RSUD KOTA BAUBAU
FORMULIR FORMULI R ASSESMENT NYERI
RM.06A
Nama : Tanggal Masuk : No. RM : Tanggal Lahir : Tanggal Keluar : ASSESMENT NYERI dengan Numeric Numeric Reting S cal, cal, Wong Wong B aker FA CE S Pain Scale Scale (Untuk pasien dewasa atau anak-anak yang mampu berkomunikasi)
SEBERAPAKAH NYERI ANDA ? 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lokasi Nyeri : : ............................................................................. Intensitas (Skala 1-10), skala : ............................................... Frekuensi Nyeri : Terus-menerus Intermiten/ Kadang-kadang Jarang Penjalaran : ...................................................................... Ekspresi Wajah : Tenang Meringis Menangis Menjerit-jerit ASSESMENT NYERI dengan Comfort scale (Untuk pasien bayi, anak dan dewasa yang tidak dapat dinilai Numeric R eting eting Scal, Scal, Wong B acker FA CE S Pain Scale) Scale) menggunakan Numeric Skor Kategori Penilaian Nilai
Kewaspadaan
Ketenangan
Distress Pernafasan
Menangis
Pergerakan
Tonus Otot
Tegangan Wajah
Tekanan Darah Basal
Denyut Jantung Basal
Tidur pulas/nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper Alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak Bernapas dengan tenang, tidak menangis Sering terisak-isak Merengek Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Sering bergerak Pergerakan aktif terbatas Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki Otot relaks sepenuhnya Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata Tegangan hampir di seluruh otot wajah Seluruh otot wajah tegang, meringis Tekanan darah di bawah batas normal Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1 -3 kali) Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% Denyut jantung di bawah batas normal Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1 -3 kali) Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% Total Score
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
RSUD Kota Baubau
RM.06B
Penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran dengan menggunakan skala non verbal Pain sc ale Revis ed dan toleransi terhadap ventilasi mekanik (B ehavior Pain Score)
SKALA NON VERBAL P A IN S C A L E R E V I S E D Kriteria
Skor 0
Wajah
Tidak
Aktifitas
Posisi Tubuh
Skor 1
Skor 2
Sesekali meringis, mengeluarka
Sering meringis, mengeluarkan air mata,
tertentu atau senyum
air mata, mengerutkan dahi.
mengerutkan dahi.
Berbaring tenang. Posisi
Mencari
Gerakan gelisah dan atau melawan
normal
gerakan berhati-hati.
Berbaring
ada
ekspresi
tenang,
tidak
ada posisi tangan diatas
perhatian
dengan
Gerakan mengeliat, ketegangan
Kekakuan tubuh
pada tubuh
tubuh Fisiologis
TD dan nadi stabil, tidak
Perubahan dalam 4 jam dari salah
Perubahan dalam 4 jam dari salah satu:
ada perubahan dalam 4
satu: tekanan darah sistolik>20,
tekanan darah >30, nadi >25, laju
jam.
nadi>20, laju pernafasan>10
pernapasan >20
Pernafasan sesuai base
RR>10 dia atas baseline atau
RR
line, SpO2 sesuai setting
penurunan
penurunan SpO2 10%, tidak sinkronisasi
ventilator
sinkronisasi
Pernafasan
SpO2 ringan
tidak dengan
>
20
di
atas
baseline
berat dengan ventilator
ventilator.
SKALA BE HAVIOR PAIN SCORE Perilaku
Ekspresi wajah
Ekstremitas atas
Deskripsi Relaksasi
1
Partially tightened (misalnya menggerakkan alis)
2
Fully tightened (misalnya menutup mata)
3
Menyeringai
4
Tidak ada gerakan
1
Menekuk sebagian
2
Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari
3
Retraksi permanen
4
Mentoleransi pergerakan
1
Batuk namun masih mentolerasi ventilasi sebagian besar Komplian dengan ventilasi
Skor
waktu
2
Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting ventilator )
3
Tidak dapat mengonrrol ventilasi
4
atau
