DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA KESADARAN MENURUN PADA ANAK NAHDHIYYAH
Penurunan kesadaran pada anak merupakan kedaruratan yang dapat mengancam jiwa
dan
membutuhkan
diagnosis
dan
penatalaksanaan
cepat.
Tujuan
utama
penatalaksanaan adalah menceg ah kerusakan otak lebih lanjut.
DEFINISI Kesadaran adalah tanggap atau jaga akan diri dan lingkungan secara spontan. Kesadaran terdiri dari 2 aspek, yaitu : 1) Aspek bangun ( wakefullness ) ; diatur oleh fungsi otonom vegetatif otak yang bekerja akibat adanya stimulus ascenden dari tegmentum pontin, hipothalamus posterior dan thalamus ( ascending reticular activating system, ARAS ). 2) Aspek tanggap (awareness) diatur oleh neuron kortikal dan proyeksi timbal baliknya dengan inti-inti subkortikal. subkortikal.
Tanggap membutuhkan bangun, tetapi bangun dapat terjadi tanpa harus tanggap. Sadar adalah keadaan tanggap akan lingkungan dan tanggap akan diri dalam lingkungan tersebut. Orang yang tangga p secara norm al akan diri dan lingkungannya disebut sadar penuh ( fully alert ). ). Keadaan tidak tanggap atau tidak berorientasi penuh tapi mampu terjaga atau bangun dengan normal disebut confused. Delirium adalah bentuk agitasi comfused.
PENILAIAN DERAJAT KESADARAN Penilaian derajat kesadaran kualitatif Meskipun terdapat skala numerik yang bermanfaat dalam keseragaman peringkat kesadaran, masih dibutuhkan penialaian derajat kesadaran kualitatif, seperti letargi, obstundasi, stupor dan koma. Letargi ; merupakan penurunan kesadaran yang paling ringan, pende rita letargi
seperti mengantuk dan tidak mampu bertahan bangun kecuali dengan rangsangan seperti rangsang verbal, visual atau sakit.Keadaan ini sering disebabkan gangguan metabolik dan keracunan. Obstundasi ; merupakan penurunan kesadaran ringan-sedang dengan berkurangnya
perhatian terhadap lingkungan lingkungan dan reaksi terhadap rangsang yang lambat.
1
Stupor ; adalah keadaan penderita seperti tidur dalam dengan sedikit atau tanpa
gerakan spontan dan hanya mengerang atau bereaksi menghindar yang tidak sesuai dengan perangsangan ku at dan berulang. Koma ; adalah keadaan penderita y ang tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan
kuat, baik taktil, visual, verbal atau lainnya. Koma merupakan keadaan tidur dalam patologik akibat disfungsi ARAS baik di batang otak atau kedua hemisfer serebri. Penilaian derajat kesadaran kuantitatif Skala yang paling dikenal dan paling banyak digunakan adalah Skala Koma Glasgow ( Glasgow Coma Scale atau
GCS ). GCS
yang asli sebenarnya ditujukan untuk menilai koma
pada trauma kepala dan sebagian tergantung pada respon verbal sehingga kuurang sesuai diterapkan pada bayi baru lahir, bayi dan anak kecil. Oleh karena itu diajukan beberapa modifikasi untuk anak. Anak dengan kesadaran normal mempunyai nilai 15 pada
GCS,
nilai
12-14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai 9-11 berkorelasi dengan koma moderat sedangkan nilai dibawah 8 menunjukkan koma berat. Penilaian GCS pada anak : Tabel 1
Tanda Buka mata
Respon verbal
Skala koma Glasgow Spontan Terhadap perintah Terhadap rangsang nyeri Tidak ada Terorientasi Bingung Disorientasi Kata-kata tidak tepat Suaratidak dimengerti Tidak ada
Respon motorik
Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menghindar nyeri Fleksi abnormal terhadap nyeri
Skala koma Glasgow-modifikasi anak Spontan Terhadap suara Terhadap rangsang nyeri
Nilai 4 3 2
Tidak ada
1
Sesuai usia, terorientasi, ikuti obyek, senyum sosial Menangis tapi dapat dibujuk Rewel, tidak kooperatif, tanggap lingkungan Rewel,tangis persisten, dapat dibujuk tidak konsisten Tangis tak terbujuk, tak tanggap lingkungan, g elisah, agitasi Tidak ada
5
Mengikuti perintah, gerakan spontan Melokalisasi nyeri Menghindar nyeri Fleksi abnormal terhadap nyeri
6
4 3 3 2 1
5 4 3
2
Ekstensi abnormal terhadap nyeri Tidak ada
Ekstensi abnormal terhadap nyeri
2
Tidak ada
1 15
Total PATOFISIOLOGI Komponen yang dibutuhkan untuk mempertahankan kesa daran adalah : Normotermia relatif
Adekuatnya aliran darah dan pasokan substrat energi (oksigen dan
glukosa) Bersih dari toksin (sisa produk metabolik), racun dan bahan bahan
infeksius Mekanisme pasti mempertahankan kesadaran masih belum jelas, tetapi tampaknya ada 2 struktur utama yang paling berperan, yaitu: Articular activating system-ARAS ; merupakan kumpulan neuron yang
tersebar dan tidak berbatas tegas yang terletak dalam formatio retikularis menyebar mulai dari batang otak, otak tengah, hipothalamus dan talamus. Korteks serebri
Kesadaran merupakan hasil interaksi kompleks antara korteks serebri dan ARAS. Koma hanya akan terjadi pada penyakit atau keadaan yang mengakibatkan disfungsi korteks bilateral, disfungsi ARAS atau kedua-duanya. Suatu lesi pada satu belahan otak baru dapat menimbulkan gangguan kesadaran bila pada sisi lain terdapat lesi juga atau telah terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang menekan belahan otak sisi lain atau batang otak. Sebaliknya, suatu lesi di batang otak akan dapat segera menimbulkan koma.
PENYEBAB Penyebab gangguan kesadaran secara praktis dikelompokkan sbb : Penyebab struktural ; biasanya meny ebabkan penekanan atau disfungsi ARAS Penyebab medikal atau toksik-metabolik ; meyebabkan disfungsi umum
kedua hemisfer serebri Karena lokasi ARAS bertumpangtindih dengan jaras yang mengatur refleks cahaya pupil dan gerak bola mata konjugat, maka utuhnya refleks tersebut pada penderita menunjukkan fungsi ARAS yang normal dan gangguan kesadarannya mungkin akibat gangguan di kedua hemisfer serebri. Penyebab tersering gangguan kesadaran
3
Tabel 2
Struktural Trauma : perdarahan intrakranial, contusio, diffuse axonal injury Neoplasma Vaskuler : Onfark otak,perdarahan, malformasi arteriovenous, trombosis arterial atau venous,stroke Infeksi fokal : abses, serebritis Hidrocefalus Kejang
Medikal Infeksi : Meningitis bakterialis, ensefalitis, riketsia, protozoa,Infestasi cacing Inflamasi : Ensefalopati sepsis, vaskulitis, demielitis, acute demyelinating Sklerosis ensefalomielitis, intususepsi, multipel Hipoksik-iskemik : syok, gagal jantungparu, tenggelam Kelainan metabolik : sarkoidosis, hipoglikemia, gangguan cairan-elektrolit, asidosis dll Nutrisi : defisiensi tiamin, defisiensi piridoksin, asam folat Toksin eksogen : obat-obatan, logam berat Ensefalopati hipertensif Psikogen
Penyebab tersering gangguan kes adaran menurut umur Tabel 3
Bayi Infeksi Metabolik Inborn error Kejang Kekerasan
Anak Toksin Infeksi Kejang Intususepsi Kekerasan/Trauma
Remaja Toksin Trauma Psikiatrik Kejang
EVALUASI DIAGNOSIS Riwayat klinis Riwayat klinis sangat penting untuk mencari etiologi penurunan kesadaran. Riwayat klinis yang penting untuk penanganan pasien dapat digali simultan dengan penanganan kedaruratan yang meliputi jalan napas ( airway ), pernapasan ( breathing ), dan sirkulasi darah ( circulation ) harus dilakukan secara cepat dan cermat. Riwayat penyakit yang penting termasuk awitan gejala neurologis (bertahap atau mendadak), gejala neurologis yang mendahului (kelemahan, sakit kepala,kejang dll), trauma, obat-obatan, tinja berdarah dan child abuse. Penyakit jantung atau neurovaskuler perlu dipertimbangkan sebagai penyebab penurunan kesadaran akut. Koma yang didahului kantuk atau ketidakstabilan memberi dugaan tertelannya obat-obatan atau toksin pada anak yang sebelumnya sehat. Riwayat 4
demam atau sakit akhir-akhir ini memberi dugaan infeksi akut atau penyulit infeksi. Anak dengan PJB dapat mengalami abses atau infark serebri. Riwayat sakit kepala berat, muntah, gangguan visus mungkin menunjukkan adanya peningkatan TIK pada hidrosefalus atau neoplasma. Pemeriksaan fisik dan neurologis Pada prinsipnya, pemeriksaan fisikimum tid ak dapat dipisahkan dengan pemeriksaan neurologis dan dapat dikerjakan secara simultan. Pemeriksaan fisik umum dan neurologisini meliputi : 1. Tanda vital dan pola napas 2. Derajat kesadaran 3. Pemeriksaan saraf kranialis 4. Pemeriksaan motorik, meliputi postur, aktifitas motorik spontan, dan respon terhadap rangsang 5. Pemeriksaan sistemik lainnya yang dilakukan secara sistematik T anda
vital
Pemeriksaan tanda vital sangat membantu untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran. Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak sadar Tabel 4
Tekanan darah T inggi Peningkatan TIK Perdarahan subarachnoid Intoksikasi Amfetamin Antikolinergik Simpatomimetik Rendah Syok spinal Kegagalan adrenal Keracunan Narkotika Sianida Sedatif atau hipnotik y y y y y y
y y y y
Laju dan irama nadi/denyut jantung T idak teratur Amfetamin Antikolinergik Trisiklik Digitalis Lambat Beta blocker Narkotik Cepat Alkohol Amfetamin Teofilin y y y y
y y
y y y
y y
P ola
napas
5
Pola napas abnormal mencerminkan gangguan neurologis yang berat. Pola napas dapat pula digunakan untuk memperkirakan lokasi kelainan meskipun tidak selalu pasti. Pola pernapasan disertai dengan penurunan fungsi susunan saraf pusat Tabel 5 Cheyne stokes : pola napas apnea disertai hiperpnea secara teratur bergantian Menggambarkan gangguan serebral bilateral atau deinsefalon Hiperventilasi : Asidosis metabolik, hipoksia dan keracunan Gngguan di daerah midpons dan midbrain Apneuristik : Berhentinya inspirasi dalam waktu yang lama Kelainan di pons atau medula Ataksik : Pola napas tidak teratur Kelainan pada medula Hipoventilasi : Alkohol, narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)
Ukuran dan reaksi pupil
Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistem syaraf simpatis (midriasis) dan parasimpatis (miosis). Serabut simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut parasimpatis berasal dari midbarain . Lesi di midbrain mempengaruhi serabut simpatis dan parasimpatis sehingga pupil terfiksasi di tengah dan terjadi konstriksi pupl yang tidak reakti f. Keterlibatan saraf otak III menyebabkan dilatasi pupil yang terfiksasi.
P int
point pupil
ditemukan akibat lesi di daerah pontin. Ensefalopathi metabolik, intoksikasi gultamat atau barbiturat , dan lesi di daerah diensefalon menyebabkan pupil mengecil (konstriksi) tapi tetap memberikan respon terhadap cahaya. Refleks bola mata pada pasien dengan penurunan kesadaran dinilai dengan Dolls eye movement (DEM) dan dengan tes kalori. DEM dikatakan baik bila bola mata bergerak
berlawanan dengan arah gerakan kepala. Hal ini berarti batang otak dalam kondisi baik. Pada tes kalori, air es dialirkan pada membran timpani yang intak, jika batang otak baik maka mata akan bergerak ke arah telinga yang dirangsang. Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan kesadaran Tabel 6
Dilatasi pupil Satu sisi : tumor, ancaman herniasi, pasca kejang, atau lesi di saraf otak III Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis, atau syok akibat perdarahan Konstriksipupil Menetap : kelainan pons dan gangg uan metabolik Reaktif : kelainan medula oblongata dan gangguan metabolik 6
Midsized pupil Menetap : herniasi sentral Gerakan bola mata Deviasi ke arah destruksi hemisfer, menjauhi fokus kejang, dan menjauhi lesi batang otak Ke bawah dan keluar ( down and out) : diabetes neuropati, gfraktur kompresi tulang tengkorak, peningkatan tekanan intrakranial, dan meningitis di daerah pons
Evaluasi tingkat gangguan kesadaran juga perlu ditentukan dengan menilai respon motorik, besar dan reaksi pupil, gerakan bola mata, dan pola pernapasan, sbb : Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf pusat Tabel 7
Tingkat gangguan kesadaran Kedua korteks
Respon motorik
Pupil
Gerak bola mata
Withdrawl
Miosis, reaktif
Talamus
Dekortikasi
Fiksasi tengah
Spontan, konjugasi gerakan horisontal Spontan, konjugasi gerakan horisontal
Cheynestokes Cheynestokes
Midbrain
Dekortikasi atau deserebrasi
Tidak reaktif
Ke lateral (kerusakan N III)
Cheynestokes
Pons
Deserebrasi
Pint poin pupil
Ke medial (kerusakan N VI)
Biot
Medula oblongata
Hipotoni, fleksi
Miosis dan dapat terjadi sindrom horner
Tidak terdapat gerakan bola mata
Ataksik
di
Pernapasan
Peningkatan tekanan Intrakranial Hanya sedikit gejala absolut peningkatan tekanan intrakranial, yaitu edema papil,ubun-ubun besar menonjol, dan hilangnya pulsasi pembuluh vena di retina, namun ketiga gej ala ini sering tak terlihat pada peningkatan tekanan intrakranial akut. Pada anak yang semula sehat, tiba-tiba pingsan ( GCS<8) dan bukan karena pasca kejang, maka tanda-tanda berikut, sangat berguna untuk melihat adanya peningkatan tekanan intrakranial :
7
Tanda-tanda peningkatan intrakranial : 1. Refleks okulosefalik abnormal (tidak dilakukan pada pasien cedera leher) a. Apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan, maka pada keadaan abnormal maka gerakan tidak ada atau kacau b. Apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada keadaa n normal terjadi deviasi mata ke atas, apabila tidak ada reaksi kemungkinan karena peningkatan tekanan intrakranial 2. Postur abnormal a. Dekortikasi b. Deserebrasi. Kadang-kadang postur didapat dengan rangsang nyeri 3. Reaksi pupil abnormal dilatasi unilateral atau bilateral mungkin disebabkan peningkatan tekanan intrakranial 4. Pola napas abnormal; polaini sering berubah-ubah mulai dari hiperventilasi sampai napas cheyne-stokes hingga apneu 5. Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah naik, dan pola napas abnormal merupakan gejala lanjut dari peningkatan teka nan intrakranial.
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencari penyebab penurunan kesadaran. Umumnya pemeriksaan darah yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap, elektrolit termasuk kalsium dan magnesium, glukosa, pemeriksaan fungsi hati, faktor koagulasi, dan uji tapis toksikologi. Pemeriksaan khusus seperti kadar obat antikonvulsan, kadar laktat, kreatinin kinase, fungsi tiroid dan fungsi adrenal dilakukan atas indikasi. EKG dan foto thorax dilakukan bila dicurigai adanya kelainan jantung paru. Pungsi lumbal harus dilakukan jika dicurigai infeksi susunan saraf pusat. CT scan kepala dipilih bila dicurigai trauma kepala, perdarahan intrakranial, atau tumor. MRI k epala dipilih bila dicurigai adanya di daerah serebellum, batang otak atau medula spinalis. Pemeriksaan EEG digunakan mendiagnosis kejang elektrik.
Tatalaksana Tata laksana awal penurunan kesadaran bertujuan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
Prinsip
utama
adalah
mempertahankan
jalan
napas
yang
adekuat
dan
mempertahankan fungsi k ardiovaskuler. Anak dengan penyebab koma yang belum jelas harus dilakukan pemeriksaan gula darah atau langsung diberikan dekstrosa IV (lihat bagan algoritme). Jika kesadaran tidak pulih dengan pemberian dekstrose, maka hipoglikemia senagai penyebab dapat disingkirkan. Peningkatan tekanan intrakranial juga harus diidentifikasi dan diturunkan bila terbukti ada peningkatan. Kejang dan status epileptikus harus diatasi. Bila dicurigai adanya infeksi susunan saraf pusat, harus dilakukan pungsi lumbal dan diberikan antibiotik atau antivirus yang sesuai. Gangguan keseimbangan cairan-elektrolit dan keseimbangan asam 8
basa harus dikoreksi. Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan asidosis.Antipiretik yang sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi neurologik berkala. Pemantauan harus dilakukan secara berkala dan berkesinambungan, meliputi pola pernapasan, ukuran pupil dan reaksi terhadap rangsangan, motilitas okular, dan respon motorik terhadap rangsangan. Tatalaksana selengkapnya dapat dilihat pada lampiran algoritme tatalaksana awal penurunan kesadaran (Stever RD, dkk, Critical Care Medicine, 2006) serta tatalaksana penurunan kesadaran dengan berbagai kemungkinan kondisi yang menyertai (The pediatric accident and emergency research group,2008)
Kesimpulan Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan medik yang membutuhkan intervensi cpat dan terencana. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran berdasarkan besar dan reaksi pupil, gerak bola mata, pola napas, dan respon motorik. Tatalaksana awal padapenurunan kesadaran adalah sama. Evalusi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya berdasarkan etiologi. Pemantauan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanjutnya.
9
Lampiran
Algoritme tatalaksana kesadaran menurun pada anak
Gambar 1 Jalan napas intubasi bila GCS 8 Pernapasan pertahankan saturasi oksigen > 80% Sirkulasi pertahankan tekanan arteri > 70
Pemeriksaan kadar glukosa, elektolit, analisa gas darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Hiperventilasi, mannitol 0,5 0,1gr/kgBB Bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi berikan tiamin (100 mg) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa < 60 mg/dl Nalokson diberikan 0,8 mg/kgBB/jam IV jika terdapat overdosis narkotika Bilas lambung dengan activated charcoal bila dicurigai keracunan obat
CT Scan / MRI kepala bila dicurigai ada kelainan struktural
Riwa at en akit dan emeriksaan fisik len ka
Pertimbangkan : EEG, pungsi lumbal
10
Gb 2
11
12
13
14
15
16
Kesimpulan Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan medik yang membutuhkan intervensi cpat dan terencana. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran berdasarkan besar dan reaksi pupil, gerak bola mata, pola napas, dan respon motorik. Tatalaksana awal padapenurunan kesadaran adalah sama. Evalusi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya berdasarkan etiologi. Pemantauan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanj utnya.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Guideline for the management of child aged 0-18 years with a decreased conscious level. The paediatric accident and emergency research group. 2008. Available at: www.nottingham.ac.uk/paediatric 2. Pudjiadi, antonius H, dkk. Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana Penurunan Kesadaran pada Anak. Dalam : Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. IDAI. 2011 3. Komisi Resusitasi Pediatrik. Koma. Dalam : Kumpulan Materi Pelatihan Resusitasi Pediatrik Tahap Lanjut. UKK-Pediatrik Gawat Darurat. IDAI. 2002-2003 4. Passat Jimmi. Datang tidak sadar, apa yang harus dilakukan?. Dalam : Pediatric Neurology and Neuroemergency in Daily Practice. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-UI. Jakarta. 2006. Hal 43 - 61
18
