REFERAT TRAUMA MEDULLA SPINALIS
Pembimbing: dr. Noorjanah Pujiastuti Sp.S Disusun oleh: Muhammad Dhanni Dzuhrisal H2A009035
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS SEMARANG RSUD TUGUREJO SEMARANG 2014
KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah SWT atas segala rahmat-Nya sehingga referat dengan judul “TRAUMA MEDULLA SPINALIS” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Referat ini diselesaikan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik di bagian ilmu penyakit saraf RSUD TUGUREJO SEMARANG. Dalam penyelesaian referat ini mendapat banyak bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1.
dr. Noorjanah P Sp.S selaku dokter pembimbing di bagian ilmu penyakit saraf RSUD TUGUREJO SEMARANG.
2. Semua staff dan pegawai bagian ilmu penyakit saraf RSUD TUGUREJO SEMARANG. 3. Semua teman-teman anggota kelompok, atas dukungan dan semangatnya.
Kritik dan saran yang membangun senantiasa penulis harapkan. Semoga referat ini dapat bermanfaat.
Semarang, 23 Februari 2014
Penulis
1
LATAR BELAKANG
Trauma medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor , dan trauma medulla spinalis lebih dominant pada pria usia muda sekitar lebih dari 75% dari seluruh cedera. Setengah dari kasus ini adalah kecelakaan kendaraan bermotor; selain itu banyak akibat jatuh, olahraga,kejadian industri dan luka tembak. Dua pertiga kejadian adalah usia30 tahun atau lebih mudah Vertebra yang paling sering mengalami cedera adalah medulla spinalis pada daera servikal (leher) ke 5,6 dan 7, Torakal ke-12 dan lumbal pertama. Vertebra ini paling rentang karena ada rentang mobilitas yang lebih besar dalam kolumna vertebral dalam area ini. Cedara kolumna vertebralis, dengan atau tanpa defisit neurologis, harus selalu dicari dan disingkirkan pada penderita dengan cedera multiple. Setiap cedera diatas klavikula harus dicuruigai adanya cedera tulang leher (c-spine). Sekitar 15% penderita yang mengalami akan mengalami cedera pada spine sekitar 55% cedera tulang belakang terjadi pada daera servikal. 15% pada daera torakal, 15% pada torakolumbar, serta 15 % pada daera lumbo sacral, sekitar 5% dari penderita yang mengalami cedera kepala juga menderita cedera tulang belakang. Dimana 25% cedera tulang belakang menderita sedikitnya cedera kepala ringan. Dokter dan tim medis yang menolong penderita cedera tulang belakang harus selalu berhati – hati bahwa manipulasi yang berlebihan serta immobilisasi yang tidak adekuat akan menambah kerusakan neurologik dan memperburuk prognosis penderita. Kurang lebih 5% akan timbul gejala neurologist atau memburuknya keadaan setalah penderita mencapai UGD. Hal ini disebabkan karena iskemia atau udema progresip pada sumsun tulang belakang.hal ini juga disebabkan oleh kegagalan mempertahankan immobilisasi yang adekuat. Selama tulang belakang penderita dilindungi, evaluasi tulang belakang dapat ditunda dengan aman, terutama bila ditemukan instabilitas sistemik, seperti hipotensi dan pernapasan yang adekuat. Pergerakan penderita dengan kolumna pertebralis yang tidak stabil akan memberikan resiko kerusakan lebh lanjut sumsun tulang belakang. Menyingkirkan kemungkinan adanya cedera tulang belakang lebih mudah pada penderita sadar dibandingkan dalam keadaan koma atau penurunan tingkat kesadaran, proses tidak sederhana dan dokter yang menangani berkewajiban memperoleh foto rongsen yang tepat untuk menyingkirkan adanya cedera tulang belakang, dan bila tidak berhasil maka immobilisasi pasien harus diperhatikan.
2
DEFINISI
Trauma Medula spinalis adalah cedera yang biasanya berupa fraktur atau cedera lain pada tulang vertebra, korda spinalis itu sendiri, yang terletak didalam kolumna vertebralis, dapat terpotong, tertarik,terpilin atau tertekan. Kerusakan pada kolumna vertaebralis atau korda dapat terjadi disetiap tingkatan,kerusakan korda spinalis dapat mengenai seluruh korda atau hanya separuhnya. ETIOLOGI
Penyebab tersering adalah :
Kecelakaan mobil
Kecelakaan motor
Jatuh
Cedera olah raga
Luka akibat tembakan atau pisau.
ANATOMI DAN FISIOLOGI MEDULA SPINALIS
Medula Spinalis berasal dari bagian kaudal dari medulla oblongata pada foramen magnum. Pada orang dewasa biasanya berakhir pada batas tulang L1 sebagai konus medularis. Dibawah level ini terdapat kauda ekuina, yang lebih tahan terhadap trauma. Dari banyak traktus dari medulla spinalis hanya 3 yang dapat diperiksa secara klinis ; 1. Traktus kortikospinal 2. Traktus spinotalamikus 3. Kolum posterior Tiap – tiap traktus terdapat satu pasang yang dapat mengalami kerusakan pada satu sisi atau kedua sisi medulla spinalis, traktus kortikospinalis terdapat pada daerah segmen posterolateral medulla spinalis dan fungsinya adalah mengontrol kekuatan motoris pada sisi yang sama pada tubuh yang dapat diuji dengan kontraksi otot yang volunter atau respon involuter terhadap stimulus nyeri. Traktus spinotslsmikus pada daerah antero lateral pada medulla spinalis mentransmisikan sensasi nyeri dan temperatur dari sisi yang berlawanan dari tubuh. Secara umum dapat dilakukan tes dengan pin prick dan raba halus. Kolum posterior membawa 3
propriseptif, vibrasi dan sensasi raba halus dari sisi yang sama dari tubuh, dan kolum ini diuji dengan rasa posisi pada jari atau vibrasi dengan garpu tala. Bila tidak terdapat fungsi, baik motoris maupun sensoris dibawah tingkat, ini dikenal sebagai complet spinal cord injury (Cedera medulla spinalis komplit). Bila masih terdapat fungsi motoris atau sensoris, ini disebut sebagai incomplete injury dan perianal (Sacral sparing) mungkin hanya satu – satunya tanda yang tertinggal. PATOFISIOLOGI
Trauma pada permukaan medula spinalis dapat memperlihatkan gejala dan tanda yang segera ataupun dapat timbul kemudian. Trauma mekanik yang terjadi untuk pertama kalinya sama pentingnya dengan traksi dan kompresi yang terjadi selanjutnya. Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian-bagian saraf oleh fragmen-fragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen-ligamen pada sistem saraf pusat dan perifer. Pembuluh darah rusak dan dapat menyebabkan iskemik. Ruptur axon dan sel membran neuron bisa juga terjadi. Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia grisea dan meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi dalam beberapa menit kemudian. Efek trauma terhadap tulang belakang bisa bisa berupa fraktur-dislokasi, fraktur, dan dislokasi. Frekuensi relatif ketiga jenis tersebut adalah 3:1:1 Fraktur tidak mempunyai tempat predileksi, tetapi dislokasi cenderung terjadi pada tempattempat antara bagian yang sangat mobil dan bagian yang terfiksasi, seperti vertebra C1-2, C56 dan T11-12.
4
Gambar 5 : manifestasi plegi pada trauma medulla spinalis
Dislokasi bisa ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan lesi yang nyata di medulla spinalis. Efek trauma yang tidak dapat langsung bersangkutan dengan fraktur dan dislokasi, tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis dikenal sebagai trauma tak langsung. Tergolong dalam trauma tak langsung ini ialah whiplash (lecutan), jatuh terduduk atau dengan badan berdiri, atau terlempar oleh gaya eksplosi bom. Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut : 1. Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan hematom. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi. 2. Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan, hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medulla spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia. 3. Edema medulla spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena. 4. Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau arteri spinalis anterior dan posterior.
5
MANIFESTASI KLINIK
Jika dalam keadaan sadar, pasien biasanya mengeluh nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena. Pasien sering mengatakan takut kalau leher atau punggungnya patah. Cedera saraf spinal dapat menyebabkan gambaran paraplegia atau quadriplegia. Akibat dari cedera kepala bergantung pada tingkat cedera pada medulla dan tipe cedera. Tingakat neurologik yang berhubungan dengan tingkat fungsi sensori dan motorik bagian bawah yang normal. Tingkat neurologik bagian bawah mengalami paralysis sensorik dan motorik otak, kehilangan kontrol kandung kemih dan usus besar (biasanya terjadi retansi urin dan distensi kandung kemih , penurunan keringat dan tonus vasomotor, dan penurunan tekanan darah diawali dengan retensi vaskuler perifer. Cedera medulla spinalis dapat diklasifikasikan sesuai dengan : level,beratnya defisit neurologik, spinal cord syndrome, dan morfologi. 1. L evel Level neurologist adalah segmen paling kaudal dari medulla spinalis yang masih dapat ditemukan sensoris dan motoris yang normal di kedua sisi tubuh. Bila kata level sensoris digunakan, ini menunjukan kearah bagian segmen bagian kaudal medulla spinalis dengan fungsi sensoris yang normal pada ke dua bagian tubuh. Level motoris dinyatakan seperti sensoris, yaitu daerah paling kaudal dimana masih dapat ditemukan motoris dengan tenaga 3/5 pada lesi komplit, mungkin masih dapat ditemukan fungsi sensoris maupun motoris di bawah level sensoris/motoris. Ini disebut sebagai daerah dengan “preservasi parsial”. Penentuan dari level cedera pada dua sisi adalah penting. Terdapat perbedaan yang jelas antara lesi di bawah dan di atas T1. Cedera pada segmen servikal diatas T1 medula spinalis menyebabkan quadriplegia dan bila lesi di bawah level T1 menghasilkan paraplegia. Level tulang vertebra yang mengalami kerusakan, menyebabkan cedera pada medulla spinalis. Level kelainan neurologist dari cedera ini ditentukan hanya dengan pemeriksaan klinis. Kadang-kadang terdapat ketidakcocokan antara level tulang dan neurologis disebapkan nervus spinalis memasuki kanalais spinalis melalui foramina dan naik atau turun didalam kanalis spinalis sebelem betul-betul masuk kedalam medulla spinalis. Ketidakcocokan akan
6
lebih jelas kearah kaudal dari cedera. Pada saat pengelolaan awal level kerusakan menunjuk kepada kelainan tulang, cedera yang dimaksudkan level neurologist. 2. Beratnya Defi si t Neur ologis Cedera medulla spinalis dapat dikategorikan sebagai paraplegia tidak komplit, paraplegia komplit, kuadriplegia tidak komplit, dan kuadraplegia komplit. Sangat penting untuk menilai setiap gejala dari fungsi medulla spinalis yang masih tersisa. Setiap fungsi sensoris atau motoris dibawah level cedera merupakan cedera yang tidak komplit. Termasuk dalam cedera tidak komplit adalah :
Sensasi (termasuk sensasi posisi) atau gerakan volunteer pada ekstremitas bawah.
Sakral sparing, sebagai contoh : sensasi perianal, kontraksi. sphincter ani secara volunter atau fleksi jari kaki volunter.
Suatu cedera tidak dikualifikasikan sebagai tidak komplit hanya dengan dasar adanya reservasi refleks sacral saja, misalnya bulbocavernosus, atau anal wink. Refleks tendo dalam juga mungkin dipreservasi pada cedera tidak komplit. 3. Spinal Cord Syndr ome Beberapa tanda yang khas untuk cidera neurologist kadang-kadang dapat dilihat pada penderita dengan cidera medulla spinalis. Pada sentral cord syndrome yang khas adalah bahwa kehilangan tenaga pada ekstremitas atas, lebih besar disbanding ekstremitas bawah, dengan tambahan adanya kehilangan adanya sensasi yang bervariasi. Biasanya hal ini terjadi biasanya terjadi cidera hiperekstensi pada penderita dengan riwayat adanya stenosis kanalis sevikalis (sering disebabkan oleh osteoarthritis degeneratif). Dari anamnesis umumnya ditemukan riwayat terjatuh ke depan yang menyebabkan tumbukan pada wajah yang dengan atau tanpa fraktur atau dislokasi tulang servikal. Penyembuhannya biasanya mengikuti tanda yang khas dengan penyembuhan pertama pada kekuatan ekstremitas bawah. Kemudian fungsi Kandung kencing lalu kearah proksimal yaitu ekstremitas atas dan berikutnya adalah tangan. Prognosis penyembuhannya sentral cord syndrome lebih baik dibandingkan cedera lain yang tidak komplit. Sentral cord syndrome diduga 7
disebabkan karena gangguan vaskuler pada daerah medulla spinalis pada daerah distribusi arteries spinalis anterior. Arteri ini mensuplai bagian tengah medulla spinalis. Karena serabut saraf motoris ke segmen servikal secara topografis mengarah ke senter medulla spinalis, inilah bagian yang paling terkena. Anterior cord syndrome ditandai dengan adanya paraplegia dan kehilangan dissosiasi sensoris terhadap nyeri dan sensasi suhu. Fungsi komna posterior (kesadaran posisi, vibrasi, tekanan dalam) masih ditemukan.Biasanya anterior cord syndrome disebabkan oleh infark medulla spinalis pada daerah yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior. Sindrom ini mempunyai prognosis yang terburuk diantara cidera inkomplik. Br own Sequard Sydr ome timbul karena hemiksesi dari medulla spinalis dan akan
jarang
dijumpai.
Akan
tetapi
variasi
dari
gambaran
klasik
cukup
sering
ditemukan.Dalam bentuk yang asli syndrome ini terdiri dari kehilangan motoris opsilateral (traktus kortikospinalis) dan kehilangan kesadaran posisi (kolumna posterior) yang berhubungan dengan kehilangan disosiasi sensori kontralateral dimulai dari satu atau dua level dibawah level cedera (traktus spinotalamikus). Kecuali kalau syndrome ini disebabkan oleh cedera penetrans pada medulla spinalis,penyembuhan (walaupun sedikit) biasanya akan terjadi. 4. Morfologi Cedera tulang belakang dapat dibagi atas fraktur, fraktur dislokasi, cedera medulla spinalis tanpa abnormalitas radiografik (SCIWORA), atau cedera penetrans. Setiap pembagian diatas dapat lebih lanjut diuraikan sebagai stabil dan tidak stabil.Walaupun demikian penentuan stabilitas tipe cedera tidak selalu seerhana dan ahlipun kadangkadang berbeda pendapat. Karena itu terutama pada penatalaksanaan awal penderita, semua penderita dengan deficit neurologist,harus dianggap mempunyai cedera tulang belakang yang tidak stabil. Karena itu penderita ini harus tetap diimobolisasi sampai ada konsultasi dengan ahli bedah saraf/ ortofedi. Cedera servikal dapat disebabkan oleh satu atau kombinasi dari mekanisme cedera ; (1) pembebanan aksial (axial loading), (2) fleksi, (3) ekstensi, (4) rotasi, (5) lateral bending, dan (6) distraksi. Cedera dibawah ini mengenai kolumna spinalis, dan akan
8
diuraikan dalam urutan anatomis, dari cranial mengarah keujung kaudal tulang belakang.
Dislokasi atlanto – oksipita (atlanto – occipital dislokatiaon) Cedera ini jarang terjadi dan timbul sebagai akibat dari trauma fleksi dan distraksi yang hebat. Kebanyakan penderita meninggal karena kerusakan batang otak. Kerusakan neurologist yang berat ditemukan pada level saraf karanial bawah.kadang – kadang penderita selamat bila resusitasi segera dilakukan ditempat kejadian.
Fraktur atlas (C-1) Atlas mempunyai korpus yang tipis dengan permukaan sendi yang lebar. Fraktur
C-1
yang
palig
umum
terdiri
dari
burst
fraktur
(fraktur
Jefferson).mekanisme terjadinya cedera adalah axial loading, seperti kepala tertimpa secara vertical oleh benda berat atau penderita terjatu dengan puncak kepala terlebih dahulu. Fraktur jefeferson berupa kerusakan pada cincin anterior maupun posterior dari C-1, dengan pergeseran masa lateral. Fraktur akan terlihat jelas dengan proyeksi open mouth dari daerah C-1 dan C-2 dan dapat dikomfirmasikan dengan CT Scan. Fraktur ini harus ditangani secara awal dengan koral sevikal.
Rotary subluxation dari C-1 Cedera ini banyak ditemukan pada anak – anak. Dapat terjadi spontan setelah terjadi cedera berat/ ringan, infeksi saluran napas atas atau penderita dengan rematoid arthritis. Penderita terlihat dengan rotasi kepala yang menetap. .pada cedera ini jarak odontoid kedua lateral mass C-1 tidak sama, jangan dilakukan rotasi dengan paksa untuk menaggulangi rotasi ini, sebaiknya dilakukan imobilisasi. Dan segera rujuk.
Fraktur aksis(C-2) Aksis merupakan tulang vertebra terbesar dan mempunyai bentuk yang istimewa karena itu mudah mengalami cedera. 9
1. fraktur odontoid kurarng 60% dari fraktur C-2 mengenai odontoid suatu tonjolan tulang berbentuk pasak. Fraktur ini daoat diidentifikasi dengan foto ronsen servikal lateral atau buka mulut. 2. fraktur dari elemen posterior dari C-2 fraktur hangman mengenai elemen posterior C-2, pars interartikularis 20 % dari seluruh fraktur aksis fraktur disebabkan oleh fraktur ini. Disebabkan oleh trauma tipe ekstensi, dan harus dipertahankan dalam imobilisasi eksternal.
Fraktur dislocation ( C-3 sampai C-7) Fraktur C-3 saangat jarang terjadi, hal ini mungkin disebabkan letaknya berada diantara aksis yang mudah mengalami cedera dengan titik penunjang tulang servikal yang mobile, seperti C-5 dan C-6, dimana terjadi fleksi dan ekstensi tulang servikal terbesar.
Fraktur vertebra torakalis ( T-1 sampai T-10) Fraktur vertebra torakalis dapat diklasifikasikan menjadi 4 kategori : (1) cedera baji karena kompresi bagian korpus anterior, (2) cedera bursi, (3) fraktur Chance, (4) fraktur dislokasi. Axial loading disertai dengan fleksi menghasilkan cedera kompresi pada bagian anterior. Tipe kedua dari fraktur torakal adalah cedera burst disebabkan oleh kompresi vertikal aksial. Fraktur dislokasi relative jarang pada daerah T-1 sampai T-10.
Fraktur daerah torakolumbal (T-11 sampai L-1)fraktur lumbal Fraktur di daerah torakolumbal tidak seperti pada cedera tulang servikal, tetapi dapat menyebabkan morbiditas yang jelas bila tidak dikenali atau terlambat mengidentifikasinya. Penderita yang jatuh dari ketinggian dan pengemudi mobil memakai sabuk pengaman tetapi dalam kecepatan tinggi mempunyai resiko mengalami cedera tipe ini. Karena medulla spinalis berakhir pada level 10
ini , radiks saraf yang membentuk kauda ekuina bermula pada daerah torakolumbal.
Trauma penetrans Tipe trauma penetrans yang paling umum dijumpai adalah yang disebabkan karena luka tembak atau luka tusuk. Hal ini dapat dilakukan dengan mengkombinasikan informasi dari anamnesis, pemeriksaan klinis, foto polos dan CT scan. Luka penetrans pada tulang belakang umumnya merupakan cedera yang stabil kecuali jika disebabkan karena peluru yang menghancurkan bagian yang luas dari columna vertebralis.
MANIFESTASI LESI TRAUMATIK
Komosio Medula Spinalis Komosi medulla spinalis adalah suatu keadaan dimana fungsi medulla spinalis hilang sementara akibat suatu trauma dengan atau tanpa disertai fraktur atau dislokasi. Sembuh sempurna akan terjadi dalam waktu beberapa menit hingga beberapa jam / hari tanpa meninggalkan gejala sisa. Kerusakan yang medasari komosio medulla spinalis berupa edema, perdarahan perivaskuler kecil-kecil dan infark disekitar pembuluh darah. Pada inspeksi makroskopik medulla spinalis tetap utuh. Bila paralisis total dan hilangnya sensibilitas menetap lebih dari 48 jam maka kemungkinan sembuh sempurna menipis dan perubahan pada medulla spinalis lebih mengarah ke perubahan patologik daripada fisiologik.
Kontusio Medula Spinalis Berbeda dengan komosio medulla spinalis yang diduga hanya merupakan gangguan fisiologik saja tanpa kerusakan makroskopik, maka pada kontusio medulla spinalis didapati kerusakan makroskopik dan mikroskopik medulla spinalis yaitu perdarahan, pembengkakan (edema), perubahan neuron, reaksi peradangan. Perdarahan didalam substansia alba memperlihatkan adanya bercak-bercak degenerasi Wallerian dan pada kornu anterior terjadi hilangnya neuron.
11
Laserasio Medula Spinalis Pada laserasio medulla spinalis terjadi kerusakan yang berat akibat diskontinuitas medulla spinalis. Biasanya penyebab lesi ini adalah luka tembak atau bacok/tusukan, fraktur dislokasi vertebra.
Perdarahan Akibat trauma, medulla spinalis dapat mengalami perdarahan epidural, subdural maupun hematomiella. Hematom epidural dan subdural dapat terjadi akibat trauma maupun akibat dari sepsis. Gambaran klinisnya adalah adanya trauma yang ringan tetapi segera diikuti paralisis flaksid berat akibat penekanan medulla spinalis. Kedua keadaan diatas memerlukan tindakan darurat bedah. Hematomiella adalah perdarahan di dalam substansia grisea medulla spinalis. Perdarahan ini dapat terjadi akibat frakturdislokasi, trauma Whisplash atau trauma tidak langsung misalnya akibat gaya eksplosi atau jatuh dalam posisi berdiri/duduk. Gambaran klinisnya adalah hilangnya fungsi medulla spinalis di bawah lesi, yang sering menyerupai lesi transversal. Tetapi setelah edema berkurang dan bekuan darah diserap maka terdapat perbaikan-perbaikan fungsi funikulus lateralis dan posterior medulla spinalis. Hal ini menimbulkan gambaran klinis yang khas hematomiella sebagai berikut : terdapat paralisis flaksid dan atrofi otot setinggi lesi dan dibawah lesi terdapat paresis otot, dengan utuhnya sensibilitas nyeri dan suhu serta fungsi funikulus posterior.
Kompresi Medula Spinalis Kompresi medulla spinalis dapat terjadi akibat dislokasi vertebra maupun perdarahan epidural dan subdural. Gambaran klinisnya sebanding dengan sindrom kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses di dalam kanalis vertebralis. Akan didapati nyeri radikuler, dan paralisis flaksid setinggi lesi akibat kompresi pada radiks saraf tepi. Akibat hiperekstensi, hiperfleksi, dislokasi, fraktur dan gerak lecutan (Whiplash) radiks saraf tepi dapat tertarik dan mengalami jejas (reksis). Pada trauma lecutan radiks C5-7 dapat mengalami hal demikian, dan menimbulkan nyeri radikuler spontan. Dulu gambaran penyakit ini dikenal sebagai hematorakhis, yang sebenarnya lebih tepat dinamakan neuralgia radikularis. Di bawah lesi kompresi medulla spinalis akan didapati paralisis otot dan gangguan sensorik serta otonom sesuai dengan derajat beratnya kompresi. Kompresi konus medularis terjadi akibat fraktur-dislokasi L1, yang menyebabkan rusaknya segmen sakralis medulla spinalis. Biasanya tidak dijumpai gangguan motorik yang menetap, 12
tetapi terdapat gangguan sensorik pada segmen sakralis yang terutama mengenai daerah sadel, perineum dan bokong. Di samping itu djumpai juga gangguan otonom yang berupa retensio urine serta pada pria terdapat impotensi. Kompresi kauda ekuina akan menimbulkan gejala, yang bergantug pada serabut saraf spinalis mana yang terlibat. Akan dijumpai paralisis flaksid dan atrofi otot. Gangguan sensorik sesuai dengan dermatom yang terlibat. Kompresi pada saraf spinalis S2, S3 dan S4 akan menyebabkan retensio urin dan hilangnya control dari vesika urinaria, inkontinensia alvi dan impotensi.
Hemiseksi Medula Spinalis Biasanya dijumpai pada luka tembak atau luka tusuk/bacok di medulla spinalis. Gambaran klinisnya merupakan sindrom Brown Sequard yaitu setinggi lesi terdapat kelumpuhan neuron motorik perifer (LMN) ipsilateral pada otot-otot yang disarafi oleh motoneuron yang terkena hemilesi. Di bawah tingkat lesi dijumpai pada sisi ipsilateral kelumpuhan neuron motorik sentral (UMN) dan neuron sensorik proprioseptif, sedangkan pada sisi kontralateral terdapat neuron sensorik protopatik.
Sindrom MedulaSpinalis bagian Anterior Sindrom ini mempunyai gambaran khas berupa : paralisis dan hilangnya sensibilitas protopatik di bawah tingkat lesi,tetapi sensibilitas protopatik tetap utuh.
Sindrom Medula Spinalis bagian Posterior Ciri khas sindrom ini adalah adanya kelemahan motorik yang lebih berat pada lengan dari pada tungkai dan disertai kelemahan sensorik. Defisit motorik yang lebih jelas pada lengan (daripada tungkai) dapat dijelaskan akibat rusaknya sel motorik di kornu anterior medulla spinalis segmen servikal atau akibat terlibatnya serabut traktus kortikospinalis yang terletak lebih medial di kolumna lateralis medulla spinalis. Sindrom ini sering dijumpai pada penderita spondilitis servikal.
Transeksi Medula Spinalis Bila medulla spinalis secara mendadak rusak total akibat lesi transversal maka akan dijumpai 3 macam gangguan yang muncul serentak yaitu : 1.
semua gerak otot pada bagian tubuh yang terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan menetap
2.
semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang
3.
semua fungsi reflektorik pada semua segmen dibawah lesi akan hilang. Efek terakhir ini akan disebut renjatan spinal (spinal shock), yang melibatkan baik otot
13
tendon maupun otot otonom. Fase renjatan spinal ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 mingu) Pada anak-anak, fase shock spinal berlangsung lebih singkat daripada orang dewasa yaitu kurang dari 1 minggu. Bila terdapat dekubitus, infeksi traktus urinarius atau keadaan otot yang terganggu, malnutrisi, sepsis, maka fase syok ini akan berlangsung lebh lama. McCough mengemukakan 3 faktor yang mungkin berperan dalam mekanisme syok spinal. 1.
Hilangnya fasilitas traktus desendens
2.
Inhibisi dari bawah yang menetap, yang bekerja pada otot ekstensor, dan
3.
Degenerasi aksonal interneuron
Karena fase renjatan spinal ini amat dramatis, Ridoch menggunakannya sebagai dasar pembagian gambaran klinisnya atas 2 bagian, ialah renjatan spinal atau arefleksia dan aktivitas otot yang meningkat.
Syok spinal atau arefleksia Sesaat setelah trauma, fungsi motorik dibawah tingkat lesi hilang, otot flaksid, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia. Juga di bawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi serta fungsi seksual. Kulit menjadi kering dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah yang mendapat penekanan tulang. Sfingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan kontraksi ( disebabkan oleh hilangnya inhibisi dari pusat saraf pusat yang lebi tinggi ) tetapi otot detrusor dan otot polos dalam keadaan atonik. Urin akan terkumpul, setelah tekanan intravesikuler lebih tinggi dari sfingter uretra maka urin akan mengalir keluar (overflow incontinence) Demikian pula terjadi dilatasi pasif usus besar, retensio alvi dan ileus parlitik. Refleks genitalia (ereksi penis, otot bulbokavernosus, kontraksi otot dartos) menghilang.
Aktifitas otot yang meningkat Setelah beberapa minggu respon otot terhadap rangsang mulai timbul, mula-mula lemah makin lama makin kuat. Secara bertahap timbul fleksi yang khas yaitu tanda babinski dan kemudian fleksi tripel muncul. Beberapa bulan kemudian reflex menghindar tadi akan bertambah meningkat, sehingga rangsang pada kulit tungkai akan menimbulkan kontraksi otot perut, fleksi tripel, hiperhidrosis, pilo-ereksi dan pengosongan kandung kemih secara otomatis.
14
PENATALAKSANAAN
I. Manajemen Pre-Hospital Perlu diperhatiakan tatalaksana disaat pre-hospital yaitu :
Stabilisasi manual
Penanganan imobilitas vertebra dengan kolar leher dan vertebra brace.
II. Manajemen Di Unit Gawat Darurat Tindakan darurat mengacu pada: 1. A ( Airway) Manjaga jalan nafas tetap lapang 2. B ( Breathing ) Mengatasi gangguan pernafasan, kalau perlu lakukan intubasi endotrakeal (pada cedera medula spinalis, cervikalis atas) dan pemasangan alat bantu nafas. 3. C (Circulation) Memperhatikan tanda-tanda hipotensi, harus dibedakan antara: a) Syok hipovolemik. Tindakan : berikan cairanj kristaloid, kalo perlu dengan koloid. b) Syok neurogenik. Pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema paru) maka harus diberikan obat vasopressor :
Dopamin untuk menjaga MAP > 70
Bila perlu adrenalin 0,2 mg s.k
Boleh diulangi 1 jam kemudian
15
4. Selanjutnya :
Pasang foley kateter untuk moniter hasil urin dan cegah retensi urin.
Pasang pipa naso gastrik dengan tujuan untuk dekompresi lambung pada distensi dan kepentingan nutrisi enteral.
5. Pemeriksaan umum dan neurologis khusus. Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :
Servikal : pasang kerah fiksasi leher, jangan dimanipulasi dan di samping kanan kiri leher ditaruh bantal pasir.
Torakal : lakukan fiksasi (brace)
Lumbal : fiksasi dengan korset lumbal
6. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium :
Darah perifer lengkap
Urin lengkap
Gula darah sewaktu
Ureum dan kreatinin
AGDA
b. Radiologi :
Foto vertebra posisi AP/L dengan sesuai letak lesi.
CT-Scan/MRI jika dengan foto konvensional masih mera gukan.
c. Pemeriksaan lain EKG bila terdapat aritmia jantung
16
7. Pemberian kortikosteroid :
Bila diagnosis ditegakkan < 3 jam pasca trauma berikan : methylprednisolon 30 mg/kgBB i.v bolus selama 15 menit, ditunggu selama 45 menit (tidak diberikan methylprednisolon dalam kurun waktu ini), selanjutnya diberikan infus teus-menerus methylprednisolon selama 23 jam dengan dosis 5,4 mg/KgBB/jam.
Bila 3-8 jam, sama seperti yang diatas hanya infus methylprednisolon dilanjutkan untuk 47 jam.
Bila > 8 jam tidak dianjurkan pemberian methylprednisolon.
III. Manajemen Di Ruang Rawat 1. Perawatan umum
Lanjutkan A,B,C sesuai keperluan
Usahakan suhu badan tetap normal
Jika ada gangguan miksi pasang kateter
2. Pemeriksaan neurofisiologi klinik 3. Medikamentosa
Lanjutkan pemberian methylprednisolon
Anti spastisitas otot sesuai keadaan klinis
Analgetik
Mencegah dekubitus
Mencegah trombosis vena dalam dengan stoking kaki khusus atau fisioterapi.
Mencegah proses sekunder dengan pemberian vitamin C, dan vitamin E.
Stimulasi sel saraf dengan pemberian GM1-ganglioside dimulai kurun waktu 72 jam sejak onset sampai dengan 18-32 hari.
17
Terapi obat lain sesuai indikasi seperti antibiotik bila ada infeksi.
Memperbaiki sel saraf yang rusak dengan stem sel.
4. Operasi 1. Waktu operasi Tindakan operatif awal (< 24 jam) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis, dan komplikasi. 2. Indikasi operatif
Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis
Gambaran neurologis progresif memburuk
Fraktur, dislokasi yang labil
Terjadi herniasi diskus intervertebralis yang menekan medula spinalis
Konsultasi ke bagian bedah saraf berdasarkan indikasi. IV. Neurorehabilitasi Tujuan : 1. Memberikan penerangan dan pendidikan pada pasien dan keluarga mengenai medula spinalis. 2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi dan self care atau latih langsung. 3. Mencegah komorbiditi (kontraktur, dekubitus, infeksi paru dll) Tindakan : 1. Fisioterapi 2. Terapi okupasi 3. Latihan miksi dan defekasi rutin 4. Terapi psikologis
18
DAFTAR PUSTAKA
1.
York JE. Approach to The Patient with Acute Nervous System Trauma, Best Practice of Medicine, September 2000
2.
Schreiber D. Spinal Cord Inuries, eMedicine Journal, April, 2002
3.
Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 1981
4.
Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC; 1997.
5.
Adams RD, Victor M, Ropper AH. Disease of Spinal Cord in Principles of Neurology, 7th ed. McGraw-Hill, New York, 2001.
6.
Alpert MJ. Central Cord Syndrome. eMedicine Journal 2001; 2
7.
Hurlbert RJ. Methylprednisolone for Acute Spinal Cord Injury: An Inappropriate Standard of Care. J Neurosurg (Spine). 2000;93: 1-7
8.
Braken MB. Steroid For Acute Spinal Cord Injury (Cochrane Review): Cochrane Library, Issue 3, 2002
19
