REKAP DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KETERANGAN Ada Tidak
NO
DOKUMEN
I 1 2 4
ACUAN Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
V V
5
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
V
V
PENYUSUNAN DRAF Ada Tidak II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
REGULASI RS Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO Sistem pencatatan dan pelaporan Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit. Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) SPO validasi data Definisi sentinel Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Penetapan KTD yang harus di analisa Definisi KNC SK Panitia Mutu RS Program manajemen risiko DOKUMEN Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.: Kebijakan mekanisme penyampaian informasi Bukti informasi yang disampaikan
v
v
V
NO
DOKUMEN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Program pelatihan Bukti pelatihan Materi pelatihan Kualifikasi pelatih Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit Data indikator mutu Laporan indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut Data indikator mutu Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut Hasil evaluasi indikator mutu berkala Hasil analisis evaluasi indikator mutu Hasil validasi data indikator mutu Data yang disampaikan kepada publik Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien Tindak lanjut atas hasil RCA Hasil analisis KTD dan laporannya Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tindak lanjut dan hasilnya Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
37
Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
38 39 40
Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen
KETERANGAN Ada Tidak
REKAP STANDAR, DOKUMEN, SASARAN TELUSUR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN No
URAIAN
1
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
DOKUMEN YANG HARUS ADA
STANDAR Standar PMKP.1
Acuan: Regulasi RS:
SASARAN TELUSUR
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pimpinan RS Rumah Sakit, Depkes, 1994 Program Upaya Peningkatan Mutu dan Ketua dan anggota Keselamatan Pasien RS Komite/Tim/Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Standar PMKP.1.1.
Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Kepala unit kerja Depkes 2008 Regulasi RS:
Dokumen:
Standar PMKP.1.2
Standar PMKP.1.3.
Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Notulen rapat Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepalastaf unit kerja Seluruh RS/pekerja dalam
Dokumen:
Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
Observasi :
Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
Pimpinan RS
Dokumen :
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.:
Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja
KET.
No
2
URAIAN
DOKUMEN YANG HARUS ADA
STANDAR Standar PMKP.1.4.
Dokumen :
Standar PMKP.1.5.
Dokumen:
RANCANGAN PROSES Standar KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2.
Regulasi RS: Dokumen:
SASARAN TELUSUR
Kebijakan mekanisme penyampaian informasi Bukti informasi yang disampaikan
Pimpinan RS
Program pelatihan Bukti pelatihan Materi pelatiahn
Pimpinan RS Manajer SDM
Kualifikasi pelatih
Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Evaluasi dan revisi yang dibuat
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Kepala unit diklat
Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Penetapan indikator Data yang dianalisis Standar PMKP.2.1.
Acuan: Regulasi RS:
3
PEMILIHAN INDIKATOR Standar DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3.
PMKP.3.2.
PMKP. 3.3.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Dokumen:
Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit
Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pimpinan RS
Sistem pencatatan dan pelaporan
Ketua dan anggota panitia mutu
Dokumen: PMKP.3.1.
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
Regulasi :
Data indikator mutu Laporan Kebijakan indikator yang ditetapkan
Pimpinan RS
Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator
Ketua dan anggota panitia mutu
Dokumen:
Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kepala unit kerja
Regulasi :
Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.
Pimpinan RS
Dokumen:
Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kepala unit kerja
Regulasi
Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan RS
KET.
No
URAIAN
DOKUMEN YANG HARUS ADA
STANDAR
SASARAN TELUSUR
Panduan Sistem pencatatan, pelaporan Ketua dan anggota dan analisa data. panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
4
VALIDASI DAN ANALISIS Standar DARI INDIKATOR PENILAIAN PMKP.4.
Dokumen:
Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Regulasi :
Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Dokumen:
Data indikator mutu
Kepala unit kerja
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Elemen Penilaian PMKP.4.1.
DOKUMEN
Data indikator mutu
Hasil evaluasi berkala
Standar PMKP.4.2.
Dokumen :
Hasil analisis evaluasi
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
Standar PMKP.5.
Regulasi :
SPO validasi data
Pimpinan RS
Dokumen :
Hasil validasi data
Ketua dan anggota panitia mutu dan
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
Hasil validasi data
Kepala unit kerja Standar PMKP.5.1.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Data yang disampaikan kepada publik
Standar PMKP.6.
Regulasi :
Definisi sentinel
Dokumen :
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insidenAnalysis keselamatan pasien. Hasil Root Cause mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
Ketua Pimpinan RS dan anggota panitia keselamatan
KET.
No
URAIAN
DOKUMEN YANG HARUS ADA
STANDAR Standar PMKP.7.
Standar PMKP.8.
Regulasi :
Penetapan KTD yang harus di analisa
Pimpinan RS
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
Ketua dan anggota panitia keselamatan pasien
Dokumen :
Hasil analisis KTD dan laporannya
Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Nasional Keselamatan Panduan
Regulasi RS :
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), pasien Depkes 2008 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Definisi KNC
5
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.9.
Dokumen :
Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Regulasi RS :
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Laporan bulanan danRumah analisisSakit
Dokumen :
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan
Standar PMKP.10.
Standar PMKP.11.
Bukti-bukti perbaikan
Tindak lanjut dan hasilnya
Regulasi RS:
Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
Dokumen :
Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Bukti-bukti perbaikan/perubahan Hasil analisis
Regulasi RS :
Program manajemen risiko
Pimpinan RS
Dokumen:
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien
Analisa risk manajemen
KET.