SUMPAH/JANJI PEGAWAI UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI NAMA : ……………….. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ALAMAT : JABATAN : ADALAHPEGAWAI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI, MENYATAKAN BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA MASIH BEKERJA DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI, MAUPUN SETELAH SAYA KELUAR ATAU BERHENTI BEKERJA.
BANGLI,08 NOVEMBER 2016 SAYA YANG BERJANJI
(NAMA JELAS) SAKSI :
TTD
TTD
(NAMA JELAS)
(NAMA JELAS)
LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA. SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI ATAU KELUAR DARI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI.
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS PADA HARI INI SELASA TANGGAL DELAPAN BULAN NOVEMBER TAHUN DUA RIBU ENAM BELAS, SAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS JIWA PROVINSI BALI UNTUK MENJAGA KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN. PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN HINDU DAN DIHADIRI OLEH BEBERAPA ORANG SAKSI.
BANGLI,08 NOVEMBER 2016 DIREKTUR RS ………. TTD (NAMA JELAS)
