Alumna: Mª Isabel de la Orden Cazorla. Mayo 2012 curso: ESPECIALISTA EN NEUROPSICOLOGIA CLINICA. Inefoc
REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA Muñoz y Céspedes Editorial Síntesis
Resumen: En este libro se presenta presenta una guía práctica de la Rehabilitación Neuropsicológica de las funciones principales deterioradas por el daño cerebral como son la atención, memoria y conciencia de los déficit, haciendo también hincapié en las terapias de modificación de conducta y la importancia del papel de las familias. .Aspectos históricos y conceptuales El origen de la historia de la rehabilitación data de bastante tiempo, se podría decir que comenzó con el movimiento frenológico de Franza Gall (1758-1828). Tal vez el primer caso de de rehabilitación neuropsicológica se debe a Paul Broca (1865). Las primeras aproximaci ones de forma sistémica vinieron de Walter Poppelreuter ( 1914) que estudió las alteraciones visuales y después de Kurt Goldstein ( 1916) que fundó un instituto para la investigación del daño cerebral. No podemos olvidar a A.R. Luira (1902-1977) considerado el padre de la Neuropsicología. En el inicio de los ochenta comenzaron el desarrollo de programas multidisciplinares de rehabilitación. Entre lo autores pioneros están: Ben-Yishay y col ( 1978), Prigatano y col (1984) y Cristensen y col (1988). En cuanto a los aspectos conceptuales de la Rehabilitación Neuropsicológica tenemos que destacar que existen algunos mecanismos neuronales que facilitan la recuperación parcial del cerebro una vez que se ha producido producido un daño neuronal. neuronal. Entre estos estos mecanismos estarían la plasticidad neuronal, si la lesión se ha producido de forma instantánea ( TCE, AVC…) o de forma seriada ( enfermedades degenerativas, enfermedades enfermedades infecciosas). La recuperación de las funciones si hay supervivencia será mejor en las lesiones de formas instantáneas que en la segundas, ya que cuando se detecta el deterioro las lesiones están muy avanzadas y debido a la plasticidad el cerebro éste se ha ido adaptando a lo largo del todo el proceso. A lo largo del ámbito de la rehabilitación neuropsicológica se han adoptado diferentes teorías como son: – son: –la la restauración de la función dañada, -la compensación de la función perdida o – o – la optimización de las funciones residuales. Hoy en día para reali zar un programa ideal se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: -Hay que partir de modelos teóricos de referencia
-Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple -Es esencial establecer un orden de prioridades -Conviene comenzar la intervención de forma precoz -Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento -La rehabilitación ha de centrarse en la discapacidad mas que en los déficits. -Las habilidades conservadas son la base del tratamiento -Es imprescindible considerar las variables emocionales. Hay que fomentar la generalización de los programas de rehabilitación, así como , incluir en ellos las nuevas tecnologías y otras técnicas que no sean individualizadas, como son las intervenciones grupales. .Etiología Las principales patologías que acuden a evaluación y rehabilitación neuropsicológicas son los traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, demencia, esclerosis múltiple y esquizofrenia. En este capítulo (cap 2 pag 37 a 65) se describen cada una de estas patologías. .La evaluación neuropsicológica La evaluación de los déficit y la rehabilitación son dos procesos inseparables en el trabajo clínico. El objetivo fundamental de la evaluación no se centra únicamente en identificar una posible alteración de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se dirige cada vez más hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones de las funciones cerebrales superiores, lo que permi te entender la importancia creciente de los programas de rehabilitación neuropsicológica como un recurso terapéutico cada vez mas necesario. Deben seleccionarse los instrumentos de evaluación en base a unos criterios que pueden ser mayores, como son la ética, fiabilidad, validez y sensibilidad y menores como la viabilidad de la administración, validez y sensibilidad de los cambios clínicos, etc. El proceso de la evaluación neuropsicológica llevaría los siguientes pasos: 1. Revisión de los informes previos 2. La entrevista al paciente y familiares 3. Utilización de técnicas de neuroimagen para diagnóstico diferencial 4. La aplicación de pruebas de evaluación neuropsicológicas: -Escalas breves o pruebas de rastreo cognitiva -Baterías generales de evaluación -Pruebas específicas de evaluación neuropsicológicas 5. La evaluación de las alteraciones emocionales
La necesidad de una orientación mas ecológica en al evaluación neurospicológica ha puesto el énfasis que junto a la identificación de los principales déficit cognitivos, resulta esencial la valoración del impacto que estos problemas generan en los aspectos funcionales de la vida diaria y la determinación de la capacidad que tiene la persona para cuidar de sí misma y para llevar a cabo una vida ocupacional y socialmente activa. Por último, y dado las variables que intervienen en la rehabilitación es complicado evaluar los resultados de los programas, pero hoy en día , podemos tener una aproximación con las escalas de discapacidad y minusvalía como la FAM (medida de evaluación funcional), la SRS ( escala de necesidad de supervisión) o el CIQ ( cuestionario de integración comunitaria) .Rehabilitación neuropsicológica de los trastornos de la memoria Una cuestión muy debatida es si existe la posibilidad de mejorar la eficacia de los sistemas cerebrales dañados por una lesión cerebral. Se ha tenido la idea que la retención ayuda al reconocimiento de la memoria. Incluso hay programas informáticos que se basan en este sistema aunque no hay evidencias de que estos métodos por si solo favorezcan la mejora de las memorias. Es preferible trabajar en la rehabilitación con las funciones preservadas, organizar el material de formas sistémica y compensar los déficit. Las principales estrategias empleadas en la rehabilitación de la memoria son: -
Las ayudas externas tales como agendas, calendario s, listas, notas , líneas en el suelos de colores (hospitales, centros geriátricos). También las que facilitan el acceso a la información almacenada ( alarmas, grabadoras ) y las que ayudan a grabar la información ( elaboración o manejo de una agenda).
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Las estrategias mnemotécnicas que se clasifican en función del código empleado para procesar la información como estrategias verbales frente a estrategias visuales. Se obtienen mejores resultados con las estrategias que uti lizan el procesamiento semántico que fonológico
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La utilización de los sistemas de memoria preservados como por ejemplo, utilizar las capacidades de memoria implícita preservados, para tratar de compensar, al menos, en parte los déficit de memoria episódica. Las técnicas que más que se están utilizando son el aprendizaje sin errores y el encadenamiento hacia atrás.
En la rehabilitación de la memoria prospectiva uno de los programas utilizados es el P ROMPT ( Sohlberg y Mateer) que se fundamenta en la utilización de la capacidad de la memoria procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas externas. También es importante trabajar la rehabilitación en un contexto, ya que nos basamos en los principios de la Psicología Cognitiva que afirma que cuando una persona evo ca un estímulo tiende a reconstruir el contexto en el que ese estímulo fue aprendido y también que el recuerdo está condicionado por el estado de ánimo.
.Rehabilitación neuropsicológica de la Atención Los déficit atencionales tienen una elevada prevalencia entre la patología neuropsiquiatra y la neurológica (TCE, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia), por lo que existen numerosos programas en rehabilitación de la atención. Cualquier actividad terapéutica se ha de asociar , en primer lugar , a la manipulación y control de tres conceptos básicos cuyo objetivo es crear unas bases sobre las que asentar las habil idades atencionales. Estos conceptos son: estímulos ambientales, complejidad de la tarea y aproximación cognitiva. Los consejos generales para la rehabilitación neuropsicológica de la atención son: 1. Establecer periodos de descanso durante la actividad 2. Modificar el ambiente para reducir estímul os distractores 3. Simplificar las instrucciones y controlar la velocidad a la que ésta es dispensada 4. Proporcionar ayudas verbales par facilitar la focalización de la tarea 5. Ofrecer al paciente ayudas verbales y escritas que le orienten para cambiar de un componente a otro 6. Conceder tiempos prudenciales para realización de la tarea para no generar estrés 7. Entrenar al paciente a preguntas y hacer comentarios sobre la tarea 8. Variar las actividades frecuentemente para mantener el interés 9. Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga 10. Graduar el nivel de dificultad. Entre los programas de rehabilitación atencionales que mas se utilizan están : -Modelo de rehabilitación de la atención de Ben-Yishay (ORM), que se compone de cinco objetivos diferenciados que se van introduciendo de forma sistemática. -Programa Attention Process training (APT) de Sohlberg y Mateeer que componen un conjunto de tareas ordenadas jerárquicamente por su nivel de dificultad. .Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas Las alteraciones de las funciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal. Así se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para definir las dificultades que muestran algunos pacientes para el inicio de la acción, formulación de metas y planes conductuales, y la organización, dirección y control de la conducta. Las alteraciones de las funciones ejecutivas la encontramos en atención sostenida ( disminución del rendimiento y escasa persistencia), Inhibición de interferencias ( di stractibilidad, fragmentación y desorganización de conducta), planificación ( i mpulsividad y comportamiento errático), supervisión y control de la conducta ( desinhibición y escasa corrección de errores) y flexibilidad conceptual ( perseveración, rigidez y fracaso ante tareas n ovedosas). La reducción o pérdida de la funciones ejecutivas compromete la capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructiva y socialmente productiva, es por esto la importancia de la rehabilitación de estas funciones. En el contexto de la rehabilitación, la
intervención sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. Entre los programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas mas utilizados están: -Programa de rehabilitación de Sohlberg y Mateer que se basa en tres grandes áreas: selección y ejecución de planes cognitivos, control del tiempo y autorregulación de la conducta -Programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de von Cramon y von Cramon que incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento, producción de i deas, estrategias de solución y comprensión y juicio social. .Rehabilitación de la conciencia de los déficit La escasa conciencia de los déficit cognitivos y conductuales supone un condicionante en relación con la selección de los instrumentos de evaluación mas adecuados para el estudio de las personas con un daño cerebral. Por lo tanto, la evaluación de estos problemas debe realizarse mediante múltiples medidas, tales como la comparación de los datos proporcionados por diferentes fuentes, la discrepancia entre la predicción que el individuo hace de su rendimiento en las pruebas neuropsicológi cas y su ejecución real y la observación de los contextos naturales. La alteración en la conciencia de los déficit afecta de manera determinante al programa global de rehabilitación ya que la alteración del conocimiento ( aprendizaje) y reconocimiento (memoria) de las limitaciones cogni tivas y conductuales provocadas por el daño cerebral resulta ser uno de los mayores impedimentos en el proceso de la rehabilitación. Se han elaborado diferentes métodos para mejorar la conciencia de los déficit. Entre lo mas eficaces están: -Autopista de la conciencia ( Chittum, Johson, Guercio y McMorrow, 1996). Se trata de un juego de mesa para tres o cuatro participantes basado en preguntas y respuestas donde las preguntas están agrupadas según tres niveles de compleji dad: conocimiento, comprensión y aplicación. -El trivial de la conciencia ( Zhou,1996). Se lleva a cabo en sesiones de una hora de duración durante tres veces a la semana. Participan tres o cuatro jugadores y un instructor se coloca alrededor de la mesa para registrar los datos. -El programa REAL ( Rehabilitacion for Everyday Adaptive Living), (Ponsfrod, Sloan y Snow, 1995) .Rehabilitación de la Anosognosia y heminegligencia Se define anosognosia como una pérdida de conciencia para reconocer la hemiplejía izquierda después de un daño cerebral (Babinski, 1914). La negligencia sensorial implica un déficit selectivo en la conciencia que afecta a todos los estímulos presentados en el hemisferio contralateral a la lesión ( negligencia espacial), a los producidos en la parte del cuerpo afectada ( negligencia personal) e incluso las imágenes mentales internas (negligencia representacional).
Existe un amplio arsenal de pruebas neuropsicológicas para evaluar la presencia y severidad de la heminegligencia, siendo los procedimientos mas comunes utilizados aquellos que se basan en tareas de cancelación, bisección de lí neas y pruebas de lectoescritura. En cuanto a la rehabilitación, y dado que se trata de un fenómeno frecuente que afecta determinantemente en la vida cotidiana de l os pacientes, se han propuesto programas de rehabilitación basados en las pruebas de evaluación. Por ejemplo, se pide al paciente que ejercite en tareas de búsqueda y cancelación de letras, números y figuras, identificación de líneas en la misma dirección, copia de dibujos, exploración de páginas con un recorrido sistemático, y tareas de lectoescritura. Otras de las estrategias utilizadas ha sido la técnica conocida como “ tapado de ojo”, pero no han dado buenos resultados. Entre las técnicas que si han obtenido resultados están: -Técnicas de rotación de tronco -Técnicas de “video-feedback -Tareas de visualización -Tareas de movimiento en imaginación .Modificación de conducta y rehabilitación Las técnicas basadas en el paradigma conductual ocupan un papel creciente en los en los programas de rehabilitación ya que reportan algunas ventajas con respecto a otras intervenciones: se apoyan en metodología de caso úni co, establecen conductas diana, consideran la evaluación y la intervención como procesos inseparables, permiten valorar las contingencias ambientales y reducir el consumo de psicofármacos y favorecen el proceso de generalización. Estas técnicas se han utilizados sobre todo para modificaciones de agresividad e irritabilidad, apatía y falta de motivación y el entrenamiento en habil idades sociales. .Intervencción con las familias En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica es imprescindible contar con las familias como coterapeutas para garantizar el éxito de los programas. Los programas de apoyo a la familia de pacientes susceptibles de rehabilitación neuropsicológica ponen el énfasis no tanto en la información sino más bien en: -Entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solución de problemas que permitan manejar de un modo más eficaz las situaciones de conflicto más frecuentes. -La necesidad de apoyo emocional, la posibil idad de poder compartir sus propias frustraciones y soluciones a los diversos problemas con que se encuentran -El conocimiento de los recursos disponibles en la comunidad tanto a nivel legal como económico o asistencial, que permitan continuar la rehabilitación a estas personas y posibiliten periodos de descanso para los familiares -El establecimiento de redes sociales y g rupos de autoayuda en la comunidad
Mª Isabel de la Orden Cazorla . Mayo 2012
