JADWAL ACARA DAN METODA SURVEI SNARS ED1
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes
•
Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS Seluruh Indonesia),
•
Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care),
•
Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission Internasioa Internasioanl) nl) sejak 2013,
•
Dewan Pembina Pembina MKEK IDI Pusat.
•
Dewan Pembina AIPNI Pusat
Pernah menjabat sebagai Ketua PERSI (Perhimpunan RS seluruh Indonesia) Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta, Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis Kementerian Kesehatan R.I thn 2010
RS A/B DGN PESERTA PENDIDIKAN
•
•
•
•
•
Menerima email kesediaan kesediaan tugas tugas survey : Bersedia / Tidak Bersedia , Buka Email
[email protected] [email protected] dan Penugasan Penugasan survei Mengirim form pernyataan survior dan ditanda tangan secara elektronik Membuka sismadak RS dan dipelajari ( meminta password dari RS / KARS ? ) Kontak TIM dan Buat skenario survey
•
•
SUDAH BERADA DI HOTEL SORE / MALAM ( HOTEL / RS ) MENGADAKAN PERTEMUAN DENGAN DIREKSI DAN TIM SURVEY RS :
1. PERKENA PERKENALAN LAN DAN DAN MENYER MENYERAHKA AHKAN N SURA SURAT TUGAS TUGAS 2. MENYAMP MENYAMPAIKAN AIKAN KODE KODE ETIK , DO LIST LIST , DO NOT LIST 3. MENYAMP MENYAMPAIKAN AIKAN JADW JADWAL DAN SKENARIO SURVEY 4. WARNASARI ARNASARI ( PENDAMPING PENDAMPING , RUANG RUANG KERJA, KERJA, AKSES AKSES SISMADAK SISMADAK DI LUAR RS ) 5. MAKAN MA MALAM
a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI
H -1
(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)
H-1
WAKTU
19.00 - 20.00
MANAJEMEN
PERAWAT
PKPO, PMKP, TKRS, ARK, AP, PAP, PAB, SKP, HPK, MKE, MFK, KKS PROGRAM PPI, MIRM NASIONAL Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan Pembacaan Etik Surveior Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf terkait. Peserta Tim Survei : seluruh surveior Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan
20.00-22.00
MEDIS
PERTEMUAN H-1 DENGAN TIM RS •
•
•
Tujuan : Agar rumah sakit mengetahui pelaksanaan survei yang akan dilakukan esok hari termasuk etika surveyor . Agar rumah sakit dapat menyampaikan data-data kinerja rumah sakit yang dibutuhkan oleh surveior Tempat : Hotel tempat surveior menginap. Catatan : Rumah Sakit agar menyiapkan ruang pertemuan di hotel untuk pertemuan ini.
•
Fasilitas yang diperlukan : LCD, printer dan fasilitas internet
•
Waktu : Satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi
•
Peserta dari Rumah Sakit. Direktur utama dan jajarannya Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit.
•
•
•
•
•
•
Perkenalan para pemimpin di rumah sakit dengan Tim survei Jadwal acara survei akreditasi Kode etik Surveior Ketentuan tentang observer/pengamat selama proses survei Ketentuan bila ada surveior magang Data-data yang dibutuhkan oleh surveyor
1. Surat pernyataan dari Direktur RS (akses survei, mematuhi peraturanperundangan, tidak meninggalkan rumah sakit selama proses survei berlangsung) 2. Bahan presentasi Direktur RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 3. Data yang dipersiapkan rumah sakit untuk disampaikan kepada Tim Survei meliputi : Data peningkatan kinerja, termasuk: Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di rumah sakit. Daftar indikator mutu pelayanan prioritas di rumah sakit Daftar indikator mutu setiap unit layanan di rumah sakit. 4. Notulen rapat komite PMKP selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS •
•
•
•
Data surveilans PPI, termasuk notula rapat komite PPI selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dan reviewnya Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di rumah sakit Bagan organisasi RS
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS •
•
Denah/peta bangunan RS Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia, tanggal masuk, dokter, dan unit/pelayanan (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di kamar operasi, day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
•
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS •
•
•
Nama contact person yang dapat membantu surveior dalam merencanakan pemilihan telusur (Supervisor/Manajer Pelayanan Pasien/Penjadwal) Daftar nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping Surveior seandainya surveior perlu menghubungi staf tersebut Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
•
•
Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part timer/paruh waktu, dokter tamu) yang meliputi nama, unit pelayanan tempat berkerjanya, tanggal pengangkatan dan pengangkatan ulang, SIP dan STR Daftar panduan klinis, pathway , atau protokol yang dipilih untuk program prioritas pelayanan RS pada akreditasi pertama cukup 5 topik sedangkan untuk setiap Kelompok Staf Medis masingmasing 5 PPK/CP/Protokol.
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS •
•
•
•
•
•
Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada setiap KSM Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor ) Daftar mahasiswa /trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program akademis yang mereka jalani. Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program pelatihan fellow berdasarkan spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap program, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow berdasarkan spesialisasi, dan tahun pelatihan, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS •
•
•
Daftar dosen supervisor /penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan kategori pengangkatan staf medis, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi oleh yang mahasiswa, koas, dan residen trainee untuk setiap tingkatan pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen penanggung jawab yang melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan ditandatangani juga dengan mencatumkan tanggal dan waktu Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui dan dibuka untuk partisipasi subjek dalam 12 bulan sebelum survei dan b) protokol terbuka lainnya pada saat survei
HARI PERTAMA, 08.00 - 08.30
Pembukaan
08.30 – 09.00
Safety briefing Menyanyikan lagu Indonesia Raya Doa Sambutan Direktur RS Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim Survei dan memimpin acara survei PRESENTASI DIREKTUR RUMAH SAKIT (tidak boleh diwakilkan)
Profil dan pelayanan Keselamatan Pasien RS 09.00 – 09.15 09.15 – 09.30
RS
serta
Peningkatan
(Moderator : Ketua Tim Survei) Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit. REHAT KOPI
Mutu
dan
09.30 – 12.00
TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN MANAJEMEN MEDIS PERAWAT Telaah Data Telaah Rekam Telaah Rekam Medis Medis Tertutup Tertutup
12.00 – 13.00 13.00 – 16.00 MANAJEMEN Telusur Fasilitas dan simulasi code red
ISHOMA TELUSUR MEDIS Telusur ruang pelayanan/ pasien
PERAWAT Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE,HPK dan simulasi code blue
simulasi code blue
16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Tim Akreditasi Rumah Sakit (TARS) 19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
HARI KEDUA 08.00 - 09.00 09.00 - 10.00
Klarifikasi dan masukan kepada Direktur R Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit.
10.00 - 10.15 10.15 - 10.45
REHAT KOPI MANAJEMEN MEDIS Wawancara program Wawancara PMKP Program Nasional Wawancara manajemen (PONEK,HIV, TB, rantai pasokan dan PRA, dan Geriatri) pembelian berdasarkan bukti.
10.45 -11.15
11.15 - 12.15
Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK
Telusur ruang pelayanan/pasien
PERAWAT Wawancara program PPI
Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE,HPK
13.15 14.15
-
Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan
14.15 16.00
-
16.00 16.30
- Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei untuk persiapan survei hari berikutnya
19.00 22.00
- Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
MANAJEMEN Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK
MEDIS
PERAWAT
Telusur ruang Telusur sistem PPI, pelayanan/p Telusur SKP, asien MIRM, MKE,HPK
HARI KETIGA,
08.00 - 09.00 09.00 - 10.00
Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS MANAJEMEN
MEDIS
PERAWAT
Telaah
KKS Telaah
KKS Telaah
KKS
untuk
Staf untuk
Staf untuk
staf
klinis lainnya
medis
keperawatan
10.00 - 10.15
REHAT KOPI
10.15 - 11.00
Simulasi resusitasi jantung paru (RJP)
11.00 - 12.00
Telusur sistem PKPO, Telusur ruang
Telusur
PMKP, TKRS, KKS, MFK pelayanan/pas Telusur ien
MKE,HPK
16.00 - 16.30
ISHOMA Penyusunan bahan exit conference Exit conference Penutupan
19.00 - 22.00
Pertemuan Tim survei untuk :
12.00 - 13.00 13.00 - 15.00 15.00 - 16.00
Penyelarasan skoring laporan Penyusunan Laporan Upload Laporan H+ 1
Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing.
sistem
SKP,
PPI,
MIRM,
METODA SURVEI
METODA TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit serta sistem pendukungnya
JENIS TELUSUR 1. Telusur individual/Pasien 2. Telusur sistem 1. penggunaan data 2. manajemen obat 3. pencegahan pengendalian infeksi 3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan 4. Telusur program spesifik 1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan 2. integrasi laboratorium
TEKNIK TELUSUR ReDOWSKo •
R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO)
•
D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
•
O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
•
W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
•
S = Simulasi pelaksanaan SPO
•
Ko = Konfirmasi
•
•
•
•
•
MENELUSURI SEMUA REGULASI YANG TERKAIT DENGAN ELEMEN PENILAIAN MEMAKAI CEKLIS TELUSUR REGULASI RUMAH SAKIT MENGUNGGAH SEMUA REGULASI SELURUH BAB PADA SNARS ED1 DALAM SISMADAK RS MEMBERIKAN PASSWORD SISMADAK SETELAH MENERIMA SURAT PERNYATAAN DARI SURVEIOR BAHWA TAK AKAN MENDOWNLOAD, MENGKOPI DOKUMEN RS SATU MINGGU SEBELUM SURVEI SURVEIOR SUDAH MELAKUKAN TELUSUR DOKUMEN DARI SISMADAK INI
DOKUMEN BUKTI •
•
•
RS DIMINTA MENYEDIAKAN DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN DARI REGULASI YANG TELAH DISUSUN DOKUMEN BUKTI MERUPAKAN BUKTI IMPLEMENTASI DARI REGULASI SURVEIOR AKAN MELIHAT DOKUMEN BUKTI IMPLEMENTASI REGULASI YANG BISA BERUPA CATATAN MEDICAL RECORD, FORMULIR, CEKLIS DLL
•
•
SURVEIOR AKAN MELAKUKAN TELUSUR KE LAPANGAN UNTUK MELAKUKAN OBSERVASI DI AREA –AREA PELAYANAN MAUPUN AREA PENUNJANG LAINNYA YANG ADA DI RUMAH SAKIT MENGGUNAKAN TELUSUR LINGKUNGAN DAN PENGAMATAN
WAWANCARA •
•
•
WAWANCARA DILAKUKAN UNTUK MENGELABORASI DAN MENG KONFIRMASI PENERAPAN REGULASI YANG TELAH DISUSUN DENGAN MEWANCARAI SEMUA ORANG YANG TERKAIT TERMASUK SUBJEK WAWANCARA ADALAH : PIMPINAN RS DISEMUA LEVEL, STAF RS, PASIEN DAN KELUARGA PASIEN. SIAPA YANG AKAN DIWAWANCARAI DIJELASKAN DENGAN RINCI DALAM BUKU INSTRUMEN AKREDITASI
SIMULASI •
•
Pimpinan maupun staf rumah dakit diminta memperagakan prosedur yang ada dalam rangka konfirmasi ulang untuk menjwab pertanyaan apakan rs telah dilatih dan dapat memperagakan prosedur yang ada. Contoh: •
•
•
•
•
Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran Setiap staf klinis harus dapat melakukan resusitasi jantung paru (RJP/CPR) Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai standar WHO Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan menerima perintah lisan/via telepon dll
KONFIRMASI •
Implementasi dari regulasi di lapangan harus di cek ulang , untuk menjawab pertanyaan apakah regulasi yang ada telah diterapkan dengan baik ?, dengan melakukan konfirmasi terhadap regulasi dengan cara melihat dokumen bukti, observasi wawancara, dan simulasi
1. DOKUMEN UTAMA 2. PENDUKUNG MUTU 3. CEKLIS TELUSUR
