WAWANCARA DIREKTUR-PEMILIK SURVEI AKREDITASI INTERNASIONAL SNARS EDISI 1- SNARS ============================================================================ I. NO
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
PENJELASAN
TIDAK ADA WAWANCARA DENGAN DIREKTUR UNTUK ELEMEN PENILAIAN PADA STANDAR SKP
II.
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
BAB 1. STANDAR AKSES KE RS DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) NO
ELEMEN PENILAIAN
1
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan perundang-undangan
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur Komite medis/sub komite kredensial DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
BAB 2. STANDAR HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) NO
ELEMEN PENILAIAN
1
Pimpinan rumah sakit memahami hak serta kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan perundang-undangan
2
3
4
5
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan perundang-undangan Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) Rumah sakit bekerja sama dengan
WAWANCARA
Direktur Kepala Bidang/Divisi Kepala Unit Pelayanan
Direktur Kepala Bidang/Divisi Kepala Unit Pelayanan Staf RS Direktur Komite Etik Penelitian Kepala Diklit
Direktur Komite Etik Penelitian Kepala Diklit Staf Peneliti Pasien/Keluarga
Direktur
PENJELASAN
KMMR_SEKARSARI_2018
1
rumah sakit lain dan perkumpulan di masyarakat untuk menghargai serta melaksanakan pilihannya melakukan donasi
Kepala Bidang/ Divisi Kepala Unit Pelayanan
BAB 3. STANDAR ASESMEN PASIEN ( AP ) NO 1
2
ELEMEN PENILAIAN Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan
WAWANCARA Direktur Kepala/staf unit laboratorium
PENJELASAN
Direktur Kepala / staf unit RIR
BAB 4. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) NO
ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
PENJELASAN
TIDAK ADA WAWANCARA DENGAN DIREKTUR UNTUK ELEMEN PENILAIAN PADA STANDAR PAP
BAB 5. STANDAR PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) NO
ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
PENJELASAN
TIDAK ADA WAWANCARA DENGAN DIREKTUR UNTUK ELEMEN PENILAIAN PADA STANDAR PAB
BAB 6. STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi
BAB 7. STANDAR MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) NO
ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
PENJELASAN
TIDAK ADA WAWANCARA DENGAN DIREKTUR UNTUK ELEMEN PENILAIAN PADA STANDAR MKE
III.
KELOMPOK STANDAR MANAJEMN RUMAH SAKIT KMMR_SEKARSARI_2018
2
BAB 1. STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NO 1
2
3
4
5
6
7
8
9
ELEMEN PENILAIAN Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasilainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area klinis Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator area manajemen Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktik terbaik berdasar atas referensi terkini Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti
Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite PMKP
Direktur Para kepala bidang/ divisi Komite PMKP Direktur Para kepala bidang/ divisi Komite PMKP Direktur Para kepala bidang/ divisi Komite PMKP
Direktur Komite/tim PMKP Staf pengumpul data Direktur Komite PMKP
Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab data unit
Direktur kepala bidang/divisi Kepala unit Komite PMKP
Direktur Kepala bidang/divisi KMMR_SEKARSARI_2018
3
maksud dan tujuan
10
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampakkegagalan. (FMEA)
11
Kepala unit pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab data unit Direktur Komite PMKP/ Tim KPRS
Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab data unit Komite medis
BAB 2. STANDAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur Komite/Tim PPI
BAB 3. STANDAR TATAKELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) NO 1
ELEMEN PENILAIAN Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit
2
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-kurangnya setahun sekali
3
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali
4
5
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari- hari sesuai dengan regulasi. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini
WAWANCARA
•
• •
PENJELASAN
Pemilik atau representasi pemilik Direktur Bagian Keuangan
Pemilik dan representasi pemilik
Pemilik dan representasi pemilik Direktur Pemilik dan representasi pemilik Direktur Pemilik dan representasi pemilik Direktur Bidang Diklat/Diklit RS KMMR_SEKARSARI_2018
4
hanya untuk Rumah Sakit pendidikan.
6
7
8
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS.
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
•
•
•
•
•
•
• •
9
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan.
•
• •
10
11
12
13
14
15
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang- undangan Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya.
• •
• •
• • •
• •
• •
•
• • •
16
Direktur RS memberikan data dan
Pemilik atau representasi pemilik Direktur Komite Medis Pemilik atau representasi pemilik Direktur Komite PMKP Pemilik atau representasi pemilik Direktur Kepala bidang/divisi Komite PMKP Pemilik atau representasi pemilik Direktur Bagian kepegawaian Direktur Para Pemimpin Direktur Para pemimpin RS
Direktur Bagian perencanaan RS Bagian Keuangan
Direktur Para Pemimpin RS
Direktur Para Pemimpin di RS
Pemilik atau representasi pemilik Direktur Kepala HRD Kepala Bidang/Divisi Direktur KMMR_SEKARSARI_2018
5
17
18
19
20
21
22
23
24
25
informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan.
RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi.
•
• •
• • •
• • •
• •
•
• • •
• •
• •
• • • •
26
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
•
Kepala bidang/divisi Bagian marketing Direksi Kepala bidang/divisi Kepala unit Direksi Kepala bidang/divisi terkait
Direktur Para Kepala Bidang Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Direktur Ketua Komite PMKP Para Kepala Bidang/divisi
Direktur Komite Medik/Komite PMKP/ Kepala bidang dan unit Direktur Kepala Bidang/Divisi Komite PMKP
Direktur Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Direktur Kepala bidang/divisi terkait
Direktur Kepala bidang terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Farmasi Terapi Direktur KMMR_SEKARSARI_2018
6
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. 27
28
29
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit.
30
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
31
Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
32
33
34
35
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu.
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan
• • •
• • •
• • •
• • •
•
• •
• •
• •
• •
• •
Kepala bidang/divisi terkait Kepala Instalasi Farmasi Panitia Pengadaan
Direktur Kepala bidang/divisi staf
Direktur Kepala unit pelayanan Kepala bidang/divisi Direktur Kepala bidang pelayanan Kepala unit pelayanan
Direktur
Direktur Staf terkait
Direktur Para kepala bidang/divisi
Direktur Staf terkait
Direktur Staf terkait
Direktur Komite PMKP
KMMR_SEKARSARI_2018
7
evaluasi tersebut 36
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
37
Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu.
• • •
• •
Direktur Komite PMKP Staf RS
Direktur Staf terkait
BAB 4. STANDAR MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
NO 1
ELEMEN PENILAIAN Direktur RS dan mereka yang ber tanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundangundangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit
2
Direktur RS memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur RS Tim K3 Bagian Umum Kepala IPSRS
Direktur Bagian Umum
BAB 5. STANDAR KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) NO 1
2
ELEMEN PENILAIAN Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur Kepala SDM
Direktur Kepala SDM KMMR_SEKARSARI_2018
8
kerja khususnya unit kerja pelayanan. 3
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi.
4
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
5
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan.
6
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya
Kepala unit kerja Direktur Kepala bidang/ divisi/bagian Kepala unit kerja Direktur Kepala bidang/divisi/bagian Kepala SDM Kepala unit kerja Direktur Kepala bidang/divisi/bagian Kepala SDM Kepala unit kerja Direktur Kepala bidang/ divisi Komite medik Komite keperawatan Kepala SDM Staf unit pelayanan baru
7
8
9
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undangundang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
10
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit
Direktur Komite medis Kepala SDM
Direktur Komite medis Kepala SDM
Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Komite medis Staf medis Direktur Kepala bidang/divisi Kepala SDM Komite medis Staf medis KMMR_SEKARSARI_2018
9
11
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
12
Kinerja individual professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas.peningkatan mutu.
Direktur Tim mutu Staf keperawatan Direktur Tim mutu PPA
BAB 6. STANDAR MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) NO 1
2
ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit
Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
Direktur Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS
3
Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
4
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu
5
6
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen Hasil review rekam medik dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit.
IV.
PENJELASAN
Direktur Kepala/staf unit SIM-RS Kepala bidang/ divisi/bagian Kepala unit pelayanan PPA. Direktur Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS PPA. Direktur Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS PPA. Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Penanggung jawab.
Direktur Ketua/anggota tim review
PROGRAM NASIONAL ( PROGNAS ) KMMR_SEKARSARI_2018
10
SASARAN I: PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KE SEHATAN IBU DAN BAYI
NO
ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
PENJELASAN
SASARAN I TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) TIDAK ADA WAWANCARA DENGAN DIREKTUR
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS NO 1
ELEMEN PENILAIAN Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
WAWANCARA Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
2
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya.
PENJELASAN
Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS NO
ELEMEN PENILAIAN
WAWANCARA
PENJELASAN
SASARAN III TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) TIDAK ADA WAWANCARA DENGAN DIREKTUR
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA NO
ELEMEN PENILAIAN
1
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program
2
3
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian
WAWANCARA
Direktur
Kepala unit pelayanan Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PPRA
Direktur
Komite/Tim PPRA
PENJELASAN
Direktur Komite/Tim PPRA KMMR_SEKARSARI_2018
11
resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala
4
Komite/Tim PMKP
Direktur
Komite/Tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI NO
ELEMEN PENILAIAN
1
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan
V.
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)
NO
ELEMEN PENILAIAN
1
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien
WAWANCARA
PENJELASAN
Direktur
Kepala bidang/divisi Komkordik
KMMR_SEKARSARI_2018
12
