Tumor Hidung dan Sinus Paranasal Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak maupun yang ganas. Di Indonesia dan di luar negeri, insiden jenis yang ganas hanya sekitar 1% dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan di kepala dan leher. Hidung dan sinus paranasal atau juga disebut sinonasal merupakan rongga yang dibatasi oleh tulangtulang wajah yang merupakan daerah yang terlindung sehingga tumor yang timbul di daerah ini sulit diketahui secara dini. Asal tumor primer juga sulit ditentukan, apakah dari hidung atau sinus karena biasanya pasien berobat dalam keadaan penyakit telah lanjut dan tumor sudah memenuhi rongga hidung dan seluruh sinus. 1 Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien. Dari jumlah tersebut 30% mempunyai indikasi operasi.1 1
Definisi
Tumor hidung adalah pertumbuhan ke arah ganas yang mengenai hidung dan lesi yang menyerupai tumor pada rongga hidung, termasuk kulit dari hidung luar dan vestibulum nasi. 1,2,3
Epidemiologi
Insiden tertinggi tumor ganas hidung dan sinus ditemukan di Jepang yaitu 2 per 10.000 penduduk pertahun. Di bagian THT FKUI-RSCM, keganasan ini ditemukan pada 10,1% dari seluruh tumor ganas THT. Rasio penderita laki-laki banding wanita sebesar 2:1. Keganasan jenis ini sekitar 0,2 hingga 0,8% dari total keseluruhan karsinoma dan sekitar 3% dari keganasan yang mengenai saluran aerodigestif atas. Secara demografi, tumor ini mengenai usia antara 50 hingga 90 tahun. Frekuensi pada usia muda rendah, sekitar 0,1 hingga 0,3 per 100.000 pada dekade pertama kehidupan. Sedangkan, pada dekade kedelapan,
frekuensinya meningkat menjadi 7 per 100.000. Tumor ini mengenai segala jenis ras, dan tidak ada predileksi jenis kelamin. Diagnosis banding secara histologis dari tumor sinus paranasal sangat banyak. Namun, karsinoma sel skuamosa adalah keganasan yang paling sering, berdasarkan sebuah studi diperkirakan sekitar 80 %. Selanjutnya diikuti oleh tumor kelenjar ludah (4 (4 – 15%) dan – 15%) sarkoma (4-6%). Sedangkan sisanya seperti limfoma, esthesioneuroblastoma, dan melanoma. Sedangkan berdasarkan lokasinya, sinus maksilaris paling sering sebagai lokasi primer sekitar 55-80%, diikuti oleh oleh rongga hidung hidung (27-33%), sinus ethmoid ethmoid (9-10%), sinus frontal dan sphenoid (1-2%). Faktor lingkungan berperan penting dalam perkembangan keganasan sinus paranasal. Sekitar 44% dari tumor ini disebabkan karena paparan pekerjaan, yang sudah diketahui dengan baik adalah hubungan antara debu kayu dengan adenokarsinoma. Terpapar debu kayu meningkatkan resiko relatif adenokarsinoma menjadi 540 kali lipat. Selain itu, karsinoma sel skuamosa juga diduga memiliki hubungan dengan paparan debu kayu, karena terpapar debu kayu meningkatkan risiko relatif 21 kali lipat. Hasil industri lain yang diduga menyebabkan tumor ganas hidung antara lain nikel, kulit, formaldehid, kromium, minyak isopropyl dan lain-lain. Pekerja di bidang ini mendapat kemungkinan terjadi keganasan hidung dan sinus jauh lebih besar. Banyak laporan mengenai kasus adenokarsinoma sinus etmoid pada pekerja-pekerja industri penggergajian kayu dan pembuatan mebel. Alkohol, asap rokok, makanan yang diasin atau diasap diduga meningkatkan kemungkinan terjadi keganasan, sebaliknya buah-buahan dan sayuran mengurangi kemungkinan terjadi keganasan. Di Jepang dan Uganda, frekuensi tumor ini dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan Amerika Serikat. Kecuali untuk tumor non-epitel, tumor hidung ganas hampir tidak ditemukan pada anak-anak. Rousch (1999) memperkirakan bahwa lebih dari 80% dari semua tumor ganas pada manusia berhubungkan dengan lingkungan. Bagaimanapun perkiraan ini mungkin dengan bukti adanya penyebab lingkungan dari tumor hidung terutama pada pasien-pasien yang terpapar nikel, chromium, hydrocarbon dan isopropyl oils. Risiko kanker meningkat pada tukang kayu, tukang sepatu dan boot, dan pembuat furniture karena kompleksnya paparan faktor lingkungan pada kelompok ini, agen yang berperan sulit diidentifikasi. Paparan hidrokarbon juga meningkatkan meningkatkan kanker hidung.
Environmental Factors Associated with Nasal and Paranasal Sinus Malignancy 3
1,2
Klasifikasi Tumor 1. Tumor Jinak
Tumor jinak tersering adalah papiloma skuamosa. Secara makroskopis mirip dengan polip, tetapi lebih vaskuler, padat, dan tidak mengkilap. Ada 2 jenis papiloma, pertama eksofitik atau fungiform dan yang kedua endofitik disebut papiloma inverted. Papiloma inverted ini bersifat sangat invasif, dapat merusak jaringan sekitarnya. s ekitarnya. Tumor ini sangat cenderung untuk residif dan dapat berubah menjadi ganas. Lebih sering dijumpai pada anak laki-laki usia tua. Terapi adalah bedah radikal misalnya rinotomi lateral atau maksilektomi media. Tumor jinak angiofibroma nasofaring sering bermanifestasi sebagai massa yang mengisi rongga hidung bahkan juga mengisi seluruh rongga rongga sinus paranasal dan mendorong bola mata ke anterior. anterior.
2. Tumor Ganas
Tumor ganas yang tersering adalah karsinoma sel skuamosa (70%), disusul oleh karsinoma yang berdeferensiasi dan tumor kelenjar. Metastasis ke kelenjar leher jarang terjadi (kurang dari 5%) karena rongga sinus sangat miskin dengan sistem limfa kecuali bila tumor sudah menginfiltrasi jaringan lunak hidung dan pipi yang kaya akan sistem limfatik. Metastasis jauh juga jarang ditemukan (kurang dari 10%) dan organ yang sering terkena metastasis jauh adalah hati dan paru.
Neoplasms of the Nose and Paranasal Sinuses 3
1,2,3
Histopatologi1
Hampir seluruh jenis histopatologi tumor jinak dan ganas dapat tumbuh di daerah sinonasal. Termasuk tumor jinak epitelial yaitu adenoma dan papiloma, yang non-epitelial yaitu fibroma, angiofibroma, hemangioma, neurilemomma, osteoma, displasia fibrosa dan lain-lain. Disamping itu ada tumor odontogenik misalnya ameloblastoma atau adamantinoma, kista tulang dan lain-lain. Tumor ganas epitelial adalah karsinoma sel skuamosa, kanker kelenjar liur, adenokarsinoma, karsinoma tanpa diferensiasi dan lain-lain. Jenis non epitelial ganas adalah hemangioperisitoma, bermacam-macam sarkoma termasuk rabdomiosarkoma dan osteogenik sarcoma ataupun keganasan limfoproliferatif seperti limfoma maligna, plasmasitoma atau pun polimorfik retikulosis sering juga ditemukan di daerah ini. ini. Beberapa jenis tumor jinak ada yang mudah kambuh atau secara klinis bersifat ganas karena tumbuh agresif mendestruksi tulang, misalnya papiloma inverted, displasia fibrosa atau pun ameloblastoma. Pada jenis-jenis ini tindakan operasi harus radikal. Kebanyakan neoplasma sinus bersifat maligna, sedangkan di cavum nasi terdapat neoplasma yang bersifat jinak dan ganas. Sebagian besar lesi jinak ini adalah papiloma, yang terbagi menjadi tiga kategori: fungiform (50%), inverted (45%), and cylindrical cell (5%).
Papiloma fungiform muncul sebagai lesi septal eksofitik. Secara histologis, terdapat epitelium squamosa nonkeratin yang melapisi stroma fibrovaskular. Kebalikan dengan papiloma jenis lain, papiloma fungiform tidak berdegenerasi berdegenerasi menjadi ganas. Inverted papillomas (IPs) dicirikan dengan epitelium sel squamosa atau transisional di sekitar stroma fibrovaskular dengan pertumbuhan endofitik. Papiloma ini paling sering ditemukan di dinding lateral nasal dan dilaporkan berhubungan dengan karsinoma sel squamosa pada 5-15% pasien. Papiloma sel silindris, dikenal sebagai oncocytic schneiderian papillomas, berlokasi di dinding lateral nasal dan berhubungan dengan keganasan. Secara patologis, lapisan epitel mengandung lapisan multipel sel eosinofilik, sel goblet, dan microkista yang penuh dengan mucin. Tumor jinak tambahan yang berasal dari epitelial adalah adenoma, kolesteatoma, dan dermoid. Adenoma dari traktus sinonasal secara histologis identik dengan adenoma yang muncul di bagian tubuh lainnya. Biasanya terjadi pada dekade keempat sampai ketujuh dan biasanya mengenai septum nasal. Eksisi merupakan tindakan kuratif pada 90% kasus. Sama juga dengan kolesteatoma dan dermoid, secara patologi sama dengan yang terdapat pada bagian tubuh lainnya dan jarang terdapat di regio sinonasal. Kolesteatoma
terdiri
atas
epitelium
deskuamasi,
sedangkan
tumor
dermoid
mengandung bagian dermal. Jika terdapat di sinus, biasanya mengenai sinus frontal atau etmoid. Fibrous dysplasia dapat tumbuh di maxilla. Ada dua bentuk, yakni poliostotik dan monostotik, dengan monostotik yang lebih sering terjadi. Pertumbuhannya lambat, dan pengobatannya dengan eksisi lokal lesi yang bersifat obstruktif dan mengganggu kosmetik. Operasinya bersifat konservatif. Neoplasma epitelial maligna merupakan mayoritas tumor sinonasal, mewakili 45-80% dari seluruh neoplasia sinus. Karsinoma sel squamosa yang paling sering terjadi. 60% dari neoplasma ini terdapat di sinus maxillaris, 20-30% di cavum nasi, 10-15% di sinus etmoid, dan 1% di sinus frontal dan sinus spenoid. Seperti di daerah lain dari kepala dan leher, tumor ini dapat muncul dengan derajat diferensiasi yang bervariasi. Karsinoma kelenjar adalah tumor tersering yang kedua, mewakili 4-15% dari seluruh neoplasma sinus. Dari karsinoma kelenjar ini, adenokarsinoma adalah yang paling sering, mewakili 5-19% dari tumor nasal dan paranasal. Secara umum, tumor ini diklasifikasikan sebagai low grade dan high grade. Prognostik dari kedua tipe ini masih diperdebatkan, tetapi
diperkirakan low grade adenokarsinoma lebih jarang bermetastasis dari high grade yang bermetastasis jauh. Karsinoma kistik adenoid lebih jarang terjadi daripada adenokarsinoma. Tumor ini terdiri dari sekelompok sel kecil yang membentuk pola tubular, cribriform, dan solid. Karsinoma kista adenoid low grade didefinisikan sebagai kista adenoid dengan komponen solid yang kurang dari 30%. Sebaliknya, karsinoma high grade terdiri atas komponen solid lebih dari 30%. Karsinoma high grade dicirikan dengan periode survival yang lebih pendek dan lebih sering terjadi metastasis jauh. Kedua subtipe ini memiliki predileksi terjadinya invasi perineural.
Photomicrograph of adenoid cystic carcinoma showing low-grade histology and cribriform and tubular architecture with nerve, demonstrating perineural invasion
3
Karsinoma Mukoepidermoid adalah bentuk yang sangat jarang dari karsinoma kelenjar. Terdiri atas kombinasi sel squamosa dan kelenjar, produksi mukus, dan sel basal. Karsinoma ini dapat bermetastasis jauh.
Photomicrograph of low-grade mucoepidermoid carcinoma showing cystic spaces filled with mucus lined by mucus-producing cells and central epithelioid cells. 3
Walaupun jarang, dua tumor yang berasal dari neuroektodermal dapat terjadi. Ini adalah
melanoma
sinonasal
dan
olfaktori
neuroblastoma
(esthesioneurocytoma,
esthesioneuroblastoma). Melanoma dari sinus mewakili kurang dari 7% seluruh keganasan sinonasal. Melanoma ini tidak berbeda jauh dari melanoma yang terdapat pada bagian tubuh lainnya, walaupun 30% dapat menjadi amelanotik. Melanoma dapat memiliki gambaran plasmasitoid, sel spindel, atau sitologi epiteloid. Sebagai tambahan, bentuknya bervariasi dan dapat menyerupai sarkoma, epiteloid, atau pleomorfik. Pewarnaan imunohistokimia dapat membantu. Neuroblastoma olfaktori adalah jenis tumor kedua yang berasal dari neuroektodermal yang dapat muncul di regio paranasal. Keganasan jenis ini memiliki satu dari dua pola sel. Dapat berupa pola jaring – jaring jaring sel kecil yang dikelilingi oleh stroma atau sel tumor difus dengan
sedikit
stroma.
Pemeriksaan
imunohistokimia
bermanfaat,
pada
esthesioneuroblastoma memberikan gambaran pola sel sustentakular dari staining S-100 yang memberikan hasil positif seperti pada protein neurofilament, enolase neuron spesifik, dan sinaptopsin 2,12,14. Mikroskop elektron dapat membantu menegakkan diagnosis tumor ini dengan menemukan sel yang mengandung mikrotubule dan neurofilament yang spesifik untuk jenis keganasan ini. Limfoma terjadi pada 18% dari seluruh keganasan nonsquamosa pada sinus paranasal. Yang paling sering terjadi adalah limfoma sel-B difus, walaupun limfoma sel-T atau natural killer juga cukup sering terjadi. Berbagai macam neoplasma, baik jinak maupun ganas, dapat ditemukan pada nasal dan sinus paranasal. Proses jinak mempunyai konsekuensi menyebabkan invasi lokal atau destruksi dari struktur vital disekitarnya. Sedangkan tumor ganas memiliki prognosis yang lebih buruk.
Gejala dan Tanda
1,3
Gejala tergantung dari asal primer tumor serta arah dan perluasannya. Tumor di dalam sinus maksila biasanya tanpa gejala. Gejala timbul setelah tumor besar, sehingga mendesak atau menembus dinding tulang meluas ke rongga hidung, rongga mulut, pipi, orbita atau intrakranial. Tergantung dari perluasan tumor, gejala dapat dikategorikan sebagai berikut:
1. Gejala nasal. Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea. Sekretnya
sering bercampur darah atau terjadi epistaksis. Tumor yang besar dapat mendesak tulang hidung sehingga terjadi deformitas hidung. Khas pada tumor ganas ingusnya berbau karena mengandung jaringan nekrotik. 2. Gejala orbital. Perluasan tumor kearah orbita menimbulkan gejala diplopia, proptosis atau
penonjolan bola mata, oftalmoplegia, gangguan gangguan visus dan epifora. 3. Gejala oral. Perluasan tumor ke rongga mulut menyebabkan penonjolan atau ulkus di
palatum atau di prosesus alveolaris. Pasien megeluh gigi palsunya tidak pas lagi atau gigi geligi goyah. Seringkali pasien datang ke dokter gigi karena nyeri di gigi, tetapi tet api tidak sembuh meskipun gigi yang sakit telah dicabut. 4. Gejala fasial. Perluasan tumor ke depan akan menyebabkan penonjolan pipi. Disertai
nyeri, anesthesia atau parestesia muka jika mengenai nervus trigeminus. 5. Gejala intrakranial. Perluasan tumor ke intrakranial menyebabkan sakit kepala hebat,
oftalmoplegia dan gangguan visus. Dapat disertai likuorea, yaitu cairan otak yang keluar melalui hidung. Jika perluasan sampai ke fossa kranii media maka saraf otak lainnya bisa terkena. Jika tumor meluas ke belakang, terjadi trismus akibat terkenanya muskulus pterigoideus disertai anestesia dan parestesia daerah yang dipersarafi nervus maksilaris dan mandibularis.
Symptoms of Nasal and Paranasal 3
1,2
Pemeriksaan Fisik
Saat memeriksa pasien, pertama-tama perhatikan wajah pasien apakah terdapat asimetri atau tidak. Selanjutnya periksa dengan seksama kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior dan posterior. Permukaan yang licin merupakan pertanda tumor jinak sedangkan permukaan yang berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah merupakan pertanda
tumor ganas. Jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke medial berarti tumor berada di sinus maksila. Pemeriksaan nasoendoskopi dan sinuskopi dapat membantu menemukan tumor pada stadium dini. Adanya pembesaran kelenjar leher juga perlu dicari meskipun tumor ini jarang bermetastasis ke kelenjar leher.
Pemeriksaan Penunjang
1,2,3
- Foto Polos Foto polos berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan padat unilateral, harus dicurigai keganasan. Foto polos toraks diperlukan untuk melihat adanya metastasis tumor di paru. - CT Scan Pada CT Scan, keganasan sinus paranasal dan rongga hidung memberikan gambaran padat, homogen, dan massa destruktif.
Coronal computed tomographic scan of the posterior part of the nasal cavity and the skull base sho wing tumor eroding the face of the right sphenoid sinus. One cannot differentiate retained mucus from tumor.
- MRI Pemeriksaan MRI dapat membedakan jaringan tumor dengan jaringan normal tetapi kurang begitu baik dalam memperlihatkan destruksi tulang.
T2-weighted coronal MRI showing a tumor in the left nasal cavity and ethmoid sinus with retained mucus (high signal intensity) above the tumor. 3
- Angiografi Dilakukan pada pasien yang diduga adanya keterlibatan arteri karotis interna. Indikasi dilakukan angiografi konvensional (1) persiapan untuk dilakukan embolisasi lesi vaskular, (2) untuk mengindentifikasi anatomi arteri intrakranial pada pasien yang akan dilakukan bypass arteri, dan (3) Uji oklusi balon pada pasien yang kemungkinan ateri karotis sudah tidak berfungsi. 1
Diagnosis
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak di rongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan. Biopsi tumor sinus maksila, dapat dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi Caldwel-Luc yang insisinya melalui sulkus ginggivo-bukal. Jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya angofibroma, jangan lakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan perdarahan yang terjadi. Diagnosis adalah dengan angiografi. 1,3
Stadium
Bermacam-macam klasifikasi untuk menentukan stadium yang digunakan di Indonesia adalah klasifikasi UICC dan AJCC yang hanya berlaku untuk karsinoma di sinus maksila, etmoid, dan rongga hidung sedangkan untuk sinus sphenoid dan frontal tidak termasuk dalam klasifikasi ini karena sangat jarang ditemukan. Perlu diingat bahwa keganasan yang tumbuh seperti basalioma dan melanoma maligna di kulit sekitar hidung dan sinus paranasal tidak termasuk dalam klasifikasi tumor hidung dan sinus paranasal. Perluasan tumor primer dikatagorikan dalam T1, T2, T3, dan T4. Paling ringan T1, tumor terbatas di mukosa sinus, paling berat T4, tumor meluas ke orbita, sinus sphenoid dan frontal dan atau rongga intrakranial.
Metastasis kelenjar ke limfa leher regional dikategorikan dengan N0 (tidak diketemukan metastasis ke kelenjar limfa leher regional), N1 (metastasis ke kelenjar limfa leher dengan ukuran diameter terbesar kurang atau sama dengan 3 centimeter (cm), N2 (diameter terbesar lebih dari 3 cm dan kurang dari 6 cm) dan N3 (diameter terbesar lebih dari 6 cm). metastasis jauh dikategorikan sebagai M0 (tidak ada metastasis) dan M1 (ada metastasis). Pembagian sistem TNM menurut Simson sebagai berikut:
T : Tumor. T — 1 :
a. Tumor pada dinding anterior antrum. b. Tumor pada dinding dinding nasoantral inferior. c. Tumor pada palatum bagian anteromedial. T — 2 :
a. Invasi ke dinding lateral tanpa mengenai otot. b. Invasi ke dinding superior superior tanpa mengenai orbita. T — 3 :
a. Invasi ke m. pterigoid. b. Invasi ke orbita c. Invasi ke selule etmoid anterior tanpa mengenai men genai lamina kribrosa. d. Invasi ke dinding anterior dan kulit diatasnya. T — 4 :
a. Invasi ke lamina kribrosa. b. Invasi ke fosa pterigoid. c. Invasi ke rongga hidung atau sinus maksila kontralateral. d. Invasi ke lamina pterigoid. e. Invasi ke selule etmoid posterior. f. Ekstensi ke resesus etmo-sfenoid. N : Kelenjar getah bening regional. N — 1 : Klinis teraba kelenjar, dapat digerakkan. N — 2 : Tidak dapat digerakkan.
M : Metastasis. M — 1 : Stadium dini, tumor terbatas di sinus. M — 2 : Stadium lanjut, tumor meluas ke struktur yang berdekatan.
Berdasarkan TNM ini dapat ditentukan stadium yaitu stadium dini (stadium 1 dan 2), stadium lanjut (stadium 3 dan 4) . Lebih dari 90 % pasien datang dalam stadium sta dium lanjut dan
sulit menentukan asal tumor primernya karena hampir seluruh hidung dan sinus paranasal sudah terkena tumor.
Stadium : Stadium 0
T1s
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium IIA
T2a
N0
M0
Stadium IIB
T1
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0,N1
M0
T1
N2
M0
Stadium III
T2a,T2b
N2
M0
T3
N2
M0
Stadium IV a
T4
N0,N1,N2
M0
Stadium IV b
Semua T
N3
M0
Stadium IV c
Semua T
Semua N
M1
1,2,3
Tatalaksana
Bedah tumor endonasal terdiri dari reseksi tumor dibawah kendali endoskop, diikuti dengan eksisi jaringan tumor dari jaringan sehat sekitarnya. Semua ini memerlukan diagnostik yang adekuat sebelum operasi, diagnostik histologi, dan instrumentasi operasi yang tepat. Sangat diperlukan seorang operator yang sangat menguasai anatomi lokal dan pengalaman yang komprehensif dalam melakukan bedah endoskopik. Sebelumnya pasien harus diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dijalankan dan telah membuat informed consent , termasuk juga bila dibutuhkan perluasan pembedahan baik melalui rute bedah eksternal maupun transoral. Dalam memilih terapi bedah yang optimal, seorang ahli harus mempertimbangkan dengan seksama dalam memilih pendekatan endonasal daripada prosedur klasik yaitu melalui pendekatan
transfasial,
transoral,
dan
midfacial
degloving.
Pendekatan
endonasal
menghindari insisi eksternal dan internal serta mobilisasi jaringan, sehingga menghindari pembentukan parut yang tidak diinginkan, stenosis duktus lakrimalis, mukokel, dan neuralgia. Komplikasi dan gejala ikutan yang dapat merugikan pasien lebih rendah, sehingga metode ini dapat diterima dengan baik. Operatif
Kriteria untuk lesi yang tidak dapat dioperasi adalah (1) perluasan transdura, (2) invasi ke fasia prevertebral, (3) mengenai nervus optikus bilateral, dan (4) invasi menyeluruh pada sinus kavernosus. Terdapat beberapa macam prosedur
tergantung dari ukuran dan
lokasi tumor dan dimana akan dilakukan eksisi. Prosedur yang dapat dilakukan seperti pendekatan endoskopi, midfasial degloving , rinotomi lateral, pendekatan fasial lateral ( FischMattox ), kraniotomi, dan gabungan prosedur kraniofasial.
Operasi Sinus Endoskopik Endoskopik
Prosedur endoskopik pada keganasan sinus paranasal adalah terapi pilihan untuk tumor dengan stadium awal atau tumor jinak yang melibatkan dinding hidung lateral, sinus ethmoid, atau sinus sphenoid. Keuntungan utama dari jenis prosedur ini adalah sedikitnya
insisi yang dilakukan pada wajah. Prosedur jenis ini memberikan memberikan hasil yang yang baik pada hemangioma, esthesioneuroblastoma, karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma, dan bahkan karsinoma sel skuamosa. Kontraindikasi Kontraindikasi untu dilakukan dilakukan perosedur perosedur endoskopik adalah sudah menginvasi kedaerah yang tidak dapat dijangkau dengan endoskopi, termasuk bagian lateral dari sinus maksilaris, periorbita, sakus lakrimal, sel supraorbital ethmoid, sinus frontal, dan basis kranium. Komplikasi yang mungkin terjadi terj adi adalah kebocoran dari cairan serebrospinal, cedera orbita/visual, sinekia, dan perubahan dari kemampuan pembau.
Diagram of intranasal tumor sites that can be considered for endoscopic intranasal resection: A, middle meatus; B, inferior meatus; C, middle turbinate; D, anterior ethmoid cells.
Prosedur Midfacial Degloving
Midfacial degloving adalah adalah salah satu dari beberapa jenis prosedur terbuka yang dapat digunakan untuk tumor endoasal. Proseudr ini melakukan (1) insisi interkartilaginosa bilateral, (2) insisi insis i septokolumellar s eptokolumellar transfiksasi transfiksas i komplit, k omplit, (3) insisi sublabial bilateral, dan (4) insisi apertura piriformis bilateral. Ini adalah pendekatan yang dapat memberikan akses pada daerah yang luas, termasuk rongga hidung, nasofaring, antrum maksilaris, dasar orbita, dan zigoma. Dapat juga dikombinasikan dengan kraniotomi untuk tumor yang melibatkan basis kranium bagian naterior. Beberapa tipe eksisi dapat dilakukan pada prosedur ini seperti maksilektomi medial, maksilektomi total dengan atau tanpa pengangkatan orbita,
ethoidektomi, sphenoidektomi, dan reseksi tumor yang menginvasi basis kranium bagian anterior yang dikobinasikan dngan kraniotomi. Keuntungan utama dari prosedur ini adalah insisi pada wajah yang luas sedikit dan memberikan akses yang baik untuk tumor yang terletak inferior. Sebagai tambahan, kemungkinan komplikasi dari prosedur ini lebih sedikit, komplikasi yang mungkin terjadi seperti baal pada bibir, stenosis vestibular, dan fistula oroantral. Sedangkan kerugian dari prosedur ini adalah kesulitan untuk mengakses tumor yang terletak superior Rinotomi Lateral
Rinotomi lateral adalah dasar dari kebanyakan prosedur transfasial. Pada prosedur ini awalnya dilakukan insisi curvilinear pada aspek inferomedial dari alis mata dan meluas ke inferior di tengah – tengah melalui antara dorsum nasal dan canthus medial. Bagian paling bawah insisi harus mengikuti lipatan nasofasial agar didapatkan hasil estetik yang optimal. Prosedur ini memberikan akses yang luas untuk tumor yang sudah melibatkan daerah supraorbital ethmoid, duktus frontal, fossa lakrimal, mata, atau cribriformis. Keuntungan utama dari prosedur ini adalah akses yang luas dan juga insisi cukup mudah dilakukan modifikasi untuk mendapatkan akses yang lebih baik. Sedangkan kerugian dari prosedur ini dalah komplikasi pada mata seperti blefaritis, epifora, dan dakriosistitis intermiten akibat transeksi pada duktus nasolakrimal. Kerugian lainnya adalah dilakukannya insisi pada wajah.
A, A, Lateral rhinotomy incision; intraoperative view of incision extending from the inferomedial eyebrow to the midpoint between the medial canthus and the nasal dorsum and to the junction of the al ar base with the upper lip. B lip. B,, Lateral rhinotomy incision appearance; early postoperative view. Note that the incision should ascend beyond the nasofacial groove in the the middle third of the nose to the junction with the thinner thinner nasal skin.
Radioterapi
Radioterapi berperan penting dalam tatalaksana pasien dengan tumor sinus paranasal. Karena kebanyakan pasien ketika didiagnosis sudah dalam stadium lanjut, sehingga sulit untuk dilakukan tindakan operatif dan diperlukan terapi multimodal. Beberapa jenis keganasan seperti limfoma, plasmositoma, dan esthesioneuroblastoma bersifat radiosensitif. Radiasi postoperatif saat ini menjadi pilihan yang paling banyak dilakukan untuk beberapa alasan. Sama seperti tindakan operatif, radioterapi memiliki beberapa risiko, yang paling sering adaah cedera pada mata dan otak. Komplikasi yang pernah dilaporkan adalah kebutaan, sekuele dari sistem saraf pusat, otitis media, obstruksi duktus nasolakrimal, sinusitis, destruksi tulang hidung, nyeri mata kronik, osteoradionekrosis, retinopati, dan fistula kantus medial. Kebutaan unilateral 33%, kebutaan bilateral 10%. Angka komplikasi ini semakin menurun dengan digunakannya CT scan dalam perencanaan terapi.
Kemoterapi
Kemoterapi dengan bahan dasar platinum telah menunjukkan efektif untuk esthesioneuroblastoma dan tumor sinus paranasal lainnya. Sebgai alternatif, Sakai dkk menggunakan 5-fluorourasil ( 5-FU ) yang dikombinasikan dengan radiasi dan operasi kuretase yang cukup efektif dengan angka kematian yang minimal.
3
Prognosis
Secara keseluruhan angka bertahan hidup dalam 5 tahun pada pasien dengan keganasan sinus paranasal bervariasi dari 40 hingga 50 %, pasien dengan kategori T 1 dan T2 memiliki angka bertahan hidup dalam 5 tahun sekitar 70%. Sebaliknya, pasien dengan kategori tumor T 3 atau T4 memiliki angka bertahan hidup dalam 5 tahun sekitar 30 %. Tumor yang sudah melibatkan basis kranium anterior memiliki prognosis yang paling buruk.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi, Efiaty Arsyad; Iskandar, Nurbaiti; Bashiruddin, Jenny; Restuti, Ratna Dwi. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: Indonesia. Jakarta: Gaya Baru; 2007; 178-81. 2. Cummings, Charles W; et al. Cummings Otolaryngology Head&Neck Surgery, Fourth Edition. Pennsylvania:Elsevier Edition. Pennsylvania:Elsevier Mosby; 2005. 3. Chalian, A Ara; Litman, David. Chapter 36: Neoplasms 36: Neoplasms of the Nose and Paranasal Sinuses. In:Ballenger’s In:Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Sixteenth Edition. Canada: BC Decker Inc; 2003.
