Sumpah Simpan Rahasia Medis

RSU Santa Maria Cilacap Jln. Jend. Achmad Yani No.38 Cilacap Selatan - 53212 JAWA TENGAH  !N"#NES!A Telepon Telepon : + 62 (282) 534859, 521725 Faks : + 62 (282) 531296  e-mail : rsu_sanamaria!"a#oo$%o$i& 

SUMPAH/JANJI KARYAWAN UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini  Nama

: …………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir

: ………………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………………….

Jabatan

: ………………………………………………………….

Adalah karyawan Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap menyatakan ber!an!i dengan mengangkat "umpah akan meraha"iakan "egala hal tentang in#$rma"i medi"/ke"ehatan pa"ien Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap yang tertuli" dalam d$kumen rekam medi" yang "aya kel$la. Jan!i keraha"iaan ini tetap "aya pegang baik "elama "aya beker!a di Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap% maupun "etelah "aya keluar atau berhenti beker!a

Cilaap% &' September &()' Saya yang ber!an!i

*

+

Sak"i:

*

+

*

+

RSU Santa Maria Cilacap Jln. Jend. Achmad Yani No.38 Cilacap Selatan - 53212 JAWA TENGAH  !N"#NES!A Telepon : + 62 (282) 534859, 521725 Faks : + 62 (282) 531296  e-mail : rsu_sanamaria!"a#oo$%o$i& 

LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS ( UNTUK KARYAWAN MUSLIM) ,emi allah "aya ber"umpah% bahwa "aya akan meraha"iakan "egala "e"uatu hal tentang in#$rma"i medi"/ke"ehatan pa"ien yang tertuli" dalam d$kumen rekam medi" pa"ien yang "aya kel$la. Saya akan men!aga raha"ia medi" pa"ien baik "elama "aya beker!a di Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap maupun "etelah "aya berhenti atau keluar dari Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap.

LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS ( UNTUK KARYAWAN KRISTEN/KATOLIK)

,emi Tuhan "aya ber!an!i% bahwa "aya akan meraha"iakan "egala "e"uatu hal tentang in#$rma"i medi"/ke"ehatan pa"ien yang tertuli" dalam d$kumen rekam medi" pa"ien yang "aya kel$la. Saya akan men!aga raha"ia medi" pa"ien baik "elama "aya beker!a di Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap maupun "etelah "aya berhenti atau keluar dari Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap.

RSU Santa Maria Cilacap Jln. Jend. Achmad Yani No.38 Cilacap Selatan - 53212 JAWA TENGAH  !N"#NES!A Telepon : + 62 (282) 534859, 521725 Faks : + 62 (282) 531296  e-mail : rsu_sanamaria!"a#oo$%o$i& 

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

-ada hari ini% Senin tanggal &' bulan September tahun &()'% "aya ,irektur Rumah Sakit Umum Santa Maria Cilaap% telah mengambil "umpah !abatan para pengel$la d$kumen rekam medi" rumah "akit umum "anta maria ilaap untuk men!aga keraha"iaan dari "emua in#$rma"i medi"/ke"ehatan yang tertuli" dalam d$kumen rekam medi" pa"ien. -engambilan "umpah dilakukan "eara i"lam% kri"ten dan kat$lik dan dihadiri $leh beberapa $rang "ak"i.

Cilaap% &' September &()' ,irektur RSU Santa Maria Cilaap

,r. ilian Tri"nawati -% M- Sak"i0"ak"i :

*R$m$ -eter Subagy$%1M2+

*-dt. 3$n"elman Ra!a 4aek$le+

*M$h. Tau#i5 idayatullah% S.Ag+