos em si mesmo. 20 Oconto mostra com surpreendente vivacidade a poderosa atra~ao e 0 horror e odio que se desenvolvem entre 0 protagonista e seu sosia. A identifica~ao projetiva tern componentes intrapsiquicos e interpessoais. 21 Ela e uma defesa (de natureza primitiva, pois polariza, distorce e fragmenta a realidade) e uma forma de relacionamento interpessoal.y22 Elementos do self rejeitado do individuo sao jogados nao apenas sabre 0 outro e evitados, como dentro : do outro. 0 comportamento do outro na verdade muda com 0 relacionamento que se desenvolve, pois a comunica~ao aberta e oculta do individuo que projeta influencia a experiencia psicologica e 0 comportamento do que recebe a proje~ao. A identifica~ao projetiva se parece com dois espelhos distorcidos voltados contra si, cada urn produzindo distor~6es cada vez maiores a medida que as imagens refletidas vaG e vem. 23 Existem muitas outras fontes de raiva na terapia de grupo. Individuos com urn sentido de self fragi! pod em responder com raiva a experiencias de vergonha, destitui~ao, fracasso empMico ou rejei~ao, e buscam aumentar a sua estatura pessoal por meio de retalia~ao ou coer~ao interpessoal. As vezes, a raiva pode ser uma rea~ao desesperada ao proprio sentido de fragmenta~ao diante da rejei~ao interpessoal e pode representar a melhor chance do paciente de evitar 0 colapso emocional total. 24 A rivalidade e a inveja tambem podem alimentar 0 conflito. Os membros do grupo podem competir entre si no grupo pela por~o maior da aten~ao do terapeuta ou por algum papel espedfico: por exemplo, a pessoa mais pod eros a, respeitada, sensivel, perturbada ou necessitada do grupo. Os membros (motivados talvez por remanescentes inconscientes da rivalidade fraterna) buscam sinais de que 0 terapeuta pode favorecer urn ou outro membro. Em urn grupo, por exemplo, urn membro perguntou ao terapeuta onde ele ia nas ferias, ao qual respondeu com urn candor inusitado. Isso produziu uma resposta amarga de outra participante, que lembrou como sua irma sempre ganhava coisas de seus pais, as quais lhe eram negadas.y2s
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A adi~ao de novos membros muitas vezes desperta sentimentos de rivalidade: Na SO" reuniao de urn grupo, acrescentouse uma nova participante, Ginny.' Em muitos aspectos, ela era semelhante a Douglas, urn dos membros originais: ambos eram artistas, misticos em sua abordagem a vida, sempre envolvidos em fantasias e bastante familiarizados com os seus inconscientes. Contudo, nao foi afinidade, mas antagonismo 0 que logo se desenvolveu entre os dois. Ginny imediatamente estabeleceu seu papel caracterlstico, comportando-se de maneira espirituosa, irracional e desorganizada no grupo. Douglas, que viu 0 seu papel de membro mais doente e mais desorganizado do grupo ser usurpado, reagiu a ela com intolerancia e irrita~ao. Somente depois da interpreta~o ativa do conflito de papeis e de Douglas assumir outro papel ("0 membro que mais melhorou"), atingiuse urn entendimento entre os dois membros.
A medida que 0 grupo avan~a, os membros podem se tornar cada vez mais impacientes e com raiva daqueles que nao adotaram as normas' de comportamento do grupo. Se alguem, por exemplo, continua a se esconder por tras de uma fachada, 0 grupo pode bajula-Io e tentar persuadi-Io a participar. Depois de urn certo tempo, a paciencia acaba e os membros podem exigir furiosamente que ele seja mais honesto consigo mesmo e com os outros. Certos membros, devido a estrutura de seu carater, invariavelmente envolvem-se em conflitos e produzem conflitos no grupo. Considere urn homem com urn transtorno de personalidade paranoide, cujo mundo presumido e que existe perigo no ambiente. Ele esta sempre desconfiado e vigilante, examinando toda a sua experiencia com urn preconceito extra ordinario a medida que procura pistas e sinais
• A mesma Ginny com quem escrevi urn livro sabre a nossa psicoterapia: Every day gets a little closer: a twice-told therapy (New York: Basic Books, 1975; reimpresso em 1992).
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de perigo. Ele vive tenso, sempre pronto para uma emergencia. Nunca brinca e olha com desconfian~a esse tipo de comportamento nos outros, prevendo suas tentativas de explora10. Obviarnente, esses tra~os nao farao com que esse individuo seja benquisto pelos outros membros do grupo. Mais cedo ou mais tarde, havera raiva ao seu redor e, quanta mais severa e rigid a for a estrutura do seu carMer, mais extremo sera 0 conflito. Finalmente, para que a terapia [uncione, 0 paciente deve aceitar e explorar os sentimentos de vulnerabilidade que residem por tras da sua desconfian~a hostil. No Capitulo 11, discuti outra Fonte de hostilidade no grupo: os membros se desencantarn e decepcionam com 0 terapeuta por frustrar as suas expectativas (irreais).Y Se 0 grupo for incapaz de confrontar 0 terapeuta diretamente, ele po de criar urn bode expiatorio - uma solu~ao bastante insatisfatoria para a vitima e 0 grupo. De fato, 0 usa de urn bode expiatorio e urn metoda pelo qual 0 grupo pode descarregar a raiva que surge de amea~as a sua integridade e funcionamento, e e urn fen6meno comum em qualquer grupo de terapia. A escolha de urn bode expiatorio geralmente nao e arbitraria. Certas pessoas encontram-se repetidamente no papel de bode expiatorio, em uma variedade de situa~6es sociais. E importante que os terapeutas entendam que 0 bode expiatario e criado em conjunto pelos membros do grupo e pela vitima. 26 A hostilidade no grupo tambem pode ser compreendida a partir da perspectiva dos estagios de desenvolvimento do gruEo. Na fase inicial,o grupo promove a regressao e a emergencia de partes irracionais e incivilizadas dos individuos. 0 jovem grupo tambem e carregado de ansiedade (por medo da exposi~ao, vergonha, ansiedade com estranhos, impotencia) que pode expressar-se como hostilidade. 0 preconceito (que e uma forma de reduzir a ansiedade por meio de uma falsa cren~a de que se conhece 0 outro) pode ter uma apari~ao precoce no grupo e, e claro, produzir raiva redproca nos outro,. No decorrer do grupo, insultos narcisistas (agress6es contra a auto-estima causada pelo feedback, por ser ignorado, incompreendido, excluido ou mal-entendido)
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sao comuns, sendo expressados por uma retalia~ao furiosa. Mais tarde no curso do grupo, a raiva pode partir de outras Fontes: tendencias projetivas, rivalidade fraterna, transferencia ou o termino prematuro de alguns membros.Y
Manejo da hostilidade Independentemente de sua fonte, depois que come~a, a discordancia segue uma sequencia previsivel. Os antagonistas desenvolvem a cren~a de que estao certos, e os outros, errados, de que sao bons, e os outros, maus. Alem disso, embora nao se reconhe~a no momento, cada uma das partes opositoras man tern essas cren~as caracteristicamente com igual convic~ao e certeza. Quando existe uma situa~ao de cren~as opostas, temos todos os ingredientes para uma tensao profunda e conrinuada, chegando a ponto de urn impasse. Geralmente, ha uma quebra na comunica~ao. As duas partes param de se ouvir com algum nivel de compreensao. Se estivessem em uma situa~ao social, os dois oponentes provavelmente romperiam 0 seu relacionamento nesse ponto, e nunca seriam capazes de corrigir os mal-entendidos. Os oponentes nao apenas param de ouvir, como tambem podem distorcer as suas percep~6es urn do outrolnvoluntariamente. As percep~6es sao filtradas por urn filtro de estereotipos. As palavras e os comportamentos do oponente sao distorcidos para se encaixarem em uma visao preconcebida. Evidencias contrarias sao ignoradas, e gestos conciliat6rios podem ser percebidos como truques enganosos. (A analogia com as rela~6es internacionais e obvia demais.) Em resumo, existe urn investimento maior em verificar as praprias crenc;as do que em entender as do outrO. 27 A descollfianc;a e a base dessa seqiiencia. Os oponentes consideram suas proprias ac;6es honniveis e razoaveis, e 0 comportamento dos outros, maquinador e maldoso. Se'essa sequencia, tao comum em eventos humanos, fosse permitida em grupos de terapia, os membros do grupo teriam poucas oportunidades de mudanc;a ou aprendizado. Urn clima de grupo e nor-
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mas de grupo que impe<;am essa seqiiencia devern ser estabelecidos no come<;o da vida do grupo. A coesao e 0 principal pre-requisito para o manejo do conflito. Os membros devem desenvolver urn sentimento de confianc;a e respeito mutuos e valorizar 0 gropo como urn meio importante para satisfazer as suas necessidades pessoais. Eles devem entender a importancia de se manter a comunicac;iio para que 0 gropo sobreviva. Todas as partes devem continuar a !idar diretamente entre si, nao importa quanta raiva sintam. Alem disso, todos devem ser levados a serio. Quando urn gropo trata urn membro como "mascote", alguem cujas opini6es e raiva sejam consideradas superficialmente, a esperanc;a de urn tratamento efetivo para esse individuo foi oficialmente abandonada. Trocas ocultas entre os membros, as vezes chegando ao limite de ''virar os olhos" em reac;iio a participac;iio do membra tido como mascote, sao sinais de mau agouro. A atribui<;ao de mascotes prejudica a coesao do grupo: ninguem esta segura, particularmente 0 proximo membro mais periferico, que tern razao para temer tratamento semelhante. Urn grupo coeso, em que todos sejam levados a serio, logo elabora normas que obrigam os membros a avan<;ar alem de xingamentos. Os membros devem perseguir e explorar rorulos pejorativos e estar dispostos a procurar mais profundamente em si mesmos para entender seu antagonismo e para tomar explicitos aqueles aspectos dos outros que os irritam. Devem ser estabelecidas normas que deixem claro que os membros do grupo estao a!i para entende-Ios, e nao para derrota-Ios ou ridiculariza-Ios. Eparticularmente importante que os membros tentem procurar dentro de si mesmos para identificar tendencias e impulsos semelhantes. Terencio (urn dramaturgo romano do seculo II a.c.) nos apresentou uma perspectiva va!iosa quando disse: "Sou humano e nada que e humano e alheio a mim".28 Urn membro que entende que os outros 0 aceitam e tentam entende-Io considera menos necessario agarrar-se rigidamente a cren<;as e pode estar mais disposto a explorar aspectos antes negados de si mesmo. Gradualmente,
esses membros podem reconhecer que nem todos os seus motivos sao como haviam proclamado, e algumas de suas atitudes e comportamentos nao sao tao justificaveis como vinham dizendo. Quando esse passo decisive foi dado, os individuos reavaliam a situa<;ao e entendem que 0 problema pode ser visto de mais de urn modo. A empatia e urn elemento importante na resolu<;ao de conflitos e facilita a humanizac;ao da disputa. Muitas vezes, 0 entendimento do passado desempenha urn papel importante no desenvolvimento de empatia: quando urn individuo compreende como alguns aspectos da vida anterior de urn oponente contribuiram para a sua postura atual, a posic;ao do oponente nao apenas faz sentido, como pode ate parecer correta. Tout comprendre, c'est tout
adequados - 0 terapeuta e Maria -, foi possivel dar passos para a resoluc;ao de conflitos.
pardonner.
A resolw;ao de conflitos muitas vezes se toma impossivel na presenc;a de hostilidade obliqua ou deslocada do alvo: • Maria comec;ou uma sessao do gropo pedindo e obtendo a permissao do terapeuta para ler uma carta que estava escrevendo para uma audiencia sobre seu divorcio iminente, que envolvia quest6es complexas de divisao de propriedade e custodia de filhos. A leitura da carta consumiu urn tempo consideravel e foi interrompida muitas vezes pelos outros membros, que discordavam dos conteudos. Os ataques do grupo e contraataques defensivos pela protagonista continuaram ate que a atmosfera do grupo apresentou rachaduras de irritabilidade. 0 grupo nao fez avan<;os construtivos ate que 0 terapeuta explorou 0 processo da reuniao com os membros. 0 terapeuta ficou incomod ado consigo mesmo por ter permitido que a carta fosse !ida e com Maria por te-Io colocado naquela posic;ao. Os membros do gropo ficaram bravos com 0 terapeuta, por ter dado permissao a Maria, e com Maria, por ter consumido tanto tempo e por se relacionar com eles de maneira impessoal e frustrante na leitura da carta. Quando a raiva foi afastada do alvo obliquo dos conteudos da carta e voltou-se para os alvos
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A abolic;ao permanente dos conflitos, deixe-me dizer, nao e 0 objetivo final do gropo de terapia. Havera conflitos recorrentes no grupo, apesar da resoluc;ao de conflitos passados e apesar da presenc;a de respeito e afeto mutuos consideraveis. Todavia, a expressao livre de raiva tambem nao e urn dos objetivos do grupo de terapia. Embora algumas pessoas apreciem 0 conflito, a grande maioria dos membros (e terapeuras) de gropos sente-se bastante desconfortavel ao expressar e receber raiva. A tarefa do terapeuta e mobilizar 0 conflito e usa-Io a servic;o do crescimento. Urn principio importante e encontrar 0 nivel adequado: conflito demais ou de menos e contraproducente. 0 lider esta sempre sintonizando 0 dial do conflito. Quando ha conflitos persistentes, quando 0 grupo .nao consegue concordar em nada, 0 lider procura diversidade e diferenciac;ao. Assim, devese titular 0 conflito cuidadosamente. De urn modo geral, e desnecessario evocar 0 conflito de!iberadamente. Se os membros do gropo estiverem interagindo aberta e honestamente, havera conflito. Com freqiiencia, 0 terapeuta deve intervir para manter 0 conflito dentro de limites construtivos.Y Tenha em mente que 0 uso terapeutico do conflito, como todo 0 comportamento no aqui-e-agora, e urn processo de duas etapas: experiencia (expressao afetiva) e reflexiio sobre essa experiencia. Pode-se controlar 0 conflito mudando 0 gropo do primeiro estagio para o segundo. Urn apelo simples e diretoja po de ser efetivo. Por exemplo: "Estamos expressando sentimentos negativos intensos hoje aqui, como na semana passada. Para nos protegermos de uma sobrecarga, pode ser born pararmos 0 que estamos fazendo e tentarmos entender 0 que esta acontecendo e de onde vern todos esses sentimentos fortes". Os membros do grupo possuem diferentes capacidades de tolerar 0 conflito. Urn paciente respondeu ao terapeuta ter "congelado 0 quadro" (mudar 0 grupo para uma posic;ao reflexiva), criticandoo por esfriar as coisas justamente quando esta-
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va ficando interessante. Outro membro imediatamente comentou que nao conseguia rna is tolerar a tensao e ficava grato por ter uma chance de se reagrupar. Pode ser born entender 0 foco no processo como a criac;ao de espa<;0 para reflexao - urn espac;o no qual os membros possam explorar as suas contribuic;6es mutuas para 0 conflito. A criac;ao desse espa<;o pode ser de grande importancia - de fato, ele pode fazer a diferenc;a entre 0 impasse terapeutico e 0 crescimento terapeuticO. 29 Receber feedback negativo e doloroso, mas, se apresentado de forma precisa e sensivel, pode ser uti!. 0 terapeuta pode toma-Io mais palaravel esclarecendo os seus beneffcios para 0 individuo que 0 recebe e alistando esse paciente como urn aliado do processo. Muitas vezes, voce pode faciIitar essa seqiiencia lembrando os problemas interpessoais originais que trouxeram 0 individuo para a terapia ou obtendo contratos verbais de membros do gropo no comec;o da terapia, aos quais voce pode se referir quando 0 membro receber feedback dos outros. Por exemplo, se no comec;o da terapia, uma paciente comentar que 0 seu noivo a acusa de tentar rebaixa-Io, e quiser trabalhar esse problema no grupo, voce pode fazer urn contrato baseado na seguinte questao: "Carolyn, parece que seria born para voce se conseguissemos identificar tendencias semelhantes em seus relacionamentos com as pessoas do grupo. Como voce se sentiria, se, a partir de agora, nos apontarmos isso para voce assim que acontecer?" Apos se chegar a urn acordo sobre esse contrato, guarde-o em sua mente e, quando surgir a ocasiao (por exemplo, quando a paciente receber feedback semelhante dos homens do gropo), lembre-a de que, apesar do desconforto, esse feedback preciso pode ser excepcionalmente util para entender 0 seu relacionamento com 0 noivo. Quase invariavelmente, dois membros de urn gropo que sentem urn consideravel antagonismo mutuo tedo 0 potencial de ser de grande valor urn para 0 outro (veja meu romance A cura de Schopenhauer, para urn exemplo dramatico desse fenomeno).Y Cada urn obviamente se interessa pela maneira como 0
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outro 0 ve. Geralmente, existe muita inveja ou muita proje<;ao mutua, que oferece uma oportunidade de desencobrir partes ocultas de cada urn. Em sua raiva, cada individuo apontara para as verdades importantes (ainda que desagradaveis) do outro. A auto-estima dos individuos antagonicos pode ser aumentada pelo conflito. Quando pessoas sentem raiva umas das outras, isso ja pode ser considerado urn indicador de que elas sao importantes umas para as outras e levam a outra a serio. Alguns se referem habilmente a esses tipos de relacionamento como "tough love" (urn termo originado nos grupos Synanon para drogaditos, 0 qual pode ser traduzido como "amor insensivel"). Os individuos que realmente nao se importam com os outros simplesmente se ignoram. Os individuos podem aprender outra li<;ao importante: que os outros podem responder de forma negativa a algum tra<;o, maneirismo ou atitude, e ainda assim valoriza-Ios. Para pacientes que sejam incapazes de expressar raiva, 0 grupo pode servir como urn campo de teste para correr riscos e aprender que esses comportamentos nao sao perigosos ou necessariamente destrutivos. No Capitulo 2, descrevi incidentes que alguns membros de grupos citaram como pontos de mudan<;a em sua terapia. A maioria desses incidentes criticos envolveu a expressao, pela primeira ve~ de afeto negativo forte. Tambem e importante que os pacientes aprendam que pod em suportar ataques e a pressao dos outros. A resiliencia emocional e 0 isolamento saudavel podem ser produtos do trabalho que envolve os conflitos.Y Individuos abertamente agressivos podem aprender algumas das conseqiiencias interpessoais da franqueza cega. Por meio do feedback, eles podem entender 0 impacto que tern sobre os outros e gradualmente trabalhar 0 padrao autodestrutivo de seu comportamento. Para muitos, confrontos raivosos podem proporcionar oportunidades valiosas de aprendizagem, pois os membros do grupo aprendem a manter urn contato mutuamente proveitoso apesar de sua raiva. E possivel ajudar os pacientes a expressar sua raiva de maneira mais direta e mais justa. Mesmo em conflitos declarados, existem regras tacitas de guerra, que, se violadas, impossibili-
tam a sua resolu<;ao satisfatoria. Por exemplo, em grupos de terapia, os combatentes ocasionalmente recebem informa<;oes reveladas pelo outro em urn espirito de confian<;a e depois as usam para desdenhar ou humilhar a pessoa. Eles tambem podem se recusar a examinar 0 conflito, pais alegam que tern tao pouco interesse no outro que nao desejam desperdi<;ar mais tempo. Essas posturas exigem uma interven<;ao vigorosa pelo terapeuta. Quando os terapeutas compreendem tardiamente que uma interven¢o mais precoce ou diferente teria ajudado, eles devem reconhecer que - como Winnicott uma vez disse - a diferen<;a entre bons e maus pais nao era 0 numero de erros que cometeram, mas o que fizeram com eles. 30 As vezes, em situa<;oes destrutivas ou prolongadas demais, 0 Hder deve assumir 0 controle e estabelecer limites. Ele nao pode deixar essas situa<;oes apenas para 0 grupo se isso significar permitir 0 comportamento destrutivo de urn individuo. Considere essa descri<;ao do estabelecimento de limites por Ormont: 31 Gabriel crepitava de raiva com todos. Ele nao deixava ningm!m falar, sem gritar com a pessoa. Quando os membros exigiram a sua sai· da, eu 0 cortei rispidamente: "Veja, Gabriel, eu entendo como voce se sente. 'Eu poderia dizer as mesmas coisas, mas com urn toque mais leve. A diferen~a e que voce esta descontrolado. Voce tern uma imagina~ao fertil, mas nao esta avan~ando as coisas com 0 grupo voce esta simplesmente procurando erros e ferindo sentimentos. Ele parecia estar ouvindo e, por isso, fiz uma interpretar;ao. "Voce esta nos dizendo que Miriam nao vale nada. Eu tenho a impressao de que voce esta dizendo que voce nao vale nada - urn cara imprestavel. Ou voce vai cooperar ou vai sair!" Sua rea~ao nos chocou. Sem dizer uma palavra para mim, voltou-se para Miriam e pediu desculpas a ela. Mais tarde, ele nos disse que sentia que a minha capacidade de estabelecer limites 0 tranquilizava. Alguem estava no controle.
Urn dos modos mais indiretos e autodestrutivos de lutar e 0 que Jan usou no exemplo cHnico que descrevi anteriormente neste capitulo. Essa estrategia leva 0 paciente, de urn modo ou de outro, a se agredir na esperan<;a de induzir
culpa no outro - a estrategia do "veja 0 que voce fez comigo". Geralmente, e necessario muito trabalho terapeutico para mudar esse padrao. Ele normalmente esta profundamente arraigado, com raizes ate a mais remota infancia do individuo (como na fantasia infantil comum da crian<;a assistir ao proprio funeral, enquanto os pais e outras pessoas que a atormentavam, enlutadas, batem no peito por culpa). Os lideres de grupos devem tentar transformar 0 processo de discordar em algo positivo - uma situa<;ao de aprendizagem que estimula os membros a avaliarem as fontes de sua posi<;ao e a abrirem mao das que sao irracionais. Os pacientes tambem devem ser amparados para entenderem que, independentemente da fonte de sua raiva, seu metodo de expressa-la pode ser autodestrutivo. 0 feedback e instrumental nesse processo. Por exemplo, os membros podem aprender que, sem saberem, caracteristicamente demonstram escarruo, irrita<;ao e desaprova<;ao. A sensibilidade humana a gestos faciais e nuan<;as de expressao excede muito a sensibilidade proprioceptiva. 32 Somente por meio do feedback, descobrimos que comunicamos algo que nao pretendfamos ou, da mesma forma, que nem experimentamos conscientemente. Concentrar a aten<;ao na divergencia entre a inten<;ao e 0 imp acto real de urn paciente pode aumentar significativamente a autoconsciencia.y33 o terapeuta tambem deve tentar ajudar os membros em conflito a aprenderem mais sobre a posi<;ao de seu oponente. Os terapeutas que se sentem confortaveis usando exerdcios estruturados podem considerar a troca de papeis uma interven<;ao produtiva. Os membros devem assumir 0 papel do seu oponente por alguns minutos, para apreenderem as razoes e os sentimentos do outro. Grupos de manejo da raiva sao aplicados efetivamente em uma variedade de cenarios e popula<;oes clfnicas, desde familiares sobrecarregados de pessoas com demencia a veteranos de guerra que sofrem de transtorno de estresse pos-traum
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raiva. No grupo, eles aprendem que outras pessoas em sua situa<;ao sentiriam raiva, aprendem a ler a sua propria lingua gem corporal ("meus punhos estao cerrados, devo estar com raiva"), aprendem a magnificar em vez de suprimir os prirneiros lampejos da raiva, e aprendem que e seguro, permissivel e do seu interesse direcionar e sentir e expressar a raiva. Mais irnportante, 0 seu medo desse comportamento e extinto: a catastrofe imaginada nao ocorre seus comentarios nao resultam em destrui~a~, culpa, rejei<;ao ou escalada da raiva. Urn forte afeto compartilhado pode potencializar a irnportancia do relacionamento. No Capitulo 3, descrevi como a coesao grupal aumenta quando os membros de urn grupo passam juntos por experiencias emocionais intensas, independentemente da natureza da emo<;ao. Desse modo, membros de urn grupo de terapia bem-sucedido sao como membros de uma familia bastante unida, que podem brigar, mas que obtem muito apoio com a lealdade de sua familia. Urn relacionamento a dois que passou por muitos problemas tambem e provavel de ser especialmente gratificante. Uma situa<;ao em que dois individuos na terapia de grupo experirnentam urn odio mutuo intenso e, entao, par meio dos mecanismos que descrevi, resolvem 0 odio e chegam a urn entendimento e respeito mutuos sempre tern grande valor terapeutico. AUTO-REVELA~ilo
A auto-revela<;ao, temida e valorizada pelos participantes, desempenha uma parte integral em todas as terapias de grupo. Sem exce<;ao, os terapeutas de grupo concordam que e importante que os pacientes revelem material pessoal no grupo - material que 0 paciente raramente revelaria para outras pessoas. A auto-revela<;ao pode envolver eventos pass ados e atuais da vida do individuo, material imaginado ou sonhado, esperan<;as ou aspira<;oes, e os sentirnentos atuais para com outros individuos. Na terapia de grupo, os sentimentos por outros membros muitas vezes assumem tal importancia que 0 terapeuta deve dedi ear energia e tempo para eriar as
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pre-condic;:oes necessarias para a revelac;:ao: confianc;:a e coesao.Y
Risco Toda a auto-revelac;:ao envolve urn certo risco por parte do individuo que se revela - quanto risco depende em parte da natureza do que e revelado. Obviamente, revelar material que foi mantido em segredo ou que seja muito pessoal e emocional traz urn risco maior. A prime ira revelac;:ao, ou seja a primeira vez que 0 individuo compartilha informac;:6es com outra pessoa, e considerada particularmente arriscada. A quantidade de risco tambem depende da plateia. Para evitarem a vergonha, humiIhac;:ao e rejeic;:ao, os membros que se revelam sentem-se mais seguros sabendo que a plateia e sensivel e que eles tambemja revelaram material pessoal. y34
Aseqiiencia da auto-revelaliao A auto-revelac;:ao segue uma seqiiencia previsivel. Se 0 individuo que ouve a revelac;:ao estiver envolvido em urn relacionamento significativo com 0 que a faz (e nao for simplesmente urn conhecido casual em uma festa), e provavel que ele se sinta obrigado a fazer alguma revelac;:ao pessoal recfproca. Agora, ambos estao vulneraveis, e 0 relacionamento geralmente se aprofunda, com cada urn dos participantes continuando a fazer revelac;:oes urn pouco mais abertas e iritimas de cada vez, ate que se atinge urn nivel 6timo de intimidade. Assim, no grupo coeso, a auto-revelac;:ao traz mais revelac;:ao, gerando urn cicio construtivo de confianc;:a, auto-revelac;:ao,feedback e aprendizagem interpessoal. 35 Temos aqui urn exemplo ilustrativo: • Na metade de uma terapia de grupo em 30 sess6es, Cam, urn engenheiro socialmente isolado e esquivo, abriu a sessao anunciando que queria dividir urn segredo com 0 grupo: nos ultimos anos, ele freqiientou bares de strip-tease ficando amigo das danc;:arinas. Ele tinha uma fantasia de que salvaria uma delas, que entao, por gratidao, se apaixo-
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naria por ele. Cam entao descreveu como gastou milhares de d6lares em suas "missoes de salvamento". Os membros do grupo receberam bern a sua revela«;ao, especialmente porque era a primeira revela«;ao pessoal importante que ele fazia no grupo. Cam respondeu que 0 tempo estava se esgotando e que ele queria contar para os outros de maneira real antes que 0 grupo acabasse. Isso incentivou Marie, uma alcoolista em recuperac;:ao, a tambem fazer uma grande revelac;:ao: muitos anos antes, ela havia trabalhado como dan«;arina e prostituta, e garantia que ele nao deveria esperar nada alem de decep«;ao e explora«;ao daquele ambiente. Ela nunca havia revelado 0 seu passado por medo do julgamento do grupo, mas se sentiu levada a responder a Cam: ela detestava ver urn homem tao decente envolvendo-se em relacionamentos autodestrutivos. A revelac;:ao, apoio e carinho mutuos aceleraram 0 trabalho na reuniao seguinte para todos os membros.
Funliiies adaptativas da anto-revelat;ao
A medida que as revelac;:oes avan«;am em urn grupo, todos os membros gradualmente aumentam 0 seu envolvimento e responsabilidade pelos outros. Se for 0 momento adequado, nada compromete mais urn individuo com urn grupo do que receber ou revelar algum material Intimo secreto. Nao ha nada mais estimulante do que urn membra revelar pela primeira vez uma coisa que carregava ha anos e ser genuinamente compreendido e completamente aceito. Y Interpessoalistas como Sullivan e Rogers diziam que aauto-aceita«;ao deve ser precedida pela aceitac;:ao dos outros. Em outras palavras, para aceitar a si mesmo, 0 individuo deve perrnitir gradualmente que os outros 0 conhec;:am como ele realmente e. Evidencias de pesquisas validam a importancia da auto-revelac;:ao na terapia de grupO.36 No CapItulo 3, descrevi a relac;:ao entre a autorevelac;:ao e a popularidade no grupo. A popularidade (determinada pela sociometria) esta correlacionada com 0 resultado da terapia. 37 Os membras do grupo que se revelam muito
nas primeiras reunioes geralmente sao muito populares em seus grupOS.38 As pessoas se revelam mais para individuos de quem gostam. Da mesma forma, aqueles que se revelam sao mais provaveis de ter 0 aprec;:o dos outroS. 39 Diversas pesquisas demonstraram que a revela«;ao elevada (seja natural ou induzida de forma experimental) aumenta a coesao do grupO.40 Porem, a relac;:ao entre 0 aprec;:o e a autorevelac;:ao nao e linear. 0 individuo que se revela demais causa ansiedade nos outros, em v~z de afeic;:ao. 41 Em outras palavras, 0 conteudo e 0 processo da auto-revelac;:ao devem ser considerados, e a auto-revelac;:ao deve ser vista como urn meio e nao urn fun em Si.42 Muitas pesquisas sustentam 0 papel crucial da auto-revelac;:ao no resultado da terapia. 43 Participantes tratados com sucesso na terapia de grupo fizeram quase duas vezes mais revelac;:oes pessoais durante a terapia do que pacientes que nao tiveram sucesso. 44 Lieberman, Yalom e Miles verificaram que, em grupos de encontro, os individuos que tiveram resultados negativos revelaram-se menos do que os outros participantes. 45 o conceito de transferencia de aprendizado e vital aqui: as pacientes nao apenas sao recompensados pelos outros membros do grupo par suas revelaroes, mas a comportamento, reforrado dessa forma, integra-se aos seus relacionamentos fora do grupo, onde e recompensado da mesmaforma. Muitas vezes, 0 primeiro pas-
so para se revelar algo para 0 conjuge ou para urn amigo Intimo potencial e a primeira revelac;:ao no grupo de terapia. Assim, em urn grau significativo, 0 impacto da auto-revelac;:ao e moldado pelo contexto dos relacionamentos nos quais a revelac;:ao ocorre. 0 que realmente valida a atitude do paciente e revelar-se e entao ser aceito e apoiado. Quando isso acontece, 0 paciente experimenta uma sensac;:ao genuina de conexao e entendimento. 46 Tenha em mente que a revelac;:ao no aqui-e-agora, em particular, tern urn efeito muito maior sobre a coesao do que a revelac;:ao no la e entaoY Os pacientes muitas vezes manifestam grande resistencia a auto-revelac;:ao. Com freqiiencia, 0 medo de rejei«;ao ou do ridfculo de urn paciente coexiste com a esperanc;:a de acei-
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tac;:ao e entendimento. 48 Os membros do grupo muitas vezes tern fantasias calamitosas sobre a auto-revelac;:ao. Revelar-se, e ter essa fantasia calamitosa negada, terapeutico.
e extremamente
Em urn arrojado experimento de ensino na gradua«;ao, estudantes confidenciaram seus segredos profundos para a classe. Tendo-se 0 maior cuidado para garantir 0 anonimato, os segredos foram escritos em papeis iguais, lidos pelo instrutor em uma sala de aula escurecida para ocultar 0 rubor ou outras express6es faciais de desconforto, e imediatamente destruldos. Os segredos incluiam preferencias sexuais variadas, atos ilegais ou imorais (incluindo abuso sexual, traic;:ao, roubo, trafico de drogas), perturba«;oes psicol6gicas, abuso sofrido em familias alcoolistas, e assirn por diante. Imediatamente apos a leitura dos segredos, houve uma forte resposta na sala de aula: "Urn silencio pesado ... a atmosfera ficou palpavel... 0 ar quente, pesado e eletrico ... podia-se cortar a tensao com uma faca". Os estudantes relataram urna sensac;:ao de alIvio quando seus segredos eram lidos - como se tivessem tirado urn peso de seus ombros. Porem, 0 alivio foi ainda maior na discussao na aula seguinte, na qual os estudantes compartiIharam suas respostas aos segredos, trocaram experiencias semelhantes e muitas vezes quiseram identificar 0 segredo que escreveram. 0 apoio dos colegas foi invariavelmente positivo e muito tranqiiilizador. 49
Aauto-revelaliao mal-adaptativa A auto-revelac;:ao esta relacionada com uma adapta«;ao psicologica e social de maneira curvilfnea: auto-revela«;ao demais ou de menos significa comportamento interpessoal mal-adaptativo. Uma auto-revela{:ao excessivamente pequena geralmente resulta em oportunidades muito lirnitadas para testar a realidade. Aqueles que nao se revelam em urn relacionamento geralmente perdem a oportunidade de obter feedback valido. Alt~m disso, eles inlpedem que o relacionamento avance. Sem reciprocidade, o outro lade desistira de se revelar ou rompera o relacionamento inteiramente.
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Os membros de grupos que nao se revelam tern poucas chances de ser genuinamente aceitos pelos outros membros e, portanto, poucas chances de experimentar urn aumento em sua auto-estima. 50 Se urn membro for aceito com base em uma imagem faIsa, nao hayed urn aumento duradouro em sua auto-estima. Alem disso, essa pessoa sera ainda menos provavel de se envolver em uma auto-revelac;ao valida por causa do risco adicional de perder a aceitac;ao ganha pela falsa awesentac;ao de si mesmo. 51 Alguns individuos temem a auto-revelac;ao, nao apenas por causa da vergonha ou medo de nao ser aceitos, mas porque tern muitos conflitos na area do controle. Para eles, a auto-revelac;ao e perigosa porque os toma vulneraveis ao controle dos outros. Somente quando varios outros membros do grupo se fizerem vulneraveis por meio da revelac;ao e que essas pessoas estarao dispostas a se revelarem tambem. Os bloqueios a auto-revelac;ao atrapalharn membros individuais e grupos inteiros. Os membros que tern urn segredo importante que nao ousam revelar para 0 grupo podem considerar dificil participar em qualquer nivel que nao seja superficial, pois precisarn ocultar nao apenas 0 segredo, como todos os caminhos que levem a ele. No Capitulo 5, discuti ern detalhe a maneira como, nos primeiros estagios da terapia, 0 terapeuta deve abordar 0 individuo que tern urn grande segredo. Resumindo, 0 terapeuta deve aconselhar 0 paciente a compartilhar 0 segredo com 0 grupo para que ele possa se beneficiar da terapia. 0 ritmo e 0 momento adequado ficam a cargo do paciente, mas 0 terapeuta po de se oferecer para facilitar 0 ate da mane ira que 0 paciente desejar. Quando 0 segredo ha tanto tempo oculto e finalmente compartilhado, e esclarecedor entender 0 que tornou possivel se abrir nesse momento. Sempre digo coisas como: "voce tern vindo a este grupo ha muitas semanas, querendo nos contar esse segredo. 0 que mudou ern voce ou no grupo para possibilitar que voce falasse hoje?"Y Veja urn exemplo descritivo em A cura de Schopenhauer. Os terapeutas as vezes desestimulam a auto-revelac;ao de maneira involuntaria. 0 se-
gredo mais terrivel que ja ouvi de urn paciente foi em urn grupo recem-formado que eu estava supervisionando, que era orientado por urn terapeuta ne6fito. Urn ana antes, uma mulher havia assassinado seu filho de 2 anos e depois tentado suiddio. (0 tribunal a considerou insana, liberando-a desde que fizesse terapia.) Apos 14 semanas de terapia, ela nao apenas nao havia contado nada a seu respeito, como, com sua promulgac;ao de estrategias de negac;ao e supressao (como evocar tabelas astrologicas e seitas mlsticas antigas), havia bloqueado todo 0 grupo. Apesar de seus esforc;os e grande parte do meu tempo de supervisao, 0 terapeuta nao conseguia encontrar urn metodo para ajudar a paciente (ou 0 grupo) a comec;ar a terapia. Entao, observei varias sess6es do grupo atraves do espelho e notei, para minha surpresa, que a paciente proporcionava muitas oportunidades para 0 terapeuta ajudala a discutir 0 seu segredo. Dedicamos uma sessao de supervisao produtiva a contra transferencia do terapeuta. Seus sentimentos sobre seu proprio filho de 2 anos e seu horror pelo ato da paciente conspiravam com sua culpa para silencia-Ia no grupo. Na reuniao seguinte, a mais docil questao do terapeuta foi suficiente para sol tar a lingua da paciente e mudar todo 0 cadter do grupo. Em alguns grupos, a auto-revelac;ao e desestimulada por urn clima geral de julgamento. Os membros relutam para revelar aspectos vergonhosos de si mesmos, por medo de que os outros percarn 0 respeito por eles. Em grupos de treinamento ou terapia para profissionais da saude mental, essa questao e ainda mais premente. Como 0 nosso principal irlstrumento profissional e a nossa propria pessoa, alem da perda do respeito pessoal, tambem esta ern risco 0 respeito profissional. Enl urn grupo de residentes psiquiatricos, por exemplo, urn membro, Joe, discutiu sua falta de confianc;a como medico e seu panico sempre que se encontrava ern uma situac;ao de vida e morte. Ted, urn membro rude e falante, reconheceu que 0 medo que Joe sentia de revelar esse material tinha fundamento, pois ele mesmo havia perdido 0 respeito por ele e questionava se, no futuro, indicaria pacientes para Joe. Os outros
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membros defenderam Joe e condenaram Ted por seu julgamento e sugeriram que relutariam em irldicar pacientes para ele. Pode se seguir uma volta infinita ao julgamento, eo terapeuta, nessas ocasi6es, deve fazer uma vigorosa intervenc;ao processual. o terapeuta tambem deve diferenciar uma necessidade saudavel de privacidade e segredos compulsivos neuroticos.Y Certas pessoas, que raramente se acertam ern grupos, nao possuem urn modo adaptativo: elas compartilham irltimidades corn apenas alguns arnigos intimos e estremecem com a ideia de se revelarem ern urn grupo. Alem disso, elas gostam de atividades autocontemplativas privadas. 1sso e uma coisa muito diferente da privacidade baseada no medo, na vergonha ou em irlibic;6es sociais debilitantes. Os homens parecem ter mais dificuldade para se revelar do que as mulheres: eles tendem a enxergar os relacionamentos pela perspectiva da competic;ao e dornmac;ao, ao inves de temura e conexaoY . Auto-revela(:uo demais pode ser tao maladaptativa quanto de menos. A auto-revel ac;ao indiscriminada nao e urn objetivo da saude mental nem urn caminho para ela. Alguns individuos cometem 0 erro atroz de raciocinar que se a auto-revelac;ao e desejavel, a autorevelac;ao total e continua deve ser algo realmente born. A vida urbana se tomaria insuportavelmente confusa se cada contato entre duas pessoas significasse compartilhar preocupac;6es e segredos pessoais. Obviamente, 0 relacionamento que existe entre 0 individuo que se revela e 0 que recebe a revelac;ao deve ser 0 principal fator para determinar 0 padrao da revelac;ao. Diversos estudos demonstrararn essa verdade de forma experimental: os individuos revelam diferentes tipos e quantidades de material, dependendo de 0 receptor ser uma mae, urn pai, 0 melhor amigo do mesmo sexo ou do sexo oposto, colega de trabalho ou conjuge. 53 Todavia, alguns individuos mal-adaptativos desconsideram e assim prejudicam 0 seu relacionamento com 0 outro. 0 individuo que se revela, mas nao discrimina amigos intimos e conhecidos distantes, deixa as pessoas perplexas. Todos nos, tenho certeza, ja nos sentimos confusos ou traidos ao saber que algo su-
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postamente intimo que nos foi confidenciado foi compartilhado corn muitas outras pessoas. Alem disso, auto-revelac;ao exagerada pode assustar urn individuo que nao esteja preparado para recebe-Ia. Em urn relacionamento ritmico e fluente, urn lado precede 0 outro na revelac;ao, mas nunca fica uma lacuna grande demais entre os dois. Na terapia de grupO, os membros que se revelam precocemente e de forma promiscua desistem da terapia logo ern seguida. Os membros do grupo devem ser estimulados a correr riscos no grupo, mas quando se revelam demais e muito cedo, eles podem sentir tanta vergonha que qualquer recompensa interpessoal e anulada. Alem disso, sua auto-revelac;ao exagerada pode ameac;ar outros que estariam dispostos a apoia-Ios, mas que ainda nao estejam preparados para retribuir da mesma forma. 54 Aqueles irldividuos que se abrem demais ficam ern uma posic;ao tao vulneravel no grupo que muitas vezes preferem fugir. Todas essas observac;6es sugerem que a auto-revelac;ao e urn ato completo, que depende da situac;ao e do papel do individuo. Ninguem se revela na solidao: sempre se devem considerar 0 lugar, 0 momento e a pessoa. A auto-revelac;ao adequada em urn grupo de terapia, por exemplo, pode ser desastrosamente inadequada ern outras situac;6es, e a auto-revel~ao adequada para urn estagio de urn grupo de terapia pode ser inadequada para outro estagio. Essas quest6es sao particularmente evidentes no caso da revelac;ao de sentirnentos pessoais para com outros membros, ou feedback. Creio que 0 terapeuta deve ajudar os membros a se orienta rem tanto pela responsabilidade para com os outros quanta pela liberdade de expressao. Ja assisti a eventos desagradaveis e destrutivos ocorrerem ern grupos sob a egide da honestidade e da auto-revelac;ao: "Voce nos disse que deveriamos ser honestos e expressar os nossos sentimentos, nao disse?". Mas, na verdade, sempre revelamos os nossos sentimentos de mane ira seletiva. Sempre existem niveis de reac;6es aos outros, os quais raramente compartilhamos - sentimentos sobre atributos imutaveis, caracteristicas fisicas,
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deformac;ao, mediocridade profissional ou intelectual, classe social, falta de charme, e assim por diante. Para determinados individuos, a revelac;ao explicita de sentimentos hostis e "facil e honesta", mas consideram mais dificil revelar sentimentos meta-hostis subjacentes - sentimentos de medo, inveja, culpa ou prazer sadico com 0 triunfo vingativo. E quantos indivfduos consideram facil revelar sentimentos negativos, mas evitam expressar sentimentos positivos - sentimentos de admirac;ao, preocupac;ao, empatia, atrac;ao fisica, amor? Urn membro de urn grupo que acaba de se revelar muito enfrenta urn momenta de vulnerabilidade e precisa do apoio dos membros e/ou do terapeuta. Independentemente das circunsdincias, nenhum paciente deve ser atacado por fazer urna revela<;iio pessoal importanteo Uma vinheta clinica ilustra essa questao. • Cinco membros estavam presentes em uma reuniao de urn grupo de urn ana de idade. (Dois membros estavam viajando, e urn estava doente.) Joe, 0 protagonista desse episodio, comec;ou a reuniao com uma longa e desconexa declarac;ao sobre como se sentia desconfortavel em urn grupo menor. Desde que havia comec;ado com 0 grupo, seu esti10 de falar desagradava os outros membros. Todos achavam dificil ouvi-Io e esperavam que ele parasse, mas ninguem havia lidado honestamente com esses sentimentos vagos e desagradaveis com relac;ao a Joe, ate essa reuniao, quando, depois de varios minutos, Betsy 0 interrompeu: "Preciso gritar - ou YOU explodir! Nao agiiento mais! Joe, voce pode parar de falar? Nao suporto ouvir voce. Nao sei com quem voce esta falando - talvez com 0 teto, talvez com 0 chao, mas voce nao esta falando comigo. Eu me importo com todos os outros no grupo, penso sobre eles, e eles significam muito para mim. Detesto dizer, mas por alguma razao, Joe, voce nao importa para mim". Chocado, Joe tentou entender a razao por tras dos sentimentos de Betsy. Outros membros concordaram com ela e sugeriram que Joe nunca fala nada pessoal. E tudo enchec;ao de lingiiic;a, so perfumaria - ele
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nunca revelou nada de importante sobre si mesmo. Nunca se relacionou pessoalmente com qualquer urn dos membros do grupo. Ferido e magoado, Joe resolveu descrever seus sentimentos pessoais para com cada urn dos participantes. Achei que, embora tenha revelado mais do que antes, ele ainda permanecia em territorio confortavel e seguro. Entao, perguntei: '~oe, se voce fosse avaliar sua revelac;ao em urna escala de 10 pontos, com "urn" representando coisa que se falam em festas e "dez" representando 0 maximo que voce poderia imaginar revelar sobre si mesmo para outra pessoa, como voce avaliaria 0 que fez no grupo nos ultimos 10 minutos?" Ele pensou a respeito por urn momenta e disse que achava que se daria urn "tres" ou "quatro". Perguntei: '~oe, 0 que aconteceria se voce subisse urn nivel ou dois?" Ele deliberou por urn momento e disse: "Se eu fosse subir alguns niveis, eu diria para 0 grupo que sou alcoolatra". Essa pequena revelac;ao foi surpreendente. Joe estava no grupo havia urn ano, e ninguem no grupo - nem eu nem minha coterapeuta - sabiamos disso. Alem disso, era uma mformac;ao vital. Por exemplo, durante semanas, Joe reclamou do fato de que sua esposa estava gravida e havia decidido fazer urn aborto em vez de ter urn filho dele. o grupo ficou chocado com 0 comportamento dela, criticando-a por semanas - alguns membros ate questionaram por que ele permanecia no casamento. A nova informac;ao de que Joe era urn alcoolista proporcionou 0 elo que faltava. Agora, 0 comportamento da esposa fazia sentido! Minha resposta inicial foi de raiva. Lembrei de todas as horas hlteis que Joe havia conduzido 0 grupo em uma selvagem cac;a ao ganso. Eu quis dizer: "Po, Joe, todas essas reunioes desperdic;adas falando da sua esposa! Por que voce nao nos contou isso antes?" Mas essa e exatamente a hora de morder a lingua. 0 importante nao e que Joe nao nos deu a informac;ao antes, mas que ele nos contou hoje. Em vez de ser punido por seu segredo, ele deveria ser reforc;ado por ter feito uma melhora e estar disposto
a correr urn risco enorme no grupo. A tecnica adequada consistiria em apoiar Joe e facilitar a revelac;ao "horizontal", ou seja, sobre a experiencia de se revelar (ver Capitulo 5).1 Nao e incomum que membros retenham informac;oes, como Joe fez, com 0 resultado de que 0 grupo gasta seu tempo de maneira ineficiente. Obviamente, isso tern varias implicac;oes negativas, inclusive 0 custo para a autoestima do membro que mantem segredo, que sabe que esta fingindo - agindo de ma-fe com os outros membros. Muitas vezes, os lideres de urn grupo nao sabem a extensao em que urn membro esta ocultando coisas, mas (como discuto no Capitulo 14), assim que comec;am a fazer terapia combinada (ou seja, tratar 0 mesmo indivfduo em terapia individual e de grupo), eles se surpreendem com quantas informac;oes novas 0 paciente revela. No Capitulo 7, discuti aspectos da autorevela<;ao do lider do grupo. A transparencia do terapeuta, particularmente no aqui-e-agora, pode ser uma maneira efetiva de estimular a auto-revelac;ao dos membros.l Contudo, a transparencia do lider sempre deve ser colocada no contexto do que e proveitoso para 0 funcionamento de determinado grupo em determinado tempo. 0 general que, apos tomar uma irllportante decisao tatica, lava as maos e expressa incerteza acabara com a moral do seu comando. 55 De maneira semelhante, 0 lider do grupo de terapia obviamente nao deve revelar sentimentos que sabotariam a efetividade do grupo, como impaciencia com 0 grupo, preo- _ cupac;ao com urn paciente ou grupo atendido mais cedo naquele dia, ou uma variedade de outras preocupac;oes pessoais. 56
oTERMINO A fase conclusiva da terapia de grupo e 0 termino, uma parte do tratamento com importancia critica, mas que freqiientemente e tratada com negligencia. 57 0 termino da terapia de grupo e particularmente complexo: os membros podem sair porque alcanc;aram seus objetivos, podem desistir prematuramente, 0 gru-
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po pode acabar e 0 terapeuta pode sair. Aiem disso os sentimentos sobre 0 termino devem ser e~lorados a partir de perspectivas diferentes: do membro individualmente, do terapeuta, do grupo como urn todo. Ate a palavra "termino" tern conotac;oes desfavoraveis. Ela costuma ser usada em contextos negativos como urna gravidez indesejada ou urn empregado com urn desempenho fraCO. 58 Em comparac;ao, urn final planejado e mutuo para a terapia e uma parte integral e positiva do trabalho terapeutico, que inclui revisao, luto e celebrac;ao do comec;o da proxima fase da vida. 0 final deve ser claro e focado nao urn esgotamento. Confrontar 0 final da terapia e uma experiencia limitrofe, uma confrontac;ao com limites. 59 Ele nos lembra da natureza precisa de nossos relacionamentos e da exigencia de concluir tendo 0 minimo de arrependimentos possivel pelo trabalho que nao foi feito, pelas emoc;oes que nao foram expressadas ou pelos sentimentos que nao foram declarados.
otennino do paciente Se entendido e administrado adequadamente, 0 termino pode ser uma forc;a importante no processo de mudanc;a. Desde 0 principio, enfatizo que a terapia de grupo e urn processo altamente individual. Cada paciente entra, participa, usa e experimenta 0 grupo de maneira singularmente pessoal. 0 final da terapia nao e excec;ao. Somente se podem fazer pressupostos gerais sobre a durac;ao e os objetivos gerais da terapia. 0 managed care decreta que a maioria dos grupos de terapia seja breve e orientada para problemas especificos - e, de fato, conforme revisado no Capitulo 10, existem evidencias de que certas abordagens de grupo breves possam oferecer alivio sintomatico de maneira efetiva. Todavia, tambem existem evidencias de que a terapia e mais efetiva quando 0 final do tratamento e determinado em conjunto e nao e imposto de forma arbitraria por uma terce ira pessoa ou instituic;ao. 60 0 managed care esta mais interessado naquilo que sera de maior prove ito para a maioria de uma grande amos-
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tra de pacientes. Os psicoterapeutas estiio menos interessados em estansticas e agregados de pacientes do que no individuo perturbado em seu consultorio. Quanta terapia e sufieiente? Essa nao e uma questao faeil de responder. Embora a remoraliza<;ao e a recupera<;ao de perturba<;5es agudas ocorram rapidamente, mudan<;as substaneiais de carater geralmente exigem de 12 a 24 meses de terapia, ou mais.y61 Os objetivos da terapia nunca foram colocados de forma mais sueinta do que por Freud: "Conseguir amar e trabalbar".62 Freud acreditava que a terapia deveria terminar quando nao houvesse mais perspectivas de ganhos e a patologia do individuo tivesse perdido a for<;a. Algumas pessoas acrescentariam outros objetivos: a capacidade de amar a si mesmo, de se deixar ser amado, de ser mais fiexivel, de aprender a brincar, de descobrir e acreditar em seus proprios valores, e de ter maior autoconscieneia, maior competencia interpessoal e defesas mais maduras. 63 Alguns membros de grupos podem alcan<;ar muita coisa em alguns meses, enquanto outros exigem anos de terapia de grupo. Alguns individuos tern objetivos muito mais ambiciosos do que outros. Nao seria urn exagero dizer que alguns individuos, satisfeitos com a sua terapia, terminam aproximadamente no mesmo estado em que outros come<;am a terapia. Alguns pacientes podem ter objetivos muito espedficos na terapia e, como grande parte de sua psicopatologia esta em sintonia com 0 ego, decidem limitar a quantidade de mudan<;a que estao dispostos a fazer. Outros pod em ser limitados por importantes circunstancias externas de suas vidas. Todos os terapeutas ja tiveram a experiencia de ajudar urn paciente a melhorar ate 0 ponto em que mudar mais seria antiterapeutico. Por exemplo, urn paciente pode, com mais mudan<;a, ultrapassar 0 crescimento de seu conjuge. A continua<;ao da terapia resultaria no rompimento de urn relacionamento insubstituivel, a menos que houvesse mudan<;as concomitantes no conjuge. Se essa contingencia nao estiver disponivel ese, por exemplo, 0 conjuge se recusar terminantemente a se envolver no processo de mudan<;a), 0 terapeuta deve ficar com as mudan<;as positi-
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vas que ja ocorreram, mesmo que 0 potencial de maior crescimento pessoal seja claro. o termino do tratamento profissional e apenas urn estagio na carreira de crescimento do individuo. Os pacientes continuam a mudar, e urn efeito importante da terapia de sucesso e proporeionar que os individuos usem seus recursos psicoterapeuticos de maneira construtiva em seu ambiente pessoal. Alem disso, os efeitos do tratamento podem ser retardados: ja vi muitos pacientes bem-sucedidos em entrevistas de acompanhamento de longa dura<;ao que nao apenas continuaram a mudar apos 0 termino, como, depois de sairem do grupo, lembram de uma observa<;ao ou interpreta<;ao que outro membro ou 0 terapeuta fez e que somente entao - meses, ate anos depois - se tornou significativa para eles. Tambem acontecem retrocessos apos 0 termino: muitos pacientes tratados com sucesso, de vez em quando, deparam-se com problemas graves e precisam de ajuda rapida e de curto prazo. AMm disso, quase todos os membros tern ansiedade e depressao apos deixarem 0 grupo. Urn periodo de luto e uma parte inevitavel do processo de termino. Uma perda atual pode evocar memorias de perdas passadas, que podem ser tao dolorosas que 0 paciente bloqueia 0 trabalbo de termina. De fato, alguns nao conseguem tolerar 0 processo e se afastam prematuramente com uma serie de desculpas. 1sso deve ser combatido: 0 paciente precisa internalizar a experiencia positiva no grupo e os membros e 0 Iider; sem a separa<;ao adequada, a experieneia de grupo sera comprometida, e 0 crescimento futuro do paciente, limitado.64 Alguns terapeutas acreditam que 0 termino da terapia de grupo e menos problematico do que 0 termino da terapia individual de longa dura<;ao, na qual os pacientes podem se tornar extremamente dependentes da situa<;ao terapeutica. Os participantes da terapia de grupo geralmente sao mais conscientes de que a terapia nao e urn meio de vida, mas urn processo com come<;o, meio e fim. Na terapia de grupo aberta, existem muitas lembran<;as vivas da seqiiencia terapeutica. Os membros enxergam novos membros entrarem e membros que melhoraram sairem. Eles observam 0 tera-
peuta come<;ar 0 processo repetidas vezes para ajudar os iniciantes em fases dificeis da terapia. Assim, eles entendem 0 agridoce fato de que, embora 0 terapeuta seja uma pessoa com quem tiveram urn relaeionamento real e significativo, ele tambem e urn profissional, cuja aten<;ao deve se voltar para outras pessoas e que nao permanecera sendo uma fonte permanente e interminavel de gratifica<;ao para eles. Com freqiiencia, 0 grupo pode exercer uma pressao sutil para que urn m.embro nao saia, pois os membros remanescentes sentirao falta de sua presen<;a e contribui<;5es. Nao existe duvida de que os membros que trabalharam em urn grupo de terapia por muitos meses ou anos adquirem habilidades interpessoais e de grupo que os tomam particularmente valiosos para os outros membros. (Essa e uma diferen<;a qualitativa importante entre os resultados da terapia de grupo e da terapia individual: os membros da terapia de grupo rotineiramente tern urn aumento em inteligencia emocional e tornam-se especialistas em diagnosticar e faeilitar 0 processo.)Y • Urn membro que estava se graduando falou em sua ultima reuniao que Al geralmente come<;ava a reuniao, mas que recentemente 0 papel havia passado para Donna, que era mais interessante. Depois disso, ele notou que Al, alem de seus ataques ocasionais, costumava ficar em silencio pelo resto da reuniao. Ele tambem comentou que dois outros membros nunca se comunicavam diretamente entre si, sempre usando urn intermediario. Outra participante que tambem se graduava comentou que havia observado os primeiros sinais de rompimento em urn conluio duradouro entre dois membros, no qual haviam concordado em nunca dizer nada que desafiasse ou fosse desagradavel ao outro. Na mesrna reuniao, ela repreendeu os membros do grupo que estavam pedindo esclarecimento sobre as regras do grupo para a forma<;ao de subgrupos: "Respond am voces mesmos. Ea sua terapia. Voces sabem que querem sair da terapia. 0 que isso significaria para voces? Sera que vai atrapalhar ou nao?" Todos esses comentarios sao so-
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fisticados e astutos do ponto de vista interpessoal- dignos de qualquer terapeuta de grupo experiente. Os terapeutas podem valorizar tanto as contribui<;6es de urn membro que tambem hesitem para incentiva-Io a terminar a terapia e claro que nao existe justificativa para essa postura, e os terapeutas devem explorar esse fato abertamente logo que estiverem eientes dele. Ja observei, incidentalmente, que as vezes ha uma "abson;ao de papeis": quando urn membro antigo sai do grupo, outro membro come<;a a exercer habilidades adquiridas no grupo; os terapeutas, como os outros membros, sentem a perda dos membros que saem e, expressando seus sentimentos abertamente, atuam como modelos valiosos para 0 grupo e demonstram que essa terapia e esses relacionamentos sao importantes, nao apenas para os pacientes, mas tambem para eles. Alguns pacientes socialmente isolados podem postergar 0 terminG porque vinham usando a terapia por raz6es sociais, ao inves de urn meio para desenvolver as habilidades necessarias para criar uma vida social para si mesmos em seu ambiente domestico. 0 terapeuta deve ajudar esses membros a se concentrarem na transferencia da aprendizagem e os estimular para que aprendam a correr riscos fora do grupo. Outros prolongam sua estada indevidamente porque esperam alguma garantia de que estarao protegidos de dificuldades futuras. Pode-se sugerir que permane<;am no grupo por mais alguns meses, ate que comecem urn novo emprego, ou se casem, ou se formem na faculdade. Todavia, se a base da melhora parece segura, esses retard os geralmente sao desnecessarios. E importante ajudar os membros a aceitar 0 fato de que nunca se pode ter certeza, sempre se e vulneravel. Muitas vezes, os pacientes experimentam urn recrudescimento breve de sua sintomatologia original pouco antes do termino. Em vez de prolongar sua estada no grupo, 0 terapeuta deve ajudar os pacientes a entenderem esse evento pelo que ele e: um protesto contra 0 termino. Contudo, existem momentos em que essa regressao pre-termino pode servir como uma ultima oportunidade para revisitar as preo-
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cupa~oes que levaram inicialmente ao tratamenta e permitir 0 trabalho de prevenc;ao de recaidas. 0 terminG nao desfaz 0 trabalho positivo, mas pode revisitar 0 inicio do trabalho de maneira proveitosa.
• Urn hornem, tres reunioes antes do termino, voltou a sentir grande parte da depressao e sensa~ao de inutilidade que 0 haviam trazido a terapia. Os sintomas dissiparamse rapidamente, com a interpreta~ao do terapeuta de que ele estava procurando razoes para nao sair do grupo. Naquela noite, 0 paciente sonhou que 0 terapeuta havia lhe oferecido urn lugar em outro grupo, no qual receberia forma~ao como terapeuta: "Eu sentia que havia logrado voce a pensar que eu estava melhor". 0 sonho representa urn estratagema engenhoso para acabar com 0 termino e oferece duas alternativas: o paciente passa para urn dos outros grupos do terapeuta, no qual recebe forma~ao como terapeuta, ou enganou 0 terapeuta e nao rnelhorou realmente (e por isso deve continuar no grupo). De qualquer modo, ele nao deve terminar a terapia. Alguns membros melhoram de forma gradual, sutil e consistente durante a sua estada no grupo. Outros melhoram em surtos dramaticos. Conheci muitos membros que, embora dedicados e comprometidos com 0 grupo, nao fizeram nenhum progresso visivel por 6, 12 e ate 18 sernanas e, de repente, em urn curto perfocto de tempo, pareciam ter se transformado. (0 que dizemos a nossos alunos? Que a mudanc;a geralmente lenta, que eles nao devern procurar gratifica~ao imediata de seus pacientes. Se eles construirem bases terapeuticas solidas e profundas, a mudanc;a certamente vira. Tantas vezes pens amos nisso apenas como urn chavao preparado para aumentar 0 moral dos terapeutas neofitos que esquecemos que e verdade.) o mesmo padrao gradual de melhora costuma ocorrer no grupo como urn todo. As vezes, os grupos lutam e se arrastam por meses sem mudan~as visiveis em nenhum membro e, de repente, entram em uma fase em que todos
e
parecem melhorar juntos. Rutan usa a otima metafora de construiruma ponte durante uma batalha. 65 0 lider trabalha arduamente para construir a ponte e pode, nas fases iniciais, ter fatalidades (desistencias). Mas quando a ponte esta pronta, ela conduz muitos individuos a urn lugar melhor. Existem certos pacientes para os quais mesmo pensar no termino ja e problemarico. Esses pacientes estao particularmente sensibilizados para 0 abandono. Sua auto-estima e tao baixa que eles consideram a sua doenc;a como a unica moeda em seu comercio com 0 terapeuta e 0 grupo. Em suas mentes, 0 crescimento esta associado ao medo, pois a melhora resultaria no terapeuta os abandonar. Portanto, eles devem minimizar ou ocultar 0 progresso. Claro que eles demoram muito para descobrir a chave desse paradoxo absurdo: quando realmente melhorarem, nao precisarao mais do terapeuta!Y Urn sinal valioso que sugere a aptidao para 0 termino e que 0 grupo torna-se menos importante para 0 paciente. Uma participante que terminava sua terapia comentou que as segundas-feiras (0 dia das reunioes do grupo) agora eram como qualquer outro dia da semana. Quando come~ou no grupo, ela vivia para a segunda-feira, com. 0 resto dos dias apenas preenchendo 0 espa~o entre as reunioes sem trazer maiores conseqiiencias. Costumo gravar a prirneira entrevista individual com urn paciente. Muitas vezes, essas fitas sao usadas para chegar a decisao de terminar. Ao ouvirem sua sessao inicial muitos meses depois, os pacientes podem obter urna perspectiva clara do que realizararn e do que falta fazer. Os membros do grupo sao recursos valiosos para ajudarem uns aos outros a decidir sobre 0 termino, e qualquer decisao unilateral tomada por urn membro sem consultar os outros normalmente sera prematura. GeraImente, uma decisao equilibrada de terminar a terapia sera discutida por algumas semanas no grupo, durante as quais 0 paciente trabalha seus sentimentos sobre sua saida. Existem casos de pacientes que tomam a decisao abrupta de terminar a sua participac;ao no grupo imediatamente. Em geral, observo que esses individuos
consideram dificil expressar gratidao e sentimentos positivos. Assim, eles tentam abreviar o processo de separac;ao 0 maximo possive!. Devemos ajudar esses pacientes a entender e corrigir 0 seu metodo incomodo e insatisfatorio de terminar relacionamentos. De fato, para alguns, 0 medo do termino dita todo 0 seu padrao de evitar conexoes e intimidade. Ignorar essa fase e omitir uma importante area das relac;oes humanas. 0 termino, enfim, faz parte de quase todo 0 relacionamento e, ao longo da vida, 0 individuo deve dizer adeus a pessoas importantes. Muitos'membros que terminam a terapia tentam reduzir 0 choque da partida criando pontes para 0 grupo que possam usar no futuro. Eles procuram garantias de que possam retornar, anotam os numeros de telefone dos outros membros ou organizam reunioes sociais para se manterem informados dos eventos importantes do grupo. Deve-se esperar que isso acontec;a, mas 0 terapeuta nao deve participar da conspirac;ao para negar 0 termino. Pelo contrario, voce deve ajudar os membros a explora10 0 maximo possivel. Os pacientes que concluem a terapia individual podem retomar, mas os pacientes que deixam 0 grupo nunca podemo Eles estao realmente saindo: 0 grupo sera alterado de maneira irreversivel, com substitutos entrando. Nao ha como se congelar 0 presente, eo tempo flui de maneira cruel e inexoravel. Esses fatos tambem sao evidentes para os membros remanescentes - nao existe melhor estfmulo do que urn membro que parte para estimular 0 grupo a lidar com questoes como passagem do tempo, perda, separac;ao, morte, envelhecimento e as contingencias da existencia. 0 termino, assim, e mais que urn evento alheio ao grupo, ele e a representa~ao microcosmica de algumas das questoes mais cruciais e dolorosas do individuo. Os membros do grupo podem necessitar de algumas sessoes para trabalhar a sua perda e lidar com muitas dessas questoes. A perda de urn membro proporciona uma oportunidade de trabalho inusitada para individuos sensibilizados para a perda e 0 abandono. Como seus compatriotas compartilham a sua perda, eles trabalham 0 luto em urn cenario de comunida-
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de e testemunham os outros aceitarem a perda e continuarem a crescer e vicejar.66 Apos urn membro deixar 0 grupo, geralmente nao e sensato trazer novos membros sem urn intervalo de uma ou mais reunioes. A partida de urn membro costuma ser urn momenta inadequado para que outros fa~am inventarios de seu progresso na terapia. Os membros que entraram no grupo na mesma epoca que 0 membro que esta saindo podem sentir pressao para avanc;ar mais rapidamente. Alguns individuos podem perceber a saida de urn membro erroneamente como uma partida forc;ada e podem sentir necessidade de reafirmar urn lugar seguro no grupo - por meios regressivos, se necessario. Membros mais competitivos podem correr prematuramente para 0 termino. Membros antigos podem sentir inveja ou reagir com vergonha, experimentando 0 sucesso de outro membro como urn lembrete de sua propria deficiencia e fracasso.! Em casos extremos, 0 paciente envergonhado ou invejoso pode tentar desvalorizar e estragar as realiza~6es do membro que se gradua. Membros mais novos podem se sentir inspirados ou impressionados e duvidar se urn dia conseguirao alcanc;ar 0 que acabam de testemunhar. Sera que 0 grupo deve envolver-se em alguma forma de ritual para marcar 0 termino de urn membro? As vezes, urn ou varios membros podem dar urn presente para 0 membro que se graduar ou trazer cafe e bolo para a reuniao que pode ser adequado e significativo, desde que, como qualquer evento no grupo, possa ser examinado e processado. Por exemplo, 0 grupo pode examinar 0 significado do ritual. Quem sugeriu e planejou? Seu objetivo era evitar uma tristeza necessaria e adequada?67 Nos terapeutas devemos olhar nossos proprios sentimentos durante 0 processo de termino, pois ocasionalmente retardamos 0 termino de urn paciente de forma irresponsavel e desnecessaria. Alguns terapeutas perfeccionistas, de maneira meal, podem esperar mudanc;as demais e se recusarem a aceitar nada menos do que a resolu~ao total. Alem disso, eles nao tern fe na capacidade do paciente de continuar seu crescimento apos 0 termino da
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terapia fonnal. 68 Outros pacientes nos causam urn orgulho fantastico: consideramos dificil nos separar de alguem que, em parte, e nossa propria cria~ao. Dizer adeus a alguns pacientes e dar adeus a uma parte de nos. Alem disso, e urn adeus pennanente. Se tivennos feito nosso trabalho corretamente, 0 paciente nao precisara rna is de nos e rompera todo 0 contato.
otermino, do terapeuta Em programas de treinamento, e pratica comum os estagiarios orientarem urn grupo por seis meses a urn ana e passa-lo para urn novo estudante quando 0 seu treinamento chega a outro ponto. Geralmente, esse e urn periodo dificil para os membros do grupo, e eles costumam responder com ausencias repetidas e amea~a de desistir. Eo momenta de 0 terapeuta !idar com negocios inacabados que possa ter com qualquer urn dos membros. Alguns membros sentem que e a sua ultima chance de compartilhar material ainda oculto. Outros tern urn recrudescimento dos sintomas, como se estivesse dizendo: "Veja 0 que a sua saida fez comigo".69 Os terapeutas nao devem evitar nenhurna dessas preocupa~oes: quanto mais completo 0 seu final no grupo, maior 0 potencial de uma transferencia de lideran~a efetiva. E uma oportunidade excelente para ajudar os membros a entender os seus proprios recursos. Os mesmos prindpios ap!icam-se a situa~oes em que urn !ider mais estabelecido precise encerrar a sua lideran~a devido a uma mudan~a de cidade, a doen~a ou a mudan~a profissional. Se os membros do grupo decidirem continuar, e responsabilidade do !ider garantir uma nova lideran~a. 0 processo de transi~ao necessita de tempo e planejamento consideraveis, e 0 novo !ider deve partir 0 mais rapido possivel para assumir a lideran~a do grupo. Uma abordagem relatada e se encontrar individualmente com todos os membros do grupo em urn formato pre-grupo, confonne descrito no Capitulo 9, enquanto 0 !ider antigo ainda estiver se reunindo com 0 grupo. Apos 0 primeiro lfder conduir seu trabalho, 0 novo come~a a se reunir com 0 grupo no horario definido ou em urn novo horario de mutuo acordo'?o
otermino do grupo Os grupos chegam ao seu tennino por diversas razoes. Os grupos de terapia breve, e daro, tern uma data de termino predetenninada. Muitas vezes,circunstancias extemas ditam 0 final de urn grupo: por exemplo, grupos em uma dinica universitaria de saude mental geralmente duram de 8 a 9 meses e se dispersam no come~o das ferias de verao. Grupos abertos muitas vezes tenninam apenas quando 0 terapeuta se aposenta ou deixa a area (embora nao seja inevitavel; se houver urn coterapeuta, ele pode continuar 0 grupo). Ocasionalmente, 0 terapeuta pode decidir tenninar urn grupo porque a maioria dos seus membros esta pronta para tenninar aproximadamente ao mesmo tempo. Muitas vezes, urn grupo evita 0 dificil e desagradavel trabalho do tennino, negando-o ou ignorando-o, e 0 terapeuta deve manter a tarefa no foco para eles. De fato, conforme discuti no Capitulo 10, e essencial que 0 !ider do grupo de terapia breve lembre 0 grupo regularmente do tennino irninente e mantenha os membros concentrados na rea!iza~ao dos objetivos. Os grupos detestam morrer, e os membros geralmente tentam evitar 0 final. Por exemplo, eles podem fingir que 0 gropo va continuar em algum outro cenario - como reunioes ou encontros sociais regulares. Porem, 0 terapeuta deve confrontar 0 grupo com a realidade: 0 final do grupo e uma perda real. Ele nunca podera se reunir realmente e, mesmo que alguns relacionamentos continuem em pares ou pequenos fragmentos do grupo, 0 grupo todo, como os membros 0 conheciam - em sua sala, em sua fonna atual, com os lideres do grupo - tenninara para sempre. o terapeuta deve chamar a aten~ao para modos mal-adaptativos de lidar com 0 tennino irninente. Alguns individuos sempre lidam com a dor da separa~ao daqueles de quem gostam ficando bravos ou desvalorizando os outros. Alguns preferem negar e evitar a questao completamente. Se a raiva ou a evita~ao forem extremas - manifestadas, por exemplo, por atraso ou maior ausencia -, 0 terapeuta deve confrontar 0 grupo com esse comportamento. Geralmente, com urn grupo maduro, a melhor
abordagem e a direta: os membros podem ser lembrados de que e 0 seu grupo, e que eles devem decidir como desejam tennina-Io. Os membros que desvalorizam os outros ou que participam irregularmente devem ser amparados para entenderem 0 seu comportamento. Sera que eles sentem que 0 seu comportamento ousua ausencia nao faz diferen~a para os outros, ou tern tanto medo de expressar sentimentos positiv~s para com 0 grupo, ou quem sabe sentirnentos negativos para com 0 terapeuta por termina-lo, que evitam 0 confronto? A dor pela perda do grupo e trabalhada em parte, compartilhando-se experiencias passadas: eventos significativos e estimulantes do passado do grupo sao lembrados, e os membros lembram uns aos outros da maneira como eram antes. Invariavelmente, ouvem-se testemunhos pessoais nas reunioes finais. E irnportante que o terapeuta nao enterre 0 grupo cedo demais, ou ele pode se arrastar por sess6es desorientadas e ineficientes. Deve-se encontrar urna maneira de manter a questao do termino perante o grupo e ainda assirn ajudar os membros a continuarem trabalhando ate 0 ultimo minuto. Alguns lfderes de grupos efetivos de tempo lirnitado tentam manter os beneffcios do grupo, ajudando-o a passar para urn formato continuo sem !ider. 0 !ider pode ajudar na transi~ao, participando dos encontrossomo consultor em intervalos regulares e crescentes, por
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exemplo, quinzenalmente ou mensalmente. Em minha experiencia, e particularmente desejavel fazer arranjos quando 0 grupo for principalmente urn grupo de apoio e constituir urna parte irnportante da vida social dos membros por exemplo, grupos de idosos que, por causa da morte de amigos e conhecidos, estejam isolados. Outros relataram 0 lan~amento bemsucedido de grupos continuos sem !ider para homens, para mulheres, para pessoas com AIDS, para cuidadores de pacientes com a doen~a de Alzheimer e para individuos em luto. Tenha em mente que 0 terapeuta tambem experirnenta 0 desconforto do tennino. Ao longo do estagio final do grupo, devemos participar da discussao. Facilitaremos 0 trabalho do grupo revelando nossos proprios sentimentos. Assirn como os membros, os terapeutas sentirao falta do grupo. Nao somos irnunes a sentimentos de perda e luto. Para nos, assim como para 0 paciente, 0 termino e uma lembran~a forte da crueldade embutida no processo psicoterapeutico. Essa abertura por parte do terapeuta invariavelmente facilita que as membros do grupo fa~am de seu adeus alga rna is completo. Para nos, tambem, a grupo foi urn lugar de angUstia, conflito, medo, e tambem de grande beleza: alguns dos momentos mais verdadeiros e pungentes da vida de urna pessoa ocorrem no pequeno, mas ilirnitado microcosmo do grupo de terapia.
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Membros problematicos de grupos
Ainda estou para encontrar urn paciente que nao seja problematico, que navegue pelo curso da terapia como urn navio recem-batizado, escorregando pela rampa ate a agua. Cada membro de grupo deve ter urn problema: 0 sucesso da terapia depende de cada individuo encontrar e aprender a lidar com os problemas basicos da vida no aqui-e-agora do grupo. Cada problema e complexo, determinado e linico. A inten<;ao deste livro nao e promover urn compendio de solu<;6es para problemas, mas descrever uma estrategia e urn conjunto de tecnicas que possibilitem que 0 terapeuta se ada pte a qualquer problema que surja no grupo. A expressao "paciente problematico" ja e problematica por si s6. Tenha em mente que 0 paciente problematico raramente existe em urn vacuo, mas e urn amrugama que consiste de diversos componentes: a propria psicodinamica do paciente, a dinamica do grupo e as intera<;6es do paciente com os outros membros e 0 terapeuta. Geralmente, superestimamos 0 papel do carater do paciente, enquanto subestimamos 0 papel do contexto interpessoal e social. 1 Determinadas constela<;6es comportamentais ilustrativas merecem particular aten<;ao por causa de sua ocorrencia comum. Urn questionario enviado pela Associa<;ao NorteAmericana da Psicoterapia de Grupo para terapeutas de grupo atuantes inquiriu sobre as quest6es criticas que 0 terapeuta de grupo deve dominar. Mais de 50% responderam: "Trabalhar com pacientes diHceis". 2 Dessa forma, nes-
te capitulo, voltamos nossa aten<;ao para pacientes diHceis e discutimos especificamente oito tipos cImicos problematicos: 0 monopolizador, 0 paciente silencioso, 0 paciente aborrecido, 0 queixoso que rejeita ajuda, 0 paciente psicotico ou bipolar, 0 paciente esquizoide, 0 paciente borderline e 0 paciente narcisista.
o MONOPOUZADOR A besta negra de muitos terapeutas de grupo e 0 monopolizador, uma pessoa que parece for<;ada a tagarelar incessantemente. Esses individuos ficam ansiosos quando estao em silencio. Se outros tomam a palavra, eles se inserem novamente com uma variedade de tecnicas: correr para preencher 0 menor silencio, responder a cada afirma<;ao dita no grupo, responder continuamente aos problemas da pessoa que esta falando dizendo "tambem sou assim". o monopolizador pode descrever conversas com outras pessoas (muitas vezes assumindo diversos papeis na conversa) em detalhes interminaveis ou apresentando relatos de materias de revistas e jornais que podem ser apenas levemente relevantes para 0 problema do grupo. Esses monopolizadores mantem a palavra assumindo 0 papel de interrogador. Uma mulher bloqueava 0 grupo com tantas quest6es e "observa<;6es" que impossibilitava qualquer oportunidade para os membros interagirem ou refletirem. Finalmente, quando os outros membros a confrontaram furiosamente sobre 0 seu
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efeito perturbador, ela explicou que tinha medo do silencio, pois ele a lembrava da "calmaria antes da tempestade" em sua familia - 0 silencio que precedia os surtos explosivos e violentos do seu pai. Outros capturam a aten<;ao dos membros provocando-os com material bizarro, chocante ou sexualmente picante. Pacientes instaveis que tern urna veia dramatica podem monopolizar 0 grupo pelo metodo da crise: eles regularmente apresentam grandes problemas de vida para 0 grupo, que sempre exigem aten<;iio urgente e prolongada. Outros membros intimidam-se e ficam em silencio, pois seus problemas parecem trivia is em compara<;ao. ("Nao e facil interromper E 0 Vento Levou", como colocou urn membro de urn grupo.)
Efeitos sobre 0 grupo
Embora 0 grupo possa, na reuniao inicial, aceitar e talvez ate estimular 0 monopolizador, o humor logo se transforma em frustra<;ao e raiva. Alguns membros de grupos preferem nao silenciar outro membro por medo de incorrerem na obriga<;ao de preencher 0 silencio. Eles preveem a replica 6bvia: "Ok, eu calo a boca e voce fala". E e claro que nao e possfvel falar em urn clima tense e protegido. Os membros que nao sao particularmente assertivos podem nao ITdar diretamente com 0 monopolizador por algum tempo. Em vez disso, eles fervem em silencio ou fazem ataques hostis indiretos. Geralmente, os ataques obliquos contra 0 monopolizador apenas agravam 0 problema e alimen tam 0 ciclo vicioso. 0 discurso compulsivo do monopolizador e uma-tentativa de lidar com a ansiedade. Amedida que 0 paciente sente a tensao e 0 ressentimento crescendo no grupo, sua ansiedade aumenta, juntamente com a tendencia de falar compulsivamente. Nesses momentos, alguns monopolizadores tern consciencia de que criam uma cortina de fuma<;a de palavras para impedir que 0 grupo fa<;a urn ataque direto. Finalmente, essa fonte de tensao nao-resolvida tera urn efeito prejudicial sobre a coesao - urn efeito que se manifesta por meio de sinais de perturba<;ao do grupo como brigas indiretas e deslocadas do alvo, absentefsmo,
desistencias e a forma<;ao de subgrupos. Quando 0 grupo enfrenta 0 monopolizador, geralmente e com urn estilo explosiv~ e brutal. 0 porta-voz do grupo geralmente recebe apoio unanime - ja testemunhei ate uma rod ada de aplausos. 0 monopolizador pode entao ficar amuado, permanecer em completo silencio por uma ou duas reunioes ("veremos 0 que eles farao sem mim") ou deixar 0 grupo. De qualquer jeito, todos obtem poucos resultados terapeuticos com tudo isso. Considera~iies
terapeuticas
Como pode 0 terapeuta interromper 0 monopolizador de maneira terapeuticamente efetiva? Apesar da maior provoca<;ao e tenta<;ao de gritar com 0 paciente ou de silencia-lo por decreto, urn ataque desses tern pouco valor (exceto como uma catarse temporaria para o terapeuta). 0 paciente nao tern beneficios: nao M aprendizado, a ansiedade subjacente ao discurso compulsiv~ do paciente persiste e, sem duvida, voltara em salvas monopolizadoras ou, se nao houver uma v
dere 0 monopolizador e 0 grupo que se deixou ser monopolizado. Essa abordagem reduz 0 perigo de haver bodes expiatorios e ilumina 0 papel que 0 grupo desempenha no comportamento de cada membro. Do ponto de vista do grupo, tenha em mente 0 princfpio de que a psicologia individual e a do grupo sao intricadamente entremeadas. Nenhum paciente monopolizador existe em urn vacuo: 0 paciente sempre reside em urn equilfbrio dinamico com urn grupo que permite ou estimula tal comportamento. 3 Assim, 0 terapeuta po de questionar por que 0 grupo permite ou estimula urn membro a carregar 0 fardo de toda a reuniao. Esse questionamento pode surpreender os membros, que se percebern apenas como vitimas passivas do monopolizador. Apos os protestos iniciais serem trabalhados, os membros do grupo podem entao aproveitar e examinar a maneira como exploram 0 monopolizador. Por exemplo, talvez eles se sentissem aliviados por nao terem de participar verbalmente do grupo. Eles podem ter permitido que 0 monopolizador fizesse todas as suas revela<;oes, ou parecesse tolo, ou agisse como urn para-raios para a raiva dos membros do grupo, enquanto eles mesmos assumiam pouca responsabilidade pelas tarefas terapeuticas do grupo. Quando os membros revelam e discutem as razoes para a sua inatividade, aumenta 0 seu comprometimento com 0 processo terapeutico. Eles podem, por exemplo, discutir seu medo da assertividade, ou de prejudicar 0 monopolizador, ou de urn ataque de algum membra ou do terapeuta em retalia<;ao. Podem preferir nao chamar a aten<;ao do grupo para nao expor a sua avareza e podem se deleitar secretamente com a sina do monopolizador e gostar de fazer parte da maio ria vitimada e desapravadora. A revela<;ao de qualquer uma dessas questoes por urn paciente que ainda nao estava envolvido significa progresso e maior envolvimento na terapia. Em urn grupo, por exemplo, uma mulher submissa e cronicamente deprimida, Sue, explodiu com uma raiva inusitada e cheia de expletivos em resposta ao comportamento monopolizador de outro membro. A medida que explorau a sua explosao, Sue logo reconheceu que a sua raiva na verdade era voltada para
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dentro, partindo de sua propria repressao de si mesma, sua passividade, por evitar as suas proprias emo<;oes. "Minha explosao foi construfda durante 20 anos", disse Sue, enquanto pedia desculpas e agradecia ao seu surpreso "antagonista" por cristalizar essa consciencia. A abordagem do grupo a esse problema deve ser complementada por meio de trabalho com 0 indiv{duo monopolizador. 0 princfpio basico e simples: nao se deseja silenciar 0 monopolizador, nao se deseja ouvir menos do paciente deseja-se ouvir mais. A aparente contradi<;ao se resolve quando consideramos que 0 monopolizador usa 0 seu discurso compulsivo para se esconder. As questoes que 0 monopolizador apresenta para 0 grupo nao refletem preocupac;oes pessoais profundas de maneira precisa, mas sao escolhidas por outras razoes: entreter, ganhar aten<;ao, justificar uma posi<;ao, apresentar queixas, e assim por diante. Dessa forma, 0 monopolizador sacrifica a oportunidade de fazer terapia pela necessidade insaciavel de atenc;ao e contra Ie. Embora cada terapeuta construa intervenc;6es segundo seu estilo pessoal, a mensagem essencial para os monopolizadores deve ser que, por meio de seu discurso compulsivo, eJes seguram 0 grupo e impedem que os outros se relacionem com eJes de maneira significativa. Assim, nao se deve rejeita-Ios, mas fazer urn convite para que se envolyam de forma mais integral no grupo. Se tiver o objetivo unico de silenciar 0 paciente, voce tera, de fato, abandonado 0 objetivo terapeutico e sera ate melhor retirar aquele membra do grupo. As vezes, apesar de urn cuidado consideravel por parte do terapeuta, 0 paciente continuara a entender apenas a mensagem: "Entao voce quer que eu cale a boca!" Esses pacientes acabarao deixando 0 grupo, seguidamente perturbados ou com raiva. Embora este seja urn evento perturbador, as conseqiiencias da inatividade do terapeuta sao muito piores. Ainda que os membras remanescentes possarn lastimar a safda daquele membro, nao e incomum que eles reconhe<;am que eles mesmos estavam a beira de sair, se 0 terapeuta nao tivesse intervindo. Alem de seu comportamento nitidamente fora dos padr6es esperados no grupo, 0 sistema sensorial social dos monopolizadores tem
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uma grande limitac;ao. Eles parecem peculiarmente inconscientes de seu impacto interpessoal e da resposta dos outros a eles. Alem disso, nao possuem a capacidade ou a incIinac;ao para sentir empatia pelos outros. Dados de urn estudo explorat6rio corroboram essa concIusao. 4 Solicitou-se que pacientes e estudantes observadores preenchessem urn questionario ao final de cada reuniao do grupo. Uma das areas exploradas foi a atividade. Os participantes deveriam avaliar os membros do grupo, incIuindo eles mesmos, com relac;ao ao numero total de palavras pronunciadas durante a reuniao. Houve excelente fidedignidade nas avaliac;oes da atividade entre os membros do grupo e os observadores, com duas excec;6es: (1) as avaliac;oes da atividade do terapeuta pelos pacientes apresentavam grandes discrepancias (uma func;ao da transferencia; ver 0 Capitulo 7), e (2) os pacientes monopolizadores se colocaram muito abaixo nas avaliac;6es de atividade do que os outros membros, que costumavam ser unanimes em cIassificar 0 monopolizador como 0 membro mais ativo da reuniao. o terapeuta, entao, deve ajudar 0 monopolizador a observar a si mesmo, incentivando o grupo a fornecer-Ihe feedback empatico e constante a respeito do seu impacto sobre os outros. 5 Sem esse tipo de orientac;ao do lfder, 0 grupo pode dar feedback de maneira des conexa e explosiva, 0 que apenas torna 0 monopolizador defensivo. Essa sequencia tern pouco valor terapeutico e simplesmente recapitula urn drama e urn papel que 0 paciente ja desempe- nhou muitas vezes. • Na entrevista inicial, Matthew, urn monopolizador, recIamou de seu relacionamento com a sua esposa, que, segundo dizia, costuma recorrer subitamente a taticas pesadas como humilha-Io em publico ou acusa10 de infidelidade na frente dos seus filhos. Essa abordagem agressiva nao produzia nada nesse homem e, assim que as feridas saravam, ele e sua esposa comec;avam 0 cicIo novamente. Nas primeiras reunioes, a mesma seqiiencia ocorreu no micro cosmo social do grupo: devido ao seu comportamento monopolizador, suas crfticas e sua
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incapacidade de ouvir a resposta dos membros a ele, 0 grupo 0 encurralou cada vez mais, ate que, quando foi forc;ado a ouvir, a mensagem pareceu cruel e destrutiva.
Urn exemplo cUnieo de muitas dessas questoes ocorreu em urn grupo de terapia em urn hospital/prisao psiquiatrieo onde agressores sexuais estavam encarcerados:
o terapeuta deve ajudar a aumentar a receptividade do paciente ao feedback. Talvez voce precise ser fume e diretivo, dizendo, por exemplo: "Charlotte, acho que seria melhor voce parar de falar; pois estou sentindo que ha sentimentos importantes sobre voce no grupo que the seriam uteis". Talvez voce tambem tenha que ajudar os membros a revelar suas respostas a Charlotte, em vez de suas interpretac;oes dos motivos dela. Conforme descrito anteriormente nas sec;6es sobre 0 feedback e a aprendizagem interpessoal, e muito mais proveitoso e aceitavel dizer algo como "quando voce fala desse jeito, eu sinto ... " do que "voce esta se comportando assim porque..." 0 paciente po de considerar as interpretac;oes motivacionais como acusac;6es, mas tera mais dificuldade para rejeitar a validade das respostas subjetivas dos outros.Y
• Walt, que estava no grupo havia tres semanas, comec;ou urn longo e conhecido tributo a notavel melhora que tinha feito. Descreveu em detalhes minuciosos a maneira como seu problema era que ele nao havia entendido os efeitos prejudiciais que seu comportamento tinha sobre os outros e como agora, tendo chegado a esse entendimento, estava pronto para sair do hospital. o terapeuta observou que alguns dos membros estavam irrequietos. Urn deles baria levemente com 0 punho na palma da mao, enquanto outros permaneciam sentados em uma posrura de indiferenc;a e resignac;ao. Ele interrompeu 0 monopolizador, perguntando aos outros membros do grupo quantas vezes eles ja tinham ouvido Walt fazer esse relato. Todos concordaram que ouviam a mesma hist6ria todas as reunioes - de fato, ouviram Walt falar assim na primeira reuniao. Alem disso, eles nunca 0 haviam ouvido falar em mais nada, e somente 0 conheciam como uma hist6ria. Os membros discutiram a sua irritac;ao com Walt, sua relutancia em ataca-Io por medo de machuca-Io seriamente, de perder 0 controle sobre si mesmos ou de uma retaliac;ao dolorosa. Alguns falaram de ter perdido a esperanc;a de tocar Walt e do fato de que ele somente se relacionava com eles como estere6tipos de fig-mas humanas, sem carne ou profundidade. Outros ainda falaram de sentir medo de falar e se revelar no grupo. Portanto, aceitavam a monopolizac;ao de Walt. Alguns membros expressaram sua total falta de interesse ou fe na terapia e, assim, nao interceptavam Walt por causa de sua apatia. Dessa forma, 0 processo ja estava determinado: uma variedade de fatores interligados resultava em urn equilibrio dinamico, chamado monopolizac;ao. Interrompendo 0 processo desgovernado, descobrindo e trabalhando os fatores subjacentes, 0 terapeuta tirou 0 maximo beneficio terapeutico de urn
Comfreqilencia, confundimos ou trocamos os conceitos de manifesta(;iio interpessoci~ resposta e causa. A causa do comportamento
monopolizador pode variar consigeravelmente de paciente para paciente: alguns individuos falam para se controlar, muitos sentem tanto medo de ser influenciados ou invadidos pelos outros que defendem suas decIarac;6es compulsivamente, e outros exageram tanto 0 valor de suas ideias e observac;6es que nao conseguem esperar e precisam expressar todos os seus pensamentos imediatamente. Geralmente, a causa ou a intenc;ao real do comportamento do monopolizador nao e compreendida ate muito depois na terapia, e a interpretac;ao da causa po de ajudar pouco no manejo de padroes de comportamento diruptivos. Emuito mais efetivo concentrar-se na manifestar;ao do self do paciente no grupo e na resposta dos outros membros ao seu comportamento. De maneira cortes mas repetida, devem-se confrontar os membros com 0 paradoxo de que, nao importa 0 quanta possam desejar que os outros os aceitern e respeitem, eles persistem em urn comportamento que produz apenas irritac;ao, rejeic;ao e frustrac;ao.
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fenameno de grupo potencialmente debilitante. Cada membro se aproximou do envolvirnento no grupo. Walt nao pade mais participar de urn modo que nao pudesse ser util para si mesmo ou para 0 grupo.
E essencial orientar 0 paciente monopolizador para 0 processo auto-reflexivo de terapia. Digo a esses pacientes para refletirem sobre 0 tipo de resposta que esperavam receber originalmente do grupo e compara-Io com 0 que acabou acontecendo. Como eles explicam a discrepiincia? Que papel planejavam nisso? Muitas vezes, os pacientes monopolizadores podem desvalorizar a importancia da reac;ao do gropo a eles. Eles podem sugerir que o grupo consiste apenas de pessoas perturbadas ou protestar: "Esta foi a primeira vez que algo assim aconteceu comigo". Se 0 terapeuta . impede 0 usa de bodes expiat6rios, essa decIarac;ao sempre sera incorreta: 0 paciente encontra-se ern urn lugar particularmente familiar. A diferenc;a no gropo e a presenc;a de normas que permitem que os outros comentem 0 seu comportamento abertamente. o terapeuta aumenta a forc;a terapeutica encorajando esses pacientes a examinarem e discutirem as dificuldades interpessoais de sua vida: solidao, falta de amigos intimos, nao ser ouvido pelos outros, ser excIuido sem razao todas as razoes para as quais eles procuraram terapia. Quando isso e explicitado, 0 terapeuta pode demonstrar aos pacientes monopolizadores, de mane ira mais convincente, a importancia e a relevancia de examinar 0 seu comportamento no grupo. E necessario esperar 0 momento adequado. Nao existe razao para tentar fazer esse trabalho com urn individuo fechado e defensivo no meio de uma tempestade, sendo necessarias intervenc;6es brandas, repetidas e no momenta certo.
oPACIENTE SILENCIOSO o membro silencioso e urn problema menos perturbador, mas igualmente dificil para 0 terapeuta. 0 membro silencioso sempre e problematico? Talvez 0 paciente se beneficie do silencio. Urn caso, provavelmente apocrifo, que
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circula entre os terapeutas ha decadas fala de urn individuo que participou de urn grupo por urn ana sem mencionar uma palavra. Ao final da SO· reuniao, ele anunciou ao grupo que nao retornaria. Seus problemas estavam resolvidos, ele se casaria no dia seguinte e gostaria de expressar sua gratidao pela ajuda que 0 grupo tinha lhe dado. Alguns membros reticentes podem beneficiar-se vicariamente, identificando-se com membros ativos com problemas semelhantes. Epossivel que ocorram mudan~as graduais de comportamento e na capaddade de correr riscos nos relacionamentos desses padentes fora do grupo. 0 estudo de Lieberman, Yalom e Miles indicou que alguns dos participantes que mudaram mais pareciam ter uma capaddade especial de maximizar suas oportunidades de aprendizagem em urn grupo de curta dura~ao (30 horas), envolvendo-se de forma vicana na experiencia de outros membros no grupO.6
Entretanto, de urn modo geral, as evidencias indicam que quanto mais ativo e influente o membro for na matriz do grupo, mais provavel ele sera de se beneficiar. Pesquisas em grupos experimentais demonstram que, independentemente do que os participantes disserem, quanto mais palavras falarem, maior sera a mudanra positiva em sua imagem de si mesmos. 7
Outras pesquisas demonstram que a experiencia vicaria, ao contrario da participa~ao direta, nao foi efetiva para produzir mudan~as significativas, envolvimento emocional ou atrac;ao ao processo de grupO.8 Alem disso, existe urn grande consenso clinico de que os membros silenciosos nao se beneficiam com 0 grupo na terapia de longa durac;ao. Os membros do grupo que se revelam lentamente demais podem nunca alcanc;ar 0 resto do gmpo e, no maximo, alcanc;ar ganhos minimos. 9 Quanto maior a participac;ao verbal, maior 0 sentido de envolvimento e rna is os pacientes sao valorizados pelos outros e por si mesmos. A auto-revelac;ao nao apenas e essencial ao desenvolvimento da coesao grupal, como esta diretamente correlacionada com 0 resultado terapeutico positivo, assim como 0 "trabalho" do paciente na terapia. Sugiro entao que nao sejamos levados pela lendaria historia do membro silencioso que ficou
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bern. Um paciente silencioso e um paciente problematico e raramente se beneficia significativamente com 0 grupo. Y Os pacientes podem estar em silencio por muitas razoes. Alguns podem experimentar urn medo disseminado de se revelarem: cada palavra, sentem eles, pode compromete-los com mais revelac;oes progressivas. Outros podem ser tao conflituosos com relac;ao a agressividade que nao conseguem ter a auto-afirmac;ao inerente ao ato de falar. Alguns esperam ser ativados e trazidos a vida por urn cuidador idealizado, sem terem abandonado 0 desejo infantil do resgate magico. Outros que procuram nada menos que a perfeic;ao em si mesmos nunca falam por medo de passar vergonha, enquanto outros tentam manter distancia ou controle por meio de urn silencio altivo e superior. Alguns pacientes sentem-se especialmente ameac;ados por deterrninado membro do grupo e, habitualmente, apenas falam na ausencia daquela pessoa. Outros somente participam de reunioes menores ou em reunioes altemativas (sem lider). Alguns ficam em silencio por medo de serem considerados fracos, insipidos ou enjoativos. Outros ainda podem ficar silenciosamente amuados para punir os outros ou para forc;ar 0 grupo a prestar atenc;ao a el~s.lO Nesse caso tamMm, a dinamica do grupo pode desempenhar urn papel. A ansiedade do grupo com relac;ao a agressividade potencial ou a disponibilidade de recurs os emocionais no grupo pode forc;ar urn membro vulneravel a se silenciar para reduzir a tensao ou a competic;ao por atenC;ao. Portanto, e bastante importante distinguir urn "estado" passageiro de silencio ou urn "trac;o" de silencio mais duradouro. o importante, contudo, e que 0 silencio nunca esilencioso. Ele e urn comportamento e, como qualquer comportamento no grupo, tern significado no aqui-e-agora como uma amostra representativa da maneira do paciente se relacionar com 0 seu mundo interpessoal. A tarefa terapeutica, portanto, nao e apenas mudar 0 comportamento (que e essencial para que o paciente permanec;a no grupo), mas explorar 0 significado do comportamento. o manejo adequado depende em parte da compreensao do terapeuta sobre a dinamica do silencio. Deve haver urn direcionamento
intermediario entre colocar pressao indevida sobre 0 paciente e pennitir que 0 paciente caia em urn papel isolado extremo. 0 terapeuta deve incluir 0 paciente silencioso periodicamente, comentando 0 seu comportamento nao-verbal: ou seja, quando, por gesto ou atitude, 0 paciente demonstre interesse, tensao, tristeza, aborrecimento ou divertimento. Com freqiiencia, uma pessoa quieta introduzida em urn grupo em.andamento ficara impressionada com a clareza, honestidade e insight dos membros mais experientes. Eimportante que 0 terapeuta esclarec;a que muitos desses membros veteranos admirados tambem lutaram contra 0 silencio e duvidas pessoais quando comec;aram. Muitas vezes, 0 terapeuta pode estimular a participaC;ao de urn membro, encorajando outros membros a refletirem sobre a sua propria inclinac;ao para 0 silencio.lI Mesmo que seja necessario estimular ou bajular, 0 terapeuta deve incentivar a autonomia e responsabilidade do paciente, fazendo avaliac;oes repetidas do processo. "Voce precisa ser estimulado nesta reuniao?" "Como voce se sentiu quando Mike 0 colocou no holofote?" "Ele foi longe demais?" "Voce pode nos dizer quando 0 deixarmos desconfortavel?" "Qual e a pergunta ideal que poderiamos fazer hoje para ajuda-lo a participar do grupo?" 0 terapeuta usaria a oportunidade para reforc;ar a atividade do paciente e enfatizar 0 valor de forc;a-lo contra os seus temores (indicando, por exemplo, os sentimentos de alivio e realizaC;ao que ele sente apos correr riscos).J2 Se urn paciente resistir a todos esses esforc;os e mantiver uma participac;ao muito limitada, mesmo apos tres meses de reunioes, minha experiencia e que 0 prognostico sera desfavoravel. 0 grupo ficara frustrado e cansado de estimular e instruir 0 membro bloqueado e silencioso. Diante da desaprovaC;ao do grupo, o paciente e mais marginalizado e ainda menos provavel de participar. Podem-se usar sessoes individuais concomitantes para ajudar 0 paciente nessa hora. Se isso fracassar, 0 terapeuta pode considerar tirar 0 paciente do grupo. Ocasionalmente, entrar para urn segundo grupo de terapia pode se mostrar benefico, desde que 0 paciente esteja bem-infonnado dos perigos do silencio.
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oPACIENTE ABORRECIDO Raramente, alguem procura terapia por ser aborrecido. Ainda assim, em uma diferente roupagem, levemente disfarc;ada, a queixa nao e incamum. Os pacientes queixam-se de que nunca tern nada a dizer aos outros, que sao deixados de lado em festas, que ninguem os convida para sair mais de uma vez, que sao usados apenas para ter relac;oes sexuais, que sao inibidos, timidos, socialmente ineptos, vazios ou insipidos. Como 0 silencio, a monopolizac;ao, ou 0 egoismo, 0 aborrecimento deve ser levado a serio. Ele e urn problema extremamente importante, independentemente de o paciente se identificar dessa forma ou nao. No microcosmo social do grupo de terapia, os membros aborrecidos recriam esses problemas e aborrecem os outros membros - e 0 terapeuta. Qualquer terapeuta teme ter de participar de uma reuniao com apenas dois ou tres membros aborrecidos presentes. Se eles desistissem, simplesmente sumiriam do grupo, nao deixando sequer uma ondulaC;ao na superficie do lago. o aborrecimento e uma experiencia bastante individual. Nem todos se aborrecem na mesma situaC;ao, e nao e facil fazer generalizac;5es. De urn modo geral, contudo, 0 paciente aborrecido no grupo de terapia e aquele que e muito inibido, que nao tern espontaneidade, que nunca corre riscos. As declarac;5es dos padentes aborrecidos sempre sao "seguras" (e, da mesma forma, sempre previsiveis). Obsequiosos e cuidadosamente evitando qualquer sinal de agressividade, eles costumam ser masoquistas (correndo para a autoflagelaC;ao antes que alguem consiga esmurra-los - ou, para usar outra metafora, pegando flechas lanc;adas contra eles no ar e cravando-as em si mesmos). Eles dizem 0 que acreditam que a imprensa social quer OUW - ou seja, antes de falarem, analisam os rostos dos outros membros para detenninar 0 que se espera que digam e silendam qualquer sentimento contrario vindo de dentro. 0 estilo social espedfico do individuo varia consideravelmente: urn po de ser silencioso, outro, afetado e excessivamente racional; urn, timido e retraido, outro, dependente, exigente ou suplicante.
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Alguns pacientes aborrecidos sao alexitimicos - uma dificuldade de expressao que parte nao de uma inibir;:ao neurotica, mas de deficits cognitivos na capacidade de identificar e comunicar sentimentos. 0 paciente alexitfmico e concreto, carece de capacidade imaginativa e concentra-se em detalhes operacionais, nao na experiencia emocional. 13 A terapia individual com esses pacientes pode ser exaustivamente lenta e arida, semelhante a trabalhar com pacientes com transtorno de personalidade esquizoide. A terapia de grupo apenas, ou concomitante a terapia individual, pode ser particularmente util para promover a expressividade emocional por meio de modelagem, apoio e a oportunidade de experimentar com os proprios sentimentos e expressividade. 14 A incapacidade de ler suas proprias pistas emocionais tambem pode tomar esses individuos vulneraveis a doenr;as medicas e psicossomaricas. 15 A terapia de grupo, por causa de sua capacidade de promover a consciencia e a expressao das emor;6es, pode reduzir a alexitimia e mostrou melhorar os resultados medicos, por exemplo, em doenr;as cardiacas. 16 Os lideres e membros de grupos muitas vezes trabalham arduamente para incentivar a espontaneidade em pacientes aborrecidos. Eles solicitam que os pacientes compartilhem suas fantasias sobre os membros, gritem, xinguem - qualquer coisa que ajude a extrair algo imprevisivel deles. • Uma de minhas pacientes, Nora, levava 0 grupo ao desespero com seus cliches e comentarios autodepreciativos constantes. Apos muitos meses no grupo, sua vida exterior comer;ou a melhorar, mas cada relato de sucesso vinha acompanhado pela inevita vel neutralizar;ao autodepreciativa. Ela foi aceita por uma sociedade profissional honoraria ("isso e born", disse ela, "po is e 0 unico clube que nao pode me expulsar"), recebeu seu diploma de graduar;ao ("mas eu devia ter terminado mais cedo"), tirou apenas notas A ("mas parer;o uma crianr;a por me vangloriar disso"), parecia melhor fisicamente ("mostra 0 que urn bronzeamento artificial po de fazer"), foi convidada para sair por varios homens novos em sua
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vida ("deve haver pouca oferta no mercado"), conseguiu urn born emprego ("caiu no meu colo"), teve seu primeiro orgasmo vaginal ("0 credito e da maconha"). o grupo tentou sintonizar Nora a sua autodestruir;:ao. Urn engenheiro sugeriu trazer uma campainha eletrica para tocar cada vez que ela se diminuisse. Outro membra, tentando levar Nora a urn estado mais espontaneo, comentou sobre 0 seu sutia, que achava que poderia ser melhor. (Ed, discutido no Capitulo 2, que geralmente se relacionava apenas com as partes sexuais das mulheres.) Ele disse que traria urn sutia novo de presente para ela na proxima sessao. Com certeza, na sessao seguinte, Ed chegou com uma grande caixa, que Nora disse preferir abrir em casa. E la ficou a caixa, durante a reuniao, inibindo qualquer outro tema. Pediramlhe que pelo menos adivinhasse 0 conteudo, e ela disse: "Urn sutia com enchimento". Nora finalmente foi convencida a abrir 0 presente e 0 fez com muita dificuldade e embarar;o. A caixa continha nada aMm de isopor. Ed explicou que essa era a sua ideia do novo sutia de Nora, que ela nao devia usar nenhum sutia. Nora desculpou-se com Ed (por achar que ele tinha lhe:; dado enchimentos) e agradeceu pelo trabalho que teve. o incidente deu inicio.a urn produtivo trabalho para os dois. (Nao yOU discutir a continuar;ao para Ed.) 0 grupo falou a Nora que, embora Ed a tivesse embarar;ado e humilhado, ela respondeu pedindo desculpas a ele. Ela havia agradecido educadamente a alguem que lhe tinha dado absolutamente nada de presente! 0 illcidente criou prime ira fagulha robusta de auto-observar;ao em Nora. Ela comer;ou a reuniao seguinte dizendo: '~cabo de bater 0 recorde da gratidao. Na noite passada, recebi uma ligar;ao obscena e pedi desculpas ao homem!" (Ela havia dito: "Desculpe, mas voce deve ter discado 0 numero errado".)
tes, evitando qualquer comentario agressivo que possa dar inicio a uma retaliar;ao. Eles confundem a auto-afirmar;ao saudavel com agressividade e, recusando-se a reconhecer a sua propria vitalidade, espontaneidade, interesses e opillioes, transmitem (aborrecendo os outros) a mesma rejeir;ao e abandono que esperam evitar.y17 Se voce, como terapeuta, estiver aborrecido com urn paciente, esse aborrecimento e urn dado importante. (A terapia de todos os pacientes dificeis necessita de atenr;ao criteriosa para a sua contratransferencia.}18* Sempre pressuponhil. que se voce esta aborrecido com urn membro, os outros tambem estarao. Voce deve contrapor 0 seu aborrecimento com curiosidade. Questione-se: "0 que toma uma pessoa aborrecida? Quando fico mais e menos aborrecido? Como posso encontrar a pessoa a pessoa real, viva, espontanea, criativa - dentro dessa casca aborrecida?" Nao existe nenhuma tecnica urgente indicada. Como 0 grupo tolera 0 individuo aborrecido mais do que 0 paciente abrasivo, narcisista ou monopolizador; voce tem bastante tempo. Por ultimo, tenha em mente que 0 terapeuta deve manter uma postura socratica com esses pacientes. Nossa tarefa nao e colocar algo dentro do individuo, mas 0 oposto, deixar que saia algo que sempre esteve lao Assim, nao tentamos inspirar pacientes aborrecidos, ou injetar cor, espontaneidade ou riqueza dentro deles, mas identificar suas partes infantis vitais e
criativas reprimidas e ajudar a remover os obstaculos a sua livre expressao. o OUEIXOSO nUE REJElTA AJUDA
o queixoso que rejeita ajuda, uma variar;ao do monopolizador, foi identificado e nomeado pela primeira vez por J. Frank em 1952.19 Desde entao, 0 padrao de comportamento foi reconhecido por muitos cl~icos de grupo, e 0 termo aparece com freqiiencia na literatura psiquiarrica, particularmente nas areas de psicoterapia e psicossomatica. 20 Nesta ser;ao, discuto 0 queixoso que rejeita ajuda, que raramente se desenvolve completamente. Todavia, esse padrao de comportamento nao e uma sindrome clinica distinta, do tipo tudo ou nada. Os individuos podem chegar a esse esti10 de interar;ao por diversos camirIhos psicologicos. Alguns podem manifestar 0 comportamento de maneira persistente em urn grau extremo, sem provocar;ao extema, enquanto outros podem demonstrar apenas urn trar;o do padrao. Outros ainda podem tomar-se queixosos que rejeitam ajuda apenas em momentos de muito estresse. Intimamente associada ao ato de se queixar e rejeitar ajuda, verificase a expressao de perturbar;5es emocionais por rneio de queixas somaricas. Pacientes com sintomas inexplidveis por meios medicos constituem urn grande e frustrante problema de atenr;ao primaria. 21 Descri,
a
A dinamica subjacente ao paciente aborrecido varia imensamente de individuo para individuo. Muitos tern uma posir;ao dependente basica e, assim, temem a rejeir;ao e 0 abandono par serem compulsivamente condescenden-
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*A contratransferencia do terapeuta sempre e uma fonte de dados valiosos sobre 0 cliente, ainda rnais com clientes provocativos, cujo comportamento desafia a nossa efetividade terapeutica. Os lideres de grupo devem determinar seu papel na constru<;ao conjunta das dificuldades do cliente problematico. Qualquer rea<;ao ou comportamento do terapeuta que se afaste de seus cornportamentos basais indica que estao sendo geradas atra<;6es interpessoais. 0 terapeuta deve ter 0 cuidado de examinar seus sentinlentos antes de responder. Juntas, essas perspectivas informam e equilibram 0 usa do processamento empatico, da confronta<;ao e do feedback pelo terapeuta.
Os queixosos que rejeitam ajuda apresentam urn padrao comportamental distinto no grupo: eles pedem ajuda do grupo de forma implicita ou explicita, apresentando problemas ou queixas, e depois rejeitam qualquer ajuda oferecida. Eles apresentam problemas continuamente de urn modo que os faz parecer insuperaveis. De fato, eles parecem se orgulhar da insolubilidade de seus problemas. Muitas vezes, concentram-se inteiramente no terapeuta, em uma campanha incansavel para obter uma intervenr;ao ou conselho e parecem indiferentes a rear;ao do grupo a eles. Parecem dis-
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postos a parecer ridiculos, desde que possam persistir na busca por ajuda, e baseiam seu relacionamento com os outros membros na dimensao singular de terem mais necessidade de ajuda. Os queixosos que rejeitam ajuda raramente sao competitivos em alguma area, exceto quando outro membro pede a aten<;ao do terapeuta e do grupo para aIgum problema; entao, eles, muitas vezes, tentam diminuir as queixas da outra pessoa, comparando-as desfavoravelmente corn as suas. Eles tendem a exagerar seus problemas e a culpar os outros, muitas vezes figuras de autoridade de quem dependem de alguma forma, e parecem inteiramente autocentrados, falando apenas de si mesmos e de seus problemas. Quando 0 grupo e 0 terapeuta respondem aos seus apelos, essa desconcertante configura<;ao assume uma forma, a medida que 0 paciente rejeita a ajuda oferecida. A rejei<;ao e inconfundfvel, embora possa assumir varias formas sutis: as vezes, 0 conselho e rejeitado abertamente e, as vezes, de fonna indireta. As vezes, enquanto e aceito verbalmente, ele nunca produz uma a<;ao e, se produzir, inevitavelmente nao consegue melhorar as dificuldades do individuo ..
Efeitos sobre 0 grupo Os efeitos sobre 0 grupo sao obvios: os outros membros ficam irritados, frustrados e confusos. 0 queixoso parece urn redemoinho ganancioso, sugando toda a energia do grupo. Pior ainda, nao existe nentlUma redu<;ao evidente nas suas exigencias. A fe no processo do grupo e abalada, a medida que os membros experimentam uma sensa<;ao de impotencia e desespero para que 0 grupo entenda as suas proprias necessidades. A coesao e abalada it medida que ha absentefsmo ou os pacientes unem-se em subgrupos para excluir 0 queixoso que rejeita ajuda.
Dimimica
o padrao comportamental do queixoso que rejeita ajuda parece ser uma tentativa de
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resolver sentimentos conflituosos sobre a dependencia. Por urn lado, 0 queixoso se sente impotente, insignificante e com total dependencia dos outros, em especial do terapeuta, para obter urn sentido de valor pessoal. Qualquer observa<;iio e aten<;iio do terapeuta aurnentam a sua auto-estima temporariamente. Por outro lado, a sua posi<;ao de dependencia e bastante confundida com uma desconfian<;a e inimizade para com figuras de autoridade. Consumido por sua demanda, ele busca ajuda de uma figura que ja preve que nao estara disposta ou nao conseguira ajudar. A antecipa<;ao da recusa colore 0 estilo de pedir ajuda de tal modo que a profecia se cumpre, e acumulamse mais evidencias da cren<;a na malfeitoria do cuidador potencial. 22 0 resultado e urn cfrculo vicioso, que ja vern girando por grande parte da vida do paciente.
Diretrizes de manejo Urn queixoso que rejeita ajuda grave e urn desafio clfnico extremamente dificil, e muitos pacientes tiveram sua vitoria de Pirro sobre seus terapeutas e seu grupo, fracassando na terapia_ Dessa forma, seria presun<;oso e ilusorio tentar prescrever urn plano terapeutico cuidadoso. Porem, certas generaliza<;6es podem ser postuladas. Certamente, seria urn grave engano 0 terapeuta confundir a ajuda pedida com a ajuda necessaria.y23 0 queixoso que rejeita ajuda nao pede conselhos por seu valor potencial, mas para refuta-los. Conselhos, orienta<;ao e 0 tratamento do terapeuta serao rejeitados ou, se usados, nao se mostrarao efetivos ou, se forem efetivos, isso sera mantido em segredo. Tambem seria urn engano do terapeuta expressar frustra<;ao e ressentimento. A retalia<;ao simplesmente completa 0 drculo vicioso: a previsao do tratamento erroneo e do abandono realiza-se novamente: eles se sentemjustificados em sua desconfian<;a hostil e conseguem afirmar mais uma vez que ninguem jamais os consegue entender. Que linha de a<;ao, entao, esta disponfvel para 0 terapeuta? Urn clfnico sugere, talvez em desespero, que 0 terapeuta interrompa 0 drculo vicioso, indicando que "nao apenas en-
tende, mas compartilha os sentimentos de desesperan<;a do paciente com a situa<;ao", recusando-se assim a perpetuar a sua participa<;ao em urn relacionamento rutil. Dois bravos coterapeutas que orientavam urn grupo composto apenas de queixosos que rejeitavam ajuda nos advertiram contra investir em urn relacionamento solidario e estimulante com 0 pacienteo Eles sugerem que os terapeutas evitem qualquer expressao de otimismo, estfmulo ou orienta<;ao e adotem uma postura de ironia, pela qual concordam com 0 conteudo do pessimismo do paciente, enquanto mantem urn afeto distante. Eric Berne, que considera 0 padrao do queixoso que rejeita ajuda como 0 mais comum de todos os jogos ern grupos sociais e de psicoterapia, chamou-o de "Por que voce nao - sim, mas". 0 uso desses rotulos descritivos acessfveis torna 0 processo mais transparente para os membros do grupo, mas se deve ter muito cuidado ao se utilizar qualquer abordagem de brincadeira: h3 uma fina linha separando 0 cuidado terapeutico ludico do deboche e da humilha<;ao. 24 De urn modo geral, 0 terapeuta deve tentar mobilizar os principais fatores terapeuticos a servi<;o do paciente. Quando urn grupo coeso se formou e 0 paciente - pela universalidade, identifica<;ao e catarse - come<;a a valOlizar a participa<;ao no grupo, 0 terapeuta pode estimular a aprendizagem interpessoal, concentrando-se continua mente no feedback e no processo da mesma mane ira que descrevi ao discutir 0 paciente monopolizador. Os queixosos que rejeitam ajuda geralmente nao estao cientes de sua falta de empatia para com os outros. Ajuda-Ios a enxergar 0 seu impacto interpessoal sobre os outros membros e urn passo fundamental para que examinem 0 padrao caracteristico dos seus relacionamentos.
oPACIENTE PSICOTICO OU BIPOLAR Muitos grupos sao projetados especificamente para trabalhar com pacientes com disturbios do Eixo I significativos. De fato, quando se consideram grupos em clfnicas psiquiatricas, unidades de hospitaliza<;ao parcial, 110spitais para veteranos de guerra e programas de p6s-cuidado, 0 numero total de grupos de
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terapia para pacientes com dificuldades graves provavelmente ultrapassa 0 de pacientes com funcionamento superior. Discutirei grupos compostos para pacientes hospitalizados no Capftulo 15 (para mais sobre 0 tema, veja meu texto Inpatient group psychotherapy, Basic Books, 1983), mas por enquanto considere 0 que ocorre com urn grupo de terapia interativa para indivfduos de funcionamento superior quando urn membro desenvolve uma doen<;a psicotica durante 0 tratarnento. o destine do paciente psicotico, a resposta dos outros membros e as op<;6es efetivas disponfveis ao terapeuta dependem em parte do momento, ou seja, quando no curso do grupo a doen(:a psicotica ocorre. De urn modo geral, em urn grupo maduro em que 0 paciente psicotico ocupava urn papel central e valorizado, os membros do grupo sao mais provaveis de ser tolerantes e efetivos durante a crise.
As rases iniciais do grupo No Capftulo 8, enfatizei que, na triagem inicial, 0 paciente inteiramente psic6tico deve ser exclufdo da terapia de grupo interacional ambulatorial. Todavia, e pratica comum indicar pacientes com doen<;a bipolar aparentemente estavel a uma terapia de grupo para lidarem com as conseqiiencias interpessoais da sua doen<;a. As vezes, apesar de urna triagem cautelosa, urn individuo descompensa nos primeiros estagios da terapia, talvez por causa de algum estresse inesperado de circunstancias da vida ou do grupo, ou talvez por rna adesao a urn reginle de medica<;ao. Esse e urn evento importante para o grupo e sempre cria problemas substanciais para 0 grupo recem-formado (e, e claro, para 0 paciente, que provavelmente assumira urn papel fora dos padr6es do grupo e podera abandonar 0 tratamento, geralmente pior do que come<;ou, devido a experiencia). Neste livro, tenho enfatizado repetidamente que os escigios iniciais do grupo sao uma epoca de grande fluxo e de grande importancia. 0 jovem grupo e facilmente influenciado e as normas estabelecidas no come<;o costumam ser muito duraveis. Segue-se uma seqiiencia
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intensa de eventos e, em algumas semanas, urn agregado de estranhos assustados e desconfiados transforrna-se em urn grupo intimo e mutuamente proveitoso. Qualquer evento que consuma uma quantidade exagerada de tempo e desvie a energia das tarefas da seqiiencia evolutiva e potencialmente destrutivo para 0 grupo. Alguns dos problemas relevantes sao ilustrados pelo seguinte exemplo elmico. Sandy era uma dona de cas a de 37 anos que, muitos anos antes, havia sofrido uma grande e recalcitrante depressao, exigindo hospitaliza<;ao e eletroconvulsoterapia. Ela procurou a terapia de grupo por insistencia de seu terapeuta individual, que acreditava que uma compreensao de seus relacionamentos interpessoais a ajudaria a melhorar o relacionamento com 0 seu marido. Nas primeiras reuni6es do grupo, ela era uma participante ativa,que revelava detalhes muito mais intimos de sua historia do que os outros membros. Ocasionalmente, Sandy expressava raiva para com algum outro membro e come<;ava com uma profusao de desculpas e comentarios autodepreciativos. Na sexta reuniao, seu comportamento tornou-se ainda mais inadequado. Ela discursou detalhadamente sobre os problemas urinarios de seu filho, por exemplo, descrevenda as minucias da cirurgia feita para aliviar a sua constri<;ao uretral. Na reuniao seguinte, comentou que 0 gato da familia tambern havia desenvolvido urn bloqueio do trato urinario, e pediu que os outros membros descrevessem seus animais de estima<;ao. Na oitava reuniao, Sandy estava cada vez mais maniaca. Ela se comportava de maneira bizarra e irracional, insultando os membros do grupo, flertando abertamente com os homens, a ponto de tocar seus corpos, e finalmente come<;ou com trocadilhos, associa<;6es por assonancia, riso inadequado e lagrimas. Urn dos terapeutas finalmente a acompanhou para fora da sala, telefonou para 0 marido e fez os arranjos necessarios para uma hospitaliza<;ao psiqui
Os membros obviamente ficaram extremamente desconfortaveis durante a reuniao, seus sentimentos variando de perplexidade e medo a irrita<;ao. Apos ela sair, alguns expressaram culpa por ter, de alguma maneira desconhecida, desencadeado 0 seu comportamento. Outros falaram de seu medo, e urn lembrou de alguem que; havia agido de maneira semelhante, mas que tambem exibia uma arma. Duqmte a reuniao seguinte, os membros discutiram muitos sentimentos relacionados com 0 incidente. Urn membro expressou a sua convic<;ao de que nao se pode confiar em ninguem: embora conhecesse Sandy ha sete semanas, 0 comportamento dela se mostrou totalmente imprevisivel. Outros expressaram seu aHvio por estarem psicologicamente saudaveis, em compara<;ao com ela. Outros, em resposta ao medo de tambern perder 0 controle, empregaram muita nega<;ao e fugiram da discussao desses problemas. Alguns expressaram medo de Sandy retomar e destruir 0 grupo. Outros disseram ter menos fe na terapia de grupo. Urn membro pediu para ser hipnotizado, e outro trouxe urn artigo de urn jomal cientifico que afirrnava que a psicott;rapia nao era efetiva. A perda de fe nos terapeutas e em sua competencia expressou-se no sonho de urn membro, no qual 0 terapeuta estava no hospital e era salvo pelo paciente. Nas proximas reuni6es, todos esses temas permaneceram ocultos. Os encontros tornaram-se desinteressantes, superficiais e intelectualizados. A freqiiencia caiu bastante, e 0 grupo parecia resignado a propria impotencia. Na 14" reuniao, os terapeutas anunciaram que Sandy havia melhorado e retomaria na semana seguinte. Houve uma calorosa e vigorosa discussao. Os membros temiamque: 1. Eles a deixassem irritada. Uma reuniao intensa a deixaria doente novamente e, para evitar isso, 0 grupo seria for<;ado a andar lenta e superficialmente. 2. Sandy seria imprevisivel. A qualquer momento, ela poderia perder 0 controIe e ter comportamentos perigosos e assustadores.
3. Por causa de sua falta de controle, seria impossivel confiar em Sandy. Nada que ocorresse no grupo perrnaneceria confidencial. Ao mesmo tempo, os membros expressaram uma grande ansiedade e culpa por desejarem exeluir Sandy do grupo, e logo prevaleceu a tensao e urn silencio pesado. A rea<;ao extrema do grupo persuadiu 0 terapeuta a retardar a volta de Sandy (que, incidentemente, estava em terapia individual) por algumas semanas. Quando finalmente voltou ao grupo, ela foi tratada como urn objeto fragil, e toda a intera<;ao do grupo foi protegida e defensiva. Na 20' reuniao, cinco dos sete membros haviam saido do grupo, deixando apenas Sandy e outra pessoa. Os terapeutas reconstituiram'o grupo, acrescentando cinco novos membros. E interessante que, apesar do fato de que apenas dois dos membros antigos e os terapeutas continuavam no grupo reconstituido, a cultura do grupo antigo persistiu - urn forteexemplo do poder de permanencia das normas, mesmo na presen<;a de urn numero limitado de pessoas que as mantenham. 2S A dinamica do grupo havia fixado Sandy e 0 grupo em fun<;6es e papeis rigidamente restritos. Sandy foi tratada de forma tao delicad a e obliqua pelos novos membros que 0 grupo avan<;ou lentamente, arrastando-se em sua propria polidez e conven<;6es sociais. Somente quando os terapeutas confrontaram essa questao abertamente e discutiram o seu proprio medo de irritar Sandy e levala a outra descompensa<;ao psicologica, os membros conseguiram lidar com seus sentimentos e temores em rela<;ao a ela. Naquele ponto, 0 grupo avan<;ou mais rapidamente. Sandy permaneceu no novo grupo por urn ana e teve melhoras visiveis em sua capacidade de se relacionar com outras pessoas e em seu conceito pessoal. Urn estagio rnais avanc;ado no grupo
Uma situa<;ao completamente diferente pode surgir quando urn individuo que foi urn
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membro ativo e envolvido por muitos meses descompensa em urn estado psicotico. Os outros membros entao se preocupam mais com aquele membro do que consigo mesmos ou com o grupo. Como ja conhecem e compreendem 0 membro agora psicotico como pessoa, eles costumam reagir com muita preocupa<;ao e interesse. 0 paciente e menos provavel de ser considerado urn objeto estranho e assustador, que deve ser evitado. 26 * Embora perceber tendencias semelhantes em si mesmos possa aumentar a capacidade dos outros membros para continuarem a se relacionar com urn membro perturbado do grupo, tambem pode criar urn problema pessoal para alguns, que come<;am a temer que possam perder 0 controle e cair em urn abismo semelhante. Assim, 0 terapeuta deve antecipar e expressar seu medo para os outros membros do grupo. Quando confrontados com urn paciente psicotico no grupo, muitos terapeutas voltam a urn modelo medico e simbolicamente rejeitam 0 grupo, intervindo de forma vigorosa individualmente. De fato, eles estao dizendo ao grupo: "Esse e urn problema serio demais para voces resolverem". Todavia, essa manobra costuma ser antiterapeutica: 0 paciente fica assustado, e 0 grupo, infantilizado. Minha experiencia mostra que urn grupo maduro e perfeitamente capaz de lidar com emergencias psiquiatricas e, embora possahaver falsos movimentos, considerar cada contingencia e tomar as mesmas a<;6es que 0 terapeuta poderia ter imaginado.
* Moos e eu demonstTamos, por exemplo, que estudantes de medicina designados pela primeira vez a uma elinica psiquiatrica consideravam os pacientes psicoticos extTemamente perigosos, assustadores, imprevisiveis e diferentes deles mesmos. Ao final de cinco semanas de tTabalho, suas atitudes haviam mudado consideravelmente: os estudantes estavam menos assustados com seus pacientes e entendiam que os individuos psicoticos eram apenas seres humanos confusos e profundamente angustiados, mais semelhantes a eles mesmos do que pensavam anteriormente.
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• Na 45 a reuniao, Rhoda, uma divorciada de nosprezo como uma rejei\=ao total e conde43 anos, chegou alguns minutos atrasada na\=ao. Finalmente, apos muita aten\=ao, em urn estado desarrumado e obviamente carinho e afeto, urn dos membros apontou perturbado. Nas semanas anteriores, ela para ela que a experiencia da festa estava estava em urn processo gradual de depressendo negada a!i no grupo: varias pessoas sao, mas agora 0 processo parecia ter se aceque a conheciam bern estavam profundalerado repentinamente. Rhoda estava chomente preocupadas e envolvidas com ela. rosa, desesperada e apresentava urn retarRhoda rejeitou essa ideia, alegando que 0 do psicomotor. Durante a prime ira parte da grupo, ao contrario da festa, era uma situareuniao, ela chorou continuamente e ex\=ao artificial, onde as pessoas seguiam repres sou sentimentos de solidao e desespegras de conduta que nao eram naturais. Os ran\=a, alem de uma incapacidade de amar; membros logo disseram que 0 conrrario era odiar ou tampouco de sentir qualquer emoo correto: a festa - a congrega\=ao restrita \=ao profundamente. Rhoda disse sentir urn de estranhos, as atra\=oes baseadas em imgrande desapego de todos, incluindo 0 grupressoes imediatas e superficiais - era a sipo e, quando questionada, discutiu rumitua\=ao artificial e 0 grupo era a real. Era no na\=oes suicidas. grupo que ela era mais conhecida. Os membros do grupo responderam a Rhoda, saturada com sentimentos de inutiRhoda com muita empatia e preocupa\=ao. lidade, diminuiu-se entao por sua incapaciEles perguntaram sobre eventos da semana dade de sentir afeto e envolvimento recianterior e ajudaram-na a discutir dois aconprocos pelos membros do grupo. Urn dos tecimentos importantes que pareciam estar membros logo interceptou essa manobra, relacionados com a crise depressiva: (1) ha apontando que Rhoda tinha urn padrao fameses, ela vinha juntando dinheiro para miliar e repetitiv~ de experimentar sentiuma viagem para a Europa. Na semana pasmentos para com os outros membros, evisada, seu filho de 17 anos havia decidido denciado por sua expressao facial e postunao trabalhar na colonia de ferias no verao ra corporal, mas deixando seus "deveres" e se negava a procurar outro emprego - uma tomarem conta e torturarem-na, insistindo virada que, aos olhos de Rhoda, colocava que ela deveria sentir mais a/eto e mais sua viagem em perigo; (2) apos meses de amor do que qualquer urn. 0 efeito liquido hesita\=ao, ela tinha decidido ir a uma festa era que 0 sentimento real que ela tinha era para pessoas divorciadas de meia-idade, que rapidamente extinguido pela for\=a de suas foi urn desastre: ninguem quis dan\=ar com exigencias pessoais impossiveis. ela, que acabou a noite consumida por senEm essencia, 0 que ficou claro foi 0 recotimentos de completa inutilidade. nhecimento gradual de Rhoda da discrepano grupo a ajudou a explorar 0 relacionacia entre sua estima publica e sua estima mento com 0 seu filho e, pela primeira vez, privada (descritas no Capitulo 3). Ao final Rhoda expressou raiva dele por sua falta da reuniao, Rhoda respondeu caindo em lade preocupa\=ao com ela. Com a ajuda do grimas e chorando por alguns minutos. 0 grupo, tentou explorar e expressar os !imigrupo relutou em ir embora, mas partiu tes da sua responsabilidade para com ele. quando os membros convenceram-se de que Foi dificil para Rhoda discutir a festa, por o suicidio nao estava mais em consideracausa da vergonha e humilha\=ao que sen\=ao. Na semana seguinte, os membros mantia. Duas outras mulheres do grupo, uma tiveram uma vigilia informal, cada urn tesolteira e outra divorciada, tiveram uma lefonando pelo menos uma vez para Rhoda. empatia profunda por ela e compartilharam suas experiencias e sua rea\=ao a falta de Alguns principios importantes e abrangenhomens adequados. 0 grupo tambem a lem- tes emergem com esse exemplo. No come\=o brou das tantas vezes em que, durante as da sessao, 0 terapeuta compreendeu a imporsessoes, ela interpretava cada pequeno me- tante dinamica que opera na depressao de
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Rhoda e, se tivesse preferido, poderia ter feito as interpreta\=oes adequadas para permitir que a paciente e 0 grupo chegassem muito mais rapidamente a urn entendimento cognitiv~ do problema - mas isso teria se afastado cons ideravelrnente da significancia e valor da reuniao para a protagonista e para os outros membros. Por exemplo, 0 grupo teria side privado da oportunidade de experimentar a sua propria for\=a. A cada sucesso aumenta a coesao do grupo e 0 auto-respeito de cada urn dos membros. E dificil para alguns terapeutas nao interpretar, mas e essencial que eles aprendam a manter a sua sensatez. Existem momentos em que e tolice ser sensato e e sensato ficar em silencio. AB vezes, como nesse episodio clinico, 0 grupo escolhe e realiza a a\=30 adequada. Em outras, 0 grupo pode decidir que 0 terapeuta deve agir. Contudo, existe uma vasta diferen\=a entre a decisao apressada do grupo baseada em uma dependencia infantil e na avalia\=30 irreal da for\=a do terapeuta e a decisao baseada na investiga\=ao minuciosa da situac;ao pelos membros e na avalia\=ao madura do conhecimento do terapeuta. Essas questoes levaram-me a urn principio importante da dinamica de grupo, substanciado por pesquisas consideraveis. Um grupo que chega a uma decisao autonoma com base em uma explora~ao minuciosa dos problemas pertinentes empregara todos as seus recursos em favor de suas decisoes. Um grupo que recebe uma decisao imposta sobre si eprovavel de resistir a essa decisao e.ser ate menos efetivo para tomar decisoes validas no futuro. Deixe-me tomar uma taugente urn pouco diferente, mas relevante, e contar uma historia sobre urn conhecido estudo de dinamica de grupo. 0 foco deste exemplo e uma fabrica de pijamas onde mudanc;as periodicas nos empregos e rotinas faziam-se necessarias por causa de avan\=os na tecnologia empregada. Por muitos anos, os empregados resistiram as mud an\=as. A cad a altera\=ao, havia urn aumento no absenteismo, na rotatividade e na agressividade dos funcionarios para com a gerencia, somando a menor eficiencia e produ\=ao. Os pesquisadores projetaram urn experimento para testar varios metodos para superar a resistencia dos empregados a mudan\=a.
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A variavel critica a ser estudada era 0 grau de participa\=30 dos membros do grupo (os empregados) no planejamento das mudan\=as. Os empregados foram divididos em tres grupos, e foram testadas tres varia\=oes. A primeira nao envolvia a participa\=30 dos empregados no planejamento das mudanc;as, embora eles tenham recebido uma explicac;ao. A segunda varia\=30 envolvia a participa\=ao de representantes eleitos dos trabalhadores na prepara\=ao das mudan\=as no trabalho. A terceira consistia da participa\=30 total de todos os membros do grupo no planejamento das mudan\=as. Os resultados mostraram conclusivamente que, em todas as medidas estudadas (agressividade para com a gerencia, absentefsmo, eficiencia, numero de empregados renunciando ao trabalho), a sucesso da mudanrafoi diretamente proporcional ao grau de participarao dos membros do grupO.27 As implica\=oes para a terapia de grupo sao visiveis: os membros que participam pessoalmente no planejamento de um curso de a\=ao comprometem-se com a execu\=ao do plano. Por exemplo, eles se dedicam mais ao cuidado de urn membro com problemas se reconhecerem que 0 problema tambem e seu, e nao apenas do terapeuta. AB vezes, como no exemplo clinico anterior, toda a experiencia e benefica para 0 desenvolvimento da coesao de grupo. Compartilhar experiencias emocionais intensas geralmente fortalece os vinculos entre os membros. o perigo para 0 grupo ocorre quando 0 paciente psicotico consome uma grande quantidade de energia por urn perfodo prolongado. Entao, outros membros podem desistir, e 0 grupo pode !idar com 0 individuo perturbado de maneira cuidadosa e restrita, ou tentar ignora-lo. Esses metodos sempre ajudam a piorar 0 problema. Nessas situa\=oes criticas, uma importante opc;ao que esta sempre disponivel ao terapeuta e atender 0 paciente perturbado em sessoes individuais durante a crise (essa opiniao sera tratada mais profunda mente na discussao sobre terapia combinada). Contudo, 0 grupo deve explorar as implica\=oes disso cuidadosamente e compartilhar a decisao. Uma das piores calamidades que pode acontecer com urn grupo de terapia e a presen\=a de urn membro maniaco. Urn paciente
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em meio a urn episodio hipomaniaco grave talvez seja 0 problema mais diruptivo para 0 grupo. (Em compara<;ao, urn episodio manfaco completo representa pouco problema, pois 0 curso de a<;ao imediato e dare: hospitaliza<;ao.) o paciente com transtorno bipolar agudo e pouco amtido e melhor manejado farmacologicamente e nao eurn born candidato para tratamentos de orienta<;ao interacional. Seria claramente insensato permitir que urn grupo investisse muita energia e tempo em urn tratamento com tao pouca probabilidade de sucesso. Todavia, existem evidencias crescentes em favor do uso de interven<;5es de grupos espedficos e homogeneos para pacientes com doen<;a bipolar. Esses grupos ofere cern psicoeduca<;ao sobre a doen<;a e enfatizam a irnportancia da adesao a farmacoterapia e da manuten<;ao de urn estilo de vida saudavel e de rotinas de auto-regula<;1io. Esses grupos devem ser usados em conjunto com farmacoterapia na fase de manuten<;ao da doen<;a cronica, apos quaisquer perturba<;5es agudas terem se estabilizado. Foram demonstrados beneficios substanciais da terapia, incluindo maior adesao a farmacoterapia, menos perturba<;5es do humor, menos recafdas da doen<;a, menos abuso de substancias e melhor funcionamento psi cossocia1. 28 o PACIENTE DE CARATER DlFiclL
Os tres ultimos tipos de paciente problematico da terapia de grupo que you discutir sao 0 paciente esquizoide, 0 paciente borderline e 0 paciente narcisista. Esses pacientes costumam ser discutidos em conjunto na literatura clinica, sob a rubrica de pacientes de carater dificil do Eixo II. 29 Os criterios diagnosticos tradicionais do DSM nao fazemjusti<;a a complexidade desses pacientes e nao captam adequadamente a sua experiencia psicologica interior. 30 A maioria dos pacientes de carater dificil tern em comum problemas na regula<;ao do afeto, envolvimento interpessoal e sentido de self. Acredita-se que sua patologia se baseie em problemas serios dos primeiros anos de vida. Eles nao possuem tranqiiilidade interior ou
representa<;5es parentais confortantes, e seu mundo interne e preenchido por representa<;5es parentais desinteressadas, retrafdas e decepcionantes. Eles muitas vezes nao possuem a capacidade de integrar sentimentos e rea<;5es interpessoais ambivalentes, dividindo 0 mundo em preto e branco, born e mau, arnor e odio, idealizado e desvalorizado. Em qualquer momento, eles tern poucas recorda<;5es de outros sentimentos passados, alem dos poderosos sentimentos que tinham naquele momento. Suas dificuldades incluem sentir raiva, vulnerabilidade ao abandono e problemas narcisistas, alem de uma tendencia a identifica<;ao projetiva. Esses pacientes tambem nao tern percep<;ao do seu papel em suas dificuldades ou de seu irnpacto sobre os outroS. 31 Como essas dificuldades geralmente manifestam-se em relacionarnentos interpessoais perturb ados e perturb adores, a terapia de grupo tern urn papel irnportante em cenarios de hospitaliza<;ao parcial e ambulatoriais. A terapia de grupo e promissora, mas dificil com esses pacientes, mas a rela<;ao custo-beneficio psicologico e do cuidado de saude e bastante positiva, particularmente quando 0 individuo passa 0 tempo adequado em tratamento. 32 Muitas vezes, urn paciente de carater dificil tarnbem experirnentou abuso traumatico no come<;o de sua vida, 0 que amplifica 0 desafio do tratamento. Em algumas amostras, a comorbidade do transtomo de estresse pos-traumatico e do transtomo de personalidade borderline passa de 50%. Quando as experiencias traumaticas e os sintomas conseqiientes - principalmente reexperiencias intrusi'{.as do trauma, nega<;iio de qualquer lembran<;a do trauma e hiper-excita<;ao geral - tern urn irnpacto combinado e profundo sobre 0 indivfduo, aplica-se 0 termo "transtomo de estresse pos-traumatico complexo". Esse termo abrange a maneira como os eventos traumaticos e as rea<;6es psicologicas a esses eventos moldam a personalidade do individuo. 33 Pacientes de carater diffcil sao comuns na maior parte dos cenarios cifnicos. Seus terapeutas individuais costumam indica-los para terapia de grupo quando: (1) a transferencia ficou intensa demais para a terapia a dois; (2) o paciente esta tao defensive que e necessaria
a intera<;ao do grupo para envolver 0 paciente; e (3) a terapia funcionou bern, mas se atingiu urn plato e so mente uma experiencia interativa produzira novos ganhos.
opaciente esquizoide Muitos anos atras, em uma edi<;ao anterior deste livro, comecei esta se<;ao com a seguinte senten<;a: "A condi<;ao esquizoide, uma doen<;a dos nossos tempos, talvez justifique: mais pacientes que come<;am a fazer terapia do que qualquer outra configura<;ao psicopatologica". Isso nao parece ser mais verdade. Os modismos de doen<;as mentais mudarn: atualmente, os pacientes geralmente entrarn em tratamento por causa de abuso de substancias, transtomosalirnentares e seqiielas de !!PuSO sexual e fisico. Embora a condi<;1io e'squizoide nao seja mais a doen<;a da epoca, indivfduos esquizoides ainda sao visitantes comuns em grupos de terapia. Eles sao emocionalmente bloqueados, isolados e distantes, e procuram a terapia de grupo por uma sensa<;ao vaga de que algo esta faltando: eles nao conseguem sentir, nao conseguem amar, nao conseguem brincar, nao conseguem chorar. Sao espectadores de suas vidas, nao habitam seus proprios carpos, nao experimentam sua propria experiencia. Superficialmente, 0 paciente esquizoide e 0 paciente esquivo sao parecidos. Contudo, existem diferen<;as claras. 0 indivfduo esquivo e ansioso e inibido, autoconsciente e capaz de se envolver quando tern certeza suficiente de que nao sera. rejeitado. 0 paciente esquizoide, ao contrario, sofre de urn deficit de capacidades emocionais e reflexivas fundamentais. 34 Ninguem jamais descreveu 0 mundo das experiencias do indivfduo esquizoide de forma mais vivida do que Sartre, em A [dade da raziio:
Ele fechou 0 joma! e come<;ou a ler a materia do correspondente especial na prirneira pagina. Cinqiienta mortos e trezentos feridos ja haviam sido contados, mas nao era tudo, certamente haveria corpos sob os destro<;os. Havia milhares de homens na Fran<;a que nao conseguiam ler 0 joma! pela manha sem sentir urn engasgo de raiva sub indo pela gargan-
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ta, milhares de hom ens que cerravam os punhos e murmuravam: "Porcos!" Mathieu cerrou os punhos e murmUTOU: "Porcos!", e sentiu-se ainda mais culpado. Se ele pelo menos conseguisse descobrir em si uma leve emo<;ao que estivesse modestamente viva, consciente de seus limites, mas nao: ele estava vazio, e enfrentava uma vasta ralva, uma raiva desesperada. Ele a via e quase podia toea-la, mas estava inerte - para viver e encontrar expressao no sofrirnento, ele precisaria sentir com 0 seu proprio corpo. Era a raiva dos outros. Porcos! Ele cerrou os punhos, andou, mas nada aconteceu, a raiva perrnaneceu alheia a ele. Algo estava it beira da existencia, uma tirnida aurora de raiva. Enfirn! Mas dirninuiu e sumiu, e ele foi deixado na solidao, caminhando com 0 passo comedido e decoroso de urn homem em urn funeral em Paris. Lirnpou a testa com 0 len<;o e pensou: nao se podem for<;aT nossos sentirnentos mais profundos. Ha urn triigico e terrivel estado de coisas que deve excitar as emo<;5es mais profundas. Nao adianta, 0 momento vira. 35 Os indivfduos esquizoides muitas vezes encontram-se em uma sina semelhante no grupo de terapia. Em praticamente todas as reuni6es do grupo, eles tern evidencias que confirmam que a natureza e a intensidade de sua experiencia emocional diferem considerav~l mente das dos outros membros. Confusos com essa discrepancia, eles podem conduir que os outros membros sao melodramaticos, excessivamente instaveis, falsos, preocupados com quest6es triviais ou simplesmente tern urn temperamento diferente. Contudo, os pacientes esquizoides, como 0 protagonista de Sartre, Mathieu, come<;am a se questionar, e come<;am a suspeitar que, em algum lugar dentro deles, ha urn vasto lago congelado de sentimentos. De urn modo ou de outro, pelo que dizem ou deixam de dizer, os pacientes esquizoides transmitem esse isolamento emocional para os outros meinbros. No Capftulo 2, descrevi urn paciente que nao conseguia entender a preocupa<;ao dos membros com 0 fato de 0 terapeuta sair do grupo ou os temores obsessivos de uma mulher de que seu namorado morresse. Ele considerava as pessoas como objetos substituiveis. Tinha sua necessidade diaria minima de afeto (sem, ao que parece, a preocupa<;ao adequada com a fonte do afeto). Ele es-
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tava "incomodado" com a partida do terapeuta soa aprendesse rapidamente a falar uma linapenas porque isso atrasaria a sua terapia, mas gua estrangeira. No come<;o, os membros sao nao compartilhava do sentimento que os ou- muito ativos para ajudar a resolver 0 que paretros expressavam: luto pela perda da pessoa ce ser urna pequena afli<;ao, dizendo aos pacienque 0 terapeuta e. Em sua defesa, 0 paciente tes esquizoides 0 que deveriam sentir e 0 que dizia: "Nao faz muito sentido ter sentimentos eles sentiriam se estivessem naquela situa<;ao. fortes pela safda do terapeuta, pois nao h3 nada Mais tarde, eles se cansam, a frustra<;ao se instala e eles redobram seus esfor<;os - quase semque eu possa fazer a respeito". Outro membro, repreendido pelo grupo pre sem resultados visfveis. Eles tentam ainda por sua falta de empatia para com dois mem- mais, na tentativa de for<;ar uma resposta bros com problemas, respondeu: "Entao eIes afetiva aumentando a intensidade do estimuestao sofrendo. Existem miIh6es de pessoas 10. Finalmente, partem para uma abordagem sofrendo em todo 0 mundo neste instante. Se agressiva. eu fosse me sentir mal por todos os que estao o terapeuta deve evitar participar da bussofrendo, seria urn trabalho em tempo inte- ca por urna grande mudan<;a. Nunca vi nenhum gral". A maior parte de nos tern urn surto de paciente esquizoide mudar significativamente sentimentos, e as vezes tentamos compreen- em virtude de urn incidente dramatico. A muder 0 seu significado. Em pacientes esquizoides, dan<;a e urn processo prosaico, de trabalho maos sentimentos vern depois - eles recebem <;ante, pequenos passos repetitivos e progresso prioridade conforme os ditames da raciona- quase imperceptive!. Etentador e as vezes prolidade. Os sentimentos devem ser justificados dutivo empregar tecnicas ativadoras, nao-verde maneira pragmatica: se eles nao tern ne- bais ou da gestalt para acelerar 0 movimento do paciente. Essas abordagens podem acelerar 0 nhuma fun<;ao, por que senti-los? o gtupO e bastante ciente das discrepan- reconhecimento e a expresS§o por parte do pacias entre as palavras, experiencia e resposta ciente de sentimentos nascentes ou reprimidos, emocional dos membros. Urn membro, que mas tenha em mente que se voce fizer muito havia side criticado por esconder informa<;6es trabalho diretivo individual, 0 grupo pode se do grupo sobre seu relacionamento com uma tomar mais fraco, menos autonomo e mais denamorada, perguntou friamente: "Voces gos- pendente e centrado· no !ider. (Discufuei esses tariam de trazer suas cameras e ir para a cama temas no Capitulo 14.) Alem disso, os pacientes conosco?" Todavia, quando questionado, ele esquizoides nao apenas necessitam de novas habilidades como, de maneira mais importannegou sentir raiva e nao conseguia explicar 0 te, precisam de uma nova experiencia intemalitom de sarcasmo. Em outros momentos, 0 gmpo Ie as emo- zada do mundo dos relacionamentos - e isso <;6es do membro esquizoide a partir de pistas exige tempo, paciencia e perseveran<;a. de sua postura ou comportamento. De fato, No Capftulo 6, descrevi divers as tecnicas esses individuos podem relacionar-se de ma- ativadoras do aquice-agora que sao uteis no neira semelhante e participar da investiga<;ao, trabalho com 0 paciente esquizoide. Trabalhe comentando, por exemplo: "Meu cora<;ao esta energicamente no aqui-e-agora. Estimule 0 batendo forte, entao eu devo estar assustado" paciente a diferenciar os membros. Apesar de ou "meu punho esta cerrado, entao eu devo protestos, 0 paciente nao se sente precisamenestar bravo". Nesse sentido, eles compartiIham ·te da mesma maneira para com todos no gruuma dificuldade comum dos pacientes alexiti- po. Ajude esses membros a avan<;ar para sentimentos que dizem nao ter conseqiiencias. micos descritos anteriormente. A resposta dos outros membros e previsi- Quando 0 paciente admite: "Bern, talvez eu me vel. Ela parte da curiosidade e confusao com a sinta levemente irritado ou levemente magoadescren<;a, solicitude, irrita<;ao e frustra<;ao. Eles do", sugira que ele permane<;a com esses sentiperguntam repetidamente: "Como voce se sen- mentos. Ninguem disse que somente devemos te a respeito de ... ?" e, somente muito depois, discutir sentimentos gran des. "Coloque uma entendem que estavam exigindo que essa pes- lente de aumento sobre a magoa," voce pode
sugerir, "e descreva como ela en. Convide 0 paciente a imaginar 0 que os outros estao sentindo no gmpo. Tente cortar os metodos costumeiros de nega<;ao do paciente: "De algum modo, voce se afastou de algo que pare cia irnportante. Pode voltar para onde estava ha 5 minutos? Quando voce estava falando com Julie, achei que voce estava quase chorando. Havia algo acontecendo ai dentro".Y Incentive 0 paciente a observar 0 seu corpo. Muitas vezes, 0 paciente pode nao sentir afeto, mas ted consciencia dos equivalentes afetivos autonomos: aperto no estomago, suor, constri<;ao' da garganta, rubor, e assim por diante. Gradualmente, 0 grupo pode ajudar 0 paciente a traduzir esses sentimentos para seu significado psicologico. Os membros podem, por exemplo, observar 0 momento das rea<;6es do paciente em rela<;ao a algum evento do grupo. Os terapeutas devem acautelar-se de avaliar os eventos unicamente segundo seu proprio mundo experimental. Como ja discuti antes, os pacientes podem experimentar 0 mesmo evento de maneiras totalmente diferentes: urn evento que a principio e trivial para 0 terapeuta ou para um membro pode ser uma experiencia muito importante para outro membro. Uma leve demonstra<;ao de irrita<;iio por um individuo esquizoide reprimido pode ser uma grande mudan<;a para aquela pessoa. Talvez seja a primeira vez que ela expressa raiva na idade adulta, podendo possibilitar 0 teste de novoS comportamentos, tanto dentro quanto fora do gmpo. No grupo, esses sao indivfduos com nfveis altos de risco e recompensa. Aqueles que conseguem perseverar, continuar no grupo e nao se sentir desestimulados pela incapacidade de mudar 0 estilo de seus relacionamentos rapidamente devem obter beneficios considerave is com a experiencia da terapia de grupo.
opaciente borderline Ha decadas, os psicoterapeutas conhecem urn grande grupo de individuos que sao bastante dificeis de tratar e que se encontram entre os principais criterios diagnosticos de gra-
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vidade de limita<;6es: mais desorganizados do que os pacientes neuroticos, mas mais integrados do que os pacientes psicoticos. Uma fina camada de integra<;iio oculta uma estrutura de personalidade primitiva. Sob estresse, esses pacientes borderlines sao muito instaveis. Alguns desenvolvem psicoses que podem parecer psicoses esquizofrenicas, mas que sao lirnitadas, passageiras e episodicas. o DSM-IV-TR afirma que 0 transtomo de personalidade borderline e um padrao global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem, dos afetos e do controIe de impulsos que exige pelo menos cinco das nove caractensticas seguintes: esfor<;os freneticos para evitar 0 abandono real ou irnaginario; relacionamentos interpessoais instaveis e intensos, caracterizados por altemancia entre extremos de idealiza<;ao e desvaloriza<;ao; perturba<;ao da identidade -auto-imagem ou sentido de self notavelmente perturbados e persistentes, distorcidos ou instaveis; impulsividade em duas areas autodestrutivas, como abuso de substancias, gas tar dinheiro, sexo, compulsao alimentar e dirigir sem cuidado; amea<;as ou comportamentos suicidas recorrentes ou automutila<;ao; instabilidade afetiva por reatividade acentuada do humor; sentirnentos cronicos de vazio; raiva intensa e inadequada ou falta de controle da raiva; idea<;ao paranoide ou sintomas dissociativos graves relacionados com 0 estresse. 36 Nos ultimos anos, h3 muito mais clareza sobre pacientes com transtomo de personalidade borderline, gra<;as especialmente ao trabalho de Otto Kemberg, que enfatizou a instabilidade predominante do paciente borderline - instabilidade do humor, pensamento e envolvimento interpessoalY Ainda assim, a categoria ainda carece de precisao, tem fidedignidade insatisfatoria 38 e muitas vezes serve para transtomos da personalidade que os clmicos nao consigam diagnosticar de outra forma. E provavel que ela sofra modifica<;6es em sistemas classificatorios futuros. Embora haja urn debate consideravel com rela<;ao a psicodinamica e as origens evolutivas do disrurbio de personalidade borderline,39 esse debate e tangencial a pratica da terapia de grupo e nao precis a ser discutido aqui. 0 impor-
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tante para 0 terapeuta de grupo, como enfatizei ao longo do livro, nao e a questao evasiva e sem resposta de como 0 individuo ficou do jeito que esta, mas a natureza das fon;as atuais, conscientes e inconscientes, que influenciam a mane ira como 0 paciente de carater dificil se reladona com os outros. Nao apenas houve uma explosao recente de interesse no diagnostico, psicodinamica e na terapia individual do paciente borderline, como grande parte da literatura da terapia de grupo concentra-se no disttirbio da personalidade borderline. Os terapeutas de grupo desenvolveram urn interesse nesses pacientes por duas raz6es principais. Primeiramente, como o transtorno da personalidade borderline e dificil de diagnosticar em uma unica sessao de tria gem, muitos clfnicos involuntariamente introduzem pacientes borderlines em grupos de terapia que consistem de pacientes com funcionamento em urn nfvel superior de integra<;ao. Em segundo lugar, existem evidencias crescentes de que a terapia de grupo e uma forma efetiva de tratamento. Alguns dos resultados mais impressionantes de pesquisas provem de programas de hospitaliza<;ao parcial homogenea e intensiva, em que os grupos de terapia proporcionam restri<;oes, apoio emocional e aprendizagem interpessoal ao indivfduo borderline, enquanto exigem responsabilidade pessoal em urn ambiente que combate a regressao e a intensifica<;i3.o doentia de rea<;oes de transferencia. Foram relatadas melhoras significativas e duradouras no humor, estabilidade psicossocial e comportamento autodestrutivo. 40 Entretanto, e provavel que a maioria dos pacientes borderlines possa ser tratada em grupos ambulatoriais heterogeneos. Existe urn crescente consenso de que uma combina<;ao de tratamentos de grupo e individual possa ser 0 tratamento de escolha para 0 paciente borderline. Alguns especialistas chegaram a conclusao de que 0 tratamento preferido e 0 tratamento combinado com duas reunioes do grupo e uma sessao individual por semana. Alem disso, evidencias de pesquisa indicam que os pacientes borderline valorizam sua experiencia de terapia de grupo - muitas vezes mais do que sua experiencia de terapia individualY
Tenha em mente que a patologia do paciente coloca grandes demandas no terapeuta, que pode, as vezes, se frustrar com a incapacidade de fazer ganhos seguros na terapia e, em outras, pode ter 0 desejo firme de salvar esses pacientes, mesmo que para modificar os procedimentos e limites tradicionais da situa<;ao terapeutica. Tenha em mente tambem que muitos terapeutas sugerem terapia de grupo para pacientes borderlines, nao porque esses pacientes trabalham bern ou facilmente em grupos de terapia, mas porque eles sao e.x:traordinariamente difi.ceis de tratar na terapia individual. Muitas vezes, os terapeutas individuais consideram que 0 paciente borderline nao consegue tolerar facilmente a intimidade e a intensidade do cenano de tratamento individual. Problemas debilitantes da transferencia e contratransferencia surgem regularmente na terapia. Muitos terapeutas consideram diffcillidar com as exigencias e a raiva primitiva do paciente borderline, particularmente porque 0 paciente as expressa muitas vezes por meio de atua<;ao (por exemplo, ausencia, atraso, abuso de drogas ou automutila<;ao). Tambem ha uma grande regressao, e muitos pacientes se sentem tao amea<;ados pelo surgimento de afetos dolorosos e primitivos que fogem do envolvimento terapeutico ou fazem com que 0 terapeuta os rejeite. Embora as evidencias sugiram que a terapia c1e grupo po de ser bastante efetiva para esses pacientes, seus afetos primitivos e tendencias perceptuais extremamente distorcidas influenciam imensamente 0 cursu da terapia de grupo e sobrecarregam muito os recursos do grupo. A dura<;ao da terapia e longa: existe urn consideravel consenso "clfnico de que os pacientes borderlines necessitam de muitos anos de terapia e em geral permanecem no grupo por mais tempo do que os outros membros. A ansiedade de separa<;ao e 0 medo do abandono desempenham urn papel crucial na dinamica do paciente borderline. Uma amea<;a de separa<;ao (as ferias do terapeuta, por exemplo, e as vezes ate 0 final da sessao) caracteristicamente evoca ansiedade severa e desencadeia as defesas caracterfsticas dessa sfndrome: clivagem, identifica<;ao projetiva, desvaloriza<;ao e fuga.
o grupo de terapia pode amenizar a separa<;ao de duas maneiras. Primeiramente, urn ou (preferivelmente) dois terapeutas de grupo sao introduzidos na vida do paciente, protegendo-o da grande disforia que ocorre quando o terapeuta individual nao esta disponfvel. Em segundo lugar, 0 proprio grupo torna-se uma entidade estavel na vida do paciente, que existe mesmo quando alguns dos seus membros estao ausentes. Perdas repetidas (ou seja, 0 termino de membros) dentro da existencia continuada e segura do grupo ajudam os pacientes a aceitarem sua sensibilidade extrema a perdas. 0 grup6 de terapia oferece uma oportunidade singular para fazer 0 luto de urn relacionamento importante na presen<;a confortante de outras pessoas que estao simultaneamente lidando com a mesma perda. Relacionamentos reais podem compensar a necessidade intensa que 0 paciente borderline sente, mas de maneira mais mutua e menos intensa. 42 Quando 0 paciente borderline desenvolve confian<;a no grupo, ele po de servir como uma importante influencia estabilizadora. Como a ansiedade de separa<;ao dos pacientes borderlines e tao grande e eles estao tao ansiosos para preservar a presen<;a continua de figur'!s importantes em seu ambiente, eles ajudam a manter 0 grupo unido, muitas vezes tornando-se os participantes mais regulares e repreendendo outros membros por faltarem ou se atrasarem. Uma das grandes vantagens que urn grupo de terapia pode ter para 0 tratamento de urn paciente borderline e 0 poderoso teste da realidade que 0 fluxo continuo de feedback e observa<;6es dos membros proporciona. Assim, a regressao e muito menos acentuada. 0 paciente pode distorcer, atuar ou expressar necessidades e medos primitivos e caoticos, mas os lembretes continuos da realidade no grupo de terapia mantem esses sentimentos mais brandos. • Marge, 42 anos, foi indicada para 0 grupo por seu terapeuta individual, que nao conseguia fazer progressos com ela. Os sentimentos de Marge para com seu terapeuta alternavam-se de grande raiva a uma necessidade dele. A intensidade desses sentimentos era tao grande que nao podiam ser
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trabalhados, e 0 terapeuta estava sempre a beira de cancelar a terapia. Coloca-Ia em terapia de grupo foi 0 seu ultimo recurso. Quando entrou para 0 grupo, Marge recusou-se a falar por varias reunioes, pois queria determinar como 0 grupo funcionaria. Apos quatro reunioes em silencio, ela subitamente teve urn ataque furioso contra urn dos co-lfderes do grupo, rotulando-o de frio, poderoso e rejeitador. Marge nao apresentou raz6es ou dados para basear seus comentarios, aiem de sua intui<;ao sobre de. Alem disso, expressou desdem para com os inembros do grupo que sentiam afeto por esse co-terapeuta. Seus sentimentos pelo outro Ifder eram 0 oposto: ela 0 experimentava como suave, afetuoso e carinhoso. Outros membros ficaram chocados com a sua visao em pretoe-branco dos co-terapeutas e pediram, sem sucesso, que ela trabalhasse sua grande propensao para julgar e sentir raiva. Seu apego positivo pelo lfder a continha suficientemente para possibilitar que permanecesse no grupo e permitia que ela tolerasse os sentimentos hostis intensos para com 0 outro lfder, trabalhando outras questoes no grupo - embora continuasse a criticar 0 Ifder odiado de maneira intermitente. Quando 0 terapeuta "ruim" tirou ferias, houve uma mudan<;a notavel. Quando Marge expressou a fantasia de querer mata10, ou de pelo menos ve-lo sofrer, os membros ficaram chocados com 0 grau da sua raiva. Talvez, sugeriu urn membro, ela 0 odiasse tanto porque queria aproximar-se dele e estava convencida de que isso nunca aconteceria. Esse feedback teve urn impacto dramatico em Marge, nao apenas tocando seus sentimentos pelo terapeuta, como sentimentos profundos e conflituosos que tinha por sua mae. Gradualmente, sua raiva diminuiu, e ela descreveu seu desejo por urn tipo diferente de relacionamento com o terapeuta. Ela expressou tristeza por seu isolamento no grupo e descreveu seu desejo de mais proximidade com os outros membros. Algumas semanas depois do retorno do terapeuta "ruim", sua raiva havia dimi-
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nuido suficientemente para que trabaIhasse com ele de maneira mais suave e mais produtiva. Esse exemplo ilustra como, de diversas maneiras, a terapia de grupo pode reduzir diston;5es intensas e debilitantes da transferencia. Primeiramente, outros membros apresentaram suas diferentes vis5es do terapeuta, que ajudaram Marge a corrigir as suas vis5es distorcidas. Em segundo lugar, os pacientes borderlines que desenvolvem fortes reac;:5es de transferencia negativas conseguem continuar trabalhando no grupo porque desenvolvem sentimentos opostos compensatorios para com o co-terapeuta ou outros membros do grupo que e a razao pela qual muitos clinicos sugerem 0 formato de co-terapia no tratamento em grupo para pacientes borderlines. 43 Tambem e possivel que urn paciente descanse temporariamente, se retraia ou participe de maneira menos intensificada da terapia de grupo. Esses intervalos de intensidade raramente sao possiveis no formato individual. A etica de trabalho da psicoterapia costuma ser mais visivel em urn grupo. A terapia individual com pacientes borderlines pode ser marcada pela ausencia de uma alianc;:a terapeutica. 44 Alguns pacientes perdem de vista 0 objetivo da mudanc;:a pessoal e, em vez disso, gastam sua energia na terapia buscando vinganc;:a por dores infligidas ou exigindo gratificac;:ao imediata do terapeuta. Testemunhar outros membros trabalhando em objetivos terapeuticos no grupo pode proporcionar urn import~nte corretivo para uma terapia que perdeu 0 rumo. Como os problemas fundamentais do individuo borderline estao na esfera da intimidade, 0 fator terapeutico da coesao costuma ter impomncia decisiva. Se esses pacientes conseguirem aceitar 0 teste da realidade que 0 grupo oferece e se 0 seu comportamento nao for tao diruptivo, a ponto de os colocar em urn papel fora dos padr5es ou de bode expiatorio, o grupo pode se tomar urn ambiente carinhoso - urn refUgio enormemente importante e solidario para os estresses que 0 paciente borderline experimenta na vida cotidiana. 0 sentido de pertencimento dos pacientes
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borderlines e acrescido pelo fato de que eles representam urn recurso importante para 0 grupo de terapia. Esses individuos tern grande acesso ao afeto, necessidades inconscientes, fantasias e temores, e podem relaxar 0 grupo e facilitar 0 trabalho terapeutico, especialmente a terapia de individuos esquizoides, inibidos e reprimidos. Eclaro que isso pode ser uma faca de dois gumes. Alguns membros de grupos podem ser afetados negativamente pela raiva e negatividade intensas do paciente borderline, que pode impedir 0 trabalho de menibros que sejam vitimas de abuso ou trauma. 45 A vulnerabilidade e a tendencia do paciente borderline de distorcer sao tao extremas que e necessaria uma terapia individual concomitante ou combinada. Muitos terapeutas sugerem que a razao mais comum para 0 fracasso do tratamento de pacientes borderlines em grupos de terapia e a omissao da terapia individual auxiliar.46 Se for usada uma terapia conjunta, e particularmente importante que 0 grupo e os terapeutas individuais estejam em comunicac;:ao continua. Os riscos de clivagem sao reais, e e importante que 0 paciente experimente os terapeutas como uma equipe solida e coerente. Apesar dos esforc;:os heroicos do DSM-NTR, 0 transtomo da personalidade bdrderline nao representa uma categoria diagnostica homogenea. Urn paciente borderline pode ser notadamente diferente de outro do ponto de vista clinico. 0 individuo caotico que e hospitalizado com freqiiencia e muito diferente (e tern urn curso de terapia diferente) do individuo menos debilitado que tern urn self ancoradO. 47 Assim, a decisao de incluir urn paciente borderline em urn grupo depende das caracteristicas do individuo espedfico que esta sendo examinado, ao inves da categoria diagnostica ampla. 0 terapeuta deve avaliar nao apenas a capacidade de 0 paciente tolerar a intensidade do grupo de terapia, mas a capacidade de 0 grupo tolerar as demandas daquele paciente especifico naquele momento. A maioria dos grupos ambulatoriais heterogeneos consegue tolerar, no maximo, apenas urn ou possivelmente dois individuos borderlines. As principais considerac;:6es que influenciam 0 processo de selec;:ao sao as mesmas descritas no Capitulo 8.
Eparticularmente importante avaliar a possibilidade de 0 paciente assumir urn papel fora dos padr5es do grupo. A rigidez de padr5es comportamentais, especialmente de padroes que antagonizem outras pessoas, deve ser cuidadosamente verificada. Pacientes que sejam notavelmente grandiosos, desdenhosos e arrogantes dificilmente terao urn futuro brilhante em urn grupo. Enecessario que 0 paciente tenha a capacidade de tolerar quantidades minimas de frustrac;:ao ou criticas sem haver uma atuac;:ao seria. Urn paciente com urn historico de trabalho erratico, urn historico de relacionamentos transitorios ou urn historico de mudar rapidamente para uma nova condic;:ao quando se frustra e provavel de responder da mesma forma no grupo de terapia.
opaciente narcisista o termo narcisista pode ser usado de di. ferentes maneiras. Eimportante pensarmos que os pacientes narcisistas representam uma variedade e uma dimensao de preocupac;:5es, em vez de uma categoria diagnostica limitada. 48 Embora haja urn diagnostico formal de transtorno da personalidade narcisista, existem muito rna is individuos com trac;:os narcisistas que criam problemas interpessoais caracteristicos no decorrer da terapia de grupo. A natureza das dificuldades do individuo narcisista aparece de forma abrangente nos criterios diagnosticos do DSM-N-TR para 0 transtomo da personalidade. 0 diagnostico de transtomo da personalidade exige que pelo menos cinco de nove criterios sejam satisfeitos: urn sentido grandioso de importancia pessoal; preocupac;:ao com fantasias de sucesso ilimitado, poder, amor ou brilhantismo; uma crenc;:a de que se e especial e somente pode ser compreendido por outras pessoas especiais e superiores; uma necessidade de admirac;:ao excessiva; urn sentido de merecimento; comportamento interpessoal explorador; falta de empatia; inveja freqiiente de outras pessoas; atitudes ou comportamentos arrogantes e orgulhosos. 49 De forma mais geral, muitos individuos com dificuldades narcisistas apresentam aspec-
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tos de grandiosidade, a necessidade de admirac;:ao dos outros e falta de empatia. Esses indivfduos tambem tendem a ter uma vida emocional superficial, tiram pouco prazer da vida alem de tributos recebidos dos outros e tendem a depreciar aqueles de quem esperam poucas ofertas narcisistas. 50 Sua auto-estima e fragil e facilmente diminuida, muitas vezes gerando indignac;:ao em pessoas que as insultam. o narcisismo adequado, urn amor saudavel por si mesmo, e essencial para 0 desenvolvimento do auto-respeito e da autoconfianc;:a. o narcisismo excessivo assume a forma de amar a si mesmo a ponto de excluir os outros, de perder de vista 0 fato de que os outros sao seres sensiveis, que os outros tambem sao egos em formac;:ao, cada urn construindo e experimentando urn mundo unico. Em sua forma extrema, os narcisistas sao solipsistas que experimentam 0 mundo e os outros individuos como objetos que existem unicamente por sua causa. Pro!J/emas gerais
o paciente narcisista muitas vezes tern urn curso mais turbulento, mas mais produtivo no grupo do que na terapia individual. De fato, 0 formato individual proporciona tanta gratificac;:ao que 0 problema basico emerge muito mais lentamente: escuta-se cada palavra do paciente, examina-se cada sentimento, fantasia e sonho seu, muito se da e pouco se pede dele. No grupo, ao contrario, espera-se que 0 paciente divida 0 tempo, entenda, sinta empatia e ajude os outros, forme relacionamentos, se preocupe com os sentimentos dos outros, receba feedback construtivo, mas as vezes critico. Muitas vezes, os individuos narcisistas sentemse vivos quando estao no palco: julgam a utilidade do grupo para eles com base em quantos minutos do grupo e do terapeuta obtiveram em uma dada reuniao. Eles defendem sua superioridade ferozmente e muitas vezes levantam objec;:5es quando alguem aponta semeIhanc;:as entre eles e outros membros. Pela mesma razao, esses pacientes tambem tern objec;:6es quanta a ser inclufdos com os outros membros em interpretac;:5es do grupo como urn todo.
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Eles podem ter uma resposta negativa a certos fatores terapeuticos cruciais - por exemplo, coesao e universalidade. Pertencer a urn grupo, ser como os outros, pode ser sentido como uma experiencia homogeneizadora e depreciativa. Assim, 0 grupo traz it luz as dificuldades do paciente narcisista em seus relacionamentos. Outros membros podem sentir antipatia pelo paciente narcisista, pois raramente enxergam a vulnerabilidade e fragilidade que reside por tras do comportamento grandioso e exibicionista, urn nuc1eo vulneravel que 0 paciente narcisista mantem bern escondido. 51
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sido desperdic;ado com John - tempo que ela poderia ter usado muito melhor. 0 que Vicky nao conseguia entender ha pelo menos urn ano no grupo era que esse tipo de incidente nao indicava que ela estaria melhor na terapia individual. Pelo contr
Embora os pacientes narcisistas se sintam frustrados por seus pedidos de atenc;ao serem tao rejeitados no grupo quanta em sua vida • Uma participante de urn grupo, Vicky; criti- exterior, essa mesma frustrac;ao motivadora cava muito 0 formato de grupo e freqiiente- constitui uma grande vantagem do modo mente reafirmava sua preferencia pelo for- terapeutico de grupo. AMm disso, 0 grupo tammato de terapia individual. Ela muitas ve- bern e catalisado: alguns membros beneficiamzes defendia sua posic;ao citando artigos psi- se por ter de assumir posturas assertivas concanaHticos que criticavam a abordagem da tra a ganancia do narcisista, e membros que terapia de grupo. Nao gostava de ter de di- sejam abnegados demais podem usar aspectos vidir 0 tempo no grupo. Por exemplo, a tres do comportamento do paciente narcisista como quartos do caminho em uma reuniao, 0 modelo. terapeuta comentou que percebia que Vicky Outra paciente narcisista, Ruth, que proe John estavam sob forte pressao. Ambos curou a terapia por sua incapacidade de manadmitiram que precisavam e queriam tem- ter relacionamentos profundos, participou do po para falar naquele dia. Apos urn momen- grupo de maneira bastante estilizada: ela into de embarac;o, John abriu mao, dizendo sistia em informar os membros a cada semana que acreditava que 0 seu problema poderia sobre os minimos detalhes de sua vida e em esperar ate a sessao seguinte. Vicky consu- especial de seus relacionamentos com homens, miu 0 resto da reuniao e, na sessao seguin- seu principal problema. Muitos desses detalhes te, continuou de onde havia parado. Quan- eram alheios ao grupo, mas ela insistia em fado parecia que ela tinha intenc;ao de usar zer urn recital completo (como a fase "olhem toda a reuniao novamente, urn dos mem- para mim" da primeira infancia). Alem de olhar bros comentou que John havia ficado espe- para ela, nao havia outra mane ira em que 0 rando na reuniiio anterior. Porem, nao hou- grupo poderia se relacionar com Ruth sem fazeve como fazer uma transic;ao, pois, como 0 la se sentir rejeitada. Ela insistia que a amizaterapeuta comentou, somente Vicky pode- de consistia de compartilhar detalhes intimos ria liberar 0 grupo totalmente, e ela nao de- da vida. Ficamos sabendo, entretanto, em uma monstrou que 0 faria tranqiiilamente (Vicky entrevista de acompanhamento, com uma parhavia caido em urn silencio repressor). ticipante que havia saido do grupo, que Ruth Entretanto, 0 grupo voltou-se para John, freqiientemente a convidava para sair - mas que estava em meio a uma grande crise em ela nao agiientava mais ficar com Ruth por sua sua vida. Ele expos sua situac;ao, mas nao propensao a usar as amigas da mesma maneihouve como fazer urn born trabalho. Ao fi- ra em que se pode utilizar urn analista: como nal da sessao, Vicky comec;ou a chorar em urn ouvido sempre paciente, sempre solfcito e silencio. Os membros do grupo, pensando sempre disponivel. que ela chorava por causa de John, voltaAlguns individuos narcisistas que tern urn ram-se para ela, que chorava, no entanto, sentido profundo de singularidade e merecimencomo falou, por todo 0 tempo que havia to nao apenas sentem que merecem a atenc;ao
maxima do grupo, como tambem acreditam que ele deveria se oferecer sem nenhurn esforc;o da parte deles. Essas pessoas esperam que 0 grupo cuide delas, seja acessivel a elas, apesar do fato de que elas nao sao acessiveis a ninguem. Esperam presentes, surpresas, curnprirnentos e preocupaC;ao, embora nao deem a ninguem. Esperam poder expressar a sua raiva e esc8.rnio, mas permanecendo imunes it retaliaC;ao. Esperam ser amadas e admiradas simplesmente por estarem ali. Ja vi essa postura ser especialmente acentuada em mulheres bonitas, que foram eJogiadas a vida toda simplesmente em virtude de sua aparencia e sua presenc;a. A falta de consciencia ou empatia pelos outros e obvia no grupo. Apos diversas reunioes, os membros comec;am a observar que, embora 0 paciente fac;a trabalho pessoal no grupo, ele nunca questiona, apoia ou ajuda os outros. 0 paciente narcisista pode descrever experiencias de vida com grande entusiasmo, mas e urn pessimo ouvinte e fica aborrecido quando outros falam. Urn homem narcisista costuma pegar no sono na reuniao se as questoes discutidas nao forem imediatamente relevantes paraele. Quando confrontado sobre 0 seu sono, ele pediu a compreensao do grupo por causa de seu dia longo e dificil (embora estivesse sempre desempregado, urn fenomeno atribufdo it incapacidade dos empregadores de reconhecer as suas habiIidades singulares). Existem momentos em que e importante mostrar que existe apenas urn relacionamento na vida em que urn individuo pode receber constantemente sem devolver ao outro - a mae eo bebe. No Capitulo 12, no relato do relacionamento de Bill e Jan, descrevi muitos dos modos narcisistas que Bill usava para se relacionar com outras pessoas. Grande parte de sua incapacidade de enxergar 0 mundo do ponto de vista do outro resumia-se a uma declaraC;ao que ele fez aoutra mulher do grupo, Gina, apos 16 meses de reunioes. Ele disse com seriedade que se arrependia de que nada havia acontecido entre os dois. Gina 0 corrigiu rispidamente: "Voce quer dizer nada sexual, mas muita coisa aconteceu comigo. Voce tentou me seduzir. Eu recusei pela primeira vez. Nao me apaixonei por voce, nao fui para a cama com voce. Nao
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traf a mim mesma ou meu marido. Aprendi a conhece-Io e a cuidar de voce profundamente com todas as suas falhas e com as suas habilidades. Isso e nao acontecer nada?". Alguns meses depois do final da terapia, em uma entrevista de acompanhamento, pedi que Billiembrasse alguns dos momentos mais significativos ou pontos de mudanc;a na terapia. Ele descreveu uma sessao no final da terapia em que 0 grupo assistiu a urn videoteipe da sessao anterior. Bill ficou chocado ao ver que havia esquecido a maior parte da sessao completamente, lembrando apenas dos poucos momentos em que estava centralmente envolvido. Seu egocentrismo havia side demonstrado poderosamente para ele e confirmaya 0 que 0 grupo vinha tentando the dizer ha meses. Muitos terapeutas diferenciam 0 indivfduo narcisista supergratificado, como Bill, e 0 individuo narcisista subgratificado, que tende a ser mais negativo e enraivecido, ate explosiYO. 0 comportamento deste ultimo no grupo e compreendido incorretamente pelos outros membros, que interpretam a raiva como urn ataque contra 0 grupo, em vez de uma ultima tentativa de defender 0 self desprotegido. Conseqiientemente, esses membros recebem pouca compensac;ao por suas magoas caladas e deficits e correm 0 risco de abandonar 0 grupo. E essencial que os terapeutas mantenham uma conexao empatica com esses pacientes e se concentrem em seu mundo subjetivo, particularmente quando se sentem diminuidos ou feridos. k; vezes, 0 lfder do grupo pode ate precisar atuar como urn advogado para que se chegue a uma compreensao da experiencia emocional desses provocativos membros do grupO.52 Urn exemplo clinico: • Val, uma mulher narcisista, insultava, nao sentia empatia e era altamente sensivel a menor cntica. Em uma reuniao, ela lamentou demoradamente que nunca recebia apoio ou curnprimentos de ninguem do grupo, muito menos dos terapeutas. De fato, ela conseguia lembrar de apenas tres comentarios positivos nas 70 reunioes do grupo de que tinha participado. Urn membro
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respondeu imediata e diretamente: "Oh, espere ai, Val, pare com isso. Na semana passada, os dois terapeutas defenderam voce bastante. Na verdade, voce recebe mais apoio neste grupo do que qualquer outra pessoa". Os outros membros do grupo concordaram e ofereceram diversos exemplos de comentarios positivos que Val havia recebido nas ultimas reuni6es. Mais adiante na mesma reuniao, Val respondeu a dois incidentes de urn modo bastante mal-adaptativo. Dois membros estavam envolvidos em uma dolorosa batalha por controle. Ambos estavam abalados e sentiam-se extremamente amea~ados pelo grau de raiva expressada, sua e de seu antagonista. Muitos dos membros do grupo fizeram observa~6es e ofereceram apoio. A resposta de Val foi que ela nao entendia 0 porque de toda aquela como~ao, e que os dois eram "trouxas" por ficarem tao bravos com nada. Alguns minutos depois, Farrell, uma participante que estava muito retraida e quieta, se sentiu pressionada a revelar mais sobre si mesma. Com consideravel determina~ao, ela contou, pela prirneira vez, detalhes intimos sobre urn relacionamento que tinha come~ado corn urn homem. Falou de seu medo de que 0 relacionamento nao desse certo, pois queria ter filhos desesperadamente e, rna is uma vez, havia iniciado urn relacionamento com urn homem que deixou claro que nao queria filhos. Muitos membros do grupo responderam de maneira empatica e solidaria a sua revela~ao. Val estava quieta e, quando chamada a falar, disse que percebia que Farrell estava tendo dificuldade para falar sobre isso, mas nao entendia 0 porque. "Essa revela~ao nao pareceu ser grande coisa." Farrell respondeu: "Obrigada, Val, isso faz eu me sentir muito bern - faz eu nao querer ter nada aver contigo. Eu gostaria de colocar 0 maximo de distancia entre nos duas". A resposta do grupo a Val em ambos incidentes foi irnediata e direta. As duas pessoas que ela havia acusado de serem trouxas disseram que se sentiam humilhadas corn os
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seus comentarios. Urn comentou: "Se as pessoas falam de algum problema que voce nao tern, voce diz que nao e irnportante ou e bobagem. Veja bern, eu nao tenho 0 problema que voce tern com a questao de nao receber curnprirnentos suficientes do terapeuta ou de outros membros do grupo. 1sso sirnplesmente nao e urna questao para mim. Como voce se sentiria se eu a chamasse de 'tola' cada vez que voce rec1amasse disso?". Essa reuniao ilustra diversos aspectos do trabalho de grupo com pacientes de carMer diffcil. Val era excessivamente antagonica e havia desenvolvido uma intensa e debilitante transferencia negativa em diversas tentativas anteriores com terapia individual. Nessa sessao, ela expressou percep~6es distorcidas dos terapeutas (de que eles haviam feito apenas tres cumprirnentos a ela em 70 sess6es quando, na verdade, eles haviam sido bastante solidarios corn ela). Na terapia individual, a distor~ao de Val pode ter levado a urn grande impasse porque suas distor~6es transferenciais eram tao acentuadas que ela nao acreditava que os terapeutas teriam urna visao precisa da realidade. Os grupos de terapia tern uma grande vantagem no tratamento desses pacientes, pois, conforme ilustrado nessa vinheta, os terapeutas de grupo nao precisam servir como defensores da realidade: os outros rnembros do grupo assumem 0 papel e geralmente proporcionam urn poderoso e preciso teste da realidade para 0 paciente. Val, como muitos pacientes narcisistas, era sensivel demais a criticas. (Esses individuos sao como pacientes hemofilicos, que sangram ao menor ferirnento e nao tern os recursos necessarios para interromper 0 fluxo de sangue.)S3 Os membros do grupo estavam cientes de que Val era muito vulneravel e nao tolerava crfticas. Ainda assim, eles nao hesitaram em confronta-la de maneira direta e consistente. Embora Val tenha se magoado nessa reuniao, como em muitas outras, ela tambern ouviu uma mensagem maior: os membros do grupo a levavam a serio e respeitavam a sua capacidade de assumir a responsabilidade por seus atos e de mu-
dar 0 seu comportamento. Creio que e crucial que 0 grupo assuma essa postura diante de pacientes vulneraveis, pois ela pode ser entendida como uma poderosa afirma~ao. Quando 0 grupo come~a a ignorar; proteger ou tratar urn individuo narcisista como mas cote, a terapia desse paciente fracassa. 0 grupo nao possibilita mais testar a realidade, e 0 paciente adota urn papel nocivo fora dos padroes.
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A principal tarefa para 0 terapeuta de grupo que trabalha corn todos esses pacientes problematicos nao e urn diagnostico preciso ou uma formula~ao da dinamica causal inicial. Quando 0 diagn6stico e de transtorno de personalidade esquiz6ide, borderline ou narcisista, a questao e a mesma: 0 manejo terapeutico de individuos extremamente vulneraveis no grupo de terapia.
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o terapeuta: formatos especializados e apoio metodol6gico o formato padronizado de terapia de grupo, no qual urn terapeuta se reline com 6 a 8 membros, costuma ser complicado por outros fatores: 0 paciente po de estar fazendo terapia individual concomitante; pode haver urn co. terapeuta no grupo; 0 paciente pode estar envolvido em urn programa de 12 passos; ou 0 grupo pode reunir-se ocasionalmente sem 0 terapeuta. Neste capitulo, discuto essas varia~6es e descrevo algumas tecnicas e abordagens especializadas que, embora nao sejam essenciais, podem facilitar 0 andamento da terapia. TERAPIA INDIVIDUAL ETERAPIA DE GRUPO CONCOMnANTES
significa melhor! Sera que os diferentes tratamentos nao estiio se anulando, ou sera que se potencializam? Se forem compativeis, eles sao. complementares, trabalhando juntos para abordar diferentes aspectos das necessidades do paciente, ou sao facilitadores, cada urn apoiando e potencializando 0 trabalho do outrO?l Nao conhecemos as freqiiencias relativas dos dois tipos de terapia concomitantes, embora seja provavel que, na pratica privada, a terapia combinada seja mais comum do que a terapia conjunta. 2 0 oposto parece ser verdadeiro em cenarios de tratamento de salide mental e institucionais. 3 Isso nao significa dizer que a terapia conjunta e a combinada sejam equivalentes. Elas tern aspectos e indica~6es clinicas muito diferentes, e as discutirei separadamente.
Primeiramente, algumas defini~6es. A terapia conjunta refere-se a urn formato de tra-
tamento em que 0 paciente e atendido por urn terapeuta na terapia individual e por outro (ou pordois, se houver co-terapeutas) na terapia de grupo. Na terapia combinada, 0 paciente e tratado simultaneamente pelo mesmo terapeuta na terapia individual e em grupo. Nao existern dados sistematicos sobre a efetividade comparativa dessas varia~6es. Conseqiientemente, os prindpios e diretrizes devem ser formulados a partir do julgamento c1inico e de urn raciocinio baseado nos fatores terapeuticos propostos. Sempre que integramos duas modalidades de tratamento, devemos primeiramente considerar a sua compatibilidade. Nem sempre mais
Terapia conjunta Creio que, com algumas exce~6es, a terapia individual conjunta nao seja essencial para a pratica da terapia de grupo. Se os membros forem selecionados com um grau moderado de cautela, urn grupo de terapia que se reline uma vez ou (preferivelmente) duas vezes por semana representa uma terapia ampla e deve trazer beneffcios para a maioria dos pacientes. Mas existem exce~6es. 0 paciente de carater diffcil, confonne discuti no Capitulo 13, freqiientemente necessita de uma terapia concomitante - seja ela conjunta ou combinada. De faro, os primeiros modelos de terapias de grupo e individual
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concomitantes desenvolveram-se em resposta as necessidades desses pacientes dificeis.4 Pacientes com urn historico de abuso sexual na infancia ou para os quais quest6es relacionadas com a vergonha sejam importantes tambem podem necessitar de terapias concomitantes. 5 Muitas vezes, os membros de urn grupo podem passar por uma crise grave em suas vidas (por exemplo, luto ou divorcio), que exija urn apoio terapeutico individual temponirio. Alguns pacientes sao tao frageis ou bloqueados pel a ansiedade ou tern tanto medo da agressividade que a terapia individual se faz necessaria para possibilitar que participem do grupo. De vez em quando, a terapia individual e necessaria para impedir que urn paciente abandone 0 grupo ou para rilonitorar urn paciente suicida ou impulsiv~ mais de perto. • Joan, uma jovem com transtomo de personalidade borderline que participava de seu primeiro grupo, sentiu-se consideraveImente amea<;ada nas primeiras reuni6es. Ela se sentia excIuida porque seu mundo de sonhos e fantasias bizarras parecia distante da experiencia dos outros membros. Na quarta reuniao, ela agrediu urn dos membros verbaImente e foi agredida em retorno. Por varias noites depois disso, Joan teve pesadelos horriveis. Em urn deles, sua boca estava cheia de sangue, 0 que parecia estar relacionado com 0 seu medo de ser verbalmente agressiva por causa de suas fantasias destrutivas. Em outro, ela estava CaIninhando por uma praia quando uma onda enorme a engoliu - relaeionado com seu medo de perder os limites e sua identidade no grupo. Em urn terceiro sonho, Joan era segurada por varios homens que conduziam as maos do terapeuta, enquanto ele realizava uma opera<;ao no seu cerebro - obviamente relacionado com 0 seu medo da terapia e do terapeuta nao ter poder sobre os outros homens do grupo. Seu dominio da realidade ficou cada vez mais tenue, e parecia improvavel que ela conseguisse continuar no grupo sem rna is apoio. Arranjou-se uma terapia individual concomitante com outro terapeuta, que a
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ajudou a conter a sua ansiedade e possibilitou que ela permanecesse no grupo. • Jim foi indicado a urn grupo por seu psicanalista, que 0 tratava ha seis anos e estava terminando a anaIise. 6 Apesar de sua me!hera considenivel, Jim ainda nao dominava 0 sintoma para 0 qual havia procurado 0 tratamento: seu medo de mulheres. Ele considerava dificil ate dar ordens para a sua secretaria. Em urna de suas primeiras reunioes no grupo, Jim ficou extremamente desconfortavel com os cumprimentos de uma mulher: Passou 0 resto da sessao oIhando para 0 chao e depois telefonou para seu analista para dizer que queria sair do grupo e voltar para a anaJise. Seu analista discutiu a situa<;ao com 0 terapeuta do grupo e concordou em continuar 0 trataIllento individual, com a condi<;ao de que 0 paciente continuasse no grupo. Nos proximos meses, eles tiveram uma hora individual apos cada sessao do grupo. Os dois terapeutas tinham contatos freqiientes, e 0 terapeuta do grupo conseguiu modular os estimulos desagradaveis no grupo 0 suficiente para permitir que o paciente continuasse na terapia. Dentro de alguns meses, pela prime ira vez, ele come<;ou a se relacionar emocionalrnente com as mulheres do giupo e relaxou gradualmente com as mulheres no mundo real. Ate aqui, consideramos como a terapia individual pode facilitar 0 curso do paciente na terapia de grupo. 0 inverso tambem e verdadeiro: a terapia de grupo pode ser usada para potencializar ou facilitar 0 andamento da terapia individuaI.y7 De fato, a maio ria dos pacientes em terapia conjunta entram para 0 grupo por indica<;ao de seu terapeuta individual, que pode considerar urn paciente excepcionalmente reprimido e arido e incapaz de produzir 0 material necessario para urn trabalho produtivo. Geralmente, a intera<;ao interpessoal rica e afetiva do grupo e mara vilhosa para evocar e gerar muitos dados para 0 trabalho individual e do grupo. Em outras ocasioes, os pacientes tern pontos cegos que os impedem de relatar 0 que acontece em suas vidas de maneira precisa ou objetiva.
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Urn homem idoso foi indicado para terapia de grupo por seu terapeuta individual porque a terapia individual chegara a urn impasse, devido a uma intensa transferencia paterna. 0 terapeuta nao podia dizer nada a seu paciente sem ser desafiado e obsessivamente analisado por sua imprecisao ou imperfei<;ao. Embora 0 paciente e 0 terapeuta estivessem cientes da reprodu<;ao na terapia do relacionamento entre 0 filho oprimido e 0 pai opressor, nao houve progresso real ate 0 paciente entrar para 0 ambiente mais democratico e igualitMio do grupo e conseguir ouvir 0 feedback sem conecta-lo a autoridade paterna. Outros pacientes sao indicados a grupos de terapia porque tiveram melhoras no cenario segura da hora de terapia individual, mas nao conseguem transferir a aprendizagem para a vida exterior. 0 cenario de grupo pode servir como uma valiosa esta<;ao intermediaria para o proximo estagio da terapia: a experimenta<;ao com comportamentos em urn ambiente de . baixo risco, que pode desfazer efetivamente as fantasias do paciente sobre as conseqiiencias calamitosas do novo comportamento. AB vezes, na terapia individual de pacientes com carater diffcil, surgem problemas graves e irreconciliaveis na transferencia, e 0 grupo de terapia pode ser particularmente valioso para diluir a transferencia e facilitar 0 teste da realidade (ver Capitulo 13).0 terapeuta individual tambem pode beneficiar-se com a desintensifica<;ao da contratransferencia. 0 terapeuta de grupo e 0 individual podem funcionar efetivamente como consultores e como urn apoio no tratamento de pacientes particularmente dificeis, que usam a divisao e a identifica<;ao projetiva de maneiras que podem ser avassaladoras para 0 terapeuta. Em essencia, a terapia conjunta capitaliza a presen<;a no tratamento de cenarios mUltiplos, transferencias multiplas, observadores multiplos, interpretes multiplos e agentes de matura<;ao multiplos.s Complicafoes
Juntamente com essas vantagens da terapia conjunta, vern diversas complica<;oes.
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Quando ha uma diferen<;a acentuada na abordagem basica do terapeuta individual e do terapeuta de grupo, as duas terapias podem trabalhar com propositos opostos. Se, por exemplo, a abordagem individual for orientada para entender a causalidade genetica e mergu!ha profundamente em experiencias passadas, enquanto 0 grupo se concentra principalrnente em material do aqui-e-agora, o paciente provaveImente ficad confuso e julgara uma abordagem com base na outra. Para o sucesso da terapia, e necessario que haja urn sentido de sfntese do trabalho individual e de grupo. Com freqiiencia, os pacientes iniciantes na terapia de grupo sentem-se desestimulados e frustrados com as primeiras reuni6es do grupo, que lhes proporcionam menos apoio e aten<;ao do que suas horas de terapia individual. AB vezes, esses pacientes, quando atacados ou estressados pelo grupo, podem se defender comparando 0 grupo de maneira desfavoravel com a sua experiencia de terapia individual. Urn ataque desse tipo contra 0 grupo invariavelmente resulta em uma deteriora<;ao ainda maior da situa<;ao. Todavia, nao e incomum que, mais adiante na terapia, os pacientes entendam as possibilidades unicas do grupo e invertam as suas avalia<;oes comparativas dos dois modos. Outra complica<;ao da terapia cOiijunta surge quando os pacientes usam a terapia individual para Iiberar 0 afeto do grupo. 0 paciente pode interagir como uma esponja no grupo, recebendo feedback e guardando para roer como urn osso no espa<;o seguro da hora de terapia individual. Os pacientes podem resistir a traba!har no grupo por meio de uma racionaliza<;ao pseudo-altruista: "Vou permitir que os outros tenham 0 grupo, ja que eu tenho minha propria hora". Outra forma de resistencia e lidar coni material importante no espa<;o oposto - usar 0 grupo para abordar a trans ferencia ao terapeuta individual e usar a terapia individual para abordar as rea<;oes aos membros do grupo. Quando esses padr6es sao particularmente acentuados e resistem a todas as outras interven<;oes, 0 terapeuta de grupo, em colabora<;ao com 0 terapeuta individual, pode
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insistir no tennino do grupo ou da terapia individual. Ja conheci )larios pacientes cujo envolvimento no gruPe> aumentou dramaticamente quando interromperam a terapia individual concomitante. Em minha experiencia, as abordagens terapeuticas individual e de grupo se complementam particularmente bern se duas condi<;5es forem satisfeitas. Primeiramente, deve haver uma boa coopera<;ao de trabalho entre os terapeutas individual e de grupo. Eles devem ter a permissao ao paciente para compartilharem todas as informa<;oes. Eimportante que ambos os terapeutas estejam igualmente comprometidos com a ideia da terapia conjunta e concordem com a visao por tras da indica<;ao para a terapia de grupo. Nao se deve usar uma indica<;ao a urn grupo para tratamento conjunto como urn disfarce para a nega<;ao da responsabilidade cI:inica porque 0 terapeuta individual esta preparando 0 caminho para terminar 0 tratamento.9 Aiem disso, e essencial que os terapeutas tenham respeito mutuo - pela competencia e pela abordagem terapeutica do outro. Urn relacionamento solido entre 0 individuo e os terapeutas de grupo po de se mostrar essencial para abordar as inevitaveis tensoes que surgem quando os pacientes comparam seus terapeutas de grupo e individuais, as vezes idealizando urn e desvalorizando 0 outro. Essa e uma questao particularmente desconfortavel para terapeutas de grupo com pouca experiencia que trabalham em conjunto com terapeutas individuais mais experientes, cuja presen<;a invisivel no grupo pode inibir os terapeutas do grupo e enfraquecer a confian<;a, estimulando as preocupa<;6es destes sobre como 0 paciente os retrata para 0 terapeuta individual. 1o Essas considera<;oes sao especialmente evidentes no tratamento de pacientes mais dificeis que empregam defesas como a divisao. Ser 0 terapeuta vilipendiado em urn tratamento conjunto e algo muito diffcil. A posi<;ao do terapeuta idealizado pode ser mais faci! de ocupar, mas e apenas urn pouco menos precaria e nada mais efetiva. Assirn, a primeira condi<;ao para uma experiencia efetiva de terapia conjunta e que os terapeutas individuais e de grupo tenham urn relacionamento de trabalho aberto, solido e de
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respeito mutuo. A segunda condi<;ao e que a terapia individual deve complementar a abordagem de grupo - ela deve ser orientada para o aqui-e-agora e deve dedicar tempo para uma explora<;ao dos sentimentos do paciente pelos membros do grupo e para com incidentes e temas das reunioes atuais. Essa explora<;ao pode servir como urn ensaio para urn envolvimento mais profundo na vida do grupo. Os terapeutas individuais que tern experiencia com metodos de grupo podem qjudar seu paciente (e 0 resto do grupo) instruindo 0 paciente em como trabalhar no grupo. Recen· temente, indiquei umjovem que eu estava atendendo em terapia individual para urn grupo de terapia. Ele estava tornado por raiva, que geralmente expressava em explosoes contra sua esposa ou ao dirigir (que ja 0 haviam colocado em diversas situa<;6es perigosas). Apos algumas semanas de terapia de grupo, ele relatou em suas horas individuais que sentia diferentes graus de raiva de muitos membros do grupo. Quando levantei a questao de que expressasse isso no grupo, ele empalideceu: "Ninguem jamais confronta outra pessoa diretamente no grupo - nao e assirn que esse grupo funciona ... eu me sentiria horriveL. eu devastaria os outros ... eu nao poderia mais olhar para eles ... eu seria expulso' do grupo". Ensaiamos como ele poderia enfrentar a sua raiva no grupo. As vezes, eu dramatizava como falaria no grupo se fosse ele. Dei alguns exemplos de como ele poderia darfeedback que dificilmente teria retalia<;ao. Por exemplo: "Estou com urn problema que nao consigo discutir aqui. Eu preciso de ajuda com ele e nao tenho certeza de como trabalhar isso. Acho que gostaria de come<;ar falando de alguns lampejos de raiva que as vezes sinto na reuniao". Qual· quer terapeuta de grupo 0 aprovaria e 0 estimularia a tentar. Sugeri que ele poderia continuar dizendo: "Por exemplo, voce, John (urn dos membros), tenho uma tremenda admira<;ao por voce, sua inteligencia, sua devo<;ao para as causas certas, mas, na semana passada, tive uma onda de irrita<;ao quando voce falava no final da reuniao sobre a sua atitude corn as mulheres que namora - sera que era somente eu ou os outros tambem se sentiram assim?" Meu
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paciente tomou notas durante a sessao e se- ca cotidiana as vezes resultam em alguns paciguiu a minha dica e, em semanas, urn dos entes fazerem terapia individual com 0 Ifder e terapeutas do grupo me disse que ele nao ape- urn ou dois nao. Seguidamente, os membros nas estava fazendo urn born trabalho, como que nao se reilnem individualmente com 0 lihavia mexido com todo 0 grupo e que as reu- der do grupo podem sentir inveja. nioes haviam ficado mais vivas e interativas Tipicamente, 0 paciente participa de uma para todos. sessao do grupo e de uma sessao individual por o terapeuta individual tambem pode con- semana. Outras varia<;oes mais efetivas em tercentrar-se produtivamente na transferencia da mos de custo foram descritas; por exemplo, urn aprendizagem, ern ajudar 0 paciente a aplicar formato em que cada membro do grupo tenha uma sessao individual em intervalos de alguo que aprendeu no grupo em situa<;oes novas por exemplo, no relacionamento com 0 mas semanas. 12 Embora esse formato tenha terapeuta individual e outras figuras irnportan- muito a oferecer, ele tern urna fundamenta<;ao tes em seu Ihundo social. diferente da terapia combinada, no sentido de Embora seja mais comum a terapia de que as reuni6es ocasionais sao complementagrupo ser adicionada a uma terapia individual res ao grupo, projetadas para facilitar a formaja em andamento, 0 oposto tambem pode acon- <;ao de normas e para otimizar 0 usa do grupo tecer. 0 trabalho do grupo pode catalisar mu- pelos membros. dan<;as ou evocar memorias que causem muita . _ Na terapia combinada, 0 grupo geralmenpeiturba<;ao, exigindo tempo e aten<;iio que 0 te e aberto, com pacientes permanecendo em grupo pode nao ser capaz de dar. l l De urn modo ambas as terapias por meses, ate anos. Porem, .geral, para nao confundir ou sobrecarregar 0 a terapia combinada pode envolver urn formapaciente, e melhor lan<;ar urn tratamento an- to de grupo de tempo lirnitado. Em muitas ocates e depois acrescentar 0 outro, se necessario, sioes, formei grupos de seis meses corn meus do que come<;ar ambos ao mesmo tempo. pacientes individuais de longa dura<;ao. Apos o termino do grupo, os pacientes continuaram fazendo terapia individual, que foi fertilizada Terapia combinada pelos dados produzidos no grupo. Antes, falei que a terapia concomitante nao e essencial a terapia de grupo. Sinto-o mesmo com rela<;ao a terapia combinada. Ainda assirn, tambem concordo com os muitos clmicos que consideram a terapia combinada urn formato terapeutico excepcionalmente produtivo e poderoso. Continuo a me irnpressionar corn os resultados quando coloco meus pacientes individuais ern urn grupo: quase invariavelmente a terapia e acelerada e enriquecida. Geralmente, na pratica clinica, a terapia combinada come<;a com a terapia individual. Apos algumas semanas ou meses de terapia individual, os terapeutas colocam 0 paciente ern urn de seus grupos de terapia - em geral composto inteiramente de pacientes que tambern fazem terapia individual corn 0 lider. A homogeneidade nesse sentido e positiva - ou seja, se todos os membros do grupo tambem fizerem terapia individual corn 0 lider do grupo -, mas nao e essencial. As pressoes da prati-
Vantagens Nao existe duvida de que a terapia combinada (assirn como a terapia conjunta) diminui as desistencias'y 13 Minha propria pesquisa informal de grupos de terapia combinada minha e.de colegas e supervisionaClos - em urn pedodo de alguns anos revela que as desistencias no infcio sao muito raras. De fato, entre os pacientes que ja estavam estabelecidos na terapia individual antes de entrarem para 0 grupo orientado por seu terapeuta individual, nenhum desistiu nas prirneiras 12 sessoes. Isso, e claro, contrapoe-se nitidamente as elevadas taxas de abandono da terapia de grupo sem terapia individual concomitante (ver Tabela 8.1, no Capftulo 8). As razoes sao obvias. Prirneiramente, os terapeutas conhecem seus pacientes de terapia individual muito bern e podem ser mais minuciosos no processo de sele<;ao. Ern segun-
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do lugar, em suas sessoes de terapia individual, os terapeutas conseguem impedir desistencias iminentes, abordando e resolvendo questoes que atrapalhem 0 trabalho do paciente no grupo.
terapia que nao teriam vindo atona no formato individual mais insular. David nunca se sentiu "fora do circuito" em sua terapia individual afinal, eu escutava cada palavra que ele dizia e tentava me fazer presente 0 tempo todo.
• Apos sete reunioes, David, urn solteirao convicto e puritano de SO anos, estava a beira de desistir. 0 grupo havia the dado consi· deravelfeedback com relac;ao a diversas caracteristicas incomodas: seu uso freqiiente de eufemismos, sua ocultac;ao por tras de anedotas repetitivas, chatas e longas, e sua persistencia em fazer perguntas. banais e perturbadoras. Como David parecia nao se influenciar com 0 feedback, 0 grupo se retraiu e passou a trata-Io como urn mascote (tolera-Io de maneira humorada, mas nao leva-Io a serio). Em uma sessao individual, ele disse que estava "fora do circuito" no grupo e questionou se deveria continuar. Tambem mencionou que nao vinha usando seu aparelho auditivo no grupo (0 que eu nao havia notado) por medo de ser ridicularizado e estereotipado. Em circunstancias normais, David teria saido do grupo, mas, em sua terapia individual, eu consegui capitalizar os eventos do grupo e explorar 0 significado de estar "fora do circuito". Isso veio a ser uma questao fundamental para David. Durante sua inrnncia e adolescencia, ele se sentia socialmente excluido e resignou-se a isso. Tornou·se urn solitario e escolheu uma profissao que Ihe permitia urn estilo de vida bem-sucedido, mas solitario (consultor de informatica free lance). Atendendo a minha solicitac;ao, ele reconectou 0 aparelho auditivo no grupo e expressou seus sentimentos de ser excluido do circuito. Sua revelac;ao e, ainda mais importante, sua investigac;ao de seu papel em se excluir do circuito foram suficientes para reverter 0 processo e traze-lo para 0 grupo. Ele permaneceu em terapia combinada por rna is urn ano, tendo muitos beneficios.
• Outro exemplo envolve Steven, urn homem que, durante anos, teve muitos casos extra· conjugais, mas se recusava a tomar precau· c;oes de sexo seguro. Na terapia individual, discutimos isso por meses, a partir de todos os pontos de vista possiveis: sua grandio· sidade e sentido de imunidade das leis bio· logicas, seu egoismo, suas preocupac;6es com a impotencia por usar uma camisinha. Falei de minha preocupa<;ao por ele, por sua esposa e por suas parceiras sexuais. Senti e expressei sentimentos paternos: ultraje por seu comportamento egoista, tristeza por sua autodestrutibilidade. Nada serviu. Quando coloquei Steven em urn grupo de terapia, ele nao discutiu seu comportamento sexual de risco, mas houve algumas experiencias relevantes. Em algumas ocasioes, ele deufeedback a mulheres do grupo de maneira cruel e insensivel. Gradualmente, 0 grupo comec;ou a confrond-Io sobre isso e refletiu sobre suas atitudes descuidadas, ate vi~gativas para com as_mulheres. A maior parte do seu tra· balho no grupo girou em torno de sua falta de empatia. Pouco a pouco, ele aprendeu a entrar no mundo das experiencias dos ou· tros. 0 grupo era de tempo limitado (seis meses) e, muitos meses depois, na terapia individual, quando nos concentramos novamente no seu comportamento sexual, ele lembrou, com urn imp acto consideravel, que os membros do grupo 0 acusaram de ser descuidado. Somente entao ele conseguiu considerar suas escolhas a luz de sua falta de amor, e somente entao 0 seu padrao comportamental mudou.
Esse exemplo enfatiza outra vanta gem do tratamento concomitante: a rica e imprevisivel interac;ao no grupo geralmente abre areas na
• Urn terceiro exemplo envolve Roger, urn jo· vern que, por urn ano em terapia individual, havia me criticado continuamente. Roger reo conhecia que havia feito bons ganhos - mas, afinal, era precisamente para isso que ele havia me contratado e nunca esquecia de
adicionar que estava pagando caro por meus servic;os. Onde estavam seus sentimentos positivos e 0 carinho? Eles nunca vieram a tona na terapia individuaL Quando ele entrou para meu grupo de terapia combinada de seis meses, 0 padrao continuou, e os membras 0 perceberam como frio, insensivel e seguidamente hostil- eles o chamavam de 0 "lanc;ador de granadas". Para surpresa de todos, foi Roger quem expressou mais desapontamento quando 0 grupo terminou. Quando pressionado, ele disse que sentiria falta do grupo e dos con· tatos cdm alguns dos membros. "Quais de nos em particular?", 0 grupo perguntou. Antes que ele pudesse responder, eu inter· vim e perguntei se 0 grupo conseguiria adivinhar. Ninguem tinha a mais vaga ideia. Quando Roger escolheu dois membras, eles ficaram chocados, nao tendo ideia de que Roger gostava deles. As duas terapias trabalharamjuntas. Minha experiencia com Roger na terapia individual me levou a enfocar 0 seu bloqueio afetivo, mas foi a reac;ao dos membros do grupo sua incapacidade de entende-Io ou de conhecer seus sentinlentos por eles - que teve urn imp acto muito mais forte sobre Roger. Afinal, seus sentimentos nao poderiam ser racionalizados - nao era parte do trabalho. • Sam, urn homem que entrou para a terapia por causa de sua inibic;ao e sua falta de alegria de viver, considerau sua falta de aber· tura e sua rigidez muito mais fortes no grupo de terapia do que no formato individuaL Ele havia mantido tres importantes segre· dos do grupo: tinha tido formac;ao como terapeuta e atendido por alguns anos, havia aposentado-se apos ganhar uma grande heranc;a, e se sentia superior e detestava as outras pessoas. Ele racionalizava tudo, mantendo segredos no grupo (como em sua vida social), acreditando que a auto-revelaC;ao resultaria em maior distancia dos outros: ele seria estereotipado de qualquer jeito, "usado", invejado, venerado ou odiado. Apos tres meses participando de urn grupo recem-formado, ele teve a dolorosa consciencia de como havia recriado no grupo 0 mes-
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mo papel de observador periferico que assurnia em sua vida real. Todos os membras haviam comec;ado juntos, todos os outros haviam revelado-se e participado de maneira pessoal e desinibida - somente ele havia decidido ficar de fora. Em nosso trabalho individual, pedi que Sam se revelasse no grupo. A cada sessao individual, eu me sentia como urn auxiliar no ringue de boxe, estimulando-o a tentar de novo. De fato, a m~dida que as reunioes do grupo passavam, eu falava que 0 atraso so piorava as coisas. Se ele esperasse demais para falar ao grupo que tinha sido terapeuta, receberia muita artilharia quando falasse. (Sam vinha recebendo urn fluxo constante de cumprimentos sobre sua percep<;ao e sensibilidade.) Finalmente, Sam deu 0 saito e revelou seus tres segredos. Imediatamente, ele e os outros membros comec;aram a se relacionar de maneira rna is genuina, possibilitando que os outros trabalhassem com questoes parecidas. Uma mulher que era estudante de terapia discutiu seu medo de ser julgada por fazer comentarios superficiais. Outra membra rico revelou sua preocupa<;iio com a inveja dos ourros. Outro revelou que era urn esnobe enrustido. Outros ainda discutiram sentimentos fortes e ocultos sobre dinheira - incluindo raiva pelas taxas do terapeuta. Apos 0 grupo terminar, Sam continuou a discutir essas interac;oes na terapia individual e a correr novos riscos com 0 terapeuta. A aceitac;ao dos membros apos suas revelac;oes foi uma experiencia de afirmac;ao poderosa. Antes, eles 0 aceitavam por seus insights uteis, mas essa aceitac;ao era pouco significava, pois baseava-se em crenc;as erradas: sua falsa apresentac;ao de si mesmo e a ocultac;ao de sua forma<;iio, riqueza e trac;os pessoais.
o caso de Sam aponta para alguns dos problemas inerentes a terapia combinada. Por exemplo, 0 papel do terapeuta muda muito e aumenta em complexidade. Existe algo simples em se orientar urn grupo quando 0 lider sabe a mesma coisa que os outros sobre cad a membro. Na terapia combinada, porem, 0 terapeuta
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sabe tanto que a vida se toma complicada. Urn membro uma vez comparou 0 meu papel com o de Magus: eu sabia tudo 0 que os membros sentiam uns pelos outros, 0 que decidiam dizer e, acima de tudo, 0 que decidiam ocultar. Os terapeutas de grupo que nao atendem nenhurn de seus pacientes em terapia individual podem ser mais livres: eles podem pedir informa<;6es, fazer suposi<;6es as cegas, fazer perguntas amplas e gerais, pedir que os membros descrevam seus sentimentos pelos outros ou com rela<;ao a algurn incidente do grupo. 0 terapeuta combinado, contudo, sabe demais! Torna-se esquisito fazer perguntas para os membros quando ja se sabe a resposta. Consequentemente, muitos terapeutas consideram-se menos ativos em grupos com seus proprios pacientes individuais do que quando orientam outros grupos. A participa<;ao dos membros do grupo geralmente abre ricas areas para explora<;ao, areas que 0 terapeuta individual pode explorar. Por exemplo, Irene, uma mulher de meiaidade, havia deixado o· marido alguns meses antes e estava em urn estado de grande indecisao, morando em urn pequeno apartamento alugado. Outros membros do grupo perguntaram como ela havia mobiliado 0 apartamento, e pouco a pouco verificou-se que ela nao tinha feito praticamente nada para tomar 0 seu ambiente agradavel ou confortavel. Uma investiga<;ao de sua-necessidade de priva<;ao e de se vestir de trapos foi imensamente valiosa para ela. o terapeuta combinado muitas vezes luta com a questao dos limites. (Isso tambem ocorre na terapia conjunta, quando 0 terapeuta do grupo descobre coisas com 0 terapeuta individual a respeito de importantes sentimentos ou eventos que 0 seu paciente mutuo nao abordou no grupo.) 0 conteudo da terapia individual do paciente e propriedade do grupo? Como regra geral, quase sempre e importante levar os pacientes a dividirem material relevante para 0 grupo nas reuni6es. Por exemplo, se 0 paciente falar de sentimentos de raiva para com outro membro na hora de terapia individual, 0 terapeuta pode solicitar que ele leve esses sentimentos de volta para 0 grupO. Ese 0 paciente resistir? Novamente, a maioria dos terapeutas tentara as op<;6es menos intrusivas: primeiramente, pedir de novo ao
paciente e investigar a resistencia; depois, concentrar-se no conflito entre os dois membros no grupo; e, 0 Ultimo passo, pedir permissao ao paciente para introduzir 0 material no grupo. E claro que se deve ter bomjulgamento. Nenhum raciodnio tecnico justifica humilhar urn paciente. Conforme observado antes, urna promessa de confidencialidade absoluta por parte do terapeuta raramente pode ser obtida sem limitar a terapia negativamente. Os terapeutas podem apenas prometer que usarao de sua discri<;ao e seu melhor julgamento profissional. Enquanta isso, eles devem trabalhar para ajudar 0 paciente a aceitar a responsabilidade de levar 0 material relevante de urn local para 0 outro. As terapias individual e de grupo combinadas podem apresentar problemas especiais para terapeutas de grupo neofitos. Alguns consideram dificil atender 0 mesmo paciente em dois formatos, pois geralmente assumem urn papel diferente nos dois tipos de terapia: no grupo, os terapeutas tendem a ser mais informais, abertos e envolvidos com 0 paciente. Na terapia individual, 0 terapeuta tende a permanecer urn pouco impessoal e distante. Muitas vezes, os terapeutas em treinamento preferem que os pacientes tenham uma experiencia de tratamento pura - ou seja, apena~ terapia de grupo, sem qualquer terapia individual concomitante com eles mesmos ou com outros terapeutas - para descobrir por si mesmos 0 que esperar de cada tipo de terapia.
COMBINANDO TERAPIA DE GRUPO EGRUPOS DE 12 PASSOS Uma forma cada vez mais comum de terapia concomitante e 0 tratamento em psicoterapia de grupo para pacientes que tambem estejam participando de grupos de 12 passos. Historicamente, ha uma certa antipatia entre os proponentes dessas duas modalidades, com deprecia<;ao sutil e as vezes explicita da outra. 14 Recentemente, ha urn reconhecimento crescente de que os transtornos por uso de substancias sao urn foco adequado para 0 campo da saude mental. Os vastos custos economicos eo alcance psicossocial de transtornos de drogadi<;ao, as elevadas taxas de co-morbidade com outros
problemas psicologicos e 0 contexto social e relacional da drogadi<;ao tornam a terapia de grupo particularmente relevante.ylS Os individuos que abusam de subsrnncias tambem costumam ter grandes perturba<;6es interpessoais a cada escigio da doen<;a: primeiramente, eles tern dificuldades interpessoais que resultam em dor emocional, que 0 individuo tenta diminuir com 0 abuso da substancia. Em segundo lugar, eles tern dificuldades de relacionamento que resultam do abuso da substancia. Em terceifO, eles tern dificuldades interpessoais que complicam a manuten<;ao da sobriedade. Existem boas evidencias de que a tera.pia de grupo pode desempenhar urn papel importante na recupera<;ao de alcoolistas, ajudando-os a desenvolver habilidades de enfrentamento que mantenham a sobriedade e aumentem a resiliencia contra recaidas. 16 Tambem existem fortes evidencias de que os grupos de 12 passos sao efetivos e valorizados pelos pacientes. 17 (Os Alcoolicos Anonimos sao 0 grupo de 12 passos mais conhecido, mas existem mais de 100 varia<;6es, para condi<;6es como abuso de cocaina e outros narcoticos, jogo, dependencia de sexo e hiperfagia.) Einevitavel que alguns dos muitos milh6es de membros do AA que freqiientam milhares de reuni6es semanais nos Estados Unidos tambem fa<;am psicoterapia de grupo. Alem disso, existern evidencias crescentes de que os grupos de 12 passos e as terapias em voga podem ser integrados efetivamente.y18 A terapia de grupo e 0 AA podem se complementar se determinados obstaculos forem removidos. Em primeiro lugar, os lideres dos grupos devem manter-se informados sobre 0 mecanisme do trabalho dos grupos de 12 passos e aprender a entender a sabedoria inerente ao programa de 12 passos, bern como 0 enorme apoio que ele oferece aos individuos que lutam contra a drogadi<;ao. Em segundo lugar, existem diversas concep<;6es erroneas que devern ser esclarecidas - dos terapeutas de grupo e/ou dos membros do AA, que incluem: 19
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3. Os grupos de 12 passos desestimulam a expressao de afetos fortes. 4. A terapia de grupo omite a espiritualidade. S. A terapia de grupo e suficientemente forte para ser efetiva sem grupos de 12 passos. 6. A terapia de grupo considera os relacionamentos no AA e a rela<;ao entre 0 padrinho e 0 afilhado regressivos.
Tenha em mente que e dificil fazer afirma<;6es gerais sobre as reuni6es do AA, pois nem todas elas sao iguais: existe muita variabilidade de grupo para grupo. Todavia, de urn modo geral, ha duas grandes diferen<;as entre a abordagem do AA e a abordagem da terapia de grupo. o AA baseia-se no relacionamento dos membros com urn poder superior, na submissao a esse poder e no entendimento do self em rela<;ao ao poder superior. A terapia de grupo estimula a intera<;ao entre os membros, especialmente no aqui-eagora: ela e a for<;a vital do grupo. Em compara<;ao, 0 AA proibe especificamente as "conversas cruzadas" - ou seja, intera<;6es diretas entre os membros durante a reuniao. Uma "conversa cruzada" pode ser qualquer pergunta, sugestao, conselho, feedback ou cntica. (Contudo, essa tambem e uma generaliza<;ao: procurando, e possivel encontrar grupos do AA que tern intera<;6es consideraveis.) Contudo, a proibi<;ao das "conversas cruzadas" nao leva a uma reuniao impessoal. Membros do AA ja me mostraram que 0 fato de saber que nao havera julgamento ou critica e libertador para os membros e os estimula a se revelarem em niveis profundos. Como nao h3 urn lider designado para modular e processar a intera<;ao no aquie-agora, parece-me que a decisao do AA de evitar intera<;6es interpessoais intensivas e sensata e instrumental. Ao introduzir urn membro do AA em urn grupo de terapia, deve-se ter em mente que 0 feedback do grupo sera urn conceito desconhecido e que se precisa de tempo e cuidado extras nas sess6es de prepara<;ao para explicar a diferen<;a entre 0 modele do AA e 0 modelo do grupo de terapia, com rela<;ao ao uso do aqui1. Os grupos de 12 passos op6em-se a psicoe-agora. terapia ou medica<;ao. Recomendo que os lideres de grupo par2. Os grupos de 12 pass os estimulam a abditicipem de algumas reuni6es do AA e se faca<;ao da responsabilidade pessoal.
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miliarizem minuciosamente com os 12 passos. Demonstre seu respeito pelos passos e tente transmitir ao paciente que a maior parte dos 12 passos tern significado no contexto do grupo de terapia e, se seguidos, ajudarao 0 trabalho da mudan~a terapeutica. A Tabela 14.1lista os 12 pass os e sugere temas relacionados para a terapia de grupo. Nao sugiro a reinterpreta~ao dos 12 passos, mas uma tradu~ao livre de suas ideias para conceitos interpessoais de grupo. Com esse arca"Qou~o, os lideres de grupos pod em empregar uma linguagem comum que abranja ambas as abordagens e reforce a ideia de que a terapia e 0 processo de recupera~ao sao mutuamente facilitadores. CO·TERAPEUTAS
Alguns terapeutas preferem se reunir 50zinhos com 0 grupo, mas a grande maioria prefere trabalhar com urn co-terapeuta. 20 Poucas pesquisas foram realizadas para determinar a eficacia relativa dos do is metodos, embora urn
estudo da co-terapia em terapia familiar e marital demonstre que, nessas modalidades, ela e pelo menos tao efetiva quanto 0 tratamento com urn terapeuta unico, e ate superior, em alguns cas os. 21 Os dfnicos diferem em suas opinioes. 22 Minha propria experiencia dfnica ensinou-me que a co-terapia apresenta vantagens especiais e perigos potenciais. Prirneiramente, considere as vantagens, tanto para 0 terapeuta quanta para os pacientes. Os co-terapeutas complementam-se e amparam-se. Juntos, eles tern maior a!cance cognitivo e observacional e, com seus dois pontos de vista, podem gerar mais pistas e mais estrategias. Por exemplo, quando urn terapeuta esta intensamente envolvido com urn membro, 0 co-terapeuta pode estar muito mais ciente das respostas dos outros membros a essa troca e, assim, po de estar em melhor posi~ao para ampliar a variedade da intera~ao e da explora~ao. Os co-terapeutas tambem catalisam rea~oes de transferencia e tomam mais evidente a natureza das distor~oes, pois os pacientes diferem muito entre si em suas rea~6es a cada urn
Tabela 14.1 A convergencia das abordagens de 12 pass os e da terapia de grupo interpessoal (continuat;ao)
Os 1Zpass os
Os 1Zpassos
Psicoterapia de grupo interpessoal
1. Admitimos que eramos impotentes perante 0 alcool - que tinhamos perdido 0 dominio sobre nossas vidas.
Abandone a grandiosidade e a contradependencia. Inicie 0 processo de acreditar no processo e no poder do grupo.
2. Viemos a acreditar que um "Poder Superior" a nos mesmos poderia devolver-nos sanidade.
Auto-recupera9ao por meio de relacionamentos e conexao humana. Reformule 0 "Poder Superior" em uma fonte de tranqiiiliza9ao, carinho e esperan9a que pode substituir a dependencia das substilncias.
a
3. Decidimos entregar nossa vontade e nossa vida aos cuidados de Deus, na forma em que 0 concebiamos.
Propicie um saito de confian~a no procedimento de terapia e na boa vontade dos outros membros do grupo.
4. Fizemos minucioso e destemido inventario moral de nos mesmos.
Autodescoberta. Busca interior. Aprenda maximo possivel sobre si mesmo.
0
Psicoterapia de grupo interpessoal
5. Admitimos perante Deus, perante nos mesmos e perante outro ser humano, a natureza exata de nossas falhas.
Auto-revela9ao. Compartilhe seu mundo interior com os outros - as experiencias que 0 deixam com vergonha e culpa, bem como seus sonhos e esperan9as.
6. Prontificamo-nos inteiramente a deixar que Deus removesse todos esses defeitos de carater.
Explore e esciare9a, no aqui-e-agora do tratamento, todos os atos interpessoais destrutivos que causam recaidas. A tarefa do grupo ajudar os membros a encontrar os recursos em si mesmos para se prepararem para agir.
7. Humildemente rogamos a Ele que nos livrasse de nossas imperfei90es.
Reconhe9a sentimentos e comportamentos interpessoais que atrapalhem relacionamentos satisfatorios. Modifique-os experimentando novos comportamentos. Solicite e aceite feedback para amp liar 0 seu repertorio interpessoal. Embora 0 grupo ofere9a a oportunidade de trabalhar as questoes, esse trabalho e sua responsabilidade.
8. Fizemos uma rela9ao de todas as pessoas a quem tinhamos prejudicado enos dispusemos a reparar os dan os a elas causados.
Identifique magoas interpessoais pel as quais voce seja responsavel; desenvolva empatia pelos sentimentos dos outros. Tente entender 0 impacto de seus atos nos outros e desenvolva a disposi~ao de reparar magoas.
9. Fizemos repara90es diretas dos danos causados a tais pessoas, sempre que possivel, salvo quando faze-las significasse prejudica-Ias ou a outrem.
Use 0 grupo como campo de teste para a seqiiencia de reconhecimento e reparo. Inicie 0 trabalho do nono pasSo trabalhando com os membros que voce atrapalhou ou ofendeu de algum modo.
Tabela 14.1 A convergencia das abordagens de 12 pass os e da terapia de grupo interpessoal
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e
10. Continuamos fazendo 0 inventario pessoal e, quando estavamos errados, nos 0 admitiamos prontamente.
Internalize 0 processo de auto-reflexao, de responsabiliza9ao e de auto-revela9ao. Torne esses atributos parte da sua maneira de ser no grupo_de terapia e em sua vida exterior.
11. Procuramos, atraves da prece e da medita9ao, melhorar nosso contato consciente com Deus, na forma em que 0 concebiamos, rogando apenas 0 conhecimento de Sua vontade em rela9ao a nos, e for9as para realizaressa vontade.
Sem foco psicoterapeutico direto, mas 0 grupo de terapia pode defender a medita9ao para acalmar a mente, e a explora9ao espiritual.
12. Tendo experimentado um despertar espiritual, gra9as a estes passos, procuramos transmitir essa mensagem aos alcoolicos e praticar estes principios em todas as nossas atividades.
Envolva-se ativamente com os outros, a come~ar por seus colegas do grupo. Uma maneira altruista de viver no mundo aumentara 0 seu amor e respeito por si mesmo.
(continual Adaptado de Matana e Ya!om'J
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dos co-terapeutas e ao relacionamento dos coterapeutas. Em gropos em que e provavel haver fortes reac;5es de contratransferencia (por exemplo, grupos para pacientes com HIV-positivo ou cancer ou em gropos para traumas), a func;ao de apoio da co-terapia torna-se particularmente importante para pacientes e terapeutas'y24 A maioria das equipes de co-terapia divide os papeis de forma deliberada ou, com freqiiencia, involuntariamente. Urn terapeuta assume urn papel provocativo - como urn questionador socratico - enquanto 0 outro e mais carinhoso e serve para harmonizar 0 grupo.Y Quando os co-terapeutas sao urn homem e uma mulher, os papeis em geral (mas nao invariavelmente) sao correspondentes. Em equipes de co-terapia funcionais, esses papeis sao fluid os, e nao rfgidos. Cada lfder deve ter acesso a ampla variedade de posturas e intervem;5es terapeuticas. Muitos clfnicos concordam que uma equipe de co-terapia formada por urn homem e uma mulher pode ter vantagens especiais: a imagem do grupo como a familia primaria po de ser vigorosamente evocada; podem surgir muitas fantasias e concepc;oes erroneas sobre 0 relacionamento entre os dois terapeutas, que podem ser exploradas para 0 beneficio de todos. Muitos pacientes beneficiam-se do mode10 que representa uma dupla formada por urn homem e uma mulher trabalhando juntos com respeito e aceitac;ao, sem a competi<;,:ao destrutiva, deprecia<;,:ao mutua ou sexualidade disseminada que podem ser associados a pares de homens e mulheres. Para vftimas de traumas e abuso sexual, uma equipe de co-terapia envolvendo urn homem e uma mulher amplia os limites da terapia, proporcionando uma oportunidade para abordar quest5es de desconfian<;,:a, abuso do poder e impotencia que estao arraigadas em antigos paradigmas de relacionamentos entre hom ens e mulheres. Pacientes de culturas em que os homens sejam dominantes e as mulheres sejam subservientes podem experimentar uma equipe de co-terapia com uma mulher forte e competente e urn homem sensfvel e competente como algo singularmente facilitador. 25 A partir de minha observa<;,:ao de mais de 80 grupos de terapia orientados par terapeutas
neofitos, considero que 0 formato de co-terapia tern vantagens especiais para os terapeutas iniciantes. Muitos estudantes, em retrospectiva, consideram a experiencia do co-lider uma das mais efetivas experiencias de aprendizagem. Em que outro lugar, no curriculo de sua formac;ao, dois terapeutas tern a oportunidade de participar simultaneamente da mesma experiencia e supervisao tenipeuticaS?26 Por exemplo, a presenc;a de urn co-terapeuta diminui a ansiedade inicial do terapeuta e permite que ambos sejam mais objetivos em seus esforc;os para entender a reuniao. Na discussao apos a reuniao, cada co-terapeuta pode proporcionar urn feedback valioso sobre 0 comportamento do outro. Ate que os terapeutas obtenham suficiente experiencia para ter urna certeza razoavel de sua postura no grupo, esse feedback e vital para possibilitar que eles diferenciem 0 que e real e 0 que e distorc;ao da transferencia nas percepc;5es do paciente. De maneira semeIhante, os co-terapeutas podem ajudar-se na identificac;ao e discussao de reac;5es de transferencia para com varios membros. E especialmente dificil para terapeutas iniciantes manter a objetividade diante da grande pressao do grupo. Uma das tarefas mais desagradaveis e diffceis para terqpeutas neofitos e resistir a ataques do grupo e ~udar 0 grupo a usa-los de forma construtiva. Quando esta sendo atacado, voce tambem pode ser forc;ado a esclarecer 0 ataque ou estimular outra agressao sem parecer defensive ou condescend enteo Nao ha nada mais desconcertante do que urn individuo sob fogo dizendo: "E muito born que voce esteja me atacando. Pode continuar!" Urn co-terapeuta pode mostrar-se inestimavel nesse caso para ajudar os membros a continuarem expressando a sua raiva pelo outro terapeuta e a examinarem a fonte e 0 significado dessa raiva. A questao de se os co-terapeutas devem expressar desacordo abertamente durante uma sessao do grupo e controversa. De urn modo geral, tenho observado que discordancias entre os terapeutas nao ~udam 0 grupo nas primeiras reuni5es. 0 gropo ainda nao esta suficientemente estavel ou coeso para tolerar essa divisao na lideran<;,:a. Todavia, mais adiante, as discordancias entre os terapeutas podem con-
tribuir muito para a terapia. Em urn estudo, questionei 20 pacientes que haviam concluido uma terapia de grupo de longa durac;ao sobre os efeitos de discordancias dos terapeutas no curso do grupo e em sua propria terapia. 27 Eles foram unanimes em dizer que era benefico. Para muitos, era uma experiencia que servia como modelo, pois observavam indivfduos que respeitavam discordando abertamente e resolvendo suas diferenc;as com dignidade e tato. Considere urn exemplo clfnico: • Durante urna reuniao de grupo, minha colfder, unia residente, perguntou por que eu parecia saltar para responder sempre que urn dos homens, Rob, recebia algumfeedback. A questao me pegou de surpresa. Comentei prirneiramente que nao havia notado aqui10 ate que ela chamou minha atenc;ao. Perguntei a opiniao dos outros no grupo, que concordaram com a observac;ao. Logo ficou claro para mirn que eu estava protegendo Rob demais, e comentei que, embora ele tivesse feito ganhos substanciais no controIe de sua raiva e impulsividade, eu ainda 0 t;;onsiderava fragil e sentia que precisava impedir suas rea<;,:5es exageradas e que ele desfizesse 0 seu sucesso. Rob agradeceu a mim e minha co-lider por nossa abertura e acrescentou que, embora pudesse ter precisado de CUic1ado extra no passado, nao precisava mais agora. Ele estava certo! Dessa forma, os membros do grupo experimentam os terapeutas como seres huma- . nos que, apesar de suas imperfei<;,:5es, estao genuinamente tentando ~udar os membros. Esse processo de humanizac;ao se contra poe a estereotipos irracionais, e os pacientes aprendem a diferenciar os outros segundo seus atributos individuais, em vez de seus papeis. Infelizmente, os co-terapeutas aproveitam pouco essa maravilhosa oportunidade para modelar. A pesquisa sobre os padroes de comunicac;ao em gropos de terapia mostra pouqufssimos comentarios de terapeuta para terapeuta. 28 Embora alguns pacientes fiquem desconfortaveis com as discordancias entre os terapeutas, que pode parecer com testemunhar conflitos parentais, na maior parte, elas fortalecem
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a honestidade e a for<;,:a do grupo. Ja observei muitos grupos estagnados voltarem a vida quando os dois terapeutas se diferenciaram como individuos. As desvantagens do formato de co-terapia partem de problemas no relacionamento entre os dois co-terapeutas. 0 grupo andara como a co-terapia, e essa e uma das principais crfticas do uso de co-terapia fora de ambientes de treinamento. 29 Por que acrescentar mais urn relacionamento (que drena os recursos profissionais) a urn ambiente de grupo que ja e complexo no sentido interpessoal?30 Assirn, e importante que os co-terapeutas sintam-se confortaveis e abertos entre si. Eles devem aprender a capitalizar os pontos fortes urn do outro: urn lfder pode ser mais capaz de nutrir e apoiar e 0 outro mais capaz de confortar e tolerar a raiva. Todavia, se os dois coterapeutas sao competitivos, e buscam suas proprias interpretac;oes celebres em vez de apoiarem a linha de investigac;ao que 0 outro come<;,:ou, 0 grupo sera distraido e perturbado. Tambem e irnportante que os co-terapeutas falem a mesma linguagem pro fissional. Uma pesquisa de 42 equipes de terapia revelou que a fonte mais comum de insatisfac;ao na co-terapia estava em diferenc;as em arientac;ao teorica. 31 Em alguns programas de treinamento, utiliza-se urn par com urn terapeuta novo e urn antigo, urn formato que tern muito a oferecer, mastambem tern muitos problemas. as coterapeutas experientes devem ensinar por meio de modelagem e estfmulo, enquanto os iniciantes devem aprender a individuar, evitando a falta de assertividade e a competi<;,:ao destrutiva. Mais importante, eles devem estar dispostos, como iguais, a examinar 0 seu relacionamento - nao apenas para si mesmos, mas como urn modelo para os membros. Y A escolha de co-terapeutas deve ser levada a serio. Ja vi muitas classes de psicoterapeutas escolherem seus co-terapeutas e tive a oportunidade de acompanhar 0 progresso desses grupos, e estou convencido de que 0 sucesso final de urn grupo depende amplamente dessa escolha estar correta. Se os dois terapeutas se sentem desconfortaveis ou sao fechados, rivais ou tern grandes desacordos com rela<;,:ao ao estilo e as estrategias (e se es-
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sas diferem;as nao puderem ser resolvidas com a supervisao), existem poucas probabilidades de que esse grupo possa se transformar em urn grupo de traballio efetivo. 32 Diferell(;;as em temperamento e ritmo natural sao inevitaveis, mas 0 que nao e inevitavel e que essas diferen«;as estejam fixas de maneira que limitem 0 papel e 0 funcionarnento de cada co-terapeuta. As vezes, 0 feedback do grupo pode ser eselarecedor e levar a urn trabalho importante, como ocorreu em urn grupo para homens que agrediam suas esposas, que questionavam por que 0 co-terapeuta do sexo masculino coletava 0 pagamento e a coterapeuta "colocava tudo em ordem". Quando consultores ou supervisores sao chamados a ajudar urn grupo que nao esteja progredindo de maneira satisfatoria, eles podem prestar urn grande servi«;o direcionando a sua atem;:ao para 0 relacionamento entre os co-terapeutas. (Isso sera discutido integralmente no Capitulo 17.) Urn estudo de lideres de grupo neofitos observou que 0 fator comum a todos os estagiarios que relataram ter tide uma experiencia clinica decepcionante foi as tens6es nao-abordadas e nao-resolvidas da co-terapia. 33 Uma co-terapeuta frustrada e desmoralizada relatou urn sonho transparente na supervisao, logo apos sua co-terapeuta arrogante e incompetente desistir do programa de treinamento. No sonho, ela era goleira de hoqueCdefendendo a rede do seu time, e uma de suas proprias jogadoras (adivinhe quem?) ficava jogando 0 disco contra ela. A escolha do co-terapeuta nao deve ser cega: nao aceite orientar urn grupo com alguem que voce nao conhe<;a ou que nao goste. Nao tome a decisao por causa de press6es do traballio ou por incapacidade de dizer "nao" a urn convite: e urn relacionamento importante e comprometido demais. *
* No livro de Evelyn Waugh, Brideshead revisited (Boston: Little Brown, 1945), aconselha-se 0 protagonista que, se ele niio tiver cuidado, passani grande parte do segundo ano de faculdade se livrando dos amigos indesejaveis que fez durante 0 primeiro ano.
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Ii mellzor orientar um grupo sozinlzo Com boa supervisiio do que cair em um relacionamento incompativel de co-terapia. Se voce participar de urn grupo experimental como parte de sua forma¢o, tera a oportunidade ideal para coletar dados sobre 0 comportamento de outros estudantes em grupo. Sempre sugiro a meus estudantes que eles esperem para decidir sobre seus co-terapeutas depois das reuni6es desses grupos. E melhor que voce selecione urn co-terapeuta de quem se sinta proximo, mas cujas caractensticas pessoais sejarn diferentes das suas: essa complementaridade enriquece a experiencia do grupo. Como ja discuti, existem vantagens em equipes compostas por urn homem e uma mulher; mas tambem e melhor orientar urn grupo com alguem do mesmo sexo que seja compativel do que com urn colega do sexo oposto com quem voce nao trabalhe bern. Esposos e esposas muitas vezes co-orientam grupos para casais (geralmente de curta dura<;ao e concentrados em melhorar 0 relacionarnento diadico), mas a co-lideran<;a de urn grupo tradicional de longa dura«;ao exige urn relacionamento marital muito maduro e estavel. Aconselho terapeutas que estejam envolvidos em urn relacionamento romantico novo a.nao liderarem grupos juntos. E born esperar ate que 0 relacionamento tenha desenvolvido estabiIidade e permanencia. Dois ex-amantes que estejam separados tambem nao formam uma boa equipe de co-terapia. Pacientes·com cararer dificil (ver Capitulo 13) que nao conseguem integrar sentimentos de arnor e odio pod em prejetar nos terapeutas sentimentos que acabem "dividindo" a equipe de terapia. Urn co-terapeuta pode tornar-se 0 foco da parte positiva e ser idealizado, enquanto 0 outro se torna 0 foco de sentimentos de odio e e atacado ou excluido. Muitas vezes, 0 medo avassalador de urn paciente de ser abandonado ou de ser absorvido desencadeia esse tipo de divisao. Alguns grupos se dividem em duas fac«;6es, cada co-terapeuta com urn "time" de pa~ientes com quem tern uma reJa<;ao especial. As vezes, essa divisao tern sua genese no relacionamento que 0 terapeuta estabeleceu com
os pacientes antes do grupo come<;ar, na terapia individual ou em consultas. (Por isso, aconselha-se que ambos os terapeutas entrevistem todos os pacientes, de preferencia simultaneamente, na triagem pre-grupo. Ja vi pacientes que continuaram a sentir urn vinculo especial ao longo de toda a terapia de grupo com 0 membro da equipe de co-terapia que os entrevistou primeiro.) Outros pacientes alinham-se com urn terapeuta por causa de suas caractensticas pessoais, ou porque sentem que determinado terapeuta e mais inteligente, mais experiente ou mais atraente do ponto de vista sexual do que 0 outro, ou mais parecido com eles etnica ou pessoalmente. Seja qual for a razao para esses subgrupos, 0 processo deve ser observado e discutido abertamente.
Urn ingrediente essencial de uma boa equipe de co-terapia e 0 tempo de discussao. o relacionamento da co-terapia leva tempo para se desenvolver e amadurecer. Os co. terapeutas devem separar tempo para conversar e cuidar do relacionamento. 34 No minimo, eles necessitam de alguns minutos antes de cada reuniao (para falar sobre a reuniao anterior e examinar possiveis agendas para a reuniao daquele dia) e de 15 a 20 minutos ao final para comentar e compartilhar suas reflex5es sobre os seus comportamentos. Se 0 grupo tiver supervisao, e imperativo que ambos os terapeutas participem da sessao de supervisao. Em nome da eficiencia e economia, muitas elinicas movimentadas de HMO (Health Maintenance Organization) cometem 0 serio engano de nao preparar tempo para a discussao entre os co-terapeutas. REUNifiES SEM LiDER
A come<;ar na decada de 1950, alguns clinicos fizeram experiencias com reuni5es sem lider. Os grupos reuniam-se sem 0 lider quando ele estava de ferias, ou 0 grupo se reunia mais de uma vez por semana e marcava reuni6es regulares sem 0 lider. Todavia, nas Ultimas duas decadas, 0 interesse em reuni6es sem lider desapareceu. Quase nao foram publicados artigos sobre 0 tema, e meus proprios levantamen-
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tos informais indicam que poucos clinicos contemporaneos fazem reuni6es sem lider regularmente em sua pratica. 3S Na pratica contemporanea, os terapeutas ocasionalmente preparam urna reuniao sem 0 lider nas raras ocasi6es em que estejarn vi~an do. Essa e uma op<;ao para lidar com a ausencia do terapeuta. Outras op<;6es incluem cancelar a reuniao, remarca-Ia, aurnentar 0 tempo da proxima reuniao e obter urn lider substitutO. 36 Geralmente, os membros a principio nao gostam da sugestao de uma reuniao sem 0 Iider. Ela evoca muitos temores e conseqiiencias irreais da ausencia do terapeuta. Em urn estudo, perguntei a uma serie de pacientes que estavam em terapia de grupo ha pelo menos oito meses 0 que aconteceria no grupo se os terapeutas estivessem ausentesY (Essa e outra maneira de perguntar qual e a fun«;ao que os terapeutas desempenham no grupo.) As respostas foram variadas. Embora alguns membros tenham dito que gostariam de reuni6es sem lider, a maioria dos outros expressou, em ordem de freqiiencia, as seguintes preocupa<;6es gerais: 1. 0 grupo se afastaria de sua tarefa prima-
ria. Haveria uma atmosfera de festa, os membros evitariarn discutir problemas, haveria longos siIencios, e as discuss6es se tornariarn cada vez mais irrelevantes: '~ca bariamos perdidos, sem 0 doutor para nos colocar de volta no rumo"; "eu nunca expressaria meus antagonismos sem 0 est!mulo do terapeuta"; "precisamos dele para manter as co is as andando"; "quem mais chamaria os membros quietos?"; "quem faria as regras? Passariamos toda a reuniao simplesmente tentando fazer regras". 2. 0 grupo perderia 0 controle de suas emo<;6es e a raiva seria liberada, sem ninguem para salvar os membros prejudicados ou ajudar os agressivos a manter 0 controle. 3. 0 grupo seria inca paz de integrar suas experiencias e de fazer urn usa construtivo delas: '~ terapeuta e aquela que observa as partes desconexas e que faz as conex6es para nos. Ela ajuda a esclarecer, mostrando onde 0 grupo esta em urn dado
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momento". Os membros consideravam a terapeuta como a guardia do tempo - a historiadora do grupo, que enxerga padroes de comportamento de maneira longitudinal e aponta que aquilo que os membros fizeram hoje, na semana passada e no mes passado encaixa-se em urn padrao coerente. Os membros estavam dizendo que, independentemente do tarnanho da aC;ao e do envolvirnento, eles nao conseguiriarn usa-los sem a terapeuta. ill preocupa"oes de muitos dos membros sao claramente irreais e retletem uma postura de impotencia e dependencia. E exatarnente por essa razao que uma reuniao sem lider pode desempenhar urn papel importante no processo de terapia. A reuniao alternativa ajuda os membros a se experirnentarem como adultos autonomos, responsaveis e desembara"ados que, embora se beneficiem corn 0 conhecimento do terapeuta, ainda conseguem controlar as suas emo<;6es, cumprir corn a tarefa prirnaria do grupo e integrar sua experiencia. A maneira como 0 grupo decide comunicar ao terapeuta os eventos da reuniao alternativa costurna ser muito interessante. Os membros tentam esconder ou distorcer informa,,6es, ou informarn 0 terapeuta compulsivamente sobre todos os detalhes? As vezes, a capacidade de urn grupo de reter informa,,6es e nao fornece-las ao terapeuta ja e urn sinal de maturidade do grupo, mesmo que os terapeutas nao se sintarn confortaveis sendo exclufdos. No grupo, assim como na famflia, os membros devem lutar por autonomia e os lideres devem facilitar essa busca. Muitas veze5; a sessao sem tider e os eventos subseqiientes permitem que o terapeuta experirnente e entenda os seus proprios desejos de controle e sua sensa"ao de ser amea<;ado quando os pacientes tornam-se menos dependentes.
SONHOS A quantidade e os tipos de sonho que os membros do grupo trazem para a terapia sao [un"ao da aten"ao do terapeuta aos sonhos. A resposta do terapeuta aos primeiros sonhos que
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os pacientes apresentarn influencia a escolha dos proxirnos sonhos apresentados. A investiga"ao intensiva, detalhada e personalizada dos sonhos praticada na terapia individual analitica e dificil na terapia de grupo. Para grupos que se reunem urna vez por semana, essa pratica exigiria que se usasse uma quantidade desproporcional de tempo para cada paciente. Alem disso, 0 processo e pouco proveitoso para os membros restantes, que se tornam meros espectadores. Que papel, entao, os sonhos podem desempenhar na terapia de grupo? Na analise individual ou no tratamento de orienta<;ao analitica, os pacientes geralmente apresentam muitos sonhos e fragrnentos de sonhos. Os terapeutas nunca buscarn urna analise completa de todos os sonhos (Freud dizia que uma analise completa dos sonhos seria urn empreendimento de pesquisa, e nao de terapia), mas preferem trabalhar sonhos ou aspectos de sonhos que pare"am pertinentes afase atual da terapia. Os terapeutas podem ignorar alguns sonhos e procurar extensoes associativas de outros.Y Por exemplo, se uma paciente enlutada trouxer urn sonho corn muita raiva do marido falecido, alem de simbolos disfar<;ados relacionados corn confusao corn a ident;idade sexual, o terapeuta geralmente escolhera trabalhar corn 0 primeiro tema e ignorara ou deixara 0 segundo para mais tarde. Alem disso, 0 processo se auto-refor"a. Sabe-se bern que os pacientes que se envolvem profundamente na terapia sonham ou lembram seus sonhos de maneira complacente: ou seja, eles produzem sonhos que corroboram 0 rumo atual da terapia e refor"am 0 arcabou"o teorico do terapeuta (Freud os chamava de sonhos comprobatorios). Substitua 0 "trabalho do grupo" pelo "trabalho individual", eo terapeuta do grupo pode usar os sonhos exatamente da mesma maneira. A investiga"ao de certos sonhos acelera 0 trabalho terapeutico do grupo. Os sonhos mais valiosos sao os corn 0 grupo - sonhos que envolvam 0 grupo como uma entidade - ou sonhos que reflitam os sentirnentos do individuo por urn ou mais membros do grupo. Ambos podem elucidar nao apenas as preocupa,,6es do individuo que sonha, mas de outros membros, que ainda nao estejam inteiramente cons-
cientes. Alguns sonhos podem introduzir material consciente disfar"adamente, mas que os membros relutam ern discutir no grupo. Assim, convidar os membros do grupo a comentar 0 sonho e fazer associa<;6es corn ele ou corn seu impacto sobre eles costuma ser produtivo. Tambern e irnportante explorar 0 contexto da revela"ao do sonho: para que sonhar ou revelar esse sonho neste momento especifico?38 • Ern uma reuniao pouco antes da entrada de dais membros novos para 0 grupo, urn homem absorvido ern si mesmo, Jeff, contou 0 primeiro sonho que teve corn 0 grupo apos varios meses de participa"ao. "Eu estavapolindo 0 meu novo BMW ate brilhar. Entao, logo depois que lirnpei 0 interior do carro ao nivel da perfei<;ao, chegaram varias pessoas vestidas de palha"o, entrararn no carro corn todo 0 tipo de comida e sujaram tuda. Fiquei apenas parado assistindo a tudo e fumegando." Jeff e os membros do grupo fizeram associa<;oes ao sonho ern torno de urn tema antigo para ele - sua busca frustrante de perfei"ao e a necessidade de apresentar uma irnagem perfeita ao mundo. A questao do lider sobre "por que esse sonho agora?" levou a outros insights mais significativos. Jeff disse que, nos ultirnos meses, havia corne "ado a permitir que 0 grupo entrasse ern seu mundo "interior", que nao era tao perfeito assirn. Talvez, falou, 0 sonho retletisse seu medo de que os novos membros que chegariam na semana seguinte nao cuidassem adequadamente do seu interior. Ele nao estava so em sua ansiedade: outros membros tambem se preocupavam que os novos membros pudessem estragar 0 grupo. Alguns exemplos ilustrativos de sonhos de pessoas em terapia de grupo podem esclarecer essas quest6es. Na 20· reuniao, uma mulher contou 0 seguinte sonho: • Estou caminhando corn minha irma mais nova. Enquanto caminhamos, ela fica cad a vez menor. Finalmente, preciso carrega-Ia. Chegamos it sala do grupo, onde os mem-
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bros estao sentados tomando chao Preciso apresentar 0 grupo para minha irma. Nessa hora, ela ja esta tao pequena que esta em urn pacote. Abro 0 pacote, mas tudo 0 que sobrou dela e uma pequena cabe"a de bronze. A investiga<;ao desse sonho esclareceu diversas preocupa"oes inconscientes da pacienteo A pessoa que teve 0 sonho era extraordinariamente solitaria e havia se envolvido profundamente no grupo - de fato, era 0 seu contato social mais irnportante. Contudo, ao mesmo tempo, ela temia a sua dependencia intensa do grupo, que havia se tornado irnportante demais para ela. Havia se modificado rapidamente para satisfazer as expectativas do grupo e, dessa forma, perdera de vista as suas proprias necessidades e sua i~entidade. A irma que murchou rapidamente sirnbolizava ela se tornando mais infantil, mais indiferenciada e finalmente inanirnada, amedida que se irnolava em urna busca frenetica pela aprova"ao do grupo. Talvez houvesse raiva na imagem do grupo "tomando cha". Sera que eles realmente se importavam com ela? A pequena cabe"a de bronze sem vida - seria isso que eles queriam? Os sonhos podem refletir 0 estado do sentido de self da pessoa que sonha. Eles devem ser tratados corn muito cuidado e respeito, como uma expressao do self e nao como uma mensagem secreta, cujo codigo deva ser decodificado agressivarnente. 39 Parte do conteudo manifesto se torna mais claro considerando-se 0 conteudo da reu. niao que precedeu 0 sonho: 0 grupo havia passado urn tempo consideravel discutindo 0 seu corpo (ela era moderadamente obesa). Finalmente, outra mulher ofereceu-lhe uma dieta que tinha visto ern uma revista. Assirn, suas preocupa,,6es corn rela"ao a perder a sua identidade pessoal assumiram a forma da dirninui<;ao de tamanho no sonho. o sonho a seguir ilustra como 0 terapeuta pode se concentrar seletivamente nos aspectos que promovem 0 trabalho do grupo: • Meu marido me tranca do lado de fora de nosso armazem. Fico muito preocupada que as mercadorias pereciveis estraguem. Ele
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conseguiu urn emprego em outra 10ja, onde esta ocupado tirando 0 lixo para fora. Ele sorri e gosta de fazer isso, embora fique claro que esta sendo tolo. Urn atendente jovern e bonito pisca parp mim, e come<;,:amos a dan<;,:ar juntos. Essa era a mulher de meia-idade que havia sido introduzida em urn grupo de membros mais jovens, dois dos quais, Jan e Bill, estiveram envolvidos em uro relacionamento sexual (discutido no Capitulo 13). Do ponto de vista de sua dinamica pessoal, 0 sonho era muito significativo. Seu marido, distante e voltado para 0 trabalho, a excluiu de sua vida. Ela tinha uma forte sensa<;,:ao de que sua vida passava, inutil (os pereciveis estragando). Anteriormente no grupo, ela havia referido-se a suas fantasias sexuais como "lixo". Sentia muita raiva do marido, que nao podia expressar (no sonho, ela fez dele uma figura absurda). Esses peda<;,:os de sonhos eram tentadores, mas 0 terapeuta preferiu se concentrar ern temas relevantes pam 0 grupo. A paciente tinha muita preocupa<;,:ao corn ser excluida do grupo: ela se sentia mais velha, menos atraente e bastante isolada dos outros membros. Dessa forma, 0 terapeuta concentrou-se no tema de ser excluida e em seu desejo por mais aten<;,:ao dos outros no grupo, especialmente dos homens (urn dos quais lembrava 0 atendente que piscava no sonho). Os sonhos muitas vezes revelam preocupa<;,:oes com 0 grupo ou iluminam bloqueios e impasses entre seus membros. 40 0 seguinte sonho ilustra como 0 material consciente mas evitado no grupo pode, pelos sonhos, ser trazido para ser examinado na reuniao. • Existem duas salas ao lado de urn espelho em minha casa. Sinto que ha urn ladrao na sala ao lado. Sei que posso puxar a cortina ever uma pessoa com uma mascara preta roubando minhas posses. Esse sonho foi trazido na 20 a reuniao de urn grupo de terapia que os alunos do terapeuta observavam atraves de urn espelho unidirecional. Alem de uns poucos comentarios na primeira reuniao, os membros do grupo nunca
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haviam expressado seus sentimentos sobre os observadores. Uma discussao do sonho levou 0 grupo a urna conversa valiosa e necessaria sobre 0 relacionamento do terapeuta com 0 grupo e seus alunos. Sera que os observadores estavam "roubando" alguma coisa do grupo? Sera que 0 terapeuta tinha mais lealdade para com seus alunos, e sera que os membros do grupo nao eram simplesmente urn meio de apresentar urn born show ou demonstra<;,:ao para eles?
TECNOLOGIA AUDIOVISUAL
o advento da tecnologia audiovisual gerou urn interesse enorme entre os terapeutas de grupo. 0 videoteipe parece oferecer beneficios enormes para a prarica, ensino e entendimento da terapia de grupo. Afinal, nao queremos que os pacientes tenham uma visao precisa de seu comportamento? Nao procuramos metodos para estimular a auto-observa<;,:ao e para tomar 0 aspecto auto-reflexivo do aquie-agora tao predominante quanta 0 aspecto da experiencia? Nao queremos iluminar os pontos cegos do paciente (e dos terapeutas)?41 A tecnologia audiovisual parecia representar uma grande b~n<;,:ao para 0 clfnico de grupo, e a literatura da terapia de grupo profissional do final da decada de 1960 e da de 1970 refletiu uma onda inicial de grande entusiasmo,42 mas os anos seguintes assistiram a urn nitido declinio em artigos e livros sobre 0 uso dfnico da tecnologia audiovisual - e, dos que foram publicados, a maioria se concentrava ern popula<;,:oes particularmente preocupadas com questoes relacionadas com a auto-imagem: por exemplo, adolescentes e pacientes com transtomos alimentares e transtomos da fala. Por outro lado, 0 uso de tecnicas audiovisuais no ensino e na pesquisa permanece. E dificil explicar 0 menor interesse na aplica<;,:ao clfnica da tecnologia audiovisual. Talvez ele esteja relacionado com 0 etos da eficiencia e rapidez: 0 uso clfnico de equipamento audiovisual costuma ser desagradavel e demorado. Mesmo assim, creio que essa tecnologia ainda tenha muito potencial e, pelo menos, mere<;,:a uma breve revisao de como ela tern sido usada na terapia de grupo.
Alguns clinicos filmam cad a reumao e usam a reprodu<;,:ao imediata ("feedback concentrado") durante a sessao. Obviamente, os lfderes ou membros do grupo devem selecionar certas partes para ouvirem.43 Alguns terapeutas utilizam urn terapeuta auxiliar, cuja principal tarefa e operar a camera e os equip amentos e selecionar partes adequadas para reprodu<;,:ao. Outros terapeutas filmam a reuniiio e dedicam a sessao seguinte para assistir a certas se<;,:6es importantes, pedindo que os membros reajam a elas. 44 Alguns terapeutas marcam uma reuniao extra, na qual assistem a filrnagem da sessao anterior, outros filrnam a primeira metade da reuniao e assistem a fita na segunda. Outros ainda usam uma tecnica de reprodu<;:ao ern serie, filrnando as sessoes e guardando segmentos representativos de cada uma, que passam para 0 grupo mais adiante. 45 Outros terapeutas simplesmente disponibilizam as fitas para os . pacientes que desejam assistir a algum segmento da reuniao. As fitas tambem sao disponibilizadas para os membros ausentes assistirem a reuniao que faltaram. A resposta dos pacientes depende do momento do procedimento. Os pacientes respondem de maneira diferente a primeira sessao de reprodu<;,:ao do que as outras sess6es. Na primeira reprodu<;,:ao, os pacientes prestam aten<;,:ao principalrnente a sua propria imagem, e menos ao seu estilo de interagir com os outros ou ao processo do grupo. Minha propria experiencia, e de outros tambem, e que os membros de grupos podem ter urn grande interesse ern assistir a videoteipes no infcio da terapia, mas, quando 0 grupo se toma coeso e mais interativo, eles perdem 0 interesse rapidamente em assistir e nao gostam de perder tempo da reuniao do grupo ao viVO. 46 Assim, deve-se marcar tempo para reprodu<;,:ao fora do encontro regular do grupo. Muitas vezes, a auto-imagem de urn paciente estimado no grupo e radicalmente desafiada pela primeira reprodu<;,:ao de videoteipe, e os membros conseguem lembrar e ser mais receptivos ao feedback que outros membros oferecem. A auto-observa<;,:ao e poderosa. Nada e tao convincente quanta informa<;,:6es que 0 individuo descobre por si mesmo.
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Muitas rea<;,:6es iniciais a reprodu<;,:ao dizem respeito a aparencia fisica e maneirismos, ao passo que, em sess6es subseqiientes, os pacientes observam suas intera<;,:6es com os outros, seu retraimento, sua preocupa<;,:ao consigo mesmos, sua hostilidade ou indiferen<;,:a. Eles sao muito mais capazes de se observarem e de ser objetivos do que quando estao envolvidos na intera<;,:ao do grupo. Em certas ocasioes, verifiquei que a grava<;,:ao de video era de grande valor ern situa<;,:6es de crise. Por exemplo, urn homem em urn grupo para aleoolistas chegou embriagado em uma reuniao e monopolizou, insultou e foi grosseiro. Individuos muito embriagados obviamente nao se beneficiam com as reuni6es, pois nao conseguem reter e integrar os eventos da sessao. Contudo, essa reuniao foi filmada, e assisti-la depois foi imensamente proveitoso para 0 paciente. Ja !he haviam dito, mas ele nunca entendia 0 quanta 0 seu aleoolismo era destrutivo para ele e para os outros . Em outra ocasiao, em urn grupo de aleoo!istas, urn paciente chegou bastante embriagado e logo perdeu a consciencia, ficando deitado no sofa, enquanto 0 grupo, ao redor dele, discutia varias linhas de a<;,:3o. Algum tempo depois, 0 paciente assistiu a fita e ficou profundamente afetado. As pessoas muitas vezes lhe diziam que ele estava matando-se com 0 aleool, mas a sua imagem no videoteipe, deitado como se estivesse em urn ataude, trouxe-lhe a mente 0 seu irmao gemeo, que morrera por causa do aleoolismo. Em outro caso, uma paciente periodicamente maniaca que nunca aceitava que 0 seu comportamento era inusitado teve a oporrunidade de se assistir em urn estado particularmente frenetico e desorganizadoY Em cad a urn desses exemplos, 0 videoteipe proporcionou uma experiencia poderosa de auto-observa<;,:ao - urn primeiro passo necessario no processo terapeutico. A grava<;,:ao de videoteipes tambem pode ser usada para preparar pacientes de longa dura<;,:ao para uma transi<;,:ao para fora do hospital. Uma equipe relata urn grupo estruturado ern 12 sess6es, em que os membros fazem uma serie de exercicios inofensivos e assistem aos videoteipes para aumentar suas habilidades sociais e de comunica<;,:ao. 48
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Muitos terapeutas relutam em colocar uma camera de video no grupo. Eles sentem que isso inibini a espontaneidade do grupo e que os membros do grupo nao gostarao da intrusao - embora nao necessariamente de maneira expHcita. Em minha experiencia, a pessoa que sente mais desconforto e 0 terapeutao 0 medo de ser exposto e de passar vergonha, particularmente na supervisao, e uma das principais causas de resistencia do terapeuta e deve ser abordado na supervisao (ver Capitulo 17).49
Os pacientes que assistem ao videoteipe geralmente sao receptivos a sugestao do frlme. t claro que eles se preocupam com a confidencialidade e precisam ser tranqiiilizados quanto a essa questao. Se a fita sera assistida por alguem alem dos membros do grupo (por exemplo, estudantes, pesquisadores ou supervisores), 0 terapeuta deve explicitar 0 proposito disso e a identidade das pes so as, e tambem deve obter a permissao escrita de cada membro com rela<;ao a cada uso pretendido: clinico, educacional, pesquisa. Os pacientes devem ser participantes integra is da decisao de guardar ou apagar as fitas. Videoteipes na
lorma~ao
As grava<;oes de video mostraram seu valor no treinamento para todas as formas de psicoterapia. Os estudantes e supervisores podem assistir a uma sessao com 0 mfnimo de distor<;ao. Aspectos nao-verbais importantes do comportamento de estudantes e pacientes, que podem ser completamente omitidos no formato tradicional de supervisao, tomam-se disponiveis para estudo. 0 terapeuta aprendiz tern uma rica oportunidade para observar 0 modo como ele se apresenta e a sua linguagem corporal. Com freqiiencia, 0 que se perde na supervisao tradicional nao sao os "erros" dos estudantes, mas as interven<;oes efetivas que eles empre gam de maneira intuitiva sem se conscientizarem disso. Aspectos confusos da reuniao podem ser assistidos diversas vezes, ate que haja alguma ordem. Podem-se armazenar sess6es de ensino valiosas que ilustram claramente os prindpios basicos da terapia, criando-se uma biblioteca de videoteipes de treinamento. Essa se tor-
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nou uma das bases da forma<;iio de psicoterapeutas para a pratica clinica e para orientar grupos com manuais em testes clinicOS.y50 Videoteipes na pesquisa
o uso de videoteipes tambem trouxe progressos para 0 campo, permitindo que os pesquisadores garantam que a psicoterapia avaliada em testes clinicos seja realizada de maneira competente e seja adequada a inten<;ao do estudO. 51 Monitorar 0 tratamento e verificar se os pacientes recebem 0 tipo adequado e a quantidade correta de tratamento nao e menos importante em urn teste de psicoterapia do que na terapia com urn farmaco. Na pesquisa da farmacoterapia, sao feitos exames do nivel sangiiineo com esse proposito. Na pesquisa da psicoterapia, as grava<;6es de v:fdeo sao uma excelente ferramenta de monitoramento para o mesmo proposito. RESUMOS ESCRITOS
Nos ultimos 30 anos, tenho usado regularmente a tecnica auxiliar de fazer resumos escritos em minha terapia de grupo. Ao final de cada sessao, dito urn resumo detalhado da reuniao do grupO.52 0 resume e uma narrativa formatada que descreve 0 fluxo da sessao, a contribui<;ao de cada membro, minhas contribui<;6es (nao apenas 0 que eu disse, mas 0 que eu quis dizer e 0 que eu disse, mas me arrependi) e quaisquer ideias ou quest6es que tenham me ocorrido depois da sessao. Esse ditado e transcrito por um datilografo ou por um programa de reconhecimento de voz e enviado aos membros no dia seguinte. 0 ditado dos resumos (duas a tres paginas em espa<;o simples) exige aproximadamente de 20 a 30 minutos do tempo do terapeuta e deve ser feito imediatamente ap6s a sessao. Ate hoje, meus alunos e colegas e eu ja escrevemos milhares de resumos para membros de grupos. Acredito seriamente que 0 procedimento facilita muito a terapia. Porem, nesses dias de press6es economicas na psicoterapia, quem consegue acomodar uma tarefa que exige outros 30 minutos do tempo do terapeuta e uma hora ou duas de tempo
de uma secretaria? Por isso, analise este capitulo novamente: quem tern tempo para montar cameras e selecionar partes de videoteipes para reproduzir para 0 grupo? Quem tern tempo mesmo para reuni6es breves com urn coterapeuta antes e depois das reuni6es? Ou para se reunir com os terapeutas individuais dos membros do grupo? A resposta, e claro, e que os terapeutas esgotados devem fazer op<;6es e, assim, sacrificar complementos potenciais mas demorados da terapia para cumprir com as demandas do mercado. Os terapeutas apavoramse com a quantidade de tempo e esfor<;o drenada para dar conta da montanha de papeis que devem preencher. Os administradores do managed care acreditam que se pode economizar tempo modemizando a terapia - tomando-a mais enxuta, mais breve, mais uniforme. Na psicoterapia, porem, a uniformidade nao e sinonimo de eficiencia, e muito menos de efetividade. Os terapeutas estarao sacrificando a propria ideia da terapia se sacrificarem 0 seu talento e sua capacidade de responder a situa<;6es clinicas inusitadas com medidas criativas. Assim, mesmo que essas praticas nao tenham um uso clinico amplo no momento, dedico espa<;o neste texto para tecnicas como 0 resumo escrito. Creio que e uma otima tecnica facilitadora. Minha experiencia e de que todos os terapeutas de grupo dispostos a experimentar verificaram que ela acelera 0 andamento da terapia de grupO.y53 AMm disso, uma descri<;iio da tecnica de resumo levanta muitas questoes de grande importancia na forma<;ao do jovern terapeuta.y54 o resume escrito pode cumprir um servi<;0 duplo, como urn mecanismo para documentar 0 andamento da terapia e para cumprir com as exigencias de fontes pagadoras, transformando 0 processo geralmente seco e ingrato de manter registros em uma interven<;ao funcional. 55 Devemos lembrar que 0 registro do paciente pertence ao paciente e pode ser verificado por ele a qualquer momento. Em todos os casos, e importante escrever as anota<;6es como se 0 paciente as fosse ler. Portanto, as notas devem trazer uma narrativa transparente, terapeutica, despatologizante, reflexiva e empatica do tratamento (e nao incluir os sobrenomes dos membros).
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Minha primeira experiencia com 0 resumo escrito foi na terapia individual. Uma jovern, Ginny, havia participado de urn grupo de terapia por seis meses, mas teve de sair porque se mudou para outra cidade e nao tinha como chegar ao grupo em tempo. Alem disso, sua enorrne timidez e inibi<;ao dificultaram a sua participa<;ao. Ginny tambem era inibida em seu trabalho: uma escritora de talento, ela se sentia debilitada por urn serio bloqueio. Concordei em atende-Ia em terapia individual, mas com uma clausula inusitada: apos cada hora de terapia, ela deveria escrever urn resume livre e impressionista dos entremeios da sessao, ou seja, 0 que ela realmente pensava e sentia, mas nao expressava verbalmente. Eu esperava que essa tarefa a ajudasse a quebrar 0 bloqueio e estimular a sua espontaneidade. Concordei em escrever urn resume igual-· mente franco. Ginny tinha uma transferencia positiva acentuada. Ela me idealizava de todas as maneiras possiveis, e minha esperan<;a era de que urn resume escrito transmitindo meus sentimentos honestos - prazer, desestimulo, confusao, fadiga - permitisse que ela se relacionasse comigo de mane ira mais genufna. Por urn ano e meio, Ginny e eu escrevemos resumos semanais. Nos os entregavamos, lacrados, para a minha secretma e, depois de alguns meses, Hamos os resumos urn do outro. o experimento veio a ter bastante sucesso: Ginny teve urn resultado positiv~ na terapia, e os resumos contribufram muito para 0 suces-
• Aprendi muito sobre a psicoterapia com esse experimento. Por exemplo, ele me fez entender 0 caniter Rashomon da terapia (ver Capitulo 4). Eram extraordimirias as diferen~as de perspectivas que eu e a cliente tinhamos das horas que compartilhavamos. Todas as minhas interpreta~6es maravilhosas? Elajamais havia sequer ouvido! Pelo contrario, Ginny ouvia e valorizava partes muito diferentes da hora de terapia: as trocas profundamente humanas; os olhares fugazes de apoio; os breves momentos de intimidade verdadeira. A troca de resumos tambern proporcionou uma interessante instrw;ao sobre a psicoterapia, e usei-os em minhas aulas. Anos depois, a cliente e eu decidimos escrever urn pr610go e uma conclusao e publicamos os resumos como urn livro. (Every day gets a little closer. New York: Basic Books, 1974.)
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so .• Desenvolvi coragem suficiente com essa atividade (e a coragem e necessaria: no come«;:o, e dificil para urn terapeuta revelar-se tanto) para pensar em adaptar a tecnica para 0 grupo de terapia. Logo surgiu a oportunidade em dois grupos de pacientes alcoolistas. 56 Meus co-terapeutas e eu estavarnos tentando orientar esses grupos em urn modo interacional. Os grupos vinharn bern, no sentido de que os membros estavam interagindo aberta e produtivamente. Todavia, a intera«;:ao no aquie-agora sempre causa ansiedade, e os pacientes alcoolistas sao notorios por sua ansiedade. Na oitava reuniao, membros que nao bebiarn ha meses estavam bebendo novamente (ou amea«;:ando voltar a beber se "tivessem outra reuniao como a da semana passada!"). Buscamos metodos para modular a ansiedade: maior pressao, uma agenda (escrita) sugerida para cada reuniao, video e resumos escritos distribuidos apos cada reuniao. Os membros do grupo consideraram 0 resume escrito 0 metoda mais eficaz de todos, e ele logo substituiu os outros. Creio que os resumos sao mais proveitosos se forem honestos e francos com relac;ao ao processo de terapia. Eles sao praticamente identicos aos resumos que fac;o para meus proprios registros (que fomeceram a maior parte do material clinico para este livro) e baseiamse no pressuposto de que 0 paciente e urn colaborador integral do processo terapeutico - que a psicoterapia efortaZecida, e nao enfraquecida peZa desmistificafao.
o resume tern varias fun«;:oes: ele propor-. ciona compreensao dos eventos da sessao, identifica sessoes boas (ou resistentes); comenta os ganhos dos pacientes; preve (e, dessa forma, geralmente previne) acontecimentos indesejaveis; estimula membros quietos; aumenta a coesao (enfatizando semelhan«;:as e 0 carinho no grupo, e assim por diante); convida a novos comportamentos e interac;oes; prop orciona interpretac;6es (seja a repetic;ao de interpreta«;:oes feitas no grupo ou novas interpreta«;:oes que ocorrem posteriormente ao terapeuta); e proporciona esperanc;a aos membros do grupo (ajudando-os a entender que 0 grupo e urn processo organizado e que os terapeutas
tern algum sentido coerente do desenvolvimento do grupo a longo prazo). De fato, 0 resume pode ser usado para potencializar cada uma das tarefas do lider do grupo. Na discussao a seguir sobre as fun«;:oes do resumo, cito trechos de resumos e concluo a sessao com urn resume completo.
Revitaliza,.ao e continuidade
o resume toma-se mais vm contato com o grupo durante a semana. A reuniao e revitalizada para os membros, e 0 grupo e mais provavel de ter continuidade. No Capitulo 5, afirmei que os grupos tern mais for«;:a se 0 trabalho for continuo, se os temas que surgiram em uma semana nao forem abandon ados, mas explorados de maneira mais profunda nas reunioes seguintes. 0 resume potencializa 0 processo. Com freqiiencia, os membros do grupo comec;am uma reuniao referindo-se ao resumo anterior - urn tema que desejam explorar ou uma afuma«;:ao de que discordam.
Moldando as normas do grupo Os resumos podem ser usados para refor«;:ar normas de maneira implicita e explicitao Por exemplo, 0 seguinte trecho refor«;:a a norma do aqui-e-agora: • 0 relacionamento de Phil com 0 seu chefe e muito importante e esta dificil para ele no momento, sendo material certo para 0 grupo. Todavia, os membros nao conhecem o chefe, como ele e, 0 que pensa e sente, e, assim, nao podem oferecer muita ajuda. Poreni, eles estao come«;:ando a se conhecer e podem ter mais certeza de suas proprias rea«;:oes aos outros membros do grupo. Eles podem dar urn feedback mais preciso sobre sentimentos que ocorreram entre si, em vez de tentarem adivinhar 0 que o chefe pode estar pensando. Ou considere 0 seguinte trecho, que incentiva os membros do grupo a comentar 0 processo e tratar 0 terapeuta de maneira igualitaria:
Compreendendo 0 processo
o resume ajuda os pacientes a experimentarem novamente e entenderem os eventos importantes de uma reuniao. No Capitulo 6, descrevi 0 aqui-e-agora como consistindo de duas fases: experiencia e entendimento da experiencia. 0 resumo facilita 0 segundo estagio, a compreensao e a integra«;:ao da experiencia afetiva. As vezes, as sessoes do grupo podem ser tao amea<;adoras ou perturbadoras que os membros se fecham e assumem uma posic;ao defensiva, de sobrevivencia. Somente depois (muitas vezes com a ajuda do resumo) eles conseguem revisar eventos significativos e converte-Ios em experiencias e aprendizagem construtivas. As interpreta«;:oes do terapeuta (especialmente as complexas) apresentadas em meio a uma discussao tendem a cair em ouvidos moucos. As interpreta«;:oes repetidas no resume costumam ser efetivas, pois 0 paciente po de considera-Ias com calma, longe da intensidade do envolvimento.
• Jed fez uma coisa bastante diferente no grupo hoje, que foi uma observa«;:ao sobre a dificil situa«;:ao em que Irv (0 terapeuta) se encontrava. Ele observou, de maneira bastante correta, que Irv nao queria cortar 0 assunto de Dinah porque temia excitar os sentimentos negativos dela de ser rejeitada ou abandonada no grupo, mas, por outro lado, Irv queria muito descobrir 0 que estava acontecendo com Pete, que obviamente estava triste hoje.
Inlluimcia terapeutica No resumo, 0 terapeuta deve refor«;:ar a importancia de correr riscos e concentrar os pacientes em sua tarefa primaria, seu proposito original para fazer terapia. Por exemplo: • Irene ficou magoada por Jim ter dito que ela era uma espectadora da vida e ficou em
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silencio nos proximos 45 minutos. Mais tarde, ela disse que se senti~ reprimida e pensou em sair do grupo. E importante que Irene tenha em mente que a sua principal razao para fazer terapia era que ela se sentia distante dos outros e incapaz de criar relacionamentos intimos prolongados, especialmente com homens. Nesse contexto, e importante que ela reconhe«;:a, entenda e supere seu impulso de se fechar e se retrair como resposta ao feedback dos outros. Ou 0 terapeuta pode repetir afumac;oes dos pacientes que tenharn influencia no futuro. Por exemplo: • Nancy come«;:ou a chorar, mas quando Ed tentou consola-Ia, ela disse: "Pare de ser tao legal. Eu nao choro por estar mal, choro quando estou furiosa. Quando voce me consola ou me distrai, impede que eu olhe a minha raiva".
Novos pensamentos Muitas vezes, 0 terapeuta entende urn evento depois do fato. Em outras ocasioes, 0 momenta nao e adequado para urn comentario esclarecedor durante a sessao (existem momentos em que cognic;ao demais pode estragar a experiencia emocional), ou simplesmente nao ha mais tempo naquela reuniao, ou o individuo esta tao defensive que rejeitaria qualquer tentativa de esclarecimento. Os resumos proporcionam ao terapeuta uma segunda cjnnce de transmitir ideias importantes. 0 proximo trecho passa uma visao que surgiu na discussao com 0 co-terapeuta apos a reuniao. 0 resume descreve e tenta contrapor acontecimentos indesejaveis da sessao - a cria«;:ao de normas antiterapeuticas e 0 usa de bodes expiatorios: • Ellen e Len foram particularmente veementes hoje, ao apontarem as diversas vezes em que Cynthia foi agressiva e insensivel com Ted e, como Len colocou, foi muito, muito
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rispida com as pessoas. Mas 0 que aconteceu na terapia nao poderia ser visto por outra perspectiva: a perspectiva dos tipos de mensagem que 0 grupo estava passando aos novos membros sobre como gostaria que eles agissem no grupo? Seria posslvel que 0 grupo estivesse sugerindo a Rick e Carla (os novos membros) que eles nao fossem criticos e que crfticas abertas simplesmente sao coisas que nao ocorrem neste grupo? Pode ser que, ate certo ponto, Cynthia tenha caldo em uma "armadilha" e que ela tenha side a pessoa "escolhida" para essa transa<;ao: ou seja, seria posslvel que, em urn nlvel inconsciente, 0 grupo tivesse concluido que ela era forte 0 suficiente para agiientar e que eles transmitiriam 0 recado aos novos membros por meio de Cynthia, criticando o seu comportamento? Transmissiio da perspectiva temporal do terapeuta
Muito mais do que qualquer outro membro do grupo, 0 terapeuta mantem uma perspectiva temporal ampla e est
eles tern uma narrativa abrangente de seu progresso no grupo, uma narrativa que podem reler no futuro, com muitos beneficios. Auto-revela~ao
do terapeuta
Os terapeutas, a servi<;o da terapia dos pacientes, podem usar 0 resume como urn velculo para revelarem sentimentos pessoais no aqui-e-agora (de surpresa, de desestimulo, de irrita<;ao, de prazer) e suas vis6es sobre a reoria e 0 raciodnio por tras de seu proprio comportamento no grupo. Considere a auto-revela<;ao do terapeuta nesses trechos ilustrativos: • Irv e Louise (os co-terapeutas) sentiram uma tensao consideravel na reuniao. Ambos nos sentimos presos entre nossa vontade de querer prosseguir com Dinah, mas tambem bastante conscientes da magoa obvia de AI com a reuniiio. Portanto, mesmo correndo o risco de Dinah sentir que nos a abandonamos, sentimos que precisavamos estimular AI antes do final da reuniao. • Estavamos em uma situa<;ao diffcil com Seymour. Ele esteve em silencio durante toda a reuniao. Querfamos traze-Io para 0 grupo e ajuda-Io a falar; especialmente porque sabiamos que a razao para ele ter saido de seu grupo anterior era a sua sensa<;ao de que as pessoas nao se interessavam pelo que ele tinha para dizer. Por outro lado, decidimos resistir ao desejo de chama-Io a participar, pois sabiamos que se fizessemos isso continuamente, nos 0 estariamos infantilizando, e seria muito melhor se, mais cedo ou mais tarde, ele conseguisse fazer isso por conta propria. • Irv teve urn sentimento definitivo de insatisfa<;ao com 0 seu proprio comportamento na reuniao de hoje. Ele se sentiu dominando as coisas demais, que estava ativo demais, diretivo demais. Sem duvida, isso se deve em grande parte ao seu sentimento de culpa por ter faltado as duas reuni6es anteriores e querer compensar hoje, dando o maximo de si.
Preenchendo lacunas
Uma fun<;ao obvia e importante do resumo e preencher as lacunas para membros que faltam a reuni6es por causa de doen<;as, ferias ou qualquer outra razao. Os resumos os mantern informados dos eventos e possibilitam que eles retornem ao grupo mais rapidamente.
Novos membros do grupo
A entrada de urn membro novo tambem pode ser facilitada com resumos das reuni6es anteriores. Como rotina, solicito que os novos membros leiam os resumos antes de participarem da primeira reuniao. Impressiies gerais
Creio que 0 resume escrito facilita a terapia. Os pacientes sao unanimes em sua avalia<;ao positiva: a maioria Ie e considera os resumos seriamente. Muitos os releem varias vezes, e quase todos os guardam para uso futuro. A perspectiva terapeutica e 0 comprometimento do paciente se aprofundam, fortalecendo-se 0 relacionamento terapeutico, sem que ocorram complica<;6es serias com a transferencia. 0 dialogo e a discordancia sobre os resumos sempre sao uteis e tomam esse processo colaborativo. A inten<;ao do resumo nunca deve ser transmitir a "ultima palavra" sobre qualquer coisa. Nunca observei conseqiiencias adversas. Muitos terapeutas ja me perguntaram sobre a confidencialidade, mas nunca encontrei problemas nessa area. Os pacientes devem considerar o resume com 0 mesmo grau de confidencialidade de qualquer outro evento do grupo. Como precaUl;ao extra, uso apenas os primeiros nomes, evito a identifica<;ao explicita de qualquer questao particularmente delicada (por exemplo, urn caso extraconjugal) e 0 envio em urn envelope simples, sem endere<;o de remetente. 0 correio eletronico pode ser outro veiculo, ainda mais rapido, para garantir a seguran<;a.
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A unica obje<;ao seria aos resumos escritos que encontrei ocorreu ern urn grupo-piloto de pesquisa de seis meses corn adultos sobreviventes de incesto. Naquele grupo, havia uma participante com um historico de abuso extremo que entrava e saia de ciclos de pensamento paranoide. Ela estava convencida de que seus agressores ainda estavam atras dela e que 0 resumo, de alguma forma, constituiria uma trilha que levaria ate ela, e nao queria que enviassemos resumos pelo correio para ela. Em seguida, duas outras participantes expressaram desconforto corn qualquer tipo de registro escrito, por causa do seu grau de vergonha do incesto. Conseqiientemente, minha co-terapeuta e eu anunciamos que nao continuariamos corn 0 resume escrito. Contudo, os outroS membros expressaram tanta decepC;ao que concordamos ern uma solu<;ao conciliatoria: nos ultimos 10 minutos de cada sessao, minha coterapeuta e eu resumiriamos nossas impress6es e experiencias da reuniiio. Embora 0 resume oral nao proporcionasse tudo que 0 escrito fazia, essa solu<;ao mostrou-se satisfatoria. Como qualquer evento no grupo, os resumos geram respostas diferenciais. Por exemplo, pacientes com dependencias graves adoram cada palavra. Aqueles com uma postura contradependente forte discordam de cada palavra ou, ocasionalmente, nao conseguem encontrar tempo para ler tudo. Pacientes obsessivos tern obsess6es corn 0 significado preciso das palavras, e os individuos paranoides procuram significados ocultos. Assim, embora os resumos proporcionem uma for<;a esclarecedora, eles nao irnpedem a forma<;ii.o das distorc;6es cujas corre<;6es sao intrinsecas a terapia.
oresumo da 20' reuniiio de urn grupo
o resumo completo apresentado a seguir nao foi editado, salvo por pequenas melhoras estilisticas e mudan<;as de nomes. Eu 0 ditei ern urn minigravador em aproximadamente 20 minutos (enquanto dirigia para casa, voltando da sessao). Sao necessarias algumas semanas para se aprender a ditar as reuni6es de forma
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rapida e confortavel, mas nao e nada difici!. Meus co-terapeutas, geraImente residentes psiquiatricos, cumprem a tarefa em semanas alternadas e, depois de algumas semanas, os pacientes nao conseguem diferenciar se fui eu ou 0 co-Ifder quem fez 0 resumo. E essencial que 0 resumo seja ditado imediatamente apos a sessiio e, se houver co-Hderes, apos a reuniao
com 0 co-terapeuta depois da sessao. Isso e muito importante! A sequencia de eventos no grupo se desvanece rapidamente. Nao de urn telefonema sequer antes de ditar a reuniao. Sugiro 0 seguinte plano para 0 ditado: em primeiro lugar, tente reconstruir 0 esqueleto da reuniao, lembrando de duas a quatro questoes importantes que ocorreram. Feito isso, tente lembrar da transi~ao entre as questoes. Volte a cad a questao e tente descrever a contribui~ao de cada membro para a discussao de cada uma. Preste especial aten<;ao em seu proprio papel, incluindo 0 que voce disse (ou nao disse) e 0 que Ihe disseram. Nao seja perfeccionista. Nao se pode recordar ou lembrar de tudo. Nao tente refrescar sua memoria ouvindo a grava~ao de uma reuniao - isso tornaria a tarefa demorada demais. Eu envio 0 resumo sem revisa-Io, e os pacientes ignoram os erros ou omissoes. A tecnologia de voz do computador toma essa tarefa ainda mais simples e menos demorada. Este e urn exemplo de resumo da reuniao de urn grupo ambulatorial aberto de longa dura~ao. Ele esta mais bern escrito (melhorado para 0 livro) e mais lucido do que a grande maio ria dos meus resumos. Nao se sinta levado a desistir da tecnica de resumos apos 0 lelos. Tambem nao se desanime pelo comprimento deste resumo. Como quero aproveitar a oportunidade para descrever uma reuniao detalhadamente, selecionei urn resumo que e 25% mais longo do que a maioria. • Terri estava ausente por causa de uma doen~a. Laura abriu a reuniao, levantando uma questao importante para ela, que havia ficado pendente na semana passada. Durante sua intera~ao com Edith, ela observou que Paul fez urn olhar intencional para Kathy. Paul garantiu a Laura que isso realmente nao havia acontecido. Ele havia olha-
do para Kathy - mas foi por uma razao inteiramente diferente: era por causa de sua profunda preocupa~ao com a depressao de Kathy na semana passada, esperando encontrar urn jeito para envolve-Ia mais no grupo. A questao foi abandonada, mas parece ter side uma maneira particularmente uti! para Laura usar 0 grupo. Nao e uma experiencia incomum os individuos sentirem que os outros trocam olhares quando eIes estao falando, e parecia que Laura tinha uma certa sensa~ao de ser excluida ou que Paul a rejeitava e possivelmente que Paul nao estava interessado no que ela e Edith estavam fazendo. A proxima questao que surgiu consumiu uma parte consideravel da reuniao e, de certa maneira, foi tediosa para muitos dos membros, mas, ao mesmo tempo, foi urn trabalho excepcionalmente produtivo. Paul tomou a palavra e come~ou a falar sobre certos tipos de insight que tinha tide nas ultimas semanas. Ele levou urn longo tempo para descrever 0 que vinha sentindo, eo fez de maneira bastante inteligente, mas intelectualizada e vaga. Nesse ponto, as pessoas do grupo ja estavam cansadas de ouvir Paul e entenderam onde el~ queria chegar, ou, como no caso de Bill e Ted, come~aram a cortar Paul. Finalmente, 0 que pareceu e que Paul estava dizendo ao grupo que rinha certas duvidas verdadeiras de se ele reaImente queria voltar para a faculdade de Direito, e estava se debatendo com essas duvidas. Durante toda a sua fala, ele parecia estar ciente, em urn certo nivel, de que nao estava sendo claro e que estava comunicando 0 que tinha a dizer de urn modo bastante obIfquo. Ele perguntou, em varias ocasioes, se o grupo 0 estava acompanhando e se ele estava sendo claro. Ao final de sua fala, ele surpreendeu os individuos do grupo comentando que se sentia muito bern com 0 que tinha acontecido no grupo e sentia que estava exatamente no lugar onde queria estar. Kathy questionou essa afirma~ao. Ela, assim como outros no grupo, sentia-se urn pouco confusa com 0 que Paul poderia ter tirado de toda aquela sequencia.
Mas, aparentemente, 0 que havia acontecido era que Paul tinha conseguido transmitir ao grupo a luta que estava tendo com sua decisao e, ao mesmo tempo, deixando claro para 0 grupo que nao queria nenhurna ajuda ativa com 0 conteudo da decisao. Quando questionamos por que Paul nao conseguia dizer 0 que demorou tanto para dizer em apenas uma ou duas frases - ou seja, "estou lutando com a decisao de estudar Direito e nao tenho certeza se quero" -, ele disse que teria se sentido extremamente assustado se 0 tivesse feito. Parecia, quando analisamos, que ele tinha medo de que, de algurna maneira, 0 grupo se anteciparia e tomaria a decisao por ele, como sua familia ja tinha feito. Entao, sugerimos outra abordagem para Paul. Sera que ele conseguiria ter come~a do a reuniao sendo explfcito com rela~ao a todo 0 processo: ou seja, "estou lutando com uma decisao importante. Nao sei se realmente quero estudar Direito. Quero que todos voces saibam disso e quero poder dividir isso com voces, mas nao quero que ninguem me ajude a tomar minha decisao". Paul refletiu sobre isso e comentou que parecia bastante possivel - algo que ele realmente poderia ter feito. Temos de ter isso em mente para 0 futuro: quando Paul come~ar a ficar intelectualizado e vago, devemos ajuda-Io a encontrar maneiras de comunicar seus pensamentos e necessidades de maneira sucinta e direta. Ou seja, quando ele quiser algo dos outros sem, ao mesmo tempo, os deixar confusos e desestimulados. Ao final, 0 grupo parecia ter certa dificuldade de terminar com Paul, e continuaram fazendo mais perguntas para ele. AI, em particular, fez varias perguntas sobre 0 conteudo da sua decisao, ate que Edith finalmente comentou que gostaria de mudar de assunto, e ficou claro que Paul estava mais do que feliz de parar de falar nisso. Nao discutimos 0 questionamento de AI para Paul no grupo hoje, que nao foi diferente de outras reunioes em que AI ficou bastante interessado no conteudo. Uma especula~ao que fizemos (e que certamente seria rejeitada na hora!) e que AI pode es-
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tar matando 0 tempo do grupo como urn jeito de impedir que 0 grupo 0 questionasse sobre a dor em sua vida. Houve uma troca muito breve entre Edith e Laura. Apos seu confronto na semana passada, Edith disse que Laura tinha ido ate ela depois da reuniao e deixado claro que ela nao precisava ficar tao incomodada com algo que, pelo menos em parte, era problema de Laura. Edith ficou grata e disse isso a Laura. Contudo, Laura tambem poderia ter comentado com Edith que sentiu medo novamente quando esta come~ou a falar com ela na reuniao de hoje. Nao exploramos isso mais, mas questionamos se nao foi urn evento importante: ou seja, talvez tambem seja importante para Edith, alem de Laura, saber que Laura sente medo dela - urn medo que Paul comentou que tambem sente as vezes. A razao por que isso pode ser importante e que Edith disse que queria trabalhar a atitude de ataque que adota muitas vezes. o homem que ela namora the fez comentarios semelhantes. E possivel que 0 aspecto do medo de Laura que e importante para Edith seja que ela ja foi atacada por Edith em diversas ocasioes no passado e que Laura lembra disso e e cautelosa (compreensivelmente)? Edith, por outro lado, tern uma sensa~ao de que, como esqueceu ou deixou os ataques anteriores para la, Laura tambem deveria fazer 0 mesmo - e e ai que come~a a discrepancia. De fato, na reuniao anterior; Edith parecia bastante chocada por Laura ainda sentir ~do. Esse pode ser urn tema importante, que deveria ser examinado em reunioes futuras. As pessoas esquecem coisas diferentes em velocidades diferentes. Irv tentou envolver Ted na reuniao, pois todos ja haviam notado que ele estava retraido e si!encioso nas ultimas reunioes, e sentiam falta de sua participa~ao. Ted falou, mais uma vez, que sentia que 0 grupo nao era segura e sentia medo de falar, pois era agredido por qualquer coisa que dissesse. Mas 0 grupo disse que nao era verdade! Entao falamos sobre 0 fato de que, como Laura lembrou, quando ele falou de questoes pessoais e intimas - como sua solidao
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ou sua dificuldade para fazer amigos -, ninguem 0 atacou. o grupo tentou diferenciar que havia coisas que Ted fazia que provocavam rea<;oes, mas que havia muitas outras maneiras em que ele podia interagir no grupo que nao culminariam em nenhum tipo de ataque. "Que maneiras?", perguntou Ted. Irv respondeu que Ted poderia fazer comentarios mais positivos sobre as pessoas ou se concentrar em algumas das coisas que gostava nas pessoas do grupo, e sugeriu que ele 0 fizesse. Edith pediu a ele algum feedback positivo e, apos alguns momentos, Ted ficou bloqueado e finalmente comentou que Edith tinha "uma personalidade agradavel... geralmente". A formula<;ao dessa frase logo resultou em intera<;oes antagonicas, e Ted logo estava de volta em uma situa<;ao bastante familiar e bastante insegura no grupo. Laura e os outros disseram que ele havia formulado aquele elogio de modo a cancela-Io, e nao parecia urn elogio, mas quase algo negatiyo. Al e outras pessoas disseram que acrescentar a palavra "geralmente" parecia ironia, ao inves de urn elogio genuino. Ted se defendeu dizendo que tinha de ser honesto e tinha de ser preciso. Ele tambem disse que, se simplesmente dissesse que Edith era inteligente ou sensivel, ela concluiria que ele estava dizendo que ela era a pessoa mais inteligente da sala. Edith falou que, de fato, esse nao era 0 caso, e que ela teria ficado feliz de ouvi-Io fazer aquele ou qualquer tipo de elogio. Ted poderia nao ter complicado-se tanto se, como Bill mostrou, tivesse feito urn elogio mais simples: ou seja, em vez de falar de algo tao global como a personalidade, falasse de algo urn pouco mais limitado. Por exemplo, Ted poderia ter comentado algum aspecto de Edith que gostasse, uma atitude, algo que ela dissesse, mesmo seu vestido ou seu cabelo, ou algum maneirismo. Quando questionamos Ted sobre como ele havia voltado aquela situa<;ao no grupo e se ele tinha qualquer responsabilidade por ela, ele rapidamente disse que sim, de fato, e que tinha grande parte da responsabili-
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dade pela posi<;ao em que se encontrava, de ser atacado. Tentamos mostrar a Ted que o fato de considerar 0 grupo inseguro era uma questao extremamente importante para ele trabalhar, pois e exatamente 0 que ele sente no mundo exterior, e quanta mais explorar maneiras de viver no grupo de modo que pare<;a menos perigoso, mais ele conseguira generalizar para sua vida la fora. Nos ultirnos minutos do grupo, 0 foco voltou-se para Bill. Edith e outras pessoas comentaram que sentiam falta da sua participa<;ao. Bill disse que estava ciente de sua inatividade e decepcionado por compartilhar tao pouco de si. Seu silencio era urn pouco diferente do de Ted, no sentido de que ele nao experimentava 0 grupo como urn lugar inseguro, mas com uma sensa<;ao de deixar as coisas passarem. Se tiver questoes ou opinioes, ele esta perfeitamente disposto a deixa-Ias passar sem expressa-Ias. Essa postura de deixar a vida no grupo passar pode ser extremamente importante para Bill, pois reflete a maneira como ele vive no mundo - onde deixa grande parte da vida passar e muitas vezes se sente mais como urn espectador do que como participante. Mudar essa postura seria 0 primeiro passo para mudar sua postura na vida. Kathy estava bastante quieta no grupo.hoje, mas os comentarios que ela fez no inicio da reuniao refletiram que ela, pelo menos aparentemente, parece menos deprimida e perturbada do que durante a reuniao anterior. Esse resumo ilustra vanas das fun<;oes que descrevi anteriormente. Ele escIarece 0 processo. Grande parte da reuniao foi consumida pelo monologo confuso e obsessivo de Paul (0 qual se tomou ainda mais confuso quando ele disse que havia se beneficiado muito com 0 seu recital). 0 resumo explicou 0 processo daquela transa<;ao, e tambem refor<;ou normas (por exemplo, apoiando Laura por escIarecer olhares sutis entre dois membros). Ele aumentou 0 poder terapeutico de relacionar 0 comportamento no grupo com problemas fora do grupo (dois exemplos disso: 0 relacionamento de Edith com seu namorado e a postura de Bill como espectador da vida).
Ele acrescentou algumas ideias finais (0 comentario sobre Al matar 0 tempo com questoes sobre 0 conteudo para impedir que 0 grupo 0 questionasse), e tentou identificar padroes comportamentais e dinamicos (por exemplo, o sentido narcisista de merecimento de Edith ou seja, que eia deveria poder agredir quando sentisse raiva e que os outros deveriam esquecer quando ela se sentisse melhor). Por fim, nao deixou ninguem de fora, Iembrando a cada urn de que eles foram vistos e cuidados. PRONTUARIOS DA TERAPIA DE GRUPO
A documenta<;ao da terapia deve proteger a confidencialidade e satisfazer diversos objetivos: demonstrar que se proporcionou urn padrao adequado de cuidado; descrever 0 processo e a efetividade do tratamento; facilitar a continuidade do cuidado por outro terapeuta em urn momento posterior; verificar que urn servi<;o que sera cobrado foi prestado em uma certa data e horario. Por essas razoes, muitos recomendam que 0 terapeuta de grupo mantenha urn prontuario combinado: urn prontuario do grupo e urn arquivo separado para cada membro individual. S? Se forem usados resumos escritos, eles devem ser incluidos no prontuario do grupo. Para estudantes, 0 prontuario do grupo tambem pode servir como as notas de processo do grupo, que serao revisadas na supervisao. o prontuario do grupo deve observar a freqi.iencia, as questoes ligadas ao horario, os temas predominantes no grupo, 0 estado da coesao grupal, as intera<;oes predominantes, a transferencia e a contratransferencia, 0 que foi mobilizado e 0 que foi evitado, e previsoes sobre o que deve ser abordado na proxima sessao. 0 terapeuta do grupo sempre deve revisar esse prontuario imediatamente antes da proxima reuniao. Alem disso, deve-se manter urn arquivo pessoal para cada paciente individual. Esse registro serve como as notas de progresso pessoais de cada paciente, observando objetivos e sintomas iniciais; preocupa<;oes com a seguran<;a, se houver; envolvimento com 0 processo de psicoterapia; e 0 cumprimento de objetivos
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da terapia. Enquanto 0 prontuario do grupo deve ser feito apos cada reuniao, as notas de progresso individuais podem ser feitas em intervalos menos freqi.ientes, mas regulares, com entradas mais freqi.ientes quando a situa<;ao cIinica justificar. EXERCiclOS ESTRUTURADOS
Utilizo 0 termo exerdcio estruturado para _ referir-me a atividade em que urn grupo segue determinado conjunto de orienta<;oes. Ele e urn experimento conduzido no grupo, geralmente sugerido pelo lfder, mas, ocasionalmente, por algum membro experiente. 0 raciodnio exato por tras dos exerdcios estruturados varia, mas geralmente eles sao considerados dispositivos de acelera<;iio. Ao contrario de algumas das tecnicas mais demoradas descritas neste capitulo, esses exerdcios podem ser considerados eficientes e, assim, podem ser de especial interesse para terapeutas e para aqueles que criam polfticas para 0 managed care. Os exerdcios estruturados vis am acelerar 0 grupo, com procedimentos de aquecirnento que evitam os desagradaveis e hesitantes primeiros passos do grupo. Eles aceleram a intera<;ao, atribuindo tarefas aos individuos que interagem, de maneira a evitar comportamentos socia is ritualizados e introdutorios, e aceleram o trabalho de cada membro individual com tecnicas projetadas para ajudar os membros a avan<;ar rapidamente e ter contato com emo<;oes suprimidas, com partes desconhecidas de si mesmos, e com seus selves ffsicos.Y Em determinados cenarios e com algumas popula<;oes cIinicas, 0 exerdcio estruturado pode ser o foco central da reuniao. Alguns modelos comuns incluem grupos orientados para a a<;ao e atividades para idosos (como grupos de artes, dan<;a e movimento) que visam reconectar os pacientes com urn sentido de efetividade, competencia e intera<;ao social; grupos de atividades estruturadas para pacientes psicoticos hospitalizados; e consciencia corporal para vitimas de trauma. 58 Grupos de redu<;ao do estresse pela aten<;ao que ensinam medita<;ao, respira<;ao profunda e relaxamento e concentram a consciencia
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no estado dos membros momento a momenta tambem sao proeminentes e sao usados com efeitos notaveis no tratamento de doem,as medicas e transtornos da ansiedade e na preyenc;ao de recafdas da depressao. 59 Essas tecnicas tambem podem ser incorporadas como componentes menores de intervenc;oes de grupo mais amplas. o exerdcio estruturado em grupos interacionais pode exigir apenas alguns minutos ou po de consumir toda a reuniao. Ele pode ser predominantemente verbal ou nao-verbal. Todavia, quase todos os procedirnentos nao-verbais incluern urn componente verbal. Geralmente, urn exerdcio estruturado bem-sucedido produzira dados que serao discutidos subseqiientemente. Esses exerdcios, comuns em grupos de encontro, mas muito menos us ados no grupo de terapia, podem envolver 0 grupo inteiro como um todo (por exemplo, pode-se pedir que 0 grupo construa algo ou planeje urn passeio); um membro defronte ao grupo (a "queda na confianc;a", por exemplo, na qual urn membro fica de pe com os olhos fechados no centro e cai, permitindo que 0 grupo 0 segure, levante e embale a pessoa) ; 0 grupo inteiro como indivfduos (urn de cada vez, os membros apresentam suas impressoes iniciais de todas as pessoas do grupo); 0 grupo inteiro em duplas (a "caminhada cega", por exemplo, na qual 0 grupo e dividido em duplas e cada par da uma volta com urn membro com os olhos vendados e orientado pelo outro); uma dupla designada ("troca de cadeiras" - urn membro dramatiza dois ou mais papeis interiores conflitantes, trocando de cadeira quando assume 0 outro papel). Qualquer" exerdcio prescrito que envolva contato fisico deve ser considerado cuidadosamente. Para que se cruzem os limites usuais da terapia, mesmo com boa fe e intenc;ao terapeutica clara, e essencial obter 0 consentimento informado dos membros do grupo. Os exerdcios estruturados eram us ados amplamente no grupo-T e posteriormente no grupo de encontro (ver Capitulo 16), e sua popularidade recebeu urn impulso da terapia da gestalt nas decadas de 1960 e 1970. Por urn certo tempo, muitos lideres e programas de treinamento usaram esses exerdcios de mane ira excessiva. Alguns programas de formac;ao
de Hderes baseavam-se muito em textos de exerdcios estruturados e lideres com formac;ao tecnica que enfiavam a mao em urn saco de truques sempre que os procedimentos cafam em desanimo. Durante a decada de 1980, 0 publico em geral comec;ou a identificar a terapia de grupo com exerdcios estruturados, por intermedio de grandes cursos de conscientizaC;ao (por exemplo, est e Lijespring). Esses cursos consistiam inteiramente de uma mistura de exerdcios estruturados e instruc;ao didatica e inspiradora. 60 o uso precipitado de exerdcios estruturados foi um fracasso da intenc;ao das abordagens que produziram essas tecnicas. 0 campo do grupo-T formulou exercicios projetados para demonstrar prindpios da dinamica de grupo (entre e dentro dos grupos) e para acelerar 0 desenvolvimento do grupo. Como 0 grupo-T tipico reunia-se por um perfodo nitidamente limitado, os lfderes procuraram metodos para acelerar o grupo alem da reserva inicial e do comportamento ritualizado. Seu objetivo era que os membros experimentassem 0 maximo possfvel da sequencia evolutiva do grupo pequeno. A terapia da gestalt, outra importante fonte de exerdcios estruturados, baseia-se em rafzes existenciais. Fritz Peds (0 fundador da terapia da gestalt) deixou muitas sess5es registradas com pacientes, bern como ensaios teoricas que demonstram que ele se preocupava basicamente com problemas relacionados com a existencia, autoconsciencia, responsabilidade, contingencia e totalidade dentro do indivfduo e em seu universo social e fisico. 61 Embora a abordagem tecnica de Perls Fosse novidade, ele compartilha sua concepc;ao do dilema basico do ser humane com uma longa linhagem de filosofos da vida, desde que se comeC;OU a registrar 0 pensamento. De maneira paradoxa!, a terapia da gestalt comec;ou a ser considerada por alguns clfnicos como uma terapia acelerada e orientada para truques, ao passo que, de fato, ela e ambiciosa e criteriosa. Ela tenta penetrar em sistemas de negac;ao e trazer aos pacientes uma nova perspectiva sobre sua posic;ao no mundo. Embora ela rejeite uma abordagem tecnica e empacotada, alguns aprendizes da terapia da gestalt nao progridem alem da tecnica, e nao com-
preendem os pressupostos teoricos que devem basear toda a tecnica. Como veio a acontecer de a substancia ser confundida tantas vezes com a essencia da abordagem da gestalt? A base do erro foi involuntariamente preparada pelo proprio Peds, cujo virtuosismo criativo e tecnico agia em conjunto com sua queda para 0 teatro, de maneira a levar muitas pessoas a confundir 0 meio com a mensagem. Perls teve de lutar con~a a enfase hiperintelectualizada do movimento analftico inicial e muitas vezes reagia exageradamente e exagerava a sua oposic;ao a teoria. "Perca' a cabec;a e recupere seus sentidos", Peds prodamava. Conseqiientemente, ele nao escreveu muito, mas ensinava com exemplos, acreditando que seus alunos descobririam suas proprias verdades por meio da experiencia, em vez de pelo processo intelectual. As descric;oes da pratica contemporanea da terapia da gestalt enfatizam uma abordagem mais equilibrada, que emprega exercicios estruturados (ou os "experimentos induzidos pelo terapeuta") de maneira judiciosa. 62 Qual e a utilidade dos exercicios estruturados? 0 que a pesquisa nos diz sobre os efeitos desses procedimentos sobre 0 processo e 0 resultado do grupo? 0 projeto de grupos de encontro de Lieberman, Yalom e Miles (ver Capftulo 16) estudou intirnamente 0 irnpacto dos exercicios estruturados e chegou as conclusoes a seguir. 63 Os lfderes que usavam muitos exercicios eram populares em seus grupos. Imediatamente ao final do grupo, os membros os consideravam mais competentes, mais efetivos e mais perceptivos do que lideres que usayam essas tecnicas com parcimonia. Ainda assim, os membros de grupos que usavam mais exerdcios tinham resultados significativamente menos favoraveis do que os membros de grupos com menos exerdcios. (Os grupos com mais exercicios tiveram menos individuos que mudaram muito, menos individuos com mudanc;as positivas totais e mais individuos com mudanc;as negativas. AIem disso, os individuos que fizeram mais mudanc;as nos grupos de encontro com mais exercicios foram menos provaveis de manter suas mudanc;as ao longo do tempo). Resumindo, a moral desse estudo e que se 0 seu objetivo efazer com que os membros do
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grupo pensem que voce ecompetente e que voce sabe 0 que esta fazendo, use uma abundancia de intervenroes estruturadas. Dessa forma, liderando com orientac;oes explfcitas, assurnindo a func;ao executiva total, voce satisfara as fantasias do grupo sobre 0 que 0 lfder deve fazer. Todavia, os membros do seu grupo niio viio melhorar. De fato, a confianra excessiva nessas tecnicas torna 0 grupo menos efetivo. o estudo explorou outras diferenc;as entre os grupos que usaram mais e menos exercicios. A quantidade de auto-revelac;oes e 0 clima emocional do grupo foram os mesmos. Mas houve diferenc;as nos temas enfatizados: os grupos com mais exerdcios concentraram-se na expressao de sentimentos positivos e negativos. Aqueles que usaram menos exerdcios tiveram uma variedade maior de preocupariies tematicas: o estabelecimento de objetivos, a selerao de metodos de procedimento, proximidade versus distancia, confianra versus desconfianra, genuinidade versus falsidade, afeto e isolamento. Dessa forma, parece que os grupos que utilizam muitos exercicios estruturados nunca lidam com diversos temas importantes para 0 grupo. Nao ha dlivida de que os exercicios estruturados parecem levar os membros rapidamente a urn grau elevado de expressividade, mas 0 grupo paga o prero pela velocidade, evitando muitas tarefas evolutivas do grupo e nao desenvolvendo urn sentido de autonomia e forc;a. Nao e facil para os clfnicos de grupo avaliar seu proprio uso de tecnicas estruturadas. No projeto com grupos de encontro, quase todos os lfderes utilizam alguns exercicios estruturados. Alguns dos lideres mais efetivos atribuiram seu sucesso em grande medida a essas tecnicas. Para tomar urn exemplo, muitos lfderes usam a tecnica do "hot seat" (um Formato popularizado por Peris, equivalente a "estar na berlinda", no qual 0 paciente senta-se na cadeira central; e 0 lfder e os outros membros se concentram exclusiva e exaustivamente naqueIe paciente por urn longo perfodo de tempo). Entretanto, essa abordagem era tao valorizada pelos l£deres menos efetivos quanta pelos rnais efetivos. E obvio que outros aspectos do comportamento do lider explicavam 0 sucesso do lider efetivo, mas quando creditavam sua efetividade erroneamente ao exercfcio estrutu-
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rado, este recebia urn valor que nao merecia (e que infelizmente era transmitido aos estudantes como 0 aspecto central do processo de mudan<;a). o projeto de Lieberman, Yalom e Miles com grupos de encontro tambem demonstrou que nao eram apenas as intera<;oes dos lfderes que mediavam a mudan<;a. Havia muitas for<;as psicologicas importantes no processo de mudan<;a: a mudan<;a era bastante influenciada pelo papel do individuo no grupo (centralidade, nivel de influencia, congruencia de valores e atividade) e por caracteristicas do grupo (coesao, clima de intensidade e harmonia e estrutura de normas). Em outras palavras, os dados nao sustentavam a importancia da intera<;ao terapeutica direta dos lideres com cada membro. Embora essas constata<;oes venham de grupos de encontro de curta dura<;ao, elas tern muita relevancia para 0 grupo de terapia. Em primeiro lugar, considere a velocidade: os exerdcios estruturados realmente acabam com a necessidade dos estagios iniciais e lentos de intera<;ao do grupo e levam os membros rapidamente a expressao de sentimentos positivos e negativos. Po rem, se eles aceleram 0 processo de terapia ou nao ja uma questao totalmente diferente. Em grupos de curta dura<;ao - grupos-T ou grupos de terapia muito breves - muitas vezes e legftimo empregar tecnicas para evitar certos estagios dificeis, para ajudar 0 grupo a avan<;ar quando estiver preso a urn impasse. Em grupos de terapia de longa dura<;ao, esse processo de acelera<;ao e menos apropriado. 0 lfder prefere orientar 0 grupo atraves da ansiedade, atraves do impasse ou dos estagios diffceis, em vez de desviar deles. A resistencia, como enfatizei ao longo deste texto, nao e urn impedimento a terapia, mas 0 proprio material da terapia. Os prirneiros psicanalistas concebiam 0 procedirnento analftico em dois estagios: a analise da transferencia e a verdadeira analise (que consiste em explorar as raizes inconscientes do comportamento). Posteriormente, eles compreenderam que a analise da resistencia, se realizada de maneira minuciosa, ja e suficiente por si so.
PSICOTERAPIA DE GRUPO
A terapia de grupo interacional funciona de modo semelhante: pode-se ganhar mais experirnentando-se e explorando a timidez ou a suspei<;ao, ou qualquer uma, entre 0 grande numero de dinamicas subjacentes ao cuidado inicial dos membros do que proporcionando urn veiculo que os force, vacilantes, a uma revela<;ao ou expressividade profunda. A acelera<;ao que resulta de se tirar material dos individuos em urn momenta inadequado pode ser contraproducente se I\8.0 se construir 0 contexto adequado do material. Outra raziio para se ter cautela no uso de exerdcios estruturados em grupos de terapia e que os lideres que 0 fazem correm 0 risco de infantilizar 0 grupo. Os membros de urn grupo muito estruturado e centrado no lider podem come<;ar a sentir que a ajuda (toda a ajuda) emana do lider, fazendo com que eles esperem a sua vez de trabalhar com 0 lider, desaprendam, parem de aproveitar a ajuda e os recursos disponiveis no grupo, e que se isentem da responsabilidade. Nao quero exagerar 0 argumento contra 0 uso de exerdcios estruturados. Certamente, existe urn ponto intermediario entre permitir que 0 grupo se arraste inutilmente em uma seqiiencia improdutiva e, por outro lado) adotar urn papel de lideran<;a freneticamente ativo e estruturado demais. De fato, essa e a conclusao do estudo de Lieberman, Yalom e Miles.64 0 estudo demonstrou que urn estilo de lideran<;a gerencial, executivo e ativo apresenta uma rela<;ao curvilfnea com 0 resultado: ou seja, estrutum demais e pouca estrutura apresentam correla¢o negativa com um bom resultado. Uma estrutura exagerada criou os tipos de problema discutidos anteriormente (grupos dependentes e centrados no lider), e a falta de estrutura (uma abordagem laisser-faire) resultou em grupos dificeis, sem energia e com muito atrito. Nao precisamos olhar nenhum tipo de grupo incomum para encontrar exercfcios estruturados - muitas das tecnicas que descrevi no Capitulo 5, que 0 lider emprega para estabelecer normas, ativar 0 aqui-e-agora e esc1arecer 0 processo, tern uma qualidade prescritiva. ("De quem do grupo voce se sente mais proximo?" "Voce poderia olhar para Mary quan-
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do fala com ela?" "Se voce fosse ganhar uma lizadas, elas devem ocorrer no momenta adenota pelo seu trabalho no grupo, que nota rece- quado. Nada e tao desconcertante quanta uma beria?", e assim por diante.) Os terapeutas tam- ideia certa no lugar errado e na hora errada. E bern podem usar urn exerdcio estruturado de urn erro usar exerdcios para preencher 0 esimagina<;ao conduzida durante a reuniiio. Por pa<;o emocional - ou seja, como algo interesexemplo, eles podem pedir que os membros sante a fazer quando 0 grupo parece perdido. Alem disso, nao se deve empregar urn fechem os olhos e descrevam alguma cena relaxante (como uma caminhada sem sapatos na exerdcio estruturado para gerar afeto no grupraia, com ondas suaves e momas batendo nos po. Urn grupo de terapia orientado de forma pes), e que eles se imaginem encontrando urn adequada nao deve precisar de energia exterou mais membros ou lfderes do grupo para na. Se parecer que ha insuficiente energia no completar a fantasia. Depois disso, os membros grupo, se as reunioes parecerem languidas, se dividem e exploram suas fantasias no grupo. o terapeuta sentir que e necessario injetar volTodo 0 Hder de grupoexperiente emprega tagem no grupo repetidamente, e provavel que alguma forma de exerdcio estruturado. Por haja urn problema de desenvolvimento, que 0 exemplo, se urn grupo esta tenso e fica em si- uso de dispositivos de acelera<;ao somente aulencio por urn ou dois minutos (urn minuto de mentara. Pelo contrario, e necessario explorar silencio parece muito tempo em urn grupo), as obstru<;oes, a estrutura de normas, a postucostumo fazer uma rodada em que cada mem- ra passiva -dos membros para con'J.'o lider, 0 bro diz, rapidamente, 0 que estava sentindo relacionamento de cada membro com sua taou pensando em dizer, mas nao disse, durante refa primaria, e assim por diante. Minha expe~ o silencio. Esse exerdcio simples produz mui- riencia diz que se 0 terapeuta preparar os patos dados valiosos.Y cientes adequadamente e moldar normas de o importante no uso de exerdcios estru- - auto-revela<;ao interacionais e expressivas da turados e 0 grau, a for<;a e 0 proposito associa- maneira descrita no Capitulo 5, nao havera do a eles. As interven<;oes estruturadas suge- falta de atividade e energia no grupo. ridas para ajudar a criar urn grupo autonomo, Os exerdcios estruturados normalmente ou para direcionar 0 grupo para 0 aqui-e-ago- desempenham urn papel mais importante em ra, ou para explicar 0 processo podem ser de grupos de terapia especializados e breves do grande valor. No formato de terapia de grupo que no grupo ambulatorial geral de longa du~ breve, elas podem ser ferramentas valiosas para ra<;ao. No proximo capitulo, descreverei usos concentrar 0 grupo em sua tarefa e mergulha- de exerdcios estruturados em diversos grupos 10 mais rapidamente nessa tarefa. Quando uti- de terapia especializados.
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Grupos de terapia especializados
Os metodos da terapia de gropo se mostraram uteis ern tantos cemirios cImicos diferentes que nao e mais correto falar da terapia de gropo. Ao contrario, devemos falar das terapias de gropo. De fato, conforrne mostraria urn rapido levantamento ern jornais profissionais, a quantidade e 0 akance das terapias de grupo sao irnpressionantes. Existem grupos para sobreviventes de incesto, para pessoas corn HN/AIDS, para pacientes corn transtornos alimentares ou corn transtorno do panico, para suicidas, para idosos, para pais de crian<;as que sofreramabuso _sexual, para pais de crian<;as assassin ad as, para jogadores compulsiv~s e viciados ern sexo, para pessoas corn herpes, para mulheres corn depressao pas-parto, para homens heterossexuais corn disfulll;:6es sexuais e para gays corn disfun<;5es sexuais. Existem grupos para pessoas corn hipercolesterolemia, para sobreviventes de clivarcio, para filhos ae pais corn Alzheimer, para conjuges de pessoas corn Alzheimer, para alcoolistas, para filhos de akoolistas, para homens violentos, para maes de drogaditos, para farnilias de doentes mentais, para pais de filhas delinqiientes, para mulheres idosas deprimidas, para garotos adolescentes agressivos, para sobreviventes de ataques terroristas, para filhos de sobreviventes do Holocausto, para mulheres corn cancer de marna, para pacientes de diaIise, para pessoas corn escIerose multipla, leucemia, asma, anemia falciforme, sur-
dez, agorafobia, retardo mental. E para transexuais e pessoas corn transtorno de personalidade borderline, dispepsia gastrica ou intestino irritavel, para amputados, paraplegicos, insones, cleptomaniacos, asmaticos, mulheres anorgasticas, individuos que desistiram da facuI dade, pessoas que tiveram infarto do miocardio ou derrame, pais adotivos, diabeticos cegos, pessoas ern crise, conjuges enlutados, pais enlutados, moribundos e muitos, muitos outroS.yl Obviamente, nenhum texto unico conseguiria abordar todos esses grupos especializados. Mesmo que isso fosse possivel, nao constituiria uma abordagem educativa inteligente. Urn professor de zoologia sensivel, para dar urn exemplo, tentaria ensinar anatomia dos vertebrados fazendo corn que os alunos memorizassem as estruturas de cada subespecie separadamente? Claro que nao. Ao inves disso, 0 professor ensina prindpios basicos e gerais de forma, estrutura e funcionamento, e entao ens ina a anatomia de urn especime protot[pico que serve como modele para todos os outros vertebrados. Geralrnente, os professores usam urn anfrbio representativo. Lembra dos laboratarios de disseca<;ao de sapos? A extensao dessa analogia a terapia de gropo e abvia. 0 aluno deve dominar primeiramente a teoria fundamental da terapia de grupo e depois obter um entendimento profundo de urn gropo de terapia prototipico. Mas
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qual terapia de grupo representa 0 ancestral comum mais arcaico? Houve urn crescimento tao ferril nas terapias de grupo que e necessario urn certo grau de perspicacia para encontrar, em meio ao mato, 0 tronco primordial da terapia de grupo. Se existe uma terapia de grupo ancestral, ela e a terapia aberta de Zonga dura~ao para pacientes extemos descrita neste livro. Ela foi a primeira terapia de grupo e foi profundamente estudada, pois seus membros sao suficientemente motivados, cooperativos e estaveis para permitir pesquisas sistematicas. Alem disso, nos ultimos SO anos, ela estimulou urn majestoso corpus bibliografico profissional, contendo as observa<;oes e conclusoes de clmicos criteriosos. Agora que chegou ate aqui neste texto, agora que esta familiarizado com os principios e tecnicas fundamentais do grupo de terapia prototipico, voce esta pronto para 0 proximo passo: a adapta¢o de prindpios bdsicos da terapia de grupo a quaZquer situa¢o cl{nica especiaZizada. Esse e 0 objetivo deste capitulo. Primeiramente, descrevo os prindpios basicos que permitem adaptar os fundamentos da terapia de grupo a situa<;oes cUnicas diferentes, e depois apresento dois exemplos clinicos distintos - a adapta<;ao da terapia de grupo para a clinica de intema<;ao psiquiatrica aguda e 0 uso disseminado de grupos para pacientes com doen<;as medicas. Conclui-se 0 capitulo com uma discussao sobre as importantes novidades na terapia de grupo: as terapias de grupo estruturadas, os grupos de auto-ajuda e os grupos on-line. MODlFlCA~Ao DA TERAPIA DE GRUPO TRADICIONAL PARA SITUA~OES CLiNICAS ESPECIAUZADAS: PASSOS BAslCOS
Para preparar urn grupo de terapia especializado, sugiro os tres passos seguintes: (1) avaliar a situa<;ao clinica; (2) formular objetivos clmicos apropriados e (3) modificar a tecnica tradicional para responder a esses dois pass os - a nova situa<;ao clmica e 0 novo conjunto de objetivos clmicos.
PSICOTERAPIA DE GRUPO Avalia~ao
da situa~o cUnica
E importante examinar cuidadosamente todos os fatos clinicos da vida que tenham influencia sobre 0 grupo de terapia. Tenha 0 cuidado de diferenciar os fatores limitantes intr{nsecos dos fatores extrtnsecos. Os fatores intr{nsecos (por exemplo, a freqiiencia obrigatoria para pacientes em liberdade condicional, a dura<;ao prescrita do tratamento em grupo em uma clmica de uma HMO ou ausencias freqiientes por causa de hospitaliza<;oes medicas em urn grupo ambulatorial de apoio ao cancer) sao embutidos na situa<;ao cHnica e nao podem ser mudados. E existem os fatores limitantes extrlnsecos (aqueles que se tomaram tradi<;ao ou poHtica), que sao arbitrarios e 0 terapeuta tern 0 poder de mudar - por exemplo, urna clmica para pacientes intemados que tern urna poHtica de trocar a lideran<;a do grupo de modo que cada reuniao tenha urn lfder diferente, ou urn grupo de incesto, que tradicionalmente inicia com urn longo "check-in" (que pode consumir a maior parte da reuniao), no qual cada membro lembra os eventos importantes da semana. De certo modo, a ora<;ao de serenidade do AA e pertinente aqui: os terapeutjls devem aceitar aquilo que nao podem mudar (fatores intrinsecos), mudar aquilo que pode ser mudado (fatores extrmsecos) e ser suficientemente sensatos para saber a diferen<;a. Todavia, tenha em mente que a medida que os terapeutas adquirem experiencia, eles verificam que cada vez mais os fatores considerados intrinsecos sao extrfnsecos e, portanto, mutaveis. Por -exemplo, instruindo-se os tomadores de decisao do programa ou da institui<;ao sobre a base racional e a efetividade da terapia de grupo, e possivel criar uma atmosfera mais favoravel para 0 grupo de terapia. 2 Formula~iio
de objetivos
Quando se tern uma visao clara dos fatos clmicos da vida - 0 numero de pacientes, a dura<;ao da terapia, a dura<;ao e freqiiencia das
reunioes do grupo, 0 tipo e a gravidade da patologia, a disponibilidade de co-lideran<;a -, seu proximo passo e construir urn conjunto razoavel de objetivos clinicos. Talvez voce nao goste da situa<;ao clmica, talvez voce se sinta impedido pelas muitas limita<;oes intrinsecas que impedem que voce oriente 0 grupo ideal, mas nao se desgaste reclamando de uma situa<;ao imutavel. (E meIhor acender uma vela do que reclamar da escuridao.) Com modifica<;5es adequadfis em objetivos e tecnicas, voce sempre conseguira oferecer alguma forma de ajuda. Nao hacomo exagerar a importancia de estabelecer objetivos claros e apropriados: talvez esse seja 0 passo mais importante que voce dara em seu trabalho terapeutico. Nao h8. nada que possa garantir 0 fracasso mais que objetivos inadequados. Os objetivos do grupo de longa dura<;ao para pacientes extemos que descrevo neste livro sao ambiciosos: oferecer alivio sintomatico e mudar a estrutura do carater.Se tentar aplicar esses mesmos objetivos a, digamos, urn grupo de acompanhamento para paclentes com esquizofrenia cronica, voce logo se tomara urn niilista terapeutico e rotulara a si mesmo e a terapia de grupo como desesperadamente ineficientes. Eimperativo que voce forme urn conjunto de objetivos que sejam apropriados d situa~ao
cltnica e alcan~civeis no tempo dispon{vel.
Os objetivos devem ser claros nao apenas para os terapeutas, mas tambem para os participantes. Em minha discussao sobre a prepara<;ao do grupo no Capitulo 10, enfatizei a importancia de se recrutar 0 paciente como urn colaborador integral do tratamento. Facilita-se a colabora<;ao explicitando-se os objetivos e a tarefa do grupo e relacionando-se os dois: ou seja, esclarecendo para os membros como 0 procedimento do grupo de terapia os ajudara a realizar esses objetivos. Em grupos especializados de tempo lirnitado, os objetivos devem ser focados, alcan<;aveis e projetados para a capacidade e 0 potencial dos membros do grupo. E importante que o grupo seja uma experiencia de sucesso: os pacientes entram para a terapia sentindo-se
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derrotados e desmoralizados, e a ultima coisa que precisam e mais urn fracasso. Na discussao do grupo para pacientes intemados neste capitulo, apresentarei urn exemplo detalhado desse processo de estabelecimento de objetivos. Modifica~iio
de tecnicas
Quando tiver certeza a respeito das condi<;oes clinicas e river forrnulado objetivos adequados e alcan<;aveis, voce deve considerar as implica<;oes dessas condi<;oes e objetivos para sua tecnica terapeutica. Nessa etapa, e importante considerar os fatores terapeuticos e determinar quais terao 0 maior papel na realiza<;ao dos objetivos. Eurna fase de experimenta<;ao disciplinada, na qual voce altera a tecnica, o estilo e, se necessario, a forma basica do grupo, para adapta-Ios a situa<;ao clmica e aos novos objetivos da terapia. Para dar urn breve exemplo hipotetico, suponhamos que voce fosse orientar urn grupo para 0 qual existam relativamente poucos precedentes - digamos que urn centro de preven<;ao ao suicidio solicite que voce oriente urn grupo de 20 sessoes para pacientes idosos hemipareticos e suicidas. Seu primeiro e principal objetivo, e claro, e prevenir 0 suicidio, e todas as modifica<;6es tecnicas devem tratar primeiramente desse objetivo. Urn suicidio durante a vida do grupo nao seria apenas uma tragedia individual, seria catastrOfico tambem para 0 desenvolvirnento do grupo. Durante as entrevistas de triagem, des envolvem-se alguns objetivos adicionais: talvez voce descubra que muitos pacientes sofrem de isolamento social grave, de uma sensa<;ao global de desesperan<;a e inutilidade. Entao, devido aos objetivos adicionais de trabalhar essas questoes, como voce modificaria tecnicas padronizadas de grupo para alcan<;a-Ios de maneira mais eficiente? Em primeiro lugaI; esta claro que 0 risco e tao alto que voce deve monitorar assiduamente a intensidade das flutua<;6es na propensao ao suicidio. Por exemplo, voce pode solicitar terapia individual conjunta e/ou que os membros
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preencham uma escala de depressao breve a cada semana. Ou pode come<;ar cada reuniao com urn breve check-in concentrado nos sentimentos suicidas. Devido ao elevado risco de suiddio e ao nivel do isolamento social, talvez voce deseje estimular em vez de desestimular contatos entre os membros fora do grupo, talvez ate sugerindo um certo nllinero de telefonemas ou mensagens de correio eletronico dos pacientes para 0 terapeuta e entre os pacientes a cada semana. Talvez voce queira incentivar uma hora adicional para urn cafe apos a reuniao ou entre duas reuni6es, ou pode abordar 0 isolamento e a sensa<;ao de inutilidade por intermedio do fator terapeutico do altruismo por exemplo, experirnentando urn "sistema de amigos", no qual os membros mais novos sao designados a cada um dos membros experientes. 0 membro experiente deve verificar 0 novo membro durante a semana para garantir que ele esta tomando sua medica<;ao e para "apadrinhar" aquele individuo na reuniao - ou seja, para garantir que 0 novo membro receba tempo .e aten<;ao suficiente durante a reuniao. Nao existe melhor antidoto para 0 isolamento do que 0 envolvimento terapeutico profundo no grupo. Dessaforma, voce deve lutar para criar intera<;6es positivas no aqui-e-agora em cada reuniao. Como instilar esperan<;a e tao irnportante, talvez voce queira manter alguns pacientes recuperados no grupo - pacientes que nao sao mais suicidas e que descobriram maneiras de se adaptar a sua hemiparesia. A vergonha quanta a deficiencias fisicas tambem e uma for<;a isoladora. 0 terapeuta pode combater a vergonha com 0 contato Fisico - por exemplo, pedindo que os membros do grupo se toquem ou segurem as mans e bra<;os paralisados dos outros, ou que os membros deem as rna os ao final das reuni6es para uma breve medita<;ao orientada. Em uma situac;ao ideal, voce pode lanc;ar urn grupo de apoio que evoluira, apos a terapia de grupo terminar, para urn grupo livre de auto-ajuda, no qual voce atuara como consultor. Esse exemplo deixa claro que os terapeutas devem saber muito sobre os problemas especificos dos pacientes que estarao no grupo. E isso e verdade para cad a populac;ao clinica -
PSICOTERAPIA DE GRUPO
nao existe uma formula que sirva para todos. Os terapeutas devem fazer sua tarefa de casa para entender a dinamica e os problemas unicos que provavelmente se desenvolverao no decorrer do grupo. Assirn, terapeutas que orientamgropos de alcoolistas de longa durac;ao devem estar prontos para lidar com quest6es que envolvam a sobriedade, a freqiiencia no AA, bebidas escondidas, trapac;as, oralidade, dependencia, deficiencias na capacidade de lirnitar a ansiedade e a propensao it atuac;ao. Os grupos de luto devem se concentrar na culpa (por nao ter feito mais, amado mais, sido urn conjuge melhor), na solidao, em importantes decis6es da vida, em arrependirnentos, na adaptac;ao a um novo e desagradavel papel na vida, em sentir-se como "algo superfluo" para os velhos amigos, na dor e na necessidade de "libertar-se" do conjuge falecido. Muitas viuvas e viuvos sentem que construir uma vida nova significaria ter amor insuficiente e constituiria trair seu conjuge falecido. Os grupos tambem devem se concentrar em namoros (e na culpa que ocorre) e na forma<;ao de novas relacionamentos, e, se 0 terapeuta for habilido so, no crescirnento pessoal. Os gropos de aposentados deveIp. abordar temas como perdas -recorrentes, maior dependencia, perda do papel social, necessida~ de novas Fontes para validar 0 sentido de valor pessoal, reduc;ao da renda e de expectativas, desistir do sentido de ascensao continuada e mudanc;as em relacionamentos conjugais que resultam em se passar mais tempo junto.3 Grupos para familiares sobrecarregados de pessoas com a doenc;a de Alzheimer costumam enfocar a experiencia da perda, a horrivel experiencia de cuidar de conjuges ou pais que nada mais sao do que uma casca daquilo que foram, incapazes de reconhecer os esforc;os do cuidador ou mesmo de identifica-Io pelo nome. Eles se concentram no isolamento, em entender as causas da demencia e elaborar estrategias para enfrentar 0 fardo que os consome, na culpa por desejarem ou obterem alguma emancipac;ao do fardo. 4 Os grupos de sobreviventes de incesto sao provaveis de expor muita vergonha, medo,
raiva para com autoridades do sexo masculino (e terapeutas) e preocupac;ao com a confianc;a dos outros. Grupos para trawnas psicol6gicos provavelmente Jidarao com uma variedade de preocupac;6es, talvez em uma seqiiencia de diferentes intervenc;6es de grupo. Em prirneiro lugar, e irnportante que haja seguranc;a e confianc;a. Conviver com pessoas que tenham experirnentado urn trauma semelhante e receber psicoeducac;ao a respeito do irnpacto do trauma sobre a mente e 0 corpo podem reduzir os sentirnentos de isolamento e confusao. Mais adiante, esses grupos podem usar' intervenc;6es comportamentais estruturadas para tratar sintomas de traumas espedficos. Depois disso, os grupos podem abordar como 0 trauma alterou crenc;as e pressupostos basicos dos membros sobre 0 mundo. De maneira ideal, esses grupos devem ser homogeneos no trabalho inicial e, posteriormente, pode ser necessario urn grupo heterogeneo de genero misto para concluir 0 processo de reentrada do paciente no mundo pos-trauma. 5 Em suma, para desenvolver urn grupo de terapia especializada, recomendo os seguintes passos: 1. Avalia<;:iio do cencino cl£nico. Detennine as
lirnitac;6es clinicas irnutaveis. 2. Formula<;:iio de objetivos. Desenvolva objetivos que sejam adequados e realizaveis dentro das limitac;6es clinicas existentes. 3. Modifica<;:iio da tecnica tradicional. Mantenha os principios e fatores terapeuticos basicos da terapia de grupo, mas altere as tecnicas para alcan<;ar os objetivos especificados: os terapeutas devem adaptar-se a situac;ao clinica e it dinamica da popula<;ao clinica especial. Tenha em mente que todos os grupos, mesmo os mais estruturados, tambem tern urn processo de gropo que pode causar irnpacto no grupo. Voce po de determinar que explorar esse processo diretamente e em profundidade esta fora dos limites do grupo, mas tambem deve ser capaz de reconhecer a sua presen<;a e 0 modo como pode utiliza-Io melhor, administra10 ou conte-Io. Y
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Esses pass os sao claros, mas assepticos demais para ter utilidade clinica irnediata. Ilustrarei agora com detalhes toda a seqiiencia, descrevendo em profundidade 0 desenvolvimento de um grupo de terapia para a clinica de pacientes psiquiatricos agudos. Escolhi 0 grupo de terapia para pacientes intemados agudos por duas raz6es: prirneiro, ele oferece uma oportunidade particularmente clara para demonstrar muitos prindpios de adapta<;ao estrategica e tecnica. 0 desafio clinico e grave: como discutirei, 0 cenario de interna¢o aguda e tiio in6spito para a terapia de grupo que siio necesscirias modifica<;:oes radicais da tecnica. Em segundo lugar, esse exemplo particular pode ter valor intrinseco para muitos leitores, pois 0 grupo de pacientes intemados e 0 grupo especializado mais comum: existem grupos de terapia na maioria das clinicas psiquiatricas agudas do pais e, conforme documenta urn levantamento abrangente, mais de 50% dos pacientes admitidos em unidades psiquiatricas agudas fazem psicoterapia de grupo.6 Para muitos, e a sua prirneira exposi<;ao a urn grupo, cabendo a nos toma-la uma experiencia construtiva.
o CRUPO DE TERAPIA PARA PACIENTES ACUDOS INTERNADOS o cemirio clinico o grupo para pacientes extemos que descrevo ao longo deste livro e autonomo: todas as negociac;6es importantes ocorrem entre o(s) terapeuta(s) do grupo e seus 7 ou 8 membros. o mesmo nao ocorre com 0 grupo de pacientes intemados! Ao orientar urn grupo para pacientes intemados, 0 primeiro fato da vida que voce deve enfrentar e que 0 seu grupo nunca e uma entidade independente e autonoma. Ele sempre tern uma relac;ao complexa com 0 grupo mais amplo: a clinica de intemac;ao que 0 abriga.y7 Tudo 0 que acontece entre os membros no pequeno grupo de terapia reverbera inevitavelmente no que transpira dentro do grande grupo da institui<;ao. A efetividade do grupo de pacientes internados e, as vezes, sua propria existencia depen-
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dem muito do apoio administrativo. Se 0 diretor medico e 0 coordenador de enferrnagem da clinica nao estiverem convencidos de que a terapia de grupo e urna abordagem efetiva, e improvavel que eles apoiem 0 programa de grupo, podendo sabotar 0 prestfgio dos grupos de terapia de muitas maneiras: eles nao permitirao membros da equipe na posi«;:ao de lideres de grupo regularrnente, nao proporcionarao a supervisao necessaria e nao marcarao sess6es de grupo em urn horario conveniente e com consistencia. Os grupos de terapia nessas elinicas tomam-se ineficientes. Os lideres de grupo nao recebem forrna«;:ao e logo sao desmoralizados. As reuni6es sao irregulares e muitas vezes sao perturbadas por membros que saem para fazer terapia individual ou por uma variedade de outros compromissos hospitalares.Y Sera que esse estado de coisas e urn problema intrinseco e imutcivel? Absolutamente nao! Pelo contrario, ele e urn problema extrinseco, de atitude, que parte de diversas fontes, em especial da forma«;:ao profissional dos administradores da elmica. Muitos programas de forrna«;:ao psiquiatrica e faculdades de enfermagem nao ofere cern urn curriculo abrangente em terapia de grupo (e particularmente nenhum programa oferece instru«;:ao solida em psicoterapia de grupo para pacientes intemados). Assim, e completamente compreensfvel que os diretores de clfnicas nao invistam recursos e energia em urn programa de tratamento do qual tern pouco conhecimento ou fe. Sem uma interven«;:ao terapeutica psicossocial forte, as clfnicas de intema«;:ao baseiam-se em medica«;:ao e 0 trabalho da equipe se reduz ao cuidado de custodia. Porem, creio que essas atitudes possam ser mudadas: e dificil ignorar as pesquisas que demons tram a eficiencia da terapia de grupo para pacientes intemados. 8 As ramifica«;:6es de se iniciar urn programa de grupo sao enormes. Urn programa de grupo funcional pode permear e beneficiar 0 ambiente como urn todo, e 0 pequeno grupo deve ser visto como urn recurso para 0 sistema como urn todo. 9 As vezes, 0 debate sobre 0 papel da terapia de grupo na unidade de intema«;:ao nao tern nada a ver com a efetividade da terapia, mas com uma disputa por territorio profissional. Ha
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muitos anos, 0 grupo de terapia para pacientes intemados e organizado e orientado por enferrneiros psiquiatricos, mas 0 que acontece se a clfnica tiver urn dire tor medico que nao acredite que enfermeiros psiquiatricos (ou terapeutas ocupacionais, terapeutas de atividade ou terapeutas recreacionais) deveriam estar praticando psicoterapia? Nesse caso, 0 programa de terapia de grupo e abandonado, nao por nao ser efetivo, mas para proteger 0 territorio pro fissional. As disputas interdisciplinares profissionais com relac;ao a psicoterapia - agora envolvenda uma variedade de disciplinas nao-medicas: psicologia, enferrnagem e terapeutas e psicologos com nfvel de mestrado - devem ser resolvidas em comites de polfticas ou reuni6es de equipe. 0 pequeno grupo de terapia nao deve ser usado como urn campo de batalha para contestar interesses profissionais. Alem desses problemas extrfnsecos e programaticos, a elmica de pacientes intemados agudos representa grandes problemas intrinsecas para 0 terapeuta de grupo. Existem dois problemas particularrnente dificeis, que todo o terapeuta de grupos de pacientes intemados deve enfrentar: a rcipida rotatividade dos pacientes nas clinicas de internafao E: a heterogeneidade de sua psicopatologia.
Rotativitlatle ripitla tlos pacientes A durac;ao da hospitalizac;ao psiquiatrica tern sido inexoravelmente reduzida. Na maioria das clfnicas, as estadias no hospital variam de alguns dias a uma ou duas semanas. Claro que isso significa que a composic;ao de grupos de terapia pequenos sera muito estavel. Orientei urn grupo diario em uma unidade de interna«;:ao por cinco anos e raramente tive 0 mesmo grupo em duas reuni6es consecutivas quase nunca em tres. Essa parece ser uma situa«;:ao imutavel. 0 terapeuta de grupo tern pouca influencia na polftica de admiss6es e altas da clfnica. De fato, cada vez mais, as decis6es relacionadas com a alta baseiam-se em preocupa«;:6es fiscais, ao inves de clfnicas. Tambem nao existe razao para suspeitar que essa situa«;:ao mude em urn futu-
ro proximo. A unidade de intema«;:ao de portas giratorias chegou para ficar e, a medida que elas giram cada vez mais rapido, os clmicos devem manter seu foco principal no tratamento do paciente, fazendo 0 melhor que puderem dentro das limita«;:6es impostas. 10
Heterogeneitlatle tla pat%gia A unidade de intema¢o psiquiatrica contemporanea tfpica (em geral em urn hospital gera! comunitano) admite pacientes com urn amplo espectro de patologias: psicose esquizofrenica aguda, condi«;:6es neuroticas ou borderlines descompensadas, abuso de substancias, transtornos afetivos maiores, transtomos alimentares, transtomos de estresse pos-traurnatico e rea«;:6es situacionais. Assim como ha urna faixa ampla de diagnosticos, tambem existem diferen«;:as amplas em atitudes e na capacidade para fazer psicoterapia: muitos pacientes podem estar desmotivados, podem nao ser sofisticados do ponto de vista psicologico, podem estar no hospital involuntariamente ou nao concordar que necessitem de ajuda, podem nao estar pagando pela terapia, podem nao ter propensao a introspec«;:ao ou a uma curiosidade sobre seus aspectos interiores. Eles buscam alfvio e nao crescimento. A presen«;:a desses dois fatores - a durafaa breve do tratamento e a variedade de psicopatologias - toma evidente que e necessaria uma modifica«;:ao radical da tecnica para o grupo de terapia para pacientes intemados. Considere como essas duas condi«;:6es clfnicas intrmsecas violam algumas das condi«;:6es necessarias da terapia de grupo que descrevi antes neste texto. No Capftulo 3, enfatizei a importancia crucial da estabilidade da participaC;ao. Gradualmente, amedida que se passam meses e semanas, desenvolve-se urn sentido de coesao - urn fator terapeutico importante - e os participantes tiram grandes beneficios da experiencia de ser urn membro valorizado de urn grupo estavel e continuo. Como, entao, se pode orientar urn grupo turbulento, onde novos membros entram e saem a cada sessao? De maneira semelhante, no Capftulo 9, enfatizei a importancia de se compor urn gru-
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po cuidadosamente e de prestar especial aten«;:ao para evitar desvios dos padroes aceitaveis e para selecionar membros com aproximadamente 0 mesmo nfvel de for«;:a do ego. Como, entao, se pode orientar urn grupo quando quase nao se tern controle sobre seus participantes, urn grupo que po de conter indivfduos exageradamente psicoticos sentados lado a lado com membros integrados, com melhor funcionamento? Alem dos grandes fatores de confusao da rotatividade rapida e da varia«;:ao de psicopatologias, varios outros fatores clfnicos intrmsecos exercem uma influencia significativa sobre o funcionamento de urn grupo de psicoterapia para pacientes intemados.
Tempo
o tempo dos terapeutas e muito limitado. Em geral, nao ha tempo para se atender urn paciente em uma entrevista pre-grupo para estabelecer urn relacionamento e preparar a pessoa para 0 grupo. Existe pouco tempo para integrar novos membros ao grupo, para trabalhar 0 terminG (existe alguem terminando a terapia de grupo em quase todas as reuni6es), para trabalhar questoes que surjam no grupo ou para se concentrar na transferencia da aprendizagem. Limites tlo grupo Os limites do grupo geralmente sao confusos. Os membros muitas vezes estao em outros grupos na clfnica com alguns ou muitos dos mesmos membros. A socializa«;:ao fora do grupo e a regra, em vez de ser a exce«;:ao: os pacientes passam todo 0 dia juntos. Os limites da confidencialidade tam bern sao confusos, podendo nao haver confidencialidade verdadeira em grupos pequenos de pacientes internados: os pacientes compartilham importantes eventos do grupo com outras pessoas da clfnica, e os membros da equipe trocam informac;6es livremente durante seus turnos, em relatorios da enfermagem e reuni6es de pessoal. De fato, e imperativo que os limites de
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confidencialidade em grupos pequenos para pacientes internados sejam el
opapel do !ider do grupo o papel dos lfderes de grupos de pacientes intemados e complexo, pois eles pod em estar envolvidos com os pacientes no decorrer do dia em outros papeis. Sua freqiiencia pode ser bastante irregular. Os lfderes de grupos muitas vezes sao enfermeiros psiquiatricos que, por causa da necessidade de cobertura em finais de semana e noites, trabalham em urn horario rotativo e podem nao estar presentes no grupo por varias reuni6es consecutivas. A autonomia dos terapeutas tambem e limitada de outras formas. Por exemplo, os terapeutas tern, como discutirei em seguida, urn controle apenas limitado da composi<;;ao do grupo. Eles muitas vezes nao tern escolha com rela<;;ao a seus co-terapeutas, que podem ser designados com base na tabela de turnos. Cada paciente tern varios terapeutas ao mesmo tempo. Os terapeutas de grupos para pacientes internados em geral sentem-se mais expostos do que seus colegas que atendem pacientes externos, pois todos sabem imediatamente das dificuldades do grupo. Por fim, 0 ritmo da elfnica de interna<;;ao aguda e tao acelerado que ha pouca chance para supervisao ou mesmo para uma discussao entre os terapeutas apos a reuniao. Formula\=iio de objetivos Quando conseguir compreender esses fatores elfnicos da vida do grupo de terapia para pacientes internados e aprender a diferenciar fatores intrfnsecos e extrinsecos, chegou a hora de voce fazer a seguinte pergunta: devido aos tantos fatores intrlnsecos de confusao que influenciam (e atrapalham) 0 andamento do grupo de pacientes internados, 0 que 0 grupo consegue realizar? Quais seriam objetivos razoaveis para a terapia - objetivos que possam
ser cumpridos pela popula<;;ao clfnica intemada no tempo disponfvel? Vamos come<;;ar observando que os objetivos do gropo de pacientes intemados agudos niio sao iguais aos da hospitalizafiio aguda. 0 objetivo do gropo nao e resolver uma depressao psicotica, nao e diminuir 0 panico psicotico, nao e acalmar urn paciente com mania, nao e reduzir alucina<;;5es e delfrios. Os gropos nao fazem nada disso. Essa e a fun<;:ao de outros aspectos do programa: de tratamento da elinica - principalmente do regime psicofarmacologico. Prop~r esses objetivos para urn grupo de terapia nao apenas e irrealista, como sentencia 0 grupo ao fracasso. Mas chega de falar no que 0 gropo nao consegue faze!: 0 que ele pode oferecer? Descreverei seis objetivos possfveis: 1. Envolvero paciente no processo terapeutico.
2. 3. 4. S. 6.
Demonsrrar que falar ajuda. Identificar problemas. Diminuir 0 isolamento. Ser uti! para os outros. Aliviar a ansiedade relacionada com hospital.
suficientemente positiva e aprobativa para estimula-Ios a participar do acompanhamento excluindo-se os outros fatores -, 0 grupo de terapia para pacientes internados ja tera tido uma fun<;;ao muito importante.
Z Demonstrar que falar ajuda
o gropo de terapia ajuda os pacientes a aprender que e proveitoso falar sobre seus problemas. Eles aprendem que podem obter alfvio compartilhando a dor e sendo ouvidos, entendidos e aceitos pelos outros. Quando ouvern os outros, os membros tambem aprendem que eles sofrem 0 mesmo tipo de perturba<;;ao debilitante - que nao estao sozinhos no sofrimento. Em outras palavras, 0 grupo de interna<;;ao introduz os membros aos fatores terapeuticos da coesao e universalidade. 3. Identifiear problemas
0
I. Envolver 0 paciente no proeesso terapeutico
o padrao contempodl.neo de hospitaliza<;;ao psiquiatrica aguda - admiss5es breves, mas repetidas, em clfnicas psiquiatricas em hospitais gerais - somente pode ser mais efetivo do que uma hospitaliza<;;ao mais proiongada se a hospitalizao;;ao for seguida por urn tratamento posterior adequado. l1 Alem disso, existem evidencias persuasivas de que a terapia de grupo e urn modo particularmente eficaz de tratamento de acompanhamento - mais do que a terapia individual. 12 Urn objetivo fundamental da terapia de gropo para pacientes internados emerge dessas constata<;;5es - ou seja, envolver 0 paciente em urn processo que ele considere construtivo e solidario e que desejara continuar apos receber alta do hospital. Tenha em mente que, para muitos pacientes, a experiencia de psicoterapia na interna<;;ao e sua prime ira introdu<;;ao a te[apia. Se a experiencia de terapia de gropo for
A dura<;;ao da terapia no gropo para padentes internados e muito breve para permitir que os pacientes trabalhem seus problemas. Porem, 0 gropo pode ajudar os pacientes a identificar problemas que possam trabalhar na terapia individual, tanto durante a estadia no hospital quanta em sua terapia apos a alta. Proporcionando urn foco discrete para a terapia, que os pacientes valorizam muito, 13 os grupos de pacientes internados aumentam a eficiencia de outras terapias. Eimportante que os gropos identifiquem problemas com alguma possibilidade terapeutica - problemas que 0 paciente perceba como limitados e maleaveis (nao problemas como infelicidade cronica, depressao ou tendencias suicidas, que sao generalizados demais para que a terapia sirva de apoio). 0 grupo e mais indicado para ajudar os membros a identificar problemas em seu modo de se relacionar com as outras pessoas. Ele e a area terapeutica ideal para se aprender sobre comportamentos interpessoais mal-adaptativos. 0 caso de Emily e urn born exemplo disso. • Emily era uma jovem extremamente isolada, que foi admitida em uma unidade de
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interna<;;ao por depressao. Ela reelamava que sempre se colocava na posio;;ao de ligar para os outros para fazer contatos sociais, mas nunca recebia convites. E nao tinha amigas intimas que a procurassem. Seus namoros sempre acabavam como encontros sexuais casuais. Ela tentava agradar aos homens indo para a cama com eles, que nunca ligavam para urn segundo encontro. As pessoas pareciam esquecer dela assim que a conheciam. Durante as tres reuni5es que participou, 0 grupo deu urn feedback consistente sobre 0 fato de que ela sempre era agradavel e sempre tinha urn sorriso gracioso e sempre parecia dizer 0 que pensava que agradaria aos outros. Contudo, nesse processo, as pessoas logo perdiam a no<;;ao de quem Emily realmente era. Quais eram as suas proprias opini5es? Quais eram seus proprios desejos e sentimentos? Sua necessidade de ser eternamente agradavel tinha uma conseqiiencia negativa seria: as pessoas a consideravam chata e previsfvel. Urn exemplo dramatico ocorreu em sua segunda reuniao, quando esqueci 0 seu nome e pedi desculpas a ela. Sua resposta foi: "Tudo bern, eu nao me importo". Sugeri que o fato de ela nao se importar provavelmente era uma das raz5es pelas quais eu havia esquecido 0 seu nome. Em outras palavras, se ela fosse 0 tipo de pessoa que se importasse ou que tornasse suas necessidades mais explfcitas, eu provavelmente nao teria esquecido 0 seu nome. Em suas tres reuni5es no grupo, Emily identificou urn problema importante, que tinha conseqiiencias amplas para seus relacionamentos sociais fora do gropo: sua tendencia a submergir em uma tentativa desesperada, mas autodestrutiva, de obter a afei<;ao dos outros.
4. Oiminuir 0 isolamento
o grupo de pacientes internados pode ajudar a romper 0 isolamento que existe entre os membros. 0 grupo e urn exercicio de laboratorio, que visa afiar as habilidades de comunica<;;ao: quanta melhor a comunica<;;ao, menor o isolamento. EJe ajuda os individuos a com-
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partilhar, permitindo que obtenham feedback sobre como os outros os percebem, e a identificar seus pontos cegos. Diminuir 0 isolamento entre os membros de grupos de pacientes internados traz dois beneficios distintos. Primeiramente, as habilidades de comunica<;ao ajudarao os pacientes em seus relacionamentos com os outros fora do hospital. Praticamente todos os que sao admitidos em crise a uma elfnica de interna<;ao tiveram urn esgotamento ou nao possuem relacionamentos importantes de apoio com outras pessoas. Se 0 paciente conseguir transferir as habilidades de comunica<;ao do grupo para a sua vida externa, 0 grupo tera cumprido urn objetivo muito importante. Urn segundo beneficio e evidente no comportamento do paciente internado: a medida que 0 isolamento diminui, 0 padente torna-se cada vez mais capaz de utilizar os recursos terapeuticos disponiveis, ineluindo relacionamentes com os outros pacientes. 14 5. Ser Iitil para os oufros
Esse objetivo, 0 fator terapeutico do altrufsmo, ewi intimamente relacionado com 0 anterior. Os pacientes nao apenas recebem ajuda de seus colegas, eles sao ajudados pelo conhecimento de que tambem foram uteis para os outros. Os pacientes em geral entram em hospitais psiquiatricos em urn estado de desmoraliza<;ao profunda. Eles nao apenas sentem que nao conseguem ajudar a si mesmos, como acreditam que nao tern nada a oferecer para os outros. A experiencia de ser valioso para outFOs membros da elinica e muito afirmativa para o sentido de valor-proprio da pessoa. Ii. AIMar a ansietlatle relacionada com 0 liospital
o processo de hospitaliza<;ao psiquiatrica pode provocar muita ansiedade. Varios pacientes sentem muita vergonha, podendo se preoeupar com a estigmatiza<;ao e os efeitos da hospitaliza<;ao sobre seus empregos e amizades. Muitos pacientes perturbam-se com os eventos que oeorrem na elfnica - nao apenas 0 comportamento bizarro e assustado de outros pacientes, como as tensoes entre os funcionarios.
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Muitas dessas fontes secundarias de tensao comp6em a disforia primaria do paciente e devem ser abordadas na terapia. Os pequenos grupos de terapia (bern como 0 grupo terapeutico comunitario) proporcionam urn forum onde os pacientes podem expor essas questoes e obter tranqiiiliza<;ao simplesmente por saberem que outros membros tambem tern as mesmas preocupa<;oes. Por exemplo, eles podem aprender que seus cole gas de quarto nao sao hostis e nao os rejeitam intencionalmente, mas que estao preocupados e temer6sos. Modifica~iio
da tecnica
Ja cumprimos os dois primeiros passos na cria<;ao de urn grupo para a clinica de interna<;iio contemporanea: (1) avaliar 0 cenario elfnico, incluindo a identifica<;ao de fatos elfnicos intrinsecos da vida; e (2) formular urn conjtinto de objetivos adequados e realistas. Agora estamos prontos para enfocar 0 terceiro passo: projetar (com base em limita<;oes e objetivos elfnicos) uma estrategia e tecnicas elinicas. 1S
otempo tlo terapeufa No grupo de terapia para pacientes externos que descrevi neste texto, 0 tempo do terapeuta e de muitas semanas ou meses, e as vezes de anos. Os terapeutas devem ter padencia, devem construir a coesao ao longo de muitas sess6es, devem trabalhar quest6es repetidamente de reuniao para reuniao (reconhecendo que a psicoterapia muitas vezes e uma deloterapia; pois precisam retornar muitas vezes as mesmas quest6es no trabalho terapeutico). 0 terapeuta do gropo para pacientes internados enfrenta uma situafilo totalmente diferente: a composi<;iio do grupo muda quase todos os dias. A dura<;ao da terapia para os membros pode ser muito breve - de fato, muitos participam do grupo por apenas uma unica sessao. Esta claro que 0 terapeuta do grupo de pacientes internados deve ado tar urn modele de tempo radicalmente reduzido: creio que terapeutus de grupos para pacientes intern ados devem considerar que a vida do grupo ede ape-
nus uma sessilo. Talvez haja continuidade de uma reuniao para a outra, talvez haja portadores da cultura grupal que estejam presentes em algumas reuni6es consecutivas, mas nao conte com isso. A postura mais construtiva a adotar e a de que 0 seu grupo durara somente uma unica sessao e que voce deve lutar para oferecer algo de uti! para 0 maximo de participantes durante aquela sessao.
Eliciencia e ativitlade
o modele de tempo de uma sessao exige ejiciencia. Nao ha tempo para permitir que as questoes tomem porte, para deixar as coisas se desenvolverem no grupo e trabalha-Ias lentamente. Voce nao tern tempo para desperdi<;ar, tern apenas uma unica oportunidade para envolver 0 paciente, e nao deve desperdi<;a-Ia. . A eficiencia exige atividade por parte do terapeuta. Nao existe lugar no grupo para 0 terapeuta reflexivo e passivo. Em grupos para pacientes internados, exige-se urn nivel muito maior de atividade do que em grupos para pacientes externos. Voce deve ativar 0 grupo, estimula-Io e apoia-Io ativamente, interagindo pessoalmente com os membros. Esse nfvel maior de atividade exige uma grande mudan<;a na tecnica para 0 terapeuta com forma<;ao em terapia de grupo de longa dura<;ao, mas e uma modifica<;ao absolutamente essencial da tecnica. Apoio Tenha em mente que urn dos principais objetivos do grupo de terapia para pacientes internados e envolver os pacientes em urn processo terapeutico que queiram continuar apos sairem do hospital. Assim, e imperativo que 0 terapeuta crie no grupo uma atmosfera que os membros considerem solid aria, positiva e construtiva. Os membros devem se sentir seguros. Eles deverr'i aprender a confiar no grupo e a experimenra-Io como urn lugar onde se sintam compreendidos e aceitos. o grupo de terapia para pacientes internados nao e 0 lugar para confronto, para criti-
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ca, para a expressao e investiga<;ao de raiva intensa. Havera pacientes no grupo que serao enganadores e manipuladores e que podem necessitar de confrontos vigorosos, mas e muito melhor deixa-Ios passar sem desafia-Ios do que correr 0 risco de fazer com que 0 grupo pare<;a inseguro para a grande maioria dos pacientes. Os lideres de grupos devem reconhecer e incorporar as necessidades do grupo e as necessidades do individuo em sua interven<;ao. Por exemplo, considere Joe, urn homem com transtorno bipolar e muita raiva, que chegou no grupo no dia em que foi imobilizado e isolado pela equipe da unidade, apos amea<;ar agredir uma enfermeira que se recusou a the dar urn passe para sair da clinica. Joe passou a reuniao sentado em silencio fora do circulo e de costas para os membros do grupo. Era essencial abordar 0 seu comportamento era amear;ador demais para ignorarmos -, mas tambem seria potencialmente provocador envolver Joe contra seu desejo manifestado. 0 lider do grupo decidiu reconhecer a presen<;a de Joe, observando que provavelmente devia ser dificil para de vir ao grupo apos as tensoes da noite anterior. Ele era bem-vindo para participar mais se quisesse, mas, se nao, 0 fato de ter vindo seria visto como urn passo rumo a sua volta. Joe manteve sua postura silenciosa, mas 0 grupo foi liberado e pode continuar. No grupo de pacientes externos de longa dura<;ao, os terapeutas proporcionam apoio de maneira direta e indireta: apoio direto com envoivimento pessoal, escuta empatica, entendimento, olhares de aceita<;ao, sinais e gestos; e apoio indireto, construindo urn grupo coeso que entao se torna urn poderoso agente de apoio. Os terapeutas de grupos para pacientes internados devem aprender a oferecer apoio mais rapido e diretamente. 0 apoio nao e algo que os terapeutas proporcionem de mane ira reflexiva. De fato, muitos programas de forma<;ao em psicoterapia involuntariamente extinguem a propensao natural do terapeuta a apoiar os pacientes. Os terapeutas sao treinados para se tomarem farejadores de patologias, especialistas na detecr;ao de fraquezas. Eles muitas vezes se sensibilizam tanto para questoes de transferencia e contratransferencia que
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nao se permitem ter comportamentos solidanos exemplo, instruir 0 paciente diretamente sobre outros modos de se comportar no grupo e basicamente humanos com seus pacientes. Pode-se dar apoio de varias maneiras. Y A ou atribuir ao paciente a tarefa de apresentar mais direta, mais valorizada pelos pacientes e novos membros ao grupo, dando feedback aos mais ignorada por terapeutas profissionais trei- outros membros ou tentando adivinhar e exnados e reconhecer abertamente os esforc;:os, pressar a avalia<;ao que cada pessoa faz do gruas inten<;5es, as capacidades, as contribui<;5es po naquele dia. Considere uma muIher que nao parava positivas e os riscos dos membros.16 Para dar urn exemplo obvio, quando urn membro diz de falar sobre seus muitos procedimentos cique considera outra pessoa do grupo muito rurgicos. 1B Ao se ouvir a descri<;ao dessa muatraente, e importante que esse membro tenha Iher sobre sua situa<;ao de vida, ficou claro que apoio pelo risco que correu. Voce pode questio- ela acreditava que havia dado muita coisa aos nar se ele conseguia expressar sua admira<;ao seus fiIhos e nao tinha recebido nada em tropor outras pessoas de forma tao aberta ante- ca. Ela tambem descreveu uma sensa<;ao proriormente e observar, se for adequado, que isso funda de inutilidade e de ser inferior aos oureflete urn progresso real para ele no grupo. tros membros do grupo. Sugeri que quando Ou suponhamos que voce veja que diversos falava sobre seus procedimentos cirUrgicos, ela membros revelam-se mais apos determinado na verdade estava dizendo: "Eu tambem tenho membro haver se arriscado e revelado material necessidades, mas tenho dificuldade para pedelicado e importante - entao comente 0 fato dir. Minha preocupa<;ao com minha cirurgia e abertamente! Nao parta do prindpio de que os uma maneira de dizer: 'Prestem aten<;ao em membros entendem automaticamente que suas mim"'. Finalmente, ela concordou com minha revela<;5es ajudam os outros a correr riscos. formula<;ao e com minha solicita<;ao de sua perIdentifique e reforce as partes adaptativas da missao para que, sempre que falasse de sua cirurgia, eu traduzisse para a mensagem real: fala do paciente. 17 Em vez dos aspectos negativos, tente "Prestem aten<;ao em mim". 0 pedido de ajuda enfatizar os aspectos positiv~s de assumir uma explfcito dessa paciente foi efetivo, e os mempostura defensiva. Considere, por exemplo, bros responderam a ela de maneira positiva membros que insistem em ser 0 auxiliar do o que nunca faziam quando ela recitava sua terapeuta. Nao os confronte, desafiando sua irritante ladainha de queixas somaticas. Outra abordagem de apoio e certificar-se indisposi<;ao para trabaIhar quest5es pessoais, mas fa<;a comentarios positivos sobre 0 quanta de que 0 grupo seja seguro, prevendo e evitaneles foram tlteis para outras pessoas e fa<;a urn do conflitos sempre que possivel. Se os paciencomentario breve sobre a sua magnanimidade tes forem irritaveis ou quiserem aprender a ser e relutfmcia em pedir algo pessoal do grupo. E .mais assertivos ou a desafiar os outros, e meraro 0 indivfduo que resista a sugestao do Ihor canalizar esse trabalho em voce mesmo: terapeuta de que precisa aprender a se.r rna is voce esta em mna posi<;ao muito melhor para egofsta e a pedir mais dos OUlTOS. lidar com criticas do que qualquer urn dos o terapeuta tambem da apoio ajudando membros do grupo. os membros a obter apoio do grupo. Por exemSe dois membros estiverem presos a urn plo, alguns pacientes recebem pouqufssimo conflito, e melhor intervir rapidamente e proapoio porque caracteristicamente apresentam- curar aspectos positivos do conflito. Por exemse de maneira excessivamente repreensfvel. Urn plo, tenha em mente que pode haver fafscas membro autocentrado que rumina incessante- saltando entre dois individuos por causa do mente sobre uma condi<;ao somatica logo aca- fenomeno de grupo conhecido como espelho: bara com a paciencia de qualquer grupo. Quan- cada urn enxerga aspectos seus (especialmendo identificar esse comportamento, e funda- te negativos) na outra pessoa, de quem nao mental intervir rapido antes que a animosida- gosta por causa daquilo que nao gosta em si de e a rejei<;ao tenham tempo de se instalar. mesmo. Assim, pode-se detectar 0 conflito soVoce pode experimentar diversas raticas - por licitando-se que os indivfduos discutam as di-
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versas maneiras pelas quais se parecem com seus adversarios. Existem muitas outras estrategias para evitar conflitos. A inveja costuma ser uma parte integral do conflito interpessoal (ver Capftulo 10). Pode ser construtivo pedir que os adversarios falem dos aspectos do outro que admiram ou invejam. A troca de papeis as vezes e uma tecnica valiosa: pe<;a aos adversarios para inverterem papeis e apresentarem 0 ponto de vista do outro. Pode ser born lembrarllo grupo que os oponentes em geral mostram-se Ilteis uns para os outros, ao passo que e raro para aqueles que sao illdiferentes ajudarem-se a crescer. As vezes, adotar uma postura adversaria e urn metodo de mostrar que se importa.Y Uma razao pela qual alguns membros consideram 0 grupo inseguro e que eles temem que as coisas vao longe demais, que 0 grupo os fa<;a perder 0 controle - digamos, pensar ou sentir coisas que resultarao em catastrofes interpessoais. Voce pode qiudar esses membros a se sentirem seguros no grupo, permitindo que eles exercitem 0 controle sobre sua participa<;ao. Fa<;a repetidas verifica<;6es, com quest5es como: "Voce acha que estamos for<;ando demais?", "Isso e desconfortavel demais para voce?", "Voce acha que se revelou demais hoje?", "Fui intrometido fazendo perguntas tao diretas hoje?" Ao orientar grupos de pacientes gravemente perturbados e regressivos, e possfvel dar urn apoio ainda mais direto. Examine 0 comportamento dos pacientes gravemente regressivos e encontre algum aspecto positivo. Ajude pacientes calados a permanecerem por toda a sessao. Cumprimente 0 paciente que sai mais cedo por ter ficado 20 minutos. Elogie 0 paciente que se atrasa por ter vindo, e membros inativos por terem prestado aten<;ao durante a reuniao. Se os membros tentarem dar conseIhos, mesmo conselhos inadequados, recompense-os por sua inten<;ao de ajudar. Se suas afirma<;5es forem ininteligfveis ou bizarras, considere-as mesmo assim como tentativas de comunica<;ao. Jake, urn membro hospitalizado por uma descompensa<;ao psicotica, deixou escapar ferozmente no grupo que iria fazer 0 diabo: "Fogo do inferno e enxofre caiam sobre este hospital esquecido por Deus". Os membros
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do grupo retrafram-se em silencio. 0 terapeuta perguntou 0 que teria provocado essa explosao de raiva. Urn outro membro comentou que Jake estava agitado desde sua reuniao de planejamento da alta. Jake respondeu que nao queria ir para 0 albergue recomendado. Ele queria voltar para sua pensao, pois era mais segura contra assaltos e agress5es. Isso era algo que todas as pessoas do grupo conseguiam entender e ajuda-Io. Descobrir as preocupa<;5es humanas subjacentes e compreensfveis aproximou Jake e os membros do grupo novamente - uma situa<;ao muito meIhor do que Jake ser isolado por causa de seu comportamento bizarro.
ofoeo tlo grupo para paeientes internatlos: 0 aqui-e-agora Ressaltei muitas vezes, no decorrer deste texto, a importancia da intera<;ao no aqui-e-agora no processo terapeutico de grupo. Enfatizei que 0 trabalho no aqui-e-agora e 0 cora<;ao do processo terapeutico de grupo, a celula de for<;a que energiza 0 grupo de terapia. Ainda assim, sempre que visito clfnicas de intema<;ao por todo 0 pals, encontro grupos que raramente concentram-se em intera<;5es no aqui-e-agora. Essa evita<;ao do aqui-e-agora, na minha opiniao, e exatamente a razao pela qual tantos grupos de pacientes internados nao sao efetivos. Se 0 grupo de pacientes internados nao se concentra no aqui-e-agora, que outras op<;6es existem? A maioria dos grupos de pacientes internados adota urn foco no Ja e entao, segundo 0 qual os membros, seguindo as pistas do terapeuta, altemam-se para trazer seus "problemas de casa" - aqueles que os trouxeram ao hospital -, enquanto 0 resto do grupo tenta abordar esses problemas com exorta<;ao e palpites. Essa abordagem a terapia de grupo para pacientes intemados IE a mane ira menos efetiva de orientar urn grupo de terapia e quase invariavelmente sentencia 0 grupo ao jracasso. Os problemas que levam os pacientes ao hospital sao complexos e avassaladores. Eles geralmente ja frustraram as melhores tentativas de profissionais habilidosos da saude mental e, sem duvida, confundirao os membros do grupo de terapia. Por exemplo, as auto-avaJia-
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c;6es de pacientes perturbados geralmente nao sao confiaveis: as informac;6es que apresentam ao grupo invariavelmente sao tendenciosas e, devido a quest6es de tempo, limitadas. 0 foco no ra e entao tambem tern muitas outras desvantagens. Por exemplo, ele resulta em uma divisao bastante desigual do tempo. Se grande parte ou toda a reuniao e dedicada a urn membro, muitos dos membros restantes se sentirao enganados ou aborrecidos. Ao contrario dos grupos de pacientes extemos, eles nem podem contar com a ideia de que tern credito no grupo - ou seja, de que 0 grupo lhes deve tempo e atenc;ao. Como provavehnente receberao alta em seguida ou estarao em urn grupo composto de membros completamente diferentes, so resta aos pacientes esperar, como se tivessem cheques inuteis, que nao pudessem descontar. Alguns grupos de pacientes internados concentram-se nos problemas da clfnica - tens6es, conflitos entre pacientes e funcionarios, disputas com a administrac;ao, e assim por diante. Em geral, esse e urn modo insatisfatorio de se usar 0 pequeno grupo. A cHnica de internac;ao media tern aproximadamente 20 pacientes. Em qualquer reuniiio de urn grupo pequeno, estarao presentes a metade dos membros e urn ou dois' membros da equipe. Invariavelmente, os pacientes ou funcionarios discutidos estarao no outro grupo.lima arena muito melhor para lidar com problemas na clfnica e a reuniao da comunidade terapeutica, onde participam todos os pacientes e funcionarios. Outros grupos de pacientes internados concentram-se em temas comuns - por exemplo, ideac;ao suicida, alucinac;6es ou efeitos colaterais de drogas. Essas reuni6es podem ter valor para alguns, mas e raro ter para todos os membros. Com freqiiencia, as reuni6es servem principalmente para fomecer informac;6es que poderiam ser apresentadas com facilidade aos pacientes em outros formatos. Essa nao e a mane ira mais efetiva de usar 0 poder inerente a modalidade do pequeno grupo. As circunstancias clfnicas dos grupos para pacientes intemados nao tomam 0 foco no aqui-e-agora menos importante ou menos aconselhavel. De fato, 0 Joeo no aqui-e-agora tao eJetivo na terapia para pacientes internados quanta para pacientes extemos. Todavia, as con-
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dic;6es clinicas do trabalho com pacientes internados (especialmente a durac;ao breve do tratamento e a gravidade da doenc;a dos membros do grupo) exigem modificac;6es na tecnica. conforme mencionei anteriormente, nao ha tempo para trabalhar quest6es interpessoais. Pelo contrario, voce deve ajudar os pacientes a identificar problemas interpessoais e reforc;ar suas capacidades interpessoais, enquanto os esrimula a participar de uma terapia pos-tratamento, onde possam perseguir e trabalhar as quest6es interpessoais que foram identificadas no grupo. A questao mais importante a ser colocada sobre 0 usa do aqui-e-agora em grupos para pacientes intemados ja esta impHcita na discussao anterior sobre 0 apoio. Nao posso enfatizar demais que 0 aqui-e-agora nao e sinonimo de conjlito, confrontafao e crftica. Tenho certeza de que e por causa desse pressuposto erroneo que tao poucos terapeutas de grupos para pacientes internados tiram proveito das interac;6es no aqui-e-agora. o conflito e apenas uma faceta, mas de maneira nenhuma a mais importante da interac;ao no aqui-e-agora. 0 foco no aqui-e-agora ajuda os pacientes a aprender muitas habilidades interpessoais valiosas: a se cOII).unicarem de modo mais claro, a se aproximarem dos outros e a expressar sentimentos positivos, a se tornarem cientes de maneirismos pessoais que afastam as pessoas, a ouvir, a oferecer apoio, a se revelarem e a formar amizades. o terapeuta do grupo de pacientes internados deve prestar especial aten<;iio a questao 9a relevancia do aqui-e-agora. Os membros de urn grupo de pacientes intemados estao em crise. Eles estao preocupados com os problemas de sua vida e imobilizados pela disforia e pela confusao. Ao contra rio de muitos membros de grupos de pacientes extern os, que estiio interessados na auto-explorac;ao, no crescimento pessoal e em melhorar a sua capacidade de enfrentar a crise, os pacientes intemados estao fechados, em urn modo de sobrevivencia, e nao conseguem apreender a relevancia do foco no aqui-e-agora para seus problemas. Portanto, voce deve proporcionar instruc;6es explicitas sobre a sua relevancia. Comec;o cad a reuniao do grupo com lima breve orien-
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tac;ao, na qual enfatizo que, embora os indivfduos possam entrar para 0 hospital por raz6es diferentes, todos podem se beneficiar, examinando como se relacionam com as outras pessoas. Todos podem ser qjudados, aprendendo comotirar mais dos relacionamentos com os outros. Enfatizo que me concentro nos relacionamentos na terapia de grupo porque isso que a terapia de grupo Jaz melhor.Y No grupo, existem OlltrOS membros e dois especialistas em saude mental que estao dispostos a fornecer feedback sobre como enxergam cada pessoa do grupo relaciopando-se com asoutras. Tambem reconhec;o que os membros tern problemas importantes e dolorosos, alem de seus problemas interpessoais, mas que esses problemas devem ser tratados em outras modalidades terapellticas: na terapia individual, em entrevistas com assistentes sociais, em terapia de casal ou marital, ou com medicac;ao.
vasta maioria expressa preferencia por lfderes de grupo que proporcionem uma estrutura ativa para 0 grupo. 19 Eles gostam de terapeutas que conduzem 0 infcio da reuniao e que proporcionam direcionamento claro para 0 procedimento do grupo, e preferem os que incitam ativamente os membros a participar, que concentram a atenc;ao do grupo no trabalho, que garantem distribuic;ao igual do tempo, que lembram 0 grupo de sua tarefa e direc;ao basica. A literatura de pesquisa demonstra que esses Ifderes obtem resultados clfnicos superiores. 20 Os lideres de grupo podem proporcionar estrutura para 0 grupo de diversas maneiras: orientando os membros ao infcio de,cada grupo, fomecendo uma descric;ao escrita do grupo antes da reuniao, estabelecendo limites espaciais e temporais claros, usando urn estilo pessoal confiante e lucido, seguindo urn procedimento de grupo consistente e com coerencia.
Modos de estrutura
Limites espaciais e temporais
. Assim como nao existe lugar no trabalho do grupo de pacientes intemados agudos para urn terapeuta inativo, nao existe lugar para terapeutas de grupo nao-diretivos. A grande maioria dos pacientes na clfnica de intemac;ao esta confusa, assustada e desorganizada. Eles querem e precisam de estrutura extema e estabilidade. Considere a experiencia de pacientes recem-admitidos a unidade psiquiatrica: eles sao rodeados por outros pacientes que tern comportamento irracional e dillcil. Sua acuidade mental pode estar embotada pela medicac;ao. Eles sao apresentados a muitos funcionarios que, por estarem em urn horario de revezamento complexo, talvez parec;am nao ter urn padrao consistente de freqiiencia. E sao expostos, as vezes pela primeira vez, a uma ampla variedade de terapias e terapeutas. Muitas vezes, 0 primeiro passo para adquirir estrutura interna e a exposic;ao a uma estrutura percebida de maneira clara e imposta de fora. A ansiedade e aliviada quando 0 individuo tern expectativas claras e firmes de seu comportamento em uma situac;ao nova. Em urn estudo recente de entrevistas com pacientes de alta, para efeito de relatorio, a
o arranjo fisico ideal para urn grupo de terapia para pacientes intemados, como para qualquer tipo de grupo, e urn drculo de mem! bros que se reunem em uma sala de tamanho adequado com a portafechada. Parece simples, mas a planta fisica de muitas clinicas dificulta esses requisitos basicos. Por exemplo, certas unidades tern apenas umasala de grupo, e'ain~ da precisam marcar dois grupos para 0 mesmo horario. Nesse caso, urn grupo po de ter de se reunir em uma grande sala de atividades gerais ou em urn corredor aberto sem uma demarcac;ao espacial clara. Creio que a falta de limites espaciais claros atrapalha a intimidade e a coesao, comprometendo 0 trabalho do grupo. E muito melhor encontrar urn espac;o fe~ chado, mesmo que isso implique reunir-se fora da clfnica. A estrutura tambem e promovida pela estabilidade temporal. A reuniao ideal comec;a com todos os membros presentes e pontuais, e segue sem nenhuma interrupc;ao ate 0 final. Edificil se chegar a essas condic;6es em urn cenario de intemac;ao, por varias raz6es: pacientes desorganizados chegam atrasados porque esquecern a hora e 0 local da reuniao, membros sao
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chamados para consultas medicas ou terapia, alguns membros com aten~ao reduzida podem pedir para sair mais cedo, membros muito medicados pegam no sono durante a sessao e interrompem 0 andamento do grupo, pacientes agitados ou em panico podem fugir do grupo. Os terapeutas devem intervir de todas as maneiras possfveis para proporcionar 0 maximo de estabilidade. Eles devem pedir que a administra~ao declare como inviol;ivel 0 tempo do grupo, e que os membros nao possam ser tirados do grupo por nenhuma razao (nao porque 0 grupo seja a terapia mais importante na unidade, mas porque essas perturba~oes atrapalham e, por natureza, a terapia de grupo tern pouca flexibilidade loglstica). Os terapeutas podem pedir que os funcionarios lembrem os pacientes desorganizados da reuniao do grupo e os acompanhem ate a sala. Deve ser responsabilidade dos funcionarios da clinica e nao apenas do Hder garantir que os pacientes freqiientem 0 grupo. E, e claro, os terapeutas devem atuar como modelos de pontualidade. o problema dos desertores - membros que saem no meio das reunioes - pode ser abordado de diversas maneiras. Primeiro, os pacientes ficam mais ansiosos se perceberem que nao tern permissao para sair da sala. Portanto, e melhor simplesmente expressar a esperan~a de que eles possam permanecer por toda a reuniao. Se nao puderem, sugira que retomem no outro dia, quando se senrirem mais calmos. E claro que nao se pode impedir urn paciente de deixar a sala no meio da sessao por meios fisicos, mas ha outras op<;oes. Pode-se reformular a situa~ao de urn modo que proporcione uma base racional para suportar 0 desconforto de permanecer: por exemplo, no caso de uma pessoa que diz que muitas vezes foge de situa<;oes desconfortaveis e esta decidida a mudar esse padrao, voce pode lembra-Ia de sua resolu<;ao, comentando: "Eleanor, esta claro que voce se sente muito desconfortavel agora. Sei que quer sair da sala, mas lembro de voce dizer outro dia~ue sempre se isolava quando se senria mal e que queria encontrar uma maneira de alcan<;ar os outros. Imagino se esta nao seria uma boa hora para trabalhar isso, simplesmente se esfor~ando mais para permanecer na reuniao
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hoje". Voce pode reduzir a sua ansiedade sugetindo que ela apenas seja uma observadora pelo resto da sessao, ou pode prop or que ela mude de lugar, para urn em que se sinta mais confortavel- quem sabe ao seu lado. Os grupos formados para pacientes de nlvel superior podem se tomar mais estaveis por intermedio de uma poHtica que proiba os individuos atrasados de entrar no grupo. Claro que essa polftica somente sera efetiva com urn grupo opcional. Ela po de trazer problemas para terapeutas que se sintam desconfortaveis por terem de atuar como porteiros rfgidos, e vai de encontro a forma~ao clinica tradicional de nao negar a admissao a pacientes que querem fazer terapia. Eclaro que essa polfrica cria ressentimento em pacientes que se atrasam apenas alguns minutos para uma reuniao, mas alem de transmitir a eles que voce valoriza 0 tempo e 0 trabalho do grupo, demonstra que voce quer fazer 0 maximo de trabalho ininterrupto a cada sessao. 0 grupo pode manter uma tolerancia de cinco minutos para atrasos com a porta aberta, mas, depois de ser fechada, a reuniao nao deve ser interrompida. AB entrevistas de avalia<;ao com pacientes que tiveram alta recente invariavelmente revelam que eles nao gostavam de interrup~oes e aprovam todas as iniciativas dos terapeutas para garanrir a estabilidade. 21 Os individuos atrasados quenao pod em entrar talvez fiquem bravos por uma hora ou duas, mas geralmente sao pontuais na proxima reuniao.
oestilo do lerapeuta o terapeuta tambem contribui bastante para 0 sentido de estrutura, por meio de seu estilo pessoal e de sua presen<;a.Y Pacientes confusos ou assustados sentem-se tranqiiilizados corn terapeutas que sejam firmes, explfcitos e decididos, mas que, ao mesmo tempo, compartilhem corn os pacientes as razoes para suas atitudes. Muitos terapeutas de grupos de pacientes extemos de longa dura<;ao permitem que os eventos sigam seu curso e estimulam a investiga<;ao e integrac;ao do evento. Todavia, os grupos de pacientes intemados sao repetidamente perturbados por grandes eventos. Os
membros muitas vezes sentem-se estressados e vulneraveis para lidar de forma eferiva com esses eventos, porem se sentem tranqiiilizados se 0 terapeuta agir de forma decidida e firme. Por exemplo, se urn paciente manfaco perde 0 controle e monopoliza 0 tempo do grupo, e melhor intervir e irnpedir que 0 paciente obstrua 0 trabalho do grupo naquela sessao. Voce pode dizer ao paciente que chegou a hora de parar de falar para come<;ar a trabalhar ern ouvir os outros, ou, se 0 paciente nao conseguir controlar-se, talvez seja melhor retira-Io da sala. Em geral, falar sobre seus sentimentos ambivalentes em uma situat;ao dessas e uma 6tima forma de modelagem para os terapeutas. Eles podem, por exemplo, compartilhar sua convic<;ao de que fizeram a coisa certa para 0 bem-estar de todo 0 grupo e seu desconforto por haver assumido uma postura autoritaria. Em outras ocasioes, 0 grupo pode se envolver ern longas discussoes que 0 terapeuta . nao considere efetivas e que nao constituam trabalho efetivo. Mais uma vez, 0 terapeuta tern op<;oes, incluindo esperar e analisar a resistencia. Contudo, em grupos de pacientes intemados, ser dir~to e muito mais eficiente - por exemplo, interromper 0 grupo corn uma mensagem expH<;ita como: "Tenho a sensa<;ao de que esse tenia interessa muito a varias pessoas nesta sala, mas me parece que voce poderia ter essa conyersa facilmente fora do grupo. Eu gostaria de sugerir que pode haver uma maneira mais valiosa de usar 0 tempo do grupo. Os gnipos sao muito mais proveitosos se ajudarmos os membros a aprender mais sobre como eles se relaciomfm e se comunicam corn outras pessoas, e creio que seria melhor se pudessemos voltar para ... " - sugerindo alguma alternativa clara.
Proloeolo da sessao 00 !lrupo Uma das maneiras mais potentes de proporcionar estrutura e transformar cad a sessao ern uma seqiiencia consistente e explfcita. Esse e urn afastamento radical da tecnica tradicional de terapia de grupo para pacientes externos, mas, em grupos especializados, e 0 usa corn mais eficiencia do numero limitado de ses-
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soes, como veremos quando analisarmos grupos de terapia cognitivo-comportamental. No grupo de pacientes intemados, a utiliza<;ao de urn protocolo estruturado para cada sessao nao apenas tern a vantagem da eficiencia, mas de diminuir a ansiedade e a confusao naqueles que esriverem gravemente doentes. Recomendo que grupos de pacientes intemados com rotarividade rapida adotem a seguinte forma: 1. Os primeiros minutos. Esse e
0 momento em que 0 terapeuta proporciona uma estrutura explfcita para 0 grupo e prepara os membros do grupo para a terapia. (Discutirei em seguida urn modelo de grupo no qual apresento urn exemplo literal de uma declarac;ao preparatoria.) 2. Definifiio da tareja. Nessa fase, 0 terapeuta tenta determinar a dire<;ao mais proveitosa para 0 grupo tomar ern uma dada sessao. Nao cometa 0 erro de mergulhar com muita profundidade na primeira questao que algum membro levantar, pois, des sa forma, voce pod era perder outras agendas potencialmente produtivas. Por exemplo, voce pode apenas ouvir para ter ideia das questoes urgentes apresentadas naquele dia, ou pode proporcionar exercicios estruturados que permitam que voce garanta 0 rumo mais valioso para 0 grupo tomar naquele dia (apresentarei uma descri<;ao dessa tecnica mais adiante).Y 3. Cumprindo a tareja. Quando river uma visao ampla das questoes potencialmente ferteis para uma sessao, voce deve tentar abordar tais questoes na parte principal da reuniao, envolvendo 0 maior numero de membros posslvel na sessao do grupo. 4. Os minutos finais. Os ultimos minutos representam 0 periodo de sintetizar. Voce indica que a fase de trabalho terminou e dedica 0 'tempo restante para revisao e analise da reuniao. Esse e 0 cicio auto-reflexivo do aqui-e-agora, no qual voce tenta esclarecer, na lingua gem mais lucid a posslvel, a intera<;ao que ocorreu na sessao. Voce tambem pode dar urn acabamento final: pergunte sobre arestas asperas ou sentimentos de confusao que os membros possam ter levado da sessao ou questio-
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ne-os, os mais ativos e os silenciosos, sobre sua experiencia e avaliac;ao da reuniao.
Desvantagens da estrutura
Neste texto, levantei varias objec;6es contra 0 usa excessive de estrutura. Por exemplo, ao discutir 0 estabelecimento de normas, solicitei que 0 terapeuta tentasse tomar 0 gropo 0 mais autonomo posslvel e observei que urn grupo efetivo assume responsabilidade maxima pelo seu proprio funcionamento. Tambem sugeri que urn terapeuta excessivamente ativo e que estrutura 0 grupo demais pode criar urn grupo dependente e, se 0 Hder fizer tudo pelos membros, eles farao pouco por si mesmos. Conforme observado no CapItulo 14, pesquisas empmcas demons tram que os Hderes que proporcionam estrutura excessiva podem ate reeeber uma avaliac;ao positiva dos membros, mas seus grupos nao terao resultados positivos. Mais uma vez, 0 comportamento do Ilder que tem uma natureza estruturadora (atividade verbal total e comportamento gerencial) tem uma rela{:iio curvil£nea com 0 resultado positiv~ (tanto ao final do gropo quanta no seguimento em seis meses). 22 Em outras palavras, prevaIeee a regra do meio-termo: tanto a estrutura¢o exagerada quanto a estruturafao deficiente por parte do lfder sao prejudiciais ao crescimento. Assim, enfrentamos urn dilema. Em muitos grupos breves e especializados, devemos proporcionar estrutura, mas, se for demais, os membros de nossos gropos nao aprenderao a usar seus proprios recursos. Esse e urn grande problema para 0 terapeuta do grupo de paeientes intemados, que deve, por todas as raz6es que deserevi, estruturar 0 grupo, mas evitar infantilizar seus membros. Existe uma salda para esse dilema - uma salda tao importante que constitui urn prindpio fundamental da tecnica de terapia em muitos grupos especializados. 0 Ilder deve estruturar 0 grupo de modo a incentivar 0 Juncionamento autonomo de cada um dos membros. Se esse prindpio parecer paradoxal, espere! 0 modelo de grupo de pacientes intemados apresentado a seguir 0 esclarecera.
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ogrupo superior: urn modelo de trabalho Nesta sec;ao, descrevo em detalhe urn formato para 0 grupo de pacientes intemados com funeionamento de nlvel superior. Tenha em mente que minha intenc;ao aqui, bern como em todo 0 capItulo, nao e proporeionar uma planta, mas ilustrar uma abordagem de modificac;ao da tecnica de terapia de grupo. Minha esperanc;a, portanto, nao e que voce tente aplicar esse modelo fielmente}l. sua situac;ao cHnica, mas que ele sirva para- ilustrar a estrategia geral de modifica¢o e Ihe ajude a projetar um modelo efetivo para as situafoes cl£nicas espedficas que voce venha a enfrentar. 23 Sugiro que se mantenha urn grupo opeional para pacientes de nlvel superior, * reunindose de tres a cinco vezes por semana por aproximadamente 75 minutos. Ja experimentei com uma variedade de modelos ao longo dos anos. o modelo que descrevo aqui e 0 mais efetivo que encontrei, e ja 0 utilizei em centenas de sess6es de terapia de grupo com pacientes internados. 0 protocolo basico do grupo e 0 seguinte: 1. Orientac;ao e preparac;ao ... 3 a 5 minutos. 2. Criac;ao de uma agenda pessoal...20 a 30 minutos. 3. Curnprimento da agenda ...20 a 35 minutos 4. Revisao ... 10 a 20 minutos.
Drient3fao e preparapio A preparac;ao de pacientes para
grupo de terapia nao e menos importante na terapia de grupo de paeientes intemados do que na de paeientes externos. Claro que a estrutura de tempo tern uma diferenc;a radical. Em vez de passar de 20 a 30 minutos preparando urn in0
* Os clientes de nivel superior sao os clientes mais verbais e motivados para trabalhar em terapia, cuja atenc;ao permite que participem de toda a reuniao. Ja descrevi urn modele de grupo para clientes mais regressivos e de funcionamento inferior (Yalom, Inpatient group psychotherapy, p. 313-35).
divlduo para terapia de grupo durante uma sessao individual, 0 terapeuta do gropo de pacientes intemados deve fazer essa preparac;ao nos primeiros minutos da sessao do grupo. Sugiro que 0 lfder comece cada reuniao com uma simples declarac;ao introdutoria, que inclua uma descric;ao das regras basicas (tempo e durac;ao da reuniao, regras de pontualidade), uma exposic;iio clara do proposito do grupo e urn esboc;o do procedimento basico do grupo, incluindo a seqiiencia da reuniao. A seguir, apresentamos uma declarac;ao preparatoria tfpica: Eu sou Irvin Yalom e esta e Mary Clink Iremos co-orientar este grupo de terapia, que se retine diariamente par IhI5min., comec;ando as 14 horas. 0 proposito do grupo e ajudar os membros a aprender mais sobre a maneira como se comunicam e se relacionarn com outras pessoas. As pessoas vern para 0 hospital com muitos tipos de problemas importantes, mas uma coisa que a maioria dos individuos tem em comum aqui e uma certa infelicidade com a maneira como alguns de seus relacionamentos importanteS estao andando. E claro que~xistem muitos outros problemas urgentes que certas pessoas tern, mas que podem ser mail: bern trabalhados em algumas das outras forinas de terapia que voces fazem. o que este tipo de grupo faz melhor e ajudar as pessoas a entender mais sobre seus reladonamentos com os outros. Uma das maneiras em que podemostrabalhar melhor enos concentrando nos relacionamentos que ha entre as pessoas nesta sala. Quanto mais voce aprender a se comunicar com cada pessoa aqui, melhor sera a sua comunicac;ao com pessoas em sua vida fora do grupo. Outros grupos em nossa unidade talvez enfatizem outras abordagens. E importante saber que havera a presenc;a de observadores quase todos os dias, para observar 0 grupo atraves deste espelho unidirecional. (Aponte para 0 espelho e tambem para 0 microfone, quando apropriado, para deixar 0 paciente 0 mais claro possivel do entomo espacial.) Os observadores sao profissionais da saude mental, talvez estudantes de medicina ou enfermagem, ou outros membros da equipe da clinica. Comec;amos nossas reunioes fazendo a volta no grupo e pedindo que cada pessoa diga algo sobre os problemas que tern em sua vida que
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gostaria de trabalhar no grupo. Isso deve levar de 15 a 30 minutos. Emuito diffcil produzir uma agenda durante a primeira reuniao, mas nao se preocupe, pois voce tern ajuda para isso. Esse e0 nosso trabalho. Depois disso, tentamos trabalhar com 0 maior nUmero possivel desses problemas. Nos ultimos 15 minutos do grupo, os observadores vern para a sala e compartilham suas observac;oes conosco. Entao, nos ultimos minutos, verificamos 0 que todos acharam da reuniao e os sentimentos que ficaram e devem ser analisados antes de acabar a reuniao. Neill sempre conseguimos atender toda a agenda completamente a cada reuniao, mas fazemos 0 melhor que podemos. Esperamos poder continuar na semana seguinte e voces verito que tambem poderao trabalhar nisso entre as sessoes. Observe os componentes basicos dessa preparac;ao: (1) uma descric;ao das regras basicas; (2)- uma dedarac;iio do proposito e dos objetivos do grupo; (3) uma descric;ao do procedimento do grupo (incluindo a estrutura precisa da reuniao). Alguns terapeutas de paden-' tes intemados sugerem que essa preparac;ao po de ser pareialmente comunicada aos padentes fora do grupo, e deve ser ainda mais detalhada e explieita, incluindo, por exemplo, uma discussao de pontos cegos,feedback solidario e construtivo (proporcionando exemplos ilustrativos) eo conceito de microcosmo sociaI.24
Est3belecendo a agenda pessoal A segunda fase do grupo e a elaborac;ao da tarefa. A principal tarefa do gropo (da qual emanam os diversos objetivos do grupo) e ajudar cada membro a explorar e melhorar os seus relacionamentos interpessoais. Urn metodo eficiente de defmic;ao da tarefa e urn exerdcio estruturado que solicita que cada membro formule uma breve agenda pessoal para a reuniao. A agenda deve ser realista e executavel no gropo naquele dia. Ela deve se concentrar em quest6es interpessoais e, se posslvel, naquelas que se relaeionem de alguma forma com urn ou mais membros do grupo. Formular uma agenda adequada e uma tarefa complexa. Os pacientes neeessitam de
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garantias consideniveis do terapeuta, em especial para suas primeiras reuni6es. Os terapeutas neofitos tambem podem considerar isso dificil no come~o. Cada paciente deve fazer urna declara~ao pessoal, envolvendo tres componentes: (1) 0 reconhecimento do desejo de mudar (2) em algum dominio interpessoal (3) que tenha alguma manifesta<;iio no aqui-eagora. Pense nisso como uma evolu~ao do geral para 0 espedfico, do impessoal para 0 pessoal e do pessoal para 0 interpessoaL "Estou infeliz" evolui para "estou infeliz porque estou isolado", que evolui para "quero ser mais conectado", queevolui para " ... com outro membro do grupo". Independentemente das muitas maneiras em que os pacientes possam come~r a sua exposic;ao, nao existem mais de 8 a 10 agendas ba.sicas que expressam a vasta maioria de preocupac;5es dos pacientes: desejar ser menos isolado, mais assertivo, urn comunicador melhor, menos reprimido, mais proximo dos outros, mais efetivo ao lidar com a raiva, menos desconfiado, ou mais conhecido para os outros, ou receberfeedback espedfico sobre uma caracteristica ou aspecto do comportamento. Ter esses exemplos em mente pode facilitar a cria~ao de urn foco que os terapeutas possam desenvolver. Os pacientes tern relativamente pouca dificuldade com os dois primeiros aspectos da agenda, mas exigem consideravel ajuda do terapeuta com 0 terceiro - ou seja, criar a agenda no aqui-e-agora. Contudo, a terceira parte e menos complexa do que parece, e 0 terapeuta pode levar qualquer agenda ao aqui-e-agora seguindo apenas algumas diretrizes basicas. Considere a seguinte agenda comum: "Quero aprender a me comunicar melhor com os outros". 0 paciente ja realizou os dois primeiros componentes da agenda: (1) ele ja expressou urn desejo de mudar (2) em uma area interpessoaL Tudo 0 que resta e levar a agenda ao aqui-e-agora, uma etapa que 0 terapeuta pode facilitar com urn comentario como: "Olhe ao redorda sala. Com quem no grupo voce se comunica bern? Com quem voce gostaria de melhorar a sua comunicac;ao?" Outra agenda comum e a afirmac;ao: "Eu gostaria de me aproximar das pessoas". 0 pro-
cedimento do terapeuta e 0 mesmo: leva-Ia para 0 aqui-e-agora, dizendo: "De quem no grupo voce se sente mais proximo? De quem voce gostaria de se sentir mais proximo?" Outra agenda comum e: "Quero aprender a expressar as minhas necessidades e satisfaze-las. Escondo minhas necessidades e minha dor e fico tentando agradar a todos". 0 terapeuta pode mudar isso para 0 aqui-e-agora, perguntando: "Voce estaria disposto a tentar nos dizer 0 que precisa hoje?" ou "que tipo de dor voce tern? 0 que voce quer de nos?" Veja bern, a agenda em geral niio e a razao pela qual 0 paciente esta no hospital. Porem, muitas vezes sem 0 paciente saber, ela pode ser uma razao subjacente ou contribuinteo 0 paciente pode ter sido hospitalizado por abuso de substancias, depressao ou tentativa de suiddio. Contudo, por tras desses comportamentos ou eventos, quase invariavelmente, existem importantes tens5es ou perturbac;5es em relacionamentos interpessoais. Veja tambem que 0 terapeuta busca agendas que sejam moderadas, positivas e nao gerem confrontos. Nos exemplos citados de agendas que lidam com comunica<;iio ou proximidade, certifiquei-me de questionar primeiro sobre a extremidade positiva da escala. Muitos pacientes trazem uma agenda que aborda diretamente a raiva, por exemplo: "Quero ser capaz de expressar a minha raiva. Os medicos dizem que eu volto minha raiva para dentro e que isso me deprime". Essa agenda deve ser tratada com cuidado. Voce niio quer que os pacientes expressem raiva uns para os outros, e deve reformular essa agenda de maneira mais construtiva. Considero produtivo abordar 0 paciente da seguinte maneira: "Creio que a raiva muitas vezes e urn problema serio porque as pessoas deixam que ela se acumule em niveis elevados e nao conseguem expressa-la. A liberaC;ao de tanta raiva seria como urn vulca~ explodindo. Seria assustador para voce e para os outros. E muito mais produtivo para 0 grupo trabalhar com uma raiva jovem, antes que ela se tome uma raiva vermelha. Sugiro que hoje voce se concentre em sua raiva jovem - por exemplo, impaciencia, frustrac;ao ou muitos
sentimentos menores de incomodo. Voce estaria disposto a expressar no grupo pequenos momentos de impaciencia ou irrita~ao logo que eles ocorrerem - por exemplo, irrita~ao pela maneira como eu orientei 0 grupo hoje?" o exercicio da agenda tern muitas vantagens. Por exemplo, e urna solu~ao para 0 paradoxo de que a estrutura e necessaria, mas, ao mesmo tempo, inibe 0 crescimento. 0 exerdcio proporciona estrutura para 0 grupo, mas ao mesmo tempo enceraja 0 comportamento autonomo por parte do paciente. Os membros devem assumir a responsabilidade pela terapia e dizer: "Isto e 0 que eu quero mudar em mim. Isso e 0 que escolho para trabalhar no grupo hoje". Assim, a agenda incentiva os membros a assumir urn papel mais ativo em sua propria terapia e a fazer melhor uso do grupo. Eles aprendem que agendas explicitas e diretas, envolvendo outro membro do grupo, garantem que fac;am trabalho produtivo na sessao; por exempIa: "Tentei £alai com Mary hoje, mas sinto que ela me rejeitou, nao quis nada comigo, e eu gostaria de descobrir 0 porque disso". Alguns pacientes tern muita dificuldade para expressar suas necessidades direta e explicitamente. De fata, muitos chegam ao hospital por causa de tentativas autodestrutivas que sao metodos indiretos de dizer que precisam de ajuda. A tarefa da agenda os ensina a afirmar suas necessidades de forma clara e direta e a pedir ajuda de uma forma explicita para os outros. De fato, para muitos, 0 exerdcio da agenda, mais do que qualquer trabalho posterior no grupo, ja e a propria terapia. Se esses pacientes puderem apenas aprender a pedir iljuda verbalmente, em vez de usarem algum modo autodestrutivo nao-verbal, a hospitaliza~ao ja tera sido muito utiL o exercicio de criar a agenda tambem proporciona uma visao ampla do trabalho de grupo que po de ser feito naquele dia. 0 lider do grupo faz uma avalia~ao rapida do que cada paciente esta disposto a fazer e quais objetivos dos pacientes podem ser interdigitados com os de outros membros do grupo. o exercicio e valioso, mas nao pode ser instalado imediatamente no grupo. Com frequencia, urn grupo de terapia necessita de diversas
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reuni6es para chegar atarefa e reconhece-la como sendo util. Criar a agenda pessoal nao e urn exercicio que os membros do grupo possam realizar por conta propria: 0 terapeuta deve ser extremamente facilitador, inventivo, diretivo e ter persistencia, para faze-Ia funcionar. Se os membros apresentarem muita resistencia, uma agenda adequada para eles e examinar por que e tao dificil formular urna agenda. Uma resistencia ou desmoraliza~ao profunda po de ser expressada por comentarios como "que diferenc;a faz?" ou "eu nao queria estar aqui!" Se ficar claro que voce nao tern influencia terapeutica verdadeira, talvez voce prefira aliar-se a resistencia, em vez de ocupar o tempo do grupo em uma disputa mtil com 0 membro resistente. Voce pode apenas dizer que nao e incomum sentir-se dessa forma na admissao ao hospital, e que talvez a proxima reuniao nao seja iguaL Voce pode acrescentar que o paciente pode decidir participar em algum momenta da sessao. Se alguma coisa 0 interessar, ele deve falar a respeito. As vezes, se urn paciente nao conseguir articular uma agenda, pode-se prescrever uma que envolva escutar e dar feedback a urn membro que 0 paciente escolher. Em outras ocasi6es, e importante pedir que outros membros sugiram uma agenda adequada para determinado individuo. Por exemplo, urn jovem de 19 anos propos uma agenda impossivel: "Meu pai me trata como se eu fosse crian~a". Ele nao conseguiu entender 0 conceito de agenda na primeira reuniao e pediu sugest6es dos outros membros, que fizeram excelentes propostas: "Quero examinar por que fico tao assustado aqui" ou "quero falar mais no grupo". Finalmente, urn membro sugeriu uma agenda perfeita: "Quero descobrir 0 que eu fac;o que faz meu pai me U'atar como crian~a. Digam-me: eu ajo como crianc;a neste grupo?" Observe por que essa foi a agenda perfeitao Ela abordou a sua preocupa~ao declarada por seu pai trara.-Io como crianc;a, abordou seu comportamento no grupo que dificultava que ele usasse 0 grupo e concentrou-se no aqui-eagora de urn modo que sem duvida faria com que 0 grupo fosse util para ele.
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Cumprimento da agenda Quando a agenda pessoal estiver conclufda, come<;a a proxima fase do grupo. De muitas maneiras, esse segmento do grupo se parece com qualquer reuniao de terapia de grupo interacional, na qual os membros exploram e tentam mudar comportamentos interpessoais mal-adaptativos. Mas existe uma grande diferenfa: os terapeutas tern a sua disposi<;ao agendas para cada membro do grupo, que permitern que eles se concentrem no trabalho de maneira mais eficiente e espedfica. 0 tempo de vida suposto para 0 grupo de pacientes intemados e de apenas uma unica sessao, e 0 terapeuta deve ser eficiente para proporcionar o maior bern para 0 maior numero de pacientes. Se 0 grupo for grande - digamos, 12 membros - e se houver novos. membros que requeiram urn certo tempo para formular suas agendas, po de haver apenas 30 minutos para preencher as 12 agendas. Eobvio que nao se pode trabalhar em cada agenda na sessao, e e fundamental que os pacientes estejam cientes dessa possibilidade. Voce pode dizer aos membros explicitamente que 0 estabelecimento das agendas pessoais nao constitui uma promessa de que cada uma delas sera trabalhada no grupo. Tambem e possivel transmitir essa possibilidade utilizando uma linguagem condicional na fase de forma<;ao da agenda: "Se houver tempo suficiente, em que voce gostaria de trabalhar hoje?". Entretanto, 0 terapeuta eficiente e ativo deve ser capaz de trabalhar na maioria das agendas em cada sessao. A diretriz mais valiosa que posso oferecer e tentar reunir as agen· das, para que voce possa trabalhar em varias ao mesmo tempo. Por exemplo, se a agenda de John e que ele e muito isolado e gostaria de receber feedback dos membros sobre por que e tao dificil se aproximar dele, voce pode cumprir com varias agendas simultaneamente, pedindo feedback para John de membros com agendas como: "Quero aprender a expressar meus sentimentos", "quero aprender a me comunicar melhor com os outros" ou "quero aprender a colocar minhas opini6es de forma mais clara".
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De maneira parecida, se houver urn membro no grupo que esteja chorando e muito perturbado, por que deveria ser voce, 0 terapeuta, o unico a confortar 0 individuo quando ha membros no grupo com 0 objetivo de "aprender a expressar meus sentimentos" ou "aprender a me aproximar das outras pessoas"? Chamando a aten<;ao desses membros, voce reune varias agendas. Em geral, durante a cria<;ao da agenda pessoal, 0 terapeuta coleta varias promissorias compromissos de pacientes sobre 0 trabalho que pretendem fazer durante a reuniao. Por exemplo, se urn membro afirma que pensa ser importante aprender a correr riscos no grupo, e sensato armazenar isso e, em urn momenta adequado, chama-Io a se arriscar, por exemplo, dando feedback ou avaliando a reuniao. Se alguem expressar 0 desejo de se abrir e de compartilhar a sua dor com os outros, e facilitativo evocar urn contrato discreto - voce pode ate fazer urn contrato para 2 ou 3 minutos de compartilhamento - e garantir que 0 indivfduo tenha 0 tempo no grupo e a oportunidade de parar no tempo determinado. E possivel, com esse tipo de contrato, aumentar a responsabilidade, pedindo que 0 paciente nomeie urn ou dois membros para monitora-Io, de modo a garantir que ele cumpra 0 seu contrato por determinado tempo na sessao. Esse tipo de "condu<;ao de maestro" pode parecer autoritaria para 0 terapeuta iniciante, mas leva a urn grupo mais efetivo de pacientes intemados.
Arevisao tie final tla reuniao A fase final da reuniao do grupo indica urn final formal para 0 corpo da reuniao e consiste em revisar e avaliar. Eu costumava orientar urn grupo de pacientes intemados em uma unidade de ensino, e tinha em geral dois a quatro estudantes observando a sessao atraves de urn espelho. Prefiro dividir a fase final do grupo em dois segmentos iguais: uma discussao da reuniao pelos terapeutas e observadores, e a resposta dos membros do grupo a essa discussao. No primeiro segmento, os terapeutas e observadores formam urn pequeno circulo na
sala e conduzem uma analise aberta da reuniao, como se nao houvesse pacientes na sala ouvindo e assistindo. (Se nao houver observadores naquele dia, os co-terapeutas fazem uma discussao em que todos tentam revisar e analisar a reuniao.) Nessa discussao, os lfderes e observadores revisam a reuniao e concentramse na lideran<;a do grupo e na experiencia de cada urn dos membros. Os lfderes perguntam sobre 0 que nao entenderam, 0 que mais poderiam ter feito no grupo e se exclufram algum dos membros. Os participantes da discussao fazem comentarios sobre cada urn dos membros: 0 tipo de agenda formulado, 0 trabalho feito com aquela agenda, suposi<;6es sobre a satisfa<;ao do paciente com 0 grupo. Embora esse formate de enc~rramento do grupo seja heterodoxo, em minha experiencia, ele e efetivo, pois usa os observadores de maneira construtiva. No Formato de ensino tradicional, os estudantes-observadores permanecem invisfveis e reunem-se com 0 terapeuta em urna discussao apos a reuniiio do grupo, a qual os membros nao tern acesso. Os membros em geral nao gostam desse Formato de observa<;ao e as vezes desenvolvem sentimentos paranoides por estar sendo observados. 0 ate de trazer os observadores para 0 grupo os transforma, de uma for<;a negativa em uma for<;a positiva. De fato, os membros do grupo muitas vezes expressam decep<;ao quando nao ha observadores. Esse Formato exige transparencia por parte do terapeuta, e e uma otima oportunidade para fazer uma modelagem inestimavel. Os coterapeutas podem discutir seus dilemas ou preocupa<;6es e confusao. Eles podem pedir feedback sobre seu comportamento aos observadores. Por exemplo, sera que os observadores pens aram que foram muito intrusivos ou que pressionaram urn certo individuo demais? 0 que os observadores pensam sobre 0 relacionamento entre os dois Ifderes? No segmento final da fase de revisao, a discussao se abre para os membros. Em geral, esse e urn momento de grande anima<;ao, pois a discussao entre os terapeutas e os observadores produz dados consideraveis. Ha duas dire<;6es que os poucos minutos finais podem seguir. Primeiro, os membros podem respon-
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der a discussao, por exemplo, comentando a abertura ou a falta de abertura dos terapeutas e observadores. Podem reagir ao ouvirem 0 terapeuta expressar duvida e falibilidade, e podem concordar ou rejeitar as observa<;6es que foram feitas sobre a sua experiencia no grupo. A outra dire<;ao seria os membros do grupo processarem e avaliarem a sua propria reuniao. 0 terapeuta pode orientar uma discussao, fazendo perguntas: por exemplo, "como voce se sentiu com rela<;ao a reuniao de hoje?" "Voce tirou 0 que queria dela?", "Quais foram suas principais decep<;6es com esta sessao?", uSe voce tivesse mais uma hora, como usaria 0 tempo?". Os poucos minutos finais tambem sao urn momenta para 0 terapeuta fazer contato com os membros silenciosos e questionar a sua experiencia: "Houve vezes em que voce quis falar no grupo. 0 que 0 impediu?", "Voce queria que 0 tivessem chamado, ou gostou de nao ter participado?", "Se voce tivesse dito algo, 0 que teria sido?". (Esta ultima questao sempre e bastante facilitadora.) Assim, a fase final da reuniao tern muitas fun<;6es: revisao, avalia<;ao, indica<;ao de dire<;6es futuras. Porem, tambem e urn tempo para reflexao e para amarrar pontas soltas antes que os membros deixem a sessao. Em urn estudo que investigou especificamente as rea<;6es dos pacientes a esse formato, houve urn forte consenso entre os membros do grupo de que a fase final era parte integral da sessao do grupO.25 Quando se perguntou aos membros qual era a porcentagem do valor do grupo que vinha desse segmento final, eles atribuiram urn valor que excedia muito 0 tempo envolvido. Por exemplo, alguns atribufram aos 20 minutos finais urn valor de 75% do valor total do grupo. GRUPOS PARA INDlViouos COM DO EN CAS MEDICAS
As interven<;6es psicossociais de grupo desempenham urn papel cada vez mais importante no cuidado medico amplo e provavelmente se proliferarao no futuro, devido a sua efetividade e potencial de reduzir os custos do
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cuidado de saude. 26 Relatos de seu uso e eficacia em uma ampla variedade de doen~as abundam na literatura. 1nterven~oes com terapia de grupo sao empregadas para todas as doen~as medicas irnportantes, incluindo doefi(;:as cardfacas, obesidade, lupus, infertilidade, sfndrome do intestino irritavel, doen~a intestinal inflamatoria, gravidez, depressao pos-parto, transplantes, artrite, doen~as pulmonares obstrutivas cronicas, lesoes cerebrais, doen~a : de Parkinson, esclerose multipla, diabetes, HN/ AIDS e dincer. 27 Ha muitas razoes pelas quais 0 tratamento psicologico e importante nas doen~as medicas. Primeiro, existe uma rela~ao 6bvia e conhecida entre a perturba~ao psicol6gica e a doen~a medica - ou seja, a depressao, a ansiedade e as reac;:oes de estresse sao consequencias comuns de doenc;:as medicas serias, e nao apenas prejudicam a qualidade de vida, como tambem amplificam 0 impacto negativo da doen~a medica. 28 Por exemplo, sabe-se que a depressao apos urn ataque cardiaco ocorre em ate 50% dos homens com elevac;:ao significativa de risco de outro ataque cardfaco. 29 Alem disso, a ansiedade e a depressao que acompanham as doenc;:as medicas serias tendem a aumentar os comportamentos que comprometem a saude, como 0 uso de alcool e 0 tabagismo, e atrapalham a adesao a regimes de recuperac;:ao como dietas, exercfcios, medicac;:ao e reduc;:ao do estresse. 30 Paradoxalmente, uma nova fonte de estresse psicologico provem de avanc;:os recentes na tecnologia e tratamento medicos. Considere, por exemplo, as muitas doenc;:as anteriormente fatais que se transformaram em doenc;:as cronicas: por exemplo, 4% dos norte-americanos sao sobreviventes de cancer - urn estado que contem 0 seu proprio estresse inerente. 31 Ou considere recentes descobertas na prevenc;:ao. A testagem genetica hoje desempenha urn papel fundamental na pratica medica: os medicos podem computar 0 risco de urn individuo desenvolver doenc;:as como a doenc;:a de Huntington ou cancer de mama, ovario ou co10. 32 1sso inegavelmente e born. Contudo, essa tecnologia tern urn prec;:o. Grandes numeros de indivfduos sao atormentados por decisoes
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rapidas e que causam ansiedade. Por exemplo, quando se descobre uma predisposic;:ao genetica a uma doenc;:a seria, deve-se lidar com questoes como: "Devo fazer uma mastectomia profilatica (ou outra cirurgia preventiva)?" "Posso me casar?" "Ter filhos?" "Devo dividir essa informac;:ao com irmaos que prefiram nao saber?" E nao esquec;:a do estigmapsicologico ligada a muitas doenc;:as medicas - por exemplo, HN/ AIDS, sfndrome do intestino irritavel e doenc;:a de Parkinson. Em urn momenta em que os individuos estao em grande necessidade de apoio social, a vergonha e 0 estigma da doenc;:a podem causar retrairnento social e isolamento induzido pelo estresse. Alem disso, individuos com doenc;:as serias e suas famflias temem dizer qualquer coisa que possa amplificar 0 medo ou a preocupac;:ao dos seus entes queridos. A pressao por "pensar positivo" produz uma superficialidade na comunicac;:ao, que aumenta ainda mais 0 sentido de isolamento. 33 Mais do que nunca, temos consciencia da importancia psicologica da comunicac;:ao entre paciente e doutor nas doenc;:as medicas cronicas. A comunicac;:ao confiante e solidaria entre o paciente e 0 medico em geral associa-se a urn bem-estar maior e decisoes melhores. 34 Ainda assim, muitos pacientes, insatisfeitos com o seu relacionamento com seu medico, sentemse incapazes de melhora-Io. A doenc;:a medica nos faz enxergar a nossa vulnerabilidade e nossos limites fundamentais. Desafiam-se ilusoes que nos protegiam e confortavam. Por exemplo, perdemos a sensac;:ao de que a vida esta sob controle, que somos especiais, imunes as leis naturais, que temos opc;:6es, energia e tempo ilimitados. As doenc;:as serias evocam quest6es fundamentais sobre 0 significado da vida, da morte, da trans itoriedade, da responsabilidade e do nosso lugar no Universo.35 E, e claro, 0 estresse da doenc;:a medica se estende muito alem da pessoa que tern a doenc;:a. Seus familiares e cuidadores podem sofrer disforia e estresse significativos.36 Os grupos muitas vezes desempenham urn papel importante em seu apoio: por exemplo, considere 0 enorme crescimento de grupos para familiares
e amigos que cuidam de pacientes com a doenc;:a de Alzheirner. 37
Caracteristicas gerais Em geral, os grupos para individuos com doenc;:as medicas sao homogeneos para a doenc;:a e possuem tempo limitado, reunindo-se de 4 a 16 vezes. Grupos que ajudam os pacientes com 0 enfrentamento e a adaptac;:a038 * podem ser oferecidos a cada etapa da doenc;:a e do tratamento medico do individuo. Conforme discuti no Capftulo 10, os grupos breves exigem uma estrutura clara e nfveis elevados de atividade concentrada do terapeuta. Porem, em intervenc;:oes de grupo breves, altamente estruturadas e orientadas por manual, 0 !fder do grupo deve tratar da dinamica e do processo do grupo, nao necessariamente explora-Ios, mas administra-Ios de maneira efetiva, para que 0 grupo nao se desvie e se tome contraprodutivo. 39 Embora os grupos homogeneos tendam a tomar forma rapidamente, 0 !ider deve ter 0 cuidado de envolver individuos distantes que resistam ao envolvimento no grupo. Certos comportamentos talvez precisem ser reformulados de maneira tatica e emp
* Podemos entender 0 enfrentarnento como 0 meio e a adapta<;iio como a Jim. Maxirnizar a adapta<;ao geralrnente aumenta a qualidade de vida. Podemse categorizar os grupos medicos segundo sua enfase basica de enfrentarnento:
1. Enfrentamento baseado em emo<;6es - apoio social, ventila<;iio emocional. 2. Enfrentamento baseado em problemas - estrategias cognitivas e comportamentais ativas, psicoeduca<;ao, tecnicas de redw;iio do estresse. 3. Enfrentamento baseado no significado - aumentar a consciencia existencial, realinhar as prioridades da vida.
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c;:ao e afeic;:ao que sente de seus filhos. Como 0 trabalho interpessoal profundo nao faz parte do contrato do grupo, 0 terapeuta precis a ter metodos construtivos para abordar as preocupac;:oes do paciente sem violar as normas do grupo. De urn modo geral, os terapeutas tentam conte!; em vez de amplificar, as perturbac;:6es do paciente, ou elas produziriam urn clima emocional negativo no grupo. Por exemplo, eles podem adotar uina postura psicoeducacional e discutir como a raiva e a hostilidade sao prejudiciais a saude cardiaca do individuo, ou podem abordar a dor latente, 0 medo e a tristeza que a raiva disfarc;:a, e convidar a uma expressao mais direta dessas emoc;:oes primarias. Embora esses grupos nao enfatizem a aprendizagem interpessoal (de fato, 0 Hder em geral evita 0 foco no aqui-e-agora), muitos dos outros fatores terapeuticos sao particularmente potentes na terapia de grupo com pacientes com doenc;:as medicas. A universalidade e muito evidente e serve para diminuir a estigmatizac;:ao e 0 isolamento. A coesiio proporciona apoio social diretamente. 0 contato fora do grupo costuma ser estimulado e considerado urn resultado bem-sucedido, e nao uma resistencia ao trabalho do grupo. Ver os outros lidarem de forma efetiva com uma doenc;:a compartilhada instila esperanfa, que pode assumir muitas formas: esperanc;:a de cura, cora gem, dignidade, conforto, companheirismo ou paz mental. Em geral, os membros aprendem habilidades mais efetivas de enfrentamento com a modelagem de seus pares do que com especialistas. 4o 0 compartilhamento de informafoes (psicoeducac;:ao - em particular sobre a propria doenc;:a e em geral sobre questoes relacionadas com a saude) desempenha urn papel irnportante nesses grupos e provem nao apenas dos Hderes, mas da troca de informac;:oes e conselhos entre os membros. 0 altrulsmo e muito evidente e contribui para 0 bem-estar por intermedio do sentido de utilidade do individuo para com os outros. Osfatores existenciais tambem sao predominantes, a medida que 0 grupo apoia seus membros para confrontar as ansiedades fundamentais da vida, que ocultamos de nos mesmos ate que somos confrontados forc;:osamente com sua presenc;:a.Y
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Exemplo clinico
Nesta sec;ao, descrevo a formac;ao, a estrutura e a utilidade de urn grupo de terapia espedfico para individuos com doenc;as medicas: urn grupo para mulheres com cancer de mama.
AsituHfao clinieH
Na epoca dos primeiros grupos de terapia experimental para pacientes com cancer de mama, em meados da decada de 1970, as mu!heres com ciincer de mama estavam em grande perigo. A cirurgia as deformava gravemente e a quimioterapia era pouco desenvolvida. As mulheres cuja doen<;a tivesse sofrido metastase tinham poucas chances de sobreviver, em geral, com muita dor, e se sentiam abandonadas e isoLadas. Elas relutavam em discutir seu desespero com seus familiares e amigos, com medo de que eLes tambem ficassem desesperados. Alem disso, os amigos e as familias as evitavam, sem saber como deviam falar com elas. Tudo isso resultava em urn isolamento bidirecional e crescente. As pacientes de cancer de mama sentiam-se desesperadas e impotentes: muitas vezes sentiam-se abandonadas por seus medicos e incapazes de reclamar ou de buscar ajuda em outra parte. Com freqiiencia, elas sentiam culpa: a psicologia popular do dia promulgava a crenc;a de que, de alguma forma, elas eram responsaveis por sua doenc;a. Finalmente, havia consideravel resistencia no campo medico a formar urn grupo, por causa da cren<;a disseminada de que falar de maneira aberta sobre 0 cancer e ouvir mulheres compartilhando a sua dor e seus medos piorariam as coisas. *
Oojetivos da terapia tie urupo
o principal objetivo era reduzir 0 isolamento. Meus colegas e eu esperavamos que, Para uma descric;:ao completa do primeiro grupo para pacientes de cancer, veja meu texto "Travels with Paula", em Momma and the meaning of life (New York: HarperCollins, 1999, p. 15-53). *
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se pudessemos reunir vanas pessoas que enfrentavam a mesma doenc;a e encoraja-las a dividir suas experiencias e sentimentos, criariamos uma rede social de apoio, tirariamos 0 estigma da doenc;a e ajudariamos os membros a compartilhar recursos e estrategias de enfrentamento. Muitas amigas proximas das pacientes haviam desaparecido, enos comprometemos com nossa presenc;a continuada: ficar com elas - ate a morte, se necessario fosse.
MotliliCilfoes da teeniea tie terapia de urupo Apos uma certa experimenta<;ao com grupos de pacientes com diferentes tipos e estagios de cancer, conclulmos que urn grupo homogeneo traria mais apoio: formamos urn grupo de mulheres com cancer de mama metast
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aprenderam foi como responder a uma con- nao importavam mais. Varias pacientes dissesulta apressada com urn medico com a frase ram que haviam tomado-se mais sabias, mas simples e efetiva: "Sei que voce est3 com pres- que era uma pena ter esperado seu corpo ter sa, mas se me der mais cinco minutos do seu cancer para aprender a viver. Como queria que seus filhos aprendessem essas lic;6es enquanto dia hoje, eu terei urn mes de paz". Os lideres verificaram que qualquer expres- estavam saudaveis! Essas atitudes faziam com sao de afeto era uma experiencia positiva - as que elas aprovassem os estudantes observadoparticipantes tinham poucas oportunidades pa- res, em vez de rejeita-los. Por haver aprendido ra expressar seus sentimentos em outros 10- algo de valor em seu encontro com a morte, cais. Elas falavam de tudo, de seus pensamen- elas conseguiam imbuir a parte final da vida tos macabros, de seu medo da morte e do es- de significado, transmitindo sua sabedorill para quecimento, sua falta de significado, 0 dilema outras pessoas, para os estudantes e as ctian<;as. Orientar urn grupo desses e emocionaldo que falar aos filhos, como planejar seu funeral. Essas discuss6es serviam para desinto- mente tocante e muito diffcil. Recomenda-se muito a co-terapia e a supervisao. Os lideres xicar algumas dessas quest6es assustadoras. Os terapeutas sempre eram solidarios, nao conseguem permanecer distantes e objetinunca opositores. 0 aqui-e-agora, quando usa- vos, e as quest6es abordadas tocam os lideres do, sempre se concentrava em sentimentos tanto quanto os membros do grupo. Quando positivos entre as participantes. Elas tinham se fala da condic;ao humana, nao existe "nos e estilos de enfrentamento muito variados. Al- eles". Somos parceiros de viagem ou parceiros gumas delas, por exemplo, queriam saber tudo de sofrimento, que enfrentam as mesmas ameasobre a doen<;a, outras preferiam nao ir fundo c;as existenciais. 41 Essa abordagem de grupo especifica, que demais. Os lideres nunca desafiavam comportamentos que oferecess em conforto, tentando hoje se identifica como terapia de grupo supornunca atrapalhar 0 estilo de enfrentamento de tivo-expressiva *, foi descrita em urna serie de uma paciente, a menos que tivessem algo mui- publicac;6es42 e foi ensinada a uma variedade to superior para oferecer. Alguns grupos tinham de profissionais da psiconcologiaY Ela tamrituais de coesao, como alguns minutos de me- bern foi usada para condic;6es relacionadas: para mulheres com cancer de mama primario, ditac;ao de maos dadas ao final das reuni6es. uma doenc;a que tern urn born prognostico para As participantes eram encorajadas a manter contato fora do grupo: liga<;6es telefOnicas, a grande maioria das mulheres, bern como para almoc;os, coisas do genero, e ate vigilias telefO- mulheres com uma forte predisposic;ao genetinicas ocasionais, no caso de ameac;as de suici- ca ou familiar a desenvolver cancer de mama. dio, faziam parte do processo. Algumas pa- Alguns relatos descrevem gmpos homogeneos cientes prestavam tributos nos funerais de ou- que se reunem por 12 sess6es semanais. As ultras, cumprindo seu juramento de nunca se timas quatro reuni6es podem ser usad
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das com a perda e 0 luto envolvendo maes e familiares que tenham morrido de cancer de mama. 44
Efetivitlatle Nos ultimos 15 anos, a pesquisa de resultados demonstra a efetividade desses grupos. A terapia de gropo suportiva-expressiva para mulheres em risco de cancer de mama, mulheres com cancer de mama primario e mulheres com cancer metastatico reduz a dor e aumenta 0 enfrentamento psicologico. A compreensao dos profissionais medicos de que falar sobre a morte faz com que as mulheres piorem ou com que saiam do grupo tambem foi negada. 45 Sera que os gropos para pacientes de cfmcer aumentam 0 tempo de sobrevivencia?46 0 primeiro estudo controlado de grupos para mulheres com cancer de mama metastatico relatou maior sobrevivencia, mas varios outros estudos nao conseguiram replicar esses resultados. Todavia, todos os estudos apresentam resultados psicologicos positivos: embora a intervenc;ao de gropo provavelmente nao prolongue a vida, existe pouca duvida de que ela pode alterar a vida dos pacientesY
ADAPTACAo DA TERAPIA COCNITIVO-COMPORTAMENTAL EDA TERAPIA INTERPESSOAL ATERAPIA DE CRUPO Pode ser muito proveitoso usar uma abordagem pluralista de psicoterapia - ou seja, integrar a propria abordagem aspectos uteis de outras abordagens de terapia. Nesta sec;ao, exploro dois modelos amplamente utilizados de terapia de gropo para identificar metodos que todos os terapeutas podem incorporar efetivamente em seu trabalho (uma postura muito mais construtiva do que adotar uma abordagem competitiva que limite a nossa visao terapeutica). A terapia cognitivo-comportamental e a terapia interpessoal foram construidas, descritas e empiricamente testadas em sua origem na terapia individual,48 mas ambas sao usadas hoje como intervenc;6es de terapia de grupo
PSICOTERAPIA DE GRUPO
breve. Os leitores, sem duvida, devem considerar familiares muitos dos conceitos apresentados nas proximas paginas, embora ligados a uma terminologia diferente. r Eimportante nao ser enganado por rotulos. Uma recente revisao da literatura atual sobre a terapia de grupo para mulheres com cancer de mama observou que muitos dos grupos identificados como terapia cognitivocomportamental de fato eram modelos integrativos que sintetizam contribuic;6es de diversos modelos. 49 Essa constatac;ao importante nao e uma excec;ao: muitas vezes, uma terapia efetiva e bem-conduzida de modelos ideol6gicos supostamente nao iguais tern mais em comum do que boas e mas terapias conduzidas segundo 0 mesmo modelo. Uma das principais conclus6es do estudo de grupos de encontro relatado no Capitulo 16 foi exatamente que: as comportamentos de terapeutas eJetivos se parecem muito mais entre si do que com os de outros profissionais (menos eJetivos) de sua pr6pria escola ideol6gica. 50
Terapia de grupo cognitivo-comportamental A terapia de grupo cognitivo-comportamental surgiu da busca por maior eficiencia clinica. Os terapeutas cognitivo-comportamentais usavam 0 espac;o do grupo para proporcionar terapia cognitivo-comportamental simultaneamente para urn grande nUmero de pacientes. Veja essa diferenc;a importante e fundamental. Os terapeutas cognitivo-comportamentais utilizavam as grupos para aumentar a eficiencia da terapia de pacientes individuais, niio para usar as beneficios inerentes aarena do grupo que enJatizei ao longo deste texto. No principio, os terapeutas cognitivo-comportamentais tinham urn foco limitado: eles buscavam proporcionar psicoeducac;ao e treinamento em habilidades cognitivas e comportamentais. Mas e 0 apoio, a universalidade, 0 comportamento imitativo, o altruismo, a desestigmatiza<;ao, 0 treinamento em habilidades sociais, a aprendizagem interpessoal? Eles eram considerados simples beneficios adicionais. E a presen<;a do processo do grupo, da coesao ou das fases do desenvolvimento do grupo? Eles representam ruido no
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sistema, interferindo no trabalho da terapia tac;ao interpessoal observaram que os dois ticognitivo-comportamental: de fato, alguns pos de crenc;as fundamentais sao bastante terapeutas levantaram a preocupa<;ao de que interpessoais em seu nucleo. 54 Quando essas o formato de grupo diluia 0 poder da terapia crenc;as fundamentais disfuncionais (por exemcognitivo-comportamental. 51 plo, "sou completamente detestavel") sao Passamos agora a uma segunda gerac;ao identificadas, 0 proximo objetivo do traramento de aplicac;6es rna is sofisticadas da terapia e reestrutura-Ias em crenc;as mais adaptativas cognitivo-comportamental de grupo, na qual e auto-afirrnativas. A terapia cognitivo-comportamental de os elementos essenciais da vida do grupo estao sendo reconhecidos e utilizados de manei- grupo foi aplicada efetivamente a uma variera produtiva pelos terapeutas de grupO.52 Atual- dade de condic;6es clinicas: depressiio aguda,55 mente, a tarefa do grupo e os relacionamentos depressao cronica,56 distimia cronica,57 prevenentre os membros no gropo nao sao conside- C;ao de recaidas da depressao,58 transtomo de rados antagonicos. estresse pos-traumatico,59 transtomos alimenA abordagem da terapia cognitivo-com- tares,60 insonia,61 somatizac;ao e hipocondria,62 portamental postula que a perturbac;ao psico- abuso do conjuge,63 transtomo do panico,64 logica e 0 resultado de problemas no proces- transtomo obsessivo-compulsivo,65 transtomo samento de informac;6es e de perturbac;6es em de ansiedade generalizada,66 fobia social,67 padr6es de reforc;o comportamental social. 53 manejo da raiva,68 esquizofrenia (para sintoEmbora se soubesse que os pensamentos, sen- mas negativos, como apatia e retraimento, e timentos e comportamentos estavam inter-re- sintomas positivos, como alucinac;6es), 69 e oulacionados, a abordagem cognitivo-compor- tras condic;6es, inclusive doenc;as medicas. tamental considerava os pensamentos do indiForam relatados beneffcios substanciais e viduo, em particular, centrais ao processo. duraveis para todas essas aplicac;6es. A terapia Muitas vezes automaticos e fora do campo de cognitivo-comportamental de gropo foi consiaC;ao do radar da consciencia do individuo, os derada tao efetiva quanta a terapia cognitivopensamentos dao inicio a alterac;6es no humor comportamental individual, e nao apresenta e no comportamento. Os terapeutas cognitivo- uma taxa maior de termino prematuro. Contucomportamentais tentam acessar e esclarecer do, 0 tratamento de exposiC;ao em grupo para esses pensamentos por meio da investigaC;ao, o transtomo de estresse p6s-traumatico apredo questionamento socratico e estimulando a senta uma frequencia maior de desistencias. auto-exploraC;ao e 0 automonitoramento. Os membros do gropo ficam tao incomodados Quando os pensamentos automaticos que pela exposiC;ao a memorias traumaticas que nao moldam 0 comportamento, 0 humor e 0 senti- e possivel usar urn formate breve, e a dessensido de self sao identificados, 0 terapeuta da ini- bilizac;ao deve ser conduzida ao longo de urn cio a uma explorac;ao das crenc;as condicionais perfodo de tempo consideravel. 70 A aplica<;ao da terapia cognitivo-compordo paciente - "se tal coisa ocorrer, tal outra acontecera". Essas crenc;as sao entao traduzidas em tamental em gropos varia segundo as necessihip6teses que 0 paciente testa sistematicamente, dades particulares dos pacientes em cada tipo obtendo evidencias reais que refutam ou con- de grupo especializado, mas todos compartifirrnam as crenc;as. Essa testagem leva a uma Iham certas caracterfsticas identificadas.?1 A identificac;ao maior das crenc;as fundamentais terapia cognitivo-comportamental de grupo e do paciente, aquelas que residem no centro da homogenea, de tempo limitado e relativamenvisao que 0 individuo tern de si mesmo. te breve, em geral com uma duraC;ao de 8 a 12 Que tipo de crenc;as fundamentais sao reuni6es, que duram de 2 a 3 horas.72 A teradescobertas? As crenc;as fundamentais dividem- pia cognitivo-comportamental de grupo enfase em duas categorias - relacionamentos e com- tiza a estrutura, a foco e a aquisiC;ao de habilipetencia. "Sera que eu mere<;o ser amado?" e dades cognitivas e comportamentais. Os tera"Sera que eu posso alcanc;ar 0 que preciso para peutas deixam claro que as membros do gruconfirmar 0 meu valor?" Terapeutas de orien- po sao responsaveis pelo progresso de sua te-
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rapia, e passam tarefas de casa entre as sess6es. 0 tipo de tarefa de casa e preparado especificamente para as preocupa~6es do paciente individuaL Ela pode envolver urn registro dos proprios pensamentos automaticos e como eles se relacionam com 0 humor ou pode envolver uma tarefa comportamental que combata 0 comportamento esquivo. A revisao da tarefa de casa e urn componente basico de cada reuniao do grupo e representa uma diferen~a fundamental entre a terapia cognitivo-comportamental e a terapia de grupo interacional, no sentido de que substitui 0 "processamento frio" do funcionamento do paciente em casa pelo "processamento quente", que tipifica a terapia de grupo interacional. 73 Em outras palavras, 0 grupo concentrase nas descri~6es dos pacientes de seu funcionamento em casa, em vez de seu funcionamento em tempo real na intera~ao no aqui-e-agora. A mensura~ao da perturba~ao e progresso por meio de questionarios de auto-avalia~ao e contInua, fomecendo feedback regular que justifique a terapia ou indique a necessidade de redireciona-Ia. o terapeuta cognitivo-comportamental de grupo faz uso de urn conjunto de estrategias e tecnicas, em combina~6es variadas, que os pacientes empregam e depois discutemjuntos na terapia.74 Essas interven~6es desconstroem as dificuldades dos pacientes, transformando-as em segmentos prliticos, e combatem a sua tendencia de generalizar, magnificar e distorcer. Por exemplo, os pacientes devem:
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• • Registrar pensamentos automaticos. Explici-
tar 0 que esta implicito; co nectar os pensamentos ao humor e ao comportamento. Por exemplo: "Nunca you conhecer ninguem que me ache atraente". • Desafiar pensamentos automaticos. Desafiar cren~as negativas; identificar distor~6es no pensamento; explorar os mais profundos pressupostos pessoais por tras dos pensamentos automaticos. Por exemplo: "Como posso conhecer pessoas se continuo recusando convites para sair para urn drinque apos 0 trabalho?" • Monitorar 0 humor. Explorar a rela~ao entre 0 humor e os pensamentos e comporta-
•
mentos. Por exemplo: ''Acho que comecei a me sentir uma rna pessoa depois que ninguem me convidou para almo~r hoje". eriar uma hierarquia de excitQl;:iio. Classificar as situa~6es que geram ansiedade, para que sejam pouco a pouco confrontadas, da mais faci! a mais difici!. Por exemplo, uma paciente com agorafobia avaliaria os locais que geram ansiedade do mais faci! ao mais desafiador. Ir a igreja aos domingos pela manha com 0 ¥1arido pode estar na extremidade inferior da excita~ao. Fazer compras sozinha em urn novo shopping a noite pode estar na extremidade superior. Essencialmente, a exposi~ao gradual dessensibiliza o paciente e extingue a resposta ansiosa e esquiva. Monitorar a atividade. Verifique quanta energia e tempo sao gastos. Por exemplo, monitore quanta tempo se perde ruminando sobre a competencia no trabalho e como isso interfere na realiza~ao das tarefas exigidas. Resolver problemas. Encontrar solu~6es para problemas cotidianos. Os terapeutas desafiam a cren~a dos pacientes em sua incompetencia decompondo urn problema em compcinentes instrumentais e solucionaveis. Aprender tecnicas. de relaxamento.' Reduzir a tensao emocional por meio de relaxamento muscular progressiv~, imagina~ao conduzida, exercfcios de respira~ao e medita~ao. Em geral, dedica-se uma ou duas reuni6es para treinar essas tecnicas. Fazer uma avaliQl;;iio de riscos. Identificar a Fonte do sentido de amea~a dos pacientes e dos recursos que eles tern para enfrentar essas amea~as. Isso pode incluir, por exemplo, examinar a cren~a do paciente de que seu ataque de panico e urn ataque cardfaco e lembra-Io de que ele pode usar respira~o profunda para se acalmar efetivamente. Adquirir conhecimento por meio da psicoeducafiio. Isso pode incluir, por exemplo, insttu~ao sobre a fisiologia da ansiedade.
o tratamento de grupo com terapia cognitivo-comportamental para a fobia social e representativo. 7S Cada grupo consiste de 5 a 7 membros e se reline por 12 sess6es de duas
horas e meia cada. Pode-se usar uma reuniao individual antes ou depois do grupo em determinados casos. Cada reuniao tern uma agenda inicial e urn check-in, uma fase intermediaria de trabalho e uma revisao fmal. As duas primeiras sess6es abordam os pensamentos automaticos dos pacientes com rela~ao a situa~6es que evoquem ansiedade, como: "Se eu falar, certamente farei papel de bobo e serei ridicularizado". Ensinam-se habilidades para desafiar esses pensamentos automaticos e erros de logica. Por exemplo: ''Voce pressup6e 0 pior resultado possfvel, mas quando fala de suas preocupa~6es aqui, os outros sempre the dizem que voce e claro e articulado". Incentivam-se maneiras alternativas de compreender a situa~ao. As sess6es intermediadas lidam com os objetivos que cada individuo escolhe, usando tarefas de casa, simula~6es de papeis no grupo e exposi~ao comportamental a Fonte da ansiedade. As llitimas sess6es consolidam os ganhos e .identificam situa~6es futuras que poderiam desencadear uma recafda. Assim, toda a sequencia consiste em identificar pensamentos disfuncionais, desafia-Ios, reesttutura-Ios e modificar o comportamento. Terapia interpessoal de grupo
A terapia interpessoal individual, descrita primeiramente por Klerman e seus colegas,76 foi adaptada recentemente para ser usada em grupos. Da mesma forma que a terapia cognitivo-comportamental enxerga a disfun~ao psicologica como urn problema de processamento de informa~6es e refor~o comportamental, a terapia interpessoal ve a disfun~ao psicologica como urn problema baseado nos relacionamentos interpessoais do individuo. Amedida que 0 funcionamento social e a competencia interpessoal do paciente melhoram, 0 transtomo do paciente - por exemplo, depressao ou compulsao alimentar - tambem melhora. Isso ocorre com pouca aten~ao especffica ao transtomo verdadeiro, alem de psicoeduca~ao sobre sua natureza, seu curso e seu impacto.Y A terapia interpessoal de grupo enfatiza a aquisi~ao de habilidades interpessoais e es-
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trategias para lidar com problemas sociais e interpessoais. 77 As aplica~6es da terapia interpessoal para 0 grupo nao apenas emergem da enfase em maior eficiencia, mas do reconhecimento das oportunidades terapeuticas que os membros do grupo podem proporcionar uns aos outros quando abordam suas disfun~6es interpessoais. A primeira aplica~ao da terapia interpessoal para grupos foi desenvolvida para pacientes com transtomo de compulsao alimental; mas aplica~6es recentes abordaram a depressao, fobia social e trauma. 78 Ela tern side usada de maneira efetiva como urn tratamento linico e em conjunto com a farmacoterapia, seja de forma concomitante ou sequenciaI.79 Sua aplicabilidade tambem ja foi demonstrada em outra cultura (Uganda) e ela tern potencial para ser ensinada de forma efetiva para estagiarios com pouca base psicoterapeutica. 80 A terapia interpessoal de grupo assemelha-se ao modele de terapia interpessoal individuaL Incentiva-se muito urn relacionamento positiv~, solidario, transparente e cooperativ~ entre 0 paciente e 0 terapeuta. As dificuldades interpessoais de cada paciente sao declaradas no infcio em uma avalia~ao intensiva dos padr6es de relacionamento, e categorizadas em uma ou duas de quatro areas principais: luto, disputas por papeis, transi~ao de papas ou deficits interpessoais. Os questionarios de autoavalia~ao podem ser usados para refinar 0 foco do paciente e para mensurar 0 progresso. As medidas de auto-avalia~ao mais usadas abordam as principais areas de perturba~ao do paciente - humor, transtomos alimentares ou padr6es interpessoais.Y Sao identificados entre urn e tres objetivos para cada paciente trabalhar e dar infcio a terapia de grupo. Urn curso dpico de terapia consiste de uma ou duas reuni6es individuais preliminares e entre 8 e 20 reuni6es de grupo com 90 minutos de dura~ao, e uma sessao individual de acompanhamento tres ou quatro meses depois. Alguns profissionais utilizam uma reuniao individual de avalia~ao na metade das reuni6es. Tambem podem ser marcadas reuni6es de grupo como sess6es de refor~o em intervalos regulares nos meses apos a fase intensiva da terapia.
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A terapia de grupo consiste de uma fase inicial de· introdll(;:ao e orientac;ao, uma fase intermediaria de trabalho e uma fase de consolida\ao final e revisao. 81 Podem-se enviar resumos escritos (ver CapItulo l4) para cada membro do grupo antes da sessao seguinte. A primeira fase do grupo, na qual os membros apresentam seus objetivos pessoais, ajuda a catalisar a coesao e a universalidade. Os membros do grupo e 0 terapeuta proporcionam psicoeduca\ao, resolu\ao de problemas interpessoais, conselhos e feedback para cada paciente. A postura ideal para 0 terapeuta adotar e de preocupa\ao ativa, apoio e incentivo. As quest6es relacionadas com a transferencia devem ser administradas, em vez de exploradas. Estimulam-se os pacientes a analisar e esclarecer seus padr6es de comunica\ao com figuras de seu ambiente, mas nao a trabalhar as tens6es entre os membros. Quais sao as diferen\as entre a terapia interpessoal de grupo e 0 modelo interacional e interpessoal descrito neste texto? A servi\o de uma terapia mais breve e objetivos mais limitados, a terapia interpessoal de grupo geralmente nao enfatiza 0 aqui-e-agora e 0 funcionamento do grupo como urn micro cosmo social. Essas modifica\6es reduzem as tens6es interpessoais e 0 potencial de discordancias perturbadoras. (Esses conflitos podem ser instrumentais para mudan~s mais abrangentes, mas podem atrapalhar a terapia breve.) Todavia, 0 grupo torna-se uma importante rede social, por intermedio de suas fun\6es de apoio e modelagem. Em determinados casos selecionados cuidadosamente, as intera\6es do grupo no aqui-e-agora podem ser empregadas e associadas ao foco e objetivos do paciente.
Grupos de auto-ajuda
o numero de participantes em grupos de auto-ajuda e estarrecedor. Urn estudo de 1997, que antecede os grupos de apoio pela internet, relatou que 10 milh6es de norte-americanos haviam participado de algum grupo de autoajuda no ana anterior, e urn total de 25 miIh6es de norte-americanos ja havia participado de urn grupo de auto-ajuda em algum momento do passado. Esse estudo concentrou-se exclusivamente em grupos de auto-ajuda que nao tinham Ifderes profissionais. De fato, mais de 50% dos grupos de auto-ajuda tern algum ripo de lideran\a profissional, 0 que significa que uma medida mais correta da participa\ao em grupos de auto-ajuda seria de 20 milhoes de indivfduos no ano anterior e 50 milh6es em geral - numeros que excedem em muito 0 de pessoas que tern alguma forma de cuidado profissional de saude mental. 82 Embora seja complicado avaliar a efetividade de grupos de auto-ajuda independentes, pois os membros muitas vezes sao anonimossendo diffcil de fazer acompanhamento - e nao sao mantidos registros, alguns estudos sistematicos atestam em favor da eficacia desses grupos. 6s membros valorizam os grupos, relatam ter mais capacidade de lidar com seus problemas, maior bem-estar, maior conhecimento sobre sua condi\ao e menor uso de outras instala\oes de saude.83 • Essas constata\oes levaram alguns pesquisadores a buscar uma coopera\ao mais ativa entre os profissionais da saude e 0 movimento da auto-ajuda. Existe alguma maneira em que os grupos de auto-ajuda possam abordar de forma efetiva 0 abismo crescente entre as necessidades da sociedade e os recursos profissionais?84 Urn avan\o importante e 0 numero de
GRUPOS DE AUTO-AJUDA EGRUPOS DE APOIO PELA INTERNET Urn foco contemporaneo em grupos especializados estaria incompleto sem considerarmos os grupos de auto-ajuda e seus mais novos rebentos - os grupos de apoio pela internet.
• Os autores de uma grande meta-amilise concluiram que, embora problemas com vicios respondam bern a grupos de auto-ajuda, os clientes com problemas medicos nesses grupos nao apresentam beneficios objetivos proporcionais ao nivel em que os participantes valorizam seus grupos.
centra is de auto-ajuda ativas e acessIveis online ou por telefone, que surgiram para orientar os consumidores para os quase 500 tipos de grupo de auto-ajuda em opera\ao. Entre os exemplos, estao a American Self-Help Clearinghouse e a National Mental Health Consumers Self-Help Clearinghouse. Os grupos de auto-ajuda tern tanta visibilidade que e quase desnecessario listar suas varias formas. Equase impossIvel conceber urn ripo de perturba\ao, aberra\ao comportamental ou problema ambiental para 0 qual nao exista urn grupo correspondente. A lista, muito maior do que as patologias descritas no DSMN-TR, inclui grupos disseminados como 0 AA, Recovery In,c., Compassionate Friends (para pais em luto), Mended Hearts (para pacientes com doen\as cardfacas), Smoke Enders (para fumantes), Weight Watchers (para obesos), Ov¢rlaters Anonymous (para comedores compulsivos), e grupos bastante especializados, como Spouses of Head Injury Survivors (para esposas de sobreviventes de acidentes vasculares cerebrais), Gay Alcoholics (para alcoolistas homossexuais), Late-Deafened Adults (para adultos com surdez tardia), Adolescent Deaf Children of Alcoholics (para adolescentes surdos filhos de alcoolistas), Moms in Recovery (para maes em recupera\ao), Senior Grime Victims (para idosos vftimas de crimes), Circle of Friends (para amigos de pessoas que cometeram suicidio), Parents of Murdered Children (para pais de crian\as assassinadas), Go-Go Stroke Club (para vftimas de derrame), Together Expecting a Miracle (para apoio aado\ao). Alguns grupos de auto-ajuda transfor:' mam-se em grupos de a\ao social e defesa comunitaria, como 0 MADD (Mothers Against Drunk Driving - grupo que luta contra 0 uso de alcool antes de dirigir). Embora os grupos de auto-ajuda sejam parecidos com os grupos de terapia, existem algumas diferen\as importantes. 0 grupo de auto-ajuda faz urn amplo uso de quase todos os fatores terapeuticos - especialmente 0 altrufsmo, a coesao, a universalidade, 0 comportamento imitativo, a instila<;ao de esperan\a e a catarse. Contudo, existe uma exce\ao funda-
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mental: 0 fator terapeutico da aprendizagem interpessoal desempenha urn papel muito menos importante no grupo de auto-ajuda do que no grupo de terapia. 85 Eraro urn grupo conseguir se concentrar significativa e construtivamente no aqui-e-agora sem a participa\ao de urn Ifder treinado. De urn modo geral, os grupos de auto-ajuda diferem dos grupos de terapia no senrido de que fazem muito menos interpreta<;oes da personalidade, ha menos confronta\ao e muito mais afirma\oes solid arias e positivas.86 A maioria dos grupos de auto-ajuda emprega urn modele cognitiv~ sensivel e consistente, que os membros veteranos do grupo que servem como lideres extra-oficiais podem descrever facilmente para os membros novos. Embora os membros beneficiem-se da universalidade e da irlstila\ao de esperan\a, aqueles que participam ativamente e experimentam maior coesao sao provaveis de se beneficiar mais. 87 o que explica 0 usa disseminado e a aparente eficacia dos grupos de auto-ajuda? Eles sao abertos e acessfveis, e oferecern apoio psicologico a qualquer urn que compartilhe as caracterfsticas que definem 0 grupo. Enfatizam o conhecimento interne em vez do e.xtemo em outras palavras, os recursos disponfveis no grupo, em vez dos disponIveis com especialistas extemos. A experiencia compartilhada dos membros torna-os cole gas e especialistas confiaveis. Compara\oes construtivas e mesmo inspira\ao podem ser obtidas com os colegas, de urn modo que nao ocorre com os especialistas extemos. Os membros sao simultaneamente proved ores e consumidores do apoio, beneficiando-se com ambos os papeis - seu amorproprio aumenta com 0 aitrulsmo, e 0 contato com pessoas que superaram problemas semeIhantes instila esperan\a. Desvia-se a enfase da patologia, reduzindo tambem a dependencia. Sabe-se bern que 0 enfrentamento passiv~ e esquivo impede a obten\ao de resultados funcionais. As estrategias ativas, como as observadas em grupos de auto-ajuda, aumentam os resultados funcionais. 88 As doen\as que nao sao reconhecidas ou tratadas pelo sistema profissional de cuidado
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de saude sao provaveis de gerar grupos de auto165.640.000 norte-americanos sao usuarios da ajuda. Como esses grupos ajudam os membros . internet; 63.000.000 ja procuraram informaa aceitar e normalizar a sua doen~, eles sao <;6es de saude on-line; 14.907.000 ja participarticularmente proveitosos para vitimas de pararn de uma reuniao on-line em algum modoen<;as estigmatizantes.89 mento e, em uma pesquisa recente, a notcivel Os gropos para transtornos causados pelo numero de 1.656.400 tin ham participado de urn uso de substancias sem duvida sao os mais co- grupo de apoio pela internet no dia anterior!93 muns entre os grupos de auto-ajuda. Existem Os grupos de apoio pela internet assumem a forma de grupos s{ncronos em tempo real mais de 100 mil grupos do M em todo 0 mun(parecidos com uma sala de bate-papo) ou grudo, em mais de 150 paises. 90 0 modelo dos 12 passos nao e usado somente pelo M; variapos ass{ncronos, nos quais os membros colo<;6es dele sao empregadas por muitos outros cam mensagens e comentanos, como em urn provedores profissionais e muitos outros gru- quadro de avisos. Os grupos podem ser de tempos de auto-ajuda, como 0 Narcoticos Anonipo limitado ou de dura<;ao indeterminada. De mos, Comedores Compulsivos Anonimos, Adic- varias maneiras, eles estao em urn estado de grande fluxo: ainda e cedo demais em sua evotos Sexuais Anonimos e Jogadores Anonimos. Embora alguns membros tenham receio com lu<;ao para que estruturas ou procedimentos rela<;ao ao foco espiritual do AA, pesquisas mosclaros ja estejam estabelecidos. Os grupos de tram que a falta de comprometimento pessoal apoio pela internet podem ser orientados de com a espiritualidade nao interfere na efetiviforma ativa, moderados ou conduzidos sem dade do tratamento. 91 nenhum input profissional executivo. Se houEmbora os grupos de 12 passos nao usem ver moderadores, sua responsabilidade e colideran<;a profissional, muitos outros grupos de ordenar; editar e divulgar as mensagens dos auto-ajuda (talvez mais da metade) tern urn participantes de maneiras que maximizem as oportunidades terapeuticas e 0 funcionamenlfder profissional que e ativo na reuniao ou que to do grupO.94 serve como consultor. Ocasionalmente, urn proComo podemos explicar esse crescimenfissional da saude mental pode ajudar a lan<;ar to explosiv~? Os participantes d~ gropos de urn grupo de auto-ajuda e depois se retirar, apoio na internet e seus provedores descrevetransmitindo a administra<;ao do grupo para ram muitas vantagens. Por exemplo, muitos seus membros. 92 Qualquer pro fissional da saude mental que atue como consultor deve estar individuos desejam participar de urn grupo de auto-ajuda, mas nao conseguem frequentar ciente dos perigos potenciais em uma demonsreuni6es presenciais por quest6es relacionadas tra<;ao exagerada de conhecimento profissional: e melhor para 0 grupo de auto-ajuda que com distancia geografica, deficiencia fisiea ou enfermidades. Pacientes com doen<;as estigmao conhecimento venha dos membros. tizantes ou ansiedade social podem preferir 0 Uma ultima observa<;ao: os terapeutas de relativo anonimato do grupo de apoio pela gropo nao devem enxergar 0 movimento dos internet. Para muitas pessoas em busca de ajugropos de auto-ajuda como urn rival, mas como da, isso equivale a colocar 0 dedao do pe na urn recurso. Como discuti no Capitulo 14, muiagua, em prepara<;§.o para uma irnersao comtos pacientes se beneficiarao com a participapleta em alguma experiencia de terapia. Afi<;ao em ambos os tipos de experiencia de grupo. nal, que outro sistema de apoio esta disponivel 24 horas por dia, sete dias por semana, e Grupos de apoio na internet permite que seus membros ensaiem, preparem e afinem suas historias, de modo a criar uma Ha apenas alguns anos, a ideia de uma narrativa ideal, talvez maior que a realidade?95 terapia de grupo virtual pela internet parecia Uma experiencia recente que tive como uma coisa de fantasia ou satira. Atualmente, e membro do corpo docente em urn simposio de a experiencia real de milh6es de pessoas em treinamento on-line da Associa<;ao Americana todo 0 mundo. Considere os seguintes dados: de PSicoterapia de Grupo foi esclarecedora. 0
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programa era urn grupo virtual moderado e assincrono (ou seja, 0 modele do quadro de avisos) para profissionais da saude mental sobre 0 tratamento de trauma. Mais de 2 mil pessoas de todo 0 mundo se inscreveram, embora apenas uma pequena fra<;ao desse numero colocasse mensagens. A experiencia foi vital e significativa, e os professores, como muitos dos participantes, refletiam sobre as mensagens durante 0 dia e verificavam 0 quadro todas as noites para ler a ultima mensa gem informativa ou evocativa. Embora nunca tenhamos nos encontrado pessoalmente, realmente nos tornamos urn grupo que se envolveu, trabalhou e teve seu termino. Os grupos de apoio pela internet apresentam diversos problemas intrinsecos. A tecnologia atual ainda e confusa e nao possui fidedignidade e prote<;ao aprivacidade. De maneira intencional ou por engano, os membros podem colocar mensagens imprecisas. As historias e identidades podem ser ficticias. A comunica<;ao de estados emocionais pode ser limitada ou distorcida pela ausencia de pistas nao-verbais. Alguns especialistas preocupam-se que 0 contato pela internet possa desviar os membros do cuidado profissional necessario ou exeluir 0 apoio real das vidas de alguns participantes. 96 Tenha em mente tambem que urn grupo sempre e urn grupo e os grupos da internet tambem tern urn processo. Eles nao estiio imunes a normas destrutivas, comportamentos contrarios ao grupo, press6es prejudiciais do grupo, estimula<;ao exagerada dos pacientes e bodes expiatorios. 97 Existem preocupa<;6es eticas com 0 envolvimento profissional em grupos de apoio pela internet.· Os profissionais que atuam como facilitadores devem esclarecer a natureza de
• A American Counseling Association publicou diretrizes eticas especificas para terapeutas que atuam on-line (American Counseling Association, "Ethical Standards for Internet Online Couseling" [1999]; disponivel em www.couseling.org). Outras organiza~6es, como a Associa~ao Psicol6gica Americana, ainda nao distinguiram 0 cuidado on-line do presencial. 0 futuro certamente trara novas declara~6es dos 6rgaos de licenciamento e organiza<;6es profissionais abordando essa area.
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seu contrato, como serao pagos por seus servi<;os e os limites de sua capacidade de resposta on-line a emergencias. Eles devem obter consentimento informado, reconhecer que existem limites aconfidencialidade e proporcionar uma plataforma de comunica<;ao segura. Alem disso, devem identificar com precisao cada participante e ter como contatar cada pessoa, e precisam indicar dararnente como podem ser encontrados em uma emergencia. Tenha em mente os lirnites geograficosno que diz respeito a licen<;as e garantias contra processos por erro medico. Urn terapeuta licenciado em urn Estado pode nao ser legalmente habilitado para tratar urn paciente que resida em outro Estado. 98 Muitas quest6es sobre os gropos de apoio na internet exigem nossa aten<;ao. Sera que sao efetivos? Se forem, isso e resultado de determinada interven<;ao espedfica ou de apoio social e intera<;6es mais gerais? Sera que modelos de grupo presenciais podem ser traduzidos para 0 formato on-line? Quais sao as implica<;6es para os custos do cuidado? Que tipo de forma<;ao especial os terapeutas precisam para trabalhar on-line? Sera que os terapeutas conseguem comunicar empatia por escrito tao facilmente quanto em intera<;6es pessoais? Embora os grupos de apoio pela internet estejam em urn estagio inicial de desenvolvimento, existem resultados prelirninares notaveis. De muitas maneiras, esses gropos se aplicam bern a pesquisa. A ausencia de intera<;ao nao-verbal pode ser uma desvantagem do ponto de vista elinico, mas e uma ben<;ao para 0 pesquisador; pois tudo (100% da intera<;ao) que ocarre no grupo esta na forma escrita e, assim, esta disponlvel para analise. Uma equipe de pesquisadores adaptou uma interven<;ao cognitivo-comportamental de grupo presencial para reduzir a solida099 a urn grupo de apoio slncrono arientado por urn terapeuta, que se reuniu por 12 sess6es de duas horas. Houve redu<;6es significativas na solidao para os 19 sujeitos, que se mantiveram no acompanhamento de quatro meses. 0 pequeno tamanho da amastra limita a validade das conelus6es, mas os pesquisadores demonstraram a possibilidade de se aplicar uma interven<;ao especifica projetada para urn grupo presencial a urn formata on-linc.
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o "Student Bodies" e urn grupo de apoio pela internet que faz parte de uma ampla intervenc;ao de saude publica e de pesquisa. Essencialmente, ele e urn grupo assIncrono e moderado de apoio pela internet, que visa prevenir transtornos alirnentares em mulheres joyens e adolescentes. lOD Em urn website seguro, ele oferece psicoeducac;ao as participantes sobre transtornos alimentares, incentivando-as a falar no jornal on-line de seus corpus, sua alimentac;ao e suas respostas a psicoeducac;ao. EJas tambem publicam mensagens por meio do moderador sobre desafios e sucessos pessoais com a modificac;ao do pensamento desordenado sobre a alimenta<;ao. Essa interven<;ao resultou em melhoras no peso, preocupa<;5es com a irnagem corporal, e atitudes e comportamentos relacionados com a alimentac;ao. 1D1 Em urn estudo de 60 estudantes universitarios, os pesquisadores acrescentaram ao programa "Student Bodies" urn componente de urn grupo moderado e slncrono de apoio pela internet (ou seja, reunindo-se em tempo real) em oito sess5es. Eles verificaram que 0 formato de grupo on-line sfncrono aumentava os ganhos dos pacientes. 1D2 Urn estudo de 103 participantes em urn grupo assIncrono e aberto de apoio pela internet para depressao verificou que muitos dos membros do grupo valorizavam-no muito, passando pelo menos cinco horas conectados nas duas semanas anteriores. Mais de 80% continuavam a receber cuidados presenciais, considerando 0 grupo on-line como urn compJemento de apoio, e nao urn substituto para 0 cuidado tradicionaJ.lD3 A narrativa de uma das participantes sobre sua experiencia descreve os beneficios unicos do grupo de apoio pela internet: Considero os quadros de aviso on-line uma comunidade solidana. Na ausencia de urn grupo de apoio "real", sou rna is provavel de interagir com a comunidade on-line do que cara a cara com as pessoas. Ela me permite ser honesta e aberta a respeito do que realmente se passa comigo. Existem muitas questoes de vergonha e auto-estima envolvidas na depressao, e 0 anonimato do quadro de mensagens on-line emuito efetivo para aliviar parte
PSICOTERAPIA DE GRUPO da ansiedade associada it "terapia de grupo" ou mesma it terapia individual. Nao estou dizendo que ele seja urn substituto it assistencia profissional, mas que tern sido urn grande apoio e tern ajudado a me motivar para ser mais ativa em meu proprio programa de recupera<;ao.l04
o CHESS (Comprehensive Health Enhancement Support System), urn sofisticado programa de grupo pela internet, desenvolvido na Universidade de Wisconsin, fornece apoio para: pessoas com AIDS, cancer e para aqueles que cuidam de pacientes com a doen<;a de Alzheimer. 0 programa de grupo consiste em tres elementos. Prirneiramente, ele fomece recursos e informac;5es relevantes por meio do acesso online a especialistas e sess6es de perguntas e respostas. Em segundo lugar, urn gropo de discussao com mediad or oferece uma oportunidade para os membros obterem apoio social, compartilhando sua historia pessoal e reagindo as historias dos outros membros. Em terceiro, ajuda os pacientes a formular e irnplementar urn plano de a<;ao para uma mudanc;a construtiva, como garantir tempo longe do cuidado de outras pessoas para cuidar de si mesmos. Durante varios anos, milhares de participantes com uma ampla variedade de problemas medicos responderam a questionarios sobre 0 irnpacto dessas intervenc;6es. Os beneficios relatados incluem hospitalizac;6es mais breves, melhor comunicac;ao com provedores de saude e urn sentido maior de empoderamento pessoal. ylDS Foram publicados resultados de duas abordagens diferentes de gropos de apoio pela internet para mulheres com cancer de mama. Urn programa avaliou 72 mulheres com cancer de mama prirnario em urn gropo assfncrono e moderado de duas semanas de durac;ao, estruturado segundo 0 modele de terapia de grupo suportiva-expressiva descrito anteriormente neste capItulo e dirigido em parceria com a Bosom Buddies, uma rede de apoio para mulheres com cancer. Os gropos reduziram a depressao e os escores de estresse relacionados com 0 cancer. As mulheres geralmente se conectavam tres vezes por semana e usaram
essa experiencia de grupo para Jan<;ar uma rede de apoio informal, que permanece muito depois do terminG do tratamento de 12 semanas. 106 o segundo programa, urn grupo sIncrono em 16 sess5es dirigido por facilitadores treinados da Wellness Community (uma organiza<;ao internacional sem fins lucrativos de apoio a indivfduos com doen<;as medicas) para 32 mulheres com cancer de mama prirnario, tambern reduziu a depressao e as rea<;6es a dor.107 Todos os grupos de apoio pela internet desenvolvem seu proprio conjunto de normas e sua dinamica. Uma analise dos textos das mensagens em grupos de mulheres com can-
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cer de mama demonstrou que grupos com urn moderador treinado eram mais provaveis de expressar sua afli<;ao, 0 que tern 0 efeito de reduzir a depressao.10 8 A habilidade do moderador de ativar, conter e explorar emoc;6es fortes parece ser tao irnportante em gropos de apoio on-line quanta em gropos presenciais. 109 Estamos apenas come<;ando a usar a tecnologia eletronica na provisao de cuidados de saude mental. Se isso nos ajudar a nos conectarmos de maneira significativa, sera uma surpresa agradavel e bem-vinda - urn caso bastante raro de a tecnologia aumentar 0 envolvfmento humano, em vez de reduzi-Io.
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Terapia de grupo: ancestrais e primos
Durante as decadas de 1960 e 1970, 0 fenomeno dos grupos de encontro, urn movimento social robusto e impetuoso, varreu a nac;1io. Grandes numeros de individuos participavam de pequenos grupos que as vezes eram descritos como "grupos de terapia para normais". Atualmente, sempre que menciono os grupos de encontro para meus alunos, recebo olhares zombeteiros que perguntam: "0 que e isso?" Embora os grupos de encontro sejam algo do passado, sua influencia na prarica da terapia de grupo permanece ate hoje. Existem varias raz6es pelas quais 0 terapeuta de grupo contemporaneo deve ter, no minimo, urn conhecimento basico deles.
to e evolu<;1io da terapia de grupo esta completa sem uma descric;1io da fertilizaC;1io cruzada entre as tradi<;6es de terapia e de encontro. 3. Finalmente, e isso pode parecer surpreendente, 0 grupo de encontro, ou pelo menos a tradic;1io da qual ele surgiu, tern side responsavel por desenvolver a melhor e mais sofisticada tecnologia de pesquisa sobre grupos pequenos. Em comparac;1io, as prirneiras pesquisas sobre a terapia de gropo eram brutas e sem imaginac;1io. Grande parte das pesquisas empiricas que citei ao longo deste texto tern suas raizes na tradic;ao dos grupos de encontro.
1. Primeiramente, como discuto no Capitulo
Neste capitulo, apresento uma visao enxuta do grupo de encontro e elaboro essas tres quest6es. Os leitores que desejarem mais informac;6es sobre a ascensao, eflorescencia e declinio desse curioso movimento social podem ler uma narrativa mais detalhada (0 capitulo sobre grupos de encontro da edi<;ao anterior deste texto) em meu website, www.yalom.com.
17, a formac;1io adequada do terapeuta de grupo deve incluir alguma experiencia pessoal com grupos. Poucos programas de for·· mac;1io ofere cern urn grupo de terapia tradicional aos estagiarios. Em vez disso, eles proporcionam alguma variac;1io de urn grupo de encontro, muitas vezes chamado de "grupo de processo". (Por enquanto, refirome a todos os grupos experimentais como grupos de encontro, mas logo definirei os termos mais precisamente.) Assim, muitos terapeutas de grupo entram para 0 campo pelos portais do grupo de encontro. 2. Em segundo lugar, a forma da terapia de grupo contemporanea foi amplamente influenciada pelo grupo de encontro. Nenhurna narrativa hist6rica do desenvolvimen-
o nuE EUM GRUPO DE ENCONTRO?
o "grupo de encontro" e urn termo bruto e inexato que abrange uma grande variedade de formas e tern muitos apeJidos: grupos de relac;6es humanas, grupos de treinamento, grupos-T, grupos sensiveis, grupos de crescirnento pessoal, grupos de maratona, grupos de po-
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tenciais humanos, gropos de consciencia sensorial, gropos de encontro basicos e gropos experirnentais. Embora a plurnagem nominal seja encantad ora e diversa, todos esses grupos experirnentais tern diversos elementos em comum. Eles variam ern tamanho, de 8 a 20 membros sendo suficientemente grandes para estimular intera<;6es cara a cara, mas suficientemente pequenos para permitir que todos os membros interajam. Os gropos tern tempo limitado e comprimem-se ern horas ou dias. Sao chamados "gropos experimentais" porque se concentram amplamente ern sua propria experiencia, ou seja, no aqui-e-agora. Eles transcendem a etiqueta e estimulam descartar fachadas sociais tradicionais. Valorizam a honestidade interpessoal, a explora<;ao, a confronta<;ao, a expressividade emocional e a auto-revela<;ao. Os objetivos do gropo muitas vezes sao vagos: ocasionalmente, enfatizam a simples provisao de uma experiencia - alegria, entretenimento, ativa<;ao -, mas buscam irnplfcita ou explicitamente alguma mudan~a - ern comportamento, ern atitudes, ern valores, no estilo de vida, ern auto-realiza<;ao, no relacionamento com outras pessoas, corn 0 arnbiente, corn 0 proprio corpo. Os participantes sao considerados "investigadores" e "norrna is", e nao "pacientes". A experiencia nao e considerada terapia, mas "crescimento".
ANTECEDENTES EEVOLU~iIo DO GRUPO DE ENCONTRO
o termo "grupo de encontro" tomou-se popular em mead os da decada de 1960, mas 0 gropo experimental ja existia havia 20 anos e costumava ser chamado de "grupo-T" - "T" de treinamento (em rela<;6es humanas). o primeiro gropo-T, 0 grupo experimental ancestral, foi formado em 1946. Esta e a historia de seu nascimento.! 0 Estado de Connecticut havia aprovado a lei chamada Fair Employment Practices e pediu a Kurt Lewin, urn proeminente psicologo social, que treinasse lideres que pudessem lidar efetivamente corn tens6es entre os gropos etnicos e, assinl, aju-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
dar a mudar as atitudes raciais do publico. Kurt Lewin organizou urn workshop que consistia ern gropos de 10 membros. Esses grupos eram conduzidos da maneira tradicional da epoca. Basicamente, eram gropos de discussao e analisavam problemas que os membros dos gropos traziarn "de casa". Lewin, urn forte crente no ditado que diz "sem a<;ao nao ha pesquisa e sem pesquisa nao ha ac;ao", usou observadores e codificou as intera<;6es comportarnentais de cada urn dos pequenos grupos. Durante sess6es notumas, os Ifderes dos grupos e os observadores reuniamse e comentavam suas observa<;6es de Ifderes, de membros e do processo dos grupos. Logo, alguns membros ficaram sabendo dessas reuni6es e pediram pemlissao para participar. Foi urn pedido radical, e a equipe hesitou: eles nao apenas relutavam ern revelar suas proprias inadequa<;6es, como nao tinham certeza de como os participantes seriam afetados ao ouvirem seu comportamento ser discutido abertamente. Finalmente, decidiram permitir que os membros observassem as reuni6es como urn teste. Os observadores que escreveram sobre essa experiencia relatam que 0 efeito sobre os participantes e a equipe era "el~trico".2 Havia algo galvanizante ern testemunhar uma discussao aprofundada do proprio compOItamento. o formato das reuni6es foi ampliado para permitir que os participantes respondessem as observa<;6es e logo todos estavam envolvidos na anaJise e na interpretac;ao de suas interac;6es. Pouco depois, todos os participantes estavam freqiientando as reuni6es, que chegavam a durar ate tres horas. Houve ampla concordancia de que as reuni6es ofereciam aos participantes urn entendimento novo e rico de seu proprio comportamento. A equipe compreendeu imediatamente que havia, quase por acaso, descoberto uma tecnica poderosa de educac;ao em rela<;6es humanas a aprendizagem experimental.. Os membros do grupo aprendem de forma mais efetiva estudando a intera<;ao da rede em que estao envolvidos. (0 leitor ja deve ter reconhecido as rafzes do "aqui-e-agora" da terapia de grupo contemporanea.) A equipe descobriu que os membros
beneficiam-se muito ao ser confrontados, de maneira objetiva, corn observa<;6es imediatas de seu proprio comportamento e de seu efeito sobre os outros. Essas observa<;6es instruem os membros sobre seus estllos interpessoais, sobre as respostas dos outros a eles e sobre 0 comportamento do gropo em gera!. Desde 0 come<;o, a pesquisa esta entremeada no tecido do grupo-T - nao apenas a pesquisa formal, mas uma atitude de pesquisa por parte do Ifder, que trabalha com os membros do grupo em uma investiga<;ao projetada para possibilitar que os participantes experimentem, e"ntendam e mudem seu comportamento. Essa atitude de pesquisa, junta mente corn 0 conceito do gropo-T como uma tecnica educativa, mudou pouco a pouco durante as decadas de 1950 e 1960, a medida que clfnicos rogerianos e freudianos come<;aram a fazer treinamento ern laboratorio de relac;6es humanas e resolveram se concentrar mais em interac;6es interpessoais e na mudan<;a pessoal. . Esses Ifderes de orienta<;ao clfnica enfatizavam muito 0 aqui-e-agora e desestimulavam a discussao de qualquer material extemo, incluindo reflex6es teoricas, sociologicas e educacionais, ou qualquer material do "la-e-entao", incluindo problemas atuais "de casa" ou 0 historico pessoal pass ado. Na decada de 1960, participei e orientei gropos de encontro ern que os lideres come<;avam a reuniao com apenas urn pedido: "Vamos manter todos os !lOSSOS comentarios no aqui-e-agora". Soa impossfvel, mas funcionava bern. As vezes, havia urn longo silencio inicial, e os membros come<;avam a descrever seus variados sentimentos sobre 0 silencio. Ou entao havia respostas diferenciais ao pedido do lider - ansiedade, surpresa, impaciencia ou irritac;ao. Essas respostas variadas ao silencio ou as instruc;6es do lfder eram tudo 0 que se precisava para iniciar 0 gropo, e, ern pouco tempo, eles estava andando. Alem do foco no aqui-e-agora, 0 grupo-T fez muitas outras inova<;6es tecnicas, destinadas a exercer influencia sobre 0 gropo de psicoterapia. Vamos examinar quatro contribui<;6es particularmente importantes: 0 feedback, a participa<;ao como observador, 0 descongelamento e 0 apoio cognitivo.
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Feeduack
o feedback, urn termo emprestado da engenharia eletrica, foi aplicado pela prirneira vez as ciencias comportamentais por Lewin (que lecionava no MIT na epoca).3 Os prirneiros Ifderes de grupos consideravam que uma grande falha da sociedade era que havia pouca oportunidade para os indivfduos receberem feedback adequado de seus companheiros "em casa" - patr6es, colegas de trabalho, maridos e esposas, professores. 0 feedback, que se tornou urn ingrediente essencial de todos os grupos-T (e mais tarde, de todos os gropos de terapia interacional), era considerado mais efetivo quando partia de observa<;6es do aqui-eagora, quando seguia 0 evento gerador 0 mais rapido possfvel e quando 0 indivfduo que 0 recebia podia confirma-lo corn outros membros do gropo, para estabelecer a sua validade e reduzir a distor<;ao perceptiva. Participa~iio
como observador
Os prirneiros gropos-T consideravarn que a participa~Eio como observador era 0 melhor metoda de participac;ao no grupo. Os membros nao apenas se envolvem emocionalmente no grupo, mas devem observar a si mesmos e 0 grupo de maneira sirnultanea e objetiva. Essa tarefa muitas vezes e dificil de aprender, e os membros irritam-se corn as tentativas de 0 instrutor submeter 0 grupo a uma analise objetiva. Ainda assirn, a dupla tarefa e essencial a aprendizagem; isoladamente, a ac;ao e 0 escrutinio intelectual produzem pouca aprendizagem. Camus uma vez escreveu: "Meu maior desejo e permanecer lucido no extase". Da mesma forma, 0 grupo-T (e 0 grupo de terapia) e mais efetivo quando seus membros podem unir a clareza de visao experiencia emocional.
a
Oescongelamento
o descongelamento, tambem adotado a partir da teoria da mudanc;a de Lewin,4 referese ao processo de negar 0 antigo sistema de
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PSICOTERAPIA DE GRUPO
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cren~as
do indivfduo. Deve-se gerar motiva~ao para a mudan~a antes que ela possa acontecer. o indivfduo deve ter apoio para reexaminar muitos de seus pressupostos sobre si mesmo e sobre seus relacionamentos com outras pessoas. Aquilo que e familiar deve tomar-se estranho. Assim, muitas conven~6es sociais, simbolos de status e regras de procedimento comuns foram eliminados do grupo-T, e os valores e cren..as do indivfduo sobre si mesmo foram desafiados. Esse era urn estado mais desconfortavel para os participantes de grupos, urn estado toleravel apenas sob certas condi..6es: os membros devem experimentar 0 grupo como urn refUgio seguro, no qual e possivel ter novas cren..as e experimentar novos comportamentos sem medo de represalia. Embora 0 termo "descongelamento" nao seja comum para os dinicos, 0 conceito geral de examinar e desafiar pressupostos familiares e uma parte central do processo terapeutico.
Apoio cognitivo Os guias cognitivos em tomo dos quais os participantes de grupos-T podem organizar sua experiencia eram apresentados em palestras breves pelos lideres. Essa pratica foi 0 prenlincio e influenciou 0 uso disseminado do lWoio cognitivo nas abordagens psicoeducacional e da terapia de grupo cognitivo-comportamental que se verifica atualmente. Urn exemplo usado nos primeiros trabalhos com grupos-T (escolhi esse exemplo especifico porque ele permanece uti! para 0 grupo de terapia contemporaneo) e a janela de Johari,s urn paradigma de personalidade com quatro celulas que esdarece a fun~o do feedback e da auto-revela..ao.
Conhecido pelo eu
Desconhecido pelo.eu
Conhecido pelos outros
A
B
Desconhecido pelos outros
c
o
A celula A, "conhecido pelo eu e conhecido pelos outros", e a area publica do eu; a celula B, "desconhecido pelo eu e conhecido pelos outros", e a area cega; a celula C, "conhecido pelo eu e desconhecido pelos outros", e a area secreta; e a celula D, "desconhecido peIo eu e desconhecido pelos outros", e 0 eu inconsciente. Os objetivos do grupo-T, segundo 0 !ider, sao aumentar 0 tamanho da celula A, diminuindo a celula B (pontos cegos) por meio do feedback, e a celula C por auto-revela..ao. Em grupos-T tradicionais, a celula D (0 inconsciente) e considerada fora de alcance.
TERAPIA DE GRUPO PARA NORMAlS Na decada de 1960, os lideres de grupos de encontro de orienta..ao dinica da costa oeste dos Estados Unidos come..aram a endossar urn modelo de grupo-T como uma "terapia de grupo para normais". Eles enfatizavam 0 crescimento pessoal, 6 e, embora ainda considerassem 0 grupo experimental como urn instrumento de educa..ao, e nao de terapia, ofereciam uma defmi..ao mais ampla e mais humanista da educa..ao. A educa..ao nao e, segundo argumentavam, 0 processo de adquirir habilidades interpessoais e de.lideran..a, nao ~ 0 entendimento do funcionamento organizacional e de grupos. A educa..ao e nada menos que uma autodescoberta abrangente, 0 desenvolvimento do proprio potencial. Esses lideres de grupos trabalhavam com membros saudaveis e normais da sociedade, com indivfduos que, segundo a maior-parte dos padr6es ob]etivos, haviam alcan ..ado urn sucesso consideravel, mas que ainda experimentavam muita tensao, inseguran..a e conflito de valores. Eles observavam que muitos dos membros de seus grupos eram consumidos pela constru..ao de uma fachada extema, uma imagem publica, que lutavam entao para proteger a todo 0 custo. Seus membros reprimiam suas duvidas sobre adequa..ao pessoal e mantinham sempre vigilancia, para impedir que qualquer incerteza ou desconforto ganhasse visibilidade. Esse processo impedia a comunica..ao nao apenas com os outros, mas consigo mesmos. Os lideres sustentavam que, para eliminar urn
estado perpetuo de auto-recrimina..ao, 0 individuo bem-sucedido gradualmente pass a a acreditar na realidade de sua fachada e tenta, par meios inconscientes, evitar ataques internos e extemos contra a sua auto-imagem. Assim, chega-se a urn estado de equilibrio, mas a urn pre..o elevado: investe-se consideravel energia para manter uma separa..ao intrapessoal e interpessoal, energia que poderia ser usada a servi..o da auto-realiza..ao. Esses lideres estabelecem objetivos ambiciosos para seus grupos - nada menos que abordar e diminuir os efeitos toxicos da competitiva cultura norte-americana. Amedida que 0 objetivo do grupo mudava de educa..ao no sentido tradicional para a mudan..a pessoal, os nomes do grupo mudaram de grupo-T (treinamento em rela ..6es humanas) ou grupo de treinamento em sensibilidade (treinamento em sensibilidade interpessoal), para nomes mais compativeis com 0 impeto basico do grupo. Foram propostos diversos rotulos: grupos de "crescimento pessoal" ou "potencial humano" ou "desenvolvimento humano". Carl Rogers sugeriu 0 termo "grupo de encontro", que abordava 0 encontro autentico basico entre membros, entre 0 lider e os membros, e entre as partes discrepantes de cada membro. Seu termo teve mais poder de permanencia e tomou-se 0 nome mais popular para 0 grupo experimental de "deixar tudo acontecer" que predominava nas decadas de 1960 e 1970. A terceira for ..a na psicologia (terceira ap6s a analise freudiana e 0 behaviorismo watsoniano-skinneriano), que enfatizava urn conceito holistico e humanista da pessoa, proporcionou impeto e forma para 0 grupo de encontro a partir de outra dire~o. Psicologos como A. Maslow, G. Allport, E. Fromm, R. May; E Perls, C. Rogers e J. Bugenthal (e os filosofos existencialistas por tras deles - Nietzsche, Sartre, Tillich, Jaspers, Heidegger e Husserl) rebelaram-se contra 0 modelo mecanicista do behaviorismo, e 0 determinismo e reducionismo da teoria analitica. Onde esta a pessoa, perguntavam? Onde esta a consciencia, a vontade, a decisao, a responsabilidade e 0 reconhecimento e preocupa..ao pelas dimens6es basicas e tragicas da existencia?
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Todas essas influencias resultavam em grupos com urn objetivo muito mais amplo e mais vago - nada menos que 0 "aperfei..oamento total do indivfduo". Havia tempo no grupo para 0 silencio reflexivo, para ouvir musica e poesia. Os membros eram encorajados a dar voz a suas preocupa..6es mais profundas - a reexaminar esses valores basicos da vida e as discrepancias entre eles e seus estilos de vida, a encontrar seus muitos selves falsos, a explorar _as partes ha muito enterradas de si mesmos (as parres femininas e mais suaves, por exemplo, no caso de homens). A colisao com 0 campo da psicoterapia foi inevitavel. Os grupos de encontro alegavam que proporcionavam terapia para normais, mas tambem que a "normalidade" era uma fraude, que todos eram pacientes. A doen..a? Uma tecnocracia desenfreada e desumanizada. 0 remedio? Voltar a lidar com os problemas basicos da condi..ao hurnana. 0 veiculo do remedio? 0 grupo de encontro! Em sua visao, 0 modelo medico nao podia mais ser aplicado a doen..as mentais. A diferencia..ao entre doen..a mental e saude mental tomou-se tao vaga quanto a distin ..ao entre tratamento e educa..13.0. Os lideres de grupos de encontro alegayam que as qualidades que descrevem 0 paciente sao urn tanto ubiquas, que a terapia e boa demais para se limitar aos doentes e que nao se precisa estar doente para melhorar.
opapel do lider Apesar da invasao dos grupos de encontro no dominio da psicoterapia, havia muitas diferen ..as marc antes no papel basico do terapeuta de grupo e do lider de grupos de encontro. Na epoca do surgimento dos grupos de encontro, muitos terapeutas de grupo adotavam regras de conduta que diferiam totalmente das dos outros membros. Eles simplesmente transferiam seu estilo psicanalitico da terapia individual para a arena do grupo e permaneciam deliberadamente enigmciticos e mistificadores. Raramente havia transparencia, pois eIes tinham 0 cuidado de apenas revelar uma fachada profissional, com 0 resultado de que os membros muitas vezes consideravam
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as afirma<;6es e atitudes do terapeuta poderosas e sagazes, independentemente do seu contelido. Os lfderes dos gropos'de encontro tinham um codigo de conduta muito diferente. Eles eram mais flexiveis, experimentais, revelavamse mais e adquiriam prestfgio como resultado de suas contribuir;:6es. Os membros considerayam os Hderes dos gropos de encontro de maneira muito mais realista e semelhante a si mesmos, com excer;:ao de sua habilidade e conhecimento superiores em uma area especializada. Alem disso, os Ifderes buscavam transmitir nao apenas conhecimento, mas habilidades, esperando que os membros do grupo aprendessem metod os para diagnosticar e resolver problemas interpessoais. Muitas vezes, eles apresentavam comportamento explfcito de professores - por exemplo, explicando alguma questao teorica ou introduzindo algum exerdcio em gropo, verbal ou nao-verbal, como um experimento para 0 gropo estudar. Conseqiientemente e interessante observar 0 ressurgimento da flexibilidade e a atitude experimental que os lideres de terapia de gropo contemporaneos apresentam na construr;:ao de formatos de gropos cognitivo-comportamentais que abordem um amplo nlimero de problemas e popular;:6es especiais. A EFETIVIDADE DO CRUPO DE ENCONTRO
Em seus primeiros dias, os psicologos envolvidos com gropos-T pesquisaram seu processo e seus resultados arduamente. Muitos desses estudos ainda servem como paradigmas de pesquisa imaginativa e sofisticada. A maior investigar;:ao controlada da efetividade de gropos que se propunham a mudar o comportamento e a personalidade foi conduzida por Lieberman, Yalom e Miles em 1973. Esse projeto tem grande relevancia para a terapia de gropo e, como me baseio em seus resultados com freqiiencia neste livro, descreverei a metodologia e os resultados brevemente. (0 modele e 0 metodo sao complexos, portanto indico para os leitores interessados e voltados para a pesquisa a versao anterior deste
PSICOlERAPIA DE GRUPO
capitulo, no enderer;:o www.yalom.com. ou, para uma descrir;:ao completa, a monografia sobre 0 estudo, Encounter Groups: First Facts.) 7
Os participantes
Oferecemos um gropo experimental como uma disciplina valida na Universidade Stanford. Os 210 participantes foram divididos aleatoriamente em 18gropos, que se reuniram por 30 horas ao longo de um periodo de 12 semanas. Sessenta e nove sujeitos, parecidos com os participantes, mas que nao tin ham experiencia com gropos, foram usados como popular;:ao de controle e preencheram todos os instrumentos para a pesquisa de resultados.
Os lideres
Como um importante objetivo do estudo era investigar 0 efeito das tecnicas do Ifder sobre 0 resultado, buscamos diversificar 0 estilo do Hder, empregando individuos de diversas escolas ideologicas. Selecionamos Ifderes experientes e especialistas de 10 escolas que eram populares na epoca: 1. Grupos-T tradicionais 2. Grupos de encontro (gropo de crescimento pessoal) 3. Grupos de gestalt 4. Grupos de consciencia sensorial (grupo Esalen) 5. Grupos transacionais analfticos 6. Grupos de psicodrama 7. Grupos Synanon 8. Grupos experimentais de orientar;:ao psicanalitica 9. Grupos de maratona 10. Grupos de encontro com gravar;:6es (sem !ider)
Havia um total de 18 grupos. Dos 210 sujeitos que comer;:aram nos 18 grupos, 40 (19%) desistiram antes da metade das reuni6es e 170 concluirarn a experiencia de 30 horas no grupo.
oque rnensurarnos? Estavamos mais interessados em fazer uma investigar;:ao intensiva dos resultados, bem como da relar;:ao entre variaveis relacionadas com os resultados, as tecnicas do !ider e 0 processo do gropo. Para avaliar os resultados, uma longa bateria de instrumentos psicologicos foi administrada tres vezes a cada sujeito - antes de comer;:ar 0 gropo, imediatamente apos a conclusao e seis meses depois. 8 Para medir 0 estilo do !ider, equipes de observadores treinados observaram todas as reuni6es e codificaram 0 comportamento do !ider em tempo reaL Todas as afirmar;:6es dos lideres tambem foram codificadas, analisandose gravar;:6es e transcrir;:6es das reuni6es. Os participantes tambem forneceram observar;:6es dos Ifderes por meio de questionarios. Os dados do processo foram coletados pelos observadores e por questionarios que os participantes preenchiam ao final de cada reuniiio.
Resultados:
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que descobrirnos?
Em primeiro lugar, os participantes avaliaram os gropos de forma bastante favoraveL Ao termino do grupo, os 170 sujeitos que concluiram os grupos os consideraram "agradaveis" (65%), "construtivos" (78%) e "uma boa experiencia de aprendizagem" (61%). Mais de 90% acreditavam que os grupos de encontro deviam ser uma parte regular do cUrrIculo universitario optativo. Seis meses depois, 0 entusiasmo havia diminuido, mas a avaliar;:ao geral ainda era positiva. Mas chega de testemunhos. E a bateria mais objetiva de medidas de avaliar;:ao? 0 resultado de cada participante Gulgado a partir de todas as medidas de avaliar;:ao) foi classificado em seis categorias: aprendizagem alta, mudanr;:a moderada, inalterado, mudanr;:a negativa, perda (descompensa<;ao psicologica significativa e duradoura por estar no grupo) e desistencia. Os resultados de todos os 206 sujeitos experimentais e dos 69 controles sao resumidos na Tabela 16.1 ("Short post>' e ao ternl.ino do grupo e "long post>' e 0 acompanhamento de seis meses).
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ATabela 16.1 indicaqueaproximadamente urn terr;:o dos participantes no termino do grupo e no acompanhamento de seis meses havia tido mudan<;as moderadas ou positivas consideraveis. A popular;:ao de controle teve muito menos mudanr;:a, tanto negativa quanta positiva. Assim, 0 grupo de encontro influenciou a mudan(:a claramente, mas tanto para melhor quanto para pior. A manutenr;:ao da mudanr;:a foi elevada: entre aqueles que tiveram mudanr;:as positivas, 75% mantiveram sua mudanr;:a por pelo menos seis meses. Colocando de forma critica, pode-se dizer que a Tabela 16.1 indica que, de todos os sujeitos que comer;:aram urn grupo de encontro de 30 horas orientado por urn especialista reconhecido, cerca de dois ter<;os consideraram-no uma experiencia desagradavel (desistencia, perda, mudan<;a negativa ou inalterados). Considerando esses resultados de forma mais generosa, pode-se falar da seguinte maneira. A experiencia de gropo era uma disciplina universitaria. Ninguem espera que estudantes que desistam se beneficiem. Portanto, devemos eliminar as desistencias dos dados (ver Tabela 16.2). Com as desistencias eliminadas, parece que 39% de todos as estudantes que cursaram a disciplina universitaria tiveram alguma mudan(:a pessoal positiva e significativa, que persistiu par pelo menos seis meses. Na~ mal para uma disciplina de 12 semanas e 30 horas! (E e claro que essa perspectiva dos resultados tem significancia no cenario contemporaneo da terapia de gropo, onde 0 managed care exige gropos de terapia mais breves.) Todavia, mesmo se considerarmos que 0 calice esta urn ter<;o cheio em vez de dois ter<;os vazio, e dificil escapar da conclusao de que, nesse projeto, os grupos de encontro nao parecem ser um agente de mudanr;:a muito potente. Alem disso, havia umfator de risco significativo envolvido: 16 (8%) dos 210 sujeitos tiveram problemas psicol6gicos, produzindo seqilelas que ainda estavam presentes seis meses depois do fim da terapia. Ainda assim, deve-se ter cuidado na interpretar;:ao dos resultados. Seria uma violencia contra os dados concluir que os grupos de encontro em si nao sejam efetivos ou que se-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
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Tabela 16.1 indiee de mudanc;a para todos os partieipantes que eomec;aram 0 estudo
Perda
Mudanta negativa
Mudan~a
Desistencias
Inalterado
moderada
Aprendizagem alta
Total
Short post Participantes Controles
16 (8%)
17(8%) 16 (23%)
27 (38%)
78 (38%) 41 (60%)
40 (20%) 9 (13%)
28 (14%) 3(4%)
206 69
Long post Participantes Controles
16 (10%)
13(8%) 7(15%)
27 (17%)
52 (33%) 32 (68%)
37 (23%) 5(11%)
15 (9%) 3(6%)
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Tabela 16.2 indiee de mudanc;a para aqueles que eonclufram
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grupo (N - 179 Short post, 133 Long postl
Perda
Mudanta negativa
Inalterado
Mudanta moderada
Aprendizagem alta
09% 12%
10% 10%
44% 39%
22% 28%
16% 11%
FONTE: Morton A. Lieberman, Irvin. 0 Yalom e Matth ew B. M'II es, Encounter Groups: First Facts (New York: Basic
jam .ate perigosos. Em primeiro lugar, e diffcil avahar 0 grupo em que podemos generalizar esses resultados para populac;5es alem da a~ostra de estudantes universitarios. Porem amda mais importante, devemos observar qu~ esses resultados sG.o agregados: os dados sao tratados como se todos os sujeitos estivessem em urn mesmo grupo de encontro. Nao houve uma experiencia padronizada de grupo de encontro, mas 18 grupos diferentes, cada urn com u.~a ~ultura distinta, cada urn com uma expenenCla e com resultados muito diferentes. Em ~eterminados grupos, quase todos os membros nveram alguma mudanc;a positiva, sem nenhum sofrer prejufzos. Em outros, nenhum dos membros se beneficiou, e urn deles teve a sorte de nao sofrer nenhuma mudanc;a. A proxima questao obvia - e muito relevante para a psicoterapia - e: que tipo de l(der
~ooks,
1973).
teve os melhores e os piores resultados? 0 lfder ~~ grupo~T, dagestalt, 0 lfdertransacional-anahnco, 0 hder de psicodrama, e assim por diante? Todavia, logo aprendemos que a questao, colo~ada dessa forma, nao rinha significado. Avahado cuidadosamente por observadores 0 comportamento dos lfderes variou muito e nio foi compativel com as nossas expectativas. A
es.e~la ideol6giea aqual 0 l£der perteneia poueo dzzza sobre 0 seu comportamento real. Observamos que 0 comportamento do lfder de uma escola - por exemplo, gestalt, nao se assemelhava mais ao comportamento de outro lfder de gestalt do que do dos outros 17 lfderes. Em outras palavras, nao se pode preyer 0 comportamento dos lfderes a partir de sua escola ideologica especffica. Por outro lado, a efetividade do grupo era, em grande medida, em funfG.o do comportamento do Uder.
Entao, como se responde aquestao: "Qual eo estilo de lideranc;a mais efetivo?" As escolas ideol6gicas - aquilo que os lfderes dizem que fazem - tern pouco valor. 0 necessario e urn metodo mais preciso e empfrico para descrever 0 comportamento do Hder. Realizamos uma analise fatorial de urn grande numero de variaveiS envolvidas no comportamento do Ifder (avaliadas por observadores) e derivamos quatro func;5es b3sicas da lideranc;a: 1. AtiVlrfG.o emocional (desafiar, confrontar, modelar correndo riscos pessoais e por meio da auto-revelac;ao). 2. Cuidado (oferecer apoio, afeic;ao, elogios, protec;ao, afeto, aceitac;ao, genuinidade, prebcupac;ao) . 3. Atribui9G.o de significados (explicar, esclareeer, interpretar; proporcionar urn arcabouc;o cognitiv~ para a mudanc;a; traduzir sentimelltos e experiencias para ideias). 4. Funcionamento executivo (estabelecer limites; regras, normas, objetivos; administrar o tempo; acelerar, parar, interceder, sugerir procedimentos).
mente emotivo, com 0 !ider pressionando por mais interac;5es emocionais do que os membros conseguiam integrar. Considere agora 0 funcionamento executivo do l{der: poueo funcionamento executivo urn estilo laisser-faire - resultou em urn gropo confuso e arrastado, enquanto funcionamento executivo demais resultou em urn grupo extremamente estruturado, autoritario e arritmico, que nao conseguia desenvolver urn sentido de autonomia nos membros ou uma sequencia interacional fluida.
Os l{deres mais bem-sueedidos, entG.o - e isso tem relevancia para a terapia -, foram aqueles cujo estilo tinha uma quantidade moderada de estimular;G.o e expressG.o do funcionamento executivo e uma quantidade elevada de cuidado e atribuifG.o de signifieados. 0 cuidado e a atri-
buic;ao de significado pareceram necessarios: nenhum dos dois bastou para garantir 0 sucesso isoladamente. Essas constatac;5es de grupos de encontro corroboram as func;5es do terapeuta de grupo, discutidas no Capitulo S. A estimulac;ao emocional e a estruturac;ao cognitiva sao essenciais. Dessa forma, os fatares da empatia, genuinidade e respeito incondicional de Carl Essas quatro func;5es da lideranc;a (ativaRogers parecem incompletos. Devemos acresc;ao emocional, cuidado, atribuic;ao de significentar 0 funcionamento cognitivo do lfder. A cados, funcionamento executivo) tern grande pesquisa nao nos diz qual e 0 tipo esseneial de relevancia para a lideranc;a da terapiaae gruatribui¢o de signifieados, e diversos vocabulapo. Alem disso, elas tern uma relac;ao clara e rios ideol6gicos explicativos parecem proveinotavel com 0 resultado. 0 cuidado e a atribuitosos (par exemplo, interpessoal, psicanalftifao de significados tem uma relar,:G.o linear com co, transacional-analftico, gestalt, rogeriano, e os resultados positivos: em outras palavras, assim por diante). 0 que parece importante e quanta maior 0 euidado e quanta maior a o proeesso de expliear;ao, que, de aiversas maatribui¢o de significados, mais positivos serG.o neiras, proporcionou que os participantes inas resultados. tegrassem sua experiencia, generalizassem a As outras duas func;5es, a estimulafG.o partir dela e transportassem-na para outras siemocional e 0 funcionamento exeeutivo, tiveram tuac;5es de suas vidas. uma relafG.o curvil{nea com 0 resultado - apliA importancia da atribuic;ao de significaca-se a regra do meio-termo: em outras palados recebeu urn forte apoio de outra fonte. Ao vras, 0 exeesso ou afalta desse tipo de comporfinal de cada sessao, quando os membros relatamento por parte do lfder resultaram em poutaram 0 evento mais Significativo da sessao e a cos resultados positivos. razao para a sua importancia, verificamos que Observemos a estimulac;ao emocional do aqneles membros que ganharam com a expelfder: pouca estimulac;ao emocional por parte riencia eram muito mais provaveis de relatar do lfder resultou em urn grupo sem energia ou incidentes envolvendo integrac;ao cognitiva. vitalidade, ao passo que estimulac;ao demais (Mesmo uma atividade tao reverenciada como (em especial a com insuficiente atribuic;ao de a auto-revelac;ao teve ponca relac;ao com a significados) resultou em urn clima excessiva-
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mudanc;a, a menos que fosse acompanhada de insights intelectuais.) 0 alcance e a forc;a dessa constatac;ao foram surpreendentes e inesperados, pois os grupos de encontro tinham urn etos basico antiintelectuaL o estudo teve outras conclus6es de consideravel relevancia para 0 processo de mudanc;a em grupos experimentais. Quando 0 resultado (no nivel de grupo e individual) foi correlacionado com 0 curso dos eventos durante a vida do grupo, observou-se que diversas maximas, que eram amplamente aceitas sobre os grupos experimentais, precisavam ser reformuladas, por exemplo:
PSICOTERAPIA DE GRUPO
6. Voce pode niio saber 0 que aprendeu agora, mas depois, quando juntar tudo, entenderci o quanta aprendeu deve ser revisado para floresfa agora, nilo deixe para depois. Mui-
tas vezes, acredita-se que os individuos podem ficar confusos com uma experiencia de grupo, mas que, mais tarde, depois de 0 grupo terminar, eles integram a experiencia que tiveram no grupo e tornamse mais fortes do que nunca. Em nosso projeto, individllOS que tiveram urn resultado negativo no termino do grupo nunca chegaram ao lade positiv~ no acompanhamento de seis meses.
L Sentimentos nilo refletidos deve ser altera-
do para sentimentos, somente com reflexilo. 2. Deixe as coisas acontecerem deve ser revisado para deixe acontecer mais do que normalmente, se isso parecer correto para 0 grupo e se voce puder refletir sobre 0 que isso significa. Nesse estudo, a auto-revelac;ao ou a expressividade emocional (de sentimentos positivos ou negativ~s) nao bastou para a mudanc;a. 3. Colocar a raiva para fora e essencial deve ser revisado para colocar a raiva para fora e bom, mas mante-la constantemente fora nilo e. A expressao excess iva de raiva foi contraproducente, nao estando associada a urn nivel elevado de aprendizagem, e em geral aumentou 0 risco de resultados negativos. 4. Nilo existe grupo, apenas pessoas deve ser revisado para os processos de grupo fazem - a diferenfa na aprendizagem, independentemente do [{der prestar aten¢o a eles. A aprendizagem foi bastante influenciada por propriedades do grupo como coesao, clima, normas e 0 papel que determinado membro ocupava no grupo. 5. Grandes resultados exigem grandes riscos deve mudar para 0 risco nos grupos de encontro econsidercivel e nilo estci relacionado com ganhos positivos. Os grupos de alto risco, aqueles que produziram muitas perdas, nao conseguiram muita aprendizagem. Os grupos produtivos foram os seguros. 0 grupo de alto risco e muitos resultados, segundo 0 nosso estudo, e urn mito.
A RELA~AO ENTRE 0 GRUPO DE ENCONTRO E0 GRUPO DE TERAPIA
Depois de trac;ar 0 desenvolvimento do grupo de encontro ate 0 momenta da colisao com 0 campo da psicoterapia de grupo, vol tome agora para a evoluc;ao do grupo de terapia, de modo a esclarecer as trocas entre as duas disciplinas.
Aevolu~ao da tera,ia de grupo A historia da terapia de grupo ja foi descrita detalhadamente em outros textos para ser repetida aqui.9 Uma visao rapida revela as tendencias basicas. Joseph Hersey Pratt, urn medico de Boston, rostuma ser reconhecido como o pai da terapia de grupo contemporanea. Pratt tratou muitos pacientes com tuberculose avanc;ada e, reconhecendo a relac;ao entre a saude psicologica e 0 curso fisico da tuberculose, tentava tratar a pessoa em vez da doenc;a. Em 1905, ele criou urn regime de tratamento que incluia visitas residenciais, diarios escritos pelos pacientes e reuni6es semanais de urn grupo de tuberculose com aproximadamente 25 pacientes. Nessas classes, inspecionavam-se os diarios, divulgavam-se os ganhos de peso em urn quadro-negro e pacientes bem-sucedidos contavam seus testemunhos. Havia urn grau de coesao e apoio mutuo, que parecia ajudar a combater a depressao e 0 isolamento, tao comuns entre pacientes com tuberculose.
Durante as decadas de 1920 e 1930, diversos psiquiatras experimentaram metodos de grupo. Na Europa, Adler usou metodos de grupo por causa de sua consciencia da natureza social dos problemas humanos e de seu desejo de proporcionar apoio psicoterapeutico para a classe trabalhadora. IO Lazell, em 1921, reuniuse com grupos de pacientes com esquizofrenia no Hospital St. Elizabeths, em Washington, e fez palestras sobre a esquizofrenia. 11 Marsh, alguns anos depois, usou grupos para uma ampia variedade de problemas clmicos, incluindo psicose, psiconeurose, transtomos psicopatologicose gagueira. 12 Ele empregou uma variedade de tecnicas, incluindo metodos didaticos como palestras e tarefas de casa, bern como exercicios projetados para promover interac;oes. Por exemplo, os membros deveriam se tratar uns aos outros, ou discutir topicos como as recordac;6es mais antigas do individuo, ingredientes de seu complexo de inferioridade, sonhos noturnos e devaneios diurnos. Na decada de 1930, Wender usou metodos analiticos de grupo com pacientes nao-psicoticos hospitalizados, e Burrows e Schilder aplicaram essas tecnicas ao tratamento de pacientes extemos psiconeuroticos. Slavson, que trabalhou com grupos de crianc;as e adolescentes perturbados, exerceu uma influencia consideravel no campo, por seus ensinamentos e seus escritos em uma epoca em que a terapia de grupo ainda nao era considerada uma abordagem terapeutica efetiva. Moreno, que foi 0 primeiro a usar 0 termo "terapia de grupo", empregou metodos de grupo antes de 1920, mas tern side identificado principaimente com 0 psicodrama, que introduziu nos Estados Unidos em 1925.13 Esses comec;os experimentais no uso da terapia de grupo foram bastante acelerados pela Segunda Guerra Mundial, quando 0 enorme nUmero de pacientes psiquiatricos do exercito e a escassez de psicoterapeutas treinados tornaram a terapia individual impraticavel e catalisaram a busca por modos de tratamento mais economicos. Durante a decada de 1950, 0 principal impeto da terapia de grupo direcionou-se para o uso de grupos em cenarios clmicos diferentes e com varios tipos de problemas clinicos. Os teoricos - freudianos, sullivanianos,
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horneyanos, rogerianos - exploravam a aplicac;ao de seu arcabouc;o conceitual a teoria e pratica da terapia de grupo. o grupo-T e 0 grupo de terapia surgiram a partir de disciplinas diferentes e, por muitos anos, as duas disciplinas, cada uma gerando seu proprio corpus de teoria e tecnica, continuaram como duas linhas paralelas de conhecimento, embora alguns lfderes nao assumissem nenhum dos campos e, em cenarios diferentes, orientassem grupos-T e grupos de terapia. 0 grupo-T manteve urn profundo comprometimento com a pesquisa e continuou a se identificar com os campos da psicologia social, educac;ao e desenvolvimento organizacionaL Grupo de terapia e grupo de encontro: as primeiras trocas
Na decada de 1960, houve trocas construtivas entre a terapia de grupo e os campos de treinamento em sensibilidade. Muitos profissionais da saude mental participavam de alguma forma de grupo de encontro durante sua formac;ao e subseqiientemente orientavam grupos de encontro ou aplicavam tecnicas de encontro em suas atividades psicoterapeuticas. Os pesquisadores clinicos aprenderam muito com os metodos de pesquisa em grupos-T. Grupos-T eram usados na formac;ao de terapeutas de grupOI4 e em programas de tratamento de pacientes hospitalizados cronicos. IS Alguns clinicos indicavam seus pacientes individuais a urn grupo-T para abertura (assim como, na decada de 1980, alguns clmicos indicavam seus pacientes a programas de conscientizac;ao em grandes grupos, como est e Lifespring).16 Posteriormente, a medida que 0 grupo-T evoluiu e se transformou no extravagante grupo de encontro que alegava oferecer "terapia de grupo para' normais" e que "as caracteristicas do estado do paciente sao ubiquas", os dois campos desenvolveram urn relacionamento acrimonioso. Surgiram discordancias quanta a questoes territoriais e as verdadeiras diferenc;as nos objetivos dos grupos de encontro e de terapia. Os lideres de grupos de encontro tornaram-se ainda mais expansivos e insistiam que os participantes de seus grupos tinham uma
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experiencia terapeutica e que, na realidade, nao havia diferen"a entre 0 crescimento pessoal e a psicoterapia ena linguagem da epoca, entre "expansao mental" e "encolhimento de cabe"a"). AMm disso, ficou claro que havia muita sobreposi<;ao: existia muitas similaridades entre aqueles que procuravam psicoterapia e os que buscavam experiencias de encontros. Assim, muitos Hderes de grupos de encontro conclufram que estavam, de fato, praticando psicoterapia - urn tipo de psicoterapia superior e com mais eficiencia - e anunciavam seus servi<;os conforme essa visao. Ocampo da saude mental tradicional ficou alarmado. Os psicologos nao apenas estayam amea<;ados pela invasao em seu territorio, como tambem consideravam os grupos de encontro precipitados e potencialmente prejudiciais aos participantes. Eles expressavam preocupa<;6es com rela<;3o a falta de responsabilidade dos lfderes dos grupos de encontro, sua falta de forma<;ao clfnica e sua propaganda antietica, que sugeria que meses ou mesmo anos de terapia poderiam ser condensados em urn unico final de semana intensivo. A polariza<;ao aumentou e logo os profissionais da saude mental de muitas areas lan<;aram campanhas para que seus govemos locais aprovassem legisla<;ao para regular a pratica dos grupos de encontro, para mante-los fora das escolas e para tomar os lfderes legalmente responsaveis por efeitos indesejaveis. Em parte, a vigorosa resposta dos profissionais da saude mental foi uma rea<;ao irracio-
nal, mas tambem foi apropriada para determinados excessos em certas fac<;6es do campo do encontro. Esses excessos partiam da mentalidade do programa-relampago, bem-sucedido em certas areas como a explora<;ao espacial e a industrializa<;ao, mas uma reductio ad absurdum em quest6es relacionadas com as rela<;6es humanas. Se uma coisa e boa, mais dela deve ser melhor. Se a auto-revela"ao e boa em grupos, entao a auto-revela<;3o total, imediata, indiscriminada deve ser melhor. Se 0 envolvimento e born, 0 envolvimento prolongado, contfnuo e em maratona deve ser melhor. Se a expressao de sentimentos e boa, bater, tocar, sentir, beijar e fomicar deve ser melhor. Se uma experiencia de grupo e boa, ela e boa para todos em todos os estagios do ciclo de vida, em todas as situa,,6es da vida. Esses excessos muitas vezes eram ofensivos para 0 gosto do publico e podiam, como indicou a pesquisa, ser perigosos para certos participantes. Desde aquele perfodo de acrimonia e polariza"ao de decadas atras, os campos estabelecidos da terapia e 0 campo usurpador do grupo de encontro nao sao mais os mesmos. Embora 0 movimento do grupo de encontro, com todos os seus excessos, grandiosidade e suas alega<;6es extravagantes, tenha passado, * ele influenciou a terapia·de grupo contemporanea. A inventividade, 0 conhecimento e a postura de pesquisa, a lideran<;a sofisticada e a tecnologia de treinamento dos lfderes pioneiros dos grupos de encontro deixaram uma marca indelevel em nosso campo.
. Isso nao significa dizer que 0 etos do encontro tenha desaparecido subitamente. Muitos aspectos do movimento do encontro ainda permanecem. Por exemplo, de foi transformado e comercializado em gran-des empreendimentos de conscientizao;ao como est e LiJespring (versoes deles ainda sao viaveis em varias partes do mundo) e e evidente em programas como os conhecidos grupos para casais judaico-cristaos.
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A [ormafao do terapeuta de grupo
A terapia de grupo e uma planta curiosa Ie, medo de ser sobrepujado pelo grupo, mais no jardim da psicoterapia. Ela e forte: as me- material clfnico para sintetizar, ou talvez seja Ihores pesquisas disponfveis estabeleceram que porque os grupos evoquem recorda,,6es pessoais a terapia de grupo e efetiva e tao robusta quan- desagradaveis de experiencias com grupos to a terapia individual. l Mesmo assim, neces- anteriores. 2 As tentativas de renovar 0 interesse na sita de cuidados constantes. Seu etemo destino e ser sufocada periodicamente pelas mes- terapia de grupo sempre funcionaram - mas mas velhas ervas daninhas: "superficial", "pe- apenas por perfodos breves. Uma onda inicial rigosa", "secundaria - para ser usada apenas de entusiasmo renovado pela terapia de grupo quando nao houver terapia individual dispo- e seguida por negligencia e, em seguida, todas as velhas ervas daninhas voltam a tomar connivel ou esta nao for acessivel". Os pacientes e muitos profissionais da tao 0 momenta exige toda uma nova gera"ao saude mental continuam a subestimar e temer de jardineiros bem-treinados, e que prestemos a terapia de grupo e, infelizmente, essas mes- cuidadosa aten<;ao na forma<;ao dos terapeutas mas atitudes influenciam os programas de for- de grupo iniciantes e em nosso proprio desenma<;ao em terapia de grupo de uma forma ne- volvimento profissional continuado. Neste capitulo, apresento minhas ideias gativa. A terapia de grupo nao costuma ter prestigio academico. A mesma situa<;ao predomi- sobre a forma<;ao em terapia de grupo, nao na na hierarquia da administra<;ao de clfnicas apenas em recomenda<;6es espedficas para urn e hospitais: e raro 0 individuo que se envolve curriculo de forma<;ao, mas em considera<;6es muito com terapia de grupo desfrutar de uma gerais relacionadas com uma filosofia de forma<;ao subjacente. A abordagem de terapia posi<;ao de autoridade profissional. Por que? Talvez porque a terapia de gru- descrita neste livro baseia-se na experiencia po nao consiga se livrar da macula antiintelec- clinica e em uma avalia<;ao das melhores evitual do movimento do grupo de encontro, ou dencias de pesquisas disponiveis. De maneira por causa de obstaculos metodologicos intrin- semelhante, no processo educacional, a oriensecos a pesquisa rigorosa e verdadeiramente ta<;ao clfnica e a de pesquisa estao intimamensignificativa. Talvez seja porque nos terapeutas te relacionadas: a aquisi<;ao de uma atitude inquisitiva para com 0 proprio trabalho e 0 de compartilhemos 0 desejo do paciente de ser 0 objeto de aten<;ao especial e singular que a te- outras pessoas e necessaria no desenvolvimenrapia individual promete. Talvez muitos de nos to do terapeuta maduro. Muitos programas de treinamento para prefiramos evitar a ansiedade inerente ao papel do lfder do grupo - maior exposi<;ao publi- profissionais da saude mental baseiam-se no moca como terapeuta, menor sentido de contro- delo da terapia individual e nao proporcionam
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fonnac;;ao em terapia de grupo ou a ofere cern como uma parte optativa do programa. Apesar do reconhecimento claro de que a pnitica da terapia de grupo continuara a aumentar, levantamentos recentes mostram que a maior parte dos programas academicos nao proporciona formac;;ao adequada. De fato, nao e incomum que os estudantes recebam uma excelente supervisao intensiva para terapia individual e, no comec;;o do programa, precisem conduzir grupos de terapia sem nenhuma forma de orientac;;ao especializada. Muitos diretores de programas parecem esperar ingenuamente que os estudantes consigam traduzir seu treinamento em terapia individual para a terapia de grupo, sem uma exposic;;ao clinica ou de grupo significativa. 1sso nao apenas causa uma lideranc;;a inadequada, mas faz com que os estudantes desvalorizem a terapia de grupO.3 E essencial que os programas de fonnac;;ao em saude mental compreendam a necessidade de programas de formac;;ao de grupo bem-organizados e rigorosos e oferec;;am programas que supram as necessidades dos estagiarios. Tanto a American Group Psychotherapy Association quanta a American Counseling Association estabeleceram padr6es de treinamento para a certificac;;ao em terapia de grupo, que podem servir como modelos para a formac;;ao. Por exemplo, 0 Registro Nacional de Psicoterapeutas de Grupo certificado pela AGPA exige urn minimo de 12 horas de treinamento didatico, 300 horas de lideranc;;a de terapia de grupo e 75 horas de supervisao de terapia de grupo com urn terapeuta de grupo que tenha cumprido os padr6es de certificac;;ao. 4 A crise na economia medica e 0 crescimento da forc;;a do managed care nos forc;;am a reconhecer que a psicoterapia individual nao :onsegue satisfazer as necessidades urgentes ie saude mental do publico. Os lideres do nanaged care tambem preveem urn rapido cres:imento no uso da terapia de grupo, particuannente em grupos estruturados e de tempo .imitado. s Esta muito claro que, a medida que ) tempo pass a, contaremos cada vez mais com is abordagens de grupo. Creio que qualquer )fograma de treinamento em psicoterapia que 1ao reconhec;;a isso e nao espere que os estu:lantes se tomem tao proficientes na terapia
PSIGOTERAPIA DE GRUPD
de grupo quanta na individual nao esta cumprindo com as responsabilidades do campo. Cada programa tern suas necessidades e recursos unicos. Enquanto nao posso oferecer urn modele para urn programa de treinamento universal, discutirei, nas sec;;6es seguintes, os quatro componentes principais que considero essenciais para urn programa de formac;;ao abrangente, alem do didatico: (1) observac;;ao de terapeutas de grupo experientes trabalhando; (2) supervisao clinica minuciosa de novos grupos de estudantes; (3) uma experj(~n cia de grupo pessoal e (4) trabalho psicoterapeutico pessoal. A OBSERVACAO DE CliNICOS EXPERIENTES Os terapeutas estudantes obtem muitos beneffcios de assistirem a urn profissional de grupo experiente em seu trabaIho.Y Ebastante incomum que estudantes observem urn clinico experiente fazendo terapia individual. 0 carater mais publico da terapia de grupo muitas vezes faz com que seja a linica fonna de psicoterapia que os estagiarios conseguem observar diretamente. No comec;;o, os clmicos experientes podem sentir urn consideravel desconforto enquanto sao observados, mas; depois que dao esse merguIho, ·0 processo se toma confortavel e gratificante para todas as partes: estudantes, terapeutas e membros dos grupos. E claro que 0 fonnato da observac;;ao depende das instalac;;6es ffsicas. Prefiro que meus alunos observem meu grupo atraves de urn espelho unidirecional, mas se os horarios dos estudantes nao pennitirem que eles estejam presentes durante toda a reuniao de 90 minutos e a discussao apos a reuniao, filmo a reuniao e reproduzo segmentos em urn seminario mais curto com os estudantes. Esse procedimento exige urn investimento maior de tempo do terapeuta e causa maior desconforto para os membros, por causa da presenc;;a da camera. Se houver apenas urn ou dois observadores, eles podem sentar na sala do grupo sem distrair os membros, mas recomendo que eles sentern em silencio fora do clrculo do grupo e nao respondam a perguntas que os membros do grupo possam fazer.
1ndependentemente do fonnato utilizado, todos os membros do grupo devem ser infonnados sobre a presenc;;a dos observadores e seu proposito. Lembro os pacientes que esse exerdcio e necessario para a fonnac;;ao, que eu fui treinado daquela maneira, e que sua disposic;;ao de pennitir a preselll;a de observadores sera benefica para os pacientes que os estudantes observadores venham a tratar no futuro. E acrescento outra questao: as observac;;6es que os estudantes me transmitem em nossa discussao depois do grupo costumam ajudar 0 processo de terapia. Existem fonnatos (descritos a seguir) em que os pacientes participam da discussao entre terapeutas e observadores apos o grupo e, em geral, tern beneficios consideraveis com a discussao. Todo 0 tempo de observac;;ao em geral e detenninado pelo horario de trabalho e treinamento. Se 0 programa for flexivel 0 bastante, sugiro que a observac;;ao continue por pelo menos 6 a 10 sessoes, 0 que geralmente proporciona urn periodo suficiente para que ocorram mudanc;;as no desenvolvimento do grupo, em padr6es de interac;;6es e no crescimento intrapessoal observavel. Se seus horarios impedirem a participa<;;iio regular e consistente, distribuo urn resume detalhado do grupo aos estudantes antes da proxima reuniao (ver Capitulo 14). A discussao apos a reuniao e absolutamente necessaria no treinamento, e nao existe melhor momenta para 0 professor/lider do grupo se reunir com os observadores do que logo apos a reuniao. Prefiro me reunir por 30 a 45 mlnutos, e uso 0 tempo de varias maneiras: para obter as observac;;oes dos estudantes, para responder suas questoes sobre as raz6es por tras de minhas intervenc;;6es e para usar 0 material clinico como trampolim para discutir prindpios fundamentais da terapia de grupo. Outros instrutores preferem fazer a discussao mais tarde e atribuir aos estudantes a tarefa de escrever uma descric;;ao da reuniao, concentrando-se principalmente no processo (ou seja, os relacionamentos interpessoais entre os membros e a dinamica do grupo). Pode-se pedir que os estudantes troquem seus resumos e reunamse mais adiante na semana para uma analise da reuniao. 6 Embora algumas sessoes didati-
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cas introdutorias possam ser ute is, creio que se po de discutir grande parte do material apresentado neste livro com os estudantes, envolvendo-se 0 material clmico apropriado que surge ao longo de varias sessoes do grupo observado.? A teoria toma-se viva quando tern relevancia imediata. o relacionamento entre os observadores, o grupo e os terapeutas do grupo e importanteo Havera momentos em que uma quantidade exagerada de criticas ("Por que voc~ nao ... ?") cria desconforto para os terapeutas e limita sua eficiencia. Com freqiiencia, os observadores reclamam de tedio, e os terapeutas podem sentir uma certa pressao para aurnentar 0 quociente de entretenimento do grupo. De urn modo geral, minha experiencia e que 0 tedio est~ inversamente relacionado com a experiencia. A medida que os estudantes ganham em experiencia e sofisticac;;ao, eles entendem cada vez mais as muitas camadas sutis e fascinantes subjacentes a cada transac;;ao. 0 grupo de observac;;ao tambem tern urn processo proprio. Os observadores podem se identificar com 0 terapeuta ou com certas caracteristicas dos pacientes, que, se exploradas na sessao de discussao, podem proporcionar uma oportunidade para explorar a empatia, a contratransferencia e a identificac;;ao projetiva. As vezes, os observadores podem expressar 0 desejo de estar no grupo como participantes e desenvolvem fortes vinculos com membros do grupo. Nesses casos, os observadores devem manter 0 mesmo padrao de profissionalismo com relac;;iio a confidencialidade e conduta etica que os terapeutas seguem.8 Os membros do grupo respondem de maneira diferente a observac;;ao dos estudantes. Como qualquer outro evento do grupo, as varias respostas sao 0 grao para 0 moinho terapeutico. Se todos os membros enfrentam a mesma situa~ao (ou seja, ser observados por estudantes), por que alguns respondem com raiva, outros com desconfianc;;a e outros ainda com prazer, ate euforia? Por que eles tern respostas diferentes a urn estfmulo comum? A resposta, e claro, e que cada membro tem um mundo interior diferente e as respostas diferentes facilitam a investigac;;ao de cad a mundo interior.
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Todavia, para a maioria dos pacientes, a observac;ao tradicional e uma intrusao. As vezes, os observadores pod em atuar como urn para-raios para a ansiedade que surge dessas preocupac;oes. Por exemplp, urn grupo que vinha sendo observado com regularidade preocupou-se subitamente com os observadores e convenceu-se de que eles estavam debochando e ridicularizando os membros. Urn membro do grupo disse ter encontrado uma pessoa no lavabo antes da reuniao, que estava convencido ser urn dos observadores, e essa pessoa sorriu com maHcia para ele. Os membros do grupo exigiram que os observadores fossem trazidos ate a sala do grupo para se explicarem. A forc;a da reac;ao do grupo foi tao intensa que me fez questionar se nao tinha havido alguma quebra de confianc;a. Quando investigamos de onde vinha essa pressao, ficou claro que 0 grupo estava projetando nos observadores a sua apreensao com as mudanc;as iminentes no grupo - dois membros antigos haviam saido e duas novas adic;6es estavam para chegar. A verdadeira questao para 0 grupo era se as novas adic;6es valorizariam 0 grupo ou zombariam do processo e dos membros. Ainda que 0 m3.ximo que 0 Hder pode esperar dos pacientes seja uma aceitac;ao relutante e uma leve consciencia da presenc;a dos observadores, existem metodos para utilizar as observac;6es dos estudantes para produzir urna vantagem terapeutica. Falo ao grupo que as perspectivas dos observadores sao valiosas para mim como lider e, se apropriado, cito alguns comentarios produtivos que os observadores fizeram apas a reuniao anterior. Tambem digo ao grupo que muitas vezes incorporo alguns dos comenmrios dos observadores ao resume escrito. Outra estrategia mais corajosa e convidar os membros do grupo a assistir a discussao com os observadores. No Capitulo 15, discuti urn modele de urn grupo de pacientes internados que incluia uma discussao regular de 10 minutos com os observadores, a qual os membros do grupo assistiam. 9 Ja usei urn formato semelhante com grupos de pacientes externos: convido os membros e observadores a trocarem de sala ao final da reuniao, para que os
pacientes possam observar a discussao entre os observadores e 0 terapeuta atraves do espe!ho. Minha linica exigencia e que todo 0 grupo queira assistir: se apenas alguns membros quiserem, 0 processo pode gerar divis6es e retardar 0 desenvolvimento da coesao. E necessario urn consideravel comprometimento de tempo: 45 minutos de discussao apas 90 minutos da sessao de terapia representam uma tarde ou noite longa. Esse formato te.m implicac;6es interessantes. Ele ensina os eitudantes a construir uma transparencia, e transmite urn sentido de respeito pelo paciente como urn aliado integral do processo terapeutico. Alem disso, desmistifica a terapia: e uma declarac;ao de que a terapia e urn processo cooperativ~ potente e racional, que nao exige nenhuma parte do triunvirato da Grande inquisic;ao de Dostoievski magica, misterio e autoridade. Se os pacientes observarem a discussao pas-grupo, deve haver urn seminano adicional logo apas 0 perfodo de observac;ao ou mais tarde, talvez pouco antes da praxima reuniao do grupo. Esse tempo adicional e necessano porque as discuss6es que os pacientes observam diferem da discussao pas-grupo ripica. As discuss6es pas-grupo tornam-se parte da terapia a medida que os comentarios dos observadores e dos terapeutas evocam sentimentos dos membros do grupo. Assim, nesse formato, existe menos tempo disponivel para a instruc;ao formal de prindpios tearicos ou estrategicos basicos. AMm disso, os estudantes tendem a ser inibidos em suas quest6es e comentanos, e existe menos discussao livre da transferencia e contratransferencia. Urn beneficio e que 0 tedio da sala de observac;ao simplesmente desaparece: os estudantes, sabendo que depois participarao da reuniao, se envolvem mais no processo. Outra ferramenta de ensino pode ser urn videoteipe do grupo, projetado especialmente para ilustrar aspectos importantes da tecnica do !ider e da dinamica do grupo. Ja produzi dois programas de video - urn para grupos de pacientes externos e outro para pacientes internados - em torno dos quais as disciplinas de terapia de grupo podem ser construidas. lO
SUPERVISAO Uma experiencia clinica supervisionada e uma condic;ao sine qua non na formac;ao do terapeuta de grupo. Este livro apresenta uma abordagem geral de terapia, delineia prindpios amplos de tecnica e, especialmente ao discutir os estagios de abertura e fechamento da terapia, sugere taticas espedficas. Porem, nao ha como descrever deta!hadamente neste texto 0 laborioso processo de trabalho que constitui a maior parte da terapia. Existe urn numero infinito de quest6es, cada uma exigindo uma abordagem rica e imaginativa. Eprecisamente nesses pontos que 0 supervisor faz uma contribuic;ao valiosa e unica para a formac;ao do estudante terapeuta. Devido. asua importancia central na formac;ao, a supervisao tornou-se urn dos principais focos de atenc;ao na literatura psicoterapeutica, embora haja carencia de pesquisas empiricas sobre 0 temaY Quais sao as caracteristicas da supervisao efetiva? Primeiro a supervisao exige 0 estabelecimento de uma alian~a de supervisiio, que transmite ao estudante 0 ambiente e 0 valor da alian~a terapeutica. A supervisao nao apenas transmite 0 conhecimento tecnico e tearico, ela modela os valores e a etica da profissao. Dessa forma, os supervisores devem buscar congroencia: eles devem tratar seus estudantes com 0 mesmo respeito ecarinho que 0 estudante deve proporcionar aos pacientes. Se quisermos que nossos estagiarios tratem seus pacientes com respeito, compaixao e dignidade, e assim que devemos trata-Ios.1 2 o supervisor deve concentrar-se no desenvolvimento profissional e clinico do estagiario e estar alerta a quaisquer bloqueios seja por falta de conhecimento ou por contratransferencia - que ele encontrar. Deve-se manter urn fino equilibrio entre a formac;ao e a terapia. Alonso sugere que 0 supervisor deve escutar como urn clinico, mas falar como urn professorP Os supervisores mais efetivos conseguem sintonizar com 0 estagiario, descobrir suas principais preocupac;6es, cap tar a essencia da sua narrativa, orienta-Io em dilemas clinicos,
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e demonstrar preocupac;ao pessoal e apoio. A supervisao indevidamente critica, vergonhosa ou fechada para as principais preocupac;6es do estagiario, nao apenas fracassara do ponto de vista educacional, como desanimara 0 estagiario. 14 Quanto 0 supervisor deve ser pessoal e transparente? Provavelmente, quanto mais, me!hor! Revelando suas proprias experiencias e desafios clinicos, os supervisores reduzem a hierarquia de poder e ajudam 0 estagiario a enxergar que nao e vergonhoso nao ter todas as respostas. E mais, essa postura nao-defensiva de revelac;ao influencia 0 tipo de material clinico que 0 estagiario trara para a supervisao. 15 o primeiro grupo do terapeuta neafito e uma experiencia bastante ameac;adora. Mesmo grupos psicoeducativos, com seu conteudo e estrutura claros, podem ser urn desafio imensuravel para 0 neafito.16 Em urn estudo de estagiarios novatos, os pesquisadores compararam estagiarios que haviam tido experiencias positivas e negativas com a terapia de grupo. Ambos os gropos relataram graus elevados de apreensao e reac;6es emocionais francamente desagradaveis no comec;o do trabalho. Aqueles que tinham uma supervisao de alta qualidade foram mais provaveis de se sentir positivos com relac;ao a terapia de grupoY Em outro estudo, meus cole gas e eu examinamos 12 lideres nao-profissionais treinados que haviam liderado grupos em urn hos· pital psiquiatrico. A metade havia tido supervisao e urn curso de treinamento intensive em lideranc;a de grupo; os outros nao fizeram nenhum dos dois. Observadores que nao sabiam quais terapeutas haviam tido supervisao avaliaram os terapeutas no comec;o dos seus grupos e novamente seis meses depois. Os resultados indicaram que os terapeutas treinados nao apenas haviam melhorado, como os terapeutas que nao tiveram treinamento, ao final dos seis meses, tinham menos habilidade do que no come~0.18 Aparentemente, a simples experiencia nao basta. Sem supervisao e avaliaC;ao continuas, os erros originais podem ser refor~ados pela simples repetiriio. A supervisao pode ser ainda mais importante para 0 terapeuta de
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grupo neofito do que para 0 terapeuta individual iniciante, por causa do estresse inerente ao papel de lider de grupo: ja vi muitos estagiarios relatarem sonhos ansiosos, cheios de imagens sobre perder 0 controle ou enfrentar alguma situa<;ao amea<;adora no grupo pouco antes de come<;arem sua prime ira experiencia com urn grupo. De muitas maneiras, a supervisao da terapia de grupo e mais dificil do que a supervisao da terapia individual. Por exemplo, apenas conhecer 0 elenco de personagens ja e urna tarefa formidavel. Alem disso, existe uma abundancia tao grande de dados que 0 estudante e 0 supervisor devem ser bern seletivos em seu foco. Algumas considera<;6es praticas podem ser uteis. Primeiro, a supervisao deve ser estabelecida antes da primeira reuniao, para tratar das tarefas de sele<;ao e prepara<;ao do lider do grupo, e para lidar com a apreensao do terapeuta com 0 inicio do grupo. Em minha experiencia, uma hora par sessiio de terapia de grupo e a razao otima. Esensato realizar a sessao de supervisao logo apos a do grupo, de preferencia no dia seguinte. Alguns supervisores observam os ultimos 30 minutos de cada reuniao e fazem a sessao de supervisao imediatamente depois. No minimo, 0 supervisor deve observar uma ou duas sess6es no come<;o da supervis~o e, se possivel, uma sessao ocasional ao longo do ana: isso permite que 0 supervisor conecte nomes a rostos e tambem sinta 0 clima afetivo do grupo. Videoteipes tambern podem servir a essa fun<;ao (fitas.de audio tambem, embora sejam menos satisfatorias). Se passar muito tempo entre a reuniao do grupo e a sessao de supervisao, os eventos do grupo desvanecem. Nesse caso, os estudantes devem fazer anota<;6es detalhadas apos a reuniao do grupo. Os terapeutas desenvolvem seu proprio estilo de anota<;6es. Minha preferencia e registrar os principais temas de cada sessao - em geral, de urn a tres: por exemplo (I) a perturba<;ao de John por ter perdido 0 emprego e as tentativas do grupo de oferecer apoio; (2) a raiva de Sharon pelos homens do grupo; (3) 0 fato de Annabelle sentir-se inferior e rejeitada pelo grupo .. Quando esse esqueleto basico esta pronto, completo os outros dados vitais: a transi<;ao
entre temas, a contribui<;ao de cada membro para cada urn dos temas, e minhas interven<;6es e sentimentos com rela<;ao a reuniao como urn todo e a cada urn dos membros. Outros supervisores sugerem que os estudantes prestem especial aten<;ao a pontos importantes - uma serie de pontos criticos da reuniao em que 0 terapeuta precisou agir.19 Outros ainda usam 0 feedback dos pacientes, obtido com questionarios distribuidos ao final da sessiio do grupO.20 Uma sessao de grupo de 90 minutos proporciona uma grande riqueza de material. Se os estagiarios apresentarem uma narrativa da reuniao, discutirem a contribui<;ao verbal e nao-verbal de cada membro, bern como a sua propria participa<;ao, e explorarem sua contratransferencia e sentimentos realistas com rela<;ao a cada urn dos membros e seu co-terapeuta, deve haver suficiente material para ocupar a hora de supervisao. Se nao, se 0 estagiario esgotar 0 material rapidamente, se 0 supervisor river de garimpar para saber dos eventos da reuniao, algo esta seriamente errado no processo de supervisao. Nessas ocasi6es, os supervisores devem examinar seu relacionamento com o(s} estagiario(s}. Sera que os estudantes estao protegidos, desconfiados ou com medo de se expo rem ao escrutinio,? Sera que eles estao cautelosos para que 0 supervisor nao os pressione a agir no grupo de urn modo que pare<;a estranho ou fora de suas capacidades? A sessao de supervisao eurn microcosmo tanto quanta 0 grupo de terapia, e 0 supervisor deve ser capaz de obter muitas informa<;6es sobre 0 comportamento do terapeuta em urn grupo de terapia, prestando aten<;ao ao comportamento do terapeuta na supervisao. (As vezes, esse fenomeno e chamado de "processo paralelo" na supervisao.}21 Se os estudantes orientam grupos como equipes de co-terapia (e, como explica 0 Capitulo 14, eu recomendo esse formato aos terapeutas neofitos), urn foco no processo na hora de supervisao sera particularmente rico. Eprovavel que 0 relacionamento dos dois co-terapeutas na hora de supervisao assemelhe-se ao seu relacionamento durante as reuni6es do grupo de terapia. Os supervisores devem prestar aten<;ao em quest6es como 0 grau de abertura e confian<;a durante a hora de supervisao.
Quem relata os eventos da reuniao? Quem abre espa<;o para quem? Os co-lideres relatam duas vis6es diferentes do grupo? Existe muita competi<;ao 'pela aten<;ao do supervisor? o relacionamento entre os co-terapeutas e de importancia crucial para 0 grupo de terapia, eo supervisor pode ter maxima efetividade concentrando a aten<;ao nesse relacionamento. Por exemplo, lembro de supervisionar do is residentes cujo relacionamento pessoal estava estremecido. Na sessao de supervisao, ambos disputavam m~ha aten<;ao. Havia uma qualidade disritrnica na sessao, pois nenhum deles seguia 0 taminho do outro, mas trazia material diferente, ou 0 mesmo material visto por urn aspecto todo diferente. A supervisao era urn microcosmo do grupo: nas sess6es de terapia, eles competiam com intensidade entre si para fazer interpreta<;6es brilhantes e para alistar os membros para seus respectivos times. Eles nunca complementavam 0 trabalho urn do outro, continuando urn tema que 0 outro houvesse levantado. Pelo contrario, cada urn permanecia em silencio, esperando a oportunidade para introduzir outra linha de investiga<;ao. o grupo pagou 0 pre<;o pelo mau relacionamento de trabalho dos terapeutas: nao se fazia nenhum trabalho born, 0 absenteismo era alto e a desmoraliza<;ao era clara. A supervisao, nesse caso, concentrava-se quase exclusivamente no relacionamento de coterapia e assumiu muitas das caracteristicas da terapia de casal, a medida que examinavamos a competi<;iio das terapeutas e seu desejo de me impressionar. Urn deles havia se transferido ha pouco de outra residencia e sentia muita pressao para provar a sua competencia, e 0 outro sentia que havia cometido urn grande engano em aceitar urn co-terapeuta de maneira cega, sentindo-se preso em urn relacionamento disfuncional. Consideramos urn "divorcio" - dissolver a equipe de co-terapia -, mas sabiamos que isso seria antiterapeutico. Que chance teremos de persuadir nossos pacientes a trabalharem seus relacionamentos se nos terapeutas nos recusarmos a fazer 0 mesmo? Se os co-terapeutas conseguirem trabalhar seus relacionamentos, ha urn beneficio duplo: e born para a terapia (0 grupo trabalha melhor com urn relacionamento melhor entre os lfderes) e
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e born para a forma<;ao (os estagiarios aprendem em primeira mao alguns dos prindpios Msicos da resolu<;ao de conflitos). No decorrer de seu trabalho, 0 supervisor deve explorar as interven<;6es verbais e naoverbais dos estudantes e verificar se elas ajudam a estabelecer normas produtivas para 0 grupo. Ao mesmo tempo, 0 supervisor deve evitar que 0 estudante se intimide tanto que a espontaneidade seja bloqueada. Os grupos nao sao tao frageis que uma unica frase influencie demais a sua dire<;ao, 0 que conta e a postura geral do terapeuta. A maioria dos supervisores as vezes fala ao supervisado 0 que eles mesmos teriam dito em algum momento do grupo. Contudo, nao e incomum que os estudantes terapeutas repitam os comentarios do supervisor em urn ponto inadequado da reuniao seguinte do grupo e comecem a proxima sessao de supervisao com: "Eu fiz 0 que voce disse, mas... " Assim, quando digo a urn estudante 0 que eu teria dito, prefacio meus comentarios: "Nao diga isto na proxima reuniao, mas voce poderia ter respondido o seguinte ... " Nesse caso tambem se deve manter urn equilibrio delicado. A supervisao raramente deve ser prescritiva, e nunca, autoritaria. Ha momentos, porem, em que a sugestao de determinada abordagem ou interven<;ao e essencial e muito bem-vindos. Muitos professores expandem a hora de supervisao para urn seminario de casos continuos a para diversos estudantes, com os lideres de grupos altemando-se para apresentar seu grupo para todo 0 grupo de supervisao. Como leva tempo para se assimilarem os dados sobre todos os membros de urn grupo, prefiro que urn grupo seja apresentado por algumas semanas antes de se passar para outro. Nesse formato, podem-se acompanhar tres a quatro grupos ao longo do ano. Existein diversos beneficios em se proporcionar supervisao para a terapia de grupo em urn formate de grupo. Por exemplo, urn supervisor habilidoso pode se concentrar na intera<;ao e na dinamica de grupo do grupo de supervisao. As oportunidades de aprendizagem pod em ser acentuadas ainda mais quando os terapeutas supervisionados descrevem e registram suas experiencias no grupo de supervi-
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sao. Outro beneffcio da supervisao em grupo e a presen<;a do apoio dos colegas. AMm disso, relatos sobre as experiencias, conceituat;6es e tecnicas dos colegas exp6em os estagiarios a uma variedade maior de fenomenos da terapia de grupo e ampliam a sua consciencia empatica. Os estagiarios tambem tem a oportunidade de pensar como urn supervisor ou consultor, uma habilidade que sera uti! em outros momentos de suas carreiras.2 2 Em geral, 0 feedback sobre 0 proprio trabalho clinico e um processo delicado. Os grupos de supervisao exigem e modelam a metacomunicat;iio maneiras de comunicar de forma autentica, respeitosa e empatica. Urn formato de supervisao em grupo tambern pode encorajar a participat;ao subseqiiente em urn grupo de supervisao, demonstrando o valor da supervisao, consultoria e apoio dos colegas. 23 0 grupo de supervisao nao deve transformar-se em urn grupo de crescimento pessoal ou de terapia - essa experiencia de grupo tem urn conjunto de normas e expectativas substancialmente variado. Algumas inovat;6es recentes na supervisao envolvem 0 uso adequado da internet para proporcionar supervisao a profissionais que vivem em locais isolados ou distantes. Os estudantes e 0 supervisor pod em come<;ar com reuni6es presenciais e continuar seu contato por meio de urn quadro de avisos eletronico ou urn grupo de supervisao facilitado on-line. 24
UMA EXPERIENCIA DE GRUPO PARA ESTAGIARIOS - A experiencia pessoal de grupo e amplamente aceita como uma parte integral da format;ao e do desenvolvimento pro fissional continuado. Essa experiencia pode proporcionar muitos tipos de aprendizado que nao estao disponiveis em outras areas. Pode-se aprender em urn nivel emocional aquilo que se havia aprendido apenas intelectualmente. Experimenta-se o poder do grupo - poder de ferir e poder de curar. Aprende-se 0 quanta e importante ser aceito pelo grupo; 0 que realmente significa a auto-revelat;ao; como e diffcil revelar seu mundo secreto, suas fantasias, sentimentos de vulnerabilidade, hostilidade e ternura. Aprende-
se a compreender as proprias capacidades e fraquezas. Aprende-se sobre 0 papel preferido no grupo, sobre respostas habituais de contratransferencia e sobre quest6es sistemicas e do grupo como urn todo, que transparecem no pano de fundo das reuni6es. Talvez 0 mais marcante de tudo, aprende-se sobre 0 papel do Ifder, conscientizando-se da propria dependencia e da propria avaliat;iio, muitas vezes irreal, sobre 0 poder e 0 conhecimento do Ifder. Mesmo profissionais experientes que estejam fazendo format;iio em urn !lovo modelo de terapia de grupo beneficiam-se muito com a adit;ao de urn componente experimental afetivo ao seu treinamento didatico. A participat;ao pessoal e a maneira mais vital de ensinar e aprender 0 processo de grupO.25 Pesquisas indicam que de metade a dois tert;os dos programas de format;ao em terapia de grupo oferecern algum tipo de experiencia pessoal em grupO.26 Alguns programas tern urn grupo simulado, no qual urn ou dois estagiarios sao apontados como co-terapeutas eo resto dramatiza 0 papel dos membros do grupo. 0 modelo mais comum (que sera discutido em detalhe em seguida) e urn grupo composto de outros estagiarios e conhecido por diversos termos (gropo-'!; grupo de apoio, grupo de processo, grupo de aprendizagem experimental, e assim por diante). Esse grupo pode ser de curta durat;ao, durando talvez urna duzia de sess6es, ou pode consistir em urna experiencia mtensiva de urn ou dois dias, mas 0 modele que prefiro e urn grupo de processo semanal, que se reline por 60 a 90 minutos ao longo de todo 0 ano. Oriento grupos de estagiarios de psicologia e residentes psiquiatricos ha mais de 30 anos e, sem excet;ao, considero 0 usa desses grupos uma tecnica de ensino muito valiosa. De fato, muitos estudantes de psicoterapia, ao revisarem seu programa de format;ao, avaliaram seu grupo como a experiencia mais valiosa de todo 0 seu currfculo. Uma experiencia de grupo com colegas tem muito a oferecer: os membros nao apenas recebem os beneffcios da experiencia de grupo, como, se 0 grupo for orientado adequadamente, podem melhorar seus relacionamentos e comunicat;ao com a classe de estagio e, assim, enriquecer toda a experiencia educacional. Os estudantes sem-
pre aprendem muitas coisas com seus colegas, e qualquer coisa que potencialize esse processo aumentara 0 valor do programa. Sera que tambem ha desvantagens na experiencia de grupo? Muitas vezes, ouvem-se advertencias bombasticas sobre os possiveis efeitos destrutivos de grupos experimentais para estagiarios ou para a equipe. Creio que essas advertencias se baseiem em premissas irracionais: por exemplo, que havera quantidades enormes de hostilidade destrutiva quando 0 grupo abrir suas comportas supressivas, ou que um grupo constitui uma enorme invasao de privacidade, a medida que confiss6es fort;adas sao arrancadas uma por uma dos' infelizes estagiarios. Atualmente, sabemos que grupos conduzidos de forma responsavel, que sao claros com relat;ao a suas normas e limites, facilitam a comunicat;ao e relacionamentos de trabalho construtivos_ Os grupos de treinamento devem ser voluntirios?
Urn grupo experimental sempre e mais efetivo se os participantes envolverem-se voluntariamente e nao 0 considerarem apenas urn exerdcio de treinamento, mas uma oponunidade de crescimento pessoal. De fato, prefiro que os estagiarios comecem esses grupos com uma formulat;ao explicita do que pretendem obter com a experiencia, do ponto de vista pessoal e profissional. Com esse objetivo, e importante que 0 grupo seja apresentado e descrito aos estagiarios de urn modo que considerem compatfvel com seus objetivos pessoais e profissionais. Prefiro formular 0 grupo segundo a perspectiva da format;ao para a carreira dos estudantes, solicitando que eles se projetem no campo do futuro. Afinal, e bastante provavel que os profissionais da saude mental venham a passar uma quantidade cada vez maior de seu tempo em grupos - como membros e Ifderes de equipes de tratamento. Para ser efetivo nesse papel, 0 clmico do futuro simplesmente tera de saber como se conduzir nos grupos, devendo aprender como os grupos funcionam e como eles agem em grupo. Quando se oferece urn grupo experimental como parte regular de um programa de for-
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mat;ao, e quando 0 corpo docente desenvolve confian<;a no grupo como uma valiosa ferramenta de treinamento, ha pouca dificuldade para se vende-Io aos estagiarios. Mesmo assim, os programas variam quanta a tornar os grupos opcionais ou obrigatorios. Minha experiencia eque se 0 grupo for apresentado de forma adequada, os estagiarios nao apenas terao expectativas para ele, como sentirao muita decept;ao se, por alguma razao, a oponunidade de uma experiencia de grupo for negada. Se urn estudante se recusar terminantemente a entrar para 0 grupo de treinamento ou qualquer outro tipo de grupo experimental, minha opiniao e que essa resistencia merece ser investigada. As vezes, essa recusa parte de concep<;6es erroneas sobre grupos em geral ou e um reflexo de preconceitos negativos contra os grupos de algum professor antigo e respeitado. Porem, se a recusa basear-se em um medo global ou desconfian<;a em situa<;6es de grupo, e se 0 estudante nao tiver flexibilidade para trabalhar essa resistencia na terapia individual, em urn grupo de treinamento solidario ou em um grupo de terapia legitimo, creio que nao seria sensato para esse estudante perseguir a carreira da psicoterapia.
Iluem deve orientar grupos experimentais de estudantes?
Os diretores de programas de treinamento devem selecionar 0 lider com muito cuidado. Primeiro, a experiencia de grupo eurn evento de extraordinaria influencia no treinamento dos estudantes. 0 Ifder muitas vezes atua como urn importante modelo para os estagiarios e, portanto, deve ter uma ampla experiencia clinica e com grupos e os mais elevados padr6es profissionais. Os criterios fundamentais, eclaro, sao as qualidades pessoais e a habilidade do lider: uma considera<;ao secundaria e a disciplina pro fissional do lider (seja ela, por exemplo, em orienta<;ao, psicologia clinica, assistencia social ou psiquiatria). Creio que um modele de grupo de treinamento orientado por urn lider habil no modelo de terapia de grupo interacional proporcione a melhor experiencia educacional. 27 Em
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favor dessa visao, ha urn estudo com 434 profissionais que participaram de grupos de treinamenta de dois dias da American Group Psychotherapy Association. Os grupos de processo que enfatizavam as intera~oes no aquie-agora resultaram em uma aprendizagem significativamente maior sobre a lideran~a e as rela~oes entre os membros do que os que eram mais didaticos ou estruturados. Os membros sentiram que se beneficiaram mais com uma atmosfera onde os lideres apoiavam os participantes, demonstravam tecnicas e facilitavam urn clirna em que os membros se apoiayam uns aas outros, revelavam sentimentos pessoais, corriam riscos e gostavam do grupO.28 Outra razao pela qual 0 lider deve ser selecionado com muito cuidado e que e extremamente dificil orientar grupos de profissionais da saude mental que continuam a trabalhar juntos durante 0 seu treinamento. 0 ritmo e lento, a intelectualiza~ao e comum, e a auto-revela~ao e a disposi~ao para correr riscos sao minirnos. 0 principal instrumento da psicoterapia e a propria pessoa do terapeuta. Compreendendo essa verdade, 0 terapeuta neOfito sente-se duplamente vulneravel em suas revela~oes: em jogo, esta sua competencia pessoal e pro fissional.
olider deve ser urn rnembro da equipe ou do corpo docente do programa de treinamento? Urn !ider que veste do is chapeus (de lider do grupo e de membro da equipe de treinamento) aumenta a dificuldade para os membros do grupo que se sentem reprimidos pela presen~a de alguem que possa desempenhar urn papel avaliativo em suas carreiras futuras. Apenas tranqiiilizar 0 grupo de que 0 lider mantera a mais rigida confidencialidade ou neutralidade nao basta para lidar com essa preocupa~ao tao real dos membros. Em muitas ocasioes, fui colocado nesse papel duplo e abordei 0 problema de diversas maneiras, mas com sucesso lirnitado. Uma delas e confrontar 0 problema de modo energico com 0 grupo. Aceito a realidade de que tenho urn papel duplo e que, embora tente ser ape-
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nas urn lider de grupo e me afaste de deveres administrativos ou avaliativos, posso nao conseguir me libertar de todos os vestigios inconscientes do segundo papel. Assirn, entrego-me firmemente ao dilema que 0 grupo enfTenta. Entretanto, amedida que 0 grupo avan~a, tambern me entrego ao fato de que cada membro deve lidar com 0 problemas dos "dais chapeus". Dilemas semelhantes ocorrem na pratica da terapia de grupo e devem ser aceitos, ao inves de ser evitados ou negados. 29 0 que podemos aprender com esse dilema? Cada membro pode responder a ele de maneira muito diferente: alguns podem ter tanta desconfian~a de mim que preferem permanecer ocultos em silencio; alguns me defend em; alguns confiam por completo em mim e participam com total abandono do grupo; e outros me desafiam persistentemente. Todas essas posturas para com 0 !ider refletem atitudes basicas para com a autoridade e sao urn born grao para 0 moinho, desde que haja pelo menos 0 minima de disposi~ao para trabalhar. Outra abordagem que adoto com freqiiencia ness a posi~ao de "dois chapeus" e fazer revela~oes pessoais inusitadas - na verdade, dar mais de mim aos membros do que recebo deles. Dessa forma, fome~o urn modelo. de abertura e demonstro a universalidade de problemas humanos e 0 quanto seria improvavel que eu adotasse uma postura de julgamento com rela~ao a eles. Em outras palavras, a transparencia do lider oferecida a servi~o do treinamento reduz a percep~ao de riscos para os participantes, normalizando suas preocupa~oes. Minha experiencia tern sido que, mesmo utilizando as melhores tecnicas, os lideres que tambem sao administradores trabalham com uma grave limita~ao, e e provavel que seus grupos sejam limitados e resguardados. 0 grupo torna-se urn vefculo muito mais efetivo para crescimento pessoal e treinamento se orientado por urn lider de fora da institui~ao, que nao desempenhe nenhum papel na avalia~ao dos estudantes. 0 trabalho do grupo e facilitado quando, no inicio, 0 lider deixa explicita a sua indisposi<;ao, sob quaisquer circunstancias, de fornecer cartas de referencia - favoraveis e desfavoraveis - para os membros. Todas essas
questoes - objetivos do grupo, confidencialidade e participa~ao - devem ser explicitadas no come~o da experiencia de grupo.
ogrupo de treinarnento e urn grupo de terapia?
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secundarias ao objetivo principal de mudan~a terapeutica individual. Em urn grupo de treinamento para profissionais da saude mental, o inverso e verdadeiro. Havera muitas ocasioes em que 0 lider de urn grupo-T aproveitara uma oportlinidade para explicar e ensinar, quando urn terapeuta de gnipo usaria a mesma oportunidade para fazer uma explora~ao emocional profunda.
Essa e uma questao dificil. Em grupos de treinamento de profissionais, nenhuma outra questao e tao usada a servi<;o da resistencia. Os lideres devem apresentar suas ideias sobre treinamento, em vez de terapia, no infcio do Tecnicas do lider grupo. Come~o pedindo que os membros assumam determinados compromissos com 0 o lider de urn grupo de treinamento de grupo. Cada membro deve estar ciente dos re- profissionais da saude mental tern uma tarefa quisitos para a participa~ao: disposi<;ao para dificil: ele nao apenas proporciona urn modelo se dedicar emocionalmente ao grupo, para re- para moldar e conduzir urn grupo efetivo, como velar sentimentos sobre si mesmo e sobre os tambem faz determinadas modifica<;oes na tecoutros membros, e para explorar areas em que nica para lidar com as necessidades educaciogostaria de fazer mudan~as pessoais. nais especificas dos membros do grupo. Todavia, a abordagem basica nao se afasExiste uma distin~ao produtiva a ser feita entre urn grupo de terapia e urn grupo ta das diretrizes que apresentei antes neste literapeutico. Um grupo de treinamento, embora vro. Por exemplo, 0 lider deve manter urn foco niio seja um grupo de terapia, e terapeutico no interacional no aqui-e-agora. Em minha opisentido de que oferece a oportunidade de fazer niao, e urn erro permitir que 0 grupo avance trabalho terapeutico. Contudo, isso nao signifi- para urn formato de supervisao, em que os ca que se espera que os membros fa~am urn membros descrevem os problemas que enfrentrabalho terapeutico amplo. tam em seu trabalho clfnico: essa discussao o contrato basico do grupo, de faro, sua deve acontecer no dominio da hora de superrazao de ser, e 0 treinamento, e nao a terapia. visao. Sempre que urn grupo se envolve em urn Em urn nivel amplo, esses objetivos se sobre- discurso que poderia acontecer em outro cepoem: urn lider nao pode oferecer melhor trei- nario formal, ele nao esta usando suas proprienamento em terapia de grupo do que 0 de urn dades unicas e seu potencial completo. Pelo grupo terapeutico efetivo. Alem disso, cad a contrario, os membros podem discutir esses experiencia intensiva com 0 grupo contem em problemas relacionados com 0 trabalho de si urn grande potencial terapeutico: os mem- maneiras gue sejam mais produtivas e relevanbros nao conseguem envolver-se em intera~oes tes para 0 grupo: por exemplo, eles podem disefetivas, nao podem assumir inteiramente 0 cutir como seria ser paciente de determinado papel de urn membro do grupo, nao podem membro. 0 grupo tambem e urn excelente loreceber feedback sobre seu estilo interpessoal cal para dois membros que trabalham juntos e seus pontos cegos sem que haja beneficios em grupos de terapia ou em terapia marital ou secundarios. Ainda assirn, isso e diferente de familiar trabalharem 0 seu relacionamento. urn grupo de terapia que se reune com 0 proExistem muitas maneiras pelas quais urn posito de realizar mudan~as terapeuticas am- !ider pode usar a experiencia profissional dos plas para cada membro do grupo. membros a servi~o do trabalho do grupo. Por Em urn grupo de terapia, a experiencia exemplo, costurno dizer coisas ao grupo de treide grupo intensiva, a expressao e integra~ao namento na seguinte linha: "0 grupo esta muito do afeto, 0 reconhecimento do processo no lento hoje. Quando perguntei, voces disseram aqui-e-agora sao considera<;oes essenciais, mas que estavam com 'pregui<;a' ou que era depois
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do almo<;o e e ruirn de trabalhar. Se voces fossem Ifderes de urn grupo e ouvissem isso, 0 que pensariam? 0 que voces fariam?" Ou: ':John e Stewart nao apenas estao se recusando a trabalhar em suas diferen<;as, como os outros estao escondendo-se atras deles. Quais sao as op<;6es disponiveis para mim hoje como Ifder?" Em urn grupo de treinamento, sinto-me inclinado, muito mais do que em urn grupo de terapia, a explicar 0 processo do grupo. Em grupos de terapia, se nao houver vantagem terapeutica em esclarecer 0 processo do grupo, nao vejo razao para faze-lo. Em grupos de treinamento, sempre existe 0 objetivo superior da educa<;ao. Muitas vezes, comentarios sobre 0 processo combinados com uma visao do ponto de vista do !ider sao particularmente produtivos. Por exemplo: Deixe-me contar a voces como me sinto como !ider do grupo. Ha meia hora, senti-me desconfortavel com 0 grande estimulo e apoio que todos estavam dando a Tom. Isso ja tinha acontecido antes, e embora tenha sido reconfortante, nao senti que estava realmente ajudando Tom. Senti-me tentado a intervir, questionando sobre a tendenda de Tom de causar esse comportamento no grupo, mas preferi nao faze-lo - em parte porque tenho recebido muita artilharia ultimamente por nao ser solid
fontes de ansiedade no grupo e a provisao de uma estrutura de grupo para aliviar a ansiedade). 2. Estabelecer uma atmosfera terapeutica no grupo, moldando normas de apoio, aceita<;ao e autonomia do grupo. 3. Estabelecer objetivos apropriados que possam ser abordados no tempo disponfvel.
PSICOTERAPIA DE GRUPO
4. Moderar 0 ritrno, de modo que 0 grupo nao avance rapido ou lentamente demais e que os membros nao se envolvam em urna auto-revela<;ao for<;ada ou prejudicial. 5. Terminar bem.30
PSICOHRAPIA PESSOAL
Eraro urn grupo de treinamento ser suficiente para proporcionar toda a auto-explora<;3.0 pessoal que urn terapeuta estudante precisa. Poucos discordariam de que a psicoterapia pessoal e necessaria para 0 amadurecirnento do terapeuta de grupo. Muitos programas de treinamento exigem uma experiencia pessoal de terapia. 31 Uma grande pesquisa com 318 psicologos indicou que 70% haviam come<;ado a fazer terapia durante sua forma<;ao - e muitas vezes em mais de urn tipo de terapia: 63% em terapia individual (media = 100 horas); 24% em terapia de grupo (media = 76 horas); 36% em terapia de casal (media = 37 horas). Essa pesquisa determinou que ao longo de suas vidas, 18% dos psicologos nUllca fizeram terapia. Que fatores influenciam a decisao de fazer terapia? Os psicologos eram mais provaveis de come<;ar a fazer terapia se tivessem tido uma experiencia anterior de terapia em sua forma<;ao, se tivessem uma orienta<;ao dinamica em sua pratica e se tivessem conduzido muitas horas de terapia durante a semana. 32 Em outra pesquisa, mais da metade dos psicoterapeutas come<;ou a fazer psicoterapia pessoal apos a sua forma<;ao, e mais de 90% relataram beneficios pessoais e profissionais consideraveis com a experiencia. 33 Sem duvida, 0 ambiente de treinamento influencia a decisao dos estudantes de procurar terapia pessoal. No passado, os programas de forma<;ao em psiquiatria tinham taxas de participa<;ao muito elevadas. Embora alguns ainda tenham, a tendencia e de declinio e, infelizmente, poucos residentes decidem fazer terapia. 34 Considero que minha experiencia de psicoterapia pessoal, uma analise cinco vezes por semana durante os tres anos de minha residencia, foi a parte mais importante de minha forma<;ao como terapeuta. 35 Sugiro que cada estudan-
te que entre para 0 campo nao apenas procure fazer terapia pessoal, como fa<;a mais de urna vez durante sua carreira - diferentes estagios da vida evocam diferentes quest6es a serem exploragas. 0 surgimento de desconforto pessoal e urna oportunidade para maior auto-revela<;ao, que fani de nos melhores terapeutas.36 Nosso conhecimento sobre nos mesmos desempenha urn papel instrumental em cada aspecto da terapia. Uma incapacidade de perceber nossas respostas de contratransferencia, de reconhecer nossas distor<;oes pessoais e pontos cegos ou de usar nossos proprios sentimentos e fantasias em nosso trabalho limitara profundamente a nossa efetividade. Se voce nao tiver insight de suas proprias motiva<;6es, podera, por exemplo, evitar os conflitos do grupo por causa de sua tendencia de calar seus sentirnentos ou podera estimular confrontos indevidos, na busca de vivacidade para si mesmo. Talvez voce fique ansioso para provar 0 seu valor ou para fazer interpreta<;6es brilhantese, assirn, desvitalize 0 grupo. Talvez voce tema a intirnidade e impe<;a a expressao aberta de sentirnentos, fazendo interpreta<;6es prematuras - ou 0 oposto: exagerar sentimentos, fazer poucos comentarios explicativos e estimular os pacientes demais, deixando-os em turbulencia. Talvez voce precise de tanta aceita<;ao que se tome incapaz de desafiar 0 grupo e, como os membros, seja levado pela corrente predominante. Voce pode ser tao devastado por urn ataque contra si mesmo e ficar tao confuso com rela<;ao a maneira de se apresentar que se tome inca paz de distinguir os aspectos realistas do ataque dos aspectos relacionados com a transferenck. Diversos programas de treinamento - por exemplo, 0 British Group Analytic Institute e a Canadian Group Psychotherapy Association recomendam que seus candidatos participem como membros genuinos de urn grupo de terapia orientado por urn clfnico experiente e compos to de individuos leigos em busca de terapia pessoalY Os defensores desses programas apontam as muitas vantagens de ser urn membro real de urn grupo de terapia. Existe menos rivalidade do que em urn grupo de colegas, menos necessidade de representar, menos defesas, menos preocupa<;ao com ser jul-
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gado. As armadilhas previstas sao imensuraveis. Se urn estagiario tentar representar 0 assistente do terapeuta ou de alguma forma evitar 0 envolvimento terapeutico genuino, urn Ifder de grupo competente conseguira proporcionar 0 direcionamento adequado. A experiencia como urn membro integral de urn grupo de terapia legitimo e inestimaveL Por isso, incentivo qualquer estagiario a procurar terapia. Infelizmente, pode ser diffcil el)conttar.o grupo certo. Defensores da}erapia de grupo pessoal como parte da forma<;ao podem ser encontrados em grandes regi6es metropolitanas (Londres, Nova York, Toronto, Genebra), mas, em pequenas zonas urbanas, a disponibilidade da terapia de grupo e limitada. Simplesmente nao ha grupos suficientes que satisfa<;am os criterios adequados - ou seja, urn grupo funcional contfnuo, orientado por urn clinico experiente com uma abordagem dinamica ecletica (que, por acaso, nao seja urn amigo pessoal ou profissional do estagiario). Existe outro metoda para se obter forma<;3.0 em terapia de grupo e psicoterapia pessoal. Ha varios anos, oriento urn grupo de terapia para psicoterapeutas. E urn grupo de terapia explfcito, nao urn grupo de treinamento. A admissao ao grupo baseia-se na necessidade e no desejo de fazer terapia pessoal, e os membros pagam taxas normais de terapia de grupo. Naturalmente, no decorrer de sua terapia, os membros - cuja maio ria e formada por terapeutas de grupo - aprendem muitas coisas sobre 0 processo de terapia de grupo. Como cada comunidade de treinamento tern alguns terapeutas de grupo experientes, esse formato disponibiliza a terapia de grupo para grandes numeros de profissionais da saude mental. Em geral, a composi<;ao do grupo e mais compativel para 0 terapeuta de grupo aprendiz, no sentido de que existe grande homogeneidade na for<;a do ego. 0 grupo e urn grupo de estranhos, todos os membros sao profissionais que nao trabalham juntos Cembora eu ja tenha visto terapeutas com alguma afilia<;ao formal - por exemplo, dividindo 0 mesmo conjunto de consult6rios - participarem do mesmo grupo sem complica<;6es). Isso elimina muitos dos problemas competitivos que ocorrem em grupos de estudantes no mesmo
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programa de treinamento. Os membros sao muito motivados, psicologicamente disp0nlveis e, em geral, ativos do ponto de vista verbal. 0 terapeuta de grupo muito experiente vera que esses grupos nao sao dificeis de orientar. AI, vezes, os membros podem testar, julgar ou competir com 0 Ifder, mas a grande maioria esta la para trabalhar efetivamente e aplicar 0 seu conhecimento da psicoterapia para ajudar 0 grupo a se to mar efetivo ao maximo.
RESUMO AB experiencias de treinamento que descrevi - observa<;ao de urn clinico experiente, supervisao de terapia de grupo, participa<;ao em urn grupo experimental e terapia pessoalconstituem, em minha opiniao, os componentes essenciais minimos de urn programa para treinar terapeutas de grupo. (Suponho que 0 estagiario tenha tido, ou esteja tendo, treinamento em areas clinicas gerais: entrevista, psicopatologia, teoria da personalidade e outras formas de psicoterapia.) A sequencia das experiencias de forma<;ao em terapia de grupo pode depender das caracteristicas estruturais de determinado instituto de treinamento. Recomendo que a observa<;ao, a terapia pessoal e o grupo experimental comecem logo no inicio do programa de treinamento, e sejam se'guidos alguns meses depois pela cria<;ao de urn grupo de supervisao continua. Considero sensato que os estagiarios tenham uma experiencia clinica na quallidem com a dinamica basica de grupo e interacional em umgrupo aberto de pacientes nao-psicoticos bastante motivados antes que comecem a trabalhar com grupos de popula<;5es especializadas de pacientes com objetivos limitados ou com as novas abordagens especializadas de terapia. A forma<;ao, e claro, e urn processo para toda a vida. Eimportante que os clinicos mantenham contato com seus colegas, seja de maneira informal ou por intermedio de organiza<;6es profissionais, como a American Group Psychotherapy ABsociation ou a ABsociation for Specialists in Group Work. Para que 0 crescimento continue, e necessario que haja sempre urn estimulo. Existem muitos formatos de edu-
ca<;ao continuada, incluindo leitura, trabalho com co-terapeutas diferentes, ensino, participa<;ao em workshops profissionais e discuss6es informais com colegas. AB experiencias pessoais de grupo na pos-gradua<;ao sao urn processo regenerativo para muitas pessoas. A American Group Psychotherapy ABsociation oferece urn grupo experimental de dois dias, orientado por Ifderes com muita experiencia, que regularmente precede 0 encontro anual de seu instituto. As pesquisas de acompanhamento prestam testemunho do valor - tanto profissional quanta pessoal- desses grupOS.38 Outro formate e os profissionais formarem grupos de apoio sem lideres. Embora esses grupos datem da epoca de Freud, ate recentemente, havia poucas publica<;6es sobre grupos de apoio para profissionais da salide mentaL Posso particularmente garantir 0 seu valor. Ha mais de 15 anos, tenho grandes beneficios por participar de urn grupo de 11 terapeutas de minha idade e nlvel de experiencia, que se reline por 90 minutos a cada duas semanas. Diversos membros do grupo dividem o mesmo conjunto de consultorios e, ao longo dos anos, assistiram, as vezes sem poder fazer nada, enquanto seus colegas sofriam e pereciam ao grave estresse pessoal e pro fissionaL Sua resposta unanime ao grupo de apoio tern sido: "Por que nao fizemos isso ha 25 anos?" Esses grupos nao apenas oferecern apoio pessoal e profissional, como tambem lembram os terapeutas do poder do pequeno grupo e permitem uma visao do processo terapeutico do grupo a partir da posi<;ao dos membros. Como todos os grupos, eles se beneficiam com urn consenso claro de expectativas, objetivos e normas que garantem que permane<;am no rumo e consigam abordar 0 seu proprio processo de grupO.39
AlEM DA TECNICA
o programa de forma<;ao em terapia de grupo tern a tarefa de ensinar aos estudantes nao apenas como Jazer, mas como aprender. 0 que os educadores clinicos nao transmitem e uma cren<;a rigid a em nossas tecnicas ou em nossos pressupostos subjacentes sobre a mu-
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dan<;a terapeutica: 0 campo e complexo e podem fazer pesquisas com individuos ou com pluralista demais para os discipulos da fe ina- grupos individuais, e todos os clinicos devem balaveL Por isso, creio que e mais importante avaliar as pesquisas clinicas publicadas. Para que ensinemos e modelemos uma orienta<;ao que 0 campo da terapia de grupo desenvolvabasica de pesquisa na educa<;ao continuada do se de maneira coerente, ele deve aceitar as pescampo. Por orienta<;ao de pesquisa, nao me re- quisas responsaveis, bem-executadas, confiafiro a uma eficiencia de qui-quadrado e oculos veis e com relevancia. De outra forma, a terade a<;o, mas a uma atitude aberta, autocritica pia de grupo seguira seu curso caprichoso e e inquisitiva para as evidencias e conclusoes precipitado, e a pesquisa se tomara urn exerciclinicas e da pesquisa - uma postura para com cio fUtil e esteriL : a experiencia que seja consistente com uma Considere como 0 estudante pode ser inabordagem clinica sensivel e humanista. troduzido a urn grande problema de pesquisa: Os recentes avan<;os na pesquisa da psico- a avaliar;ao de resultados. Podem-se fazer seterapia enfatizam esse principio. Por urn tem- minarios dedicados a uma analise da volumopo, havia uma fantasia de que poderiamos abre- sa literatura sobre os problemas da pesquisa viar a forma<;ao clinica e eliminar a variabili- de resultados. (Algumas otimas revis6es atuais dade nos resultados da terapia, fazendo com pod em servir para ancorar essas discuss5es.)41 que os terapeutas aderissem a urn manual de AJem de seminarios, cada estudante pode faterapia. 1sso permanece sendo uma fantasia zer uma pesquisa, entrevistando pacientes que irrealizada: a manualiza<;ao da terapia nao tenham termirlado a terapia de grupo recenmelhorou os resultados clinicos. Em essencia, temente. mais do que 0 modelo, eo terapeuta quem proDepois de se envolver pelos menos em urn duz beneficios. A adesao a urn manual meca- nivellimitado em uma avalia<;ao da mudan<;a, nico de psicoterapia esta longe da provisao o estudante torna-se mais sensivel e construtihabil e competente da psicoterapia. Muitos vamente mais cdtico para com a pesquisa de profissionais sentem que os manuais restrin- resultados. 0 problema, como 0 estudante logo gem sua sensibilidade natural, resultando em reconhece, e que a pesquisa convencional contiu~ processo terapeutico ineficiente e imprevinua a perpetuar 0 erro do modele extensivo, sivel. A efetividade do terapeuta tern muito a de nao individualizar a avalia<;ao de resultados. ver' com a capacidade de improvisar conforme Os clmicos nao ouvem ou nao acreditam o contexte exigir, baseando-se em novos co- em pesquisas cujos resultados sejam mensuranhecimentos e na sabedoria resultante. Os dos conforme a mudan<;a na situa<;ao de antes manuais de psicoterapia nao possibilitam iSSO.40 e depois em instrumentos padronizados - e Precis amos
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Assim, nao apenas se deve alterar a estrategia geral de avaliac;ao de resultados, como reformular os criterios para os resultados. Pode ser urn erro usar, na pesquisa sobre a terapia de grupo, criterios projetados originalmente para os resultados da terapia individual. Suspeito que, embora as terapias de grupo e individual sejam equivalentes em efetividade geral, cada modalidade pode afetar diferentes variaveis e ter urn tipo diferente de resultado. Por exemplo, os graduados da terapia de grupo podem ter mais habilidades interpessoais, ser mais inclinados a formar afiliac;6es em tempos de estresse, ser mais capazes de manter relacionamentos significativos ou ser mais empaticos, ao passo que os pacientes da terapia individual podem ser mais auto-suficientes, introspectivos e sintonizados com os processos interiores. 43 Por anos, os terapeutas de grupo cons ideraram que a terapia era urn laboratorio multidimensional para a vida, e chegou a hora de reconhecer esse fator nas pesquisas. Como resultado da terapia, alguns pacientes alteram sua hierarquia de valores e passam a atribuir mais importancia a objetivos humanistas ou esteticos; outros podem tomar decisoes importantes que influenciem 0 curso de suas vidas; outros podem ter mais sensibilidade interpessoal e ser mais capazes de comunicar seus sentimentos; outros ainda podem se tomar menos mesquinhos e mais nobres nas preocupac;oes de suas vidas; alguns podem ter urn sentido maior de comprometimento com outras pessoas ou projetos; outros podem experimentar maior energia; outros podem aceitar a sua propria mortalidade de maneira significativa; e outros ainda podem se tomar mais audazes e mais receptivos a novos conceitos e experiencias. Para complicar as coisas ainda mais, ha 0 fato de que muitas dessas mudanc;as pod em ser ortogonais, com 0 alivio dos sintomas ou a obtenc;ao de maior confortO. 44 Uma orientac;ao de pesquisa exige que, ao longo de sua carreira como terapeuta, voce permanec;a flexivel e sensivel a novas evidencias e que voce viva com urn grau de incerteza - uma tarefa nada pequena. A incerteza que parte da ausencia de urn sistema de tratamento definitivo causa ansiedade.
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Muitos profissionais buscam alivio no canto da sereia de sistemas de crenc;as ortodoxos: eles se comprometem com uma das tantas escolas ideologicas que nao apenas ofere cern urn sistema de explicac;ao amplo, como tambem excluem fatos divergentes e rejeitam novas evidencias. Esse comprometimento em geral implica urn longo aprendizado e iniciac;ao. Uma vez dentro do sistema, os estudantes consideram dificil sair: primeiro, eles costumam passar por urn .llprendizado tao longo que abandonar a escola equivaleria a denunciar uma parte de si mesmos e, em segundo lugar, e extremamente diffcil trocar uma posic;ao de certeza por uma de incerteza. E claro, contudo, que essa posic;ao de certeza e antitetica ao crescimento e e, em particular, prejudicial ao desenvolvimento do terapeuta aprendiz. Por outro lado, existem perigos potenciais na ab-rogac;ao da incerteza, e os terapeutas ansiosos e incertos podem ser menos efetivos. Uma incerteza profunda pode engendrar 0 niilismo terapeutico, e 0 estudante pode resistir a aprendizagem de qualquer tecnica organizada de terapia. Os professores, com seu exemplo pessoal, devem oferecer urn modelo altemativo, demonstrando que acreditam, de acordo com as melhores evidencias disponiveis, que determinada abordagem e efetiva, mas que esperam alterar aquela abordagem a medida que novas informac;oes tomem-se disponiveis. Alem disso, os professores devem deixar claro a seus estudantes 0 orgulho que sentem por participarem de urn campo que visa 0 progresso e e suficientemente honesto para conhecer suas proprias limitac;oes. Os profissionais que nao tern uma orientac;ao de pesquisa com a qual possam avaliar novos avanc;os estiio em uma posic;ao dificil. Como podem, por exemplo, reagir as inumeras inovac;oes no campo - por exemplo, a proliferac;ao de abordagens de grupos breves e estruturadas? Infelizmente, em geral, a adoc;ao de urn novo metoda e func;ao do vigor, da persuasao ou do carisma de seu proponente, e algumas novas abordagens terapeuticas foram muito bem-sucedidas em obter visibilidade e adesoes muito rapido. Varios terapeutas que nao aplicam uma abordagem consistente e critica as evidencias tomam-se irracionalmente
fechados a todas as novas abordagens ou sao arrastados pelo ultimo modismo, para, insatisfeitos com suas limitac;oes, passarem para outro mais novo. o problema cntico que a psicoterapia de grupo enfrenta e uma questao de equilibrio. Urn setor tradicional e conservador e menos receptivo a mudanc;a do que 0 necessario, enquanta 0 setor inovador e desafiador e menos receptivo a estabilidade do que 0 necessario. o. campo e embalado por modismos, enquanto deveria ser influenciado por evidencias. A
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psicoterapia e uma ciencia e uma arte, e nao existe lugar na ciencia para a ortodoxia indiscriminada ou para a inovac;ao por si so. A ortodoxia oferece seguranc;a para seus defensores, mas leva a estagnac;ao; 0 campo toma-se insenstvel ao zeitgeist e e deixado para tras, enquanto 0 publico volta-se para outros meios. A inovac;ao proporciona interesse e uma safda criativa clara para os proponentes, mas que, se nao for questionada, pode resultar em urn campo caleidoscopico e sem substancia - urn campo que "anda a esmo em todas as direc;oes".4S
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• Notas
Referencias adicionais e sugest6es de leituras de artigos relevantes podem ser encontradas no endere\=o www.yalom.com. Nos pontos para os quais existem referencias espedficas, adicionou-se urn Y ao texto neste livro.
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"Group Alliance and Cohesion as Predictors of Drug and Alcohol Abuse Treatment Outcomes", Psychotherapy Research 12 (2002): 213-29. G. Burlingame e seus colegas fizeram urna ampla revisao das medidas atuais de relacionamentos em grupos, descrevendo as capacidades e limitac;:6es das medidas disponiveis. Ver Burlingame et al., "We Know It When We See It". H. Spitz, Group Psychotherapy and Managed Mental Health Care: A Clinical Guide for Providers (New York: Brunner Maze!, 1996). H. Spitz, "Group Psychotherapy of Substance Abuse in the Era of Managed Mental Health Care", International Journal of Group Psychotherapy 51 (2001): 21-4L H. Dickoff e M. Lakin, "Patients' Views of Group Psychotherapy: Retrospections and Interpretations", International Journal of Group Psychotherapy 13 (1963): 61-73. Foram estudados 28 pacientes que participaram de grupos clinicos ou privados para pacientes externos. A principallimitac;:ao dessa investigac;:ao exploratoria e que a experiencia de terapia de grupo teve durac;:ao breve (participaram de 11 reuni6es). L Yalom, The Theory and Practice of Group Psychotherapy, Led. (New York: Basic Books, 1970). R. Cabral, J. Best e A. Paton, "Patients' and ·Observers' Assessments of Process and Outcome in Group Therapy", AmencanJournal of PsychiatrY 132 (1975): 1052-54. F. Kapp et al., "Group Participation and SelfPerceived Personality Change", Journal of Nervous Mental Disorders 139 (1964): 255-65. L Yalom et aI., "Prediction of Improvement in Group Therapy", Archives of General Psychiatry 17 (1967): 159-68. Tres medidas de resultados (sintomas, funcionamento e relacionamentos) foram avaliadas em uma entrevista psiquiatrica por uma equipe de observadores e em uma escala de auto-avaliac;:ao. A coesao foi mensurada por urn questionario pos-grupo que cada paciente preencheu na 7a e na 12' reuni6es, com cada questao respondida segundo uma escala de cinco pontos: L Com que freqiiencia voce acha que 0 grupo deveria se reunir? 2. o que voce acha do grupo do qual participa? 3. Se a maioria dos membros de seu grupo decidisse dissolve-lo, voce gostaria de uma oportunidade para dissuadi-los da ideia de sair?
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4. Voce acha que trabalhar com 0 seu grupo possibilitani que voce realize a maioria dos seus objetivos na terapia? 5. Se pudesse substituir membros de seu grupo por outros membros ideais, quantos voce trocaria (com exce¢o dos terapeutas)? 6. Ate que ponto voce se sente incluido nas atividades do grupo? 7. Como voce se sente com relac;:ao it sua patticipac;:ao e sua contribuic;:ao para 0 trabaIho do grupo? 8. o que voce acha da durac;:ao da reuniiio do grupo? 9. Como voce se sente com relac;:ao ao(s) terapeuta(s) do grupo? 10. Voce sente vergonha de fazer terapia de grupo? 1L Em comparac;:ao com outros grupos de terapia, 0 que voce acha do trabalho conjunto do grupo? L Falloon, "Interpersonal Variables in Behavioral Group Therapy", British Journal of Medical Psychology 54 (1981): 133-41J. Clark e S. Culbett, "Mutually Therapeutic Perception and Self-Awareness in a T-Group", Journal ofApplied Behavioral Science 1 (1965): 180-94. Os resultados foram mensurados por uma escala de avaliac;:ao validada (projetada por A Walker, R. Rablen e C. Rogers, "Development of a Scale to Measure Process Changes in Psychotherapy", Journal of Clinical Psychology 16 [1960]: 79-85) que mensurou a mudanc;:a na capacidade de 0 individuo se relacionar com outras pessoas, abordat a propria vida afetiva, e !idar e enfrentat suas principais areas de problemas. Am9stras da fala de cada membro foram avaliadas de maneira independente nessa escala por pessoas treinadas e cegas a partir de trechos de fitas gravadas no inicio e no final do grupo. Os relacionamentos entre os membros foram avaliados pelo Barrett-Lennatd Relationship Inventory (G. Barrett-Lennard, "Dimensions of Therapist Response as Causal Factors in Therapeutic Change", Psychological Monographs 76, [43, Whole n° 562] [1962]), que proporcionou uma medida de como cada membro enxergava os outros membros (e 0 terapeuta) em termos de "respeito incondicional, entendimento emp
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ficativo daquela reuniao. Foram tabulados todos os eventos que diziam respeito a atratividade do grupo, comunhao, pertencimento, e assim por diante. Em segundo lugar, administrou-se urn questionano de coesao semelhante ao descrito anteriormente (Yalom et aI., "Prediction of Improvement") no comec;:o e no fmal do grupo. 42. J. Hurley, 'Wfiliativeness and Outcome in Interpersonal Groups: Member and Leader Perspectives", Psychotherapy 26 (1989): 524-23. 43. :MacKenzie e Tschuschke, "Relatedness, Group Work, and Outcome". 44. Budman et aI., "Preliminary Findings on a New Instrument". Embora essa escala se baseie no pressuposto de que a coesao e multidimensional, os resultados de urn estudo bem-projetado de grupos de terapia de tempo limitado (15 sess6es) confmnaram a coesao como urn fator independente. Alem disso, uma tentativa de distinguir a coesao da alian<;a mostrou-se malsucedida. Os auto res sugerem que talvez seja especialmente critico para os Hderes de grupos tentarem desenvolver uma forte alianc;:a de trabalho entre os membros do grupo durante a primeira meia hora de cada sessao. S. Budman, S. Soldz, A Demby, M. Feldstein, T. Springer e M. Davis, "Cohesion, Alliance, and Outcome in Group Psychotherapy", Psychiatry 52 (1989): 339-50. 45. Marziali et aI., "The Contribution of Group Cohesion". 46. Budman et aI., "Preliminary Findings on a New Instrument". 47. D. Hope, R. Heimberg, H. Juster e C. Turk, Managing Social Anxiety: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach (San Antonio: Psychological Corp., 2001). 48. S. WoodyeR. Adesky, "Therapeutic Alliance, Group Cohesion, and Homework Compliance During Cognitive-Behavioral Group Treatment of Social Phobia", Behavior Therapy 33 (2002): 5-27. 49. H. Sexton, "Exploring a Psychotherapeutic Change Sequence: Relating Process to Intersessional and Posttreatment Outcome", Journal of Consulting and Clinical Psychology 61 (1993): 128-36. 50. K. MacKenzie, R. Dies, E. Coche, J. Rutan e W Stone, ''An Analysis of AGPA Institute Groups", International Journal of Group Psychotherapy 37 (1987): 55-74. 51- V. Tschuschke e R. Dies, "Intensive Analysis of Therapeutic Factors and Outcome in Long-Term
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Psychiatry 144 (1987): 165-77. Os individuos
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que desistiram nesse estudo relataram que sentiam menos entendimento mutuo no grupo. H. Roback, '1'..dverse Outcomes in Group Psychotherapy: Risk Factors, Prevention, and Research Directions", Journal of Psychotherapy Practice and Research 9 (2000): 113-22. Lieberman, Yalom e Miles, Encounter Groups. I. Yalom, J. Tinklenberg e M. Gilula, "Curative Factors in Group Therapy", estudo nao-publicado, Departamento de Psiquiatria, Stanford University, 196B. Braaten, "The Different Patterns of Group Climate". K. MacKenzie, "Time-Limited Theory and Technique", in Group Therapy in Clinical Practice, ed. A. Alonso e H. Swiller (Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1993). M. Sherif et a!., Intl'!rgroup Conflict and Cooperation: The Robbers' Cave Experiment (Norman: University of Oklahoma Book Exmange, 1961). R. Baumeister eM. Leary, "The Need to Belong: Desire for Interpersonal attachments as a Fundamental Human Motivation", Psychology Bulletin 117 (1995): 497-529. P. Evanson e R. Bednar, "Effects of Specific Cognitive and Behavioral Structure on Early Group Behavior and Atmosphere", Journal of Counseling Psychology 77 (1978): 258-62. E Lee e R. Bednar, "Effects of Group Structure and RiskTal
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os resultados. Esse e urn resultado genuino: nao e urn artefato de pacientes que endossam a terapia par causa de mudanc;as anteriores em seus sintornas-alvo. Ver Martin et al., "Relation of the Therapeutic Alliance with Outcome". 107. A. Goldstein, K Heller e L. Sechrest, Psychotherapy and the Psychology of Behavior Change (New York: Wiley, 1966). 108. Cartwright e Zander, "Group Cohesiveness: Introduction", in Group Dynamics, 69-74. 109. K Back, "Influence Through Social Communication", Journal of Abnormal Social Psychology 46 (19S1): 398-40S. 110. G. Rasmussen e A. Zander, "Group Membership and Self-Evaluation", Human Relations 7 (19S4): 239-51. 111. S. Seashore, "Group Cohesiveness in the Industrial Work Group", Monograph, Ann Arbor, Mich., Institute for Social Research, 19S4. 112. Rasmussen e Zander, "Group Membership and Self-Evaluation". Goldstein et aI., Psychology of Behavior Change, 329. 113. R. Kirschner, R. Dies e R. Brown, "Effects of Experiential Manipulation of Self-Disclosure on Group Cohesiveness", Journal of Consulting and Clinical Psychology 46 (1978): 1171-77. 114. S. Schachter, "Deviation, Rejection, and Communication", Journal of Abnormal Social Psychology 46 (19S1): 190-207. A. Zander e A. Havelin, "Social Comparison and Intergroup Attraction", citado ern Cartwright'e Zander, GroupiJynamics, '94. A. Rich, ''l\n Experimental Study of the Nature of Communication to a Deviate in High and Low Cohesive Groups", Dissertation Abstracts 29 (1968): 1976. 115. Goldstein et aI., Psychology of Behavior Change. Schachter, "Deviation, Rejection, and Communication". Esses resultados I?artem de grupos e situac;6es experimentais. Como urn exemplo da metodologia usada nesses estudos, considere urn experimento de Schachter, que organizou grupos de voluntarios remunerados para discutir urn problema social - 0 tratamento correcional de delinqiientes juvenis com urn longo historico de reincidencia. Da maneira descrita antes, foram formados diversos grupos de alta e baixa coesao e, em cada grupo, introduzirarn-se individuos remunerados que assumiram deliberadamente uma posic;ao extrema sobre 0 tema ern discussao. 0 conteudo da discussao, os dados sociometricos e outros questiomirios pos-grupo foram analisados para
determinar, por exemplo, a intensidade dos esforc;os para influenciar 0 individuo e 0 grau de rejeic;ao. 116. A. Fuerher e C. Keys, "Group Development in Self-Help Groups for College Students", Small Group Behavior 19 (1988): 325-41.
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PSICOTERAPIA DE GRUPO 10. Motivados pelo grande conjunto de dados do Treatment of Depression Collaborative Research Program do NIMH, pesquisadores que estudam a psicoterapia individual usaram urn metodo semelhante a urn Q-sort discutido neste capitulo: desenvolveram uma escala de 100 itens, a Psychotherapy Process Q Set (PQS), que observadores treinados preenchem para avaliar os registros das sess6es 4 e 12 de urn tratamento de 16 sess6es. A PQS avalia a terapia, 0 terapeuta e 0 relacionamento terapeutico, segundo uma variedade de criterios de plocesso. A anilise dos 100 itens produz urn nucleo de fatores terapeuticos. As terapias de sucesso, tanto a terapia interpessoal quanto a cognitivocomportamental, foram semelhantes, pois ambas criaram urn relacionamento em que os pacientes desenvolveram urn sentido de self positivo e urn grande respeito por seu terapeuta (J. Ablon e E. Jones, "Psychotherapy Process in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program", Joumal of Consulting and Clinical Psychology 67 [1999]: 64-75). Lese e McNairSemands (,The Therapeutic Factors Inventory") desenvolveram 0 Inventano de Fatores Terapeuticos da terapia de grupo, urn instrumento de auto-avalia¢o, baseado no Q-sort de fatores terapeuticos original, e que e uma promessa como instrumento de pesquisa com niveis empiricamente aceitaveis de consistencia interna e fidedignidade de teste ere-teste. 11. Yalom et aI., "Curative Factors in Group Therapy". 12. Houve quatro verifica<;6es para garantir que nossa amostra havia sido tratada adequadamente: (1) a avalia¢o dos terapeutas; (2) a dura<;ao do tratamento (pesquisas anteriores na mesma elinica demonstraram que os membros dos grupos que permaneceram em terapia por aquele periodo de tempo tiveram uma taxa de melhora muito alta (I. Yalom et al., "Prediction ofImprovement in Group Therapy", Archives of General Psychiatry 17 [1967]: 15868); (3) as avalia<;6es de melhora obtidas em entrevistas independentes dos investigadores em uma escala de 13 pontos em quatro areas: sintomas, funcionamento, relacionamentos interpessoais e autoconceito; e (4) a auto-avalia<;ao dos membros na mesma escala. 13. S. Freeman e J. Hurley, "Perceptions of Helpfulness and Behavior in Groups", Group 4 (l980): 51-58. M. Rohrbaugh e B. Bartels,
"Participants' Perceptions of 'Curative Factors' in Therapy and Growth Groups", Small Group Behavior 6 (l975): 430-56. B. Corder, L. Whiteside e T. Haizlip, "A Study of Curative Factors in Group Psychotherapy with Adolescents", Intemational Joumal of Group Psychotherapy 31 (l981): 345-54. P. Sullivan e S. Sawilowsky, "Yalom Factor Research: Threats to Internal Validiry", apresentado na American Group Psychotherapy Convention, San Diego, Calif., fevereiro de 1993. M. Stone, C. Lewis e A. Beck, "The Structure of Yalom's Curative Factor Scale", apresentado na American Psychological Association Convention, Washington, D.C., 1992. 14. 0 numero em cada uma das sete pilhas aproxima-se de uma curva de distribui¢o normal e facilita a avalia<;ao estatistica. Para mais sobre a tecnica Q-sort, ver J. Block, The Q-Sort Method in Personality Assessment and Psychiatric Research (Springfield, Ill.: Charles C. Thomas, 1961). IS. Freedman e Hurley ("Perceptions of Helpfulness") estudaram 28 sujeitos em tres grupos de treinamento em sensibilidade de 24 horas. Sete dos dez itens selecionados como mais proveitosos estavam entre os dez que listei. Os sujeitos do estudo de Freedman e Hurley adicionaram tres itens novos (21, 23 e 24 na Tabela 4.1) aos 10 principais. Todos esses itens eram de output interpessoal, e e inteiramente compativel que os membros de urn gTUpO de sensibilidade que se concentra de uma forma explicita em modificar 0 comportamento interpessoal valorizem esses itens. B. Corder, L. Whiteside e T. Haizlip ("A Study of Curative Factors in Group Psychotherapy") estudaram 16 adolescentes de 4 grupos em cenarios clmicos diferentes, para pacientes extemos e internados. Os jovens nao valorizaram muito 0 principal item dos adultos (insight), mas seus quatro itens superiores seguintes foram identicos aos que os adultos haviam escolhido. De urn modo geral, eles valorizaram os fatores terapeuticos da universalidade e coesao mais do que os adultos. R. Marcovitz e J. Smith ("Patients' Perceptions of Curative Factors in Short-Term Group Psychotherapy", International Journal of Group Psychotherapy 33 [1983]: 21-37) estudaram 30 pacientes internados de funcionamento superior, que faziam psicoterapia de grupo em urn hospital psiquiatrico. Apenas tres dos dez itens principais de seu estudo conesponderam aos nossos resul-
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tados, mas seu metodo era diferente: eles solicitavam que os pacientes avaliassem os itens de 1 a 60, em vez da tecnica Q-sort de dividir em grupos, do mais ao menos proveitoso. 0 principal item selecionado por seus pacientes foi 0 item 60 (Assumir a responsabilidade final por minha propria vida). Quando condensados nas categorias dos fatores terapeuticos gerais, seus resultados foram bastante semelhantes aos nossos, com cinco dos seis fatores principais; seus sujeitos classificaram 0 altruismo em terceiro, notavelmente superior a avalia<;ao de nossa amostra de pacientes externos. M. Rohrbaugh e B. Bartels ("Participants' Perceptions of 'Curative Factors"') estudaram 72 individuos em cenanos psiquiatricos e de grupos de crescimento. Seus resultados tambem foram compativeis com nosso estudo original com Q-sort: a aprendizagem interpessoal (input e output), catarse, coesao e insight foram os fatores mais valorizados, e a orienta<;ao, redefini<;ao familiar e identifica<;ao foram os menos valorizados. 16. M. Weiner, "Genetic Versus Interpersonal Insight", Intemational Journal of Group Psychotherapy 24 (1974): 230-37. Rohrbaugh e Bartels, "Participants' Perceptions". T. Butler e A. Fuhriman, "Patient Perspective on the Curative Process: A Comparison of Day Treatment and Outpatient Psychotherapy Groups", Small Group Behavior 11 (1980): 371-88. T. Butler e A. Fuhriman, "Level of Functioning and Length of Time in Treatment: Variables Influencing Patients' Therapeutic Experience in Group Therapy", International Journal of Group Psychotherapy 33 (1983): 489-504. L. Long e C. Cope, "Curative Factors in a Male Felony Offender Group", Small Group Behavior 11 (1980): 389-98. Kivlighan e Mullison, "Participants' Perception of Therapeutic Factors". S. Colijn, E.. Hoencamp, H. Snijders, M. Van Der Spek e H. Duivenvoorden, "A Comparison of Curative Factors in Different Types of Group Psychotherapy", International Journal of Group Psychotherapy 41 (1991): 365-78. V. Brabender, E. Albrecht, J. Sillitti, J. Cooper e E. Kramer, "A Study of Curative Factors in Short-Term Group Therapy", Hospital and Community Psychiatry 34 (1993): 643-44. M. Hobbs, S. Birtchnall, A. Harte e H. Lacey, 'Therapeutic Factors in ShortTerm Group Therapy for Women with Bulimia", International Journal of Eating Disorders 8 (1989): 623-33. R. Kapur, K. Miller e G.
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catarse, sentimentos de pertencimento, terapia como espectador, insight, peer agency (ou seja, universalidade) e socializa<;ao (W Hill, '1\nalysis of Interviews of Group Therapists' Papers", Provo Papers 1 [1957], e "Further Consideration of Therapeutic Mechanisms in Group Therapy", Small Group Behavior 6 [1975]: 421-29). 78. 0 estudo de Fiedler, descrito no Capitulo 3, indica que, independentemente de sua escola de convic<;ao, os especialistas sao intimamente parecidos por cal\sa da natureza de seu relacionamento corn os pacientes (E Fiedler, '1\ Comparison of Therapeutic Relationships in Psychoanalytic, Nondirective, and Adlerian Therapy", Journal of Consulting Psychology 14 [1950]: 436-45). 0 trabalho de Truax e Carkhuff, tambem discutido no Capitulo 3 (c. Truax e R. Carkhuff, Toward Effective Counseling and Psychotherapy [Chicago: Aldine, 1967]), e a anaIise de Ablon eJones do teste de depressao do NIMH proporcionam mais evidencias de que os terapeutas efetivos operam de maneira semelhante, no sentido de que estabelecem um relacionamento de afeto, aceita<;ao e entendimento com seus pacientes (Ablon e Jones, "Psychotherapy Process in the National Institute of Mental Health", e J. Ablon e E. Jones, "Validity of Controlled Clinical Trials of Psychotherapy: Findings from the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program", American Journal of Psychiatry 159 [2002]: 775-83). Strupp, Fox e Lessler, em urn estudo de 166 pacientes em terapia individual, chegaram a uma conclusao semelhante: os pacientes bem-sucedidos enfatizaram 0 fato de que seus terapeutas eram atenciosos, afetuosos, respeitosos e, acima de tudo, humanos (H. Strupp, R. Fox e K. Lessler, Patients View Their Psychotherapy [Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1969]). Uma revisao abrangente das pesquisas que se acumulam rapido nessa area revela que as qualidades da aceita<;ao, afeto nao-possessivo e considera<;ao positiva do terapeuta estao bastante associadas a resultados positivos. Ver H. Comte, R. Ratto, K. Clutz e T. Karasu, "Determinants of Outpatients' Satisfactions with Therapists: Relation to Outcome", Journal of Psychotherapy Practice and Research 4 (1995): 43-51; L. Alexander, J. Barber, L. Luborsky, P. CritsChristoph e A. Auerbach, "On What Bases Do Patients Choose Their Therapists", Journal of Psychotherapy Practice and Research 2 (1993):
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PSICOl£RAPIA DE GRUPO
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85. l. Yalom e G. Elkin, Every Day Gets a Little Closer: A Twice-Told Therapy (New York: Basic Books, 1975; relan~amento, 1992). 86. D. Oriinsky; K. Grawe e B. Parks, "Process and Outcome in Psychotherapy", in Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change: An Empirical Analysis, 4. ed., ed. S. Garfield e A Bergin (New York: Wiley, 1994): 270-370. D. Martin, J. Garske e M. Davis, "Relation of the Therapeutic Alliance with Outcome and Other Variables: A Meta-Analytic Review", Journal of Consulting and Clinical Psychology 68 (2000): 438-50. 87. Colijn et aI., ''A Comparison of Curative Factors". M. Kahn, P. Webster e M. Storck, "Curative Factors in Two Types of Inpatient Psychotherapy Groups", International Journal of Group Psychotherapy 36 (1986): 579-85. Kapur et aI., "Therapeutic Factors Within Inpatient and Outpatient Psychotherapy Groups". V. Tschuschke e R. Dies, "Intensive Analysis of Therapeutic and Outcome in LongTerm Inpatient Groups", International Journal of Group Psychotherapy 44 (1994): 185-208. J. Maxmen e N. Hannover, "Group Therapy as Viewed by Hospitalized Patients", Archives of General Psychiatry 28 (1973): 404-8. Steinfeld e Mabli, "Perceived Curative Factors". Butler e Fuhriman, "Patient Perspective on the Curative Process". N. Macaskill, "Therapeutic Factors in Group Therapy with Borderline Patients", International Journal of Group Psychotherapy 32 (1982): 61-73. Leszcz et al., "The Value of Inpatient Group Psychotherapy". Marcovitz e Smith, "Patients' Perceptions of Curative Factors". Schaffer e Dreyer, "Staff and Inpatient Perceptions". Mushet et ai., "In-patients' Views of the Helpful Aspects". 88. Marcovitz e Smith, "Patients' Perceptions of Curative Factors". 89. J. Falk-Kessler, C. Momich e S. Perel, '111erapeutic Factors in Occupational Therapy Groups", American Journal of Occupational Therapy 45 (1991): 59-66. 90. P. Kellerman, "Participants' Perceptions of Therapeutic Factors in Psychodrama", Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama, and Sociometry 38 (1985): 123-32. 91. M. Lieberman e L. Borman, Self-Help Groups for Coping with Crisis (San Francisco: JosseyBass, 1979), 202-5. 92. S. Horowitz, S. Passik e M. Malkin, "In Sickness and in Health: A Group Intervention for Spouses
Caring for Patients with Brain Thmors", Journal of Psychosocial Oncology 14 (1996): 43-56. 93. P. Chadwick, S. Sambrooke, S. Rasch e E. Davies, "Challenging the Omnipotence of Voices: Group Cognitive Behavior Therapy for Voices", Behavior Research and Therapy 38 (2000): 993-1003. 94. E. Pence e M. Paymar, Power and Control: Tactics of Men Who Batter, rev. ed. (Duluth: Minnesota Program Development, 1990). 95. E Mishna, "In Their Own Words: Therapeutic Factors for Adolescents Who Have Learning Disabilities", International Journal of Group Psychotherapy 46 (1996): 265-72. 96. Mcleod eRyan, 'Therapeutic Factors Experienced by Members". 97. H. Riess, "Integrative Time-Limited Group Therapy for Bulimia Nervosa", International Journal of Group Psychotherapy 52 (2002): 126. 98. Kivlighan, Goldfine, "Endorsement of Therapeutic Factor". 99. Tschuschke e Dies, "Intensive Analysis of Therapeutic Factors and Outcome". V. Tschuchke, K. MacKenzie, B. Nasser e G. Janke, "SelfDisclosure, Feedback, and Outcome in LongTerm Inpatient Psychotherapy Groups", Journal of Psychotherapy Practice and Research 5 (1996): 35-44. 100. Fuhriman e Butler, "Curative Factors in Group Therapy". 101. Kivlighan e Mullison, "Participants' Perception of Therapeutic Factors". 102. Kivlighan e Goldfine, "Endorsement of Therapeutic Factors". 103. J. Schwartz e M. Waldo, "Therapeutic Factors in Spouse-Abuse Group Treatment", Journalfor Specialists in Group Work 24 (1999): 197-207. 104. Mushet et aI., "In-patients' Views of the Helpful Aspects". 105. Yalom et al., "Curative Factors in Group Therapy". 106. Lieberman, Yalom e Miles, Encounter Groups. 107. Butler e Fuhriman, "Level of Functioning and Length of Time in Treatment". 108. Leszcz et al., "The Value of Inpatient Group Psychotherapy" . 109. Os individuos de "aprendizagem alta" dos grupos de encontro valorizaram a aprendizagem viciria: eles tinham a capacidade de aprender a partir do trabalho dos outros (Lieberman, Yalom e Miles, Encounter Groups). Os pacientes que sao dominantes no sentido interpessoal nao valorizam 0 feedback interpessoal e 0 altruismo e estao menos abertos it influencia do grupo, e os pacien-
tes que sao excessivarnente responsaveis parecern nao se importar corn a coesao e vaIorizar 0 altruismo, sugerindo que se sentem sobrecarregados pelas necessidades dos outros, ainda que se sintam impelidos a ajudar (R. MacNairSernands e K. Lese, "Interpersonal Problem and the Perception of Therapeutic Factors in Group Therapy", Small Group Research 31 [2002]: 15879). Individuos corn aceita~ao elevada de si mesmos e dos outrOS tiverarn a tendencia de valorizar urn insight mais profundo de sellS relacionamentos interpessoais e de sua estrutura familiar, ao passo que os individuos corn pouca aceita00 colocaram mais valor na universalidade e ern consellios/orienta0o dos membros e lideres. Estudantes muito afiliativos ern grupos de orienta00 de tempo limitado tiveram mais beneficios por meio da autocompreensao, ao passo que os membros nao-afiliativos se beneficiaram mais da aprendizagem interpessoal, auto-revela0o e altruismo (Kivlighan e Mullison, "Participants' Perception of Therapeutic Factors"; Kivlighan e Goldfine, "Endorsement of Therapeutic Factors'').
CAPiTULO 5 1. T. Postmes, R. Spears, S. Ciliangir, "Quality of Decision Making and Group Norms". Journal ofPersonality and Social Psychology, 80 (2001): 918-30. 2. D. Shapiro e L. Birk, "Group Therapy in Experimental Perspective", International Journal of Group Psychotherapy 17 (1967): 211-24. 3. E. Cohee, R. Dies e K. Goetrelman, "Process Variables Mediating Change in Intensive Group Therapy Training", International Journal of Group Psychotherapy 41 (1991): 379-97. 4. D. Kivlighan, J. Tarrant, "Does Group Climate Mediate the Group Leadership-Group Member - Outcome Relationship? A Test of Yalom's Hypothesis About Leadership Priorities", Group Dynamics: Theory, Research, and Practice 3 (2001): 220-34. 5. D. Strassberg, H. Roback, K. Anchor, S. Abramowitz, "Self-Disclosure in Group Therapy with Schizophrenics", Archives of General Psychiatry 32 (1975): 1259-61. 6. Shapiro e Birk, "Group Therapy in Experimental Perspective". Ver tarnbem R. Nye, The Legaly of B. F. Skinner (Pacific Grove, Calif.: Brooks Cole, 1992). 7. l. Goldfarb, ''A Behavioral Analytic Interpretation of the Therapeutic Relationship", Psychological
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PSICOTERAPIA DE GRUPO
19. 1. Yalom, Existential Psychotherapy (New York: Basic Books, 1980), 178-87. 20. 1. Yalom, The Schopenhauer Cure (New York: HarperCollins, 2005), 214-20. 21. S. Gold-Steinberg e M. Buttenheim, '''Telling One's Story' in an Incest Survivors Group", International Journal of Group Psychotherapy 43 (1993): 173-89.
CAPiTULO 6 I. L. Mangione e R. Forti, ''The Use of the Here and Now in Short-Term Group Psychotherapy", in Innovation in Clinical Practice: A Source Book, ed. L. VandeCreeke e T. Jackson (Sarasota: Professional Resources Press, 2001), 241-56. 2. R. Dies, "Models of Group Therapy: Sifting Through Confusion", International Journal of Group Psychotherapy 42 (1992): 1-17. 3. J. Flowers e C. Booraem, "The Effects of Different Types of Interpretation on Outcome in Group Therapy", Group 14 (1990): 81-88. Este pequeno (N = 24 pacientes) e intensivo estudo tambem indicou que as interpreta<;6es no aqui-e-agora que se concentraram em padroes de comportamento foram mais efetivas para produzir resultados positivos, seguidas por interpreta~6es do impacto do comportamento sobre os outros e por interpreta<;oes historicas. As interpreta<;oes da motiva<;ao foram antiterapeuticas. 4. N. Brown, "Conceptualizing process", International Journal of Group Psychotherapy 53 (2003): 22547. M. Ettin, "From Identified Patient to Identifiable Group: The Alchemy of the Group as a Whole", International Journal of Group Psychotherapy 50 (2000): 137-62. 5. M. Miles, "On Naming the Here-and-Now", ensaio nao-publicado, Columbia University, 1970. 6. B. Cohen, M. Ettin e J. Fidler, "Conceptions of Leadership: The Analytic Stance' of the Group Psychotherapist", Group Dynamics: Theory, Research and Practice 2 (1998): 118-3I. 7. Y. Agazarian, "Contemporary Theories of Group Psychotherapy: A Systems Approach", International Journal of Group Psychotherapy 42 (1992): 177-202. 8. D. Morran, R. Stockton, J. Cline, C. Teed, "Facilitating Feedback Exchange in Groups: Leader Interventions", Journal for Specialists in Group Work 23 (1998): 257-60. 9. J. McCullough, Treatment for Chronic Depression: Cognitive Behavioral Analysis System of
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Psychotherapy (CBASP) (New York: Guilford Press, 2000). S. Knox, S. Hess, D. Petersen e C. Hill, "A Qualitative Analysis of Client Perceptions of the Effects of Helpful Therapist Self-Disclosure in Long-Term Therapy", Journal of Counseling Psychology 44 (1997): 274-83. M. Barrett e J. Berman, "Is Psychotherapy More Effective When Therapists Disclose Information About Themselves?" Journal of Consulting Clinical Psychology 69 (2001): 597-603. M. Lieberman, 1. Yalom e M. Miles, Encounter Groups: First Facts (New York: Basic Books, 1973). Apesquisa sobre grupos traz evidencias corroborativas. Em urn projeto de grupo, as tecnicas de ativa~o (exercicios estruturados) de 16 lideres diferentes foram estudadas e correlacionadas com 0 resultado. Houve dois resultados relevantes: (1) quanto mais 0 !ider utilizou exercicios estruturados, mais competente as membros 0 consideraram (ao final das 30 horas do grupo); (2) quanto mais 0 !ider usou exercicios estruturados, menos positivos foram os resultados (mensurados em urn acompanhamento em seis meses). Em outras palavras, os membros gostam de !ideres que lideram, que proporcionam estrutura e orienta~o consideraveis. Eles igualam urn grande nilmero de exerdcios estruturados a competencia. Ainda assim, isso e uma confusao de forma e substancia: ter estrutura demais ou estrutura de menos e contraproducente. L. Ormont, "Tlie Leader's Role in Resolving Resistances to Intimacy in the Group Setting", International Journal of Group Psychotherapy 38 (1988): 29-47. D. KiesleI; "Therapist Countertransference: In Search of Common Themes and Empirical Referents", Journal of Clinical Psychology/In Session 57 (2001): 1023-63. D. Marcus e W Holahan, "Interpersonal Perception in Group Therapy: A Social Relations Analysis", Journal of Consulting and Clinical Psychology 62 (1994): 776-82. G. Brown e G. Burlingame, "Pushing the Quality Envelope: A New Outcome Management System", Psychiatric Services 52 (2001): 925-34. M. Leszcz, "Geriatric Group Therapy", in Comprehensive Textbook of Geriatric Psychiatry, 3. ed., ed. J. Sadavoy, L. Jarvik, G. Grossberg e B. Myers (New York: Norton, 2004), 1023-54. Kiesler, "Therapist Countertransference". S. Foulkes e E. Anthony, Group Psychotherapy: The PsydlOanalytic Approach, 2. ed. (Baltimore: Penguin, 1965), 153.
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18. Ormont, "The Leader's Role in Resolving Resistances" . 19. D. Martin, J. Garske e M. Davis, "Relation of the Therapeutic Alliance with Outcome and Other Variables: A Meta-Analytic Review", Journal of Consulting and Clinical Psychology 68 (2000): 438-50. 20. D. Kiesler, Contemporary Interpersonal Theory and Research (New York: Wiley, 1996). McCullough, Treatment for Chronic Depression. J. Muran e J. Safran, "A Relational Approach to Psychotherapy", in Comprehensive Handbook of Psychotherapy, ed. F. Kaslow, vol. 1, Psychodynamic/Object Relations, ed. J. Magnavita (New York: Wiley, 2002), 253-81. s. Stuart e M. Robertson, Interpersonal Psychotherapy: A Clinical Guide (London: Arnold Press, 2003). 21. L. Murphy, M. Leszcz, A. Collings e J. Salvendy, "The Experience of the Neophyte Group Therapist", International Journal of Group Psychotherapy 46 (1996): 543-52. 22. Interpretar motiva<;6es tende a ser contraproducente. Flowers e Booraem demonstraram que comentarios sobre 0 aqui-e-agora (sobre padroes de comportamento ou 0 impacto do comportamento) apresentaram correla<;ao positiva com 0 resultado da terapia de grupo, ao passo que as interpreta<;oes da motiva"ao apresentaram correla<;ao com resultados negativos (Flowers e Booraem, ''The Effects of Different Types of Interpretation"). 23. M. Keller et al. '1\ Comparison of Nefazodone, Cognitive Behavioral-Analysis System ofPsychotherapy, and Their Combination for the Treatment of Chronic Depression", New England Journal of Medicine 342 (2000): 146270. 24. O. Rank, Will Therapy and Truth and Reality (New York: Knopf, 1950). R. May, Love and Will (New York: Norton, 1969). S. Arieti, The Will to Be Human (New York: Quadrangle Books, 1972). L. Farber, The Ways of the Will (New York: Basic Books, 1966). A. Wheelis, 'Will and Psychoanalysis", Journal of the Psychoanalytic Association 4 (1956): 285-303. I. Yalom, Existential Psychotherapy (New York: Basic Books, 1980). 25. Yalom, Existential Psychotherapy, 286-350. 26. Farber, Ways of the Will. 27. Tratamentos psicologicos para dependencias e transtomos alimentares beneficiaram-se particularmente com a compreensao do papel da vontade do paciente no processo de mudan~a. Diversas equipes de pesquisa empregaram cin-
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co esragios de motiva"ao e combinaram as interven"oes com 0 estagio de motiva~ao ou "prontidao para a mudan"a" do paciente. Os cinco estagios sao:
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estagio de pre-contempla"ao (nao ha reconhecimento de que haja algum problema). 2. o estagio de contempla~ao (algum reconhecimento do problema, mas com ambivalencia com rela~o a fazer algo a respeito). 3. o estagio de prepara<;ao (desejo de mudar, mas falta de conhecimento sobre como faze-Io). 4. o estagio da a<;ao (altera<;oes reais de comportamento) . 5. o estagio de manuten<;ao (consolidar ganhos e prevenir regressao ou recaidas). J. Prochaska, C. DiClemente e J. Norcross, "In Search of How People Change: Applications to Addictive Behaviors", American Psychologist 47 (1992): 1102-14. R. Feld, D. Woodside, A. Kaplan, M. Olmstead, J. Carter, "Pre-treatment of Motivational Enhancement Therapy for Eating Disorders", International Journal of Eating Disorders 29 (2001): 393-400. W Miller e S. Rollnick, Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behavior (New York: Guilford Press, 2002). T. Aquinas, citado em P. Edwards, ed., The Encyclopedia of Philosophy, vol. 7 (New York: Free Press, 1967), 112. Tenha em mente que os sistemas explicativos beneficiam os terapeutas e os pacientes: eles proporcionam foco, estabilidade, confian<;a e tenacidade aos terapeutas. B. Wampold, The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods and Findings (Mahwah, N.J.: Erlbaurn, 2001). G. Burlingame, K. MacKenzie e B. Strauss, "Small-Group Treatment: Evidence for Effectiveness and Mechanisms of Change", in Bergin and Garfteld's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5. ed., ed. M. Lambert (New York: Wiley and Sons, 2004),647-96. J. Frank e J .. Frank, Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy, 3. ed. (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1991), 21-51. D. Spence, Narrative Truth and Historical Truth (New York: Norton, 1982). Sandra Blakeslee, "Brain-Updating Machinery May Explain False Memories", New York Times, 19 de setembro de 2000. Ver Dies, "Models of Group Therapy". 1.
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34. B. Slife e J. Lanyon, '7\ccounting for the Power of the Here and Now: A Theoretical Revolution", International Journal of Group Psychotherapy 35 (1991): 225-38. 35. J. S. Rutan e W. M. Stone, Psychodynamic Group Psychotherapy, 3. ed. (New York: Guilford Press, 2001). 36. J. Lichtenberg, E Lachmann e J. Fossaghe, Self and Motivational Systems (Hillsdale, N.J.: Analytic Press, 1992). J. Sandler e A. Sandler, "The Past Unconscious, the Present Unconscious, and Interpretation of Transference", Psychoanalytic Inquiry 4 (1984): 367-99. 37. Frank e Frank, Persuasion and Healing. 38. J. Weiss, How Psychotherapy Works: Process and Technique (New York: Guilford Press, 1993). 39. C. Rycroft, Psychoanalysis Observed (London: Constable, 1966), 18. 40. W. Bion, Experiences in Groups and Other Papers (New York: Basic Books, 1959). Para mais informa~5es sobre as contribui~6es de Bion, veja uma edi~ao anterior deste texto ou visite meu website, www.yalom.com. 4I. M. Nitsun, "The Future of the Group", International Journal of Group Therapy 50 (2000): 455-472. 42. M. Klein, citado em J. Strachey, "The Nature of the Therapeutic Action of Psychoanalysis", International Journal of Psychoanalysis 15 (1934): 127-59.
CAPiTULO 7 1. J. Breuer e S. Freud, Studies on Hysteria, in S. Freud, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Standard Edition, daqui em diante), vol. 2 (London: Hogarth Press, 1955): 253-305. 2. S. Freud, Five Lectures on Psycho-Analysis, in Standard Edition, vol. 11 (London: Hogarth Press, 1957): 3-62. 3. Na psicoterapia contemporanea, 0 esquema do paciente descreve as cren<;as fundamentais que o paciente tern sobre si mesmo e seu relacionamento com 0 seu mundo interpessoal, juntamente com os comportamentos interpessoais que surgem dessas cren~ e cogni~6es. 0 esquema tambem abrange a maneira usual do paciente perceber seu ambiente e processar informa~5es. Ver J. Safran e Z. Segal, Interpersonal Process in Cognitive Therapy (New York: Basic Books, 1990).
PSIGOTERAPIA DE GRUPO 4. N. Miller, L. Luborsky, J. Barber e J. Docherty, Psychodynamic Treatment Research (New York: Basic Books, 1993). 5. J. Marmor, "The Future of Psychoanalytic Therapy", American Journal of Psychiatry 130 (1973): 1197-1202. 6. S. Mitchell, Hope and Dread in Psychoanalysis (New York: Basic Books, 1993),25. 7 .. V. Schermer, "Contributions of Object Relations Theory and Self Psychology to Relational Psychology and Group Psychotherapy", International Journal of Group Psychotherapy 50 (2000): 199-212. EWright, "The Use of Self in Group Leadership: A Relational Perspective", International Journal of Group Psychotherapy 50 (2000): 181-98. E Wright, "Introduction to the Special Section on Contemporary Theoretical Developments and the Implications for Group Psychotherapy", InternationalJournal of Group Psychotherapy 51 (2001): 445-48. 8. P. Cohen, "The Practice of Modern Group Psychotherapy: Working with Past Trauma in the Present", International Journal of Group Psychotherapy 51 (2001): 489-503. 9. M. Khan, "Outrageous, Complaining, and Authenticity", Contemporary Psychoanalysis 22 (1986): 629-50. 10. o. Kemberg, "Love in the Analytic Setting", Journal of the American Psychoanalytic ASsociation 42 (1994): 1137-58. II. R. Greenson, The Technique and Practice of Psychoanalysis (New York: International Universities Press, 1967). 12. A Cooper, citado em G. Gabbard, Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1987). l3. M. West e J. Livesley, "Therapist Transparency and the Frame for Group Therapy", International Journal of Psychoanalysis 36 (1986): 5-20. 14. L. Horwitz, "Discussion of 'Group as a Whole"', International Journal of Group Psychotherap'y 45 (1995): 143-48. 15. H. Durkin e H. Glatzer, "Transference Neurosis in Group Psychotherapy: The Concept and the Reality", International Journal of Group Psychotherapy 47 (1997): 183-99. Reimpresso a partir de: H. Durkin e H. Glatzer, "Transference Neurosis in Group Psychotherapy: The Concept and the Reality", in Group Therapy 1973: An Overview, ed. L. Wolberg e E. Schwartz (New York: Intercontinental Book Corp., 1973). P. Kauff, "Transference and
Regression in and Beyond Analytic Group Psychotherapy: Revisiting Some Timeless Thoughts", International Journal of Group Psychotherapy 47 (1997): 201-10. 16. S. Freud, Group Psychology and the Analysis of the Ego, in Standard Edition, vol. 18 (London: Hogarth Press, 1955): 62-143. 17. G. Gabbard, "Advances in Psychoanalytic Therapy", apresentado ao Department of Psychiatry, University of Toronto, 13 de maio de 1998. 18. S. Freud; Group Psychology and the Analysis of
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the Ego. 19. E. Fromm, Escape from Freedom (New York: Holt, Rinehart and Winston, 1941), 2I. 20. L. Horwitz, "Narcissistic Leadership in Psychotherapy Groups", International Journal of Group Psychotherapy 50 (2000): 219-35. M. Leszcz, "Reflections on the Abuse of Power, Control, and Status in Group Therapy and Group Therapy Training", International Journal of Group Psychotherapy 54 (2004): 389-400. I. Harwood, "Distinguishing Between the Facilitating and Self-Serving Charismatic Group Leader", Group 27 (2004): 121-29. 2l. S. Scheidlinger, "Freud's Group Psychology Revisited: An Opportunity Missed", Psychoanalytic Psychology 20 (2003): 389-92. Scheidlinger enfatiza que Freud apreciava 0 poder como !ider do grupo de estudos psicanaliticos. Ele era incansavelmente autoritario e exigia total aceita~ao de suas teorias. Scheidlinger comenta que Freud poderia ter feito uma contribui~ao ainda maior para a psicologia de grupo e a psicoterapia de grupo se nao tivesse abandonado 0 seu trabalho nessa area por causa de urn desacordo com Trigap.t Burrow. Burrow, urn ex-colega de Freud e presidente da Associa~ao PsicanaHtica Americana, desenvolveu urn modelo de anaJise em grupo que Freud acreditava desafiar algumas de suas ideias. Ele terminou seu relacionamento com Burrow e nao escreveu mais nada sobre grupos. 22. L. Tolstoi, War and Peace (New York: Modem Library, Random House, 1931; orig. publicado em 1865-69), 23I. 23. Ibid., 245. 24. M. Nitsun, "The Future of the Group", International Journal of Group Psychotherapy 50 (2000): 455-72. 25. M. Levy, "A Helpful Way to Conceptualize and Understand Re-Enactments", Journal of
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Psychotherapy Practice and Research 7 (1998): 227-38. 26. S. Freud, The Future of an Illusion, in Standard Edition, vol. 21 (London: Hogarth Press, 1961), 1-56. 27. G. Thome, When It Was Dark, citado por S. Freud in Group Psychology and the Analysis of the Ego. 28. S. Knox, S. Hess, D. Petersen e C. Hill, '7\
Qualitative Analysis of Client Perceptions of the Effects of Helpful Therapist Self-Disclosure in Long-Term Therapy", Journal of Counseling Psychology 44 (1997): 274-83. B. Cohen e V. Schermer, "Therapist Self-Disclosure in Group Psychotherapy,from an Intersubjective and SelfPsychological Standpoint", Group 25 (2001): 41-57. 29. R. Dies, "Models of Group Therapy: Sifting Through Confusion", International Journal of Group Psychotherapy 42 (1992): 1-17. 30. I. Yalom, Inpatient Group Psychotherapy (New York: Basic Books, 1983). E. Berne, "Staff Patient Conferences", American Journal of Psychiatry 125 (1968): 286-88. 3l. A Rachman, Sandor Ferenczi, The Psychotherapist of Tenderness and Passion (New York: Jason Aronson, 1996). 32. J. Rutan, "Sandor Ferenczi's Contributions to Psychodynamic Group Therapy", International Journal of Group Psychotherapy 53 (2003): 375-84. 33. S. Ferenczi, citado em Interpersonal Analysis: The Selected Papers of Clara M. Thompson, ed. M. Green (New York: Basic Books, 1964), 70. Por urn breve periodo, Ferenczi conduziu urn experimento basico sobre a transparencia do terapeuta: anaJise mutua. Ele e 0 analisando alternavam papeis: por uma hora, ele analisava 0 paciente e, na proxima hora, 0 paciente 0 analisava. Ele acabou abandonando esse formato impraticaveL mas nao se convenceu de que a transparencia atrapalhava a terapia (S. Ferenczi, The Clinical Diaries oj S. Ferenczi [Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993]). 34. S. Foulkes, '7\ Memorandum on Group Therapy", British Military Memorandum, ADM, Julho, 1945. 35. I. Yalom, Love's Executioner (New York: Basic Books, 1990). l. Yalom, Lying on the Couch (New York: Basic Books, 1996). l. Yalom, Momma and the Meaning of Life (New York:
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CAPiTULO 8
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f· I
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dade de seus pacientes de formar urn relacionamento terapeutico e a predile<;1io geral do terapeuta por urn dado paciente foram indicativos significativos de termino prematuro. B. Kotkov e A. Meadow, "Rorschach Criteria for Continuing Group Psychotherapy", InternationalJournal of Group PsydlOtherapy 2 (1952): 324-31. Urn estudo de grupos ambulatoriais da Administra<;ao de Veteranos verificou que os individuos que desistiram tinham menos capacidade de suportar 0 estresse, menos desejo por empatia, menos capacidade de ter sintonia emocional, um QI mais baixo na escala verbal Wechsler, e vinham de uma classe socioeconomica inferior. (Muitos outros esrudos relataram que as desistencias [de qualquer formato psicoterapeutico] sao desproporcionalmente elevadas entre a classe socioeconomica baixa.) R. Klein e R. Carroll, "Patient Characteristics and Attendance Patterns in Outpatient Group Therapy", International Journal of Group Psychotherapy 36 (1986): 115-32; H. Roback e M. Smith, "Patient Attrition in Dynamically Oriented Treatment Groups", American Journal of Psychiatry 144 (1987): 426-43; L. Gliedman et aI., "Incentives for Treatment Related to Remaining or Improving in Psychotherapy", American Journal of Psychotherapy 11 (1957): 589-98. M. Grotjahn, "Learning from Dropout Patients: A Clinical View of Patients who Discontinued Group Psychotherapy", International Journal of Group Psychotherapy 22 (1972): 306-19. Grotjalm estudou seus gru-
pos analiticos de longa dura<;1io e observou que, ao longo de seis anos, 43 membros dos grupos (35%) desistiram nos prirneiros 12 meses de terapia. Ele observou que, em retrospectiva, aproximadamente 40% das desistencias eram previsiveis e dividiam-se em tres categorias: (1) pacientes com diagnosticos de surto psicotico ou amea<;a; (2) pacientes que usavam 0 grupo para resolu<;ao de crises e saiam quando a emergencia passava; (3) individuos altamente esquizoides, sensiveis e isolados, que necessitavam de uma prepara<;ao intensiva e mais cuidadosa para a terapia de grupo. Nash et al., "Some Factors". Nash e seus colegas estudaram 30 pacientes de grupos de terapia em uma clinica universitaria para pacientes externos. Os 17 que desistiram (tres reuni6es ou menos) diferiam significativamente dos 13 que continuaram, em diversos aspectos: eram menos efetivos socialmente, experimentavam sua doen<;a como prc>gressiva e urgente ou llsavam
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nega<;ao, terminando a terapia quando sua nega<;ao desmoronava diante da confronta<;ao do grupo. R. MacNair e J. Corazzini, "Clinical Factors Influencing Group Therapy Dropout", Psychotherapy: Theory, Research, Practice and Training 31 (1994): 352-61. MacNair e seus
colegas tambem estudaram dois grandes agrupamentos de pacientes tratados em urn servi<;0 de orienta<;ao universitaria em uma terapia de grupo interpessoal interacional em 16 sess6es. Durante v
estarcm em urn modelo de terapia de grupo interpretativa ou de apoio). Os individuos que
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desistiram sentiram bern menos emo<;6es positivas nas primeiras sess6es e foram menos compativeis e menos importantes para 0 grupo. Os terapeutas relataram que faziam menos investimento emocional nesses pacientes desde 0 infcio da terapia. 0 fenomeno do desinvestimento e antipatia muito precoces do terapeuta para com pacientes que acabaram desistindo tambem foi relatado por outros autores. (L. Lothstein, "The Group Psychotherapy Dropout Phenomenon Revisited", American Journal of Psychiatry 135 [1978]: 1492-95; O. Stiwne, "Group Psychotherapy with Borderline Patients: Contrasting Remainers and Dropouts", Group 18 [1994]: 37-45. T. Oei e T. Kazmierczak, "Factors Associated with Dropout in a Group Cognitive Behavior Therapy for Mood Disorders", Behavior, Research and Therapy 35 [1997]: 1025-30.) Em wn estudo de 131 pacientes em grupos de terapiacognitivo-comportamental para depressao, 63 pacientes (48%) desistiram prematuramente. Variaveis anteriores a terapia, incluindo 0 grau de depressao, nao previram as desistencias. Contudo, a falta de participa~ao nas atividades enos exercicios do grupo foi urn indicativo. A ra~a e a etnia tambern sao considera~6es importantes. Diversos estudos recentes mostraram que minorias explicitas podem ter urn termino prematuro, sentindo falta de universalidade, conforto e familiaridade no grupo (S. Sue, D. Hu, D. Takevch eN. Zane, "Community Mental Health Services for Ethnic Minority Groups: A Test of the Cultural Responsiveness Hypothesis", Journal of Consulting and Clinical Psychology 59 [1991]: 533-40; K. Organista, "Latinos", in CognitiveBehavioral Group Therapy for Specific Problems and Populations, ed. J. White e A. Freeman [Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 2000], 281-303; H. Chang e D. Sunders, "Predictors of Attrition in Two Types of Group Programs for Men Who Batter", Journal of Family Violence 17 [2002]: 273-92.) As expectativas negativas dos pacientes baseadas em expectativas negativas da sociedade tambem desempenham urn papel importante. (C. Taft, C. Murphy, J. Elliott e T. Morrel, "Attendance Enhancing Procedures in Group Counseling for Domestic Abusers", Journal of Counseling Psychology 48 [2001]: 51-60.) 28. Notas para a Tabela 8.1: , R. Klein e R. Carroll, "Patient Characteristics and Attendance Patterns in Outpatient Group
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rapy", Journal of Psychotherapy Practice and Research 9 [2000]: 213-25). Como nao e de surpreender, a disponibilidade psicologica e urn indicador geral de resultados positivos em todas as psicoterapias. (Joyce et a!., ibid; Piper et a!., "Patient Personality and Time-Limited Group".) 53. M. Pines, "The Self as a Group: The Group as a Self", in Self-Experiences in Group: Objective and Self-Psychological Pathways to Human Understanding, ed. I. Harwood e M. Pines (Philadelphia: Taylor & Francis, 1998): 24-29. A. Gray, "Difficult Terminations in Group Therapy: A Self-Psychologically Informed Perspective", Group 25 (2001): 27-39. 54. M. Leszcz, "Group Psychotherapy of the Characterologically Difficult Patient", International Journal of Group Psychotherapy 39 (1989): 311-35.
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66. 67.
68. 69.
70.
uma equipe de avaliadores que, com base em uma entrevista estruturada, examinaram (com excelente fidedignidade) mudanc;as em sintomas, funcionamento e relacionamentos. Os pacientes tambem avaliaram seu proprio resultado de maneira independente, usando a mesma escala. A disponibilidade psicologica foi mensurada por uma subescala do California Personality Inventory e pelos terapeutas apos uma entrevista de triagem inicial. Os terapeutas avaliaram cada paciente em uma escala de sete pontos apos a entrevista inicial para verificar como pensavam que se sairiam na terapia. A auto-revela<;iio previa foi mensurada por uma modifica«;ao do Jourard Self-Disclosure Questionnaire (S. Jourard, "Self-Disclosure Patterns in British and American College Females", Journal ofSocralPsychology 54 [1961]: 315-20). 0 ape10 da terapia de grupo para os pacientes e sua popularidade geral no grupo foram mensurados por um questiomirio de coesao grupal e um questioml.rio sociometrico. C. Anderson, ''Who Attains Social Status?" Usando urn invent:3rio de personalidade abrangente, os pesquisadores verificaram que 0 fator da Extroversao (exemplificado por individuos energicos, sociaveis, assertivos e que apresentam emotividade positiva) esta bastante associado a popularidade. (R. McCrae e R. Costa, ''The NEO Personality Inventory: Using the Five-Factor Model in Counseling", Journal of Counseling and Development 69 [1991]: 36772.) Esses individuos atraem.os outros porque sua sensibilidade afetuosa e aberta gratifica e estimula as tentativas de envolvimento. (R. Depue, ''A Neurobiological Framework for the Structure of Personality and Emotion: Implications for Personality Disorders", in Major Theories of Personality Disorders, ed. J. Clarkin e M. Lenzenweger [New York: Guilford Press, 1996], 342-90.) Lieberman, Yalom e Miles, Encounter Groups. J. Melnick e G. Rose, "Expectancy and RiskTaking Propensity", Small Group Behavior 10 (1979): 389-401. Scales: Jackson Risk-Taking inventory and the Hill Interactional Matrix. Sociometric Assessment: Depth of Inolvement Scale (Evensen e Bednar), Moos and Humphrey Group Environment Scale. J. Frank e J. Frank, Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy, 3. ed. (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1991), 132-53. W. Piper, "Client Variables", in
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e
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CAPiTULO 15 1. Limita<;6es de espa<;o e 0 mimero crescente de grupos especializados nao permitiram uma lista abrangente e bibliografia neste texto. As buscas bibliognl.ficas por computador sao tao acessiveis e eficientes que 0 leitor pode facilmente obter a bibliografia para qualquer grupo espe. cializado. 2. P. Cox, E Ilfeld Jr., B. Squire Ilfeld e C. Brennan, "Group Therapy Program Development: Clinician-Administrator Collaboration in New Practice Settings", International Journal of Group Psychotherapy 50 (2000): 3-24. E. Lonergan, "Discussion of 'Group Therapy Program Development''', International Journal of Group Psychotherapy 50 (2000): 43-45. G. Burlingame, D. Earnshaw, M. Hoag, S. Barlow, "A Systematic Program to Enhance Clinician Group Skills in an Inpatient Psychiatric Hospital", International Journal of Group Psychotherapy 52 (2002): 555-87. 3. J. Salvendy, "Brief Group Therapy at Retirement", Group 13 (1989): 43-57. H. Nobler, "It's Never Too Late to Change: A Group Therapy Experience for Older Women", Group 16 (1992): 146-55. 4. M. Leszcz, "Group Therapy", in Comprehensive Review of Geriatric Psychiatry, 3. ed., ed. J. Sadavoy, L. Jarvik, G. Grossberg e B. Meyers (New York: Norton, 2004), 1023-54. 5. R. Klein e V. Schermer, "Introduction and Overview: Creating a Healing Matrix", in Group Psychotherapy for Psychological Trauma, ed. R. Klein e V. Schermer (New York: Guilford Press, 2000), 3-46. J. Herrnan, Trauma and Recovery, ed. rev. (New York: Basic Books, 1997). H. Lubin, M. Loris, J. Burt e D. Johnson, "Efficacy of Psychoeducational Group Therapy in Reducing Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder Among Multiply Traumatized Women", Amencan Journal of Psychiatry 155 (1998): 1172-77. M. Robertson, P. Rushton, D. Bartrum e R. Ray, "Group-Based Interpersonal Psychotherapy for Posttraumatic Stress Disorder: Theoretical and Clinical Aspects", International Journal of Group Psychotherapy 54 (2004): 145-75. 6. A. McKarrick et aI., "National Trends in the Use of Psychotherapy in Psychiatric Inpatient Settings", Hospital Community Psychiatry 39 (1988): 835-41.
7. Na discussao seguinte, baseio·me em meu livro Inpatient Group Psychotherapy (New York: Basic Books, 1983), onde os leitores interessados podem encontrar uma discussao mais aprofundada. Embora esse modelo tenha sido desenvolvido para a clinica de interna<;iio, ele foi modificado e adaptado para muitos outros cemirios, incluindo grupos de hospitaliza<;ao parcial e programas de duas a tres semanas para individuos com abuso de substancias. (No Capitulo 10, discuti uma modifica<;iio grande e particularmente comum da rerapia de grupo: 0 grupo de terapia fechado, breve e de tempo limitado.) 8. M. Leszci, l. Yalom e M. Norden, "The Value of Inplltient Group Psychotherapy: Patients' Perceptions", International Journal of Group Psychotherapy 35 (1985): 411-35. Yalom, Inpatient Group Psychotherapy, 313-35. 9. M. Echternacht, "Fluid Group: Concept and Clinical Application in the Therapeutic Milieu", Jo'umal of the American Psychiatric Nurses Association 7 (2001): 39-44. 10. S. Green e S. Bloch, "Working in a Flawed Mental Health Care System: An Ethical Challenge", American Journal of Psychiatry 158 (2001): 1378-83. 11. B. Rosen et al., "Clinical Effectiveness of 'Short' Versus 'Long' Psychiatric Hospitalization", Archives of General Psychiatry 33 (1976): 1316-22. 12. A Alden et al., "Group Aftercare for Chronic Schizophrenics", Journal of Clinical Psychiatry 40 (1979): 249-52. R. Prince et aI., "Group Aftercare: Impact on a Statewide Program", Diseases of the Nervous System 77 (1977): 79396. J. Claghorn et aI., "Group Therapy and Maintenance Therapy of Schizophrenics", Archives of General Psychiatry 31 (1974): 36165. M. Herz et aI., "Individual Versus Group Aftercare Treatment", American Journal of Psychiatry 131 (1974): 808·12. C. O'Brien et aI., "Group Versus Individual Psychotherapy with Schizophrenics: A Controlled Outcome Study", Archives of General Psychiatry 27 (1972): 474-78. L. MoshereS. Smith, "Psychosocial Treatment: Individual, Group, Family, and Community Support Approaches", Schizophrenia Bulletin 6 (1980): 10-41. 13. Leszcz et al., "The Value of Inpatient Group Psychotherapy". Yalom, Inpatient Group Psychotherapy, 313-35.
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28. E. Coche, E Dies e K. Goettelmann, "Process Variables Mediating Change in Intensive Group Therapy Training", International Journal of Group Psychotherapy 41 (1991): 379-98. V. Tschuschke e L. Greene, "Group Therapists' Training: What Predicts Learning?" International Journal of Group Psychotherapy 52 (2002): 463-82. 29. D. Scaturo, "Fundamental Clinical Dilemmas in Contemporary Group Psychotherapy", Group Analysis 37 (2004): 201-17. 30. Aveline, "Principles of Leadership in Brief Training Groups". 31. C. Mace, "Personal Therapy in Psychiatric Training", Psychiatric Bulletin 25 (2001): 3-4. 32. J. Guy et al., "Personal Therapy for Psychotherapists Before and After Entering Professional Practice", Professional Psychology: Research and Practice 19 (1988): 474-76. 33. J. Norcross, "Personal Therapy for Therapists: One Solution, 96th annual meeting of the American Psychological Association: The Hazards of the Psychotherapeutic Practice for the Clinician (1988, Atlanta, Georgia)", Psychotherapy in Private Practice 8 (1990): 4559. J. Prochaska e J. Norcross, "Contemporary Psychotherapists: A National Survey of Characteristics, Practices, Orientations, and Attitudes", Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 20 (1983): 161-73. 34. D. Weintraub, L. Dixon, E. Kohlhepp e J. Woolery; "Residents in Personal Psychotherapy: A-tongitudinal Cross-Sectional Perspective", Academic Psychiat1y 23 (1999): 14-19. 35. 1. Yalom, The Gift of Therapy (New York: HarperCollins, 2003). 36. N. Elman e L. Forrest, "Psychotherapy in the Remediation of Psychology Trainees: Exploratory Interviews with Training Directors", Professional Psychology:- Research and Practice 35 (2004): 123-30. L. Beutler et al., "Therapist Variables", in Bergin e Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5. ed., ed. M. Lambert (New York: Wiley; 2004), 647-96. As pesquisas nessa area sao problematieas. Existem evidencias substanciais de que 0 bemestar psicologico do terapeuta esta associado a melhores resultados cJinicos, mas que a psicoterapia pessoal nao esta. Talvez a melhor explica~ao para essas constata~5es seja que 0 envolvirnento na psicoterapia pessoal nao e sinonimo de bern -estar psicologico. Muitos pro-
PSICOTERAPIA DE GRUPO
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fissionais podem ter travado longas batalhas pessoais e ainda nao ter obtido 0 que necessitam de sua psicoterapia pessoal. Mesmo assim, a psieoterapia pessoal torna 0 terapeuta mais resiliente diante das demandas do trabalho clfnieo. Desde 1986, a Associa~o Canadense de Psicoterapia de Grupo exige 90 horas de experiencia pessoal em urn grupo de terapia legftimo ou urn workshop experimental prolongado com outros profissionais (Kent Mahoney; comunica~ao pessoal, 1994). J. Salvendy, "Group Therapy Trainees as Bona Fide Members in Patient Groups", in Group and Family Therapy, ed. L. Wolberg e M. Aronson (New York: Brunner/Mazel, 1983). R. AInoes e B. Sigrell, "Evaluation of the Outcome of Training Groups Using an Analytic Group Psychotherapy Technique", Psychotherapy and Psychosomatics 25 (1975): 268-75. R. Dies, '\\ttitudes Toward the Training of Group Psychotherapists", Small Group Behavior 5 (1974): 65-79. H. Mullan e M. Rosenbaum, Group Psychotherapy (New York: Free Press, 1978), 115-73. M. Pines, "Group Psychotherapy: Frame of Reference for Training", in Psychotherapy: Research and Training, ed. W. DeMoor, W. Wijngaarden e H. Wijngaarden (Amsterdam: Elsevier/North Holland Biomedical Press, 1980), 233-44. J. Salvendy, "Group Psychotherapy Training: A Quest for Standards", Canadian Journal of Psychiaay 25 (1980): 394-402. R. Battegay, "The Value of Analytic Self-Experiencing Groups in the Training of Psychotherapists", International Journal of Group Psychotherapy 33 (1983): 199-213. Coche et aI., "Process Variables Mediating Change". Counselman e Weber, "Organizing and Maintaining Peer Supervision Groups". E. Bein et al., "The Effects of Training in Tin1eLimited Dynamie Psychotherapy: Changes in Therapeutic Outcome", Psychotherapy Research 10 (2000): 119-32. B. Wampold, The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings (Mal1wah, N.J.: Erlbaum, 2001). l. Elkin, '\\ Major Dilemma in Psychotherapy Outcome Researm: Disentangling Therapists from Therapies", Clinical Psychology: Science and Practice 6 (1999): 10-32. S. Miller e J. Binder, "The Effects of Manual-Based Training on Treatment Fidelity and Outcome: A Review
of the Literature on Adult Individual psycl1Otherapy", Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 39 (2002): 184-98. 41. Burlingame et aI., "Small-Group Treatment". 42. E. Silber e J. Tippet, "Self-Esteem: Clinical Assessment and Validation", Psychological Reports 16 (1965): 1017-71. 43. S. Holmes e D. Kivlighan, "Comparison of Therapeutic Factors in Group and Individual
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Treatment Processes", Journal of Counseling Psychology 47 (2000): 478-84. 44. M. Lieberman e I. Yalom, "Brief Psychotherapy for the Spousally Bereaved: A Controlled Study", International Journal of Group Psychiaay 42 (1992): 117-33. 45. S. Leacock, "Gertrude the Governess or Simple IT', A Treasury of the Best Works of Stephen Leacock (New York: Dodd, Mead, 1954).
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Informa~oes e diretrizes para participa~ao em terapia de grupo A terapia de grupo tern urn longo e comprovado registro como uma forma bastante efetiva e produtiva de psicoterapia. Ela e tao produtiva quanta a terapia individual e, em alguns casos, ate mais, particularmente quando 0 apoio social e a aprendizagem sobre relacionamentos interpessoais sao objetivos fundamentais do tratamento. A vasta maioria dos individuos que fazem terapia de grupo beneficia-se substancialmente dela. Embora a terapia de grupo em geral sirva como uma grande forma de apoio, as vezes ela pode gerar estresse.
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Falar honesta e diretamente sobre sentimentos. Adquirir insight e compreensao dos proprios pensamentos, sentimentos e comportamentos, observando padroes de relacionamentos dentro e fora do grupo. Adquirir compreensao dos pensamentos, sentimentos e comportamentos de outras pessoas. Aumentar a autoconfianc;a, a auto-imagem e a auto-estima. Fazer mudanc;as pessoais dentro do grupo com a expectativa de transferir essa aprendizagem para a vida exterior.
OBJETIVOS DA PSICOTERAPIA DE GRUPO CONFIDENCIAUDADE Muitos individuos que procuram fazer terapia sentem-se isolados e insatisfeitos em sua situac;ao de vida. Eles podem ter dificuldade para estabelecer e manter relacionamentos Intimos, gratificantes e significativos de uma forma mutua com outras pessoas. Com freqiiencia, estao interessados em aprender mais sobre 0 modo como se relacionam com os outros. A terapia de grupo oferece a oportunidade de: • Receber e oferecer apoio e feedback. • Melhorar os relacionamentos e a comunicac;ao interpessoal. • Experimentar com novos comportamentos interpessoais.
Todas as declarac;oes dos participantes da psicoterapia devem ser tratadas com 0 maior respeito e confidencialidade. Ela e uma parte essencial de uma conduta prafissional e etica. iI) Os terilpeutils
Os terapeutas de grupo comprometemse a manter total confidencialidade, exceto em uma situac;ao: quando houver risco imediato de uma ameac;a grave para urn membra do grupo ou para outra pessoa. Se voce estiver fazendo urn tratamento individual concomitante, solicitamos sua permis-
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sao para nos comunicannos com seu terapeuta individual em intervalos regulares. Seus terapeutas sao :seus aliados e e importante para a sua terapia que eles se comuniquem entre si.
b) Os membros do grupo
Tambem se espera confideneialidade de todos os membros do grupo. Eles devem mante-Ia para criar urn ambiente segura para 0 trabalho da terapia e para desenvolver confian~a dentro do grupo. A maioria dos indivIduos em terapia prefere manter a terapia como urn local privado e evitar discuss6es a respeito com outras pessoas. Contudo, se, em conversas com amigos ou familiares, voce desejar falar de sua terapia de grupo, deve falar apenas de sua propria experiencia, e nao da experiencia dos outros membros. Nunca meneione 0 nome dos outros membros ou diga alguma coisa que possa inadvertidamente identificar qualquer urn deles.
o aUE VOCE fAZ NO GRUPO? COMO SE ESPERA aUE VOCE SE COMPORTE?
Nao ha uma agenda prescrita para cada sessao. Os participantes sao estimulados a falar sobre quaisquer quest6es pessoais ou de relacionamento que sejam relevantes para os problemas e objetivos que os levaram a terapia: Os participantes sao estimulados a oferecer apoio, fazer perguntas, questionar coisas ditas e nao-ditas, compartilhar assoeia~6es e ideias. Havera muita enfase na investiga~ao dos relacionamentos entre os membros - ou seja, o "aqui-e-agora". Os membros muitas vezes deverao compartilhar suas impress6es uns dos outros - seus pensamentos, temores e sentimentos positivos. Quanto mais trabalharmos no aqui-e-agora do grupo, mais efetivo ele sera. A revela~ao sobre si mesmo e necessaria para que 0 indivfduo se beneficie com a terapia de grupo, mas os membros devem fazer revela~6es em seu proprio rimlo. Nunca pressionamos os membros para obter confiss6es.
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Para construir urn ambiente de grupo terapeutico, solieitamos que os membros sempre tentem dizer coisas aos outros membros de urn modo que seja construtivo. 0 feedback produtivo concentra-se no que esta acontecendo no aqui-e-agora, nao culpa, e relevante e conecta 0 membro que 0 recebe com 0 que 0 da. Esse tipo de feedback e envolvimento direto e uma novidade: e raro, em nossa cultura, os indivfduos falarem de maneira tao honesta e direta. Por isso, ele pode parecer arriscado a principio, mas tambem po de envolver de urna forma significativa e profunda. Em geral, conselhos diretos de membros do grupo e dos terapeutas nao sao produtivos, assim como discuss6es gerais de temas como esportes e polftica nao ajudam, a menos que haja algo relacionado com algum evento atual que tenha particular relevancia para as quest6es pessoais ou interpessoais do indivfduo. o grupo de terapia nao e 0 lugar para fazer amigos. Em vez disso, ele e urn laboratorio social - urn lugar em que se adquirem as habilidades necessarias para desenvolver relacionamentos significativos e satisfatorios. De fato, os grupos de terapia (ao contrario dos grupos de apoio e sociais) nao estimulam 0 contato social com outros membros fora do grupo. Por que? Porque urn relacionamento externo com outro membro ou membros geralmente atrapalha a terapia! De que maneira pode atrapalhar a terapia? Para explicar isso, primeiro precisamos enfatizar que a sua tarefa primaria na terapia de grupo e explorar inteiramente os seus relacionamentos com cada urn e com todos os membros do grupo. A principio, isso pode parecer estranho e desconectado das raz6es pelas quais voce procurou a terapia. Ainda assim, come~a a fazer sentido quando voce considera 0 fato de que 0 grupo e urn micro cosmo soeial- ou seja, os problemas que voce experimenta em sua vida social tam bern surgirao em seus relacionamentos dentro do grupo. Portanto, explorando e entendendo todos os aspectos de seus relaeionamentos com outros membros e depois transferindo esse conhecimento para a sua vida exterior, voce co-
me~a 0 processo de desenvolver relaeionamentos mais satisfat6rios. Entretanto, se desenvolver urn relacionamente intimo com outro membro (ou membros) fora do grupo, voce pode se sentir desinclinado a compartilhar todos os seus sentimentos relaeionados com esse relacionamento dentro do grupo. Por que? Porque essa amizade pode significar tanto que fa~a voce relutar em dizer qualquer coisa que possa amea~a-Ia de alguma forma. 0 que acontece no grupo de terapia quando a abertura e a honestidade sao comprometidas? A terapia vai desgastando-se ate acabar! Portanto, e melhor que os membros que se encontram fora do grupo (por acaso ou vontade) compartilhem todas as informa~6es relevantes com 0 grupo. Qualquer tipo de segredo sobre relacionamentos retard a 0 trabalho da terapia. As vezes, os membros desenvolvem sentimentos fortes para com outros membros. Incentivamos a discussao desses sentimentos, tanto os positivos quanto sentimentos como irrita~ao ou decep~ao. Espera-se que os membros do grupo falem sobre seus sentimentos sem agir segundo eles.
Terapeutas de grupo
i·'
I
Seus t~apeutas de grupo nao iraQ "conduzir 0 show". Seu papel e rna is de urn participante/facilitador do que de urn instrutor. A terapia e mais produtiva quando e uma atividade colaborativa e compartilhada. Tenha em mente que 0 input de outros membros pode ser tao ou ate mais importante do que os comentarios dos lfderes. Os terapeutas podem fazer observa~6es sobre intera~6es e comportamentos no grupo, ou sobre 0 que os indivIduos especificos dizem ou fazem no grupo. Eles tambem pod em comentar 0 progresso ou as obstru~5es dentro do grupo. Quando tiver algo a dizer aos terapeutas, esperamos que voce 0 fa~a 0 maximo posslvel nas sess6es do grupo. Todavia, se tiver algo urgente a discutir com os terapeutas fora do grupo, entre as sess6es, podera faze-Io. No entanto, e importante trazer 0 que foi discutido
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com os terapeutas para a proxinla reuniao do grupo. Mesmo 0 material relevante de sua terapia individual ou de casal com outro terapeuta deve ser compartilhado. Na verdade, esperamos que nao haja quest6es que voce nao possa falar no grupo. Ao mesmo tempo, reconhecemos que a confian~a apenas se desenvolve com 0 tempo e que certas revela~6es pessoais apenas serao feitas quando voce se sentir suficientemente seguro no grupo. OURACAo DO PERiooo DE TESTE OU COMPROMISSO INICIAL
Em geral, a terapia de grupo nao apresenta benefieios positivos imediatos para seus participantes. Por isso, os membros as vezes querem abandonar a terapia precocemente quando ela se toma estressante para eles. Pedimos que voce suspenda seus julgamentos dos beneficios posslveis do grupo e continue a participar e a falar do estresse envolvido e de suas duvidas com rela~o a terapia de grupo. Pedimos que voce assuma urn compromisso inicial de freqiientar e partieipar de seu grupo de terapia por pelo menos 12 sess6es. Entao, voce tera uma ideia mais clara da utilidade potencial do grupo.
FREUUENCIA E COESAO GRUPAL
o grupo funciona de forma mais efetiva se for coeso, confiavel e previsfvel. A freqiieneia regular ~ uma parte fundamental disso,e pedimos que voce fa~a dela uma prioridade em sua agenda. A terapia de grupo progride melhor quando cada membro valoriza e respeita 0 compromisso e 0 trabalho de cada participante. A freqiiencia regular e a participa~ao ativa nas reuni6es sao formas importantes de demonstrar esse respeito e valoriza~ao. De maneira parecida, e importante chegar na hora para cada sessao. Se voce souber que ira se atrasar ou faltar, pedimos que avise os terapeutas com a maxima antecedencia posslvel, para que possamos avisar 0 grupo no come<;o da sessao.
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Se souber que vai atrasar-se ou faltar a uma reuniao com uma semana de antecedencia, informe 0 grupo na sessao anterior. Pedimos que voce tambem informe 0 grupo de seus pIanos de tirar ferias 0 mais cedo possive!. Os terapeutas do grupo farao 0 mesmo. Haveni ocasioes em que 0 grupo sera 0 ultimo lugar onde voce deseja estar, por conta de sentimentos desconfortaveis. Esses momentos, na verdade, pod em ser oportunidades muito produtivas para fazer 0 trabalho da psicoterapia. Da mesma forma, voce pode prever
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que algumas das dificuldades que teve na vida se expressarao no grupo. Nao se sinta desestimulado por isso. E uma grande oportunidade, pois significa que voce e os membros do grupo estao abordando questoes importantes que lhe dizem respeito. Voce decidiu, aceitando participar da terapia de grupo, come<;ar urn processo de dar e receber apoio e de trabalhar para fazer mudan<;as necessarias em sua vida pessoal e interpessoa!. Aguardamos a oportunidade de trabalhar junto com voce neste grupo.
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Indice
A rura de Schopenhauer (The Schopenhauer Cure [Yalomll, 95, 238 A queda (Camus), 286-287 AA, ora~ao da serenidade, 372-373 AA Ver AlcoOlicos Ananimos Abertura, 213 Abordagem agressiva, 326 cognitiva, objetivos da, 243·244 de grupo suportivo·expressiva, 98-99 de pesquisa sistematica, 25 de Tavistock, 161-162 existencial-humanista, 94·96 multimodal de grupo, 103 Aborrecimento, 315·317 Absenteismo, 309·310 de membras de grupos, 143·144, 260-261, 265·266 significado, 262-263 valor, 263·264 ')\bsor~ao de papeis", 385 Abuso sexual: auto·revela~ao de, 119 A,ao propositada: guiando os pacientes para, 154·158 obstaculos para, 154·156 A,ao/coopera,iio/apoio mutuo consensual do grupo, 256 Acaso, desenvolvimento do grupo e, 257-258 Aceita,ao, 62, 64, 107, 129 acentuada pelo grupo, 70 dos outros, 63 entre jovens, 63·64 grupal,67 importancia, 63-64 necessidade universal, 41·42 valorizada por membros de grupos, 66·67 Acelera,ao da intera<;iio, 140·141 Aconselhamento, 31·32 Acusa,oes globais, 150·151 Adi,ao de novos membros ao grupo: resposta do grupo a, 270·272
diretrizes terapeuticas para, 271-274 momenta adequado para, 269·270 Adultos Sobreviventes de lncesto, 29 Afeto, 57, 62-63 doen,a e, 45-46 expressao de, 396 incidente cntico e, 44-45 modelado peIo terapeuta, 267 pacientes borderline e, 328 positivo forte, 44-45 Afilia<;iio, 63, 66 Agenda pessoal: em grupos de terapia para pacientes intemados agndos, 389-392 exercicios para, 390-392 preenchimento da, 391-393 Agressividade deslocada, 255·256 Agrupamento, 62-63 de patologias da personalidade, 210·211 AlcoOlicos Ananimos (M), 26, 402 conselhos diretos usados pelo, 31·32 fatores terapeuticos e, 101·102. Ver tamhim Grupos de 12 passos foco no aqui·e·agora no, 125 formato de grande grupo, 235-236 poder superior e, 345 Alcoolismo, 53-54,191-192,2%,300·301 Alexander, Franz, 42-43 Alexitimia, 315·316 Alian<;a de supervisao, 425 Alian<;a entre terapeutas e pacientes, 107-108 Alian,a terapeutica, 62, 151, 425 em sessoes individuais pre·grupo, 236-237 timita,oes da, 100 no tratamento efetivo, 62 resultado da terapia e, 202 Aliena,ao, 45 Alivio de sintomas, 189
Allport, G., 413·414 Alta rotatividade, 239-240 Altruismo, 23, 32·34, 81-83, 93·94, 100-103 em grupos de terapia para pacientes intemados, 380 em -grupos para doen,as medicas, 395·396 em sistemas de cura, 33 no AA, 33 Alvos, 258 Amabilidade, 213 Ambiente do grupo, 52-54 Ambigilidade, reduzida pelo autoconhecimento, 91-92 American Counseling Association, 404-405 American Group Psychotherapy Association, 309, 421·422 grupos de treinamento, 66-67, 429-430 grupos experimentais, 87 American Psychiatric Association, 247 American Psychological Association, 404-405 American Self-Help Clearinghouse, 402 Analise da resistencia, 367·368 fatorial,87
Analysis Teminable and Inteminable (Freud), 159-160 Ansiedade, 100-101 de separa,ao, 328-329 de sociatiza,ao, 132 de terapeutas, 132-133 em reunioes de grupos, 246·247 extrinseca, 246·247 intrinseca, 246·247 quest6es relacionadas, 162-165 reduzida pela informa,ao, 90-91 reIacionada com hospital, 380 separa,ao, 328-329 sociatiza,ao, 132 Ansiedades traumaticas, 30-31 Anthony, E., 149-150, 220
°
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INDICE
Apego,63 ao grupo, 68-70 comportarnento, 37-38 estilos de, 212-213 no relacionamento, 212-213 Apoio do grupo, 66-67 comportamentos fora dos padriies do grupo e, 198-199 liberdade de comunica~ao, 256 nonnas e, 121-123 socia~ 100 Apre~o pelo grupo, 64-65, 66-67 Aprendizagem experimental, 410-411 Aprendizagem interpessoal, 23-24, 3760, 80-84, 101-105 auto-revela~ao como parte da, 119 necessaria para a mudan~ comportamental, 103-104 visao geral da, 56-58 Aquino, Tomas de, 154 Armadilhas: de membras do grupo, 48 de terapeutas, 48 Arranjos de assentos, 227-228 Asch, S., 197-198, 230-231 Aten~ao ao se~ 98 Atra~ao sexual, pelo terapeuta, 158-160, 180-181 Atraso, 164 Auto-absor~ao, 33-34 Auto-acusa~ao, 96-97 Auto-avalia~ao, 153 Auto-compreensao, 80-86, 88-92, 100, 102 mudan~a v., 90 pramovendo a mudan~a, 89-90 Auto-conhecImento, 156 ambigiiidade reduzida po~ 91-92 Auto-estima, 63-65, 70-71 evidencia de, 71-72 influenciada pela coesao grupal, 66 potencializada pela popularidade no grupo e, 72 significado da, 68-69 Auto-explora~ao, 55-56, 67-68 Autonomia, 99-100, 121 de membras de grupos, 63-64 Auto-observa~ao, 57, 152-153 Auto-oculta~ao, 310-311 Auto-realiza~o, 156 Auto-reflexao, 57 Auto-respeito, 121 Auto-responsabilidade, 100 Auto-revela~o, 27-28, 44-45, 66-67, 71-77, 115-120, 191-192,295-301 aprapriada, 298-299 bloqueios, 297 como ate Impessoal, 119 como caraeter'.stica do modelo interpessoal, 176-177 como parte da aprendizagem interpessoai, 119 de abuso sexual, 119 de comportamento imilalivo, 35-36 de incesto, 119
INDICE de sentimentos por membras do grupo, 298-300 de terapeutas, 120-121, 139-140, 178-180, 300-301 demais, 298-301 desestimulada pelo terapeuta, 298 equilibrando, 267 essencial para a coesao grupal, 313-314 foco no aqui-e-agora na, 296-297 fun~oes adaptativas da, 296-297 horizontal vs. vertical, 118-119 mal-adaptiva, 297-301 medo da, 200-201 menor; 116-117 metodos para, 119-120 momenta da, 117-118 nonnas e, 115_116 obje~ao 179-180 pesquisa sobre, 296-77 por homens, 298-299 por mulheres, 298-299 potencializada por conflitos, 75 pouca, 297 prematura, 164-165 refor~o para, 300-301 resistencia Ii, 296-297 resumos escritos e, 360-67. Ver tambem Segredos retardando, 116-118 risco na, 295-296 seguran~ proporcionada por; 119-120 sequencia de, 295-296 valor na transferencia da aprendizagem, 296-297 vaior para 0 resultado da terapia, 296-297 Auto-transcendencia, 98-99-26-27 Avalia~ao da situa~ao clinica, 371-373 Avalia<;ao de riscos, 400 Avalia~ao do grupo: auto-avalia<;ao dos individuos vs., 69-70, 70_ Ver tambim Estima publica Avalia<;iies refletidas, 38-39
a,
Bandura, A., 35-36, 114-115 Behaviorismo, 413-414 Beneficio terapeutico, 220 Berne, Eric, 319 Bioenergetica, 45-46 Bion, Wilfred, 161-162 Bodes expiatorios, 143-144,255-256, 310, 359-360 defini<;ao de, 258 raiva e, 290 Bosom Buddies, 406-407 Bowlby, John, 37-38, 212-213 Brevidade da terapia, 209 Brideshead Revisited (Waugh), 350 British Group Analytic Institute, 433-434 Budman, S., 66 Bugenthal, J., 413-414 Bulimia nervosa, 103 Bun-ows, T., 418-419
Busca de eonselhos, patologias interpessoais e,31-32 de significado, 250-253 Caminhos psicodinamicos, 317-318 Camus, A., 286-287, 411 Canadian Group Psychotherapy A
ClassificarUo Intemacional de Doen",s (CID-29-30), 210-211 Clima do grupo, 64 Clinicos freudianos, 411 Clinicos rogerianos, 411 Coer~o interpessoal, 289-290 Coesao grupai, 23-24, 61-77, 62-63, 81-86, 101-103,329-330,510-511 atributos da, 62-63 auto-estima influenciada pela, 66, 76-77 auto-revela<;ao essencial para, 313-314 como mediadora da mudan<;a, 64-65 condi<;ao de, 74-75 consequencias da, 76-77 contribui<;oes para, 66-67 desejo de ser favorecido e, 171 desenvolvimento de, 256-257 efeitos da, 64-67 espirito de solidariedade e, 62-63 estagios iniciais da, 256-257
cJI.-periencias emocionais intensas c, 295-296, 323 expressao de hostilidade e, 72-77
frequencia influenciada por, 72-77, 192-193 freqiiencia/participa<;iio e, 66-67 impaeto da, 63-67 Importancia da, 63-67 influencia de monopolizadores e, 309-310 nao sinonimo de conforto/ tranquilidade, 224 pesquisa sobre, 64-68 precondi~ao para, 62-63
e
relacionamento amoroso sexual e, 277-278
relacionamento entre terapeuta e paciente e, 66 subgrupos e, 278-279 variaveis relevantes para a terapia e, 76-77 Coesao, Vcr Coesao grupal Cogni<;ao, 23-24 Comedores Compulsivos Anonimos, 403 Comentario de pouca inferencia, 135-136 Comentarios interpretativos, 149-151 Comencirios sobre 0 processo, 131-135, 173-174 como comportamento social tabu, 131-133 de vida curta, 135-136 em grupos de treinamento, 432. Ver tambem Esciarecimento do processo grupo como um todo e, 161-166 papel do terapeuta e, 132-136 pragressao de, 152-153 sequencia iniciada pelo terapeuta, 152-153 seqiiencia para mudan<;a, 152-153 serie de, 152 visao geral teorica, 151-158 Companheiros de sofrimento, 99-100 Compassionate Friends, 26, 402 Compatibilidade interpessoal, 71-72 Competencia interpessoal, 213-214 Complexo interpessoal, 212-213 pesquisa sobre, 213-214 Comportamento de papeis, 214-215, 245 Comportamento fora do grupo, 275-276 Comportamento imitativo, 23-24, 35-36, 81-82, 91-93 como fator terapeutico transicional, 92 em grupo(s) de terapia, 92-93 espiral adaptativo e, 92 impaeto terapeutico do, 35-36 pesquisa sobre, 93 terapeutas e, 91-92 Comportamento interpessoal mal-adaptativo, 40, 57 demonstra<;ao/significado de, 52-53 em grupos de terapia para pacientP--> internados, 379 Comportamento interpessoal, 178 anillise do, 191-192 de membros do grupo, 57
identifica~o, 46-47 Comportamento monopolizador: causas do, 312-313 exemplo clinico de, 312-313 pesquisa sobre, 311-312 trabalho do terapeuta para identifica~ 310-312 Comportamento no grupo: de individuos que desistem, 196 encontro antes da terapia e, 217-218 extra-grupo, 275-276 pre-terapia, 215-217 previsao, 209-210, 217-218 tecnicas operantes, 114-115 Comportamento pro-grupo, 112 Comportarnento relevante para 0 grupo: amostragem direta de, 214-217 Comportamentos fora dos padroes do grupo, 196-199 pesquisa sobre, 196-198 Composi~o de grupos de terapia: observa~iies clinicas, 218-223 coesiio como principal diretriz para, 224 fatores culturais em, 220 fatores emorraciais em, 220 funcionamenta do grupo influenciado por, 222-223 genero e, 222-223 modo heterogeneo de, 223-224 modo homogeneo de, 223-224 montando urn grupo idea~ 224-225 orienta~ao sexual na, 220 previsao do comportarnento e, 209-218 principios de, 217-223 processo do grupo influenciado por; 218 resumo de pesquisa, 213-215 traballlO subsequente influenciado por, 218 visao geral de, 222-224 Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS), 406-407 Comunica~ao
grupal, 35-36 interpessoal, 66-67 Conceito de causalidade de Galileu, 158-159 Concentrando~sc em intera~Oes
positivas, 137-138 Conexiio social, 37-38 Confian<;a, 62 circuita construtivo da, 296 entre pares, 256 Confidencialidade, 238-239, 509-510 em subgrupos, 277-278 resumos escritos e, 361-68 terapia combinada e, 343-344 valor em grupos de terapia, 242-243 Conflitos grupais, 255-256 mudan~a e, 255-256 Conflitos, 121-123, 252-253 areas expostas por membros do grupo, 52-53
515
auto-revela~o acentuada por, 75 ciima de, 127-128 de controle/domina~ao no grupo, 133 domina~o e, 133 em grupos de terapia, 74-75, 121-123, 287-288,295-296- Ver tambtim Resolu~o de conflitos; Hostilidade em grupos para pacientes internados, 382-383 entre membras de grupos, 44-45 feedback e, 293-295 grupo, 255-256 inevitabilidade de, 288 intimidade e, 208 inveja como combustivel para, 289-290 mudan~ e, 255-256 na esfera da intimidade, 208 na terapia individual, 74 no desenvolvimento do grupo, 288 processo terapeutico e, 223-224, 292-293 redu<;ao, 110 rivalidade como combustivel para, 289-290 terapeutas e, 292-293 Confronta<;ao, nonnas e, 121-123 "Congelando 0 quadro", 292-293 Consciencia, 213 Conselhos diretos, 30-33 Consentimento infonnado, 242-243 prepara~o para terapia de grupo e, 247 Coru;tru~o de cultura, 109-111 eomparada com jogo de xadrez, 109-110 Contagio emocional, 200-201 Contato, necessidade para 0 paciente, 41 Contatos fora do grupo, 49-50, 240-241, 277-278 discussao/analise do terapeuta sobre, 280-281 grupos para doen<;as medicas e, 395 infonnando membros do grupo sobre, 281 sabotando 0 terapeuta, 50_ Ver tambem Subgrupos silencio sobre, 242-243 Conteudo, 96, 126-131 da explica~ao, 91-92 exemplos em grupos, 128-131 processo v., 126-128 revela<;iies de, 129-130 Continuidade, 120-121 Contradependentes, 254 Contra to, 151 Contratransferencia, 149-150, 186-187 co-terapeuta e, 346-349 do terapeuta, 316-317 rea<;ao do terapeuta, 255-256 Convergencia das abordagens de 12 passos e de terapia de grupo, 345 "Conversas cruzadas", 345 Con'ente do grupo, 140 Correr riscos, 74-75 Co-terapeutas, 99-100, 347-351
516
INOICE
contratransferencia e, 346-349 "divisao" de, 351 equipes de homens e muiheres, 346,
348 exemplo clinico de desacordo, 348-349 experientes e novos, 349-350 modelagem e, 126 sel~o, 349-350 Co-terapia, 55-56 desvantagens da, 349-350 forma,ao de subgrupos na, 351 na experiencia clinica supervisionada, 426-427 pacientes borderline e, 329-330 para grupos de cancer, 397 pesquisa sobre, 347 valor do trabalho conjunto em, 351 vantagens da, 347-350 Cren,"s patogenicas, 89 Cria<;iio de grupos de terapia: terapia de grupo breve, 231-237 considera,5es preliminares para, 227-232 dura,ao/freqiiencia de reuni6es, 228-232 prepara<;ao para terapia de grupo, 236-247 Cria,iio do grupo, 107-109 Criterios de exclusao para sele,ao de pacientes, 190-202 de inclusiio para sele,iio de pacientes, 202-205 Cultura do grupo: projetada pelo terapeuta, II 0 tecnicas para moldat; 110-112 Cura pela fe, 25 Deficiencia de conhecimento, 90-91 Demonstra,iio patologica, 57 Dependencia, 250-251-33 Depressao, 32-33, 52-54, 66, 79-81, 96-97, 100, 135-136, 206, 273-274, 282283, 319-320, 322-323 ataque cardiaco e, 393-394 "causa e efeito" e, 153 cronica, 310-311 grupos para preven,iio de recaidas, 29-30 pesquisa sobre, 153 Depue, R., 71-72 Desconfian,a, 290-291 Descongelamento, 256, 411-412 Desenvolvimenro antigrupal, 256-257 Desenvolvimento do grupo: for,as antigrupais, 256-257 acaso e, 257-258 aplica,iio cUnica da teoria, 258-259 conflitos no, 288 epigenetico, 249-250 estagio da "problematiza,ao", 252·253 estagio inicial de, 250·253
INDICE eSlagios formativos, 249-258 hostilidade como parte do, 290 impacto dos pacientes, 257-260 pesquisa sobre, 256-257 primeira reuruao do grupo e, 249-251 problemas com membros, 259-260, 273-274 problemas no, 275-276 regressiio e, 249-250 segundo esragio de, 252-256 terceiro esragio de, 256-257 visao geral, 256-257 Desespecializa,iio, 172-173 Desintegra,ao, 52 Desistencias, 72-73, 103, 190-193, 265-270, 309-310 caractetisticas de, 194-194 categorias de, 198-199 com doen,as mentais cronicas, 196 comportamento no grupo, 196 contagio emocional e, 200-201 desestimuladas pela terapia combinada, 341 futores externos e, 195-196 individuos com comportamento fora dos padr5es do grupo e, 196-199 outras raz5es para, 201-202 pesquisa sobre, 193-195, 202, 257-258, 266-267. Ver tambbn Tennino prematuro preparar;iio antes da terapia, 266-267 preven,ao, 266-267 problemas de intimidade e, 198-201 razoes para, 195 removendo pacientes do grupo, 267-269 taxas de, 194 Deslocamento, 143-144 Desmoralizar;ao do grupo, 261-262 Desrepressao, 81-82, 88-89, 156 Desvaloriza,ao, 288 Desvios do comportamento esperado, 334-335 Detenninismo futuro, 158 Detenninismo, 158, 413-414 Dinilmica de grupo, 29, 196-197 pesquisa sobre, 214-216, 323 Dinilmica interpessoa~ 29 Dinilmico, 96 Significado de, 74 Diretrizes eticas da Associa,ao Psicologica Americana, 247 Discussoes apos as reuni6es, 423-425 Disforia, 30-31, 104-105, 135-136,329,394 Disfun,iio interpessoa~ 213-214 Disponibilidade psicologica, 213-214 Distor,5es da transferencia, 169-170, 254-255 resolu,ao da, 175-177 DislOrr;oes interpessoais, 57 Distorr;Oesparataxicas, 38-39, 143·144, 168 autoperpetuadoras, 39-40
COmo fonte de hostilidade, 288 em grupos de terapia, 43-44. Ver tambCm Transferencia emergencia de, 39-40 Dividendos, 155-156 Doentes terminals, preocupa<;6es Com isolamento, 41 Domina,ao, 252-253 conflito e, 133 disputa por, 144 por membros do grupo, 47-49, 132-133 Dominio, 91-92 Dominio interpessoal, 40 Dostoievsky; E, 289-290 Dramatiza<;iio de papeis, 35 DSM-N-TR. Ver Manual Diagn6stico e Estarutico de Tmnstomos Mentais2000 Efeito de dose da terapia individual, 232-233 "Efeito de onda", 193 Efetividade terapeutica, 242-243 centrada no aqui-e-agora, 139-140 experiencia emocional corretiva como base da, 42-43 Elfectance, 90, 92 Eletroconvulsoterapia, 319-320 Elkin, G., 100-101 Emo<;iio, 23-24 Empatia, 27-28, 53-54, 62,107,109,322 cntica para 0 sucesso do grupo, 52-53 em pacientes narcisistas, 332-333 valor na resolu<;iio de conflitos, 291-292 Enfrentamento . ativo, 30·31 enfase, 395 estilo, 396-397 habilidades, 61, 395-397 terapia de grupo suportiva·expressiva e,397-398 Engenharia soci~ 70 Entrevista diagoostica estruturada, 210-212 pesquisa sobre, 211-212 Entrevista interpessoal de admissao, 216-217 Entrevista pre-grupo: objetivos de, 240-243 proposito de, 236-237 Entrevistas de infonna,ao, 385, 386 Envolvimento, 43-44, 62-63 do terapeuta, 100-10 1 entre terapeutas e pacientes, 258-259 estabelecendo normas para, 110 no gtupo, 66-67 pessoal disciplinado, 126 resistencia, 212·213 Equaliza,ao do poder, 132 Escala Quality of Object Relations (QOR) , 213-214 Escape from Freedom (Fromm), 97
Esclarecimento do processo, 125-126, 132-136 ajudando os pacientes a aceitarem, 149-151 levando Ii mudan,a, 151 tecnicas de, 142-150 vontade e, 154. Ver tambbn Comentanos sobre 0 processo Especialistas tecnicos, como terapeutas, 110-115 Espelhamento, 381·382 Esperan<;a, 23-27, 80·86, 94-95, 101-105, 395-396 Espiral adaptativo, 104-105 em grupos de terapia, 58 facilitado pelo terapeuta, 58 por comportamento imitativo, 92 Espfrito de solidariedade: coesao grupal e,62-63 baixo, 66-67 Espfrito do grupo, 171 Esquecimento do set; 98 Esquema, 39-40, 167-168 explicativo, 91-92 Esquizofrenicos, 264, 267, 372-373 comportamento em grupos de terapia, 221-222 comportamento fora dos padr5es do grupo, 200 problemas de intimidade de, 200 tarefu do grupo e, 206-208 Estabelecimento de limites, 294-295 Estabilidade temporal, 385-386 "Estado" de silfficio" vs. "tra,o" de silencio, 314·315 Estagio de ''problematizar;ao'' do desenvolvimento de grupo, 252-253 Estigma, 61 Estilos interpessoais diversos, c1assifica<;iio de, 212-213 em grupos de terapia, 46·47 Estima publica, 68-71 aumentando em grupos de terapia, 70 aumento da, 72 elevando, 69-70 evidencia de, 71-72 influencia da, 69·70 subestimar;iio da, 71-72 Estrategias da pesquisa de resultados, 145-146 Estresse arnbiental, 33-34 externo, 195-196 medico, 33-34 Estudo do British National Health Service, 237 Etas do encontro, 420 Every day gets a little closer (yalom/EIkin), 100-101, 289-290 Excluidos, nccessidades sociais de, 41-42 Exerdcio de fantasia orientada, 368 Excrdcios estruturados, 365-366
em grupos-"!; 366 estudo de Liebennan, Yalom e Miles sobre, 367-368 fun,ao de, 365-366 grupos de encontro, 365-366 na terapia de grupo interacional, 365-366 uso indiscriminado de, 366, 369 valor de, 369 Exerdcios nao-verbals, 24-25 Existential Psychotherapy (yalom), 95,153 Expectativas do tratamento, 25 para a terapia, 204 Experienda beneficios da, 427-428 caracteristicas da, 425-426 c\inica supervisionada, 425·428 co-terapia na, 426-427 dura<;iio da, 426 emocional, 42-43, 57 extrema, 98-99 familiar primaria, 93-94 gerada pelos terapeutas, 98-99 grupos para cilncer e, 98-100 humana,23 interior, 158-159 pesquisa sobre, 425-426 recomenda,oes para, 426 registrando temas principais na, 426 terapeutica, 128-129 usando a internet, 428 vicaria vs. participa<;iio direta, 313-314 Experiencia de grupo, 23, 63-64, 135-136, 196-197 beneficio retardado da, 194 Experiencia de grupo para estagiarios, 428-432 advertencias sobre, 428-429 dura<;iio da, 428 grupo de treinamento vs. grupo de terapia na, 430-431, Uderes para, 429-431 resistencia a, 428-430 tecnica de lideran,a na, 431-432 voluntario, 428-430 Experiencia emocional corretiva, 37, 42-46,56-57, 186·187 como base da efetividade terapeutica, 42-43 componentes de, 42-45 condi,oes necessarias para, 43-44 importilncia da, 87 na terapia individual, 42-44 Experiencias limitrofes, 98 Experirnenta.,ao comportamemal, 100 Experimento da caverna de Robbers, 74 Explica,ao: mudan,a e, 156 dominio pessoal e, 156·157 originologia v., 158 tipos de, 156·158 Expressao de forte aversao/raiva, 43-45 Expressao cmodonal, 45-46
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em grupos para HN/AIDS, 88-89 intensidade da, 88-89 ligada Ii esperan,a, 88-89 Extroversao, 71-72, 213 Facilita<;iio terapeutica, 136 Fair Employment Practices Act, 410-411 Falsas conex5es, 167 Falta de envolvimento, 218-21·9 de significado, 96 Fantasias sexuais, 170-171 Fatores existencials, 23-24, 81-82, 86, 93-102 em grupos de hospital-dia, 94-95 em grupos em hospitais psiquiatricos, 94-95 em grupos em pris5es, 94-95, 100 em grupos para doen<;as medicas, 94-95, 395-396 grupos de tratamento para a1coolismo e, 94-95, 100 grupos para pacientes internados e, 101-102 intrapsiquicos, 213-214 limitantes extrinsecos, 372-373 limitantes intrinsecos, 371-373 terapeuticos aiheios ao grupo, 104-105 Fatores terapeuticos, 23-24, 64 AA e, 101-102 agrupamento de, 86-87 avalia<;iio, 23-25, 79-81 categorias/c1asses de 60 itens, 83-86 c1assifica,ao de, 87-86 com pacientes narcisistasJ 332 como construtos arbitrarios, 23-24 diferen,as individuals e, 105-106 discrepilncias entre pacientes e terapeutas sobre, 100-100-101 emdiferentesterapiasde grupo, 101-103 em grupos de auto-ajuda, 102 em grupos de conjuges abusivos, 102 em grupos de familiares que cuidam parceiros com tumor cerebral, 102 em grupos de planejamento para alta, 101-102 em grupos de psicodrama, 102 em grupos de terapia cognitivocomportamental, 102 em grupos de terapia ocupacionaI, 101-102 em grupos de terapia, 101-103 em grupos geriatricos, 102 em grupos para dificuldades de aprendizagem, 102 em grupos para HN/AIDS, 100 estagios da terapia, 103-104 externos ao grupo, 104-105 fora do grupo, 103-105 for,as modificadoras de, 100-106 grupos de encontro e, 105
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iNDICE
interdependencia de, 70, 79 membros do grupo e, 99-101 menos valorizados, 87 no Recovery, Inc., 101-102 pesquisa sobre, 79-81, 99-104 precondi~ao de coesao grupal para, 62-63 resultados de pesquisas, 87-90 sel~ao em grupos para pacientes internados, 101-102 seleeionado, por grupos de pacientes e>.1:ernos, 101-102 valor diferencial de, 81 valorizados por pacientes, 81, 99-100 visoes dos terapeutas, 99-101 Fe: no modo de tratamento, 25 Feedback, 43-44, 52-57,149-153,191-192, 241 concentrado, 31-32 conflito e, 293-294-295 grupos-1; 411 momento certo para, 263-264 monopolizadores, 311-313 para pacientes borderlines, 329-330 principios para receber, 182 refo~do efetivo, 137-138 Fenomenologia, 95 Ferenczi, Sandor, 178, 184-185 Filho preferido, 172-173,253-254,270-271 Fitzgerald, EScott, 149-150 Foco anti-hist6rico, 93-94 Foco auto-revela~ao no, 296-297 como abordagem atemporal, l35 componentes do, 45 conteudo e, 126-127 da terapia de grupo breve, 233-234 da terapia de grupo, 345 de grupos de terapia, 209-210 efetividade terapeutica influenciada por, 139-140 em grupos cognitivo-compottamentaL<, 125 em grupos para canCCl; 125 em grupos para pacientes internados, 382-385 esdarecinlcnto do processo, 125-126 etapas do, 135-136 exemplo de, 51-51 experiencia do, 125-126, l39-l40 experiencia vs. esclarecimento do processo no, 135-63 fase de ativa~ao de, 132-133 fase de esc!arecimento do pracesso, 132-l36 grupos para, 80-81 importancia de, 87 la~os simbi6ticos do, 125-126 mudan,a para, 137-140 na psicoeduca,ao, 125 no AA, 125 no "aqui-e-agora", 93-94, 103, 109, 118-119
iNDICE no "hi e entao", 120-121, 139-140 papeldo terapeuta no, 125-126,135-136 pensamento, 136-137 pesquisa sobre, 125-126 processo e, 126-133 relacionamentos sexuais em grupos e, 133-135 resislencia no, 138-139 rcvela,ao do terapeuta e, 182 subgrupos e, 278,279 sucesso da terapia de grupo no, 309 tarefas dos terapeutas no, 132-136 tecnicas de ativa,ao, 136-l42 valor atemporal de, 160-161 valor na terapia conjunta, 339-340 Fonagy, P., 60 For,a existencial, 95 For,a humanista. Ver r'Or,a existencial For~a terapeutica, 109-110 Forc;as "antigrupais", 218 For,as atuais, 158-159 Formac;ao em terapia de grupo, 421-437 avalia,iio de resultados e, 435-436 como fazer vs. como aprender na, 434-435 como processo para toda a vida, 434 componentes da, 422-423 experiencia clinica supervisionada em, 425-428 experiencia de grupo para estagianos durante, 428-432 observa~ao de clinicos experientes durante, 422-425 padroes para, 421-422 psicoterapia pessoal na, 432-434 seqiiencia em, 434 videoleipes de grupos na, 425 visiio geral da, 421-422 Formato de grande grupo, 235-237 Formula~ao de objetivos, 372-373 Foulkes, S., 76-77, 178, 220 Fracasso terareutico, 107-108 Fracionaliza~ao, 275 Fragmenta,iio do grupo, 74-75 Frank, Jerome, 160-161,216-217,289, 316-317 Frankl, Victor, 33-34, 185-186 Freqiiencia, 510-511 coesao grupal influenciada por, 66-67, 72-77, 192-193 influenciando, 261-262 irregular, 260-261, 268-269 mobilizando a pressiio grupal para, 262-263 pesquisa sobre, 262 resistencia terapia e, 260-261 treinamento pre-grupo e, 261-262 Freud, S., 26-27, 45-46, 59-60, 74, 87-88,94-95, 146-147, 159160, 167, 171-174, 178, 252-254, 273-278, 302, 434 Fromm, E., 97, 413·414 Fronun-Rcic!1man, Frieda, 30-31, 178
a
Frustrac;ao de neeessidades, 275-276 Fuga do grupo, 162-164 atraso/ausencia como, 164 interven~ao contra, 163-164 Funcionamento psiquico, 29
Gay Alcoholics, 403 Genuinidade, 107 Go-Go Stroke Club, 403 Gratificac;ao secundana, 144-148 Grito primal, 45-46 Groupthink, 73 Grunebaum, H., 38-39 Grupo como um todo, 161-166 interpretac;ao, 164-165 normas antiterapeuticas do grupo e, 164-165 questoes que pravocam ansiedade e, 162-165 raciocinio do, 161-163 Grupo de auto-monitoramento, 115-116 de crise, 206 de lista de espera, 215-218 de processo, 409 de psicoterapia aberto, 249 de terapia tradicional, para situa~6es clinicas especializadas, 371-376 dinfunico de longa dura~ao, 206-208, 361-362 familiar primirio, reeapilula<;ao corretiva do, 23, 33-34, 81-82, 93. Ver tambem Redefini<;ao familiar Helpful Impacts Scale, 25 ideal,224 interacional de longa dura<;ao, 191-192 objetivos terapeuticos de, 242 terapia combinada e, 341 membros silenciosos em, 313-314 Grupo(s) de terapia: amilgama de, 272-273 apre~o dos membros POI; 72 apre<;o pelos membros, 196-198 atmosfera terapeunca de, 68 atritos em, 259-261 cemilio fisico para, 227-228 cemirios de tratamento de, 79 como "sala de espelhos", 288 como laborat6rio social, 241, 266-267 como microcosmo social, 57 como reencarna,iio da familia primiria,93 contatos extemos e, 242-243 decis5es autonomas de, 322-323 disputas por controle em, 252-253 efetividade de, 62 estigio inicial de fluxo interior, 319-320 estigios de, 103-104 estigios formativos de, 249-258 estilos interpessoais em, 46-47 fOrnlato de "altemar a vez" em, 164-165 fomlato de "check-in" desestimulado em, 119-121 grupos sociais v., 74-75
membros experientes em, 35 mudan,a como objetivo de, 91-92 necessidades imediatas de, 128-129 "partes privadas" de, 172 potencial tinico de, 47 primeira reuniao de, 136, 145-146 problemas com membras, 259-260, 273-274 rela,ao com grupos de encontro, 418-420 seqiiencia interpessoal em, 57-58 tarefa primiria de, 191-192 tendencias de carater em, 254 terapia individual v., 61 termino de, 306-307 variedade de perspectivas em, 55-56 "veteranos" em, 220-221. Ver (ambern Reunioes de grupo Grupo-mae, 279-280 Grupos abertos, 227-228 termino de, 302-303, 306-307 Grupos ambulatoriais, 227-229 resumos escritos para, 244-245 Grupos assincronos, 404 Grupos continuos para pacientes e>.1:emos,79 Grupos de 31-32 passos, 404 . combinando com terapia de grupo, 344-347 concep~oes erroneas sobre, 344-345 grupos de tratamento para alcoolismo e,344-345 subgrupos como beneficio para, 282 valor de, 344-345 Grupos de apoio pela internet, 404-407 crescimento de, 404-405 efetividade de, 405-406 normas de, 407 pesquisa sobre, 405-406-332 preocupa~oes eticas com, 404-406 problemas com, 404-405 Grupos de apoio: envolvimento com desafios da vida e, 96-97 avan~ando para formato sem lider continuo, 307 subgrupos como beneficio para, 282. Ver tamMm Grupos de apoio pela internet Grupos de aposentadoria, 374-375 Grupos de aprendizagem para deficiencia: fatores terapeuticos e, 102 Grupos de auto-ajuda, 26-27, 402-404 compartilhamento de informa,oes e, 29 efidcia de, 403 fatores terapeuticos e, 102 para transtomos por abuso de substancias, 404 subgrupos como beneficio a, 282 valor de, 402 Grupos de crescimento pessoal, 86, 98-99, 409-410 Grupos de crise, 72-73
Grupos de encontro, 24-25, 204, 409-420 aprec;o dos membros por, 72 auto-revela<;ao em, 296-297 bisicos, 409-410 defini<;ao de, 409-410 efetividade de, 414-418 estudo de Lieberman, Yalom e Miles sobre, 64-65, 72, 414-418 evolu~ao de, 409-413 exercicios estruturados em, 365-368. Ver tambem Grupos-T
fatofes tcrapeuticos externos ao grupo e, 105 fmal de, 419-420 membros silenciosos em, 3l3-3l4 pape! do lider em, 413-415 pesquisa sobre, 45-46, 64-65, 72, 414-418 rela<;iio com grupos de terapia, 418-420 Grupos de estupra, 29-30 Grupos de habilidades, 105 de comunica<;ao: conselhos diretos usados por, 31-32 Grupos de homens agressores, 29-30 Grupos de hospital-dia, futores existenciais em, 94-95 Grupos de hospitalizac;ao parcia~ 79 Grupos de insight, 80-81 Grupos de laborat6rio: apre~o dos membras a, 72 Grupos de luto, 374 Grupos de pacientes internados agudos: hospitaliza,ao aguda v., 377-378 aliviando a ansiedade relacionada com 0 hospital em, 380 altruismo em, 380 cenirio clinico para, 375-378 comportamento interpessoal maladaptativo em, 379 formulac;ao de objetivos, 377-380 modele de trabalho para grupo superior, 387-394. Ver tambim Grupos para paciemes
internados ma.difica,ao de tecnicas para, 380-385 modos de estrutura em, 385-388 Grupos de percepc;ao sensorial, 409-410 Grupos de potencial humano, 409-410 Grupos de psicodrama, fatores terapeuticos e, 102 Grupos de rela<;5es humanas, 41-42 Grupos de resolu~ao de problemas. Formato de grande grupo e, 236-237 Grupos de sobreviventes de incesto, 172-173, 181-182,257-258, 374-375 redefini,ao familiar e, 93, 100 resumos escritos e, 361-362 Grupos de supervisao de colegas, 427-428 Grupos de tarefa: apre~o dos membros por,72 Grupos de tempo expandido, 229-232
519
pesquisa sobre, 230-231 Grupos de tempo limitado, 249, 373 adicionando novos membros a, 269-270 avan,ando para formato sem lider, 307 tamanho recomendado de, 260-261 terapia combinada e, 341 Grupos de terapeutas profissionais, 172 Grupos de terapia breve, 72-73, 79, 98, 189, 196-197 como grupos fechados, 227-228 normas de pracedimentos para, 120121 opottunidades em, 242 termino de, 306-307 Grupos de terapia cognitivocomportamental, 206-210, 224 fatores terapeuticos e, 102 foco no aqui-e-agora, 125 relacionamento entre terapeutas e pacientes em, 66 subgrupos como beneficios para, 282 valor da imita<;ao para, 35-36 Grupos de terapia especializados, 29-30, 206, 371-407 etapas de desenvolvimento de, 371-372 processo do grupo e, 374-375 Grupos de terapia ocupacional, 101-102 Grupos de transi,ao/a1ta hospitalar: conselhos diretos usados por, 31-32 Grupos de tratamento para alcoolismo, 374 como grupos de 12 passos, 344-345. Ver tambtim Alconlicos Anonimos (M) fatores existenciais e, 94-95, 100 Grupos de 12 passos Grupos de trauma psicol6gico, 374-375 Grupos de treinamento assertivo, 80-81 Grupos de treinamento em sensibilidade, 254-255, 409-410 Grupos de treinamento, 66-67, 80-81, 216-217,254-255,409-410 comentirios do processo em, 432 tarefas do lider em, 432 Grupos em hospitais psiquiitricos, fatores existenciais e, 94-95
Grupos em prisoes, fatores existenciais e, 94-95, 100 Grupos estruturados de curta dura,iio, 27-28 membros silenciosos em, 313-3l4 taxas de desistencia em, 260-261 Grupos experimentais, 217-218, 409-410, 428-429 explora,ao do processo e, 131 pesquisas sobre, 200-201, 313-314 Grupos fechados, 227-229 adicionando membros novos a, 269-270 como grupos de terapia breve, 227-228 dura~ao de, 228-229 Grupos geriitricos, 137-138, 147-148 fatores terapeuticos e, 102 Grupos heterogeneos, 189-193
520
INDICE
grupos homogeneos v., 218-219 pacientes borderlines e, 328-331 terapia de grupo interacional intensiva de longa dura9io e, 218-219 Grupus homogeneos, 191-192,207-210, 218-222 grupos heterogeneos V., 218-219 lideres de grupos e, 395 membros de, 28 pesquisas sobre; 224 superficialidade em, 221-224 vantagens de, 218-219 Grupus multiculturais, 28 Grupus no aqui-e-agora, 80-81 Grupos para abuso sexual, 189-190 impacto da universalidade sabre, 28 Grupos para adapta~iio da auto-imagem apOs mastectomia, 29-30 Grupus para agressores fisicos, 261-262 Grupos para agressores sexuals, 312-313 redefini~iio familiar e, 93 Grupos para bulimia, 29-30, 224, 254 Grupos para cancer de mama, 395-398 pesquisa sobre, 397-398 SEGT recomendada para, 397 Grupos para cancer, 40-41, 218-219, 259-260, 395-398 adicionando membras a, 270 co-terapia em, 397 envolvimento nos desafios da vida e, 96-97 experiencia extrema e, 98-99 expressiio emocional e, 88-89 foco no aqui-e-agora em, 125 formato de grande grupu e, 235-236 subgrupos como beneficia para, 282. Ver tambem Grupos para cancer de mama Grupos para conjuges abusivos, 103-104 fatores terapeuticos e, 102 Grupos para conjuges que cuidam de parceiros com tumor cerebral, 102 Grupus para cuidadores de pacientes com a doen~ de Alzheimer, avan~do para urn formato sem lider, 307 Grupos para disfun~6es sexuais, 29-30 Grupus para doen~a cardiaca coronariana, 29-30 Grupus para doen<;as medicas, 79, 393-398 altruismo evidente em, 395-396 coesiio grupal em, 395 contatos fora do grupo e, 395 enfase no enfrentamento, 395 exemplo clinico de, 395-398 fatores existenciais em, 88, 94-95, 395-396 modelagem em, 395-396 modifica<;6es de tecnieas da terapia de grupo para, 396-398 perturba<;iio psicologica em, 393-394
INDICE universalidade em, 395 valor do compurtamento imitativo em, 91-92 Grupos para dor cronica, 29-30 Grupus para familiares sobrecarregados, 374-375 Grupus para habilidades para a vida, 31-32 Grupos para herpes, 29-30 Grupos para HIV/AIDS, 28, 218-219 avan<;ando para formato scm lider, 307 conexiio social afetada por, 37-38 expressiio emocional e, 88-89 filtores terapeuticos e, 100 Grupus para moldar 0 comportamento: sugestoes diretas usadas pur, 31-32 Grupus para obesidade, 29-30, 189-190 Grupus para pacientes extemos, 108, 191-192 fatores terapeuticos selecionados par, 101-102 Grupus para pacientes intemados, 79, 381 conflitos em, 382-383 desvantagens da estrutura em, 387-388 estabelecimento da agenda pessoal em, 389-392 estilo do terapeuta em, 386-387 futores existenciais e, 101-102 fatores terapeuticos selecionados par, 101-102 foco no aqui-e-agora em, 382-385 instila~iio de esperan<;a em, 101-102 Iimites espaciais//temporais para, 385-386 objetivos para, 378-380 papel do terapeuta em, 377~78 preenchimento da agenda em, 391-393 problemas na clinica e, 383-384. Ver tambtim Grupus de terapia para pacientes internados protocolo da sessiio para, 387 reduzindo 0 isolamento em, 380 revisiio de final da reuniiio para, 392-394 rotatividade de pacientes, 376·377 temas comuns em, 383-384 tempo do terapeuta em, 376-8 Grupos para pacientes psiquhitricos internados, 103-104 Grupos para planejamento da alta, fatores terapeuticos e, 101-102 Grupus para problemas especificos, 189, 209-210 Grupus para transplante de orgiios, 29-30 Grupus para transtorno de panico, 29-30,79 Grupos para transtornos alimentares, 79 Grupos psicoeducacionais, 209-210 formato de grande grupo e, 235-236 Grupos smcronos, 404
Grupos socials vs. grupus de terapia, 74-75 Grupus tempurarios, 215-217 Grupos-T, 27-28, 64-65, 129, 409-410 apuio cognitivo em, 411-412 descongelamento, 411-412. Ver tambbn Grupus de encontro exercicios estruturados ern, 366·368 feedback e, 411 mud~a para grupus de terapia, 412-415 nascimento de, 409-411 participa9io como observador e, 411-412 pesquisa e, 410-411 Guerra e paz (Toistoi), 171-172 Habilidades socials adaptativas, acentuadas pela popularidade no grupu, 72 Hamburg, D., 256-257 Heidegger, M., 98 Hesse, Herman, 184-185 Heterogeneidade, 209-210 de papeis, 220-221 de patologia, 376-377 para areas de conflitos, 220 Hierarquia de excita9io, 400 Hillel,98-99 Historia pessoal, 135 Historico de trabalho em grupo, 63-64 Homogeneidade, 209-210 fOf<;a do ego e, 220 Horda primitiva, 253-254 Homey, Karen, 68, 89, 212-213 Hostilidade coesiio grupal e, 72-77 . contra os terapeutas, 73, 252-254 desenvolvimento grupal e, 290 deslocada, 291-293, 309-310 distor<;oes paratmcas e, 288 fontes de, 288-291 fragmenta<;iio do grupu causada pur, 74-75 intergrupal, 74-75 manejo da, 290-296 novos membros 'do grupo e, 270 subgrupos e, 275-276 transferencia e, 288 Husser!, Edmund, 95 Ibsen, Henrik, 185·186 Identidade do grupo, 68 Identifica<;iio projetiva, 289-290 ldentifica<;iio, 81-86, 93-94, 319. Vertambem Comportamento imitativo ldcologia da escola de Helmholtz, 94-95 Irnita<;iio consciente, 91-92 Impacto terapeutico, 35-36 Incesto, auto-revela<;iio de, 119 lncidentes cnticos, 43-45 afeto e, 44-45 em grupos de terapia, 74-75 lnconscientc passado, 158
i ..~
lnconsciente presente, 158 lndividuos com compartamento fora dos padr6es do grupu: deCmi9io, 207-208 apuio do grupu e, 198-199 desenvolvimento de, 198-199 esquizofrenicos como, 200 membros do grupo V., 197-198 triagem para, 197-199 Inferencia, graus de, 59-60 lnforma<;oes compartilhamento de, 23, 28-33, 80-82, 101-102,395-396 reduzindo a ansiedade, 90-91 Input interpessoal, 86 [might, 58-60, 87 avalia9io, 80-81 genetico, 59-60, 81-82, 89 motivacional, 59-60 niveis de, 59-60 Instila9io de esperan<;a, 23-27, 80-86, 94-95, 101-105,395-396 Instituto Nacional de SaUde Mental (NIMH),62 Collaborative Treatment Depression Study, 235 estudo de terapia de tempu limitado do, 213-214 Treatment of Depression Collaboration Research Program, 62 Instru<;iio didatica, 29-31 emprego de, 30-31 explicita, 137-138 lntegra<;iio/mutualismo no grupo, 256 lntegridade do grupo, 224-225 lntera<;6es no grupo, 200-201 cicio de transa<;oes mal-adaptativas em, 52-53 Interpreta<;ao, 156-158 conceitos de, 158 da transferencia, 169 no contexto da aceita<;iio/confian<;a, 157-158 lnterven<;ao, 144, 152, 365-366 estruturada, 369 na terapia de grupu cognitivocomportamental, 400 observa<;iio na experiencia clinica supervisionada, 427-428 para doen<;as medieas, 393-394 para grupus orientados pur manual, 395 pelo terapeuta, 130-131 lnterven<;iio terapeutiea, 140 potencializada pela observa<;iio empirica, 156-157 lnterven<;6es de grupo: momento adequado para, 165-166 lntimidade, 198·201 conflito e, 208 desistcncias c, 198·201 estabeledmento de, 256
Iimites em membros de grupos, 98 problemas com, 200-201, 207-208 Inveja, 382-383 como combustivel para conflitos, 289-290 na terapia combinada, 341 termino e, 306 Investiga<;iio do processo, 130-131 IPT Ver Terapia interpessoal lPT·G. Ver Terapia interpessoal de grupo lsolado do grupo, 220 Isolamento, 35, 40-45, 96, 128-129 redu9io em grupus para paciente5 internados, 380 temido por pacientes terminals, 41 Isolamento social, 26-27, 61, 66 moralidade afetada pur, 37-38 James, William, 37-38 Janela de Johari, 411-412 Janela de observa<;iio, 227-228 Janis, I., 73 Jogadores anonimos, 29 Jones, Maxwell, 29 Kemberg, Otto, 59-60, 327-328 Kiesler, D. J., 38-39, 55-56 Klein, Melanie, 59-60, 165 Kubler-Ross, Elisabeth, 41, 259-260 "La e entiio", 411 Lazell, E., 418-419 Lebensphilosophie, 95 Levantamento historico global, 161 Lewin, Kurt, 410-411 Libera<;iio, 99-100 Liberdade, 96 Lideran<;a: tecnieas, 431-432 transferencia de, 306 Lieberman, M. A., 64-65, 197-198, 204,218,296-297,313-314, 367-368, 414-415 Lifespring, 229-230, 420 Limites do grupo, 377-378 Linguagem, 90-91 valor para a terapeuta, 133-134 Love's Executioner (yalom), 95,178 Low, Abraham, 29 Lying on the Couch (Yalom), 178
MacKenzie, K. R., 66 MADD. Ver Mothers Against Drunk Driving Magister Ludi (Hesse), 184-185 Make Today Count, 29 Manual Diagn6stico e Estatfstico de Transtomos Mentais 2000 (DSM-N-TR), 210-211, 330-335, 402 Manualiza<;ao da terapia, 434-435 Manuten~iio
de registros da terapia de grupo, 365-366
521
do grupu, 107-109, 184-185 do pader, 132 Mapa cognitivo, 23-24, 45-46 Maratona de grupo, 229-230, 409-410 historia da, 231 pesquisa sobre, 231-232 transferencia da aprendizagem e, 231-232 MarmO!; Judd, 167-168 Marsh, L., 29, 418-419 Mascotes, 291-292, 334-335 Maslow, A, 89, 90-91, 413-414 Masoquismo, 315-316 Mattiz relacional, 37-38 May, R., 413-414 MBSR. Ver Redu9io do estresse por concentra<;iio Mecanismos de media9io, 87 Mecanismos de mudan<;a especificos, 87 Mecanismos universais, 87 Medidas sociometricas, 71-72 Medo da solidiio, 41-42 da terapia de grupu, 238-240, 421 de pacientes psicoticos, 321-322 de retalia<;iio, 132 de revelar segredos, 116-118 do isolamento, 41 Melnick, J., 204 Membros do grupo, 24-25 aceita<;iio e, 66-69 aceita9io/apuio para novos, 270-271 ambiente dos, 52-54 ambivalencia para com novos, 270-272 ataques contra 0 terapeuta par; 254 atritos, 217-218 "atua<;iio" pur; 275-276 ausentes, 143-144, 260-266 auto·avalia<;oes por, 64 autonomia, 63-64 com questoes transculturais, 240-241 como agentes da ajuda, 121-122 como geradores de coesiio, 63-64 comportamento, 47-52, 51 considera<;oes terapeuticas para sair, 268-270 dando/procurando conseihos, 252 de minorias, 220 desapego de, 41-42 diretrizes da terapia de grupo para, 509-511 domina<;iio pur, 47-50 em grupos avan<;ados, 275 envolvimento de longa dura~iio de, 41-42 experientes, 35-36 funcionamento inferior; 105 funcionamento superior; 105 habilidades interpessoais perturbadas, 63 hierarquia de domina9io entre, 132-133 hostis,68
522
iNDICE
iNDICE
importancia do grupo para, 120-121 influencia dos, 49-50 limites d;;, intimidadc aprendidos por, "mascotes" entre, 291-292 membros ideais (implantados) entre, 128 moral de velhos/novos, 271-272 mundos interiores de, 423-425 necessidades pessoais de, 205-207 neofitos, 240-241 numero de novos a adicionar, 272 pad roes interpessoais mal-adaptativos de, 54 patologias interpessoais apresentadas po~ 48-51 presentes dos, 47 problemas do grupo com, 259-260 problematicos, 309, 334-335 processo terapeutico melhorado por, 272-273 remo~ao de, 108 responsabilidade de, 186-187 responsabilidade pessoal entre, 57 responsaveis pelo grupo, 115-116 resposta observa¢o, 423-425 satisfa~ao de, 205-207 sinais de divisao entre, 272 tarefas de, em grupos novos, 250-251 visao irreal do terapeuta por, 174-175 Memoria explicita, 59-60 formas de, 59-60 implicita, 60 metodologica. Ver Memoria implicita Men Overcoming Violence, 26 Mended Heart, 26, 29, 402-403
a
Mental Health Through Will Training (Low),29 Metacomunica~ao,
126-127, 143-144,
427-428 Meta-revela~ao,
118-119, 300-301 Microcosmo social: artificial, 56 aprendendo com, 51-51 bidirecional, 58 grupo como, 37, 45-52, 56-57, 71 grupos de terapia como, 57 intera~ao dinantica, 52-54 realidade do, 56-57 reconbecendo pad roes comportamentais no, 54-56 Miles, M., 64-65, 131, 197-198, 204, 218,296-297,313-314, 367-368,414-415 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), 211-212 Mistura de grupos de terapia, 209-210, 217-218 formula para, 224-225 Mitchell, Stephen, 37-38, 167-168 MMPI. Ver Minnesota Multiphasic Personality Inventory
Modclagem de pacientes, 100 Modelagem, 114-128, 137-138 co-terapeuta e, 126 em grupos para doen~s medicas, 395-396 orienta¢o para 0 processo, 149-150 Modelo de trabalho interno, 38-39 Modelo interpessoal de terapia de grupo, 176-177 Modelo intersubjetivo, 52-53 Modelo relacional, 37-39 Modelo transte6rico de mudan~a, 245 Modifica~oes de tecnicas, 373-375 Modismos terapeuticos, 230-231 Modo heterogeneo de composi~ao, 223-224 Modo homogeneo de composi~ao, 223-224 Momma and the Meaning of Life (yalom), 32-33, 95, 178, 395-396 Moms in Recovery, 403 Monopoliza~ao, 313 Monopolizadores, 309-313 auto-oculta¢o e, 310-311 coesiio grupal inJIuenciada por, 309-310 como catalisador para a raiva do grupo, 310-311 como interrogadores, 309-310 considera0es terapeuticas para, 310-313 feedback e, 311-313 metodo de crise, 309-310 orientando 0 processo de terapia auto-reflexiva, 313 rea¢o do grupo a, 313 suicfdio social e, 310 terapia de grupo influenciada por, 309-310 Moreno, J., 418-419 Morte,96 como co-terapeuta, 99-100 Mothers Against Drunk Driving (MADD),403 Motiva¢o, 202, 206 Movimento analitico, 366 Mudan~a comportamental, 23-24 aprendizagem interpessoal: necessaria para, 103-104 Mudan~ de carate~ 189 Mudan~a terapeutica, 23, 35, 90 devido intemaliza~iio do grupo, 6364 evidencia, de, 71-72 multidimensional, 66-67 Mudan~a: de comportamento, 23-24, 103-104 autocompreensao v., 90 coesiio grupal e, 64-65
a
comentanos interpretativos para estimular, 153 como objetivo da terapia de grupo, 91-92
como responsabilidade do paciente, 154-155 conflitos no grupo e, 255-256 de caciter, 189 esclarecimento do processo e, 151 estrategias terapeuticas para, 155-156 explica¢o, 156 modele transte6rico, 245 precondi~oes para, 23-24 processo de, 245 prontidao, 245 responsabilidade e, 154-155 sequencia de comentarios sobre 0 processo para,: 152-153 terapeutica, 23, 35, 63-67, 71-72, 90 vontade e, 153-154 Mudan~as interpessoais, 45 Napoleao, 172 National Mental Health Consumers Self-Help Clearinghouse, 402 National Registry of Certified Group Psychotherapists, 421-422 Natureza Rashomon da atividade terapeutica, 357-358 Nega~iio terapeutiea, 175-176 Nega¢o, 98-99 NEO-FFl. Ver NEO-Five Factor Inventory NEO-Five Factor Inventory (NEO-FFI), 213 Neurose de transferencia, 167-168 Neurose, 213 Nietzsche, E, 67, 99-100 NIMH. Ver lnstituto Nacional de Saude Mental Nitsun, M., 217-218 Niveis de desconforto, 206 valor em grupos de terapia, 223 Nome do grupo vs. trabalho da tcrapia, 233-234 Normas, 109-121,214-215 antiterapeuticas, 127, 119-120, 277-278 anti-terapeuticas grupais, 164-165 apoio e, 121-123 autoperpetuadoras, 222-223 auto-rcvela~ao e, ll5-120 como prescri~ao parajproscri¢o contra comportamentos, 109-ll 0 confronta~ao e, 121-123 eonslTU~ao de, llO-I11 criadas na primeira reuniao do grupo, 250-251 eriadas por terapeutas, nO-lIS de cautela, 115 de grupos de apoio pela internet, 407 de procedimentos para grupos de terapia breve, 120-121 do grupo, 72, 76-77 estabelecendo para aumentar 0 envolvimento, 110 estabelccendo para reduzir conflitos, 110
estabelecidas no inicio de grupos de terapia, 319-320 evolu~ao de, no grupo, 11 0 exemplos de, 115-123 metodol6gicas, 119-121 modelagem e, 114-115 refor~o social e, ll2 resumo do grupo e, 121 resumos escritos e, 358-360 sabotagem de, 121-122 sociais, 132 valor de, 11 0-lll
o grupo dividido em duplas, 366 O'Neill, Eugene, 185-186 Objetividade, 55-56 Observa~ao
de clinicos experientes, 422-425 discussOe5 apes a reuniao para, 423-425 empirica, 156-157 resposta de membros do grupo, 423-425 Observadores mtiltiplos, 54 Oportunidade terapeurica, 96-97, 121-122, 182 Orienta~iio do grupo, 250-253 Orienta~ao para 0 processo: ajudando
as pacientes a adotarem, 149-150 modelagem de, 149-150 Orienta~ao pre-grupo, 26, ll5-116, 145-146, 220-221 Orienta~iio, 81-84, 93-94, 102 limites da, 96-97 Orinologia, 158-161 Ormont, L., 140-141, 149-150, 294
Paciente "sim, mas", 31~32 Paciente(s): aceitando 0 esclarecimento do processo, 149-151 aborreeidos, 315-317 a~ao propositada e, 154-158. lIer tambem Membros de grupos; Relacionamento entre terapeutas e pacientcs assumindo orienta~ao para processo, 149-150 bipolares, 319-324 borderline, 327-331 com problemas de intimidade, 200-201 como foco de irrita~ao no grupo, 257-258 comportamento de, 52-54 de carater dificil, 324-335 dificuldadcs de, 68-69 Eixo II, 324 em crise situacional aguda, 192-193 em risco, 194-51 esquiz6ides, 324-325 expcctativas de, 204 modelagem, 100
nao-selecionados, 190-191 narcisistas, 330-331 necessidades do grupo de terapia e, 204-205 niveis de desconforto de, 206 preocupa\oes "proximas ou distantes" de, 256 preocupa~oes com "estar por cima ou por baixo" de, 256 preocupa~ocs com "estar por dentro ou por fora", 256 problemas interpessoais de, 202-204 psicoticos, 319-324 relatos, 24-25-25 removendo do grupo, 267-269 sele~ao
de, 189
silenciosos, 313-316 suicidas, 192-193, 204, 373-374 superiores, 387-388 tarefa primma do grupo e, 191-192 tarefas de, 67-68 termino de, 301-86 triagem, 214-215
valorizando fatores terapeuticos, 8HOO vida interpessoal de, 201 Pacientes aborrecidos: rea~iio do grupo a,316-317 diniimica subjacente de, 316-317 masoquismo e, 315-316 rea~ao do tcrapeuta a, 316-317 tcrapia individual para, 315-316 Pacicntcs bipolares, 319-324 em estagios finais do grupo, 321-324 exemplo clinico em estagio inicial do grupo, 319-322 exemplo clinico em grupo maduro, 322-323 nas fases iniciais do grupo, 319-324 Pacientes borderline, 327-331 co-terapia e, 329-330 descri~ao de, 327-328 dinamica de, 328-329 feedback para, 329-330 grupos heterogeneos e, 328-331 interesse do terapeuta em, 327-328 regrcssiio com, 328 terapia conjunta para, 330-331 terapia individual concomitante para, 330-331 tcrapia individual e, 329-330 vantagens do grupo de terapia para, 329-330 P-acientes com carater dificil, 324-335 pacientes borderline, 327-331 pacientes csquizoides, 324-331 visao geral de, 324-325 Pacicntes do Eixo II, 324 Pacicntes em risco, 194-195 Pacicntes esquizoidcs, 324-325, 330-331 abordagem terapeutica a, 327 grupo de terapia e, 326
523
isolamento emocional de, 325 terapeuta e, 326-327 Pacientes narcisistas, 330-335 empatia em, 332-333 exemp!o clinico de, 333-334 exemplos de, 332-333 futores terapeuticos e, 332 manejo terapeutico de, 333-335 no grupo de terapia, 331-335 problemas gerais com, 331-335 supergratificados/subgratificados, 333 visao geral de, 330-331 Pacientes psicoticos, 319-324 em escigio posterior do grupo, 321-324 exemplo elinico em grupo maduro, 322-323 exemplo clinico no escigio inicial do grupo, 319-322 medo de, 321-322 nas primeiras fases do grupo, 319-322 perigo para grupo, 323-324 Pacientes sileneiosos, 313-316 manejo de, 314-315 razoes para, 313-315 verifica~oes de processo do terapeuta com, 314-315 Facientes suicidas, 192-193, 373-374 efeito sobre 0 grupo, 204-205 grupo de foco interacional e, 192-193 Padroes de assento, 170-171 Padroes de comportamcnto no microcosmo social, 54-56 Padr6es repetitivos, 54 Paix6es infantis conflituosas, 167-168 Panico, 52 Fapel do grupo, 200 Par de mae e bebe, 37-38 Parents Anonymous, 29 Parents of Murdered Children, 403 Parents Without Parmers, 29 Parloff, M_, 184-185 Participa¢o de observadores, 411-412 Participa~ao hesitante, 250-251 Participa¢o no grupo: pre\o da, 205-206 orgulho, 207-208 rccompensas da, 205-206 Participante que estabelece modelos, pape! do terapeuta como, 114-115 Passado: distante, 159-160 reconstitui~ao/escava~iio do, 160-161 uso do, 158-161 valor na terapia, 160-161 Patologias interpessoais: busca de conselhos e, 31-32 apresentadas por membros de grupos, 48-53 Percep~iio de ineompatibilidade de objetivos, 239-240 Perls, Fritz, 366-367, 413-414 Pertencimento: grupo, 68 nccessidade de, 63
524
iNDICE
Picimide hierarquica, 132 Poder terapeutico, 75 por aprendizagem interpessoal, 103 Ponto de urgencia, 165-166 Pontualidade, 261-263 Popula~5es clinicas, da terapia de grupo,79 Popularidade no grupo, 66-67 auto-estima aumentada po~ 72 habilidades sociais adaptativas acentuadas por, 72 pre-requisitos para, 203-204 vantagens da, 72 variaveis para, 7l-72 Popularidade, 64-65 Postura socratica, 316-317 Postura terapeutica, 173-174 Potencia da terapia de grupo, 189-190 Powdermaker, 216-217 Pratt, Joseph Hersey, 418-419 Preconceito, como fante de raiva, 290-291 Precondi~ao de coesao grupal: precondi~o para fatores terapeuticos, 62-63 Prepara~ao antes da terapia, 224-225, 249 desistencias e, 266-267 Prepara~ao antes do grupo, 236-237, 282-283 beneficios da, 245-246 inttoduzindo urn novo terapeuta, 306-307 para membro novo em grupo estabelecido, 271-272 processos do grupo/resultados do paciente e, 245-246 Prepara~ao para terapia de grupo: problemas comuns do grupo, 239-241 concep~5es erroneas sobre a terapia de grupo, 237-928 consentimento informado e, 247 momento/estilo de, 247. Ver tambem Apendice I outras abordagens, 244-245 pesquisa sobre, 245-246 prepara~o inadequada e, 247 raciodnio por rras, 245-247 redu~ao da ansiedade exttinseca e, 246-247 sistema de, 240-245 Pressao do grupo, 70, 73, 140 Primordial, solidao existencial, 97 Problemas com membros: adi<;ao de novos membros, 269-274 desistencias, 265-270 freqiiencia/pontualidade, 260-266 removendo pacientes do grupo, 267-269 rotatividade, 259-261 Problemas extrfnsecos, 375-376 Problemas intrinsecos, 375-376 Procedimentos de ativa<;ao, 140-141
iNDICE natureza curvilinea, 140-141 Procedimentos diagn6sticos especializados: arnosttagem direta de comportamentos relevantes para 0 grupo, 214-217 categorias gerals para, 211-212 entrevista interpessoal de admissao, 216-217 sistema nosol6gico interpessoal, 211-215 Processamento empatico, 316-317 "Processamento frio", 399-400 "Processamento quente", 399-400 Processo do grupo: em grupos especializados, 374-375 Prooesso terapeutico, 42-43, 76-77 conflito e, 223-224, 292-293 desmistifica~o do, 177-178 natureza dupla do, 45 papel da catarse em, 87 potencializado par novos membros do grupa, 272-273 sentimentos do terapeuta em, 148 Processo: aparente no grupo, 133-134 come~o do, 127-128 como fonte de poder no grupo, 131-133 conteudo v., 126-128 defini~o de, 126-131 exemplos em grupas, 128-131 reconhecendo, 135 reconhecimento do terapeuta, l42-144 revisao de, 149-150 Procrastina<;ao, 53-54 Profecia auto-real.iz3.ve~ 39-40, 51 Programas de encontros de casais judaico-cristaos, 420 Programas de tratamento para abuso de substancias, 26-27, 79 Projetos de resolu<;ao de problemas, 31-32 Promiscuidade, 282-283 Promissorias, 392-393 Prontidao para a mudan<;a, estagios da,245 Propriedades do grupo, 74 Provocadores, 258 Psicoeduca~ao, 29-33, 102-103, 400 foco no aqui-e-agora na, 125 Psicologia do self, 96 freudiana, 37-38 individual, 168 relacional individual, 37-38, 168 social, 68-72 Psicoterapia cognitiva, 213-214 alian<;a terapeutica na, 62 terapia interpessoal v., 213-214 Psicoterapia dinamica, 103-104 historico de, 45-46 tarefa do terapeuta em, 68 Psicoterapia do sistema de anatise cognitiva comportarnental (CBASP), 153, 216-217
Psicoterapia mecanica: alian<;a terapeutica na, 62 Psicoterapia orientada para sistemas, 62 Psicoterapia pessoal: para terapeutas, 79-80, 149-150, 432-434 Psicoterapia: norte-americana, 95-96 como remo~o de obstru<;5es, 105 como viagem de descoberta compartilhada, 259-260 comparada comjogo de xadrez, 273-274 condi<;5es necessanas para, 62 condi<;5es para efetividade, 62 confian<;a em refor<;os sociais nao-deliberados, 112 desmistifica<;ao da, 357-358 evolu<;ao da, 177-178 for<;a existencial na, 95 modismos terapeuticos da, 230-231 objetivos atuais da, 89 pader transformador da, 100-10 1 rarefa da, 56-57 valor do relacionarnento entre terapeutas e pacientes na, 62 PTSD. Ver Transtorno de estresse pOs-traumatico QOll Ver Escala Quality of Object Relatio1l.l Quando Nietzsche chorou (When Nietzsche Wept [yalom]), 95, 178 "Queda na confian<;a", 366 Queixosos que rejeitarn ,yuda, 31-32, 316-319 desconfian<;a da autoridade por, 318 descri<;ao de, 317-318 dinamica de, 318 diretrizes de manejo para, 318-319 influencia sobre 0 grupo de terapia, 317-318 Quest5es que provocam ansiedade, 162-165 em exemplos clinicos, 162-163 Raiva bodes expiatorios e, 290_ em reuni5es sem lideres, 351-352 expressao, 43-45 fonte na terapia de grupo, 289-290 grupal, 310-311 na transferencia, 173-174 preconceito como fonte de, 290-291 Rea<;;;es de espeUlO, 289-70 Rebeldia, 252-255 Reconhecimento mutuo, 102 Recovery, Inc., 26, 402 conselhos diretos usados por, 31-32 farores terapeuticos e, 101-102 formata de grande grupo do, 235-236 organizac;ao do, 29 Redefmi<;ao familiar, 80-86, 93-94 grupos para agressores sexuais e, 93 grupos para sobreviventes de incesto e, 93,100
sonhos e, 93 Redu<;ao de conflitos, estabelecimento de normas para, 11 0 Redu~o do estresse por concentra<;ao (MBSR), 29-30, 365-366 Redu~o do estresse por medita<;ao, 29-30 Reducionismo, 413-414 Reestrutura<;ao cognitiva, 100 Refor<;o socia~ 112-115 normas e, 112 Regressao: pacientes borderlines e, 328 desenvolvimento do grupo e, 249-250 Rejei~o na sele<;ao, 205-208 de pacientes, 190-191 Relacionamento entre mae e filho, 37-38 Relacionamento entre pais e filhos, 131 Relacionamento terapeutico, 66-67 como "companheiro de viagem", 99100 controle do, 179-180 rrlecanismo de a~o para, 67-77 Relacionarnento, 97 desenvolvimento de, 90 Relacionamentos entre terapeutas e pacientes, 61-63 abuso em, 183-184 caracteristicas de, 62 coesao grupal e, 66 confian~a em, 62 em grupos cognitivo-comportamentais, 66 ideals, 63 melhora do paciente devido a, 70 na terapia de grupo interacional, 66-67 na terapia individual, 61 processo caracteristico em, ideais, 67 profissionalismo e, 183-184 valor na psicoterapia, 62 Relacionarnentos fora do grupo: como parte da terapia, 287-288 problemas com, 281-282 Relacionamentos interpessoais, 68-69 como chave para a terapia de grupo, 40-41 esquema contemporilneo para, 212-213 importancia de, 37-43, 56-57 perturbados, 56-57 saUde mental e, 40 solicita<;ao de ajuda em, 40-41 teoria de, 40-41 Relacionamentos sexuais em grupos: exemplo clinico de, 281-282 foco no aqui-e-agora e, 133-135 subgrupos e, 277-281 Relatos de pacientes, 24-25 Relatos pessoais: de pacientes perturbados, 383-384 no grupo de terapia, 46-47 Removendo pacientes do grupo: rea<;ao dos membros a, 268-269 raz5es para, 267-268 Repressaa, 74
Reprodu<;ao de videoteipes, 31-32, 271-272 Resistencia, 138-141, 164 it terapia conjunta, 339-340 como evita<;ao da do~ 147-148 Resolu~ao da transferencia, 169-170 Resolu~o de conflitos, 35 estagios, 291-293 troca de papeis e, 294-295 valor da empatia na, 291-292 Resolu~o de problemas, 400 Responsabilidade pessoal: na terapia de grupo, 282-288 Responsabilidade, 154-1SS do terapeuta, 185-187 mudan<;a e, 154-155 Resposta humana ao estresse, 90-91 Respostas emocionais: patologia e, 54 de terapeutas, 54-56 reconhecidas por terapeutas, 54 Resultados da terapia, 25, 190-191, 218 alian<;a terapeutica e, 202 retardados, 302 valor da auto-revela<;ao para, 296297 Resumo do grupo, 121,244-245,265-266 Resumos escritos, 356-365 com grupos para sobreviventes de incesto, 361-362 como facilitador da terapia, 361-362 como vekulo para auto-revela~o do terapeuta, 360-361 confidencialidade e, 361 exemplo, 362-365 func;5es de, 357-362 fundamental para entender 0 processo, 357-359 influencia terapeutica facilitada por, 358-360 no ensino, 357-357-358 normas do grupo e, 358-360 para grupos arnbulatoriais, 244-245 para membros novos, 271-272, 361-362 para transmitir ideias do terapeuta, 359-360 prepara<;ao, 361-362 resumos orais v., 361-362 revivifica~ao/continuidade e, 357-358 visao geral, 356-357 Resumos orais, 361-362 Retiros intensivos, 230-231 Retracessos, 302-385 Reuni5es do grupo, 227-83 ansiedade em, 246-247 cancelarnento de, 263-264 com membros ausentes, 266-267 descri<;iio de sintomas em, 252 dura~ao/freqiiencia de, 228-232 primeira reuniao, 249-251 protocolo para grupos de pacientes internados, 387 sem lider, 351-59
525
Reuni5es estruturadas, 209 Reuni6es sem lide~ 351-352 em grupos de apoio, 307 em grupos de tempo limitado, 307 em grupos para familiares de pessoas com a doen<;a de Alzheimer, 307 em grupos para HIV/ AIDS, 307 impopularidade de, 351-352 preocupa<;5es dos membros com, 351-352 raiva em, 351-352 relatos sobre, 352 Revela~ao do terapeuta, 168 efeitos da, 182-183 exemplo de, 180-181 momento adequado para, 184-186 na terapia individual, 182-183 pesquisa sobre, 182-186 Revela<;ao horizontal, Vcr Metarevela<;ao Revela~o vertical, 118-119 Ver tambem Meta-revela<;ao Revisao do processo, 149-150 Revisionistas psicanaliticos, 157-158 Revis6es ao final da reuniao: para grupos de pacientes intemados, 392-394 fases, 393-394 pesquisa sobre, 393-394 Rice, A. K., 258-259 Rivalidade: sentimentos de, 171 como combustivel para conflitos, 289-290 transferencia e, 172 Rogers, Carl, 67-68, 89, 233, 296, 412-414 Rose, G., 204 Rosencrantz and Guilderstern Are Dead, 183 Ross, Elisabeth Kiibler, 41 Rotatividade: membros do grupo e, 259-261 Rotulo diagnostico, 211-212, 265 Rutan, Scott, 304-305 Rycroft, C., 161 Sartre, J., 324-325 Satisfa<;ao, 206-208 Satisfa<;ao interpessoal, 206-207 Saude mental, relacionarnentos interpessoais e, 40 Schachter, S., 196-198 Scheidlinger, S., 258 Schilder, P., 26, 51 Schopenhauer, A., 99-100 Segredos compulsivos, 298-299 em grupos de terapia, 296 em subgrupos, 243-244 medo de revelar, 116-118 momento da revelac;ao de, 117-119 na terceira fase do desenvolvimento do grupo, 256
526
[NDICE
orienta~iio
do terapeuta para revelar, 297-298 sexuais, 27-28 subgrupos C, 275-276 valor rerapeutico de revelar, 296-297 SEGT Ver Terapia de grup" suportivoexpressiva Seguran,a, 90-90-91 propordonada pela auto-revela~iio, 119-120 Sdc~iio de pacientes: criterios de exclusiio, 190-202 criterios de inclusiio para, 202-205 membros do grupo influenciados por, 204-205 orgulho por participar do grupo, 207-208 participa¢o em atividades do grupo e,206-208 pesquisas sobre criterios de inclusiio, 203-204 relacionamentos com membros do grupo e, 206-207 sarisfazendo necessidades pessoais, 205-207 sentimentos do terapeuta e, 204-205 visiio geral de procedimentos, 205-208 Sess6es individuais antes do grupo: enfatizando pontos de, 244-245 ajudando os membros a reformular/ afiar objetivos, 233-234 alian~ terapeutica estabelecida em, 236-237 propOsito de, 236-237 valor de, 233-234 Sherif, M., 197-198 Singularidade, 26-27 Sintoma-alvo, 209 Sintomas neuroticos, 29 Sistema nosolagico interpessoal, 211-215 desenvolvimento do, 212-213 Sistema social terapeutieo, 109 Slavson, S., 418-419 Sobrevivencia do grupo, 224-225 Sobreviventes de lneesto, 26 do Holocausto, 137-138 Soeiopatas, 191-193 terapia de grupo e, 192-193 Solidiio, 35, 37-38, 96-97 espectro da, 97 medo universal da, 41-42 social, 97 tipos de, 97 Solidariedade, 62-63 Solomon, L., 38-39 Sonhos: transtomo de personalidade borderline e, 337-338: rcdefini~iio familiar e, 93 grupos de terapia e, 285-286 papel na tcrapia de h'l1lPO, 352
[NDICf perda da fe no terapeuta e, 320-321 sentido de self, 353-354 temas relcvantes para 0 grupo em, 353-354 termino e, 385-304-305 trabalho no grupo e, 353-60 transfereneia e, 171 Status no grupo, 197-198 Stoppard, Tom, 183 Student Bodies, 405-407 Subgrupos, 137-138,201,240-241, 309-310 apareneia clinica de, 276-277 eoesiio grupal e, 278-280 como impedimento terapia, 278 confidencialidade em, 277-278 eonsidera~oes terapeuticas para, 278-282 conspira,ao de silencio em, 280-281 efeitos de, 276-279 exclusiio e, 278-279 exemplo clinico de, 282-288, 294-295 fatores do grupo na, 275-276 futores individuais em, 275-276 foco no aqui-e-agora, 278-279 hostilidade e, 275-276 inclusao e, 276-278 na co-terapia, 351 segredos e, 243-244 socializa,iio fora do grupo como primeiro estagio em, 276-277 suicidio e, 279-280 usando para vantagem terapeutiea, 278 visiio gera~ 275-276 SugestOes diretas, com grupos para moldar o comportamento, 31-32 Suicidio,28, 192-193,264 entre psiquiatras, 252 subgrupos e, 279-280 Sullivan, Harry Stack, 37-41, 68-69, 168, 178,216-217,296 Suposi,iio "como sen, 154-155
a
Tabus, 131-134 Tamanho do grupo, 235-237 Tarefa do grupo, 68, 196-197,214-215 satisfa,iio com, 206-207 Tarefa primaria, 144-148 do grupo de terapia, 191-192 gratifica~iio secundaria e, 282-288 significado da, 145-146 Tarcfas discordantes, 224 Tarefas evolutivas, 256-257 W Ver Teste de Aperce~iio Tematica Teemca de anamnese, 161 Teenica do hot-seat, 24-25, 367-368 Tecrucas de socializa¢o: desenvolvimento de, 23, 34-35, 81-82,101-102 Tecnicas operantes, 114-115 Tecnologia audiovisual, 354-63 interesse menor em, 354
e,
resposta de pacientes 355-356 uso de, ern grupos de terapia, 355. Ver tambem Videoteipes de grupos Temas do grupo, 367 Tendencia realizada, 67 Tensoes comuns no grupo, 144-145 disputas por domina¢o como, 144-145 Tensoes: grupo comum, 144-145 em grupos de terapia, 43-44 TeOlia analitica, 413-414 da dissoniincia, 223-224 do desenvolvimento do grupo, 249 do microcosmo social, 223 Teoria interpessoal, 37-39 aspectos da, 42-43 conceitos da, 38-41 da psiquiatria, 241 Teoria psicanalitica chlssica, 94-96 Terapeuta(s): afeto modelado por, 267 ''libenando-se'', 55-56 agressores de, 254 analitico, 100 atitudes para com, 169-170 aumentando a eficacia e, 233-234 como especialista tecnico, 110-115 como facilitador da auto-expansiio, 67 como guardiiio, 107-108 como historiador do grupo, 120-121 como observador/participante do grupo, 132-133 como profissionais remunerados, 33 defensores de, 254 erros de, 180-181 estilos de, 112, 386-387 . .europeu, 95 expectativas de tratamento de, 25-26 experiencia intema do, 1$2 individual vs. de grupo, 109-110 mlldan~as interpessoais e, 45 ne6fito, 48, 56, 127, 133-134, 142-143,254-255,265-266, 298, 346, 348, 389, 425-426 none-americano, 94-95 none-americano vs. europeu, 95-96 orienta~iio para pesquisa necessaria para, 436 orientados para 0 processo, 126-127 papel onipotente/distante, 127 para pacientes intemados vs. extemos, 381 psicoterapia pessoal e, 79-80, 149-150, 432-434 responsabilidade de, 185-187 revela~iio por, 168 sentimentos e, 148, 170-175, 181-182, 251-252 silencioso, 252-253 tarefas do, 68, 107-107-108 tarifas e, 172-173 tecnicas do, 53-54, 59, 100-101
tennino do, 306-307 llsando 0 micro cosmo social, 54 Terapia cognitivo-componamental (CBT), 103, 233-234 Terapia combinada, 337-345 come~ando com terapia individual, 341 confideneialidade e, 343-344 desistencias desestimuladas pela, 341 exemplos clirticos de, 341-343 grupos de psieoterapia abenos e, 341 grupos de tempo limitado, 341 intera~oes imprevisiveis no grupo, 342 inveja no grupo, 341 papel do terapeuta na, 343-344 resistencia a, 343-344 vantagens de, 341-345 Terapia como espectador, 35-36, 92 Terapia componamental em grupo, 64-65 alian~a terapeutica, 62 tecnicas, 70 Terapia conjunta, 330-331, 337-341 complica~6es com, 339-341 exemplos dirticos de, 337-339 para pacientes borderline, 330-331 rccomendada para pacientes com caniter difici~ 337-338 resistencia a, 339-340 terapeuta individual na, 339-341 trabalho conjunto de terapeutas na, 340 v;Uor do foco no aqui-e-agora para, 339-34G Terapia da Gestalt, 366-367 Terapia de choque existencia~ 98-99 Terapia de grupo aberra e de longa dura,iio para pacientes exremos, 371-372 Terapia de grupo breve caracteristicas, 233 dura~iio, 232-233 efetividade, 234-235 exercicios estruturados na, 367-369 foco no aqui-e-agora na, 233-234 pesquisa sobre, 234-235 pressao economica para, 232-233 principios gerais de orienta~iio, 233-234 tanlanho do grupo, 235-237 tratamento com terapia de longa dura,iio e, 234-235 tratamento individual de cuna dura¢o e, 235 Terapia de grupo cognitivocomponamental (CBT-G), 398-401 aplica~iio da, 399-400 estrategias de, 400 transtomo de estre.<;se pOs-traumatico e,399-400
tratamento para fobia social e, 400-401 Terapia de grupo fedlada, 228-229 Terapia de grupo interacional, 31-32, 224, 233-234, 368 exerdcios estruturados na, 365-366 relacionamento entre terapeutas e pacientes na, 66-67 Terapia de grupo suportivo-expressiva (SEGT), 397-398 enfrentamento e, 397-398 Terapia de grupo abordagem de "tamanho linico" a, 209 adaptando a terapia cognitivocomponamental 397-402 adaptando a terapia interpessoal ii, 397-402 ancestral, 371-372 baseada na alian~a entre terapeuta e paciente, 178-179 como constru~iio de pontes, 304-305 como ensaio geral para a vida, 281 como labaratario multidimensional, 435-436 como terapia barata, 237 eomponamento esperado na, 509-510 conce~Oes erroneas sobre, 237-240 cren~s populares sobre, 237 desenvolvimento da, 178 desmistifiea,iio da, 243-244 diretrizes para membros do grupo, 509-511 dura~iio da, 510 efetividade da, 189-190 equilibrio como problema critico da, 437 esrimulo e, 272-273 evolu~iio da, 418-419 expectativas pre-terapia, 242 fuse de termino da, 301-307 fator "curativo" na, 168 grupos de 31-32 passos combinados com, 344-347 hist6ria da, 242 ho-;'estidade como nueleo da, 241 objetivos da, 509 para normais, 412-415 pesquisa sobre efetividade, 189-190 potencia de, 189-190 prepara<;iio para, 236-237, 247 recomenda~Oes para, 202-203 seqiiencia para, 154-158 sotaque na, 160-161 terapia individual combinada com, 200-201 terapia individual potencializada por, 338-339 terapia individual v_, 146-147, 189190, 425-426, 435-436 Terapia de interven~iio para crise, 192-193
a,
527
Terapia diluida, 237 Terapia existencial, 96, 98 Terapia individual concomitante, 224-225, 337, 344-345 para pacientes borderline, 330-331 Terapia individual, 23, 24-25 "efeito de dose" da, 232-233 "fator curativo" na, 168 combinada com terapia de grupo, 200-201 com~o para terapia combinada, 341 conflitos na, 74 discrepancias entre pacientes e terapeutas na, 100 efetividadc da, 189-190 experiencia emocional corretiva, 42-44 influencia da sintonia na, 68 pacientes borderlines e, 329-330 pacientes recomendados para grupos, 202-203 papel da universalidade na, 27-28 para pacientes aborrecidos, 315-316 pesquisa sobre efetividade, 189-190 potencializada pela terapia de grupo, 338-339 preferencias por, 190-191 recrutamento para, 204 relacionamentos entre terapeutas e pacientes na, 61 revela,ao do terapeuta na, 182-183 terapia de grupo V., 146-l48, 189190, 425-426; 435-436 termino da, 302-303 Terapia interpessoal (lPT), 213-214 adapta,iio terapia de grupo, 397-402 comparada com a terapia de grupo interpessoal, 401-402 terapia cognitiva V., 213-2l4 Terapia interpessoal em grupos (JPT-G), 400-402 comparada com a terapia interpessoal individual, 401-402 transtomos de compulsiio alimentar e,400-401 Terapia razoavel, 81 Terapia vicaria. Ver Tempia por espectador Terence, 291-292 Termino do grupo, 193, 202 estresse extemo e, 195-196 razoes para precoce, 194-202, 265-266 reduzindo tennino precoce, 267 Termino prematuro, 196-197, 224, 302-303, 306 Termino, 301-307 de pacientes, 301-306 decidindo, 304-306 do grupo de terapia, 306-307. Ver tambem Termino do grupo; Termino prematuro
a
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INDICE
do terapeuta, 306-307 inveja e, 306 medo de, 305-306 nega~iio, 305-306 periodo de luto devido, 302-303 postergando, 385 raziies para, 301 rea~o dos membros que pennanecem a,305-306 rituais,306 sinais de prontidao, 304-305 Testagem psicologica padronizada, 211-212 Teste da realidade, 43-44, 329-330, 334-335 sistematico, 42-43 Teste de Apercep~iio Tematica COOl, 211-212 Teste de Rorschach, 211-212 Teste Draw-a-Person, 211-212 Teste Sentence Completion, 211-212 Testemunhos, 26 Testes antes do grupo, 204 The Future alan Illusion (Freud), 174 The gift of therapy (yalom), 95, 99-100
The Iceman Commeth, 185-186 The wild duck, 185-186 Thome, G_, 174 Tolstoi, L., 171-172
"Tough love", 293 Trabalho de grupo, 66 dinamica no, 74 sonhos e, 353-354 Trabalho de termino, 183 Tradi~o filosofica europeia, 95 Transferencia, 38-39, 42-43, 56, 58-60,158 analise da, 156, 167-170 como fonte de hostilidade, 288 como forma de disto~ao da percep~ao interpessoal, 59 defini~s de, 168 desenvolvimento de, 174-175 em grupos de terapia, 169-177 fontes de, 168 inevitabilidade da, 174-175 negativa, 172-173 resultado da, 172 "sem favoritos" e, 171-172 sonhos e, 171
terapeuta/paciente, 168 Transferencia de aprendizagem, 231-232 aten~iio do terapeuta a, 233 valor da auto-revela~o para, 296-297 Transferencia de lideran~, 306 Transparencia do terapeuta, 115, 132-133, 176-177, 186-187 indiscriminada, 178-179 influencia sobre grupo de terapia, 178-184 limita~6es da, 183-187 tipos de, 180-181 Transparencia do terapeuta, l75-177 Transtomo afetivo bipolar, tratamento para, 324 Transtomo da personalidade borderline, 52,201,264 origens do, 327-328 sonhos e, 337-338 terapia de grupo e, 327-328 Transtomo de estresse pos-traumatico (PTSD), 33-34, 324-325 Terapia de grupo cognitivocomportamental e, 399-400 Transtomo de panico, 206 paranoide, 290 Transtomo mental: relacionamentos interpessoais perturbados e, 42-43 fonna~iio de, 40 Transtomos de compulsao alimentar, 400-401 Transtomos de conduta na infancia, comunica~iio ligada a, 40 Transtomos psiquiatricos do Eixo I, 210-211, 319 Tratamento com placebo, 25 Treinamento antes do grupo: freqiiencia e,261-262 conceitos de, 245 pesquisa sobre, 245 Treinamento em relaxamento, 396 Treinamento: terapeutas de grupo, 421-437 antes do grupo, 245, 261-262 relaxamento, 396 Triagem de pacientes, 198-199,214-215, 221-222
Troca de papeis: como resolu~ao de conflitos, 294-295, 382-383 Truax, C, 68 Unidade de consciencia do "nos", 256 Universalidade, 23-28, 63, 80-86, 93-94, . 100-105,319 demonstra~iio de, 27-28 em grupos para doen~s medicas, 395 fator clinico da, 28 grupos para abuso sexual impactados po~ 28 membros de grupos e, 28 papel na terapia individual, 27-28 Valida~ao consensua~ 39-40, 42-43, 54,
175-176, 182 Mar pessoal. Ver Auto-estima Valor proprio, 153 Valor terapeutico, 55-56 lhuiaveis intrinsecas it terapia, 25 Verdade, 156-157 historica, 157-158 Versatilidade de papeis, 32-33 Videoteipes de grupos, 227-228, 244-245, 271-272 na fonna~ao em terapia de grupo, 425 na pesquisa, 356-357 no ensino, 356-357 Violencia domestica, 261-262 Vontade, 153-83 esdarecimento do processo e, 154 mudan~a e, 153-154 reprimida/limitada, 154 Waugh, Evelyn, 350 Weight Watchers, 403 Wellness Community; 407 Wender, L., 418-419 Wes~ Paula, 32-33 When It Was Dark (Thome), 174 White, R., 90-91, 249 White, William Alanson, 178 Winnicott, D., 37-38, 59-60, 294 Yalom, I., 32-33, 95-101,153,178,197-198, 204,218,238,296-297,313-314, 367-368,414-415
