BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Rinosinusitis telah dikenal luas oleh masyarakat awam dan merupakan salah satu penyakit yang sering dikeluhkan dengan berbagai tingkatan gejala klinik. Hidung dan sinus paranasal merupakan bagian dari sistem pernafasan sehingga infeksi yang menyerang bronkus, paru dapat juga menyerang hidung dan sinus paranasal.1 Rinosinusitis adalah penyakit peradangan mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasalis.2 Rinosinusitis ini merupakan inflamasi yang sering ditemukan dan akan terus meningkat prevalensinya. Rinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup sehingga penting bagi dokter umum atau dokter spesialis lain untuk memiliki pengetahuan yang baik mengenai definisi, gejala dan metode diagnosis dari penyakit rinosinusitis ini. Rinosinusitis ini sendiri di klasifikasikan dalam 3 kriteria yaitu rinosinusitis akut, rinosinusitis subakut dan rinosinusitis kronis.3 Rinosinusitis kronis adalah peradangan pada mukosa hidung dan sinus paranasalis yang berlangsung lebih dari 12 minggu4. Rinosinusitis kronis secara nyata akan menurunkan kualitas hidup akibat obstruksi hidung dan iritasi, gangguan penghidu, gangguan tidur dan gejala pilek yang persisten 5 . Faktor predisposisi timbulnya rinosinusitis kronik ialah obstruksi mekanik seperti deviasi septum, hipertropi konka media, benda asing di hidung, polip serta tumor di
1
dalam rongga hidung yang dibiarkan terus menerus tanpa penanganan pengobatan. Faktor predisposisi lain seperti rangsangan yang menahun dari lingkungan berpolusi, udara dingin serta kering yang dapat mengakibatkan perubahan pada mukosa serta kerusakan silia. Faktor-faktor fisik, kimia, saraf, hormonal atau emosional dapat juga mempengaruhi mukosa hidung yang selanjutnya dapat mempengaruhi mukosa sinus. Insiden rinosinusitis di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 14,1 % dari populasi orang dewasa. Menurut American Menurut American Academy of Otolaringology kondisi ini menghabiskan langsung dana kesehatan sebesar 3,4 milyar dolar per tahun. Kasus rinosinusitis kronis itu sendiri yang sudah masuk data rumah sakit berjumlah 18 sampai 22 juta pasien setiap tahunnya dan kira-kira sejumlah 200.000 orang dewasa Amerika menjalankan operasi rinosinusitis per t iap tahunnya juga.6 Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien dan 69%nya adalah sinusitis. Dari jumlah tersebut 30% mempunyai indikasi operasi BSEF (Bedah sinus endoskopik fungsional). Karena berbagai kendala dari jumlah ini hanya 60%nya (53 kasus) yang dilakukan operasi. Di Bagian THT RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makasar dilaporkan tindakan BSEF
2
pada periode Januari J anuari 2005-Juli 2006 adalah 21 kasus atas indikasi rinoinusitis, 33 kasus pada polip hidung disertai rinosinusitis dan 30 kasus BSEF disertai dengan tindakan septum koreksi atas indikasi rinosinusitis dan septum deviasi.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Rinosinusitis Kronis
Rinosinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi
virus,
bakteri
maupun
jamur.
Secara
klinis
rinosinusitis
dapat
dikategorikan sebagai rinosinusitis akut bila gejalanya berlangsung dari beberapa hari sampai 4 minggu, rinosinusitis subakut bila berlangsung dari 4 minggu sampai 3 bulan dan rinosinusitis kronis bila berlangsung lebih dari 3 bulan. 3 Rinosinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada yaitu maksilaris, etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.8
2.2 Anatomi Sinus Paranasalis 2.2.1. Sinus Maksilaris
Sinus maksilaris disebut juga antrum Highmore yang telah ada saat lahir. Saat lahir sinus bervolume 6-8 ml kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal yaitu 15 ml saat dewasa. Merupakan sinus terbesar dan terletak di maksila pada pipi yang berbentuk segitiga terbalik. Dinding anterior sinus adalah permukaan fasial os maksilaris yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksilaris, dinding medialnya adalah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya adalah dasar
4
orbita dan dinding inferiornya adalah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksilaris berada disebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.
Sinus maksilaris ini sering terinfeksi oleh karena merupakan sinus paranasalis yang terbesar. Letak ostiumnya yang lebih tinggi dari dasar sehingga aliran sekret dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia. Dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu P1, P2, M1, M2 dan M3, kadang-kadang juga gigi caninus bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis. Ostium sinus maksila terletak di meatus medius disekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah tersumbat. 3
2.2.2. Sinus Etmoidalis
Sinus etmoidalis berongga-rongga terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang tawon yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid dan terletak diantara konka media dan dinding medial orbita. Sama halnya dengan sinus maksilaris bahwa sinus etmoidalis ini telah ada saat lahir. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5 cm, tinggi 2,4 cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior dan 1,5 ml cm dibagian posterior. Berdasarkan letaknya sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior dengan perlekatan konka media.
5
Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit disebut resesus frontal yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang terbesar disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang disebut infundibulum tempat bermuaranya sinus ostium sinus maksila. Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sinusitis maksila. Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan dinding anterior sinus sfenoid. 3 Berhubungan dengan orbita, sinus etmoid dilapisi dinding tipis yakni lamina papirasea. Sehingga jika melakukan operasi pada sinus ini kemudian dindingnya pecah maka darah akan masuk ke daerah orbita sehingga terjadi Brill Hematoma.9
2.2.3. Sinus Frontalis
Sinus frontalis terdiri dari 2 sinus yang terdapat di setiap sisi pada daerah dahi di os frontal. Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebar 2,4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada pada usia 8 tahun dan mencapai ukuran maksimal pada usia 20 tahun. Dinding medial sinus merupakan septum sinus tulang interfrontalis yang biasanya berada dekat garis tengah tetapi biasanya berdeviasi pada penjalarannya
6
ke posterior sehingga sinus yang satu bisa lebih besar daripada yang lain. Sinus frontalis bermuara ke dalam meatus medius melalui duktus nasofrontalis. Kadangkadang kedua sinus frontalis tidak terbentuk atau yang lebih lazim tidak terbentuk salah satu sinus.9 Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif tipis dari orbita yang disebut dengan tulang kompakta dan fosa serebri anterior sehingga infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. 8
2.2.4. Sinus Sfenoidalis
Sinus sfenoidalis terletak di dalam os sfenoidalis dibelakang sinus etmoid posterior. Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm dan lebarnya 1,7 cm. Volumenya bervariasi dari 5 sampai 7,5 ml. Pneumatisasi sinus spenoidalis dimulai pada usia 8-10 tahun. Biasanya berbentuk tidak teratur dan sering terletak di garis tengah. Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid. Saat sinus berkembang pembuluh darah dan nervus dibagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus sfenoid. Batas-batasnya adalah sebelah anterior dibentuk oleh resesus sfenoetmoidalis di medial dan oleh sel-sel etmoid posterior di lateral. Dinding posterior dibentuk oleh os sfenoidales. Sebelah lateral berkontak dengan sinus kavernosus, arteri karotis interna, nervus optikus dan foramen optikus. Penyakit-penyakit pada sinus sfenoidalis dapat mengganggu struktur-struktur penting ini dan pasien dapat mengalami gejala-gejala oftalmologi akibat penyakit sinus primer . Dinding medial
7
dibentuk oleh septum sinus tulang intersfenoid yang memisahkan sinus kiri dari yang kanan. Superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisa serta sebelah inferiornya atap nasofaring (Hilger, 1997).
Gambar 2.1. Anatomi hidung dan sinus
6
8
Gambar 2.2. Lokasi sinus dari depan, samping dan belakang (Hazenfield, 2009)
1. Sinus frontal 2. Sinus
etmoid
anterior 3. Aliran dari sinus frontal 4. Aliran
dari
ethmoid 5. Sinus
etmoid
posterior
9
6. Konka media 7. Sinus sphenoid 8. Konka Inferior 9. Hard palate
Gambar 2.3. Dinding lateral hidung 10
Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal: 1.
Sebagai pengatur kondisi udara (air coditioni ng) Sinus yang berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembapan udara inspirasi. Namun teori ini mendapat sanggahan sebab ternyata tidak didapati pertukaran udara yang defenitif antara sinus dan rongga hidung (Soetjipto dan Mangunkusumo, 2000). Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernafas sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus. Padahal mukosa sinus tidak mempunyai vaskularisasi dan kelenjar sebanyak mukosa hidung 3.
10
2.
Sebagai penahan suhu (thermal insulators) Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Akan tetapi kenyataannya sinus-sinus yang besar tidak terletak diantara hidung dan organ-organ yang dilindungi 3.
3.
Membantu keseimbangan kepala Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang hanya akan memberikan penambahan berat sebesar 1% dari berat kepala sehingga teori ini dianggap tidak bermakna. 3
4.
Membantu resonansi suara Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan mempengaruhi kualitas suara akan tetapi ada yang berpendapat posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif, padahal tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan tingkat rendah 3.
5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus 3.
11
6. Membantu produksi mukus Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini keluar dari meatus medius. 3
2.3
Etiologi Rinosinusitis Kronis
Etiologi dan faktor predisposisi rinosinusitis kronis cukup beragam. Pada era praantibiotik rinosinusitis hiperplastik kronis timbul akibat rinosinusitis yang berulang dengan penyembuhan yang tidak lengkap. Berbagai faktor fisik, kimia, saraf, hormonal dan emosional mempengaruhi mukosa hidung. Secara umum rinosinusitis kronis lebih lazim pada iklim yang dingin dan basah. Defisiensi gizi, kelemahan tubuh yang tidak bugar dan penyakit umum sistemik perlu dipertimbangkan dalam etiologi rinosinusitis kronis. Perubahan dalam faktorfaktor lingkungan misalnya dingin, panas, kelembapan dan kekeringan. Demikian pula polutan atmosfer termasuk asap tembakau dapat merupakan faktor predisposisi. Dalam daftar predisposisi umum ini harus ditambahkan paparan terhadap infeksi sebelumnya misalnya common cold, asma ataupun penyakit alergi seperti rinitis alergika. Faktor-faktor lokal tertentu juga dapat menjadi predisposisi penyakit rinosinusitis kronis berupa deformitas rangka, alergi, gangguan geligi, benda asing dan neoplasma.
12
Etiologi rinosinusitis kronis dapat berupa virus, bakteri dan jamur dimana virus adalah penyebab utama infeksi saluran napas atas seperti rinosinusitis, faringitis dan sinusitis akut. 2.3.1
Virus
Virus rinosinusitis biasanya menyerang hidung, nasofaring dan juga meluas ke sinus termasuk didalamnya adalah rinovirus, influenza virus dan parainfluenza virus. Infeksi virus berulang merupakan faktor resiko yang menyebabkan terjadinya rinosinusitis kronik. 2.3.2
Bakteri
Rinosinusitis kronis dapat disebabkan oleh bakteri yang sama seperti yang menyebabkan rinosinusitis akut. Namun karena rinosinusitis kronik biasanya berkaitan dengan drainase yang tidak adekuat ataupun fungsi mukosiliar yang terganggu maka agen infeksi yang terlibat cenderung oportunistik. Bakteri penyebab rinosinusitis kronis banyak macamnya baik anaerob maupun yang aerob, proporsi terbesar penyebabnya adalah bakteri anaerob dan bakteri gram negarif 11. Bakteri aerob yang sering ditemukan antara lain staphylococcus aureus, streptococcus viridians, haemophilus influenzae, neisseria flavus, staphylococcus epidermidis, streptococcus pneumonia dan escherichia coli. Sedangkan bakteri anaerob antara lain peptostreptococcus, corynebacterium, bacteroide, dan veillonella. Infeksi campuran antara organisme aerob dan anaerob sering kali juga terjadi. Pada kasus Rinosinusitis kronik akut eksaserbasi bakteri penyebab yang terbanyak adalah bakteri anaerob. Bakteri gram negatif dan bakteri aerob
13
termasuk Pseudomonas Aeruginosa sering diisolasi pada pasien yang sudah pernah melakukan operasi sinus. 2.3.3
Fungi
Infeksi jamur juga dapat menyebabkan rinosinusitis kronik walaupun jarang
terjadi.
Cryptococcus
Jamur
penyebab
neoformans,
rinosinusitis
Candida,
kronik
Sporothrix
adalah Aspergillus,
Schhenckii,
Alternaria,
Misetoma. Sinusitis jamur invasif kronik biasanya terjadi pada pasien dengan gangguan imunologik atau metabolik seperti diabetes. 2.3.4
Deviasi septum
Variasi anatomi dan proses patologi dalam hidung dan sinus paranasal telah banyak diteliti oleh para ahli. Banyak variasi a natomi menyebabkan penyakit sinus kronis dengan menimbulkan obstruksi pada kompleks osteomeatal (KOM) dan mempengaruhi pola transport mukosilier. Messerklinger seperti yang dikutip oleh Chao3 telah mengidentifikasi perubahan pada dinding lateral hidung dan konka media yang merangsang perubahan pada mukosa dan penurunan aerasi sinus paranasal dan secara signifikan meningkatkan potensi penyakit sinus. 2 Deviasi septum merupakan variasi anatomi yang sering ditemukan sedangkan doubel concha merupakan variasi anatomi yang jarang ditemukan. 3 Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah lamina perpendikularis os etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan kolumela. Bentuk septum normal adalah lurus di tengah
14
rongga hidung tetapi pada orang dewasa biasanya septum nasi tidak lurus sempurna di garis tengah sehingga dapat mengganggu fungsi hidung dan menyebabkan komplikasi. Bila kejadian ini tidak menimbulakn gangguan respirasi maka tidak dikategorikan sebagai keadaan yang patologis. Deviasi septum dapat merupakan predisposisi obstruksi KOM yang dapat menimbulkan komplikasi rinosinusitis kronis. Prosesus Unsinatus (PU) bukan hanya sebuah tonjolan pada dinding lateral kavum nasi tetapi juga mempunyai peran penting dalam ventilasi kavum nasi dan sinus paranasal anterior dari partikel bakteri dan alergen serta mengalirkan udara inspirasi menjauh dari sinus paranasal. Prosesus unsinatus di anterior melekat pada aparatus lakrimalis, di inferior melekat pada konka inferior, di posterior mempunyai batas bebas dan di superior bervariasi ke lamina papirasea, dasar tengkorak dan konka media. Perlengketan di superior yang bervariasi ini memberikan implikasi klinis yang berbeda. Double concha adalah variasi anatomi dari prosesus unsinatus dimana PU melekuk ke medial dan terus ke anterior sehingga dalam temuan endoskopi atau tomografi komputer menyerupai konka media atau disebut double konka media. Beberapa literatur menggunakan istilah yang berbeda untuk variasi anatomi PU yang melekuk ke ke medial dan terus ke anterior ini namun istilah yang kita pakai di RS. M. Djamil ini adalah double concha seperti yang diungkapkan oleh Stammberger. Kaufman seperti yang dikutip oleh Stammberger
mengatakan
bahwa PU dapat sangat melekuk dan membentuk lipatan ke anterior sangat jauh menyerupai pinggiran topi sehingga memberikan kesan dua konka media atau
15
menurut istilah Kaufman doubled middle turbinate atau double concha. Stammberger & Wolf seperti yang dikutip oleh Pinas mengatakan bahwa pinggir bagian atas PU yang deviasi ke anterior sehingga berhubungan dengan meatus media tampak sebagai konka media kedua ( second middle concha).8 Deviasi PU ke medial yang menyerupai konka media ini kadang disebut dengan istilah PU paradoks, yang lain mengatakan sebagai konka media asesoris. Prosessus unsinatus yang membesar juga dapat memberikan gambaran seperti konka media. Deviasi PU dapat mengganggu fungsi mukosilier sehingga mengganggu ventilasi dan drainase sinus maksila, sinus etmoid dan sinus sfenoid.
7,9,10,12
Chao3
menemukan 1 kasus (1%) pada 100 pasien rinosinusitis kronis dengan double concha. Dua K dkk 13 menemukan 6 % kasus (3 pasien) dari 50 pasien rinosinusitis kronis. Insiden ini sedikit lebih tinggi dari kasus yang pernah dilaporkan Bolger (2.5%) dan Asruddin (2%) sedangkan Maru melaporkan kasus yang lebih tinggi (9.8%) . Diagnosis dari variasi anatomi ini ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik rinoskopi anterior, nasoendoskopi maupun tomografi komputer. Variasi anatomi ini hendaklah diidentifiasi secara jelas sebelum melakukan tindakan pembedahan untuk mencegah komplikasi operasi dan tatalaksana yang adekuat sehingga mencegah timbulnya gejala sisa ataupun rekurensi penyakit. 2.3.5 Faktor Resiko Lain
Faktor resiko lain yang menyebabkan rinosinusitis adalah 1. Kelainan anatomik ( concha bullosa, deviasi dari proses uncinate, haller cels)
16
2. Rinitis alergika 3. Hipersensitifitas aspirin 4. Asthma 5. Polip nasi 6. Non alergi rinitis ( rinitis vasomotor, rinitis medica mentosa) 7. Gangguan clearens mocosiliar 8. Gangguan hormonal 9. Obstruksi yang disebabkan tumor 10. Gangguan imunologic 11. Cystic fibrosis 12. Primary ciliary dyskinesia, kartagner syndrome 13. Wegner granulomatosisinfeksi saluran pernafasan atas oleh virus yang berulang 14. Merokok 15. Environtment irritans dan pollutan 16. GERD 17. Periodontitis 2.4 Fisiologi Sinus Paranasal
Fungsi dari sinus paranasal masih belum diketahui dengan pasti dan masih belum ada persesuaian pendapat. Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal tidak mempunyai fungsi apa-apa karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka 3
17
Namun karena berhubungan langsung dengan hidung, maka sinus dapat membantu
resonansi
suara,
penciuman,
membersihkan,
menghangatkan,
melembabkan udara inspirasi dan merubah udara pernafasan. Kebanyakan penulis masih ragu-ragu dan menyatakan bahwa sinus paranasal hanya berpengaruh sedikit terutama hanya bila menderita sakit
11
.
Hidung secara fisiologis berfungsi sebagai penyaring dan pertahanan lini pertama sistem respirasi. Fungsi tersebut berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu, bakteri dan virus yang dilakukan oleh silia dan palut lendir. Silia epitel saluran respiratori, kelenjar penghasil mukus dan palut lendir membentuk sistem mekanisme pertahanan penting dalam sistem respiratori yang dikenal sebagai sistem mukosiliar. Sistem mukosiliar merupakan barier pertama sistem pertahanan tubuh antara epitel dengan virus, bakteri atau benda asing lainnya. Sistem mukosiliar akan menjaga agar saluran napas atas selalu bersih dan sehat dengan mengalirkan keluar partikel debu, bakteri, virus, alergen, toksin dan lainlain yang terperangkap pada lapisan mukus ke arah nasofaring. Silia memiliki gerakan-gerakan teratur yang bersama palut lendir akan mendorong partikel partikel asing dan bakteri yang terhirup ke rongga hidung menuju nasofaring dan orofaring. Partikelpartikel asing tersebut selanjutnya akan ditelan dan dihancurkan di lambung dengan demikian mukosa saluran napas mempunyai kemampuan untuk membersihkan dirinya sendiri. Pola gerakan silia yaitu gerakan cepat dan tiba-tiba ke satu arah (active stroke) dengan ujungnya menyentuh lapisan mukoid sehingga menggerakkan
18
lapisan tersebut. Kemudian silia bergerak kembali lebih lambat dengan ujung yang tidak mencapai lapisan tadi (recovery stroke). Perbandingan durasi gerak silia kira-kira 3:1 sehingga gerakannya seolah-olah menyerupai ayunan tangan seorang perenang. Silia tidak bergerak secara serentak tetapi berurutan seperti efek domino (metachronical waves) dengan arah yang sama pada satu area. Gerak silia mempunyai frekuensi denyut (ciliary beat frequency) sebesar 1000 getaran per menit. Keberhasilan sistem mukosiliar sebagai suatu mekanisme pertahanan lokal pada hidung dan sinus paranasal bergantung kepada transportasi mukosiliar yang dikenal sebagai bersihan mukosilier. Bersihan mukosilier yang baik akan mencegah terjadinya infeksi di dalam hidung dan sinus paranasal. Bersihan mukosilier ditentukan oleh keadaan silia, palut lendir dan interaksi antara keduanya. Daya pembersih mukosiliar dapat berkurang akibat perubahan komposisi palut lendir, aktivitas silia, peningkatan sel-sel infeksi, perubahan histopatologi sel hidung, hambatan sel sekresi atau obstruksi anatomi. Inflamasi akibat sinusitis dapat menyebabkan penurunan aktivitas bersihan mukosilier pada hidung. Keadaan ini akan menyebabkan proses pembersihan permukaan mukosa menjadi terganggu sehingga akan memicu infeksi pada rongga hidung.
2.5
Patofisiologi Rinosinusitis Kronis
Sinus-sinus terbentuk oleh evaginasi membran mukosa hidung dan pelapis sinus merupakan epitelium pernapasan. Patofisiologi dasar penyakit rinosinusitis kronis ini suatu gangguan mukosa di dan sekitar
19
ostium di regio meatus medius akibat reaksi radang pada hidung yang berkelanjutan. Setiap infeksi traktus respiratorius atas biasanya mengenai mukosa sinus karena epitel sinus merupakan epitelium kuboid bertingkat bersilia yang mirip dengan epitelium kolumner bertingkat bersilia pada hidung sehingga hal-hal yang terjadi di hidung biasanya terjadi pula di sinus-sinus. Hidung akan mengeluarkan ingus yang dapat menghasilkan superinfeksi bakterial yang kemudian bakteri tersebut dapat masuk melalui ostium menuju ke dalam rongga-rongga sinus dan berkembangbiak didalamnya. Apabila terjadi udema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan maka akan terjadi gangguan drainase dan ventilasi sinus maksila dan frontal. Karena gangguan ventilasi maka akan terjadi penurunan pH dalam sinus sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi menjadi lebih kental sehingga merupakan media yang baik untuk tumbuh kuman patogen (Busquets, 2006; Mangunkusumo, 1999; Nizar, 2000; Wilma, 2007). Menurut Sakakura (1997) patogenesis dari rinosinusitis kronis berawal dari adanya suatu inflamasi dan infeksi yang menyebabkan dilepasnya mediator diantaranya vasoactive amine, proteases, arachidonic acid metabolit, imune complek, lipolisaccharide dan lain-lain (Sakakura, 1997; Katsuhisa, 2001).
20
Pada umumnya penyebab rinosinusitis adalah rinogenik yang merupakan perluasan infeksi dari hidung (Hilger, 1997). Walaupun gejala klinis yang dominan merupakan manifestasi gejala infeksi dari sinus frontal dan maksila tetapi kelainan dasarnya tidak pada sinus-sinus itu sendiri melainkan pada dinding lateral rongga. 3 Kompleks ostiomeatal (KOM) atau celah sempit di etmoid anterior yang merupakan serambi muka bagi sinus maksila dan frontal memegang peranan penting dalam terjadinya sinusitis. Bila terdapat gangguan didaerah KOM seperti peradangan, udema atau polip maka hal itu akan menyebabkan gangguan drainase sehingga terjadi sinusitis.3 Bila ada kelainan anatomi seperti deviasi atau spina septum, konka bulosa atau hipertrofi konka media maka celah yang sempit itu akan bertambah sempit sehingga memperberat gangguan yang ditimbulkannya. 3 Hal tersebut menyebabkan terjadinya kerusakan mukosa hidung dan akhirnya menyebabkan disfungsi mukosiliar yang mengakibatkan stagnasi mukos dan menyebabkan bakteri semakin mudah untuk berkolonisasi dan infeksi inflamasi akan kembali terjadi ( Katsuhisa, 2001). Bakteri
dapat
berkembang
menjadi
kuman
patogen
bila
lingkungannya sesuai. Bila sumbatan berlangsung terus akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga bakteri anaerob akan berkembang baik.3
21
Bakteri juga akan memproduksi toksin yang akan merusak silia. Selanjutnya dapat terjadi perubahan jaringan menjadi hipertropi, polipoid atau terbentuk polip dan kista. 3 Kuman didalam sinus dapat berasal dari rongga hidung sebelum ostium tertutup ataupun merupakan kuman komensal didalam rongga sinus. Virus dan bakteri yang masuk kedalam mukosa akan menembus kedalam submukosa, yang diikuti adanya infiltrasi sel polimorfonuklear, sel mast dan limfosit kemudian akan diikuti lepasnya zat-zat kimia seperti histamin dan prostaglandin. Zat-zat kimia ini akan menyebabkan vasodilatasi kapiler. sehingga permeabilitas pembuluh darah meningkat dan terjadilah udema di submukosa . Selain virus dan bakteri sebagai penyebab infeksi pada peradangan rongga sinus juga dipengaruhi oleh faktor predisposisi lokal dan sistemik. Faktor
predisposisi
lokal
antara
lain:
septum
deviasi,
udema/hipertrofi konka, rinitis alergi/rinitis vasomotor, barotrauma, korpus alienum, rinolit dan sebagainya. Sedang faktor predisposisi sistemik yang mempengaruhi adalah: infeksi saluran nafas atas oleh karena virus, keadaan umum yang lemah, malnutrisi, DM yang tidak terkontrol dan iritasi udara sekitar. Infeksi
saluran
nafas
atas
menyebabkan
terjadinya
reaksi
peradangan pada mukosa hidung, mukosa sinus termasuk juga mukosa
22
ostium sinus. Keadaan ini akan mempersempit ostium sinus yang secara keseluruhan sudah sempit dan letaknya tersembunyi atau bahkan menyebabkan obstruksi ostium . Oksigen yang ada dalam rongga sinus akan diresorbsi oleh kapiler submukosa sehingga terjadi hipoksia dan tekanan oksigen yang rendah didalam rongga sinus. Keadaan hipooksigen juga akan menyebabkan vasodilatasi kapiler di submukosa, permeabilitas pembuluh darah meningkat dan terjadilah proses transudasi. Transudat yang terbentuk sebagian diresorbsi oleh submukosa sehingga akan menambah udema submukosa dan sebagian lagi akan terperangkap didalam rongga sinus. Tekanan oksigen yang rendah juga akan mengganggu fungsi sinus dimana kelumpuhan gerak silia ini akan menambah timbunan transudat didalam rongga sinus. 12 Transudat yang tertimbun, kadar oksigen yang terendah, gerak silia yang berkurang dan sempitnya ostium merupakan kondisi yang baik untuk pertumbuhan kuman. Rinosinusitis kronis berbeda dari rinosinusitis akut dalam berbagai aspek. Rinosinusitis kronis umumnya sukar disembuhkan dengan pengobatan medikamentosa saja. Harus dicari faktor penyebab dan faktor predisposisinya.3 Polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak sehingga terjadi perubahan mukosa hidung. Perubahan mukosa hidung juga dapat
23
disebabkan alergi dan defisiensi imunologik. Perubahan mukosa hidung akan mempermudah terjadinya infeksi dan infeksi menjadi kronis apabila pengobatan pada sinusitis akut tidak sempurna 3 Adanya infeksi akan menyebabkan edema konka sehingga drainase sekret
akan
terganggu.
Drainase
sekret
yang
terganggu
dapat
menyebabkan silia rusak dan seterusnya. 3 Rinosinusitis terjadi bila edema di mukosa kompleks ostiomeatal yang letaknya berhadapan akan saling bertemu sehingga sekretnya ini menebal dan bila ditunggangi kontaminasi bakteri maka mukosanya akan mengandung purulen. Virus juga memproduksi enzim neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus dan mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia hal ini menyebabkan silianya menjadi kurang aktif dan sekret yang dihasilkan mukosa sinus menjadi kental sehingga tidak dapat dialirkan. Maka akan terjadi gangguan drenase dan ventilasi di dalam sinus. Bila sumbatan ini berlangsung berulang atau terus-menerus yang akan menyebabkan rinosinusitis kronis sehingga akan terjadi hipoksia dan retensi lender yang kemudian timbul infeksi oleh bakteri aerob maupun anaerob. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertropi, polipoid atau pembentukan polip dan kista. Infundibulum etmoid dan resesus frontal yang termasuk bagian dari KOM berperan penting pada patofisiologi sinusitis. Permukaan mukosa ditempat ini berdekatan satu sama lain dan transportasi lendir pada celah yang sempit ini dapat lebih efektif karena silia bekerja dari dua sisi atau lebih.3
24
Polip nasi dapat menjadi manifestasi klinik dari penyakit sinusitis. Polipoid berasal dari edema mukosa dinding lateral cavum nasi dimana stroma akan terisi oleh cairan interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian turun ke dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai sehingga terjadilah polip. Tempat asal tumbuhnya polip terutama dari tempat yang sempit di bagian atas hidung, di bagian lateral konka media dan sekitar muara sinus maksila dan sinus etmoid. Di tempat-tempat ini mukosa hidung saling berdekatan. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskopi mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat. Dari penelitian Stammberger didapati
80%
polip
nasi
berasal
dari
celah
antara
prosesus
unsinatus, konka media dan infundibulum. Ada polip yang tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring disebut polip koanal. Polip koanal kebanyakan berasal dari dalam sinus maksila dan disebut juga polip antrokoanal. Menurut Stammberger polip antrokoanal biasanya berasal dari kista yang terdapat pada dinding sinus maksila. Ada juga sebagian kecil polip koanal yang berasal dari sinus etmoid posterior atau resesus sfenoetmoid.
25
Polusi, Zat kimia
Hilangnya silia
Sumbatan Mekanis
Alergi, Drenase yg
Perubaha
tidak
n mukosa
defisiensi imun
Infeksi
Sepsis residual
Pengobatan yang tidak memadai Gambar 2.4.
Siklus dari peristiwa yang berulang pada rinosinusitis kronis
26
Gambar
2.5.
Purulen
pada
infeksi
sinus
maksilaris
(Cody,
1991)
27
Gambar 2.6. Kista atau polip pada sinus maksilaris sinistra 8
Gambar 2.7. Polip hidung tampak pada rinoskopi anterior
3
28
Gambar 2.8.
Polip hidung dengan tangkainya
3
Gambar 2.9. Nasal polip 9
29
Gambar 2.10.
Polipektomi hidung. Suatu pengait digunakan untuk menjerat dan menarik polip10
2.6 Patologi Rinosinusitis Kronis
Perubahan patologi yang terjadi pada mukosa dan dinding tulang sinus saat berlangsungnya peradangan supuratif adalah seperti yang biasa terjadi dalam rongga yang dilapisi mukus (Ballenger, 1997). Vaskularisasi dan permeabilitas kapiler akan meningkat. Hal ini akan menyebabkan udema dan hipertrofi membran mukosa yang kemudian menjadi polipoid dan pada kasus yang sangat akut keseluruhan rongga sinus dapat terisi oleh membran mukosa yang edema sehingga rongga sinus menjadi menghilang (Ronald, 1995). Sel goblet hiperplasi dan akan terjadi infiltrasi seluler kronis. Ulserasi epitel akan menyebabkan terbentuknya jaringan granulasi. Abses-abses kecil yang multipel terjadi dalam mukosa yang menebal dan fibrosis dari strauma submukosa yang melapisinya.
30
Perubahan dalam mukosa pada saat ini bisa irreversibel dan bila penyebab infeksi telah diobati tetapi mukosa tidak dapat kembali normal. Ada 4 tipe yang berbeda dari infeksi hidung dan sinus; kongesti akut, purulen akut, purulen kronis dan hiperplastik kronis. Penyakit sinus supuratif kronis dapat diklasifikasikan secara mikroskopik sebagai: 1. Adematous 2. Granular dan infiltrasi 3. Fibrous 4. Campuran dari beberapa atau semua bentuk ini.
Sering terjadi perubahan jaringan penunjang dengan penebalan dilapisan sub epitel. Penebalan ini didalam struktur seluler terdiri dari timbunan sel-sel spiral, bulat, bentuk bintang, plasmosit, eosinofil dan pigmen. 7 Perubahan yang terjadi dalam jaringan dapat disusun seperti dibawah ini, yang menunjukkan perubahan patologik pada umumnya secara berurutan: a.
Jaringan sub mukosa diinfiltrasi oleh serum sedangkan permukaannya kering.
Lekosit juga mengisi rongga jaringan submukosa. b. Kapiler berdilatasi, mukosa sangat menebal dan merah akibat udema dan pembengkakan struktur subepitel. Pada stadium ini biasanya tidak ada kelainan epitel. c. Setelah beberapa jam atau beberapa hari, serum dan lekosit keluar melalui epitel yang melapisi mukosa kemudian bercampur dengan bakteri, debris epitel dan mukus.
31
Pada beberapa kasus, terjadi perdarahan kapiler dan darah bercampur dengan sekret. Sekret yang mula-mula encer dan sedikit kemudian menjadi kental dan banyak karena terjadi koagulasi fibrin dan serum. d. Pada banyak kasus resolusi terjadi dengan absorbsi eksudat dan berhentinya pengeluaran lekosit memakan waktu 10 sampai 14 hari. Akan tetapi pada kasus lain peradangan berlangsung dari tipe kongesti ke tipe purulen. Lekosit dikeluarkan dalam jumlah yang besar sekali. Resolusi masih mungkin meskipun tidak selalu terjadi karena perubahan jaringan belum menetap kecuali proses segera berhenti. Apabila perubahan jaringan akan terjadi permanen maka akan terjadi keadaan kronis. Tulang dibawahnya dapat terlihat tanda osteitis dan akan diganti dengan nekrosis tulang. 7 Perluasan infeksi dari sinus kebagian lain dapat terjadi: 1. Melalui tromboflebitis dari vena yang perforasi 2. Perluasan langsung melalui bagian dinding sinus yang ulserasi atau nekrotik 3. Dengan terjadinya defek 4. Melalui jalur vaskuler dalam bentuk bakteriemia.
Masih dipertanyakan apakah infeksi dapat disebarkan dari sinus secara limfatik.7 Hidung sebagai salah satu organ yang menonjol pada penyakit alergi, rinitis kronik dan sinusitis yang menunggangi perubahan alergi, komplikasi pada obstruksi anatomis karena edema dan akhirnya efek lanjut gangguan alergenik kronik seperti hipertropi mukosa, dan polyposis.
32
2.7
Gejala Klinis Rinosinusitis Kronis
Diagnosis rinosinusitis kronis ditegakkan jika terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor. Yang merupakan kriteria mayor dari rinosinusitis kronis antara lain berupa: a. Nyeri atau rasa tekan pada bagian wajah di daerah yang terkena merupakan ciri khas atau refered pain. Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri diantara atau dibelakang kedua bola mata menandakan sinusitis etmoid, nyeri dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal. Sedangkan pada sinusitis sfenoid nyeri dirasakan di verteks, oksipital, belakang bola mata dan daerah mastoid. Pada sinusitis maksila kadang ada nyeri alih ke gigi dan telinga. 13 b.
Gejala hidung dan nasofaring berupa sekret di hidung dan sekret pasca nasal (post nasal drip).
c.
Gejala faring yaitu rasa sakit tidak nyaman dan gatal di tenggorok.
d.
Terdapat purulen pada pemeriksaan. Pada rinoskopi anterior ditemukan sekret kental purulen dari meatus medius atau meatus superior sedangkan pada rinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok.
e.
Hyposmia atau anosmia.
f.
Gejala mata oleh karena penjalaran infeksi melalui duktus nasolakrimalis.
g.
Gejala di saluran cerna oleh karena mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis (sering terjadi pada anak).
Sedangkan kriteria minornya dapat berupa: a. Nyeri atau sakit kepala. b.
Demam.
c.
Halitosis.
33
d.
Kelelahan ( fatigue).
e.
Sakit gigi (dental pain).
f.
Gejala saluran nafas berupa batuk yang kadang-kadang dapat menyebabkan komplikasi di paru berupa bronkitis atau bronkiektasis atau asma bronkial sehingga terjadi penyakit sinobronkial.
g.
Gejala telinga, berupa pendengaran terganggu oleh karena tersumbatnya tuba eustachius.4
Nyeri kepala pada rinosinusitis kronis biasanya terasa pada pagi hari dan akan berkurang atau atau hilang setelah siang hari. Penyebabnya belum diketahui dengan pasti tetapi mungkin karena pada malam hari terjadi penimbunan ingus dalam rongga hidung dan sinus serta adanya statis vena. 3 Pada sinusitis yang disebabkan oleh jamur para ahli membagi sebagai bentuk invasif dan non infasif. Sinusitis jamur invasif terbagi menjadi invasif akut fulminan dan invasif kronik indolen. Sinusitis jamur invasif kronik sering terjadi pada pasien dengan gangguan imunologik maupun metabolik seperti diabetes melitus. Sifatnya kronik progresif yang juga bisa menginvasi sampai ke orbita atau intra kranial tetapi gambarannya tidak sehebat yang fulminan karena perjalanan penyakitnya lambat. Gejalanya seperti sinusitis bakterial tetapi sekretnya kental dengan bercak-bercak kehitaman yang bila dilihat dengan mikroskop berupa koloni jamur. Sinusitis jamur non invasif atau misetoma merupakan kumpulan jamur dalam rongga sinus tanpa invasi kedalam mukosa dan tidak mendestruksi tulang. Tidak mengenai sinus maksila. Gejala krinis berupa sinusitis kronis dengan rinore purulen, post nasal drip dan nafas bau. Kadang ada masa jamur di kavum nasi. Pada operasi dapat ditemukan materi jamur berwarna coklat kehitaman dan kotor dengan atau tanpa pus di dalam sinus.
34
2.8
Diagnosis Rinosinusitis Kronis
Kriteria rinosinusitis akut dan kronis pada penderita dewasa dan anak berdasarkan gambaran klinik, yaitu: No
1
2
Kriteria
Lama gejala dan tanda
Rinosinusitis akut
Rinosinusitis Kronis
Dewasa
Dewasa
<
Anak
12 <
12 >
12
Anak >
12
minggu
minggu
minggu
minggu
< 4 kali /
< 6 kali /
> 4 kali /
> 6 kali /
tahun
tahun
tahun
tahun
Jumlah episode serangan akut,
masing-masing
berlangsung minimal 10 hari 3
Jumlah episode serangan
Dapat
sembuh Tidak dapat sembuh
akut,
sempurna
dengan
masing-masing
sempurna
dengan
berlangsung minimal 10 pengobatan
pengobatan
hari
medikamentosa
medikamentosa
Tabel 2.1. Kriteria rinosinusitis akut dan kronik pada anak dan dewasa menurut International Conference on Sinus Disease 2004
Gejala klinik rinosinusitis kronis menurut American Academy of Otolaryngic Allergy (AAOA), dan American Rhinologic Society (ARS) adalah rinosinusitis yang berlangsung lebih dari 12 minggu dengan 2 gejala mayor atau lebih atau 1 gejala mayor disertai 2 gejala minor atau lebih. 8
Berdasarkan kriteria Task Force on Rinosinusitis gejala mayor skor diberi skor 2 dan gejala minor skor 1 sehingga didapatkan skor gejala klinik sebagai berikut; Gejala Mayor:
35
Nyeri sinus = skor 2 Hidung buntu = skor 2 Ingus purulen = skor 2 Post nasal drip = skor 2 Gangguan penghidu = skor 2
Sedangkan Gejala Minor: Nyeri kepala = skor 1 Nyeri geraham = skor 1 Nyeri telinga = skor 1 Batuk = skor 1 Demam = skor 1 Halitosis = skor 1
Pengukuran skor total gejala klinik dikelompokkan menjadi dua, yaitu; sedang berat (skor ≥8) dan ringan (skor <8) dengan Skor total gejala klinik: skala nominal.
Dari gambaran klinik ini barulah kita dapat menentukan langkah diagnosis dari rinosinusitis kronis yang dibuat berdasarkan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui adanya kelainan pada sinus paranasalis yang dilakukan dengan inspeksi dari luar, palpasi, perkusi, rinoskopi anterior, rinoskopi posterior dan
36
transiluminasi. Transiluminasi hanya dapat dipakai untuk memeriksa sinus maksilaris dan sinus frontalis, bila fasilitas radiologis tidak tersedia. Pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan radiologi, posisi rutin yang dipakai adalah posisi Waters. Pungsi sinus maksila, sinoskopi sinus maksila dengan menggunakan endoskop, pemeriksaan histopatologik dari jaringan yang diambil pada waktu dilakukan sinoskopi, pemeriksaan meatus medius dan meatus superior dengan menggunakan nasoendoskopi dan pemeriksaan CT-Scan. (Mangunkusumo dan Rifki). Pemeriksaan CT – Scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat dan sumber masalah pada sinusitis dengan komplikasi. CT-Scan pada sinusitis akan tampak penebalan mukosa, air fluid level, perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus paranasal, penebalan dinding sinus dengan sklerotik pada kasuskasus kronik yang tidak membaik dengan terapi, rinosinusitis dengan komplikasi, evaluasi preoperatif dan jika ada dugaan keganasan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih baik daripada tomografi komputer dalam resolusi jaringan lunak dan sangat baik untuk membedakan rinosinusitis karena jamur, neoplasma dan perluasan intrakanialnya, namun resolusi tulang tidak tergambar baik dan harganya mahal. 14 Selain score tersebut diatas juga dapat menggunakan VAS (visual analog score) dimana setelah menggunakan VAS score dapat dilanjutkan dengan menggunakan alur diagnostik dan terapi sesuai European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Keluhan rinosinusitis berdasarkan VAS score dideskripsikan menjadi ringan, sedang hingga berat. Ringan : VAS 0-3 Sedang : VAS > 3-7 Berat
: VAS >7-10
37
Tidak terlalu mengganggu
10cm
sangat mengganggu
2.9 Alur diagnostik 2.9.1 Rhinosinusitis kronik tanpa polip nasi
Gejala lebih dari 12 minggu
Terdapat dua atau lebih gejala, salah satunya harus berupa hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek (sekret hidung anterior/ posterior):
nyeri wajah/ rasa tertekan di wajah penurunan/ hilangnya penghidu
Pemeriksaan
Nasoendoskopi – tidak terlihat adanya polip di meatus medius jika diperlukan setelah pemberian dekongestan. Definisi ini menerima bahwa terdapat spektrum dari rinosinusitis kronik termasuk perubahan polipoid pada sinus dan atau meatus medius tetapi menyingkirkan penyakit polipoid yang terdapat pada rongga hidung untuk menghindari tumpang tindih.
melakukan evaluasi diagnosis dan penatalaksanaan dari pelayanan kesehatan primer
mengisi kuesioner untuk alergi, jika positif dilakukan tes alergi bila belum dilakukan penatalaksanaan harus berdasarkan keparahan gejala
tentukan tingkat keparahan gejala menggunakan VAS
38
2.9.2 Rhinosinusitis kronik dengan polip nasi
Gejala selama lebih dari 12 minggu
Terdapat dua atau lebih gejala, salah satunya harus berupa hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek (sekret hidung anterior/ posterior):
nyeri wajah / rasa tertekan di wajah penurunan/ hilangnya penghidu
Pemeriksaan
Nasoendoskopi – polip bilateral yang terlihat dari meatus medius dengan menggunakan endoskopi
Melakukan evaluasi diagnosis dan penatalaksanaan dari pelayanan kesehatan primer
Mengisi kuesioner untuk alergi, jika positif dilakukan tes alergi bila belum dilakukan
39
Tingkat Keparahan Gejala •
(dinilai berdasar skor VAS) ringan/ sedang/ berat
2.9.3 Skema penatalaksanaan Rinosinusitis kronik pada anak
Diagnosis:
Gejala selama lebih dari 12 minggu
Terdapat dua atau lebih gejala, salah satunya harus berupa hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek (sekret hidung anterior/ posterior):
nyeri wajah/ rasa tertekan di wajah
penurunan/ hilangnya penghidu
Informasi diagnostik tambahan • pertanyaan tentang alergi harus ditambahkan, tes alergi harus dilakukan •
faktor predisposisi lain harus dipertimbangkan seperti defisiensi imun {dapatan, innate, GERD ( gastro-esophageal reflux disease)}.
40
Pemeriksaan • pemeriksaan rongga hidung: edema, hiperemis, pus • pemeriksaan mulut: post nasal drip •
singkirkan infeksi gigi geligi
Pemeriksaan THT termasuk nasoendoskopi
Pencitraan (foto polos sinus paranasal tidak disarankan)
Tomografi komputer juga tidak disarankan kecuali pada keadaan di bawah ini: • penyakit parah • pasien imunokompromais •
tanda komplikasi berat (orbita & intrakranial)
Pengobatan haruslah berdasarkan tingkat keparahan sakitnya
41
2.10
Komplikasi Rinosinusitis Kronis
Komplikasi rinosinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotika. Komplikasi biasanya terjadi pada rinosinusitis kronis dengan eksaserbasi akut. Komplikasi yang dapat terjadi ialah osteomielitis dan abses subperiostal, kelainan orbita, kelainan intrakranial dan kelainan paru.
42
Osteomielitis dan abses subperiostal penyebab terseringnya pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan menggigil dan biasanya ditemukan pada anakanak. Pada osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantral. Kelainan orbita disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata (orbita). Karena pada hakekatnya mata merupakan struktur yang dikelilingi pada 3 sisi oleh sinus-sinus, frontalis di atas, etmoidalis di medial dan maksilaris di bawah, maka keadaan yang melibatkan sinus-sinus ini dapat meluas untuk melibatkan isi orbita. Yang paling sering adalah sinusitis frontal dan maksila. Penyebaran infeksi terjadi melalui duktus nasolakrimalis, tromboflebitis dan perkontinuitatum. Selain itu juga semua sinus mempunyai hubungan sirkulasi di mata melalui pembuluh pterigodea serta cabang-cabang arteri yang mempunyai nama yang sama pada setiap sinusnya yang berjalan berdampingan dengan vena yang menghubungkannya dengan mata. Seperti cabang sfenopalatina dari arteri maksilaris interna menyuplai konka, meatus dan septum. Cabang etmoidalis anterior dan posterior dari arteri oftalmika menyuplai sinus frontalis dan etmoidalis serta atap hidung. Sedangkan sinus maksilaris diperdarahi oleh suatu cabang arteri labialis superior dan cabang infraorbitalis serta alveolaris dari arteri maksilaris interna dan cabang faringealis dari arteri maksilaris interna disebarkan ke dalam sinus sfenoidalis. Vena-vena membentuk suatu pleksus kavernosus yang rapat di bawah membrana mukosa. Pleksus ini terlihat nyata di atas konka media dan inferior serta bagian bawah septum di mana ia membentuk jaringan erektil. Drainase vena terutama melalui vena oftalmika, fasialis anterior dan sfenopalatina, seperti pada vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke vena oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Untuk persarafannya yang terlibat langsung adalah termasuk juga divisi oftalmikus misalnya bagian depan
43
dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoidalis anterior yang merupakan cabang dari nervus nasolabialis yang berasal dari nervous oftalmikus. Pada sfenoid dapat pula timbul gejala pada mata tetapi hanya karena hubungannya dengan sinus kavernosus tempat lewatnya saraf otak ketiga (okulomotorius), keempat (troklearis), kelima (trigeminus) dan keenam (abdusens) (Hilger, 1997). Kelainan yang dapat timbul antara lain: a.
Selulitis orbita: edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk.
b.
Abses subperiosteal: pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.
c.
Abses orbita: pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita juga proptosis yang makin bertambah.
d.
Trombosis sinus kavernosus: merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik, dan yang selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.
Kelainan intrakranial yang dimaksud dapat berupa: a.
Meningitis akut: salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang berdekatan seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara etmoidalis.
44
b.
Abses dura: adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium sering kali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial.
c.
Abses subdural: adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura.
d.
Abses otak: setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.
Sedangkan untuk kelainan paru berupa bronkitis kronik dan bronkiektasis, selain itu dapat pula timbul asma bronkial (Mangunkusumo dan Rifki, 2003).
2.11 Terapi Rinosinusitis Kronis
Penanganan rinosinusitis kronis dapat dilakukan dengan cara konservatif dan operatif dengan
tujuan
untuk
membebaskan
obstruksi,
mengurangi
viskositas
sekret
dan
mengeradikasi kuman. Jika telah ditemukan faktor predisposisinya maka dapat dilakukan tata laksana yang sesuai yaitu dengan penanganan konservatif, dengan pemberian antibiotika yang sesuai untuk mengatasi infeksinya serta obat-obatan simptomatis lainnya seperti analgetik berupa aspirin atau preparat kodein dan kompres hangat pada wajah juga dapat membantu untuk menghilangkan rasa sakit tersebut. Dekongestan misalnya pseudoefedrin, dan tetes hidung poten seperti fenilefrin dan oksimetazolin cukup bermanfaat untuk mengurangi udem sehingga dapat terjadi drainase sinus. Terapi pendukung lainnya seperti mukolitik, antipiretik dan antihistamin (Piccirillo, 2004).
45
Adapun antibiotika yang dapat dipilih pada terapi rinosinusitis, diantaranya dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Agen Antibiotika
Dosis
SINUSITIS AKUT Lini pertama
Amoksisilin
Anak: 20-40mg/kg/hari terbagi dalam 3 dosis Dewasa: 3 x 500 mg
Kotrimoxazol
Anak: 6 - 12 mg TMP/ 30 – 60 mg SMX/ kg/hari terbagi dlm 2 dosis Dewasa: 2 x 2 tab dewasa
Eritromisin
Anak: 30-50mg/kg/hari terbagi setiap 6 jam Dewasa: 4 x 250-500mg
Doksisiklin
Dewasa: 2 x 100 mg
Lini kedua
Amoksi-clavulanat
Anak: 25-45mg/kg/hari terbagi dlm 2 dosis Dewasa: 2 x 875 mg
Cefuroksim
2 x 500 mg
Klaritromisin
Anak: 15 mg/kg/hari terbagi dlm 2 dosis Dewasa: 2 x 250 mg
Azitromisin
1 x 500 mg, kemudian 1x250 mg selama 4 hari berikutnya.
Levofloxacin
Dewasa: 1 x 250-500 mg
SINUSITIS KRONIK
46
Amoksi-clavulanat
Anak: 25-45mg/kg/hari terbagi dlm 2 dosis Dewasa: 2 x 875 mg
Azitromisin
Anak: 10 mg/kg pada hari 1 diikuti 5mg/kg selama 4 hari berikutnya Dewasa: 1 x 500 mg, kemudian 1 x 250mg selama 4 hari
Levofloxacin
Dewasa: 1 x 250-500mg
Tabel 2.2. Antibiotika yang dapat dipilih pada terapi rinosinusitis (Piccirillo, 2004)
Selain itu, dapat juga dibantu dengan diatermi gelombang pendek ( Ultra Short Wave Diathermy) selama 10 hari di daerah sinus yang sakit. Tindakan ini membantu memperbaiki drainase dan pembersihan sekret dari sinus yang sakit. Untuk sinusitis maksila dilakukan pungsi dan irigasi sinus sedangkan untuk sinusitis etmoid, frontal atau sfenoid dilakukan pencucian Proetz. Irigasi dan pencucian sinus dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah 5 – 6 kali tidak ada perbaikan dan klinis masih tetap banyak sekret purulen berarti mukosa sinus sudah tidak dapat kembali normal (perubahan irreversibel), maka dapat dilakukan operasi radikal untuk menghindari komplikasi lanjutan. Untuk mengetahui perubahan mukosa masih reversibel atau tidak dapat juga dilakukan dengan pemeriksaan sinoskopi untuk melihat antrum sinus maksila secara langsung dengan menggunakan endoskopi. 3 Bila penanganan konservatif gagal maka dilakukan terapi operatif yaitu dengan cara mengangkat mukosa sinus yang patologik dan membuat drenase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc sedangkan untuk sinus etmoid dilakukan etmoidektomi yang biasa dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau dari luar (ekstranasal).3
47
