PATIENT SAFETY
1. Penger Pengertia tian n dari dari keselam keselamata atan n pasien pasien adalah adalah Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm/cedera yang potensial akan terjadi, terkait dengan pelayanan kesehatan 2. Penger Pengertia tian n Kesel Keselama amatan tan Pasi Pasien en Rumah Rumah Saki Sakitt adalah adalah : Suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman 3. Tujuan dilaksanakanny dilaksanakannyaa program program Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien adalah adalah a. Tercip Terciptany tanyaa budaya budaya Kese Keselam lamata atan n Pasie Pasien n b. Mening Meningkatn katnya ya akuntab akuntabili ilitas tas RS terha terhadap dap pasien pasien c. Menuru Menurunny nnyaa kejadia kejadian n tida tidak k dihara diharapkan pkan di RS d. Terlaksanany Terlaksananyaa program-pr program-program ogram pencegahan pencegahan pengulangan kejadian tidak diharapkan
sehingga sehingga
tidak tidak
terjadi terjadi
4. Mengingat Mengingat masalah masalah keselamata keselamatan n pasien pasien merupakan merupakan masalah masalah yang perlu perlu ditangani ditangani segera segera di rumah sakit di Indonesia, maka diperlukan Standar Keselamatan Pasien rumah sakit, yang antara lain adalah a. Hak pasien b. Mend Mendid idik ik pasi pasien en dan dan kelua keluarg rgaa c. Kesela Keselamat matan an pasien pasien dan dan kesinam kesinambung bungan an pelaya pelayanan nan d. Mendid Mendidik ik staf staf tenta tentang ng kesela keselamat matan an pasien pasien e. Komunikasi Komunikasi merupak merupakan an kunci bagi staf staf untuk untuk mencapai mencapai keselama keselamatan tan pasien pasien f. Penggunaan Penggunaan metoda-m metoda-metoda etoda peningkatan peningkatan kinerja kinerja utk melakukan melakukan evaluas evaluasii dan program peningkatan keselamatan pasien g. Peran kepemimpinan kepemimpinan dalam meningkatkan meningkatkan keselamatan keselamatan pasien pasien 5. Sebutk Sebutkan an enam enam Sasa Sasaran ran Kesela Keselamat matan an pasien pasien : a. Ketepa Ketepatan tan identi identifik fikasi asi pasien pasien b. Peni Pening ngka kata tan n komun komunik ikas asii yang yang efek efekti tif f c. Peningkatan Peningkatan keamanan keamanan obat obat yang perlu diwaspadai diwaspadai (high-ale (high-alert rt medicatio medications) ns) d. Kepastian Kepastian tepat-lokas tepat-lokasi, i, tepat-prose tepat-prosedur, dur, tepat-pasien tepat-pasien e. Pengurangan Pengurangan risiko risiko infeksi infeksi terkait terkait pelayan pelayanan an kesehata kesehatan n f. Peng Pengur urang angan an ris risik iko o pasi pasien en jatu jatuh h 6. Apa itu itu IKP (Ins (Inside iden n Keselam Keselamata atan n Pasien) Pasien) : Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi
7. Apa itu itu KTD KTD (Kejad (Kejadian ian Tida Tidak k Dihara Diharapkan pkan)) : Suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien
8. Apa itu itu KNC KNC (Kejad (Kejadian ian Nyari Nyariss Cedera Cedera)) : Suatu insiden yang tuidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena keberuntungan 9. Apa Apa itu itu Keja Kejadi dian an Sen Senti tinel nel : Kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius 10. Apa itu faktor faktor kontributor kontributor dalam dalam pengertian pengertian Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien : Keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian 11. Sebutkan Sebutkan faktor-faktor faktor-faktor kontributor kontributor : a. Faktor Faktor kontrib kontributo utorr di luar luar orga organis nisasi asi (ekste (eksterna rnal) l) b. Faktor Faktor kontrib kontributo utorr dalam dalam organi organisas sasii (inte (interna rnal) l) c. Faktor Faktor kontr kontribu ibutor tor yang yang berhubu berhubunga ngan n dengan petug petugas as d. Faktor Faktor kont kontrib ributo utorr yang berhu berhubung bungan an dengan dengan keadaan keadaan pasie pasien n 12. Apa itu Analisis Analisis akar akar masalah masalah : Suatun proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifkasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya 13. Mengapa Mengapa pelaporan pelaporan insiden penting penting : Karena Karena pelaporan pelaporan akan menjadi menjadi awal proses proses pembelaja pembelajaran ran untuk untuk mencegah mencegah kejadian yang sama terulang kembali 14. Apa yang harus dilaporkan Insiden Keselamatan Keselamatan Pasien : Kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi 15. Siapa yang membuat membuat Laporan Laporan Insiden Insiden : a. Siapa saja atau semua semua staf staf RS yang pertama pertama menemukan menemukan kejadia kejadian n
b. Siapa saja atau semua staf yang terlibat terlibat dalam dalam kejadia kejadian n 16. Apabil Apabilaa terjad terjadii suatu suatu insid insiden en (KNC/ (KNC/KTD KTD)) di ruangan ruangan pera perawat watan, an, apa yang yang segera segera dilakukan : a. Buat laporan laporan insiden insiden dengan mengisi mengisi Formuli Formulirr Laporan Laporan Inside Insiden n b. Serahk Serahkan an ke ke atasan atasan langsun langsung g pelapo pelaporr c. Atasan Atasan langsung langsung akan akan memeriks memeriksaa laporan laporan dan dan melakukan melakukan grading grading risiko risiko terhadap insiden yang dilaporkan d. Setelah Setelah selesai selesai melakukan melakukan investig investigasi asi sederhana, sederhana, laporan laporan hasil hasil investig investigasi asi dan laporan insiden insiden dilaporkan ke Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Pasien RS e. Panitia Panitia akan akan menganalisa menganalisa kembali kembali hasil hasil investigas investigasii dan laporan laporan insiden insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan f. Bila Bila perlu perlu dilak dilakuakn uakn RCA RCA (Anal (Analisi isiss Akar Akar Masala Masalah) h) g. Setelah Setelah melakukan melakukan RCA, RCA, Panitia Panitia akan membuat membuat laporan laporan dan dan rekomendas rekomendasii serta rencana kerja kepada Direksi 17. Berapa lama batas waktu mulai dari kejadian sampai membuat laporan laporan Insiden : Paling lambat 2 x 24 jam 18. Apakah ada yang badan badan yang mengurusi mengurusi Keselamat Keselamatan an Pasien di RS St. St. Elisabeth, Elisabeth, apa nama badan tersebut dan sebutkan siapa ketua nya ? a . Ad a b. Panitia Panitia Mutu Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien RS St.Elisab St.Elisabeth eth Medan Medan c. Dr.A Dr.Adr dria ian n Hut Hutau auru ruk k 19. Langkah penerapan dalam membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di unit kerja di dalam rumah sakit adalah : Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden 20. Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan pasien pasien adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil. adil. Untuk di rumah sakit, sakit, hal ini berarti : a. staf harus terbuka terbuka tentang tentang insiden insiden yang yang melibatkan melibatkan mereka mereka b. staf harus mampu berbicara berbicara kepada kepada kolega kolega dan atasanny atasannyaa tentang tentang insiden insiden yang terjadi c. staf diperlakuka diperlakukan n adil adil dan didukung didukung bila bila terjadi terjadi insiden insiden d. staf dan rumah rumah sakit harus harus akuntabel akuntabel terhada terhadap p risiko risiko tindakan tindakan mereka mereka
21. Manfaat Manfaat penting dari dari budaya budaya keselamatan keselamatan di rumah sakit sakit antara antara lain : a. mengurangi mengurangi berulangnya berulangnya dan dan keparahan keparahan dari inside insiden n keselamat keselamatan an (dengan (dengan pelaporan dan pembelajaran) b. mengurangi mengurangi jumlah jumlah staf staf yang yang stress, stress, merasa merasa bersal bersalah, ah, malu, malu, kehilangan kehilangan kepercayaan diri c. mengur mengurang angii biaya biaya pengobat pengobatan an dan dan ekstra ekstra tera terapi pi d. mengurangi mengurangi kebutuhan kebutuhan sumberday sumberdayaa untuk manajemen manajemen komplain komplain dan klaim klaim 22. Solusi Solusi Life-Saving Life-Saving Keselamata Keselamatan n Pasien di rumah sakit, yaitu yaitu antara lain lain : a. pastik pastikan an identi identifik fikasi asi pasien pasien b. perhatikan perhatikan nama nama obat, rupa dan dan ucapan yang yang mirip mirip (Look-Alike (Look-Alike,, Sound-Alike Sound-Alike Medication Names) c. gunakan gunakan alat alat inje injeksi ksi sekali sekali pakai pakai d. komunikasi komunikasi secara secara benar saat serah serah terima/pengo terima/pengoperan peran pasien Untuk pertanyaan pertanyaan no.23 no.23 sampai sampai dengan no.26 Hari Minggu tanggal 2 November 2014 jam 19.00 WIB, Tuan B usia 70 tahun masuk ke ruang rawat inap VIP RS.SA diantar anaknya Tuan G dengan diagnosa Stroke. Tuan B mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kiri, keadaan umum baik dan masih sadar. sadar. Keesokan harinya Tuan B ditemukan terjatuh dari tempat tidur, saat diperiksa Tuan B sudah tidak sadarkan diri. Tuan B mengalami perdarahan di otak dan akhirnya meninggal keesokan harinya di ruang ICU Rumah Sakit SA. 23. Kejadian Kejadian diatas merupakan merupakan kejadian kejadian : Sentinel 24. Sebelum diantar ke ruang ruang perawatannya, Tuan B diidentifikasi diidentifikasi menggunakan dua identitas identitas antara antara lain lain : a. nama pasien b. reka rekam m med medis is pasi pasien en c. tang tangga gall lah lahir ir pasi pasien en 25. Salah satu satu tindakan yang benar benar dan harus dilakukan dilakukan perawat perawat ruang VIP sebelum sebelum kejadian kejadian diatas terjadi adalah : mengedukasi pasien dan keluarga tentang budaya keselamatan pasien 26. Setelah Tuan B terjatuh, perawat ruangan ruangan VIP segera melakukan tindakan :
memberikan pertolongan kepada pasien untuk pertanyaan no 27 sampai 32 Tn Joko suryono suryono usia 42 tahun dengan diagnosa diagnosa Gastritis Kronis Kronis dan Tn Joko Joko Sungkono usia 60 tahun dengan diagnose Dispepsia dan vertigo sama – sama dirawat oleh dr. dr. Andi SpPD diruang diruang melati kelas kelas III. Dr. menganjurkan Tn Joko Sungkono Sungkono unutk pemeriksaan pemeriksaan Laboratorium dan CT Scan dan sudah dijadwalkan. Keesokan harinya perawat T mengantar TNn Joko Suryono Ke radiologi untuk pemeriksaan Ct Scan. Untungnya saat akan melakukan pemeriksaan petugas radiologi mengecek kembali identitas pasien, ternyata berbeda dengan dengan yang berada pada gelang pasien. Pemeriksaan Pemeriksaan dibatalkan , tn joko Suryono dikembalikan ke ruangan. 27. Dari kasus tersebut apa yang menjadi menjadi insidenya? insidenya? Salah identitas 28. Jenis insiden insiden kasus kasus diatas diatas adalah? adalah? KNC ( kejadian nyaris Cedera) 29. Tindakan Tindakan yang diberikan diberikan kepada kepada petugas? petugas? Sosialisasi SPO 30. Siapa Penangung Penangung jawab kasus kasus ini? ini? Kepala ruang rawat dan penangung jawab shif 31. Siapa petugas petugas pelapor pelapor insiden insiden diatas? diatas? Kepala ruang rawat dan petugas radiologi 32. Apa yang harus dilakukan dilakukan untuk menghindari kasus kasus diatas? Identifikasi sebelum mengantar pasien Untuk pertanyaan no 33 sampai 36 Tn Ali 58 Tahun direncanak direncanakan an operasi apendecto apendectomi mi dengan anestesi anestesi spinal. spinal. Semua pemeriksaan pemeriksaan menjelang operasi telah dilakukan, termasuk toleransi operasi. Dokter bedah dan dokter anastesi telah melakukan visite pre operasi. Keesokan harinya operasi operasi dimulai sesuai jadwal, jadwal, dokter anastesi menyuntikkan obat anastesi didaerah lumbal, saat itu tn Ali berteriak kesakitan. Beberapa saat kemudian dokter bedah mulai mulai memeriksaa abang kesakitan, kesakitan, tenyata pasien masih masih belum meraskan respon pembiusan. Setelah dicek oleh perawat anastesi ternyata obat yang diberikan bukan obat yang diresepkan, melaikan obat jantung yang bersifat neurotoksik. Kedua obat tersebut mirip. Dan tuan ali dipindahkan ke ICU dan mengalamo shock. Beberapa hari kemudian tn Ali mengalami paraplegia. 33. Dari kasus kasus diatas apa yang yang menjadi insiden insidenya? ya? Salah pemberian obat 34. Jenis insiden insiden kasus kasus diatas diatas adlah adlah Sentinel 35. Untuk menghindari kasus ini apa yang harus dilakukan? dilakukan? Penyimpanan obat yang mirip 36. Insiden Insiden apa yang terjadi diruan diruang g operasi? Tidak melaksanakan SPO 6 benar pemberian obat
Untuk pertanyaan no 37 sampai 40 Tn A usia 65 tahun dengan penyakit lambung kronis dirujuk untuk dilakukan tindakan endoskopi di RS Bina Sejahtera. Dijelaskan kepada pasien tindakan ini merupakan prosedur ODC dengan pembiusan dannpuasa sebelum masuk rumah sakit. Setelah persiapan diruang ODC, pasien dibius oleh dokter spesialis Anastesi. Dokter spesialis penyakit dalam akan mulai melakukan tindakan, tapi saat monitor dinyalakan ternyata monitor TV yang biasa digunakan tidak dapt menampilkan gambar, dan tindakan batal, pemeriksaan ditunda, dan akhirnya pasien dirawat 2 hari menunggu alat didatangkan. 37. Dari kasus diatas apa yang menjadi insidenya? insidenya? Perpanjangan waktu rawat Kerusakan monitoring TV 38. Penangung Penangung jawab jawab kasus ini adalah? adalah? KA. Unit 39. Sebutkan Sebutkan jenis insiden insiden kasus kasus ini? ini? KTD (kejadian nyaris cedera) 40. Dari kasus diatas untuk menghindari insiden terulang apa yang harus dilaskukan? dilaskukan? Maintenance alat secara rutin Untuk pertanyaan pertanyaan no 41 sampai sampai Ny Rista usia 43 tahun dirawat oleh dr. Budianto dengan dengan diagnosa GE, dokter menganjurkan permeriksaan laboratorium untuk elektrolit. Perawat jaga memangil petugas laboratorium dan menyerahkan formulir pemeriksaan. Petugas laboratorium mengambil darah Ny Rista dan memasukkan ketabung dengan antikoagulan EDTA ( tabung yang salah), setelah melihat kembali formulir, darah dipindahkan dipindahkan ketabung yang sebenarnya. sebenarnya. Setelah dilakukan pemeriksaan pemeriksaan hasil tidak bisa dikeluarkan (error). 41. Dari kasus kasus diatas diatas apa apa yang menjadi insidenn insidennya? ya? Salah penempaatan darah, Penundaan pemberian obat 42. Penangung Penangung jawab kasus kasus ini adalah adalah? ? Petugas sampling/ petugas pengambil pengambil darah 43. Sebutkan Sebutkan jenis insid insiden en diatas? diatas? KNC (kejadian nyaris cedera) 44. Untuk menghind menghindari ari kasus kasus ini terjadi? terjadi? Evaluasi SPO dan sosialisasi SPO
