RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS MATA RS ISLAM ISL AM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA SUMATERA BARAT Nama Dokter :
DOKTER SPESIALIS MATA
Tada Ta!a :
dr.
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical ( clinical privilege) berdasarkan privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang yang saya miliki. Sert"#"ka$" Universitas : anggal :
!elatihan :
anggal :
"nstitusi :
S%rat Tada Tada Re!"$tra$" Ko$"& Kedoktera Idoe$"a #$%&' S!&S")"S * +erlaku hingga tanggal :
Pet%'%k Ut%k dokter : Ut%k M"tra Ber$tar" : uliskan uliskan kode untuk dokter menurut menurut permintaan permintaan *ohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sejawa sejawatt sesuai sesuai datar datar kode kode untuk untuk dokter dokter yang yang %ewe %ewena nang ngan an %lin %linis is yang yang dimin diminta ta oleh oleh setia setiap p ters tersed edia ia.. Seti Setiap ap kate katego gori ri yang ang ada ada dan dan / atau atau dok dokter ter sesu sesuaai den dengan kode kode yang ang ter tersed sedia. ia. %ewenangan %linis yang diminta harus tercantum 1antumkan persetujuan yang tersedia. !ersetujuan kodenya. kodenya. !engisian !engisian harus lengkap untuk seluruh seluruh *itr *itraa +est +estar arii kepa kepad da %om %omite ite *edi *edik k untuk ntuk %ewenangan %linis yang tercantum. anda tangan pemberian !enugasan %linis (clinical (clinical appointment) dicant dicantumk umkan an pada pada akhir akhir bagian bagian " (%ewen (%ewenang angan an dari dari #irekt #irektur ur 'S" "bnu "bnu Sina +ukitt +ukitting inggi gi 2arsi %linis. 0ika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Sumate Sumatera ra +arat. +arat. +ubuhk +ubuhkan an tanda tanda tangan tangan *itra *itra datar %ewenangan %linis ini disetujui, maka harus +estari pada akhir bagian "" (rekomendasi *itra mengisi kembali ormulir yang baru. +estari. Kode %t%k dokter : Kode %t%k M"tra Be$tar" : 3. %ompe %ompete tens nsii sepen sepenuh uhny nya. a. 3. #ise #isetu tuju juii berw berwen enan ang g penu penuh. h. 4. *emer *emerlu luka kan n supe superv rvisi isi.. 4. #ise #isetu tuju juii di bawa bawah h super supervi visi si.. 5. idak idak dimi diminta ntakan kan kewe kewenan nangan gannya nya,, karena karena 5. idak idak disetu disetujui jui,, kare karena na bukan bukan di luar kompetensinya. kompetensinya. 6. idak idak dimi diminta ntakan kan kewe kewenan nangan gannya nya,, karena karena 6. idak idak dise disetuju tujui, i, karen karenaa asilit asilitas as tidak tidak asilitas tidak tersedia. tersedia. Ta!!a& : Me!eta%" Koord"ator SM) Tada Ta!a Koord"ator SM) :
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) 1
Kate!or" Ke*ea!a %ewenangan %linis diberikan bagi #okter Spesialis *ata dalam pengelolaan pasien di 'S "slam "bnu Sina +ukittinggi 2arsi Sumatera +arat berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. D"a!o$a+ T"daka
D"m"ta :
Rekomeda$" :
*endiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan spesialistik masalah kesehatan mata *elakukan tindakan/operasi 3. "ncisi 7ordeolum/1hala8ion/bses 4. &9tirpasi !terygium 5. &9tirparsi !terygium dengan gra conjungtiva 6. &9tirparsi ranuloma ;. &9tirpasi cysta conjungtiva <. &9tirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra =. &9tirpasi )ithiasis >. &ktirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adne9a ?. @lap conjungtiva 3A. !aracentesa pus/hypema 33. "rigasi #B) 34. 0ahit conjungtiva, kornea, sclera 35. 'eposisi palbebra/ jahit palpebra 36. ngkat jahitan kornea 3;. 'ekanalisasi #B) 3<. "njeksi sub conjungtiva 3=. "njeksi retro/peri bulbar 3>. "11& 3?. &11& 4A. &11& C "$) 43.&11& C '+&%U)&%$*" C "$) 44. S"1S 2
45. S"1S C "$) 46. S"1S C '+&%U)&%$*" C "$) 4;. #iscisi spirasi 4<. 'eposisi "ris !rolaps pasca operasi katarak/ rauma tembus 4=. "mplant sekunder "$) pada sulkus atau bilik mata depan 4>. "mplant sekunder "$) dengan iksasi skeral 4?. "mplant sekunder "$) dengan iksasi iris 5A. @ako emulsiikasi 53. @ako emulsiikasi C "$) 54. @akoemulsiikasi C rabekulektomi C "$) 55. "ridectomi $ptik 56. "ridectomi (trauma 5;. "ridectomi perier 5<. rabekulectomy 5=. 1iklo cryo 5>. !nemomatic retinope9y 5?. 1ryope9y / pan cryope9y 6A. !neumatic displacement 63. "njeksi "ntravitreal 64. Ditreus ap 65. !untie 1airan Subretina 66. 1irclage buckle 6;. !ars !lana )ensectomy 6<. !ars plana vitrectomy 6=. Ditrectomi anterior 6>. &ndo laser otocoagulasi 6?. &9plant 1ircling / buckle ;A. &vakuasi silikon $") 3
;3. 'eses/ resek otot rektus ;4. @aden operation ;5. 7ammel scheim operation ;6.ransposisi otot ;;. &viscerasi ;<. &nukleasi ;=. &9enterasi ;>. &viscerasi dengan dermis at grat ;?. $perasi !tosis
. #acryo cystorinostomy . US 4
6?. &9plant 1ircling / buckle ;A. &vakuasi silikon $") ;3. 'eses/ resek otot rektus ;4. @aden operation ;5. 7ammel scheim operation ;6.ransposisi otot ;;. &viscerasi ;<. &nukleasi ;=. &9enterasi ;>. &viscerasi dengan dermis at grat ;?. $perasi !tosis . #acryo cystorinostomy
5
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekomeda$"
#"S&U0U"
#"S&U0U" #&BB 1B
"#% #"S&U0U"
Ta!!a& : Catata :
Bo :
Bama :
Da#tar M"tra Be$tar" Unit %erja / 0abatan :
anda tangan : 6
3.
dr.
4.
dr.
5.
dr.
%oordinator S*@ Umum
BAGIAN III : KOMITE MEDIK + SUB KOMITE KREDENSIAL Rekomeda$ " Ta!!a& :
#"S&U0U"
#"S&U0U" #&BB 1B
"#% #"S&U0U"
Catata :
%etua %omite *edik,
%etua Sub %omite %redensial,
dr. 7. #jamhari Eainuddin, Sp.*, !h#
dr. 7. Bawa8ir +, Sp.+
7
