BAB I KONSEP MEDIS A. DEFENISI
Tumor paru adalah neoplasma atau pertumbuhan jaringan baru yang abnormal di organ paru-paru. Tumor ini diakibatkan oleh sel yang membelah dan tumbuh tak terkendali pada organ paru. Tumor paru jika dibiarkan dapat berkembang menjadi kanker paru. biasanya tumor ini berkembang di saluran napas atau bagian alveolus. Meski demikian, tidak menutup kemungkinan tumor ini menyebar ke seluruh tubuh jika sudah menjadi kanker paru stadium akut. Berdasarkan data epidemiologi, lebih dari 90% tumor paru-paru merupakan tumor ganas, dan sekitar 95% tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Sedangkan 10% lebihnya adalah tumor jinak yang terdiri dari Hamartoma, fibroma, kondroma, lipoma, hemangioma, tumor neurogenik, papiloma, leiomiofibroma. Adapun derajat keganasan pada tumor ganas paru berdasarkan TNM (Tumor primer, kelenjar getah bening regional, dan Metastase) sebagai berikut: Stadium
TNM
Occult carcinoma
Tx N0 M0
0
Tis N0 M0
IA
T1 N0 M0
IB
T2 N0 M0
IIA
T1 N1 M0
IIB
T2 N1 M0, T3 N0 M0
IIIA
T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
IIIB
Seberang T N3 M0, T4 seberang N M0
IV
Seberang T seberang N M1
Kategori TNM untuk Kanker Paru : T :
Tumor Primer
To :
Tidak ada bukti ada tumor primer
Tx
: Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis.
Tis
: Karsinoma in situ
T1
: Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.
T2
: Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut : Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura visceral Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T3
: Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4
: Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.
N :
Kelenjar getah bening regional (KGB)
Nx :
Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai
No :
Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening
N1
: Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung
N2
: Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina
N3
: Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral
M
: Metastasis (anak sebar) jauh
Mx
: Metastasis tak dapat dinilai
Mo
: Tak ditemukan metastasis jauh
M1
: Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1
B. ETIOLOGI
Etiologi yang pasti dari tumor paru masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang dari bahan – bahan karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga ataupun suku bangsa atau ras serta status imunologis. Adapun faktor resiko terjadinya tumor paru adalah: 1. Pajanan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik, seperti: rokok, asbestos, radiasi ion, radon, aren, kromium, nikel, dan lain-lain. 2. Polusi udara 3. Genetic, terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru yakni proto oncogen, tumor suppressor gen, dan gene encoding enzyme. 4. Nutrisi, Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor
C. PATOFISIOLOGI
Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat initiation yang merangsang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya penyakit tumor. Initiati agent biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen genetic (DNA). Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang
lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat berlangsung lama, minggu bahkan sampai tahunan. Tumor paru yang terdapat pada bronkus dapat menyebabkan ulserasi bronchus yang memicu terjadinya reaksi radang pada bronkus dan menghasilkan produksi secret yang banyak hingga merangsang refleks batuk yang dapat memberi efek anoreksia dan penurunan intake. Selain itu, metaplasia sel skuamosa pada bronchus dapat menyebabkan obstruksi bronkus hingga mengakibatkan empisema dan terjadi gangguan pertukaran gas.
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik pada penderita tumor paru yaitu: 1. Mulai secara tersembunyi selama beberapa puluh tahun dan sering asimtomatik sampai tahap akhir 2. Gejala yang paling sering adalah batuk kering tak produktif, pada tahap akhir batuk menghasilkan dahak kental dan purulen. Batuk yang menunjukkan perubahan dalam karakter harus menimbulkan kecurigaan terhadap adanya kanker paru. 3. Sesak nafas, hal ini diakibatkan pembesaran tumor dan akibat kolapsnya paru. 4. Mengi terjadi jika mengalami obstruksi secara parsial, pengeluaran sputum yang berwarna merah darah adalah hal yang umum terjadi pada pagi hari. 5. Demam yang terjadi berulang mungkin terjadi pada beberapa pasien. 6. Nyeri adalah gejala akhir, seringkali berhubungan dengan metastasis tulang. Nyeri dada, kekakuan, suara sesak, disfalgia, edema pada leher dan kepala dan gejala-gejala infusi pleural atau pericardial terlihat jika tumor menyebar pada struktur yang berdekatan dan pada nodus limfe. 7. Tempat metastasis yang umum adalah nodus limfe, tulang, otak, paru kolateral dan kelenjar adrenal. 8. Kelemahan, anoreksia, penurunan BB dan anemia akan terjadi pada tahap akhir.
E. KOMPLIKASI
1. Hematorak 2. Pneumotorak 3. Empiema 4. Endokarditis 5. Abses paru 6. Atetektasis
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax Suatu diafragma yang meninggi mungkin menunjukkan suatu tumor yang mengenai syaraf frenikus. Pembesaran bayangan jantung mungkin menunjukkan efusi pericardial yang ganas. Perhatian kebanyakan tumor perifer tidak dapat dilihat pada rontgen dada sampai ukurannya lebih besar dari 1 cm. 2. Sitologi sputum Pada pemeriksaan sitologi sputum dapat membantu menegakkan kasus hingga 70%. Sputum untuk sampel sitologi sebaiknya diterima oleh laboratorium dalam 2 jam setelah ekspectorasi/ pengeluaran. Sampel dinihari tidak diperlukan. 3. Bronkoskopi Bronkoskopi adalah suatu usaha untuk menilai bronkus dengan alat bronkoskop. Alat ini sendiri terdiri dari dua macam. Yang pertama disebut dengan “bronchoscope rigid” yang digunakan untuk memudahkan aspirasi pada pendarahan yang masif dari saluran nafas dan menilai kelainan yang letaknya lebih proksimal. Yang kedua yang umum digunakan pada masa kini, yakni “bronkoskop fiberoptik” yang terdiri dari alat teleskop dan fiberoptik. Indikasi bronchoscope rigid adalah Untuk menilai karsinoma dan pembuluh darah, Korpus alienum, Bronkiolit, dan Stenosis trakea. Indikasi fiberoptik adalah Biopsi trakeobonkial, Lavase bronkopulmonal.
4. Aspirasi pleura dan biopsi Aspirasi merupakan tindakan yang harus dilakukan jika pasien dengan tumor paru mempunyai effusi pleura. Effusi tak selalu akibat dari penyebaran tumor ke pleura, tetapi mungkin akibat dari reaksi pneumonia pada tumor atau obstruksi limfatik. 5. Biopsi jarum percutan Pemeriksaan ini berguna untuk mendiagnosis tumor perifer yang sulit dibiopsi denag tehnik transbronchial. 6. Biopsi dugaan metastasis Kelenjar getah bening perifer dapat diaspirasi dengan menggunakan jarum halus dan bahannya diperiksa secara sitologis. 7. Mediatinoscopy 8. Tehnik ini digunakan untuk mengambil sampel kelenjar limfa mediatinum yang mengalami pembesaran, hal ini dilakukan jika tidak nampak tumor pulmonal
G. PENATALAKSANAAN
Modalitas tindakan sangat tergantung pada jenis histologis, derajat dan performans status penderita Tindakan yang dapat dilakukan adalah: 1. Tindakan pembedahan Tindakan pembedahan diindikasikan pada jenis NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) stadium I dan II serta pembedahan selektif pada jenis NSCLC stadium IIIa 2. Radioterapi Radioterapi diindikasikan untuk a. Penderita yang memungkinkan untuk operasi tetapi toleransi operasi rendah b. Penderita tumor jenis SCLC (Small Cell Lung Cancer) c. Penderita tumor jenis NSCLC stadium lanjut d. Terapi bedah tambahan pada pre dan paska operasi
Radioterapi dibagi atas a. Radioterapi definitif : radiasi ditujukan kepada tumor primer, kelenjar getah bening hilus atau kelenjar getah bening mediatinal b. Radioterapi paliatif : radiasi hanya ditujukan pada daerah tumor primer, tujuannya meningkatkan kualitas hidup pederita 3. Kemoterapi Kemoterapi diindikasikan pada: a. Penderita yang operable tetapi toleransi operasi rendah b. Penderita tumor jenis SCLC c. Penderita tumor jenis NSCLC stadium lanjut d. Terapi bedah tambahan pada pre dan paska operasi Tumor pada jenis SCLC (Small Cell Lung Cancer) umumnya sangat sensitif terhadap kemoterapi Regimen CAP II , dimana: a. C adalah siklofosfamid dengan dosis 400mg/m2 b. A adalah adriamisin dengan dosis 40 mg/m2 c. P adalah platamine (cisplatin) dengan dosis 60 mg/m2 Regimen diberikan sebanyak 6 kali dg interval waktu 3 minggu. Parameter yang diperhatikan selama pemberian CAP II adalah laboratorium (Hb, leukosit, ureum, kreatinin, bilirubin, SGOT, SGPT)
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat 2. Perokok berat dan kronis, terpajan terhadpa lingkungan karsinogen, penyakit paru kronis sebelumnya yang telah mengakibatkan pembentukan jaringan parut dan fibrosis pada jaringan paru. 3. Kebutuhan dasar: a. Pola makan : nafsu makan berkurang karena adanya sekret dan terjadi kesulitan menelan (disfagia), penurunan berat badan. b. Pola minum : frekuensi minum meningkat (rasa haus) c. Pola tidur : susah tidur karena adanya batuk dan nyeri dada. d. Aktivitas : keletihan, kelemahan 4. Pemeriksaan fisik pada pernapasan Batuk menetap akibat sekresi cairan, mengi, dyspnea, hemoptisis karena erosi kapiler di jalan napas, sputum meningkat dengan bau tak sedap akibat akumulasi sel yang nekrosis di daerah obstruksi akibat tumor, infeksi saluran pernapasan berulang, nyeri dada karena penekanan saraf pleural oleh tumor, efusi pleura bila tumor mengganggu dinding paru, disfagia, edema daerah muka, leher dan lengan. 5. Pemeriksaan kardiovaskuler dan sirkulasi Pucat, sianosis, diaphoresis, hipotensi, bradycardi, tachycardi, arrytmia pada atrial maupun ventrikular, penurunan cardiac out put, shock . 6. Nutrisi Kelemahan, berat badan menurun dan anoreksia. 7. Psikososial Takut, cemas, tanda – tanda kehilangan. 8. Tanda vital Peningkatan suhu tubuh, takipnea 9. Data Penunjang a. Foto dada, PA dan lateral
b.
CT scan/MRI
c. Bronchoscope d. Sitologi dan biopsy kelenjar getah bening leher.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada jalan nafas, keterbatasan gerakan dada/nyeri, kelemahan/kelelahan 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi, invasi massa ke pleura, dinding dada 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai O 2 ke jaringan menurun 4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat. 5. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan kompensasi paru yang meningkat. 6. Cemas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman/perubahan status kesehatan, adanya ancaman kematian.
C. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada jalan nafas, keterbatasan gerakan dada/nyeri, kelemahan/kelelahan Tujuan : Klien Menunjukkan prilaku mencapai bersihan jalan nafas efektif Kriteria hasil: menunjukkan patensi jalan napas, cairan secret mudah dikeluarkan bunyi napas jelas, dan pernapasan tak bising Intervensi dan Rasional a. Kaji pola napas klien Rasional: Perubahan pola nafas klien yang bertambah buruk, frekwensi yang cepat merupakan indikasi terjadinya hambatan yang di akibatkan oleh sekresi jalan nafas b. Kaji Vital Sign setiap 8 jam Rasional: Vital sign merupakan gambaran keadaan umum klien dan dapat di jadikan sebagai indikasi unutk pemberian tindakan keperawatan selanjutnya
c. Atur posisi baring yang dapat melonggarkan jalan nafas Rasional: Posisi yang tidak menekan diafragma akan mempermudah ekspansi atau pengembangan paru dan posisi yang tepat yang dapat mempermudah mengeluarkan sekresi d. Ajarkan teknik batuk yang efektif Rasional: Teknik batuk yang efektif dapat menghasilkan udara paru yang maksimal sehingga dapat mengurangi penumpukan sekresi yang berlebihan disaluran nafas dan dapat meningkatkan rasa nyaman. e. Beri minum air hangat. Rasional: Mengencerkan secret f. Penatalaksanaan pemberian obat bronkodilator, antitusif, vitamian, antibiotic Rasional: Antibiotik menghambat dan membunuh kuman, antitusif menurunkan rangsangan batuk, vitamian meningkatkan ketahanan tubuh, bronkodilator melegakan pernapasan 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi, invasi massa ke pleura, dinding dada Tujuan : Nyeri hilang/berkurang, klien tidak mengeluh nyeri Kriteria Hasil: Pasien menyatakan nyeri berkurang hingga mencapai tingkat nyeri ringan , Skala nyeri menjadi 1-3, Pasien merasa nyaman setelah nyeri berkurang, Pasien mulai banyak bergerak dan tidak tampak hati-hati. Ekspresi wajah rileks. Intervensi dan Rasional a. Kaji Penyebab, lokasi dan intensitas nyeri Rasional: Mengetahui penyebab, lokasi dan intensitas nyeri sehingga dapat menetapkan intervensi selanjutnya b. Observasi isyarat ketidaknyamanan non verbal. Rasional: Bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi, menentukan efektivitas terapi. c. Observasi tanda-tanda vital Rasional: memantau perkembangan pasien d. Beri Posisi yang menyenangkan
Rasional: Memberikan posisi yang membuat klien lebih rileks sehingga e. Ajarkan teknik relaksasi yakni nafas dalam Rasional: Meningkatkan suplai oksigen sehingga jaringan di sekitar otak dapat merelaksasikan jaringan yang terganggu dan dapat mengurangi nyeri f. Batasi pengunjung dan beri lingkungan yang nyaman Rasional: Dapat mengurangi rangsangan eksternal yang bisa memicu adanya rangsangan nyeri 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai O 2 ke jaringan menurun Tujuan: aktivitas kembali normal dengan Kriteria hasil: tidak lemah, sianosis hilang, tidak sesak Intervensi dan Rasional a. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama perawatan, dorong penggunaan manajemen stress dan pengalihan yang cepat Rasional: dengan tindakan ini menurunkan stress dan rangsangan berlebihan b. Perhatikan dispneu, peningkatan kelemahan, perubahan tanda vital takikardia selama dan setelah aktivitas Rasional: menetapkan kemampuan pasien dan memudahkan pilihan intervensi c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat Rasional: menghemat energy untuk penyembuhan, pembatasan aktivitas berdampak
positif
terhadap
pasien
dalam
perbaikan
kegagalan
pernapasan d. Bantu aktivitas perawatan diri. Berikan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan Rasional: menimbulkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai serta pergerakan otot.
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat Tujuan : Nutrisi terpenuhi ditandai adanya peningkatan nafsu makan dan penambahan berat badan. Kriteria hasil: pasien dapat menghabiskan porsi makannya dan IMT dalam batas normal: 21-23 kg/m
2
Intervensi dan Rasional a. Kaji kebiasaan makan, kesulitan makan Rasional: Anoreksia sering terjadi karena dispnue atau produksi sputum dan efek obat batuk b. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering sesuai dietnya Rasional: Makan dalam porsi kecil sedikit tapi sering dapat merangsang nafsu makan dan memudahkan untuk diterima oleh lambung c. Observasi dan catat masukan makanan pasien Rasional: Mengawasi masukan makanan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan d. Timbang berat badan tiap hari Rasional: mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi e. Pemberian makanan diet TKTP Rasional: Makanan TKTP dapat mengganti, membuat sel-sel baru (regenerasi) dalam tubuh f. Kolaborasi pemberian obat : Vitamin B Comp. Rasional: Untuk menambah nafsu makan 5. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan kompensasi paru yang meningkat. Tujuan : pola tidur klien membaik Kriteria Hasil: pasien mengatakan tidur nyenyak dan tidak terbangun di malam hari. Intervensi dan Rasional a. Kaji waktu dan lamanya klien tidur
Rasional: Jumlah jam tidur yang kurang dan pola tidur yang tidak teratur menggambarkan adanya gangguan istirahat tidur b. Rapikan tempat tidur klien Rasional: Tempat tidur yang rapi dan bersih memberi rasa nyaman untuk tidur c. Beri posisi yang menyenangkan yang tidak menekan jalan nafas Rasional: Posisi yang menyenagkan dan tidak menekan diafragma akan mempermudah ekspansi paru sehingga klien dapat memulai untuk tidur nyenyak, d. Ciptakan lingkungan yang tenang Rasional: Lingkungan yang tenang dapat merangsang klien untuk tidur 6. Cemas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman/perubahan status kesehatan, adanya ancaman kematian Tujuan :klien tidak merasakan kecemasan Kriteria Hasil: mengakui dan mendiskusikan takut/masalah, menunjukkan rentang perasaan yang tepat dan penampilan wajah tampak rileks Intervensi dan Rasional a. Kaji persepsi klien terhadap penyakitnya Rasional: Persepsi yang positif membantu kerja sama dalam proses perawatan dan dapat mengurangi kecemasan b. Beri support pada klien bahwa ia akan sembuh Rasional: Support yang mendukung dap-at melegakan perasaan klien dan mengurangi kecemasan c. Anjurkan keluarga untuk selalu dekat dengan pasien Rasional: Menghilangkan rasa keterasingan sehingga cemas berkurang d. Beri dorongan spiritual pada klien Rasional: Meyakinkan klien, selain dengan pengobatan dan perawatan masih ada yang berkuasa untuk menyembuhkan penyakitnya
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, (2001). Buku saku diagnosa keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC. Doenges E Mailyn, (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. EGC: Jakarta. Junadi, Purnawan. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III. diakses tanggal 23 Maret 2012 Price & Wilson, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyaki. Edisi 6. Volume I. Jakarta : EGC. Smeltzer & Bare, (2002). Buku ajar keperawatan medical bedah. Vol 2. Edisi 8. Jakarta : EGC.
