SADRŽAJ: SADRŽAJ:...........................................................................................1 I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU....................9 1. Definicija............................................................................................................................9 2. Fizikalna medicina..........................................................................................................10 2.1. Biološko delovanje....................................................................................................10 2.2. Podela fizikalnih agenasa..........................................................................................11 2.3. Primena......................................................................................................................12 3. Rehabilitacija ..................................................................................................................12 3.1. Definicija...................................................................................................................12 3.2. Glavne odlike.............................................................................................................13 3.3. Ciljevi aktivnosti........................................................................................................15 3.4. Metode rehabilitacije.................................................................................................15 3.5. Klinička aplikacija ....................................................................................................15
II. KLINIČKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE.......................17 1. Pregled lokomotornog aparata.......................................................................................17 1.1. Opšte lokomotorne funkcije......................................................................................17 1.1.1. Hod.....................................................................................................................17 1.1.2. Postura................................................................................................................18 1.2. Segmentni pregled.....................................................................................................18 1.2.1. Obim pokreta ....................................................................................................19 1.2.2. Ispitivanje mišićne snage...................................................................................21 2. Funkcionalna testiranja..................................................................................................21
III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA.........................................................24 1. Osnovi elektrofiziologije ................................................................................................24 2. Elektromiografija............................................................................................................25 2.3.1. Neurogeni sindrom.............................................................................................28 2.3.3 Miogeni sindrom.................................................................................................28 2.4. Stimulaciona elektromiografija.................................................................................29 2.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava...............................................30 2.4.2. Terminalna latenca.............................................................................................30 2.4.3. Kasni mišićni odgovori......................................................................................30
1
3. Evocirani potencijali.......................................................................................................31 3.2. Vizuelni evocirani potencijali ...................................................................................32 3.3. Auditivni evocirani potencijali..................................................................................33 3.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali ....................................................................33 4. Klasična elektrodijagnostika..........................................................................................34
IV. KINEZIOLOGIJA..........................................................................36 1. Definicija..........................................................................................................................36 2. Osnovi kineziologije........................................................................................................36 2.1. Pokret.........................................................................................................................36 2.2. Važne osobine mišića................................................................................................37 2.3. Faktori snage i izdržljivosti.......................................................................................40 2.4. Kontrola motorne funkcije.........................................................................................41
V. KINEZITERAPIJA.........................................................................43 1. Definicija..........................................................................................................................43 2. Osnovni ciljevi kineziterapije.........................................................................................43 3. Vrste vežbi........................................................................................................................43 3.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi..........................................................44 4. Efekti vežbanja................................................................................................................48 5. Bio – feed back.................................................................................................................49
VI. TERMOTERAPIJA.......................................................................51 1. Definicija..........................................................................................................................51 2. Termoregulacija..............................................................................................................51 3. Podela termoterapije.......................................................................................................52 3.1. Termoterapija u užem smislu.....................................................................................53 3.1.1. Biološka delovanja toplote.................................................................................53 3.1.2. Način primene....................................................................................................55 3.1.3. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................56 3.2. Krioterapija................................................................................................................56 3.2.1. Biološko delovanje.............................................................................................57 3.2.2. Način primene ...................................................................................................58 3.2.3. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................58
2
VII. MEHANOTERAPIJA...................................................................59 3. ULTRAZVUK.................................................................................60 3.1. Definicija.......................................................................................................................60 3.2. Biološko delovanje .......................................................................................................61 3.3. Tehnike primene...........................................................................................................62 3.4. Indikacije i kontraindikacije ......................................................................................63
VIII. HIDROTERAPIJA......................................................................65 1. Definicija..........................................................................................................................65 2. Biološko delovanje...........................................................................................................65 3. Način primene..................................................................................................................66 4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapiju.............................................................66
IX. ELEKTROTERAPIJA..................................................................68 1. Jednosmerna struja.........................................................................................................69 1.1. Galvanska struja.........................................................................................................69 1.1.1. Biološka delovanja ............................................................................................69 1.1.2. Metoda primene ................................................................................................71 1.1.3. Hidrogalvanoterapija..........................................................................................72 1.1.4. Elektroforeza......................................................................................................72 1.1.5. Elektroliza..........................................................................................................73 1.1.6. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................73 2. Elektrostimulacija...........................................................................................................73 2.1. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................75 2.2. Elektrostimulacija glatke muskulature......................................................................75 2.3. Funkcionalna elektrostimulacija ...............................................................................76 3. Dijadinamske struje .......................................................................................................76 Tipovi modulacija.............................................................................................................77 3.2. Biološka delovanja.....................................................................................................77 3.3. Način primene............................................................................................................77 3.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................78 4. Interferentne struje.........................................................................................................78 4.1. Definicija...................................................................................................................78
3
4.2. Biološki efekti............................................................................................................78 4.3. Način primene............................................................................................................79 4.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................79 5. Visokofrekventna elektroterapija..................................................................................79 5.1. Kratki talasi................................................................................................................80 5.2. Mikrotalasna dijatermija............................................................................................81
X. FOTOTERAPIJA...........................................................................82 2. Infracrveno zračenje.......................................................................................................82 3. Ultravioletno zračenje.....................................................................................................83 3.1. Biološka delovanja.....................................................................................................83 3.2. Tehnika primene .......................................................................................................84 3.3. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................84 4. Laser male snage.............................................................................................................85 4.1. Definicija i fizika lasera.............................................................................................85 4.2. Biološka delovanja.....................................................................................................87 4.2.1. Analgetski efekat...............................................................................................87 4.2.2. Stimulativni efekat ............................................................................................87 4.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat............................................................88 4.3. Tehnika primene........................................................................................................88 4.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................88
XI. MAGNETOTERAPIJA.................................................................89 1. Definicija .........................................................................................................................89 2. Biološki efekti...................................................................................................................89 3. Način primene..................................................................................................................90 4. Indikacije i kontraindikacije..........................................................................................91
XII. PROTETIKA................................................................................92 1. Definicija..........................................................................................................................92 2. Podela proteza..................................................................................................................92 3. Delovi proteza..................................................................................................................93 4. Komponente rehabilitacije.............................................................................................93
4
5. Ortoze...............................................................................................................................94
XIII. RANA REHABILITACIJA .........................................................95 1. Uvod..................................................................................................................................95 2. Prevencija komplikacija inaktiviteta.............................................................................96 2.1. Postupci u sprečavanju respiratornih komplikacija ..................................................96 2.1.1. Postupci za poboljšanje bronhijalne higijene.....................................................97 2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskašljavanja i disanja..............................98 2.2. Postupci u sprečavanju kardiovaskularnih komplikacija ..........................................98 2.3. Postupci u sprečavanju dekubitalnih ulceracija.......................................................100 2.4. Postupci u sprečavanju komplikacija na lokomotornom aparatu............................101
XIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA...103 1. Rehabilitacija kardioloških bolesnika.........................................................................103 1.1. Komponente rehabilitacije.......................................................................................103 1.2. Faze rehabilitacije....................................................................................................103 1.3. Plan rehabilitacije....................................................................................................104 1.3.1. Metode fizičkog opterećenja............................................................................104 1.3.2. Praćenje procesa rehabilitacije.........................................................................106 1.4. Značaj fizičkog treninga u bolesnika sa AIM..........................................................107 1.5. Testovi opterećenja..................................................................................................107 2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova................................................108
XV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA...............111 1. Rehabilitacija pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP).....111 1.1. Metode respiratorne rehabilitacije...........................................................................111 1.1.1. Položajna (posturalna) drenaža........................................................................112 1.1.2. Relaksacija.......................................................................................................114 1.1.3. Vežbe dijafragmalnog disanja..........................................................................114 1.1.4. Opšte kondicione vežbe – mišićni ili fizički trening......................................116 2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom....................................................117
XVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOŠTANO-MIŠIĆNIH BOLESTI..........................................................................................118 1. Rehabilitacija reumatoloških bolesnika.....................................................................118 1.1. Degenerativni reumatizam.......................................................................................119 1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova...................................................................119 1.1.2. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba........................................................120
5
1.2. Vanzglobni reumatizam...........................................................................................126 1.3. Zapaljenski reumatizam...........................................................................................127 1.3.1. Ankilozirajući spondilitis.................................................................................127 1.3.2. Reumatoidni artritis ........................................................................................128 1.4. Osteoporoza ............................................................................................................129 2. Rehabilitacija traumatoloških i ortopedskih pacijenata...........................................131 2.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije............................................................131 2.2. Prelomi.....................................................................................................................133 2.2.1. Specifične komplikacije preloma.....................................................................134 2.3. Iščašenja zglobova...................................................................................................136 2.4. Povrede ligamenata, tetiva i mišića ........................................................................136 2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda.................138 2.5. Povrede krvnih sudova............................................................................................141 2.6. Opekotine.................................................................................................................141
XVII. REHABILITACIJA NEUROLOŠKIH BOLESNIKA................143 1. Cerebrovaskularne bolesti............................................................................................143 2. Rehabilitacija.................................................................................................................144 2.1. Glavne komponente rehabilitacije .....................................................................144 2.2. Mehanizmi neurorestauracije...................................................................................147 3. Oštećenja kičmene moždine.........................................................................................148 4. Oštećenja perifernog nervnog sistema........................................................................150 4.2. Metode rehabilitacije...............................................................................................152 5. Kraniocerebralne povrede ..........................................................................................152 6. Multipla skleroza...........................................................................................................153 7. Bolest motoneurona.......................................................................................................154 8. Neurodegenerativne bolesti..........................................................................................155
XVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA...................................157 1. Kongenitalne anomalije................................................................................................157 1.1. Kongenitalne anomalije stopala...............................................................................157 1.2. Tortikolis..................................................................................................................161 1.3. Spinalni dizrafizam..................................................................................................162 1.4. Artogripoza..............................................................................................................163 2. Porođajne traume..........................................................................................................165 2.1. Lezija pleksusa brahialisa........................................................................................165
6
2.2. Lezije nervusa facialis-a..........................................................................................167 3. Neuromišićna oboljenja................................................................................................167 4. Cerebralna paraliza......................................................................................................168 5. Hemofilične artropatije.................................................................................................169 6. Opekotine....................................................................................................................170 7. Bol rasta..........................................................................................................................171 8. Razvojne anomalije.......................................................................................................172 8.1. Pectus carinatum......................................................................................................172 8.2. Pectus infundibuliforme ..........................................................................................172 8.3.Kifoza.......................................................................................................................172 8.4. Skolioza...................................................................................................................173 8.4.1. Klasifikacija.....................................................................................................173
XIX. REHABILITACIJA SPECIFIČNIH POPULACIJA...................175 1. Rehabilitacija u gerijatriji............................................................................................175 1.1. Promene u starosti....................................................................................................175 1.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije.....................................................176 2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusa..............................................................176 3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima...................................................177 3.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije................................................................178
XX. OSNOVI BALNEOLOGIJE......................................................180 2. Mineralne vode..............................................................................................................189 2.1. Fizička svojstva i hemijski sastav mineralnih voda.................................................189 2.2. Klasifikacija.............................................................................................................190 2.3. Primena mineralnih voda.........................................................................................191 3. Peloidi.............................................................................................................................194 3.1. Podela i klasifikacija peloida...................................................................................194 3.2. Mehanizam dejstva..................................................................................................195 3.3. Primena peloida.......................................................................................................197
XXI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA............................................199 1. Definicija........................................................................................................................199 2. Medicinska meteorologija.............................................................................................200
7
3. Medicinska klimatologija..............................................................................................201 3.1. Klimatoterapija........................................................................................................202 3.1.1. Aeroterapija......................................................................................................203 3.1.2. Helioterapija.....................................................................................................204 3.1.3. Visinska terapija...............................................................................................205 3.1.4. Talasoterapija...................................................................................................206 3.3. Karakteristike klime Srbije......................................................................................208
8
I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU
1. Definicija Fizikalna medicina i rehabilitacija je medicinska disciplina koja izučava biološko delovanje raznih oblika fizičke energije (svetlost, toplota, elektricitet, zvuk, magnetizam, mehanička energija, prirodni lekoviti činioci i dr.), kao i mogućnosti njene primene u zdravih, obolelih ili povređenih ljudi s ciljem da se sposobnosti osobe razviju do njenih maksimalnih fizičkih, fizioloških i psihosocijalnih mogućnosti. Ona praktično objedinjuje ciljeve socijalne medicine (unapređenje zdravlja) i kliničke medicine (lečenje bolesti). Zavisno od toga u koje svrhe koristi energiju, fizikalna medicina se deli na: fizikalnu profilaksu, fizikalnu dijagnostiku i fizikalnu terapiju. Mnogobrojne kliničke studije pokazale su da je ishod lečenja akutne faze bolji, a kasnije komplikacije manje, kada se rehabilitacija započne i sprovodi odmah u akutnoj fazi oštećenja (rana rehabilitacija). Nakon akutne faze nastavlja se proces sekundarne rehabilitacije sa ciljem: a) da se spreče komplikacije na telesnim strukturama do kojih dovodi mirovanje; b) da se izbegne ili smanji na najmanju moguću meru deficit telesnih funkcija; c) da se delimično ili u potpunosti obnove telesne funkcije; d) da se potpuni gubitak neke telesne funkcije kompenzuje novim motornim veštinama ili pomagalima;
9
e) da se pacijent obuči da obavlja dnevne i radne aktivnosti sa postojećim zdravstvenim stanjem (učešće u društvu ili participacija).
2. Fizikalna medicina Fizikalna medicina se bavi kliničkom primenom raznih oblika fizičke energije.
2.1. Biološko delovanje Klinička primena različitih oblika fizičke energije bazira se na njihovom biološkom delovanju, koje je posledica kompleksne interakcije energije sa ljudskim telom, koja zavisi i od osobina energije (doza, frekvencija emisije, trajanje impusa i sl.) i od osobina tkiva (godine, pol, stanje prokrvljenosti, prisustvo pigmenta, stanje u kome se organizam nalazi i sl.). Interakcije mogu da imaju za posledicu promenu energije na različitim nivoima: –
na nivou celog molekula (toplota i mnogi drugi vidovi energije koji se transformišu u toplotnu energiju),
–
na submolekularnom nivou, kada se promene dešavaju u emisiono-apsorpcionoj sferi (laser),
–
na nivou promene spinova elektrona (magnetno polje).
Efekti interakcije ispoljavaju se lokalnim promenama i/ili refleksnim reakcijama koje mogu biti segmentne (tzv. kuti-visceralni refleks, Hill-ov refleks i dr.) ili opšte (Saly-ijeva) reakcija). Zbog ekspanzije saznanja i kliničke primene u oblasti fizičkih agenasa u mnogim zemljama je primena pojedinih agenasa uslovljena posebnom dodatnom edukacijom.
10
2.2. Podela fizikalnih agenasa Osnovni vidovi energije (kretanja) u prirodi su translatorna, rotaciona, gravitaciona i električna energija. Viši nivo podele energije obuhvata tipove energija poput svetlosne, toplotne, zvučne, elektromagnetne ili hemijske energije. Fizikalna medicina primenjuje mnoge oblike fizičke energije, kako one koje srećemo u prirodi (svetlost, toplota, svojstva vode i vazduha), tako i potpuno arteficijalne, kao što je laser: – Svetlost; prirodna – sunčevu svetlost, razni oblici svetlosne energije dobijene iz veštačkih izvora (domen „Foto-terapije“ ili „Fotomedicine“); – Zvuk; energija zvuka u vidu infra zvuka, zvuka koji čujemo i ultra zvuka (domen „Sono-terapije“); – Magnetizam; delovanje magnetnog polja velike snage, od 2.000 do 3.000 Gauss-a (domen magnetoterapije); –
Elektricitet;
razni
oblici
jednosmernih,
naizmeničnih,
niskofrekventnih i visokofrekventnih struja (domen „Elektroterapije“ ili „Elektromedicine“); – Toplotna energija; u vidu „visokih“, „indiferentnih“ i „niskih“ temperatura (domen tzv. termo i krio terapije); – Mehanička energija; primenjenu „aktivno“ ili „pasivno“. Aktivno, kao kineziterapija, tj. lečenje pokretom, u vidu raznih telesnih vežbi, vežbi disanja ili terapije radom (tzv. ergo terapija ili radna terapija). Pasivno primenjena u vidu pasivnih kretnji, raznih oblika masaže ili određenih mehaničkih vibracija, različite učestalosti i amplitude talasa (tzv. vibro terapija); – Primene vode; „lokalne“ ili „opšte“, različite temperature, pritiska, potiska i trajanja delovanja (domen hidroterapije). 11
– Prirodni lekoviti činioci (lekovite vode, peloidi, gasovi i lekoviti klimati); posebno lečenje na moru (talasoterapija).
2.3. Primena Različiti oblici fizičke energije – fizikalni agensi mogu se koristiti u cilju: –
prevencije od oboljenja, ili posledica i komplikacija postojećih oboljenja ili povreda – fizikalna profilaksa;
–
postavljanja dijagnoze oboljenja ili povreda, utvrđivanje stadijuma
postojeće
promene,
kao
i
za
donošenje
prognostičkih zaključaka – fizikalna dijagnostika; –
u cilju lečenja mnogih oboljenja ili povreda, kao i njihovih posledica – fizikalna terapija.
3. Rehabilitacija 3.1. Definicija Rehabilitacija
je
proces
osposobljavanja
osobe
do
njenih
maksimalnih fizičkih, fizioloških i psihosocijalnih mogućnosti. Svetska zdravstvena organizacija klasifikovala je 1980. godine konsekvence
bolesti
na
različitim
nivoima
funkcionisanja
osobe
(Internacionalna klasifikacija oštećenja, nesposobnosti i invalidnosti – International Clasiffication of Impairments, Disabilities and Handicaps – ICIDH). Ova klasifikacija u prvi plan stavlja bolest, odnosno hendikep, i njeno izlečenje i u osnovi predstavlja medicinski koncept, koji se prenosi na organizaciju službi i usluga u raznim medicinskim disciplinama. Kao i za mnoge druge medicinske discipline, i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, ova klasifikacija predstavljala je značajno ograničenje.
12
Godine 2001. Svetska zdravstvena organizacija promovisala je ICF – novu klasifikaciju funkcionalnih oštećenja, nesposobnosti (invalidnosti) i zdravlja, koja u prvi plan umesto hendikepa (trajnog oštećenja) stavlja zdravlje. ICF, za razliku od ICIDH, koja je razvijena kao sredstvo za klasifikaciju posledica bolesti, ima za cilj da obezbedi uniformni i standardni jezik i okvir za opis zdravstvenih stanja i bazira se na dimenzijama funkcionisanja različitih kategorija u različitim oblastima, kao što su: – telesne funkcije i strukture, – aktivnosti na individualnom nivou, – učešće u društvu (participacija). ICF, za razliku od ICIDH, predstavlja biopsihosocijalni model, koji pokriva sve moguće zdravstvene oblasti, na organskom, individualnom i društvenom nivou (primer: šta osoba može da uradi kada ima određeno zdravstveno stanje), dajući time pravo mesto fizikalnoj medicini i rehabilitaciji u životu savremenog čoveka.
3.2. Glavne odlike Važne karakteristike procesa rehabilitacije: – Prva i najvažnija aktivnosti u rehabilitaciji je definisanje funkcionalnog stanja pacijenta (pregled, evaluacija), iz čega proizilaze i ciljevi i plan rehabilitacije; – Generalno je cilj rehabilitacije redukcija oštećenja, nesposobnosti i invalidnosti i osposobljavanje pojedinca da živi s takvim zdravstvenim stanjem. Proces rehabilitacije upravljen je ka uzroku, posledicama bolesti, kao ibmestu u društvu pojedinca, što predstavlja biopsihosocijalni pristup.
13
– Sam proces pristupa pacijentu delimično je drugačiji od drugih oblasti medicine, jer se tokom rehabilitacije ponavlja proces identifikacije
problema
(cikličan
proces
evaluacije
stanja
pacijenta i planiranja tretmana). – Proces rehabilitacije se sprovodi timski, upravljen je ka pacijentu, u kome učestvuje i sam pacijent. Tim u rehabilitaciji čine: Specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije koji vrši evaluaciju stanja pacijenta, identifikuje probleme, postavlja ciljeve rehabilitacije i određuje metode i tehnike rehabilitacije. Fizioterapeut, koji sprovodi kineziterapijske postupke i primenjuje različite oblike fizikalnih agenasa prema indikacijama lekara. Radni
terapeut
osposobljava
pacijente
u
aktivnostima
samozbrinjavanja, upotrebi pomagala i evaluira životni i radni prostor pacijenta radi pronalaženja i obuci aktivnostima s najmanjim mogućim štetnim delovanjem. Medicinska sestra u rehabilitaciji sprovodi neposrednu ličnu negu bolesnika sa fizičkim oštećenjem i sprovodi drugu propisanu terapiju. Logoped evaluira i sprovodi rehabilitaciju pacijenta sa neurološkim oštećenjima tipa afazije, dizartrije, apraksije, kognitivnim oštećenjima i disfagijom. Psiholog evaluira psihološki status i priprema bolesnika za maksimalno učešće u procesu rehabilitacije. Socijalni radnik evaluira ukupni socijalni status pacijenta i na osnovu društveno raspoloživih modaliteta pomaže u rešavanju socijalnih problema pacijenta. Po potrebi mogu se uključiti u tim i drugi lekari specijalisti.
14
Posebna odlika su specifična znanja: bazična znanja iz biomehanike, kineziologije i kineziterapije, kao i poznavanje fizičkih osobenosti i bioloških delovanja mnogobrojnih fizikalnih agenasa i posebnih terapijskih modaliteta, kao što su ortoze proteze, balneološki i bioklimatološki faktori.
3.3. Ciljevi aktivnosti Ciljevi aktivnosti u rehabilitaciji su: prevencija invalidnostinesposobnosti, rehabilitacija invalidnih i kompenzacije i prilogađavanja na postojeće zdravstveno stanje.
3.4. Metode rehabilitacije Metode koje se koriste u stručnim aktivnostima u rehabilitaciji su mnogobrojne, kompleksne, a koriste ih i u drugim specijalnostima. U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije koriste se metode za koje su potrebna specifična bazična znanja. U metode fizikalne medicine i rehabilitacije ubrajaju se: fizikalni agensi, kinezi i radna terapija, ortoze i proteze i prirodni lekoviti činioci.
3.5. Klinička aplikacija Klinička aplikacija rehabilitacije je veoma široka i obuhvata: – nepokretne pacijente, posledice imobilizacije i mere prevencije; – patologiju lokomotornog sistema, netraumatski (reumatologija) i traumatski (ortopedija) mišićno-skeletni sindromi; – fizikalno lečenje i rehabilitacija u specifičnim oblastima: neurološka,
respiratorna,
kardiovaskularna,
urogenitalna
rehabilitacija, rehabilitacija opekotina i bolnih stanja; – fizikalno lečenje i rehabilitacija u specifičnim populacijama: pedijatrijska i gerijatrijska rehabilitacija, rehabilitacija sportista; – reintegraciju hendikepiranih osoba.
15
16
II. KLINIČKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE U kliničkoj proceni zastupljeni su svi elementi fizikalnog pregleda: anamneza,
opšti
lekarski
pregled,
pregled
lokomotornog
sistema,
funkcionalna testiranja, kao i savremeni laboratorijski i drugi dijagnostički postupci.
1. Pregled lokomotornog aparata Pregled lokomotornog aparata sastoji se iz pregleda opštih lokomotornih funkcija i pregleda pojedinih segmenata.
1.1. Opšte lokomotorne funkcije Glavne opšte lokomotorne funkcije su hod i postura. Za kliničku upotrebu
dovoljan
metod
pregleda
je
inspekcija
pacijenta.
U
eksperimentalno-istraživačke svrhe hod i postura se mogu ispitivati instrumentalno tako što se mere pritisci na specijalnoj ploči („force plate“ tehnologije), uglovi koji pojedini delovi tela zauzimaju, a istovremeno se može neurofiziološki pratiti aktivnost u pojedinim mišićima. 1.1.1. Hod Gruba inspekcija hoda obuhvata inspekciju širine oslonca, dužine iskoraka i simetriju kretanja delova tela u odnosu na težište tela koje se nalazi neposredno ispod S1 pršljena. Širi oslonac, kraći iskorak ili nejednaki iskorak, kao i pomeranje karlice ili celog tela pri hodu su znaci poremećaja hoda. Trendelburgov hod je hod pri kome dolazi do padanja karlice usled nemogućnosti abduktora kuka da održe antigravitacioni položaj. Ako pri tom dolazi i do naginjanja celog tela, govorimo o Duchenovom hodu. Petlov
17
hod karakteriše preterana fleksija u kuku i kolenu usled slabosti dorzifleksora stopala i posledične nemogućnosti odizanja stopala. 1.1.2. Postura Postura je relativna uskladjenost delova tela prema površini oslonca. Inspekcija posture (stava tela, držanja) obavlja se u stojećem stavu u frontalnoj i sagitalnoj ravni. U frontalnoj ravni posmatra se visina ramena, lopatica, karličnih kostiju i uzdužna osovina ekstremiteta. U sagitalnoj ravni (lateralno posmatranje, eventualno oslonjen pacijent na ravnu podlogu) posmatra se položaj delova tela prema gravitacionoj osovini. Gravitaciona osovina pri normalnoj anatomskoj građi i uobičajenoj mišićnoj aktivnosti prolazi kroz sledeće anatomske tačke: C1, C7, TH10, LS spoj, osovina kuka, tačke koje se nalaze ispred kolena i skočnog zgloba. U odnosu na gravitacionu osovinu kičmeni stub pravi dve krivine: vratnu lordozu, kod koje je udaljenost od osovine 2–3 cm, i lumbalnu lordozu, kod koje je udaljenost od osovine 3–5 cm. Najčešći poremećaji posture su skolioza, protruzija glave, hiperlordoza (gojaznost, trudnice) torakalna kifoza, aplatirana lumbalna lordoza (ravna leđa), varusi i valgusi aksijalnih segmenata.
1.2. Segmentni pregled Pregled pojedinih segmenata lokomotornog aparata obavlja se inspekcijom, palpacijom, ispitivanjem funkcije segmenta, odnosno obima pokreta i mišićne snage, kao i neurološkim i vaskularnim pregledom. Inspekcijom ustanovljavamo izgled anatomskog reljefa, prisustvo tumefakta, promenu boje segmenta. Palpiraju se anatomske orijentacione tačke koje postaju bolno osetljive ako su sedište patološkog procesa. Pregled se obavlja simetrično i adekvatnom jačinom palpacije. Smatra se da je za
18
palpaciju površnih struktura dovoljan pritisak od 2 kg, a za palpaciju dubljih struktura od 4 kg. Funkcija segmenta meri se obimom pokreta i ispitivanjem snage mišića. 1.2.1. Obim pokreta Anatomski obim pokreta u određenom zglobu je obim od početnog do maksimalnog položaja. Zavisi od oblika zglobnih površina, elastičnosti mekih struktura, veličine mišićne mase, koštanog tkiva i masnog tkiva, kao i individualnih karakteristika organizma. Pokreti u zglobovima definišu se u frontalnoj osovini kao savijanje unapred i unazad (fleksija–ekstenzija), u sagitalnoj osovini kao odvođenje i privođenje (abdukcija–adukcija), i u kretanju oko uzdužne osovine (unutrašnja i spoljašnja rotacija). U Tabeli 1 dat je anatomski obim pokreta u većim zglobovima. Tabela 1: Anatomski obim pokreta u većim zglobovima Zglob/pokret Fleksija/ekstenzija Abdukcija/adukcija Spolj./un.rotacija Rame
180/60
180/–
70/90
Lakat
145/145
/
80/90
Kuk
120/20
45/30
40/45
Koleno
130/150
/
30/40
Narušavanje obima pokreta u zglobu je čest klinički fenomen u fizijatriji, te je njegovo prezicno merenje veoma važno u planiranju rehabilitacije i izboru metoda.
19
Funkcionalni obim pokreta je obim pokreta koji je potreban za obavljanje određene funkcije. U rehabilitaciji se podrazumeva da se odnosi na obim pokreta koji je dovoljan za obavljanje najvažnijih aktivnosti dnevnog života, hoda kao glavne funkcije donjih i hvata i hranjenja kao glavne funkcije gornjih ekstremiteta. U Tabeli 2 date su vrednosti funkcionalnih obima. Tabela 2: Funkcionalni obimi za aktivnosti dnevnog života Zglob
Obim pokreta
Aktivnost
Lakat
120 fleksije
oblačenje higijena ishrana
Rame
45 fleksije 90 abdukcije 20 spolj. rotacije 10 dorzifleksije 20 plantarne fleksije
oblačenje higijena ishrana hod
Koleno
60 fleksije 90 fleksije
hod hod uz step
Kuk
30 fleksije 70 fleksije
hod sedenje
Skočni zglob
Obim pokreta meri se goniometrijom, odnosno uglomerom (klasična metoda – nepokretni krak prati uzdužnu osovinu početnog položaja, a pokretni uzdužnu osovinu završnog položaja). Takođe se često u kliničkoj praksi koriste standardna rastojanja kao mera obima pokreta. Najčešće je to rastojanje pod–prsti kao mera savijanja u LS segmentu kičmenog stuba, ili rastojanja brada – grudna kost kao mera savijanja vratnog dela kičmenog 20
stuba. Pri normalnoj pokretljivosti pacijenti dodirnu pod ili se saviju do najviše 10 cm od poda bez tegoba, i saviju vrat tako da vrhom brade mogu da dodirnu grudnu kost. 1.2.2. Ispitivanje mišićne snage Glavni instrument u svakodnevnoj kliničkoj praksi je mišićni manuelni test (MMT), koji predstavlja ispitivanje mišićne snage jednog ili grupe mišića pri obavljanju određene mišićne akcije protiv otpora ispitivača (sl. 1). Grubo se mišićna snaga ocenjuje ocenama od 0 do 5: – Ocena 0 – nema kontrakcije, – Ocena 1 (5–10%) – kontrakcija se palpira, nema pokreta, – Ocena 2 (25%) – pokret je prisutan kad se isključi sila zemljine teže, – Ocena 3 (50%) – mišić može da savlada zemljinu težu, – Ocena 4 (75%) – mišić savlađuje lak otpor ispitivača, – Ocena 5 (100%) – mišić savlađuje normalan otpor ispitivača. Pored mišićnog manuelnog testa za ispitivanje snage mišića može se koristiti dinamometar ili izokinetički aparati. Detaljnim pregledom ustanoviće se koje su sve regije zahvaćene oštećenjem. Priroda patološkog procesa, stadijum i težina procesa ustanoviće se analizom mnogih drugih podataka (laboratorijske analize, EMNG pregled, radiološka ispitivanja itd.).
2. Funkcionalna testiranja Kliničkim pregledom i dodatnom dijagnostikom ustanoviće se kojim procesom i koje telesne strukture su zahvaćene, ali to nije dovoljno za procenu funkcionalne sposobnosti pacijenta. U praksi se dešava da ista oštećenja imaju različite konsekvence, na primer: u dva pacijenta sa istim
21
stepenom redukcije obima pokreta u kuku nastalih zbog iste bolesti, sposobnost obavljanja aktivnosti dnevnog života može biti različita. Da bi se pravilno postavili ciljevi rehabilitacije, neophodno je najpre uraditi preciznu funkcionalnu procenu pacijenta. Funkcionalna procena je proces u kome merenjem određenih parametara (sposobnost hoda, sedenja, samostalnog uzimanja hrane, učešće u sportskim aktivnostima) objektivno procenjujemo stanje (mogućnosti, sposobnosti) pacijenta pre i nakon određenih faza ili nakon završenog procesa
rehabilitacije.
Posebni
standardizovani
testovi
i
indeksi
upotrebljavaju se u rehabilitaciji kardiovaskularnih i respiratornih bolesnika, na osnovu kojih se stiče uvid u funkcionalnu sposobnost bolesnika i u skladu sa tim postavljaju se ciljevi i biraju tehnike rehabilitacije. Parametri koje merni instrumenti za procenu lokomotorne funkcije (testovi, indeksi) sadrže su zapravo promene do kojih bolest dovodi na strukturalnom, lokalnom i opštem funkcionalnom nivou. Ove promene same po sebi evoluiraju tokom trajanja bolesti i često su u kontekstu subjektivnog doživljaja pacijenta. To je zapravo i objašnjenje otkuda toliko testova u kliničkoj praksi, pa čak i za svaki segment ponaosob. U funkcionalnom testiranju u rehabilitaciji koriste se testovi svih nivoa, ali su posebno važni testovi opšte funkcionalne sposobnosti. Nažalost, ne postoje merni instrument kojim možemo da pokrijemo sve aspekte posledica bolesti i na nivou tkiva i organa i na nivou osobe, naročito u različitim njenim sposobnostima (fizički kvaliteti, obavljanje aktivnosti dnevnog života, psihosocijalna i intelektualna sposobnost…). Jako je važno pre upotrebe bilo kakve skale znati šta želimo da izmerimo i u koje svrhe. Većina testova meri stepen onesposobljenosti i nije mera funkcionisanja pacijenata u realnom životu. Značajan napredak je postignut uvođenjem mere kvaliteta života u praćenju ishoda bolesti i terapijskih intervencija. Najednostavnija skala kvantificira aktivnosti dnevnog života u tri kategorije: ocena 2 – nezavisan,
22
može obaviti sve aktivnosti dnevnog života bez tuđe pomoći i za primereno vreme, ocena 1 – potrebna pomoć, ocena 0 – potpuna nesposobnost. Međutim, u upotrebi su i složenije skale koje obuhvataju i fizičke ali i kognitivne i komunikacijske sposobnosti, čime se dobijaju precizniji podaci o kvalitetu života. Preporuka većine svetskih udruženja za pojedine oblasti je da se uvek rade paralelno testovi lokalne funkcije i testovi opšte funkcionalnosti, odnosno kvaliteta života.
23
III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA Elektromiografija, elektroneurografija i klasična elektrodijagnostika su elektrofiziološke metode koje služe u dijagnostici neuromišićnih bolesti i povreda. Imaju široko indikaciono područje, kako u postavljanju precizne dijagnoze, davanja prognoze, tako i u praćenja terapijskog oporavka. Mogu se koristiti za
utvrdjivanje akutnih i hroničnih oboljenja i povreda.
Ispitivanjem se mogu obuhvatiti svi dostupni mišići na licu, ekstremitetima i trupu.
1. Osnovi elektrofiziologije Motorna
jedinica
je
osnovna
anatomsko-fiziološka
jedinica
neuromuskularnog aparata. Nju čini jedan motoneuron u prednjem rogu kičmene moždine i mišićna vlakna koja on inerviše. To je najmanja funkcionalna jedinica mišića koja se može aktivirati. Poremećaji funkcije i strukture motorne jedinice stoje u osnovi neuromišićnih bolesti. Broj vlakana koja ulaze u sastav jedne motorne jedinice (inervacijski koeficijent) može biti različit i zavisi od funkcije mišića. Mišićna vlakna jedne motorne jedinice nisu grupisana već su razbacana na prostoru od 1 do 12 milimetara i prepliću se sa mišićnim vlaknima od 5 do 30 drugih motornih jedinica. Isprepletanost motornih jedinica obezbeđuje skladnost i kontinuitet pokreta u asinhronoj kontrakciji motornih jedinica. Osnovu ekscitabilnosti nervnog i mišićnog tkiva čini postojanje membranskog potencijala, odnosno razlike u potencijalu unutrašnje i spoljne strane ćelijske membrane. Unutrašnjost nervnog i mišićnog vlakna bogata je kalijumovim jonima, dok je međućelijska tečnost bogata jonima natrijuma i hlora. Zbog razlike u jonskoj koncentraciji postoji razlika i u potencijalu 24
unutrašnje i spoljašnje strane ćelijske membrane, što dovodi do pojave napona (mV), odnosno do stvaranja struje mirovanja. Potencijal unutrašnje strane je za oko 90 mV negativniji u odnosu na spoljašnost. S obzirom na to da je ćelijska membrana ipak propustljiva za jone natrijuma, radom Na/K pumpe obezbeđuje se izbacivanje natrijuma iz ćelija i održavanje negativnosti unutar ćelije, uprkos tome što se osmotski i električni gradijent poklapaju. Kod depolarizacije dolazi do naglog ulaska natrijumovih jona, što dovodi do opadanja napona na tom delu membrane i stvaranja razlike u naponu sa susednim delovima ćelijske membrane, što dovodi do stvaranja lokalnog strujnog kruga. Taj protok struje dovodi do povećanja propustljivost za natrijum u delovima membrane koji miruju, što dovodi do talasnog širenja (depolarizacije) duž membrane. U repolarizaciji dolazi do otvaranja kanala za kalijum, čime se obnavlja potencijal mirovanja. Većina aksona je, po izlasku iz sive mase kičmene moždine, obavijena sa više slojeva Schwannovih ćelija, odnosno mijelinom koji je izolator za prolazak struje. Lokalni krugovi se tako stvaraju samo na mestima gde je akson bez mijelina (Ranvierovo suženje), što uslovljava talasasto i skokovito provođenje impulsa. Prenos impulsa sa nervnog vlakna na mišić obavlja se preko motorne ploče, koja predstavlja kompleks razgranatih nervnih završetaka. Duž aksona takođe se kreću, nezavisno od prenosa nervnih akcionih potencijala, proteini, enzimi i druge hranljive materije. Kada se njihov dotok uspori ili prestane nastaje propadanje aksona distalno od mesta prekida i proksimalno do prvog Ranvierovog suženja (Wallerova degeneracija). U tom slučaju nastaje denervacija pripadajuće muskulature.
2. Elektromiografija Elektromiografija
obuhvata
detekcionu
i
stimulacionu
elektromiografiju.
25
2.1. Detekciona elektromiografija Detekciona elektromiografija (EMG) je elektrofiziološka metoda registrovanja akcionih potencijala mišićnih vlakana motornih jedinica koji nastaju za vreme kontrakcije mišića, uz pomoć elektroda. U kliničku praksu uvedena je 1929. godine (Bronk i Adrijan). Postoji više tehnika detekcione elektromiografije, koje se u prvom redu zasnivaju na vrsti elektrode (iglena i perkutana) i njenom domašaju na prostoru motorne jedinice. U novije vreme uvedene su kompjuterizovane tehnike: a) single fiber-miografija sa aktivnim domašajem elektrode od 0,2 do 0,3 mm, koja može prikazati u zdravom mišiću električnu aktivnost jednog do tri mišićna vlakna; b) makro-elektromiografija koja može prikazati čitavu električnu aktivnost motorne jedinice; c) skeningelektromiografija koja registruje čitavu motornu jedinicu. Metoda je bolna, jer se iglom penetrira u mišić, najščešće u predelu motorne jedinice, ali to takođe omogućava i veću preciznost informacija. Registrovani potencijali se prikazuju vizuelno na ekranu katodnog osciloskopa i zvučno preko zvučnika. Registrovana slika se može trajno zabeležiti. Analiza broja, oblika i brzine izbijanja akcionih potencijala daje sliku neuromišićnog stanja. Za uspešno izvođenje pregleda neophodna je saradnja pacijenta. U toku detekcione elektromiografije posmatra se električna aktivnost mišića: – u toku insercione aktivnosti, – u fazi relaksacije, – u fazi minimalne voljne kontrakcije, – u fazi srednjejake voljne kontrakcije i – u fazi maksimalne voljne kontrakcije.
26
Svaka od ovih faza ima značaja u proceni stepena oštećenja nervnomišićnog aparata, tj. donošenja precizne dijagnoze i diferencijalne dijagnoze između povreda i oboljenja.
2.2. Normalni elektromiogram Inserciona aktivnost zdravog mišića traje 10–30 ms i nastaje zbog mehaničkog nadražaja mišićnih vlakana pri samom uvođenju elektrode. Čim prestane kretanje igle kroz mišićno tkivo, prestaje i inserciona aktivnost. U toku relaksacije kod neoštećenog nervnog mišićnog sistema vlada električni mir. Pri minimalnoj voljnoj kontrakciji zahteva se od pacijenta da sam pokuša da kontrahuje ispitivani mišić. Na ekranu se posmatraju oblik, amplituda i trajanje detektovanih akcionih motornih potencijala. Kod normalnog EMG nalaza registruje se mešovit tip trase, sa prevagom bifaznih i trifaznih potencijala trajanja 4–10 ms i visine amplitude 0,2–2 mV. Pri srednje jakoj kontrakciji posmatra se povećanje broja aktiviranih motornih jedinica u skladu sa snagom kontrakcije (3–5 motornih jedinica). Pri ispitivanju električne aktivnosti pri maksimalnoj voljnoj kontrakciji zahteva se od pacijenta da maksimalno kontrahuje ispitivani mišić, nasuprot otporu koji daje ispitivač. Pri maksimalnoj voljnoj kontrakciji registruje se 5–7 motornih jedinica. Dobijena trasa naziva se interferetna trasa.
2.3. Patološki elektromiogram Patološke elektromiografske promene ukazuju na neurofiziološka odstupanja karakteristična za različita oboljenja i povrede centralnog i perifernog nervnog sistema, kao i mišićnog sistema. Za svako oboljenje ili oštećenje postoje specifična odstupanja za svaku od navedenih faza pregleda
27
detekcione elektromiografije. U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji najčešće se susreću neurogeni i miogeni sindrom. 2.3.1. Neurogeni sindrom Neurogeni sindrom se registruje pri oštećenju perifernog motornog neurona i ukazuje na postojanje Waller-ove degeneracije aksona u denervaciji mišića. – Inserciona aktivnost je produžena, i mogu se registrovati patološki potencijali (fibrilacija i denervacija). – U toku faze relaksacije kod težih oštećenja perifernog motornog neurona mogu se takođe registrovati fibrilacioni i denervacioni potencijali. U ovoj fazi se mogu registrovati i potencijali fascikulacije, koji se sreću i kod zdravih (pušači i neurotičari), a najčešće ukazuju na postojanje oboljenja, kompresivnog sindroma ili iritacije motorne ćelije u prednjim rogovima kičmene moždine. – Pri pokušaju voljnih kontrakcija (minimalna, srednjejaka i maksimalna) kod delimičnog oštećenja nerva registruje se smanjen broj motornih jedinica visokih amplituda i produženog trajanja, koje su u korelaciji sa stepenom oštećenja nerva. Pri potpunoj denervaciji aksona pri pokušaju voljnih kontrakcija ne registruju se akcioni potencijali. Detekciona elektromiografija je vrlo moćna metoda u praćenju toka oporavka povređenog ili obolelog perifernog motornog neurona, jer se njome mogu registrovati prvi tzv. nascentni potencijali, koji se registruju kao preteča aktivnog pokreta. 2.3.3 Miogeni sindrom Miogeni sindrom je karakterističan za primarna mišićna oboljenja – miopatije. – U insercionoj aktivnosti nema nikakvih patoloških promena. 28
– U toku faze relaksacije nema spontane denervacione aktivnosti, sem kod nekih oboljenja kao što su progresivna mišićna distrofija i polimiozitis kod kojih se nekada mogu registrovati fibrilacioni i denervacioni potencijali. Smatra se da nastaju kao posledica preostale segmentne nekroze pri čemu preostali intaktni deo mišićnog vlakna gubi vezu sa motornom pločom (miogena denervacija). – Pri minimalnoj i umerenoj mišićnoj kontrakciji registruju se kratkotrajni polifazni potencijali niskih amplituda i lako produženog trajanja. Ova pojava se objašnjava smanjenjem debljine mišićnih vlakana i vremenske disperzije u provođenju i gubitka mišićnih vlakana. Pri maksimalnoj mišićnoj kontrakciji registruje se pun interferentni uzorak, jer je broj motornih jedinica očuvan. Pun interferentni uzorak može da se registruje
i
pri
submaksimalnim
kontrakcijama,
što
predstavlja
kompenzacioni mehanizam – nadoknada funkcije oštećenih mišićnih vlakana.
2.4. Stimulaciona elektromiografija Draženjem perifernih motornih nerava i detekcijom iglenom ili perkutanom elektrodom registruje se u odgovarajućim mišićima evocirani akcioni potencijal (M-talas) ili direktan mišićni odgovor. Draženje se vrši na motornim tačkama nerva pravouglim impulsima supramaksimalne jačine i kratkog trajanja (0,1 do 1 ms). Supramaksimalna jačina je potrebna da bi se postigla depolarizacija svih aksona i aktivirale sve motorne jedinice. Kratko trajanje impulsa je potrebno da bi se stimulisao, tj. aktivirao samo ispitivani nerv. M-talas karakterišu sledeći parametri: latenca, oblik, trajanje i amplituda.
29
2.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava Može se registrovati motorna i senzitivna brzina provodjenja nerava koja se izražava u metrima u sekundi. Za određivanje brzine provodljivosti perifernih motornih nerava koristi se latencija M-talasa, a nju čine četiri osnovne komponente: vreme provođenja impulsa duž aksona, vreme provođenja duž nemijelinizovanih ogranaka aksona, vreme sinaptičkog zadržavanja i vreme provođenja impulsa u mišićnim vlaknima. Da bi se odredila samo brzina provodljivosti aksona potrebno je isključiti poslednje tri komponente. Brzina provodljivosti je snižena kod demijelinizacije aksona u toku regeneracije (remijelinizacije), a može biti snižena i pri selektivnom oštećenju debelih nervnih vlakana, pri čemu preostala tanka vlakna sporije provode impulse. 2.4.2. Terminalna latenca Terminalna latenca je vreme izraženo u milisekundama koje je potrebno da veštačka draž pri distalnom draženju prođe put od distalne motorne tačke do referentnog mišića u kome se nalazi iglena elektroda ili postavljena perkutalna elektroda. Ona je produžena kod lokalnih demijelinizirajućih procesa u distalnom delu nerva (pri kompresiji n. medianus-a u predelu ručja – sindrom karpalnog tunela). 2.4.3. Kasni mišićni odgovori Pri draženju pojedinih nerava osim M-talasa registruju se i sekundarni ili kasni mišićni odgovori. To su: H-refleks i F-refleks. H-refleks pruža podatke o stanju monosinaptičkog refleksa luka na nivou S1–S2, a u rutinskoj praksi koristi se za utvrđivanje lezija u
30
proksimalnom delu perifernog neurona (pri teškim lezijama ne može se izazvati). F-talas se javlja u većem intenzitetu draženja istovremeno ili posle M-talasa sa kojim je po amplitudi i obliku sličan. Nastaje kao i M-talas draženjem eferentnih motornih vlakana sa razlikom što se nadražan antidromno širi do alfa motornih ćelija u prednjim rogovima i izaziva njihovo pražnjenje sa povratnim ortodromnim širenjem nadražaja do odgovarajućih mišića. F-talas ima svoje značajno mesto pri utvrđivanju lezija u proksimalnom delu perifernog motornog neurona. INDIKACIJE ZA ELEKTRODIJAGNOSTIČKO ISPITIVANJE Indikacije za elektrodijagnostičko ispitivanje se veoma široke. Mogu se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi miogenog od neurogenog poremećaja, razlike izmedju lezije perifernog i centralnog motoneurona, u dijagnostici kompresivnog sindroma (diskus hernija, carpal tunel sindrom..), kod oboljenja kičmenog stuba (cervikalni i lumbalni sindrom, radikulopatije), kod ranog otkrivanja polineuropatskih promena na perifernim nervima.
3. Evocirani potencijali 3.1 Somatosenzitivni evocirani potencijali Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) predstavljaju prolazan električni odgovor centralnog nervnog sistema na stimulus sa periferije na različitim detekcionim mestima senzitivnih puteva. Oni nastaju u sistemu puteva dubokog senzibiliteta – kolumne dorzalis, lemniskusa medijalisa, talamusa i kore velikog mozga. U kliničkoj praksi obično se koriste somatosenzorni evocirani potencijali izazvani draženjem n. medianusa i n. tibialisa, ređe n. musculocutaneusa, n. radialisa, n. ulnarisa, n. peroneusa, n. suralisa, n. 31
trigeminusa i n. pudendalisa. Živci se draže električnim impulsima kratkog trajanja i supramaksimalne jačine, a evocirani potencijali se registruju pomoću standardnih disk-elektroda za elektroencefalografiju, koje se stavljaju na više mesta duž senzitivnog puta. U patološkim stanjima mogu se javiti sledeće promene: produženje latenci,
produženje
potencijala,
interpotencijalnih
latenci,
smanjenje
amplitude
promena oblika potencijala ili da se uopšte ne formira,
produženje centralnog vremena provođenja. U kliničkoj praksi somatosenzorni evocirani potencijali se koriste kao pomoćna metoda za utvrđivanje demijelinizirajućih lezija kod multiple skleroze, lezija kod cerebrovaskularne bolesti, traume, mijelopatija, tumora mozga i kičmene moždine, inflamotornih i toksičnih oboljenja i degenerativnih bolesti centralnog nervnog sistema. Takođe se koriste za praćenje funkcije centralnog nervnog sistema kod komatoznih stanja. Za dijagnostikovanje lezija centralnog nervnog sistema koriste se i auditivni (AEP, BAEP) i vizuelni evocirani potencijali (VEP).
3.2. Vizuelni evocirani potencijali Vizuelni
evocirani
potencijali
(VEP)
su
električni
signali
registrovani nad okcipitalnom regijom i predstavljaju odgovor duž optičkog nerva. Koriste se za procenu funkcije vidnog puta od papile optičkog nerva do okcipitalnih centara. Za anlanizu odgovara bitni su latenca, amplituda i oblik potencijala. Indikacije
za
registrovanje
VEP
su:
retinopatije,
glaukom,
retrobulbarni neuritis, optički i toksički neuritis, demijelizaciona oboljenja CNS-a, migrenozne glavobolje, refraktorne anomalije, kod dece koja su bila u inkubatoru, povreda glave kod komatoznih pacijenata, tumora CNS koji mogu dati kompresiju na n.optikus.
32
Ne registruju se kod katarakte, a kod pacijenata sa epilepsijom, mogu da provociraju napad.
3.3. Auditivni evocirani potencijali Pri registrovanju auditivnih evociranih potencijala (AEP) stimulišu se slušni receptori, kohlea, spiralni ganglion, VIII nerv, kohlearna jedra u produženoj moždini, gornje olivarno jedro, lateralni lemiskusi, donji colikulus mezencefalona. Zvučni stimulus je pokretač za registrovanje niza od 7 negativnih potencijala, duž ascedentnog akustičkog puta. Svaki od njih odgovara određenoj regiji, i na mestu gde potencijal kasni ili se slabo formira, može ukazati na oštećenje te regije. Analiza se bazira na latenci, amplitudi, ali i na pojavi samog potencijala, jer u pojedinim slučajevima potencijal se ne mora formirati. Sama metoda je neinvazivna i ne zahteva saradnju sa pacijentom. Pre registrovanja AEP bilo bi poželjno uraditi pregled ORL specijaliste, kao i uraditi audiometriju. Posebnu primenu AEP imaju kod komatoznih pacijenata, kao i za utvrđivanje moždane smrti. AEP se može još koristiti i kod oboljenja unutršnjeh uha sa lezijom slušnog živca, tumora pontocerebralnog ugla, kao i tumora moždanog stabla, kod demijelizacionih i hereditarnih oboljenja CNS-a, kod kraniocerebralne povrede, ali
i kod vaskularnih oboljenja
moždanog stabla.
3.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali Talasi kasnih latencija P300 ili kognitivni potencijali predstavljju odgovor pacijenta na perceptivne i kognitivne aktivnosti. Oni u stvari predstavljaju endogeni odgovor na postavljeni zadatak. Registruje se površnim elektrodama, na poglavini iznad centralnog dela obe parijetalne regije. Odgovor zavisi i od psihičkog stanja, posebno koncentracije i pažnje
33
pacijenta. Mogu se primeniti kod pacijenata gde je potrebno utvrditi nivo koncetracije i pažnje, kod demencija, kod povrede mozga, kod bihevioralne disfunkcije i kod encefalopatija.
4. Klasična elektrodijagnostika Elektrodijagnostika
je
dijagnostička
metoda
koja
se
bavi
proučavanjem odgovora ekscitabilnih tkiva (nerava i mišića) na električni stimulus. Zavisno od vrste stimulusa razlikujemo: – Elektrodijagnostiku faradskom strujom, – Elektrodijagnostiku galvanskom strujom, – I/t krivu (kriva intenzitet/vreme). Elektrodijagnostičkim ispitivanjem se utvrđuje: 1. postojanje oštećenja neuromuskularnog aparata, 2. stepen oštećenja, 3. mogućnost i prognozu funkcionalnog oporavka. Specifičnost elektrodijagnostike je što se na osnovu odstupanja u nalazima može precizno prognozirati mogućnost funkcionalnog oporavka neuromišićnog aparata. Indikacije za ispitivanje: 1. utvrđivanje postojanje lezije perifernog motornog neurona, 2. utvrđivanje težine lezije perifernog motornog neurona, 3. utvrđivanje prognoze funkcionalnog oporavka kod lezije perifernog motornog neurona, 4. praćenje oporavka kod lezije perifernog motornog neurona, 5. pravilno odabiranje parametara elektricne stimulacije. Prvo ispitivanje može se vršiti 2 nedelje nakon nastanka oštećenja nerva, kada je nalaz klasične elektrodijagnostike precizan.
34
Jedina kontraindikacije za ispitivanje je oštećenje integriteta kože na mestima motornih tačaka.
35
IV. KINEZIOLOGIJA 1. Definicija Kineziologija je nauka koja se bavi proučavanjem pokreta (kinesis) segmenata tela ili tela čoveka u celini. Kineziologija se deli na opštu, specijalnu i primenjenu kineziologiju.
2. Osnovi kineziologije 2.1. Pokret Da bi se pokret obavio, potrebna je zajednička akcija u kojoj učestvuju: kosti, zglobovi, mišići, tetive, ligamenti i nervni sistem (receptori, sprovodni putevi, analitični centri, motorna kora, silazni putevi, neuromišićni spoj, efektori), a u skladu sa spoljnim biomehaničkim okolnostima. Pri mišićnoj kontrakciji koja ima za posledicu približavanje pripoja (koncentrična kontrakcija) ili udaljavanje pripoja (ekscentrična kontrakcija) dolazi do promena položaja i ugla zglobljenih kostiju. Pri tome se u samom zglobu dešavaju relativno jednostavna kretanja klizanja, valjanja ili rotiranja. Zbog toga se pokreti definišu prema smeru i položaju zglobljenih segmenata u određenim ravnima, a u odnosu na definisanu osovinu. Kosti su pri tome samo rigidni delovi sa ulogom poluge. Vrste poluga: 1.
Poluga prvog reda: zglob je u sredini, a teret i sila mišića
na različitim stranama sa jednakom dužinom kraka (poluge ravnoteže); 2.
Poluga drugog reda: zglob je na jednom kraku, a teret
(kraće rastojanje) i sila na drugom kraku (veće rastojanje – poluge snage);
36
3.
Poluga trećeg reda: slična drugoj, samo je na kraćem
kraku sila, a na dužem teret (poluge brzine). Osovina zgloba je osovina oko koje se izvodi pokret, a mesta pripoja mišića su tačke delovanja sila. Vrste pokreta: 1. Savijanje–opružanje (flexio– extensio) izvodi se u sagitalnoj ravni (napred–nazad) oko frontalne osovine (desno–levo); 2. Odvođenje–privođenje (abductio–adductio) pokret se obavlja u frontalnoj ravni oko sagitalne osovine; 3. Rotacija – medijalna i lateralna, pokret oko sopstvene osovine, ne menja se položaj u prostoru već samo površine; 4. Uvrtanje–izvrtanje (pronatio–supinatio), posebna vrsta rotacije koja se odnosi samo na podlakticu; 5. Inverzija–everzija
(inversio–eversio),
posebna
vrsta
rotacije,
spoljašnja ili unutrašnja rotacija sa adukcijom 6. Cirkumdukcija – kruženje oko centra zgloba kod kojeg deo tela prolazi kroz fleksiju, abdukciju, ekstenziju i adukciju ili obrnuto. Za određene pokrete postoje mišići koji su primarno odgovorni – agonist ili primarni pokretač, mišići koji stabilizuju i dopunjuju pokret koji vrši agonist – sinergisti i mišići koji vrši pokret suprotan od pokreta agonista – antagonisti.
2.2. Važne osobine mišića Važne osobine mišića za razumevanje njihove uloge u pokretu su tonus, razdražljivost, elastičnost, rastegljivost i kontraktilnost. Tonus je napetost skeletnog mišića pri mirovanju, indivudualno je različit, identitet motornih jedinica koje su aktivne stalno se menja. Pri
37
mirovanju mišićni tonus stabilizuje položaj kostiju i zglobova (nekima je to jedina funkcija), a omogućava i brzinu voljnog pokreta. Ekscitabilnost (nadražljivost) je sposobnost primanja i odgovaranja na stimulus. Kod skeletnih mišića, stimulus je neurotransmiter (hemijski signal) koji oslobađa neuron (nervna ćelija). Odgovor je produkcija električnog impulsa koji putuje duž membrane mišićne ćelije. Rastegljivost je sposobnost istezanja, a elastičnost sposobnost opuštanja i vraćanja na onu dužinu koju je mišić imao pre istezanja. Kontraktilnost je specifična osobina mišića. Nakon stvaranaja električnog impulsa na membrani mišićne ćelije i posle latentnog perioda od 2 ms dolazi do oslobađanja kalcijuma koji pokreće aktivnost filamenta (aktin-miozin). Period kontrakcije traje 10–100 ms, a nakon toga nastupa period relaksacije koji traje od 10 do 100 ms. Refraktorni period je vreme posle kontrakcije koje je potrebno za pripremu mišića da odgovori na novi stimulus. Kod skeletnih mišića traje 5 ms, a kod srčanog mišića 300 ms. Razlikujemo dva osnovna tipa kontrakcija: statičku i dinamičku kontrakciju. Statička kontrakcija (izometrijska) je mišićna aktivnost pri kojoj dolazi do povećanja napetosti, ali se ne menja dužina mišića, jer je snaga koju mišić razvija jednaka otporu. Dinamička kontrakcija je anizometrijska kontrakcija pri kojoj se menja dužina mišića, bilo da se skraćuje (koncentrična kontrakcija) ili da se produžava (ekscentrična kontrakcija). U slučaju koncentrične kontrakcije sila mišića je veća od otpora i ima ulogu akceleratora pokreta, a u slučaju ekscentrične kontrakcije sila mišića je manja od sile otpora i ima ulogu deceleratora pokreta. Skeletni mišići se u odnosu na svoje funkcionalne sposobnosti dele u dve grupe (Tabela 4). Prvu grupu čine mišići pokreta sa izraženom sposobnošću kontrakcije, bogatom inervacijom i prilagođeni brzim
38
pokretima velike amplitude, ali male snage i kratkog trajanja. Drugu grupu čine tonični mišići prilagođeni dugotrajnim i snažnim kontrakcijama male amplitude. Takođe razlikujemo dva osnovna tipa mišićnih vlakana: vlakna aerobnog tipa (crvena, spora, tonična vlakna, „ST-slow twitch“) i vlakna anaerobnog tipa (bela, brza, fazična vlakna, „FT-fast twitch“).Vlakna skeletnih mišića obično sadrže podjednak broj jednih i drugih vlakana, sem specifičnih mišića koji pretežno sadrže jedan tip vlakana, kao na primer m. gastrocnemius koji ima više ST vlakana. Kod utreniranih osoba taj procenat može biti mnogo veći, kao na primer u maratonaca, gde je učešće mišićnih vlakana ST tipa u m. gastrocnemiusu do 99%. Energetski metabolizam u mišićima se odvija na dva načina: aerobnim i anaerobnim putem. Na oba načina se razgrađuje samo glukoza. Anaerobnim putem energija za mišićni rad (ATP) dobija se iz rezervi ATP i kreatinin-fosfata, koje su u principu jako male i potroše se za 10 do 20 sekundi. Dalje se može još 60 do 90 sekundi dobiti resinteza ATP i kretainin-fosfata iz anaerobne razgradnje glukoze, ali su ograničavajući faktori pojava nusproizvoda anaerobne glikolize: mlečne kiseline i laktata. Mera anaerobnog energetskog kapaciteta je ukupna količina energije koja se može osloboditi iz deponovanih izvora. Indirektni pokazatelj ovog kapaciteta može biti i vrednost acidoze, kod koje je još uvek moguća kontrakcija. Aerobni metabolizam odvija se u prisustvu kiseonika i energija se oslobađa u Krebsovom ciklusu u procesu oksidativne fosforilacije iz glukoze, masti i na kraju iz belančevina. Mera aerobnog energetskog kapaciteta je maksimalna količina kiseonika koji organizam može doturiti perifernim tkivima, odnosno koje može da potroši pri mišićnom radu u jednom minutu.
39
Tabela 4: Bioenergetske osobine tipova mišićnih vlakana: Tipovi mišićnih vlakana
Bioenergetske osobine
Tip I (ST, spora, crvena, lako postignu energetske zahteve jer aerobna)
sintetišu više ATP nego što im treba (23% max O)
Tip IIa (fazni, brzi, beli, otprilike mogu da potroše energije otporni na zamor) TipIIb
(fazni,
brzi,
koliko mogu i da obezbede (95%) beli, mogu da potroše 6 puta više energije
neotporni na zamor)
nego što mogu da obezbede (625%)
2.3. Faktori snage i izdržljivosti Mišićna snaga je sposobnost mišića da generiše silu na mestu pripoja (prosečno iznosi 3,6 kp/cm2). Izdržljivost je sposobnost ponavljanja kontrakcija kroz neko vreme, istim intenzitetom. Faktori koji utiču na snagu i izdržljivost: 1. Veličina mišića; 2. Broj mišićnih vlakana; 3. Neuromišićna funkcija (povećan broj mišićnih jedinica uključenih u pokret, smanjenje praga za svaku motornu jedinicu, povećanje sinhronizacije paljenja motornih jedinica); 4. Biomehanički faktori (tip poluge, krak poluge, ugao pod kojim mišić deluje na polugu, veličina otpora i dužina kraka poluge preko koga deluje otpor, ugao pod kojim deluje otpor).
40
2.4. Kontrola motorne funkcije Kontrolu motorne funkcije obavlja nervni sistem. U normalnom motornom funkcionisanju prisutno je izvođenje voljnih, automatizovanih i refleksnih pokreta, kao odgovor na neku od mnoštva aferentnih informacija. Ideja o voljnom pokretu nastaje u korteksu, ali se pokret realizuje uz pomoć ekstrapiramidnog sistema, kroz modifikaciju obrazaca refleksne aktivnosti i aktivaciju mišića. Automatizovani pokreti započinju u bazalnim ganglijama, ali mogu u slučaju pojave neke nove infomacije (koja se ne nalazi u senzomotornom obrascu) da „pozovu“ na voljnu kontrolu cerebralni korteks. Osnovu motorne edukacije i reedukacije čini ponavljanje pokreta u određenim biomehaničkim okolnostima, čime se pre svega uvežbavaju mehanizmi kontrole i optimalizuje rad svih učesnika u pokretu. Važan deo u terapijskom smislu, sem ponavljanja, jesu stimulacije, odnosno aktiviranje različitih receptornih područja koja su vezi sa segmentom koji treba da izvede pokret. Veoma važan segment lokomotorne funkcije je održavanje posture (balansa, ravnoteže, težišta tela, centra gravitacije) kako u miru, tako i u određenim položajima tela i naročito pri pokretu. Senzomotorna integracija i koordinacija u izvođenju odgovarajućeg skeletno-mišićnog odgovora zasniva se na informacijama iz somatosenzornih receptora, vida i vestibularnog aparata. Somatosenzorni signali obaveštavaju o međusobnim odnosima delova tela i delova tela prema podlozi. Vid daje informacije o položaju očiju i glave u odnosu na okolinu. Vestibularni aparat je izvor informacija za proračune linearnih, gravitacionih i angularnih ubrzanja. Ispitivanje obima pokreta i mišićne snage opisano je u poglavlju Klinička procena sistema za kretanje. Ispitivanje balansa najčešće se obavlja BESS testom (Balance Error Scoring Sistem) tako što se u tri položaja (tandem položaj, na jednoj nozi, sa 41
obe noge) mere greške (gubitak balansa, iskorak, pad), dva puta: jednom na podu, jednom na standardizovanoj elastičnoj podlozi sa otvorenim i zatvorenim očima.
42
V. KINEZITERAPIJA 1. Definicija Kineziterapija je primena pokreta u cilju lečenja i prevencije bolesti usklađenog sa terapijskim zahtevom i pacijentom u celini.
2. Osnovni ciljevi kineziterapije Osnovni ciljevi kineziterapije su: – Poboljšanje segmentne i opšte lokomotorne funkcije. Neophodan korak i preduslov za postizanje ovog cilja je evaluacija lokomotornog sistema. Na osnovu pregleda ustanovljava se problem i postavljaju konkretni ciljevi poput: uspostavljanja, održavanja ili povećanja obima pokreta, povećanja ili održavanja mišićne snage, poboljšanja koordinacije i poboljšanja stava i položaja tela. – Poboljšanje funkcije kardiovaskularnog, respiratornog i dr. sistema. Ovakav cilj se postavlja u mnogobrojnim oboljenjima kod kojih je narušena kondicija organizma, ili se dekondicioniranost očekuje tokom evolucije osnovne bolesti. Neophodan korak u propisivanju ovakvih kineziterapijskih
protokola
je
evaluacija
funkcionalnog
kapaciteta
kardiorespiratornog sistema sa posebnim naglaskom na elemente kontrole i praćenja samog procesa vežbanja.
3. Vrste vežbi Vežbe se mogu podeliti prema različitim kriterijumima (Tabela 5) Tabela 5: Podela vežbi prema cilju
vežbe snage vežbe izdržljivosti vežbe obima pokreta 43
vežbe istezanja vežbe poboljšanja neuromišićne kontrole vežbe ravnoteže vežbe opšte kondicije prema učešču pacijenta prema tipu kontrakcije prema pomoćnim sredstvima prema opsegu zahvaćenosti
pasivne vežbe aktivno potpomognute aktivne vežbe statičke vežbe dinamičke vežbe dinamičke izokinetičke vežbe vežbe sa spravama vežbe u bazenu lokalne opšte
Podela je didaktička, jer su u praksi kriterijumi udruženi, na primer aktivne vežbe snage sa spravama ili aktivne potpomognute vežbe u vodi.
3.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi Pasivne vežbe izvodi terapeut bez učešća pacijenta. Izvode se kada je ocena mišićne snage prema mišićnom manuelnom testu (MMT) 0–1. Glavni efekti pasivnih vežbi su održavanje obima pokreta u zglobovima, održavanje fiziološke dužine mišića, imitacija mehanizma pumpe, čime se poboljšava lokalna ishrana, pre svega zglobnih struktura, odnosno onih struktura koje se ishranjuju difuzijom i održava proprioceptivna stimulacija. Posebna podvrsta pasivnih vežbi jesu pasivne vežbe uz mehanička pomagala. Pasivne vežbe mogu se izvoditi i kod pacijenata kod kojih nemamo aktivnu saradnju.
44
Aktivne vežbe izvodi pacijent i one mogu biti aktivne u potpunosti, kada je ocena na MMT-u iznad 3, ili aktivno potpomognute, kada je ocena na MMT-u ispod 3. Efekti su slični pasivnim vežbama sa većim efektom na održanje kontraktilnosti mišića, stimulaciji pripoja i autentičnijim senzornim biofeedback-om. Svi ovi efekti dovešće do bolje lokalne funkcije, do izvesnog održanja mišićne snage ali ne i do povećanja mišićne snage. Ovaj se efekat postiže aktivnim vežbama sa otporom, koje se mogu propisati tek kada ocena na MMT-u bude 4. Vežbe obima pokreta služe da uspostave, održe ili povećaju obim pokreta. Mogu biti pasivne i aktivne. Vežbe održavanja obima pokreta izvode se postepeno do mogućeg obima sa zadržavanjem od 3 do 5 s. Za povećanje obima pokreta zadržavanje u maksimalnom položaju traje duže od 20 s. Posebno je važno da se u oštećenjima obima pokreta kod stanja gde je istovremeno prisutna slabost mišića ili nestabilnost segmenta, vodi računa o ograničenjima u sprovođenju vežbi, a koja se odnose na veličinu sile i dozvoljenje obime. Vežbe fleksibilnosti su iste kao vežbe obima pokreta, samo što je zadržavanje u maksimalnom položaju do 60 s – statičko istezanje. Mogu još biti balističke (niz brzih ponavljajućih kontrakcija agoniste, kako bi se izazavalo istezanje antagoniste) i vežbe metodom proprioceptivne neuromuskularne facilitacije (PNF). Njihova primena je u prevenciji povreda i poboljšanju fizioloških mogućnosti. Lakše se izvode ukoliko se prethodno zagreje lokalni segment (vežbama koje dovode do lokalne hiperemije, masažom ili nekim termoagensom), jer zagrevanje dvostruko povećava efikasnost istezanja. Vežbe snage se dele na tri tipa: izometrijske (statičke), izotonične i izokinetičke.
45
Statičke vežbe su zasnovane na statičkoj kontrakciji mišića. Statičke vežbe mogu da povećaju snagu misića za oko 5% nedeljno ako se izvodi 5 do 20 kontrakcija 3 puta dnevno, trajanja 6 s i sa pauzom između dve kontrakcije od 15 do 20 sekundi. One jačaju mišić samo pod uglom (± 10°) pod kojim se izvode, ali se to može prevazići postepenim menjanjem ugla pod kojim se statička vežba izvodi („multiple angle isometrics“). Statičke vežbe ne mogu povećati izdržljivost. Mogu se dati u akutnim fazama oštećenja i često su jedine dozvoljene. Velika mana im je slaba motivacija pacijenta. Izotonične vežbe zasnovane su na dinamičkim kontrakcijama mišića, bilo koncentričnim ili ekscentričnim. Sprovode se kroz ceo obim pokreta sa konstantnim (izotonične vežbe u užem smislu) ili promenljivim otporom. One povećavaju i snagu i izdržljivost mišića, ali ne u funkcionalnim brzinama i ravnima, a teško izazivaju aerobni odgovor organizma, odnosno ne poboljšavaju opštu kondiciju. Otpor može biti mehaničkog tipa (slika 2) i primer za to su progresivne vežbe sa otporom De Lormeovog tipa.Ove vežbe baziraju se na veličini 1RM (one repetition max), odnosno najvećoj težini koja može biti podignuta jedanput kroz pun obim pokreta. Minimum intenziteta za jačanje muskulature je 60–70% 1RM ili 5 puta (5RM) ili najčešće korišćena 10 puta (10RM). Vrednosti RM su manje kod dece, starijih i žena i zavise od aktuelne mišićne snage. Važno je da se vežbe jačanja ne sprovode pod bolom, jer je tada onemogućeno aktiviranje većih alfa motoneurona. Izokinetičke vežbe izvode se fiksnom brzinom sa promenljivim otporom, odnosno akomodacija otpora omogućava maksimalno opterećenje kroz ceo obim pokreta. Postoji veliki broj aparata za izvođenje ovih vežbi,
46
koji su zapravo dinamometri. Ovaj tip vežbi uglavnom se sprovodi u završnim fazama rehabilitacije. Proprioceptivne vežbe. Vežbe ravnoteže su sastavni deo programa vežbi kako u neurološkoj rehabilitaciji tako i u završnim fazama mišićnoskeletne rehabilitacije. Cilj im je da se uvežba kontrola posture u različitim situacijama (koje imaju svoj korespodentni senzorni aferentni input). Sprovode se u bezbednim položajima, izvode se u više ravni, progrediraju postupno od bilateralnih ka unilateralnim (prvo zdrava strana) sa stabilnom i nestabilnom podlogom i sa isključenjem vida i uključivanjem otpora. Mogu se izvoditi i na specijalnim pločama, kada se mogu kvantifikovati (videti poglavlje Kineziologija, Kontrola motorne funkcije). Aerobne vežbe ili vežbe za povećanje kondicije zahtevaju prethodnu procenu stanja kardiovaskularnog sistema i aktuelne kondicije (Tabela 6). Imaju opšte efekte, dovode do smanjena arterijske tenzije, povećanje HDL frakcije lipoproteina, smanjenja triglicerida, podrška su potrošnji kalorija u smanjenju telesne težine, poboljšavaju toleranciju šećera, redukuju anksioznost i smanjuju depresivnost. Glavna karakteristika ovih vežbi je da je uključen veći broj mišića. Njihov intenzitet treba da bude takav da dovodi do opšteg odgovora, ali ne i do neželjenih efekata, pre svega miokardne ishemije. To je naravno glavni razlog zbog čega se kondicioniranje bolesnika mora obavljati pod nadzorom i po uputstvima lekara, koji određuje tip i intenzitet aktivnosti, kao i potrebu za monitoringom. Biraju se aktivnosti koje uključuju veliki broj mišića, a imaju nizak stepen opasnosti od povreda mišićno-skeletnog sistema i nemaju elemente iznenadnih pokreta u smislu brzine i jačine. Mogu da se sprovode u vidu hoda, hodanja po traci, vožnje ergobicikla, sa tačno utvrđenim parametrima brzine hoda ili vožnje bicikla, a do dozvoljenog nivoa opterećenja.
47
Tabela 6: Procena funkcionalne sposobnosti Klasa i karakteristike Preporuka Klasa A Ispod 40 godina, bez major faktora rizika i bez simptoma i znakova bolesti srca
Vežbe ne zahtevaju ekg i TA monitoring niti superviziju
Klasa B Prisustvo poznatog stabilnog KVS oboljenja sa niskim rizikom ili abnormalnostima na testu opterećenja (srednja aktivnost 5060% od Vomax ili niska aktivnost 30–40% od Vomax dužeg trajanja) Nizak rizik: NYHA 1 i 2, Kapacitet za vežbe iznad 6-METa Klasa C Kapacitete za vežbe ispod 6
Vežbe zahtevaju superviziju i monitoring aktivnosti bez EKG-a (instrukcije za monitoring)
METa, NYHA3 Klasa D nestabilna angina,
Vežbe pripadaju kardiološkoj rehabilitaciji sa neprestanim monitoringom Vežbe su kontraindikovane
nekontrolisane aritmije
4. Efekti vežbanja Efekti vežbanja su mnogobrojni i mogu biti lokalnog ili opšteg karaktera. – Lokalni: povećanje snage, izdržljivosti, fleksibilnosti, koordinacije, ravnoteže. – Opšti: poboljšanja kondicije (aerobne sposobnosti). Propisivanje vežbi zahteva tačnu dijagnozu, posebno funkcionalnu dijagnozu, poznavanje načina delovanja propisane vežbe, tačan opis vežbe u pogledu početnog položaja, trajanja, intenziteta i broja ponavljanja, kao i poznavanje nuspojava i kontraindikacija. Kako se tokom rehabilitacije
48
funkcionalni status menja, tako se program vežbi prilagođava fazi oštećenja i aktuelnom funkcionalnom nalazu. Prosečna ciklična reevaluacija pacijenta obavlja se kroz 4–6 testiranja. Niz vežbi koje su prilagođene određenim fazama bolesti ili povrede čini tzv. protokole vežbi. Tako postoje protokoli za leziju meniskusa, frakturu femura, osteoporozu, spinalnu stenozu i mnogi drugi.
5. Bio – feed back Bio – feed back ili povratna sprega je voljna svrishodna kontrola neke funkcije organizma. U fizikalnoj medicini to je metoda lečenja koja se koristi elektronskim instrumentima za prikaz fizioloških procesa u obliku slušnog ili vidnog signala, a zatim bolesnik uči kako ih je moguće modifikovati i poboljšati. Teoretski, svaka funkcija koja može da se meri prepoznatljivo u obliku vidnog ili slušnog signala može se tretirati povratnom spregom. Funkcija skeletnih mišića je pod kortikalnom proprioceptivnom i motornom kontrolom. Kada je funkcija oštećena, deo informacija
se
može
zameniti
vidnim
ili
slušnim
signalima
elektromiografskog monitoringa, odnosno omogućava se slikovit i slušni prikaz mišićne kontrakcije, a pacijent se obučava kako da modifikuje kontrakciju, odnosno da uspešno izvedene motorne naloge vezuje za određen slušni ili vizuelni obrazac. Ustaljeno motorno ponašanje jedinke u prostoru rezultat je odgovora na draži iz spoljašnje sredine. Prostorna šema je saznanje o položaju tela i delova tela u prostoru u svakom momentu i uslovljeno je integralnim procesom saopštenja koja potiču iz raznih delova tela. Za formiranje ovog integralnog procesa neophodne su: anatomski diferencirane strukture, razvijena senzorna aferentna i eferentna mreža koja saopštava trenutno stanje, ali i može da promeni prag reakcije, kao i eferentna motorna mreža
49
sa umetnutim analizatorima i integrativnim centrima. Povratno dejstvo se može definisati kao fenomen kojim je sistem sposoban da modifikuje informacije koje prima. Periferni feed back sadrži dva dela: feed back vezane odgovore u vreme motorne aktivnosti i saznanje o rezultatima. Važna je i centralna komponenta, odnosno unutrašnji feed back koji potiče iz
motornih
neurona
na
kortikalnim
i
subkortikalnim
nivoima.
Neuroanatomske i neurofiziološke studije su pokazale da su lanci unutrašnjeg feed back mehanizma osnovni prenosioci informacija od motornih ka senzitivnim, motornih ka motornim i senzitivnih ka motornim vlaknima. Elektromiografski bio – feed back primenjuje se kod hemiplegije, multiple skleroze, distonije, kod lezija perifernog motoneurona i za poboljšanje mišićnog treninga. Kontraindikacija nema, sem što je neophodna saradnja pacijenta.
50
VI. TERMOTERAPIJA
1. Definicija Termoterapija (grč. termos = topao) predstavlja skup terapeutskih procedura koje se koriste u lečenju obolelih i povređenih korišćenjem biološkog dejstva toplotne energije na organizam. Toplota (toplotna energija) u fizici se definiše kao talasanje ili kretanje molekula tela. Ono postoji i na visokim i na niskim temperaturama, sve do temperature apsolutne nule (-273° C), na kojoj prestaje. U fizici ne postoji pojam hladnoće. Fiziološki pojmovi toplote i hladnoće označavaju subjektivni osećaj osobe, odnosno odstupanje od indiferentne zone. Indiferentna zona je ona temperatura na kojoj organizam u spoljašnju sredinu odaje najmanje toplote, ili najmanje toplote prima iz nje. Ona za vazduh iznosi 22° C, za vodu 34° C, za peloid 42° C, a za parafin 54° C. U levo i u desno od nje nalaze se topla i hladna diferentna zona, potom slede granice tolerancije tkiva, i na kraju temperature koje izazivaju smrt ćelije. Tačka tolerancije (TT) je temperatura do koje se može zagrejati neka materija a da njena primena ne nanese nikakve štetne posledice po organizam. Ona za suv vazduh iznosi 100° C, za vodu 45° C, peloid do 50° C, a za parafin čak do 65° C.
2. Termoregulacija Proces
održavanja
konstantne
temperature
tela
naziva
se
termoregulacija. Organizam neprestano stvara toplotu i odaje je u spoljašnju sredinu. Toplota se stvara u metaboličkom procesu pretvaranja adenozintrifosfata (ATP) u adenozin-difosfat (ADP), a odaje se disanjem i preko
51
kože (kondukcijom – 3%, konvekcijom – 12%, radijacijom – 60%, znojenjem ili evaporacijom – 25%). Stvaranje i odavanje toplote su u ravnoteži zahvaljujući procesu termoregulacije koji se ostvaruje sistemom povratne sprege, preko centra u hipotalamusu. Termoreceptori koji se nalaze u koži i dubinskim tkivima (ima ih još u CNS-u) šalju signale preko kičmene moždine u hipotalamus. Hipotalamus održava stalnu temperaturu tela povratnom spregom primajući informacije iz termoreceptora i temperature krvi. Kada je organizam u toploj diferentnoj zoni, mogu se aktivirati autonomni mehanizmi za odavanje toplote: u koži nastaje vazodilatacija, pa se tako povećava odavanje toplote (radijacija, konvekcija i kondukcija), a znojne žlezde luče znoj, koji odvodi toplotu kada isparava sa površine kože. Takođe se stvara svesna percepcija iz aferentnih termičkih stimulacija. Kada je organizam u hladnoj diferentnoj zoni, aktiviraju se mehanizmi za čuvanje i povećano stvaranje toplote: vazokonstrikcija krvnih sudova kože smanjuje odavanje toplote u spoljašnju sredinu, a drhtanje dovodi do ubrzanja metabolizma i stvaranja toplote.
3. Podela termoterapije Termoterapija se deli na: – termoterapiju u užem smislu, odnosno proceduru pri kojoj se telu dovodi toplota, i – krioterapiju, proceduru pri kojoj se od tela odvodi toplota. U zavisnosti od površine tela na koju se deluje, termoterapija se primenjuje kao: – lokalna procedura (na jedan deo tela), – opšta procedura (na ceo organizam).
52
3.1. Termoterapija u užem smislu Primenom fizičkih agenasa stvara se: a) egzogena toplota, tj. ona toplota koja se stvara van tela, u spoljašnjoj sredini, i koju organizam iz spoljašnje sredine prima na jedan od sledećih načina: – radijacijom (lat. radiatio = zračenje), odnosno prenošenjem bez medijuma (infracrveni zraci), – kondukcijom (lat. conductio = prevođenje), odnosno direktnim dodirom sa zagrejanim telom, koje je obično u čvrstom stanju (parafin, peloid, parafango, zagrejani pesak), – konvekcijom (lat. convectio = strujanje), odnosno preko medijuma koji je u tečnom ili gasovitom stanju (topla voda, zagrejana para i sl.); b) endogena toplota, tj. ona toplota koja se stvara u organizmu konverzijom (lat. conversio = pretvaranje) energije elektromagnetnog polja visokofrekventnih struja u toplotnu energiju. U okviru termoterapije izučava se biološko delovanje toplote koju organizam iz spoljašnje sredine prima kondukcijom ili konvekcijom. Delovanje toplote koju organizam prima iz spoljašnje sredine radijacijom izučava se u okviru fototerapije, a toplote nastale konverzijom u okviru elektroterapije iz didaktičkih razloga. Inače je potpuno svejedno kada se jednom energija absorbuje iz kog je izvora potekla. 3.1.1. Biološka delovanja toplote Povećanje temperature dovodi do ubrzanja metaboličkih reakcija i povećane potrošnje kiseonika, tako da za svaki stepen povećanja temperature dolazi do porasta metaboličke aktivnosti za 10% (Van Hoffov zakon). Ubrzanje metabolizma ima povoljne efekte u hroničnim oštećenjima. Ali ovakvo delovanje je kontraindikovano u akutnim
53
infekcijama i oštećenjima, kao i stanjima preteće ishemije. Pokazano je da se pri većim temeperaturama povećava aktivnost kolagenaza, tako da se kod aktivnog artritisa bez obzira na etiologiju ne sme dati toplota. Pri povećanju lokalne temperature iznad 45° C dolazi do koagulacije proteina. Među specifičnim delovanjima toplote posebno važno mesto pripada delovanju toplote na krvne sudove. Toplota na krvne sudove kože uvek deluje vazodilatatorno. Vazodilatacija je posledica direktnog delovanja toplote na glatke mišiće arteriola i venula, a nastaje i usled povećanja protoka zbog povećanog metabolizma, kao i zbog mikrooštećenja koja toplota izaziva pri čemu se oslobađa bradikinin koji je snažan vazodilatator. Na duboke krvne sudove, pre svega splanhnične vene, kao i na krvne sudove bubrega, srca i mozga, toplota deluje vazokonstriktorno. Ovaj efekat je indirektan jer zahteva aktiviranje posebnih refleksnih puteva (Haedove zone). Do vazokonstrikcije dubokih krvnih sudova dovešće i krv prethodno zagrejana u koži, posle izvesnog vremena. Bitno je naglasiti da je za vazodilatatorni efekat krvnih sudova kože potrebna manja količina toplote i kraća izloženost toploti, a za vazokonstriktorni efekat dubokih krvnih sudova potrebna je veća količina toplotne energije i njeno dugotrajnije delovanje. Veoma važno dejstvo toplote koje se koristi u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji je na mišiće i tetive. Pod dejstvom toplote povećava se elastičnost kolagena, koji inače čini 90% vezivnih vlakana tetivnoligamentarnih i kapsularnih struktura. Bez zagrevanja kolagen bi pucao nakon istezanja od svega 8% izvorne dužine, a nakon zagrevanja elastičnost se može povećati višestruko. Vežbe obima pokreta tako mogu da se sprovode
nesmetano,
inače
bi
proces
rehabilitacije
bio
stalno
54
kompromitovan novim povredama. Ovo zagrevanje se može postići i uvodnim aktivnim vežbama koje dovode do lokalne hiperemije. Toplota ima relaksirajući spazmolitični efekat na mišiće, jer smanjuje ekscitabilnost mišićnog vretena, takođe povećava motornu i senzornu provodljivost. Neposredni efekat je i redukcija mišićne snage koja traje oko 2 sata nakon zagrevanja, a nakon toga je neko vreme veća od vrednosti pre tretmana. Toplota deluje analgetski. Kako se postiže analgetski efekat, nije u potpunosti jasno. Moguće je da se postiže analgetski efekat posredstvom „gate control“ mehanizma. Naime, aferentni termalni nadražaj prenosi se bržim senzornim putevima i tako zatvaraju ulaz u zadnjim rogovima kičmene moždine za sporiji prenos nocioceptivnih impulsa. Zatim moguće je da zbog lokalnih delovanja u smislu boljeg protoka dolazi do lakšeg „ispiranja“ nociosubstanci, ili se zbog spazmolitičnog efekta, uklanja sekundarni izvor bola. Registrovane su i povećane vrednosti endorfina koji takođe doprinose analgetskom efektu. U akutnim stanjima toplota je kontraindikovana, ali u kasnijim hroničnim stanjima dovodi do ubrzanja protoka krvotoka, stimulacije lokalnih metaboličkih procesa i bržu oksigenaciju tkiva (2 puta više i 2 puta brže se oslobađa kiseonik iz hemoglobina na temperaturi od 41°C), kao i brže uklanjanje patoloških produkata i tako omoguće nesmetano obavljanje reparacije. 3.1.2. Način primene Termoterapijske procedure podeljene su na površinske i dubinske. U površinske spadaju termoterapijske procedure zasnovane na: kondukciji
(topli
oblozi,
parafin,
peloid)
(Sl
kadice),
konvekciji
(hidroterapija, vlažan vazduh) i radijaciji (infracrveni zraci).
55
U
dubinske
termoterapijske
procedure
spadaju
konverzivne
termoterapijske procedure (kratki talasi, mikrotalasi i ultrazvuk). Konduktivne termoterapijske procedure izvode se aplikacijom konduktivnog materijala (tople obloge, parafin, peloid) površno na kožu pacijenta trajanja od 20 do 30 minuta, zagrevanje kože postigne se za 6–8 minuta (manje povećanje lokalne temperature takodje se postigne u dubini do nekoliko cm.). Nakon prestanka procedure efekti traju maksimalno 30 minuta. 3.1.3. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu termoterapije su: degenerativni (zglobni i vanzglobni) reumatizam, zapaljenski reumatizam u fazi remisije, stanja posle povreda, lakši poremećaji cirkulacije, spazmi glatke i poprečnoprugaste muskulature, oštećenja centralnog i perifernog nervnog sistema, hronična ginekološka (adneksitisi) i urološka (prostatisi) oboljenja. Mogu se koristiti kao uvodna terapija u kineziterapijske procedure. Kontraindikacije za primenu termoterapije su: sva akutna stanja i zapaljenja, oštećenje senzibiliteta,
lokalne infekcije, upale i poremećaji
cirkulacije i opšte kontraindikacije za primenu fizičkih agenasa (infektivne bolesti, teška srčana oboljenja, rekovalescencija, malignitet, krvarenja i sklonost ka njima, trudnoća).
3.2. Krioterapija Krioterapija predstavlja terapijsku proceduru pri kojoj se od tela odvodi toplota (grč. krios – mraz, terapeia – lečenje) i to primenom leda, ili vode čija je temperatura blizu tačke mržnjenja (0–4° C). Krioterapija se isključivo primenjuje kao lokalna procedura, i to u trajanju od nekoliko
56
sekundi, do nekoliko minuta, jer duža primena može da izazove oštećenja kože i potkožnog tkiva (promrzline). 3.2.1. Biološko delovanje Hladnoća i na krvne sudove kože i na duboke krvne sudove deluje vazokonstriktorno. Intenzivnja izlaganja hladnoći dovode do paralize vazomotora i generalizovane vazodilatacije, koja predstavlja šok i vodi u smrt. Biološko delovanje krioterapije je najvećim delom posledica promena lokalne cirkulacije, na mestu aplikacije hladnoće. Reakcija krvnih sudova zavisi u najvećoj meri od dužine trajanja procedure. Tako, kratke procedure (nekoliko minuta) izazivaju vazokonstrikciju krvnih sudova i smanjenje njihove propustljivosti, što deluje antiedematozno i antiinflamatorno. Hladnoća usporava i brzinu metaboličkih procesa u tkivima. Krioterapija deluje analgetski na taj način što usporava brzinu provođenja impulsa duž nervnih vlakana (osetljivija su tanja vlakna). Pri kratkim aplikacijama hladnoća deluje i spazmolitično, jer usporava prenošenje impulsa sa nerva na mišić, a elastičnost tetiva i ligamenata je smanjena. Ako se aplikacija hladnoće produži (maksimalno do 30 minuta), nastaje reaktivna hipermija, čija je uloga zaštita tkiva od dejstva hladnoće. Dalje produženje aplikacije izaziva taloženje belančevina u tkivu i rigiditet mišića, a može nastati i nekroza ćelija. U fizikalnoj medicini krioterapija se uglavnom primenjuje zbog antiinflamatornog, analgetskog i antispastičnog efekta koji ispoljavaju kratke procedure (trajanje od nekoliko minuta), a ređe za izazivanje reaktivne hiperemije (aplikacije maksimalnog trajanja do 30 min.), koja je intenzivnija i dugotrajnija nego hipermija izazvana toplotom. U dermatologiji se krioterapija primenjuje zbog svog destruktivnog dejstva za uklanjanje kožnih promena (bradavice, nevusi, maligniteti), kao i
57
za piling kože. U tu svrhu se korist ugljena kiselina (-79° C) ili tečni azot (196° C), koji se nanose na mesto koje se tretira štapićem ili pomoću specijalnih sistema. 3.2.2. Način primene U fizikalnoj medicini krioterapija se primenjuje u vidu sledećih procedura: lokalnih pakovanja, tako što se u plastičnu kesu stave isitnjeni komadi leda, pa se ona stavi preko komprese na željenu regiju; imerzije, tako što se oboleli deo tela uroni nekoliko sekundi u izdrobljenu ledenu masu ili vrlo hladnu vodu, a postupak se ponavlja 5–6 puta; kriomasaže, tako što se kockom leda nekoliko minuta (3–5) masira obolela regija, do pojave subjektivnog osećaja žarenja; i danas veoma popularnih kriosprejeva. 3.2.3. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu krioterapije su: zatvorene povrede, bol i otok kod zapaljenja zglobova, eksudativna zapaljenja, promene mišićnog tonusa kod oboljenja centralnog nervnog sistema. Kontraindikacije za primenu krioterapije su: opšte kontraindikacije za primenu fizičkih agenasa, oboljenja perifernih krvnih sudova, preosetljivost na hladnoću, prethodne promrzline na mestu aplikacije, oštećen senzibilitet.
58
VII. MEHANOTERAPIJA 1. Definicija Mehanoterapija predstavlja najstariji oblik fizikalne terapije koji je čovek primenjivao u cilju smanjenja bolova, poboljšanja ili održanja funkcije lokomotornog aparata. Prema vrstama koje se primenjuju mehanoterapija se deli na: 1.
Manuelnu masažu,
2.
Specijalne oblike masaže,
3.
Aparaturnu masažu,
4.
Hipobarične procedure,
5.
Ekstenzione procedure (trakcije),
6.
Ultrazvuk (sonoterapija).
2. Manuelna masaža Manuelna masaža predstavlja primenu specijalnih metodičkih pokreta ruku terapeuta (masera) na telu pacijenta, koji je u toku prcedure pasivan. Deli se na: terapijsku, sportsku i higijensku. – Terapijska masaža može biti: klasična, masaža u cilju limfne drenaže i refleksna masaža. – Sportska
masaža reaktivnom hiperemijom i povećanjem
elastičnosti tretiranog segmenta priprema isti za veći napor. – Higijenska masaža služi za negu tela i lica (kozmetička masaža).
2.1. Biološko delovanje – Poboljšava se venska i linfna drenaža. – Ubrzava se resorpcija eksudata.
59
– Mehanički se odstranjuju orožale ćelije epiderma, uklanja kožna masnoća i poboljšava kožno disanje. – Stimuliše se lučenje lojnih žlezda. – Ubrzava se metabolizam (naročito azotnih materija što dovodi do pojačanog izlučivanja urina). – Deluje analgetski, sedativno i smanjuje opšti zamor.
2.2. Način primene Manuelna masaža može se primenjivati kao lokalna i opšta (celo telo) procedura i sprovodi se kombinacijom sledećih tehnika: glađenje, trljanje, gnječenje, lupkanje i vibracija.
2.3. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za opštu masažu su: rekonvalescencija, zamor, dystonia neurovegetativa,
poremećaj
metabolizma,
a
za
lokalnu
masažu:
posttraumatske promene mišića, ligamenata i zglobova, reumatske afekcije mišića, ožiljci različite etiologije, spastične i mlitave paralize, slabost mišića zbog inaktiviteta, bolovi različite etiologije (reumatski, neuralgični i sl.). Kontraindikacije za manuelnu masažu su: akutna infektivna oboljenja, zapaljenske promene kože, potkožnog tkiva, limfnih i krvnih sudova, tromboflebiti, sklonost ka krvarenju, benigni i maligni tumori, specifični procesi na zglobovima, metabolički reumatizam (kristalične artropatije).
3. Ultrazvuk 3.1. Definicija Terapija ultrazvukom (UZ) podrazumeva primenu zvuka iz opsega ultrazvučnih talasa, odnosno zvučnih talasa frekvence izvan čujnosti ljudskog uha od 16 kHz do 20kHz. Pripada široj oblasti sonoterapije u koju
60
još spada terapija infrazvukom. Infrazvučna terapija se ređe koristi i ima miorelaksantno i resorptivno dejstvo. Može se aplikovati kod spazma mišića, kontraktura, limfedema. Mora se primenjivati kratkotrajno, jer duža aplikacija može izazvati neželjena dejstva na CNS.
3.2. Biološko delovanje Ultrazvuk je oblik mehaničke energije koji se prenosi česticama materije kretanjem molekula u smeru talasa. Osnovna razlika između elektromagnetnih talasa i zvučnih talasa je da se zvučni talasi ne prenose kroz vakuum. U polju širenja ultrazvučnog snopa nastaju zone kompresije i dekompresije čestica koje se menjaju u ritmu dolazne frekvencije oscilacija. Talasi se šire longitudinalno kroz vazduh i tečnost, a i transverzalno kroz čvrsta tkiva. Talasna dužina ultrazvuka frekvencije od 1,5 Mhz iznosi 1mm, što uglavnom odgovara tkivnim strukturama. Na svom putu kroz telo UZ nailazi na strukture različitog akustičkog otpora i u skladu sa tim dolazi do apsorbcije energije talasa, a osnovni snop slabi do potpunog nestanka. Ukoliko je otpor veći, dolazi do refleksije kada je moguće spajanje sa nadolazećim talasom i veće stvaranje toplote (stojeći talasi – tople tačke). Najveća razlika akustičnih impedancija je na mestu UZ sonde i kože i unutar tela na mestu granice kost – meka tkiva. Pravi se razlika prevazilazi upotrebom kontaktnog sredstva, a druga se zapravo koristi u terapijske svrhe, jer se usmerava toplotno delovanje na meka tkiva oko kosti. Izbor frekvencije UZ zavisi od mesta koje želimo da tretiramo. Ultrazvuk ima termičke i netermičke biološke efekte. Termički efekat zavisi od vrste tkiva, stepena vaskularizacije, frekvence i trajanja zagrevanja. Biološki sifnifikatno zagrevanje postigne se nakon 5 minuta.
61
Netermički efekti su kavitacije, akustično mikrostrujanje, stojeći talasi i mikromasaža. Kavitacije su mikrošupljinice koje nastaju u tečnosti u kojima ima gasova. Zavisno od pritiska koji se stvara u tkivima one mogu biti stabilne (benigne i poželjne) ili nestabilne (destruktivne i nepoželjne). Stabilne vibriraju i vrše nadražaj okolnih ćelija, dok nestabilne kolabiraju, razarajući
okolno
tkivo.
Akustično
mikrostrujanje
je
nametnuto
jednosmerno kretanje tečnosti u UZ polju, a mehaničke vibracije menjaju jonsku ravnotežu, utiskujući tečnost proz pore ćelijskih membrana. Stojeći talasi su mesta zagrevanja, ali mogu biti preterani i dovesti do lize eritrocita ili termičkog oštećenja tkiva. Mikromasaža je efekat koji se dobija zbog smene zona kompresije i dekompresije u tkivu. Ultrazvuk može delovati samo netermičkim efektima ukoliko se aplikuje u impulsnom (isprekidanom) toku. Biološki efekti kod primene UZ su brojni. Zabeležene su promene propustljivosti ćelijskih membrana, pH sredine, kretanja jona, koncentracije bioaktivnih supstanci, kao i promene aktivnosti enzima i stvaranja slobodnih radikala. Ove promene su osnove terapijskih efekata koji se ispoljavaju analgetskim efektom, vazodilatacijom, poboljšanjem mikrocirkulacije sa ubrzanjem lokalnog metabolizma, povećanom resorpcijom metabolita i patoloških produkata, poboljšanjem regenerativnih sposobnosti tkiva, zatim spazmolitičkim i fibrinolitičkim efektom.
3.3. Tehnike primene Ultrazvuk se aplikuje pomoću ultrazvučne sonde na nekoliko načina: direktnim kontaktom, kroz vodu, preko vodenog jastučića i sonoforezom. Metoda direktnog kontakta, izvodi se tako da predeo tela koji se tretira premaže parafinskim uljem, a zatim se prelazi UZ sondom po koži. (Slika) Obično se koristi labilna metoda, što znači da se glava sonde polako pokreće
62
i kružnim pokretima pomera po površini na kojoj se aplikuje. Retko se koristi stabilna metoda, tj. na jednom mestu, bez pokretanja glave. Na ovaj način može doći do oštećenja tkiva. Kao kontaktno sredstvo mogu se koristiti neke lekovite supstance, koje su date u podlozi kao mast ili gel, što se naziva sonoforeza. Ovo se zasniva na osobini UZ da povećava difuzne procese i propustljivost ćelijskih membrana. Može se primeniti i subakvalna metoda kada se predeo koji se tretira zaroni u vodu. Koristi se kod distalnih delova tela (šake i stopala) i drugih neravnih površina gde je teže aplikovati UZ, kao što je predeo lakta. Takođe, kod neravnih površina može se primeniti metoda preko vodenog jastučića. Doze mogu biti niske – od 0,1 do 0,4, srednje – od 0,5 do 0,8 i visoke – od 0,9 do 1,2W/cm2. Kod impulsnog i subakvalnog ultrazvuka mogu se dati i visoke doze, dok se kod stabilne metode aplikuju niske doze. Obično procedura traje 3 do 5 minuta. i jedna serija lečenja sastoji se od 10 procedura koje se aplikuju svakodnevno. Nakon toga potrebno je napraviti pauzu od oko 4 nedelje, kada se lečenje može ponoviti. UZ se ne primenjuje u predelu srca, gonada, mozga i kičmene moždine, u zonama rasta kod dece.
3.4. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu UZ su: povrede mekih tkiva, degeneratvna oboljenja zglobova i kičmenog stuba, vanzglobni reumatizam, ožiljna tkiva, spazam muskulature. Kontraindikacije za primenu UZ su: trudnoća, tromboflebitis, akutne infekcije, akutne povrede, pacijenti sa pace makerom, protezama koje u sebi sadrže metal i sva druga stanja kod kojih je toplota kontraindikovana.
63
U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji UZ se može koristiti i za postavljanje dijagnoze i utrvdjivanje kontraindikacija za početak fizikalnih procedura. Dijagnostički UZ mekih tkiva i zglobova je bitan za utvrdjivanje povrede mišića, ligamenata, postojanje hematoma, oboljenje zglobova. Radi utvrdjivanje mogućih kontraindikacija za primenu rehabilitacije, koristi se dopler krvnih sudova za otkrivanje tromboflebita, UZ srca radi procene mogućeg opterećenja, kao i UZ iz drugih oblasti koji mogu pomoći u donošenju odluke o primeni fizikalnih procedura i rehabilitacionih postupaka.
64
VIII. HIDROTERAPIJA
1. Definicija Pod hidroterapijom podrazumevamo spoljnu primenu vode u cilju profilakse ili lečenja. Iako se primenjuje od antičkih vremena, stručno tumačenje promovisano je tek u 20. veku.
2. Biološko delovanje Tri su osnovna svojstva vode koje je čine nezamenljivim agensom u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji. Prvo svojstvo je što je odličan konduktivno-konveksan medijum za prenos toplote, jer ima visok specifičan toplotni kapacitet i veliku sposobnost prenosa toplotne energije. Toplota je i dalje najefikasniji način da se poboljša rastegljivost struktura sastavljenih od kolagena, ali se mora voditi računa o delovanju različitih temperaturnih zona na krvne sudove kože (kroz koju prolazi oko 1/3 krvi) i na moguću konsenzualnu i opštu reakciju na zagrevanje. Temperatura vode veća od indiferentne temperature (za vodu je indiferentna temperatura 34º C) izaziva aktivnu hiperemiju, a znatnija povećanja temperature (preko 39º C) paralitičnu vazodilataciju, koja je nepoželjna. Stoga se hidrokineziterapija uglavnom sprovodi u vodi indiferentne temperature ili zagrejanoj do temperature tela (36–37º C). Drugo svojstvo su mehaničke osobine, odnosno sila potiska i sila pritiska. Sila potiska, prema Arhimedovom zakonu, dovodi do pojave da telo potopljeno u vodu postaje lakše za težinu istisnute tečnosti, tako da telo potopljeno u vodu ima samo 10% telesne težine. To omogućava izvođenje pokreta sa značajno manjom mičićnom snagom i sa manjim opterećenjem na segmente. Angažman mišića se može povećati u vodi ukoliko se promeni 65
smer pokreta, brzina pokreta ili se vežba uz dodatak otpora (plovke). Ovo je od jedinstvenog značaja za pacijente koji nemaju dovoljnu mišićnu snagu, ni obim pokreta, niti smeju da se oslone na ekstremitet na suvom (traume lokomotornog aparata). Hidrokineziterapija omogućava bržu motornu reedukaciju u biomehaničkim okolnostima koje odgovaraju prirodnim aktivnostima (hod). Sila pritiska dovodi do pražnjenja kapilarnog bazena i redukcije otoka. Treće svojstvo vode je da je ona odličan rastvarač, tako da se mogu dodavati različita hemijska sredstva određenog biološkog delovanja ili su već u njoj prirodno rastvoreni (ugljen-dioksid, vodonik-sulfid, radon, jod, eterična ulja, razne soli i sl.). Poseban terapijski značaj voda ima zato što se kroz nju mogu aplikovati i drugi fizikalni agenski, kao što su galvanska struja i ultrazvuk.
3. Način primene Sve hidroterapijske procedure se dele na opšte i lokalne. Opšte se sprovode u bazenu ili kadama. Lokalne se sprovode u kadicama. Prema temperaturi vode hidroterapija može biti hladna (10–20° C), sveža (21–27° C), mlaka (28–33° C), indiferentna(34–35°C), topla (36–38° C) i vrela (39–42° C). Temperatura vode i trajanja procedure određuje se prema cilju vežbi i prema stanju pacijenta.
4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapiju Indikacije. Sve bolesti i povrede kod kojih je indikovana kineziterapija mogu se sprovoditi i u vodi ako ne postoje kontraindikacije.
66
Kontraindikacije. Ne bi trebalo primenjivati opštu hidroterapiju kod bolesnika sa težim srčanim, kožnim i urogenitalnim bolestima i epilepsijom. Kod inkontinentnih i bolesnika sa dekubitalnim ulceracijama može se sprovoditi opšta hidroterapija u odvojenim kadama (Hubbard tank-kada u obliku leptira za asistirano vežbanje).
67
IX. ELEKTROTERAPIJA Elektroterapija je oblast fizikalne terapije u kojoj se primenjuje biološki efekat električne energije u lečenju povređenih i obolelih. Sa gledišta elektriciteta telo se može posmatrati kao dobar provodnik obmotan izolatorom (neoštećena i suva koža). Struja može proizvesti termički efekat zbog sudaranja elektrona sa atomima (naijzraženije kod struja visoke frekvencije), zatim hemijski efekat zbog pojave elektrolitne disocijacije (najizraženije kod galvanske struje) i elektromagnetni efekat. Elektroterapija se deli na elektroterapiju statičkim elektricitetom (ne koristi se u savremnoj fizikalnoj terapiji), elektroterapiju jednosmernom strujom i elektroterapiju naizmeničnom strujom.
ELEKTROTERAPIJA ELEKTROTERAPIJA STATIČKI STATIČKI ELEKTRICITET ELEKTRICITET
JEDNOSMERNASTRUJA STRUJA JEDNOSMERNA KONSTANTNA KONSTANTNA (galvanskastr.) str.) (galvanska
IMPULSNA IMPULSNA (pravougli, trouglasti, (pravougli, trouglasti, neofaradski, neofaradski, dijadinamskestr.) str.) dijadinamske
NAIZMENIČNA NAIZMENIČNA STRUJA STRUJA Niskofrekventnado do100Hz: 100Hz: Niskofrekventna Faradskastr str Faradska Srednjefrekventnado do1000Hz: 1000Hz: Srednjefrekventna Sinsuoidalnemodulisane, modulisane, Sinsuoidalne interferentne str. interferentne str. Visokofrekventna: Visokofrekventna: Kratki, mikro,dugi dugitalasi talasi Kratki, mikro,
68
1. Jednosmerna struja Jednosmerna struja je struja koja teče kontinuirano u jednom smeru, može biti konstantna (galvanska) i impulsna (različiti oblici impulsnih struja: pravougli, eksponencijalni). Jednosmerna struja nastaje između dve elektrode koje su pod naponom i teče od katode ka anodi. U uređajima za elektroterapiju naizmenična struja iz gradske mreže pretvara se u jednosmernu struju male jačine (do 100 mA).
1.1. Galvanska struja Galvanska struja je jednosmerna struja kod koje se joni kreću konstantno istim intenzitetom u jednom smeru. 1.1.1. Biološka delovanja Pri prolasku galvanske struje kroz tkiva čoveka nastaju polarni, interpolarni i specifični efekti. Polarni efekti (slika 4) nastaju zbog kretanja jona ka suprotno naelektrisanim elektrodama (elektrolitska disocijacija). Električna provodljivost tkiva zavisi od sadržaja tečnosti u njima. Organizam čoveka je bogat tečnostima i elektrolitima. Od svih elektrolita najviše ima NaCl, tako da se struja najviše prenosi jonima Na+ i Cl-. Kada jon Na+ dospe do katode, a jon Cl- do anode, oni prelaze u atome. Atomi Na i Cl predstavljaju primarne produkte elektrolize. Međutim, pored NaCl tkiva su bogata i vodom H2O, tako da se pri prolasku struje odigrava sledeća reakcija: na anodi se oslobađa hlorovodonična kiselina, dok se na katodi oslobađa natrijum-hidroksid. Zbog toga se elektrode izoluju gazom ili sunđerom da se spreči nastanak koagulacione nekroze (opekotina kiselinom) ili kolikvacione nekroze (opekotina bazom). U zavisnosti od sadržaja tečnosti tkiva su različito sposobna da provode struju. Najbolji provodnici su: krv, limfa, cerebrospinalna tečnost, mišići, dok slabije struju provode masno tkivo, tetive i kosti. Struju ne provode nokti i dlake. Kada struja 69
savlada otpor kože, dalje se kreće putem najmanjeg otpora. Tokom svog kretanja joni nailaze na otpor ćelijskih membrana, gde se nakupljaju i stvaraju polarizovano polje. Pozitivni joni sa jedne i negativni sa druge strane stvaraju razliku u potencijalu na tim mestima. Polarizacija menja propustljivost membrana utičući na procese difuzije i osmoze. U predelu anode osmotski pritisak se smanjuje, a u predelu katode povećava, što dovodi do kretanja vode od anode ka katodi. Galvanska struja dovodi do izmena tonusa i nadražljivosti mišića, sniženja u predelu anode (anelektrotonus) i povećanja u predelu katode (katelektrotonus). Do smanjenja nadražljivosti perifernih senzitivnih
i motornih
nervnih
završetaka dolazi u predelu anode, a do povećanja u predelu katode. Interpolarni efekti ispoljavaju se vazodilatacijom sa posledičnim ubrzanjem cirkulacije i metaboličkih procesa, ubrzanog odvođenja svih negativnih produkata metabolizma. Smatra se da ona nastaje kao odgovor na protok jona. Iz istog razloga nastaje interpolarni toplotni efekat usled povećanja trenja. Specifični efekti vezani su za ponašanja elektrolitnih lekova u polju galvanske struje. Iako anoda ima veći potencijal u izazivanju analgezije, ona ipak nastaje i pod katodom. Tome doprinose vazodilatacija i toplotni efekat, kako pod katodom, tako i zbog interpolarnog delovanja. Do mišićne kontrakcije dolazi isključivo kada se strujno kolo otvara i zatvara ili se naglo poveća jačina struje. Primena galvanske struje dovodi do analgetskog efekta, poboljšane regenerativne sposobnosti i bolje trofike tkiva.
70
1.1.2. Metoda primene Galvanska struja se primenjuje putem elektroda, koje se adekvatno izoluju, pokvase i fiksiraju na deo tela. Može da bude stabilna (obe elektrode su fiksirane), labilna (jedna je fiksirana druga se pomera) i ritmička (obe elektrode su fiksirane, ali se struja ritmički prekida). Može biti monopolarna i bipolarna. Prema položaju elektroda galvanizacija može biti: poprečna ili transferzalna i uzdužna ili longitudinalna. Doziranje zavisi od mesta primene, uzrasta i individualne podnošljivosti bolesnika. Parametri galvanske struje su jačina struje u miliamperima (mA) i površina elektroda u kvadratnim centimetrima (cm²).U terapijske svrhe primenjuje se galvanska struja gustine od 0,01 do 0,2 mA/cm². Trajanje procedure je 15 minuta, u seriji od 10 do 15 terapija sa pauzom između serija u trajanju od 2 do 3 sedmice. (Slika) Efekti polova
Efekti polova
Anoda (pozitivan pol) izdvaja se O2, formiraju se kiseline (HCl) smanjen osmotski pritisakgubitak vode (anaforeza) vazodilatacija sa inicijalnom konstrikcijom smanjeno krvavljenje smanjena nadražljivost senzitivnih i motornih nerava (analgezija) smanjenje mišičnog tonusa (anelektrotonus) kontrakcija mišića pri otvaranju (AO)
Katoda (negativan pol) izdvaja se H2, formiraju se baze (NaOH) povećan osmotski pritisakvišak vode (kateforeza) vazodilatacija pojačano krvarenje povećana nadražljivost senzitivnih i motornih nerava povećanje mišićnog tonusa (katelektrotonus) kontrakcija mišića pri zatvaranju (KZ)
71
1.1.3. Hidrogalvanoterapija Ovaj vid terapije može da se primeni kao četvoroćelijska kupka ili galvanska kada (slika 5). Četvoroćelijske kupke su kadice napunjene vodom temperature od 36º C do 37º C sa mogućnošću prolaska galvanske struja. Hidrogalvanske kupke se primenjuju u kadama u kojima pacijent zauzima poluležeći stav, gde je intenzitet struje mnogo veći nego u kadicama (300 do 500 mA), a temperatura je 37° C. Parametri trajanja i pauze su kao kod galvanske struje. 1.1.4. Elektroforeza Elektroforeza je postupak unošenja lekova u organizam putem galvanske struje. Lek se unosi u rastvorenom jonskom obliku sa one elektrode koja ima isto naelektrisanje kao i njegova aktivna supstanca. Iz tog razloga primenjuju se hidrosolubilni lekovi koji se unose kroz izvodne kanale znojnih i lojnih žlezda, stvarajući u koži i potkožnom tkivu depo koji posle izvesnog vremena (u zavisnosti od vrste leka) prelazi u sistemsku cirkulaciju. Prilikom elektroforeze istovremeno deluje i lek i galvanska struja. Na količinu unetog leka utiču intenzitet galvanske struje i vreme njene primene i izražava se u mA/min. Prednosti unošenja leka putem elektroforeze: lokalno i protrahovano delovanje leka, zaobilaženje gastrointestinalnog trakta i bezbolno unošenje leka, kao i združeni efekat galvanske struje i aplikovanog leka. Nedostaci unošenja leka putem elektroforeze su: teškoće u doziranju, mala količina leka, potreba za aparaturom, dužina aplikovanja leka (15 minuta). U
praksi
se
najčešće
unose:
analgetici,
kortikosteroidi,
vazodilatatori, antihistaminici, antibiotici, salicilati, vitamini, sklerolitici, peloidi i dr.
72
1.1.5. Elektroliza Pod elektrolizom se podrazumeva primena konstantne galvanske struje (jačine 1 mA) u cilju razaranja površinskih promena na koži i uništenja folikula dlake. 1.1.6. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu galvanske struje su: neuralgije, neuritisi, periferne lezije nerava, funkcionalna i organska oštećenja perifernih arterija, artroze, artritis, algodistrofija, mijalgije, tendinitisi, postraumatski edemi. Kontraindikacije su: oštećenje kože, prisustvo metala, akutna krvarenja, oštećen senzibilitet i opšte kontraindikacije.
2. Elektrostimulacija Elektrostimulacija je fizikalno-terapijski postupak kojim se izaziva mišićna kontrakcija uz pomoć električne draži. Može se izvoditi jednosmernom strujom (isprekidana galvanska struja u vidu pravouglih impulsa ili trouglasto-eksponencijalnih impulsa) ili naizmeničnom strujom (faradske ili sinusoidalne struje). Električna draž se bira po jačini (amplituda, visina impulsa – mA), po trajanju (širina impulsa – ms) i obliku (promena amplitude u vremenu) u skladu sa osobinama nadražljivosti mišića (koje su različite u različito teškim oštećenjima). Kod denervisanog mišića potreban je veći intenzitet struje i duže trajanje impulsa da bi se izazvala kontrakcija. Realne teškoće su da stimulus ne bude prejak i time nepodnošljiv, da ne traje suviše dugo i uđe u zonu akomodacije, a da se ne ponavlja suviše često i izazove tetaničku kontrakciju. U odabiranju parametara elektrostimulacije od velike koristi je manuelni mišićni test i klasična elektrodijagnostika. Kontrakcija izazvana električnim impulsom može biti jača od voljne, sinhrona je, za razliku od voljne koja je asinhrona, i nema hijerarhijskog 73
modela u aktivaciji. Snaga izazvane kontrakcije zavisi isključivo od jačine električne stimulacije, dok voljni pokret povećava efikasnost mišićne kontrakcije neurofiziološkim mehanizmima sumacije i facilitacije motornih obrazaca. Elektrostimulacija ima važno mesto u rehabilitaciji u sprečavanju atrofije, u održavanju mišića do inače dugotrajne reinervacije, ili kao pomoć u motornoj reedukaciji kod pacijenata sa izgubljenim motornim obrascem, a postignutom reinervacijom. Trouglasti
(eksponencijalni
impulsi)
imaju
postepen
porast
intenziteta i koriste se kod težeg stepena denervacije. Njihovo draženje je selektivno i bezbolno. Postepeno povećanje intenziteta dovodi do pojave selektivnosti u aktivaciji, odnosno aktiviraju se samo teže denervisana vlakna, jer zdrava mišićna vlakna imaju očuvanu akomodaciju. Pravougli impulsi se odlikuju naglim porastom intenziteta i imaju izgled pravougaonika. Koriste se kod lakšeg stepena denervacija. Prilagođavanje (akomodacija) na draž je snižena kod težih denervacija, tako da se pri draženju pravouglim impulsima aktiviraju receptori za bol. Ako je mišić u potpunosti denervisan, potrebna je draž većeg intenziteta, dužeg trajanja i veće pauze. Eksponencijalni impulsi zbog postepenog porasta intenziteta omogućavaju mišiću da se prilagodi, tako da je moguće primeniti mnogo veće intenzitete struje. Elektrostimulacija se primenjuje bipolarnom i monopolarnom tehnikom. Kod bipolarne tehnike obe elektrode su iste veličine i postavljaju se u predelu pripoja mišića, odnosno na mesta gde su nervi najpovršniji u odnosu na kožu. Kod monopolarne tehnike jedna elektroda je aktivna, druga inaktivna. Aktivna elektroda se stavlja na motornu tačku mišića. Koristi se uglavnom za stimulaciju sitnih mišića lica, šake itd. Za jačanje uredno inervisanog mišića primenjuje se 10 x 10 kontrakcija, s pauzom od 1 minuta
74
između kontrakcija. Kod denervisanog mišića elektrostimulacija takođe se sprovodi 10 x 10 kontrakcija sa pauzom od 1,5 do 2 minuta, s tim što intenzitet svih kontrakcija mora biti identičan. U slučaju pojave slabljenja intenziteta kontrakcija u odnosu na početnu, terapija se tog dana prekida. Stimulacija se prekida i kada se registruje pojava sinkinetičkih kontrakcija. Elektrostimulaciju je potrebno započeti odmah po oštećenju perifernog nerva.
2.1. Indikacije i kontraindikacije Indikacije su: inaktivitetna mišićna atrofija, periferne paralize, jačanje zdrave muskulature (sinusoidalne struje, primenjuju se kod sportista), u sklopu mišićne reedukacije kod paraliza koje opstaju nakon reinervacije (uz istovremeni voljni napor). Ostale, ređe indikacije: kontrola spasticiteta, stimulacija abdominalne muskulature kao pomoć ventilaciji, stimulacija zadnje lože potkolenica radi sprečavanja duboke venske tromboze. Kontraindikacije su: pacijenti sa pace makerom- ali se može primeniti na udaljenosti od 50 cm od pace mekera, metalnim stranim telom u regiji stimulacije, kožnim promenama na mestu stimulacije, lokalnim upalama, razvijenom dubokom venskom trombozom, malignitetom, krvarenjem, predeo grudnog koša i karotidnog sinusa, i sa ekstremnim vrednostima krvnog pritiska.
2.2. Elektrostimulacija glatke muskulature Osim poprečno-prugaste muskulature, moguće je stimulisati i glatku muskulaturu. Glatka muskulatura nema sposobnost akomodacije, slabo je podražljiva, kontrakcije su spore i refraktorno vreme dugo, ali ima sposobnost iterativnosti, odnosno reaguje na ponavljane subminimalne
75
podražaje (vremenska sumacija). Tako se glatki mišić postepeno dovodi do stanja razdraženja. Mogu da se stimulišu glatka muskulatura creva i bešike. Eksponencijalni impulsi izazivaju selektivno i bezbolno draženje, tako da se izbegava kontrakcija poprečno-prugaste muskulature abdomena. Elektrode se postavljaju paralelno suprapubično. Procedura traje 30 minuta u seriji od 20 do 25 terapija. Indikacija su atonija creva i bešike, dolihokolon, kao i spastična opstipacija i autonomna disregulacija mokraćne bešike.
2.3. Funkcionalna elektrostimulacija Funkcionalna
elektrostimulacija
(FES)
je
metoda
električne
stimulacije motornih ili nervnih tačaka mišića koji imaju oslabljenu voljnu nervnu kontrolu usled oštećenja centralnog nervnog sistema. Osnove ove metode u kliničkoj praksi postavljene su 1961. godine kada je W. T. Liberson upotrebio elektrostimulaciju peronealnog živca tokom faze zamaha pri hodu u pacijenta sa hemiplegijom radi poboljšanja efikasnosti hoda. Danas se FES upotrebljava kao terapijska metoda kao dopuna kineziterapiji ili kao funkcionalna dopuna u sklopu ortoza. Parametri su monofazični ili bifazični impuls trajanja 0,1 do 0,3 ms frekvencije 20 do 40 i intenzitetom do dobijanja kontrakcije. Primenjuje se kod bolesnika sa cerebralnim lezijama usled vaskularnog oboljenja, upale, traume ili tumora, kod bolesnika sa spinalnim lezijama i kod dece sa cerebralnom paralizom.
3. Dijadinamske struje Dijadinamske struje (Bernarove struje) su niskofrekventne impulsne sinusoidalne struje frekvencije od 50 do 100 Hz, koje mogu biti modulisane po obliku amplituda i frekvencija električnog impulsa. Razlikuje se nekoliko
76
modulacija, čiji nazivi potiču od početnih slova njihovog imena na francuskom jeziku.
Tipovi modulacija MF (monopfasé fixe) – 1 polutalas sinusoide trajanja 10 ms, frekvencije 50 Hz; pretežno dejstvo je toniziranje vezivnog tkiva. DF (diphasé fixe) – 2 polutalasa sinusoide trajanja 10 ms, frekvencije 100 Hz; pretežno dejstvo je blokada gangliona simpatikusa. CP (modulé en courtes périodes) – periodične izmene prethodna dva oblika bez dodatnih pauza, nastala je u nastojanju da se izbegne adaptacija; pretežno delovanje je miorelaksantno i trofičko. LP (modulé en longues périodes) – kombinacija MF sa sličnim oblikom impulsa, ali koji su modulirani po jačini i fazno pomaknuti, (trajanje kombinacije 5 s); pretežno delovanje je snažna analgezija. RS (rythmé syncope) – to je zapravo MF oblik kod koga postoji povremeno ritmička pauza u trajanju od 1 s; pretežno ima nadražajni i stimulativni efekat.
3.2. Biološka delovanja Glavna dejstva dijadinamskih struja su analgezija, vazodilatacija, simpatikolitički efekat i mogućnost izazivanja mišićne kontrakcije.
3.3. Način primene Elektrode je neophodno dobro fiksirati i izolovati. Veličina elektroda, način postavljanja elektroda, izbor modulacije i trajanje procedure određuje se prema stanju pacijenta i mestu aplikacije. Obično se tokom aplikacije na 1,5 minut promeni pol, jer dijadinamske struje imaju izražene polarne efekte pod negativnim polom. Jačina struje se određuje individualno do osećanja prijatnog peckanja. (Slika)
77
3.4. Indikacije i kontraindikacije Glavne indikacije su stanja posle povreda, bolna stanja, uključujući i algodistrofične sindrome, reumatska oboljenja, funkcionalni i organski poremećaji krvotoka. Kontraindikacije su iste kao za galvansku struju.
4. Interferentne struje 4.1. Definicija Interferentne struje nastale su u nastojanju da se postignu efekti niskofrekventnih struja u dubini tkiva. Osmislio ih je dr Hans Nemec 1950. godine, a široku kliničku primenu dostigle su sedamdesetih godina prošlog veka. Naime, preklapanjem dve srednjefrekventne struje, od kojih je jedna sa fiksnom frekvencijom od 4000 Hz (i sa ritmom porasta amplitude od 1 do 250 Hz), a druga sa promenljivom od 4000 do 4100 Hz i sa pomakom u fazi, u dubini tkiva nastaje interferencija od potpunog poništavanja do sumiranja amplituda u predvidljivoj i niskoj frekvenciji. Time se postiže efekat niskofrekventnih struja, a izbegnut je kožni otpor i neprijatni kožni osećaj. Efekti su najveći u frekvenciji 1–100 Hz i ispoljavaju se ne ispod elektroda već u zoni ukrštanja polja.
4.2. Biološki efekti Glavni efekti su analgezija (izražena u opsegu od 0 do 100 Hz), antiinflamatorni,
antiedematozni
efekat,
poboljšanje
regenerativnih
sposobnosti, stimulacija stvaranja kalusa, a niske frekvence (20-50 Hz) interferetnih struja mogu se koristiti i za stimulaciju zdrave muskulature, a za stimulaciju glatkih mišića koriste se koriste se frekfence od 200-400 Hz.
78
4.3. Način primene Mogu se primeniti bi (2 elektrode) ili kvadripolarnom tehnikom (4 elektrode) (slika). Takođe, mogu se primeniti vakuum elektrode (slika 6), posebno na područjima gde se pločaste elektrode teško fiksiraju. Intenzitet se prilagođava individualno do ugodnog osećanja i zato je neophodno da pacijent ima očuvan senzibilitet i da je komunikativan. Uobičajeno trajanje procedure je 15-20 minuta u seriji od 10 do 15 aplikacija, kada ih treba prekinuti, najmanje na 2 do 3 nedelje zbog adaptacije tkiva.
4.4. Indikacije i kontraindikacije Indikacije su mišićno-skeletni sindromi, uključujući i stanja posle traume, imajući u vidu da se mogu primeniti i kod prisustva metala u tkivu. Kontraindikacije su oštećenja kože na mestu postavljanja elektroda, bolesti vena i arterija u polju delovanja, sklonost krvarenjima, pace maker, opšte kontraindikacije (febrilnost, dekompenzacije organskih sistema, infektivne bolesti, malignitet, trudnoća u predelu stomaka i male karlice).
5. Visokofrekventna elektroterapija Elektromagnetnu energiju karakterišu elektrostatičke sile, električna struja i elektromagnetno zračenje. Elektrostatička sila nastaje između naelektrisanih čestica i karakteriše je jačina i smer. Električna struja je kretanje naelektrisanja. Pri svakom proticanju električne struje stvara se magnetno polje. A pri ubrzanju naelektrisanja nastaje elektromagnetno zračenje. Pri postavljanju elektroda pacijent postaje deo strujnog kola sa rezonantnom frekvencijom. Pri prolasku elektromagnetnog zračenja kroz neki deo tela toplota se stvara zbog usmerenog kretanja jona, dipola i polarizacije većih nejonizovanih čestica.
79
Delovanje visokofrekventnih struja zasnovano je na termičkom efektu. Tesla je otkrio i opisao biološko dejstvo visokofekventnih struja. D΄Arsonval je 1890. godine propustio kroz svoje i telo svog asistenta visokofrekventnu struju od 10 MHz, jačine 1 ampera, pri čemu su registrovali osećaj toplote. Procedure primene visokofrekventne struje dobile
su
zajednički
naziv
dijatermije.
Uređaji
za
kratkotalasnu
visokofrekventnu elektroterapiju u kliničkoj su primeni od 1920. godine. Podela visokofrekventne elektroterapije data je u Tabeli 7.
Tabela 7: Glavni oblici visokofrekventne struje Vrsta struje i frekvenca Dugi talasi, 0,5–1 MHz Kratki talasi,
Talasna dužina 300–600 m 11,05m
27,12 MHz Mikrotalasi,
Primena Primena u hirurgiji a) primena u kondenzatornom polju b) primena u induktivnom polju
1 mm – 1 m
fizikalna medicina fizikalna medicina
300 MHz – 300 GHz
5.1. Kratki talasi Uređaji za kratkotalasnu dijatermiju emituju elektromagnetne talase dužine 11,062 m i frekvencije 27,12 MHz. Dva su osnovna načina primene kratkih talasa aplikacija u kondenzatorskom ili induktivnom polju, što zavisi od izgleda aplikativne elektrode, odnosno da li će se stvoriti mogućnost stvaranja vrtložnih struja koje su uslov za dominaciju magnetnog polja. Kondenzatorske elektrode su kružne, rigidne, u plastičnom ili staklenom kućištu, a induktivne su spiralne ili u obliku navoja. Razlika postoji u tkivu koje će se bolje zagrejati, kod kondenzatorskog oblika najjače se zagreva tkivo koje ima malu provodljivost, odnosno masno tkivo, a kod induktivnog 80
oblika vrtložne struje se stvaraju u tkivima sa boljom električnom provodljivošću, odnosno u mišićima. Efekti su isti kao i kod primene termoterapije: vazodilatacija i hiperemija. Indikacije su iste kao i za termoterapiju, sa posebnim naglaskom da se kratki talasi ne mogu primeniti kada postoji metal u tkivu, niti u bilo kakvom kontaktu sa pacijentom (drveni krevet), jer mogu nastati teške opekotine, kao ni kod pacijenata sa pace makerom niti kod pacijenata sa kognitivnim smetnjama. (slika) Dozira se do subjektivnog osećanja prijatne toplote, a procedura traje 15 do 20 minuta u serijama od 10 do 20 aplikacija.
5.2. Mikrotalasna dijatermija Mikrotalasi imaju optičke osobine, emituju se sa antena, na graničnim površinama lakše se lome i reflektuju od kratkih talasa i bolje zagrevaju mišićno tkivo. Biološki efekti, indikacije i kontraindikacije su kao kod kratkih talasa.
81
X. FOTOTERAPIJA 1. Definicija Primena svetlosne energije u fizikalnoj medicini naziva se fototerapija. Svetlost zauzima dijapazon elektromagnetnog zračenja između mikrotalasa i rendgenskih zraka. Fototerapija se deli na: – Terapiju infracrvenim zracima, – Terapiju ultravioletnim zracima i – Terapiju laserom male snage. U oblast fototerapije spadaju i helioterapija, terapija polarizovanim svetlom, hromatoterapija, terapija vidljivom svetlošču i polihromatskim svetlosnim diodama male snage.
2. Infracrveno zračenje Ifracrveno zračenje obuhvata deo elektromagnetnog spektra većih talasnih dužina (od 780 nm do 1mm) od vidljivog crvenog spektra. Njegovo osnovno delovanje je toplotno usled povećanja molekularnih vibracija u obasjanom tkivu. Veštački izvori mogu biti sijalice 770–1500 nm (ICA – kratki prodiru 5 do 10 mm), ili lampe 1500–12500 nm (ICB i ICC dugi talasi – prodiru 2 mm). Prodornost zavisi od talasne dužine i iznosi 1–2cm. Dozira se do izazivanja oligotermne doze podešavanjem rastojanja izvora i ugla radijacije (dupliranje rastojanja smanjuje intenzitet za 4 puta, a maksimalan intenzitete postiže se pri perpendikularnom delovanju). Delovanje, indikacije i kontraindikacije su iste kao za termoterapiju, sa jednim izuzetkom da se ne primenjuju kod fotodermatoza. (slika)
82
3. Ultravioletno zračenje Ultravioletno zračenje je visoko energetsko zračenje iz dela elektromagnetnog spektra od 10 nm do 380 nm, odnosno izmedju vidljive svetlosti i X zraka (UVA, UVB, UBC). Veštački izvori su živine lampe (kvarcne lampe) i fluorescentne lampe. Prodiru do 1mm.
3.1. Biološka delovanja Nakon apsorpcije energije fotona dolazi do fotofizičkih i fotohemijskih reakcija u tkivu koje imaju za posledicu iniciranje procesa biosinteze, promenu jonske koncentracije i promene akcionog potencijala. Fiziološki efekti ovakvih promena ispoljavaju se kao: –
upalna reakcija (eritematozna reakcija iz reda fotodermatitisa) usled destrukcije spinoznog sloja sa hiperemijom i zaštitnom reakcijom u vidu pojačane pigmentacije (tamnjenje) i zadebljanja kože,
–
analgezija,
–
stimulacija hematopoeze,
–
transformacija vitamina D u D1 formu iz 7 dehidrosterola u koži,
–
promena imunološke reaktivnosti (imunosupresija – supresija supresornih T limfocita),
–
baktericidno delovanje,
–
povoljni efekti u psorijazi i drugim kožnim oboljenjima nepoznatog mehanizma delovanja uz fotosenzibilizator (PUVA) ili kombinacija UVA i UVB.
Neželjene reakcije su česte i opasne: –
fototoksična – solarni dermatitis (opekotine do opekotinskog šoka),
–
fotoalergijska reakcija,
83
–
solarna elastoza i keratoza, carcinom kože,
–
fotokeratitis, katarakta.
3.2. Tehnika primene Dozira se pažljivo (zbog mnogobrojnih neželjnih efekata) i individualno postupkom koji se naziva određivanje biodoze ili minimalne eritemne doze (MED) uz pomoć biodozimetra. Doze mogu biti: suberitemne (do 1 MED), eritemno (1–5 MED) i hipereritemno zračenje (preko 5 MED). Primenjuje se uz obavezne mere zaštite: –
1 biodoza je najmanje trajanje zračenja (min.) sa određenom kvarcnom svetiljkom i sa određenog rastojanja (30 ili 50 cm) koje izaziva pragovni (najslabiji) eritem jasnih granica;
–
Biodozimetar je komad materijala 20x5 cm sa 6 pravouglih otvora veličine 0,5x1,5 cm, koji se postavi na volarnoj strani podlaktice ili na regiji na kojoj će se primeniti zračenje i postupno izlaže UV zračenju. Rezultati se čitaju za 24 h.
Određivanje biodoze je značajno zbog ordiniranja terapijskih doza ultravioletnog zračenja.
3.3. Indikacije i kontraindikacije Indikacije: rahitis, usporeno zarastanje rana i kalusa, osteomijelitis, bolna stanja u reumatologiji i neurologiji, kožna oboljenja (psorijaza, alopecija, acnae i sl.) i hiperbilirubinemija kod dece, post rekovalescentna stanja. Kontraindikacije su brojne: malignitet, hemoragijski sindrom, SLE, fotodermatoze (porfirija, hydro aestivalis, keratosis follikularis, xeroderma pigmentosum, pemfiogus), imunosupresija, uremični i hepatični sindrom,
84
hipertireoidizam,
katarakta,
neurovegetativna
distonija,
primena
fotosenzibilizatora.
4. Laser male snage 4.1. Definicija i fizika lasera Laser je akronim od Lighth Amplified by Stimulated Emission of Radiation, engleskog naziva za pojavu pojačanja svetlosti pomoću stimulisane emisije zračenja. Stimulisana emisija zračenja postoji u prirodi i naziva se fotoluminiscencija, gde se pri delovanju ultraljubičaste, a ređe i vidljive svetlosti na neke neorganske i organske supstance javlja sekundarna emisija svetlosti.
Ovako dobijena svetlost je veće talasne dužine od
pobudne svetlosti (Stokes-ovo pravilo, Ajnštajn), a u pogledu spektralnog sastava i intenziteta je karakteristična za tu supstancu. Fotoluminiscencija koja traje dok deluje primarna pobudna svetlost naziva se fluorescencija. Luminiscencija koja ne prestaje sa prestankom osvetljavanja (stimulacije), već se produžava smanjenim intenzitetom naziva se fosforescencija. Princip arteficijalne stimulisane emisije eletromagnetnog zračenja otkrili su nezavisno jedan od drugog E. H. Townes (USA) i Prohorov (RUS) 1951. godine (Nobelova nagrada 1954), a talasi svetlosne emisije dobijeni su 1958. godine. Prvi laser konstruisan je 1960. godine (Maiman). Laserska svetlost je zapravo stimulisana emisija elektromagnetnog zračenja iz spektra nejonizujućeg zračenja, talasne dužine od 1 nm do 1 mm (UV, vidljivi i IC). U fizikalnoj medicni koriste se najčešće diodni laseri talasne dužine od 660 do 904 nm. Laserska svetlost dobija se iz posebnih atoma, ali i određenim načinom pobuđivanja (prethodno prevođenje u više energetsko stanje). Laserska svetlost razlikuje se od ,,obične” svetlosti po sledećim osobinama: gotovo idealnom monohromatičnošću (odnosno svi fotoni su iste talasne dužine); velikom
85
koherencijom (što znači da se fotoni iz pobuđenog atoma kreću u istom pravcu kao i upadni (pobudni) foton; monohromatičnost je uslov za veliku dužinu koherencije; malom divergencijom i visokim intenzitetom. Naime, paralelan snop laserskog zraka omogućava visoku koncentraciju energije na maloj površini, pa se ove dve poslednje osobine koriste kod primene lasera u hirurgiji. Interakcija sa tkivom je dinamična i zavisi od fizičkih performansi zračenja, kao i od optičkih osobina kože. Glavna osobina lasera je talasna dužina, ona određuje pri jednakoj izlaznoj snazi dubinu prodora koja može da varira od 7 mm do 5 cm. Sa aspekta dejstva lasera na živo tkivo razmatra se ozračenost i zračna ekspozicija. Ozračenost (kod kontinuiranih lasera) predstavlja snagu na jedinicu površine i uobičajeno se izražava u vatima na kvadratni centimetar (W/cm²), dok se kod impulsnih lasera uzima u obzir zračna ekspozicija (energija na jedinicu površine i predstavlja u džulima na kvadratni centimetar (J/cm²). Fizički procesi koji dovode do slabljenja intenziteta zračenja prilikom prolaska zračenja kroz neku sredinu su: apsorpcija (nosioci apsorpcije UV i IC u složenim molekulima su male atomske grupe unutar molekula i nazivaju se hromatofore) rezonancija, fluorescencija, refleksija i rasipanje svetlosti.
Laserski zrak u zavisnosti od talasne dužine može da se odbije od tkiva (refleksija), raseje, prođe kroz tkivo bez značajnijeg gubitka energije i apsorbuje u tkivu (sa konverzijom energije i slabljenjem primarnog snopa); kada foton preda energiju molekulu koji prima energiju (hromatofori), on prestaje da postoji. Apsorpcija svetlosti dovodi do promene energetskog stanja, tako da sistem prima energiju kvanta. Jonizacija (otkidanje elektrona od molekula ili kristala) se ne dešava.
86
4.2. Biološka delovanja Za razliku od lasera visoke snage, koji imaju termokoagulacioni efekat, laseri male snage dovode do određenih bioloških efekata bez morfološke i termičke promene obasjanih tkiva. Glavna biološka delovanja lasera su analgezija, antiedematozni, antiinflamatorni i regenerativni efekat. Mehanizam je složen i nedovoljno ispitan. Pri tom treba imati u vidu da je struktura tkiva složena i dinamična, a da samo zračenje može imati različite karakteristike. Pretpostavljeni mehanizam delovanja je dvojak. S jedne strane stoje lokalna zbivanja u vidu metaboličkih izmena unutar tkiva, a usled promena bioenergetskog stanja. S druge strane su refleksna zbivanja, bilo da su nastala primarnim delovanjem laserske svetlosti na aferentne ekscitabilne strukture, ili da su nastala kao odgovor na primarna metabolička zbivanja. Pri tom aplikacija niskoenergetskih lasera može ostvariti stimulativne ali i inhibitorne efekte na specifične metaboličke procese u zavisnosti od talasne dužine, frekvencije i energije zračenja. 4.2.1. Analgetski efekat Analgetski efekat dovodi se u vezu sa izmenama u koncentraciji ACTH, kateholamina, endorfina i serotonina, ali i sa promenama ekscitabilnosti neuralnih struktura. Laser male snage i niske frekvencije dovodi do redukcije membranskog potencijala. 4.2.2. Stimulativni efekat Pregled literature pokazuje da je stimulativni efekat utvrđen pri korišćenju skoro svih poznatih talasnih dužina lasera male snage, čija je primena pokazala pozitivan uticaj na regeneraciju kosti, perifernih nerava, kao i mišićnih vlakana. Eklatantan primer delovanja laserske iradijacije je
87
efekat na zarastanje ulceracija koje su dugo trajale i nisu reagovale na druge konzervativne tretmane. Ispitivanja su pokazala promene u mnogobrojnim
aspektima
zarastanja,
kao
poliferaciji
fibroblasta,
produkciji kolagena i aktivnosti važnih enzima kao što su enzimi antioksidativne zaštite. 4.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat Antiinflamatorni efekat je potvrđen smanjenjem kliničkih znakova upale uz smanjenje vrednosti proteina akutne faze, kao i sniženjem nivoa cirkulišućih imunih kompleksa i proinflamatornih citokina.
4.3. Tehnika primene Proskripcija lasera podrazumeva izbor talasne dužine, frekvencije, veličinu doze, topografsko anatomski opis mesta i načina aplikacije, kao i ukupan broj i učestalost tretmana. Doza još uvek nije ustanovljena. Smatra se da je dovoljna doza 1 do 4 J po tački do ukupne dnevne doze od 15 J za lasere talasne dužine 904 nm i do 40 J za tipove manjih talasnih dužina. Najčešće se koristi tehnika direktnog kontakta aplikatora sa tkivom, a može se primeniti i sa male udaljenosti od površine (0,5 do 1cm). Tokom aplikacije sprovode se mere zaštite očiju pacijenta i terapeuta. (slika)
4.4. Indikacije i kontraindikacije Indikacije. Klinička primena lasera je vrlo široka i obuhvata niz sindroma u reumatologiji, ortopediji, sportskoj medicini, ginekologiji, dermatovenerologiji, hirurgiji u kojima dominiraju bol, inflamacija i otežana reparacija tkiva. Kontraindikacije: aplikacija u trudnoći na predeo uterusa, na područja očiju, štitaste žlezde, tumora i hemoragija. 88
XI. MAGNETOTERAPIJA 1. Definicija Pod magnetoterapijom se podrazumeva primena konstantnog i promenljivog magnetnog polja niske ili visoke frekvencije radi lečenja. Magnetno polje u medicini se koristi već nekoliko hiljada godina. U Egiptu, drevni lekar Ebers na papirusu je 3600 godina pre Hrista zapisao recept za lečenje povreda glave i sunčanice, koji sadrži i artpet – ferometeorit slabe magnetne aktivnosti. Postoje takođe zapisi da su Grci, Rimljani, Vizantinci i Arapi za lečenje koristili razne vrste magneta. Moderna era magnetne terapije počinje s radovima Japanaca Jasude i Fukade (Yasuda and Fukada, 1957) i Amerikanca Baseta (Bassett, 1962), koji su postavili naučne osnove za primenu magnetnog polja u lečenju preloma kostiju koji ne zaceljuju spontano. Elektromagnetni talas je posebna vrsta elektromagnetnog polja koje se širi u prostoru, čime se prenosi energija elektromagnetnog polja iz jedne tačke prostora u drugu. Brzina prostiranja elektromagnetnih talasa jednaka je brzini svetlosti.
2. Biološki efekti Magnetno polje niske frekvencije i niskog intenziteta deluje, pre svega, antiinflamatorno i antiedematozno. Stimuliše regeneraciju tkiva. Pod uticajem magnetnog polja u kristaloidnim makromolekulima proteina nastaje
pozitivni
piezoelektrični
efekat,
koji
aktivira
osteoblaste,
hondroblaste i fibroblaste, tako da nastaje proliferacija koštanog, hrskavičnog i vezivnog tkiva. Takođe deluje vazodilatatorno, ubrzava lokalni metabolizam i ishranu tkiva (povećava parcijalni pritisak kiseonika,
89
olakšava njegovu difuziju i utilizaciju u ćeliji, poboljšava energetski bilans ćelije, povećava resintezu adenozin-trifosfata iz adenozin-difosfata). Aktivira enzimske sisteme i sintezu enzima, smanjuje bol i povišeni tonus mišića,
bez
termičkog
efekta.
Analgetički
efekat
objašnjava
se
hiperpolarizacijom ćelijskih membrana, povećanom produkcijom endorfina i normalizacijom cirkulacije krvi i limfe i pH krvi. Magnetno polje deluje i stimulativno na žlezde sa unutrašnjim lučenjem.
Primenjeno
na
lumbalni
predeo
stimuliše
produkciju
mineralokortikoida u nadbubrežnim žlezdama, naročito aldosterona, takođe i glikokortikoida. Glavni mehanizam bioloških efekata magnetnog polja je promena permeabilnosti ćelijske membrane i uticaj na ravnotežu jona.
3. Način primene Prednost ove atermičke procedure je da se može primeniti i preko gipsa, longeta ili kod pacijenata sa metalnim predmetom. Nisu ustanovljeni kriterijumi za doziranje, ali uopšteno se preoporučuje da se u akutnim stanjima i površnim lezijama koriste niže frekvencije, kraće trajanje i niži intenziteti magnetoterapije, a u hroničnim veći intenziteti, duže trajanje i veće frekvencije. Opseg intenziteta je od 1 mT do 10 mT, trajanje od 10 min. do nekoliko sati i frekvencija od 2 do 50 Hz. Primenjuje se preko solenoida kroz koji prolazi električna struja i oko koga se stvara elektromagnetno polje. Solenoidi mogu biti različitog oblika i veličine. Najčešće su u obliku ploča, antena, obruča, dušeka, specijalnih stolica. Pored niskofekvetnog impulsnog magnetnog polja (slika) u kliničkoj praksi primenjuje se i visokofrekvetno elkromagnetno polje, (slika) čija frekvenca
90
iznosi preko 100 Hz do nekoliko hiljada Hz. Ovo polje ima izraženiji termički efekat i koristi se u hroničnim oboljenjima i povredama.
4. Indikacije i kontraindikacije Najčešća
indikacija
su
mišićno-skeletni
sindromi,
posebno
postraumatska stanja i otežana zarastanja koštanih preloma zbog stimulativnog efekta na osteogenezu, koja je prikazana i u osteoporozi. Dobri rezultati postignuti su i pri primeni magnetoterapije kod oboljenja perifernih krvnih sudova. Kontraindikacije za primenu magnetnog polja su implantirani srčani pejsmejker, trudnoća, krvarenje i sklonost ka krvarerenju, tromboza, deca u periodu rasta i razvoja.
91
XII. PROTETIKA 1. Definicija Proteze su tehnička pomagala koja treba da funkcionalno i estetski nadomeste amputirani ekstremitet ili deo ekstremiteta. Proteze omogućavaju restituciju hoda kod amputacija donjih ekstremiteta (DE) i vraćaju mogućnost hvata kao glavne funkcije gornjih ekstremiteta (GE). Na razvoj protetike uticao je sve veći broj invalida i pojava novih materijala i tehnologija. Najčešći uzroci amputacija su vaskularna oboljenja (70%), zatim trauma (20–25%) i tumori i deformacije (3–10%). Češče su amputacije na donjim ekstremitetima.
2. Podela proteza Glavna podela proteza je po anatomskoj lokalizaciji amputacija. Proteze za DE: – Natkolene (suprapatelarna, transfemoralna, dezartikulacija kuka), – Potkolene (transtibijalna, dezartikulacija kolena), – Proteze za stopalo (Syme-stopalna jedinica, Boyd, Chopart, Lisfranc, transmetatarsalna). Proteze za GE: – Podlakatne (sa dezartikulacijom lakta), – Nadalaktne (sa dezartikulacijom ramena), – Intertorakoskapularne.
92
3. Delovi proteza Savremena protetika bazira se na izradi proteze od serijskih poluproizvoda, a glavni delovi proteza su: 1. Kontaktno ležište – izrađuje se individualno prema gipsanom otisku, 2. Delovi za suspenziju – nosivi delovi (rameni pojas, karlični pojas, prominencije), 3. Zglobni mehanizam: – Mehanički, – Pneumatički, – Hidraulični, – Kompjuterski programiran, 4. Terminalni delovi – šaka, stopalna jedinica (mehanički, električni, pasivni).
4. Komponente rehabilitacije Rehabilitacija je kompleksan proces osposobljavanja amputiranih pacijenata za korišćenje proteze u obavljanju aktivnosti dnevnog života. Glavne komponete procesa rehabilitacije su: procena pacijenta, izrada plana rehabilitacije, kao i psihosocijalna podrška i reintegracija pacijenta. Plan rehabilitacije se odvija kroz sledeće faze: –
preprotetska faza: (preamputaciona faza, rani postamputacioni period) u kojoj se obavlja preprotetski trening: nega patrljka, bandaža – oblikovanje patrljka i održavanje obima pokreta u susednim segmentima kao i snage mišića, obuka hoda sa štakama,
–
protetska
faza:
postupna
obuka
korišćenja
proteze
sa
kineziterapijskim merama na osnovu funkcionalne evaluacije,
93
–
postprotetska faza u kojoj se obavlja psihosocijalna reintegracija pacijenta i kada se često sprovode i tehničko-građevinske adaptacije životnog ili radnog prostora.
Rehabilitacija se obavlja timski, a cilj je osposobiti pacijente za hod i aktivnosti dnevnog života, a kod mlađih osoba i postizanje visokog nivoa aktivnosti ukjučujući i bavljenje sportom.
5. Ortoze Ortoze su tehnička pomagala koja treba da omoguće položaj ili funkciju kod različitih tipova oštećenja lokomotornog aparata, odnosno pomagala kojima se vrši kontrola određene lokomotorne funkcije (statički, dinamički). Izbor ortoze određen je biomehanikom funkcionalnog deficita. Funkcija ortoza može biti imobilizacijska (korekcija položaja, stabilizacija), potporno rasteretna (zamena slabih mišića, kontrola nefizioloških pokreta) i korektivna (korekcija deformiteta) . Indikacije za ortoze su: tenosinovitisi, entezopatije, frakture, distorzije, artritisi, neurološka oštećenja (periferna i centralna), opekotine. Ortoze se klasifikuju po anatomskoj lokalizaciji, po funkciji ili po kliničkim entitetima. Najčešće korišćene ortoze za DE su ortoze za stabilizaciju kolena i skočnog zgloba, za GE ortoza za stabilizaciju radiokarpalnog zgloba i oponens ortoza, a od ortoza za trup različite vrste midera i imobilizacijske i korektivne ortoze kod skolioza (pr Milwakeue – korektivna ortoza za skolioze sa krivinama većim od 30° po Cobb-u). U pomagala spadaju i pomagala za kretanje (štapovi, štake, invalidska kolica) i druga pomoćna pomagala za samozbrinjavanja i obavljanje aktivnosti dnevnog života.
94
XIII. RANA REHABILITACIJA 1. Uvod Aktuelnost rane rehabilitacije naglašena je sa razvojem medicine i medicinske
tehnologije.
Smanjen
mortalitet
i
povećana
dužina
preživljavanja kod mnogih bolesti i povreda donela je produženo intenzivno zbrinjavanje i mogućnost razvoja različitih onesposobljenosti u kasnijem toku. Rana primena rehabilitacionih postupaka dovela je do smanjenja broja komplikacija samog oboljenja ili povrede, smanjenja broja komplikacija usled inaktiviteta i boljeg funkcionalnog ishoda u kasnijim fazama oporavka. Rana
rehabilitacija
podrazumeva
primenu
rehabilitacionih
postupaka i oblika fizikalne medicine u jedinicama intenzivne i poluintenzivne nege u neposrednom preoperativnom, postoperativnom, posttraumatskom tretmanu ili u akutnom medicinskom tretmanu nekih drugih neoperativnih urgentnih stanja. Glavne komponente rane rehabilitacije su evaluacija pacijenata i pravljenje plana rehabilitacije. Važan preduslov za uspešno sprovedenu ranu rehabilitaciju je dobra saradnja medicinskih timova intenzivnih odeljenja i visoki profesionalizam timova za rehabilitaciju, što uglavnom zahteva dodatnu edukaciju. Ciljevi rane rehabilitacije su: –
sprečavanje nespecifičnih komplikacija inaktiviteta,
–
prevencija funkcionalne nesposobnosti u slučajevima oštećenja
koje dovodi do nesposobnosti, –
započinjanje ranog specifičnog rehabilitacionionog tretmana,
čime se pacijent priprema za eventualni nastavak rehabilitacionog tretmana 95
u za to specijalizovanoj ustanovi. Kliničke studije pokazuju da je ishod rehabilitacije u kasnijim fazama bolji ukoliko se rehabilitacija započne tokom akutnih faza oštećenja.
2. Prevencija komplikacija inaktiviteta Efekti fizičke neaktivnosti obuhvataju sve organske sisteme. U toku perioda neaktivnosti povećava se mehanički otpor disanju, smanjuje plućna ventilacija, efikasnost kašlja, vitalni kapacitet, disajni volumen i funkcionalni rezidualni kapacitet. Povećava se opasnost od aspiracije, atelektaze, kao i infekcije i gornjih i donjih respiratornih puteva. Snižavaju se kardiovaskularni parametri – udarni volumen, minutni volumen i funkcija leve komore, razvija se posturalna hipotenzija i refleksna tahikardija, redukuje se volumen krvi i plazme. Zbog staze u venskim sudovima potkolenica, usled izostanka rada „mišićne pumpe“, češća je pojava tromboembolijskih poremećaja. Lokomotorni sistem je takođe podložan mnogobrojnim posledicama inaktiviteta. Do kontraktura i gubitka mišićne efikasnosti dovode mišićna hipotrofija, slabljenje motorne koordinacije, poremećaji hoda, balansa, otežana ishrana zglobova, lakša pojava otoka, skraćenje mišićno-tetivnih pripoja. Dugotrajna imobilizacija zbog redukcije sila pritiska i odsustva gravitacione sile dovodi i do razvoja osteoporoze. Na koži se razvijaju dekubitalne rane. U genitourinarnom sistemu nastaje staza urina sa lakšim razvojem infekcija, kalkuloze i retencije urina. Opstipacija je česta komplikacija inaktiviteta. Poseban entitet u odnosu na primarni proces (povredu ili oboljenje), a koji označava smanjen funkcionalni kapacitet svih organskih sistema, naziva se „dekondicioniranost“.
2.1. Postupci u sprečavanju respiratornih komplikacija Najvažnije komplikacije na respiratornom sistemu koje mogu nastati
96
kao komplikacija inaktiviteta su bronhopneumonija i atelektaza. Mere rehabilitacije koje se koriste, u jedinicama intenzivne nege, u prevenciji respiratornih komplikacija i poboljšanju plućne funkcije imaju za cilj da preveniraju akumulacije sekreta, da poboljšaju mobilizaciju, eliminaciju i drenažu plućnog sekreta, da poboljšaju procese ventilacije, da povećaju efikasnost u radu respiratornih mišića Od mnogobrojnih postupaka najvažniji su: –
postupci za poboljšanje bronhijalne higijene,
–
postupci koji dovode do efikasnijeg disanja i iskašljavanja.
2.1.1. Postupci za poboljšanje bronhijalne higijene 2.1.1.1. Aerosol terapija Ova terapija podrazumeva unošenje tečnih i čvrstih čestica u disajne puteve
radi
razvodnjavanja
bronhijalnog
sekreta
ili
lokalnog
farmakodinamskog delovanja. Ovim postupkom se u disajne puteve najčešće unose mukolitici, bronhodilatatori, dekongestivi i antibiotici. Pored ovoga, u cilju razvodnjavanja bronhijalnog sekreta značajno je vlaženje vazduha koji bolesnik udiše sterilnom vodom ili fiziološkim rastvorom indiferentne ili nešto više temperature (humidifikacija, nebulizacija). Ovaj postupak može da se koristi i kao uvodna procedura posturalnoj drenaži. 2.1.1.2. Mobilizacija sekreta Mobilizacija sekreta može da se postigne postavljenjem pacijenta u drenažne položaje ili primenom manulenih tehnika. Postoji nekoliko manuelnih tehnika kojima se sekret iz traheobronhijalnog stabla pokreće. Perkusija grudnog koša prouzrokuje energetski talas koji se prenosi preko zida grudnog koša na disajne puteve. Mehaničko dejstvo ovakvog talasa može pokrenuti sekret, a najkorisnije je kad se perkusija kombinuje sa
97
vežbama disanja i disanjem na tidal volumenu. Postupak se obavlja rukom u obliku kupe ponavljanim pokretima lupkanja po grudnom košu. Može se obavljati i vibracionim aparatom. Koristi se često sa posturalnom drenažom radi pokretanja atheriranog sekreta. Mora biti dovoljno jaka da pokrene sekret, ali ne sme da povredi rebra i muskulaturu. Ne vrši se preko predsrčanog predela, dojki kod žena, neposredno iznad kičmenog stuba, lopatica i preloma (na rebrima). Posebno je važna kod pacijenata bez svesti, kod kojih nije moguća aktivna obuka tehnikama iskašljavanja i disanja. Vibraciju terapeut obavlja tokom ekspiracije, a posle forsiranog inspirijuma brzim a malim kompresijama na grudni koš. Bolje se podnosi od perkusije, ali zahteva veću veštinu terapeuta. Može se obavljati i mehaničkim sredstvima. Lupkanje se upotrebljava za pokretanje lepljivog sekreta. Kao i vibracija, obavlja se tokom ekspiracije. Posturalna drenaža je postavljanje pacijenta u određene položaje iz kojih se lakše vrši mobilizacija sekreta. 2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskašljavanja i disanja U ove postupke spada obuka tehnikama iskašljavanja i tehnikama disanja pre svega abdominalnom i donjem torakalnom disanju. Kod nekih pacijenta sprovodi se asistirana ekspektoracija kada se rukama terapeuta kontrolišu pokreti grudnog koša.
2.2. Postupci u sprečavanju kardiovaskularnih komplikacija Najvažnije komplikacije inaktiviteta na kardiovaskularni sistem su tromboza
vena
donjih
ekstremiteta
sa
posledičnom
plućnom
tromboembolijom, posturalna hipotenzija i u širem smislu smanjenje aerobnog kapaciteta (kondicije). Postupci koji preveniraju stazu krvnih sudova ili mogu da utiču na osobine krvi: 98
Rana mobilizacija ili aktivne vežbe. Specifične mere prevencije nastanka duboke venske tromboze podrazumevaju vežbe disanja (duboko dijafragmalno i kostalno u cilju poboljšanja dejstva torakalne i abdominalne venske pumpe i poboljšanja procesa oksigenacije venske krvi), aktivne vežbe mišića nogu – aktiviranje plantarne, potkolene i bedrene „mišićne pumpe“. Mogu se primeniti i fizikalni agensi koji dovode do poboljšanje cirkulacije kao CP oblik dijadinamskih struja 2x6 min. za oba stopala dva puta dnevno, zatim elektromagnetno polje visoke frekvencije antenama koje se obmotavaju oko ekstremiteta, frekvencije od 640 Hz 2–6 h/24h (smanjuje viskozitet krvi, normalizuje endotelni mehanizam, povećava elestičnost eritrocita). Kod komatoznih, paraplegičnih ili pacijenata sa jednostranom oduzetošću, može se raditi i elektrostimulacija mišića potkolenica. Masaža dolazi u obzir u prevenciji kad nema upalnog procesa i odnosi se na masažu glađenjem na širokoj osnovi i to od distalnih prema proksimalnim partijama, u cilju pražnjenja venskog sistema. Masaža vezivnog tkiva koristi se na refleksnim zonama u lumbalnom predelu, oko kriste iliake, velikog trohantera, kao i masaža potko1enica i natkolenica. Mehanoterapijska sredstva su kompresivni zavoj, elastične čarape, mehanički pokretači stopala, pneumatske naprave za spoljnu intermitentnu kompresiju mišića. U odabranoj populaciji bolesnika (kod planiranih intervencija sa velikim oštećenjem tkiva ili očekivane duže imobilizacije, kod starijih…) može se preventivno dati i antikoagulantna medikamentozna terapija. Posturalna hipotenzija prevenira se što bržom vertikalizacijom pacijenata i postepenom progresijom mobilizacije. Dekondicioniranost se prevenira takođe što bržom mobilizacijom pacijenata i po potrebi vežbama održavanja ili poboljšanja opšte kondicije.
99
2.3. Postupci u sprečavanju dekubitalnih ulceracija Prvi primeri dekubitalnih ulceracija registrovani su na egipatskim mumijama. Kod bolesnika sa normalnim senzibilitetom, motorikom i mentalnim statusom ne javljaju se. Dve trećine dekubitalnih ulceracija se razvija kod osoba starijih od 70 godina. Bolesnici hospitalizovani zbog akutnih oboljenja ih razvijaju u 3–11%. To su ishemična oštećenja i posledična nekroza kože, potkožnog, mišićnog i dublje smeštenih tkiva koja nastaju na mestima koštanih prominencija dejstvom velikog spoljašnjeg pritiska na tkiva (ireverzibilne promene se mogu razviti za 2 sata) ili malog pritiska tokom dužeg vremena. Faktori rizika su gubitak senzibiliteta – bola, imobilnost, kontrakture, edemi,
izmenjen
mentalni
status,
inkontinencija,
malnutricija,
hipoproteinemija. Oboljenja koja predstavljaju predispoziciju za nastanak dekubitalnih rana su: anemija, periferne vaskularne bolesti, dijabet, demencija,
malignitet,
infekcija,
cerebrovaskularni
insult.
Okluzija
mikrocirkulacije uslovljena pritiskom koji je veći od kapilarnog, rezultuje ishemijom, inflamacijom i tkivnom anoksijom. Nastupa ćelijska smrt, nekroza i ulceracija. U 67% slučajeva promena se registruje u regiji trohantera, išijadičnog tuberositasa i sakruma. Lečenje dekubitalnih promena zahteva multidisciplinarni pristup. Od fizikalnih procedura se koriste: masaža tkiva, primena fizikalnih agenasa koji poboljšavaju uslove zarastanja. U prevenciji je važno održavati higijenu bolesničke postelje, okretati bolesnika i amortizovati pritisak na pojedine delove tela (kolutovi, jastučići, antidekubitalni dušeci).
100
2.4. Postupci u sprečavanju komplikacija na lokomotornom aparatu Komplikacije inaktiviteta na lokomotornom sistemu su mišićne hipotrofije, kontrakture zglobova, osteoporoza i slabljenje neuromišićne koordinacije.
2.4.1. Hipotrofija mišića Hipotrofija mišića se odvija brzinom od 1% do 4% dnevno i dostiže plato nakon mesec dana, kada se može održavati na tom nivou duže vreme. To praktično znači da je najveća hipotrofija upravo na samom početku inaktiviteta. Hipotrofija zahvata vlakna tipa I koji izvode spore kontrakcije tokom dužeg vremena. Pri tom je potreban najmanje dvostruki vremenski period vežbanja u odnosu na period mirovanja da bi se povratila izgubljena mišićna snaga. Mera prevencije je što raniji aktivan pokret, odnosno sprovođenje vežbi za očuvanje mišićne snage i u periodu imobilizacije u skladu sa segmentnim ograničenjima i osnovnim poremećajem, kako bi se sprečila pojava hipotrofije.
2.4.2. Kontrakture zglobova Nastaju kao posledica većeg broja faktora, kao što su izostanak rada „pumpe“ u ishrani zglobova, skraćenje okolnih mekih struktura, hipotrofije mišića. Najčešće nastaju kontrakture u unutrašnjoj rotaciji i adukciji ramena, fleksiji i spoljašnjoj rotaciji kukova, fleksiji kolena i plantarnoj fleksiji stopala. Neposredne mere prevencije su pozicioniranja zglobova u funkcionalne položaje uz pomoć udlaga ili jastuka i pasivni pokreti.
2.4.3. Osteoporoza To je progresivan sistemski skeletni poremećaj koga karakteriše snižen procenat minerala u kostima, deterioracija mikroarhitekture koštanog tkiva sa posledičnim povećanim rizikom od preloma kosti. Pored ostalih faktora rizika i inaktivitet duži od 5 do 10 nedelja pogoduje razvoju 101
osteoporoze. Mera u prevenciji je što ranija mobilizacija, čak i kratki intervali ustajanja usporavaju proces gubitka koštane građe.
2.4.4. Slabljenje neuromišićne koordinacije Dugotrajna
imobilizacija
dovodi
do
slabljenja
fiksacije
senzomotornih obrazaca usled čega nastaje narušavanje motornih šema posebno za složenije i preciznije pokrete. U ostalim posledicama inaktiviteta takođe je veoma važna rana mobilizacija
odnosno
rano
ustajanje,
jer
i
u
genitourinarnom
i
gastrontestinalnom traktu, zbog izostanka uticaja sile gravitacije, nastaje zastoj u eliminaciji ekskreta.
102
XIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA 1. Rehabilitacija kardioloških bolesnika Rehabilitacija je kod kardioloških bolesnika metod izbora u cilju sprečavanja komplikacija i smanjivanja invalidnosti: posle preležanog infarkta miokarda, nakon kardiohirurških intervencija, kao i u cilju sekundarne prevencije faktora rizika.
1.1. Komponente rehabilitacije Rehabilitacija obuhvata sledeće komponente: –
fizički trening,
–
psihološku readaptaciju,
–
odgovarajuću ishranu,
–
korekciju loših životnih navika,
–
socijalnu rehabilitaciju i eventualnu prekvalifikaciju,
–
balneoklimatoterapiju i
–
medikamentnu terapiju.
1.2. Faze rehabilitacije Rehabilitacija bolesnika sa akutnim infarktom miokarda (AIM) obuhvata tri faze: I faza; rana rehabilitacija, koja se sprovodi u jedinicama intenzivne i poluintenzivne nege i traje kod nekomplikovanog infarkta 9 do 11 dana – rana intrahospitalna rehabilitacija, II faza; nastavak rehabilitacije u specijalizovanim ustanovama i traje kod nekomplikovanog infarkta 2 do 3 nedelje – produžna intrahospitalna rehabilitacija i III faza – postrekovalescenti period – koji traje celog života. 103
Insistira se na ranoj mobilizaciji ovih bolesnika, dok se još nalaze u koronarnoj jedinici, tj. drugog, odnosno trećeg dana od početka bolesti, a početak ranog rehabilitacionog tretmana je uslovljen načinom kardiološkog lečenja,
odsustvom
anginoznog
bola,
laboratorijskim
biohemijskim
parametrima (pad enzima kretinin kineze i troponina) srčanom frekvencom i tenzijom
i
odsustvom
drugih
komplikacija
koje
predstavljaju
kontraindikaciju za to (srčana insuficijencija, maligni poremećaji srčanog ritma,
febrilnost
bolesnika,
produženi
anginozni
bolovi).
Rani
rehabilitacioni tretman se pravi strogo individualno prilagodjen za svakog pacijenta posebno. Po završenoj ranoj intrahospitalnoj rehabilitaciji koja se sprovodi u koronarnoj jedinici i postkoronarnim odeljenjima, bolesnik se prevodi u specijalizovane ustanove, institute ili klinike za rehabilitaciju, u kojima se sprovodi program produžne intrahospitalne rehabilitacije.
1.3. Plan rehabilitacije Intenzitet opterećenja treba dozirati strogo individualno, uzimajući u obzir godine starosti bolesnika, pol, fizičku kondiciju, klinički, rendgentski, ehokardiografski, laboratorijski i EKG nalaz. Tokom svakog opterećenja treba pratiti puls, arterijsku tenziju i elektrokardiogram, što omogućava uvid u reakciju kardiovaskularnog sistema pri odgovarajućem stepenu opterećenja, odnosno u sposobnost da se savlađuje dato opterećenje. 1.3.1. Metode fizičkog opterećenja U metode fizičkog optrećenja ubrajaju se: 1. kineziterapija (po intenziteteu rangirane u IV podgrupe), 2. hod po ravnom, 104
3. hod po Nyllinom stepeniku, 4. opterećenje na cikloergometru. 1.3.1.1. Kineziterapija Rani rehabilitacioni program započinje vežbama dijafragmalnog disanja i postepenom aktivacijom po segmantima gornjih i donjih ekstremiteta, koja je podeljena po grupama. Prva grupa obuhvata aktivaciju šaka i stopala, druga kolena i laktove, a treća rameni i karljični pojas. Vertikalizacija ide postepeno od nivoa sedenja, stajanja i hoda koji se postepeno svakodnevno povećava. Radi objektivnog praćenja zamora i opterećenja meri se puls i arterijska tenzija pre i nakon vežbi, znaci subjektivne zamorljivosti, kao i praćenje EKG dok je pacijent na monitoru. 1.3.1.2. Kontrolisani hod po ravnom Intenziviranje ovakvog načina opterećenja postiže se produžavanjem pređenog puta i povećanjem brzine hoda. U početku bolesnici prelaze put od 25 metara, sa postepenim produžavanjem puta, da bi na kraju rehabilitacije prelazili 2500–3000 metara. Brzina hodanja u početku iznosi 3 km/čas, a kasnije se postepeno povećava na 4 km/čas, eventualno 5 km/čas. 1.3.1.3. Hod po Nyllin-ovom stepeniku Nyllin-ov stepenik se sastoji od tri uzlazna i tri silazna stepenika visine od 25 cm. Bolesnik prelazi Nyllin-ov stepenik pet puta, što odgovara penjanju i spuštanju sa prvog sprata. Tokom rehabilitacije povećava se broj prelazaka na 2x5, 3x5 itd. Posle svakog petog prelaženja, bolesnik se odmara, pri čemu dužina pauze odgovara vremenu prelaženja stepenika. Treba istaći da se sve ove aktivnosti sprovode svakodnevno, i da se prednost daje intervalnom treningu, tj. period opterećenja se smenjuje sa
105
periodima odmora, jer je u takvim uslovima reakcija kardiovaskularnog sistema na dato opterećenje povoljnija: niža frekvencija srčanog rada i niži sistolni arterijski pritisak za istu količinu rada. 1.3.1.4. Opterećenje na cikloergometru Opterećenje na cikloergometru vrši se u sedećem položaju bolesnika. Započinje se najmanjim opterećenjem od 25 W, da bi se kasnije ono povećavalo za po 25 W, tj. na 50 W ili 75 W. Radi se o i intervalnom treningu, gde vreme opterećenja iznosi 2 ili 3 minuta, posle čega sledi pauza istog trajanja. Postepeno tokom rehabilitacije povećava se broj opterećenja sa 2x25 W 3 min, na 3x25 W 3 min, itd. 1.3.2. Praćenje procesa rehabilitacije Kod svakog bolesnika za vreme fizičkog treninga tokom rehabilitacije treba pratiti sledeće elemente: subjektivne smetnje bolesnika (anginozni bol, gušenje, zamor, klaudikacije), frekvencu pulsa pre opterećenja, neposredno po opterećenju i posle 5 min. odmora, arterijsku tenziju takođe pre opterećenja, neposredno po opterećenju i posle 5 min. odmora, elektrokardiogram po potrebi. Metod izbora za praćenje bolesnika tokom opterećenja je telemetrija. Razlozi za prekid opterećenja bolesnika su: pojava izrazite tahikardije, maligni poremećaji
ritma, izraziti skok ili pad arterijskog
pritiska tokom opterećenja, subjektivne smetnje bolesnika, pojava cijanoze ili izrazitog bledila, depresija ST segmenta veća od 2 mm. Veoma je važno istaći da sva opterećenja treba obavljati ili pre jela ili 2–3 h posle jela. U salama u kojima se sprovodi rehabilitacija, odnosno bolesnik podvrgava raznim vidovima fizičkog opterećenja, temperatura treba da je u zoni komfora (18–22C°), a vlažnost vazduha do 60%.
106
Neophodno je da se u sali nalazi defibrilator, boca sa kiseonikom, kao i medikamenozna terapija za eventualne hitne intervencije.
1.4. Značaj fizičkog treninga u bolesnika sa AIM –
Rana mobilizacija bolesnika sprečava pojavu komplikacija na respiratornom, vaskularmom sistemu kao i lokomotornim.
–
Ubrzavanjem cirkulacije krvi tokom fizičkog opterećenja sprečava
se
(uz
odgovarajuće
medikamente)
pojava
tromboembolijskih komplikacija. –
Stimuliše se razvoj kolateralnog koronarnog krvotoka i smanjuje mogućnost pojave reinfarkta.
–
Kontinuiranim
treningom
poboljšava
se
sposobnost
prilagođavanja kardiovaskularnog sistema bolesnika na različite fizičke napore, poboljšava se fizička kondicija bolesnika, što se ogleda u njihovoj sposobnosti da savladaju srednje teška fizička opterećenja. –
Kontinuirani fizički trening smanjuje potrošnju kiseonika u srčanom mišiću, nivo holesterola u krvi, uz povećanje HDLfrakcije lipoproteina, poboljšava metabolizam ugljenih hidrata, smanjuje anksioznost bolesnika, popravlja mu raspoloženje i moral.
1.5. Testovi opterećenja Na kraju sprovedene rehabilitacije kod bolesnika nakon AIM izvodi se 4-minutni, kontinuirani test opterećenja, a započinje se sa opterećenjem dostignutim u toku rehabilitacije, a to je najčešće 50 W.
107
Inače, test opterećenja je najdostupnija neinvazivna dijagnostička metoda kojom se može proceniti funkcionalna sposobnost bolesnika nakon prebolelog AIM. Može da se izvodi na cikloergometru, pokretnoj traci (TREDMIL) ili stepeniku. Kod bolesnika sa prebolelim AIM izvode se submaksimalni progresivni i kontinuirani testovi, gde svaki stepen opterećenja obično traje 3–4 minuta. U toku izvođenja testa opterećenja kontinuirano se prati elektrokardiogram, frekvenca pulsa i arterijska tenzija. Na elektrokardiogramu se prati više parametara, ali se smatra da je najpouzdaniji znak ishemije miokarda depresija ST segmenta, pa se njoj posvećuje posebna pažnja. Rana pojava depresije ST segmenta, naročito ako je veća od 2 mm, ako se javlja u većem broju odvoda i sporije povlači, znak je teškog koronarnog oboljenja, pokazatelj neophodnosti upućivanja bolesnika na koronarografiju, na osnovu koje će se odlučivati o načinu daljeg lečenja bolesnika. Na kraju treba istaći da samo sprovođenje kontinuirane dozirane fizičke aktivnosti tokom celog života, u kombinaciji sa predloženom medikamentnom terapijom i promenom načina života i ishrane može da doprinese boljem kvalitetu života, kao i smanjenju napredovanja arteriosklerotskih promena i same osnovne bolesti.
2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova 2.1. Periferna arterijska bolest Kao manifestacija sistemske ateroskleroze ima incidencu od 5 do 12%, a u populaciji starijoj od 70 godina do 20%. Glavna klinička manifestacija je klaudikacija ili bol indukovan hodom, koji značajno narušava kvalitet života ovih pacijenata.
108
Rehabilitacija pacijenata sa perifernom arterijskom bolešću ima za cilj poboljšanje funkcionalne sposobnosti, pre svega hoda, aktivnosti dnevnog života i kvaliteta života u celini. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije. Evaluacija obuhvata medicinsku istoriju, pregled, dodatna ispitivanja, merenje segmentih pritisaka, dopler ultrasonografiju, funkcionalna testiranja. Fizikalna terapija može se sprovoditi u pacijenata koji pripadaju po Fontaine-u, stadijumu I (slučajan nalaz) i II (claudicatio intermitens). Plan rehabilitacije obuhvata kineziterapiju, primenu fizikalnih agenasa i mere sekundarne prevencije, odnosno kontrolu faktora rizika za razvoj ateroskleroze (hipertenzija, diabetes mellitus, pušenje, povišen nivo holesterola). Najvažnija metoda su vežbe koje dovode do formiranja kolateralnih krvnih sudova (povećanje faktora angiogeneze kroz kontrolisanu hipoksiju), do poboljšanog dopremanja kiseonika izmenom hemoreoloških svojstava krvi, poboljšanja energetskog metabolizma mišića, popravljanja protoka kroz sve krvne sudove kože, smanjenja mišićnog spazma i poboljšanja tehnike i efikasnosti hoda. Vežbe moraju da budu pravilno dozirane po trajanju, intenzitetu i broju ponavljanja i od strane pacijenta korektno i pravilno izvođene najmanje tokom 6 do 12 meseci 3–5 puta nedeljno, najbolje na tredmilu (pokretnoj traci) u obliku intervalnog treninga sa inicijalnim monitoringom. U toku su ispitivanja sinergističkog efekta lekova, kao i revaskularizacije i vežbi u poboljšanju funkcionalne sposobnosti pacijenata. Iz domena elektroterapije, najviše se u kliničkoj praksi primenjuju interferentne i dijadinamične struje, magnetoterapija, zatim galvanska struja,
109
modulisane i sinusoidne modulisane struje, a segmentno i visokofrekventne struje.
2.2. Hronična venska insuficijencija Hronična venska insuficijencija podrazumeva promene koje se dešavaju u tkivima donjih ekstremiteta, a posledica su dugotrajnog povišenog pritiska u venskoj cirkulaciji. Važne mere u prevenciji su redukcija telesne težine, češća elevacija ekstremiteta, izbegavanje dužeg stajanja ili sedenja sa spuštenim nogama, elastična bandaža (čarape ili zavoj) koji se aplikuju ujutru pre ustajanja iz postelje, a ako je bolesnik ustao, treba podići nogu na jastuk 15 minuta, postaviti zavoj od prstiju ascendentno, ili navući čarapu u ležećem položaju (pritisak od 30–50 mmHg oko skočnog zgloba i postepeno smanjenje pritiska proksimalno), kao i trening hoda. Najčešći poremećaj na limfnim sudovima je limfedem, koji može biti primaran ili sekundaran. Rehabilitacija limfedema je kompleksan proces koji sadrži kineziterapijske mere, primenu kompresivnih tehnika, negu kože i edukaciju bolesnika. U kasnijoj fazi značajni rezultati se mogu postići i primenom vakusak terapije.
110
XV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA 1. Rehabilitacija pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP) Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je naziv za grupu bolesti s generalizovanom opstrukcijom strujanju vazduha u disajnim putevima kao osnovnim funkcionalnim poremećajem. Čine je hronični opstruktivni bronhitis i emfizem pluća. Zajednička karakteristika ovih bolesti je ireverzibilna opstrukcija protoku vazduha u disajnim putevima. Pravilno
lečenje obolelih
u HOBP podrazumeva
paralelno
sprovođenje medikamentne terapije i rehabilitacionih postupaka od samog početka bolesti. Za uspeh pulmološke rehabilitacije pored stručno planirane i vođene terapije veoma je značajna saradnja bolesnika i članova njegove porodice. Zbog toga svaki program rehabilitacije obavezno uključuje zdravstvenu edukaciju. U okviru nje neophodno je upoznati bolesnika sa ciljevima i korisnošću primene odgovarajućih rehabilitacionih postupaka, čime se postiže motivisanost, zainteresovanost i puna saradnja bolesnika tokom rehabilitacije, što su temelji na kojima počiva njen uspeh.
1.1. Metode respiratorne rehabilitacije Prva grupa metoda respiratorne fizikalne terapije je usmerena na poboljšanje funkcije disajnih puteva i obuhvata postupke koji su predviđeni
111
da smanje otpor u disajnim putevima, poboljšaju intrapulmonalnu razmenu gasova i spreče komplikacije kao što su atelektaza i pneumonija. U ove postupke spadaju: 1. posturalna (položajna) drenaža, 2. perkusija i vibracija grudnog koša, 3. podsticanje kašlja i 4. kontrolisani kašalj. Druga grupa metoda usmerena je na poboljšanje funkcije disajnih mišića i obuku bolesnika abdominalnom tipu disanja koja se sprovodi kroz vežbe dijafragmalnog disanja i vežbe produženog ekspirijuma. Takođe, ova grupa
metoda grudne fizikalne terapije obuhvata i
vežbe za poboljšanje fizičke kondicije bolesnika, koje imaju za cilj da smanje dispneju, povećaju ventilacionu sposobnost pluća i radnu sposobnost. Ova grupa tehnika obuhvata: –
relaksaciju,
–
vežbe
dijafragmalnog
tipa
disanja,
vežbe
produženog
ekspirijuma i –
vežbe opšte fizičke kondicije.
1.1.1. Položajna (posturalna) drenaža Položajna drenaža je osnovni metod za uklanjanje sekreta iz disajnih puteva, čime se popravlja prolaznost disajnih puteva, smanjuje se stepen opstrukcije strujanju vazduha, takođe
omogućava
uspešnije lečenje
infekcije, jer će dejstvo antibiotskih lekova biti znatno efikasnije ako se
112
bolesnik prethodno dobro izdrenira. Sve to, zajedno, predstavlja najbolju prevenciju širenju infekcije duž bronhijalnog stabla. Bronhijalnoj drenaži prethodi aerosol terapija – bronhodilatatori, sekretolitici i fiziološki rastvor. Aerosol terapijom se postiže određen stepen bronhodilatacije koliko je to moguće, kao i razmekšavanje i razvodnjavanje sekreta – što će omogućiti njegovu lakšu eliminaciju tokom sprovođenja drenaže. Položajna drenaža se sprovodi obično ujutru (jutarnja toaleta bronha), i uveče, a po potrebi i češće (kod bronhiektazija) postavljanjem bolesnika u odgovarajući drenažni položaj, na specijalnom oscilirajućem krevetu za drenažu (Makanjijev krevet). Pri postavljanju bolesnika u odgovarajući drenažni položaj moraju se poštovati dva principa: –
da deo pluća koji se drenira bude viši od ostalih delova pluća,
–
da je položaj uvek takav ( kosi – ležeći sa glavom naniže) da omogući učešće sile Zemljine teže u izvlačenju i lakšoj eliminaciji sekreta iz disajnih puteva.
Postavljanjem bolesnika u odgovarajući drenažni položaj omogućava se da se sekret svojom težinom pomera iz manjih disajnih puteva u veće, a zatim, iz većih bronhija u traheju, gde dospevši na nivo bifurkacije izaziva refleks kašlja. Da bi se sekret sakupio iz perifernih, manjih disajnih puteva u traheju, neophodno je sukcesivno korišćenje raznih položaja, tzv. inicijalnih (početnih) u kojima se drenira jedan plućni region u bifurkaciju traheje, a zatim, u definitivni drenažni položaj, kojim se sekret drenira od bifurkacije traheje ka ustima. Definitivni drenažni položaj je položaj u kome bolesnik leži potrbuške ili na leđima, sa glavom spuštenom naniže, čime se omogućava eliminacija sekreta iz traheje. Ovaj položaj je uvek isti i sledi
113
posle drenaže sprovedene u inicijalnom položaju u kojem se obavila drenaža odgovarajućeg plućnog lobusa ili segmenta. U toku bronhijalne drenaže sprovode se određeni fizikalni postupci kojima se drenaža potpomaže. To su: masaža grudnog koša, perkusija skupljenim prstima iznad segmenta, vibracija grudnog koša (ručno ili pomoću električnog vibratora itd). U toku drenaže neophodno je sakupljanje iskašljanog sekreta i beleženje njegove količine i izgleda, od strane fizioterapeuta. To omogućava procenu efikasnosti izvedenih postupaka i predstavlja indikator ispravnosti i medikamentne terapije. Trajanje drenaže je individualno. Obično traje 15 do 30 minuta u jednoj seansi. 1.1.2. Relaksacija Grudna fizikalna terapija ili kinezi terapija započinje relaksacijom, koja ima za cilj da dovede do potpunog opuštanja mišića naročito onih mišićnih grupa grupa koje su opterećene nesvrsishodnom ventilacijom pluća, a takođe i do psihičke opuštenosti. Psihički relaksiran bolesnik je u stanju da se više koncentriše na izvođenje narednih vežbi, a mišići kod kojih je postignuta opuštenost maksimalno će se kontrahovati. U stvari, osnovni cilj relaksacije je smanjenje anksioznosti i izlazak iz začaranog kruga, anksioznost–opstrukcija–anksioznost.
Vreme
potrebno
za
postizanje
relaksacije je oko 20 minuta. U trenutku postizanja dobre relaksacije sa popuštanjem fizičkog tonusa opuštaju se mišići, cirkulacija krvi postaje bolja, snabdevanje tkiva potpunije što su preduslovi za sprovođenje ostalih kinezi terapijskih procedura pre svega vežbi disanja. 1.1.3. Vežbe dijafragmalnog disanja Vežbe dijafragmalnog disanja sprovode se uvek posle sprovedene relaksacije, aerosol terapije i položajne drenaže. Samo pod uslovima optimalne prolaznosti disajnih puteva (što se postiže položajnom drenažom) 114
i maksimalno postignute relaksacije, vežbe disanja mogu da ispune svoj cilj, tj. da se njima postigne takva ventilacija pluća koja zahteva minimum napora. Cilj ovih vežbi je uspostavljanje što bolje pokretljivosti i jačanje dijafragme i trbušnih mišića radi izvođenja abdominalnog tipa disanja u kome najveći udeo imaju dijafragma i abdominalni mišići. Primenom ovog tipa disanja smanjuje se disajni rad, povećava disajni volumen i poboljšava distribucija udahnutog vazduha u plućima i omogućava efikasan ekspirijum. Kod obolelih od HOBP postoji stalna „glad“ za vazduhom. Oni se trude da udahnu što više vazduha, što ima za posledicu da grudni koš vremenom zauzima inspiratorni položaj. Dolazi do produžene kontrakcije inspiratornih mišića, do njihovog skraćenja i slabije kontraktilnosti, što dovodi i do poremećaja statike grudnog koša i kičmenog stuba. Javlja se kifoza, što još više slabi mišiće prednjeg trbušnog zida (gube tonus, postaju mlitavi i atrofični), te više nisu u stanju ni jačom kontrakcijom da potisnu dijafragmu naviše i omoguće efikasan ekspirijum. Zapostavljajući abdominalni dijafragmalni tip disanja, da bi obzbedili što efikasniji ekspirijum i savladali povećan otpor strujanju vazduha u disajnim putevima, bolesnici sa HOBP sve više koriste pomoćnu disajnu muskulaturu, naročito ekspiratornu, koja za svoj pojačani rad troši velike količine kiseonika, iscrpljuje bolesnika i ne daje nikakve rezultate. Zato je jedan od osnovnih ciljeva za rehabilitaciju ovih bolesnika obučiti ih abdominalno-dijafragmalnom tipu disanja koje je za njih najekonomiučniji i najefikasniji, a istovremeno odučiti ih od korišćenja pomoćne disajne muskulature, što se postiže nizom različitih vežbi. Suština dijafragmalnog disanja kod ovih bolesnika jeste mirno relaksirano disanje s dubokom inspirijumom kroz nos (dijafragma se spušta naniže), ali bez naprazanja vrata i muskulature ramenog pojasa, i sa
115
pasivnim prolongiranim ekspirijumom sa skupljenim poluotvorenim usnama. Odnos inspirujum–ekspirijum je 2:6, udiše se uz brojanje 1, 2 a izdiše uz 3, 4, 5, 6. Disanje kroz stisnuta skupljena usta tokom ekspirijuma (poznato kao „pursed lips“ disanje) smatra se korisnim jer dovodi do porasta interbronhijskog pritiska i ublažava efekte prebrzog zatvaranja disajnih puteva tokom ekspirijuma. Vežbe dijafragmalnog disanja se izvode u ležećem, sedećem i stojećem položaju, u početku individualno, a kasnije grupno. Kontrolisano dijafragmalno disanje treba dovesti do automatizma u mirnim periodima bolesti, tako da postanu normalni obrazac disanje. 1.1.4. Opšte kondicione vežbe – mišićni ili fizički trening Fizički trening se deli na: vežbe jačanja respiracijske i pomoćne muskulature, i na opšti fizički trening ili aerobni fizički trening. Vežbe jačanja muskulature ramena, leđa i abdomena, kombinovane sa istezanjem pektoralnih mišića i abdominalnim disanjem kod nas su najviše primenjivane vežbe. Obavljaju se u različitim položajima sa spoljašnjim opterećenjem ili bez njega, a mogu se kombinovati sa elementima korektivnih vežbi. Naročito je važno sinhronizovati ih sa određenim fazama disanja. Opšti fizički trening ili aerobni trening u svetu se smatra najboljim vidom pulmološke rehabilitacije. Oboleli od HOBP pate od progresivne redukcije nivoa fizičke aktivnosti. Osnovni limitirajući faktor pri fizičkom naprezanju, čak i u aktivnostima dnevnog života, je dispneja. Pulmološka rehabilitacija, a posebno dozirani aerobni trening značajno povećavaju toleranciju na napor i smanjuju stepen dispneje. Ovo se ostvaruje programom posebno kontrolisanog intervalnog treninga na ergobiciklu ili pokretnoj traci, hodanjem, plivanjem itd.
116
2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom Bronhijalna astma je bolest koju karakteriše akutno nastala, difuzna, reverzibilna opstrukcija u disajnim putevima, kod koje je u programu rehabilitacije akcenat na relaksaciji, vežbama disanja dijafragmalnog tipa i produženog ekspirijuma, kao i na sprovođenju opšte kondicionih vežbi. Prema standardu za pulmološku rehabilitaciju, donetom od strane Američke asocijacije za kardiovaskularnu i pulmološku rehabilitaciju, fizički trening je bitan deo svakog programa pulmološke rehabilitacije. Prema istom dokumentu pulmološka rehabilitacija pokazuje sledeće rezultate: smanjuje dispneju kod plućnih bolesnika, poboljšanje kvaliteta života, smanjenje dužine i broj hospitalizacija i produžetak preživljavanja obolelih.
117
XVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOŠTANO-MIŠIĆNIH BOLESTI U mišićno-koštane bolesti svrstava se više od 150 entiteta i sindroma čije su glavne karakteristike bol, upala i hronicitet. Obuhvataju reumatske bolesti u užem smislu, reumatske simptome u bolestima drugih organskih sistema i pre svega nehirurške ortopedske bolesti, poput traume, razvojnih i kongenitalnih anomalija. Najčešći su uzrok morbiditeta i najčešći uzrok invalidnosti. Incidenca je velika, broj bolesnika sa mišićno-skeletnim sindromima jednak je broju bolesnika sa akutnim respiratonim simptomima, a više od 50% populacije nakon šezdesete godine ima jedan ili više mišićnoskeletnih poremećaja.
1. Rehabilitacija reumatoloških bolesnika Klinička aplikacija fizikalne medicine i rehabilitacije u oblasti reumatologije je metaboličkih
bolesti
pomoćna u oblasti zapaljenskog reumatizma i lokomotornog
sistema
i
glavna
u
oblasti
degenerativnog i mekotkivnog reumatizma. Rehabilitacija reumatoloških bolesnika se u poslednjih nekoliko dekada značajno promenila u smislu ranijeg započinjanja i u smislu primene novih tehnika. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenata,
edukacija i pravljenje plana
rehabilitacije koji sadrži kineziterapijske postupke, fizikalne agense, upotrebu ortoza i balneoklimatoloških činilaca.
118
1.1. Degenerativni reumatizam 1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova Osteoartroza (osteoartritis) je progresivno oboljenje zglobova koga karakteriše ograničen minimalni upalni proces. Može biti primarna, kada je nastala bez poznatog uzroka, ili sekundarna, koja nastaje nakon traume, upalnih procesa ili na temelju kongenitalnih malformacija. U patogenezi razvoja osteoartroze važna je funkcija hijaline hrskavice i mehanički faktori. Smatra se da je triger u nastanku osteoartritisa insuficijencija hondrocita, koja je uzrok produkcije neadekvatne hijaline supstance, što je čini podložnijom
traumi
sa
posledičnom
reaktivnom
hiperplazijom
subhondralnih osteoblasta i metaplazijom sinovijalnog tkiva. Kako je hijalina hrskavica avaskularna, aneuralna i alimfatična, dotok hranljivih materija i odvod raspadnih produkata metabolizma se obavlja difuzijom. Mehanički faktori igraju dvostruku ulogu. Prvo, cikličnost pokreta kroz cikluse dekompresije i kompresije omogućava ishranu zglobova. Upravo kod zanimanja gde se provodi puno vremena u statičnim položajima i gde izostaje ciklično pomeranje u zglobnim strukturama razvoj degenerativnog procesa je izrazitiji (rad za kompjuterom, arhitekte, stomatolozi, vozači). Drugo, kad jednom nastane oštećenje, mehaničko opterećenje zglobova igra ulogu u brzini razvoja i težini oštećenja. Najčešće zahvaćeni zglobovi su: distalni interfalangealni zglobovi (noduli Heberdeni), proksimalni interflangealni zglobovi (noduli Bouchardi), i metakaprofalangealni zglob (rhizarthrtosis), zglob kuka, zglob kolena, i metatarzofalangealni zglob i temporomandibularni zglob. U kliničkoj slici osnovni znaci su bol, jutarnja ukočenost manja od 30 minuta i fleksione kontrakture zglobova. Povremeno mogu biti prisutni znaci akutnog sinovitisa kada zglob može biti crven i topao, a bol se ne
119
smiruje sa mirovanjem. Bol i smanjena pokretljivost mogu da u različitom stepenu naruše aktivnosti dnevnog života pacijenata. Posebno su važni osteoartritis kolena i kukova, jer oni mogu da ugroze sposobnost kretanja. Dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih uzroka (laboratorijske analize, analiza sinovijalne tečnosti, rendgenološki nalaz, CT, MR). Radiološki znaci osteoartritisa su suženje zglobnog prostora, subhondralna skleroza, osetofitoza i pseudociste. Lečenje i rehabilitacija zavise od faze osteoartritisa. U akutnoj fazi (fazi sinovitisa) cilj lečenja je rasterećenje zgloba (mirovanje, ali i upotreba štapa, štaka ili ortoza koje takođe imaju rasteretnu ulogu), nalaženje položaja sa redukovanim tegobama i redukcija inflamacije i bola. Mirovanje ne treba da bude apsolutno, već treba da obezbedi rasteretni položaj tokom 4–6 sati dnevno preko noćnog odmora. U kontroli inflamacije svakako se moraju upotrebiti antinflamotorni lekovi. U hroničnoj (mirnoj fazi) najvažnija je rehabilitacija funkcije segmenta u smislu poboljšanja obima pokreta i jačanja mišića stabilizatora uz korekciju posture i faktora rizika (telesne težine). Bol u hroničnoj fazi se kontroliše fizikalnim procedurama ili lekovima sa analgetskim efektom. Rano otkrivanje, edukacija pacijenata i redovno sprovođenje kineziterapije, uz povremenu primenu fizikalnih agenasa (u akutnim fazama), mogu da preveniraju teža oštećenja, nesposobnost i odgode hiruršku intervenciju. 1.1.2. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba Degenerativna oboljenja kičmenog stuba su posebno delikatan problem zbog složene anatomske građe kičmenog stuba. Za održavanje potpune ravnoteže u svakom segmentu kičmenog stuba potrebna je: propisna pozicija zglobnih površina, pravilan oblik i normalna visina
120
diskusa, očuvan vertikalni i transverzalni prečnik kanala nervnog korena, normalna lordotična krivina i intaktne mekotkivne strukture. Degenerativni proces može da zahvati različite strukture kičmenog stuba: pršljenska tela, zglobne nastavke, diskus ili meka tkiva i dovede do izmena anatomskih odnosa. Promene na diskusu dovode do suženja intravertebralnih prostora sa razvojem nestabilnosti i oštećenja fibroznog prstena diskusa, što pri određenim opterećenjima može dovesti do hernijacije diskusa. Hernijacija samo sa popuštanjem pojednih niti fibroznog prstena naziva se protruzija, sa rupturom niti prolaps, a sa izlaskom i nukleusa pulposusa u okolne prostore ekstruzija, koja je najteža manifestacija. Osteofiti koji se nalaze u prostoru malih zglobova i štrče ka intravertebralnim otvorima takođe mogu da kompromituju nervne korenove. Najčešće promene su na lumbalnom delu kičmenog stuba, potom na vratnom, i na poslednjem mestu su promene na torakalnom delu kičmenog stuba. Diskoradikularni konflikt je češći na lumbalnom delu kičmenog stuba, jer u vratnom delu zahvaljujući procesusu uncinatusu su više onemogućena pomeranja diskusa. Takođe, važno je znati da se pri fleksiji kičmenog stuba, meka jedra diskusa pomeraju unatrag, a intervertebralni otvori između malih zglobova se otvaraju. Pri ekstenziji kičmenog stuba dešavaju se obrnute pojave. Ove činjenice pomažu da se pri ispitivanju funkcije kičmenog stuba locira problem, a važan je i pravac u izboru vežbi u akutnoj fazi. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba se manifestuju kao cervikalni, torakalni i lumbalni sindrom. 1.1.2.1. Cervikalni sindrom Cervikalni sindrom podrazumeva bol u vratu sa širenjem u ruku, potiljak i glavu, često praćen senzitivnim, motornim i vaskularnim
121
smetnjama. Klinički oblici su brojni. Glavna podela je na iradirajuće i neiradirajuće kliničke oblike. Najvažniji su: lokalni cervikalni sindrom, iradirajući oblik sa radikulopatijom i cevikalna mijelopatija. Lokalni cervikalni sindrom, koji je i najčešći i to usled posturalnog prenaprezanja („kompjuterski cervikalni bol“) ili početnog degenerativnog procesa, manifestuje se ograničenjem pokreta i bolom. Iradirajući oblik sa radikulopatskom lezijom javlja se ili kod pritiska na nerv od strane osteofita ili od strane diskusa. Manifestuje se ograničenjem pokreta u vratu, bolom i znacima radikularne lezije. U težim slučajevima mogu biti prisutni znaci mijelopatije. U diferencijalnoj dijagnozi svih oblika moramo pre svega misliti na oboljenja koja se mogu lokalizovati u vratnom segmentu i dati lokalni ili radikualrni bol (inflamatorni procesi, maligna oboljenja, traume). Takođe treba misliti na odraženi bol, koji može poticati iz različitih oboljenja grudnog koša. Dodatna ispitivanja u dijagnostici su neurofiziološka ispitivanja i MR. U rehabilitaciji je najvažnija aktuelna klinička slika u planiranju lečenja. Konzervativni tretman ima dobar ishod i preporučuje se kod svih oblika
cervikalnog
degenerativnog
oboljenja,
izuzev
kod
prisutne
mijelopatije, kada treba da se razmotre mogućnosti hirurškog lečenja. Cilj lečenja zavisi od faze oštećenja. U akutnoj fazi potrebno je obezbediti rasterećenje, edukovati pacijenta da izbegava položaje u kojima se problem pogoršava, eventualno podržati bezbolne položaje mekim okovratnikom. Mogu se primeniti i fizikalne procedure sa analgetskim efektom, pored obavezne antiinflamatorne medikamentozne terapije. Po popuštanju
122
simptoma akutne faze pacijent može biti obučen vežbama koje će poboljšati posturu i izdržljivost mišića vratno -ramene regije, što čini suštinu procesa rehabilitacije u hroničnoj fazi. 1.1.2.2. Lumbalni sindrom Obuhvata grupu različitih oboljenja i poremećaja čiji je zajednički simptom bol u lumbalnom ili lumbosakralnom delu kičmenog stuba sa iradijacijom u noge ili bez nje. Slično manifestacijama degenerativnog oboljenja vratnog dela kičmenog stuba i klinički oblici manifestacija degenerativnog oboljenja lumbalnog dela su brojni. Najčešći su: lokalni lumbalni bol, lumbalni bol sa radikulopatijom, lumbalni bol sa mijelopatijom. U diferencijalnoj dijagnozi takođe treba misliti na nedegenerativna oboljenja kičmenog stuba i okolnih struktura (infekcija, inflamacija, trauma, maligna oboljenja, razvojne anomalije), ali i na nevertebrogena oboljenja koja mogu dati odraženi bol kao što su mnogobrojna oboljenja iz abdomena i male karlice. Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim bolom, takođe kao i u drugim sindromima, podrazaumeva pre svega procenu pacijenata i pravljenje plana rehabilitacije,
koji
obično
sadrži
vežbe
za
poboljšanje
funkcije
lumbosakralnog segmenta, obuku u obavljanju dnevnih i profesionalnih aktivnosti, fizikalne agense sa analgetskim delovanjem, edukaciju i psihosocijalne intervencije. Indikacije za operativno lečenje su: inkontinencija, pojava sindroma kaude ekvine, pojava parapareze, ali i progredijentna mišićna slabost i uporan bol koji su prisutni i pored preduzetog konzervativnog lečenja u trajanju od 4 do 6 meseci.
123
U akutnom (1–4 nedelje) i subakutnom lumbalnom bolu (4–12 nedelja) cilj konzervativnog lečenja je osloboditi pacijenta od bola, smanjiti inflamaciju, mišićni spazam uz obezbeđenje rasterećenja kičmenog stuba i obuku zaštitnim položajima i redukciju aktivnosti koje povećavaju mogućnost daljeg oštećenja. U inicijalnoj evaluaciji potrebno je utvrditi postojanje neurološke lezije i razmotriti potrebu za hirurškim lečenjem, takođe potrebno je isključiti druge ozbiljne uzroke lumbalnog bola (laboratorijske analize, RTG, MR) i odrediti odgovarajući tretman bola (analgetici, NSAL, kortikosteoidi). Osamdeset posto pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom bez iradijacije se oporavi za 7–14 dana. Ovi pacijenti najčešće ne budu edukovani o faktorima rizika. Ukoliko se nastave tegobe preko 1–2 nedelje, potrebno je dopuniti evaluaciju radiografskim ispitivanjima i započeti sa fiziorehabilitacionim tretmanom. Takođe, pacijenti sa akutnim bolom koji od početka imaju iradijaciju bola treba da se nakon kontrolnog pregleda posle 7–14 dana uključi kompleksna fizikalna terapija, koji podrazumeva edukaciju o zaštitnim položajima, ranu mobilizaciju, vežbe za akutnu fazu i dodatak fizikalne terapije (TENS, laser male snage, dijadinamske struje, impulsni ultrazvuk, trakcije, superficijalna toplota) sa sinergističkim analgetskim i antiinflamatornim efektom. Suština edukacije je identifikacija položaja u kome je bol redukovan i koji uglavnom nalazi sam pacijent, i edukacija o rizičnim aktivnostima (rad u savijenom položaju, nošenje tereta, asimetrične aktivnosti rukama iznad nivoa ramena). Vežbe za akutnu fazu su vežbe istezanja u skladu sa lokalnim funkcionalnim nalazom, koje se potom nastavljaju vežbama za jačanje stabilizatora lumbosakralne regije. Unutar 6 nedelja oporavi se 50% svih pacijenata, a 96% unutar 6 meseci. Samo manji broj ovih pacijenta prelazi u hroničnu fazu. Kod svih pacijentata koji imaju tegobe, nakon 6 nedelja moraju biti
124
determinisana sporna psihosocijalna pitanja (Waddell) koja mogu biti povezana sa usporenim oporavkom. Simptomi koji mogu da ukažu na povezanost sa psihosocijalnim abnormalnostima su: bol na vrhu kokcigealne kosti, bol u celoj nozi, parestezije u celoj nozi, cela noga „otkazuje“ povremeno, kompletno odsustvo slobodnih perioda tokom prethodne godine bez bola ili sa malo bola, intolerancija na prethodne tretmane ili reakcija na tretmane, istorija angažovanja hitne službe. Klinički znaci istog značenja su: superficijalne osetljive tačke na lagani dodir, neanatomske osetljive tačke, egzacerbacija tegoba na aksijalni pritisak, egzacerbacija na simulaciju rotacije, diskrepanca između testova istezanja i mišićne slabosti, senzorne izmene van anatomske distribucije. Progresija u hronični bol nastaje u nastavku akutnog bola u 10%, a kao recidiv u 60% slučajeva. Poseban problem su upravo bolesnici sa hroničnim bolom zbog terapijske refraktarnosti i unutar te grupe teško je u pojedinačnom slučaju razlučiti šta je tačno uzrokovalo bol. Procenat netačnih dijagnoza je veliki, oko 60%, zato što je teško odgovoriti na pitanje da li je bol usled diskogene lezije, osteoartroze, mišićnog prenaprezanja, ili od kombinacije ovih faktora i da li uopšte ima veze sa leđima. To se naročito odnosi na grupu pacijenta sa hroničnim bolom u leđima koji nemaju nikakav objektivni nalaz. Hronični bol u leđima je čest razlog odsustvovanja sa posla i uzrok je velikih materijalnih gubitaka kako zbog odsustva sa posla tako i zbog troškova lečenja. Inače su to pacijenti kod kojih je ozbiljno narušen kvalitet života i često imaju ozbiljne psihopataloške promene u smislu depresije i anksioznosti. U kliničkoj praksi hronični bol se pre svega definiše po trajanju, kao bol koji traje duže od 3 meseca, odnosno bol koji se održava duže od očekivanog perioda izlečenja, ili kao rekurentni bol, odnosno multiple epizode akutnog bola. Veliki broj klasifikacija od kojih nijedna nije
125
opšte prihvaćena govori da je homogenizacija pacijenata teško izvodljiva. Pokušaj da se unutar grupe sa hroničnim lumbalnim bolom fokusira tretman ka mogućem patoanatomskom uzroku zbog nepostojanja sigurnih kliničkih znakova i slabe korelacije sa metodama vizuelizacije nije dao značajne rezultate. Čak u 85% pacijenata nema dovoljno elemenata na osnovu svih raspoloživih instrumenata pregleda da se postavi precizna patoanatomska dijagnoza. Poslednjih decenija su brojni istraživači usmerili napore ka definisanju faktora koji koreliraju sa hroničnim bolom. Prepoznavanje i fokusiranje
terapijskog
pristupa
na
prevenciji
tih
faktora
u
multifaktorijalnom kompleksnom terapijskom postupku za sada jedino daje ohrabrujuće rezultate u lečenju ovih pacijenata. Kao mogući faktori označeni su veći broj medicinskih, sociodemografskih i psiholoških faktora, među kojima su: duže trajanje simptoma, veći intenzitet bola, iradijacija bola, veće funkcionalno oštećenje, ali i depresivno raspoloženje, nezadovoljstvo poslom i sl. Iz takvih istraživanja proizašao je stav da se ranim i efikasnim lečenjem akutne epizode, kao i brzim povratkom dnevnim i radnim aktivnostima može značajno smanjiti hronicitet.
1.2. Vanzglobni reumatizam U vanzglobni reumatizam spada čitav niz oboljenja mekih tkiva, podeljenih na: –
fokalne
sindrome
(fibrositisi,
fascitisi,
tendovaginitisi,
entezopatije, bursitisi, celulitisi, periartritisi), –
kompresivne sindrome (karpalni, tarzalni, sindrom gornje aperture toraksa – Thoracic outlet),
–
algodistrofični sindrom.
Fizikalno lečenje i rehabilitacija ovih sindroma obuhvata akutnu fazu, kada je potrebno da se obezbedi rasterećenje, mirovanje uz
126
antiinflamatornu i analgetsku terapiju, a u postakutnoj fazi se primenjuju fizikalne procedure i mobiliše segment radi vraćanja funkcije obima pokreta i jačanje mišića.
1.3. Zapaljenski reumatizam 1.3.1. Ankilozirajući spondilitis Ankilozirajući spondilitis je hronično, progresivno zapaljensko oboljenje sakroilijačnih zglobova, sinovijskih zglobova kičmenog stuba, insercija i ređe perifernih zglobova sa sistemskim manifestacijama. Glavni klinički problemi su bol i redukovana pokretljivost u zglobovima koji su zahvaćeni upalnim procesom. Kasnije su to posturalne deformacije (stav skijaša) i redukovana pokretljivost respiratornog koša. Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenta, kojom se ustanovljaju aktuelni problemi, i pravljenje plana rehabailitacije, koji, pored toga što uključuje ustanovljene deficite, sadrži i mere za sprečavanje komplikacija. Ciljevi rehabilitacije su: usporiti gubitak pokretljivosti pojedinih delova KS, sprečiti nastanak kontraktura KS i kukova, sprečiti deformacije kičmenog stuba, sprečiti atrofiju mišIća, očuvati torakalni tip disanja sa što većim vitalnim kapacitetom, ublažiti bol. Rehabilitacioni
postupci
su:
kineziterapija,
hidroterapijske
procedure, primena fizikalnih agenasa (UZ, DD, IFS, EF lekova, fototerapija, laseroterapija i sl.) i edukacija bolesnika. Fizikalna terapija i rehabilitacija ne zaustavljaju tok bolesti, ali sprečavaju deformacije KS, čime je omogućen povoljniji položaj za obavljanje aktivnosti dnevnog života
127
1.3.2. Reumatoidni artritis Reumatoidni artritis je sistemsko autoimuno progresivno oboljenje sa proliferativnom upalom sinovije perifernih zglobova kao glavnom manifestacijom na lokomotornom sistemu. Glavni rehabilitacioni problemi su kontrakture, mišićne slabosti i bol, koji mogu da naruše obavljanje dnevnih i radnih aktivnosti. Rehabilitacioni ciljevi su očuvanje maksimuma funkcije i obučavanje pacijenta veštinama u uslovima nastale nesposobnosti. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta, edukacija i pravljenje plana rehabilitacije koji sadrži različite tipove vežbi, fizikalne agense i ortoze u zavisnosti od faze i težine oštećenja. Klasično se stadijumi oštećenja opisuju kroz 4 stepena: –
Prvi ili rani stadijum (nisu prisutne kontrakture i deformiteti, mišićna slabost je umerena) kada je važan postupak tokom akutne faze u kojoj mogu da se primene mirovanje u rasteretnoj longeti
ili
u
funkcionalnom
položaju
zgloba,
primena
antiiflamatornih agenasa (krio, laser, TENS, EF lekova, magnetoterapija, dijadinamske struje). –
Drugi ili umereni stadijum (postoji mišićna slabost i ograničenje pokreta ali nisu razvijeni defromiteti) kada se primenjuje kineziterapija aktivne vežbe i vežbe sa pomagalima – individualno prilagođene i fizikalne procedure (hidroterapija, ultrazvuk, magnetoterapija, dijadinamske struje, EF lekova, TENS, laseroterapija).
–
Treći ili uznapredovali stadijum (prisutni su deformiteti zglobova po tipu subluksacija i nestabilnosti, značajne mišićne atrofije i esktraartikularne
lezije)
kada
se
uglavnom
sprovode
kombinovane mere iz II i IV stadijuma.
128
–
Četvrti stadijum (karakterišu ga ankiloze i teški deformiteti) kada se
pacijenti
uglavnom
obučavaju
korišćenju
ortoza
ili
kompenzatornim veštinama u obavljanju aktivnosti dnevnog života. Za uspešnost lečenja pacijenata sa reumatoidnim artritisom važno je da pacijenti budu uključeni u fiziorehabilitacioni postupak.
1.4. Osteoporoza Osteoporoza je sistemsko koštano oboljenje koga odlikuje smanjenje koštane mase, što dovodi do slabosti kosti i povećanja rizika od fraktura. Može biti segmentna i generalna, pretežno trabekularna, pretežno kortikalna i mešovita. Glavne kliničke manifestacije su frakture, promena posture (smanjenje telesne visine, kifoza) i bolovi usled komplikacija. Posebno su značajne i opasne frakture poput frakture kuka ili kičmenih pršljenova. Naime, nakon preloma kuka 30% pacijenata ostane sa nekim trajnim većim invaliditetom, a 80% ima narušenu barem neku aktivnost dnevnog života. S obzirom na to da su kliničke manifestacije kasne, veoma je važno otkriti osteoporozu pre nego što se ispolji fraktura, u čemu je od koristi ustanoviti prisustvo faktora rizika (genetski faktori, rana menopauza, nedovoljna fizička aktivnost, nepravilna ishrana…), postaviti indikaciju za merenje mineralne koštane gustine i započeti medikamentno i fizikalno lečenje koje može da smanji rizik od preloma.
1.4.1. Faktori rizika Major faktori rizika su: ženski pol, starost iznad 65 g, vertebralna kompresivna fraktura, prelom na malu silu posle 40. godine, osobe sa porodičnom istorijom osteporoze (frakture kuka po ženskoj liniji), hronična
129
upotreba lekova (kortikosteroidi, 3 meseca više od 2,5 mg prednisolona dnevno). Minor
faktori
rizika
su: malapsorpcioni
sindrom,
primarni
hiperparatireodizam, osteopenija, hipogonadizam, rana menopauza (pre 45 g), hronična pothranjenost (ispod 57 kg, BMI ispod 2,5), postojanje hroničnih bolesti i dr. Lečenje obuhvata medikamentozno lečenje, prevenciju faktora rizika, edukaciju pacijenta i proces rehabilitacije. Mogu se upotrebiti lekovi – antiresorberi (bifosfonati, estrogeni) ili stimulatori funkcije osteoblasta (PTH, anabolni steroidi), zavisno od procene šta je vodeći uzrok narušavanju metaboličke ravnoteže. 1.4.2. Ciljevi rehabilitacije Glavni ciljevi rehabilitacije su edukacija pacijenta, povećanje nivoa aktivnosti u skladu sa funkcionalnom procenom pacijenta i poboljšanje kvaliteta života. U postupke fizikalne terapije spadaju jačanje ekstenzornih mišića u rasteretnom položaju ili uz pomoć rasteretnih pomagala (specijalne vežbe smanjuju gubitak od 7% koliko otprilike iznosi postomenopauzalni gubitak u prvih 5 godina), upotreba fizikalnih agenasa za suzbijanje bola ili kao
uvod u kineziterapiju i primena ortoza. Poseban značaj ima
rehabilitacija nakon fraktura. Mere prevencije obuhvataju: stalnu mišićnu aktivnost, pravilnu ishranu, način života i razumnu upotrebu lekova. Posebna važnost pripada smanjenju rizika od padova u bolesnika sa ustanovljenom osteoporozom.
130
2. Rehabilitacija traumatoloških i ortopedskih pacijenata Rehabilitacija traumatoloških i ortopedskih bolesnika usmerena je na pacijente koji su u različitom stepenu onesposobljeni zbog povrede mekih tkiva ili kostiju, kao i nakon operativnog lečenja oboljenja koštano-mišićnog sistema. Mišićno-skeletni rehabilitacioni program osmišljen je tako da odgovori na individualne potrebe pacijenta, u zavisnosti od specifičnog problema ili oštećenja, a vodeći računa o udruženim oboljenjima i psihosocijalnom
stanju
pacijenta.
Mišićno-skeletna
rehabilitacija
podrazumeva multidisciplinaran i timski rad koji predvodi fizijatar, pri čemu je aktivno učešće pacijenta i porodice u procesu rehabilitacije od suštinskog značaja za ishod lečenja. Cilj mišićno-skeletne rehabilitacije je da osposobi pacijenta za povratak na najveći mogući nivo aktivnosti i funkcionalne nezavisnosti i spreči komplikacije neaktivnosti.
2.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije Glavne komponente procesa rehabilitacije su funkcionalna procena pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije. U najširem smislu mišićnoskeletni rehabilitacioni program obuhvata: – postupke prevencije komplikacija inaktiviteta kod sveže operisanih i nepokretnih pacijenata (opisani su u poglavlju rana rehabilitacija), – specifične postupke rehabilitacije: a) Preskripcija različitih vrsta vežbi: za povećanje obima pokreta, mišićne snage, fleksibilnosti i izdržljivosti, vežbe propriocepcije, kao i vežbe koje progrediraju u skladu sa funkcionalnim
nalazom
i
specifičnim
funkcionalnim
zahtevima kao poslednja etapa u rehabilitaciji. 131
b) Obnavljanje šeme hoda, kao i obuka sigurnom hodu uz pomoć pomagala (hodalica, štake, štap): Pomagala za hod spadaju u ortoze. One se definišu kao sredstva koja se kače ili primenjuju na spoljnoj površini tela i koje za cilj imaju da poboljšaju funkciju, ograniče ili podstaknu pokret ili podupru odredjeni
segment
tela.
Pomagala
olakšavaju
hod,
poboljšavaju balans, raspoređuju i povećavaju površinu oslonca, smanjuju bol u donjim ekstremitetima i dr. Njihova pravilna upotreba zahteva odgovarajuću snagu gornjih ekstremiteta, kondiciju i koordinaciju. Izbor zavisi od toga koliko rasterećenje treba da se postigne i kakav je balans. U obzir dolaze hodalica, štake, kao i štap sa jednom tačkom oslonca, sa trokrakim i četvorokrakim osloncem. Hodalice se koriste kod osoba sa lošim balansom, koordinacijom, nedovoljnom snagom, kao i kod pacijenata sa problemima sa vidom i pamćenjem u ranoj postoperativnoj fazi. Štake mogu biti potpazušne i podlakatne. Štap se nosi na strani suprotnoj onoj koju želimo da rasteretimo. Jedan štap rasterećuje željeni ekstremitet za 25%, dok obe štake rasterećuju 80%. c) Preskripcija i obuka korišćenju specifičnih ortoza za gornje i donje
ekstremitete
(kod
tendinitisa,
tenosinovitisa,
entezopatija, distenzija i fraktura); d) Primena različitih agenasa: termoterapija, fototerapija, elektroterapija zbog antiinflamatornog, antiedematoznog, analgetskog ili trofičkog delovanja, a u skladu sa stepenom oštećenja i fazom oporavka; e) Primena balneoklimatoloških činilaca;
132
f) Proskripcija medikamentozne terapije: analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kortikosteroidna terapija u smislu oralne i lokalne primene, sedativi i druga potrebna terapija.
2.2. Prelomi Prelom (fraktura) je potpuni ili nepotpuni prekid kontinuiteta koštanog tkiva prouzrokovan silom koja prevazilazi granicu njegove prirodne elastičnosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i radiografskih snimaka. Pri kliničkom pregledu mogu se naći otok, palpatorna osetljivost, redukovan obim pokreta, deformitet i krepitacije. Prelomi se mogu lečiti neoperativno i operativno. Neoperativno lečenje podrazumeva imobilizaciju preloma do završetka zarastanja kosti, kojoj prethodi repozicija kod postojanja dislokacije fragmenta. Drugi vid neoperativnog lečenja je ekstenziona imobilizacija, tj. trakcija. Putem ekstenzije fragmenti se dovode u zadovoljavajući položaj i održavaju do zarastanja kosti. Operativno lečenje podrazumeva unutrašnju ili spoljašnju fiksaciju prethodno reponiranog preloma. Unutrašnja fiksacija vrši se pomoću različitog osteosintetskog materijala (šrafovi, žice, ploče, igle), dok se za spoljašnju fiksaciju koriste spoljni fiksatori. Najvažnija prednost osteosinteze sa rehabilitacionog aspekta je da obezbeđuje ranu strukturalnu stabilnost, što omogućava ranu mobilizaciju zgloba i na taj način smanjuje najvažnije mišićnoskeletne komplikacije inaktivnosti – hipotrofiju mišića i kontrakture. Komplikacije preloma obuhvataju masnu emboliju, povredu arterija i nerava, infekcije, hronični regionalni sindrom bola, heterotopičnu osifikaciju i dr. Sa rehabilitacijom se može započeti po postavljanju imobilizacije ili ukoliko
je
lečenje
operativno
već
prvog
postoperativnog
dana.
Rehabilitacioni program prilagođava se individualno, te obuhvata sve opšte
133
principe mišićno-skeletne rehabilitacije, kao i specifičnosti vezane za sam prelom i pacijenta. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije. Cilj rehabilitacije je obnova funkcije segmenta i tela u celini. Zavisno od faze oporavka mogu se primeniti statičke vežbe, vežbe jačanja mišića, vežbe obima pokreta, na kraju vežbe posture. Posebno su značajne vežbe u vodi. Faza u rehabilitaciji kod preloma na donjim ekstremitetima je hod uz pomoć pomagala, za koju pacijent mora biti obučen. Oslonac zavisi od tipa preloma, metode i kvaliteta fiksacije, stanja kostiju, pacijentove sposobnosti da kontroliše oslonac, i od samog srastanja kostiju koje se prati radiografski. On može biti lažni, delimični i puni. Kod većine preloma koštano premoštavanje prelomne pukotine postiže se nakon 6–8 nedelja. To ne važi za zglobne prelome i multifragmentne prelome donjih ekstremiteta, koji zahtevaju rasterećenje i do 12 nedelja. Neoperativno lečeni prelomi postaju dovoljno stabilni za vežbanje nakon formiranja koštanog kalusa, koji premoštava prelomljene fragmente što se određuje radiografski. U svrhe sprečavanja hipotrofije određenih mišića kod duge imobilizacije može se primenjivati njihova elektrostimulacija, dok se interferentne struje i magnetno polje mogu koristiti u svrhe stimulacije stvaranja kalusa kod preloma kostiju. 2.2.1. Specifične komplikacije preloma Hronični regionalni sindrom bola (HRSB, Mb Sudek) predstavlja bolni sindrom u kome pored bola postoji gubitak funkcije i znaci autonomne disfunkcije. HRSB se najčešće javlja nakon traume, i to najčešće kao komplikacija nakon preloma ručnog zgloba. Smatra se da HRSB nastaje kao posledica
hipereaktivnosti
simpatičkog
nervnog
sistema.
Oboljenje
134
uobičajeno progredira kroz tri faze varijabilnog trajanja. Faza I (traumatska, akutna faza) traje od nekoliko nedelja do 3 meseci. Karakterišu je izražen bol i ograničen pokret, otok, crvenilo, topao ekstremitet, koža glatka, sjajna i zategnuta. Faza II (distrofična faza) traje dodatnih 3 do 6 meseci. Otok je manje izražen, međutim, bol i ograničenje obima pokreta su i dalje prisutni. Radiografski je vidljiva mrljasta osteopenija. Faza III (atrofična faza) započinje 6 do 12 meseci nakon početka bola i može da traje više meseci. Bol je izrazito smanjen, ali je prisutna značajna atrofija kože i potkožnog tkiva, hipertrihoza, i ireverzibilne kontrakture zglobova. Koža je suva i hladna. Dijagnoza se uobičajeno postavlja na osnovu kliničke slike. Rana dijagnoza HRSB-a je od suštinskog značaja za povoljan terapijski ishod. Terapijski pristup obuhvata farmakološke mere sa ciljem smanjenja intenziteta bola, simpatikolitičke intervencije i fizikalnu terapiju. Cilj fizikalne terapije i rehabilitacije u ranoj fazi je kontrola bola i prevencija nastanka kontraktura. Kineziterapija podrazumeva mobilizaciju susednih zglobova u smislu prevencije nastanka njihovih kontrakutra, uz forsiranje kontrolisanih aktivnih i aktivno-potpomognutih pokreta obolelog segmenta do granice bola. Kineziterapijski program prati primena odgovarajućih agenasa koji zavisno od faze za cilj imaju smanjivanje otoka, bola, povećanje cirkulacije, osteogeneze i sprečavanje hipotrofije zahvaćenog ekstremiteta. Heterotopična osifikacija predstavlja patološko formiranje zrele lamelarne kosti u mekim tkivima. Može se javiti nakon traume, ali i nakon neurološkog insulta, opekotina itd. Kada su u pitanju gornji ekstremiti, najčešće se viđa u predelu ramena i lakta. Karakterišu ga otok, umereni bol, ograničenje pokreta sa lokalnim povećanjem temperature i palpatornom
135
osetljivošću. Nivo alkalne fosfataze može biti povećan. Radiološki snimci potvrđuju dijagnozu. Fizikalna terapija se sastoji od vežbi za održavanje obima pokreta, primene agenasa za kontrolu bola i nesteroidnih antiinflamatornih lekova.
2.3. Iščašenja zglobova Iščašenje zglobova (luksacija) predstavlja potpuno razdvajanje, dok delimično iščašenje (subluksacija) predstavlja nepotpuno razdvajanje krajeva kostiju koji sačinjavaju zglob. Iščašenja mogu biti komplikovana povredama arterijskih sudova i nerava. Najčešće su posledica povrede (iščašenje zgloba ramena, lakta, čašice kolena itd.), ali mogu biti i kongenitalna (kongenitalno iščašenje kuka). Simpotomi i znaci obuhvataju bol, otok, deformitet i nemogućnost pokretanja zgloba. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i radiografskih snimaka. Lečenje se sastoji iz repozicije i imobilizacije. Nakon predviđenog perioda imobilizacije započinje se sa rehabilitacijom, koja ima za cilj postizanje punog obima pokreta i stabilnosti segmenta jačanjem odgovarajuće grupe mišića. Moguća je i primena fizikalnih agenasa (EF, IFS, DD, Laser, EMP, Tens) radi smanjenja otoka i bola.
2.4. Povrede ligamenata, tetiva i mišića Povrede ligamenata, tetiva i mišića u najvećem broju slučajeva posledica su akutne traume ili ponavljanog preopterećenja. Priroda i klasifikacija povreda mekih tkiva, kao i odgovor na povredu, specifični su za određenu strukturu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, kao i na osnovu nalaza ultrazvuka mekih tkiva i nuklearne magnetne rezonance (MR). Rendgenski snimci mogu da isključe udružene povrede na kostima.
136
Povrede ligamenata klasično se definišu kao blage (I stepen), umerene (II stepen) i teške (III stepen). Blaga istegnuća (distenzija) manifestuju se zanemarljivim gubitkom strukturalnog integriteta, pokazuju minimalne znakove zapaljanja i uopšteno se oporavljaju brzo i kompletno. Istegnuća drugog stepena (parcijalne rupture) manifestuju se značajnim bolom i otokom. Za funkcionalni oporavak neophodno je 4–6 nedelja, iako bol može perzistirati mesecima nakon povrede. Povrede trećeg stepena (potpune rupture) povezane su sa produženim oporavkom, hroničnom nestabilnošću, predispozicijom za obnavljanje istegnuća i narušenom propriocepcijom zahvaćenog zgloba. Tetivne povrede se klasifikuju na osnovu anatomske lokalizacije patoloških stanja koja se mogu međusobno i preklapati. Tendinitis predstavlja zapaljenje same tetive. Kada je upala lokalizovana na mestu tetivne ili mišićne insercije, reč je o entezopatiji. Paratenonitis se odnosi na zapaljenje tetivnog omotača, tj. paratenona. Kada je tetiva okružena sinovijalnim omotačem, reč je o tenosinovitisu. Tendinosis (tendopatija) predstavlja hronični proces u kome dolazi do atrofije i degeneracije tetive, sa minimalno izraženim zapaljenjem ili bez njega, gubitkom strukturalnog integriteta koji potencijalno može da vodi rupturi tetive. Tendinosis može biti udružen sa paratenonitisom. Konačni stadijum povreda, tj. oboljenja tetiva su njihove parcijalne ili kompletne rupture. Pri pregledu pažnja treba da se obrati na postojanje otoka, palpatorne osetljivosti i manevara koji simuliraju opterećenje tetive i reprodukuju bol. Najveći broj pacijenata sa tendinopatijama oporavlja se unutar 3–5 meseci. Povrede mišića česte su u sportu. Dele se na kontuzije, istezanja, avulzije i mišićne upale. Kontuzije nastaju kao posledica direktnog udarca i dele se na blage, umerene i teške u odnosu na obim otoka, ograničenje
137
pokreta i funkcionalni deficit. Distenzije mišića nastaju kao posledica silovitog istezanja mišića i najčešće su locirane na mišićno-tetivnom spoju. Težina povrede klasifikuje se kao kod kontuzija mišića. Pacijent se žali na bol u odgovarajućoj regiji, dok se prilikom pregleda nalazi palpatorna osetljivost na mestu povrede, defekt mišića pri većim istegnućima, eventualno ehimoza, kao i bol i slabost pri aktivaciji povređenog mišića sa otporom, ili pri istezanju istog. Rendgenski snimak je važan radi isključivanja avulzionih povreda. Povratak sportu je, zavisno od težine oštećenja, između 3 nedelje i 6 meseci. 2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda Rehabilitacije povreda mekih tkiva sastoje se iz postavljanja korektne dijagnoze i četiri komponente rehabilitacije – kontrole bola i zapaljenja, obnavljanje obima pokreta, jačanja i proprioceptivnog treninga. Kod sportista ili određenih visoko zahtevnih zanimanja postoji i peta komponenta, koja obuhvata trening specifičan za određenu aktivnost (sport). 2.4.1.1. Kontrola bola i zapaljenja U prvoj fazi nakon akutne povrede poštuje se RICE-princip zaštite povređenog segmenta, relativnog mirovanja (R – rest), krioterapije (I – ice), kompresije (C – compression) i elevacije (E – elevation). Zaštita podrazumeva imobilizaciju povređenog ligamenta pomoću elastičnog zavoja, ortoze ili gipsa. Hod uz pomoć štaka sa osloncem do granice bola savetuje se kod povreda mekih tkiva donjih ekstremiteta do trenutka obnavljanja normalne šeme hoda. Relativno mirovanje podrazumeva mirovanje povređenog segmenta uz istovremeno vežbanje slobodnih segmenata, i ukoliko je moguće kardiovaskularno kondicioniranje. Aplikacija leda na povređeni segment savetuje se 4–5 puta dnevno ili češće
138
u trajanju od 20 minuta, ukoliko je to moguće zbog efekta vazokonstrikcije i analgezije koji izaziva. Kompresija se savetuje sa ciljem ograničavanja otoka u povređenom segmentu. Elevacija je još jedna mera prevencije otoka nakon povrede. Povređeni ektremitet mora biti podignut iznad nivoa srca da be se optimalno pospešila venska i limfna drenaža. Dodatno, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kao i odgovarajući fizikalni agensi, mogu pomoći u kontroli bola i otoka. U akutnoj fazi se pored pomenute krioterapije mogu primenjivati
i
laser,
niskofrekventno
magnento
polje,
atermičke
elektroprocedure (galvanska struja, dijadinamične struje, transkutana električna nervna stimulacija – TENS), kao i manuelna limfna drenaža. U subakutnoj fazi se uz agense akutne faze mogu aplikovati impulsni ultrazvuk i interferentne struje. Svi agensi koji imaju termički efekat, kao što su visokofrekventne naizmenične struje, kontinuirani ultrazvuk, fototerapija, termoterapijski agensi (parafin, parafango, peloid...) u hroničnoj fazi mogu naći svoju primenu kao uvodna procedura kineziterapije u povećanju rastegljivosti, kao i u kontroli otoka i bola. Pored njih se u ovoj fazi mogu primeniti hidroterapija i balneoklimatološki činioci. 2.4.1.2. Obnavljanje obima pokreta U ranoj fazi savetuju se vežbe obima pokreta i istezanje do granice bola sa ciljem prevencije kontraktura. Sa smanjivanjem otoka i bola nastavlja se sa intenzivnijim vežbama dok se ne postigne pun obim pokreta. 2.4.1.3. Obnavljanje snage mišića Jačanje bolnog ekstemiteta kod koga nije postignut pun obim pokreta može da dovede do dodatnih komplikacija koje odlažu oporavak. Zbog toga se savetuje postepeno jačanje odgovarajućih mišića. U ranoj fazi savetuju se statičke kontrakcije sa ciljem sprečavanja mišićne atrofije. One treba da se sprovode nekoliko puta u toku dana. Sa oporavkom obima pokreta i snage,
139
započinje se sa izotoničnim jačanjem najpre bez opterećenja, a kasnije i sa opterećenjem. 2.4.1.4. Proprioceptivni trening Da bi se postigla dinamička kontrola zgloba, nisu dovoljni samo pun obim pokreta i normalna snaga, već i adekvatna dinamička motorna kontrola koju između ostalog obezbeđuje i proprioceptivni sistem. Mnoge povrede rezultuju gubitkom proprioceptivnih sposobnosti, koje mogu dovesti do obnavljanih povreda. 2.4.1.5. Povratak sportskim i visokozahtevnim profesionalnim aktivnostima Ukoliko je pacijent visoko sportski aktivan ili ima fizički zahtevnu profesiju (npr. vatrogasci) po kompletiranju svih prethodnih faza oporavka započinje se sa aktivnostima koje imitiraju radne zahteve. Od suštinskog je značaja da su fizijatar i fizioterapeut koji se bave rehabilitacijom sportskih povreda upoznati sa osnovnim tehnikama određenih sportova. Pored specifičnosti kada je u pitanju vrsta sporta, važno je uzeti u obzir i specifičnost
pozicije
koju
povređeni
pacijent
zauzima
u
sportu.
Rehabilitacija u ovoj fazi podrazumeva vežbe koordinacije, pliometrijske vežbe (insistiranje na brzini i snazi) i sportski specifične vežbe. Tek po savlađivanju istih, smatra se da je pacijent spreman za povratak na prepovredni nivo aktivnosti Osnovna uloga ove faze rehabilitacije je da se učvrste neuromišićni engrami neophodni za izvođenje određenih pokreta u sportu. To je važno, jer je dokazano da suštinski pokreti i tehnike vezani za određeni sport i poziciju u sportu moraju biti naučeni i uvežbani kako bi se sprečile potencijalne mišićno-skeletne povrede. Za teže povrede ligamenata, tetiva i mišića, kao i kod neuspešnog konzervativnog lečenja u obzir dolazi hirurško lečenje. Kod upala tetiva u obzir dolazi i lokalna instalacija kortikosteroida u akutnoj fazi, međutim,
140
indikacije za ovu vrstu terapije treba da budu stroge, jer mogu dovesti do rupture tetiva. Kod tendinitisa i tendopatija sportistima i radnicima se dodatno savetuje modifikacija tehnike koja za cilj ima da smanji ponavljani stres na tetive, eliminiše bol i stimuliše zarastanje.
2.5. Povrede krvnih sudova Povrede krvnih sudova retko nastupaju odvojeno od povreda drugih struktura (kosti, tetive, nervi). Rekonstrukcija povređenih krvnih sudova za cilj ima restauraciju cirkulacije u određenom segmentu. Ukoliko rekonstrukcija krajeva arterija ili vene nije moguća, koriste se venski graftovi za premošćavanje defekta. Cilj postoperativne rehabilitacije je na prvom mestu očuvanje integriteta krvnih sudova uz prevenciju komplikacija poput kontraktura zglobova i mekih tkiva. Sa terapijom se započinje do četiri nedelje nakon hirurške rekonstrukcije. Od suštinskog je značaja sve vreme pratiti eventualne znake komplikacija na arterijskim ili venskim krvnim sudovima, na koje mogu da ukažu lokalno povećanje otoka, smanjenje temperature ili povećanje bola. Prevencija ovih komplikacija sastoji se u izbegavanju ekstremnih promena temperature, kao i izazivanja osećaja bola prilikom vežbanja, jer mogu da dovedu do arterijskog spazma i posledične ishemije. Takođe, važno je izbegavati prekomernu spoljnu kompresiju ili pritisak od strane zavoja, ortoza ili dr. Terapija nije dozvoljena kod sumnje na trombozu ili ukoliko je integritet krvnog suda pod znakom pitanja.
2.6. Opekotine Opekotine
su
povrede
kože
izazvane
najčešće
termičkim
delovanjem, ređe su izazvane hemijskim agensima ili električnom strujom. Uloga kože kao najvećeg ljudskog organa je kompleksna i sem meahničke 141
barijere ona ima ulogu u homeostazi tečnosti, termoregulaciji i imunološkoj odbrani. Veće i teže opekotine mogu da dovedu do multisistemskih poremećaja. Glavni problemi u oporavku su koncentrisani oko zarastanja rane, prevencije infekcije, redukcije ožiljka i sprečavanja kontraktura. Važna je i redukcija otoka koja po pravilu prati opekotinsku ranu, a može dovesti do okolnih kompartment sindroma. Rehabilitacija se sprovodi odmah i u skladu je sa patofiziološkim dešavanjima. Glavni cilj rehabilitacije je povratak dnevnim i radnim aktivnostima. U ranoj fazi veoma je važno pozicioniranje delova ektsremiteta, uglavnom uz pomoć ortoza, održavanje obima pokreta i mišićne snage i sprečavanje komplikacija na respiratornom i venskom sistemu, kao i dekubita. U kasnijim fazama nastavlja se sa održavanjem obima i vežbama povećanja obima pokreta, kao i jačanja muskulature. Korisno je vežbe sprovoditi u aseptičnim kupkama. Takođe se sprovodi mehanički pritisak (ortozama) na ožiljke koji redukuje stvaranje hipertrofičnog ožiljka. Mehanizam nije jasan, ali se pretpostavlja da se tako oštećuje perfuzija i oksigenacija lokalnog tkiva, a samim tim i redukuje sinteza kolagena. Glavne metode su vežbe, hidrokineziterapija i primena individulano dizajniranih ortoza. Takodje indikovana je i primena fizklanih agenasa (impulsno niskofrekventno magnetno polje, bioptron lampa, UV lampal, laser, EF KJ kod ožiljnog tkiva)
142
XVII. REHABILITACIJA NEUROLOŠKIH BOLESNIKA 1. Cerebrovaskularne bolesti Kliničke manifestacije cerebrovaskularne bolesti mogu biti po tipu akutnog prolaznog žarišnog oštećenja (tranzitorni ishemijski atak – TIA), trajnog fokalnog oštećenja (apopleksija, šlog, insult, moždani udar, „stroke“), akutnog difuznog cerebrovaskularnog oštećenja (hipertenzivna encefalopatija)
i
hroničnog
difuznog
cerebrovaskularnog
oštećenja
(arteriosklerotska demencija). Moždani udar – apopleksija (grčka reč sa značenjem udar ili šlog od nemačke reči istog značenja) je fokalni poremećaj moždane funkcije sa naglim razvojem koji nastaje zbog patološkog procesa vaskularnog porekla. Epidemioški podaci ukazuju da je apopleksija treći uzrok smrtnosti, da oko 15% umire ubrzo nakon apopleksije, da 25% svih invalidnih osoba pripada hemiplegijama, da 50% hemiplegičnih osoba živi preko 8 godina, samo 10% se oporavi u potpunosti, 25% se oporavi sa minimalnim oštećenjima, 40% sa srednje teškim i teškim posledicama, a 10% sa veoma teškim posledicama koje zahtevaju specijalnu i trajnu negu. Značajan je podatak da 14% pacijenata dobije u prvoj godini nakon prvog insulta i drugi insult. U patoanatomskom smislu dva su glavna tipa fokalnih poremećaja vaskularne geneze – infarkt (trombotičnog ili embolijskog porekla) i hemoragija. U diferencijalnoj dijagnozi moguće je da slična simptomatologija nastane kod primarnih i sekundarnih tumora, infekcija i vaskularnih malformacija.
143
Klinička slika zavisi od
lokalizacija i ekstenzija fokalne lezije.
Neurološki deficit može biti motorni, senzorno perceptualni, kognitivni i afektivni.
2. Rehabilitacija Neurološka rehabilitacija je kompleksan niz aktivnosti usmeren ka obnovi, čuvanju i kompenzaciji određenjih sposobnosti. Cilj rehabilitacije je da postigne najveći mogući nivo sposobnosti pacijenta u obavljanju aktivnosti dnevnog života i radnih aktivnosti. Kliničke studije su pokazale smanjenje smrtnosti, značajno smanjenje komplikacija inaktiviteta, značajno bolji funkcionalni oporavak u pozitivnoj korelaciji sa što ranije započetim tretmanom u bolesnika u kojih je sprovođen adekvatan postupak rehabilitacije od strane specijalizovanog tima. Takođe bolji funkcionalni oporavak zabeležen je u pacijenata koji su imali socijalnu podršku. Adekvatan postupak podrazumeva procenu pacijenata i pravljenje i realizaciju plana rehabilitacije koji nastaje na osnovu ustanovljenih potreba pacijenata i obično se sastoji iz kineziterapijskog programa, logopedskog tretmana, psihološke i socijalne podrške, određenog inetnziteta a to je barem 5 dana nedeljno i po 1 h za svaku terapijsku intervenciju. Započinje se sa sprovođenjem rehabilitacije 24–48 h nakon stabilizacije neurološkog deficita. Trajanje rehabilitacije je individualno, od 4 nedelje do 6 meseci, u zavisnosti od težine kliničke slike.
2.1. Glavne komponente rehabilitacije Glavne komponente u rehabilitaciji su evaluacija pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije uz kontrolu faktora rizika, edukaciju i psihosocijalnu pordšku 2.1.1. Procena pacijenta
144
–
Medicinski i socijalni podaci;
–
Kognitivne i afektivne funkcije, govor: problemi sa memorijom, mišljenjem, sposobnostima učenja, teškoće u kontroli emocija (emocinalna labilnost), nemogućnost sporazumevanja govorom (afazija, motorna ili senzorna) i/ili nemogućnost pravilnog izgovora (dizartrija);
–
Strukturna evaluacija: koincidentalni mišićno-skeletni deficiti;
–
Senzomotorna funkcija: potpuni motorni deficit jedne polovine tela (hemiplegija) ili slabost jedne polovine tela (hemipareza), oduzetost
jednog
ekstremiteta
(monopareza),
spastičnost,
poremećaji koordinacije i ravnoteže, ignorisanje jedne polovine tela (anozognozija), gubitak šeme pokreta (apraksija), gubitak sposobnosti pisanja (agrafija) ili čitanja (aleksija) i bol i dr. –
Poremećaji vegetativnih funkcija: poremećaj gutanja (disfagija), poremećaji kontrole sfinktera;
–
Funkcionalna sposobnost: u obavljanju osnovnih dnevnih aktivnosti (Barthel skala);
–
Sposobnost da toleriše vežbe;
–
Prisustvo komplikacija.
Procenom pacijenta se identifikuju svi problemi koji su u principu brojni i uvek udruženi. Sem motornih nesposobnosti koje dominiraju kliničkom slikom uvek su prisutni poremećaji senzibiliteta, percepcije, tonusa, ali i kognitivne i afektivne smetnje. 2.1.2. Plan rehabilitacije i metode tretmana Plan rehabilitacije se pravi individualno prema ustanovljenim problemima tokom evaluacije i deli se u dve faze:
145
Akutna faza. Sporovodi se u ustanovama primarnog lečenja odnosno na odeljenjima intezivne nege u akutnoj moždanoj jedinici neurologije ili urgentne medicine, ima za cilj da spreči pojavu komplikacija i ranim postupcima omogući mobilnost pacijenta i kontrolu motorne funkcije. Sastoji se iz: –
Nespecifičnih mera (upravljene ka sprečavanju posledica inaktiviteta);
–
Specifičnih mera: pasivne vežbe i pozicioniranje (specijalno pozicioniranje
koje
nije
u
vezi
sa
funkcionalnim
pozicioniranjem, već treba da spreči uspostavljanje patoloških motornih
obrazaca,
pre
svega
patološkog
tonusa),
kao
započinjanje rane stimulacije motorne kontrole. Postakutna
(hronična
faza).
Uglavnom
se
sprovodi
u
specijalizovanim ustanovama za rehabilitaciju, a u nekim zemljama sa odgovarajućom zdravstvenom mrežom i u kućnim uslovima kod određene grupe pacijenata. Cilj je da
maksimalno vrati mobilnost i stabilnost
pacijenta u obavljanju dnevnih aktivnosti i drugih veština. Glavni specifični problemi vezani su za gubitak selektivnih pokreta, pojavu spasticiteta, smetnje normalnih refleksnih mehanizama i razne senzorne smetnje. Sastoji se iz više grupa mera: –
nastavak
postupaka
akutne
faze
(uglavnom
prevencija
komplikacija inaktiviteta); –
specijalne
vežbe
motornog
učenja
konvencionalnog
ili
modifikovanog tipa koje se sprovode od strane specijalno edukovanog tima upravljene ka senzomotornim deficitima,
146
–
rehabilitacija kognitivnih, oromotornih deficita (disfagija) i rehabilitacija govora,
–
psihološka i socijalna potpora,
–
edukacija pacijenta i porodice,
–
mere sekundarne prevencije (kontrola faktora rizika, riziku su izloženi i pacijenti sa TIA, a posebno su naglašeni kod pacijenata starije životne dobi),
–
kontrola
komorbiditeta
i
komplikacija
(bol,
kontrakture,
infekcije). Glavna odlika specijalizovanih treninga je ponovna edukacija motornim aktivnostima i veštinama uz korišćenje stimulacija i sastoji se iz programa vežbi (pasivne vežbe, aktivne i aktivno potpomognute, vežbe jačanja, vežbe balansa), ali dopunjene sa elementima normalnog motornog razvoja i određenim postupcima facilitacije ili inhibicije motornih aktivnosti (slika 8) – (Bobath, Rood, Carr Shepard Kabath, Brunstrom tehnike). Sem kineziterapijskih postupaka u stimulaciji motorne funkcije koriste se i bio feedback, električni stimulatori, statičke i dinamičke ortoze, kao i komplikovanija tehnička pomagala poput tredmila. Paralelno sa programom vežbi obavlja se i radna terapija prema aktuelnim sposobnostima pacijenta u obuci dnevnim i radnim aktivnostima. Nijedna od autorizovanih
definisanih
tehnika u dosadašnjim
ispitivanjima nije pokazala apsolutnu prednost nad drugima, ali je intenzitet vežbi veoma važan, jer se samo intenzivnim trenignom (60 minuta dnevno) koji omogućava veliki broj ponavljanja postižu rezultati u rehabilitaciji.
2.2. Mehanizmi neurorestauracije Kao i u drugim oblastima rehabilitacije i u neurološkoj rehabilitaciji je prisutna stalna modifikacija kliničke prakse koja je proizašla iz činjenica
147
zasnovanih na dokazima. Upravo je takav glavni koncept rehabilitacije: da je potrebna svima, da je potrebno započeti što ranije, da mora da bude određenog intenziteta, da ako se sprovodi multidisciplinarno efekti se izražavaju kao manja smrtnost, kao manji broj komplikacija i kao bolji funkcionalni oporavak. Ali intrinzični i ekstrinzični mehanizmi kojima se obnavlja neuralna funkcija nisu u potpunosti poznati, iako su poslednjih 15 godina ustanovljene mnoge činjenice koje stavljaju neurobiologiju i procese restauracije neuralne funkcije u fokus istraživanja, posebno one vezane za mogućnost aksonalne regeneracije i neurogeneze, kao i efektima koji su posledica vežbanja. Ispitivanja na animalnim modelima pokazala su da je kapacitet neurorestauracije najveći neposredno nakon oštećenja. Očekuje se da će upoznavanje mehanizama oporavka sa jedne strane i mogućnost praćenja promena koje se izazivaju određenim perifernim motornim aktivnostima metodom funkcionalne magnetne rezonance i transkranijalne magnetne stimulacije omogućiti optimalizaciju kliničkih rehabilitacionih postupaka. Tako bi mogao da se postigne maksimalni efekat i možda da se dostigne glavni cilj rehabilitacije do 2015, prema Helsinškoj deklaraciji da 70% pacijenta sa moždanim udarom bude funkcionalno nezavisno.
3. Oštećenja kičmene moždine Glavni uzroci oštećenja kičmene moždine su kompresije, traume, upale i vaskularna oboljenja. Oštećenja kičmene moždine mogu biti različite težine, što zavisi od stepena oštećenja i visine lezije. Potpuni prekid kontinuiteta kičmene moždine iznad C5 daje klinički sliku kvadriplegije, iznad Th11 visoke paraplegije, ispod Th11 niske paraplegije. Nepotpuni
148
prekid kontinuiteta ili razna oštećenja i bolesti kičmene moždine mogu dati kliničku sliku sindroma lateralne hemisekcije Brown Sequard, sindroma prednjih, zadnih ili lateralnih rogova, sindroma prednjih, zadnjih ili lateralnih funikula. Najteže su posledice akutnog potpunog preseka kičmene moždine, koji je praćen znacima spinalnog šoka. Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata na osnovu koje se ustanove problemi i pravi rehabilitacioni plan, koji se sastoji iz specijalnog treninga i kao kod većine teških invalidnosti prevencije komplikacija i edukacije i pružanja socijalno-psihološke podrške.
3.1. Ciljevi rehabilitacije –
Sačuvati
preostale
funkcije,
sprovesti
program
motorne
reedukacije kod pacijenta sa nekompletnim oštećenjima do najvećeg mogućeg nivoa i obučiti ih kompenzatornim veštinama ukoliko je to potrebno ili upotrebi pomagala. –
Kod kompletnih oštećenja obučiti ih upotrebi invalidskih kolica ili hoda sa pomagalima (slika 10, 11) u zavisnosti od nivoa povrede, obučiti ih aktivnostima dnevnog života pre svega samozbrinjavanju u pogledu ishrane, kontrole sfinktera i sprečavanja komplikacija inaktiviteta. Posebna važnost pripada upravo komplikacijama kod kojih je najvažnije autonomna disrefleksija koju karakteriše snažna simpatička aktivacija sa sledećim znacima: teška paroksizmalna hipertenzija, glavobolja, znojenje, nazalna kongestija i bradikardija. Obično je izazvana bolnim impulsima iz neke regije tela. Takođe su veoma važne komplikacije na kardiovaskularnom (ortostatska hipotenzija, aritmije,
venski
tromboembolizam),
genitourinarnom
(disfunkcija bešike) i gastrointestinalnom sistemu (problemi
149
pražnjenja creva) lokomotornom (kontrakture), kao i dekubitalne ulceracije. –
Socijalna reintegracija i prilagođavanja okoline.
Glavne metode u rehabilitaciji bolesnika sa oštećenjem kičmene moždine su:. –
Kineziterapija (vežbe opšte kondicije, održanje obima pokreta i snage očuvane muskulature i pasivne vežbe za oduzete ekstremitete);
–
Obuka u korišćenju pomagala i invalidskih kolica;
–
Kontrola komplikacija pre svega
bola, spazma i disfunkcije
sfinktera.
4. Oštećenja perifernog nervnog sistema Oboljenja ili povrede perifernih živaca dovode u njihovom inervacionom području do smanjenja ili gubitka motornih, senzitivnih i vegetativnih funkcija. Manifestuje se trofičkim promenama poput perutave i tanke kože, poremećajem rasta nokta i dlake. U istom području registruje se izmenjena boja i temperatura kože. Kasnije se razvijaju atrofije odgovarajućih mišića, a ukoliko paraliza traje dovoljno dugo karakteristični su deformiteti, a kasnije i kontrakure (npr. kandžasta šaka kod lezije n. ulnarisa). Uzroci mogu biti hereditarni, metabolički, inflamatorni/infektivni ili najčešče traumatski (mehaničke kompresije, kraš povrede, laceracija, istezanja, ishemije, dejstva termičkih, električnih i iradijacionih faktora i prostrelnih povreda).
150
Funkcionalne posledice povrede perifernih nerava zavise od prirode, lokalizacije i težine povrede. Seddon je definisao tri stepena povrede nerva na osnovu težine oštećenja nerva, prognoze za oporavak i vremena za oporavak: Neuropraxia kod koje nema prekida aksona niti degenerativne električne reakcije, paraliza je minimalna i prolazna, a oporavak je potpun nakon 6 nedelja. Axonotmesis kod koje je prekinut akson, ali je očuvan potporni aparat, distalni deo degeneriše, ali je regeneracija potpuna, zahvaljujući očuvanim Švanovim ćelijama i brža nego kod potpunog prekida nerva. Kao uopšteno pravilo važi da se vlakna perifernih nerava oporavljaju brzinom od 1 mm/24h. Oporavak može da traje više meseci do dve godine. Neurotmesis kod koje je prekinut i akson i potporno tkivo i kada je oporavak putem regeneracije aksona nemoguć. Indikovano je hirurško premoštavanje najbolje do 3 meseca od povređivanja, sa postoperativnom imobilizacijom od 10 dana do 3 nedelje, nakon čega se sprovodi kompleksni rehabilitacioni program.
4.1. Cilj i komponente rehabilitacije Glavni cilj rehabilitacije je
restauracija funkcije u najvećem
mogućem stepenu. Glavne komponente rehabilitacije su funkcionalna procena pacijenta i pravljenja plana rehabilitacije koji uglavnom sadrži kineziterapijske postupke, tranzitornu ili trajnu upotrebu ortoza i primenu fizikalnih agenasa u skladu sa fazom oporavka. U okviru funkcionalnog ispitivanja potrebno je uraditi mišićni manuelni test, kao i ispitivanje senzibiliteta, kao i elektrofiziološko
151
ispitivanje u smislu klasične elektrodijagnostike i elektromioneurografije (EMNG) 14 do 18 dana nakon povrede.
4.2. Metode rehabilitacije Metode rehabilitacije prilagođene su stadijumu oštećenja i oporavka. U stadijumu oduzetosti sprovode se mere sprečavanja komplikacija, pre svega segmentnih, poput kontraktura i mišićnih atrofija. Odmah nakon lezije treba započeti sa primenom fizikalnih agenasa, pre svega u smislu regeneracije nervnog tkiva. Mogu se primeniti EF, IFS, EMP, Laser, i obavezno kod neurološkog deficita elketrostimulacija mišića. U stadijumu oporavka sprovodi se kineziterapija (specijalno dizajnirane tehnike senzomotorne reedukacije, čija je glavna karakteristika minimum
funkcije
maksimum
facilitacije),
uz
specifičan
značaj
elektrostimulacije i upotrebu fizikalnih agenasa poput hidro, termo i raznih modaliteta
elektroterapije
sa
analgetskim,
anitiedematoznim
i
regenerativnim delovanjem. U stadijum sekvela, ukoliko zaostane nesposobnost, obavlja se zamena funkcije pomagalom, obično ortozom, ili se pacijent obuči kompenzatornim veštinama.
5. Kraniocerebralne povrede Kraniocerebralne povrede je opšti naziv za sve povrede glave izazvane spoljnom silom. Povrede mogu biti otvorene ili zatvorene, a mogu nastati direktnim i indirektnim mehanizmom i obuhvataju širok rang oštećenja, od komocije do ustrelnih rana sa teškim fokalnim oštećenjima. Kliničke manifestacije su takođe raznolike, ali uglavnom su to poremećaji svesti (koma), poremećaji senzomotornih funkcija i poremećaj funkcija moždanog stabla.
152
Rehabilitacija pacijenata sa povredom glave sprovodi se u primarnoj, akutnoj fazi i u sekundarnoj, postakutnoj fazi. Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata, tokom koje se ustanove funkcionalni deficiti i na osnovu koga se pravi rehabilitacioni plan. U evaluaciji pacijenata koriste se Glasgow coma skala i Rancho Los Amigos skala kognitivnih funkcija i skala funkcionalne nesposobnosti, koje imaju i prognostički značaj. Glavne metode u ranoj posttraumatskoj fazi su sprečavanje komplikacija na respiratornom, vaskularnom sistemu, posebna pažnja usmerena na antidekubitni program, kao i prevenciju na lokomotornom aparatu. U postakutnoj fazi su mere uglavnom specifične, upravljene ka poremećaju motornih funkcija i socijalnoj reintegraciji, kao i ka komplikacijama tipa spasticitet, hidrocefalus, postraumatska epilepsija, poremećaj spavanja, bolna stanja.
6. Multipla skleroza Multipla skleroza je autoimuna inflamatorna bolest centralnog nervnog sistema koju karakterišu areje demijelinizacije. Ona je treći uzrok nesposbnosti u mlađih osoba između 15 i 50 godina. Po tipu može biti akutna, benigna (sa retkim epizodama i dugim remisijama) i maligna sa čestim progresivnim recidivima. Najčešće kliničke manifestacije su slabost, parestezije, poremećaji hoda, optički neuritis, diplopije, ataksija, vrtoglavica i poremećaj nutricije. Cilj rehabilitacije je da maksimalno smanji nivo nesposobnosti ovih pacijentata.
153
Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata koja podrazumeva medicinsku istoriju, opšti i segmenti pregled, neurološki pregled i skale funkcionalne aktivnosti (na primer Kurtzke skala nesposobnosti,
koja
je
mera
opšte
funkcionalnosti)
i
pravljene
rehabilitacionog plana, koji je uglavnom simptomatski. Pri sprovođenju i izboru metoda treba voditi računa o posebnim specifičnostima ovih pacijenata, koje se ogledaju u lakšoj pojavi zamora, osetljivosti na klimatske i mikroklimatske promene i nepodnošenjem toplote. Glavne metode su kineziterapija, upotreba ortoza i socijalno psihološka potpora.
7. Bolest motoneurona Bolesti motoneurona obuhvataju bolesti gornjeg (primarna lateralna skleroza, epidemična spastična parapareza), donjeg (bulbospinalna mišićna atrofija, monoklonalna bolest motoneurona, poliomijelitis) i kombinaciju oštećenja oba nivoa motoneurona (amiotrofična lateralna skleroza). Glavna klinička karakteristika je mišićna slabost koja je progresivna i uvodi pacijente u različite progresivne nivoe nesposobnosti. Cilj rehabailitacije pacijenata sa bolestima motoneurona je pomoć pacijentima u održanju funkcija, nezavisnosti i kvaliteta života što je moguće duže. Glavne komponente rehabilitacije su funkcionalna evaluacija pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije, koji uglavnom sadrži vežbe održanja obima pokreta i održanja mišićne snage bez opterećenja i uz maksimalno poštovanje zamora, upotrebu ortoza i pomagala (invalidska kolica). Sastavni deo rehabilitacije je edukacija pacijenta i porodice, nažalost o očekivanim komplikacijama koje su vezane za tešku invalidnost.
154
8. Neurodegenerativne bolesti Neurodegenerativne bolesti centralnog nervnog sistema su velika grupa oboljenja genetskog sekundarnog i idiopatskog porekla. Najčešće oboljenje u kliničkoj praksi je Parkinsonova bolest. Njegova incidenca u populaciji iznad 65 godina je 1%. Primarni biohemijske defekt je smanjenje dopamina zbog degeneracije dopamin produkujućih ćelija u bazalnim ganglijama, sa pridruženom hiperaktivnošću holinergičkih neurona. Glavne kliničke manifestacije su posturalni tremor, bradikinezija, rigiditet, posturalna nestabilnost, hipokinetska dizartrija, znaci autononme disfunkcije (konstipacije i urinarne retencije, ortostatska hipotenzija, poremećaj znojenja). U funkcionalnom smislu veći problem od posturalnog tremora su rigiditet i bradikinezija, koje narušavaju sposobnosti u obavljanju dnevnih aktivnosti. Inicijacija pokreta je otežana, kao i posturalni pridruženi pokreti, tako da pacijenti imaju velike teškoće pri hodu, ustajanju, okretanju i sl. Kada se tome pridruže i depresija, gubitak memorije i otežan govor, pacijenti postanu teško onesposobljeni. Glavne
komponente
rehabilitacije
su
evaluacija
pacijenata
(identifikacija aktuelnih funkcionalnih problema, kao i pridruženih bolesti i sposobnosti za vežbanje) i pravljenje plana rehabilitacije uz edukaciju pacijenta i porodice i psihosocijalne intervencije. Plan rehabilitacije se uglavnom sastoji iz programa vežbi koje su pre svega proprioceptivne, uz stimulaciju. Kako bradikinezija i rigiditet zahvataju više fleksorne mišiće neophodne su i vežbe održavanja fleksibilnosti, kao i vežbe relaksacije i aerobne vežbe. Rehabilitacija se sprovodi timski. Dosadašnja ispitivanja pokazala su da su pacijenti uključeni u rehabilitacioni proces poboljšali hod, mišićnu snagu i motornu kordinaciju. Od fizikalnih agenasa značajni
155
rezultati su postignuti primenom impulsnog niskofrekventnoh magnetnog polja do 100 Hz.
156
XVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA Pedijatrijska rehabilitacija predstavlja posebno poglavlje koje se bavi specifičnostima
u dijagnostici i lečenju oboljenja i oštećenja u dečjem
uzrastu. U zavisnosti od uzrasta deteta razlikuje se problematika patoloških stanja sa kojima se susrećemo. U uzrastu novorođenčeta najčešće su urođene anomalije i porođajne traume. U starijem uzrastu deteta dominiraju neuromišićna oboljenja i trauma. Specifičnost se ogleda u metodama fizikalnog lečenja i rehabilitaciji i značaju da se ubrzani rast i razvoj pozitivno iskoristi za bržu i bolju korekciju i oporavak motornih funkcija. Svakako da u fazi rasta može doći i do pogoršanja, te svako dete treba kontrolisati i pratiti do kraja rasta.
1. Kongenitalne anomalije U praksi se najčešće srećemo sa kongenitalnim anomalijama po tipu tortikolisa (krivošijastosti), deformiteta stopala i kičme, artrogripoze i kongenitalnih anomalija na više koštano-mišićno-zglobnih sistema.
1.1. Kongenitalne anomalije stopala Stopalo predstavlja jedan od najkomplikovanijih anatomskih segmenata organizma. Statičko
opterećenje
(stajanje)
i
dinamičku
funkciju
(hod)
obezbeđuju: 26 kostiju, tetive, vezivno tkivo i neurovaskularni elementi. Stabilnost i elastičnost stopala postiže se zahvaljujući svodovima: uzdužni, poprečni, metatarzalni i unutrašnji luk. Dete se rađa sa svodovima koji se formiraju tokom prvog opterećenja i stabilizuju tokom rasta. Poremećaj u građi ili obliku samo jedne kosti može dovesti do izmene funkcije i estetskog izgleda stopala. Anomalije stopala mogu nastati
157
zbog poremećaja u embrionalnom i fetalnom razvoju, kao genetska anomalija ili usled malpozicije u toku intrauterinog razvoja. Svi deformiteti se dele na valgus i varus deformitete. 1.1.1. Pes talo valgus Relativno česta kongenitalna deformacija stopala kod dece. Stopalo je u abdukovanom položaju i meko. Ako dorzum stopala dodiruje prednji donji deo potkolenice i pokret plantarne fleksije je ograničen, onda govorimo o calcaneovalgusu. Leči se isključivo kineziterapijom. Ukoliko je deformitet jače izražen i teže se koriguje pri pasivnom istezanju, onda je neophodno postaviti gipsane korektivne longete. Kombinacijom ove dve procedure postiže se popuna korekcija deformiteta. 1.1.2. Talus verticalis Klinički najteži stepen valgus deformiteta je Talus verticalis. Kongenitalni deformitet stopala koji se odlikuje subluksacijom i vertikalnom pozicijom talusa, koji u toku razvoja ostaje između navikularne i kuboidne kosti. Stopalo ima spušten unutrašnji tabanski svod u potpunosti, čiji je vrh u visini tarzo metatarzalne linije. Dorzum stopala je kratak. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i RTG-a. Radiografija se radi sa maksimalnom korekcijom plantarne fleksije. Uočava se plantarna fleksija talusa koji se nalazi u vertikalnoj poziciji, kalkaneus je potisnut, a kuboidna i navikularna kost su subluksirane prema gore. Lečenje se započinje fizikalnom terapijom, ali u najvećem broju slučajeva je neophodna hirurška korekcija, posle čega se ponovo sprovodi fizikalna terapija.
158
1.1.3. Pes metatarsus varus Ovaj deformitet stopala je drugi po učestalosti u dečijem uzrastu, posle talo valgusa. Prednji deo stopala je u adukovanom i supiniranom položaju. Medijalna ivica je konkavna, dok je lateralna ivica konveksna. Palac je odvojen od drugog prsta i ponekad je u dorzifleksiji. Pasivna abdukcija prednjeg dela stopala se nekad teže koriguje. Naglašen je longitudinalni svod i plantarna medijalna brazda. Lečenje se započinje odmah po rođenju. Terapija se sastoji od: kineziterapije, termoterapije i plasiranja gipsanih korektivnih longeta. Kada dete prohoda, ukoliko nije postignuta potpuna korekcija stopala, potrebna je ortopedska obuća. Retko je potrebna hirurška intervencija na stopalima kada se rano započne sa adekvatnom fizikalnom terapijom. 1.1.4. Pes excavatus Pes excavatus može biti idiopatski ili u sklopu neuroloških oboljenja. Stopalo ima eleviran longitudinalni svod sa zategnutom plantarnom aponeurozom, hiperekstenzijom prstiju u metatarsofalangealnim zglobovima i fleksijom u interfalangealnim zglobovima. Dijagnoza
se
postavlja
na
osnovu
neurološkog
pregleda,
elektromiografije i elektromioneurografije. Takođe je potrebno napraviti radiografiju stopala. Terapija se sastoji u lečenju osnovne bolesti i samog stopala. Od fizikalnih procedura primenjuju se: kineziterapija, termoterapija, korektivne gipsane longete, ortopedska obuća i ortopedski ulošci sa metatarsalnim jastučetom. 1.1.5. Pes equinovarus
159
Kongenitalni deformitet stopala koji karakteriše u celini skraćeno i uvijeno stopalo put unutra sa izraženom hipotrofijom mišića potkolenice. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i RTG-a. Stopalo je u ekvinusu (plantarna fleksija), varusu (adukcija sa supinacijom), ekskavatusu, sa hipotrofijom potkolene muskulature. Može biti: strukturalan i posturalan. Razlika je u tome što se kod strukturalnog ekvinovarusa teže postiže korekcija prilikom pasivnih pokreta, dok je kod posturalnog takva korekcija moguća. Često je defomitet udružen sa drugim anomalijama lokomotornog aparata i neuromišićnim oboljenjima (arthrogryposis,
meningomielocela,
paralysis
cerebralis,
dystrophio
musculorum). Lečenje se započinje odmah od prvog dana života i to fizikalnim procedurama: kineziterapija, termoterapija, elektroterapija, korektivne longete. Kontrolni RTG stopala se radi sa tri meseca starosti, najkasnije sa 6 meseci, kada se na osnovu odnosa kostiju stopala određuje hirurško ili nastavk fizikalnog lečenja. Hirurška korekcija se preporučuje do 6 meseci starosti, pre vertikalizacije deteta. Lečenje zahteva stalno praćenje pacijenta do završetka rasta, kontrolne radiografije stopala uz stalne kontrole ortopeda. Takođe je neophodno sprovoditi i postoperativnu rehabilitaciju, uz savete za ortopedsku obuću i vežbe kroz sportske aktivnosti. 1.1.6. Pes planus Predstavlja deformitet stopala kod kojeg je spušten uzdužni, a nekad i poprečni svod. Dijagnoza se postavlja sa tri godine starosti. U zavisnosti od uzroka deformiteta deli se na: kongenitalne i stečene. Kongenitalni mogu biti rigidni, kada postoji koštana deformacija, i fleksibilni, kada su posledica neke od ranijih valgus deformacija. Stečeni deformiteti nastaju u okviru
160
hiperelastičnosti, mišićne slabosti, familijarne predispozicije ili u okviru drugih oboljenja i sindroma. Lečenje blažeg stepena deformiteta se sprovodi adekvatnom obućom, a srednje teškog i teškog fizikalnom terapijom i ortopedskim cipelama. U malom broju slučajeva neophodna je hirurška korekcija tek posle desete godine starosti i to kod teških deformiteta, sa izraženim simptomima bola, zamora i onemogućene fizičke aktivnosti.
1.2. Tortikolis Tortikolis je kongenitalna anomalija usled koje dolazi do naginjanja glave u jednu stranu (krivošija). Etiološki se razlikuju: mišićni, strukturalni i stečeni tortikolis. Uzroci koji dovode do pojave mišićnog tortikolisa su intrauterina pozicija i porođajna povreda sternokleidnomastoidnog mišića. Strukturalni je vezan za anomalije razvoja kičmenog stuba (kongenitalna hemivertebra, Kllipel–Fille, scapula elevata). Tortikolis može biti posledica drugih bolesti (slabovidost, upala uha, infekcije, trauma, centralna disfunkcija). 1.2.1. Mišićni tortikolis Uzrok mišićnog tortikolisa je intrauterina pozicija deteta. Dijagnoza može da se postavi odmah po rođenju. Dete drži glavu nagnutu na jednu stranu. Pri pregledu vrata uočava se ograničena bočna fleksija i rotacije glave, asimetrija lica, a ponekad i plagiocefalia. Terapija se započinje odmah
po
postavljanju
dijagnoze.
Primenjuje
se:
kineziterapija,
termoterapija i pozicioniranje glave. 1.2.2. Tortikolis sa hematomom Najčešće nastaje kao posledica karličnog porođaja, kada dolazi do rupture sternokleidomatoidnog
mišića ili samo njegovih ovojnica.
Dijagnoza se postavlja izmedju 10 i 20 dana života deteta. Pri palpaciji uočava se hematom, a mišić je skraćen i ograničava pokrete glave. Lečenje
161
se započinje odmah po postavljanju dijagnoze. Primenuje se: termoterapija, elektroforeza KJ, kineziterapija i pozicioniranje glave. Terapija se sprovodi u serijama od 15 terapija i pauzom u trajanju od 2 do 3 nedelje, što dovodi do resorpcije hematoma. 1.2.3. Strukturalni tortikolis U zavisnosti od tipa, leči se najčešće kineziterapijom i postavljanjem okovratnika. Ukoliko osnovna bolest zahteva hiruršku intervenciju, fizikalna terapija se sprovodi i postoperativno. Deca sa tortikolisom se prate do prve godine života. Ukoliko se ne postigne
izlečenje,
potrebna
je
hirurška
intervencija
(tenotomija
sternokleidomastoidnog mišića). Takođe, terapija se sprovodi i posle intervencije.
1.3. Spinalni dizrafizam Spinalni dizrafizam je kongenitalna anomalija sa najčešćom lokalizacijom u lumbalnom i lumbosakralnom, nešto ređe u torakalnom, a najređe u okcipitalnom delu kičme. Napredak prenatalne dijagnostike doveo je do smanjenja broja rođenja dece sa ovom anomalijom. Po nekim autorima incidenca ove anomalije je 1:1000 novorođene dece. Postoje različiti oblici koštanih deformiteta, kao i različiti stepeni neurološkog deficita ispod nivoa lokalizacije. Klinički se spinalni dizrafizam manifestuje kroz tri entiteta: okultni spinalni dizrafizam – OSD, meningomielocela – MMC i tetra cord syndrom – TCS. Dijagnostika i lečenje se započinju na samom rođenju ili sa pojavom prvih simptoma kod okultnog dizrafizma i tetra cord syndroma. Pored kliničkog pregleda, kod sumnje na spinalni dizrafizam sprovode se radiološka
ispitivanja
neurofiziološka
(rendgen,
ispitivanja
skener,
(elektromiografija,
magnetna
rezonanca),
elektroneurografija
i
162
somatosenzorni evocirani potencijali), urodinamska ispitivanja i mikciona ureterocistografija. Lečenje podrazumeva lečenje svih komplikacija koje su udružene sa spinalnim dizrafizmom, kao što su: hidrocefalus, deformiteti kičme, luksacija kukova, deformacije stopala. U zavisnosti od lokalizacije i stepena neurološkog deficita posledice se ispoljavaju oštećenjem senzibiliteta, paraparezom ili paraplegijom i različitim stepenom disfunkcije u pražnjenju i kontroli bešike i creva. Od fizikalnih procedura primenjuje se: termoterapija, elektroterapija, kineziterapija, korektivne ortoze, ortoze za vertikalizaciju i hod po potrebi sa miderom. Kod pacijenata sa teškim stepenom neurološkog deficita i deformitetima indikovana je hirurška intervencija od strane neurohirurga, urologa i ortopeda posle koje se nastavlja sa fizikalnom terapijom. Terapiju prate kontrolna klinička, neurofiziološka i urodinamska ispitivanja, na osnovu čega se individualno određuje dalji plan i program lečenja. Zbog kompleksnosti problema u lečenju ovih pacijenata neophodno je da od samog rođenja bude uključen tim dečijih lekara: neurohirurg, neurofiziolog, fizijatar, radiolog, urolog, ortoped, kao i fizioterapeuti i roditelji. Važan segment u dijagnostici i praćenju ove dece je urodinamsko ispitivanje.
1.4. Artogripoza Arthrogryposis congenita potiče od dve grčke reči i znači iskrivljen zglob. Otto ju je opisao još 1841. godine i nazvao kongenitalna
163
miodistrofija, a Ster 1923. godine daje naziv arthrogyposis multiplex congenita. Uzrok artrogripoze još uvek nije poznat, ali se smatra se da je više faktora odgovorno za nastanak ove anomalije: –
mehanička abnormalnost (intrauterina pozicija i inaktivitet ploda),
–
abnormalnost nervnog sistema (nepravilan razvoj nervnih ćelija),
–
mišićna abnormalnost (embriogeneza, mišićna displazija, zamena vezivnim tkivom),
–
infekcije, hormonalne i vaskularne smetnje.
Nije povezana sa naslednim faktorom. Po tipu se deli na miopatski i neuropatski oblik. Mogu biti zahvaćene samo ruke ili noge ili sva četiri ekstremiteta. U patohistološkom nalazu postoji smanjen broj mišićnih vlakana, koja su fibrozno izmenjena i masno degenerisana. U kliničkoj slici dominira kontraktura simetričnih zglobova, šake su u fleksiji i unutrašnjoj rotaciji, laktovi u ekstenziji, kolena u ekstenziji ili fleksiji, ramena adukovana u unutrašnjoj rotaciji, stopala u ekvinovarusu, kukovi u fleksiji i spoljnjoj rotaciji. Ekstremiteti su cevasti, koža je sedefasta i sjajna. Lečenje
se
započinje
odmah
na
rođenju:
kineziterapijom,
postavljanjem korektivnih longeta i termoterapijom. U kasnijoj fazi primenjuje se elektroterapija, hidrokineziterapija, radna, ortoze za stajanje i hod i ortopedska obuća. Cilj lečenja je postići što veći obim pokreta u zglobovima, vertikalizacija
pacijenta,
socijalizacija
i
osposobljavanje
za
164
samozbrinjavanje. S obzirom na to da se radi o teško korektibilnoj anomaliji kod velikog broja dece, zaostaje težak stepen invaliditeta. U kasnijem uzrastu
indikovana je i hirurška korekcija radi
ortotisanja i poboljšanja funkcije.
2. Porođajne traume Kod porođanih trauma često dolazi do povrede perifernih nerava, kao što je oštećenje brahijalnog pleksusa, peronealnog i facijalnog nerva. U slučaju prevremeno rođene dece, kod teških prolongiranih porođaja, kao posledica asfiksije, javljaju se centralni poremećaji praćeni hipotonijom ili hipertonijom i usporenim motornim razvojem.
2.1. Lezija pleksusa brahialisa Klinička manifestacija povreda brahijalnog pleksusa je gubitak motornih funkcija mišića inervisanih od povređenog nerva ili nerava, poremećaj ili gubitak senzibiliteta, pojava mišićnih atrofija i kontraktura zglobova. Lezija nastaje kao posledica porođajne traume ili nekim drugim načinom povređivanja. Terapija može biti konzervativna ili hirurška i zavisi od odluke neurohirurga, fizijatra i ortopeda. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda neuroloških i neurofizioloških ispitivanja, kao i drugih „Imiging“ tehnika na osnovu kojih se donosi odluka o lokalizaciji, stepenu lezije povređenog nerva ili nerava i neophodnosti neurohirurškog zahvata. Kod porođajnih trauma pleksusa brahialisa utvrđuje se nivo lezije i neurološki deficit zahvaćenih mišića. Kod gornjeg tipa Erb Duchenne, postoji povreda korenova nerava od C5 do C7 i motorni deficit rameno-lopatične regije, abduktora ramena, fleksora lakta i ekstenzorne grupe mišića šake. Kod donjeg tipa Klumpke Degerine lezija je u predelu C8 – Th1 sa motornim deficitom najviše izraženim na mišićima
165
šake i prstiju. U najvećem broju slučajeva postoji kompletna lezija sa različito izraženim stepenom lezije za gornji i donji tip. Kod porođajnih trauma klinički je evidentna lezija još na rođenju koja se potvrđuje radiografskim i neurofiziološkim ispitivanjima, kada se i započinje sa sprovođenjem intenzivne fizikalne terapije. Na rođenju se počinje sa pozicioniranjem povređenog ekstremiteta, od druge nedelje starosti sa termoterapijom,
kineziterapijom,
a
od
treće
nedelje
života
sa
elektroterapijom u zavisnosti od stepena lezije. Ukoliko klinički i neurofiziološki ne postoje znaci oporavka, konsultuje se neurohirurg radi eventualne hirurške intervencije, posle koje se takođe nastavlja sa fizikalnom terapijom i rehabilitacijom. Kod pacijenata kod kojih je klinički ili neurofiziološki dijagnostikovan oporavak, sprovodi se termo, elektro, kineziterapija, uz pozicioniranje ekstremiteta i stalno praćenje posle svake serije terapija. Najveći stepen oporavka je u toku prve godine života kada se uz fizikalnu terapiju uvodi rehabilitacija zahvaćenog ekstremiteta kroz igru, čime se stimuliše šema pokreta, koordinacija pokreta, sprečava atrofija mišića i kontraktura zglobova. Od druge godine života može se primenjivati peloido i hidrokinezi i radna terapija. Kod traumatskih povreda brahijalnog pleksusa nastalih u kasnijem životnom dobu, u zavisnosti od vrste, stepena i nivoa lezije koji se procenjuju klinički, radiografski, neurofiziološki, fizikalna terapija i rehabilitacija se sprovode odmah ili posle neophodne hirurške intervencije. Oporavak dece je vrlo specifičan i zavisi, kako od stepena oštećenja, tako i od rane i adekvatne fizikalne terapije, jer može biti praćen sekundarnim deformitetima kičme i trajnim invaliditetom oštećenog ekstremiteta.
166
2.2. Lezije nervusa facialis-a Paraliza n. facialis-a nije česta u dečijem uzrastu. Etiološki faktori mogu biti različiti. U uzrastu novorođenčeta radi se o kongenitalnoj leziji, kada dolazi do insuficijencije samog m. depresor labii inferior-a usled njegove hipoplazije ili kompresije. Na porođaju može da dođe do traumatskog oštećenja n. facialisa. U sklopu Moebiusovog sindroma postoji obostrana paraliza VI I VII kranijalnog nerva udružena sa anomalijama lokomotornog aparata. Ova deca imaju nedostatak mimike, otežano gutaju i često imaju respiratorne disfunkcije. Uzrok nije poznat, ali se pretpostavlja da je vaskularne prirode. Takođe, genetska istraživanja nisu pronašla da je neki konkretan gen povezan sa Moebius-ovim sindromom. Deca koja imaju ovaj sindrom imaju i određjen stepen mentalne retardacije. Kod starije dece može da dođe do Bellove paralize, čiji je uzrok nepoznat. Pretpostavlja se da pod dejstvom hladnoće dolazi do edema nerva koji u koštanom kanalu nema dovoljno mesta i trpi pritisak. Lečenje je medikamentozno (vitaminska, ređe kortikosteroidi) i fizikalna terapija (termo i elektro, uključujući i elektrostimulaciju paralitičnih mišića).
3. Neuromišićna oboljenja Neuromišićna oboljenja karakteriše slabost mišića i usled toga sklonost ka deformitetima. Fizijatrijsko lečenje je sastavni deo lečenja dece sa neuromišićnim oboljenjima. Ono je najčešće simptomatsko i preventivno. Neuromišićna oboljenja se dele na: oboljenja perifernog motornog neurona, centralnog motornog neurona, mišićne bolesti, bolesti neuromišićne transmisije i mešovita oboljenja. Indikacije za primenu i doziranost fizikalne terapije
zavise
od:
osnovne
bolesti,
faze
oboljenja,
stepena
onesposobljenosti i uzrasta deteta.
167
Od
fizikalnih
procedura
primenjuju
se:
kineziterapija,
mehanoterapija, radna – okupaciona terapija, termoterapija, elektroterapija, hidroterapija, laser, sonoterapija, primena ortoza i korektivnih longeta. Vežbe se sprovode dozirano za povećanje obima pokreta u svim zglobovima i jačanje muskulature. U uzrastu kada je dete aktivnije i prohoda
i kasnije na osnovu
kliničkog i neurološkog pregleda mogu se dijagnostikovati različita neuromišićna oboljenja, koja uz dopunska neurofiziološka, neurološka i imiging ispitivanja mogu svrstati u miopatije i neuropatije različito uzrokovane i različitog stepena. Cilj fizikalne terapije je održavanje funkcionalnog statusa i sprečavanje progresije bolest, održanje motornih funkcija i obavljanje svakodnevih aktivnosti.
4. Cerebralna paraliza Cerebralna paraliza je grupa neprogresivnih disfunkcija CNS-a, koje karakteriše pojava u fazi maturacije mozga (1–2 g), a manifestuje se promenom mišićnog tonusa i posture u miru i pri aktivnostima. Dovodi se u vezu sa mnogim faktorima rizika vezanim za majku (epilepsija, mentalna retardacija, hiperparatireoidizam), period gestacije (blizanačka trudnoća, krvarenje u trećem trimestru) ili za fetalni razvoj (položaj, fetalna bradikardija, neonatalna epilepsija). Klasifikuje se na osnovu promena tonusa u više oblika: spastični, diskinetični (atetoidni, horeiformni, balistički, ataksični), hipotonični i mešoviti tip. Takođe može da se kvalifikuje po zahvaćenosti tela na diplegični, kvadriplegični, triplegični i hemiplegični oblik. Glavni klinički fenomeni su abnormalnosti tonusa, teškoće u održavanju balansa, slabost mišića i posledične kontrakture i deformiteti.
168
Mogu da ih prate i dodatno oromotorne i vizuelne abnormalnosti. Kognitivne sposobnosti mogu biti očuvane. Rehabilitacija dece sa cerebralnom paralizom je kompleksna i multidiscilinarna. Obuhvata edukaciju roditelja, vežbe sa decom, radno funkcionalnu terapiju, upotrebu ortoza, logopedske socijalne i psihološke intervencije. Vežbe su prvenstveno upravljenje ka poboljšanju neuromišićne kontrole, ali i ka očuvanjue osnovnih lokomotornih funkcija.
5. Hemofilične artropatije Sklonost ka krvarenju kod hemofiličara obrnuto je proporcionalna nivou faktora koagulacije u plazmi koji nedostaje (f VIII ili f IX). Bolesnici sa < 1% faktora imaju težak oblik hemofilije i skloni su čestim spontanim krvarenjima u zglobove i meka tkiva, kao i izraženom krvarenju nakon traume ili hirurške intervencije. Ključni momenat u terapiji je blagovremena primena supstitucione terapije kojom se postiže hemostaza. Krvarenja u zglobovima se dešavaju u „nosećim“ zglobovima (koleno i skočni zglob), lakatni zglob ili drugi „target“ zglob. Fizikalna terapija se ordinira odmah po davanju supstitucione terapije i to obaveznim pozicioniranjem pacijenta, aplikovanjem korektivne longete ili ortoze i davanjem krioterapije. U ovoj fazi lečenja postepeno i individualno se izvode izometrijske kontrakcije mišića ekstremiteta čiji je zglob oboleo, kao i sprovođenjem izotoničnih kontrakcija ostalih mišića nezahvaćenih segmenata. Po prestanku bola uvode se aktivno potpomognute i aktivne vežbe obolelog ekstremiteta. Kada mišići pokretači lediranog zgloba dostignu ocenu 3, prelazi se na vežbe sa otporom, kao i vežbe za povećanje obima pokreta.
169
Po završetku akutne faze i prestanka intraartikularnog krvarenja, nastavlja se sa sprovođenjem fizikalne terapije primenom fizikalnih procedura. U drugoj fazi lečenja izbor terapije zavisi od vrste zgloba koji je oštećen i primenjuje se, takođe, individualno. U ovoj fazi jako je važno sprečiti razvoj kontraktura, kao i hipotrofiju muskulature, koja se javlja kao posledica inaktiviteta bolnog ekstremiteta. Kod hemartrosa zgloba kolena, u drugoj fazi lečenja, primenjuju se: transkutana električna nervna stimulacija (TENS), elektroforeza kalijum jodida
(EF
KJ),
interferentne
struje
(IF),
elektrostimulacija
eksponencijalnim strujama (ES) na m. quadriceps, kao i dozirana kineziterapija uz postepenu vertikalizaciju. Kod dece u hroničnim stanjima, kod kojih zbog ponavljanih krvarenja u zglobovima postoje kontrakture, fizikalni tretman podrazumeva i primenu laseroterapije, kontrolisane termoterapije, hidrokineziterapije i aplikaciju korektivnih ortoza.
6. Opekotine Cilj fizikalne terapije kod dece, koja su iz raznih razloga zadobila opekotinu, jeste da se spreči nastanak hipertrofičnog ožiljka, da se omogući najbolji funkcionalni oporavak, zadovoljavajući estetski izgled i adekvatna socijalizacija i profesionalna orijentacija. Hirurško lečenje je neophodno ukoliko ožiljak kod koga je završena maturacija onemogućava normalno funkcionisanje ili kompromituje rast deteta. Posle svakog hirurškog lečenja obavezno je nastaviti sa fizikalnom terapijom.
170
7. Bol rasta Bol rasta je čest problem, a nemamo podatke koliko dece pati od bolova rasta. Inače deca obično nemaju drugih pratećih zdravstvenih problema. Bol se najčešće dešava noću, može i u večernjim satima. Pogađa decu uzrasta 4 do 8 godina (po nekima 3 do 9 godina, a može i od 12 godina). Deca su zdrava, aktivna, živahna i obično im se dese bolovi posle dana punog igre. Najčešća lokalizacija bola je noga, prvenstveno duboki mišići lista, zatim mišići prednjeg dela buta i zatkolena jama. Moguće je da se bolovi jave i u nadlaktici. Može da bude grčevit, intermitentan bol, ali i hroničan koji traje neko vreme. Obično probudi dete (uostalom, tako roditelji i znaju da dete ima bol). Etiologija bola rasta je još nepoznata. S obzirom na to da se javlja kod izuzetno živahne dece, smatra se da je preopterećenje i zamor mogući uzrok bola. Posturalini problemi bi mogli biti uzrok rasta, naročito loš stav, spušteni svodovi stopala i sl., koji opterećuju određene grupe mišića i dovode do njihovog zamora. Opet se polazi od brzog rasta i promene kosti kada su zbog toga mišići i ligamenti suviše napeti. Fizikalni nalaz je uredan, radiografija, scintigrafija i MRI ukoliko se javlja uz to hramanje, lokalni otok, crvenilo i povišena temperatura. Osnovno je isključiti česte aseptične nekroze kostiju (na kičmenim pršljenovima, kuku, kolenu i stopalu), što zahteva praćenje i lečenje ortopeda. Daju se analgetici i program istezanja mišića pogođenih bolom, fizikalna terapija kao prevencija bola. Inače sva terapija olakšava podnošenje bola koji sam iščezava. Ako se isključe neka ozbiljnija oboljenja koja zahtevaju lečenje a inače idu sa noćnim bolom. To su zapaljenja zglobova (artritis) i kostiju (osteomyelitis), zatim maligna oboljenja. Moguće je da uzrok bola budu povrede ili neki strukturalni
171
problemi. Treba naglasiti da bol rasta nije bolest rasta u koju spada čitava grupa bolesti kao što su osteohondriti razne etiologije.
8. Razvojne anomalije 8.1. Pectus carinatum Ovaj deformitet grudnog koša, poznat kao kokošije grudi, odlikuje se izbočenom grudnom kosti. Može biti urođen ili stečen. Uglavnom je genetski uslovljen. Retko su prisutne subjektivne tegobe pacijenta. Lečenje je fizikalnom terapijom: kineziterapija i respiratorna terapija. Savetuju se sportske aktivnosti, naročito plivanje. Ponekad, ako postoji napredovanje deformiteta sa pojavom umora pri naporu, potrebna je hirurška korekcija.
8.2. Pectus infundibuliforme Ovaj deformitet grudnog koša odlikuje se udubljenjem grudne kosti. Često je udružen sa nekim deformitetom kičmenog stuba, najčešće kifozom. Ovi pacijenti se takođe operišu ukoliko dođe do kompromitovanja disanja i srčane radnje. Lečenje je uglavnom kineziterapijom uz savet da se dete bavi plivanjem.
8.3.Kifoza Kifoza je deformacija kičme u anteroposteriornom smeru. Može biti lokalizovana u torakalnom ili torakolumbalnom delu. U periodu novorođenčeta čitav kičmeni stub sadrži jednu kifotičnu krivinu koja se kasnije formira u dva kompenzatorna dela: cervikalnu i lumbalnu lordozu.
172
Kongenitalna kifoza je ređa od skolioze, ali nosi mnogo više komplikacija. Najčešće se javlja u periodu brzog rasta deteta i u pubertetu. Lečenje podrazumeva zaustavljanje daljeg napredovanja deformiteta i ispravljanje kifotične krivine. Sprovodi se fizikalna terapija, a kod težih deformiteta preporučuje se nošenje korektivnih midera. Kifotičnu deformaciju kičmenog stuba potrebno je razlikovati od kifotičnog držanja, koje je naročito karakteristično za doba puberteta. Takođe se kifotično držanje javlja kod dece u sklopu hipotonija. Terapija je fizikalna. Sprovodi se kineziterapija i to vežbe za jačanje muskulature leđa, abdominalne muskulature, kao i vežbe istezanja i korekcija stava. Ovaj deformitet kičme se ređe operiše.
8.4. Skolioza Prvi opisi normalne i patološke krivine kičmenog stuba potiču još od Hipokrata. Termin skolioza (scoliosis), potiče iz grčkog jezika i znači krivina. U medicinskoj literaturi skolioza podrazumeva krivinu kičmenog stuba u frontalnoj ravni. 8.4.1. Klasifikacija Po lokalizaciji može biti: cervikalna, cervikotorakalna, torakalna, torakolumbalna, lumbalna i lumbosakralna krivina. Po tipu može biti: jednostruka, dvostruka i višestruka krivina. Po strani deli se na dekstrokonveksnu i sinistrokonveksnu. Skolioze mogu biti strukturalne (kada je izmenjena struktura i morfologija pršljena) i nestrukturalne (funkcionalna, labava i korektibilna).
173
Strukturalne skolioze mogu biti infantilne, juvenilne i adolescentne. Skolioze mogu da se jave i u sklopu drugih oboljenja, kao što su neurološka, miopatska, reumatološka oboljenja, spondiloze i spondilolisteze, hemivertebra ili da budu posledica postojanja zapaljenja, tumora ili traume. Nešto ređi uzroci skolioza su metabolički poremećaji i infekcija. Nestrukturalne skolioze mogu biti posturalne, usled iritacije nervnih korenova, inegaliteta ili kontraktura donjih ekstremiteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu: anamneze, kliničkog pregleda, radiografije kičmenog stuba (RTG), kompjuterizovane tomografije (CT) ili magnetne rezonance (MR). Na osnovu RTG snimka procenjuje se stepen krivine kičmenog stuba i određuje se način lečenja. Lečenje može biti: fizikalno, ortopedsko (nošenje midera, krivina preko 25 stepeni) ili hirurško (krivina preko 45 stepeni). Fizikalno
lečenje
podrazumeva
sprovođenje
kineziterapije,
hidrokineziterapije i elektrostimulacije. Lečenje skolioza ima za cilj da zaustavi progresiju, da koriguje skoliotičnu krivinu i da se izbegne hirurško lečenje. Osim estetskog problema pacijenti sa velikim deformitetima mogu da imaju i respiratorne probleme, kao i bolove u kičmi i to u kompenzatornim krivinama ili usled kompresije na nervne korenove. Uspeh lečenja zavisi od uzrasta i vremena započinjanja, a najefikasniji period je do završetka koštanog rasta.
174
XIX. REHABILITACIJA SPECIFIČNIH POPULACIJA 1. Rehabilitacija u gerijatriji Broj starijih je sve veći, kao i prevalenca bolesti koje su česte u starosti. Gerijatrijska rehabilitacija predstavlja niz aktivnosti usmerenih na očuvanje sposobnosti za obavljanje aktivnosti dnevnog života i kvaliteta života uopšte.
1.1. Promene u starosti Proces starenja karakterišu mnogobrojne promene koje zahvataju građu tela i manifestuju se gubitkom mišićnog tkiva, razređenjem kosti i stvaranjem viška masnog tkiva, što dovodi do posturalnih promena. U starosti je smanjenja srčana rezerva i puls, a povećan krvni pritisak. Neurološke promene su takođe brojne u vidu lošije koordinacije pri hodu sa kraćim iskoracima i širim osloncem, zatim dismetrija i disdijadohokineza, povećan tonus mišića, sklonost ka tremoru i oštećenje propriocepcije uopšte. Postoji sklonost ka retenciji vode i hiponatremiji, čemu često doprinose i mnogobrojni lekovi koji oštećuju lučenje antidiuretskog hormona. Takođe postoji skolonost ka hipertermiji i hipotermiji usled slabijeg rada termoregulacionog centra. Smanjen je kapacitet bešike, a povećan je rezidualni kapacitet. Smetnje tipa nokturije i retencije su češće u starijoj populaciji. Koža starijih je tanja i osetljivija na povrede i infekcije. Psihološke promene manifestuju se slabijom motivacijom, slabijom sposobnošću
učenja
i
često
prisutnim
kognitivnim
i
afektivnim
poremećajima. Promene u socijalnoj sferi su česte, uključujući i finansijske barijere. 175
1.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije –
Pažljivo postavljanje ciljeva rehabilitacije zbog mutiplih oštećenja.
–
Biranje jednostavnih programa rehabilitacije koji treba da spreče inaktivitet i komplikacije inaktiviteta.
–
Spor oporavak i dugo trajanje rehabilitacije zbog promena u starenju
–
Еdukacija i motivacija pacijenta
Postoji veliki broj oboljenja i stanja koja vezujemo za ovaj životni period. Rehabilitacija je prisutna u kardiologiji (infarkt miokarada, angina pectoris, kardiomiopatija), pulmologiji (HOBP), neurologiji (hemiplegični sindromi, Parkinsonova bolest), stanja posle povreda i hiruških intervencija (kuk, koleno, prelomi, operativni zahvati), ali i kod svih drugih oboljenja i stanja gde postoji opasnost od inaktiviteta i smanjenja kondicije.
2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusa Diabetes mellitus se u rehabilitaciji može pojaviti kao: Nekomplikovani diabetes mellitus kod koga je, osim kontrole glikemije, važno pacijenta upoznati sa značajem fizičke aktivnosti i propisati odgovarajuću fizičku aktivnost, a na osnovu uvida u stanje kardiorespiratornog sistema i aktuelne aerobne sposobnosti. Diabetes mellitus sa komplikacijama u vidu neuropatija i angiopatija kada pacijenti imaju narušen kvalitet života i ozbiljne kliničke probleme od bola i mišićne slabosti u sklopu neuropatija do dijabetičnog stopala i gangrene kod angiopatija i zahtevaju primenu kompleksnog rehabilitacionog procesa.
176
Diabetes mellitus kao pridružena bolest u sklopu drugih „velikih sindroma“, poput hemiplegičnog sindroma ili kod infarkta miokarda, kada su pacijenti obuhvaćeni rehabilitacionim procesom kroz mere sekundarne prevencije programom dozirane aerobne aktivnosti. Proces rehabilitacije pacijenata sa diabetesom se u svojim osnovnim postavkama ne razlikuje od drugih oblasti medicine i posebnih populacija bolesnika. Glavne komponente ovog procesa su procena pacijenta, ustanovljenje funkcionalnih nesposobnosti i pravljenje plana rehabilitacije. Plan rehabilitacije sadrži edukaciju pacijenta, kineziterapiju, primenu fizikalnih agenasa sa analgetskim i trofičkim delovanjem i eventualno ortotisanje i protetisanje. U fizikalnoj medicini postoji niz agenasa koje možemo koristiti u terapijske svrhe obolelih od dijabetesa. To su: galvanizacija, elektroforeza, dijadinamične struje, elektrostimulacija, a u novije vreme i primena lasera, bioptron lampa, elektromagnetnog polja (visoke i niske frekvencije) koji imaju analgetske i trofičke efekte.
3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima U poslednje vreme incidenca većine malignih oboljenja je veća. Rana dijagnostika i multimodalno lečenje (hirurška, zračna i hemioterapija) produžilo je život bolesnika sa malignim oboljenjima, tako da je broj bolesnika koji su preživeli 5 godina znatno veći. Kliničke studije su pokazale da većina ovih bolesnika ima narušen kvalitet života. Skoro 50% ovih pacijenata imaju depresiju, koja je u direktnoj korelaciji sa stepenom fizičke nesposobnosti. Funkcionalne nesposobnosti mogu biti posledica oštećenja koja su posledica samog tumora ili komplikacija. Komplikacije mogu biti
177
uzrokovane dugotrajnim inaktivitetom i neželjenim efektima hemio i zračne terapije, kao i psihosocijalnim promenama, pre svega depresije. Najčešće komplikacije su problemi vezani za digestivni trakt i nutriciju uopšte, oštećenja nervnog tkiva i limfnog toka, oštećenje kože, respiratorne komplikacije, kao i dekondicioniranost i kozmetski problemi. Od posebnog značaja u rehabilitaciji pacijenata može biti kancerski bol.
3.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije Glavne
komponente
rehabilitacionog
procesa
su
evaluacija
pacijenata i pravljenje rehabilitacionog plana. Metode koje se koriste su: kineziterapija, radna terapija, elektroterapijske procedure, ortotisanje i po potrebi protetisanje pacijenata. Rehabilitacija pacijenta sa malignitetom zahteva timski rad u koji su uključeni, osim lekara specijaliste koji vodi pacijenta, mnogobrojni lekari drugih specijalnosti – hirurg, onkolog, fizijatar i ostalo medicinsko osoblje – fizioterapeut, medicinska sestra, radni terapeut, socijalni radnik, psiholog. Osnovni
cilj
rehabilitacije
ovih
bolesnika
je
maksimalno
osposobljavanje za aktivnosti dnevnog života. Kod pacijenata kod kojih se očekuje dobra prognoza, sprovodi se preventivna rehabilitacija koja, osim sprečavanja mogućih komplikacija, ima za cilj osposobljavanje i dostizanje maksimalnog funkcionisanja i boljeg kvaliteta života. Kod pacijenata kod kojih je malignitet u progresiji, sprovodi se potporna rehabilitacija koja, osim sprečavanja komplikacija, ima za cilj osposobljavanje i održavanje osnovnih dnevnih aktivnosti u pacijenata da mogu sami da se brinu o sebi.
178
Kod najtežih pacijenata i u terminalnoj fazi, sprovodi se palijativna rehabilitacija, koja je pre svega usmerena na sprečavanje komplikacija i poboljšanje funkcija u terminalim fazama bolesti.
179
XX. OSNOVI BALNEOLOGIJE
180
SADRŽAJ: I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU 1. Definicija 2. Fizikalna medicina 2.1. Biološko delovanje 2.2. Podela fizikalnih agenasa 2.3. Primena 3. Rehabilitacija 3.1. Definicija 3.2. Glavne odlike 3.3. Ciljevi aktivnosti 3.4. Metode rehabilitacije 3.5. Klinička aplikacija
II. KLINIČKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE 1. Pregled lokomotornog aparata 1.1. Opšte lokomotorne funkcije 1.1.1. Hod 1.1.2. Postura 1.2. Segmentni pregled 1.2.1. Obim pokreta 1.2.2. Ispitivanje mišićne snage 2. Funkcionalna testiranja
III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA 1. Osnovi elektrofiziologije 2. Elektromiografija 2.3.1. Neurogeni sindrom 2.3.3 Miogeni sindrom 2.4. Stimulaciona elektromiografija 2.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava 2.4.2. Terminalna latenca 2.4.3. Kasni mišićni odgovori 3. Evocirani potencijali 3.2. Vizuelni evocirani potencijali 3.3. Auditivni evocirani potencijali
181
3.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali 4. Klasična elektrodijagnostika
IV. KINEZIOLOGIJA 1. Definicija 2. Osnovi kineziologije 2.1. Pokret 2.2. Važne osobine mišića 2.3. Faktori snage i izdržljivosti 2.4. Kontrola motorne funkcije
V. KINEZITERAPIJA 1. Definicija 2. Osnovni ciljevi kineziterapije 3. Vrste vežbi 3.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi 4. Efekti vežbanja 5. Bio – feed back
VI. TERMOTERAPIJA 1. Definicija 2. Termoregulacija 3. Podela termoterapije 3.1. Termoterapija u užem smislu 3.1.1. Biološka delovanja toplote 3.1.2. Način primene 3.1.3. Indikacije i kontraindikacije 3.2. Krioterapija 3.2.1. Biološko delovanje 3.2.2. Način primene 3.2.3. Indikacije i kontraindikacije
VII. MEHANOTERAPIJA
182
3. ULTRAZVUK 3.1. Definicija 3.2. Biološko delovanje 3.3. Tehnike primene 3.4. Indikacije i kontraindikacije
VIII. HIDROTERAPIJA 1. Definicija 2. Biološko delovanje 3. Način primene 4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapiju
IX. ELEKTROTERAPIJA 1. Jednosmerna struja 1.1. Galvanska struja 1.1.1. Biološka delovanja 1.1.2. Metoda primene 1.1.3. Hidrogalvanoterapija 1.1.4. Elektroforeza 1.1.5. Elektroliza 1.1.6. Indikacije i kontraindikacije 2. Elektrostimulacija 2.1. Indikacije i kontraindikacije 2.2. Elektrostimulacija glatke muskulature 2.3. Funkcionalna elektrostimulacija 3. Dijadinamske struje Tipovi modulacija 3.2. Biološka delovanja 3.3. Način primene 3.4. Indikacije i kontraindikacije 4. Interferentne struje 4.1. Definicija 4.2. Biološki efekti 4.3. Način primene 4.4. Indikacije i kontraindikacije
183
5. Visokofrekventna elektroterapija 5.1. Kratki talasi 5.2. Mikrotalasna dijatermija
X. FOTOTERAPIJA 2. Infracrveno zračenje 3. Ultravioletno zračenje 3.1. Biološka delovanja 3.2. Tehnika primene 3.3. Indikacije i kontraindikacije 4. Laser male snage 4.1. Definicija i fizika lasera 4.2. Biološka delovanja 4.2.1. Analgetski efekat 4.2.2. Stimulativni efekat 4.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat 4.3. Tehnika primene 4.4. Indikacije i kontraindikacije
XI. MAGNETOTERAPIJA 1. Definicija 2. Biološki efekti 3. Način primene 4. Indikacije i kontraindikacije
XII. PROTETIKA 1. Definicija 2. Podela proteza 3. Delovi proteza 4. Komponente rehabilitacije 5. Ortoze
XIII. RANA REHABILITACIJA
184
1. Uvod 2. Prevencija komplikacija inaktiviteta 2.1. Postupci u sprečavanju respiratornih komplikacija 2.1.1. Postupci za poboljšanje bronhijalne higijene 2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskašljavanja i disanja 2.2. Postupci u sprečavanju kardiovaskularnih komplikacija 2.3. Postupci u sprečavanju dekubitalnih ulceracija 2.4. Postupci u sprečavanju komplikacija na lokomotornom aparatu
XIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA 1. Rehabilitacija kardioloških bolesnika 1.1. Komponente rehabilitacije 1.2. Faze rehabilitacije 1.3. Plan rehabilitacije 1.3.1. Metode fizičkog opterećenja 1.3.2. Praćenje procesa rehabilitacije 1.4. Značaj fizičkog treninga u bolesnika sa AIM 1.5. Testovi opterećenja 2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova
XV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA 1. Rehabilitacija pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP) 1.1. Metode respiratorne rehabilitacije 1.1.1. Položajna (posturalna) drenaža 1.1.2. Relaksacija 1.1.3. Vežbe dijafragmalnog disanja 1.1.4. Opšte kondicione vežbe – mišićni ili fizički trening 2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom
XVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOŠTANO-MIŠIĆNIH BOLESTI 1. Rehabilitacija reumatoloških bolesnika 1.1. Degenerativni reumatizam 1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova 1.1.2. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba 1.2. Vanzglobni reumatizam 1.3. Zapaljenski reumatizam 1.3.1. Ankilozirajući spondilitis 1.3.2. Reumatoidni artritis 1.4. Osteoporoza
185
2. Rehabilitacija traumatoloških i ortopedskih pacijenata 2.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije 2.2. Prelomi 2.2.1. Specifične komplikacije preloma 2.3. Iščašenja zglobova 2.4. Povrede ligamenata, tetiva i mišića 2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda 2.5. Povrede krvnih sudova 2.6. Opekotine
XVII. REHABILITACIJA NEUROLOŠKIH BOLESNIKA 1. Cerebrovaskularne bolesti 2. Rehabilitacija 2.1. Glavne komponente rehabilitacije 2.2. Mehanizmi neurorestauracije 3. Oštećenja kičmene moždine 4. Oštećenja perifernog nervnog sistema 4.2. Metode rehabilitacije 5. Kraniocerebralne povrede 6. Multipla skleroza 7. Bolest motoneurona 8. Neurodegenerativne bolesti
XVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA 1. Kongenitalne anomalije 1.1. Kongenitalne anomalije stopala 1.2. Tortikolis 1.3. Spinalni dizrafizam 1.4. Artogripoza 2. Porođajne traume 2.1. Lezija pleksusa brahialisa 2.2. Lezije nervusa facialis-a 3. Neuromišićna oboljenja 4. Cerebralna paraliza
186
5. Hemofilične artropatije 6. Opekotine 7. Bol rasta 8. Razvojne anomalije 8.1. Pectus carinatum 8.2. Pectus infundibuliforme 8.3.Kifoza 8.4. Skolioza 8.4.1. Klasifikacija
XIX. REHABILITACIJA SPECIFIČNIH POPULACIJA 1. Rehabilitacija u gerijatriji 1.1. Promene u starosti 1.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije 2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusa 3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima 3.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije
XX. OSNOVI BALNEOLOGIJE 2. Mineralne vode 2.1. Fizička svojstva i hemijski sastav mineralnih voda 2.2. Klasifikacija 2.3. Primena mineralnih voda 3. Peloidi 3.1. Podela i klasifikacija peloida 3.2. Mehanizam dejstva 3.3. Primena peloida
XXI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA 1. Definicija 2. Medicinska meteorologija 3. Medicinska klimatologija 3.1. Klimatoterapija 3.1.1. Aeroterapija 3.1.2. Helioterapija 3.1.3. Visinska terapija
187
3.1.4. Talasoterapija 3.3. Karakteristike klime Srbije
188
1. Definicija Balneologija je medicinska disciplina koja proučava delovanje i mogućnosti korišćenja balneoloških činilaca (mineralnih voda, lekovitih blata – peloida i lekovitih gasova) u terapijske svrhe.
2. Mineralne vode Postoji veći broj definicija mineralnih voda, pri čemu svakoj može da se stavi neka zamerka. Najprihvatljiviju definicija dali su Godić i Štraser: Pod mineralnim vodama podrazumeva se voda koja sadrži u većoj koncentraciji mineralne sastojke ili poseduje takva fizička svojstva da se može koristiti u terapijske svrhe.
2.1. Fizička svojstva i hemijski sastav mineralnih voda Najvažnija fiziko-hemijska svojstva mineralnih voda su: –
mineralizacija,
–
jonski sastav,
–
sadržaj gasova,
–
temperatura,
–
radioaktivnost.
Mineralizacija je predstavljena čvrstim materijama koje se nalaze rastvorene u vodi u obliku jona (elektrolita), nedisociranih molekula i koloida. Mineralizacija se određuje žarenjem vode na 105° C ili češće isparavanjem na 180º C, pri čemu se dobija suvi ostatak koji služi za klasifikaciju mineralnih voda na oligomineralne – čiji je suvi ostatak ispod 1 gr/l i mineralne – čiji je suvi ostatak veći od 1 gr/l. Hemijski sastav. Mineralne vode su složenog hemijskog sastava, složenijeg od većine farmakoterapijskih sredstava i mogu da sadrže veliki broj anjona
189
(hidrokarbonati, sulfati, hloridi) i katjona (natrijum, kalcijum, magnezijum itd.). U manjim količinama u lekovitim mineralnim vodama mogu da se nađu sumpor, gvožđe, arsen itd. Sadržaj gasova. U mineralnim vodama nalaze se slobodni i rastvoreni sledeći gasovi: ugljen-dioksid (CO2), vodonik-sulfid (H2S), radon (Rn), metan (CH4) i dr. Temperatura vode. U zavisnosti od temperature vode na izvorištu, one se dele na: –
Hladne – ako im je temperatura ispod 20° C,
–
Tople (terme) – ako im temperatura prelazi 20º C.
Radioaktivnost
mineralnih voda potiče uglavnom od radona (Rn) –
emanacije radijuma – i izražava se u Bekerelima (Bq) na litar.
2.2. Klasifikacija Prema Quentinovoj klasifikaciji, mineralne vode su svrstane u četiri osnovne grupe. Prva grupa obuhvata mineralne vode koje sadrže više od 1 gr/l rastvorenih čvrstih materija, a karakter vode se određuje prema jonima kojih ima više od 20 milival %. Ovde se ubrajaju: hidrokarbonatne, sulfatne i hloridne vode. U drugu grupu mineralnih voda ubrajaju se one koje sadrže biološki aktivne elemente u malim količinama. To su: sumporovite – s najmanje 1 mg/l sumpora, jodne – s najmanje 1 mg/l joda, gvožđevite – s najmanje 10 mg/l gvožđa, arsenske – s najmanje 0,7 gr/l arsena. Trećoj grupi po Quentin-u pripadaju mineralne vode koje sadrže rastvorene gasove. To su: ugljeno-kisele mineralne vode, vodonik-sulfidne, radioaktivne (radonske).
190
Četvrtoj grupi pripadaju oligomineralne vode (sadrže manje od 1gr/l rastvorenih čvrstih materija), čija je temperatura veća od 20° C i to su tzv. akratoterme.
2.3. Primena mineralnih voda 2.3.1. Hidrokarbonatne mineralne vode U terapijske svrhe ove vode uglavnom se koriste pijenjem, s obzirom na to da uglavnom ispoljavaju dejstvo na sekreciju i motilitet želuca i bilijarne funkcije (deluju holeretično i holagogno). Alkalni hidrokarbonatni jon (HCO3) smanjuje kiselost želudačnog soka. Način primene: uglavnom pijenjem i inhaliranjem. Kod
hroničnog
hiperacidnog
gastritisa,
ulkusne
bolesti,
hepatobilijarnih oboljenja (hronični hepatitis, diskinezija holeciste, stanja posle holecistektomije). Inhaliranjem:
kod
hroničnih
opstruktivnih
bolesti
pluća,
bronhiektazija. 2.3.2. Sulfatne mineralne vode Koriste se uglavnom pijenjem kod oboljenja gastrintestinalnog i hepatobilijarnog trakta (hronični kolitis sa opstipacijom, hronični hepatitis i holecistitis, gojaznost). Stimulišu peristatiku želuca i creva, imaju laksantni efekat, naročito magnezijum sulfatne, a
takođe deluju holagogno kod oboljenja
hepatobilijarnog trakta. 2.3.3. Natrijum-hloridne (slane) mineralne vode Unete peroralno povećavaju želudačnu sekreciju i motilitet creva, kao i sekreciju i oticanje žuči, te se iz tih razloga koriste u terapiji hipoacidnog gastritisa i nekih hroničnih oboljenja hepatobilijarnog trakta.
191
Pri spoljnoj primeni (kupanje u kadama i bazenima) ove vode izazivaju jaku hiperemiju kože i sluzokože i poboljšavaju perifernu cirkulaciju. Ove vode se koriste u terapiji nekih oblika zapaljenskog i degenerativnog reumatizma, kod posttraumatskih stanja i izvesnih ginekoloških oboljenja. Inhaliranjem (zbog sekretolitičkog efekta) koriste se kod hroničnih oboljenja disajnih puteva. 2.3.4. Gvožđevito-arsenske mineralne vode Gvožđevito-arsenske mineralne vode se u terapijske svrhe koriste pijenjem kod hipohromnih anemija. U svežim mineralim vodama gvožđe se nalazi u obliku dvovalentnog jona koji se dobro resorbuje iz digestivnog trakta. Gvožđe je neophodno za sintezu hemoglobina, podstiče hematopoezu, a dejstvo mu pojačava arsen koji je uvek prisutan u ovim vodama. 2.3.5. Ugljeno-kisele mineralne vode Kod peroralne primene, ugljeno-kisele mineralne vode izazivaju hiperemiju sluzokože organa za varenje, pojačanu sekreciju i motilitet želuca. Takođe, pojačavaju i diurezu. Pri spoljnoj primeni (kupanje, kupke) ugljeno-kiselih mineralnih voda, ugljen-dioksid se lako resorbuje kroz kožu i preko disajnih puteva (udisanjem). Dospevši u krvotok deluje na centar za disanje, produbljuje disanje i povećava ventilaciju pluća. Pri
prodiranju
kroz
kožu,
ugljen-dioksid
hemijski
draži
termoreceptore u koži izazivajući vazodiletaciju arteriola i kapilara. Koža postaje crvena i topla što se javlja već pri temperaturi vode od 30° do 34° C. Na taj način nastaje „termička vazodilatacija“ bez direktne primene toplote.
192
Ovo omogućava da se ugljeno-kisele kupke koriste i kod obliterirajućih oboljenja perifernih arterija kod kojih je direktna primena toplote kontraindikovana, jer toplota povećava potrošnju kiseonika, što se negativno odražava na trofiku ishemičnog tkiva. Indikacije za upotrebu ugljeno-kiselih mineralnih voda su: kardiovaskularna oboljenja (funkcionalna i organska oboljenja arterijskih krvnih sudova), arterijska hipertenzija, stanja posle nekomplikovanog akutnog infarkta miokarda, stabilna angina pektoris i druga kompenzovana srčana oboljenja. 2.3.6. Sumporovite mineralne vode Sumporovite mineralne vode su one koje u 1l vode sadrže preko 1 mg/l sumpora u elementarnom (S) poluvezanom (HS) ili vezanom obliku (H2S). Terapijski značaj ovih voda potiče od činjenice da su to jedine mineralne vode čiji dejstvujući agens (sumpor) učestvuje u izgradnji belančevina, odnosno strukturnih elemenata žive supstance. Sumpor iz vodonik-sulfida se lako resorbuje preko kože i pluća. Vodonik-sulfid stimuliše metabolizam kože (poboljšava krvotok, povećava sekreciju znojnih i lojnih žlezda) deluje povoljno na perifernu cirkulaciju i rad
srca, podstiče zarastanje rana i deluje baktericidno i
bakteriostatički. Sumporovite mineralne vode imaju i keratolitički efekat, zbog čega se koriste u lečenju psorijaze, hroničnog ekcema i drugih kožnih oboljenja, a povoljno utiču i na neka neurološka oboljenja zbog svog analgetskog i antiinflamatornog delovanja. Indikacije za primenu ovih mineralnih voda su oboljenja lokomotornog aparata (hronični zapaljenski reumatizam u smirenoj fazi,
193
hronični degenerativni reumatizam zglobova i kičmenog stuba, vanzglobni reumatizam), ginekološka, neurološka oboljenja, kožne bolesti itd. 2.3.7. Radioaktivne mineralne vode Radioaktivne mineralne vode su one koje sadrže najmanje 50 Bq/l radona. Radon je plemeniti gas emanacija radijuma Rn čiji je poluživot 3,8 dana. Biološko dejstvo ovih voda zasniva se na specifinom nadražajnom jonizujućem delovanju alfa-zraka koje radon emituje i koji izazivaju jonizaciju tkiva. Smatra se da se pri tome aktivira hipofiza i kora nadbubrežnih žlezda, što povećava lučenje glikokortikoida. Ove vode veoma povoljno utiču na perifernu cirkulaciju i rad srca, povećavaju diurezu i lučenje mokraćne kiseline, deluju sedativno, analgetički, antiinflamatorno i desenzililišuće. Koriste se isključivo kupanjem kod degenerativnog reumatizma zglobova i kičmenog stuba, hroničnog zapaljenskog reumatizma u fazi reemisije, vanzglobnog reumatizma, postraumatrskih stanja, neuroloških i kardiovaskularnih oboljenja.
3. Peloidi Peloidi (grč. pelos – mulj, blato) su prirodni lekoviti činioci tla, koji se sastoje od smeše mineralne vode (ili morske vode ili vode slanog jezera) sa organskim i neorganskim materijama, kao rezultat geoloških, bioloških, hemijskih i drugih procesa, a koji se u terapijske svrhe koriste u obliku kupanja ili oblaganja.
3.1. Podela i klasifikacija peloida Peloidi se dela na prirodne i veštačke.
194
Prirodni nastaju taloženjem raspadnutih, razgrađenih organskih i neorganskih materija, u limanima, lagunama mora i slanih jezera, slatkovodnim jezerima, rekama, močvarama, na izvorima mineralnih voda i u vulkanskim oblastima. Koriste se takvi kakvi se nalaze u prirodi. Za aplikaciju se priređuju tako da im se ne menjaju ni fizička ni hemijska svojstva. Veštački peloidi predstavljaju kombinaciju prirodnog peloida i nekih drugih supstanci (najčešće parafina) i koriste se uglavnom za primenu izvan prirodnog lečilišta. Prema poreklu peloidi mogu biti : – Organski (bioliti) – su proizvodi truljenja biljaka najčešće nižih (razne vrste mahovina) pri čemu se formiraju humusi i treset. Pored njih u organske peloide se ubraja i organsko blato (razne vrste muljeva i sapropel); – Neorganski (abioliti ) – mineralni peloidi (glina, ilovača, lapor, bigar); – Mešoviti (organsko-neorganski) – morski, jezerski, rečni mulj, limani, muljevi termalnih i mineralnih izvora. Svi peloidi se odlikuju izvesnim zajedničkim fizičkim svojstvima koja ih čine pogodnim za primenu u terapiji. Pri mešanju sa vodom stvaraju homogenu plastičnu masu koja dobro prianja uz telo i ne klizi pod uticajem sopstvene
težine.
Imaju
veliki
toplotni
kapacitet,
malu
toplotnu
provodljivost, relativno veliki stepen zadržavanja toplote i visoku indiferentnu temperaturu od 44º C.
3.2. Mehanizam dejstva Peloidi deluju termički, mehanički i prema mnogim autorima hemijski.
195
Zahvaljujući relativno
velikom
toplotnom kapacitetu,
slaboj
toplotnoj provodljivosti i odsustvu konvekcije, peloidi se kao termički medijum primenjuju na relativno visokim temperaturama (do 50° C) pri čemu postepeno prenose toplotu na organizam. Pod uticajem termičkog faktora dolazi do niza lančanih reakcija u organizmu, koja počinje lokalnom hiperemijom regije izložene delovanju peloida. Sve ove reakcije organizma rezultiraju: –
izraženom i dugotrajnom vazodilatacijom,
–
povećanom lokalnom cirkulacijom krvi i limfe,
–
ubrzanom resorpcijom patoloških produkata i edema,
–
poboljšanjem trofike,
–
ubrzanjem regenerativnih procesa,
–
analgetskim efektom,
–
spazmolitičkim efektom kod povišenog mišićnog tonusa.
Mehaničko dejstvo je naročito izraženo u peloidnim kupkama i ogleda su u dejstvu hidrostatskog pritiska na duboke krvne i limfne sudove, dovodi do značajnih promena u protoku krvi i limfe u celini. Hemijsko dejstvo ogleda se u tome što pojedini elementi kao što su lekoviti gasovi (sumpor-vodonik, ugljen-dioksid i radon), zatim jod, neka jedinjenja gvožđa, neki hormoni i vitamini prolaze kroz kožu u organizam i ispoljavaju odgovarajuće farmako-terapijsko dejstvo. Hemijski deluju huminske kiseline zahvaljujući svojstvu resorpcije, pa u kupki umanjuju koncentraciju izlučevina delujući i adstrigentno. Najnovija istraživanja ukazuju da koče delovanje hijaluronidaze čime se objašnjava antireumatsko delovanje tresetnih kupki.
196
Peloidi ispoljavaju specifično delovanje (aktiviranje glikokortikoidne funkcije
nadbubrega,
povećanje
17-OH
i
ketosteroida
u
plazmi,
ograničavanje tkivne i ćelijske reakcije na neke medijatore zapaljenja – serotonin i bradikinin, slabljenje anafilaktičke reakcije na strane belančevine,
normalizovanje
pokazatelja
nespecifične
imunološke
reaktivnosti, povećanje sadržaja hijaluronske kiseline u zglobnoj čauri i hondroitinsumporne kiseline u hrskavici, smanjenje efekta hijaluronidaze). Ovi efekti su posebno uočeni i izučeni kod reumatoidnog artrita kod koga se primena peloida smatra bazičnom terapijom sa imunomodulišućim dejstvom.
3.3. Primena peloida Peloidi se upotrebljavaju u obliku pakovanja (oblaganja) i kupki. Pakovanja (ili aplikacije) mogu biti lokalne i opšta. Lokalna se primenjuju na pojedine delove tela, a opšta na celo telo, izuzev glave, vrata i predela srca. Prelazak toplote u tkiva tokom aplikacije peloidom je blag i ravnomeran, a efekat dublji i ravnomerniji nego kada se primenjuju hidroterapijske ili druge toplotne procedure. Prelazak toplote u tkiva tokom aplikacije peloidom je blag i ravnomeran, a efekat dublji i ravnomerniji nego kada se primenjuju hidroterapijske ili druge toplotne procedure. Peloidne kupke se dobijaju mešanjem peloida sa mineralnom, običnom i morskom vodom u raznom odnosu od 3:1 do 1:3, u zavisnosti od toga koju gustinu želimo da postignemo. Temperatura kupki iznosi 39–42° C, u trajanju od 20 min., 10 puta. 3.3.1. Indikacije za primenu peloida
197
1.
Degenerativni reumatizam perifernih zglobova i kičmenog
2.
Hronični zapaljenski reumatizam u fazi remisije (reumatoidni
stuba. artritis , ankilozatni spondilitis, psorijazni artritis). 3.
Vanzglobni reumatizam (burziti, tendiniti, mialgije itd.).
4.
Posttraumatska
stanja
(distorzije,
luksacije,
frakture,
kontrakture). 5.
Hronični adneksiti, parametriti, endometriti, postoperativni
infiltrati. 6.
Neuralgije, neuritisi, radikulitisi, stanja posle povrede
perifernih nerava.
198
XXI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA 1. Definicija Pojam humana bioklimatologija proistekao je iz bioklimatologije, a ona pak iz klimatologije u najširem smislu. S obzirom na to da nas u ovom udžbeniku interesuje isključivo uticaj klimatskih faktora na čoveka, opredelili smo se za navedeni naslov, trudeći se da u ovom, veoma kratkom, tekstu iznesemo samo najvažnije pojmove i principe koje studenti treba da savladaju. Zbog boljeg razumevanja služićemo se pojmovima medicinska meteorologija i medicinska klimatologija, namerno izbegavajući podelu na ove oblasti, s obzirom na to da se oba pojma odnose na delovanje određenog broja prirodnih lekovitih činilaca na ljudski organizam. Kako bismo još više pojednostavili ovu materiju, uvešćemo i pojam lekoviti klimati. Ističemo činjenicu da lekoviti klimati podrazumevaju ne samo nezagađen vazduh i ekološki prihvatljivu situaciju, već i posedovanje jasnih, naučno priznatih i u praksi potvrđenih terapeutskih svojstava područja kome pripadaju. Na postojanje terapeutskih svojstava pojedinih klimata utiče sastav i kvalitet klimatskih činilaca, odnosno meteoroloških elemenata i pojava. Klimatski činioci, kao i druga prirodna lekovita sredstva, deluju polifiziološki, utičući na više organa, sistema ili čitav organizam, pri čemu dovode do promena reaktivnosti ćelija, organa i različitih funkcionalnih sistema, od psihičkih sfera pa do složenih metaboličkih i imunoloških transformacija. Delujući na bolesne, ali i na zdrave organizme, klimati mogu ostvariti smirujuće (sedativne) i nadražajne (stimulativne) efekte, ali i ovu
199
podelu treba izbegavati s obzirom na čestu izmešanost efekata, koji najčešće zavise i od samog organizma na koji deluju. U zavisnosti od toga da li imaju potrebu da neke procese objasne ili u obliku procedura učestvuju u profilaksi ili lečenju oboljenja medicinska meteorologija, kao i medicinska klimatologija, mogu se raščlaniti na: fiziologiju, patologiju, terapiju i profilaksu. Praktičan značaj u prošlosti uglavnom su imale terapijske procedure, a danas se akcenat stavlja, pre svega, na profilaksu.
2. Medicinska meteorologija Medicinska meteorologija proučava uticaj kratkotrajnih vremenskih stanja iznad određene oblasti na čoveka. Na kvalitet meteoroloških (vremenskih) efekata utiču meteorološki elementi (Sunčevo zračenje, temperatura vazduha, vlažnost vazduha, vazdušni pritisak, strujanje vazduha – vetrovi) i meteorološke pojave (magla i oblaci, padavine, atmosferski poremećaji, cikloni i anticikloni, vazdušni frontovi, atmosferske nepogode, električno pražnjenje atmosfere i jonizacija vazduha). Prema biološkim efektima meteoroloških činilaca razlikuju se četiri kompleksa: – termički (temperatura, vazdušno kretanje, toplotno zračenje) – higrički (vlažnost, temperatura i pritisak vazduha) – aktinički (direktno i indirektno Sunčevo zračenje) – aerički (vazdušni pritisak, parcijalni pritisak gasova, primese u vazduhu – ozon, alergeni, prašina, bakterije itd.). Pomene vremenskog stanja mogu dovesti do nastanka pojedinih bolesti, pogoršanja istih i komplikacija već prisutnih oboljenja, pa se razlikuju:
200
– meteorotropna oboljenja (bolesti na koje utiču vremenske promene) – biotropne vremenske situacije (izazivaju pojavu novih ili pogoršanje postojećih bolesti). Meteorotropizam i biotropizam ispoljavaju mnogobrojne bolesti i stanja, kao što su: cerebrovaskularne bolesti, infarkt srca i koronarna bolest, ulkusna bolest, mentalna oboljenja, hronična opstruktivna plućna bolest, reumatske bolesti, saobraćajne nezgode itd. U interakciji klimata i organizma najvažniju ulogu igraju mehanizmi termoregulacije i adaptacije, od kojih zavise efekti, ali i posledice klimatskih uticaja. Posebno je značajna adaptacija na visoku temperaturu i nadmorsku visinu. Čovek ima male mogućnosti adaptacije na hladnoću. Poznato je da najčešća oštećenja zdravlja izazivaju temperaturna kolebanja (posebno hladnoća) i nepovoljne meteorološke prilike.
3. Medicinska klimatologija Medicinska klimatologija proučava uticaj dugoročnih vremenskih stanja (klime) na čoveka. Delovanje klimatskih činilaca na organizam ostvaruje se preko svih receptora, izazivajući različite reakcije, koje zavise od nivoa strukturno-funkcionalne organizacije (od molekula i ćelija pa do organa ili od perifernih nervnih receptora do psiho-emocionalne sfere mozga). To delovanje može biti: nespecifično (iste reakcije sistema i organa na sve klimatske činioce) i specifično (reakcija određenog organa ili sistema na određeni činilac). Klima utiče na: sastav ili ravnotežu unutrašnje sredine, endokrini i vegetativni sistem i CNS (preko koga uslovljava promene u cirkulatornoj, termoregulacionoj, respiracijskoj, metaboličkoj, senzitivnomotornoj i psihičkoj funkciji).
201
Nivoi delovanja klimatskih faktora na regulatorne procese važnih funkcija su brojni i raznovrsni: menjaju i stabilizuju proces termoadaptacije (čeličenje), normalizuju poremećenu razmenu materija (oksidacioni procesi, aktivacija produkcije ketosteroida, normalizacija metabolizma belančevina i lipida, stabilizovanje jetrine metaboličke funkcije, menjaju nespecifični i specifični imunitet (jačanje fagocitne reakcije leukocita, opadanje nivoa senzibilizacije organizma). Glavni klimatski terapijski činioci su: – temperatura vazduha (srednja, dnevna, godišnja) i njena promenljivost, – amonijaka,
sastav joda,
i prozračnost broma,
vlage,
vazduha prašine,
(količnina dima,
ugljen-dioksida, magle,
bakterija,
radioaktivnih supstanci), – dužina izloženosti Sunčevom zračenju (broj sunčanih sati godišnje), – vetrovi (menjaju temperaturu, vlažnost, oblačnost itd.), – atmosferski elektricitet i talog (pražnjenje elektriciteta, kiša, rosa, slana, magla itd.), – atmosferski pritisak (utiče na isparavanje, izmenu gasova, vetrova itd.), – jonski sastav atmosfere, – geografski činioci (geografska širina, nadmorska visina, oblik reljefa, izloženost vetrovima, blizina velikih vodenih masa, vegetacioni pokrivač, izgled okoline – pejzaž).
3.1. Klimatoterapija Klimatoterapija podrazumeva terapijsku primenu klimatskih faktora i drugih pogodnosti u klimatskim lečilištima. Njihovom primenom postiže
202
se primarna profilaksa (povećanje opšte otpornosti organizma) i sekundarna profilaksa (pozitivno delovanje klimatskih činilaca na patogene mehanizme
raznih
bolesti
u
različitim
fazama).
Pod
pojmom
klimatoprofilaksa podrazumeva se postupak sprovođenja određenih mera u cilju pojačanja otpornosti organizma (čeličenje), sprečavanja oboljevanja, sprečavanja progresije bolesti i pogoršanja funkcionalnih ograničenja. Klimatoterapija i klimatoprofilaksa sprovode se isključivo u klimatskim mestima izlaganjem klimatskim činiocima kroz: o aeroterapiju (aerizacija, vazdušne kupke, aerojono terapija), o helioterapiju (opšta i lokalna sunčanja), o visinsku terapiju (izlaganje organizma uticajima visinske klime – nadmorska visina preko 800 m) i o talasoterapiju
(izlaganje organizma
uticajima
klime mora i priobalja). 3.1.1. Aeroterapija Aeroterapija se danas, nažalost, retko sprovodi, a predstavlja slobodan ili kontrolisan boravak obolele ili zdrave osobe na vazduhu. Posebne procedure podrazumevaju dnevno i noćno spavanje na otvorenom ili u specijalnim sobama, kao i nekada jako popularne vazdušne kupke. Prilikom ovih procedura na organizam deluju: temperatura, vlažnost, strujanje i jonizacija vazduha. Aerojono terapija je veoma značajna i odnosi se na delovanje naelektrisanih čestica na organizam. Ove čestice mogu biti pozitivne (teški joni) i negativne (laki joni), a terapijski efekat zavisi od vrste naelektrisanosti i njihovog međusobnog odnosa u jedinici zapremine vazduha. 203
Negativne
čestice
(laki
joni)
zahvaljući
neurorefleksnom
i
humoralnom delovanju na organizam dovode do veoma korisnih efekata, kao što su: pozitivno delovanje na ćelije u respiratornom traktu, pojačanje transfera negativnog elektriciteta na eritrociteta u plućnoj cirkulaciji – sistem citohromnih oksidaza, sniženje sekrecije serotonina, povećanje ventilacije pluća i iskorišćavanja kiseonika uz pojačanu eliminaciju ugljendioksida, povećanje kapilarnog protoka krvi, smanjenje srčane frekvencije, stimulacija eritrocitopoeze, hipotenzivno delovanje, povećanje pH vrednosti krvi, poboljšanje metabolizma proteina, ugljenih hidrata (hipoglikemijski efekat), vitamina B i C, poboljšanje opšteg subjektivnog stanja i smanjenja osećaja zamora. Pozitivni joni (teški joni) se stvaraju pred oluju i prilikom duvanja toplih i suvih vetrova i dovode do neželjenih efekata koji se ispoljavaju u: bolovima, migrenoznim napadima, pojavi mučnine. malaksalosti, apatije, emocionalne neuravnoteženosti, razdražljivosti, depresije itd. Delovanjem jona danas se mogu objasniti mnogobrojni korisni i štetni efekti koji su uočavani u dalekoj prošlosti, ali im nije bio poznat uzrok. Indikacije za aeroterapiju su: nespecifična i alergijska oboljenja respiratornog
sistema,
blagi
oblici
hipertenzije,
morbus
Raynaud,
psihosomatska oboljenja, neurovegetativna distonija. 3.1.2. Helioterapija Helioterapija podrazumeva terapijsku primenu Sunčeve energije koja dospeva na zemlju. Sunčeva svetlost na zemlji sastoji se od: infracrvenih (60%), vidljivih (35%), ultraljubičastih (1–3%) i ostalih zraka (2%). Terapijski su najkorisniji ultraljubičasti zraci koji poseduju baktericidno dejstvo, obrazuju u koži biološki aktivne materije, deluju
204
tonično na organizam, podstiču rad endokrinih žlezda, stimulišu krvotok i disanje. Infracrveni zraci su mnogo manje korisni, prodiru u tkiva do dubine od 4 cm, izazivaju eritem, porast temperature, ubrzan rad srca i pojačano znojenje. Vidljivi zraci, preko čula vida, refleksnim putem povećavaju opštu sposobnost organizma. Povoljni efekti helioterapije su: poboljšanje subjektivnog stanja ukupno, smanjenje osećaja bola, smanjenje osetljivosti kože na spoljne faktore, povećanje imuno-biološke reaktivnosti, povećanje količine hemoglobina u krvi i krvnih elemenata, snižavanje vrednosti holesterola. Štetno dejstvo Sunca ispoljava se u blagim oblicima (crvenilo, mučnina, nesanica, razdražljivost, glavobolja, opšta slabost, drhtavica i povišena temperatura) u pojavi sunčanice i toplotnog udara. Indikacije za helioterapiju su: – u ravnici (polineuritis, neuralgija, mialgija, degenerativne promene zglobova, ekcemi i psorijaza), – na planini (smireni oblici tuberkuloze pluća, hipohromna anemija, rahitis, profesionlna oboljenja – silikoza, trovanje olovom i ugljenmonoksidom, stanja posle respiratornih infekcija, rekonvalescenti). 3.1.3. Visinska terapija Visinska terapija sprovodi se na većim nadmorskim visinama, a počiva na činjenici da se vrednosti pojedinih klimatskih faktora menja sa visinom. U terapijskom smislu razlikuju se: visinska (alpska) klima, srednjevisinska (subalpska) klima, nizijska i primorska (maritimna) klima. Efekti visinske klimatoterapije su brojni, a najvažniji su: produbljenje disanja, ubrzanje pulsa, izvesne fizičko-hemijske promene u sastavu krvi, povećanje otpornosti organizma i dr. Aklimatizacija (adaptacija) traje 7–14 dana. Fiziološke osnove efekata visinske klime predstavljaju: poboljšanje difuzione sposobnosti pluća, poboljšanje ventilacije pluća zbog povećanja
205
osetljivosti na parcijalni pritisak ugljen-dioksida u krvi, povećanje produkcije
eritropoetina
i
pojava
policitemije,
povećanje
afiniteta
hemoglobina ka kiseoniku, metabolička adaptacija mišića i bolje iskorišćavanje kiseonika u njima. Indikacije za visinsku terapiju su: sideropenijske anemije, hronični bronhitis i bronhijalna astma, hipertireoza, lakši oblici dijabetesa, malaksalost posle krvarenja, psihofizička iscrpljenost, smireni oblici tuberkuloze.
Kontraindikacije
su:
aktivna
tuberkuloza
pluća,
dekompenzacija srca, sklonost ka krvarenju, pelagra, febrilna stanja i infektivne bolesti. 3.1.4. Talasoterapija Talasoterapija predstavlja terapijsku primenu klimatskih činilaca svojstvenih moru i primorju i sprovodi se kroz: izlaganje klimi primorja, spoljašnju primenu morske vode, unutrašnju primenu morske vode, psamoterapiju (terapija peskom) i peloidoterapiju. Ova klima je blaža i ujednačenija u pogledu temperature, vlažnosti vazduha i stanja atmosferskog pritiska od kontinentalne. Vazduh je čist, s puno kiseonika, lakih jona, aerosola i fitoncida. Veoma povoljno utiču i određeni vetrovi. U osnovi, primorska klima je sedativna zbog relativne jednoličnosti temperature vazduha, ujednačenosti relativne vlažnosti vazduha i relativne stabilnosti vazdušnog pritiska. S druge strane, ona ispoljava i određene stimulativne elemente na koje utiču osunčanost, hladnoća, vetrovi, hemijski sastav atmosfere, promenljivost meteoroloških pojava, jonizacija vazduha. Fiziološko delovanje primorske klime dovodi do povećanja amplitude respiracija uz smanjenje njihove frekvencije, smanjenja srčane frekvencije, uz povećan udarni volumen srca i poboljšanje periferne cirkulacije, povećanja bazalnog metabolizma i aktivnosti tiroidne žlezde, povećanja
206
fiksacije fosfora itd. Kupanjem u moru postiže se rashladni efekat (temperatura), mehanički pritisak i potisak (gustina), efekat hidromasaže (kretanje) i uticaj hemijskog sastava morske vode (K, Na, Ca, Mg – katjoni; Cl, Br, N, P, As – anjoni). Morska voda može se koristiti: inhaliranjem (respiratorne bolesti), ispiranjem (bolesti usta i nazofaringsa), orošavanjem (hronična ginekološka oboljenja) i pijenjem (opstipacija). Indikacije za talasoterapiju su: ORL oboljenja, hronična oboljenja disajnih puteva, oboljenja
kardiovaskularnog
sistema,
degenerativni
i
vanzglobni
reumatizam, bolesti kože, stanja posle povreda lokomotornog aparata.
3.2. Klimatska mesta – uslovi i opremljenost „Jedno mesto ne može i ne treba da se smatra ili da se proglasi za klimatsko mesto u medicinskom pogledu, da se smatra ’vazdušnom banjom’ samo zato, – kao što se to obično misli i kao što se to do sada radilo proizvoljno – što se nalazi van velikih naselja i zato što je ’opšte mišljenje’ da čitav njegov klimat izgleda pogodan za to. To je posve laičko shvatanje.“1 Ovim rečima našeg velikog balneologa dr Vanđela Tasića ni danas ne treba ništa dodati, tim pre što je savremena situacija po pitanju statusa, uređenja i zaštite klimatskih mesta (popularnih lekovitih planina ili vazdušnih banja, kako su ona ranije nazivana) mnogo gora nego u njegovo vreme. Da bi jedno mesto bilo proglašeno klimatskim, mora da: 1. poseduje modernu meteorološku stanicu, tehnički osposobljenu za praćenje većeg broja bitnih meteoroloških (atmosferskih) elemenata, pojava, kao i fizičkih, odnosno meteorokosmičkih elemenata; 2. ima pogodne geografske i geološke (telurske) faktore; 3. bude potpuno komunalno opremljeno; 4. ispunjava najviše higijenske standarde; 1
207
5. bude urbanistički adekvatno organizovano; 6. raspolaže adekvatnim objektima za smeštaj i druge sadržaje; 7. ima razvijenu sanitarnu kontrolu; 8. poseduje obučenu i opremljenu optimalnu medicinsku službu; 9. permanentno sprovodi strogu zaštitu životne sredine.
3.3. Karakteristike klime Srbije Područje Srbije nalazi se na južnom delu severnog umerenog pojasa. Specifičan reljef karakterišu relativno visoke planine na jugu, niže površi i pobrđa u centralnom delu, prostrana panonska ravnica na severu i nekoliko rečnih kotlina koje presecaju čitavu teritoriju, krećući se uglavnom ka Savi i Dunavu. Klima je umereno-kontinentalna sa elementima subalpske klime u višim predelima. Leta su relativno topla i suva, a zime umereno hladne. Najkišniji meseci su jun i oktobar, a najsnegovitiji je februar. Poseban kvalitet predstavljaju planine srednje visine (800–1000 m), koje imaju prilično ujednačenu i za organizam pogodnu subalpsku klimu, zbog koje su u prošlosti nazivane lekovitim planinama od strane najuglednijih domaćih i stranih autora (Feliks Kanic, Arčibald Rajs, Josif Pančić, Jovan Cvijić, Zeko Smiljanić, Vasa Pelagić, Lazar Nenadović i dr.) i proglašavane za tzv. vazdušne banje u kojima su građeni sanatorijumi za lečenje velikog broja bolesnika iz raznih krajeva. Naročitu pažnju u tom pogledu zaslužuju Zlatibor, Rudnik, valjevske planine, Zlatar, Goč, Vlasina, Rtanj i druga područja. Ozbiljno i stručno planiranje razvoja ovih mesta u smislu pune afirmacije njihovih prirodnih lekovitih činilaca predstavlja veliku razvojnu rezervu naše zemlje.
208
LITERATURA
Anđelić, P.: Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika – putevima povratka. Naučna knjiga, Beograd, 1990. Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996. Brotzman SB., Wilk KE.: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 1996. Cameron HM.: Physical agents in rehabilitation, From research to practise 2nd ed, Saunders Elsevier Science; 2003. Cameron MH. Selecting the ideal physical agents for patient treatment. In Physical Agents in Rehabilitation: from Research to Practice. (Cameron MH, ed). Philadelphia: WB Saunders Company 1999; 431–451.
Conić, Ž., Fizijatrijske metode i njihovo racionalno korišćenje u toku banjskog i klimatskog lečenja, I jugoslovenski balneoklimatološki kongres sa međunarodnim učešćem, Zbornik 41–45, Beograd, 1987. Ćirković Lj., Klimatske osobine zapadne Srbije, Zbornik radova Geografskog instituta „Jovan Cvijić“ SANU, knj. 29, Beograd, 1977. Čutović M., Prirodni faktori Zlatibora i njihov terapijski efekat na obolele od Morbus-Graves-Basedowljeve bolesti, Drugi naučni skup o štitastoj žlezdi, Zlatibor, 2000. De Lisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation. Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. Dobkin BH., Nuerobiology of Rehabilitation Ann NY Acad Sci 2004. 1038: 148– 170.
209
Đukanović D., Bioclimatic resources of Zlatibor, 18th International Conference on Carpathian Meteorology, Belgrade, 2002. Đukanović D., Bioklimatske osobine Zlatibora, Institut za štitastu žlezdu i metabolizam „Zlatibor“, Zlatibor, 2004. Filipović B., Dimitrijević A.: Mineralne vode, Rudarsko-geološki fakultet, Beograd, 1991. Gitter A, Bosker G. Upper and lower extremity prosthetics. In. DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE. Physical medicine and rehabilitation. Principles and practice. Fourth edition. Lippincot Williams and Wilkins, 2005: 1325–1354.
Gutenbrunner Chr., Hildebrandt G., Handbuch der Balneologie und medizinischen Klimatologie, Springer-Verlag, Berlin − Heidelberg − New York − Barcelona − Budapest − Hongkong − London − Mailand − Paris − Santa Clara − Singapur − Tokyo, 1998. Godić V., Radić M.: Banje Srbije, Beograd, 1963. Granlund M., Eriksson I., Yiven R.: Utility of international classification of functioning Disability and Health partipcipation dimension in assigning ICF codes to items from extant rating instruments, J rehab med 2004, 36: 130–137. Gross J., Feeto J., Rosen E.: Musculosceletal examination, Blackwell Science Cambridge MA, 1996. Haskel WL., Lee IM., pate PR, Physical activity and public health Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the
American
Heart
Association.
Circulation
2007,
116
DOI
10.1161/circulationaha. 107.185649. Huerta JL, Miller SR. Amputation rehabilitation. In: Brammer CM, Spires MC. Manual of physical medicine and rehabilitation. Hanley and Belfus, 2002: 1– 12.
210
Jevtić, Miodrag, Vesović-Potić, Fizikalna medicina, udžbenik fizikalne medicine za redovnu i poslediplomsku nastavu, Medicinski fakultet u Kragujevcu, 1997. Jorga I., Starčević V., Čutović M, Mujović V.: Fizička aktivnost i kardiovaskularni faktori rizika, Kardiovaskularna oboljenja, urednici: Vukotić M., Nedeljković S., Mujović V., Đukić V. Medicinski fakultet u Beogradu: Društvo fiziologa Srbije, Beograd, 1991, str. 556–559. Jorgnsen C.R.: Physical Training and Myocardial Function New Engl. J. Med. 287: 104, 1972. Jovanović T., Janjić M., Popović G., Conić S.: Balneoklimatologija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, CIBIF, 1996. Kahn J. Principles and Practice of Electrotherapy. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Karagülle Müfit Zeki, Gutenbrunner Christoph, Karagülle Oğuz, ed., Balneologie
und
medizinische
klimatologie
bei
rheumatischen
erkrankungen, Verlag Steinmeier, Nördlingen, 2003. Kjelstrom T., Norrving B., Shatchkute A.: Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies Cerebrovasc Dis 2007. 23: 229–241. Koval KJ., Zuckermann JD.: Handbook of fractures. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.
Leko M., Ščerbakov A., Joksimović H., Lekovite vode i klimatska mesta u Kraljevini Srba, Hrvata i Slovenaca, Ministarstvo narodnog zdravlja, Beograd, 1922. Liang MH, Lew RA, Stucki G, Fortin PR, Daltroy L. Measuring clinically important changes with patient-oriented questionnaires. Med Care.2002; 40 (4 Suppl): II 45–51.
211
Low J, Reed A. Electrotherapy Explained: Principles and Practice. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000. Maksimović Ž., Bolesti vena, Medicinski fakultet u Beogradu, CIBIF, 1998. Matanović D, Vesović V, Rehabilitacija posle akutnog infarkta miokarda, Acta Clinica vol 6 (1) 321-5, 2006.
Mather J., Climatology, Fundamentals and applications, NcGraw-Hill Book company, New York, 1974. Mihajlović D., Savremeno stanje banjskog i klimatskog lečenja. Problemi, perspektiva razvoja, 1995. Milosavljević M., Meteorologija, Naučna knjiga, Beograd, 1983. Milosavljević M., Klimatologija, Naučna knjiga, Beograd, 1984. Nenadović L., Banje, morska i klimatska mesta u Jugoslaviji, Državna štamparija, Beograd, 1936. Nici L., Donner C., Wouters E., Zuwallack R., Ambrosino N., Bourbeau J. et all. American Thoracic Society / European Society Statement on Pulmonary Rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 1390–1413.
Rakić LJ., Fiziološka osnova balneoklimatologije, Zbornik radova I balneološkog kongresa, 28−30. IX 1987, Beograd, 10–17. Ršumović R., Milojević M., Lazarević M., Zlatibor – geografska studija, Srpska akademija nauka i umetnosti, Posebna izdanja, Beograd, 1991. Samardžić M., Antunović V., Grujičić D.: Povrede i oboljenja perifernih nerava. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1998.
Shiran A., Kornfeld S., Zur S., Laor A., Karelitz Y., Militianu A., Merdler A., Lewis B.S.: Determinants of improvement in exercise capacity in
212
patients undergoing cardiac rehabilitation. Cardiology, 1997 Mar–Apr; 88 (2): 207–213. Štraser
T.,
Godić
V.:
Uvod
u
medicinsku
bioklimatologiju
i
osnovi
balneoklimatologije, Beograd–Zagreb, Medicinska knjiga, 1969. Teasell R., Foley N., Bhogal S., Bagg S., Jutai J.: Evidence based practise and setting basic standards for Stroke Rehabilitation in Canada Top Stroke Rehabil 2006. 13(3): 59–65. Van Dixhoorn, J.: Favorable effects of breathing and relaxation instructions in heart rehabilitation: a randomized 5-year follow-up study. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1997. 141(11): 530–534.
Vesović-Potić, Vladislava, Conić, Snežana: Primena terapije impulsnim visokofrekventnim
elektromagnetnim
poljem
kod
pacijenata
sa
dijabetičnom angiopatijom i polineuropatijom, Srpski arhiv, 1992. Vesović-Potic, Vladislava, Pavićević-Stojanović, Milena, Obrenović, Miloš: Hitna stanja u fizikalnoj medicini, u: „Osnovi urgentne medicine“, M. Mitrovic i sar., Medicinski fakultet u Beogradu, 328–331, 1995. Vesović-Potić Vladislava, Pavićević-Stojanović, Milena, Krunić-Protić Ranka: Rana rehabilitacija u jedinici intezivne terapije, u: „Intezivna terapija“, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1998, str. 1913–1928. Vesović-Potić, Vladislava, Conić, Snežana: Osnovi elektrodijagnostike, Medicinski fakultet, Beograd, 1998. Vesović V, Matamović D, Rehabilitacija pacijenata sa dijabetes melitusom. Bazični problemi dijabetologije i bolesti metabolizma Inovacije znanja XI, Urednik Prof P Djordjevic, Medicinski fakultet, Beograd, Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KSC, 2005. 366-369 213
ZuWalack RZ., Crouch R., ed American Association of Cardiovascular and Pulmonary rehabilitation. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs 3rd ed Champaign.IL Human Kinetics; 2004. WHO Working Group: A programme for the Physical Rehabilitation of Patiensts with Acute Myocardial Infarction, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1968.
214
