GARCIA ABAL, AQUILINA Y GARCIA DOMINGUEZ, ANDREA
SEMIOLOGIA DEL TORAX Y PULMON
ANATOMIA La estructura ósea de caja torácica está formada por la columna vertebral,12 pares de costilla y el esternón, además de las escapulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia adelante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forma un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis o (ángulo esternal), que es fácil de palpar La parte inferior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene reconocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.
Para el examen del tórax es preciso tener puntos de referencia, en el tórax podemos reconocer cuatro caras: anterior, posterior y laterales. sobre estas caras se determinan ciertas líneas que sirven de referencia para localizar los hallazgos de la exploración física
ESTAS LINEAS SON: EN LA CARA ANTERIOR:
la linea medio esternal,que se situa en el centro del esternón y pasa por el apéndice xifoides. Las lineas paraesternales,que van a lo largo de los bordes del esternon,son una derecha y una izquierda. Las lineas mamilares,que pasan pasan por los pezones o mamilas.Debido mamilas.Debido a la variabilidad de la posición del pezón,esta linea peca de inconstante y en reemplazo de ella se prefiere la que sigue. La linea medioclavicular,que medioclavicular,que va perpendicularmente perpendicularmente hacia abajo a partir del punto medio de la clavicula.
EN LA CARA POSTERIOR La linea medio espinal,que va de arriba abajo uniendo las apófisis espinosas de las vertebras. Las lineas escapulares,derecha e izquierda,que unen las vertices superior e inferior de las escapulas y van paralelas a la linea medio
EN LAS CARAS LATERALES L ATERALES La linea axilar anterior,que se dirige perpendicularmente hacia abajo partiendo del origen del pliegue axilar anterior La linea axilar media,que se inicia en la parte media del hueco axilar y corre perpendicularmente hacia abajo. La linea axilar posterior,trazada perpendicularmente perpendicularmente hacia abajo desde el origen del pliegue axilar posterior.
ESTAS LINEAS DETERMINAN DIFERENTES REGIONES DENTRO DE LOS CUALES ES IMPORTANTE DISTINGUIR: La
zona situada por encima de la apófisis espinosa de las escapulas que se denomina región o fosa supraescapular La zona comprendida entre dos líneas horizontales, una superior que une los extremos internos de las apófisis espinosas de las escápulas, y la otra inferior que une los ángulos inferiores de estas escápulas, y que se denomina región interescapular. Las situadas por debajo de las últimas líneas mencionadas, que reciben el nombre de regiones de las bases pulmonares. interno de la escapula y de la línea medio El área comprendida entre el borde interno espinal, la cual se denomina espacio omovertebral derecha e i zquierda. espacio intercostal que esta inmediatamente inmediatamente Es conveniente recordar que el espacio por debajo del ángulo inferior de la escapula es el séptimo espacio. Los hallazgos del examen físico siempre deben ser referidos a la líneas y regiones ya mencionadas, diciendo, por ejemplo: si hay aumento de las
vibraciones vocales en la fosa supraescapular derecha, o se oyen estertores finos 3cm afuera de la línea medio clavicular derecha en su intersección con el quinto espacio intercostal
TÓRAX POSTERIOR El médico debe colocarse detrás del paciente para explorar la cara posterior del tórax.
PALPACION: Se utiliza la palpación para valorar lo siguiente. Zonas de hipersensibilidad Simetría de la excursión torácica Vibraciones vocales
Palpación para detectar hipersensibilidad dolorosa Se palpa con firmeza con los dedos de la mano cualquier zona torácica que presenta hipersensibilidad dolorosa. Una queja de “dolor torácico” puede estar tan solo relacionado con una enfermedad musculo esquelética local y no con una afección del corazón y pulmones. Hay que evaluar minuciosamente las zonas de hipersensibilidad dolorosa.
Evaluación de la excursión posterior del tórax Para determinar el grado de simetría de la excursión torácica, el médico debe colocar la palma de las manos sobre la espalda del paciente, con los pulgares paralelos a la línea media, más o menor al nivel de las decimas costillas y tirar de la piel subyacente levemente hacia la línea media. Pida al paciente que inhale profundamente mientras observa el movimiento de las manos colocadas sobre el tórax; este movimiento debe ser simétrico. Las enfermedades pulmonares circunscritas pueden hacer que un hemitórax se mueva menos que el opuesto.
Evaluación de las vibraciones vocales La voz crea vibraciones que pueden escucharse cuando el médico ausculta el tórax y los pulmones. A estas vibraciones se les denomina vibraciones vocales y se perciben al palpar la pared torácica mientras el paciente habla; el sonido es conducido desde la laringe por el árbol bronquial hasta el parénquima pulmonar y la pared torácica. Las vibraciones vocales proporcionan información útil sobre la densidad del pulmón y que lo vuelven más sólida, como la consolidación, incrementan la transmisión de las vibraciones vocales. Los estados clínicos se disminuyen la transmisión de estas ondas de sonido reducen estas vibraciones. La presencia de un exceso tejido adiposo en el tórax, aire o líquido en la cavidad torácica, o una sobreexpansión del pulmón disminuyen también las vibraciones vocales.
PERCUSION
Designa la acción de percutir sobre una superficie para determinar la estructura subyacente es similar a un sistema de detección de radar o de eco. La percusión de la pared torácica crea vibraciones que se transmiten al tejido subyacente, que se reflejan y que son captadas por los sentidos táctil y auditivo del médico. El sonido que se escucha y la sensación táctil que se perciben dependen del cociente aire-tejido. Las vibraciones iniciadas por la percusión del tórax permiten al médico evaluar el tejido pulmonar a una profundidad de solo 5 a 6cm, pero la percusión es útil porque evidencia de forma rápida muchos cambios del cociente aire-tejido. La percusión sobre un órgano solo como el hígado, produce una nota apagada o mate, debajo amplitud y de duración breve sin resonancia; sobre una estructura que contiene aire dentro de un tejido, como el pulmón produce una nota resonante o sonido claro pulmonar de mayor amplitud y de tono más grave. La percusión sobre una estructura hueca que contiene aire, como el estómago, produce una nota timpánica, de tono agudo y de cualidad hueca.
PERCUSION DEL TÓRAX POSTERIOR Las zonas de la porción posterior del tórax que se percuten están por encima, entre y por debajo de las escapulas y los espacios intercostales, no se percuten las escapulas. Se debe comenzar en la parte superior y seguir hacia abajo, actuando en un lado y en el otro, comparando un lado con el otro.
AUSCULTACION Es la técnica que se utiliza para escuchar los sonidos generados en el cuerpo. La auscultación del tórax sirve para identificar los ruidos pulmonares. El fonendoscopio suele tener dos cabezas: la campana y el diafragma. Se utiliza la campana para detectar los ruidos más graves, mientras que el diafragma es mejor para detectar los ruidos más agudos. La campana se debe aplicar suavemente sobre la piel; si se presiona demasiado la piel hace las veces de un diafragma y se filtran los ruidos de tono más grave. Nunca se debe escuchar a través de la ropa del paciente. La campana o el diafragma del fonendoscopio deben estar siempre en contacto con la piel.
AUSCULTACION DEL TORAX POSTERIOR Debe llevarse a cabo en un entorno tranquilo. Se le pide al paciente que inspire y espire a través de la boca. En primer lugar, hay que concentrarse en la duración de la inspiración y luego en la espiración. Los ruidos respiratorios muy suaves se designan como “distantes”. Este tipo de ruidos suele detectarse en los pacientes con hiperinflación pulmonar, como en el caso del enfisema.
La exploración debe realizarse de un lado a otro y de arriba hacia abajo, comparándose un lado con el opuesto, puesto que la mayor parte de los ruidos respiratorios son agudos, se utiliza el diafragma para evaluar los ruidos pulmonares.
TIPOS DE RUIDOS RESPIRATORIOS CARACTERISTICAS TRAQUEALES BRONQUIALES BRONCOVESICULARES VESICULA RES Intensidad
Muy intensos
Intensos
Tono
Muy agudos
Cociente I: E
1:1
Descripción
ásperos
tubulares
Murmurantes tubulares
Ubicaciones normales
Tráquea extratoracica
manubrio
Sobre los primarios
Agudos
1:3
Moderados
Moderados
Suaves
Graves
1:1
3:1 pero Susurrantes suaves bronquios La mayor parte de la periferia pulmonar
EL TÓRAX ANTERIOR El médico se coloca frente del paciente. La primera parte de la exploración del tórax anterior se lleva a cabo con el enfermo en sedestación y luego en decúbito. Evaluación de las vibraciones vocales Las vibraciones vocales se valoran en las fosas supraclaviculares y en los espacios intercostales anteriores alternos, comenzando por la clavícula, se procede desde las fosas supraclaviculares hacia abajo, comparando un lado en el otro.
Percusión del tórax anterior En la percusión del tórax incluye las fosas supraclaviculares, las axilas y los espacios intercostales anteriores, la nota de percusión a cada lado se compara siempre con la obtenida en la posición correspondiente del lado
opuesto. Se puede percibir una matidez desde el tercero al quinto espacio intercostal hacia la izquierda del esternón, la cual se debe a la presencia a la presencia del corazón. Hay que percutir en las porciones altas de las axilas debido a que en estas posiciones se evalúan mejor los lóbulos superiores. La percusión axilar se realiza con mayor facilidad con el paciente en sedestación.
Auscultación del tórax anterior Se realiza en la fosa supraclavicular, las axilas y los espacios intervertebrales en la cara anterior del tórax, se deben de comparar los ruidos respiratorios de un lado con los que se escuchan en la posición correspondiente del otro lado.
RUIDOS SOBREAÑADIDOS TERMINO RECOMENDADO Crepitante
TERMINO ANTIGUO
MECANISMO
Estertor crepitante
Sibilancias
Estertor sibilante Estertor musical Estertor sonoro Sibilancia grave
Secreciones excesivas en las Bronquitis, infecciones vías respiratorias respiratorias, edema pulmonar y atelectasia, fibrosis e insuficiencia cardiaca congestiva Flujo de aire rápido a través de Asma, edema las vías respiratorias pulmonar, bronquitis obstruidas
Roncas Roce pleural
CAUSAS
Taponamiento transitorio de Bronquitis las vías respiratorios Inflamación de la pleura Neumonía pulmonar
e
EN ESTA DESCRIBIREMOS LAS MANIOBRAS SEMIOLOGICAS REFERIDAS AL TÓRAX. INSPECCION Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normalineo, brevilineo o longilíneo) del sujeto examinado que lo imprimen sus propias características: LONGILINEO: Es un tórax estrecho con un ángulo xifoide cerrado. BREVILINEO: Es un tórax ancho, con el ángulo xifoide abierto. NORMALINEO: Es un tórax mediano, con un ángulo xifoide intermedio. El tórax del adulto es aproximadamente de forma elíptica en su corte transversal.
infarto
El tórax del niño más bien tiende hacer cilíndrico, aunque se dice que los hemitórax deben ser simétricos, ello no es absolutamente exacto pues en las personas diestras hay mayor desarrollo muscular del lado derecha y las zurdas tendrán más desarrollo el lado izquierdo, por otra parte, la frecuencia de escoliosis de la columna en la población normal hace que también con frecuencia se observan más o menos asimétricos los dos hemitórax. El diámetro anteroposterior del tórax en el adulto debe ser definidamente menor que el diámetro transverso El tórax se debe inspeccionar preferentemente con el paciente de pie o sentado en un banquillo, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observación sucesiva de las regiones anterior y posterior. Para exponer cada región lateral se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza. Se debe observar la conformación torácica, variable de acuerdo con la edad, sexo y tipo constitucional; debemos tener presente que el tórax normal es ligeramente asimétrico, por un mayor desarrollo del hemitórax correspondiente a la mano dominante. A continuación, se debe investigar la presencia de deformaciones bilaterales (tórax paralitico, tórax enfisematoso, tórax piriforme, etc.), o unilaterales (abovedamientos, depresiones y retracciones) Además de las variaciones que va experimentando la morfología del tórax a través de las diferentes edades, existen diferentes evidentes entre el tórax de un leptosómico y el de un pícnico, todos los cuales quedan dentro de los márgenes de la normalidad. Por otro lado, existen alteraciones que rebalsan estos márgenes, cayendo dentro de lo patológico. Así tenemos: TORAX EN TONEL: llamado también tórax enfisematoso (por ser el enfisema su causa más frecuente) y caracterizado por aumento de su diámetro anteroposterior, ángulo xifoideo obtuso y ligera acentuación de la convexidad del dorso. TORAX EN QUILLLA: en que el esternón protruye hacia adelante como la pechuga de un pollo, secuela muchas veces de antiguo raquitismo. TORAX DE ZAPATERO: en el que, al revés del anterior, el esternón se hunde en su parte inferior (pectus escavalum), deformación casi siempre congénita y, otras veces, secuela también del antiguo raquitismo. TORAX CIFOESCOLIOTICO: en el que las posibles desviaciones de la columna (cifosis, lordosis y escoliosis) se combinan en diferentes formas. Estos trastornos son muchas veces congénitos, y otras consecuencias de espondilitis tuberculoso (mal del pott), raquitismo u otros. TORAX PIRIFORME: caracterizado por una expansión de la parte superior del tórax, adelgazándose hacia abajo como una pera invertida, se observa de preferencia en individuos que han sufrido de asma en la niñez
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS a) Alteraciones de tipo respiratorio Exageración En la mujer, el tipo respiratorio costal superior se exagera cuando la movilidad del diafragma está disminuida o suprimida (aumento de Pintraabdominal, parálisis diafragmática). La exageración del tipo abdominal en el hombre ocurre principalmente en afecciones dolorosas de órganos torácicos, como en pleuresías, fracturas costales y neuralgia intercostal. b) Alteraciones de la frecuencia:
Respiración acelerada (taquipnea) Es uno de los principales signos de disnea. Se produce en diversos procesos del aparato respiratorio, en insuficiencia cardíaca, fiebre, anemia, algunas intoxicaciones exógenas y afecciones del SN (encefalitis, HT craneal e histeria).
Respiración lenta (bradipnea) Puede ocurrir en estados de colapso, como urémico y diabético, HT endocraneal y en la agonía.
c) Alteraciones en la amplitud: Respiración superficial Disminuye la amplitud. En general se acompaña de traquipnea y se presenta en procesos dolorosos torácicos.
Respiración profunda Aumenta la amplitud. En general se acompaña de bradipnea. La respiración profunda más típica se conoce como Respiración de Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pausa, a la que sucede una espiración breve y quejumbrosa). Esta respiración es típica en estados de Acidosis (principalmente en coma diabético). d) Retracciones torácicas inspiratorias. Tiraje Cuando existe un obstáculo que se opone a la penetración de aire y por lo tanto el pulmón no puede expandirse libremente, se produce una depresión de partes blandas (hueco epigástrico, espacios intercostales, fosa supraesternal y fosas supra e infraclaviculares) durante la inspiración, por efecto de la presión atmosférica ejercida sobre la superficie externa del tórax.
Bilaterales Si el obstáculo asienta por encima de la bifurcación traqueal (crupdiftérico, tumores de laringe, compresiones de la tráquea, cuerpos extraños, etc.), la retracción inspiratoria será bilateral. A este fenómeno se lo denomina tiraje. Las retracciones bilaterales también pueden ocurrir en las estenosis generalizadas de pequeños bronquios y en lesiones difusas del parénquima pulmonar (asma bronquial, bronquitis capilar, bronconeumonía, TBC miliar)
Unilaterales
Se producen cuando existe una estenosis en el bronquio principal del pulmón correspondiente (puede ser producida por tumores, cuerpos extraños, exudados bronquiales, etc.).
DEFORMIDADES DEL TÓRAX Pueden ser congénitas o adquiridas. Tanto en uno como en otros casos, pueden alcanzar el tórax en su totalidad o limitarse a una de sus partes. a) DEFORMIDADES CONGENITAS: Se observan en un 0,06%, siendo cuatro veces más frecuentes en el sexo masculino. TORAX PARALÍTICO: es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo, “ Angulo epigástrico de charpy” agudo, hombros caídos y escapulas lateralizadas y dispuesta en forma de alas (escapula alada). TORAX ACANALADO: discreto hundimiento longitudinal del esternón sin trastorno alguno, se observa en un 1,5% de los sujetos examinados. TORAX EN EMBUDO: predomina en el sexo masculino (83,7%), adopta dos formas, una circunscrita, recta y otras más amplia, casi siempre convinada con un tórax plano (25, 5%).por lo general la parte craneal del esternón no participa en la deformación. La retracción más notable suele encontrarse junto al borde esternal inferior. TORAX PIRAMIDAL: prominencia en la parte Antero inferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides, por exceso desarrollo costal. TORAX PIRIFORME: recuerda una pera con el pedículo dirigido hacia abajo. El abovedamiento de la parte superior contrasta con la ostensible estrechez de la abertura torácica inferior. Se observa en individuos visceroptosicos con actividad diafragmática deficiente. TORAX DE DAVIES: se entiende como tal, una prominencia torácica anterior, bilateral y simétrica, de ordinario situado hacia arriba y acompañada de una depresión costal en las regiones submamarias. Esta deformación se observa, sobre todo, en la hipertensión pulmonar hipercinética, en la estenosis mitral congénita y en el corazón triauricular. Suele producirse en los recién nacidos y en la infancia, a consecuencia de una disminución de la distensibilidad pulmonar. b) DEFORMIDADES ADQUIRIDAS: Son cada vez menos frecuentes, por la posibilidad de prevenir las causas que las motivan. TORAX RAQUÍTICO: Las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el tórax hacia adelante, sobre todo en su parte media; el engrosamiento de la unión condrocostal motiva una serie de prominencias esféricas palpables y aun visibles. TORAX EN CARENA: Se caracteriza por la protusión simétrica del esternón, que muestra un saliente angular y mediano. TORAX EN FALDA: Se caracteriza por un estrechamiento circular en “golpe de hacha “a la altura de los pectorales, que contrasta con la distensión globulosa del sector suprayacente y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo y hacia afuera, del segmento subyacente, que toma un aspecto muy ensanchado.
TORAX ENFISEMATOSO: Forma globosa del tórax por el aumento de sus diámetros anteroposterior y Traverso, rígida y en posición inspiratoria. TORAX PLEURÍTICO: La anomalía suele ser unilateral. En el derrame pleural, el tórax abomba por el lado correspondiente. Este saliente depende de tanto de la proyección hacia adelante y hacia afuera de las costillas del lado efecto y de su rotación sobre su eje fisiológico ficticio. TORAX EN ATELECTASIA PULMONAR MASIVA: Casi siempre por una obstrucción neoplásica de un bronquio, el hemitórax aparece inmóvil y retraído, con los espacios intercostales estrechos y deprimidos, y hundidas las fosas supra e infraclavicular.
INSPECCION DINAMICA DE LA PARED DEL TÓRAX Sirve para precisar las caracteristicas de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a una frecuencia,ritmo,amplitud y simetria. RESPIRACION NORMAL:consiste de la sucesión ritmica y fluida de los movimientos de expansion (inspiración)y de retraccion(espiracion torácica).
TIPOS RESPIRATORIOS En estado normal se presentan dos tipos: del sexo masculino,la contraccion TORACOABDOMINAL:Propio energetica del diafragma motiva la dilatacion inspiratoria de la parte inferior del tórax y el abdomen. COSTAL SUPERIOR:Propio del sexo femenino. La acción de los musculos de la cintura escapular,sobre todo escalenos y esternocleidomastoideo,desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del torax,con un maximo a nivel de la 3 y 4 costilla. La respiracion toracoabdominal(o masculina) se observan en la mujer con procesos dolorosos del tórax o con signos de virilizacion;la la inversion del tipo respiratorio en el hombre,dáse en caso de feminizacion,asma bronquial y procesos abdominales(perotinitis,tumor voluminoso) FRECUENCIA RESPIRATORIA:Es el numero de actos por respiratorios por minuto;varia por multiples causas,entre las que cuentan los esfuerzos fisicos,las excitaciones psiquicas ,el trabajo digestivo,el tono vegetativo del sujeto y sobre toda la edad.En condiciones basales la frecuencia al nacer es 44 respiraciones por minuto de 26,a los 5 años;de 20,a los 1520años;de 18,a los 20-25 años;de 16,25-30 años;y de 18,por encima de los 40 años.Se explora colocando la mano hacia el pecho del enfermo y contando las respiratorios por minuto.La relacion entre el ritmo de la respiracion y el del pulso es aproximadamente de 1 a 4. El aumento de las necesidades respiratorias se compensa en el sujeto normal, acrecentando la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificación ostensible de su número(bradipnea), como es frecuente en los deportistas entrenados, o elevando su frecuencia, caso corriente(taquipnea), ambas representas modalidades reactivas normales y son como, la respiración del sujeto sano, actos inconscientes, o sea, no
asociados a signos de fatiga respiratoria.
TRANSTORNO DEL RITMO RESPIRATORIO Los más interesantes son los que a continuación le vamos a mencionar: a) RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES: Considerada por trube una respiración propia del automatismo bulbar, su mecanismo intimo no se conoce por completo; lo que si sabemos es que dos factores son necesarios para que se produzca, el déficit irrigatorio cerebral y la hipoexcitabilidad del centro respiratorio.se caracteriza por una fase de apnea, de duración variable(10-30seg) seguida de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica, y así periódica y sucesivamente. b) RESPIRACION DE KUSSMAUL: Depende de una estimulación enérgica del centro respiratorio por acidosis. Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que la sigue. c) RESPIRACION DE BIOT: Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, si bien en los periodos intermedios la respiración es de regularidad y de profundidad normal. d) RESPIRACION PARADOJICA: Cuando las fracturas costales son múltiples o bilaterales, o la costilla se fractura del esternón, se puede perder la estabilidad de la pared torácica con grave trastorno para la función respiratoria. El pulmón es incapaz de expandirse vicariando la inspiración en el contralateral (respiración pendular), en la espiración sucede lo contrario; cuando la caja torácica se deprime, el “volet”es lanzado hacia el exterior. e) RESPIRACION ALTERNANTE: Consiste en la sucesión alternada de una respiración grande y de otra pequeña, es un fenómeno idéntico al del pulso alternante, con una sístole fuerte seguida de otra pequeña, y así sucesivamente, se observa en sujetos desnutridos o caquécticos. f) RESPIRACION EN ESCALERA: Se observa a continuación de un esfuerzo físico intenso y prolongado y en ocasiones tras practicar la clásica prueba de Valsalva. Las respiraciones son cada vez más profundas hasta un cierto limita, a partir del cual disminuye la amplitud. g) RESPIRACION SUSPIROSA (o disfrenica): Se caracteriza por una serie e inspiraciones profundas seguidas de una espiración rápida, motivo de un ruido particular conocido como “suspiro” acompañado de una sensación angustiosa de sofoco y ansiedad, puede durar varias horas, y cede más o menos temporalmente después de una inspiración y espiración completas, logradas al cabo de varios intentos.
h) RESPIRACION JADEANTE: Es entrecortada y teatral. La inspiración ruidosa y rápida se sigue de una inspiración violenta. El sujeto esta agitado y siente que le falla el aire, se señala después de ejercicios físicos y de excitaciones psíquicas.
PALPACION Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito. Pregúntele al sujeto previamente, si existe dolor espontáneo en alguna parte del tórax. Examine último las áreas que previamente son dolorosas. Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios intercostales, buscando inflamación, asimetría, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torácica. Según palpa, pregúntele a la persona si siente dolor provocado por la palpación que se está realizando. Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos. Palpe, además, alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar crepitación. El esternón, los cartílagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpación. Normalmente, los músculos se palpan lisos y simétricos. La crepitación es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutáneo. Debe palparse la pared torácica en busca de áreas dolorosas que pueden ser debidas a inflamación, presencia de tumores de las partes blandas o de las estructuras Oseas, o que pueden ser la consecuencia de traumatismo de la región acompañadas o no de fracturas costales, estas últimas que se traducen por un dolor al presionar el sitio de la fractura. Otro hallazgo poco usual que se detecta mediante la palpación del cuello y zonas aledañas es la presencia de burbujas de aire dentro de los tejidos, casi siempre debida a escape de aire por ruptura de la tráquea, los bronquios o el pulmón. Podemos esquematizar la palpación del tórax en seis pasos sucesivos: Mano de escultm: A través de este método se realiza la palpación general del tórax, confirmando y enriqueciendo los hallazgos de la inspección. Alteraciones de la pared: Comprende el examen del trofismo; presencia de edemas, contracturas y atrofias musculares; localización de enfisema subcutáneo; búsqueda de adenopatías; investigación de la sensibilidad y puntos dolorosos. Resistencia torácica: Depende de modificaciones de la caja torácica o de su contenido. Expansión torácica: Se debe investigar en los vértices, las bases y las regiones infraclaviculares. En condiciones normales la amplitud es simétrica en ambos hemitórax, y mayor en las bases que en los vértices.
Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisión de la voz del paciente y registradas mediante la palpación de la pared torácica Vibraciones pleurales: Son un signo patológico específico, que se percibe con los movimientos respiratorios, especialmente en la inspiración., se observa de preferencia en individuos que han sufrido de asma en la niñez.
PERCUSION Puede proporcionar valiosa información sobre la presencia de posible patología pulmonar. Permite evaluar el sonido que se produce en estructuras situadas hasta unos 5 cm por debajo de la zona percutida. La percusión siempre debe realizarse de forma que comparemos áreas idénticas de cada lado del tórax. El sonido producido por la percusión en un pulmón normal es de tono bajo, semejante a un tambor (sonido claro pulmonar). En caso de derrame pleural, neumonía, fibrosis extensa y en las áreas hepática y cardiaca la resonancia está disminuida, produciendo un sonido mate. Si aumenta la cantidad de aire en el tórax (enfisema, bullas, neumotórax) la resonancia aumenta y se produce un sonido timpánico. La percusión auscultatoria se realiza auscultando el tórax por detrás mientras se percute el manubrio del esternón. Permite localizar masas pulmonares y detectar derrames pleurales. Hay que percutir sistemáticamente en dirección descendente siguiendo el camino trazado, la percusión debe ser compartida, es decir, debe realizarse en forma simétrica en ambos hemitórax tratando de comparar el sonido obtenido de un lado con el obtenido en un punto simétrico del lado opuesto. En este recorrido de arriba hacia abajo se percuten primero las paredes anteriores con el paciente en decúbito y luego las paredes posteriores con el paciente sentado. Para explorar las caras laterales del paciente debe levantar completamente el brazo respectivo dejando que la mano de ese brazo repose sobre su cabeza; en la cara lateral la percusión deberá de comenzar en la axila y seguirla hacia abajo; en el lado derecho la sonoridad terminara donde empieza l matidez hepática, en el lado del izquierdo el límite es menos preciso porque allí está el ángulo izquierdo del colon que con frecuencia contiene aire. Es la exploración de las variaciones de la sonoridad, con el propósito de evaluar el estado del contenido del tórax y fijar los límites y contornos de los órganos. Comprende los siguientes pasos: Percusión de campos de Krionig. Investiga la sonoridad de los vértices pulmonares. Percusión de la región posterior del tórax . Se realiza de arriba hacia abajo a partir del límite inferior de los campos de Kronig, siguiendo una línea que pasa por el espacio interescapulo vertebral y continúa por debajo del ángulo inferior de la escápula. Una vez realizada la percusión de ambos hemitórax por separado, se complementa con la percusión simétrica y
comparativa. Establecido el límite pulmonar inferior, se explora la excursión de las bases. Percusión de la región anterior del tórax . Se inicia con la percusión digital directa de las clavículas, desde la articulación esternoclavicular hasta la acromioclavicular. A continuación, se percuten ambos hemitórax de arriba hacia abajo, siguiendo la línea hemiclavicular. En el hemitórax derecho se identifica el borde superior hepático; en el izquierdo se delimita el espacio de Traube. Percusión de regiones laterales del tórax . Con la mano del paciente detrás de la cabeza, y expuesta la región lateral, se percute desde el hueco axilar hacia abajo por la línea axilar media. Percusión de columna. La columna se debe percutir de arriba hacia abajo sobre las apófisis espinosas, con dedo plesímetro o en forma directa. Percusión esternal. El esternón se percute de arriba hacia abajo, colocando el dedo plesímetro perpendicular al eje mayor. Los ruidos que se aprecian durante la percusión del tórax son: a) Sonoridad: es un ruido característico generado por la vibración de las estructuras pulmonares normales. b) Hipersonoridad: es un ruido más intenso y más grave que el sonido pulmonar normal; se observa cuando el contenido gaseoso del pulmón se encuentra aumentado. c) Timpanismo: es un sonido similar al obtenido al percutir una cavidad llena de aire a través de una membrana tensa (tambor o caja de guitarra). d) Matidez: es un sonido similar al obtenido con la percusión de un cuerpo sólido. e) Submatide z: es un sonido de vibraciones intermedias entre la sonoridad y la matidez.
AUSCULTACION Para obtener el máximo provecho con esta técnica es cardinal cumplir algunos requisitos en su realización. Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos siguientes: el local donde se va a efectuar el procedimiento, las posiciones y actitudes del médico y del sujeto examinado, las características inherentes al estetoscopio y a su uso, y finalmente, la ejecución de la auscultación como tal. El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener idealmente una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta última y de ruidos exteriores. Por su parte, el médico procurará adoptar una posición cómoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede en una posición forzada. Cuando la cabeza está demasiado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento del oído que dificultan la auscultación. Debe realizar la técnica con calma y poner toda su atención en lo que está haciendo.
Mediante la auscultación se perciben y analizan los sonidos de respiración y sus alteraciones, se puede auscultar ya sea en forma directa aplicando el oído sobre la pared torácica, o bien en forma indirecta a través de un aparato amplificador como es el fonendoscopio, preferentemente la auscultación debería de realizarse en una habitación aislada y lo más silenciosa posible. La auscultación del aparato respiratorio comprende la valoración de la respiración normal o profunda, de la voz hablada o cuchicheada, y de la tos. De preferencia, se realiza con el paciente en posición sentada, respirando con la boca entreabierta sin hacer ruido alguno y en forma más profunda y rápida que lo habitual. Se debe comenzar por la región anterior, continuar por la posterior y finalizar por las laterales, de arriba hacia abajo en ambos hemitórax, y en forma simétrica. La auscultación puede ser mediata o inmediata. Estos procedimientos permiten reconocer ruidos respiratorios normales, patológicos y agregados
a) Ruidos respiratorios normales Esta categoría comprende la respiración bronquina, el murmullo vesicular y la respiración bronco vesicular. Podemos imitar la respiración bronquina, inspirando y espirando fuertemente con la boca entreabierta, y disponiendo la lengua como para pronunciar la letra G. Es más prolongada en la espiración que en la inspiración. Se ausculta normalmente en el hueco supraclavicular y en la región dorsal superior. El murmullo vesicular se reproduce aspirando aire por la boca y colocando los labios como para pronunciar la letra F. La duración del murmullo vesicular en 1m: fases inspiratoria y espiratoria está en proporción de 5 a 1. Se ausculta en las regiones anteriores, posteriores y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas ínfraclaviculares, interescapulo vertebrales y submaxilares. El murmullo puede estar aumentado o disminuido por las condiciones de la pared torácica. La respiración bronco vesicular es la superposición del murmullo vesicular y la respiración bronquítica. Se ausculta preferentemente a nivel de las articulaciones externo-claviculares, sobre todo la derecha, en las regiones Supra-escapulares e interescapulo vertebrales superiores (nivel de la bifurcación traqueal).
b) Ruidos respiratorios patológicos La auscultación de la respiración bronquina fuera de los sitios antes descritos, se considera patológica y se denomina soplo bronquico o tubárico.
Se denomina soplo pleurítico a una modalidad del soplo brónquico, que se ausculta sobre el borde superior de un derrame pleural; es espiratorio y tiene tonalidad en "e". La respiración o soplo cavernoso puede imitarse soplando a través de un tubo; adquiere su timbre característico por la presencia de una cavidad. La respiración o soplo anfórico es similar a la cavernosa, pero dotada de un timbre metálico.
c)Ruidos respiratorios agregados Se auscultan en condiciones patológicas y pueden originarse en los bronquios, parénquima pulmonar y pleura. En este grupo se incluyen: roncus, sibilancias, estertores crepitantes, estertores de burbujas y frotes pleurales.
Roncus: se asemejan al ronquido de una persona que duerme. Son intensos y de tonalidad grave, y ocupan ambos tiempos respiratorios. Pueden modificarse por la tos. Sibilancias: se asemejan al silbido del viento. Son de tonalidad aguda y predominan al final de la espiración. En ocasiones pueden producirse por la tos. Estertores crepitantes: pueden imitarse frotando entre sí la superficie de dos telas. Se auscultan habitualmente al final de la inspiración, son múltiples, homogéneos y no se modifican por la tos. Estertores de burbujas : llamados también estertores húmedos, pueden reproducirse soplando por un tubo en un recipiente con líquido. Se clasifican en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Ocupan las dos fases respiratorias, son heterogéneos y se modifican por la tos. Frotes pleurales: son similares al ruido producido al arrugar un trozo de cuerpo o pergamino. Se diferencian de los estertores en que tienen carácter de sequedad son superficiales, se auscultan en los dos tiempos respiratorios y se intensifican con la presión del estetoscopio.
Auscultación de la voz Se ausculta ésta mientras el paciente pronuncia con voz natural o cuchicheada las palabras treinta y tres o cuarenta. En condiciones normales no puede percibirse con nitidez la palabra. El aumento de la resonancia se denomina broncofonía. Se llama pectoriloquia a la auscultación nítida de la palabra emitida, y pectoriloquia áfona cuando la misma ha sido cuchicheada. Cuando la voz se ausculta en forma de palabra entrecortada o temblorosa se dice que hay egofonía.
Auscultación de la tos
La tos es una respuesta fisiológica a la irritación del árbol bronqueal, de la pleura o del intersticio bronqueal. Todos los ruidos agregados suelen intensificarse o modificarse después de la tos, la cual puede adquirir timbre anfórico o cavernoso. La tos puede ser:
HUMEDA, cuando se acompaña de ruidos de movilización o arrastre de
las secreciones; cuando ello ocurre el paciente lo expresa diciendo que tiene el “pecho cargado”. SECA, cuando no moviliza secreciones, la tos húmeda a su turno, puede ser productiva o no productiva según que se acompañe o no de expectoración. La tos húmeda no productiva puede ser debida a que las secreciones se han vuelto muy viscosas como ocurre en pacientes deshidratados o que ha disminuido la fuerza de expulsión (pacientes debilitados) La tos, limpia el árbol bronqueal y lo protege del estancamiento de las secreciones, un paciente con tos húmeda no puede expectorar se acumulan las secreciones y la infección puede propagarse, dentro de ello distinguíos la tos aguda de la tos crónica:
TOS AGUDA, es la que acompaña a) A las infecciones branquiales ya sean ellas bacterianas o virales b) A las infecciones del parénquima pulmonar(neumonías) c) Al tromboembolismo pulmonar d) Al asma agudo e) Al edema agudo del pulmón TOS CRÓNICA, ella se observa: a) En el absceso pulmonar, en el cual; la expectoración es fétida y también abundante especialmente cuando el paciente asume determinadas posiciones b) En los carcinomas pulmonares, algunos de los cuales predominan en los fumadores c) En la TBC pulmonar y en las micosis del pulmón d) En las bronquiectasias, las cuales ocasionan abundante expectoración especialmente en las mañanas.
PULMONES ANATOMIA: Los pulmones son dos órganos situados en el tórax y a través de ellos se realiza la respiración. Están separados por una zona denominada mediastino, espacio donde se encuentran el corazón, la tráquea, el esófago y vasos sanguíneos
Están protegidos por la caja torácica y están recubiertos por una doble membrana lubricada llamada pleura. El pulmón derecho consta de tres lóbulos mientras que el pulmón izquierdo es ligeramente más pequeño y consta de sólo dos lóbulos. Cada pulmón contiene un árbol bronquial, una red de vías cartilaginosas llamadas bronquios y los bronquiolos, donde el aire es absorbido por los alvéolos. En conjunto, los pulmones contienen aproximadamente 2.400 kilómetros de vías respiratorias y de 300 a 500 millones alvéolos. La cavidad pleural es el espacio entre las dos membranas serosas (pleurales) de los pulmones; la pleura parietal, que recubre la pared interna de la caja torácica y la pleura visceral cubre el pulmón. Es a nivel de los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre)
EXAMEN PULMONAR La inspección pulmonar se confunde con el tiempo respectivo del examen del tórax. La palpación de las vibraciones vocales y sus variaciones patológicas torácica, y a la percusión y auscultación pulmonares nos referimos en la siguiente explicación.
PALPACION Los frémitos torácicos de origen pulmonar pueden ser producidos por la voz (vibraciones vocales) o por la respiración, sea que esta agite secreciones acumuladas, dentro de los bronquios (frémito bronquico) o haga rozar las pleuras inflamadas (frémito pleural que se palpa de preferencia en las regiones infraxilares, donde las pleuras tienen mayor juego). Las vibraciones vocales se palpan con la mano de la mano diestra colocada suavemente sobre la pared torácica mientras que el paciente pronuncia “treinta y tres “con voz llena. Con la misma mano el examinador va comparando de arriba abajo regiones simétricas de ambos pulmones, tanto por delante como por detrás y en los costados. Cuando se desea precisar los límites de una zona alterada, es preferible palpar con el borde cubital de la mano. Mientras en el hombre son un signo valor, en la mujer las vibraciones vocales son poco o nada perceptibles, esto se debe a que el tejido pulmonar tiene una frecuencia alrededor de 100cps por lo menos, una octava más aguda alrededor de 260cps.Las vibraciones vocales están aumentadas en caso de condensación pulmonar y, por el contrario, están disminuidas o abolidas en caso de derrame pleural, neumotórax o enfisema avanzado.
PERCUSION Para percutir el tórax, el paciente debe colocarse sentado y con los brazos apoyados sobre los muslos. Aplicando la técnica señalada en el capítulo del examen físico, se comienza percutiendo primero los limites pulmonares inferiores y, después se percute de arriba abajo, comparando regiones simétricas de ambos lados. Esta maniobra se realiza primero en la región
posterior, después en la anterior y finalmente en los laterales. Los limites pulmonares en la cara posterior están a nivel de la dorsal, una inspiración seguida de una espiración profunda permitirá apreciar el grado de decenso del diafragma o excursión respiratoria, que es normalmente de unos 4cm. Normalmente los vértices pulmonares dan sonoridad de percutir sobre los hombros en una franja de unos 4cm de ancho; estos son los espacios de kroning que se toman mate, en caso de lesiones apicales del pulmón. Percutiendo de arriba abajo en la cara anterior del hemitórax derecho, la sonoridad pulmonar es reemplazada por la matidez hepática a nivel del borde superior de la sexta costilla.
AUSCULTACION En el examen pulmonar, la auscultación inmediata (que aplica el oído sobre la piel desnuda o recubierto de una tela delgada y que no cruja) ha tenido muchos defensores, porque no distorsiona los ruidos normales ni los adventicios. El estetoscopio tiene la ventaja de localizar y reforzar algunos ruidos; además, permite llegar cómodamente a zonas en que es difícil colocar el oído (axilas o fosas supraclaviculares) sin tener que ponerse en contacto con la piel. Sin embargo, es aconsejable usar tanto la campana como la membrana, ya que con esta última pueden escaparse ocasionalmente ruidos de tonalidad grave. Para un mejor resultado, es preciso instruir al paciente que respire rítmicamente con la boca entreabierta, evitando hiperventilar si se encuentra sospechoso de patología alguna zona, allí el medico deberá auscultar: a) con respiración más profunda b) después de golpes de tos, c) mientras el paciente repite “33” con voz llena y d) mientras repite con voz cuchicheada.
A CONTINUACION SE PRESENTAN LOS RUIDOS QUE SE PUEDEN AUSCULTAR EN EL EXAMEN DE LOS PULMONES a) RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la traquea.se ausculta durante toda la inspiración y espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello. Ruido traqueo bronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás de la región interescaspular. Murmullo pulmonar : es un ruido de baja frecuencia e intensidad y, corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generada en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante la inspiración y la prieta mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente trei nta y tres, por el efecto el filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
b) RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsada. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido seria parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.
DIFERENCIACION DE TRANSTORNOS PULMONARES FRECUENTES TRASTORNO asma
SIGNOS VITALES
INSPECCION
Taquipnea; taquicardia
Disnea, uso de músculos accesorios; cianosis posible, hiperinflación aumento del diámetro anteroposterior; empleo de los músculos, individuo delgado posible cianosis, los pacientes suelen tener baja estatura
a menudo normal, disminución de las vibraciones vocales disminución de las vibraciones vocales en la palpación
posible cianosis; posible inmovilización del lado afectado a menudo normal
aumento de las vibraciones en la palpación
matidez
por lo general normal
por lo normal
Estables enfisema
Bronquitis crónica
neumonia
Embolia pulmonar
Edema pulmonar
neumotórax
Taquicardia
Taquicardia, fiebre taquipnea
Taquicardia, fiebre, taquipnea
Taquicardia, taquipnea
Taquipnea, taquicardia
Derrame pleural
Taquipnea, taquicardia
atelectasia
Taquipnea
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Taquicardia, taquipnea
PALPACION
a menudo normal
posible signo de a menudo normal evaluación de las presiones cardiacas del lado derecho
DATOS PERCUSION
AUSCULTACION
a menudo normal, hiperresonante
espiración prolongada, sibilancias; disminución de los ruidos pulmonares aumento de la disminución de los resonancia; ruidos pulmonares, disminución de la disminución de las expulsión del vibraciones vocales diafragma a menudo normal estertores crepitantes tempranos, roncus estertores crepitantes tardío; ruidos respiratorios bronquiales general
por lo general normal
a menudo normal estertores crepitantes iniciales, sibilancias
a menudo normal, ausencia de lentitud del lado vibraciones hiperresonancia afectado vocales; la tráquea puede desviarse al otro lado a menudo normal, disminución de las matidez lentitud del lado vibraciones afectado vocales, desviación de la tráquea al lado opuesto a menudo normal, disminución de matidez lentitud del lado las vibraciones afectado vocales, desviación de la tráquea al mismo lado uso de los músculos por lo general matidez accesorios, cianosis normal
ausencia de los ruidos respiratorios
ausencia de respiratorios
ruidos
ausencia de respiratorios
ruidos
normal al principio, crepitante y disminución de los ruidos pulmonares
neumotórax
Taquipnea, taquicardia
Derrame pleural
Taquipnea, taquicardia
atelectasia
Taquipnea
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Taquicardia, taquipnea
a menudo normal, ausencia de lentitud del lado vibraciones hiperresonancia afectado vocales; la tráquea puede desviarse al otro lado a menudo normal, disminución de las matidez lentitud del lado vibraciones afectado vocales, desviación de la tráquea al lado opuesto a menudo normal, disminución de matidez lentitud del lado las vibraciones afectado vocales, desviación de la tráquea al mismo lado uso de los músculos por lo general matidez accesorios, cianosis normal
ausencia de los ruidos respiratorios
ausencia de respiratorios
ruidos
ausencia de respiratorios
ruidos
normal al principio, crepitante y disminución de los ruidos pulmonares
SINDROMES FISICOS PULMONARES SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR: Normalmente el parénquima pulmonar está lleno de aire, en estas condiciones no se transmiten bien el ruido laringotraqueal ni la voz. Cuando sobreviene una inflamación o un tumor, el aire es reemplazado por secreciones organizadas o masas tumorales y el parénquima se hace más compacto o sólido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos a través del pulmón. Sin embargo, es preciso considerar que los signos originados por estas alteraciones varían según sea la mayor o menor extensión y profundidad que alcance la condensación. SINDROME DE DERRAME PLEURAL: La acumulación del líquido en la cavidad pleural puede ser pequeña, mediana o grande; puede ser libre o enquistado, y finalmente puede ser un trasudado (hidrotórax) un exudadado serofribinoso(pleuresía), un exudado purulento o sangre pura(neumotórax). SINDROME DE ATELECTASIA PULMONAR: Aunque etimológicamente atelectasia significa expansión insuficiente y el termino es particularmente aplicable a la falta de expansión pulmonar en el recién nacido, en clínica de adultos se reserva para el colapso pulmonar, ósea, a la ausencia de aire en una zona previamente aireada. Esta puede afectar un segmento, a un lóbulo, o más rara vez a todo un pulmón.
SINDROMES FISICOS PULMONARES SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR: Normalmente el parénquima pulmonar está lleno de aire, en estas condiciones no se transmiten bien el ruido laringotraqueal ni la voz. Cuando sobreviene una inflamación o un tumor, el aire es reemplazado por secreciones organizadas o masas tumorales y el parénquima se hace más compacto o sólido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos a través del pulmón. Sin embargo, es preciso considerar que los signos originados por estas alteraciones varían según sea la mayor o menor extensión y profundidad que alcance la condensación. SINDROME DE DERRAME PLEURAL: La acumulación del líquido en la cavidad pleural puede ser pequeña, mediana o grande; puede ser libre o enquistado, y finalmente puede ser un trasudado (hidrotórax) un exudadado serofribinoso(pleuresía), un exudado purulento o sangre pura(neumotórax). SINDROME DE ATELECTASIA PULMONAR: Aunque etimológicamente atelectasia significa expansión insuficiente y el termino es particularmente aplicable a la falta de expansión pulmonar en el recién nacido, en clínica de adultos se reserva para el colapso pulmonar, ósea, a la ausencia de aire en una zona previamente aireada. Esta puede afectar un segmento, a un lóbulo, o más rara vez a todo un pulmón. SINDROME DE NEUMOTORAX: Está determinado por la presencia anormal de aire a la cavidad pleural debida casi siempre a rotura del pulmón. Esta rotura puede ser espontanea o traumática. La espontanea es debida a rotura de una bulba enfisematoso la mayoría de las veces; la traumática. en cambio, puede deberse a fractura costal, herida penetrante, biopsia pleural, etc. SINDROME DE HIDRONEUMOTORAX: Corresponde a un neumotórax complicado de una cantidad más o menos importante de líquido en la cavidad pleural. Este líquido puede ser puso sangre, es originado por las mismas causas que el neumotórax. Como el aire tiende a irse hacia arriba, mientras el líquido a seguir la gravedad, tendremos un síndrome de neumotórax en la parte superior y un síndrome de derrame hacia la base.
GRANDES SINDROMES PULMONARES: PRINCIPALES HALLAZGOS SEMIOLOGICOS Inspección Síndrome de Normal o expansión condensación Respiratoria levemente disminuida
palpación percusión VV. matidez aumentados
auscultación Respiración soplante Crepitaciones broncofonía
Síndrome de derrame pleural neumotórax
VV. matidez Disminuidas o abulidas VV. hipersonoridad Disminuidas o abolidas
Respiración soplante egofonía MP Disminuido o abolido
Obstrucción bronquial difusa
Normal o abombamiento del hemitórax afectado Normal o abombamiento del hemitórax afectado(excepcional) Puede haber elevación de los hombros y respiración paradojal
normal
Normal o Roncus hipersonoridad sibilancias
GLOSARIO: Disnea: dificultad para el respirar que se suele traducir en falta de aire. Deriva en una sensación subjetiva de malestar que suele originarse en una respiración deficiente englobando sensaciones cualitativas distintas variables en densidad. Ortopnea: es la disnea en posición de decúbito supino, o dificultad para respirar al estar acostado. Taquipnea: consiste en el aumento de frecuencia respiratoria por encima de los valores normales (>20 inspiraciones por minuto). Bradipnea: consiste en el descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de valores normales (baja a 12 rx1). Hipernea: hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilados por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal. Hipopnea: disminución de flujo aéreo de magnitud superior al 50% del flujo basal, mantenida más de 10 seg. Respiración de kussmaul: respiración rápida profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis diabética o en coma renal. Respiración de cheyne-stokes: un tipo común y extraño de respiración caracterizada por periodos alternantes de apnea e hipernea. Es frecuente en encefalitis y alteraciones de la circulación
y
cerebral y pone de manifiesto una lesión del centro bulbar de la respiración. Respiración de biot: respiración anormal caracterizada por una respiración irregular con periodos de apnea. Apnea: es el cese completo de la señal respiratoria de al menos 10 seg de duración. Gasto cardíaco: se denomina gasto cardíaco o débito cardíaco al volumen de sangre expulsada por un ventrículo en un minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia una aurícula en un minuto. El gasto cardíaco normal del varón joven y sano es en promedio 5 litros por minuto. Hemoptisis: se define como la expulsión de sangre en el esputo o flema. Esa expulsión de sangre con la expectoración proviene del pulmón. Broncoespasmo: el estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia de la contracción de la musculatura de bronquios lo que causa dificultades al respirar, Casi siempre se generan pitos sibilancia, disnea, dolor torácico o tos al inhalar aire. Neumotórax: es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón, de manera que no se puede expandir tanto como lo hacen normalmente cuando usted inspira. Kilotorax: se define como un derrame de líquido lechoso en la cavidad pleural, con esta característica se incluyen gran cantidad de materiales que no corresponden a la linfa. de hoy que el estudio citoquímico el que determina la presencia o no de linfa. Piotorax: es la acumulación de una inflamación supurativa séptica en la cavidad pleural. Hemotorax: es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causada por lesiones torácicas, pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugía torácica o de corazón. Tórax flácido: también se denomina tórax flácido o flotante, fractura de más de 3 o 4 costillas en dos lugares de su longitud (de 4 a 7 costillas). Insuficiencia cardíaca: es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo. Índice cardiotorácico: Se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax, PA(posteroanterior), porque una placa AP (antero-posterior) puede dar como resultado una cardiomegalia falsa. Estertor o estertores: en medicina son ruidos anormales durante la respiración son ruidos pulmonares anormales que se produce al paso del aire por las vías respiratorias obstruidas por mucosidades.
Sibilancias: son un sonido silbante y chillón durante la respiración, que ocurre cuando el aire se desplaza a través de vías respiratorias estrechadas. Las sibilancias son un signo de que una persona puede estar presentando problemas respiratorios. El sonido de las sibilancias es más evidente cuando se exhala (expulsar el aire), pero también se puede escuchar al inhalar (tomar aire). Crepitancias: Las "crepitaciones pulmonares" se les conoce en términos médicos como "estertores crepitantes". estos son ruidos anormales que encontramos durante la auscultación, los cuales se producen en aquellos casos en donde el aire encuentra, al salir o al entrar del árbol respiratorio. Enfisema: Un enfisema se produce cuando los alvéolos de los pulmones se destruyen gradualmente, lo que hace que cada vez más dificultad para respirar. El enfisema es una de varias enfermedades conocidas en conjunto como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Edema pulmonar: Un edema pulmonar es una acumulación anormal de líquido en los pulmones, en especial los espacios entre los capilares sanguíneos y el alveolo, que lleva a que se presente hinchazón. Soplos: Un soplo es un ruido silbante, chirriante o áspero que se escucha durante un latido cardíaco. El ruido es ocasionado por un flujo sanguíneo desigual a través de las válvulas cardíacas o cerca del corazón Atelectasia. Reducción en la distensión de parte o de todo un pulmón. Se observa disminución en el volumen pulmonar.
BIBLIOGRAFIA:
SEMIOLOGIA SE SUROS
EXPLORACION FISICA-séptima edición
SEMIOLOGIA MEDICA-Gastón Chamorro- (segunda edición)
https://es.slideshare.net/ClaudiaContreras8/exploracin-pulmonarsemiologia
