PASOS OPERATORIOS TIEMPOS OPERATORIOS Introducción Los tiempos de operatorios, se les define como la metodología utilizada en el ordenamiento de las maniobras requeridas para las preparaciones dentarias que se fundamenta con requisitos biológicos, mecánicos, estéticos y preventivos determinados. Sus objetivos: 1. Obtener la forma prevista con una secuencia lógica, fácil de memorizar y sin interferencias. 2. Evitar la repetición o superposición de maniobras mediante la realización de cada uno de los pasos en su totalidad. 3. Reducir al mínimo el número de instrumentos que utilicen. 4. Completar la preparación el menor tiempo posible sin poner en riesgo la biología del diente. Para normalizar las maniobras operatorias que toda preparación requiere es necesario adoptar un plan de tratamiento y cumplirlo fielmente. Esto es la finalidad de los puntos 1 y 2 de la secuencia de los tiempos de operatoria: cumplir con los objetivos señalados. El punto 3 permite al operador en su tarea evitar las maniobras dilatorias. Todo cambio de instrumento manual o rotatorio exige de 6 a 8 movimientos de dedos, brazos y cuerpo y obliga a quitar la vista del campo operatorio, lo que distrae y fatiga al operador. El punto 4 es la consecuencia lógica de todas las maniobras efectuadas de acuerdo con un ordenamiento metódico, racional y con criterio biomecánica. Marco teórico El nuevo ordenamiento de los tiempos operatorios es: 1. Maniobras previas 2. Apertura 3. Conformación a) Contorno b) Resistencia c) Profundidad d) Conveniencia e) Extensión final 4. Extirpación 5. Protección de tejidos deficientes 6. Retención o anclaje 7. Terminación de paredes 8. Limpieza Esta secuencia no es excluyente y el orden de los tiempos operatorios se puede modificar si el operador lo considera considera conveniente o el tratamiento tratamiento de la lesión lo exige. Tiempo operatorio Nº 1: Maniobras previas 1. Escuchar lo que relata el paciente y registra sus requerimientos biológicos, mecánicos, estéticos, con el fichado y confección confección de su historia historia clínica para arribar el diagnostico y pronostico del caso. 2. observar las características anatomofisiopatologicas del sistema masticatorio en general y del diente en particular. Además se debe controlar su relación con los dientes vecinos vecinos y antagonistas, verificar la condición de los tejidos blandos, chequear y avece corregir la oclusión, y efectuar otras maniobras complementarias, com plementarias, que son: a) Historia clínica, diagnostico y pronostico del caso b) Prueba de vitalidad, radiografía, transiluminacion. tr ansiluminacion. c) Análisis funcional de la oclusión y determinación de la dirección de las fuerzas masticatorias
d) Corrección de las cúspides del diente o de las de sus antagonistas que pueda ser causa de contactos prematuros en oclusión o ponga en peligro en la integridad de aquel o la restauración. e) Observación de la forma, el tamaño y al ubicación de la relación de contacto, troneras y espacios interdentario. f) Observación del nivel nivel y la condición de los tejidos del periodonto, periodonto, la papila gingival, la profundidad del surco y la presencia de bolsa. g) Observación de la movilidad del diente y corrección del trauma que la produce. h) Detartraje y eliminación de placa. i) Anestesia y preparación del campo operatorio Tiempo operatorio Nº 2: Apertura El objetivo principal de este tiempo operatorio es crear o ampliar la brecha que permita el acceso a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlo. El instrumental sugerido para este tipo de tiempo operatorio varía según si se está operando sobre un diente con esmalte integro o sobre un diente que ya tiene una una brecha y su tamaño deberá ser proporcional al sitio de las lesiones o las dimensiones del diente. a) Diente con esmalte integro. En estos casos a la apertura se puede efectuar: a) Utilizando velocidad superalta con fresas redonda r edonda o piriforme, troncocónica lisa b) Utiliza velocidad convencional o mediana con fresas piriforme, piedra diamantada esférica o con forma de cono invertido con refrigeración c) Utilizando otros sistemas de corte (laser, aire abrasivo, ultrasonido), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. b) Diente en brecha Al ser provocada por una lesión, a la apertura se realiza con un instrumento que permita continuar de inmediato con el tiempo operatorio siguiente. El instrumento rotatorio sugerido sugerido es la fresa tontroconica lisa, larga a velocidad superalta y refrigeración acuosa, o la misma fresa con extremo redondeado. Como alternativa se puede usar la fresa piriforme larga. Tiempo operatorio Nº 3: Conformación Este tiempo operatorio comprende los siguientes pasos: a) Contorno b) Resistencia c) Profundidad d) Conveniencia e) Extensión final Los objetivos son: * Obtener un contorno cavitario preliminar * Lograr formas de resistencia * Obtener una profundidad cavitaria * Lograr formas de conveniencia * Obtener finalmente la extensión definida de la cavidad. A. CONTORNO Delimita la superficie que abarca la restauración sobre el diente, se toma en cuenta la utilización de materiales de obturación adhesivos y anticariogénicos, el contorno se limita generalmente al tamaño de la lesión. l esión. El contorne se realiza de la siguiente manera: a) Instrumental: instrumentos rotatorios son: las fresas cilíndricas, piriformes o troncocónicas, en velocidad superalta, con refrigeración acuosa. b) Técnica: Se coloca la fresa de manera perpendicular a la superficie superficie y se extiende la cavidad siguiendo el contorno prestablecido mentalmente según factores (extensión de la lesión, condición de los tejidos duros remanentes, anatomía dentaria, surcos y fisuras vecinas a
la lesión, requisitos estéticos, fuerzas masticatorias, tejido blandos periodontales, alineación del diente, predisposición a la caries o a otras lesiones, material de obturación, abrasión, erosión y efracción) B. RESISTENCIA La resistencia de las paredes cavitarías depende de varios factores relacionados relacionados con la naturaleza intrínseca intrínseca de los tejidos tejidos duros, duros, su espesor, su ubicación y su forma. En la descripción de este paso respetaremos el siguiente ordenamiento: * Paredes de esmalte * Tamaño de la preparación * Inclinación de las paredes * Influencia de la topografía dentaria * Ángulos diedros internos * Piso cavitario * Paredes debilitadas 1. Paredes del esmalte. El principio fundamental que debe respetarse como un axioma es: Toda pared de esmalte debe debe de tener su correspondiente apoyo dentinario o ser reforzado con un material adhesivo de restauración (ionomero (ionomero o el composite con adhesivos). Esto se debe a la estructura quebradiza del esmalte, el el presenta pianos de clivaje paralelas a la dirección general de los prismas adamantinos. 2. Tamaño de la preparación. Al presentarse destrucción de tejidos dentarios por avance de lesión o por una preparación cavitaria extensa excede ciertos limites originando fracturas. En estos casos se hace una restauración restauración que proteja los tejidos destinarios remanentes, como una incrustación metálica, de porcelana, de composite., también es necesario evaluar de forma cuidadosa para evitar la destrucción innecesaria innecesaria de tejidos. Los materiales plásticos de restauración, como la amalgama, requiere de preparaciones con paredes fuertes, porque la excavación predispone predispone a la fractura dentaria, dentaria, cuando las paredes paredes quedan débiles, deben deben ser protegidas mediante una incrustación incrustación metálica 3. Inclinación de las paredes. Debe de satisfacer los siguientes objetivos: a. asegurar la retención sin debilitar las paredes b. facilitar el acceso e instrumentación cavitaria y la posterior inserción de la restauración. c. proteger la pared del esmalte esmalte en la zona del ángulo cavo d. proteger el material de obturación cuando su naturaleza lo requiera e. resistir las fuerzas que inciden sobre el diente f. permitir la inserción de restauraciones rígidas
4. Influencia de la topografía dentaria. La topografía de la superficie dentaria dentaria se puede analizar en las siguientes áreas: A. Caras oclúyales de molares y premolares pr emolares B. Caras proximales C. Caras libres D. Caras linguales de incisivos superiores. Factores q se toma en cuenta: * Altura cúspide (más de 40º o menos de 20º) e inclinación de las vertientes * Ancho y profundidad de fosas y fisuras * Curvatura de la superficie dentaria en caras proximales o libres 5. Ángulos diedros internos. internos. Son los que se forman en la intercesión de las paredes paredes pupar, axial o gingival con sus paredes alteradas. En la actualidad, sobre la base de estudios fotoelasticidad y el comportamiento de dientes sometidos a presiones intensas, se preconizan
los ángulos diedros redondeados para reducir la tensión interna del del diente durante durante la masticación que podría determinar una fractura. 6. Piso cavitario. En el diseño cavitario es necesario ofrecer superficies planas que sean perpendiculares a la dirección de las fuerzas masticatorias habituales como el factor primordial de resistencia. 7. Paredes debilitadas. En una preparación cavitaria puede puede suceder que, por avance de la lesión o por exceso de instrumentación, una pared quede con muy poco espesor de tejido remanente. C. PROFUNDIDAD. Para determinar la profundidad profundidad en nivel mínimo y máximo del piso, se debe tener en cuenta los siguientes factores; relacionados con co n el material de restauración. a) Factores primordiales: * El piso cavitario debe debe hallarse hallarse en dentina dentina * el piso debe estar apoyado en tejido sano * la profundidad no debe debilitar la pared pulpar pulpar b) Factores secundarios: * una profundidad mayor mayor incrementa la retención retención * una profundidad mayor incrementa el volumen volumen de la restauración restauración y su resistencia a la fractura. D. CONVENIENCIA. Las formas de conveniencia son todas las maniobras no incluidas en otros tiempos operatorios que requiere la eliminación de tejidos dentarios que requieren la eliminación de tejidos dentarios para: * obtener mejor acceso y visibilidad de la lesión * permitir una instrumentación cavitaria correcta * facilitar la inserción del material restaurador * permitir la obtención de un patrón de cera o la toma de una impresión. impresión. Las formas de conveniencia pueden ser inclinaciones de paredes, modificación de ángulos diedros o triedros, cortes de tejido dentario y ruptura de rebordes marginales. También son necesarias a causa de la ubicación ubicación y alineación del diente en el el arco dentario y de la presencia de los dientes vecinos ya antagonistas. E. EXTENSIÓN FINAL. Corresponde analizar y evaluarla ubicación definitiva de sus bordes cavitarios par decir si queda allí o se extiende a zonas del diente más accesibles a la limpieza, menos predispuesto a la caries, más seguras para al integridad del diente, más resistentes. Factores * extensión por cierre marginal * extensión por instrumentación * extensión por higiene * extensión preventiva * extensión por resistencia * extensión por estética * extensión por conveniencia conveniencia Tiempo operatorio Nº 4: Conformación Este tiempo procura la extirpación de todos los tejidos dentarios dentarios deficientes, cariados, erosionados, descalcificados, hipomineralizados, quemados, etc. que no deben de quedar dentro de la preparación cavitaria. Ciertos colorantes con aditivos (detectores de caries) permiten diferenciar diferenciar la dentina cariada de la dentina sana.
Dentina cariada. Se reconoce por las siguientes características: * cambio de color * dureza * olor * tinción * diferenciación Remoción de tejidos deficientes cariados. Los tejidos se pueden eliminar: * mediante fresas redondas, del tamaño más grande, y de velocidad convencional. * por medio de instrumentos de mano, cucharitas o excavadores * con laser de alta o media potencia * con micro abrasión por aire - abrasivo Preparación grande. Se encuentra en la etapa de desorganización total. Se procede de la siguiente manera: * lavado con agua * preparación de campo operatoria * limpieza y desinfección * extirpación de la mayor cantidad c antidad posible de dentina reblandecida * lavado con agua y secado con torundas de algodón * extirpación de la dentina afectad por la lesión Preparación pequeña o mediana. * lavado ya aislamiento * preparación de conformación * secado breve. remoción de tejidos deficientes. * lavado y secado * evaluación de la dentina dentina la interior de la preparación. Tiempo operatorio Nº 5: Protección de tejidos deficientes Este tiempo operatorio es complejo y variable, ya que depende de las condiciones anatomapatologicas del caso, de la profundidad, del estado pulpar, del tipo de restauración, y otros factores. Una vez eliminados los tejidos deficientes, se debe proteger el órgano dentinopulpar para que no sufra nuevos ataques tóxicos u otros elementos imitantes y se recupere del estado de estrés producido por la caries y traumatismos operatorios de la preparación cavitaria, calor friccional, vibración, desecación y otros factores. Los materiales usados sea agrupan en: selladores selladores destinarios, forros cavitarios, bases cavitarias. Tiempo operatorio Nº 6: Retención o anclaje Formas de retención, es la que debe darse a la preparación para impedir el desplazamiento o la caída del material de obturación por la acción de las fuerzas que se se ejercen sobre el diente Forma de Anclaje: es la que debe darse la preparación para lograr la estabilidad de la restauración utilizada sobre toda la fricción fricción mediante la combinación adecuada de superficies superficies dentarias que se ponen así en forma de cajas, extensiones oclusales, etc. Tipos de retención o anclajes. * falsa escuadra * mortaja * socavadas * fricción * adhesión * traba mecánica * microsporos * elementos adicionales * compresión
* profundidad Tiempo operatorio Nº 7: Terminación de paredes Este tiempo operatorio se denomina antiguamente biselado. Los procedimientos realizados, en los tiempos anteriores, en especial por el uso de instrumentos rotatorio, han dejado paredes cavitarias ligeramente irregulares. Este tiempo tiempo se debe proceder: 1. rectificar las paredes cavitarias 2. alisar las paredes de esmalte en el área del ángulo cavo 3. efectuar un bisel cuando la naturaleza del material de obturación Tiempo operatorio Nº 8: Limpieza Limpieza de la preparación es un tiempo operatorio que se debe realizar varias veces durante las maniobras de preparación cavitaria ca vitaria y especialmente en dos momentos: 1. antes de la protección dentino pulpar 2. antes de la obturación definitiva Introducción
El objetivo general de practicar la técnica a cuatro manos consiste en posibilitar que el equipo odontológico – asistente realice una mayor cantidad de tratamientos de alta calidad a una mayor cantidad de personas en menor tiempo.Esto se logra cuando el odontólogo y su asistente, sentados junto al sillón, realiza cada paso del tratamiento en una forma cuidadosa planeada, sin repetir ni duplicar los procedimientos. - El equipo y el instrumental se han elegido sobre la base de la aplicación. - El asistente permanece de manera continua al lado del sillón dental colaborando con el odontólogo, lo que posibilita que este pueda concentrarse totalmente en la atención del paciente. Clasificación Clasificac ión de los movimientos
- Clase I: implica solo los movimientos de los dedos - Clase II: involucra movimientos de los dedos y las muñecas. - Clase III: movimientos de dedos, muñecas y los antebrazos, apartir del codo. - Clase IV: movimientos de la totalidad del brazo a partir de los hombros. - Clase V: movimientos del brazo con rotación del cuerpo - Clase VI: cuando el odontologo abandona momentáneamente su puesto de trabajo.
Posiciones de trabajo del paciente, el odontólogo y el asistente
Consideremos al paciente como situado dentro de una circunferencia imaginaria marcada como la esfera de un reloj. La cabeza de este se encuentra orientada hacia la hora 12 y sus pies marcan la hora 6. El operador habitualmente en posición de hora 11 o 12 para trabajar por detrás del paciente y en la hora 9 cuando necesita hacerlo de costado.
El instrumental requerido se ubica en hora 1 y la banqueta para el asistente, en posición de hora 3. El equipo requerido como turbina, micro motor, jeringa de triple acción tienen ubicación variable posición que van de hora 4 a 8; una disposición de hora 5 a 7 permite poner estos elementos al alcance distinto del odontólogo y del asistente. Cuando el equipamiento se dispone por detrás del paciente en posición de hora 11 a 1, el odontólogo tendrá mejor acceso a este si trabaja en posición de hora 9, y toda pieza de equipamiento que esta ubicado en hora 1 deberá serle alcanzada por el asistente. Posición del paciente
El sillón dental debe estar en una posición inicial y final (con el asiento bajo y el respaldo erguido) que permita que el paciente se siente con comodidad al comenzar el Tx. Y se levante con comodidad al finalizar. El paciente debe de estar en una posición llamada decúbito dorsal, se ajustara la altura del sillón para que el odontólogo, sentado pueda colocar sus piernas por debajo del respaldo y acercarse a la boca sin tener que inclinarse o encorvarse. Posición del operador
La banqueta del odontólogo al igual que la del asistente deberá ser rodante para poder realizar cambios de posición. El asiento no debe ser de diámetro excesivo para evitar que el peso del cuerpo sea incorrectamente sostenido por los músculos ya que estos entorpecerán la circulación de las piernas. La altura del asiento deberá permitir que los músculos queden aproximadamente paralelo al piso, lo que implica una angulaciÓn de 90 – 90 – 100º entre los músculos y las piernas. El odontólogo sentado puede elegir cuatro posiciones básicas y una para casos especiales: A. Posición de hora 8 – B. Posición de hora C. Posición de hora 12 D. Posición de hora E. Posición de hora 3 – 3 – 4 (adelante, izquierda) Posición de hora 8
9 (adelante y 11 (atrás, (detrás de la 1 (atrás,
derecha) derecha) cabeza) izquierda)
– 9
El odontólogo puede estar ligeramente por delante del paciente o a un costado de este. En esta posición tiene visión directa de la mayor parte de los dientes dientesssuperiores e inferiores en sus caras oclusales. Girando la cabeza a derecha o izquierda se obtienen una visión directa de las caras labiales o linguales de los PM y M. En hiperextensiòn de la cabeza del paciente se obtienen una visión directa de las caras oclusales de los PM y M. Posición de hora 11
Se obtiene visibilidad de las caras linguales de los incisivos y los caninos inferiores por visión directa y los incisivos y los caninos superiores por visión indirecta. Esta posición permite
trabajar en las cras labial y oclusal de los molares inferiores izquierdos por visión directa, con inclinación de la cabeza del paciente hacia la derecha. En todos los dientes superiores se trabaja con visión indirecta; en la cara labial de los incisivos y los caninos superiores se trabaja con visión directa. Posición de hora 12
El odontólogo se ubica detrás de la cabeza del paciente. En el momento actual esta es una posición sumamente recomendable porque facilita el acceso a las hemiarcadas derecha o izquierda del paciente y el desarrollo de acciones utilizado tanto la mano derecha como la izquierda. Esto evita el riesgo de hiperextensiones forzada de la muñeca y previene así la aparición del síndrome del túnel carpiano. Posición de hora 1
Posibilita una buena visibilidad de los incisivos y los caninos derechos en su cara lingual y también de la cara labial y oclusal de los PM y M inferiores del lado derecho, inclinando la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo. Todos los dientes superiores tienen visión indirecta. En la cara labial de los incisivos y caninos superiores se trabaja con visión directa. Posición de hora 3
– 4
Esta posición es similar a la de la hora 8 – 8 – 9 pero sirve para odontólogos zurdos o para trabajos cuyo acceso habitual resulte difícil. Técnica de visión indirecta
La visión indirecta es viendo el diente y la cavidad por medio del espejo bucal. La posición de los dedos serán firmes y seguras y se debe pensar bien cada paso antes de actuar. Cuando se trabaja con refrigeración acuosa, la luna del espejo se ensucia y se empaña muy rápido lo que reduce la visibilidad. Esto puede solucionarse de diferentes modos: Mojado con frecuencia el espejo en una solución jabonosa. - Usando espejos giratorios que mediante fuerza centrifuga desprendan las gotas de agua. - Dirigiendo un roció acuoso sobre el espejo, con la ayuda de un asistente. Echando aire sobre el espejo. - Trabajando con refrigeración por aire, cuando se opera en zonas alejadas de la pulpa y por periodos muy cortos. - Posición del asistente El asistente se ubica aprox. En la hora 3 – 4 según el tipo de equipamiento; su postura debe ser tal que le permita:
1. Visualizar el área de trabajo. 2. Trabajar confortablemente, sin necesidad de extender de manera excesiva sus brazos o de inclinarse demasiado hacia delante. Para alcanzar estos objetivos su posición de trabajo y la ubicación del equipamiento son las siguientes: - La banqueta se coloca la mas próxima posible al sillón dental - Las piernas del asistente están dirigidas hacia la cabeza del paciente, con las rodillas que lleguen casi hasta el respaldo del sillón - La altura de la banqueta será de 10 a 15 cm. mas que la del odontólogo para contar con una visión panorámica mayor. - El mueble rodante o la superficie auxiliar que contenga el instrumental deberá estar lo suficiente cerca de el como para que pueda alcanzarlo sin estirarse.
