BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut nstitute of Medicine (!"""), medical error didefinisikan sebagai# $he failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of e%ecusion) or the use of a &rong plan to achie'e an aim (i.e., error of planning). rtinya kesalahan medis didefinisikan sebagai# suatu egagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu., kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan perencanaan). esalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa *ear Miss atau d'erse +'ent (ejadian $idak iharapkan-$). 1.2 Rumusan Masalah
− − − − −
pa yang di maksud dengan manajemen pasien safety pa saja standar keselamatan pasien safety pa saja tujuan pasien safety pa saja langkah/langkah kegiatan pasien safety pa saja aspek hokum kegiatan pasien safety
1.3 Tujuan
− − − − −
Menganalisis penerapan patient safety Mencari faktor yang dapat mempengaruhi penerapan patient safety Membandingkan antara teori patient safetydan pelaksanaannya Menganalisis pelaksanaan patient Membuat rencana perbaikan pelaksanaan patient safety
1. Man!aat
Sebagai bahan ajar bagi mahasis&a agar bisa di terapkan saat praktek klinik dan bisa menerapkannya di lingkungan masyarakat
1
BAB II PEMBAHA"AN 2.1 De!#n#s# Pat#ent "a!et$
Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 2.2 Tujuan Pat#ent "a!et$
$ujuan 01atient safety2 adalah !. 3. 5. 6.
$erciptanya budaya keselamatan pasien di RS Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan masyarakat4 Menurunnya $ di RS $erlaksananya program/program pencegahan shg tidak terjadi pengulangan $.
2.3 Langkah%Langkah Pelaksanaan Pat#ent "a!et$
1elaksanaan 01atient safety2 meliputi !. "em&#lan s'lus# keselamatan Pas#en (# R" ) WHO Collaborating Centre for Patient Safety, 2 May 2007 *+ $a#tu, − 1erhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look/alike, sound/alike medication names) − 1astikan identifikasi pasien − omunikasi secara benar saat serah terima pasien − 1astikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar − endalikan cairan elektrolit pekat − 1astikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan − Hindari salah kateter dan salah sambung slang − 7unakan alat injeksi sekali pakai − $ingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial. 3. Tujuh "tan(ar -eselamatan Pas#en )mengau /a(a 0 Hospital Patient Safety Standards” $ang (#keluarkan 'leh Joint Commision on Areditation of Healt! Organi"ations, Ill#n'#s+ U"A , tahun 22*+$a#tu, − Hak pasien Standarnya # 1asien 8 keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana 8 hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya $ (ejadian $idak iharapkan). riterianya # !. Harus ada dokter penanggung ja&ab pelayanan 3. okter penanggung ja&ab pelayanan &ajib membuat rencana pelayanan 2
5. okter penanggung ja&ab pelayanan &ajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya $
− Mendidik pasien dan keluarga Standarnya # RS harus mendidik pasien 8 keluarganya tentang ke&ajiban 8 tanggung ja&ab pasien dalam asuhan pasien. riterianya # eselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dgn keterlibatan pasien adalah partner dalam proses pelayanan. arena itu, di RS harus ada system dan mekanisme mendidik pasien 8 keluarganya tentang ke&ajiban 8 tanggung ja&ab pasien dalam asuhan pasien.engan pendidikan tersebut diharapkan pasien 8 keluarga dapat# !. 3. 5. 6. 9. :. ;.
Memberikan info yg benar, jelas, lengkap dan jujur Mengetahui ke&ajiban dan tanggung ja&ab Mengajukan pertanyaan untuk hal yg tdk dimengerti Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa Memenuhi ke&ajiban finansial yang disepakati
− eselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Standarnya # RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. riterianya # !. 3. 5. 6.
koordinasi pelayanan secara menyeluruh koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
− 1enggunaan metode/metode peningkatan kinerja untuk melakukan e'aluasi dan program peningkatan keselamatan pasien Standarnya # RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor 8 menge'aluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif $, 8 melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta 1. riterianya # !. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, sesuai dengan 2$ujuh
3
− 1eran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Standarnya # !. 1impinan dorong 8 jamin implementasi progr 1 melalui penerapan 0;
riterianya
!. $erdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien. 3. $ersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden, 5. $ersedia mekanisme kerja untuk menjamin bah&a semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi 6. $ersedia prosedur 0cepat/tanggap2 terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. 9. $ersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden, :. $ersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden ;. $erdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan =. $ersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan ". $ersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk menge'aluasi efekti'itas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
− Mendidik staf tentang keselamatan pasien Standarnya !. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan 8 orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan 1 secara jelas. 3. RS menyelenggarakan pendidikan 8 pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan 8 memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien. riterianya !. memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien 3. mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inser'ice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
4
5.
menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (team&ork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
− omunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Standarnya
!. RS merencanakan 8 mendesain proses manajemen informasi 1 untuk memenuhi kebutuhan informasi internal 8 eksternal. 3. $ransmisi data 8 informasi harus tepat &aktu 8 akurat.
riterianya
!. disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal/hal terkait dengan keselamatan pasien. 3. $ersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk mere'isi manajemen informasi yang ada> 3. Tujuh langkah menuju keselamatan /as#en R" )&er(asarkan --P%R" N'.1%III% 2* se&aga# /an(uan &ag# sta! Rumah "ak#t
!. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan 1asien, 0ciptakan kepemimpinan 8 budaya yang terbuka dan adil2 Bagi Rumah sakit#
− ebijakan# tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada − − −
staf, pasien, keluarga ebijakan# peran 8 akuntabilitas indi'idual pada insiden $umbuhkan budaya pelaporan 8 belajar dari insiden
− nggota mampu berbicara, peduli 8 berani lapor bila ada insiden −
− − − −
da anggota ireksi yg bertanggung ja&ab atas 1 i bagian/3 ada orang yg dpt menjadi 01enggerak2 (champion) 1 1rioritaskan 1 dlm agenda rapat ireksi-Manajemen Masukkan 1 dlm semua program latihan staf
5
Bagi $im#
− da 0penggerak2 dlm tim utk memimpin 7erakan 1 − ?elaskan rele'ansi 8 pentingnya, serta manfaat gerakan 1 − $umbuhkan sikap ksatria yg menghargai pelaporan insiden 5. ntegrasikan akti'itas pengelolaan risiko, 0kembangkan sistem 8 proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi 8 asesmen hal yg potensial brmasalah2 Bagi Rumah Sakit#
− Struktur 8 proses mjmn risiko klinis 8 non klinis, mencakup 1 − embangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko − 7unakan informasi dr sistem pelaporan insiden 8 asesmen risiko 8 tingkatkan kepedulian thdp pasien Bagi $im#
− iskusi isu 1 dlm forum3, utk umpan balik kpd mjmn terkait − 1enilaian risiko pd indi'idu pasien − 1roses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, 8 langkah memperkecil risiko tsb 6. embangkan sistem pelaporan, 0pastikan staf nda agar dg mudah dpt melaporkan kejadian-insiden serta RS mengatur pelaporan kpd 1/RS2 Bagi Rumah sakit#
−
− orong anggota utk melaporkan setiap insiden 8 insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sbg bahan pelajaran yg penting 9.
− ebijakan # komunikasi terbuka ttg insiden dg pasien 8 keluarga 6
− 1asien 8 keluarga mendpt informasi bila terjadi insiden − ukungan,pelatihan 8 dorongan semangat kpd staf agar selalu terbuka kpd pasien 8 kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien) Bagi $im#
− Hargai 8 dukung keterlibatan pasien 8 kel. bila tlh terjadi insiden − 1rioritaskan pemberitahuan kpd pasien 8 kel. bila terjadi insiden − Segera stlh kejadian, tunjukkan empati kpd pasien 8 kel. :. Belajar dan berbagi pengalaman tentang eselamatan pasien, 0dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah utk belajar bagaimana 8 mengapa kejadian itu timbul2 Bagi Rumah Sakit#
− Staf terlatih mengkaji insiden scr tepat, mengidentifikasi sebab − ebijakan# kriteria pelaksanaan nalisis kar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden 8 minimum ! % per tahun utk proses risiko tinggi Bagi $im#
− iskusikan dlm tim pengalaman dari hasil analisis insiden − dentifikasi bgn lain yg mungkin terkena dampak 8 bagi pengalaman tersebut ;. Aegah cedera melalui implementasi system eselamatan pasien, 07unakan informasi yg ada ttg kejadian-masalah utk melakukan perubahan pd sistem pelayanan2 Bagi Rumah Sakit#
− $entukan solusi dg informasi dr sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis
− Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf 8 kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin 1
− sesmen risiko utk setiap perubahan − Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh 1RS/1+RS − mpan balik kpd staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden Bagi $im#
7
− embangkan asuhan pasien menjadi lebih baik 8 lebih aman − $elaah perubahan yg dibuat tim 8 pastikan pelaksanaannya − mpan balik atas setiap tindak lanjut ttg insiden yg dilaporkan 2. Langkah Langkah -eg#atan Pelaksanaan Patient Safety A(alah
− D# Rumah "ak#t !. Rumah sakit agar membentuk $im eselamatan 1asien Rumah Sakit, dengan susunan organisasi sebagai berikut# etua# dokter, nggota# dokter, dokter gigi, pera&at, tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan lainnya. 3. Rumah sakit agar mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden 5. Rumah sakit agar melakukan pelaporan insiden ke omite eselamatan 1asien Rumah Sakit (1RS) secara rahasia 6. Rumah Sakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit. 9. Rumah sakit pendidikan mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dari analisis akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar/standar yang baru dikembangkan.
− D# Pr'4#ns#5-a&u/aten5-'ta !. Melakukan ad'okasi program keselamatan pasien ke rumah sakit/rumah sakit di &ilayahnya 3. Melakukan ad'okasi ke pemerintah daerah agar tersedianya dukungan anggaran terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit. 5. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
− D# Pusat !. Membentuk komite keselamatan pasien Rumah Sakit diba&ah 1erhimpunan Rumah Sakit Seluruh ndonesia 3. Menyusun panduan nasional tentang eselamatan 1asien Rumah Sakit 5. Melakukan sosialisasi dan ad'okasi program keselamatan pasien ke inas esehatan 1ropinsi-abupaten-ota, 1+RS aerah dan rumah sakit pendidikan dengan jejaring pendidikan. 6. Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatanpasien. Selain itu, menurut Hasting 7, 3CC:, ada delapan langkah yang bisa dilakukan untuk mengembangkan budaya Patient safety ini !. 1ut the focus back on safety Setiap staf yang bekerja di RS pasti ingin memberikan yang terbaik dan teraman untuk pasien. $etapi supaya keselamatan pasien ini bisa dikembangkan dan semua staf merasa mendapatkan dukungan, patient safety ini harus menjadi prioritas strategis dari rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya. +mpat A+D RS yang terlibat dalam safer patient initiatives di nggris mengatakan bah&a tanggung ja&ab untuk keselamatan pasien tidak bisa
8
didelegasikan dan mereka memegang peran kunci dalam membangun dan mempertahankan fokus patient safety di dalam RS. 3. $hink small and make the right thing easy to do Memberikan pelayanan kesehatan yang aman bagi pasien mungkin membutuhkan langkah/langkah yang agak kompleks. $etapi dengan memecah kompleksitas ini dan membuat langkah/langkah yang lebih mudah mungkin akan memberikan peningkatan yang lebih nyata. 5. +ncourage open reporting Belajar dari pengalaman, meskipun itu sesuatu yang salah adalah pengalaman yang berharga. oordinator patient safety dan manajer RS harus membuat budaya yang mendorong pelaporan. Mencatat tindakan/tindakan yang membahayakan pasien sama pentingnya dengan mencatat tindakan/tindakan yang menyelamatkan pasien. iskusi terbuka mengenai insiden/insiden yang terjadi bisa menjadi pembelajaran bagi semua staf. 6. Make data capture a priority ibutuhkan sistem pencatatan data yang lebih baik untuk mempelajari dan mengikuti perkembangan kualitas dari &aktu ke &aktu. Misalnya saja data mortalitas. engan perubahan data mortalitas dari tahun ke tahun, klinisi dan manajer bisa melihat bagaimana manfaat dari penerapan patient safety. 9. se systems/&ide approaches eselamatan pasien tidak bisa menjadi tanggung ja&ab indi'idual. 1engembangan hanya bisa terjadi jika ada sistem pendukung yang adekuat. Staf juga harus dilatih dan didorong untuk melakukan peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan terhadap pasien. $etapi jika pendekatan patient safety tidak diintegrasikan secara utuh kedalam sistem yang berlaku di RS, maka peningkatan yang terjadi hanya akan bersifat sementara. :. Build implementation kno&ledge Staf juga membutuhkan moti'asi dan dukungan untuk mengembangkan metodologi, sistem berfikir, dan implementasi program. 1emimpin sebagai pengarah jalannya program disini memegang peranan kunci. i nggris, pengembangan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sudah dimasukkan ke dalam kurikulum kedokteran dan kepera&atan, sehingga diharapkan sesudah lulus kedua hal ini sudah menjadi bagian dalam budaya kerja. ;. n'ol'e patients in safety efforts eterlibatan pasien dalam pengembangan patient safety terbukti dapat memberikan pengaruh yang positif. 1erannya saat ini mungkin masih kecil, tetapi akan terus berkembang. imasukkannya per&akilan masyarakat umum dalam komite keselamatan pasien adalah salah satu bentuk kontribusi aktif dari masyarakat (pasien). Secara sederhana pasien bisa diarahkan untuk menja&ab ketiga pertanyaan berikut# apa masalahnya pa yang bisa kubantu pa yang tidak boleh kukerjakan
9
=. e'elop top/class patient safety leaders 1rioritisasi keselamatan pasien, pembangunan sistem untuk pengumpulan data/data berkualitas tinggi, mendorong budaya tidak saling menyalahkan, memoti'asi staf, dan melibatkan pasien dalam lingkungan kerja bukanlah sesuatu hal yang bisa tercapai dalam semalam. iperlukan kepemimpinan yang kuat, tim yang kompak, serta dedikasi dan komitmen yang tinggi untuk tercapainya tujuan pengembangan budaya patient safety. Seringkali RS harus bekerja dengan konsultan leadership untuk mengembangkan kerjasama tim dan keterampilan komunikasi staf. engan kepemimpinan yang baik, masing/masing anggota tim dengan berbagai peran yang berbeda bisa saling melengkapi dengan anggota tim lainnya melalui kolaborasi yang erat. 2. As/ek Hukum Terha(a/ Patient Safety
spek hukum terhadap 0patient safety2 atau keselamatan pasien adalah sebagai berikut $entang esehatan 8 $entang Rumah Sakit !. -eselamatan Pas#en se&aga# Isu Hukum a. Pasal ! (!) "" #o.!$/%' 01elaksanaan 1elayanan kesehatan harus mendahulukan keselamatan nya&a pasien.2 b. Pasal !%n "" #o./%' 01asien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pera&atan di Rumah Sakit. c. Pasal "" #o.!$/%' 0Setiap orang berhak menuntut 7.R terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan-atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam 1elkes yang diterimanya.2 0E..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nya&a atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.2 2.
Tanggung ja6a& Hukum Rumah sak#t
a. 1asal 3"b *o.66-3CC" 2Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.2 b. 1asal 6: *o.66-3CC" 0Rumah sakit bertanggung ja&ab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan di RS.2 c. 1asal 69 (3) *o.66-3CC" 0Rumah sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nya&a manusia.2 3.
Bukan tanggung ja6a& Rumah "ak#t
a. 1asal 69 (!) *o.66-3CC" $entang Rumah sakit 10
0Rumah Sakit $idak bertanggung ja&ab secara hukum apabila pasien dan-atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang kompresehensif. 0 .
Hak Pas#en
a. 1asal 53d *o.66-3CC" 0Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional2 b. 1asal 53e *o.66-3CC" 0Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi2 c. 1asal 53j *o.66-3CC" 0Setiap pasien mempunyai hak tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan2 d. 1asal 53F *o.66-3CC" 0Setiap pasien mempunyai hak menggugat dan-atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana2 .
-e&#jakan $ang men(ukung keselamatan /as#en
a. 1asal 65 *o.66-3CC" − RS &ajib menerapkan standar keselamatan pasien − Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan. − RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri − 1elaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan ditujukan untuk mengoreksi system dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien. 1emerintah bertanggung ja&ab mengeluarkan kebijakan tentang keselamatan pasien. eselamatan pasien yang dimaksud adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. System tersebut meliputi#
− − − − −
ssessment risiko dentifikasi dan pengelolaan yang terkait resiko pasien 1elaporan dan analisis insiden emampuan belajar dari insiden $indak lanjut dan implementasi solusi meminimalkan resiko
7. "#stem Penaatan (an /ela/'ran /a(a patient safety
− D# Rumah "ak#t !. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (ejadian *yaris Aedera, ejadian $idak iharapkan dan ejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit. 11
3. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (ejadian *yaris Aedera, ejadian $idak iharapkan dan ejadian Sentinel) kepada $im eselamatan 1asien Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit. 5. $im eselamatan 1asien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja 6. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka $im eselamatan 1asien Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada 1impinan rumah sakit. 9. 1impinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke omite eselamatan 1asien Rumah Sakit (1RS) setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia. − D# Pr'/#ns# inas esehatan 1ropinsi dan 1+RS aerah menerima produk/produk dari omite eselamatan Rumah Sakit
− D# Pusat !. omite eselamatan 1asien Rumah Sakit (1RS) merekapitulasi laporan dari rumah sakit untuk menjaga kerahasiaannya 3. omite eselamatan 1asien Rumah Sakit (1RS) melakukan analisis yang telah dilakukan oleh rumah sakit 5. omite eselamatan 1asien Rumah Sakit (1RS) melakukan analisis laporan insiden bekerjasama dengan rumah sakit pendidikan dan rumah sakit yang ditunjuk sebagai laboratorium uji coba keselamatan pasien rumah sakit 6. omite eselamatan 1asien Rumah Sakit (1RS) melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi masalah ke inas esehatan 1ropinsi dan 1+RS aerah, rumah sakit terkait dan rumah sakit lainnya. 8. M'n#t'r#ng (an E4aluas#
− D# Rumah sak#t 1impinan Rumah sakit melakukan monitoring dan e'aluasi pada unit/unit kerja di rumah sakit, terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja
− D# /r'/#ns# inas esehatan 1ropinsi dan 1+RS aerah melakukan monitoring dan e'aluasi pelaksanaan 1rogram eselamatan 1asien Rumah Sakit di &ilayah kerjanya
− D# Pusat omite eselamatan 1asien Rumah Sakit melakukan monitoring dan e'aluasi pelaksanaan eselamatan 1asien Rumah Sakit di rumah sakit/rumah sakit Monitoring dan e'aluasi dilaksanakan minimal satu tahan satu kali.
12
DA9TAR PU"TA-A
− omala&ati, Geronica. (3C!C) Co**unity&Patient Safety alam 1erspektif Hukum −
−
− − −
−
esehatan.
−
13
14
