KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan “Asuhan Kebidanan pada Ny “M” dengan Ca Endometrium Endometrium di Ruang 9 RSUD Saiful Anwar Malang. Malang. Asuhan Asuhan kebida kebidanan nan ini tersusu tersusun n berkat berkat bantua bantuan n dan bimbin bimbingan gan serta serta arahan arahan dari dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1.
Bapa Bapak k Dody Dody Riyad Riyadii SKM, SKM,M. M.M, M, sela selaku ku Dire Direkt ktur ur Poli Polite tekn knik ik Kese Keseha hata tan n Kemen Kemenke kess Malang
2.
Ibu Temu Budiarti, S.Pd,M.Kes, sel selaku Ketu etua Jurusan san Kebidana anan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
3.
Ibu Ibu Sri Sri Rah Rahay ayu, u,S. S.Ke Kep, p,Ns, Ns,M. M.Kes Kes,, sela selaku ku Kap Kapro rodi di D IV Keb Kebid idan anan an Kli Klini nik k Poli Polite tekn knik ik Kesehatan Kemenkes Malang sekaligus sebagai pembimbing Institusi
4.
Ibu Ibu Anis Anis Chab Chabib ibaa Amd.K md.Keb eb sela selak ku Pemb Pembim imb bing ing Klin Klinik ik Di Ruan Ruang g 9 RSUD RSUD Saif Saifu ul Anwar Malang.
5.
Sert Sertaa sem semua ua piha pihak k yan yang g tel telah ah memb memban antu tu dala dalam m pen penye yele lesai saian an lapo lapora ran n ini ini.. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan ini masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun demi perbaikan laporan selanjutnya. Semoga laporan asuhan kebidanan ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca pada umumnya dan khusunya bagi penulis sendiri
Malang, Mei 2013
Penulis
BAB 1 PENDAHULUAN A. LATAR LATAR BELAKANG BELAKANG
Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertin tertinggi ggi,, terutam terutamaa di negaranegara-neg negara ara maju. maju. Di seluruh seluruh dunia, dunia, setiap setiap tahun, tahun, 142,00 142,000 0 perempuan terdiagnosis, dan sebanyak 42.000 perempuan meninggal karena penyakit ini (Amant, 2005). Selama tahun 2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar se kitar 7.100 kematian terjadi karena kanker endometrium. Pada tahun 2007, diperkirakan 1 dari 38 perempuan di Amerika Serikat terdiagnosis kanker endometrium. Insiden kanker endometrium berdasarkan data dari Office of National Statistic meningkat dari dua per 100.000 perempuan per tahun di bawah usia 40 tahun sampai 40-50 per 100.000 perempuan per tahun pada dekade ke-6, ke-7 dan ke-8. Angka kematian di Amerik Amerikaa Serika Serikatt mening meningkat kat dua kali antara antara tahun tahun 1988 1988 dan 1998. Di region regional al Asia Asia Tenggara di mana Indonesia termasuk di dalamnya insiden kanker endometrium mencapai 4,8 persen persen dari dari 670.5 670.587 87 kasus kasus kanker kanker pada pada peremp perempuan uan.. Sement Sementara ara kanker kanker payuda payudara ra sebanyak 30,9%; serviks 19,8% dan ovarium 6,6%. (Anderton.C.2012) Peningkata Peningkatan n angka kejadian karsinoma karsinoma endometrium endometrium berkaitan berkaitan dengan dengan meningkatn meningkatnya ya stat status us keseh kesehat atan an sehi sehing ngga ga usia usia hara harapa pan n hidu hidup p kaum kaum wani wanita ta sema semaki kin n ting tinggi gi yang yang menyebabkan jumlah wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringi dengan penggunaan terapi hormone pengganti untuk mengatasi gejala-gejala menopausenya. Kanker Kanker endome endometri trium um umumny umumnyaa ditemu ditemukan kan pada pada pender penderita ita berusi berusiaa 60 keatas. keatas. Selain Selain itu,telah ditemukan bahwa peningkatan kejadian obesitas juga memegang peranan penting dalam meningkatnya meningkatnya angka kejadian kanker kanker endomerium. endomerium. Kanker endometrium endometrium lebih banyak menyerang para wanita yang berasal dari golongan ekonomi menengah ke atas. Tingginy Tingginyaa kemampuan kemampuan ekonomi selanjutnya selanjutnya mengakibatk mengakibatkan an gizi yang mereka peroleh peroleh berlebihan sehingga berubah menjadi obesitas. Karena prevalensi faktor resiko ini semakin meningkat, maka insiden kanker endometrium juga semakin meningkat akhir-khir ini. Di masa masa depan, depan, dengan dengan makin makin tinggi tingginya nya angka angka pender penderita ita obesit obesitas as maka maka angka angka kejadi kejadian an kanker endometrium diperkirakan akan makin bertambah, yang sudah terbukti di Amerika Serikat. (Schorge JO.2008) Pasien Pasien dengan dengan kanker kanker endome endometri trium um biasan biasanya ya mencari mencari perhat perhatian ian medis medis sejak sejak awal akibat adanya keluhan perdarahan vagina, dan biopsi endometrium akan mengarahkan diagnosis dengan cepat. Hal ini menyebabkan meskipun kanker endometrium menempati urutan ke empat kanker yang paling sering terjadi namun kanker endometrium tersebut 2
menemp menempati ati urutan urutan ke delapa delapan n kanker kanker yang yang menyeb menyebabk abkan an kemati kematian an pada pada peremp perempuan uan.. Terapi Terapi primer primer untuk untuk kebany kebanyaka akan n pender penderita ita kanker kanker endome endometri trium um adalah adalah histere histerekto ktomi mi disert disertai ai dengan dengan bilate bilateral ral salping salpingo-o o-ooph ophore orecto ctomy my (BSO) (BSO) dan limfad limfadenek eneknom nomi. i. Tiga Tiga perempat dari pasien terdiagnosis saat menderita kanker endometrium stadium satu yang dapat disembuhkan dengan operasi. Pasien dengan stadium yang lebih lanjut biasanya meme memerl rluk ukan an
komb kombin inas asii
pasca pascaop oper erasi asi
kemo kemote tera rapi, pi,
radi radiot otera erapi pi,,
atau atau
kedu keduan anny nya. a.
(Wikipedia.org) Dari pernyataan diatas penulis tertarik untuk menyusun asuhan kebidanan pada ibu dengan Ca Endometrium. B. Tu Tuju juan an
1. Tuju Tujuan an Umum Umum Maha Mahasi sisw swaa dapa dapatt mela melaks ksan anak akan an mana manaje jeme men n kebi kebida dana nan n pada pada ibu ibu deng dengan an Ca Endometrium 2. Tuju Tujuan an Khu Khusu suss Setelah menyusun asuhan kebidanan ini diharapkan mahasiswa dapat : a. Melakukan Melakukan Pengkajian Pengkajian data b. Melakukan Identifikasi Diagnosa dan Masalah c. Melakukan Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial d. Menentukan kebutuhan segera e. Menyusun rencana asuhan (intervensi) f. Melaksanakan Melaksanakan rencana rencana asuhan asuhan (implem (implementasi) entasi) g. Melakukan evaluasi terhadap asuhan yang diberikan C. Sistemat Sistematika ika Penulisan Penulisan
BAB I
Pendahuluan 1.1. Latar Belakang Belakang 1.2. 1.2. Tujuan Tujuan 1.3. Sistematika Sistematika Penulisan Penulisan
BAB II II
Tinjaua auan Te Teori
BAB BAB III III Tinj Tinjau auan an Kas Kasus us 3.1.
Pengkajian Data
3.2. 3.2.
Iden Identi tifi fika kasi si Dia Diag gnosa nosa dan dan Mas Masal alah ah
3.3. 3.3.
Iden Identi tifi fika kasi si Diag Diagno nosa sa dan dan Mas Masal alah ah Pot Poten ensi sial al
3.4. 3.4.
Iden Identi tifi fika kasi si Keb Kebutu utuhan han Sege Segera ra
3.5.
Intervensi 3
3.6.
Implementasi
3.7.
Evaluasi
BAB BAB IV Pemb embahas ahasan an BAB V
Penutup 5.1.
Kesimpulan
5.2.
Saran
Daftar Pustaka
4
BAB II TINJAUAN TEORI
A. KONSEP TEORI TEORI KANKER ENDOMETRIUM 1. Defi Defini nisi si
Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dari endometrium atau miometrium. Sebagian besarnya merupakan adenokarsinoma (90%). Karsinoma endometrium terutama adalah penyakit pada wanita pascamenopause, walaupun 25% kasus terdapat pada wanita yang berusia kurang dari 50 tahun dan 5% kasus terdapat pada usia dibawah 40 tahun. Umur rata-rata penderita kanker endometrium adalah 5566 tahun. Insidensi kanker endometrium pada wanita premenopause 5 kali lebih rendah daripa daripada da wanita wanita yang yang telah telah mengal mengalami ami menopa menopause, use, Inside Insidensi nsi ini mening meningkat kat sesuai sesuai bertambahnya usia kemudian menetap setelah umur 70 tahun (Anderton,2012)
Sebagian besar kanker endometrium adalah adenokarsinoma (75 %), yang berasal dari lapisan tunggal dari sel-sel epitel yang melapisi endometrium dan membentuk kelenj kelenjar ar endome endometriu trium. m. Ada banyak banyak subtip subtipee mikrosk mikroskopi opiss karsin karsinoma omaend endome ometri trium, um, termasuk termasuk jenis jenis commo common n endome endometri trioid oid,, di mana mana sel kanker kanker menyer menyerupa upaii gambar gambaran an endo endome metr triu ium m norm normal al,, Papi Papill llar ary y serou serouss carc carcin inom omaa yang yang agres agresif if serta serta clear clear cell cell carcinoma. Kanker endometrium adalah neoplasma yang mempunyai 2 tipe dengan patogenesis berbeda pada masing-masing tipenya. Tipe pertama adalah estrogen es trogen dependen dan tipe kedu keduaa estro estroge gen n inde indepe pend nden en.. Peru Peruba baha han n gene geneti tik k mole moleku kula larr yang yang terda terdapa patt pada pada 5
karsinoma endometrium tipe I dan tipe II berbeda dan mungkin dapat membantu dalam menjelaskan sifat-sifat klinisnya. a. Tipe Tipe I Estro Estrogen gen depend dependen en Tipe Tipe I berhub berhubung ungan an dengan dengan mening meningkat katnya nya kadar kadar estroge estrogen n dalam dalam darah, darah, yang yang umumnya umumnya menyerang menyerang wanita pre dan perimenoupause. perimenoupause. Pada anamnesis anamnesis didapatkan didapatkan riwayat riwayat terpapar terpapar estrogen estrogen dan berasal dari atipikal atipikal endometrial endometrial hiperplasia. hiperplasia. Tipe ini berdiferensiasi baik, minimal invasif, sehingga mempunyai prognosis yang baik. Pada Pada bebera beberapa pa kasus kasus mungki mungkin n didapa didapatka tkan n diabet diabetes, es, penyak penyakit it liver, liver, hiperte hipertensi nsi,, obesita obesitas, s, inferti infertilita litas, s, dan ganggu gangguan an menstru menstruasi asi.. Pada Pada kenyat kenyataan aannya nya,, lesi tipe tipe I berpotensi dapat diecegah melalui pengenalan risiko pada pasien, diagnosis lesi prekursor (hiperplasia endometrium atipikal), dan pengobatan yang sesuai. (Anderton,2012) b. Tipe II Estrogen Independen Tipe Tipe ini bisanya bisanya didapa didapatka tkan n pada pada wanita wanita postm postmeno enopau pause, se, kurus, kurus, dan fertil fertil atau atau wanita dengan siklus hormonal yang normal. Tipe II lebih agresif dan mempunyai prognosis lebih buruk daripada tipe I. Tipe II paling sering didapat pada wanita Afro-Amerika. Yang termasuk kanker endometrium tipe II adalah : 1) high-grade high-grade endomet endometrioid rioid cancer, cancer, 2) uterine uterine papillary papillary serous serous carcinoma, carcinoma, 3) uterine uterine clear clear cell carcinoma. carcinoma. Terdapat 3 lokasi dimana kanker endometrium sering terjadi yaitu fundus, tuba dan isthmus. Hal ini berkaitan dengan pengaruh hormonal pada lapisan uterine di lokasi tersebut. (Anderton,2012) 2. Ep Epid idem emio iolo logi gi
Kanker Kanker endome endometri trium um merupa merupakan kan salah salah satu kanker kanker gineko ginekolog logii dengan dengan angka angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Di seluruh dunia, setiap tahun, 142,000 perempuan terdiagnosis, dan sebanyak 42.000 perempuan meninggal karena penyakit ini (Amant, 2005). Selama tahun 2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100 kematian terjadi karena kanker endome endometriu trium. m. Pada Pada tahun tahun 2007, 2007, diperk diperkirak irakan an 1 dari dari 38 peremp perempuan uan di Amerik Amerikaa Serikat terdiagnosis kanker endometrium. AS dan Kanada memiliki rerata insidensi 6
tertinggi di seluruh dunia, sementara negara berkembang dan Jepang memiliki rerata insidensi 4-5 kali lebih rendah. (Schorge JO, et al. 2008) 3. Etio Etiolo logi gi
Penyebab Penyebab pasti kanker kanker endometriu endometrium m tidak diketahui. Kebanyakan Kebanyakan kasus kanker endometrium endometrium dihubung dihubungkan kan dengan dengan endometriu endometrium m terpapar terpapar stimulasi stimulasi estrogen estrogen secara kronis kronis.. Salah Salah satu fungsi fungsi estroge estrogen n yang yang normal normal adalah adalah merang merangsan sang g pemben pembentuk tukan an lapisan lapisan epitel epitel pada pada rahim. rahim. Sejuml Sejumlah ah besar besar estroge estrogen n yang yang disunt disuntikk ikkan an pada pada hewan hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker. kanker. Adanya Adanya hubung hubungan an antara antara pajana pajanan n estrog estrogen en dengan dengan kanker kanker endome endometri trium um telah telah diketahui selama lebih dari 50 tahun. Satu faktor risiko yang paling sering dan paling terbukti untuk adenokarsinoma uterus adalah obesitas. Jaringan adiposa memiliki enzim aromatase yang aktif. Androgen adrenal dengan cepat dikonversi menjadi estrogen di dalam jaringan adiposa pada individu yang obes. Estrogen yang baru disintesis ini juga memi memilik likii bioa bioava vail ilabi abili litas tas yang yang sang sangat at baik baik karen karenaa peru peruba baha han n meta metabo boli lik k yang yang berhubungan dengan obesitas menghambat produksi globulin pengikat hormon seks oleh hati. Individu yang obes mungkin mengalami peningkatan drastis pada estrogen bioavailabel yang bersirkulasi dan pajanan ini dapat menyebabkan penumbuhan hiperplastik pada endometrium. Dasar pemikiran yang menganggap estrogen sebagai faktor etiologis berasal dari tiga sumber: a. aktivitas aktivitas biologis biologis estrogen estrogen dan progesteron progesteron pada pada endometrium endometrium b. data pada hewan dan manusia mengenai pengaruh dietilstilbestrol (DES) terhadap karsinogenesis c. hubu hubung ngan an anta antara ra kank kanker er endo endome metri trium um deng dengan an hipe hiperp rpla lasia sia endo endome metr triu ium m dala dalam m kaitannya dengan hubungan antara hiperplasia dengan pajanan estrogen yang tidak dihambat dan bcrlangsung lama. Bukti yang paling kuat untuk sensitivitas endometrium yang tinggi terhadap hormon steroid ovarium adalah perubahan dramatis yang terjadi pada jaringan ini selama siklus menstruasi. Pada siklus wanita normal: endometrium mengubah morfologinya setiap hari. Pada fase folikular siklus: estrogen menstimulasi proliferasi epitel yang menutupi kelenj kelenjar ar endome endometriu trium m dan stroma stroma di bawahn bawahnya. ya. Estrog Estrogen en mengin menginduk duksi si produk produksi si reseptorya sendiri dan reseptor progesteron selama fase ini. Progesteron yang disekresi 7
dengan cepat setelah ovulasi menahan aktivitas proliferasi pada kelenjar-kelenjar dan mengko mengkonve nversi rsi epitel epitel menjad menjadii keadaa keadaan n sekret sekretori orik. k. Stroma Stroma meresp merespons ons proges progestero teron n dengan dengan angiog angiogene enesis sis dan matura maturasi si fungsi fungsiona onal. l. Jika Jika kehami kehamilan lan terjad terjadi, i, peruba perubahan han- perubahan ini akan mempersiapkan endometrium untuk implantasi. Dipercaya bahwa efek efek mito mitoge geni nik k yang yang pote poten n dari dari estr estrog ogen en pada pada epit epitel el kele kelenj njar ar endo endome metr triu ium m memper mempercep cepat at tingka tingkatt mutasi mutasi sponta spontan n dari dari onkoge onkogen n yang yang merupa merupakan kan predis predispos posisi isi dan/atau gen penekan tumor. Hal ini mengarah pada suatu transformasi neoplastik. Data pada hewan dan manusia yang dikumpulkan setelah berkembangnya pajanan DES menambah bukti biologis untuk potensi karsinogenik dari estrogen di saluran reproduksi. DES adalah agonis estrogen nonsteroid yang merupakan salah salu es trogen sintetik pertama yang dikembangkan. DES tersebut diberikan kepada lebih dari dua juta wanita wanita pada pada tahun tahun 1940-1 1940-1970 970 sebaga sebagaii pengob pengobata atan n terhada terhadap p ancama ancaman n kegugu keguguran ran spontan (miscarriage). Pada tikus. pajanan neonatal terhadap DES menghasilkan kanker endometrium pada 95% binatang saat berusia 18 bulan. Pada wanita, pajanan DES pranatal mengarah pada kelainan struktur saluran reproduksi dan pada adenokarsinoma sel jemih vagina dan serviks. Aktivitas karsinogenik pada DES tampaknya dimediasi sebagian oleh aktivasi rese resept ptor or estr estrog ogen en.. Apak Apakah ah paja pajana nan n DES DES pran pranat atal al akan akan meny menyeb ebab abka kan n kank kanker er endometrium endometrium pada manusia manusia akan ditentukan ditentukan setelah penelitian penelitian kohort kohort pada wanitawanita ini berlangsung sampai menopause. Mekanisme genetik molekular mengenai bagaimana DES menyebabkan karsinoma sel jernih mungkin sama dengan bagaimana estroge estroge alami menyebabkan menyebabkan kanker kanker endometrium endometrium tipe I. Ketidakstabi Ketidakstabilan lan genetik genetik telah ditunjukkan pada kedua tumor ini. 4. Fakt Faktor or Resi Resiko ko
a. Faktor Faktor resiko resiko reproduk reproduksi si dan menstruasi. menstruasi. Kebanyakan Kebanyakan peneliti menyimpulkan menyimpulkan bahwa nulipara mempunyai mempunyai risiko 3x lebih besar menderita kanker endometrium dibanding multipara. Hipotesis bahwa infertilitas menjadi factor risiko kanker endometrium didukung penelitian-penelitian yang menunjukkan resiko yang lebih tinggi untuk nulipara dibanding wanita yang tidak pernah menikah. (Schorge JO, et al. 2008) Peruba Perubahan han-pe -perub rubaha ahan n biolog biologis is yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan infert infertilit ilitas as dikait dikaitkan kan dengan risiko kanker endometrium adalah siklus anovulasi ( terpapar estrogen yang lama lama tanpa tanpa proges progestero teron n yang yang cukup) cukup),, kadar kadar androst androstene enedio dion n serum serum yang yang tinggi tinggi 8
(kelebihan androstenedion dikonversi menjadi estron), tidak mengelupasnya lapisan endometrium setiap bulan (sisa jaringan menjadi hiperplastik) dan efek dari kadar estrogen estrogen bebas dalam serum yang rendah pada nulipara. nulipara. Salah satu fungsi fungsi estrogen estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker. (Schorge JO, et al. 2008) b. Usia menarche dini (<12 tahun) berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker endometrium walaupun tidak selalu konsist konsisten. en. Benyak Benyak peneli penelitia tian n menunj menunjukk ukkan an usia usia saat menopa menopause use mempu mempunya nyaii hubung hubungan an langsu langsung ng terhad terhadap ap mening meningkat katnya nya kanker kanker ini. ini. Sekita Sekitarr 70% dari dari semua semua wanita yang didiagnosis kanker endometrium adalah pakcamenopause. Wanita yang menopause secara alami diatas 52 tahun 2,4 kali lebih beresiko jika dibandingkan sebelum usia 49 tahun. (Schorge JO, et al. 2008) c. Hormon rmon.. 1) Hormon Hormonee endogen endogen.. Risiko terjadinya kanker endometrium pada wanita-wanita muda berhubungan dengan kadar estrogen yang tinggi secara abnormal seperti polycystic ovarian disease yang memproduksi estrogen. 2) Hormone Hormone eksogen eksogen pascamenopa pascamenopause. use. Terap Terapii suli sulih h horm hormon onee estro estroge gen n meny menyeb ebab abka kan n risik risiko o kank kanker er endo endome metri trium um meningkat 2 sampai 12 kali lipat. Peningkatan risiko ini terjadi setelah pemakaian 2-3 tahun. Risiko relatif tinggi setelah pemakaian selama 10 tahun. d. Kontras Kontraseps epsii oral. oral. Peningkatan risiko secara bermakna terdapat pada pemakaian kontrasepsi oral yang mengan mengandun dung g estroge estrogen n dosis dosis tinggi tinggi dan rendah rendah proge progestin stin.. Sebalik Sebaliknya nya penggu pengguna na kontrasepsi oral kombinasi estrogen dan progestin dengan kadar progesterone tinggi mempunyai efek protektif dan menurunkan risiko kanker endometrium setelah 1-5 tahun pemakaian. e. Tamo Tamoks ksif ifen en.. Bebe Bebera rapa pa
pene peneli liti tian an
meng mengin indi dika kasi sika kan n
adan adanya ya
peni pening ngka kata tan n
risi risiko ko
kank kanker er
endo endome metri trium um 2-3 2-3 kali kali lipa lipatt pada pada pasi pasien en kank kanker er payu payuda dara ra yang yang dibe diberi ri terap terapii tamoksifen. Tamoksifen merupakan antiestrogen yang berkompetisi dengan estrogen 9
untuk menduduki reseptor. Di endometrium, tamoksifen malah bertindak sebagai faktor pertumbuhan yang meningkatkan siklus pembelahan sel. f. Obesitas. as. Obesitas meningkatkan risiko terkena kanker endometrium. Kelebihan 13-22 kg BB ideal akan meningkatkan risiko sampai 3 x lipat. Sedangkan kelebihan di atas 23 kg akan meningkatkan risiko sampai 10x lipat. obesitas adalah penyebab paling umum dari dari kelebi kelebihan han produk produksi si estrog estrogen en endoge endogen. n. Jaringa Jaringan n adipos adiposaa berleb berlebiha ihan n akan akan mening meningkat katkan kan aromat aromatisas isasii androst androstene enedio dion n perifer perifer menjad menjadii estrone estrone.. Pada Pada wanita wanita premenopause, tingkat estrone memicu umpan balik peningkatan abnormal pada aksis-hipofis aksis-hipofisis-ova is-ovarium rium hipotalamu hipotalamus. s. Hasil klinisnya klinisnya adalah oligo-atau oligo-atau anovulasi. anovulasi. Dengan tidak adanya ovulasi, endometrium terkena stimulasi estrogen hampir terus menerus tanpa efek progestasional berikutnya dan terjadi gangguan menstruasi. g. Fakt Faktor or diet diet.. Perbedaan Perbedaan pola demografi kanker endometrium endometrium diperkirakan diperkirakan oleh peran nutrisi, nutrisi, terutama terutama tingginya tingginya kandungan kandungan lemak hewani dalam diet. Konsumsi Konsumsi sereal, kacangkacangan, sayuran dan buah terutama yang tinggi lutein, menurunkan risiko kanker yang memproteksi melalui fitoestrogen. h. Kond Kondis isii medis medis.. Wanita premenopause dengan diabetes meningkatkan 2-3 x lebih besar berisiko terkena terkena kanker kanker endometrium endometrium jika disertai diabetes. diabetes. Tingginy Tingginyaa kadar estrone dan lemak lemak dalam dalam plasma plasma wanita wanita dengan dengan diabet diabetes es menjad menjadii penyeb penyebabn abnya. ya. Hiperte Hipertensi nsi menjadi faktor risiko pada wanita pancamenopause dengan obesitas. i. Fakt Faktor or gene geneti tik. k. Seorang wanita dengan riwayat kanker kolon dan kanker payudara meningkatkan risik risiko o terja terjadi diny nyaa kank kanker er endo endome metr trium ium.. Begi Begitu tu juga juga deng dengan an riwa riwaya yatt kank kanker er endometrium dalam keluarga. j. Merokok. Wanita perokok mempunyai resiko ½ kali jika dibandingkan yang bukan perokok (faktor proteksi) dan diperkirakan menopause lebih cepat 1-2 tahun. k. Ras. Kanker endometrium sering ditemukan pada wanita kulit putih. l. Fakt Faktor or risik risiko o lain. lain.
10
Pendidikan dan status sosial ekonomi diatas rata-rata meningkatkan risiko terjadinya kanker kanker endome endometri trium um akibat akibat konsum konsumsi si terapi terapi pengga pengganti nti estroge estrogen n dan rendah rendahnya nya paritas. 5. Manif Manifest estasi asi Klini Kliniss
Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah perdarahan pasca menopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan intermenstruasi bagi pasien yang belum menopause. Keluhan keputihan merupakan keluhan yang paling banyak menyertai keluhan utama Gejalanya bisa berupa: a. Perdar Perdaraha ahan n rahim yang yang abnorm abnormal al b. Siklus menstruasi yang abnormal c. Perd Perdar arah ahan an dian diantar taraa 2 siklu sikluss mens menstr trua uasi si (pad (padaa wani wanita ta yang yang masi masih h meng mengala alami mi menstruasi) d. Perdar Perdaraha ahan n vagina vagina atau atau spotting spotting pada pada wanita pasca menopause e. Perdarahan Perdarahan yang sangat sangat lama, lama, berat dan sering sering (pada wanita wanita yang berusia berusia diatas 40 tahun) f. Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul panggul g. Keluar cairan cairan putih yang yang encer atau jernih (pada (pada wanita pasca pasca menopause) menopause) h. Nyeri atau kesulita kesulitan n dalam dalam berkemih berkemih i. Nyeri Nyeri ketika ketika melakuk melakukan an hubung hubungan an seksual seksual.. (Schorge JO, et al. 2008) 6. Deteksi Deteksi Kanke Kankerr En Endomet dometrium rium Sebag ebagia ian n besa besarr kank kanker er endo endome metr triu ium m terd terdia iagn gnos osis is pada pada stadi stadium um dini dini.. Hal Hal ini ini
dikarenakan dikarenakan wanita menopause menopause cenderung cenderung memeriksakan memeriksakan dirinya dirinya ke dokter dokter apabila apabila terdapat terdapat perdarahan perdarahan vaginal. vaginal. Untuk menegakkan menegakkan diagnosis, diagnosis, dokter akan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik termasuk melakukan pap smear dan pemeriksaan pelvik. Pemerik Pemeriksaan saan pelvik pelvik merupa merupakan kan langka langkah h awal awal pemeri pemerikasa kasaan an fisik fisik pada pada kanker kanker endo endome metr triu ium. m. Pada Pada peme pemerik riksaa saan n pelv pelvik ik,, dokt dokter er meme memeri riks ksaa daera daerah h sepan sepanja jang ng kandungan apakah terdapat lesi, benjolan, atau mengetahui daerah mana yang terasa sakit sakit jika jika diraba diraba.. Untuk Untuk daerah daerah kandun kandungan gan bagian bagian atas dokter dokter menggu menggunak nakan an alat spekulum. Teknik pemeriksaan ini sebenarnya harus rutin dilakukan oleh wanita untuk mengetahui kondisi vaginanya
11
Biopsi endometrial diperlukan untuk menegakkan diagnosis kanker endometrium. Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n
biop biopsi si,,
akan akan diam diambi bill
seba sebagi gian an keci kecill
dari dari lapi lapisa san n
uter uterus us
(endom (endometr etrium ium)) kemudi kemudian an diliha dilihatt sediaan sediaan tersebu tersebutt di mikrosk mikroskop. op. Karena Karena kanker kanker endometrium dimulai di dalam uterus, kelainannya tidak selalu dapat dideteksi dengan pap smear. Karena itu, sampel dari jaringan endometrium harus diambil dan dilihat dengan mikroskop untuk dideteksi apakah terdapat sel kanker atau tidak. Salah satu prosedur dibawah ini dapat dilakukan Biopsi Biopsi endometrium endometrium : Mengambil Mengambil sebagian sebagian kecil jaringan endometrium, endometrium, dengan dengan memasukkan selang yang kecil dan fleksibel melalui serviks kedalam uterus. Selang ini kemudian kemudian akan mengikis sebagian sebagian kecil jaringan jaringan endometrium endometrium sehingga kemudian kemudian didapatkan sampel jaringan. Patolog kemudian akan memeriksa sampel sel kanker di bawah mikroskop. Dilata Dilatasi si dan kureta kuretase se : Carany Caranyaa yaitu yaitu leher leher rahim rahim dileba dilebarka rkan n dengan dengan dilata dilatator tor kemudian hiperplasianya dikuret. Hasil kuret lalau di PA-kan. Memasukkan kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat vagina. Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di PA-kan PA-kan.. Sampe Sampe jaringa jaringan n endome endometri trium um yang yang didapa didapatka tkan n dari dari kuretas kuretasee kemudi kemudian an diperiksa di mikroskop. USG transvaginal. Transvaginal ultrasound, adalah suatu alat yang dimasukkan ke dalam dalam rahim rahim dan berfun berfungsi gsi untuk untuk menget mengetahu ahuii keteba ketebalan lan dindin dinding g rahim. rahim. Keteba Ketebalan lan dinding yang terlihat abnormal akan dicek lanjutan dengan pap smear atau biopsi. Pada pemeriksaan USG didapatkan tebal endometrium di atas 5 mm pada usia perimenopause. Pemeriksaan USG dilakukan untuk memperkuat dugaan adanya kegana keganasan san endome endometri trium um dimana dimana terliha terlihatt adanya adanya lesi lesi hiperek hiperekoik oik di dalam dalam kavum kavum uteri/endometrium yang inhomogen bertepi rata dan berbatas tegas dengan ukuran 6,69 x 4,76 x 5,67 cm. Pemeriksaan USG transvaginal diyakini banyak penelitian sebagai langkah langkah awal pemeriksaan pemeriksaan kanker kanker endometrium endometrium,, sebelum sebelum pemeriksaan-p pemeriksaan-pemerik emeriksaan saan yang invasif seperti biopsi endometrial, meskipun tingkat keakuratannnya yang lebih rendah, dimana angka false reading r eading dari dari strip strip endometrial cukup endometrial cukup tinggi. Sebuah metaanalisi analisiss melapo melaporka rkan n tidak tidak terdet terdeteks eksiny inyaa kanker kanker endome endometriu trium m sebany sebanyak ak 4% pada pada penggunaan USG transvaginal saat melakukan pemeriksaan pada kasus perdarahan postmenopause, dengan angka false reading sebesar 50%. USG transvaginal dengan atau tanpa warna, digunakan digunakan sebagai sebagai tehnik skrining. skrining. Terdapat hubungan hubungan yang sangat kuat dengan ketebalan ketebalan endometrium endometrium dan kelainan kelainan pada endometrium. endometrium. Ketebalan Ketebalan ratarata terukur 3,4±1,2 mm pada wanita dengan endometrium atrofi, 9,7±2,5 mm pada 12
wanita dengan hiperplasia, dan 18,2±6,2mm pada wanita dengan kanker endometrium. Pada studi yang melibatkan 1.168 wanita, pada 114 wanita yang menderita kanker endo endome metr triu ium m dan dan 112 112 wani wanita ta yang yang mend mender erit itaa hipe hiperp rpla lasi sia, a, memp mempun unya yaii teba teball endometrium endometrium 5 mm. Metode non-invasif non-invasif lainnya adalah sitologi sitologi namun akurasinya akurasinya sangat rendah. Papani Papanicol colau au Test Test adalah adalah metode metode skrini skrining ng gineko ginekolog logi, i, dicetu dicetuska skan n oleh oleh Georgi Georgias as Papa Papani nico cola lau, u, untu untuk k mend mendet etek eksi si kank kanker er rahi rahim m yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh huma human n papilomavirus. Pengambilan sampel endometrium, selanjutnya di periksa dengan mikroskop (PA). Cara untuk mendapatkan sampel adalah dengan aspirasi sitologi dan biopsy hisap ( suction biopsy) biopsy) menggunakan suatu kanul khusus. Alat yang digunakan adalah novak, serrated novak, kovorkian, explora (mylex), pipelly (uniman), probet. Pap smear tidak sensitif untuk mendiagnosa kanker endometrium. Pada pemeriksaan pap smear, 50% dari penderita kanker endometrium menunjukkan hasil yang normal. Sel endometrium yang jinak terkadang ditemukan saat pemeriksaan pap smear pada wanita diatas 40 tahun Bia sel ini ditemukan, maka resiko kanker pada wanita tersebut adalah 3-5%. Pada wanita premenopause, temuan ini kurang akurat, terutama bila hasil didapatkan saat penderita sedang haid. Pada penderita yang memakai terapi hormon, resiko keganasan berkurang (1-2%) Pada pemeriksaan pemeriksaan kanker endometrium endometrium dapat ditemukan hiperplasia hiperplasia endometrium endometrium.. Hiperplasia Hiperplasia endometrium endometrium bukan kanker namun dapat berkembang berkembang menjadi menjadi kanker. kanker. Salah satu tipe hiperplasia, atypical adenomatous hyperplasia, berkembang menjadi kanker pada 1 dari 3 penderita. Untuk menentukan stadium kanker endometrium, serangkaian pemeriksaan dibawah ini harus dilakukan sebelum operasi : a. Cek darah darah lengkap lengkap untuk untuk memeriksa memeriksa anemia dan kelainan kelainan darah. darah. b. Antigen kanker 125. Pemeriksaan CA-125 diperlukan untuk mengetahui apakah kanker telah bermetastasis atau belum. c. Intravenou Intravenouss Pyelogram Pyelogram untuk untuk memeriksa memeriksa fungsi fungsi ginjal d. Foto roentgen roentgen untuk untuk mengetahui mengetahui apakah sel kanker kanker telah bermetastasis bermetastasis ke uterus. e. Pemeriksaan Pemeriksaan imaging imaging dilakukan dilakukan sebelum operasi operasi untuk melihat melihat apakah apakah kanker telah menyebar ke abdomen dan pelvis. Ini dilakukan juga untuk membuat perencanaan terapi. Pemeriksaan imaging meliputi : f. Computed Computed Tomog Tomography raphy (CT) scan scan abdomen abdomen dan dan pelvis pelvis
13
g. Magn Magnet etic ic Reso Resona nanc ncee Imag Imagin ing g (MRI (MRI)) abdo abdome men n dan dan pelv pelvis is.. MRI MRI juga juga dapa dapatt membedakan kanker endometrium dari penyebaran servikal primary endocervical adenocarcinoma. h. Sete Setela lah h diag diagno nosis sis kank kanker er endo endome metr triu ium m dite ditega gakk kkan an,, opera operasi si dila dilaku kuka kan n untu untuk k meng mengan angk gkat at uter uterus us,, servi serviks ks,, ovar ovariu ium, m, tuba tuba falop falopi. i. Pros Prosed edur ur ini ini dina dinama maka kan n Hister Histerekt ektomi omi dengan dengan bilate bilateral ral salphin salphingogo-oop oophor horect ectomy omy.. Kadang Kadang kelenj kelenjar ar limfe limfe pelvis juga diangkat. Jaringan yang diangkat kemudian diperiksa untuk menentukan stadium kanker. (Schorge JO, et al. 2008) 7. Klasifika Klasifikasi si Histopato Histopatologis logis
Semb Sembil ilan an pulu puluh h pers persen en tumo tumorr
gana ganass
endo endome metr triu ium/ m/ korp korpus us uter uterus us adal adalah ah
adenokarsinoma. Sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarcoma, dan karsino-sarkoma. (Schorge JO, et al. 2008) a. Endome Endometrio trioid id Adenoc Adenocarci arcinom nomaa Tipe histologi kanker endometrium yang paling sering ditemui adalah endometrioid adenok adenokarsi arsinom nomaa (75% (75% dari dari total total kasus) kasus).. Karakt Karakteri eristik stik tumor tumor ini adalah adalah terdapa terdapatt kele kelenj njar ar yang yang miri mirip p deng dengan an endo endome metr triu ium m norm normal al.. Hipe Hiperp rpla lasia sia endo endome metr triu ium m berhubungan dengan tumor grade rendah dan jarang menginvasi endometrium. Apabila kelenjar berkurang dan digantikan sel yang padat, tumor diklasifikasikan sebagai grade yang lebih tinggi. Apabila terdapat endometrium yang atrofik, sering dihubungkan dengan grade tinggi dan sering bermetastasis. (Dean L.2012)
14
b. Serous Carcinoma 5-10% kanker endoetrium adalah tipe serous carcinoma. Serous carcinonma adalah tumor tipe II yang sangat agresif dan berasal dari endometrium yang atrofik. Tipe ini biasanya terdapat pada wanita berusia lanjut. Terdapat pola pertumbuhan papiler yang yang komple kompleks ks ditand ditandai ai dengan dengan nulkea nulkearr atipik atipik.. Sering Sering disebu disebutt uterin uterinee papill papillary ary serous carcinoma (UPSC), secara histologis menyerupai kanker ovarium epitelial, dan terdapat psammoma bodies pada 30 persen pasien. (Schorge JO, et al. 2008)
c. Clear Clear Cell Cell Carci Carcinom nomaa Kurang dari 5 % kanker endometrium adalah tipe clear cell carcinoma. Penampakan mikros mikroskop kopik ik didomi didominas nasii oleh oleh sel padat, padat, kistik kistik,, tubula tubularr atau papile papiler. r. Biasany Biasanyaa meru merupa paka kan n gabu gabung ngan an dari dari 2 atau atau 3 tipe tipe ters terseb ebut ut.. Endo Endome metr tria iall clea clearr cell cell adenocarcinoma adalah serupa dengan jenis clear cell yang terdapat di ovarium, vagina, dan serviks. Tidak ada karakteristik khusus, namun seperti UPSC, cenderung ganas, dan invasif. Pasien biasanya terdiagnosis saat penyakitnya sudah lanjut dan prognosisnya buruk. (Schorge JO, et al. 2008)
15
d. Mucino Mucinous us Carci Carcinom nomaa Sekitar 1 sampai 2 persen kanker endometrium adalah tipe mucinous. Sebagian besar endometrioid adenocarcinoma mempunyai komponen fokal. Umumnya, tumor mucinous mempunyai gambaran glandular dengan sel yang kolumnar dan stratifikasi minimal. Hampir semua aadalah stadium 1 dan grade 1 dengan prognosis yang baik. Karena epitelium endoservikal endoservikal menyatu menyatu dengan dengan segmen bawah uterus, uterus, diagnosis diagnosis masi masih h suli sulitt dibe dibeda daka kan n deng dengan an aden adenok okars arsin inom omaa yang yang prim primer er.. Oleh Oleh sebab sebab itu, itu, dibutuhkan imuno-staining, selain ini MRI juga dapat digunakan untuk membedakan asal tumor.
e. Karsin Karsinoma oma Campur Campuran an Kanker endometrium dapat berupa kombinasi dari dua atau lebih tipe histologik. Karsinoma campuran, terdiri dari paling tidak dua tipe dengan masing –masing tipe minimal melingkupi 10 % dari seluruh tumor. Kecuali tipe serous dan clear cell, kombinasi lain biasanya tidak signifikan. Karsinoma campuran biasanya merupakan campuran antara kanker endometrium tipe I dan tipe II. f. Undiffe Undifferen rentiat tiated ed Carci Carcinom nomaa Pada 1-2 % kanker endometrium, tidak ada bukti adanya diferensiasi glandular, sarkoma sarkomatou tous, s, atau atau squamo squamous. us. Tumor Tumor yang yang tidak tidak berdef berdeferen erensias siasii ini mempun mempunyai yai karakteristik proliferasi epitel monotonous, ukurannya medium tumbuh dari sel yang padat dan tidak mempunyai pola yang spesifik. Prognosisnya lebih buruk dari endometrioid adenokarsinoma diferensiasi buruk. g. Tipe Tipe yang yang jar jaran ang g Kurang dari 100 kasus squamous cell carcinoma endometrium telah dilaporkan. Diagmosis ditegakkan dari tidak adanya komponen adenokarsinoma dan tidak ada hubung hubungan an dengan dengan squamo squamous us epithe epitheliu lium m serviks serviks.. Biasany Biasanyaa progno prognosisn sisnya ya buruk. buruk.
16
Transisional cell carcinoma endometrium juga adalah kasus yang jarang, dan untuk menegakkan diagnosis, tidak boleh ada metastasis dari kandung kemih dan ovarium. (Schorge JO, et al. 2008) 8. Klasifika Klasifikasi si Endometr Endometrium ium
Saat Saat ini, ini, stadium stadium kanker kanker endome endometriu trium m diteta ditetapka pkan n berdas berdasark arkan an surgic surgical al stagin staging, g, menurut The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2010 :
(Schorge JO, et al. 2008) 9. Penata Penatalak laksan sanaa aan n
Radiasi Radiasi atau histerektomi histerektomi radikal dan limfadenektomi limfadenektomi pelvis pelvis merupakan merupakan pilihan terapi untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan staging surgical yang meliputi histerektomi simple dan pengambilan contoh kelenjar getah bening para-aorta adalah penatalaksanaan umum adenokarsinoma endometrium a. Pemb Pembed edah ahan an Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangka (pengangkatan tan rahim). rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat diangkat ( salpingo-ooforektomi ( salpingo-ooforektomi bilateral ) karena selsel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh oleh ovariu ovarium. m. Jika Jika ditemu ditemukan kan sel-sel sel-sel kanker kanker di dalam dalam kelenj kelenjar ar getah getah bening bening di sekitar tumor, maka kelenjar getah bening tersebut juga diangkat. Jika sel kanker telah ditemukan di dalam kelenjar getah bening, maka kemungkinan kanker telah meny menyeb ebar ar ke bagi bagian an tubu tubuh h lain lainny nya. a. Jika Jika sel sel kank kanker er belu belum m meny menyeb ebar ar ke luar luar
17
endometrium (lapisan (lapisan rahim) rahim),, maka maka pender penderita ita tidak tidak perlu perlu menjala menjalani ni pengob pengobata atan n lainnya. b. Radioterapi Pada radioterapi radioterapi digunakan digunakan sinar berenergi berenergi tinggi tinggi untuk membunuh membunuh sel-sel kanker. Terapi Terapi penyin penyinara aran n merupa merupakan kan terapi terapi lokal, lokal, hanya hanya menyer menyerang ang sel-sel sel-sel kanker kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Angka ketahanan hidup 5 tahun pada pasien kanker endometrium menu menuru run n 20-3 20-30% 0% diba diband ndin ing g deng dengan an pasie pasien n deng dengan an oper operasi asi dan dan peny penyin inara aran. n. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan pembedahan (untuk membunuh membunuh sel-sel kanker yang tersisa). Stadium Stadium I dan II secara secara medis medis hanya hanya diberi diberi terapi terapi penyin penyinaran aran.. Pada Pada pasien pasien dengan dengan risiko rendah (stadium IA grade 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi adjuvan pasca operasi. Radiasi adjuvan diberikan kepada : 1) Pend Pender erit itaa stad stadiu ium m I, jika jika beru berusia sia diat diatas as 60 tahu tahun, n, grad gradee III III dan/ dan/ata atau u inva invasi si melebihi setengah miometrium. 2) Penderita Penderita stadium stadium IIA/IIB, IIA/IIB, grade I, II, III. III. 3) Penderita Penderita dengan stadium stadium IIIA atau lebih diberi diberi terapi tersendiri tersendiri (Prawirohardjo, 2006) Ada Ada 2 jeni jeniss terj terjap apii peny penyin inar aran an yang yang digu diguna naka kan n untu untuk k meng mengob obat atii kank kanker er endometrium: 1) Radiasi 1) Radiasi eksternal : dig digunak unakan an seb sebuah uah mesin esin radi radias asii yang ang besa besarr untu untuk k mengarahka mengarahkan n sinar ke daerah tumor. Penyinaran Penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 kali/minggu selama beberapa minggu dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit. Pada radiasi eksternal tidak ada zat radioaktif yang dimasukkan ke dalam tubuh. 2) Radiasi 2) Radiasi internal (AFL): (AFL): digunakan digunakan sebuah selang kecil yang mengandun mengandung g suatu zat radioaktif, yang dimasukkan melalui vagina dan dibiarkan selama beberapa hari. Selama menjalani radiasi internal, penderita dirawat di rumah sakit. c. Kemo Kemote tera rapi pi Adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi merupakan terapi sistem sistemik ik yang yang menyeb menyebar ar keselur keseluruh uh tubuh tubuh dan mencap mencapai ai sel kanker kanker yang yang telah telah menyebar jauh atau metastase ke tempat lain.
18
Kemoterapi pada Kanker Endometrium Adjuvan
AP (Doxorubicin 50-60 mg/m2, Cisplatinum 60 mg/m2 dengan
Kemoradiasi
Cis-platinum 20-40 mg/m2 setiap minggu (5-6 minggu) Xelloda 500-1000mg/hari (oral) Gemcitabine 300mg/m2 Paclitacel 60-80 mg/m2, setiap minggu (5-6 minggu) Docetaxel 20 mg/m2setiap minggu (5-6 minggu)
penelitian clinical trial fase II . Kemoterapi yang dipakai antara lain Daxorubicin, golongan golongan platinum, platinum, fluorouraci fluorouracil, l, siklofosfam siklofosfamid, id, ifosfamid, ifosfamid, dan paclitaxel. paclitaxel. Hasil penelitia menunjukkan kanker endometrium pasca operasi yang diikuti kemoterapi kombinasi memiliki angka survival lebih tinggi.Berikut ini rekomendasi pemberian kemoterapi: Karakteristik penderita Tumor stadium lanjut atau rekuren
Rekomendasi Kemoterapi (cisplatin/doxorubicin/paclitaxel)
Tumor stadium lanjut atau rekuren dengan reseptor positif dan/atau grade 1 atau 2
Hormonal therapy (oral progestin atau magestrol asetat)
Tumor stadium III-IVA
Operasi diikuti kemoterapi
d. Terapi Terapi Hormon Hormonal al 1) Terapi Terapi primer primer Salah Salah satu keunik keunikan an kanker kanker endome endometri trium um adalah adalah meresp merespon on terapi terapi hormon hormon.. Progestin digunakan sebagai terapi primer wanita yang mempunyai resiko tinggi operasi. Namun terapi ini jarang dilakukan. Ini bisa saja merupakan satu-satunya pilihan terapi paliatif dalam beberapa kasus. Pada kasus yang jarang lainnya, pada adenocarcinoma stadium 1 yang sulit di operasi, intrauterine progestional dapat membantu. Namun terapi ini harus digunakan dengan hati-hati. 2) Terapi Terapi Hormona Hormonall Adjuvan Adjuvan Single Single-ag -agent ent proges progestin tin telah telah menunj menunjukk ukkan an aktifit aktifitas as pada pada pender penderita ita dengan dengan stadium lanjut. Tamoxifen memodulasi ekspresi dari progesteron reseptor dan 19
meningkatkan efikasi progestin. Tamoksifen dan progestin sebagai terapi adjuvan telah menunjukkan tingkat respon yang tinggi. Secara umum, toksisitas sangat rendah, kombinasi ini paling sering digunakan untuk penyakit rekuren. 3) Terapi Terapi Penggant Penggantii Estrogen Estrogen Karena Karena dugaan dugaan kelebi kelebihan han estroge estrogen n sebaga sebagaii penyeb penyebab ab perkem perkemban bangan gan kanker kanker endometrium, ada kekhawatiran bahwa penggunaan estrogen pada wanita dengan kanker kanker endometriu endometrium m dapat meningkatkan meningkatkan resiko kekambuhan kekambuhan atau kematian. kematian. Namun, efek seperti itu belum ada penelitiannya. Gog meneliti efek terapi pengganti estrogen secara acak pada 1236 wanita yang telah menjalani operasi kanker stadium I dan II dengan memberikan estrogen atau plasebo. Hasilnya terdapat kekambuhan yang rendah. Karena beresiko dan keamanannya belum terbuk terbukti, ti, pasien pasien harus harus diberi diberi konseli konseling ng hati-h hati-hati ati sebelu sebelum m memula memulaii rejimen rejimen estrogen pasca operasi. (Schorge JO, et al. 2008) 10. 10. Pato Patofi fisi siol olog ogii
Fibroblas Growth Factor Reseptor 2 (FGFR2) adalah reseptor tirosin kinase yang berperan dalam proses biologikal. Mutasi pada FGFR telah dilaporkan pada 10-12% dari kanker endometrium endometrium identik dengan penemuan yang didapatkan didapatkan dari kelainan kelainan kran kranio iofas fasia iall kong kongen enit ital al.. Inhi Inhibi bisi si pada pada FGFR FGFR2 2 diha diharap rapka kan n akan akan menj menjad adii terap terapii masadepan bagi penderita kanker endometrium. Beberapa peneliti menduga terdapat dua peran peran FGFR2 FGFR2 dalam dalam mempen mempengar garuhi uhi endome endometri trium, um, yaitu yaitu dengan dengan mengha menghamba mbatt proliferasi sel endometrium pada siklus menstruasi dan sebagai onkogen pada karsinoma endometrial. (Chiang W.2012) Sela Selain in itu, itu, kada kadarr horm hormon on sex estro estroge gen n yang yang ting tinggi gi juga juga dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n peningkatan masa dan jumlah sel lapisan uterus jika tidak terdapat cukup progesteron, salah satu hormon sex yang penting pada wanita. (Chiang W.2012) Siklus menstrual normal, rata-rata berlangsung 28 hari, terdapat 2 fase. Pada 2 minggu pertama, estrogen adalah hormon seks yang dominan. Estrogen menyebabkan lapisan lapisan sel uterus uterus bertum bertumbuh buh dan bertam bertambah bah jumlah jumlahnya nya.. Pada Pada 14 hari hari selanj selanjutn utnya, ya, hormon sex yang dominan adalah progesteron. Progesteron menyebabkan kematangan sel sel sehi sehing ngga ga lapi lapisa san n uter uterus us dapa dapatt mene meneri rima ma dan dan menu menutr tris isii ovum ovum yang yang suda sudah h difertilisasi. (Chiang W.2012)
20
Apabila tidak terdapat cukup progesteron, sel pada lapisan uterus (epitelium) akan bertumbuh dan bermultiplikasi semakin banyak. Hal ini disebut hiperplasia simpleks. Apabila situasi ini terus berlanjut, akan terbentuk kelenjar baru pada lapisan uterus. Hal ini disebut disebut hiperplasia hiperplasia kompleks. kompleks. Akhirnya, Akhirnya, sel menjadi menjadi atipikal atipikal dan menunjukk menunjukkan an perilaku yang menyimpang. (Koplajar (Koplajar M.2012) Kadar Kadar estrog estrogen en yang yang tinggi tinggi tanpa tanpa diimba diimbangi ngi proges progester teron on dapat dapat ditemu ditemukan kan pada pada beberapa kondisi seperti : anovulasi dalam jangka waktu yang lama, mengkonsumsi estrogen dalam waktu lama, tumor penghasil estrogen, malfungsi tiroid, penyakit hepar. (Koplajar M.2012)
21
B. KONSEP KONSEP MANAJEM MANAJEMEN EN 1. Peng Pengka kaji jian an
A. Data Subjektif Subjektif 1. Biod iodata ata Nama
:Selain sebagai identitas, upayakan agar bidan dengan
nama
panggilan
sehingga
memanggil hubungan
komunikasi antara bidan dan pasien menjadi lebih akrab. Umur
:Umur rata-rata penderita kanker endometrium adalah
55-
66 tahu tahun. n. Insid Insiden ensi si kank kanker er endo endome metr triu ium m pada pada wanit wanitaa premenopause 5 kali lebih rendah daripada wanita yang telah mengal mengalami ami menopa menopause use,, Inside Insidensi nsi ini mening meningkat kat sesuai sesuai bertambahnya usia kemudian menetap setelah umur 70 tahun Suku/bangsa
:Data ini ini be berhubungan de dengan so sosial bud budaya ya yang di dianut oleh pasien .dan keluarga.
Agama
:Sebagai da dasar ba bagi bi b idan da dalam me memberikan du dukungan mental dan spiritual terhadap pasien dan keluarga.
Pendidikan
:Tanyakan pendidikan tertinggi yang klien tamatkan. Informasi Informasi ini membantu klinisi memahami memahami klien sebagai individu dan memberi gambaran kemampuan baca tulisnya.
Pekerjaan
:Mengetahui pe pekerjaan pa pasien ad adalah pe penting un untuk mengetahui apakah klien berada dalam keadaan utuh dan untuk untuk mengka mengkaji ji potens potensii kelahi kelahiran ran premat prematur ur dan pajana pajanan n terhadap bahaya lingkungan kerja yang dapat merusak janin.
Alamat
:Memudahkan ko komunikasi da dan ku kunjungan ru rumah se serta ta tahu lingkungan pasien.
2. Alasa Alasan n Dat Datan ang g 3. Kelu Keluha han n Utam Utamaa a. Nyeri perut perut bagian bagian bawah bawah atau atau kram panggul panggul b. Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause) c. Nyeri atau kesulitan kesulitan dalam berkemih berkemih d. Nyeri ketika ketika melakuk melakukan an hubungan hubungan seksual. seksual. e. Siklus Siklus menstru menstruasi asi yang abnormal abnormal 22
4. Riwayat Riwayat Kesehatan Kesehatan yang yang Lalu dan dan Sekarang Sekarang Data Data pentin penting g tentan tentang g riwaya riwayatt kesehat kesehatan an pasien pasien yang yang perlu perlu bidan bidan ketahu ketahui, i, yaitu yaitu apakah pasien atau sedang menderita penyakit, seperti penyakit jantung, diabetes melitus, ginjal, hipertensi, atau hepatitis. (Sulistyowati: 114) Wanita premenopause dengan diabetes meningkatkan 2-3 x lebih besar berisiko terkena terkena kanker kanker endometrium endometrium jika disertai diabetes. diabetes. Tingginy Tingginyaa kadar estrone dan lemak lemak dalam dalam plasma plasma wanita wanita dengan dengan diabet diabetes es menjad menjadii penyeb penyebabn abnya. ya. Hiperte Hipertensi nsi menjadi faktor risiko pada wanita pancamenopause dengan obesitas. 5. Riwaya Riwayatt Kesehatan Kesehatan Kelua Keluarga rga Seorang wanita dengan riwayat kanker kolon dan kanker payudara meningkatkan risik risiko o terja terjadi diny nyaa kank kanker er endo endome metr trium ium.. Begi Begitu tu juga juga deng dengan an riwa riwaya yatt kank kanker er endometrium dalam keluarga. 6. Riwaya Riwayatt Kebi Kebidan danan an Meliputi riwayat kehamilan persalinan dan nifas 7. Riwa Riwaya yatt KB KB Peningkatan risiko secara bermakna terdapat pada pemakaian kontrasepsi oral yang mengan mengandun dung g estroge estrogen n dosis dosis tinggi tinggi dan rendah rendah proge progestin stin.. Sebalik Sebaliknya nya penggu pengguna na kontrasepsi oral kombinasi estrogen dan progestin dengan kadar progesterone tinggi mempunyai efek protektif dan menurunkan risiko kanker endometrium setelah 1-5 tahun pemakaian. 8. Pola Kebiasaa Kebiasaan n Sehari-Hari Sehari-Hari,, terdiri terdiri dari: a. Nutrisi Perbedaan pola demografi kanker endometrium diperkirakan oleh peran nutrisi, teruta terutama ma tinggi tingginya nya kandun kandungan gan lemak lemak hewani hewani dalam dalam diet. diet. Konsu Konsumsi msi sereal, sereal, kacang-kacangan, sayuran dan buah terutama yang tinggi lutein, menurunkan risiko kanker yang memproteksi melalui fitoestrogen. b. Eliminasi c. Isti Istira raha hatt d. Akti Aktivi vita tass e. Kebe Kebers rsih ihan an 9. Pola Pola Seks Seksua uall 10. Data Data Psikoso Psikososial sial dan dan Spiritu Spiritual al
23
B. Data Data Objekt Objektif if 1. Pemerik Pemeriksaan saan Umum Umum a. Kead Keadaa aan n Umum Umum Untuk Untuk menget mengetahu ahuii data data ini, ini, bidan bidan perlu perlu mengam mengamati ati keadaa keadaan n pasien pasien secara secara keseluruhan. Hasil pengamatan akan bidan laporkan dengan kriteria: 1) Baik. Baik. Pasien Pasien dimasuk dimasukkan kan dalam dalam kriter kriteria ia ini jika jika pasien pasien memper memperlih lihatk atkan an respon yang baik terhadap lingkungan dan orang la in. b. Lemah. Pasien dimasukkan dalam kriteria ini jika ia kurang atau tidak memberikan respon yang baik terhadap lingkungan lingkungan dan orang lain. Kesadaran Untuk dapat mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien, bidan dapat melakukan pengkajian derajat kesadaran pasien dari keadaan composmentis (kesada (kesadaran ran maksim maksimal) al) sampai sampai dengan dengan koma koma (pasien (pasien tidak tidak dalam dalam keadaa keadaan n sadar). c. Teka Tekana nan n Darah Darah d. Nadi
: 60-90 x/menit
e. Pernapasan
: 16 16-24 x/ x/menit
f. Suhu
: 36,5-37,5 o C
g. Berat Berat Bada Badan n
: Obes Obesita itass meni mening ngka katk tkan an risiko risiko terke terkena na kanke kankerr endo endome metr triu ium. m. Kelebihan 13-22 kg BB ideal akan meningkatkan risiko sampai 3x lipat. Sedangkan kelebihan di atas 23 kg akan meningkatkan risiko sampai 10x lipat.
2. Pemerik Pemeriksaan saan Fisik Fisik Kepa Kepala la
:Ber :Bersih sih/k /kot otor or,, warn warna, a, mud mudah ah ron ronto tok/ k/ti tida dak. k.
Muka
:Pucat atau tidak
Mata Mata
:Skl :Skler eraa puti putih/ h/ti tida dak, k, kon konju jung ngti tiva va mer merah ah/p /puc ucat at/t /tid idak ak,, ada ada gangguan penglihatan atau tidak.
Teling Telingaa
:Ada :Ada sekre sekret/t t/tida idak, k, ada ada gang ganggua guan n pend pendeng engaran aran/tid /tidak ak
Hidu Hidung ng
:Ada :Ada sekr sekret et/t /tid idak ak,, ada ada poli polip/ p/tid tidak ak..
Mulu Mulutt
:Warn :Warna, a, int integ egri rita tass jarin jaringa gan n (lem (lemba bab, b, keri kering ng,, atau atau pec pecah ah-p -peca ecah) h),, kebersihan, caries, stomatitis. Bagaimana
Lehe Leherr
:Apa :Apaka kah h vena vena ter terbe bend ndun ung g di leh leher er (mi (misa saln lnya ya pad padaa peny penyak akit it jan jantu tung ng), ), apakah apakah kelenjar kelenjar gondok gondok membesar membesar atau kelenjar limfa membengkak. membengkak.
24
Abdo Abdome men n: Genetalia Genetalia :Warna, :Warna, keputihan, keputihan, oedem/tidak, oedem/tidak, ada bekas episiotomi/tida episiotomi/tidak, k, ada condiloma atau tidak Ekstremitas:pergerakan bebas/tidak, oedem/tidak, ada kelainan/ tidak, ada varises/tidak 3. Data Data Penu Penunj njan ang g a. Pemeriksaan Pemeriksaan pelvik pelvik merupakan merupakan langkah awal pemerikasa pemerikasaan an fisik pada kanker endometrium. Pada pemeriksaan pelvik, dokter memeriksa daerah sepanjang kandungan apakah terdapat lesi, benjolan, atau mengetahui daerah mana yang tera terasa sa saki sakitt jika jika dira diraba ba.. Untu Untuk k daer daerah ah kand kandun unga gan n bagi bagian an atas atas dokt dokter er menggunakan alat spekulum. b. Biopsi
endometrial
diperlukan
untuk
menegakkan
diagnosis
kanker
endome endometri trium. um. Pada Pada pemerik pemeriksaan saan biopsi biopsi,, akan akan diambi diambill sebagi sebagian an kecil kecil dari dari lapisan uterus (endometrium) kemudian dilihat sediaan tersebut di mikroskop. Karena kanker endometrium dimulai di dalam uterus, c. Dilatasi Dilatasi dan kuretase : Caranya Caranya yaitu leher rahim dilebark dilebarkan an dengan dilatator dilatator kemudian hiperplasianya dikuret. Hasil kuret lalau di PA-kan. Memasukkan kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat vagina. Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di PA-kan. Sampe jaringan endometrium yang didapatkan dari kuretase kemudian diperiksa di mikroskop. d. USG USG
tran transv svag agin inal al..
Tran Transv svag agin inal al
ultr ultras asou ound nd,,
adal adalah ah
suat suatu u
alat alat
yang yang
dimasuk dimasukkan kan ke dalam dalam rahim rahim dan berfun berfungsi gsi untuk untuk menget mengetahu ahuii keteba ketebalan lan dinding dinding rahim. Ketebalan Ketebalan dinding dinding yang terlihat terlihat abnormal abnormal akan dicek lanjutan lanjutan dengan dengan pap smear smear atau atau biopsy. biopsy. Pada pemerik pemeriksaan saan USG didapatk didapatkan an tebal tebal endome endometri trium um di atas atas 5 mm pada pada usia usia perime perimenop nopaus ause. e. Pemerik Pemeriksaan saan USG dilakukan untuk memperkuat dugaan adanya keganasan endometrium dimana terliha terlihatt adanya adanya lesi hiperek hiperekoik oik di dalam dalam kavum kavum uteri/ uteri/end endome ometri trium um yang yang inhomogen bertepi rata dan berbatas tegas dengan ukuran 6,69 x 4,76 x 5,67 cm. e. Papanicolau Papanicolau Test adalah metode metode skrining ginekolo ginekologi, gi, dicetuskan dicetuskan oleh Georgias Georgias Papanicolau, untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papilomavirus. Pengambilan sampel endometrium, selanjutnya di periksa dengan mikroskop (PA).
25
Untuk menentukan stadium kanker endometrium, serangkaian pemeriksaan dibawah ini harus dilakukan sebelum operasi : a. Cek darah darah lengkap lengkap untuk untuk memeriksa memeriksa anemia dan kelainan kelainan darah. darah. b. Antigen kanker 125. Pemeriksaan CA-125 diperlukan untuk mengetahui apakah kanker telah bermetastasis atau belum. c. Intravenou Intravenouss Pyelogram Pyelogram untuk untuk memeriksa memeriksa fungsi fungsi ginjal d. Foto roentgen roentgen untuk untuk mengetahui mengetahui apakah sel kanker kanker telah bermetastasis bermetastasis ke uterus. e. Pemeriksaan Pemeriksaan imaging imaging dilakukan dilakukan sebelum operasi operasi untuk melihat melihat apakah apakah kanker telah menyebar ke abdomen dan pelvis. Ini dilakukan juga untuk membuat perencanaan terapi. Pemeriksaan imaging meliputi : f. Computed Computed Tomog Tomography raphy (CT) scan scan abdomen abdomen dan dan pelvis pelvis g. Magn Magnet etic ic Reso Resona nanc ncee Imag Imagin ing g (MRI (MRI)) abdo abdome men n dan dan pelv pelvis is.. MRI MRI juga juga dapa dapatt membedakan kanker endometrium dari penyebaran servikal primary endocervical adenocarcinoma. h. Sete Setela lah h diag diagno nosis sis kank kanker er endo endome metr triu ium m dite ditega gakk kkan an,, opera operasi si dila dilaku kuka kan n untu untuk k meng mengan angk gkat at uter uterus us,, servi serviks ks,, ovar ovariu ium, m, tuba tuba falop falopi. i. Pros Prosed edur ur ini ini dina dinama maka kan n Hister Histerekt ektomi omi dengan dengan bilate bilateral ral salphin salphingogo-oop oophor horect ectomy omy.. Kadang Kadang kelenj kelenjar ar limfe limfe pelvis juga diangkat. Jaringan yang diangkat kemudian diperiksa untuk menentukan stadium kanker. 2. Identifi Identifikasi kasi Diagnosa/ Diagnosa/Mas Masalah alah
Dx
: P. P......Ab......dengan Ca Ca En Endometrium
Ds
: ibu mengatakan Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause) Nyeri atau kesulitan dalam berkemih Nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Siklus menstruasi yang abnormal
Do
: a. Pada Pada pemeriks pemeriksaan aan USG didap didapatk atkan an tebal tebal endometri endometrium um di atas 5 mm pada usia usia perime perimenop nopaus ause. e. Pemeri Pemeriksa ksaan an USG dilaku dilakukan kan untuk untuk memper memperkua kuatt dugaan dugaan adanya adanya kegana keganasan san endome endometriu trium m dimana dimana terlih terlihat at adanya adanya lesi hiperekoik di dalam kavum uteri/endometrium yang inhomogen bertepi rata dan berbatas tegas dengan ukuran 6,69 x 4,76 x 5,67 cm.
26
KU
: baik
Kesadaran
: composmentis
TTV TTV :
TD
: 100/6 00/60 0 – 130/ 130/9 90 mmHg mHg
N
: 60-90 x/menit
S
: 36,5-37,5 o C
R
: 16-24 x/menit
Berat badan
: .........kg
3. Identifi Identifikasi kasi Diagnosa/Ma Diagnosa/Masala salah h Potensial Potensial
Langkah III merupakan langkah ketika bidan melakukan identifikasi diagnosis atau masalah masalah potens potensial ial dan mengan mengantisi tisipas pasii penang penangana ananny nnya. a. Langka Langkah h ini membut membutuhk uhkan an antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan. (Salmah, 2006: 160) 4. Keb Kebutu utuhan han Seger Segera a
Pada langkah ini bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsul konsultasi tasi,, kolabo kolaborasi rasi dengan dengan tenaga tenaga keseha kesehatan tan lain lain berdasa berdasarka rkan n kondis kondisii klien. klien. (Salmah, 2006: 161) 5. Inte Interv rven ensi si
Dx
: P......Ab......dengan Ca Endo Kehamilan Resiko Tinggi dengan Skor Pudji Rohyati..... Tuju Tujuan an
: Keham Kehamil ilan an berj berjala alan n denga dengan n norma normall sampa sampaii persal persalin inan an tanpa penyulit
KH
: - KU baik - DJJ dalam batas normal normal (120-160 (120-160 x/menit) x/menit) - TTV dalam dalam batas batas normal normal TD : 100/60 – 130/90 mmhg N : 60-90 x/menit S
: 36,5-3 36,5-37,5 7,5o C
R : 16-24 x/menit x/menit Intervensi a. Pembedahan b. Radioterapi c. Kemoterapi d. Tera Terapi pi Horm Hormon onal al
27
6. Impl Implem emen enta tasi si
Sesuai dengan intervensi 7. Eval Evalua uasi si
Sesuai kriteria hasil
28
DAFTAR PUSTAKA
Unknown. Endometrium. Diunduh dari http://en.wikipedia.org/wiki/Endometrium tanggal 18 Januari 2012 Prawirohardjo.S. 2008.Ilmu Kandungan. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.. Anderton.C. Uteri Cancer Map. Diunduh dari http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/ad/Corpus_uteri_cancer_worl d_map_-_Death_-_WHO2004.svg d_map_-_Death_-_WHO2004 .svg tanggal 18 Januari 2012 Chiang. W. Uterine Cancer. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/258148overview#a0104 tanggal 21 Januari 2012 Schorge JO, et al. Endometrial Cancer. Dalam: Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams Gynecology. USA:McGraw-Hill. 2008;9. Koplajar M. Uterine Cancer for Laymen and Student. Diunduh dari http://www.cancerlinks.org/Endometrial/index.html tanggal 21 Januari 2012 Salmah, dkk. 2006. Asuhan 2006. Asuhan Kebidanan Kebidanan Antenatal . Jakarta: EGC.
29
