UNIVERZITET U ZENICI ZDRAVSTVENI FAKULTET www.zf.unze.ba
Prof.Dr Sci. Darko PETKOVIĆ, dipl.inž. Viši asistent Mr Sci. Suad SIVIĆ, Dr.med.
TEHNOLOGIJE U MEDICINI -skripta-
Zenica, decembar, 2005.
1
SADRŽAJ Predgovor 1. TEHNIKA I TEHNOLOGIJA –OPŠTI POJMOVI 1.1. TEHNIKA .............................................................................................5 1.2. TEHNOLOGIJA....................................................................................5 1.3. ZDRAVSTVENA I MEDICINSKA TEHNOLOGIJA ............................10 1.4. OPSEG ZDRAVSTVENE TEHNOLOGIJE.........................................12 1.5. TRANSFER TEHNOLOGIJE..............................................................18 1.6. EKONOMSKI ASPEKTI TEHNOLOGIJA U MEDICINI.....................26
2. TEHNOLOGIJE ZDRAVSTVENE NJEGE 2.1. DEFINICIJE ZDRAVSTVENE NJEGE................................................30 2.2. PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE.....................................................30 2.3. STRUKTURA PROCESA ZDRAVSTVENE NJEGE...........................32 2.4. MEĐUSOBNA POVEZANOST ETAPA PROCESA............................35
3. SISTEMI INTENZIVNE NJEGE I HITNE POMOĆI 3.1. SISTEM INTENZIVNE NJEGE.............................................................37 3.2. SISTEM HITNE POMOĆI.....................................................................41
4. MEDICINSKA DIJAGNOSTIKA 4.1. MJERENJE BIOELEKTRIČNIH POTENCIJALA.................................45 4.2. MJERENJE BIOLOŠKIH NEELEKTRIČNIH VELIČINA......................48 4.3. ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIČKA TEHNIKA....................................48 4.4. RENTGENSKA TEHNIKA.....................................................................51 4.5. RENTGENSKA KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA (CT)............53 4.6. EMISIJSKA KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA I TOPOGRAFIJA........................................................55 4.7. NUKLEARNA MAGNETSKA REZONANCA (eng. MRI)......................57 4.8. JEDAN KLINIČKI SLUČAJ...................................................................58
5. TIMSKI RAD 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7.
OPŠTE NAZNAKE TIMSKOG RADA..............................................61 PORAST VAŽNOSTI I UPORABE TIMSKOG RADA: TREND ILI NUŽNOST……………………………………………………61 SKUPINA I TIM …………………………………………………………...66 PREDNOSTI I NEDOSTACI TIMSKOG RADA………………………..69 USPJEŠAN MENADŽER……………………………………………...…72 FORMIRANJE TIMOVA......................................................................76 ZNAČAJ TIMSKOG RADA U ZDRAVSTVU.......................................77
6. ZDRAVSTVENI INFORMACIONI SISTEM 6.1. OPŠTE KARAKTERISTIKE....................................................................79 6.2. IZGRADNJA INFORMACIJSKIH SISTEMA...........................................79 6.3. TIPOVI ZDRAVSTVENIH INFORMACIONIH SISTEMA.........................80 2
6.4. SVRHA I SADRŽAJ ZDRAVSTVENOG INFORMACIONOG SISTEMA.................................................................81 6.5. SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENOG INFORMACIONOG SISTEMA B&H........................................................................................82 6.7. JEDAN PRIMJER INFORMACIJSKOG SISTEMA ZUBNE AMBULANTE............................................................................83
7. MENADŽMENT VISOKIH TEHNOLOGIJA U MEDICINI 7.1. BIOTEHNOLOGIJA.................................................................................87 7.2. BIOHEMIJSKA DIJAGNOSTIKA............................................................88 7.3. TERAPEUTIKA I VAKCINE....................................................................89 7.4. GENETSKI INŽENJERING.....................................................................92 7.5. PEPTIDI...................................................................................................93
8. MENADŽMENT INDUSTRIJI
TEHNOLOGIJA
U
FARMACEUTSKOJ
8.1. KLJUČNE TEHNOLOGIJE U FARMACEUTSKOJ INDUSTRIJI.........95 8.2. ZADACI MENADŽMENTA TEHNOLOGIJA U FARMACEUTSKOM PREDUZEĆU...................................................97 8.2. ORGANIZACIJA MENADŽMENTA TEHNOLOGIJA U FARMACEUTSKIM PREDUZEĆIMA.....................102
9. LITERATURA.........................................................................105
3
Predgovor Poštovane Kolege, Pisati knjigu pa makar ona bila i u formi skripte velika je odgovornost i obaveza. Pogotovo kada se ima na umu da je ovo jedno od prvih izdanja Zdravstvenog fakulteta Univerziteta u Zenici koji je svoj rad započeo akademske 2005/06.godine. U namjeri da maksimalno ispoštuju postojeći nastavni plan i program na predmetu Tehnologije u medicini te da studentima pripremu ovog ispita učine što lakšom i kvalitetnijom autori su se opredijelili za prezentovani sadržaj. Sigurno je da će u daljem toku rada na ovoj knjizi ona pretpjeti brojne izmjene i dopune. Rad na ovom rukopisu predstavljao je i veliki izazov za same autore jer jedan sa malo većim iskustvom dolazi iz sfere tehničkih nauka a drugi mlađi je iz oblasti medicinskih nauka. Vjerovatno je to i svojevrsna nedoumica za tvrdokorne stavove da knjige za medicinske fakultete mogu pisati samo osobe za medicinskim obrazovanjem i obratno. Mišljenje je autora pak, da je ova kombinacija dala pravi rezultat i poseban pečat rukopisu. Naime, danas je vrlo teško zamisliti moderan i sofisticiran razvoj i primjenu savremene medicinske opreme bez učešća tehničkih lica. I ne samo to, tehnika i tehnologija su univerzalne naučne discipline, u kome inženjeri pa bila to i oblast medicine imaju šta da kažu. Autori se zahvaljuju osoblju KBC Zenica, Univerzitetskoj klinici RWTH Aachen, Bolnici La Molinete Torino, UK Tuzla i fabrici Krka Novo Mesto, na dozvoli da u njihovim prostorima načine brojne fotografije ili da koriste fotoarhive za ilustracije materije o kojoj se govori. S obzirom da je skripta u pisanoj i elektronskoj formi besplatno dostupna studentima nadamo se da će najveći broj primjedbi i sugestija za buduća izdanja doći upravo od njih. Zenica, decembra, 2005.godine Autori
4
1. TEHNIKA I TEHNOLOGIJA –OPŠTI POJMOVI 1.1. TEHNIKA Riječ tehnika potiče od starogrčke riječi τε'χνη (eng. Technic) što je značilo umjetnost mada kod Grka ona nije značila samo umjetnost nego i zanat. Postoji oko 160 definicija tehnike, a definicija Svjetske Enciklopedije (World Book Encyclopedia) glasi: “ Tehnika upućuje na sva umijeća koja ljudima omogućuju da svoje izume i otkrića upotrijebe za zadovoljenje svojih potreba i želja. Otkako postoje, ljudi su radili kako bi proizveli hranu, odjeću i skloništa, ali i kako bi zadovoljili svoje želje za dokolicom i udobnošću. Tokom milenija ljudi su izumili alate, strojeve, materijale i postupke koji olakšavaju rad. Isto tako, otkrili su kako ukrotiti vodu, vjetar, paru, elektricitet i druge oblike energije, čime su povećali djelotvornost svoga rada. „ Profesor Stevan Kukoleča u Organizaciono-poslovnom leksikonu označava tehniku kao vještinu, mehaničku spretnost, umješnost, zanat, umjetnost i znanost. On razrađuje pet upotreba te riječi: -
-
-
tehnika je sposobnost rutinskog izvođenja radnih procesa bilo koje vrste (tehnika
sviranja klavira), naziv za opremu za izvođenje radnog procesa, kao što su instrumenti i pribor, naziv za sredstva rada u nekim radnim organizacijama kao što su strojevi, alati, aparati, uređaji..., naziv za skup metoda ili formuliranih riješenja za primjenu i provođenje naučno ili u praksi definiranih spoznaja za zadovoljenja potreba u životu, privredi, proizvodnji, nauci, medicini, zdravstvenoj zaštiti, domaćinstvu ...Pri tome ona obuhvata konstrukcijska riješenja, tehnička riješenja i provedbu tehničkih procesa u praksi. naučno područje koje, polazeći od opštih zakona fizike, hemije, biologije ..., proučava primjenu naučnih dostignuća u proizvodnji, uz istodobno istraživanje novih mogućnosti i projektiranje novih riješenja te njihovo uvođenje u život i daljnje razvijanje.
1.2. TEHNOLOGIJA Riječ tehnologija vodi porijeklo od grčkih riječi techne – umjetnost, vještina, umijeće i logos – nauka. Tako možemo prevesti taj termin doslovno kao nauka o umijeću odnosno nauka o vještinama. Pod tehnologijom u širem smislu podrazumijeva se ukupnost načina i metoda dobijanja, obrade ili prerade sirovina, materijala, polufabrikata ili proizvoda u raznim granama industrije, građevinarstva, medicine i dr. Tehnologijom se naziva i naučna disciplina koja razrađuje i usavršava ove metode i postupke. Tehnologijom (ili tehnološkim procesima) nazivaju se i same operacije dobijanja, obrade, prerade, transporta, skladištenja i čuvanja, koje predstavljaju osnovu proizvodnih procesa. Tehnologijom se uobičajeno naziva i opis proizvodnih procesa, uputstva za rukovanje njima, tehnološka pravila, zahtijevi, karte, grafikoni itd. Tehnologija se obično vezuje za određenu privrednu granu (npr. rudarske tehnologije, građevinske tehnologije, mašinske tehnologije, medicinske tehnologije) ili
5
za način dobijanja ili obrade određenih materijala (tehnologija metala, tehnologija vlaknastih materijala, tekstilna tehnologija). Kao rezultat tehnoloških procesa dolazi do kvalitativnih izmjena obrađivanih objekata. Tako je, na primjer, tehnologija dobijanja različitih metala zasnovana na promjeni hemijskog sastava, kao i fizičkih i hemijskih osobina polaznih sirovina. Tehnologija mehaničke obrade zasniva se na izmjeni oblika i nekih fizičkih svojstava dijelova koji se obrađuju: hemijska tehnologija zasniva se na hemijskim reakcijama kojima se mijenja sastav i osobine polaznih supstanci. Najvažniji pokazatelji koji karakterišu tehničko-ekonomsku efikasnost tehnoloških procesa jesu: relativan utrošak sirovina, polufabrikata i energije na jedinicu produkcije; količina i kvalitet gotove produkcije; nivo produktivnosti rada, intenzivnost procesa; troškovi proizvodnje, cijena koštanja. Zadatak tehnologije kao nauke jeste utvrđivanje i izbor onih hemijskih, fizičkohemijskih, fizičkih, mehaničkih i drugih zakonitosti u toku prirodnih procesa, koje se mogu praktično iskoristiti u cilju što efikasnijeg i ekonomičnijeg vođenja proizvodnih procesa, s najmanjim utroškovim vremena i materijalnih resursa, uz povećanje produktivnosti i efikasnosti. Usavršavanje tehnologije je važan uslov ubrzanja tehničkog procesa. Prema jednoj savremenoj definiciji: «Tehnologija je sistem koji čine tehnička sredstva (hardware), metode i postupci primjene tih sredstava, tj. njihova programska podrška (software) i organizaciona struktura (orgware)». Ova tri podsistema čine međusobno integrisani sistem – firmware. Tehnologija je u suštini skup metoda i tehničkih sredstava pomoću kojih je, uz odgovarajuću organizaciju, moguće riješavanje određenih problema u cilju dobijanja različitih proizvoda – robe, vršenja različitih usluga od prodajnih, proizvodnih do medicinskih. Klasifikacija tehnologija U skladu s klasifikacijom firme «Artur D.Little Ltd.» tehnologije se mogu podijeliti na tri velike kategorije. 1. Bazne tehnologije su tehnologije koje su u najvećoj mjeri prisutne u osnovi određene djelatnosti, čiji konkurentski uticaj više nije odlučujući, jer su široko rasprostranjene i u njima konkurenti imaju ekvivalentne mogućnosti. 2. Ključne tehnologije su one u kojima je konkurentski uticaj najjači, koje čine bazu konkurencije i čijim ovladavanjem se stiče sasvim specifična kompetentnost, nužna za uspjeh u određenom domenu proizvodnje. 3. Generičke (dolazeće ili nastajuće) tehnologije su tehnologije koje se tek stvaraju, nastaju, prolaze kroz etapu ispitivanja u pilot postrojenjima i prve primijene u nekim domenima. One samo djelimično učestvuju u proizvodnim procesima u određenim granama industrije. Poslije provjere u praksi i zadovoljavanja uslova kao što su efikasnost, efektivnost i ekološki standardi, neke od generičkih tehnologija mogu postati ključne u određenoj grani industrije. Generičke tehnologije ili njihove komponente u hibridnim tehnologijama nazivaju se tehnologijama budućnosti ili tehnologijama III milenijuma odnosno tehnologijama XXI vijeka. Kao primjer, ramotrimo ključne tehnologije u granama industrije kao što su hemijska i farmaceutska. Najvažniji procesi u hemijskoj i farmaceutskoj industriji su: istraživanje,
6
razvoj, proizvodnja aktivne supstance, farmaceutska proizvodnja, marketing i prodaja. U tabeli 1. prikazan je uticaj ključnih tehnologija i tehnika na ove procese. Tabela 1. Savremene tehnologije u glavnim procesima farmaceutske industrije Glavni procesi Tehnologije Primarno istraživanje CAMD (Computer Aided Molecular Design), molekularno modeliranje, QSAR metode, virtuelna realnost, novi screening-sistemi (ćelijske kulture, modeli organa), laboratorijska robotska tehnika, LIMS (laboratorijski sistem informacija i menadžmenta), molekularna biologija Farmaceutski razvoj Novi terapeutski sistemi (liposomi), mikro i nano tehnike (implantati, pumpe za injekcije), robotska tehnika Klinički razvoj Informaciona tehnologija Registracija CANDA (Computer Aided New Drug Application) Proizvodnja aktivnih Asimetrična i hemi-enzimska sinteza, procesna tehnologija, supstanci Biotehnologija Farmaceutska Novi materijali, procesna tehnologija, čista prostorna Proizvodnja tehnika, robotska tehnika Marketing Informaciona tehnologija Prodaja Informaciona tehnologija, novi logistički sistemi Iz tabele 1. se vidi da moderne tehnologije imaju jak uticaj na bazna istraživanja. Kombinacijom metoda molekuralne biologije, informatike i kompjuterskog modeliranja moguće je projektovati i sintetizovati hemijska jedinjenja i lijekove. Interesantne mogućnosti primjene pojavljuju se kod poznate kompjuterske tehnike virtuelne realnosti (Virtual Reality). Komplikovani biomolekuli se predstavljaju zajedno s niskomolekularnim aktivnim supstancama u jednom fiktivnom trodimenzionalnom prostoru, što omogućava njihovo posmatranje sa svih strana, direktnu manipulaciju na monitoru i uzajamno podešavanje. Na primjeru farmaceutske industrije i njenih revolucionarnih tehnologija: biotehnologije i genske tehnike, kao i informacione tehnologije ugrađene u mnoge procese, možemo proučavati uticaj ključne tehnologije na razvoj proizvodnog procesa i poslovanja uopšte. U osnovi sve tehnologije mogu se svrstati u jednu od tri osnovne grupe: • klasične tehnologije, • visoke tehnologije, • informatizovane klasične tehnologije. Njihovi osnovni resursi i osobine bitni su za poimanje njihovog istorijskog značaja u tehnološkom, ekonomskom i društvenom razvoju. Klasične tehnologije Bitne karakteristike klasičnih tehnologija su: • visokaradna intenzivnost (potreba za velikom količinom manuelnog rada), • trošenje velikih količina sirovina iz neobnovljivih resursa, • trošenje velikih količina energije za preradu, ekstrakciju i transport sirovina, • velika osjetljivost na uticaj ekonomskih, socijalnih i političkih kriza, • pad akumulativnosti u toku životnog ciklusa,
7
•
visok stepen zagađenja i degradacije ekološke sredine s katastrofalnim posljedicama na sve većim geografskim područjima (npr. efekt staklene bašte i globalno otopljavanje klime, kisele kiše i uništavanje šuma).
Tipični predstavnici industrija baziranih na klasičnim tehnologijama jesu, između ostalih: • brodogradnja, • drvna industrija, • metalurgija, • tekstilna industrija, • petrohemija, itd. Industrijsko društvo i klasične tehnologije bili su u zenitu u razvijenim zemljama pedesetih godina XX vijeka. Nakon toga dolazi do duboke krize klasičnih industrija i ta kriza traje i danas. Zemlje koje svoju privredu temelje na klasičnim tehnologijama nalaze se u permanentnoj krizi, što se proticanjem vremena još i produbljuje. Uzroci kriza leže u bitnim karakteristikama klasičnih tehnologija. Klasične industrijske grane koriste sve veće količine sirovina koje se prerađuju upotrebom sve većih količina energije. Sirovine za klasične industrijske grane oduvijek su bile predmet ne samo ekonomskih, već i političkih akcija. Želja za posjedovanjem i osiguranjem izvora sirovina bila je u prošlosti čest uzrok i pokretač ratnih sukoba. Posljednjih decenija nafta se «afirmisala» kao jedan od važnih uzročnika svjetskih ekonomskih i političkih kriza. Slično važi i za energiju. Pojedine zemlje, koje su kao glavnu energetsku sirovinu koristile naftu, a nisu same proizvodile dovoljne količne nafte, dolazile su u vrlo teške situacije nakon svakog skoka cijena nafte na svjetskom tržištu ili nakon svakog poremećaja u nabavci nafte. Države koje svoju ekonomiju grade na klasičnim industrijskim granama, kao osnovnoj i trajnoj orijentaciji, neminovno prelaze u tabor nerazvijenih zemalja, jer postaju žrtve toga procesa; povećanje nacionalnog dohotka zahtijeva povećanje opsega industrijske proizvodnje, povećanje opsega repromaterijala, prerada sve većih količina sirovina i repromaterijala (uz odgovarajuće troškove njihovog transporta) zahtijeva proizvodnju sve većih količina energije, proizvodnja sve većih količina energije zahtijeva sve veće količine sirovina (nafte, uglja, nuklearnih materijala) i nova energetska postrojenja. Na primjer, samo troškovi otplate kredita NE Krško bili su oko 40 miliona USD godišnje. Kao negativna posljedica klasičnih tehnologija raste stepen narušavanja ekološke ravnoteže i pad kvaliteta života stanovništva. Zbog dugogodišnje orijentacije na klasične tehnologije Bosna i Hercegovina, danas ima hroničnu nestašicu svih oblika resursa, i pored velikih investicija i neotplativih dugova. Očito je da rješenje privrednog razvoja u uslovima krize koja ne samo da traje, već se i produbljuje, nije moguće naći u domenu klasičnih tehnologija, jer one iniciraju trku između potrebe za preradom sve većih količina materijala i potrebe za proizvodnjom i potrošnjom sve većih količina energije. Razvijene zemlje su sredinom pedesetih godina shvatile da je kriza klasičnih industrija neminovna i da se ne može prevladati bez duboke orijentacije privrede na nove tehnologije koje će se temeljiti na sasvim drukčijim resursima od klasičnih tehnologija. Neophodno je razvijati nove industrijske grane bazirane na visokim tehnologijama.
8
Visoke tehnologije Pod uticajem visokih tehnologija natao je novi sektor industrijske proizvodnje i privređivanja poznat pod nazivom sektor informacionih tehnologija. Taj sektor obuhvata proizvodnju poluprovodnika, proizvodnju kompjutorske opreme, telekomunikacionih i telematskih uređaja, lasera i optoelektronske opreme, senzora i mijernih sistema, proizvodnju svih uređaja i sistema automatizovanog projektovanja i proizvodnje, proizvodnju informatizovane kancelarijske opreme, proizvodnju medicinske opreme i slično. Taj sektor je danas toliko jak da u razvjenim zemljama zapošljava procentualno najveći broj ljudi uz tendenciju rasta tog broja. Uz to, stepen razvijenosti informacionog sektora sve više postaje mjera opšte razvijenosti pojedinih zemalja. Prozvodne grane, koje pripadaju informacionom sektoru, najpropulzivnije su proizvodne grane u razvijenim zemljama. One preuzimaju primat od industrijskih grana kao što su automobilska industrija, petrohemija, metalurgija (proizvodnja aluminijuma i čelika). Posljedica je bježanje kapitala iz tih industrija u informacionu industriju. Postoje brojni primjeri investiranja značajnih sredstava vodećih naftnih kompanija u informacioni sektor. Najveći rast proizvodnje u 2000. godini zapažen je u mikroelektronici (proizvodnji poluprovodnika, čipova, personalnih kompjutera i sl.) U proizvodnji čipova u SAD broj zaposlenih je u posljednih 30 godina porastao 50 puta (oko 20% godišnje), iako upravo ta grana industrije bilježi najviši stepen automatizacije. Velik rast broja zaposlenih u toj grani posljedica je velikog rasta obima proizvodnje, pojave novih proizvođača i sve veće potrošnje čipova. Porastu broja zaposlenih doprinosi i sve veća potreba za istraživačkim radom koji je glavni preduslov za razvoj te proizvodnje. Zahvaljujući snažnom razvoju mikroelektronike, proizvodnja kompjutera postaje sve unosnija privredna grana. Uz mikroelektroniku i na njoj bazirane informacione tehnologije, području visokih tehnologija pripadaju još i tehnologija novih materijala, temeljena na fizici materijala, genetski inženjering i biotehnologija, molekularna elektronika, vasionska tehnologija (proučavanje mogućnosti korišćenja kosmosa za obavljanje određenih tehnoloških operacija), tehnologija korišćenja mora i podmorja. Bez obzira na veliki značaj navedenih visokih tehnologija, mikroelektronici i njenim primjenama pripada oko 80% tržišta visokih tehnologija. Zato se pod visokom tehnologijom najčešće podrazumijeva mikroelektronika koja danas upravo u proizvodnji medicinske opreme doživaljava svoju neslućenu ekspanziju. Tajna uspjeha visokih tehnologija, kao nosilaca privrednog razvoja, je u činjenici da one ne troše energiju i sirovine u količinama koje bi mogle ugroziti njihov rast. Osnovni resursi tih tehnologija – informacije i znanje – neiscrpivi su nematerijalni resursi koji se «obrađuju» praktično bez trošenja energije. Odatle i tvrdnja da je čip na energetskom planu učinio mnogo više od brojnih termo, hidro i nuklearnih elektrana. On, doduše, ne može sam po sebi riješiti energetske probleme, ali može doprinijeti mnogo pametnijem, svrsishodnijem i ekonomičnijem trošenju energije.
9
Informatizovane klasične tehnologije Informatizacija klasične industrijske proizvodnje jedna je od bitnih posljedica pojave informacije kao osnovnog resursa visokih tehnologija. Informatizovane klasične industrije su industrije koje su razvijene u industrijskom dobu, dakle zaključno s petom decenijom XX vijeka, kada su sasvim iscrpjele mogućnost svog prosperiteta na sirovinsko-energetskoj bazi. Sirovinsko-energetska supstanca tih industrija postala je kočnica njihovog razvoja u globalnim razmjerama. Kako se dalji rast nacionalnog dohotka industrijskih zemalja nije više mogao temeljiti na povećanju količine prerađivanih sirovina i na povećanju kapaciteta energetskih postrojenja (i iz ekonomskih i iz ekoloških razloga), bilo je neophodno stvoriti novi resurs koji će, bez povećanja utroška sirovina i energije, povećati rentabilnost i profit industrije klasičnog tipa. Taj resurs mora biti takav da stvori nov kvalitet u industrijskoj proizvodnji. Taj nov kvalitet mora osigurati mnogo racionalniju upotrebu sirovina i energije, zato u industrijsku proizvodnju, osim snage, treba ugraditi pamet koja će omogućiti svrsishodnije korišćenje materijala i energije. Ugradnju pameti omogućile su visoke tehnologije, preciznije rečeno njihov čelni dio – informacione tehnologije. Za «ugradnju pameti» u tehnološke procese i proizvode glavna zasluga pripada mikroelektronskoj tehnologiji koja je proizvela silicijumske čipove. Suština djelovanja čipova uopšte, a posebno mikroprocesora, sastoji se u uvođenju funkcija odlučivanja i upravljanja, dakle izrazito mentalnih funkcija, u industrijsku proizvodnju i u sve vidove ljudskih djelatnosti. Zbog pristupačne cijene, neznantne mase i obima, čip se može primjeniti doslovce u svim ljudskim aktivnostima. To je dovelo do prave eksplozije u njegovoj primjeni. To je i glavni razlog zašto mnogi termin informaciona revolucija zamjenjuju terminom mikroelektronska revolucija. U strogo tehnološkom smislu uistinu je riječ o mikroelektronskoj revoluciji. Zahvaljujući mikroelektronici, ugradnjom mentalnih funkcija u industrijsku proizvodnju omogućena je velika ušteda u repromaterijalu i energiji po jedinici društvenog bruto-proizvoda, što današnju industrijsku proizvodnju čini znatno ekonomičnijom od one koja je postojala samo deceniju ranije. Čipovi doslovno štede energiju i sirovine – to je osnovni razlog zbog koga su razvijene zemlje probleme nedostatka sirovina i energije unatrag deset godina počele rješavati sve više investiranjem u elektroniku, mikroelektroniku i visoke tehnologije, umjesto dotadašnjeg investiranja u energetska postrojenja i sirovinske izvore.
1.3. ZDRAVSTVENA I MEDICINSKA TEHNOLOGIJA Tehnika svoje korijene vuče još iz praistorije odnosno iz kamenog doba kada su ljudi počeli upotrebljavati prva kamena oruđa. Ona se razvija preko bronzanog, željeznog, srednjeg vijeka -renesanse, pa sve do polovine 18 vijeka kada počinje nagla industrijalizacija i enormni razvoj veoma značajnih tehnika za čovječanstvo. Industrijska revolucija počinje u Engleskoj izgradnjom prvih fabrika u tekstilnoj industriji, da bi se u devetnaestom i dvadesetom vijeku pronašli telefon, fonograf, bežični radio, film, automobil, avion... Sve to doprinosi nagloj transformaciji društva koje je veoma pokretljivo, sa pristupom velikoj količini informacija, sa velikim mogućnostima komuniciranja i dr. Što se tiče razvoja tehnike i tehnologije u medicini možemo reći da ona također vuče svoje korijene iz praistorije u kom periodu su urađene 10
prve trepanacije lubanje, amputacije udova, incizije gnjojnih apscesa i sl. Kako se razvijala nauka, i kako su nastajala pojedina otkrića u nekim drugim područjima nauke mnoga od njih su našla svoju ulogu i u medicini. Također iz potrebe da se riješe neki učestali problemi razvijaju se različita tehnička pomagala. Tako recimo bolesti zuba koje su poznate otkako postoji civilizacija su nametnule potrebu za njihovim riješavanjem pomoću različitih tehničkih aparata ili proceduralnih tehnika. Najraniji pisani dokument o tretmanu zubi potiče iz starog Egipta i najstariji poznati stomatolog je Hesi-Re koji je živio 3 000 godine prije nove ere u Egiptu. Prve opravke zuba su zabilježene kod starih Rimljana oko 450 p.n.e. kada su oni ispunjavali šupljine zuba i pravili mostove za nedostajuće zube, a u Kini su 695 godine šupljine zubi ispunjene mješavinom žive, srebra i kalaja. Dakle gotovo 1000 godina prije nego što se pojavila upotreba amalgama u zapadnoj medicini . Kroz vijekove upotrebljavala su se različita pomagala u medicini a prvi značajniji pomaci ka razvoju tehnologije u medicini su se javili pod uticajem Dekartova učenja u 17 vijeku kada je ljudsko tijelo svaćeno kao mašina. Slična istraživanja vezuju se i za maestralnog Leonarda da Vinčija te druge genijalne naučnike, slikare, vajare i dr. iz perioda renesanse Prvo tehničko pomagalo bio je termometar koga je izumio Robert Boyle 1663. godine. Antony van Leeuwenhoek usavršava mikroskop i uvodi ga u medicinsku praksu 1676.godine kada je prvi put vidio bakterije koje su uzrokovale infektivne bolesti. Godine 1816. Laenec pronalazi stetoskop što daje snažan zamah razvoju medicinske tehnike. Iako je bilo otpora upotrebi stetoskopa vremenom on postaje široko prihvaćen te kasnije dolazi do pronalaska i uvođenja u medicinsku praksu oftalmoskopa, laringoskopa, gastroskopa, sfingomanometra (za mjerenje krvnog pritiska). Novu dijagnostičku metodu sasvim slučajno otkriva Vilhem Rentgen (Wilhelm Roentgen) 1895 godine otkrivajući X-zrake koji su tako zvani upravo zbog svoje nepoznanice a 1898.godine Pijer i Marija Kiri (Pier Curie) otkrivaju radijum koji će se kasnije koristiti za tretman malignih bolesti. Od 1900 godine medicinske nauke napreduju krupnim koracima tako da je na kraju 20 vijeka medicinska dostignuća pomogla da se prosječan životni vijek čovjeka produži za 30 godina. Među mnogim otkrićima koja su tome doprinjela bila su mnoga i iz područja tehnike. Krajem XIX vijeka Willem Einthoven otkriva elektrokardiograf. Tokom dvadesetog vijeka dolazi do niza otkrića tehničkih pomagala koja se koriste u medicini, bez kojih se ne bi mogla ni zamisliti savremena medicina. Tako se otkrićem rendgenskih zraka, kompjutera i digitalnih tehnika javljaju nove discipline u medicini kao što su radiologija, nuklearna medicina, hemodijaliza, ultrazvučna diagnostika i intenzivna njega. Dalji napredak medicine se ne može ni zamisliti bez informacione tehnologije. Razvoj mikroprocesora je omogućio široku infiltraciju računara u biomedicinske instrumente za mjerenje, praćenje i prikazivanje niza parametara u fiziologiji, klinici, radiologiji, nuklearnoj medicini, laboratorijima i dr. Digitalne komunikacijske tehnike omogućile su umrežavanje kompjutera i razmjenu velikih količina informacija koje su potrebne ekspertnim sistemima za poboljšanje kvaliteta odlučivanja. Kako smo vidjeki tehnologija obuhvata vještinu, znanje i sposobnost da se prave, koriste i izrađuju korisne pa i nekorisne stvari. Prema definiciji Svjetske 11
zdravstvene organizacije (bhs SZO ili eng. WHO) tehnologija u zdravstvu obuhvata opremu, mašine, medicinske potrepštine i supstance (uključujući lijekove) i druge stvari koje se koriste u zaštiti pacijenata. U širem smislu, tehnologija je čitav niz sredstava koji uključuje ne samo hardware (oprema, lijekovi, sanitarni materijal), već i procedure zdravstvene zaštite i organizaciju njege pacijenata. Dakle univerzalni tehnološki model se sastoji od hardware-a, software-a, brainware-a i orgware-a. -
Hardware podrazumjeva fizičku strukturu i logički raspored opreme neophodne da se izvrše neki zadaci. To bi bili različiti medicinski aparati (rendgen aparat, ultrazvučni aparat, laboratorijski aparati i pribori, kompjuterska oprema), zatim lijekovi i sanitetski materijal.
-
Software obuhvata sva neophodna znanja o tome kako se hardware koristi da bi se zadaci izvršili. To bi bili različiti pisani dokumenti, operativni i aplikativni programi u aparatima koji imaju digitalnu elektroničku podršku (programi ultrazvučnih aparata...).
-
Brainware (eng. Brain – mozak) obuhvata znanje i ekspertizu koji su neophodni da bi se zadaci mogli obaviti, i
-
Orgware obuhvata neophodnu organizacionu strukturu da bi se neki tehnološki proces mogao provesti.
Sve ove četiri komponente predstavljaju tehnološki paket, te u ovisnosti koliko je koja komponenta uključena u taj paket možemo govoriti o medicinskoj tehnologiji ili tehnologiji u zdravsvtvu. Naime medicinska tehnologija bi uključivala hardware, software i znanje o tehnologiji dok bi zdravstvena tehnologija uključivala i organizaciju tehnološkog procesa u sklopu organizacije zdravstvene službe. Neki tehnološki proces se može posmatrati kao projektovana cijelina koja obuhvata sve potencijale moguće primjene pa govorimo o makro fenomenu tehnologije, ili joj se može pristupiti kroz specifične oblike njene primjene pa govorimo o mikro fenomenu tehnologije. Makrofenomen bi recimo bio proces zdravstvene njege uopšte (kako je organiziran u svim segmentima kroz primarnu i sekundarnu zdravstvenu zaštitu) a mikro fenomen bi bio organizacija zdravstvene njege po istim postulatima kao i za opšu zdravstvenu njegu ali specifično za hirurške bolesnike, ili još uže samo za određene hirurške bolesnike.
1.4. OPSEG ZDRAVSTVENE TEHNOLOGIJE Tri karakteristike opisuju zdravstvenu tehnologiju. To su njena materijalna priroda, namjena i njena raspostranjenost. Materijalna priroda Po široko prihvaćenom mišljenju tehnologija je praktična primjena znanja. Prema tome, zdravstvena tehnologija znači mnogo više od mašina koje se koriste u zdravstvenim ustanovama. Većina zdravstvenih tehnologija pada u slijedeće široke kategorije: - lijekovi: naprimjer aspirin, beta blokatori, penicilin, vakcine, krvni produkti i dr. - uređaji, oprema i materijal za njihov rad: pejsmejkeri, CT skeneri, hirurške rukavice, dijagnostički kitovi i dr. - medicinske i hirurške procedure: psihoterapija, koronarna angiografija, operacija žučne kese i dr.
12
-
sistemi za podršku: elektronski sistem za praćenje pacijenta, telemedicinski sistemi, banke krvi, laboratorije i dr. organizacijski i upravljački sistemi: plaćanje unaprijed prema dijagnostički vezanim grupama, klinički vodiči, programi upravljanja potpunom kvalitetom i dr.
Namjena Tehnologije također mogu biti grupirane shodno njihovoj namjeni: - prevencija: namjera zaštite od nastajanja bolesti reducijrajući rizikofaktore za njihovo nastajanje ili smanjiti njihov opseg ili posljedice (imunizacija, florinacija vode za piće, program kontrole intrahospitalnih infekcija), - skrining: ima namjenu da otkrije bolest, poremećaj ili pridružene rizikofaktore kod asimptomatičnih osoba ( Papa bris, tuberkulinski test, mamografija, testiranje holesterola u krvi…), - dijagnostika: ima namjenu da otkrije uzrok i prirodu ili veličinu bolesti sa kljiničkim znacima (elektrokardiogram, serološki test za tifus, rendgen mogućeg preloma kosti…), - tretman: je dizajniran da poboljša ili održi zdravstveni status, da se izbjegnu gora oštećenja ili da osigura ublaživanje teškoća (koronarna graft premosnica, psihoterapija, tretman bola kod malignih bolesti…), - rehabilitacija: ima namjenu da popravi, održi ili popravi fizičku ili mentalnu nesposobnost i socijalno funkcioniranje osobe (program vježbi kod osoba poslije moždanog udara, pomoćni aparati za pomoć pri govoru, pomoć kod inkontinencije…)
Ne pripada svaka tehnologija u jednu kategoriju. Mnogi testovi i druge tehnologije upotrebljene za dijagnostiku se također koriste i u skrinigu. Neke tehnologije koje se koriste u dijagnostici se isto tako dobro koriste i u tretmanu nekih bolesti. Naprimjer ultrazvuk u medicini se koristi za dijagnostiku različitih morfoloških patoloških promjena, a ito tako može dobro poslužiti u tretmanu bubrežnih konkremenata, ili kao interventni terapijski ultrazvuk pri različitim terapijskim zahvatima. Pojedine „granične“ tehnologije imaju kombinirane karakteristike lijekova, aparata i nekih drugih velikih kategorija kao naprimjer spermicidni kondomi, inplantirane
13
pumpe za kontinuiranu aplikaciju lijekova… Stupen zrelosti Tehnologije mogu biti procijenjene u različitim stadijima proširnosti i zrelosti. Od predviđanja razvoja u budućnosti u nekom hipotetičkom stepenu koji je unaprijed očekivan, preko eksperimentalne faze (faze testiranja) u kojoj se koriste životinjski ili neki drugi modeli pa do proučavanja i afirmacije kada se tehnologije podvrgavaju kliničkim procjenama i kada se razmatra standardizacija pojedinih prostupa i uvođenja u opštu upotrebu. Pored toga tehnologija u određenom momentu postaje zastarjela, neefikasna ili čak i štetna, pa je potiskuju i zamjenjuju novije i efikasnije tehnologije. Okvir za difuziju zdravstvene tehnologije Plaćanje igra značajnu ulogu u razvoju zdravstvene tehnologije. Ako je tehnologija dio standardnog načina za zaradu onda će se ona vrlo brzo razvijati. Stoga menadžment u zdravstvenom planiranju mora pažljivo odvagati svaku odluku o uvođenju novih tehnologija, koje svakako povećavaju operativne troškove. Povoljno je to što je interes za zdravlje veoma veliki, pa su milioni istraživača širom zemlje usmjereni na istraživanja novih tehnologija za poboljšanje dijagnostike i tretmana različitih bolesti.
Transfer tehnologija iz istraživačkih centara u kliničku praksu nije jednostavan proces. Proizvođači moraju preći veliku barijeru između istraživačkih programa i kliničke prakse koja obuhvata nepovezan tok informacija, razlike u kliničkoj praksi, fragmentaciju usluga, i kompleksne ekonomske i finansijske olakšice. Ljekari, sestre, drugi zdravstveni radnici i zdravstvene organizacije su oni koji moraju prihvatiti i primjeniti poboljšanu tehnologiju dijagnosticiranja i liječenja. Da bi to bilo tako moraju stalno biti informirani o mogućim poboljšanjima, tj. moraju imati kontinuiranu edukaciju u okviru struke. Sve bolja informiranost stanovništva o mogućnostima savremene medicine otvara mogućnost promatranja rada i sklonost ka kriticizmu, naročiro specijaliziranih grupa kao što su grupe za zdravlje žena, udruženja za AIDS i dr.
14
Svi smo mi potencijalni pacijenti i korisnici zdravstvenih usluga. Unapređenja u zdravstvenoj tehnologiji igraju veliku ulogu u pokretanju tereta bolesti od infektivnih ka hroničnim bolestima i produženju prosječnog življenja za čak 30 godina u zadnjih 100 godina. Pacijenti traže nove tehnologije i spremni su platiti više za njih. Osnovne zdravstvene tehnologije Danas većina svjetske populacije živi u siromaštvu. Postoji velika nestašica radioloških i laboratorijskih servisa u zemljama u razvoju, a u isto vrijeme polovina postojeće opreme nije u funkciji. Iz tih razloga nastoji se racionalizirati upotreba zdravstvene tehnologije uvođenjem osnovnih zdravstvenih tehnologija, ili strategijskim planiranjem difuzije pojedinih zdravstvenih tehnologija. S tim ciljem donose se nacionalni programi dostupnosti zdravstvenim tehnologijama. Između ostalog definiraju se osnovne zdravstvene tehnologije u okviru različitih paketa zdravstvene zaštite. Osnovne zdravstvene tehnologije su bazične tehnologije koje osiguravaju optimalna riješenja u pogledu koštanja i efekata pri rješavanju zdravstvenih problema. Zdravstvene tehnologije se upotrebljavaju na svakom nivou zdravstvenog sistema, od najjednostavnijih do veoma naprednih. One formiraju kičmu medisinskih servisa koji se koriste u prevenciji, dijagnostici i tretmanu bolesti. Zdravstvene tehnologije su osnovni halat za riješavanje medicinskih problema. Svaki pa i najjednostavniji zdravstveni sistem ne može funkcionirati bez nekih od njih. Zdravstvene tehnologije su osnovne kada one: -
zadovoljavaju bazične potrebe zdravstvenog sistema osiguravaju optimalne efekte koštanja-koristi jasno osnovne bez kojih se ne može
Tehnologije su jasno osnovne kada ispunjavaju dobro definirane pojedinosti koje su potvrđene kroz kliničku praksu ili su široko prihvaćene od eksperata. Tehnologije po segmentima zdravstvene zaštite Jasno je da određeni segmenti u sistemu zdravstvene zaštite koriste samo njima specifične zdravstvene tehnologije. Isto tako neke zdravstvene tehnologije su zajedničke za više segmenata zdravstvene zaštite. Tako možemo govoriti o tehnologiji primarne zdravstvene zaštite, tehnologiji sekundarne zdravstvene zaštite (bolnička tehnologija i tehnologija pojedinih specijalističkih grana u okviru konsultativnospecijalističke zdravstvene zaštite), te o tehnologiji pojedinih specijalnih odjela kao što su urgentni blok, odjeli za tretman i njegu onkoloških bolesnika, pedijatrijski odjeli, hirurški odjeli i dr. Da bi se osigurao kvalitet i jednakomjerna dostupnost pruženih usluga u okviru segmenata pojedini tehnološki procesi, postupci i tehnička podrška su propisani odlukama zakonodavnih tijela, te se za nadzor osiguranja određenog kvaliteta organizira rad agencija za akreditaciju i kvalitet u zdravstvu, ali postoje i inspekcijske službe koje prate kvalitetu pruženih usluga u zdravstvu. Tehnologija primarne zdravstvene zaštite Ako znamo koji su zadaci primarne zdravstvene zaštite te gdje se ona odvija možemo zaključiti koja se tehnologija koristi u zadovoljenju potreba pacijenata u 15
primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Primarna zaštita se pruža u domovima zdravlja i područnim ambulantama a pružaju je timovi obiteljske i opće medicine, timovi za zaštitu zdravlja predškolske i školske djece, timovi za zaštitu zdravlja žena, za zaštitu zdravlja radnika, higienskoepidemiološke službe, službe za zaštitu zdravlja zuba, urgentna služba, služba za plućne bolesti, služba za rehabilitaciju i služba za mentalno zdravlje. Svaka od ovih službi ima svoje specifične tehnološke postupke i opremu propisanu u „standardima i normativima zdravstvene zaštite“. Ti standardi se propisuju na nacionalnom (državnom) nivou. Naime, u zdravstvu nikada nema dovoljno novca, pa se ovim standardima pokušavaju uskladiti mogućnosti sa potrebama. Tako naprimjer za ambulantu opće zdravstvene zaštite je propisano da ima pored namještaja propisanog od medicinskih aparata tlakomjer, otoskop, oftalmoskop, stetoskop i još neka standardna pomagala. U intervenciji za opću medicinu bi bilo značajno napomenuti da mora postojati EKG aparat, suhi sterilizator, aparat za kisik i dr. U ambulanti za zaštitu zdravlja žena na primarnom nivou je značajno da postoji pored standardne opreme i kolposkop, amnioskop, ultrazvučni aparat... U ambulanti za zdravstvenu zaštitu radnika na primarnom nivou treba da budu pored ostalog EKG aparat, dinamometar, spirometar, ergometar, aparat za audiotestiranje... U službi za pneumoftiziološku zaštitu pored ostalog treba da bude spirometar, rendgen aparat i dr. U službi za hitnu medicinsku pomoć treba da bude oprema slična kao kod opće zdravstvene zaštite. Pored nje tu treba da bude EKG aparat, defibrilator, set za kardiopulmonalnu reanimaciju, mobilni aparat za anesteziju, portabl inkubator te setovi za pružanje hitne medicinske pomoći. Količina navedene opreme se utvrđuje na osnovu očekivanog najvećeg broja intervencija u toku 24 sata. U okviru službe hitne medicinske pomoći u ovisnosti od veličine područja koje pokriva treba da bude određen broj sanitetskih vozila sa opremom za pružanje hitne medicinske pomoći na terenu kao i pri transportu. U okviru primarne zdravstvene zaštite, a najčešće u domovima zdravlja postoji laboratorij za hematološke i biohemijske analize koje se mogu raditi na tom nivou. Manji laboratoriji se mogu organizirati i u udaljenim terenskim ambulantama, svakako sa manjim setom pretraga. Uglavnom svaki laboratorij u PZZ (primarna zdravstvena zaštita) treba da ima brojač krvnih elemenata (hematološki analizator), spektrofotometar na ultravioletnom području ili anziometar za kvantitativnu i kvalitativnu biohemijsku analizu (biohemijski analizator) te pehametar i mikroskop. Krvnih i biohemijskih analizatora ima različitih mogućnosti, ali bi u PZZ trebalo da mogu raditi kako veće serije testova tako i pojedinačne testove u urgentnim stanjima. Ne bi bilo prikladno da u nekom domu zdravlja postoje visokospecifična tehnologija predviđena za sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu (CT aparat, visokospecifični imunohemijski analizatori i sl.) jer se tada ne bi poštovali principi jednako dostupnosti . Isto tako i za tehnološke procese postoje propisi za svako pojedinačno stanje. Tim propisima se osigurava pravilno izvođenje postupka, količina utrošenih resursa, te na osnovu dobijenih izlaza se odlučuje o daljnoj sudbini procesa. Tako recimo u hitnim službama postoje šeme postupaka za određena stanja u okviru kojih se mora djelovati. Za kliničku praksu postoje vodiči dobre prakse, koji daju preporuke za uspješnu dijagnostiku i tretman te daljnju administraciju oboljelih. U hirurškoj praksi postoje razrađene tehnike za svako hirurško stanje, i tamo se zna svaki korak u operaciji unaprijed. Naravno, kako je medicina dinamična nauka svi ti tehnološki 16
procesi se stalno nadograđuju novijim savremenijim i uspješnijim metodima. Tehnologija na nivou sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite U sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zaštitu spadaju konsultativno-specijalistička i bolnička zdravstvena zaštita, a razlika između sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite je samo u specijalističkoj ili subspecijalističkoj složenosti pruženih usluga. Kako je broj specijalizacija i subspecijalizacija u medicini veliki a svaka zahtijeva svoju specifičnu medicinsku opremu i specifične tehnologije to bi bilo neprikladno sve ih nabrojiti u okviru ovog teksta. Sekundarni nivo zdravstvene zaštite se organizira na nivou konsultativnospecijalističke službe i bolničke službe. Konsultativno-specijalistička služba se može organizirati u okviru domova zdravlja, poliklinika i u okviru bolnica pa se tehnološka podrška za tu službu može tako i rasporediti. U konsultativnospecijalističkoj službi koriste se uglavnom dijagnostička pomagala te različiti tenološki dijagnostički procesi. Za potrebnu terapiju pacijent se vraća u PZZ ili proslijeđuje u bolnicu ako se procijeni da se pacijent ne može uspiješno tretirati u PZZ. Dakle u domovima zdravlja i poliklinikama mogu biti organizirani kabineti sa potrebnom opremom za dijagnostiku. Tako recimo kabinet za neurološka ispitivanja može imati aparat za elektroencefalografiju sa mogućom registracijom evociranih fotoelektričnih potencijala, zatim aparat za elektromiografiju… Kabinet za otorinolaringološka ispitivanja mora imati audiometar, vestibulograf, dijagnostički i operacioni mikroskop i dr. Kabinet za oftalmološku dijagnostiku oftalmoskop, refraktometar, perimetar, i dr. Kabinet za funkcionalna kardiološka ispitivanja mora imati treba da ima EKG aparat, ergometar, defibrilator, ezofagogastroduodenoskop, ultrazvučni aparat i dr. U okviru doma zdravlja ili poliklinike može se organizirati centralni radiološki kabinet te centralni laboratorij sa potrebnom opremom za taj nivo zdravstvene zaštite. Bolnička zdravstvena zaštita na sekundarnom nivou se organizira na regionalnom nivou gdje se provode specijalne dijagnostičke i terapijske procedure. Rad u bolnicama je organiziran po odjelima koji svaki ima svoju specifičnu tehnologiju. A pored pojedinih odjela organiziraju se i zajedničke službe kao što su centralni laboratorij, radiodijagnostika, bolnička apoteka, urgentni blokovi, i dr. Tercijarna zdravstvena zaštita se organizira u specijalnim centrima ili specijalno izgrađenim bolnicama gdje se pruža uskospecijalistička visokodiferencirana zdravstvena zaštita. Takvi centri imaju visokorazvijenu sofisticiranu tehnologiju. Tako recimo centri za transplantaciju organa imaju specifičnu hiruršku tehnologiju, posebne protokole u cjelokupnom procesu transplantacije (od donatorske mreže, protokola za obradu donora i primaoca, same tehnike transplantacije te posttransplantacijskog praćenja prihvatanja organa i dr.). Onkološki centri razvijaju specifične terapijske protokole pojedinih malignih bolesti. Postoje specijalizirane bolnice za imunološka oboljenja, tuberkulozu, reumatološki odjeli i dr.
17
1.5. TRANSFER TEHNOLOGIJE Riječ transfer vodi porijeklo od latinskog transfero, što znači prenosim, premiještam. Transfer tehnologije (prenos tehnologije) je složen pojam multidisciplinarnog sadržaja i predstavlja sve oblike razmjene, prodaje i prenosa tehnološkog znanja i materijalnih tehnoloških komponenti od mjesta njihovog nastanka do mjesta budućeg korisnika. Ako tehnologiju u najširem smislu definišemo kao «zbir tehnoloških znanja, proizvodnih postupaka i organizacionih pristupa potrebnih za transformaciju inputa u konačne proizvode i usluge» onda prenos tehnologije uključuje prvenstveno ove komponente: a. osnovno tehnološko znanje: o proizvodima i proizvodnim procesima i povezani s njima inženjering, b. tehničke i ekonomske usluge za: • projektni menadžment (priprema novih projekata, predinvesticione studije itd.), • projektovanje, izgradnja, montaža i nadzor nad izgradnjom novih proizvodnih kapaciteta (projektni i građevinski inženjering), • obezbijeđivanje nove prozvodnje, održavanje i kontrola kvaliteta proizvoda (proizvodni inženjering), • planiranje, testiranje i mijenjanje proizvoda, procesa i proizvodne opreme (istraživanje i razvoj - IR). c. poslovodne i upravljačke usluge u organizaciji i implementaciji novih investicionih projekata; vođenje i upravljanje odnosno kontrola funkcionisanja proizvodnih kapaciteta uključujući nabavno-proizvodnu i prodajnu funkciju, d. ostale aktivnosti povezane s izgradnjom proizvodnih kapaciteta i montažom investicione opreme. Fenomen transfera tehnologije postoji od nastanka tehnološkog progresa u društvu i pretpostavlja se da će on dobijati sve veći značaj u budućnosti. Mnoge zemlje u razvoju zbog nedostatka sredstava za skupa fundamentalna i primjenjena istraživanja svoj tehnološki razvoj baziraju na transferu i kupovini tehnologije. U većini bivših kolonija, pogotovu afričkih, borba s ekonomskom zaostalošću komplikuje se zbog teškoća u razvoju vlastite industrije, uslijed vjekovne agrarnosirovinske specijalizacije ekonomike. Ove zemlje nemaju finansijskih sredstava ni za fundamentalna istraživanja, ni za kupovinu novih tehnologija. Transfer tehnologije se kroz istoriju ispoljavao na različite načine – preko osvajanja, migracija, putovanja, trgovine itd. Termin «transfer tehnologije» uveden je u SAD 1940. godine kada je federalna vlada postala odgovorna za istraživanja i razvoj na nacionalnom nivou. Primarni ciljevi su bili istraživanja u vojne svrhe, istraživanja u domenu nuklearne energije i kasnije, kosmička istraživanja. Poslije drugog svjetskog rata SAD su transferom tehnologije značajno doprinijele obnovi ratom razorene zapadne Evrope. Pad kolonijalizma za vrijeme i poslije drugog svjetskog rata rezultirao je proširivanjem kruga zemalja kojima je bio neophodan transfer tehnologija za razvoj nacionalne industrije. Međutim politička nezavisnost ne predstavlja potpunu nezavisnost. Većina bivših kolonija ostale su praktično u istim feudalno-agrarnim okovima ekonomske zavisnosti. Mnoge od njih su još dugo ostale ekonomski zaostale i zavisne od bivših metropola. Kolonijalizam se modernizovao i transformisao u neokolonijalizam.
18
Transfer i difuzija tehnologije postaju u savremenim međunarodnim ekonomskim uslovima – pored transfera kapitala i ljudskih potencijala – osnovni faktor privrednog razvoja, pogotovu za zemlje u razvoju koje ne mogu ostvariti moderna tehnološka dostignuća vlastitim snagama. Međunarodni transfer tehnologije poprima nove dimenzije zbog ekspanzije nekih ključnih tehnologija koje postaju nosioci postindustrijskog društva. Tehnologije – naročito one koje se zasnivaju na informacionoj tehnologiji i novim materijalima – mogu bitno uticati na mjenjanje strukture pojedinih nacionalnih privreda, povećanje međunarodne razmjene robe i usluga, na integracione procese pojedinih ekonomskih grupacija ili sektora. S druge strane, nove tehnologije (Kompjuterski integrisana proizvodnja: Computer Integrated manufacturing- CIM, Computer Aided Planing CAD, Computer Aided Manufacturing CAM) mjenjaju karakter ne samo proizvodnje nego čitavog ljudskog života i rada. Mnogo autora bavilo se pitanjem transfera tehnologije. Po nekima, to je proces kojim se nova naučna znanja uključuju u tehnologiju, vodeći tako sistem do nove tehnologije. Danas se ovaj termin koristi za pokrivanje širokog spektra aktivnosti koje uključuju tok informacija od univerzitetske laboratorije do odgovarajućih odjeljenja kompanije za primjenu u proizvodnji i za istraživanje i razvoj. To uključuje proizvodnju, marketing, difuziju inovacija, određena znanja, nove aplikacije postojeće tehnologije, licence, kao i proces kojim se nauka i tehnologija raspoređuju kroz ljudske aktivnosti. Drugi autori transfer tehnologije predstavljaju kao komunikaciju dva sistema, od kojih jedan (davalac tehnologije) posjeduje tehnologiju, a drugi (primalac tehnologije) ima potrebu za tom tehnologijom i posjeduje sposobnost njenog prihvatanja, uvođenja, primjene i implementacije. Od njihove interakcije i kompatibilnosti zavisi uspjeh transfera i efikasnost implementirane tehnologije. Slijedeća definicija jasnije određuje transfer tehnologije: «Transfer tehnologije predstavlja multilateralan tok informacija i tehnika peko granica različitih oblasti nauke, tehnologije i praktične primjene. On obuhvata: prenošenje rezultata istraživanja na radne operacije; ubrzavanje primjene rezultata istraživanja u industriji; prenos nauke i tehnologije svakom potencijalnom korisniku...». Transfer tehnologija može se obavljati između različitih zemalja, unutar jedne zemlje, između različitih proizvodnih sistema, različitih preduzeća, kompanija, firmi, fabrika, naučnih institucija, proizvođača medicinske opreme i bolnica, između bolnica različitog tehnološkog nivoa razvjenosti i dr. Ova vrsta transfera je najintenzivnija u razvijenim zemljama s visokim tehnološkim potencijalima. One vrhunsku tehnologiju često razmjenjuju međusobno. U zavisnosti od toga li se za novu tehnologiju daje naknada ili ne – razlikujemo komercijalni i nekomercijalni transfer. Komercijalni transfer podrazumjeva prenos tehnologije na osnovu ugovora o transferu. Pri tome se može kupiti kompletna tehnologija ili pojedine njene komponente. Nekomercijalni transfer se obavlja kroz razmjenu informacija u toku poslovnih razmjena stručnjaka, naučnih 19
simpozijuma, konferencija i dr. skupova, izložbi, sajmova, kao i putem publikacija, razmjene mišljenja itd. Postoje različite klasifikacije transfera tehnologije. Ukoliko se on obavlja između različitih zemalja naziva se međunarodnim transferom. Međunarodni transfer tehnologije predstavlja internacionalni promet tehnologija, metoda i popratnih materijala neophodnih za razvoj proizvodnih i neproizvodnih sfera. Zbog mogućnosti globalnih komunikacija transfer tehnologije ne može se geografski ograničiti: Globalni transfer obezbjeđuju konsalting firme, što uključuje: • • • •
identifikaciju raspoloživih internacionalnih tehnologija, identifikaciju internacionalnih kupaca tehnologija, promociju novih tehnologija u stranim zemljama, marketing tehnologija.
Vertikalni i horizontalni transfer tehnologije U zavisnosti od stepena komercijalne upotrebljivosti tehnološkog znanja, razlikujemo dva pravca transfera: vertikalni i horizontalni. Vertikalni smjer podrazumjeva prenos znanja i rezultata iz fundamentalnih nauka i baznih istraživanja, preko primjenjenih u razvojna istraživanja. Vertikalni transfer znanja i tehnologije se obavlja u cjelokupnom inovacionom lancu – od fundamentalnih (osnovnih) i primjenjenih istraživanja do inovacija i razvoja proizvoda, opreme i zamjene zastarjele tehnologije novom. Horizontalni smjer podrazumijeva prenos tehnologije iz različitih firmi i grana proizvodne i neproizvodne djelatnosti u druge firme i industrijske grane u istim ili različitim geografskim područjima. Horizontalni transfer tehnologije omogućava korišćenje tehnoloških inovacija bez spostvenih istraživanja (ili s minimalnim obimom istraživanja, neophodnim za adaptaciju nove tehnologije). Npr. horizontalni transfer tehnologija podrazumijeva transfer tehnologije primjene ultrazvuka za ispitivanje stanja konstrukcija u mašinogradnji ka primjeni i razvoju opreme za ultrazvučna ispitivanja u medicini. Metode horizontalnog transfera tehnologija Pribavljanje tehnologije pomoću horizontalnog komercijalnog transfera vrši se: 1. Kupovinom opreme. 2. Kupoprodajom prava intelektualne svojine koja obuhvata industrijsku svojinu i autorsko pravo;
20
3. Višim oblicima saradnje u okviru: ♦ dugoročne proizvodne kooperacije, ♦ poslovno-tehničke saradnje, ♦ zajedničkih ulaganja u preduzetničke firme. Horizontalni transfer tehnologije putem kupovine opreme Danas je ovaj vid transfera tehnologije ponajviše prisutan u zdravstvu. Naime, rijetko je koja oblast ljudske djelatnosti toliko pod „stalnim pritiskom“ tehničkih inovacija u pogledu mogućnosti nove opreme koja svaki dan postaje komercijalno dostupna i pojavljuje se i u našim bolnicama pa čak i u ambulantama. To zahtijeva sa jedne strane permanento učenje i obuku osoblja koje radi sa ovom opremom tako da nigdje, proklamovana deviza doživotnog učenje (long-life-learinig), nije doživjela tako očiglednu primjenu kao u medicini. Transfer tehnologije često se jednostavno izjednačava s kupoprodajom proizvodne opreme, što je pogrešno, jer se u nedovoljno razvijenim sredinama često jednakom opremom i jednakim investicijama postižu bitno slabiji proizvodni rezultati nego u razvijenim zemljama. Ako tehnologiju shvatimo kao akumulirano ljudsko znanje, ne možemo uzimati u obzir samo opredmećen tehnološki napredak (mašinsku opremu) nego i sve veću važnost neopredmećene, softverske komponente-ljudskog kapitala, posebno u uslovima softizacije tehnologije i privrede u cjelini. Tendencija je ka sve većoj parcijalizaciji ovog načina transfera tako da one dijelove opreme koje preduzeće već posjeduje, ili je u stanju samo da razvije, ono ne kupuje od inostranog dobavljača. Negativni aspekti kupovine opreme u globalu ili tzv. «globalnog transfera» se svakako odnose na činjenicu da pri tome: a) primalac ostaje u zavisnom odnosu prema snabdjevaču i ima potrebu duže saradnje s njim; b) ovaj oblik ne podstiče razvoj sopstvene istraživačko-razvojne aktivnosti primaoca, budući da su rješenja kupljena gotova; c) oprema nabavljena na ovaj način iziskuje prihvatanje i svih ostalih uslova što podrazumijeva dodatne troškove. Dosadašnja praksa je pokazala slijedeće: • •
oprema koja se uvozi je često zastarjela, ugovori o kupovini opreme često sadrže i obavezu kupovine sirovina i poluproizvoda od nabavljača ili druge firme iz inostranstva; • kupovina opreme sadrži i niz drugih usluga u «paketu» koje kupac plaća, a koje mu često nisu potrebne. Horizontali transfer tehnologije putem kupovine opreme može se smatrati najnižim tipom transfera tehnologije. Viši oblici horizontalnog transfera Transfer tehnologije putem zajedničkih ulaganja i dugoročne
21
kooperacije. Pod transferom tehnologije putem zajedničkih ulaganja podrazumijevaju se svi oblici kooperacije inopartnera (razmjena tehnologija, sirovinskih i energetskih resursa, ulaganja finansijskih resursa, pribavljanje proizvodne, dijagnostičke i transportne opreme, razmjena stručnjaka i rezultata daljeg usavršavanja tehnologije). Transfer tehnologije putem zajedničkih ulaganja i kooperacije predstavlja nov kvalitet u odnosu na transfer tehnologije putem kupovine opreme i licenci. Ovdje je postignuta zainteresovanost inostrane firme da se dogoročnije veže za partnera, da obezbijedi sve neophodne komponente za proizvodnju i dalji razvoj tehnologije s obzirom da inostrana firma učestvuje i u raspodjeli dobiti. Različiti oblici i mehanizmi transfera tehnologije prikazani su u tabeli 2. Tabela 2. Oblici transfera tehnologije Mehanizam transfera Izgradnja po principu «ključ u ruke» Licence s ekstenzivnim obučavanjem Zajednička ulaganja Dugoročna tehnička razmjena i pomoć Obučavanje u visokorazvijenim ambijentima Proizvodna oprma s know-how-om Inženjerska dokumentacija s tehničkim podacima Konsalting Licence sa know-how-om Ponude (dokumentovane) Proizvodna oprema bez know-how-a Komercijalne posjete Licence bez know-how-a Prodaja prozvoda bez dokumentacije u održavanju Ponude (nedokumentovane) Komercijalna literatura Trgovačke izložbe i sajmovi
Efektivnost transfera Visoko efektivno
Efektivno Umjereno efektivno
Nisko efektivno
Novi mehanizmi transfera tehnologije U industriji, poboljšana tehnologija može značiti poboljšan gotov proizvod ili poboljšanu uslugu. S transferom tehnologije, znanje može bit usmjereno ka proizvodnji boljih proizvoda ili obavljanju usluga na brži i jeftiniji način. U današnjoj globalnoj ekonomiji, američka originalnost se takmiči s drugim naprednim ekonomijama širom svijeta. U cilju održavanja tempa, brz tehnološki transfer je kritičan. U stvari, danas se nova tehnologija uvodi deset puta brže nego što je to bio slučaj prije deset godina. Jedan od novih metoda transfera tehnologija jeste prenos informacija o novim tehnologijama putem Interneta ili specijalizovanih kompanija koje se bave traženjem tehnoloških i naučnih informacija i povezivanjem potencijalnih partnera: davalaca i primalaca modernih tehnologija (LINK sistemi). Sistem javnih i privatnih kompjuterizovanih informacionih baza i Internet omogućuju ukupan pristup svim svjetskim tehnologijama.
22
Proces transfera tehnologije obuhvata: • • • • • • • •
elektronsko traženje izvora objavljene tehnologije, analizu informacija, eliminisanje nebitnih informacija, naglašavanje najznačajnijeg materijala, pripremu podesnih tekstualnih dokumenata, lični kontakt s tehnološkim ekspertima, procjenu i primjenu dobijenih rezultata, pripremu tehničkih izvještaja.
Usluge transfera tehnologije uključuju: • • • • • • • •
pomoć kompanijama da usavrše karakeristike proizvoda ili usluge, uvedu nove proizvode ili usavrše svoje procese, identifikovanje potrebne ekspertize, lociranje izvora poboljšane tehnologije i ostvarenje veze, pomoć kompanijama uvođenjem novih tehnologija radi zadovoljavanja potreba, kooperativno istraživanje i razvojne sporazume, obuku za usvajanje nove tehnologije, pristup specijalizovanoj ekspertizi, snižavanje troškova poboljšanjem postojećih procesa, skraćivanje vremena između istraživačke i razvojne faze i proizvodne ili uslužne komercijalizacije,
Kroz tehnološke mreže, znanje se može dobijati iz raznih oblasti, kao što su:
medicina, automatika, avijacija, zaštita životne sredine, građevinarstvo, obrazovanje, pravosuđe itd.
Evolucija i supstitucija tehnologija Pronalazak nove tehnologije ili novog tehničkog sredstva sam po sebi ne označava prestanak upotrebe ranijih. Difuzija svake inovacije predstavlja proces zajedničke evolucije stare i nove tehnologije i tehnike, praćen mnogobrojnim promjenama njihovih funkcionalnih karakteristika. Prihvatanje tehnološke inovacije ponekad je usporeno zbog nemogućnosti unošenja potrebnih izmjena u opštu
23
shemu ili funkcionisanje konstrukcije. Tako su, na primjer, bezuspješni pokušaji smanjivanja nivoa vibracija i buke pri radu elise u kombinaciji s gasnom turbinom predstavljali osnovni razlog zamjene turboelisnih avionskih motora turboreaktivnim, četrdesetih godina ovog vijeka. Dvije su bitne karakteristike procesa difuzije. Prva od njih se sastoji u tome da inovacija rijetko ostaje nepromijenjena tokom čitavog procesa implementacije. Širenje tehničkih uređaja često zavisi od usavršavanja njihovih funkcionalnih karakteristika. U mnogim slučajevima izmjene konstrukcionih i eksploatacionih osobina novih uređaja predstavljaju neophodnu pretpostavku njihove primjene. Takve izmjene često dovode do širenja kruga mogućih primjena u poređenju s provobitno zamišljenim. Zato se može zaključiti da je difuzija tehnologije višedimenzionalni proces. Jedan od aspekata ovog procesa povezan je sa širenjem sfere primjene inovacije. Drugi – s promjenama do kojih dolazi u fizičkom sastavu tehničkih uređaja. Uopštavajući rečeno, može se zaključiti da difuziju tehnologije karakterišu kako kvantitativne, tako i kvalitativne promjene. Oba tipa promjena su tijesno povezana i ni jedan od njih se ne može shvatiti bez onog drugog. Druga karakteristika procesa difuzije tehnologije sastoji se u tome da se uvođenje nove tehnike često odvija u oštroj konkurentskoj borbi s postojećom tehnikom, kada je ova uporediva s novom u pojedinim karakteristikama. U slučaju kada postoje različiti tehnički uređaji s uporedivim karakteristikama oni obično uzajamno utiču jedan na drugog. Difuzija tehnloških inovacija se ne odvija u izolaciji, već više predstavlja proces realne zamjene stare tehnike novom. Nije teško shvatiti zašto se širenje tehnologije tokom vremena opisuje krivom u obliku slova S. Širenje oblasti primjene konkretne tehnologije povezan je s procesom «obuke». Širenje nove tehnike takođe je povezano s obukom, jer tehnološka inovacija pretpostavlja zamjenu stare tehnologije ili tehnike. Novi tehnički uređaji ne mogu se jednostavno uključiti u postojeći sistem proizvodnje ili pružanja usluga. Za to su obično potrebne nove metode, viša stručna sprema zaposlenih, modifikacije proizvodnog procesa, nov raspored opreme itd. Često izmjene koje se unose u jedan proces dovode do promjena u čitavom sistemu proizvodnje. Zato se nova tehnika ne može uvesti «odmah», već samo postepeno, «korak po korak». U početku se ona, po pravilu, korist za postizanje ograničenih ciljeva. Kasnije, uporedo sa sticanjem iskustva u korišćenju tehnološke inovacije, krug njenih primjena se širi. Zato se može očekivati da će se poslije zvršetka početne faze difuzija tehnologije odvijati u bržem tempu. Najzad, kad se mogućnosti primjene iscrpu korišćenje tehnike dostiže nivo zasićenja. Proces obuke prilikom tehnoloških pomaka je mnogostran. Prvo, kao što je već napomenuto, ona određuje stepen i širinu primjene nove tehnike. Drugo, važnije, obuka predstavlja ključni faktor razvoja same inovacije. Treće, što se često ispušta iz vida, je činjenica da je obuka bitna za evoluciju same tehnologije te proističu važne posljedice koje se odnose na proces njene difuzije. Dobro je poznato da svaka tehnologija u početnim fazama svog razvoja ima mnoštvo «dječijih bolesti». Uporedo sa sticanjem iskustva u projektovanju i proizvodnji odgovarajuće opreme pojavljuje se mogućnost eliminisanja različitih mana u njenom funkcionisanju. U suštini, ovdje se radi o procesu «inovacija u inovaciji», u kojem učetstvuju ne samo proizvođači opreme (tehnike), već i njeni korisnici. Prirodno je, što se u prvo vrijeme proces implementacije tehnološke inovacije odvija sporo. Kada inovcija u procesu eksploatacije pokaže svoje prednosti nad tehnikom koja je ranije postojala, brzina njenog širenja naglo raste i dostiže maksimum. Najzad, nastupa trenutak kada dolazi 24
do usporavanja tempa korišćenja tehnološke inovacije uslijed iscrpljivanja mogućnosti daljih poboljšanja njenih eksploatacionih i drugih karakteristika. Prethodna razmatranja omogućavaju formulisanje hipoteze, o prirodi tehnoloških pomaka, koja se može nazvati «difuzijom preko obuke». Prema ovoj hipotezi, difuzija inovacije uslovljena je obukom prilikom širenja u nove sfere kao i tokom kasnijeg razvoja same tehnologije. Difuzija nove i stare tehnike je, po svemu sudeći, uzajamno povezana. Postoji čitav niz teorijskih modela za određivanje uticaja tehnologije na jednu industrijsku granu, na primjer model S-krive ili tehnološki životni model. Ovaj uticaj je naročito vidljiv u slučaju tehnloških skokova, a takođe kod razvojnih tržišta (na primjer kod medija, mikroprocesora ili nanotehnike), gdje tehnologija bitno određuje strukturu tržišta. Pogledajmo detaljnije ovaj slučaj na primjeru farmaceutske industrije. Sadašnji razvoj na nacionalnom i međunarodnom farmaceutskom tržištu ubjedljivo potvrđuje ovu vezu. Pomoću modela S-krive pokušaćemo da prikažemo uticaj tehnološke revolucije na napredak farmaceutske industrije. Jedan niz S-krivih predstavlja evoluciju terapije lijekova u zavisnosti od primjenjene ključne tehnologije, koja u svakom periodu bitno određuje razvoj lijekova. Svaka od ovih S-krivih prdstavlja jednu ključnu tehnologiju. Tehnologija upotrebljena u jednom konretnom vremenskom razdoblju pri tom direktno zavisi od naučnog nivoa dotičnog perioda. Mogu se jasno uočiti tri elementa svake S-krive: polazni dio (nastanak nove tehnologije), središnji dio (razvoj) i završni dio (zrela tehnologija). U slučaju farmaceutske industrije, faza nastanka nove tehnologije obuhvata vrijeme od prve pojave novog lijeka izrađenog na bazi jednog novog terapeutskog koncepta pa sve do njegovog odobravanja od strane nadležnih medicinskih vlasti i priznavanja od strane stručne medicinske javnosti. U vezi punog razvoja su već dobro poznate sve jake i slabe strane odgovarajućeg preparata. Prateće veze se mnogo brže razvijaju jer se oslanjaju na kliničko iskustvo. Ova faza odgovara naglom usponu krive. Dalja poboljšanja osobina odgovarajuće klase prozvoda su bitno ograničena na optimizaciji dejstva, početak djelovanja, dužinu djelovanja i smanjenje sporednog djelovanja. Na ovom stupnju odlučujuću ulogu u inovacionom precesu igraju hemija, farmakokinetika i galenika. Primjenom tehnologija koje su razvijene u ovim disciplinama moguće je varirati prihvatljivost i biološku raspoloživost jedne aktivne supstance dok se ne dostignu optimalni terapeutski rezultati. Ova faza odgovara gornjem dijelu S-krive. U zreloj fazi jednog terapeutskog koncepta mogu se postići samo mala poboljšanja date generacije lijekova i to, po pravilu, prilagođavanjem specijalnim ciljnim grupama. Neophodno je praviti razliku između ključnih tehnologija koje definišu jedan terapeutski koncept i time omogućavaju novu generaciju lijekova i tehnologija koje služe za optimiziranje preparata unutar postojećeg terapeutskog koncepta. Modeli tehnološke evolucije pokazuju da kada je zrela faza jedne tehnologije dostignuta do daljeg napretka može doći samo preko tehnološkog skoka, odnosno uvođenja nove ključne tehnologije. Diskontinuiteti između S-krivih na slici 1. predstavljaju najvažnije tehnološke skokove u dosadašnjem razvoju farmaceutske industrije.
25
Slika 1. Model S-krive primjenjen na tehnološki razvoj u farmaceutskoj industriji Empirijsko pronalaženje djelotvornih supstanci predstavljalo je prvu naučno zasnovanu tehnologiju proizvodnje lijekova. Ono počiva na hemijskoj sintezi velikog broja jedinjenja i sistematskom praćenju u odabranim farmaceutskim modelima. Ova tehnologija je dostigla svoj vrhunac, prije dvadesetak godina. Njena efikasnost je ograničena. Dugogodišnje iskustvo s ovom tehnologijom pokazuje da je potrebno sintetizovati u prosjeku 10.000 novih jedinjenja da bi se dobio jedan nov preparat koji će izaći na tržište. Ipak, u prošlosti je ova tehnologija imala velikih uspjeha. Slijedeća generacija novih lijekova takođe je bazirana na hemijskoj sintezi, ali usmjerenog tipa. Zahvaljujući identifikaciji molekularne strukture koja stoji u direktnoj vezi s datom bolešću, omogućeno je bitno sužavanje istraživačkog fronta. Širina osnovnih znanja o uzrocima bolesti predstavlja preduslov uspješnosti usmjerenog nalaženja aktivnih supstanci. Usmjerena hemijska sinteza dostigla je svoje krajnje mogućnosti. Dalji tehnološki napredak zasniva se na kombinaciji znanja iz biologije, biofizike, genetike i medicine. Pojmovi kao što su genetski razvoj i genetska terapija predstavljaju danas simbole ovog intenzivnog razvoja. Na njima zasnovan novi tehnološki skok u farmaceutskoj industriji dovešće do preorijentacije na uzročno preorjentisano liječenje i prevenciju bolesti. Genetski uzroci jednog oboljenja se prepoznaju na nivou naslijedne predispozicije a zatim se koriguju na molekularnog nivou. Time se po prvi put stvaraju terapeutski koncepti za prevenciju bolesti.
1.6.EKONOMSKI ASPEKTI TEHNOLOGIJA U MEDICINI Razvojem tehnike, kroz istoriju, mijenja se uloga čovjeka u proizvodnim procesima, mijenja se karakter ljudskog rada koji je neophodan da bi se određena aktivnost mogla obaviti. Korištenje čovjekovog fizičkog rada sve se više zamjenjuje radom mašina u periodu mehanizacije, a određene intelektualne aktivnosti zamjenjuju se specifičnim mogućnostima novih, informacionih tehnologija. Povoljni efekti tehnološkog razvoja su veća produktivnost i proizvodnja, pa samim tim i veća akumulacija materijalnih dobara i veći nacionalni dohodak. Veći nacionalni dohodak omogućava veće ulaganje u standard življenja te i u razvoj novih tehnoloških dostignuća što stvara jednu uzlaznu spiralu razvoja.
26
Novije savremene tehnologije u zdravstvu izazivaju niz ekonomskih efekata na društvo u cijelini: - bolja i brža dijagnostika dovode do bržeg uspostavljanja dijagnoze, te time tretmana u samim počecima bolesti čime se pojeftinjuje tretman, - dijagnoza je egzaktnija te nema lutanja u tretmanu i nepotrebnog produženja i poskupljenja liječenja što omogućuje efikasniji tretman, čime se smanjuju zahtjevi u pogledu dužine, količine i širine tretmana, - savremene tehnologije omogućuju veću akumulacija znanja i obradu slučajeva u vremenskoj jedinici iskustva u društvu sa manjim utroškom resursa potrebnih u tehnološkom procesu čime se također stvara povoljniji cost-benefit (korist u tehnološka dostignuća odnosu na utrošena sredstva), - nove tehnologije pojednostavljuju uvećana produktivnost tehnološke procese čime se redukuje rada korištenje resursa te time pojeftinjuje proces, rad društvenog - razvijeni novi tehnološki procesi dovode proizvoda do adekvatnijeg menadžmenta u zdravstvu, čime se također stvaraju povoljni ekonomski uvjeti i dr. rast životnog
akumulacija
standarda Naravno uvođenje novih tehnologija je u početku uvijek skupo, ali adekvatnim programima njihovog uvođenja i eksploatacije kod provjerenih tehnoloških procesa na kraju je rast kreativnih uvijek ekonomski efekat povoljan. potencijala Protivuriječnost potrebe za novim tehnologijama, s jedne i racionalizacija korištenja postojećih tehnologija, s druge strane, ukazuje na svu složenost problema upravljanja tehnologijom u zdravstvenoj ustanovi. Investicije su nužne za obezbijeđenje rasta produktivnosti, a investicije u novu tehnologiju znače porast i efikasnosti i efektivnosti proizvodnog procesa. S postojećom tehnologijom, smanjivanje jediničnih troškova je moguće jedino povećanjem ukupnog obima usluga. Investicije u novu tehnologiju, s druge strane, dovode do sniženja troškova u cjelini zbog rasta efikasnosti i daljnjeg smanjenja jediničnih troškova zahvaljujući sinergetskim efektima nove tehnologije koji se vezuju za prateća svojstva, kao što je veća fleksibilnost u pružanju raznovrsnih usluga u manjim serijama i mogućnosti zadovoljenja širokih zahtijeva pacijenata.
Činjenica je da je došlo do usporenja rasta i razvoja u razvijenim zemljama (paradoks produktivnosti) što se može objasniti problemom kašnjenja. Naime poznato je da između trenutka nastanka otkrića i njegovog distribuiranja u primjenu postoji određeno vremensko kašnjenje. Drugo relevantno pitanje tiče se sagledavanja odnosa između usporenog rasta produktivnosti i izmjenjene prirode investicija u savremeno doba koje sve više iziskuje
Uticaj nauke i tehnologije na potrebe
Nauka Tehnologija
Primjena
Vrijeme
27
uvažavanje nužne komplementarenosti između različitih vrsta investicija. U praksi produktivnost treba posmatrati sa aspekta efikasnosti (odnos output-a i input-a) i efektivnosti (vrijednost output-a za potrošače). Investicije u novu tehnologiju u praksi znače vezivanje kapitala kojim firma raspolaže na duži rok. Investicije u tehnologiji se mogu na više načina klasificirati: 1. prema stepenu promjena koje se u odnosu na postojeće tehnologije uvode kao: a. evolutivne, i b. radikalne; 2. prema karakteru ulaganja u opremu: a. zamjena opreme, b. ekspanzija kapaciteta, i c. potpuno nova oprema s obzirom na novu tehnologiju; 3. prema komponentama razvoja tehnologija: a. investicije u nove tehnologije proizvoda/usluge, b. investicije u nove tehnologije procesa/usluge, i c. investicije u informacionu tehnologiju; 4. prema dužini trajanja investicionih projekata: a. kratkoročne investicije, i b. dugoročne investicije 5. prema ciljevima preduzeća: a. investicije u tehnologiju radi ispunjenja operativnih ciljeva i zadataka, i b. investicije u tehnologiju s obzirom na strateške ciljeve preduzeća; 6. prema značaju za ispunjenje poslovnih ciljeva: a. prioritetni investicioni projekti, i b. investicioni projekti nižeg stepena značajnosti; 7. prema visini investicionih ulaganja: a. manji, b. srednji, i c. veliki investicioni poduhvati. Značajan je problem određivanja trenutka i visine investicionih ulaganja u novu tehnologiju. Najbolji trenutak je onaj kada se dodatni dobitak od daljnjeg malog odlaganja izjednači sa dodatnim troškom usljed tog malog odlaganja. Radi procjene efikasnosti tehnološkog procesa/usluge vrši se ekonomska analiza procesa, koja se sastoji u određivanju operacija i tehnologije koja se primjenjuje kao polazna osnova za identifikaciju troškova, kako bi se dalje utvrdila mjera efikasnosti tehnološkog procesa. Na bazi podataka o utrošcima u tehnološkom procesu, izračunavaju se ukupni troškovi, te se u smislu smanjenja troškova traže optimalna riješenja. Efikasnost tehnološkog procesa se sagledava kroz odnos ulaznih i izlaznih veličina i nastoji se sa što manjim troškovima obezbijediti što veći izlaz. Zahtijev za efukasnošću tehnološkog procesa može se izraziti slijedećim obrazcem: Res=Ros+Rsr+Rps+Ref+Rrs 28
gdje su: Res – ukupna vjerovatnoća da će proces efikasno funkcionisati Ros – vjerovatnoća operativne spremnosti procesa da neprekidno funkcionira, i da pruži planom predviđene rezultate Rsr – vjerovatnoća sigurnosti realizacije zadataka u mjeri koja je projektom predviđena Rps – vjerovatnoća da je tehnološki proces pogodan da bude stalno usavršavan Ref – vjerovatnoća da će se ispuniti planom predviđeni ekonomski efekti Rrs – vjerovatnoća da su ispunjeni uslovi za razvoj tehnološkog procesa.
29
2. TEHNOLOGIJE ZDRAVSTVENE NJEGE 2.1. DEFINICIJE ZDRAVSTVENE NJEGE Veoma je teško definisati zdravstvenu njegu. Ta teškoća je povezana sa njenim vrlo širokim poljem interesovanja, kao i sa njenom složenom prirodom. Stoga, svaka definicija rizikuje da ispusti poneku bitnu komponentu, pa čak i kada bi bila dana u tzv. operacionalnoj formi. No, definicije ipak treba sačinjavati, jer svaki takav pokušaj može da djeluje inspirativno na stvaranje neke nove i potpunije definicije, može da pokreće na razmišljanje i diskusiju, što doprinosi širem i slobodnijem uključivanju višeg medicinskog osoblja u razvoj teorijske misli svoje struke. Jednu od svjetski priznatih i najšire poznatih definicija zdravsvene njege dala je američka medicinska sestra, teoretičar i predavač, Virdžinija Henderson. Njena definicija glasi: „Prevashodna funkcija medicinske sestre je da pomogne čovjeku – bolesnom ili zdravom – u obavljanju aktivnosti koje doprinose zdravlju, ozdravljenju ili mirnoj smrti, koje bi on radio bez tuđe pomoći kada bi imao potrebnu snagu, volju i znanje“. Proces zdravstvene njege je složena višeetapna metoda, zasnovana na opštenaučnim principima i principima zdravstvene njege i maksimalno je prilagođena zadovoljavanju individualnih potreba korisnika/bolesnika za njegom. Ona podrazumjeva planski i sistematski rad, kontrolu i provjeru, participaciju pojedinca i drugih relevantnih subjekata, što omogućava uspješne rezultate i razvoj svih učesnika, kroz uzajamnu razmjenu znanja, iskustva i razumjevanja. Prihvatanjem ove koncepcije ispravlja se klasično shvatanje sestrinstva, po kojem medicinska sestra obavlja njegu uglavnom po nalogu ljekara i po kojem je njega bolesnika samo praktična disciplina bazirana na vještinama i na intuiciji medicinske sestre. Sve druge djelatnosti medicinske sestre – nastava u medicinskim školama, zdravstveno vaspitanje, organizacija službe i drugo – nisu bile priznate kao dio osnovnih samostalnih sestrinskih aktivnosti.
2.2. PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE Među brojnim definicijama do kojih smo, kroz stručnu literaturu došli, navodimo one koje nam izgledaju najprihvatljivije i koje potkrepljuju navedenu konstataciju. 1. U materijalima Regionalnog biroa (službe za sestrinstvo) za Evropu SZO u Kopenhagenu (1980), stoji ova definicija: "Proces zdravstvene njege je promišljen, problemski orijentisan pristup koji uključuje principe i naučne metode u zadovoljavanju potreba ljudi za njegom". Zatim se dodaje da se Proces sastoji od četiri uzastopne etape: procjene, planiranja, primjene i evaluacije ishoda. Svaka etapa se zapisuje. Analizom ove definicije vidi se sljedeće:
30
- Proces se označava kao promišljena problemski orijentisana aktivnost, što znači da nezadovoljene potrebe korisnika za njegom treba posmatrati sa aspekta potreba njegove cjelokupne ličnosti odnosno posebnosti, i u skladu sa rješavanjem njegovog cjelokupnog zdravstvenog problema. To podrazumijeva prilagođavanje njege potrebama korisnika, odnosno individualizaciju njege. - Ističe se primjena naučnih principa i metoda, čime se potvrđuju stavovi sestrinskih službi pri SZO da je profesionalna zdravstvena njega naučno zasnovana. Definicija se navedenom dopunom operacionalizuje, što je razumljivo jer je štampana u materijalima koji služe za tekuću upotrebu u sestrinskoj praksi. Insistiranje da se svaka etapa rada zapisuje govori o značaju dobro razvijenog i dobro održavanog sistema sestrinske dokumentacije, što je jedna od odnosnih pretpostavki naučnog pristupa u primjeni ove metode. 2. Lukman i Sorensen (Luckman J. i Sorensen K.) daju svoju definiciju "Proces zdravstvene njege je sistem međusobno povezanih i međuzavisnih, problemski orijentisanih koraka ka zadovoljavanju potreba bolesnika i njemu značajnih bliskih osoba" (1980). U ovoj definiciji: Proces se označava kao sistem. To je stoga, što način rada po procesu uključuje primjenu više metoda – metodu posmatranja, metodu analize i sinteze, motode poučavanja i demonstracije, zdravstveno-vaspitne i druge metode, kao i određenu organizacionu strukturu. - Ova definicija, takođe, upućuje na problemsku orijentaciju procesa u zadovoljavanju potreba bolesnika za njegom, ali pri tom ističe i međusobnu povezanost i međuzavisnost koraka. Time se naglašava značaj određenog slijeda aktivnosti, međusobna veza i zavisnost faza Procesa u praktičnoj primjeni. - Naglašavanje da proces služi zadovoljavanju potreba bolesnika i njemu bliskih (i važnih) osoba podrazumjeva da bolesnika treba posmatrati kao društveno biće – kao člana porodice, člana kolektiva (grupe) i člana zajednice, a ne izolovano, zato što zdravstveni problemi bolesnika, na određeni način, djeluju na ove subjekte, kao što i njihovo učešće u zadovoljavanju potreba bolesnika može da djeluje na njega i da bude dragocjeni doprinos uspješnosti zdravstvene njege. Sumirajući većinu poznatih definicija procesa njege možemo izvesti jednu generalnu definiciju da je proces zdravstvene njege naučno zasnovan sistem rada medicinske sestre, usmjeren na identifikovanje i rješavanje potreba pojedinca, porodice i zajednice za njegom, koje proizilaze iz njihovih reagovanja na zdravstvene probleme i druge životne situacije u vezi sa zdravljem. Šta donosi ova definicija? - Proces je naučno zasnovan sistem … -dovoljno govori da je dobro promišljen, programski orijentisan, višeetapni – logično povezan lanac sukcesivnih i međuzavisnih 31
sekvenci, kao i da mora imati predikciju, provjeru, vrednovanje i odgovarajuću dokumentaciju. To su osnovni elementi karakteristični za svaki naučno zasnovan sistem. - Kada se kaže da je proces sistem rada medicinske sestre, jasno je da se sve navedene osobine sistema događaju u sestrinskoj praksi. - Isticanjem da je proces usmjeren na identifikovanje i zadovoljavanje potreba bolesnika za njegom, blisko se određuju najbitniji sadržaji rada medicinske sestre po procesu. - Sekvenca da potrebe proizilaze iz reagovanja bolesnika na zdravstveni problem, upućuje na elemente značajne za sestrinsku dijagnozu. - Posljednja, ali ne i manje važna sekvenca definicije – da se proces primjenjuje i na životne situacije u vezi sa zdravljem, afirmiše njegovu široku primjenu i za rad u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
2.3. STRUKTURA PROCESA ZDRAVSTVENE NJEGE Proces zdravstvene njege se u svim interpretacijama objašanjava kao višeetapna metoda ili sistem rada medicinske sestre u njegovanju zdravlja čovjeka. Najčešće se navodi četiri ili pet etapa procesa, a svaka od njih ima više elastično postavljenih i logično povezanih sekvenci. Glavne faze procesa se u svim uobičajenim situacijama odvijaju sljedećim redosljedom: ♦ utvrđivanje potreba bolesnika za njegom; ♦ stvaranje sestrinske dijagnoze; ♦ planiranje njege; ♦ realizovanje planiranih aktivnosti i evaluacija (vrednovanje). Utvrđivanje potreba za njegom Utvrđivanje potreba za njegom je prva faza procesa zdravstvene njege. Obuhvata organizovano i sistematsko prikupljanje podataka o reagovanju bolesnika na bolest ili drugu životnu situaciju, kao i procjenu valjanosti prikupljenih informacija i dokumentovanje svih relevantnih podataka u formi sestrinske anamneze. Utvrđivanje potreba korisnika za njegom je faza procesa kroz koju se prikupljaju i procjenjuju podaci o subjektivnom i objektivnom stanju pojedinca, porodice, grupe izajednice i okolnostima u kojima je nastao zdravstveni problem ili druga životna situacija za čije rješavanje je potrebna stručna pomoć službe zdravstvene njege. Utvrđivanje potreba za njegom, odnosno uzimanje sestrinske anamneze je vrlo važna etapa procesa, jer treba da obezbijedi solidnu bazu podataka za postavljanje sestrinske dijagnoze, za utvrđivanje potreba korisnika za njegom i realizovanje svih sljedećih etapa procesa. Medicinska sestra, da bi mogla da sagleda i utvrdi potrebe bolesnika za njegom, mora da zna šta su to potrebe, koje su osnovne ljudske potrebe i na koji način mogu da se zadovolje, u okolnostima narušenosti zdravlja i ograničenja zbog bolesti, nemoći i/ili neznanja.
32
Sestrinska dijagnoza Sestrinska dijagnoza, prema dosadašnjim iskustvima, predstavlja najsloženije pitanje u okviru procesa zdravstvene njege. Čak i u razvijenim zemljama, gdje se proces primjenjuje kao suvereni metoda više decenija, gdje postoje opšteprihvaćeni osnovni standardi i kriterijumi, gdje postoje zakonske i obrazovne pretpostavke, brojni autori smatraju da je sestrinska dijagnoza jedno od najsporednijih i najsloženijih pojmova iako je to istovremeno i ključno pitanje ovog metoda. Razlog tome leži u brojnim činjenicama. Riječ dijagnoza podrazumijeva prepoznavanje i utvrđivanje nekog problema. Čin iznošenja tvrdnje, odnosno donošenje zaključaka o nečem samo po sebi obavezuje i nosi visok stepen odgovornosti. Za takve aktivnosti u zdravstvenoj njezi potrebna su solidna stručna i opšta znanja, koja se mogu steći kroz visoko i više obrazovanje. Sestrinska dijagnoza se izdvojila kao posebna etapa procesa sredinom 70-ih godina prošlog vijeka, kada je Američko društvo medicinskih sestara (ANA) prihvatilo i ozakonilo upotrebu ovih termina. Činjenica da je prihvatanje sestrinske dijagnoze usljedilo niz godina poslije početka rada na procesu, a izdvajanje u posebnu fazu još kasnije, govori da je stvaranje sestrinske dijagnoze izuzetno složena aktivnost i da su medicinske sestre dugo razvijale proces kao teorijski model. Planiranje zdravstvene njege Planiranje zdravstvene njege je faza procesa koja se prirodnim redosljedom nastavlja poslije izvedenih zaključka o problemima korisnika, odnosno njegovim reagovanjima na probleme, iskazanim u sestrinskim dijagnozama. U toj fazi medicinska sestra još jednom analizira utvrđene potrebe za njegom u okviru njegovog cjelokupnog tretmana i na osnovu sestrinskih dijagnoza odabira strategiju za samostalne sestrinske aktivnosti. Planiranje je početak konkretizovanja zaključaka iskazanih kroz sestrinske dijagnoze i njihovo pretvaranje u sestrinske akcije. Planiranje obuhvata odabiranje strategije u cilju smanjenja ili korigovanja reagovanja na probleme korisnika, iskazane u sestrinskim dijagnozama, odnosno planiranje određuje kako da se na organizovan, individualizovan i ka cilju usmjereni način pomogne korisniku da riješi ili smanji problem, da održava ili unapređuje zdravlje i prevenira novi zdravstveni problem. Medicinska sestra po pravilu, planira njegu zajedno sa bolesnikom. Pored toga, ona može da sarađuje sa članovima porodice i drugim licima značajnim u životu bolesnika, a po potrebi i sa sestrama i članovima zdravstvenog tima: ljekarima, dijetetičarima, fizio i radnim terapeutima, socijalnim radnikom, psihologom i dr. Timski pristup naročito je važan u planiranju zdravstvene njege za bolesnika sa složenim zdravstvenim problemom. Takvo planiranje obavezuje sve članove zdravstvenog tima na 33
maksimalnu međusobnu saradnju i koordinaciju u poslu. U savremenim uslovima, gdje je proces zdravstvene njege uhodan, sve češće se sprovodi cjelokupan tretman bolesnika na osnovu zajednički postavljenog plana, odnosno zajedničke liste problema bolesnika. Planiranje zdravstvene njege ima nekoliko sekvenci: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Izdvajanje prioriteta Postavljanje ciljeva Razmatranje mogućih strateških pristupa Preuzimanje ljekarskih naloga Izbor i formulisanje odgovarajućih sestrinskih naloga Dokumentovanje planiranih aktivnosti službe zdravstvene njege (samostalne, zavisne i međuzavisne sestrinske funkcije).
Realizacija plana zdravstvene njege Realizacija je etapa procesa u kojoj učestvuje najveći broj medicinskih sestara, obično s različitim nivoima obrazovanja i iskustva. U realizaciji određenih zahtjeva njege takođe mogu da učestvuju bolesnik i odabrani članovi porodice, ili druge njemu bliske osobe – uz instrukcije i nadzor medicinske sestre. Realizacija plana je najdinamičnija i sa aspekta bolesnika najznačajnija etapa procesa zdravstvene njege. U ovoj etapi procesa realizuju se ljekarski i sestrinski nalozi, znači, izvode se intervencije predviđene individualnim planom njege bolesnika. Zapravo, realizacija podrazumjeva neposredno izvođenje svih planiranih intervencija i drugih aktivnosti zdravstvene njege (samostalnih i međuzavisnih), usmjerenih ka postizanju određenih specifičnih ciljeva u bolesnika. Medicinska sestra, u ostvarivanju plana, treba da bude maksimalno fleksibilna i da, u okvirima svojih kompetencija, sestrinske aktivnosti prilagođava trenutnim prioritetima a kada je to moguće i eventualnoj želji bolesnika da se promjeni redosljed aktivnosti (npr. da obavi ličnu higijenu prije intervencije). Prioriteti se izdvajaju na isti ili sličan način kao i prilikom planiranja. Procjena stanja bolesnika i situacije vrši se kontinuirano prilikom svakog kontakta sa bolesnikom tokom smjene. Realizacija plana njege obuhvata brojne sestrinske aktivnosti kao što su: -
neposredno pružanje fizičke njege u cilju očuvanja, unapređivanja i restauracije zdravlja bolesnika, podučavanje bolesnika i njegove porodice s namjerom da se u okvirima njihove moći, osposobe za preuzimanje samonjege, zdravstveno vaspitanje, u cilju savjetovanja bolesnika i porodice da sačuvaju zdrav način života ili da ga mjenjaju i prilagođavaju izmjenjenoj situaciji, kada je to potrebno, praćenje i procjena znakova, simptoma i drugih pojava, radi blagovremenog otkrivanja i preveniranja potencijalnih problema, izvođenje dijagnostičko-terapeutskih intervencija.
Iskusna i dobro obrazovana medicinska sestra, kao član zdravstvenog tima, pomaže bolesniku u rješavanju složenih problema i kroz druge stručne aktivnosti: -
terapeutske komunikacije, cjelovito rješavanje problema bolesnika, modifikacija zdravstvenog ponašanja, suočavanje i borba s problemom. 34
Medicinska sestra, kroz sve svoje aktivnosti treba intenzivno i svjesno da podržava snage bolesnika/korisnika, s ciljem: -
da jača njegov uvid u sopstvene mogućnosti i da ih pokreće, da pomogne bolesniku da on sagleda i prihvati pomoć i podršku koja dolazi od porodice, prijatelja, sa radnog mjesta, iz društvene zajednice, da pomogne bolesniku da se korišćenjem postojećih resursa obezbijedni najbolja moguća njega, dostojanstven i produktivan životi i da podržava samopoštovanje i razvija optimizam bolesnika prema budućnosti.
Evaluacija Evaluacija je posljednja faza procesa iako se vrednovanje sestrinskih aktivnosti i procjena reagovanja korisnika na njih vrši kontinuirano – kroz cio proces. Evaluacija je najmjerodavnija ocjena rezultata njege ostvarene kroz proces. Svaka složena ljudska aktivnost, kada bude završena ili ometena problemom, zahtjeva osvrt, analizu i ocjenu: kako se odvijala, šta je i koliko postignuto ili promašeno i zašto, šta je uticalo na njenu realizaciju i slično – sve s ciljem da se isprave eventualne greške i unaprijedi dalji rad. Ovakva mogućnost proizilazi, ne samo iz složenosti i ozbiljnosti poslova, već i iz razvijenosti kadrova koji te poslove obavljaju. Evaluacija kao dio procesa i posebna intervencija u zdravstvenoj njezi ima za cilj: -
da utvrdi progres u postizanju ciljeva predviđenih planom njege, odnosno da utvrdi koliko je sestrinska služba postigla u zadovoljavanju bolesnikovih potreba za njegom, da utvrdi efikasnost sestrinskog rada i činioce koji su uticali (u pozitivnom ili negativnom stil) na uspješnost njege, da utvrdi koliki je doprinos zdravstvene njege u cjelokupnom tretmanu bolesnika, da utvrdi koliko su uspješno obavljene sve etape procesa zdravstvene njege, da stvara korpus specifičnih sestrinskih znanja koja doprinose razvoju teorije i prakse sestrinstva kao posebne nauke.
2.4. MEĐUSOBNA POVEZANOST ETAPA PROCESA ZDRAVSTVENE NJEGE Etape procesa zdravstvene njege opisuju se pojedinačno i imaju sistematizovan i logičan sled događanja. Međutim, u praksi se često dešavaju odstupanja, naročito u razmišljanjima medicinske sestre – aktivnosti iz dvije ili više etapa se međusobno povezuju i prepliću, radi uvažavanja situacionih okolnosti (hitnost u pružanju pomoći vitalno ugroženom bolesniku, neočekivana promjena u reagovanju bolesnika i slično). Prva i druga etapa procesa – utvrđivanje potreba za njegom i postavljanje sestrinske dijagnoze od samog početka međusobno se prepliću. Medicinska sestra, počinje misaono da interpretira dobijene informacije i da zaključuje o prirodi mogućih problema – tj. o mogućim sestrinskim dijagnoza, mnogo prije nego što pokupi sve važne podatke.
35
Sestrinska dijagnoza i planiranje njege su tjesno povezani jer se prioriteti i ciljevi izvajaju direktno iz dijagnoze a na osnovu toga se planiraju sve samostalne sestrinske aktivnosti. Postavljanje dijagnoze i planiranje mogu i da se međusobno preklapaju, tj. da se planiranje, pa i realizacija nekih aktivnosti sprovodu prije nego se postavi sestrinska dijagnoza. Tako, na primjer, u hitnom slučaju kao što je krvarenje kod bolesnika, dovoljan je taj jedan podatak da se odmah ide na zaustavljanje krvarenja, pa da se tek potom počne šira obrada bolesnika, odnosno postavljanje sestrinske dijagnoze. Planiranje i realizacija njege, takođe su u neposrednom odnosu. One se realizuje na osnovu plana. Međutim, kako je već rečeno, brojne aktivnosti njege mogu da se obave prije sačinjavanja plana – naročito u slučajevima ugroženosti života ili dostojanstva bolesnika. Evaluacija kao posebna faza procesa direktno je povezana sa planiranjem i realizacijom njege – u njoj se uvijek postavlja pitanje da li su, kako i koliko, ostvareni postavljeni ciljevi i planirana njega. Međutim, u odgovornom poslu kao što je zdravstvena njega, mora stalno da se procjenjuje valjanost svake pojedinačne intervencije počev od uspostavljanja prvog kontakta sa bolesnikom pa do završetka tretmana. Čekanje da se u završnoj evaluaciji konstatuje da su aktivnosti realizovane ali da ciljevi nisu postignuti, ili drugo može da bude rizično po bolesnika. U tom smislu služi evaluacija u toku. Evaluacija u toku se odvija kroz sve faze procesa. Ona počinje vrednovanjem tačnosti opažanja aktuelnog stanja bolesnika i procjenom da li su prikupljeni svi, za utvrđivanje potreba za njegom, relevantni podaci. Sljedeći korak u ovoj vrsti evaluacije je utvrđivanje da li je problem bolesnika sa aspekta zdravstvene njege nazvan pravim imenom, odnosno da li je postavljena prava sestrinska dijagnoza. Evaluacija u odnosu na planiranje zdravstvene njege treba da odgovori da li je plan potpun, da li su dobro izdvojeni prioriteti, istaknuti ciljevi, procjenjene (preostale) snage bolesnika i da li su predviđene sestrinske intervencije u skladu sa aktuelnom situacijom bolesnika. U fazi realizacije evaluacijom se provjerava da li se aktivnosti izvode prema planu, da li plan odgovara trenutnom stanju bolesnika, koji činioci sugerišu eventualne promjene plana i slično. No, iako se na ovakva odsupanja u redosljedu pojedinih aktivnosti mora računati redosljed faza treba poštovati, jer se tako obezbjeđuje višestruka zasnovanost procesa.
36
3. SISTEMI INTENZIVNE NJEGE I HITNE POMOĆI Rijetko koji sistemi u sveukupnom sistemu zdravstvene zaštite izazivaju toliku pažnju i interes „kako stručne tako i laičke javnosti“ kao sistem intenzivne njege i sistem hitne pomoći. Stoga su oni u ovom rukopisu ovako zasebno i malo šire elaborirani. S obzirom da je sistem hitne pomoći svojim koncepcijskim radom po prijemu pacijenta kod hitne medicinske pomoći vrlo sličan radu „urgentnog bloka“ u našim bolnicama to ovaj nije zasebno posmatran.
3.1.SISTEM INTENZIVNE NJEGE Intenzivna njega provodi se na bolesnicima u teškom fizičkom stanju kojima je život u opasnosti. Zahvaljujući pretežno elektroničkim uređajima, u intenzivnoj njezi mogu se prepoznati teška stanja bolesnika u kojima im je život ugrožen. Ti uređaji takva stanja mogu mnogo bolje pratiti i registrovati nego pažnja medicinske sestre kojoj je nekad briga za teško oboljelog pacijenta bila isključivo prepuštena. Ti uređaji pojavili su se tek s razvitkom osjetljivih i preciznih dijelova elektroničke mjerne instrumentacije. Prva jedinica intenzivne njege opremljena elektronskim uređajima pojavila se 1958. godine u Baltimoru (Blatimore) u SAD, a u Evropi u Arhusu (Aarhus) 1965. godine. Intenzivna njega provodi se u posebnim prostorijama u bolničkim odjelima gdje su smješteni bolesnici u rizičnim stanjima s ugroženim vitalnim funkcijama. Tako se jedinice intenzivne njege nalaze na hirurškim odjelima, koronarnim jedinicama, u porodilištima za nedonoščad, na traumatološkim odjelima, odjelima za cerebrovaskularne bolesti i slično. Intenzivna njega obuhvata, uz neprekidan nadzor nad stanjem bolesnika, i mogućnost vrlo brze intervencije, kako bi se ovako kritično stanje odstranilo i bolesnik održao na životu. Uređaji za nadzor pacijenta su većinom elektronički. Tip uređaja koji će se upotrijebiti za nadzor ovisi o vrsti fiziološkog parametra koji je potrebno pratiti. Fiziološki parametri koji se prate zavise dijelom i o vrsti jedinice intenzivne njege. Od posebnog ineteresa za stanje zdravlja pacijenta izdvajaju se slijedeći fiziološki parametri: 1. 2. 3. 4. 5.
el.naponi srca; prikaz talasnog oblika (EKG), broj otkucaja srca u minuti; puls, krvni pritisak/tlak; prikaz talasnog oblika; sistolički, dijastolički i srednji pritisak, respiracija; prikaz talasnog oblika i broj udisaja u minuti i temperatura.
Mogu se ponekad mjeriti i ovi parametri kao dodatne mjerne veličine: 6. srčani izlaz (output),
37
7. parcijalni pritisak ugljik-dioksida (pCO2). U porodiljstvu je uz prikaz EKG-a i broja otkucaja srca u minuti posebno važno pratiti respiraciju: kako talasni oblik, tako i broj udisaja novorođenčeta u minuti. Kod novorođenčeta, naime, disanje može biti vrlo neravnomjerno ili čak može potpuno prestati, što predstavlja tzv. apneu, tako da je posebno važan nadzor apnee, kad se mora momentalno pristupiti oživaljavanju. Vrlo je važno i mjerenje temperature tijela djeteta, kao i inkubatora u kojem se nalazi. Katkada se zbog nedovoljnog disanja novorođenčeta pojavljuje nedostatak kisika, tako da ono postaje plavo (tzv. blue baby) zbog cijanoze. Tada se novorođenčetu dovodi kisik u većoj količini od one koja je u zraku, pa ga je potrebno kontrolirati kao parcijalni pritisak u artrijskoj krvi (pO2). U nekim slučajevima i djetetu se mjeri krvni pritisak. U jedinicama intenzivne njege u neurologiji uz nadzor vitalnih parametara (EKG, pritisak i respiracija) nalaze se obično i dva kanala elektroencefalografa (EEG). U neurološkoj intenzivnoj njezi uglavnom su pacijenti s cerebralnom komom, vaskularnim poremećajima, s trovanjem živčanog ssistema, s nekim oblicima epilepsije i bolesti kralješničke modine. Uz navedene vremenske prikaze napona srca, pritiska, temperature i sl. mnogi uređaji intenzivne njege imaju i prikaz trenda, tj. prikaz neke karakteristične veličine koja se sporije mijenja, kao što je temperatura, sistolički i dijastolički pritisak, otkucaji srca u minuti itd. tokom dužeg razdoblja s jednim zapisom na monitoru. Taj zapis može prikazati promjene navedenih veličina u trajanju i do 24 sata, ali se trajanje može izabrati i za kraće vremenske intervale, npr. od 15 minuta do nekoliko sati. Uređaji za mjerenje vitalnih parametara bolesnika smješteni su uz krevet kako bi bolesnik bio povezan sa što kraćim dovodima, jer dugi dovodi mogu biti izvor smetnje. Uz elektroničke mjerne uređaje mora tu još biti smješten dovod kisika s nekog središnjeg mjesta ili boca s kisikom, te dovod komprimiranog zraka za mješanje s kisikom, zatim aspiratori s visokim i niskim podpritiskom, koji mogu posluživati do tri kreveta. Kreveti moraju biti izvedeni tako da se ispod kreveta može smjestiti rentgenska cijev za potrebe eventualnih rentgenskih snimanja. Uz električne mjerne uređaje za praćenje funkcije vitalnih parametara tu se mora nalaziti i defibrilator za defibrilaciju srčanih komora, ako dođe do fibrilacije srčanih komora. U koronarnoj intenzivnoj njezi još se nalaze i srčani ekstrakorporalni stimulatori kao vodiči srčanog ritma za privremenu transvensku stimulaciju srca. Za mjerenje vitalnih parametara na pacijenta se priključuju elektrode za mjerenje električnog srčanog napona i ritma, a često i respiracije. Za mjerenje krvnog pritiska primjenjuje se za kraće vrijeme praćenja invazivna metoda, a za dulja vremenska razdoblja neinvazivna metoda. Također se mjeri i temperatura. Za neka mjerenja potrebno je intubirati pacijenta. Sve to prilično optrećuje pacijenta, tako da se poboljšanjem njegovog zdravstvenog stanja pojedini mjerni senzori uklanjaju. Osim senzora, tu su u brojna pojačala i i monitori. Danas se sve više upotrebljava numerički prikaz s grafičkom ilustracijom na ekranu monitora.
38
Svi ti elementi smješteni su u jedinicu koja se nalazi uz krevet pacijenta. Katkada se na jednom monitoru prikazuju i podaci izmjereni na pacijentima s dva ili četiri susjedna kreveta. Svi izmjereni vitalni parametri s jedinica smještenih uz krevet pacijenta prenose se do centralne jedinice, gdje se prikazuju na jednom višekanalnom monitoru ili više monitora. Uz napone srca na monitoru se mogu vidjeti i vremenske krivulje respiracije. Sistolički i dijastolički pritisak prikazuju se brojčano na istom monitoru ili posebnim indikatorima. Isto tako, svaka greška nastala u mjerenju napona srca ispisuje se na mjestu gdje je prikazana krivulja el.napona srca. Najčešća je takva pogreška ispadanje elektrode. Budući da pažnja i budnost medicinske sestre ne može uvijek biti usredotočena na sve višekanalne ispise na monitoru, a koji odgovaraju svakom pojedinom pacijentu, predviđeni su zvučni i optički alarmi. Ti alarmi skreću pažnju medicinske sestre na pacijenta kome su ugrožene neke vitalne funkcije. Najčešće su alarmi vezani za mjerenje broja otkucaja srca i broja udisaja te temperature tijela. Netom koja od navedenih veličina premaši određenu granicu (što ju je predhodno postavio liječnik), oglašuje se alarm, kako bi dežurna srestra bila upozorena da mora obratiti posebnu pažnju dotičnom bolesniku i intervenisati. Svaki nedostatak nastao na uređaju kao padanje elektrode, zbog čega nije moguće provoditi mjerenje na bolesniku, popraćen je alarmom i ispisom na zastoru monitora uz mjesto predviđeno za tog pacijenta. Česti kvarovi i problemi u radu permanentne dijagnostičke opreme frustiraju medicinsko osoblje, jer se najčešće misli na izostanak neke od vitalnih funkcija pacijenta. Neke izvedbe uređaja za intenzivnu njegu imaju alarm izveden u dvije razine, pa se za život opasne promjene vitalnih parametara oglase tonom jačeg intenziteta ili boje od onih nastalih zbog manje opasnih razloga kao što je npr. aritmija. U intenzivnoj njezi novorođenčeta alarm se daje ako prestane disanje (apnea monitoring). U novije vrijeme, da se izbjegne davanje prevelikog broja informacija uvodi se više razina signalizacije s podjelom ulaznih mjernih podataka prema prioritetima. To se ostvaruje inteligentnom instrumentacijom često uz primjenu neuronskih mreža. Pojave koje se prikazuju na monitoru zapisuju se istovrmeno i na magnetsku vrpcu. Budući da bi se na taj način na vrpci zapisalo i mnogo nevažnih podataka, zapisi na vrpci brišu se nakon otprilike 10 minuta. U slučaju da je došlo do poremećaja, zbog kojeg se daje alarm, zadržavaju se zapisani podaci koji su
39
prethodili 10 minuta prije alarma. To se postiže magnetskom vrpcom određene dužine kojoj je kraj spojen s početkom, pa čini zatvorenu petlju. Ovakav način se danas rijetko upotrebljava. Memorisanje na disku ili, češće, RAM memorijama također je kontinuirano, i nakon 10 minuta se briše kako ne bi RAM memorija bila prevelika. Za prikaz talasnih oblika EKG-a ili respiracije na monitoru s katodnom cijevi može se zadržati zapis na katodnoj cijevi s pamćenjem (pamćenje na rešetki katodne cijevi) ili digitalnim putem, kada se podaci koji se prikazuju na zastoru katodne cijevi memoriraju u RAM memoriji. Kod digitalnog zapisa novi podaci se neprekidno upisuju, a stari brišu. Isto tako, bez dodavanja novih podataka, a s time da se podaci s izlaza vraćaju na ulaz (FIFO), dobiva se nepomični prikaz (freeze tj. „zamrznuti prikaz“). Memorisani podaci mogu se poslije registrovati na papiru ili se jedan njihov dio može štampati. Broj kreveta koji se priključuju na jednu centralnu jedinicu obično nije veći od osam. No češće se susreću jedinice s četiri priključena kreveta. Intenzivna njega može biti otvorenog tipa, kada su svi kreveti smješteni u jednoj većoj prostoriji kao i središnja kontrolna jedinica. Nedostatak ove izvedbe je što intervencija kod jednog bolesnika može uznemiriti ostale. Danas se više izvodi intenzivna njega zatvorenog tipa, gdje se svaki bolesnik nalazi u svojoj prostoriji, a središnja jedinica smještena je u posebnoj ostakljenoj prostoriji. Prostorije s pacijentima također su ostakljene tako da se svaki bolesnik može vidjeti iz središnje jedinice, a da se pri intervenciji kod jednog bolesnika drugi ne uznemiruje. Kada se stanje bolesnika toliko popravilo da on može ustati, ali mu je potreban još nadzor jednog vitalnog parametra ili dvaju, može se upotrijebiti telemetrijski uređaj kako bi se bolesniku omogućila izvjesna sloboda kretanja. Kao parametar najviše se prenosi EKG, a iz njega se brojenjem R-zubaca određuje srčani ritam. Telemetrijski uređaj može biti izveden kao utična jedinica u jedinici smještenoj uz krevet. Uređaji intenzivne njege smješteni uz krevet pacijenta mogu biti izvedeni pojedinačno prema vitalnoj funkciji koju mjere. U takvom slučaju svaka se vitalna funkcija mjeri zasebnim uređajem s vlastitim napajanjem, a može se izvesti i kao jedinstvena cjelina za mjerenje svih parametara u jednoj jedinici s zajedničkim izvorom napajanja. To je najjeftinije rješenje. Treća mogućnost izvedbe su utične (plug in) jedinice s zajedničkim monitorom i napajanjem, a za svaki parametar postoji posebna utična jedinica koja se utiče u zajedničku kutiju s više odjeljaka. Na taj način može se proširivati i mijenjati broj priključnih jedinica prema potrebi, što daje veću fleksibilnost. Jednostavnim odabirom utičnih jedinica odabiru se mjerni parametri. Sve te mjerne veličine vode se na središnje mjesto, gdje se prikazuju na monitoru i u kritičnim trenucima automatski je zapisuju na magnetsku vrpcu. Akustički i optički signali prenose se također do središnje jedinice, no komunikacije između središnje jedinice i jedinice uz krevete u ovoj izvedbi ne postoje. 40
Utične jedinice su za mjerenje krvnog pritiska, respiracije, temperature, a EKG s mjerenjem pulsa fiksno je ugrađen s katodnom cijevi na kojoj se mogu vidjeti dva do četiri elektrokardiograma. Uz digitalni prikaz mogu se ugraditi i utične jedinice s analognim prikazom radi veće preglednosti. Također postoji i mogućnost postavljanja granica za alarme. Mnogo veće mogućnosti pružaju uređaji intenzivne njege u digitaliziranom obliku. Naponi srca ili promjene krvnog pritiska i temperature pretvoreni pretvornicima u napone najčešće se privode multipleksoru koji ih u slijednim vremenskim razmacima privodi analogno-digitalnom pretvorniku. Između elektroda ili pretvornika i multipleksora postavljena su pojačala koja pojačavaju signal na zahtijevanu vrijednost na ulazu A/D pretvarača. Nakon analogno-digitalne pretvorbe signali se u digitalnom obliku kao binarni broj proizvode preko kratkotrajnih memorija mikroprocesoru. Jedna jedinica može mjeriti do četiri različite veličine s četiri krveta, a centralna jedinica može prihvaćati podatke s dvije takve jedinice, odnosno osam kreveta. Ti podaci prikazuju se na zastoru monitora koji može prikazati do osam pojava. To mogu biti dvije pojave s četiri kreveta ili jedna pojava s osam kreveta. U posljednjem slučaju to je najčeće elektrokardiogram. Kod prikaza dviju veličina s jednog kreveta to uz elektrokardiogram može biti i respiracija ili krvni tlak. Također to može biti i prikaz tzv. trenda, pod čim se razumijeva grafički «zgusnuti» prikaz neke veličine u dužem periodu. To su najčešće temperatura, krvni pritisak ili respiracija.Na monitoru se ispisuju i brojčani podaci o navedenim mjernim veličinama. Mikroprocesori omogućuju prikaz mjernih krivulja na određenom mjestu na zastoru monitora, računaju broj otkucaja srca u minuti iz izdvojenih R-zubaca elektrokardiograma, ili broj udisaja u minuti, zatim osiguravaju u slučaju alarma zapis mjerenog signala s pisačem ili štampanje nekih numeričkih podataka matričnim štampačem. Broj pisača obično nije veći od dva (jedan jednokanalni i jedan dvokanalni), ali treba biti omogućen dolazak podataka s bilo kojeg kreveta, prema prioritetu, na te pisače. Neke komande s upravljačke ploče prenose se opet na uređaj uz krevet bolesnika. Zbog navedenih razloga sve se više upotrebljava multiprocesorska arhitektura.
3.2. SISTEM HITNE MEDICINSKE POMOĆI (HMP) Hitna medicinska pomoć je je farmakološko ili hirurško liječenje koje se izvršava bez odlaganja. Ona podrazumjeva niz mjera i postupaka koji se poduzimaju u cilju uklanjanja ili ubalžavanja poremećaja vitalnih funkcijakoje neposredno ugrožavaju život bolesnika ili povrijeđenog. Rijetko koja medicinska disciplina, ili drugim riječima, oblik zdravstvene zaštite izaziva veću pažnju javnosti od hitne medicinske pomoći. Nepobitno je da na to utiče dramatičnost neposredne borbe za život unesrećenog ili teško oboljelog. Osim toga urgentna medicinska tehnologija je uzbudljiva oblast za proučavanje i omogućuje neposrednu primjenu teorije i 41
praktičnih vještina. Tehnologija urgentne medicine, dakle, uključuje teorijska znanja, praktične vještine i zdrav razum. Godinama je postojao jaz između onoga što je bilo moguće i onoga što se stvarno činilo na pružanju hitne medicinske pomoći. Znanje i oprema neophodna za razvoj sistema hitne medicinske pomoći (EMS – Emergency Medical System) su postojali mnogo prije nego je takav sistem uspostavljen. Svjetska zdravstvena organizacija u svojim općim dokumentima o unapređenju, očuvanju zdravlja i liječenju bolesti upućuje na tri razine pomoći koje se također mogu odnositi i na HMP. To su samopomoć, uzajamna pomoć i stručna pomoć. Mi ćemo ovdje obraditi sistem stručne hitne medicinske pomoći. Služba HMP u našem sistemu zdravstvene zaštite funkcionira kroz svoj prehospitalni i hospitalni dio. To su međusobno funkcionalno povezani dijelovi, ali organizacijski, su odvojene cjeline. Prehospitalna faza HMP je vremenski period koji protiče od momenat nastanka povrede ili bolesti pa do definitivnog zbrinjavanja. Izvanbolnička (prehospitalna) hitna medicinska pomoć organizira se u okviru: – ustanove za hitnu medicinsku pomoć, – jedinice hitne medicinske pomoći u domovima zdravlja. Ustanova za hitnu medicinsku pomoć ili jedinica hitne medicinske pomoći u domu zdravlja tokom 24 sata pruža hitnu medicinsku pomoć i/ili prevoz naglo oboljelim i ozlijeđenim osobama, hitnu medicinsku pomoć trudnici tokom poroda izvan zdravstvene ustanove, odnosno tokom prevoza te hitnu medicinsku pomoć u prostoru zdravstvene ustanove. Zadaci službe HMP su spašavanje iznenada ugroženog života, prevoz hitnog pacijenta, pružanje pomoći prilikom nesreća i katastrofa, a pored toga i pružanje pomoći bolesnima kojima život nije ugrožen ali bi bolest mogla ako se pomoć ne pruži proizvesti teže posljedice. Proces pružanja pomoći u sistemu hitne medicinske pomoći počinje sa prepoznavanjem hitnog stanja na mjestu njegova nastajanja. Upozoravajući znaci za prepoznavanje hitnosti mogu biti znaci zastoja disanja, znaci gušenja stranim tijelom, znaci srčanog ili moždanog udara...i sva ta stanja mogu izazvati gubitak svijesti unesrećenog i tada se mora pružiti hitna pomoć. Na mjestu nastanka stanja koje zahtijeva takvu pomoć obično nema stručnog medicinskog kadra ta pomoć pružaju osobe koje su se tu zatekle a znaju kako se pruža bazična pomoć za održavanje života (BLS – Basic Life Support). Kada se obezbijede bazične vitalne funkcije (uspostavi normalo disanje i srčani puls), unesrećeni se transportuje do najbliže stanice hitne medicinske pomoći. Svaka služba HMP bi trebala da se sastoji od jednog centralnog trijažnog dijela gdje se vrši procijena težine stanja bolesnika i odatle se premješta u odjel za akutna stanja gdje se odmah intervenira ili u odjel za subakutna stanja gdje se oboljeli tretira i prati. Pored njih trebala bi biti hirurška sala za male hirurške intervencije, zatim dijagnostički blok te zajedničke prostorije. Kada je pacijent dospio u SHMP vrši se procijena njegova stanja. Procjenjuje se kardiorespiratorna funkcija, svijest pacijenta a zatim se prema dobijenim 42
informacijama vrši trijaža hitnosti pacijenta. Postoji nekoliko sistema trijaže ali je generalno prihvaćen Australiskoazijski metod trijaže (ATS = Australasian triage scale) gdje se stepeni hitnosti razvrstavaju u pet kategorija hitnosti prema vremenu koje može da protekne bez štete po bolesnika, do ukazivanja ljekarskih usluga. Kategorija
Maximalno vrijeme čekanja
1 Odmah (reanimacija) 2 (vlo hitni)
10 minuta
3 (hitni)
30 minuta
4 (manje hitni)
60 minuta
5 (nehitni)
120 minuta
Opis Stanja koja ugrožavaju život i zahtjevaju trenutnu agresivnu intervenciju. Tipični pacijent ne reaguje, vitalni znaci su nestabilni ili odsutni, pacijent je ozbiljno dehidriran te ima ozbiljan respiratorni distres. Stanja koja će ugroziti život ako se ne započne sa tretmanom unutar 10 min ili stanja čiji ishod ovisi o vremenu početka terapije (protuotrovi, tromboliza) Stanja koja potencijalno mogu ugroziti život. Mogu biti asocirana sa značajnim nelagodnostima ili oštećenom sposobnosti za radnom funkcijom ili redovnim dnevnim aktivnostima. Potencijalno ozbiljna stanja. To su stanja koja, vezano za starost pacijenta, tegobu ili potencijalnu mogućnost za pogoršanje ili komplikacije mogu biti obrađene unutar jednod sata. Manje hitna stanja. To su stanja koja mogu biti akutna, ali ne i urgentno, ili neka hronična stanja koja se ne pogoršavaju.
Početna procijena pacijenta mora se izvršiti unutar 10 minuta od dolaska pacijenta, bar vizuelno (ukoliko postoje 2 ili više pacijenata koji čekaju trijažu). Trijaža je dinamičan proces, jer pacijentovo stanje se može popraviti ili dramatično pogoršati za vrijeme dok čeka tretman, tako da se i stepen trijaže može mijenjati. Sve aktivnosti, početno stanje i sve promjene moraju biti adekvatno dokumentirane. Nakon procijenjenog stepena hitnosti pacijent se dalje upućuje na određeni tretman, a ukoliko mu se stanje ne može definitivno popraviti u SHMP a obezbijeđene su mu vitalne funkcije šalje se na odjele za specifičnu zaštitu pojedinih hitnih stanja (intenzivne njege na hirurgiji, traumatologiji, neurologiji, internoj medicini...). Hitna ljekarska pomoć se može sastojati od medikamentoznog ili hirurškog liječenja. Odjel hitne medicine opremljen je najsavremenijim medicinskim pomagalima za zbrinjavanje bolesnika svih stepena
43
hitnosti. Oprema odjela sastoji se od pokretnih kreveta, monitora za nadziranje svih vitalnih funkcija bolesnika, defibrilatora, EKG aparata, mobilni i stalni ventilator za djecu i odrasle, infuzijske pumpe, opremu za zagrijavanje kod hipotermije itd. U Odjelu hitne medicine rade ljekari opšte medicine, specijalisti urgentne medicine, medicinski tehničari srednje i više stručne spreme, inžinjer medicinske radiologije i pomoćno osoblje. PROCES TRIJAŽE
Prijem
Prikupljanje podataka
Prostorija koja omogućava povjerenje
Opšti izgled: ABC Motiv dolaska Istorija bolesti
Subjektivno
Objektivno
Tumačenje podataka
Donošenje odluke
Posmatranje: Fizički i psihički znaci Vitalni parametri Specifična ispitivanja
Analiza: Mentalni proces Saznanja Kliničko prosuđivanje Profesionalno iskustvo
Stepen hitnosti
Intervencija
Usmjeriti pacijenta ka što bližem prostoru za njegu
Ponovna evaluacija
Korisnici na čekanju Paziti na razvoj stepena hitnosti
44
4. MEDICINSKA DIJAGNOSTIKA Ovaj rukopis sigurno da nema namjeru da daje prikaz svih metoda medicinske dijagnostike jer tako što zaista nema potrebe u predmetu koji studente treba da uvede u osnove tehnologija a najposlije tehnologija u medicini. Dakle, ovdje su obrađene samo neke od metoda-tehnika medicinske dijagnostike koje su se autorima činile najprikladnije s obzirom na opštu strukturu koncipiranog rukopisa. Možda su prikazane metode i suviše sofisticirane u pogledu traženog kursa predmeta Tehnologije u medicini. No upravo zbog ovih razloga one su i date kao takve da bi se i na ovaj način pocrtao sav značaj koji su tehnološka otkrića iz nekih drugih naučnih disciplina doprinijela razvoju medicine (računarske tehnologije, mikroelektronika, automatika, precizno mašinstvo i dr.) kao što je i zajednički integrisani rad stručnjaka različitih profila (inženjera, liječnika, informatičara i dr.) u radu sa ovakvim uređajima jedina garancija uspješne primjene istih i garancija da ćete na najbolji način iskoristiti samo mali dio svih ugrađenih performansi ove opreme.
4.1. MJERENJE BIOELEKTRIČNIH POTENCIJALA Naponi srca. Elektrokardiografija (EKG) Mjerenje i prikaz napona srca ima veliku dijagnostičku vrijednost. Broj dijagnoza koje se mogu utvrditi veći je nego pri mjerenju bilo kojeg drugog biološkog napona. Da bi se približno utvrdio talasni oblik napona srca, možemo zamisliti srce sastavljeno od dvije kuglaste nakupine stanica. Prva odgovara atrijima, a druga ventrikulima. Da bismo izmjerili napon srca mogli bismo elektrode postaviti bilo gdje u blizini srca. No tada bi se dobili i nešto drugačiji talasni oblici napona srca prema položaju elektroda. Zbog toga je Einthoven predložio da se elektrode postave u vrhove trokuta s osnovom smještenom gore (Einthovenov trokut). No budući da su ruke i noge dobri vodiči, to elektrode ne moramo postaviti u vrhove trokuta, nego, što je mnogo jednostavnije, na zapešće lijeve i desne ruke i gležanj lijeve noge. Desna noga služi kao uzemljenje. Ulazne priključnice pojačala koje pojačava napone srca postavljaju se na sve tri postavljene elektrode tako da se mjere tri napona srca. Posmatranjem talasnog oblika srčanog napona mogu se otkriti gotovo svi teži poremećaji srčanog mišića, tzv. miopatije. U nekih bolesti, npr. kod akutnog infarkta, dio srčanog mišića ostaje stalno depolariziran, a posljedica je da struja teče neprekidno između polariziranog i patološki depolariziranog dijela. To je tzv. struja ozljede. Pri začepljenju koronarnih arterija pri infarktu nedovoljna je prokrvljenost tog dijela srca gdje su nastala začepljenja (okulzije), posljedica toga je zadržavanje depolariziranog stanja i protjecanje struja ozljede. Kad je srce u potpunosti
45
depolarizirano ili polarizirano, struja ne teče, što odgovara ST, odnosno TP intervalu (nulta linija). Ako depolarizacija ne obuhvata cijeli srčani mišić, nego je dio ostao polariziran, onda se pojavljuje struja ozljede i za vrijeme ST-intervala, a posljedica je spuštanje ST-segmenta. Spuštanje ST-segmenta karakteristično je za postojanje struja ozljede, a i za nedovoljnu prokrvljenost srčanog mišića (ishemija). Pomak STspojnice pojavljuje se pri svakoj nedovoljnoj opskrbi srca krvlju, a pomak je veći, ako je ishemičnost srca veća. Kod snimke napona srca za vrijeme fizičkog naprezanja (ergometrija) dolazi zbog navedenih razloga također do spušanja ST-spojnice. Naponi mozga. Elektroencefalografija (EEG) Naponi mozga mogu se mjeriti elektrodama postavljenim na glavu pacijenta, a posljedice su koordinirane depolarizacije i repolarizacije skupine živčanih stanica u mozgu. Depolarizacija živčane stanice od some prema ograncima na kraju aksona predstavlja u električnom pogledu električni dipol u datom trenutku. Konačni rezultirajući napon zajedničkog djelovanja vrlo velikog broja neurona, pa i dipola koje oni oblikuju, pojavljuju se na elektrodama valovite promjene napona i u vremenu i u prostoru. Pri snimanju s velikim brojem elektroda smještenih na kori velikog mozga (elektrokortigrafija), a i na površini glave (elektroencefalografija), može se uočiti širenje napona iz pojedinih središta kao kružnih valova. Te izvore valova možemo smatrati dipolima sastavljenih od mnogo neurona, ali simultano depolarizirajućih. Napon mozga posmatran samo na jednom njegovu dijelu nema veće značenje. Samo istovremena registracija napona mozga s različitih područja mozga ima dijagnostičko značenje. Zato se upotrebljava standardno 19 elektroda smještenih na glavi pacijenta. Razmak među elektrodama postavljen je u razmaku 10%, 20% (sistem deset-dvadeset), a raspored elektroda na glavi pacijenta izveden je prema Međunarodnoj federaciji EEG udruženja. Kako se istovremeno registruju naponi s najmanje osam mjesta na glavi, govorimo o osmokanalnom EEG-uređaju. Pod kanalom razumijeva se pojačalo s elektrodama i sve regulacije, te pisač koji bilježni naponske promjene s glave pacijenta. Osim 8-kanalnih, susreću se još 12kanalni, 24-kanalni i najviše 32-kanalni EEG uređaji. Mjerenje napona može se provesti na bipolaran i monopolaran način. Kod bipolarnog načina mjeri se razlika potencijala između dviju elektroda koje su obje na potencijalima mozga, a kod monopolarnog načina samo jedna elektroda mjeri napon mozga, dok je druga na nultom odnosno srednjem referentnom potencijalu. U elektroencefalografiji mogu se uočiti četiri karakteristična signala po talasnom obliku, veličini amplitude i frekvenciji. Oni se označavaju grčkim slovima: α-talasi, βtalasi, θ-talasi i δ-talasi.
46
α- alfa talasi (α-ritam) pojavljuju se kod gotovo svih normalnih ljudi kad su budni, opušteni i ni na što koncentrirano ne misle. Frekvencija je tih talasa u granicama od 8 do 13 Hz, a amplituda im je približno 50 µV. β- beta talasi najčešće se registruju na frontalnim i parijetalnim regijama u području frekvencije od 14 Hz do 30 Hz, a katkada dosežu i 50 Hz. Β talasi pojavljuju se za vrijeme duševne aktivnosti, a oni najvećih frekvencija za vrijeme neke duševne napetosti. Amlituda β-talasa manja je od α-talasa i iznosi pbriižno 20 µV. θ- theta talasi imaju frekvenciju između 4 i 7 HZ i amplitudu oko 70 µV. Pojavljuju se pretežno u parijentalnim i temporalnim regijama u djece, a i u odraslih za vrijeme emocijskih stresova, osobito kod razočaranje i frustracije. Ako se u čovjeka ugodni doživljaj naglo prekine i odstrani, to izaziva θ-valove u trajanju od približno 20 sekundi. δ- delta talasi pokraivaju područje frekvencija od 0,5 do 3,5 Hz. Relativno su najveće amplitude (od 60 do 100 µV). Pojavljuju se u dubokom snu, u djece i pri težim bolestima moza. Elektroencefalografija (EEG) omogućuje dijagnostiku mnogih organskih bolesti mozga, kao što su intrakranijalni tumori, različite traume, hematomi, meningitis i enefalitis, a posebno različite vrste epilepsije. Baš zahvaljujući EEG-u uspjelo je utvrditi više vrsta epilepsija. Za tumore su karakteristični spori talasi i velike amplitude u okolišu tumora, dok je samo tumorozno tkivo električki inaktivno. Te spore aktivnosti uglavnom su u području theta-talasa i delta-talasa. Neposredno nakon traume pojavljuje se kratkotrajna brza aktivnost (talasi visoke frekvencije), nakon toga pojavljuje se EEG malih amplituda spore aktivnosti dok se ne uspostavi normalan ritam. Kod meningitisa i encefalitisa EEG nije jače promijenjen. Prisutna je najviše difuzna spora aktivnost u području frekvencije θ-talasa. Ako se bolest pogoršava, osnovna aktivnost je sporija, a pojavljuje se sve više θ-talasa i δ-talasa. EEG je posebno važan za dijagnostiku epilepsije (padavice). Epilepsija kao bolest nastaje zbog niskog praga podražljivosti neurona mozga kada neočekivano nastaju akcijski potencijali. Naponi mišića. Elektromiografija (EMG) Naponi koji se mjere na mišićima su posljedica akcijskih potencijala koji se šire duž mišićnih vlakana. Da bi se snimili naponi s pojedinih živčanih vlakana, upotrebljavaju se poktožne elektrode koje mogu biti monopolarne i bipolarne. Te elektrode zbog malog razmaka među elektrodama (0,3-06 mm) mogu mjeriti napon nastao samo u jednom mišićnom vlaknu. Pri naprezanju mišića pojavljuju se akcijski potencijali u mišiću kojih se frekvencija i amplitude povećavaju razmjerno naprezanju. U slučaju upotrebe površinskih elektroda koje nisu invazivne kao potkožne dobiva se odziv ukupnog djelovanja zbroja akcijskih potencijala u više mišićnih vlakana. U ovom slučaju velik broj akcijskih potencijala s velikog broja mišićnih vlakana koji se nesinkronizirano ponavljaju s različitim frekvencijama, a koji su gusto smješteni, jedni do drugih izgledaju slično električkom šumu. Najveći energetski sadržaj kod ovih napona u području je od 40 do 80 Hz.
47
4.2. MJERENJE BIOLOŠKIH NEELEKTRIČNIH VELIČINA Neinvazivne metode mjerenja krvnog pritiska (tlaka) Gotovo sve neinvazivne metode mjerenja krvnog pritiska temelje se na manžeti koja se obavija oko nadlaktice i ispunjava zrakom pod određenim pritiskom koji je oko 10 do 20% veći od sistoličkog pritiska. Zatim se na zrak iz manžete postupno ispušta i prate fenomeni koji se pri tome pojavljuju uz određeni pritisak. Manžete se mogu staviti i oko prsta. Za neinvazivno mjerenje krvnog pritiska mogu se spomenuti tri najviše upotrebljavane metode: 1. auskultativna metoda, 2. oscilometrijska metoda i 3. arteriokinetska (ultrazvučna) metoda. Auskultativna metoda Auskultativna metoda jedna je od najstariji i najjednostavnihih metoda koja se upotrebljava uz praćenje akustičkih šumova stetoskopom, po čemu je i ime dobila. Uz određenu praksu koju ta metoda zahtijeva mogu se dobiti dovoljno tačni rezultati. Kod ove metode manžeta se stavlja na nadlakticu i napuše se na vrijednost približno 20% veću od sistoličkog tlaka pm. Zatim se manžeta počne sporo prazniti kroz zračni ventil malog otvora. Pad tlaka zbiva se po eksponencijalnom zakonu, tako da protosak pada od maksimalne vrijednosti pm. Pritisak približno opada s 0,3 do 0,4 kPa/s. Kad bude dosegnut pritisak u manžeti jednak ili zatim manji od sistoličkog pritiska ps, krv počinje prolaziti u početku u vrlo kratkim vremenskim intervalima kroz arteriju. Ti kratkotrajni prolazi krvi popraćeni su, zbog vrloženja i vibracija krvi, šumovima odnosno prigušenim tonovima koje je prvi primjetio Korotkov, pa se po njemu i zovu Korotkovljevi šumovi. Pritisak u manžeti pri kojem su se pojavili prvi Korotkovljevi šumovi i jest sistolički pritisak. Daljim smanjenjem pritiska u manžeti Korotkovljevi šumovi mijenjaju svoj sadržaj, ali i intenzitet, tako da su u području srednjeg pritiska najtiši.
4.3. ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIČKA TEHNIKA Karakteristike ultrazvuka Zvuk predstavlja titranje čestica zraka ili nekoga drugog medija kroz koji se prostire. To gibanje čestica može se prikazati periodičnom funkcijom različitih frekvencija. Ako su te frekvencije gibanja čestica u čujom području, tj. od nekih 16 Hz do 16 000-20 000 Hz ( ili 16 do 20 kHz), onda to zovemo zvukom, dok ultrazvuk predstavlja isto mehaničko titranje čestica zraka ili neke druge tvari u području iznad 20 kHz. U medicinskoj dijagnostici primjenjuje se ultrazvuk
48
frekvencija od 1 MHz do 15 MHz. Zvuk u području frekvencija nižih od 16 Hz zove se infrazvuk. Brzina širenja ultrazvuka, kao i zvuka, za različite tvari, različita je i ovisna o gustoći tvari. Gušće tvari imaju u pravilu veću brzinu širenja zvuka uz nekoliko iznimaka (npr. olovo). Ultrazvučna dijagnostika Predstavlja neinvazivnu dijagnostičku proceduru koja je svoju primjenu pronašla u velikom broju medicinskih disciplina. Zahvaljujući svojim tehničko-tehnološkim karakteristikama ultrazvučna dijagnostika je jedna od najrasprostranjenijih procedura, po pacijenta jako komforna i bezbolna, bez štetnih dejstava, a po liječnika jako korisna i veoma informativna. Ne zahtijeva veliku prateću opremu, posebna prirema za sam pregled u najvećem broju slučajeva nije neophodna, a i kada jeste ne predstavlja bilo kakav diskomfor po samog pacijenta. Skoro da u današnjoj medicinskoj doktrini ne postoji grana medicine u kojoj ultrazvučna dijagnostika nije uzela učešće. Stoga, će u okviru pregleda primjene metoda ultrazvučne dijagnostike u ovom rukopisu biti dat samo jedan njen dio, koji je prema mišljenju autora i najznačajnije primjenjivan sa ciljem uspostavljanja pravovremene i odgovarajuće dijagnoze a samim tim i sprovodenja što adekvatnijeg i boljeg liječenja Ultrazvučni pregled abdomena Ovo je najčešći i u današnjoj svakodnevnoj praksi najrasprostranjeniji ultrazvučni pregled. Ovim pregledom liječnik stiče uvid u morfološke i anatomske osobenosti unutrašnjih organa stomaka. Putem ovoga pregleda stiču se informacije koje zajedno sa biohemijskim parametrima mogu da nam kažu kakvo je stanje jetre, žučne kese i žučnih puteva, pankreasa i slezine. Možemo dobiti odgovor na pitanje da li bubrezi normalno funkcionišu, da li postoje znaci konkremenata odnosno što bi se popularno reklo da li ima "kamenja".Takođe se ovim pregledom može vidjeti mokraćna bešika i njene karakteristike. Pored napred navedenih organa koji su identični kod oba pola ovim pregledom se kod muškaraca ispituje i prostata. Ovo je organ koji bi svaki muškarac trebao da posle pedesete godine života rutinski kontroliše na svakih šest meseci do godinu dana bez obzira da li ima tegoba ili ne, a po potrebi i ranije. Opšte je poznato da incidenca adenoma, odnosno patološkog uvećanja, prostate raste sa starošcu muškarca kao i da značajan procenat ovih uvećanja prostate maligno alteriše. Ultrazvučni pregled dojke Ovo je jedna od dve suverene dujagnostičke procedure u ispitivanju dojke koje se uzajamno prepliću i dopunjuju. I jedna i druga imaju za cilj da se pravovremeno i blagovremeno izvrši dijagnostika i prevencija oboljenja dojke. Svima nam je jako dobro poznato da su 49
malignomi dojke najveći i najčešći uzrok oboljevanja i neželjenih ishoda kod žena od svih maligniteta. Dakle potrebno je što prije doći do prave dijagnoze i svaka sumnja na bilo kakvu promjenu na dojkama, treba da bude signal za onkološki tj. ultrazvučni pregled i po potrebi i mamografiju kako bismo bili sigurni o čemu se radi. Ultrazvučni pregled štitaste žlijezde Ultrazvučnim aparatima obavljauju se i ovakve vrste pregleda ako se za njom ukaže potreba to jest ako postoji sumnja na oboljenje ovog organa. Dobro je poznato da je štitna žlezda okidač i regulator našeg metabolizma tako da je i dijagnostička procedura koja se bavi morfološkim ispitivanjem promjena iste jako značajna u uspostavljanju dijagnoze i pravilnom otklanjanju poremećaja. Ulrtazvučni pregled dečijih kukića Najveća sreća i najveća radost svih roditelja je doneti na svijet zdravo i sposobno potomstvo. Također, je je svima jasno da je zdravlje naših najmlađih naša najveća briga. Ultrazvučni pregled kukova u najmladjem uzrastu kako bi se preveniralo a po potrebi i saniralo svako odstupanje u razvoju dečijih kukića onda kada je to najlakše moguće uraditi i kada to neće ostaviti nikakvu posledicu na zdravlje deteta predstavlja danas jednu od najrasprostranjenijih primjena ultrazvučne dijagnostike. Ultrazvučni pregledi zglobova i mišića Ova vrsta pregleda namenjena je svima onima kojima je iz bilo kojih razloga neophodna, bilo da se bave sportom ili teškim fizičkim naporima ili im je iz bilo kog razloga ugroženo funkcionisanje lokomotormog sistema te je neophodno izvršiti dijagnostičko ispitivanje ili možda punktirati pod kontrolom ultrazvuka zglob ili u njega aplikovati medikament a sve u cilju bilo dijagnostike ili terapije oboljenja. Kolor-Dopler ultrazvučna dijagnostika Predstavlja novu podvrstu ultrazvučnih pregleda gde je pored klasične tehnike pregleda moguće pratiti protoke kroz krvne sudove. Ova tehnička novina dala je jako veliki doprinos u mogućnostima ultrazvučnog pregleda. Pored samog samostalnog snimanja krvnih sudova o kojima će biti više riječi u nastavku, kolor-dopler tehnika dala je mogućnost bolje i sigurnije dijagnostike promjena koje se uočavaju u smislu vaskularizacije istih. To praktično znači da u skopu svih do sada navedenih pregleda liječnik ako uoči bilo kakvu promjenu može uključiti u ispitivanje i kolor-dopler opciju i dobiti dodatne informacije neophodne za što tačnije dijagnostikovanje promjene.
50
Kolor-Dopler ekstremiteta Ovim pregledom ispituju se arterijski i venski krvni sudovi ekstremiteta. Kao što je već rečeno mogu se pregledati i gornji i donji ekstremiteti ali se najčešće ovaj pregled vezuje za donje ekstremitete. Poremećajima cirkulacije izložen je širok dijapazon ljudi, bilo da se radi o onima koji svoj radni vijek provode uz dosta stajanja ili o onima koji se zbog načina života nedovoljno kreću. Pored toga poremećaji cirkulacije mogu biti izazvani i u sklopu neke druge bolesti (šećerna bolest na primjer). Tokom ovog pregleda u stanju smo da ispratimo i izmjerimo protoke kroz arterijske krvne sudove, da pregledamo debljinu zidova i vidimo da li postoji patološko suženje istih. Pored toga možemo vidjeti i kakav je protok krvi kroz vene i da li postoje znaci tromboze u dubokim venama kao potencijalna pretjeća opasnost. Kolor-Dopler krvnih sudova vrata Pregled krvnih sudova vrata je od velikog značaja u dijagnostici jer kroz vrat protiču svi krvni sudovi koji opskrbljuju mozak krvlju. Mozak kao centralni "procesor" našeg organizma jako je osjetljiv na nedovoljan dotok krvi. Ovaj pregled je od velikog značaja jer vrlo često može da odgovori o nastanku različitih poremećaja vezanih za centralni nervni sistem. Ovim pregledom možemo dobiti informacije o stanju zidova krvnih sudova koji ishranjuju mozak, da li postoje patološka suženja i kakvi su protoci kroz te krvne sudove, te stoga izvesti zaključke o vaskularizaciji moždanog tkiva te ako postoji potreba i o modalitetima liječenja poremećaja Naravno ovo nisu sve mogućnosti primjene ultrazvučne dijagnostike niti za takvo što ima potrebe da se prikaže u ovom rukopisu. Terapijska primjena ultrazvuka Pored dijagnostičke primjene ultrazvuk se u medicini može koristiti i u terapijske svrhe na dva načina. Bilo kao pomoćno sredstvo pri različitim hirurškim operacijama (npr. navođenje punkcijskih igala ili pri perkutanoj perfuziji ljekovitih supstanci) ili kao glavno terapijsko sredstvo gdje se koriste ultrazvučni talasi veće snage. Npr. kod nekih terapijskih procedura u fizikalnoj medicini pored visokofrekventnih struja koristi se i ultrazvuk. Ultrazvuk posebnih karakteristika i velike snage se također koristi za razbijanje konkremenata u bubrežnim čašicama ili mokraćnoj bešici.
4.4. RENTGENSKA TEHNIKA Opšte karakteristike Rentgensko zračenje predstavlja elektromagnetske talase vrlo kratke talasne dužine koja se nalazi u području od 0,1 mm do 1 pm. Zbog tako kratke talasne dužine rentgenske zrake su vrlo prodorne tako da mogu proći kroz tijelo, a da pri tome nisu toliko oslabljene da se ne bi mogle lako detektirati. Gušenje rentgenskih zraka kroz tijelo ovisi o gustoći pojedinih organa mekih tkiva, a posebno je izrazito kod kostiju. Rentgensko zračenje može se identificirati na dva načina: fluorescentnim zastorom i filmom. U ovisnosti o prigušenju rentgenskih zraka dobivaju se svjetlija ili tamnija mjesta i područja na fluorescentnom zastoru u ovisnosti o veličini apsorpcije zračenja pojedinih organa. Tako se stvara na fluorescentnom zastoru vidljiva slika različitih gustoća prozračenog objekta (tijela). Fotografski film je još osjetljiviji na rentgensko 51
zračenje te se upotrebljava za dobivanje rentgenskih slika uz kraću ekspoziciju. U ovom slučaju liječnik dijagnostičar nije izložen zračenju. Velika prodornost rentgenskih zraka zasnovana je na njihovim vrlo kratkim talasnim dulžinama, što im omogućuje prodor kroz relativno veliku debljinu tijela. Rentgenske zrake se upotrebljavaju i u drugim područjima izvan područja medicine, kao to je tehnička rentgenska dijaskopija, defektoskopija, strukturna analiza, spektralna analiza različitih materijala i slično. Rentgenske zrake ne upotrebljavaju se samo u dijagnostičke svrhe, nego i u terapiji, najčešće za uništavanje malignih stanica. Rentgensko zračenje otkrio je 1895. godine njemački fizičar W.C. Rontgen, koje je nazvao Xzrakama, ističući time nepoznavanje njihovih svojstava i zagonetnost. Osnovna svojstva tih zraka istražio je i opisao sam Rontgen već nakon nekoliko mjeseci, ali prirodu ovoga elektromagnetskog zračenja otkrio je tek 1912. godine M.Laue na temelju difrakcije zraka na kristalima. Naziv Xzraka ostao je u angloameričkom govornom području još i danas, dok se u Evropi odomaćio naziv rentgenske zrake. Za ovo otkriće dobio je Rontgen prvu Nobelovu ngradu za fiziku. Tomografija Tomografija (grč.režanj: isto i laminografija, planigrafija) je metoda rentgenske pretrage u kojoj se nizom snimanja prikazuje samo jedan sloj (presjek) snimanog tijela. Kod rentgenskog prikaza na filmu ili na fluorescentnom zastoru neki dijelovi organizma pokriveni su drugim dijelovima koji više apsorbiraju rentgensko zračenje, pa se na taj način ne vide. Da bi se omogućio prikaz presjeka, odnosno sloja male debljine ljudkog organizma, upotrebljava se rentgenska tomografija. Ta metoda rentgenskog snimanja omogućuje snimanje tankog sloja. Rentgenska cijev ljulja-njiše se u jednom smjeru praveći niz podeksponiranih snimaka na rentgenskom filmu smještenom ispod pacijenta. Film se njiše sinhrono u suprotom smjeru. Podeksponirane snimke snimaju se jedna preko druge, tako da su dovoljno osvijetljeni i ističu se samo dijelovi u sjecištu rentgenskih zraka. Ostali dijelovi slike, gdje se djelovanje zraka ne zbraja, bivaju razmazani i ne primjećuju se dobro. Angiografija Angiografija potječe od grčke riječi ageion, što znači posuda, a predstavlja rentgenološku metodu koja omogućuje posmatranje srca i cjelokupnoga kardiovaskularnog sistema pomoću ubrizgavanja kontrastnog sredstva. Tako se mogu promatrati cerebralne žile i njihova oboljenja nastala arteriosklerozom i trombozom, aneurizme i druge malformacije. To je tzv. cerebralna angiografija. Angiokardiografija prikazuje cirkulaciju krvi u šupljinama srca i pripadnim velikim krvnim žilama, te se tako mogu istražiti mnoge prirođene i kasnije nastale srčane mane. Koronografija omogućuje prikaz koronarnih arterija, a aortografija prikazuje 52
općenito prsni i trbušni dio aorte. Angiografijom se mogu prikazati još i vene (flebografija), kao i limfne žile (limfografija). Angiografija omogućuje promatranje žila u različitim područjima tijela ubrzigavanjem kontrastnog sredstva. Pronalaženje odgovarajućega kontrastnog sredstva dosta je zadržavalo brži razvoj angiografije. Danas se kao kontrastno sredstvo najviše upotrebljavaju vodene otopine trijodnih organskih spojeva natrijeve i metliglutaminske soli, trijod-benzojeve kiseline i različite druge jodne otopine poznate pod različitim tvorničkim imenima. Konstrastno sredstvo se na pogodnom mjestu mora ubrizgati u žile koje se žele promatrati u vrlo kratkom vremenu od 2 do 3 sekunde da ne dođe do razrjeđenja s krvlju, što se postiže uređajima za automatsko ubrzigavanje, a zatim slijedi serija rentgenskih snimaka u vremenu od jedne sekunde do nekoliko sekundi. Pri davanju konstrastnog sredstva treba paziti da ne nastanu neželjene nuspojave zbog kontrakcije krvne žile za vrijeme ubrizgavanja kontrasta (grč. Vrtoglavica, mučnina, osjećaj vrućine i slično). Mogu se pojaviti i različite alergijske pojave. Smrtni slučajevi kao posljedice uštrcanja kontrastnog sredstva vrlo su rijetki, ali mogući. Količina kontrastnog sredstva je samo 5 cm3 kod promatranja neke žile, do 100 cm3 u angiokardiografiji. Koncentracija kontrastnog sredstva obično je 30 do 85%. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva vrši se punkcijom glavne žile koja opskrbljuje krvlju područje krvnih žila koje se žele promatrati. Digitalna radiografija Digitalna radiografija jest tehnika koja omogućuje obradu rentgenske slike digitalnim putem. Ta tehnika danas je u velikom razvojnom zamahu, a omogućuje znatno poboljšanje i dobivanje novih informacija iz rentgenske slike. Rentgenska slika, koja se najčešće dobiva putem pojačala slike, digitalizira se, što znači da se svakom elementu rentgenske slike dodijeli jedna numerička vrijednost izražena binarnim brojem koja odgovara intenzitetu svjetla na tom mjestu rentgenske slike. Tako dobivene vrijednosti pojedinih elemenata slike obrađuju se različitim postupcima digitalne obrade poznatim i u drugim područjima digitalne obrade slike. Posebno se mogu navesti postupci slikovne suptrakcije (odbijanja), zbrajanja i usrednjavanja u smislu pojačavanja kontrasta, zatim različite digitalne filtracije i primjena različitih prozora. Pošto je obrada provedena, pristupa se obrnutoj pretvorbi digitalne vrijednosti u analognu, gdje se svakoj poziciji na slici dodjeljuje odgovarajuća analogna vrijednost razmjerna intenzitetu svjetla i prikazuje na zastoru katodne cijevi monitora. Katkada se te vrijednosti snimaju i na film.
4.5. RENTGENSKA KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA (CT) Opšta načela Rentgenska tomografija ima svrhu prikazati jedan tanak presjek tijela. U tom slučaju dobivaju se frontalni presjeci simultanim pomicanjem rentgenske cijevi i kasete s filmom smještenim ispod pacijenta. Ta tehnika je jednostavna i poznata još od tridesetih godina ovog stoljeća, ali daje dosta debele presjeke i na oštre snimke u frontalnoj ravnini.
53
Znatno bolje prikaze određenih presjeka omogućila je upotreba elektroničkog računala, pa se zbog toga takva tomografija zove kompjuterizovana tomografija (CT). Ova tomografija daje snimke neusporedivo bolje i s mnogo boljim razlučivanjem nijansa, i to za cijeli red veličine bolji nego obična tomografija. Ovdje se mogu razlikovati gustoće koje se razlikuju samo 0,2%, dok se kod obične tomografije ne može ostvariti bolje razlikovanje gustoća od 2%. Tome je razlog i znatno veća osjetljivost detektora zračenja od filma, a pogotovo od fluorescentnog zastora. Kompjuteriziranom tomografijom otvoreno je jedno novo područje u rentgenskoj dijagnostici s mogućnošću promatranja dijelova tijela, koji se prije ni jednom rentgenskom tehnikom nisu mogle vidjeti, s mnogo više detalja i bez zaklanjanja nekih dijelova prikaza iza objekata veće gustoće kao (kosti), što je to slučaj s promatranjem s prosijavanjem, kada su neki dijelovi ostajali u «sjeni» gušćih dijelova. Ovdje je to isključeno jer se prosijavanje vrši sa svih strana presjeka koji se promatra. Načela tomografskog snimanja pomoću računala prvi je postavio inženjer G.N.Hounsfield 1972. godine, a prvi uređaj takve vrste proizvela je britanska kompanija EMI (EMI-scanneri). Za taj izum su G.N.Hounsfield i A.M.Cormack dobili 1979. godine Nobelovu nagradu za medicinu. Prvi uređaji koji su bili proizvedeni bili su namijenjeni promatranju glave odnosno mozga, a poslije se prešlo na promatranje transverzalnog presjeka cijelog tijela. Rentgenska cijev i detektor postavljeni su po unutrašnjem obodu velikog prstena u čijem se središtu smješta pacijent. Tačnost u postavljanju i pomacima rentgenskog izvora i detektora mora biti velika kako se ne bi izazvale pogreške u mjerenju. Zazor među mehaničkim dijelovima ne smije biti veći od 0,1 mm. Izvedba do sada opisana, s jednim detektorom, bila je prva generacija i zahtijevala je dugotrajno mjerenje od oko 300 s (5 min), što je izvrgavalo pacijenta dugom rentgenskom zračenju. Nakon te prve generacije CT-uređaja došla je druga generacija s više smještenih detektora u nizu i po pravcu. Broj detektora bio je od 18 do 24, no tada se istodobno koristilo i više pravaca zračenja lepezasto raširenih od izvora. To je iziskivalo isto toliki broj pojačala i A/D pretvornika. Na taj način se vrijeme snimanja bitno skratilo na samo 20 s. No i dalje je zadržan način rada s translacijom (paralelno) i rotacijom za razne kutove izvora i detektora. To skraćenje vremena imalo je veliko značenje, jer se za vrijeme snimanja već moglo zaustaviti disanje pacijenta, što je pri nekadašnjim snimanjima s prvom generacijom uređaja izazivalo artefakte «zamagljivanja» detalja slike zbog pomicanja snimanih organa bolesnika za vrijeme dugotrajnog snimanja. U trećoj generaciji broj detekora zračenja i dalje se povećava ( i do 360), a i ne smještaju se više po pravcu, nego polukružno po obodu kružnice s izvorom zračenja na suprotnom kraju. Ovdje je važna jedna značajka: da se translacijskogibanje posve isključuje, a ostaje samo rotacijsko gibanje, što pojednostavljuje mehaničku izvedbu, a i 54
brzina pregleda se još povećava. S obzirom na povećani broj detektora zračenja sada jedno snimanje traje 5 do 10 sekundi. Četvrta generacija CT-uređaja postavlja detektore zračenja oko cijelog oboda prstena koji se više ne pokreće i ne okreće, nego je stabilan, a okreće se za 1800 samo rentgenska cijev. Broj detektora zračenja veći je od 2500, a vrijeme snimanja se skraćuje na 2 do 3 sekunde. Danas su u upotrebi najviše treća i četvrta generacije CT-uređaja. Najkraće vrijeme za jednu snimku daje danas peta generacija CT-uređaja, kod koje više nema pomičnih dijelova. Pomak izvora rentgenskog zračenja ostvaruje se magnetskim otklonom mlaza elektrona koji izlaze iz elektronskog topa. Snop elektrona se nakon fokusiranja provodi kroz magnetsko polje i otklanja na anodu u obliku prstena. Elektroni velike kinetičke energije kočeni na anodi emitiraju rentgensko zračenje koje prolazi kroz tijelo do detektora zračenja dijametralno smještenih. Izvor rentgenskog zračenja jest mjesto gdje udaraju elektroni u anodni prsten, pa kako se snop elektrona može pomicati vrlo brzo duž prestena magnetskim otklonom, to proizilazi kao da se izvro rentgenskog zračenja pomiče isto tako brzo po obodu kružne anode. Budući da se rentgenska cijev ne pokreće i nema mehaničkih pokretnih dijelova, ta izvedba CT-uređaja omogućuje najveću brzinu u dobivanju slika.
4.6. EMISIJSKA KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA I TOPOGRAFIJA Opšte karaktersitike Emisijska kompjuterizirana tomografija omogućuje dobivanje tomografskih prikaza na temelju emisije fotona odnosno gama zračenja iz radionuklida koje pacijent dobiva injekcijom, inhalacijom ili oralno u posebnoj otopini. Gama-zračenje svojom fizikalnom prirodom pripada rentgenskom zračenju. Radioaktivni izotopi emitiraju fotone kao gama zračenje ili pozitrone kao posljedice nuklearnog raspada. U ovom slučaju određuje se koncentracije izotopa u pojedinim organima. Kako te koncentracije nisu konstantne, nego se s vremenom smanujuju, to se mogu pratiti promjene koncetracije izotopa u vremenu i metabolički procesi u organizmu. Podatke pojedinog presjeka treba prikupiti dovoljno brzo prije nego se promijeni koncetracija radioizotopa. S druge strane, posmatranje istog presjeka u različitim vremenskim intervalima kada je nastala veća promjena koncetracije izotopa posebno je značajna u medicinskoj dijagnostici, jer se promjenama koncetracije u vremenu može utvrditi funkcionalno stanje pojedinih organa. Postoje dvije vrste emisijske tomografije: jednofotonska i dvofotonska. Dvofotonska emisijska tomografija poznatija kao pozitronska emisijska tomografija (PET, Pozitron Emission Tomography) zbog emisije pozitrona. Tek nakon interakcije pozitrona s elektronom njihove se mase anihiliraju, što znači ponište, rezultat čega je nastanak dvaju fotona. Zato se pozitronska emisijska tomografija zove i dvofotonska. Pozitronska emisijska tomografija (PET) Kao što je prethodno rečeno, pozitronska emisijska tomografija (PET) temelji se na emisiji pozitrona iz radioaktivne smjese koju je pacijent primio. Najčešće je to izotop fluorodeoksiglukoze koji se upotrebljava u prikazivanju mozga i srca. Posebno je taj izotop pogodan za istraživanje u odjelima nuklearne medicine. Ti radionuklidi imaju znatno duže vrijeme poluraspada, pa zato uz SPECT-uređaje nisu potrebni ciklotroni u neposrednoj blizini, što bitno pojeftinjuje cijenu uređaja.
55
Danas se SPECT najviše upotrebljavaju za otkrivanje tumora i drugih oštećenja, kao za vrednovanje i promatranje rada srca uz uporabu radionuklida talija-201. Izotopi kao što su jod-123 i tehnecij-99 omogućuju dobivanje informacija o prokrvljenosti mozga i srca. No za sada ne postoji izotop kao što je (deoksi-glukoza) koja omogućuju promatranje metabolizma glukoze. To se može ostvariti samo PETuređajem. Zbog znatno niže cijene i široko upotrebljavanih radionuklida SPECT se mnogo više primjenjuje. EMISIJSKA TOPOGRAFIJA Scintigraf (skener) Scintigrafi su prvi uređaji koji su omogućavali dvodimenzijski prikaz u nuklearnoj medicini. Scintigrafi (lat. scintilla-iskra) su se pojavili početkom pedesetih godina i omogućuju prikaz y-zračenja ili β-zračenja iz pojedinih organa koje potiče od odgovarajućeg radionuklida što ga je pacijent prethodno uzeo ili oralno ili posredstvom injekcije. Ti radionuklidi vežu se za tkiva nekih bioaktivnih organa. Na taj način mogu se promatrati jetra, bubrezi, žlijezda štitnjača, koštana srž, a gamakamerama i srce. Kao radionuklid najčešće se upotrebljava izotop tehnecija-99, a mogu se upotrebljavati i drugi, kao npr. jod-131, kobalt-57 i sl. Vrijeme poluraspada tehnecija-99 je 6 sati, pa ne mora imati ciklotron u neposrednoj blizini. Radionuklidi ugljika, kisika i dušika koji imaju vrlo kratko vrijeme poluraspada zahtijevaju ciklotron u neposrednoj blizini. Nakon uzimanja radionuklida treba pričekati 10 do 30 minuta da se oni nakupe u organu koji se promatra. Scintigraf je elektronički jednostavan uređaj koji se sastoji od kolimatora detektora yzračenja, fotomultiplikatora i pretpojačala koji se gibaju linearno preko organa koji emitira y-zračenje. Pošto je kolimator s ostalim navedenim dijelovima prešao jednu liniju, npr. u x-smjeru, spušta se kolimator za debljinu te linije niže u y-smjeru i tako oblikuje sliku koja se sastoji od 50 do 100 horizontalnih linija. Informacija koja se na tim linijama nanosi može biti tamnija ili svjetlija već prema intenzitetu zračenja koje je kolimator na tim mjestima prikupio. Veći intenzitet zračenja prikazuje se kao veći broj vertikalnih kratkih crtica na jedinici duljine jedne linije. Gama-kamera Za razliku od scintigrafa (skenera), gama-kamera upotrebljava kristal detektora zračenja velikih dimenzija kako bi se odjednom obuhvatilo cjelopkupno polje zračenja koje se želi prikazati na slici, tako da je detektor zračenja nepomičan. Kako se slike odjednom određuju bez skeniranja, gama-kamera može napraviti i do 100 slika u sekundi. Slika je načinjena od mnogo pojedinačnih događaja. Prvu gamakameru izradio je Anger još 1958. godine i od tada ona je pretrpjela mnogobrojne izmjene i tehnološka usavršavanja. Kao kristal detektora zračenja upotrebljava se najviše natrijev-jodid, NaI sa dodatkom talija, Tl. Kao detektor zračenja može se upotrijebiti i plinski luminiscentni detektor. Na ovaj način jonizacijom inertnog plina u zatvorenom prostoru mogu se dobitii više od stotinu puta
56
veće svjetline bljeska nego kod kristala natrij-jodida. Kao plinovi koriste se ksenon i kripton.
4.7. NUKLEARNA MAGNETSKA REZONANCA (eng. MRI) Fizikalni temelji Prikazi na temelju magnetske rezonancije također su tomografski, ali su zasnovani na sasvim drugim načelima. Akronim MRI danas se gotovo isključivo upotrebljava u medicinskoj tehnici, a potiče od engleskog naziva Magnetic Resonance Imaging, što u slobodnom prevodu znači prikaz magnetske rezonancije. Ovdje se promatra ponašanje atoma vodika u jakom magnetskom polju i prema okolini koji ih kružuje. To omogućuju svojstva atoma vodika koji posjeduju spin s obzirom na njegova magnetska svojstva i magnetsku rezonanciju njegove jezgre. Prikazi tomografskih presjeka dobiveni nuklearnom magnetskom rezonancijom (NMR) izvanredne su kvalitete i rezolucije, a omogućuju razlikovanje mekih tkiva u organizmu prema količini vode odnosno vodikovih atoma u njima, što nije moguće ostvariti kompjuteriziranom tomografijom. Osim toga, snimanje na temelju nuklearne magnetske rezonancije posve je neopasno, jer nije zasnovano na rentgenskom ili yzračenju. Ipak, u nekim slučajevima kompjuterizirana tomografija ima prednost, pa se ove dvije metode međusobno i dopunjavaju. Treba spomenuti i da su uređaji za prikaz s magnetskom rezonancijom od četiri do šest puta skuplji od kompjuterizirane tomografije. U daljnjem izlaganju proizaći će svojstva koja posjeduje prikaz temeljen na magnetskoj rezonanciji (MRI, magnetic resonance imaging). Izraz MRI danas se preferira za dobivene prikaze pred izrazom NMR, koji se je upotrebljavao na početku primjene ove metode u medicini. Nuklearna magnetska rezonancija temeljena je na onim elementima koji posjeduju spin, što se može predstaviti kao rotacija atomske jezgre oko svoje osi. Kao primjer može se uzeti atom vodika kome proton s nabojem rotira oko svoje osi stvara i magnetsko polje. Tako se ovakve jezgre sa spinom trebaju smatrati nukealrnim magnetima. Prednosti i nedostaci MR prikaza Velika prednost MR u usporedbi s kompjuteriziranom tomografijom (CT) jest u mogućnosti dobivanja velikog kontrasta između različitih «mekih» tvari u organizmu. To se posebno postiže zahvaljujući razlikama u vremenima T1 i T2. Tako se mogu postići kontrasti koji se razlikuju od 150%, dok se s rentgenskom tehnikom dobivaju razlike od samo nekoliko postotaka. MR omogućuje promatranje presjeka u sve tri ravnine: frontalnoj, transverzalnoj i sagitalnoj, dok je kod CT tehnike najpogodniji transverzalni presjek. Također MR omogućuje prikaze koji nisu mogući nijednom drugom tehnikom. Tako MR omogućuje prikaz aktivnosti mozga bez radionuklida i kontrastnih tvari. Zahvaljujući bržim tehnikama i tehnologiji (matrični procesori) danas se mogu snimati dvodimenzijske slike s promjenjivim dijelovima za samo 100 ms, što omogućuje praćenje promjena u krvnom volumenu, protoku i procesima oksidacije u mozgu. MR omogućuje danas i neka promatranja mozga koja je prije omogućavala samo pozitronska emisijska tomografija (PET). PET ipak dominira na promatranju metaboličkih aktivnosti mozga. Kao prednosti MR može se spomenuti da: 57
- nema ionizacijskog zračenja, - nema mehaničkih pokretnih dijelova potrebnih za dobivanje slike, - može se snimati više presjeka istodobno i omogućuje relativno jednostavno dobivanje trodimenzijskog prikaza. Kao nedostaci MR mogu se navesti: - slaba osjetljivost, koja se ne može povećati pojačavanjem izvora kao kod rentgenske tehnike, - dugo vrijeme snimanja (do 20 minuta), - nešto lošija rezolucija slike nego kod CT-a. Osima toga uređaji MR vrlo su skupi, tj. približno četiri puta skuplji od CT uređaja. Biološki učinci Iako pregledi uređajima MR ne pokazuju neke učinke nepovoljne za ljudsko zdravlje, ipak se može konstatirati da se zbog primjene visokofrekvencijskih impulsa povećava temperatura tijela za 0,30C. Statičko magnetsko polje ne izaziva pri kraćoj upotrebi neke vidljive efekte, pogotovo ne do jakosti magnetske indukcije od 1,5 T. Ipak magnetsko polje od 4 T može prouzročiti vrtoglavicu, svjetlosne efekte pri pomicanju očiju i metalni okus u ustima. Neki autori spominju opadanje sposobnosti raspoznavanja, usporeno zacjeljivanje rana i povećanje triglicerida u krvi u jakim magnetskim poljima. Velika brzina preklapanja gradijenta inducira električne struje u organizmu koje mogu dovesti do ventrikularne fibrilacije. Zato se ne preporučuje da promjene magnetskog polja pri preklapanju budu veće od 3T/s.
4.8. JEDAN KLINIČKI SLUČAJ I da sve u ovom poglavlju ne bi bilo samo „teorija i priča“ pogledajmo jedan praktičan primjer vrhunske tehnologije koja je jedino moguća uz timski rad stručnjaka različitih profila. Od liječnika različitih specijalnosti do inženjara istih takvih karakteristika. Mjesto dešavanja je operaciona sala Bolnice La Molinete u Torinu Italija a na djelu imamo hiruršku intervenciju na lobanji pacijenta u kojoj važne tehničke podatke daje CT aparat a inženjeri-konstruktori i tehnolozi vrlo brzo (samo ime tehnologije Rapid Prototyping) daju gotova rješenja za ugradnju. Pošto je i autor ovog rukopisa imao skroman udio u svemu ovome ideja je bila da se takvo što počne raditi i u budućem Tehnološkom parku Zenica (TP). Objašnjenje za to pogledajmo iz knjige o Tehnološkim parkovima a značaj timskog rada u ovom slučaju detaljnije ćemo elaborirati u narednom poglavlju. "Česte su saobraćajne nesreće na našim putevima. Svi znamo vrlo važnu ulogu koju hirurške ekipe liječnika imaju nakon tih nesreća u želji da spasu ljudske živote. Ili pak hirurške operacije kojima se pacijentu otklanjaju estetski ili vitalni životni problemi. Da li se posao liječnika u ovim ali i drugim situacijama može olakšati i ulogom stručnjaka iz TP? Šta TP može da ponudi na ovom planu usluga bolnicama, zdravstvenim ustanovama ili privatnim klinikama?Pokažimo i ovo na jednom primjeru” Pogledajmo kakvu ulogu u ovom slučaju može da ima TP?
58
Pacijentu kojem su nakon saobraćajne nesreće ostale trajno vidljive posljedice na licu i lobanji, izazivajući trajnu traumu, pristupilo se hirurškom zahvatu korekcije kostiju lobanje u kojem značajnu ulogu su odigrali stručnjaci jednog TP. Naime, najprije je na CT aparatu uzet snimak konture lobanje koji je zatim konvertovan u kompjuter. Inženjer za CAD tehnologije je zatim korištenjem softwarea SolidWorks (također moguće i u drugim programima kao CATIA, I-Deas, ProEningeer idr.) dobio izgled replike -implantanta, koji je još dok je pacijent bio na operacionom stolu urađen na već Rapid Prototyping ili Rapid Manafacturing (mašine za brzu izradu prototipova i brzu izradu gotovih elemenata).
Snimak konture lobanje
Izgled implantanta Ovdje treba istaći da je još tokom operacionog zahvata stručnjak za CAD tehnologije (računarsko crtanje na računaru), simulacionom metodom provjerio funkcionalnost i mogućnost ugradnje implantanta na lobanju i konačni izgled prije postavljanja.
59
Prikazani primjer je samo jedan od slučajeva moguće primjene iskustava i znanja stručnjaka iz TP u drugim granama od proizvodnih tehnologija za koje se ovakvi parkovi prvenstveno grade. Dakle, uz brojne druge primjere primjene sličnih slučajeva u medicini (hirurški zahvati kod lomova kostiju, optimizacija oblika proteza, dizajn korektivnih uložaka za obuću, anatomska pomagala i sl.), brojni su i drugi primjeri primjene znanja iz TP koja se mogu primjeniti na sve oblasti ljudskog života i rada.
60
5. TIMSKI RAD 5.1. OPŠTE NAZNAKE TIMSKOG RADA Možda više nego igdje drugo značaj timskog rada je danas postao maksima modernog i kvalitetnog rada u zdravstvu. Korištenje sofisticirane opreme koje u sve većoj mjeri ulaze i u naše bolonice, svakodnevni pa i rutinski operacioni zahvati koji se timski obavljaju su samo krajnji slučajevi primjene timskog rada u svim sferama zdravstvene zaštite. Zato je teorijskim osnovama timskog rada ovdje i posvećena veća pažnja. Svu složenost našeg bližeg i daljnjeg svakodnevnog i poslovnog okruženja moguće je objasniti vrlo jednostavnom istinom: svijet u kojem živimo radikalno se promijenio u posljednjih četrdesetak godina. Promjene su obuhvatile sve aspekte ljudskog življenja i djelovanja, pa je za sada, nemoguće predvidjeti sve njihove posljedice za budućnost čovječanstva. U ekonomski razvijenom svijetu one promjene koje su shvaćene, usvajaju se, dok se one koje su neshvaćene, revnosno i temeljito istražuju. Mi u Bosni i Hercegovini promjene još uvijek dijelimo na one koje nam se sviđaju i one koje nam se ne sviđaju; prve nekako i prihvaćamo, ali zato druge bez razmišljanja odbacimo. U ovom poglavlju, izbjegavajući dublje pametovanje, govorit će se o promjenama za koje smatramo da ih moramo prihvatiti bez obzira na naše osobne (ne)sklonosti. Jedna od bitnih promjena u području menadžmenta jest promjena u važnosti i učestalosti upotrebe timskog rada u različitim poslovnim sistemima a kao takve možemo smatrati i bolnice, ambulante ili pak sisteme upravljanja zdravstvenom zaštitom na širem ili užem području. Pisana literatura koja obrađuje tematiku timskog rada kao uvod u cijelu priču, najčešće koristi opise istorijskih događaja kao što je gradnja Kineskog zida i piramida, te sličnu istorijsku baštinu nezamislivu bez timskog rada velikog broja ljudi. S ove distance logično je da riječ „timsko „ u ranije spomenutim slučajevima treba biti zamijenjena s riječi „zajedničko“ ili“skupno“ djelovanje ljudi koji su se silom prilika našli okupljeni na zajedničkom poslu. Između tima i skupine postoje sličnosti, ali i bitne razlike, kao što postoje sličnosti ali i razlike između kluba obožavatelja Haryja Pottera i fudbalskog kluba Real iz Madrida. Razlike postoje i između timova i uspješnih timova, ali i menadžera koji ih vode i koriste; sve ovo predstavlja temu ovog poglavlja.
5.2.
PORAST VAŽNOSTI I UPORABE TIMSKOG RADA: TREND ILI NUŽNOST
Uptreba timskog rada i njegova važnost za poslovne i druge sisteme već godinama ima uzlaznu putanju. Ovaj trend primijetili smo i ovdje kod nas u Bosni i Hercegovini. Prve naznake nalazili smo u štampi pri konkursima raspisanim od međunarodnih
61
organizacija ili predstavništva stranih kompanija. Kao jedan od uslova za radni angažman otprilike bi stajalo: „spremnost na timski rad“, dok smo za viša menadžerska mjesta nalazili formulacije poput „sposobnost za podsticajno i uspješno vođenje radnih timova“. S vremenom su se počeli pojavljivati konkursi sa sličnim zahtjevima, ali od domaćih kompanija i institucija. To ni u kojem slučaju ne znači da svi oni menadžeri i vlasnici firmi koji žele zaposliti osobe sa spremnošću na timsko djelovanje zaista i znaju o čemu se tu, sa svim tim timskim atributima, zapravo radi. Budući da je nedostatak menadžerskih znanja u Bosni i Hercegovini već dobro poznata stvar, vjerovatno se u najvećem broju ovakve inovacije svode na slijedi trend ili slijedi strance, jer da oni to tako ne rade, ne bi bili bogati. Ovo bi ujedno bilo i kritičko objašnjenje porasta orijentacije na timski rad na našim prostorima. No, kako je to išlo kod tih stranih i bogatih? O prednostima timskog djelovanja ljudi moglo se kroz dugu ljudsku istoriju učiti iz niza primjera. Ipak, ograničimo se na razdoblje menadžerskog upravljanja poslovnim sistemima što nas dovodi do vremena japanske privredne invazije. Naime, snažna orijentacija na timski način obavljanja zadaća u poslovim sistemima mogla se vrlo jednostavno preuzeti iz japanskog načina upravljanja u trenutku kada su razvijene zemlje zapadnog svijeta, posebno Sjedinjene Američke Države, na svojoj vlastitoj koži osjetile visoku konkurentnost i učinkovitost japanske privrede. Japanski menadžment od svog začetka temeljio se na istočnjačkoj filozofiji rada u grupi, lojalnosti i dubokog prožimanja čovjeka s prirodom. Crpeći snagu iz tradicije, japanski menadžeri svoje firme doživljavaju kao timove u kojima svaki član tima uzima jednak udio u postizanju ciljeva firme. U razdoblju japanskog buma američke kompanije su sa sebi svojstvenom ohološću bogate i “nepobjedive” zemlje s visoka gledale na ideje veličanja važnosti timskog odnosno zajedničkog nad interesima individualnog. Uzgred, američka nacija nije napravile važeće izmjene u sovjim stavovima oko zajedničkog i pojedinačnog interesa, ali su njihove korporacije u zadnjih pedesetak godina podaleko odmakle od tadašnje izjave jednog od menadžera General Motorsa kako je ono što je dobro za General Motors dobro i za zemlju. Znači, američka privreda nije u početku nešto značajnije prihvatala praksu timskog rada, a kako su SAD bile predvodnice ostalih razvijenih zapadnih zemalja, tako su i one imali slična stajališta o timskom radu. Što je onda uzrokovalo usvajanje i usavršavanje prakse timskog rada? Bila je to nužna potreba iznikla iz posve drugačijeg, promijenjenog poslovnog okruženja u kojem je svako sredstvo koje je moglo podići produktivnost, efektivnost i konkurentnost velikih korporacija bilo rado i brzo prihvaćeno. To nas dovodi do promjena. Značaj promjena Nije potrebno nabrajati i objašnjavati baš sve promjene koje su se desile u posljednjem vijeku ili samo u njegovoj drugoj polovini, jer nisu sve one relevntne za temu porasta važnosti i upotrebe timskog načina djelovanja. Neke od njih, kulturološke, sociološke i prihološke zahtijevaju autore pripadajućih kompetencija i ne 62
bi bilo primjereno doticati ih se u većoj mjeri u ovom rukopisu. Ograničit ćemo stoga naša razmišljanja samo na one promjene koje su direktno oblikovale poslovni svijet današnjice i koje su istovremeno i značajan s aspekta različitih poslovnih sistema u Bosni i Hercegovini. Tehnološki progres- ima tendenciju ubrzanja. Na sadašnje stanje veoma velik uticaj ima burni razvitak tehnologije koji se dogodio u drugoj polovici prošlog vijeka. Taj razvitak se temeljio na tada klasičnim tehnologijama i na ratnim tehnologijama koje su bile visoke tehnologije za svoje doba. Ove tehnologije mogu se predstaviti sa svojim tipičnim tehničkim izumima: mlazni motor, atomska bomba, računar, V2 raketa, teški bombarderi, radar i dr. U poslijeratnom razdoblju ove tehnologije oplemenjuju klasične tehnologije i njihovim međudjelovanjem nastaje čitav niz novih tehničkih mogućnosti i rješenja. Jedno od naupečatljivijih tehničkih postignuća jesu programi istraživanja i osvajanja svemira lansiranjem umjetnih satelita. Lansiranjem prvih satelita 1957. godine završava se era industrijske i počinje era informacijske revolucije.. Dolazi razdoblje kada za razvoj tehnike i nauke, obrada i upotreba informacija postaje dominantan katalizator daljnjeg razvitka. Najveći, najbrži i najznačajniji progres zahvatio je računarske i telekomunikacijske tehnologije. Uspjeh ovih tehnologija ponajviše se može vidjeti u razvitku Interneta, koji ima iznimno veliko značenje i uticaj na način rada i življenja.; razdaljine između pojedinačnih tačaka na našem planetu prevaljuju se za kraće vrijeme i svi mi živimo i djelujemo mnogo ubrzanije. Nastaje vrijeme globalizacije i svi mi imamo neko svoje viđenje ovog fenomena pa se tako dijelimo na pristalice, protivnike i rijetko na ravnodušne. Ukratko, globalizacije je globalna privreda, globalno tržište, globalne korporacije, globalna komunikacija, globalni pogled na svijet i globalne interese. I dok se gotovo sve oko nas globaliziralo, samo je profit ostao profit. Sve veći značaj dobijaju informacije. Sve dotle dok je samo primamo, ostaje samo podatak, primijenjena ona daje novu upotrebnu vrijednost. Mudro iskorištena informacija postaje znanje na koje se ovih dana ne gleda samo kao na istaživačku već isključivo kao na novčanu vrijednost. Druga bitna promjena vezana za informacije odnosi se na njihovu količinu i dostupnost. Zahvaljujući globalizaciji i pomoći računarskih i komunikacijskih tehnologija, mnoštvo informacija o svakoj stvari koju samo i zamislimo dostupno nam je u nekoliko dijelova sekunde. Što se tiče količine informacija kojoj smo izloženi, ona sigurno već sada premašuje prosječnu ljudsku glad za novim znanjima. Ekološki bum – iz kontroverznog hipi pokreta šezdesetih godina izrodile su i neke korisne stvari. Jedna od njih je početak borbe za ekološku održivost. Dobitnici u ovog borbi su postojeći i budući ljudski korpus, biljni i životinjski svijet, odnosno cijela planeta Zemlja, ali i kompanije, bolnice, servisi i dr. koje brigu za ekologiju koriste kao poslovni imidž. Gubitnici ove revolucije su velike korporacije koje su nas lagale o (ne)štetnosti industrijskih tehnologija, procesa, otpada ili cigareta.
63
Reakcije poslovnih sistema na promjene Utvrđeno je da postoji obrazac između promjena, poslovnih sistema i menadžera. Naime, na najmanji spomen potrebe da mijenjamo nešto u svojim glavama, načinu rada i u svojim firmama, mi odreda klimamo glavama i izgleda da smo svi saglasni kako su promjene sasvim razumljiva stvar koja se mora urgentno provesti. Međutim, koliko menadžera se stvarno mijenja? Odgovor na pitanje koliko menadžera glasi – svi oni koji su uspješni nekada ih je više, nekada manje. Odgovor na pitanje koje su to firme glasi – sve one koje su uspješne, neke manji broj godina, a neke čini nam se oduvijek. Osim da ukažemo na postavku kako hrabrost, fleksibilnost, otvorenost i slične osobine koje krase uspješne menadžere i poslovne sisteme moraju biti nagrađene u obliku održivosti, moći i stalnih priljeva profita, svrha gornjeg zapažanja ima i poseban praktični smisao za dalji tok priče o promjenama. U nastavku, kada god bude riječi o promjenama, odnosit će se na promjene u uspješnim poslovnim sistemima. Ljudi – čovjek postaje najvrednija imovina uspješne firme. Nakon promjene u stavovima o značenju ljudskog resursa za poslovanje uslijedile su promjene u tretmanu ljudi u poslovnim sistemima. Menadžeri sve više obraćaju pažnju na davne teorije o pojedincima, skupinama, motivaciji i vođenju; menadžent ljudskih resursa postaje naučna praksa. S druge strane, kvaliteta ljudskog potencijala postaje predmet procjene vrijednosti poslovnog sistema – imovina čija vrijednost predstavlja mjeru njegovog intelektualnog kapitala. Ilustrujmo to i konkretnim primjerom. Eksplozivan rast Univerzitetskog KBC Tuzla nije rezultat samo i prvenstveno nove opreme nego izvrsno praktično provedenog menadžmenta ljudskim resursima. Znanje i kreativnost – sve što se nalazi u glavama njegovih zaposlenih na čelu s njihovim genijalnim i vizionarskim šefom čini Microsoft uspješnim, zapravo najuspješnijim. Najvrijednija imovina spomenute kompanije i ostalih uspješnih kompanija ima fantastične osobine: lako se prenosi i sasvim je obnovljiva. Ova činjenica nas dovodi do sljedeće važne promjene – uvažavanja znanja kao najvažnnijeg resursa današnjice, što nas opet vraća na prethodno spomenutu promjenu – značenje čovjeka kao nosioca znanja i kreativnosti u poslovnom sistemu. Inovacije – jedan od načina da u okruženju visoke konkurentnosti uspješne firme zadrže spomenuti atribut jest stalno uvođenje inovacija. Inovacije mogu biti novine u proizvodu, proizvodnom i tehnološkom procesu, tehnologiji usluge, načinu pristupa prema unutrašnjem i vanjskom okruženju, ali i načinu upravljanja poslovnim sistemom (bankom, proizvodnom firmom, bolnicom i dr.). Organizacijska struktura – godinama pouzdani organizacijski odabir u vidu mehaničkih, krutih struktura postao je neprikladan za okruženje informatičkog okruženja. U skladu s trendovima traženja rješenja u prirodi koja nas okružuje, klasične mehaničke strukture ustupaju mjesto novim organskim strukturama. Njihova fleksibilnost dopušta firmama da oslobode kreativnost ljudskog resursa koji sve više pokazuje netrpeljivost prema jakim autoritetima i formalizmu. Organske strukture dopuštaju znatno brže reakcije na promjene iz vanjskog okruženja, te brzo povezivanje poslovnih sistema u organizacijske mreže.
64
Lako izmjenjive i prilagodljive organizacijske strukture i orijentacija na ljudski faktor rezultiraju modernim firmama u kojima je naglasakk stavljen na pojedinca, a pojedinačni hijerarhijski autoritet zamijenjen s naglaskom na timsko djelovanje. Najvažnija obilježja organizacijske strukture jesu: broj hijerarhijskih razina, stepen centralizacije i stupanj formalizacije. U uspješnim poslovnim sistemima svi ovi elementi postupno se mijenjaju; ukida se broj nepotrebnih upravljačkih razina, posebno razina za „srednje menadžere za nešto, nije važno što, samo da se pitaju“. Donošenje odluka samo na vrhu organizacijske piramide također više nije način da se za firmu donosu najbolje odluke. Procesima decentralizacije donošenje odluka prenosi se na one razine u sistemima od kojih implementacija tih istih odluka najviše ovisi. S druge strane, zbog kompleksnosti i visoke neizvjesnosti poslovnog okruženja, uspješni poslovni sistemi radije prakticiraju timski nego individualni koncept u procesu odlučivanja, smatrajući da je na taj način vjerovatnoća donošenja ispravne odluke značajno veća. Elektroničko poslovanje – primjena Internet mreže omogućila je poslovnim sistemima da svoje poslovne aktivnosti obavljaju, za prosječne ljude nerazumljivim, fizičkim i virtualnim putanjama od jednog satelita do drugog. E-business za tvrtke znači bitno smanjenje potrebnog vremena i potrebnih resursa bilo da kupuju, bilo da prodaju robu i usluge. Poslovno okruženje visoke neizvjesnosti i konkurentnosti – filozofski rečeno, i promjene koje su opisane mijenjaju se neprestano. Sva ona ista sredstva koja jedan poslovni sistem čine uspješnim, mogu u kratkom vremenu uzrokovati njegovu propast. U globalnoj ekonomiji krah jedne jake nacionalne berze ili samo promjena na čelu vladajuće partije ima negativne globalne posljedice. Ukusi potrošača postaju globalni i jedanput izgubljeni proizvod izgubljen je na svim tržištima. Kreativnost ii genijalnost pojedinaca ne idu uvijek na ruku s njihovom lojalnošću. Stručnjaci koji danas čine okosnicu uspješnosti neke firme, sutradan osvanu u suparničkoj. Promjene koje su zahvatile globalni svijet prešle su i preko granica naše zemlje. Sporo ih prihvaćamo, još sporije provodimo, ali progres postoji i vidljiv je. Na drugoj strani, BIH menadžeri još su najtanji u sferi izučavanja organiziranja, planiranja, upravljanja ljudskim resursima i svojom sopstvenom karijerom. Upravljanje u našim firmama, naročito u preduzetničkim, najčešće nema uporište u ekonomskoj, organizacijskoj i menadžerskoj teoriji. Bez namjere da se podcjenjuje stečeno iskustvo ili urođena nadarenost za vođenje poslova, postoji mišljenje da se određene stvari ipak moraju naučiti iz knjiga koje su baš zbog ovakvih potreba i napisane. Izgradnja karijere jednog uspješnog menadžera teško ide sama od sebe; osobna samoizgradnja predstavlja neprekidan i planski proces u kojem je svakodnevno učenje i potreba i zadovoljstvo. Bilo bi suvišno dalje pričati o promjenama. Zaključak je jasan: za sve poslovne sisteme, firme, bolnice, univerzitete ili pak nacionalne vlade porast važnosti i povećanje upotrebe timskog rada kao svojevrsnog mehanizma za postizanje uspješnosti i održivosti u okruženju visoke neizvjesnosti i konkurentnosti jest čista nužnost a nikako trend nastao u biblioteci u odjeljku za ekonomiju i menadžment.
65
5.3.
SKUPINA I TIM
Radne skupine i timovi neizostavni su u gotovo svim oblicima ljudskih organizacija, neovisno radi li se o proizvodnim firmama, obrazovnim insitucijama, bolnicama, vladama i parlamentima ili organizacijama poput Ujedinjenih naroda. Razlozi za to su vrlo jednostavni i dobro poznati. Niti jedan pojedinac, ma kako umno bio nadaren, ne zna i ne umije baš sve, sam, bez drugih. Čak i u davnim vremenima kada je svijet bio kudikamo manje složen nego što je to danas, rješavanje problema u ljudskim zajednicama zahtijevalo je više različitih znanja i više različitih razmišljanja od onih koje može dati samo jedan čovjek Danas, u poslovnim sistemima gotovo da više i ne postoji problem ili rješenje koji se tiču samo jednog odjela ili poslovne funkcije. Po oprobanom receptu ujedinjeni rad većeg broja ljudi kvalitetom i učinkom nadmašuje ukupni rezultat njihovog pojedinčnog rada. Oblast poslovnog i svakog drugog upravljanja, te naročito odlučivanja također ima vrlo čvrste veze sa skupinama, timovima, vijećima, odborima i sl.. Na prvi pogled ove veze bi se trebale temeljiti na konceptu demokratije, međutim činjenica je da su skupine za donošenje odluka uobičajene i na mjestima na kojima demokratija nema stalno boravište. U poslovnim sistemima ovu pojavu mogli bismo pravdati s bojazni od prevelike izvršne moći u samo jednoj osobi. Slobodno tumačenje povećanog skupnog odlučivanja u svim ostalim sistemima moglo bi se pronaći u sve manjem broju karizmatičnih ili autokratskih pojedinaca kojima pomoć skupina ne treba ili je ne žele dobrovoljno uzeti. Pogledajmo što smo do sada uočili o timovima i radnim skupinama: • I jedni i drugi su nužnost u složenom, svakodnevnom i poslovnom djelovanju, a uspješnost crpe iz povezivanja različitih iskustava, znanja i umijeća ljudi od kojih su formirani; • Imaju određenu radnu zadaću ili svrhu zbog koje nastaju; • Sastoje se više od jednog ljudskog člana; • Po svojoj bitnoj prirodi tim jest skupina. Ovdje ujedno prestaju spomena vrijedne sličnosti između tima i radne skupine, te počinju njihove bitne razlike. Zajednički cilj ili zajednički ciljevi u timu postavljaju se i prihvaćaju od svih članova, pa je i logično da ih svi članovi razumiju i da u njih vjeruju. Ukoliko tim vjeruje u zajednički cilj, veća je vjerovatnost da na putu do njegovog postignuća ni jedan član neće zalutati. U radnoj skupini, tim više ako je formirana suviše kruto i birokratski, ciljevi pojedinih članova ne moraju nužno biti i zajednički. Ne znači da održavanje zajedničkog cilja u timu ide samo od sebe, no timovi za razliku od skupina koriste posebne metode vođenja, samovođenja, motivacije i komunikacije koje im u tom pomažu. Članovi radne skupine nemaju jednak položaj i tretman u procesu obavljanja svojih radnih zadaća ili projekata. Formalna pozicija na hijerarhijskoj ljestvici kao i neformalna moć koju posjeduju pojedini članovi skupine čini ih ili nadmoćnima ili više podčinjenima, ali rijetko jednakima s ostatkom skupine. Radna skupina
66
tokom obavljanja svojih aktivnosti zadržava ili prenosti postojeću organizacijsku strukturu poslovnog sistema. Tim niti prenosi organizacijsku strukturu iz okruženja u kojem je nastao niti stvara svoju posebnu. On ne samo da ne podliježe zakonima unutrašnje organizacijske strukture nego u pravilu postaje i ostaje autonoman. Nerijetko timovi unutar jednog poslovnog ssistema imaju članove koji pripadaju nekom drugom sistemu (npr. konzultantske kuće), pa bi formalni raspored pozicija u skladu s temeljnim zakonima organizacijske strukture bilo vrlo teško napraviti. Temeljne postavke uspješnog timskog rada ne dopuštaju preveliku nejednakost njenih članova u smislu posvajanja viših pozicija, većeg autoriteta, moći i slično. Temelj timskog djelovanja jest otvorena komunikacija. U timu nema vrata koja su zatvorena za bilo koju informaciju povezanu s timskom zadaćom. Inače, za tim su karakteristični kvalitetniji međuljudski odnosi i manje konkurencije među članovima. Ovo „manje“ ne znači da je nema nikako, najzad konkurencija između nekoliko poslovnih ljudi na istom projektu postoji svuda, pa i u idealno zamišljenom timu; ona se u timu samo svodi na mjeru koja ne šteti konačnim radnim postignućima. Tim se sastoji od ljudi, a tamo gdje su ljudi, postoje i sukobi. Za razliku od radne skupine u kojoj se na svaki sukob gleda kao na destruktivnu pojavu, sukob u timu je poželjan. No prije nego što ga se proglasi poželjnim, sukob treba učiniti kreativnim i konstruktivnim za što literatura o timskom djelovanju navodi adekvatne (praktično isprobane) metode. Radna skupina ima rukovoditelja, osobu koja je hijerarhijski bolje pozicionirana od ostalih članova. Tim nekada ima vođu, a nekada ga nema, ovisno o veličini skupine te složenosti i važnosti preuzete zadaće. Ako u timu postoji vođa, onda je on osoba koja vodi i koordinira. Vođa u timu ne šefuje. Vođa je i trener i saradnik. S vođom ili bez njega, uspješni timovi upravljaju sami sobom i sami sebe vode prema cilju. Odgovornost za (ne)postignuće postavljenog cilja i obrnuto, za postignutu pobjedu u timu dijele se ravnopravno. U radnoj skupini uspješni rezultati pripisuju se rukovoditelju-šefu skupine, dok se odgovornost za eventualno neizvršenje dijeli između članova koji se nalaze na manjoj hijerarhijskoj poziciji. Ako se kao menadžeri odlučimo na formiranje tima, onda bi njegova poslovna zadaća trebala biti poprilično složena, zbog čega tim obično sačinjavaju eksperti. Pri tome se članovi po njihovoj stučnosti biraju na način da se pokušaju pokriti oblasti potrebne za obavljanje postavljene zadaće ili rješavanje problema. Otprilike, ovo pravilo podjednako vrijedi i za radne skupine. Ali razlike ipak postoje. U timu, pravilo o šarolikosti ekspertnih profila nije slijepo pravilo, jer članovi tima moraju posjedovati flaksibilnosti i otvorenost prema drugačijim znanjima. Nije rijetko za tim da netko provodi aktivnosti za koje nije izričiti specijalist, niti da vlada atmosfera u kojoj „svi rade“. Istodobno, za sudjelovanje u uspješnom timu poželjno je da svi članovi, a posebno vođe, vladaju određenim znanjima i vještinama timskog rada i da se za to posebno obučavaju. Upućenost u različite metode i tehnike generiranja ideja, analitičko rješavanje problema i poznavanje načela dobre komunikacije temeljni 67
su preduslovi za dobrog timskog igrača. Posljedično, članovi tima nakon njegovog raspuštanja usvajaju znanja koja dotada nisu imali. Boravak u timovima odličan je način lične (poboljšanje vještina rada s ljudima, debatiranje, oslobađanje kreativnosti) nadgradnje i usvajanja dotada nepoznatih specijalističkih vještina. Kreativna autonomija je sljedeći veliki oslonac uspješnosti timskog rada. Članovi tima kao i članovi radne skupine jesu zasebne individue sa svojim ličnim stajalištima, razmišljanjima i svojim danima kada im kreativnost ide bolje i danima kada im ide lošije. Preporuka glasi da kreativnost i formalna sputanost ne idu u istom smjeru. U timu je izvjesna doza samostalnosti svakog člana i nužna i potrebna kako bi se stvorio ambijent u kojem se oslobađa i podstiče pojedinačna, samim time i ukupna kreativnost. Međutim, da bi se postigli zajednički ciljevi, pojedinci u timu ne mogu sebi dopustiti da budu potpuno samostalni strijelci. Tim ne prihvaća izdvojeno djelovanje jednog člana iza leđa ili na štetu ostalih. Autonomija pojedinih članova predstavlja obilježje i radnih skupina, samo što je ona u njima više rezultat formalnog i neformalnog rasporeda moći, uglavnom je neizbježna i nije uzrokovana nikakvim svjesnim podsticanjem samostalnosti u cilju povećanja kreativnost članova. Tim nema ni manje ni više članova no, što to zahtijeva njihov zadatak. Čak postoje i svojevrsni timski zakoni koje treba poštovati kad se odlučuje o broju njegovih članova. Skupina ima onoliko članova koliko rukovoditelji smatraju da ih treba biti, a često je opterećena onim ljudima iz organizacijske sheme za koje u tom trenutku ne može osmisliti nijedna bolja organizacijska funkcija ili poslovna zadaća. Formiranje skupine rješava se brzo, odlukom rukovodstva ili jednostavnim pomicanjem figura po organizacijskoj ploči. Formiranje tima, barem u onim firmama gdje se timski rad tek uvodi, složen je proces prije čijeg početka treba stvoriti nekoliko preduslova kao što su edukacija, trening i stvaranje adekvatnog okruženja. Odlučivanje u radnoj skupini provodi se često glasanjem ili tačnije rečeno nadglasavanjem. U timu su postavke problema, ideja , rješenja i odluke isključivo rezultat zajedničkog timskog rada. Pri tome, sa stanovišta postignuća cilja, nije važno čija je strategija, ideja ili rješenje odabrano, važno je da je najbolje moguće. Da bi se postigao konsenzus ideja i stavova, tolerancija spram različitih i oprečnih razmišljanja u timu mora biti veoma visoka. Razina tolerancije timskih igrača može se povećati zajedno s povećanjem njihove starosti, no to je dug proces i uspješni se timovi u svojim redovima radije koriste treninzima za poboljšanje ovog uistinu prekrasnog ljudskog umijeća. Zajednička odgovornost za djelovanje tima nipošto ne znači da će svi članovi uvijek biti jednako zaslužni za uspjeh, posebno ako se uspostavi da neki pojedinci gotovo uvijek imaju baš pobjedinčka rješenja dok ih neki nemaju baš nikada. Procjena uspješnosti djelovanja tima i članova važna je komponenta teorije i prakse timskog rada. Ove procjene ne provode se na načina na koji je to 68
karakteristično za procjenjivanje u radnoj skupili ili na način na koji se to radi u birokratskim poslovnim sistemima. Procjene se vode pažljivo uzimajući u obzir posebne potrebe pojedinaca i njihove stavove o poslu koji su obavili kao i ocjene koje za njih daje njihov vođa, ali i one koji oni daju njemu. Kritika u timu prije svega ima motivacijsku svrhu, nikako kazneno popravnu. Greške u lošem učinku traže se i ispravljaju, npr. za pojedinca s lošom procjenom traže se drugi pristupi motivacije, prije nego li se od njega dignu ruke. Pogreške u timu se pažljivo traže, ali se na temelju njih skupljaju nova iskustava za neki novi tim. Dakle, da zaključimo tim je manja skupina ljudi raznih profila, od stručnosti pa do osobnosti svakog člana, pažljivo formirana i vođena zajedničkim ciljem na način da bude u stanju obaviti posebnu poslovnu zadaću po čijem okončanju slijedi njeno raspuštanje. Tim jest skupina ali skupina jednakih ljudi kojima je omogućeno da slobodno izraze sovju kreativnost i ideje, sačuvaju svoju samostalnost, preuzmu odgovornost za pad i podijele nagradu za pobjedu. Na kraju timsko djelovanje je organizacijski i upravljački koncept na kojem se sve češće temelji način djelovanja poslovnog sistema u cjelini; razvoj ove discipline u uspješnim firmama dosegao je tačku u kojoj se na firmu u cjelini gleda kao na tim ili tim timova, slično kao u japanskom menadžemntu.
5.4. PREDNOSTI I NEDOSTACI TIMSKOG RADA Prednosti Sve u životu ima svoje dobre i svoje loše strane. Upotreba timova, odnosno timski način djelovaanja, ima svoje prednosti i svoje nedostatke. Koristi koje timski koncept pruža menadžerima, firmama i pojedincima od kojih se sastoji brojne su i velike. To je i razlog zašto se danas svi tako puno hvataju za timove. Prednost timskog rada ponajprije treba pronaći u raznolikosti i količini zanja, umijeća, iskustva, mišljenja, stavova, ideja, pristupa i svega onog što u tim sa sobom unose njegovi članovi. Kako nam to pomaže? Kada je u pitanju sama količina, još jedanput upozoravamo na pravilo da je u timu ukupno puno veće od zbroja pojedinačnog i odnosi se na rad , energiju, učinak, rezultate i kreativnost. Tako energija postaje sinergija, a prosto zbrajanje dva i dva postaje sinergetsko zbrajanje i daje pet, a ne četiri. Raznolikost ekspertnih znanja i umijeća učinit će da na jednostavniji način riješimo sve zamršenije problemu u poslovnim sistemama. Aktivnom razmjenom u timskom radu različito pojedinačno znanje u timu postaje zajedničko ukupno znanje. Kvaliteta i kvantiteta ideja u timu je velika, jer prvo je u pitanju veći broj ljudi, drugo jer se podrazumijeva da su iz veće skupine raspoloživih ljudi odbrani oni koji su najbolji za dati posao. Osim toga, tim je idealno mjesto za navalu ideja, jer je dokazano da čim jedan član iskaže neku ideju, ubrzo se oglase i ostali; tako je to u prirodi ljudi. Ideje naviru ako 69
ni zbog čega drugog onda zbor rivalstva ili pak da bi se produžilo razdoblje glasnog smijanja. Ako su razlozi konkurencija ili potreba da se zdravo smijemo, onda je provala ideja u timu nedostatak koji se u velikoj mjeri može neutrralizirati stvaranjem timskog okruženja u kojem prevelika konkurencija među članovimanije poželjna, a timska pravila ponašanja isključuju ismijavanje svake ideje ma kako ona nekom bila komična i neracionalna. Mudar timski vođa ili menadžer mora voditi računa o stvaranju i održavanju atmosfere koja je slobodna i podsticajna za izražavanje različitih ideja i zamisli. Timovi za to postoje i nikada ne znamo na kakvo nas izvrsno mjesto neka naizgled bezvezna ideja može dovesti. Različiti ljudi različito gledaju i vide, otuda dolaze i njihovi različiti stavovi i mišljenja. Veći broj različitih mišljenja je proprilična prednost u donošenju veoma važnih odluka, jer omogućava da se iz većeg skupa rješenja odabere ono najbolje. Kada god smo u položaju da iz skupa opcija biramo najbolju, manja je vjerovatnost da je ona koju zajednički odabere veći broj ljudi kriva opcija. Kazali smo kako u timu nema nadglasavanja; diskusija i razmatranje svakog prijedloga, argumenta i protuargumenta osigurava da odluka bude odabir tima a ne jedinke. Na taj način donesena odluka ili preporuka ima puno snažniju garanciju za uspješnu provedbu. Ljudi po svojoj prirodi vole da daju savjete i mišljenja, a još više vole da se ono od njih traži. Jednom kada shvate da su sudjelovali u donošenju odluke o nekoj važnoj stvari, ona za njih postaje još važnija. Ova prednost timskog donošenja odluka još je izraženija kada se radi o postavljanju ciljeva tima. Ako odmah u početku rada s novim timom osigurate da svi njegovi članovi svojim radom doprinesu postavljanju zajedničkog cilja, privrženost cilju bit će neupitna i vožnja u pravom smjeru bit će lakše izvediva cijelim putem. Jedna od važnih stvari u timskom radu je i izgradnja organizacijske kulture u kojoj je značaj međuljudskih odnosa veći od značaja njihovih formalnih odnosa, a motivacija važnija od kontrole. Ovako izgrađena kultura prenosi se i na tim. Koncept snažne motivacije od koristi je i timu i njegovim članovima kao pojedincima. Motivisani pojedinci kroz bolje radne učinke za tim lakše ostvaruju svoje potrebe, naročito potrebe za priznanjem. Još jedno od pravila u dobrom timskom okruženjuuklanjanje svih oblika demotivatora čini timove mjestom vrlo privlačnim za najbolje ljude u firmama, upravo onima na kojima i počiva njihova uspješnost. S organizacijskog gledišta, labavije organizacijske veze uz potporu sredstava informatičke i komunikacijske tehnologije čine timove više otvorenim, mobilnijim, fleksibilnijim i otpornim prema turubulencijama u poslovnom okruženju. Timovi, zahvaljući naprednim tehnologijama, ne moraju voditi računa ni o ostalim tradicionalnim organizacijskim ograničenjima kao npr. propisno određenom radnom vremenu ili označenom radnom mjestu. Zbog svega navedenog jesu mnogo djelotvorniji i mnogo brži u svom djelovanju. Očigledno, timski rad posjeduje brojne prednosti. Moramo ih sve jako dobro poznavati kako bismo ih mogli iskoristiti do krajnjih granica.
70
Nedostaci Nedostatke timskog rada možemo podijeliti na stvarne nedostatke, one s kojima nije moguće učiniti ništa do prihvatiti ih sa što je moguće manje menadžerskog stresa i usputne nedostatke koje moramo otkloniti sa što je moguće više menadžerskog umijeća i razboritosti. Stvarni nedostatak timskog rada i veliko ograničenje za većinu (posebno u Bosni i Hercegovini), nalazi se u njegovoj cijeni. Naime, tim košta. Cijena školovanja i treninga postojećeg ljudskog resursa za timski način djelovanja nije mala. Koštaju treneri, potrebna literatura i radni sati koje zaposleni provode na treningu umjesto na svojim radnim zadacima. Tu su još i plaćanja za nužna informacijska i komunikacijska pomagala i sve one tehnološke uređaje uz koje timski rad ima bolje i brže rezultate (u timu u kojemu se informacije razmjenjuju papirima, službenim kanalima i tekama,....pa još poštom, sigurno neće biti brzih rješenja). Dalje, timovi se uglavnom sastoje od unutarnjih eksperata, koje dok su u timu plaćamo malo više, i vanjskih eksperata, koje plaćamo još više – a ukoliko su isti još priznati konsultanti, onda to već stvarno košta. Kakogod, timski koncept djelovanja ima ii određenu materijalnu težinu, naročito u firmama, koje ga tek usvajaju. Razumljivo, ova početna ulaganja brzo se vrate, ali ih je nemoguće zaobići i dobiti najbolji proizvod - uspješan tim. Drugo bitno ograničenje timskog djelovanja je vrijeme. Za izgradnju tima (obrazovanje, trening) kao i za izgradnju odgovarajućeg okruženja unutar firme pa bila ona banka, bolnica, univerzitet, opština i sl. (promjene organizacijske kulture i organizacijske strukture) potrebno je određeno vrijeme. Koliko je to vrijeme, zavisiće o financijskim mogućnostima firme i spremnosti menadžementa i zaposlenih da se ozbiljno prihvate promjena u načinima svog djelovanja; negdje će biti potrebno manje, negdje više, ali ovaj proces sigurno nigdje neće trajati samo jedan dan. Na koncu, vrijeme potrebno da tim donese odluku, preporuku ili rješenje svakako je duže nego kada sve to obavi samo jedna osoba. Sljedeći su usputni nedostaci ili ona ograničenja timskog rada koja se mogu ublažiti ili u cijelosti otkloniti i ovdje ćemo ih samo ukratko navesti. Trajanje kreativnih diskusija može izmaći kontroli, sastanci su sastanci i neki ljudi zbilja uživaju u njima, ako je vođa jedan od takvih, vrijeme potrebno da tim postigne rezultate ugrozit će postizanje ciljeva i postojanje tima. Lobiji nastaju posvuda, vođa sam ili sa svojim pristalicama može pokušati i može uspjeti nametnuti svoju volju timu, te na taj način, koristeći ga za ostvarenje svojih interesa, ozbiljno ugroziti njegovu svrhu. Odluke nastale u okruženju u kojem je konsenzus u završnici nepisano ali važno pravilo, mogu postati takozvane odluke pod pritiskom. Postoji velika vjerovatnost da će se odluka oko koje se složi veći broj članova, a „opozicija“ je prihvati jer se to od nje očekuje (ipak su tim), pokazati lošom za poslovni sistem. Pritisci vođe također su mogući ukoliko je on od onih menadžera koji će radije odabrati donošenje krive odluke, nego duži proces preispitivanja argumenata što bi moglo ugroziti rokove i umanjiti njegov ugled kod njemu nadređenih. 71
Izbjegavanje svakog mogućeg sukoba u cilju očuvanja prijateljske atmosfere i dobrih međuljudskih odnosa s vremenom će ugušiti svu kreativnost tima. Zajednička odgovornost i podjela uspjeha mogu i manje zaslužnim ali manipulaciji vještijim članovima tima poslužiti ili za prikrivanje osobnih promašaja ili za prisvajanje poena koje nisu zaslužili, ovisno o ishodu. Uvijek postoje „zvijezde“ ili genijalni ljudi koji premda razumiju sve prednosti timskog rada, jednostavno ne mogu djelovati na taj način. Bilo motivacijom bilo prinudom možda ih možete dovesti u tim, možda ih uspijete navesti da doprinose i sarađuju s drugima, da dijele informacije i znanje, no odmah na početku za njih odvojite rezervno vrijeme i mentalnu snagu.
5.5.
USPJEŠAN MENADŽER
Znanja i umijeća koje neka osoba najjednostavnijoj klasifikaciji dijele menadžerska znanja (od poznavanja prirode koja obuhvaćaju umijeće
mora posjedovati da bi postala menadžer u se na znanja tehničke prirode ili stručna struke do osnova menadžmenta) i ona ljudske vođenja, razumijevanja ljudi, komunikacije, motivacije i slično. Oko popisa ovih znanja i umijeća složila bi se većina teoretičara savremenog menadžmenta.
Popisi potrebnih obilježja koji čine jednog menadžera uspješnim veoma su popularni i često su predmet istraživanja i anketa koje provode vodeće svjetske poslovne novine, instituti, istraživački timovi i svi ostali koje zanima veza uspješnosti, manadžera i poslovnih sistema. Možda upravo tu leži razlog zašto se ovi popisi neprestano mijenjaju. I dok neke vještine izlaze da bi prepustile mjesto nekim nanovo pronađenim, poredak u vrhu liste ne ostaje isti ni tokom jedne poslovne godine. Kada bi svi menadžeri precizno znali oko čega se treba truditi i na šta ne treba gubiti svoje dragocjeno vrijeme, to bi svi bili mnogo, mnogo uspješniji. Stoga ćemo ovdje izdvojiti tri umijeća koja predstavljaju dosta pouzdanu vezu (uvijek visoko na popisu) između menadžera i uspješnosti, a direktno su povezane s temom timskog rada. To su: ♦ umijeće delegiranja, ♦ umijeće rada s ljudima i ♦ umjeće racionalnog korištenja timskog rada. Obrazovani menadžeri dobno zanju da je delegiranje posla jedna od najvažnijih menadžerskih funkcija, pa ipak ga nerado dijele s drugim ljudima. Ili to ne umiju. Bilo kako bilo, bez ovog umijeća ne možemo biti uspješni u radu s timovima. Osoba koja ne zna s ljudima teško će uopšte biti menadžer, dok uspješan definitivno neće biti; umijeće poznavanja i ophođenja s drugim ljudima esencijalno je umijeće potrebno za uspješan razvoj čovjeka na svim poljima. No, uz sve prednosti timskog rada treba znati da on ipak nije rješenje za sve naše menadžerske probleme. Sposobnost da prepoznamo kada trebamo iskoristiti prednost timskog rada i kako da uz tim ipak ostanemo ono što jesmo, treća je važna veza između menadžera, tima i uspješnosti.
72
U slučaju kada menadžeri ne žele delegirati posao, izgovori se kreću se od „kad god sam nekomu povjerio i najmanju sitnicu, upropastimo mi je čitav posao“ do „najbolji i najbrži način da se posao obavi jest da ja to uradim sam“ ili „dok im ja objasnim, prođe..“ i sl.. Ovoj skupini pridružuju se i sami sebi dovoljni menadžeri koji smatraju da je svaki djelić njihovog posla toliko složen i uzvišen da ga nitko drugi nije u stanju razumjeti i obaviti. Tu su i menadžeri koji dio svojih obaveza prenose na podređene, ali kada to učine, onda počinju trošiti sve svoje dragocjeno menadžersko vrijeme kako bi kontrolirali njihov rad i tako spriječili neku katastrofalnu pogrešku. Nema bitne razlike između menadžera koji sam faksira svoj dopis kako bi bio siguran da je isti uredno odaslan i menadžera koji takav posao prepusti svom podređenom i onda mu visi nad glavom kako bi se uvjerio da je zadatak dobro obavljen. Ako ste pak menadžer na čijem radnom stoju uvijek leži jedan te isti papir i ako imate veliki višak vremena koje često prekidate s pomisli kako je dobro biti menadžer, jer sve svoje obaveze možete prenijeti na druge i ne morate uraditi ništa drugo osim pronaći odgovornog za loše obavljen zadatak i smisliti mu odgovarajuću kaznu, onda spadate među menadžere koji smatraju da delegiraju, a zapravo imaju vrlo krivu predstavu o tome što delegiranje uistinu predstavlja. Delegiranje nije izlaz za bijeg od menadžerske odgovornosti niti menadžerska povlastica, već jedna od njegovih temeljnih zadaća. Svi izgovori i razlozi zbog kojih ne koristimo delegiranje ili ga koristimo na kontraproduktivan način potiču od: • Nepovjerenja u ljude s kojima sarađujemo, • Tromosti i nespremnosti da znanje i iskustvo prenostimo na saradnike, • Bojazni od gubitka kontrole nad poslovima i pozicijama koje smo stekli, • Potrebe da se smatramo nezamjenjivima i • Nepoznavanja dugoročnih koristi dobivenih delegiranjem. Možda se najveća pogreška nalazi u mišljenju menadžera da su uspješniji što ih više smatraju „onima bez kojih se ne može“. Upravo je obrnuto, kratki spoj koji nastaje kad se menadžer za trenutak udalji, očito je znak njegove nesposobnosti da uspješno organizuje posao i ljude kojima upravlja. Ljudi kojima upravljamo naše su ogledalo i naša menadžerska uspješnost mjeri se njihovom sposobnošću. Nekorisno menadžersko vrijeme bolje je pretvoriti u vrijeme koje može biti utrošeno i na podučavanje suradnika kako bi jednog dana oni mogli preuzeti i složenije zadaće, a menadžer nastaviti dalje uzlaznom putanjom na višu razinu. Delegiranje odnosno nedelegiranje poslova je bumerang za menadžera jer ako ne želi svoje saradnike uključivati u djelovanje firme i prenositi na njih poslove kako bi se dalje profesionalno razvijali, onda se to isto može dogoditi i njima kada se jednom popnu na višu razinu, onu razinu na kojoj je sada u položaju podređenog i čeka čitavu vječnost da mu neko dodijeli zadatak na kojem bi dokazao svoje sposobnosti.
73
Razumljivo je da delegiramo uvijek kada imamo više aktivnosti nego što ih sami možemo obaviti, ali čak i kada to nije slučaj, trebamo svakako delegirati one poslove: • • • •
Koji nam oduzimaju puno vremena a ne zahtijevaju naše znanje. Za koje ne posjedujemo adekvatna znanja, ali znamo da ih neko iz našeg okruženja ima (npr. viši nivo aktuelnih znanja iz informatike obično imaju oni podređeni), Za koje cijenimo da ih neko od saradnika može korektno obaviti, Za koje uočimo da su predmet interesa i sklonosti nekog od naših ljudi
Nakon što izdvojimo poslove, potrebno je odabrati ljude kojima ćemo ih povjeriti, pažljivo vodeći računa o njihovoj sposobnosti i očekivanjima. Bilo bi pogrešno dijeliti dosadne i rutinske poslove ljudima koji su sposobni za složenije zadaće, posebno ukoliko bismo to konstatno činili. Također bit će nekorektno zatrpavati određene ljude dodatnim poslom ako već znamo da imaju podosta svog vlastitog, dok su istovremeno neki drugi ljudi sasvim slobodni u svojoj besposlici. Opravdanje u stilu „u njega ili nju se jedino mogu pouzdati“ zamka je iste prirode kao i ona u koju upadamo kada ne želimo delegirati. Uključivanjem u posao motivišemo svoje saradnike, a povjerenje koje im dajemo svaki put kada im povjerimo složeniju zadaću svojevrsno je priznanje za njihov radni napredak. Stoga moramo biti strpljivi s pogreškama koje će se pojaviti u njihovom radu, naročito ako pojedine zadaće obavljaju prvi put. Izbjegavanje greški moguće je ostvariti laganim nadgledanjem, pokazivanjem zanimanja za njihov progres i korigiranjem, ali sve to u mjeri koju saradnik prihvaća kao podsticaj, a nikako kao strogi nadzor i nepovjerenje u njegovu sposobnost da posao dovrši uspješno. Obuku, za koju smatramo da je potrebno dati osobi kojoj delegiramo posao, najbolje je pružiti u trenutku kada joj dajemo zadaću, osiguravajući pri tome povratnu informaciju da je ono što joj povjeravamo kao i ono što od nje očekujemo u cijelosti shvaćeno. U slučaju da nešto ipak završi naopako, trebamo biti dostojni svog položaja i preuzeti odgovornost za grešku koju je napravio netko od suradnika ili podređenih; naši će nas ljudi više cijeniti i ulagati više truda u poslove koje im povjeravamo. U komunikaciji sa ljudima dobri menadžeri trebaju biti i psiholozi i sociolozi, imati dobru sposobnost slušanja i dobre govorničke vještine, puno razumijevanja, veliku moć utjecanja, sposobnost da vide i ono što se želi sakriti, strpljenje i mir, i sve preostalo što spada u umjetnost ophođenja s ljudima. Menadžer, po svom određenju, posao obavlja preko drugih ljudi i s drugim ljudima. Budući da je nezamislivo da se bilo koji posao obavi bez ljudi, jasno je da umijeće rada s ljudima predstavlja najvažnije obilježje uspješnog menadžera.
74
Bilo kakva znanja iz tehnologije izrade, usluge, dijagnostike pacijenta ili prezentacije proizvoda za menadžera puno je jednostavnije steći ili mudro sakriti nego što je to slučaj s manjkom znanja o ljudskom ponašanju i načinima njegovog predviđanja. Ljudi jesu jako različiti po svojim vrijednostima, specifičnostima, sklonostima, navikama, interesima, iskustvima, znanjima, porijeklu, kulturi i tradiciji-što sve zajedno rezultira bitno drugačijim individualnim ponašanjem i stavovima prema poslu. To ne bi bilo tako značajno da se menadžerska misija unutar poslovnih sistema ne sastoji od: • • • • •
Zadaće da sve te ljude različitog ponašanja usmjerimo prema jednom, zajedničkom cilju-cilju sistema; Odabira odgovarajućih ljudi za odgovarajuće poslove; Prepoznavanje učinkovitih motivacijskih strategija; Sprečavanja i rješavanja sukoba; Izgradnje podnošljivih odnosa sa sindikalnim predstavnicima.
Uspješni menadžeri znaju da ljudi jesu ono što jesu, a ne što bi mi voljeli da budu. Nerealno je smatrati da će se svi ljudi u određenoj situaciji ponašati upravo onako kako bismo se mi ponašali. Svaka pojedina osoba u načelu je zasebna i tako je treba doživljavati – zasebno. Ljudi ne vole promjere, pogotovo ne svoje. Ljudi u dobi u kojoj zanimaju poslovne sisteme neće se bitno mijenjati. Uspješan menadžer zna da će osoba koja je tri poslednje firme napustila radi sukoba s kolegama predstavljati sigurnu opasnost za svako novo okruženje u kojem se nađe. Različiti ljudi imaju različite motive. Umijeće prepoznavanja različitih očekivanja usmjerit će menadžere na izbor različitih motiviacijskih oblika. Svako ima neki talenat. Uspješan menadžer sposoban je u svakoj osobi prepozanti neku sklonost i pronaći u svakome njegovu najbolju stranu. Ova sposobnost omogućava menadžerima da postave pravu osobu na pravo mjesto: pedantnu, metodičnu i analitici sklonu osobu na poslove planiranja te probitačnu, otvorenu i elokventnu osobu na poslove odnosa s javnošću. Osobnost i zanimanje pojedinca trebali bi biti kompatibilni s njegovim poslom. Ljudi čuju samo ono što žele čuti. Umijeće komunikacije ili praktično, sposobnost uticanja nekoga putem pažljivo usmjerene komunikacije, moćno je oružje u rukama uspješnog menadžera. Sve što kažemo, može se reći na još barem nekoliko načina. Zašto onda koristiti jedan za različite ljude? Npr. ako znamo da neko ne podnosi kritiku, uvijek možemo odabrati riječi (posebno ton) tako da kritika ne zvuči kao kritika a primalac ipak shvati poruku. Ponašanje čovjeka u timu razlikuje se od njegovog individualnog ponašanja. Ponekad nekog dobrog poznanika ne možemo prepoznati kada je u društvu u kojem silno želi biti pa ulaže dodatne napore da se dopadne ili istakne. Ljudi po svojoj prirodi vole pripadnost naročito u poslovnim sistemima. Ali s druge strane, sve
75
skupine imaju neke svoje norme i pravila ponašanja. Skupina je jedno od rijetkih mjesta na kojima ljudi podilaze pravilima i poštuju zajedničke norme, čak i ako one nisu njihove lične. Uspješni menadžeri koriste upravo fenomen normi skupine kao jedno od mogućih mehanizama za preoblikovanje i usmjeravanje ponašanja ljudi prema željenom cilju i u željenom smjeru. Postoji još mnoštvo obrazaca u ljudskom ponašanju koji mogu pomoći menadžerima u njihovom svakodnevnom djelovanju. Ljudska priroda je jako složena i nije se potrebno previše zamarati njenim zakonima i stoga niko ne očekuje da uspješan menadžer mora znati tumačiti nečije snove., ali znati raditi s ljudima, ipak mora.
5.6 FORMIRANJE TIMOVA Na početku ovog poglavlja došli smo do zaključka da je povećanje važnosti i upotrebe timskog rada u poslovnim sistemima nužnost a ne trend. U teoriji i praksi menadžmenta i organizacije pridavanje veće važnosti nekim oblastima znalo je rezultirati njihovom pretjeranom eksploatacijom u mjeri u kojoj se opravdanost pretvarala u nepotrebno. Sjetite se samo marketinškog buma i vremena u kojem je marketing predstavljao najvažniju funkciju u firmama; ljudi koji su vodili brigu o marketingu bili su tada firmino najvrjednije blago. Ubrzo se desilo otkrivanje pravog značaja još jedne poslovne funkcije – osiguranja kvalitete. Gotovo preko noći započela je potraga za certifikacijskim kućama, bez puno pitanja o cijeni i analizi stvarne namjene i eventualnih koristi od dobivenih potvrda. Napraviti proizvod veće kvalitete nego što je to uistinu potrebno, podjednako je pogrešno kao i napraviti ga manje kvalitetnim. Zbog sklonosti da nužne stvari pretvaramo u trendove, opravdano je očekivati da će timski rad proći kroz određene faze: fazu otkrivanja, fazu unapređivanja i fazu pretjeranog i slijepog obožavanja da bi tek na kraju ovog procesa dobio svoju optimalnu mjeru u važnosti i stepenu korištenja. Uspješan menadžer je duboko svjestan da je tim samo njegovo pomoćno sredstvo u ispunjenju menadžerskih zadaća kao i da se odluke o formiranju tima ne donose naprečac i dva puta dnevno. Postoje ozbiljni razlozi zbog kojih takve odluke moraju biti ishod pažljive analize i opravdanosti okupljanja ljudi i novca. Jer, to smo već rekli, tim košta. Stoga, prije nego što menadžer donese odluku o upotrebi tima, morao bi jasno znati cilj koji želi postići formiranjem tima. Sa jedne strane to su očekivanja od njegovog djelovanja a sa druge strane to su troškovi i to one vidljivi (ulaganja, ljudi, vrijeme) i oni prikriveni (uzimanje ljudi s njihovih redovnih poslovnih zadaća). Čak i ako se potreba za timskim djelovanjem pokaže opravdanom, uspješan menadžer će svaku odluku ili preporuku dobivenu na ovaj način uzeti s određenom rezervom uzimajući u obzir kvalitetu i stručnost članova tima, uspješnost njihovih radnih sastanaka kao i mogućnost da je odluka donesena pod pritiskom većine ili lobija u timu. Odluke koje je potrebno donijeti u prosječnom poslovnom sistemu mogu biti različite prirode: odluke manje važnosti ili one od krucijalnog značaja za opstanak sistema; odluke kratkoročne ili dugoročne prirode; one za čije donošenje postoji obilje informacija ili odluke koje se moraju donijeti hazarderski. Tu su i odluke za čije donošenje ne postoji kratko vremensko ograničenje i odluke koje, ne donesu li se „juče“, sutra nemaju 76
nikakvog značaja, ali zato mogu imati značajne posljedice za firmu. Nije potrebno biti uspješan menadžer da bi se prihvatila spoznaja da kod odluka koje se moraju donijeti “u trenutku” i koje nisu rijetka pojava, formiranje tima predstavlja nepotrebno gubljenje vremena. Ono što predstavlja prednost uspješnih jest umijeće da se ovakve odluke prepoznaju, odnosno da se prepozna situacija koja zahtijeva urgentno povlačenje mudrih poteza pojedinca – menadžera. Dalje, niti jedan uspješan i preduzetan menadžer neće čekati da mu tamo neki tim servira rješenje (bez obzira na važnost i brzinu) ako ga je sposoban sam iznaći. Posezanje za timom besmisleno je i u slučaju manje važnih i perifernih tema. Uspješan menadžer zna da su veliki eksperti i stručnjaci ona vrsta ljudi koji su u stanju od muhe napraviti slona samo da bi imali što proučavati. Zadovoljavanje ega eksperata i njihova upotreba samo iz razloga njihove dostupnosti za mudrog menadžera ne predstavlja ni dovoljne ni potrebne razloge. Odgovornost menadžera posljednji je na popisu faktora u čestoj dilemi „menadžer ili tim“. Naime, ranije smo naglasili da ono što uspješan menadžer delegira jest posao, a nikako odgovornost. Odlučivanje ili rješavanje problema za koje je odgovoran isključivo menadžer može se prebaciti u nadležnost tima, ali nikako u slučaju ako je jedini razlog za takav korak izbjegavanje menadžerske odgovornosti.
5.7 ZNAČAJ TIMSKOG RADA U ZDRAVSTVU Prethodno šire elaboriranje dato je iz prvenstvenog razloga današnjeg ogromnog značaja koje timski rad ima u zdravstvu. Date opservacije se bez rezerve mogu pronaći u svakoj zdravtsvenoj ustanovi bilo da je u pitanju bolnica, ambulanta, sistem porodične medicine ili sistem regionalnog-kantonalnog upravljanja zdravstvenim ustrojem. Jasno je da uloga eksperata pojedinaca u npr. nekim dijagnostičkim procedurama nije za potcjenjivanje ali je također jasno da četiri ili više očiju vide bolje i šire. Da ne govorimo o značaju timskog rada prilikom neke hirurške intervencije ili dolaska pacijenta u urgetni blok. Na kraju svakodnevni jutarnji sastanci bolničkog osoblja i vizite pacijenata su dio rada jednog tima. Također veliki broj bolničkih službi i odjela funkcioniše na isključivim principima timskog i skupnog rada. Poznavanje ovih teorijskih načela zato je minimum koji menadžeri u zdravstvu moraju znati ukoliko žele da njihovi sistemi u kojima rade daju dobre i efektivne radne učinke. I ne na kraju i kao manje značajno recimo i da školovanje na ovom vidu studija mora imati za cilj sticanje nužnih menadžerskih znanja u zdravstvu koja i pored svega još uvijek nisu na zavidnom nivou.
77
Dakle, u sutrašnjoj praksi bilo da ste na menadžerskoj funkciji u zdravstvenom sistemu ili samo dio tima nastojte da: •
• • • • • • • • • • • • •
Shvatite da su promjene svuda oko vas, nije važno dopadaju li vam se,važno je da ih prihvatite! Mijenjajte način upravljanja poslovima, njenu organizaciju i način na koji tretirate ljudski resurs i njegovo znanje. Počnite od samih sebe i dobro zapamtite: promjene su navika uspješnih menadžera! Menadžment je naučna disciplina! Dohvatite se knjiga, pohađajte tečajeve, seminare, kurseve i posmatrajte one uspješne u ovom poslu. Slobodno griješite, ali nikada dva puta na istom mjestu! Tim jeste skupina, ali jednakih ljudi ujedinjenih zajedničkim ciljem. Ljudi u timu slobodno izražavaju svoju kreativnost i ideje, čuvaju svoju samostalnost i imaju zajedničku odgovornost za pad i pobjedu. Počnite sa usvajanjem timskog načina djelovanja! Timski koncept djelovanja predstavlja oprobano sredstvo za povećanje učinka, uspješnosti i fleksibilnosti poslovnih sistema. Iskoristite sve prednosti timskog djelovanja: njegovu sinergiju, akumuliranje različitih znanja i vještina, racionalnost u odlučivanju i timsku kreativnost. Zamislite svoje odjeljenje, skupinu, organizaciju ili sistem kao veliki tim sastavljen od manjih timova i radite na ostvarenju te zamisli! Pripremite se na ograničenja timskog rada, većinu njih možete ublažiti ili u potpunosti otkloniti. Stalno imajte na umu da će vam se ulaganja za uvođenje timskog načina djelovanja brzo i višestruko vratiti. Silni posao koji će vam jednog dana vjerovatno doći glave podijelite sa svojim saradnicima. Popišite poslove koji vam nisu važni, ali vam oduzimaju vrijeme, obučite svoje ljude i nadgledajte ih kao dobar trener. Ako pogriješite, preuzmite odgovornosti i nastavite dalje. Budite strpljivi sa saradnicima. Ljudi su ono što jesu, možemo ih mijenjati vrlo malo, čuju samo ono što žele čuti, vide samo ono što žele vidjeti, imaju različita ponašanja i vrlo različite motive za sve što rade. Morate razumjeti doista čudna obilježja i zakone ljudske prirode. Ne gledajte svoje ljude kroz njihove loše strane, već mudrošću svojstvenom uspješnom menadžeru izvucite na površinu ono najbolje što imaju. Menadžer ste i zadržite svoje područje, svoj posao i odgovrornost! Odluke koje možete donijeti sami-donesite sami. Ne prepuštajte ekspertima diskusije o stvarima koje trebaju njima a ne vama. Timove koristite za složene probleme koje je nemoguće riješiti bez različitih znanja. Slobodno ih upotrijebite za donošenje veoma važnih dugoročnih odluka, kad vam treba razumna preporuka, kada kreirate novi proizvod ili uslugu, kada iste testirate ili kada smišljate kako ih uspješno prodati.
78
6. ZDRAVSTVENI INFORMACIONI SISTEM 6.1. OPŠTE KARAKTERISTIKE Informacijski sistem se definira kao određeni skup ljudi, mašina, odnosno opreme koji po određenoj organizaciji i metodima služe za prikupljanje, obradu i čuvanje podataka i njihovo dostavljanje za korištenje. Ciljevi informacijskog sistema moraju biti usklađeni s ciljevima organizacije u kojoj se taj sistem razvija, kako bi se poboljšalo funkcioniranje te organizacije i postigli bolji poslovni rezultati. Dvije najznačajnije funkcije informacijskih sistema su : • Funkcija upravljanja gdje se pravovremenim i tačnim informiranjem mogu uspješno donijeti operativne odluke, i • Funkcijom dokumentacije se obezbjeđuje dokumentacija za rekonstrukciju poslovnih događaja ili reviziju poslovanja. Elementi informacionog sistema su: -
hardver ili mašinska podrška, softver ili programska podrška, ljudi ili kadrovska podrška, i metode i postupci ili organizacijska podrška.
Naročito važna komponenta informacionog sistema su ljudi koji u njemu mogu učestvovati kao korisnici, učesnici, te kao profesionalni kadar. Korisnici ZIS-a mogu biti pojedinci ili asocijacije ljudi koji koriste usluge zdravstvene zaštite. Učesnici sistema su zdravstveni i drugi radnici u zdravstvenom sistemu. Stručni kadar ZIS-a čine stručnjaci različitih profila: analitičari sistema, administratori baza podataka, programeri, rukovodioci ZIS-a i dr.
6.2. IZGRADNJA INFORMACIJSKIH SISTEMA Zdravstveni informacijski sistem podrazumjeva kompleks informacijskih sistema koji su izgrađeni i funkcioniraju interaktivno u realnom vremenu u području zdravstvene djelatnosti. Imaju razvijene baze podataka i internu komunikaciju, a namjenjeni su za prikupljanje, arhiviranje i obradu podataka, te distribuciju informacija. On djeluje na svim nivoima zdravstvene zaštite kako od područnih ambulanti (zdravstveni kartoni i zdravstvena izviješća, preko domova zdravlja, bolnica i zavoda za javno zdravstvo. Izgradnja i razvoj zdravstvenog informacijskog sistema (ZIS) je u praksi motivirana značajnim povećanjem složenosti zdravstvenog sistema u globalu, te zahtijeva i potreba na pojedinim nivoima zdravstvene zaštite, zatim intenzivnim angažmanom zdravstvenog kadra različitih specijalnosti, razvojem i primjenom novih tehnologija u zdravstvu... Posljedica svega ovog je ogroman porast informacija koje je neophodno obraditi i pratiti u svakodnevnoj praksi radnika. Dva su ključna faktora koja dovode do velikog povećanja podataka u sistemu zdravstva: ♦ porast ukupnog medicinskog znanja baziran na velikom napretku medicinske nauke, struke i vještina; ♦ razvoj i primjena programa zdravstvene zaštite za koje je potrebno obezbijediti odgovarajuću dokumentaciju i evidenciju, planiranje i upravljanje, kao i evaluaciju provođenja tih programa sa stanovišta njihove racionalnosti, efikasnosti i ekonomičnosti.
79
ZIS-ovi se počinju razvijati krajem šezdesetih godina prošlog vijeka. U početku su bili vezani za poslovne aplikacije a kasnije i za zdravstvenu djelatnost. Nivo tih sistema je išao od institucionalnog do regionalnog pa i nacionalnog. Danas imamo uvezan u nekim segmentima internacionalno uvezan zdravstveni sistem gdje se određeni podaci prikupljaju u bazama podataka Svjetske zdravstvene organizacije. Svi ZIS se oslanjaju na primjenu računarske tehnologije i o tome postoji opšta saglasnost u literaturi i dokumentima SZO, ali upotreba računara nije sama po sebi osnovni preduslov za funkcioniranje ZIS-a. Cilj uvođenja računarske tehnologije da se na veoma efikasan i brz način manipulira ogromnim količinama podataka. Tok podataka kroz pojedine nivoe organizacije zdravstvene zaštite možemo vidjeti na slijedećoj šemi:
6.3. TIPOVI ZDRAVSTVENIH INFORMACIONIH SISTEMA Obzirom na obim i funkciju ZIS-a možemo razlikovati slijedeće tipove: - lokalni - institucionalni - regionalni - nacionalni i - internacionalni Lokalni ZIS zadovoljava potrebe jednog ili više zdravstvenih timova ili ekipa koji provode neki od specifičnih tipova zdravstene zaštite. U principu to je odnos
80
zdravstveni radnik-pacijent ( u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u ambulanti, laboratoriju ili u bolnici kraj bolesničkog kreveta) gdje se proizvode primarne zdravstvene informacije. Sistem ima nizak nivo integracije i to samo u okviru funkcija koje su interesantne lokalnom timu (vođenje medicinske dokumentacije, administrativnofinansijski poslovi, organizacija rada timova ...). Institucionalni ZIS djeluje na nivou čitave zdravstvene institucije koja provodi određene mjere zdravstvene zaštite (dom zdravlja, bolnica, zavod..) Ovo je integrirani sistem koji zadovoljava potrebe cjelokupnog osoblja zdravstvene institucije. U njemu je veoma važna proizvodnja primarnih i sekundarnih zdravstvenih informacija. U slučaju da institucija provodi i poslove nastave, edukacije i naučnoistraživački rad, onda se sistem mora baviti i naučnim i stručnim medicinskim informacijama (tercijarne zdravstvene informacije). Regionalni ZIS zadovoljava potrebe na nivou jedne teritorije i obuhvata zdravstvene institucije i druge, za zdravstvo važne organizacije (domovi zdravlja, bolnice, apoteke, zavodi za zaštitu zdravlja, zavode za zdravstveno osiguranje...). Ovaj ZIS mora osigurati informacije: - za provođenje mjera zdravstvene zaštite; - za proučavanje zdravstvenih pojava u društvu; - za poboljšanje efikasnosti i ekonomičnosti rada u zdravstvu; - za planiranje, programiranje i donošenje odluka u zdravstvenoj djelatnosti. I ovaj je sistem integriran u kome se na pojedinim nivoima zdravstvene zaštite proizvode svi tipovi zdravstvenih informacija. U ovom sistemu sekundarne zdravstvene informacije imaju poseban značaj jer omogućavaju upravljanje sistemom na regionalnom nivou, a služe za planiranje, programiranje, finansiranje, praćenje, nadzor, evaluaciju i koordinaciju programa zdravstvene zaštite. Nacionalni ZIS povezuje sve sisteme nižih nivoa, tako što prikuplja podatke i informacije o zdravstvenom stanju populacije i funkcioniranju sistema zdravstvene zaštite kao cjeline. On proizvodi sekundarne i naučne i stručne medicinske informacije . Internacionalni ZIS bi trebalo da djeluju u okviru međunarodnih organizacija, te da integriraju informacije iz nacionalnih sistema. Ovakvi sistemi postoje u Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji i pojedinim organizacijama Ujedinjenih nacija koje su od značaja za zdravstvo. S obzirom da su lokalni i institucionalni ZIS-i pretežno orijentirani na zadovoljenje informacionih potreba medicinskog rada oni se još nazivaju i Medicinski informacioni sistemi. U regionalnim sistemima, osim medicinskog rada važan je i rad u zdravstvenom osiguranju i javnom zdravstvu pa se ti sistemi nazivaju Zdravstveni informacioni sistemi i oni integriraju sve medicinske informacione sisteme. Nacionalni i internacionalni sistemi su čisto zdravstveni informacioni sistemi. Prema strukturi ZIS može biti centralizirani i distribuirani. Centralizirani ZIS-i raspolažu sa centralnom bazom podataka na serveru a razmjena informacija se odvija preko terminalske mreže. Distribuirani ZIS-i su organizirani tako da postoji više baza podataka distribuiranih u mreži koje koriste lokalni korisnici.
6.4. SVRHA I SADRŽAJ ZDRAVSTVENOG INFORMACIONOG SISTEMA Zdravstvo i medicinska nauka pokazuju izuzetnu dinamiku razvoja u posljednjih tridesetak godina, možda veću nego bilo koja druga društvena dijelatnost. 81
Stalni napredak medicinske nauke, raznovrsnost i složenost zdravstvene djelatnosti su uslovile nagli porast broja informacija u svim oblastima što je dovelo do velike preopterećenosti zdravstvenih radnika sa administracijom i gomilama papira. Zbog toga su se javili otpori pri prikupljanju tolikog broja podataka. Postalo je jasno da se ova takozvana „informacijska barijera“ u zdravstvu ne može prevazići klasičnim metodima obrade podataka, nego uvođenjem novih metoda obrade informacija, tj. Izgradnjom savremenog inforamcionog sistema u zdravstvenoj djelatnosti i zdravstvenom osiguranju. Pojednostavljeno se kaže da zdravstveni informacioni sistem radi za prošlost, sadašnjost i budućnost: - za prošlost , jer se na temelju proteklih događanja vrši evaluacija zbivanja u zdravstvu, - za sadašnjost, jer on služi za planiranje tekućih poslova i organiziranje provođenja zdravstvene djelatnosti, i - za budućnost, jer služi potrebama planiranja razvoja zdravstvene djelatnosti. Što se tiče strukture informacija, podaci se odnose na nekoliko segmenata – subsistema i to: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
vitalni događaji (natalitet, prirodni priraštaj), stanje zdravlja pojedinca i naroda (mortalitat i morbiditet), korištenja kapaciteta zdravstvene djelatnosti, podaci o zdravstvenoj potrošnji (finansijski parametri), proizvodnja, promet i potrošnja lijekova, podaci o stanju unutar zdravstvenih ustanova (oprema, prostor i kadar), ♦ podaci o ekološkim faktorima koji utiču na zdravlje stanovništva, ♦ korištenja medicinske literature i drugo.
Funkcije i domet Zdravstvenog informacionog sistema U mnogim zemljama sve više dolazi do izražaja raskorak između očekivanih i stvarnih rezultata informacionih sistema u procesu rukovođenja. Glavni razlog za ovo je to što informacione sisteme često stvaraju i provode stručnjaci koji pri tome imaju lošu naviku da ne uvažavaju mišljenja i potrebe stvaraoca politike i rukovodilaca koji očekuju na neki način da koriste rezultate informacionog sitema. Promašaji individualnog klasičnog upravljanja i intuitivnog upravljanja na bazi odluka koje su zasnovane na nedovnoljnim informacijama nedopustivi su. Individualno ili timsko upravljanje najsloženijim procesima kao što je liječenje, zahtijeva adekvatnu količinu informacija da bi ono bilo efikasno i uspješno.
6.5. SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENOG INFORMACIONOG SISTEMA B&H Stablo zdravstvenog informacionog sistema BiH predstavlja bazu osnovnih podataka koji se formiraju u: 1. Matičnom uredu općine i MUP-a (evidencija rođenih, umrlih, doseljenih, odseljenih i slično), 2. Jedinicama primarne zdravstvene zaštite, poliklinikama, bolnicama (evidencije prvih i ponovnih posjeta, bolesti, nesposobnosti, invalidnosti, hospitaliziranost...),
82
3. Uprave zdravstvenih ustanova (objekti, oprema, kadar, amortizacija, škole...), 4. Fond zdravstvenog osiguranja (ukupna sredstva za zdravstvo, sredstva zdravstvenog osiguranja, sredstva lične i materijalne potrošnje, investicije...), 5. Farmaceutska proizvodnja i potrošnja (vakcine, esencijalni lijekovi, galenski lijekovi...), 6. Higijensko epidemiološke službe (infektivne bolesti, epidemije, programi imunizacije, intrahospitalne infekcije, kontrola ekoloških rizikofaktora, vode, vazduha, hrane i jonizirajućeg zračenja...), 7. Posljedice katastrofa, 8. „Zdravlje za sve 21“ indikatori za ocijenu postavljenih ciljeva koje je neophodno dostaviti u bazu Svjetske zdravstvene organizacije HFA DB (Health for all database), 9. Bioinformatika u medicini (domaće publikacije, strane publikacije, časopisi, naučni izvještaji, stručni elaborati...). Svi podaci se prikupljaju posebnim izvještajnim obrascima u Kantonalnim zavodima za javno zdravstvo, nakon čega se proslijeđuju u Federalni odnosno Državni zavod za javno zdravstvo. Završne ocjene sa selektiranim podacima se šalju pojedinim ministarstvima u Vladi a potom u Svjetsku zdravstvenu organizaciju, Svjetsku banku, UNICEF i druge agencije Ujedinjenih nacija ili Evropskog savjeta. Šematski prikaz ZIS-a BiH prikazan je na slijedećoj šemi.
6.7. JEDAN PRIMJER INFORMACIJSKOG SISTEMA ZUBNE AMBULANTE Informacijski sistemi mogu biti urađeni i za znatno niže organizacijske razine i upravo iz tih razloga ovdje je prikazan primjer jednog informacijskog sistema za zubne/stomatološke ordinacije.
83
Ovaj kompjuterski program je dizajniran za za profesionalno vođenje stomatoloških ordinacija i ustanova. On predstavlja pomoćno sredstvo za olakšavanje obrade podataka u stomatologiji. Svi podaci o pacijentima koji prođu kroz neku ordinaciju ostaju na računaru. U slučaju korištenja više računara u jednoj ordinaciji na jednom od njih je smešten server program i baza podataka. Klijentski program može biti na istom ili drugom računaru i u njemu službenici otvaraju kartone novim ili izdaju već postojeće poznatim pacijentima. Sa klijentskim programom se evidentiraju lični podaci o pacijentu tipa: ime, prezime, adresa, brojevi telefona i dr.
WHO
OECD
UNICEF
UNESKO
WB
DRŽAVNI NIVO BIH
ZAVODI ZA ZDRAVSVENU ZAŠTITU (FEDERACIJE BIH I RS)
9 1.
KANTONALNI ZAVODI ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU
MATICNI URED OPCINE, MUP - RO ÐENI - UMRLI - DO SELJENI
2
PZZ, POLIKLINIKE, DZ, BOLNICE
-
BO LESTI NESPO SO BNO STI INVALIDNO STI REGISTRI O BO LJENJA
BIOINFORMATI. U MEDICINI
- C ASO PISI - PUBLIKAC IJE - NAUC NI IZVJEŠTAJI
3
4
UPRAVE ZDRAVSTVENIH USTANOVA
FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
- O BJEKTI - O PREMA - KADRO VI - AMO RTIZAC IJA - ŠKO LE
- PO TRO ŠNJA - INVESTIC IJE - PRIHO DI
5
6
FARMACEUTSKA PROIZVODNJA I POTROŠNJA
- VAKC INE - ESENC . LIJEK. - GALENSKI LIJEK.
RATNE POSLJEDICE
HES
-
INF. BO LESTI EPIDEMIJE IMUNIZAC IJE VO DA VAZDUH HRANA
8
7
-
HFA DB
- INDIKATO RI - PO LITIKA C ILJEVA
KADRO VI KAPAC ITETI O ŠTEÆENJA PO GINULI
Veličina ovog programa je manja od 2MB što omogućuje rad i sa niskim konfiguracijama računara odnosno prosječan Pentium I ili II računar, 32MB RAM memorije i 5MB prosora na hard disku. Nikakva druga podešavanja i programi nisu potrebni.
84
Osnovna ideja, prilikom samog razvoja ovakvih programa, je bila da pristup podacima mora biti maksimalno jednostavan a podaci pregledni, kako bi svi najvažniji i najbitniji podaci o pacijentima i njihovim pregledima (kartonima i snimcima) mogli biti prikazani i obrađivani u jednom pogledu, tj. na jednom izgledu ekrana. Ovime je vrijeme za unos i pregled informacija svedeno na minimum, jer nema uzaludnog prolaska kroz više stepena menija već je sve tu na jednoj korisničkoj masci! Bitna stvar kod ovakvih programa je da korisnik može sam podesiti što više opcija i tako prilagoditi program sopstvenim potrebama, i to sam, jednostavnom promjenom inicijalnih parametara za startovanje programa u nekom tekst editoru. Dakle program je izuzetno "user friendly" čak u tolikoj mjeri da ga može koristiti i osoba bez predhodnog informatičkog znanja, ukoliko pročita kratko uputstvo za upotrebu jer je i grafički asocijativan . Najvažnije karakteristike programa za zubne/stomatološke ordinacije su: • Ulaz u program zaštićen lozinkom. • Svaki korisnik programa ima svoje korisničko ime i lozniku (sa definisanim nivoom administrativnih ovlaštenja). • Detaljni podaci o zaposlenima • Detaljni podaci o pacijentima • Brza navigacija kroz program (Stalna prisutnost dugmadi na taskbaru za brzu navigaciju ) • Pretraživanje po bazi pacijenata po raznim kriterijumima • Medicinska dokumentacija (tekst - neograničen unos i skenirani dokumenti neograničen broj) • Grafički prikaz kartona • Direktan odabir odgovarajuće terapije iz liste prethodno unijetih terapija • Cjenovnik ordinacije • Podržani su sljedeci formati slika za dodavanje rentgenskih snimaka: bmp, jpg, gif, ico, emf, wmf. • Mogu se zumirati rentgenske snimke, također su mogu eksportovati iz programa. • Grafički prikaz mliječnih zuba. • Prilikom kreiranja tretmana, možete za određeni tretman vezati i sliku koja reprezentuje taj tretman. Sliku možete sami kreirati (ili je izabrati iz spiska ponuđenih slika). • Podrška za rad sa privatnim osiguravajućim kompanijama! • Vezivanje pacijenta za privatno osiguranje • Dodavanja/brisanje/pregled zanimanja za zaposlene/zubar, medicinska sestra,.../ • Stampanje izvještaja, ♦ Štampanje računa osiguravajućim kompanijama ♦ Štampanje računa pacijentima 85
♦ Štampanje zakaznih pregleda za neki dan/period ♦ Štampanje prometa za period vremena ♦ Štampanje liste osiguravajućih kompanija • Prikaz prometa za određeni period • Unošenje dugovanja pacijenata • Brzo i lako zakazivanje pregleda • Jednostvan rad, unošenje podataka prilikom pregleda pacijenta • Unapred kreiranje liste tretmana, tako da ih kasnije možete koristiti prilikom pregleda • Platni spisak zaposlenih ! • Brzo i lako arhiviranje podataka ! • Baza podataka je šifrovana i zaštićena od neovlašćenog prikaza. • Višejezična podrška, ako je potrebno možete sami prevesti program na drugi jezik vrlo lako.
86
7. MENADŽMENT VISOKIH TEHNOLOGIJA U MEDICINI 7.1. BIOTEHNOLOGIJA Biotehnologija (biološka tehnologija) je grana tehnologije koja se bavi tehnologijom stvaranja biomaterijala. To je u isto vrijeme, jedna od najstarijih a takođe i najmlađih nauka i industrijskih grana, ako se biotehnologija shvati kao korišćenje živih organizama ili bioloških procesa u proizvodnji. Zaista, procesi kao što su pečenje hljeba, proizvodnja sira, vina i piva poznati su čovječanstvu odvajkada. Sam termin «biotehnologija» pojavio se sredinom sedamdesetih godina ovog vijeka, kada je ova disciplina doživjela svoje «drugo rođenje» u vezi s pojavom genetskog inženjerstva. Danas se procesi biotehnologije široko koriste u proizvodnji važnih biološki aktivnih materija (antibiotika, fermenata, hormona i dr.), u sprečavanju zagađivanja prirodne sredine, zaštiti biljaka od bolesti i štetočina, msovnoj proizvodnji proteina i aminokiselina (biomasa), koji se koriste kao dodatak stočnoj hrani. Razvoj genetskog i ćelijskog inženjerstva omogućio je dobijanje ranije nedostupnih materija, prije svega medicinskih preparata (interferoni, hormoni rasta, humani insulin, genetski materijali itd). Vrlo perspektivan smjer razvoja biotehnologije povezan je s dobijanjem hibrida (u poljoprivredi), novih sojeva bakterija i virusa a takođe njihovih antitjela, koja se već sada široko koriste kao medikamentni, dijagnostički preparati i specifični reagensi. Biotehnologija preživljava perid izvanredno brzog rasta, koji je stimulisan uspjesima fundamentalnih i teorijskih istraživanja u oblasti bioloških nauka. Bioehnologija se uglavnom bavi procesima povezanim s preradom bioloških materijala i korišćenjem bioloških agenasa, na primjer ćelija, fermenata ili antitjela. Za uspješno rješavanje zadataka biotehnologije neophodno je vladati znanjima iz oblasti osnova bilogije, kao i metodologijom i strategijom hemijske tehnologije. Rješavanje savremenih problema biotehnologije bazira se na korišćenju najnovijih podataka i najsavršenije tehnologije iz obe ove oblasti. Na toj osnovi se razvijaju novi biotehnološki procesi, načini njihove kontrole i upravljanja njima, a takođe se određuju putevi njihovog daljeg razvoja i optimizacije. Istorijat razvoja biotehnologije Čovjek koristi mikroorganizme od davnina. Ovi univerzalni biološki katalizatori služe čovječanstvu već mnogo hiljada godina. Stari Grci su bogu Dionisu pripisivali pronalazak procesa vrenja u proizvodnji vina, dok je na «plavom spomeniku» starom više hiljada godina, prikazan proces proizvodnje piva u Vavilonu. U ishrani čovjeka već vrlo dugo važnu ulogu imaju procesi vrenja pomoću kojih se, na primjer, dobijaju sir, hljeb, jogurt i sos od soje. Krajem prošlog vijeka Paster i Tindal su pokazali da sve procese vrenja iniciraju živi organizmi. Na taj način je postavljen kamen temeljac mikrobiologije kao nove nezavisne nauke. Ovi radovi su stimulisali dalja istraživanja i
87
već početkom 20. vijeka Buhner, Nojberg i Vajcman razrađuju tehnološke šeme za porizvodnju etanola, glicerina i drugih organskih jedinjenja. Četrdesetih godina XX vijeka uspjesi biologije, genetike mikroorganizama i tehnologije omogućuju početak ere antibiotika, što je čovječanstvu donijelo spas od mnogih bolesti i značajno povećalo prosječan ljudski vijek. Tada se i rodila biotehnologija, odnosno tehnologija u kojoj se koriste katalizatori, enzimi i sorbenti biološkog porijekla. Na slijedećoj etapi razvoja biotehnologije razrađeni su načini dobijanja steroida, koji su korišćeni u kontroli rađanja, kao i liječenju artritisa i reumatskih oboljenja. Primjena metoda kultivacije biljnih i životinjskih ćelija omogućila je masovnu proizvodnju vakcina i drugih dragocijenih bioloških preparata. Uspješno korišćenje i usmjeravanje ćelijskih procesa od strane čovjeka, bez sumnje, ima ogroman uticaj na razne aspekte živaota kao što su: zdravstvo, privreda, ekonomika, zaštita životne sredine, socijalni problemi itd. Zahvaljujući kompleksnim radovima u oblasti molekularne biologije i genetike mikroorganizama stečena su značajna saznanja o različitim načinima kontrole i katalize, koji predstavljaju osnovu procesa biosinteze u živim organizmima. Ovi teorijski radovi su poslužili kao osnova za razradu metoda tehnologije rekombinantnih DNK (dezoksiribonukleinskih kiselina) koje imaju veoma velike mogućnosti primjene u genetskom inženjeringu.
7.2. BIOHEMIJSKA DIJAGNOSTIKA Biohemijska dijagnostika pomoću enzima omogućuje da se pomoću poboljšavanja i automatizacije mjerne tehnike dobiju brze i tačne informacije o stanju metabolizma kao indikatoru za patološke promjene. Korišćenje antitjela omogućuje da se odredi fini spektar bioloških supstanci, naročito proteina. Imunološke metode testiranja najprije su primjenjene u serologiji krvnih grupa i diferenciranju patogenih bakterija pomoću specifičnih antiseruma. Tek kasnije je dodata tipizacija struktura ćelijskih površina, histokompatibilnih antigena, u okviru analize davaoca i primaoca koji su predviđeni za transplantaciju organa i tkiva. Pored radio-imunotestiranja (RAI) ili enzim-imunotestiranja (EIA) pojačano se koristi tehnika za stvaranje monoklonarnih antitjela „in vitro“ koju su razvili Willstein i Kohler. Monospecifična antitjela se upravljaju samo protiv usko ograničene strukturne determinante. Ovo je odvelo još dalje do pojačanog poboljšavanja imunodijagnostičkih metoda analiza. Gentehnikom se postiže da nova vrsta antitjela i usmjereno sintetizovani fragmenti antitjela mogu da stoje na raspolaganju za primjenu. Kod čovjeka se danas prije rođenja mogu utvrditi mnoge osobine. U nekim slučajevima se radi o mogućoj pojavi teških naslijednih oboljenja, u drugim o posebnoj sklonosti ka bolestima koje su indukovane životnom sredinom. Primjer za 88
ovo je povećan rizik za dobijanje plućnog emfizema zbog pušenja kod ljudi kojima nedostaje alfa-1-antitripsin. Pored pronalaženja molekularnih uzroka mnogih naslijedno uslovljenih oboljenja, pokušava se da se razviju sistemi testiranja koji određuju rizik da se u kasnijem životnom dobu oboli od srčanog infarkta, dijabetesa ili reume. Ukoliko je tačno poznata nukleotid-sekvenca u genu koji treba da se dokaže, onda može da se koristi sintetički oligonukleotid kao i DNA-sonda, da bi se dokazalo prisustvo ili odsustvo gena ili genmutacije. Tržište za dijagnostiku na DNA-nivou prikazano je u tabeli 3. Na primjer, za često oboljenje bijelaca u Americi, cističnu fibrozu, godišnje se podvrgne screening-testu 6 miliona trudnih žena. Tržišne strategije su usmjerene na testove koji štede vrijeme, visoko se senzitivni, sigurni i brzi, a mogu da se sprovedu u najvećoj mogućoj mjeri potpuno automatski.
Godina Ukupno Infekcijska oboljenja Transplantacije organa Naslijedne bolesti Terapija raka
Tabela 3. Procjena tržište u mil. USD 1985 2 2 -
DNA-sondne-dijagnostike za svjetsko 1986 25 25 -
1988 51 45 5 1 -
1990 146 100 20 25 1
2000 650 400 50 100 100
Napredak u sekvenciranju i sređivanju po karticama modela organizama veoma proširuje dijagnostičke mogućnosti. Dijagnoza zahtijeva prognozu i prije svega terapiju. Time se otvara dalje tržište pomoću molekularne biologije, somatska genterapija. Prvi kandidati za somatsku genterapiju su genetski uslovljene bolesti kao što je smrtonosni imunološki defekt ekstremno rijetkog deficita ADA. Ona počiva na defektnom genu za proizvodnju enzima adenozindesaminaze (ADA). Oboljeli su u stalnoj životnoj opasnosti od infekcija i mogu da umru već i od banalne kijavice. Rak i daleko češće naslijedne bolesti kao što je nedostatak alfa-1-antitripsina i cistična fibroza (mukoviscidoza) su dalji kandidati za somatsku genterapiju. Kod cistične fibroze postoje smetnje u žlijezdama koje stvaraju sekret, što može dovesti do prerane smrti. Jednim genetičkim izmijenjenim adenovirusom treba da se unese preko disajnih puteva nslijedna informacija koja nedostaje. Prvi pokušaji somatske genterapije na ljudima preduzeti su u SAD, Kini, Italiji i Engleskoj kod gore navedenih oboljenja, ali za ocjenu uspjeha je joše prerano. O terapeutskoj strategiji i komercijalnim izgledima genterapije daje detaljna obavještenja posebna sveska časopisa «Trends in Biotechnology». Na osnovu broja oboljelih za primjenu genterapije očekuje se veliko tržište.
7.3. TERAPEUTIKA I VAKCINE Uvođenje gentehnike je u istraživanju lijekova otvorilo pristup ka jednoj novoj klasi prirodnih bioloških supstanci. Istorijski gledano lijekovi su najpre bile biljne supstance koje su u čovječijem metabolizmu razvijale određeno biološko dejstvo kao što je na primjer ublažavanje bola, smirenje ili san. S pojavom sintetsko-organske hemije u
89
XIX vijeku mogle su da se postignu hemijskim promjenama biljnih materija odnosno novom sintezom, bolja podnošljivost tih lijekova ili dejstvo na čovjeka. Do sada upotrebljavani lijekovi su srazmjerno jednostavno građeni organski molekuli koji se lako mogu hemijski sintetizovati. Bjelančevinama koje se u prirodi pojavljuju u kompleksnijem obliku, a mogu se naći najčešće samo u malim koncetratima, teško se može prići klasičnim metodama. Na primjer, da bi se zadovoljile jednogodišnje potrebe djeteta s niskim rastom potrebno je ekstrahovati hormon rasta iz hipofiza pedesetero umrlih. Sintetička proizvodnja dugo nije bila moguća. Pošto je izolovan gen za hormon rasta i njegov genproizvod proizveden u gentehnički izmijenjenoj ćelijskoj kulturi, načinjen je odlučan prodor u gentehničkoj proizvodnji lijekova. Zahvaljujući uvođenju gentehnike sada se može misliti i na po cijeni povoljne vakcine novih vrsta protiv infekcija koje su neophodno potrebne prije svega Trećem svijetu, tj. vakcine protiv malarije, lepre, šistosomiaze (bilharcioza) i tripanosomiaze (spavaća bolest). Riziku od infekcije od spavaće bolesti izloženo je u Africi oko 50 miliona ljudi. Broj novoobolelih se procjenjuje na 20.000 godišnje. Vakcine protiv ovih bolesti koje su sada u razvoju biće uskoro spremne za tržište. Vakcina protiv opasne infektivne žutice koja je proizvedena pomoću gentehnički izmjenjenih ćelija kvasca, već stoji ljekarima na raspolaganju. Na vakcini protiv izazivača AIDS-boljenja HIV intenzivno se radi u mnogim laboratorijama u svijetu. Dalje se izoluju faktori za zgrušavanje krvi i fibrinolizu. Oni su od velikog značaja za sistem zgrušavanja krvi i liječenje tromboza i embolija. O brojnim rizicima za primaoca koji se javljaju pri klasičnoj proizvodnji takvih faktora iz prirodne krvi, sada se naširoko diskutuje što je uslovljeno u međuvremenu objelodanjenim skandalima u vezi s konzervama krvi. Ovakvi kontaminacijski rizici se ne pojavljuju pri industrijskoj proizvodnji. Mnogi bubrežni bolesnici pate od nedostatka crvenih krvnih zrnaca, jer nemaju dovoljno faktora koji stimulišu rast eritrocita, koji se stvara u zdravom bubregu. Gentehnički proizvedena supstanca se kliničko-terapijski koristi kao faktor rasta koji opet sa svoje strane stimuliše rast bijelih krvnih zrnaca poslije hemoterapije za rak. Imunitetski modulatori koji su važni za našu prirodnu otpornost protiv prodora prouzrokovača bolesti kao što su bakterije, virusi ili paraziti, identifikovani su posljednjih godina i gentehnički su proizvedeni. U kliničkim ispitivanjima se pokazalo da je više tih supstanci djelotvorno u liječenju različitih oblika raka i hroničnih zapaljenskih bolesti kao što je reumatizam zglobova. Gentehničarima je pošlo za rukom da prizvedu receptor-antagoniste protiv faktora rasta virusa u rastvorljivom obliku. Ukoliko se oni daju pacijentu, onda neutrališu faktore rasta odnosno viruse. Takve supstance otvaraju novu vrstu mogućnosti za liječenje raka i za savladavanje virusnih infkcija. U okviru farmaceutske industrije 90
nova biotehnologija je već u velikoj mjeri našla svoje mjesto. U portfolijama razvojnog procesa proizvoda sadržano je već više od 40 monoklonalnih antitjela i preko 150 novo rekombinovanih proteina koji se nalaze u kliničkom razvoju. U tabeli 4 prikazan je pregled ovih proteina i njihovih indikacija. Računa se s tim da će u budućnosti godišnje biti spremno za tržište 5-8 novih proteina pomoću gentehnike, a to je skoro 20% od 40-45 novih supstanci koje se na internacionalnom planu u farmaceutskoj industriji godišnje razvije za tržište. Tržište za gentehnički proizvedene proteine procjenjuje se u ovom trenutku na 10-20 miliona US dolara, a za 2003. godinu se navodi 250 miliona US dolara. Mnogi od ovih novo proizvedenih proteina ne postoje u tom obliku u prirodi. Pomoću kompjuterskog modeliranja «Computer-aided drug-design» i rekombinovane DNA-tehnike mogu se proizvoditi derivati iz proteina, na primjer insulin koji mogu da služe kao korisni terapeutski agensi. Pored proteina u svojstvu lijekova koriste se i nukleinske kiseline kao antisenzitivi ili kao antigena DNA-terapija kod bolesti kao što je rak, virusne infekcije, sistemska autoimuna oboljenja, endokrina i neurološka oboljenja, bakterijske infekcije i protiv parazita. I protiv gljivičnih infekcija, čiji broj je u porastu, stvorene su nove vrste lijekova pomoću genetskog inženjeringa. Biofarmaceutika koja trenutno predstavlja oko 4% prodatih lijekova u svijetu, spada u segmente koji na tržištu najbrže rastu. U vremenu od 1991. do 2005. godine prognozirano je povećanje rasta od 40%, a 38% rasta je zabilježeno u vremenu od 1990. do 1991. godine. Biotehnički lijekovi, kao rekombinovani DNA-proizvodi imaju znatno veću stopu kliničkih uspjeha nego konvencionalni lijekovi. Tabela 4. Razvojne tehndencije: rekombinovani proizvodi u kliničkom razvoju Proteini Broj Selektivni indikatori Rak, anemija, liječenje rana, virusne Faktori rasta (npr. TNF, SCF, EPO, 27 i bakterijske infekcije, transplantacija FGF, PDGF koštane srži Hormoni (npr. Insulin, IGF, HGH, 13 GRF, relaksin
Dijabetis, razvoj rasta, osteoporoza
Interferon
11
Rak, virusne infekcije
Interleukini
19
Rak
Fibrinolitski enzimi (npr. TPA)
14
Bolesti srca i krvotoka
Vakcine
28
Hepatitis-B, AIDS, malarija, Pertusis, tifus, influenca
Rekombinovani proteini
22
Rekombinovane žive vakcine
6 91
Rekombinovana antitjela
monoklonalna 11
Rak, infekcije, zapaljenja
Rastvorljivi receptori (npr. CD-4, IL-1-receptor
12
Zapaljenja, hiv-infekcija
Drugi (npr. Faktor VIII, DNA
18
Enzimske greške
Biotehnološki lijekovi podižu veliku buru na poljima terapije protiv raka i na tržištu lijekova protiv infekcija. Razvojne tendencije na ukupnm području lijekova mogu da se posmatraju kao one koje obećavaju pun uspjeh. Širom svijeta je 1992. postignut promet biotehnološkim lijekovima u iznosu od 4,3 milijarde US dolara. Ovo znači u poređenju s 1987. godinom povećanje za osam puta.
7.4. GENETSKI INŽENJERING Za praktično izvođenje promjena u redoslijedu aminokiselina u enzimima, koje se planira na osnovu saznanja o njihovoj ulozi u mehanizmu reakcija odnosno o njihovom uticaju na osobine enzima, potrebno je savladavanje brojnih metoda genetskog inženjeringa i molekularne biologije. U posljednih deset godina molekularni biolozi razvili su postupke kojima možemo brzo i jednostavno mijenjati bilo koju aminokiselinu, čak i u veoma velikim proteinskim molekulama, što je praktički nemoguće postići pomoću klasičnih metoda sintetske hemije. Iz toga razloga je interes proteinskih biohemičara brzo prešao u molekularnu biologiju, pa se oni danas više bave kloniranjem gena nego bilo kojom drugom tehnikom. Biosintetski postupak za sintezu proizvoljnog proteina pomoću bakterijskih ili kvaščevih a i dugih viših ćelija u principu je prilično jednostavan. Prije svega nam je potrebna barem djelimična informacija o primarnoj strukturi toga proteina da bismo mogli prići izolaciji gena koji kdira taj protein. Izolacijom molekula informacione (messinger) RNA (mRNA) iz tkiva koje smo prethodno stimulirali da sintetiše traženi protein, dobićemo prirodnu informaciju o strukturi gena toga proteina. Na isti način kao što to radi ćelija, možemo tu informaciju prenijeti u molekul DNA sintezom komplementrne DNA (cDNA) «in vitro». Sintetsku cDNA koja sad sadrži informaciju o strukturi traženog proteina, možemo lako ugraditi u neki vektor (veliki molekul DNA), kojim transformišemo živu ćeliju da bi ga multiplicirale «in vitro». Ako smo uspjeli da izaberemo pravi vektor, ta će ćelija početi da «proizvodi» novi protein, jer smo joj dodavanjem vektora (tj. rekombinovanog molekula DNA) obezbjedili informaciju o njegovoj strukturi. Umjesto prirodnog gena, čija je radna kopija bio izolovan molekul mRNA, možemo upotrijebiti i sintetički gen. Sinteza molekula DNA prilično je jednostavnija od sinteze proteinskih molekula, a osim toga, zbog prirode molekula DNA, nije ni potrebno sintetizovati komplentne molekule DNA, nego je sasvim dovoljno da sintetišemo kraće fregmente, koji će se sami slijepiti u traženi veliki molekul DNA, ako smo fragmente oligonukleotida pravilno izabrali. Tako dobijamo sintetički gen, koji možemo, slično kao «prirodni», ubaciti u pogodni vektor i time posredovati informaciju o strukturi proteina ćeliji, koja će sada moći da ga sintetizuje. Ako nam to uspije, možemo reći da je naš gen eksprimirao. Pomoću enzimskih oruđa (restriktaza i drugih enzima) moguće je gen našeg proteina opet izvaditi iz prvog vektora i prenijeti ga, prema potrebi, u drugi vektor. Taj se postupak zove subkloniranje a 92
moguće je strukturu gena prije toga i promijeniti. Za uvođenje promjena u strukturu gena postoji više mogućnosti. Na primjer, sintezom jednoga kratkog oligonukleotidnog fragmenta s inkorporiranom promjenom, koji je osnovica za daljnju sintezu gena, pripremimo takav nukleotid, koji će kodirati promjenu strukturu našeg proteina. Ćelija će taj novi gen multiplicirati, i ako nismo izgubili ekspresije, u vremenu od priblićno dvije nedjelje dobićemo protein u kojem smo promjenili jednu vili više aminokiselina. Dirigovanu mutagenezu možemo obaviti i sasvim sintetski, što naročito dolazi u obzir kad radimo sa sintetičkim genima u kojima možemo unaprijed predvidjeti pogodna restrikcijska mjesta. Tako možemo još jednostavnije doći do promjenjenih proteina. Namjera proteinskog inženjeringa je da se postignu poboljšane osobine proteina kao što je na primjer, termostabilnost, ili da protein modificiramo zato da bismo povećali njegovo dobijanje ili slično, što bi moglo imati veliko praktično značenje kod enzima za industrijsku upotrebu, proizvodnju lijekova, hormona i dr. Cijene preparata molekularne biologije neprestano i skokovito opadaju, a situacije na tržištu može se uporediti sa situacijom na području mikroelektronike, ne samo u pogledu cijena nego i u ogledu mogućnosti kojima raspolaže neka zemlja kao naša, ako prihvati dobro izabran program na tom području.
7.5. PEPTIDI Peptidi nastupaju u živim bićima u ulozi hormona, specifičnih stimulatora rasta tkiva i diferencijacije ćelija, imunoregulatora, antibiotika i inhibitora enzima. Samo u centralnom nervnom sistemu (CNS) do danas je nađeno i okarakterisano oko 50 peptidnih regulatora. Osim toga, postoje peptidi s nepoznatom ulogom u organizmu, ali s praktički interesantnim osobinama, nrp., monelin i taumatin (biljnog porijekla) koji su približno 100.000 puta slađi nego šećer. Zbog svojih terapeutski i inače interesantnih osobina, peptidi predstavljaju izvanredan razvojni potencijal u farmaceutskoj industriji i u skladu s tim u svijetu se ulažu velika sredstva u istraživanje i razvoj peptida, naročito analoga prirodnih peptida (oko 15 peptida je već u proizvodnji i upotrebi). Peptidi se u organizmu sreću u veoma niskim koncentracijama (npr. u CNS 1: 10-12 – 10-16 na proteinsku masu) pa je za praktičnu primjenu nužno njihovo sintetsko dobijanje. Prirodni peptidi za terapeutske namjene imaju i više nepogodnih osobina. Jedna od glavnih mana oligopeptida je brza deaktivizacija u organizmu (često nekoliko minuta), a mnogi prirodni peptidi dejstvuju na više receptora. Zato se peptidnim inženjeringom teži ka dobijanju peptida i peptidnih analoga s produženim i ograničenim dejstvom na jedan tip receptora. Osim toga, često je potrebno za terapiju dobiti peptide ili analoge, koji djeluju suprotno od prirodnih (antagonisti, antihormoni). Primjer je gastrin koji stimuliše lučenje želučane kiseline, dok je za liječenje hiperaciditeta, što je češći i opasniji poremećaj, potreban antagonist toga hormona. Strategija dizajna peptida s boljim odnosno novim osobinama već je prilično razvijena kod manjih peptida do 50 aminokiselina. Ta približna granica postavljena je mogućnostima sinteze i primjene metoda za određivanje strukture u rastvoru, kao i računarskih metoda simulacije trodimenzionalne strukture. Straegija peptidnog inženjeringa zasnovana je na korelacijama između (trodimenzionalne) strukture peptida i biološkog aktiviteta. Kao i kod drugih aktivnih molekula, biološki odgovor uslovljen je interakcijom između aktivnog molekula specifičnog receptora, a interakcija zavisi od komplementarnosti 93
topoloških površina obiju komponenata. Topologija aktivnog dijela površine većine receptora još nije poznata. Za racionalni dizajn komplementarnosti potrebno je dobiti sliku o stereostrukturnim zahtjevima receptora sintezom i biološkom karakterizacijom niza molekula, polazeći obično do prirodnih aktivatora receptora. To vrijedi uglavnom za opštu strategiju razvoja aktivnih molekula, a kod peptida nastupa više momenata u vezi s fizičko-hemijskim osobinama peptida i njihovom prirodnom genezom. Peptidni inženjering nije ograničen samo na dizajn analoga nego se odnosi i na nepeptidna jedinjenja s dejstvom nalik na peptidne supstance. Cilj je opet veća specifičnost, produženo dejstvo i lakša primjena. Dizajn nepeptidnih molekula koje dejstvuju na peptidne receptore tek je na početku, zbog problema pronalaženja početnih struktura. Nedavno su sintetisani antagonisti holecistokinina peptidnog hormona koji ima najmanje dvije vrste receptora, jedna je u CNS, a druga u probavnom traktu i dovodi se u vezu s raznim poremećajima motiliteta glatke muskulature. Veliki teoretski i praktični interes ima dizajn inhibitora enzima. Strategija je slična kao kod hormonskih i drugih peptidnih suspstanci, a bitno je olakšan zadatak poznavanjem strukture enzima i naročito njihovih aktivnih mjesta, tako da se mogu uspješnije primjenjivati metode računarskog modeliranja za dizajn molekula čija topografska površina odgovara mjestu vezivanja na enzim. Druga važna osnova je poznavanje mehanizma djelovanja enzima, naročito strukture prelaznog stanja. Bitno je za dizajn inhibitora približavanje strukturi prelaznog stanja i pri tome zamjenjivanje veza, koje enzim cijepa, s vezama koje ne može cijepati. Na kraju, spomenimo još jedno značajno područje peptidnog inženjeringa: sintetske vakcine. Od relativno velikog bakterijskog ili virusnog antigenog proteina ili glikoproteina često su samo manji peptidni fragmenti bitni za speciičnost antigenom izazvanog stvaranja antitjela. Peptidni fragmenat obično nije dovoljan za proizvodnju antitjela, dobijanje sintentskih vakcina osnovano je na kovalentnim vezama peptida s polimernim nosiocima (serumski albumin ili sintetički polimer). Preimućstvo je sintetskih vakcina ne samo u nižoj cijeni, nego i u otklanjanju toksičnosti običnih vakcina, naročito u otklanjanju pasnosti oda se u vakcini nalazi još virulentan virus. U pripremi je izrada sintetskih vakcina protiv brojnih humanih i životinjskih virusa, enterotoksina nekih bakterija. Prije kliničke upotrebe tih potencijalnih vakcina, treba riješiti brojne probleme koji su povezani s apslikcijom tih supstanci.
94
8.MENADŽMENT TEHNOLOGIJA U FARMACEUTSKOJ INDUSTRIJI 8.1. KLJUČNE TEHNOLOGIJE U FARMACEUTSKOJ INDUSTRIJI Ključne tehnologije u farmaceutskoj industriji u ovom trenutku su biotehnologija, genetska tehnika (genetski inženjering) i informaciona tehnologija. Biotehnologija i genetska tehnika izvršile su u posljednjih deset godina najveći uticaj na razvoj farmaceutske industrije izazivajući temeljne strukturne promjene i otvarajući nove horizonte. One su omogućile skraćenje vremena razvoja, otvorile nove terapeutske mogućnosti i načinile kvalitativan skok ka uzročno orijentisanom liječenju i prevenciji. Izrada lijekova po mjeri, s optimalnim dejstvom, s minimalnim sporednim efektima, za individualnog pacijenta postala je bliska mogućnost. U budućnosti će se male firme genetske tehnologije baviti razvojem metoda i proizvoda u jednom savezu zajedničkih interesa s velikim firmama. Ovaj trend spajanja farmacutskih preduzeća s preduzećima koja se bave biotehnologijom i genetskom tehnologijom će se nastaviti. U farmaceutskoj industriji genetska tehnologija daje važne doprinose u slijedećim oblastima: • • • • • •
utvrđivanje uzroka naslijeđenih bolesti, medicinskoj dijagnostici, sinteze proteina i drugih biomolekula, razvoju screening-sistema, rasvjetljavanju pitanja rezistencije lijekova, rasvjetljavanju djelovanja lijekova i metabolizma.
Danas je poznato oko 3000 monogenetskih nasljednih bolesti, u koje spadaju, na primjer multipliskleroza ili pak Alchajmerova bolest. Genetska tehnika je takođe važan instrument kod istraživanja uzroka raka, dijabetesa i autoimunih oboljenja. Biotehnološki proizvedeni lijekovi prodaju se na tržištu već 20 godina. Samo u SAD njihov promet je dostigao 3 milijarde dolara. Počev od sedamdesetih godina u SAD je u ovoj oblasti otvoren veliki broj novih firmi tako da ih danas ima 1300 s oko 97.000 zaposlenih. Kod farmaceutskih firmi veliki interes izazivaju genetska istraživanja s ciljem utvrđivanja oko tri milijarde ljudskih baznih parova, što budi nadu u otkrivanje genetski uslovljenih izroka oboljenja. Na području biotehnologije i genetske tehnologije, s velikim brojem pojedinačnih tehnika, visokim investicionim potencijalom i brzim razvojem metodike, obezbjeđenje i odbrana tehnološke prednosti imaju bitnu ulogu. U posebne probleme patentiranja pronalazaka na polju genetske tehnologije ovddje nećemo ulaziti. Za dalji napredak i komercijalno korišćenje, dobijanje prava na patent je veoma važno.
95
Navedene činjenice i problemi pokazuju da je u slučaju genetske tehnologije i biotehnologije, zbog njihove kompleksnost i dinamike, menadžment tehnologija neophodan u svim fazama primjene. Brzi razvoj informacione tehnologije (IT) postavio je pred farmaceutsku industriju slijedeća pitanja: Kako koristiti informacionu tehnologiju u upravljanju globalnim procesom razvoja lijekova? Kako učiti od drugih industrijskih grana koje šrioko koriste obradu podataka? Pri analizi stanja razvijenosti informacione tehnologije preduzeća, njegovog stepena integracije i povezivanja u lokalne i internacionalne mreže, kao i količine razmjenjenih podataka, zapaža se stepen njegove razvijenosti. Već na jednostavnom stepenu IT razvoja može se utvrditi napredak u automatizaciji, rutinskim provjerama, analizama stabilnsoti istraživanja ili kvaliteta proizvodnje, dok dalji napredak donosi uvođenje informacionog sistema za laboratorije i specijalizovanih sistema za statističku bradu podataka iz kliničkih studija. Produktivan dobitak se ostvaruje uštedom potencijala radne snage pri obradi rutinskih zadataka. Veoma važan efekat predstavlja ušteda vremena prilikom razvoja i odobravanja novog lijeka. U kliničku razvojnu fazu jedne aktivne supstance često su uključene hiljade pacijenata i stotine kontrolnih centara širom svijeta. Enormna količina podataka koja se pri tome proizvodi omogućava ubrzanje razvoja lijekova. Primjenom napredne informacione tehnologije otvara se interesantna mogućnost u menadžmentu za poboljšanje multicentrično organizovane kliničke studije. Dosije za registraciju i odobravanju jednog novog lijeka sa svim potrebnim podacima o njegovoj efikasnosti i sigurnosti sadrži ogromnu količinu podataka i često dostiže više stotina hiljada stranica. S umnožavanjem, raspodjelom i provjerom takve papirne dokumentacije, davanjem mišljenja i donošenjem odluka o izdavanju dozvole za prozvodnju novog lijeka traje u prosijeku tri godine. Zato ne iznenađuje, što se primjena informacione tehnologije u ovoj fazi posebno intenzivno provjerava. Pod pojmom CANDA (Computer Assisted New Drug Application) podrazumijeva se sistem za obradu podataka radi dobijanja dozvole za proizvodnju novog lijeka. Uz pomoć CANDA ovo vrijeme je skraćeno u prosjeku na 9.2 mjeseci. Primjena informacionih tehnologija u razvoju lijekova i procesu njihovog odobravanja dovodi do primjena u samom procesu i odražava se na organizaciju samih farmaceutskih preduzeća. Informaciona tehnologija se tako pojavljuje kao katalizator u procesu reinženjeringa farmaceutske industrije.
96
8.2. ZADACI MENADŽMENTA TEHNOLOGIJA U FARMACEUTSKOM PREDUZEĆU Kao što je već istaknuto, proces razvoja novog lijeka i njegove prodaje na tržištu je multidisciplinarni postupak koji pored osnovnih nauka, kao što su medicina, biohemija, genetika i hemija, obuhvata i niz specijalizovanih disciplina, kao na primjer galeniku, toksikologiju, analitiku, statistiku, obradu podataka itd. U prethodnom odjeljku razmotrene su neke ključne tehnologije koje presudno utiču na ovaj proces. Kompleksnost i važnost tehnološkog razvoja ne dozvoljavaju da se on samo koordinira i slučajno prati, a da se njegovo uvođenje u procese preduzeća prepusti pojedinim stručnim odjeljenjima. Zadatak menadžmenta tehnologija je da ovdje izvršava funkciju koordiniranja i da obezbijedi identifikovanje, vrednovanje, implementiranje i razvoj nove tehnologije u duhu ciljeva i strategije preduzeća. Izuzetno je važno da preduzeće prati tehnološki razvoj unutar farmaceutske industrije i van nje. Pr tome je potrebno da preduzeće raspolaže kadrovima koji su za to sposobni. Praćenje stručne literature, patenata i banaka podataka nije dovoljno. Direktni kontakti s vodećim laboratorijama kao i aktivno učešće na stručnim skupovima su obavezan preduslov da se nove tehnologije ne «prespavaju». Takođe je važno da se odjeljenja za istraživanje i razvoj redovno osvježavaju mladim, kreativnim naučnim podmlatkom iz renomiranih radnih grupa, koji donosi novo tehnološko iskustvo. Pravilno vrednovanje jedne nove tehnologije sa stanovišta postizanja ciljeva preduzeća je od presudnog značaja. Tehnološko-naučne analize mogu pružiti važnu pomoć uprav firme prilikom donošenja odluka. Pošto samo jedan od dva do 10 novih lijekova postiže uspjeh na tržištu, farmaceutske forme su veoma zavisne od kontinuiranog toka novih programa da bi, dugoročno gledano, mogle da prežive. Zato im je potreban jedan sistem za vrednovanje ovih projekata u pogledu atraktivnosti i rizika, kako bi se ograničeni kapaciteti firme optimalno iskoristili. Razvijene su različite metode vrednovanja projekata. Jedna od njih je „portfolio“ prikaz. Kod ove metode se projekti upoređuju na osnovu atraktivnosti i rizika, kao i tehnološke i ekonomske dimenzije, na osnovu unaprijed utvrđenih kriterijuma. Svaki kriterijum dobija određenu važnost, u skladu s ciljevima i strategijom preduzeća, kojom utiče na parametre atraktivnosti i rizika. U firmi koja je usmjerena na tehnologiju, a koja raspolaže specijalnim galeničkim know-how-om (na primjer, plaster ili aerosol tehnologijom), vrši se jači uticaj na tehnološke kriterijume i parametre aktiviteta, nego u firmi koja je marketinški orijentisana. Za svaki nov proizvod (lijek) kvantifikuju se atraktivnost i rizik na jednog istoj skali, shodno različitim kriterijumima i njihovoj važnosti. (Tabela 5).
97
Tabela 5. Kriterijumi za ocjenjivanje parametara atraktivnosti i rizika Parametar Dimenzije Kriterijumi Tehnološka Terapeutska vrijednost/ korist, djelotvorni mehanizam, galenska forma, budući razvoj Atraktivnost Komercijalna Veličina tržišta, isplativost (ROI-return on investment), sinergizam Tehnološka Patent, know-how, mogućnost realizovanja, Nadmetanja kod IR Rizik Komercijalna Nadmetanje, mogućnost nadoknade, cijena Za projekte u ranoj fazi razvoja vjerovatnoća tehničke realizacije bitno je kritičnija od ekonomskog aspekta buduće prodaje na tržištu. Zato je potrebno u sistem za procjenu projekata uvesti analizu tehnologije. Kao pomoćno sredstvo ovdje se koristi formiranje matrice «tehnologija/proizvod». Princip se sastoji u identifikovanju različitih tehnologija koje moraju biti uvedene da bi se vrednovani proizvod uveo na trište. U tabeli 6. prikazan je jedan primjer ovakve matrice. Tabela 6. Matrica «tehnologija/proizvod» Tehnologija Tip Drug Design T1 Laboratorijski robot T2 Biotehnologija T3 Materijali T4 Informaciona tehnologija T5
Projekat/proizv od Proces P1 P2 P3 Molekularno modeliranje + Hemijska sinteza ++ Kombinovana hemija ++ Farmakološki skrining + + + Generski inženjering ++ Kulture ćelija + Galenski oblici ++ ++ + + + LIMS automatizacija + + Menadžment i dokumentacija kliničkih + studija + + + CANDA + + + Informacioni menadžment Socio-ekonomskih podataka Popunjena matrica prikazuje kritične tehnologije za svaki projekat i stavlja ih u vezu s jednim multirpojektom. Slijedeći korak je kontrola indentifikovanih tehnologija u pogledu: • •
generalnog statusa u razvijenom procesu, konkurentske pozicije firme u vezi s tehnologijom
(jaka-srednja-slaba). Raspored dobijenih podataka u obliku jednog dvodimenzionog dijagrama daje željeni «tehnološki portfolio» prikazan na narednoj slici. Ovakav dijagram pokazuje jake i slabe strane firme u vezi s tehnologijama i može poslužiti prilikom određivanja tehnološkog rizika projekata. U kombinaciji s matricom «tehnologija / projekat» predstavlja važan instrument planiranja i upravljanja tehnologijom.
98
U posmatranom primjeru tehnologija T3 predstavlja ključni problem za sva tri procjenjivana projekta. Pozicija ove tehnologije u «tehnološkom portfoliju» pokazuje da je ona praćena značajnim rizikom. Jačanje konkurentske pozicije firme u odnosu na ove tehnologiju trebalo bi da ima visok prioritet. Obezbjeđivanjem resursa za odgovarajuće odjeljenje za istraživanje i razvoj ova tehnologija mora biti ojačana i osigurana pošto od nje zavisi uspjeh sva tri projekta. Tehnologija u nastajanju vrhunska pozicija
visok rizik ←
T1 ↓
T2 T3 ←
smanjen rizik nije konkurentna u sazrijevanju
jaka
srednja
slaba
Slika. Tehnološki portfolio T1, T2 i T3 označavaju različite tehnologije, strelice pokazuju pravac kretanja kroz ciljne programe istraživanja i razvoja Implementacija novih tehnologija. Kada se utvrdi da je neka nova tehnologija neophodno potrebna za realizaciju ciljeva preduzeća ona se mora uvesti i učiniti efikasnom. Implementacija nove tehnologije može se postići razvijanjem sopstvenog know-how-a ili spoljnom akvizicijom. Interni razvoj jedne za preduzeće nove tehnologije može da uslijedi preko jednog pilot-projekta. Ovaj projekat razrađuje projektantski tim sastavljen od malog broja naučnika i tehničara. Glavni zadatak takvog projekta je unošenje spolja specifičnog stručnog znanja, etabliranje internog znanja i skupljanje prvih praktičnih iskustava, da bi se vrijednost nove tehnologije za preduzeće u dovoljnoj mjeri ocijenila na praktičnim primjerima. Važan zadatak takvog tima je i prilagođavanje nove tehnologije uslovima farmaceutske industrije. Pri tome se naročita pažnja obraća na prilagođavanje zakonski propisanim standardima kvaliteta i proceduri za izdavanje dozvola. U ranoj fazi implementiranja nove tehnologije nije neophodno potrebno formirati posebnu organizacionu jedinicu. Članovi pilot grupe mogu obraditi projekat u okviru svojih redovnih funkcija. Vrlo je važno rano uključiti vođe projekata i menadžere proizvoda čiji su projekti i proizvodi pogođeni od strane nove tehnologije. Ako se pokaže da iz nove tehnologije rezultira konkretan kandidat za predklinička i klinička ispitivanja treba koristiti posebne timove za razvoj. 99
Spoljna akvizicija je sigurno najbrža metoda uvođenja nove tehnologije, koja je svoje mogućnosti već pokazala. Može se zapaziti da se sve više farmaceutskih firmi sa strateški važnim tehnologijama fuzionišu ili ulaze u kooperaciju u oblast istraživanja i razvoja. I u strateškim oblastima osnovnih i primarnih istraživanja kooperacije više nisu nikakva rijetkost. U tabeli 7. navedeno je nekoliko primjera saradnje u farmaceutskoj industriji iz posljednjih godina. Tabela 7. Primjeri aktivnosti velikih farmaceutskih firmi u vezi s akvizicijom modernih tehnologija Firma Partner u tehnologiji God. Tip Projekat kombinovana «Eli Lilly» «Sphinx» 1994 akvizicija hemija «American Home «Affymax» 1994 prećutni dogovor kombinovana Products» o istraživanju hemija istraživaki i «Glaxo» «Megabios» 1994 licencni ugovor genter. cyst. fib. «Chiron peptid sinteza i Corporation» «Houghten Phar» 1993 joint venture skrining «Protein Design prećutni dogovor monoklonalna «Corange» Labs» 1993 o istraživanju antitjela «Smith Kline «Human Genome genom-analiza, Beecham» Sciences 1993 akvizicija ljudski geni «W-Lambert» «Theragan» 1993 ugovor o razvoju genska terapija «Chiron «Cetus Corporation» Corporation» 1991 akvizicija genska terapija «American Home «Genetics 1991 djelimično genska terapija Products» Institute» učešće «Hoffman-La Roche» «Genentech» 1990 djelimično učešće genska terapija Ova pojava se zapaža i u oblasti biotehnologije. Mnoge evropske i američke farmaceutske firme, koje na ovom području nemaju sopstveni know-how, ulaze u strateške saveze s biotehnološkim firmama, koje su razvile interesantne metode i tehnologije, ali nemaju dovoljno resursa za kompletan razvoj lijekova po međunarodnim standardima. Koliki značaj vodeće farmaceutske firme pridaju razvoju tehnologije može se vidjeti iz činjenice da one sve više sredstava ulažu u firme – nosioce novih tehnologija, ili ih direktno preuzimaju. Spektakularni primjeri za ovo su ulazak «Hoffmann – La Roche» u «Genentech» sa 62% za sumu od 2,1 milijarde dolara i učešće «Chiron»-a u «Chiron Cetus Corporation» sa 660 miliona dolara. U najvećem broju slučajeva originalne tehnologije se ne razvijaju u okviru jednog farmaceutskog produzeća, već nastaju kombinaciojom i saradnjom univerzitetskih istraživanja i industrijskih laboratorija. Menadžment
100
tehnologija mora uzeti u obzir ovu veoma važnu činjenicu. Traganje za mogućim partnerima i sastavljanje ugovora vezanih za istraživanja i licence postaje sve važnija oblast menadžmenta tehnologija u farmaceutskoj industriji. Uvođenjem nove tehnologije zadatak menadžmenta tehnologija nije završen. Tehnologiju je potrebno stalno prilagođavati, razvijati i optimizirati da bi se omogućila proizvodnja tržišno konkurentnih proizvoda, i to na duži vremenski period, da bi se moglo poslovati s dobitkom. Ovi zadaci se najbolje prate preko interne strukture koja ima važnu ulogu u odnosu na proizvod. Takva organizaciona forma je već pomenuti projektni menadžment koji je posljednjih godina našao svoje mjesto u farmaceutskoj industriji. Projektni menadžment u farmaceutskoj industriji bitno se razlikuje od projektnog menadžmenta u mašinkoj industriji ili građevinarstvu zbog dugog razvojnog perioda i visokog rizika. Tehnološka konkurentska prednost. Važan zadatak menadžmenta tehnologija jeste obezbjeđivanje tehnološke prednosti firmi. Takva prednost direktno štiti proizvode od imitatora i falsifikatora, a takođe predstavlja preduslov za obezbjeđivanje novih preparata na visokom tehnološkom nivou. Inovativne tehnologije čsto nude mogućnost podizanja čitave lepeze proizvoda na kvalitativno viši nivo, čime se i njihove prodajne mogućnosti bitno popravljaju. Specijalne galenske tehnologije, pjenušave tablete, transdermal sistemi, implatanti, liposomi i drugi terapeutski sistemi pružaju interesantne mogućnosti. Postoji čitav niz farmaceutskih preduzeća koja su se spcijalizovala u određenoj oblasti, u kojoj imaju tehnološko vođstvo , i svoje inovativne tehnologije nude drugim firmama. Za ovu vrstu firmi obezbjeđenje tehnološke prednosti je veoma bitno. Za obezbjeđivanje tehnološke prednosti važi isti postupak kao i pri identifikovanju novih tehnologija. Preko sistematskih analiza literature i intenzivnih spoljnih kontakata mora se na osnovu mase informacija prepoznati trend tehnološkog razvoja koji će dovesti do budućih tehnoloških skokova. Pri tome se posebna pažnja mora pokloniti tehnološkom razvoju neposrednih konkurenata. Skupljači specifičnih tehnoloških informacija (tzv. «Technological Gate-Keepers») uvedeni su u mnogim firmama već krajem sedamdesetih godina. Tu se radi o kvalifikovanom stručnom personalu sa specijalnim senzibilitetom za važne eksterne informaije. Izbor podesnih osoba i njihova integracija u organizaciju je zadatak menadženta tehnologija. Otvaranje firme prema okruženju je bitan uslov za provjeru njenog tehnološkog nivoa u poređenju s konkurencijom. Mogućnosti za eksterno vrednovanje tehnologije koju je firma sama razvija su: • • • •
aktivno učešće na seminarima i naučnim skupovima, kooperacija s univerzitetima i naučnim institutima, prodaja licenci jakim firmama, davanje naloga stranim firmama.
Važno je da interna politika firme podržava takve eksterne kontake s firmama koje raspolažu specijalnim tehnološkim know-how-om, bilo u galenskoj, toksikološkoj ili
101
kliničkoj oblasti. Eksternom ponudom ovakvih kapaciteta mogu se postići direktni dobici. Često se određene oblasti organizuju kao posebni profit-centri ili društva s ograničenom odgovornošću. Tehnologija tako postaje interesantan faktor za farmaceutske firme, a njen razvitak, odnosno obezbjeđivanje tehnološke prednosti, čak i bez direktne veze s projektom – važan zadatak menadžmenta tehnologija. Obezbjeđivanje intelektualne svojine u industriji obavlja se obično pomoću patenta. Farmaceutski patenti štite nove supstance, proizvodne procese, galenske forme ili određene medicinske primjene, pri čemu, po pravilu, patent na supstancu obezbjeđuje najjaču zaštitu. Kao što je rečeno, patentiranje prestavlja kritičnu tačku u poslovanju s lijekovima. Strategija firme sastoji se u tome da preko serije različitih patenata na najbolji mogući način zaštiti novu tehnologiju odnosno nove preparate. Osim ove aktivne, postoji i paivna strategija koja se sastoji u blokiranju konkurencije pomoću patentiranja tehnologije. Na osnovu stečenog iskustva, ni velika prduzeća ne uspjevaju da održe tehnološko vođstvo u dužem vremenskom intervalu.
8.3. ORGANIZACIJA MENADŽMENTA FARMACEUTSKIM PREDUZEĆIMA
TEHNOLOGIJA
U
Farmaceutske firme su ranije imale jako raščlanjenu strukturu, s jasno razgraničenim funkcijama istraživanja i razvoja, proizvodnje i marketinga, kao i čvrsto hijerarhijsko uređenje. Poslovni uspjesi u prošlosti su podržavali ovakvu konzervativnu strukturu. U današnjim uslovima visokih troškova i niskih marži u farmaceutskoj industriji sve se više koriste «lean-management» metode. Internacionalne firme, kao što su «Bayer», «Hoechst» ili «Boehringer», u međuvremenu su ukinule hijerarhijske ljestvice, uvele projektni menadžment, prilagodile centralne oblasti istraživanja i učvrstile odgovornost operativnih područja. Nivo glavnog rukovodioca i rukovodilaca odjeljenja sve češće se dovodi u pitanje kao podesan instrument za odgovor na buduće izazove i upravjanje njima. Matrični oblici organizacije, spuštanje odgovornosti prema bazi, podjela i rotacija poslova dobijaju sve veći značaj. U procesu nove organizacije poseban značaj pripada implementiranju menadžmenta tehnologija. Topmenadžment je odgovoran za stvaranje ambijenta za razvoj menadžmenta tehnologija. Menadžment tehnologija stoji pri tome u tjesnoj vezi s menažmentom istraživanja i razvoja i menadžmentom informacija. Menadžment tehnologija nije centralna funkcija u preduzeću. Zato ga treba decentralizovati i koristiti u svim bitnim stručnim funkcijama i na svim nivoima odlučivanja. Rano i blagovremeno prepoznavanje novih ključnih tehnologija je pri tome zadatak primarnog istraživanja koje je povezano s univerzitetima i institutima. U oblasti farmacije, metode uvedene od stran projektnog menadžera nude povoljne preduslove za menadžment tehnologija. Posebno je kod tehnološki orijentisanih projekata značajno ako šef projekta ili projektnog tima istovremeno obavlja funkciju tehnološkog menadžera. Neophodna je saradnja menažmenta istraživanja i razvoja s odjeljenjima za licence i za marketing.
102
Menadžment tehnologija u farmaceutskoj industriji. Razvoj, sprovođenje i valorizacija jednog novog terapeutskog principa predstavlja dug proces, pun rizka. Zato se farmaceutske firme moraju baviti posebnim dugoročnim planiranjem i istraživanjem poslovne oblasti. Kod donošenja strateških odluka moraju se uzeti u obzir tehnološka baza preduzeća s konkurencijom, položaj novih tehnologija, kao i sopstvene mogućnosti efektivnog menažmenta tehnologija. U ovakve odluke spadaju: • • • • •
početak razvoja lijeka u novom terapeutskom sektoru, dodjeljivanje kapaciteta za istraživanje i razvoj, iznošenje na tržište novog proizvoda, izgradnja nove proizvodne linije, obustavljanje proizvodnje jdnog proizvoda ili jednog proizvodnog procesa itd.
Odluka o uvođenju nove tehnologije zahtijeva preduzetničko djelovanje. Investicije u jednu visoko inovativnu tehnologiju, koja još uvijek nije sazrela niti široko isprobana, zahtijeva spremnost na rizik i neustrašivost prilikom donošenja odluka. Za to je potreban kvalifikovan i informisan top-menadžment, koji se oslanja na menadžment tehnologija. Velike firme obično ne učestvuju aktivno u prvim redovima tehnološke revolucije. Mala preduzeća, osnovana od strane renomiranih univerzitetskih istraživača i finansirana preduzetničkim kapitalom, razvijaju se na bazi krčenja novih puteva inovacije, što se može okarakterisati kao tehnološko vođstvo. Kao primjer navedimo komercijalnu primjenu PCR (Polymerase Chain Reaction) tehnologije molekularne biologije, od strane njenog pronalazača K.B.Mullisa, dobitnika Nobelove nagrade za hemiju, preko spstvene firme «Star Gene». Obrazovanje takvih firmi i centara za nove tehnologije, prije svega u blizini značajnih unvierziteta, naročito je iraženo u SAD. Za velike farmaceutske firme su ovakvi tehnološki centri izuzetno interesantni. Tako je «BASF», firma-kćerka «BBC», nedavno otvorila centar za istrživanje i razvoj vrijedan 100 miliona dolara u Masačusetskom biotehnološkom parku, u blizini Bostona, u jednom izvanrednom okruženju vrhunskih univerzitetskih i tehnološki visokorazvijenih firmi. Jedan od zadataka strateškog menadžmenta tehnologija je da prati ovaj trend na međunarodnom nivou, posmatra i bira moguće kandidate za saradnju, kao i da ih vrednuje u pogledu kompetencija i inovacionog stupnja. Niz univerziteta i drugih državnih istraživačkih institucija osnovao je, ili to namjerava da učini, grupe za tranfer tehnologija i njihovu valorizaciju. Kao primjere navedimo Medical Research Council Tehnology Transfer Group u Velikoj Britaniji, TNO u Holandiji i Office of Technology Transfer u SAD. One predstavljaju podesna mjesta na kojima zainteresovane firme mogu potražiti ili ponuditi određena tehnološka rješenja, kao i uspostaviti kontakte s naučnicima.
103
Globalna valorizacija novog lijeka odvija se na svim važnim farmaceutskim tržištima, kao što su Sjeverna Amerika, Zapadna Evropa i Japan. Na osvim tržištima se, po pravilu, mogu nadoknaditi visoki razvojni troškovi.
104
8. LITERATURA: 1. Ante Šantić : Biomedicinska elektronika; Sveučilište u Zagrebu, Školska knjiga, Zagreb 1995.godine. 2. Larisa Kolomejceva: Upravljanje tehnološkim razvojem- Izatovi trećeg milenijuma, Bibiloteka Menadžment, Beograd, 2001.godine 3. Dragan Čović : Timski rad, Sveučilište u Mostaru, 2002.godine 4. Darko Petković : Tehnička dijagnostika (rukopis u priremi); Sveučilite u Mostaru –Univerzitet u Zenici; 2005.godina 5. Darko Petković : Tehnološki parkovi- Više od mjesta za tehnološki transfer i razvoj MSP; Univerzitet u Zenici i Federalno min.obrta i poduzetništva; Zenica, 2005. 6. The Oxford Dictionary, Oxford University Press, Walton Street, Oxford OX2 6DP, 1991. 7. The World Book Encyclopedia, Vol 19, World Book, Inc, Chicago, London, Sidney, Toronto, 1994. 8. S.Kukoleča, Organizaciono-poslovni leksikon, Rad, Beograd 1982, 2. dio. 9. G.Rophol, Eine Systemtheorie der Technik, zur Grundlegung der allgemeinen Technologie, Carl Hanser Verlag, München wien, 1979. 10. LZ „M.Krleža“, Leksikon LZ, Zagreb 1974. godine. 11. N.N., Nové definice pojmºu vëda a technologie, Plasty a kaučuk, 33(1996)1. 12. Microsoft Corporation, Microsoft Encarta 2005, Redmond, WA 98052-6399 U.S.A. 2005. godine 13. I. Mašić, Z.Riđanović, Medicinska informatika, Avicena, Sarajevo 1996. godine 14. S. Ćatović, S.Kendić, Uvod u medicinu, historijski razvoj medicine i medicinska etika, Sarajevo 1999. godine 15. SZO, Ciljevi zdravlja za sve : zdravstvena politika za Evropu / Škola narodnog zdravlja Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, 1997. godina 16. Maja Levi-Jakšić, Upravljanje tehnologijom i operacijama, FON, Beograd,1996. 17. * * * : , Medicinska enciklopedija, Svjetlost-Larousse, Sarajevo 1989. godine 18. Urgentno zbrinjavanje i transport, Johanniter Unfall Hilfe, Sarajevo, 1996. godine 19. Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP): Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department Triage and Acuty Scale (CTAS) 20. Milena Tijanić, ZDRAVSTVENA NJEGA I SAVREMENO SESTRINSTVO, Naučna, Beograd 2002. dine 21. * * *: WHO, Regionalni ured za Evropu, Proces zdravstvene njege, Copenhagen, 1981. godine 22. Mensura Begić, Proces zdravstvene njege u okviru polivalentne patronažne zaštite, Dom Štampe, Zenica 2001. godine 23. Izet Mašić, Medicinska informatika, Avicena, Sarajevo, 1996. godine 24. Arif Smajkić, Socijalna medicina sa organizacijom zdravstva, IP „Svijetlost“ Sarajevo, 1988. godine 25. * * * : SIZ zdravstvene zaštite BiH, Standardi i normativi zdravstvene zaštite, Sarajevo, 1986. godine 26. Mary Cain, Mapping Transformations in Health Technology, Institute for the Future Health Care Horizons, 2002. godine 27. http://health.yahoo.com 28. www.allergy-network.co.uk 29. www.anaphylaxis.org.uk
105
30. www.asthma.org.uk 31. www.bbc.co.uk 32. www.allergyuk.org 33. www.bsaci.org 34. www.eczema.org 35. www.aaaai.org 36. www.patient.co.uk 37. www.lasg.co.uk 38. www.medicalnewstoday.com 39. www.news.wisc.edu 40. www.patienthealthinternational.com 41. www.neuron.org 42. www.cancercell.org 43. www.pharmacytimes.com 44. www.yumama.com 45. www.trudnoca.net 46. www.poliklinika-harni.hr 47. www.antamedica.com 48. www.mit-med.co.yu 49. www.menssana.co.yu
106
