PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI KASUS POST OP MITRAL VALVE REPLACEMENT REPLACEMENT PADA POLI PARU DAN JANTUNG RSPAD GATOT SOEBROTO
LAPORAN KONFERENSI KASUS KELOMPOK FT D Ramadya Kanzanabilla
(1506715103)
Kharisma Mentari Todanusa Putri
(1506715210)
PROGRAM VOKASI UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI FISIOTERAPI 2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami sampaikan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah konferensi kasus POST OP MVR dengan tepat waktu.
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk melengkapi tugas dalam Praktik Klinik I Semester V dan memenuhi syarat sebelum pindah ke poli selanjutnya.
Kami sebagai tim penulis mengucapkan terima kasih kepada para pembimbing praktik klinik di RSPAD Gatot Soebroto, terutama para pembimbing di Poli kardiorespirasi yang telah memberikan dukungan dan bimbingan dalam pembuatan makalah ini.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan, baik dalam segi materi maupun sistematika penulisan makalah ini. Besar harapan kami agar pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan kami selanjutnya.
Akhir kata, dengan segala kerendahan hati penulis berharap agar karya tulis ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Jakarta, 14 November 2017
Tim Penulis 1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami sampaikan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah konferensi kasus POST OP MVR dengan tepat waktu.
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk melengkapi tugas dalam Praktik Klinik I Semester V dan memenuhi syarat sebelum pindah ke poli selanjutnya.
Kami sebagai tim penulis mengucapkan terima kasih kepada para pembimbing praktik klinik di RSPAD Gatot Soebroto, terutama para pembimbing di Poli kardiorespirasi yang telah memberikan dukungan dan bimbingan dalam pembuatan makalah ini.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan, baik dalam segi materi maupun sistematika penulisan makalah ini. Besar harapan kami agar pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan kami selanjutnya.
Akhir kata, dengan segala kerendahan hati penulis berharap agar karya tulis ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Jakarta, 14 November 2017
Tim Penulis 1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................................................
1
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................................
2
BAB I PENDAHULUAN ....................... ........................... ............................. ............................ ......................... .......
5
A. LATAR BELAKANG .................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................
5
B.
IDENTIFIKASI MASALAH ............................................................................................................................
6
C. TUJUAN PENULISAN .......................... ............. .......................... ........................... ......................... ........................ .......................... .......................... ............................ ......................... .......... 6 D. MANFAAT PENULISAN ............................................... ...................................................................... ........................................... ................................................... ................................................... ................................. ............. 7 E. METODE PENULISAN PENULISAN .............................. ..................................................... ........................................... .................................................... ..................................................... .......................................... .............................. ......... 8 F. SISTEMATIKA PENULISAN .................................................. .................................................................. ................................................... ...................................................... ......................................... ............................ ...... 8 BAB II KAJIAN TEORI .......................... ............................. ........................... ....................... ..................... ...............
9
1.1.
ANATOMI JANTUNG ...........................................................................................................................
1.2.
FISIOLOGI JANTUNG ......................................................................................................................... 13
1.3.
DEFINISI MITRAL STENOSIS ............................................................................................................... 18
1.4.
ETIOLOGI MITRAL STERNOSIS ................... ....................................... ....................................... ........... 18
1.5.
PATOFISIOLOGI MITRAL STERNOSIS .................................................................................................... 19
1.6.
MANIFESTASI MITRAL STERNOSIS ....................................................................................................... 20
1.7.
MITRAL V ALVE REPLACEMENT ........................................................................................................... 21
1.8.
MACAM-M ACAM K ATUP BUATAN ..................................................................................................... 21
1.9.
PENATALAKSANAAN MVR ............................ .................................... ........................................ ........ 21
1.10.
RESIKO MVR ....................... .................................... ................................... ........................... ......... 22
1.11.
INDIKASI MVR ........................... ................................. .................................... ......................... ....... 23
A.
9
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA POST OP MVR .................................... ...................................................... .................................... ..................... ... 23 1.
Anamnesis .... ................. ................. ................ ................. ............... ................. ................. ............... ........... 23
c)
Pemeriksaan (O) ......................................................................................................................................... 25
d)
Pengumpulan Data Tertulis Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 40
e)
Urutan Masalah Fisioterapi Berdasarkan Prioritas .................................................................................... 40
f)
Diagnosis Fisioterapi .................................................................................................................................. 40
g)
Program Pelaksanaan Fisioterapi (P) ......................................................................................................... 41
BAB III ISI
.......................... ............................. ........................... ........................... ................ ............................ ...50
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN .................. ............................. ....................... ...................... ................... .................... ..................... ...................... ................ .... ...................... ......................73
1.1
KESIMPULAN ................................................................................................................................... 73
1.2
SARAN ........................................................................................................................................... 74
DAFTAR PUSTAKA ............................ ........................... ..... .............................. ............................. ......................... 75
2
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Anatomi Jantung .........................................................................................................................
.9
Gambar 2 Anatomi Katup Jantung .............................................................................................................
11
Gambar 3 Siklus Jantung ............................................................................................................................
17
Gambar 4 Garis horizontal VAS ..................................................................................................................
36
Gambar 5 Postural Drainage ......................................................................................................................
46
Gambar 6 Perkusi .......................................................................................................................................
47
Gambar 7 Vibrasi........................................................................................................................................
48
3
DAFTAR TABLE Table 1 Tingkat Kesadaran .........................................................................................................................
28
Table 2 Klarifikasi tekanan darah (pada orang dewasa) ............................................................................ 29 Table 3 Denyut nadi normal menurut departemen kesehatan ................................................................. 29 Table 4 Respiratori rate normal .................................................................................................................
30
Table 5 Klarifikasi Body Mass Indeks .........................................................................................................
32
Table 6 Titik titik Auskultasi Anterior, Posterior, Later al........................................................................... 33 Table 7 Suara Nafas Normal.......................................................................................................................
33
Table 8 Suara Nafas Abnormal...................................................................................................................
34
Table 9 Suara Nafas....................................................................................................................................
34
Table 10 Skala sesak borg ..........................................................................................................................
35
Table 11 Avarage Normal Rom ..................................................................................................................
39
4
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kelainan katup jantung merupakan keadaan dimana katup jantung mengalami kelainan yang membuat aliran darah tidak dapat diatur dengan maksimal oleh jantung. Katup jantung yang mengalami kelainan membuat darah, yang seharusnya tidak bisa, kembali masuk ke bagian serambi jantung ketika berada di bilik jantung. Hal ini membuat jantung memiliki tekanan yang cukup kuat untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Akibatnya, orang tersebut tidak bisa melakukan aktifitas dalam tingkat tertentu. Kelainan katup jantung yang parah membuat penderitanya tidak dapat beraktifitas dan juga dapat menimbulkan kematian karena jantung tidak lagi memiliki kemampuan untuk dapat mengalirkan darah. Kelainan katup jantung biasanya terjadi karena faktor genetika atau keturunan dan terjadi sejak masih dalam kandungan. Kelainan pada katup jantung juga bisa terjadi karena kecelakaan ataupun cedera yang mengenai jantung. Operasi jantung juga dapat menyebabkan kelainan pada katup jantung jika operasi tersebut gagal atau terjadi kesalahan teknis maupun prosedur dalam melakukan operasi pada jantung. Operasi katup jantung merupakan jenis operasi jantung kedua paling umum, sekitar 20% sampai 35% dari seluruh prosedur bedah jantung, dengan mortalitas di rumah sakit sebesar 4% sampai 8%. Meskipun beberapa studi telah menyelidiki potensi prediktor mortalitas jangka pendek setelah operasi katup jantung, namun melalui penelitian ini peneliti juga ingin mendiskribsikan bahwa terdapat beberapa model risiko khusus pada operasi jantung ganti katup yang memberikan semua informasi yang diperlukan untuk digunakan di lembaga-lembaga kesehatan. Sebagian masyarakat masih menganggap bedah jantung sebagai prosedur yang menyeramkan karena kurangnya informasi yang didapat masyarakat mengenai bedah jantung. Berdasarkan survei yang pernah dilakukan, memang risiko mortalitas pada operasi bedah jantung khususnya ganti katup jantung lebih tinggi dibandingkan dengan operasi bedah lainnya. Namun dengan perkembangan ilmu dan kemajuan teknologi saat ini, operasi bedah jantung telah mencapai angka keberhasilan yang tinggi. 5
Mitral valve replacement (MVR) adalah prosedur bedah jantung yang dilakukan untuk mengganti katup mitral pasien yang sudah tidak dapat diperbaiki lagi dengan katup jantung buatan (baik itu mekanik maupun bioprostetik). MVR dilakukan pada pasien dengan katup mitral yang terlalu kaku (mitral valve stenosis) sehingga darah tidak bisa mengalir ke ventrikel kiri, atau katup mitral yang terlalu longgar (mitral valve regurgitation) sehingga darah kembali ke atrium kiri dan kembali lagi ke paru-paru. Katup Mitral dapat terkena infeksi, pengapuran, dan kerusakan pada jaringan kolagennya karena berbagai sebab. Operasi MVR seperti juga MVR adalah operasi jantung terbuka, sehingga memerlukan mesin jantung paru (cardiopulmonary bypass). Kebanyakan katup mitral dapat diperbaiki daripada diganti, terutama pada katup mitral yang tidak terlalu rusak. Keuntungan dari repair daripada replacement selain angka kematian yang lebih rendah (1%-2% pada repair dan 6%-8% pada replacement ), risiko stroke yang lebih rendah, infeksi endocardial yang lebih rendah, dan angka survival yang lebih lama. Pasien pasien dengan pasca mitral valve repair tidak memerlukan obat pengencer darah dan pasien dapat hidup seperti pada populasi normal lainnya, sedangkan pada pasien dengan replacement /penggantian katup harus minum obat pengencer darah selama 3 bulan (bioprostetik) atau seumur hidup (mekanik). Operasi repair dan replacement juga dapat dikerjakan secara minimal invasif walaupun memerlukan waktu yang lebih lama dari prosedur konvensional.
B. Identifikasi Masalah Rumusan masalah dalam laporan kasus ini adalah Bagaimana Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus Mitral valve replacement C. Tujuan Penulisan 1.
Tujuan Umum: a. Sebagai salah satu persyaratan kelulusan dalam praktik klinik sebelum pindah ke peminatan lain. b. Untuk mengaplikasikan pengetahuan kami dalam mengatasi masalah pada kasus MVR 6
Tujuan Khusus:
Bagi mahasiswa a)
Mengetahui Anatomi dan Fisiologi Jantung
b)
Mengetahui Pengertian MVR
c)
Mengetahui Klasifikasi MVR
d)
Mengetahui Epidemiologi MVR
e)
Mengetahui Diagnosa MVR
f)
Mengetahui Etiologi MVR
g)
Mengetahui Manifestasi Klinis MVR
h)
Mengetahui Prognosis MVR
Bagi pasien
Mengetahui hal-hal yang harus dilakukan untuk membantu proses rehabilitasi sehingga dapat kembali beraktifitas seperti sebelumnya atau sebelum sakit. D. Manfaat Penulisan Untuk menambah pengetahuan mengenai Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus Post OP Mitral Valve Replacement
7
E.
Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini, metode yang penulis gunakan adalah metode kepustakaan yaitu dengan membaca buku-buku dan juga literature dari internet yang berkaitan dengan kasus yang diangkat. F.
Sistematika Penulisan
Dalam sistematika penulisan makalah pada kasus ini terdiri dari BAB I yang merupakan pendahuluan yang meliputi latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan penulisan,metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II merupakan kajian teori yang meliputi Anatomi dan Fisiologi Jantung, Pengertian MVR, Klasifikasi, Epidemiologi, Diagnosa, Etiologi, Manifestasi Klinis, Prognosis MVR. BAB III merupakan pembahasan formulir fisioterapi pada pasien dengan kasus Post OP MVR, serta BAB IV yang merupakan penutupan beserta kesimpulan dan saran dari Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kasus Post OP Mitral Valve Replacement
8
BAB II KAJIAN TEORI
1.1.
Anatomi Jantung
Jantung adalah organ berongga dan berotot seukuran kepalan. Organ ini terletak di rongga toraks (dada) sekitar garis tengah anatara sternum (tulang dada) di sebelah anterior dan vertebra (belakang) di posterior. Jantung memiliki dasar lebar di atas dan meruncing membentuk titiik di ujungnya, apeks,
dibagian
menyudut
di
bawah.
bawah
Jantung
sternum
terletak
sedemikian
sehingga dasarnya terutama terletak di kanan dan apeks di kiri sternum. Jantung dibagi menjadi paruh kanan dan kiri serta memiliki empat rongga, satu rongga atas dan satu rongga
bawah
di
masing-masing
paruh.
Rongga-rongga atas, atrium, menerima darah yang
kembali
ke
jantung
dan
memindahkannya ke rongga bawah, ventrikel, yang memompa darah dari jantung. Pembuluh
Gambar 1 Anatomi Jantung
yang mengemabalikan darah dari jaringan ke atrium adalah vena, dan yang membawa darah dari ventrikel ke jaringan adalah arteri. Kedua paruh jantung di pisahkan oleh septum suatu partisi berotot kontinyu yang mencegah pencampuran darah dari kedua sisi jantung. Pemisahan ini sangat penting karena separuh kanan jantung menerima dan memompa darah miskin O2 sementara sisi kiri jantung menerima dan memompa darah kaya O2.
9
Katup AV antara Atrium dan Ventrikel
Terdapat dua katup jantung, katup atrioventricular kanan dan kiri, yang masing-masing terletak di antara atrium dan ventrikel disisi kanan dan kiri. Kedua katup ini membiarkan darah mengalir dari atrium ke dalam ventrikel selama pengisian ventrikel (ketika tekanan atrium melebihi tekanan ventrikel) tetapi mencegah ariran balik darah dari ventrikel ke dalam atrium sewaktu pengosongan ventirkel (ketika tekanan ventrikel lebih jauh melebihi tekanan atrium). Jika peningkatan tekanan ventrikel tidak memaksa katup AV menutup sewaktu ventrikel berkontraksi untuk mengosongkan isinya maka akan banyak darah yang secara tidak efsien mengalir balik ke dalam atrium serta vena dan bukan dipompa ke dalam arteri. Katup AV kanan juga disebut katup tricuspid (tri artinya “tiga”) karena terdiri dari tiga katup Av kiri, yang memiliki dua daun katup, sering dinamai katup bicuspid (bi artinya “dua”) atau, nama lain katup mitral (karena kemiripan fisiknya dengan mitre, atau topi tradisional uskup). Tepi-tepi daun katup AV diikat oleh genjel fibrosa tipis kuat, jaringan tipe tendinosa, yaitu korda tendinea, yang mencegah katup terbalik. Korda tendinea mencegah katup AV membuka kearah berlawanan ke dalam atrium untuk dipaksa oleh tekanan ventrikel yang tinggi. Genjel-genkel ini berjalan dari tepi masing-masing daun katup dan melekat ke otot papilaris yang kecil dan berbentuk putting, yang menonjol dari permukaan dalam dinding ventrikel (papilla artinya “putting”). Ketika ventrikel berkontraksi, otot-otot papilaris ini juga berkontraksi, menarik ke bawah korda tendinea. Penarikan ini menghasilkan tegangan di daun katup AV yang tertutup untuk menahan daun-daun tersebut dalam posisinya, seperti penambat menahan balon udara panas. Hal ini juga membantu menjaga katup tertutup rapat ketika menghadapi gradient tekanan besar yang mengarah ke belakang.
10
Katup Semilunar Antara Ventrikel dan Arteri-arteri Besar
Dua katup jantung yang lain, katup aorta dan pulmonalis, terletak dipertemuan di mana arteri-arteri besar meninggalkan ventrikel. Katup-katup ini dikenal sebagai katup semilunar karena memiliki tiga daun ktup yang masing-maisng mirip kantung dangkal berbentuk bulan sabit (semi artinya “separuh”; lunar artinya “bulan”). Katupkatup ini dipaksa membuka ketika tekanan di aorta dan arteri pulmonalis, sewaktu kontraksi
dan
pengosongan
ventrikel.
Penutupan terjadi ketika ventrikel melemas dan tekanan ventrikel turun di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Katup yang tertutup mencegah darah mengalir dari arteri kembali ke dalam ventrikel. Katup semilunar dicegah berbalik oleh struktur anatomi dan posisi daun katup. Ketika
ventrikel
melemas
terbentuk
Gambar 2 Anatomi Katup Jantung
gradient tekanan kea rah belakang dan semburan balik darah mengisi daun katup yang berbentuk seperti kantung dan mendorong daundaun tersebut dalam posisi tertutup, dengan tepi-tepi bebas menyatu kuat membentuk kelimtahan bocor.
Tidak Terdapat Katup Antara Atrium dan Vena
Meskipun tidak terdapat katup antara atrium dan vena aliran balik darah dari atrium ke dalam vena biasanya bukan masalah signifikan, karena dua alasan: (1) tekanan atrium biasanya
11
tida jauh lebih tinggi daripada tekanan vena, dan (2) tempat dimana vena kava masuk ke atrium mengalami penekanan parsial ketika atrium berkontraksi.
Rangka Fibrosa Katup Jantung
Terdapat empat cincin jaringan ikat padar yang saling berhubungan yang membentuk dasar bagi melekatnya keempat katup jantung. Rangka fibrosa ini, yang memisahkan atrium dari ventrikel, juga membentuk struktur yang cukup kaku bagi melekatnya otot-otot jantung. Massa otot atrium melekat di atas cincin dan massa otot ventrikel melekat ke bagian bawah cincin. Katup-katup masuk ke ventrikel (katup AV) dan katup-katup keluar dari ventrikel (katup semilunar) semua terletak di bidang yang sama di jantung, dibatasi oleh rangka fibrosa. Hubungan ini terjadi karena jantung terbentuk dari satu tabung yang melengkung terhadpa dirinya dan berpuntir terhadap sumbunya sewaktu pengembangan masa mudigah. Meskipun penekukan dan pemuntiran ini menyebabkan hubungan structural jantung menjadi sulit dipelajari namun strukutur terpuntir ini memiliki makna fungsional yaitu membantu jantung memompa secara lebih efisien.
Dinding jantung memiliki tiga lapisan tersendiri:
1. Suatu lapisan tipis di bagian dalam, endotel, yaitu suatu jenis jaringan epitel unik yang melapisi bagian dalam seluruh sistem sirkulasi. 2. Suatu lapisan tengah, miokardium, yang terdiri dari otot jantung dan membentuk bagian terbesar dari dinding jantung (mio artinya “otot”; kardia artinya “jantung”) 3. Suatu lapisan tipis di bagian luar, epicardium, yang membungkus jantung (epi artinya “pada”) 4. Miokardium terdiri dari berkas-berkas serat otot jantung yang saling anyam dan tersusun spiral mengelilingi jantung. Susunan spiral disebabkan oleh pemuntiran kompleks jantung sewaktu perkembangannya. Akibat susunan ini, ketika otot ventrikel berkurang sementara apeks secara bersamaan tertarik ke atas sembari berputar. Hal ini menimbulkan efek “mencekik/memeras” dan secara efesien menimbulkan tekanan terhadap darah di dalam rongga tertutup tersebut serta mengarahkannya ke atas menuju lubang arteri-arteri besar yang keluar dari pangkal ventrikel. 12
Masing-masing sel otot jantung saling berhubungan untuk membentuk serat yang bercabang-cabang, dengan sel-sel yang berdekatan disatukan ujungnya struktur khusus yang dinamai diskus interkalaris. Sebagian sel otot jantung dapat menghasilkan potensial aksi tanpa rangsangan saraf apapun. Ketika satu sel jantung secara spontan mengalami potensial aksi, impuls listrik menyebar ke semua sel lain yang disatukan oleh taut celah di massa otot sekitar sehingga mereka tereksitasi dan berkontraksi sebagai suatu sinsitium fungsional tunggal. Atrium dan ventrikel masing-masing membentuk sinistum fungsional dan berkontraksi secara terpisah. Kontraksi sinkron sel-sel otot yang membentuk dinding masing-masing dari rongga jantung tersebut menghasilkan gaya yang dibutuhkan untuk menyemprotkan darah yang terdapat didalamnya. Karena sifat sinsitium otot jantung dan sistem hantaran antara atrium dan ventrikel maka impuls yang secara spontan terbentuk di satu bagian jantung menyebar ke seluruh jantung. Jarena itu, tidak seperti otot rangka, yang gradasi kontraksinya dapat dihasilkan dengan mengubah-ubah jumlah sel otot yang berkontraksi di dalam otot (rekrutmen unit motoric), serat otot jantung akan berkontraksi secara sekaligus atau tidak sama sekali. Tidak dapat terjadi kontraksi “setengah hati”. Kontraksi jantung diubah-ubah dengan mengubah kekuatan kontraksi semua sel otot jantung.
Jantung terbungkus oleh kantung pericardium
Jantung terbungkus dalam kantung pericardium (peri artinya “di sekitar”) membranosa berdinging rangkap. Kantung terdiri dari dua lapisan-satu pembungkus fibrosa kuat dan satu lapisan sekretorik di bagian dalam. Pembungkus fibrosa di sebelah luar kantung melekat ke sekat jaringan ikat yang memisahkan paru. Perlekatan ini menambatkan jantung sehingga organ ini menempati posisinya yang tepat di dalam dada. Lapisan sekretorik kantung mengekuarkan cairan pericardium encer yang berfungsi sebagai pelumas untuk mencegah gesekan antara lapisan-lapisan pericardium sewaktu lapisan-lapisan tersebut saling bergesek setiap kali jantung berdenyut.
1.2.
Fisiologi Jantung
Jantung berfungsi sebagai pemompa darah. Atrium kanan berfungsi untuk menyimpan dan menyalurkan darah ke ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis, atrium kiri menerima 13
darah dari empat vena pulmonalis yang berisi darah yang kaya akan oksigen, ventrikel kiri menerima darah dari atrium kanan kemudian memompa ke arteria pulmonalis melalui katup pulmonal, ventrikel kanan menerima darah dari atrium kiri (kaya O2) kemudian memompa ke aorta melalui katup aorta ke seluruh tubuh. Sistem sirkulasi memiliki tiga komponen dasar: 1. Jantung berfungsi sebagai pompa yang member tekanan pada darah untuk menghasilkan gradient tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan darah ke jaringan. Seperti semua cairan, darah mengalir menuruni gradien tekanan dari daerah dengan tekanan tinggi ke tekanan yang rendah. 2. Pembuluh darah berfungsi sebagai saluran untuk mengarahkan dan menyebarkan darah dari jantung ke semua bagian tubuh dan kemudian dikembalikan ke jantung. 3. Darah adalah medium pengangkut tempat larut atau tersuspensinya bahan-bahan (misalnya O2, CO2, nutrien, zat sisa, elektrolit, dan hormone) yang akan diangkut jarak jauh ke berbagai bagian tubuh. Darah terus-menerus mengaliri system sirkulasi ke dan dari jantung melalui dua lengkung vaskuler (pembuluh darah) terpisah, dengan keduanya berasal dari dan berakhir di jantung. Sirkulasi paru (pulmonalis) terdiri dari lengkung tertutup pembuluh-pembuluh yang mengangkut darah antara jantung dan paru. Sirkulasi sistemik adalah sirkuit pembuluh yang mengangkut darah antara jantung dan system tubuh lain. Proses mekanis siklus jantung yaitu kontraksi, relaksasi, dan perubahan aliran darah melalui jantung yang ditimbulkannya disebabkan oleh perubahan ritmik aktivitas listrik jantung. Jantung secara bergantian berkontraksi untuk pengosongan dan melemas untuk pengisian dirinya. Siklus jantung terdiri dari sistol (kontraksi dan pengosongan) dan diastol (relaksasi dan pengisian) yang bergantian. Kontraksi terjadi karena penyebaran eksitasi ke seluruh jantung, sementara relaksasi mengikuti repolarisasi otot jantung. Atrium dan ventrikel melakukan siklus sistol dan diastole secara terpisah. Kontraksi sel otot jantung untuk memompa darah dicetuskan oleh potensial aksi yang menyebar melalui membran-membran sel otot. Jantung berkontraksi atau berdenyut secara berirama akibat potensial aksi yang ditimbulkannya sendiri. Hal ini disebabkan karena jantung
14
memiliki mekanisme aliran listrik yang dicetuskannya sendiri guna berkontraksi atau memompa dan berelaksasi. Potensial aksi ini dicetuskan oleh nodus-nodus pacemaker yang terdapat di jantung dan dipengaruhi oleh beberapa jenis elektrolit seperti K+, Na+, dan Ca++. Gangguan terhadap kadar elektrolit tersebut di dalam tubuh dapat mengganggu mekanisme aliran listrik jantung. Arus listrik yang dihasilkan oleh otot jantung menyebar ke jaringan di sekitar jantung dan dihantarkan melalui cairan-cairan tubuh. Sebagian kecil aktivitas listrik ini mencapai permukaan tubuh dan dapat dideteksi menggunakan alat khusus. Rekaman aliran listrik jantung disebut dengan elektrokardiogram atau EKG. EKG adalah rekaman mengenai aktivitas listrik di cairan tubuh yang dirangsang oleh aliran listrik jantung yang mencapai permukaan tubuh. Jadi EKG bukanlah rekaman langsung aktivitas listrik jantung yang sebenarnya. Berbagai komponen pada rekaman EKG dapat dikorelasikan dengan berbagai proses spesifik di jantung. EKG dapat digunakan untuk mendiagnosis kecepatan denyut jantung yang abnormal, gangguan irama jantung, serta kerusakan otot jantung. Hal ini disebabkan karena aktivitas listrik akan memicu aktivitas mekanis sehingga kelainan pola listrik biasanya akan disertai dengan kelainan mekanis atau otot jantung sendiri. Jantung berfungsi sebagai pompa ganda. Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik (dari seluruh tubuh) masuk ke atrium kanan melalui vena besar yang dikenal sebagai vena kava. Darah yang masuk ke atrium kanan berasal dari jaringan tubuh, telah diambil O2-nya dan ditambahi dengan CO2. Darah yang miskin akan oksigen tersebut mengalir dari atrium kanan melalui katup ke ventrikel kanan, yang memompanya keluar melalui arteri pulmonalis ke paru. Dengan demikian, sisi kanan jantung memompa darah yang miskin oksigen ke sirkulasi paru. Di dalam paru, darah akan kehilangan CO2-nya dan menyerap O2 segar sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis. Darah kaya oksigen yang kembali ke atrium kiri ini kemudian mengalir ke dalam ventrikel kiri, bilik pompa yang memompa atau mendorong darah ke semus sistim tubuh kecuali paru. Jadi, sisi kiri jantung memompa darah yang kaya akan O2 ke dalam sirkulasi sistemik. Arteri besar yang membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta. Aorta bercabang menjadi arteri besar dan mendarahi berbagai jaringan tubuh.
15
Sirkulasi sistemik memompa darah ke berbagai organ, yaitu ginjal, otot, otak, dan semuanya. Jadi darah yang keluar dari ventrikel kiri tersebar sehingga masing-masing bagian tubuh menerima darah segar. Darah arteri yang sama tidak mengalir dari jaringan ke jaringan. Jaringan akan mengambil O2 dari darah dan menggunakannya untuk menghasilkan energi. Dalam prosesnya, sel-sel jaringan akan membentuk CO2 sebagai produk buangan atau produk sisa yang ditambahkan ke dalam darah. Darah yang sekarang kekurangan O2 dan mengandung CO2 berlebih akan kembali ke sisi kanan jantung. Selesailah satu siklus dan terus menerus berulang siklus yang sama setiap saat. Kedua sisi jantung akan memompa darah dalam jumlah yang sama. Volume darah yang beroksigen rendah yang dipompa ke paru oleh sisi jantung kanan memiliki volume yang sama dengan darah beroksigen tinggi yang dipompa ke jaringan oleh sisi kiri jantung. Sirkulasi paru adalah sistim yang memiliki tekanan dan resistensi rendah, sedangkan sirkulasi sistemik adalah sistim yang memiliki tekanan dan resistensi yang tinggi. Oleh karena itu, walaupun sisi kiri dan kanan jantung memompa darah dalam jumlah yang sama, sisi kiri melakukan kerja yang lebih besar karena ia memompa volume darah yang sama ke dalam sistim dengan resistensi tinggi. Dengan demikian otot jantung di sisi kiri jauh lebih tebal daripada otot di sisi kanan sehingga sisi kiri adalah pompa yang lebih kuat. Darah mengalir melalui jantung dalam satu arah tetap yaitu dari vena ke atrium ke ventrikel ke arteri. Adanya empat katup jantung satu arah memastikan darah mengalir satu arah. Katup jantung terletak sedemikian rupa sehingga mereke membuka dan menutup secara pasif karena perbedaan gradien tekanan. Gradien tekanan ke arah depan mendorong katup terbuka sedangkan gradien tekanan ke arah belakang mendorong katup menutup. Dua katup jantung yaitu katup atrioventrikel (AV) terletak di antara atrim dan ventrikel kanan dan kiri. Katup AV kanan disebut dengan katup trikuspid karena memiliki tiga daun katup sedangkan katup AV kiri sering disebut dengan katup bikuspid atau katup mitral karena terdiri atas dua daun katup. Katup-katup ini mengijinkan darah mengalir dari atrium ke ventrikel selama pengisian ventrikel (ketika tekanan atrium lebih rendah dari tekanan ventrikel), namun secara alami mencegah aliran darah kembali dari ventrikel ke atrium ketika pengosongan ventrikel atau ventrikel sedang memompa.
16
Dua katup jantung lainnya yaitu katup aorta dan katup pulmonalis terletak pada sambungan dimana tempat arteri besar keluar dari ventrikel. Keduanya disebut dengan katup semilunaris karena terdiri dari tiga daun katup yang masing-masing mirip dengan kantung mirip bulan-separuh. Katup ini akan terbuka setiap kali tekanan di ventrikel kanan dan kiri melebihi tekanan di aorta dan arteri pulmonalis selama ventrikel berkontraksi dan mengosongkan isinya. Katup ini akan tertutup apabila ventrikel melemas dan tekanan ventrikel turun di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Katup yang tertutup mence gah aliran balik dari arteri ke ventrikel. Walaupun tidak terdapat katup antara atrium dan vena namun hal ini tidak menjadi masalah. Hal ini disebabkan oleh dua hal, yaitu karena tekanan atrium biasanya tidak jauh lebih besar dari tekanan vena serta tempat vena kava memasuki atrium biasanya tertekan selama atrium berkontraksi.
Gambar 3 Siklus Jantung
17
1.3.
Definisi Mitral Stenosis
Stenosis mitral merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah pada tingkat katup mitral oleh karena adanya perubahan pada struktur mitral leaflets, yang menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri saat diastole.
Stenosis mitral (MS) ditandai dengan penyumbatan pada aliran m asuk ventrikel kiri pada tingkat katup mitral karena kelainan struktur pada alat katup mitral. Penyebab stenosis mitral yang paling umum adalah demam rematik. Hubungan defek septum atrium dengan stenosis mitral rematik disebut sindrom Lutembacher.
Stenosis mitral merupakan penyebab utama terjadinya gagal jantung kongestif di negara-negara berkembang. Berdasarkan penelitian yang dilakukan diberbagai tempat di Indonesia, penyakit jantung valvular menduduki urutan ke-2 setelah penyakit jantung koroner dari seluruh jenis penyebab penyakit jantung.
Umumnya baik stenosis maupun insufisiensi katup disebabkan oleh demam rematik, suatu penyakit autoimun (“imunitas terhadap diri sendiri”) yang dipicu oleh infeksi streptokokus. Antibodi yang dibentuk terhadap toksin yang dihasilkan oleh bakteri yang berinteraksi dengan banyak jaringan tubuh sendiri, menimbulkan kerusakan imunologis. Katup jantung adalah salah satu jaringan yang paling rentan akan hal ini. Di sepanjang tepi-tepi yang meradang di katup jantung yang terkena terbentuk lesi-lesi besar hemoragik fibrosa, menyebabkan katup menjadi kaku , menebal dan terbentuk jaringan parut. Kadang-kadang tepi daun katup melekat permanen satu sama lain. Bergantung pada tingkat dan spesifik lesi, katup mungkin menjadi stenotik atau insufisien atau keduanya.
1.4.
Etiologi Mitral Sternosis
Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik,akibat reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. Diperkirakan 90% stenosis mitral 18
didasarkan atas penyakit jantung rematik. Penyebab lainnya walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis (RA), Wipple’s disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degenerate
1.5.
Patofisiologi Mitral Sternosis
Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm, bila areaorifisium katup berkurang sampai 2 cm maka diperlukan upaya aktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hinggamenjadi 1 cm. Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac output yang normal. Peningkatan tekanan atrium kiri akan meningkatkan tekanan pada vena pulmonalis dan kapiler, sehingga bermanifestasi sebagai exertional dyspnea. seiring dengan perkembangan penyakit, peningkatan tekanan atrium kiri kronik akan menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal, yang selanjutnya akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir diatol, regurgitasi trikuspidaldan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan kongestisistemik.
Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi padastenosis mitral. Pada awalnya hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat ken aikan tekanan atrium kiri, terjadi perubahan pada vaskular paru berupav asokonstriksi akibat bahan neurohormonal seperti endotelin atau perubahan a natomi yaitu remodel akibat hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension)
Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut,yaitu pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita.
19
Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradientransmitral, dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubunganantara lamanya waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap. Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut:
Minimal: bila area >2,5 cm Ringan: bila area 1,4- 2,5 cm Sedang: bila area 1-1,4 cm Berat: bila area <1,0 cm Reaktif: bila area <1,0 cm
Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup mitral menurun sampai seperdua dari normal (<2-2,5 cm). Hubungan antara gradien dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral. Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1 cm yang berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas. 1.6.
Manifestasi Mitral Sternosis
Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhanutama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismalnokturnal dispnea, ortopnea atau oedema paru. Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang seringterjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atriumkiri, dan hal ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis. Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral sepertitromboemboli, infektif endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibat besarnya atrium kiri seperti disfagia dan suara serak 20
1.7.
Mitral Valve Replacement
Mitral valve replacement (MVR) adalah prosedur bedah jantung yang dilakukan untuk kasus penanganan kasus mitral valve regurgitation atau mitral valve stenosis, dimana katup mitral dengan katup jantung buatan (baik itu mekanik maupun bioprostetik). Sebelum pasien melakukan operasi penggantian katup mitral, dokter bedah akan menentukan katup macam apa yang cocok pada pasien. Kebanyakan katup mitral dapat diperbaiki daripada diganti. Keuntungan dari repair daripada replacement selain angka kematian yang lebih rendah (1%-2% pada repair dan 6%-8% pada replacement ), risiko stroke yang lebih rendah, infeksi endocardial yang lebih rendah, dan angka survival yang lebih lama.
1.8.
Macam-Macam Katup Buatan
Katup mitral buatan terbagi menjadi 2 macam: a. Katup mekanik dibuat dari logam dan pyrolytic carbon, yang bisa bertahan selama seumur hidup. Pasien dengan katup mekanik harus minum obat pengencer darah selama seumur hidup untuk mencegah terjadinya pembekuan darah.
b. Katup bioprosthetic adalah katup buatan yang dibuat dari jaringan hewan (sapi/babi). Pasien dengan katup bio tidak perlu minum obat pengencer darah seumur hidupnya. Namun katup bio ini hanya bertahan antara 10-15 tahun saja dan perlu diganti kembali dengan proses operasi lagi.
1.9.
Penatalaksanaan MVR
a. Saat operasi Saat penggantian katup berlangsung, pasien diberikan general anesthesia. Dokter membedah dada pasien. Lalu pasien dipasangkan dengan ear-lung machine selama 21
operasi. Darah disirkulasikan di luar tubuh. Kemudian katup yang rusak diganti dengan katup buatan. b. Proses penyembuhan Penyembuhan dari bedah penggantian katup biasanya memerlukan beberapa hari perawatan di ICU. Sedangkan penyembuhan total memerlukan beberapa bulan. Proses penyembuhan meliputi penyembuhan luka bedah, meningkatkan endurance , dan latihan. Pasien akan merasakan lelah di minggu-minggu pertamanya setelah operasi. Pasien juga akan merasakan sakit pada salah satu bagian dadanya, disertai dengan pegal di bagian dada, bahu, dan punggung atas. Luka pasca operasi dapat terasa sakit dan bengkak. Biasanya keluhan ini membaik setelah 4-6 minggu. c. Aktivitas setelah operasi Setelah pasien menjalani operasi ganti katup, fungsi jantung dan aktivitas seharihari akan kembali normal. Apabila pasien memiliki katup mekanik, pasien cenderung untuk mengalami penggumpalan darah dan harus meminum obat anticoagulant seumur hidup untuk mencegah penggumpalan darah. Pada acute mitral valve regurgitation, operasi dilakukan secepatnya untuk memperbaiki maupun mengganti katup mitral. Sedangkan untuk kronik regurgitation, operasi dapat dilakukan apabila:
Ada gejala
Regugirtasi yang parah
Adanya gangguan pompa jantung
Ventrikel kiri lebih besar daripada normal Dilakukannya operasi juga berdasar pada apa yang menjadi penyebab dari mitral
regurgitation, antara adanya masalah pada anatomi katup (primary regurgitation) atau masalah jantung lainnya (secondary regurgitation). Operasi biasanya ditunda apabila tidak ditemukannya gejala atau tanda dai gagal jantung. 1.10. Resiko MVR
Resiko yang pasti muncul dari operasi penggantian katup mitral sangat bervariasi tergantung pada kondisi pasien. Pada pasien yang berumur muda dan sehat memiliki resiko yang 22
lebih kecil, sedangkan pasien yang berumur tua memiliki resiko lebih besar. Resiko yang umumnya muncul adalah:
1.11.
Efek dari operasi sendiri (pendarahan, infeksi, dll)
Resiko kematian dari operasi sekitar 3% hinga 9%
Penggumpalan darah
Infeksi di sekitar katup buatan
Kegagalan katup buatan
Indikasi MVR
Kalsifikasi katup
Katup yang membengkak
Kerusakan pada katup karena infeksi
A. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Post OP MVR 1.
Anamnesis
Anamnesis atau wawancara medis merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien yang bersangkutan atau secara tidak langsung melalui keluarga maupun relasi terdekatnya.Data yang didapatkan dari anamnesia disebut data subyektif. Tujuan anamnesis adalah mendapat informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Pada akhirnya anamnesia diharapkan mampu menyimpulkan dugaan bagian atau sistem tubuh yang terganggu. Anamnesis terbagi menjadi dua jenis yaitu: a) Autoanamnesia merupakan anamnesia terhadap pasien itu sendiri. b) Aloanamnesis adalah anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit. Anamnesis ini dilakukan bila tidak dapat dilakukan anamnesis terhadap pasien karena hal-hal tertentu, misalnya pasien dengan penurunan kesadaran, gelisah, adanya kesulitan bahasa, atau terhadap pasien anak -anak. Sistematika data anamnesis terdiri dari beberapa kelompok data penting sebagai berikut 23
a) Data Identitas Pasien Terdiri dari identitas lengkap pasien yang bertujuan untuk menghindari kesalahan dalam pemberian intervensi fisioterapi. Dari identitas pasien kita juga bisa memperkirakan keadaan ekonomi serta pendidikan terakhir pasien sehingga Data identitas pasien terdiri dari : i. ii.
Nama jelas Tempat & tanggal lahir
iii.
Alamat
iv.
Pendidikan terakhir
v.
Pekerjaan
b) Pengumpulan Data Riwayat Penyakit I.Keluhan Utama (KU) Hal
ini
adalah
bagian
terpenting
dari
tatalaksana
fisioterapi. Keluhan utama pasien akan memberikan acuan kepada terapis apa yang diinginkan oleh pasien sehingga ini akan menjadi goal dari intervensi yang dilakukan terapis.
II.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Berisi penjelasan mengenai riwayat penyakit pasien sekarang yang berhubungan dengan keluhan utama. RPS terdiri dari apa yang pertama kali dikeluhkan oleh pasien, di organ mana letak keluhan pasien, sejak kapan keluhan itu muncul, apa saja
pengobatan
yang
sudah
dijalani
pasien,
apa
saja
keterbatasan fungsional yang dialami pasien sejak sakit, dan aktivitas yang masih bisa dilakukan sejak sakit. 24
III.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien dahulu yang berhubungan maupun tidak berhubungan dengan keluhan utama pasien saat ini. terapis dapat menyesuaikan bagaimana cara berkomunikasi yang tepat dan memberikan edukasi sesuai dengan latar belakang pasien.
IV.
Riwayat Psikososial Riwayat kehidupan pasien di keluarga dan lingkungan meliputi status pernikahan, jumlah anggota keluarga, keadaan ekonomi, dan tempat tinggal.
c) Pemeriksaan (O)
1. Pemeriksaan Umum Tujuan pemeriksaan umum adalah mendapatkan atau mengidentifikasi keadaan umum pasien saat diperiksa dengan penekanan pada tanda-tanda kehidupan (vital sign).
a.
Cara Datang Pasien datang secara mandiri tanpa bantuan atau dengan bantuan alat atau orang lain.
25
b.
Kesadaran Tingkat
Tanda-tanda
Teknik
Kesadaran
Pemeriksaan
Kompos
Sadar
Bicaralah
keapda
mentis
sepenuhnya,
pasien
dengan
dapat
nada suara normal.
menjawabsemua
Pasien yang
pertanyaan
akan
tentang keadaan
matanya, menatap
di sekelilingnya.
lawan bicara
(kesadaran penuh)
adar
membuka
bereaksi
dan secara
penuh serta
tepat
terhadap rangsangan (arousal intact). Letargi
Keadaan
Bicaralah
kepada
keesadaran
pasien
dengan
pasien
tang suara
tampaknya
lesu Misalnya,
dan
mengantuk. namapasien
Istilah
lain:
keras. panggil atau
su tanyakan
(Belanda),
“Bagaimana
drowsy (inggris).
keadaan Bapak/Ibu/Anda?” Bapak/Ibu/Anda?”
Somnolen
Keadaan
Guncangkan tubuh
kesadaran pasien
pasien
yang selalu tidur
mau perlahan
secara seperti
saja, dapat ketika 26
dibangunkan
membangunkan
dengan
rasa orang tidur.
nyeri, atau untuk makan/minum, namun
jatuh
tertidur kembali. Sopor
Keadaan
Berikan
(Stupor)
kesadaranpasien
rangsangan
yang mirip koma,
menimbulkan
berbaring mata
dengan nyeri.
rasa
Misalnya
tertutup, memijit
tidak
gosok
menunjukkan
sternum
reaksi
yang
tendon, tulang atau
jika menggulirkan
dibangunkan, kecuali
pensil
dengan
dengan penekanan
rangsangan nyeri. Refleks
kuku
kornea yang
meski
(rangsangan lebih
lunak lagi
masih
pada
kuat tidak
bisa diperlukan).
dibangkitkan, reaksi pupil utuh. Koma
Berikan
Keadaan
kesadaran
yang rangsangan
hilang
sama kuat
sekali,
yang secara
dengan berulang-ulang.
rangsangan apapun atas
reaksi rangsang 27
tidak
akan
timbul.
Refleks
apapun
tidak
didapatkan bahkan
lahi batuk
atau muntah tidak ada.
Table 1 Tingkat Kesadaran
Dikutip dari: Bickley, Lynn S. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat th
kesehatan Bates, 8 ed. Jakarta: EGC, 2009,hal. 605, dan Markum, H.M.S, Editor. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000, hal. 46.
c. Kooperatif/ tidak kooperatif Kooperatif atau tidaknya pasien dalam mengikuti perintah yang diberikan oleh terapis demi melancarkan pemulihan.
d. Tensi atau Tekanan darah Pengukuran tensi atau tekanan darah dilakukan dengan menggunakan alat yang disebut stignomanometer.
Kategori
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
Normal
< 120
< 80
Prehipertensi
120 -139
80 – 89
28
Hipertensi Stadium 1
140 – 159
90 – 99
Stadium 2
≥ 160
≥ 100
Table 2 Klarifikasi tekanan darah (pada orang dewasa) th
Di kutip dari: Swartz, Mark H. Textbook of physical diagnosis : history and examination. 7 ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014, hal. 365.
e. Nadi Suatu gelombang yang teraba pada arteri bila darah di pompa keluar jantung.Mudah di raba di tempat arteri melintasi sebuah tulang yang terletak dekat permukaan. Kecepatan denyut jantung berbeda, sesuai dengan kondisi individu. Menurut Departemen Kesehatan Umur
Nadi Normal
BBL
120-160 x/menit
1-12 bln
80-120 x/menit
1-2 thn
80-130 x/menit
2-6 thn
75-120 x/menit
6-12 thn
75-110 x/menit
12 thn-Dewasa
60-110 x/menit
Usila
60-70 x/menit
Table 3 Denyut nadi normal menurut departemen kesehatan 29
Kecepatan nadi saat pemeriksaan denyut nadi adalah : a.
Bradikardia : denyut jantung lambat (<60x/menit).
b.
Takikardia : denyut jantung cepat (>100x/menit).
c.
Normal : 60-100x/menit pada dewasa.
f. Respiratory Rate Kecepatan pernafasan diukur pada saat satu kali inspirasi dan ekspirasi. Bernafas secara normal diidentifikasikan dengan ekspirasi yang menyusul inspirasi dan kemudian terdapat jeda sebentar. Kecepatan normal pernafasaan
Umur
tiap menit
Bayi baru lahir
30 – 40
1 tahun
30
1-5 tahun
24
Orang dewasa
10-20
Table 4 Respiratori rate normal
g. Suhu Suhu normal berkisar antara 36,5°C – 37,5°C. Lokasi pengukuran suhu adalah oral (dibawah lidah), aksila, dan rektal. Pada pemeriksaan suhu per rektal tingkat kesalahan lebih kecil daripada oral atau aksila. Peninggian semua terjadi setelah 15 menit, saat beraktivitas, merokok, dan minum minuman hangat, sedangkan pembacaan semu rendah terjadi bila pasien bernafas melalui mulut dan minum minuman dingin. Memeriksa suhu badan bisa menggunakan punggung tangan. Afebris berarti dalam batas normal, subfebris berarti demam yang tidak tinggi atau saat dipalpasi terasa hangat, febris berarti demam.
30
h. Status gizi Body Mass Index atau BMI atau dalam bahasa Indonesia disebut Index Masa Tubuh atau IMT adalah sebuah ukuran berat terhadap tinggi badan yang umum digunakan untuk menggolongkan orang dewasa ke dalam kategori Underweight yaitu kekurangan berat badan, Overweight yaitu kelebihan berat badan dan Obesitas yaitu kegemukan. Rumus atau cara menghitung BMI sangat mudah, yaitu dengan membagi berat badan dalam kilogram dengan kuadrat dari tinggi badan dalam meter yaitu kg/m².
Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut:
Klasifikasi
BMI (Kg/m ) Principal cut-off points
UNDERWEIGHT
< 18,50
Severe thinness
< 16,00
Moderate thinness
16,00 – 16,99
Mild thinness
17,00 – 18,49
NORMAL
18,50 – 24,99
OVERWEIGHT
>= 25,00
31
Pre-obesitas
25,00 – 29,99
OBESITAS
>= 30,00
Obesitas Klas I
30,00 – 34,99
Obesitas Klas II
35,00 – 39,99
Obesitas Klas III
>= 40,00
Table 5 Klarifikasi Body Mass Indeks
Source Adapted from WHO, 1985, WHO, 2000 and WHO 2004 www.andaka.com
2. Pemeriksaan Khusus a. Inspeksi Merupakan suatu tindakan pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi bagian tubuh pasien.
b. Palpasi Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan. Digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, adanya pergerakan, bentuk, konsistensi dan ukuran, rasa nyeri tekan dan kelainan dari jaringan atau organ tubuh. Dengan kata lain bahwa palpasi merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat.
c. Auskultasi Auskultasi paru (dada) merupakan suatu proses mendengarkan dan menginterpretasikan suara yang dihasilkan oleh thoraks dengan menggunakan stetoskop. Auskultasi sebaiknya dilakukan pada ruangan yang nyaman dan terhindar dari kebisingan, dengan bagian dada 32
pasien yang terbuka. Posisi pasien sebaiknya duduk akan tetapi dapat juga dilaksanakan dalam posisi tidur.
Table 6 Titik titik Auskultasi Anterior, Posterior, Lateral.
Ada berbagai macam variasi dari intensitas suara napas utama, suara napas normal terdengar dari paru-paru yang sehat melalui auskultasi. Sementara suara nap as yang tidak normal terdengar dari bagian paru-paru dengan keadan patologi yang berbeda-beda.
Table 7 Suara Nafas Normal
Sumber : (Reprinted from Principles and Practice of Cardiopulmonary Physical Therapy.3rd ed.,Frownfelter D,Dean E, 340-341, Copyright [1996], with permission from Elsevier.)
33
Table 8 Suara Nafas Abnormal
Table 9 Suara Nafas
d.
Skala sesak Skala ini berupa garis vertical yang diberi nilai 0 sampai 10 dan tiap nilai mempunyai deskripsi verbal untuk membantu penderita mend erajatkan intensitas sesak dari derajat ringan sampai berat. Nilai tiap deskripsi verbal tersebut dibuat skor sehingga tingkat aktivitas dan derajat sesak dapat dibandingkan antar individu. Skala ini memiliki reproduksibilitas yang baik pada individu sehat dan dapat diterapkan untuk menentukan dispnea pada penderita penyakit kardiopulmoner serta untuk parameter statistik. Sesak Nafas
Keterangan
0
Tidak Ada
0,5
Tidak Nyata
1
Sangat Ringan
2
Ringan
3
Sedang
4
Sedikit Berat
5
Berat
34
6 7
Sangat Berat
10
Sangat Sangat Berat
8 9
Table 10 Skala sesak borg
e.
Ekspansi Thoraks
Pengembangan chest dapat juga di ukur dengan menggunakan midline pada 3 tempat yaitu
-
Upper lobus
: axilla
(Normal
2-3
: processus xhipoid
(Normal
3-5
: subcostal
(Normal
5-7
cm) -
Middle lobus cm)
-
Lower lobus cm)
Dilakukan dengan meletakkan midline secara melingkar antara axilla, procesus xipoid dan subcosta, dengan ujung berada pada pertengahan dada. Dimulai saat pasien full expirasi lalu deep inspirasi, catat hasil penambahan pengembangan chest. f. VAS (Visual Analogues Scales) berupa sebuah garis lurus dengan panjang 10 cm / 100 mm. Pengukuran VAS dapat dilakukan untuk 35
menilai nyeri diam, nyeri tekan, maupun nyeri gerak, pengukuran dilaksanakan ses uai tujuan penilaian, pasien diminta mengisi VAS saat melakukan gerakan tertentu. Kelebihan VAS, yaitu:
1.
Merupakan metode pengkuran intensitas nyeri yang sensitif, murah dan mudah dibuat,
2.
Lebih sensitif dan lebih akurat dalam mengukur nyeri dibandingkan dengan pengukuran deskriptif,
3.
Mempunyai korelasi yang baik dengan pengukuran yang lain,
4.
Dapat diaplikasikan pada semua pasien, tidak tergantung bahasa bahkan dapat digunakan pada anak-anak diatas usia 5 tahun, dan
5.
Dapat digunakan untuk mengukur semua jenis nyeri.
Gambar 4 Garis horizontal VAS
36
Sedangkan kekurangan VAS, yaitu: VAS memerlukan pengukuran yang teliti untuk memberikan penilaian, pasien harus hadir saat dilakukan pengukuran, serta secara visual dan kognitif mampu melakukan pengukuran, dan VAS sangat bergantung pada pemahaman pasien terhadap alat ukur tersebut. Sehingga edukasi pengukur tentang VAS terhadap pasien sangat dibutuhkan. NRS (Numerical Rating Scales) dapat dilakukan secara lisan maupun dengan menuliskan angka pada selembar kertas. Dengan NRS, pasien secara sederhana diminta untuk mengukur seberapa parah nyeri yang dia rasakan berdasarkan skala 0 sampai dengan 10 atau 0 sampai dengan 20 atau 0 sampai dengan 100. Skala 0 artinya tidak nyeri. Sedangkan skala 10, 20, dan 100 meggambarkan nyeri yang sangat parah. Kelemahan NRS, NRS bukan merupakan skala rasio, maksudnya bila hasil pengukuran menurun dari 9 menjadi 6 hal itu bukan berarti derajat nyeri juga menurun sekitar 33%. g. MMT Manual Muscle Testing (MMT) merupakan salah satu bentuk pemerikssaan kekuatan otot yang paling sering digunakan. Hal tersebut karena penatalaksanaan, interpretasi hasil serta validitas dan rehabilititasnya telah teruji. Namun demikian tetap saja, manual muscle testing tidak mampu untuk mengukur otot secara individual melainkan group kelompok otot.Penilaian Manual Muscle Testing didesain untuk orang dewasa, misalnya anak-anak dan orang tua dapat disesuaikan. Berikut kriteria kekuatan otot:
Nilai 0 : otot benar-benar diam pada palpasi atau inspeksi visual (tidak ada kontraksi) Nilai 1 : otot ada kontraksi, baik dilihat secara visual atau dengan palpasi, ada ontraksi satu atau lebih dari satu otot
37
Nilai 2 : gerak pada posisi yang meminimalkan gaya gravitasi. Posisi ini sering digambarkan sebagai bidang horizontal gerak tidak full ROM Nilai 3 : gerakan melawan gravitasi dan full ROM Nilai 4 : resistance minimal (tahanan minimal) Nilai 5 :resistance maksimal (tahanan maksimal) h. ROM (Range of motion) Merupakan
pemeriksaan
dasar
untuk
menilai
pergerakan
dan
mengidentifikasikan masalah gerak untuk intervensi. Ketika sendi bergerak dengan ROM yang full atau penuh, semua struktur dalam region sendi tersebut mulai dari otot, ligament, tulang dan fasia ikut terlibat di dalamnya (Magee, 2006). Pengukuran ROM di lakukan dengan gonio untuk menilai ROM dalam derajat (Kisner, 2007). Range dari otot berhubungan dengan fungsi dari otot itu sendiri, tujuan dari pengukuran ROM adalah untuk: a.
Menentukan limitasi dari fungsi atau adanya potensi dari de formitas
b.
Menentukan mana lingkup gerak yang harus di tingkatkan
c.
Menentukan apakah di perlukannya penunjang atau alat bantu
d.
Menegakkan pemeriksaan secara objektif.
e.
Merekam peogressif atau regressif dari kelainan sendi
38
Table 11 Avarage Normal Rom
39
i. The Six-Minute Walk Test Merupakan tes yang sederhana dan praktis, yang membutuhkan jarak 100 ft (kira-kira 30 m). Tes ini bertujuan untuk mengukur jarak dimana pasien dapat berjalan secepat mungkin pada permukaan datar dan keras dalam waktu 6 menit. Disamping itu tes ini mampu mengevaluasi berbagai sistem tubuh yang terlibat selama latihan yang meliputi sistem pulmoner, sistem kardiovaskuler, sirkulasi sistemik, sirkulasi perifer, darah, unit neuromuskuler dan metabolisme otot. Pemeriksaan ini bisa mencerminkan tingkat kapasitas fungsional yang lebih baik dari aktivitas fisik.
d) Pengumpulan Data Tertulis Pemeriksaan Penunjang Merupakan data-data yang dijadikan referensi. Misalnya hasil dari CT Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Rontgen, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium
e) Urutan Masalah Fisioterapi Berdasarkan Prioritas Masalah didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik baik pemeriksaan umum maupun pemeriksaan khusus dan juga keluhan dari pasien itu sendiri berdasarkan prioritas.
f) Diagnosis Fisioterapi Berdasarkan International Classification Functioning and Health (ICF) diagnosis fisioterapi, yaitu: (i) Impairment Merupakan hilangnya atau tidak normalnya struktur atau fungsi sistem organ tubuh yang bersifat psikologis, fisiologi, dan anatomi. Contohnya: ada nyeri, ada spasme, dan adanya keterbatasan gerak.
40
(ii) Functional limitation Merupakan keterbatasan atau ketidakmampuan pasien dalam beraktivitas fungsional dengan cara dan batas-batas yang dianggap normal. Conthnya ketidakmampuan berjalan, perawata diri dan sebagainya.
(iii) Participation restriction Problem yang lebih kompleks yang melibatkan lingkungan fisik maupun sosial pasien.
g) Program Pelaksanaan Fisioterapi (P)
Program Pelaksanaan Fisioterapi terdiri dari: 1.
Pengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik Pengumpulan data program Fisioterapi dari dokte r Rehabilitasi Medik Merupakan program yang disusun oleh dokter Rehabilitasi Medik yang bersangkutan.
2.
Tujuan a.
Tujuan Jangka Pendek Tujuan jangka pendek biasanya dibuat berdasarkan prioritas masalah
yang utama.Dalam membuat Tujuan jangka pendek ini harus disertai dengan bagaimana
tujuan/
rencana
tersebut
akan
dicapai,
alokasi
waktu
pencapaian,dan kondisi-kondisi seputar pasien dan lingkungan yang memungkinkan tujuan tersebut dapat dicapai.
b.
Tujuan Jangka Panjang Tujuan yang dibuat berdasarkan prioritas masalah, tetapi bukan
masalah utama/segera. Tujuan jangka Panjang harus sesuai realistis sesuai dengan patologi dan kondisi pasien.
41
3. Modalitas: a. Modalitas Alternatif Merupakan semua modalitas yang dapat dan mampu diberikan kepada pasien Post OP MVR
b. Modalitas Terpilih Merupakan semua modalitas yang telah dilakukan pada pasien Post OP MVR
4.
Metoda Pemberian Fisioterapi Berisikan tentang semua terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai dengan masalah fisioterapi, yang terdapat dalam metoda ini adalah jenis latihan, metoda latihan, dosis (intensitas, durasi, frekuensi) dan keterangan. Berikut ini penulis paparkan atau perdalam tinjauan teoritis modalitas yang penulis gunakan dalam menangani kasus post op MVR yaitu:
1) Chest Physical Therapy Tujuan dari chest physical therapy yaitu mencegah obstruksi jalan udara dan akumulasi sekresi yang mengganggu respirasi normal, meningkatkan pembersihan jalan udara dan ventilasi dengan mobilisasi dan drainage dari sekresi, meningkatkan ketahanan dan toleransi exercise umum, memelihara dan memperbaiki postur yang salah sehubungan dengan gangguan respirasi, menjaga dan meningkatkan mobilitas dada dan meningkatkan efektifitas batuk. Adapun teknik yang digunakan dalam chest physical therapy antara lain adalah sebagai berikut :
Breathing exercise 42
Pursed Lip Breathing Bertujuan untuk control breathing dalam mengurangi sesak napas.
Thorakal Breathing Bertujuan untuk mengajarkan gerak pernapasan dada
Segmental Breathing Bertujuan untuk meningkatkan pengembangan dada
Huffing Coughing Huff Coughing adalah tehnik mengontrol batuk yang dapat digunakan pada pasien menderita penyakit paru-paru seperti COPD/PPOK, emphysema atau cystic fibrosis. Postsurgical Deep Coughing. Batuk efektif dan napas dalam merupakan teknik batuk efektif yang menekankan inspirasi maksimal yang dimulai dari ekspirasi yang bertujuan untuk merangsang terbukanya system kolateral, meningkatkan distribusi ventilasi, meningkatkan volume paru dan memfasilitasi pembersihan saluran napas ( Jenkins, 1996 ).
2) Chest Mobility Chest Mobilily Exercise adalah latihan yang menggabungkan gerakan aktif dari trunk atau ekstremitas dengan pernapasan dalam.Meskipun mobilitas dada harus dipertahankan pada semua pasien untuk ventilasi yang efektif dan harus dimulai segera setelah cedera mungkin, pasien dengan berbagai ekspansi dada kurang dari 2 inci ketika bernapas dalam-dalam biasanya calon untuk terapi, seperti
43
deep breathing , air shift, manual chest stretching, dan glossopharyngeal breathing.
Teknik Chest Mobilization merupakan teknik dasar dalam penanganan
kasus
penyakit
paru
kronik
diantaranya
yang
disebabkan oleh poor posture, rigidity, atau lack dari thoracic spine dan gerakan rib (Vibekk, 1991). Teknik ini dibedakan dalam bentuk pasif dan aktif, Chest Mobilization dengan memperhatikan kondisi pasien
Teknik Pasif Chest Mobilization bisa dilakukan dengan mobilisasi pada dinding dada oleh terapis. Yaitu, pada kasus dimana pasien berada dalam fase pemulihan dan kondisi yang cukup baik,“
Teknik Aktif Chest Mobilization bisa dilakukan dalam praktik general, pasien dengan fase pemulihan bisa dilakukan modifikasi Teknik Aktif Chest Mobilization untuk meningkatkan flexibilitas dari dinding dada. Teknik ini terdiri dari meningkatkan mobilitas dada bagian upper, midle dan bagian lower
Tujuan dari chest mobility exercise antara lain :
Meningkatkan ventilasi paru-paru dan pertukaran gas dinding dada . Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas dan bahu ketika mempengaruhi respirasi.
Memperkuat atau menekankan mengendalikan ekspirasi.
Sebelum dan sesudah intervensi, inspeksi, palpasi atau pengukuran ekspansi dada, termasuk X-Ray dan tes
kedalaman inspirasi dan
44
fungsi paru perlu dilakukan kembali, sangat penting untuk mengkonfirmasi perbaikan secara klinis.
3) Pumping Exercises Merupakan latihan yg digunakan untuk memperbaiki sirkulasi darah di daerah kaki dan tungkai. Berperan dalam mengurangi pembengkakan karena gangguan sirkulasi darah. 4)
Postural Drainage Postural drainage merupakan intervensi untuk pembersihan jalan napas, yang berarti memobilisasi sekresi pada satu atau lebih segmen paru ke jalan napas yang lebih besar dengan menrubahrubah posisi pasien sehingga gravitasi yang membantu proses drainase. Ketika sekresi sudah bergerak ke jalan napas yang lebih besar, kemudian dibersihkan dengan coughing atau suction. Postural drainage juga menggunakan manual terapi seperti percussion, shaking, dan vibration, bersama dengan batuk. (Kisner, 2007).
Indikasi postural drainage : 1) Kondisi yang berkaitan dengan paru-paru 2) Profilaksis post-operatif torakotomi, statis pneumonia 3) Profilaksis pada penggunaan ventilasi buatan
Kontraindikasi postural drainage: 1) Reflek batuk (-) 2) Penyakit jantung akut 3) Gangguan sistem pembekuan Macam – macam Postural Drainage :
45
Gambar 5 Postural Drainage
(a)
(b)
(c)
(d)
46
(e)
(f) Gambar : Postural drainage (a) Postural Drainage Anterior Segments (b) Postural Drainage Posterior Segments (c) Postural Drainage Middle Lobe (d) Postural Drainage Lower Lobe (e) Postural Drainage
Lateral Segments (f) Superior Segments Sumber: Buku Therapeutic Exercise 5). Perkusi Perkusi digunakan untuk meningkatkan mobilisasi sekresi secara mekanik. Perkusi dilakukan dengan membentuk tangan seperti cup pada segmen paru. Bahu, lengan, dan wrist terapis loose dan mobile ketika melakukan manuver.
Gambar 6 Perkusi
6). Vibrasi Vibrasi merupakan manual terapi yang lain, yang bertujuan untukmembantu pergerakan sekresi ke jalan napas yang lebih besar. Vibrasi dilakukan hanya ketika fase ekspirasi dan pasien melakukan deep breathing. Penerapannya dengan meletakkan kedua tangan langsung pada kulit di atas dinding dada dan digetarkan dengan cepat saat pasien ekspirasi.
47
Gambar 7 Vibrasi
7). Huffing Huffing adalah modifikasi batuk dan digunakan untuk menghilangkan mucus dari generasi ketujuh bronkiulus dan bagian luarnya. Untuk melakukan ekspirasi paksa dari bagian tengah sampai bagian bawah paru-paru, dalam rangka menggerakan sekresi dari paru-paru bagian bawah ke paru-paru bagian atas.
8). Coughing Coughing merupakan suatu mekanisme perlindungan tubuh yang berguna untuk mengeluarkan sekresi atau kotoran dari saluran pernapasan.
48
Evaluasi
Evaluasi dilakukan sesaat melakukan tindakan, dan setelah dilakukan tindakan fisioterapi. Jika pasien mengalami kemajuan dari sebelumnya maka evaluasi ditulis dalam format Subjektif, Objektif, Assesmen, Planning. Prognosis
Suatu prospek yang berkaitan dengan kesembuhan dari penyakit sebagaimana dimana diperkirakan oleh sifat penyakit tersebut. Istilah dalam perumusan prognosis:
a. Quo ad vitam adalah mengenai hidup dan matinya penderita. b. Quo ad sanam adalah mengenai penyembuhan. c. Quo ad fungsionam adalah menyangkut kemampuan fungsional penderita. d. Quo ad cosmeticam adalah ditinjau dari segi kecacatan. Sedangkan kualitas prognosisnya terdapat tiga kemungkinan:
a. Ad bonam, yaitu baik dengan suatu ada beberapa persyaratan yang harus dipenuhi.
b. Ad dubiosan, yaitu meragukan. c. Ad malam, yaitu jelek
49
BAB III ISI UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM VOKASI BIDANG STUDI RUMPUN KESEHATAN PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FORMULIR FISIOTERAPI
Nama Fisioterapi: Yadi siswanto, S.FT
Peminatan: FT. D
Nama Dokter
Ruangan : ICU Lt. II
: dr. Irene roma, Sp.KFR
Nomor Register : 855833
I.
Tanggal : 31 oktober 2017
PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN : (S)
Nama Jelas
: Ny. N S
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 11 oktober 1971 (46 Th)
Alamat
: Kp Pondok rangon, RT 06 Jati Murni
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan
: Asisten Rumah Tangga
Hobi
: Memasak
Diagnosis Medik
: Post op MVR
II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT : (S)
KU
: Os mengeluh sesak napas dan tidak bisa mengeluarkan dahak
RPS
: Tahun 2011 Os mengeluh sesak nafas, mual, muntah, mudah lelah saat beraktivitas serta bengkak di seluruh tubuhnya, pada saat itu juga os berobat ke klinik dr. umum dan hanya diberi obat. Merasa tidak kunjung membaik selama 3 bulan os berobat kembali ke RS Pasar Rebo dan dokter menyarakan untuk melakukan pemeriksaan Echokardiografi dan Rontgen setelah hasilnya keluar os di diagnosa mitral stenosis dan mendapatkan perawatan selama 1 minggu dan
diresepkan untuk meminum obat terkait dengan penyakitnya lalu os pulang Tahun 2016 dikarenakan kesulitan biaya os jadi jarang meminum obatnya, kemudian keluhan sesak nafas, mual, muntah, mudah lelah saat beraktivitas dan bengkak pada seluruh tubuh muncul kembali lalu os berobat lagi ke RS pasar rebo dan kembali melakukan pemeriksaan echokardiografi dan rontgen. Dokter mengatakan os tidak bisa lagi hanya dengan mengkonsumsi obat harus melakukan tindakan operasi lalu os dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto dan menjalani pemeriksaan EKG dan Rontgen dan os dijadwalkan operasi pada tanggal 30 Oktober 2017 setelah sadar os dipindahkan ke ICU . RPD
: Hipertensi (-) DM (-) Kolestrol (-)
RPK
: Tidak ada
R Psi
: Os merupakan anak kedua dari 4 bersaudara, os belum menikah dan saat ini tinggal bersama dengan orangtua, 1 kakak dan 1 adiknya. Saat dirawat os dijaga oleh kakaknya
III. PEMERIKSAAN : ( O )
A. Pemeriksaan Umum Cara datang
:
Pasien di Lt. II ICU
Kesadaran
:
Compos Mentis
Kooperatif
:
Kooperatif
Tensi
:
110/60 mmHg
Nadi
:
56x/menit
RR
:
32x/menit
Status Gizi
:
BB = 50 kg, TB = 150 cm
Kooperatif/tidak
IMT= Suhu
:
Afebris
SpO2
:
100%
2
= 22,2 kg/m (Normal)
B.
Pemeriksaan Khusus 1.
Inspeksi a.
Statis Posisi pasien : tidur telentang diatas bed - Warna muka tidak pucat - Tidak ada pergerakan cuping hidung - Pola napas cepat dangkal - Tidak ada cyanosis bibir dan kuku - Bentuk dada normal - Batuk tidak efektif - Terdapat luka bekas operasi sepanjang sternum sampai dibagian distal
procesus xiphoideus - Terdapat pemasangan Kateter - Terdaat pemasangan Rekaman EKG - Terdapat pemasangan selang infus
b. Dinamis Posisi pasien : duduk
Anterior : d) Posisi kepala tepat pada midline e) Clavicula sejajar
F. Posterior f) Posisi kepala tepat pada midline g) Aligment vertebra lurus h) Tidak ada hump i) Tidak skoliosis
G. Lateral j) Tidak forward head k) Shoulder simetris
2. Palpasi
l)
Suhu local pada daerah kontusio normal (afebris)
m) Adanya spasme m. Upper trapezius n) Gerak nafas dominan abdominal o) Fremitus getaran melemah dibagian dextra p) Perkusi
: sonor
q) Tidak ada nyeri tekan pada daerah spasme dan kontusio r)
Terdapat odema pada wrist dekstra
s)
Gerakan pengembangan simetris dada : 1)
Upper
2) Middle 3)
: simetris : simetris
Lower
: simetris
3. Auskultasi terdapat retensi sputum di lobus anterior apical dex tra wheezing : Negatif Rhonki
: Positif
4. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Ekspansi Thoraks Regio
Inspirasi
Ekspirasi
Selisih
Normal
Upper
96cm
95cm
1 cm
2-3 cm
Middle
97cm
95cm
2 cm
3-5 cm
Lower
96cm
94cm
2 cm
5-7 cm
Keterangan: Terdapat penurunan ekspansi thoraks upper, middle, dan lower.
b. Nilai sesak (Skala Borg)
Scale 0 0,5
Severity Tidak ada sesak napas sama sekali Sangat-sangat sedikit (hanya terlihat)
1
Sangat sedikit
2
Sedikit sesak napas
3
Sedang
4
Agak berat
5
Sesak napas parah
6 7
Sesak napas sangat parah
8 9
Sangat-sangat parah (hampir maksimum)
10
Maksimum
Hasil pemeriksaan : Skala Borg 3
c. Movement
1). Lingkup Gerak Sendi NILAI ROM REGIO
NILAI ROM NORMAL
Aktif
Pasif
Dextra
Sinistra
S. 450 – 00 – 900
S. 300 – 00 – 600
S. 350 – 00 -900
S. 400 – 00 - 700
S. 450 – 00 900
F. 1800 – 00 - 450
F. 600 – 00 – 300
F. 900 – 00 – 400
F. 800 – 00 - 450
F. 1000 – 00 - 350
T. 400 – 00 - 350
T. 400 – 00 – 300
T. 400 – 00 – 350
T. 400 – 00 - 300
T. 400 – 00 – 350
Shoulder
Dextra
Sinistra
Keterangan: keterbatasan pada gerakan fleksi dan abduksi pada lingkup gerak sendi bahu dextra.
2). Pemeriksaan Manual Muscle Testing dan VAS Normal Regio
MMT
Normal
VAS
Gerakan MMT
Sin
Dex
VAS
Sin
Dex
Fleksi
5
4
3
0
1
3
Ekstensi
5
4
4
0
1
2
Abduksi
5
4
3
0
1
3
Adduksi
5
4
4
0
1
2
Endorotasi
5
4
4
0
1
2
Eksorotasi
5
4
4
0
1
2
Bahu
Kesimpulan: Hasil manual muscle testing pada sendi bahu pada gerak fleksi, \dan abduksi bahu dextra terdapat keterbatasan lingkup gerak sendi yang disebabkan oleh nyeri gerak.
d.
Six Minutes Walk Test Pada tanggal 07 november 2017 (Hari ke 5 terapi) Kesimpulan
Menit
TD
: tidak bisa dilakukan
HR
RR
Jarak
Jarak
Tempuh
total
1
110/70 mmHg
80x/menit
16x/menit
0m
0
2
-
-
-
30m
30m
3
-
-
-
30m
60m
4
-
-
-
32m
92m
5
120/80 mmHg
84x/menit
20x/menit
31m
123m
6
-
-
-
-
-
VO2 Max : (0,06xjarak(m)) – (0,104xumur)+ (0,052xbb(kg)+2,90) = ml/kg/menit (0,06x123m)-(0,014x46) + (0,052x50kg + 2,90) = 12,236ml/kg/menit 12,236 ml/kg/menit : 3,5 ml/kg/menit = 3, 45 Mets
IV.
PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laporan Radiologi Thorax Tanggal
: 31 Oktober 2017
dr.Nataliandra, SpRad Kesimpulan
:
- Kardiomegali dengan suspek tanda awal bendungan paru. Kemungkinan infeksi belum dapat disingkirkan - CVC dengan tip di proyeksi vena cava superior - Drain dengan tip setinggi vertebra T4 tepat di midline - Prosthesis katup jantung di proyeksi katup jantung - Mutiple wire di proyeksi sternum - Tidak tampak pneumothoraks, pneumomediastinum, dan emfisema subkutis
V.
1.
URUTAN MASALAH FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS
a. Adanya sesak napas b. Retensi sputum c. Batuk tidak efktif d. Gerak nafas dominan abdominal e. Penurunan ekspansi thorak upper, middle dan lower f. Nyeri gerak saat fleksi dan abduksi shoulder dextra VAS 3 g. Keterbatasan ROM pada gerak fleksi dan abduksi shoulder h. Penurunan kekuatan otot pada gerak fleksi dan abduksi shoulder i. Adanya spasme pada m. Upper trapezius bilateral j. Terdapat oedema pada wrist dextra
2. DIAGNOSA FISIOTERAPI a. Impairment 1)
Adanya sesak napas
2)
Retensi sputum
3)
Batuk tidak efktif
4)
Gerak nafas dominan abdominal
5)
Penurunan ekspansi thorak upper, middle dan lower
6)
Nyeri gerak saat fleksi dan abduksi shoulder dextra
7)
Keterbatasan ROM pada gerak fleksi dan abduksi shoulder
8)
Penurunan kekuatan otot pada gerak fleksi dan abduksi shoulder
9)
Adanya spasme pada m. Upper trapezius bilateral
10)
Terdapat oedema pada wrist dextra
b. Functional Limitation : 1)
Os belum mampu melakukan aktifitas bathing , dressing
2)
Os belum mampu melakukan aktifitas
c. Participation Restrictive 1)
Os belum bisa bekerja kembali
2)
Os belum bisa melakukan hobinya kembali
VI.
PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1.
Pengumpulan Data Program Fisioterapi Dari Dokter Rehabilitasi Medik pada tanggal 01 November 2017 dr. Irene Roma, Sp.KFR Tindakan : 1. Chest Physical Therapy 2. Chest Mobility Exercise 3. AROM Exercise upper extremity dan lower extremity 4. Pumping Exercise
2.
Tujuan a.
Tujuan Jangka Pendek 1)
Mengurangi sesak napas
2)
Mengurangi retensi sputum
3)
Batuk Efektif
4)
Pernafasan thoracoabdominal
5)
Meningkatkan ekspansi thoraks
6)
Mengurangi nyeri gerak
7)
Memperbaiki ROM
8)
Meningkatkan kekuatan otot
9)
Mengurangi spasme
10) Mengurangi Oedema b.
Tujuan Jangka Panjang 1) Dapat berjalan dengan jarak yang lebih jauh dengan pola napas yang lebih optimal 2) Os dapat melakukan aktivitas tanpa ada keluhan
3. Modalitas Modalitas Alternatif : b. Chest Physical Therapy (Breathing Exercise) c. Chest Mobility d. Pumping Exercise e. Massage f.
ROM Exercise
g. Koreksi Postur h. Stretching i.
Strengthening
j.
IRR
k. TENS l.
SWD
m. MWD Modalitas Terpilih 1)
Chest Physical Therapy (Breathing Exercise, Postural Drainage, Vibrasi, Perkusi, Huffing , Coughing ) 2) Chest Mobility 3) Pumping Exercise 4) ROM Exercise 5) Massage
VII.
No
METODE PEMBERIAN FISIOTERAPI
Jenis
Metode
Dosis
1. Chest Physical BreathingExercise F : 3x / sehari therapy ( Pursed Lip Breathing, I : 5x repetisi Thorakal Breathing) T : 5 menit
Keterangan -Untuk mengurangi sesak -Mengajarkan gerak pernapasan dada
Postural Drainage -Membantu
Vibrasi
memindahkan sputum
Perkusi
agar masuk kedalam saluran nafas utama -Membantu mengeluarkan sputum Huffing -Untuk meningkatkan
Coughing
efektifitas batuk
2. Terapi latihan
Active ROM Exercise F: 3x sehari (upper & lower extremity) I: 10x repetisi T: 10-15 menit
Active Resisted Exercise
F: 3x sehari I: 5x repetisi T: 10-15 menit
Meningkatkan lingkup gerak sendi upper & lower extremity
Meningkatkan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot upper & lower extremity
Pumping Excerise
F : 3x sehari I : 10x repetisi T : 5-10 menit
3. Chest Mobility
a.Upper Chest Mobility b.Middle Chest Mobility c.Lower Chest Mobility
F : 3x / sehari I : 8 hitungan T : 25 menit
Memperlancar peredaran darah ke jantung (mengurangi oedema) Untuk meningkatkan pengembangan dada bagian upper, middle dan lower
R : 10x repetisi
4. Massage
Stroking, effleurage,
F = 1x sehari
thumb kneading
I = supervisial dan deep D = 5-10 menit
Mengurangi spasme, memperlancar sirkulasi darah, merelaksasikan otot serta dapat mengurangi aktivitas titik nyeri
VIII.
URAIAN TINDAKAN FISIOTERAPI
a.
Breathing Exercise 1) Pursed Lips Breathing Tujuan
: Sebagai kontrol pernapasan dan mengurangi sesak napas
Posisi pasien : Duduk rileks/half lying Posisi terapis : di samping pasien Aplikasi
Jelaskan manfaat dan tujuan latihan yang akan diberikan kepada pasien Ajarkan dan beri contoh pasien untuk menghirup
napas lewat hidung perlahan-lahan lalu hembuskan seperti meniup lilin pelan-pelan lebih lama dari menghirup napas. Minta pasien melakukan cara bernafas yang telah diajarkan. Gerakan diulangi sebanyak 5x repetisi 2) Thorakal Breathing Tujuan
: Mengajarkan gerak pernapasan dada
Posisi Pasien : duduk di pinggir bed Posisi terapis : di samping pasien Aplikasi
Jelaskan manfaat dan tujuan latihan yang akan diberikan kepada pasien
Pasien diminta meletakkan kedua tangan di dada, kemudian pasien diinstruksikan menarik napas panjang melalui hidung, pada saat menarik napas pasien dimita untuk mengembangkan dadanya dengan cara merasakan pengembangan dadanya menggunakan kedua tangan. Selanjutnya secara perlahan membuang napas melalui mulut dengan kedua bibir mencucu seperti pada saat meniup lilin. Gerakan diulangi sebanyak 5x repetisi.
b. Active ROM Exercise Tujuan
: Latihan lingkup gerak sendi pada upper & lower extremity
Posisi Pasien : Tidur telentang Posisi Terapis : Sebelah samping os Aplikasi
pasien diminta untuk menggerakkan lengan kanannya ke arah samping tubuh dan kembali lagi lalu diangkat ke atas dan ke bawah. Kemudian lakukan pada lengan kiri. Masing-masing gerakan diulang 8-10 kali.
pasien diminta untuk menekukan kedua kakinya secara bergantian kemudian diluruskan, menggerakan kedua kakinya secara bergantian ke arah samping tubuh dan kembali lagi lalu diangkat ke atas dan ke bawah.. Masing-masing gerakan diulang 8-10 kali.
c. Pumping Exercise Tujuan
: Rileksasi dan memperlancar peredaran darah ke jantung
Posisi Pasien : tidur telentang diatas bed Posisi terapis : di samping pasien Aplikasi
Jelaskan manfaat dan tujuan latihan yang akan diberikan kepada pasien
Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan telapak kaki keatas dan kebawah kemudian gerakan memutar. Gerakan diulangi sampai 8x repetisi
d. Active Resisted ROM Exercise Tujuan
: Latihan lingkup gerak sendi dan kekuatan oto pada upper & lower extremity
Posisi Pasien : Tidur telentang Posisi Terapis : Sebelah samping os Aplikasi
pasien diminta untuk menggerakkan lengan kanannya ke arah samping tubuh dan kembali lagi lalu diangkat ke atas dan ke bawah. Kemudian lakukan pada lengan kiri. Saat melakukan masing-masing gerakan
tersebut terapis memberi tahanan pada gerakan os, Masing-masing gerakan diulang 8-10 kali.
pasien diminta untuk menekukan kedua kakinya secara bergantian kemudian diluruskan, menggerakan kedua kakinya secara bergantian ke arah samping tubuh dan kembali lagi lalu diangkat ke atas dan ke bawah. Saat melakukan masing-masing gerakan tersebut terapis memberi tahanan pada gerakan os. Masing-masing gerakan diulang 8-10 kali.
e. Chest Mobility Tujuan : Meningkatkan ekspansi thoraks bagian lobus paru upper, middle, lower 1) Pernapasan Bagan Atas (Upper) Posisi pasien
: Duduk
Posisi terapis
: di samping pasien
a) Menengok ke kiri dan ke kanan (1) Ajarkan dan beri contoh pasien untuk menengok ke kiri sambil menghembuskan napas lewat mulut (2) Lalu tarik napas dalam posisi tersebut lewat hidung (3) Menengok ke kanan sambil menghembuskan napas lewat mulut (4) Minta pasien untuk melakukan gerakan masing-masing sebanyak 5x
b) Memutar kepala (1) Minta pasien untuk menekuk kepala miring ke kiri lalu diputar kebelakang sambil tarik napas lewat hidung (2) Lalu putar ke kanan dan kedepan sambil menghembuskan napas lewat mulut (3) Minta pasien untuk mengulang sebanyak 5x
c) Mengangkat bahu
(1) Ajarkan dan beri contoh pasien untuk melakukan gerakan mengangkat bahu kearah telinga sambil tarik napas lewat hidung (2) Lalu turunkan bahu sambil hembuskan napas lewat mulut (3)
Minta pasien untuk melakukan gerakan masing-masing sebanyak 5x
d) Memutar bahu (1) Ajarkan dan beri contoh pasien untuk melakukan gerakan memutar kedua bahu kedepan lalu keatas sambil tarik napas lewat hidung (2) Kemudian kebelakang dan kebawah sambil hembuskan napas lewat mulut dan sebaliknya (3) Minta pasien untuk mengulangi gerakan masing-masing sebanyak 5x
e) Mengangkat lengan (1) Ajarkan dan beri contoh pasien untuk mengangkat kedua lengan lurus keatas sambil tarik napas lewat hidung dan tahan gerakan selama 2 detik (2) Kemudian turunkan lengan kebawah sambil hembuskan napas lewat mulut (3) Minta pasien untuk mengulangi gerakan sebanyak 5x
f) Memutar siku (1) Minta pasien untuk menyentuh bahu dengan ujung-ujung jari tangan (2) Ajarkan dan beri contoh pasien untuk melakukan gerakan memutar siku ke depan lalu ke atas sambil menarik napas lewat hidung (3) Kemudian putar siku kea rah belakang dank e bawah sambil menghembuskan napas lewat mulut (4) Minta pasien untuk melakukan gerakan yang telah diajarkan dan dicontohkan sebanyak 5x
g) Gerakan peregangan otot pectoralis (1) Posisi duduk minta pasien untuk meletakkan kedua tangan dibelakang kepala
(2)
Kepala tegak, lengan dibuka sambil tarik napas lewat hidung
(3) Kembali ke posisi awal sambil menghembuskan napas lewat hidung (4) Minta pasien untuk melakukan gerakan yang telah diajarkan dan dicontohkan sebanyak 5x
2) Pernapasan Bagian Tengah a)
Membungkukkan badan (1) Bungkukkan
badan,
tangan
kebawah
diantara
kaki
sambil
menghembuskan napas lewat mulut (2) Kemudian tegakkan badan kembali sambil tarik napas lewat hidung (3) Minta pasien untuk melakukan gerakan sebanyak 5x
b)
Menggerakkan badan ke samping (1)
Ajarkan dan beri contoh pasien untuk mengangkat tangan lurus ke atas dari samping sambil tarik napas lewat hidung
(2)
Turunkan tangan sambil menghembuskan napas lewat mulut kea rah sebaliknya
(3)
Minta pasien untuk melakukan gerakan yang telah diajarkan dan dicontohkan sebanyak 5x
c)
Memutar badan (1) Ajarkan dan beri contoh pasien untuk memutar badannya kekiri ambil menghembuskan napas lewat mulut (2) Kemudian tarik napas lewat hidung pada posisi tersebut (3) Putar badan kekanan sambil menghembuskan napas lewat mulut (4) Minta pasien untuk melakukan gerakan yang telah diajarkan masingmasing sebanyak 5x
3)
Pernapasan Bagian Bawah a)
Tekuk lutut kanan-kiri (1) Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk
(2) Pasien menggerakkan lututnya kekiri sambil hembuskan napas lewat mulut (3) Kemudian tarik napas lewat hidung pada posisi tersebut (4) Pasien menggerakkan lututnya ke kanan sambil hembuskan napas lewat mulut (5) Minta pasien melakukan gerakan masing-masing sebanyak5x
b)
Angkat pergelangan kaki (1) Posisikan pasien half lying (2) Ajarkan dan beri contoh pasien untuk melakukan gerakan ankle kearah atas sambil tarik napas lewat hidung (3) Kemudian gerakan ankle kearah bawah sambil hembuskan napas lewat mulut (4) Masing-masing gerakan dilakukan sebanyak 5x
f.
Huffing and coughing Posisi pasien : duduk tegak dipinggir bed Posisi terapis : duduk di depan pasien Aplikasi (1) Ambil nafas melalui hidung rasakan udara memasuki perut keluarkan melalui mulut (2) Rasakan pola nafas tersebut selama 3x (3) Kemudian yang keempat tarik nafas simpan diperut keluarkan sembari “batuk paksa”
g. Massage Posisi Pasien: duduk Posisi Terapis: di belakang pasien Aplikasi : oleskan massage cream pada m.upper trapezius dextra. Kemudian terapis melakukan stroking dan effleurage pada upper trapezius. Lalu terapis melakukan massage dengan teknik thumb kneading . Massage dilakukan selama 5 menit.
IX.
PROGRAM UNTUK DI RUMAH
a.
Mengajarkan pasien ketika akan duduk dari posisi tidur untuk memiringkan tubuh terlebih dahulu
b.
Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan yang sudah diberikan pada saat terapi sesering mungkin dirumah
c.
Latihan napas dimulai dari menarik napas lewat hidung, lalu di hembuskan seperti tiup lilin lewat mulut
d.
Latihan berjalan disekitar ruangan dengan jarak tempuh yang bertahap sesuai toleransi pasien dilakukan 2 kali sehari lalu jalan diruangan sebanyak 6 kali bertujuan untuk meningkatkan ketahanan atau endurance tubuh dan beristirahat jika merasa lelah.
e.
Pasien dilarang untuk melakukan aktivitas yang berat yang dapat membuat cepat lelah seperti push up, jogging, lari, mengangkat barang berat.
X.
f.
Banyak minum air putih
g.
Berjemur di pagi hari
EVALUASI Tanggal Pemeriksaan
No.
1.
Problematik
Gerak napas
Rabu, 01
Selasa, 07
november 2017 (T1)
November 2017 (T5)
Dominan abdominal
Thoracoabdominal
Normal 2.
Ekspansi thoraks
Upper : 2-3 cm
Upper : 1cm
Upper : 2 cm
Middle : 3-5cm
Middle : 2cm
Middle : 3 cm
lower : 5-7cm
Lower : 2cm
Lower : 4cm
Sin 0
0
Dx 0
0
S.35 – 0 -90 3.
ROM aktif bahu
0
Sin
0
0
S. 30 – 0 – 60
0
0
0
0
0
F. 90 – 0 – 40 F.60 – 0 – 30
0
0
0
T.40 – 0 – 35
4.
5.
MMT
Sesak
0
0
S. 45 – 0 – S. 45 – 0 – 0
90
T. 40 – 0 – 30
45
T. 40 – 0 -
T. 40 – 0 –
0
35
Sin
Dx
Sin
Dx
Fleksi
5
3
5
4
Abduksi
5
3
5
4
RR = 32 x/menit (cepat dangkal
RR = 22 x/menit (normal) 0
6.
Odema
Ada di tangan dextra
Tidak ada odema
7.
Batuk Efektif
Tidak Produktif
Produktif
8.
Spasme
Ada (upper trapezius Bilateral) Tidak Ada
sholder dextra
0
35
3
Nyeri gerak pada
0
45
Borg Scale
9.
0
90
F. 160 – 0 – F.140 – 0 – 0
0
Dx
VAS : 3
XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
: Bonam
b. Quo ad sanam
: Bonam
c. Quo ad fungsionam
: Bonam
d. Quo ad cosmeticam
: Bonam
VAS : 1
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
1.1
Kesimpulan Laporan kasus ini dibuat saat Ny. N.S menjalani fisioterapi sebanyak 5 kali pada akhir oktober hingga awal november 2017. Setelah pemeriksaan fisioterapi dilakukan terdapat beberapa masalah yaitu adanya sesak napas, gerak nafas dominan abdominal, nyeri gerak fleksi dan abduksi pada shoulder dextra, spasme m. Upper Trapezius Bilateral,
penurunan ekspansi thoraks upper, middle, lower, batuk tidak efektif, retensi sputum, oedema wrist dextra Setelah mengetahui permasalahan tersebut maka dibuat program fisioterapi untuk Ny. N yaitu diberikan breathing exercise pursed lip breathing untuk mengurangi sesak nafas, mengurangi frekuensi pernapasan, merileksasi pernapasan, thoracal breathing untuk melatih pernafasan dada serta meningkatkan kerja otot disekitar dada. Kemudian diberikan active exercise upper dan lower extremitas agar tidak mengalami keterbatasan ROM. Ankle pumping untuk memperlancar sirkulasi darah, latihan batuk efektik untuk mengeluarkan sputum dan Dilakukan chest mobility untuk meningkatkan ekspansi thoraks. Chest mobility dilakukan dibagian upper middle lower untuk menambah pengembangan thoraks karena sudah terdapat penurunan yang didapat dari pemeriksaan. Setelah itu dilakukan massage untuk memperlancar peredaran darah, relaksasi otot dan mengurangi spasme m. Upper Trapezius bilateral. Latihan massage dilakukan dengan teknik stroking, effleurage, thumb kneading dengan waktu 10 menit. Terakhir, edukasi pasien untuk tetap melakukan home programme seperti breathing exercise, melakukan aktivitas-aktivitas fisik yang telah diajarkan fisioterapis. Setelah dilakukan 5 kali terapi didapatkan hasil berupa pengurangan skala sesak, pengurangan VAS pada gerak fleksi dan abduksi shoulder dextra, spasme yang berkurang, perubahan gerak nafas, ada perubahan untuk ekspansi thoraks upper dan middle. 73
1.2
Saran
Pada penatalaksanaan kasus post op MVR dibutuhkan kerjasama antara fisioterapis dengan pasien dan keluarga. Agar tercapai hasil yang maksimal, maka hal-hal yang perlu diperhatikan dalam hal ini antara lain: -
Bagi pasien disarankan untuk terapi secara rutin dengan waktu yang telah ditentukan dan memiliki semangat sembuh yang tinggi
-
Bagi fisioterapis diharapkan dapat melakukan intervensi sesuai dasar ilmu pengetahuan fisioterapi dan prosedur penatalaksanaan fisioterapi serta dilakukan secara bertahap sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
-
Bagi keluarga pasien disarankan untuk membantu pasien dan mengingatkan untuk melakukan home program yang telah diberikan fisioterapis.
Dengan memperhatikan hal-hal diatas, maka diharapkan nantinya akan didapatkan hasil yang lebih baik bagi penyembuhan pasien. Sehingga dapat menjaga, memelihara, dan meningkatkan aktivitas fungsional pasien demi terciptanya kualitas hidup yang lebih baik.
74
