20. SINDROME HERNIARIO. Concepto. Protrusión de uno o más órganos, o p arte de ellos, ellos, a través de una abertura abertura natural o accidental de la pared abdominal. Nomenclatura. A) Natur Nat uraleza aleza 1) Congénita. A causa de anomalías en la embriogénesis 2) Adquirida. Se debe debe a un pr oceso po stnatal 3) Incisional. Producid a a nivel nivel de una cic atriz quirúr gica B) Contenido 1) Enterocele. Habitada por intestino 2) Epiplocele. Habitada por epiplón 3) Hernia Gástrica. Contiene al estómago o a parte del mismo 4) Hernia Hernia Vesical. Conti ene a la vejiga 5) Hernia Hernia de Lit tré. Habit Habit ada por un Div ertícul o de Meckel, etc. etc. C) Compor Compor tamiento 1) Reducible. El contenido puede reingresarse a la cavidad 2) Irreducibl Irreducibl e. El El c ontenido no puede reingresarse a la cavidad Causas Causas de Irreductibi lidad: a) Adherencias Adherencias en el contenido del saco b) Estrechez del del anil lo c) Hernia Hernia por deslizamiento: deslizamiento: u na parte saco saco herniario, ot ra parte intestino d) Sobrecarga grasa del contenido, etc. 3) Incarcerada Incarcerada.. Irreducibl Irreducibl e con const ricci ón del cuello d e la hernia hernia sin oclusi ón 4) Perdida Perdida del derecho a domi cilio. Volumen exagerado exagerado del cont enido y r etracción de la cavidad abdominal, incapacitando el reingreso de las vísceras vísceras 5) Hernia Hernia Atascada. Atascada. Detención Detención del fluj o in testinal por acumulo de materia fecal fecal sóli da en en el contenido herniario (solo en hernias de intestino g rueso) 6) Hernia Hernia Estrangulada. Irreductibili dad brusca con com promi so cir culatorio del órgano apresado apresado 7) Hernia Hernia Gangr Gangr enosa. Gangrena Gangrena de un asa a consecuenc ia de la estrangul ación 8) Hernia Hernia de Richter. Estrangulación limit ada al al b orde antimesentérico de un asa (no (no hay compromiso vascular) 9) Hernia de Maydl. Estrangulación retrógrada del intestino en W 10) Reducción en masa. Cuando una hernia estrangulada es reducida al abdomen con el s aco, que actúa actúa como estrangulante. Situación gravísima 11) Herni Herni a reprodu cid a o recurr ente. Después Después de op erada, la hernia vu elve a desarrollarse 12) Herni Herni a dobl e: a) Ambos lados simul táneame táneamente nte (ej.: (ej.: hernia ing uinal d irecta) b) Coexistencia Coexistencia en el mism o lado de una hernia ingu inal dir ecta con una indi recta (cada (cada saco está está separa separado do por los vasos epigástricos ): Hernia Hernia en pantalón pantalón 13) Hernia triple. A lo anterior, se añade una hernia crural en el mismo lado 14) Peritonitis herniaria. Inflamación de la serosa que tapiza el saco 15) 15) Epiploiti s herniaria. Inflamación Inflamación del epiplón incarcerado en el saco Frecuencia y Etiología. Muy común. Factores Etiológicos a) Herencia (relación familiar) b) Embrio Embrio lógic os. Coexistencia Coexistencia con otras malform aciones c) Edad. Edad. Aumento en lo s dos extremos de la vida (congénito-debilidad y atrofi a) d) Sexo. - Mujer: umbi lical, crur al y perineal (embaraz (embarazos os y partos) - Hombre: Hombre: ing uinal (conducto m ás ampli ampli o) e) Tipo Tipo Constituci onal. Sobrecarga Sobrecarga gr asa f) Ocupación. Ocupación. Esfuerzos viol entos g) Estados Estados p atológico s. Tos cróni ca pertinaz, pertinaz, estreñimiento mantenido, reacción reacción muscu lar violenta durante una caída caída (aumento (aumento de la presión intraabdominal)
Patogenia. 1. Estado anatómico de la región/Debilidad de la pared (más importante) 2. Aumento de la presión intraabdomi nal también 3) Grasa alrededor de la puerta herni aria 4) Adelgazamiento extremo y rápido Anatomía Patológ ica/Elementos. 1. zona hern iaria Punto débil a tr avés del cual s e inicia el pro ceso. Puerta herniaria (da nombre a la hernia): Anillo o cond ucto p reformados o t otalidad de planos débiles de la región 2. Saco herniario a) Cuerpo b) Fondo c) Cuello - Saco herniario. Es un divertículo de peritoneo parietal y fascia transversalis intr oduci dos a través de la puerta herniaria. Es de forma variable, interior mente puede estar divi dido por tabiques incom pletos en diversas celdas. - Superfici e externa. Está rodeada por tejido conectivo laxo; en algunos casos, está cubierta por tejido adiposo que, a veces, la precede: Lipoma preherniario. - A nivel del anillo, se localiza una estrechez llamada Cuello, causa de la estrangulación. A veces sólo es un trayecto incapaz de permitir el paso a las vísceras: Hernia deshabitada. 3. Contenido Varía según la región. Todas las vísceras excepto el páncreas pueden habitarlo pero, en general, se trata de Intestino y epiplón. Repetidos t raumatismos e infl amaciones a nivel de un cuello estrecho, prov ocan adherencias entre el contenido y el saco or iginando u na hernia irreducible. Clínica. Síntomas f ísicos 1. Tumor Herniario a) Form a y Tamaño v ariables b) Consistencia 1) Blanda y Elástic a: Enterocele 2) Firme: Epiplocele c) Percusi ón 1) Timpánica: Intestino vacío 2) Mate. Epiplon, víscera maciza, intestino lleno d) Reducci ón 1) Progresiv a y R.H.A: Enterocele 2) Rápida, en masa y n o R.H.A: Epiplocele e) Examen 1) Tos y Esfuerzos transmiten im pulso s y p onen turg ente (muy aparente en irreducibles) 2) Reducci ón del co ntenido y Exploración d e las características de la región herniaria - Amplitud y f irmeza del anillo - Grosor - Resistencia e integridad de los planos mu sculares y aponeurótico s - Solid ez de las paredes, longi tud y holgur a del cond ucto
Síntomas f uncio nales 2. Dolor Intensidad variable, no c onstante, acentuada por los esfuerzos y la tos. Irradiación a todo el abdomen y presencia cóli cos intestinales (hasta invalidante) 3. Trastornos Reflejos: Gastralgia, Náuseas, Dispepsia y Alteración del Ritmo Intestinal (estreñimi ento habitual y diarrea ocasional) La repetición d e las cris is anuncia Estrangulación Complicaciones. 1. Estrangulación 2. Traumatismos e Inflamación local 3. Encarcelación 4. Irreductibil idad 5. Dolo r, etc. Tratamiento. 1. Quirúrgic o: Herniorrafia (siempre, salvo con traindic ación absolut a) - Incisi ón hasta la disección del saco herniario - Abertura del saco para ver su contenido y las condi ciones de éste - Reducción d el contenido si está en buenas condic iones (recupera su col or, latidos arteriales y peristaltism o). Si no, - Resección del segmento y anastomosi s II) HERNIAS INGUINALES Son aquellas que se producen en la región ingu inoabdomi nal. Recuerdo anatómic o. 1) Conducto ingui nal: Situado obli cuamente por encima del pli egue de la ingl e, tiene form a de cili ndro aplanado de delante a atrás, con 2 extremos o abertur as que const ituyen los anillo s ingui nales superfic ial y profundo . Además consta de 2 paredes y 2 bordes. a) Pared anterior : Aponeurosi s de inserción del músc ulo ob licuo mayor y fascículos más inferiores de los músculos oblicuo menor y transverso, estos últim os cubri endo y reforzando a manera de diafragma el anillo ingui nal profun do. b) Pared posterior (la más i mport ante en l a patogenia de las hernias): Peritoneo reforzado por fascia transversalis c) Borde superior: Formado en su tercio externo por los fascículos carnoso s de los múscu los obl icuo menor y transverso. En su tercio i nterno estos múscu los se hacen tendinoso s y pueden llegarse a unir en ocasiones ( tendón c onjun to). d) Borde inferior: Tiene forma de canal de concavidad superio r. Consti tuido por fibr as de la aponeurosis de inserción del múscu lo obl icuo m ayor (arcada crural). 2) Anill o ing uinal sup erficial o i nterno( por estar lo calizado hacia la línea media ): Fibras aponeuróti cas de la inserción de la aponeurosis del músc ulo obl icuo mayor 3) Anill o ingui nal profundo o externo: Situado 1,5-2 cm. por encima del punto medio de la línea que une la Espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis, zona de abertura de la fascia transversalis, por f uera de los v asos epigástricos, recubiertos por el ligamento d e Hesselbach. Da entrada al co nduct o in guinal. Contiene al cordón espermático -ligamento redondo . Consti tució n: fascia transversalis y fascia espermática interna El anillo ingui nal profu ndo co nstit uye la punta de la hernia. Si se presenta, - Emergiendo entre lo s 2 anillos : Intraparietal - Emergiendo por el anillo in guinal superfic ial: Bubono cele - Con la raíz a nivel del cor dón espermático: Funicular - Por el escroto: Escrotal 4) Cordón espermático en el hombre y li gamento redondo en la muj er : Comienza a nivel del anillo ing uinal prof undo, donde se unen el condu cto deferente y los v asos espermaticos para salir del abdomen. En el canal ingui nal, el con ducto deferente y los vasos sanguíneos están rodeados p or l a fascia espermatica y son intim amente adherentes a la fascia cr emasterica y a f ibras del m úscul o cr emaster. Estas estructur as dan grosor al cond on espermatico.
Clasificación. A. Topográfica 1. Directa. Protruye a través de la fascia transversalis (pared), por dentro de los vasos epigástricos (Triángulo Hesselbach). Origen adquirido . 2. Indirecta. Protruye a través del anillo ing uinal pro fundo , por fuera de los vasos epigástricos . Origen congénit o. B. Volumen 1. Inguin oabdominal. El saco herniario no s obrepasa el l imit e de la raíz del escroto. 2. Inguinoescrotal. El saco alcanza la bolsa escrotal. C. Anchur a de la Base Desplazarán más o m enos a los vasos epigástri cos. Clasificación en 4 grup os, dependiendo de: Grupo I1 II III IV
Anil lo Ingui nal Profundo Normal Poco Dilatado Dilatado Muy Dilatado
Despl azamiento Pared Po sterior Vasos Epigástricos (F.Transversal) Normal Normal Ligero Normal Moderado Débil Intenso Muy Débil /Destruida
1
Niños co n persistencia del conducto perit oneovaginal
D. Reductibil idad 1-Reductible 2-Irreductible: a) Simple: Aquella cuyo contenido no pu ede reintegrarse a la cavidad abdominal, por las causas sigui entes: -Adherencias intrasaculares -Deslizamiento -Pérdida del derecho a d omici lio, etc. b) Complicada: b.1-Sin compr omiso vascular (incarcerada) b.2-Con compr omiso vascular (estrangulada) E. Contenido 1-Intestino: -Delgado -Grueso y apéndice -Epiplon -Diverticulo de Merkel ( hernia de Littré). Frecuencia. Es la más f recuente de todas las h ernias. Etiología. Factores: 1. Embriológicos a) Cierre imperfecto del c onduct o periton eovaginal: Hernia indir ecta b) Debili dades múscu lo-aponeuróti co-fasciales: Hernia d irecta 2. Herencia. Factores predisponentes: - Consti tuci ón asténica - Visceroptosis - Dilatación de la venas espermáticas - Amplitu d de los anill os,... 3. Sexo. Son más f recuentes en el varón 4. Edad. - Hernia i ndirecta/juventud - Hernia di recta/vejez 5. Patol ogías asoci adas a) Hidr ocele b) Quiste del cord ón c) Ectopia testicular
6. Factores predispon entes de una alta presión int raabdomi nal a) Esfuerzos físicos i ncoor dinados b) Estreñimiento c) EPOC d) Ascitis e) Grandes tumo res abdomi nales f) Embarazo g) Prostatiti s h)Tos pertinaz Anatomía Patológ ica. 1. Cont inente. Saco herni ario. Protru sión de peritoneo Indirecta: Recubierto por fascia espermática interna. Directa: Recubierto por fascia transversalis - Si entran vejiga y grasa peritoneal, sólo estará form ado por fascia. - Si se trata de una hernia por deslizamiento, una porción del saco está consti tuida por colon ascendente, sigmo ides o vejiga. a) Properiton eal: Cuando se extiende entre el peritoneo y l a fascia transversalis. b) Intersti cial: Cuando se extiende entre los planos mu sculares c) Superfici al: Cuando s e extiende por fuera de los mús culos , bajo la piel 2. Contenido. Epiplon, Intestino Delgado o Grueso y Vejiga son los más frecuentes. En ocasiones aunque es mas r aro puede contener apendice, divertículo de Merkel y trompas. Clínica. No es raro p ase asinto mática o con ligeras molestias. a) Anamnesis 1) Antecedentes de esfuerzos, t umo raciones, EPOC, etc. b) Sintomatolo gía 2) Dolor en la región i nguinal, sobr e todo al realizar esfuerzos 3) Tumor blando. Se manifiesta a los esfuerzos o al ponerse en pie. Generalmente desaparece o reduce su tamaño al acostarse 4) Vómito s, diarreas, cólicos, carácter irri table (niño) c) Examen Físico Inspección 4) Tumoración en la región ing uinal, de tamaño variable que prot ruye a los esfuerzos (pujar, t os,...) Palpación 5) Consistencia elástica 6) Dolor (complicada) Percusión 7) Mate: epip lón Timpánica: intestino v acío Auscul tación 8) R.H.A: intestino Diagnóstico. Inguinal. Tumoración por encim a de la arcada crural y por dentro de la espina del pubis. a) Maniobra de Landíbar I. Se introduce el dedo en el canal inguinal hasta la altura del anill o inguin al superfici al, a través del escroto y solici tamos al paciente que realice un esfuerzo: 1) Sensación en la punta del dedo: hernia indir ecta 2) Sensación en los pul pejos: hernia dir ecta b) Maniobr a de Landíbar II. Se obstruye con un dedo el punto correspon diente al anillo in guinal pro fundo en la piel (su proyección se encuentra en el punto medio d e la
arcada crur al y a un tr avés de dedo por encima de ella) y solic itamos al p aciente que realice un esfuerzo: 1) No protru ye: hernia indirecta 2) Protru ye: hernia di recta
Diagnost ico Diferencial. A) Hern ias Ingui no-Abdomi nales 1. Hernia crural. Tumoración po r d ebajo d e la arcada crural, por fuera de la espina del pubis y por dentro de los vasos femorales. A veces simula una hernia inguin al cuando se dirige hacia arriba por encima de la arcada crural 2. Quistes del c ordón (obliteración parcial del c onducto peritoneo-vaginal). Son translúci dos, de consistencia renitente y movibles en sentido céfalocaudal y no transversal 3. Cripto rquid ia. Bolsa escrotal vacía, tumoració n pequeña que correspond e al testículo 4. Lipoma. Más superfici al y m ovibl e, consistencia más bl anda, no se r educe (a veces es difícil diferenciarlo: Lipoma preherniario 5. Adenopatías i nguinales. No desaparecen, son más s uperficiales y movib les y s e constatan procesos sépticos o linfangitis 6. Dilatación d el cayado de la vena safena. Al ponerse de pie se vacía, localización más baja y la percusión de varices es transmitida al dedo situado en el cayado 7. Absceso abdomi nal: tumo ración flu ctuante que se acompaña de signos de infl amación, así como proceso séptico c ercano. B) Hernias Inguino-Escrotales 1. Hidrocele. Translúcido, se llena de abajo hacia arriba, el testículo no es palpable y se definen los elementos del cordó n 2. Varicocele. Al igual que en las hernias, el testículo es palpable, pero hay dilatación de las venas espermáticas (flexuosas), los elementos del cord ón están defin idos, no se reduce, aumenta de pie y a la maniobr a de Valsalva 3. Paquivaginalitis (inflamación d e las túni cas del escrot o). Dolor, antecedentes de infl amaciones de repetici ón, los elementos del cordón so n palpables más arriba y el testículo no es palpable, no se reduce, selectivo del escrot o 4. Tumor del testículo Complicaciones. Dependen de su irr eductibil idad. A. Agudas 1. Incarceración 2. Atascamiento (intestino) 3. Estrangulación 4. Necrosis -Gangrena 5. Perforación 6. Peritoniti s 7. Muerte B. Crónicas 1. Pérdida del derecho a domic ilio 2. Deslizamiento: El contenido form a parte del saco Tratamiento: Quirúrgi co. 1-Hernior rafia: Ligadura alta del saco, cierre adecuado del anillo ingui nal profu ndo y reconstru cción de la fascia transversalis.
HERNIA CRURAL o FEMORAL Es aquella que protruye a través del anillo crural ( orif icio que comuni ca la parte profu nda de la región ingui nal con la raíz del muslo, permiti endo el paso de la arteria y vena ilíaca externas y algunos l infático s. Al pasar al musl o estos vasos r eciben el nombr e de femorales) y se exteriori za por la parte alta e interna del muslo (algunas, muy r aras, pasan por fuera de los v asos femorales o por el intersti cio del li gamento d e Gimbernat: hernia de Cloquet). Frecuencia. Se presenta más en la muj er (embarazos, amplitu d de la pelvis) 1/17. Es rara antes de la pubertad, siendo más propia de edades medias de la vida. Etiología-Factores. Similares a todas l as hernias abdomi nales. Diagnóstico. a) Ant ecedentes b) Sintomatolo gía Suele ser escasa o asintomática (sobre todo en pacientes obesas) 1) Ligeros trastornos digestivos: dispepsia y cólicos c) Examen físico 2) Tumor semiesférico li so en la región superoint erna del mus lo que se conti nua hacia el abdomen por un ancho pedículo situ ado bajo la arcada crural. A veces no se reduce, no sign ific ando hernia irreducible, correspondiendo a un lipom a preherniario (precede por lo c omún a la hernia crural). Además, características cl ínicas comun es a todas las hernias 3) Signo de Asley y Cooper: Dolor acentuado en la raíz del muslo y náuseas a la extensión de la extremidad, aliviados con l a flexión de la misma Diagnóst ico Diferencial. 1. Hernia inguinal 2. Lipom a. No depresible, no reducibl e, no transmite el imp ulso de la tos, consi stencia más firm e, desarrollo muy lento 3. Dilatación del cayado de la vena safena. Localización más baja que la arcada crural, es fácilmente depresible, vaciándose y reapareciendo cuando cesa la presión, presencia de varices y de aumento de volum en del miembro, transmis ión de la vibr ación al percuti r una variz próxim a 4. Adenopatía crural. Consistencia fir me, no se reduce, no adquiere impul so co n la tos, linfangit is o adeniti s asociadas 5. Hernia obtu ratriz o sub pubiana. Muy rara, puede confun dirse co n la femoral por la localización y sinto matología semejantes, presenta el Signo de Howship-Romberg: Dolor en la superficie interna del muslo extendido hasta la rodilla, por compr esión del nervio obturador 6. Absceso localizado: Igual que en la hernia ing uinal. Complicaciones. Suele evolucionar con pocas mol estias, pero puede adquir ir gr an volumen y dar considerables trastornos y complicaciones: 1) Estrangulación, con r apidez en produc ción de: 2) Necrosis 3) Perforación Tratamiento. Quirúrgico: Herniorrafia
HERNIA UMBILICAL Clasificación.
Es la que se produce a través del omblig o.
Etiológica Congénitas: a) Onfalocele b) Infantil 2) Adquiridas a) Del adult o B. Topográfica 1) Supraumbil ical 2) Directa 3) Infraumbil ical C. Morfológica 1) Uniloc ular 2) Multiloc ular D. Tamaño 1) Mínima 2) Voluminos a (orifi cio de varios c ms de diámetro) E. Reductibilidad 1) Reducible 2) Irreductible (Incarceración) a) Adherencias saculares b) Pérdida del derecho a domic ilio c) Estrangulación Diagnóstico. 1) Onfalocele:Protrusió n de vísceras abdomi nales a través del anillo um bili cal por n o obli teración del orifici o al 3er. mes de vida embrionaria. Las vísceras están recubiertas por un a membrana avascular tr anslúcida: perito neo (interior ) más membrana amniót ica (exterior). El cord ón umbi lical se inserta en el vértice del saco y los vasos um bilic ales van en su espesor 2) Infantil: Rara vez causan s íntomas fun cionales, con frecuencia pasan inadvertidas durante las primeras semanas de vida. Más tarde, se manifiestan como una promi nencia esférica que aumenta de volumen con el ll anto o con la tos 3) Adulto: Hay tumoración o dolor. Es más frecuente en mujeres, de 30-40 años, mult íparas, con antecedentes de esfuerzos, tos c rónic a, ascit is. Causa: d iástasis de los rectos y debili dad de los planos Diagnóst ico Diferencial. 1. Lipoma 2. Quiste seroso 3. Quiste del uraco 4. Onfalocele (pedi atría) Tratamiento. Quirúrgico: Herniorrafia HERNIA INCISIONAL Es la produc ida en heridas quir úrgic as por debilidad o rupt ura de la aponeurosis, debido a mala atención, infección, enfermedad de base, íleo paralítico, hematoma, o aumento de presión int raabdomi nal.
Clasificación. A. Etioló gi ca 1) Postraumática 2) Postlaparotomía (incisi onal pr opiamente dicha) B. Localización 1) Supraumbilicales - Medias - Paramedias
2) Infraumbilic ales - Medias ( m as frecuente) - Paramedias 3) Cuadrantes abdominales: -Superior derecho -Superior izquierdo -Inferior derecho -Inferior izquierdo 4) Región Lumbar C. Forma a) Unilo cular b) Multilocular D. Diámetro del anill o herniario a) Pequeñas (<5cm) b) Medianas (5-10cm) c) Grandes (>10cm) E. Reductibil idad a) Reductibles b) Irreductib les -Compresión vascular (encarceladas) -Adherencias saculares -Pérdida del derecho a dom icil io -Compro miso vascular (estranguladas) Diagnóstico. 1) Antecedentes de Laparotomía o Traumatismo 2)Tumor, reductible o no , a nivel o inm ediato a la cicatriz, con uno o m ás anill os herniarios Diagnostico diferencial Diastasis de los múscul os rectos abdominales Absc eso localizado Resto de las hernias según su l ocalización. Lipoma Profilaxis. 1. Tratamiento d e: a) Obesid ad b) Enfermedades que ori ginan aumento de presión intr aabdomi nal c) Enfermedades que retrasan la cicatrización 2. Evitar la recuperación anestésica to rmentosa 3. Asepsia y A ntisepsia 4. Incisión adecuada 5. Manipulación y hemostasia cui dadosas 6. Cierre de la pared por pl anos 7. Cierre con puntos totales o sub totales en pacientes obesos, ancianos, enfermedades caquectizantes, sepsis de la pared o peritoniti s 8. Postoperatorio: evitar la tos, los vómi tos, o la distensión abdomi nal Tratamiento.
Quirúrgi co: Hernior rafia HERNIA ESTRANGULADA Es aquella en la que el órgano herniado es brusc a y estrechamente const reñido, con un serio i mpedimento en su ci rcul ación, de lo que resultará gangrena si no se remedia oportunamente. Es más frecuente en el hombre que en la mujer (ligada al esfuerzo físico), hacia los 30-50 años. Mayor frecuencia en un anillo h erniario estrecho(crural, umbi lical y some tipo s de H.inguinal).
Patogenia. Entrada brusc a por el anillo herniario, prod ucto d el esfuerzo, de un vol umen mayor de vísceras qu e el normalmente admitid o. Secuencia: Ingur git ación Venosa --> Isquemia --> Gangrena Clínica. 1) Dolor brus co pro vocado por un esfuerzo, en el centro de la estrangulación 2) Tumor herniario dolor oso y sensible a la palpación, tu rgente, que no se reduce ni se impulsa con la maniobra de Valsalva. 3) Contracciones peristálticas dolo rosas, al inic io 4) Vómitos escasos y bil iosos al inicio , frecuentes, copio sos y fecaloideos después 5) Deshidr atación y Trastornos del equilibri o hid romin eral y ácido-base que pueden condu cir a una Insufici encia Renal Agud a Al inic io no hay sh ock ni estado toxii nf eccio so pero si s e deja evolu ci onar, éstos se instalan Pronóstico. Bueno en las primeras horas (antes de las primeras 12h, hay un 6% de mortalidad) Tratamiento. Quirúrgi co. Situaciones 1a. Situación: Pocas hor as de evolución: Hernior rafia - Líquido seroso e inodor o - Asas congestionadas y cianóticas -Serosa con brill o normal -Meso que late y sin tromb osis 2a. Situació n: Más de 24h. de evoluci ón: Resecar asa -Líquido tu rbio, olor fecaloideo -Intestino negro con manchas verdosas-grisáceas, blando, sin elasticidad -Meso que no late y con tr ombos is 3a. Situación - Líquido t urbio pero sin ol or fecaloideo -Asa de color rojo o scuro , edematosa -Meso que late y discr etas tro mbosi s Colocar compr esas de suero c aliente sobre el asa y esperar unos minut os: 1) Mejora y presenta alguna perístalsis: Herniorrafia 2) No mejo ra: a) Buen estado y joven: Resección y anastomosis con o sin Hernior rafia b) Mal estado: Fijar el foco al saco para aislarlo y evitar su reingreso en abdomen, y resección de la parte necrosada, estableciendo un ano q uirúr gico HERNIA DIAFRAGMATICA Es aquella que se co nstit uye al pasar contenido abdominal hacia el tór ax, a través de un orif icio natural o patológic o del diafragma. Clasificación. A. Congénitas 1) Ausencia total o parcial de un hemidi afragma 2) Persistencia del hi ato de Hiss-Bochdalek 3) Persistencia del hiato Larrey-Morgagni 4) Hiatales
5) Mixtas B. Adquiridas 1) Hiatales a) Parahiatales b) Paraesofágic as c) Por deslizamiento 2) Mixt as a) Traumáticas (roturas o heridas di afragmáticas) b) Necrosi s infl amatoria (abscesos s ubfrénicos , pleuresías, etc.) c) Orificios o pun tos débiles (sobre todo en mayores de 50 años)
Etiopatogenia. 1) Congénitas. Falla la fusión o el desarrollo de los dist intos elementos qu e forman el diafragma 2) Adquirid as. a) Contusiones/Roturas diafragmáticas b) Procesos i nflamatorios en la vecindad (absceso su bfrénico, empiema pleural, etc.), que causan necrosi s infl amatoria del múscu lo y punt os débiles c) Agrandamiento del h iato (debilidad de tejidos) en m ayores de 50 años d) Aumento en la presión intraabdominal (esfuerzo en la defecación, to s, vómit os, aerogastri a extrema, embarazo, tumor int raabdomi nal, ascitis, etc.), que provo ca que las vísceras pasen al tórax aprovechando defectos congénito s o adquiridos Frecuencia. 1) Congénitas. Más frecu entes en el lado i zquierdo (80-90%), porqu e: a) El hi ato pleuroperiton eal izquierdo se cierra más tarde b) La posición del hígado a la derecha protege a este hemidiafragma c) Presencia de vísceras huecas a la izquierd a d) El pul món i zquierdo es de menor tamaño e) El estómago crece y ro ta a la izquierda 2) Adqui rid as. Son l as más fr ecuentes (70-95%) Edad. Más frecuentes a los 50-60 años Sexo. Mas frecuentes en el femenino Contenido. 1) Hiatales: Estómago y, en ocasiones, colo n t ransverso 2) Resto: Desde una sola víscera abdominal hasta la totalidad de las mismas: Epiplon, col on, intestin o delgado, bazo, hígado, páncreas y h asta riñón Clínica. A. Hiatales 1) Dolor en la región r etroesternal in ferior, precordi al, xifoidea o epigástric a, que irradia a la región h omovertebral y al hombr o izquierdo, de intensidad variable, influ ido por c omidas cop iosas o algún tipo d e decúbit o, preferentemente dorsal, exacerbado al aumentar la presión i ntraabdominal 2) Crisis anginos as con sensación de opresión t orácica (por reflejo vagal que ocasiona espasmo de las co ronarias) Complicadas a) Pirosis (75%) b) Disfagia (33%) c) Anemia (20%) d) Sangramiento oculto (16%) e) Sangramiento m asivo (4%) B. Congénitas Los s íntomas dependen de:
1) Alteraciones en la dinámica del tórax 2) Alteraciones en el tránsit o in testinal C. Traumáticas La herida o la contusión enmascaran su existencia, hay síntomas de shock y hemorragia. Sólo un tiempo después o en estudios radiológi cos se pueden diagnosticar Enfermedades Asociadas. a) Obesidad (50%) b) Litiasis biliar (25%) c) Afecciones cardiovasculares (20%) d) Diverticulosis (14%) e) Hernia i nguinal (14%) f) Ulcera péptica gastroduodenal (8%) e) Acalasia (6%) Complementarios. 1. Rx simpl e: estómago, colon, sobr e abdomen 2. Rx contrastada 3. Esofagoscopia 4. Gastroq uimi ograma: hiperclor hidria en hernias por deslizamiento 5. Sangr e oculta en heces 6. Hemograma: hemoglobi na, hematocri to Evolución. Tendencia a crecer de forma co ntinu a Complicaciones. 1) Esofagiti s 2) Sangramiento dig estivo 3) Obstru cción intestin al --> 4) Estrangulación --> 5) Necrosis y Gangrena --> 6) Mediastinit is 7) Gastri tis c rónic a 8) Vómitos in coercibles 9) Ulceraciones 10) Alteraciones pulm onares: neumonit is, atelectasia y hasta abscesos p or broncoaspiración de contenido esofágico regurgitado 11) Tromboembolismo a distancia (6%) Pronóstico. Depende del tipo de hernia, fase evolut iva, compli caciones, edad, taras orgánicas y demás condi ciones generales del paciente Tratamiento. A) Qui rú rgic o: Herniorr afia. Indicaciones: 1. Hernias hiatales con Esofagitis gr aves o de reflujo m oderado que no respond en al tratamiento médico 2. Más de 1/3 del estómago en el tórax, con síntomas moderados que no respondan al tratamiento médico 3. Operados en los que persist e Esofagiti s por reflujo 4. Traumáticas 5. Complicadas B) Médico. a) Régimen hi giénico-dietético b) Antiácidos c) Adelgazamiento d) Evitar los esfuerzos Indicaciones: 1. Edad avanzada o gr an riesgo q uirúr gico 2. Hernia pequeña asintomática 3. Afección asociada que contraindique la int ervención o necesite tratamiento previo HERNIA EPIGASTRICA
Supraumbilical, en la línea alba, a través de orifici os vasculares dilatados. Son raras. Dolorosa (compresión de fil etes nervios os), reducti ble No realizar el diagnósti co hasta descartar otras entid ades abdomi nales Diagnost ico Diferencial. 1. Lipoma 2. Tumor de estomago, páncreas o epiplón 3. Quistes, abscesos 4. Diastasis de los mús culos rectos Tratamiento. 1) Quirúr gico: Hernior rafia
HERNIAS POCO FRECUENTES Hernia Isquiática A niv el de los aguj eros ciátic os mayor y m enor. El saco está ocupado por íleon, también por ovario, trom pas, colon y vejiga. Clínica. 1) Tumor blando en la región glú tea que transmite imp ulsos , timpánico, reduciéndose, con R.H.A Diagnóst ico Diferencial. 1. Hernia Perineal 2. Lipoma 3. Fibrom a uterino 4. Absceso Herni a Perineal A través del suelo de la pelvis. Se da más en la mujer (pelvi s más ampl ia, partos, profu ndidad d el Douglas, debili dad del periné, obesidad, esfuerzos repetidos). 1) Anterior: Por delante del mú sculo transverso del periné. Exclus ivamente en la mujer. Puede descender al labio m ayor ocupando su mi tad posterior , puede contener vejiga e intestino 2) Posterior: Mayor frecuencia en la mu jer. Puede albergar epipl ón e i ntestino. Ambas poseen un saco ampl io Clínica. Escasa excepto cu ando compr ende la vejiga (disur ia, ardor y polaquiur ia): tum or blando que transmit e los impul sos de la tos, se reduce fácilm ente, percusión timp ánica o mate, labio mayor engros ado en su mi tad inferior Diagnósti co Diferencial. El tacto vaginal y rectal ayudan al diagnósti co. 1. Hernia inguin al (cuando ocup a el labio mayor). Posición más superior y al reducirse escapa por el orifici o ingui nal externo 2. Quis tes 3. Lipom a: Más sup erficiales, no se reducen, histo ria de un pr oceso lento y prolongado 4. Fibrom a uterino 5. Absceso. Se acompaña de síntomas flog ísticos y dolor No confundi r con Prolapsos, Rectoceles y Cistoc eles Hernia L umbar En la región comprendida entre la 12a. costilla y la cresta ilíaca, a través del Triángulo de Petit o del Espacio de Grynfelt. Se presenta más en el hombre (debilidad y atrofia mus cular por la edad, esfuerzos, ejercicio s viol entos y to s). Presenta un saco sup erficial y de cuello amplio. Contenido: colon, asas delgadas, epiplón y riñón (no hay saco). Clínica. 1) Abult amiento semiesférico en la región lumb ar, que transmite los im pulso s tos, reducible dejando un vacío aparente, timpánico o mate a la percusi ón
2) Dolor en la espalda y síntomas digestivos reflejos (dispepsia, náuseas y estreñimiento) Diagnóst ico Diferencial. 1. Lipoma 2. Absceso del mú sculo Psoas 3. Hernia del riñón Hernia Obturatoria A través del aguj ero obturador. Se presenta más en la mujer (pelvis más ancha y oblicua, agujero obturador más amplio, partos, pérdida de peso), de edad avanzada. Es pequeña, el saco está cubierto po r múscu lo pectíneo y form ado por deslizamiento del peritoneo pelviano. Contenido: intestin o, trompa, ovario y vejiga.
Clínica. 1) Tumoración en la parte más elevada de la cara anterointerna del muslo, bajo el músculo pectíneo 2) Tacto vaginal y rectal: pared lateral blanda y d olor osa 3) Dolor en la superfici e interna del muslo, extendido h asta la rodilla (signo d e Howship-Romberg ). Se presenta y desaparece según la herni a esté ocupada o vacía, mantenido cuando hay estrangulación 4) Parestesias (hormig ueos o entumecimiento) 5) Síntomas reflejos: dispepsia, balonamiento del vientre, náuseas, vómi tos, cól icos y estreñimiento, polaquiuria y disuri a Diagnósti co Diferencial. 1. Hernia femo ral 2. Absceso del mú sculo Psoas 3. Adenopatía regional Herni a de Spiegel A niv el del borde externo del mú sculo r ecto anterior d el abdomen, a través de la línea semilunar, prin cipalmente en su parte inferior. Se presenta por i gual en ambos sexos, hacia los 35-40 años (obesidad, debilid ad de los múscu los abdominales, partos, esfuerzos y tos c rónic a). Es pequeña, de saco delgado. Contenido: epiplón y, menos frecuentes, intestino d elgado y co lon. Puede extenderse bajo la aponeurosis (Interstici al), o p erforarla (Subcutánea). Anil lo herniario estrecho. Clínica. 1) Síntomas reflejos, exagerados po r lo s esfuerzos y q ue se alivian con la relajación muscular 2) Dolor a la presión Diagnóst ico Diferencial. 1. Hernia inguinal directa
