*+%AS ('D(V(D+ PA*$$%( PA*$$%( (K*&R+S, S&PS(S, PULPY K(D'&0, D()&R&'S(AS( RADA'% DA' *+M$R
Disusun oleh: Reinilda Alwina, SKH B9!"##"
Dosen penguji: Dr Drh Wiwin Winarsih, MSi APVet
PR$%RAM P&'D(D(KA' PR$)&S( D$K*&R H&WA' )AK+*AS )AK+*AS K&D$K*&RA' K&D$K*& RA' H&WA' ('S*(*+* P&R*A'(A' B$%$R B$%$R -.!/
(K*&R+S Metabolisme bilirubin secara normal oleh hati: Pemecahan secara ektsravaskular,
Uptake: hepatosit membuang bilirubin yang berikatan dengan albumin dari sirkulasi Ikatan unt
Konjugasi: dengan asam glukoronat oleh UDP-glucuronyltransferase di retikulum endoplasma sehingga toksisitas berkurang dan l
kskresi: menuju empedu !irkulasi enterohepatik: "ilirubin terkonjugasi dikonversi jadi uro
%ambar & !kema normal metabolisme bilirubin hati ' #ormal: sedikitdi pada urin,
Ikterus dapat terjadi akibat bila kadar bilirubin, baik terkonjugasi maupun tak terkonjugasi, tinggi dalam darah yang biasanya disebabkan oleh hiperbilirubinemia. Ikterus dengan hiperbilirubinemia berbeda dengan ikterus, karena pada hiperbilirubinemia belum tentu menunjukkan kejadian ikterus. Secara laboratoris, ikterus dapat terdeteksi bila serum memiliki konsentrasi bilirubin lebih dari 1.5 hingga 2 mg/1 m!. "enyebab dari ikterus, dibagi menjadi # berdasarkan lokasi penyebabnya.
Ikterus / $aundice %iperbilirubinemia "rehepatik %emolisis intra&askular
"roduksi berlebih bilirubin akibat hemolisis sel darah merah intra&askular sehingga melebihi kapasitas hati dalam membuang bilirubin dari plasma dan menyekresika n bilirubin ke empedu
%epatik
%emolisis ekstra&askular
"erombakan sel darah merah melalui hemolisis ekstraselular sehingga melebihi kapasitas hati dan sekresi bilirubin terkonjugasi ke kanalikuli berupa energydependant process
"osthepatik )holestasis ekstrahepatik
"enurunan uptake, konjugasi atau sekresi bilirubin oleh hepatosit akibat penyakit yang parah 'akut atau kronis( dan gangguan pada kanalikuli empedu dalam hati 'cholestasis intrahepatik(
"enurunan pengeluaran empedu akibat obstruksi pada saluran empedu
*ambar 1 Skema ikterus berdasarkan lokasi penyebab '+egad dan Samy 21( "ada kejadian ikterus prehepatik, gangguan metabolisme bilirubin terdapat pada bagian sebelum hati. "rehepatik dibagi menjadi 2 jenis penyebab, yaitu hemolisis intra&askular dan hemolisis ekstra&askular. Saat terjadi hemolisis intra&askular, kerusakan sel darah merah yang berlebih dalam &askuler dapat memicu terjadinya ikterus prehepatik. -anyaknya sel darah merah yang rusak menyebabkan peningkatan agositosis oleh makroag yang kemudian memecah sel darah merah tersebut menjadi bilirubin dan berikatan dengan plasma dalam &askular sebagai bilirubin tak terkonjugasi. "eningkatan bilirubin tersebut dapat melebihi kapasitas hati dalam mengonjugasi bilirubin, sehingga sel darah merah yang tak terkonjugasi akan tetap beredar dalam darah. -egitu pula pada kejadian hemolysis ekstra&askular, namun perombakan sel darah merah terjadi di luar &askular. %al ini dapat terjadi akibat beberapa hal, yaitu adanya penyakit hemolitik seperti babesiosis dan anaplasmosis, ineksi &irus, kelainan pada sel darah merah seperti I% ' induce autoimmune haemolytic anaemia( dan keberadaan toksin dari Clostridium haemolyticum pada sapi '+egad 20(. "ada kejadian ikterus hepatik, gangguan yang terjadi berasal dari hati yaitu sel hepatik dan kanalikuli empedu. "enyebab utama adalah kerusakan pada hepatoseluler yang dapat memengaruhi pelepasan bilirubin, baik yang terkonjugasi maupun yang tak terkonjugasi dalam darah, baik intrahepatik maupun ekstrahepatik 'ckermaan et al 212(. erusakan hepatosit ini dapat disebabkan oleh ineksi bakteri ' Leptospira(, &irus 'infectious canine hepatitis(, toksin tanaman ')rotalaria(, racun inorganic 'osor( dan
komponen organik '+egad 20(. %al ini yang dapat menyebabkan adanya gangguan sel hepatik dalam produksi enim glukonil transerase dan gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi 'cholestasis intrahepatik( ke dalam empedu, sehingga terjadi akumulasi bilirubin baik terkonjugasi maupun tak terkonjugasi dalam darah. "ada posthepatik, terjadi gangguan ekskresi dari bilirubin terkonjugasi pada sistem ekskresi hati 'cholestasis ekstrahepatik( '+egad 20(. %al ini dapat disebabkan beberapa hal, yaitu tumor pada duktus empedu, cholangitis, cholecystitis, pankreatitis, atau tertutupnya duktus empedu berupa adanya obstruksi. -ila terjadi obstruksi secara total, maka akan bereek pada gambaran eses yang berarna abu dan putty-like, sedangkan pada urin masih terdapat bilirubin terkonjugasi karena molekulnya yang lebih kecil sehingga dapat diilter oleh ginjal. "emeriksaan secara laboratorium pada darah yang menjadi penanda khusus terhadap ikterus posthepatik dapat berupa peningkatan enim alkaline osatase '!"(. Ikterus atau jaundice dapat dilihat secara antemortem melalui perubahan arna pada jaringan yang kaya akan elastin seperti aorta dan sclera dan membrane mukosa mulut, sistem urogenital dan sistem pencernaan. Secara postmortem, dapat diidentiikasi pada omentum, mesenterium dan jaringan adipose, kecuali pada sapi $ersey dan *uernsey, kuda dan nonhuman primates karena pada umumnya serum dan lemak sudah berarna kuning oleh karotenoid 'ckermann et al 212(. Secara mikroskopik sulit untuk dideteksi, kecuali bila kadar bilirubin sangat banyak sehingga dapat dilihat pada duktus empedu dan kanalikuli empedu, terutama pada kejadian yang disebabkan obstruksi 'hepatik dan posthepatik(. Selain itu, penentuan jenis bilirubin sangat membantu dalam menentukan jenis yang dapat menggunakan reaksi +an den -ergh yaitu reaksi antara plasma atau serum dengan reagen 3hrlich '+egad 20( dimana bilirubin tak terkonjugasi menunjukkan reaksi yang lebih lama sekitar 1 menit hingga menimbulkan arna keemasan. "erbandingan antara ketiga tipe ikterus menurut +egad '20( dapat dilihat pada tabel 1. 4abel 1 "erbandingan ikterus tipe prehepatik, hepatik dan posthepatik
arna jaringan, plasma atau serum arna eses onsistensi eses arna urin Inde8 ikterus 9eaksi +an den -ergh
Ikterus prehepatik
Ikterus hepatik
uning cerah sampai sedikit pekat
uning cerah sampai sedikit pekat 6ormal 6ormal
uning pekat 6ormal uning cerah 9endah sampai sedang 4idak langsung
Ikterus posthepatik uning pekat
bu7abu -erminyak
uning pekat Sedang
uning pekat 4inggi
-iase
!angsung
S&PS(S eadaan dimana terdapat mikroorganisme bersama toksin yang dihasilkannya berada dalam aliran darah dan seeding ; ke dalam darah melalui keberadaan koloni di satu atau lebih jaringan dalam tubuh.
Septisemia *ambar 2 -agan kejadian bakteremia, sepsis dan pyaemia '*o&an et al 1<=1( atau sepsis merupkan kondisi yang dapat timbul akibat adanya organisme yang &irulen seperti Streptococci pyogenes, sindrom shock akibat komplikasi diinisiasi oleh penyebab yang lain, terutama bila saluran pencernaan juga ikut serta karena organisme coliorm banyak terdapat dalam saluran cerna, dan akan lebih mudah terjadi pada organisme yang mekanisme sistem imunnya mengalami gangguan atau dalam keadaan turun '*o&an et al 1<=1(. Septisemia harus dibedakan dengan emboli bakteri yang biasanya akan membentuk koloni besar yang terlindung oleh sel debris dan ibrin dalam suatu jaringan sepeti paru, hati, ginjal atau otak untuk membentuk ineksi sekunder 'abses(. 6amun proses tersebut terjadi secara subklinis dan ketika dilakukan pengecekan darah tidak terlalu banyak menunjukkan hasil bakteri pada darah 'ckermann et al 212(. Septisemia juga dapat terjadi akibat toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme tersebut terhadap sel organisme ianng, sehingga perubahan mediator kimia dalam tubuh dapat menimbulkan septic shock 'ckermann et al 212(. %al utama yang dapat terjadi bila kondisi septic shock terus berlanjut, antara lain hemodinamik yang terganggu 'penurunan tekanan darah dan peningkatan heart rate(, temperatur yang abnormal, hipousi progresi dari mikro&askular, hipoksia pada sel7sel, penyesuaian jumlah leukosit dan platelet, disseminated intravascular coagulation '>I)(, kegagalan ungsi multiorgan dan kematian.
?rganisme yang mengineksi tubuh akan menimbulkan respon inlamasi dengan bantuan akti&asi sel monosit, makroag dan neutroil kemudian berinteraksi dengan sel endotel. eberadaan mediator peradangan juga dapat menyebabkan kerusakan endotel dimana jumlah selagosit, komponen komplemen, platelet dan protein koagulase menurun. erusakan mikrosirkulasi dan gangguan endotel secara
espon lebih jauh oleh tubuh termasuk berupa mobilisasi plasma yang berisi mediator (ktivasi peradangan sel monosit, seperti makrofag, sitokin, d ki
Kerusakan vascular, thrombosis dan integrita
%ambar 0 !kema diuse dapat menimbulkan trombosis sebagai eek dari adanya proses persembuhan ataupun hilangnya integritas endotel sehingga suplai darah pada jaringan tidak optimal. %al ini dapat memicu timbulnya hipoksia pada jaringan dan organ sehingga mengalami gangguan ungsi pada beberapa organ penting pada tubuh atau bias disebut multiple organ dysfunction syndrome 'M?>S(. "ada anjing, sepsis yang berasal dari abdomen dapat memicu terjadinya M?>S pada sistem organ apapun sehingga meningkatkan resiko kematian 'ckermann et al 212(. "ada hean yang mati akibat septic shock biasanya dapat ditemukan adanya cairan pada rongga tubuh, edema pulmonum, hemoragi ptechiae, kongesti pada hati dan usus, serta dehidrasi. Sedangkan secara mikroskopik dapat ditemukan adanya lesio nekrosis akut tubulus renalis, hepatosit centrolobular, myosit jantung, adrenals dan ujung7ujung dari &ili usus.
P+P0 K(D'&0 3tiologi dari kondisi ginjal berupa Pulpy kidney adalah 3nterotoksemia ' 37 toksin( dari Clostridium perfringens. Mekanisme ineksi C. perfringens tersebut sebagai berikut:
>egenerasi akut epitel tubulus distal, nekrosis serta edema interstisial dan hemoragi
"/: *injal lembek atau lunak
3nterotoksemia '37 toksin( merupakan angiotoksik
Matriks ekstraseluler sekitar tubulus renalis
Meningkatkan permeabilitas sel endotel
%": >egenerasi ringan dan nekrosa epitel tubulus proksimal dengan edema, kongesti dan hemoragi interstisial di korteks renal dan kongesti di medulla
"lasma beserta 37 toksin bocor
Clostridium perfringens tipe >
*ambar # Skema mekanisme C.perfringens tipe > yang mengakibatkan terjadinya pulpy kidney 'ckermann et al 212(.
Clostridium merupakan salah satu bakteri yang sering ditemukan pada usus. -ila pada usus terdapat luka yang menyebabkan terpaparnya pembuluh darah dengan bakteri Clostridium tersebut, maka dapat menyebabkan terbaanya bakteri hingga ke ginjal melalui pembuluh darah. -akteri Clostridium memiliki toksin berupa enterotoksemia '37toksin( yang juga bersiat angiotoksik. %al inilah yang menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas sel endotel dari pembuluh darah sehingga plasma yang berisi 37toksin tersebut keluar menuju matriks ekstraseluler sekitar tubulus renalis di ginjal. eberadaan 37toksin menimbulkan terjadinya degenerasi epitel tubulus distal secara akut disertai edema interstisial, bahkan hemoragi dan nekrosis. *ambaran secara patologi anatomi postmortem yang sangat khas adalah ginjal yang sangat lembek atau lunak. Secara histopatologi, terdapat gambaran degenerasi ringan dan nekrosa epitel tubulus proksimal disertai edema, kongesti dan
hemoragi interstisial di bagian korteks renal dan kongesti di medulla 'ckermann et al 212(. @aktor predisposisi terjadinya pulpy kidney ialah bila terdapat banyak pakan yang mengandung at tepung di usus halus dapat meningkatkan prolierasi bakteri sehingga perkembangan dan pertumbuhan bakteri semakin banyak dalam usus.
P&RB&DAA' *+M$R, ABS&S, 1 RADA'% %RA'+$MA*$+S arakteristi k
4umor '+egad 20(
Bkuran
+ariasi '172 mm hingga beberapa cm( +ariasi sel pembentuk 'putih keabuan, kuning, merah, coklat atau hitam, sedangkan area nekrosa putih atau kuning(
arna
spek permukaan onsistensi
da yang terdapat sirkumskrip 'benign( dan ada yang ireguler 'malignant( +ariasi
+ariasi - "adat bila terdaoat jaringan ikat dan kolagen 4ibrotik - eras bila ada ibrous stroma 4 schirrous - !unak bila terjadi degenerasi, suppurasi dan nekrosa serta terdapat di otak 4 encephaloid - -erair bila ada oedema - !icin bila ada mucin aktu "rogresi akut hingga kronis omponen Sel yang mengalami pertumbuhan tidak terkontrol dan prolierasi berlebih dan &ariasi dari jaringan yang ikut serta. Insisi Sel tumor menekan jaringan lain
bses 'ckermann et al 212A +egad 20( +ariasi 'membentuk rongga berisi pus di jaringan atau organ( arna 'tergantung bakteri( "utih4kuning 4hijau
9adang granulomatous '+egad 20( ecil '.572 mm(
+ariasi
4idak rata, kasar, bergranul seperti pasir "adat dan kasar
!unak karena berisi pus
6ekrosis tampak kekuningan cheesy 4caseous necrosis
kut
ronis
6eutroil 'dominan(, sel debris, makroag dan ibroblast yang kemudian membentuk pus
Monosit7 makroag 'dominan( menyebar antara parenkim dan jaringan ikat.
onsistensi serous 4purulent 4
eras dan seperti pasir, sedikit
disekitarnya 'benign( dan ada yang merusak struktur jaringan lain 'malignant(
caseous
eksudat
DA)*AR P+S*AKA ckermann M9, -ron >!, )arlson )S, )ullen $M, @oster 9, @ry MM, *al , *elberg %-, *inn "3, %argis M, et al. 212. Pathology Basis of Veterinary Disease. 3d ke75. Cachary $>, Mc*a&in M>, editor. Missouri 'BS(: 3lse&ier Mosby *o&an >4, Macarlane "S, )allander 9. 1<=1. "athology Illustrated. 6e Dork 'BS( )hurchill !i&ingstone. 6guyen %-, 9i&ers 3", brahamian @M, Moran *$, braham 3, 4reciak S, %uang >4, ?sborn 4, Ste&ens >, 4alan >. 2E. Se&ere Sepsis and Septic Shock: 9e&ie o the !iterature and 3mergency >epartment Management *uidelines. nnals of !mergency "edicine. F='1(:2=75F. +egad $!. 20. #e$t%ook of Veterinary &eneral Pathology . Meerahai 'I6(: Ibdc "ublishers. +egad $!, Samy M. 21. #e$t%ook of Veterinary Systemic Pathology . Meerahai 'I6(: Ibdc "ublishers.
