A. PENDAHULUAN Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan.1 Paru biasanya menjadi tempat terjadinya kelainan metastasik penyakit kanker primer yang ada diluar paru. Biasanya kelaianan metastasis tersebut dianggap tidak dapat disembuhkan.2 Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor – tumor yang dapat bermetastasis ke paru antara lain : Ca ginjal, osteosarcoma, choriocarsinoma, melanoma, teratoma testis, dan Ca tiroid. Kebanyakan, metastasis paru berasal dari tumor payudara, kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal.1,3 sekitar 3% dari nodul paru asimtomatik adalah metastasis. tumor primer umum memproduksi metastasis paru soliter adalah karsinoma usus besar, ginjal dan payudara, atau tumor testis, sarkoma tulang dan melanoma maligna. sekitar 75% kasus metastasis penyakit paru-paru muncul dengan beberapa nodul paru. metastasis ke paru-paru biasanya bilateral, mempengaruhi baik paru-paru sama, dengan dominasi basal. Biasanya sering di perifer dan mungkin subpleural.3,4 penyakit metastasis pada paru dan rongga iga merupakan komplikasi umum pada penyakit neoplastik primer yang berasal dari tempat lain, biasanya hematogen. Tumor payudara, saluran kemih, testis, saluran pencernaan, tiroid, dan tulang sering menjadi sumber primer.3 Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu penyakit. Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada
1
keduanya tidak berbeda terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai umur, begitu juga frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak – anak pun dapat kita lihat adanya metastasis paru, seperti pada wilms tumor. 5 Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah bermetastasis. 5 Metastasis yang sering ditemui sebagai metastasis soliter adalah metastasis sarkoma jaringan lunak atau tulang, karsinoma mamma, kolon, dan ginjal. Lesi sering membingungkan dalam mendiagnosis metastasis paru adalah nodul multipel penyakit paru rheumatoid, granulomatosis Wegener, histoplasmosis dan koksidioidomikosis. Bayangan tumor metastasis berbentuk multinodular karena besarnya bervariasi mulai dari miliar, snowstorm yang merupakan metastasis dari karsinoma tiroid, mamma, kandung kemih dan prostat, sampai dengan bentuk “cannonball” yang merupakan metastasis dari ginjal, testis, kolon, mamma dan kelenjar ludah, sarkoma tulang dan jaringan lunak.6 Limfangitis karsinomatosis paling sering terjadi disebabkan oleh Ca mammae, paru, usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari metastasis secara hematogen ke kapiler – kapiler paru, dan juga invasi ke saluran limfe paru perifer. Penyebaran retrograde dari nodulus di hilus, mediastinal, maupun invasi langsung dari saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi. Metastasis endobronkial, yang jarang terjadi juga berhubungan dengan tumor mammae, colon dan ginjal seperti juga melanoma dan sarcoma.3 lymphangitis carcinomatosa hasil dari metastasis menyerang secara hematogen dan menutup limfatik paru perifer. biasanya paling umum adalah karsinoma paru, payudara, perut, pankreas, leher rahim ang prostat. lymphangitis carcinomatosa biasanya bilateral, tapi paru-paru dan kanker payudara dapat menyebabkan limfangitis unnilateral. x-ray dada menunjukkan coars, linear, reticular dan bayangan nasal nodular, sering dengan efusi pleura dan lymphadenopaty hilus. pada tahap awal keterlibatan paru x-ray dada mungkin mengarah ke limfangitis. tapi mungkin tidak diagnostik. dalam kasus ini resolusi tinggi CT scan dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis. ketika terlihat khas
2
di
penebalan
nodular
dari
centrilobularbronchovascular.3
3
septa
interlobular
dan
penebalan
bundel
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI 1. Anatomi Paru Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri daripada iga dan otot-otot antara iga. Paru-paru dipisahkan oleh mediastinum, dimana terletaknya jantung dan organ-organ lain. Di bawah paru-paru, terletaknya diafragma, iaitu lapisan otot tipis yang memisahkan rongga dada dari perut .7
Gambar . Anatomi Paru a.
Pleura
Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2 jenis yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah pleura yang menempel erat pada dinding paru sedangkan pleura parietal adalah pleura yang tidak menempel langsung pada paru. Pleura parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara pleura visceral dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut kavum pleura.7,8 b. Paru Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru kanan terdiri dari 2 fissura: fissure horizontal dan fissura oblique yang membahagi paru kepada 3 lobus yaitu: lobus superior, lobus medius dan lobus inferior. Paru kanan lebih luas dan pendek karena dome diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome diafragma kiri. Paru kiri terdiri dari 1 fissura yaitu fissura oblique dan 2 lobus. Fissura oblique terletak di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri. Di batas anterior paru kiri terdapat deep cardiac notch karena deviasi apeks jantung ke arah kiri.7,8
4
c.
Bronkus
Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Di setiap bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua di kiri dan tiga di kanan. Setiap lobar bronkus sekunder akan bercabang menjadi tertiary segmental bronchi yang kemudian akan membentuk bronkiolus. Di akhir brokiolus, terdapat jutaan kantung kecil udara yang disebut alveoli. Alveoli diselaputi oleh kapiler dan memiliki dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah untuk mentransportasi udara dan memastikan terjadinya pertukaran gas.7,8 d. sirkulasi Setiap paru mempunyai satu arteri pulmonari dan dua vena pulmonari. Arteri pulmonari akan membawa darah yang kadar oksigennya kurang ke paru dan vena pulmonari akan mengalirkan darah yang mempunyai kadar oksigen yang tinggi dari paru ke jantung. Arteri bronkial menyuplai darah untuk kebutuhan metabolisme. Arteri bronkial merupakan cabang dari aorta torakalis. Vena bronkial kanan mengalirkan darah ke vena azygos dan vena bronkial kanan mengalirkan darah ke vena hemiazygos atau vena superior intercostalis kiri.7,8 e. Aliran Getah Bening Terdapat beberapa kumpulan nodus limfa yang merupakan bagian dari sistem limfatik, drainase cairan yang diproduksi oleh paru. a. Nodus bronkial : kelenjar getah bening di sekitar bronkus utama b. Nodus hilus : kelenjar getah bening di daerah di mana trakea terbagi menjadi bronkus utama c. Nodus mediastinal (Superior) : kelenjar getah bening di bagian atas mediastinum d. Nodus mediastinal subkarinal : kelenjar getah bening di bawah trakea dimana trakea terbagi menjadi bronkus utama. e. Nodus mediastinal (Inferior) : kelenjar getah bening di bagian bawah mediastinum. 7,8
5
2.1.4. Fisiologi Paru Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas. Udara masuk ke mulut atau hidung ke trakea, bronki dan bronkiolus dan akhirnya alveoli. Di alveoli terjadi pertukaran gas antara alveoli dan darah di kapilari pulmonari dan sebaliknya. Oksigen akan berdifusi dari alveoli ke aliran darah sedangkan karbon dioksida akan berdifusi ke alveoli dari aliran darah. Saat inspirasi, terjadi pertukaran gas untuk menggantikan oksigen yang telah masuk ke dalam aliran darah dan karbon dioksida yang ada di alveolus.9 Paru juga memainkan peranan dalam sistem pertahanan tubuh. Apabila terdapat benda asing yang masuk ke dalam bronki akan terjadi refleks bronkial konstriksi dan batuk. Di epitelium saluran nafas satu pertiga dari anterior hidung bronkiolus terdapat silia dan periciliary fluid. Dibahagian atas silia dan periciliary fluid dapat dijumpai lapisan mukus yang fungsinya untuk memerangkap dan mengeluarkan benda asing dengan bantuan silia.9 Paru-paru dan dinding dadamerupakan struktur yang elastis. Paru dapat dengan bebas bergeser tapi sukar untuk dipisahkan dari dinding dada karena daya recoil untuk menjauhi dinding diimbangi olehrecoil dinding dada kearah berlawanan. Inspirasi merupakan proses aktif yang diawali olehkontraksi otot-otot inspirasi yang meningkatkan volume intrathorakal.
6
Tekanan intrapleuralalu menurun sehingga jaringan paru didalamnya teregang, tekanan dalam saluran udarasedikit lebih negatif sehingga udara dapat mengalir kedalam paru. Pada akhir inspirasi, dayarecoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke posisi ekspirasi sampai terjadikeseimbangan kembali antara daya recoil jaringan paru dengan dinding dada. Takanan dalamsaluran udara sedikit lebih positif dan udara mengalir keluar meninggalkan paru. Selamapernapasan tenang ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan kontraksi ototuntuk menurunkan volume intrathorakal.10
7
C. TUMOR METASTASIS PARU DEFINISI Metastasis paru adalah tumor ganas (kanker) yang berkembang di tempat lain dalam tubuh selain paru dan menyebar melewati pembuluh darah atau sistem limfatik ke organ paru. Kejadian metastasi paru cukup tinggi dan paling sering terjadi pada tumor yang kaya dengan drainase vena sistemik.11 Metastasis adalah kemampuan suatu jaringan tumor yang hidup, menempel, menyebar, dan berkembang lebih lanjut pada tubuh manusia. Metastasis juga bisa diartikan sebagai transfer penyakit dari satu organ atau bagian tubuh ke organ atau bagian tubuh yang lainyang tidak langsung berhubungan dengannya. Menurut referensi yang lain juga disebutkan bahwa metastasis adalah penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain tubuh, sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk ke sirkulasi tubuh dan tumbuh di jaringan normal yang bukan merupakan jaringan tumor asalnya.12 METASTASIS KE PARU MELALUI : Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan sistem limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak aliran darah. Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur-hematogen berbeda melalui paru atau arteri bronkial, limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau invasi langsung.12 1. Penyebaran langsung dari pusat primer
8
Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.11,12 2. Penyebaran hematogen jalur yang paling umum adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada tumor yang memiliki drainase vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker kepala dan leher, tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma ganas dan osteosarkoma. Ketika tumor primer menyerang sistem vena, sel-sel tumor embolisasi ke paru-paru melalui arteri pulmonal atau bronkial. Sebagian besar sel-sel tumor yang mencapai kapiler paru dan arteriolar rusak; Namun, beberapa sel tumor melewati dinding pembuluh darah dan menimbulkan metastasis parenkim di ruang alveolar atau interstitium.12 Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor – tumor primer yang memiliki pembuluh darah.4 Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor – tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis. 5 3. Penyebaran melalui saluran limfe Limfatik menyebar pada paru-paru, pleura, atau mediastinum. Limfatik menyebar baik dalam mode antegrade oleh invasi limfatik melalui diafragma dan / atau permukaan pleura atau penyebaran retrograde limfatik dari metastase nodul
kelenjar
getah
bening..
Lymphangitic
menyebar
mengacu
pada
pertumbuhan tumor dalam saluran limfatik, yang terlihat pada interstitium aksial (peribronchovascular dan centrilobular interstitium) dan interstitium perifer (septa interlobular dan subpleural).12 Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus,
9
maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.4 Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan – keluhannya.5 Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis – garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut.11 4. Penyebaran melalui ruang pleura Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.11,12 5. Penyebaran endobronkhial Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya. 1,12 GEJALA Gejala biasanya muncul pada pasien – pasien yang mengalami metastasis multiple (80 – 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba – tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.12 Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala – gejala pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu.12 Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang
progresif,
dan
batuk
kering.
Metastasis
endobronkhial
biasanya
menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura
10
dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus – kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani kemoterapi. 12 FREKUENSI Kembalinya vena yang mengandung cairan limfatik dari jaringan tubuh mengalir ke paru-paru melalui sistem pembuluh darah paru; dengan demikian, semua tumor memiliki potensi untuk melibatkan paru-paru. metastasis paru terlihat pada 2054% keganasan extrathoracic pada otopsi. Payudara, kolorektal, paru-paru, ginjal, kepala dan leher, dan kanker ovarium adalah tumor primer yang paling umum dengan metastasis paru-paru . Koriokarsinoma, osteosarcoma, tumor testis, melanoma maligna, Ewing sarcoma, dan kanker tiroid sering bermetastasis ke paru-paru, tetapi frekuensi tumor ini sendiri rendah. Kanker kolorektal dilaporkan 10% dari semua kanker,
15% dari semua kasus metastasis paru. 12
Tabel ini menggambarkan frekuensi metastasis di keganasan primer yang berbeda. Tumor primer
Frekuensi
pada Frekuensi
presentasi %
autopsi,%
Koriokarsinoma
60
70-100
Melanoma
5
60-80
Testis, gem cell
12
70-80
Osteosarkoma
15
75
Tiroid
7
65
Ginjal
20
50-75
Kepala dan leher
5
15-40
Payudara
4
60
Bronkus
30
40
11
dari
Kolorektal
<5
25-40
Prostat
5
15-50
Bladder
7
25-30
Uterus
<1
30-40
Serviks
<5
20-30
Pankreas
<1
25-40
Esofagus
<1
20-35
Perut
<1
20-35
Ovarium
5
10-25
Hepatoma
<1
20-60
Tabel 1. emedicine.medscape.com/article/358090-overview DIAGNOSIS 1. Pemeriksaan klinis Sementara sejumlah besar pasien dengan metastasis paru tidak menunjukkan gejala pada saat diagnosis, beberapa pasien mengalami gejala seperti hemoptisis, batuk, sesak napas, nyeri dada, kelemahan, dan penurunan berat badan. Terutama, pasien dengan carcinomatosis
lymphangitic dengan disfungsi pernapasan,
termasuk dispnea berat.12 2. Pemeriksaan radiology I. Foto thorax Foto thorax
yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya
beberapa nodul, mulai dari ukuran 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih sering terjadi pada basis paru (karena aliran darah lebih tinggi dari lobus atas) dan di sepertiga bagian luar paru-paru di wilayah subpleural. Nodul dari ukuran yang sama diyakini berasal pada saat yang sama, didapatkan satu emboli dari tumor primer. Nodul yang lebih kecil dari 2 cm biasanya bulat dan berbatas tegas halus. nodul lebih besar terlihat tidak berbatas tegas; nodul bisa menjadi konfluen
12
dengan nodul yang berdekatan, sehingga tampak massa multinodular penyakit metastasis paru memiliki beberapa tidak khas . Nodul dapat mengapur atau kavitasi. Spontaneous pneumotoraks jarang didapatkan. Sebuah nodul paru soliter kurang didapatkan dari metastasis paru. Pola nodular miliaria sering tak terhitung 1 sampai 4-mm nodul di paru-paru yang menyerupai biji millet (lihat gambar di bawah). Pola bayangan udara, terlihat dengan daerah konsolidasi, adalah penyakit metastasis yang tidak khas . metastasis endobronkial tidak langsung terlihat pada foto thorax, tapi harus masuk diferensial ketika pasien datang dengan postobstructive pneumonitis / atelektasis. penyakit metastasis pleura dilihat sebagai nodularities pleura atau penebalan dengan atau tanpa efusi pleura. efusi pleura terisolasi sebagai jenis lain dari penyakit metastasis.12 Daerah – daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis Kelainan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru, pleura,kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang paru. Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada lapangan paru.12 CT sangat sensitif dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa pleura. Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari.12 Klasifikasi gambaran metastase paru dibagi menjadi beberapa macam yaitu: a. Type Nodular Adalah type metastasis paru berupa gambaran nodul (bulat) yang berukuran 1-2 cm b. Coin Lesion
13
Ukuran coin lesion lebih besar dari nodular type yaitu sekitar 3-4 cm. Tetapi ada kepustakaan lain yang menyebutkan bahwa diameter coin lesion kurang dari 3 cm. c. Golf Ball Gambaran golf ball sama dengan nodular type dan coin lesion hanya saja ukurannya lebih besar jika dibandingkan dengan keduanya. Diameter golf ball sekitar 4-5 cm. d. Miliary Type Miliary type adalah pola persebaran dari metastasis. Pada type ini tumor menyebar secara miliar. e. Lymphangitis Spread Metastasis pada type ini menyebar sejalur dengan pembuluh limfe. Biasanya terjadi pada tumor-tumor yang menyebar secara limfogen. f. Pleural Efusion Metastasis terjadi melalui pleura dan bermanifestasis sebagai efusi pleura.5
Klasifikasi Metastasis Paru:
14
Gambar . Bentuk-bentuk Metastasis Paru
Gambar 1. Rontgen dada pada pasien dengan kanker tiroid menunjukkan beberapa
metastasis
miliaria.
(medscape)
Lymphangitic spread terlihat di foto polos sebagai reticular atau tanda interstitial reticulonodular dengan kontur yang tidak teratur, Kerley B baris (menebal interlobular septa), adenopati hilar, dan penyakit pleura.
15
Lymphangitic spread lebih jarang terlihat pada radiografi polos daripada di patologi. X-ray biasa pada 50% pasien yang telah histopatologi terbukti limfangitis.
Gambar 2. Rontgen dada seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna (perhatikan klip bedah di leher kanan bawah) menunjukkan beberapa nodul paru dari berbagai ukuran konsisten dengan penyakit metastasis. Ada juga efusi basal kanan kecil. (medscape)
Gambar 3. Rontgen dada pada wanita berusia 62 tahun dengan tumor ovarium ganas menunjukkan beberapa nodul metastasis banyak di perifer. Ada juga terdapat efusi pleura(medscape) 16
Gambar 4. Rontgen dada pada seorang pria 67 tahun dengan riwayat sarkoma sel spindle pada femur menunjukkan 2 massa besar di kanan lobus bawah dan kiri pertengahan paru, konsisten dengan metastasis cannonball. (medscape)
Gambar 5. Rontgen dada pada wanita 57 tahun dengan leiomyosarcoma rahim menunjukkan beberapa massa di paru-paru, satu besar di lobus kanan atas medial dan daerah paratrakeal kanan, dan satu lagi di wilayah suprahilar kiri. Ada juga meninggalkan efusi pleura basal dengan atelektasis. (medscape)
17
Gambar 6. Rontgen dada pada pasien dengan chondrosarcoma menunjukkan massa kalsifikasi di kanan dan kiri pertengahan paru-paru dan daerah apikal kiri, konsisten dengan metastasis kalsifikasi. (medscape)
Gambar 7. Rontgen dada pada seorang pria 58-tahun dengan karsinoma sel skuamosa lidah menunjukkan beberapa nodul metastasis bilateral, yang menunjukkan kavitasi, konsisten dengan kavitasi metastasis. (medscape)
18
Gambar 8. Rontgen dada pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher menunjukkan runtuhnya lobus kiri atas dilihat sebagai hazy veil-like opacification. Selain itu, ada beberapa nodul bilateral, dengan kavitasi dari nodul di sebelah kiri, konsisten dengan penyakit metastasis. (medscape)
Gambar 9. Dada radiografi pada pasien dengan riwayat angiosarkoma paha menunjukkan mendadak pengembangan pneumothoraks bilateral besar. Selain itu, ada efusi pleura kanan. Ada beberapa lesi kistik bilateral diidentifikasi dalam kedua paru-paru. (medscape)
19
Gambar 10.posteroanterior rontgen dada pada pasien dengan riwayat kanker
kandung
kemih
dan
metastasis
paru-paru
menunjukkan
hydropneumothorax loculated besar. (medscape)
Gambar 11. Rontgen dada pada pasien 62 tahun dengan kanker payudara menunjukkan hilangnya volume paru kanan. Ada juga perubahan reticular menyebar dari paru-paru kanan. Ada efusi pleura kanan berukuran sedang dengan atelektasis. Tidak ada lesi fokal terlihat di paru-paru kiri. Temuan ini
konsisten
dengan
limfangitis
karsinomatosis.
(medscape) Foto thorax terbukti kurang sensitivitas dan spesifisitas dari CT scan dalam mendeteksi nodul paru. Foto polos yang dikenal memiliki sensitivitas rendah 20
dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi nodul metastasis paru, terutama di kepala primer dan kanker leher . CXR gagal untuk menggambarkan lesi metastasis paru lebih kecil dari 7 mm, khususnya di apeks paru-paru, pangkalan, lokasi pusat yang berdekatan dengan jantung dan mediastinum, permukaan pleura, dan di bawah costa. Dibandingkan dengan CT scan, CXR dibatasi oleh tumpang tindih struktur dan kontras rendah nodul. Nodul juga dapat dikaburkan oleh tanda vaskular atau mungkin tersembunyi di daerah atelektasis atau konsolidasi.
II.
COMPUTED TOMOGRAPHY
CT scan merupakan modalitas pilihan untuk deteksi dan tindak lanjut dari metastasis paru. Telah terbukti memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan foto thorax (CXR) dalam mendeteksi metastasis paru. CT scan dilakukan dengan menggunakan teknik multislice, dan tidak ada kontras intravena diperlukan untuk mendeteksi metastasis paru. Kontras mungkin berguna ketika nodul terletak berdekatan dengan hilus dan mediastinum.12
Aksial CT scan dalam seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa nodul bulat dan massa dari berbagai ukuran di kedua paruparu, konsisten dengan metastasis. Ada juga kecil efusi pleura bilateral. (medscape)
21
Koronal CT scan pada seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa, nodul terutama basal dari berbagai ukuran, sesuai dengan penyakit metastasis. (medscape)
Aksial CT memindai pada wanita berusia 62 tahun dengan tumor ovarium ganas menunjukkan nodul metastasis terutama subpleural dari berbagai ukuran. (medscape)
22
Aksial CT scan dalam seorang pria 67 tahun dengan riwayat sarkoma sel spindle paha menunjukkan massa heterogen meningkatkan di lobus kanan bawah yang memperluas ke mediastinum dan ke dalam dinding dada. (medscape)
Aksial maksimum intensitas proyeksi gambar dengan jendela paru menunjukkan matriks chondroid, konsisten dengan penyakit metastasis(medscape)
Aksial maksimum intensitas proyeksi CT scan (8 mm) menunjukkan nodul kecil di daerah apikal yang tepat pada pasien dengan metastasis kanker kolon. Deteksi metastasis di awal perjalanan kanker sangat penting untuk pengobatan. (medscape)
23
Koronal maksimum intensitas proyeksi CT scan (8 mm) menunjukkan nodul metastasis di daerah apikal yang tepat pada pasien dengan metastasis kanker kolon. (medscape)
Aksial maksimum intensitas proyeksi CT scan pada pasien lain menunjukkan adanya beberapa nodul metastasis kecil. (medscape) Pola CT yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul paru (lihat gambar di bawah). Nodul ini berada dalam distribusi acak dan dari berbagai ukuran, karena beberapa episode embolisasi tumor atau tingkat pertumbuhan tumor yang berbeda. Nodul dengan ukuran yang sama diyakini karena hujan emboli yang terjadi pada waktu yang sama. Margin bisa halus atau tidak teratur dan dapat berupa didefinisikan dengan baik atau tidak jelas. nodul memiliki atenuasi jaringan lunak dan dapat memiliki kapal paru menonjol menuju ke dalamnya, yang disebut tanda makan-kapal. Mereka lebih sering terjadi pada basis paru-paru, karena pasokan vaskular yang lebih tinggi.
24
CT scan pada seorang pria 58-tahun dengan karsinoma sel skuamosa lidah menunjukkan beberapa kavitasi bilateral nodul metastasis. Ada juga efusi pleura kanan. (medscape)
Koronal CT image pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher menunjukkan beberapa metastasis paru kavitasi dan lobus kiri runtuh atas. (medscape) Ketika nodul banyak, mereka didistribusikan difus seluruh paru-paru dalam pola acak tanpa distribusi anatomi tertentu; ketika nodul sedikit, mereka didominasi subpleural. Beberapa nodul paru pada pasien dengan keganasan diketahui sangat sugestif dari metastasis. Dari beberapa nodul paru terdeteksi dengan CT scan, 73% yang terbukti metastasis. Sementara 80-90% pasien dengan beberapa nodul metastasis memiliki riwayat keganasan, beberapa tidak memiliki keganasan pada saat diagnosis, dan, dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, primer mungkin tidak akan pernah ditemukan.12
25
III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING Di paru-paru, MRI biasanya digunakan dalam evaluasi mediastinum dan dinding dada. MRI memiliki keuntungan dari tidak ada radiasi atau iodinasi paparan media kontras dan resolusi kontras jaringan lunak yang lebih tinggi, yang membuatnya pasien sering menggunakan MRI terutama pada pasien muda dan perempuan. Namun, MRI tidak digunakan dalam evaluasi nodul paru, termasuk metastasis,
karena
beberapa
keterbatasan
dan
tantangan.
Ini
meliputi:
1. resolusi spasial yang lebih rendah 2. Ketidakmampuan untuk mendeteksi klasifikasi 3. Gerak artefak dari pernapasan dan denyut jantung pada urutan dengan resolusi temporal yang lebih rendah 4. densitas proton rendah dan sangat pendek T2 nilai * dari paru-paru 5. perbedaan kerentanan yang lebih tinggi antara ruang udara dan interstitium paru 6.
Inhomogeneity
medan
magnet
MRI memiliki sensitivitas lebih rendah dari CT dalam mendeteksi nodul metastasis paru. Menggunakan turbo spin-echo, sensitivitas MRI adalah 84% dibandingkan dengan CT scan dan hanya 36% untuk nodul lebih kecil dari 5 mm. Dengan Sospol, sensitivitas adalah 72% untuk nodul lebih besar dari 5 mm.12 IV.
ULTRASONOGRAPHY
USG hanya memiliki peran yang sangat terbatas dalam evaluasi metastasis paru. USG dapat digunakan dalam aspirasi efusi pleura untuk mendeteksi sel-sel ganas dan untuk mendapatkan spesimen biopsi dari nodul pleura. lesi parenkim di daerah subpleural mungkin menjalani biopsi menggunakan USG. Endoscopic ultrasound dengan bronkoskopi digunakan dalam evaluasi dan biopsi nodul paru dan kelenjar getah bening mediastinum dan hilus.12
26
USG digunakan untuk aspirasi transthoracic efusi ganas. (medscape) V.
NUCLEAR IMAGING
Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging primer untuk mendeteksi metastasis pulmonal. modalitas scintigraphic utama yang digunakan dalam evaluasi metastasis paru adalah fluor-18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukosa positron emission tomography (FDG-PET). FDG adalah analog glukosa. Salah satu perubahan biokimia penting dalam sel kanker adalah tingkat peningkatan glikolisis yang menghasilkan peningkatan penyerapan glukosa seluler. Prinsip ini digunakan dalam mendeteksi lesi neoplastik.12
27
CT scan pada pasien dengan karsinoma skuamosa amandel menunjukkan lesi 2,5 cm di lobus kiri bawah. (medscape)
Positron emission tomography pada pasien yang sama (dengan karsinoma skuamosa tonsil) menunjukkan serapan fluorodeoxyglucose tinggi di nodul, yang ditunjukkan oleh biopsi untuk menjadi metastasis. (medscape)
Aksial tomografi emisi positron scan pasien yang sama menunjukkan serapan yang tinggi di massa endobronkial, yang terbukti metastasis endobronkial. (medscape) FDG-PET meningkatkan spesifisitas nodul berdasarkan aktivitas metabolisme mereka. bekerja dengan baik dengan primary extrathoracic seperti tulang dan jaringan lunak sarkoma, melanoma ganas, dan kanker kepala dan leher. Namun, itu bukan studi pilihan ketika tumor primer adalah karsinoma sel ginjal atau kanker testis, untuk yang menerima American College of Radiology (ACR)
28
kriteria kesesuaian 1 dan 3, masing-masing, setara dengan "biasanya tidak sesuai". Aplikasi lain dari FDG-PET adalah dalam membedakan nodul jinak dan ganas, terutama di nodul paru soliter. PET scan telah terbukti memiliki sensitivitas 96% dan spesifisitas 88% dalam mendiagnosa nodul ganas. Nilai prediktif positif lebih rendah karena positif palsu disebabkan oleh infeksi / peradangan. Nilai prediksi negatif dan sensitivitas yang lebih rendah karena resolusi spasial yang lebih rendah.12 Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa PET scan memiliki sensitivitas yang sangat kurang dalam mendeteksi nodul lebih kecil dari 1 cm. Oleh karena itu, negatif FDG-PET Scan tidak mengecualikan penyakit metastatik, karena tidak adanya serapan pada lesi yang lebih kecil dari 1 cm dan di non-FDG-avid. Spesifisitas juga dipengaruhi sekunder untuk positif palsu hasil dari proses inflamasi non-neoplastik. Dalam sebuah studi pada kanker kepala dan leher, lesi PET-positif terlihat pada 27% pasien; Namun, 83% dari lesi ini ditunjukkan untuk menjadi jinak, menunjukkan spesifisitas yang rendah.12 PET
scan
dibandingkan
CT
scan
saja
Beberapa studi telah mengevaluasi manfaat PET dibandingkan standar CT dalam skrining metastasis paru. Untuk nodul lebih besar dari 1 cm, di kanker kepala dan leher, tidak ada perbedaan statistik antara PET dan CT. Namun untuk nodul lebih kecil dari 1 cm, resolusi tinggi CT (HRCT) lebih sensitif dalam mengevaluasi metastasis paru dari PET. Satu studi oleh Krug et al menunjukkan bahwa menggunakan PET dapat membantu dalam menghindari 20% dari operasi yang sia-sia pada pasien yang dianggap bebas dari metastasis.12 3. Pemeriksaan lain untuk memastikan diagnosis a. Histopatologi histopatologi sering diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis metastasis paru dan di pilih kasus untuk mengidentifikasi tumor primer. Sampel dapat diperoleh dengan menggunakan CT-dipandu
29
transthoracic biopsi atau FNA sitologi. Fragmen jaringan dapat dibandingkan dengan orang-orang dari tumor primer.12 b. Imunohistokimia Imunohistokimia membantu dalam mengidentifikasi tumor primer. Transthoracic aspirasi jarum memiliki hasil positif 85-95% dalam evaluasi metastasis paru, tetapi yield lebih rendah dengan penyebaran lymphangitic.12 c. Biopsi Biopsi transbronkial atau navigasi biopsi bronchoscopic dilakukan pada lesi sentral. Kadang-kadang, thoracoscopic reseksi mungkin penting
untuk
diagnosis
histologis.
imunohistokimia
ekstensif
mengungkapkan diagnosis akhir pada 50% pasien. Informasi tambahan disediakan oleh ekspresi gen atau reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR).12,13 d. Sitologi analisis sitologi sputum atau brushings bronkial untuk sel-sel ganas mungkin positif dalam 35-50% pasien dengan metastasis paru. analisis sitologi dari cairan pleural asal ganas dapat menghasilkan hasil yang positif dalam sebanyak 50% dari pasien. Analisis tersebut biasanya tidak membedakan antara lesi ganas primer dan sekunder; Namun, hal ini dapat dilakukan untuk pendahuluan ginjal dan kolon. pemeriksaan tambahan mencakup studi hematologi seperti sel darah lengkap (CBC) menghitung dan panel metabolik dasar (BMP), yang dapat mengidentifikasi kelainan kemungkinan berhubungan dengan sindrom paraneoplastic.12,13 e. Stadium kanker Pasien dengan kanker paru lebih sering tidak memiliki simptom yang spesifik, terutama pada pasien-pasien kanker paru stadium awal. Sesak napas, batuk dan nyeri dada merupakan gejala awal, batuk darah sering mengindikasikan penyakit yang sudah lanjut. Pasien dengan infeksi berulang pada sistem pernapasannya dan memiliki riwayat merokok dapat dicurigai sebagai pasien kanker paru, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang lebih jauh untuk menegakkan diagnosis. Riwayat kesehatan, 30
pemeriksaan fisk, tes laboratorium, foto toraks, CT Toraks atau MRI (Magnetic Resonance Imaging), bronkoskopi dan biopsi merupakan pemeriksaan dalam menegakkan diagnosis kanker paru. Untuk melakukan staging kanker paru, pemeriksaan tambahan seperti CT ataupun MRI dari abdomen dan kepala, bone scan dan PET (Positron emission tomography) diperlukan. Pemeriksaan penanda tumor juga mempunyai peran penting pada diagnosis dan staging dari kanker paru.14,15 Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan system TNM menurut International Union Againts Cancer (IUAC) The American Joint on Cancer Comitee (AJCC) adalah sebagai berikut :16 Primary Tumor (T) TX :
Primer tumor tidak dapat dinilai, atau tumor dibuktikan oleh
kehadiran sel-sel ganas di sputum atau bronkial pencucian tapi tidak divisualisasikan dengan pencitraan atau bronkoskopi T0 : Tidak ada bukti tumor primer Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar, dikelilingi oleh paru-paru atau pleura visceral, tanpa bukti bronchoscopic invasi lebih proksimal dari bronkus lobar (misalnya, tidak di bronkus utama) T1a : Tumor 2 cm atau kurang dimensi terbesar T1b : Tumor lebih dari 2 cm tapi 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar T2 : tumor lebih dari 3 cm tapi 7 cm atau kurang atau tumor dengan salah satu fitur berikut (tumor T2 dengan fitur-fitur ini diklasifikasikan T2a jika 5 cm atau kurang): melibatkan bronkus utama, 2 cm atau lebih distal karina; menginvasi pleura visceral (PL1 atau PL2); terkait dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke wilayah hilar tetapi tidak melibatkan seluruh paru 31
T2a : Tumor lebih dari 3 cm tapi 5 cm atau kurang dalam dimensi terbesar T2b : Tumor lebih dari 5 cm tapi 7 cm atau kurang dalam dimension terbesar T3 : Tumor lebih dari 7 cm atau yang langsung menyerang salah satu dari berikut: parietal pleura (PL3), dinding dada (termasuk tumor superior sulcus), diafragma, saraf frenikus, pleura mediastinal, pericardium parietal; atau tumor di bronkus utama kurang dari 2 cm distal carina1 tapi tanpa keterlibatan karina; atau berhubungan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru-paru atau nodul tumor terpisah (s) di Tumor lobus T4 : tumor dari berbagai ukuran yang menyerang salah satu dari berikut: mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, berulang saraf laring, esofagus, tubuh vertebral , carina, tumor terpisah nodul (s) di lobus ipsilateral yang berbeda Regional Kelenjar Getah Bening (N) NX : kelenjar getah bening daerah tidak dapat dinilai N0 : ada daerah metastasis kelenjar getah bening N1 :
Metastasis pada kelenjar ipsilateral peribronchial dan / atau
ipsilateral hilar getah bening dan kelenjar intrapulmonary, termasuk keterlibatan dengan ekstensi langsung N2 : Metastasis di ipsilateral getah bening mediastinum dan / atau subcarinal simpul (s) N3 : Metastasis di mediastinum kontralateral, hilus kontralateral, sisi tak sama panjang ipsilateral atau kontralateral, atau supraklavikula kelenjar getah bening (s) Metastasis jauh (M) M0 : Tidak ada yang jauh metastasis 32
M1: jauh metastasis M1a : tumor terpisah nodul (s) dalam lobus kontralateral, tumor dengan nodul pleura atau rongga dada ganas (atau pericardial) effusion M1b : jauh metastasis (di organ extrathoracic)
DIAGNOSIS BANDING Pola yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa, nodul didefinisikan dengan baik. Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru termasuk a. infeksi (misalnya, histoplasmosis, coccidioidomycosis di daerah endemik, infeksi kriptokokus dan nocardial sebagai infeksi oportunistik pada pasien immunocompromised, emboli septik, abses, paragonimiasis, hidatidosa) b. penyakit granulomatosa (misalnya, tuberkulosis, sarkoidosis) c. pembuluh darah / penyakit kolagen-vaskular (misalnya, Wegener granulomatosis, rheumatoid arthritis).12 PENATALAKSANAAN Pengobatan definitif untuk metastasis paru dari keganasan extrathoracic adalah reseksi bedah (metastasectomy paru). Pembedahan dilakukan jika tumor primer dikendalikan, jika tidak ada lesi extrathoracic, jika secara teknis dioperasi,
dan
risiko
umum
dan
fungsional
yang
ditoleransi.
Namun, metastasectomy paru dapat dilakukan hanya dalam 25-50% pasien, karena adanya beberapa lesi metastasis atau adanya kondisi komorbiditas, termasuk fungsi pernafasan buruk atau penolakan untuk menjalani operasi. Kekambuhan setelah metastasectomy paru juga membatasi pilihan bedah lebih lanjut.12 pilihan alternatif yang tersedia termasuk radiosurgery stereotactic dan prosedur ablasi termal. prosedur ablasi termal menginduksi koagulasi nekrosis
33
sel tumor dan biasanya dilakukan dengan bimbingan CT. Ini termasuk radiofrequency ablation (RFA), microwave ablasi, ablasi laser, dan cryoablation. Tujuan utama dari semua prosedur ablasi tumor ini adalah untuk memberantas semua sel-sel ganas bersama dengan margin jaringan normal, tetapi menyebabkan kerusakan minimal untuk penyakit paru-paru normal. Dengan melakukan ini, kontrol tumor yang memadai dicapai dan kelangsungan hidup lama. Keuntungan utama dari prosedur ablasi termal kerusakan selektif dan terbatas jaringan paru-paru untuk minimal berdampak pada fungsi paru.12 PROGNOSIS Kelangsungan hidup rata-rata adalah 12-18 bulan. telah terbukti lebih baik pada pasien dengan lebih sedikit jumlah metastasis. Namun, metastasectomy paru dapat dilakukan hanya dalam 25-50% pasien, karena adanya beberapa lesi metastasis atau adanya kondisi komorbiditas dan dapat menyebabkan kekambuhan.12.
34
KESIMPULAN 1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain. 2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi metastasis. 3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran langsung dari pusat primer, penyebaran hematogen, penyebaran melalui saluran limfe, penyebaran melalui ruang pleura, penyebaran endobronkhial. 4. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X –Raya dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya
35
KAJIAN ISLAM Ada penyakit yang ringan dan mudah penyembuhannya seperti batuk, pilek dan demam namun ada pula penyakit yang sulit penyembuhannya seperti penyakit kanker, tumor, HIV
dan
lain
sebagainya.
Penyakit
ganas
dan
sulit
penyembuhannya untuk menanganinya biasanya butuh waktu yang lama dan biaya yang tidak sedikit. Berbagai penyakit yang diderita seseorang itu sebenarnya merupakan ujian dan cobaan dari Allah, agar mereka bertaubat dan kembali pada Allah, sebagai diingatkan
dalam
surat
Al
Insan
29
Sesungguhnya ini adalah suatu peringatan, maka barangsiapa menghendaki (kebaikan bagi dirinya) niscaya dia mengambil jalan kepada Tuhannya. (Al Insan 29) Menyembuhkan berbagai penyakit itu bagi Allah bukanlah perkara sulit, disamping usaha berobat secara medis mintalah pertolongan pada Allah . Tanpa izin dan kehendak Allah seseoang tidak mungkin sembuh dari berbagai penyakit yang dideritanya, walaupun dia mendatangi berbagai rumah sakit termahal didunia
ini,
dan
menghabiskan
biaya
puluhan
milyar
sekalipun.
Dalam surat Al Israak ayat 82 Allah telah menegaskan bahwa Ia telah menurunkan Al
Qur’an
didalamnya
ada
obat
bagi
berbagai
macam
penyakit.
82. Dan Kami turunkan dari Al Quran suatu yang menjadi penawar (obat) dan
36
rahmat bagi orang-orang yang beriman dan Al Quran itu tidaklah menambah kepada
orang-orang
yang
zalim
selain
kerugian.(Al
Israak
82)
Al Qur’an bisa memberi ketenangan dan kekuatan bagi orang yang beriman dalam menghadapi berbagai bencana dan musibah. Dengan jiwa yang tenang dan penuh keyakinan akan pertolongan Allah, sel sel tubuh juga akan menjadi kuat dan sigap dalam menghadang berbagai penyakit yang datang menyerang. Dengan jiwa yang tenang dan stabil sel tubuh juga menjadi kuat dan tangguh dalam memperbaiki berbagai kerusakan yang terjadi didalam jaringan tubuh.
37
