Pasos de la Revisión Sistemática: Las revisiones sistemáticas son estudios electivos y críticos que tratan de analizar e integrar la información esencial de los estudios primarios de investigación en una perspectiva de síntesis unitaria de conjunto. Las revisiones sistemáticas son estudios secundarios, pues su población de estudio la constituyen los propios estudios primarios. RS: Metodología sistemática (sigue un método), completa (pretende acceder a toda la información disponible), estructurada (al estar definida por diferentes fases o etapas) y explícita (dado que determina los diversos tipos de acciones que constituyen cada una de las fases), dando la oportunidad de replicar/verificar todo el proceso. Aunque a veces se utilizan los vocablos revisión sistemática y metaanálisis indistintamente, el término meta-análisis debe aplicarse únicamente cuando los trabajos incluidos en la revisión se pueden combinar
razonablemente
cuantitativa
de
sus
efectuando
resultados
para
una
síntesis
obtener
una
estadística estimación
combinada de los efectos descritos en los estudios individuales; cuando los resultados de los estudios primarios solo se resumen y no se combinan con métodos estadísticos, se habla de una revisión sistemática cualitativa. Las revisiones sistemáticas son: 1) Síntesis y análisis de la información con un enfoque práctico. 2) Se basan en la mejor evidencia científica disponible. 3) Formulan preguntas claramente definidas. 4) Utilizan métodos sistemáticos y explícitos para identificar y seleccionar estudios, evaluar éstos críticamente, extraer los datos de interés y analizarlos. 5) Rigurosas: en cuanto a los estudios incluidos (con criterios de calidad, etc.). 2)
Informativas:
decisiones)
enfocadas
hacia
problemas
reales
(toma
de
3) Exhaustivas: su objetivo es identificar y utilizar la mayor cantidad posible
de
información
pertinente,
sin
introducir
sesgos
(de
publicación, de selección, etc.). 4) Explícitas: ya que todos los métodos utilizados en la revisión deben ser descritos con suficiente detalle. (RS) nos permiten estar informados sin necesidad de invertir una enorme cantidad de tiempo por tanto, necesitamos imperiosamente revisiones
sistemáticas
para
integrar
eficientemente
toda
la
información válida y proporcionar una base para tomar decisiones de manera racional. Sólo las revisiones llevadas a cabo de forma sistemática, con un escrupuloso respeto por los postulados científicos, cuyos criterios sean explícitos
y que estén actualizadas, proporcionarán una
información objetiva, fiable y precisa que ayude realmente a fundamentar mejor las decisiones.
Algunos Pasos RS: Paso previo importante: constitución de un equipo investigador con experiencia en el temo objeto de estudio y en la realización de este tipo de revisiones. El equipo deberá elaborar un protocolo de investigación que: - Resuma los antecedentes del tema de estudio. - Defina los objetivos, y las preguntas e hipótesis - Criterios de búsqueda de estudios relevantes y las palabras clave - La población diana - La intervención (estudios de tratamiento) o asociación (estudios de pronóstico o de relación entre factores) - Los métodos para seleccionar los trabajos - Los criterios de la calidad de los artículos - El método de análisis que se va a utilizar - Cronograma (distribución del trabajo entre los miembros del equipo) - Presupuesto.
PASOS RS a. Identificación del problema que necesita una respuesta (por ejemplo: cuidado clínico de un paciente, elección de la mejor opción de gestión clínica…) 1. Formulación de la pregunta (tener en cuenta) b. Formulación/especificación del problema en una o varias preguntas de
investigación
(necesidad,
eficacia,
seguridad,
adecuación,
equidad, eficiencia…). - Componentes: sujetos, intervenciones, medidas de resultado.
Sujetos: definir condiciones de interés (fase evolutiva o estadio, factor de riesgo, rango de severidad…), ámbito de interés (sujetos institucionalizados, pacientes ambulatorios…) Intervenciones: especificar la intervención (tipo, composición, línea de tratamiento, duración…) Medidas de resultado: definir qué variables dependientes se acercan más a nuestra realidad: variables duras (mortalidad), v. blandas (calidad de vida), v. pragmáticas (tasa de readmisiones hospitalarias) o explicativas (escalas psicométricas)
- Correcto: ¿La ingesta suplementaria de vitamina D disminuye la incidencia de caídas en personas mayores con osteoporosis? - Incorrecto: Si la vitamina D tiene relación con las caídas en personas mayores.
2. Localización y selección de estudios c. Especificación de los criterios de inclusión y exclusión de los estudios.
d. Sistematización del plan de búsqueda de la evidencia científica. e. Selección y obtención de los estudios que cumplen los criterios básicos. - Problemas:
Cantidad de la información actual Calidad de la información actual Actualización Formato
3. Evaluación crítica de los estudios f. Valoración crítica de la calidad científica de los mismos. Lectura crítica de los estudios y valoración del riesgo de sesgo en cada caso - Principales tipos de sesgo en la realización de ensayos clínicos: Sesgo de selección, Sesgo de realización, Sesgo de desgaste, Sesgo de detección. 4. Recogida de datos - Se usan hojas de extracción de datos. Finalidad:
Poder obtener distintas evaluaciones de los estudios evaluados. Optimizar el tiempo destinado a la lectura de los artículos.
5. Análisis y presentación de resultados g.
Combinación de los resultados (incluyendo meta-análisis –
entendido como combinación estadística y estimación sintética de resultados- cuando es posible). RS: Los estimadores del efecto deben ser métodos validados que permitan valorar apropiadamente la medida del efecto encontrado (meta-análisis) Debe haber una heterogeneidad clínica y una heterogeneidad estadística (no analizar peras con manzanas)
Análisis de subgrupo Análisis de sensibilidad Análisis por intención de tratar Análisis según escenario Número necesario a tratar
6. Interpretación de los resultados (Conclusiones) h. Interpretación de los resultados / Formulación de las conclusiones y recomendaciones. - Consideraciones metodológicas - Implicaciones para la práctica - Implicaciones para la investigación futura ¿Son los resultados del estudio aplicables a nuestro escenario? ¿Son nuestros pacientes diferentes o iguales a los incluidos en el estudio? ¿Qué beneficios y riesgos esperamos al aplicar el tratamiento en nuestro escenario? ¿Son importantes los resultados del estudio? ¿Es clínicamente
relevante
la
magnitud
del
efecto
encontrado
o
simplemente significativo a nivel estadístico? 7. Actualización
¿Cómo realizar una revisión sistemática? 1. Formulación de la pregunta: Es importante la opinión y la experiencia previa, y conocimientos de resultados que tenga el autor acerca del tema de revisión para hacer la pregunta. Hay que plantear preguntas claramente delimitadas, establecer unos límites claros acerca del tema de revisión. Existen varios componentes clave que son necesarios para formular bien una pregunta de revisión. - Sujetos Una pregunta claramente definida debe especificar siempre el tipo de personas (o participantes en los estudios primarios), el tipo de intervenciones que se comparan y el tipo de resultados que son de interés para la revisión. Al considerar el tipo de personas que son de interés para la revisión resulta útil en primer lugar, definir la enfermedad o condición de interés.
En segundo lugar, hay que identificar la población específica de interés (por ejemplo, adultos de edad avanzada, población pediátrica, etc) En tercer lugar debe especificarse el ámbito o entorno asistencial de interés (por ejemplo, personas viviendo en la comunidad o pacientes hospitalizados o bien en régimen ambulatorio, etc.). - Intervención El siguiente componente clave de una pregunta bien formulada es especificar las intervenciones que son de interés para la revisión y aquéllas con las cuales desea establecerse una comparación (grupo control). Esto significa que deberá especificarse, según sea el caso, la vía de administración, la línea de tratamiento, duración, o cualquier otra característica que resulte relevante. - Resultados El tercer componente clave de una pregunta bien formulada es la especificación de aquellos resultados particulares que sean de mayor interés para todos aquellos que deberán tomar alguna decisión acerca de la intervención revisada. Los componentes de la pregunta además de constituir el criterio objetivo para la selección de los estudios en la revisión, sirven también para definir la estrategia de búsqueda inicial de estudios relevantes en las bases de referencias bibliográficas. 2. Selección de estudios La identificación de los estudios es un punto crucial del desarrollo de una revisión sistemática y una fuente posible para la introducción de sesgos. La precisión y validez de los resultados de una revisión sistemática, están directamente relacionados con la exhaustividad del proceso de identificación de estudios. Diversos sesgos relacionados con la difusión de la información influyen en la identificación de estudios:
Sesgo de publicación: La publicación o no publicación de los resultados dependiendo de la naturaleza y dirección de los
mismos Duplicidad o multiplicidad de la publicación: La publicación
múltiple de un mismo estudio sin especificarlo. Idioma La publicación de los resultados en un determinado
idioma Bases de datos: La inclusión o exclusión de los resultados en relación con la búsqueda en bases de datos ampliamente
consultadas. Citación: La citación o no citación de estudios dependiendo de
la dirección de los resultados. Publicación selectiva de resultados: La publicación selectiva de resultados en función de las variables que han aportado resultados positivos o negativos al objetivo del estudio
Por ello la estrategia de búsqueda debe tener en cuenta estos sesgos, con el objetivo de poder solventarlos en la medida de lo posible. El primer paso para poder desarrollar una estrategia de búsqueda es tener bien definido qué estudios es necesario identificar, ayudándote de una pregunta estructurada bien definida tipo: Intervención / Pacientes o Patología / Resultados o Diseño de estudio. A continuación se debe elaborar una lista enumerando cada uno de los términos que se conozcan para cada apartado de la pregunta: Es decir, deben listarse los términos relacionados con la intervención, patología, resultados… Unir los términos de búsqueda. Se hace necesario consultar un amplio número de fuentes de información entre las que se incluyan bases de datos electrónicas: Medline, Embase, Cinahl; búsqueda manual (handsearching) en revistas; bases de datos específicas… gestores de referencias bibliográficas (EndNote, Reference Manager…) Una vez desarrollada la estrategia de búsqueda es necesario documentar el proceso de identificación de los estudios para dar a
conocer al resto de lectores cómo se han identificado los estudios y dar la oportunidad de que otros investigadores puedan reproducir el proceso. Por ello, será necesario describir qué fuentes de información se consultaron y elaboración de un gráfico en el que se describa el proceso de selección de estudios. 3. Lectura crítica de los estudios Durante la realización de una revisión sistemática, uno de los puntos más importantes es determinar el riesgo de sesgo que incluyen los resultados de los estudios que han sido seleccionados por los autores de la revisión. Sin esta valoración del posible sesgo de los estudios, podríamos estar sobrestimando el tamaño del efecto encontrado en la evaluación numérica de la intervención o incluso podríamos estar mostrando una medida cuantitativa que no tuviese ninguna relación cualitativa con las propias intervenciones evaluadas. La definición de sesgo: “error sistemático” de unos resultados que intentan encontrar una verdad – sobre una pregunta/hipótesis de investigación que nos hemos planteado Previamente que puede llevar a conclusiones erróneas, es decir, desviadas de la verdad.
Sesgo de selección:
Este sesgo se centra en cómo han sido seleccionados los sujetos a los diferentes grupos de intervención de nuestra investigación. Cuando se reclutan sujetos, con unas determinadas características, para participar en un ensayo clínico, el sesgo de selección se controla a través de la asignación “aleatoria”
Sesgo de realización:
Este sesgo se basa principalmente en las diferencias que pueden surgir en el trato/atención sanitaria que reciben los sujetos, con
dependencia del grupo al que están asignados, una vez están participando en un ensayo clínico. El sesgo de realización se controla a través de diseños doble ciego, esto es, tanto los sujetos como los investigadores/médicos no conocen
qué
sujetos
concretos
están
recibiendo
una
u
otra
intervención.
Sesgo de seguimiento:
Dentro de una investigación experimental, se pueden perder sujetos, durante la realización de la misma y contar con los datos de estos sujetos es fundamental para evitar que se produzca un “sesgo de seguimiento”. Por lo tanto, también son fundamentales para poder determinar conclusiones válidas sobre las intervenciones que se están evaluando. Para intentar controlar el denominado “sesgo de seguimiento” se hace necesario poder contar (analizar), al final del estudio, con los datos de todos los sujetos que inicialmente se incluyeron, que fueron aleatorizados al inicio del estudio.
Sesgo de publicación:
Hablar de revisiones sistemáticas es hablar de riesgo de sesgo de publicación. La definición de este sesgo nos indica que los estudios que encuentran resultados positivos se tienden a publicar, en mayor medida que los estudios que encuentran resultados negativos. Por este motivo, es claro pensar que dentro de una revisión sistemática, si únicamente contamos, como estudios incluidos, con los estudios positivos a favor de la intervención que estamos evaluando, pero no hemos podido obtener o encontrar los estudios negativos – si suponemos
que
existen
–,
entonces
nuestros
datos
estarán
sobrestimando los efectos positivos de dicha intervención. Si sólo conocemos los “positivos” debido, por ejemplo, que los estudios negativos se han guardado en los cajones (con llave), el
resultado final meta-análisis estará influido únicamente por los estudios positivos. 4. Meta-análisis A las revisiones sistemáticas de la evidencia científica que culminan con una síntesis cuantitativa de los resultados se las denomina habitualmente
meta-análisis.
Si
no
se
pudieran
combinar
cuantitativamente los resultados estaríamos hablando de una revisión sistemática cualitativa. Una
revisión
sistemática
únicamente
podrá
finalizar
con
la
combinación estadística de los resultados obtenidos en los distintos estudios seleccionados cuando los resultados de dichos estudios sean comparables. La determinación de esta comparabilidad vendrá dada por las características de los estudios a combinar y por el análisis de la heterogeneidad. a) El método de Mantel-Haenszel es uno de los más utilizados en los meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados con tamaños del efecto derivados de medidas dicotómicas (DR, RR y OR). El estimador combinado por el método de Mantel-Haenszel no es más que una media ponderada por el tamaño muestral de los tamaños del efecto de los estudios individuales que se incluyen en la revisión sistemática. Este método es consistente si los estudios individuales tienen pocos sujetos. b) El método de Peto es una modificación del de Mantel-Haenszel que únicamente sirve para combinar OR. Este método presenta serias limitaciones si hay un desequilibrio importante entre los grupos de tratamiento a comparar y si el valor de las OR se alejan del valor nulo (OR=1) c) El método de Wolf presenta la ventaja que permite combinar tanto tamaños del efecto derivados de medidas dicotómicas (DR, RR y OR) como de medidas continuas (diferencia de medias y diferencia de
medias estandarizadas). El estimador combinado por el método de Wolf es una media ponderada por la inversa de la varianza de los tamaños del efecto de los estudios individuales que se incluyen en la revisión sistemática. d)
El
método
de
DerSimonian-Laird
proporciona
una
medida
combinada del efecto de modo similar al método de Wolf, ponderando por la inversa de las varianzas, pero ahora el peso con el que contribuye cada estudio individual incorpora tanto la variabilidad intra-estudio como la variabilidad entre-estudios. Este método se fundamenta en un modelo de efectos aleatorios. Antes de realizar cualquier combinación estadística de los resultados de los estudios incluidos en la revisión sistemática será imprescindible evaluar su homogeneidad. La realización de una prueba estadística de homogeneidad permitirá comprobar si las diferencias entre los resultados de los estudios individuales que se quieren combinar son debidas al azar de la muestra de estudios seleccionados. Otras técnicas en meta-análisis - análisis acumulativo - análisis de sensibilidad Modelos de efectos fijos Modelos de efectos aleatorios Heterogeneidad, homogeneidad 5. Resultados de una RS Los ensayos clínicos controlados y las revisiones sistemáticas de estos ensayos, a través de la síntesis cualitativa o cuantitativa (metaanálisis) de los mismos, constituyen los métodos más robustos y fiables para determinar el efecto de las intervenciones médicas. Al
examinar los resultados de la revisión sistemática y/o meta-análisis, hay que considerar primeramente la magnitud del efecto y las distintas medidas utilizadas en su presentación (reducción de riesgos relativos, reducción de riesgos absolutos, número de pacientes que deberían ser sometidos a la intervención para obtener un resultado favorable o evitar un resultado adverso). Son medidas bien conocidas y que pueden tener consecuencias en la mayor dificultad o facilidad en la inducción de cambios en la práctica clínicay que tienen también su relevancia en el análisis económico. Resultados - relevancia clínica (medidas intermedias, resultados combinados, validez de las escalas) - relevancia para los pacientes - período y pérdidas de seguimiento - efectos adversos (relevancia y detalle de los mismos)
