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Rev Es Espp Me Medd Le Lega gal. l. 20 2014 14;;40(2):83---85
REVIST REVISTA A ESPAÑO ESPAÑOLA LA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
MEDICI MEDICINA NA FORENS FORENSEE PRÁCTI PRÁCTICA CA
Valoración de las funciones viso-perceptivas y visoviso-es espa paci cial ales es en la prácti práctica ca forens forense e Visuo-perceptive and visuo-spatial assessment in forensic practice Gemm Gemma a Orte Ortega ga a , Mont Montser serrrat Aleg Alegre rett a , Ana Ana Espin spinos osa a a , Marta Marta Ibarri Ibarria a a, ˜ Pil Pilar Ca˜ Canabate nabate a y Mercè Boada a b ,∗
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˜a Memory Clinic Memory Clinic of Fundac Fundació ió ACE, ACE, Institut Català de Neurociències Aplicades, Neurociències Aplicades, Barcelona, Espa˜ Espana n ˜a Hospital Universitari Vall d’Hebron-Institut de Recerca, Universitat Autònoma Universitat Autònoma de Barce Barcelon lona a (VHIR-UAB), Barcelona, Espa˜ Espana n
Introducción Las funciones viso-perceptivas y viso-espaciales
La viso-percepción es la capa capaci cida dadd que nos permite reconocer y discriminar los los estí estímu mulo los. s. También nos ayuda a interpretar, atribuir y asoc asocia iarr lo que vemos a ciertas categorías ya conocidas e integrarlo al conocimiento que ya poseemos. Tras una lesión cerebral o proceso neurodegenerativo, pueden aparecer trastornos de la viso-percepción denominados como agnosias . Dichas agnosias pueden presentarse en 2 niveles: 1) Agno Agnosi sia a visual aperceptiva: considerada como alteraciones del recono reconocim cimien iento to de los objetos a nivel perceptivo (forma, movimiento), y 2) Agnosi Agnosia a visual asociativa: considerada como aquellas alteraciones del reconocimiento de los objetos a nivel asociativo (categoría semántica, atribución de significado)1 . Los Los défic déficit itss visoperceptivos están relacionados con altera alteracio ciones nes de la perfusión cerebral del cingulado posterior y áreas temporooccipitales2---4 o bien bien como como resultado de lesiones cerebrales en las áreas receptoras secundarias situadas en el tálamo. Estas lesiones pueden deberse a un trauma traumatis tismo mo craneoencefálico (TCE), ictus, demencia, intoxicación por monóxi monóxido do de carbono u otros desórdenes neurológicos «
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Autor para correspon correspondenci dencia. a. Correo electrónic electrónico: o:
[email protected] (G. Ortega).
Las funciones viso-espaciales representan el grupo de funciones cognitivas utilizadas para analizar, comprender y manejar el espacio en el que vivimos en varias dimensiones (2D y 3D). Estos procesos incluyen imágenes y nave navega gaci ción ón mental, percepción de la distancia y profundidad, así así como como la construcción viso-espacial. Utilizamos las imágenes y la navegación mental para procesar y rotar objetos en nuestra nuestra mente o para desplazarnos virtualmente por una imagen de nuestro entorno, que hemos reconstruido en nues nuestr troo cerebro. Las funciones viso-espaciales también nos permiten estimar la distan distancia cia y la profundidad. Utilizamos esta habilidad para movernos sin golpearnos con con los los obstáculos que encontramos en nues nuestr troo camino o juzgar si disponemos de tiempo suficiente para cruzar una esquina antes de que el vehículo que se está está acerc acercan ando do nos alcance o antes de que el semáforo se ponga rojo. Las funciones viso-espaciales representan el nivel más complejo de procesamiento visual realizado por el cerebro. El proces procesami amient entoo visual requiere un funcion funcionami amient entoo adecuado de la corteza parietal que se encu encuen entr traa en la parte superior del cerebro cerebro.. La valoración de la percep percepció ciónn visual es amplia, dada la comple complejid jidad ad y la gran gran cant cantida idadd de componentes que la integran: atención visual, rastreo visual (visual scanning), percepción del del colo colorr, reconocimiento visual, organización visual e interferencia visual. En este artículo nos centraremos en la evaluación únicamente del reconocimiento visual. Concretamente nos centraremos en 3 herramientas evaluadoras como son son el llamado Test de Poppelreuter , el Test de los 15-Objetos y los Relojes de Luria. «
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03 0377 77-4 -473 732/ 2/$$ – see see front front matte matterr © 20 2013 13 Asoci Asociac ación ión Nacio Naciona nall de Médi Médicos cos Fore Forens nses es.. Publ Public icad adoo por por Else Elsevi vier er Españ España, a, S.L. S.L. Todos odos los los derechos derechos reservados. reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.11.003
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G. Ortega et al
Figura 1
El test de Poppelreuter . «
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Figura 2
Test de Poppelreuter5
Las pruebas que implican interferencia visual son tareas de reconocimiento visual complejas debido a la presencia de elementos distractores. El material estimulador contiene el elemento completo a identificar, pero se ve interferido por la superposición de otros dibujos, los cuales lo enmascaran y lo hacen menos reconocible. Las tareas de interferencia visual difieren de las de organización visual en las que se requiere que el sujeto analice la relación figura-fondo para distinguir la figura objetivo de los elementos de interferencia. Las pruebas tipo Poppelreuter son unas de las más utilizadas en los protocolos de evaluación neuropsicológica para objetivar signos agnósicos visuales. El test está formado por 2 láminas, las cuales contienen figuras superpuestas y el sujeto tiene que identificar todos los objetos que aparecen en cada una de las láminas. Cada una de las láminas contiene 5 dibujos. En total hay 10 dibujos (fig. 1). A continuación se muestran las instrucciones de presentación de la prueba para el paciente: Voy a ense˜narle 2 láminas. En cada una de ellas se encuentran una serie de dibujos mezclados. Usted deberá decirme qué dibujos son los que aparecen y a la vez que los se˜nala con el dedo . Si el sujeto tiene afasia o dificultades en la denominación se le pedirá que se˜nale el contorno de las figuras que está viendo. Se puntúa 1 punto por cada figura identificada correctamente. Se anotan además los errores. La puntuación máxima es 10 contabilizando únicamente las respuestas correctas en la puntuación total de la prueba. «
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Test de los 15-Objetos 6
El test de los 15-Objetos (T15O) fue creado por Pillon et al., 19896 como un test de discriminación visual con el objetivo de evaluar la velocidad de procesamiento cognitivo en la enfermedad de Parkinson (EP). El rendimiento en el T15O no está influenciado por el nivel de escolaridad y está libre de efecto práctica. Este test, al igual que el test de Poppelreuter trata de evaluar la discriminación de 15 objetos ---de ahí su nombre--- presentados de manera superpuesta. Se muestra al sujeto una lámina (modelo A o B indistintamente) y se le solicita que enumere, designe y se˜nale uno a uno cada uno de los objetos de la lámina hasta un total de 15 elementos. Las instrucciones a seguir son: A conti«
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nuación, le ense˜ naré una hoja en la que aparecen objetos superpuestos. Por favor, dígame qué es lo que ve y se˜ nálelo con el dedo». En ningún caso el paciente puede girar la hoja
(fig. 2).
El test de los 15-Objetos . «
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No hay tiempo estipulado para realizar la prueba. Así, el paciente puede tomarse su tiempo para poder contestar. El evaluador, además de anotar las respuestas correctas, a su vez, toma nota de aquellos objetos que el sujeto verbaliza y que no se corresponden con ninguno de los elementos existentes en la lámina. En el caso de que el sujeto muestre dificultades relacionadas con el lenguaje (no sea capaz de denominar la palabra) se le permitirá explicar la finalidad del objeto en cuestión y se puntuará como válida la respuesta. Se puntúa 1 punto por cada figura identificada correctamente. La puntuación máxima es 15. Relojes de Luria
La finalidad de esta prueba consiste en valorar la orientación espacial, el contenido y el procesamiento del conocimiento específico del código horario y los mecanismos de transcodificación semántica. El sujeto recibe una hoja con 4 relojes con manecillas, pero sin números, y debe decir la hora indicada por las agujas. Las instrucciones a seguir son las siguientes: A continuación, le voy a ense˜nar 4 relojes. Debe decirme la hora que marcan cada uno de ellos . Para esta prueba no hay límite de tiempo. El examinador deberá tomar nota de la hora que el sujeto verbaliza para cada uno de los relojes mostrados (fig. 3). En cuanto a la puntuación, se registrará un punto por cada respuesta correcta hasta un máximo de 4 puntos. «
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Interpretación de las puntuaciones en las pruebas viso-perceptivas y viso-espaciales
Nuestro equipo publicó recientemente los datos normativos de las puntuaciones del test de Poppelreuter y los Relojes de Luria en una muestra de 332 sujetos cognitivamente sanos, y el T15O en una submuestra de 1197 . Además, en la tabla 1 se presentan los percentiles de las puntuaciones obtenidas en población espa˜nola mayores de 49 a˜nos con lo que una puntuación correspondiente al percentil 10 estaría indicando que solo el 10% de la población diana tendría un peor rendimiento. Para facilitar la corrección de esta prueba, en este artículo7 se detallan la media y desviación estándar del rendimiento en estas pruebas (tabla 1). De esta manera nos permite concluir si un sujeto muestra un rendimiento relativamente preservado basándonos en datos de la población diana estudiada.
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Valoración de las funciones viso-perceptivas y viso-espaciales en la práctica forense
Figura 3
Tabla 1
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El test de los Relojes de Luria . «
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Puntuaciones estandarizadas y percentil para los test: Poppelreuter, Relojes de Luria y 15-Objetos
Poppelreuter (respuestas correctas) Test 15-Objetos (respuestas correctas) Relojes de Luria
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Rango
Media (DE)
Percentil 10
0-10 0-15 0-4
9,85 (0,40) 13,55 (1,44) 3,52 (0,63)
9 12 3
Las puntuaciones obtenidas en el test de Poppelreuter y el T15O permiten valorar la función viso-perceptivas mientras que el rendimiento en el test de los Relojes de Luria permite valorar la capacidad viso-espaciales. Aplicación en medicina forense
Dada nuestra experiencia en el campo de la clínica y de la investigación de los trastornos neurocognitivos, valoramos estos 3 test neuropsicológicos como pruebas que aportan información sobre el rendimiento viso-perceptivas y viso-espaciales del sujeto. Se trata de pruebas breves y relativamente fáciles de administrar que permiten identificar posibles anomalías secundarias a lesiones cerebrales (secundarias a traumatismos craneoencefálicos, eventos cerebrovasculares. . .) o posibles procesos neurodegenerativos, tales como la enfermedad de Alzheimer (EA). Tal y como nuestro equipo mostró en el artículo publicado por Alegret et al., 20094 el test de los 15-O fue capaz de discriminar entre sujetos controles sanos, con deterioro cognitivo leve y demencia leve, y recientemente en el artículo de Espinosa et al., 20138 nuestro equipo mostró que el bajo rendimiento en el procesamiento viso-espacial está asociado a un mayor riesgo de conversión a demencia en sujetos con deterioro cognitivo leve.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Giannakopoulos P, Gold G, Duc M, Michel JP, Hof PR, Bouras C. Neuroanatomic correlates of visual agnosia in Alzheimer’s disease: A clinicopathologic study. Neurology. 1999;52: 71---7. 2. Vossel S, Weiss PH, Eschenbeck P, Saliger J, Karbe H, Fink GR. The neural basis of anosognosia for spatial neglect after stroke. Stroke. 2012;43:1954---6. 3. Vandenberghe R, Gillebert CR. Parcellation of parietal cortex: Convergence between lesion-symptom mapping and mapping of the intact functioning brain. Behav Brain Res. 2009;16:171---82. 4. Alegret M, Boada-Rovira M, Vinyes-Junqué G, Valero S, Espinosa A, HernándezI, et al. Detectionof visuoperceptualdeficits in preclinical and mild Alzheimer’s disease. J Clin Exp Neuropsychol. 2009;31:860---7. 5. Della Sala S, Laiacona M, Spinnler H, Trivelli C. PoppelreuterGhent’s Overlapping Figures Test: Its sensitivity to age, and its clinical use. Arch Clin Neuropsychol. 1995;10:511---34. 6. Pillon B, Dubois B, Bonnet AM, Esteguy M, Guimaraes J, Vigouret JM, et al. Cognitive slowing in Parkinson’s disease fails to respond to levodopa treatment: The 15-objects test. Neurology. 1989;39:762---8. 7. Alegret M, Espinosa A, Vinyes-Junqué G, Valero S, Hernández I, Tárraga L, et al. Normative data of a brief neuropsychological battery for Spanish individuals older than 49. J Clin Exp Neuropsychol. 2012;34:209---19. 8. Espinosa A, Alegret M, Valero S, Vinyes-Junqué G, Hernández I, Mauleón A, et al. A longitudinal follow-up of 550 mild cognitive impairment patients: Evidence for large conversion to dementia rates and detection of major risk factors involved. J Alzheimers Dis. 2013;34:769---80.
