También con la destacada participación del Dr. Emilio Aguirre Gas y el Dr. Aquiles Brindis Rodríguez
Rehabilitación y Reconstrucción Oclusal
Lic. en Psicología Martha Patricia García Teruel Dr. Luis Magaña Ahedo Dr. José Felipe Guerrero Martínez Dra. Laura Alejandra Herrera Catalán Dr. José Pablo Pérez Aguilar Dr. Salvador Verástegui Rodríguez Dr. Manuel de la Rosa Ramírez C Dr. Gerardo de la Paz Domínguez Dr. José Antonio Rivera Gutiérrez Dr. Miguel Tapia "7^ Dn Roberto Mendoza de Elías Dra. Patricia V. Padilla Castelo Ct Dra. Alvina Nava Nava im^ Dr. Juan Carlos Solís Farrás Dr. Jorge Infante Llamas C Dra. Alicia Carmen Romero y Ramírez Dr. MC . Héctor Urquiza Marín T.F. Marcela Michel Dr. Héctor Molina Guzmán Dr. Guillermo Martínez Martínez Dr. Alfonso Fernández Cano Dr. Eduardo Rojas H. Dr. José Manuel Acosta Dr. Javier Sánchez Torrest O Dr. Jorge Carlos Guzmán M. Dra. Martha Trejo Dr. Carlos Prado Bocanegra Dr. Emilio Aguirre Gas Dr. Aquiles Brindis Rodríguez
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IR_EHABILITACIÓN Y
RECONSTRUCCIÓN OCLUSAL
Erik Martínez Ross Profesor titular de Oclusión y de Disfunción Temporomandibular (posgrado) Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Luis Magaña Ahedo Profesor titular de Oclusión. Universidad Autónoma de Baja California
Rehabilitación y Reconstrucción Oclusal
Corrección de estilo y redacción: Vicente Preciado Zacarías Ilustración interiores: Erik Martínez Ross Luis Magaña Ahedo Ilustración portada: Alessandra Parachini Diseño portada: Miguel Ángel Sánchez M. Diseño editorial: Laura Anell Padrón Muñoz
©
Ediciones Cuéllar, S.A. Milán 2706 Col . Providencia C.P. 44620 Guadalajara, Jal. México.
Primera edición, 1996. Segunda edición, 2000 Tercera edición, 2003
Este libro no puede ser reproducido total o parcialmente, sin la autorización escrita del editor. ISBN 968-7022-14-0 Derechos reservados conforme a la ley. Reg. Cámara Nac. Edit. N° 00167. Impreso en México/Printed in Mexico.
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Colaboradores: Dr. Emilio Aguirre Gas Lic. en Psicología Martha Patricia García Teruel Dr. Luis Magaña Ahedo Dr. José Felipe Guerrero Martínez Dra. Laura Alejandra Herrera Catalán Dr. José Pablo Pérez Aguilar Dr. Salvador Verástegui Rodríguez Dr. Manuel de la Rosa Ramírez Dr. Gerardo de la Paz Domínguez Dr. José Antonio Rivera Gutiérrez Dr. Miguel Tapia Dr. Roberto Mendoza de Elías Dra. Patricia V. Padilla Castelo Dra. Alvina Nava Nava Dr. Juan Carlos Solís Farrás
Dr. Aquiles Brindis Rodríguez Dr. Jorge Infante Llamas Dra. Alicia Carmen Romero y Ramírez Dr. MC . Héctor Urquiza Marín T.F. Marcela Michel Dr. Héctor Molina Guzmán Dr. Guillermo Martínez Martínez Dr. Alfonso Fernández Cano Dr. Eduardo Rojas H. Dr. José Manuel Acosta Dr. Javier Sánchez Torrest Dr. Jorge Carlos Guzmán M. Dr. Martha Trejo Dr. Carlos Prado Bocanegra
Con contribuciones de: Dr. Carlos Arciga González Dr. Gabriel Arriola Lainz Dr. José Martín Toranzo Fernández
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Prefacio: Las condiciones que deben darse para lograr la excelencia en el trabajo odontológico realizado por las distintas especialidades, serán expuestas en esta obra en forma continuada y tácita. El resultado final óptimo está dictado por los preceptos y normas derivados de las siguientes bases: a) La rehabilitación muscular y articular previa a todos los procedimientos reconstructivos. b) Los conceptos encaminados hacia la devolución o a la conservación de la Relación Céntrica mandibular, consecuente con la Fisiología. c) El diagnóstico adecuado, derivado de las dos bases anteriores. El tratamiento será congruente con el diagnóstico encontrado. La responsabilidad cabal recae en el que desea la excelencia en sus resultados; la norma de calidad la establece cada uno dentro del marco de su ejercicio profesional. El pronóstico varía en función de los resultados del tratamiento seguido; si el tratamiento está basado en el conocimiento de la naturaleza de los fenómenos biomecánicos del sistema gnático, éste tendrá una previsión más precisa del odontólogo sobre la posible evolución de cada caso. Este libro está dedicado a todos aquellos estudiosos de la Oclusión que deseen conservar, mejorar u obtener el liderato propio de aquellos que han triunfado. El camino de la Oclusión Orgánica está lleno de triunfadores.
Erik Martínez Ross
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i te tortura la ansiedad, y muerdes, crece pérfida neurosis en tu boca; recuerda, mortal, que la salud que pierdes está en el hábito que tú provocas. E. E.M.R.
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Capítulo 1 Anatomía y fisiología aplicada Pág. 25 25 26 26 26 27 27 27 27 28 28 29 30 30 30 31 32 34 34 35 36 37 38 38 40 40 40 40 41 41 41 41 41 42 42 42 42 43 43 48 48 48
Capítulo 2 Sistema gnático Pág.
Anatomía y fisiología aplicada Planimetría anatómica Base osteológica Temporal Escama del temporal Porción petrosa Porción mastoidea Huesos de la cara Maxilar superior Maxilar inferior Cuerpo Ramas El cóndilo Base miológica Fisiología muscular Electromiografia Reflejos y receptores nerviosos Músculos masticadores Masetero Temporal Pterigoideo interno Pterigoideo externo Alteraciones de los músculos masticadores 1 Dolor miofascial o reumatismo muscular II Miositis 111 Hipertonicidad IV Mioespasmo V Contractura VI Neoplasia VII Hipertrofia Músculos Asociados Occipital Músculos de la nuca Esternocleidomastoideo Suprahioideos Infrahioideos Resumen Funciones del sistema gnático a) De supervivencia b) De afecto c) De expulsión d) De comunicación
51 51 51 52 53 54 54 56 59 60 61 61 62 62 63 63 64 65 66 68 69 69 69 69 70 70 71 71 71 73 73 74 74 74 77 78 78 81 81
"Ocultos" "Visibles" Movimientos mandibulares Factores de la oclusión orgánica Relación céntrica Oclusión céntrica Oclusión patológica Clasificación de Moluus de las relaciones patológicas Transtrusión Factores fijos y modificables de la oclusión orgánica Factores fijos Relación céntrica Concepto Nomenclaturas Relación céntrica en el infante Centros de rotación Trayectorias condilares Trayectorias condilares en la oclusión infantil Orientación del plano oclusal Trayectorias condilares en el adulto Factores modificables Espiral dinámica y torque progresivo El girodonto de Charles E. Stuart Armonía de las arcadas Armonía de las arcadas en ortopedia maxilar Discrepancias esqueléticas severas Armonía de las arcadas dentarias en prótesis fija Dimensión vertical DV en bruxistas DV en desdentados DV en el infante Relaciones dentolabiales Relaciones dentales en prostodoncia total Sobremordidas Cómo debe ser la guía anterior Eventos neurológicos de la guía incisal Posturas mandibulares Instrumentación (semiajustable) El articulador dental
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81 82 83 83 84 84 84 87 89 90 90 91 92 94 95 95 96 96 97 99 102 105 108 110 111 111 117
El arco facial en la instrumentación semiajustable (estático) Sistema de registro en los centros de rotación Plano horizontal de referencias (plano eje-orbitario) Orientación espacial de las arcadas Toma del arco facial (ARTROMAX) y toma
de registros oclusales Procedimientos preoperatorios Procedimientos clínicos Procedimientos de laboratorio Bibliografía Oclusión orgánica Topografía oclusal Desoclusión Posiciones diagnósticas Desoclusión canina Reconstrucción oclusal y oclusión orgánica Contactos interoclusales Elementos de oclusión Elevaciones Depresiones Encerado oclusal Reglas y leyes de oclusión Determinantes y reglas verticales Determinantes y reglas horizontales Plano de oclusión Aplicación práctica de los principios de oclusión orgánica Fotognatografía Bibliografía
Capítulo 3 Axiografia como método auxiliar en el diagnóstico de la ATM 121 121 121 124 124 129 129 130 132
16
Capítulo 1 Generalidades Métodos de diagnóstico de los trastornos internos de la ATM Objetivos de axiografia diagnóstica Estadios de la lesión discal Capítulo II Axiografía sagital Descripción de las partes que componen el axiógrafo Whip-Mix Bibliografía
Capítulo 4 Relación del latigazo del cuello
con la disfunción temporomandibular 135 136 136 137 139 140
El latigazo del cuello Daño en la ATM Mecanismos del daño Resultados de estudios recientes Diagnósticos y recomendaciones clínicas sobre el tratamiento Bibliografía
Capítulo 5 Parafunciones 143 144 145 146 146
Parafunciones Apretamiento y rechinamiento Rechinamiento Apretamiento Tratamiento
Capítulo 6 El estrés como causante de parafunción 151 151 151 151 152 152 152 152 153 153 155 156 157 157 158
158 159 160 160 160 161 161
Introducción Capítulo 1 Defmiciónes Estrés Capítulo II Síndromes, causas y tratamiento del estrés a) Síndromes y síntomas del estrés b) Las causas profundas del estrés c) Inventario de síntomas d) Escala del estrés e) Consejos para una vida plena Bibliografía Capítulo III Factores emocionales en el dolor no orgánico de la ATM Percepción del dolor y reacción
Ansiedad y dolor Bibliografía Capítulo IV Parafunciones a) Bruxismo b) Apretamiento y rechinamiento c) Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno
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162
Bibliografía
162 162 163 163 164
d) Bruxismo nocturno y DTM Naturaleza del bruxismo nocturno Prevalencia del bruxismo nocturno Efectos del bruxismo nocturno El paciente se puede presentar con una apariencia de cara corta Se supone que la enfermedad periodontal, resulta del bruxismo Etiología del bruxismo nocturno Varias drogas también han sido reportadas como iniciadoras del bruxismo nocturno Hay evidencias de predisposición genética para algunas formas de bruxismo nocturno Diagnóstico del bruxismo nocturno El diagnóstico puede requerir varias visitas y varias formas de tratamiento Tratamiento a corto plazo Manejo a largo plazo Resumen Bibliografía
165 165 165 165 166 166 166 167 167 168
Capítulo 7 Desgaste dental una enfermedad o conjunto de síntomas 171 173 174 174 175 175 176 181 182 182
Introducción Actividades del sistema masticatorio Bruxismo Trauma de la oclusión Apretamiento, oclusionismo o bruxismo céntrico Síndrome de compresión dental SCD Síntomas de SCD Señales y síntomas del SCD Conclusiones Bibliografía
Capítulo 8 Manifestaciones periodontales de la oclusión patológica 185 188 188 189 189
Trauma oclusal Examen clínico Movilidad dental Fremitus Otros datos objetivos
189 190 190 190 190 190 190 191 191 191 191 192 192
Evaluación radiográfica Modelos de estudio Tratamiento del trauma oclusal Tratamiento de emergencia Indicaciones Alternativas terapéuticas para el periodonto Ajuste oclusal (desgaste selectivo) Ferulización dentaria Ortodoncia Odontología restauradora Consideraciones periodontales en el tratamiento de los trastornos de las ATM Resumen Bibliografía
Capítulo 9 Disfunción temporomandibular 195 195 196 200 200
Disfunción temporomandibular Base artrológica Epidemiología de la disfunción de ATM Conclusiones Bibliografía
Capítulo 10 Epidemiología de la disfunción temporomandibular 203 203 203 206
Epidemiología Disfunción Epidemiología de la disfunción temporomandibular Factores que afectan a la función masticatoria
Capítulo 11 Fisiología de la articulación sinovial 211 211 212 212 212 213 214 214
Articulaciones de la cabeza De los huesos del cráneo (entre sí) De los huesos de la cara (entre sí y con el cráneo) De la mandíbula con el cráneo Región maseterina 1. Límites superficiales 2. Forma exterior y exploración 3. Planos superficiales
17
214 Músculo masetero 215 4. Aponeurosis maseterina 215 5. Contenido del compartimiento maseterino 215 6. Plano esquelético 215 Arco cigomático 215 Rama del maxilar inferior 216 Articulación temporomaxilar 216 Medios de unión 217 Relaciones de la parótida, conducto auditivo 217 Relaciones superficiales 217 Relaciones superiores 217 Relaciones inferiores 217 Relaciones anteriores 217 Relaciones posteriores 217 Relaciones mediales 218 Acceso quirúrgico 218 Disección 219 Articulación temporomandibular 219 Superficies articulares 221 Medios de unión de la ATM 222 Cápsula articular 222 Ligamentos 223 Ligamentos intrínsecos 223 Ligamentos auxiliares o extrínsecos 223 Ligamentos colaterales 224 Complejo disco-cóndilo 225 Desajustes articulares 225 Desajustes del complejo disco-cóndilo 225 Desplazamiento del disco 226 Dislocación del disco con reducción 226 Dislocación del disco sin reducción 227 Incompatibilidades estructurales 227 Adherencias 227 Alteraciones morfológicas 228 Artrosis 229 Padecimientos miméticos
Capítulo 12 Articulación temporomandibular anatomía histológica 233 Antecedentes 236 Justificación 237 Objetivo 237 Material y métodos 238 Resultados 239 Discusión 239 Conclusiones
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240 Fotografías (Articulación temporomandibular y Anatomía histológica) 244 Bibliografía 245 Historia clínica
Capítulo 13 Análisis oclusal examen del sistema estomatológico 251 Historia clínica 251 Historia y examen 252 Evaluación 252 Formato de la historia completa para pacientes con DTM 252 Historia completa y examen de DTM 253 Examinación del sistema articular, las ATM 255 Examinación del sistema articular, los músculos 256 Examinación del sistema articular, la oclusión 259 Bibliografía 259 Reporte de investigación clínica
Capítulo 14 Manejo clínico del paciente con DTM en el tratamiento ortodóntico 263 Introducción 263 Diagnóstico ortodóntico del paciente con DTM 263 Elementos clásicos del diagnóstico ortodóntico 264 Adiciones diagnósticas del paciente con complicaciones de DTM 264 Historia clínica 265 Clasificación de trastornos temporomandibulares 268 Proceso diagnóstico 268 Evaluación física 268 Montaje de modelos 268 Terapia conservadora 269 Terapia oclusal con guarda 269 Set up funcional 269 Plan de tratamiento 269 Conclusiones 274 Bibliografía
Capítulo 15 Métodos auxiliares diagnósticos 277 Imágenes y radiografías 277 Radiografías 277 Tomografía 278 Artrografía 279 Complicaciones de la técnica 279 Tomografia computarizada 280 Resonancia magnética 281 Principios físicos de la RM 282 Resonancia magnética de la ATM 285 Bibliografía
Capítulo 16 Imagenología de la ATM 289 La imagenología de la articulación temporomandibular ATM 290 Estudios simples 290 Tomografía (linear, hipocicloidal) 291 Tomografia computarizada 291 Resonancia magnética 292 Artrografia 292 Consideraciones diagnósticas de los procesos patológicos más frecuentes en la ATM 292 Lesiones traumáticas 293 Artritis reumatoide 294 Enfermedad articular degenerativa 294 Disfunción temporomandibular 295 Malformaciones congénitas 296 Desórdenes neoplásicos 296 Bibliografía
Capítulo 17 Recorte y reubicación de los dientes 299 Introducción 299 Clasificación del set up 299 Consideraciones preliminares 302 Factores y leyes de oclusión en ortodoncia 302 Índice de Bolton 302 Diagnóstico ortodóncico y planeación cefalométrica 303 Instrumental, accesorios y material necesarios 303 Información preliminar al corte 303 Mediciones de referencia
303 Forma de las arcadas 304 Procedimientos preliminares a la construcción 304 Construcción de set up convecional con el procedimiento cefalométrico 306 Síntesís del procedimiento 306 Bibliografía 307 Otros métodos auxiliares en el diagnóstico 307 Terapias conservadoras 308 Cinco terapéuticas rehabilitadoras 318 Ajuste oclusal de oclusión orgánica 320 Técnica de Stuart (1962) 322 Técnica de Martínez Ross (1978) 323 Técnica de Martínez Ross (1983) 323 Observaciones
Capítulo 18 Tratamiento de disfunción temporomandibular que causa dolor e inflamación con analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos 327 Tercera (la farmacológica) 328 Efectos farmacológicos de utilidad terapéutica 328 Mecanismos de acción 328 Actividad analgésica 328 Actividad antiinflamatoria 329 Actividad antitérmica 329 Farmacocinética 329 Efectos adversos 330 Interacciones medicamentosas 330 Salicilatos 330 Para-aminofenol 330 Pirazolonas 330 Derivados del ácido propiónico 330 Derivados metilados del Indol 332 Ácido antranílico 332 Piroxicam 332 Sulfonamídicos 332 Bibliografía
Capítulo 19 La fisioterapia en los desórdenes temporomandibulares 335 Cuarta (la física) 335 Calor
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335 Frío 335 Movilizaciones manuales 335 Ejercicios musculares 336 Ultrasonido 336 Estimulación electrogalvánica 336 TENS 336 Láser 336 Agentes anestésicos 337 Retroacción biológica 337 1. Factores predisponentes 338 2. Factores desencadenantes 338 a) Macrotraumas 338 b) Microtraumas 338 3. Factores perpetuantes 338 1. Evaluación 338 Características de los componentes articulares 338 Evaluación manual de las ATMs 338 Apertura vertical 338 Prueba de movimientos laterales 339 Prueba en retrusiva 339 Prueba de traslación 339 Prueba de compresión superior con protrusión 339 Prueba de presión superior 339 Prueba de distracción 339 11. Aspecto emocional y de conducta 340 111. Estado de los músculos de la masticación 340 Dolor miofascial 340 IV. Condición postura] 340 Objetivos de la fisioterapia en los desórdenes TM 341 Termoterapia 341 Crioterapia 341 Calor superficial 341 Calor profundo 341 Electroterapia 341 Masoterapia 342 Movilización 342 Reeducación postural 342 Bibliografía
Capítulo 20 Aspectos psicológicos en la disfunción temporomandibular 345 Quinta (la psicológica) 345 Factores psicológicos en la etiología de los DTM
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346 Características emocionales y de personalidad 346 Estrés 347 Los hábitos orales y la DTM 347 Bruxismo nocturno 347 El dolor crónico 348 Factores psicológicos que influyen en la percepción del dolor 348 Desesperanza aprendida 349 Evaluación psicológica en los desórdenes temporomandibulares 349 Intervención terapéutica en los desórdenes temporomandibulares 349 Bibliografía 350 Terapéuticas complementarias 350 Bioestimulación 350 Biomagnetismo 351 Estimulación láser 351 Estudio de aplicación clínica 352 Bibliografía
Capítulo 21 Ortopedia y disfunción 355 Terapéuticas reconstructivas 355 Terapéutica ortopédica 355 Ortopedia y disfunción 355 Ortopedia 355 Ortopedia funcional de los maxilares 355 Aparatos funcionales u ortopédicos 355 Aparatos funcionales 355 Dinámicos 355 Historia 357 Ventajas de la ortopedia 357 Beneficios por el uso de aparatos bimaxilares 358 Estímulo funcional 358 Modificaciones verticales 358 Modificaciones sagitales 358 Cambio sagital en maxilar inferior 358 Expansión 358 Entrecruzamiento 358 Respuesta condílea 359 Movimiento dentario 359 Corrección de la Clase II según TM Graber 360 Exploración de ATM en el niño 360 Fracasos de la ortopedia 360 Bibliografía
Capítulo 22 Trastornos de la articulación temporomandibular en los niños y adolescentes a causa de la respiración oral 363 Trastornos de la articulación temporomandibular en niños y adolescentes a causa de la respiración oral 363 Correlativos clínicos de la DTM en niños 364 Estructura y desarrollo normal de la ATM 365 Proporción relativa del tamaño de la cara y cráneo del nacimiento al adulto 365 Breve semblanza de los elementos anatómicos y funcionales de la ATM 365 Los desajustes articulares 366 Teoría de la disfunción temporomandibular causada por el hábito o la necesidad de respirar por la boca 366 Síndrome de respiración oral 367 Descenso de lengua 368 Manifestaciones faciales 368 Manifestaciones faciales del respirador oral 369 Manifestaciones generales asociadas 369 Músculos inspiradores 369 Músculos espiradores 369 Análisis comparativo del respirador normal y el respirador oral 370 Tratamiento 371 Conclusiones 371 Regulador de función diseñado por el Dr. Frankel 372 Bibliografía
Capítulo 23 Terapéutica ortodóncica 375 Terapéutica ortodóncica 376 Oclusión orgánica en ortodoncia 377 Examen radiográfico 378 Objetivos gnatológicos del tratamiento de ortodoncia
378 Bibliografia 379 Caso clínico ortopédico-ortodóncico 379 Resumen diagnóstico 380 Plan de tratamiento 382 2do. resumen diagnóstico 382 Plan de tratamiento 382 Resultado final
Capítulo 24 Diagnóstico oclusal en ortodoncia 385 Diagnóstico oclusal en ortodoncia 387 Bibliografía
Capítulo 25 Terapéutica oclusal reconstructiva 391 Terapéutica oclusal reconstructiva 391 Importancia de la doble impresión 391 Procedimientos preliminares 392 Ventajas 392 Obtención de los modelos 392 Orientación de los rodetes de cera 392 Plano oclusal 393 Sobremordida 393 Colocación de los dientes 394 Curva anteroposterior 395 Curva transversa 396 Impresión fisiológica 397 Bibliografía 397 Oclusión orgánica en prostodoncia parcial removible 397 Implantes osteointegrados y oclusión orgánica 398 Selección de los pacientes candidatos a los implantes 399 Tratamiento quirúrgico 399 Tratamiento prostodóncico 400 Terapéutica quirúrgica 400 Patología quirúrgica de la articulación temporomandibular 400 Consideraciones anatómicas 401 Alteraciones articulares 405 Tratamientos invasivos (quirúrgicos) 409 Bibliografia
Capítulo 26 Nociones de reumatología 413 Introducción 413 La articulación temporomandibular en las enfermedades reumáticas 413 Afección de la ATM en las enfermedades reumáticas 413 Osteoartritis 413 Artritis reumatoide
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414 Artritis crónica juvenil 414 Espondilitis anquilosante 415 Artritis psoriásica 415 Otras 415 Evaluación por imagen de la ATM 415 Exploración radiológica de la ATM 416 Enfermedades reumáticas más frecuentes 416 Osteoartritis 416 Cuadro clínico 416 Patogenía 416 Laboratorio y gabinete 417 Tratamiento 417 Artritis reumatoide 417 Factores predisponentes 417 Cuadro clínico 417 Respuesta inmune en la AR 417 Estudios de laboratorio 417 Estudios de gabinete 418 Tratamiento 418 Artritis crónica juvenil 418 Cuadro clínico 418 Cuadro sistémico 418 Cuadro poliarticular 418 Cuadro pauciarticular 418 Tratamiento 418 Espondilitis anquilosante 419 Cuadro clínico 419 Examen físico 419 Estudios de laboratorio 419 Estudios radiográficos 419 Patología
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419 Comportamiento extraarticular 419 Tratamiento 419 Artritis psoriásica 419 Etiología 419 Cuadro clínico 420 Estudios de laboratorio y gabinete 420 Tratamiento 420 Lecturas recomendadas
Capítulo 27 Algología temporomandibular 423 Introducción 423 Manejo interdisciplinario de desórdenes temporomandibulares 427 Bibliografía
Capítulo 28 El odontólogo y la fotografía clínica 431 El odontólogo y la fotografía clínica 432 Lentillas de acercamiento (close-up) 432 Tubos de extensión 432 Teleconvertidor o teleconversor 432 Lentes macro 432 Fuelles de extensión 433 El valor de las imágenes 436 Bibliografía
Anatomía y fisiología aplicadas
Contenido
Anatomía y fisiología aplicadas Planimetría anatómica Base osteológica Temporal Escama del temporal Porción petrosa Porción mastoidea Huesos de la cara Maxilar superior Maxilar inferior Cuerpo Ramas El cóndilo Base miológica Fisiología muscular Electromiografía Reflejos y receptores nerviosos Músculos masticadores Masetero Temporal Pterigoideo interno
Pterigoideo externo Alteraciones de los músculos masticadores 1 Dolor miofascial o reumatismo muscular 11 Miositis 111 Hipertonicidad IV Mioespasmo V Contractura VI Neoplasia VII Hipertrofia Músculos Asociados Occipital Músculos de la nuca Esternocleidomastoideo Suprahioideos Infrahioideos Resumen Funciones del sistema gnático a) De supervivencia b) De afecto c) De expulsión d) De comunicación
Anatomía y fisiología aplicada DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
El estudio práctico de los conceptos anatomofisiológicos antecede a todo lo demás, porque ellos son el fundamento de donde emanan los muy variados y diversos temas de esta obra. Para comprender los principios de la Oclusión Orgánica se estudian tres bases: a) Base osteológica. b) Base miológica. c) Base artrológica.
apreciación que se busque. La fig. 1.1. nos muestra el plano frontal en apreciación AP. Dos de los tres planos (frontal y horizontal) se cortan siempre atravesando al eje intercondilar. En el plano sagital dividirá en dos mitades aparentemente iguales, que nos permite estudiar dos segmentos: uno derecho y otro izquierdo, dependiendo desde donde se observa o hacia donde se coloca, el objeto de estudio. El plano sagital se puede encontrar coincidiendo con la línea media o con planos paralelos a él (laterales). La fig. 1.2. nos presenta el segmento derecho de un cráneo visto en el plano sagital.
PLANIMETRÍA ANATÓMICA
Para estudiar el cuerpo humano en general y nuestras bases en particular, consideraremos los siguientes planos espaciales, llamados también cartesianos: 1. Plano frontal, vertical o coronal (fig. 1.1). 2. Plano sagital, de simetría o de orientación (fig. 1.2). 3. Plano horizontal o transversal (fig. 1.3). Fig. 1. 2. Plano sagital.
El plano frontal divide en dos mitades al cráneo, a la cabeza o a los modelos de estudio; el corte imaginario o real se realizará dejando un segmento anterior y otro posterior. Su estudio se realiza colocando al sujeto frente al observador, logrando una doble observación: de adelante hacia atrás (AP) y de atrás hacia delante (PA), según la
Fig. 1.1. Plano frontal.
El plano horizontal divide en dos mitades desiguales: una superior y otra inferior, lo que permite la observación desde arriba hacia abajo y desde abajo hacia arriba, de acuerdo con el punto de importancia que se quiera señalar. En la fig. 1.3. se aprecian ambas mitades.
Fig. 1 .3. Plano horizontal.
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A su vez estos Planos originan tres dimensiones: anchura, altura y longitud (profundidad). 1. Plano frontal = Anchura 2. Plano sagital = Altura 3. Plano horizontal = Longitud Ocasionalmente, la altura puede medirse también desde el plano frontal. Es axiomático en el estudio de la Física que para comprobar el movimiento de un sólido en el espacio son necesarios, por lo menos, tres puntos de observación y que todos los movimientos deben referirse a las tres dimensiones en cada punto. BASE OSTEOLÓGICA
Los huesos de la cabeza se distinguen en los que corresponden al esqueleto del cráneo y los que forman los huesos de la cara. El primero grupo forma la caja que contiene el encéfalo y el segundo se halla situado por abajo y adelante del cráneo. El esqueleto del cráneo está formado por ocho huesos. Cuatro, dos temporales y dos parietales, son pares y se encuentran simétricamente colocados. Los otros cuatro, frontal, etmoides, esfenoides y occipital, son impares y están colocados en la línea media. Sólo un par de huesos craneales ocupan nuestra atención para su estudio: los temporales. La descripción se hará en forma compendiada, resaltando sólo lo que pueda ser informativo y útil para el estudio de la oclusión. Temporal (del latín temporalis, en relación con la sien) Los huesos temporales están situados a los lados de la parte media de la base del cráneo, extendiéndose por las caras laterales de éste. Cada uno de ellos se articula por delante con el esfenoides, por detrás con el occipital y por arriba con el parietal. El temporal del adulto resulta de la soldadura de tres piezas, mismas que son independientes en el embrión: la escama, el hueso timpánico y la roca. Como consecuencia de su desarrollo, pueden distinguirse en el temporal tres porciones. La parte anterosuperior es aplanada transversalmente y recibe el nombre de región escamosa o escama. Por detrás de ésta sobresale una masa voluminosa o región mastoidea.
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Entre ambas y por debajo de ellas existe una prolongación piramidal, de dirección horizontal, llamada región petrosa o roca del temporal.
Escama del temporal Datos sobresalientes. Es más o menos semicircular de forma y muestra una cara externa y otra interna. La parte superior de la externa, lisa y casi plana, va recubierta por el músculo temporal; la parte inferior o inferointerna queda separada de la superior por la apófisis cigomática. Se distinguen en ésta dos porciones: una libre o apical y otra de implantación o basa]. La porción libre es alargada desde adelante hacia atrás, aplanada transversalmente, y tiene la cara externa, donde se inserta el músculo masetero, convexa. En el borde superior horizontal se inserta la aponeurosis temporal: el inferior, grueso y rugoso, da origen al masetero. La extremidad posterior o banal es aplanada de arriba abajo, tiene su cara superior acanalada y en ella se deslizan los haces posteriores del músculo temporal. Se prolonga longitudinalmente por su borde superior, y recibe el nombre de raíz longitudinal de la apófisis cigomática. De la parte anterior de la porción basal y por su cara inferior, sale una prolongación alargada transversalmente, lisa y convexa de adelante hacia atrás, que forma el borde anterior de la cavidad glenoidea, es el cóndilo del temporal o raíz transversa de la apófisis cigomática, y constituye parte de la articulación con el maxilar inferior. Su nombre clínico actual es el de eminencia articular (fig. 1.4,1). En la unión de la raíz longitudinal y de la transversa (la eminencia articular) existe un tubérculo llamado, tubérculo cigomático anterior. En la parte inferior de la porción basal de la apófisis cigomática y vuelta ya hacia el lado inferior del cráneo, se encuentra una concavidad elíptica de eje mayor transversal, denominado cavidad glenoidea. Por su fondo atraviesa la cisura timpanoescamosa anterior o cisura de GLASER que la divide en una porción anterior articular, perteneciente a la escama y otra posterior no articular, correspondiente a la porción petrosa o roca. La longitud de la dimensión mediolateral de los componentes temporales es de 18 mm y en la dirección anteroposterior de 18 mm lateralmente y 14 mm en el medio.' Por dentro de la eminencia articular una superficie plana y lisa de forma triangular, es la superficie plana sub-
' Hansson T., Honee W., Hesse J ., Jiménez V. Disfunción cráneomandibular. Barcelona: Praxis ; 1988: 17-23.
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músculos; los músculos son el estilohioideo, el estilogloso y estilofaríngeo y los ligamentos estilomaxilar y estilohioideo. La base está constituida por el orificio del conducto auditivo externo, por detrás del cual se extiende la región mastoidea y por encima la escama temporal. El vértice es truncado y rugoso, y se halla ocupado por el orificio donde se termina anteriormente el conducto carotídeo. Porción mastoidea (del griego mastos (mastos), mama, pezón)
Fig. 1.4. Eliminación del segmento posterior para evaluar la función anterior en RC. 1. Eminencia articular. 2. Porción anterior (articular). 3. Porción posterior (no articular). 4. Cisura de GLASER (cisura timpanoescamosa anterior). 5. Superficie plana subtemporal.
temporal; la pared de la caja glenoidea del articulador representa esa superficie.
Datos sobresalientes. Está colocada en la parte posteroinferior del temporal, por detrás del conducto auditivo externo. Se distinguen en ella una cara externa, otra interna y un borde circunferencial. Los tres cuartos inferiores de la cara externa están constituidos por una superficie convexa y rugosa donde se originan los músculos esternocleidomastoideo, esplenio y pequeño complexo. Esta cara se prolonga hacia abajo en una eminencia aplanada transversalmente que es la apófisis mastoidea. La cara interna de la apófisis lleva en la parte superior un surco anteroposterior o canal digástrico, que sirve de origen al vientre posterior del músculo digástrico. El borde de la porción mastoidea es grueso y rugoso, articulándose por arriba con el parietal, mientras por delante va a fundirse con la escama y con la roca.
Porción petrosa (del latín petra, piedra) Huesos de la cara Datos sobresalientes . Tiene forma de pirámide cuadrangular, con base vuelta para afuera y atrás, en tanto que el vértice, truncado , se dirige hacia adentro y adelante. Posee, por consiguiente , cuatro caras , cuatro bordes, una base y un vértice. Las caras anterosuperior son endocraneales y de poca importancia para los objetivos de esta obra. La cara anteroinferior situada por detrás de la cisura de GLASER, forma la parte no articular de la cavidad glenoidea y constituye la pared anterior del conducto auditivo externo. Esta cara está provista de un saliente dirigido hacia abajo que rodea la base de la apófisis vaginal . Más hacia adentro se prolonga horizontalmente , formando la apófisis tubaria. La cara posteroinferior destaca en la parte externa una apófisis muy larga en forma de espina y dirigida hacia abajo, adelante y adentro, llamada apófisis estiloide, en el cual se inserta el ramillete de RIOLANO, conjunto de ligamentos y
Los huesos de la cara se dividen en dos porciones, llamadas maxilar. La inferior está integrada únicamente por el maxilar inferior; la superior, en cambio, es muy compleja y está constituida por trece huesos: doce de ellos están dispuestos por pares, a un lado y otro del plano sagita] o simétrico, mientras el restante es impar y coincide con este plano espacial. Los huesos pares son los maxilares superiores, los malares, los unguis, los cornetes inferiores, los huesos propios de la nariz y los palatinos. El impar es el vómer.
Maxilar superior (del latín maxilla, quUada) Este hueso constituye la mayor parte de la mandíbula superior. Su forma se aproxima a la cuadrangular, siendo algo aplanada de afuera a adentro.
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Presenta las siguientes partes: dos caras , cuatro bordes, cuatro ángulos y una cavidad , antro o seno maxilar. Cara interna. En el límite de su cuarta parte inferior destaca una saliente horizontal, de forma cuadrangular, denominado apófisis palatina. Esta apófisis, más o menos plana, tiene una cara superior lisa, que forma parte del piso de las fosas nasales, y otra inferior rugosa que forman gran parte de la bóveda palatina. El borde externo de la apófisis está unido al resto del maxilar, en tanto que su borde interno , muy rugoso , se adelgaza hacia atrás y se articula con el mismo borde de la apófisis palatina del maxilar opuesto. El borde anterior de la apófisis palatina forma parte del orificio anterior de las fosas nasales. Su borde posterior se articula con la parte horizontal del hueso palatino. Por delante de la cara superior de la apófisis se encuentra un gran orificio u orificio del seno maxilar, llamado también antro de HiGHMORE. Cara externa. Se observan: la foseta mirtiforme, limitada posteriormente por la eminencia o giba canina. Por detrás y arriba de la giba destaca un saliente transverso, de forma piramidal, o apófisis piramidal. Esta apófisis presenta una base, por la cual se une al resto del hueso, un vértice , truncado o rugoso , que se articula con el hueso malar, tres caras y tres bordes. La cara superior u orbitario es plana y forma parte del piso de la órbita. En la cara anterior se abre el agujero suborbitario. Entre dicho agujero y la giba canina , existe una depresión llamada fosa canina. La cara posterior de la apófisis piramidal corresponde por dentro a la tuberosidad del maxilar. Bordes. De los cuatro bordes del maxilar superior son, de particular interés, el posterior y el inferior. El borde posterior es grueso y redondeado y constituye la llamada tuberosidad del maxilar superior. El borde inferior, llamado también alveolar presenta los alveolos dentarios , donde se alojan las raíces de los órganos dentarios. Maxilar inferior El maxilar inferior conocido universalmente como mandíbula (del latín mandibula-mándere masticar) es en el recién nacido un simple arco que se extiende de un conducto auditivo externo al otro ; su rama ascendente es muy oblicua, casi no existe, y forma con el cuerpo del hueso un ángulo muy obtuso ; los cóndilos corresponden al borde alveolar de la región incisiva , y tanto el ángulo del maxilar como la apófisis coronoides se presentan como simples
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apófisis; a partir del borde anterior de la apófisis coronoides se esbozan las líneas oblicuas que se dirigen al mentón. La presencia de los folículos dentarios hacen tomar un aspecto especial a la rama horizontal , que aparece ancha, gruesa, abultada por los gérmenes dentarios ; el reborde alveolar representa los dos tercios de la longitud que tendrá más tarde. El ángulo del maxilar es en el recién nacido muy abierto y obtuso y su forma definitiva está influida poderosamente por la evolución que sufre el sistema gnático y el desarrollo de los músculos masticadores . En ese momento se consideran en el maxilar inferior anatómica y fisiológicamente dos porciones : en primer lugar la que lleva los órganos dentarios , denominada hueso alveolar, y en segundo término la que se halla encargada del soporte o fijación de los músculos masticadores, denominada hueso basal. Datos sobresalientes. Ocupa la porción anterior e inferior de la cara y forma él solo la mandíbula inferior; se puede considerar dividido en un cuerpo y dos ramas.
Cuerpo Tiene forma de herradura, cuya concavidad se halla vuelta hacia atrás. Cara anterior (fig. 1.5. ). Lleva en la línea media una cresta vertical, conocida como sínfisis mentoniana. Su parte inferior, más sobresaliente , se denomina eminencia mentoniana. Hacia fuera y atrás de la cresta se encuentra un orificio, el agujero mentoniano por donde salen nervios y vasos mentonianos . Más atrás aún, se observa una línea saliente, dirigida hacia abajo y hacia delante , que partiendo del borde anterior de la rama ascendente, va a terminar en el borde inferior del hueso ; se llama línea oblicua externa y sobre ella se insertan los siguientes músculos: el triangular de los labios, el cutáneo del cuello y el cuadrado de la barba. Cara posterior. Presenta, cerca de la línea media, cuatro tubérculos llamados apófisis geni , de los cuales los dos superiores sirven de inserción a los músculos genioglosos, mientras sobre las dos inferiores se insertan los geniohioideos. Partiendo del borde anterior de la rama ascendente, se encuentra una línea saliente , línea oblicua interna o milohioidea, que sirve de inserción al músculo milohioideo. Inmediatamente por fuera de las apófisis geni y por encima de la línea oblicua, se observa una foseta o foseta sublingual, que aloja la glándula del mismo nombre. Más afuera aún, por debajo de dicha línea y en la proximidad del borde inferior, hay otra foseta más grande , llamada foseta submaxilar, que sirve de alojamiento a la glándula submaxilar.
Fig. 1.5. Cara anterior (cuerpo) A = Sínfisis mentoniana B = Eminencia mentoniana C = Agujero mentoniano D = Línea oblicua externa.
Bordes. El borde inferior del cuerpo es romo y redondeado. Lleva dos depresiones o fosetas digástricas, situadas una a cada lado de la línea media; en ellas se inserta el vientre anterior del músculo digástrico. El borde superior o borde alveolar, presenta una serie de cavidades o alveolos dentarios. El borde superior del cuerpo mandibular (fig. 1.6.) es el elemento más significativo para nuestro estudio.
Cara externa. Su parte inferior es más rugosa que la superficie, ya que sobre aquella se inserta el músculo masetero. Cara interna. En la parte media de esta cara, hacia la mitad de la línea diagonal imaginaria que va del cóndilo hasta el comienzo del borde alveolar, se encuentra un agujero amplio, denominado orificio superior del conducto dentario; por él se introducen el nervio y los vasos dentarios inferiores. Una saliente triangular o espina de Spix, sobre el cual se inserta el ligamento esfenomaxilar, forma el borde anteroinferior de aquel orificio. Tantd este borde como el posterior se continúan hacia abajo y adelante, hasta el cuerpo del hueso, formando el canal milohioideo. En la parte inferior y posterior de la cara interna, una serie de rugosidades bien marcadas sirven de inserción al músculo pterigoideo interno. Bordes. El borde anterior está dirigido oblicuamente hacia abajo y adelante. Se halla excavado en forma de canal, cuyos bordes divergentes se separan al nivel del borde alveolar, continuándose sobre las caras interna y externa con las líneas oblicuas correspondientes. El borde posterior, liso y obtuso, recibe el nombre de borde parotídeo. El borde superior es el más importante de los elementos señalados con anterioridad por ser en él donde se ubica el cóndilo del maxilar inferior. Este borde posee una amplia escotadura, denominada escotadura sigmoidea, situada entre dos gruesos salientes: la apófisis coronoides por adelante y el cóndilo por detrás. La primera es de forma triangular, con vértice superior, sobre el cual viene a insertarse el músculo temporal. (fig. 1.7.)
Fig. 1. 6. Borde superior del cuerpo y de las ramas. El eje mayor del código está dirigido oblicuamente hacia delante y afuera.
Ramas En número de dos, derecha e izquierda, son aplanadas transversalmente y de forma cuadrangular; el plano definido por cada una de ellas es vertical y su eje mayor está dirigido oblicuamente hacia arriba y hacia atrás. Tienen, por consiguiente, dos caras y cuatro bordes.
Fig. 1. 7. Plano sagital.
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El cóndilo (del griego KCvóyt7`Oc (kóndilos), prominencia, nudo) Es de forma elipsoidal, aplanado de adelante hacia atrás, pero con eje mayor dirigido oblicuamente hacia delante y afuera; convexo en las dos direcciones de sus ejes, se articula con la cavidad glenoidea de la escama del temporal. Se une al resto del hueso, merced a un estrechamiento llamado cuello del cóndilo, en cuya cara interna se observa una depresión rugosa donde se inserta el haz inferior del músculo pterigoideo externo. El cóndilo mandibular presenta dos superficies: la anterosuperior y la posterosuperior, éstas han sido denominadas actualmente con el término de superficie articular cefalada; la superficie articular superior correspondiente a la escama del temporal ha sido denominada superficie articular craneada.2 Entre otros cóndilos conocidos del cuerpo humano figuran: el cóndilo lateral del húmero; los cóndilos laterales y medios del fémur y los cóndilos occipitales. El borde inferior se continúa insensiblemente con el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior. Por detrás, al unirse con el borde posterior forma el ángulo del maxilar o gonión. Los estudios de necropsias señalan un promedio de medición mediolateral para el cóndilo, de 20 mm y de 10 mm anteroposteriormente, incluyendo el grosor de los tejidos blandos.' Estas mediciones se aproximan con los promedios encontrados por W. Solberg et al: 15.5 mm mediolateralmente y 7.1 mm, en la dirección anteroposterior.4 Para adentrarnos en el estudio de las bases anatómicas concernientes a la Oclusión Orgánica, es conveniente señalar el conocido axioma gnatológico que resume la importancia de conocerlas: "Las superficies articulares óseas guían a los movimientos mandibulares; los músculos activan esos movimientos, y los ligamentos los limitan". Este axioma muestra la necesidad de estudiar las bases para comprender la interacción que entre ellas se establece, ayudándonos a entender las fases rehabilitadoras y reconstructivas que son la meta de nuestro texto. 2 Blaustein DI, Heffez LB. Arthroscopic atlas of the temporomandibularjoint. Philadelphia: Lea & Febiger ; 1990:1-3.
' óberg T., Carlsson GE, Fajers CM. The temporomandibularjoint: A morphological study on a human autopsy material . Acta Odontol Scan 1971; 29:349. 4 Hansson T. Temporomandibular joint changes related to dental occlusion . En: Solberg WK, Clark GT. Temporomandibular joint problems : Biologic diagnosis and treatment. Chicago : Quintessence Books; 1980:129-43.
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Brevemente, se expuso la Base Osteológica y a continuación seguirá la Miológica, dejando para más adelante y en su oportunidad la explicación de la Base Artrológica.
BASE MIOLÓGICA
Cuatro pares de músculos predominan en el estudio de la Oclusión: ellos son los llamados masticadores: Maseteros, temporales, pterigoideos internos y pterigoideos externos. Mientras mejor sea conocida la anatomía descriptiva y la fisiología de estos músculos más accesible será el diagnóstico. El conocimiento mínimo que se requiere del estudioso, es determinar los orígenes y las inserciones de ellos, para lograr palpaciones digitales reveladoras y útiles; asimismo, saber la acción que cada uno de ellos realiza, facilitará la deducción clínica necesaria para un buen diagnóstico y su consecuente corroboración después de un tratamiento conservador (rehabilitador).
Fisiología muscular La rehabilitación, que siempre precede a la reconstrucción, comienza corrigiendo las alteraciones musculares; esto será tratado más detalladamente en una sección posterior. La rehabilitación no sólo restaurará las funciones alteradas de los elementos del sistema gnático, sino que consecuentemente lo hará con los desajustes articulares en forma progresiva, y directamente proporcional a la recuperación lograda en los músculos. Las articulaciones temporomandibulares están subordinadas a los músculos de la masticación, especialmente los pterigoideos externos por eso todos los intentos de rehabilitación, deben dirigirse primero a todos ellos. El tejido muscular representa el 80% del peso total del adulto. Son órganos biomecánicamente especializados y diseñados para efectuar movimientos, característica sobresaliente del ser humano. Es esencial y básico tener conocimientos de su estructura para comprender el funcionamiento de los músculos. Los efectos mecánicos que ocasionan los movimientos, se llevan a cabo por la producción de tensión muscular celular y por el acortamiento de las células que constituyen el músculo. Típicamente, los músculos se conectan con los huesos a través de estructuras elásticas llamadas tendones. Éstos no tienen participación activa en la contracción, pero sirven para desarrollar una función pasiva en
transmitir tensión, de las células musculares individuales hacia los huesos. La estructura de los músculos consiste en numerosas células musculares o fibras musculares como también se les llama. Esta fibra está cubierta con una vaina especial llamada sarcolema, que es análoga a la membrana celular de otros tipos de células. El componente inmediato más pequeño de la célula muscular es la fibrilla; existen un buen número de ellas en cada célula muscular que se extienden de un extremo al otro de la célula. Estas fibrillas, a su vez, consisten en pequeños haces llamados filamentos; las fibrillas contienen dos tipos: unas más grandes y otras de menor tamaño. Las más grandes de las dos, son conocidas generalmente como filamentos "gruesos" y contienen, en casi su totalidad, una proteína conocida como miosina. Las más pequeñas o ligamentos "delgados" son más complejas y contienen por lo menos tres diferentes proteínas, entre las que destaca la actina. Es sabido que estos dos filamentos son los responsables del mecanismo de la contracción muscular. Desde el punto de vista mecánico, la contracción de un músculo puede manifestarse de dos modos: contracción isométrica, sin alteración de su longitud; y contracción isotónica, con acortamiento del músculo, lo que determina un trabajo muscular cinético motor o positivo, o bien un alargamiento del mismo, que determina un trabajo de freno o negativo. En las contracciones isométricas, el músculo se pone en tensión, realizando un trabajo activo que inmoviliza las diversas partes del cuerpo, y en las contracciones isotónicas se produce un trabajo visible; el movimiento. Desde el punto de vista bioquímico la degradación de ATP (Adenosintrifosfato) en ADP (Adenosindifosfato) libera la energía utilizada en la contracción muscular. La degradación de fosfocreatina libera la energía para reconstituir el ATP a partir del ADP. La molécula de ácido fosfórico liberada en la transformación del ATP se combina con la glucosa (por descomposición del glucógeno para formar glucosa monofosfato). La glucosa monofosfato se descompone en ácido láctico, liberando una molécula de ácido fosfórico que vuelve a formar fosfocreatina. El ácido láctico se utiliza en la resíntesis de glucógeno, y el ciclo comienza nuevamente.
flan a la contracción muscular. La electromiografia (EMG) puede ser de gran utilidad para estudiar las actividades reflejas y la conducción nerviosa, así como una ayuda diagnóstica y confirmadora de la presencia de parafunciones. El método está basado en la detección de las llamadas corrientes eléctricas de acción, que recorren las fibras musculares durante las contracciones, y en su posterior amplificación para poder ser registradas. El registro se obtiene con el uso de agujas implantadas o electrodos de superficie, en el músculo. La gráfica resultante depende del número de unidades motrices e indica el estado en que se encuentra la placa neuromuscular. Esta técnica tiene un notable interés diagnóstico, manifestando la existencia de lesiones nerviosas y/o musculares (parálisis, tono muscular, etc.); con la EMG se puede inferir sin concluir, la existencia de alteraciones neuromusculares. Si un músculo sano, normalmente inervado y voluntario se encuentra en reposo, no hay registro de señales de actividad en los electrodos de superficie. Pero, al menor movimiento o mínima contracción, los electrodos superficiales "recogerán" las descargas eléctricas emanadas. De estudios electromiográficos se ha deducido que, en un paciente que presente desarmonías oclusales o padezca de la articulación temporomandibular, los músculos responsables de los movimientos mandibulares están pobremente coordinados o a menudo extremadamente sobrecargados. Cuando un músculo está en reposo, una pequeña cantidad de energía es liberada para mantener una ligera tensión conocida como tono. El tono es como un alerta continua que mantiene al músculo constantemente preparado para actuar.
Electromiografia
Las actividades parafuncionales, especialmente el apretamiento y el bruxismo, pueden ser monitoreadas y ocasionalmente pueden registrarse fuera del consultorio por medio de aparatos electrónicos portátiles de medición que el paciente puede usar de día y/o de noche. Por sí misma la EMG no concluye un diagnóstico de parafunción y/o disfunción temporomandibular; otros métodos auxiliares diagnósticos deben emplearse antes de hacer un diagnóstico definitivo. La meta de la rehabilitación del sistema gnático es recuperar el tono muscular perdido y establecer los mecanismos para lograr su permanencia; si tono es "la acción recríproca de la sinergia muscular",5 es menester conservarlo y apartarlo de la presencia de restauraciones defectuosas, prótesis y piezas en mala posición, que actúan como
Es un método auxiliar diagnóstico que estudia los registros gráficos de los procesos eléctricos intrínsecos que acompa-
5 Martínez Ross E. Oclusión orgánica. México, DF: Salvat Mexicana de Ediciones; 1985:30.
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iniciadores de señales sensoriales a un sistema reflejo, que guiará a la mandíbula, por medio de su musculatura, a posiciones alejadas de contactos prematuros y nocivos. Estos contactos oclusales prematuros son evitados a expensas de la musculatura que intenta llevar a la mandíbula a posiciones oclusales de menor o nula interferencia. Con el tiempo, puede lograrse una posición oclusal de conveniencia o habitual fuera de la Relación Céntrica, en la cual los estímulos protectores estén disminuidos; entonces, la musculatura hace lo posible para volver a localizar esta posición de menor o nula interferencia en cada movimiento oclusal. Claro está, que esta posición de mínima o nula interferencia se encuentra y se mantiene a expensas de una función muscular anormal y generadora de alteraciones. Como resultado del continuado esfuerzo de ser guiada, la musculatura se fatiga y se acumulan en ella los productos metabólicos. Estos, hacen que las terminaciones sensoriales se estimulen, dando por resultado la localización consciente o provocada por el dolor. El papel auxiliar que desempeñan algunos músculos posteriores del cuello, puede lograr un alivio temporal en la musculatura mandibular. Sin embargo, si las partes de la oclusión que ocasionan desarmonías no son corregidas, veremos que en las musculaturas mandibular y posterior del cuello (o en parte de cada una) aparecen signos de sobreactividad, fatiga, espasmo y dolor. Este testimonio está basado en la observación que se ha hecho en relación a la asociación que existe entre ciertos problemas de oclusión y la participación de la musculatura posterior y lateral del cuello, a pesar de sus distancias anatómicas y clínicas. La actividad del tono se mantiene por unidades motoras profundamente localizadas y escasas en número. Por eso es que con el electrodo superficial no se logra registro alguno, porque sólo unas cuantas unidades motoras diseminadas en diferentes regiones del músculo están activadas. Por lo tanto, un músculo sano y en reposo no evidencia inervación suficiente para ser registrado electromiográficamente y sólo muestra una línea recta al ser amplificado. La postura mandibular está edificada sobre el tono muscular, que es un estado de contracción muscular reflejo constante. En los pacientes que tienen discrepancias oclusales o trastornos en sus articulaciones, se ha notado la ausencia de un patrón electromiográfico de descanso o reposo en sus músculos. Cuando existe una marcada alteración en
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los músculos maseteros y temporales se presenta una constante descarga eléctrica de baja intensidad, aun cuando la mandíbula esté en la supuesta posición de descanso. Esta descarga eléctrica sostenida y la ausencia de reposo son características de alteración muscular, debido a la sobreactividad de descarga neural. No es de sorprenderse que estos sujetos se quejen de fatiga y cansancio en su musculatura. Al haber alteración hay dolor; la intensidad depende del umbral del dolor en cada paciente. Se concluye que los músculos deben estar mantenidos en "estado de aptitud" (tono) por el flujo continuo de estímulos.
Reflejos y receptores nerviosos Un reflejo es una respuesta a un estímulo sensorial. La respuesta tiene lugar gracias a un arco reflejo que incluye receptor, un transmisor y un efector. Un receptor es cualquier tipo de terminación nerviosa sensitiva; capaz de detectar una de las sensaciones corporales como el tacto, presión, gusto, vista, etc. Una vez captada la sensación, se transmite la señal por la neurona transmisora y finalmente el efector es el músculo esquelético o uno de los órganos internos, como el corazón, intestinos o una glándula, que pueden controlarse por los nervios. La descripción que sigue sólo se refiere a las respuestas musculares. Los reflejos son simples o complejos; pueden distinguirse también en innatos o aprendidos. Son innatos: Los reflejos ingénitos, los primitivos, los endógenos. Son aprendidos: Los adquiridos, los condicionados. La contracción de un músculo estriado es producida generalmente por reflejos; a pesar de que este tipo de musculatura está bajo el control de la voluntad, su actividad es en general automática. Para poder mantener un reflejo condicionado, éste debe ser constantemente reforzado. Los reflejos también pueden clasificarse en: 1. Propioceptivos, por ejemplo, los reflejos posturales de la mandíbula; 2. Tactoceptivos (del tacto); 3. Nociceptivos (reflejos protectores, en caso de que un movimiento produzca dolor o molestia).
Un ejemplo común de reflejo nociceptivo en la boca, sería: comiendo, se muerde sobre una semilla, inmediatamente el movimiento se frena y se reversa al de apertura, evitando así la injuria sobre los órganos dentarios. Un receptor es una terminación nerviosa destinada a responder a distintos estímulos o cambios del medio ambiente. Existen dos tipos de receptores en el sistema nervioso: los exteroceptores y los interoceptores. Los receptores que responden a los cambios del ambiente exterior, como dolor, tacto, presión y temperatura, son los exteroceptores. Los que responden a los cambios en el ambiente interior y que se encuentran en los ligamentos parodontales, tendones, músculos, vísceras, etc., son llamados interoceptores. Si estos son estimulados por movimientos propios del cuerpo, darán información que influenciará los movimientos y posiciones del cuerpo y los limitará. Los interceptores pueden ser: a) Vísceroceptores, que median los impulsos de los vasos sanguíneos, vísceras, etc. b) Propioceptores, que son excitables por la presión, el estiramiento y los cambios de tensión. Estos se encuentran en los ligamentos parodontales, articulaciones temporomandibulares, músculos de la masticación, en sus tendones (GoLGI), e integran el control neuromuscular de la mandíbula. Todos los receptores tienen un umbral crítico y si la intensidad del estímulo está por debajo de él, la recepción y la reacción se nulifica. Este umbral crítico varía de acuerdo al individuo y no es constante ni en el mismo sujeto. Por ejemplo, si un sujeto bebe líquido muy caliente, le puede ser muy dificil tolerarlo, pero la ingestión de líquidos aumentando su temperatura gradualmente permitirá que pueda soportar temperaturas más elevadas de lo que podía en un principio. Este fenómeno se conoce como "adaptación". Dicho de otro modo, el individuo se adapta a estímulos continuados y esta adaptación aumenta su umbral crítico. Esta es la razón por la cual una presión continuada puede causar enfermedad, lesión o destrucción del parodonto antes de que el individuo se percate de ello. Afortunadamente, el dolor se adapta muy poco y por ello actúa como señal de alarma por largos períodos de tiempo contra la presencia de condiciones patológicas. En toda la musculatura esquelética del cuerpo, además de terminaciones sensitivas para el dolor y la presión profunda, se encuentran propioceptores llamados husos musculares. Los husos musculares informan al SNC la lon-
gitud instantánea de las fibras musculares y la velocidad de cambio de esa longitud, y lo hace "comparada" su propia longitud con la de la fibra muscular que lo rodea. Los músculos elevadores mandibulares contienen una gran cantidad de husos, mientras que los abatidores contienen pocos. Las funciones principales de los husos son: a) Mantener la posición de descanso fisiológico de la mandíbula. b) Controlar la fuerza de contracción muscular. Al ser estirados los músculos elevadores de la mandíbula por acción de la gravedad al abatirse la mandíbula, los husos musculares son estimulados porque su longitud con respecto a la de las fibras musculares que lo rodean ha sido alterada. Esto provoca que las terminaciones sensitivas manden impulsos al núcleo mesencefálico del trigémino. Los impulsos van entonces desde ahí al núcleo motor trigeminal, el que ocasiona que el músculo elevador se contraiga manteniendo así la posición fisiológica de descanso. Este reflejo es el miotático de tracción. Si la contracción del músculo elevador se retarda inesperadamente (por una partícula alimentaria más resistente que las demás), la fibra nerviosa motora origina que el huso muscular se contraiga. El resultado de esto, es que el músculo se contraiga con más fuerza para poder mantener su relación longitudinal con el huso (sistema de servocontrol). Si por el contrario el bolo alimentario se parte (como al comer una galleta), las fibras musculares se contraen más rápidamente que el huso, en ese instante. Esta disparidad longitudinal hace que la fuerza de contracción disminuya, para que el músculo vuelva a su relación normal con el huso. Cuando las piezas mandibulares han llegado a la posición de Oclusión Céntrica, los husos musculares inhiben la contracción elevadora. Es muy importante señalar, por su aplicación clínica en sus diversos procedimientos, que la posición de la cabeza del sujeto tiene gran influencia sobre la actividad muscular y fuerza de la mordida, y aun el ritmo masticatorio se ve alterado si se cambia la posición. Esto atribuye a los estímulos provenientes de los husos musculares en los músculos del cuello. Cuando se discuta o mida la posición de la mandíbula y los movimientos masticatorios, debe tenerse en cuenta la posición del cuello del sujeto.'
6 Kawamura Y. Neurogenesis of mastication . En: Frontiers of oral physiology, Vol. 1: Physiologyofmastication. Basel: S . KargerAG, Verlag für Medizin und Naturwissenschaften ; 1974: 95-99.
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Si existen obstáculos oclusales, la musculatura se fatiga más fácilmente porque tiene que ser guiada a una posición lo menos anormal posible. Esta fatiga causa dolor, ya que las sustancias que lo producen al fatigarse el músculo estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas, y el dolor altera la fuerza de la contracción muscular, el ritmo masticatorio y probablemente disminuye el número de ciclos oclusivos (mordidas) a los que se somete el bolo alimentario. El mejor entendimiento de la fisiología muscular y de los mecanismos de dolor han contribuido significativamente al conocimiento de las disfunciones masticatorias y temporomandibulares. La génesis del dolor muscular; los efectos secundarios del dolor profundo; la modulación de los impulsos dolorosos; la electromiografia, han abierto el pensamiento en la comprensión de los procesos gnáticos. Una terminología más uniforme y universal; una clasificación general de alteraciones musculares; una categorización de la disfunción temporomandibular; una conceptualización más fisiológica en los diseños y técnicas de las terapéuticas, nos han llevado a unificar conceptos y a formar criterios más aceptables en cuanto a los factores etiológicos y su manejo. La cooperación interdisciplinaria donde la jerarquía la establece el interés del paciente y no la vanidad del profesional consultado, nos ha mostrado vías razonables y fisiológicas para establecer nuestros tratamientos. Aún falta por hacer, pero a la luz de la Fisiología las tinieblas de la mediocridad se desvanecen.
Músculos masticadores Masetero (del griego taaETSp (masetér), taóaaTi)at (masasthai), masticar) El músculo (del latín musculus, de mus, ratón). Se halla constituido por un haz superficial, más voluminoso, dirigido oblicuamente hacia abajo y atrás, y otro haz profundo, oblicuo hacia abajo y adelante. El haz superficial se origina sobre los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomático e inferiormente en el ángulo mandibular y sobre la cara externa de éste. El haz profundo se origina en el borde apófisis y también en la cara interna de la apófisis cigomática; sus fibras se dirigen luego hacia abajo y hacia delante, yendo a terminar sobre la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula (fig. 1.8.). Acción. La misión del masetero consiste en elevar la mandíbula.
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Fig. 1.8. Masetero (base miológica) A - Vector que representa la dirección de la fuerza ejercida por el haz superficial. B = Vector que representa la dirección de la fuerza ejercida por el haz profundo.
Además, es el primer responsable del apretamiento sobre las superficies oclusales. Por su hiperactividad, debida a contracciones isométricas sostenidas, desencadenadas por indiscutible estrés emocional, ocasiona la parafunción más común y femenina (por su incidencia) de todas: el apretamiento. El masetero es el músculo que primero se somete a la palpación digital al hacer la obligada historia clínica; dicha indagación se efectúa sobre el origen, la inserción, los bordes anterior y posterior y la masa muscular, sucesivamente. El conocimiento previo de la anatomía descriptiva del músculo, facilitará la palpación; es indispensable que el paciente coopere haciendo una contracción isométrica cada vez que el operador hace su palpación, ayudando así a que el músculo sobresalga y se distinga fácilmente, especialmente en sujetos obesos (ambos sexos) o barbados. La presión digital no debe exceder de dos kilos; el operador desarrollará ésta contra una balanza casera para incorporar esa propiocepción en su manejo clínico. La digitación sobre todos los músculos debe ser sincrónica y bilateral, con el doble propósito de que el operador distinga las variaciones en los tejidos (calor local en la piel); su forma (hipertrofias) y su consistencia (dura, compacta, fluctuante, blanda, etc.) al ser sometidos a la presión digital simultánea, y permitir que el paciente pueda diferenciar las diversas sensaciones en el mismo momento de la presión. De este modo paciente y operador se unen con un solo propósito: descifrar la presencia de molestias o dolores. El dolor y la molestia pueden ser espontáneos o provocados por la digitación en la palpación; en ambas
posibilidades, el resultado a la exploración de cada músculo, debe ser anotado cuidadosamente en la Historia Clínica de cada paciente, para desprender diagnósticos de presunción, y más tarde al repetir la maniobra, corroborar el éxito del tratamiento propuesto al no despertarse dolor y/o molestia alguna sobre las zonas previamente adoloridas. Las sensaciones de las presiones y de la resistencia en los músculos serán debidamente anotadas por escrito al ir haciendo los recorridos digitales necesarios, al tiempo que el odontólogo va haciendo apreciaciones mentales (datos, pistas, detalles) que lo lleven a presumir y a clasificar los fenómenos que acusa su paciente. No hay detalle mínimo, todo es importante; las expresiones corporales y faciales del paciente, sus actitudes, sus respuestas, sus comentarios nos llevarán a un diagnóstico inicial asertivo. En este músculo existen zonas, especialmente en su borde anterior, donde es común encontrar reacciones de molestia o dolor a la palpación. El odontólogo, con frecuencia encuentra que el paciente responde vivamente a la presión digital del haz superficial, encontrando que no es necesariamente éste el que despierta molestia-dolor sino la presencia de la glándula parótida que materialmente cubre gran parte de la masa muscular de este haz. La presencia de un nódulo fibrosítico en su borde anterior daría una respuesta positiva a la presión. La inflamación o infección de la desembocadura del conducto de STENON también ocasionará dolor-molestia en el borde anterior. El infarto de un ganglio preauricular puede damos una respuesta dolorosa y/o molesta sobre la misma zona. El odontólogo debe precisar esta información con cuidado antes de concluir que el músculo está hipertónico, espástico, con contractura o trismus. La glándula parótida puede encontrarse con un proceso inflamatorio o con una sialolitiasis o alguna lesión traumática que haga responder con dolor o molestia la palpación digital, confundiendo al odontólogo que busca con ella determinar problemas musculares. La presencia de un nódulo fibrosítico es común en músculos que han sido sobreactivados con abuso, o en inmovilizaciones crónicas. Su tamaño varía desde el de una lenteja hasta el de un chícharo; puede coincidir este nódulo con una zona de "gatillo" (trigger area) como se explicará en otro espacio. El músculo masetero es uno de los principales elevadores de la mandíbula, junto con el pterigoideo interno y el temporal. Por su posición facial, los procedimientos electromiográficos y la palpación se realizan con relativa facilidad.
Cuando el paciente ejecuta una contracción isométrica, el odontólogo deberá colocar sus dedos (índices y medios) sobre la región que desea palpar, preguntando al paciente su reacción a la presión ejercida en determinada zona. Deberán hacerse las anotaciones pertinentes en su Historia, usando la clave de una cruz (+) para molestia; dos cruces para dolor (++) y tres cruces para dolor agudo (+++). Esta clave se usará a la palpación de todos los músculos involucrados generalmente en las parafunciones y sus resultantes disfunciones. El operador debe apreciar el tono muscular prevalente y no dejar de palpar simultáneamente en ambos lados, para poder discriminar las diferencias, al tiempo de que el paciente puede sentirlas y distinguirlas. Si se desea palpar los maseteros sin que los músculos temporales se contraigan, se hará en posición protrusiva mandibular, cuando los bordes incisales superiores hagan contacto con sus antagonistas inferiores. Algunos autores' añaden otras acciones a los maseteros: ayudar en una propulsión simple; auxiliar en los movimientos mandibulares laterales extremos. El tiempo exploratorio incluye lo que se llama prueba de provocación; en esta prueba el paciente debe contraer fuertemente estos músculos, antagonizando firmemente las molares, durante un minuto cronometrado. Esta sobreactividad voluntaria despertará dolor y/o molestia en uno o los dos maseteros, asimismo, el operador avezado podrá determinar el curso (irradiación) de la respuesta a otras zonas, determinando la posibilidad o la corroboración de la presencia de una parafunción. Ésta, puede ocasionalmente traducirse en dolor y/o molestia en los músculos temporales. Muchas veces, esta prueba ocasiona y repite las cefaleas que manifiesta el paciente en esa zona. El resultado positivo o negativo de la prueba debe asentarse por escrito en la Historia Clínica, en ese momento. Este dato servirá para auxiliar en el diagnóstico y para corroborar éxito en el tratamiento, al no responder positivamente a la prueba después de instituir el tratamiento conservador, un mes después de iniciada la o las terapias conducentes.
Temporal (del latín tempora, sien) Es un músculo voluminoso que tiene la forma de un ancho abanico, cuya base está dirigida hacia arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la apófisis coronoides de la mandí-
Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion . Philadelphia: W.B. Saunders; 1966: 4-12.
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bula. Se le conocen cuatro orígenes: 1 ° en la línea curva temporal inferior; 2° en toda la extensión de la fosa temporal; 3° en los dos tercios superiores de la cara profunda de la aponeurosis temporal; y 4° en la parte media de la cara interna del arco cigomático y hasta en la cara interna del tendón de origen masetero. Las fibras musculares que nacen de estos diversos puntos van a terminar en las dos caras de una lámina fibrosa, que si bien al principio está escondida en el espesor del músculo, se exterioriza pronto, convertida en un tendón de 1 ó 2 cm de ancho, que se inserta en el vértice, los dos bordes y, sobre todo, en la cara interna de la apófisis coronoides: algunos fascículos se fijan en el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula hasta las cercanías del espacio retromolar. El músculo temporal (fig. 1.9.) tiene tres componentes funcionales independientes, con fibras paralelas a la dirección de las partes: las fibras anteriores son casi verticales, las fibras medias tienen un curso oblicuo, y las posteriores son casi horizontales, antes de arquearse hacia abajo para encontrar la mandíbula Acción. Su misión general consiste en elevar la mandíbula y también en dirigirla hacia atrás. El músculo temporal es el principal posicionador de la mandíbula durante su elevación, y parece ser el más susceptible de los masticadores a la presencia de interferencias oclusales. Normalmente, son las fibras anteriores (verticales) las que se contraen poco después de que el resto de las fibras (oblicuas y horizontales) se hayan contraído para elevar la
Fig. 1.9. Temporal (Base miológica) A = Dirección de las fibras anteriores. B = Dirección de las fibras medias. C = Dirección de las fibras posteriores.
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mandíbula. Estas mismas fibras anteriores ayudan a retruir la mandíbula, cuando ella está en una posición protrusiva. Las fibras medias o verticales son francamente elevadoras. Las fibras posteriores (horizontales) de un lado se activan en los movimientos mandibulares de abducción del mismo lado; la retrusión bilateral de la mandíbula desde una posición protrusiva involucra a todas las fibras del músculo, especialmente a las fibras posteriores u horizontales. Se debe conservar un tono igual (isotonía) en todas las partes del músculo en la posición de descanso o reposo mandibular, en ausencia de interferencias oclusales. Las acciones de las diferentes partes del músculo deben ser similares, durante la contracción isométrica de un cierre oclusal sin disturbios funcionales o presencia de interferencias oclusales. Un cierre oclusal fuerte responde con contracciones isométricas iguales en todas sus fibras, en presencia o en ausencia de interferencias oclusales. La palpación exploratoria de este músculo se hará en la misma forma que el masetero, teniendo cuidado de hacerlo por grupos o sea en tres partes: anteriores, medias y posteriores. El grupo anterior es el más relevante de patología y el que se hipertrofia más frecuentemente en la mujer.
Pterigoideo interno (pterigoideo medial) (del griego ittiepyrytiov (pterygion), aleta de pez) La misión principal de este músculo es la de elevar la mandíbula en forma sinérgica con el masetero y temporal. Constituye el "masetero interno" de algunos autores, denominación justificada por la forma, la situación y la dirección del cuerpo muscular. (fig. 1.10.) Tiene cuatro orígenes: 1 ° la cara interna del ala externa de la apófisis pterigoides, 2° en el fondo de la fosa pterigoidea, 3° en parte de la cara externa del ala interna, y por medio de un fascículo bastante fuerte, denominado fascículo palatino de JuvARA, en 4° la apófisis piramidal del palatino. Desde estos lugares, sus fibras se dirigen hacia abajo, atrás y afuera para terminar merced a láminas tendinosas que se fijan en la porción interna del ángulo mandibular y sobre la cara interna de la rama ascendente. Las fibras del músculo masetero se continúan, a nivel del borde inferior de la mandíbula, con las del pterigoideo interno. Acción. Su principal función es elevar la mandíbula; participa también en los movimientos de lateralidad durante la masticación.
Fig. 1. 11. Pterigoideo lateral (base miológica). A = Vector del haz esfenoidal. B = Vector del haz pterigoideo.
Fig. 1.10. Pterigoideo medial (base miológica). Vector que representa la dirección de la fuerza ejercida por el músculo.
Estos músculos se activan acentuadamente durante la protrusión simple, y lo hacen mucho menos, si la protrusión y la apertura ocurren simultáneamente. En movimientos protrusivos y laterales combinados, la actividad del pterigoideo interno no sobrepasa a la del temporal. Su palpación, algo difícil, se efectúa introduciendo el dedo índice hacia la región posterior de la boca abierta a su máxima apertura, no dolorosa. El dedo homólogo, por el exterior, recorrerá el músculo masetero, para guiar la palpación interna, siguiendo su forma y dirección usando la propiocepción digital. La palpación por el ángulo mandibular, es poco recomendable porque el músculo siempre reacciona con dolor y/o molestia, confundiendo al operador.
Pterigoideo externo (pterigoideo lateral) Estos músculos, motores de la transtrusión, se hallan divididos en dos haces, uno superior o esfenoidal y otro inferior o pterigoideo (fig. 1.11). El origen del haz esfenoidal es la superficie cuadrilátera del ala mayor del esfenoides. El origen del haz pteriogoideo se fija sobre la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Las fibras de ambos haces convergen hacia fuera y terminan por fundirse al insertarse en la parte anterior e interna del cuello del cóndilo, en la cápsula articular y en
la porción anterior correspondiente al disco interarticular. Acción. Su misión principal es protruir al cóndilo llevando consigo al mismo tiempo al disco interarticular. Este disco está insertado al cuello del cóndilo lateral y medialmente y permanece en su cavidad glenoidea en los movimientos pequeños, pero sigue al cóndilo en las excursiones mandibulares más amplias. El papel de cada uno de los haces, se explicará detalladamente en el capítulo de Disfunción. Los músculos pterigoideos externos (o laterales) alcanzan su máxima actividad antes que otros músculos, en aperturas normales no restringidas. Por ello, el músculo pterigoideo externo parece estar involucrado en todos los movimientos protrusivos (contracción simultánea de ambos pterigoideos) y de apertura de la mandíbula. El músculo también se activa en las transtrusiones, auxiliado por el macetero, el pterigoideo interno y los haces anteriores y posteriores de los temporales, al contraerse aisladamente; cuando estos movimientos son alternativos y rápidos, se llaman de diducción, y son los principales en la masticación. El músculo pterigoideo externo mueve el cóndilo hacia delante cuando el pterigoideo interno del mismo lado mueve el cuerpo mandibular hacia el lado opuesto. La dirección y la cantidad del movimiento medial de este cóndilo (mediotrusión), están dictadas por la concavidad interior de la cavidad glenoidea (superficie plana subtemporal); si esta concavidad está más acentuada de lo que el cóndilo opuesto puede acomodar en una simple rotación, este cóndilo rotador debe moverse hacia fuera (laterotrusión). Se explica así anatómicamente el movimiento de transtrusión, llamado también de lateralidad, de diducción o de BENNETT. La palpación de los pterigoideos laterales (o externos) es dificil porque su acceso intraoral limita la digitación; asimismo la palpación sólo llega a las vecindades del múscu-
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lo, dando respuestas diversas, aunque muchas veces dolorosas. Este músculo está involucrado en múltiples excursiones mandibulares, siendo por eso que responde con dolor y/o molestia con mucha frecuencia. La versatilidad en sus contracciones, así como la rapidez con que debe contraerse, lo exponen a hipertonicidades y a espasmos. La palpación se ejecuta de la siguiente manera: el músculo pterigoideo externo del lado derecho del paciente es palpado con la yema del dedo índice izquierdo del operador, cuando el paciente ejecuta una pequeña apertura mandibular acompañada de una lateralidad derecha suficiente para que el dedo sea introducido con una dirección hacia atrás, arriba y desde ahí doblarse en dirección a la línea media, para tocar las inmediaciones del músculo; más nunca el músculo propiamente, dada la localización anatómica del mismo. El músculo del lado izquierdo se palpará de la misma manera descrita para el músculo derecho, pero se hará con el índice derecho. Antes de pasar a revisar brevemente los músculos perimasticatorios, es conveniente añadir algunos conocimientos sobre el dolor y sobre las muy particulares características de las llamadas zonas de "gatillo" (trigger areas). El dolor agudo debe diferenciarse del crónico con el propósito de establecer su manejo y tratamiento. El dolor agudo, generalmente está asociado con una causa bien definida, que tiene un curso característico, y que desaparece después de la curación. El dolor con más de seis meses de duración, se considera crónico. El dolor agudo sirve un propósito biológico: como mecanismo protector o como señal de alarma. Tiene una aparición súbita, está bien limitado, es pasajero, y generalmente no presenta un problema diagnóstico. El dolor agudo responde a las tradicionales terapias médicas, dentales y quirúrgicas. Si este dolor no es diagnosticado o tratado oportunamente, puede convertirse en crónico. Por otro lado, el dolor crónico no tiene un propósito biológico, no está limitado y es permanente. Las terapias efectivas empleadas para combatir el dolor agudo son insatisfactorias y hasta contraindicadas cuando se emplean para el dolor crónico. Mientras la duración del dolor continúa, el dolor se centraliza más y sus características clínicas se intensifican por factores psicológicos. El dolor agudo está asociado con la ansiedad, el dolor crónico lo está con la depresión. El dolor agudo puede considerarse un síntoma de una enfermedad, pero el dolor crónico es una enfermedad en sí misma.'
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Alteraciones de los músculos masticadores Las alteraciones más frecuentes son: 1 el dolor miofascial o reumatismo muscular; II miositis ; 111 hipertonicidad; IV espasmo ; V contractura; VI neoplasias y VII hipertrofia.'
1 Dolor miofascial o reumatismo muscular El dolor así llamado, presenta características que incluyen las zonas de "gatillo". Estos puntos o zonas de "gatillo" se encuentran en los músculos, tendones y fascias y se identifican por ser sensibles a la presión digital, al tiempo que despiertan dolor o molestia en zonas clínica y anatómicamente distantes, llamadas zonas de referencia. El punto "gatillo" suele activarse cuando el operador palpa los diversos músculos, que responderán vivamente en zonas de referencias predecibles, por patrones ya conocidos. La patogénesis del dolor miofascial no está del todo comprendida. Para inactivar la zona "gatillo" se emplean inyecciones anestésicas locales, hielo, o atomizaciones seguidas de estiramientos musculares o con aplicaciones de TENS. La teoría más aceptada hoy en día nos dice que una isquemia localizada, así como una sobreactividad muscular exagerada pueden causar la característica sensibilidad del punto "gatillo". Las zonas de "gatillo" miofasciales más importantes,` para las regiones cabeza-cuello y sus zonas de referencias características, se manifiestan en los músculos pterigoideo externo y en el interno, el esternocleidomastoideo (clavicular), y en el haz profundo del masetero; ellos originan dolor y/o molestia en las zonas de referencia localizadas en: el oído y en la articulación temporomandibular. Esta alteración muscular, descrita anteriormente como Clase 1 en la clasificación de MARTÍNEZ Ross" engloba todas las manifestaciones de dolor, espasmo muscular y rigidez articular, propias de otros músculos esqueléticos, cuyo asiento primordial son los músculos, sus ligamentos, aponeurosis y fascias, sin que medien ni inflamación (miositis) ni trastornos degenerativos (distrofias musculares).
8 Pertes RA, Heir GM. Chronic Orofacial Pain. Dental Clinics of Northamerica 1991; 35 (1): 123-39. 9 McNeill C. Temporomandibular disorders. Chicago: Quintessence Books; 1993: 52-55. '° Travel JG. Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983: 63-158. " Martínez Ross E. Oclusión Orgánica. México DF: Salvat Mexicana de Editores; 1985: 9-11.
La fibromialgia, conocida también como miofascitis, miofibrositis o fibrositis, se incluye entre el reumatismo muscular, pero no es específica de los músculos masticadores. La exploración física, se suele encontrar aumento de volumen (hipertrofia) de los músculos afectados, que además pueden ser dolorosos o responder con molestia a la palpación. El músculo masetero es el ejemplo más evidente de esta condición. Otro factor predisponerte es la tensión emocional, que como mecanismo primitivo de defensa causa dolor, mismo que redunda en mayor tensión y más espasmo. El clásico círculo vicioso: dolor-espasmo-dolor. Este círculo es extraordinariamente frecuente; su comprensión y estudio son importantes, ya que en él caen, y lo hacen en forma crónica, muchos pacientes de los que se engloban bajo el término de dolor miofascial o reumatismo muscular. Los pacientes con esta alteración muestran un común denominador no siempre ostensible, que es un estado emocional alterado, por ello, al elaborar el plan terapéutico de estos pacientes, es de suma importancia tomar en cuenta sus trastornos psicológicos, sin lo cual la solución del problema será incompleta, temporal y poco satisfactoria. Debido a que, en un principio, el paciente tiende a rechazar la relación entre sus conflictos emocionales y la presencia de espasmo y dolor o molestia, conviene no involucrar aspectos psicológicos en las primeras consultas; en términos prácticos, es mejor que sea el propio paciente quien, guiado por el odontólogo, llegue a la conclusión de que su cuadro físico está en directa y estrecha relación con situaciones psicológicamente adversas; el odontólogo sabrá escoger el momento adecuado para unir los núcleos de ansiedad con el espasmo/dolor y concientizar al paciente sobre ese vínculo. En esa forma, el paciente aprende a relacionar sus emociones con su patología disfuncional, ayudando al odontólogo a superar sus dolencias. El conocimiento de los signos y síntomas que se presentan a continuación servirán para confirmar una alteración muscular miofascial y facilitarnos un diagnóstico asertivo y cabal: 1. Dolor en las articulaciones o alrededor de ellas (provocado con la palpación o espontáneo). 2. Dolor o molestia a la palpación muscular. 3. Una oclusión que no califique positivamente las conocidas cuatro posiciones diagnósticas. 4. Presencia comprobada de parafunciones , especialmente apretamiento y bruxismo.
5. Estrés emocional sospechado o confirmado. 6. Ruidos articulares (espontáneos y/o provocados). 7. Desplazamiento o dislocación del disco interarticular. 8. Cefaleas idiopáticas. Cualquier cefalea persistente o cíclica, debe ser diagnosticada por un neurólogo calificado; si no se encuentra un diagnóstico o si los tratamientos previos han fracasado, se impone un examen funcional extenso del sistema gnático del paciente. Si en el examen inicial se encuentra el diagnóstico dentro del sistema gnático, debe iniciarse un tratamiento farmacológico u oclusal, o ambos. Las cefaleas más comunes relacionadas con las disfunciones temporomandibulares, son: vasculares, de tensión muscular y una combinación de ambas.` Cefalea vascular. Se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con migraña. La migraña, por regla general, se presenta en forma de crisis y está limitada a un lado de la cabeza. El dolor comienza habitualmente en los ojos o alrededor de ellos. Este dolor va acompañado con frecuencia de náuseas, vómitos y diversas alteraciones sensoriales. En algunos casos la migraña es precedida por signos prodrómicos, como depresión y campo visual obscurecido. Cefalea por tensión muscular. Este tipo de cefalea es muy corriente. Normalmente se caracteriza por un "dolor opresivo". El paciente siente como si le ataran la cabeza fuertemente. Con frecuencia se señala el dolor en la región fronto-occipital y temporal de la cabeza. Muchas veces, la zona dolorosa coincide con la palpación del grupo anterior al músculo temporal. "Una persona irritada o que teme las agresiones, sean originadas en el ambiente o en su psiquismo, está muscularmente contraída. Las contracciones musculares originadas por la presencia de conflictos se producen también en la cabeza. Los músculos más contraídos son los que están alrededor del cráneo. Los enfermos sienten un gorro, una banda o un torniquete doloroso en la cabeza. Estos dolores se irradian a la nuca y a la espalda, pues los músculos de estas regiones, al igual que los masticadores, también se contraen. Los músculos cefálicos y cervicales de estas personas, suelen ser sensibles cuando son presionados, y a veces se encuentran en ellos nódulos dolorosos"."
Z Hansson T., Honee W, Hesse J, Jiménez v. opus cit., pp.66-69. " Garma A. Psicoanálisis del dolor de cabeza. Buenos Aires: Ed. Paidos; 1969: 55-66.
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Cefalea combinada. Este tipo combinado de cefalea puede presentar alternativa o simultáneamente , las características de una cefalea vascular y de una cefalea de tensión muscular. Los descubrimientos clínicos que abundan la información son: 1. Apertura mandibular limitada (30 mm o menos). 2. Desviaciones mandibulares, especialmente a la apertura y al cierre. 3. Sin límite de edades (más frecuente: 17-37 años). 4. Más mujeres afectadas. 5. Dolor o molestias, generalmente unilaterales. 6. Presencia de malos hábitos: masticar chicle, deglución atípica, onicofagia, almohadas muy duras o altas, hábitos oro-dento-linguales, etc. 7. Oclusión no orgánica, por prótesis defectuosas, ajustes por desgaste mal realizados, ortodoncia incompleta, etcétera. 8. Dolor y/o molestias al realizar alguna de las funciones propias del sistema gnático. 9. Distancia interoclusal inadecuada (iatrogenia). 10. Macrotraumas maxilofaciales o microtraumas a la articulación. 11. Zonas de "gatillo". 12. Los síntomas aumentan con la función. Los descubrimientos radiográficos son nulos y de mínimo valor diagnóstico.
II Miositis Unos de los criterios diagnósticos, es su aparición retardada (hasta 48 horas) después de una infección o de una lesión. La inflamación característica de esta alteración muscular, aumenta el dolor localizado con los movimientos mandibulares, y al mismo tiempo los limita. La miositis aparece como consecuencia de una sobrecarga prolongada o desusada. El término miositis se divide entre dos tipos de respuesta inflamatoria: inflamación intersticial e inflamación muscular clínicamente manifiesta; en la primera no hay turgencia, ni aumento en la actividad EMG, ni zonas de "gatillo"; se manifiesta clínicamente con adolorimiento. En la segunda, el músculo en su totalidad, presenta dolor agudo constante e inflamación y turgencia generalizadas. La inflamación puede ocurrir también en las inserciones tendinosas del músculo; en ese caso, la inflamación se denomina tendinitis o tendomiositis.
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III Hipertonicidad La hipertonicidad es una respuesta protectora inducida del SNC caracterizada por una limitación en los movimientos, dificultad de manipulación y dolor. De esta manera, los movimientos mandibulares se restringen y protegen, principalmente para evitar o disminuir el dolor. Esta acción protectora puede evitar disfunciones dolorosas de la ATM, por ejemplo: chasquidos con dolor, o puede disminuir el daño resultante de un procedimiento traumático o lesión regional. En la bibliografía odontológica aparece el término "trismus histérico", donde la hipertonicidad protectora actúa restringiendo movimientos debidos a desórdenes psicológicos agudos.14 El criterio diagnóstico más relevante, es la eliminación del dolor agudo presente en la función, cuando la mandíbula está en posición de reposo; los músculos dejan de contraerse. IV Mioespasmo El mioespasmo ("calambre"), es la contracción tónica involuntaria y abrupta de un músculo esquelético. Las contracciones pueden ser tónicas y clónicas; las primeras son persistentes durante un período de tiempo; las clónicas son de duración momentánea. Cuando ocurre el espasmo, el músculo se acorta en forma ostensible; limita notoriamente el rango de los movimientos y presenta dolor. El espasmo es una contracción continua,y puede diferenciarse de la hipertonicidad, en que el resultado de la electromiografía acusa una contracción involuntaria sostenida, aun en posición de descanso. Ocasionalmente, se puede apreciar una fasciculación en el músculo. V Contractura La contractura muscular (trismus crónico, fibrosis muscular), se caracteriza por una resistencia muscular crónica al estiramiento, como resultado de la fibrosis en los tendones de soporte, en los ligamentos y en las propias fibras del músculo. Generalmente no es dolorosa, y puede ser causada por trauma, infección o desórdenes sistémicos, resultando consecuentemente una severa hipomovilidad.
la Revington PJ, Peacock TR, Kingscote AD. Temporomandibular joint dysfunction: A case of hysterical trismus. Br DentJ 1985; 158: 55-56.
VI Neoplasia Las neoplasias en los músculos masticadores son crecimientos nuevos, anormales e incontrolables del tejido muscular. Pueden ser malignos con dolor. Un ejemplo típico de neoplasia muscular, es el mixoma.
la palpación simultánea y simétrica se hará colocando los dedos (índice y medio) donde se localiza este músculo. Como con todos los músculos que se palpan, se hará la anotación pertinente y oportuna (en el mismo momento) en la Historia Clínica, de cada una de las respuestas dolorosas o molestas ocasionadas durante esta indagación clínica digital. No es común que los músculos occipitales respondan positivamente a la palpación.
VII Hipertrofia Aumento de volumen normal de un músculo. No es doloroso per se a pesar del aumento masivo, que ocasionalmente limita los movimientos mandibulares.
Músculos asociados Estos músculos, a pesar de las distancias anatómicas y clínicas desde la oclusión dentaria y de la articulación temporomandibular, presentan sintomatología dolorosa, generalmente por causas indirectas ocasionadas por las disfunciones temporomandibulares establecidas o por las parafunciones incipientes o crónicas. Como estos músculos no pueden contraerse isométricamente a voluntad, el paciente debe seguir instrucciones precisas para realizar movimientos que accionan a determinados músculos y de esa manera hacer resaltar su alteración y descubrir o corroborar la presencia de zonas adoloradas o con molestia. En anatomía topográfica se presenta la capa musculoaponeurótica que se compone de dos músculos: uno anterior o músculo frontal y otro posterior o músculo occipital, reunidos ambos por la aponeurosis epicraneal. El músculo frontal, regularmente, no se asocia a la sintomatología que nos ocupa, por lo que no será aquí tratado.
Occipital El músculo occipital (existen dos, uno a la derecha y otro a la izquierda) es un músculo aplanado, de forma cuadrilátera, situado en la parte posterior de la región occipitofrontal. Se inserta por detrás en los dos tercios externos de la línea occipital superior y parte vecina de la apófisis mastoides; de aquí se dirige hacia arriba y adelante para terminar en el borde posterior de la aponeurosis epicraneal. Para accionar estos músculos, el paciente será instruido para extender su cabeza primeramente hacia arriba (viendo al techo), y después hacia abajo (viendo al suelo);
Músculos de la nuca Este grupo de la parte posterior del cuello está formado por varios pares de músculos que están encargados principalmente de los movimientos de la cabeza. Ellos están dispuestos en cuatro distintos: el primer plano está ocupado por la parte superior de un músculo ancho y delgado, el trapecio. Su acción es la de doblar la cabeza hacia atrás a la vez que dirige la cara al lado opuesto. El segundo plano está constituido por los músculos siguientes; esplenio, angular, romboides y serrato menor (posterior y superior). De ellos el más importante es el esplenio: músculo ancho y delgado que ocupa toda la altura de la región. Cuando se contrae solo, extiende la cabeza, la inclina hacia su lado y lleva la cabeza al lado correspondiente; cuando ambos esplenios obran juntamente, doblan la cabeza hacia atrás. El tercer plano comprende tres músculos longitudinales, que son, yendo de adentro afuera: 1. El complexo mayor, potente músculo extensor de la cabeza cuando se contrae el mismo tiempo que el del lado opuesto. 2. El complexo menor, que mueve hacia atrás la cabeza, al mismo tiempo que la inclina hacia el lado que se contrae. 3. El transverso del cuello cuando se contrae simultáneamente, extiende la columna cervical sobre la dorsal. En el cuarto plano, por debajo de los complexos encontramos los dos rectos, los dos oblicuos y otros. Todos estos músculos son extensores de la cabeza y de la columna cervical; además, los rectos y los oblicuos son en cierto grado rotadores de la cabeza. La dificultad de palpar este tipo de músculos, por su disposición por planos, sólo nos permite una palpación generalizada, sin poder precisar el grupo exacto que pudiese estar involucrado. Por lo tanto, la palpación se realiza, para
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el trapecio (primer plano): haciendo que el paciente gire su cabeza hacia la derecha y al mismo tiempo eleve su hombro derecho; punto seguido, que gire su cabeza hacia la izquierda y al mismo tiempo eleve su hombro izquierdo; el operador coloca sus dedos sobre la superficie muscular de cada lado para determinar la presencia de dolor o molestias a la palpación.Teóricamente, por las dificultades anatómicas para palpación de los planos más internos, el paciente gira su cabeza, alternativamente, a izquierda y derecha, para finalizar extendiéndola; el operador tiene ambas manos en la nuca apreciando las respuestas. Estas respuestas tampoco son comunes. El comportamiento muscular preciso de estos y otros músculos sólo se puede realizar por medio de la electromiografia (EMG), con electrodos de aguja. Las conclusiones clínicas de las palpaciones siempre podrán ser cuestionadas, por las razones anatómicas expuestas.
Esternocl eidom astoideo Es un músculo robusto, alargado y aplanado que se halla colocado por debajo del cutáneo y se extiende de la articulación estemoclavicular a la apófisis mastoides del hueso temporal. Acción. La acción simultáneamente de los músculos provoca la flexión de la cabeza. Si sólo actúa un músculo, éste inclina la cabeza hacia su lado, imprimiéndole un movimiento de rotación. Si al realizar la palpación, dividimos en tres tercios a este músculo, se facilitará la recolección de datos al "pellizcamiento" que por tercios va efectuando el odontólogo. Para realizar esta maniobra se pide al paciente ejecutar un giro extremo hacia el lado derecho y a la vez una inclinación, para resaltar el músculo; el operador lo pellizcará, por tercios, haciendo las anotaciones pertinentes. El tercio superior y el medio (en ese orden) son los que frecuentemente responden con dolor molestia. La respuesta dolorosa en este músculo, es muy común cuando hay presencia de parafunciones. El músculo izquierdo se pellizcará de la misma manera (por tercios), haciendo el asentamiento de datos en la Historia Clínica. La desaparición gradual o definitiva de molestias en esa zona determinará en el acierto diagnóstico y el éxito de la terapia instituida. Las molestias en estos músculos, alejados de la zona oclusal, tipifica y nos da un ejemplo claro de cómo pueden repercutir a distancia los problemas disfuncionales del sistema gnático.
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Suprahioideos Reciben este nombre por estar situados por encima del hueso hioides y son los siguientes : digástrico, estilohioideo, milohioideo y geniohioideo. De ellos, son de particular importancia el digástrico y el geniohioideo ; estos músculos en sinergia con los pterigoideos externos (haces pterigoideos) y con el auxilio de la inclinación de la eminencia articular, más la fuerza de gravedad, hacen descender a la mandíbula. Cuando el digástrico contrae su vientre anterior, hace abatir la mandíbula cuando permanece fijo el hueso hioides. El geniohioideo , según donde tome su punto de apoyo, elevará el hueso hioides o abatirá la mandíbula. Eigild Meller en Frontiers of Oral Physiology, le da más importancia al músculo milohioideo como abatidor, que al geniohioideo, y lo marca como el iniciador de ese movimiento.' S La posición topográfica del vientre anterior del músculo digástrico hace factible su palpación; siendo el más superficial , permite que el operador coloque su dedo índice en la zona de su inserción y haga ligera presión ascendente, al tiempo que el paciente ejecuta una deglución voluntaria -Se anotarán los efectos de esa palpación.
Infrahioideos Estos músculos, raramente son afectados por las disfunciones o parafunciones. Ellos son: estemocleidohioideo, omohioideo, esternotiroideo y el tirohioideo.
Resumen (de la base miológica) La presencia del antagonismo muscular ha sido comprobada. Los músculos esqueléticos están dispuestos en forma antagónica alrededor de un hueso. Un músculo está disefiado para llevar a un hueso a una dirección dada, y otro músculo lo está para oponerse a esa dirección. El siguiente cuadro sinóptico ejemplifica el sistema de antagonismo muscular:
15 Moller E. Action of the muscles of mastication . En: Frontiers of oral physiology, vol. 1: Physiology of mastication. Basel: S . Karger AG, Verlag für Medizin und Naturwissenschaften ; 1974: 133-56.
Músculos: Flexores Extensores Abductores Aductores Supinadores Pronadores Elevadores Depresores Retractores Protractores Inversión Eversión El antagonismo muscular se advierte en varios músculos: los temporales y los maseteros acentúan su actividad durante la etapa final de la apertura máxima mandibular, para limitarla. El antagonismo en los haces posteriores del temporal que retruyen la mandíbula, se hace evidente al oponerse a la acción protrusiva del pterigoideo externo. Los haces posteriores horizontales del temporal también son antagonizados por sus haces anteriores, por el haz superficial del masetero y en cierto grado, por el pterigoideo interno. El músculo pterigoideo externo del lado derecho mueve la mandíbula hacia la izquierda; el pterigoideo externo del lado izquierdo la mueve hacia la derecha. En otras palabras, es un antagonismo que cruza la línea media operando sobre un hueso, la mandíbula, que también cruza la línea media del cuerpo. Los músculos suprahioideos y los infrahioideos antagonizan con los componentes de cierre de los músculos masticadores. Los músculos anteriores del cuello pueden también retruir la mandíbula. Un ejemplo típico e importante es el antagonismo entre un elemento del disco interarticular, la lámina inferior y el haz superior o esfenoidal del músculo pterigoideo externo; la incoordinación de ellos trae como consecuencia alteraciones en el complejo disco-cóndilo. Si se define sinergia como una acción simultánea de diversas funciones simples que contribuyen al desarrollo de una única función compleja, entenderemos que ningún par de músculos, por ellos mismos, podrán efectuar una acción muscular determinada sin el apoyo de los demás. Es por esto, que la necesidad de rehabilitar todos los músculos involucrados en el funcionamiento del sistema gnático, se hace imperativa. No es debido, iniciar y menos concluir una reconstrucción oclusal sin haber efectuado, hasta lograr la asintomatología y la sinergia muscular óptima, la rehabilitación muscular. Se ha demostrado electromiográficamente que el abatimiento o depresión mandibular se efectúa al contraerse
los pterigoideos externos, los digástricos y geniohioideos, auxiliando a ellos la inclinación de la eminencia articular y la fuerza de la gravedad. La elevación o cierre mandibular obedece a la contracción de los pterigoideos internos, maseteros y temporales. Los movimientos de lateralidad (laterotrusiones) se efectúan como resultado de la contracción ipsilateral del temporal y las contracciones contralaterales del pterigoideo interno y del externo. La retrusión se efectúa por la acción de los haces medios y posteriores del músculo temporal. Los suprahioideos también están activos en la retrusión. FUNCIONES DEL SISTEMA GNÁTICO
Es evidente y comprobable que los movimientos mandibulares y sus consecuentes resultados se efectúan por la acción muscular. El sistema gnático está subordinado a la fisiología muscular; las funciones irrestrictas y competentes, se deben fundamentalmente a los músculos sanos, o a los que han sido apropiadamente rehabilitados. De las principales funciones del sistema gnático, es sin duda la más trascendental la que se refiere a la masticación. Sin embargo, los movimientos masticatorios no sólo comprenden movimientos mandibulares y condilares. De las observaciones clínicas se han encontrado las siguientes funciones y se han clasificado como sigue:
a) De supervivencia La masticación es una función compleja que también comprende movimientos linguales, faciales y de la musculatura del cuello. Todos esos movimientos se hallan sincronizados entre sí y con la respiración, y no puede considerarse que la masticación ha concluido sino hasta que se deglute el bolo alimentario. De las funciones del sistema gnático, la respiración y la deglución son innatas; la masticación y la fonación son aprendidas. El desmenuzamiento de los alimentos no sólo es mecánico, sino también biomecánico, bacteriológico y enzimático. La masticación es condicionada, aprendida y de función automática; asimismo lo son los movimientos de la lengua, carrillos y labios. Las cúspides palatinas y las linguales se necesitan para ayudar a la lengua a sostener al alimento en posición, para un mejor desmenuzamiento.
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El músculo masetero en la laterotrusión presenta una actividad mayor que el masetero de la mediotrusión, tanto en amplitud como en frecuencia y duración de la contracción. Esta amplitud, frecuencia y duración de la contracción, disminuye en los maseteros al pasar la acción desde la incisión hasta la deglución temporal, que generalmente exhibe una cantidad igual de actividad durante todo el ciclo masticatorio, excepto en las primeras mordidas. Las características individuales en cada sujeto son tan importantes como la clase y textura del alimento ingerido. Durante la masticación natural, la dirección y el grado de desplazamiento mandibular varían mucho. Ahlgreen y Owall encontraron que la mandíbula se abre de 10 a 20 mm, mientras que se inclina hacia un lado de la línea media de 3 a 6 mm. Aunque se pasa por la oclusión céntrica en cada movimiento de mordida, el camino por donde llega la mandíbula a esta posición, es variable, aun en la misma persona.16 La apertura comienza desde la oclusión céntrica a una dirección ligeramente inclinada hacia un lado; desde ahí la mandíbula regresa a la oclusión céntrica por el lado opuesto, siguiendo su trayectoria hasta la fase final. El lado hacia el cual se inclina la mandíbula al abrir, es ligeramente opuesto al lado donde está el bolo alimenticio (el bolo se coloca del mismo lado del cóndilo de la laterotrusión). Los molares inferiores se colocan del lado del bolo, y siguen estando en ese lado durante la primera fase del cierre. En la parte final, se cierra fuertemente la mandíbula y se tritura el alimento hasta llegar a la posición de oclusión céntrica o máxima intercuspidación. El contacto entre molares no ocurre durante las primeras mordidas (ciclos oclusivos), pero al final de ellas sí hay algunos contactos interoclusales. La razón por la cual regresa la mandíbula a la oclusión dentaria por el lado opuesto al que salió, se explica gracias a la relación entre las caras oclusales de los molares antagonistas y la inclinación buco-lingual del eje mayor de los molares y premolares; esta inclinación está diseñada para resistir mejor las fuerzas oclusales. El número de veces promedio que el bolo debe ser masticado, hasta ser deglutido, es entre 60 y 70; desde luego, hay una gran variedad entre individuos. El número y tiempo de las mordidas son, sin embargo, marcadamente constantes en algunos sujetos. Algunas personas mastican más concienzudamente que otras; pero los hábitos de mas-
ticación (patrón masticatorio) parecen ser tan estables y establecidos desde muy temprana edad , que el modo y número de mordidas permanecen inalterables . Es interesante saber que el efecto de la pérdida de dientes no se compensa con una masticación más prolongada o más concienzuda. Con alimentos pulposos blandos puede faltar el movimiento de transtrusión. Los alimentos fibrosos y correosos, tales como las cortezas de frutas crudas , las verduras
16 Ahlgren J, Owall B. Muscular activity and chewing force: A polygraphic study of masticatory movements. Arch Oral Biol., 1970;
"Atkinson HF, Shepherd RW. Temporomandibular joint disturbances and the associated masticatoru pattcros. Austrl Dent J, 1961; 6:
15:271-80.
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fibrosas y especialmente las carnes cocidas, requieren de mayor presión y dan lugar forzosamente a la transtrusión. Aunque la mayoría de las personas tienen preferencia por un lado para masticar, en personas con dientes naturales y artificiales , la porción principal del bolo alimenticio se mueve de un lado al otro, a menos de que se trate de un bolo pegajoso (chicle). Las partes oclusales más importantes , desde el punto de vista masticatorio, son las crestas marginales; y que cortan las fibras y las partículas grandes del bolo, evitando el empaquetamiento entre los espacio interproximales. Es por esto, que las caras oclusales que presentan desgaste, deben considerarse como entidades patológicas. El corte siempre se verifica por un punto de contacto en movimiento; dos superficies planas no cortan , sólo aplastan. Cuando las crestas oclusales se hallan normalmente localizadas y formadas, están en armonía con los movimientos mandíbulares; cuando no lo están, se convierten en inútiles instrumentos de masticación , y serán una amenaza para la integridad articular y la salud del parodonto. El patrón de cierre no es el mismo que el de apertura. Al cierre , la acción se reversa ; esto es lo que produce la clásica gráfica de gota de agua (plano frontal) o lágrima del ciclo masticatorio. La poca frecuencia diaria con que se emplea la masticación: una hora, la excluye en cierta forma, de ser un factor etiológico importante de las disfunciones. Los casos que tienen una oclusión orgánica o están muy cerca de ella, muestran un patrón masticatorio más simple y regular que aquellos carentes de las características de la Oclusión Orgánica. Desde 1961, Atkinson y Shepherd17 observaron un ritmo alterado y patrones irregulares de masticación en pacientes con disfunción temporomandibular . En 1978, el grupo de estudios sobre oclusión FALTA de la ciudad de México comprobó experimentalmente por medio de la fo-
tognatografia (método precursor de los estudios electrónicos actuales), que después de efectuar un ajuste oclusal por desgaste mecánico, previo uso de un "guarda" oclusal, la masticación tiende a hacerse bilateral en casi todos los sujetos, y que se necesitan menos movimientos mandibulares y ciclos oclusivos para triturar el bolo." También se aumenta la apertura máxima y la protrusión mandibular. A medida que se logra una mayor apertura, los movimientos horizontales de la mandíbula se hacen más restringido. La masticación es la más dinámica de las funciones del sistema gnático; los músculos masticadores están trabajando a su máxima potencia. Al mismo tiempo, es una función lábil donde las deficiencias morfológicas: ausencia de órganos dentarios, maloclusiones, disparidades esqueléticas, etc, deben compensarse mediante movimientos alternos y fuerzas oclusales variantes. La mecánica masticatoria está basada en la sinergia de los músculos masticadores y músculos asociados; la evaluación de ello se hace y comprueba por medio de la electromiografia. Se requiere de un control nervioso muy preciso que permita ejercer fuertes contactos oclusales sin dañar al parodonto, y que también ejerza la capacidad de lograr las debidas y oportunas compensaciones y adaptaciones durante la función masticatoria. Otros estudios realizados concluyen que las glándulas por la tensión de los músculos maceteros, y que estos estimulan a las glándulas durante una actividad vigorosa. El trabajo adicional en un lado de la boca duplica el desarrollo de las glándulas salivales, mientras que en el lado opuesto se produce una reabsorción y a veces hasta atrofia, con adelgazamiento del carrillo. La naturaleza ha diseñado este sistema salival de modo que las glándulas sólo respondan del lado de la boca donde se efectúa la masticación, probándose así que estas segregan sólo bajo presión. Los músculos tienen un punto de máxima presión, cuando llegan a él, los mecanoreceptores actúan relajándolos, abatiendo la mandíbula, para comenzar otros ciclos oclusivos. La masticación ha sido estudiada por variados y diversos métodos. Primero, por observación directa; después con variadas formas de imágenes: cinematografía radiológica; sistemas fotoópticos, electrónicos, etcétera.
18 Facta, Grupo de estudios sobre oclusión. Cambios funcionales en la dinámica mandibular después del ajuste oclusal. Rey. ADM 1978, 35(2): 104-11.
Como se ha mencionado, de las funciones propias del sistema gnático, son sin duda trascendentales: la masticación, la deglución, la fonación y la respiración; pero las funciones del sistema gnático con intervención de otros elementos constituyentes del mismo, son variadísimas y es deber del odontólogo preservarlas o rehabilitarlas para que todos sus pacientes puedan realizarlas sin restricción alguna. La masticación sería prácticamente imposible sin los movimientos sinérgicos de los labios, carrillos, lengua y músculos hioideos. Estas estructuras intervienen en la masticación de la siguiente manera: colocan el alimento en posición de ser mordido, ayudan a la identificación de las propiedades físicas y el tamaño de las partículas alimentarias yen la limpieza oral, prenden al alimento y lo presionan contra el paladar y los dientes, forman el bolo alimenticio y lo transportan para su deglución. Importancia de la lengua. En el infante recién nacido, la lengua tiene un tamaño aproximado al tamaño adulto, como no lo tiene ningún otro órgano en la cara, sólo con excepción del cerebro.Su crecimiento, mucho más avanzado que el de los maxilares, cesa, mientras estas otras partes continúan su desarrollo hasta los veinte años. En la lengua se encuentra el sentido del gusto, que evita que se ingieran alimentos dañinos al organismo, provocando su expulsión de la boca, y también proporciona la satisfacción psicológica de comer, en cooperación con el olfato. La lengua tiene un principal papel en la masticación: mueve el alimento hacia una posición correcta con el fin de masticarlo; cuando es necesario pasar el bocado de un lado a otro, es la lengua la que lo hace, obligando a la mandíbula a efectuar una transtrusión. Este hecho, científicamente comprobado, inválida la teoría de que la masticación se efectúa sólo abatiendo y cerrando la mandíbula. Para mantener una musculatura tónica es necesario revisar que la transtrusión se efectúa sin restricciones ocasionadas por interferencias oclusales. La lengua comprende grupos de músculos extrínsecos e intrínsecos. Estos tienen una inserción en la mandíbula o en el cráneo, y en el otro extremo terminan libremente en la parte móvil de la lengua, y no tienen inserciones en estructuras óseas. Así pues, la contracción de estos músculos pueden producir movimientos rápidos de protrusión, retracción y desviaciones laterales de la lengua. Estos músculos extrínsecos forman un eslabón constante entre sus posiciones y movimientos, de tal suerte que cualquier movimiento late-
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Beber, para mantener o restablecer el tenor de agua normal en el organismo, es otra función de supervivencia del sistema gnático. Al hacerlo, la mandíbula debe ejecutar un desplazamiento anterior y descendente para acomodar los labios en posición tal, que impida el derramamiento del líquido ingerido. Como una gran cuchara se coloca la mandíbula en esta posición, para realizar el acto de beber sin restricciones. Una disfunción temporomandibular, puede disminuir la capacidad de beber, y llegar al grado de impedirlo. El líquido puede ser absorbido mediante un tubo; la mandíbula deberá también adoptar una posición antero-inferior para realizar esta función, aunada a una succión suplementaria.
b) De afecto: La succión puede ser también una función que exprese físicamente un sentimiento amoroso. Lamer y besar son formas comunes de manifestaciones cariñosas, y deberán realizarse sin restricción alguna.
c) De expulsión: El vómito es un acto completo cuyo resultado final es la evacuación, por la boca, del contenido gástrico. Precedido casi siempre por arcadas, puede comprometer la integridad física de un individuo que, por disfunción temporomandibular, tenga restringida la apertura mandibular máxima requerida para lograr la expulsión. La tos requiere conjuntar movimientos espiratorios bruscos y violentos, mediante los cuales el aire contenido en las vías respiratorias es expulsado al exterior. Su acción debe llevarse a cabo irrestrictamente, sin aumentar la molestia (por músculos alterados) que de por sí implica toser. Escupir es arrojar fuera de la boca cualquier líquido o cuerpo que desagrade o que voluntariamente se desee expulsar. Una musculatura rehabilitada o sana permitirá estas y
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otras acciones sin tropiezos o molestias. Hacer buches con agua o colutorios es otra modalidad de esta acción. Soplar es despedir aire por la boca, con violencia o sin ella. Un artesano soplador de vidrio vería muy comprometida su tarea con una hipertonicidad muscular. Estornudar pone en juego a músculos y articulaciones cuando el aire de los pulmones se despide con estrépito y violencia por una espiración involuntaria y repentina.
d) De comunicación: La fonación es una de las cuatro funciones fundamentales del sistema gnático : la respiración y la deglución que son innatas , y la masticación y la fonación que son aprendidas. Como función capital requiere que el aire espirado produzca con vibraciones de las cuerdas vocales y articulándose en la cavidad bucal , la voz humana. La dicción será más fiel y más clara , en relación directa con la salud miológica y articular de los individuos . Presenta muchas variantes y modalidades que deben ejecutarse limpiamente : hablar alto o bajo ; en susurro ; murmurando ; cuchicheando. Gritar, silbar, sisear, abuchear. Reír (sonreír; carcajear). Cantar, sin lograr las máximas aperturas mandibulares y protrusiones que este ejercicio requiere, limitaría e invalidaría estas expresiones artísticas , hasta que la musculatura fuese rehabilitada. Las expresiones anímicas en general se reflejan fielmente por el concurso ilimitado de contracciones miofaciales. Toda manifestación de dolor y de esfuerzo o de depresión deben aparecer bien distinguidas en los rostros humanos, y toda manifestación sonora debe transmitirse sin impedimento : quejas, gemidos . La mínima resaltará las expresiones que indiquen determinación o estupor. El concurso de una lengua salida aumentará la mofa. Apretar y rechinar la dentadura en forma pasajera sólo expresa tensión física y apoyo para empujar o cargar objetos pesados, y no la presencia de hábitos viciosos.
Sistema gnático Contenido Sistema gnático "Ocultos" "Visibles" Movimientos mandibulares Factores de la oclusión orgánica Relación céntrica Oclusión céntrica Oclusión patológica Clasificación de MORRis de las relaciones patológicas Transtrusión Factores fijos y modificables de la oclusión orgánica Factores fijos Relación céntrica Concepto Nomenclaturas Relación céntrica en el infante Centros de rotación (ejes) Trayectorias condilares Trayectorias condilares en la oclusión infantil Orientación del plano oclusal Trayectorias condilares en el adulto Factores modificables Espiral dinámica y torque progresivo El girodonto de Charles E. Stuart Armonía de las arcadas Armonía de los arcos dentarios en ortopedia maxilar Discrepancias esqueléticas severas Armonía de las arcadas dentarias en prótesis fija Dimensión vertical DV en bruxistas DV en el paciente desdentado DV en el infante Relaciones dentolabiales Relaciones dentales en prostodoncia total Sobremordidas (vertical y horizontal)
Cómo debe ser la guía anterior Eventos neurológicos de la guía incisal Posturas mandibulares Referencias bibliográficas Instrumentación (semiajustable) El articulador dental El arco facial en la instrumentación semiajustable Sistema de registro en los centros de rotación Plano horizontal de referencias (plano eje-orbitario) Orientación especial de las arcadas Toma del arco facial (ARTROMAX) y toma de registros oclusales Procedimientos preoperatorios Procedimientos clínicos Procedimientos de laboratorio Bibliografía Oclusión orgánica Topografía oclusal Desoclusión Posiciones diagnósticas Desoclusión canina Reconstrucción oclusal y oclusión orgánica Contactos interoclusales Elementos de oclusión Elevaciones Depresiones Encerado oclusal Reglas y leyes de oclusión Determinantes y reglas verticales Determinantes y reglas horizontales Plano de oclusión Aplicación práctica de los principios de oclusión orgánica Fotognatografía Bibliografía
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Sistema gnático DR. ERnc MARTíNrEZ Ross
Para estudiar y aplicar clínicamente los conceptos básicos de rehabilitación y de reconstrucción oclusal, es necesario definirlos y darles precedencia. La rehabilitación, es un proceso de recuperación del individuo afectado de una disminución a causa de un padecimiento. Debe reintegrar al paciente al máximo nivel de sus capacidades físicas, psíquicas y sociales. En otras palabras, la rehabilitación siempre precederá a la reconstrucción y ésta se efectuará solamente después de la recuperación total de los elementos del sistema gnático afectados. Por sus características para conseguir la máxima recuperación de funciones, la rehabilitación siempre antecede a la reconstrucción oclusal. La reconstrucción oclusal, con sus variadas modalidades, consiste en ordenar, reponer o restaurar los elementos afectados del sistema gnático, de manera que éste recobre u obtenga las funciones originales perdidas o disminuidas. Deberá ocupar un segundo lugar, siguiendo los patrones de la Oclusión Orgánica, tratando de conservar y obtener las características funcionales propias de los elementos sanos del sistema gnático. Estos conocimientos y sus secuencias, deberán estar presentes en todo momento clínico para poder integrar el sistema gnático. Este concepto será la clave para determinar un diagnóstico acertado. El sistema gnático se compone de cuatro elementos interrelacionados:
"Ocultos" 1. Músculos (p.ej., espasmos) 2. Articulaciones (p.ej., ruidos articulares)
"Visibles" 3. Parodonto (p.ej., movilidad) 4. Dentadura (p.ej., desgaste oclusal y/o incisal). Los ejemplos señalados entre paréntesis, son manifestaciones patológicas; la numeración corresponde al orden en que son afectados los elementos. Por lo tanto, para que la Odontología no se ejerciera en dos niveles: el que sólo comprende las curaciones de
los elementos "visibles" y la que sólo contempla el grupo de "ocultos"; todo procedimiento operatorio que termine cabalmente, deberá aunar los cuatro elementos, para poder calificarlo.
MOVIMIENTOS MANDIBULARES
El conocimiento de los movimientos mandibulares es esencial para la comprensión de (1) la Oclusión Orgánica; (2) del diagnóstico y tratamiento de las articulaciones temporomandibulares; (3) del efecto de la oclusión en la salud periodontal; (4) la elaboración de las formas oclusales de las reconstrucciones; (5) la dinámica muscular. Básicamente, existen dos componentes de los movimientos condíleos: rotaciones y traslaciones. Las rotaciones son pequeñas, pero de gran importancia y se llevan a cabo alrededor de líneas imaginarias llamadas ejes. Una rotación es el movimiento de un cuerpo en tomo aun eje o aun punto. Si gira en tomo a un eje fijo, cada uno de los puntos del cuerpo describe una circunferencia. Las traslaciones son desplazamientos de un cuerpo en forma tal que todos sus puntos describen trayectorias idénticas, es decir, tienen la misma dirección y la misma velocidad en un instante dado. De acuerdo al conocimiento de los tres planos espaciales y para fines prácticos se estudian cinco ejes: 1. Eje intercondilar horizontal 2. Eje vertical intracondilar derecho 3. Eje vertical intracondilar izquierdo 4. Eje sagital intracondilar derecho 5. Eje sagital intracondilar izquierdo Es axiomático en el estudio de la Física que para comprobar el movimiento de un sólido en el espacio, son necesarios por lo menos tres puntos de observación y todos los movimientos deben referirse a las tres dimensiones en cada punto. Las rotaciones y las traslaciones de los movimientos condíleos van unidas en el trabajo funcional, con excepción del movimiento de apertura-cierre, que puede efectuarse sin traslación, hasta una apertura de 15mm, en promedio. (fig.2.1.) Es de especial importancia señalar la existencia de dos relaciones en el estudio de la Oclusión Orgánica: la relación dentaria por un lado. Y la relación mandibular por otro. De su comprensión y de la debida corresponden-
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La relación dentaria es interoclusal por definición y puede estar en concordancia con la relación mandibular o puede no estarlo. Es obligación del odontólogo actualizado, vincular ambas relaciones antes de proceder a ningún tipo de reconstrucción. Procederá, iniciando un tratamiento rehabilitador para lograr la interacción fisiológica de la relación mandibular con la dentaria. La inobservancia de este principio fundamental, ha traído por consecuencia generalizada, la ejecución de trabajos reconstructivos considerando sólo los elementos "visibles" del sistema gnático. Los resultados patológicos no tardarán en aparecer o de perpetuarse en los casos que no fueron rehabilitados previamente. Fig. 2.1. La relación céntrica puede existir en un recorrido de 15 mm sobre el eje intercondilar, cuando éste está en su posición posterior límite (sólo rotación).
FACTORES DE LA OCLUSIÓN ORGÁNICA
El hombre, como entidad biológica y fisiológica ha sido sometido a estudios y tratamientos de su boca, principalmente sobre hipótesis puramente mecánicas y no ha sido estudiado en armonía con sus necesidades fisiológicas. Es el conocimiento de los factores de la oclusión y de las leyes que los rigen, la base para unificar los criterios dispares acerca de ella. Sólo el estudio profundo de esos factores, eliminará las controversias u las diversas escue-
cia entre ambas, dependerá su aplicación clínica y de laboratorio, así como el resultado terapéutico final. La relación mandibular corresponde exclusivamente, a la posición que guarde este elemento en reciprocidad con el cráneo. Esta relación puede estar en concordancia con una función sin restricciones, o pueden estar fuera de ella.
FACTORES DE LA OCLUSIÓN ORGÁNICA Elementos del sistema gnático que los determinan: FACTORES Fijos ............ ..........................................................................................
• Articulación temporomandibular y
a) Relación Céntrica b) Centro de ejes de rotación c) Trayectorias condilares
• Sistema neuromuscular
FACTORES MODIFICABLES ..........................................................................................
1. Armonía de las arcadas 2. Dimensión Vertical 3. Relaciones Dentolabiales 4. Sobre mordidas, verticales y horizontales 5, Topografía oclusal 6. Plano de Oclusión Curva anteroposterior (Spee) Curva de compensación (Wilson)
• Dentadura y parodonto
{
• Espiral dinámica
Cuadro 2.1. Factores de la oclusión orgánica . Los factores fijos, aunque inalterables deben estar en consonancia con los factores modificables.
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las de pensamiento; pues estos factores existen en cada uno de los pacientes y son eminentemente fisiológicos. Existen dos tipos de factores: los inalterables, fijos o característicos a cada individuo; y los modificables por las manos del operador (cuadro 2.1).
Relación céntrica Si partimos de la base de que no sólo los órganos dentarios son los que guían a la mandíbula, sino su acción neuromuscular, entenderemos la importancia de la Relación Céntrica y su aplicación clínica y de laboratorio. La Relación Céntrica es una posición de la mandíbula relativa al cráneo, que se establece momentáneamente en condiciones de salud, cuando el sujeto: 1. Deglute (primera fase: bucal). 2. Ocluye voluntariamente (con o sin esfuerzo físico adicionado; como por ejemplo, al empujar o cargar objetos pesados). 3. Es manipulado por el operador. Si el sistema gnático está sano o ha sido rehabilitado, esta posición corresponderá a cuando los cóndilos mandibulares se encuentren en su posiciones más posteriores, más superiores y medias, con respecto a sus cavidades glenoideas (fig.2.2). En estas condiciones el disco interarticular permanece por arriba y por delante de los cóndilos. Esta es una Relación Céntrica Postero-superior. Esta posición se dará, en un sistema gnático asintomático, solamente a cada deglución (fase bucal), a cada manipulación requerida por el operador, o a voluntad del sujeto. Si consideramos que la deglución se ejecuta durante todo el día, dos veces por minuto y si el sujeto se mantiene despierto diez y seis horas diariamente, habrá deglutido 1920 veces. Si consideramos que el sujeto está dormido ocho horas diarias, le corresponderán 480 degluciones considerando una deglución por minuto durante cada noche. Esto nos da un total de 2400 veces que el sujeto deglute en 24 horas; si la deglución se lleva a cabo en un segundo, habrán transcurrido 2400 segundos o sea 40 minutos al día en que el paciente asintomático llega a una Relación Céntrica Posterosuperior. Es en esta posición de Relación Céntrica, desde donde se realizan, con una manipulación apropiada: los ajustes oclusales por desgaste mecánico para "guardas" y para la dentadura natural. Los ajustes oclusales en modelos, y los "remontajes" que se hacen en el "articulador" desde la correspondiente RC o sea, donde el cóndilo metálico está en su posición más posterosuperior y media (fig. 2.2).
Fig. 2.2. Representación mecánica de la relación céntrica (RC) mandibular.
Las pantografías mandibulares totales, la axiografia y los registros interoclusales de Relación Céntrica (para hacer "montajes"); asimismo, la localización del eje horizontal intercondilar y la posición diagnóstica y/o corroboradora manipulada de Relación Céntrica Posterosuperior se buscan en esa relación. Esta posición es a la que deberá llegar el cóndilo mandibular al deglutir (primera fase), después de haber efectuado las muy diversas funciones voluntarias o condicionadas, requeridas por la Fisiología mandibular. El cóndilo en un sistema gnático asintomático, se encontrará arriba y adelante dentro de sus respectivas cavidades glenoideas, en una Relación Céntrica Anterosuperior o Funcional, durante 23 horas con veinte minutos al día; tiempo que se empleara para el descanso mandibular y para colocarse en todas las demás posiciones y excursiones que la mandíbula requiere para su cabal funcionamiento. Dada la concordancia entre las proposiciones expresadas, el autor infiere que existen dos posiciones condíleas compatibles: 1. La Relación Céntrica Posterosuperior 2. La Relación Céntrica Anterosuperior La Posterosuperior se empleará, como ya se dijo, para procedimientos instrumentales y para efectuar la deglución en su fase bucal, acto que marca el final de la función mandibular. La Anterosuperior (funcional), en el individuo sano, marca el inicio de todas las funciones mandibulares, menos la deglución. La Posterosuperior marca el final de ellas.
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céntrica. De no darse esta vinculación, resultará a corto o largo plazo, dependiendo de la adaptación de cada individuo, una oclusión patológica (OP). La siguiente "fórmula" recordará esta necesidad:
RC
+
OC
=
00
RC
-
OC
=
ONO
Donde: RC = Relación Céntrica (posterosuperior) OC = Oclusión Céntrica OP = Oclusión Patológica Fig. 2.3. Plano frontal. Oclusión céntrica (OC).
La RC Posterosuperior corresponderá a la vertiente posterosuperior del cóndilo; la RC Anterosuperior o funcional corresponderá a la vertiente anterosuperior del cóndilo. El rango de movimiento entre ambas Céntricas, en condiciones de salud, es de 0 a 2 mm. En condiciones anómalas, fuera de la Relación céntrica (Posterosuperior), la posición de los cóndilos corresponderá, respecto a sus cavidades glenoideas, a la de más arriba, adelante y ocasionalmente media; el disco interarticular se encuentra ahora hacia abajo y por delante de los cóndilos; la oclusión dentaria no coincide con la Relación céntrica Posterosuperior. Es por lo anteriormente expuesto que se debe señalar, al enseñarse la Relación Céntrica, cuál es la posición que guarda la mandíbula en un momento dado, así como el estado de salud del sistema gnático, para poder argumentar con precisión sobre este controversial tema.
Oclusión céntrica Es la posición de la mandíbula relativa al maxilar superior en la cual existe la máxima intercuspidación dentaria, sin considerar la Relación Céntrica. Esta definición es también válida cuando el máximo contacto interoclusal es sobre rodillos de cera, prótesis y órganos dentarios o combinación entre ellos. (fig.2.3) Se llama también: oclusión céntrica (OC); oclusión habitual; oclusión de conveniencia; máxima intercuspidación y oclusión dentaria. La expresión máxima de salud en el sistema gnático, será aquella dada por la congruencia fisiológica de la Relación céntrica posterosuperior en armonía con la Oclusión
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00 = Oclusión Orgánica ONO = Oclusión No Orgánica
La presencia de Oclusión No Orgánica (ONO) abre la posibilidad precoz o tardía hacia la Oclusión Patológica.
Oclusión patológica Oclusión Patológica (OP) es aquella oclusión (orgánica o no orgánica) que manifiesta síntomas articulares, musculares, dentarios y/o parodontales reconocibles. Un esquema oclusal no orgánico impide o inhibe: a) Las posiciones funcionales de la 0O (p.ej., protrusiva b) Las relaciones dentarios y mandibulares (p.ej., RC con OC) c) Las funciones mandibulares Se dan combinaciones entre éstas. Las posiciones mandibulares pueden emplearse como posiciones diagnósticas. En algunos casos, la incongruencia de relaciones (mandibular y dentaria) no se toma patológica. Los exámenes periódicos de estas oclusiones determinarán la necesidad de corregirlas. A la luz de conocimientos actuales, derivados de la experiencia clínica, se nos demuestra que en la mayoría de los casos, cualquier esquema oclusal no será por sí mismo, un factor causal de patología, sino un elemento intermediario resultante entre los disturbios emocionales y aparición de parafunciones; y/o de las interferencias y la aparición de disfunciones, con sus múltiples consecuencias. 1. Desórdenes musculares, p.ej., hipertonicidad muscular. 2. Desajustes articulares, p.ej., ruidos articulares.
3. Desarmonías dentarias, p.ej., desgaste oclusal y/o incisas. 4. Problemas periodontales, p.ej., movilidad. Se puede afirmar que cualquier oclusión asintomática (orgánica o no orgánica) se torna patológica: 1. En presencia de alteraciones emocionales (con o sin problemas oclusales) que la precipitan, y que establecen primero, parafunciones que resultarán, frecuentemente, en disfunciones temporomandibulares. II. En presencia de prematuridades o interferencias existentes o nuevas, o de alteraciones existentes o nuevas de la Dimensión Vertical (con o sin problemas emocionales) que la precipitan, y establecen disfunciones temporomandibulares que resultarán, frecuentemente, en parafunciones. Si algún esquema oclusal no orgánico, se vislumbra como predisponente de una oclusión patológica, deberá instituirse de inmediato el tratamiento adecuado para prevenir daños futuros. La vieja clasificación de relaciones oclusales patológica' sirve de apoyo, nuevamente, para analizar esta última posibilidad, bajo la óptica de los enunciados expuestos. Cuando la patología se presenta en la oclusión dentaria, ésta repercute en todos los elementos del sistema, pero principalmente en las articulaciones temporomandibulares. A un cambio dado en la posición de los dientes cambio en la posición de la mandíbula y en ambos cóndilos. Si el cóndilo de un lado se mueve en una dirección, el opuesto se moverá en forma correspondiente y compensatoria a ese movimiento, por ser la mandíbula un hueso único. Si estos movimientos son obligados por una oclusión no organizada, los resultados morbosos ya sean mínimos y obvios, afectarán a las estructuras de las articulaciones con su cohorte sintomática. La falta de armonía entre la oclusión céntrica y la relación céntrica lleva o mantiene casi siempre al individuo en una oclusión no orgánica, aun cuando la musculatura se adapte a esas malas posiciones. Existen excepciones. Si existe armonía de relaciones, ésta será conducente a una oclusión orgánica, fisiológica o "normal". Es factible, que en algunos individuos con un grado de adaptabilidad mayor, no presenten sintomatología alguna, aunque no existe una buena interacción de relaciones. Estos suje-
' Moi ius HG. Pathological temporomaxillary mandibular relations. J Periodont; 1951; 22:210.
tos deben examinarse periódicamente , pues aunque no se presenten signos o síntomas evidentes, pueden existir alteraciones en alguno o algunos de los elementos del sistema gnático, en forma incipiente, y en un tiempo dado puede aparecer o acelerarse un proceso morboso. Por otro lado, aún habiendo una buena concordancia entre la RC y OC, pueden haber factores que predispongan a la OP, por ejemplo, cúspides que ocluyen entre las crestas marginales , actuando como émbolos y favoreciendo el empaquetamiento de alimentos fibrosos, ocasionando así trastornos en el parodonto . Otro ejemplo : coincidencia de oclusión céntrica y de relación céntrica, pero no coincidencia en movimientos laterales o protrusivos. Estos casos son los menos, pero se debe tener el espíritu abierto para toda información y no excluir una oclusión no orgánica por el hecho de encontrarse RC + OC. Otro ejemplo, sería cuando la distancia interoclusal ha sido parcial o totalmente obliterada, aunque el paciente esté en RC. La etiología de los contactos oclusales (prematuridades y/o interferencias) puede dividirse en dos categorías: Causas directas, que consisten en anormalidades de los dientes y de las arcadas dentarias. Causas indirectas, que consisten en las anormalidades de otros elementos , que a su vez afectan a dientes y a sus arcadas. Causas directas . Todo individuo tiene un patrón de crecimiento genéticamente predeterminado ; por la inmensa cantidad de combinaciones genéticas, los tamaños de la mandíbula y del maxilar superior no siempre coinciden. En tales casos , aunque los dientes sean normales, la disparidad en los tamaños de los arcos dentarios no permitirán una oclusión con relaciones normales. Son importantes , los factores hereditarios , que ocasionan diferencias de tamaño y anatomía de los dientes; estas variaciones no permitirán el desarrollo de relaciones oclusales normales. El desgaste excesivo de toda o casi toda la dentadura, así como la falta de dientes posteriores causarán una oclusión patológica. Los órganos dentarios que no son reemplazados, permiten extrusiones de piezas antagonistas , además de rotaciones, angulaciones , inclinaciones , etc. de dientes vecinos; es consecuente que estas condiciones no permitirán una oclusión orgánica. Las caries , con su secuela de gran pérdida de estructura dentaria, producen resultados semejantes a los que se atribuyen a la pérdida de órganos. Las restauraciones individuales colocadas en supra, en infraoclusión o con anatomía defectuosa se traducen en
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detrimento del sistema gnático por los obstáculos oclusales originados. La reconstrucción oclusal realizada sin la instrumentación adecuada y sin previa rehabilitación muscular y articular puede ser causa directa de desplazamientos condilares, musculatura desordenada y OP. Los procedimientos ortodónticos, que sólo consideran a los dientes como meta del tratamiento, presentan muy a menudo condiciones patológicas en la oclusión y síntomas articulares. Otras causas directas pueden ser: los dientes supernumerarios; los congénitamente ausentes, las extracciones prematuras; la retención de los dientes después del tiempo de exfoliación; la erupción tardía de los permanentes. La cirugía ortognática que no considera la Relación céntrica como referencia constante en sus técnicas, puede ser otro agente causal directo de oclusión patológica. Causas indirectas. Las causas indirectas de obstáculos oclusales son casi todas de categoría parodontal y periapical. Estas causas de patología pueden iniciar movilidad en los dientes con la consecuente relación adversa en la oclusión. Los distintos hábitos, como son el sostener una boquilla, clavos o alfileres entre los dientes, pueden resultar patológicos. Existen tumoraciones y quistes, generalmente benignos, que causan una mala posición dentaria por la presión interior ejercida sobre sus raíces. En raras ocasiones, la tuberosidad del maxilar superior es tan voluminosa que obliga a que el paciente busque oclusiones excéntricas de conveniencia para poder ocluir. En forma semejante, la encía inflamada alrededor de un tercer molar inferior en erupción, obliga al paciente a ocluir fuera de lugar, predisponiendo una oclusión patológica. Los traumatismos, las malformaciones congénitas, las enfermedades propias de la articulación temporomandibular y las fracturas pueden ocasionar oclusiones patológicas. Las fracturas reducidas, las no reducidas y las impropiamente reducidas son otras causas indirectas. Todas las cirugías abiertas de mandíbula y/o cóndilos, resultarán en cambios oclusales. Las parálisis de los nervios motores propios del sistema gnático causan la falta de coordinación muscular durante la función. En los casos mencionados bajo la categoría de causas indirectas, el tratamiento debe ir enfocado primero hacia la causa indirecta y después hacer una rehabilitación, seguida de un ajuste oclusal por desgaste mecánico. El obstáculo oclusal existe cuando al cerrar la mandíbula, una parte de un diente choca con otra de un diente an-
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tagonista impidiendo el cierre oclusal desde una Relación céntrica. Al ocurrir el contacto interoclusal, las posiciones condilares cambian y el sistema neuromuscular se irregulariza. Este choque desvía a la mandíbula hacia una posición anormal, originando disturbios secundarios en las articulaciones y sus elementos constituyentes. A veces, los síntomas de los desarreglos secundarios se hacen tan severos que la causa primaria se ignora y el odontólogo se apresura a tratar los síntomas secundarios, olvidando la causa inicial.
Clasificación de MORRIs de las relaciones patológicas Esta clasificación está basada en las investigaciones del doctor HG Moiuus y servirán al estudioso para entender mejor cómo la presencia de obstáculos físicos predisponen a tornar patológica una oclusión. La presencia de factores emocionales en el cuadro clínico agravará y dificultará el tratamiento. Clase 1: Relación protrusiva . Cuando la mandíbula se acerca hacia su cierre oclusal, encuentra una prematuridad (generalmente unilateral) que obliga a desviarse en una dirección lateroprotrusiva. Consecuentemente, los cóndilos se desplazan a posiciones ectópicas predisponiendo al establecimiento de una oclusión no orgánica. En un gran número de casos, la prematuridad se encuentra entre los dos primeros premolares. Este hecho obedece seguramente, a que estas piezas son las primeras que detienen el cierre oclusal. Otra razón puede ser que el primer premolar superior hace erupción en diferente tiempo que el inferior, siendo la extrusión la que ocasione la prematuridad. Es muy importante señalar que esta Clase 1 de Moxuis (fig.2.4) puede confundirse con una Clase III de ANGLE, si no se hace la manipulación mandibular exigida. Igual-
Fig. 2.4. Clase I: Relación creativa.
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Fig. 2.5. Clase II: Relación retrusiva.
Fig. 2.7. Clase IV.: Relaciones laterales.
mente puede confundirse con una oclusión cruzada anterior. Clase II: Relación retrusiva . El caso más repetido es cuando las crestas marginales mesiales de un tercer molar inferior ocasionan una prematuridad con el aspecto distal de las crestas marginales del segundo molar superior (fig. 2.5); en estas condiciones la mandíbula es guiada distalmente y los cóndilos son forzados a otra posición. Otros tipos de prematuridades pueden repetir esta Clase II. Clase III : Relación vertical aumentada . Esta relación está ocasionada la mayoría de las veces por obturaciones o prótesis colocadas en supraoclusión. (fig. 2.6.) Clase IV: Relaciones laterales. Se encuentra que en estas relaciones, la mandíbula es desviada hacia la derecha o hacia la izquierda cuando el paciente hace el cierre final. Este tipo de relaciones se presentan en individuos que tienen una oclusón cruzada posterior, ya sea en la re-
gión de premolares. Al ir a ocluir, las cúspides antagónicas al entrar en contacto, desvían la mandíbula hacia una posición lateroprotrusiva donde finalmente termina el cierre oclusal. Esto infiere un esfuerzo muscular continuado y un estado de alerta del sistema neuromuscular, con sus consecuencias patológicas en articulaciones y dientes (fig.2.7). Clase V: Relación vertical disminuida. Esta condición puede ser causada por la pérdida y falta de piezas posteriores (unilateral o bilateralmente); por desgaste oclusal y/o incisal excesivo o por erupción parcial de la dentadura permanente. La masticación unilateral puede ocasionar una desviación del cóndilo hacia atrás y hacia la línea media del lado donde no existen dientes, debido a la contracción muscular sin apoyo dentario (fig. 2.8). Es posible también, que el cóndilo del lado donde existen dientes pueda afectarse si
Fig. 2.6. Clase III.• Relación vertical aumentada.
Fig. 2.8. Clase V.- Relación vertical disminuida.
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Son prematuridades aquellos obstáculos oclusales que encuentra la mandíbula al realizar la excursión hacia el cierre oclusal; son interferencias aquellos obstáculos oclusales que aparecen en las excursiones laterales (transtrusión). Las manifestaciones de la Oclusión Patológica en las piezas dentarias se revelan al observar su topografia. Los signos más evidentes son: las facetas de desgaste (bruxofacetas) y las superficies planas e inclinadas. Los incisivos fracturados, mellados o cortados, son muchas veces signos de Oclusión Patológica, las erosiones gingivales también lo son. Las restauraciones también ofrecen evidencia de oclusión no orgánica, por ejemplo: la persistente fractura de una o varias obturaciones de amalgamas de plata; las facetas brillantes sobre las incrustaciones y coronas. Las raíces de las piezas ofrecen evidencia radiográfica de oclusión no organizada, cuando se observan resorciones apicales. La hipertrofia del cemento localizada, se nota en piezas sometidas a una fuerza oclusal continua y excesiva. Las fracturas del tercio apical pueden ser originadas por una oclusión no orgánica. Los desgastes oclusales y/o incisales pueden ocasionar
Los siguientes síntomas diagnósticos de OP se manifiestan en la pulpa dentaria: sensibilidad exagerada debido a una pulpa hiperémica por trauma de la oclusión. Cuando las fuerzas son anormales y la resistencia del tejido pulpar es baja, puede resultar una pulpitis con una eventual muerte pulpar. Si la resistencia pulpar es alta, reaccionará a las fuerzas anormales depositando dentina secundaria. Se pueden observar radiográficamente recesiones pulpares, obliteraciones de la cámara y cálculos (pulpolitos) ocasionados por trauma de la oclusión. La más común de las manifestaciones de la Oclusión Patológica en las piezas es, sin duda, el desgaste oclusal y/o incisa]. El desgaste no debe considerarse fisiológico si es irregular y está presente sólo en algunas piezas y tampoco si es excesivo y presente en todas las piezas. El desgaste, para llamarse fisiológico, no debe alterar las caras oclusales y ellas deben conservar las características cuspídeas, algo despreciadas, pero conservando todos sus elementos topográficos. Un desgaste oclusal orgánico debe distribuirse igualmente de ambos lados de las arcadas y debe desarrollarse con extrema lentitud, para que, cuando el individuo llegue a su senectud, puedan apreciarse aún los elementos de oclusión casi intactos. La edad no debe considerarse como factor causal del desgaste oclusal y/o incisa]. Existen muchos pacientes niños, adolescentes y jóvenes adultos, que muestran desgastes oclusales e incisales excesivos e irregulares, que demuestran los contrario. Cuando se examinan oclusiones con dentaduras gravemente depreciadas se observa en un gran número de casos que el periodonto es fuerte y firme y se aduce que el desgaste ha provocado un hueso sano y una encía firme. Se tergiversan los conocimientos, pues las piezas se desgastan porque el hueso es duro y no se hace duro por el desgaste de las piezas. Se ha dicho y escrito innumerables veces que son los alimentos abrasivos los que causan los desgastes. Es curioso señalar que no son la causa del desgaste en el hombre "civilizado", como podría serlo en los hombres de vida rudimentaria. En el hombre urbano, son las partículas de esmalte desprendidas durante el bruxismo las que causan por su acción abrasiva, el desgaste oclusal y/o incisal. El efecto de los alimentos abrasivos sobre las superficies oclusales se manifiesta por concavidades redondeadas y lisas y no por facetas brillantes como las producidas por el bruxismo. Las facetas de desgaste, los planos inclinados o superficies oclusales planas, son deformidades adquiridas y nun-
sensibilidad extrema, debido a la exposición de la dentina.
ca puede justificarse su presencia como parte del enveje-
hay una interferencia oclusal lo suficientemente grande como para forzar el cóndilo. La mandíbula actúa como una palanca (los dientes actúan como punto de apoyo) cuando la función es unilateral, esto explica por qué es el cóndilo opuesto el que recibe el daño. Cuando estamos en presencia de una oclusión predisponente patológica (ONO), se entiende que los cóndilos no guardan una posición adecuada con respecto a sus cavidades glenoideas. Por lo tanto, las excursiones laterales, lateroprotrusivas y protrusivas de la mandíbula no seguirán un trayecto definido y serán anárquicas. La Relación Céntrica es la base desde la cual deben hacerse todos los movimientos excéntricos. Una oclusión céntrica incorrecta causará sólo movimientos excéntricos incorrectos; esta desorganización irá seguida de la formación de prematuridades e interferencias que despreciarán más al sistema gnático. Se consideran: 1. Las prematuridades como los choques cuspídeos más lesivos. 2. Las interferencias de la mediotrusión (balance) les siguen en daño provocado. 3. Las interferencias de la laterotrusión (trabajo) son menos lesivas que las de la mediotrusión. 4. Las interferencias protrusivas son las menos dañinas.
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cimiento y como normalidad . Es este principio, tradicionalmente aceptado, lo que ha hecho pensar a muchos profesionistas que en presencia del desgaste no debe intervenirse. La intervención debe hacerse de inmediato , pues de otra manera continuará. La primera intención es la de rehabilitar el sistema gnático, especialmente músculos y articulaciones, antes de proceder a la reconstrucción. Sin cúspides , no hay oclusión. Después de terminar la rehabilitación deben establecerse las medidas inmediatas necesarias para reproducir las cúspides. La llamada "erupción continua" de las piezas es normal cuando el desgaste oclusal y/o incisal se efectúa en forma regular y mínima. Si el desgaste es severo , el mecanismo de "erupción continua" no será suficiente para compensar la inevitable pérdida de la Dimensión Vertical.
Fig. 2. 9. Plano sagital, Laterotrusión complejas: Sur, Pro, De, Re simple: S.
Transtrusión El prefijo latino trans- significa, entre otras acepciones "de un lado al otro". Trusus (latín) significa "desplazamiento". La mandíbula, en condiciones de salud, tiene la capacidad de desplazarse, en forma voluntaria o refleja, de un lado (derecho) al otro (izquierdo), sin restricciones. Esta posibilidad recibe el nombre de transtrusión. La transtrusión es también conocida con los nombres de: movimiento de lateralidad; desplazamiento lateral; movimiento de BENNETT; diducción. La transtrusión se divide en dos partes: laterotrusión y mediotrusión. Si el cuerpo, ramas y cóndilos de determinada mandíbula, modelo inferior "montado" en articulador o de esqueleto, se dirigen hacia un lado (derecho o izquierdo), indistintamente, ese lado recibe el nombre de: Laterotrusión, lado de "trabajo" o ipsilateral. El lado opuesto a la laterotrusión, será siempre llamado: Mediotrusión, Lado de "balance" o Contralateral. Este fenómeno se da también, lo mismo para el lado derecho que para el izquierdo. Para evitar confusiones, debe explicarse al lector o al oyente, hacia donde se dirige la mandíbula, para especificar posiciones. * Transtrusión *Laterotrusión *Mediotrusión
zará hacia abajo , hacia en medio y hacia delante (recordar siglas A.M.A.) La laterotrusión se puede efectuar de varias maneras (fig. 2.9 ) La más elemental es cuando el cóndilo de laterotrusión se dirige hacia fuera sin ninguna complejidad; esta modalidad se llama: Laterotrusión Simple. La laterotrusión se efectúa también con movimientos llamados complejos. Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia delante, recibe el nombre de lateroprotrusión. Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia abajo, recibe el nombre de Laterodetrusión. Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia atrás, recibe el nombre de Laterorretrusión. Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia arriba, recibe el nombre de Laterosurtrusión.
Existen también en la laterotrusión , movimientos complejos mixtos (fig. 2.10). Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia arriba y adelante recibe el nombre de laterosurprotrusión. 6 (Fig. 2,10) Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia abajo y adelante recibe el nombre de Lateroprodetrusión.7 (Fig. 2,10) Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia atrás y hacia abajo recibe el nombre de Lateroderretrusión. 8 (fig. 2,10)
En la laterotrusión el desplazamiento del cóndilo siempre será hacia fuera (derecha o izquierda), en contraste, el cóndilo opuesto (el de la mediotrusión), siempre se despla-
Cuando el cóndilo se dirige hacia fuera y simultáneamente hacia atrás y hacia arriba recibe el nombre de Laterorresurtrusión.9 (Fig. 2,10)
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Fig. 2.10. Laterotrusión complejas mixtas.
En todos los casos, el cóndilo de la mediotrusión se dirige hacia abajo, en medio y hacia delante (AMA). Estas nueve posibilidades de laterotrusión ocurre como consecuencia de las muy variadas formas anatómicas de las superficies articulares óseas y posiblemente a los desplazamientos y dislocaciones del disco interarticular. Estas posibilidades no pueden ocurrir en un mismo individuo, sólo se darán posibilidades distintas para cada articulación, dentro de cierto rango de similitud, p.ej., de un lado una laterotrusión simple y del lado opuesto del mismo sujeto una laterorretrusión; nunca una lateroprotrusión de un lado con una laterorretrusión del otro. Para su estudio y análisis del movimiento, la laterotrusión simple, la lateroprotrusión y la laterorretrusión se observarán mejor en el plano espacial horizontal. Para su estudio y análisis del movimiento, en el plano frontal se estudiarán mejor, la laterosurtrusión y laterodetrusión (Fig. 2.11)
El estudio y comprensión de los movimientos condíleos complejos mixtos se efectúan en el plano sagital. Como se explicó, la mediotrusión se efectuará hacia abajo, en medio y hacia delante en todos los casos, pero cada cóndilo tendrá su movimiento característico propio de cada sujeto, influenciado por la anatomía de la superficie plana subtemporal (cara interna de la cavidad glenoidea). Las laterotrusiones complejas y las complejas mixtas están influenciadas por las características individuales de la mediotrusión. Este fenómeno se conoce como "regulación del tiempo de la transtrusión" (timing de los estadounidenses). Esta transtrusión puede ser "inmediata" o "progresiva". Existen también la "distribuida", la "precoz" y la "compuesta" que no serán aquí estudiadas. Es "inmediata", cuando el cóndilo de la mediotrusión tiene que desplazarse hasta encontrar la pared interna de la cavidad glenoidea (superficie plana temporal), y desde ahí deslizarse hacia delante y abajo, ocasionando un desplazamiento del cóndilo de laterotrusión hacia fuera seguido de una rotación. Es "progresiva", cuando el cóndilo de la mediotrusión se desliza hacia delante y abajo siguiendo (sin ir a encontrarla) la anatomía de la pared interna de la cavidad glenoidea (superficie plana subtemporal), ocasionando que el cóndilo de laterotrusión rote hacia afuera. La importancia de estos conocimientos estriba en su aplicación práctica, que consiste en determinar las características de la topografía oclusal para cada paciente en particular, según sus muy particulares movimientos condíleos. Mientras más sofisticada es la instrumentación, más descompone y analiza las necesidades de las formas oclusales requeridas para cada caso, como son: la elaboración de las alturas de la cúspides de las restauraciones, así como la profundidad de sus fosas; o también la dirección de los surcos y de las crestas oclusales.
FACTORES FIJOS Y MODIFICABLES DE LA OCLUSIÓN ORGÁNICA
Luis MAGAÑA AHEDO*
Aclaración : Los factores de la Oclusión Orgánica, fueron descritos por Beverly B. McCollum.24 Otros autores',',2",43 han explicado el capítulo original que fue publicado en 1955. Fig. 2.11. Plano frontal, Laterorretrusión complejas: Sur, De simple: S.
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* Profesor titular de Oclusión, Universidad Autónoma de Baja California.
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El presente resumen, cuyo contenido y esencia son los mismos, tiene dos diferencias básicas en contraste al original: a) La interpretación personal de los autores que intentan acoplar el manejo de los factores de oclusión a las demás especialidades odontológicas. b) La concepción de la armonía de los arcos dentarios como factor modificable, que en la publicación original fue considerado como fijo, debido a que el estudio de la fisiología aplicada al sistema masticatorio, se enfocó en un principio al campo de la prostodoncia, por la necesidad de justificar la ubicación y funcionamiento de las arcadas dentarias. Se denominan "Factores de la oclusión orgánica" a las partes anatómicas que tienen influencia o contribuyen a un buen cierre de los dientes.39 Ocluir es el final de una función, que ocurre desde cualquier posición excéntrica a una posición estática céntrica. Una oclusión es imposible sin dientes; es imposible sin un sistema neuromuscular que la active. La oclusión seria imposible si las articulaciones temporomandibulares fueron inmovilizadas; por lo tanto los nervios, los músculos, los dientes con sus bases óseas y las articulaciones temporomandibulares, son factores de la Oclusión Orgánica."' En términos generales los factores de oclusión son de dos clases: 1. Los Factores Fijos, que se localizan en las ATM; no pueden modificarse y constituyen el complejo funcional ginglimo-artrodial (rotación-traslación). Son los factores que van a gobernar los procedimientos clínicos que requieran de la modificación en dientes, arcadas y bases óseas. Los factores fijos de la oclusión son: Relación Céntrica Condilar Centros de Rotación (ejes) - Eje intercondilar - Ejes verticales - Ejes sagitales Trayectorias Condilares (artrodia) - Inclinación - Curvatura - Transtrusión 2. Los Factores Modificables , que se localizan en los dientes, arcadas y bases óseas ; pueden ser modifica-
dos y constituyen los elementos de trabajo de la Odontología Restauradora, la Ortodoncia, la Ortopedia Maxilar y la Cirugía Ortognática. Los factores modificables de la oclusión pueden estar alterados, su modificación se efectuará bajo consigna de los factores fijos. Los factores modificables de la oclusión son: Armonía de arcadas - Relación esquelética anteroposterior y - Relación esquelética mediolateral - Dimensión vertical - Altura intermaxilar - Relación esquelética vertical Relaciones dentolabiales Sobremordidas - Horizontal (overjet) - Vertical (overbite) Plano de oclusión - Inclinación anteroposterior - Curva anteroposterior - Espiral dinámica (torque progresivo) Topografia oclusal - Torque progresivo: a) altura de cúspides b) profundidad de fosas - Forma geométrica de las arcadas a) dirección de surcos b) dirección de crestas.
FACTORES Fijos
Relación céntrica Se sabe que la RC, es la única posición condilar repetible y estable '34,29,43 por lo que cualquier modificación a las bases óseas y/o a las arcadas dentarias, se valora desde este factor fijo de la oclusión dental. La RC, siempre ha sido definida desde el punto de vista anatómico, el presente apartado tiene el propósito de conceptualizarla desde los aspectos funcionales a fin de reforzar su comprensión y aplicación clínica. Fuera de la RC estamos en un posición mandibular falsa, con riesgo de adoptar un trastorno funcional que puede degenerar en enfermedad. Son pocos los casos que pueden ser trabajados en oclusión habitual y esa decisión se toma con profundo conocimiento de causa y consecuencia.
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Punto inicial del trayecto condiar y posición terminal
de bisagra (RC) Posicion limite anterior del trayecto condilar
Fig. 2.12. Trayecto condilar protrusivo desde RC hasta la posición anterior extrema (apertura).
Fig. 2.13. Proyección de la mandíbula hacia arriba y atrás (flechas blancas) para el cierre mandibular
Concepto
Este fenómeno de proyección posterior y superior, también se aprecia en la dinámica mandibular (fig. 2.13). Analicemos ahora la trayectoria de cierre mandibular y la trayectoria retrusiva. Notaremos que la proyección mandibular converge con la posición de cierre: atrás y arriba (Oclusión Orgánica). La oclusión orgánica no permitirá que la mandíbula se fuerce más allá del límite impuesto por el contacto rígido de los dientes, a menos de que pre-
La RC, es la posición terminal de bisagra.11 ,24 Esta es la premisa bajo la cual se desarrollará el presente concepto. Para hablar de una posición terminal debe entenderse que la trayectoria de un cuerpo que se mueve en el espacio corre de un punto a otro.46 Un punto será el inicio (RC) y el otro una postura extrema mandibular (fig. 2.12).
valezca la oclusión patológica. En condiciones normales, la posición terminal de bi-
Nomenclaturas
sagra o RC (más atrás y más arriba) coincide con la posición terminal de cierre u OC.16,18,24,43
Trayecto Condilar: Espacio que debe recorrer el cóndilo de un punto a otro.46 Proyección del Trayecto: Dirección(es) principal(es)
Cuando estas relaciones son coincidentes (fig. 2.14), todas las fuerzas son iguales y opuestas en dientes y articulaciones.4o-43
del trayecto condilar. Posición Límite: Puntos terminales del trayecto y que en el cóndilo representan la competencia funcional del mismo. Posición de Cierre: Posición de oclusión y soporte dentario del cierre mandibular. Proyección mandibular: Dirección(es) principal(es) del trayecto mandibular. En el plano sagital cualquier trayecto condilar propulsivo, produce una trayectoria curvilínea de dirección anterior y hacia abajo. El retorno condilar se proyecta en sentido inverso, tanto, hasta llegar a una posición límite del cóndilo (atrás y arriba) o Relación Céntrica (fig. 2.12). Esta posición límite es ligamentosa y debe estar soportada por la oclusión dental, hecho que contribuirá en el mantenimiento de la integridad histológica de las ATM.4
Fig. 2. 14. Coincidencia de la Relación y la Oclusión céntricas: 00.
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Relación céntrica en el infante La relación ósea de las superficies articulares, tiene su origen embrionario en la séptima semana de vida intrauterina.? La formación y maduración de la articulación diartrósica, se hace a partir de la proliferación de tejido mesenquimatoso,20 que da origen al blastema temporal (novena semana) es decir que las ATM se originan de dos centros embriológicos separados que crecen uno hacia el otro.' La octava semana se caracteriza por la diferenciación de cartílago articular condilar. En la novena semana aparece una diferenciación de los músculos pterigoideos externos y maseteros. Es en la onceava y doceava semanas cuando se dan los cambios de forma condilar (hemisfera). El disco es ya aplanado, pero el cóndilo y el disco no han entrado en contacto con el hueso temporal. Las cavidades articulares no han sido completamente formadas. Aparece la cápsula articular. En la catorceava semana el crecimiento del blastema condilar, favorece su encuentro con el primordio del hueso temporal. Se produce la cavitación articular, dando origen a los compartimentos superior e inferior. Se diferencian los ligamentos. Finalmente durante la quinceava semana aparece el reflejo de Deglución y todos los elementos articulares se encuentran bien diferenciados.' Una vez madura la articulación (hitológicamente hablando), esta relación anatomica será activada por el sistema neuromuscular. Unos músculos que se mueven en una dirección y otros que antagonizan a los primeros (antagonismo muscular). La fase intermedia del antagonismo muscular, neuromuscularmente corresponde al tono muscular, a la postura y también a la relación embrionaria de los tejidos articulares que constituyen la Relación Céntrica. Los únicos músculos esqueléticos capaces de contraerse en el alumbramiento, son aquellos que involucran la supervivencia. Los reflejos que activan esas funciones son la respiración, deglución, fonación y succión; estos reflejos se ensayan en el útero. El neonato mueve su mandíbula para establecer las funciones, cuando mantiene el reposo, restablece la relación articular embrionaria y por lo tanto la Relación Céntrica.` La RC, es una posición refleja natural en el infante. A partir del octavo mes de vida, aparecen los incisivos temporales. Cuando estos hacen contacto, inician una fuente de información propioceptiva que monitorea al sistema nervio-
so central, la ubicación de la pieza esquelética (la mandíbula). La mandíbula tiende a cerrar en el mismo lugar, reforzando la posición articular de la RC. El sistema nervioso central crea un programa neuromuscular.s Con la aparición de los primeros molares permanentes se refuerza el reflejo y el sistema masticatorio se encuentra listo para el aprendizaje de la masticación. Con la presencia de los primeros molares, la mandíbula puede ejercer mayores presiones y en la medida en que erupcionan los demás dientes, se retroalimentan los reflejos de cierre y postural y la relación Dientes-Articulaciones se hace estable. La masticación es un reflejo aprendido y la regulación de la contracción rítmica sucesiva se logrará con la ingesta de los alimentos sólidos. Por supuesto que la actividad propioceptiva de los músculos y articulaciones participará en la integración final del reflejo masticatorio. La relación refleja articulaciones-dientes sólo se perderá por defectos del crecimiento, del desarrollo, por malformaciones, hábitos, parafunciones o tratamientos dentales deficientes. Otras causas, como las directas e indirectas ya se mencionaron cuando se trató la oclusión patológica.
Centros de rotación (ejes) La articulación temporomandibular como articulación diartrósica del tipo ginglimo-artrodial (rotación-traslación) lleva a cabo movimientos rotatorios en la cavidad articular inferior o compartimento inframeniscal.4,8,9.22,25'42 Esta capacidad de movimientos junto con los movimientos traslatorios del compartimento suprameniscal, proporcionan a las articulaciones gran rango de movimiento, lo que posibilita a la mandíbula cumplir con su cometido funcional. Esta mezcla de movimientos produce trayectos paraboloides que determinan la disposición helicoidal del plano oclusal (Espiral Dinámica) y la inclinación del mismo.43 Por lo tanto, cuando se requiera analizar la oclusión o efectuar procedimientos de reconstrucción oclusal, no sólo basta con reproducir los trayectos condilares, también hay que localizar los centros de rotación, registrarlos y transportarlos al articulador. Los ejes o centros de rotación mandibular son cinco (fig. 2.15): a) Un eje intercondilar horizontal, que se proyecta de cóndilo a cóndilo.
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El registro de los ejes verticales, se logra midiendo la anchura facial con las olivas del arco, desde los meatos auditivos. Esta distancia sólo puede ser estimada a valores promedios de: a) Distancia intercondilar corta, equivalente a 96 mm. b) Distancia intercondilar mediana, equivalente al 10 mm. c) Distancia intercondilar larga, equivalente a 124 mm.
Fig. 2.15 Centros de rotación a) Eje intercondilar: Rotación durante la apertura , cierre (MAC) y movimientos laterales. b) Eje vertical derecho: Rotación durante el movimiento lateral derecho (MLD). b') Eje vertical izquierdo: Rotación durante e l movimiento lateral izquierdo (MLI). e) Eje sagital derecho : Rotación durante el movimiento latera! derecho. c') Eje sagital izquierdo : Rotación durante el movimiento lateral izquierdo. Nota: Durante la masticación todos los ejes rotan simultáneamente en el lado de trabajo y también se trasladan por efecto de la transtrusión.
Nota: Estos valores son del sistema quick mount diseñado por el Dr. Charles E. Stuart, en la instrumentación Whip-Mix. Los ejes sagitales son una consecuencia física de la intersección entre el eje intercondilar y el vertical. Los ejes se activan en todos los movimientos mandibulares y rotan de 10 a 30 grados según el eje y el movimiento. El movimiento de apertura desde RC a la posición postura! fisilógica o "de descanso" es el más amplio y los movimientos de trabajo con ángulos de Bennett de poca angulación, son los más cortos. Los ejes o centro de rotación también se desplazan, por lo que su mecánica no es netamente rotatoria. Este maravilloso complejo biomecánico ginglimo-artrodial, describe trayectorias paraboloides que constituyen la liga orgánica: "Forma-Función". Durante el movimiento de transtrusión (lateralidad), todos los ejes del lado de la laterotrusión (trabajo) rotan y
b) Dos ejes verticales; uno para cada cóndilo. c) Dos ejes sagitales; uno para cada cóndilo.
se trasladan lateralmente hacia fuera, mientras que los del lado opuesto (mediotrusión o balance) orbitan en relación a los primeros.2,4,8,9,16,21,24,29,34,40,43 Durante el movimiento de
Antaño, los centros de rotación eran localizados con el localizador de eje intercondilar,6 parte del articulador totalmente ajustable.33 Los procedimientos requerían un intrumento costoso, de difícil manejo y por lo tanto de largo entrenamiento. Hoy, los centros de rotación se localizan con el arco facial estático y con la más sencilla de las maniobras. Es importante hacer notar que el sistema de localización con la instrumentación ajustable, logra un registro exacto, mientras que el uso de la instrumentación semiajustable lo hace promediado. El uso de los centros de rotación promediados ha demostrado ser un sistema eficiente y suficiente para las tareas diagnósticas y terapéuticas; su adopción mundial lo ratifica. El registro de los centros de rotación a partir del arco facial estático se efectúa colocando las olivas en los meatos auditivos y en estrecha relación con la piel de la zona posterior del tragus. Esta referencia anatómica, fue usada por la constante que existe entre la posición del meato auditivo con el eje intercondilar.0.3
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protrusión todos los ejes de ambos lados se trasladan hacia delante y hacia atrás durante el retorno a RC. Durante la apertura y cierre, el eje intercondilar rota hacia delante y atrás, mientras no exceda la posición postural (PP) fisiológica de descanso.
Más allá de la PP se inicia la translación de los cóndilos y por tanto la traslación de todos los ejes. El valor clínico de reconocer y usar los centros de rotación del paciente, radica en lograr montajes de modelos, con alto grado de fidelidad. Este tipo de montaje tiene sus limitaciones que generalmente pertenecen a ejercicios más delicados. Sus indicaciones se señalan en el cuadro 2.4.
Trayectorias condilares Las trayectorias condilares básicas son: a) Protrusión y Retrusión; b) Laterotrusión, derecha e izquierda en sentidos propulsivos (lateroprotrusión) y retropropulsivo (laterorretrusión); c) Apertura y Cierre.
Deberá considerarse , respecto a las trayectorias condilares, su dirección principal de trayecto , su inclinación, su curvatura y el lapso en el que ocurre el movimiento, o mejor dicho la Regulación del Tiempo de Transtrusión (Timing of transtrusion). Las trayectorias condilares son otro factor que determina el arreglo de la oclusión. Determinan: 1. Plano de Oclusión. - Inclinación del plano de oclusión. - Curva anteroposterior del plano de oclusión (curva de Spee) - Curva transversa del plano de oclusión (curva de Wilson) - Forma de la tabla oclusal (Espiral dinámica o torque progresivo) Nota: La forma del plano de oclusión también está significativamente determinada por el patrón de crecimiento (biotipo craneofacial). 2. Altura de las cúspides-profundidad de las fosas. 3. Dirección de los surcos y crestas (forma de las arcadas dentarias) 4. Inclinación de las vertientes de las cúspides.
Biomecánicamente las trayectorias condilares como determinantes de la oclusión, se dividen en dos clases, como lo muestra el cuadro 2.2.
Trayectorias condilares en la oclusión infantil El funcionamiento de la oclusión entre los infantes y los adultos es regida por los mismos principios, aunque existe una diferencia antropométrica y al proceso de crecimiento y desarrollo craneofacial. Esencialmente el cráneo del infante es más corto en todos sentidos, siendo el diámetro vertical el más significativo. La oclusión infantil tiene una tendencia horizontal. El patrón funciona] es también horizontal, porque es un mecanismo estimulador del crecimiento.48 La eminencia articular del infante desde el nacimiento hasta los seis años es aplanada y con poco ángulo de inclinación, hasta esa edad experimenta poco crecimiento. El cóndilo mandibular, plano y poco desarrollado; la anatomía oclusal plana y la posición de los dientes anteriores, con escasa sobremordida, dando lugar al patrón de funcionamiento horizontal. Es así como la dentadura infantil inicia su periodo de dentición mixta.
Determinantes Verticales
Elemento sobre el que tienen influencia
inclinación de la eminencia articula
Altura de cúspides estampadoras, sobremordida vertic a l ( overbite ) .
Curvatura de la errcnencia artlcuiar
Altura de cúspides estampadoras, concavidad palatina.
Movimientos laterosur y laterodetrusivos ................
Altura de cúspides cortadoras.
BiotIpo craneofaclal dolicocéfalo, .... - — ............ - —
Mayor inclinación del plano oclusal, torque progresivo más pronunciado.
Determinantes Horizontales
Elemento sobre el que tiene influencia
Angula de BSNNerr ........
Dirección de surcos del lado de la mediotrusión (balance). Sobremordida horizontal (overiet.
Desplazamiento lateral progresivo o ........ .......... inmediato (side shit1
Dirección de surcos del lado de la mediotrusión. Sobremordida horizontal.
Movimientos lateropro o laterorretrusivos..
Dirección de surcos en el lado de la latrotrusión (trabajo) . Sobremordida horizontal ,
Distancia intercondilar .................. _.......................
Surcos de (de la medio y la laterotrusión).
Biotipo craneotacial braquicéfalo .......... ...... .._.....
Menor inclinación del plano oclusal, Torque progresivo menos pronunciado.
Nota . La Inclinación de las Vertientes (tercer determinante) es una consecuencia de la suma de las determinantes verticales con las horizontales-
Cuadro 2. 2. División de las trayectorias condilares como determinantes de la oclusión.
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Factor Infente de 6 años
Adulto
Eminencia articular .............. Aplanada con radio muy amplio ............ Curva, con radio corto Angula muy disminuido ....Angula muy aumentado (poco desarrollo).... ... - —... — - ., .... Cóndilo ................................ Escaso contorno.................................. Herniesférico Trayectorias ......................... Horizontal .....,.......... ........ ..................... Vertical Maxilares ............................. Cortos ........... ........ .,,........ ......... ............ Con crecimiento vertical Rama Ascendente ..... .._....... Corta—... ............................................... Con crecimiento vertical Plano de Oclusión................ Posición alta en relación al plano
eje-orbitario ......................................... D escend ido por el crecimiento
Cuadro 2.3 Diferencias anatómicas entre el infante de seis años y el adulto, que tienen influencia sobre el esquema funcional.
A partir de los seis años una serie de eventos del crecimiento va verticalizando en mayor o menor grado la anatomía craneofacial. El cuadro 2.3 muestra las diferencias anatómicas entre un niño y un adulto. El patrón de crecimiento horizontal se va transformando en vertical. Se extiende por patrón vertical, un patrón de cierre mandibular inclinado haciendo confluencia hacia la zona oclusal. La verticalización del patrón de cierre tiene su máxima expresión en el último nivel de crecimiento en la pubertad. Aún el biotipo craneofacial braquicéfalo, tiene la tendencia a verticalizar el patrón funcional, aunque en los biotipos faciales dolicocéfalos, es más evidente. El biotipo craneofacial dolicocéfalo, tiende a provocar desoclusiones francas, mientras que el biotipo braquicéfalo se caracteriza por abrir un menor espacio desoclusivo. La guía anterior de los dientes incisivos, participa en la verticalización del patrón de cierre, en consecuencia, son las articulaciones y los dientes los responsables de este fenómeno. Las bondades funcionales del patrón de cierre vertical serán señaladas en el apartado de Guía Anterior -
Orientación del plano oclusal Las características del plano oclusal, siempre se han tratado como inciso aparte. Su inclusión en el apartado de Trayectorias Condilares obedece a que su forma y disposición, son consecuencias de la mezcla de las trayectorias condilares y el biotipo facial, por lo tanto serán revisadas simultáneamente. Ocluir (cierre mandibular) es una función compleja, porque el cierre ocurre en múltiples formas.
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1. Radial, desde la posición postural (fisiológica de descanso). 2. Desde una posición protruida. 3. Desde una posición excéntrica lateral (izquierda o derecha). 4. Cierres rítmicos del ciclo masticatorio. El acto de ocluir sucede idealmente, en 28 dientes cuya posición entre ellos no es idéntica. Cada diente mantiene una ubicación propia, dada por su posición y su orientación al complejo articular de ambas articulaciones. Ocluir es una actividad de deslizamiento cuyo contacto final se logra entre 28 cúspides estampadoras, librando 84 surcos funcionales, actividad que será empatada con las posiciones y trayectos condilares. Por lo tanto, la intención de la naturaleza de inclinar y curvar bidimensionalmente el plano de oclusión, es para lograr la armonía dinámica dento-craneal. El siguiente razonamiento mecánico, da una idea física del concepto anteriormente expuesto. Hagamos dos piezas cuadrangulares; una superior y otra inferior con indentaciones rigurosamente cuadradas y coincidentes en tamaño (fig. 2.16), notaremos que las piezas pueden ser ensambladas sólo verticalmente. Si las piezas cuadrangulares con sus indentaciones son sometidas a la acción circular de una bisagra (fig. 2.17), ahora no podrán separarse ya que las indentaciones necesariamente deberán tener arreglos semicirculares para lograr dicho propósito. Cambiemos ahora la posición de la bisagra; esta vez en una relación más parecida a la de la ATM (fig. 2.18). De nueva cuenta las indentaciones no pueden separarse porque el centro de rotación demanda un nuevo arreglo con el fin de lograr la apertura y el cierre. La actual posi-
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ción del centro de rotación y su relación con el plano de cierre se hace mecánicamente inconveniente. ¿Cuál será entonces la disposición correcta para efectuar una adecuada oclusión y desoclusión ? Veamos los siguientes pasos:
Fig. 2.16. Piezas cuadrangulares con indentaciones cuadradas coincidentes.
1. Incline el plano de cierre . Note como una vez hecha la inclinación la pieza cuadrangular superior adopta la forma de maxilar y la inferior de mandíbula. (fig. 2.19.) 2. Si la inclinación es insuficiente , se curva el segmento posterior. Se hace necesaria una curva anteroposterior para orientar el plano de cierre a los centros de rotación (fig. 2.20). 3. Fabrique las indentaciones distales al centro de rotación más grandes y las mesiales cada vez más pequeñas. La maniobra, facilita el cierre (fig. 2.21). Esto mismo ocurre en la dentición permanente, donde las cúspides de los últimos molares son las más pequeñas
Fig. 2. 17. Las indentaciones requieren paredes semicirculares Fig. 2 . 19. Inclinación del plano de cierre para favorecer la para que puedan separarse por la acción de la bisagra . oclusión y desoclusión.
Fig. 2.18. Cambio de posición del eje de bisagra. La separación, aún así, no es posible.
Fig. 2. 20. Incorporación de la curva anteroposterior, para favorecer aún más la oclusión y desoclusión.
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Fig. 2. 21. Las indentaciones mesiales al eje, más cortas y las distales más largas , compensando los arcos de cierre mandibular.
Fig. 2. 23 Relación dentocraneal de un infante de 7 años de edad.
Trayectorias condilares en el adulto y van aumentando su tamaño conforme se alejan de los centros de rotación . Ahora el esquema mecánico adopta la forma esquelética de la cara. (figs. 2.22 y 2.23) Conclusión: La disposición del plano de oclusión en cuanto a su inclinación y curvatura, la formó el patrón de crecimiento y desarrollo para compensar los arcos de cierre en el momento de ocluir.
A todo el ejemplar anterior, hay que añadir el efecto de las trayectorias condilares (artrodias), que determinará la inclinación mediolateral de los dientes (Curva de Wilson), como la ilustra la fig. 2.24.
Fig. 2. 24. Curva de Wilson.
Las artrodias son un juego de deslizamiento bilateral, cuya resultante funcional se observa en la forma de la tabla oclusal (Espiral dinámica, fig. 2.25) y la disposición axial de los dientes (fig. 2.26). Si colocamos una regla flexible en la zona de los dientes posteriores y pedimos al paciente que muerda, esta se retorcerá en forma helicoidal. Esa es la espiral dinámica, que no es más que la resultante
Fig. 2.22. Antropometría craneofacial del recién nacido y del adulto. Se observa la tendencia al crecimiento vertical.
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Fig. 2.25 Transtrusiones derecha e izquierda (a). Resultante oclusal de las transtrusiones: espiral dinámica (b).
es la suma de efectos entre los trayectos de laterotrusión y mediotrusión (trabajo y balance). Después de este análisis nos daremos cuenta que la curva de Wilson no existe como tal, porque cada par de dientes tiene una curva y que además no es necesariamente simétrica. El fenómeno es apreciable en la tabla oclusal. Observe la fig. 2.25 y note cómo el plano oclusal también varía progresivamente para formar la espiral dinámica.
El girodonto de Charles E. Stuart Fig. 2. 26 Se observan: a) cóndilo de la laterotrusión; b) cóndilo de la mediotrusión; c) lado de la laterotrusión (trabajo); d) espiral dinámica y torque progresivo; e) lado de la mediotrusión (balance).
tridimensional de las trayectorias condilares de laterotrusión (trabajo) y mediotrusión (balance).44 El torque progresivo es la misma manifestación observada en la posición axial de los dientes. Esta tesis demuestra que la curva de Wilson como tal no existe, porque cada diente tiene una posición axial particular y también varía de lado a lado de la arcada.
FACTORES MODIFICABLES
La formación del plano oclusal se hace en el periodo de la dentición mixta, cuando los dientes erupcionan progresivamente. El patrón de erupción dental, es un proceso de encuentro interdental cuya acomodación final se debe a las trayectorias condilares y al crecimiento y desarrollo craneofacial. Esta dual relación morfo-funcional (crecimiento-movimiento) conforma la interdigitación dental. Durante el proceso de erupción, a base de giros, inclinaciones y torque, los dientes se acomodan a la forma-función constituyendo el desarrollo de la oclusión. Este fenómeno fue explicado y demostrado con el Girodonto de STUART.25 Instrumento que a base de giros, inclinaciones y torque, logra que dientes antagonizados puedan hacerse coincidentes en función, no importando la clase de trayectorias programadas o la antropometría determinada.
Espiral dinámica y torque progresivo Como se mencionó renglones arriba y a manera de reafirmación, entenderemos por torque la inclinación mediolateral del eje axial del diente. Si observamos el torque del segundo molar superior (fig. 2.26), notará que éste tiene mucha inclinación. Este hecho es más notorio en el biotipo facial dolicocéfalo; el biotipo facial braquicéfalo tiene menos torque. La causa del fenómeno, es por la influencia del trayecto condilar del lado de la laterotrusión (trabajo). El aumento de torque, hace la cúspide cortadora más corta y la estampadora más alta, por lo que la inclinación final del torque lo determinará la media entre los trayectos la laterotrusión y mediotrusión (trabajo y balance). Si observamos el torque del segundo molar es menor, porque empieza a tomar efecto el cóndilo del lado contrario (fig. 2.26). Así sucesivamente, si observamos ahora el segundo premolar disminuye el torque, sigue disminuyendo en el primer premolar hasta el canino, cuya inclinación
Armonía de las arcadas Aclaraciones: 1. La armonía de las arcadas dentarias dependerá de la armonía de la relación esquelética. 2. La relación esquelética y la armonía de las arcadas sólo pueden ser valoradas desde las posición de Relación céntrica (Factor fijo de la oclusión orgánica), fuera de esta postura nos enfrentamos a una falsa posición mandibular. 3. El análisis de la oclusión se hace desde los movimientos reales del paciente (Factor fijo de la oclusión orgánica). El dentista que modifica los arcos dentarios (ortodoncista, ortopedista maxilar, cirujano ortognático y prostodoncista) no puede iniciar el tratamiento dental, hasta defi-
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nir la relación esquelética a la que se está enfrentando. La intención inicial es la de relacionar correctamente las bases óseas para que posteriormente, se relacionen con normalidad los arcos dentarios. El primer intento de armonía esquelética lo hace la naturaleza durante el proceso de crecimiento y desarrollo craneofacial, pero los factores de herencia, filogenia y hábitos, entre otros, se transforman en las principales causas que malrelacionan las piezas óseas.
Armonía de los arcos dentarios en ortopedia maxilar Si estos factores causales (ver causas de la oclusión patológica, p. 54) evitan el crecimiento óseo armónico, entonces la ortopedia maxilar debe contribuir hasta donde sea posible en el intento de relacionar correctamente las bases óseas. Estos procedimientos deben ser aplicados en la infancia, porque el crecimiento craneofacial y el patrón funcional, son de donde se echa mano para obtener el mejor de los resultados. La ortopedia maxilar al igual que otras especialidades, tiene grandes limitaciones y es por eso que su aplicación debe ser oportuna. Las grandes discrepancias esqueléticas, la edad avanzada y la falta de cooperación del paciente son los principales obstáculos del ortopedista dentomaxilar. Por lo tanto, cuando se decida aplicar una técnica de este tipo, vale la pena considerar las posibilidades del caso. Una vez logrado el control esquelético, ya sea óptimo o limitado, la ortodoncia interceptiva es el siguiente recurso del que puede valerse para armonizar arcos dentarios. El alineamiento de los arcos dentarios deberá hacerse al final del crecimiento grueso (13 anos de edad aproximadamente) y en esta fase el esquema oclusal se refmirá ortodónticamente y si el caso lo requiere también con ajuste oclusal por desgaste mecánico. El tratamiento ortopédico es loable, y su ubicación como primer nivel de prevención en el contexto de la salud merece ser considerado. La ortopedia maxilar tendrá un intenso desarrollo científico en años venideros, esfuerzo dirigido al control de la armonía esquelética en el albor de la infancia.
En el caso de discrepancias oclusales leves, con toda seguridad el acto ortodóntico arreglará la discrepancia de las arcadas , organizando la oclusión por medio de movimientos dentarios . O bien si el paciente tuviera caries generalizada, o cualquier causa que justifique la elaboración de coronas, entonces la prostodoncia será el medio para organizar la oclusión. El ajuste oclusal por desgaste mecánico siempre será el recursofinal para el refinamiento del esquema oclusal. Debe hablarse de una discrepancia severa, cuando los medios preventivos fueron insuficientes para evitarlo o moderarlo. Estos casos limitan potencialmente la solución dejando esquemas oclusales deficientes y es aquí donde toma lugar la técnica correctiva. La última opción es el acto quirúrgico ortognático. Esta posibilidad se llevará a cabo en pacientes que no tuvieron las alternativas anteriores y básicamente se indicará en pacientes con una demanda rigorista por mejorar la función y/o estética. El acto quirúrgico ortognático es físicamente severo y debemos informar ampliamente al paciente sobre su mecánica y riesgos . Es prudente ensayar el acto quirúrgico en un montaje de modelos , montados en articulador semiajustable. La maniobra permitirá pronosticar la posición mandibular que más convenga para los fines funcionales y estéticos. El postoperatorio quirúrgico debe ser favorable al ortodoncista, los desplazamientos óseos son gruesos y casi siempre los casos se refinan ortodónticamente. El ensayo sobre modelos de yeso montados en articulador, agilizará la comunicación interdisciplinaria y permitirá definir las pretensiones , limitaciones y posibilidades del caso. Algunos postoperatorios quirúrgicos también pueden estar involucrados con tratamientos protésicos . En este caso
La discrepancia esquelética, afecta la armonía de los arcos dentarios limitando la posibilidad de estabilizar un esque-
la posición ósea debe ser favorable a las relaciones dentarias con la idea de lograr un buen esquema oclusal. Las grandes discrepancias esqueléticas no tratadas quirúrgicamente , siempre dejan esquemas oclusales deficientes, por lo tanto es importante hacer notar al paciente sobre las complicaciones disfuncionales que le van a representar el resto de su vida. Estos pacientes pueden ser controlados con el uso nocturno de un guarda oclusal. Son muchas las personas que no aceptan la alternativa quirúrgica u ortodóntica y es importante hacerles saber, que ellos pueden recibir protección nocturna, cuando el hábito se manifiesta más intensamente de manera subconsciente (véase: bruxismo). Los términos domésticos siempre serán preferibles en la comunicación con el paciente . Es recomendable expli-
ma oclusal óptimo.
car que si tomó la decisión de mantenerse así, le será pro-
Discrepancias esqueléticas severas
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porcionado un aparato plástico en el que se modelará una mordida funcional y que deberá usarlo por las noches, hasta que decida hacerse el tratamiento definitivo.
El ajuste oclusal por desgaste mecánico en pacientes sin guía anterior será incompleto y deficiente (revisar ajuste oclusal). Dimensión vertical
Armonía de las arcadas dentarias en prótesis fija La armonía de las arcadas se convierte en un factor fijo de la oclusión en el ejercicio de la Prostodoncia y en algunos casos de Ortodoncia correctiva. Son muchos los pacientes que no aceptan la alternativa quirúrgica y muchos los casos en que la discrepancia esquelética es tan leve que no afecta significativamente la estética y/o la función. En el caso de la Prostodoncia (total, fija o removible), la discrepancia esquelética severa dejará relaciones funcionales adversas que comprometerán la estabilidad del caso. Por otro lado la anatomía dental se ve modificada ante la necesidad de antagonizar los dientes en la mejor relación oclusal posible. Sería deseable, trabajar siempre con pacientes de relaciones óseas armónicas, pero esa no es la realidad y es prudente ensayar el acto protético en cera (encerado oclusal diagnóstico) para definir las limitaciones del caso y las deficiencias que permanecerán en el mismo. Es sano comunicárselas al paciente, antes de intervenir en boca. La desarmonía esquelética y/o de arcadas, produce una relación atípica en la oclusión de los dientes anteriores, que varía en el grado de severidad. El plan de tratamiento estará en relación directa a la magnitud de la discrepancia. Las relaciones oclusales atípicas de los dientes anteriores se ilustran en la fig. 2.27. A excepción de la oclusión borde a borde, las demás relaciones atípicas de los dientes anteriores, tienden a generar retracción gingival y pérdida de hueso alveolar, debido a la falta de estimulación oclusal. Siempre que exista una relación oclusal de este tipo, habrá carencia de "Guía Anterior" y por lo tanto, interferencias oclusales.
La dimensión vertical (DV) es la distancia entre dos puntos fijos, uno en los maxilares y otro en la mandíbula, a boca cerrada. Puede ser cualquier medida de altura que fije una posición de la mandíbula con respecto al resto de la cara. La DV debe considerarse desde la posición de RC,32 fuera de esa postura, el paciente mantiene una DV adaptada, excéntrica. La DV adaptada ocasionalmente puede ser funcional aunque en la mayoría de los casos este elemento constituye la base de la Oclusión Patológica y por tanto del funcionamiento traumático. La oclusión habitual con sus desgastes, son la huella de la altura que el patrón de crecimiento y desarrollo crearon. Dentalmente hablando, esa es la altura correcta, siempre y cuando no exista un proceso de crecimiento vertical desmedido o una mordida profunda; esquemas que requieren la modificación. La DV al igual que la armonía esquelética pueden modificarse mediante la ortopedia maxilar durante el periodo de crecimiento con resultados satisfactorios y conviene no modificarla durante la vida adulto. Los aumentos de DV es prótesis fija y ortodoncia con una conveniencia mecánica para facilitar los tratamientos dentales, situación que a veces se traduce en resultados adversos a la función. La excepción son las mordidas profundas que se caracterizan por una disminución física de la altura facial. En esos casos, el incremento mejora notablemente la función. En la terapia funcional la estética y la cosmética son una resultante de la resolución funcional."
Dimensión vertical en bruxistas
c
d
e
Fig. 2. 2 7. Plano sagital. Relaciones oclusales atípicas valoradas desde RC: a) mordida abierta; b) prognatismo; e) posición borde a borde ; d) sobremordida horizontal aumentada; e) mordida profunda.
En contra de lo que se cree, la DV no se encuentra disminuida en el paciente bruxista, es la base ósea y la fibromucosa las que han crecido provocando esa falsa apariencia. Cuando un diente se desgasta, éste tiende a recuperar su contacto y para ello debe extruirse. Al extruirse, el hueso y la mucosa acompañan al diente. A eso se debe que la mayoría de los bruxistas aparenten una disminución de la DV en la zona anterior manteniendo una correcta relación en el segmento posterior, porque casi todos los bruxistas desarrollan el hábito en relación protrusiva.
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El bruxista compulsivo (hábito que sobrepasa los límites de frecuencia, intensidad y duración) a largo plazo, puede aplanar todos los dientes dando la apariencia de una total disminución de la DV. En opinión personal, a este tipo de pacientes no debería aumentárseles la altura por las siguientes razones: 1. La DV no está disminuida. 2. Si la DV es aumentada para dar espacio en la zona anterior, entonces rompemos el equilibrio vertical de la zona posterior, que podría concluir en un aumento de movilidad dentaria. 3. La función del paciente bruxista está desequilibrada, sus reflejos musculares sobreexcitados ; la posición mandibular inestable y ejerciendo una parafunción que en la mayoría de los casos tiende a rechazar las modificaciones efectuadas. Alternativa terapéutica para el paciente bruxista. En principio, al paciente bruxista se le debe intentar hacer una terapia muscular a base de guardas oclusales. Como es sabido, los hábitos parafuncionales severos en adultos (succión digital, deglución atípica, bruxismo, etc.) tienen retroalimentaciones propioceptivas anormales que el cerebro ha recibido durante muchos años y el cambio de propiocepción es muy difícil de lograr, requieren de tiempo y la mayor parte de las veces, la terapia es infructuosa. El bruxismo es neurógeno y su solución real, debe iniciarse con terapia psicológica. La función del guarda oclusal será reprograrnadora y protectora. La terapia neurooclusal no debe ser breve y si el paciente no demanda mejoramiento estético es recomendable aplicar técnicas conservadoras, para el mantenimiento del caso. Si el paciente demanda cambios estéticos, que a veces son la causa principal de la consulta, entonces se deberá aplicar una solución múltiple basada en:
un metal cerámico,acompañarlo de preferencia con metales nobles con alto contenido de oro. 6. Ferulizar todas las coronas posibles para evitar desplazamientos dentarios. 7. Dejar troneras amplias para facilitar la higiene ya que estos pacientes por lo regular tienen periodontos fuertes con crecimiento de hueso,pero suelen desarrollar periodontopatías degenerativas severas después de los tratamientos reconstructivos. 8. Si el incremento de la dimensión vertical es inexorable, procurar aumentar lo menos posible. 9. El caso clínico terminado, debe protegerse permanentemente con un guarda oclusal nocturno, prensado en acrílico para bases de dentaduras. 10. Es conveniente hacer una revisión semestral del caso y por lo menos tomar una serie radiográfica periapical anual a fin de valorar la adaptación del periodonto. El tratamiento ortodóntico en este tipo de pacientes está potencialmente limitado por las características propias del hueso y la gran inestabilidad funcional. Otros conceptos. La DV involucra una relación esquelética vertical que varía según el biotipo craneofacial. Un crecimiento óseo vertical desmedido incrementa la DV y cambia la expresión facial (altura facial). Las alteraciones más comunes son los aumentos indiscriminados, las restauraciones supraoclusión, los movimientos ortodónticos sin control; mesializaciones, extrusiones o posiciones oclusales cúspide a cúspide, intervenciones quirúrgicas sin control oclusal, hábitos y defectos de crecimiento. Estos son los procesos más comunes que la alteran. Una DV disminuida sólo es agresiva si la reducción es severa (desdentados totales). Natan Allan Shore había reportado ya desde finales de los años 50, procesos degenerativos en las ATM de pacientes desdentados.
1. Los elementos de rehabilitación anteriormente expuestos. 2. Información suficiente para que el paciente se informe de los riesgos de rechazo y tratamiento reincidente. 3. Alargamientos de coronas con cirugía periodontal. Afortunadamente estos pacientes tienen raíces fuertes, suele haber hipercementosis y mucosa muy fibrosa. Todo esto favorece la cirugía periodontal. 4. Endodoncias. 5. Coronas con tabla oclusal metálica y de preferencia con metales de dureza tipo II. Si se toma la opción de
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Fig. 2. 28. Registro de RC con la DV determinada.
Dimensión vertical en el paciente desdentado Determinar la correcta DV se hace mediante técnicas de medición o estimación relativa (fig. 2.28). Las pruebas de expresión facial, estética y fonética son aceptadas.8'9,32,33,44 La expresión facial es el primer indicativo de una correcta altura y la fonética, la determinante que lo confirma.32 La variación de la dimensión vertical ocasiona dislalias de las letras "R" (rotacismo), "S" (sigmatismo) y "F; aunque también pueden ser alteradas por una posición dentolabial inadecuada.32 E. Pound sugiere la posiciones dentarias de las figs. 2.29, 2.30 y 2.3 1, como parte del proceso para determinar la DV.
Fig. 2.29. Cuando se determina la DV se hace desde RC.
dase de posición ratrusión cierre A , de la S
s
•
III
ninguna
I
II ^^ Gb^ Fig. 2. 30. Posiciones de dientes anteriores que contribuyen a la obtención de la DV en pacientes con diversas relaciones esqueléticas.
SOBREMORDIDA HOWLONTAL (OVERJET)
La variación de la DV afecta el espacio interoclusal en la posición fisiológica de descanso, a pesar de que los músculos dan respuesta rápida de adaptación.
La dimensión vertical en el infante Mucho se ha dicho en relación a las variaciones de la dimensión vertical , se especula que el aumento de ésta en pacientes adultos, puede originar procesos disfuncionales de la(s) ATM y hasta provocar una parafunción. La experiencia nos ha dicho que siempre es mejor conservar la altura de la DV esquelética del paciente . Pero hay casos que hacen la excepción y nos referimos a los pacientes clase II con mordida profunda. Los incrementos de altura, en esos casos deben efectuarse con prudencia , levantando siempre la menor cantidad posible. Debe reconocerse la diferencia entre una dimensión vertical disminuida (sólo es posible en desdentados totales) o una dimensión vertical que no alcanzó su máximo desarrollo (es el caso de infantes y adultos clase esquelética tipo II). Cuando se altera la DV, debe separarse el origen dental del origen esquelético, porque en los infantes, el control ortopédico vertical se logra con relativa facilidad cuando la terapia es aplicada oportunamente . El apoyo del estudio cefalométrico es fundamental en la terapia ortopédica. La DV en el infante es corta acorde a la antropometría de la edad. El primer indicio de relación vertical ocurre en los primeros meses de vida con la erupción de los incisivos temporales y se refuerza con la erupción de los primeros molares temporales . La DV del infante es una dimensión transitoria puesto que estará variando con los años. Tiene su máximo desarrollo en la tercer etapa de crecimiento (pubertad) y se hace estable en la adolescencia. Las variaciones posteriores a esta edad son imperceptibles. La DV será determinada por factores de herencia (genotipo) y factores del medio ambiente (fenotipo ) corres-
11 1 DINENSÓNVERTICALY DCuZOON CÉNTILIDA
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Lv/% SOBREMORDIDA' VERTICAL (OVERDITE)
s. Gnwie^a.w^ uosi ^olnAl sGmawspde
SmMWNESAIRCAS cMei rl
POVICION DE LA'S' v,.
I \ ' ESPACIO DEL NABLA
Fig. 2. 31. Relaciones de estética, fonética y función.
Fig. 2. 32. Relación dentolabial entre incisivos superiores y labio inferior, para lograr una fonética adecuada.
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ponde al ortopedista maxilar vigilar su proceso de desarrollo a fin de que esta relación llegue a buen término en la formación del esquema oclusal del adolescente.
Relaciones dentolabiales Establecida la relación esquelética y la dimensión vertical, pueden ya considerarse las relaciones dentolabiales (fig. 2.32). Esta parte constituye el elemento estético del aparato masticador. La posición labial de los dientes, la forma y color son quizá, el principal factor de demanda del paciente y como ya se hizo notar, la cosmética es una resultante de una función equilibrada. La cefalometría es el medio que determina con lujo de detalles esta relación; herramienta fundamental y cotidiana en la ortopedia, ortodoncia y cirugía ortognática, aunque no es de valor en la odontología reconstructiva ya que la relación dentolabial no puede cambiarse. Ocasionalmente, en casos de ortodoncia preprotética o prótesis postquirúrgicas, el estudio cefalométrico puede ser útil. La posición labial de los dientes está íntimamente ligada al desarrollo esquelético y ambas relaciones determinan la armonía de los arcos dentarios. Se estima primero la relación dentolabial superior, en los tres planos de referencia espacial. El conjunto de los seis dientes anteriores superiores puede orientarse más arriba o abajo, más afuera o adentro y alineados a la línea media facial. La línea media es una implicación estrictamente estética. Un sistema masticatorio funcionalmente equilibrado, puede prescindir del alineamiento, sin embargo su establecimiento en la geometría facial, es un objetivo prioritario. El eje axial de los incisivos centrales se dispone de arriba hacia abajo, de adentro hacia fuera y de distal a mesial. Este eje puede ser medido cefalométricamente. La posición labial de los incisivos se aproxima a esa medición. La inclinación axial de los otros incisivos es similar, sin embargo se exhiben las variaciones propias del torque progresivo. La relación dentolabial superior determina la inferior, siempre y cuando haya una buena relación esquelética. La relación funcional entre dientes anteriores, superiores e inferiores, está determinada por las sobremordidas horizontales y verticales que serán señaladas más adelante.
El clínico debe desarrollar una habilidad en el manejo de los aspectos estéticos a fin de alcanzar la relación óptima. El rodillo superior es la maqueta de la futura posición dentolabial, así que conviene determinarla con precisión para evitar rearticulaciones de los dientes artificiales. Las implicaciones estéticas de la articulación de dientes artificiales así como su técnica son descritas en los textos de prostodoncia total. El Dr. Earl Pound,32 describe en su manual de prostodoncia total, las diferentes relaciones dentarias que se aplican a las distintas clases esqueléticas. Su propósito: disponer las relaciones dentolabiales de manera particular a cada relación esquelética, para lograr un óptimo de función. Esta regla puede ser útil en los procedimientos reconstructivos.
Sobremordidas (vertical y horizontal) Las sobremordidas horizontal y vertical determinan la parte funcional del segmento dental anterior. La oclusión de dientes anteriores es una relación llena de eventos neurológicos reguladores de las posturas y movimientos mandibulares. Se entiende por sobremordidas al traslape de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores . Ese traslape ocurre en dos dimensiones del espacio : horizontal y vertical. Por lo tanto es sobremordida vertical , la medida vertical entre los niveles de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores e inferiores (fig. 2.33). Es sobremordida horizontal la distancia horizontal medida entre el borde incisal de los dientes superiores y la superficie labial de los inferiores . La conjunción de ambas sobremordidas forman el ángulo interincisal. Al conjunto de los seis ángulos incisales , se les llama Guía anterior (GA).
Relaciones dentolabiales en prostodoncia total En la prostodoncia total, las relaciones dentolabiales se determinan mediante la orientación del rodillo superior.
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Fig. 2.33. a) Sobremordida vertical; b) sobremordida horizontal; e) ángulo interincisal; d) ángulo desoclusivo.
A
B 500 ,V
a) Temporal derech( b) Masetero derecho e) temporal izquierdo b) Maselero izquierdo
A. Electromiograma hecho durante un movimiento laterotrusivo izquierdo con guarda oclusal provisto de guía anterior y desoclusión anterior y desocusión posterior. La desoclusión posterior fue iniciada e indicada por la línea vertical.
B. Electromiograma hecho mientras el mismo sujeto de la fig. A efectuó un movimiento laterotrusivo derecho con su dentición natural en contacto. Todos los músculos fueron involucrados.
La función oclusal de la GA, es la de crear la separación de los arcos dentarios durante los movimientos excéntricos (Desoclusión). Los caninos derechos, en la transtrusión hacia la derecha (movimiento lateral derecho); el canino izquierdo, para el movimiento lateral izquierdo (transtrusión a la izquierda); y los doce anteriores más los primeros premolares inferiores, para el movimiento protrusivo. Varios autores coinciden en que la dentadura humana natural debe trabajar con el principio de la GA, ya que la atribuyen como función protectora y conservadora de los elementos anatómicos del sistema masticatorio. La GA tiende a verticalizar las trayectorias mandibulares intentando hacer dinámicamente congruentes los trayectos condilares, a los dentarios. La GA es más vertical que horizontal?' Su relación vertical-horizontal es de 2:1. En 1958, A. D'Amico acuñó el término de Guía Canina y estableció que cuando los caninos están en una posición de cierre, los movimientos lateral y protrusivo están limitados por los dientes anteriores, así que cuando el intento es para hacer un movimientos excéntrico, hay una reacción involuntaria cuando los caninos entran en contacto. La reacción, es un inmediato rompimiento de la contracción, por parte de los músculos temporal y masetero; ambos reducen la magnitud de la fuerza aplicada. La longitud de las raíces de los caninos y su estructura anatómica de soporte en el proceso alveolar dan testimo-
nio de la intención de la naturaleza, así como del significado de la función.` La razón por la que el canino es capaz de soportar la fuerza lateral se debe a que biomecánicamente, su posición es la media dinámica entre los trayectos de laterotrusión (trabajo) y de mediotrusión (balance) [Trípode dinámico]; y también, a que la posición canina es la zona más distante de los centros de rotación. Cuanto más lejos se localiza un diente de la zona de acción muscular y de los centros de rotación, menor fuerza puede recibir. Físicamente, las palancas son más eficientes bajo dos condiciones: a) Cuando el brazo de palanca es más largo. b) Cuando la fuerza resultante se localiza cerca del punto de rotación (véase palancas). La causa por la que un diente posterior no puede sustituir al canino obedece a que un contacto en esta zona se convierte en un fulcrum que tiende a balancear la mandíbula precisamente en la interferencia.` Cuanto más posterior es la interferencia, es más severa porque el rompimiento de palanca es más fuerte.' EH Williamson y DO Lundquist, estudiaron el efecto electromiográfico de los músculos temporales y maseteros, cambiando a los mismos pacientes el esquema oclusal.49 En la serie fotográfica WL-1 se muestran los resultados electromiográficos registrados.
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De acuerdo a lo observado en los electromiogramas de la serie WL- 1, se puede concluir que: Sólo cuando la desoclusión posterior es obtenida mediante una apropiada Guía anterior, puede entonces, la actividad muscular ser reducida. La GA, se organiza una vez valorada la relación esquelética y determinadas la dimensión vertical y la relación dentolabial superior, desde la posición condilar de Relación Céntrica. El patrón de funcionamiento horizontal en el adulto, es destructivo; potencializa la fuerza de contracción mus-
cular provocando un deterioro prematuro. El patrón horizontal es típico del paciente bruxista compulsivo quien ha aplanado la GA ocasionando daños en dientes, periodonto, sistema neuromuscular y articulaciones temporomandibulares. Los pacientes con mordidas abiertas, sobremordidas horizontales aumentada, prógnatas, seudoprógnatas y con cualquier relación incisal atípica, poseen patrones de movimiento horizontal. Verticalizar el patrón de funcionamiento, es una meta del tratamiento dental preventivo o correctivo en los pacientes adultos.
D 1500,V
a) Temporal derecho 1 sec
b) Masetero derecho c) Temporal izquierdo b) Masetero izquierdo
E
F 1500 pV
1
sec
a) Temporal derecho b) Masetero derecho c) Temporal izquierdo b) Masetero izquíerao
C. Este sujeto tenía una relativa buena oclusión con pocas interferencias en los movimientos excéntricos. El electromiograma muestra disminución de la actividad en la desoclusión posterior (línea vertical) durante el movimiento laterotrusivo izquierdo.
D. Cuando el guarda fue insertado en el mismo paciente de la fig. C y todos los dientes posteriores desocluyeron (línea vertical). Una dramática disminución en la actividad electromiogáfica fue observada. E. Electromiograma hecho durante un movimiento excéntrico mientras el guarda estaba provisto de guía anterior. La línea vertical indica la desoclusión de los dientes posteriores. F. Con la eliminación de la guía anterior no disminuye la actividad muscular, eléctricamente registrada, en el mismo paciente de la fig. E.
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Cómo debe ser la guía anterior 1 El contacto de los incisivos inferiores contra la concavidad palatina debe ser puntiforme. A menor superficie de contacto la relación funcional es mejor. En realidad existe un espacio de 0.002" entre los bordes incisales y cúspides de los caninos contra las concavidades palatinas. Este espacio es creado por el uso. En un procedimiento de reconstrucción oclusal si dejamos contacto, el espacio virtual se fabricará con el tiempo. El contacto de superficie es típica del paciente bruxista.
Fig. 2.35. Analizando la dirección de los ejes mayores de los centrales inferiores.
La extensión de contacto de los dientes anteriores está en relación al grado de la parafunción y la edad del paciente. 2. La ubicación de contacto de los incisivos se localiza justo a la distancia media entre la gingiva y el borde incisal,48 esto, por supuesto que en pacientes sin retracción gingival (fig. 2.34). Para los pacientes con pérdida de tejido habrá que estimar la posición más conveniente. 3. La relación entre incisivos, dispone un ángulo entre ejes axiales de 150 grados. 4. El eje axial inferior, debe ser perpendicular al radio que hace el arco de cierre del eje intercondilar (fig. 2.3 5). Esto hace que el cierre oclusal a nivel anterior, aplique la fuerza a los ejes mayores de los dientes y haga más eficiente la función.' El instrumento de medición mostrado en las figs. 2.35 y 2.36, es un diseño hecho por W. McHorris y modificado por E. Aguirre Gas, su ejemplo señalado se logró en un articulador Dexter.'
Fig. 2.34. Contacto incisal óptimo (posición en RC). Concepción de William McHorris.
Fig. 2. 36. La dirección de los ejes mayores de los caninos se analizan desde el cóndilo del lado opuesto.
Fig. 2.37. El ángulo desoclusivo puede modificarse.
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El eje axial puede ser modificado mediante tratamiento ortodóntico. En prótesis fija, sólo podrá analizarse su posición a fin de determinar el pronóstico del plan de tratamiento. 5. El ángulo incisal será siempre más abierto en los incisivos centrales, e irá disminuyendo hacia los caninos. 6. La concavidad palatina debe ser curva, para que los impactos de cierre disminuyan su fuerza. 7. El ángulo desoclusivo (fig. 2.3 7) puede modificarse.48 Ya se hizo notar que se pretende hacer congruente el trayecto condilar con los trayectos dentarios. Este fenómeno puede medirse mediante un instrumento especializado',' a fin de arreglar con más precisión, la concavidad palatina (fig. 2.38).
Eventos neurológicos de la guía anterior Experimentalmente se ha comprobado que el hombre es capaz de detectar la presencia de partículas muy pequeñas entre las superficies oclusales de los dientes y principalmente en los dientes anteriores, así como de percibir fuerzas muy pequeñas aplicadas a los mismos. Los receptores localizados en las estructuras de soporte dental y aun en los mismos dientes, junto con las terminaciones propioceptivas localizadas en los músculos, articulaciones y tendones, controlan a través de reflejos complejos, la postura mandibular y los movimientos que efectúan las funciones. Los mecanorreceptores periodontales representan un problema particularmente dificil para su estudio, debido a su inaccesibilidad para una estimulación directa. Hasta que este problema se resuelva, sus propiedades serán conocidas parcialmente; pero esto no significa que la participación propioceptiva del tejido de soporte no pueda ser dilucidada. Posturas mandibulares Las diferentes partes del cuerpo, guardan entre sí ciertas relaciones que constituyen la postura. Las posturas cambian en cada especie y en cada parte del cuerpo. La postura típica del hombre, es la erecta; postura activa que se produce, mantiene y restablece, por medio de los reflejos. Las posturas pasivas son propias de los invertebrados. Los reflejos posturales también llamados reflejos de "actitud". Fueron clasificados por Magnus en: estáticos y estatocinéticos. Los primeros actúan durante el reposo y los segundos intervienen durante el movimiento.
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Fig. 2.38. Analizador de dientes anteriores superiores' montado en un articuladoez' Whip-Mix; Louisville, Kentucky.z Dexter; Indexter, México, D.F.
Es dificil comprender las reacciones del cuerpo cuando intervienen un conjunto de partes y un conjunto de mecanismos neurológicos, así que conviene estudiar reflejos simples, para entender los mecanismos posturales; por ejemplo, en la postura del tronco y el cuello, interviene el laberinto con su sistema tridimensional de los conductos semicirculares y su complejo nervioso (reacciones estáticas generales). Una reacción estática local es una respuesta más simple que facilita el estudio. Un miembro a veces se emplea como instrumento para diferentes fines (rascar, rasguñar, maniobrar, etc.); se mueve libre e independientemente al resto del cuerpo, ésta es una reacción estática local. El miembro a veces se transforma en un pilar fuerte, rígido, capaz de soportar el peso del cuerpo, (reacción positiva de sostén) en un reflejo estático segmentario. Así que los reflejos estáticos de la postura se clasifican en: 1. Reacción estática local. 2. Reacción estática segmentaria. 3. Reacción estática intersegmentaria. 4. Reacciones estáticas generales. Los dos primeros reflejos, interesan la función de un solo miembro o ser bilaterales, en un segmento medular. Los dos segundos, se llevan a cabo en varios segmentos medulares e incluyen reflejos laberínticos y tónicos del cuello. Los reflejos posturales de la mandíbula son estáticos locales y segmentarios al involucrar elementos nerviosos opuestos. Los reflejos estáticos tienen un doble origen: a) propioceptivos y b) exteroceptivo. El SN integra dos tipos de posiciones mandibulares:
1. Posiciones de función: - Posición Postural (PP). - Posición de Oclusión. 2. Posiciones de competencia física: - Posición de máxima apertura. - Posición de máxima protrusión. Las posiciones de función, son estados de actividad continua, mientras que las de competencia física son consecuencia de una función determinada. La mandíbula es una pieza esquelética suspendida de la base del cráneo, fija a las ATMs y sostenida por la musculatura. Su postura antigravitatoria se mantiene y restablece por medio del reflejo miotático o reflejo estático local. La postura es un cambio preparatorio y de inicio a cualquier función de la musculatura esquelética. Dicho desde el punto de vista oclusal, los movimientos mandibulares se inician y terminan desde la PP. Cuando la mandíbula se eleva por la acción de los músculos elevadores se encuentra con el límite rígido que provocan los dientes (oclusión), condición funcional que sólo ocurre con esta pieza ósea del cuerpo. La Oclusión es una posición momentánea y final de un movimiento determinado. Sus funciones son: Mantener la centricidad mandibular. Regula la contracción rítmica sucesiva de la masticación. Apoyar la mandíbula durante el acto deglutivo. Contribuir en el corte de la vía aérea anterior. Contribuir en el proceso de la fonoarticulación. El contacto dentario en el cierre, estimula los mecanorreceptores periodontales, generando una excitación nerviosa que se registra en el bulbo raquídeo. La estimulación sucesiva crea un programa neural capaz de lograr una respuesta muscular que hace que la mandíbula cierre con previsión, en el mismo lugar (patrón de cierre). Entonces el Patrón de Cierre, lo determina la propiocepción periodontal. Es de consideración que el patrón de cierre puede condicionarse a una posición funcional o a una posición ectópica. Y también es de considerarse, que los patrones de cierre pueden modificarse mediante fisioterapia oclusal (guardas oclusales). Cuando el cierre ocurre en dirección vertical (deglución) el arco mandibular se estampa contra el maxilar para hacer el corte de la vía aérea anterior. La mandíbula reconoce su posición de cierre y ocluye con precisión sin necesidad de ajustar el movimiento.
El reflejo de apertura es producido por un estímulo de corta duración. Experimentalmente, la destrucción de tejido suave adyacente y de tejido pulpar no inhiben el reflejo, siendo que la anestesia local sí lo elimina. Este estudio supone que los mecanorreceptores periodontales son los responsables de la respuesta observada. Kawamura y Nishiyama48 investigaron la proyección bulbar de la presión aferente en dientes (presión manual en gatos); encontrando que la mayoría de los lugares en el cerebro donde la respuesta podía ser detectada, fueron excitadas mediante la presión. Cuando la mandíbula ocluye desde una posición excéntrica lateral, durante el ciclo masticatorio (masticación) la trayectoria encuentra el contacto del canino. Este diente supuestamente produce tres fenómenos: 1. El canino colocado justo en el medio dinámico entre los trayectos de mediotrusión (balance) y laterotrusión (trabajo), ubica la zona donde los músculos masticadores, reducen su intensidad contráctil y por lo tanto su fuerza. 2. La verticalidad de la concavidad palatina, va incrementando la fuerza, a medida de que se aproxima a la oclusión céntrica. 3. El contacto propioceptivo del canino regula el patrón de cierre excéntrico, organizando el deslizamiento intercuspídeo en el cierre logrando la confluencia del ciclo masticatorio a la zona de oclusión. Los dientes posteriores tienen diferente calidad propioceptiva, ellos detienen el cierre y mantienen la posición.
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INSTRUMENTACIÓN (SEMIAJUSTABLE)
articulador utilizado) y sus indicaciones en distintos procedimientos odontológicos.
Luis MAGAÑA AHEDO
En el año de 1887 J. Bixby sugiere por vez primera un mecanismo para transportar los modelos del paciente al articulador. Antes de este tiempo, el montaje de modelos era una técnica arbitraria y no es sino hasta principios del siglo XX que George Snow introduce su arco facial cuya popularidad se extendió hasta la década de los cuarenta. El arco facial de Snow según la idea de Bixby, relacionaba la posición condilar arbitraria con las arcadas dentarias y carecía de un plano de medición y una constante para relacionar los modelos en el articulador. El desarrollo de estas últimas condiciones de diseño, las logró Wadsworth quien además diseñó y manufacturó un articulador con guías condilares ajustables. Todos estos elementos constituyeron el Arco Facial Estático que cuarenta años después fue revolucionado por Charles E. Stuart con el diseño del articulador WHiP-Mix. Los diseños que se destacan en este arco facial son: El uso de las olivas para la localización de los centros de rotación y el Nasion para la obtención del plano de referencia a partir del borde infraorbitario. Estos elementos han sido tan populares que su uso se ha perpetuado en casi todos los diseños manufacturados desde los sesenta, hasta hoy. En 1925, Beverly B. MacCollum con auspicio del grupo GNATOLÓGICO DE CALIFORNIA, desarrolla el Arco Facial Cinemático con el propósito de localizar el eje intercondilar verdadero y poder efectuar la pantografia. Actualmente, su principio es aplicado a las dos únicas instrumentaciones ajustables en el mundo: STUART y DENAR así como a los articuladores ajustados por Pantografia Sagital: GERBER, TMJ, PANADENT, SAM y WHIP-Mix 8200.
El articulador dental La Odontología Restauradora, es uno de los ejercicios de mayor demanda en la práctica dental. Las tareas que de esta disciplina requieren del apoyo que brinda el desarrollo moderno de equipo, materiales e instrumentos. De estos últimos, el articulador dental es una herramienta de aplicación invaluable cuando se trata de restaurar o corregir la oclusión dental. En el articulador se pueden construir dentaduras completas, dentaduras parciales, prótesis de coronas y puentes extensos; así como, realizar el análisis funcional de las denticiones natural y artificial. En el cuadro 2.4 se encuentran relacionados el tipo de montaje (o de
"Hay que darse cuenta que los articuladores no tienen cerebro. Incluso comprando el mejor de los instrumentos del mercado, éste no tiene posibilidades mágicas y ningún milagro va a ocurrir cuando se trabaja con él. Una de las mejores analogías con el articulador, es el microscopio. Si no se conocen las bases de la histología, bacteriología, etc.; aun con el mejor microscopio y el más fino de los aumentos, sólo se verá una preparación coloreada que no servirá para el diagnóstico. Esto sería el equivalente a mirar un caso ya montado en el articulador. Este casi no sería significativo para nosotros, si no conociéramos la ciencia de la oclusión".*,'
El arco facial en la instrumentación semiajustable El arco facial es un transportador de relaciones dentocraneales que orienta los modelos de estudio o trabajo del paciente en el articulador (duplicador de posición y movimientos); el arco facial registra una relación antropométrica real, que hace fidedigno el movimiento mandibular. En el rango de los articuladores semiajustables, el grado de reproductibilidad posee la tolerancia suficiente para lograr diagnósticos y tratamientos con precisión. El arco facial posee tres mecanismos que lo hacen del rango de los semiajustables. Estos pueden cambiar de forma, materiales y diseño pero no en sus principios. El propósito de registrar y transportar relaciones dentocraneales es factible mediante los siguientes sistemas: 1. Sistema para localizar los cincos centros de rotación, (eje intercondilar, ejes verticales y ejes sagitales). 2. Sistema para registrar plano horizontal de referencia (plano eje-orbitario). 3. Sistema para posicionar tridimensionalmente las arcadas en el espacio. Estos sistemas y mecanismo del arco facial, están generalmente diseñados para registrar promedios y facilitar su manejo; tal es el caso del mundialmente popular quick mount de la empresa WHiP-Mlx, diseñado por CE Stuart, quien introdujo al diseño de los mismos, el Nasion y las Olivas. Dicho de otro modo, el arco facial posee, olivas para localizar centros de rotación; tercer punto de referencia, para localizar plano horizontal de referencia (nasion o infraorbitario); y una horquilla, que registra la posición espacial de las arcadas.
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Tipo de ejercicio
A
B
C
D
E
Diagnóstico protésico rutinario ............................ . ..................... ........x Diagnóstico protésico con alto grado de dificultad... ................................................... .................... ..................... .........x Análisis oclusal funcional ...... ................... ........... .. ........... .......... ........ ............. ....... ..x Encerado oclusal diagnóstico .......... ................... ... ............... .... .. .......... .... .......
.... ....x
Diagnóstico quirúrgico ortognático ....................... .................... . ............ ........ ........ ......... .... ........... x Diagnóstico ortodóntico........................................ ..................... .................... .........x Evaluaciones transoperatorias ortodónticas .... ...... ....... .............. .... .....x Manufactura de provisionales ...... .................... ..... .......... x Manufactura de coronas individuales ....... ............. ........ ..x Manufactura de puentes parciales posteriores ....... .... .................. . ........x Manufactura protésica de arcada o arcadas en segmentos posteriores ........... ....................... ..................... ................. .... ......... Organización de la oclusión de dientes anteriores ..................... ..................... .................... ........x Manufactura de prótesis total con dientes de acrílico o porcelana ....... .... ......... ........... ....... ............. ........ ......... x Manufactura de prótesis total con caras oclusales metálicas .............. ........ ...................... .................... . ..................... ......... x Diseño de prótesis parcial removible ........ ............ ........ ............. ......... x Manufactura de pónticos de plástico para removibles................................................ .........x Procedimientos de investigación....... ............. . ...... ...... « ..... . ....... ............ . ... .... ..................... ... ... .............. ............ X Procedimientos de enseñanza...... .......................... . ... . ................ . .................... .. . .................. .................... - .... - ..... X Abreviaturas: A. Antagonizador de bisagra o vertical; B. Articulador promediado; C. Articulador semiajustable; D. Articulador ajustable con pantografia a plano sagita]; E. Articulador totalmente ajustable.
Cuadro 2.4. Tipo de articulador a utilizar (montaje) y algunas de las rutinas en que están indicados los distintos tipos.
El arco facial del tipo quick mount fue concebido en mite medir las piezas esqueléticas para evaluar sus posiel ámbito de la Prostodoncia; y es hoy por hoy, el sistema bles cambios. de elección de casi todos los diseños semiajustables en el mundo. El quick mount tiene la limitación de no poder Sistema de registro de los centros de rotación registrar ninguna relación medida, todas son promediadas por lo que no es la mejor elección en los diagnósticos ortodóntico, ortopédico y quirúrgico ortognático. Es preciso que, antes de abordar el tema y dar la explicaLos arcos facial con ajustes, adaptan sus sistemas de ción racional del cómo se localizan los centros de rotación, registro a la precisa antropometría del paciente, lo que per- se entienda que por el simple acto de ubicar las olivas del
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arco facial en los meatos auditivos, la maniobra registra los centros de rotación. Sugerencia: revise el capítulo de fisiología del movimiento mandibular. El primer propósito del arco facial es determinar la posición del eje de apertura y cierre de la mandíbula (eje intercondilar) el cual tiene dos objetivos: a) Fijar los puntos de referencia para lograr la transportación de la cabeza del paciente al articulador. b) Usar esos mismos puntos para determinar el plano horizontal de referencia. El arco facial se orienta a la cara del paciente, adaptándolo a puntos de referencia físicos, localizados o medidos. Estos puntos de referencia son: a) los extremos terminales del eje intercondilar, uno a cada lado de la cara, y; b) uno en la zona anterior (borde infraorbitario). En la localización de un eje exacto, los extremos terminales se marcan con puntos sobre la piel del paciente. En la instrumentación semiajustable, la ubicación de la oliva, registra un valor promedio y confiable. Los ejes verticales están representados por los cóndilos que guían la rotación lateral de la mandíbula. Algunos semiajustables varían su anchura condilar a valores del tipo: largo, mediano y corto. Actualmente la tendencia en uso, es fijar la distancia intercondílea a 110 mm que es el valor correspondiente a: mediano. Los ejes verticales son localizados con las olivas del arco, midiendo la distancia entre ellas. De los valores del quick mount se estima que entre 12 y 13.5 cm de anchura, se promedia el valor mediano; a más de 13.5 cm se promedia el largo; y a menos de 12 cm se promedia la distancia corta. Dicho de otra forma, la anchura facial del paciente determinada por las olivas, establece la posición de los ejes verticales. Finalmente los ejes sagitales, por principio físico son una consecuencia de los anteriores. Físicamente sólo es posible ubicar el eje sagita] en la intersección de los dos anteriores, de modo que los tres se intersectan en un punto para determinar los movimientos rotatorios de la mandíbula.
Plano horizontal de referencias (plano eje-orbitario) Muchas de las modificaciones hechas en dientes y arcadas pueden ser medidas, por consiguiente necesitamos un plano de referencia para lograr calibrarlas. Ese plano se extiende desde el eje intercondilar de uno y otro lado de la cara
hasta un tercer punto en la zona anterior denominado tercer punto de referencia que deberá ubicarse en el borde infraorbitario derecho del paciente. Esta es la razón por la que el plano horizontal se referencia en un articulador es llamado plano eje-orbitario. Es conveniente hacer notar que este plano no es el de Frankfort, ya que éste se extiende del punto cefalométrico porion al borde infraorbitario y por tanto, serán divergentes en sentido posterior. El nasion, es un punto cefalométrico que se usa para registrar el borde infraorbitario, con un aditamento llamado asimismo, Nasion. Como ya se dijo, ésta es una aportación de CE Stuart quien aprovechó la curvatura que hacen, la articulación de los huesos frontal con los nasales para apoyar el aditamento y facilitar el manejo. Este "nasion" tiene una dimensión fija de una pulgada entre el centro de apoyo y la ranura que fija el arco; ésta es la distancia promedio que existe entre el nasion y el borde infraorbitario. Recientemente, la casa IvocLAR introdujo un Nasion ajustable, que da la dualidad de facilitar el manejo y adaptar el registro al biotipo craneofacial. Cuando el ejercicio a realizar, comprometa discrepancias severas de crecimiento, será preferible usar arcos faciales ajustables aunque el articulador sea promediado.
Orientación espacial de las arcadas El plano de cierre en un adulto, tiene una disposición compleja; no es recto ni tampoco semicircular, no posee parámetros geométricos perfectos o exactos. El plano de cierre del adulto tiene una disposición espiral muy caprichosa, determinada por: 1. El movimiento articular, compuesto de rotaciones y traslaciones. 2. La forma ósea de la cavidad glenoidea, que determina el tipo de rotación y traslación para cada individuo. 3. La mezcla de movimientos articulares derechos e izquierdos. 4. El crecimiento y desarrollo craneofacial. 5. El biotipo craneofacial. Ese plano de cierre o plano oclusal, mantiene una relación de posición con el complejo articular, es específica para cada cráneo y, se registra cuando el paciente ocluye en la horquilla del arco facial. Además, al registrarse , queda automáticamente orientado el plano eje-orbitario.
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El arco facial no sólo registra una relación antropométrica y orientación real, hace también que la reproducción de los movimientos sea verdadera. Esta razón, explica el por qué pueden ser confiablemente usados los promedios de un articulador.
TOMA DEL ARCO FACIAL (ARTROMAX) Y TOMA DE REGISTROS OCLUSALES
Fig. 2.39. El arco facial nos auxiliará a transportar de manera precisa al articulador, los puntos anatómicos de referencia y la posición en que se encuentra orientado el maxilar superior. El arco facial es indispensable para hacer el montaje del modelo superior. Para el montaje del modelo inferior, nos serviremos de los registros oclusales.
Procedimientos preoperatorios Para la toma del arco facial: a) Cubra la horquilla del arco facial con cera rosa, procurando duplicar el espesor en la zona anterior, ya que como la apertura mandibular es radial, siempre habrá menos espacio en la zona de los molares (fig. 2.39). b) Inserte los estiletes en los portaestiletes del brazo lateral, y fíjelos en posición céntrica a partir de las escalas milimetradas (fig. 2.40).
Fig. 2.40.
Procedimientos clínicos Para la toma del arco facial: 1. Una vez realizados los dos pasos anteriores, reblandezca la cera en agua caliente o a la flama, introduzca la horquilla a la boca orientándola al perímetro de la arcada superior y a la línea media, pida al paciente que muerda con suavidad sólo para sostener la horquilla. Rectifique la orientación de la barra frontal y cuando esté satisfecho pida al paciente que muerda con firmeza a fin de general el registro (fig. 2.41). Rectifique con pasta zinquenólica. 2. Inserte el brazo lateral en la barra frontal, deslizándola hacia adentro para ubicar la oliva en el meato auditivo (fig. 2.42). Sostenga la oliva contra el tragus, y paralelice el estilete a la barra frontal fijándola a la misma (figs. 2.43 y 2.44). Repita operación con el brazo del lado contrario (fig. 2.45).
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Fig. 2.41. Horquilla y barra frontal orientadas en la boca y cara del paciente.
Fig. 2. 42. Imagen que muestra cómo se lleva el brazo lateral a la barra frontal.
Fig. 2.43. Imagen que muestra cómo se fija el brazo lateral.
Fig. 2. 44. Brazo lateral fijo con el estilete paralelo a la barra frontal
Fig. 2. 46. La varilla vertical posee una ranura intermedia que señala la posición donde será fijada.
Fig. 2. 47. Retirando el arco facial de la cara del paciente.
Fig. 2.48. Imagen que muestra los estiletes liberados de los meatos auditivos. Fig. 2. 45. Imagen que muestra los dos brazos laterales fijos.
3. Registre el tercer punto de referencia, fijando la varilla vertical en la marca correspondiente (fig. 2.46). 4. Afloje los prisioneros de los estiletes y desplácelos hacia fuera para que las olivas desalojen los meatos auditivos (fig. 2.47). Repita la operación con el estilete del lado contrario (fig. 2.48). El arco de la cara del paciente (fig. 2.49).
Fig. 2. 49. Forma correcta de retirar el arco facial.
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Para la toma de registros oclusales: Como ya se mencionó, el modelo inferior se relaciona con el superior, por medio de un registro intermaxilar. Este registro puede ser de dos tipos: 1. Registro de relación céntrica , que debe ser aplicado en los siguientes casos: - Reconstrucción oclusal de arcadas completas (superior y/o inferior). - Procedimientos de reconstrucción oclusal que requieran la modificación de la posición mandibular. - Análisis oclusal funcional. - Diagnóstico protético. - Diagnóstico ortodóntico. - Ensayo quirúrgico ortognático. - Diagnóstico ortopédico. - Ensayos pedagógicos. 2. Registro de oclusión habitual , que puede ser aplicado en los siguientes casos: - Procedimientos de reconstrucción oclusal no extensos y que no justifiquen la modificación de la oclusión del paciente. - Procedimientos protéticos simples. - En ausencia de signos y síntomas de Oclusión patológica. De lo anterior, deducimos que la Relación Céntrica es también una posición de registro. En el articulador, esta posición se representa por un punto de rotación generado por los cóndilos mecánicos. Por su propia rigidez, la posición es estable en el articulador. En el paciente pueden haber variaciones, que el clínico debe registrar. Expresado en otra forma, la relación céntrica puede ser mal registrada, sobre todo en casos de inestabilidad articular. La RC coincide con la posición terminal de bisagra. Si observamos un trayecto pantográfico ya sea de la apertura, protrusión o lateralidad, en su dirección de retorno; geométricamente el trayecto termina atrás y arriba (figs. 2.12 y 2.13); de aquí, la definición de BB McCollum sobre la RC: "Relación Céntrica es la posición más superior, posterior y media del movimiento condilar". Esta posición debe estar soportada por la oclusión dental a fin de evitar cambios estructurales e inestabilidad articular (fig. 2.14). Si observamos la representación diagramática de los movimientos límite en el plano sagital (banana de POSSELT),
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también apreciaremos que el retorno de la máxima apertura al cierre total, termina en un punto extremo superior limitado por los dientes. El retorno de la máxima protrusiva al cierre total, termina en un punto extremo posterior, limitado también por los dientes. Este punto terminal (más atrás y más arriba), de la máxima intercuspidación, debe ser concordante al punto extremo (atrás y arriba) de la RC condilar, a fin de optimizar la relación dentocraneal que proporcionará la estabilidad articular. Como en la mayoría de los casos clínicos, los dientes no coinciden con la RC condilar (discrepancia oclusal); entonces los montajes diagnósticos se realizarán en RC, para efectuar un plan de tratamiento. La modificación de la oclusión, implica un ejercicio técnico complejo, con riesgos y responsabilidades que van más allá de la práctica general. Técnica para el registro de RC: Para obtener el mejor resultado en el registro de RC, conviene que se haga terapia neuromuscular previa, que induzca al paciente a una relajación muscular y que el dentista entrene la maniobra antes de hacer el registro final. El registro se logra interponiendo un material plástico entre los dientes, generalmente es cera dura. El registro de cera es inestable, por lo que prácticamente hay que usarlo inmediatamente después de fabricado. La cera dura es buen material pero el dentista deberá tomar sus precauciones para evitar fallas. Una segunda opción es la cera con residuo de aluminio (aluwax), que brinda una dureza extra que conviene a estas tareas. Otra opción, son los registros duros de lámina de aluminio como el registro PANADENT, diseñado por Robert Lee. Este registro es una lámina rígida de aluminio a la que se le colocan gotas de modelina (tabbites), que se distribuyen sobre la lámina de aluminio para estabilizar los contactos dentarios. Este tipo de registro es muy estable, pero con el inconveniente de ser poco adaptable para mordidas profundas donde hay que recortarlo para adaptarlo correctamente. Cualquier técnica puede ser efectuada con precisión, siempre y cuando el operador sepa lo que está haciendo. El registro de cera: - Reblandezca una hoja de cera rosa dura calibre 1.5 mm en agua caliente (puede hacerse a la flama); en el agua es más uniforme el calentamiento. - Doble uno de sus extremos para duplicar el grosor en la zona de los dientes anteriores, y estampe el modelo de estudio o trabajo contra la cera.
Corte la cera al ras de las huellas dentarias. Refuerce con una tira de cera, el centro de registro. Selle las costuras con una espátula caliente (espátula N° 7). Lleve el registro al arco superior y sosténgalo de ambos lados con los dedos índice y pulgar. Guíe la mandíbula a RC con firmeza (no aplique fuerza) buscando la posición terminal de bisagra y estampe la mandíbula contra la cera creando huellas poco profundas. El registro no debe presentar perforaciones.
Fig. 2.51. Vista posterior del articulador con el arco facial conectado.
Procedimiento de laboratorio 1. Conexión del arco facial al articulador Ajustes a desarrollar: a) Fije el resorte de céntrica (fig. 2.51). b) Incline las cajas glenoideas a 30° (véase, fig. 2.52). c) Coloque el vástago incisal en posición de 0° (fig. 2.53). La perforación con que exprofesso cuentan cada una de las olivas del arco facial, serán a continuación adaptadas a su respectivo perno de conexión en el articulador (fig. 2.54). Iniciando así, la conexión del arco facial al articulador. La adaptación de las olivas a los pernos de conexión (fig. 2.50) se logra al aflojar los tornillos que aseguran los estiletes milimetrados que tiene en uno de sus extremos a las olivas (el otro extremo es puntiforme ). Es necesario ahora, centrar el arco facial, céntrelo usando las escalas milimetradas de los estiletes . Los milímetros desplazados de la marca central en el estilete de un lado , tendrán que ser compensados y empatados o igualados , en el estilete del lado contrario (figs. 2.54 y 2.55).
Fig. 2. 52. Caja glenoidea Fig. 2. 53. Vástago incisa!, derecha, inclinada a 30°. colocado en posición de T.
Fig. 2. 54. Vista posterior de la conexión del arco facial. El perno de conexión penetra en la cavidad de la oliva para fijar el arco.
Fig. 2.50. Vista frontal del articulador mostrando los pernos de conexión.
La varilla vertical , que nos había registrado el tercer punto de referencia, será usada ahora para dar estabilidad a la conexión del arco facial . Fije la varilla vertical del arco en la marca correspondiente (fig. 2.25), y a 90° en relación a la mesa de trabajo (fig. 2.56).
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Varilla vertical ubicada en la ranura intermedia, que señala la posición donde será fijada. Fig. 2. 58. Vista lateral del articulador con el modelo superior montado.
Una vez endurecido el yeso (fig. 2.58), retire el arco facial; el caso estará listo para montar el modelo inferior. La figura 2.58 muestra al articulador con el modelo superior montado y el vástago incisal a 00. 3. Montaje del modelo inferior: Fig. 2 .56. Vista anterior de la conexión. Las varillas verticales están posicionadas a 90° en relación a la mesa de trabajo.
2. Montaje del modelo superior: Una vez que se ha conectado el arto facial al articulador, y con el resorte de céntrica activado ; abra la rama superior del articulador y coloque el modelo superior sobre el registro oclusal de la horquilla del arco facial, asegurándose de su correcto asentamiento (fig. 2.57). Prepare el yeso de montaje y cubra el modelo y la platina de montaje (la cual debe estar asentada sin interferencias en la rama superior ). Cierre la rama superior y haga las adiciones de yeso que sean necesarias.
Ajustes a desarrollar: a) Mantenga la inclinación de las cajas glenoideas en 30°. b) Asegure la céntrica del instrumento, contra la expansión por fraguado del yeso, usando unas ligas o elásticos que mantengan cerradas las ramas superior e inferior del articulador. c) Incremente la dimensión vertical del instrumento con el vástago incisal 4 mm; a fin de compensar el grosor del registro. d) Invierta el articulador (fig. 2.59) y en esta posición: 1. Coloque el registro interoclusal (Registro de Céntrica) con extremo cuidado para no deformarlo. 2. Relacione el modelo inferior al registro y asegure su perfecto asentamiento. 3. Fije el modelo a la platina de montaje, de la misma forma que se hizo con el superior. La técnica de montaje que se ha descrito usa los siguientes promedios:
Fig. 2.57. Coloque el modelo superior sobre el registro de la horquilla y asegúrese de su correcto asentamiento.
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Distancia intercondilar de 110 mm (equivalente al valor: mediano). Inclinación del trayecto condíleo a 30°. Curvatura de la eminencia articular a 3/4 de pulgada. Desplazamiento lateral progresivo (movimiento de Bennett) de 7°.
Fig. 2.59.
Fig. 2. 60. Vista lateral del articulador con los modelos de diagnóstico montados.
4. Ajuste de las Trayectorias Condilares El ajuste de las trayectorias condilares se puede lograr de dos maneras:
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a) Con pantografia, en el articulador totalmente ajustable. b) Con registros de relación excéntrica (check bites) en el articulador semiajustable.
Si el montaje es confiable, estamos listos para el ejercicio a que dé lugar. La fig. 2.60 muestra los dos modelos una vez que han sido montados en el articulados.
El método de registros de relación excéntrica puede ser hecho con un registro protrusivo , si los ángulos de Bennett son promediados; o dos laterales, si el ángulo de Bennett es ajustable. En la Instrumentación ARTROMAx se usa el registro excéntrico protrusivo.
Desarrollando los siguientes pasos: 1. Prepare un registro de cera similar al de RC, pero esta vez con el grosor de la zona posterior aumentado. 2. Llévelo a la boca del paciente y hágalo protruir hasta la posición de máxima protrusión; pida al paciente que muerda con fuerza. En ese momento las huellas oclusales registran la posición protruida del cóndilo. 3. Coloque las cajas glenoideas del articulador a 100. 4. Lleve el registro de cera al montaje y haga coincidir las huellas del registro protrusivo. 5. Los cóndilos descienden y se deben inclinar las eminencias del articulador, hasta hacerlas tocar las esferas condílas; fije los prisioneros de las cajas glenoideas.
Verifique clínicamente que las relaciones intermaxilares y los movimientos mandibulares sean fidedignos.
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OCLUSIÓN ORGÁNICA
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
La oclusión orgánica (00) es aquella que reúne biomecánicamente las tres estabilidades (fig. 2.6 1) necesarias para su preservación: 1. Estabilidad anterior. 2. Estabilidad oclusal. 3. Estabilidad articular. De no existir en forma natural, es necesario incorporarlas a la oclusión que se trate de reconstruir, previa rehabilitación. La Oclusión Orgánica natural o reconstruida debe permitir los movimientos, las posiciones, las relaciones, y las funciones propias del sistema gnático, sin ninguna restricción. Para suprimir una Oclusión Patológica es necesario conocer las características propias de una 00. Éstas, y las tres estabilidades requeridas, serán la clave y meta para devolver la fisiología perdida, deteriorada o insuficiente.
Topografía oclusal La topografía oclusal de una 00 se conserva durante toda la vida del paciente; es por ello que debemos conocerla muy bien para poder incorporar sus características a aque-
Fig. 2. 61. Características complementarias de la estabilidad en la oclusión orgánica.
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llas oclusiones patológicas que le perdieron o que están en fases deteriorantes. La naturaleza, privilegió a un reducido número de personas con una oclusión orgánica; de ellas, hemos aprendido y copiado sus características, para poder reconstruir una gran mayoría de casos. La oclusión orgánica, es común denominador para todas las especialidades de la odontología que bregan con ella. La Oclusión Orgánica puede incorporarse sin dificultades en la Ortodoncia, en la Ortopedia Maxilar, en la Cirugía Ortognática, en la Parodoncia, en las Prótesis, y en el ajuste oclusal por desgaste mecánico. El cambio morfológico de las superficies oclusales obedecerá a causas no naturales como son el trauma, el desgaste, la caries, los procedimientos iatrogénicos. Como se apuntó en el tema de Oclusión Patológica, la morfología de los dientes naturales no es per se, causa de la mayoría de los problemas; sino que son las adversas relaciones posicionales de los dientes superiores sobre los inferiores, cuando la mandíbula se aproxima a su cierre oclusal, lo que crea una parte de los problemas de oclusión. Para reconstruir una oclusión protésicamente, no sólo deben incorporarse los elementos mencionados sino que también deben aparecer los factores Fijos y los Modificables de la oclusión, inteligentemente incorporados por medio de sus leyes, normas y determinantes. La Oclusión Orgánica es oclusión natural. Del estudio de estas oclusiones se ha derivado el conocimiento y aplicación de sus características sobresalientes: concepto cúspide-fosa, tripodismo, desoclusión canina y protrusiva, estabilidad triple, etc. La 00 es mejor y siempre preferible, que la llamada Oclusión Balanceada, entre otras causas, porque las cúspides palatinas de los premolares y molares ocluyen en fosas, y no entre crestas marginales, empacando alimentos fibrosos interproximalmente. Con la Oclusión Orgánica podemos elaborar superficies oclusales más reducidas, para que reciban las fuerzas oclusales alineadas con los ejes mayores de los dientes, en un arreglo cúspide-fosa. Con la Oclusión Orgánica podemos eliminar las fuerzas tensionales laterales sobre molares y premolares, facilitando la acción de desocluir, y haciendo que recaiga sobre los dientes anteriores. La Oclusión Orgánica es la que mejor armoniza con el mecanismo músculo-condilar. La biomecánica es la mejorjustificación para la creación de una 00. Para obtener una biomecánica inmejorable fue necesario comprender y conocer cada detalle de la topografía oclusal y su relación con los movimientos mandibulares. En 00 deseamos que
Fig. 2.62. Concepto de trípode. Estos molares en oclusión, vistas en el plano frontal, muestran 2 de los 3 contactos posibles de cada cúspide, apreciándose: contactos A y B en la cúspide vestibular del molar inferior; y contactos By C en la cúspide palatina del molar superior. De manera analógica, las esferas, vistas en el plano horizontal, muestran los 3 puntos de contacto (en diferentes elementos estructurales) con que se enfrentaría una cúspide al encontrar una fosa.
la Oclusión Céntrica (OC) se verifique cuando los cóndilos guardan la posición más superior, más posterior y media dentro de sus cavidades glenoideas (RC). Cuando la oclusión está bien organizada, cada cúspide tendrá su fosa correspondiente y antagonista para hacer el contacto interoclusal. Este contacto deberá ser como un trípode; es decir, que cada cúspide haga contacto con tres puntos de la fosa correspondiente (concepto de trípode ); lo anterior se puede comparar a los contactos puntiformes entre cuerpos esféricos (fig. 2.62). Estos contactos interoclusales se realizan consultando los movimientos excéntricos de las cúspides , para permitir que éstas "viajen" desde Céntrica hacia laterotrusión o hacia mediotrusión, a lo largo de senderos proporcionados por los surcos oclusales; éstos se encuentran situados de tal manera que no permiten la fricción o el choque . Consultando los movimientos mandibulares podremos determinar: a) la dirección de las crestas y de los surcos oclusales; b) la altura de las cúspides y la profundidad de las fosas; y c) determinar la concavidad de los dientes anteriores superiores. Con un instrumento ("articulados") que reproduzca mecánicamente el complejo articular y en el cual podamos establecer relaciones cráneo-mandibulares semejantes a las
del paciente, podremos vincular cada elemento de oclusión con principios mecánico-fisiológicos verificables. De esta manera ha sido posible integrar y relacionar el mecanismo bucal bajo leyes, axiomas y postulados mecánicos, físicos y geométricos, que se aceptan como irrefutables. Puede decirse, sin temor a contradicciones serias, que se ha resuelto la integración de la oclusión y que debe considerarse este estudio y su aplicación, como una ciencia. La Oclusión Orgánica ha ayudado grandemente a la Periodoncia, a la Ortodoncia y a la Prostodoncia; en esta última, la ferulización por grupos ha permitido estabilizar dientes móviles, la Oclusión Orgánica origina un medio ambiente que favorece la estabilidad y la reparación de los tejidos afectados. Es incalculable el valor de la ortodoncia para conseguir mejores relaciones de los dientes para prótesis. Ella nos permite:
a) hacer menos mutilantes las reparaciones; b) hacer más favorable la tensión sobre los dientes; c) mejorar las relaciones periodónticas; y d) producir resultados estéticos. En prostodoncia total, los pacientes han sido beneficiados por el uso de caras oclusales metálicas , aplicando los mismos principios de oclusión y desoclusión que se usan para prótesis fija y para ajustar la oclusión por desgaste mecánico. La aplicación de estos principios sobre las prótesis que han sido colocadas sobre los implantes intraóseos, protegerán y conservarán el enorme esfuerzo protésicoquirúrgico involucrado en su realización. En prostodoncia, las dentaduras parciales y los puentes removibles realizados con estos principios, han eliminado, particularmente en la relación periodontodiente, el uso de los llamados rompefuerzas (stress-breakers) entre la silla y los soportes.
Desoclusión Cuando se estudia oclusión, debe conocerse también la importancia de la desoclusión. La desoclusión fisiológica resulta de: 1. la apertura de la mandíbula por acción muscular y gravitacional; 2. la inclinación y curvatura de la eminencia articular; y 3. las sobremordidas verticales de caninos e incisivos.
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El concepto de la Oclusión Orgánica nació y se derivó, del estudio de las características sobresalientes de las caras oclusales y de las concavidades palatinas, de los dientes anteriores de dentaduras naturales en buen estado y en sujetos vivos. El estudio de tales oclusiones nos muestra cómo deben colocarse las cúspides para que funcionen mejor y duren más. El odontólogo puede copiar estas características al reconstruir una boca, consultando primero de los dictados de los movimientos mandibulares. Estas dentaduras se encuentran generalmente en adolescentes y jóvenes adultos, así como en personas de caras redondas. El odontólogo puede tomar impresiones de ellas, "montarlas" en un "articulador" y estudiar los cierres de los dientes, así como el arreglo de las cúspides en las diferentes excursiones desde Céntrica y hacia Céntrica. De esta manera, se puede apreciar cómo las cúspides se ajustan a las determinantes condíleas; puede observarse también, cómo un paciente incide, corta y tritura sus alimentos. Un estudio como el descrito, enseña más que un libro o cien ilustraciones. Es posible encontrar personas mayores de los setenta años con estas características, que pueden muy bien analizarse. Las cúspides palatinas deben hacer contacto en fosas distales inferiores. Las cúspides vestibulares inferiores lo harán en fosas mesiales superiores. La cúspide que ocluye en una fosa antagonista se denomina cúspide estampadora . La cúspide que no tiene fosa antagonista correspondiente se denomina cúspide cortadora. Son estampadoras: las cúspides palatinas y las vestibulares inferiores. Son cortadoras: las vestibulares superiores y las linguales inferiores (fig. 2.63). La oclusión céntrica (OC) en una Oclusión Orgánica (00) debe llenar tres requisitos:
Fig. 2.64. Plano frontal. Vista posteroanterior (PA) de una oclusión céntrica (OC) en un modelo de estudio.
1. Todos los dientes cierran al mismo tiempo, con el eje intercondilar en su posición más distal. 2. En la excursión hacia oclusión céntrica, las piezas no deben tocarse en ninguna parte y en ningún tiempo. Es decir, las cúspides no deben desviar a la mandíbula, ni guiar su cierre. 3. En un cierre mandibular relacionado céntricamente, cualquier movimiento hacia delante o hacia un lado requiere de una desoclusión inmediata. Esta oclusión céntrica, es la posición de máximo cierre mandibular (fig. 2.64). La posición mandibular fisiológica será aquella en que la Oclusión Céntrica (OC) armonice y se vincule, sin restricciones, con la Relación Céntrica (RC) dando por resultado una Oclusión Céntrica de Relación Céntrica, y por consecuencia una Oclusión Orgánica: OC+RC=00 Cuando la dentadura está en OC, los contactos oclusales son numerosos, pero de reducido tamaño.
Posiciones diagnósticas
Fig. 2.63. Plano sagital. Se observan las 8 cúspides cortadoras (c) y las 10 estampadoras (e) en una dentadura
con todas sus piezas. Lado derecho.
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Las posiciones que requiere la mandíbula para realizar sus funciones biomecánicas deben realizarse sin restricciones. La Oclusión Orgánica marca ciertas posiciones características, que deben conocerse bien e incluirse en las reconstrucciones oclusales, y que sirven también para determinar un diagnóstico y para corroborar tratamientos; son las posiciones diagnósticas. Cuando la mandíbula se proyecta hacia delante y abajo para lograr una posición protrusiva (posición diagnóstica
Una oclusión con estas características permite que la persona use sus piezas por grupos especializados, o todas juntas si así lo desea.
Fig. 2.65. Posición diagnóstica N° 4: protrusiva.
Fig. 2. 66. Posición diagnóstica N°2: laterotrusión derecha.
Podrá hacer contactos iguales, en forma bilateral, mesiodistal y buco-lingualmente en OC; en esa forma se protegen los dientes anteriores. La Oclusión Orgánica es también llamada de protección mutua, porque la persona podrá usar sus incisivos sin colisiones cúspideas posteriores. Podrá triturar alimentos entre premolares y molares sin choques o prematuridades que causen daño en los dientes anteriores. Con alimentos muy demenuzados, podrá confinar el contacto de los posteriores a un solo lado de la boca, y podrá también desgarrar alimentos con el canino, sin tropiezos. Puesto que la masticación se lleva a cabo mientras las piezas inferiores "viajan", es importante que las cúspides estampadoras se deslicen cerca de las cortadoras y que se aproximen momentáneamente, sin tocarse. Las cúspides estampadoras inferiores (vestibulares), se deben deslizar cerca de las cortadoras superiores (vestibulares), sin que haya choques. Las cúspides cortadoras inferiores (linguales) deben deslizarse cerca de las estampadoras superiores (palatinas), pero sin contactos.
N° 4, véase fig. 2.65); está en posición de realizar una función: la incisión. En Oclusión Orgánica, las superficies oclusales deben separarse dejando en contacto, sólo los bordes incisales superiores e inferiores cuando se está en posición protrusiva. En esta posición, los caninos superiores puede llegar a tocar las cúspides vestibulares de los primeros premolares inferiores. El número ideal de contactos incisales es de seis superiores contra ocho inferiores. En la práctica, ese número puede disminuir hasta tener cuatro superiores contra cuatro inferiores, sin perder su funcionalidad y su desoclusión posterior. En Oclusión Orgánica, si la mandíbula hace una laterotrusión derecha (fig. 2.66) o izquierda (fig. 2.67), sólo los caninos deben hacer contacto para lograr esa posición, sin interferencias posteriores. Si la mandíbula hace un movimiento lateral y protrusivo, los incisivos laterales superior e inferior pueden hacer contacto. La única posición mandibular en la que premolares y molares tengan contactos interoclusales, debe ser la de OC + RC (fig. 2.68).
Fig. 2. 67 Posición diagnóstica N°3: laterotrusión izquierda.
Fig. 2.68. Posición diagnóstica N°1: manipulación a RC (RC + OC = 00) u oclusión orgánica.
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Es también importante que cada cúspide estampadora tenga relaciones íntimas o de proximidad con los surcos antagonistas en la laterotrusión, pero que no haga contacto en el "viaje" hacia su fosa: 1. Las cúspides estampadoras inferiores en la mediotrusión, balancean sobre surcos oblicuos superiores (palatinos), cuando el lado opuesto está en laterotrusión; 2. Las cúspides estampadoras inferiores, trabajan sobre surcos bucales transversos superiores y balancean sobre surcos oblicuos palatinos; y 3. Las cúspides estampadoras superiores trabajan sobre surcos transversos linguales inferiores y balancean sobre surcos oblicuos bucales inferiores. Toda cúspide estampadora requiere de tres surcos: uno para la laterotrusión; otro para la mediotrusión y otro para la protrusión. Estos surcos deben estar en concordancia con las direcciones en que "viajan" las estampadoras. Estos senderos de las cúspides son las resultantes de la posición craneal de las piezas dentarias (distancia de una pieza en relación a sus ejes condíleos y al plano sagital). Y de la naturaleza de los movimientos traslatorios condilares. La altura de las cúspides y la profundidad de sus fosas está regida por los Factores de la Oclusión Orgánica, que a su vez están determinados por los movimientos mandibulares. La oclusión orgánica es protectora en esencia. Cuando los premolares y molares se llevan a una Oclusión Céntrica vinculada con la Relación Céntrica, protegen a los incisivos y caninos; los caninos protegen a premolares y molares haciendo una desoclusión inmediata, los incisivos, mediante una pronta desoclusión, separan las premolares y molares. El diseño, el arreglo y los movimientos interrelacionados de las restauraciones inferiores contra las superiores, demandan una mecánica de alto grado. Hermanar materiales inertes con tejidos vivos es una tarea que requiere conocimientos, juicio y habilidad. Para que las restauraciones de una reconstrucción sean duraderas deben: 1) evitar fracturas de las piezas; 2) preservar la integridad de la pulpa dentaria y, 3) no dañar al parodonto. La mecánica del diseño es de primordial importancia. Las cualidades de duración, de las cúspides de la restauración y las de sus antagonistas, dependen del buen diseño biomecánico con que se hayan hecho. La colocación orga-
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nizada de las cúspides debe ser una respuesta a la dinámica mandibular. Las formas que siguen un patrón acorde con la mecánica, resisten mejor el desgaste.
Desoclusión canina Cuando los caninos superiores están en una posición oclusal y ósea correctas, los movimientos lateroprotrusivo y el protrusivo está limitado, de tal suerte, que cuando se hace el intento de mover la mandíbula lateral o protrusivamente, interviene una reacción involuntaria cuando los caninos opuestos se tocan. Esta reacción refleja consiste en un rompimiento inmediato de la tensión de los músculos temporal y masetero, eliminando o inhibiendo la magnitud de la fuerza aplicada y logrando una desoclusión posterior óptima. La longitud de sus raíces y la estructura anatómcia de la base ósea de soporte, dan testimonio de la intención de la naturaleza para su función específica. "Esta relación funcional permite los impulsos propioceptivos del periodonto de los caninos, y los transmite a los receptores musculares para asegurar la posición de descanso cuando se hace el intento de llevar a la mandíbula a relaciones excéntricas".
A. D`Amico Los caninos superiores evitan que las cúspides de los premolares y molares choquen en las excursiones laterales (latero y mediotrusiones). Si las cúspides de los molares y premolares no están colocadas en armonía con los movimientos mandibulares, los caninos se desgastarán rápidamente (en seis meses pueden verse desgastados). Puesto que los caninos son fácilmente desgastados, necesitan protección, y ella la obtienen, en protrusiva, de los incisivos; y en céntrica, de los molares. Esto es una oclusión de protección mutua. Los caninos no guían, ni tampoco son elevadores de la oclusión. Cuando guardan una posición correcta, sirven para marcar un alto a los movimientos excéntricos; esto es de gran importancia en prostodoncia total, pues el paciente siente cuándo debe suspender el movimiento lateral excéntrico fuera del ciclo masticatorio y así conservar la prótesis en su sitio. Se afirma que cuando los caninos faltan o protésicamente es imposible colocarlos bien, como en el caso de una sobremordida anterior horizontal severa, se pierde la
Fig. 2.69 Laterotrusión derecha, protegida por desoclusión canina.
propiocepción y su utilidad desaparece. Esto es cierto hasta cierto grado, pero si consideramos que la propiocepción del canino inferior permanece intacta, el problema no es tan grave como parece a simple vista. Además, la propiocepción de las piezas vecinas puede ayudar a llevar a cabo el cometido de la Oclusión Orgánica. A deficiencia del canino estará el primer premolar como sustituto; a falta de éste será el segunda premolar y así, a veces logramos la desoclusión hasta en molares (fig. 2.69). En una oclusión orgánica, las piezas dentarias están especializadas por grupos: incisivos, caninos, premolares y molares. Los incisivos con grandes bordes cortantes, cortan con facilidad los alimentos aprehendidos. Los caninos, con ayuda de las manos y una extensión de la cabeza, desgarran los alimentos fibrosos y duros. Los premolares se usan para desmenuzar grandes trozos y los molares para triturarlos. En la oclusión orgánica, los elementos de la dentadura están de tal suerte organizados, que cualquier grupo puede funcionar adecuadamente sin choques cuspídeos de los demás grupos. Para lograr una oclusión céntrica que permita el uso libre y completo de los grupos especializados, deben consultarse primero, las posiciones excéntricas. Muchos conceptos de oclusión han sido basados en estudios casuísticos de dentaduras desgastadas, y hasta la fecha se siguen divulgando.
Si existen planos inclinados en una dentadura, es que ella está desgastada; si está sin cúspides se tratará de una oclusión predisponentemente patológica. Los planos inclinados oclusales no deben copiarse en una reconstrucción oclusal. Una reconstrucción oclusal debe copiarse de piezas naturales que no hayan sido desgastadas. Las piezas dentarias con cúspides se acoplan más fácilmente que las que no las tienen. La Oclusión Balanceada es aquella que permite que todas las piezas se toquen en todas las excursiones mandibulares. Se originó esta idea, inspirada en los prostodoncistas de antaño, que usaban este método en sus prótesis con el fin de evitar su desalojamiento o caída. Su uso se extendió a los parodoncistas y a muchos odontólogos que restauran la oclusión. La oclusión balanceada no es aceptable por las siguientes razones: 1. En la oclusión balanceada, son tantas las piezas que hacen contacto en tan diferentes partes, que el paciente pierde la sensación de localizar su cierre mandibular. En consecuencia, toda boca en oclusión balanceada está fuera de la Relación Céntrica. 2. En la oclusión balanceada los factores de desoclusión no se toman en cuenta; al deslizarse la mandíbula para incidir, no hay desoclusión, puesto que las sobremordidas anteriores son insuficientes Esto evita el necesario y protector funcionamiento por grupos especializados. 3. Al impedirse la desoclusión, es fácil obstruir la distancia interoclusal . Esto evita que la mandíbula descanse; los pacientes se quejan de cansancio y desarreglos musculares. Se puede añadir, que la oclusión balanceada es indeseable porque la función de la masticación es deficiente, pues superficies oclusales planas no cortan, sólo aplastan el alimento. Además, la oclusión balanceada favorece las parafunciones. En bocas afectadas con periodontopatías, el resultado de una oclusión balanceada será el aumento del trauma de la oclusión.
Contactos interoclusales Eximio AGUIRRE GAS*
RECONSTRUCCIÓN OCLUSAL Y 00
Para mantener al sistema estomatognático en condiciones
El doctor Angle, precursor de la Ortodoncia, manifestó: "Oclusión es la relación normal de los planos oclusales inclinados cuando los maxilares cierran".
de salud es necesario, entre otras cosas, que al hacer oclu* Ex profesor de Oclusión : Centro de Investigación y Especialización en Rehabilitación Oral [CIEROI y Universidad Tecnológica de México.
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Sión los dientes posteriores, mantengan una posición estable de la mandíbula con respecto al cráneo. La estabilidad mandibular se debe presentar tanto en sentido anteroposterior como en sentido medio-lateral. Desde el plano frontal (o corona]) recordemos, que al hacer oclusión los dientes se presentan tres tipos de contactos (véase fig. 2.62, p. 91) interoclusales: El que se da entre la inclinación interna de una cúspide vestibular superior, contra la inclinación externa de una cúspide vestibular inferior, se conoce como Contacto A. Contacto B: es el que existe entre la inclinación interna de una cúspide palatina superior, contra una inclinación interna de la cúspide vestibular inferior. Contacto C: es el que se presenta entre la inclinación externa de una cúspide palatina superior, contra la inclinación interna de una cúspide lingual inferior. Esta disposición de contacto interoclusales proporciona estabilidad en sentido medio-lateral. Si por algún motivo, no está presente el contacto A pero están presentes el B y el C se mantiene estable la oclusión. Si el contacto C, no está presente pero contamos con el A y el B, también es estable la oclusión; pero, si el contacto B no está presente, tendremos contactos deslizantes y no podrá existir estabilidad. Desde el plano sagital deberemos tener estabilidad en sentido antero-posterior y para ello, deberán existir contactos interoclusales en inclinaciones mesiales y en inclinaciones distales. Aquellos contactos que se presentan entre inclinaciones distales superiores e inclinaciones mesiales inferiores, evitan que la mandíbula se deslice hacia delante y reciben el nombre de: Topes oclusales en relación céntrica; aquellos contactos que se presentan entre inclinaciones distales inferiores, se contraponen a los topes y son llamados Estabilizadores (fig. 2.70). De lo anterior podemos concluir que al hacer oclusión los dientes posteriores, las cúspides estampadoras se relacionan con sus fosas antagonistas haciendo contacto tres puntos alrededor de una cúspide contra tres puntos alrededor de una fosa.
Fig. 2.70 Contactos interoclusales en una reconstrucción oclusal superior []]y en su antagonista inferior [21. Clasificación y tipo de los contactos, donde: A: contactos A = Estabilizador en inclinaciones Mesiales. Tope, en inclinaciones Distales. B: contactos B = Estabilizadores. C. contactos C = Estabilizador, en inclinaciones Mesiales. Tope, en inclinaciones Distales. T: tope de estabilidad anteroposterior. E. estabilizador anteroposterior.
Dentro del grupo de las Elevaciones están: a) cúspides; b) crestas marginales; c) crestas triangulares; d) crestas suplementarias, y e) crestas centrales. En el grupo de las Depresiones tenemos: a) surcos de desarrollo; b) surcos suplementarios, y c) fosas. Elevaciones Cúspides
Elementos de oclusión Si analizamos las caras oclusales de los dientes posteriores, podremos observar que existen ciertas formaciones en altorrelieve y bajorrelieve, que conocemos con el nombre de Elementos de Oclusión (fig. 2.7 1) y que se dividen en dos grandes grupos: el grupo de las Elevaciones y el de las Depresiones.
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Las cúspides son las partes más elevadas de las caras oclusales, es el primer elemento en aparecer en la cavidad bucal durante la erupción dentaria, y de acuerdo a su función se les divide en: a) Cúspides estampadoras. b) Cúspides cortadoras.
las marginales, que cortan las fibras y partículas grandes, evitando así, el empaquetamiento entre los espacios interproximales. Se describirán a continuación los distintos tipos de crestas oclusales.
Fig. 2.71. La misma reconstrucción oclusal de la figura anterior [1. Superior, 2. Inferior] nos sirve ahora para ilustrar los diferentes Elementos de Oclusión; presentes, todos, en ella:
Crestas marginales Las crestas marginales, son aquellas elevaciones que unen entre sí a las cúspides y forman el margen o perímetro de las caras oclusales anatómicas de los dientes posteriores; tienen dos inclinaciones o vertientes, una que se dirige hacia la cara oclusal (inclinación interna), y otra que se dirige hacia fuera de la cara oclusal (inclinación externa). Estas crestas adquieren su nombre de acuerdo a la zona del diente que estemos observando, así que pueden llamarse: cresta marginal, cresta marginal distal, cresta marginal distal de la cúspide palatina, cresta marginal mesial de la cúspide vestibular, etcétera. Crestas triangulares
Elevaciones: Cúspides Crestas marginales Crestas triangulares Crestas suplementarias Crestas centrales Depresiones: Surcos de desarrollo Surcos suplemetarios Fosas
Cúspides estampadoras Son las cúspides palatinas en dientes superiores y las vestibulares en dientes inferiores ; mismas que al hacer oclusión los dientes , se relacionan o "estampan " en una fosa antagonista, logrando ciertos contactos oclusales que proporcionan estabilidad mandíbular, y mantienen la dimensión vertical. Cúspides cortadoras Son las cúspides vestibulares en dientes superiores y las linguales en dientes inferiores; estas cúspides, no ocluyen en ningún lugar, en ningún momento, contra ningún diente antagonista. Como su nombre lo indica, durante la función de la masticación, viajan muy cercanamente de los dientes antagonistas "cortando" los alimentos, pero además, protegen a los tejidos blandos adyacentes.
Las crestas triangulares son aquellas elevaciones que se encuentran "recostadas" en las caras oclusales y que se dirigen al centro de la cara oclusal hacia cada una de las cúspides o bien, de cada una de las cúspides viaja una cresta triangular hacia el interior de la cara oclusal. A estas crestas triangulares se les reconoce un "lomo" o parte más elevada y dos inclinaciones o verticales, una que se dirige a mesial y otra que se dirige a distal, y por su dirección las crestas triangulares pueden ser oblicuas o transversas. Crestas suplementarias Las crestas suplementarias son pequeñas crestas triangulares que sirven para desmenuzar alimentos; tienen un lomo y dos inclinaciones, una mesial y una distal . Por regla general estas crestas se encuentran localizadas entre un surco de desarrollo y un surco sumplementario (éstos últimos, se-rán descritos con el siguiente apartado). La fig. 2.72 nos muestra de manera sobresaltada, el Elemento de oclusión del que, nos hemos venido hasta aquí ocupando : las elevaciones.
Depresiones Surcos Surcos de desarrollo
Crestas La porción oclusal más importante de los dientes, desde el punto de vista masticatorio, son las crestas, especialmente
Los surcos de desarrollo son aquellas depresiones que dividen a los lóbulos de desarrollo de los dientes posteriores entre sí; no solamente corren de mesial a distal abriéndose en forma de "Y" hacia las áreas de contacto interproximal,
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Fig. 2.72. Elementos de oclusión: Elevaciones. La imagen presenta resaltados, los límites de las crestas (para su mejor ubicación); también se indican: las puntas de las cúspides cortadoras con un punto negro; y las de las cúspides estampadoras con un punto hueco [1. Superior. 2. Inferior].
sino que también corren hacia vestibular y hacia palatino en molares superiores y hacia vestibular y lingual en molares inferiores. Estos surcos están formados por dos paredes que al mismo tiempo son las inclinaciones de las crestas triangulares y suplementarias. Surcos suplementarios Los surcos suplementarios corren a los lados de las crestas triangulares limitando sus inclinaciones mesiales y distales adquiriendo forma de "U" o de "V". Tanto los surcos de desarrollo como los surcos suplementarios sirven para que viajen por ellos las cúspides antagonistas en los diferentes movimientos mandibulares y para el escape de los alimentos.
Fig. 2.73. Elementos de oclusión : Depresiones: La imagen muestra deforma remarcada, los distintos surcos y fosas [1. Superior. 2. Inferior].
Fosas Las fosas son la parte más profunda de las caras oclusales, desde donde nacen todas las elevaciones o donde confluyen todas las depresiones. Existen dos tipos de fosas, las que al hacer oclusión los dientes reciben cúspides antagonistas, y las que no lo hacen. Se dice que "en relaciones normales", todas las cúspides estampadoras de premolares inferiores ocluyen en fosas mesiales de premolares superiores y todas las cúspides estampadoras de premolares superiores ocluyen en fosas distales de premolares inferiores. En general, no reciben cúspides las fosas distales de premolares superiores, ni las fosas mesiales de premolares y molares inferiores. La figura (2.73) exhibe, de manera remarcada, las Depresiones. La fig. (2.74) nos muestra en la boca del paciente, la reconstrucción oclusal que nos ha venido sirviendo de ejemplo, con todos sus elementos de oclusión.
Fig. 2.74. Reconstrucciones oclusales superior [1] inferior [2], en la boca del paciente.
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Encerado oclusal AQUILES BRINDIS RODRÍGUEZ* GABRIEL ARRIOLA LAINZ* *
La oclusión orgánica, considerada como la oclusión ideal, como la única que se organiza con el resto del cuerpo humano, como la que, cuando está presente, no existe patología del aparato masticatorio o sistema gnático ; logra su grado máximo de eficiencia o grado de excelencia cuando se incorporan todos los elementos de oclusión en una topografia oclusal. La posibilidad de poder incorporar todos los elementos de oclusión en una cara oclusal, nos la brinda el adicionar cera por goteo ; técnica que fue ideada por Everit Payne y que posteriormente fue modificada por Peter K. Thomas, quien la dio a conocer al mundo entero. PK Thomas , para hacer más ágil el procedimiento, ideó además , la instrumentación para tal efecto, creando 5 instrumentos que llevan su nombre (fig. 2.75).
Fig. 2.76. Técnica de López Chejin para la localización de cúspides y fosas (modelo superior).
Fig. 2.77. Localización previa de fosas y cúspides en un modelo inferior con la técnica de R. López Chejin.
Fig. 2.75. Juego de instrumentos PK Thomas (PKT) para encerado oclusal. Están numerados del 1 al 5 en el orden que aquí se aprecia de izquierda a derecha.
Fue Rafael López Chejin, quien incorporó la localización previa de cúspides y fosas, facilitando con ello aún más la realización de la técnica. El procedimiento en sí, consiste en ir incorporando uno a uno los elementos de oclusión, como describiremos a continuación:
* Jefe del área de Oclusión. ** Profesor titular de Anatomía Dental. Universidad Intercontinental.
Con el instrumento PKT-1 se adiciona cera en forma de cono (fig. 2.78), para dar formación a las cúspides, empezando por las estampadoras superiores o palatinas y luego las estampadoras inferiores o vestibulares . Esto es, con el fin de visualizar la ubicación correcta de las cúspides. Debe de corroborarse la perfecta colocación y orientación de las cúspides realizando movimientos de protrusión, mediotrusión (balance) y laterotrusión (trabajo) cuidando que los conos que forman las cúspides no se contacten en ningún movimiento (figs. 2.79 y 2.80). Con el mismo instrumento N° 1 se procede a adicionar cera para dar formación a la cresta marginal, de tal forma que se unan las cúspides entre sí, para formar el contorno de la cara oclusal ; este procedimiento deberá hacerse al mismo tiempo en la pieza antagonista, para lograr un perfecto acoplamiento . Este paso, por su apariencia recibe el nombre de "boca de pescado" (figs. 2.81 y 2.82).
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Una vez que se ha determinado este segundo paso del encerado, será necesario realizar movimientos de cierre y excéntricos del articulador y observar con detenimiento tanto por vestibular como por palatino el resultado obtenido; pues en este momento se logran los primeros puntos de tope y estabilizadores (figs. 2.83 y 2.84), según el PK Thomas, éste podría ser el paso del encerado más crítico, a la vez que el más importante.
Fig. 2.78. Colocación de un cono de cera con el instrumento PKT-1.
Fig. 2.81 Formando las crestas marginales.
Fig. 2.79. Los conos de cera que darán lugar a las cúspides no deben hacer contacto entre sí, (Articulador cerrado: OC).
Fig. 2.82 La forma conocida como boca de pescado se observa en el 1 er. premolar.
Fig. 2. 80. Tampoco deberán hacer contacto los conos en los movimientos de latero, medio y protrusión. En la imagen: laterotrusión derecha (mediotrusión izquierda).
Todos los contornos deberán alisarse con el instrumento PKT-4.
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Fig. 2. 83 Resultados del segundo paso vistos por vestibular.
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Con el instrumento PKT-3 deberá darse forma a los surcos, tanto a los de desarrollo, con sus deltas correspondientes; como a los suplementarios, que son los límites de las crestas triangulares (figs. 2.88 y 2.89).
Fig. 2. 84. Resultados observados por palatal.
Fig. 2. 86. Las crestas triangulares de la cara oclusal superior, han sido colocadas.
Fig. 2.85. Colocación de las crestas triangulares.
Con el instrumento N° 1 ó el N° 2, dependiendo de la cantidad de cera que uno vaya a usar, se empiezan a elaborar las crestas triangulares, que van de cada una de las cúspides hacia el surco central de desarrollo; el vértice truncado, estará orientado hacia la cúspide y su base hacia la línea media; por cada una de las cúspides, deberá existir una cresta triangular (fig. 2.85). Al igual que las crestas marginales, las crestas triangulares deberán hacerse al mismo tiempo que sus antagonistas, checando con movimientos excéntricos del articulador, posibles contactos indeseables (figs. 2.86 y 2.87). Ahora es necesario usar el instrumento más agudo (PKT-2, extremo delgado), depositando cera para llenar lo que serán las fosas. Es importante que, cada vez que se añada cera se cierre el articulador, para checar un posible exceso de la misma. Para corroborar posibles contactos prematuros, deberán aplicarse con ayuda de un pincel, estearato de zinc, para opacar la cera; debiendo abrillantarse en cuanto existan dichos contactos.
Fig. 2.87. Al mismo tiempo que sus antagonistas , también se han incorporado las crestas triangulares en las piezas inferiores.
Fig. 2. 88. La inscripción de los surcos de desarrollo y de los suplementarios, da lugar a la formación de las crestas suplementarias (arcada superior).
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Fig. 2.89. Detalle final del tallado de los surcos (arcada inferior).
Fig. 2.91. La situación de la figura anterior, para el maxilar inferior
Como se dijo anteriormente, cada paso a realizar deberá checarse, tanto en el cierre del articulador como en los diferentes movimientos. Al tallar los surcos suplementarios, se da formación a las crestas suplementarias, que nos ayudan a establecer el tripodismo en el asentamiento de las cúspides en sus fosas correspondientes, así pues, entre un surco suplementario y un surco de desarrollo existe una cresta suplementaria. En caso de poca elevación de una cresta, sea triangular, suplementaria o marginal; con el instrumento N° 1 o N° 2 deberá agregarse más cera; en caso de estar sobrados de ésta, deberá eliminarse con el instrumento PKT-5 hasta lograr la formación de puntos de contacto (y no de áreas de contacto). CE Stuart, apoyado en los estudios realizados por el antropólogo inglés, DM Shaw (1924), nos dice que lo ideal es lograr un encerado de 16 dientes posteriores y 144 pun-
tos de contacto, correspondiéndoles 5 puntos de contacto a cada premolar y 13 a cada molar. Cubriéndose así, los aproximadamente 4 mmz de superficie total de contacto oclusal, que Shaw refiere en sus estudios antropológicos. Las figs. 2.90 y 2.91 muestran un aceptable número de puntos de contacto. El encerado oclusal por adición (de cera), es pues, un procedimiento fácil de realizar, rápido y muy exacto, que todo odontólogo que pretenda restaurar o reponer un diente, no sólo debe conocer sino poderlo ejecutar.
Fig. 2. 90. Número aceptable de puntos de contacto conseguidos en la reconstrucción oclusal superior.
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REGLAS Y LEYES DE OCLUSIÓN
Luis MAGAÑA AHEDO
Los factores de oclusión tratados al inicio del capítulo, producen un rango de movimiento mandibular propio para cada sujeto. Este rango es como la huella digital; son tan numerosas las combinaciones que no se encuentran dos patrones oclusales iguales. Las Reglas y Leyes de la Oclusión (RLO) son una serie de preceptos que ayudan a organizar el esquema oclusal del paciente; ayudan a individualizar su función. Las RLO pretenden crear compatibilidad biomecánica entre la dinámica oclusal y la dinámica articular. Como se ha tratado de demostrar, el esquema oclusal está influenciado por el tipo de crecimiento craneofacial, el cual determina el rango de movimiento mandibular, éstos a su vez (biotipo craneofacial y rango de movimiento) establecen el patrón oclusal. Las RLO se dividen en dos clases; reglas verticales y reglas horizontales. Las primeras modifican la altura cus-
Fig. 2.92. La altura de las cúspides es un componente de movimiento vertical [11. La dirección de los surcos es un componente de movimiento horizontal[2]-
Fig. 2.94. Aspectos geométricos de la Espiral Dinámica (Torque Progresivo) [11. Tabla oclusal de una arcada superior donde se aprecian: a. Inclinación del plano de oclusión; b. Curva anteroposterior (o de SPEE); y c Curva transversa (compensatoria, o de W!LSON) [21.
En esos cuadros, se hará constante mención a aspectos aislados de las figuras que a continuación se detallan para que sirvan de marco de referencia:
Fig. 2. 93 La inclinación de las vertientes es la resultante tridimensional de la suma de los componentes verticales con los horizontales [11. Composición geométrica de las vertientes de un molar [21.
pídea y profundidad de fosas, las segundas modifican la dirección de surcos, crestas y la amplitud o estrechez de las arcadas (fig. 2.92). La inclinación de las vertientes es una resultante mecánica, de la suma de las determinantes verticales y horizontales (fig. 2.93). Otra categoría más, propuesta por el autor y no incluida en el artículo original de Charles E. Stuart, es el biotipo facial, el cual tiene influencia sobre la inclinación del plano oclusal y la pronunciación de la espiral dinámica o torque progresivo (fig. 2.94). Los Determinantes y las Reglas verticales tanto en el plano frontal como en el sagital, se presentarán a continuación a manera de Cuadro. Lo propio se hará con los Determinantes y las Reglas horizontales, tratados éstos en el plano horizontal.
Fig. 2.95. A. Mayor ángulo de la eminencia articular; B. Menor ángulo de la eminencia articular; C. LateroDEtrusión; D. LateroSURtrusión.
Fig. 2.96. E. Mayor sobremordida horizontal en relación a la vertical; F. Mayor sobremordida vertical en relación a la horizontal.
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•
Fig. 2.97. G. Torque más pronunciado: cúspide cortadora más corta y cúspide estampadora más alta; K. Torque menos pronunciado: cúspide cortadora más alta y cúspide estampadora más corta.
Fig. 2.100. A. Menor ángulo mediotrusivo ; B. Mayor ángulo mediotrusivo ; C. Lateroprotrusión; D. Laterorretrusión
t
2 mesial •
mesial
I
) Sumosd.la
distal
Fig. 2.98. A. Mayor ángulo de la eminencia articular; B. Menor ángulo de la eminencia articular; C. Cúspides más altas ; D. Cúspides más bajas.
Fig. 2.101. Influencia del ángulo de Bennett y de la laterotrusión en la dirección de los surcos mediotrusivos (de balance) A y B; y laterotrusivos (de trabajo) C y D; [I Piezas inferiores; 2 Piezas superiores].
Fig. 2.99. A. Mayor radio de curvatura; B. Menor radio de curvatura
Fig. 2.102 Arcada inferior. /A.- Mayor distancia intercondilar. B.- Menor distancia intercondilar.
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Fig. 2.103 Arcada superior A. Mayor distancia intercondilar. B. Menor distancia intercondilar. [1 Mandíbula ; 2 Maxilar].
Fig. 2.104. A. Menor desplazamiento lateral. B. Mayor desplazamiento lateral.
Determinantes y reglas verticales Regla Plano frontal Determinante Mediotrusión
Ángulo de la eminencia articular: A mayor ángulo de la eminencia articular (fig. 2.95 A), mayor puede ser la sobremordida vertical en relación a la horizontal, en el canino del lado opuesto al movimiento (fig. 2.96 F),y más altas pueden ser las cúspides estampadoras (más torque) (fig. 2.97 G).
A menor ángulo de la eminencia articular (fig. 2.95 B), mayor debe ser la sobremordida horizontal en relación a la vertical, en el canino del lado opuesto al movimiento (fig. 2.96 E); y más bajas (menor torque) deben ser las cúspides estampadoras (fig. 2.97 G).
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Regla Plano frontal Determinante Laterotrusión
Tipo de laterotrusión: A mayor lateroDEtrusión (fig. 2.95 C), mayor puede ser la sobremordida vertical en relación a la horizontal (fig. 2.96 F), y más altas (menor torque) pueden ser las cúspides cortadoras (fig. 2.97 H).
A mayor lateroSURtrusión (fig. 2.95 D), mayor debe ser la sobremordida horizontal en relación a la vertical (fig. 2.96 E); y más cortas (mayor torque) deben ser las cúspides cortadoras (fig. 2.97 G).
Plano sagita)
Determinante Protrusión
Regla Ángulo de la eminencia articular: A mayor ángulo de la eminencia articular (fig. 2.98 A), mayor puede ser la sobremordida vertical en relación a la horizontal (fig. 2.96 F), y más altas pueden ser todas las cúspides (fig. 2.98 C).
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Regla Plano sagita) Determinante Protrusión
Plano sagita)
Determinante Curvatura de la eminencia articular
Ángulo de la eminencia articular: A menor ángulo de la eminencia articular (fig. 2.98 B), menor debe ser la sobremordida vertical en relación a la vertical, (fig. 2.96 E); y más bajas deben ser todas las cúspides (fig. 2.98 D).
Regla
Radio de curvatura: A mayor radio de curvatura de la eminencia articular (fig. 2.99 A); la sobremordida vertical puede ser mayor en relación a la horizontal (fig. 2.96 F), y más altas pueden ser todas las cúspides (fig. 2.98 C).
A menor radio de curvatura de la eminencia articular (fig. 2.99 B); la sobremordida vertical debe ser menor en relación a la horizontal (fig. 2.96 E); y más cortas deben ser todas las cúspides (fig. 2.98 D).
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Determinantes y reglas horizontales Plano horizontal
Determinante Mediotrusión
Regla
Ángulo mediotrusivo (de Bennett: A menor ángulo mediotrusivo (fig. 2.100 A), los surcos de la mediotrusión [balance] son más distales en dientes inferiores (fig. 2.101, 1-A), y más mesiales en superiores (fig. 2.101, 2A). La sobremordida vertical puede ser mayor en relación a la horizontal (fig. 2.96 F).
A mayor ángulo mediotrusivo (fig. 2.100 B), los surcos de la mediotrusión [balance ] son menos distales en dientes inferiores (fig. 2.101 , 1-B), y menos mesiales en superiores (fig. 2.101, 2B). La sobremordida vertical debe ser menor en relación a la horizontal (fig. 2.96 E).
r^7 B
Plano frontal
Determinante Laterotrusión
Regla Tipo de laterotrusión: A mayor lateroPROtrusión (fig. 2.100 C), los surcos laterotrusivos [de trabajo] más se inclinan hacia distal en los dientes inferiores (fig. 2.101, 1-C), y hacia mesial en los superiores (fig. 2.101, 2-C). La sobremordida horizontal debe ser mayor en relación a la vertical (fig. 2.96 E).
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•
Regla Plano frontal
Determinante Laterotrusión Tipo de laterotrusión:
A mayor lateroRREtrusión (fig. 2.100 D), los surcos de la laterotrusión (balance) más se inclinan hacia mesial en los dientes inferiores (fig. 2.191, 1 -D) y hacia distal en los superiores (fig. 2.101, 2-D). La sobremordida vertical puede ser mayor en relación a la horizontal (fig. 2.96 F)
D
Distancia intercondilar
La distancia en sí misma: A la mayor distancia intercondilar (fig. 2.103, ] A), todos los surcos son más distales en los dientes inferiores (fig. 2.102 A) y más mesiales en los superiores (fig. 2.103, A).
A menor distancia intercondilar (fig. 2.103, 1 B) todos los surcos son menos distales en los dientes inferiores (fig. 2.102 B) y menos mesiales en los superiores (fig. 2.103, 2B).
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Plano horizontal
Determinante Distancia intercondilar
Transtrusión
Desplazamiento lateral (side schift) A menor desplazamiento lateral (fig. 2.104 A) los surcos mediotrusivos (balance) son más distales en los dientes inferiores (fig. 2.101, 1-A) y más mesiales en superiores (fig. 2.101, 2a). La sobremordida vertical puede ser mayor en relación a la horizontal (fig. 2.96 F). A mayor desplazamiento lateral (fig. 2.104 B) los surcos mediotrusivos (de balance) son menos distales en los dientes inferiores (fig. 2.191 1 B) y menos mesiales en superiores (fig. 2.101, 2B). La sobremordida vertical debe ser mayor en relación a la horizontal (fig. 2.96 E).
La forma como se desplazan los centros de rotación a través de las artrodias se le denomina "Regulación del tiempo de transtrusión" (timing). Esta regulación establece en juego biomecánico activado por el sistema neuromuscular, donde se determina la altura cuspídea, profundidad de fosas, dirección de surcos y crestas, y profundidad de la guía anterior.
Regla
Plano de oclusión
Amplitud de las arcadas: El biotipo craneofacial (dolicocéfalo: alargado; BraquiceA mayor distancia intercondilar, mayor amplitud de falo; ensanchado, redondeado; y Mesocéfalo; longitud las arcadas . media , normocéfalo) determina la forma de la tabla oclusal. A menor distancia intercondilar, mayor amplitud de La tabla oclusal es la superficie interoclusal de contacto y las arcadas. su forma es generada por la función.
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La forma de la Tabla Oclusal es sinónimo de Espiral Dinámica. Esta compleja representación diagramática se estructura, por la composición y adición tridimensional de: 1. Inclinación del plano de oclusión. 2. Curva anteroposterior (o de Spee). 3. Curva transversa (compensatoria, o de Wilson). El biotipo craneofacial dolicocéfalo, tiende a: 1. Inclinar más el plano oclusal. 2. Disminuir la curva anteroposterior. 3. Pronunciar más la curva transversa. 4. Pronunciar el torque progresivo. A mayor inclinación del plano de oclusión menor curva anteroposterior. A menor inclinación del plano de oclusión, mayor curva anteroposterior. El biotipo craneofacial mesocéfalo es una resultante biomecánica intermedia entre los biotipos anteriores. Todo el funcionamiento en los biotipos craneofaciales mencionados es normal. Los aspectos patológicos son generados por las causas directas e indirectas de la oclusión patológica y la RLO nos permitirán rehabilitar las funciones. La aplicación práctica de las RLO no es un ejercicio sencillo. Se requiere cobrar experiencia y por supuesto, instrumentar los casos en un articulador semiajustable.
APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS PRINCIPIOS DE 00
DR. Luis MAGAÑA AHEDO
Fotognatografía El Grupo de Estudios sobre Oclusión Facta fue fundado en el año de 1972. Su objetivo principal fue el de estudiar la Oclusión Dental , del resultado de este esfuerzo, se derivó la preparación de un cuerpo docente y un grupo de investigación. Los trabajos del GRUPO FACTA* concretaron múltiples presentaciones científicas y publicaciones nacionales e internacionales.
De estas tareas el grupo fue distinguido con el 1 Premio Nacional de Investigación de la Asociación Dental Mexicana en el año de 1982; y con Mención Honorífica en el II Concurso Nacional de Fotografía Científica del Centro Universitario de Comunicación de la Ciencia de la Universidad Nacional Autónoma de México, en el año de 1983. El presente material, es un resumen de las actividades científicas que el grupo realizó, en relación al estudio del movimiento mandibular. El primer desarrollo sobre el tema, lo constituyó el diseño y manufactura de un fisiógrafo usando el principio fotográfico (Fotografía de exposición de tiempo prolongado). Al sistema se le denominó, Fotognatografia (de fotos, luz; gnatos, mandíbula; y grafé, escribir). El sistema consiste en fijar a la mandíbula una fibra óptica, cuya fuente lumínica puede ser captada por las lentes de tres cámaras fotográficas, ubicadas: una en el plano frontal, otra en el plano sagital y la última en el plano horizontal. Las tres cámaras fijadas a brazos metálicos anclados al techo. La cabeza del paciente, fija a un cefalostato en el respaldo de un sillón dental. Y, una fuente de luz a través de una fibra óptica conectada a los dientes incisivos centrales. El paciente efectúa un ejercicio mandibular, guiado por una voz grabada (masticar, posiciones diagnósticas y/ o movimientos mandibulares limítrofes). La función es fotografiada a base de la exposición de tiempo prolongado sobre la película fotosensible. A las gráficas obtenidas se les llamó Fotognatogramas. Cabe aquí enlistar un pequeño glosario: Fotognatografía (Fggf.): Técnica especializada para la obtención de los fotognatogramas. Fotognatograma (Fggr): Imagen de la función masticatoria y/o movimientos mandibulares. Fotognatógrafo (Fgf): Instrumento especializado para la obtención de los fotognatogramas. Fotognatografista (Fggs): Persona responsable de la obtención de los fotognatogramas. El sistema sirvió para registrar y valorar: 1. La función masticatoria. 2. La incoordinación muscular.
* Grupo Facta: director: Erik Martínez Ross. Miembros fundadores. Emilio Aguirre Gas, Aquiles Brindis R., José Cabañas Paz, Jorge Infante Llamas, Elizabeth Pérez Cruz, Miguel Ricardez B., Manuel Takane Watanabe. Otros socios activos: Lauro Cantú S., Rodrigo Escalante, Ernesto Figueroa, Luis Magaña Ahedo, Flora Nurko, Jorge Parás A, Carlos Rosas M, Jose Luis Terrés S.
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I
3. La disfunción temporomandibular - Chasquidos - Limitación de los movimientos 4. Sistema de evaluación en la recuperación fisiológica muscular y articular, ante la terapia de: - Ajuste oclusal por desgaste mecánico - Guardas oclusales El método fotognatográfico fue en su tiempo, un sistema que permitió medir la función masticatoria, la dinámica mandibular y permitió hacer investigación clínica en el área de la rehabilitación. Actualmente este tipo de registros se hacen con tecnología electrónica y los objetivos siguen siendo los mismos. El método fotognatográfico, probó ser eficaz como instrumento de medición, fundamentalmente para el estudio y diagnóstico del sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares y la función masticatoria.
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Los trabajos del grupo Facta demostraron en los setentas, las bondades terapéuticas de las técnicas de Ajuste Oclusal por Desgaste Mecánico y de la Terapia de Guardas Oclusales. Técnicas cuya eficacia, eran hasta entonces parcialmente conocidas. Sin duda, estos trabajos científicos coadyuvaron arraigando confianza en una tecnología que era del dominio de pocos. La fotognatografía fue difundida en la República Mexicana, Latinoamérica, Asia, Europa, Australia y Estados Unidos a través de los congresos de la Academia Internacional de Gnatología. Las conclusiones gráficas de estos trabajos son elocuentes. A pesar de la aparición de los sistemas electrónicos con los que ahora se registra la función, las conclusiones funcionales de las terapias aplicadas no dejan que desear. Los casos que a continuación se presentan son una selección de las imágenes mostradas en las publicaciones del Grupo y testimonio de lo anteriormente expuesto.
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Fggr. 1 Incoordinación muscular (A) y chasquido articular (B) en un paciente antes de la Terapia de Guarda Oclusal (plano frontal). Fggr. 2 Mismo paciente tras 8 días de Terapia de Guarda Oclusal (plano frontal). Fggr. 3 El mismo caso después de 20 días de portar el Guarda Oclusal (plano frontal). Serie fotognatográfica N° 1. Esta serie revela la recuperación fisiológica de los movimientos mandibulares límite en el plano frontal, ante la terapia de guardas oclusales. El fotognatograma 1 muestra con la letra "A" una incoordinación muscular y con la letra "B" un chasquido intermedio durante el cierre mandibular hacia el lado izquierdo. La apertura máxima del paciente, muy restringida. Estos datos fueron registrados previamente en la Historia Clínica. El fotongatograma 2 (transoperatorio), tomando después de ocho días de uso del guarda oclusal, muestra la recuperación muscular del movimiento izquierdo, el incremento de la apertura máxima y cambios en la posición del chasquido. El fotognatograma 3 tomado 20 días después del uso de guarda oclusal, señala un notable incremento en el movimiento de apertura y cambios notables en el chasquido articular izquierdo. Después de estos trabajos, se sugiere hacer registros transoperatorios durante dos meses posteriores a la terapia oclusal.
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Fggr . 4 Movimientos mandibulares en una persona sin parafunciones (plano frontal). Fggr. 5 Registro de los mismos movimientos en otro individuo sin manifestaciones patológicas. (plano frontal). O.RC= Oclusión coincidente con relación céntrica. Fggr. 6 Vista lateral del fggr. 5 (plano sagital). Fggr. 7 Movimientos mandibulares en una persona con parafunciones (plano frontal).
Fggr. 8 Registro de los mismos movimientos en otro individuo con problemas disfuncionales (plano frontal) OC= Oclusión Céntrica. RC= Relación Céntrica. Fggr. 9 Vista lateral del fggr. 8 (plano sagital). Serie Fotognatográfica N° 2 Los Fotognatogramas 4, 5 y 6, muestran respuestas de movimiento de pacientes sin manifestaciones patológicas o parafuncionales. Los dos primeros realizados en el plano frontal y el N° 6 en el plano sagital. Los fotognatogramas 7, 8 y 9 muestran el lado opuesto de los primeros. Las gráficas corresponden a pacientes con problemas disfuncionales (incoordinación muscular, chasquidos, interferencias oclusales etc.) En estos fotognatogramas se hace evidente la diferencia de posición entre RC y OC, en contraste a las gráficas 4, 5 y 6 señaladas con las letras O.RC que denotan la concordancia de posiciones.
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Fggr. 10 Fggr. 11 Fggr. 12 Registro preoperatorio Registro preoperatoriá Registro preoperatorio (plano frontal) (plano sagita]) (plano horizontal)
Fggr. 13 Fggr. 14 Fggr. 15 Registro postoperatorio Registro postoperatorio Registro postoperatorio (plano frontal) (plano sagital) (plano horizontal)
Serie Fotognatográfica N° 3. Registro tridimensional del ciclo masticatorio y de movimientos límite de la mandíbula (pre y postoperatorios), ante la terapia de guardas aclusales. Los fotognatogramas 10, 11 y 12 muestran el registro preoperatorio de un paciente que se encontraba con severa incoordinación del ciclo masticatorio en el plano frontal (fggr. 10) y observe en el plano horizontal (fggr. 12) cómo la función masticatoria se efectúa mesializada en relación al fotognatograma postoperatorio, del mismo plano (fggr. 15) que revela la distalización de la función, acompañada de una franca recuperación fisiológica y coordinación neuromuscular del ciclo masticatorio (fggr. 13). Función masticatoria registrada 20 días después de practicado el ajuste oclusal.
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Fggr. 16 Sobreposición de las curvaturas de apertura y de cierre, debido a incoordinación muscular (plano sagital). Fggr. 17 Curvaturas típicas del movimiento de apertura en el mismo paciente, tras 20 días de uso del guarda oclusal, (plano sagital). Serie fotognatográfica N° 4. El fotognatograma 16, efectuado en el plano sagita], que señala la sobreposición del movimiento de apertura y cierre por incoordinación muscular. Transoperatorio 20 días después de efectuada la terapia de guarda oclusal, en la que se ven las curvaturas propias del movimiento de apertura (letra "C").
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Fggr. 18 Registro del movimiento con características del "normal" en el paciente de la serie fggr. 4, después de 8 días de usar el guarda oclusal (plano sagita]). Fggr. 19 Registro del mismo individuo del fggr. 18, diez minutos después de serle retirado el guarda oclusal que usó por 8 días. Serie fotognatográfica N° S. En el fotognatograma 18, el mismo paciente de la serie fggf. Anterior fue registrado después de ocho días de tratamiento con el guarda oclusal colocado en boca. La representación diagramática del movimiento en el plano sagital se exhibe normal (Angulo desoclusivo, máxima protrusión regular, trayecto de apertura regular y el cierre mandibular con sus trayectorias curvas características). En el fotognatograma 19, se presenta el mismo paciente del fggr. 18 con un registro tomado diez minutos después de retirado el guarda tras ocho días de tratamiento. La información propioceptiva cambió en pocos minutos a pesar de la retroalimentación de ocho días (biofeedback).
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Comentarios
Bibliografía
La oclusión organizada desde la posición condilar de RC y con una Guía Anterior adecuada, incrementa la calidad funcional de las articulaciones temporomandibulares y la actividad neuromuscular. Estas dos características deben ser el objetivo mínimo de los tratamientos restaurativo, ortodóntico, ortopédico y/o quirúrgico ortognático.
1. Facta. Grupo de estudios sobre oclusión. Cambios funcionales en la dinámica mandibular después del ajuste oclusal. Rev ADM 1978; 35(2): 104-11. 2. Facta, Grupo de estudios sobre oclusión. 1 Premio Nacional de Investigación de la ADM 1982. 3. González LA. Influencia del equilibrio oclusal en los movimientos mandibulares durante la masticación (tesis profesional) Guadalajara, Universidad de Guadalajara; 1972.
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Axiografía como método auxiliar en el diagnóstico de la ATM
Capítulo I
Contenido
Capítulo 1 Métodos de diagnóstico de los trastornos internos Axiografía como método auxiliar en el diagnóstico de la ATM de la ATM Objetivos de axiografía diagnóstica Generalidades Estadios de la lesión discal
Axiograria como método auxiliar en el diagnóstico de la ATM DR. JOSÉ FELIPE GUERRERO MARTÍNEZ
GENERALIDADES
Los trastornos temporomandibulares, son primariamente de patología de la propia articulación. La existencia de un contorno articular anómalo es casi siempre indicativo de fuerzas prolongadas excesivas que han sobrecargado la articulación y sus componentes. Una articulación normal, sana, se encuentra alineada en el centro de su disco, tanto el cóndilo como el tubérculo articular son convexos y se encuentran cubiertos de fibrocartílago sobre una densa capa de hueso cortical (fig. 3.1-1). El disco se encuentra firmemente unido a los polos interno y externo del cóndilo. Los tejidos retrodiscales que componen la unión posterior bilaminar del disco están intactos (fig. 3.1-2)
En una articulación sana todos sus componentes anatómicos se encuentran perfectamente alineados. Cuando estos componentes pierden su armonía causado por trauma oclusal principalmente, comienza un desarreglo interno del complejo cóndilo-disco. Para abordar los problemas de la ATM, existen diferentes métodos de diagnóstico indicados para determinar el tipo específico del problema temporomandibular. Abordaremos específicamente el método diagnóstico axiográfico sagital en este artículo.
Métodos de diagnóstico de los trastornos internos de la ATM Existen numerosos métodos para el diagnóstico de los trastornos internos. Pero generalmente se requiere de una combinación de métodos para descubrir todas las particularidades del problema. Algunos métodos utilizados, además de una historia clínica detallada, son los siguientes: 1. Observación clínica del movimiento mandibular. 2. Test de manipulación. 3. Palpación. 4. Técnicas radiográficas. 5. Resonancia magnética. 6. Tomografia computarizada. 7. Modelos diagnósticos montados. 8. Axiografia. 9. Tratamiento oclusal diagnóstico.
Fig. 3.1.1. ATM Sana, (A. B) Zona bilaminar, (D.A.) Disco articular, (M. Pte) Músculo pterigoideo externo, (C) Cóndilo mandibular.
Fig. 3.1.2. Complejo cóndilo-disco, (D.A.) Disco articular, (PI.) Polo interno, (PE) Polo externo, (C) Cóndilo mandibular.
Los trastornos del complejo cóndilo-disco, se entienden si también se comprende la secuencia de acontecimientos que dan lugar al trastorno, junto con los posibles factores responsables. El tipo de trastorno del disco más discutido es el desplazamiento anterior, que indica que el cóndilo se ha deslizado distalmente más allá, de la banda posterior del disco. O bien, que el disco se ha desplazado hacia delante con respecto al cóndilo que presiona contra los tejidos vasculares e inervados, situados detrás del disco. De los métodos de diagnóstico que registran gráficamente los movimientos de los cóndilos, lo es la axiografia y la pantografia. La pantografia como método de diagnóstico en odontología, sirve para duplicar los movimientos de los cóndilos de una manera semejante a como están los cóndilos en el cráneo. Este registra los trayectos de los cóndilos y los duplica mecánicamente.
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Axiografía como método auxiliar en el diagnóstico de la ATM
Capítulo II
Contenido
Capítulo II Descripción de las partes que componen el axiógrafo Axiografía como método auxiliar en el diagnóstico Whip-Mix de la ATM Bibliografía Axiografía sagital . Trayectos básicos
Axiografía como método auxiliar en el diagnóstico de la ATM DR. JOSÉ FELIPE GUERRERO MARTÍNEZ
El método axiográfico permite tener un diagnóstico de la patología de ATM, ya que este examen instrumental permite obtener valores individuales del ángulo de Bennett, la guía condílea y los centros de rotación del eje de bisagra terminal. Conocer los trayectos básicos que realizan los estiletes y sus puntas inscriptoras, permitirán al operador conocer lo básico o normal de unaATM, y de ahí partir para interpretar la posible patología y el desarreglo interno de la ATM.
Fig. 3.2.4. (D) línea de balance, (C) línea de trabajo. Se proyecta hacia atrás.
AXIOGRAFÍA SAGITAL. TRAYECTOS BÁSICOS
Las gráficas aquí mostradas son para tener una base en una articulación sana normal , y de ahí partir para ver si hay patología de ATM reversible o irreversible.
Fig. 3.2. 5. Si el estilete en Fig. 3.2.6. Si el estilete un movimiento de apertura regresa por abajo en el mismo REGRESA por arriba la movimiento la patología es de patología es reversible . carácter reversible.
En la axiografia, localizando el eje condilar y trazando con precisión sus movimientos tridimensionalmente, pueden analizarse los patrones de movimientos de cada cóndilo.
Fig. 3.2.1. Articulación Fig. 3.2.2. Articulación sana sana lado derecho. lado derecho. Línea de Línea (A) Apertura, balance se proyecta hacia línea (B) Protrusiva. adelante. Debe regresar el estilete por la misma línea. Disco desplazado: que se desplaza y se reduce, patología reversible.
Fig. 3.2.3. Articulación sana lado derecho. Línea de trabajo (C) se proyecta hacia atrás; línea (D) balance.
Disco desplazado y después reduce, esto es patológico y no se repara.
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Bibliografía 1. Dawson. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales, cap. 9 y 10 pp. 138, 173, 222, 223. T. Edición en español. Año 1989 by c.v. Mosby company. 2. Articuladores y arcos faciales. E. Pessina. M. Bosco, Am Vinci. Pág. 45 Masson 1995. 3. Quintassence técnica. Abril 1992 vol. 3 no. 3 pp. 181, 185, 186. Edición española editorial Doyma. Impresa en España, primera impresión.
Fig. 3. 2.17. Banderas laterales con papel milimétrico, estiletes en posición con sus puntas inscriptoras . En el papel milimétrico se hacen los trazos básicos como es el eje orbitario, registros de céntrica para de ahí al examen axiográfico de ATM.
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4. Fotografías (1, 3, 4, 6, 10, 11, 13, 14, 15) tomadas del libro de P. Dawson 28 edición en español. Evaluación de los problemas oclusales, versión española de la 28 edición de la obra original en lengua inglesa. 1991 Salvat Editores S.A. Mallorca 45, 49 Barcelona, España, pp. 131, 143, 166, 220, 223. 5. Comentarios personales Dr. Luis Magaña A. 1993 Patología reversible e irreversible del complejo cóndilo-disco, diagnóstico con método axiográfico. Morelia, Mich. México.
rj Relación del latigazo del cuello con la disfunción temporomandibular
Contenido
Relación del latigazo del cuello con la disfunción Mecanismo del daño temporomandibular Resultados de estudios recientes El latigazo de cuello Diagnóstico y recomendaciones clínicas sobre Daño en la ATM por latigazo de cuello el tratamiento Daño en la ATM Bibliografía
Relación del latigazo del cuello con la disfunción temporomandibular
Esta noción es sumamente discutida y no ha logrado unificar los criterios en torno a su significado y definición. La misma literatura médica difiere en cuanto a la precisión y sentido de este concepto en relación con el efecto en el organismo del fenómeno mismo. Suelen asociarse al latigazo de cuello nociones tales como distensión, esguince, dislocación, luxación, aceleración, desaceleración , hiperflexión, hiperextensión, etc. Como quiera que sea, el latigazo de cuello, entre otras formas, llega a ocurrir en personas sentadas en vehículos que son golpeados violentamente, normalmente por alcance , por otro vehículo. En tal caso, la víctima es proyectada hacia delante, al mismo tiempo que la cabeza es lanzada hacia atrás, produciéndose muchas veces, entre otras lesiones, un esguince cervical agudo como resultado de una reacción de hiperextensión que resulta de los cambios bruscos en el movimiento del cuerpo; es decir, en las aceleraciones y desaceleraciones que se presentan violentamente. El diagnóstico evidentemente debería señalar la patología, así como el punto , o los puntos anatómicos de las lesiones. El impacto por alcance mueve abruptamente la porción inferior del cuerpo hacia delante . La cabeza se queda momentáneamente en su sitio, pero siendo pesada y estando sostenida por un delgado soporte flexible, se arquea hacia atrás por un movimiento de extensión . El movimien-
to es rápido y coge desprevenido al reflejo muscular de protección, venciendo así a la influencia limitante de los ligamentos que normalmente deberían estar protegidos por la contracción muscular. El resultado es un hiperextensión de grado diverso. Al continuar la fase extensora, los músculos flexores protectores se contraen, produciendo un movimiento de rebote y un efecto compresivo. No existe una verdadera flexión del cuello, puesto que la línea de tracción de estos músculos, en un cuello completamente extendido, tiene un ángulo de acción diferente sobre el eje de la columna; esta acción es paralela, más bien que oblicua, a la columna cervical, por lo que su efecto es compresivo más que de flexión. Por lo tanto, resulta un movimiento de hiperextensión seguido de una hiperflexión compresiva. La flexión, con rebote en extensión, ocurre en una lesión por desaceleración. La persona que se mueve hacia delante, se detiene súbitamente y la porción inferior del cuerpo se para repentinamente, mientras que la cabeza suspendida y pesada se desplaza hacia delante por inercia para realizar un arco de flexión. Si el impacto es brusco, inesperado o vence al mecanismo de extensión, causa hiperflexión. El rebote ocurre por la acción refleja de los músculos extensores y de la inercia de reversa. El arco distorsionado de reextensión somete a tensión a las estructuras del cuello y se produce, por lo tanto, hiperextensión e hiperflexión que causan esguinces y subluxación. La excesiva cantidad de variables asociadas con el latigazo de cuello tanto las relacionadas con las características de los vehículos involucrados: sus velocidades, sus direcciones de movimiento, sus masas, sus estructuras, así como las que tienen que ver con las características individuales de las víctimas, entre ellas la elasticidad de su cuello, la posición de la cabeza en el momento del impacto, etc., hacen
Fig. 4. 1. Durante el alcance, al cabeza se arquea hacia atrás produciéndose una hiperextensión de grado diverso (a), seguida de una hiperflexión compresiva (b).
Fig. 4. 2. Durante los impactos frontales (desaceleraciones), la cabeza, suspendida y pesada, se desplaza violentamente hacia delante en un movimiento de arco de f exión.
DRA. LAURA A. HERRERA CATALÁN
EL LATIGAZO DE CUELLO
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I I I I _ .,1
II. III , 1 I I., I
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de este fenómeno un evento sumamente complicado, que ha pretendido ser explicado y modelado matemáticamente con poco éxito. Igualmente la diversidad de lesiones que pueden producirse no solamente en el cuello, sino también en muchas otras partes del cuerpo, es amplia y requiere de una mayor comprensión y estudio.
DAÑO EN LA ATM POR LATIGAZO DE CUELLO
Daño en la ATM De acuerdo a Robert E. Brossman (1), quien recientemente realizó un estudio clínico relacionado con la lesión en la ATM en pacientes involucrados en accidentes traumáticos, tales como los accidentes de tráfico, se encontró que las víctimas presentaron episodios traumáticos que las condujeron a las áreas de emergencia de los hospitales. El estudio se orientó a evaluar particularmente el daño en la ATM, mismo que normalmente ha sido poco tomado en cuenta en este tipo de circunstancias. El traumatismo en la ATM comúnmente presenta su única forma de agravamiento una vez que se ha rebasado la fase dramática del proceso de recuperación, cuando los yesos y los vendajes se han retirado, y cuando se supone que el paciente puede comenzar una vida normal. Un estudio realizado en 1992 en la Universidad de Toronto, reveló que pacientes con daños en la ATM resultantes de accidentes automovilísticos fueron de los más difíciles de tratar, tanto desde el punto de vista de la duración del tratamiento y de la respuesta del paciente, como por las frecuentes dificultades adicionales relacionadas con depresión. Es relativamente fácil comprender el traumatismo en las ATM como resultado de accidentes en los que la cara se impacta contra el volante, el tablero y otros objetos al interior del vehículo. Lo que es más difícil de entender es el daño que en la ATM puede producir un cambio violento en la dirección del movimiento del cuello, aun sin que la cabeza se impacte con algún objeto; esto es un "latigazo". Se sabe que el latigazo en accidentes automovilísticos puede ocurrir a velocidades en el rango de los 32 a los 100 km/h. El daño mandibular puede presentarse como consecuencia del latigazo, y también puede verse asociado con otros traumatismos. El daño cervical del latigazo puede ocurrir como consecuencia de un cambio violento en el movimiento de la cabeza y el cuello en colisiones automovilísticas a bajas velocidades. Generalmente se asocia a
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Fig. 4.3. El considerable grado de libertad tridimensional de la ATM (D: desplazamientos, M.• giros), asociados a las intensas fuerzas producto de los violentos cambios en la velocidad durante los accidentes vehiculares (aceleraciones o desaceleraciones), pueden producir traumatismos en la ATM.
impactos por alcance, aunque puede ocurrir en impactos provenientes en cualquier dirección. El latigazo puede producir lesiones también en brazos, manos y dedos. Durante el típico alcance automovilístico, la cabeza de la víctima es repentina y violentamente hiperextendida sobre la espina cervical, el cuerpo es impulsadojunto con el asiento y el auto hacia el frente por el impacto y la cabeza trata, por la inercia, de conservar su movimiento original, antes del choque. Al mismo tiempo, la mandíbula, con su capacidad de libre movimiento respecto a la cabeza, tiende a seguirse moviendo en la dirección original. El cambio de aceleración producida por el impacto, desencadena violentas fuerzas con efectos indeseables para la mandíbula y cuello de la víctima.
Mecanismo del daño La ATM durante su funcionamiento normal se desliza y rota a diferencia de otras articulaciones . Sus requerimientos deslizantes hacen que la ATM carezca de una cápsula fibrosa y sujetante en todo lo largo de su periferia. Dicho de otra forma, la mayor parte del área frontal de la ATM tiene una cápsula incompleta que permite al cóndilo la libertad de deslizarse hacia el frente y hacia debajo de la eminencia articular del cráneo. Es posible, especialmente durante los accidentes automovilísticos, que los cóndilos sean forzados completamente hacia el frente, más allá de las cuencas de la articulación. Este grado de libertad de la mandíbula , aunado al peso de los tejidos , la lengua y los dientes asociados a ella (alrededor de %2 o 3/4 de Kg.), permiten que al momento del
impacto, tanto la cabeza como la mandíbula tiendan a conservar su inercia inicial , pero su relativa movilidad y sus masas distintas implicará para ambas, tremendas fuerzas debidas al súbito cambio en la aceleración. Probablemente el 50% de la población mundial tenga una anatomía normal de la ATM, la que consta de un pequeño disco articular de fibrocartílago interpuesto entre los cóndilos y sus cuencas en el cráneo ; el otro 50% usualmente tiene algún grado de relación anormal articular discocóndilo, debida a múltiples factores . Esto nos indicará que mucha gente puede vivir con tales anormalidades sin padecer dolor o presentar disfunción. El disco articular en sí mismo es una pequeña masa en comparación con toda la mandíbula, y normalmente está unido elásticamente al cóndilo en dirección de los polos medial y lateral. Los cóndilos están medio unidos a la estructura de los alrededores de la junta en el cráneo mediante ligamentos capsulares relativamente delgados y débiles. Por lo anterior, las porciones delanteras de estas juntas no cuentan con una cápsula completa que envuelva la articulación. El propósito de esta debilidad estructural aparente es permitir el movimiento deslizante que ocurre normalmente al abrir la boca. Durante los accidentes automovilísticos , la mandíbula de la víctima puede desencajarse a través de sus límites capsulares (los tendones). Su masa de una libra, una vez puesta en movimiento en una dirección , tiende a conservar ese estado . Los elementos limitantes al movimiento de la mandíbula son la articulación capsular, los músculos y eventualmente también la piel de la parte baja de la cara. La unión lateral y medial polar de los discos con los cóndilos, hace posible que estos últimos sean arrastrados por los primeros . La velocidad es el factor más importante en
Fig. 4.4. Lafig. A, muestra la posición normal de la ATM (m: menisco, c: cóndilo, e: eminencia). Lafig. B, ilustra el desencajamiento mandibular, en el que el cóndilo (c), se desplaza más allá de la eminencia (e), pudiendo ocurrir aplastamiento y perforación del menisco (m), en la zona de la eminencia.
el análisis del sistema completo; cuando la velocidad durante el incidente alcanza un cierto valor, la masa mandibular podría fácilmente rebasar cualquier freno o límite interpuesto por los tejidos de la cara, y desencajarse para terminar lejos del sitio del accidente. Las repercusiones de largo plazo de los sobrevivientes de accidentes automovilísticos son siempre un aspecto muy importante a no perder de vista. Cuando la mandíbula repentinamente acelera más allá que el resto del cráneo en el milisegundo inicial del accidente, puede rasgar la cápsula articular. Los cóndilos mandibulares, siendo parte de la estructura, pueden apretar violentamente uno o ambos discos articulares entre ellos y las rampas de las prominencias del cráneo. Este apretamiento puede producir mínimamente contusiones del disco o de los tejidos marginales, o, en el caso de individuos que previamente presentaban dislocación parcial del disco, pude producir hematomas, e incluso diversos grados de aplastamiento de los ligamentos marginales o del disco mismo. La maceración o aplastamiento de los tejidos, puede conducir al desarrollo eventual de perforación del disco cartilaginoso articular y de los tejidos inmediatos a éste, lo cual puede ocurrir incluso tiempo después del daño.
Resultados de estudios recientes Relación entre el latigazo cervical y la DTM: estudio con IMRN. (García R. Jr., Arrington JA 1996). De acuerdo con estos investigadores, síntomas en ATM se presentan comúnmente en pacientes accidentados en auto con hiperextensión, hiperflexión, lesiones de la espina cervical (latigazo cervical). Las relaciones entre el latigazo y la DTM fueron documentadas con IRM, en 87 accidentes de pacientes, víctimas de latigazo cervical, quienes presentaron síntomas de ATM sin traumas directos en cara cabeza o mandíbula y no teniendo síntomas en ATM previos al accidente. 164 pacientes de ATM fueron evaluados por desarreglos internos, inflamación y flujo, utilizando imágenes calibradas TI y T2. Un alto porcentaje de los pacientes de ATM mostró signos anormales: 72% desplazamiento de disco con reducción; 15% desplazamiento de disco sin reducción; 69% efusión; 51% inflamación o edema, 95% anormalidades totales de ATM.
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El elevado porcentaje de anormalidades de ATM en este estudio muestra de manera significativa la relación estrecha entre latigazo cervical y los daños en la ATM. Latigazo mandibular lesión por extensión -flexión de la ATM.
(Levandoski RR., 1993) El factor más común contribuyente en los desórdenes de ATM es el trauma cráneo-cervical. Esto es fuertemente soportado por las referencias bibliográficas y un amplio rango de experiencia clínica. El trauma es también uno de los factores más observados cuando se realiza un plan de tratamiento relacionado con la oclusión. Sin embargo, el plan de tratamiento debe tratar de identificar lesiones previas que han causado daños permanentes a la articulación, ya que puede ocurrir que el paciente durante el tratamiento suponga que la terapia oclusal haya sido la causa de la intensificación de los síntomas. La observación cuidadosa del pre-tratamiento de la DTM es extremadamente importante y puede tener un impacto sustancial en el curso final de la terapéutica. DTM resultante de accidentes de tráfico: estudio australiano (Probert TC; Wiesenfeld D; Reade PC. 1994) La relación entre el desorden de la DTM y el traumatismo de la cabeza y cuello no es muy clara. Un análisis estadístico retrospectivo de la Comisión de Accidentes del transporte de Victoria, Australia de 1987, permitió identificar a las personas que fueron tratadas de DTM resultante de accidentes de tráfico. 28 personas con DTM, fueron identificadas sobre un total de 20,673 individuos que requirieron servicios médicos. En este estudio, los desórdenes en la ATM por los que los individuos fueron tratados no fueron comúnmente asociados con traumas directos o indirectos en las ATM (únicamente el 0.4% de los individuos con fracturas mandibulares y el 0.5% con daños por latigazo presentaron para su tratamiento una disfunción en IaATM). Las mujeres presentaron mayor incidencia de tratamiento de la DTM, con respecto a los hombres en proporción de 5 a 2. También se observó que el 75% de los individuos mostraron síntomas de la DTM inmediatamente después del accidente y, alrededor del 96%, en los 2 primeros meses. En este estudio, el 25% de los individuos pasaron por más de un cirujano dentista para ser atendidos y se concluyó que la DTM fue una
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razón poco común por la cual éstos pacientes buscaron tratamiento así como también fueron raras las consultas como consecuencia de fracturas mandibulares y daños por latigazo. Modelado de la dinámica de la mandíbula, cabeza y cuello durante el latigazo (Schneider K; Zernicke RF; Clark G. 1989) Las clínicas reportan signos y síntomas de DTM en múltiples pacientes que han experimentado colisiones por alcance sufriendo hiperextensión del cuello. Con objeto de corelacionar las DTM con las colisiones automovilísticas por alcance y de cuantificar esa co-relación, los autores perfeccionaron un modelo cabeza cuello, agregándole una mandíbula móvil y mejoraron la simulación por computadora de los movimientos de la mandíbula durante choques por alcance a 15 y 30 millas por hora. Las simulaciones iniciales brindaron resultados cinemáticos y dinámicos promisorios, tales como: el ángulo relativo entre la cabeza y la mandíbula (ángulo de la apertura de la mandíbula), pudieron predecirse los torques de IaATM, así como los desplazamientos y las aceleraciones del centro de masa de la mandíbula; sin embargo, los valores absolutos y los resultados obtenidos deben tomarse con cautela en tanto que el modelo anterior no sea validado con datos experimentales. A pesar de ello, este estudio con modelos se muestra muy prometedor en cuanto a la información dinámica cuantitativa generada en torno al sistema mandíbula-cabezacuello, sometido a cargas impulsivas. Tensión cervical y latigazo mandibular: Efectos sobre el aparato craneomandibular. (Mannheimer J; Attanasio R; Cinotti WR; Pertes R. 1989). Uno de los daños más comunes que puede conducir a multitud de problemas es la tensión cervical y el latigazo mandibular resultantes de accidentes de tráfico. Los autores aseguran que muchas de las personas con DTM, resultante de accidentes de tráfico, no se recuperaron plenamente de dichos daños, desarrollando áreas adicionales de dolor y disfunción semanas o meses después del accidente, y o presentando traumas mayores que probablemente requieran intervención quirúrgica. Más que las fracturas o dislocaciones de las vértebras cervicales que pueden ser fácilmente discernibles por medio de análisis radiológicos, dos factores primarios conducen frecuentemente a la prolongación del dolor a lo largo de la rehabili-
tación y al desarrollo de problemas en estructuras adyacentes, tales como la región craneomandibular. Estos factores son: 1. Las deficiencias de la oportuna y certera evaluación diagnóstica y su relación definitiva con la intervención terapéutica. 2. La mínima vigilancia y supervisión de la relación entre las estructuras de los cuartos superiores. Causas y diagnosis de desórdenes de ATM. (Jaw Joints and Allied Musculo-Skeletal Disorders Foundation, Inc. 1997) De acuerdo a esta Fundación, existen muchas causas de los desórdenes de la ATM, por lo que determinar la causa específica en cada caso, es muy importante, tomando en cuenta de que hay una amplia variedad de causas conocidas. La Fundación JJAMD INC., cree que se ha hecho poco énfasis en el estrés emocional y en la maloclusión. La investigación está comenzando a evidenciar otras causas no reportadas, atribuidas o asociadas con la DTM. JJAMD ha completado un estudio de investigación en dos fases denominado "Perfiles de individuos con DTM". El estudio en combinación con el Departamento de Salud Pública de Massachusetts, ayudará a mejorar el conocimiento que permitirá tener un mejor perfil de los pacientes con DTM y clasificar sus disfunciones. En esencia la DTM ocurre cuando las dos ATM no trabajan juntas en armonía sincronizada. El desalineamiento de las ATM puede alterar el delicado balance entre los sistemas neuromuscular y músculo-esquelético, lo que puede resultar en daño tisular, relajamiento muscular y expansión del dolor y disfunción hacia todo el cuerpo. Según JJAMD, las causas más frecuentes escritas o habladas acerca de la DTM son: a) Maloclusión: cómo los dientes ocluyen. b) Estrés: Bruxismo, apretamiento. c) Daños por latigazo en accidentes vehiculares. d) Golpes en la cabeza. e) Malformaciones hereditarias, en oclusión y en articulaciones mandibulares ATM. J) Cambios artríticos en las articulaciones. Existe una reacción causa efecto entre la oclusión y las ATM. Causas frecuentemente atribuidas:
1. Deficiente o inadecuado cuidado dental. 2. Falta de dientes. 3. Hábitos orales (morder hielos, etc.). 4. latrogenias causadas por tratamientos médico-dentales. Causas menos frecuentemente atribuidas a la ATM, pero de las que se empieza a hablar más, como causas probables. 1. El crecimiento y desarrollo prenatal de las ATM y del complejo cráneo-facial puede ser afectado por la nutrición, el tabaquismo y el alcohol. 2. Trabajo de parto difícil y el uso de fórceps. 3. Disciplina: golpes en la cabeza. 4. Violencia física en mujeres y niños. 5. Malos hábitos posturales, dormir, uso de teléfono, pararse, sentarse, etc. 6. Uso de artículos de moda y vanidad: mochilas, bolsas, cirugía cosmética, etc. 7. Accidentes o traumas en la cabeza: daños deportivos, caídas en el trabajo, equitación y ejercicios de fuerza. 8. Diagnóstico fuera de tiempo o equivocado del daño o del traumatismo. 9. Riesgos ocupacionales: músicos, cargadores, etc.
Diagnóstico y recomendaciones clínicas sobre el tratamiento Brossman R.E.(l), afirma que en su experiencia clínica, continuamente ve pacientes semanas o meses después que han estado involucrados en una situación traumática como accidentes automovilísticos, y que el trauma de la articulación temporomandibular es una lesión comúnmente observada en dichos pacientes como consecuencia de ese episodio traumático. Asegura que la incidencia de este tipo de lesiones es relativamente alta en casos de accidentes automovilísticos, lo cual, al parecer, no es investigado rutinariamente como una lesión potencial, ni tratado con mucha intensidad en la mayoría de las víctimas. Se asume que este descuido puede ser: 1. Relacionado a la circunstancia de que muchas víctimas de accidentes automovilísticos sufren frecuentemente severas lesiones de miembros o del cuerpo, que requieren una inmediata atención médica enfocada hacia las lesiones más graves, para asegurar la supervivencia del paciente provocándose por lo tanto una verdadera omisión de la DTM. 2. Que no hay realmente mucho que el terapeuta de la sala de emergencias o ningu-
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na otra persona en el ambiente del hospital pueda ofrecer, en relación al tratamiento inmediato de este tipo de lesiones. El propósito de eso, dice Brossman, no es criticar a nadie involucrado con la ayuda de personas víctimas de accidentes, aunque sí pretende centrar la atención sobre este tipo particular de lesiones que parece estar relegado en el periodo inmediato al accidente. Por otra parte, la gran variedad de síntomas hace difícil el correcto diagnóstico de la DTM. Además, la mayoría de los síntomas mimetizan y encubren muchos otros desórdenes, tales como dolor miofacial, fibromialgias, síndrome de la fatiga crónica y tinitus. El diagnóstico correcto de la DTM sigue siendo un desafío médico-dental: Mano a mano con el examen físico de los síntomas, los RX y las IRMN, se está logrando incrementar el éxito en el diagnóstico. La IRMN es una técnica que permite ver al interior de las articulaciones y sus tejidos suaves circundantes. En ocasiones, artrogramas, RX e IRMN deben emplearse conjuntamente. El diagnóstico certero es el primer paso de un tratamiento efectivo, por lo que resulta esencial muchas veces contar cuando menos con un par de opiniones independientes antes del inicio de la terapia. Para el diagnóstico de la DTM por latigazo, es importante valorar tanto la posibilidad de lesiones físicas, como posibles factores sicológicos presentes. Frecuentemente en virtud de la amplia variedad de síntomas y signos indicativos de la DTM su diagnóstico se hace después de que el paciente se queja de disfunción o de dolor en la cabeza, cara, mandíbulas y articulaciones, cuello y hombros. Sin embargo, el dolor y la disfunción en otras partes del cuerpo pueden también resultar de IaATM. Los síntomas de la ATM incluyen dolor y disfunción que pueden irradiarse a todo el cuerpo desencadenando múlti-
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ples dolores de cabeza, dolor en la cara, en los senos, orejas, ojos, dientes, músculos del cuello, espalda y calambres en las piernas. Los chasquidos y sonidos en 1aATM, la incapacidad de cerrar o abrir la boca libremente y la dificultad para masticar y tragar, son también con frecuencia evidentes. Todos estos síntomas de dolor y disfunción pueden ser temporales o crónicos (durante más de 6 meses), o irreversibles.
Bibliografía 1. Brossman, Robert E.
[email protected]. Temporomandibular Joint Trauma-Mandibular Whiplash Injury, West Virginia USA. 2. Schneider K; Zemicke RF; Clark G. Modeling ofjaw-headneck dinamics during whiplash, J. Dent Res, 1989, California USA. 3. Probert TC; Wiesenfeld D; Reade PC. Temporomandibular pain dysfunction disorder resulting from road traffic accidenta (an Australian study), Int. J. Oral Maxillofac Surg, 1994, Victoria, Australia. 4. Levandoski RR. Mandibular whiplash. Part 11. An extension flexion injury of the temporomandibularjoints, Funet Orthod Journal, 1993, USA. 5. García R. Jr.; Arrington JA. The relationship between cervical whiplash and temporomandibular joint injuries: an MRI study, Cranio, 1996, Florida, USA. 6. Jaw Joints & Allied Musculo-Skeletal Disorders Foundation, Inc. Causes & Diagnosis of Temporomandibular Joints (TMJ) Disorder, 1997, Boston, MA., USA. 7. Mannheimer J; Attanasio R; Cinotti WR; Pertes R. Cervical strain and mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus, Clin Prev Dent Journal, 1989, USA.
Parafunciones
Contenido
Parafunciones Apretamiento y rechinamiento Rechinamiento Apretamiento (oclusionismo) Tratamiento 146
Parafunciones
Y, que entonces, el apretamiento y el bruxismo pueden simbolizar que "la oclusión":
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
En el subtema de Oclusión Patológica (véase p. 54) se mencionó que cuando los signos y síntomas nos muestran que la integridad del sistema gnático se encuentra amenazada; en presencia de alteraciones emocionales (con o sin problemas oclusales), se precipita la Oclusión Patológica, la cual perpetúa las parafunciones; que a su vez, desembocarán en disfunciones temporomandibulares. El sinónimo de bruxismo "neurosis oclusal", señalado hace varias décadas, nos revela cómo el odontólogo empezaba a vincular las neurosis con la aparición de trastornos corporales. Las parafunciones son afecciones vinculadas a factores emotivos. Las emociones, provocan por mediación del sistema nervioso vegetativo, modificaciones metabólicas y alteraciones de la función de un órgano; así por ejemplo el miedo, puede provocar un aumento de la glucemia, una descarga de adrenalina, una aceleración del sistema cardiaco y un aumento de la presión arterial y del peristaltismo intestinal. Cada emoción repercute de modo distinto en cada individuo. Existen funciones más frágiles y órganos más sensibles frente a las consecuencias de un estado emotivo excesivo, prolongado o mal encauzado. Así, una violenta emoción podrá provocar en un individuo una crisis de angustia; en otro, un episodio de hipertensión arterial; y en otros, diversas erupciones cutáneas. Los ejemplos podrán ser numerosos, pero en cada caso se puede encontrar la matriz única psicosomática, es decir, un modo particular de reaccionar ante una contrariedad o una situación psicológica de angustia. El término psicosomático no es sinónimo de enfermedad imaginaria; debe considerarse como auténtica enfermedad. La patogenia psicosomática desempeña un papel importante en muchas afecciones del sistema gnático. Es dificil establecer el por qué determinado individuo "escoge" inconscientemente al sistema gnático para somatizar sus angustias. En el Manual de psicología para odontólogos' se aventuró la siguiente génesis conceptual: "La posibilidad de que la personase encuentra psicológicamente reviviendo su antigua relación con el pecho materno"
' MARTÍNEz Ross E., LoNNGI R. Manual de psicología para odontólogos . México, DF: Ed. Ciencia y Cultura Lationamericana; 1989.
1. Rechaza a un pecho intrusivo, invasor, que en la fantasía del paciente provocaría, si es introducido, peligros y amenazas, por ejemplo, la fantasía de ser dañado por leche mala, "envenenada", que proviene de la madre. Esta sería una explicación de la parafunción más frecuente: el apretamiento. 2. Otra posibilidad sería, cuando está introducido el pecho en la boca, éste debe ser devorado y destruido (triturado) para evitar los posibles daños por su presencia. Podría ser la explicación en casos de bruxismo. 3. El asegurar que el pecho no se escape, cerrando, podría ser otra explicación del apretamiento; lo que hablaría de la inseguridad de no contar previsiblemente con la presencia del pecho (símbolo de la madre) que es vivida como tranquilizadora y protectora. En presencia de parafunciones, como son el apretamiento; el rechinamiento; morderse los labios; morderse los carrillos; morderse la lengua; morderse las uñas, o formas sustitutivas como masticar chicle; la terapéutica debe orientarse en una doble dirección: por un lado, el tratamiento de la parafunción y, por otro lado, la terapéutica del trastorno psicológico subyacente. Desde el punto de vista psicológico, el tratamiento psicoterapéutico está indicado en todos los casos. Se trata generalmente de procedimientos breves, de sostén, para aclarar al sujeto el papel de las situaciones emotivas traumáticas en la génesis de su parafunción y ofrecerle un apoyo para la solución de sus conflictos. Cuando el conflicto tiene un mecanismo profundo, es útil aconsejar un tratamiento más específico, de tipo psicoanalítico. Las medidas dietéticas, el uso de psicofármacos y consejos generales de soporte, son favorables para la solución del problema y son útiles como tratamientos colaterales asociados a las técnicas psicoterapéuticas. Como hábito inconsciente, la parafunción puede eliminarse o por lo menos disminuirse con técnicas que cambien el comportamiento del individuo ante la presencia de factores que estimulen su ansiedad. Algunos malos hábitos simples (p. ej; morderse las uñas), puede modificarse y eliminarse, en cuanto el paciente es alertado del daño que éste puede causarle. Los hábitos persistentes, requerirán de programas más estructurados para lograr modificaciones de comportamiento más efectivos. Deben considerarse varias opciones, que van desde los consejos y advertencias generalizadas de apoyo moral,
143
1
•
hasta programas de relajación aprendida , hipnosis y la retroacción biológica (bio-feedback). Esta última, es una terapia estructurada en la teoría de que cuando un individuo recibe información sobre un cambio deseado (eliminar una parafunción que le daña), y es apoyado profesionalmente para hacerlo, el cambio seguramente se realizará. El entrenamiento para la retroacción biológica emplea equipo que mide la actividad biológica; p. ej., electromiografia de superficie (EMG), para medir y controlar la actividad muscular. Diversos estudios han demostrado que su uso facilita el entrenamiento para lograr la relajación muscular, y por consecuencia disminuir y a veces eliminar la parafunción . Este método debe emplearse como coadyuvante de la terapia con aparatos ortopédicos interoclusales, de otra forma, su utilidad será solamente temporal. Las parafunciones son hábitos neuróticos intra o extraorales , lesivos y persistentes que simulan actividades propias del sistema gnático sano, sin ningún propósito funcional. Por ejemplo rechinar, simula una desmenuzación del bolo alimenticio. El odontólogo está obligado a presentar al paciente la vinculación entre sus manifestaciones dentarias y los disturbios emocionales; este alertamiento predispone al paciente a seguir las indicaciones del odontólogo con relación a iniciar una terapia psicológica en conjunción con la odontológica o de hacerla posteriormente , si la terapia ortopédica con aparatos interoclusales y otras, no elimina la parafunción . El paciente debe aprender a relacionar la emoción con la iniciación o la permanencia de la parafunción, para que ayude a su eliminación.
APRETAMIENTO Y RECHINAMIENTO
Son los dos hábitos estomatológico-neuróticos más conocidos y los que requieren de terapias conducentes a lograr su eliminación con más frecuencia. El apretamiento se presenta cuando la oclusión actúa como intermediaria entre la emoción y la contracción muscular estática resultante (de los elevadores), sin asociarse a función alguna. El hábito puede presentarse de manera diurna y/o nocturna; prevalece más en el sexo femenino y es sin duda, la más nociva de las dos parafunciones. El rechinamiento se presenta cuando la oclusión actúa como intermediaria entre la emoción y las contrac-
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ciones musculares dinámicas resultantes, sin asociarse a función alguna. Puede ser diurno y/o nocturno. Sin la participación intermediaria de la oclusión estas parafunciones no existirían. Para conocer el grado de lesión ocasionado por estas parafunciones sobre el sistema gnático, es necesario analizar las respuestas patológicas que en cada uno de sus elementos se pudieran producir.
Rechinamiento Apretamiento Músculos Articulaciones Dentadura Parodonto
* ** *
** * **
(Cinco) (Siete)
En esta tabla simplificada, podemos apreciar, que los músculos están más afectados en el apretamiento, por la contracción isométrica continuada e intensa a la que están sometidos por largos y excesivos periodos de tiempo; esta sobreactividad ocasiona a su vez, una hipertonicidad y una hipertrofia, que se traducen en una potencia mayor de fuerza ejercida sobre la oclusión. Las articulaciones estarán más comprometidas en presencia del apretamiento , debido a la fuerte compresión a la que están sometidas las partes constituyentes de las articulaciones temporomandibulares , vía musculatura sobrepasada de sus funciones. La dentadura estará seriamente dañada en el rechinamiento al perder gradualmente su topografía oclusal; en contraste con el apretamiento , que no la modifica. El parodonto recibirá en el apretamiento fuerzas oclusales adversas de dirección anormal , intensidad excesiva y duración frecuente, que no permiten reposo . El rechinamiento permite milisegundos intermitentes isotónicos de reposo, lo que se traduce en un daño ligeramente menor (fig. 3.1.).
Rechinamiento Varios sinónimos han sido descritos para referirse a esta parafunción: Bruxomanía , bricodoncia, briquismo , bricomanía, efecto KAROLY, neurosis oclusal , stridor dentium; entre los
d
•
repercusiones iniciales en la dentadura se manifestarán en premolares, en molares, o en ambas. Nota: la traslación de dentro hacia fuera, ha sido llamada: movimiento de Bennett, desviación lateral, movimiento de diducción, trayectoria de Bennett, o actualmente: transtrusión.
Fig. 5.1. Efectos de un bruxismo avanzado. Cierre oclusal en RC, después de la rehabilitación.
más conocidos. Sin embargo el que parece estar más difundido es el de bruxismo. El bruxismo [del griego brykhein (brykhein) rechinamiento de los dientes, y el sufijo -ismo] o rechinamiento, se manifiesta clínicamente por excursiones involuntarias de la mandíbula, que producen una fricción interoclusal intermitente, sobre piezas seleccionadas inconscientemente. No hay duda que el Bruxismo es una manifestación local de una condición general psicológicamente inducida (neurosis, estrés). Es la expresión de una tensión emocional continuada y no concientizada, así como de tendencias agresivas o de angustia somatizadas en la boca. Se han descubierto y comprobado nexos entre la agresividad y el Bruxismo. Al ser una expresión oral de la agresividad, se observa con más frecuencia en individuos que cursan con severos transtornos de conducta. El Bruxismo es una parafunción que se presenta con más frecuencia en individuos de sexo masculino. 'Los movimientos mandibulares del Bruxismo, son el resultado de la búsqueda inconsciente de la Relación Céntrica del paciente, eliminando obstáculos oclusales que se lo impiden".2
El Bruxismo se puede llevar a cabo de varias maneras:
b) Con movimientos de diducción amplios en cada desplazamiento lateral , y fuerte rechinamiento interoclusal. Al igual que el tipo anteriormente descrito , se lleva a cabo de manera alterna en ambos lados de la arcada dentaria y sus repercusiones , serán también en premolares, en molares, o en ambas. c) Rechinando las pieza desde relación céntrica hasta una excursión lateral, y retornando a céntrica; repitiéndose el ciclo. d) Deslizando la mandíbula desde céntrica hasta una posición protrusiva, y retornando ; la función se realiza sobre los bordes incisales de los dientes anteriores solamente. e) Rechinando sólo los bordes incisales de los dientes anteriores en una posición lateroprotrusiva. f) Fricción de los bordes de los dientes anteriores inferiores contra las concavidades palatinas , con movimientos mixtos e irregulares que producen facetas brillantes en forma de escalón. El tipo de desgaste oclusal y/o incisal indicará la modalidad con que cada paciente ejercita su Bruxismo. Debe anotarse en la Historia Clínica el rango de desgaste observado, y la localización del mismo; a su vez, se anotará el grado de sensibilidad. La siguiente escala3 puede servir para esos efectos: Grado 1 Sólo desgaste de esmalte. Grado 2 Desgaste de la dentina. Grado 3 Reducción de la extensión de la corona en un tercio de su tamaño original, o desgaste avanzado (lingual o vestibular). Grado 4 Reducción de la extensión de la corona en más de un tercio o lesión pulpar.
a) Con movimientos mandibulares (o movimientos de diducción) cortos, es decir de 1-2 mm en cada desplazamiento lateral; acompañados de fuerte rechinamiento interoclusal. Regularmente el hábito se efectúa alternadamente en ambos lados de la arcada dentaria y sus
La extensión de los desgastes y su consecuente observación clínica pueden detectarse más fácilmente, secando las superficies oclusales e intensificando la luz sobre las superficies con un espejo de boca.
2 MnarÍNEz Ross E. Oclusión. 2a ed. México, DF: Vicova Editores; 1978: 481.
' HANSSON T, HONNEE W, HESSE J, JIMÉNEZ V. Disfunción cráneomandibular. Barcelona : Praxis; 1988:65.
145
J • La observación de facetas de desgaste, se facilita, observándolas sobre los modelos de estudio. Normalmente, es posible guiar la mandíbula hacia la oclusión, de manera que las facetas encajen unas en otras (bruxo-posición); el paciente es instruido para que ejecute movimientos, y corroborar así la presencia del bruxismo que se repite (voluntariamente), siguiendo, sin dificultad, el curso dado por la forma y dirección de las facetas. El Bruxismo presenta uno o más de los siguientes signos y síntomas clínicos: 1. Facetas de desgaste sobre las piezas dentarias. 2. Desgaste oclusal y/o incisal excesivo y desigual. 3. Tono muscular aumentado, y resistencia a la manipulación mandibular. 4. Hipertrofia de los músculos masticadores, especialmente maseteros y temporales. 5. Movilidad aumentada de las piezas, sin parodontopatía evidente. 6. Sonido apagado a la percusión. 7. Sensación de cansancio en los músculos masticadores, al despertar por las mañanas. 8. Traba de la mandíbula; tendencia a morderse los labios, los carrillos o la lengua. 9. Músculos masticadores adoloridos a la palpación. 10. Dolor o molestias en las articulaciones temporomandibulares (espontáneas o provocadas por palpación). 11. Masticación y/o deglución con dolor dentario. 12. Sensibilidad pulpar al frío. 13. Sonidos audibles del Bruxismo (no se presenta en todos los casos). Como consecuencias resultantes del Bruxismo, se deducen los siguientes supuestos: 1. Si las piezas dentarias y el parodonto son sólidos y la articulación temporomandibular resistente, se presentarán mialgias y espasmos. 2. Si las piezas dentales y el parodonto son sólidos, pero la articulación temporomandibular es débil, aparecerá dolor o molestias en la articulación. 3. Si la pieza dentaria es débil, pero su parodonto y la articulación temporomandibular son sólidas, aparecerá desgaste oclusal. 4. Si la pieza dentaria y la articulación temporomandibular son sólidas y su parodonto débil, aparecerá movilidad dentaria y agravamiento de los fenómenos de parodontolisis.
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Apretamiento (oclusionismo) El apretamiento se reporta con más frecuencia en individuos de sexo femenino. Esta parafunción se produce de las siguientes maneras: a) Ejerciendo una presión muscular isométrica vertical, estática y directa entre los bordes incisales antagonistas. b) Empujando los incisivos inferiores en forma estática y prolongada hacia delante y directamente sobre los dientes anteriores. c) Por presión muscular isométrica, unilateral, constante y directa sobre premolares y molares. Por presiones alternantes. e) Por presión isométrica sostenida sobre todas las piezas dentarias. f) Por apretamientos verticales, discontinuos, sin movimientos mandibulares (cualquier modalidad), pero por breves periodos de tiempo. Esta modalidad es la menos lesiva. Puede haber excepciones o combinaciones. El hábito suele alternarse con el Bruxismo o puede cambiarse por él. Lo mismo sucede a los bruxistas, quienes cambian o alternan su hábito con el apretamiento.
Tratamiento En términos generales e indistintamente del tipo de parafunción de que se trate, la terapia rehabilitadora antecederá a cualquier otra. La primera opción será la de instituir la terapia de "guarda" por sobre cualquier otra. Los aparatos ortopédicos interoclusales, "guardas" o "correctores oclusales", están indicados para lograr la vinculación de las relaciones perdidas (la mandibular y la dentaria); lograr la óptima realización de las posiciones y de las funciones propias del sistema gnático, a través de la oportuna intervención de movimientos mandibulares irrestrictos, consecuencia de la musculatura y de una articulación rehabilitada. Todo ello aliviará las tensiones y posibilidades de recurrencia de los distintos hábitos neuróticos. (ver: primera terapéutica rehabilitadora, p. 305). Podrán incluirse las terapias física y farmacológica a juicio del odontólogo, para reforzar o complementar la terapia "oclusal".
Punto seguido, se efectuará el ajuste oclusal por desgaste mecánico. Previo protocolo, realizado sobre los modelos de estudio "montados" en un articulador semiajustable, se procederá a realizarlo sobre las piezas naturales del paciente; con el objeto de lograr la estabilidad de las relaciones y funciones antes que se proceda a la reconstrucción oclusal del caso, si es que ésta está indicada. La reconstrucción oclusal total es el tratamiento ideal porque nos ofrece permanencia del caso rehabilitado. El Bruxismo y el Oclusionismo no son compatibles con la Oclusión Orgánica. De ahí, la necesidad de explicar muy ampliamente a un presunto paciente de reconstrucción oclusal, los peligros que entrañan estos hábitos neuróticos en contra de la conservación y permanencia de las piezas
dentarias restauradas. Esto es especialmente cierto en el oclusionismo, que aún con una reconstrucción perfectamente instrumentada y realizada, puede reiniciarse o continuar. No tanto así en el Bruxismo, el cual puede inhibirse o eliminarse reconstruyendo el segmento dentario anterior, de tal manera que se logren buenas desoclusiones laterales y protrusivas, disminuyendo así el daño causado por el Bruxismo recidivante o de imposible eliminación. La terapia psicológica, y la conciencia plena del hábito y de sus características subconscientes ligadas al estrés emocional, deberán estar siempre presentes en las mentes del paciente y del operador, como medios auxiliares efectivos para lograr la erradicación de estos padecimientos psicosomáticos.
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El estrés como causante de parafunción Capítulos 1, II,III,IV
Contenido
El estrés como causante de parafunción Introducción Capítulo 1 Definiciones Estrés Capítulo II Síndrome, causas y tratamiento del estrés Síndromes y síntomas del estrés Las causas profundas del estrés Inventario de síntomas Escala del estrés Consejos para una vida plena 14 puntos para aumentar su felicidad Bibliografías Capítulo III Factores emocionales en el dolor no orgánico de la A.T.M. Percepción del dolor y reacción Ansiedad y dolor Bibliografía Capítulo IV Parafunciones
Bruxismo Apretamiento y rechinamiento Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno Bibliografía Bruxismo nocturno y D.T.M. Naturaleza del bruxismo nocturno Prevalencia del bruxismo nocturno Efectos de bruxismo nocturno El paciente se puede presentar con una apariencia de cara corta Se supone que la enfermedad periodontal, resulta del bruxismo Etiología del bruxismo nocturno Varias drogas también han sido reportadas como iniciadoras del bruxismo nocturno Hay evidencias de predisposición genética para algunas formas de bruxismo nocturno Diagnóstico del bruxismo nocturno El diagnóstico puede requerir varias visitas y varias formas de tratamiento Tratamiento a corto plazo Manejo a largo plazo Resumen Bibliografía
El estrés como causante de parafunción DR. JOSÉ PABLO PÉREZ AGUILAR
INTRODUCCIÓN
La presente tesis es con la finalidad de cumplir con el requisito de oposición para dar por concluido el Diplomado de Disfunción Temporomandibular. He tratado de resumir algunos de los capítulos del tema del "estrés" como causante de parafunciones. Uno de los motivos por lo que me interesé en este tema es el aumento de pacientes que vemos a diario en nuestra consulta privada con alguna parafunción; sobre todo bricomanías, oclusionismo y bruxismo. Quizás las circunstancias del tiempo que nos ha tocado vivir, el desplome de nuestra economía, la falta de oportunidades de trabajo, las devaluaciones de nuestra moneda, la pérdida de valores humanos, etc. Todo ellos nos produce incertidumbre, angustia y depresión, esto lo resumimos en una sola palabra: "estrés". CAPÍTULO 1
En otro tiempo solía usarse en fisica para designar un esfuerzo mecánico semejante paralelismo, aparece en las expresiones, "me encuentro tenso y voy a estallar", es mecánica si uno quiere que una tensión no origine desperfecto y dicha tensión debe permanecer ocasional y quedar por debajo del término umbral ya veremos cómo acontece lo mismo con el estrés. El profesor Hans Selye (fisiólogo canadiense) tomó el mismo término estrés para usarlo en fisiología, definiendo el estrés como una respuesta no específica del organismo a todo estímulo. El estrés es la manera en que reacciona el organismo de cara a un cambio; ahora bien, la vida no es sino un perfecto cambio, en consecuencia, el estrés resulta útil; es lo que posibilita el vivir dentro de un entorno cambiante. En realidad, el estrés atañe tanto a los cambios en bien como en peor. Estar enamorado es un estrés enorme, podría ser considerado como un estrés dichoso, a la inversa hay un estrés que termina y desemboca en angustia. La angustia se produce ante una situación sin salida, bloqueada. Estrés (1986 Selye) "Respuesta no específica del organismo ante una demanda".
Definiciones
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Estrés La psicología, la psicopatología y la medicina psicosomática ha manejado el término estrés con una libertad impropia de los rigores de la ciencia y no sólo se trata de la dificultad que puede ofrecer su traducción a otros idiomas, puesto que tampoco los anglosajones están muy seguros de lo que significa como concepto, para algunos es sinónimo de sobresalto, para otros equivalente de malestar, y para la mayoría, exponente de tensión. Las primeras versiones médicas del estrés se apoyaron en la idea de que el organismo era un sistema encargado de mantener el equilibrio interno u homoestasis, mediante mecanismos de retroalimentación (Cannon 1932), del mismo modo que el termostato mantiene estable la temperatura del agua, al recibir la información del termostato que le registra. Es un modelo inviable porque una visión así implica estabilidad retroalimentación y, por lo tanto, de crecimiento. No obstante, se entendió el estrés como reacción de alarma vehiculada a través de la actividad simpática adrenal y se supuso una relación causal entre enfermedad y ruptura homoestática.
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Bibliografias ConsultadasValdés Manuel y Tomás de Flores Psicología del estrés 1985 Pág. 10-11 Editorial Martínez Roca Libros Universitarios y Profesionales Barcelona, España Colección Salud 2000
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CAPÍTULO II
Síndrome, causas y tratamiento del estrés Síndromes y síntomas del estrés El síndrome del estrés se define como una combinación de 3 elementos. El ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas. Estos interactúan de tal manera que hacen que una persona se sienta ansiosa, colérica o deprimida, casi todas las personas que padecen dolor emocional tratan de averiguar la causa. Normalmente el culpable es el ambiente. La relación de sucesos positivos y negativos parecen determinar el clima emocional, a menudo pueden recordar lo que pasó o cómo empezó. Pero esto es una ilusión que se ve ayudada por el lenguaje. Consideramos las afirmaciones del tiempo esto supuso un impacto para mí "me saca de mis casillas", "tengo la estupidez del lunes por la mañana". De ellas podemos deducir que los sentimientos son un resultado directo de los estímulos ambientales. La verdad es que los sucesos del mundo son sólo el primer paso del síndrome del estrés, también son necesarios los pensamientos que clarifican e interpretan aquellos sucesos y una respuesta física que se interpreta como una emoción particular. La ansiedad nos lleva a la angustia. Los sucesos, los pensamientos y la activación del cuerpo constituyen el síndrome del estrés. El resultado de la angustia una emoción dolorosa. Si una persona clasifica un suceso como peligroso se interpreta la relación del cuerpo como miedo, entonces sienten miedo; examinemos la experiencia de un fracaso amoroso, fracasar en el amor puede ser doloroso. Pero dicho dolor no resulta directamente de un suceso intenso y nuevo. Ocurre cuando una persona se dice a sí mismo "y si sobro" o "parece que no hay solución". Cuando estas afirmaciones también van acompañadas de tensión física, que se interpreta como ansiedad, entonces la persona se convierte en un blanco de ideas para la ansiedad. Existen dos fórmulas básicas para explicar el síndrome del estrés:
1. La emoción es meramente un suceso fisiológico, una reacción química en el organismo que crea sentimientos automáticamente. La activación fisiológica, por sí misma, no produce emociones. 2. Un estado de activación fisiológica para el que no existe una explicación inmediata lleva a la persona que lo desee a evaluarlo y comprenderlo. Esto le lleva a buscar activamente en su ambiente una explicación apropiada o "etiquetaje" de activación. La elección de etiqueta determina la respuesta emocional. La intervención cognitiva del estrés es el arte de utilizar la cabeza, utilizando métodos de autoinstrucción que puede ayudarle a cambiar su forma de afrontar los problemas. Una persona puede aprender a reestructurar los patrones de su antiguo pensamiento que crónicamente produce ansiedad, cólera y depresión. Otros están destinados a las formas de informar al cuerpo cuándo debe relajarse; puede aprender a eliminar el estrés calmando sus respuestas de alarma y desentumecimiento de los músculos tensionados. Dondequiera que intervenga el síndrome del estrés se está actuando para romper el círculo de retroalimentación negativa. Los pensamientos negativos y la activación fisica ya no podrán incrementarse hasta producirnos emociones.
Las causas profundas del estrés Las causas profundas del estrés no residen en las agresiones del medio ambiente, sino en nuestra propia conducta; no hay necesidad para que se produzca el estrés de que cambie nuestro trabajo o de ir a vivir al campo, el estado estresado desgraciado o enfermo de un ser humano no es su estado normal sino fruto de sus errores conscientes e inconscientes. Antes bien, en el hombre todo induce a la alegría, basta para ello con respetar unas cuantas normas sencillas. En nuestros días las causas profundas del estrés suelen ser: a) La alimentación inadecuada. b) El sedentarismo. c) La no observancia de los ritmos biológicos.
d) La ausencia de ideas positivas y de vida interior. 1. Estímulo ambiental > activación fisiológica > pensamientos negativos = emoción dolorosa. 2. Estímulo ambiental > pensamientos negativos > activación fisiológica = emoción dolorosa. Shachter (1962) obtuvo las siguientes conclusiones.
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Hoy en día la alimentación habitual tiende más a las carnes frías que a una dieta vitalizadora. Nuestros esparcimientos se dividen entre el teléfono y la televisión, el cine, el ordenador y la natación con aletas. Los espectáculos nocturnos junto con las discotecas, son otras tantas activida-
des de lo más apreciado y el ideal más corriente sin vida, es ganar dinero. Nada tiene de extraño que el estrés sea universal. Después de tan triste cuadro, volvamos a la página, vivimos en una época difícil, pero fantástica y rica en posibilidades. El estrés bloquea la absorción de nuestros nutrimientos, nuestra circulación de energía y la eliminación de toxinas. A la larga, agota nuestro sistema nervioso, debido a la incapacidad de adaptación a los elementos naturales y a la capacidad de comunicación con nosotros mismos, con los demás y con el mundo espiritual. Es la fuente de nuestra cada vez más numerosas enfermedades psicosomáticas, que no son sólo funcionales. La hipertensión arterial, el infarto de miocardio y el cáncer, que son los más grandes responsables de la mortalidad actual, forman parte, por supuesto, de esas dolencias que, a su vez, integran el precio que hay que pagar por el progreso. El estrés pasa así a convertirse en el primer agente de nuestras enfermedades típicas de la civilización, comprometiendo nuestra salud y nuestra felicidad (tanto personal como colectiva). Las verdaderas causas profundas del estrés, que, de hecho constituyen los cuatro aspectos fundamentales mencionados al principio, son: Ante todo la fuente primordial del estrés: el estrés bioquímico que implica en nuestros días la alimentación, con todas sus consecuencias directas para los sistemas , digestivo, inmunitario y neurológico. En segundo lugar la falta de respeto a nuestro reloj biológico que, a pesar de todo, sigue siendo extraordinariamente preciso y del que dependen todas nuestras secreciones hormonales y todo el psiquismo. Además, la ausencia total del ejercicio físico como consecuencia del sedentarismo generalizado y con el subsiguiente defecto en la respiración, agravado todo ello por un hiperactivismo mental que, por desgracia, queda reducido al simple pensamiento operacional al ser del saber, el poseer y la rentabilidad económica. Y por fin la ausencia de vida interior, de conciencia y de ideas positivas que han quedado encerradas con demasiada frecuencia dentro de unas instituciones religiosas mal comprendidas en las que hemos perdido de vista lo esencial.
Inventario de síntomas A fin de que se pueda determinar exactamente qué síntomas son los que se pueden aliviar, se deberá rellenar el siguiente inventario, que puede clarificar muchísimo cómo responder cada persona al estrés.
Puntué los síntomas relacionados con el síndrome del estrés mencionados a continuación, según el grado de malestar que produce, usando para ello la siguiente escala de diez puntos: Malestar ligero Malestar moderado Malestar extremo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala del estrés Qué grado de tensión (estrés) revela su puntaje, cierto estrés o presión es necesaria para vivir, pero demasiado, es peligrosa. Los doctores Thomas Homes y Richard H. Rabe, desarrollaron en la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington una escala para medir el estrés o las tensiones según 43 "acontecimientos de la vida". Se dice que una persona con puntaje inferior a 150 en la escala tiene sólo un 37 por ciento de posibilidades de enfermarse durante los próximos años y un puntaje de 150 a 300 eleva las posibilidades en enfermarse en un 51 por ciento y un puntaje superiora 300 significa un 80 por ciento de posibilidades de enfermarse gravemente. Para saber el puntaje revise los acontecimientos aplicándolos a lo vivido por usted, a los últimos 12 meses, luego sume los valores y le dará el puntaje total. Calificación acontecimiento Puntaje 1. Muerte del cónyuge 2. Divorcio 3. Separación matrimonial 4. Condena en prisión 5. Muerte de un familiar cercano 6. Enfermedad o lesión 7. Matrimonio 8. Cesantía 9. Reconciliación matrimonial 10. Jubilación 11. Cambio en la salud de un familiar 12. Embarazo
100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40
13. Dificultades sexuales
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14. Incorporación a una familia 15. Readaptación a una actividad 16. Cambio en el estatus financiero 17. Muerte de un amigo cercano 18. Cambio aun trabajo diferente 19. Cambio en carga de dificultades matrimoniales 20. Hipoteca o préstamo superior a 10 000 dólares
39 39 38 37 36 35 31
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Grado de malestar Grado de malestar (1-10) después de dominar la intervención cognitiva del estrés
Síntomas (Ignore aquellos que no haya experimentado) Ansiedad en situaciones específicas Exámenes Cumplimiento de plazos Entrevistas Otros Síntomas Ansiedad de las relaciones personales Esposa Padres Niños Otros Ansiedad general: independientemente de la situación o la gente implicada Desesperación Impotencia, ineficacia Baja autoestima Hostilidad Cólera Irritabilidad Resentimiento Fobias; especificar objeto o situación Obsesiones, pensamientos no deseados Tensión muscular Falta de decisión Gula Consumo de tabaco Problemas de bebida Juego de azar Derroche Dolor físico/enfermedad Compulsiones Insomnio Dificultad para conciliar el sueño Fantasías sexuales no deseadas Conductas sexuales no deseadas Perfeccionismo Ineficacia para solucionar problemas
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21. Ejecución de hipoteca o préstamo 22. Cambio en las responsabilidades de trabajo 23. Hija o hijo deja la casa 24. Problemas con parientes políticos 25. Meta personal pendiente 26. Cónyuge que comienza o termina de trabajar 27. Comienzo o término del colegio 28. Cambios de las condiciones de vida 29. Revisión de los hábitos personales 30. Problemas con el jefe 31. Cambio en las condiciones y horas de trabajo 32. Cambio de casa 33. Cambio de colegio 34. Cambio en los hábitos de recreación 35. Cambio en las actividades de la iglesia 36. Cambio en las actividades sociales 37. Hipoteca o préstamo inferior a 10,000 dólares 38. Cambio en los hábitos de dormir 39. Cambio en el número de reuniones familiares 40. Cambio en los hábitos alimenticios 41. Vacaciones 42. Epoca de Pascua (Navidad) 43. Una infracción menor a la ley
30 29 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 12
Consejos para una vida plena
derrotas, la sensación deprimente de ser un fracaso, se combate en forma óptima haciendo un caudal de todos los logros del pasado que nadie puede poner en duda. Dicha acción consiste en inventariar la efectividad para restablecer la confianza que es necesaria para el éxito futuro. Hay algo aún en la carrera más modesta de la cual te-ner orgullo al recordar.. .uno se sorprendería al ver cuánto puede servir esto en circunstancias que todo parece irremediable. Al enfrentarse a una tarea muy dolorosa pero indispensable para lograr la meta, no hay que dilatarla; hay que cortar inmediata y directamente un absceso para eliminar el dolor, en lugar de prolongarlo frotando con suavidad la superficie. Hay que tener conciencia que los hombres no fueron creados iguales, aún cuando evidentemente deberían tener un derecho al nacer igual para todos, después del nacimiento dentro de una sociedad libre, su desempeño deberá determinar su progreso. Siempre habrá guías y seguidores, pero los guías o dirigentes deberán mantenerse solamente en la medida en que sirvan a los seguidores al conquistar su afecto, respeto y gratitud. Finalmente no hay que olvidar que no existe una fórmula para el éxito y que sirva igualmente para todo el mundo. Todos somos diferentes y también lo son nuestros problemas, lo único que tenemos en común es nuestra subordinación a perder las leyes biológicas fundamentales que gobiernan nuestro ser, incluyendo al ser humano.
POR: HANS SELYE M.D.
El hombre con su S.N.C. altamente desarrollado es esencialmente vulnerable a las lesiones psíquicas y existen diversas modalidades sutiles para minimizarlas. He aquí unas pocas que yo considero útiles, aun cuando sistemáticamente se quiera conseguir el amor. No pierda el tiempo tratando de hacerse amigo de un perro rabioso. Admita que no existe la perfección, pero en cada categoría de progreso algo es prioritario o máximo; siéntase satisfecho de luchar por eso. Cualquiera que sea la situación que enfrente en la vida, considere primero si realmente vale la pena su lucha o esfuerzo. Trate de tener presente, en todo momento, los aspectos gratos de la vida y las acciones que puedan mejorar su situación. Trate de olvidar todo lo que irremediablemente es feo o doloroso. Este es probablemente, el más efectivo de reducir las tensiones mediante lo que yo he denominado diversión mental involuntaria. Nada paraliza la eficiencia más que la frustración; nada mejora más la eficiencia que el éxito. Aún de las mayores
14 puntos para aumentar su felicidad POR: BÁRBARA PERUZZI
"La mayoría de las personas no aprovechan su potencial de felicidad, en cambio, confian en la felicidad casual o accidental que se logra mediante la experimentación", de acuerdo al Dr. Michael W. Fordyce, profesor en el Edison Community College en Fort Myers, Florida. El programa, resultado de las investigaciones del Dr. Fordyce, respecto a la naturaleza y causas de la felicidad, constituye la base de un libro, "Los catorce puntos fundamentales de un programa para la felicidad". Estas son sus sugerencias: 1. Fortalezca su relación más íntima "una relación amorosa íntima es probablemente su inversión número uno en la felicidad. Desarrolle y aumente la suya". 2. Dedique más tiempo a la sociabilidad "las personas felices son activas en todos los niveles sociales", tó-
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mese el tiempo para interactuar con su familia y amistades. 3. Sea más activo " la gente feliz desarrolla una vida plena, dedique su tiempo y energía a ocuparse de una serie de actividades gratas". 4. Planifique las cosas y organícese en forma más adecuada, " la organización le da a uno un sentido de orientación en la vida, en términos generales ". "Cuando se conoce lo que se quiere hacer y lo que se quiere obtener en la vida, se está en una situación favorable para tomar decisiones respecto a la propia felicidad". 5. Mejore su amistad , " acepte a los demás por lo que son y hágase presente cuando su ayuda sea necesaria, ser un verdadero amigo permite o brinda una oportunidad para intercambiar ideas o sentimientos a nivel personal ", "también le da a uno la posibilidad de alguien en quién confiar, alguien que esté presente para compartir actividades". 6. Vivir el día "la gente feliz constantemente no se preocupa del futuro ni se inquieta por el pasado". Concéntrese en la situación de hoy en las decisiones de hoy. 7. Baje sus expectativas . " Las expectativas demasiado elevadas más allá del plano ideal, a menudo conducen a grandes desilusiones". Es mejor ser modesto en las metas, eso brinda una mejor posibilidad de alcanzarlas. 8. Pensar en forma positiva "enfocar los aspectos buenos de la vida, consiste simplemente en una selección de lo que hay que decir para ocupar la mente con cosas negativas o positivas".
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9. Libere esos sentimientos negativos "hable sobre ellos con alguien de su confianza y le ayudará a aliviar su carga". 10. Deje de preocuparse "el 90 por ciento de las cosas que la mayoría de las personas analizan con preocupación, nunca ha llegado a cumplirse". La felicidad es un estado mental grato satisfactorio y nunca se podrá lograr si constantemente se tienen temores. 11. Conózcase mejor, "trate de averiguar lo que quiere de la vida y lo que necesita para ser feliz". 12. Valore su felicidad, tenga conciencia de la felicidad que tiene, "cuando se reflexiona sobre la felicidad se tiende a aumentar la conciencia que se tiene de ella, llegará así a valorar la felicidad y a comprender su importancia". 13. Desarrolle una personalidad extrovertida la "gente feliz tiende a ser extrovertida y comunicativa debido a que se enriquece a través de una vida activa y plena". 14. Haga algo importante, dedique su tiempo en su trabajo o durante su tiempo libre, a tareas de la vida que considera importantes o significativas.
Bibliografías 1. Comby Bruno Control del "estrés"Edición 1989 Colección de Medicina Práctica Mensajero S.A.Bilbao, España 2. Técnicas Cognitivas para el Tratamiento del Estrés, Mathew, Mackay, Martha Davis, Patrick Famins Ediciones Roca 1981-1985-1988 Barcelona, España 3. M. RickettsFunción y disfunción de la articulación temporomandibular Editado en Santiago de Chile 1986.
CAPÍTULO I I
Factores emocionales en el dolor no orgánico de la A.T.M. La humanidad conoce hace mucho el hecho de que una emoción fuerte puede desorganizar totalmente la función del cuerpo . La ansiedad, como la que acompaña la amenaza de muerte inminente , puede inmovilizar por completo a una persona , esto ocurre mediante una descarga global sobre todo al sistema nervioso autónomo , produciendo síntomas tales como la palpitación cardiaca, desmayo , debilidad, diarrea , vómitos, etc., o por otra parte , puede haber pérdida del control sobre los músculos estriados , con manifestación de parálisis aparente , mediante flacidez involuntaria o espasticidad dolorosa. Estos fenómenos extremos se hallan ilustrados en la neurosis de guerra, o en el caso de accidentes civiles repentinos y fueron estudiados a fondo desde la primera guerra mundial. Ha sido más difícil registrar y documentar los caminos sinuosos a través de los cuales , la tensión crónica y los grados más sutiles de la ansiedad común, alteran la función normal del organismo y producen una variedad desconcertante de síntomas psicosomáticos que se oponen al diagnóstico simple. El papel de la emoción en la generación de cefaleas, dolores de espalda, úlcera péptica, colitis ulcerativa, asma y otros síntomas psicosomáticos aceptados , se comprende mejor que los síntomas bucales dentales, aunque se han ido recogiendo pruebas pertinentes a estas áreas (Moulton, 1955 A). Aunque los dientes parecen prestarse más a mecánicos, no ha de sorprender que incluso aquí, los factores emocionales desempeñen un papel importante , puesto que la cara y la boca tienen una importancia tan profunda, para los seres humanos, desde la infancia hasta la vejez. La boca es la primera fuente de placeres corporales. Ello puede ser una razón para que el dolor en esta zona sea tan perturbador. De la infancia en adelante , la boca se usa como fuente de satisfacción sensorial , como la succión, la alimentación , o el beso, también como arma de defensa: el morder, discutir o atacar con palabras (Every 1960). La boca continúa desempeñando un papel importante en la expresión de los deseos sexuales por una parte, y de cólera, autodefensa y determinación por otra. El antiguo conocimiento del "lenguaje del cuerpo" se manifiesta en expresiones tales como "rechino los dientes con rabia" o
aprieta su mandíbula con determinación, puesto que la boca es un orificio sensible, esencial para la respiración, la alimentación y la deglución; su inmovilización o invasión, tiende a producir un sentimiento especial de desamparo y pánico en mucha gente. En la adultez la boca y la cara siguen investidas de importancia emocional profunda, no sólo por su papel en la atracción sexual, sino también porque la conciencia de sí mismo de la persona, se identifica totalmente con su aspecto facial; así, cualquier cambio en el aspecto o función de la zona vital, puede emitir ramificaciones prolongadas más allá de hechos físicos inmediatos. El desarrollo del carácter, influye mucho sobre el uso de la boca (Moulton 1957) el individuo pasivo, dependiente, tiende a desarrollar una expresión facial aniñada, expectante o apática, que denota el deseo pasivo de ser cuidadoso como un niño, sigue comiendo alimentos blandos mucho después de la edad en que esto es lo normal, su oclusión se verá afectada, puesto que la masticación de alimentos duros es necesaria para el desarrollo adecuado de los músculos mandibulares. Estos individuos también son más susceptibles a síndromes tales como la subluxación crónica de la mandíbula; por otra parte, la persona rígida, hostil, que mastica, puede usar con exceso sus músculos masticatorios y desarrollar el hábito del bruxismo, los dientes se frotarán o apretarán, con resultado general de la tensión o en un esfuerzo específico por controlar la expresión de cólera inadecuada. Los hábitos prolongados de rechinamiento o apretamiento generan efectos de largo alcance y producen irritación periodontal y periodontitis o dolor crónico. Este último puede conducir a un círculo vicioso en que el espasmo causa dolor, que a su vez lleva a un espasmo mayor y al aumento del dolor, por causa de la interrupción de los patrones fisiológicos normales, en que la contracción alterna con la relajación. La persona tensa, ansiosa, cuya tensión de los músculos mandibulares se halla siempre aumentada, es incapaz de tolerar los procedimientos odontológicos sin desarrollar espasmo y dolor excesivo; tiene mayor sensibilidad al dolor, como si las vías nerviosas se hallaran ya sobrecargadas y no pudieran asimilar adecuadamente el exceso de excitación. Así hay varios caminos diferentes por los cuales los factores emocionales aumentan el dolor o lo causan en realidad. (Moulton 1955 B). La ansiedad es capaz de alterar la respuesta del paciente al dolor orgánico o, por otra parte, conducirlo a sentir dolor real sin que haya lesión estructural alguna.
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Percepción del dolor y reacción La sensación de dolor, comienza con la estimulación de los órganos terminales apropiados. El impulso que resulta es llevado por las vías de conducción hasta los centros receptores centrales, donde los impulsos se descifran de modo que se convierten en comprensibles para el ser humano. La reacción al dolor que sigue no es sólo física, tal como el retiro de un dedo quemado de la llama, sino que también consta de un componente psíquico que depende del significado que el dolor tiene para una persona en particular en un momento determinado, puesto que la percepción final del dolor se concibe metafóricamente como "un juicio de valor de la corteza cerebral", la experiencia pasada, la memoria y el aprendizaje se convierten en factores importantes en la determinación de la respuesta completa de un ser humano a una experiencia dolorosa, por ejemplo, un paciente puede reaccionar con exageración a un estímulo doloroso, dado porque para él significa la muerte o alguna amenaza grave para su equilibrio emocional, su control o su integridad corporal, este paciente parece representar una "respuesta exagerada" al dolor, que para él es muy real e importante. Otro paciente podrá suprimir la reacción al dolor porque halla muy peligroso admitir que tiene dolor, tiende a ser estoico y sufrido, en los dos casos, la información del dolor se halla alterada y el cuadro que recibe el médico se distorsiona o es inexacto en razón de la actitud emocional del paciente. Es importante señalar, que el umbral de percepción del dolor es constante en la mayoría de las personas en circunstancias similares, mientras que la reacción a la sensación original de dolor varía enormemente según los individuos.
Ansiedad y dolor En contraste con el problema de la reacción variada a estímulos dolorosos, también es el problema de la ansiedad que en realidad produce dolor. Es importante diferenciar entre los diversos mecanismos que intervienen aquí, para que nuestro criterio sea racional y no místico. Son tres mecanismos principales: 1. La tensión emocional puede conducir al espasmo de los músculos estriados. Esto ocurre verbigracia, cuando el tallado prolongado de dientes genera el espasmo de los músculos que mueven la articulación temporomandibular, la conciencia, el dolor y limitación de
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los movimientos, la denominada "cefalea tensional" es el resultado del espasmo de los músculos del cráneo, cuello y hombros, a la palpitación se perciben nódulos duros del músculo espástico que pueden ser extremadamente sensibles, esto responde a mensajes o a la inyección intramuscular (Schwartz 1963), así como a la eliminación de la fuente de tensión, lo último por supuesto, es con frecuencia muy difícil, pero la mejoría dura más tiempo. 2. La ansiedad puede conducir a una disfunción difusa del sistema autónomo, por vía del cerebro medio y las conexiones hipotalámicas, entonces, el dolor será consecuencia del espasmo o dilatación de los vasos sanguíneos y generaría hiperemia o isquemia de los tejidos. Este mecanismo produce el dolor en los llamados dolores de cabeza vasculares o en jaquecas más intensas, en estos casos suele haber otros signos de actividad autónoma excesiva, tal como el enrojecimiento, sudoración, o cambios en el contenido químico y volúmen del flujo salival, también es posible que haya alteraciones en la vascularización de las encías. 3. El mecanismo histérico que produce dolor es, quizás, el más obscuro y el de explicación más dificil (Borlan 1953). En la histeria, la ansiedad conduce al dolor o a la parestesia sin prueba alguna de disfunción periférica, por ello, los síntomas son por completo subjetivos, sin signos objetivos. Aquí, parecería que la excitación del sistema nervioso central que resulta de la ansiedad fuera convertida en forma directa, en los centros cerebrales superiores, en un tipo de actividad nerviosa que se interpreta como dolor. El conflicto original del paciente parece estar desconectado de los síntomas físicos resultantes de él. No está al tanto de lo que perturbó en un principio y se queja de sus síntomas físicos. Es frecuente que el paciente dramatice sus síntomas de manera "histérica" típica y describa las sensaciones con expresiones raras y dramáticas. Es importante establecer la diferencia entre este proceso de conversión de la ansiedad en síntomas físicos y la hipocondría. El hipocondriaco genuino es consciente de su fingimiento. El histérico se haya muy ansioso por olvidar o reprimir su conocimiento sobre lo que está molestando, sus síntomas le son útiles sólo si desconoce lo que encubren, por ello, necesita ser "engañado" por sus síntomas, tanto cuanto precisa "engañar" al médico. Los síntomas se ubican en el lugar de su conocimiento de una situación intolerable en la vida, que se siente incapaz de enfrentar directamente por esta razón el paciente se resiste muchas veces a
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renunciar a sus síntomas con rapidez, aunque se lo expliquen, trata de aferrarse a ellos como un método familiar para manejar su ansiedad. Es menester, reeducar al paciente, poco a poco, para que halle otras maneras de canalizar sus conflictos, y no decirlo con rudeza. Es importante comprender, que este tipo de dolor es muy real para el paciente que lo sufre, hay que subrayar que ningún dolor es imaginario, por mas que no comprendamos del todo cómo se produce, no sólo es inadecuado dar esa expresión al paciente, sino que ello le dará motivos para ser hostil, puesto que se siente incomprendido, lo cual se justifica.
Bibliografía 1. Laszlo Schwartz, D.D.S.Exprofesor de la Escuela de Odontología de Cirugía Dental y Bucal Universidad de Columbia, Nueva York 2. Charles M. Chayes, D.D.S.Profesor asociado de la Escuela de Odontología de Cirugía Dental y Bucal Universidad de Columbia, Nueva York 3. Ruth E. MoultonDolor Facial y Disfunción Mandibular Editorial Mundi S.A.I.C. y F.Buenos Aires, Argentina Enero 1973 Título del Original:Facial Pain and Mandibular DysfunctionW.B. Saunders Company Filadelfia -LondresToronto
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CAPÍTULO IV
Parafunciones a) Bruxismo. b) Oclusionismo (apretamiento).
Bruxismo El sinónimo de bruxismo, "neurosis oclusal", señalado hace varias décadas, nos revela cómo el odontólogo empezaba a vincular las neurosis con la aparición de trastornos corporales. Las parafunciones son afecciones vinculadas a factores emotivos. Las emociones provocan por mediación del sistema nervioso, modificaciones metabólicas y alteración de la función de un órgano; así, por ejemplo, el miedo, puede provocar un aumento en la glucemia, una descarga de adrenalina, una aceleración del sistema cardiaco, aumento de la presión arterial y peristaltismo intestinal; cada emoción repercute de modo distinto en cada individuo. Existen funciones más frágiles y órganos más sensibles frente a las consecuencias de un estado emotivo excesivo prolongado o mal encauzado. Así, una violenta emoción podrá provocar a un individuo una crisis de angustia; en otro, un episodio de hipertensión arterial; y en otros, diversas erupciones cutáneas. Los ejemplos podrían ser numerosos, pero en cada caso, se pueden encontrar la matriz única psicosomática, es decir, un modo particular de reaccionar ante una contrariedad, o una situación psicológica de angustia. El término psicosomático no es sinónimo de enfermedad imaginaria; debe considerarse como una auténtica enfermedad. La patogenia psicosomática desempeña un papel importante en muchas afecciones del sistema gnático. Es difícil establecer el por qué determinado individuo "escoge" inconscientemente, al sistema gnático para somatizar su angustia. En el Manual de Psicología para Odontólogos, del Dr. Martínez Ross se aventuró la siguiente génesis conceptual: "La posibilidad de que la persona se encuentra psicológicamente reviviendo su antigua relación con el pecho materno".
Y que entonces, el apretamiento y el bruxismo pueden simbolizar que la "oclusión":
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1. Rechaza un pecho intrusivo, invasor, que en la fantasía del paciente provocaría, si es introducido peligros y amenazas; por ejemplo, la fantasía de ser dañado por leche mala "envenenada" que proviene de la madre, ésta sería una explicación de la parafunción más frecuente: el apretamiento. 2. Otra posibilidad sería, cuando está introducido el pecho en la boca, éste debe ser devorado y destruido (triturado), para evitar los posibles daños por su presencia, podría ser la explicación en casos de bruxismo. 3. El asegurar que el pecho no se escape, cerrando, podría ser otra explicación del apretamiento; lo que hablaría de la inseguridad de no contar previsiblemente con la presencia del pecho (símbolo de la madre) que es vivida como tranquilizadora y protectora. En presencia de parafunciones, como son el apretamiento, el rechinamiento, morderse los labios, morderse los carrillos, morderse la lengua, morderse las uñas o formas sustitutivas como masticar chicle; la terapéutica debe orientarse, en una doble dirección, por un lado, el tratamiento de la parafunción y, por otro, la terapéutica del trastorno psicológico subyacente. Desde el punto de vista psicológico, el tratamiento psicoterapéutico está indicado en todos los casos. Se trata generalmente de procedimientos breves de sostén, para aclarar al sujeto el papel de las situaciones emotivas traumáticas en la génesis de su parafunción y ofrecerle un apoyo para la solución de sus conflictos. Cuando el conflicto tiene un mecanismo profundo, es útil aconsejar un tratamiento más específico de tipo psicoanalítico. Las medidas dietéticas, el uso de psicofármacos y consejos generales de soporte, son favorables para la solución del problema y son útiles como tratamientos colaterales asociados a las técnicas psicoterapéuticas. Como hábito inconsciente, la parafunción puede eliminarse o por lo menos disminuirse con técnicas que cambien el comportamiento del individuo ante la presencia de factores que estimulen su ansiedad. Algunos malos hábitos "como morderse las uñas", puede modificarse y eliminarse en cuanto el paciente es alertado del daño que éste puede causarle. Los hábitos persistentes, requerirán de programas más estructurados para lograr modificaciones de comportamiento más efectivos, deben considerarse varias opciones, que van desde los consejos y advertencias generalizadas de apoyo moral, hasta programas de relajación aprendida, hipnosis y la retroacción biológica (biofeedback). Esta última es una terapia estructurada en la teoría de que cuando un individuo recibe
información de un cambio deseado (eliminar una parafunción que le daña y es apoyado profesionalmente para hacerlo, el cambio seguramente se realizará). El tratamiento para la retroacción biológica emplea un equipo que mide la actividad biológica por ejemplo, electromiografia de superficie (EMG), para medir y controlar la actividad muscular. Diversos estudios han demostrado que su uso facilita el entrenamiento para lograr la relajación muscular y por consecuencia disminuir y a veces eliminar la parafunción. Este método debe emplearse como coadyuvante de la terapia con aparatos ortopédicos interoclusales , de otra forma su utilidad será solamente temporal. Las parafunciones son hábitos neuróticos infra o extra orales, lesivos y persistentes que simulan actividad propia del sistema gnático, sano , sin ningún propósito funcional. Por ejemplo, rechinar, simula una desmenuzación del bolo alimenticio. El odontólogo está obligado a presentar al paciente, la vinculación entre sus manifestaciones dentarias y los disturbios emocionales ; este alertamiento predispone al paciente a seguir las indicaciones del odontólogo con relación a iniciar una terapia psicológica en conjunción con la odontológica o de hacerla posteriormente, si la terapia ortopédica con aparatos interoclusales y otras, no eliminan la parafunción . El paciente debe aprender a relacionar la emoción con la iniciación o la permanencia de la parafunción, para que ayude a su eliminación.
Apretamiento y rechinamiento Parafunciones Son los hábitos estomatológicos neuróticos más conocidos y los que requieren terapias conducentes a lograr su eliminación con más frecuencia. El apretamiento se presenta cuando la solución actúa como intermediaria entre la emoción y la contracción muscular estática resultante (de los elevadores ) sin asociarse con función alguna. El hábito puede presentarse de manera diurna y/o nocturna; prevalece más en el sexo femenino y es sin duda, la más nociva de las dos parafunciones. El rechinamiento se presenta cuando la oclusión actúa como intermediaria entre la emoción y contracciones musculares dinámicas resultantes , sin asociarse a función alguna, puede ser diurno o nocturno , sin la participación intermediaria de la oclusión , estas parafunciones no existirían.
Para conocer el grado de lesión ocasionado por estas parafunciones sobre este sistema gnático, es necesario analizar las respuestas patológicas que en cada uno de sus elementos se pudieran producir.
Rechinamiento Apretamiento Músculos Articulaciones Dentadura Parodonto
** * (cinco)
** * ** (siete)
En esta tabla simplificada, podemos apreciar, que los músculos están más afectados en el apretamiento, por la contracción isométrica continuada e intensa a la que están sometidos por largos y excesivos períodos de tiempo; esta sobreactividad ocasiona a su vez, una hipertonicidad y una hipertrofia, que se traducen en una potencia mayor de fuerza ejercida sobre la oclusión. Las articulaciones estarán más comprometidas en presencia del apretamiento, debido a la fuerte compresión a la que están sometidas a las partes constituyentes de las articulaciones temporomandibulares, vía musculatura sobrepasada de sus funciones. La dentadura estará seriamente dañada en el rechinamiento al perder gradualmente su topografía oclusal; en contraste con el apretamiento , que no la modifica. El parodonto recibirá el apretamiento, fuerzas oclusales adversas , de dirección anormal, intensidad excesiva y duración frecuente , que no permita reposo. El rechinamiento permite mili segundos intermitentes isotónicos de reposo, lo que se traduce en un daño ligeramente menor.
Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno El bruxismo más intenso se presenta generalmente por la noche ; pero muchos individuos rechinan durante el día cuando están bajo tensión. El rechinamiento o los movimientos de trituración de los dientes, son más comunes durante la noche mientras que la presión o apretamiento u (oclusionismo según Dr. M. Ross) es más común en el día . Sin embargo, ambos pueden presentarse durante el día como durante el sueño; si una persona duerme sobre la espalda y junta los dientes
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(al deglutir o por otra causa) y el maxilar se encuentra en posición retrusiva, los dientes pueden cerrarse en relación céntrica y desencadenar bruxismo si existen interferencias en el recorrido retrusivo. Cuando una persona duerme de lado se puede poner en contacto durante el cierre, las interferencias en las excursiones laterales desencadenando también bruxismo. Algunos autores han encontrado que el bruxismo ocurre principalmente cuando el sueño llega a su segundo nivel (estado de sueño), asociado al REM, movimientos corporales y ritmo cardiaco acelerado. También se ha observado que los maxilares se aproximan entre sí al presentarse el reflejo de deglución de saliva que es mayor en los estadios iniciales y finales del sueño. Los relativos verbales de la actividad mental obtenidos por medio del despertar experimental no indican que haya relación entre el bruxismo y algún tema específico que pudiera ser causa de tensión. El bruxismo diurno está relacionado con tensión emocional, puede aumentar en períodos de tensión emocional (exámenes) tensión premenstrual (-factor precipitante común del bruxismo cíclico-), también en esfuerzos cotidianos tales como conducir el automóvil rápidamente con tránsito, etc. Es más común observar en este apartado el bruxismo del tipo céntrico, donde aumenta el tono muscular (isométrico); contracción habitual de los músculos del maxilar sin la presencia de ninguna situación obvia de urgencia física o psíquica este tipo es subconsciente.
Bibliografia 1. Ramfjord P. Sigurd, Ash, Major M. OclusiónEditorial lnteramericanaY EdiciónMéxico 1983Original Oclusión Ibid. Año 1971 Editorial W. B. Saunders Co.
Bruxismo nocturno y D. TM El bruxismo es el rechinar de los dientes de manera no funcional durante el sueño. Da la impresión que no tiene un propósito funcional y puede guiar hacia condiciones patológicas incluyendo la D.T.M., desgaste dental, dolor en el periodonto, hipertrofia de los músculos masticadores y dolores de cabeza. Recientemente, algunos clínicos han fallado en la diferenciación del bruxismo diurno y el nocturno. Ahora se sabe con certeza que son dos problemas diferentes que ocurren en estadios diferentes de conciencia, con diferente etiologías y que requieren diferente tratamiento. Este artículo
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está enfocado al bruxismo nocturno. Se observará la naturaleza del bruxismo nocturno, sus efectos, y las teorías de su etiología. Concluimos con una revisión de las estrategias de diagnóstico y tratamiento. Los D.T.M. se refieren a un grupo a la masticación y condiciones de disfunción con etiologías únicas y algunas ocasiones complejas. Este capítulo se enfoca a subgrupos de condiciones T.M. que parece que se relacionan con el bruxismo nocturno.
Naturaleza del bruxismo nocturno Estudios de laboratorio en personas dormidas no han dado una vista de cómo ocurre el bruxismo actualmente, como se muestra en la figura 6.4.1. El bruxismo comúnmente se presenta en dos patrones básicos: a) Bruxismo rítmico, con movimientos a manera de masticación. b) Bruxismo prolongado, con grandes contracciones isotónicas de los músculos de la mandíbula. Estas fuertes contracciones musculares pueden ocurrir con la mandíbula, en posición intercuspídea o con posiciones excéntricas de la mandíbula. Se han observado períodos de contracción substancial que continúan, durante 300 segundos, suficientemente largos para producir el dolor y fatiga en los músculos masticatorios. El bruxismo ha sido reportado durante cada estadio del sueño; (Fig. 6.4.1) sin embargo, la mayoría de los episodios aparecen durante el estadio de sueño II. El bruxismo también ocurre frecuentemente cuando se va de un estadio de sueño profundo, hacia un ligero y puede ser inducido por intentos en que el sujeto que está durmiendo se quiere despertar; consecuentemente, algunos episodios de bruxismo parece que son parte de un fenómeno de estimulación. Esos episodios de bruxismo, son
Fig. 6.4.1. Electromiografia de la actividad muscular del masetero derecho e izquierdo durante un episodio de bruxismo nocturno.
acompañados por otros signos de estimulación, incluyendo un incremento en el ritmo cardiaco y en la respiración, cambios de resistencia galvánica en la piel y aparición del complejo K, en el electroencefalograma (EEG). Los episodios bruxistas son más frecuentes durante la madrugada entre las tres y las seis de la mañana, cuando los episodios de estimulación aumentan. Los patrones de sueño en el (E.E.G.) de los bruxistas son normales, nos indica que no existen lesiones corticales o cerebrales. Asimismo, bruxistas que han sido despertados no han reportado contenidos de concurrencia mental asociados con el rechinido, a pesar de que la mayoría de los episodios de bruxismo parecen ocurrir durante el estadio II, y durante le estimulación evidencias recientes sugieren que el bruxismo que ocurre durante el movimiento rápido de los ojos (MRO) puede ser mucho más dañino para las estructuras ovales, el (MRO) el bruxismo en estadio (MRO) será discutido posteriormente. La severidad del bruxismo nocturno fluctúa de noche a noche y se semana a semana. Ha sido descubierto que el bruxismo muy marcado típicamente ha seguido por días que son estimulados emocional o físicamente en el paciente estresado (FUNCH y GALE), reportaron niveles aumentado de bruxismo en pacientes estresados, un ejemplo de los cambios de los niveles de bruxismo en un período mayor de 31 días en un paciente (como se muestra en la fig. 6.4.2). Como ocurre con otros desórdenes relacionados con el estrés, el bruxismo es más común entre los 19 y 45 años de edad.
Prevalencia del bruxismo nocturno El desgaste dental y otros síntomas relacionados con el bruxismo se han encontrado en la mayoría de los individuos, sin embargo, sólo del 5% al 20% de la población admiten el bruxismo, debido a que el bruxismo ocurre durante el sueño. La mayoría de los bruxistas no se dan cuenta de su comportamiento a menos, que se lo digan sus padres, esposa, hijos o compañero de cuarto, se supone que la mayoría de las personas tienen pequeños períodos de bruxismo, durante algún tiempo de sus vida, sin embargo, solamente un 5% de ellos, adquieren un bruxismo patológico. La prevalencia de bruxismo en niños es aproximadamente igual a la que se ha encontrado en adultos. Como resultado, generalmente se le puede catalogar juntos a los niños y a los adultos, sin embargo la evidencia sugiere que el bruxismo entre los niños es un problema separado, con factores etiológicos diferentes y también procedimientos de manejos diferentes. El bruxismo es común entre los niños de
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Fig. 6.4.2. Sueño Nocturno.- Los niveles del bruxismo nocturno arriba de un período de 31 días, tal como se midió en la actividad electromiográfica integrada del masetero derecho. El paciente era una señorita estudiante de odontología de 22 años.
3 a 12 años de edad. Se desconoce si el bruxista infantil se convertirá en un bruxista adulto.
Efectos de bruxismo nocturno El resultado comúnmente reportado del bruxismo es el desgaste. Se ha observado un desgaste excesivo de los dientes en ambas denticiones y puede ser localizado en un solo diente o involucrar varios dientes. El desgaste severo en los dientes anteriores presenta un problema estético para algunos pacientes. En dientes posteriores , las superficies oclusales pueden estar desgastadas hasta un nivel más bajo del área de contacto interproximal, creando problemas de espacio o de impactaciones de comida . En algunos casos de bruxismo severo la altura vertical de la cara puede estar
Fig. 6.4.3. Paciente bruxista joven con severo desgaste dentario anterior y posterior.
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reducida debido al desgaste de los dientes y a las presiones intensas del rechinido.
El paciente se puede presentar con una apariencia de cara corta El rechinido dental también ocurre con algunas fuerzas dirigidas lateralmente sobre el diente. Estas fuerzas nos pueden llevar a la movilidad dental o a cúspides fracturadas. Las superficies rugosas de las cúspides fracturadas pueden ser extremadamente irritantes para la lengua, los labios y las mejillas. El desgaste dental debido al bruxismo también puede resultar en problemas pulpares. Bajo condiciones normales de uso, la dentina secundaria se deposita para proteger la pulpa conforme los dientes van siendo desgastados gradualmente. Sin embargo, con un bruxismo severo el desgaste dental puede progresar más rápidamente que el depósito de dentina secundaria, en estos casos puede existir dolor e hipersensibilidad a los cambios de temperatura. En los casos severos, puede ocurrir exposición pulpar teniendo como resultado una pulpitis y muerte pulpar. Los efectos del bruxismo en las articulaciones musculares y ligamentos del aparato masticatorio no han sido identificados fácilmente, pero normalmente son problemas serios para el paciente; un bruxismo nocturno prolongado o intenso puede resultar en dolor muscular a la masticación, fatiga y disminución en el deslizamiento, chasquido, cierre muy fuerte de la mandíbula y limitaciones en los movimientos mandibulares. En casos severos, se ha reportado la luxación de los cóndilos mandibulares. Esto va acompañado por el adelgazamiento del cartílago, desgaste del disco articular y estrechamiento de los ligamentos capsulares. También, el desgaste severo de los dientes posteriores está asociado con movimientos de la cabeza condilar que pueden comprometer las habilidades funcionales de la mandíbula. Una historia larga de bruxismo nos puede llevar a un chasquido de laA.T.M. debido a la dislocación del disco o a la remodelación de la A.T.M. El chasquido puede ocurrir transitoria y frecuentemente seguido por noches de gran bruxismo. Esto sugiere un origen muscular como puede ocurrir en la hiperactividad o a la falta de coordinación de la musculatura. Otro efecto frecuente y doloroso del bruxismo nocturno es el dolor miofacial y dolores de cabeza o las contracciones musculares. El músculo temporal que se encuentra a un lado de la cabeza, se contrae fuertemente durante los episodios de bruxismo. El bruxismo puede ser la fuente de dolor de cabeza en cierta tensión muscular, comúnmente se ha reportado como un gran dolor o rigidez y embotamiento.
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Fig. 6.4.4. Los músculos temporales que cruzan por fuera y a un lado de la cabeza normalmente son dolorosos durante el bruxismo nocturno. Estos pacientes pueden presentar síntomas de dolor de cabeza a la contracción muscular de esta área.
Los síntomas de dolor miofacial y disfunción descritos por Travell y Simons son resultado frecuente de bruxismo nocturno. Normalmente los síntomas aumentan conforme avanza el día, se han encontrado palpitaciones o puntos móviles con la palpación de los temporales. (Fig. 6.4.4.) La hipertrofia muscular de un bruxismo prolongado puede ser observada, especialmente en los músculos maceteros. Los músculos elongados normalmente se observan en forma bilateral y pueden causar obstrucción de conducto parotídeo. A esto se le llama síndrome parótido-masetero y frecuentemente imita los síntomas asociados con la parotiditis y la sialolitiasis. Los efectos a corta y a larga distancia del bruxismo infantil aún no se comprenden completamente. El dolor a la masticación y a la disfunción son poco comunes en niños y puede existir una relación entre el bruxismo nocturno en niños y dolor muscular, y en las condiciones del A.T.M. en adultos. Esto necesita estudios futuros. Parece que los efectos del bruxismo pueden depender del estadio del sueño durante el cual ocurren. Datos recientes sugieren que las formas más grandes de destrucción en el bruxismo ocurren durante el estadio del sueño. (R.E.M.) (rápido movimiento de los ojos). Durante el sueño (R.E.M.), los reflejos, espinales son suprimidos y parece que también se suprime la propiocepción y los reflejos protectores de la mandíbula que previenen el daño.
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Esto es apoyado por reportes de la supresión del reflejo espina] H durante el bruxismo nocturno, durante el sueño (R.E.M.). De cualquier manera puede ser que la gran fuerza masticatoria y el aumento del estrés ocurre, durante el bruxismo en sueño (R.E.M.), resultando los problemas destructivos que se han observado en ciertos pacientes.
Se supone que la enfermedad periodontal, resulta del bruxismo La reseción e inflamación gingival, bolsas periodontales y la resorción de hueso alveolar, fueron considerados como resultado directo del bruxismo; sin embargo , ahora generalmente se acepta que el bruxismo no causa enfermedad periodontal ; al contrario, el bruxismo es considerado como un factor agravante y puede aumentar la pérdida de hueso en los pacientes que tienen enfermedad periodontal, en suma, la mayoría de los pacientes con bruxismo nocturno presentan poco desgaste dental y movimientos periódicos de los músculos masticatorios después de levantarse. Los síntomas normalmente que autolimitan , y el desgaste dental no es excesivo , en la mayoría de los pacientes , sin embargo, es aproximadamente el 5% de la población, un bruxismo nocturno prolongado intenso , da como resultado un desgaste dental, dolor muscular y cambios degenerativos en la A.T.M. Es esencial que el bruxismo nocturno no sea considerado como un factor etiológico ; en el dolor de cabeza y en contracción muscular.
el sueño, son mucho mayores durante períodos que los pacientes reportan como el bruxismo estrés. Clínicamente es común encontrar que los síntomas del bruxismo aparecen durante períodos de situaciones difíciles en la vida, tales como problemas matrimoniales , exámenes escolares y situaciones intolerables de trabajo. El bruxismo y los síntomas que lo acompañan , frecuentemente se suspende en cuanto se resuelve el estrés del problema que se está viviendo.
Varias drogas también han sido reportadas como iniciadoras del bruxismo nocturno Se ha reportado bruxismo con el uso de anfetaminas y dosis terapéuticas del L-dopa. Los pacientes con deskinecia tardía también han presentado bruxismo y se cree que está relacionada con el uso prolongado de fenotiacina. Finalmente, algunos pacientes han aumentado el bruxismo nocturno, relacionado con el uso del alcohol . Basado en esos factores precipitantes del bruxismo , la mayoría de las teorías postulan que el bruxismo involucra un estudio del S.N.C., sin embargo, los mecanismos aún no se comprenden y no hay un entendimiento en cuales de las estructuras del S.N. C. están involucrados. El bruxismo nocturno ocurre más en niños con daños cerebrales y en los retrasados mentales. Por lo tanto, el hecho de que el bruxismo ocurra frecuentemente en individuos sanos sin deficiencias neurológicas obvias, indican causas en adición con aquellas asociadas con serios desórdenes del S.N.C.
Etiología del bruxismo nocturno El reporte más común como factor de precipitación del bruxismo nocturno, es el estrés emocional (como se muestra en las fig. 6.4.2 y 6.4. 5), los niveles de bruxismo durante
Fig. 6.4.5. La relación entre el estrés emocional, actividad muscular nocturna (bruxismo) y dolor facial, es documentado en esta joven mujer, quien fue monitoreado por 6 meses.
Hay evidencias de predisposición genética para algunas formas de bruxismo nocturno El soporte para esto incluye evidencia de que los hijos de los pacientes que fueron rechinadores durante su infancia están más expuestos a ser bruxistas también . También, se han encontrado que los bruxistas difieren de los no bruxistas en distintas escalas emocionales de personalidad. Los bruxistas son más agresivos y tienen una mayor frecuencia de desórdenes nerviosos. También muestran más tendencias hostiles, ansiedad e hiperactividad. Históricamente , los contactos prematuros de los dientes y las discrepancias en las mordidas , "mordida" en donde se asume que es la causa del bruxismo . Los contactos dentales inapropiados o "interferencias oclusales", parecía que afectaban los metano-receptores periodontales y el reflejo de excitación de la mandíbula al cierre muscular. Se creía que el bruxismo era un instinto del paciente para reducir las interferencias consecuentemente, los ajustes
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oclusales por el desgaste dental realizado por el dentista, era la elección lógica del tratamiento, en cuanto los métodos permitieron reducir el bruxismo, se descubrió que el bruxismo nocturno no estaba íntimamente relacionado con las interferencias oclusales. Muchas restauraciones colocadas a propósito en la boca del paciente no evitaban el bruxismo y los ajustes oclusales para eliminar las discrepancias oclusales tampoco detenían el bruxismo . En efecto, no todos los bruxistas tienen contactos prematuros oclusales y no todos los individuos con problemas oclusales rechinan sus dientes. Consecuentemente , ya que la colocación de los dientes es importante en la distribución de las fuerzas del bruxismo, no se considera que sea un factor causal del bruxismo nocturno. Resumiendo , el bruxismo es un desorden central mediano del sueño comúnmente precipitado por el estrés emocional , durante el día, frecuentemente asociado con una respuesta certera durante el sueño. El bruxismo , durante el (R.E.M.), ocurre menos frecuentemente pero puede tener mayores efectos destructivos en el aparato masticatorio. Podríamos especular que el bruxismo está controlado por cambios emocionales que acompañan al estrés psicológico o físico. La probabilidad de bruxismo también se puede incrementar con diferentes drogas; ya que no se encuentran evidencias para demostrar que las discrepancias en los contactos dentales causan bruxismo , hay algunos datos soportando una predisposición genética para el rechinamiento nocturno de los dientes. Hay una necesidad de tener un buen conocimiento de la etiología del bruxismo nocturno.
Diagnóstico del bruxismo nocturno La facilidad con la que se realiza el diagnóstico de bruxismo nocturno, varía. Algunas personas se informan de su bruxismo por medio de su pareja. Así que, sólo el 20% de los episodios bruxistas se acompañan de ruido. Consecuentemente un gran porcentaje de los adultos y niños desconocen que son bruxistas y por lo tanto, no pueden identificarse ellos mismos como bruxistas. Los patrones de desgaste en los dientes probablemente sea la mejor guía en el diagnóstico del bruxismo nocturno. La superficie incisal de los caninos maxilares, normalmente son los primeros en mostrar desgaste. Las fosetas oclusales suaves y ligeras, frecuentemente son indicativos de un bruxismo activo, mientras que las fosetas de desgaste evidentemente que da la apariencia de tener superficies dentales de esmalte remanente ; indica en un bruxista que ha parado de rechinar o cuyos dientes se
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han movido de contacto. Muchos bruxistas han utilizado un plano de mordida oclusal de plástico o una guarda oclusal prevista por el dentista. Cuando la utilizan sólo de noche el desgaste de esos aparatos nos da una clara evidencia de bruxismo nocturno. La movilidad dental sin la presencia de enfermedad periodontal avanzada y fractura de las cúspides también puede sugerir actividad bruxista. En algunos casos, los episodios bruxistas primero presentan "deslizamiento" y después rechinido , como resultado, existe muy poco desgaste dental . Sin embargo, estos pacientes reportan otros síntomas tales como dolor muscular o de la A.T.M . fatiga, o sonidos al levantarse . Los dolores de cabeza en el área temporal anterior así como hipertrofia muscular del masetero, también son importantes síntomas para el diagnóstico. La administración de 5 mg. de diazepám, antes de dormirse durante una semana puede ayudar a confirmar la sospecha de bruxismo nocturno. El paciente puede reportar una reducción en los síntomas ya que el diazepám reduce el bruxismo en la mayoría de los individuos . El uso a corto tiempo de un electromiográfico nocturno nos puede dar resultados similares despertando al sujeto en cuanto comienza cada episodio de bruxismo. Debido a que el bruxismo nocturno es altamente variable de noche a noche, los síntomas frecuentemente desaparecen y reaparecen en intervalos irregulares haciendo dificil el diagnóstico.
El diagnóstico puede requerir varias visitas y varias formas de tratamiento Tratamiento del bruxismo nocturno. No hay una cura absoluta para el bruxismo en la actualidad; sin embargo, existen diferentes estrategias para limitar los efectos adversos del bruxismo. Como siempre, cualquier acercamiento hacia la terapia , debe comenzar con una explicación del problema. El paciente debe darse cuenta que el desorden en la mayoría de los casos es el resultado de un estilo de vida estresante que la última responsabilidad para el problema está en manos del paciente.
Tratamiento a corto plazo Las estrategias que han sido encontradas efectivas para la desaparición temporal de los síntomas agudos relacionados con el bruxismo incluyen terapia fisica, la utilización del electromiográfico nocturno, y terapia farmacológica. El dolor miofacial o neuralgia asociado con el bruxismo nocturno, puede ser manejado con los procedimientos de
sivo de los dientes, se pueden colocar coronas y puede ser utilizado un guarda nocturno de protección.
Manejo a largo plazo
Fig. 6.4.6. El desgaste en caninos ayuda a identificar a un paciente bruxista. El maxilar inferior debe ser posicionado lateralmente y protusivamente para alinear las facetas de desgaste superiores e inferiores. Los pacientes generalmente no se percatan de su bruxismo y niegan el poner sus dientes en estas posiciones laterales excesivas.
terapia médica y fisica descritos por Travell y Simons; estas modalidades incluyen la secuencia de masaje y espray, calor, inyección y procaína al 0.5% en solución salina, ejercicios rítmicos ligeros y estimulación eléctrica transcutánea. La bio-estimulación nocturna es útil para la supresión a corto tiempo de bruxismo nocturno. El tratamiento incluye el uso de un electromiográfico portable durante las horas del sueño que despierta el paciente al inicio de los episodios de bruxismo, mientras que este método permite sólo una mejoría temporal; la supresión del bruxismo probablemente dure más si el paciente se despierta totalmente durante varios minutos después de cada episodio. El manejo farmacológico a corto plazo del bruxismo puede ser totalmente efectivo en las condiciones agudas. La administración de 5 mg. de diazepám 30 min antes de dormir relaja el bruxismo nocturno y sus síntomas por corto período de tiempo; puede suprimir algunos períodos de bruxismo y en realidad puede suprimir la actividad nocturna del bruxismo. Sin embargo, no se recomienda una terapia con diazepám a largo plazo ya que cada vez se requiere de mayores dosis. Algún estudio sugiere el uso de meto carbamol (robaxin) una droga que tiene un efecto bloqueador prolongado sobre los reflejos simpáticos motores, como un medicamento efectivo para el control del bruxismo. Como un tratamiento para el bruxismo destructivo que ocurre durante (R.E.M.) se puede elegir antidepresivos que suprimen el (R.E.M.) para disminuir temporalmente la cantidad de (R.E.M.) durante el cual se supone que aparece el bruxismo destructivo. El bruxismo en los niños da como resultado serios problemas, así es que normalmente no se hacen tratamientos agresivos. Se les avisa a los padres que el niño cambiará su comportamiento de los 6 a los 12 años de edad. En casos extremos un desgaste exce-
El tratamiento a largo plazo del bruxismo nocturno se completa mejor por un programa comprensivo del control del dolor pidiéndole al paciente que cambie su estilo de vida. O con un plano de mordida oclusal. Los programas del control del estrés incluyen consejos, terapia del comportamiento, bioretroalimentación, hipnosis, relajación progresiva, cambios ocupacionales diseñados para reducir el nivel de estrés en la vida del paciente. Esos programas son ideales para pacientes cuya salud mental general es adecuada, que están bien motivados, y que se dan cuenta de la tensión emocional de experimentan y que quieren cambiar. Los programas normalmente incluyen retroalimentación electromiográfica del masetero, retroalimentación térmica, ejercicios de relajación grabados para uso casero y el desarrollo de sus actividades. El problema con esos programas es la motivación del paciente. El plano de mordida aún es el procedimiento superior de tratamiento para síntomas de bruxismo sin importar la etiología. El incremento en los síntomas se han observado del 80% al 90% de los pacientes a pesar de que menos de la mitad realmente muestran una reducción de la actividad bruxista por lo tanto, mientras la mayoría de los pacientes continúan rechinando en el plano de mordida oclusal, ellos han reducido los síntomas a la redistribución de las fuerzas. Para aquellos pacientes con más serios disturbios psicológicos, se pueden requerir consejos psicológicos o psiquiátricos. El resultado de la terapia psicológica frecuentemente no es inmediato por lo tanto se puede utilizar un plano oclusal para proteger al paciente durante el período de terapia. El uso de diazepám durante algunas noches también es efectivo con los síntomas agudos. Como en cualquier tratamiento se necesita un asesoramiento periódico de la efectividad de la terapia y se incorporan ajustes en cuanto se necesitan. El asesoramiento de la efectividad del tratamiento casi siempre es difícil debido a la naturaleza cíclica del bruxismo. Es dificil determinar si la disminución de los síntomas es debido a la terapia o simplemente a la naturaleza cíclica del desorden.
Resumen Este capítulo ha discutido los aspectos importantes del bruxismo nocturno y su relación con desórdenes del sistema masticatorio y dolores de cabeza. Se ha creído que el
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bruxismo es un desorden en el sueño relacionado con el estrés que ocurre en hombres y mujeres, en niños y adultos. En la mayoría de los pacientes, el bruxismo resulta sólo un desgaste menor dental; sin embargo, puede convertirse en extremadamente severo con daño, ocurriendo esencialmente en cada parte del aparato masticatorio. El bruxismo nocturno no debe ser considerado como un factor etiológico en los dolores musculares de cabeza. La terapia aguda a corto plazo puede incluir terapia física, bioretroalimentación, electromiografía nocturna y medicación para disminuir la ansiedad y aumentar el sueño. El manejo a largo plazo normalmente incluye algunas formas de reducción del estrés, cambios en el estilo de vida y un guarda oclusal o plano oclusal para proteger los dientes y el sistema masticatorio.
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Bibliografía 1. Dr. Erik Martínez Ross Dr. Luis Magaña Rehabilitación y Reconstrucción Oclusal 2. Dr. Erik Martínez Ross Profesor titular de oclusión y de D.T.M. (Postgrado) Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo 3. Dr. Luis Magaña Ahedo Profesor titular de oclusión Universidad Autónoma del Estado de México Editorial Cuéllar, S.A. 4. Bibliografia de bruxismo nocturno y D.T.M. John D. Rugh and Jay Hartan Nocturnal Bruxism and Temporo Mandibular Disorders Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of Texas Health Science Center. San Antonio Texas 78284 Advances in Neurology. Vol. 49: Facial Dyskinesia. Edited by Joseph Jankavic and Eduardo Tolsa. Rayen Press. New York 1988.
Desgaste dental Una enfermedad o conjunto de síntomas
Contenido
Desgaste dental: una enfermedad o conjunto de síntomas Introducción Actividades del sistema masticatorio Bruxismo Trauma de la oclusión
Apretamiento, oclusionismo o bruxismo céntrico Síndrome de compresión dental SCD Síntomas de SCD Señales y síntomas del SCD Conclusiones Bibliografía
Desgaste dental Una enfermedad o conjunto de síntomas DR. SALVADOR VERÁSTEGUI RODRÍGUEZ
pleta en su diseño oclusal original, de modo que el deterioro de la morfología dental natural no está predestinado. En nuestros tiempos la calidad de vida ha mejorado a punto que de tan sólo en los Estados Unidos hay más de 32 000 personas con más de 100 años de edad, y son muy pocos los que aún conservan su dentición completa.
INTRODUCCIÓN
A manera de antecedentes , podríamos considerar el desgaste dentario como una afección que nace con la humanidad, la cual hasta nuestros días la ha seguido padeciendo. No solamente se encuentra distribuida a través del mundo, sino que estudios y hallazgos paleontológicos indican que el hombre ha estado expuesto desde épocas prehistóricas , y ha sido un azote antiguo y constante. Por lo que ninguna raza es inmune y ninguna región se encuentra libre de padecerla. La presencia de dientes con caras oclusales planas en los cráneos de nuestros ancestros nos dicen que este extraño fenómeno ha existido por siglos (fig. 7.1 ), convirtiéndose en el mayor factor etiológico de los desórdenes craneomandibulares y sus secuelas. En el hombre de la Chapelle-Aux-Saints , que vivió en el período paleolítico tardío del hombre de Neanderthal se observa un patrón de resorción ósea, característica de periodontitis. Entre los antiguos egipcios hace más de 4000 años los maxilares de las momias en este período , presentan una forma horizontal y generalizada de pérdida de hueso, así como defectos óseos verticales , aislados generalmente relacionados con la periodontosis , que como sabemos son consecuencias principalmente dadas por irritantes locales más trauma oclusal y otros factores asociados (fig. 7.2) Se conoce el día de hoy por medio de la fisiología del sistema estomatognático que si un aparato masticatorio funciona perfectamente en armonía y coordinación con las diferentes estructuras que lo forman , los órganos dentarios están capacitados para permanecer toda la vida del individuo (fig. 7.3). No hay una buena razón para que la longevidad de los dientes de un hombre no sea igual a la de su vida. Los dientes con caras oclusales planas de nuestros ancestros indican que esta enfermedad ha cobrado su cuota por siglos. De hecho , es común que aún muchos profesionales odontólogos han asumido erróneamente que es una señal normal del proceso de envejecimiento , pero hay muchos ancianos que aún mantienen una dentadura comNota: Las citas bibliográficas se mencionan al final del artículo.
Fig. 7. 1. Dientes muy antiguos con caras oclusales planas.
Fig. 7.2. Pérdida ósea más irritantes agregados-
Fig. 7.3. La longevidad de los dientes debe ser de acuerdo a toda la vida del individuo.
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1 I11 111 . , I , 1
8-
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Se han considerado cuatro enfermedades causadas por compresión dentaria, que son las más notables por sus efectos de desgaste dental ; más delante daremos las características más importantes, las definiciones y efectos de cada una. Mientras tanto la consideraremos como una enfermedad del aparato estomatognático. Es una enfermedad que afecta a más de diez millones de personas tan sólo en Estados Unidos. Como los sínto-
llamado "el gran impostor". Muchas de sus víctimas no saben que la padecen, y la mayoría puede que ni siquiera haya oído hablar de ella, porque hemos aprendido a vivir tolerándola . Puede producir dolores en los músculos mandibulares , en el rostro, en el cuello y los hombros, en los ojos y en los senos maxilares, puede ocasionar mareos y hasta pérdida parcial del oído, también dolor de cabeza y ATM' s. Debido a esta gran variedad de síntomas, muchas veces se dan diagnósticos equivocados o no se diagnostica en absoluto . Como resultado, muchas personas van de médico en médico y de especialista en especialista, sin encontrar remedio para sus dolores . Algunos desesperados, acuden a psiquiatras, y otros ingieren grandes cantidades de calmantes y/o analgésicos. La American Equilibration Society dice que cuando las articulaciones temporomandibulares no están equilibradas, pueden producir "la peor clase de tensión física, pues el cuerpo no tiene manera de hallar alivio". A diferencia de lo que sucede con un miembro lesionado , que puede dejarse en reposo , las articulaciones mandibulares y sus correspondientes músculos están activos todo el tiempo, día y noche. Respecto a las consecuencias de una tensión constante sobre estas articulaciones y músculos en particular, el dentista neoyorquino Harold Gelb, autoridad en problemas de IaATM, escribe: "la tensión hace que los músculos de la cabeza, el cuello y los hombros , que ya están tensos, se contraigan . Por esta razón, la circulación sanguínea en estos músculos queda limitada, y en las zonas donde la circulación es más deficiente aumentan los desechos metabólicos, que forman dentro del tejido unos puntos activadores del dolor (efecto gatillo). Estos puntos pueden transmitir el dolor a cualquier parte del cuerpo ; por ejemplo, un punto activador del dolor ubicado en el hombro puede provocar un dolor intenso en el costado de la cabeza y simular una migraña. Debido a que la mayor parte de la tensión provocada por el desequilibrio de la mandíbula se centra alrededor de los tejidos de la cabeza, el cuello y los hombros, la mayoría de los síntomas se perciben en esa región". La American Dental Association explica que cuando los músculos y articulaciones mandibulares no pueden trabajar juntos de forma adecuada , suele producirse una contracción muscular. Dichas contracciones provocan dolor, hipersensibilidad y hasta pueden dañar los tejidos. Con el tiempo las propias articulaciones y músculos se dañan y se dificulta aún más su capacidad de trabajar correctamente. Esto provoca más contracciones , más dolores y más
mas son parecidos a los de otras enfermedades, se le ha
daño.
Existen enfermedades asociadas a diferentes causas y efectos que contribuyen al desgaste de las estructuras duras de los dientes , provocándoles erosión , atrición, abrasión, fractura y últimamente abfracción. Estas enfermedades tienen diferentes etiologías y causan efectos devastadores en los diferentes tejidos blandos como músculos, ligamentos y ATM, en las estructuras duras del sistema masticatorio, como dientes y huesos, pero todas tienen un factor común de agresión que es la fuerza de compresión; de ahí que han recibido diferentes denominaciones y de las cuales enlistaremos sólo algunas: Marie y Pietriewicz describen en 1907 como desorden la Bruxoman ie, efectos Karoli, Bruxismo, Stridor Dentium, Bruxismo Céntrico y Excéntrico; mencionados por Youdelius. Síndrome de Compresión Dental por Mc Coy. Síndrome de ATM, Trauma de la Oclusión, Rechinamiento, Bricodoncia, Briquismo, Neurosis Oclusal, Apretamiento, Trastornos Temporomandibulares (ADA, W. Bell). Síndrome de Costen, Oclusionismo mencionado por Martínez Ross. Tantas definiciones y terminologías confunden muchas veces al lector, pero si las tomáramos en cuenta para establecer un diagnóstico diferencial , así sí que nos sería de gran utilidad comprender el por qué de sus nomenclaturas. Si observamos detenidamente concluimos que todas estas enfermedades son la lesión , a las estructuras mas no a la fuerza oclusal, por lo tanto comprendemos que dicha presión es fundamental para el perfecto estado de salud de nuestro aparato masticatorio, el cual necesita desde el punto de vista metabólico y estructural la estimulación mecánica de la fuerza oclusal , la cual es proporcionada por los músculos de la masticación y regida por diferentes efectos. a) La fuerza con que se aplica; b) Tiempo de aplicación; c) Las veces que se aplica, y d) La dirección de la fuerza.
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ACTIVIDADES DEL SISTEMA MASTICATORIO
Existen dos categorías principales de actividad realizadas por el sistema estomatognático: función normal y parafunción. McCoy menciona una tercera función de "descanso". La primera son actividades musculares muy controladas y sincronizadas que permiten que el sistema masticatorio lleve a cabo las funciones necesarias con un mínimo de lesión de todas las estructuras. Los reflejos de protección constantemente están presentes y evitan las posibles lesiones causadas por los contactos dentarios. La interferencia en los contactos dentarios durante la función tiene efectos inhibidores en la actividad muscular funcional. En consecuencia, las actividades funcionales están influidas directamente por el estado oclusal. La masticación, los contactos leves y ocasionales durante el habla, la deglución, la tos y el bostezar, etc., también son considerados como funciones normales. Todas las otras formas de contacto de presión de los dientes son parafuncionales. Con los tejidos de soporte en buen estado de salud, las funciones normales son homoestáticas, aun bajo las condiciones de morfología oclusal más desfavorables. Las tensiones de funciones normales son nocivas únicamente cuando la dentición ha padecido una pérdida de hueso alveolar o resorción apical. Las parafunciones no son homoestáticas, ya que se realizan a un nivel subconsciente y reflejo controlado y tienden a prolongarse durante las horas de sueño y aún durante las horas de vigilia, cuando la atención consciente del paciente se encuentra dirigida hacia otras cosas. Por esto suelen ser nocivas aun bajo las condiciones periodontales y oclusales normales. Toda la sobrecarga oclusal se convierte en lo que se conoce como "actividad parafuncional". El tiempo aproximado que una persona mantiene sus dientes en contacto céntrico, en un período de 24 horas, varía según el criterio de diferentes autores que van desde quince minutos en 24 horas citado por McCoy, 17.5 minutos descrito por Glickman, 20 minutos citado por Dos Santos y así sucesivamente; todos coinciden que un aumento de este tiempo es lesivo e inconveniente (fig. 7.4). Drum, W. (1962) acuñó la palabra "parafunción" para distinguir a los hábitos intraorales no funcionales: apretamiento y/o rechinamiento. A pesar de las muy variadas, vastas y controvertidas publicaciones sobre las parafunciones, no se ha precisado hasta hoy, en forma definida, cuál es la etiología que predomina para la aparición de las parafunciones: la psicoló-
Fig. 7.4. Contacto céntrico fisiológico.
gica, la odontológica. Ahora también se habla de una genética y otra en relación a trastornos S.N.C. (Okeson). Martínez Ross y colaboradores proponen una hipótesis, basados en observaciones directas, documentación bibliográfica y en estudios psicométricos para determinar los orígenes psicológicos de las parafunciones, realizados en el Instituto de Actualización Odontológica para Graduados de Morelia, con pacientes parafuncionados, debidamente comprobados por la presencia clínica de las características somáticas conocidas, y sujetos de control, que las parafunciones, especialmente Bruxismo y/o apretamiento, son síntomas inequívocos de desorden emocional. Las conclusiones del estudio marcaron que el 83% de bruxistas y/o apretamiento presentaban dificultades para canalizar la agresión. De acuerdo con la hipótesis se les consideraría como personalidades pasivo-agresivas. De ellos, hasta un 33% puede ser manifiestamente agresivos. De dichas conclusiones, definitivamente la agresión es una característica determinante para la iniciación de parafunciones. El odontólogo deberá estar dispuesto para referir a sus pacientes con el profesional psicoterapeuta calificado, que será aquel que tenga una preparación psicoanalítica competente. Contados autores han considerado que las parafunciones sean expresiones bucales de la agresividad. S.C. Miller ha escrito: "En cada caso de rechinamiento de dientes hay un defecto en la medida que la personalidad emplea para medir la agresión. En todo caso de Bruxismo, el centro del problema está basado en el funcionamiento de la personalidad". H.M. Goldman y sus colaboradores declaran: "Los psiquiatras observan el Bruxismo y el apretamiento co-
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mo manifestaciones orales de las agresiones subconscientes". En nuestro país, Alvarado N. declara después de un estudio original entre los nexos de la agresividad y el Bruxismo efectuado en 1976 y dirigido por Martínez Ross, que "en presencia de interferencias oclusales, por mínimas que éstas sean puede manifestarse el Bruxismo como una expresión de la agresividad". Han sido señaladas varias y diferentes teorías psicológicas originadoras de las parafunciones. Mencionaremos algunas de las más relevantes que respaldan de una u otra forma estas teorías. Moulton, N. B. y Engel, G. L., revisaron el fenómeno y sus síntomas, desde el punto de vista psicoanalítico y apuntaron a los problemas sexuales inconscientes y a los problemas emocionales como factores etiológicos. Dumbar sugirió que los dientes podrían simbolizar sexualidad; podrían verse como órganos de una función erótica. Lefer, L. sugirió que los síntomas de disfunción temporomandibular relacionados al Bruxismo, podrían verse como reacción de conversión, resultante de conflictos emocionales sobre necesidades inconscientes de dependencias o agresividad. En Madrid (España) Jiménez, V. et al, haciendo estudios de estrés y capacidad emocional con el test de Eysecnk personality inventory, adaptado a la población española, descubrió puntuaciones elevadas de neurotismo en los pacientes parafuncionales, vinculando así los factores psicológicos con las manifestaciones clínicas de apretamiento y/o rechinamiento. Martínez Ross y colaboradores proponen hipótesis dinámicas que pueden conducir a una comprensión más profunda en la explicación de las parafunciones. Creemos que éstas pudieran aparecer en la relación temprana del lactante con la calidad y naturaleza de la relación oral que establece con el pecho, símbolo de la madre en esta etapa. Hemos considerado 4 enfermedades que están vinculadas entre sí. Describimos brevemente las tres más estudiadas o conocidas: Bruxismo, Trauma de Oclusión y Oclusionismo. Pero desarrollaremos más ampliamente una cuarta enfermedad llamada Síndrome de Compresión Dental (S.C.D.) (McCoy) por considerar que las teorías y estudios básicos presentados no han sido muy divulgados.
BRUXISMO
Del griego "brykhein", rechinamiento de dientes , y del sufijo "ismo", tendencia ; se manifiesta clínicamente por ex-
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cursiones involuntarias de la mandíbula que producen una fricción interoclusal intermitente sobre piezas seleccionadas inconscientemente, existen dos factores relacionados íntimamente con su mecanismo, el factor emocional o psicológico y el factor oclusal; sin embargo, se han agregado otras nuevas teorías. Okeson sugiere que algunas medicaciones pueden aumentar los episodios bruxísticos. Algunos estudios sugieren que puede haber una predisposición genética al Bruxismo. Y también en otras investigaciones se ha indicado la existencia de una relación entre el Bruxismo y los trastornos del SNC. Los factores emocionales varían desde la agresión reprimida, tensión emocional, ansiedad, cólera, etc. Como el problema central de la vida. Los factores oclusales incluyen puntos de contacto prematuros, céntricos e interferencias cuspídeas, dentro de los movimientos excursivos de la mandíbula. Se encuentra relacionado también con un estado de hipertonicidad de los músculos de la masticación que son afectados por la oclusión, emoción, dolor o molestia. Se le conoce también como Bruxismo excéntrico o frotamiento. Puede estar limitado a un solo par de dientes o afectar segmentos enteros de la dentición, debido al movimiento mandibular la contracción muscular es isotónica. Sus manifestaciones son atrición de la superficie oclusal, lesión del parodonto, trastornos de la ATM, y musculatura asociada.
Trauma de la oclusión En 1978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como una lesión del periodonto causada por sobrecarga de los dientes; proveniente directa o indirectamente de los dientes del maxilar opuesto. Las fuerzas oclusales excesivas también pueden perturbar la función de los músculos de la masticación y causar espasmos dolorosos, dañar la ATM o producir desgaste excesivo. Los signos más comunes son: Aumento de movilidad dentaria y pérdida ósea, así como algún tipo de enfermedad periodontal y pulpar, aunque todavía no han sido bien establecidas todas las relaciones entre trauma de oclusión propiamente dicha. Se ha considerado esta enfermedad como aguda y crónica. La fase aguda es consecuencia de un cambio brusco en la magnitud de la fuerza oclusal; tal como el generado por una reconstrucción fuera del plano oclusal. El trauma crónico nace de los cambios graduales en la oclusión producidos por la atrición, desplazamiento y
extrusión de los dientes combinado con los hábitos parafuncionales. Todos los trabajos sobre discrepancia de la superficie oclusal alcanzan rangos dimensionales que van de 8 a 20 micras; las cuales pueden ser percibidas fácilmente entre dientes antagonistas y es capaz de activar el umbral sensitivo del sistema masticatorio (fig. 7.5). Una imperfección de 2 micras en la superficie oclusal, imposible de detectar clínicamente, puede desencadenar impulsos aferentes desde el ligamento peridontal y producir un obvio malestar (reflejo nociceptivo). Aunque durante su vida, una persona tiene que producir un desgaste funcional para mantener la estabilidad de sus topes en céntrica; cualquier discrepancia puede derivar la actividad abusiva de las fuerzas oclusales. Sea como fuere la presencia de trauma de la oclusión puede ser prueba de la pérdida de coordinación neuromuscular. Fig. 7.5. Reflejo nociceptivo.
Apretamiento, oclusionismo o bruxismo céntrico Se presenta cuando la oclusión actúa como intermedia entre la emoción y la contracción muscular estática resultante (de los músculos elevadores) sin función alguna; es la más nociva de las parafunciones. El hábito puede ser diurno y/o nocturno, afectando más el sexo femenino. Se le denomina como Bruxismo céntrico. Youdelius los describe como contacto prolongado y repetitivo de los dientes, sin movimientos mandibulares o con movimientos mínimos. Los oclusionistas rara vez muestran atrición oclusal excesiva; por lo que el desgaste dentario es muy leve y en el área inmediata a la del descanso en céntrica, además lo que sí es un signo patognómico es la migración dentaria y el aflojamiento dental (fig. 7.6). Los trastornos de la ATM y de la musculatura asociada características del apretamiento, suelen acompañarse de manifestaciones periodontales y son el resultado de contracción muscular isométrica prolongada. Estas a su vez conducen a una disminución local progresiva de la circulación sanguínea, acumulación de productos metabólicos terminales y fatiga de los músculos involucrados.
en principios de ingeniería, en la ciencia biomédica, en la evidencia empírica y sentido común, y la define como sigue: "El Síndrome de Compresión Dental (SCD) es un nombre contemporáneo para una condición de siglos de antigüedad en la cual la gente rechina, y/o comprime sus dientes con una presión tal que puede exceder muy fácilmente las 500 libras sobre pulgada cuadrada, y se aplica simultáneamente a los dientes, ligamentos, músculos , huesos y la articulación temporomandibular (ATM)".
La etiología es muy controversial pero generalmente se marcan dos fuentes, las de origen odontogénico y las de origen psicológico, saber cuál es primero y cuál es después es un reto en realidad serio; además existe un gran
Síndrome de compresión dental SCD El síndrome de compresión dental es un término que el doctor Gene McCoy de San Francisco , California acuña en el año de 1991 para designar una enfermedad que afecta al sistema masticatorio , la cual es una hipótesis basada
Fig. 7.6. Diastema causado por migración dentaria, efecto patogénico de apretamiento u oclusionismo.
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número de las cuales nada tienen que ver con la salud general o la forma genética de los dientes, las cuales mencionamos como razones no dentales: ■
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Ejercicios físicos o deportes donde se emplea fundamentalmente la fuerza fisica, remo, luchas, levantamiento de pesas, etcétera. Mental o psicológica: ansiedad, estrés, miedo, placer, agresión, enojo, ira, represión, etcétera. Médico: como respuesta de esfuerzo hacia un dolor determinado en alguna área del cuerpo, etcétera. Drogas: cocaína, anfetaminas, etcétera. Medios masivos de información: películas de acción o terror en el cine, en TV, programas estresantes, aun los dibujos animados favoritos de los niños, los cuales presentan rostros de superhéroes con los dientes apretados y los músculos en expresión de violencia; todo eso enviando un mensaje subliminal de estrés al espectador.
Teoría odontogénica. El SCD puede ser iniciado por desarmonías en la oclusión dental tal como contactos prematuros. La mayor parte del tiempo la mandíbula y los músculos de la masticación deberían estar en descanso fisiológico con los dientes antagonistas a dos o tres milímetros unos de otros. Cuando los dientes se juntan, como al tragar, todos los contactos oclusales deberían ser simultáneos y con igual distribución de esfuerzo de manera que se dirigiera un vector de fuerza directo al centro del diente. Pero si uno o más dientes se expone a niveles incrementados de esfuerzo, el resultado es una incomodidad irritante no sólo para el diente sino también para las otras estructuras que componen el sistema gnático. El paciente por este hecho responde comprimiendo sus dientes a fin de aliviar el dolor. La teoría psicológica propone que un número significativo de personas comprime sus dientes bajo estrés. Okinoura los divide en Bruxista con Tensión, los cuales sólo se activan durante el día como respuesta al estrés, y sus resultados en pruebas psicológicas serían más altas en disturbios emocionales y agresividad. Los Bruxistas sin Tensión, son los bruxistas genuinos porque lo hacen mientras duermen y porque están genéticamente dispuestos para hacerlo, son menos agresivos y de clase social más alta con familiares con el mismo problema. Desde una perspectiva de ingeniería el esfuerzo excesivo en los dientes puede ocurrir de dos modos, Dimensión Vertical Incrementada y Carga de Compensación.
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Fig. 7.7. Superficie oclusal desgastada en forma plana.
Dimensión vertical incrementada . Al haber un incremento de la dimensión vertical por una restauración ligeramente más alta que lo normal (0.5 mm) este diente en cuestión se ha demostrado que recibe el doble de carga según Anderson y Picton. De aquí se deriva la teoría de que la dimensión vertical puede iniciar una parafunción y basada en los estudios de Jankelson y confirmados por Ramfjjord y Blankenship, a los cuales aplicaron cemento en las superficies oclusales de los dientes de 10 pacientes, fue una inducción a la parafunción que se detuvo cuando se les removió el incremento de cemento. Carga de compensación . Antes de que las superficies oclusales sean alteradas por alimentos abrasivos o por alguna parafunción existe un contacto mínimo en los vértices de las cúspides y un espacio amplio entre sus planos inclinados. Cuando hay un deterioro en la arquitectura original del diente la superficie de contacto oclusal se incrementa y el espacio entre los planos inclinados desaparece resultando superficies planas (fig. 7.7) que requieren más fuerza para poder triturar alimentos, más hiperactividad de músculos y ocasionalmente microtrauma a ATM. La carga de compensación se define como una aplicación indeseable de fuerza lateral, la carga de compensación introduce fuerzas de carácter destructivo las cuales actúan horizontalmente en los dientes y hueso más que las benéficas fuerzas verticales. Esto crea por consecuencia movimientos de torque que producen esfuerzos alternados de tensión y compresión en la cresta del hueso alveolar resultando en fatiga del tejido duro (fig. 7.8).
Síntomas de SCD ■
Dientes sensibles a cambio de temperatura, en especial al frío, lo dulce y lo ácido.
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Recesión gingival alrededor del cuello de los dientes (fig. 7.10).
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Pérdida de hueso alveolar en lugares aislados.
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Exostosis . Astillamiento y/o fractura del esmalte (fig. 7.11 y 7.12).
Fig. 7.8. Efecto de fatiga en diferentes tejidos duro y blandos.
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Sabor metálico en la boca en algunas ocasiones. Músculos adoloridos en boca, mandíbula y cuello. Inexplicables dolores de cabeza. Chasquidos en ATM y/o dolor y sensibilidad al abrir y cerrar. Migración dentaria, dientes flojos. Radiográficamente dientes con cálculos pulpares (pulpolitos). Dientes con superficies oclusales planas (fig. 7.9). Estos son algunos de los síntomas que se ven con más frecuencia.
Fig. 7.10. Recesión gingival.
Algunos de los signos extrabucales son: ■
Músculos maseteros agrandados en la porción lateral de la cara en ocasiones también los músculos temporales.
Fig. 7. 9. Algunos síntomas más frecuentes en el SCD una vez que son superadas las tolerancias estructurales normales.
Fig. 7.11. Exostosis o Torus mandibular.
Fig. 7.12. Astillamiento y fractura del esmalte.
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Fig. 7.13. Hoyuelos en superficies oclusales.
Fig. 7.14. Defectos en forma de cuña en cuello.
Fig. 7. 13a. Hoyuelos en cúspides y superficies pulidas.
Fig. 7.15. Abfracción.
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Hoyuelos perfectamente formados y pulidos en las superficies oclusales de los dientes posteriores (fig. 7.13 y 7.13a). Abfracciones (defectos en forma de cuña en el cuello de los dientes) (fig. 7.14 y 7.15). Huellas de mordida en mucosa de los carrillos o bordes de la lengua.
Al encontrarse tantas y tantas evidencias algunas que nosotros ya conocemos, otras más que es tan común verlas y otras que ni siquiera nos damos por enterados, hemos tratado de obtener algunas explicaciones o teorías en base a los efectos. A continuación explicaremos algunas que creemos son las desconocidas. Músculos adoloridos y dolores de cabeza. Al estar los músculos en una posición de hipertonicidad, acumulan metabolitos de desecho y provoca producción de ácidos que podrían congestionar los vasos provocando alguna migraña o neuralgia. Los chasquidos pueden ser por los efectos del micro-
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trauma a ATM, sea desplazando el disco en forma patológica, perforándolo o por la distensión de los ligamentos que lo contienen. La migración o el aflojamiento dental puede ser por la dirección y la intermitencia de la fuerza en un ligamento periodontal débil o un hueso en resorción por presión. La exostosis es explicada por un fenómeno llamado Teoría Piezoeléctrica, la cual considera básicamente que diente y hueso están compuestos de cierta cantidad de colágeno, y cuando este es comprimido, se produce una cantidad de electricidad negativa y positiva, los iones negativos pueden fácilmente estimular el crecimiento del hueso. También se ha especulado que los iones positivos están siendo emitidos a través de áreas de alto esfuerzo llevando con ellos partículas de las estructuras de los dientes, una situación que puede explicar el sabor metálico que la gente experimenta en la boca de vez en cuando. Recesión gingival. Son ejemplos de fatiga en forma de muesca en la encía alrededor del cuello de los dientes en una boca por lo demás sana y ha sido objeto de controversias entre los dentistas por muchos años, W. 1. Ferrier
Fig. 7.16. Muescas en encía.
Fig. 7.18. Efectos de fatiga de tejidos que no son causados por fricción de cepillo.
(1931) escribió : "Su etiología parece estar oculta en el misterio" (fig. 7.16). En 1914 el Dr. Black analizó algunas teorías más populares y escribió : "No puedo encontrar ninguna teoría adecuada, ni puedo tener alguna qué proponer que no tenga características que la vuelvan imposible." En 1982 la teoría de la fricción del cepillo de dientes surge como una posible explicación, pero las evidencias clínicas no apoyan esta teoría como lógica o válida (fig. 7.17 y 7.18). Como consecuencia millones de pacientes son instruidos para cepillarse de arriba hacia abajo pero éste no es el caso. Los festones de McCall y las fisuras de Stillman han sido también propuestas pero no existen tampoco pruebas científicas, se cree que sólo pueden ser una coincidencia. La teoría que propone el Dr. McCoy desde un punto de vista ingenieril, es obvio que el esmalte cerca de la unión amelocementaria está fuertemente estresada por las cargas axiales clínicas, no sólo causa fallas en el tejido duro sino que también son las responsables pero es desencadenada por los disparadores psicológicos , la gente está apli-
cando presión inconscientemente para aliviar el estrés en los cuellos, las fuerzas resultantes magnifican la tensión en esta área para crear defectos en las encías. Astillamiento y fractura. Defectos en forma de cuña en el cuello de los dientes (abfracciones, de las raíces "Ab" lejos y "Fractio" quebrar) (fig. 7.19 y 7.20). Es una pérdida patológica de sustancia en el tejido duro causado por fuerzas de carga biomecánica, Gruppo (1991). Esta teoría está basada en los principios de la biomecánica la cual estudia el comportamiento mecánico de estructuras y materiales vivos. La dentición está sujeta al deterioro por dos procesos completamente diferentes. Una forma es el proceso de desgaste oclusal y la segunda se manifiesta a sí misma en la deformación que se define como factores de fatiga. La fatiga es un estado de debilidad producido por el esfuerzo repetido, provocando una falla física en la materia. Algu-
Fig. 7.17. Se creía que estos después eran por cepillado inadecuado.
Fig. 7. 19. Abfracción.
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Fig. 7.20. Abfracción complicada por una invasión bacteriana, provocando caries de cuello.
Fig. 7.22. Método de compresión que usó el Dr. J. A. Hood para demostrar lafexión dental.
ticidad . Colocó dientes en un marco de carga y aplicó presión (fig. 7.22). La técnica de la fuerza congelada que se utilizó demostró un acortamiento real del diente en sentido oclusogingival , y un incremento en su diámetro bucolingual, sacando como una interesante conclusión que los dientes son flexibles, lo cual es un asunto raramente discutido. Por lo tanto podemos pensar que en base a la flexión de presión se forma un área de fatiga , en ingeniería estas áreas o líneas (según la línea) son llamadas " líneas de LuFig. 7.21 . Elementos finitos, estudio teórico que muestra las tensiones generadas en las estructuras internas de una corona.
nos de estos ejemplos de fatiga en los dientes son áreas erosionadas en forma de cuña en la unión amelocementaria o cuello y son producidas por fuerzas de tensión separando los prismas del esmalte. En 1975 un grupo de ingenieros (Selna, Shilling y Kerr) de UCLA usó el método del elemento finito para estudiar el esfuerzo generado en un premolar como resultado de las fuerzas de oclusión. Este método es una técnica matemática que se adapta bien al análisis de esfuerzos en los dientes y las restauraciones porque puede representar estrechamente la geometría, cargas y la falta de homogeneidad en el sistema estudiado (fig. 7.21). El resultado, un área de susceptibilidad en forma de hendidura o planos defectuosos en la unión amelocementaria. Otro trabajo más antiguo y poco conocido fue el del Dr. J. A. Hood en 1968, en el cual demostró la inusual flexibilidad de los dientes en su artículo, en el New Zealand Dental Journal, "Estudios experimentales acerca de la deformación de los dientes", usando un método de fotoelas-
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der" o bandas de salto molecular. El significado en el diente o en cualquier material bajo el esfuerzo se les observa como unas líneas paralelas y ondulantes por la realineación de sus moléculas . Un ejemplo muy claro de este efecto es la acción de doblar un alambre hacia atrás y hacia delante y examinar la configuración que toma su superficie en el punto de más flexión, si lo hacemos muchas veces notaremos que hay desprendimiento de partículas , fatiga, generación de calor y fractura (fig. 7.23 a la 7.26). ¿ Sucederá lo mismo en nuestros dientes?
Fig. 7.23. Alambre acerado sin tensión.
Fig. 7.24. Repetidas flexiones muestran algunos desprendimientos de materia.
Fig. 7.27. Fractura en un implante por tensión.
Por todos estos estudios y teorías se entiende que el SCD ha sido el responsable directo o indirecto de que los desórdenes temporomandibulares alcancen proporciones epidémicas hoy en día. Las señales patognomónicas del SCD son muy importantes herramientas, pero su conocimiento y comprensión no es del dominio común en la comunidad dental. A continuación daremos algunos apuntes para que sean como guía al investigar estas señales. Prevalencia. Entre 100 pacientes (50 h, 50 m) en un rango de edad de 17 a 76 años.
Fig. 7.25. Punto de fatiga del material, por someterse a repetidas tensiones.
Señales y síntomas del SCD
Total
Mujer
Hombre
Señales de SCD Conocimiento de padecer SCD
95 61
96 66
94 56
DTM
34
36
32
Sensibilidad al frío y/o dulce
54
62
46
Crecimiento en volumen muscular Cara oclusal plana
12 58
10 56
14 60
Exostosis
54
48
60
Abfracción Hoyuelos
58 67
54 68
62 66
Fig. 7.26. Falla del material por fatiga y fractura.
Creemos que por estas teorías hemos visto fenómenos de fatiga o fractura en nuestros materiales restauradores, desde amalgama, acrílico, metal vaciado, aleaciones porcelana y últimamente implantes (fig. 27).
Es muy importante notar que en el total del 95% de los pacientes mostraron una o más señales de SCD. Sin embargo sólo el61 % estaba consciente de su condición y en base a esto es muy importante que el dentista y el paciente reconozcan las señales visuales que identifican esta condición.
181
J
CONCLUSIONES
El SCD ha podido sobrevivir por la falta de entendimiento y por ignorancia del facultativo además por ser una enfermedad silenciosa. La falta de conciencia del paciente, la ignorancia en el diagnóstico, la confusión en cuanto a su etiología, falta de consenso acerca del tratamiento efectivo, las deficiencias en las enseñanzas actualmente de oclusión para poder explicar los problemas adecuadamente. Se recomienda mantener la morfología original del diente que cualquier diente que se integre al ambiente oral duplique su morfología y fisonomía original. Los pacientes serán educados haciéndoles ver lo benéfico de la masticación vertical y lo perjudicial de la masticación horizontal. La materia de oclusión es aún la materia más controversia) en nuestro campo porque hay muy poca información acerca de cómo el dentista promedio o el especialista ven las señales de dolor de la ATM. En mayo de 1993 se publicó en el Journal ofAmerica Dental Association un estudio en el cual participaron expertos en DTM, psicólogos, dentistas generales y especialistas dentales. El resultado. Un total y completo desacuerdo entre todos los participantes, en la mayoría de las teorías oclusales de causa y tratamiento. Las reconstrucciones totales son muy sofisticadas y serias reconstrucciones de la dentición superior e inferior, teniendo como meta una relación armónica entre el maxilar, la mandíbula, el cóndilo, la dentición y los músculos de la masticación. Los profesionales que se especializan en reconstrucciones totales de la boca, dedican una gran parte del tiempo resolviendo los problemas de los pacientes involucrados. Aún y cuando las filosofías difieren en la metodología de estas prótesis, se percibe que por su experiencia y calidad, la mayor parte de los casos tienen resultados satisfactorios. No se está criticando dichos procedimientos, pero también se ha visto, y lo peor, es que se ha enseñado que las prótesis son diseñadas para llenar un
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hueco en la boca, el espacio es definido por márgenes, diente proximal, mejilla, lengua y la dentición opuesta, si el antagonista es plano sin duda la nueva prótesis lo será también. Usualmente no hay una adherencia a una filosofía gnatológica al diseñar una prótesis, es un simple proceso de mantener un estado oclusal. Por lo tanto, podemos concluir que si basáramos todas nuestras experiencias y conocimientos a la luz de una oclusión orgánica se podrían prevenir y curar a tiempo estas enfermedades, a la vez que se iría deteniendo gradualmente la prevalencia de las mismas.
BIBLIOGRAFÍA
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Manifestaciones periodontales de la oclusión patológica
Contenido
Manifestaciones periodontales de la oclusión patológica Trauma oclusal Examen clínico Movilidad dental Fremitus Otros datos objetivos Evaluación radiográfica Modelos de estudio Tratamiento del trauma oclusal Tratamiento de emergencia
Indicaciones Alternativas terapéuticas para el periodonto Ajuste oclusal (desgaste selectivo) Ferulización dentaria Ortodoncia Odontología restauradora Consideraciones periodontales en el tratamiento de los trastornos de las ATM Resumen Bibliográficas
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Manifestaciones periodontales de la oclusión patológica DR. MANUEL DE LA ROJA RAMÍREZ
Universalmente, es aceptado que las enfermedades inflamatorias y destructivas como la gingivitis y la periodontitis son la respuesta de los efectos de la placa dentobacteriana a los tejidos periodontales.I4* Sin embargo, existen otros factores que influyen en la acción de las bacterias sobre el huésped acentuando sus efectos dañinos; entre estos factores locales, como las restauraciones defectuosas, malformaciones dentarias o respiración bucal; se encuentra el Trauma oclusal.
mento, el hueso y el cemento), a consecuencia de fuerzas oclusales traumáticas. La oclusión traumática es por lo tanto la fuerza oclusal que sobrepasa la resistencia o tolerancia de los tejidos de soporte periodontal. Estas fuerzas traumáticas causan daños: inflamatorios en el ligamento; y destructivos en el hueso alveolar y en el cemento radicular (fig. 8.1 y 8.2); pudiendo ocurrir aun sin la presencia de placa dentobacteriana.2 Se puede por lo tanto afirmar que la lesión traumática oclusal se origina en los tejidos de soporte periodontal como consecuencia de la falta de adaptación a fuerzas oclusales lesivas y excesivas (figs. 8.3-8.5).
TRAUMA OCLUSAL
El trauma oclusal o trauma de la oclusión es la lesión que aparece en los tejidos de soporte periodontal (como el ligaFig. 8.3. Paciente con trauma oclusal secundario, malposición y mordida cruzada. La oclusión traumática no afecta la encía.
Fig. 8.1. Periodontitis activa y trauma oclusal secundario. El paciente acudió a consulta por el espaciamiento y migración dentaria hacia labial. Esta es una respuestafrecuente a la oclusión.
Fig. 8.4. Radiografia periapical del caso de lafig. 3.2; el trauma oclusal se manifiesta por: inflamación del ligamento, pérdida de definición de la lámina dura, reabsorción vertical, y defectos estructurales en el cemento : adelgazado.
Fig. 8.2. Imagen radiográfica del caso anterior. Segmento vertical, la falta de lámina dura y la inflamación del ligamento.
* Nota del editor: La lista de referencias bibliográficas citadas en este apartado, está localizada en la p. 192.
Fig. 8.5. Colgajo mucoperióstico que muestra la lesión de trauma oclusal con reabsorción vertical, en el incisivo central superior derecho.
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La adaptación a interferencias oclusales excesivas depende entre otros factores locales, de los factores individuales: como la tensión o estrés emocional, que puede producir rigidez muscular como sucede en el bruxismo, hábito que origina contactos oclusales no funcionales ya sea continuos o intermitentes. El bruxismo se considera una falta de adaptación oclusal, que puede mostrar signos, como facetas de desgaste y movilidad mínima dental, sin que se observen cambios destructivos radiográficos. La lesión trauma oclusal es reversible cuando las fuerzas oclusales son balanceadas, ya sea por adaptación de los tejidos periodontales o por terapia oclusal y periodontal. El trauma oclusal no produce gingivitis ni la agrava, su efecto es directo a las estructuras de soporte (figs. 8.6-8.8).
Otros factores locales pueden influir en su distribución como son la maloclusión o malposición dentaria, hábitos predisponentes de parafunciones, trauma por impacto de alimentos, odontología restauradora defectuosa, entre otros. Las fuerzas traumatizantes pueden presentarse por un contacto prematuro con parafunciones de adaptación como el bruxismo. Lindhe, define el trauma de la oclusión como las alteraciones patológicas o los cambios de adaptación en el periodonto como, resultantes de una fuerza traumática producida por los músculos masticadores. Esta definición también incluye alteraciones en las articulaciones temporomandibulares, en los músculos de la masticación y en la pulpa dental.' La Organización Mundial de la Salud, definió al trauma de la oclusión en 1978, como una lesión del periodonto causada por sobrecarga de los dientes, proveniente directa o indirectamente de los dientes del maxilar opuesto. Se reconocen dos tipos de trauma oclusal: la forma primaria o daño tisular provocado cuando el periodonto tiene altura normal y está sano; y la forma de trauma secundario, donde las fuerzas oclusales causan lesión a un periodonto reducido de altura por enfermedad periodontal (no necesariamente activa). Las dos lesiones son del mismo tipo, independientemente de la altura del hueso de soporte. Estudios de autopsias humanas han mostrado relacio-
Fig. 8.6. Trauma oclusal con inflamación de ligamento, rarefacción de la lámina dura, reabsorción vertical, y diastemas. Las coronas actuaron como oclusión traumática.
Fig. 8.7. Colgajo mucoperióstico del caso de la fig. 3.6. Obsérvese la reabsorción vertical en relación a las coronas traumáticas.
Fig. 8. 8. Vista palatina del caso de las figs. 3.6y 3.7 con reabsorción ósea vertical producida por oclusión traumática.
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nes de causa-efecto entre oclusión, placa y lesiones periodontales; sin embargo, estos estudios han sido cuestionados y son polémicos. 3,4,5,7
Glickman (1965 y 1967), descubrió y afirmó que en los dientes traumatizados oclusalmente, se produce una destrucción ósea diferente a la de un diente no traumatizado, y que una oclusión traumática es un factor codestructivo etiológico que facilita la propagación de la inflamación hacia el hueso alveolar, creando efectos óseos angulares directos y verticales.' Mientras por otra parte Waehaug (1979), estudiando los efectos de la oclusión traumática en autopsias, concluyó que los defectos óseos angulares y las bolsas infraóseas se presentan tanto en áreas afectadas por el traumatismo oclusal como en áreas no afectadas por el traumatismo oclusal y que la pérdida de inserción de tej idos blandos en el diente y la reabsorción ósea, son el resultado de lesiones asociadas a placa dentobacteriana subgingival solamente." Sin embargo, el hecho de que exista o no alteración de la vía de distribución de la inflamación causada por la placa dentobacteriana con la presencia de un factor codestructivo ocasionado por el trauma oclusal, no significa que no exista relación alguna entre éstos dos procesos destruc-
Es inconcebible que una gran cantidad de odontólogos no preparen prótesis provisionales funcionales ni estéticas ¡por el temor de perder al paciente! Cuando ésta, es una parte indispensable para la preparación del periodonto que ha sido dañado por la colusión patológica y la enfermedad periodontal.
Fig. 8.9. Colgajo mucoperióstico de un área de molares con trauma oclusal. El hueso en el segundo molar tiene un defecto vertical. Las crestas marginales de las piezas muestran mesetas y cornisas, que reflejan los efectos de adaptación a la oclusión traumática.
tivos (fig. 8.9), ya que estudios y experiencias clínicas del grupo sueco de Nyman, Lindhe y Simmons han mostrado cambios en el tejido conectivo supraóseo cuando la oclusión traumática y la movilidad dental están presentes.''' Las experiencias clínicas de destacados investigadores, de nuestros residentes del posgrado, y personales; nos han enseñado que las piezas con movilidad clínica no responden favorablemente al tratamiento periodontal como los dientes firmes. Otros estudios también han demostrado que los dientes con aumento de movilidad y ligamento inflamado, tienen bolsas más profundas y muestran más pérdida ósea que los dientes sin movilidad.' (fig. 8.1) Es también de nuestra experiencia clínica con los residentes del posgrado y de la experiencia personal, el convencimiento de que la estabilización temporal es benéfica durante el tratamiento periodontal del trauma oclusal, por los siguientes motivos: 1. Absorbe el choque oclusal. 2. Permite contactos oclusales bilaterales de la misma intensidad. 3. Organiza un esquema oclusal de acuerdo al patrón mandibular natural de cada paciente (clasificación de Angle). 4. Feruliza en arco, ayudando a distribuir las fuerzas oclusales en toda la arcada. 5. Nos ayuda a definir pilares de soporte protésico. 6. Adapta al paciente a la función masticatoria y fonética, contribuyendo a restaurar la fisiología facial y a su estética. 7. Prepara periodontalmente los tejidos a la prótesis y, prepara también al paciente para esta prótesis (periodontal), que cumple funciones más limitadas por lo reducido del periodonto.' (figs. 8.10-8.12)
Fig. 8.10. Radiografía que muestra incisivos centrales superiores con trauma oclusal, ligamentos inflamados, reabsorción vertical, y movilidad creciente o (progresiva) previa a su tratamiento.
Fig. 8.11 . Prótesis temporal de acrílico utilizada para estabilizar los incisivos superiores durante el tratamiento periodontal.
Fig. 8.12. Radiografía de los incisivos superiores que han sido estabilizados antes del tratamiento periodontal. El ligamento está menos inflamado y la movilidad ha disminuido.
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EXAMEN CLÍNICO
El diagnóstico de las alteraciones periodontales causadas por la oclusión patológica o trauma oclusal se hace clínica y radiográficamente. Clínicamente el dato más indicativo, es la presencia de movilidad dental yfremitus. Los dos signos reflejan la inflamación que existe en el ligamento periodontal. Esta inflamación puede también causar dolor, el cual comúnmente no es definido en cuanto a su localización, excepto en casos de trauma agudo el cual procede comúnmente de la pieza dental extruida.
Movilidad dental
Fig. 8.14. Colgajo mucoperióstico de la fig. 3.11. Comprobándose , la reabsorción vertical en el primer premolar y el primer molar. El resto de la cresta alveolar está abultada, como adaptación previa a la oclusión traumática.
La movilidad dental es la medición del desplazamiento (horizontal y vertical) de los dientes cuando una fuerza es aplicada en dirección bucolingual con los mangos de dos espejos bucales. La movilidad se registra en grados, 1, II y III: Grado 1 Es la movilidad menor de 1 mm a partir del eje axial de la pieza. Grado 11 Es la movilidad hasta de 2 mm, Grado III Es la movilidad mayor de 2 mm. Existen también un grado IV de movilidad opcional, para registrar el movimiento en dirección axial, cuando la pieza es depresible verticalmente; éste último grado de movilidad es común observarlo en piezas con mal pronóstico (figs. 8.13-8.16).
Fig. 8. 15. Tratamiento de la reabsorción de el primer molar de lafig. 3.11 y 3. 12. La regeneración fue favorecida al remover el premolar extruido por la oclusión traumática.
Fig. 8.16. Extracción del primer premolar (que presentaba movilidad IV), para beneficiarla cicatrización de el primer molar.
Fig. 8.13. Trauma oclusal secundario. Se observa reabsorción vertical en el primer premolar, con extrusión, producto de la inflamación. El primer molar también muestra una reabsorción vertical, menos avanzada.
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Hay también una forma automatizada de registrar la movilidad dental por medio de un dispositivo vibrátil electrónico (Periotest. Siemens AG, Dental Division).
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Frem itus Elfremitus es la medición de la vibración de un diente cuando éste se pone en contacto oclusal. Para detectar el fremitus, se coloca la yema del dedo índice en contacto ligero sobre la superficie labial o vestibular de los dientes superiores. El paciente ocluye los dientes en máxima intercuspidación y los desplaza en las diferentes posiciones de contacto, los dientes que son desplazados son identificados por la vibración palpable y visible. Comúnmente esto se realiza en dientes superiores, excepto cuando existe mordida cruzada que permite hacerlo en dientes inferiores. El fremitus se clasifica en tres tipos: Clase 1 Vibración ligera o leve, el movimiento es detectado sólo por palpación. Clase II Vibración moderada palpable no visible. Clase III Vibración palpable y visible de tipo avanzado. Elfremitus difiere de la movilidad en que es el propio paciente quien aplica la fuerza de contacto oclusal y ésta puede ser muy variable. En cambio la movilidad es provocada por el examinador y puede ser más constante, además se puede apreciar en todas las piezas y en todos los casos.' Otros datos objetivos Además de la movilidad y el fremitus que son los signos más observables en el trauma oclusal , existen otros datos objetivos que aunque menos frecuentes , son muy indicativos y contribuyen al diagnóstico del trauma oclusal. En orden de examen clínico son: 1. Desviación del maxilar inferior. Esto se nota al ocluir los dientes del paciente; el maxilar inferior se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda, es importante registrar los primeros dientes que se ponen en contacto, para comprobarlo con los registros al ocluir completamente. 2. Desplazamiento, de dientes en el cierre. Es otra manifestación de movilidad y fremitus, comúnmente el diente se mueve hacia vestibular o lingual. 3. Blanqueamiento de la encía marginal de un diente móvil. Es un signo muy franco de movilidad por trauma oclusal. 4. Facetas de desgaste. Aunque reflejan por sí solas adaptación al contacto oclusal, si hay otros signos presentes de trauma oclusal deberán corregirse redondeándolas, dejando un punto de contacto interoclusal. Las
facetas de atrición y la ausencia de otros signos de trauma no necesariamente indican traumatismo oclusal. 5. Migración de dientes. Es más común en el trauma secundario a enfermedad periodontal avanzada o pérdida de hueso soporte. Comúnmente el paciente la nota por la presencia de diastemas, o dientes extruidos o girados. 6. Empaquetamiento de alimentos es otro signo de trauma oclusal. Frecuentemente es causado por variaciones de las crestas marginales, que pueden haberse alterado en altura por desgaste oclusal o atrición; así como por restauraciones defectuosas, en tales casos deben reconstruirse con nuevas restauraciones o bien corregirlas con desgastes selectivos. Comúnmente, se observan con cúspides-émbolo prominentes, que acuñan el alimento; éstas pueden ser detectadas fácilmente en los modelos de estudio vistas desde lingual; y se redondean y acortan sin eliminar su contacto en oclusión céntrica. La auscultación, también refleja signos de trauma oclusal, aunque se requiere de experiencia para detectar un sonido múltiple, no único, que refleja falta de contacto bilateral parejo o contactos no simultáneos. Un sonido claro, único, indica contactos parejos, simultáneos. 7. Dolor y molestias al ocluir. Esto puede aparecer por varias causas: a) Ligamento inflamado. b) Pericementitis o irritación pulpar. c) Desgarros o fracturas cementarias. d) Dolor muscular por espasmo o hipertrofia, comunes en la masticación unilateral. e) Abscesos periodontales que producen extrusión del diente y dolor severo.
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
La radiografia periapical nos permite observar el espacio ocupado por el ligamento periodontal el cual puede estar inflamado y observarse ensanchado. La lámina dura pierde su continuidad y definición completa (véase figs. 8.2 y 8.6); éste es uno de los signos más evidentes del trauma oclusal. La raíz puede mostrar signos de resorción o de desgarros cementarios y evidencia de fracturas, generalmente asociadas con dolor o con movilidad. Es común, ver las raíces adelgazadas. En casos más severos, se observa reabsorción vertical ósea, generalmente asociada a signos y sintomatología del ligamento inflamado (remítase a las figs. 8.2, 8.4, 8.6 y 8.10).
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MODELOS DE ESTUDIO
Los modelos de estudio son de gran ayuda para detectar: el número de dientes, su alineación y dirección; dientes extruidos, rotados o migrados, apiñados y con diastemas. La forma de las cúspides, su desgaste en crestas marginales y su relación intercuspídea, son elementos de oclusión importantes que quedan registrados en los modelos de estudio. TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCLUSAL
Tratamiento de emergencia
Odontología restauradora o movimiento ortodóncico de la pieza en trauma; cualquiera de estas fases de tratamiento, deberá hacerse después de haber obtenido el control de la inflamación de los tejidos periodontales, en el caso de trauma secundario. En caso de trauma primario, comúnmente el desgaste selectivo es el medio más indicado para corregirlo. Dientes que tienen periodontitis avanzada e hipermovilidad deben ser tratados periodontalmente primero mediante el control de la infección, a través del Control de Placa Dentobacteriana, lo cual reducirá significativamente esta movilidad. Un diente móvil puede tener pronóstico predecible aun protésicamente, si el control de la higiene es meticuloso y la prótesis es de tipo periodontal.
Los tratamientos de emergencia en el trauma oclusal pueden requerirse debido a: Alternativas terapéuticas para el periodonto 1. Periocementitis, o `dolor en' o `alrededor de' un diente; comúnmente ocasionado por la colocación de restauraciones que sobrepasan el plano oclusal, o por enfermedad periodontal avanzada que produce migración y movilidad de un diente. 2. Absceso periodontal, que como es sabido es la acumulación de supuración y edema con la consecuente extrusión de un diente, acompañado de dolor agudo. Es común también observar lesiones perioendodontales que provocan extrusión de las piezas; en tal caso, el tratamiento periodontal conviene que sea precedido por el tratamiento pulpar endodóntico, para controlar la infección; generalmente, estos casos requieren de un tratamiento oclusal de emergencia, para aliviar el contacto oclusal traumático (véase figs. 8.13 y 8.14). En la situación anterior, se debe sacar de oclusión al diente involucrado, haciendo los desgastes tanto en el diente afectado (en cuanto sea tolerado), como en el diente opuesto. Esto deberá hacerse en todas las posiciones y excursiones del maxilar inferior. En estos casos la oclusión deberá revisarse en citas posteriores.
Indicaciones Ante la pregunta: ¿Cuándo está indicado el ajuste oclusal? Habremos de responder: En todos los casos que se observe el trauma oclusal en los tejidos periodontales. El cual se corrige mediante la técnica conocida como desgastes selectivos.
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La terapia oclusal como parte del tratamiento del periodonto afectado por la oclusión patológica, ha tenido en el pasado controversias por la falta de evidencias clínicas. La investigación clínica sólo ha validado el control de la respuesta inflamatoria por el control de la infección. Sin embargo, varios reportes de estudios clínicos longitudinales,10•15 y la experiencia clínica, muestran cada vez mejores resultados terapéuticos, cuando se inmovilizan las piezas con trauma oclusal para que no interfieran con las funciones normales; facilitándose así, su rehabilitación. También ha sido plenamente probado, que no se justifica tratamiento oclusal profiláctico, si no hay evidencia de trauma oclusal a nivel periodontal. Dependiendo del caso, una o más técnicas terapéuticas pueden ser empleadas, sin olvidar que el objetivo de la terapia es obtener estabilidad funcional.
Ajuste oclusal (desgaste selectivo) El ajuste oclusal por desgaste mecánico o selectivo, consiste en el reacondicionamiento por desgaste selectivo de las superficies oclusales con contactos prematuros de tipo traumático, para crear relaciones de contacto oclusal armónicas entre los dientes superiores e inferiores. El ajuste oclusal conviene hacerlo, después de que se haya controlado la inflamación marginal gingival a través de las terapias iniciales de: control de infección, detartraje y alisado radicular. Sin embargo, esta secuencia puede ser alterada si así lo requiere la lesión de trauma oclusal.9
El ajuste oclusal o desgaste selectivo se utiliza así, para crear relaciones de contacto armoniosas, entre dientes superiores e inferiores mediante coronoplastía selectiva. Eliminando contactos prematuros para obtener contactos oclusales funcionales, facilitando así, la estabilización oclusal y la disminución de la movilidad dental." El desgaste selectivo, además de ser la terapia más común para el trauma oclusal, también se indica para el bruxismo, desórdenes de la articulación temporomandibular, y disfunción muscular.' (véase: segunda terapéutica rehabilitadora). El ajuste oclusal, se contraindica en casos de ausencia de patología dental o periodontal. No se ha mostrado su beneficio para el tratamiento de la gingivitis, en estudios clínicos. Ferulización dentaria Al tratar los tejidos periodontales afectados por el trauma de la oclusión, las férulas de utilizan para estabilizar, mediante la inmovilización de los dientes la función oclusal; la cual facilita el tratamiento periodontal ya que se ha observado en nuestra experiencia, mejor cicatrización de los tejidos de soporte, mejor regeneración, y además ayuda a definir piezas que podrán servir como soporte protésico, favoreciendo también la distribución axial de fuerzas oclusales. Las férulas pueden ser temporales, cuando se utilizan durante el tratamiento periodontal; otro tipo de férula son las provisionales, que se utilizan después del tratamiento periodontal y durante varios meses o varios años, con fines diagnósticos cuando la enfermedad periodontal es avanzada; por último, las férulas pueden ser definitivas o permanentes, para utilizarse indefinidamente como prótesis periodontal. Las férulas están contraindicadas cuando existe movilidad de moderada a severa y en presencia de inflamación o de trauma oclusal primario. También están contraindicadas en casos de dientes insuficientes no móviles, y cuando el paciente no es capaz de mantener una buena higiene.
Ortodoncia Cuando el trauma oclusal es atribuido a dientes malposicionados, la ortodoncia es de gran utilidad para facilitar la armonía oclusal y el tratamiento restaurador, mejorando así la inmovilización, la función y la estética.
También, permite el alargamiento de coronas clínicas por medio de la extrusión forzada; elimina, en casos de mordida abierta, la respiración bucal; controla, los hábitos de lengua o musculatura que alteran la oclusión;` cierra espacios abiertos para prevenir el empaquetamiento de alimentos, y facilita el control de placa dentobacteriana. En casos de emplearse alguno de estos tipos de tratamiento, se recomienda hacerlo después del control de la inflamación, mediante detartraje y alisado radicular.
Odontología restauradora Cualquier restauración debe ocluir sin provocar movilidad dentaria, una restauración en armonía oclusal, estimula la labilidad ósea y el recambio fisiológico celular. Muy comúnmente, estas restauraciones terminan con márgenes subgingivales que irritan el tejido gingival, al no haberse respetado el área de inserción de las fibras gingivales, que van de la encía libre (o marginal) al cemento; agrediendo así, al espesor o anchura biológica del diente. Al ocurrir esto, se inflama consecutivamente el ligamento y pueden ocurrir de manera independiente, otras lesiones gingivales destructivas. La reconstrucción oclusal basada en principios restaurativos, se utiliza en terapia oclusal para: elevar cúspides, crestas marginales que han sido abrasionadas y que provocan empaquetamiento de alimentos, curva de Spee, etc. Es importante insistir en que toda restauración debe ser accesible a su limpieza.',"
CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LAS ATM
La oclusión puede ejercer una importante parte en la etiología y el tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular, los cuales pueden tener su origen en el trauma oclusal. El síntoma que más comúnmente se presenta en estos casos es el dolor, que puede manifestarse en los tejidos periodontales. En relación causa-efecto, se reconocen cuatro mecanismos explicativos: 1. Hábitos neuromusculares. 2. Cambios tensionales psicofisiológicos. 3. Desarmonías oclusales. 4. Desplazamiento mandibular.
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;112. . 1 11.1 1
1
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Los hábitos neuromusculares y los cambios psicofisiológicos producen tensión emocional asociada a hábitos perniciosos, como el bruxismo; según Ramfjord9 los factores etiológicos de éste, son discrepancias oclusales y tensión psíquica. En cuanto se refiere a su manejo terapéutico, los principios de ajuste oclusal que alivian el dolor y que puede realizar el odontólogo son: 1. Distribuir las fuerzas oclusales en relación céntrica. 2. Distribuir las fuerzas axialmente. 3. Mantenerla relación céntrica. 4. Obtener una relación oclusal de punta cuspídea a fosa, preferentemente; pero también y dependiendo del caso, podrá hacerse de punta cuspídea a superficie plana (p. ej., el guarda oclusal tipo Michigan). Para obtener esto, se recomienda la ferulización en arco y con acrílico. En cuando se refiere al stress se recomiendan técnicas de relajación posicionadoras y terapias medicamentosas.'s Para lograr lo anterior, el odontólogo debe mantener un interés participativo con diferentes profesionales; y de su parte, se recomienda la vigilancia periódica del paciente.
Debe recordarse que en el caso de dientes afectados por trauma oclusal y enfermedad periodontal (moderada o severa), éstos se tratarán oclusalmente sólo cuando la inflamación esté controlada y la higiene sea apropiada.
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Resumen Tanto las observaciones en humanos como los estudios experimentales en animales, han mostrado que ni las fuerzas oclusales traumáticas, ni las oscilantes o las unilaterales, aplicadas a dientes con periodonto sano, producen formación de bolsas o pérdidas de inserción. La oclusión traumática no afecta a la encía, pero puede producir reabsorción ósea alveolar que produce movilidad dental aumentada, lo cual es una respuesta del ligamento a la función alterada. Durante el tratamiento periodontal, los dientes móviles responden menos favorablemente a la cicatrización; independientemente de la profundidad inicial de las bolsas.
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Nota : Las fotografias pertenecen a casos clínicos tratados en la Clínica de Periodoncia (posgrado), U.A.N.L., de la Dra. M. Garza, y del Posgrado de Odontología Restauradora, así como de los casos personales del autor de este apartado.
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Disfunción temporomandibular
Contenido
Disfunción temporomandibular Conclusiones Base artrológica Bibliografía Epidemiología de la disfunción de ATM
Disfunción temporomandibular DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
Se entiende por Disfunción una alteración , especialmente cualitativa, de las funciones de un órgano. Etimológicamente, el prefijo dis-, derivado del griego dys (dys), significa mal o trastorno ; función , del latínfuntio, quiere decir desempeñar, cumplir. Por Función también se entiende el ejercicio de un órgano, aparato o sistema de los seres vivos. El término disfunción temporomandibular se refiere especialmente a los problemas clínicos de la región craneomandibular, específicamente a los problemas de las articulaciones y de los músculos, así como de sus estructuras asociadas (dentadura y parodonto ). Estas zonas son de la competencia prioritaria del odontólogo, que tiene una preparación universitaria formal , conocimientos y experiencia clínica; título , responsabilidades profesionales y legales, que lo facultan para diagnosticar , prevenir y tratar estos desórdenes. La epidemiología es el estudio de los factores que gobiernan la frecuencia y la distribución de una enfermedad o de estados fisiológicos , en una comunidad dada. Los estudios se afocan a la totalidad de una población y no hacia el individuo , su propósito es clasificar el padecimiento y marcar las medidas preventivas . Los estudios epidemiológicos son descriptivos o analíticos. La investigación descriptiva , generalmente trata de evaluaciones retrospectivas de un número de casos de determinada enfermedad o sus factores asociados . Estos descubrimientos se conocen como Prevalencia. La investigación analítica, generalmente trata de evaluaciones prospectivas longitudinales de un número de casos que adquirieron una enfermedad o un factor asociado, en determinado período de tiempo . Estos descubrimientos se llaman Incidencia, y son los que menos se han hecho. La mayoría de las investigaciones llevadas a cabo durante los últimos quince años, coinciden , a pesar de porcentajes no siempre congruentes , en la presencia repetida de varios de los factores evaluados : limitación y desviación de movimientos mandibulares ; ruidos articulares ; dolor espontáneo o provocado en músculos y articulaciones; sexo femenino más afectado ; edades más frecuentes para la aparición de una disfunción : 17-37 años; cefaleas persistentes de origen desconocido. El dolor de cabeza y los chasquidos articulares son más comunes en las mujeres. La meta de los estudios epidemiológicos no debe ser sólo la de estimar frecuencia y distribución de un padeci-
miento en una población dada, sino también revelar los factores significantes en la etiología y curso del padecimiento. Es claro desprender de los estudios epidemiológicos que los síntomas de la disfunción son comunes. Es interesante saber que no existe un factor etiológico preponderante en las disfunción temporomandibular. Además de las alteraciones oclusales y de los disturbios emocionales, debe observarse la salud general de los pacientes, como una importante variable en la disfunción. Es también capital saber que no todos los pacientes con signos y síntomas de disfunción confirmados, tienen necesidad de tratamiento. ¿Cómo se determina clínicamente cuando un sujeto tiene disfunción temporomandibular? Determinantes de disfunción más comunes: 1. Limitación y/o desviación de los movimientos mandibulares. 2. Dolor o molestias a la palpación muscular y/o articular. 3. Ruidos articulares. 4. Presencia de parafunciones. 5. Incompatibilidad de relaciones, posiciones y funciones mandibulares. 6. Cefaleas tensionales. La confirmación de la presencia de uno, algunos o todos estos factores, pondrá en aviso al odontólogo, quien hará un diagnóstico de presunción y determinará la necesidad de un tratamiento o de la cautelosa espera confirmatoria. El grado de severidad de cada caso y la claridad de cómo se presente éste, dictarán la necesidad de intervenir o posponer temporalmente el tratamiento. Cualquier espera innecesaria contribuirá a empeorar el caso, tomando en cuenta que casi ninguno detiene su proceso espontáneamente.
BASE ARTROLÓGICA
La Base Artrológica o sindesmológica, nos dará los datos necesarios para comprender la biomecánica articular, y para tratar racionalmente las disfunciones temporomandibulares. Atendiendo a sus movimientos, las articulaciones se dividen del siguiente modo:
1. Articulaciones móviles o diartrosis. 2. Articulaciones semimóviles o anfiartrosis. 3. Articulaciones inmóviles o sinartrosis.
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Es de particular interés para el odontólogo conocer las generalidades de las articulaciones diartrósicas, para después comprender las particularidades de la articulación temporomandibular. Las diartrosis son articulaciones móviles, cuyas superficies articulares poseen forma variable; pudiendo ser cóncavas, convexas, en forma de polea o más o menos planas. Se hallan revestidas por un cartílago articular de espesor variable y de gran elasticidad. Cuando las superficies articulares no se ajustan exactamente, se logra su adaptación mediante láminas fibrocartilaginosas, llamadas meniscos articulares, de grosor y superficies muy variables, según la discrepancia de las superficies óseas. Las diartrosis presentan procesos de unión, constituidos por una cápsula articular en forma de cilindro fibroso, cuyas extremidades se insertan en los rebordes cartilaginosos o a cierta distancia de ellos. La cápsula articular está reforzada por formaciones fibrosas, llamadas ligamentos; de estos, unos forman cuerpo con ella simulando verdaderos engrosamientos capsulares mientras otros son independientes y sólo en sus inserciones tienen relación íntima con la cápsula. La cápsula articular está recubierta, interiormente, por una membrana que secreta un líquido viscoso y transparente que hace las veces de lubricante, facilitando los movimientos articulares. La membrana recibe el nombre de sinovial, y el líquido viscoso se llama sinovia.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN DE ATM
DR. JOSÉ ANTONIO RIVERA GUTIÉRREZ
La presente recopilación bibliográfica pretende dar un panorama general de la prevalencia de los Desórdenes temporomandibulares para entender la relación entre algunos factores predisponentes y algunos factores precipitantes, así como la presencia de elementos que pueden perpetuar la disfunción. Aunque no hay un dato específico que examine el impacto social de los problemas de dolor articular y craneofacial, se estima que el dolor crónico cuesta a la sociedad norteamericana 80 billones de dólares anuales y de los tipos de dolor crónico , el cuarenta por ciento corresponde a dolor articular (ATM) y craneofacial . El dolor es el factor de mayor incidencia de enfermedad siendo los dolores de cabeza el síntoma más comúnmente tratados por los profesionistas . Los norteamericanos pierden 550 millones de días laborables por año por causa del dolor de cabeza; más que por cualquier otro tipo de dolor. Este fenómeno ha
196
motivado un vigoroso crecimiento de la industria farmacéutica donde los analgésicos vienen a ser las drogas con mayor índice de prescripción.' Pese al impacto de esta problemática la prevalencia e incidencia de estos desórdenes aún no es clara. La meta de la epidemiología es desarrollar los esquemas de clasificación de las enfermedades e identificar los factores etiológicos importantes en la iniciación y perpetuación de las enfermedades. La epidemiología aborda los patrones de enfermedad que ocurren en las poblaciones humanas y los factores que influyen esos patrones.' Existen dos tipos generales de medición en epidemiología: rangos de prevalencia y rangos de incidencia. Los rangos de prevalencia son las mediciones del total de los casos de una enfermedad que ocurren en cierto tiempo y en determinada área. Los rangos de incidencia miden el número de nuevos casos de una enfermedad específica mediante un determinado período de tiempo. Tanto los rangos de prevalencia como de incidencia miden el promedio de tiempo de duración de una enfermedad. Medir las características de una enfermedad estima la probabilidad de desarrollo mediante un período de tiempo específico. Esto permite al investigador, determinar cómo la enfermedad se desarrolla en diferentes grupos poblacionales y su relación a los factores etiológicos sospechosos.' Los desórdenes temporomandibulares (TMD) permanecen en un pobre conocimiento debido a que hay una relacionada colección de síndromes que involucran dolor y limitación de la función. Los TMD son caracterizados como una condición específica de enfermedad. Para mejor conocimiento de la naturaleza compleja del dolor crónico, debemos distinguir entre enfermedad y mal (disease; illness)2 Enfermedad (disease) es definida como un evento biológico objetivo que envuelve el rompimiento de estructuras específicas del cuerpo o estructuras orgánicas causado por cambios patológicos, anatómicos o fisiológicos. En contraste con esta visión de enfermedad fisica. Enfermedad o mal (illness), es definida como una experiencia subjetiva o atribución personal de que una enfermedad está presente, produciendo daño físico, trastornos emocionales, limitaciones de la conducta, y trastornos psicosociales.2 Prevalencia por edad y sexo. Muchas condiciones de dolor crónico -notablemente dolor de cabeza- tales como otras condiciones frecuentemente encontradas asociadas con dolor-síndrome de irritación intestinal, fatiga crónica y dolor de fibra muscular- muestran una prevalencia incrementada en la mujer (al menos en el escenario del tratamiento) tal como que la prevalencia va disminuyendo con la edad.
Hemos reportado previamente una prevalencia por encima del 12% de dolor temporomandibular con índice más alto en las mujeres que están amamantando a sus hijos con un descenso de alrededor de un 4% en hombres y mujeres de cerca de 65 años o más. Una implicación de esta enfermedad se muestra claramente. Si los TMD se definen como una condición crónica, progresiva y no autolimitante; como la diabetes y la artritis, entonces deberíamos tener expectativas de prevalencia y manifestaciones de progresión de la enfermedad en la población con un incremento con la edad o como mínimo mantenerse en una meseta por algún tiempo. En cambio como se ve, en ambos géneros decrece la prevalencia de TMD con el avance de los años.' Datos de los estudios realizados nos acercan a pensar que los TMD son una condición recurrente pero no progresiva. La presencia de dolor un año después del tratamiento mostró que hay mayor recurrencia en las mujeres, por los registros de somatización, persistencia del dolor (dolor presente más de la mitad del día) y relatos de dolor incapacitante (inicialmente no es capaz de ir a la escuela o al trabajo por lo menos una vez en los últimos seis meses a causa del dolor de ATM). En casos estudiados de dolor crónico después de tres años de recibido el tratamiento, mostraron que cerca del 60% de los pacientes atendidos, reportó al menos una vez dolor de TMD en los tres años siguientes, recibiendo algunos de ellos alguna forma de tratamiento. Muchos estudios han reportado altas tasas de éxito para los TMD, desde el 80% de éxito para los tratamientos tan diversos como: Fisioterapia, Ajuste Oclusal, Orientación Psicológica, Retroalimentación y Cirugía de ATM. Paradójicamente, a pesar de estos reportes de altas tasas de curación, para muchas personas persisten los TMD, como una condición crónica de dolor.' En resumen, los TMD, son una condición crónica de dolor que comparte muchas características comunes con otras condiciones crónicas de dolor. Tal perspectiva coloca a los TMD en el mismo modelo biopsicosocial corrientemente usado para estudiar y manejar todas las enfermedades incluyendo las condiciones comunes de dolor crónico. La disfunción de dolor crónica ha emergido como una consideración crítica para la investigación y el manejo del dolor crónico. Muchos pacientes de dolor crónico (alrededor del 70 al 80% de los que buscan tratamiento de TMD) muestran tolerancia sin disturbios significantes en su habilidad para hacer frente adecuadamente en sus niveles adaptativos de función psicosocial. Una parte de la población con dolor crónico (alrededor del 20 al 30%) no es capaz de hacer frente a esta situación de manera adecuada. Ellos
tiene altas tasas de depresión, somatización y utilizan los servicios de salud. Otros datos del estudio revelan: Los TMD son una condición de dolor crónico recurrente sin prevalencia de incremento con la edad. Los TMD pueden estar asociados con trastornos apreciables, pero frecuentemente sin características clínicas específicas. Es una condición autolimitante de la cual todavía no hay evidencias convincentes de deterioro progresivo de las estructuras fisicas o funciones fisiológicas de cualquiera de los pacientes de TMD. Los síntomas de dolor crónico disfuncional requieren de atención de los servicios de salud, porque el potencial de afectar, sobre todo en los inicios, al paciente, influenciando los resultados del tratamiento y el impacto sobre la distribución de los servicios de salud.' Prevalencia de Desórdenes Temporomandibulares en relación con algunos parámetros oclusales. Un estudio clínico se realizó a 600 hombres y mujeres entre los 18 y 22 años para deslindar la posible asociación entre Desórdenes Temporomandibulares y algunos parámetros oclusales (clasificación deAngle, tipo de oclusión excéntrica, preferencia de masticación por un lado, valor del traslape horizontal y ocurrencia de contactos del lado de trabajo). Se desarrolló un examen intraoral y un examen extraoral para cada sujeto y el valor del traslape horizontal fue registrado con un calibrador de reloj. La presencia de contactos del lado de no trabajo fue detectado por el uso de la técnica de hilo dental. Los resultados mostraron una alta dependencia entre la frecuencia de TMD y la clase II división 1 de Angle, pacientes de clase III, oclusión de función de grupo y con un alto valor de traslape horizontal. Además, los pacientes de clase II mostraron una ocurrencia disminuida de TMD en relación con otras clases. Cuando los contactos del lado de trabajo fueron incrementados, una alta asociación de TMD fue observada? Prevalencia de signos de TMD entre habitantes de edad madura de Helsinki, Finlandia.' La prevalencia de signos clínicos de TMD en pacientes de 76, 81 y 86 años de edad fue estudiada utilizando el índice de disfunción clínica de Helkimo.5 En la distribución por porcentajes, los sujetos clínicamente libres de síntomas constituyen el 20% de todos los sujetos examinados y el porcentaje más grande de su-
197
jetos sin síntomas corresponde al grupo de mayor edad (47%).4
Las mujeres tuvieron una alta prevalencia de signos de TMD y solamente el 15% estuvieron libres de síntomas, 4% de todos los examinados tuvieron síntomas severos. Los signos más comunes fueron: rango distorsionado de movimientos de la mandíbula y función alterada de la ATM.4 Factores de riesgo asociados con sonidos de ATM en niños de 6 a 12 años.6 La relación entre sonidos de la ATM y características personales dentales y esqueleticas les está pobremente entendida. En este estudio los datos fueron obtenidos de 3428 niños de jardín de niños con un promedio de edad de 9 años sin historia de tratamiento ortodóntico. Cada niño fue examinado independientemente por uno de seis ortodoncistas quienes lo tasaron: sonidos de ATM (ninguno, chasquido, crepitación); género; edad; raza (blanco o negro); relaciones esqueleticas (convexidad, posición mandibular y maxilar); maloclusión (clase molar, sobremordida horizontal, sobremordida vertical, apiñamiento anterior, mordida cruzada); apertura máxima; trauma en el mentón (ninguno, corte, cicatriz) e historia de trauma facial menor. Los sonidos de ATM fueron encontrados en 344 niños (10% de la muestra). 276 (8.1%) tuvieron sonidos unilaterales aislados, 254 (7.4%) tuvieron chasquido unilateral, 50 (1.5%) tuvieron chasquido bilateral, 22 (0.6%) tuvieron crepitación unilateral, 11 (0.3%) tuvieron crepitación bilateral. Un análisis de varianza comparó los niños con y sin sonidos por cada variable, con análisis de regresión logística examinó la relación entre grupos de variables y los sonidos de la ATM. Después del informe de las diferencias de los exámenes, nosotros concluimos que los niños con apertura máxima aumentada, apiñamiento anterior y sobremordidas profundas, tienen un mayor riesgo de tener sonido de ATM.6 Prevalencia de dolor mandibular y síntomas relacionados de desórdenes de la ATM.' Por medio de entrevista telefónica se realizaron preguntas estandarizadas a 897 personas de edades de 18 años y más, considerando frecuencia, severidad, patrones diarios de dolor mandibular, presencia de dificultad de apertura, chasquido articular y problemas de sueño. Los resultados indicaron que el dolor de TMD es autoreportado por el 30% de la población general, sin embargo la prevalencia de casos de reporte de frecuentes episodios es de 7% con más de dos terceras partes de los consulta-
198
dos (69%) en un subgrupo con experiencias de dolor moderado a severo. Las tasas de prevalencia de frecuente dificultad en la apertura y en los ruidos de la ATM fueron estimados en un 9% y 4% respectivamente. Aproximadamente uno de cada cuatro sujetos con frecuentes episodios de dolor mandibular, reportaron también ruido articular y dificultad en la apertura y una fuerte asociación entre estos síntomas de TM fue observada.' Un estudio comparativo entre población de edad joven con población de edad madura para examinar la prevalencia entre ambas poblaciones de desórdenes craneomandibulares no encontró diferencia alguna en la incidencia de los TMD. La clasificación de acuerdo al índice de Helkimo mostró una diferencia significativa en las quejas de los TMD entre ambos grupos, más de los pacientes de mayor edad no se quejan de TMD leves o moderados. Los resultados sugieren que las condiciones tales como el número de dientes, presencia o ausencia de dentaduras y el tipo de dentadura gastada o rota no son importantes factores en la patogénesis de los TMD.9 Contrario a la idea de que los TMD pueden ser más prevalentes con el incremento de la edad una revisión de la literatura muestra que claramente, este no es el caso. En cambio, se muestra que los signos más objetivos de TMD son el chasquido, músculos y articulaciones sensibles, apertura desviada, movimientos limitados, y así sucesivamente, son encontrados menos frecuentes en grupos de edad madura. Las quejas subjetivas, sin embargo, disminuyen en las poblaciones de mayor edad y la demanda de tratamiento disminuye en el mismo rango.` Un estudio acerca de la relación entre los síntomas de TMD y el tratamiento ortodóntico mostró en 538 pacientes entre 6 y 38 años con examinación sobre sonidos en ATM, dolor en el área de ATM, y movimientos mandibulares anormales. La prevalencia de síntomas de ATM fue de 33.8%. Las diferencias acerca del sexo no fueron estadísticamente significativas. La prevalencia de síntomas de ATM se incrementa con la edad. Los síntomas de TMD en pacientes jóvenes con ortodoncia (6 a 18 años) fueron más comunes que en los pacientes no tratados. Los pacientes con mordida cruzada posterior y mordida abierta tienen una alta prevalencia de síntomas ...... Gray et al13, mencionan el porcentaje de la población con signos del 50 al 75%, el porcentaje de población con síntomas del 20 al 25% y el porcentaje de población que busca tratamiento alrededor del 3 al 4%. A continuación se resumen los principales datos de los estudios epidemiológicos de los pacientes con TMD.
Rango de edad:
de 15 a 30 años muestran síntomas disfuncionales. Más de 40 años muestran enfermedad degenerativa por desarreglos internos por la edad.
Tasa por sexo:
1:1 por la prevalencia de síntomas en la población. 5:1 más de mujeres por la presencia para tratamiento.
Etiología: Dolor:
iniciantes o precipitantes y perpetuantes para recalcar su
dor o perpetuante.
rol en la progresión de los TMD.23
Es la razón más común para buscar tra-
Los factores predisponentes involucran procesos psicopatológicos, psicológicos o estructurales que alteran el sistema masticatorio lo suficiente para incrementar el riesgo de desarrollo de los TMD. Los factores iniciantes tienen un papel principal en la cantidad de síntomas que son primeramente relacionados con la carga del sistema masticatorio. El trauma excesivo produce molestia a la cabeza, cuello o mandíbula puede resultar una molestia de impacto, una lesión de extensión-flexión, una lesión comiendo, bostezando, cantando o de una apertura prolongada de la boca o un excesivo estiramiento puede ocurrir durante procedimientos dentales largos. Una segunda forma de trauma resulta de cargas adversas sostenidas repetidas del sistema masticatorio que ocurren durante las parafunciones. La parafunción puede resultar en cargas adversas de la ATM, músculos, así como los dientes, causando desgaste dentario excesivo, sensibilidad y movilidad. La intensidad y frecuencia de la actividad parafuncional de la mandíbula (Bruxismo) puede ser exacerbada por el estrés y la ansiedad, desórdenes del sueño y medicamentos (fenotiazina), alcohol y otras sustancias. (24) Los factores perpetuantes incluyen cualquier factor predisponente o iniciante, desórdenes persistentes del paciente, complicaciones en el manejo. Estos son los factores primarios que están relacionados con las dificultades en la conducta, sociales, emocionales y cognoscitivas del paciente.21 Las evidencias presentadas por la Conferencia de Tecnología (NIH) llevaron a las siguientes conclusiones:
Sensibilidad muscular: Frecuentemente detectada,raramente reportada. Chasquido con síntomas disfuncionales o desórdenes internos. Crepitación con enfermedad degenerativa. Luxación:
Ocasionalmente reportada.
Trismus:
Reportado al despertar o después de la función.
Oclusión:
Variable a través de los grupos de pacientes.
Hábitos orales:
Parafunciones reportadas en el 50% de los sujetos examinados.
Radiografías:
Estos factores son clasificados como predisponentes,
No hay un factor individual como inicia-
tamiento.
Ruidos articulares:
Desafortunadamente, hay un limitado conocimiento de las consideraciones de la etiología y el curso natural de los TMD. Algunos factores etiológicos contribuyentes son solamente factores de riesgo, otros son causales en la naturaleza de los TMD, donde otros resultan de o son solamente coincidentales al problema.
Usualmente no hay cambios en los síntomas disfuncionales. Los cambios pueden presentarse en las enfermedades degenerativas13
Otros estudios epidemiológicos reportan que cerca del 75% de la población tienen un mínimo de un signo de disfunción (ruido articular, sensibilidad a la palpación, etc.) y cerca del 33% tienen al menos un síntoma (dolor facial, dolor articular, etc.) de los TMD.'1"15 El hallazgo clínico más frecuente son los sonidos de la ATM en un promedio del 25 al 58% . 11,11 La prevalencia de al menos un hábito parafuncional oral es cercana al 60%.1839 Los signos y síntomas de los TMD generalmente se incrementan en severidad y frecuencia entre la segunda y cuarta década de la vida." Aunque se han encontrado pequeñas diferencias en algunos estudios epidemiológicos,20•21 recientes tabulaciones clínicas reportan una tasa de 6-1 y 8-1 más mujeres que hombres que buscan tratamiento de los TMD. La prevalencia de estos datos puede tener una mayor significancia clínica porque muchos estudios incluyen signos y síntomas individuales que pueden no requerir tratamiento, de hecho, en el gran porcentaje de la población que tiene signos y/o síntomas, se estima que solamente el 5 ó 6 % tiene necesidad de tratamiento.`,`
Hay una problemática significante con las clasificaciones diagnósticas presentes de TMD, porque estas clasificaciones se basan en los signos y síntomas más que en la etiología. No se ha desarrollado un consenso acerca de la práctica común de muchos resultados, incluyendo cuáles TMD deben ser tratados y cómo deberían ser tratados. Los avances futuros en el diagnóstico y en el tratamiento de los TMD ocurrirán como resultado de una colaboración multidisciplinaria entre los miembros envueltos en las ciencias básicas y la práctica clínica.'
199
J
•
CONCLUSIONES:
La presente recopilación nos da un panorama acerca de la prevalencia de los desórdenes temporomandibulares tomando en cuenta factores importantes como son: edad, condiciones oclusales, sintomatología, factores asociados y factores discriminativos que debemos tener presentes para su correcto diagnóstico y tratamiento. Un dato importante que menciona la literatura revisada es que estos TMD son un problema de salud que tiene consecuencias individuales y de recuperación en la sociedad.
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200
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Epidemiología de la disfunción temporomandibular
Contenido
Epidemiología de la disfunción temporomandibular Epidemiología de la disfunción temporomandibular Epidemiología Factores que afectan a la función masticatoria Disfunción
•
Epidemiología de la disfunción temporomandibular DR. JOSÉ ANTONIO RIVERA G UTIÉRREZ
Epidemiología : Según el Dornald's Medical Dictionary. Es el estudio de las relaciones de diversos factores que determinan la frecuencia y la distribución de las enfermedades en una comunidad humana. Disfunción : Etimológicamente: dis: funtio:
prefijo derivado del griego que significa mal o trastorno. del latín que significa desempeñar, cumplir.
Así podemos entender que la disfunción es la perturbación, discapacidad o anormalidad de la función de una unidad anatómica. De lo anterior podemos comprender que el término disfunción temporomandibular se refiere especialmente a los problemas clínicos de la región craneomandibular, en especial a los problemas de la articulación y de los músculos, así como a sus estructuras asociadas como lo son la dentadura y el parodontio. La disfunción temporomandibular puede variar en gravedad que va desde manifestaciones transitorias y apenas reconocibles hasta la discapacidad total de la función. La compleja interacción y mutua interdependencia entre las diversas causas del sistema masticatorio y el sistema nervioso central. Pueden dificultar el reconocimiento y diagnóstico de los casos dudosos entre función normal y disfunción.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
El propósito de los estudios epidemiológicos es clasificar el padecimiento y poder establecer las medidas preventivas necesarias. La epidemiología puede ser de dos tipos: 1. Descriptiva. 2. Analítica. En la investigación descriptiva se recaban datos sobre la prevalencia entendiendo ésta como el recuento de casos acumulados con anterioridad. En la investigación analítica se estudia la incidencia que son las evaluaciones prospectivas longitudinales de
un número de casos que adquirieron una enfermedad o un factor asociado, en determinado período de tiempo. En la aparición de las disfunciones temporomandibulares no existe un factor etiológico único; pero podemos mencionar las alteraciones oclusales, disturbios emocionales, pero sobre todo, la salud general del individuo. Los síntomas más frecuentes de la disfunción temporomandibular son: 1. Limitación y/o desviación de los movimientos mandibulares. 2. Dolor o molestia a la palpación muscular y/o articular. 3. Ruidos articulares. 4. Presencia de parafunciones. 5. Incompatibilidad de relaciones, posiciones y funciones mandibulares. 6. Cefaleas tensionales. Hasta la fecha, el hacer estudios epidemiológicos sobre la disfunción temporomandibular ha tropezado con muchas dificultades ya que en cuanto a la evaluación de los signos y síntomas de los pacientes; tanto por parte del paciente como del investigador, no existen estándares de promedio que les permita registrarlos de manera confiable. Así, en el caso de dolor, es bien sabido que en forma individual contamos con un umbral propio y que éste difiere del de otra persona. A pesar de lo anterior se han hecho muchos estudios que nos permiten entender la importancia del problema como padecimiento y su frecuencia en la población. Así, ahora se puede asegurar que la disfunción temporomandibular se presenta en hombres y mujeres en un porcentaje de entre 40 y 50%, en edades entre 17-37 años, siendo más alto el porcentaje en mujeres, presentando también, con más frecuencia dolor de cabeza y chasquidos articulares. A continuación presentamos una tabla de estudios epidemiológicos realizados en Europa y Estados Unidos de Norteamérica entre los años de 1979-1988 en diferentes grupos y edades. Analizando el estudio de Solberg y colaboradores en 739 estudiantes universitarios entre 18 a 25 años remitidos para participar en un programa de seguro sanitario se encontró que: El 76% presentaba uno o varios signos asociados con disfunción temporomandibular. Pero sólo el 26% manifestaba la presencia de un síntoma de DTM. La diferencia entre 76% y 26% nos habla de un 50% de estudiantes que informaban tener alguna alteración. A estos signos que pa-
203
Autor
Nilner/Lassing
Al menos
Al menos
Población
un síntoma
un signo
7-14
Suecos
36
72
7
Suecos
39
33
N°
N°Mujeres
Edad
Individuos
/ Hombres
(años)
440
218/222
136
74/62
1981 Egemark/Erikson Carlsson/Ingervall
131
61/70
11
Suecos
67
46
369
181/188
10-18
Israelíes
56
44
309
162/147
15-18
Suecos
41
74
583
341/256
18-64
Finlandeses
58
86
739
370/369
19-25
E.Univ.USA
26
76
222
102/120
19-40
Estudiantes de
39
48
33
50
1981 Gazit/Cols. 1984 Nilner 1981 Swanljung/Rantanen 1979 Solberg/Cols. 1979
Pul 1 inger/Sel igman/Solberg
Odontología
1988 Rieder/Martinoff/Wilcox
1040
653/387
13-86
Consulta privada
389
0/389
21-54
Reservistas suecos
15
60
384
198/186
70
Jubilados suecos
59
37
(USA)
1983 Ingervall/Mohlin/Thilander 1980 Osterberg/Carlsson
san desapercibidos para el paciente se les conoce como: signos subclínicos. Sólo el 10% de los estudiantes que presentaban síntomas suficientemente graves como para que solicitara tratamiento. Y más específicamente, únicamente el 55 hacían una descripción típica de DTM que habían recurrido a consulta dental por problemas graves. Ahora sabemos que la prevalencia de los trastornos funcionales es elevada y que está en relación directa, aunque no determinante, con los patrones de contacto oclusal. A continuación se presenta una tabla de estudios epidemiológicos en la que se analiza la relación entre oclusión y los signos y síntomas asociados con DTM. Con la finalidad de demostrar la importancia de los trastornos oclusales en la DTM se han hecho estudios como el siguiente: En 11 pacientes sin trastornos oclusales reconocibles, 9 desarrollaron signos y síntomas clínicos de disfunción dentro de las 40 horas después de haber colocado interferencias oclusales; y aún más, cuatro fueron tan serios que se retiraron del experimento. Esto demuestra que las inter-
204
ferencias oclusales pueden provocar trastornos de la ATM y musculares sin cambio aparente del estado psíquico. En relación a las interferencias oclusales en el año de 1976 se realizó el siguiente estudio: A 8 individuos aparentemente sanos y asintomáticos se les colocaron pequeñas interferencias oclusales de 0.25 mm y en oclusión céntrica. De inmediato se hicieron registros electromiográficos que mostraron disarmonía en la función de los músculos masticatorios. Después, 7 desarrollaron signos y síntomas de disfunción del sistema masticatorio como son: apretar y rechinar los dientes, sensibilidad de la ATM, sensibilidad muscular, chasquido de la ATM y cefalea. La disminución de los signos y síntomas fue gradual en 7 individuos una vez retirada la interferencia. Sólo en un caso persistió la sensibilidad después de retirada la interferencia; y a los nueve meses se le colocó un plano de mordida que lo alivió por completo. Otro estudio experimental importante que nos habla sobre la capacidad de adaptación del individuo a situaciones anormales, así como el papel que desempeña el factor psicológico:
Autor
Williamson/Simmons
N°
N'Mujeres
Edad
Al menos
Al menos
Individuos
/ Hombres
(años)
Población
un síntoma
un signo
53
27/26
9-30
P. Ortodoncia (EUA)
NO
Ninguno
NO
Ninguno
SI
Int. oclusales M.
1979
Deboever/Adriaens
P.C. Dolor/Disf.
135
102/33
12-68
1983 Engermark/Eriksson/
enATM M. Aleatoria
402
194/208
7-15
de niños
abierta ant.
IngervalliCarlsson
1983 Gazit/Lieberman/Cols.
Escolares israelíes 369
181/ 188
10-18
1984 Brandt
SI
1342
669/673
6-17
canadienses
SI
Pacientes de estudio 81
43/38
22-43
661
272/389
20-54
149
70/79
749
3801369
7-18
suecos
62
57/5
16-55
y Func. de ATM
Riolo/Brandt/Tenhave
1342
668/667
6-17
1987
Gunn/Woolfolk/Faja
151
84/67
6-18
592
419/173
18-75
clase II M. abierta
SI
Clase II mordida
SI
Mordida cruzada
NO
Deslizamientos
M. profunda cruzada
anterior
en Comp. C/ Ind.
céntricos. Contactos
de control
sin trabajo
Muestra aleatoria
Ninguno
de niños
Clase II
Niños inmigrantes
Ninguno
NO
Ninguno
Miembros de HMO
1988 Dworkin/Cols.
SI
Ind.C/Alt. Est.
1986
Sobremordidas V. y H. M. abierta
Adolescentes
1986 Stringer/Worms
de Suecia
3-5
1986 Ninler
SI
Preescolares USA
1985 Bernal/Tsamtsouris
de crecimiento
apiñamiento
Muestra aleatoria
1985
Thilander
M. cruzada clases II y III M. abierta
1985
Nesbitt/Moyers/Tenhave
M. cruzada ant. clases II y III
Escolares
NO
1990
Se formaron 2 grupos de 12 mujeres cada uno, en apariencia sanas y asintomáticas. A las mujeres de un grupo se les colocaron interferencias oclusales en el lado de balance. A las del segundo grupo, que sería el grupo de control, se les colocaron interferencias simuladas en el lado de balance. Después de dos semanas se observó lo siguiente:
Diez mujeres con interferencia real desarrollaron síntomas disfuncionales. De estas 7 presentaron cefalea y músculos adoloridos y 2 desarrollaron chasquidos. En el grupo de control, 3 desarrollaron algunos síntomas y signos de disfunción. En ambos grupos los signos y síntomas desaparecieron a la semana siguiente de haber retirado la interferencia
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real o ficticia; pero en 2 individuos se necesitaron 6 semanas para que todos los síntomas desaparecieran.
FACTORES QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN MASTICATORIA
Como es sabido el sistema masticatorio está diseñado para efectuar las tres funciones básicas de masticación, deglución y fonación, bajo el control del sistema neuromuscular. Para ello, el tronco cerebral regula la acción muscular mediante engramas musculares que se seleccionan adecuadamente según los estímulos sensitivos recibidos desde las estructuras periféricas. Cuando se recibe un impulso sensitivo súbito e inesperado, se activan los mecanismos reflejos de protección que se traducen en una disminución de la actividad muscular en el área del estímulo. Durante la función normal pueden originarse alteraciones que influyen en la función y pueden ser de origen local o sistémico. Alteraciones locales. Pueden ser cualquier cambio en el estímulo sensitivo o propioceptivo como sería el caso de una corona en oclusión inadecuada. También puede ser secundaria a un traumatismo que afecte a los tejidos locales; una apertura excesiva de la boca, como sería un esguince; o a un uso no habitual como el bruxismo. A este último lo identificamos como el rechinar de los dientes, que es inconsciente, no funcional, que por lo general se produce en la noche, aunque en ocasiones puede presentarse de día. Otro factor es el estímulo doloroso y constante. El dolor que se percibe en las estructuras masticatorias o en las asociadas, con frecuencia altera la función muscular normal por los efectos de excitación del sistema cerebral central. Alteraciones sistémicas. Dentro de éstas, una de las más frecuentes e importantes es la tensión emocional que tiene una influencia directa en la función muscular. Los centros responsables del estado emocional del individuo son: 1. Hipotálamo. 2. Sistema reticular. 3. Sistema límbico. La tensión emocional activa al hipotálamo, que a su vez, aumenta la actividad de la gammaeferentes para contraer las fibras intrafusales, y por tanto, contraer al huso muscular. Lo anterior, sensibiliza al huso muscular y cual-
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quier leve distensión del músculo causará una contracción refleja. El efecto global es un aumento del tono del músculo. El aumento del nivel de estrés emocional también puede incrementar la actividad no funcional, como el bruxismo o el rechinar de dientes. Tolerancia fisiológica. Todos los individuos responden de diferente manera a un mismo estímulo, a esto se le llama tolerancia fisiológica; y en ella pueden influir factores locales y sistémicos. Factores locales. Cuando el paciente se encuentra en relación y oclusión céntrica el sistema masticatorio presenta su máxima capacidad de tolerancia ante alteraciones locales y sistémicas. Por el contrario, cualquier alteración, por pequeña que sea, puede alterar la función del sistema. Estas alteraciones pueden estar relacionadas con la oclusión, la articulación o ambas y pueden tener un origen genético o yatrogénico. La inestabilidad también puede presentarse a modificaciones anatómicas, como sería el desplazamiento discal o en trastornos artríticos. La inestabilidad también puede presentarse por una mala intercuspidación de los dientes y a una falta de estabilidad de la posición musculoesquelética de las articulaciones. Factores sistémicos. Pueden ser muchos, y existe una tolerancia fisiológica individual para cada paciente, pero entre otras podemos mencionar los elementos genéticos, edad, probablemente la dieta. Enfermedades agudas o crónicas, el sistema nervioso que actúa sobre el estrés, y en general, el estado fisiológico del paciente. Cuando una alteración supera la tolerancia fisiológica de un individuo, el sistema empieza a mostrar signos de trastorno. Cada sistema masticatorio es capaz de tolerar un grado de trastorno funcional. Cuando éste supera un nivel crítico se inicia el trastorno hístico. A este nivel se le l lama tolerancia estructural. Cada componente del sistema masticatorio tiene una tolerancia estructura] específica. Si ésta es superada en alguno de sus componentes se produce un fallo; el fallo siempre se presenta en el componente más débil del sistema, que en este caso es el muscular, lo que se traduce en dolor a la palpación, y durante los movimientos mandibulares. Por el contrario, si el elemento más débil es la ATM, el paciente refiere sensibilidad y dolor articular y ruidos. Otras veces, la menor tolerancia estructural se encuentra en los dientes o sus estructuras de soporte lo que se traduce en movilidad o desgaste.
Actividades del sistema masticatorio. Las actividades de los músculos de la masticación pueden ser: 1. Funcionales: masticación, fonación, deglución. 2. Parafuncionales: rechinar de dientes (bruxismo) y diversos hábitos orales. Las primeras, son actividades musculares muy controladas, que causan un daño mínimo al aparato masticatorio ya que estimulan a los reflejos de protección que evitan las lesiones causadas por los contactos dentarios. Las parafuncionales provocan fuerzas nocivas que interfieren con la estabilidad del aparato masticatorio y pueden ser: diurnas y nocturnas. Actividad diurna. Aquí se incluyen el apretamiento, rechinar, golpeteo y en general , gran cantidad de malos hábitos. Lo importante para el clínico es recordar que estas parafunciones, en su mayoría, se presentan en un nivel subconsciente. Actividad nocturna. Esta parafunción durante el sueño es muy frecuente y se puede presentar en episodios aislados de apretamiento y contracciones rítmicas (bruxismo). Según estudios recientes, el bruxismo se presenta en los intervalos entre el sueño ligero y el sueño profundo. Así, estos períodos son variados en los diferentes indivi-
duos y aún en el mismo individuo; así como también el tiempo es muy variado. Christensen observó que se produce dolor en los músculos mandibulares después de apretar voluntariamente los dientes por 20-60 segundos. Intensidad del bruxismo. Se sabe que la intensidad del bruxismo es muy grande ya que se desarrollan fuerzas muy por arriba de las fuerzas de masticación y aún más, en algunos individuos se desarrollan fuerzas mayores a la capacidad de apretamiento en forma voluntaria. Como es sabido, la mayor parte de los pacientes con bruxismo lo efectúan por la noche y de manera no consciente. En cuanto a la posición del individuo dormido que presenta bruxismo se ha observado que es más común cuando está tendido de espalda. Etiología del bruxismo. Al principio se creía que las interferencias oclusales eran la causa del bruxismo, pero aunque estas afectan la función del sistema masticatorio, no son la causa de esa parafunción. Ahora se considera que la causa del bruxismo es el estrés emocional aumentando la actividad nocturna de los músculos maseteros lo que a su vez provoca un aumento de dolor. Además, también se considera que otros factores pueden aumentar los episodios de bruxismo como sería el caso de algunos medicamentos; predisposiciones genéticas y algunos trastornos del sistema nervioso central.
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Fisiología de la articulación sinovial Región maseterina
Contenido
Fisiología de la articulación sinovial/Región maseterina Articulaciones de la cabeza De los huesos del cráneo (entre sí) De los huesos de la cara (entre sí y con el cráneo) De la mandíbula con el cráneo Región maseterina Límites superficiales Forma exterior y exploración Planos superficiales Músculo masetero Aponeurosis maseterina Contenido del compartimiento maseterino Plano esquelético: Arco cigomático, rama del maxilar inferior y articulación temporomaxilar Arco cigomático Rama del maxilar inferior Articulación temporomaxilar Medios de unión Relaciones de la parótida, conducto auditivo externo y la cavidad craneal Relaciones superficiales Relaciones superiores Relaciones inferiores
Relaciones anteriores Relaciones posteriores Relaciones mediales Acceso quirúrgico Disección Articulación temporomandibular Superficies articulares Medios de unión de la ATM Cápsula articular Ligamentos Ligamentos intrínsecos Ligamentos auxiliares o extrínsecos Ligamentos colaterales Complejo disco-cóndilo Desajustes articulares Desajustes del complejo disco-cóndilo Desplazamiento del disco Dislocación del disco con reducción Dislocación del disco sin reducción Incompatibilidades estructurales Adherencias Alteraciones morfológicas Artrosis Padecimientos miméticos
Fisiología de la articulación sinovial Región maseterina DR. MIGUEL TAPIA
Los mecanismos de lubricación de la articulación sinovial disminuyen la fricción sobre el cartílago mandibular y temporal, a tal grado que normalmente durante el movimiento se crea menor fricción, como cuando se "patina sobre hielo". La lubricación articular puede considerarse de tipo hidrodinámico, con un líquido incomprimible que circula por la articulación durante los movimientos. No hay dos superficies articulares que se acoplen perfectamente; por lo tanto, deben proveerse de un efecto amortiguador. El líquido sinovial mantiene la presión en puntos necesarios dentro de la articulación para separar las superficies. Este efecto amortiguador se complementa con un tipo de lubrificación por goteo conforme el líquido sinovial rezuma del cartílago bajo presión. De este modo, se podría decir que el líquido está siendo empujando hacia el espacio articular bajo presión, para mantener separadas las superficies en movimiento. La membrana sinovial recubre el interior de las articulaciones que produce el líquido sinovial y varía estructuralmente según su localización anatómica y las condiciones mecánicas locales. La superficie interna (stratum synoviale) de la membrana sinovial es lisa, húmeda, brillante y de color rosado, dotada de pequeñas vellosidades; sus funciones son varias: con los capilares constituye la barrera sinoviosanguínea, a través de la cual debe pasar parte del líquido sinovial que proviene de la sangre, así como algunos metabolitos; también se cree que las células sinoviales secretan el ácido hialurónico presente en el líquido sinovial que, mediante las células fagocitarias que contiene, ayuda a mantener la articulación libre de detritus. Las funciones del líquido son múltiples: interviene en la nutrición de las estructuras articulares, principalmente del cartílago y del disco; el complejo calcio-mucina se relaciona íntimamente con la preservación del pH normal del líquido; el componente mucopolisacárido interviene en la lubricación articular y la mucina reduce el desgaste de las superficies articulares. El líquido sinovial presenta varios caracteres macroscópicos: Volumen: La cantidad normal varía entre 1 a 4 ml.
Color y aspecto: Es claro, ambarino y viscoso, y no debe coagular espontáneamente. Viscosidad: Es equivalente al contenido de ácido hialurónico (por lo común es muy viscoso) PH: Ligeramente alcalino (pH 7.3). Cuenta leucocitaria: Normalmente casi acelular. El análisis de líquido provee datos que, además de indicar la presencia o ausencia de inflamación, pueden ser patognomónicos de determinada enfermedad. Basados en el estudio macroscópico y microscópico del líquido sinovial, es posible categorizar a los pacientes dentro de alguno de los grupos siguientes, y planear otros análisis de laboratorio de acuerdo a esta clasificación: 1. no inflamatoria; 2. inflamatoria no infecciosa; 3. inflamatoria infecciosa, y 4. hemorrágica. En relación con la forma de las superficies articulares que las constituyen, las diartrosis se clasifican de varias maneras. La clasificación que identifica a la temporomandibular es la condílea.
ARTICULACIONES DE LA CABEZA
Son móviles en su mayoría, excepto la articulación temporomandibular. Se dividen en tres grupos: 1. Articulaciones de los huesos del cráneo entre sí. 2. Articulaciones de los huesos de la cara entre sí. 3. Articulación de la mandíbula con el cráneo.
De los huesos del cráneo (entre sí) Corresponden al grupo de la sinartrosis, es decir, al de las articulaciones inmóviles. Las superficies articulares pueden ser: dentadas, como sucede con la articulación frontoparietal, la biparital y la
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occipitoparietal; escamosas, cuyas superficies biseladas en sentido opuesto se superponen, como ocurre en la articulación del parietal con la escama del temporal; por último, la esquindilesis, en que una superficie tiene la forma de un ángulo diedro, donde encaja la otra, que tiene forma de cresta como la articulación del esfenoides y el vómer.
De los huesos de la cara (entre sí y con el cráneo) Los huesos de la cara se hallan articulados en su mayoría mediante suturas armónicas. En cambio, las articulaciones de los huesos de la cara con el cráneo presentan suturas dentadas, como acontece con la articulación frontomalar; algunas son armónicas, como la articulación pterigopalatina y la frontoetmoidal; con superficies lisas y más o menos planas, como acontece con la articulación de los huesos propios de la nariz entre sí y con las ramas ascendentes de los maxilares superiores; o bien, esquindilesis, como la articulación esfenovomeriana.
De la mandíbula con el cráneo La articulación de la mandíbula con el cráneo, se lleva a cabo por medio de un tipo de articulación especial, que interesa específicamente al odontólogo, me refiero a la articulación temporomandibular.
REGIÓN MASETERINA
Al referirnos a alguna región del cuerpo humano específicamente, necesariamente nos estamos involucrando en el área de la anatomía topográfica, así pues haremos una pequeña descripción de la misma sus antecedentes, su clasificación y su relación con otras áreas de la medicina como son la fisiología, patología y cirugía. Anatomía proviene del griego anatoun, que significa cortar o disecar. Estudia la conformación y estructura de los seres organizados. Siendo éstos vegetales y animales; el estudio de los primeros corresponde a la botánica y el de los segundos a la Zoología de los cuales estudiaremos sólo la anatomía humana. La anatomía se subdivide en: Sistemática, cuando estudia los elementos del cuerpo humano, describiendo su situación, forma relaciones, constitución y estructura de ellas. Su vascularización e inervación y como complemento de este estudio anatómico se
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En la antigüedad se estudiaba en animales e incluso en el siglo XVII se hizo un perfil psicológico del individuo debido a su apariencia.
hacen referencias fisiológicas embriológicas y de anatomía comparadas. La anatomía regional o topográfica. Estudia las regiones en que se divide el cuerpo humano describiendo su situación y observando las relaciones de los órganos que contiene cada región, este estudio se completa con alusiones fisiológicas y con aplicaciones médicas y quirúrgicas. Existen otras divisiones de la anatomía relacionadas con otras áreas de la medicina como son anatomía patológica que estudia las modificaciones que sufren los órganos bajo la acción de las enfermedades. Anatomía de desarrollo que comprende la embriología, que a su vez abarca la embriogénesis que estudia la formación del embrión y la orgagénesis que estudia el desarrollo de los órganos embrionarios y sus modificaciones. El describir las diferentes clasificaciones de la anatomía como ciencia es con la finalidad de darle una aplicación clínica con fines diagnósticos y terapéuticos, así que pretendemos mostrar la región maseterina en sus diferentes estructuras y a continuación la fisiología de las mismas y un comentario de la patología de la región y otro relacionado con la terapéutica quirúrgica. El conocimiento de la constitución anatómica es aplicable a los últimos siglos de nuestra era y no porque careciera de interés sino porque el médico no creía necesario ese conocimiento para curar o evitar una enfermedad, además, de que durante mucho tiempo se tuvo que luchar contra ideologías religiosas sociales y culturales que se oponían a la práctica y conocimiento de la anatomía y el estudio de la misma fue en el siglo X antes de nuestra era cuando Hipócrates independizó la medicina de la magia y posteriormente más por curiosidad que por afán científico se realizaron disecciones pero únicamente en animales. Por lo que
la anatomía que se estudiaba no correspondía al ser humano, era así una anatomía falsa. Después en el siglo 111 antes de Cristo, Ari stóte les hijo de médico y discípulo de Platón, disecó gran número de animales y le dio nombre a la arteria aorta, posteriormente, en Roma en el siglo II apareció uno de los más conspícuos médicos de la antigüedad, Claudio Galeno, quien describió las diáfisis y epífisis, varios vasos y músculos; y dichas observaciones las hizo solamente en animales especialmente en monos. Y fue hasta 1543 que Vesalio mostró sus dibujos de anatomía en seres humanos y enseñó los errores que durante muchos siglos se habían transmitido. En 1484 el papa Sixto IV promulgó la autorización de la disección humana con lo que se derrumbaron muchos prejuicios religiosos, después y debido a los conocimientos que se comenzaron a adquirir los grandes artistas de la época realizaron cuadros y dibujos de preparaciones anatómicas como fue el caso de Leonardo Da Vinci y Miguel Angel. Esta efervescencia por la disección y conocimiento de las estructuras anatómicas en el cuerpo humano hubo de reglamentarse ya que se había convertido en un espectáculo público e incluso como las disecciones se realizaban en cuerpos de condenados a muerte se llegó al grado de iniciarlas aun cuando todavía mostraban signos de vida, como esto era muestra de una crueldad excesiva se reglamentó su práctica a como la conocemos hoy en día con fines científicos y didácticos exclusivamente. Es necesario remarcar que para cualquier procedimiento quirúrgico es indispensable el conocimiento anatómico por intervenir y esto sólo se logra con el estudio sistemático y la práctica de disección aun cuando las técnicas de abordaje clínico varían en un procedimiento clínico y otro de disección como lo veremos al descubrir la técnica de disección de la región maseterina. En la descripción de las estructuras anatómicas desde el punto de vista topográfico se muestra por regiones o planos, así tenemos: piel, tejidos celular subcutáneo, musculatura, periostio, hueso, vasos y nervios. Piel es la cubierta anatómica que protege al organismo del exterior de cambios climatológicos y otras agresiones, gran parte del color de la piel depende del color de la sangre en los capilares por lo tanto cuando la piel está muy caliente y la sangre arterial fluye rápidamente por los capilares, dicha piel suele tener color rojo y cuando la piel está fría y la sangre circula lentamente la mayor parte del oxígeno abandona la sangre para nutrir los tejidos antes de salir de los tejidos en consecuencia la sangre desoxigenada de color obscuro proporciona a la piel un tinte azulado, así pues el color también depende de la temperatura.
Fisiología de la contracción músculo-esquelética. Cada neurona motora que sale de la médula espinal suele inervar varias fibras musculares el número depende del músculo y todas las fibras musculares inervadas por una sola fibra nerviosa reciben el nombre de unidad motora. Sumación de la contracción muscular significa adición de las contracciones musculares individuales para lograr movimientos musculares fuertes y concertados en general la sumación ocurre de dos formas: 1. Aumentando el número de unidades motoras que se contraen simultáneamente. 2. Alimentando la rapidez de contracción de cada unidad motora. Tono muscular esquelético. Es el grado de contracción residual de los músculos que persiste incluso cuando se hallan en reposo. Fatiga muscular. La contracción enérgica y prolongada de un músculo origina la fatiga muscular que resulta de la incapacidad de los procesos contractiles y metabólicos de las fibras musculares para continuar realizando su trabajo. Una vez que hemos mostrado parte de la actividad normal de las estructuras anatómicas, lesiones que las afectan y terapéutica quirúrgica. Región topográfica de la cara . La cabeza se divide en dos segmentos: 1° es el cráneo y en la parte anterior e inferior del mismo se localiza el 2° segmento que es la cara y está constituida por un macizo óseo y dos partes blandas clasificadas como regiones superficiales y profundas de la cara. Dentro de las regiones superficiales se localiza la región maseterina que es la que nos interesa estudiar. La región maseterina ocupa la parte posterior y lateral de las regiones superficiales de la cara y al igual que el músculo maseterino de donde toma su nombre cubre la rama ascendente del maxilar inferior, presenta para su descripción anatómica límites superficiales y profundo.
Límites superficiales Por arriba se hallan limitadas por el arco cigomático, por abajo por el borde inferior del maxilar inferior, por detrás por el borde posterior de la rama ascendente y por delante por el borde anterior del músculo masetero. Límites profundos, corresponde a su porción más interna que es la rama del maxilar inferior.
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Como observamos son los mismos límites que corresponden en la descripción de la rama ascendente y el músculo masetero sólo que involucra a todos las estructuras y la piel.
Músculo masetero Arteria transversa de la cara, nervio facial, prolongación anterior de la parótida. El conducto de Stenon, algunos fascículos del risorio y cutáneo y la arteria y venas faciales.
Forma exterior y exploración Tiene forma cuadrilátera alargada en sentido vertical relacionándose por arriba con la región temporal por abajo con la región suprahioidea, por delante con la región geniana y por detrás con la región parotidea profundamente por detrás de la rama ascendente con la región de la fosa cigomática, vista de frente es plana o ligeramente convexa, sobresaliente a las regiones geniana y parotidea sobre todo en individuos delgados o cuando se produce contracción del músculo masetero. A la palpación se reconoce a nivel del ángulo postero superior una eminencia ósea móvil cuando se abre o cierra la boca que es el cóndilo del maxilar inferior y entre éste y el trago se perciben los latidos de la arteria temporal superficial y a nivel del ángulo antero inferior por delante del borde anterior del masetero, las pulsaciones de la arteria facial.
Planos superficiales Se llaman así las partes blandas y sus estructuras localizadas por encima de la aponeurosis y son la piel y el tejido celular subcutáneo. a) Piel. Es lampiña en lamujery en el hombre está cubierta de pelo (patilla), la textura es de suave a rugosa. b) Tejido celular subcutáneo. Es más o menos rico en grasa se extiende por debajo de la piel en toda la región y en él se localizan las formaciones siguientes:
Se observa la articulación temporomaxilar que se preparó para este curso donde se identifican los ligamentos esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar.
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a) Arteria transversa de la cara. Como es sabido la carótida externa se halla comprendida entre la bifurcación de la carótida primitiva y el cuello del cóndilo donde emite sus ramas terminales, que son la maxilar interna y la arteria temporal superficial, de donde se desprende la transversa de la cara cerca del cuello del cóndilo, yendo hacia delante por debajo de la apófisis cigomática 1 cm aproximadamente y por arriba del conducto de Stenon hasta alcanzar la cara externa del Buccinador; así pues esta arteria, el nervio facial y el conducto de Stenon tienen una dirección sensiblemente horizontal de ahí que las incisiones deberán ser paralelas a fin de evitar su lesión, ya que una incisión vertical practicada en los 3 cros superior coaccionaría si llegara hasta la aponeurosis una hemorragia abundante y una parálisis motriz y una fístula salivar. b) Ramificaciones del nervio facial, nervio mixto, compuesto de una raíz motora destinada a los músculos cutáneos de la cabeza y del cuello y una raíz sensitiva para la mucosa de la lengua y glándula submaxilar y sublingual, al salir del espesor de la parótida se divide para emitir sus ramas terminales, temporofacial y cervicofacial que forman en continuo un vasto abanico y atraviesan la región maseterina dirigiéndose a la región geniana mentoniana y suprahioidea. c) Prolongación anterior de la parótida. Se halla más o menos desarrollada según algunos individuos, adopta la forma de un cono aplastado y se halla cubierta por una delgada hoja aponeurótica que se fusiona con la aponeurosis maseterina. d) Conducto de Stenon emerge de la cara profunda de la prolongación parotidea y se dirige de atrás a adelante 2 cm por debajo, del arco cigomático rodeando el borde anterior del masetero desciende a la región geniana; la línea de incisión del trago a la comisura labial lo cruza, y permite descubrirlo fácilmente, es poco grueso semeja una vena vacía, cuesta trabajo reconocerlo en una herida y es fácil lesionarlo. Las fístulas salivales en la región maseterina son de difícil curación; se intenta dejar un trocar para lograr por epidermización un nuevo conducto, pero no siempre se mantiene permeable. e) En la parte inferior del masetero se observan fibras del risorio y cutáneo del cuello.
f) En el ángulo antero inferior del masetero se observan la arteria y vena facial que rodean el borde inferior del maxilar de donde se dirige arriba y adelante hacia la comisura de los labios región nasogeniana y ángulo interno del ojo donde se anastomosa con la nasal rama terminal de la oftálmica.
Aponeurosis maseterina Después de resecar el tejido celular subcutáneo se localiza una amplia aponeurosis cuadrilátera como el músculo que cubre y se inserta. Arriba - arco cigomático. Abajo - borde inferior del maxilar. Atrás - borde posterior de la rama ascendente. Adelante - rodea el borde anterior del macetero y se fija en la apófisis coronoides y borde anterior del maxilar inferior. Forma así con la rama un compartimiento maseterino que es una cavidad osteofibrosa ósea por dentro y aponeurótico por fuera cerrando por todas partes menos a nivel de la escotadura signoidea por donde comunica con la fosa cigomática y pasan la arteria, vena y vasos maseterinos.
Contenido del compartimiento maseterino Esta celda está ocupada por el músculo masetero: Pertenece a los músculos masticadores y se extiende de la apófisis cigomática a la cara externa del ángulo del maxilar inferior constituido por un haz superficial más voluminoso dirigido hacia abajo y atrás que se inserta por arriba en los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomático y por abajo en el ángulo maxilar y en la cara externa del maxilar inferior el haz profundo y se inserta en el borde inferior y cara interna de la apófisis cigomática y se dirige hacia abajo y adelante para terminar en la cara externa del maxilar, es útil recordar que el masetero no se sobrepone completamente a la rama, y deja al descubierto cierta parte del cóndilo y de la articulación y por delante la rebasa 1 o 2 cros sobre el buccinador del que se hallan separados por la bolsa serosa de Bichat. Este músculo es de los primeros que se contracturan en el tétanos y se recomienda su desinserción inferior para su tratamiento. Periosto. Cubre en toda su extensión la rama ascendente adhiriendo al músculo masetero a la rama y por su mediación dándole continuidad hacia el pterigoideo interno.
Plano esquelético : Arco cigomático, rama del maxilar inferior y articulación temporomaxilar Arco cigomático Situado en el punto de unión de las regiones cigomáticas temporal y maseterina. Separa a la parte superior de la inferior de la escama del temporal, es una apófisis con dos porciones una libre o apical y otra de implantación o basa], en la libre se inserta el músculo masetero su extremidad anterior es dentada y se articula con el malar; en la porción basal se deslizan los haces del temporal, se prolonga en su borde superior y recibe el nombre de raíz longitudinal, de su parte anterior sale una prolongación convexa que corresponde al borde anterior de la cavidad glenoidea y es el cóndílo del temporal o raíz transversa de la apófisis cigomática; en la unión de la raíz longitudinal y la raíz transversa existe un tubérculo llamado tubérculo cigomático. En la parte inferior de la porción basal se encuentra una cavidad elíptica denominada cavidad glenoidea y en su fondo la atraviesa la cisura timpanoescamosa o cisura de Glaser que la divide en una porción articular perteneciente a la escama y otra perteneciente al hueso timpánico y que constituye la pared anterior del conducto auditivo externo. El arco conforma con la cresta temporoesfenoidal y la región posterior del malar el agujero cigomático en el que se mueve la coronoides y cuyas dimensiones anteroposteriores son susceptibles de variar y que ocasionaría lo que algunos autores denominan lo irreducible del maxilar inferior en caso de una luxación.
Rama del maxilar inferior Llamada también apófisis ascendente es una lámina ósea cuadrilátera que continúa atrás del cuerpo formando con el ángulo mandibular, generalmente las fracturas a este nivel no son desplazadas por sus compartimientos maxilares presenta morfológicamente dos caras, dos bordes y dos extremos. Cara externa. Presenta rugosidades para la inserción del músculo masetero. Cara interna. Presenta en su parte media el orificio superior del conducto dentario limitado por una saliente ósea o espina de Spix donde penetran la arteria y el nervio del mismo nombre. Borde posterior, en forma de s llamado parotideo por su relación con la glándula.
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Borde anterior, presenta una especie de canal cuyos dos labios se separan para continuar con el cuerpo formando dos líneas oblicuas interna y externa. Extremo inferior, se continúa sin línea de demarcación con el borde inferior del cuerpo constituyendo con éste el ángulo del maxilar. Extremo superior, se observa una depresión o escotadura sigmoidea limitada por dos salientes óseas la anterior o apófisis coronoides y la posterior o cóndilo del maxilar.
por delante y cóncava por detrás, por lo cual no existe adaptación y para establecer la armonía se interpone entre ellas, un disco fibroso que es cóncavo en su cara inferior y cóncavo y convexo en la superior que tiene la forma de un elipse y se dirige como el cóndilo de delante atrás y de fuera adentro y se fija a las extremidades correspondientes del cóndilo del maxilar.
MEDIOS DE UNIÓN
a) El cóndilo correspondiente a la porción inferior de la articulación temporomaxilar y se halla unido a la rama por una porción más delgada llamada cuello del cóndilo que es el sitio de fracturas más frecuente en la rama y en ocasiones por traumatismo indirecto (mentón), y es ahí también donde se inserta el músculo pterigoideo externo. b) La apófisis coronoides, triangular delgada y aplanada rodeada por el tendón del temporal que ahí se inserta. El tamaño de la apófisis coronoides también varía y puede ocasionar que se dificulte la reducción de una luxación.
Articulación temporomaxilar Ocupa la parte superior y posterior de la región maseterina pertenece al género de las Bicondíleas y presenta dos superficies articulares de las cuales una pertenece al maxilar inferior y la otra al hueso temporal. a) La superficie maxilar se halla constituida por el cóndilo del maxilar inferior que es una eminencia elipsoidea de 20-22 m de longitud por 7-8 de ancho dirigido oblícuamente de fuera a adentro y de adelante a atrás, es a su vez convexo en sentido transversal y su superficie articular se halla recubierta por una capa de tejido fibroso. b) La superficie temporal. Comprende por delante una eminencia transversal fuertemente convexa que es el cóndilo del temporal y por detrás una depresión profunda de forma elipsoidal, que es la cavidad glenoidea cuya cara posterior corresponde al conducto auditivo externo en su pared anterior lo que explica la relación con la sintomatología de fracturas y dolor relacionados en ambas áreas. Además la cavidad glenoidea sólo se halla separada de la cavidad craneal por una delgada laminilla ósea por lo que se debe tener especial cuidado en las infecciones. c) Menisco interarticular. De las dos superficies articulares la inferior es convexa y la superior es convexa
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Presenta como medios de unión una cápsula reforzada por ligamentos laterales. a) Cápsula en forma de manguito alrededor de la articulación y que se inserta por arriba, borde anterior del cóndilo temporal en la espina del esfenoides y en el fondo de la cavidad glenoidea delante de la cisura. Y por abajo alrededor del cuello del cóndilo descendiendo más por detrás que por delante y se adhiere al menisco en los puntos que hacen contacto. Ligamentos laterales, externo e interno. Ligamento lateral externo, se inserta por arriba en el tubérculo cigomático y en la raíz longitudinal, abajo en la parte postero externa del cuello del cóndilo. Ligamento lateral interno se inserta arriba por fuera de la espina del esfenoides y abajo en la porción posteriointerna del cuello del cóndilo. Ligamentos auxiliares son tres hacecillos fibrosos que van de la siguiente manera: Esfenomaxilar, de la espina del esferoides a la espina de Spix. Estilomaxilar, de la apófisis estiloides al ángulo del maxilar.
ATM trabajo de disección realizado durante el curso de diplomado en la UMSNH
Pterigomaxilar, de la apófisis pterigoides al extremo posterior del reborde alveolar inferior. Estos ligamentos se tensan durante la luxación y dicha tensión aumenta al intentar cerrar la boca por lo que es necesario relajarlos. Sinoviales. Existen dos sinoviales: una suprameniscal y otra inframeniscal. Que pueden comunicar entre sí por un orificio que ocupa el centro del cartílago y es sitio frecuente de lesiones como la artritis seca.
Inferiormente al cuello condilar existen numerosos canales venosos. Las ramas del plexo venoso pterigoideo, incluyendo venas de la articulación, drenan en la vena maxilar. El plexo pterigoideo es extenso y se encuentra situado parte entre los dos músculos pterigoideos y parte estos músculos y la base craneal.
Relaciones anteriores Relaciones de la parótida , conducto auditivo externo y la cavidad craneal Resumen de las relaciones de la ATM.
El músculo pterigoideo lateral es la principal relación anterior de la articulación. Los nervios masetérico y temporal profundo pasan entre el músculo pterigoideo lateral y la superficie inferior del hueso temporal.
Relaciones superficiales Relaciones posteriores La ATM está recubierta por la piel, la fascia superficial y ramas del nervio facial. El nervio aurículotemporal atraviesa la fascia. La arteria temporal superficial se relaciona superficialmente con la articulación. El lóbulo glenoideo de la glándula parótida se relaciona lateroinferior y lateroposteriormente con la articulación. Relaciones superiores El techo de la fosa mandibular separa la ATM de la fosa craneal media y del lóbulo temporal cerebral. La cavidad timpánica está situada mediosuperior y ligeramente posterior a la articulación. El nervio cuerda del tímpano y el ligamento anterior del martillo pasan a través de la fisura escamotimpánica situada mediosuperiormente a la articulación.
Relaciones inferiores La glándula parótida se adapta alrededor de la pared lateral, posterior y medial de la rama y del cuello de la mandíbula. Una proyección de la parótida en forma de cuña se sitúa en la parte posterior de la cabeza del cóndilo. La cabeza inferior del músculo pterigoideo lateral pasa posterolateralmente desde la superficie del pterigoideo lateral hasta la rugosidad pterigoidea.
El nervio auriculotemporal pasa posteriormente al cuello condilar y entra en estrecha asociación con la arteria temporal superficial y la arteria facial transversa. La glándula parótida se encuentra entre el meato auditivo externo óseo y cartilagino y la articulación. Esta extensión superior de la glándula disminuye medialmente a medida que la parte cartilaginosa del meato se va convirtiendo en parte ósea. La apófisis estiloides está posterior y medialmente a la articulación.
Relaciones mediales La cápsula medial de la articulación se inserta en la fisura escamotimpánica y se continúa con el ligamento anterior del martillo. De la espina del esfenoides, que se localiza medial a la articulación, parte el ligamento esfenomandibular. Este ligamento está estrechamente relacionado con la cápsula medial y sus orígenes se extienden lateralmente y posteriormente a la articulación y a través de la fisura escamotimpánica. La cuerda del tímpano emerge de su canal óseo por la muesca de la parte medial del esfenoides. El nervio auriculotemporal se origina de la división posterior del nervio mandibular. Sus dos raíces abrazan a la arteria meníngea y se unen para formar un tronco único que pasa posteriormente al cuello condilar.
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Otras relaciones mediales de la articulación incluyen las estructuras del oído medio e interno y del conducto auditivo. Directamente medial a la articulación, en el interior del hueso temporal petroso, se encuentra el canal carotídeo por el que transcurre la arteria carótida interna. Acceso quirúrgico Existen diversas técnicas de abordaje como la preauricular submandibular-intraoral, condilotomía cerrada, postauricular, etc., cada una tiene indicaciones precisas, ventajas y desventajas. El enfoque ideal de estas técnicas debe tener las siguientes características:
Otras estructuras anatómicas de importancia quirúrgica. El nervio auriculotemproal que provee sensaciones a las partes blandas del pabellón auricular al meato auditivo externo a la membrana timpánica y a la piel del área temporal, pasa medial al cuello del cóndilo después posterior y superior por lo que para evitar dañarlo se debe procurar mantener la incisión muy cercana a la porción cartilaginosa del meato auditivo externo. La arteria temporal superficial nace en el cuello del cóndilo como bifurcación de la carótida externa junto con la maxilar interna y debe tenerse especial cuidado para no seccionarlas ya que ocasionarían hemorragia abundante.
Disección Estar basado en buenos principios anatómicos. Tener referencias anatómicas claras, estar diseñado para proteger los nervios facial, auriculotemporal y canal auditivo externo. Proveer un campo operativo relativamente sin sangre. Proveer una excelente visibilidad del sitio quirúrgico, ser rápida y confiadamente ejecutada. No ser complicada. Dar buen resultado fisiológico y estético con mínimas secuelas y ser apta para la docencia. En los procedimientos quirúrgicos de la articulación temporomaxilar se pone especial cuidado en el tronco central y ramas superiores del nervio facial ya que el lesionarlo ocasionaría una parálisis facial del lado afectado. La longitud del tronco del nervio facial visible para el cirujano es aproximadamente 1.3 cm y se divide en las ramas temporofacial y cervicofacial en el punto verticalmente por debajo de la parte más inferior del meato auditivo externo, así pues debe recordarse también que las ramas temporal también deben protegerse las ramas mandibular y cervical del nervio facial, realizando líneas de tinción previas al abordaje a 2 cros del borde inferior para evitar la rama mandibular y a 4 cros para evitar la rama cervical.
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Como es de todos conocido la mejor forma de entender la anatomía del cuerpo humano es mediante la práctica de la disección, por eso ha sido incluida en este curso para lo que describiremos muy brevemente el abordaje. Y estructuras anatómicas a estudiar en la región maseterina. Primero: se marcan los límites de la región que ya fueron descritos durante la exposición topográfica, después como segundo paso se habla de la posición del cadáver, al cual según la técnica de Testut, se desprende la cabeza del tronco y se coloca en un soporte redondo de modo que la región maseterina quede hacia delante y arriba. Segundo: observamos la piel que es dura y rígida en el cadáver a diferencia del ser vivo y se practican en ella tres incisiones, dos en forma transversal que corresponden a los límites superior (arco cigomático), e inferior (borde inferior del maxilar), y una incisión oblicua hacia abajo que limitan un colgajo rectangular de pedículo posterior y que se diseca hacia atrás. Tercero: tejido celular subcutáneo, una vez que se diseca la piel observamos el tejido celular y las estructuras que en él se encuentran, arteria transversa de la cara, nervio facial y conducto de Stenon.
Superficies articulares
Exposición de la rama ascendente después de rechazar todos los planos anteriores.
Cuarto: aponeurosis maseterina, procedemos a cortarla en la parte superior anterior e inferior para exponer el músculo. Quinto: Músculo masetero. Aquí estudiamos sus inserciones, la dirección de sus fibras se hace un corte en la unión del tercio superior y se rechazan sus dos segmentos, el superior hacia la región temporal y el inferior hacia abajo, para movilizarlos será necesario destruir las inserciones de ambos segmentos, y al descubrirlas se observarán los vasos maseterinos en la escotadura sigmoidea. Exposición de la rama ascendente después de rechazar todos los planos anteriores. Sexto: Plano submuscular. Al retirar el músculo se observa la porción refleja de la aponeurosis que es transparente y permite ver la bolsa serosa de Bichat. El periostio se despega y se observa la rama del maxilar inferior y la articulación temporomandibular donde veremos la porción externa de la cápsula, el cóndilo del maxilar, el menisco y todas las estructuras anatómicas que ya hemos descrito.
Por un lado tenemos los cóndilos (caput mandíbulas) de la mandíbula, que son dos eminencias ovoideas de eje mayor dirigido hacia atrás y adentro, y unidos al resto del hueso por una porción estrecha llamada cuello; éste es redondeado por su parte posterior y con algunas rugosidades en la parte anterointerna, donde se inserta el músculo pterigoideo externo. Los cóndilos presentan una vertiente anterior vuelta hacia arriba y adelante, y otra posterior vuelta hacia atrás y arriba; ambas están separadas por un borde romo casi transversal (cresta transversal condílea) y revestidas por tejido fibroso denso, no vascularizado ni inervado; este tejido funciona como cartílago pues está diseñado para resistir las demandas de movimientos y compresión, simultáneamente. Sólo las superficies articulares de las articulaciones temporomandibulares y las de la articulación esternoclavicular, no están compuestas por cartílago hialino como todas las otras articulaciones diartrósicas. Esta superficie es importante para la capacidad regenerativa de IaATM. Es bien sabido que el cartílago hialino tiene poca capacidad regenerativa cuando es lesionado o se ha perdido. Se pueden distinguir cinco capas de tej idos diferentes en el cóndilo (fig. 11.1) del exterior hacia adentro: 1. tejido fibroso denso; 2. mesénquima indiferenciado; 3. cartílago fibroso; 4. hueso compacto, y 5. hueso esponjoso. Histológicamente, se supone que tiene lugar una proliferación celular, con formación de cartílago a partir del mesénquima indiferenciado, lo que produce un engrosamiento de las capas de los tejidos blandos subarticulares. En IaATM del individuo adulto, el tejido blando de cobertu-
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
Pertenece al género de las bicondíleas, es pues una diartrosis bicondílea. Para los fines que aquí interesan, dividiremos su estudio descriptivo en: superficies articulares y medios de unión de la articulación temporomandibular (ATM).
Fig. 11.1. Superficie articular inferior. Ubicación esquemática de las capas de tejido circundantes al cóndilo. 1. Tejido fibroso denso; 2. mesénquima indiferenciado; 3. cartílago fibroso; 4. hueso compacto, y S. hueso esponjoso.
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raes más grueso en la vertiente anterosuperior del cóndilo (0,5 mm); en la vertiente posterosuperior el grosor es de 0.2 mm. Las diferencias de espesor indican variaciones de la carga biomecánica en la articulación. Esto depende fundamentalmente de que la carga estimule al mesénquima indiferenciado hacia una respuesta proliferativa y la formación del cartílago. Por lo tanto se desarrolla cartílago grueso en la vertiente anteriosuperior del cóndilo, por ser zonas expuestas a presiones máximas en la función articular. Los valores medios de las medidas del cóndilo nos dan las siguientes cifras: la longitud mediolateral 15.5 a 26.0 mm y de 7.1 a 14.0 en la dirección anteroposterior. Las dimensiones mediolaterales son mayores en las articulaciones con cambios morfológicos adaptativos. Por el otro lado tenemos las superficies articulares superiores: la eminencia articular y la cavidad glenoidea. Los términos cóndilo del temporal y raíz transversa de la apófisis cigomática, aunque correctos, se han ido descartando en su uso. La eminencia articular es la raíz transversa de la apófisis cigomática, la cual es convexa de adelante atrás y se halla vuelta hacia abajo y afuera. La cavidad glenoidea está situada detrás de la eminencia articular y es una depresión profunda, de forma elipsoidal, cuyo eje mayor se dirige hacia atrás y adentro. Se halla limitada anteriormente por la eminencia articular y posteriormente por la cresta petrosa y la apófisis vaginal; por fuera, limita con la raíz longitudinal de la apófisis cigomática y, por dentro, con la espina del esfenoides. La cavidad glenoidea está dividida en dos partes por la cisura de Glaser, de las cuales sólo la anterior es articular, constituyendo la cavidad glenoidea propiamente dicha, y se halla recubierta por el mismo tejido fibroso denso del cóndilo; la posterior, extraarticular, carece de revestimiento y forma la pared del conducto auditivo externo. La longitud mediolateral de la cavidad glenoidea es de 18.0 a 26.6 mm y en la dirección anteroposterior de 18.0 a 26.6 mm. Los espesores varían de 0.1 mm en el techo de la cavidad a 0.5 mm en la cara posterior de la eminencia articular. Las diferencias de espesor están sujetas a las mismas demandas biomecánicas que los cóndilos. La superficie articular del temporal, convexa por delante y cóncava por atrás, no se adapta directamente al cóndilo mandibular, sino que la adaptación se realiza por intermedio de un disco interarticular, de forma elíptica y de eje mayor paralelo al del cóndilo. El disco de la ATM está formado principalmente por tejido conjuntivo fibroso denso, no vascularizado y no
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Fig. 11. 2. Plano sagita[ izquierdo: disco articular (en negro); donde: A = vellosidades sinoviales. B = Zona bilaminar (o retrodiscal) del disco. C = Zona muy vascularizada (genus vasculosum). D = Zona intermedia (pars gracilis). E = Banda anterior (pes meniscus) del disco. F = Haz esfenoidal (superior) del pterigoideo externo. G = Haz pterigoideo (inferior) del pterigoideo externo.
inervado, excepto en su periferia. Se considera morfológicamente como el componente pasivo de la articulación, pero funcionalmente desempeña un papel activo en la estabilización intraarticular. Este disco posee dos caras, dos bordes y dos extremidades. La cara anterosuperior es cóncava por delante, donde está en relación con la eminencia articular, mientras su parte posterior es convexa y corresponde a la cavidad glenoidea. La cara posteroinferior, cóncava en toda su extensión, puede cubrir todo el cóndilo o solamente la vertiente anterior de él. El hecho de que sagitalmente (fig. 11.2) presente forma bicóncava y horizontalmente se asemeje a una gorra deportiva (de beisbolista) sobre el cóndilo con su fuerte inserción en los dos polos condíleos, subraya, ya en estado sano o bajo condiciones óptimas, su dependencia en forma y función de los otros dos componentes. El disco es moderadamente flexible, para poder adaptarse a las diferentes sinuosidades de las superficies articulares durante los movimientos mandibulares; sin embargo, no es comprimible. Si se observa al disco en un plano horizontal, desde arriba, tiene una forma oval que se adapta a las superficies articulares superior e inferior. Por esta razón el disco es relativamente plano en el recién nacido, especialmente la superficie superior. Los cambios anatómicos que sufren las superficies articulares durante la adolescencia, resultan dándole la forma de gorra deportiva. La parte poste-
Fig. 11. 3. Esquematización de las zonas transversales del disco: 1. Banda anterior (pes meniscus); 2. Zona intermedia (pars gracilis); 3. Banda posterior, y 4. Zona bilaminar (o retrodiscal); Eje intercondilar.
rior, la más alta, es redondeada y encierra la parte superior del cóndilo. Cuando la mandíbula, está en Oclusión Céntrica, sin restricciones, la parte anterior (la visera de la gorra deportiva) está dirigida anteriormente y por debajo de la eminencia articular (véase, fig. 11.2-E). La cara anterosuperior del disco revela diferentes grosores que corresponden a las características propias de esta cara. Según LeonardA. Rees' en su clásico artículo de 1954, el disco exhibe cuatro zonas transversales elipsoidales definidas (fig. 11.3): 1. la banda anterior; 2. la zona intermedia; 3. la banda posterior, y 4. la zona bilaminar. 1. La banda anterior es la zona donde se hace la inserción con el haz superior del músculo pterigoideo externo. 2. La zona intermedia es la parte más delgada del disco; en condiciones de normalidad le corresponde situarse entre las superficies articulares óseas (superior e inferior) más próximas. 3. La banda posterior debe ocupar la zona más profunda de la cavidad glenoidea, donde protegerá los impactos del cierre oclusal. 4. La zona bilaminar o retrodiscal se inserta en el borde posterior del disco. Se extiende posteriormente hacia la parte laxa, acordonada, de la cápsula articular. Tiene dos láminas: superior e inferior. La lámina superior que se inserta en la cara anteroinferior de la porción petrosa del hueso temporal; está compuesta de tejido conjuntivo con alto contenido en fibras elásticas, lo cual le proporciona una elasticidad tal, que le
' Rees LA. The structure and function of the mandibular joint. Br Dent J 1954; 96(6): 125-33.
permite contrarrestar la tracción que ejerce hacia delante el haz superior del músculo pterigoideo externo, sobre el disco articular. En otras palabras, durante la apertura mandibular, esta lámina superior se distiende totalmente y produce una fuerza retroactiva posterior sobre el disco. Es importante recordar que ésta, es la única estructura de la articulación temporomandibular capaz de proporcionar esa tracción en el disco. La lámina inferior, se inserta posteriormente al disco, y posteriormente, justo por debajo del borde posterior de la vertiente posterosuperior del cóndilo; la dirección que sigue a partir de su origen, es hacia delante y arriba hasta alcanzar el disco. Está compuesta primordialmente por fibras colágenas, no elásticas. Esta lámina sirve como freno que limita la rotación del disco hacia adelante. La zona bilaminar o retrodiscal está compuesta por tejido conjuntivo laxo que está muy vascularizado e inervado. La membrana sinovial subre ambas láminas; por lo tanto,esta zona contribuye en gran medida al metabolismo de fluido sinovial, que es esencial para el funcionamiento normal de esta diartrosis. Se aseguran así los intercambios metabólicos libres, la nutrición y la lubricación, tanto en trabajo como en reposo. Posee elementos propioceptores provenientes del nervio aurículo temporal que dirigen la posición y el movimiento, así como la sensibilidad. El significado de los varios grosores del disco en sus diferentes zonas parece ser que ayuda para realizar dos propósitos: 1. La interposición de una zona delgada (zona intermedia) entre dos gruesas, hará que el disco sea flexible y permita así que altere su forma de cóncavo abajo o convexo arriba, cuando se desliza hacia delante desde la cavidad glenoidea hasta la eminencia articular; 2. El cóndilo es separado, en su posición más retrusiva, del hueso temporal por la parte más gruesa del disco (banda posterior) y, cuando el cóndilo se traslada hacia la eminencia articular, éste es separado por la parte más delgada del disco, y permite así que siga los sinuosos contornos de la superficie temporal. La gruesa banda posterior se relaciona con la inclinación de la eminencia articular será más gruesa a medida que la inclinación de la eminencia se acentúe.
MEDIOS DE UNIÓN DE LA ATM
Los medios de unión de la ATM comprenden una cápsula articular, dos ligamentos laterales, considerados como los
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ligamentos intrínsecos de la articulación ; tres ligamentos auxiliares o extrínsecos , y dos ligamentos colaterales.
Cápsula articular Posee forma cilíndrica. Su extremo superior se inserta, por delante, en la eminencia articular, por detrás en el labio anterior de la cisura de Glaser, por fuera en el tubérculo cigomático y en la raíz longitudinal de la apófisis cigomática, y por dentro, en la base de la espina del esfenoides. La parte anterior de la cápsula está compuesta por tejido conjuntivo laxo; esto permite la fusión con el disco interarticular. Posteriormente, se une al tejido retrodiscal (zona bilaminar de Rees) en forma de dobleces acordeonados que permiten libertad de movimiento anterior al complejo disco-cóndilo. Su extremo inferior se inserta en el cuello del cóndilo, descendiendo más en su parte posterior que en la anterior. Su superficie interna , tapizada por la sinovial, sirve de inserción al reborde o periferia del disco, quedando así dividida la cavidad articular en una porción suprameniscal (supradiscal) y otra inframeniscal (infradiscal). La sinovial es doble en la mayoría de los casos, existiendo una supradiscal y otra infradiscal. Ambas tapizan la cápsula correspondiente por su cara interna y terminan por un lado, en el lugar de inserción del disco sobre la cápsula y por el otro, en el borde de la superficie articular correspondiente. La cápsula está compuesta por tejido conjuntivo fibroso. Más que restringir movimientos condíleos, la cápsula tiene una importante participación en la dinámica del fluido sinovial. En la posición de cierre, el líquido parece ser distribuido equitativamente hacia delante y hacia atrás del disco, en ambos compartimentos. En un desplazamiento condíleo anterior, la mayor parte del líquido se localiza atrás. Esto sugiere que el funcionamiento de la cápsula es un importante factor para lubricar y nutrir las superficies articulares, al permitir que el fluido sinovial irrigue las superficies al tiempo que ocurren los movimientos de traslación. La cápsula está bien vascularizada y bien inervada. El suministro sanguíneo es de la arteria temporal superficial. La inervación está proporcionada por ramas del auriculotemporal, maseterino y temporales posteriores profundos que proporcionan fibras nerviosas aferentes para la propiocepción y la sensibilidad general. Estos nervios terminan en la periferia del disco interarticular. También están presentes los corpúsculos de Ruffini, órganos tendinosos de Golgi, así como corpúsculos de Pacini. De esta forma
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la cápsula articular queda inervada por fibras nerviosas del nervio auriculotemporal en su parte posterior, y en su parte anterior, por fibras de los nerv ¡os maseterino y temporal profundo. Al moverse el cóndilo dentro de la cápsula, estimula mecánicamente a los propioceptores que están en la zona por donde éste pasa y, al cambiar de lugar, estimula a los de otra zona. Las diferencias en la localización y el tiempo en el que fueron producidos estos estímulos de manera inconciente, es integrada por el sistema nervioso central (SNC), el cual forma una "imagen" de la velocidad y dirección de los movimientos del cóndilo, así como su posición estátiva. Parece ser que existe una frecuencia particular de las señales para cada posición condilar. El SNC, al recibir la información mandada por los receptores (mecanoreceptores) de la cápsula y del ligamento parodontal, determina la posición mandibular, y "juzga" qué movimientos deberán efectuarse a continuación; para ello manda impulsos al núcleo motor del trigémino, que controla los músculos que producen el movimiento requerido. Al mover el cóndilo dentro de su cápsula articular simulando su movimiento (al efectuarse un movimiento de cierre mandibular), se descubrió que los propioceptores articulares emiten señales que inhiben la acción de los músculos elevadores y, simultáneamente otras que excitan a los abatidores; al simularse un movimiento de apertura, las señales se invirtieron. Este experimento comprueba la intervención de estos propioceptores en el control del movimiento, de la posición y de la fuerza de oclusión de la mandíbula durante la masticación.
Ligamentos En las articulaciones diartrósicas los ligamentos son los responsables de mantener la integridad y la limitación de movimientos. Los ligamentos no participan activamente en la función de la articulación. Los ligamentos restringen los movimientos limítrofes de la mandíbula, y permiten los movimientos funcionales. Los ligamentos están constituidos por fibras colágenas que tienen longitudes específicas. Si los movimientos articulares se encuentran consistentemente funcionando contra los ligamentos, su longitud puede ser alterada. Ellos tienen una pobre capacidad de distensión; cuando esto ocurre optan por elongarse. Este fenómeno ocasiona un cambio en la biomecánica articular que conduce a ciertos cambios patológicos que se irán revisando.
Fig. 11.5. Ligamentos auxiliares o extrínsecos. Fig. 11. 4. Ligamento intrínseco lateral externo (temporomandibular). 1. Fibras horizontales internas. 2. Fibras oblicuas externas.
A = estilomaxilar B = esfenomaxilar C = pterigomaxilar
Ligamentos intrínsecos
Ligamentos auxiliares o extrínsecos
De los dos ligamentos intrínsecos, el más importante es sin duda, el lateral externo (fig. 11.4). Actualmente se le conoce con el nombre de ligamento temporomandibular. Sus inserciones superiores son: el tubérculo cigomático anterior y la porción contigua de la raíz longitudinal de la apófisis cigomática, para su parte oblicua exterior; desde ahí desciende para terminar en la parte posteroexterna del cuello del cóndilo. Su parte horizontal interna, se inserta arriba en el mismo tubérculo y de ahí se dirige horizontalmente hacia atrás, para terminar insertándose en el polo externo (lateral) del cóndilo, y algunas fibras en la parte posterior del disco interarticular. Esta disposición anatómica de sus inserciones le permiten efectuar su labor de mecanismo suspensorio de la mandíbula, oponiéndose a que ésta se desaloje hacia abajo y/o se desplace hacia atrás. Este ligamento evitará que la Relación Céntrica pueda llevarse más atrás de lo que fisiológicamente dicten los músculos. El ligamento temporomandibular está en íntima unión estructural con la parte externa de la cápsula articular (stratum fibrosum); de ese modo refuerza fuertemente a ese elemento, dándole una protección adicional contra posibles condiciones traumáticas. El ligamento lateral interno , tiene su punto de inserción superior por fuera de la base de la espina del esfenoides; después desciende oblicuamente para insertarse en la porción posterointerna del cuello del cóndilo. Contribuye a la tarea suspensoria del temporomandibular. Estos ligamentos están invervados, de tal suerte que pueden guiar propioceptivamente a los movimientos y a la posiciones mandibulares.
1. El ligamento esfenomaxilar tiene su inserción superior en la porción externa de la espina del esfenoides y en la parte más interna del labio anterior de la cisura de Glaser desde donde desciende, cubriendo al ligamento lateral interno, para terminar en el vértice y en el borde posterior de la espina de Spix. Este ligamento recibe también el nombre de ligamento lateral interno largo de Morris. Se presume que su acción es la de limitar los movimientos de transtrusión extremos (fig. 11.5-B). 2. El ligamento estilomaxilar se inserta por arriba cerca del vértice de la apófisis estiloides, y por abajo, en el tercio inferior del borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Se presume que su acción es la de limitar movimientos protrusivos extremos (fig. 11.5-A). 3. El ligamento pterigomaxilar, es un puente aponeurótico que se extiende desde el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides hasta la parte posterior del reborde alveolar de la mandíbula, y da inserción al músculo buccinador por delante y al constrictor superior de la faringe por detrás. Se presume que su acción es la de limitar los movimientos excesivos de apertura (fig. 11.5-C).
Ligamentos colaterales Los ligamentos colaterales descritos por Krough-Poulsen y Moelhave2 en 1957, son estructuras no elásticas, com-
2 Krough-Poulsen WG, Moelhave A. The articulation of the temporomandibular joint. Oral Health 1957; 9(47):670.
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Fig. 11.6. Plano frontal. Articulación izquierda. A = Ligamentos colaterales del disco; B = Cápsula articular; M = Aspecto medial (interno); y L = Aspecto lateral (externo).
puestas como otros ligamentos, de fibras de tejido conjuntivo colágeno que no se estiran. Si se someten a esfuerzos repetidos y sobreactivados pueden elongarse, e impedir la eficiencia que requiere la acción pasiva de ellos para contener el movimiento del disco. Por ser cortos y por su posición estratégica en los polos condíleos, les permite restringir los movimientos rotatorios abruptos o excesivos entre el disco articular y el cóndilo. No están insertados rígidamente sobre los polos, lo que permite ligeros desplazamientos mediolaterales del disco (fig. 11.6). Estos ligamentos colaterales, adosan el disco articular al cóndilo de tal manera, que permiten que el disco siga al cóndilo a cualquier excursión mandibular. Mientras ellos permanezcan intactos y funcionales, no permitirán que todo el disco se desplace hacia delante o hacia atrás, cuando el disco rota hacia delante sobre el cóndilo. Estos ligamentos están vascularizados e inervados; su elongación excesiva puede causar dolor. Pueden inflamarse y también son guiados por la propiocepción que les indica posición y movimiento.
Fig. 11.7. Rotación sin traslación para ejemplificarlo se usa el mismo modelo de la fig. 11.3.
La articulación superior se compone del complejo disco-cóndilo articulando con la cavidad glenoidea. Entre estas estructuras se realizan los movimientos de traslación; éstos ocurren en cuanto el complejo disco-cóndilo se desplaza fuera de la cavidad glenoidea, para realizar alguna excursión mandibular (fig. 11.8). Para que el complejo disco-cóndilo se mantenga en contacto íntimo con la eminencia articular en los diversos movimientos, el disco debe hacer una rotación anteroposterior sobre el cóndilo. El disco rota posteriormente sobre el cóndilo mientras el complejo disco-cóndilo se mueve hacia delante en relación a la eminencia articular. Cuando los movimientos son de cierre, estas rotaciones actúan en forma exactamente opuesta a la descrita. Estudiamos que el disco está resguardado media] y lateralmente por ligamentos colaterales. Ellos permiten la rotación del disco a través de la superficie articular del cóndilo, en dirección anterior y posterior, pero restringen cualquier movimiento medio-lateral; a su vez, las extensiones de las rotaciones anteriores y posteriores del disco están limitadas por otros elementos: la lámina inferior retrodis-
Complejo disco-cóndilo La articulación temporomandibular es capaz de realizar movimientos de rotación y de traslación, por esta característica única se le llama también articulación ginglimo-artroidal. Para estudiar su particular biomecánica, se separa en dos articulaciones distintas. La articulación inferior constituida por el cóndilo y el disco con sus ligamentos; ésta se conoce con el nombre de complejo disco-cóndilo. En esta parte ocurren los movimientos de rotación (fig. 11.7).
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Fig. 11 .8. Traslación más rotación . Ejemplificación con el modelo usado en la fig. 11.3.
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cal limita la rotación anterior del disco sobre el cóndilo; la cápsula articular en su porción anterior, limita la rotación posterior del disco. La particular morfología del disco articular tiene intenciones bien definidas: la zona intermedia es la más delgada, la banda anterior es gruesa, y la banda posterior lo es más. Estas dos bandas obligan al disco a desplazarse con el cóndilo durante los movimientos de apertura y de cierre. El cóndilo debe articular con la zona intermedia del disco en condiciones de normalidad, y debe mantener esa posición, mediante la llamada "presión interarticular". Esta es lograda y mantenida por una constante presión interarticular provista por los músculos elevadores: maseteros, temporales y pterigoideos internos. Aunque la presión entre el cóndilo, disco y cavidad glenoidea puede variar de acuerdo a las demandas de acción de los músculos elevadores, siempre debe existir alguna, para prevenir la separación de estas estructuras; ya que si se perdiese, invitaría a la dislocación del disco. Se concluye que si la morfología del disco y/o la presión interarticular se alteran, el movimiento del complejo disco-cóndilo se alterará a su vez. Es aquí donde se inician los desajustes en las articulaciones. Al ocluir contra una resistencia (p.ej., alimento duro) de un lado de la dentadura, resultan fuerzas de torsión en la mandíbula que se transmiten a las articulaciones. La presión articular del lado que ocluye, disminuye, mientras que la presión en el lado de la articulación opuesta aumenta. El haz superior actúa como estabilizador del complejo discocóndilo, en estas circunstancias. En la parte anterior del complejo disco-cóndilo se insertan los haces superior e inferior del músculo pterigoideo externo El haz superior o esfenoidal se inserta en el cuello del cóndilo y en el disco; el haz inferior o pterigoideo se inserta en el cuello del cóndilo solamente. El haz inferior está activo sinergéticamente con los músculos abatidores de la mandíbula; el haz superior lo está con los músculos elevadores.
co-cóndilo e incluye: desplazamientos del disco; dislocaciones del disco con reducción y dislocaciones del disco sin reducción. El segundo grupo se clasifica conforme a las incompatibilidades estructurales de las superficies articulares, y abarca: las adherencias y las alteraciones morfológicas. Los desajustes del complejo disco-cóndilo son el resultado de una función biomecánica anormal entre el cóndilo y su disco. Estos desajustes son también conocidos como desarreglos internos. Preferimos el término de "desajuste interno".
DESAJUSTES DEL COMPLEJO DISCO-CÓNDILO
Desplazamiento del disco Como consecuencia de un continuo microtrauma y un consecuente espasmo muscular del haz superior del pterigoideo externo, principalmente , puede ocurrir que el borde posterior del disco (banda posterior) se adelgace y que sus ligamentos colaterales y la lámina inferior se elonguen. Los movimientos rotacionales entre el disco y el cóndilo se alterarán y producirán un cambio en la posición del disco. Cuando esto ocurre, el disco adopta una posición antero-medial sobre el cóndilo. Obviamente , la función se ve alterada y aparece el primer signo físico : el chasquido articular. En posición de máxima intercuspidación , el cóndilo articulará con el borde posterior del disco (fig. 11.9). Al descender el cóndilo por la eminencia articular , trae consigo al disco. Al iniciarse el movimiento de apertura mandibular (los primeros 15 mm), el disco se mueve hacia atrás súbitamen-
DESAJUSTES ARTICULARES
Una vez que ocurren cambios en las estructuras del complejo disco-cóndilo la biomecánica articular sufre deterioro; este se traduce en signos y síntomas, que han permitido entender y hacer una clasificación diagnóstica de los desajustes articulares, dividiéndola en dos grandes grupos: el primero tiene que ver con los desajustes del complejo dis-
Fig. 11. 9. Desplazamiento del disco . El cóndilo se encuentra ubicado bajo la banda posterior del disco.
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te, permitiendo que el cóndilo reestablezca su relación con la zona intermedia, provocando un ruido seco, instantáneo y audible, conocido como "chasquido" articular. Durante la continuación del movimiento de apertura (de 15 a 30 mm) y hasta su terminación (45 mm) no se escuchará ruido alguno. Durante el movimiento de cierre mandibular, el disco conserva su posición sobre el cóndilo hasta que se va aproximando al cierre oclusal, es entonces cuando la tracción posterior de la lámina superior es mínima, y prevalece la tracción anterior del haz superior del pterigoideo externo, que se hace dominante. En esta posición, justo antes del cierre oclusal, es cuando se escucha otro chasquido, que indica que el disco ha sido desplazado nuevamente. Este fenómeno, de chasquido inicial a la apertura y chasquido final al cierre, se ha denominado "chasquido recíproco". Cuando ha sucedido el chasquido final de cierre, el disco adopta su posición anterior desplazada, y está nuevamente en disposición de repetir el mismo ciclo, cuando inicie otra apertura.
Dislocación del disco con reducción Si un disco, previamente desplazado, sigue recibiendo microtraumas y una tracción hacia delante, cada vez más fuerte, del haz superior del pterigoideo externo, resultará en un adelgazamiento del disco cada vez mayor, así como una continuada distensión ligamentosa que se traducirá en un desplazamiento ectópico del disco, donde éste ha perdido su unión con el cóndilo. Esta es una dislocación del disco (fig. 11.10). Cuando la dislocación del disco está presente, el cóndilo, es un movimiento de apertura, se mueve hacia abajo por la cara posterior de la eminencia articular, y se dirige
Fig. 11. 10. Dislocación del disco (con reducción). El cóndilo está bajo la zona bilaminar
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hacia el borde posterior del disco. El cóndilo ahora estará situado en la zona bilaminar o retrodiscal; lo que ocasionalmente produce dolor, por su rica inervación y vascularización. Esta mala posición del disco origina una detención momentánea del movimiento de apertura (entre los 15-45 mm), resultando un chasquido. Cuando esto sucede, el paciente libera esta traba mandibular con movimientos voluntarios e irregulares de su mandíbula y/o ayudándose con sus manos. De esta manera, el cóndilo se coloca bruscamente debajo de la zona intermedia, recorriendo sin dificultades ni ruidos, la excursión mandibular hacia la máxima apertura (de 30-45 mm). La excursión hacia el cierre, se produce con un chasquido más leve, que indica el desalojo ectópico del disco nuevamente. Esto es la dislocación del disco con reducción. Para estas dos clases descritas, es conveniente recordar una regla general: si el chasquido inicial de apertura es precoz y el de cierre es tardío (desplazamiento del disco), el daño será menos grave el disco no se ha desplazado demasiado hacia delante. Pero si el chasquido inicial es tardío y el cierre es precoz (dislocación del disco con reducción), el disco se ha desplazado muy adelante, resultando una condición seria.
Dislocación del disco sin reducción La persistencia de una dislocación con reducción, tendrá como resultado una continuada elongación de los ligamentos colaterales y de la lámina retrodiscal inferior; asimismo la elasticidad de la lámina superior se perderá, haciendo cada día más difícil que el disco restablezca su posición normal sobre el cóndilo durante la apertura (fig. 11.11). Si el cóndilo avanza hacia delante, pero el disco no regresa a su relación normal entre el cóndilo y la cavidad
Fig. 11. 11. Dislocación del disco sin reducción.
glenoidea, estamos hablando de una condición patológica llamada "dislocación del disco sin reducción". Clínicamente hay cinco descubrimientos que la caracterizan: 1. Un cambio brusco e imprevisto y limitante de los movimientos condíleos. 2. Una apertura mandibular restringida (hasta 30 mm de apertura máxima) que impide una apertura total. 3. Una ilimitada laterotrusión. Generalmente estas dislocaciones sin reducción ocurren unilateralmente, por lo tanto, cuando el paciente dirige su mandíbula hacia el mismo lado de la dislocación, se registrará un desplazamiento de rango normal (10-15 mm). Esto es posible porque sólo se está efectuando un movimiento rotatorio principalmente, sobre su eje vertical, y el disco no obstaculiza esta excursión mandibular. 4. Una limitada mediotrusión. La limitación se da, por la presencia del tropiezo que ofrece el disco y que imposibilita al cóndilo desplazarse hacia delante, hacia abajo y en medio, para efectuar la mediotrusión. 5. Ausencia de ruidos articulares (del lado de la dislocación). Al no existir movimiento libre del lado afectado, durante la apertura, no se escuchan ruidos.
INCOMPATIBILIDADES ESTRUCTURALES
El segundo grupo de desajustes articulares se refiere a la incompatibilidad de las estructuras y a las adherencias.
Existen dos categorías de adherencias: la temporal y la permanente. Las temporales se dan como consecuencia de una parafunción (apretamiento, principalmente), que las fijan a las superficies articulares. Se escucha un solo chasquido cuando el paciente intenta abrir, producido por el "despegamiento" de la adherencia; este chasquido se repetirá solamente después de prolongado apretamiento. Estas adherencias pueden ser superiores o inferiores. Las superiores limitarán, en forma importante, la traslación del complejo disco-cóndilo, dejando sólo la posibilidad de rotaciones, que limitan la apertura total de la mandíbula. Las adherencias infradiscales limitan la rotación del disco sobre el cóndilo, pero no impiden la traslación. Las adherencias permanentes se desarrollan como consecuencia de un macrotrauma (hemartrosis) o de los desajustes del disco. Cuando la adherencia permanente se encuentra entre el disco y la cavidad glenoidea, va a permitir que el cóndilo se desplace hasta el borde anterior (banda anterior) del disco, causando una elongación en esa zona anterior; eventualmente, la banda anterior adelagazada permitirá que el cóndilo se desplace más hacia delante, sobrepasando sus límites y causando una dislocación posterior del disco. Esta condición no causa mayores molestias en la apertura, pero al cierre, la mandíbula se traba. La adherencia permanente también ocurre como secuela secundaria a un desajuste articular. Si el disco está desplazado o dislocado puede ocasionar este tipo de obstrucciones. Los tratamientos sugeridos son: la artroscopia y las movilizaciones manuales (distracciones y traslaciones) efectuadas por el fisioterapeuta, cuidando de no traspasar el umbral de tolerancia al dolor.
Adherencias Las adherencias son bandas de tejido conjuntivo fibroso de proliferación anormal, que reemplazan al tejido normal cuando éste se pierde, como consecuencia de diversas lesiones intracapsulares recibidas en la articulación. En una articulación sana los elementos se mueven sin fricción. Si ocurren cambios en las superficies articulares o en el suministro de líquido sinovial, se presentará una condición altamente friccionante, por la presencia de las adherencias que materialmente fijan a las superficies articulares. Estas adherencias aparecen en los compartimientos supradiscales o en los infradiscales (suprameniscales o inframeniscales) y pueden aparecer con y sin desajustes del disco.
Alteraciones morfológicas Cuando la forma de las superficies articulares se altera, impide que se realicen con precisión y continuidad los movimientos condíleos funcionales. La alteración en las formas puede traducirse en signos y síntomas que el profesionista debe reconocer y dilucidar. La clave, para diagnosticar estas incompatibilidades estructurales, está en que los chasquidos de apertura y de cierre se dan en el mismo momento de apertura. Las más comunes son: la inclinación de la eminencia muy acentuada, o la falta de ella, que dificulta la ejecución de las excursiones del complejo disco-cóndilo. Las anoma-
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I
lías de desarrollo, manifestadas por hipoplasias o por hiperplasias en todas las dimensiones (tres). Falta de armonía de las partes articulares entre sí y con la articulación opuesta. El "remodelado", fracturas, anquilosis, y cualquier otra causa externa que modifique la biomecánica articular.
Artrosis La articulación temporomandibular no es una estrucura rígida, estática e inalterable . Como otras articulaciones del mismo género, es adaptable a las demandas exigidas por la función. Mediante cambios de adaptación estructural llamados "remodelación", la articulación se adapta al necesario desarrollo y crecimiento y a las cambiantes demandas de las funciones del sistema gnático. La "remodelación" es "progresiva" cuando existe proliferación de tejidos; es "regresiva " cuando la resorción osteoclástica es evidente. El mesénquima indiferenciado puede producir indistintamente matriz ósea o cartilaginosa ; siguiendo los dictados de la demanda funcional o patológica del momento, éste entra en gran actividad de "remodelación". Durante el desarrollo de la artrosis por vía cambios morfológicos adaptativos , el espesor total de las capas de tejido blando del cóndilo y de la eminencia, en las zonas sobrecargadas, está aumentado en varias décimas de milímetro. Parece ser que el grado de compresión en la zona articular influencia significativamente los cambios estructurales: una sobrecarga moderada facilitará la remodelación normal ; una sobrecarga exagerada producirá resorciones localizadas. La artrosis (artrosis deformans) se presenta como una consecuencia de la desestabilización entre la fuerza aplicada y recibida, por una parte ; y la facultad "amortiguadora" de los tejidos blandos, cartílago y hueso de poder compensar el estrés de las sobrecargas , por otro lado. Estos cambios adaptativos requieren de tiempo; si la demanda de cambio es muy rápida, producirá una degeneración (regresión). La edad de los pacientes hace variar las capacidades adaptativas , haciendo menos factible este proceso adaptativo y regenerativo , Factor que debe considerarse al tratar a estas personas. Los cambios son mayores sobre el cóndilo que sobre la cavidad glenoidea y su eminencia articular . El disco no puede proliferar de la manera en que lo hacen el cóndilo y el componente temporal , debido a la falta de células de
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mesénquima indiferenciado. Aparentemente, el disco se adapta él mismo, pasivamente, a los cambios que se producen en los otros dos componentes articulares. Se hace cada vez más delgado en la zona que se corresponde con la localización de los cambios morfológicos adaptativos de la eminencia y del cóndilo. Si no se interrumpe esta secuencia de situaciones deformantes se llega a la perforación del disco. Se maneja el criterio de que la "enfermedad articular degenerativa" (artrosis) comienza con un desplazamiento del disco. Cuando el proceso es degenerativo (regresivo) se produce un gran deterioro y abrasión en el cartílago articular, seguido de un proceso proliferativo (progresivo) en las superficies óseas subyacentes. Este proceso de artrosis y osteoartrosis, descrito anteriormente como Clase II (clasificación de Martínez Ross de la Disfunción Temporomandibular)', se define como una condición degenerativa, no inflamatoria de la articulación, caracterizada por cambios estructurales de las superficies articulares, como respuesta a fuerzas adversas sobre ellas. Estos cambios, son generalmente consecuencia de una dislocación de disco mal tratada o ignorada; o un macrotrauma. La perforación del disco congénita o adquirida, facilita la aparición de esa "enfermedad articular degenerativa", al alterar la hidrodinámica del fluido sinovial. La ruptura del disco, así como su engrosamiento o su adelgazamiento, son otros factores negativos. La artrosis se caracteriza clínicamente, por ausencia de dolor (aun en presencia de cambios degenerativos masivos), probable crepitación, y limitación de movimientos mandibulares acompañados de desviaciones hacia el lado afectado. En estudios avanzados, las imágenes radiológicas dan evidencia notoria de cambios estructurales óseos. En etapas iniciales, la degeneración podría detectarse con biopsias o con artroscopia. Los cambios radiográficos perceptibles son: deterioro y erosión del cartílago articular; esclerosis subcondral; formación de osteofitos; "espacio articular" disminuido u obliterado. En la eminencia articular es común observar cambios de su superficie posterior, así como cambios de la vertiente anterosuperior del cóndilo. Los cambios estructurales pueden darse en dos direcciones: una, formando facetas planas en vez de las curvas existentes previamente, y dos, formando concavidades donde existieron superficies redondeadas.
Martínez Ross E. Oclusión orgánica. México , D.F: Salvat Mexicana de Ediciones 1985: 237-49.
•
Diversos estudios epidemiológicos°'5'6'' concuerdan en que el sexo femenino es el más afectado; que es unilateral casi siempre, y que la función aumenta la sintomatología.
PADECIMIENTOS MIMÉTICOS
Hemos querido englobar en un solo tema, lo que anteriormente se describió como Clase 111 y Clase IV de Martínez Ross; 8 actualizando y resumiendo bajo este título aquellas entidades patológicas y manifestaciones clínicas que enmascaran o mimetizan la disfunción temporomandibular. Las condiciones inflamatorias ocurren como consecuencia de un trauma, de irritación, o de una infección, y a menudo acompañan a otros trastornos disfuncionales de la ATM. Las inflamaciones directas están asociadas con enfermedad reumatológica. Las condiciones inflamatorias conocidas como sinovitis y capsulitis, son sin duda resultado secundario de las causas enunciadas al principio. Específicamente, en la sinovitis pueden ser la infección, el trauma o alguna condición inmunológica secundaria a una degeneración del cartílago, la que produzca este fenómeno. La sinovitis se reconoce por dolor o molestias localizadas, que son exacerbadas por la función, y por las sobrecargas superiores o posteriores. Algunas veces pueden aparecer por efusión de la sinovia, un edema; todo esto demerita el funcionamiento normal. La capsulitis es clínicamente difícil de diferenciar de la sinovitis; la inflamación en la cápsula también reportará dolor o molestia a la palpación, o a la distensión manual descendente (distracción) del cóndilo. La orteoartritis es una condición degenerativa, acompañada por inflamación secundaria (sinovitis) de IaATM. Los descubrimientos clínicos son: zonas sensibles a la palpación digital y a la función (por la inflamación presente), crepitación, limitación de movimientos, con desviación hacia el lado afectado, y cambios radiográficos evidentes.
° Hansson T, Honee W, Hesse J . Jiménez V. Disfunción cráneoamdnibular. Barcelona: Praxis ; 1988: 13-16.
5 Solberg W, Clark G. Temporomandibularjoint problems: Biologic diagnosis and treatment. Chicago : Qintessence Publishers ; 1980: 90. ° McNeil C. Temporomandibular disorders : Guidelines for classification , assesment and management . Chicago : Qintessence Publishers ; 1990: 19-23. ' McNeil C. Current controveries in temporomandibular disorders. Chicago: Qintessence Publishers ; 1991: 21-26. 8 Martínez Ross E. opus cit.
La artritis reumatoide se refiere a una condición crónica de las articulaciones y estructuras periarticulares (tendones, aponeurosis, burlas). Se caracteriza principalmente por inflamación articular y cambios estructurales. Es un padecimiento del tejido conjuntivo de etiología desconocida. Sus características sobresalientes son: dolor, durante las etapas agudas y subagudas, posible crepitación, restricción de movimientos, como resultado del dolor o de la degeneración, y evidencias radiográficas bilaterales. Puede haber dolor o molestia a la palpación y debe observarse la posible aparición de una mordida anterior abierta, que no existía. Otros problemas articulares que se estudian en IaATM (véase capítulo 26), son además, las artritis: reumatoide juvenil, psoriática e infecciosa. Todas estas entidades deben ser tratadas por el reumatólogo; el tratamiento odontológico estará encaminado a resolver o paliar las situaciones dentarias secundarias derivadas del problemas reumatoide. Otros padecimientos pueden disfrazar o mimetizar la disfunción temporomandibular; esto lleva a diagnósticos equivocados o precipitados. Puesto que el síntoma (toda manifestación ostensible de enfermedad) y el signo (fenómeno que constituye un indicio de enfermedad) constituyen la manifestación subjetiva y objetiva de los cambios anatomofisiopatológicos subyacentes, es necesario que el odontólogo actualizado los conozca, para reconocer la posibilidad de mimetismo e instituir la terapia, o combinación de ellas, que lleve alivio partial o total a nuestros pacientes. Una de las virtudes de los aparatos ortopédicos interoclusales ("guardas") es la de actuar como elementos de diagnóstico diferencial entre los padecimientos miméticos y los temporomandibulares. Si el alivio parcial o total se logra con terapia de "guardas", el problema es esencialmente temporomandibular; de lo contrario, el problema proviene de otras entidades. Un grupo de padecimientos, que simulan síndromes temporomandibulares conocidos, se enumeran (en forma incompleta) a continuación: 1. Pulpitis (en segunda y tercera molares superiores). 2. Pericoronitis (por la desviación mandibular que el paciente utiliza para evitar el choque con los tejidos inflamados por la erupción inminente de los terceros molares inferiores; no porque el molar "empuje" y desordene la oclusión). 3. Problemas otálgicos, en sus múltiples variables. 4. Sinusitis maxilar (consulta interdisciplinaria con el especialista).
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5. Parotiditis. La proximidad de la glándula puede darnos información confusa. 6. Macrotraumas, en sus muy diversas formas. 7. Neuralgia del trigémino. 8. Cefaleas: tensionales, vasculares o ambas. 9. Fracturas (especialmente del cuello del cóndilo). 10. Anquilosis: ósea o fibrosa; con inmovilización o fijación de la articulación; o como resultante congénito, de enfermedad, macrotrauma o cirugía.
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11. Neoplasias, aplasias, displasias e hipoplasias condíleas, etcétera. 12. Arteritis de la arteria temporal superficial o de sus ramas. 13. Síndrome de Trotier (carcinoma nasofaríngeo). 14. Síndrome de Eagle (calcificación del ligamento estilohioideo). 15. Apófisis coronoides que se "encajan" en los movimientos de transtrusión.
12 Articulación temporomandibular Anatomía histológica
Contenido
Articulación temporomandibular/Anatomía histológica Método Antecedentes Resultados Justificación Discusión Objetivo Conclusiones Material y métodos Bibliografía Material Historia clínica
Articulación temporomandibular Anatomía histológica DR. ROBERTO MENDOZA DE ELÍAS
ANTECEDENTES
La articulación temporomandibular, situada a cada lado de la cabeza, está formada por la articulación de la cabeza del cóndilo mandibular con la eminencia articular y la parte anterior de la cavidad glenoidea del hueso temporal. Esta articulación, en los mamíferos, es única ya que en otros vertebrados el maxilar inferior está formado por una serie de huesos. En el caso de los mamíferos, el proceso evolutivo provocó que el maxilar inferior se redujera a un solo hueso. Ello no significa que dicha articulación sea igual en todos los mamíferos ya que como lo señalan Bifano, Hubbard y Ehler en un estudio que realizaron para comparar las articulaciones de humanos con las de monos y cabras en 1994; existen diferencias importantes entre dichas articulaciones.'•2•',4,5,6 En cuanto a su desarrollo, se dice que, los componentes de la futura articulación del feto se toman evidentes en el mesénquima, entre el cartílago condilar de la mandíbula y el hueso temporal en desarrollo, aproximadamente a las diez semanas. En dos semanas más aparecen dos cavidades, en forma de herradura, así como un disco interpuesto entre ambas cavidades; en este momento, también, el mesénquima que se encuentra rodeando a la articulación inicia la formación de la cápsula articular fibrosa. El haz superior del músculo pterigoideo externo, en desarrollo, se une a la porción anterior del disco fetal; este disco se continúa en sentido posterior, a través de la sutura petrotimpánica anterior, hasta llegar a insertarse al martillo del oído medio. Esta conexión normalmente no existe en el adulto debido a que se ve obliterada por el crecimiento de los labios de la misma sutura, sin embargo, en la articulación desarrollada, se considera la existencia de un elemento anatómico que es denominado ligamento de Pinto el cual va de la cápsula articular hasta el hueso del martillo y la membrana timpánica, este ligamento, pudiera ser considerado un vestigio del desarrollo embriológico antes señalado.',',',' La articulación temporomandibular se encuentra ubicada en la región masetérica, a los lados de la cabeza, constituyendo la parte más importante del plano esquelético de dicha región. Está considerada como una articulación sinovial del tipo de las diartrosis complejas o ginglimoartrodial,
ya que permite movimientos de rotación y de traslación. Los elementos que la constituyen son: las superficies del disco articular, son inervados por ramas: del aurículotemporal, masetéricas y temporal profundo; mientras que la irrigación se recibe a través de ramas de las arterias maxilar y temporal superficial.',',' Las superficies articulares por parte del hueso temporal, corresponden a la eminencia articular, la cavidad glenoidea, y por parte de la mandíbula, la cabeza del cóndilo (fotografía II I).245,6 Las superficies articulares eminentemente óseas se revisten de tejido conectivo fibroso denso no vascularizado ni inervado el cual, sin ser cartílago hialino; como el que se encuentra en la gran mayoría del resto de las articulaciones del organismo y con el cual tiene ciertas similitudes; trabaja como tal cumpliendo funciones de movimiento y compresión simultáneamente. Posee mayor capacidad regenerativa que la que pueda tener el cartílago hialino. Además, ofrece diferencias de grosor dependiendo del área de que se trate, de tal manera que, el grosor se incrementa en aquellas zonas en las cuales la demanda funcional es mayor.',',',' Esta capa de revestimiento contiene fibroblastos, una cantidad variable de condorcitos y fibras de tejido colágeno del tipo 1 (el cartílago hialino contiene colágena de tipo II), con algunas fibras elásticas ocasionalmente entremezcladas con éstas. Los fibroblastos se encuentran situados entre los haces de fibras y su número va disminuyendo con la edad.' Con la mayor resolución del microscopio electrónico es posible identificar y observar la lámina de Splendens la cual es una capa que tiene de 1 a 3 micras de espesor y se encuentra separando las fibras colágenas de la cavidad articular. Tiene una superficie articular lisa y una superficie inferior irregular que sigue el contorno creado por los haces de colágena.5 La eminencia articular o cóndilo del temporal es un área anatómica que corresponde a la raíz transversa de la apófisis cigomática y se le considera parte muy importante para la fisiología de esta articulación. Es de forma convexa de adelante hacia atrás y se halla vuelta hacia abajo y afuera.' Por otro lado, la cavidad glenoidea es una concavidad profunda que se encuentra ubicada inmediatamente dista] a la eminencia articular; su forma y orientación, de cierto modo, corresponden a las del cóndilo mandibular. Presenta dos porciones; una anterior, o articular propiamente dicha; y una posterior, ambas porciones se encuentran divididas por la cisura de Glaser.4 Estas dos estructuras articulares del hueso temporal presentan diferencias entre sí, en cuanto a su constitución
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ósea; la eminencia articular está constituida por hueso esponj oso recubierto por una capa delgada de hueso compacto, en cambio la cavidad glenoidea está formada por hueso compacto. Además, cabe la posibilidad de que la eminencia presente áreas de hueso condroide así como islote de cartílago hialino.',' Como ya se mencionó, las superficies articulares del hueso temporal presentan un recubrimiento fibroso que se encuentra por encima del hueso como si fuera periostio. La porción más posterior de la cavidad glenoidea carece de este recubrimiento, no así la parte anterior. Esta capa, al llegar a la vertiente posterior de la eminencia articular sufre cambios notables y se convierte en un tejido constituido por varias capas que, ordenadas de afuera hacia adentro quedarían de la siguiente manera: una capa de tejido fibroso, una capa proliferativa o germinativa del fibrocartílago, una capa de fibrocartílago y, finalmente, el hueso.',',' La capa de tejido fibroso, que en este sitio tiene un grosor mayor, está constituida, a su vez, por dos capas: una externa y una profunda. En ambas capas encontraremos células parecidas a las cartilaginosas. A la tinción con hematoxilina y eosina la capa externa es de color oscuro y presenta fibras colágenas dispuestas a manera paralela al hueso mientras que, en la capa profunda, de color más claro, las fibras siguen un trayecto perpendicular a la superficie ósea.' El cóndilo mandibular es una eminencia de forma ovoidea con un eje mayor dirigido hacia atrás y adentro. Está constituido por cinco capas de diferentes tejidos; ordenadas de fuera hacia adentro, estos tejidos son: tejido fibroso denso, mesénquima indiferenciado, cartílago fibroso, hueso compacto y hueso esponjoso.' Las trabéculas óseas agrupan de manera tal que se irradian a partir del cuello mandibular llegando en ángulos rectos a la corteza, con lo cual el cóndilo adquiere mayor fuerza y resistencia. Estas trabéculas, en el adulto joven, crean grandes espacios medulares los cuales van disminuyendo con el paso de los años. La médula roja del cóndilo es de tipo celular o mieliode y se ve reemplazada por médula adiposa al llegar a la senectud. Se dice que durante la etapa de crecimiento existe la posibilidad de encontrar una
las que conforma la zona proliferativa desde la cual se diferencian las células cartilaginosas por división celular, formando una capa de cartílago . Cuando el crecimiento termina, todas estas capas celulares persisten , sólo que ahora la zona proliferativa estará muy reducida y el cartílago se habrá convertido en fibrocartílago.' El tejido fibroso que reviste al cóndilo mandibular es de un grosor uniforme y presenta , en su capa superficial, una red de fibras colágenas , además es posible encontrar, también , condrocitos, éstos tienden a aumentar , en número, con la edad. En cambio, la capa más profunda es rica en células indiferenciadas mientras en el cóndilo exista cartílago hialino en crecimiento; además, contiene fibras colágenas muy delgadas y en poca cantidad.' El disco articular permite la adaptación entre las áreas articulares de los huesos ya mencionados; está ubicado, de tal modo que, divide a la articulación en dos compartimentos: uno supradiscal y otro infradiscal . Es un elemento de forma elíptica el cual está constituido por cuatro zonas transversales muy bien definidas que son denominadas: banda anterior, banda intermedia , banda posterior y la zona bilaminar. Hacia delante el disco articular se divide en dos láminas, con una hoja superior que se adosa al borde anterior de la eminencia articular y otra inferior que se inserta en la superficie anterior de la cabeza condilar ; esta área es considerada, por algunos autores, como una quinta zona constitutiva del disco interarticular y a la que se le ha denominado como: extensión anterior (fotografia IV). El área que se encuentra entre ambas láminas permite que se inserten fibras musculares del haz superior del pterigoideo externo, cabe mencionar que este haz muscular se inserta , también, en la cápsula articular y en el cóndilo mandibular .'•',4.','s El disco articular se encuentra formado por tejido conjuntivo fibroso denso, no vascularizado y no inervado, a excepción de su periferia; ésta es la razón por la cual este elemento anatómico tiene capacidad reparativa muy limitada. Presenta fibras en forma recta, algunas de ellas elásticas; fibroblastos y condrocitos . En este caso, los fibroblastos son elongados y envían prolongaciones citoplasmáticas planas a los intersticios entre los fascículos adyacentes . ' ,z 4,5
capa de cartílago hialino por debajo del revestimiento fibroso y que, aún en la edad avanzada se pueden encontrar, todavía, restos de este cartílago.' Las capas de tejido que recubren al cóndilo mandibular varían con la edad. Por ejemplo, en los niños yen los jóvenes la superficie condilar está cubierta por tejido fibroso denso avascular, esta capa se adelgaza en la periferia del cóndilo mandibular para unirse al periostio del maxilar. Por debajo de esta capa vamos a encontrar la capa de célu-
Como ya se mencionó, al disco interarticular se le reconocen tres bandas. En la banda anterior ; área de considerable inervación y vascularización ; además de la inserción del haz esfenoidal del pterigoideo externo vamos a encontrar, también, fibras colágenas densas; que se mezclan con fibras tendinosas del músculo ya mencionado; y algunas fibras elásticas . 1,2,1,1 La zona intermedia o central es la porción más delgada del disco y, en condiciones de salud y/o normalidad, es
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el área que permanece en mayor proximidad con las superficies articulares durante la función mandibular. Esta zona no está inervada ni vascularizada; por ello es que esta área tiene muy poca capacidad reparativa; en ella vamos a encontrar: fibras colágenas, fibras elásticas, así como elementos celulares semejantes a condrocitos.4,6 La banda posterior es la más gruesa la parte más profunda de la cavidad glenoidea protegiendo a la articulación de los impactos generados durante el cierre oclusal.1"4 La zona bilaminar se inserta en la porción posterior del disco articular. Es una zona rica en inervación y vascularización, está formada por: tejido conectivo laxo, fibras colágenas y fibras elásticas; precisamente la organización histológica de esta zona permite el desplazamiento del disco articular hacia delante y hacia atrás durante la función mandibular. A esta zona se le han considerado, anatómica e histológicamente, dos láminas: una superior y una inferior, de ahí su nombre de Bilaminar. La lámina superior se inserta en la cara anteroinferior de la porción petrosa del hueso temporal y es un área a la que se le ha considerado con un alto contenido en fibras elásticas (elastina), por esta razón es que la lámina superior se le concede la propiedad, privilegiada, de ser el único elemento articular capaz de provocar el regreso del disco a su posición posterior, contrarrestando la tracción del haz superior del pterigoideo externo. A la lámina inferior se le considera como un cóndilo mandibular, a esta lámina no se le conceden propiedad elásticas como las de la lámina superior, se dice que no contiene elastina en su constitución, este detalle es el que ha sido marcado como diferencia histológica entre ambas láminas; a este respecto, un estudio histológico de los tejidos de la zona retrodiscal de la zona bilaminar, publicado por Wilkinson y Crowley en 1994, reveló que se encontró elastina, tanto en la lámina superior como en la inferior y en la porción central de esta área. Por su parte: Kino, Ohmura y Amagasa mencionan que los resultados de un estudio realizado sobre el área retrodiscal de la zona bilaminar, en 1993, no muestran la presencia de dos láminas conformando a dicha zona en esa área. 1,1,4,6,9,10 La cápsula articular, de forma cilíndrica, rodea la articulación incluyendo a la eminencia articular de tal modo que forma una especie de envoltorio laxo cuyo extremo superior se adosa: por delante a la eminencia articular; por detrás al labio anterior de la cisura de Glaser, por fuera en el tubérculo cigomático así como en la raíz longitudinal de la apófisis cigomática y, por dentro, en la base de la espina del esfenoides. Su extremo inferior queda insertado en el cuello del cóndilo y lo hace en situación más inferior en la porción posterior que en la anterior de éste. Además, la
cápsula se adosa medial, lateral y posteriormente al disco articular.',',',','
La cápsula articular está compuesta por tejido conjuntivo laxo (colágeno denso, según Ten Cate); ello permite la fusión de la porción anterior con el disco interarticular; mientras tanto, la porción posterior se une a la zona bilaminar en forma de dobleces acordeonados, esto da libertad de movimiento anterior al complejo disco-cóndilo.1,4 En el tejido que integra a la cápsula articular se distinguen dos capas: una externa y una interna. La capa externa está reforzada, en su porción anterior, por el ligamento lateral externo. La capa interna, llamada también capa sinovial, se encuentra bordeada y/o tapizada por una membrana sinovial o sinovia la cual es tejido conectivo en capa muy delgada.6 Se considera, en términos generales, que la membrana sinovial reviste a toda la cápsula por un sinoviotelio con pliegues o vellosidades sinoviales que se extienden hacia la cavidad articular, especialmente a nivel de sus fondos de saco y su cara posterosuperior. Por lo regular estos pliegues aumentan su número con la edad y suelen ser más prominentes en articulaciones afectadas por alguna patología. Esta membrana no cubre las superficies articulares de la articulación ni las del disco, excepto en la región bilaminar. Aún y cuando existen variaciones en cuanto a las características histológicas de la membrana sinovial podemos decir que ésta consta de dos capas; una íntima y una subíntima. La primera; que es de tipo celular; descansa sobre la capa subíntima; que es de tipo vascular; que a su vez se confunde con el tejido fibroso de la cápsula. La capa íntima contiene células internas (sinoviales) inmersas en una matriz intercelular amorfa y afibrilar. Se encuentran dispuestas de tal manera que pueden llegar a formar de una a cuatro capas discontinuas con brechas, entre ellas y la capa subíntima, de tejido conectivo así como, también, numerosos vasos sanguíneos formando un plexo capilar en íntima relación con esta superficie.',',' Entre las células mencionadas vamos a distinguir tres tipos. El primero de ellos es rico en Retículo Endoplásmico Rugoso (RER); es de tipo fibroblástico y puede ser llamada célula B o célula secretora (parecida a fibroblasto); el segundo tipo incluye células ricas en complejo de Golgi, lisosomas y contiene muy poco o nada de RER, son células de tipo macrofágico y se les conoce como células A (parecida a los macrófagos). El tercer tipo tiene una morfología celular entre los dos tipos ya descritos.' La capa subíntima es tejido conectivo laxo que contiene elementos vasculares, fibroblastos dispersos, mastocitos y células adiposas. Debido a las deficiencias celulares; ya des-
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critas; de la capa íntima, el tejido conectivo de la capa subíntima suelen bordear directamente la cavidad articular.' El sinoviotelio de la cápsula articular produce, por difusión a partir de la rica red vascular que integra el plexo capilar subyacente de la membrana sinovial, el líquido sinovial que baña los espacios articulares. Como ya se mencionó en párrafos anteriores, la articulación temporomandibular es de tipo sinovial, es una diartrosis que requiere de fluido sinovial para su funcionamiento normal. El líquido sinovial presente en esta articulación no es líquido sinovial típico debido a la ausencia de cartílago hialino. Es un fluido viscoso, claro, de color pajizo que se caracteriza por propiedades físicas bien definidas de viscosidad, elasticidad y plasticidad lo cual le permite cumplir funciones de lubricado con el objeto de aumentar la eficiencia y reducir la erosión de la articulación. Además de lo anterior, también posee capacidad fagocitaria al ser el responsable de la remoción de material extraño vertido dentro de la cavidad articular, esto se ha visto demostrado por las propiedades fagocíticas de las células de la capa íntima.2,4,5,6 Aún y cuando está a discusión, se considera que el líquido sinovial es, también, una fuente importante de nutrición para los componentes avasculares de la articulación .1,1,6 El líquido sinovial contiene una pequeña población de diversos tipos de células entre las que encontramos: monocitos, linfocitos, células sinoviales libres y, eventualmente, leucocitos polimorfonucleares. En cuanto a su composición química se le considera como un dialisado de plasma cuyos componentes y agregados incluyen: mucina, glucoproteínas y ácido hialurónico, la mucina seguramente proviene de las células de la capa íntima. 1,1,6 La forma como está orientada la cápsula articular contribuye a que la cavidad articular quede dividida en dos porciones: suprameniscal (supradiscal), e inframeniscal (infradiscal), cada una de ellas con su propia sinovia.6 La cápsula articular es un elemento vascularizado cuyo aporte sanguíneo es proporcionado por la arteria temporal superficial. Siendo, también, un elemento inervado, la inervación se recibe de ramas del auriculotemporal, maseterino y temporales posteriores profundos que le permiten efectos de propiocepción y sensibilidad general a la articulación.',' Existen dos ligamentos laterales que son llamados, también, intrínsecos. Estos son: el ligamento lateral externo y el lateral interno.1,4 El ligamento lateral externo, también llamado temporomandibular; está considerado como el más importante de los intrínsecos, y es fácilmente distinguible por la orientación de sus fibras colágenas; se inserta en el tubérculo cigomático anterior y la porción contigua de la raíz longi-
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tudinal de la apófisis cigomática, de donde se dirige hacia el cuello del cóndilo en su porción posteroexterna. La porción horizontal interna de este ligamento se inserta arriba, también, en el tubérculo cigomático de donde se dirige hacia atrás para llegar a insertarse en el polo lateral del cóndilo y en el disco interarticular. En el caso del ligamento lateral interno, éste tiene su punto de inserción superior en la espina del esfenoides de donde desciende para insertarse en la porción posterointerna del cuello del cóndilo.'•4 Los ligamentos auxiliares, a los que también se les puede denominar como extrínsecos, son tres: esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar.1•4 El ligamento esfenomaxilar se inserta en la espina del esfenoides y en el labio anterior de la cisura de Glaser, de aquí desciende, cubriendo al ligamento lateral interno para terminar insertándose en la cara interna de la rama ascendente, concretamente en la espina de Spix.4 El ligamento estilomaxilar tiene su inserción superior en la apófisis estiloides y su inserción inferior en el borde posterior de la rama ascendente mandibular.4 Finalmente, el ligamento pterigomaxilar está considerado como un puente aponeurótico que nace en el gancho del ala interna de la apófisis pteriogoides de donde desciende hasta la porción posterior del reborde alveolar de la mandíbula, justo en la zona retromolar.4 Los ligamentos colaterales; medial y lateral; se encuentran ubicados en los polos condíleos desde donde se dirigen hacia el disco interarticular. Sin embargo, algunos autores señalan que tienen inserción, también, en los aspectos medial y lateral de la eminencia articular, de donde se dirigen a sus respectivos polos condíleos. Estos ligamentos restringen el desplazamiento distal de la cabeza del cóndilo así como en sentido lateromedial.',2,4 Todos estos ligamentos participan y contribuyen para brindarle estabilidad a la articulación. Unos en un sentido, otros en otro. Son elementos flexibles pero, no extensibles en estado de salud o de normalidad. Histológicamente se puede decir que los ligamentos constan de bandas densas de tejido fibroso con algunas fibras elásticas contenidas en dichas bandas. El único elemento presente es el fibroblasto.4,5
JUSTIFICACIÓN
En la actualidad y hasta donde sabemos, no se han llevado a cabo, en México, trabajos tendentes al estudio histológico de la articulación temporomandibular de este tipo, la mayoría de los antecedentes que se tienen al respecto son el re-
sultado de investigaciones realizadas en el extranjero. Consideramos prudente e importante el realizar este tipo de estudio en nuestro país con el fin de obtener datos que sean más congruentes con nuestra población. A través de este proyecto se pretende: promover la investigación multidisciplinaria entre los docentes del Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, proveer fundamentos anatomofuncionales para futura investigación sobre la articulación temporomandibular en individuos vivos en las clínicas de ortodoncia y prótesis del posgrado de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez y proveer de material didáctico original para la enseñanza, en pregrado y posgrado, en el Instituto de Ciencias Biomédicas de la misma universidad.
OBJETIVO
El objetivo primordial es el de identificar y describir; anatómica e histológicamente cada una de las estructuras que constituyen a la articulación temporomandibular, con el fin de corroborar los antecedentes ya existentes, a través de un estudio anatómico e histológico realizado en las articulaciones temporomandibulares de tres cadáveres.
MATERIAL Y MÉTODOS
Material Tres cadáveres Guantes quirúrgicos Formol al 10% Histokinette Material y equipo para la técnica histológica de rutina Cámara fotográfica de 35 mm equipada para fotografía clínica Microscopio de campo claro Fotomicroscopio Cámara de video Equipo computarizado para fotografia
Método De veintidós cadáveres existentes en el anfiteatro de U.A.C.J., se eligieron tres cuyas regiones masetéricas no presentaran huellas de traumatismos pensando en que esto garantizaría que las articulaciones temporomandibulares
estuvieran intactas (fotografía V). Los cadáveres seleccionados son de individuos de sexo masculino con edades de: Espécimen 1. 35 años de edad aproximada, con causa de muerte: congestión etílica y T.B.P. Espécimen 2. 50 años de edad aproximada, con causa de muerte: congestión etílica. Espécimen 3. 26 años de edad aproximada, con causa de muerte: congelamiento. Cabe hacer la aclaración de que se trata de cadáveres no identificados en los cuales las edades mencionadas son calculadas en base a la edad aparente de los mismos, al momento de su fallecimiento; las causas de muerte son las establecidas por la autopsia realizada por ley. Los datos antes señalados son los asentados en las actas de defunción respectivas, las cuales se encuentran en los archivos del anfiteatro de esta universidad. Hecho lo anterior se procedió a hacer cortes con la sierra eléctrica, en cada uno de los cadáveres, a fin de obtener muestras, en bloque, de la región de las articulaciones temporomandibulares de ambos lados (fotografias: VI, Vil, VIII Y IX). Las muestras obtenidas en la cabeza número 1 fueron codificadas como: MEN 1 DL y MEN 1 DR; correspondiendo a: corte sagital de lado izquierdo y corte frontal de lado derecho, respectivamente (fotografías: X y XI). Las muestras obtenidas en la cabeza número 2 fueron codificadas como: MEN2IR y MEN21L y ambas corresponden a cortes frontales (fotografia XII). Las muestras obtenidas en la cabeza número 3 fueron codificadas como MEN3DL y MEN3 DR y ambas corresponden a cortes sagitales (fotografía XIII). Los especímenes fueron colocados en frascos por separado, y etiquetados debidamente para proceder a la técnica de rutina como la descrita en los textos especializados, en los cuales se mencionan los siguientes pasos: 1 . Fijación del tejido (por 24 horas, mínimo). 2. Selección de los especímenes a seccionar. 3. Descalcificación (si es necesario). 4. Deshidratación de los especímenes: a) Alcohol al 50%, por dos horas. b) Alcohol al 70%, por dos horas. c) Alcohol al 90%, por dos horas. d) Alcohol al 100%, por dos horas. e) Alcohol al 100%, por una noche. 5. Aclaramiento de los especímenes:
237
•
a) Xilol, por 1 '/z horas.
RESULTADOS
b) Xilol, por 1 '/2 horas.
6. Impregnación con parafina: a) Parafina derretida a 56°C, por l '/2 horas. b) Parafina derretida a 56°C, por 1 '/z horas. c) Parafina derretida, a 56°C por 1 hora. 7. Inclusión en parafina derretida filtrada fresca que tenga un punto de fusión de 56°C colocando perfectamente orientado el espécimen en el sentido de los cortes deseados. Todas las muestras se fijaron en formol al 10% por espacio de una semana. Después de ello se procedió a la descalcificación de los especímenes utilizando ácido nítrico al 6%, por espacio de diez días, con lo cual se consiguió remover el calcio de los tejidos calcificados. Logrado el decalcificado, los especímenes fueron colocados en el histokinette, el cual es un aparato que realiza, en forma automática, la deshidratación, aclaramiento e impregnación de los especímenes (fotografía XIV). La deshidratación se llevó a cabo realizando la inmersión del tejido en concentraciones ascendentes de alcohol, iniciando en concentraciones de entre 30 a 50% y se fue aumentando de 10% en 10% hasta llegar a alcohol absoluto. Por medio del aclaramiento, se elimina el alcohol contenido en los especímenes con el fin de permitir la total impregnación con parafina. La subtancia usada para este procedimiento debe ser miscible, tanto con el alcohol como con la parafina, es el caso del xilol. Cabe mencionar que este paso se considera como una etapa intermedia del proceso, en la cual el aclarador; xilol; sustituye al alcohol, para después ser sustituido por la parafina. Una vez concluido el aclaramiento se llevó a cabo la impregnación, que consiste en pasar los especímenes por varios recipientes con parafina derretida a 56°C, con el objeto de saturar dichos especímenes con este material y con ello facilitar la inclusión final (fotografía XV). De esta inclusión se obtuvieron bloques firmes de parafina con el especímen perfectamente orientado y listo para obtener los cortes deseados, a un grosor de 6 micras, estos cortes se llevaron a cabo utilizando un microtomo (fotografía XVI). Una vez obtenidos los cortes se les realizaron las tinciones de hematoxilina y eosina, así como la tinción especial de tricrómica de Massón (fotografía XVII). Posterior a esto se realizó la observación de las laminillas en el microscopio de campo claro a diferentes aumentos (4x, 10x, 40x), haciendo la descripción de cada una de ellas.
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En los cortes obtenidos identificamos, en ambas proyecciones, sagital y frontal, los elementos constitutivos de la articulación temporomandibular, observando lo siguiente: La eminencia articular, la cavidad glenoidea, el disco articular y el cóndilo mandibular. Observamos el disco articular donde se distinguen claramente: la extensión anterior, la banda anterior, la banda intermedia, la banda posteror, la zona bilaminar, los espacios supradiscal e infradiscal, éste último en uno de los cortes, un tanto cubierto por parte de la zona bilaminar, producto de una falla técnica. Por debajo de la eminencia articular distinguimos la presencia de tejido fibroso que, por su ubicación, suponemos se trata de la porción anterior de la cápsula articular. Por delante de este tejido apreciamos tejido muscular correspondiente a una porción que la inserción del haz superior del pterigoideo externo tiene con la zona anterior del disco interarticular (fotografia XVIII). Sobre la vertiente anterior de la eminencia articular encontramos la inserción de la lámina superior de la extensión anterior del disco en íntima relación con tejido muscular. Apreciamos, también, la lámina inferior de dicha extensión en su inserción condilar a nivel del cuello. La cavidad glenoidea muestra una cortica] más delgada que la de la eminencia, en ambos sitios están presentes espacios medulares ocupados, parcialmente, por tejido mieloide. Esta cavidad muestra la cisura de Glaser en forma de hendidura en la cual penetra la lámina superior de la zona bilaminar; la lámina inferior de esta zona llega a insertarse en la parte posterior del cuello condilar. En la región retrocondilar se distingue tejido glandular correspondiente a la parótida (fotografía XIX). La eminencia articular muestra una capa cortical gruesa compuesta de hueso compacto en el cual se observan, claramente, los sistemas de Havers que son el componente estructural de este tipo de tejido; donde también se encuentran presentes múltiples lagunas ocupadas por osteocitos (fotografia XX). Los espacios medulares de la eminencia están ocupados por tejido adiposo aunque, en uno de los casos observamos tejido mieloide (fotografía XXI). La superficie externa de la cortica] se encuentra cubierta por tejido fibroso denso cuya capa interna muestra tejido condroide (fotografía XXII). El cóndilo mandibular presenta una cortical constituida por hueso compacto que es más delgada que la de la eminencia articular, cubriendo en su totalidad la cabeza, cuyo centro está formado por hueso esponjoso y en el cual
•
los espacios medulares están parcialmente ocupados por tejido mieloide. La superficie externa de la cortical presenta un recubrimiento fibroso igual al de la eminencia, éste muestra dos capas, una externa y una profunda (fotografia XXIII). Hacia la región anterointerna del cuello del cóndilo distinguimos la llegada de las fibras del músculo pterigoideo externo , que en conjunto con el tejido capsular, se fijan a la superficie ósea en cuestión (fotografía XXIV). Al observar el disco articular encontramos diferencias de grosor en sus tres bandas, siendo la banda intermedia la de menor espesor; en la misma apreciamos una disposición regular de sus fibras colágenas , ausencia de vasos y fibras nerviosas (fotografías : XXV y XXVI). A diferencia de la banda intermedia , las otras porciones del disco y hacia la periferia de las mismas se identifican algunos vasos sanguíneos (fotografía XXVII), así mismo la disposición de las fibras de las bandas anterior y posterior no es tan regular como en la banda intermedia (fotografías: XXVIII y XXIX).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados nos indican que la mayoría de los hallazgos corresponden a lo ya descrito en la literatura. Sin embargo, nosotros encontramos que la cortical de la eminencia articular presenta un grosor hasta tres veces mayor que la cortical de la cavidad glenoidea y del cóndilo, esto a diferencia de lo que mencionan Bhaskar2 y Davis,b los cuales refieren que la cortical que cubre a la eminencia articular es delgada. Estos mismos autores no mencionan la presencia de hueso esponjoso a nivel de la cavidad glenoidea, ni de tejido adiposo en los espacios medulares de la eminencia, nosotros sí lo observamos . Lo anterior puede deberse a la edad de los individuos estudiados; ya que en el espécimen número 3 (25 años), encontramos los espacios medulares ocupados por tejido mieloide, mientras que en el espécimen número 2 (50 años), estuvieron ocupados por tejido adiposo. Pudimos observar todas las porciones del disco con las características que se describen en la literatura; no fue posible, a través de este estudio , comprobar la existencia de elastina en todos los estratos de la zona bilaminar como lo menciona Wilkinson ,' ya que no realizamos tinciones especiales para identificar fibras elásticas . Por otro lado, no podemos poner en duda la existencia de la zona bilaminar como lo hace Kino,10 esto es debido a que su presencia fue muy clara en nuestros cortes.
Lo observado en el cóndilo no difiere de lo reportado en la literatura, incluso la capa de revestimiento fibroso nos mostró sus diferencias de grosor dependiendo del área observada. CONCLUSIONES
Concluimos que el grosor de la cortical de la eminencia articular puede variar de un individuo a otro. Es posible que a nivel de la cavidad glenoidea, se encuentre además de la cortical de hueso compacto, hueso esponjoso. El disco está constituido por: extensión anterior, banda anterior, banda intermedia, banda posterior y zona bilaminar. No posee vascularización en su zona intermedia. Los espacios medulares tanto de la eminencia como del cóndilo pueden estar ocupados por médula ósea roja (mieloide ) o amarilla, probablemente esto depende de la edad del individuo. Consideramos que es necesario continuar con este tipo de estudios ya que todavía existe mucha controversia en cuanto a los elementos que constituyen a la articulación temporomandibular. Articulación Temporomandibular Anatomía Histológica. Fotografias de Roberto Mendoza De Elías. Estudio de caso en tres cadáveres del anfiteatro de la UACJ
Foto. 1. Articulación Temporomandibular (con su cápsula cerrada) a: cápsula y ligamento lateral externo; b: tubérculo giomático; c: cuello del cóndilo, y d: apófisis coronoides.
239
•
Foto 2. Articulación Temporomandibular (con su cápsula abierta): a: cóndilo mandibular; b: disco interarticular, y c: cápsula articular.
Foto 5. Muestra de uno de los especímenes seleccionados para el estudio.
Foto 3. Corte sagital de la articulación temporomandibular: a: cóndilo mandibular; b: disco interarticular; c: cavidad glenoidea, y d: eminencia articular.
Foto 6. Corte con sierra eléctrica en uno de los especímenes.
Foto 4. Corte sagital de ATM, visto histológicamente mostrando el disco: a: banda anterior; b: banda intermedia; c: banda posterior; d: zona bilaminar, y e: recubrimiento de la eminencia articular.
Foto 7. Obtención de una de las muestras en corte sagital: a: cóndilo mandibular; b: eminencia articular, y c: conducto auditivo externo.
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Foto 8. Corte sagital a nivel del polo lateral del cóndilo mandibular: a: cóndilo mandibular, y b: eminencia articular.
Foto 11. Muestra de corte frontal, lado derecho, del especimen número 1: a: cóndilo mandibular, y b: eminencia articular.
Foto 9. Imagen que muestra, en una vista inferior del esqueleto del cráneo , a que nivel se realizó el corte de la fotografía VIII; señalando, en el lado derecho, con una sonda acanalada y, en el lado izquierdo, con
Foto 12. Muestra de corte sagital, lado derecho, del especimen número 3.
Foto 10. Muestra de corte sagital, lado izquierdo, Foto 13. Muestra de corte frontal, lado izquierdo, del especimen número 1: a: cóndilo mandibular, del especimen número 2: a: cóndilo mandibular con una y b: eminencia articular porción de su cuello, y b: eminencia articular.
241
242
Foto 14. Imagen que muestra el Histokinette, dentro del cual se están realizando, en forma automática, los procedimientos de: deshidratación, aclaramiento e impregnación de los tejidos.
Foto 17. Bloque de parafina con los cortes histológicos obtenidos.
Foto 15. Especímenes incluidos dentro de los bloques de parafina.
Foto 18. Espacios medulares de la eminencia articular ocupados por tejido adiposo (IOx).
Foto 16. Cortes de los bloques de parafina en el microtomo.
Foto 19. Corte sagital histológico de la articulación mostrando sus elementos constitutivos: a: eminencia articular; b: cavidad glenoidea; c: disco interarticular, y d: cóndilo mandibular.
Foto 20. Corte sagital histológico de la articulación: a: zona bilaminar; b: cisura de Glaser y c: tejido glandular.
Foto 23. Corte sagital del cóndilo (10x): a: cortical, y b: espacios medulares.
Foto 21. Hueso compacto de la eminencia articular mostrando disposición de los sistemas de Havers (40x).
Foto 24. Corte sagital del cuello del cóndilo (4x): a: cortical; b: cápsula articular, y c: pterigoideo externo.
Foto 22. Porción periférica de la eminencia articular (4x): a: recubrimiento fibroso, y b: capa condroide.
Foto 25. Corte sagital de la vertiente posterior de la eminencia articular y la banda anterior del disco (10x): a: eminencia; b: espacio suprameniscal, y c: disco articular.
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Foto 26. Corte sagital de las porciones: intermedia y posterior del disco articular (10x): a: espacio suprameniscal; b: porción posterior del disco, y c: cóndilo mandibular.
Foto 29. Corte sagital de la eminencia articular y el disco (10x): a: vertiente posterior de la eminencia ; b: porción anterior del disco; c: espacio supradiscal, y d: espacio infradiscal.
BIBLIOGRAFÍA
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Foto 28. Imagen que muestra la disposición de las fibras colágenas de la zona bilaminar (40x).
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7-17. 10. Kino K.; Ohmura Y.; Amagasa T. Reconsideration of the bilaminar zone in the retrodiscal area of the temporomandibularjoint . Oral-Surg-Oral - Med-Pathol. 1993 apr. 75 (4): 410-421.
HISTORIA CLÍNICA
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
La Historia Clínica es una anotación detallada y sistemática de todos los datos relativos a un paciente. Comprende los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la consulta, también la descripción de todos los hallazgos del examen clínico, radiológico,de análisis oclusal instrumental, practicados al paciente. Todo ello permite llegar al diagnóstico, instituir la terapéutica y poder hacer un seguimiento ulterior bien fundamentado, de la evolución de la afección. Existen muchos tipos de historias clínicas, pero cualquiera de ellos que se quiera utilizar para el registro de los trastornos de la función del sistema gnático, deberá ser uno, que esté bien balanceado, donde quepa toda la información valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploración física. Todas las historias clínicas son copia y mezcla de otras, el error más común en su elaboración, es el de no tener los espacios correspondientes a la anotaciones de la evolución periódica del caso. En esta obra, presentaremos la Historia Clínica que se ha venido usando a partir de 1993, en el Diplomado de Prótesis y Oclusión de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo (UMSNH). El formato utilizado, se eligió por su simplificación y por brindar la posibilidad de marcar la evolución de cada caso. Todos los pacientes que van a ser tratados protésicamente, son evaluados previamente para determinar, por medio de la Historia Clínica, si ameritan rehabilitación temporomandibular previa al tratamiento reconstructor, o pueden pasar directamente a las Clínicas de Prótesis. En los casos que requieren el tratamiento previo, la historia clínica será repasada en cada pregunta, profundizando el subtema, hasta agotarlo, para poder determinar en las sesiones subsecuentes, el alivio parcial o total logrados con las distintas terapéuticas, así como la confirmación o cambio del diagnóstico inicial. En otras palabras, el examen y la terapéutica se personalizan. Esta historia clínica se usa también en la especialidad de Ortodoncia de la UMSNH con los mismos propósitos, desde 1991. Cuando la historia clínica tenga propósitos ulteriores de investigación, deberá hacerse con una información adicional especializada, que permita posteriormente hacer tabulaciones, gratificaciones y estadísticas con ella.
Elaborar una buena Historia Clínica requiere, independientemente de los conocimientos necesarios, de dos elementos indispensables: tiempo (del profesional y del paciente) y disposición para hacerla. Tiempo y disposición marcarán la excelencia de la Historia. De no contar con uno o con los dos elementos básicos, es preferible posponer la sesión para otra oportunidad más propicia para ambos. Como elementos fisicos necesarios se requiere: Un estetoscopio común (el infantil es óptimo). Existe también el que con cuatro olivas auditivas, permite que el paciente escuche sus ruidos articulares, al mismo tiempo que el operador. Una regla de plástico milimetrada y un calibrador de compás. Lápiz. Un cuadrado de hoja de cera. Los objetivos de la Historia Clínica deben ser: recoger o coleccionar información derivada del paciente y traducirla por datos significantes que ayuden a establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento racionales. Para hacer una valoración correcta de una Historia, es preciso uniformar criterios entre los examinadores (investigadores, alumnos), con el objeto de recabar información de las dificultades que esto entraña, tratándose de un elemento subjetivo a la apreciación individual del que recoge los datos. Cuando se recoja un dato específico, por ejemplo, una respuesta afirmativa a: ¿Tiene dolor al abrir grande o morder un gran bocado? El examinador deberá profundizar en el tema y sacar toda la información adicional posible: medir milimétricamente la apertura máxima, localizar el dolor (articular, muscular, dentario), establecer la presencia de hábitos, etc., hasta agotar las posibilidades diagnósticas. Esta conducta deberá seguirse en todas aquellas preguntas que resulten afirmativas; si fuese necesario se adjunta una hoja clínica de observaciones temporomandibulares, o se emplea una historia clínica más específica. El dolor es una manifestación subjetiva del SNC, que ocurre como reacción a un estímulo adecuado, y es el síntoma más frecuente de la enfermedad, de la lesión, y de la somatización de algunas alteraciones psíquicas. Siendo una manifestación esencialmente subjetiva, el dolor, en clínica humana, sólo puede valorarse mediante
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un cuidadoso interrogatorio al paciente, e implica, por parte del examinador, un adecuado conocimiento de las características fisiológicas y patológicas del síntoma en relación a las estructuras anatómicas donde se origina. La falta de instrumentos confiables y de medidas objetivas adecuadas para cuantificar la intensidad del dolor o la mejoría del síntoma, unida a la variedad de los pacientes y a la influencia de los factores ambientales, obligan a recurrir a signos (cruces) que nos indiquen: molestia (+); dolor (++); y dolor agudo (+++). También la escala interpretativa del 0 al 10 es de gran utilidad. Las respuestas positivas referentes a los hábitos neuróticos presentes o sospechados, (morder uñas, apretar, morder labios, etc.), nos acercan, con aproximación a determinación la influencia que las alteraciones emocionales y los factores de ansiedad tienen en la aparición de dichas parafunciones. Los ruidos articulares confirman la presencia de una disfunción, y deben auscultarse y reportar su localización, intensidad y movimiento mandibular en el que se presentan, dolor, etc. Asimismo las articulaciones deben palparse simultáneamente de ambos lados en cada posición diagnóstica y marcar el índice de dolor/molestia. La dificultad al abrir y/o cerrar es fácilmente perceptible y mensurable (fig. 12.1) en cambio, la desviación mandibular puede apreciarse mejor, si se dibuja un punto sobre el mentón del paciente; se coloca una regla o un papel en sentido vertical para tapar la mitad del punto; el paciente hará movimientos de apertura y cierre, y el operador podrá observar si el punto permanece en medio, se esconde debajo de la regla, o se asoma. Eso determina, con precisión, el lado de desviación, así como las alteraciones en el recorrido. La masticación debe ser examinada, cuando el caso lo requiera, utilizando un trozo de cera que será masticado por el paciente, sin darle instrucciones; separando sus labios, podremos observar los patrones masticatorios, sus restricciones, recorridos y lado favorecido. Los rangos de movimiento (fig. 12.2) se medirán en mm; el protrusivo (7-10 mm); el lateral derecho (10-15 mm); y el lateral izquierdo (10-15 mm).
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Fig. 12. 1. Medición de la apertura mandibular (entre bordes incisales).
Fig. 12.2. Rango de movimiento laterotrusivo izquierdo (restringido).
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIPLOMADO EN PRÓTESIS FIJA, REMOVIBLE Y OCLUSIÓN HISTORIA CLÍNICA DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Fecha: Nombre Estado civil Edad Sexo N° exp. Referido por Dirección 1. ¿Tiene dolor en la ATM? ( ) No
( ) Sí
( ) Der.
(
)
Izq.
) Sí
( ) Der.
(
)
Izq.
2. ¿Tiene dolor en el oído? ( ) No 3. ¿Tiene dolor mandibular, cara o cuello? ( ) No
(
)
Sí
(
)Der.
(
) Izq.
4. ¿Sabe usted si su mandíbula produce sonidos? ) No ( ) en la masticación
( ) Der.
(
)
Izq.
) Sí ( ) en la apertura máxima
( ) Der.
(
)
Izq.
5. ¿Tiene usted algún otro tipo de problema articular? ( ) No ( ) Sí ¿Qué articulaciones? 6. ¿Tiene dolor al masticar? ( ) No
(
)
Sí
(
)
Der.
(
) Izq.
7. ¿Tiene dolor al abrir grande o morder un gran bocado? ( ) No
( ) Sí
( ) Der.
(
)
Izq.
( ) Sí
( ) Der.
(
)
Izq.
8. ¿Tiene dolor al estar hablando? ( ) No
9. ¿El dolor o molestia interfiere con su trabajo u otra actividad? (
)No
(
)Sí
( ) Ocasionalmente
10. ¿Se le dificulta masticar algunas comidas? ( ) No ( ) Sí ( ) Alimentos duros
Alimentos suaves
( ) Alimentos gruesos
11. ¿Prefiere usted masticar de un solo lado? (
)
No
(
)
Sí
( )Der.
( ) Izq.
12. ¿Desde cuándo tiene usted este problema? 13. ¿Toma usted medicamentos para el dolor o molestia? ( ) No ( ) Sí ( ) Ocasionalmente Cuál(es) 14. ¿Ha tenido algún accidente o recibido algún golpe en la cara? (
)No
(
)Sí
Describa el golpe
15. ¿Le han rebajado los dientes , para que muerda mejor? (
)
No
(
)
Sí
¿Cuándo?
16. ¿Rechina o aprieta sus dientes? ( ) No
( ) Al dormir
En tensión
( ) Abierta
Cerrada
17. ¿Se le ha trabado la mandíbula? ( ) No
18. ¿Se ha sometido a cirugía bajo anestesia general? ( ) No ( ) Sí Especifique
19. ¿Tiene alguno de los siguientes hábitos? Morder el lápiz
( ) Procedimiento de apertura bucal grande Morder las uñas ( ) Tocar instrumento musical con la boca Masticar chicle ( ) Mantener las manos en el mentón Morder los cachetes ( ) Mantener el teléfono con la mandíbula Morder la pipa ( ) Ninguno
20. ¿Tiene dolor de cabeza? Regularmente
( ) Derecha ( ) Frente Ocasionalmente ( ) Izquierda ( ) Temporal {a los lados} Nunca ( ) Ambos ( ) Cuello 21. En escala del 0 al 10, donde el 0 representa ningún dolor y 10 dolor extremo . Indique su nivel de dolor
( ) Severo
22. ¿Le han realizado algún trabajo dental recientemente? ( ) No ( ) Sí (extracciones , coronas , ortodoncia , amalgamas , dentadura) 23. ¿Se siente nervioso ? ¿ Está bajo tensión emocional? ( ) No ( ) Dudoso ( ) Probable 24. Este problema le molesta más en:
( ) Definitivo
La mañana ( ) Al dormir Tarde ( ) No tiempo especificado ) Noche ( ) Todo el tiempo 25. ¿Este problema altera su estilo de vida? ( ) No ( ) Sí 26. ¿Ha perdido peso? ( ) No ( ) Sí
Cuánto
27. ¿Su problema de articulación temporomandibular provoca estrés emocional? ( ) No ( ) Sí 28. ¿Toma algún mendicamento? (
)
No
(
)
Sí
29. ¿Tiene algún otro problema que requiera medicamentos? ( )No ( )Sí
Cuál
Cuál
30. ¿Algún otro en su familia presenta problema articular? ( ) No ( ) Sí N° de Cita
Fecha V° 8° Profesor
Otras Auscultación Palpación muscular Palpación articular Rango de movimientos
1=3 Análisis oclusal Examen del sistema estomatológico
Contenido
Análisis oclusal Examen del sistema estomatológico Historia clínica Historia y examen Evaluación Formato de la historia completa para pacientes con desórdenes temporomandibulares (DTM) Historia completa y examen de DTM Examinación del sistema articular Sonidos de la ATM
Trabamiento de la ATM Examinación del sistema articular Los músculos Examinación del sistema articular Oclusión estática Oclusión dinámica Periodonto Bibliografía Reporte de investigación clínica
Análisis oclusal Examen del sistema estomatológico ERIK MARTÍNEZ Ross
HISTORIA CLÍNICA
La Historia clínica es una anotación detallada y sistemática de todos los datos relativos a un paciente. Comprende los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la consulta, también la descripción de todos los hallazgos del examen clínico, radiológico, de análisis oclusal instrumental, practicados al paciente. Todo ello permite llegar al diagnóstico, instituir la terapéutica y poder hacer un seguimiento ulterior bien fundamentado, de la evolución de la afección. Existen muchos tipos de historias clínicas, pero cualquiera de ellos que se quiera utilizar para el registro de los trastornos de la función del sistema gnático, deberá ser uno, que esté bien balanceado, donde quepa toda la información valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploración fisica. Todas las historias clínicas son copia y mezcla de otras, el error más común en su elaboración, es el de no tener los espacios correspondientes a las anotaciones de la evolución periódica del caso. Elaborar una buena Historia Clínica requiere, independientemente de los conocimientos necesarios, de dos elementos indispensables: tiempo (del profesional y del paciente) y disposición para hacerla. Tiempo y disposición marcarán la excelencia de la Historia. De no contar con uno o con los dos elementos básicos, es preferible posponer la sesión para otra oportunidad más propicia para ambos. Como elementos físicos necesarios se requiere: Un estetoscopio común (el infantil es óptimo). Existe también el que con cuatro olivas auditivas, permite que el paciente escuche sus ruidos articulares, al mismo tiempo que el operador. Una regla de plástico milimetrada y un calibrador de compás. Lápiz. Un cuadrado de hoja de cera. Los objetivos de la Historia Clínica deben ser: recoger o coleccionar información derivada del paciente y tradu-
cirla por datos significantes que ayuden a establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento racionales. Para hacer una valoración correcta de una Historia, es preciso uniformar criterios entre los examinadores (investigadores, alumnos), con el objeto de recabar información de las dificultades que esto entraña, tratándose de un elemento subjetivo a la apreciación individual del que recoge los datos. (l ) HISTORIA Y EXAMEN
DR. GERARDO DE LA PAZ
Confecciónese la historia referente a heridas, hábitos, enfermedades y medicaciones. Pídanse aparatos viejos, modelos y radiografías antiguas, tómese modelos y series radiográficas y obsérvense los puntos de referencia: meato auditivo, fosa, cabeza del cóndilo, eminencia articular. Estúdiese la radiografía para detectar signos de enfermedad ósea. Obsérvese si hay contactos prematuros que desvían la mandíbula hacia algún lado durante el cierre. El término colectivo de trastornos temporomandibulares (TTM) abarca un número de situaciones clínicas que afectan a la musculatura masticatoria y a la articulación temporomandibular (ATM) o estructuras asociadas. Se consideran una subclasificación de los trastornos musculoesqueléticos. Los estudios epidemiológicos informan que aproximadamente el 75% de la población tiene, por lo menos, un signo de disfunción temporomandibular (ruido articular, dolor a la palpación) el hallazgo clínico más frecuente es el ruido articular, que afecta del 25% al 56%, los signos y síntomas de los TTM generalmente aumentan, en frecuencia y severidad, desde la segunda hasta la cuarta década de la vida. Existe una controversia debido al limitado conocimiento sobre la etiología y la historia natural o curso de los TTM. Algunos factores etiológicos colaboradores son únicamente factores de riesgo, otros son causales en naturaleza, mientras que otros son el resultado o son puramente coincidentes con el problema. Estos factores se clasifican como predisponentes, iniciadores (precipitadores) y perpetuadores, para enfatizar su papel en la progresión de los TTM. Los factores predisponentes incluyen procesos fisiopatológicos, psicológicos o estructurales que alteran el sistema masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar un TTM no está ni mucho menos probada. Es dificil establecer una correlación causa-efecto debido a las muchas variables involucradas, algunas de las cuales clínicamente son difíciles, son imposibles, de excluir.
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Los factores iniciadores, que conducen al arranque de los síntomas, se relacionan primariamente con traumas o cargas adversas en el sistema masticatorio. Los traumatismos abiertos que producen heridas en la cabeza, cuello o mandíbula pueden deberse a una lesión por impacto, una lesión por flexión-extensión, una lesión al comer, al bostezar, al cantar o por apertura bucal prolongada o por estiramiento excesivo, como puede ocurrir durante un tratamiento dental prolongado. Una segunda forma de trauma se debe a las cargas adversas sostenidas y repetitivas sobre el sistema masticatorio que se dan durante las parafunciones oclusales. Las parafunciones pueden originar cargas adversas en la articulación temporomandibular, músculos e incluso en los dientes, causando un desgaste dental excesivo, sensibilidad y movilidad. La intensidad y frecuencia de la actividad mandibular parafuncional (bruxismo) puede exacerbarse debido al estrés y a la ansiedad, a los transtornos del sueño y medicación (fenotiacinas), al alcohol y otras sustancias. Los factores perpetuadores, incluyendo cualquier factor predisponente o iniciador, perpetúan el problema del paciente y complican su manejo. Son factores que están relacionados con el comportamiento social y emocional del paciente. Desafortunadamente la profesión dental está atrasada en lo referente a adoptar el modelo del manejo biopsicosocial de dolor orofacial crónico y de los TTM, a pesar de que el modelo médico apoya este abordaje.
Evaluación Para el manejo apropiado de los TTM es fundamental la recolección de los registros base y tests diagnósticos. La extensión en que se solicite alguno o todos los elementos de evaluación depende de la magnitud del problema y del potencial que tenga para progresar fisica o psicológicamente. La búsqueda de TTM se recomienda como una parte esencial del examen rutinario del dolor dental y craneofacial. La búsqueda consiste en un cuestionario, una historia breve y un examen. Si se identifican y registran hallazgos significativos, se debe realizar una historia y examen amplios.
los detalles que él considere importantes. Para que el paciente pueda expresarse con confianza debemos dedicarle el tiempo suficiente para que nos indique la sintomatología completa y as¡ mismo interesamos realmente en su problemática. Historia de la enfermedad actual - Cuándo y cómo se inició. - Localización de los signos y síntomas. - Características, intensidad, duración, frecuencia de los signos y síntomas. - Remisión y cambio con el tiempo. - Factores que modifican (alivian, perpetúan, agravan). - Resultados de tratamientos previos. Historia médica - Enfermedades fisicas actuales o previas, relevantes (específicamente artritis sistémica u otras condiciones músculo/esqueleto/reumatológicas). - Tratamiento previo, cirugía y hospitalización. - Trauma (específicamente de cara, cabeza y cuello). - Medicamentos (prescritos, no prescritos, alcohol y otro abuso de substancias). Historia dental - Tratamientos odontológicos anteriores, incluyendo la actitud del paciente hacia el tratamiento. - Historia de trauma en la mandíbula, dientes o tejidos de soporte. - Historia de hábitos parafuncionales, diurnos y/o nocturnos. Historia personal - Social, conducta y psicológica. - Ocupación, recreamientos y familia. - Caso legal, incapacidad y otros aspectos secundarios.
Historia completa y examen de DTM Inspección general de cabeza y cuello Notar asimetrías, tamaño, forma, color, consistencia y postura y movimientos involuntarios o dolor.
FORMATO DE LA HISTORIA COMPLETA PARA PACIENTES CON DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)
Queja principal Es importante que el paciente relate con sus propios términos la molestia principal, haciendo hincapié en todos
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Evaluación de la ATMy área cervical de la columna vertebral - Palpar la ATM pre-auricular e intrameatal. - Medir el rango de movimiento, calidad de movimiento y la asociación con el dolor.
Auscultar y palpar la articulación en todos los movim ientos. Guiar la mandíbula y notar dolor, ruidos e hipermovil idad. Evaluación de los músculos de la masticación y cervicales Notar dolor, inflamación, agrandamiento y textura no común. Evaluación neurovascular - Compresión vascular de las arterias temporal y carótida. - Signos y síntomas de nervios craneales, sensoriales y motores. Evaluación intraoral - Condiciones o enfermedad de los tejidos blandos y duros. - Análisis oclusal, estático y dinámico.
dolor o a una obstrucción física. Los pacientes pueden generalmente decir cuál es el caso. Si la reducción en el movimiento es debida al dolor, esto puede indicar un problema muscular. Si es debida a obstrucción física entonces el disco está involucrado. La desviación en el movimiento puede deberse a una variedad de causas. Cuando tenemos una vista de frente, el movimiento mandibular puede ser: a) Una línea recta desde el punto de inicio al final -en este caso los ligamentos de la articulación están bien. b) Vertical hasta que el rango máximo de apertura es llevado a cabo con un movimiento marcado lateral -si el rango de apertura es reducido, esto es debido generalmente al desplazamiento anterior del disco, sin reducción. c) Vertical con un movimiento lateral en la mitad de la apertura el cual regresa al mismo plano vertical, esto puede estar asociado con desplazamiento del disco con reducción, el cóndilo tiene el movimiento después del disco.
EXAMINACIÓN DEL SISTEMA ARTICULAR
Las articulaciones temporomandibulares El examen del sistema articular debe ser lo suficientemente comprensivo para evitar perder cualquier signo o síntoma hasta ahora simple para todos los prácticos que desarrollan un examen rutinario en los pacientes, la examinación sobre todo, debe incluir una medida del rango del movimiento mandibular y una estimación de la suavidad de la ATM, así como la presencia de sonidos de la articulación. Si hay o no trabamiento debe también ser registrado. Los músculos masticatorios y accesorios deben ser palpados, los signos comunes del bruxismo deben buscarse, las experiencias de dolor de cabeza del paciente deben discutirse y la oclusión debe ser cuidadosamente examinada. Rango de movimiento El rango de los movimientos de la mandíbula es solamente medible de acuerdo a parámetros , los cuales deben ser objetivamente registrados en relación al Desorden temporomandibular. Todos los otros registros son subjetivos y son de acuerdo con el relato del paciente . El movimiento mandibular es importante como un registro de no solamente la severidad de los síntomas sino también del grado de imposibilidad de movimiento. Es importante para el dentista decidir entre una reducción en el rango del movimiento vertical que es debida al
Suavidad de la ATM El dolor en, o delante del oído es la razón más común por la que el paciente busca tratamiento para un Desorden temporomandibular. Cuando la articulación es suavemente palpada puede dar datos de presencia de inflamación . Esto puede ocurrir como resultado de un trauma agudo y es generalmente restringido al área inmediata de la articulación . Alternativamente, puede haber trauma crónico tal como un repetido alargamiento de la zona bilaminar, esto es frecuentemente asociado con dolor durante la función. El disco por sí mismo no está dotado con fibras sensibles al dolor de la articulación, está relacionado con problemas asociados con la zona bilaminar y la cápsula. Técnica para la palpación de la A TM La articulación temporomandibular debe ser palpada en el área inmediata preauricular por presión suave sobre el área lateral de la articulación. La palpación vía meato auditivo externo, es más segura que la palpación de la zona lateral de la articulación; por la proximidad de la zona bilaminar, es más fácil llevar a cabo la colocación de los dedos pequeños del examinador, en el oído del paciente. De esta manera, ambas áreas de la articulación, anterior y posterior pueden ser palpadas. La respuesta debe ser evaluada por comparación de un lado con el otro.
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Sonidos de la ATM ¿Qué pasa durante la apertura normal? Durante la apertura normal, el cóndilo primero rota sobre su eje y el disco no se mueve; entonces, en una apertura amplia, ocurre la traslación cuando el cóndilo se desliza hacia delante y abajo sobre la eminencia articular. El disco articular interpuesto entre el cóndilo y la eminencia juega un pequeño papel en el movimiento rotacional, pero se mueve hacia delante bajo la eminencia durante la traslación. El cóndilo sin embargo, se mueve más rápidamente que el disco durante la apertura de la boca. Durante la apertura normal no hay sonidos de la articulación. ¿Qué pasa si el disco está fuera de lugar? El desplazamiento patológico del disco es generalmente en dirección anteromedial y puede ocurrir debido a una lesión de la zona bilaminar del disco o de sus ligamentos; o por la hipertonicidad en el haz superior del pteriogoideo externo el cual jala el disco hacia delante y medialmente. Cuando el cóndilo se traslada hacia delante durante la apertura de la boca, empuja el cuerpo del disco hacia delante, alargando la zona bilaminar. La tensión en la zona bilaminar eventualmente excede la presión ejercida por el cóndilo sobre el disco, la cual mueve el disco hacia atrás repentinamente. La súbita distracción de las superficies opuestas húmedas de los espacios de la articulación, producen un sonido; el click o chasquido . El disco ahora asume una relación normal con el cóndilo durante el regreso de la apertura de la boca. El chasquido recíproco se refiere al chasquido durante las fases de apertura y cierre del movimiento mandibular, el chasquido tardío puede deberse al súbito movimiento hacia delante del disco comprimido posteriormente durante el cierre. Esto puede ser debido simplemente a la liberación pasiva del disco comprimido, o en suma, por el esfuerzo del disco jalado hacia delante y por la hipertonicidad del haz superior del pterigoideo externo. Un chasquido que ocurre tempranamente en el ciclo de apertura involucra al disco, el cual está sólo medianamente desplazado. El chasquido tardío en la apertura, el mayor grado del desplazamiento del disco y el ruido alto del chasquido van relacionados. Los chasquidos son generalmente únicos; si hay múltiples chasquidos, entonces, esto indica un disco muy inestable o un disco en el cual hay perforaciones. El chasquido normalmente no es doloroso, el dolor tiende a ser asociado con desplazamiento agudo del disco o con espasmo muscular secundario.
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¿Qué pasa si las superficies articulares están gastadas? La crepitación describe la ocurrencia de un adelgazamiento continuo y prolongado en la articulación durante el movimiento -usualmente durante las fases de apertura y cierre. Esto ocurre más comúnmente en pacientes con enfermedad articular degenerativa tal como la osteoartrosis. Esto puede ser libre de síntomas o asociada con dolor, dependiendo de la ausencia o presencia de inflamación en la articulación. Las superficies del cóndilo y de la fosa pueden mostrar erosiones y el disco puede estar rugoso con decremento de la lubricación sinovial. En estos pacientes la articulación puede no estar dolorosa en el descanso, pero es característicamente sensible a la presión y dolor en el movimiento y tiende a ser más dolorosa con la función.
Trabamiento de la ATM ¿ Qué pasa si el cóndilo no puede pasar el disco? El trabamiento es usualmente un síntoma intermitente. El término trabamiento se refiere a dos presentaciones clínicas distintas. En primera instancia, este describe una situación en la cual el paciente puede abrir a un grado limitado, pero no más allá. Los movimientos de apertura y cierre pueden ocurrir libremente hasta el punto donde ocurre el trabamiento. El paciente entonces describe una sensación de atoramiento entre la articulación, la cual es frecuentemente sin dolor, y la restricción es debida primordialmente a una obstrucción física de la articulación, más que al dolor. En esta situación el disco es generalmente desplazado anteromedialmente hasta el grado en que la zona bilaminar es estirada y adelgazada considerablemente. El tratamiento ocurre, porque la posición y distorsión del disco es tal, que el cóndilo es inhábil para permitir el acceso a la superficie inferior del disco durante la apertura de la boca. Además, durante la rotación del cóndilo (apertura incisal de cerca de 15-20 mm), puede ocurrir que se detenga la traslación. Si esta apertura se desarrolla espontáneamente con el paso del tiempo, esto puede deberse al gradual estiramiento de los ligamentos o a la reducción del desplazamiento del disco (chasquido de regreso). La segunda presentación clínica del trabamiento, la cual es mucho menos común, ocurre cuando la mandíbula abre y se traba temporalmente en una posición; el paciente empieza a inhabilitarse para abrir o cerrar más allá de un límite. Esto ocurre cuando el cóndilo se coloca en una perforación del disco y no puede ser liberado. Lo anterior, sin
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embargo, es inusual. Si el trabamiento es solamente experimentado al despertar, esto puede estar relacionado con bruxismo nocturno con un incremento en la hipertonicidad del haz superior del pteriogoideo lateral causando un desplazamiento anterior más marcado del disco. El trabamiento no debe ser confundido con la dislocación, esto ocurre raramente y, generalmente después de un trauma cuando el paciente ha tenido su boca abierta por largo tiempo. La cabeza del cóndilo se mueve en un grado anormal sobre la eminencia articular y el resultante jalón hacia delante del músculo, evita el retorno hacia la fosa glenoidea. Raramente hay una predisposición anatómica a la dislocación. La presentación clínica es de un paciente con la boca abierta trabada -generalmente muy amplia.
ExAMINACIÓN DEL SISTEMA ARTICULAR
Los músculos
tensionado. Los puntos gatillo en el cuerpo del músculo son ocasionalmente evidentes. Masetero El masetero está tensionado en pacientes que tienen hábito de apretamiento. La inserción superior es usualmente tensa, pero no debe confundirse en la palpación de laATM. Técnica para examinar el masetero El masetero debe ser palpado bimanualmente por la colocación de un dedo intraoral y el otro sobre la mejilla. El origen del masetero desde los dos tercios anteriores del arco cigomático y la inserción sobre el aspecto externo del ángulo de la mandíbula; estas inserciones deben ser palpadas separadamente. Temporal El músculo está tenso en pacientes que tiene hábitos de bruxismo entre los dientes posteriores, en la mordida habitual o en los dientes anteriores en parafunciones. Los pacientes que se quejan de dolor de cabeza en la región temporal frecuentemente exhiben tensión en este músculo.
¿Por qué examinamos los músculos mandibulares? La examinación del tono muscular es importante, porque la tonicidad muscular es un posible signo de parafunción, esto, en algunas veces demanda que la anormalidad oclusal puede ser un factor para el desarrollo de Desórdenes temporomandibulares; para que éste sea el caso, el paciente debe tener una función mínima; una probable parafunción o esta anormalidad; la hipertonicidad muscular, puede ser solamente un signo. Los Desórdenes temporomandibulares no son diferentes a otros desórdenes músculoesqueleticos en su etilogía o manejo. No debemos considerar la articulación en forma aislada, sino también debemos examinar los otros componentes del sistema articular; los músculos mandibulares y la oclusión. En este artículo se consideran los músculos mandibulares. Estos son los motores que mueven la articulación; si hay alguna alteración entre la posición condilar o la oclusión, los músculos pueden empezar a doler. Esto puede ser debido a la alteración en la oclusión o a cambios subconscientes en los patrones de masticación de los pacientes para evitar interferencias. El examen de los músculos masticatorios es un ejercicio esencial en la evaluación de las condiciones oclusales de los pacientes. Tal como otros hallazgos, la tensión muscular puede variar con la etapa y progreso del desorden.
Pterigoideo externo La tensión en el pterigoideo lateral puede ser difícil de evidenciar, porque es un músculo inaccesible. El pterigoideo externo puede ser el causante de dolor preauricular en pacientes que frecuentemente lo reportan, especialmente después de la función. En suma, el espasmo del haz superior del pterigoideo externo, es relacionado con desplazamiento anterior del disco intraarticular, el cual causa una alteración en la posición condilar y por lo tanto en la oclusión.
Tensión muscular Todos los músculos deben ser palpados donde se insertan al hueso, sólo raramente es el cuerpo del músculo
Técnica para examinar elpterigoideo externo El pterigoideo lateral no es accesible a la palpación manual, fue diseñado la colocación de un dedo bajo la tu-
Técnica para examinar el temporal El origen del temporal debe ser palpado extraoralmente, preguntando al paciente si rechina los dientes hay que palparlo también . Palparlo con la boca abierta . La palpación digital es conducida entre la línea temporal superior e inferior y se extiende hacia la región supraorbital . Las fibras anteriores son las más comúnmente tensas a la palpación y ellas tienen la función principal de elevar la mandíbula, en suma; la inserción del tendón temporal puede ser palpado intraoralmente poniendo el dedo meñique sobre el borde anterior de la rama ascendente donde el tendón se inserta, en el proceso coronoides.
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berosidad del maxilar, es equivalente a la palpación del pterigoideo lateral pero esto no es el caso. El origen del pterigoideo lateral de la superficie lateral del plato pterigoideo y se inserta hacia el borde anterior del cóndilo y hacia el disco intraarticular vía dos haces independientes, esto sin embargo, lo hace inaccesible a la palpación directa. El músculo es mejor examinado por registros de la respuesta, al movimiento resistido. La función de este músculo no es solamente a la apertura bucal sino también el de mover la mandíbula de un lado a otro. Además las manos del operador deben ser colocadas bajo el mentón del paciente y el paciente tiene que ser instruido para abrir contra la resistencia, si el pterigoideo lateral tiene un espasmo evidente la tensión será reportada en la región inmediata preauricular, esto también es real si el paciente nos refiere que al mover su mandíbula hacia un lado o hacia el otro contra la resistencia de la mano del clínico el lado relevante exhibirá incomodidad contra tal movimiento resistido. Pterigoideo interno Como el origen del pterigoideo interno es desde la superficie entre la parte media y lateral del plato pterigoideo y se inserta hacia el aspecto medial del ángulo de la mandíbula, es inaccesible para una palpación confortable, los resultados de una palpación tentativa de este músculo son imprecisos y no son para la examinación normal clínica de los músculos masticatorios. Músculos accesorios Han sido implicados otros músculos que son involucrados en los Desórdenes Temporomandibulares, esto es una pequeña evidencia con un pequeño soporte la palpación de los músculos accesorios ocasionalmente revela áreas de tensión localizada. Estos pueden ser puntos gatillo y su palpación puede conducir la molestia a sitios distantes del área que está siendo examinada. Los puntos gatillo son focos irritables en las estructuras del tejido blando, más comúnmente músculos, que, cuando son estimulados son localizables puntos de tensión y dan origen a dolor referido. Bruxismo El bruxismo o rechinar de dientes es una parafunción común en pacientes que sufren desórdenes temporomandibulares. Es desconocimiento de más del 50% de los pacientes signos comunes que incluyen abrasión dentaria con facetas de desgaste pero esto no es necesariamente un signo de bruxismo activo. La sensibilidad dental es un síntoma común de bruxismo activo: los dientes anteriores son
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usualmente afectados y es frecuentemente notado al despertar. Las fracturas repetidas de restauraciones dentarias son frecuentemente reportadas; los signos más relacionados con bruxismo activo son: el festoneado del borde lateral de la lengua, o el aserrado de la mucosa bucal de la mejilla a lo largo de la línea oclusal; esto es debido a que los tejidos blandos empiezan a apoyarse contra las superficies de los dientes durante la parafunción, el aserrado de la mucosa bucal de la mejilla es ocasionalmente severo, siendo clínicamente una hiperqueratosis friccional. El festoneado de la lengua y el aserrado de la mucosa de la mejilla desaparecen cuando la parafunción cesa. Dolor de cabeza El dolor de cabeza es también registrado como un quinto síntoma de dolor temporomandibular o de Síndrome de Disfunción Mandibular junto con dolor articular, ruidos, limitación de movimiento y tensión muscular a la palpación. La examinación del dolor de cabeza de los pacientes es una experiencia que debe incluir preguntas acerca del lugar, tiempo de inicio, severidad, duración y otros síntomas asociados tales como fotofobia y náusea. La principal dificultad para registrar los detalles de un dolor de cabeza de los pacientes es el hecho de que los síntomas son muy subjetivos y el clínico depende del relato de los pacientes. El sitio de desórdenes temporomandibulares relacionados con dolor de cabeza es usualmente temporal, generalmente al despertar, los pacientes reportan que el dolor de cabeza ha estado presente diariamente como un síntoma crónico, que describen el inicio de la severidad de tipo medio y está presente, usualmente las últimas 6 u 8 horas. Normalmente no hay otros síntomas asociados tales como náusea o fotofobia.
EXAMINACIÓN DEL SISTEMA ARTICULAR
Oclusión Los odontólogos no deben olvidar que "Oclusión" es importante en la función del sistema articular como un todo. Los dentistas no pueden restaurar, remover, o sustituir dientes, sin cambiar la oclusión. En verdad, ellos pueden pasar su vida de trabajo cambiando oclusiones. Ellos deben ser capaces de examinar la oclusión del pacientes y entender cómo opera.
"Oclusión" significa el contacto entre los dientes. Tradicionalmente la examinación de la oclusión de los pacientes, ha sido restringida a registrar la clasificación de Angle. Unos procedimientos de examinación más útiles y
comprensivos examinan, no solamente la oclusión estática, sino también la oclusión dinámica. La oclusión estática del pacientes es el punto final del cierre normal y pertenece a las relaciones de los maxilares en esa posición. La oclusión dinámica es el contacto entre los dientes durante los movimientos de la mandíbula.
Oclusión estática ¿La Oclusión céntrica ocurre en Relación céntrica? ¿Cómo encontramos la Oclusión Céntrica? Pida al paciente que cierre los dientes juntos normalmente, o sobre sus dientes de atrás. Observe la relación entre los maxilares en esta posición. Esta es la mordida que usualmente examinamos y registramos. Oclusión céntrica La Oclusión Céntrica es una relación dentaria definida como: 1. La manera en la cual los dientes ajustan. 2. La mordida de conveniencia. 3. La mordida habitual. 4. La posición de intercuspidación máxima. Relación céntrica La Relación céntrica es una relación mandibular, no es una oclusión. Ha sido definida como: 1. La posición obtenida cuando el cóndilo y el disco se ensamblan, cuando están contra la parte más superior de la cara dista] de la inclinación de la eminencia. Esta definición anatómica no puede ser clínicamente verificable. 2. La posición de la mandíbula relacionada al cráneo, cuando los músculos tienen una posición relajada, con el mínimo esfuerzo y el disco en su lugar. Esta es una definición conceptual. La Relación céntrica es un concepto, porque no puede ser probado que existe, no hay una manera clara y científica de establecer dónde está. Sin embargo, existe una significancia clínica de la relación mandibular que es reproducible independientemente de los contactos dentarios. El término Relación céntrica es preferido al de posición retruida de contacto, porque esta relación mandibular no es inevitablemente retruida.
¿Cuál es la significancia clínica de la relación mandibular? Si el diente se encuentra frecuentemente en esta posición mandibular entonces la Oclusión Céntrica ocurre en Relación céntrica (OC=RC) y hay una Relación céntrica de oclusión (CRO). Si como comúnmente se encuentra , los dientes no están en esta posición , entonces la Oclusión Céntrica no ocurre en la Relación Céntrica , esto producirá un contacto prematuro en Relación Céntrica y un deslizamiento desde Relación céntrica a Oclusión céntrica puede ocurrir. ¿Cómo encontramos la Relación céntrica? La Relación céntrica es mejor encontrada por manipulación pasiva . Por esta técnica el dentista puede encontrar una relación mandibular reproducible . Los pacientes no pueden llevar a cabo una posición de Relación céntrica por ellos mismos. La manipulación pasiva es un procedimiento de apertura y cierre del arco de la mandíbula del paciente hacia arriba y hacia abajo con un pequeño esfuerzo del paciente . El arco debe ser suave y libre de jalones. Inicialmente esta manipulación se detiene cerca del cierre du los dientes, pero gradualmente tal como el arco se hace suave y fácil, la mandíbula puede ser llevada hacia arriba hasta que el primer contacto oclusal es obtenido. Este es el arco de cierre en el eje terminal . Muchos clínicos pueden opinar que su técnica usada es mejor según la preferencia del operador y que son igualmente reproducibles los resultados. Mucho más importante es el principio que, debe ser, tanto como sea posible una posición muscular relajada. Esto no significa sustituir los músculos del dentista por los del paciente , además cualquier intento de empujar la mandíbula arriba y atrás es contraproducente , incrementando el tono muscular del paciente en lugar de disminuirlo. ¿Cómo registrar la Relación céntrica? Cuando el eje terminal de bisagra ha sido encontrado por manipulación pasiva, los dientes son suavemente contactados. Se le pregunta al paciente que nos indique en dónde siente el primer contacto; el clínico debe ser hábil para confirmar la reproducibilidad después de varias manipulaciones pasivas a Relación Céntrica. El primer contacto debe ser registrado, debe precisarse el área exacta del contacto prematuro, el cual requiere el uso de papel articular delgado (40 micrones) o menos. Cuando se presenta un contacto prematuro en Relación céntrica, la mandíbula se moverá de Relación céntrica a Oclusión céntrica. Por observación visual será posible detectar la dirección de ese deslizamiento, debe anotarse
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si es anterior, derecho, izquierdo, vertical o una combinación de éstos. Se pide al paciente que golpee sus dientes cuando el examinador coloca sus dedos sobre los dientes anteriores para evidenciar cualquier movimiento o temblor. El papel articular puede indicar los contactos gruesos sobre los dientes anteriores y posteriores. ¿La oclusión céntrica ocurre en Relación céntrica? Esta es la primera pregunta esencial, porque esto hace la primera evaluación cualitativa de la oclusión del paciente. Oclusión dinámica La próxima etapa en el examen de la oclusión del paciente es dirigida hacia la oclusión dinámica; esto se refiere a los contactos que hay durante las excursiones de la mandíbula, y vinculan un análisis del sistema de guía anterior de la mandíbula. ¿Qué es la guía anterior? A fin de definir la guía anterior de la mandíbula debemos considerar la guía posterior. La guía posterior es provista por las Articulaciones Temporomandibulares. La guía anterior es provista por los dientes que tocan durante las excursiones; como tal, los dientes anteriores a las articulaciones, cualquier diente puede proveer la guía anterior. En algunos casos como cuando hay mordida abierta anterior puede ser provista por los dientes posteriores. La palabra anterior, como el término guía anterior, no significa dientes frontales, se refiere a los dientes que proveen la guía a la mandíbula durante los movimientos excursivos. La guía anterior debe proveer protección contra los contactos inadecuados a los dientes posteriores y ofrecer además, un movimiento muscular suave y coordinado, en el sentido funcional estricto, la guía anterior está dada por los órganos dentarios anteriores (incisivos) superiores e inferiores en el movimiento protrusivo. En la oclusión clase I el canino inferior puede deslizarse sobre la superficie palatina del canino superior durante una excursión lateral de la mandíbula produciendo la guía canina. ¿Qué es una interferencia posterior? Se denomina "interferencia" al contacto inadecuado o indeseable que impide o desvía el movimiento suave y
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armónico de la mandíbula en cualquier posición o movimiento. Cuando se presenta en la posición de Relación céntrica se le denomina Prematuridad y cuando se presenta en algún movimiento, toma el nombre del movimiento y el lado en el que se produce. Las interferencias son un factor etiológico de capital importancia para la aparición de los Desórdenes temporomandibulares y como tales, deben reconocerse en etapas tempranas y de éstas, las más perjudiciales se consideran las que se presentan en la posición de Relación Céntrica y en el movimiento lateral, en el lado de balance, debido a que en estas situaciones la mandíbula está en el "aire" y cualquier contacto no fisiológico ejerce una presión excesiva sobre los elementos de sostén y estabilidad de la mandíbula.
Periodonto Uno de los componentes más importantes del Sistema estomatognático es el conjunto de tejidos de soporte que le dan estabilidad a los órganos dentarios. Estos tejidos son los que proporcionan la fina propiocepción que reconoce la presencia de algún elemento nuevo en la cavidad bucal con mucha precisión. De la sensibilidad del Ligamento Periodontal depende en gran medida la detección de los contactos prematuros e interferencias, así como, la información que es enviada al Sistema Nervioso Central, para que éste responda con una orden a los músculos para evitar el contacto indeseable. Cuando las fuerzas inadecuadas se instalan y son absorbidas por el Periodonto, éste puede responder con inflamación del ligamento, dolor a la presión o con pérdida de hueso y movilidad dentaria. Es importante reconocer estos signos y síntomas, pues en algún momento se puede confundir con alguna otra patología o con algún problema Temporomandibular. La importancia de la Historia Clínica radica en la utilidad de contar con un instrumento de recolección de datos, para poder analizarlos e interpretarlos de la manera más completa para contar con los elementos necesarios para establecer el diagnóstico. De la capacidad del clínico dependerá la utilidad del instrumento y por tal motivo, es recomendable prestar gran atención a los detalles, para irlos integrando para tener un panorama completo de las condiciones del Sistema Estomatognático.
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BIBLIOGRAFÍA
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REPORTE DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
"Análisis Oclusal en Estudiantes de la Facultad de Estomatología"
Introducción A fin de resaltar la importancia de la oclusión y hacerla evidente en los estudiantes se realiza la presente investigación. Como es bien sabido los Desórdenes temporomandibulares son frecuentes en la población en un 75%, de este porcentaje aproximadamente un 35% tiene síntomas y de un 7 a 8% requiere tratamiento. Del total de pacientes que refiere síntomas, un alto porcentaje presenta signos, que, de haberse detectado en etapa temprana, hubiera evitado la progresión de los trastornos de la Articulación Temporomandibular. Con el propósito de reconocer en la población joven de la Facultad de Estomatología, estos signos, se realiza el presente estudio. Justificación La Oclusión, como disciplina importante en la Odontología, está relacionada en forma primordial con la atención clínica de los pacientes. Las partes fundamentales del Sistema Estomatognático son: Las articulaciones temporomandibulares, el sistema neuromuscular, los dientes y el periodonto deben funcionar de manera estable y fisiológica. Cuando esto no sucede así, se producen patologías en algunos de los integrantes de este sistema. La Oclusión se imparte como materia curricular en el quinto semestre de la licenciatura de Cirujano Dentista de la Facultad de Estomatología de la U.A.S.L.P. y con intención de que los alumnos reconozcan la aplicación clínica de los conceptos teóricos de Oclusión, se realiza esta investigación clínica.
Tratamiento del síndrome de disfunción y dolor miofascial en laATM, Práctica odontológica, pp. 21-27, 1984. 13. Peterson, John E. Paul E. Schneider, Oral Habits a Behavioral Approach Pediatric Clinics of North America, vol. 38, núm. 5, 1991. 14. Mikami, Donald B. University of Southern California, School of Dentistry, Los Angeles, Calif. A review of psychogenic aspects and treatment of bruxism Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 37, núm. 4, pp. 411-418, April 1977. 15. Rugh John D.Temporomandibular disorders Psychological and Behavioral Aspects Clinical Practice: Diagnosis and Treatment.
Material y métodos Se examinaron 40 alumnos elegidos al azar de entre los estudiantes de licenciatura de Cirujano Dentista con edades entre 17 y 25 años. Se les elaboró una revisión clínica de las condiciones oclusales presentes de acuerdo a un cuestionario elaborado al respecto (anexo 1 ), Dicho cuestionario fue elaborado tomando en cuenta los puntos más importantes a investigar como signos tempranos de trastornos del Sistema Estomatognático. El material empleado fue:
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Estetoscopio Calibrador Estuche de exploración (1x4) Lápiz indeleble Cera rosa Cinta de articular Pinzas para cinta de articular Historias clínicas. Resultados Los resultados más relevantes encontrados fueron que un 50% de los alumnos examinados reportó el hábito de apretamiento o rechinamiento dentario principalmente por las noches. De los signos dentarios encontrados el más frecuente fue el desgaste en los bordes incisales de los caninos que no corresponde a la función desarrollada por estos dientes ni a la edad de los examinados. -desgaste no funcional. En cuanto a la amplitud de movimientos: en la apertura, el 100% de los examinados no tuvo limitaciones, tomando como parámetro la distancia de 35mm estre bordes incisales. En cuanto al movimiento de lateralidad; 6 alumnos tuvieron limitación en alguno de los lados, según la cifra mencionada por el Dr. Martínez Ross de 7mm. En el movimiento de Protrusión, 4 de los examinados tuvieron una cifra menos a los 7mm. Referente al patrón de apertura, 30 alumnos tuvieron un patrón simétrico y 8 tuvieron alguna desviación. En cuanto al patrón de cierre, 27 alumnos tuvieron un cierre simétrico y 12 alumnos tuvieron alguna desviación. Discusión En base a los análisis obtenidos la apreciación es la siguiente: La mitad de los alumnos examinados reportaron que el hábito mencionado se daba principalmente en épocas de tensión emocional, relacionadas con su desempeño escolar (exámenes, tratamientos de pacientes, entrega de trabajos etc.) El signo dentarios más importante fue el des-
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gaste de los bordes incisales de los caninos, presentándose también fracturas de esmalte sin pérdida de los prismas. Ningún alumno presentó limitación de la apertura, posiblemente por la alta capacidad de resistencia de adaptación, de acuerdo a su edad y función. Las desviaciones en el patrón de apertura y cierre y las limitaciones en el movimiento lateral, se presentaron en los alumnos con condiciones oclusales de interferencias bien marcadas. Es importante resaltar el síntoma de dolor que se presentó a la palpación de la ATM referido en la totalidad de los casos, como leve, y no incapacitante a la función. Un alto porcentaje de los alumnos presentó ruidos articulares y este síntoma fue el que principalmente los motivaba para aceptar el examen clínico. Es conveniente hacer notar el hallazgo de un alumno que presentó una diferencia considerable en la palpación de la ATM, entre un lado y otro por lo que a él se le recomendaron estudios adicionales. La cantidad de prematuridades encontrada es muy importante, así como el número de interferencias en Trabajo, Balance y Protrusión y como sabemos, estas condiciones dentarias pueden en algún momento propiciar la aparición de Desórdenes Temporomandibulares. Es conveniente hacer notar que la mayoría de los alumnos que refirieron haber recibido tratamiento de Ortodoncia no cuentan con las condiciones de una Oclusión Orgánica. Conclusiones Una gran cantidad de alumnos de la muestra presenta condiciones oclusales que pueden propiciar la aparición de desórdenes de la ATM. Este estudio sirvió para motivar a los alumnos a reconocer la importancia de Oclusión como parte de la salud del Sistema Estomatognático. En base a los resultados de esta investigación se desprende la necesidad de efectuar investigaciones adicionales sobre una gran cantidad de variables, que se manifestaron como importantes.
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Manejo clínico del paciente con DTM en el tratamiento ortodóntico
Contenido
Manejo clínico del paciente con DTM en el tratamiento ortodóntico Introducción Diagnóstico ortodóntico en pacientes con DTM Elementos clásicos del diagnóstico ortodóntico Adiciones diagnósticas del paciente con complicaciones de DTM Historia clínica Clasificación de los trastornos temporomandibulares (Según McNeil/Mohl)
Proceso diagnóstico Evaluación física Montaje de modelos Terapia conservadora Terapia oclusal con guarda Set up funcional Plan de tratamiento Conclusiones Bibliografía Ilustración de set up funcional
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Manejo clínico del paciente con DTM en el tratamiento ortodóntico DRA. ALVINA NAVA NAVA Y DRA. PATRICIA V. PADILLA CASTELO
INTRODUCCIÓN
Este trabajo representa la idea de conocer y compartir los hallazgos sobre el concepto práctico y clínicamente aplicable al ortodoncista clínico, de tal manera, que esté posibilitado para crear una dentición más confortable, saludable y con mejor fisiología para sus pacientes y poder ofrecer al paciente, resultados definitivos y permanentes. La aplicación del concepto de oclusión a la ortodoncia ha sido un camino poco explorado respecto a lo que realmente es una relación importante entre las dos prácticas odontológicas. La comprensión y aplicación entre ortodoncia y gnatología, nos lleva a la eficiencia función, la estética y las relaciones dentales armoniosas con el resto del aparato estomatológico de nuestro paciente, más la preservación de estas características a través de los años, y para establecer estas condiciones es necesario que llevemos a cada diente a una posición que sea funcional y que no modifique para nada el movimiento de la mandíbula, ya que ésta, sólo debe de ser guiada en su trayectoria por las superficies óseas de sus articulaciones, activada por los músculos, y los dientes deben sólo tener oclusión sin interferencias ni desviaciones anormales. Si dejamos en alguno de nuestros pacientes interferencias oclusales lo estaremos dejando en riesgo de que se inicien síntomas y signos a corto o largo plazo.
DIAGNÓSTICO ORTODÓNTICO EN PACIENTES CON DTM
La consulta ortodóntica se ve con frecuencia complicada por los procesos disfuncionales del sistema masticatorio. Estos pacientes presentan una doble dificultad operativa para el ortodoncista ya que los trastornos disfuncionales deben ser solucionados antes de iniciar los movimientos dentarios. Los pacientes sin trastornos disfuncionales, que generalmente son jóvenes, inician su tratamiento dentro de las normas ortodoxas marcadas por la ortodoncia y que serán mencionadas en su oportunidad. A los pacientes con trastornos disfuncionales se les deberán incluir elementos diagnósticos adicionales que nos permitan revelar procesos disfuncionales leves o severos que serán controlados a fin de no complicar el tratamiento ortodóntico.
ELEMENTOS CLÁSICOS DEL DIAGNÓSTICO ORTODÓNTICO
El diagnóstico ortodóntico rutinario consta de: a) Historia clínica b) Examen clínico inicial o preliminar en boca c) Estudio radiográfico dental (ortopantomografia) d) Estudio cefalométrico e) Modelos de estudio sin montar y en montaje J) Estudio fotográfico intra e extraorales Historia clínica. Esta debe ser escrita. Generalmente se compone de la historia médica y dental. Examen clínico. Gran parte de los datos necesarios para llevar a cabo el tratamiento ortodóntico pueden ser registrados por medio del examen clínico, con el cual obtenemos: Características faciales morfológicas y fisiológicas. Las cuales determinan el tipo de cara, el tipo de perfil, la relación maxilar y mandibular con las estructuras del cráneo, la postura labial, la simetría de las estructuras de la cara, la actividad muscular, hábitos anormales, tipo de maloclusión, sobremordidas cruzadas. También obtenemos el registro de cualquier anomalía en el tamaño entre hueso y dientes. Podemos observar también color y textura de tejidos blandos, frenillo superior e inferior, tamaño, forma y postura de la lengua, paladar, amígdalas y adenoides, mucosas, morfología de los labios, color, textura y características del tejido. Podemos también hacer un análisis funcional para obtener datos como: Posición postural de descanso y espacio libre interoclusal. Vía de cierre desde la posición de descanso hasta la oclusión. Puntos prematuros, punto de contacto inicial, etcétera. Desplazamiento o guía dentaria, si existe. Límite del movimiento del maxilar inferior protrusivo, retrusivo, excursiones laterales. Chasquido, crepitación o ruido en la articulación temporomandibular durante la función. Movilidad excesiva de dientes individuales al palparlos con las yemas de los dedos durante el cierre. Posición del labio superior e inferior con respecto a los incisivos superiores e inferiores durante la masticación, deglución, respiración y habla. Posición de la lengua y presiones ejercidas durante los movimientos funcionales.
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Estudio radiográfico dental (ortopantomografía). La radiografía panorámica está indicada para detectar enfermedades dentarias y establecer la morfología esquelética. Radiografía cefalométrica . La radiografía lateral de cráneo nos sirve para elaborar nuestra cefalometría, la cual debe ser tomada en relación céntrica, para que nos dé valores verdaderos, apoyándonos de un "jig" para tomar la radiografía lateral de cráneo antes de la rehabilitación lo cual nos asegura que nuestra cefalometría será elaborada en relación céntrica. La función más importante de la cefalometría es apreciar el patrón de crecimiento y desarrollo. Modelos de estudio. Los modelos de yeso son un medio de diagnóstico y pronóstico importante, ya que nos proporciona una "copia razonable" de la oclusión del paciente. Siempre y cuando sean montados en articulador semiajustable. Fotografías intra y extraorales . Las fotografías son un valioso auxiliar del diagnóstico para apreciar el equilibrio facial y armonía de las características externas.
Adiciones diagnósticas del paciente con complicaciones de DTM Historia clínica La búsqueda de DTM se recomienda como una parte esencial del examen rutinario. La búsqueda consiste en un cuestionario, una historia breve y un examen. Si se identifican y registran hallazgos significativos de DTM, se debe realizar una historia y examen amplios. La historia clínica es una anotación detallada y sistemática de todos los datos relativos a un paciente. Comprende los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la consulta: también la descripción de todos los hallazgos del examen clínico, radiológico, el análisis oclusal o instrumental, etc., practicados al paciente. Todo ello permite llegar al diagnóstico, instituir la terapéutica y poder hacer un seguimiento ulterior bien fundamentado de la evolución de la afección.
Tabla 1 Encuesta recomendada para los trastornos temporomandibulares 1. ¿Tiene usted dificultad, dolor o ambas cosas al abrir la boca , por ejemplo para bostezar? 2. ¿Su mandíbula se queda atascada, bloqueada o se luxa? 3. ¿Tiene usted dificultad o dolor, o ambas cosas al masticar, hablar o utilizar sus maxilares? 4. ¿Ha advertido ruidos en las articulaciones temporomandibulares?
5. ¿Tiene usted dolor en o alrededor de las orejas , sienes o mejillas? 6. ¿Muerde de forma incómoda o inusual? 7. ¿Tiene con frecuencia dolor de cabeza? 8. ¿Ha sufrido recientemente algún trauma en cabeza , cuello o mandíbula? 9. ¿Se ha tratado con anterioridad por algún problema de ATM? Si es que sí , ¿cuándo? * McNeill C. Mohl N. Rugh J. Tanaka T: Trastornos temporomandibulares Diagnóstico manejo , educación e investigación Am Dent Assoc 1990,120 254.
Tabla 2 Procedimientos recomendados en el examen de los TTM 1. Medir el rango de movilidad mandibular en la apertura y en las excursiones laterales. 2. Palpación en búsqueda de dolor prematuro. 3. Palpación en búsqueda de crépitus articular. 4. Palpación en busca de ruido articular. 5. Palpación en búsqueda de dolor en los músculos masetero y temporal. 6. Observar si existe desgaste oclusal excesivo, movilidad dental excesiva, fremitus, enfermedad periodontal y alteraciones de los tejidos blandos, como por ejemplo estrías de la mucosa bucal, escamación de la lengua. 7. Inspeccionar la simetría y el alineamiento de la cara, maxilares y arcos dentarios. * McNeill Mohl N. Rugh J-Tanaka T. Trastornos temporomandibulares : Diagnóstico, manejo, educación e investigación J. Am Dent Assoc 1990 120: 253.
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Tabla 3 Formato de historia del paciente con TTM Motivo de consulta
Historia dental
Historia de la enfermedad actual • Trastornos físicos relevantes preexistentes o actuales • Fecha y momento de inicio • Localización de los signos y síntomas • Carácter, intensidad, duración y frecuencia de los signos y síntomas • Remisiones o cambios a lo largo del tiempo
• Tratamiento previos, incluida la actitud del paciente hacia el tratamiento • Traumas sobre maxilares, dientes o tejidos de sostén (incluso traumas yatrogénicos) • Parafunciones, diurnas y nocturnas
• Factores modificantes (aliviadores, precipitadores o agravantes)
Historia personal
• Resultados de tratamientos previos • Historial médico
• Comportamiento social y psicológico
• Trastornos o enfermedades fisicas relevantes pre-existentes
• Ocupacional, recreacional y familiar
o actuales (artritis, sistemáticas especificas u otras situa-
• Incapacidades u otros beneficios secundarios
ciones reumáticas o músculo-esqueléticas) • Tratamientos previos, cirugía y/o hospitalizaciones • Traumas (sobre todo que afecten a cabeza y cuello) • Medicación (prescripción, alcohol, otras substancias) • Alergias
Existen muchos tipos de historias clínicas, pero cualesquiera de ellas que se quiera utilizar para el registro de los trastornos de la función del sistema gnático, deberá ser una, que esté bien balanceada, donde quepa toda la información valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploración física. Todas las historias clínicas son copia y mezcla de otras; el error más común en su elaboración, es el de no tener los espacios correspondientes a las anotaciones de la evolución periódica del caso.
Tabla 4 Trastornos de la articulación temporomandibular
Alteraciones morfológicas Desplazamiento del disco • Desplazamiento del disco con reducción • Desplazamiento del disco sin reducción Dislocación Inflamaciones • Sinovitis
Clasificación de los trastornos temporomandibulares (Según McNeil/Mohl)
• Capsulitis Artritis
Los trastornos temporomandibulares (TTM) se consideran como una subclasificación de los trastornos músculo-esqueléticos que afectan a los músculos masticatorios y/o a las articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas. La mayoría de los pacientes con TTM tienen comportamientos asociados al dolor crónico, es importante desarrollar un proceso diagnóstico amplio con el fin de descarta otros problemas médicos con signos y síntomas similares.
• Osteoartrosis • Osteoartritis • Poliartritis Anquilosis • Fibrosa • Ósea
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Los factores pre disponentes incluyen procesos fisicopatológicos, psicológicos y estructurales que alteran el sistema masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar un TTM. Los trastornos temporomandibulares se dividen en: trastornos de los huesos craneales, incluida la mandíbula, trastornos de la articulación temporomandibular y trastornos de la musculatura masticatoria. Trastornos articulares. Los trastornos articulares temporomandibulares pueden dividirse en trastornos articulares relacionados con alteraciones en la morfología de los tejidos articulares, desplazamiento del disco articular, dislocación, situaciones inflamatorias, artritis y anquilosis. Alteraciones morfológicas . La alteración morfológica se describe como irregularidades o aberraciones en la anatomía de los tejidos articulares intracapsulares, blandos y duros, puede deberse a causas congénitas o de desarrollo. Desplazamiento del disco. El desplazamiento del disco articular es la artropatía más frecuente de la articulación temporomandibular. Se caracteriza por varios estadios de disfunción. El desplazamiento del disco se subdivide en desplazamiento del disco con reducción o desplazamiento del disco sin reducción. Dislocación. La dislocación de la articulación temporomandibular, también conocida como bloqueo abierto o subluxación, describe una condición en la que el cóndilo se posiciona anteriormente a la eminencia articular y/o al disco y es incapaz de volver a la posición de cierre, se manifiesta únicamente con una imposibilidad de cerrar la boca. La dislocación puede ser resultado de una interferencia física del complejo disco-cóndilo por encima de la eminencia articular que se mantiene por la actividad muscular, una verdadera hiperextensión del complejo disco-cóndilo o un fallo del disco para rotar alrededor del cóndilo durante el cierre mandibular. (Me Neill). Alteraciones inflamatorias . Las inflamaciones primarias de la articulación temporomandibular son relativamente infrecuentes y se asocian frecuentemente con traumas directos o enfermedades reumáticas. Las inflamaciones, sinovitis o capsulitis, frecuentemente aparecen secundariamente a un trauma o irritación y se acompañan a menudo de otros trastornos articulares. La sinovitis. Se describe como una inflamación del revestimiento sinovial de la articulación temporomandibular. Puede deberse a una infección, a un trauma o una condición inmunológica secundaria a una degeneración cartilaginosa. La sinovitis se caracteriza por un dolor localizado que aumenta con la función. La capsulitis. Se describe como una inflamación de la cápsula debida a una torsión, contusión o desgarro liga-
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mentoso como resultado de un trauma. La capsulitis se diagnostica normalmente por un punto localizado de dolor a la palpación de la articulación temporomandibular y por un dolor que aumenta con el estiramiento capsular. Artritis. La artritides de la articulación temporomandibular incluyen la osteoartrosis no inflamatoria localizada, la osteoartritis inflamatoria y las poliartritis generalizadas. La osteoartrosis. Se define como una situación degenerativa no inflamatoria de la articulación que se caracteriza por cambios estructurales de las superficies articulares debidas a una tensión excesiva de los mecanismos de remodelación. La osteoartritis. Es una condición degenerativa que se acompaña de la inflamación secundaria (sinovitis) de la articulación temporomandibular. Anquilosis . La anquilosis se define como un movimiento mandibular restringido, con desviación hacia el lado afectado durante la apertura, implica una restricción firme, bien sea debida a fibras intraarticulares, o la anquilosis ósea y no se asocia con dolor. Las adherencias fibrosas intraarticulares se dan más frecuentemente en el compartimiento superior de la articulación temporomandibular. Las adherencias pueden a una inflamación artircular resultante de un macrotrauma o a enfermedades sistemáticas, como una enfermedad poliartrósica (véase capítulo 26). Los trastornos de los músculos masticatorios. Son análogos a otros trastornos musculares localizados o regionales pueden darse en otras áreas de la cabeza, cuello, cuerpo y extremidades-incluye dolor miofascial, espasmo, inmovilización protectora, contractura muscular y neoplasia. Dolor Miofascial . El dolor miofascial se caracteriza por un dolor regional sordo y presencia de puntos sensibles localizados en el músculo, tendones o fascia (puntos gatillo) que producen dolor cuando se palpan y que pueden desatar un patrón característico de dolor referido regional, a la palpación.
Tabla 5 Trastornos de la musculatura masticatoria
Dolor miofascial Miositis Espasmo Inmovilización protectora Contractura Neoplasia
Miositis. La miositis es una inflamación e hinchazón generalizada aguda y dolorosa que afecta normalmente a todo el músculo. Clínicamente el paciente puede tener un rango de movimiento limitado. La miositis suele deberse a causas locales como infección o trauma. Espasmo. El espasmo muscular (mioespasmo, trismus agudo o calambre) es un trastorno agudo que consiste en una contracción muscular tónica súbita e involuntaria. Un músculo con espasmo se acorta agudamente, se limita grandemente en movimiento y duele. Es causado por un sobreestiramiento de un músculo debilitado previamente o a un abuso muscular agudo. Inmovilización protectora . La inmovilización protectora se define como un movimiento mandibular restrictivo
o de protección. Es debido a la rigidez refleja del músculo, como medio para evitar el dolor causado por el movimiento. La inmovilización protectora se caracteriza por un rango de movimiento limitado, rigidez mandibular a la manipulación. Contractu ra. La contractura muscular (fibrosis muscular es una resistencia crónica del músculo al estiramiento pasivo como resultado de una fibrosis de los tendones de apoyo, de los ligamentos o de las mismas fibras musculares. La contractura muscular esta causada normalmente por un trauma pero también puede deberse a una infección o a cualquier trastorno que conlleve hipomovilidad. Neoplasia. La neoplasia de los músculos masticatorios se define como un crecimiento incontrolado y anormal del
Tabla 6 Clasificación de los trastornos cefaleicos , neuralgias craneales y dolor facial de la Sociedad Internacional del Dolor Craneal 1. Migraña
8. Cefalea asociada con substancias
2. Cefalea de tipo tensional
9. Cefalea asociada con una infección no cefálica
3. Cefalea hemicraneal paroxística
10. Cefalea asociada con un trastorno metabólico
4. Miscelánea de cefaleas no asociadas con lesiones estructu-
11. Cefalea o dolor facial asociado con trastorno craneal,
rales
nucal, ocular, ótico, sinusal, dental, bucal o de otras es-
5. Cefalea asociada con trauma craneal 6. Cefalea asociada con trastornos vasculares 7. Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares
tructuras craneales 12. Neuralgias craneales y dolor troncular 13. Cefalea no clasificable
Cefalea, Vol. 8 Suplemento 7, 1988 Prensa de la Universidad de Noruega P.O Box 2459 Tolyen. 0690 Oslo, Norway.
Tabla 7 Diagnóstico diferencial del dolor orofacial
Dolor somático • Estructuras intracraneales * Neoplasia, aneurisma, absceso, hemorragia, hematoma, edema • Estructura extracraneales
* Trastornos temporomandibulares y otros trastornos de las estructuras orofasciales • Trastornos vasculares * Migraña, cefalea en racimo, dolor hemicraneal paroxístico, artritis vascular, carotidinia
Dolor neurógeno
• Neuralgias paroxísticas * Trigeminal, glosofaríngea, facial del nervio intermedio, neuralgias del nervio laríngeo superior Trastornos que cursan con dolor continuo • Síndrome doloroso por deaferentación * (neuritis periférica, neuralgia posherpética, neuralgia postraumática y posquirúrgica) • Dolor de origen simpático Dolor psicógeno
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Tabla 8 Procedimientos para el examen físico de los TTM
Inspección general de cabeza y cuello
Evaluación de la musculatura masticatoria y cervical
* Búsqueda de alteraciones en la simetría, talla, forma,
* Búsqueda de dolor, hinchazón, estiramiento y textura
color, consistencia postura, movimientos involuntarios o dolor. Evaluación de la ATM y espina cervical * Palpación pre-auricular e intrameatal de la ATM * Medir el rango de movilidad, la calidad del movimiento y la asociación con el dolor * Auscultar y/o palpar ruidos articulares en todos los movimientos *
Guiar el movimiento mandibular hasta "notar el dolor y el ruido articular"
tejido muscular. Puede ser maligna o benigna y puede asociarse o no con dolor. Un ejemplo de neoplasia muscular es un mixoma.
Proceso diagnóstico La multitud de enfermedades que se presentan con patrones similares de dolor, en la región del cuello y la cabeza, obliga a los dentistas a considerar en su diagnóstico diferencial enfermedades que no están relacionadas con el sistema estomatognático. Del mismo modo los médicos que evalúan el dolor craneofacial deben considerar los TTM en su diagnóstico diferencial. Todos los internistas deben tener en cuenta que a consecuencia de la amplia y variada etiología puede existir un solapamiento confuso de signos y síntomas, y con mucha frecuencia existen diagnósticos múltiples.
Evaluación física El examen físico consiste en una inspección general del cuello y cabeza que incluye una inspección visual (simetrías, hinchazón, cicatrices, inactividad) y una palpación (glándulas salivares, nódulos linfoides, masas) una evaluación ortopédica completa de la articulación temporomandibular y una evaluación superficial de la columna cervical, una evaluación de los músculos masticatorios y cervicales; una evaluación neurovascular, neurosensorial y neuromotora de los nervios craneales; y una evaluación intraoral que incluya un análisis oclusal.
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anormal Evaluación neurovascular * Compresión vascular de las arterias temporales y carótida * Signos y síntomas motores y sensoriales de los nervios craneales Evaluación intraoral * Alteraciones o enfermedades de los tejidos duros y blandos * Análisis oclusal estático y dinámico
Montaje de modelos El montaje de modelos realizado adecuadamente, en un articulador semiajustable o ajustable, nos lleva a obtener un mejor diagnóstico, tanto ortodóntico como de disfunción temporomandibular.
Terapia conservadora Si por medio del diagnóstico confirmamos que existen alteraciones funcionales y de posición mandibular, debemos proceder a elaborar el plan de tratamiento. El tratamiento conservador como la educación del paciente y cuidados paliativos en el domicilio, modificación de la conducta, terapia fisica, medicación y aparatos ortopédicos (guardas oclusales) están autorizadas en las etapas iniciales de todo paciente con TTM. Debe darse énfasis al tratamiento conservador que facilite la capacidad curativa natural del sistema músculoesquelético y al tratamiento que implique al paciente en el manejo físico y de conducta de su propio problema. La mayoría de los pacientes con TTM consiguen un alivio de los síntomas con un tratamiento conservador no invasivo. La decisión diagnóstica se logró como resultado de la investigación clínica e instrumental del paciente, por medio de la historia clínica. Las terapias indicadas estarán en relación con la clase de disfunción diagnóstica y conducirán a producir una estabilidad neuromuscular óptima, así como relaciones temporomandibulares adecuadas.
Terapia oclusal con guarda La terapéutica con guarda oclusal es eminentemente conservadora, que tiene por objeto Aislar todos los contactos dentarios que han ocultado, o que podrían actuar como interferencias oclusales. Nos ayudará a devolver su tono normal a la musculatura craneomandibular. Llevará a la mandíbula a una tentativa relación céntrica. Controlará los síntomas dolorosos, antes de que hagamos el ajuste de la oclusión y evitará que los dientes se desgasten o que continúen desgastándose. Estudios clínicos demuestran que la guarda oclusal debe de durar en la boca un periodo mínimo de tres meses para asegurarnos que la mandíbula esté estable y que no habrá cambios posteriores; inmediatamente después se procederá a hacer un ajuste oclusal para eliminar prematuridades superiores e inferiores por medio de desgaste en piezas dentales. A continuación iniciamos el tratamiento de ortodoncia, del tratamiento de ortodoncia, aunque a veces, cuando la discrepancia entre Rc y Oc es muy grande, se requerirá: cirugía ortognática y en este caso el tratamiento paliativo oclusal, con la guarda será más prolongado. Cuando a mediados del tratamiento ortodóntico detectamos que la mandíbula está fuera de Rc, que haya síntomas de disfunción, tendremos que suspender el tratamiento para poder emplear la guarda oclusal, obviamente sin retirar los aparatos, solamente manteniéndolos inactivos. Cuando observemos que hay interferencias demasiado fuertes, tendremos que retirarlas después de haber terminado el tratamiento con la guarda, pero no sin antes haber observado en el articulador la reproducción exacta de las interferencias oclusales y de desgastarlas primero en los modelos montados, ya que si no lo hacemos así, podremos tallar los dientes continuamente hasta acabarnos el esmalte sin conseguir nunca obtener una oclusión estable. Para hacer algún desgaste, por muy pequeño que sea, debemos estar seguros de lo que hacemos, porque el tallado es irreversible, y aunque el ajuste sea mínimo, sino lo hacemos exacto y con conocimiento de causa, dañaremos al paciente. El doctor Ronald Roth opina que lo ideal es que el ajuste oclusal por desgaste mecánico se haga hasta el final del tratamiento, ya que la mandíbula esta bien asentada en su cavidad, y que los dientes tengan una mejor colocación.
SET UP FUNCIONAL
Una vez rehabilitado el paciente se procede a hacer el set up ortodóntico o funcional el cual deberá planearse buscando que el paciente tenga una céntrica mandibular aceptable. El set up funcional ortodóntico representa un importante auxiliar del diagnóstico y de la planeación del tratamiento. Resulta útil como proyección tridimensional de casos difíciles o especiales en la visualización y aplicación precisa de las posibilidades de tratamiento ortodóntico, permitiendo simular éste. Las opciones de reubicación dentaria son prácticamente infinitas con esta técnica.
Plan de tratamiento Cuando se ha terminado el diagnóstico ortodóntico, se procede a elaborar el plan de tratamiento de acuerdo al caso en particular y al criterio del profesional, tomando en cuenta las condiciones preliminares para una función integral del sistema estomatognático, como son las relaciones dinámicas de los dientes con las articulaciones temporomandibulares (ATM) y sus trayectorias. Toda la dentadura debe ser colocada en una interrelación saludable con los elementos vecinos, y alejada de todo riesgo a su integridad para obtener estabilidad duradera.
CONCLUSIONES
La gnatología debe ser una de las áreas del conocimiento de todo ortodoncista ya que está tratando con un sistema dinámico, como son, las funciones de masticación, deglución, habla, respiración y mantenimiento de posición dentaria que dependen en gran parte del movimiento del maxilar inferior y su relación con la base del cráneo. Es por eso que hacemos hincapié en la importancia del conocimiento y funcionamiento de la articulación temporomandibular. Los objetivos que debemos fijamos en los tratamientos de ortodoncia, por orden de importancia son: En primer lugar la función con la colocación y preservación de los cóndilos en Rc, en segundo lugar, la estética y el confort son consecutivos al logro de los dos puntos.
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Lugares de palpación muscular: 1. Articulación temporomandibular. 2. Meato auditivo externo. 3. Fibras del masetero profundo. 4. Orígenes de masetero superficial. 5. Borde anterior del masetero. 6. Cuerpo del masetero. 7. Inserción del masetero. 8. Inserción de pterigoideo interno (intraoral). 9. Fibras anteriores del temporal. 10. Fibras posteriores del temporal. 11. Vientre posterior del diagnóstico. 12. Inserción del esternocleidomastoideo. 13. Cuerpo del esternoeleidomastoideo. 14. Origen del esternocleidomastoideo. 15. Sutura sagital. 16. Parte posterior de la cabeza. 17. Parte posterior del cuello. 18. Hombros. 19. Inserción del temporal en la apófisis coronoides (intraoral). 20. Pterigoideo interno (intraoral). 21. Pterigoideo externo (intraoral). 22. Piso de la boca (intraoral). 23. Lengua.
Fig. 14.1. Uno de los signos característicos de la maloclusión son los ruidos a nivel de las articulaciones temporomandibulares; pueden ser detectados con o sin estetoscopio.
Fig. 14.2. Palpación de las fibras horizontales del músculo temporal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Principios Generales y Técnica de Ortodoncia , Graber/Swain. Editorial Médica Panamericana , tercera edición , 1989, Buenos Aires, Argentina. 2. Rehabilitación y Reconstrucción Oclusal , Erik Martínez Ross, Ediciones Cuéllar , S.A., primera edición , 1996, Guadalajara, Jalisco, México. 3. Revista Anual de la Asociación de Ortodoncia del Centro de México, A.C., Año 1, vol. 1, 1990. 4. Directrices para el Manejo de los Transtornos Temporomandibulares, Charles McNeill , Artículo especia, Rev. Esp. Ortod., 1995, 25:151-167. 5. Ortodoncia Teoría y Práctica, T.M. Graber, 3ra. Edición, 1980, Editorial Interamericana.
270
Fig. 14.3. Palpación de las fibras oblicuas del músculo temporal.
Fig. 14.4. Palpación de las fibras verticales del músculo temporal.
Fig. 14. 7. Palpación del músculo esternocleidomastoideo.
Fig. 14.5. Palpación del músculo masetero, inserción superior.
Fig. 14.8. Palpación inserción inferior.
Fig. 14. 6. Palpación del cuerpo del masetero.
Fig. 14. 9. Palpación de los músculos suprahioideos. Se le pide al paciente que degluta.
271
•
Fig. 14.10. Palpación de los músculos infrahioides. Se le pide al paciente que degluta.
Fig. 14.13. Palpación del músculo pterigoideo interno (intraoral).
Fig. 14. 11. Palpación músculo de nuca. Se le pide al paciente que agache su cabeza y que la mueva hacia ambos lados.
Fig. 14.14. Palpación del músculo pterigoideo interno, inserción superior (intraoral).
Fig. 14.12. Palpación de músculo trapecio. Se le pide al paciente que mueva su cabeza hacia ambos lados.
Fig. 14.15. Palpación del músculo pterigoideo externo (intraoral). Se le pide al paciente que mueva su mandíbula hacia el mismo lado del músculo que se palpa con el fin de que el pulpejo del dedo pueda palparlo.
272
Fig. 14.16. Palpación de la ATM a nivel de la parte mesial del tragus.
Fig. 14.17. Palpación de los cóndilos con los meñiques de ambas manos y pidiendo al paciente que haga movimientos de apertura y cerrado, de protrusión y de lateralidad Al palpar los cóndilos en su parte posterior, el operador sentirá variaciones y alteraciones que sufren durante los diferentes movimientos.
ILUSTRACIÓN DE SET UP FUNCIONAL
Modelos articulados en relación céntrica (vista frontal).
Modelos articulados en relación céntrica (vista lateral).
Encerado diagnóstico (vista frontal).
Encerado diagnóstico (vista lateral).
273
1
1=5 Métodos auxiliares diagnósticos
Contenido
Métodos auxiliares diagnósticos Tomografía computarizada Imágenes y radiografías Resonancia magnética Radiografías Principios físicos de la RM Tomografía Resonancia magnética de la ATM Artrografía Referencias bibliográficas Complicaciones de la técnica
Métodos auxiliares diagnósticos DR. JUAN CARLOS SOLÍS FARRÁS
IMÁGENES Y RADIOGRAFÍAS
La singular configuración anatómica de la articulación temporomandibular (ATM) y las complicadas relaciones entre los elementos que la componen , ha dado lugar a la búsqueda de una técnica de imagenología diagnóstica estandarizada, que ofrezca imágenes reproducibles y adecuadas de las distintas situaciones en las que interactúan los elementos de la ATM. En el momento actual , desafortunadamente no puede considerarse que ese objetivo se haya alcanzado plenamente ; sin embargo, los más recientes avances en estos métodos auxiliares diagnósticos has resultado ser, indudablemente , una fuerte influencia para establecer una nueva tendencia en el diagnóstico y tratamiento de los desórdenes temporomandibulares.
Radiografías Dos son los objetivos principales en las tomas radiográficas de las articulaciones temporomandibulares , conocer: 1) posición del cóndilo y, 2) condición de las estructuras óseas. Para ello contamos con muy variadas opciones. Las radiografías, en general , se recomiendan cuando el examen clínico y el resultado diagnóstico inicial de la Historia clínica nos sugieren alguna forma de presencia patológica. Martínez Ross*,' recomienda la toma radiográfica sólo cuando ha transcurrido un mes del tratamiento con aparato ortopédico interoclusal (guarda ), y los resultados han sido muy pobres para eliminar la sintomatología presentada. Los resultados radiográficos auxiliarán a afinar el diagnóstico y el proceso terapéutico. La Ortopantomografia (radiografía panorámica) es muy útil para descubrir y descartar patología evidente en la dentadura, paradonto y maxilares , que influya o contribuya en los problemas de la ATM. Las radiografías Periapicales, las de Senos y la Sialografia (radiografía de contraste para visualización de glándulas ), auxilian descartando patología específica en órganos dentarios u otras patologías cráneo-mandibulares.
* Nota del editor: La lista de referencias bibliográficas citadas en este apartado, está localizada en la p. 285.
Las radiografías recomendadas más comunes son, sin duda, las que complementarán el estudio de un tratamiento de osteoartrosis. Las radiografías Laterales de cráneo se han utilizado tradicionalmente para ver las estructuras óseas de la ATM. La más usada en nuestro medio, ha sido la proyección de Schuller o Transcraneal oblicua. Esta proyección específica de la radiografía lateral de cráneo, nos da imágenes un tanto distorsionadas de las estructuras óseas y superposición de otras estructuras. Su valor real consiste en que se pueden apreciar, las continuidades o discontinuidades de las superficies óseas, determinando así la presencia o ausencia de cambios degenerativos mayores o de cambios traumáticos. La posición del cóndilo es dificil precisarla o repetirla y darla por exacta. Como una técnica adjunta a la anterior, la proyección Transmaxilar, nos da una radiografía en plano frontal de las superficies articulares óseas que proporciona información adicional de los aspectos lateral y medio, que no se aprecian en la transcraneal oblicua lateral. Todas las radiografías de la ATM hasta aquí mencionadas (convencionales), están limitadas a la evaluación de las estructuras óseas, las cuales pueden ser normales o anormales. Sin embargo, los desajustes internos de IaATM están relacionados, en la mayoría de los casos a estructuras de tejido blando que no pueden ser representadas en radiografías no tomografías convencionales. Algunos estudios han sugerido valorar diagnósticamente la articulación, precisando la posición central del cóndilo dentro de su cavidad glenoidea y deduciendo su normalidad de acuerdo a ciertas medidas preestablecidas. Este método es difícil de avalar; en otras palabras, la posición del cóndilo en su cavidad glenoidea no es una ayuda diagnóstica confiable para determinar desplazamientos o dislocaciones del disco, o por otra parte, confirmar normalidad.
Tomografía Mejorando las perspectivas de las técnicas antes mencionadas, está la tmografía. En está técnica, al posicionarse la cabeza del paciente en la postura deseada, por medio de un cefalostato, se superó la dificultad inherente a las radiografías lateras del cráneo (transcraneal oblicua) y transmaxilares; que no permitían alinear, la dirección del rayo principal emitido por el aparato de rayos X, con el eje longitudinal del cóndilo. Lográndose ahora, una posición condilar más exacta.
277
La tomografia proporciona cortes o imágenes de disección, con un grosor de 1.75 mm; pudiendo conseguir además, cortes adicionales en los sentidos medio y lateral, a intervalos de 3 mm de distancia. El número alcanzado de este último tipo de imágenes, dependerá de la extensión
1 Espacio articular inferior
misma del cóndilo. Los tomogramas se nos presentan en las siguientes posiciones diagnósticas: 1. Con la boca cerrada y los dientes posteriores en contacto (oclusión habitual). 2. Con la boca en máxima apertura. A fin de determinar
Ligamentos capsulares anteriores (colágenos)
el movimiento del cóndilo en relación a la eminencia articular. Las imágenes tomográficas proporcionan excelentes detalles sobre el tejido óseo, pero al igual que las radiografías, tampoco brindan información sobre el tejido blando de la Articulación. La exposición a la radiación es mayor en la tomografia que en las radiografías convencionales. Este procedimiento es útil cuando se sospechan las siguientes condiciones: 1. Anomalías congénitas: hiperplasia, hipertrofia, malformaciones de los cóndilos. 2. Trauma maxilofacial: presencia de fracturas. 3. Infecciones: el rango varía desde mínimas reacciones periósticas a franca osteomielitis. 4. Tumores: los cambios que éstos provocan, pueden originar expansiones y/o destrucciones del cóndilo.
Músculo pterigoideo externo
Zona bilaminar
a
Fig. 15.1. Espacios articulares, representación esquemática: 1) Elementos anatómicos que limitan al medio de contraste y 2) a: Boca cerrada y b: Apartura.
Artrografía La artografia, se ha utilizado para determinar el estado de la relación: Cóndilo-disco-fosa glenoidea-eminencia articular; pero específicamente, con su uso se pretende obtener información sobre el disco articular.
Algunos reseñadores calificados de imágenes artrográficas, incluyen en sus descripciones detalles como: adhesiones, cuerpos extraños y lesiones varias; se afirma, que pueden observarse indirectamente, los cuerpos sinoviales de la condromatosis sinovial (tumor cartilaginoso).' El procedimiento artrográfico, consiste en inyectar en los espacios articulares un medio de contraste a base de yodo, por ejemplo, Reno-M-60:282 mg/ml de diatrizoato de meglumina enlazados o unidos por medio de yodo.
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Los espacios articulares, que serán inyectados de manera independiente, se dividen en inferior y superior; el primero se subdivide a su vez, en dos nichos o concavidades, uno posterior y otro anterior (fig. 15.1). Existen actualmente tres técnicas de contrastación en artografia que, dicho sea de paso ninguna de ellas ha demostrado tener claras ventajas sobre las demás, en estudios de control.4•s,6•7
Ellas son: 1. Contrastación sencilla (únicamente medio de contraste) del espacio articular inferior. 2. Contrastación doble (medio de contraste y aire) de los dos espacios articulares. 3. Contrastación sencilla de los dos espacios articulares.
Las posiciones diagnósticas que se utilizan en la artrografía son: a) Boca cerrada b) Boca semi abierta o "pre-chasquido" c) Máxima apertura. Quienes proponen las dos primeras técnicas sugieren que con ellas se reducen los problemas de exposición a la radiación asociados a la tomografia; Westesson y Bronstein (1987), al comparar las dos técnicas en un material de autopsia,' encontraron una incidencia de precisión diagnóstica alta (79-97%) con ambas técnicas. Eckerdal (1973) ya había notado, al hacer una correlación entre imágenes tomográficas y cortes histológicos,9 que la porción de la ATM más claramente reproducible, se encuentra en la parte central o tercio medio de ésta, cuando para su estudio se divide en tres partes o cortes: lateral, central y medio. Los partidarios de la tercer técnica, citan la importancia de visualizar el contorno completo del disco, para evitar confusiones entre una banda anterior del disco normal, y un disco atrófico, resorbido y/o desplazado. Ya que la artrografía nos brinda información concerniente al grado de desplazamiento del disco articular y a su morfología, es importante aquí recordar, que el desplazamiento del disco ocurre en sentido anterior y/o medio; y de forma más rara en sentido lateral. Al combinar, la artrografía con los fluoroscopía (examen por medio de el fluoroscopio: pantalla fluorescente cubierta de cristales de tungstato de calcio) y grabaciones de video (videofluoroscopía), es posible hacer estudios dinámicos de la Articulación y confirmar la integridad y competencia del tejido retrodiscal remodelado o su perforación. Esta última información, aunada a la precisión diagnóstica reportada, ya mencionada, se ha considerado en algunos lugares de Estado Unidos y sobre todo de Europa, como un factor determinante para la selección de un procedimiento quirúrgico abierto. Cabe aquí señalar que la filosofía de Martínez Ross y de lo que puede llamarse la Escuela Gnatológica Mexicana, se han opuesto tradicionalmente a los tratamientos quirúrgicos de la ATM, relegándolos a la última opción terapéutica; optando en cambio, por tratamientos más conservadores como lo son la terapia de guarda oclusal o fisioterapia. Ciertamente, éstos requieren por parte del paciente un periódo más largo de tratamiento y una auténtica conscientización sobre su padecimiento; pero carecen, de las secuelas irreversibles para las funciones del sistema gnáti-
co, que no pocas veces, ocasionan los intentos quirúrgicos de corregir los desplazamientos del disco articular.
Complicaciones de la técnica A pesar de que la incidencia de síncope postinyección se ha reducido significativamente, al eliminar el lavado con epinefrina; que se realiza, cuando se sabe de antemano que ocurrirá una demora entre la inyección del medio de contraste y la obtención definitiva de la imagen; con una óptima inyección, el paciente debe esperar un periodo de incomodidad de 12 a 24 horas, que en algunos casos puede extenderse de 7 a 10 días. La extravasación del medio de contraste a la zona bilaminar (son sinónimos de este término: tejido retrodiscal, inserción posterior, almohadilla retodiscal y cojín plástico retroarticular) y a los tejidos pericapsulares, puede llevar a una molestia adicional y, prolongar el retorno de la capacidad de apertura anterior a la inyección (normalmente: 3 a 7 días). Ocasionalmente, el paciente puede quejarse de un malestar persistente y de una limitación de la apertura; lo cual ha sido atribuido a una ruptura de la cápsula.` No obstante, algunos autores consideran que este inconveniente ha prácticamente desaparecido, con el dominio cada vez mayor de la técnica. Una parálisis facial temporal, debida a una difusión del anestésico local, suele ocurrir frecuentemente, por lo que debe advertirse al paciente sobre esa posibilidad También, puede darse un cambio temporal de la oclusión, con una duración entre 7 a 10 días. Además de las contraindicaciones sistemáticas, existen contraindicaciones específicas para la artrografia, como son la presencia de infecciones en la piel, la artritis infecciosa o la alergia al yodo.
Tomografía computarizada La tomografia computarizada (TC) revolucionó la imagenología médica , cambiando drásticamente la radiología. La TC de la ATM, fue presentada inicialmente en 1980 por Suárez y colaboradores." Los estudios de Alta Resolución de la TC, ofrecen un detalle extraordinario de las estructuras óseas y de los tejidos blandos. Se le ha encontrado superior a las radiografías convencionales y a la tomografia, al evaluar ajustes internos, traumas, neoplasias, y procesos degenerativos de la ATM.
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•
KA Bell12 en un estudio prospectivo del Grupo de Sistemas Médicos de la General Electric, encontró que la TC resulta útil para determinar: 1. Posición del disco en el espacio pericondilar. 2. Posición del disco en relación con la terapia de guarda oclusal. Comprobando, al tomar la imagen con el guarda puesto en boca, si el paciente está recapturando adecuadamente el disco desplazado. 3. Evaluación de la posición de alineación postoperatoria de prótesis de Teflón-Proplast. 4. Evaluación de problemas postoperatorios de la ATM. Este método, además de no ser invasivo, utiliza generalmente menores niveles de radiación que los producidos por otras formas de imagen radiográfica (cuadro 15.1). Algunos inconvenientes de esta técnica están relacionados con el posicionamento del paciente. Quien a fin de evitar rotaciones y deslizamientos de la cabeza, debe recostar ésta en un cefalostato a manera de almohada; Desafortunadamente esta posición estática, permite que la órbita del ojo reciba radiación directa, cuando se intenta localizar la ATM en la vista de reconocimiento (scout view). Con los intentos de usar el canal auditivo externo como guía para la vista de reconocimiento, se ha tratado de evitar explorar dentro de la órbita y especialmente, de evitar hacer contacto con el cristalino del ojo. Esta técnica, a pesar de brindar información simultanea de tejidos blandos y
Cuadro 15.1 Niveles de radiación en piel generados por procedimientos radiográficos sobre la ATM
TC (Explorador CT 9800, GE) Vista de reconocimiento ( Scout View) 1-2 mGy
duros, no cuenta con la fidelidad requerida para deducir la posición del disco articular. Ello se debe a la poca resolución de densidad, del tejido blando del disco entre el cóndilo y la fosa glenoidea. Estudios histológicos13'14 han demostrados que los cortes histológicos del disco son claramente más densos que los de tejidos circundantes y menos densos que los de las estructuras óseas, lo que indica que la delimitación de los tejidos blandos del disco, deberá ser más clara. Evidentemente, los excelentes detalles diagnósticos de las imágenes de TC de cabeza, pecho y abdomen no pueden reproducirse en el sistema musculoesquelético, dadas las diferencias menos contrastantes entre hueso y tejido blando adyacente. No obstante, algunos autores' 1,16,17 afirman que al combinarse con los pertinentes datos clínicos, la examinación con TC ha demostrado en un significativo número de casos, la posición del complejo discoligamentoso en relación al cóndilo; haciendo de esta manera, innecesario el uso de la artrografía.
Resonancia magnética La resonancia Magnética ( RM) es la más reciente de las modalidades en imagenología médica, razón por la que nos detendremos un poco más en su descripción. Las imágenes de RM se consiguen por la interacción de los núcleos de hidrógeno del cuerpo , campos magnéticos de alta energía y pulsaciones de radiofrecuencia. En lugar de rayos X o de materiales radioactivos, se utilizarán ondas de radiofrecuencia (RF) en un campo magnético , para la elaboración de la imagen . Las señales de eco que envía el cuerpo como respuesta a esas ondas, son captadas en unas bobinas (rodetes) muy sensibles (fig. 15.2) y conducidas a una computadora, donde se re-
Dosis de examinación 48 mGy Artografta Fluoroscopía (2 min) 16 mGy Filmes simples ( Exposición 4 sobre 1) 28 mGy 44 mGy Tomografia pluridireccional
52 mGy
Fuente: Bell KA. (General Electric Medical Systems Group, Milwaukee WI). Nota: El cuadro 15.1, muestra datos expresados en miligrays (mGy). El gray (Gy) es la unidad de SI (Systeme Internacional d'Unites: Sistema Internacional de Unidades) para lacantidad de energía o dosis absorbida de radiación. 1 Gy(j/kg)=100 rad. (rad= r adiation absorved doce).
280
Fig. 15.2. Representación esquemática de las bobinas de Gradiente Electromagnético (GE). 1. Bobinas de GE para la coordenada de las X,• 2. Bobinas de GE para la coordenada de las Y; 3. Generador de GE (coordenada de las Z); 4Bobina emisoreceptora de RF (especializada para la A TM (4°).
Purcell, recibieron el premio NOBEL en 1952 por este descubrimiento. El rango de rotación (torsión) del Componente-M de una partícula, cargada en una campo magnético, recibe el nombre de Frecuencia Larmor. Cada tejido en un campo magnético tiene su propia e independiente frecuencia Larmor, cuya fórmula es: w0 = yBo
donde: wo =
valor de la frecuencia Larmor computada del tejido muestra (el símbolo se pronuncia: "omega.oh"). g = valor del radio giromagnético de las propiedades de inclinación del átomo en particular. Bo = fuerza de campo magnético externo del imán de MR.
Fig. 15.3. Imágenes de resonancia magnética. Nótese la excelente resolución de la imagen y los detalles anatómicos de estas tomas de cabeza (1) y tórax (2).
construye la imagen representativa de interés para el estudio (fig. 15.3), obteniéndose así una invaluable información.
Principios físicos de la RM Desde 1946, los trabajos de Bloch et al. y de Purcell et al., probaron que ciertos núcleos se comportan como pequeños magnetos con un polo al norte y otro al sur. Ambos notaron, que tales campos o momentos magnéticos podían experimentar una torsión, al aplicárseles externamente una pulsación de radiofrecuencia (RF). Concluyeron que la pulsación de RF forzaba a los momentos magnéticos (desde entonces llamados Componentes-M) aun nivel de energía más alto y, que una vez cesada la pulsación de radiofrecuencia, los Componentes-M inician una fase de relajación y de retorno a su interior (y más baja) posición inicial de energía. Durante esta fase de transición de un estado mayor de energía a uno menor, el Componente-M emitirá el excedente de energía absorbida, la cual puede ser captada como una Señal de RM. Tanto Felix Bloch como Edward
Resonancia se define como el apareo de dos o más frecuencias . En RM, la resonancia se establece cuando el operador sintoniza electrónicamente una RF externa para aparejarla con la frecuencia Larmor del tejido muestra. Como ya se señaló líneas arriba , al sintonizar la radiofrecuencia externa con la de la región de interés y luego intensificar la RF externa, los protones del tejido en cuestión se elevan a un nivel de energía más alto. Para los fines que nos ocupan , interesa exclusivamente un único protón: el núcleo de hidrógeno. El distinguir unos tejidos de otros en RM , depende del comportamiento de los protones de hidrógeno, al ser objeto de cambio su campo magnético . La Resonancia magnética permite obtener imágenes a partir de la Señal que emite ciertos núcleos (H', P", Na"), que como componentes naturales, son inherentes a la materia viviente. La RM permite imágenes tomográficas en cualquier dirección espacial , con la posibilidad de obtener cortes multidireccionales (sagital , frontal , oblicuo y axial) sin necesidad de mover al paciente ; y nos informa, sobre la distribución del hidrógeno y su interacción con el medio, de acuerdo con una escala de grises o tonalidades cromáticas; todo ello, sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes. Las posibilidades metodológicas para la obtención de la imagen son varias: a) Imagen por densidad de protones. b) Imagen por distintas formas de relajación (T,T). c) Imagen por desplazamientos de la señal de RF. d) Imagen de flujo (con o sin señal ) según la velocidad de la sangre.
281
e) Imagen mediante contraste (p.ej., el complejo gadolino }DTPA}) que modifican el campo magnético en el órgano o árbol vascular estudiado. La más común , es la de las distintas Formas de Relajación (b). En ella, una vez terminada la pulsación de radiofrecuencia, que dura menos de un milisegundo, los protones estimulados comenzarán a relajarse inmediatamente y a liberar el exceso de energía adquirida, para lo que se valen de dos formas, mismas que ocurren simultáneamente, ellas son T, y T2. Ti es la constante del tiempo para que los ComponentesM del tejido muestra regresen a su equilibrio, después de haber sido magnéticamente inclinados a 90° por la pulsación de RF externa. Entre más rápida, es decir corta, sea la constante de relajación, más brillante (blanca) será la imagen y más fuerte la señal: Señal de RM de Alta Intensidad. T2 es lo que se conoce como "giro de eco" (spin). Se logra, al aplicar otra pulsación de RF, en los milisegundos siguientes después de haber alcanzado los 90° de inclinación y cuando los Componentes-M están aún en fase de relajación; para alcanzar ahora un giro de 180°, posición de espejo. Los tejidos con un tiempo de relajación T2 largo, presentarán una imagen o señal brillante, mientas los que tengan un T2 corto exhibirán imágenes oscuras: Señal de RM de Baja Intensidad. Al obtener imágenes de RM, el operador puede seleccionar parámetros que muestren características típicas de T, o de T2. Generalmente, las imágenes que se consiguen con un corto tiempo de relajación se ponderan como T, y las que requieren de un tiempo más largo, como T2 (véase: cuadro 15.2). Regularmente, las estructuras óseas densas son relativamente deficientes en protones de hidrógeno; por lo tanto, el hueso cortical presenta en la resonancia magnética, una imagen con una señal de RM de Baja Intensidad(negra). Esta característica puede ser inicialmente desconcertante; pues lo común es observar en las radiografías convencionales, una imagen blanca para el hueso denso. Afortunadamente, las médulas óseas del cóndilo mandibular y del hueso temporal, tienen una alta concentración de grasa, que tiene una señal de RM de Alta Intensidad (blanca), la cual es particularmente detectada con los parámetros de Ti de ahí, que la apariencia del cóndilo y de la fosa gleonoidea sean fácilmente reconocibles.
282
Cuadro 15.2 Aspecto presentado por varios tejidos en imágenes de RM ponderadas a T y T Tejido
Imágen T,
Imágenes T,
Agua
Oscura
Muy brillante
Grasa
Muy brillante
Brillante
Tejido fibroso
Oscura
Oscura Oscura
Órganos
Intermedia
Tumores
Intermedia
Brillante
Sangre fresca
Oscura
Oscura
Sangre coagulada
Brillante
Brillante
Aire
Oscura
Oscura
Hueso, calcio
Oscura
Oscura
El disco articular está compuesto de fibrocartílago y se representa como una imagen de RM con Baja Intensidad de señal. Las estructuras retrodiscales, se identifican mejor en el plano sagital y dan una señal de RM de intensidad Media a Alta (blanca). Las fibras de la zona bilaminar, no visibles en todos los casos, aparecen como dos líneas con señal de RM de Baja Intensidad. La señal de intensidad de la cápsula articular, normalmente, no es diferente de la del líquido sinovial redundante (Media Intensidad). Lasfibras de los tendones del haz superior del músculo pterigoideo externo, pueden ser vistas frecuentemente sobre el aspecto superior del cóndilo. En la imagen de RM, aparecen como unas estructuras lineares con la señal de RM de Baja Intensidad, paralelas a la superficie de la eminencia. Los músculos, tienen una señal de Baja a Media Intensidad. En la mayoría de las imágenes, pueden aparecer ramas de la arteria carótida externa y otras estructuras vasculares, que proveen de nutrientes a la ATM; ellas se observan, como estructuras cilíndricas de Baja Intensidad de señal de RM.21,22
RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA ATM
El estudio se realiza en un cuarto especial (fig. 15.4); el paciente se encuentra acostado en posición supina sobre una camilla semiajustable, la cual produce la lenta apertura de la cabina del aparato (fig. 15.5).
LLLC - - -3 1L _7_ =—computadoras
M. _i
eriógenos: sustancias que provocan el descenso de la temperatura.
consola del operador control remoto (opcional)
Fig. 15.4. Componentes de una unidad de resonancia magnética.
Fig. 15. 5. Paciente a la entrada de la cabina de RM. La cabina se encuentra totalmente abierta., lista para recibir al paciente.
Dependiendo de los objetivos y de las técnicas que se empleen, la exploración puede durar entre 30 y 90 minutos, tiempo en el que el paciente deberá permanecer tranquilo y relajado, teniendo presente que en tanto dure el estudio pueden escucharse sonidos producidos por las conexiones electromagnéticas. También deberá saber, que en ese transcurso será observado profesionalmente. Lo anterior, por supuesto, le debe ser aclarado antes del examen,
por el dentista que indicó el estudio y por el personal encargado de realizarlo. En la RM de la ATM, aunque el disco se observa oscuro en ambas secuencias (T, y T2), las imágenes con ponderación T, ofrecen un contraste superior frente al líquido sinovial adyacente de los espacios articulares, el cual tiene una intensidad intermedia (gris); el menor tiempo de relajación de Ti resulta también conveniente en la posición diagnóstica de apertura máxima, pues evita incomodidad al paciente y probables distorciones por movimiento. Regularmente, en los estudios de RM se obtienen una serie de imágenes bilaterales en los planos sagita] (posiciones diagnósticas: 1) boca cerrada; 2) máxima apertura y frontal (posición diagnóstica: boca cerrada), pero también pueden obtenerse imágenes unilaterales. La fig. 15.6 (páginas 186 y 187) ejemplifica esta última situación; no obstante, se recomienda el examen bilateral aunque la sintomatología se presente en un solo lado, pues es sabido que ocurren desajuste bilaterales con remodelado o deformidad condilar aún cuando los síntomas sean unilaterales .21 Un estudio bilateral, esta compuesto por una secuencia de seis, imágenes. Ya que cada imagen se logra en aprox. 4.5 minutos, un estudio completo de RM de la ATM, con secuencias en el plano sagital y en el frontal, consumirá un tiempo aprox. A 90 minutos. En el plano frontal, el disco se aprecia mejor en los cortes ubicados cerca de su banda superior, en la posición diagnóstica de boca cerrada. También se ven mejor en este plano, márgenes de la articulación, así como la cápsula, sobre todo en su aspecto lateral. En el plano frontal puede ocasionalmente observarse, aunque ello resulte redundante, el ligamento esfenomandibular (en forma serpenteada); los músculos pterigoideo interno y masetero (éste, también se observa en el plano sagital); y el músculo temporal, que puede verse en las secuencias de ambos planos. Un grupo específico de individuos no pueden ser examinados con este método. Con la finalidad de evitar posibles riesgos, deberá preguntarse siempre: 1. ¿Es Ud. Portador(a) de marcapasos cardiaco? 2. ¿Tiene Ud. Algún tipo de prótesis o partes de metal en el cuerpo (p.ej., clips quirúrgicos)? 3. ¿Ha sido Ud. Operado (a) del corazón o la cabeza? 4. Para mujeres en edad reproductiva ¿existe la posibilidad de que esté Ud. Embarazada? Se debe tener en cuenta que las partes metálicas, no solo pueden afectar la imagen sino provocar accidentes una
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pterigoídeo externo
lóbulo temporal cóndilo apófisis mastoides
eminencia articular
disco Q ¡ _,,,,^t i o f-e te r no
\^^ J
pterigoideo externo
/ terigoideo interno
piezas dentarias
Fig. 15.6. Imágenes de resonancia magnética de la ATMy su representación esquemática. Las imágenes fueron captadas con una espiral de superficie (o bobina emisorreceptora de RF) corporal, por los que el ZF (zoom de foco) no permite un mayor acercamiento; se encuentran ponderadas a T es decir con un Tiempo de Relajación (TR) medio (850 mseg) y un tiempo de Eco (TE) corto (K30 mseg). Los cortes de las imágenes de izquierda a derecha corresponden respectivamente a las zonas que van a medial a lateral en la ATM izquierda con la boca cerrada.
284
1
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vez estando en el campo magnético, por lo que se insiste en recomendar que, antes de entrar a la sala de RM, se asegure de que el paciente prescinda de los siguientes objetos: Reloj. Anillos, aretes, lentes, cadenas, pulseras. Tarjetas con bandas magnéticas (serían en caso contrario, borradas). Partes metálicas en la ropa: cinturones, prendedores, cadenas, etcétera. Monedas, plumas o bolígrafos, llaves y otras partes metálicas (pasadores, peinetas, etcétera). La historia de los progresos en el manejo de los problemas temporomandibulares, ha estado estrechamente ligado a las mejorías ocurridas en la imagenología diagnóstica. Inicialmente, el uso de las radiografías convencionales permitió al profesional clínico, reconocer cambios en la arquitectura ósea de las estructuras articulares y condiciones diagnósticas más precisas de las que previamente pudo sospechar. La tomografía, la videofluoroscopía y la TC llevaron más allá los procesos diagnósticos y con ello, el manejo de las variadas condiciones que afectan la base osteológica de la ATM. Hoy, la RM ha abierto nuevas perspectivas diagnósticas y terapéuticas no solo para el reconocimiento y tratamiento de condiciones que comprende las estructuras del tejido blando, sino también para la determinación de sutiles cambios óseos basados en variaciones sobre la intensidad de señal. Aunque la imagen de resonancia magnética no otorga las mismas posibilidades de imagen dinámica que la artrografia, esta desventaja ha sido parcialmente superada con el uso del Gradiente de Reenfocado en estado fijo (GRASS=gradient refocusing at steady state) y del Disparo Rápido de ángulo inferior (FLASH=fast low-angle shot)24; ambas secuencias de la imagen de RM. En nuestro contexto actual en México, limitan el uso de esta técnica su costo y la poca difusión que ha recibido el diagnóstico y tratamiento de estos problemas en las instituciones públicas de salud, donde se pueden acceder a este tipo de equipo y de estudios; no obstante, con los rápidos avances en este campo, todo parece indicar que pronto estarán a disposición nuevos y mejores métodos en las imágenes diagnósticas.
2. Heffez L.B., Rosenberg H.M., Tomography and arthrography of the temporomandibularjoint. En Palacios E., Valvassori G.E., Shonnon M., Reed C.E., Magnetic resonance of the temporomandibular joint: Clinical considerations, radiography, management. Sttutgart: Georg Thieme Verlag; 1990, 14-15. 3. Heffez L.B., Rosenberg H.M., op. cit., p. 17. 4. Kaplan P.A., Tu H.K., Sleder P.R., Lydiatt D.D., Laney T.J., Inferior joint space arthrography of normal temporomandibularjoint: Reassessment of diagnostic criteria, Radiology, 1986, 3(159):585-89. 5. Westesson P.L., Double-contrast arthrotomography of the temporomandibularjoint: introduction of an arthrographyc technique for visualization of the disc and articular surfaces, J. Oral Maxillofac Surg, 1983, 30(41):163-73. 6. Toller P.A., Opaque arthrography of the temporomandibular joint, Int J., Oral Surg, 1974, 3:17-28. 7. Blaschke D.D., Soldberg W.K., Sanders B., Arthrography of the temporomandibular joint: Review of current status, JADA, 1980, 100:388-95. 8. Westesson P.L., Bronstein S.L., Temporomandibularjoint: Comparison of single-adn double-contrast arthrography, Radiology, 1987, 164:65-70. 9. Eckerdal O., Tomography of the tempotromandibularjoint: Correlation between tomographic image and histologic sections in a three-dimensional system, Acta Radio¡ Scan, 1973, 329(suplemento): 1- 107. 10. Katzberg R. W, Dolwick H.F., Helms C.A., Hopens T., Bales D.J., Coggs G.C., Arthrotomography of the temporomandibular joint: New technique and preliminary observations, Am J Roentgenol, 1979, 161:100-105. 11. Suárez F.R., Bhassry B.R., NeffPA., HuangA.K., Vaughn D., A preliminary study of computerized tomography of the temporomandibular joint, Compend Contin Educ Dent, 1980, 1:217. 12. Bell K.A., Computed tomography of the temporomandibular joint. En Palacios E., Valvassori G.E., Shannon M., Reed C.F., Magnetic resonance of the temporomandibular joint: Clinical considerations, radiography, management, Stuttgart: Georg Thieme Veriag, 1990, 28-39. 13. Oberg T., Carlsson G.E., Fajers C.M., The temporomandibular joint: A morphologic study on human autopsy material, Acta Odont Sean, 1971, 29:349. 14. Scapino R.P., Histopathology associated with malposition of the human temporomandibularjoint dise, Oral Surg, 1983, 55:382. 15. Bell K.A., Walters P.J., Stephan M.T., Hudson S.B., Hnasen
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:t6 Imagenología de la ATM
Contenido
Imagenología de la ATM La imagenología de la articulación temporomandibular ATM Estudios simples Tomografía (linear, hipocicloidal) Tomografía computarizada Resonancia magnética Artrografía
Consideraciones diagnósticas de los procesos patológicos más frecuentes en la ATM Lesiones traumáticas Artritis reumatoide Enfermedad articular degenerativa Disfunción temporomandibular Malformaciones congénitas Desórdenes neoplásicos Bibliografía
Imagenología de la ATM
Radiografia No. 1.
DRA. ALICIA CARMEN ROMERO Y RAMÍREZ
LA IMAGENOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ATM
El diagnóstico de los padecimientos que afectan a la articulación temporomandibular no siempre es fácil y es conveniente al hacer el diagnóstico diferencial , tener información por imagen acerca de las estructuras anatómicas y los cambios ocasionados por el proceso patológico información que nos permite confirmar o descartar las posibilidades diagnósticas clínicas. Los avances en la Tecnología son vertiginosos y a veces sentimos que nos rebasan al intentar elaborar un programa de exploración radiológica, por ultrasonido, por termografía, por gammagrafia, por resonancia magnética, por artrografía o tomografía computarizada, etc., debemos decidir que es lo que más le conviene a nuestro paciente, que estudio nos dará la mayor información sin dañarlo, con el menor riesgo posible de daños por radiación o por aplicación de fármacos ; el más confiable, pero también el que no aumente considerablemente los costos. El Odontólogo interesado en los problemas articulares de la ATM, debe familiarizarse con el procedimiento técnico sin adentrarse profundamente en los conocimientos, por ejemplo , de los circuitos electrónicos del aparato, si no más bien en los datos que nos proporciona el procedimiento, su terminología , los signos o pistas diagnósticas de la imagen, la imagen normal y sus variaciones normales. En Tomografia y Resonancia la imagen es una anatomía diferente es una anatomía seccional, libre de la superposición de imágenes que teníamos en la radiografía convencional. Debemos entonces comenzar por conocer bien su anatomía normal , su anatomía radiológica o por imagen. Reconocer que es una estructura muy especializada, en la que la fosa glenoidea no la aprisiona sino que el cóndilo se desplaza en un columpio de músculos y ligamentos, y que cuenta con dos espacios articulares sinoviales separados por un disco o menisco fibrocartilaginoso , que el espacio superior es muy amplio y elástico para eliminar los movimientos de rotación y deslizamiento anterior de la cabeza del cóndilo sin romper las inserciones de la cápsula articular y el disco. El disco se mueve también anteriormente con el cóndilo y se interpone entre este y la eminencia articular en la posición de boca abierta.
Paciente masculino traumatizado TAC de ATM con reconstrucciones sagitales bilaterales.
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Como una variación normal en algunos pacientes observamos una excursión anterior del cóndilo exagerada por delante de la eminencia lo cual no debe confundirse con dislocación o luxación ya que el paciente en esto casos puede voluntariamente cerrar su mandíbula y el cóndilo regresa a situarse dentro de la fosa glenoidea. En la rafiografía convencional observamos la cabeza y cuello del cóndilo con variaciones amplias en el rango de la forma y tamaño aún entre un lado y otro. La superficie del cóndilo es lisa y su contorno es convexo en la vista lateral con un ligero aplanamiento anterior y superior. La relación entre el cóndilo y la cavidad glenoidea también tiene amplias variaciones normales. Observamos la eminencia articular convexa con una superficie cortical lisa. El conducto auditivo externo y la fisura petrotimpánica, así como la neumatización de las celdillas mastoideas. Estudios simples Indicaciones: En base a un diagnóstico clínico , por ejemplo si sospechamos una fractura del cuello del cóndilo un estudio simple en proyección anteroposterior (Towne modificada) nos permite documentar el desplazamiento de los fragmentos y confirmar la impresión diagnóstica , sí para realizar el tratamiento necesitamos más información tomaremos radiografías en ángulo recto una Shuller o lateral transcraneal o una oblicua de ATM transfaríngea. Cuando es posible se hará el estudio dinámico con boca abierta y boca cerrada. Una fisura de la rama ascendente que llega hasta el cuello del cóndilo , nos obliga a elaborar un estudio tomográfico lineal o Hipocicloidal para lograr su detección.
Radiografia No.2 y 2' Artic. Temporomandibular (lateral Oblicua en proyección de Shuller). Boca cerrada y boca abierta.
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La limitación más importante de los estudios simples ha sido siempre la superposición de las estructuras por lo que con los estudios tomográficos se supera esto y en ocasiones iniciamos la exploración con la tomografía. Las ventajas del estudio simple son su bajo costo y baja dosis de radiación para el paciente además no es un método agresivo o invasivo.
Tomografía (linear, hipocicloidal) Indicaciones: Se mejora la cantidad de imagen por borramiento de las estructuras por encima y por debajo del plano donde sospechamos la patología o plano de interés. En la proyección lateral del cráneo se rota ligeramente la cabeza unos 12 grados hacia IaATM por explorar para obtener una imagen de la cabeza del cóndilo en verdadera lateral. El estudio permite valorar la posición del cóndilo en las posiciones de boca abierta y boca cerrada proporcionando detalles anatómicos que no se ven en el estudio simple. A causa de las variaciones normales en forma del cóndilo e irregularidades de la fosa, el cóndilo puede aparecer en diferentes posiciones en los cortes internos y en los cortes externos de la ATM. Por lo que es indispensable hacer secciones tomograficas en proyecciones anteroposterior y lateral para una mejor valoración. Se valora "grosso modo" el espacio articular; sus mediciones no son confiables ya que existe un rango amplio de variaciones normales. Permite detectar o definir la extensión de las áreas afectadas por enfermedad degenerativa o por un tumor óseo. Como limitante tenemos que no se cuenta con equipos de tomografía multidireccional o hipocicloidal sino en centros especializados de radiología de cabeza y cuello.
Radiografía No. 3 Tomografía tomada con el Ortopantomógrafo con el paciente en Posteroanterior. Se inicia el ATM izquierdo y termina en ATM derecho. Las imágenes no son simétricas.
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Radiografia No. 4 Ortopantomografia. Pacientes asintomáticos.
Ventajas: bajo costo, y ausencia de riesgo por aplicación de fármacos, es un método no invasivo.
Tomografía computarizada Indicaciones: Cada día se utiliza con mayor frecuencia este recurso de diagnóstico por imagen por el odontólogo, auxiliar fascinante en el estudio de IaATM ya que nos permite obtener una imagen sagital o lateral directa o bien una imagen axial y con esta hacer reconstrucciones por la computadora en proyecciones sagita], o coronal. Nos permite obtener detalles finos de la estructura anatómica, hacer amplificaciones de la imagen total o segmentaria, hacer comentarios escritos en la imagen, hacer mediciones de las lesiones, en sus diámetros o en su área, calcular volúmenes, medir densidades (Calcificaciones, metales, líquidos, etc.), usar ventanas para estudiar tej idos óseos, o bien tejidos blandos, se aplica material de contraste intravenoso para que este haga un reforzamiento de tejidos muy vascularizados (neoplasias) o bien manifieste ausencia de parénquima y haga notar un quiste o una zona de destrucción tisular. Aunque es un estudio muy sofisticado NO sustituye a la Historia Clínica. Ni a los estudios radiológicos convencionales, más bien los complementa. Permite estudiar el parenquima cerebral (Trauma, Masa Intracraneal), las órbitas y su contenido, el oído medio, los senos paranasales, las glándulas salivales y las Articulaciones Temporomandibulares. En la valoración del disco articular de la ATM, son muy superiores la resonancia magnética y la artografia con control de Fluoroscopía y Videograbación. Sus limitaciones son los Riesgos de una dosis mayor de radiación y la aplicación rápida de grandes volúmenes de fármacos intravenosos (material de contraste).
Radiografia No. 5 Ortopantomografia bilateral de ATM. Cambios moderados de Osteoartrosis degenerativa o pos-traumática en el cóndilo izquierdo, aplanamiento del cóndilo y esclerosis de la cavidad glenoidea. Lado derecho dentro de límites Normales.
Está contraindicada en la paciente embarazada y se deben tener precauciones en los niños (ellos se hace bajo sedación profunda) y en los ancianos. Las imágenes se graban en películas radiográficas en una cámara de multiformato.
Resonancia magnética Indicaciones: Este estudio no se elabora con radiaciones ionizante lo cual es una de sus ventajas se utiliza la energía de los átomos de Hidrogeno de los tejidos del paciente cuyos protones giran al igual que lo hacen los electrones y al ser sometidos a la energía de una cámara electromagnética muy poderosa se produce un estado de excitación que al cesar este, se libera energía a manera de resonancia la cual es captada por un sistema que traduce las señales en una imagen digitalizada por computación. Se utiliza para obtener información acerca de la forma y posición del disco articular, tejido blando cuya señal da una imagen de densidad baja (tono de gris ) a diferencia del ligamento bilaminar que da una señal alta (tono blanco) o el hueso que da una señal muy baja (obscuro casi negro). Ocurren dos procesos de liberación de energía uno lento T-1 y otro rápido T-2. T-1 pesado nos da una mejor definición de imagen lo que nos permite valorar el disco articular, músculos y ligamentos. T-2 pesado nos permite identificar colecciones líquidas. Un examen "típico" consiste de exploración en proyecciones sagital y coronal con posiciones de la boca cerrada, parcialmente abierta y abierta. Una proyección paracoronal oblicua para observar las inserciones interna y externa del disco del cóndilo.
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Una proyección parasagital oblicua para observar las inserciones anterior y posterior del disco al músculo pterigoideo lateral y a la zona bilaminar. Informa sobre trastornos óseos y colecciones líquidas. Sus limitaciones son el costo elevado, y su incapacidad para identificar un disco severamente deformado y fibroso. No identifica perforaciones del disco, ni adherencias intraarticulares.
Artrografía Indicaciones: Este es un estudio invasivo con morbilidad inherente al procedimiento, por ser una punción con aplicación de anestésico local y material de contraste radiopaco y aire. Ha sido mejorado por medio de control fluroscópico y videograbación lo cual le da un aspecto dinámico muy valioso. Previa antisepsia y anestesia local se hace la punción del espacio articular, para obtener una imagen diagnóstica del disco; deberán inyectarse ambos espacios superior e inferior y se observa el movimiento del material de contraste como fluye de un receso a otro. Se detectaran de esta manera las perforaciones, las rupturas del disco y de la cápsula articular así como las adherencias, todos estos movimientos son muy rápidos por lo que se graban en video cinta para repetirlos después en cámara lenta. Algunos autores mencionan que se obtienen valiosos datos al hacer después de la videograbación una tomografía heliocoidal o computarizada, otros mencionan que es muy útil también hacer una técnica de doble contraste añadiendo aire al contraste radiopaco, el cual se retira en parte y sólo cubre con una película delgada las estructuras, el aire llena la cavidad articular dando una imagen de gran nitidez. Este estudio entra en la fase del estudio de los tejidos blandos ya que permite información de la forma y situación del disco articular así como un estudio dinámico del mismo. La posición de un disco NORMAL aceptada en la posición de mandíbula cerrada, es de la banda posterior en situación superior en relación a la cabeza del cóndilo y la zona intermedia del disco colocada para actuar como superficie articular entre la superficie cóndilar anterosuperior y la eminencia articular. El desplazamiento más frecuente es el anteromedial o anterointerno. Los desplazamientos directos interno y lateral son difíciles de interpretar a diagnosticar con esta modalidad de imagen.
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El desplazamiento crónico del disco lo deforma y lo hace fibroso, se han descrito como biconvexos, bilineares o con una banda posterior agrandada. Variaciones normales como una gran banda anterior pueden diagnosticarse erróneamente como desplazamiento anterior del disco. Sus limitaciones son las dosis altas de radiación, su morbilidad propia del procedimiento y la aplicación de fármacos, sin embargo su costo es menor que el de la Resonancia Magnética; su uso está declinando al mejorar técnicamente la imagen de la Resonancia Magnética y al disminuir su costo.
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS DE LOS PROCESOS PATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES EN LA ATM
Las causas más frecuentes de enfermedad en laATM observadas son: 1. Los causados por accidentes o traumatismos; Subluxación, luxación, fracturas. 2. Los ocasionados por procesos inflamatorios agudos o crónicos; sinovitis, capsulitis, autoinmunes como la artritis reumatoide, enf. de la colágena, espondiloartropatías. 3. Enfermedad articular degenerativa. 4. Disfunción miofascial, desplazamiento del disco, degeneración, perforación, adherencias sinoviales y fibrosis capsular. 5. Defectos o anomalías congénitas, agenesia del cóndilo, hipoplasia e hipertrofia del cóndilo, hipertrofia, cóndilo bífido, Síndrome de Pierre Robin y Treacher Collins. 6. Neoplasias primarias y metastásicas.
Lesiones traumáticas La actividad industrial y los accidentes deportivos, automovilísticos y en el hogar, aumentan la incidencia de lesiones traumáticas en IaATM, que se manifiestan clínicamente como luxaciones, subluxaciones y fracturas. La lesión de los tejidos blandos pueden limitarse aun derrame articular, desgarro del menisco, la cápsula o de los ligamentos, un trauma muy violento puede desprender el disco de inserción, la radiografía simple nos muestra datos que orienten el diagnóstico. En la subluxación y en la luxación de la cabeza del cóndilo es trasladada más allá de la eminencia articular, se
diferencian en que la subluxación es fácilmente reducida y tiende a la cronicidad, la luxación se acompaña de espasmo severo que requiere de la anestesia general para su reducción. La fractura del cuello del cóndilo frecuentemente se acompaña de un desplazamiento interno como resultado de la tracción muscular, fácilmente demostrable en la radiografia simple en proyección de Towne modificada. Es indispensable conocer el mecanismo del trauma ya que en ocasiones un trauma violento aunque no sea muy intenso aplicado al mentón puede lesionar severamente la ATM bilateralmente por contragolpe. El síntoma más importante es el dolor posterior al trauma localizado en la región preauricular que aumenta a la palpación, puede observarse una deformidad "un escalón" o palparse en el sitio de la fractura. Una desviación de la oclusión es significativa, edema y hematoma pueden estar presentes, la equimosis a nivel de la mastoides sugiere fractura habitualmente. La hemorragia del conducto auditivo indican perforación del cóndilo a través de la fosa glenoidea. Puede iniciarse la exploración con una ortopantomografia panorámica, una Towne modificada y las laterales oblicuas transfaríngeas en caso de sospecha de fractura del cuello del cóndilo. En casos dificiles o dudosos se complementara con estudios de Tomografia lineal, helicoidal o Computarizada de acuerdo a los recursos con que se cuenta. La Resonancia magnética es especialmente útil en el caso de lesiones de los tejidos blandos o en lesiones que afecten la cavidad glenoidea o la fosa craneal media. La localización de la fractura y el grado de desplazamiento de los fragmentos son datos muy importantes para determinar la necesidad de una reducción abierta. Es importante descubrir la altura del trazo de fractura; así tenemos fracturas altas o intracapsulares y bajas o extracapsulares. Otro parámetro útil es el desplazamiento
Radiografia No. 6 Orto Pantomografia Panorámica.
de la cabeza del cóndilo en las fracturas del cuello así vemos una Clase 1; en la que el cóndilo no está desplazado. Clase 2; los fragmentos están en contacto y hay mínima desviación en la línea de fractura. La Clase 3; el cóndilo esta dentro de la fosa glenoidea, pero su fragmento no está en contacto con el fragmento distal; en la Clase 4 el cóndilo esta dislocado fuera de la cavidad glenoidea.
Artritis reumatoide Puede definirse como un enfermedad inflamatoria crónica que se presenta en cualquier edad con dos picos bimodales en mujeres jóvenes y en los ancianos (ambos sexos). Comienza como una sinovitis que afecta articulaciones periféricas bilateralmente. En su evolución natural se produce destrucción del cartílago articular y osteoporosis yuxtaarticular, estas erosiones marginales resultan en una superficie articular irregular que da una apariencia radiográfica característica y síntomas del dolor y crepitación. La afección de IaATM ocurre en el 50% de los pacientes con artritis reumatoide. La afección extraarticular tales como nódulos granulomatosos y la inflamación se observa en los sistemas cardiovascular, broncopulmonar y nervioso. Su curso clínico es variable puede ser extremadamente debilitante y rápidamente progresivo o puede seguir un curso crónico con remisiones y exacerbaciones de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas iniciales son sensación de malestar general, anorexia, poliartralgia, a las que se añade edema de los tejidos blandos simétricos de más de una articulación, fiebre de bajo grado y dolor articular de predominio matutino. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las interfalángicas proximales y las metacarpofalángicas, las interfalángicas distales son raramente afectadas, según la enfermedad progresa se deforman de manera característica, las manos y los pies, en las manos se observa la subluxación interfalángica proximal con desviaciones cubital de los dedos. La atrofia de los músculos dorsales interóseos y cubitales llevan a la muñeca a lo que se ha llamado deformidad en "cuello de cisne". La subluxación de la articulación metatarsofalángica resulta en hallux valgus (juanete) y además dedos en "martillo". En la ATM la afección se caracteriza por dolor a la presión, bilateral, edema, limitación variable de los movimientos, la deformación ósea produce crepitación y reduce la altura vertical del cóndilo lo que da por resultado una mordida abierta anterior adquirida. La anquilosis puede desarrollarse cuando la inmovilidad articular es crónica.
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Los exámenes de laboratorio son datos que orientan en el diagnóstico diferencial y en estos observamos que la prueba del factor reumatoide es positiva en la fase aguda. Las inmunoglobulinas están aumentadas, los anticuerpos antinucleares y los antígenos citoplásmicos están frecuentemente presentes. La punción articular nos mostrará un líquido sinovial en la artritis reumatoide con aspecto nebuloso, su viscosidad esta disminuida y forma un pobre coágulo de mucina. La cuenta de glóbulos blancos varia de 200 a 80 000 por ciento mm cúbico, con predominio de los polimorfonucleares, las células características contienen grandes inclusiones citoplasmáticas (células AR), habitualmente presentes. En las etapas precoces de la enfermedad las manifestaciones clínicas en los tejidos blandos no son aparentes en la imagen radiográfica de IaATM. Más tarde se hacen aparentes las erosiones óseas en los márgenes de la cabeza del cóndilo, así como la proliferación ósea o formación de osteofitos. La erosión irregular se observa sobre la superficie anterointema, que progresa hasta el aplanamiento del cóndilo o su destrucción completa. La apariencia a manera de "clavo" condilar, puede presentarse en una cavidad glenoidea que pierde profundidad, lo cual aunado a una pérdida de altura se observa como una mordida abierta anterior; se pierde el patrón trabecular cambiado por esclerosis de las superficies articulares y los osteofitos marginales. Actualmente la Resonancia Magnética reforzada por la administración intravenosa de Gadolinium mostrara signos de proliferación sinovial antes que los signos radiográficos óseos hagan su aparición.
Enfermedad articular degenerativa Se le conoce también como osteoartritis y osteoartrosis. Conceptualmente puede decirse que es un proceso degenerativo, no inflamatorio la forma más común de reumatismo que afecta al ser humano, se presenta en la edad madura los pacientes por arriba de 60 años la presentan en el 80%. Puede ser primaria o secundaria dependiendo de su causa, la primaria es de origen genético, la secundaria es el resultado de un defecto morfológico articular que se precipita por una enfermedad; trauma, desorden interno o por stress mecánico. La enfermedad articular degenerativa es un padecimiento crónico, lentamente progresiva. La afección del cartílago produce erosiones focales que al progresar confluyen y se hacen difusas, a la pérdida del cartílago sigue pérdida de hueso así como reacción ósea de reparación por lo que se observan zonas de osteólisis y de es-
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clerosis subarticular. La proliferación de hueso nuevo en el margen articular resulta en la formación de osteofitos o "picos de lord", eventualmente se producirá colapso del hueso subcondral y producción de esclerosis. La enfermedad articular degenerativa se manifiesta muy frecuentemente en las articulaciones que soportan peso como las caderas, columna lumbar, rodillas, pies y manos. A diferencia de laArtritis Reumatoide no produce manifestaciones generales como malestar general y fiebre, el do-lor articular no es matutino como laAR en la que el paciente se despierta ya con el dolor, el la EAD, el dolor aumenta con la actividad es más intenso por la tarde o noche y se mejora con el reposo. En los exámenes de Laboratorio observamos un líquido sinovial claroamarillento, que forma un buen coagulo de mucina, la cuenta de glóbulos blancos es baja y rara vez excede de 5 000. Clínicamente en la ATM se manifiesta por dolor articular, edema y crepitación, la deformación ósea y el espasmo muscular pueden limitar el movimiento de la mandíbula. Los cambios degenerativos más frecuentes son vistos en las articulaciones interfalángicas distales, el aumento de volumen de los tejidos articulares se ha llamado "Nódulos de Heberden" y la afección de las interfalángicas proximales "Nódulos de Bouchard". Los signos radiográficos precoces habitualmente comienzan en la porción posterior del cóndilo de la mandíbula y se manifiestan como "aplanamiento" del cóndilo con engrosamiento de su corteza. Los casos severos mostrarán deformidad del cóndilo "aplanamiento", erosión cortical, y esclerosis subcondral (eburnación) y formación de osteofitos, perdida de la profundidad de la cavidad glenoide con inclinación de su pared posterior, estrechamiento del espacio articular, los osteofitos se rompen, se desprenden y se comportan como "cuerpos perdidos" dentro del espacio sinovial. Pequeñas imágenes radiolucidas subcondrales en la cabeza del cóndilo son conocidas como "Quistes de Ely". La severidad de la patología radiográfica puede no necesariamente reflejar el grado de afección clínica y la perdida de la movilidad mandibular. Los cambios óseos de la EAD, son bien ilustrados por la Tomografia de movimiento complejo o por la TAC, las radiografías simples nos darán siempre una información incompleta.
Disfunción temporomandibular Este desorden interno es una de la afecciones comunes de la ATM, se define como un desplazamiento del disco articular con o sin asociarse a cambios óseos de una enferme-
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dad osteoarticular degenerativa secundaria. El desplazamiento anterointerno es el más común, puede ocurrir asintomático en el 28% de la población general adulta. En la función normal el disco articular bicóncavo esta colocado en la interfase de la eminencia articular de la fosa glenoidea y la cabeza del cóndilo mandibular. Cuando la mandíbula se abre y el cóndilo se traslada la porción media del disco, queda interpuesta entre los elementos articulares de la ATM. Cuando ocurre el desplazamiento discoanterior, el disco está en mala posición, situado anterior a la cabeza del cóndilo mientras la boca esta cerrada. Cuando la mandíbula se abre el disco puede chasquear dentro de una relación normal (desplazamiento discoanterior con reducción) o puede quedar anteriormente desplazado (desplazamiento disco anterior sin reducción) deformado, fibroso y con una banda posterior y un ligamento bilaminar alargado cuando el disco se desplaza. Los chasquidos en IaATM no necesariamente indican enfermedad, los pacientes con desplazamiento de disco anterior reducido experimentan un chasquido típico cuando el disco desplazado asume su posición normal. Un chasquido recíproco se escucha cuando la mandíbula se cierra y el disco otra vez se desplaza en forma moderada. El Click es escuchado tempranamente en el movimiento de apertura sugiriendo un mínimo desplazamiento. Un chasquido tardío sugerirá un más severo desplazamiento. Si el disco llega a estar permanentemente desplazado hay una importante limitación de la apertura de la mandíbula la cual se refiere como "bloqueada". Los chasquidos habitualmente no ocurren en una articulación bloqueada por que el disco no regresa a una posición normal. La cirugía artroscópica parece ser prometedora en estos pacientes, el lavado y la sección de adherencias en estos pacientes puede prevenir la destrucción de las estructuras articulares y la deformación ósea. El dolor articular, muscular y maxilofacial se observa habitualmente en estos pacientes y sugiere el diagnóstico clínico que deberá documentarse con una imagen diagnóstica. Los estudios simples en casos avanzados muestra los datos de una enfermedad osteoarticular degenerativa secundaria, manifiesta por deformidad del cóndilo, esclerosis subcondral, lesiones quísticas, formación de osteofitos y disminución del espacio articular. En los casos precoces la correlación entre el ensanchamiento relativo del espacio articular y la posición concéntrica en la fosa glenoidea de la cabeza del cóndilo en la posición de boca cerrada normal ("Teoría Concéntrica") si esta cambia es decir se desplaza el cóndilo hacia atrás con disminución del espacio articular posterior sugeriría la posibilidad de desplazamiento de
disco anterior, sin embargo las investigaciones al respecto ha mostrado un desacuerdo que nos indican que estos datos no son útiles para un diagnóstico definitivo. Los estudios artrográficos permiten documentar la posición del disco. La técnica más común refiere la inyección de radiopaco en el espacio articular inferior solamente, en ésta se observa normalmente como el medio de contraste contornea la cabeza del cóndilo con solo una ligera acumulación en el receso anterior cuando el cóndilo está en la posición cerrada. Al iniciar la apertura el medio de contraste pasa del receso posterior y en la apertura total el receso anterior se vacía y el posterior se llena con la creación de una concavidad del disco en la cara superior del receso posterior. Un disco desplazado crea un efecto de "alargamiento" dentro del receso anterior en la posición cerrada, si el disco reduce el artrograma con boca abierta tiene una dinámica normal. Cuando el disco desplazado anteriormente NO reduce el artrograma con boca abierta revelara solamente un llenado parcial de un alargado receso posterior, la mayoría del contraste queda atrapada en el receso anterior el cual esta también alargado. Las imágenes dinámicas grabadas en videofluoroscopía son más fáciles de interpretar comparadas con la artrografía estática. La Resonancia Magnética provee imágenes con un contraste de tejido blanco superior a la Tomografia Computarizada, no es invasiva y no utiliza Radiación Ionizante. Con técnicas de T-1 pesado se observan las siguientes densidades: El hueso cortical se observa como una señal baja (tono obscuro en la escala de grises), el disco tiene una señal alta (tono gris claro) y se distingue fácilmente de la almohadilla grasa pterigoidea lateral en que esta última tiene una señal muy alta (tono blanco) el ligamento posterior o bilaminar es una estructura con una señal alta (tono gris luminoso) un disco anteriormente desplazado se muestra como una masa anterior de señal baja por delante del cóndilo con la almohadilla grasa pterigoidea de señal alta por delante de ella en la posición de boca cerrada. Cuando el disco es reducido hacia la apertura se observa interpuesto entre la superficie condilar y la eminencia articular en la posición abierta, cuando no ocurre la reducción el disco queda anterior al cóndilo. Las imágenes en T-2 pesado son de utilidad para documentar colecciones líquidas en el espacio articular.
Malformaciones congénitas Habitualmente se localizan el cóndilo: hipoplasia e hipertrofia son los más frecuentes.
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I
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Aplasia e Hipoplasia del cóndilo.- La agenesia total o parcial del cóndilo ha sido conocida como resultado de una lesión traumática al nacimiento, aunque muchos casos son genéticos o idiopáticos. La hipoplasia se caracteriza radiográficamente por una marcada disminución en el tamaño con preservación de la forma normal del cóndilo, se afecta el desarrollo de los centros cartilaginosos de lo que resulta un escaso desarrollo de la rama y de los procesos alvolares del lado afectado que se manifiestan como una asimetría facial, el pobre desarrollo condilar es visto en el síndrome de Treacher-Collins y el síndrome de Pierre Robin. La hiperplasia e hipertrofia Condilar. Pueden estar localizados o bien ocurren como parte de una gran anormalidad de desarrollo como ocurre en la acromegalia, o en el hiperpituitarismo. La imagen radiográfica muestra un crecimiento generalizado en la hiperplasia sin distorsión de la forma del cóndilo, puede ser unilateral; la asimetría facial acompaña a la hiperplasia unilateral con desviación aparente de la mandíbula con los movimientos de apertura. Los estudios simples complementados con la Tomografia computarizada son de utilidad para evaluar dichas malformaciones y seguir su desarrollo o su respuesta a la corrección quirúrgica.
Desórdenes neoplásicos La Neoplasias de la ATM son más bien raras, regularmente son el resultado de invasión directa de estructuras vecinas, ó diseminación metastásica de partes distantes del cuerpo. Se han reportado Osteocondromas, condromas, condroblastomas, fibromixomas y tumor de células gigantes sin embargo el tumor benigno más frecuente es Osteoma de la ATM. El ameloblastoma puede afectar el cuello del cóndilo, pero es raro en la cabeza del cóndilo. La Condromatosis sinovial se presenta como densidades cálcicas múltiples dentro del espacio articular. La sinovitis vellonodular pigmentada es un trastorno proliferativo que se presenta como una masa palpable o se manifiesta como una artritis monoarticular. Los Tumores malignos primarios reportados en ATM son raros, incluyen: Condrosarcoma, Fibrosarcoma, Sarcoma Sinovial y Osteosarcoma. Ocasionalmente los tumores malignos de la mama, pulmón, próstata, útero y recto pueden metastatizar a la ATM. Puede observarse extensión directa de tumores malignos en la glándula parótida a la cápsula articular. El dolor, el aumento del volumen, la asimetría mandibular progresi-
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va, y la limitación funcional se encuentran en los tumores de la cabeza del cóndilo. La imagen radiográfica de una masa expansiva y la reacción ósea osteolítica u osteoblástica, la reacción perióstica, son aparentes en las placas simples. La Tomografia computarizada y la Resonancia magnética y los estudios de Gammagrafia son avanzadas modalidades para la evaluación de las masas neoplásicas.
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17 Recorte y reubicación de los dientes (Sep ut funcional)
Seleccionado y montaje de los dientes Contenido Recorte y reubicación de los dientes (Sep utfuncional) Introducción Clasificación del set up Consideraciones preliminares Factores y leyes de oclusión en ortodoncia Índice de BOLTON Diagnóstico ortodóncico y planeación cefalométrica OVT Facial sagita)/frontal Planeación cefalométrica en el set up quirúrgico Instrumental, accesorios y material necesarios Información preliminar al corte Mediciones de referencia (fig. 17.9) Forma de las arcadas (fig. 17.10) Procedimientos preliminares a la construcción Construcción del set up convencional con el procedimiento cefalométrico Disarmonía facial Armonía facial (Set up convencional, plano sagital). Plano vertical Ubicación del incisivo inferior Posición de los posteriores Sobremordidas horizontal vertical Pruebas funcionales Síntesis del procedimiento Bibliografía Otros métodos auxiliares en el diagnóstico Terapias conservadoras ¿Cuándo es resolutiva? ¿Cuándo es paliativa? Cinco terapéuticas rehabilitadoras
Primera (la oclusal) ¿Cómo actúa el aparato? Indicaciones Manipulación mandibular Elaboración de un aparato ortopédico estabilizador (Tipo Morelia) Primera cita (una hora) Elaboración del estabilizador ortopédico interoclusal Segunda cita (media hora) Rebase interno Tercera cita (media hora) Primer ajuste sobre el aparato Cuarta cita (media hora) Segundo ajuste en el aparato Quinta cita (una hora) Tercer ajuste en el aparato y primero en boca Sexta cita (media hora) dos meses después de la 5ta. cita Cuarto ajuste en el aparato y segundo en boca Indicaciones finales Segunda (la del ajuste oclusal por desgaste mecánico) ¿Cuándo se realiza el ajuste oclusal? ¿Cómo se procede? Ajuste oclusal de oclusión orgánica: Técnica de STUART MODIFICADA (1962) para el ajuste oclusal Técnica de MARTÍNEZ ROSS para el ajuste oclusal de individuos Clase III (1978) Técnica de MARTÍNEZ ROSS-MAGAÑA para el ajuste oclusal de desviaciones laterales (1983) Observaciones
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Recorte y reubicación de los dientes DR. JORGE INFANTE LLAMAS
do, dependiendo de su montaje podemos dividirlo en: Estático (arbitrario) y Dinámico (con montaje anatómico). En general, el set up acepta las siguientes categorías según su uso:
INTRODUCCIÓN
El set up funcional ortodóncico representan un importante e irremplazable auxiliar del diagnóstico y de la planeación del tratamiento. Resulta útil como proyección tridimensional de casos difíciles o especiales, en la visualización de la postretención y, en la aplicación precisa de las posibilidades de tratamiento ortodóncico, permitiendo simular este. En la enseñanza, es necesaria una correcta metodología, que deberá realizarse en el laboratorio. Las opciones de reubicación dentaria son prácticamente infinitas con esta técnica, por lo que se describirá principalmente el `set up total' (convencional). Es necesario tener conocimientos apropiados de diagnóstico ortopédico, de la enorme gama de aparatología, de las posibilidades quirúrgicas y sus combinaciones, además de los conceptos de oclusión orgánica, para llevar al paciente a lo que en teoría pretendemos hacer. Clasificación del set up Al hablar de set up ("modelo seccionado" o "encerado diagnóstico"), debemos hacer una diferenciación del mismo en: set up Parcial y set up Total (fig. 17.1); del mismo mo-
Fig. 17. 1. Set up parcial y dinámico: a) Montaje inicial con la técnica del modelo seccionado de KENNEDY, b) Vista lateral del seccionado en el modelo inferior y c) Eliminación del segmento posterior para evaluación de la función anterior en RC.
1. `set up diagnóstico'. 2. `set up quirúrgico'. 3. `set up ortodóncico' (o Funcional): a) para colocación brackets. b) para brackets linguales. c) para construcción de posicionador ortodóncico. El `set up funcional' u ortodóncico deberá planearse buscando que el paciente tenga una centricidad mandibular aceptable. Consideraciones preliminares Para una función integral del sistema estomatognático son de primordial importancia las relaciones dinámicas de los dientes con las articulaciones temporomandibulares (ATM) y sus trayectorias. Los dientes anteriores inferiores son los primeros en erupcionar, ellos conforman junto a las ATM una unidad biológica de función acoplada, y realizan la incisión, que es la primera de las acciones de masticación. Se nos ha demostrado ampliamente, que la característica más importante de la oclusión orgánica, reside principalmente en la desoclusión de los dientes posteriores, para evitar: la hiperactividad muscular y el tropiezo de algunas cúspides que dejan sin libertad de movimiento a los cóndilos y a los dientes; éstos junto con el periodonto, reciben trauma oclusal por interferencias dentarias. Las interferencias dentarias. Provocan a su vez, actividades parafuncionales. Es vital la posición de los dientes anteriores, para poder establecer la adecuada colocación de los demás (posteriores). Hay que considerar esto y no solamente "darles espacio". La colocación de los dientes anteriores, similando la buena construcción de un edificio, debe estar bien cimentada y planeada integralmente desde el punto de vista funcional, proporcional y estético. Toda la dentadura debe ser colocada en una interrelación saludable con los elementos vecinos, y alejada de todo riesgo a su integridad, para obtener estabilidad duradera; nos referimos a esto, por el debate existente acerca de la extracción o no de órganos dentarios. Creemos utópicamente, que no deberían de extraerse; sin embargo esto dista mucho de la realidad, ya que las fisonomías, tamaños de maxilares,
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tamaños dentarios y relaciones musculares periorales, son variadas y demandan una individualización de las soluciones, diferente a la simple alineación dentaria (fig. 17.2). Concretando ; la posición recta del incisivo inferior (90° ± 3°) respecto a su eje de rotación (figs. 17.3 y 17.4) es determinante para:
Fig. 17.2. Set up sin extracciones, debido a que el hueso basal y el tamaño de los dientes lo permitieron; no obstante, con frecuencia la individualización requiere de extracciones.
1. Un adecuado soporte óseo. 2. Estabilidad. 3. Eficiencia máxima del golpe de cierre. 4. Estética labial y facial (balance muscular).
Fig. 17.3. Promedios de Angulación estándar o torque (A) y de inclinación axial mesiodistal (B).
Fig. 17.4. Empleo del angulador de dientes inferiores para la valoración funcional de los dientes anteriores inferiores. a) incisivos, b) caninos, c) vistaposterior, d) ubicación del segmento anterior inferior, dada por:
1. La solución cefalométrica; 2. Angulación del analizador de dientes anteriores (torque).
300
•
5. Desoclusión conveniente para la colocación de los recibe los bordes de los inferiores, para efectuar la desodemás dientes. clusión instantánea de los posteriores en cualquier excursión (fig. 17.6); liberando así , al sistema neuromuscular, Por su parte, la inclinación de la cara palatina (no periodonto , dientes y articulaciones ; de palancas, cargas o sólo el eje) provoca la angulación funcional (fig. 17.5) y estrés innecesarios.
Fig. 17.5. Angulador de caras palatinas . Registro inicial de la inclinación funcional del incisivo superior (a). Reubicación de los dientes, angulación de la cara palatina Y más que la inclinación de la eminencia (torque individual) (b). Registro de medición: de la cara vestibular del incisivo superior al vástago del articulador (c). Verificación de la posición con los dientes reubicados (d).
Fig. 17. 6. Set up con los dientes reubicados , pruebas funcionales : a) Relación de máxima intercuspidación; b) movimiento protrusivo (plano frontal) contactos relegados a dientes anteriores ; c) Lado de la mediotrusión , ningún contacto en el sector posterior; d) Lado de la laterotrusión, desoclusion canina sin contactos en piezas posteriores . Las pruebas funcionales demuestran que se incorporaron características de oclusión orgánica.
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Diagnóstico ortodóncico y planeación cefalométrica
Factores y leyes de oclusión en ortodoncia En ortodoncia es necesario combinar los factores fijos y modificables de la oclusión y (véase factoresfijos y modificables de la oclusión orgánica p. 62-78) manejarlos en armonía. Modificables
Feos
1. Armonía de las arcadas
1. Características de las cúspides
2. Curva anteroposterior
2. Relación centrica
(C de SPEE) 3. Curva trasera (C de W I LSON)
3. Eje intercondilar
4. Relaciones dentolabiales
4. Trayactorias condileas
5. Sobremordidas vertical
5. Angulo de la eminencia articular
y horizontal 6. Inclinación del plano oclusal
1. 2. 3.
Ser más fácil de modificar. Integrar el perfil facial (tejidos blandos). Tener sólo dos planos (los más importantes).
6. Transtrusión
Índice de BOLTON Está basado en la proporción mesiodistal de la suma de los dientes superiores y su relación con los inferiores (fig. 17.7). El índice de BOLTON es un auxiliar para conocer si existe material dentario excedente en cualquiera de las arcadas y para determinar la armonía o disarmonía en su interrelación.
Fig. 17.7. índice de BOLTON. Angulación mesiodistal de 5° en centrales superiores (1) y de 11 ° en caninos superiores (2).
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Se deben combinar adecuadamente la cefalometría, los modelos de estudio y las fotografías de frente y perfil, a fin de lograr un correcto manejo y combinación de los factores modificables y fijos de la oclusión. Como primer paso, en la consecución de los objetivos visuales del tratamiento (OVT), es imprescindible, tratándose de un set up Total (no así, en uno parcial) tener un Diagnóstico ortodóncico y una planeación cefalométrica. La planeación o set up cefalométrico nos ayuda por:
Estos dos planos son los más dificiles al controlar trazos, ya sean manuales o computarizados (fig. 17.8), en la colocación de los maxilares. Lo anterior, se hace particularmente evidente, en el caso de cefalogramas laterales o sagitales; los más utilizados, por cierto. En los trazado sagital, lateral, frontal y de vértice submentoniano deberá primero hacerse el maxilar, por ser el hueso fijo al cráneo y, enseguida la mandíbula.
Fig. 17.8. Planeación cefalométrica (cefalograma lateral (computarizado)). Se han remarcado e incorporado a la planeación, en papel milimetrado, los trazos del hueso maxilar y de la mandíbula (1). Planeación del tratamiento ortodóncico y ortopédico del cefalograma anterior (2).
OVT Facial sagital/frontal Otro OVT de importancia primordial en ortodoncia es el Equilibrio (o solución) de los tejidos blandos. Lo que se busca es que exista equilibrio entre músculos, ligamentos, estructuras óseas, articulaciones craneomaxilares y sus interrelaciones.
8. Seguetas , gruesa y fina. 9. Papel, regla milimétrica y compás de dos puntas. 10. Cera pegajosa. 11. Nonio o VERNIER.
Información preliminar al corte Mediciones de referencia (fig. 17.9)
Planeación cefalométrica en el set up quirúrgico En el set up quirúrgico cefalométrico, se emplean calcos del maxilar y la mandíbula sobre el trazo cefalométrico inicial. A partir de ubicar el maxilar en su posición ideal (o pasarlo en su sitio), se pueden valorar las diferentes opciones. En interrelación con el cirujano maxilofacial, se concreta la técnica quirúrgica a seguir. Esto puede hacerse manualmente o por computadora.
1. Plano Oclusal: del último molar al vástago del articulador con una liga elástica o un hilo. 2 Incisivo superior: desde su cara vestibular al vástago del articulador. 3. Incisivo inferior: desde su cara vestibular al vástago del articulador.
Forma de las arcadas (fig. 17.10) Instrumental, accesorios y material necesarios
Utilizando arcos de alambre de latón, fabricados previamente de manera individual, siguiendo las siguientes directrices:
1. Diagnóstico y plan de tratamiento tentativo. 2. Papel acetato para trazos. 3. Trazo cefalométrico y planeación. 4. Articulación con arco facial. 5. Analizador de dientes anteriores. 6. Dos juegos de modelos de estudio (1 en yeso velmix). 7. Cuchillo y espátula para cera dura.
1. Conservar la misma forma del arco inferior. 2. Fijar parcialmente los dientes, conservando la distancia interpremolar e intermolar y eliminando toda curva sagital anteroposterior en el plano de oclusión. Puede usarse la carta para arcos de formación individual de BON WILL-HAWLEY
Fig. 17.9. Mediciones de referencia. Ubicación de la inclinación del plano oclusal por medio de un elástico (liga); nótese las líneas verticales en el último molar superior (1) e inferior (2). Medición desde la cara vestibular de los incisivos superiores e inferiores al vástago del articulador (3).
Fig. 17.10. Forma de las arcadas. Verificación de las distancias interpremolar (1): con regla, e intermolar (2): con compás; sobre una base de papel milimetrado, para el control de la simetría. Arco de alambre individualizado según carta de BONWILL HAWLEY (3) y fijado a los dientes sin reproducir la curva anteroposterior (4).
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Procedimientos preliminares a la construcción Preparación de los modelos: 1. Fabricación del set up. 2. Toma del arco facial. 3. Duplicado del montaje. 4. Numerar (marcar) los dientes por su cara lingual; para identificarlos cuando se separen del modelo. Es recomendable usar yeso de alta dureza (velmix en el modelo de trabajo).
Construcción del set up convencional con el procedimiento cefalométrico La construcción del set up presenta dos principales opciones dependiendo de que exista o no armonía facial:
Disarmonía facial De no existir armonía facial, es necesario colocar el maxilar superior y el incisivo superior con su relación nasolabial; primero revisando su angulación palatina, con el analizador de concavidades palatinas en: 2 para después, consultando y verificando referencias en la planeación cefalométrica (out), continuar con la colocación de los incisivos inferiores.
Fig. 17.11. Dimensión vertical. Análisis esquelético y dentario de la arcada superior a través de la plantilla de arcos (1). Alineación de los dientes superiores (plano horizontal) sobre la herradura de cera y la base de papel milimetrado (2). Verificación de medidas; nótese que los dientes están identificados por lingual (3).
Armonía facial (Set up convencional, plano sagital). Ubicación del incisivo inferior De existir disarmonia facial y/o desequilibrio muscular, es recomendable seleccionar los dientes inferiores en el modelo maestro (duplicado) y colocar primeramente el incisivo inferior.
Plano vertical El objetivo es conservar la dimensión vertical. Por medio de una herradura de cera dura, damos espacio para recibir el incisivo inferior y con una base de papel milimetrado, se procede a efectuar la alineación en el plano horizontal de los dientes seccionados, con ayuda de la plantilla (carta) de arcos o con el registro de forma de arcos (fig. 17.11).
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Se hará usando el angulador de dientes anteriores inferiores. El empleo del analizador de dientes anteriores, ha racionalizado y simplificado la ubicación de los dientes y sus relaciones dinámicas con los factores fijos de oclusión. Para la utilización del plano de referencia oclusal, seguir como guía del mismo plano de inicio , o el obtenido por el OVT. Posición de los posteriores La posición de los dientes posteriores deberá exhibir la espiral dinámica o resultante de las curvas anteroposterior o de SPEE y transversa o de WILSON.
•
Según el caso y tamaños dentarios, se buscará una relación de cúspide-fosa; de no lograrse, se buscará la menor estabilidad cuspídea sin comprometerla posición desoclusiva de los dientes anteriores superiores, ya que los requerimientos de espacio dependerán de la mayor o menor inclinación, de los mismos. Es en este momento cuando puede "jugarse" con dichas posiciones, o echar mano de los desgastes en cualquiera de las arcadas ayudados por el Análisis de BOLTON. Del mismo modo en casos especiales, el estomatólogo restaurador nos puede ayudar con resinas, carillas u otros procedimientos, para subsanar deficiencias anatómicas y maximizar el resultado.
Sobremordidas horizontal y vertical Las sobremordidas vertical y horizontal (5° factor modificable de la 00) serán graduadas de acuerdo a los promedios para la angulación e inclinación. La sobremordida horizontal estará dada por:
1. La angulación o torque funcional de los dientes anteriores. 2. La inclinación dependerá del tamaño y el análisis de BOLTON y puede graduarse con un angulador de marca, p.ej ., Teeth Axis Angulator, UNITEK La sobremordida vertical dependerá, de acuerdo a la planeación inicial y objetivos de ésta, de: 1. La inclinación de la eminencia de la cavidad glenoidea, más 5 grados. 2 La altura de las cúspides más altas, más 1.5 mm. Las cúspides deberán individualizarse en mayor o menor grado según las necesidades de sobrecorrección (fig. 17.12).
Pruebas funcionales Se realizarán pruebas parciales de la función oclusal, observando la protección mutua, ayuda exterior, guía anterior, etc. Una vez obtenida la ubicación de todos los dientes y persiguiendo alcanzar una función óptima, se harán frecuentemente estas pruebas.
Fig. 17.12. Sobremordida vertical. Mediciones de registro preliminares: desde los bordes incisales y cúspides hacia la rama superior del articulador o a líneas de prolongación de la misma(1: vista frontal). Altura de cúspides (2). Posición vertical del incisivo (3: vista sagita!). Verificación final, se conservó en este caso la posición vertical (4).
305
Las pruebas funcionales definitivas, tienen el objeto de: 3. 1. 2. 3. 4.
Evaluar la posición final del set up (fig. 17.13). 4. Fijación definitiva de dientes. Remodelado de la anatomía dental, profundización de 5 fosas. Reconstrucción de bordes y remarcación de la anato- 6. mia general terminada.
Síntesis del procedimiento 1. 2.
7. 8.
Diagnóstico ortodóncico y planeación cefalométrica 9. (OVT). Toma de arco facial, obtener referencias tridimensionales y numerar dientes.
Montaje de modelos (por duplicado) con registro de angulaciones. Medición del Plano Oclusal (OVT anteroposterior) y colocación aproximada de la Dimensión Vertical. Ubicación del incisivo inferior o superior según el caso; usando el analizador de dientes anteriores. Alineación del arco inferior conservando la forma del arco y las distancias horizontales (sector anterior, canino a canino y molar a molar). Pruebas funcionales: guía anterior. Ubicación de dientes superiores, anteriores y posteriores. Colocación de los dientes restantes, consiguiendo, angulación e inclinaciones promedio de la espiral dinámica.
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OTROS MÉTODOS AUXILIARES EN EL DIAGNÓSTICO
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
Los principales métodos auxiliares diagnósticos han sido ya expuestos, resta únicamente hacer un par de observaciones y mencionar de manera somera otros de estos métodos, a los que no nos habíamos aún referido. El "montaje" de modelos de estudio en un articulador no nos daper se un diagnóstico. Pero facilitará el examen estático y dinámico de las relaciones dentarias y articulares, como se expuso en el apartado anterior, y proporciona datos sobre la congruencia o no de esas relaciones. Los montajes deberán hacerse una vez que la Rehabilitación haya sido terminada (especialmente la de aparatos ortopédicos) para lograr "almacenar" en el articulador relaciones craneomandibulares muy próximas a las del paciente. La eliminación de sintomatología dolorosa facilitará él "montaje". La axiografia (pantografía sagita]) es un aparato extraoral que fue desarrollado para registrar gráficamente los movimientos condíleos. Se inicia la gráfica desde una céntrica aproximada, puesto que el paciente no está rehabilitado. Terminada la rehabilitación se repite el procedimiento para comparar la dirección y características de los trazos iniciales y así determinar el avance y beneficio de las terapéuticas empleadas. La Electromiografia es un método de registro gráfico de la contracción muscular, del que ya nos ocupamos cuando se trató la Fisiología Muscular. Las Inyecciones Anestésicas Diagnósticas son pruebas que deben evaluarse a la par con la Historia Clínica y los descubrimientos clínicos. Se inyectan las zonas de gatillo con un anestésico local (lidocaína sin epinefrina al 2%) y éstas deben eliminar o disminuir el dolor en la misma zona del músculo, tanto como en la de "referencia". La Termografía como auxiliar diagnóstico, se basa en la asimetría térmica entre lugares normales y anormales. Se supone, siguiendo la teoría, que los pacientes asintómaticos presentan termogramas simétricos; los asimétricos sugerirían la presencia de disfunción temporomandibular. La evidencia diagnóstica es conflictiva y los resultados de la termografia pueden variar grandemente de acuerdo a la técnica y a la posición instrumental. La Sonografía es una técnica que registra y representa gráficamente un sonido (ruido articular). La más conocida es la Ultrasonografia DOPPLER (el Efecto DOPPLER es el cambio aparente en la frecuencia de una onda resultante del movimiento relativo de la fuente y el receptor). Estudios recientes concluyeron que no hay ventaja clínica
al usar la sonografia y el uso del estetoscopio para documentar ruidos articulares. Los ruidos articulares siguen siendo un tema de dificil elucidación. El autor sostiene que siempre representan desajustes articulares y que no pueden considerarse normales; su eliminación sugiere un alivio total de la disfunción. Los ruidos podrían ser los puntos referenciales más precisos para hablar de rehabilitación cumplida.
Terapias conservadoras Sin perder de vista en ningún momento el concepto que da la prioridad a la Rehabilitación, se establecen las siguientes terapéuticas para intentar interrumpir la serie de acontecimientos que llevan a la manifestación clínica de síntomas. En la práctica profesional diaria, se recurre con mucha frecuencia a la terapéutica sintomática, en la que, independientemente de la etiología del padecimiento , se instaura un tratamiento encaminado a mejorar los síntomas que el paciente presenta, a menudo muy importantes en el plano de la gravedad y del pronóstico. Los grandes progresos conseguidos en la asistencia al paciente están representados precisamente por la mejoría del tratamiento sintomático. Para combatir la disfunción temporomandibular, restaurando primero su musculatura afectada y por consecuencia la articulación, el odontólogo dispone de cinco terapéuticas conservadoras que reciben el nombre de rehabilitadoras, pues se dirigen a lograr la Rehabilitación del sistema gnático, antes de proceder a la fase Reconstructiva del mismo. Por motivos mnemotécnicos, las cinco Terapéuticas Rehabilitadoras reciben una denominación ordinal de acuerdo a su adjetivo numeral, mismo que les fue asignado por orden de importancia. Así, al referirnos a estas terapéuticas bien podemos mencionar únicamente el numero ordinal que las precede, como sería p.ej., la cuarta, la primera ola tercera; otros, prefieren darles su nombre descriptivo cuando las citan. A continuación se describen los dos modos a referirse a las cinco Terapéuticas Rehabilitadoras: Primera: La oclusal. Segunda: La del ajuste oclusal por desgaste mecánico. Tercera: La farmacológica. Cuarta: La física. Quinta: La psicológica.
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Lo usual es comenzar con los "guardas", para poder seguir con el ajuste mecánico; todas las demás terapéuticas restantes, son coadyuvantes y apoyo de la de "guardas", para que el alivio no sólo sea parcial y temporal. Cuando el odontólogo juzgue insuficientes los progresos de la terapéutica oclusal, después de un uso diario del "guarda" en un periodo mínimo de un mes, consultará e instituirá con los especialistas indicados otros tratamientos. Por otra parte, las cinco terapéuticas pueden dividirse a su vez, en: resolutivas y paliativas.
¿Cuándo es resolutiva? Cuando la eliminación de signos y síntomas ha desaparecido permanentemente, logrando un alivio total (100%).
mentos del sistema gnático. El profesional revisará nuevamente su diagnóstico y determinará las causas que impiden la resolución del caso. La consulta interdisciplinaria con especialistas es muy útil. Los aparatos se construyen sólo para la dentadura superior. Si faltan piezas dentarías posteriores (superiores y/o inferiores), deberán construirse prótesis provisionales para poder lograr la estabilidad oclusal. Estos aparatos pueden usarse indistintamente sobre piezas naturales o sobre cualquier tipo de prótesis, incluyendo las prótesis totales. La construcción de aparatos inferiores no se recomienda ya que actúan como aparato ortodóncico, moviendo labialmente los incisivos superiores a cada cierre mandibular. Asimismo son fácilmente fracturables, dificultan la dicción, son desplazados por la lengua y nos dan una propiocepción inversa a la existente en el canino superior. Los objetivos sobresalientes de los aparatos ortopédicos interoclusales son:
¿Cuándo es paliativa? Cuando la eliminación de signos y síntomas ha desaparecido temporal o parcialmente, logrando un alivio parcial (p.ej.,85%). En ambos casos se consigue alivio suficiente para que nuestros pacientes sigan funcionando dentro de las capacidades adaptativas logradas en cada caso particular.
Cinco terapéuticas rehabilitadoras Primera (la oclusal) Rehabilitación temporomandibular con aparatos ortopédicos interoclusales ("guardas"). La decisión diagnóstica se logró como resultado de la investigación clínica e instrumental del paciente, por medio de la Historia clínica. Las terapéuticas indicadas estarán en relación con la clase de disfunción diagnosticada y conducirán a producir una estabilidad neuromuscular óptima, así como relaciones temporomandibulares adecuadas. La terapéutica de guardas es eminentemente conservadora. Los "guardas" son aparatos ortopédicos interoclusales de uso generalmente temporal; dos meses de ajustes (uso diurno y nocturno) y tres meses más de uso nocturno. Los aparatos pueden nombrarse reversibles, es decir, que si el alivio no se presenta en un tiempo razonable (un mes de uso diurno y nocturno), o si el uso del aparato aumenta las molestias disfuncionales, este puede ser descartado por el odontólogo sin daño inmediato o posterior a los ele-
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1° Interceptar los desarreglos oclusales y/o desalentar la presencia de los hábitos neuróticos. 2° Definir un diagnostico dudoso, asegurándose, por la desaparición gradual de los síntomas, de que la oclusión patológica (OP) es la que participa como intermediaria en el caso. Si después de un mes de uso diario del aparato no hay alivio sustancial, hay que revisar el diagnóstico y buscar otras causas determinantes de la disfunción. 3° Disminuir o eliminar la sintomatología inicial en un mes; en caso contrario recurrir al auxilio de otras terapéuticas: farmacolólogica, psicológica, etcétera.
¿Cómo actúa el aparato? De dos maneras: físicamente y psicológicamente. La presencia física interoclusal del aparato, impide que se repitan los mismos contactos oclusales que se presentaban sin él. El espesor del aparato intercepta las direcciones, fuerzas oclusales y tiempos en que se "disparan" las parafunciones. En otras palabras, el aparato compensa provisionalmente los desarreglos oclusales (prematuridades y/o interferencias) y/o las alteraciones de la Dimensión Vertical, iniciando así la triple estabilidad (anterior, oclusal y articular), encaminada a recuperar la Relación Céntrica perdida, mediante la rehabilitación de la musculatura, vía la terapéutica oclusal. Actúa psicológicamente, como aparato rememorativo (que recuerda o es capaz de modificar comportamientos
nocivos), para interrumpir, en momentos de abstracción o de sueño la continua contracción involuntaria de los músculos elevadores del paciente. Esta acción se favorece cuando el odontólogo ha sabido conscientizar en el paciente su hábito neurótico; la reiteración (en cada consulta) del daño que el paciente se esta causando inconscientemente, reforzará el cambio deseado. El paciente aprende a despertar o a alertarse cuando ocluye. El aparato actúa entonces, modificando patrones de comportamiento, sustituyéndolos por nuevas respuestas a estímulos dados, relajando la musculatura. El alivio, muchas veces rápido, que proporciona el aparato ortopédico no es del agrado de algunos pacientes neuróticos, que habían usado su sintomatología de disfunción para manipular o llamar la atención de parientes y amigos y que, al percibir la curación, se sienten perder un arma psicológica que les permitía lograr satisfacciones de distinto tipo. El autor ha tenido un gran número de pacientes que se han resentido frente a la curación por estas causas. Es necesario, por medio de una correcta interpretación de la Historia clínica, así como del entendimiento racional de la psicología del paciente, evitar involucrarse en resultados que serán cuestionados por ese tipo de personas, que explotan sus síntomas debido a causas psicológicas. La incorporación de las características de la Oclusión Orgánica a una reconstrucción oclusal ha demostrado, durante cuarenta años, que este esquema de oclusión es él más compatible con los demás elementos del sistema gnático. Siguiendo los mismos lineamientos y alcanzando metas similares, los aparatos ortopédicos interoclusales (o "guardas") que incorporan las características de la 00 en su diseño, alcanzan alivios más estables y permanentes. En el aparato pueden añadirse o suprimirse aquellas características que no concuerdan con los principios de la Oclusión Orgánica. De esta manera, el odontólogo tiene la facultad extraordinaria de ir ensayando las bondades de una Oclusión Orgánica. Esta nueva oclusión para el paciente, puede verificarse en cada consulta, sopesando los logros adquiridos. Gradualmente, por aumentos o reducciones, de acuerdo a la evolución de cada caso y a los ajustes mecánicos que se hagan en él, el aparato conformara una Oclusión Orgánica para cada paciente. La 00 adquirida será "prestada" al paciente, mientras se emplean otros métodos más permanentes (ajuste oclusal y reconstrucción). Sin haber empleado ningún otro procedimiento clínico, habremos logrado una rehabilitación cabal del sistema; mientras el paciente use su aparato ajustado.
Indicaciones Está indicado por el tratamiento sintomático de casos crónicos y agudos de las disfunciones del sistema gnático, logrando abolir el dolor en las estructuras de la articulación temporomandibular. Eliminar las desarmonías oclusales. Prevenir o frenar el desgaste oclusal e incisal y la movilidad de piezas dentarías. Reducir o eliminar las parafunciones. Tratar la disfunción de los músculos masticadores y de los asociados (perimasticatorios). Corregir los desajustes articulares (desplazamientos, dislocaciones etc.).
Manipulación mandibular Como la manipulación de la mandíbula no requiere de instrumentación, materiales o equipo específico, es por ello que resulta altamente crítica su ejecución; demanda una relación excelente entre el paciente y el odontólogo para lograr óptimos resultados clínicos, diagnósticos y operatorios. Si la Relación Céntrica es aquella más superior, más posterior y media, habrá que colocar los dedos de una mano en la mandíbula, de tal suerte que ellos la lleven a esa posición específica, de la siguiente manera: dedos índice y medio para subirla, dedo pulgar para llevarla atrás y antebrazo dirigido a la línea media mandibular para lograr la posición media. La otra mano separa los labios, para romper la propiocepción, evitar la natural reacción de protuir y dar visibilidad al operador. El cuello del paciente estará ligeramente doblado hacia atrás, manteniendo el tronco un poco inclinado, debe tenerse buen cuidado de repetir estas posturas en las mismas posiciones en cada manipulación; el operador de pie, adelante y a un lado del paciente. La posición del pulgar varía de acuerdo con la sobremordida vertical anterior que tenga cada paciente. Si la sobremordida vertical anterior no es muy pronunciada, la yema del pulgar se coloca en el tercio gingival vestibular de los dientes anteriores inferiores, desdoblando previamente el labio inferior para no presionarlo y poder llevar, sin resistencias, la mandíbula hacia distal. Esta se llama técnica intraoral . La cara palmar del dedo índice y del medio se colocan en el borde inferior del cuerpo mandibular, para elevarla y el antebrazo en la línea media, en todos los casos (fig. 17.14). Si la sobremordida vertical anterior es muy severa, el paciente al ir cerrando a la posición guiada de la Relación Céntrica, tocará con sus bordes incisales superiores la uña
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Elaboración de un aparato ortopédico estabilizador (Tipo MORIit,IA)
Fig. 17. / 4. Manipulación mandibular a RC Maniobra ambidextra a un tiempo: la mano derecha manipula la mandíbula; la izquierda sostiene la pinza porta papel.
del pulgar del operador, impidiendo un cierre adecuado; será necesario entonces, colocar el pulgar doblado a que toque la eminencia mentoniana, los otros dos dedos y el antebrazo igual como se ha descrito. Esta es la técnica extraoral. Los dedos de la otra mano separan los labios, en ambas técnicas. La manipulación mandibular a Relación Céntrica es sin duda la más importante de las operaciones pues, de su maniobra dependerán el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del caso; si la manipulación es incorrecta todo el desarrollo operatorio será falso, y aunque los pasos subsiguientes se hagan con precisión, el resultado final será inadecuado. La manipulación de Relación Céntrica es la clave de todos los procedimientos clínicos de la Oclusión Orgánica. El operador sabe lo que busca; debe instruir con paciencia y explicar con cuidado a su paciente lo que desea de él, para que colabore en la maniobra. Si los cóndilos pueden salir de sus respectivas cavidades glenoideas a combinadas excursiones mandibulares excéntricas, es natural que la mandíbula pueda retornar al lugar de donde se inició sus excursiones, en condiciones normales. Si la Relación Centrica es fisiológica o no, en el momento clínico de la manipulación, dependerá de la habilidad y sensibilidad digital del profesionista para lograrla, así como de la relajación muscular del paciente, para permitirla. La falta de un procedimiento estandarizado para manipular ha sido la causa numero uno de los fracasos oclusales en las reconstrucciones terminadas. Si el mismo operador no tiene una técnica rutinaria que seguir, obtendrá una suma de malposiciones, que se traducirán en un final erróneo.
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El autor diseñó este aparato , cuyo esquema oclusal y propósitos terapéuticos rehabilitadores, están basados en los principios de la Oclusión Orgánica.' Se trata con este diseño, de que se resuelvan la mayoría de los casos de disfunción temporomandibular, modificando solamente los tiempos y los propósitos en la ejecución de los ajustes, de acuerdo con la severidad y la evolución de cada caso. La teoría que respalda a este diseño es la de copiar la situación de oclusión patológica existente (y su entorno), para reconocerla, y sobre ella modificar su esquema oclusal, incorporándole características de 00, hasta tornarla artificialmente , con un trozo de PVC, en una Oclusión Orgánica. En este proceso se iran observando los factores que impidieron a determinada oclusión hacerse orgánica, y a otras formas tornarse patológicas ; también como subsanar estos defectos , antes de tocar la dentadura u otro elemento del sistema gnático del paciente. El problema no será convertir una Oclusión Patológica en Orgánica, sino cómo conservar la 00 elaborada en el aparato , cuando éste no se use. Ese renglón compete a la Reconstrucción Oclusal mediante la prótesis, la Cirugía Articular (ortognática ; artrotomía; artroscopía); la Ortopedia : la Ortodoncia o combinación de ellas. Por antonomasia este aparato es rehabilitador.
Primera cita (una hora) Elaboración del estabilizador ortopédico interoclusal. La elaboración del "guarda" MORELIA, por demás sencilla, requiere de un odontólogo convencido de las bondades de la 00 y de un aparato para vacío (o de embutición) que incluye su propio motor y resistencia (fig. 17.15). El material termoplástico para la embutición es el PVC (cloruro polivinílico), que es el más compatible con las resinas acrílicas y metacrílicas que se usan para él rebase interno. El modelo superior debe recortarse (sin fondo de saco) tomando en cuenta que los ejes mayores de los dientes anteriores estén perpendiculares a la base del modelo. Esto facilita la embutición del material termoplástico. El límite vestibular que ha de tener el aparato se señala con un lápiz sobre el modelo, considerando que el borde vestibular del mismo (ceja) abarque el tercio medio, tanto por incisal como por oclusal (fig. 17.16).
' Martínez Ross E., Rehabilitación temporomandibular : Terapia ortopédica interoclusal (monografia). Guadalajara : Ediciones Cuéllar, 1992:1-44.
Fig. 17.15. Colocación de la lámina de PVC (0.20') en el marco del aparato de embutición.
Fig. 17.17 Diseño palatino y extensión posterior. PVC en posición.
Fig. 17.16. Diseño del Estabilizador Ortopédico Interoclusal MORELIA. Limite vestibular (ceja) marcado con lápiz sobre el modelo de trabajo.
Fig. 17.18. Refuerzo Palatino. El aparato ya fue retirado del modelo, donde se le había agregado 1 mm extra de acrílico (flechas).
Esta ceja podrá extenderse más allá del tercio medio, cuando haya pocas piezas dentarías remanentes , o estás sean muy cortas, o delgadas bucopalatinamente , o en piezas infantiles. El límite palatino se extiende anteroposteriorin ente unos 15 mm desde el borde gingival, para terminar por delante de las terceras arrugas palatinas . En sentido mediolateral se extiende unos 10 mm desde el borde gingival hacia el paladar. El diseño de extiende posteriormente unos 3 mm por detrás de los últimos molares (fig. 17.17). Sólo si el paciente acusa náuseas o fonación alterada , se podrán recortar estas extensiones . En niños se cubre todo el paladar. Este diseño del aparato favorece y conserva el ambiente bucal del paciente, permitiendo reproducir los espacios palatinos y vestibulares propios del paciente , favoreciendo sus funciones sin ocasionar obstáculos fisicos o alterar la estética. El espesor del aparato terminado no proporciona la rigidez necesaria (0.5 mm), por lo tanto este debe reforzarse
con un milímetro de resina autopolimerizable en su aspecto palatino . Para evitar cambios dimensionales, este procedimiento debe efectuarse antes de recortar el aparato de acuerdo al diseño planeado previamente en el modelo de trabajo (fig. 17.18). Un cordoncito de cera, limitará la colocación de la resina acrílica, para que esta no rebase los tercios gingivales . El acrílico de refuerzo puede ser espolvoreado o colocado en forma semilíquida. Antes de ser probado y ajustado en la boca del paciente, el aparato ortopédico debe cumplir ciertos requisitos que lo aproximen al entorno real de su boca: copiar fielmente las caras oclusales y bordes incisales , aunque esta reproducción sea de patología; Por lo menos cuatro de las elevaciones de la topografia oclusal deben definirse claramente: las cúspides, las crestas marginales, las centrales y las triangulares (las suplementarias no son indispensables en este momento); sólo dos de las depresiones deben estar copiadas: las fosas y los surcos de desarrollo . De no ser así, se estarán incorporando prematuridades e interferencias inexistentes.
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• La interposición del espesor del aparato afecta las condiciones bajo las cuales funcionan todos los receptores; si el grosor del aparato no esta excedido, y las formas oclusales no han sido alteradas, entonces la repetitiva estimulación de la presión del parodonto y de las piezas mandibulares , a medida que se aproximan al aparato ortopédico en su fase final de cierre , permanecerá muy cercana de la misma información cinestésica (posición y movimiento), inhibiendo la actividad de los músculos elevadores. Los — . receptores de la articulación temporomandibular, así como los husos musculares determinan también esa información. La duplicación de caras oclusales y bordes incisales en el aparato , permite que los cóndilos recuperen su posición más superior en sus cavidades glenoideas , debido al grosor mínimo del mismo. La duplicación de caras oclusales y bordes incisales conserva inalterable la fonación y la deglusión. La duplicación de caras oclusales y bordes incisales permite repetir las cuatro posiciones diagnósticas sin restricciones, permite también posiciones de oclusión de conveniencia habitual, en las etapas iniciales del tratamiento. La duplicación de caras oclusales y bordes incisales identifica los elementos anatómicos , para realizar en ellos los ajustes por desgaste mecánico que sean requeridos (fig. 17.19). Nos permite escoger de las piezas dentarías que auxilien las desoclusiones anteriores y laterales , de manera realista. La duplicación de caras oclusales y bordes incisales permite determinar la presencia de las primeras prematuridades e interferencias, con una buena aproximación a las existentes en la dentadura natural o prótesis.
Fig. 17.19. Los elementos anatómicos reproducidos en el estabilizador ortopédico , permiten que se hagan en él ajustes fidedignos por desgaste mecánico.
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La duplicación de caras oclusales y bordes incisales origina un mayor numero de contactos interoclusales, que propician la estabilidad oclusal desde el principio de la terapia.
Segunda cita (media hora) Rebase interno Después de elaborar el refuerzo palatino, se corta el material por las líneas indicadoras diseñadas previamente. Esto se logra con una navaja o bisturí. Puede usarse un disco rotatorio delgado, teniendo cuidado de no sobrecalentar el PVC. La ceja, los bordes palatinos y los posteriores deben quedar biselados. Antes de probar el aparato sobre una prótesis o dentadura natural, los siguientes instrumentos y materiales deben estar dispuestos sobre la charola: tijeras de manicure curvas, espátula para batir, instrumento romo para remover excedentes del material acrílico, polímero (autopolimerizable), monómero y gotero, vaselina, godete. El aparato ortopédico deberá insertarse fácilmente a la primera intención, y muy importante, permitirá el cierre oclusal en posición de conveniencia habitual sin restricciones. El 90% de los aparatos requieren el rebase interno para lograr una buena retención y para añadir espesor al mismo. Si hubiese restauraciones con resinas o piezas artificiales de acrílico, deberán lubricarse con vaselina para que no se pegue el material del rebase; si no la hubiese, la saliva del paciente será suficientemente aislante. El aparato se lava y se seca antes de mezclar el acrílico de autopolimeración. Primero se colocan 16 gotas de monómero (para boca mediana) en el godete, y después se incorpora el polvo, hasta lograr una consistencia acuosa que se irá colocando con la espátula en las caras oclusales y bordes incisales internos del aparato. Acto seguido, el aparato se inserta sobre la dentadura superior, indicando al paciente que muerda bilateralmente sobre él, con sus molares y premolares inferiores: mientras los dedos del operador o los del mismo paciente sostienen el segmento anterior hacia arriba y atrás, para evitar que este se desplace hacia abajo. Con un instrumento romo se procede a quitar el excedente vestibular de acrílico, y antes de que ter-
Fig. 17.20. Recorte del material interproximal sobrante. Nótese el excedente flechas).
mine la polimeración , se remueve de la boca, para recortar el material interproximal sobrante , todavía plástico, con las tijeras de manicure (fig. 17.20). Se reinserta una vez más, hasta que la polimerización haya terminado. El aparato se revisa, especialmente por su interior, para confirmar que el rebase no ha dejado superficies irregulares, angulosas o cortantes . De el buen terminado interior dependerá la salud parodontal. El odontólogo debe asegurarse de que el paciente sepa colocar y remover el aparato sin dificultades y sin la ayuda de un espejo, así como de que sepa cómo mantenerlo en condiciones óptimas de limpieza. Deberá usarse todo el día y toda la noche (menos para masticar) logrando así dos propositos fundamentales: Primero, relajar la musculatura hipertónica y como consecuencia, reposicionar la mandíbula a su óptima Relación céntrica, con su disco interarticular perfectamente interpuesto. En ningún momento queda alterada la estética.
Tercera cita (media hora) Primer ajuste sobre el aparato Cuando la sintomatología no es aguda, el aparato permanece en la boca durante una semana sin ningún ajuste oclusal; la mandíbula queda "flotante", sin ninguna restricción de movimientos o posiciones , para que la musculatura comience a relajarse, y la mandíbula (por acción muscular) vaya encontrando su posición de Relación Céntrica. Si el caso se presenta agudo, con presencia de dolor, espasmos o hipertonicidad, ruidos articulares fuertes, limitación y/o desviación marcada de movimientos , etc., el aparato permanecerá en boca cuantas semanas sean necesarias SIN ajuste , hasta que la sintomatología disminuida o eliminada permita la manipulación mandibular no dolorosa. Cuando la mandíbula pueda manipularse con un mínimo de molestias o sin ellas, se precede a hacer el desgaste oclusal inicial correspondiente , utilizando el paso número uno de la Técnica Modificada de STUART ( paso 4 en la
técnica original). Esto será explicado más detalladamente en la segunda terapéutica: la del ajuste oclusal por desgaste mecánico. Para la modificación a la Técnica de STUART se tomó en cuenta que generalmente, las prematuridades son más lesivas y que sobrepasan en número a las interferencias, y que la eliminación de aquellas , disminuye la dimensión vertical y por lo tanto nos aproxima más fácilmente a la Relación Céntrica (fig. 17.21). Este paso operatorio debe quedar inconcluso , en esta cita, aunque las posibilidades de terminar en céntrica estén presentes, no deberá hacerse ; la probabilidad de que la mandíbula se distalice más en las siguientes semanas, determina que no se termine este paso en los primeros ajustes, aunque esto sea viable . Generalmente el paso 1 terminará cuando el aparato haya sido ajustado para librar las interferencias laterales (pasos 2 y 3); un mes después de uso apropiado.
Cuarta cita (media hora) Segundo ajuste en el aparato Se revisa el paso 1, ajustando con más detalle la presencia de prematuridades en el aparato ; si la sintomatología lo permite, se empiezan a eliminar las interferencias del lado derecho (paso 2 ) tanto de la laterotrusión como de la mediotrusión ; si el número o las dificultades en este paso no han sido considerables , se podrá iniciar la remoción de las interferencias (laterotrusión y mediotrusión ) del lado izquierdo (paso 3 ), siguiendo la misma técnica, en la misma cita, sin terminar ninguno de los dos pasos. La ejecución de estos pasos laterales (2 y 3) se simplifica en los aparatos tipos MORELIA, ya que estos copian las caras oclusales, y permiten la remoción de las cús-
Fig. 17.21. Tercera cita; Primer ajuste oclusal sobre el aparato.
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A
pides cortadoras en la laterotrusión y la elaboración de surcos mesiopalatinos de la mediotrusión en los respectivos sitios anatómicos adecuados, eliminando las interferencias que impiden las posiciones, movimientos y funciones mandibulares.
- de 0mm-1mm no exigirá tratamiento - de 1 mm-2mm exigirá resinas fotocurables en las concavidades palatinas para compensar el espacio originado. - de 2mm-3mm exigirá restauraciones metálicas individuales tipo MARYLAND, o coronas de
Quinta cita (una hora) Tercer ajuste en el aparato y primero en boca El aparato tiene ya un mes de uso diario; la sintomatología dolorosa debe haber disminuido en más del 50%, y la distalización mandibular debe ser evidente. Si la sintomatología no está sustancialmente disminuida, el diagnóstico debe revaluarse. Si fuese necesario, el aparato se torna "reversible", descartándolo. Si el odontólogo juzga que es prudente y oportuno hacer desgastes en la dentadura natural en esta quinta cita, podrá eliminar las prematuridades más notables, sin necesidad de haber hecho un montaje de modelos para deducir de él un protocolo de ajuste oclusal. Usando el paso 1 de la Técnica Modificada procederá a eliminar prematuridades (superiores e inferiores). Si no opta por hacer el desgaste en boca en esta cita, puede tomar impresiones, arco facial, y registro interoclusal para montar los modelos en un articulador semiajustable; hacer el ajuste oclusal por desgaste en los modelos y elaborar un protocolo del desgaste que se hará en la boca, desde una centricidad mandibular muy aproximada a la verdadera o a la definitiva. Es en esta cita cuando se debe empezar a compensar en el aparato las sobremordidas horizontales anteriores, originadas por la reposición mandibular. En la clínica, el procedimiento consiste en manipular la mandíbula del paciente desde la virtual Relación Céntrica hasta el cierre oclusal posterior, para determinar donde deberá colocarse el aumento de las concavidades palatinas. Marcando con un lápiz en el aparato el lugar donde ahora ocluyen los bordes incisales inferiores, añadimos acrílico autopolimerizable. Mediante ajustes, usando el papel de "articular" como señalador, se termina el aumento, dándole las desoclusiones laterales y protrusivas que exija la fisiología mandibular (fig. 17.22). Tenemos hasta esa cita, cumplidas las exigencias de la triple estabilidad: anterior, oclusal y articular. Nos acercamos al ideal de una 00 en el aparato. La siguiente tabla nos da una orientación para compensar las sobremordidas anteriores. Si la sobremordida anterior originada después del uso del aparato ortopédico interoclusal es de:
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porcelana con respaldos de metal. - de 3mm-4mm requerirá de un tratamiento de Ortodoncia. - de 4mm o más requerirá tratamientos combinados con Ortodoncia y cirugía Ortognática, siendo opcional la Prostodoncia.
Si no se pueden realizar los tratamientos sugeridos, se indica el uso indefinido del aparato. En casos de sobremordidas horizontales anteriores ya existentes (con hábito de lengua y/o labios), se tratarán o no, a juicio del profesionista. Los cambios en las sobremordidas anteriores verticales, que ocurren como consecuencia del uso del aparato, no presentan las dificultades y compromisos de las horizontales. Su compensación será menos crítica.
Sexta cita (media hora) dos meses después de la Sta. cita Cuarto ajuste en el aparato y segundo en boca Se revisan todos los pasos anteriores (1,2 y 3) para rectificarlos y ratificarlos. Se revisa el aumento palatino y se
Fig. 17.22. Marcas de los bordes incisales inferiores, donde se harán los aumentos compensatorios requeridos , debido a la nueva posición mandibular,que originó cambio en la sobremordida anterior horizontal precedente.
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añade más acrílico si hubiese una reposición mandibular adicional. Se hace el paso 4, protrusiva (paso 1 de la técnica original) en el aparato, dejando virtualmente terminados todos los ajustes. En boca (previa consulta al protocolo realizado en los modelos del paciente) se ajusta el paso 1 y si éste se termina, podrán iniciarse los pasos 2 y/o el paso 3. Generalmente es la última cita, terminando con ella la etapa de rehabilitación previa a los procedimientos iniciales de Reconstrucción por Ortodoncia, Prostodoncia, Cirugía Ortognática, o combinación de ellos. Los desajustes intraarticulares habrán sido aliviados hasta sus límites de tolerancia fisiológica o no habrán sido erradicados. Los cambios que alteraron la biomecánica normal del complejo disco-cóndilo se modificaron. El alivio total, se presenta en un 85-90% de casos diagnosticados como desplazamientos del disco, y en aquellos diagnosticados como dislocaciones del disco con reducción. Tomando en cuenta la eliminación de sus signos y síntomas, en los casos diagnosticados como dislocaciones del disco sin reducción, el alivio es parcial, es decir, que persisten algunos signos, por ejemplo ruidos articulares, alguna desviación, etc. Pero la función mejoró considerablemente, sin regresar a la sintomatología anterior. Errores que deben evitarse: 1. Invadir el espacio de la lengua 2. Obstruir la distancia interoclusal 3. Olvidar usar un PVC más grueso, para compensar desgastes excesivos de superficies oclusales y/o incisales. 4. Terminar fuera de la Relación Céntrica. 5. Olvidar elaborar las desoclusiones anteriores. 6. Usar material blando. 7. Construir el aparato sobre planos oclusales exageradamente irregulares. 8. Construir el aparato con muy pocas piezas remanentes. 9. Dejar al paciente sin instrucciones precisas sobre el cuidado y la higiene para conservar el aparato. 10. Olvidar añadir las concavidades palatinas cuando la mandíbula se distaliza. Los aparatos tienen también los siguientes atributos que aumentan su utilidad y proporcionan diversos servicios: 1. Como protector de una reconstrucción oclusal recientemente terminada. 2. Como protector de piezas móviles o involucradas paradontalmente (antes y/o después de la cirugía paradontal).
3. Para hacer registros interoclusales de Relación céntrica confiables; hacer buenos registros pantográficos y localizar el eje intercondilar sin tropiezos. 4. Como auxiliar en el tratamiento de tejidos ligamentosos distendidos, por trauma a la mandíbula (macrotrauma). 5. Como aparato contenedor postortodóncico. 6. Para evitar colapsos en las arcadas dentarias, cuando las piezas faltantes no puedan restaurarse tan pronto como fuera deseable. 7. Como férula parodontal, cuando otros mejores métodos de ferulización no pueden emplearse. 8. Como protector, contra posibles fracturas de raíces de dientes anteriores con postes; del desgaste excesivo de aditamentos de precisión, y de fracturas de conectores anteriores. 9. Para prevenir desarreglos temporomandibulares o impedir su avance, en pacientes con mordida abierta anterior y desgaste oclusal. 10. Como protector de los tejidos palatinos, de daño provocado por bordes incisales inferiores que lastimen esa zona, pacientes con sobremordida vertical anterior severa. 11. Para prevenir o evitar el avance de la expansión del arco superior, en pacientes con hábito de lengua que succionan, aplanándola sobre el paladar, para reforzar el hábito. 12. Para hacer y/o mantener movimientos ortodóncicos menores. 13. Para compensar las sobremordidas horizontales y verticales anteriores, originadas después de la reposición mandibular lograda con la rehabilitación. Clínicamente, la mayoría de los pacientes sujetos a un ajuste oclusal en el guarda, reportan alivio de sus molestias y dolores. Electromiográficamente se registran contracciones armónicas y bien sincronizadas de los músculos temporales y maseteros, después del ajuste. Se ha demostrado que cualquier tipo de obstáculo puede ser el origen de una zona gatillo, con sus consecuentes convulsiones tónicas musculares. La desarmonía muscular se puede demostrar electromiográficamente en la deglución. La estabilidad oclusal en RC es de gran importancia para la armonía muscular durante la deglución. Después de un ajuste oclusal completo la mandíbula será llevada, por acción muscular, a su Relación Céntrica al deglutir normalmente. Este hecho confirmado, demuestra que no son solamente los órganos dentarios los afectados sino que la deglución puede pervertirse, realizarse sin sincronización y hacerse atípica.
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1
Los aparatos ortopédicos interoclusales tipo MORELIA pueden también elaborarse con acrílico "curado", obteniendo más rigidez y eliminando las desventajas de los de embutición: rebase interno necesario; refuerzo palatino; cambios de color; riesgo de fracturas fuera de boca. Indicaciones finales En todos los casos, se prescribe el uso nocturno del aparato durante tres meses después de haberse dado la alta. Se recomiendan exámenes periódicos cada cuatro meses para confirmar el alivio; o en caso de recidivas. Segunda (la del ajuste oclusal por desgaste mecánico) A pesar de que en esta opción terapéutica el procedimiento es por eliminación, se considera dentro de la categoría de conservadora y rehabilitadora. Como definición, el ajuste oclusal por desgaste mecánico es un procedimiento clínico y de laboratorio que tiene por objeto eliminar las prematuridades e interferencias que impiden los movimientos, posiciones y funciones mandibulares. Como consecuencia se logrará una buena estabilidad oclusal, que distribuirá las fuerzas oclusales, beneficiando así a las articulaciones que recibirán fuerzas tolerables y que a su vez permitirán la estabilidad articular. Nunca deberá efectuarse sin previa rehabilitación. Una eliminación racional de los obstáculos oclusales, siguiendo una técnica de comprobada eficacia, permitirá que: a) No se altere la Dimensión Vertical adecuada. b) No persista la fractura de cúspides o de obturaciones. c) No continúe el desgaste oclusal irregular. d) No haya una mala distribución de las cargas oclusales y articulares. e) No falte una Oclusión Céntrica (OC) estable y concordante con la Relación Céntrica (RC). 1) No falte la desoclusión anterior que evite , prevenga, nulifique o disminuya las parafunciones (especialmente el bruxismo). La eliminación de obstáculos permitirá que en el parodonto: a) Se afirmen piezas móviles, al recibir cargas paralelas al eje mayor. b) Se restituya el patrón óseo y la encía se fortalezca al desaparecer las destructoras fuerzas laterales. c) Que el impacto intersticial de alimentos entre crestas marginales decrezca o desaparezca; disminuyendo la
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placa dentobacteriana y el impacto de alimentos, al mejorar la función. La eliminación de las prematuridades y/o las interferencias oclusales permitirá que el sistema neuromuscular se recupere cuando la musculatura afectada rescate su fisiología, y que la desviación mandibular y la dificultad de efectuar los diversos movimientos, pueda realizarse en forma armónica y coordinada, para desarrollar con precisión las distintas funciones que fueron alteradas al sustituir la isotonía por la isometría. La eliminación de obstáculos oclusales permitirá que las articulaciones funcionen bien, desde la Relación Céntrica (que se obtuvo con los aparatos ortopédicos interoclusales), y hará que no se pierda esta relación, al lograr un mejor acoplamiento interoclusal de la dentadura natural o protésica. Los fracasos y recidivas en los tratamientos de la disfunción son causados por alguno o algunos de los siguientes errores, que deben evitarse: 1. Una remoción de obstáculos oclusales demasiado rápida, que va a lograr un cambio en los impulsos propioceptivos que provienen de los receptores de los ligamentos paradontales, provocando hipertonías o espasmos musculares. 2. Ejecutarlo en pacientes con disparidades esqueléticas importantes, donde las desoclusiones anteriores no son posibles. 3. Hacerlo en pacientes sintomáticos , neuróticos o de limitada capacidad de conciencia. 4. Hacerlo en pacientes que presentan movilidad dentaria. 5. Hacerlo en pacientes con muy pocas piezas dentarias remanentes. 6. Hacerlo sin saber o poder manipular la mandíbula a la Relación céntrica. 7. Hacerlo como tratamiento definitivo. 8. Hacerlo en pacientes Clase III de ANGLE. 9. Tratar de lograr la RC eliminando insistentemente sólo desviaciones mandibulares de dirección posteroanterior, sin pensar que las interferencias puedan ser bucolinguales. 10. Hacerlo sin un protocolo y previo ajuste sobre los modelos debidamente "montados" en un articulador. 11. Hacerlo sin reconocer debidamente los factores de normalidad del sistema gnático. 12. Hacerlo como tratamiento preventivo. Las técnicas bien empleadas, darán resultados satisfactorios y complementarán el beneficio logrado por los apa-
ratos ortopédicos interoclusales. En casos donde la armonía de arcadas es satisfactoria, éstas podrán conservarse en Oclusión Orgánica por extensos periodos, haciendo pequeños reajustes una o dos veces al año. Si no hay buena armonía y las desoclusiones anteriores son insatisfactorias, los resultados no podrán mantenerse por largos periodos; en esas situaciones se tendrá que pensar en terapéuticas reconstructivas más complejas y costosas, para lograr la permanencia del caso. Como todo caso debe ser "montado" en un "articulador" en Relación Céntrica, es ahí donde, eliminando las superficies oclusales de yeso que estorben, y siguiendo el orden protocolario de la técnica, podremos pronosticar la poca, compleja o nula permanencia del caso en Oclusión Orgánica. Del estudio de estos modelos se desprenderá el tratamiento final adecuado para cada paciente disfuncionado. La meta es la Relación Céntrica y las desoclusiones anteriores; de la proximidad a esta meta depende el plan de tratamiento y el pronóstico. Mientras más tropiezos hacia la Céntrica, menos estabilidad y permanencia; mientras más facilidades hacia la Céntrica, más estabilidad y permanencia. Desde el punto de vista parodontal, el primer principio del ajuste oclusal debe ser el de suprimir la carga individual, iniciar la tendencia hacia la carga axial y evitar todas las posibles presiones laterales sobre las piezas dentarias. El objetivo primordial del ajuste oclusal es el de proveer el estímulo de las fuerzas esenciales, para la existencia de un parodonto se beneficia con el ajuste oclusal hasta el grado que sean responsables de la parodontopatía, los obstáculos oclusales. Según Glickman, en una parodontopatía el ajuste oclusal debe hacerse una vez que la inflamación y las bolsas han sido eliminadas y cita las siguientes razones para hacerlo así:
a) En casos en que la movilidad dentaria esté aumentada por el trauma de la oclusión; las relaciones oclusales deben tratarse primero o simultáneamente con la eliminación de la inflamación gingival. b) En presencia de bolsas infraóseas, las fuerzas oclusales excesivas son importantes para determinar el patrón de los defectos óseos. Con el objeto de lograr condiciones óptimas para la reparación del defecto óseo, el ajuste oclusal debe ir acompañado o antecediendo al tratamiento de los tejidos blandos afectados. c) En presencia de abscesos parodontales agudos, el paciente está imposibilitado para ocluir a causa de la extrusión propia de la pieza dentaria en estas condiciones; el ajuste en este tiempo (sin previa rehabilitación) ayudará a que el absceso tratado alivie sus síntomas y acelere su cicatrización.
1. La inflamación de los tejidos parodontales interfiere en su reparación, disminuyendo los beneficios que se podrían derivar de un ajuste. 2. En la enfermedad parodontal, las piezas dentarias sufren movilizaciones e inclinaciones. Una vez eliminada la inflamación, las piezas tienden a moverse otra vez hacia su posición original. Si el ajuste se hace antes de eliminar la inflamación, será necesario repetir el procedimiento cuando los tejidos hayan sanado.
Cuando la sintomatología y la signología estén presentes, aunque sus manifestaciones sean incipientes. ¿Es conveniente hacer un desgaste en toda la dentadura o sólo en los lugares de choque cuspídeo? Es necesario ajustar toda la dentadura (previa rehabilitación) con el objeto de lograr el beneficio máximo. Ajustar la oclusión, considerando sólo la presencia de la dentadura y, olvidando que ella es parte de un sistema, ha sido la causa de la desorientación y del número de técnicas existentes en la profesión, para escoger un método que reúna las condiciones que beneficien a todo el sistema gnático y no sólo a la dentadura.
Estos razonamientos se modifican bajo las siguientes condiciones:
En algunos casos seleccionados, la extracción de una o varias piezas que se interfieren fuertemente puede ser mejor que el ajuste por desgaste. El ajuste oclusal es un tratamiento rehabilitador, paliativo, conservador y temporal. Estas características deberán conservarse hasta que se pueda instituir un tratamiento reconstructivo. Muchos casos se mantienen por años, mientras mejores y más permanentes tratamientos se puedan lograr; los pacientes que son enfermos crónicos, los indecisos, los que se oponen por un sinnúmero de razones al tratamiento reconstructivo permanente, etc., son los que deberán acudir cada cuatro meses a consulta para revisión de su ajuste. La razón de ello es debida a la incapacidad que tiene la técnica de mantener incólume la Oclusión céntrica del paciente, por la carencia de un topografía oclusal adecuada, que permita relaciones interoclusales acordes con las características de la Oclusión Orgánica.
¿Cuándo se realiza el ajuste oclusal?
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Señalaré las características de la oclusión balanceada bilateral para hacer, propositivamente, el contraste con la Oclusión Orgánica que será descrita y recomendada. La oclusión balanceada bilateral es la más antigua técnica de ajuste oclusal y fue diseñada e ideadada para prostodoncia total, con el único objetivo de tratar de mantener sin desalojamientos las prótesis, en las variadas excursiones mandibulares. En este método sólo se ha considerado la dentadura y se han olvidado las relaciones de ésta con los movimientos mandibulares, y su compatibilidad con las articulaciones temporomandibulares. El empleo de esta técnica en prostodoncia total y prótesis parcial removible, puede ocasionar daños a los procesos alveolares y al parodonto, por excesos de fuerzas laterales. Las superficies planas derivadas de ese ajuste: 1. Disminuye la eficiencia masticatoria. Recordemos que superficies planas no mastican, sólo aplastan. Deben considerarse como entidades patológicas; sin cúspides no hay oclusión. 2. Obligan a la mandíbula a salir de su Relación Céntrica (por incompetencia en el arreglo oclusal, de mantenerla). 3. Favorecen el apretamiento (parafunción). 4. Evitan las desoclusiones anteriores (protrusivas y laterales). Por contraste, la escuela de pensamiento de la Oclusión Orgánica (protección mutua) ha comprobado clínicamente sus bondades. Se puede hacer indistintamente (siguiendo la misma técnica) para ajustar: aparatos ortopédicos interoclusales ("guardas"); dentaduras naturales; dentaduras con prótesis totales y modelos de yeso (para hacer el protocolo de ajuste). La técnica por desgaste oclusal mecánico se basa primordialmente en proteger de lesiones a las partes de la dentadura (natural o protésica) que no están funcionando, logrando así, la preservación de los órganos dentarios y evitando obstáculos oclusales que puedan iniciar un cuadro patológico. En otras palabras, cuando las piezas posteriores ocluyen en Relación Céntrica-Oclusión Céntrica, las piezas anteriores no interfieren en el cierre, ni chocan al hacerlo. Cuando los dientes anteriores son los que funcionan, ya sea al incidir, en protrusiva, o al desgarrar alimentos, en lateroprotrusiva, las piezas posteriores no deben hacer contacto interoclusal, evitando así colisiones. Dicho de otro modo, deseamos que las cúspides no se toquen en ningún
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lugar y a ningún tiempo, que sólo hagan cuando están cumpliendo con una función determinada.
¿Cómo se procede? Para lograr el beneficio máximo, es necesario "montar" los modelos de diagnostico en un articulador semiajustable con el propósito de hacer sobre los modelos, los desgastes pertinentes, antes de realizarlos en la boca del paciente. Con este ejercicio podremos determinar si el caso podrá ser terminado y mantenido en RC; así como el número aproximado de desgastes sobre cada pieza conocer cuáles requerirán restauraciones individuales por exceso de desgaste (muy raro). Esta técnica tiene, como otra característica sobresaliente, la de la conservación, evitando desgastes en zonas críticas, relegando este desgaste principalmente a cúspides cortadoras y efectuar sólo surcos en las cúspides estampadoras. El ajuste oclusal debe instaurarse una vez terminado el tratamiento de Ortodoncia, ocasionalmente se hará transoperatorio, y siempre se hará antes de iniciar la Ortodoncia. Las prótesis totales mejoran después de un ajuste oclusal. Los modelos de las prótesis totales también se "montan" en articulador para ensayar el desgaste ulterior sobre las piezas de porcelana y/o acrílico. Como se ha escrito anteriormente, los impulsos que provienen de los receptores de los ligamentos parodontales y de la articulación rigen los cambios. Un cambio muy brusco y muy rápido (un ajuste realizado en una cita, por ejemplo) puede desencadenar o aumentar desarreglos musculares. Un buen método mal empleado puede ser más perjudicial que no realizarlo. Tres citas seriadas es un buen tiempo para realizar un ajuste oclusal en boca, sin consecuencias.
Ajuste oclusal de oclusión orgánica: La técnica consta de cuatro pasos operatorios que corresponden a las cuatro posiciones diagnósticas: 1 céntrica, 2 lateralidad derecha, 3 lateralidad izquierda y 4 protrusiva. La modificación a la técnica original consiste en alterar el orden de la ejecución de dos pasos (el paso uno y el cuatro), pero de ninguna manera, el alterar el enunciado original para cada paso. Ya sea para aparatos ortopédicos, para modelos de yeso o para hacerlo en boca, la secuencia será siempre la misma. Difiere entre ellas el instrumento con el cual se harán los desgastes: fresa redonda de carburo (para pieza de
baja) del N° 7 para hacer eliminaciones sobre el PVC en los "guardas"; navaja, exacto o bisturí para las eliminaciones sobre el yeso en los modelos de estudio; y fresa de diamante (para pieza de alta) de forma ovoide para el desgaste en órganos dentarios. Cuando los modelos de estudio del paciente están debidamente "montados" en un articulador, después de haber terminado los ajustes en el "guarda", se procede a determinar una serie de datos muy importantes antes de verificar el ajuste oclusal en los modelos de yeso. Se determina primero, la Dimensión Vertical que corresponda a la oclusión habitual del paciente, bajando el vástago incisal hasta que toque con su platina correspondiente y fijándolo en esa posición; esto nos determina una dimensión vertical de Oclusión Céntrica, que será la Dimensión Vertical óptima a conservar en cada caso. Al colocar los modelos en Relación Céntrica, el vástago se separará de la platina incisal. Cuando se hayan terminado los ajustes oclusales en los modelos de yeso, el vástago deberá tocar nuevamente sobre la platina incisal, resultando la óptima Dimensión Vertical de OC desde la RC. Después se procede a hacer la medición del deslizamiento anteroposterior. Desde la superficie bucal de el primer premolar superior derecho, estando los modelos en OC, se pinta una línea vertical con lápiz que se extiende hasta el premolar inferior correspondiente.
Fig. 17. 23. Deslizamiento anteroposterior (plano sagital). Oclusión habitual (OC) la marca en el premolar superior se prolonga a la mandíbula (1). Relación céntrica (RC) : ya en esta posición, la prolongación mandibular de la marca se extiende al maxilar, se observa y mide la discrepancia (2).
Fig. 17.24. Deslizamiento lateral. Derecho o izquierdo solamente.
En seguida, ubique el modelo inferior en RC (fig. 17.23-1) y trace otra línea vertical con lápiz en la premolar superior, continuación de la línea vertical inferior que ya tenía trazada (fig. 17.23-2). Mida con regla milimetrada o calibrador la distancia entre ambas líneas verticales superiores y obtendrá en milímetros el desplazamiento anteroposterior derecho. Se repite este procedimiento del lado izquierdo y se hacen las anotaciones correspondientes. Los desplazamientos deben desaparecer al terminar el ajuste oclusal en los modelos de yeso (0.00 mm). Estos determinantes se obtienen en forma idéntica en la clínica. El deslizamiento lateral (hacia la derecha o hacia la izquierda) se determina trazando una línea vertical en la superficie bucal de un incisivo central superior y extendiendo esta línea hasta la superficie bucal de un incisivo inferior, desde la posición de OC. Coloque el modelo inferior en RC y extienda la línea inferior ya trazada a la superficie bucal del incisivo superior; la medición entre las dos líneas verticales superiores será, en milímetros, el desplazamiento lateral. Regístrelo y compare medidas después del ajuste. Estas deberán estar en cero (fig. 17.24). La importancia de medir las sobremordidas anteriores radica en que de sus mediciones y características, se van a deducir las dificultades o facilidades que tendrá el odontólogo para lograr las desoclusiones anteriores adecuadas. Su determinación es idéntica tanto para el exámen clínico como para el instrumental sobre modelos. Estando el paciente en OC, se traza con un lápiz una línea horizontal sobre la superficie bucal de un incisivo inferior, tomando como referencia el borde incisal de los incisivos superiores la línea horizontal inferior de lápiz hasta el borde incisal inferior nos da la lectura de la sobremordida vertical. Las sobremordidas verticales anteriores (fig. 17.25) son:
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Fig. 17.25. Medición de la Sobremordida Vertical Anterior (overbite).
Leves: de 0.5 a 2 mm; Moderadas: de 2 a 4 mm; Severas: de 4 a 6 mm. La lectura de la sobremordida horizontal anterior se hace leyendo desde arriba los milímetros que marca la regla apoyada en la superficie bucal inferior, en una OC (fig. 17.26). Las sobremordidas horizontales anteriores son: Leves: de 0 a 2 mm; Moderadas : de 2 a 4 mm; Severas: de 4 a 6 mm.
Fig. 17.26. Medición de la sobremordida horizontal anterior (overjet).
En todo momento la mandíbula será manipulada durante la ejecución de esta maniobra. La regla del desgaste en este paso es: eliminar las marcas mesiales superiores y las distales inferiores. Dando preferencia a las marcas en las cúspides estampadoras (fig. 17.27). Cuando el odontólogo esté satisfecho de la Relación Céntrica obtenida, podrá profundizar las fosas para dar un cierre oclusal más íntimo en la Oclusión Céntrica. Finalmente, debe asegurarse que la intercuspidación tiene presión simultánea en ambos lados; la oclusión debe ser igual tanto en sentido mesiodistal como en sentido bucolingual
El odontólogo debe estar muy alerta de los cambios que se suceden después del ajuste oclusal por desgaste, tanto en boca como en los modelos, pues las cifras que marcan las sobremordidas (horizontales y verticales) se incrementan mucho, especialmente las horizontales, después del ajuste oclusal por desgaste.
Técnica de STUART MODIFICADA (1962) para el ajuste oclusal Paso operatorio N°1: Relación céntrica Se ajusta la Relación Céntrica haciendo que el paciente incline su cabeza ligeramente hacia atrás, y manipulando la mandíbula suavemente hacia atrás, arriba y en medio, como se indicó en el apartado de Manipulación Mandibular Previa colocación de un papel de "articular" entre las piezas dentarias posteriores, se indica al paciente que cierre desde el contacto interoclusal inicial hasta la posición de acoplamiento total de las cúspides.
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Fig. 17.27. Paso N °1: Relación Céntrica (RC). La manipulación mandibular es indispensable. M = Mesial D = Distal
(cerciorarse con un fino papel celofán). La oclusión final debe tener su máxima intercuspidación (OC) cuando los cóndilos estén en su posición más posterior, superior y media; cualquier otro contacto entre las piezas superiores e inferiores deberá estar relegado a los dientes anteriores fuera del ciclo masticatorio. Si ajustamos "guardas", los ajustes en todos sus pasos operatorios, se harán sólo sobre el aparato y nunca sobre piezas naturales inferiores. Si el ajuste es sobre modelos o en boca, los ajustes se harán arriba y abajo alternadamente; un desgaste superior y un desgaste inferior = uno y uno. Sólo si hay restauraciones, se podrá variar, y hacer dos desgastes en la restauración por uno en las piezas naturales. Paso operatorio N° 2: Transtrusión derecha Pruébense las relaciones de los caninos derechos, en contacto punta a punta, en la excursión lateral . Se comienza siempre desgastando interferencias de la mediotrusión, labrando un surco oblicuo de dirección mesiopalatina en las cúspides estampadoras superiores , y labrando surcos oblicuos en las cúspides estampadoras inferiores, de dirección distobucal. Las interferencias de la laterotrusión se desgastaran siempre sobre cúspides cortadoras : bucales superiores y linguales inferiores (BALA) En este paso operatorio N° 2, la mandíbula siempre se desplaza a la derecha del paciente (fig. 17.28).
L.»
D3
091
ffiJJ ,L-
Lr
BALA
a
0 LIT C1 Lado de la laterotrusión (trabajo).
0CJ
D Lado de la mediotrusión (balance)-
Fig. 17.28. Paso N° 2: Transtusión derecha.
Lado de la laterotrusión (trabajo).
Lado de la mediotrusión (balance).
Fig. 17.29. Paso N° 3: Transtrusión izquierda. BALA = bucal arriba; lingual abajo.
Una vez que las interferencias han sido eliminadas, tanto de la mediotrusión como de la laterotrusión en relación punta a punta, la oclusión es probada más cerca de Céntrica; esto es, un poco más hacia adentro de la relación punta a punta. Posiciones sucesivamente más cercanas a Céntrica serán desgastadas en citas subsecuentes, eliminando las interferencias requeridas. Paso operatorio N°3: Transtrusión izquierda Repítase el procedimiento en el lado opuesto (izquierdo), comenzando con la relación punta a punta de caninos y dirigiéndose gradualmente (por citas) cada vez más cerca de Céntrica (fig. 17.29). Cuando se prueban las excursiones laterales, es muy útil ejercer ligera presión manual del lado de la mediotrusión para ayudar a asegurar el desplazamiento lateral total hacia la laterotrusión. Paso operatorio N° 4: Protrusiva Pruébense las relaciones incisales de borde a borde. Si algunas superficies oclusales hacen contacto, remuévase estructura dentaria de las cúspides bucales superiores y otro tanto de las cúspides linguales inferiores (BALA) hasta que no exista ningún obstáculo. En caso de que algúna molar inferior inclinada interfiera, lábrese un surco de dirección distal en ella, para que
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Cuadro 17.1. Ajuste oclusal y fundamentos de la oclusión orgánica.
AJUSTE
OCLUSAL
-
1.- Céntrica . ( Profundizar fosas , y/o, 1 (Rebajar inclinaciones mesiales superiores ) (Rebajar inclinaciones distales inferiores)
mediotrusión
Borrando la marca.
( Labrar surco mesial a la marca superior ) Muy cerca pero sin (Labrar surco dista) a la marca inferior) borrar la marca
2.- Literalidad derecha I aterotrusión
( Rebajar cúspides bucales superiores) (Rebajar cúspides linguales inferiores )
Sobre cúspides (BALA) .
mediotrusión 1 (Labrar surco mesial a la marca superior ) (Labrar surco dista) a la marca inferior )
Muy cerca pero sin borrarla marca
laterotrusión
Sobre cúspides (BALA)
3.- Literalidad Izquierda ( Rebajar cúspides bucales superiores ) (Rebajar cúspides linguales inferiores)
4.- Protrusiva Obtener buenas rela- (Rebajar cúspides bucales superiores) Sobre cúspides . (BALA) ciones borde a borde {( Rebajar cúspides linguales inferiores)
FUNDAMENTOS DE LA OCLUSIÓN ORGÁNICA { Superiores Surcos protrusivos Inferiores Surcos de la Superiores Surcos Fisiológicos mediotrusión Inferiores Surcos de la Superiores laterotrusión Inferiores
de la fosa hacia mesial de la fosa hacia dista) de la fosa hacia palatino y mesial Con dirección oblicua de la fosa hacia vestibular y distal al surco protrusivo de la fosa vestibular Con dirección transversa de la fosa hacia lingual al surco protrusivo
Fuente : Grupo de estudios de oclusión MORELIA de Guadalajara.
la cúspide superior pueda pasar libremente (fig. 17.30). Esto sucede cuando el molar inclinado se encuentra en posición distal con respecto a la molar superior. Un repaso de la técnica de STUART MODIFICADA con los fundamentos de la 00 se muestra en el cuadro 17.1.
I
Técnica de MARTÍNEZ ROSS para el ajuste oclusal de individuos Clase 111 (1978) -
BALA
No es reducido el número de pacientes que pertenecen a la clasificación 111 de ANGLE. La mayoría de ellos requiere también de un ajuste oclusal , para aliviarlos de su sintomatología. La técnica consta de tres pasos operatorios, que se seguirán en el orden enumerado. El paso N° 1 consiste en mesializar las prematuridades que se marquen en premolares y molares SuperloreS y en
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Fig. 17.30 Paso N'4.- Protrusiva
distalizar en las marcas inferiores de premolares y molares. Así, se verifica la posición mandibular real del paciente, y nos determina si es un prognatismo real o sólo pseudoprognatismo, obligado por los obstáculos oclusales. En caso de prognatismo verdadero se procede al paso N° 2. Se desgastan, haciendo surcos, las marcas que se obtengan en los premolares y/o molares superiores y solamente del lado de la mediotrusión, cuando la mandíbula haga un movimiento lateral derecho. El paso N° 3 repite las mismas instrucciones, si aparecen marcas, en un movimiento lateral izquierdo. Con el sencillo procedimiento explicado se eliminan las interferencias oclusales, correlacionando la Relación Céntrica con la Oclusión Céntrica; se facilitan los movimientos laterales de la mandíbula, de por sí restringidos; se obtiene el máximo de distribución equitativa de fuerzas oclusales en Céntrica, y se mantiene la Dimensión Vertical, con las consiguientes respuestas benéficas al sistema gnático, ya que el tiempo empleado y la economía para el paciente, permiten restituir a su trabajo normal este tipo de oclusiones.
Técnica de MARTÍNEZ ROSS-MAGAÑA para el ajuste oclusal de desviaciones laterales (1983) La frecuente presencia de desviaciones laterales de la mandíbula (hacia la izquierda o hacia la derecha) ocasionadas por obstáculos oclusales, no se elimina con la técnica de desgastar superficies mesiales superiores y distales inferiores. La razón es que estos obstáculos no son mesiodistales sino bucolinguales . Siendo bucolinguales , impedirán la estabilidad media mandibular, perdiendo de esta manera la Relación Céntrica. Es necesario clasificar, antes de proceder al desgaste, las vertientes oclusales en derechas e izquierdas . Son derechas todas aquellas vertientes que "vean " hacia la derecha del paciente desde un plano frontal , y serán izquierdas las que "vean" a ese lado desde un plano frontal (fig. 17.31). Dos pasos caracterizan a esta técnica: 1. En presencia de desviación mandibular lateral derecha, búsquense marcas y remuévanse tejido dentario de las vertientes derechas superiores e izquierdas inferiores. 2. En presencia de desviación mandibular lateral izquierda, búsquense marcas y remuévase tejido dentario de las vertientes izquierdas superiores y derechas inferiores.
Fig. 17.31. Plano Frontal Primeros molares derechos; i = vertientes izquierdas d = vertientes derechas.
Observaciones 1. Remuévase el tejido dentario dentro de los límites posibles, hasta eliminar por completo el desplazamiento lateral y conseguir una oclusión de Relación céntrica satisfactoria. 2. El desgaste procurara hacerse en vertientes correspondientes a cúspides cortadoras ; salvo en los casos en que no haya otra posibilidad o conveniencia de solución. 3. En presencia de desviaciones laterales combinadas con prematuridades mesiodistales , se alternará esta técnica con el paso N° 1 de la técnica de STUART MODIFICADA. 4. Por la disposición de las vertientes habrá una mayor posibilidad de encontrar interferencia en el lado opuesto al que se desvía la mandíbula. Las respuestas benéficas de la dentadura, artificial o natural, al ajuste oclusal son múltiples. De acuerdo con el autor estadounidense, Nathan A. Shore, ellas comprenden: 1. Las piezas dentarias trabajarán más eficazmente; tanto individualmente como colectivamente, porque están ahora con forma y función adecuadas.
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2. La movilidad dentaria disminuye. 3. El impacto intersticial de alimentos disminuye. 4. La posibilidad de fracturas dentarias o de obturaciones se reduce. 5. La bruxomanía se controla y su recurrencia se previene. 6. Las placas dentobacterianas y los restos alimentarios se reducen al mejorar la función. 7. Las piezas dejan de estar sensibles a los cambios térmicos. 8. El desgaste oclusal se retarda. 9. Las piezas oclusales se distribuyen a la mayoría posible de piezas.
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10. Las fuerzas oclusales se localizan más cerca del eje central de las piezas. 11. Las caries cervicales y las erosiones retardan o frenan su presencia. 12. El dolor disminuye en esas zonas (cervicales). 13. Los dientes anteriores móviles, dejan de moverse y tienden a regresar a sus posiciones originales. 14. Las restauraciones se benefician por la distribución de fuerzas oclusales y 15. Por esta distribución, los tejidos de soporte de los pilares de puentes fijos y placas parciales están sujetos a menor estrés.
18 Tratamiento de disfunción temporomandibular que causa dolor e inflamación con analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos
Contenido
Tratamiento de disfunción temporomandibular que causa dolor e inflamación con analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos Tercera (la farmacológica) Efectos farmacológicos de utilidad terapéutica Mecanismos de acción Actividad analgésica Actividad antiinflamatoria Actividad antitérmica Farmacocinética Efectos adversos
Interacciones medicamentosas Salicilatos Para-aminofenol Pirazolonas Derivados del ácido propiónico Derivados metilados del indol Ácido antranílico Piroxicam Sulfonamídicos Bibliografía
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Tratamiento de disfunción temporomandibular que causa dolor
bien en auxiliarse del médico del paciente para que con su asesoría se hagan las prescripciones pertinentes.
e inflamación con analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos
Los agentes farmacológicos más efectivos para el manejo de la disfunción son: los analgésicos; los antiinflamatorios no esteroides (A1NS); los relajantes musculares y
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross los ansiolíticos. Estos fármacos actúan selectivamente so-
bre las causas más comunes de disfunción temporomandibular. El odontólogo deberá tener su propio vademecum para combatir las áreas más comunes en estos padecimientos. Esta terapéutica puede ser un auxiliar muy útil en conjun- En el cuadro 18.1 se presenta una lista de medicamención con la de "guardas oclusales" (o primera); por sí mis- tos que le han resultado útiles al autor y que se sugieren ma sólo dará resultados temporales. El odontólogo hará para esta tercera terapéutica. TERCERA (LA FARMACOLÓGICA)
Cuadro 18. 1. medicamentos sugeridos para la terapéutica farmacológica de la disfunción temporomandibular Medicamento
Presentación
Información general y dosis
ASA 500®
Tabletas
BESEROL 500®
Tabletas
DOLAREN®
Grageas
DOLO-NEUROBION®
Grageas
FLANAX®
Tabletas
1NCOCID®
Cápsulas
MESULID®
Tabletas
MOTRIN®
Grageas
NAXODOL®
Cápsulas
ROBAXISAL®
Tabletas
SOMALGESIC®
Cápsulas
VALIUM®
Comprimidos
VOLTAREN RETARD®
Grageas
Analgésico, antiinflamatorio y antipirético. 1 a 2 tabletas, 3 ó 4 veces al día. Sustancia activa: ácido acetilsalicílico. Analgésico potente. 1 a 2 tabletas, 3 ó 4 veces al día. Sustancia activa: metamizol, clormezanona. Miorrelaj ante con actividad analgésica y antiinflamatoria. 2 grageas diarias. Sustancia activa: diclofenaco y carisoprodol. Analgésico y antineurítico. 2 grageas diarias. Sustancia activa: metamizol y vitaminas B1, B6 y B12. Antiinflamatorio, analgésico y antipirético. 1 tableta (550 mg) c/12 horas. Sustancia activa: naproxeno. Antiinflamatorio no esteroide. 2 cápsulas diarias. Sustancia activa: indometacina. Antiinflamatorio no esteroideo. 2 tabletas diarias. Sustancia activa: nimesulide. Antireumático, antiinflamatorio y analgésico. 400 mg cada 4 horas. Sustancia activa: ibuprofeno. Relajante muscular, antiinflamatorio y analgésico. 2 cápsulas, dos veces al día. Sustancia activa: naproxeno, carisoprodol. Analgésico y relajante muscular. 2 tabletas cuatro veces al día. Sustancia activa: metocarbamol y ácido acetilsalicílico. Antiinflamatorio y relajante muscular. 2 cápsulas en la mañana y 2 en la noche. Sustancia activa: naproxeno, carisoprodol. Relajante muscular y antiansiolítico. Medio comprimido de 5 mg al acostarse y medio al levantarse. Sustancia activa: diacepam. Antiinflamatorio y analgésico. 1 gragea diaria de 100 mg. Sustancia activa: diclofenaco sódico.
327
DR. HÉCTOR URQUIZAN MARÍN
En las disfunciones temporomandibulares (DTM) de carácter agudo que impliquen un proceso doloroso e inflamatorio están indicados los Analgésicos , Antiinflamatorios y Antipiréticos no Esteroideos (AAANE). La gente acude al médico debido al dolor fisico, que es considerado como una señal de alarma para el paciente y un síntoma muy importante para el clínico . Seguramente los AAANE son los medicamentos más prescritos por los médicos y los odontólogos , debido a que las presentaciones en el mercado abarcan todas las vías de administración y, sobre todo , debido a sus propiedades farmacológicas de actividades ; analgésica , aprovechado para combatir el dolor leve o moderado ; antitérmica, tanto en niños como ancianos y ; antiinflamatoria , en procesos agudos y crónicos. El humano ha luchado para evitar el dolor y ha experimentado con plantas , oraciones , cantos, masajes , acupuntura, opiaceos , anestésicos generales y los AAANE. En los organismos superiores, la sensación, transmisión, percepción y acción ante un estímulo nociceptivo sigue un trayecto muy complejo . Pequeños cambios son registrados por células sensitivas , a través de receptores, dependiendo de la severidad y tipo de estímulo , provocan y transmiten una reacción neuronal . Un estímulo nocivo en la periferia es conducido a médula a través de la raíz dorsal para hacer sinápsis con la sustancia gelatinosa. Luego asciende por el Tracto Espinotalámico Centrolateral hacia el Núcleo Posterior Ventral del Tálamo de donde se proyecta hacia otras estructuras como el Sistema Límbico y Corteza Cerebral. Esto desencadena una reacción y una modulación de la información sensitiva con impulsos de sistemas descendientes que se prolongan a la sustancia gelatinosa de la médula espinal. Los AAANE también se conocen como Antiinflamatorios no Esteroideos o como Agentes Bloqueadores del Ácido Araquidónico (ABAA). De este ácido derivan las prostaglandinas (PG), las cuales actúan como mediadores de las manifestaciones iniciales de la inflamación y de la fiebre, aunque también facilitan la transmisión del estímulo mecánico o químico que desencadena el dolor. La estructura química de estos medicamentos es heterogénea y se habla de un mecanismo general de inhibición de la síntesis de prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos para explicar sus propiedades analgésica , antiinflamatoria y antipirética . Sin embargo , difieren entre ellos debido a la susceptibilidad del sujeto y al tejido que se trate. Lo anterior nos lleva a pensar que para una terapéutica racional , aunque hay una acción general, existen va-
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riaciones cualitativas y cuantitativas y que un enfermo responde mejor que otro a un cierto AAANE. En la tabla I podemos encontrar los principales medicamentos de este grupo, algunos nombres comerciales, las diversas presentaciones que encontramos en el mercado, las dosis recomendadas y un comentario en relación al predominio de algunos de los tres principales efectos, analgésico , antipirético y antiinflamatorio o bien . En relación a alguna otra propiedad como la de inhibir la agregación plaquetaria o a una mayor actividad central.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
Mecanismos de acción Actividad analgésica Los AAANE inhiben la síntesis de prostaglandinas en tejido dañado y ejercen efectos sobre médula espinal y centros del Sistema Nervioso Central (SNC). Ahora se sabe que unos AAANE actúan más a nivel central , lo cual es importante para un efecto terapéutico analgésico con un mínimo de efectos colaterales . La actividad analgésica de estos compuestos ha sido evaluada de tal forma que se recomiendan en el tratamiento del dolor de intensidad moderada o media. Se observa una acción periférica, en la terminal nerviosa de donde actúan diferentes mediadores celulares generados por la lesión . Seguramente , hay otros factores centrales y periféricos que contribuyen al efecto analgésico. Sin embargo, las dosis por arriba de las recomendadas no producen un efecto analgésico adicional . Los AAANE actúan sobre la enzima Ciclo oxigenada , que es una de los muchos mecanismos mediadores del trauma a tejidos. Los riesgos de las dosis altas son una úlcera o insuficiencia renal , pero tienen la ventaja de que no deprimen la respiración o el SNC.
Actividad antiinflamatoria Dado que los derivados del ácido araquidónico (Prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos) participan en el proceso inflamatorio , los AAANE son empleados en alteraciones que involucran la degradación del ácido araquidónico. La prostaglandina e (PGE) y la prostaciclína producen vasodilatación lo cual genera edema e hinchazón, evidenciando un papel en la mediación de la inflamación.
La inhibición de las síntesis de prostaglandinas bloquea las acciones vasodilatadoras , hiperalgésicas , citocinéticas y otras respuestas que dependen de interleucina uno (IL,). Incluso algunos AAANE actúan en la membrana por inhibición de células implicadas en la inflamación (neutrófilos , macrófagos y linfocitos ). Las señales dadas por la inflamación; factor quimiotáctico de neutrófilos y eusinófilos , citocina 5a, lectinas , factor agregador plaquetario y leucotrienos, actúan en receptores de la membrana produciendo una cascada de reacciones que producen la liberación de ácido araquidónico. De tal forma que la actividad antiinflamatoria de cada AAANE depende de su espectro de acción , de su acción anticiclooxigenasa y de su acción amortiguadora de respuestas celulares como consecuencia de la acción de distintas señales a nivel de la membrana celular. En resumen dependiendo de la participación de las prostaglandinas en la genesis de la inflamación , y de que tanto los AAANE inhiban su síntesis y frenen otras respuestas celulares , así será su espectro y eficacia de acción antiinflamatoria.
Actividad antitérmica La otra gran acción farmacológica de proyección terapéutica es la Antitérmica. La fiebre es una respuesta del organismo a estímulos que lo alteran . Las respuestas inflamatorias y las funciones inmunológicas se incrementan con la temperatura alta. Existen evidencias experimentales de que la PGE es importante en la fiebre: administrada en microinyección cerebral produce fiebre, cuando hay fiebre se eleva la concentración PGE cerebral y la inhibición de la síntesis de PGE bloquea la fiebre. Otros datos involucran a citocinas y la interleucina seis (IL6) que producen fiebre , a la IL, restablece el termostato y la Arginina-Vaso-Presina (AVP), hormona peptídica del hipotálamo posterior, ICV (Intracerebroventricular) disminuye la fiebre. La acción antitérmica de los AAANE se manifiesta clínicamente con una disminución de la temperatura, sólo cuando hay fiebre, por vasodilatación y sudoración. El AAS (ácido acetilsalicílico ) reduce la temperatura aumentada por pirógenos o por ácido araquidónico pero no la dada por PGE. Cuando se aplica en el área Preóptica del Hipotálamo Anterior, el salicilato reactiva a las células de esta región cuya respuesta al calor es deprimida por pirógenos y el acetaminifén. Otros antipiréticos en ventrículos cerebrales producen una acción antitérmica. Estos datos nos sugieren una
actividad central , lo que también es reflejado por los hallazgos de que las PG en esta región producen una acción antitérmica, de que la PGE aumenta el choque febril por pirógenos, y por la acción bloqueadora de la síntesis de PG por los AAANE. El AAS, el acetaminofén e indometacina suprimen la temperatura dada por el ácido araquidónico pero no la dada por PGE.
FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética es un factor determinante en la actividad analgésica. Hay variación, en el tiempo en el cual el medicamento se absorbe, distribuye y elimina. La farmacocinética mide niveles del medicamento en el organismo, básicamente en plasma, por lo que ayuda a establecer una posología más racional. En términos generales, los AAANE se absorben del tracto gastrointestinal rápidamente, se unen a proteínas plasmáticas, se metabolizan en el hígado (por conjugación y oxidación) y se eliminan como metabolitos. La mayoría de estos medicamentos tienen un 90% de absorción por vía oral, con un metabolismo presistémico escaso, con un tiempo de vida media muy variable; que va desde 1.5 a 3 horas con paracetamol, hasta 60 a 75 horas con los oxicams. Sin embargo, de la farmacocinética de estos compuestos destaca la unión a proteínas plasmaticas de hasta un 99% con muchos de estos compuestos con lo cual se incrementa el riesgo de efectos colaterales por desplazamiento del fármaco debido a una interacción con otros fármacos. Otras actividades terapéuticas de los AAANE son la uricosúrica y la actividad antiagregante de plaquetas debido a su acción anticiclooxigenasa. Enzima que es inhibida irreversiblemente por el AAS, lo que lleva a una disminución de tromboxano plaquetario, con lo que se preveen accidentes tromboembólico centrales y coronarios, aunque la acción antiplaquetaria puede ser una reacción adversa que lleve a hemorragias.
EFECTOS ADVERSOS
Las acciones no terapéuticas de los AAANE la podemos situar a varios niveles. En mucosa gástrica disminuye la producción de la barrera mucosa, irritan y erosionan e inhiben la síntesis de prostaglandinas . En riñón disminuye el flujo sanguíneo renal y la filtración, retiene agua y sodio. En el SNC inhibe la síntesis de prostaglandinas. En pla-
329
11
quetas inhiben la agregación plaquetaria. En hígado interfiere con el metabolismo de la glucosa , inhiben enzimas del ciclo de Krebs y aumenta la aminotransferasa. El mecanismo de acción similar hace que los efectos adversos de los AAANE sean compartidos: a) Hipersensibilidad con un riesgo más alto en asmáticos. b) Transtornos gastrointestinales por irritación directa o por inhibición de prostaglandinas y puede haber sangrado del tubo digestivo por disminución de la agregación plaquetaria. c) Alteración de la función plaquetaria , aumenta el tiempo de protrombina . Los AAANE producen transtornos de la coagulación por inhibir la síntesis de tromboxano Az plaquetario , lo cual es útil como profiláctico en trastornos tromboembólicos. d) Retención de sal y agua, de importancia en el tratamiento de la hipertensión arterial. e) Los AAANE más recientes son más tóxicos para el hígado e intestino y aunque tienen diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas , no son diferentes del uso terapéutico tradicional.
Pirazolonas En el tratamiento simultáneo, con cilcosporinas pueden descender el nivel de éstas por lo que se precisa un control. Es recomendable evitar las bebidas alcohólicas en tanto se esté en tratamiento porque puede incrementarse el efecto del alcohol. Nunca debe administrarse juntamente con clorpromacina en vista del peligro de una grave hipotermia. La administración simultánea de amantadina, quinidina y antidepresivos triciclicos pueden causar una acción anticolinérgica reforzada. (PLM). Fenilbutazona. Otros agentes antiinflamatorios, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales y sulfonamidas y otras drogas pueden ser desplazadas de su unión con las proteínas plasmáticas por la fenilbutazona. La fenilbutazona puede producir inducción de la enzima microsomal hepática y también inhibir la inactivación de otras drogas que son hidroxiladas por el sistema microsomal. Se ha dicho que aumentan el efecto de la insulina. (Goodman).
Derivados del ácido propiónico INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Salicilatos La ingestión de alcohol concominante con el ácido acetilsalicílico incrementa el riesgo de producir hemorragias gastrointestinales. El ácido acetilsalicílico potencializa el efecto anticoagulante de la warfarina y el efecto hipoglucemiante de la insulina y de los hipoglucemiantes orales. Compite con los sitios de unión a las proteínas plasmáticas con naproxén, tiroxina, triyodotirona, penicilina, tiopental, fenitoína, sulfinpirazona, bilirrubina, triptofano, ácido úrico y metotrexate. La administración de ácido acetilsalicílico simultáneamente con antiácidos disminuye la biodisponibilidad sistémica de salicilatos. El ácido acetilsalicílico interfiere con la acción uricosúrica del probenecid y otros uricosúricos.
Para-aminofenol Ha sido señalado como potencializador del efecto de anticoagulantes orales , debe emplearse con cautela en pacientes con nefro y hepatopatías avanzadas o en aquellos que ingieran medicamentos potencialmente hepatotóxicos.
330
Las alteraciones medicamentosas adversas de este grupo de fármacos deriva de su alto grado de unión con la albúmina plasmática. Sin embargo, estos fármacos no alteran los efectos de las drogas hipoglucemiantes orales ni de la warfarina. A pesar de ello el médico debe estar preparado para ajustar la dosis de warfarina porque estas drogas deterioran la función plaquetaria y pueden producir lesiones gastrointestinales. Reducen también los efectos antihipertensivos de agentes como los diuréticos tiazidicos, los antagonistas B-adrenérgicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Estos efectos tal vez resulten de la inhibición de la síntesis de las protaglandinas renales o vasculares.
Derivados metilados del indol La concentración plasmática total de indometacina más sus metabolitos inactivos aumentan con la administración concurrente de probenecid, quizá por la secreción tubular reducida de la primera. No obstante, no se ha determinado si la dosis de indometacina debe ajustarse cuando se emplean las dos drogas juntas. La indometacina no interfiere con el efecto uricosúrico del probenecid. No modifica el
1
•
Tabla 1. Muestra el nombre genérico de los Analgésicos, Antiinflamatorios y Antipiréticos no esteroideos (AAANE), algunos nombres comerciales, sus presentaciones, sus dosis y sus principales actividades farmacológicas Presentación Nombre genérico
cada
Apli
(mg)
Nombre comercial
ar COMP
CAP
INYEC
SUPOSIT
Dosis máxima adulto mg
Comentario
Ac. Acetilsalisflico
Aspirina ASA 500
500
500
4
325-650
A, Al y AP Inhibe agregación plaquetaria
Salsalato
DISALCID
500 750
500
4
500
A
Diflunisal
DOLOBID
500
8-12
500-1000
A
Acetaminofén
TYLENOL TEMPRA
1 60 121 500 650
300
4.6
500-1000
AP y A Extrae radicales libres
Aminopirina
PRODOLINA NEOMELUBRINA CONMEL MAGNOPIROL
500-1000
1000 IM 1000 IM 2000 IV
1-300
6-12
500
A y AP Mayor actividad central
Fenilbutazona
BUTAZOLIDINA
200
600 IM
12-24
600
Al
Pirprofen
RENGASIL
400
8-12
1200
Al y A
Naproxen
NAXEN
250 275 550 1000
6.8
250-500
Al y A
Ibuprofén
MOTRIN
600
6-8
600
Al y A
Ketoprofén
PROFENID
6.8
25-50
A y Al Mayor actividad central
Flurbiprofén
ANSAID
50-100
8-12
100-300
Al
Fenorpofén
NALFON
600
4-6
200
Al
6-12
200
12.24
400
Al y A
6-8
30-60
A
6-12
150-200
Al y A
6
250
A
6-8
200-250
A
325 500
50
100
100
100
300
INDICID
Indometacina
ANTALGIN INDODEX
25
100
Al y A Actúa sobre la ciclooxigcnasa
MALIVAL Sulindaco
CLINORIL
Ketorolaco
DOLAC
Diclofenaco
VOLTAREN
ARTRENAC
200 30 50
75
100
Ac. Mefenámico
PONSTAN
500
Cln.lisina
DORIXINA
125
Piroxicam
FELDENE
20
12-24
40
Al y A
Nimesulide
ESKAFLAM
100
12-24
300
Al y A
100
A= Analgésico Al = Antiinflamatorio AP= Antipirético
331
I
I
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KIF-^ii
^
1, _
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efecto de los anticoagulantes orales. Sin embargo, la administración simultánea puede ser peligrosa debido al riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. La indometacina antagoniza los efectos natriurético y antihipertensivo de la furosemida. También pueden reducirse los efectos antihipertensivos de los diuréticos tiazídicos, los agentes bloqueadores B-andrenérgicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se ha formado insuficiencia renal aguda con la administración concomitante de indometacina y triamtireno.
Sulfonamídicos
Ácido antranílico
Los pacientes deberán ser vigilados muy rigurosamente si al mismo tiempo se están administrando otras substancias que tienen tolerancia gástrica limitada. El uso simultáneo de nimesulide y fármacos anticoagulante hacen aumentar el efecto de estos últimos. La administración simultánea de litio con nimesulide provoca un aumento en los niveles plasmáticos de litio. A causa del elevado índice de unión del nimesulide con las proteínas plasmáticas, los pacientes que reciben simultáneamente hidantoina e hipoglucemiantes orales del tipo de los sulfamídicos, deberán ser vigilados rigurosamente.
Pueden prolongar el tiempo de protombina, por lo que deberá monitorearse este último frecuentemente.
BIBLIOGRAFÍA
Piroxicam Al igual que sucede con otros antiinflamatorios no esteroideos, no se recomienda el uso de piroxicam conjuntamente con ácido acetilsalicílico ni con otros agentes antiinflamatorios no esteroides, debido a que esta combinación no ofrece mayor mejoría, en tanto que el potencial de reacciones adversas aumenta. El piroxicam tiene un alto grado de afinidad por las proteínas del plasma y, por lo tanto, puede esperarse que desplace a otros fármacos unidos a las mismas. Existen reportes de un ligero incremento en la absorción del piroxicam después de la administración de cimetidina.
1. Carr, B. Daniel , París, M. Paul , Turturro, A . Michael. Atención Médica, 9: 5:12-27, 1996. 2. Diccionario de las Especialidades Farmacéuticas PLM; Ed. 41, Ediciones PLM, 1995. 3. Flores, Beledo . Antiinflamatorios no esteroideos. Departamento de Fisiología y Farmacología , Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander. Medicine, 7: 16: 601-610, 1992. 4. Goodman , G.A., Rall , W.T., Nies, S .A., Taylor, P. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica . Ed. Médica Panamericana, 8a. Edición, 625 -661, 1991. 5. Lille, de Ramón, Zubirán, Salvador. Fisiología y Terapéutica del Dolor. Editado para Cilag de México , S.A. de C.V. por obsidiana, S.A. de C.V., 1-11. 6. Rodríguez, Carranza; Vademecum Académico de Medicamentos , Editorial Nueva Interamericana - McGraw Hill, 1995.
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La fisioterapia en los desórdenes temporomandibulares
Contenido
La fisioterapia en los desórdenes temporomandibulares Cuarta (la física) Calor Frío Movilizaciones manuales Ejercicios musculares Ultrasonido Estimulación electrogalvánica TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) Láser (light amplification by stimulated emission of radiation) Agentes anestésicos
Retroacción biológica (biofeedback) 1. Evaluación Características de los componentes articulares Evaluación manual de las ATMs Evaluación de la columna cervical H. Aspecto emocional y de conducta III. Estado de los músculos de la masticación Dolor miofascial IV. Condición postura) Objetivos de la fisioterapia en los desórdenes TM Termoterapia Bibliografía
La fisioterapia en los desórdenes temporomandibulares
rrumpiendo la disfunción del dolor por el estímulo frío. Aplíquese la compresa helada en las zonas temporales.
DR. ERn MARTÍNEZ Ross
Movilizaciones manuales
CUARTA (LA FÍSICA)
La terapéutica fisica es un gran auxiliar en la rehabilitación temporomandibular, pero debe complementarse siempre con la terapia de "guardas"; por sí misma, la cuarta terapéutica coadyuvará al tratamiento pero no lo resolverá. Su principal apoyo estriba en el alivio del dolor musculoesquelético y en la restauración fisiológica. Debido a que posibilita la reeducación voluntaria sensorial, la reducción de la inflamación, la coordinación y fortalecimiento de la actividad muscular, ya que promueve la reparación y regeneración y regeneración de los tejidos, la terapia fisica es una ayuda extraordinaria en el tratamiento de la disfunción de la ATM. Como el odontólogo no tiene el debido entrenamiento, ni todos los aparatos necesarios se recomienda que se auxilie de los servicios de un fisioterapeuta calificado. Calor El calor (termoterapia) es una de las modalidades de la fisioterapia que se prescribe con mayor frecuencia. La termoterapia aprovecha el calor en sus diversas formas; el calor puede pasar al organismo desde el exterior (terapéutica exógena), por ejemplo: compresas calientes; o bien el aumento de temperatura puede provocarse mediante técnicas especiales, por ejemplo: ultrasonido. El mecanismo de acción de la termoterapia está vinculado a una intensa hiperemia, con activación del intercambio celular; con efectos analgésicos, antiespasmódicos, descongestivos y sedantes. Puede prescribirse como agente terapéutico cuando se desea obtener vasodilatación, alivio del dolor o relajación muscular. El calor húmedo se prefiere al seco, así las compresas húmedas calientes son el medio para aplicación de calor usado con más frecuencia. El calor seco se obtiene por radiación infrarroja, diatermia, ultrasonido y otros aparatos eléctricos.
Frío Este elemento físico, poco usado suele ser útil para cortar cefaleas de origen disfuncional temporomandibular, inte-
Ante la posibilidad de que el aparato ortopédico interoclusal tipo MORELIA no redujera las restricciones de los movimientos mandibulares y/o el dolor o molestia debido a desarreglos musculares, a rangos normales, se empleará con cautela esta terapia fisica. Asimismo, si en caso de dislocación del disco sin reducción y/o de adherencias del disco, no hubiera avances sustanciales en el tratamiento, se recurrirá a esta modalidad terapéutica. El terapéuta podrá rescatar la longitud muscular a rangos fisiológicos y mejorar la función articular. Esta terapia debe ejecutarse solamente hasta que un porcentaje importante de la sintomatología haya desaparecido (especialmente el dolor). Esta terapéutica puede emplearse "sinérgicamente" con otras, como el ultrasonido, el TENS, el calor, etcétera. La maniobra consiste en sostener firmemente con los pulgares del odontólogo las superficies oclusales inferiores; el lado asintomático se asegura, y el lado afectado se lleva hacia una mediotrusión (hacia abajo, en medio y adelante) con determinación. Una modalidad dentro de esta terapéutica consiste en que el paciente, voluntariamente lleve su mandíbula a una posición lateral extrema hacia el lado asintomático seguido de una apertura mandibular. El autor ha encontrado mucho alivio en sus pacientes. El mínimo espesor del "guarda" MORELIA en su zona oclusal posterior, podría impedir la reducción del disco, por no lograrse una distensión vertical hacia abajo (distracción) del cóndilo suficientemente amplia para originar un espacio articular adecuado para el posible retorno del disco a posiciones fisiológicas. Estudios artrográficos realizados porN Segami y por KI Murakami et al., nos indican que la movilización manual no origina una reducción anatómica cabal del disco, pero sí aumenta la movilidad del mismo.
Ejercicios musculares Los ejercicios musculares representan un tipo de terapéutica fisica que actúa tanto por sí misma como en apoyo a otras modalidades de la cuarta terapéutica. Una descripción de estos ejercicios se hace en el apartado de Patología quirúrgica de la ATM .
335
Ultrasonido El ultrasonido es energía acústica que proviene de cristales de cuarzo o titanato de bario cargado eléctricamente, que por vibración produce ondas ultrasónicas que generan calor. Tales ondas sonoras tienen una frecuencia más alta de lo que puede percibir el oído humano (20,000 vibraciones por segundo). Las vibraciones hacen al calor penetrar a una profundidad hasta de cinco cm; permite disminuir el periodo de convalescencia en los desajustes articulares; asimismo, permite el estiramiento de los tejidos blandos extracapsulares; disminuye el dolor crónico, y la contracción muscular. El ultrasonido produce cavitación, que es el efecto nocivo que aparece como resultado de la formación de microburbujas de aire en el interior de los tejidos expuestos a las vibraciones del ultrasonido y pueden causar destrucción de los mismos.
Estimulación electrogalvánica La estimulación electrogalvánica como medio para reeducar la musculatura y reducir el espasmo tiene campo en el tratamiento de la disfunción temporomandibular. Utiliza corriente continua de bajo amperaje y alto voltaje, reduciendo el dolor y relajando los músculos espásticos. Su modo de acción: el polo positivo (+), tiene efecto vasoconstrictor a nivel muscular y disminución de la irritabilidad nerviosa; el polo negativo (-) tiene efecto vasodilatador a nivel muscular y aumenta la irritabilidad nerviosa. Sus efectos contradictorios desvirtúan sus atributos y beneficios.
TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) Este método (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), utiliza estimulación de bajo voltaje, bajo amperaje, corriente bifásica a varias frecuencias y está diseñado principalmente para la inhibición del dolor agudo y/o crónico. Actúa afectando el umbral de excitación de la transmisión del impulso nervioso del dolor y aumentando la producción de endorfinas y encefalinas.
Láser (light amplification by stimulated emission of radiation) El láser, como su denominación original en inglés indica, es un dispositivo para la amplificación coherente de radia-
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ciones electromagnéticas (infrarrojas, de luz visible y ultravioletas) mediante emisión inducida. Los láser usados en las disfunciones temporomandibulares son de pequeña penetración (blandos) por los delicados elementos anatómicos del oído interno. Los efectos terapéuticos del láser son: Analgésico : disminuye las sustancias algiogenas (inflamación), interfiriendo el mensaje eléctrico de la placa neuromuscular; produce endorfmas b; activando las fibras gruesas que bloquean a las finas; disminuye el umbral doloroso. Antiinflamatorio : aumenta las células macrófagas: leucocitos, neutrófilos, etcétera. Trófico: aportaciones nutritivas a los tejidos y células, y/o estimulante : aumenta la fibroblastosis colágena; regeneración vascular (cuando hay mala aportación circulatoria a nivel de un tejido); más actividad mitótica; más regeneración nerviosa. Su aplicación está indicada para dolores crónicos e inflamación; para problemas articulares degenerativos (osteoartrosis) donde ayuda remodelando las superficies erosionadas del cóndilo, principalmente. La cavitación suele presentarse con más severidad que con el ultrasonido, por lo cual se aconseja manejar con cuidado la administración de Joules.
Agentes anestésicos Agentes anestésicos de superficie e inyectados son usados en la fisioterapia. La aplicación de atomizaciones frías de cloruro de etilo o fluorometan aunados a ejercicios de apertura-cierre son principalmente los elementos utilizados en esta modalidad de la Terapéutica Física. El paciente ejecuta, al tiempo que recibe la atomización, movimientos lentos de apertura-cierre, ya que está suprimido momentáneamente el dolor y el espasmo. La técnica consiste en atomizar el músculo o músculos afectados con las soluciones mencionadas, teniendo mucho cuidado de proteger los ojos y nariz del paciente, y de no congelar la piel. Este método rompe el ciclo dolorespasmo-dolor. La infiltración de anestésicos locales directamente en las zonas dolorosas proporciona alivio inmediato en lazona gatillo y en sus áreas de repercusión.
Retroacción biológica (biofeedback) Esta permite que el paciente se involucre en una reeducación psicomotora y aprenda a desarrollar sistemas de control y de orientación interna. Esto se logra, atendiendo a señales de retroacción biológica visuales o auditivas que el paciente aprende a controlar. El paciente aprende a reconocer las señales, a identificarlas y a relacionarlas con actitudes subjetivas particulares o con estados emocionales; entonces podrá relacionarlas a patrones neuromusculares patológicos de apretamiento, bruxismo o ambos; asimismo, podrá reconocer cuando su musculatura esté relajada al no recibir señal alguna. La disfunción temporomandibular miogénica puede ser controlada a través de la retroacción biológica cuando el paciente a aprendido a controlar voluntariamente la tensión muscular al reconocer las variantes electromiográficas, según sus estados anímicos. El uso de aparatos electromiográficos ha ayudado a que los pacientes reconozcan sus hábitos neuróticos inconscientes y los eviten o supriman.
T.F. MARCELA MICHEL
Dentro de los programas de enseñanza tradicionales, en nuestra preparación, como terapistas Físicos, se nos da a conocer la Fisiología y Patología del Sistema Músculo Esquelético entre otros con el fin de poder dar un buen tratamiento. Sin embargo la Articulación Temporomandibular (ATM), es una estructura que no por ser pequeña carece de la importancia de las articulaciones mayores, está prácticamente olvidada y desgraciadamente en esta ignorancia se pierde la capacidad de conocer la fisiología de ésta y su relación con otras estructuras como la región maxilofacial, cabeza, cuello, espalda, dando como consecuencia el no entendimiento de la patología, la inhabilidad para dar un buen diagnóstico y por consiguiente no poder dar un tratamiento adecuado. Ya desde la década pasada se viene dando un enfoque multidisciplinario, participando en el tratamiento de un modelo Biomédico, en lugar del histórico modelo mecanicista dental. Es aquí donde se integra la Medicina Física en su modalidad de Terapia Física' para participar en este modelo Biomédico (Biopsicosocial). Esto se gesta cuando el dentista y el médico se dan cuenta que muchos de los síntomas que los pacientes referían, como dolor de cabeza, cara, eran parte de una sola patología. Es así que trabajando conjuntamente, pudieron observar tanto los dentistas, los
terapistas fisicos, los psicólogos , mejores resultados, más duraderos y se reducía considerablemente el tiempo de tratamiento.2 Los desórdenes temporomandibulares, se han identificado por ser la mayor causa de dolor no-dental, en región orofacial; son un conjunto de manifestaciones clínicas que involucran a los músculos masticatorios , las articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas ó ambas. El síntoma más frecuente es el dolor, generalmente localizado en los músculos de la masticación, área preauricular y las articulaciones temporomandibulares , el dolor se agrava al masticar u otra función mandibular; habrá limitación en sus movimientos mandibulares. Viendo la necesidad de atención a esta patología, tuve la oportunidad de recibir un entrenamiento con el T. Físico Arlyn Van Dyke en la clínica de articulación de la Universidad de California en Sn. Fco. U.S.A. (1988) y continuar con su asesoría. Cuando iniciamos a trabajar con estos pacientes, por el año de 1988 , el paciente tenía que ir a tres lugares de consulta diferentes y esto complicaba el tratamiento al grado que muchos no terminaban , atendiendo a esto, logramos conjuntar el equipo y reunirnos fisicamente en una clínica ( 1990), y así logramos más contacto y control sobre el tratamiento , es más sencillo para el paciente ir a un solo lugar y actualmente es muy raro que un paciente no termine el tratamiento. Hemos trabajado bajo los lineamientos de la Academia Americana de Dolor Orofacial (antes Academia Americana de Desórdenes Craneomandibulares ). Asimismo nos identificamos con el modelo Bio-Psico- Social que propone el Dr. James Fricton3 de la Universidad de California, Los Ángeles. No profundizaré en la Historia , Prevalencia, Anatomía etc. que se mencionó anteriormente , sin embargo quiero reiterar el hecho de que nos encontramos ante una patología en la que muchos de nuestros pacientes (gran parte de ellos remitidos por el gremio médico) caen en mayores problemas para el clínico . Este se localiza frecuentemente en área de cabeza y cuello^ '5 y constituye aproximadamente el 40% de los casos de dolor importante.' Para entender la participación de la Medicina Física en su modalidad de Terapia Física para el manejo de estos pacientes, muchos de ellos con dolor crónico , debemos recordar que hay tres factores relacionados entre sí: 1) predisponentes 2) desencadenantes 3) perpetuantes. 1. Factores predisponentes : Incluyen procesos patofisiológicos,o estructurales que alteran el sistema masti-
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catorio, lo suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar un transtorno temporomandibular. 2. Factores desencadenantes : Conducen al arranque de los síntomas, se relacionan primariamente con traumas o cargas adversas al sistema masticatorio, así encontramos macrotraumas y microtraumas. a) Macrotraumas : los traumatismos abiertos que producen heridas en la cabeza, cuello o mandíbula, pueden deberse a una lesión por impacto una lesión por latigazo (accidente automovilístico, en donde recibieron el impacto del vehículo por detrás), una lesión al comer, al bostezar, al cantar, en maniobras quirúrgicas, desde una intubación para anestesia, hasta períodos prolongados de apertura como amigdalectomías o tratamientos dentales, donde pueda haber un estiramiento excesivo, etcétera. b) Microtraumas : Estas son cargas adversas sostenidas y repetitivas sobre el sistema masticatorio, que se dan durante las parafunciones oclusales (ej: Bruxismo y hábitos orales inadecuados que sobrecarguen al sistema masticatorio.) 3. Factores perpetuantes : Incluyen cualquier factor predisponente o desencadenante, complicando el manejo. Son factores que están relacionados con el comportamiento social y emocional del paciente.',' Efectuando una valoración muy compleja para hacer desde un diagnóstico diferencial hasta detectar los factores anteriormente descritos se podrá desarrollar el plan del tratamiento y "manejo" de ésta patología.
1. EVALUACIÓN
El examen físico consiste en una revisión general de cuello y cabeza, inspección visual (simetrías, hinchazón, cicatrices, nódulos linfoides, masas). Evaluación compleja ortopédica de las articulaciones temporomandibulares. Evaluación superficial de la columna cervical. Evaluación de los músculos masticatorios y cervicales. Evaluación Neurovascular, Neurosensorial y Neuromotora de los nervios craneales. Evaluación intraoral que incluye un análisis oclusal.
en respuesta a la palpación muscular y la identificación de ruidos articulares específicos.
Características de los componentes articulares Se reciben datos del clínico que hizo el diagnóstico diferencial tanto de la salud oral del paciente como de los hallazgos encontrados en su valoración general y estudios radiográficos, si es que se practicaron. Estos datos se completarán con lo que aporten tanto el área de Fisioterapia como la de manejo de estrés, en su revisión inicial.
Evaluación manual de las ATMs En donde buscaremos: Áreas de dolor Dolor a la manipulación Limitación de rangos de movimiento. Se palpan las áreas preauriculares e intrameatales para localizar dolor en las ATMs. Para evaluar manualmente la ATM izq, se introduce el dedo pulgar en la mano derecha del clínico sobre los molares inferiores izquierdos del paciente , y con el resto de la mano se toma la mandíbula para hacer unos movimientos específicos. Con nuestra mano izquierda, dedo medio de preferencia detectamos el ángulo del plano de movimiento del complejo disco-cóndilo . Se pone el dedo sobre el polo lateral de la mandíbula, ahora bien con nuestra mano derecha, con la que tenemos sostenida la mandíbula, la vamos a mover pasivamente (el clínico hace los movimientos, se le pide al paciente esté tranquilo después de la explicación que se le da en cuanto a los movimientos que va a experimentar.) Apertura vertical : En ésta prueba buscaremos: Normal 40 mm aproximadamente. Contractura de la cápsula ó muscular Adherencias Disco desplazado Espasmo muscular Prueba de movimientos laterales : Normal 8 - 12 mm
Es importante hacer notar que muchos de los signos clínicos no son mesurables, en particular la tasa de dolor
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- Condición de la cápsula lateralmente
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- Condición del ligamento temporomandibular - Condición del ligamento lateral del disco Prueba en retrusiva : Para detectar; Dolor retrodiscal Dolor en la parte posterior de la cápsula articular Dolor del ligamento temporomandibular. Prueba de translación (PROTRUSIVA). Se percibe la cápsula en su parte anterior En apertura detectar si hay una sobrerotación del disco. Degeneración interna de las estructuras articulares Adherencias capsulares. Prueba de comprensión superior con protrusion: - Adherencias (rugosidades y dolor) - Estado del disco - Calidad del hueso temporal en su superficie articular
inserciones musculares e inervaciones vasculares y neurales. Forma parte del llamado1/a superior junto con cráneo, mandíbula, articulaciones TM, dentición, área suboccipital, hueso hioides, conjunción cervicotorácica; columna torácica superior, esternón, la y 2a costilla, clavícula, cinturón escapular y extremidad superior. Anormalidades ó hábitos parafuncionales en alguna de estas estructuras, pueden frecuentemente causar ó contribuir al dolor ó disfunción de la estructura adyacente, por lo que se debe considerar a todo éste ''/a superior, una sola unidad funcional. Quizás la anormalidad de la columna cervical más frecuente es la posición anteriorizada de la cabeza10 donde los hombros que se redondean, van hacia delante con la consiguiente extensión de la columna provocando que la cabeza vaya hacia delante más allá de su centro de gravedad, esto provoca tensión en sus facetas articulares, ligamentos y músculos. Esta postura puede alterar neuromuscularmente a todo el sistema masticatorio, influenciando la posición de descanso de la mandíbula;" ésta postura inadecuada tiene un inmediato efecto en el cierre de la mandíbula. 12,13
Prueba de presión superior: II. ASPECTO EMOCIONAL Y DE CONDUCTA
- Dolor, se valora la superficie condilar. Prueba de distracción: - Ligamentos lateral y medial del disco - Cápsula - Falso positivo lo da el haz profundo del masetero. Esta valoración ortopédica manual de la ATM, es una aportación del Terapista Físico, Arlyn Van Dyke quién trabajó alrededor de 20 años en la Clínica de Disfunción Temporomandibular en UCSF., USA. Con el Dr. Charles McNeill.
Evaluación de la columna cervical En el área cervical los rangos normales de movimiento son: Rotación 80° Flexión lateral 450 Extensión 75° La columna cervical está íntimamente relacionada con el cráneo y con el sistema masticatorio vía articulaciones,
Los profesionales capacitados para ésta área de trabajo son los Lic. En Psicología, pues ellos tienen entrenamiento para conocer el comportamiento y conducta de los individuos. Un punto muy importante seria que el clínico en esta área tuviera conocimientos en la atención a los pacientes con dolor crónico. Es desde la evaluación en donde el equipo debe tener una buena comunicación , interna y con el paciente. Mientras más conozca la persona que es lo que le pasa y en que necesitamos que coopere, mejores serán los resultados, y el resto del equipo debe tener los datos del tipo de personalidad, por que proceso está pasando, si hay depresión, desconfianza en el tipo de tratamiento etc. (se dice que éste paciente anda en tierra de nadie, pues le duele la cabeza, van al Neurólogo, les duele la espalda, van al Ortopedista, les duele el oído o tienen acufenos van al Otorrinolaringólogo etc.) La mayoría de los pacientes vienen de ver a más de 2 clínicos, sin encontrar respuesta a su problema, por lo que llegan descontentos desconfiados, por eso es importante detectar la queja principal del paciente y atenderla; de otra manera el paciente no cooperará y si hablamos de que en ésta patología al paciente no se le trata como convencionalmente conocemos (vamos a los tratamientos a que "nos curen"...) sino que se le "entre-
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na para manejar su problema". Nuestra labor principal es concientizar a la persona de los hábitos físicos y mentales que hace, que la lastiman y perpetúan la patología. Con la ayuda de la técnica de Biorretroalimentación que posteriormente viene explicada por la Lic. En Psic., la Fisioterapia encuentra un aliado para sensibilizar y corregir al paciente de las posturas y hábitos parafuncionales que efectúa, es con ésta técnica que el paciente encuentra fácilmente su forma de descanso.
hacer endodoncias y aún extracciones de piezas dentarias sin ser realmente la fuente del dolor. Los músculos principales a valorar son: Temporales, Maseteros (superficial y profundo), Pterigoideo Medio, Suprahioideos, Trapecio, Esternocleidomastoideo, Suboccipitales, Paravertebrales (Escalenos), Cervicales posteriores profundos.
IV. CONDICIÓN POSTURAL
III. ESTADO DE LOS MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Los lineamientos de la Academia de Dolor Orofacial nos recomienda observemos la clasificación diagnostica para Desórdenes de Cefalea, Neuralgias Craneales y Dolor Facial de la Sociedad Internacional de Cefaleas y de la Federación Mundial de Neurología. En el apartado 11.8 Desórdenes de los músculos de la masticación. 11.8.1 Dolor Miofascial (ICD N° 729.1) 11.8.2 Miositis 11.8.3 Espasmo 11.8.4 Ferulización protectora 11.8.5 Contractura 11.8.6 Hipertrofia 11.8.7 Neoplasma Aún cuando podemos encontrar todas estas patologías, la más frecuente es el dolor miofascial el cuál se explicará con más detalle por su importancia en el Diagnóstico.
Se valora la postura corporal general, tanto como y con especial atención, cuello, mandíbula y lengua. Es importante saber qué actividad tiene la persona, en que profesión u oficio trabaja, para detectar posturas inadecuadas que estén ejerciendo sobrecargas adversas al sistema, y corregirlas. Una de las formas para ayudarnos a corregir la postura en cuello es que la línea pupilar, la ótica y la oclusal deben estar horizontales y paralelas entre ellas. Debemos enseñar a nuestros pacientes a relajar su mandíbula, normalmente están con los dientes juntos y si observamos la lengua la vamos a encontrar con indentaciones; entonces le pedimos al paciente que trague agua y que sienta como en el momento que va el agua en tráquea automáticamente se separan los dientes, se acomoda la lengua en forma funcional y obtiene una posición de descanso. Cuello, mandíbula y lengua son tres entidades que no podemos aislar; lo que afecta a una repercute en la otra. Cuando finaliza esta valoración, articular, muscular y postural, se anexa a la general y así se diseñará un programa de tratamiento.
OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA EN LOS DESÓRDENES TM
Dolor miofascial Es un dolor regional sordo-tedioso, con presencia de puntos tensos (gatillos) localizados en bandas de músculos, tendones o fascia. A la palpación producen un patrón característico de dolor referido, la mialgia puede asociarse con hipertonicidad postural, parafunción (bruxismo), o abuso intermitente. La inactivación del área del punto gatillo con anestesia local, estiramiento o hielo alivia el dolor.14 Estos nódulos son zonas con falta de irrigación en donde la T. Física ayudará a que circulen los metabolitos retenidos para mejorar la situación tisular. Es frecuente que el clínico se confunda en el diagnóstico, pues el dolor referido originado en los puntos gatillo se mimetiza con otras patologías y así se han llegado a
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El Dr. René Caillet en su libro de Mecanismos de Dolor, nos explica de forma muy gráfica un ciclo de dolor que causa un espasmo muscular: La tensión Muscular,. El dolor Exógeno. Traumatismos fisicos como microtraumas y macrotraumas (hábitos parafuncionales , hablo de bruxismo, entre otros), originan un espasmo muscular que traerá consigo una isquemia de tejidos , una retención de metabolitos y dolor. Lo anterior, traerá como consecuencia una función muscular limitada , movimientos articulares restringidos , contractura de la fascia y edema que generará una reacción fibrosa , atrofia y así al final desarrollará una INCAPACIDAD FUNCIONAL ." En este
proceso la Medicina Física, participa con la modalidad de Terapia Física para complementar un equipo interdisciplinario, los objetivos que se persiguen son: Reducir la inflamación y dolor Conocer los factores contribuyentes, desencadenantes y perpetuantes, para actuar sobre de ellos. Restaurar movilidad y función tanto en articulares temporomandibulares como área cervical. Reeducación postural. • Corporal en general. • Especial atención a mandíbula y lengua. • Educación preventiva. • Programa de casa. Ahora bien, el paciente generalmente va acudir por dolor, señal de inflamación , es en éstos momentos en que debemos pensar en disminuir el dolor, mejorar la condición del paciente y se le pide la menor actividad posible. Ya que no lo podemos "enyesar" como se fertilizaría una rodilla lastimada, entonces actuaremos con medios físicos para disminuir la inflamación , pero también iniciaremos con cuidados paliativos y concientización de hábitos como: Asegurarnos de que está entendiendo lo que le pasa, que entienda qué es un Desórden Temporomandibular. Explicar las ventajas de descansar la articulación y los músculos. Limite sus actividades: • No masticar chicle • No masticar comida dura • No bostezar ampliamente • No cantar (por la amplia apertura cuando solfean) • Si su actividad profesional requiere el hablar mucho le pedimos se incapacite por 15 días. - En su domicilio: • Programa fisioterapéutico • Concientización y modificación de hábitos • Restricción voluntaria de función mandibular. Los medios fisicos que se utilizan son: Termoterapia Electroterapia Masoterapia Movilización Reeducación Postural.
Termoterapia Crioterapia. (aplicación de frío) Es común usarlo después de un traumatismo ó intervenciones quirúrgicas, para reducir edema, inflamación y espasmo muscular, el mecanismo es una vasoconstricción que produce analgesia, en éste tratamiento lo utilizamos alternando la aplicación de calor para producir vasodilatación y vasoconstricción un especie de masaje interno para hacer circular los productos inflamatorios como prostaglandinas, bradikininas e histaminas, reduciendo la actividad nociceptiva. Calor superficial. Utilizamos compresas húmedo calientes por lo regular, aunque existen otros medios se busca una elevación de la temperatura de la piel, que alcanza su máximo de 6 a 8 min. En los músculos llega a elevar la temperatura pero en el área facial es mayor el efecto pues el tejido adiposo es delgado. Recordemos que el espasmo muscular es causado como resultado del apretamiento, rechinamiento etc. Creando los puntos gatillos del Dolor Referido. Calor profundo . El ultrasonido se utiliza en contracturas de tejido extracapsular, rigidez de la cápsula articular, dolor y espasmo muscular, el efecto primario es calor, la absorción de la energía del ultrasonido es específica para tejidos con alta concentración de colágena. Por lo tanto músculos, ligamentos y estructuras capsulares son los puntos principales de absorción. Electroterapia. El uso de equipo electromédico, como ultrasonido Estimulación Electrogalvánica y Tens producen: Cambios termales histoquímicos y fisiológicos en músculos y articulaciones, produciendo reducción en la actividad de éstos, disminuyendo el dolor, promoviendo la cicatrización y curación de los tejidos dañados. Masoterapia. Es necesario trabajar manualmente los músculos afectados pues los nódulos que encontramos en las bandas tensas de los músculos (puntos gatillo de dolor Miofascial) no ceden fácilmente sólo con medicamentos, debemos trabajar las fibras musculares, es por eso la importancia del masaje, con éste provocamos una hiperemia en la región afectada que favorecerá a la circulación de metabolitos retenidos, elongando las bandas contraidas, disminuyendo el dolor, aumentando la movilidad y provocando una sensación de relajamiento y bienestar.
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Movilización . Cuando logramos que disminuya la inflamación y el dolor entonces sí viene una segunda etapa, movilizar al paciente pero con cierto orden: 3° Ejercicios Pasivos Ejercicios Activos Ejercicios Resistidos Ejercicios de Fortalecimiento Se hace para lograr una función normal , en cuello, ATMs, y una rutina corporal (higiene de columna) en todo esto se pretende ver al paciente como un ser integral. Se le pide que se reintegre a alguna actividad deportiva , o caminar simplemente, algo que lo libere de tensiones y sea gratificante para él. Reeducación postura¡ . Las posturas inadecuadas son sobrecargas adversas para el organismo, sobre todo para el sistema músculo-esquelético. En base a rutinas de ejercicios específicos de columna, posturales, entrenamiento en diferentes posiciones para diferentes actividades, aunado a la ayuda del área de manejo de estrés con la técnica de Biorretroalimentación, logramos que el paciente experimente la postura adecuada para él, sobre todo las de cuello, mandíbula y lengua, pues son tan sutiles que no es fácil para el paciente ubicarlas. Por último deseo transmitir mi experiencia de éste manejo interdisciplinario en éstos últimos 9 años:
trena para atenderse él mismo y así no depender de terapias posteriores, cuando la persona acepta la responsabilidad de su salud es más fácil ayudarlos. Los pacientes con esta patología, desgraciadamente andan en tierra de nadie, máxime cuando caen en dolor crónico, entonces los recibimos angustiados, quizá hasta algunas veces agresivos, desconfiados y es donde ganarse la confianza del paciente para que coopere requiere de paciencia, comprensión y cariño a nuestros semejantes y a nuestra profesión para realmente ayudar y poder ofrecer soluciones. Esta cita para mí ha sido muy significativa. "El tiempo dedicado con paciencia, para transmitir y educar es un factor significativo en el desarrollo de un alto nivel de rapport y cumplimiento del tratamiento." McNeill DDS. 1983
BIBLIOGRAFÍA
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La comunicación del equipo para un buen Diagnóstico y diseño del tratamiento. 2° La comunicación de nosotros junto con el paciente. Las personas estamos acostumbradas a llegar a las clínicas a que "nos curen", por lo que éste tipo de tratamiento resulta extraño, al principio para el paciente el cual debe cooperar con nosotros pues lo que les damos es un "manejo" de su problema, por lo que es importante que este entienda que es un desórden Temporomandibular, que lo ocasiona, que lo perpetua y como puede manejarlo. Por lo tanto el éxito del tratamiento se basa en la 1°
comunicación y el entendimiento del equipo con el paciente, mientras más entienda que le pasa, mayor es la participación y concientización de los hábitos parafuncionales que dañan tejidos y generan dolor. La responsabilidad del paciente es grande pues se le en-
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rica, Inc. Publishers. 4, 5, 6 y 7. Directrices para el manejo de los trastornos Temporomandibulares. Charles McNeill. Rev. Esp. Ortod 1995; 25: 151-167 Artículo especial. 8. Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classification, Assesment, and Management. The American Academy of Orofacial Pain. Edited by Charles McNeill, DDS. Quintessence Books. 9, 10, 1 1, 12. TMD Diagnosis andTreatment. Andrew S. Kaplan, DMD, FICD, FACD. Leon A. Assael, DMD. W.B. Saunders Company. 13. Directrices para el manejo de los trastornos TMD. Charles McNeill. 14. Myofascial pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Janet G. Travel M.D. / David G. Simmons M.D. Williams and Wilkins Publishers. 1992. 15. Pain Mechanisms and Management. René Cailliet. M.D. 1993.
Aspectos psicológicos en la disfunción temporomandibular
Contenido
Aspectos psicológicos en la disfunción temporomandibular Quinta (la psicológica) Factores psicológicos en la etiología de los DTM Características emocionales y de personalidad Estrés Los hábitos orales y la dtm Bruximo nocturno El dolor crónico Factores psicológicos que influyen en la percepción del dolor Desesperanza aprendida
Evaluación psicológica en los desórdenes temporomandibulares Intervención terapéutica en los desórdenes temporomandibulares Referencias bibliográficas Terapéuticas complementarias Bioestimulación Biomagnetismo Estimulación láser (láser terapéutico) Estudios de aplicación clínica Bibliografía
Aspectos psicológicos en la disfunción temporomandibular DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
QUINTA (LA PSICOLÓGICA)
La meta de la intervención psicoterapéutica es la de traducir el significado del síntoma somático a sus equivalentes psicológicos e interpersonales, ayudando así al paciente a resolver sus conflictos originales. La boca y sus funciones han sido desde tiempo inmemorial sede de asentamiento de signos y síntomas psicológicos. La psicoterapia, en cuanto se basa en la relación que se establece entre el paciente y el terapéuta, se utiliza para proporcionar al paciente un sostén a fin de que pueda comprender la relación entre sus emociones y sus hábitos neuróticos. Los comportamientos humanos derivados de la presencia de dolores crónicos, pueden originar o inhibir impulsos agresivos, de dependencia y sexuales, a los que el paciente teme y contradictoriamente, desea. Cuando el paciente acepta y concientiza la vinculación entre factores anímicos y sus parafunciones, queda al odontólogo ofrecerle un apoyo para la solución de este conflicto. La doble terapéutica "guardas" y refuerzos psicológicos sostenidos y repetidos, darán por resultado la desaparición o la disminución de los hábitos neuróticos. Cuando el conflicto tiene un mecanismo más profundo, es útil aconsejar al paciente un tratamiento más específico, de tipo psicoanalítico. En términos generales, se ha encontrado que los pacientes de disfunción temporomandibular, como grupo, tiene niveles más elevados de ansiedad, depresión y estrés, que grupos controles de difunción sin dolor. El odontólogo deberá estar alerta a la presencia de signos y síntomas depresivos en pacientes con dolor desde hace tres meses o más. Todos los pacientes disfuncionados tienen ideas y ansiedades en relación a su padecimiento; el nivel nociceptivo determinará su decisión, por pasadas experiencias dolorosas, de buscar ayuda profesional. La experiencia de ansiedad del momento alterará la intensidad del dolor. Si un paciente siente un dolor en la articulación y lo relaciona con una presunta neoplasia, responderá en forma muy diferente al dolor, que otro paciente con el mismo síntoma, que piensa que éste se deba a una incrustación "alta".
En otras palabras, la experiencia dolorosa se modifica en cada persona por factores emocionales, cognoscitivos y de su ambiente. El efecto acumulado de estos factores puede a veces ser positivo y ayudar al paciente a su rehabilitación, y en otros casos el efecto acumulativo es negativo y compromete el resultado final de las terapéuticas instauradas. Podemos desprender de estos conocimientos, implicaciones clínicas importantes, que debemos transmitir a nuestros pacientes, haciéndoles saber la verdadera situación de su problema, y explicando detalladamente el diagnóstico y la terapéutica a seguir. El manejo clínico de pacientes con Disfunción Temporomandibular (DTM) es frecuentemente dificil y complejo. Se han desarrollado procedimientos que se identifiquen y corrijan problemas estructurales de la articulación y en muchas ocasiones estos procedimientos no generan los resultados deseados de control y reestablecimiento de la función mandibular. Diversas investigaciones apoyan que esto sucede de un 15 aun 35% de los casos (Cohen, 1978; Erikson, 1986; Heloe, 1988; Marciani, 1987; Mejersjo, 1983; entre otros). Estos pacientes continúan presentando la sintomatología, existiendo el riesgo de presentar un síndrome de dolor crónico y tener la experiencia de diversos fracasos terapéuticos. Actualmente se reconoce que los factores psicológicos son significativos en los DTM y el dolor orofacial. Estos factores pueden predisponer a la enfermedad, actuar como factores etiológicos, perpetuar el cuadro o ser una consecuencia de la misma disfunción. En base a esto, se puede afirmar que en los Desórdenes Temporomandibulares están implicadas condiciones estructurales, funcionales, parafuncionales y psicológicas. Considerarlos en forma independiente conllevaría a una visión parcial del problema, por lo que es importante estudiar y manejar los DTM desde una perspectiva integral, holística.
FACTORES PSICOLÓGICOS EN LA ETIOLOGÍA DE LOS DTM
LIC. EN PSICOLOGÍA MARTHA PATRICIA GARCÍA TERUEL
Los factores psicológicos que intervienen en los desórdenes Temporomandibulares se pueden clasificar en predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. El ejemplo de los primeros son: Estados de ansiedad crónica y el tipo de personalidad que generalmente se caracteriza por ser altamente susceptible al estrés. Como factores desen-
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cadenantes están principalmente los microtraumas al sistema masticatorio. Esto es, el bruxismo y los hábitos orales parafuncionales. Cuando el DTM se prolonga en tiempo, sin que se logre un adecuado control del problema, el paciente sufre un deterioro psicosocial en las diversas áreas en que se desenvuelve: laboral, familiar, económica, vocacional, etc., lo que puede desencadenar un desequilibrio psicoafectivo (crisis de ansiedad, depresión). Esto a la vez complica la enfermedad ya que los síntomas son exacerbados, así como también los factores predisponentes y desencadenantes. En esta etapa es fácil que el paciente desarrolle un síndrome de dolor crónico. El deterioro psicosocial y un síndrome de dolor crónico son considerados factores perpetuantes de los Desórdenes Temporomandibulares. Debido a la importancia que tienen los factores psicológicos en los DTM, a continuación se presentan en forma más detal lada.
CARACTERÍSTICAS EMOCIONALES Y DE PERSONALIDAD
Numerosos estudios han evaluado las características emocionales y de personalidad de los pacientes con DTM. Estos estudios se han llevado a cabo usando una variedad de inventarios, como el Inventario de la Personalidad Multifásico de Minesota. El Test de Apercepción Temática, entre otros; y entrevistas clínicas. Los resultados de estos estudios indican que los pacientes con DTM no conforman un grupo homogéneo sino que presentan un amplio rango de características de personalidad: dependencia, obsesividad, rigidez, perfeccionismo, agresión reprimida, inseguridad personal, hipocondríasis; lo cual conlleva a presentar un mayor número de problemas emocionales y dificultad para manejar los eventos de la vida diaria. No es de sorprenderse entonces, que las investigaciones constantemente reportan que estos pacientes presentan niveles de ansiedad mayores a los manifestados en grupos control (Rugh, 1988). La mayoría de estos estudios utilizan pruebas psicológicas para evaluar la ansiedad, sin embargo, dos estudios en los que se han realizado análisis bioquímicos del estrés emocional muestran resultados similares (Evaskus, 1972; Rugh, 1980). Sería un error considerar que los pacientes con DTM presentan mayor ansiedad que la población en general. Existe evidencia que el dolor orofacial y los síntomas de DTM son generalmente sólo un aspecto del paciente con manifestaciones físicas de problemas emocionales. Lupton (1966) reporta que el 80% de los pacientes valorados en el estudio que él realizó tienen una historia de presencia de
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otras condiciones psicosomáticas. Diversos estudios reportan una alta incidencia de la lumbalgia, dolor en cuello, problemas gastrointestinales, asma, y el uso de medicamentos psicotrópicos, entre los pacientes con DTM. En una muestra de 448 pacientes valorados en la clínica de Dolor y Disfunción Cráneomandibular en Guadalajara, Jal. (1993). Se encontró la coexistencia de otros trastornos psicosomáticos con una incidencia significativa: Alteraciones Gastrointestinales 67%, Neurodermatitis 21%, Dolor tensional 93%, Alergias 10%, etcétera. Mientras que muchos investigadores consideran un estado de ansiedad como un factor etiológico en los DTM, también se ha sugerido que niveles de ansiedad elevados son el resultado de un desórden fisico más que un factor causal. Es importante considerara que ambas situaciones son posibles aún cuando el paciente no lo detecte claramente. Por otro lado, otros estudios en relación al tipo de personalidad de los pacientes con DTM detectan que un grupo significativo de estos pacientes son responsables, generosos, educados, con tendencia a negar sentimientos de tristeza, enojo o dependencia. Se infiere que el mecanismo de negación y represión para mantener una postura de "bienestar" genera una fuerte tensión somática. Los síntomas orofaciales son la manera de controlar sentimientos "inapropiados" o inaceptables de dependencia, depresión o agresividad que no han sido conscientes en la persona (Biondi, Picardi, 1993). Resultados de otros estudios describen al los pacientes como emotivos, neuróticos, preocupados, insatisfechos, muy responsables, demasiado conscientes, inestabilidad emocional, tendencias a sentirse inseguros de sí mismos. En resumen, los estudios de personalidad no definen un perfil psicológico para los pacientes con DTM. Aunque se han detectado algunas características de personalidad, es importante enfatizar que las investigaciones realizadas son correlaciónales y no pueden demostrar causalidad con exactitud. Esto es, es posible que la inestabilidad emocional del paciente sea consecuencia de la enfermedad y no la causa de ésta.
ESTRÉS
El estrés psicológico se relaciona en la gran mayoría de los casos con DTM. Para corroborar esto, los estudios han encontrado concentraciones de Orina de Catecolaminas y 17 hidroxiesteroides significativamente altos en pacientes. Más que en grupos control.
El mecanismo de acción de estrés es probablemente la inducción de un estado de excesiva tensión muscular, que provoca dolor y posiblemente daño estructural en el sistema estomatognático. Es sabido que la actividad muscular se incrementa en situaciones de estrés . Algunas investigaciones sugieren la existencia de una respuesta específica en los músculos maceteros y temporales ante sentimientos de agresión y frustración (Biondi, Picardi , 1993 ). Los pacientes con DTM tienden a responder al estrés con incremento tensional en músculos frontales, temporales y maseteros.
Los HÁBITOS ORALES Y LA DTM
Los hábitos orales han sido considerados como factores importantes en el desarrollo y perpetuación de los DTM. Innumerables estudios clínicos apoyan la contribución etiológica de los hábitos orales en estos desórdenes. Estos hábitos pueden generar desgaste dentario, intrusión dental, condiciones periodontales, remodelación condilar, dolor articular y cefalea. Existen muchas causas de los hábitos orales que llegan a ser destructivos. Algunos pueden estar relacionados con la postura mandibular durante ciertas actividades, como es el caso de violinistas o practicantes de buceo. Otros hábitos orales pueden ser aprendidos. El hábito de la masticación unilateral resultante de un dolor dental o de la falta de una pieza puede persistir aún después que el problema dental ha sido resuelto. Otros hábitos están relacionados con la hiperactividad muscular propia de un estado de estrés. El morderse labios, objetos, uñas; rechinamiento o apretamiento de dientes, entre otros hábitos pueden ser manifestaciones de coraje, ansiedad, frustración o miedo. La hiperactividad muscular también es asociada con comunicación no verbal. El apretamiento de dientes es una expresión de coraje o miedo en ciertas culturas. Aunque cada una de estas conductas pueden parecer intrascendentes, su ocurrencia prolongada o frecuente puede iniciar y/o exacerbar el dolor y la Disfunción Temporomandibular. BRUXISMO NOCTURNO
Para algunos autores (Rugh / Davis, 1991), el Bruxismo Nocturno es el apretamiento o rechinamiento de dientes durante el sueño. Involucra patrones rítmicos y/o contracciones sostenidas en posición intercuspidal. (Rugh, 1988).
Se ha considerado el Bruxismo Nocturno como un factor etiológico importante en los DTM y en el dolor orofacial, ya que al volverse crónico genera tensión muscular, ruidos articulares y dislocación mandibular. La etiología del Bruxismo Nocturno es todavía punto de controversia, sin embargo se reconoce que durante situaciones de estrés se intensifica y disminuye cuando se resuelve el problema (Rugh, 1993). Por lo tanto, su manejo implica educación al paciente sobre el control de estrés y acerca de los cambios a realizar en su estilo de vida, con el objetivo de prevenir la recurrencia del bruxismo y sus secuelas clínicas. Así mismo se incluye la Terapia Física, el uso de aparato ortopédico intraoral y en algunas ocasiones, tratamiento farmacológico (Diazepám).
EL DOLOR CRÓNICO
Desde sus inicios, la experiencia del dolor ha fascinado a la vez que ha desconcertado y presentado un desafio a todos los que han investigado este fenómeno en su afán de entenderlo y controlarlo. Hablar de dolor es hablar de una experiencia común a todos los seres del reino animal. Sin embargo también representa enfrentarnos a un gran enigma que rebasa los límites meramente fisiológicos y por ende el fenómeno de percepción del mismo se vuelve altamente complejo. El dolor es considerado como una experiencia multidimensional, influenciado por factores neurológicos, fisiológicos, psicológicos, sociales, etnoculturales, motivacionales y cognitivos. Involucra sensaciones, afectos y significados del dolor de acuerdo a la percepción del paciente. El dolor debe ser entendido como una experiencia existencial, subjetiva y personal. El dolor es una sensación fisica esencial para nuestra supervivencia, ya que actúa como una señal de alarma que indica la presencia de algún daño en el organismo. Sin embargo, esto sólo se aplica a la condición de dolor agudo, el cual, generalmente ésta relacionado con una causa bien definida, que se maneja en corto tiempo y es de poca duración. Desaparece cuando el paciente se restablece. Por otra parte, el dolor crónico dura más allá del periodo de rehabilitación esperado, perdiendo su función útil como señal de aviso. En un alto porcentaje de individuos que sufren dolor crónico se presenta un complejo patrón de síntomas que incluyen elementos afectivos, cognoscitivos y de comportamiento. Además el dolor influye en las áreas en las que se desempeña la persona: social, económica, familiar, laboral, etc. Disminuyendo su calidad de vida.
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Estos cambios psicosociales influyen en la percepción de su dolor exacerbándolo y en muchas ocasiones, contribuyendo a su permanencia. Es por esto que el dolor ha sido y es una de las causas más frecuentes de invalidez y sufrimiento humano, que trastorna radicalmente la vida del individuo que lo padece; y es por ello que ha dejado de ser un problema exclusivo de la Medicina, requiriendo así, de un manejo interdisciplinario donde se atienda al paciente en forma integral.
Factores psicológicos que influyen en la percepción del dolor El dolor es influenciado por factores psicológicos que exacerban o disminuyen la percepción del dolor. Algunos de estos factores han sido descritos por Licéaga y Stembach en 1988, de la manera siguiente: La ansiedad, que contribuye al desarrollo e incremento de dolores relacionados con el sistema músculo-esquelético y con el aparato digestivo, ya que se acompaña de tensión muscular y la secreción de algunas glándulas, como las Suprarrenales. La atención que presta el paciente a su dolor. Se ha comprobado que cuando una persona se centra en la observación de su dolor este es percibido con mayor intensidad. Esto es más evidente en su contraparte, ya que cuando alguién esta atendiendo a otros eventos ante una situación de dolor, este disminuirá e incluso deja de ser percibido. La depresión, que comparte características neurovegetativas con el dolor y que está estrechamente relacionado con el exceso de atención al evento doloroso, ya que lleva a la persona a extremos tales que el dolor se convierte en el punto alrededor del cual gira su vida. El papel que juega el dolor en la vida de la persona, ya que este puede actuar como una poderosa fuente de obtención de consecuencias materiales y sociales ventajosas (ganancia secundaria), que ocurren con seguridad después de la expresión de conductas de dolor y que aumentan la frecuencia de expresión o refuerzan la conducta. La historia de aprendizaje de la persona, que refleja la manera en que ha aprendido a manifestar su dolor tanto corporal como gestual y verbal. Las habilidades de afrontamiento, esto es la forma en que la persona se comporta ante su dolor, ya sea para resolver el evento evocador o bien para aminorar las consecuencias. La desestructuración cognoscitiva que puede sufrir el paciente y que se caracteriza por pensamientos obsesivos
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y temores injustificados relacionados al evento doloroso, además de una pobre autoestima. Esto contribuye a aumentar los niveles de ansiedad y depresión en el paciente. Estos factores influyen de manera diferencial en la percepción del dolor tanto agudo como crónico. En el caso del dolor agudo se ha observado que la atención y la ansiedad son los factores más relevantes para que sea percibido; por lo tanto si al paciente se le distrae de su atención o si se disminuye su ansiedad reforzando la sensación de control del estímulo productor de dolor, este se percibe significativamente menos doloroso de lo que es en situaciones de gran ansiedad. En lo que se refiere al dolor crónico, se ha demostrado que el hecho de sufrir crisis periódicas y ver limitada la actividad cotidiana por las mismas, genera niveles altos de ansiedad, lo cual propicia estados de depresión. Por otra parte, tanto la historia de aprendizaje, como el papel que ha adquirido el dolor en la vida de la persona y las habilidades de afrontamiento que ha desarrollado para su manejo, juegan un papel de gran importancia. Tanto la forma de adherirse al tratamiento como en la que se conceptualizan las posibles limitaciones de la actividad y las consecuencias que se tienen de la enfermedad van a estar en función de las formas en que aprendió a manifestar el dolor, a demandar atención, así como la manera de desenvolverse en las actividades cotidianas e incluso el umbral al dolor que tenga. Además, si el dolor es un medio para obtener gratificación y se aúna a las habilidades inadecuadas de afrontamiento, harán del paciente un individuo de dificil trato personal y con un dolor no controlado que demanda atención de manera agresiva y que por ende, genera desgaste físico y emocional en todas las personas que le rodean.
DESESPERANZA APRENDIDA
Después de experimentar durante meses o años diversos fracasos en el alivio del dolor y la disfunción, muchos pacientes dejan de buscar ayuda. Perciben que ellos por sí mismos son incapaces de resolver su problema, tomando una actitud pasiva ante éste. Esta actitud la pueden generalizar a otros aspectos de su vida diaria. Los pacientes llegan a ser resistentes ante los programas de autocuidado en casa, se vuelven poco cooperadores y presentan un alto riesgo de tener un cuadro depresivo y desarrollar dolor crónico. La desesperanza aprendida puede ser identificada durante la elaboración de la historia clínica. Será necesario la intervención psicológica que enseñe al paciente una actitud nueva ante el dolor. La tolerancia a este se incrementa
cuando los pacientes perciben que ellos tienen un cierto grado de control sobre su condición de dolor.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LOS DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES
La evaluación psicológica es parte de la valoración integral que se realiza al paciente, en la cual colaboran también el Cirujano Dentista y la Terapéutica Física. Esta evaluación incluye un análisis del comportamiento y una historia que detecta factores de conducta sociales, emocionales y cognitivos, que pueden iniciarse, perpetuarse o ser resultado de la condición del paciente. McNeill (1995) propone un listado con los siguientes factores a considerar: 1. Expresiones dolorosas inconsistentes, inapropiadas y/ o vagas. 2. Sobredramatización de los síntomas. 3. Síntomas que varían según las circunstancias. 4. Dolor importante o de duración mayor de 6 meses. 5. Repetidos fracasos terapéuticos. 6. Respuesta inconsistente a la medicación. 7. Historia de otros trastornos relacionados con el estrés 8. Acontecimientos vitales importantes (por ejemplo. Un trabajo nuevo, matrimonio, divorcio, muerte, etcétera) 9. Evidencia de abuso de drogas. 10. Ansiedad o depresión clínicamente significativos 11. Evidencia de beneficios secundarios. Cuantos más factores se identifiquen, mayor es la indicación de complicación por condiciones psicológicas. Para un examen de rutina no son necesarios las pruebas psicológicas muy amplias (por ejemplo el MMPI que consta de 566 preguntas), ya que mediante la entrevista clínica se puede investigar específicamente sobre hábitos orales, signos de depresión, ansiedad, acontecimientos estresantes, estilo de vida, ganancias secundarias y habilidades de afrontamiento de la misma enfermedad. Es importante valorar también rasgos de personalidad del paciente, la existencia de otros síntomas psicosomáticos, su patrón de comunicación y la manera en que maneja sus sentimientos.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LOS DESÓRDENES
interdisciplinaria, percibiendo al paciente desde una perspectiva holística. La Academia Americana de Dolor Orofacial (1993) propone que el equipo sea conformado por el Cirujano Dentista, el Terapéuta Físico y un Psicólogo, como equipo de base, consultando a otros especialistas (Neurólogo, Especialista en dolor, etc.) cuando sea necesario. De acuerdo a la valoración psicológica se diseña el programa de tratamiento para cada paciente. Generalmente se abordan 3 aspectos: Educación sobre la enfermedad y su control, Modificación Conductual (para la eliminación de hábitos) y programa estructurado de inoculación de estrés. En muchos casos el paciente tiene la creencia de que la intervención psicológica se lleva a cabo durante un tiempo prolongado. Esto no es así, ya que se le propone al paciente un entrenamiento en técnicas psicológicas para el control del dolor y la difunción con una duración de 6 a 8 sesiones (2 por semana) aproximadamente, dando por resultado que el programa se lleve a cabo en un promedio de 4 semanas. Algunas opciones de tratamiento efectivas son los ejercicios de relajación, el Entrenamiento Asertivo (comunicación), manejo de sentimientos y el uso de equipo de Biorretroalimentación. La Biorretroalimentación es el uso de tecnología que permite obtener información objetiva de respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés y el dolor, como son: Tensión muscular, temperatura periférica y respuesta galvánica de la piel, entre otras; ayudando a que el paciente tome conciencia y control voluntario de estas señales corporales. De esta manera se facilita el aprendizaje de la relajación. También es de gran utilidad la Biorretroalimentación en la modificación de posturas finas, como es la posición de descanso de lengua y mandíbula. Algunos pacientes al terminar su programa de tratamiento son referidos a un proceso de Psicoterapia debido a que se detectan condiciones psicológicas que requieren de mayor tiempo para su resolución (Trastornos de personalidad, duelos no resueltos, etc.), lo cual va a reforzar su mejoría y la prevención de recaídas de la Disfunción Temporomandibular.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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TEMPOROMANDIBLLARES
El abordaje terapéutico de los Desórdenes Temporomandibulares es muy efectivo cuando se lleva a cabo en forma
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TERAPÉUTICAS COMPLEMENTARIAS
DR. JORGE INFANTE LLAMAS
La acupuntura: los masajes; los placebos; la dieta blanda; la terapia biomagnética; la hipnosis; la cinesiología; la terapia miofuncional; la terapéutica osteopática, pueden manejarse a criterio del profesional como coadyuvantes a las terapéuticas revisadas o por sí mismas.
Bioestimulación Los signos y síntomas en la disfunción del sistema estomatognático son bastante conocidos generalmente manejados con fármacos, aparatos ortopédicos, artroscopía, cirugía, acupuntura, fisioterapia, quiropráctica, psicología, osteopatía, naturismo, etcétera. En materia de bioestimulación y concretamente en la aplicable a la disfunción de la ATM existe un universo de aportaciones científicas, artículos y experiencias que escasamente han alcanzado a la Estomatología Occidental; la bioestimulación se proyecta como una alternativa real, eficaz e inocua, que podríamos catalogar de necesaria por sus características y alcances. El presente extracto representa sólo una información mínima de la amplitud del tema. La importancia que encarna hoy, representará en el futuro una proyección insospechada de beneficios y bondades. La bioestimulación se podría conceptuar como: la inducción estabilización o aceleramiento bioeléctrico, meta-
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bólico y regenerativo directo ( Instalación de la función celular óptima) por medios energetizantes; De los cuales nos enfocaremos en los dos más relevantes; los medios energizantes a base de: 1. Campos magnéticos. 2. Luz ordenada o luz láser. El cuerpo humano es en su integridad una enorme pila bioeléctrica en la cuál ocurren fenómenos mecánicos, eléctricos , bioquímicos y fisiológicos . En el paciente con disfunción de la ATM, es frecuente que sean involucradas alteraciones de índole general , que asocian músculo, dientes y articulaciones con desequilibrios y padecimientos del organismo. Algunas medicinas alternas consideran estos desequilibrios como agravantes, que se presentan más frecuentemente en la población de ciudades y grandes urbes; es lo que ciertos autores , como Nakagawa, definen como el Síndrome de Alteraciones Biomagnéticas . Relacionado y agravado en general por la vida artificial y la saturación o "smog" de ondas contaminantes (como son : computadoras , teléfono, tv, radio -sistemas, electricidad , microondas , etc.) causando desequilibrios de polaridad en el organismo. Desde la antigüedad (Galeno, 200 a.C.) se consideraba el uso del magnetismo y la luz como medio para el alivio en el tratamiento de enfermedades . El uso de la bioestimulación promueve efectos celulares a nivel molecular y en forma eficiente suscita actividades que por otros medios demorarían o causarían efectos adversos . La bioestimulación propicia los multiniveles terapéuticos que deseamos para rehabilitar los tejidos, aliviarlos y devolverles la salud, o parte satisfactoria de su función, en el tiempo deseado. Biomagnetismo El empleo de magnetos (de entretejido bipolar) para la eliminación del dolor y la inflamación con la carga de magnetismo apropiada (450 a 700 gauss) ayudan a reestablecer el campo electromagnético del área afectada: 1. Repolarizando las células. 2. Haciéndolas más permeables. 3. Activando la bomba de sodio-potasio. 4. Promoviendo el drenaje linfático. 5. Favoreciendo la circulación : la polaridad o repolarización, permite a la célula trabajar de una manera más saludable y cumplir con sus actividades específicas;
de otra forma, por el funcionamiento, su desgaste energético natural se deteriora y el sistema nervioso, que es el que promueve esa recarga y polarización del área afectada no es capaz de inducir la función. En toda enfermedad existe un grado de toxicidad o Deficiencia del Campo Magnético que requiere ser restaurada para lograr una rehabilitación funcional total. 6. Eliminando sustancias de desecho (endoperoxidasas) en el lugar de aplicación y en puntos de gatillo. La terapéutica por biomagnetismo se aplicará durante 15 a 30 minutos en sesiones diarias, por un periodo de tiempo que variará según el cuadro clínico del paciente. Fig. 20. 1. Aplicación del láser terapéutico.
Indicaciones : dolor, dolores reflejos, inflamación. Contraindicaciones : infecciones, marcapasos, embarazos. Quede claro que los magnetos no curan nada por sí mismo, sólo estimulan al cuerpo a reaccionar favorablemente.
Estimulación láser (láser terapéutico) La estimulación láser también llamada láser terapéutico, de baja intensidad, suave, diódico, o de arsenurio de galio, es sinónimo de un universo de posibilidades de aplicaciones en el área de la disfunción orgánica. La estimulación o terapia láser, como se ha expuesto, resulta ser con un manejo apropiado, benéfica, eficaz e inocua. La estimulación láser (fig. 20.1) no es acumulativa ni ionizante, es decir, no provoca mutaciones genéticas, por tratarse de una luz ordenada que penetra los tejidos influyendo en ellos en diferentes formas favorables, el láser diódico no es acelerador de partículas. Múltiples y ultrasensibles aparatos electrónicos de medición de energía y electricidad, permiten que gran número de investigaciones puedan aplicar la longitud de onda de manera igual o similar a la que se presenta en una célula viva, es por eso que las células reciben de forma más precisa, el factor demandado para la recuperación global. La terapia láser cuenta con los siguientes efectos probados (reacciones químicas en cadena):
rectamente a la mitocondria, elevando al máximo el nivel energético disminuido, llevándolo a la normalidad. 3. Biorregulador: la polaridad celular y promueve un efecto electromagnético. 4. Sónico (o mecánico): el láser produce una onda de choque de tipo mecánico que da origen por sus cambios de presión a la aparición de ondas de tipo ultrasónico que aceleran las reacciones químicas celulares. 5. Fisiológico: microcirculatorio; estos efectos producen en su conjunto vasodilatación y eliminación del edema inflamatorio (intracelular y extracelular) dando mayor drenaje linfático y venoso, facilitando el desalojo de las endoperoxidasas (histamina, xerotonina-bradicidina) causantes del dolor, mismo que disminuye o desaparece en pocos minutos. 6. Sistémico: activa endorfinas a través de células amielínicas estimulando al hipotálamo para que actúe sobre la hipófisis, la que a su vez activa a las glándulas suprarrenales que segregan cortisona y sustancias de tipo narcótico (peopio, opio, melanotropinas). 7. Eutrofismo local: debido a la cascada de reacciones que se presentan en la estimulación láser; es fácil entender que la velocidad mitósica se verá incrementada en gran manera, por lo tanto la regularización a nivel de todos los tejidos está ampliamente demostrada.
ESTUDIOS DE APLICACIÓN CLÍNICA
1. Bioquímico: estimula la regeneración electrolítica del protoplasma celular. Promueve la producción de ADN, ARN y ATP. 2. Bioenergético: proporciona paquetes (quantos) de energía en forma de fotones direccionales y polarizados, di-
Las aplicaciones en jóvenes y adultos con inflamación y dolor, tronidos, chasquidos y crepitaciones que no haya evidenciado desplazamiento y/o deformación considerable del disco articular, fueron tratados satisfactoriamente
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con alivio y remisión de un 89%, en un estudio clínico inédito realizado en pacientes entre los 14 y 36 años con tratamientos de ortodoncia, combinados con criterios de Oclusión Orgánica en 130 pacientes. Evidentemente las características del padecimiento y la severidad de la alteración morfológica y la integridad anatómica de los elementos de las articulaciones (disco-cápsula-cóndilo), irán directamente proporcionales al grado de rehabilitación y/o la necesidad del empleo de otros medios; p.ej., artroscopía y/o cirugía con la terapia de bioestimulación. Existen varios tipos de aparatos de láser blandos estos fueron usados preponderantemente en Europa, hace más de 20 años. Al usar láseres terapéuticos de arseniuro de galio, su potencia debe vigilarse; es decir su fuerza (cantidad empleada de miliwatts) y su longitud de onda (manómetros). Para aplicación en las articulaciones y músculos afectados enpuntos de gatillo y ocasionalmente en puntos de acupuntura. Indicaciones : Chasquidos y crepitaciones afecciones extracapsulares e intracapsulares; dolor trismus; dolor ATM; dolores musculares; inflamación (edema); dolor dentario por apretamiento y/o interferencias. Contraindicaciones: Aplicaciones directas en globo ocular, tiroides, gonadas, epilepsia, cáncer, fibroquístes, distiroidismo, embarazo, marcapasos, procesos infecciosos activos. Dosis: 30 a 60 segundos por punta, dependiendo del cuadro clínico y del individuo de 1.5 a 2 joules por punto, 3
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veces por semana, hasta la desaparición de los síntomas. Con un promedio de duración de 3 a 6 sesiones. Todos estos beneficios terapéuticos prometen crear una nueva era en la que la energía está destinada a jugar un papel muy importante en el cuidado de la salud, en el futuro médico y en el campo de la Estomatología. Precauciones : El empleo del láser como operador es delicado, pues pueden presentarse efectos nocivos por exposición crónica ante la radiación reflejada y dispersada, por lo tanto es imperativa la protección adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
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Ortopedia y disfunción
Contenido
Ortopedia y disfunción Ventajas de la ortopedia Terapéuticas reconstructivas Beneficios por el uso de aparatos bimaxilares Terapéutica ortopédica Bibliografía Ortopedia y disfunción
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Ortopedia y disfunción DR. HÉCTOR MOLINA GUZMÁN
TERAPÉUTICAS RECONSTRUCTIVAS
La Odontología moderna cuenta con un arsenal terapéutico que puede proporcionamos en forma reconstructiva y permanente una Oclusión Orgánica cabal. Contamos hoy por hoy, con cuatro disciplinas probadas: la Ortopedia Maxilofacial: la Ortodoncia; la Oclusal Reconstructiva, y la Cirugía. TERAPÉUTICA ORTOPÉDICA
Esta imprescindible disciplina ha superado sus finalidades al incorporar los conceptos de la Oclusión Orgánica en sus procedimientos. Esta tendencia progresista ha ingresado en la Odontopediatría, complementando las tareas preventivas, interceptivas y correctivas en sus tratamientos, al aplicar clínicamente las características de la Oclusión Orgánica desde la infancia hasta la pubertad.
ORTOPEDIA Y DISFUNCIÓN
El compromiso de brindar un buen tratamiento ortopédico y ortodóncico que reúna las características para lograr un resultado óptimo en estética, funcionalidad y estabilidad del sistema gnático, nos obliga a superamos y buscar otras alternativas de tratamiento que sean cómodas, no molestas ni dolorosas y nos reditúen resultados de excelencia. Este tratamiento es la ortopedia maxilar, la cuál basa su acción en la función muscular y fue introducida por Viggo Andersen. El creía que un gran número de maloclusiones eran de origen funcional, de ahí le nació la idea de que si la forma seguía a la función, lo más normal sería que una función correcta se acompaña de una forma correcta. Este pensamiento se apoyaba en la teoría de Roux que dice que la función normal de los músculos, trae como consecuencia cambios en la estructura interna y forma externa del hueso. El objetivo de la ortopedia es aprovechar al máximo el potencial de crecimiento, interceptando, minimizar o eliminar problemas musculares, esqueléticos, dentoalveolares o de la ATM cambiando la función muscular, la forma de los maxilares, para que los dientes se ubiquen en una forma más adecuada. La ortodoncia fija quedaría como un tratamiento para detallar un caso en particular, sobre todo discrepancias ver-
ticales o de rotación. Siendo tratamientos muy cortos, por lo tanto mucho menos costosos. Favoreciendo la integridad dental del paciente, al evitarse problemas de descalcificaciones, caries o encías inflamadas por una higiene deficiente. Que en una gran cantidad de pacientes ortodónticos se da. Para la fabricación de un aparato ortopédico, es imprescindible una preparación adecuada que nos permita conocer a fondo sobre crecimiento y desarrollo, y así poder sacar más provecho a la aparatología, basándonos siempre en los auxiliares del diagnóstico, exploración clínica funcional etcétera. Entraremos en tema con la definición de ortopedia. Ortopedia : Ciencia que estudia la prevención, intercepción y corrección de anomalías de crecimiento. Deriva de Ortos = derecho y Paidos = niño o extremidad Ortopedia funcional de los maxilares : Son todos los recursos terapéuticos, que modificando, estimulando o inhibiendo las funciones logran la corrección de las anomalías dento-faciales. Aparatos funcionales u ortopédicos : Son aquellos que se valen de la función muscular para transmitir la fuerza generada sobre los tejidos óseos y dentarios, produciendo cambios favorables en el crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la posición dentaria. Aparatos funcionales : Basan su acción por la hiperfunción muscular, generando fuerzas a través del estímulo funcional que son transmitidas al aparato y de ahí a los tejidos para propiciar los cambios. Dinámicos : Son aparatos elásticos y esta elasticidad va a generar fuerzas capaces de mover piezas y modificar hueso. Intraorales : placas activas bimaxilares funcionales Ortopedia: Extraorales : Arco extraoral Mentonera Máscara de protracción Historia: La literatura nos refiere la inquietud del hombre por corregir problemas estéticos asociados a una retrusión mandibular, en el año de 1879, el Dr. Norman W. Kingsley escribió en su libro las deformidades orales. Que había desarrollado una placa maxilar con un plano inclinado con el objeto de hacer saltar la mordida en una clase II. El Dr. Pierre Robin en 1902 describio un aparato "el monoblock". El cual empleaba para realizar expansión bimaxilar y la corrección de la glosoptosis, moviendo la mandibula y la lengua hacia delante para corregir la retrusión mandibular y liberar las vías aereas. Alguien que vino a revolucio-
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nar las teorías ortodóncicas de ese tiempo fue el Dr. Alfred Rogers que decía que la función muscular incorrecta podía traer consigo mal posiciones dentarias y suponía que los ejercicios de los músculos orofaciales, realizados en ciertas formas podrían ayudar o corregir algunas maloclusiones, sin embargo no hay resultados publicados. En nuestros tiempos se considera que los ejercicios musculares son coadyuvantes al tratamiento con aparatos, más de ninguna forma como unica terapia. En los años 30 aparece un danés, Dr. Viggo Andersen, al que se le considera el padre de la ortopedia. El que ordenó y coordinó las diferentes teorías e ideas de aparatos y diseño un aparato que refleja el genio que fue, y es el "Activador". El creía que este aparato al mantener la mandíbula adelantada y forzar la musculatura a esa nueva posición se lograrían cambios a nivel óseo y los dientes se acomodarían a esta nueva posición. Creía que todo el complejo maxilofacial se adaptaría a la nueva relación maxilar dictada por la forma y al aparato de la boca. Decía que los cambios serian permanentes y no requerían atención alguna ya que los cambios se habrían hecho en una forma fisiológica, y que la nueva forma de los arcos y la mejor relación entre ellos haría que la función fuera más natural y biomecánicamente estable. El aparato consistía en una placa superior con una aleta anterior que se extendía hasta la área lingual del arco mandíbular que al cerrar mantenía la mandíbula adelantada en relación al maxilar superior con una abertura entre los dientes posteriores de 5 mm; tenía un arco vestibular, con el objetivo de estabilizar el aparato y retraer los dientes anteriores protruidos. Era muy voluminoso lo que impedía la fonación al paciente, por lo que se pedía su uso sólo nocturno, la vulcanita que era el material de su elaboración no permitia su limpieza adecuada. En 1936 Andersen conoce al Dr. periodoncista y patólogo de origen austríaco Karl Haupl , el cúal gozaba de cierto prestigio internacional, el comenzó a estudiar las relaciones biomecánicas del aparato y quedo convencido de su accionar, además de que coincidían con los estudios de Andersen; así, juntos desarrollaban una técnica para adelantamiento mandibular, inducida por aparatología, y lo más importante sobre bases científicas sólidas. Primero le llamaron ortodoncia biomecánica, y posteriormente cambio el nombre a Ortopedia Funcional de los maxilares. Otros grandes de la ortopedia fueron: Hans Peter Bimler . Quien en el año de 1947 da a conocer el modelador elástico de Bimler, en los siguientes 3 años inventa una filosofia de tratamiento, comenzando por su cefalometría, y una serie de aparatos diseñados exclusivamente para cada tipo de maloclusión.
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El Dr. Balters de origen alemán, perfecciona un aparato el Bionator aparato similar al activador, pero fabricado en acrílico. Este aparato es lo que dio la pauta posteriormente al corrector ortopédico de nuestros días el cúal es un aparato de los más usados en la comunidad ortopédica. Fotos Modelos de estudio Auxiliares del diagnóstico : Radiografías: Panorámica, lateral de cranéo frontal, carpal. Historia clínica Las fotografiar serán: frente, frente sonriendo, perfil derecho, oclusal superior, oclusal inferior, lateral derecha y lateral izquierda. Las fotos nos servirán para complementar el diagnóstico de la cara, tenerlas como referencia de comparación de antes y después del tratamiento y como defensa en algún asunto legal. Los modelos de estudios son importantes ya que en ellos se realizarán los estudios de modelos para sacar el espacio presente y espacio necesario, armonía de los arcos por separados y su interrelación, clase molar, etcétera. Panorámica, nos servirá para ver número de piezas en boca, su raíz, si están por erupciones ver cantidad de raíz formada, resorción radicular, crestas óseas, trabeculado, quistes, supernumerario, y un sin fin de detalles importantes en una sola placa. Lateral de Cráneo: En ella se realizan basicamente los trazados cefalométricos de su preferencia, para posteriormente interpretarlos y llegar a un diagnóstico. Historia Clínica: Es una serie de datos importantes que siempre se tendrá a la mano para consulta. Una vez que se haya hecho un diagnóstico cefalométrico se complementa con el análisis funcional del paciente, es importante observar con detalle ya que nos reportará malos hábitos o alguna incapacidad física para realizar alguna función correctamente. 1. Examinar Deglución. Sabemos que la lengua puede jugar un papel importante en los procesos de la maloclusión y llegar a mover dientes y hueso alveolar, inhibiendo el desarrollo vertical de dientes y apófisis alveolares, o una combinación de ambos dando por resultado mordidas abiertas laterales, anteriores o ambas, ya que sabemos que en la batalla entre los músculos y huesos, pierden estos, esta mordida abierta no permite que haya guía anterior, con las consecuencias a nivel de ATM.
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2. Actividad del músculo mentoniano, en algunas maloclusiones la fuerza exagerada o sobreactividad de este nos da una retrusión del sector anteroinferior y la proclinación del segmento anterosuperior. 3. Hábitos de succión digital. Lo cuál trae consigo una serie de trastornos como pueden ser maxilar superior angosto, mordida abierta, proclinación y retrusión de sectores dentarios, como consecuencia deglución atípica. Como sabemos los malos hábitos y parafunciones dan como resultado maloclusiones. 4. Tonicidad de labios en reposo y a la deglución. Su desempeño nos indicará alguna anomalía o por el contrario corrobora el buen estado de entorno bucal. 5. Ancho maxilar. Se dice que se debe medir en un adulto no menos de 36 mm y en el niño no menos de 30 mm, medido de la línea de unión de la encía y parte palatina del primer molar superior al opuesto. 6. Respiración nasal, bucal o combinación de ambas. 7. Fonación. 8. ATM con sus movimientos céntricos, excéntricos, palpación durante las mismas posiciones diagnósticas. Dentro de los estudios previos a la colocación de un aparato ortopédico, el análisis de modelos y de la cefalometría son de importancia mayúscula. En el análisis de modelos tendremos que observar la clase molar y canina, el ancho maxilar, mordidas cruzadas y posición de las piezas que se van a mover. También mediremos la longitud del arco, para sacar la discrepancia entre hueso basal y material dentario. La cefalometría nos va a proporcionar una idea clara del crecimiento de los maxilares, su posición respecto a base de cráneo y la relación entre ellos, dirección en el crecimiento, la base esqueletal, angulación de los incisivos y su interrelación etc. Lo que si es importante es no pasar por alto este gran aliado del diagnóstico, independientemente del análisis empleado, uno de los más usados es el de Steiner que tiene gran aceptación por la gran cantidad de datos que nos proporciona y su simplicidad en el trazo e interpretación. Otros como Tweed, Wits, McNamara, Bjork-Jarabak, etcétera. La ortopedia maxilar nace de la necesidad del hombre de buscar hasta donde sea posible la armonía de la cara, sinónimo de belleza y equilibrio en los tercios de la cara, al devolverle su altura facial correcta, alineación dentaria con una sonrisa amplia y perfil equilibrado. La disfunción temporomandibular es cuando alguno o varios integrantes del sistema gnático están alterados en su función. Y esto lo podemos observar en muchas clases II, debidas a retrusión mandibular con perdida de la dimensión
vertical y ATM tensionadas, además del desequilibrio en la función muscular. La ortopedia funcional beneficia al paciente con una amplia y bella sonrisa, una excelente oclusión funcional, una cara armónica con una buena curva mandibular y excelente perfil lateral y algo muy importante, una ATM sana y estable. En el hombre se da una mandíbula cuadrada y masculina; en la mujer se da un perfil facial armónico y un tercio inferior agradable y atractivo. Elimina el débil y poco evidente mentón asociado a una clase II con sobremordida profunda y resalte exagerado, se logra gran estabilidad al final del tratamiento en virtud de la estimulación del crecimiento condíleo, cosa que no es posible con los elásticos de clase II; A la colocación del aparato en la boca, provoca un adelantamiento del maxilar inferior, llevándolo a una posición correcta respecto del superior y esto provocaría una mayor actividad muscular a nivel de los propulsores y elevadores y un estiramiento de los retrusores, se eliminarían las disfunciones y se induciría a un ajuste de todo el complejo muscular orofacial, a un nuevo patrón funcional, los dientes se moverían por las fuerzas intermitentes generadas en los músculos y transmitidas a estos por el aparato funcional, el cuál además elimina los hábitos de apretamiento de los carrillos, labio, deglución atípica, induciéndolos a una función más normal y por lo tanto el crecimiento se dará en un entorno más favorable, sin las fuerzas biomecánicas de carácter externo.
VENTAJAS DE LA ORTOPEDIA
1. Son aparatos practicamente invisibles. 2. El paciente no debe experimentar dolor durante su uso. 3. Se necesita muy poco tiempo para retirar e insertar el aparato en boca. 4. Facilita al paciente un buen control de placa y buen cepillado. 5. El paciente se observa cooperador por la gran comodidad de los aparatos. 6. Se consiguen resultados excelentes con aparatos ortopédicos como son estética facial bella, sonrisa plena y completa, ATM sanas, gran estabilidad.
BENEFICIOS POR EL USO DE APARATOS BIMAXILARES
1. Corrección sagita¡ de clase II o 111 a clase 1. 2. Lleva los cóndilos a una mejor posición aliviando la tensión en la ATM. 3. Restituye la dimensión vertical.
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4. Corrige el resalte y entrecruzamiento exagerados. 5. Crea un perfil equlibrado y armónico. 6. Crea una sonrisa plena y atractiva. 7. Crea un tercio inferior armónico y agradable. 8. Elimina el débil y poco mentón de una clase II con sobremordida y resalte aumentado. 9. Cambia la forma de los maxilares produciendo unos arcos más adecuados. 10. Produce una oclusión funcional. 11. Ayuda a que el paciente obtenga un mejor sellado labial. 12. Mejora la función lingual. 13. Mejora y favorecen la respiración nasal. 14. Elimina malos hábitos. 15. Permite que se exprese todo el potencial crecimiento. 16. Mejorar el tono muscular. 17. Normalizar la función anormal. 18. Todo esto sin dolor y gran comodidad para el paciente. 19. La relación paciente Dr. se ve favorecida, y el tiempo de sillón es muy corto y relajado. Melvin Moss en su teoría de las matrices funcionales dice que éstas son la base del crecimiento cráneo-facial, dicho complejo cráneo-facial esta constituido por matrices funcionales como las inserciones musculares, espacio oral, faríngeo, dientes, lengua, cerebro, etc. Y su unidad esquelética relacionadas como son: la apofisis coronoides, donde se inserta el temporal, los alveolos dentarios, cráneo, paladar, etcétera. Así pues, los hábitos y disfunciones pueden alterar el crecimiento de los maxilares deteniéndolo en los tres planos del espacio, esto es que el crecimiento potencial es detenido en tiempo y espacio, en el cuál los mecanismos de crecimiento como las matrices funcionales permanecerán parcialmente inactivos por el efecto contrario de presiones biomecánicas de carácter externo. Es por este motivo que los aparatos de ortopedia maxilar como el ldammt, bimler bionator actuén al reactivar el crecimiento potencial, quitando al mismo tiempo las presiones externas sobre los maxilares. Haulp y Andersen dicen que los aparatos funcionales provocan estímulos funcionales musculares los cuáles a su vez provocan formación de células de tejido óseo, por medio de las cuales se consiguen cambios en el remodelado de los maxilares. Estímulo funcional : Son excitaciones funcionales intermitentes que están en capacidad de provocar formación de células de tejido óseo y esto da consigo transformaciones favorables en el remodelado de los maxilares. El estímulo funcional intermitente:
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Aumenta la actividad neuromuscular. Reactiva la fuerza modeladora de la lengua y de ATM. Estimula el crecimiento tridimensional de los maxilares. Reactiva el crecimiento potencial por medio de las fuerzas intermitentes. Presionan o tensionan el acrílico durante el tono muscular en reposo y durante la función : fonación, deglución, etcétera. Los aparatos funcionales estimulan la actividad de los músculos elevadores y a través de ellos el aparato golpea intermitentemente contra maxilares y dientes, produciendo estímulos transversales de crecimiento, igual actividad se presenta durante el reposo por la actividad tónica de los músculos, la cuál esta aumentada por el mismo aparato, así también están aumentadas la deglución, movimientos de la lengua y la mandíbula, así estos presionan constantemente el aparato contra el maxilar, si existe compresión maxilar diferentes aditamentos impiden la acción anormal de los buccinadores, permitiendo la expansión, la estabilidad se dará con la lengua la cuál al tener más espacio tenderá a apoyarse más sobre el paladar a la deglución. Modificaciones verticales : Sassouni afirma que el crecimiento vertical es muy espectacular, produciendose más a nivel de molares y premolares inferiores, lo cuál ayuda en buena forma a corregir la sobremordida anterior causada por la falta de crecimiento posterior. Modificaciones sagitales : Maxilar superior se debe fundamentalmente a la sutura premaxilar y palatomaxilar, demás a posición en la zona anterior si existe protrusión del maxilar es importante el estiramiento de los músculos retrusores y el aparato pueda transferir estas fuerzas al arco vestibular superior y cuya acción se asemeje a un casquete extraoral y el resultado será la retrusión del maxilar superior. Cambio sagita¡ en maxilar inferior : Petrovic, McNamara, Woodside y Harvold, por citar sólo algunos, han confirmado la posibilidad de conseguir modificaciones en el cartílago condíleo y la longitud de la mandíbula por medio del activador o cualquier otro aparato de ortopedia funcional. Expansión : Se consigue gracias a la activación de los dientes con aditamentos como el coffin, tomillo, rebase, y gracias a que no tenemos fuerzas externas de presión contrarias a dicho movimiento. Entrecruzamiento : Su reducción se realiza a la extrusión de molares y premolares inferiores. Respuesta condilea : La mayor actividad muscular, específicamente del pterigoideo externo es fundamental en la modificación de la mandíbula, también esta involucrado el ligamento temporo-menisco-condilar con su inserción
condílea, parece relacionarse con el crecimiento del cartílago condíleo, producido por el pterigoideo externo. Petrovic y colaboradores llegaron a la conclusión de que el crecimiento condilar depende de la continúa información de los dientes, membrana periodontal y ATM. La cual es transmitida desde los receptores ubicados en estos órganos al sistema nervioso central, provocando una hiperactividad en el complejo orofacial. Movimiento dentario : La mayor parte de los pacientes que usan aparatos funcionales, tienen movimientos dentarios favorables. Cambios en la misma musculatura perioral: Todos los pacientes de ortopedia obtienen mejoría en el tono muscular y en la normalización de su función se mejora también el sellado labial. Corrección de la clase II según T.M. Graber: Cantidad de crecimiento condíleo, 1 a 3 mm (la mandíbula supera en crecimiento al maxilar superior de 1 a 5 mm). Crecimiento de la fosa y adaptación, 0.5 a 1 mm. Eliminación de la retrusión funcional de 0.5 a 1.5 mm. Dirección de crecimiento más favorable (ángulo trabecular) 0.5 a 1 mm. Impedimento del movimiento hacía abajo y delante de la arcada superior en 1 a 2 mm. Erupción diferencial de los segmentos vestibulares inferiores hacia arriba y adelante, 1.5 a 2.5 mm. Efecto de casquete de 1 a 2 mm. * las cantidades variables de cada componente dependen del incremento de crecimiento. La dirección, la duración, cronología del tratamiento. Hablar de ortopedia maxilar, significa controversia, escepticismo ya que a pesar de muchos estudios científicos que han demostrado su eficacia, una gran parte de ortodoncistas la atacan.
Uno de tantos estudios es el de Hoffler de la Universidad de Milán ; este estudio se realizó en monos y el aparato fue el activador y se resume de la siguiente manera: El tratamiento con actividades provoca un fenómeno de reactivación del crecimiento mandibular. El aumento de longitud de la mandíbula se debe a una neoformación ósea producida por la actividad del cóndilo. La tracción intermitente de carácter funcional, origina procesos de adaptación a nivel del cóndilo y la glenoidea, con lo cuál se asegura su estabilidad. La flexión de la rama ascendente se debe a la aparición de procesos de reabsorción y neoformación ósea.
La tracción por medio de fuerzas continuas de notable intensidad ocasiona graves alteraciones que pudierán dar lugar a la ostemalacia del cóndilo, cosa que con los aparatos funcionales nunca se da. Stockli y Dietrich: investigaron 25 casos con activador por 18 meses eran maloclusiones clase II Ira división, en los cuales se logró importantes cambios a nivel del ángulo SNA. SNB, con los consecuentes cambios a nivel de ANB. Perry estudio la frecuencia de la sintomatología articular en un grupo de pacientes con maloclusión de edades comprendidas entre los 10 a 23 años y encontró que 15.5% tenían algún signo de alteración funcional en el 3% estaba presente al inicio de tratamiento, en 5.1% apareció durante el tratamiento y en el 74% comenzaron los problemas disfuncionales durante la retención. Williamson : Recoge los resultados de un estudio en pacientes ortodónticos en el que se analiza la incidencia de sonidos articulares y dolor a la percusión. El 35% de los pacientes presentan algún signo de disfunción articular en la exploración clínica. El dato más interesante es la relación que tienen los pacientes con maloclusión de clase II, o bien son sobremordidas muy acentuadas con gran entrecruzamiento incisivo y patrón braquifacial, o bien mordidas abiertas anteriores con ángulo mandibular muy alto y patrón dolicofacial. Estos pacientes presentaban ruidos en los movimientos mandibulares y dolor a la palpación de músculos masticadores. El paciente en dentición o primera fase de la permanente, raras veces presenta síntomas o lesiones asociadas a una disfunción de la ATM la edad infantil y juvenil está presidida por la adaptación biológica y una gran resistencia tisular que sólo permiten la aparición de una sintomatología leve. Sin embargo, si el paciente es revisado cuidadosamente pudieran detectarse algunos signos de disfunción precoz, como pueden ser: Sonidos, chasquidos o crepitaciones en los movimientos excentricos mandibulares, apreciables directamente o por medios auxiliares. Molestias subjetivas de los músculos masticadores o en los ligamentos de la ATM. Rigidez y desviación en la dinámica mandibular, estos síntomas son más frecuentes en el adulto. El paciente infantil o adolescente, los sonidos más frecuentes son la crepitación, sobre todo en dentición tempo-
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ral. El dolor es raro en esta edad, lo que puede explicarse por la psicología especial del niño, en el que suele no haber conflictos emocionales intensos que propicien las molestias subjetivas de ciertos adultos; cabe señalar que el niño acepta mejor las molestias articulares que preocupan al adulto. Las desviaciones en los desplazamientos mandibulares son muy frecuentes en la clínica ortodóncica, pero a esa edad son pocos los casos que aquejan rigidez o dificultad durante la movilidad mandibular. Exploracion de ATM en el niño : La exploración funcional es similar a la del adulto, se debe inspeccionar directamente la cara examinando la dinámica mandibular, es conveniente observar las posiciones de la mandíbula en oclusión, en reposo y durante la fonación para descartar una desviación funcional enmascarada en el contacto oclusal. La palpación y auscultación de la zona articular es fundamental para recoger ruidos en la zona de la ATM y molestias en los diferentes músculos masticadores, también es recomendable revisar las posiciones diagnósticas para encontrar discrepancias oclusales entre RC y OC si el problema lo requiere se debe llevar a cabo un estudio de la oclusión en modelos articulados. Si creemos conveniente de acuerdo al diagnóstico, se tendrá que rehabilitar al paciente con una guarda y ajuste oclusal, antes de cualquier tratamiento ortodóncico u ortopédico. El Dr. Wilson de Londres, Inglaterra en su estudio observó que muchos pacientes con extracciones de premolares, tenían trastornos de la ATM y exhibían piezas posteriores inclinadas mesialmente, caninos e incisivos inclinados distalmente, sobremordidas. A esto le añadimos una línea de sonrisa más estrecha, el soporte del labio superior disminuye apareciendo el labio débil en la eminencia cúspidea lo cuál crea un aspecto envejecido y hundido en las comisuras labiales, pérdida de la dimensión vertical, si el caso es con insuficiencia mandibular, la nariz aparece más larga y puntiaguda, ATM tensionadas los pacientes de ortodoncia presenten estas fallas, lo que se requiere hacer hincapié es en que todos deben tener lo necesario para hacer un buen diagnóstico, antes de decidir la terapia que sea más conveniente para cada caso en particular ya sea con aparatos fijos de entrada o dar oportunidad a la ortopedia maxilar y al final detallar el caso sí así lo requiere con aparatología fija.
Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento mal elaborados. Aparatos mal diseñados. Pacientes adultos con arcos muy irregulares. Falta de preparación por parte del profesional. Los pacientes candidatos a ortopedia son niñas y niños en crecimiento, sobre todo clase II Ira división, que presenten resalte y entrecruzamiento aumentados, sin embargo es posible tratar a la gran mayoría de las maloclusiones ya que para cada una existe un aparato especialmente diseñado para ellas. Al tomar la mordida de reconstrucción se tendrá que tener un cuidado especial ya que la construcción del aparato y sus efectos están íntimamente relacionados y en ella se debe cuidar línea media ósea y dental, clase molar, hacer un adelantamiento adecuado como entre los arcos la cuál no debe ser menor de 3 mm ni más de 6 mm. esto es básico para provocar el estiramiento de los músculos y con ello su hiperactividad. Todos los aparatos funcionales se recomienda que su uso no sea menor de 15 horas por día. Una vez que se considera el final del tratamiento o estamos cerca de él se recomienda montar los modelos en articulador semiajustable para hacer el análisis de la oclusión funcional y decidir: rehabilitación con guarda, ajuste oclusal o terapia de brackets para detallar el caso. Es importante el uso del guarda oclusal para relajar y llevar a la mandíbula a su verdadera posición de R.C; esto se debe hacer antes del montaje en el articulador.
BIBLIOGRAFÍA
1. José a. Canut, Ortodoncia SALVAT. 2. Rakosi, Ortopedia maxilar, Salvat. 3. McNamara, Needham Press. 4. Tratamiento ortodóncico y ortopédico en la dentición mixta. 5. Martínez Ross, Disfunción temporomandibular , Monserrate. 6. Martínez Ross , Oclusión orgánica , Salvat. 7. Witzig-Spahl, Salvat. 8. Ortopédica Maxilo-facial, Clínica y aparatología , Tomo 1:
Fracasos de la ortopedia:
Biomecánica, Tomo 2: Diagnóstico. 9. Guardo, Ortodóncia C. interamericana. 10. Graben-Swain , Ortodoncia , Panamericana.
- Falta de cooperación del paciente y de parte de los padres.
11. Ordóñez Rueda, Monserrate 12. Ortopedia maxilar y Antropología biológica.
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22 Trastornos de la articulación temporomandibular en niños y adolescentes a causa de la respiración oral
Contenido
Trastornos de la articulación temporomandibular en niños y adolescentes a causa de la respiración oral Correlativos clínicos de la DTM en niños Estructura y desarrollo normal de la ATM Proporción relativa del tamaño de la cara y cráneo del nacimiento al adulto Breve semblanza de los elementos anatómicos y funcionales de la ATM Los desajustes articulares Teoría de la disfunción temporomandibular causada por el hábito o la necesidad de respirar por la boca
Síndrome de respiración oral Descenso de lengua Manifestaciones faciales Manifestaciones faciales del respirador oral Manifestaciones generales asociadas Músculos inspiradores Músculos espiradores Análisis comparativo del respirador normal y el respirador oral Tratamiento Conclusiones Regulador de función diseñado por el Dr. Frankel (FR2) Bibliografía
Trastornos de la articulación temporomandibular en niños y adolescentes a causa de la respiración oral DR. GUILLERMO MARTÍNEZ MARTÍNEZ
Este concepto pudiera ser ampliamente discutido por los especialistas que están inmersos en el tratamiento de la disfunción temporomandibular (DTM) y los que se enfrentan al síndrome de respiración oral como los Otorrinolaringólogos y los que tratan las desviaciones de postura como los Ortopedistas y los Terapistas Físicos así como los Terapistas del Lenguaje, ya que al analizarlo nos damos cuenta de la amplia interrelación que existe entre estos dos padecimientos y la necesidad de coordinar los esfuerzos de todas estas disciplinas para acercamos a la normalización de los signos y síntomas de estos pacientes formando un criterio uniforme, ya que tiene una respuesta multidisciplinaria. Sugerimos un método diagnóstico simplificado para su identificación y tratamiento, iniciando con la comprensión de que es una DTM, y cual es el síndrome de respiración oral y su interrelación. Disfunción temporomandibular: se refiere especialmente a los problemas clínicos y alteraciones de la región cráneomandibular, específicamente a los problemas de las articulaciones temporomandibulares y del sistema neuromuscular, así como de sus estructuras asociadas que son dentición, periodonto y tejidos blandos. Los niños y adolescentes son susceptibles a varios trastornos incluidos en la clasificación de DTM hay ciertas afecciones de la articulación (ATM) que son bien identificables, como la degeneración articular por artritis o agenesia del cóndilo, estas enfermedades tienen signos clínicos evidentes y pueden ser detectados por imagenología y los antecedentes. Pero lo que se convierte en un problema diagnóstico son las disfunciones idiopáticas, que son una variedad de dolor y signos articulares sin antecedentes concluyentes y sin mucha ayuda de imagen ya que la definición radiográfica no ofrece del todo presición en los hallazgos anatómicos y patológicos, sobre todo de los tejidos blandos por lo que los trastornos ocasionados por la respiración oral, deberán ser apreciados con el conocimiento y el criterio del operador y obviamente por la interconsulta.
CORRELATIVOS CLÍNICOS DE LA DTM EN NIÑOS
Hay diversos estudios que han intentado identificar a la aparición de indicadores subjetivos y objetivos de la disfunción en niños. Presentaremos los más importantes:
1 Los signos objetivos son frecuentes en la población infantil , algunos no tienen validez clínica , pero la mayoría identifican una prevalencia alta de signos observables en la misma. Desgaste o interferencias oclusales (Haikinheimo y Col. 1990). Sonidos articulares (Dahl y Col. 1988). Limitación de la abertura , y desviación mandibular (Nielsen y Col. 1988). Estos signos se encuentran con frecuencia en niños asintomáticos que no se quejan de dolor, pudiendo variar con la edad. 2. Síntomas como el dolor, que con menor frecuencia se asocian a signos clínicos . En la subjetividad de los síntomas , comúnmente los niños tiene dificultad para describir el dolor, a menor edad mayor dificultad para localizar el dolor con facilidad se confunden el dolor dental , la cefalagía, la otalgía y la sensibilidad muscular (deberán ser ayudados por sus padres). 3. La relación entre signos y síntomas sigue siendo indefinida por la falta de calidad de las pruebas diagnósticas, la imagenología , así como las limitaciones del estudio, la mayor parte de las técnicas diagnósticas empleadas en la investigación son exámenes no invasivos. La influencia de factores psicológicos de la disfunción es dificil de establecer , pero se debe ser insistente en descifrarla para realizar un buen examen. Las variables clínicas e históricas de la DTM entre los niños y los adultos pueden ser confusas, porque por ejemplo ; las interferencias oclusales y los traumatismos tienen mayor relación con la disfunción en el adulto que en el niño. La maloclusión, los hábitos parafuncionales, el tratamiento ortodóntico , así como las desviaciones en el crecimiento y el desarrollo, están implicados como precursores de la disfunción más en niños que en adultos. Hay una gran variedad de causas que pudieran ocasionar una DTM pero en los niños es casi siempre idiopática, por lo que mencionaremos las más frecuentes que atacan a la población infantil. Hereditarias - Atrofia hemifacial - Artritis Reumatoide juvenil - Anquilosis - Labio y/o paladar hendido
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Adquiridas - Infecciosas (artritis séptica) - Traumáticas (lesiones deportivas) - latrogénicas (desplazamiento quirúrgico, anestésico, operatorio, uso del dique, daño por cortisona, radiación etcétera) - Artificiales (hábitos, costumbres perniciosas) - Neoplásicos (tumores) - Accidentes (quemaduras) Idiopáticos - Obstrucción de vías aéreas altas - Desviación de vértebras - De causas desconocidas 4. Estudios recientes indican que los tratamientos de la DTM pediátrica son controversiales ya que todavía no existe un acuerdo entre los profesionistas que deben de tratarla, y no hacer esfuerzos un¡disciplinarios, que aún que tengan buenas intenciones y disposición no es suficiente si no tienen los estudios adecuados, para poder diseñar y probar varios métodos de tratamientos exitosos según sea el problema particular de cada paciente. Por ejemplo: esta contraindicada la eliminación irreversible de interferencias oclusales en niños y aún así muchos lo hacen. Los otorrinolaringólogos que operan a los niños de adenoides o amígdalas pero no continúan con una etapa rehabilitadora, sólo logran la mitad de la terapia. Tampoco hay un tratamiento ortodóntico que sea especifico para DTM. El uso de férulas oclusales, técnica no invasiva que a menudo constituye la intervención inicial, también puede producir resultados diversos, ya que una gran parte de estas realiza sin un sentido funcional, sin un grosor indicado y sin diseño como si fueran unas pistas planas sin reproducir las superficies oclusales como lo especifica la técnica del Dr. Erik Martínez Ross en la elaboración de las ferulas interoclusales tipo "Morelia". Lo importante aquí sería la identificación precoz de una causa clara, ya que si continúa podría ser irreversible y tener efectos importantes en IaATM yen el sistema masticatorio, por lo que una vez más se confirma la evaluación multidisciplinaria, por lo que se recomienda a todos los odontólogos interesados en el manejo de la DTM, excederse un poco en el diagnóstico y el conocimiento de las terapias, para ser más constante en la atención de los niños con esta enfermedad.
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ESTRUCTURA Y DESARROLLO NORMAL DE LA ATM
En la figura 22.1 mostramos a la mandíbula del adulto en comparación con la del recién nacido, nótese el menor tamaño relativo de la rama y el ángulo de la mandíbula así como el cóndilo tan corto, entre las dos superficies óseas articulares se encuentra el disco articular que en el recién nacido es plano principalmente la superficie superior y va sufriendo cambios anatómicos hasta la adolescencia, estos cambios tardan 20 años en ocurrir y durante este periodo el hueso en crecimiento activo es susceptible a las fuerzas externas que pueden producir asimetría y otras deformaciones así como alteraciones a distancia por otro tipo de disfunciones que se interrelacionan. Los trastornos hereditarios que se manifiestan en estos momentos, y el traumatismo, así como las presiones continuas de una fuerza causada por acción muscular al no poder respirar por vía nasal, pueden alterar los sitios críticos de crecimiento y las relaciones anatómicas, por fortuna la susceptibilidad del sistema masticatorio en desarrollo se compensa casi siempre por su flexibilidad y adaptabilidad; muchas veces se provocan interferencias oclusales al restaurar la dentición primaria, pero los niños toleran bien el aumento de 2 a 3 mm. En la dimensión vertical, la oclusión casi siempre alcanza un equilibrio, pero también puede traer condiciones adversas, los cambios en la dimensión vertical, similares en los adultos crean disfunción en la mayoría. Cabe esta aclaración para los lectores que no son odontólogos, como estamos tratando un sistema dinámico y como las funciones de masticación, deglución, habla, respiración y mantenimiento postural dependen en gran parte del movimiento mandibular y su relación con el cráneo
Fig. 22.1.
estable y la base de la cara, el conocimiento del funcionamiento de la ATM es sumamente importante para desarrollar un sentido clave, en el entendido de que la biomecánica de la ATM, es muy sofisticada y que no existe otra articulación en el cuerpo humano que se parezca.
PROPORCIÓN RELATIVA DEL TAMAÑO DE LA CARA Y CRÁNEO DEL NACIMIENTO AL ADULTO
Al nacer el cráneo es más grande que la cara y esta relación se iguala en la cabeza adulta, estos cambios tardan 20 años en ocurrir y de una ATM, con escaso cóndilo y un tubérculo articular imperceptible con un disco aplanado se va conformando hasta alcanzar su forma definitiva; durante este transcurso el hueso en crecimiento activo es susceptible a deformaciones por lo que un trastorno postural con fuerzas musculares disfuncionadas por la respiración oral trae como consecuencia, tarde o temprano, una alteración en el complejo cráneo-mandibular. Cuerpo mandibular Rama mandibular Cóndilo mandibular Eminencia articular del temporal. Cavidad glenoidea del temporal. Utilice más que la ATM, siendo esta una hermosa obra de ingeniería biológica y generalmente funciona durante toda la vida sin causar problemas, pero debido a las múltiples exigencias funcionales que se le hacen y la magnitud de la fuerza ejercida, como seria la función anormal de la respiración oral, o la maloclusión dentaría causada por lo mismo, pueden desarrollar repercusiones marcadas, no necesariamente en el momento que estas ocurran, pero si a un futuro cercano por la serie de secuelas desfavorables que se producen por estos incidentes.
atrás y adentro, unidas al resto del hueso por una porción estrecha llamada cuello. Por el otro lado tenemos las superficies articulares superiores: la eminencia articular y la cavidad glenoidea. La eminencia es la raíz transversa de la apófisis cigomática: es convexa de adelante atrás y permite el movimiento del cóndilo mandibular dictando su trayectoria. La cavidad glenoidea situada por detrás de la eminencia articular, es una depresión profunda (en el adulto) de forma elipsoidal y se divide en 2 por la cisura de Glaser y solo la anterior es articular. La superficie articular del temporal convexa por delante y cóncava por atrás hace que el cóndilo mandibular se adapte por medio de un disco interarticular de forma elíptica. Está formado de tejido conjuntivo fibroso denso no vascularizado ni inervado, funcionalmente desempeña un papel muy activo en la estabilización intraarticular tiene 2 láminas posteriores que le permite fijarse a la parte posterior de la cavidad y del cóndilo. La superior le proporciona cierta elasticidad que contrarresta la tracción que ejerce hacia delante el haz superior del músculo pterigoideo externo, todas estas estructuras y algunas más están cubiertas por una cápsula articular que junto a otros ligamentos limitan los movimientos mandibulares. Dentro de la cápsula se forman dos compartimentos sinoviales uno por arriba del menisco que permite los movimientos de translación y otro inframeniscal que facilita los movimientos de rotación por esta característica se le llama también ginglimo-artrodíal; en la parte anterior del complejo disco-cóndilo se insertan los haces musculares del pterigoideo externo, el superior esfenoidal, se funde con la parte anterior del disco y el inferior o pterigoideo se inserta en la parte anterior del cóndilo. El haz inferior es sinérgico con los músculos abatidores de la mandíbula y el haz superior lo está con los músculos elevadores.
Los DESAJUSTES ARTICULARES BREVE SEMBLANZA DE LOS ELEMENTOS
La ATM, es una diartrosis bicondilea , quiere decir esto que 2 superficies condíleas convexas se enfrentan funcionalmente con un medio de ensamble intermedio llamado disco articular. Hay 2 articulaciones que trabajan al mismo tiempo pero reciprocas y antagónicas (derecha e iz-
Una vez que ocurren cambios en las estructuras del complejo disco-cóndilo, la biomecánica articular sufre deterioro, este se manifiesta en signos y síntomas que nos permiten entender y hacer una clasificación diagnóstica de los desajustes articulares, dividiéndola en 2 grandes grupos: El primero tiene que ver con los desajustes del complejo cóndilo-disco y son:
quierda) se constituye por los cóndilos mandibulares que son 2 eminencias ovoideas de eje mayor dirigido hacia
- Desplazamiento del disco.
ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DE LA ATM
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- Dislocación del disco con reducción. - Dislocación del disco sin reducción. Los segundos tiene que ver con incompatibilidad estructural de sus superficies. Articulares. Adherencias. Alteraciones morfológicas. Respecto al desajuste más común: es cuando el cóndilo mandibular se desplaza hacia atrás y el disco hacia delante, esto es multifactorial, pero a causa del microtrauma continúo se altera el sistema odontoestomatognático a partir de otro desajuste, en el caso particular del respirador oral, los músculos de la cabeza, cuello y masticadores, se alteran por la imposibilidad de mantener una postura normal, la columna cervical se vence y puede provocar espasmo muscular generalizado de la zona, aunado a la desesperación de no poder respirar por vía nasal, se distorsiona el crecimiento y desarrollo y se intenta adaptar a las necesidades que se le exigen; por eso hemos desarrollado la teoría de la disfunción temporomandibular causada por el hábito o la necesidad de respirar por vía oral. Apoyando esta versión de que es un predisponente a la disfunción temporomandibular, el aspecto dental de la mordida cruzada por modificación de la estructura que soporta a los dientes la presión excesiva de los buccinadores sobre la zona dental y alveolar de posteriores superiores, estos se inclinan paulatinamente y se conforma una mordida cruzada bilateral o unilateralmente; hasta llegar a ocurrir una mordida de tijera, formando una curva negativa de Monson contraria a la curva transversa de Wilson que es la normal, y esto es causa inequívoca de interferencias oclusales, que traerán trauma y, por consiguiente, un factor más de predisposición a la disfunción temporomandibular.
TEORÍA DE LA DISF'UNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR CAUSADA POR EL HÁBITO O LA NECESIDAD DE RESPIRAR POR LA BOCA
La figura 22.2 nos muestra el equilibrio muscular que desarrolla la función respiratoria y fonética y las resultantes de fuerzas reciprocas para un balance entre todos los complejos articuladores de la zona. Cuando este equilibrio se rompe se contaminan las estructuras circundantes a los componentes de los órganos encargados de la función respiratoria y es cuando el sistema odontoestomatognático es influenciado: se desajusta
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Fig. 22.2.
el componente neuromuscular y se contrae el músculo pterigoideo externo en sus 2 vientres, hasta que el vientre superior sufre de espasmo, provocando que las láminas retrodiscales se elonguen, hasta que se pierde la limitación del desplazamiento del disco o menisco articular: por el mismo espasmo, se tracciona al disco hacia delante del cóndilo mandibular indicado con el No. 2; el espasmo del vientre inferior del músculo no resulta tan potente como el que sufren las fibras oblicuas y horizontales del temporal y profundas de maseteros que traccionan a la mandíbula hacia atrás, indicado con el No. 3, limitando el movimiento y mandando al cóndilo a la parte posterior del disco o a la zona bilaminar provocando chasquidos o dolor según sea el caso. Esto se indica en la figura con el No. 1.
Síndrome de respiración oral Se define como respirador bucal aquel que cambia la vía nasal por la vía bucal para respirar; cuando esto sucede sabemos que las funciones de la nariz, se pierden. Estas funciones como es bien conocido, nos sirven para calentar el aire, humedecerlo, filtrarlo y estimular el reflejo nasopulmonar que se manifiesta en el movimientos de la caja toráxica permitiendo la hematosis. El calentamiento del aire se debe a la presencia y acción de los vasos capilares de la mucosa nasal, y al seno maxilar el filtrado del aire que se efectúa gracias a la respiración nasal, básicamente por el cambio de dirección en la corriente de circulación del aire que obliga a que las partículas pequeñas de polvo choquen contra las paredes nasales, en tanto que las partículas mayores quedan atrapadas, algunas por las vellosidades que en diferentes dimensiones se desarrollan en la mucosa nasal. En esta forma el aire que respiramos también se humedece. Todo este proceso se desarrolla en solo décimas de segundos, los que denota la razón específica del fun-
cionamiento de la nariz cuya configuración permite que la circulación del aire entre a suficiente velocidad a los bronquios y llegue a los alvéolos pulmonares donde se efectúa el fenómeno de oxigenación sanguínea. Cuando se establece la respiración bucal se tienen que buscar las causas en posibles obstrucciones de las vías respiratorias altas que pueden ser de carácter total o parcial, de tal forma que obligan al paciente, principalmente a los niños, a aumentar su ritmo respiratorio, esto es respirar mayor número de veces por minuto hasta que le resulte más cómodo utilizar la vía bucal. Existen tres grandes zonas de obstáculo: 1. Nivel nasal. 2. Nivel nasofaríngeo 3. Nivel bucofaríngeo Dentro del primer nivel podemos considerar la desviación del tabique nasal y los cometes. La rinitis crónica, alérgica o hipertrófica tan solo por señalar algunas de ellas. El segundo nivel puede llegar a presentarse por un agrandamiento de la amígdala faríngea, conocida como vegetaciones adenoideas. Sabemos que las adenoides forman parte, del círculo linfático Waldeyer, cuyo mecanismo de defensa antimicrobiano es de suma importancia para la preservación de la salud. Para algunos autores aparecen entre los 5 años de vida y se supone que se atrofian durante la adolescencia, si bien sobre el particular no hay nada escrito, ya que pueden aparecer desde el nacimiento y permanecer hasta la edad adulta. De acuerdo a otras corrientes de pensamiento, el problema adenoideo ha estado muy relacionado con la herencia o bien con la manifestación de alergias, ya que debido a las secreciones constantes que estas originan, propician en el estacionamiento de las mismas a nivel de las adenoides lo que se traduce en infección e inflamación que llega a presentarse. Los obstáculos nasal y nasofaríngeo tiende a desarrollar clase 11-1 de angle, caracterizada por paladar estrecho y muy profundo con la consecuente reducción en la base de las fosas nasales. En cuanto al nivel bucofaríngeo se debe a la hipertrofia amigdalina que actúa de forma indirecta ya que al aumentar su volumen cierra el espacio de los pilares posteriores e impiden la correcta respiración; sin embargo, en caso de los niños, buscan la forma de poder respirar con más amplitud y la mejor forma que tienen de hacerlo es adelantando su mandíbula para que pueda pasar aire en volúmenes suficientes. La lengua desciende y ese descenso favorece la aparición de un hábito de proyección lingual,
el cual dificilmente llega a eliminarse, de no erradicar el factor etiológico o sea las amígdalas hipertróficas, pero la lengua, junto con la posición adelantada de la mandíbula puede llegar a desarrollar una clase III de Angle, o sea un prognatismo mandibular. Un respirador bucal tiene diferentes manifestaciones que pueden encontrarse asociadas entre sí, permanecer individualizadas o incluso combinarse. Las manifestaciones pueden ser: 1. Sistema estomatognático: a) oclusal , b) ATM, c) fonación, d) audición, y e) olfatoria. 2. Faciales : a) ojos, b) ojeras, c) nariz, d) tercio medio, e) labio superior ,f) labio inferior, y g) mentón. 3. Generales : a) pulmones, b) caja torácica, c) columna vertebral, d) piernas, e) pies,]) corazón, yg) desnutrición. 4. Psicológicas. ATM al romperse el equilibrio neuromuscular por las posturas compensatorias el complejo óseo cérvico craneal, se disfunciona contaminando a la articulación temporomandibular. Fonación: hablan como si tuviera una papa caliente en la boca y se ve más relacionado específicamente con la pronunciación de las letras DSP. Audición: puede perderse total o parcialmente por la falla de ventilación de las trompas de Eustaquio, que son las que sirven de comunicación al oído medio con las fosas nasales. Olfatoria: si el aire no pasa a través de la nariz, no hay suficiente percepción de los olores puesto que falta el contacto con las terminales nerviosas que desarrollan específicamente esta función. Oclusión: cuando se habla de las manifestaciones en la boca de un respirador bucal podemos enumerarlas siguiendo un orden a tratar de comprender lo que ocurre para que se presente dicha maloclusión, este concepto se resume en el equilibrio muscular. Todos los dientes se ven sujetos a presiones vestíbulo-palatina o lingual, así como intrusión y extrusión. Cuando estas fuerzas están equilibradas se mantendrán los dientes en su lugar, ejemplo presión lingual sobre molares y premolares serán igualadas por la presión del buccinador; igual será en los anteriores, la lengua por un lado y orbicular de los labios por el otro. En la cavidad bucal hay dos grandes acontecimientos. 1. Aumento en la posición de descanso. 2. Descenso en la posición de la lengua.
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El aumento en la posición de descanso es obligado para respirar bucalmente como condición para tener vía de ingreso al aire. Este es el momento en el que se rompe el equilibrio muscular y de acuerdo a la matriz funcional de Elvin Moss, (teoría del crecimiento y desarrollo) estimular el desarrollo bucal y no nasal perdiéndose en esta la posibilidad de crecimiento del tercio medio de la cara. La mandíbula al tener dicho descenso se colocará más posteriormente respecto al maxilar momento en que entrará en una pseudo clase II y que de continuar crecerá más en sentido vertical, agravándose si el paciente ya tenía predisposición hereditaria al crecimiento, como suelen ser los de clase 11-1 y en menor proporción la clase III de angle. Este descenso mandibular constante, obliga a las molares a continuar su erupción pasiva, formando más hueso alveolar; los dientes anteriores responden igualmente y así consolida el crecimiento vertical. El sellado labial se perderá al acentuarse el crecimiento vertical. El labio superior se observa hipotónico, los incisivos superiores proyectados hacia delante con apariencia de tejaban. Descenso de lengua Conforme se establezca la respiración bucal, la lengua seguirá en su descenso hacia la mandíbula, perdiéndose el equilibrio muscular, ya que la lengua no contrarresta la presión del buccinador, pudiéndose presentar por esta razón, mordida cruzada posterior. Bucahnente también hay una respuesta de la encía ante la falta de humedad que se defiende, hipertrofiándose.
Todas estas manifestaciones faciales dejan al paciente ante una tarj eta de presentación que transmite una falsa imagen en cuanto a su intelecto, por lo cual son subestimados en su entorno resultando afectados psicológicamente, todo agravado por la necesidad de comer y respirar al mismo tiempo, ya que incomprendidos, son frecuentemente reprendidos por emitir ruidos desagradables mientras mastican y su estrés se acumula. Manifestaciones generales: casi todas estas manifestaciones se presentan por la falta de equilibrio muscular. Los pulmones pueden enfermar por falta de atemperado y filtrado del aire, función que la nariz ya no cumple.
Manifestaciones faciales del respirador oral Ojos: mirada perdida como adormilada. Ojeras: Obscurecidas por falta de oxígeno del 1/3 medio de la cara. Pómulos: Deficiencia de desarrollo. Poros nasales: Los tienen redondeados en lugar de alargados. Dientes posteriores: Palatinizados con tendencia a mordida cruzada Zona alveolar: exceso de desarrollo por la erupción constante. Maxilar superior: Protruido y con el paladar profundo y con el piso de fosas nasales disminuido. Labio superior: Hipotónico por falta de uso. Labio inferior: Hipertónico tratando de compensar al sup. Boca: Entreabierta para permitir el paso del aire.
Manifestaciones faciales Las más características es la facies adenoidea que hace tiempo fue la clásica caricatura del niño inglés , descrito a continuación (fig. 22.3): Ojos: mirada perdida o como adormilado. Ojeras: se presentan por falta de oxigenación del tercio medio de la cara. Poros nasales: redondeados en lugar de alargados. Labio superior: Hipotónico por falta de uso. Labio inferior: hipertónico tratando de compensar el tamaño del superior. Boca: entreabierta para permitir el paso del aire. Incisivos superiores: protruidos. Mentón: retrusivo.
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Fig. 22.3.
Incisivos superiores: Protruidos. Mandíbula y mentón : Retruidos. Zona gingival: Expuesta por el labio corto y reseca. Cuello: Arqueado. Omoplatos: Levantados. Columna dorsal: Curvatura manifiesta dorsal (joroba).
Manifestaciones generales asociadas Pecho: Deprimido. Abdomen: Aumentado. Piernas: rodillas comúnmente juntas simulando una "X". Pies: Planos. Fig. 22.4.
El tórax presenta falta de desarrollo parcial ( de algún lado) o total (de ambos lados), en aquellos casos en que el reflejo naso-pulmonar no es activado. Sirve para activar la distensión pulmonar al momento de ingreso del aire a los pulmones y sólo de esta forma se produce la hematosis suficiente (oxigenación de la sangre) para cubrir las exigencias del organismo. Los músculos que intervienen en la respiración son primarios y secundarios, según sea para inspiración o expiración, los primeros son los que normalmente usa cualquier sujeto que no tiene respiración bucal, los segundos son aquellos que tiene que trabajar cuando no se usa el reflejo nasopulmonar (no se estimulan los pulmones).
Músculos inspiradores Primarios: intercostales externos y diafragma. Secundarios: pectorales y diafragmáticos.
Músculos espiradores Primarios: intercostales internos. Secundarios: oblicuos mayores, por mencionar solo algunos. En la musculatura secundaria se propicia la curvatura dorsal (giba) exagerada, la cual origina la prominencia abdominal que a su vez facilitan la desviación de las extremidades inferiores, ya que se juntan las rodillas y esto ocasiona que se provoque un vencimiento del arco de la planta y se traduce en un pie plano que simula que las piernas tengan una forma como de "X"; es por este desequilibrio
muscular compensatorio que hace a estos sujetos tener características especiales, y comprueba una vez más la tesis de que el padecimiento de la respiración oral es una de las consecuencias más importantes para alterar otros complejos articulares y musculares del organismo. Es hasta la actualidad en que los médicos ortopedistas se han interesado en el análisis amplio y multidisciplinario del diagnóstico de los pacientes con este trastorno.
Análisis comparativo del respirador normal y el respirador oral La espiración y la inspiración por la cavidad oral, es una forma de respiración que puede conducir a varios problemas orofaciales, debido a una obstrucción de vías respiratorias nasofaríngeas. Esta alteración puede producirse en vías respiratorias nasales, como resultado de hipertrofia de cornetes, desviación del tabique (genéticas o traumáticas) así como rinitis alérgica. También puede producirse en faringe a causa de hipertrofia de adenoides o de amígdalas. Esto ocasiona una serie de adaptaciones compensatoria para permitir que el aire entre en la laringe con la menor resistencia. Obsérvese el individuo de la fig. 22.4A, que presenta las proporciones normales, tanto faciales, cervicales, pectorales como dorsales, teniendo una postura balanceada que mostramos con la zona sombreada y la lengua colocada en su postura alta y manteniendo el equilibrio con la musculatura perioral, sin influir en los maxilares y los órganos dentales.
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No así de la fig. 22.4B, que se nota claramente como compensa su cuerpo y trae como consecuencia una pérdida de función normal, al desplazar la lengua en sentido posterior e inferior alterando los centros normales de crecimiento como la ATM la depresión del tórax y la curvatura dorsal, así como la disminución del espacio pulmonar. Es aquí que asociamos la disfunción de la articulación temporomandibular por el continuo estrés muscular que hace que estos pacientes contaminen otras áreas articulares de la economía corporal. Síndrome que altera el crecimiento facial y disfunciona la articulación temporomandibular aportando con sus conocimientos la corrección de las posturas desviadas del resto del cuerpo después de quitar el factor etiológico causante de la obstrucción de vías aéreas altas y el tratamiento de rehabilitación de la ATM. A nivel cardiaco este órgano crece más en sus cavidades derechas lo que puede llegar a presentar más susceptibilidad para arritmias e infarto, como consecuencias de la respiración oral. Se presenta desnutrición en mayor o menor grado, ya que casi no pueden comer por la dificultad para respirar al mismo tiempo, lo que deriva en una carencia de aporte alimenticio. La hematosis resulta severamente dañada, la oxigenación sanguínea es básica para un buen desempeño de nuestro organismo. Sin oxígeno no es posible desarrollar una buena actividad fisica y mental. Psicológicamente el individuo resulta severamente dañado por su aspecto, ya que el impacto psicosocial no lo perdona fácilmente y es objeto de burlas y aparte reprimendas por no comer con la boca cerrada y sin hacer ruidos.
Tratamiento Debe de llevarse en secuencia organizando un protocolo, que pueda ser respetado lo más fielmente posible. a) Eliminación del factor etiológico. b) Eliminar el hábito de respirar por la boca, uso de la guarda con pantalla. c) Buscar el equilibrio muscular al recuperar la función, reposicionar el disco articular. d) Corrección de la maloclusión. e) Terapia ortopédica y de rehabilitación fisica de la columna y demás articulaciones. f) Ejercicios de respiración y aeróbicos.
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En el presente punto, la eliminación del factor etiológico, el otorrinolaringólogo es el colaborador más cercano ya que su trabajo es definitivo para dejar libres las vías respiratorias altas, si bien en este punto existen dos corrientes de opinión en el tratamiento en cuanto se refiere a tabique desviado, ya que algunos prefieren y recomiendan esperar hasta que termine el desarrollo fisico del paciente a los 18 años para ser intervenidos quirúrgicamente, en tanto otros, con los que compartimos nuestra opinión, coincide con la importancia de despejar el paso al aire entorpecido por la desviación del tabique, olvidándose del rango estético ya que de esta forma el paciente en desarrollo tendrá la oportunidad de corregir total o parcialmente la anomalía de desarrollo que se le presente, con ayuda del ortodoncista. El alergólogo también puede ser un excelente colaborador para detectar y eliminar las alergias en los pacientes que las padecen. La eliminación del hábito puede ser realizada con el uso de un aparato extraoral que le ayude a mantener cerrada la boca, por una guarda con pantalla bucal que puede tener perforaciones para que obligue al paciente a tener la misma necesidad de aumentar el número de respiración por un minuto, hasta que llegue la orden cerebral de intentar respirar por la vía nasal, las perforaciones de la pantalla con diámetros adecuados para disminuir el volumen de aire que entre por la boca, son responsables del aumento de respiraciones por minuto. La tonicidad de los labios se mejora con un ejercitador labial. Por lo que respecta al equilibrio muscular, este puede darse en cuanto se inicia la eliminación del factor etiológico y del hábito, por ejemplo: adenoidectomía, esto provoca la recuperación de la función nasal que trae como consecuencia la elevación de la lengua y así se pueda acondicionar el sellado labial, esto se logra utilizando un regulador de función de los diseñados por el Dr. Frankel (médico y dentista alemán) que consiste en un aparato de ejercicio ortopédico que ayudan a la maduración, entrenamiento y "reprogramación" del sistema neuromuscular orofacial, (este no es un aparato ortodóntico). Posteriormente la corrección de la maloclusión por ortodoncia se dará más fácilmente cuando ya se han realizado las etapas anteriores, si bien es preciso considerar que mientras más pequeño es el niño, mejores resultados se obtendrán. Finalmente la terapia ortopédica que tendrá que desechar todos los hábitos de postura indicando al paciente si hay necesidad de usar algún aparato ortopédico como el collarín blanco en coordinación de algún aparato ortopédico interoclusal tipo "Morelia", diseñado por el Dr. Erik
Martínez Ross para darle estabilidad a la oclusión y proteger de fuerzas desfavorables a la boca y la ATM de las influencias de los aparatos ortopédicos como el collarín de Philadelphia o el Milwaukee que son rígidos y tienen apoyos en más de tres puntos. Y la insustituible terapia fisica de relajación y acondicionamiento muscular.
diagnóstico inicial será el encargado para remitir o derivar al paciente a otros especialistas como el otorrino, el alergólogo, ortopedista, cirujano, terapista físico y de lenguaje, psicológico. El ortodoncista deberá tener varias opciones terapéuticas para corregir las desviaciones.
REGULADOR DE FUNCIÓN DISEÑADO
Conclusiones
POR EL DR. FRANKEL (FR2)
Es necesario reconocer que la DTM son causadas por múltiples factores, que en niños y adolescentes no es extraña su aparición y uno de los contribuyentes importantes es la respiración oral, que al causar la modificación de las estructuras de soporte de los músculos y dientes atraen a una posible disf unión temporomandibular. No a todos los pacientes respiradores orales les afectara de la misma manera en su desarrollo, debido a diferentes circunstancias como pueden ser en distinta época de su vida en que se presentó el problema, a su tipo facial, a la clase de impedimento respiratorio etcétera. El trabajo de equipo es fundamental, pero el odontólogo principalmente el ortodoncista como responsable del
Aparato Ortopédico miof incional que nos proporciona la reprogramación neuromuscular del sistema gnático para el tratamiento de la disfunción, éste se utiliza posterior a la eliminación del factor etiológico, en este caso la obstrucción de las vías aéreas superiores , esta constituido por una serie de pantallas vestibulares y linguales conectadas a un grupo de alambres dispuestos según sus necesidades. En la figura 22.5 se puede ver: a) El aparato visto en sentido sagital , pantallas laterales. b) Una vista frontal donde se ven las pantallas labiales. c) Vista oclusal maxilar, obsérvese la pantalla lingual.
Fig. 22.5.
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d) Vista oclusal mandibular, nótese la disposición de los alambres. El aparato esta diseñado para regular la función en pacientes de clase 11 división 1 y 2, en algunas mordidas abiertas o cruzadas, o en ambas.
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Terapéutica ortodóncica
Contenido
Terapéutica ortodóncica Oclusión orgánica en ortodoncia Examen radiográfico Objetivos gnatológicos del tratamiento de ortodoncia Bibliografía
Caso clínico ortopédico-ortodóncico Resumen diagnóstico Plan de tratamiento 2do. Resumen diagnóstico Plan de tratamiento Resultado final
Terapéutica ortodóncica DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
Cuando el tratamiento requiere cambios oclusales importantes que sean ventajosos y den permanencia a los casos previamente rehabilitados, la Ortopedia y la Ortodoncia serán las terapias de elección por ser las menos invasivas de las cuatro especialidades mencionadas. El autor recomienda que todos los casos que se van a someter a un tratamiento de Ortodoncia, pasen a ser rehabilitados con aparatos ortopédicos interoclusales y ajuste oclusal, antes de iniciarlo. Las inevitables desestabilizaciones durante el tratamiento serán de menor daño a los músculos y articulaciones si previamente el caso se ha iniciado desde un RC adquirida, y se ha efectuado un ajuste oclusal por desgaste mecánico tan prolijo como hay sido necesario para mantenerla. El razonamiento de que no es válido el ajuste mecánico, porque va a ser alterado al primer movimiento, no justifica que no se haga. La gran mayoría de casos que presentan sintomatología disfuncional preexistente, justifica hacer una rehabilitación completa antes de la Ortodoncia. Según el Dr. Harvey Stallard,' ortodoncista precursor de los estudios de Oclusión Orgánica en Ortodoncia, señala los siguientes errores que deben evitarse al terminar un caso de Ortodoncia y que impiden la permanencia del esquema oclusal de Oclusión Orgánica. En protrusiva: 1. No todos los diente anteriores superiores tienen contacto incisal. 2. Existen contactos oclusales indeseables en los segundos molares. 3. Encontramos excesiva prominencia vestibular de las primeras premolares superiores y poca en las primeras molares inferiores. 4. Se ven los caninos superiores colocados irregularmente por debajo del borde del labio superior. 5. Los bordes incisales en su cierre protrusivo no están paralelos a los bordes labiales abiertos. En posiciones laterales encontramos que las discrepancias más notables son:
1. El canino inferior no concuerda con la depresión mesial del canino superior. 2. Algunos bordes incisales hacen contacto en esa excursión lateral. 3. A veces hacen contacto las molares y premolares (interferencias). 4. Las molares de la mediotrusión pueden hacer interferencias que impidan que funcione el canino de la laterotrusión. Las discrepancias en OC-RC suelen ser: 1. Sobremordida anterior vertical excesiva o 2. Mordida abierta. 3. Anoclusión de las piezas posteriores, y 4. Rotaciones, inclinaciones y angulaciones en premolares y molares que impiden una intercuspidación adecuada. La incorporación de un articulador semiajustable para complementar el diagnóstico en la práctica del ortodoncista, nos proporciona los siguientes puntos que el estudio estático de modelos de oclusión habitual o de conveniencia no nos da? 1. La posición "morfológica" de la mandíbula. 2. La Relación Céntrica obtenida después de la rehabilitación. 3. Cuáles piezas dentarias son las "desviadoras"; dónde se localizan y qué grado de desviación mandibular ocasionan. 4. El grado de retrusión que requiere la mandíbula desde su oclusión céntrica de conveniencia oclusal. 5. La clase de maloclusión. 6. La magnitud de la maloclusión. 7. La inclinación anteroposterior y lateral del plano de oclusión. 8. La inclinación de las piezas dentarias en relación al plano eje-orbitario. 9. La certeza del grado de retrognatismo o de prognatismo. 10. El perfil verdadero del paciente. 11. Las sobremordidas vertical y horizontal verdaderas. En forma tácita quedan señaladas las carencias, fallas y errores que pueden evitarse, partiendo, manteniendo y preservando la relación maestra: la Relación céntrica.
' Stallard H. Orthodontics and its problems. En: Syllabus DC, Oral rehabilitation and occlusion, (vol. 2). San Francisco CA: University of California; 1965.
z Stallard H. Comunicación personal.
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OCLUSIÓN ORGÁNICA EN ORTODONCIA
DR. ALFONSO FERNÁNDEZ CANO
En la ortodoncia tradicional, el conocimiento y estudio de la Oclusión Orgánica ha provocado cambios importantes, en los objetivos del tratamiento. Años atrás, el objetivo principal del ortodoncista era lograr una máxima intercuspidación; así el diagnóstico y el plan de tratamiento estaban encaminados a dicha meta; sin embargo ahora este fin sigue siendo deseable, pero no es el único, ya que se debe recordar que estamos trabajando sobre un sistema llamado Gnático, el cual está formado por: Sistema Neuromuscular, Articulación Temporomandibular, Dientes y Parodonto. Ello nos obliga a no pensar únicamente en los dientes, sino a considerar también los otros componentes del sistema, e incluirlos en el diagnóstico, plan de tratamiento y postratamiento, tratando de incorporar las características de la Oclusión Orgánica al resultado final. Cuando un paciente llega al consultorio a solicitar un tratamiento de Ortodoncia, es de suma importancia, revisar la oclusión dinámicamente y profundizar sobre posibles desórdenes disfuncionales y relaciones mandibulares falsas, para ello nos valdremos de una Historia Clínica, la cual debe contemplar un espacio dedicado al diagnóstico de la disfunción temporomandibular y estará encaminada a descubrir las diversas posibles causas, entre ellas también los trastornos emocionales, que pudieran desencadenar algún tipo de parafunción, como el bruxismo y/o apretamiento. El examen clínico consistirá básicamente, en la observación dinámica de los movimientos mandibulares, los cuales se harán siguiendo las posiciones diagnósticas que son: Relación Céntrica, Lateralidad derecha, Lateralidad izquierda y Protrusiva, para ir descubriendo las interferencias y prematuriedades. Deberá realizarse una auscultación de ambas articulaciones temporomandibulares, auxiliándonos de un estetoscopio, con el fin de detectar posibles ruidos mandibulares como son chasquidos y crepitaciones. Esta auscultación se hará pidiendo al paciente que realice los diferentes movimientos mandibulares. La palpación de la articulación temporomandibular, nos ayudará para localizar molestia o dolor en esa región. Otras observaciones importantes serán la de apertura máxima, la cual es tomada de bordes incisales de anteriores inferiores, cuyo rango varía entre 40 y 45 mm; también serán valoradas las pruebas de bruxismo y apretamiento y nos servirán, al hacerlas coincidir con sus antagonis-
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tas, como prueba de provocación, en la cual se pide al paciente que realice una contracción isométrica, apretando sus dientes durante un minuto, y que al final nos indique si tuvo molestias o dolor, si fue localizado o diseminó otras zonas. Observaremos también si las piezas dentales presentan facetas de desgaste , lo que nos hará pensar en alguna parafunción. Otro de los componentes del sistema gnático son los músculos, de los cuales haremos la correspondiente palpación, lo que nos reportará espasmo, dolor hipertrofia, etc. Si el paciente reporta molestias o dolor en alguno o más de estos músculos, se hablará de una disfunción temporomandibular incipiente, moderada o severa. La palpación de los músculos de la masticación y de cabeza y cuello, se hace como sigue: Maseteros: se palpan bilateralmente en forma simultánea, para diferenciar hipertrofia, molestia o dolor entre uno y otro, al paciente se le pedirá que realice una contracción isométrica y nosotros palparemos bordes, masa muscular, origen. Temporales: se palpará su haz anterior, medio y posterior. Músculos de la nuca : recogeremos datos de molestias o dolor. Músculos del cuello: se pedirá al paciente que gire su cabeza hacia arriba, abajo y a los lados mientras que con las yemas de los dedos sobre dichos músculos recogeremos los datos que refiera el paciente. Trapecio: aquí se le pide al paciente que mueva su cabeza hacia un lado y que suba el hombro correspondiente. Otros músculos que debemos palpar serán los del grupo suprahioideo, esternocleidomastoideo , pterigoideo interno, pterigoideo externo , este último es sumamente doloroso cuando se presentan cuadros disfuncionales severos. Una vez concluida la Historia Clínica, si el diagnóstico nos indica ausencia de síntomas, se procederá a realizar los estudios ortodóncicos de rutina ; si por el contrario, el paciente presenta síntomas, lo ideal será comenzar con terapia de guarda oclusal tipo MORELIA el cual será un aliado para aliviar la sintomatología de dicha alteración y a la vez mediante su ajuste lograr el objetivo primordial, que es la posición fisiológica mandibular de relación céntrica.
•
Fig. 23.1. Colocación en el paciente del arco facial, el cual nos servirá para transportar las relaciones dentocraneales al articulador semiajustable. Fig. 23.2. Trazo cefalométrico de radiografia lateral de cráneo, tomada con guarda MORELIA en boca, lo que nos permitirá una posición mandibular de relación céntrica.
El ajuste oclusal por desgaste mecánico, deberá realizarse en boca previo al inicio del tratamiento de Ortodoncia, para lograr la relación céntrica mandibular, y desde esta posición poder elaborar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento. Los modelos de estudio serán de dos tipos: 1. Modelos zocalados, que servirán únicamente de presentación, y 2. Modelos de estudio para montaje en articulación semiajustable, para obtener mediante el uso del arco facial, las relaciones dentocraneales: eje intercondilar, plano eje orbitario y registro tridimensional de las arcadas figura 23.1). Beneficios que aporta al ortodoncista el montaje de modelos en el articulador semiajustable: 1. Posición fisiológica mandibular de relación céntrica. 2. Oclusión habitual. 3. Discrepancia entre oclusión céntrica y relación céntrica. 4. Presencia de interferencias y prematuridades. 5. Dientes desviadores y grado de desplazamiento mandibular que provocan. 6. Sobremordidas horizontal y vertical verdaderas. 7. Clase de ANGLE verdadera. 8. Magnitud de la maloclusión. 9. Inclinación del plano oclusal. 10. Verificación del origen real de mordidas cruzadas. 11. La posibilidad de hacer nuestro ajuste oclusal gnatológico. 12. Hacer los diferentes análisis ortodóncicos de rutina.
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Consiste básicamente en dos radiografias: Panorámica Lateral de cráneo con cefalostato, la cual será tomada con guarda oclusal MORELIA previamente ajustado en boca; el guarda servirá de guía de cierre mandibular hacia una relación céntrica mandibular, lo que nos servirá para conocer las alteraciones dentocraneales verdaderas, valiéndonos de nuestro estudio cefalométrico (fig 23.2). No está de más repetir que si se toman radiografías fuera de relación céntrica , se realizará un diagnóstico y plan de tratamiento de una maloclusión irreal. Las radiografías frontales en RC, cuando se presenta mordida cruzada, son importantes para determinar su origen dental o esquelético. En pacientes en los cuales se contempla la posibilidad de cirugía ortognática, deberá buscarse primeramente la posición fisiológica mandibular antes de realizar exámenes radiográficos, ya que los objetivos de ésta pudieran cambiar significativamente. En un estudio de 18 pacientes de clase 1, se encontraron discrepancias de 0 a 2.5 mm, y en pacientes de clase II de ANGLE la discrepancia fue mucho más significativa ya que la discrepancia horizontal fue entre 0 y 4 mm, esto en radiografia lateral de cráneo con cefalostato. Durante el plan de tratamiento debe contemplarse el uso de aparatología hasta las segundas molares, ya que en casos terminados y en los cuales no fueron incluidas, encontramos una gran cantidad de interferencias o contactos indeseables; esto lo menciona Stallard y nos dice también
377
Fig. 23. 3. La manipulación a relación céntrica mandibular deberá realizarse en cada cita del paciente.
que si los ortodoncistas montaran sus modelos de diagnóstico, tratamiento y finales a un articulador semiajustable o ajustable, una gran cantidad de contactos indeseables desaparecerían o disminuirían considerablemente. Por eso es importante en cada cita, manipular al paciente a céntrica, lo cual será como una luz guía que nos indicará el camino a seguir durante el tratamiento. (Fig. 23.3). El uso de ligas de clase III durante las etapas iniciales del tratamiento podrá implementarse para mantener la relación céntrica; deben tenerse en mente los movimientos indeseables de este tipo de fuerza intermaxilar para tomar las precauciones adecuadas. Si durante el tratamiento el paciente presenta problemas de disfunción temporomandibular, deberá suspenderse el tratamiento temporalmente, dejando los aparatos pasivos e iniciar terapia de guarda oclusal (tipo MORELIA), ajustando el guarda y haciendo ajuste oclusal si se requiere, para una vez desaparecida la sintomatologia, volver a reanudar el tratamiento.
OBJETIVOS GNATOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
Estarán encaminados a lograr una oclusión funcional con características de Oclusión Orgánica (fig. 23.4). 1. Concordancia entre relación céntrica y oclusión céntrica. 2. Desoclusiones en lateralidad, derecha e izquierda. 3. Desoclusiones posteriores en protrusiva. 4. Relación cúspide-fosa. 5. Tripodismo. 6. Sobremordida vertical y horizontal adecuadas. 7. Clase 1 molar y canina.
378
Fig. 23.4. Acoplamiento oclusalfinal, con características de oclusión orgánica, a pesar de la ausencia de la clase I molar.
8. Armonía de arcadas. 9. Inclinaciones axiales adecuadas. 10. Incisivos inferiores derechos sobre hueso basal. 11. Oclusión de protección mutua. Logrando estos objetivos todos los integrantes del sistema gnático se beneficiarán, mejorando su función ; Además se protege a la topografía oclusal de un desgaste temprano y desigual; el parodonto se beneficiará ya que habrá una mejor distribución de las fuerzas de la masticación , y la buena alineación dental mantendrá en buen estado las papilas; estos objetivos lograrán que el tono y función muscular sea más fisiológica y que las articulaciones mejoren su función al tener su posición fisiológica de relación céntrica. Un poco antes de retirar los aparatos es conveniente montar modelos sobre el articulador semiajustable y checar las posiciones de diagnóstico como son la relación céntrica, lateralidad derecha, lateralidad izquierda y protrusiva, ya que vemos la necesidad de hacer un ajuste oclusal por desgaste mecánico en boca, éste se realiza para dejar las piezas dentarias en armonía con el resto de los integrantes del sistema (fig. 23.5 y 23.6). Se recomienda el uso del guarda oclusal tipo MORELIA, como retenedor una vez terminado el tratamiento de ortodoncia en el arco superior. En el arco inferior se colocará un retenedor ya sea fijo o removible, pero no deberá interferir con el asentamiento interoclusal.
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Fig. 23. 5. Ajuste oclusal por desgaste mecánico. Solo es un procedimiento clínico de refinamiento, antes de la colocación del contenedor postortodóntico.
Fig. 23.7. Fotografía preoperatoria. Sobremordida horizontal aumentada por la discrepancia esquelética.
Fig. 23. 6. "Guarda oclusal " en posición. Cuando se usa como contenedor postortodóntico , se cubre todo el paladar y se lleva vestibularmente hacia el fondo de saco.
Fig. 23.8. Fotografía posoperatoria . El caso terminado en RC y con una correcta relación oclusal de los dientes anteriores.
3. Echeverri Guzmán E. Neurofisiología de la oclusión. Bogotá, Ediciones Moserrate, 1984, 13-146.
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CASO CLÍNICO ORTOPÉDICO-ORTODÓNCICO
DR. CARLOS ARCIGA GONZÁLEZ
Resumen diagnóstico
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Paciente del sexo femenino de 10 años tres meses de edad, con características óseas correspondientes al grupo étnico que en Estados Unidos se ha venido denominando como raza hispánica. Clase II esquelética; clase II división 1, dental. Discrepancia maxilo-mandibular severa. Sobremordida horizontal 10 mm. sobremordida vertical 1.6 mm. Incompetencia labial.
379
Fig. 23. 11. Estudio cefalométrico preoperatorio (Sistema Computarizado Quickceph).
Fig. 23.9. Fotografía preoperatoria de perfil, en la que se muestra la falta de sellado labial.
Fig. 23. 13. Estudio cefalométrico posoperatorio (Sistema Computarizado Quickceph).
Fig. 23.10. Fotografía posoperatoria (de perfil).
Plan de tratamiento Uso de aparato extraoral de tracción combinada (18 hrs diarias). Extracción de los primeros cuatro molares. Aparatología fija completa. Retracción de incisivos y caninos superiores. Cerrar espacios de las extracciones. Estabilizar la Relación Céntrica. Lograr las sobremordidas horizontal y vertical.
380
Fig. 23. 14. Sobreposición de los estudios cefaloétricos pre, trans y posoperatorios. (Sistema Computarizado Quickceph).
Haudee Díaz
Quick Ceph, Dr. Carlos Arciga
Steiner . Teeed Analusis ; dg ) :dg RME: (dg ) rt =. 1 - NA mm ) M,,.- 1 - HA Ang1e (dg) Md 1 MEE
Initiai 84.4 74.8 9.E.
4.0 19.7 7.0 27.7 -0.9 25.0 44.6 123.0 2.6 7.5 37.7 54.1 88.2
Mora CIin_Deu. 81.6 0.9 78.e. -1.3 3.3 *** 2.9 4.3 -0.1 22.7 -0.5 5.5 0.1 29.1 -0.2 1.0 -1.1 14.0 3.1 ***: **: 2.9 31.8 124.0 -0.2 1. 1 0.8 2.9 20.6 2.8 **: -1.1 61.0 * 98.0 -1 .6
Fig. 23. 12. Resultados del estudio.
Quick Ceph! Wed, No-.- 31,_ 1993 Dr. Carlos Arciga
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Fig. 23. 15. Resultados del tratamiento.
381
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Fig. 23. 16. Resultados del estudio.
2do. Resumen diagnóstico Dolicofacial severa. Clase II división 1 dental, Clase II esquelética. Severa discrepancia maxilo-mandibular. Incisivos superiores protruidos. Incisivos inferiores retruidos. Incompetencia labial. Overjet 10 mm. Overbite -1.6 mm.
Plan de tratamiento - Uso de aparato extraoral de tracción combinada (18 hrs diarias).
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Extracción de los cuatro 101 premolares. Retracción de incisivos y caninos superiores. Cerrar espacios de las extracciones. Obtener adecuadas sobremordidas horizontal y vertical. Obtener adecuados desoclusiones laterales y protrusiva. RESULTADO FINAL
Disminuyó considerablemente la discrepancia maxilomandibular. Se obtuvo clase 1 molar y canina. Presenta disminución del overjet de 10 mm a 2.5 mm. Mejoró su perfil. Adecuada competencia labial.
Diagnóstico oclusal en ortodoncia
Contenido
Diagnóstico oclusal en ortodoncia Bibliografía
Diagnóstico oclusal en ortodoncia DR. EDUARDO ROJAS H.
Para lograr un diagnóstico completo de la oclusión es absolutamente indispensable , conocer a fondo la fisiología y los factores que determinan la oclusión , así como el uso de la instrumentación adecuada para poder realizar un análisis oclusal tanto en estática como en dinámica. Tradicionalmente , la práctica ortodóncica ha soportado sus decisiones diagnósticas, en lo que a oclusión se refiere, en el uso de una serie de métodos clínicos, radiográficos y de laboratorio que han arrojado a través del tiempo la universalidad de nomenclaturas que nos permiten la identificación de las diferentes oclusiones , así como la relación de los diferentes componentes esqueléticos que soportan la dentición. En consecuencia ; es común escuchar términos ortodóncicos, en lo que a diagnóstico oclusal concierne, designados como pacientes clase 1 , clase II, clase III , con sus respectivas modalidades y grados de severidad ; esto aplicado a la oclusión dental y/o a la relación esquelética existentes. Es tan impresionante el nivel de preferencia en el uso y difusión de estos métodos diagnósticos y sus nomenclaturas; que seria prácticamente imposible , en el mundo de la ortodoncia, tratar de obtener su cambio o substitución; a pesar de demostrar su limitación e ineficiencia en muchos casos clínicos. Desde mi punto de vista personal, la permanencia de la nomenclatura ortodóncica para identificar la oclusión en la clínica diaria estaría justificada siempre y cuando fuesen modificados algunos métodos diagnósticos que por su antigüedad, inexactitud y limitación resultan incapaces de proporcionar información suficiente y confiable que nos permita realizar un correcto análisis de la oclusión conllevando al ortodoncista a la emisión de diagnósticos erróneos o limitados en un porcentaje científicamente inaceptable de los casos ; por no decir que casi en su totalidad. No quisiera emitir juicios perniciosos de los sistemas tradicionales de diagnóstico en ortodoncia , pero me gustaría puntualizar algunas de sus limitaciones , deficiencias, así como su inoperancia en los que podría considerarse un buen sistema de diagnóstico oclusal en ortodoncia. Al hablar de limitaciones me refiero a lo inadecuado que resultaría tratar de obtener por ejemplo, un registro de relación céntrica fidedigno con la simple obtención de una mordida de cera brindada por un paciente que acude en apoyo a una consulta ortodóncica y probablemente portador de una maloclusión severa, una disfunción temporomandibular o todo un síndrome un clínico parafuncional
del sistema gnático; qué insuficiente, ilógico y hasta ofensivo resultaría para un clínico competente en ortodoncia, el analizar que su diagnóstico de relación céntrica, esté fundamentado en un vulnerable registro de mordida de cera, pretendiendo con esto, capturar la relación céntrica, así como la relación dental, esto resultaría otra vez científicamente inaceptable. Tradicionalmente la docencia conservadora en ortodoncia, el no seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados con terapia ortodóncica, así como la fatiga que presentan los propios pacientes por lo prolongado de sus tratamientos, nos dificultan evaluar los resultados finales de los diagnósticos oclusales, emitidos originalmente, mediante los sistemas tradicionales; sin embargo resulta muy obvia la presencia de una triada patológica, instalada en la inmensa mayoría de los pacientes que fueron diagnosticados con los métodos tradicionales y sus diagnósticos, emitidos bajo estas circunstancias. Dicha triada patológica se manifiesta con una cronología, severidad y sintomatología impredecibles, pero siempre se instala. Quiero aclarar lo que para mí constituye la triada patológica que en nuestro caso de ortodoncia podríamos llamarle la triada ortodóncica: 1. Recidiva ortodóncica 2. Desgastes dentarios 3. Alteración en la articulación temporomandibular Siendo esto el resultado, de la deficiencia de los métodos diagnósticos utilizados originalmente, así como la concentración del ortodoncista contemporáneo en solucionar la desarmonía dental en cuanto a posición de dientes se refiere (Malposición dentaría); esto aunado a la excelente preparación académica en lo que a biomecánica y aparatología ortodóncica concierne. Los ortodoncistas hemos perdido un poco de vista la fidelidad de los registros diagnósticos que nos harán posible la emisión certera de un diagnóstico oclusal; me cuestiono, si será confiable una mordida de cera para capturar la relación céntrica (RC) o existen otros métodos precisos para su captura y si existen porque no usarlos si ésta es la mejor forma de analizar la oclusión y poder en un momento dado saber con exactitud, si nuestro paciente es un paciente clase II, por ejemplo, y que tan clase II realmente es nuestro caso; la pregunta sería porqué usar una hoja de cera como método de diagnóstico de relación céntrica y no un buen registro de relación céntrica mediante el uso de la técnica e instrumental adecuado para lograr un análisis funcional y estático integral de la oclusión.
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Nunca se hará el estudio y menos el diagnóstico examinando los diente únicamente, ni en la boca, ni fuera de ella, tampoco sobre modelos de estudio a menos que sean colocados en un instrumento articulador ajustable. Este sistema además del conocimiento profundo de la leyes y factores que determinan la oclusión nos permitirían clasificar, analizar y realizar un plan de tratamiento exacto y adecuado de la oclusión en cuestión. De manera gráfica esto nos enuncia la existencia de dos mundos ortodóncicos que bien podríamos llamarlo "El mundo de cera y el mundo del articulados", resulta interesante el observar que durante el ejercicio profesional de cualquier actividad en algún momento dado de nuestra vida profesional existe algo que podría llamarse "Práctica por tradición o mimetismo"; esto es, que se realizan cualquier tipo de rutinas en nuestro trabajo, que fueron instaladas por tradición y libres de todo cuestionamiento; quizá, porque en algún momento fueron usadas como rutina de improvisación o simplemente porque en su momento no se disponía de algo mejor, permaneciendo a través del tiempo y formando las rutinas de práctica por tradición. Pienso, que el "Mundo ortodóncico de la cera" podría ser un magnífico ejemplo de una práctica profesional por tradición. Reiterando no encontrar razón lógica alguna del porqué este sistema de diagnóstico específico ampliamente usado a nivel mundial siga siendo una aportación diagnóstica supuestamente válida que nos ayuda en la clínica a determinar la posición de la mandíbula en relación céntrica (RC) quizá, esta maniobra fantasiosamente usada como capturadora de relación céntrica sea la única indicada para lograr los efectos opuestos, es decir, sacar en nuestro paciente lo más distante posible de relación céntrica. El registro de la relación céntrica para el ortodoncista es una maniobra clínica imprescindible y quizá la más importante para lograr con exactitud un diagnostico, un control transoperatorio y desarrollar un plan de tratamiento, ya que es impresionante el cambio en un diagnóstico dependiendo de la relación céntrica registrada al inicio del caso a tratar de esta forma podríamos categóricamente asumir que en un diagnóstico ortodóncico realizado en relación céntrica y otro fuera de ella podría representamos en términos diagnósticos la emisión de tratamientos opuestos esto es, el día y la noche, los que un estudio en oclusión habitual indica un posible ajuste oclusal como medida terapéutica el mismo caso en relación céntrica generalmente emitiría un diagnóstico cuya terapéutica ortodóncica implique además la combinación por su complejidad de otras especialidades como; cirugía, odontología restauradora o todas estas áreas a la vez. Bajo este planteamiento se abre una perspectiva de diagnóstico en Ortodoncia que
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nos ofrece muchas nuevas opciones terapéuticas para nuestros pacientes, pero a la vez nos demanda mucho más conocimiento y trabajo en nuestra clínica cotidiana, esto último quizá sea la razón directa por lo que han permanecido en práctica algunos de los sistemas de diagnóstico, usados a principio de siglo y que permanecen vigentes a la fecha. Resulta muy cómodo escuchar, ¿Yo para qué pongo mis casos en una articulador si después de 24 horas de iniciado mi tratamiento ya varió la relación céntrica de mi paciente? En Ortodoncia toma tiempo y estudio el demostrar que tal razonamiento popular no es más que justificador, pero nunca benéfico para el futuro de nuestros pacientes. Bastaría recurrir a nuestros archivos, llamar a los pacientes tratados y diagnosticados con los métodos tradicionales y lograr colocarlos en un articulador y seguramente encontraremos gran cantidad de casos que no eran quirúrgicos sino ortodóncicos o quizá protésicos solamente, gran cantidad de casos que debieron ser tratados con extracciones de premolares o sin ellas, gran cantidad de casos cuyos perfiles lastimosamente deberían ser otros y lo que seguramente encontramos es una gran discrepancia, entre relación céntrica y oclusión céntrica lo cuál propiciaría en mi paciente la insuficiencia de guías protectoras anteriores, laterales y protusivas; situación que sin lugar a dudas y en un tiempo razonable brindará a nuestros pacientes los elementos necesarios para la instalación de la triada ortodóncica esto es: 1. Recidiva ortodóncica 2. Desgastes dentarios 3. Alteraciones de la articulación temporomandibular Uno o todos estarán presentes seguramente si nuestros casos no han sido diagnosticados controlados en el transoperatorio y terminados bajo el estricto control de un análisis oclusal en estática y dinámica, auxiliada por sus montajes en un articulador semi o totalmente ajustable. Enfatizando sobre la importancia que el registro de relación céntrica tiene para el diagnóstico oclusal en ortodoncia, bien valdría la pena recalcar que si estamos finalmente convencidos de lo inútil que resultaría en la práctica diaria la toma de un registro de relación céntrica por los métodos ya mencionados y que es solamente mediante el uso de la instrumentación adecuada, esto es la colocación de nuestro caso en un articulador semi o totalmente ajustable, no debemos olvidar el grado de dificultad que implica en el sillón clínico el capturar una real y definitiva relación céntrica, este grado de dificultad que hace necesarios
el uso de un guarda oclusal como reposicionador de la mandíbula con relación céntrica; maniobra extraordinaria que generalmente es rechazada por el clínico en ortodoncia, no existe a mi entender otra forma exacta de reposicionar una mandíbula en relación céntrica que no sea con el uso correcto y monitoreo de un guarda oclusal, así como la ayuda de un instrumento localizador de los cóndilos mandibulares (CPI), realizando un registro inicial de montaje en articulador el cual además es utilizado para la construcción del guarda oclusal reposicionador de la mandíbula a relación céntrica; a este montaje inicial o primer montaje en el articulador lo conocemos como primer intento de relación céntrica o céntrica tentativa. Siendo en esta posición construido el guarda inicial reposicionador o primer guarda donde es capturado nuestro primer registro de la posición condilar, que nos servirá como base de ruta para iniciar el monitoreo del viaje de la mandíbula a través del guarda reposicionador, realizando las modificaciones adecuadas en el guarda hasta terminar nuestro viaje en la real y verdadera relación céntrica, auxiliados por el monitoreo simultáneo del localizador condilar es aquí donde nuestro registro final, nuestro montaje en articulador final y nuestro análisis oclusal final se encuentran listos para emitir el diagnóstico y plan de tratamiento del caso en cuestión. Me gustaría puntualizar que no todos los casos ortodóncicos requerirán del uso de un guarda reposicionador mandibular, ni tampoco intentaré describir el tema pero si creo conveniente el uso de este aparato en los pacientes adultos, en los pacientes sintomáticos, así como en los pacientes con desgastes dentarios. No es el propósito en este resumen familiarizar al lector con el uso y manejo de toda la aparatología y manio-
bras descritas, ya que existen fabulosos tratados que podrían ser consultados abordando los temas respectivos. Simplemente pretendo ofrecer una guía de orientación que podrá ser usada para realizar un diagnóstico oclusal en Ortodoncia.
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2=5 Terapéutica oclusal reconstructiva (Oclusión orgánica en prostodoncia total)
Contenido
Terapeútica oclusal reconstructiva Importancia de la doble impresión Procedimientos preliminares Ventajas Obtención de los modelos Orientación de los rodetes de cera Plano oclusal Sobremordida Colocación de los dientes Curva anteroposterior Curva transversa Impresión fisiológica Bibliografía
Oclusión orgánica en prostodoncia parcial removible Implantes osteointegrados y oclusión orgánica Selección de los pacientes candidatos a los implantes Tratamiento quirúrgico Tratamiento prostodóncico Terapéutica quirúrgica Patología quirúrgica de la articulación temporomandibular Consideraciones anatómicas Alteraciones articulares Tratamiento invasivos (quirúrgicos) de la ATM Bibliografía
Terapeútica oclusal reconstructiva DR. JOSÉ MANUEL AGOSTA
Todas las disciplinas de la odontología exceptuando a veces la endodoncia, se rigen por determinantes oclusales, no podía ser distinto en la prostodoncia total. Se presenta aquí, un caso donde se incorporan todas las características de la 00, sin restricciones como se haría en prótesis fija o en la dentadura.
Importancia de la doble impresión Tomar a la vez la impresión de ambos procesos en una boca desdentada (figs. 25.1 y 25.2), nos proporciona destacadas ventajas en la construcción de dentaduras artificiales para pacientes con ausencia total de piezas dentales y algunos casos de parcialmente desdentados. Es imprescindible , en los procedimientos odontoprotésicos clínicos la obtención de registros interoclusales, ya que representa la llave que relaciona Los arcos dentarios en una posición craneomandibular fisiologica (RC) que es a su vez, el punto de partida de la dinámica mandibular. La doble impresión en prostodoncia total , puede relacionar los procesos del desdentado.
Procedimientos preliminares Comprobada la salud, del sistema masticatorio mutilado del paciente desdentado , articulación temporomandibular (ATM) y sistema neuromuscular (SNM), después de la rehabilitación, se localiza la dimensión vertical (fig. 25.3) intermaxilar y marcamos la punta de la nariz y mentón para registrarla extraoralmente. Podemos ahora elegir la cucharilla adecuada (fig. 25.4) y proceder a la toma de la impresión doble, cuidando: 1. 2.
La manipulación mandibular, y Respetar las marcas extraorales de la dimensión vertical (fig. 25.5)
Fig. 25.3. Aspecto facial de un desdentado . Nótese la marca en la punta de la nariz así como en el mentón . La distancia entre estos dos puntos corresponde a la referencia extraoral de la dimensión vertical intermaxilar.
Fig. 25. 1. Proceso maxilar.
Fig. 25.4. Estuche de cucharillas para doble impresión.
Fig. 25.2. Proceso mandibular.
Fig. 25.5. Aspecto del paciente tomándose la doble impresión y respetando la dimensión vertical previamente registra.
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1
Ventajas Esta impresión nos proporciona : la relación existente entre los procesos maxilar y mandibular , en el espacio; una dimensión vertical en relación céntrica, que verificaremos más tarde ; y la posibilidad de orientar los rodetes de cera para rectificar o ratificar lo obtenido hasta aquí con esa doble impresión (figs. 25.6 y 25.7).
Obtención de los modelos Para obtener los modelos corremos con yeso piedra, primeramente la impresión del proceso superior, dejando extremos distales que nos servirán para relacionar este modelo con el modelo inferior (figs. 25.8 y 25.9).
Fig. 25.9. Modelos de yeso retirados de la doble impresión, relacionados entre sí por medio de la llave de yeso en los extremos dístales.
Fig. 25. 6. Vista lateral de la doble impresión. Fig. 25.10. Modelos relacionados en un oclusor.
En esta relación de yeso la aseguramos con cualquier aparato que nos sirva como oclusor o "articulados" (fig. 25.10).
Orientación de los rodetes de cera
Fig. 25.7. Vista posterior de la doble impresión.
La disposición de los procesos conseguida con la doble impresión nos ayuda para orientar los rodetes de cera que luego serán sustituidos, en parte, por los arcos dentarios en armonía de acuerdo a las características del paciente y sobre todo a su relación craneo-mandibular.
Plano oclusal
Fig. 25.8. Modelo de yeso aún sin retirarse la doble impresión. Nótese los extremos distales que relacionan un modelo con otro.
392
El punto que corresponde a la mitad de la distancia que va del fondo de saco vestibular superior al inferior a nivel del incisivo lateral, unido a la línea que va del centro de una almohadilla retromolar a la otra, nos traza una horizontal que corresponde al plano oclusal (fig. 25.11).
Fig. 25. 11. Distancia intervestibular y línea que atraviesa el centro de las almohadillas retromolares y que corresponde al plano oclusal.
Fig. 25.14. Arco facial colocado en el articulador para su montaje.
del paciente a un articulador semiajustable mediante un arco facial (figs. 25.12-14).
Sobremordida Colocación de los dientes La disposición de los procesos en el plano lateral nos da una idea de la sobremordida para cada paciente en particular. Con estas referencias orientamos los rodetes de cera tanto en el plano horizontal como en el lateral. Construidas las cucharillas en acrílico y sobre ellas orientados los rodetes de cera, las llevamos a la boca para verificar las relaciones maxilomandibulares y dentofaciales. Estas relaciones son registradas y transportadas de la boca
Los modelos montados en el articulador semiajustable (fig. 25.15 ) contiene la forma y el volumen aproximado de los arcos dentarios en relación a los tejidos vecinos (lengua, carrillos, labios) y entre sí , establecido de esta manera el plano oclusal. La colocación de los dientes se lleva a cabo respetando la superficie vestibular del rodete de cera superior, pues es la referencia de la relación dentolabial . Para lograr esto, se elimina la cera tanto como sea necesario para dar espacio a cada diente. A partir de la línea media se coloca cada uno de los dientes centrales superiores , de acuerdo a su inclinación natural ; de inmediato se procede a articular los antagonistas inferiores, para armonizar la sobremordida que requiere cada caso ; a la vez que analizamos la protrusión, para ir confeccionando la guía anterior. A continuación procedemos a colocar los dientes laterales, que no llegan a tocar el plano de los centrales y su disposición ayuda a dar la apariencia natural, según la línea de la son-
Fig. 25. 12. Registro con arco facial.
Fig. 25.13. Arco facial fuera de la boca.
Fig. 25.15. Modelos montados en el articulador semiajustable.
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risa y características labiales de cada paciente. Lo anterior determina la colocación del canino, que reviste una particular importancia ya que puede o no tocar el mismo plano de los centrales, dependiendo de las características antes mencionadas; seguido a estos acomodos apropiados del canino superior, se coloca el canino antagonista de cada lado y se hacen movimientos en el articulador para las excursiones: lateralidad derecha, lateralidad izquierda y protrusiva; para determinar el nivel incisal del mismo.
Fig. 25 .19. Vista frontal en RC.
Fig. 25. 16. Relación crónica.
Fig. 25. 20. Vista frontal de protrusiva.
Por último se colocan los laterales inferiores y seguimos moviendo el articulador de la misma manera antes mencionada para lograr la guía anterior (figs. 25.16-20).
Curva anteroposterior
Fig. 25. 17. Lateralidad derecha.
Fig. 25. 18. Lateralidad izquierda.
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Para construir la curva anteroposterior usamos una rama fabricada ex profeso para este propósito (fig. 25.21), que contiene el eje intercondilar y nos permite colocar el modelo superior exactamente en la misma posición en que se encontraba orientado en la rama superior del articulador, donde se ha iniciado el procedimiento de articulación dentaria. Además se utilizará un compás. Esta rama para la construcción de la curva anteroposterior, consta de un perno incisal en cuyo extremo superior se fija un brazo que sostiene en su extremo posterior una bandera, a nivel del segmento que corresponde a los dientes posteriores. El perno incisal pasa a ser eje de movimiento del brazo y es gobernado por un tornillo opresor, de tal manera, que la bandera puede ser colocada en el segmento de los molares , tanto del lado derecho como del lado iz-
Fig. 25. 21. Rama para la construcción de la curva anteroposterior con el modelo colocado en su sitio y compás.
Fig. 25. 22. Curva anteroposterior trazada en el rodete de cera.
quierdo, formando un plano comprendido: por la bandera, el segmento posterior al que está orientado, y al eje intercondilar. En esta disposición, colocamos la punta de uno de los brazos del compás en el eje intercondilar y la otra la llevamos a la cúspide del canino para girarla hasta la bandera y marcar un arco. Ahora usamos como eje la punta del compás en la cúspide del canino y giramos la otra punta desde el eje intercondilar hasta la bandera, para interceptar el arco anteriormente marcado. A continuación fijamos un brazo del compás en el punto de intercepción de los arcos trazados en la bandera y automáticamente la otra punta llegará a la cúspide del canino y ahí la giramos hacia atrás (hacia el eje intercondilar) y de esta manera se va marcando en el rodete de cera la curva anteroposterior (fig. 25.22). Una vez trazada la curva anterorposterior en la superficie mandibular de la cera a partir del canino, socavamos el lugar correspondiente al primer premolar para colocarlo en su sitio, verificando con el compás que la cúspide llegue al lugar apropiado (Fig. 25.23), y de esta manera vamos colocando las demás piezas posteriores orientadas por el trazo de la curva anteroposterior. En sentido horizontal, procuramos que lleguen las dos cúspides del primer premolar a este plano; la segunda premolar, llegará en su cúspide palatina y no así en su cúspide vestibular; la primera molar, tocará sólo en su cúspide mesiopalatina y se separará de manera continuada de la cúspide vestibular del segundo promolar, la mesiovestibular y más aún la distovestibular. Al colocar la segunda molar sólo se acercará a este plano la cúspide mesiopalatina y las vestibulares seguirán continuadamente esa separación, que
hemos iniciado desde la cúspide vestibular del segundo premolar, para formar un arco diferente al que describirán las cúspides palatinas.
Curva transversa Todo este procedimiento realizado de igual manera en el segmento posterior del lado opuesto, nos permite construir la curva anteroposterior. Y la separación continuada de las cúspides vestibulares a partir del segundo premolar de un lado, en relación con la misma disposición del lado opuesto, nos contruye la curva transversa. De esta manera ha quedado confeccionado el arco dentario superior, en
Fig. 25. 23. El compás nos sirve para orientar cada una de las piezas posteriores conforme a la curva anteroposterior previamente trazada en el rodete de cera.
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el paciente es capaz de realizar, serán de acuerdo con este volumen protésico (fig. 25.25). Al correr con yeso estas impresiones, estamos en condiciones de fabricar las prótesis correspondientes. En la actualidad se cuenta con la técnica de la inyección de resina, que sustituye el enfrascado tradicional, brindándonos una exacta reproducción de las bases protésicas. Fabricadas las prótesis, las llevamos a la boca y comprobamos que la Oclusión Orgánica se puede instituir eficazmente en prostodoncia total (figs. 25.26-28). Fig. 25.24. Impresión fisiológica obtenida en la misma sesión clínica en la que se ha probado la articulación con las diversas excursiones mandibulares.
este momento retiramos el modelo de la rama donde hemos construido la curva anteroposterior y lo regresamos a la rama superior del articulador para acoplar los posteriores inferiores. Al ir articulando cada una de las molares revisamos constantemente que se lleven a cabo las desoclusiones en las diversas excursiones mandibulares. Una vez terminada la articulación de los dos arcos, dentarios se retiran de los modelos las placas base (fig. 25.24) y se llevan a la boca, para verificar que la dinámica mandibular se realice como la proyectamos en el articulador.
Fig. 25.26. Prótesis en Oclusión céntrica de Relación céntrica.
Impresión fisiológica Una vez que hemos verificado la oclusión y las diversas excursiones mandibulares procedemos a tomar la impresión fisiológica, considerando, que en este momentos se contiene en la boca el volumen real de las prótesis (como quedarán en definitiva) y que los diversos movimientos que Fig. 25.27. Lateralidad derecha. Nótese la desoclusión canina.
Fig. 25.25. Impresión fisiológica obtenida en la misma sesión clínica en la que se ha probado la articulación con las diversas excursiones mandibulares.
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Fig. 25.28. Protrusiva. Nótese la desoclusión.
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OCLUSIÓN ORGÁNICA EN PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE
Siguiendo los lineamientos del encerado oclusal, podremos individualizar para cada paciente los elementos de oclusión de acuerdo a sus necesidades fisiológicas y requerimientos craneomandibulares, siempre que la rehabilitación haya sido terminada. Una vez que han sido erradicados satisfactoriamente los problemas en los cuatro elementos del sistema gnático con terapia de guardas y otras complementarias, será la "luz verde" para iniciar la reconstrucción oclusal. Éste, previamente ha sido analizado oclusalmente sobre los modelos de estudio y ha determinado las posibilidades, dificultades y logros del caso en particular. Lograr en boca y con restauraciones metálicas una 00, representa la permanencia de la triple estabilidad anterior, oclusal y articular, que preservará el sistema gnático de un paciente, y proporcionará la mayor satisfacción profesional al odontólogo que ha cumplido la tarea más dificil: hermanar la Fisiología con la Mecánica.
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS
Los principios que rigen a la Oclusión Orgánica pueden extenderse a todas las prostodoncias. No se excluye a la Parcial Removible (fig. 25.29), en la cual mediante la inclusión de las características oclusales orgánica se incorpora la estabilidad oclusal desde la relación maestra: la Relación Céntrica (RC). La elaboración de formas oclusales a la medida de los dictados articuales nos proporciona ventajas adicionales; estas caras oclusales deberán ser metálicas de preferencia, y se usan indistintamente para la Prostodoncia Total como para la Removible y Fija.
Fig. 25.29. Oclusión orgánica en prostodoncia parcial removible. (Cortesía Dr. Emilio Aguirre G.)
Y OCLUSIÓN ORGÁNICA
DR. ERIK MARTÍNEZ Ross
La importancia de incorporar con precisión las características de la Oclusión Orgánica a todo procedimiento reconstructivo, se magnifica en el trabajo sobre implantes osteointegrados, para lograr la máxima permanencia de los casos así tratados. Más que en ningún otro procedimiento odontológico, la rehabilitación de la musculatura y de las articulaciones temporomandibulares se impone antes de los procedimientos quirúrgicos y prostodónticos requeridos para los implantes. Los implantes osteointegrados, para restaurar piezas dentarias naturales perdidas, han sido una opción de tratamiento desde los años treintas; pero sus diseños, sus sistemas y sus inestabilidades oclusales, ocasionaban cambios catabólicos que resultaban en la pérdida de ellos. El concepto de la osteointegración y su aplicación al anclaje de prótesis intra y extraorales ha sido uno de los principales descubrimientos de la odontología y de la medicina de los últimos 30 años; comienza en 1960 con el grupo de trabajo de Per Ingvar Bránemark en el Laboratorio de Biología Experimental de la Universidad de Góteborg (Suecia). Las investigaciones sobre humanos y animales de este equipo, los lleva a desarrollar técnicas clínicas para la inserción biológica directa de los implantes al hueso (fig. 25.30), Bránemark le llamó osteointegración.
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1
Los procedimientos para obtener un óptimo implante osteoíntegrapo, deben llevar una secuencia de ejecución muy estricta y disciplinada derivada de una compenetrada y responsable cooperación en relación interdisciplinaria c iru j ano-prostodoncista. Los pasos secuenciales son: 1. Selección de los pacientes candidatos a los implantes. 2. Tratamiento quirúrgico. 3. Tratamiento prostodóncico.
Selección de los pacientes candidatos a los implantes
Fig. 25.30.
En 1970 Alex Kirsch desarrolla otro sistema similar en Alemania (fig. 25.31). En 1982 Bránemark y sus colaboradores introducen el concepto y la tecnología del Sistema Bránemark en los Estados Unidos y el Canadá donde aparecen centros de enseñanza en la Clínica Mayo, la Universidad de Washington, el Eastman Dental Center, la Universidad de San Antonio (Texas) y en la Universidad de Toronto. La "americanización" del Sistema Bránemark ha puesto un importante perfeccionamiento desde el punto de vista estético ; sin embargo, debemos ser conscientes que las ramificaciones de un sistema probado, suponen peligros, y sinceramos con nuestros pacientes y con nosotros mismos para distinguir el protocolo estándar del experimental.
Fig. 25.31. Implante osteointegrado. Sistema Interpore IMZ.
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No todos los pacientes desdentados o parcialmente desdentados pueden considerarse candidatos para la terapéutica reconstructiva de implantes. Todos aquellos pacientes que presenten desajustes temporomandibulares y/o parafunciones, deberán ser rehabilitados antes de proceder a realizar los dos pasos secuenciales siguientes (quirúrgico y prostodóncico) de esta terapéutica. Si los pacientes no presentan una Relación Céntrica repetible y consistente, deberán ser sometidos a la terapéutica de aparatos ortopédicos interoclusales para lograr esa meta. Si los pacientes presentan una Relación Céntrica adecuada, se harán todos los esfuerzos para no perderla en los pasos operatorios subsecuentes. Las parafunciones no controladas o impropiamente controladas serán una seria contraindicación para ejecutar los implantes. Descartadas estas posibilidades negativas, se recomiendan los siguientes procedimientos diagnósticos: examen clínico exhaustivo de la cavidad bucal; exámenes radiográficos; fotografías intraorales y faciales y sobre todo un "montaje" de modelos de estudio preoperatorios para su cabal análisis oclusal intrumental, en un "articulador" semiajustable. Esta es la fase crítica que determinará las posibilidades diagnósticas y proporcionará un pronóstico racional. Obviamente, los padecimientos terminales, debilitantes e invalidantes proscriben el empleo de los implantes. Presentarán muy pobre pronóstico aquellos pacientes con desórdenes psicológicos o neurológicos y los que sean fármacodependientes. Según los reportes de la Clínica Mayo se sugieren las siguientes normas para escoger pacientes adecuados:
1. Mandíbulas desdentadas que tengan por lo menos 7 mm de altura vertical ósea anterior entre los agujeros mentonianos. 2. Tejidos blandos sanos, no excedidos en las zonas del proceso anterior escogidas para la implantación. 3. Que el pacientes tenga la experiencia mínima, de haber usado durante un año, una prótesis removible convencional en una o las dos arcadas que vayan a implantarse. 4. Resultados positivos a los pruebas psicométricas. 5. Que no se presenten discrepancias maxilomandibulares horizontales y/o verticales excesivas. 6. Una buena higiene bucal. 7. Un paciente cooperador y motivado para recibir este tratamiento reconstructivo.
Tratamiento quirúrgico No será revisado por alejarse de los propósitos de esta obra.
Tratamiento prostodóncico Se enfatiza que en este procedimiento se evalúen las consideraciones que se han enunciados acerca de la Relación Céntrica y la ausencia o disminución considerable de los hábitos neuróticos. Todavía hay posibilidades de mejorar las relaciones mandibulares y de eliminar las parafunciones antes de proceder a la conexión de los pilares a sus contrapartes osteointegradas. El "montaje" de los modelos deberá hacerse desde una Relación Céntrica verificada. Los procedimientos de "remontaje" (procedimiento necesario para refinar la oclusión sobre una prótesis) serán necesarios. Es posible evitar todos los errores durante los procedimientos clínicos y de laboratorio: distorsiones de los materiales de impresión; yesos; registros interoclusales de Céntrica; aleaciones metálicas y los materiales acrílicos. Cuando se hace una prótesis sobre implantes osteointegrados, se requieren de muchos pasos operatorios, y si uno solo de ellos falla, el error se multiplica. Si el error resultante es grande, será muy dificil compensarlo sólo con ajuste oclusal por desgaste mecánico dentro de la boca. Con las prótesis osteointegradas, cada ajuste requiere que la prótesis y sus tuercas de oro sean removidas. Esto consume mucho tiempo y paciencia y puede ser evitado si el ajus-
te oclusal se hace en el articulador antes de entregar el aparato. El ajuste va a servir para distribuir los contactos interoclusales, reduciendo así los choques cuspídeos. Distribuir los contactos interoclusales ayuda grandemente a que las fuerzas oclusales se repartan, especialmente en aquellos segmentos "volados" de una prótesis "anclada" totalmente al hueso. Por ello es que se recomiendan los procedimientos de "remontaje" y ajuste para refinar la oclusión. El ajuste oclusal por desgaste mecánico suprime los desplazamientos ectópicos desde Relación Céntrica hasta Oclusión Céntrica, eliminando las prematuridades e interferencias en las diferentes excursiones mandibulares. Los contactos interoclusales prematuros en Relación Céntrica pueden originar concentraciones de fuerzas en algunos puntos durante el cierre. Esta concentración puede ser muy perjudicial a las piezas dentarias naturales; así como, de gran nocividad al implante osteointegrado. Los siguientes normas serán de gran utilidad para ajustar las osteoprótesis: 1. Ajuste la piezas artificiales de tal manera que las fuerzas oclusales se dirijan paralelas a los ejes mayores de ellas. Evite superficies que originen estrés lateral. 2. Elabore puntos interoclusales en lugar de superficies. Ajuste las piezas de tal manera que mantengan superficies convexas o esféricas. 3. Los elementos de oclusión deben manifestasrse claramente. No origine cúspides planas, pues disminuye la eficiencia masticatoria. 4. Elabore surcos para cada cúspide estampadora en sus diversos movimientos mandibulares. Esto ayudará a que el bolo alimenticio se desaloje libremente. 5. Reduzca sus diámetros buco-linguales y buco-palatinos al máximo. 6. Una vez logrado el refmamiento oclusal de las cúspides estampadoras, evite mayores desgastes que resultarán en la disminución de la Dimensión Vertical. Las fases ratificadoras del ajuste se hacen empleando una cinta de registro oclusal muy delgada que se coloca interoclusalmente. Con ella se verifican los contactos interoclusales mesiodistales y bucolinguales. Cuando la cinta no se puede deslizar entre las superficies oclusales estando en oclusión total, quiere decir que los contactos interoclusales son los correctos en todas las direcciones. Las desoclusiones deben verificarse para satisfacer sus requerimientos.
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El examen intraoral clínico nos permitirá ratificar el buen ajuste logrado en las prótesis cuando: la manipulación a Relación Céntrica no sea interrumpida por ninguna prematuridad y cuando las laterotrusiones y mediotrusiones se realizan sin colisiones.
que el 28% de la población presenta algunos síntomas que de una forma u otra se asocian con disfunción y de éstos, sólo de 5 al 7% ha sido posible la identificación de la 25 ,27 causa. 25
Consideraciones anatómicas TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA
DR. JAVIER SÁNCHEZ TORRES
La cirugía proporciona grandes beneficios al problema disfuncional temporomandibular. Como una opción, la Cirugía Ortognática puede considerarse una coadyuvante importante en la reconstrucción oclusal y en la ortodoncia para corregir deformidades estructurales maxilares y discrepancias o inestabilidades oclusales. Esta cirugía debe evaluarse y considerarse después de que los síntomas generales han sido razonablemente resueltos y que las relaciones maxilomandibulares han sido estabilizadas. La cirugía temporomandibular tiene un campo bien definido en la terapéutica reconstructiva. La decisión quirúrgica dependerá del grado de desarreglos patológicos o anatómicos, que se presenten en la Articulación; de las posibilidades reparadoras con la cirugía; de los resultados finales obtenidos con las terapias conservadoras con guardas, fisicas, farmacológica, etc., que determinen la solución quirúrgica; de la invalidez que el problema ocasione al paciente; y del dolor crónico y persistente que no se suprime. Como una opción actualizada, el autor ha visto resultados óptimos con la neurólosis a base de alcohol o glicerol, ya que respeta a los nervios motores y elimina el dolor crónico que no ha respondido a terapéuticas conservadoras. El manejo quirúrgico incluye procedimientos cerrados (artroscopía) y procedimientos abiertos (artrotomía).
Patología quirúrgica de la articulación temporomandibular La articulación temporomandibular (ATM) es diferente a todas las articulaciones del cuerpo , pero similar en muchos de sus padecimientos ; ya que puede presentar alteraciones congénitas , de crecimiento, traumáticas , neoplásticas, inflamatorias , degenerativas , disfuncionales, etc. Por ese motivo , en los últimos años esta articulación ha sido de gran controversia , particularmente al considerarse
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LaATM es una articulación bilateral de la mandíbula en el cráneo , que funciona en forma simultánea, para adaptarse a la diversidad de movimientos derivados de su traslación y rotación? Esta articulación puede moverse libremente y está constituida por dos compartimentos que son separados por un menisco interarticular . Las superficies óseas corresponden al cóndilo de la mandíbula en la porción inferior y a la cavidad glenoidea del hueso temporal por la superior, estando cubiertos por un fibrocartílago , y las cavidades por una membrana sinovial , que provee constantemente de líquido que lubrica al menisco y a las superficies articulares.24.31 El menisco sirve como una estructura cartilaginosa entre el cóndilo, la fosa glenoidea y la eminencia articular del temporal ; por lo que adquiere una configuración cóncava y convexa a la vez, considerandose por lo tanto a la articulación , como diartrósica. La porción central del menisco se conoce con el nombre de pars gracilis y está compuesta de colágeno prácticamente avascular; la porción anteriorpes meniscus es más vascularizada en la parte central , debido a su inserción superior en la eminencia articular y al músculo pterigoideo externo ; la porción posterior del menisco es conocida como zona bilaminar y está compuesta por dos estratos de fibras ; una zona interpuesta de tejido neurovascular y otra de conectivo aerolar. El estrato superior está prácticamente constituido de fibras elásticas orientadas en sentido anteroposterior, insertándose en la pared posterior de la fosa glenoidea y en la sutura escamotimpánica . El estrato inferior está constituido por fibras densas y en menor cantidad elásticas que se conectan a la cabeza y cuello del cóndilo. El menisco está suavemente insertado al cóndilo a través de los polos media¡ y lateral . Estas estructuras internas se rodean de una cápsula de tejido colágeno denso en las paredes media, lateral y posterior de la articulación; en la parte superior la cápsula se inserta en el plano timpánico por dentro y en el borde inferior del arco cigomático así como en el proceso lateral interno, por fuera. Las fibras capsulares se insertan en el cuello del cóndilo, independientemente del menisco , en la posición
medial y lateral." La cápsula posteriormente, se extiende desde la placa timpánica hasta la superficie posterior del cóndilo, esto es importante ya que cuando existe ausencia de la pared anterior o mayor laxitud, predispone a un mayor movimiento de traslación, y por lo tanto a una lesión de menisco, sobre todo en episodios traumáticos; lateral y medialmente, la cápsula es reforzada por el ligamento temporomandibular que se inserta en la porción lateral e interior del proceso cigomático por arriba y en la porción lateral e interna del cuello del cóndilo, por abajo. La cápsula y los ligamentos tienen cierto grado de laxitud por lo que el cóndilo tiene mayores posibilidades traslatorias, disminuyendo el movimiento lateral los ligamentos estilomandibular y esfenomandibular, estructuras accesorias que no han sido consideradas de importancia para los movimientos articulares. 14,21,10,27 La inervación de la articulación temporomandibular está dada principalmente por el ramo mandibular del quinto par craneal, sobre todo por el nervio auriculotemporal quien inerva a la cápsula en sus porciones medial y lateral y al menisco interarticular en su porción posterior. La parte anterior está inervada por los maseterinos y los temporales profundos. El aporte vascular proviene principalmente de la arteria carótida externa con sus ramas temporal superficial y maxilar interna.31
Alteraciones articulares Los desórdenes de la articulación temporomandibular, llamados también craneomandibulares, son fuente importante de malestar y dolor (fig. 25.32) de las regiones maxilofaciles, craneales y cervicales , por lo que su diagnóstico es importante .' Se considera que de un 28 a 88% de la población pueden presentar algún signo o síntoma de disfunción articular, pero sólo de un 12 a 59% pueden percatarse de éstos y sólo del 5 al 20 % suelen requerir de algún tipo de tratamiento .21 Los eventos estresantes y la angustia alteran las respuestas psicológicas y el comportamiento del individuo,' por lo tanto pueden contribuir a la enfermedad , eventos tales como conflictos en las relaciones afectivas o sociales, culturales , económicas , laborales, etc., así como los trastornos del sueño. El empleo de medicamentos y el abuso del alcohol y otras sustancias psicoactivas , repercuten en la dinámica mandibular (dientes parodonto y articulación) complicando su manejo, por lo que es necesaria una buena
Fig. 25.32. Zonas dolorosas en la cabeza y cuello provocadas por problemas de la ATM, siendo las zonas obscuras de mayor intensidad y frecuencia que las claras.
evaluación individual para poder obtener un tratamiento adecuado.` Los signos y síntomas más frecuentes de disfunción de la ATM pueden ser divididos en dos grupos: intraarticulares y extraarticulares. Los primeros se caracterizan por dolor o sensibilidad a la palpación en la región preauricular, limitación de la mandíbula durante la apertura y desviación lateral de la misma, crepitación o chasquido articular y sensibilidad a la palpación de los músculos de la masticación y del cuello. Puede existir evidencia radiográfica de patología y en general, la función masticatoria está alterada. Los signos y síntomas extraarticulares son similares, pero el dolor y la sensibilidad son más difusos, de tal modo que el paciente no puede definir con exactitud el sitio doloroso, la limitación de los movimientos mandibulares no es constante, el ruido articular es más de crepitación que de chasquido y no siempre existe desviación lateral de la mandíbula a la apertura; en general, también se encuentra aumentada la respuesta dolorosa a la palpación de los músculos masticatorios y del cuello y hombros (figs. 25.3340). Radiográficamente no existe evidencia clara de patología. La etiología de la disfunción articular es multifactoral, siendo los factores más comúnmente citados los funcionales, psicológicos y la oclusión (fig. 25.41). El diagnóstico clínico es a veces complejo por las interrelaciones psicológicas y somáticas del dolor crónico. La semejanza de los signos y síntomas y la asociación de
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Fig. 25.33. Exploración de dolor por espasmo del músculo temporal por vía externa e interna a nivel de la apófisis coronoides.
Fig. 25.36. Exploración de dolor por espasmo, del músculo pterigoideo interno por vía intrabucal.
Fig. 25.34. Exploración del dolor por espasmo del músculo masetero por vía intra y extraoral.
Fig. 25.37. Palpación bidigital del músculo milohideo.
Fig. 25.35. Exploración de dolor por espasmo en el músculo pterigoideo externo por vía intraoral.
Fig. 25.38. Exploración del músculo esternocleidomastoideo, bimanualmente en toda su extensión para detectar espasmo y dolor.
Fig. 25.39. Exploración de dolor por espasmos de los músculos trapecios.
Fig. 25.40. Exploración de dolor por espasmos de los músculos de la nuca.
Fig. 25.41. Influencia de la ausencia de dientes y disoluciones en la etiología del dolor articular.
otros factores, hacen obligado descartar padecimientos intracraneanos (aneurismas, tumores, etc.) y padecimientos extracraneanos entre los que se pueden incluir problemas pulpares, periapicales, periodontales; así como los de ojos, oídos, nariz, faringe, lengua, senos paranasales, glándulas salivales e hipertrofias de apófisis estiloides entre otros. Ya que todas estas estructuras pueden ser fuentes de dolor, se debe en caso necesario, interconsultar al enfermo con otros especialistas. 6,25,13 Existen dos alternativas de tratamiento para las disfunciones articulares, que son los métodos no invasivos y los invasivos; considerándose entre estos últimos los quirúrgicos y artroscópicos.
Nuestra experiencia, como para muchos autores, es en el sentido de que la mayoría de los enfermos con desórdenes articulares responden favorablemente a los tratamientos no invasivos o conservadores , de tal modo, ante un síndrome disfuncional miofacial de las articulaciones temporomandibulares, sin evidencia radiográfica de patología articular, se debe obtener la confianza del enfermo explicándole minuciosamente el mecanismo de la disfunción y la influencia tan grande que tiene el factor tensional y los trastornos de la oclusión, en el círculo vicioso tensión nerviosa-espasmo muscular-dolor, subrayando que, a mayor dolor mayor espasmo , y a mayor espasmo mayor tensión nerviosa (fig. 25.42).
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Fig. 25.42. Círculo vicio de dolor, tensión y espasmo que debe romperse en el tratamiento de las afecciones de la articulación temporomandibular.
Por lo anterior, lo primero que hay que recomendar es el empleo de analgésicos, junto con antiflamatorios no esteroideos(Ibuprofeno, Naproxen, Piroxican), por un lapso de 2 o 3 semanas, ya que son de gran valor en los estadíos agudos; así como agentes ansiolíticos del tipo de la Benzodiazepina, recomendados por su acción relajante más que sedante, a dosis que varían de 2 a 10 mg. Según la edad y tolerancia del enfermo a estos medicamentos, debiéndose dar una dosis mayor por la noche para favorecer un sueño relajado. Las curaciones húmedo-calientes, el ultrasonido y la diatermia son útiles como terapia física, para disminuir los espasmos musculares, así como instituir una dieta blanda, recomendando evitar las aperturas bucales máximas no masticar chicle, ni morderse las uñas.3,15,1 La fijación dentaria intermaxilar y la aplicación de esteroides en el compartimento superior articular, tan empleado hace años, no son recomendables, salvo en casos muy particulares. Dada la asociación frecuente del dolor articular con depresión nerviosa, el uso de antidepresivos tricíclicos está indicado, utilizándose de 3 a 4 meses, disminuyendo gradualmente la dosis. El empleo de guardas oclusales es de utilidad ya que disminuyen la función muscular anormal y protegen del bruxismo, del apretamiento dentario y de cargas oclusales excesivas." El ajuste oclusal, cuando es necesario, se debe realizar en cuanto la fase aguda articular, lo permita, ya que las interferencias oclusales son una de las principales causas del dolor y su eliminación casi siempre resulta en mejoría.9
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La disfunción articular es multifactorial como ya lo hemos mencionado, por lo tanto la influencia negativa de maloclusiones, pérdida de órganos dentarios en forma prematura, interferencias oclusales, prótesis inadecuadas, etc., deben ser resueltos primariamente para alcanzar una oclusión óptima, resolviéndose con esto muchos de los problemas de la Articulación. Las técnicas de relajación, acondicionamiento y biorregulación, han demostrado ser de utilidad, sin embargo, la técnica más importante es la buena interacción entre el dentista y el paciente. Como los problemas disfuncionales de la ATM han sido asociados a un sinnúmero de condiciones psicológicas y psiquiátricas, es importante reconocer estas condiciones en enfermos que tienen en su historia familiar múltiples cirugías, particularmente relacionadas con la ATM, consultas en exceso con especialistas, usos de fármacos en demasía, y que manifiestan que su enfermedad les imposibilita la realización de sus metas laborales y sociales o que desean compensaciones económicas por considerar su problemas como secuela de algún accidente sufrido 10,12,4 En estos casos, si no hay datos clínicos o radiograficos de patología articular, no deben ser candidatos a cirugía, sino a medidas paliativas, sujetándolos a observación, reevaluación y manejo psicológico, ya que sus síntomas sólo son un aspecto somático de sus condiciones emocionales. En resumen, si los tratamientos no invasivos son llevados a cabo en forma adecuada, en su atención local y sistématica, los resultados son favorables, tomando en cuenta que la curación definitiva de este padecimiento es difícil obtener, y las posibilidades de reincidencia siempre existirán. En nuestro concepto, existen muy pocas indicaciones de tratamiento invasivo o quirúrgico en pacientes con síndrome articular doloroso, que describiremos posteriormente, pero nosotros hemos observado resultados muy buenos con la desinserción un¡ o bilateral de los músculos pterigoideos externos por vías intraoral que es una modificación de la miotomía extraoral preconizada por Laskin,18 para la luxación recidivante crónica. Ésta se realiza a través de una incisión en la tuberosidad del maxilar superior, similar a la realizada para los terceros molares superiores retenidos; se legra el colgajo mucoperióstico hasta abordar el ala externa de la apófisis pterigoides en su cara externa, legrando subperiósticamente hacia arriba, desinsertado así la inserción medial del pterigoideo externo en toda su extención (fig. 25.43). Esta técnica descrita y publicada por Trujillo,29 es de fácil realización, puede efectuarse inclusive con anestesia local y la incomodidad posoperatoria para el paciente es mínima.
Fig. 25. 43. Desinserción del pterigoideo externo: a) Zona retromolar maxilar, vía de abordaje por desinserción del pterigoideo externo. b) Abordaje por la tuberosidad maxilar de la apófisis pterigoidea en su ala externa, para su desinserción de abajo hacia arriba . c) Desinserción subperióstica total del pterigoideo externo a nivel del ala externa de la apófisis pterigoidea utilizando una legra de Selding.
nes intraarticulares, que en general pueden dividirse en perforación del menisco, luxación anterior sin reducción. Estas alteraciones deben ser tratadas siempre con métodos no invasivos y sólo ante el fracaso de ellos (y en nuestra corriente quirúrgica, ante la falla de la desinserción de pterigoideos externos), estará indicada la reconstrucción del menisco cóndilar a cielo abierto, que en la actualidad se considera con posibilidades de tracción en un 10 a 20% de los casos.13 A pesar de que las razones para el fracaso son múltiples y variadas, una mal diagnóstico parece ser, según Vallerand,30 la causa más común de éste; por lo tanto si se contempla la cirugía como primera opción, es importante reconocer y manejar el dolor secundario a desórdenes neuromusculares o miofaciales, así como los factores psicológicos no tratados, asociados al dolor crónico; si estos problemas no son identificados o no son manejados en forma adecuada, y por lo tanto la selección de casos quirúrgicos no es la indicada, la cirugía resultará un fracaso, aunque últimamente se han descrito técnicas excelentes (fig. 25.44) para la resolución de estos problemas.`, 12,19,22 La cirugía artroscópica parece tener un éxito importante para los problemas de adherencia y capsulitis adhesivas, pero hasta ahora no es lo indicado para resolver patologías más extensas.21 Como se mencionó en un principio, los padecimientos de la articulación temporomandibular pueden ser agru-
Este procedimiento, como decíamos, nos ha dado excelentes resultados cuando fracasan los tratamientos conservadores, pudiendo emplearse como lo hemos hecho, para la luxación recidivante crónica y para la artritis crepitante crónica (dolorosa o no), evitando así en la mayoría de los casos, las cirugías intraarticulares más complicadas, costosas y con posibilidades de secuelas más severas.
Tratamiento invasivos (quirúrgicos) de la ATM El desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas para las desarmonías articulares, particularmente las artografias, iniciadas en 1940 pero poco utilizadas entonces, cobran en la actualidad un interés muy grande para el reconocimiento del daño interno de la Articulación, especialmente del menisco y sus estructuras de soporte; auxiliadas por la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética, permite establecer un diagnóstico más claro de las alteracio-
Fig. 25.44. Abordajes más frecuentemente empleados para la cirugía de articulación : 1. Preauricular, 2. Endaural, 3. Submandibular, 4. Retroauricular, 5. Preauricular modificada, y 6. Retroauricular con preservación del conducto auditivo externo.
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pados de diversas maneras. Haremos aquí un breve comentario de esas clasificaciones. Los padecimientos congénitos, raros por ciento, incluyen las agenesias o aplasias y las disgenesias condilares o de rama ascendente; frecuentemente son parte de los síndromes de primer o segundo arcos branquiales y requieren de su corrección para evitar graves problemas de crecimiento mandibular y facial. Son corregidos actualmente con injertos costocondrales que brindan un mayor crecimiento mandibular en el tiempo siguiente a la intervención. A pesar de los buenos resultados que generalmente se obtienen, posteriormente se requerirá de correcciones secundarias, para obtener un balance facial adecuado. También se presentan casos de hipertrofias o hipertrofias condilares que requieren de tratamiento cuando producen alteraciones de crecimiento. En cuanto a los problemas traumáticos , éstos corresponden a esguinces o fracturas condilares intra o extracapsulares, refiriéndose al primero como la elongación brusca (con o sin desgarres) de los ligamentos articulares consecutivos al trauma. Una vez que nos hemos cerciorado de que no hay lesión ósea, se indica reposo mandibular (limitaciones de la apertura bucal), dieta blanda, analgésicos y antiflamatorios no esteroideos. Generalmente en dos o tres semanas el enfermo sana o mejora. Para las fracturas condilares, en forma general se está de acuerdo en que el tratamiento adecuado es la fijación maxilo-mandibular y no procedimientos quirúrgicos abiertos, ya que el potencial de reparación, consolidación y remodelación funcional de estas estructuras es tan grande que los segmentos fracturados consolidan sin mayor problema, siempre y cuando se restituya y mantenga una oclusión dentaria adecuada; sólo cuando el cóndilo presente una importante luxación de su cavidad glenoidea, exista un gran desplazamiento o haya interferencias para el movimiento condilar, deberá hacerse un abordaje directo. En caso de existir heridas en la región preauricular se pueden aprovechar éstas para efectuar la reducción de las fracturas. En los tratamientos cerrados, si la articulación se llegara a anquilosar, se manejaría como tal, lo cual es raro que suceda, en cambios es más frecuente la anquilosis consecutiva a tratamientos previos. Es importante saber que en niños con fracturas condilar, en los cuales no hay datos de infección, y complicaciones asociadas con una oclusión adecuada, no se requiere fijación, sino solamente control clínico hasta la consolidación. La anquilosis puede ser de origen traumático por fractura condilar y, aunque rara, también puede ser producida por infecciones externas u otitis medias, debiéndose tratar
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primariamente para disminuir los trastornos de crecimiento ipsolateral que se produce secundariamente, siendo mayores en cuanto más tempranamente se produce la anquilosis, manifestándose como micrognasias más o menos severas. Su diagnóstico no es dificil, ya que existe limitación marcada de la apertura bucal y laterognacia hacia el lado afectado en las unilaterales, y conservación de las línea media dentaria en las bilaterales. Los estudios radiográficos son determinantes, ya que se observa la sustitución del menisco por hueso y en estados más avanzados una gran masa ósea que involucra toda la articulación, y a veces hasta regiones vecinas. En general, la operación consiste en realizar una artroplastía con o sin material de interposición, dependiendo de la edad del paciente, para esto se elimina la zona anquilosada por medio de una resección o condilectomía, dejando el espacio libre o colocando diferentes elementos comofascia lata, cartílago, injertos costocondrales, prótesis metálicas o plásticas, silicón, etc., los que regularmente tiene resultados favorables. Es muy importante la fisioterapia posterior que consiste en enseñar al paciente ejercicios para apertura bucal que se deben efectuar constantemente para evitar la reanquilosis. Se han propuesto diferentes incisiones para el abordaje quirúrgico de la articulación que disminuye la posibilidad de daño al nervio facial.' Es importante hacer notar, que cualquier otra articulación que está inmovilizada por largo tiempo, se anquilosa; en la temporomandibular a veces pasan años con un lado anquilosado (reportamos a un paciente que estuvo anquilosada 32 años) y el otro lado generalmente no se anquilosa, aunque esté limitado su movimiento por la atrofia muscular concomitante. Muchos de los enfermos que estuvieron anquilosados requerirán cirugía ortognática para mejorar sus relaciones faciales. De los problemas inflamatorios y degenerativos si bien, las artritis y osteoartritis o artrosis son más frecuentes en otras articulaciones, atacan también en menor proporción a la temporomandibular. En contraste con las afecciones de la ATM, la poliartritis y la osteoartrosis es normalmente bilateral e involucra otras articulaciones, quejándose el enfermo de dolor o molestias en el oído y mandíbula, sobre todo al moverla, siendo más intenso por las mañanas, y disminuyendo a lo largo del día, contrariamente a la disfunción articular habitual. Los análisis de sangre confirman el estado reumatoideo y el tratamiento debe ser instituido por el especialista.
Dentro de los problemas tumorales , existen neoplasias malignas, casi siempre son osteo o condrosarcomas e invaden rápidamente las regiones articulares; y también tumores benignos, estando entre los más frecuentes los condromas, osteomas, hemangiomas, mixomas y osteocondromas. Los signos y síntomas típicos de neoplasias en la Articulación son: limitación del movimiento mandibular, mordida abierta en el lado afectado, inflamación en la zona de forma persistente y dolor crónico refractario al tratamiento. La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética son muy útiles para el diagnóstico. Dentro de los problemas disfuncionales merece un apartado especial el de la luxación mandibular, que es la dislocación del cóndilo de su cavidad glenoidea. Esta entidad nosológica es tan antigua como la humanidad misma, se encuentran ya referencias a ella, comunicando su sintomatología y tratamiento, en el papiro egipcio llamado Papiro de Edwin Smith (año 1600 antes de nuestra era) y posteriormente en los tratados de Hipócrates (460 a. de n.e.). La luxación mandibular se puede presentar al bostezar, reír, comer, morder, durante intervenciones dentales o faríngeas, por aplicación de abrebocas o maniobras físicas bruscas en las que el cóndilo avanza más allá de sus límites normales (rebasando la apófisis transversa del cigoma), por lo que no puede retroceder, salvo en los casos en que tanto la cápsula articular, como los músculos y ligamentos estén relajados de tal forma, que permitan el regreso del cóndilo a su lugar correspondiente. A este fenómeno lo ha llamado Thoma,28 luxación fisiológica. La luxación fisiológica no provoca ninguna sintomatología ni problemas posteriores, como lo puede comprobar cualquier odontólogo. Durante mucho tiempo se pensó que la luxación mandibular era producida por laxitud de la cápsula articular o de sus ligamentos considerados de refuerzo para su función, sin embargo, ahora se sabe que la luxación mandibular es consecuencia exclusiva de la incoordinación de los músculos masticadores particularmente del pterigoideo externo, que al sufrir un espasmo, fija el cóndilo por delante de la eminencia articular del temporal.' La luxación mandibular puede ser aguda, crónica o recidivante. Es importante saber que la luxación aguda o reciente (un¡ o bilateral) es un padecimiento de urgencia por lo que hay que realizar las conocidas maniobras, muy adecuadas, de traccionar hacia abajo la mandíbula, tomándola con ambas manos y con los pulgares dentro de la boca y después dirigiendola hacia atrás, para llevar los cóndilos a su lugar.
Quisiéramos mencionar, que no es necesario envolver los pulgares con una toalla para evitar su daño durante la reducción como se creía antes, ya que no es cierto que ésta pueda mutilar los dedos,. La utilización de tranquilizantes del tipo del Diazepám, previamente al intento de reducción, es extraordinariamente importante, ya que se aprovecha su efecto relajante, de tal modo que aproximadamente media hora después, la reducción se realiza fácilmente en general. En ocasiones se requiere de anestesia general para reducir la luxación y se corrige rápidamente, el mayor problema es evitar que se vuelva a presentar y con este fin, se han diseñado muchos aparatos y técnicas quirúrgicas que mencionaremos posteriormente, pero lo importante es recordar que la luxación es producida por incoordinación muscular, por tanto, su recurrencia se puede evitar implantando ejercicios mandibulares que tiendan a la buena coordinación y dinámica muscular. Los ejercicios consisten en obtener tensión dinámica en los cinco movimientos básicos de la mandíbula, es decir, a la apertura, cierre, lateralidad derecha e izquierda y protrusión; para los cuales basta colocar la mano o el puño contra la mandíbula e impedir su realización; los dientes deben de estar ligeramente separados y el paciente debe hacer 10 veces cada uno de ellos en forma intermitente, de 3 a 5 veces al día. Es increíble, el éxito que se obtiene con ellos si el paciente coopera, y los realiza bajo nuestro control, en forma seriada, durante 10 o 12 meses (fig. 25.45). Estos mismos ejercicios lo sugerimos de rutina para pacientes con disfunción dolorosa articular, una vez controlada su fase aguda y cuando ya no hay dolor.
Fig. 25.45. Ejercicios recomendados para restituir la coordinación muscular.
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En cuanto a la luxación crónica mandibular, hay que saber que el paciente, como en los casos agudos, presenta protrusión mandibular, un¡ o bilateral. En caso de luxación mandibular unilateral, el paciente presenta asimetría facial hacia el lado contrario del afectado. En caso de luxación bilateral, en donde ambas articulaciones están afectadas, la simetría facial no se pierde.26 Radiográficamente, como en el caso de la luxación aguda, las tomas laterales de cráneo, panorámicas, céfalocaudales, de vértice mentoniana y los estudios tomográficos lineales, son de gran utilidad para el diagnóstico de la dislocación. Si la luxación persiste, el paciente habitualmente siente menos dolor y tiende a desarrollar una pseudoartrosis funcional, que si bien es limitante de la función, puede llegar a cierta comodidad fisiológica, lo que explica porqué, a veces, pasan muchos meses sin atender su padecimiento.25 Para el tratamiento preventivo de la luxación crónica recidivante, la desinserción del pterigoideo externo es, para nosotros, la técnica de elección, seguida de los ejercicios mandibulares descritos anteriormente. Sin embargo, se han reportado muchas técnicas con este fin como la capsulorrafia,26 que tiene por objeto disminuir la laxitud de la cápsula articular, para impedir la hipermovilidad pero que en general no ha dado buenos resultados; la menisectomía,' que consiste en la eliminación quirúrgica del menisco para facilitar el retorno del cóndilo; la eminectomía, que consiste en reducir quirúrgicamente la altura de la eminencia del temporal para evitar el tratamiento del cóndilo por delante de ésta; se ha descrito también diferentes tipos de artroplastías, y la artrorrisis,14°'6 que es la colocación de un tope, autógeno o implantológico (hecho de un clavo de acero inoxidable) por delante de la raíz transversa del temporal para limitar la excursión del cóndilo hacia delante con el aparto. Esta técnica fue probada y reportada con éxito por nosotros.` Cuando la luxación crónica ya está presente, se puede utilizar los siguientes métodos: 1. Se instala en las arcadas dentarias del paciente arcos férula de Erich y se coloca un taquete de corcho o acrílico en los molares posteriores con la boca abierta lo más posible; y aplicando elásticos intermaxilares en la parte anterior, con el objeto de intentar cerrar la mordida abierta anterior, haciendo bascular el cóndilo hacia abajo; obteniendo esto en cantidad suficiente, normalmente en una cuantas horas, se colocan elásticos oblicuos en clase III (o sea de arriba abajo y de
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Fig. 25. 46. Luxación crónica : colocación de un taquete entre los molares posteriores con elásticos verticales en la zona anterior para facilitar el desplazamiento hacia abajo, el cóndilo atrapado por delante de la cavidad glenoidea.
Fig. 25.47. Luxación crónica: colocación de elásticos clase 111 para reposicionar al cóndilo en su cavidad glenoidea.
atrás a adelante), para traccionar la mandíbula hacia arriba y atrás ; con esto, estamos realizando en forma inmediata el mecanismo inverso de la luxación (figs. 25.46 y 25.47). Una vez con el cóndilo en su lugar, se fija intermaxilarmente al paciente unos días mientras pasan las molestias e inflamación que esto provoca, y posteriormente, se inician los ejercicios para evitar la recidiva. 2. Si el paciente tiene dientes con enfermedad periodontal, recomendamos la tracción directa mandibular, para lo cual se hace una pequeña incisión submandibular por debajo del ángulo de la mandíbula y después de
Fig. 25.48. Tracción submandibular sugerida por luxación crónica mandibular
descubrir éste, se toma el hueso con un fórceps traccionando fuertemente hacia abajo, ayudándose con un gancho colocado percutáneamente en la escotadura sigmoidea; en esta forma podemos dirigir hacia abajo y hacia atrás el cóndilo luxado. Posteriormente, debemos fijar la mandíbula con alambrados, regularmente circuncigomáticos unidos a perimandibulares. Esta técnica se realiza en forma un¡ o bilateral según el caso, y también deberán administrarse, como en el caso anterior, analgésicos y antiinflamatorios para que 2 o 3 semanas después, se empiecen los ejercicios mandibulares (fig. 25.48). Sólo cuando todos estos procedimientos fallan estará indicada la condilectomía alta, que da buenos resultados, pero que es una intervención mutilante de la articulación (fig. 25.49). Finalmente, creemos que el manejo de los problemas de la articulación temporomandibular , debe poner en juego todo nuestro interés , ya que muchos de ellos, como hemos visto , tienen una etiología multifactorial y existen muchos padecimientos con los que se pueden confundir; y si bien pueden la mayoría de casos resolverse satisfactoriamente, los hay también que a pesar de todos los esfuerzos, persisten el dolor crónico y la incapacidad funcional que crean disturbios emocionales, problemas de relación social, laboral o familiar, y causan gran frustración después de haberse sujetado a muchos tratamientos , a veces caros, molestos e invalidantes , en los que la cirugía bien realizada, en pacientes seleccionados sin base psicótica puede ser exitosa.
Fig. 25.49. Diferentes procedimientos invasivos empleados con frecuencia en los problemas de la ATM. 1. Inyección de corticoesteroides. 2. Artrorrisis con prótesis específicamente diseñada. 3. Artrorrisis con fragmento óseo colocado en la eminencia articular. 4. Eminectomía horizontal para evitar luxación condilar. 5. Resección de un triángulo en la zona bilaminar para efectuar la retroposición del menisco articular. 6. Menisectomía. 7. Condilectomía alta. 8. Prótesis articular.
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Nociones de reumatología
Contenido
Nociones de reumatología Introducción La articulación temporomandibular en las enfermedades reumáticas Afección de la ATM en las enfermedades reumáticas Osteoartritis Artritis reumatoide Artritis crónica juvenil Artritis psoriásica Otras Evaluación por imagen de la ATM Exploración radiológica de la ATM Radiografías laterales Enfermedades reumáticas más frecuentes Osteoartritis Cuadro clínico Patogenia Laboratorio y gabinete Tratamiento Artritis reumatoide Factores predisponentes
Cuadro clínico Respuesta inmune en la AR Estudios de laboratorio Estudios de gabinete Tratamiento Artritis crónica juvenil Cuadro clínico (Tipos de presentación) Tratamiento Espondilitis anquilosante Cuadro clínico Examen físico Estudios de laboratorio Estudios radiográficos Patología Comportamiento extraarticular Tratamiento Artritis psoriásica Etiología Cuadro clínico Estudios de laboratorio y gabinete Tratamiento Lecturas recomendadas
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Nociones de reumatología DR. JORGE CARLOS GUZMÁN M.
INTRODUCCIÓN
En alguna ocasión comentó el Dr. Donato Alarcón-Segovia, reconocido Reumatólogo mexicano: "Al parecer el Hombre se preocupa menos, por aquello que más le afecta". Las enfermedades Reumáticas son un ejemplo de ello, ya que afectan al hombre desde la prehistoria, actualmente se conoce la alta frecuencia y la incapacidad que causan. La especialidad que las estudia es la Reumatología, una de las más jóvenes de la Medicina Interna. La palabra reumatismo, deriva de un vocablo griego que significa humor mucoso y se pensaba que este humor fluía a las articulaciones causando dolor e inflamación. En la actualidad se reconoce como un término, que se refiere al dolor o rigidez del sistema osteomuscular, este término no debe utilizarse como diagnóstico, por ser un concepto muy amplio e incluye varios padecimientos, del mismo modo ocurre con el término Artritis, que puede tener una variedad de etiologías. Este capítulo revisa en su primera parte, la afección de la articulación temporomandibular en las enfermedades reumáticas, así como la evaluación por imagen. La segunda parte, describe los factores predisponentes, cuadro clínico, estudios de laboratorio, gabinete y tratamiento.
LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
De las articulaciones del cuerpo, la Temporomandibular (ATM) se ha considerado por mucho tiempo "huérfana" tanto clínica como radiográficamente. Las alteraciones funcionales y orgánicas, así como el tratamiento, son poco conocidos por profesionales de diferentes especialidades médicas, sin embargo, los Dentistas detectan con mayor frecuencia afecciones de la ATM. Para hacer un diagnóstico correcto de las patologías que afectan esta articulación, es necesaria la semiología de los síntomas, el examen fisico y la exploración por imagen. LaATM presenta radiográficamente algunas dificultades, como el tamaño, la complejidad anatómica y la localización entre varios huesos del cráneo. Los avances tecnológicos en el diagnóstico por imagen, permiten una evaluación correcta de la ATM para el diagnóstico oportuno. La afección de la ATM, de origen reumático, son intraarticulares excepto el síndrome de Fibromialgia Reumática.
Fig. 26. 1. Disminución del espacio articular y leve engrosamiento cortical.
AFECCIÓN DE LA ATM EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Osteoartritis La Osteoartritis (OA) es la más común en personas de edad avanzada sin embargo las alteraciones clínicas y radiológicas, se han presentado en personas jóvenes. Tal vez se presente en todas las edades como resultado de un desequilibrio, entre la integridad de la articulación y las fuerzas aplicadas (opuestas); con la edad el cartílago no es capaz de soportar la fuerza de oposición normal y se desarrolla la OA primaria. En otros pacientes, el cartílago normal no soporta fuerzas anormales (por pérdida del eje) y se presenta la OA secundaria. Los síntomas de la ATM son los mismos que los de otra articulación con cambios degenerativos i.e. dolor, rigidez y en ocasiones inflamación con disminución en la función; crepitación ósea a la palpación de la articulación. Los hallazgos radiológicos en la OA, son variables de acuerdo con la evolución, la pérdida del cartílago y las lesiones subcondrales inducen la formación de espículas óseas en la cabeza del cóndilo. En las placas radiograficas se observa esclerosis variable del cartílago, disminución del espacio articular y rara vez anquilosis fibrosa y ósea. (Fig. 26.1)
Artritis reumatoide Aun cuando los síntomas de la Artritis Reumatoide (AR) tienen relación con mecanismos patofisiológicos diferentes, la ATM clínicamente y por estudios radiológicos, puede mostrar cambios indistinguibles en otras artropatías relacionadas, que tienen como mecanismo común, la inflama-
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do. En la ACJ la hipoplasia mandibular, esta asociada a un desequilibrio muscular (masetero y pterigoideo medial). También se ha reportado un aspecto de "cara de pájaro", hasta en el 10 al 30 por ciento de los casos y se ha relacionado con un crecimiento retardado de la mandíbula en combinación con un desarrollo normal de otras estructuras faciales, esto modifica el perfil de la cara (convexo). La inflamación sinovial, semeja la de la AR, sin embargo el proceso inflamatorio puede ser menos florido y menor el exudado fibrinoso, con menos proliferación de las células del estroma sinovial. (Fig. 26.3 y 26.4). Fig. 26.2. Artritis reumatoide. Disminución severa del espacio articular, desmineralización periarticular y erosiones.
Espondilitis anquilosante ción con mayor o menor participación inmunológica. La inflamación sinovial produce hiperemia periarticular y la formación de panus. La inflamación crónica de la sinovia desarrolla hiperplasia e hipertrofia. De acuerdo con la evolución de la enfermedad: Radiográficamente se observa desmineralización, disminución del espacio articular, quistes y erosiones óseas. La posibilidad de observar estas alteraciones, depende en mucho de la técnica aplicada. La ATM en laAR es sintomática en el 55 por ciento de los casos, pero radiologicamente está afectada en el 77 por ciento. La proyección de Towne es útil para detectar erosiones, pero es más sensible la resonancia magnética. (Fig. 26.2)
La incidencia de afección de la ATM en la Espondilitis Aquilosante (EA), se ha estimado en un rango del 4 al 8 por ciento . Algunos radiólogos han observado lesiones de la ATM en 4 por ciento de pacientes con EA no seleccionados. Las características radiográficas que se presentan son: disminución del espacio articular , irregularidad en la
Artritis crónica juvenil El subdesarrollo de la mandíbula (micrognatia), con limitación de la mordida, no es rara en pacientes con Artritis Crónica Juvenil (ACJ) (aproximadamente del 10 por ciento), frecuentemente ocurre en asociación de anormalidades de la ATM de otra etiología . Los síntomas y signos son poco frecuentes en pacientes que presentan subdesarrollo mandibular, pero radiológicamente se puede observar anormalidades del hueso periarticular . La micrognatia es más frecuente en los niños que inician la enfermedad a edad temprana y con mayor frecuencia en los de inicio sistémico o poliarticular, que en los pacientes de inicio oligoarticular o monoarticular. Las anormalidades incluyen acortamiento del cuerpo y rama vertical de la mandíbula , con ensanchamiento de la escotadura mandibular. Ambos cóndilos están frecuentemente aplanados y poco diferenciados, aun, cuando las ATM , pueden aparecer normales en algunos casos. La fusión ósea intra-articular también se ha observa-
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Fig. 26.3. Artritis crónica juvenil. Leve disminución del espacio articular y osteoesclerosis de la corteza subcondral.
Fig. 26.4. Deformidad de la mandíbula y de la ATM, en la artritis crónica juvenil. Mentón (m), gonion (g), músculo masetero (flecha), músculo geni-hioideo (punta de flecha); (A) normal, (B)deformidad leve de la mandíbula y de cóndilo, (C) deformidad severa.
Otras Otras enfermedades que pueden afectar la ATM, son el Lupus Eritematoso Generalizado , que es rara y no deja secuelas cuando hay buena respuesta al tratamiento y se logra la remisión. El Síndrome de Fibromialgia Reumática reconocido como reumatismo extraarticular se asocia con disfunción de la ATM. Fig. 26. 5. Espondilitis anquilosante . Disminución del espacio, irregularidad cortical, reacción perióstica (periostitis).
Evaluación por imagen de la ATM Exploración radiológica de la A TM
cabeza del cóndilo y periostitis. Las lesiones unilaterales, con frecuencia son asintomáticas. También pueden observarse erosiones, con predominio en el cóndilo. Los síntomas consisten en dolor, limitación del movimiento, maloclusión y "clicking". (Fig. 26.5)
Artritis psoriásica En la Artritis Psoriásica, los mecanismos de lesión son parecidos a los de la AR. Las lesiones pueden variar de acuerdo con la severidad y tiempo de evolución de la enfermedad. La ATM puede estar severamente afectada, radiográficamente, las alteraciones pueden semejar las de la AR o EA, incluyendo erosiones, esclerosis y limitación del movimiento. Los síntomas pueden ser los mismos que en la AR. (Fig. 26.6)
Radiografías laterales Convencional: Cuando esta bien centrada y el perfil es óptimo, las placas muestran una imagen aceptable para evaluar la anatomía y la función. El inconveniente es que muchas placas son difíciles de juzgar e interpretar. De Updegrave: Considerada como útil y fácil de realizar. Es un recurso estandarizado, con la cabeza inclinada a 15 grados, esta exposición mejora los detalles de la ATM. Con magnificación: La magnificación geométrica de la ATM, proporciona mejor resolución, apreciación visual y valor diagnóstico. Tomografia lineal: Introducida esta técnica en 1930, actualmente no se usa por varios inconvenientes. Proyección de Towne: Aporta una imagen de la fosa temporal y de los polos medial y lateral de la cabeza del cóndilo, así como de la superficie posterosuperior y el cuello. Es recomendable con boca abierta y cerrada. Proyección submental-vertical: Permite evaluar los polos medial y lateral del cóndilo. Panorámica:
Fig. 26. 6. Artritis psoriásica . Erosión severa y esclerosis del cóndilo.
Proyecta ambas ATM en la misma imagen. De particular utilidad, es la evaluación de la simetría.
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Artrografia: Indicada ocasionalmente: Cuando la sintomatología persiste y otros estudios radiográficos son aparentemente normales. Una indicación es el síndrome de Costen. La justificación de la artrografia en estos pacientes con anormalidad en los meniscos, orienta a un tratamiento conservador o quirúrgico. Tomografia computada: Mejora las técnicas anteriores. Imagen por resonancia magnética: Superior a todas las anteriores; alta resolución, detecta lesiones o cambios anormales mínimos. Estas técnicas se discutirán con más detalle en el capítulo correspondiente, hay ventajas de unas sobre otras. Es importante considerar costo/beneficio y factibilidad en el lugar de trabajo.
ENFERMEDADES REUMÁTICAS MÁS FRECUENTES
flexión y lateral de las falanges es frecuente . Cambios semejantes a los nódulos de Heberden se presentan en las articulaciones interfalángicas proximales y se llaman nódulos de Bouchard. La OA de la articulación acromioclavicular, puede provocar dolores en los ejes del hombro. En la rodilla el dolor se presenta en diferentes estructuras de la articulación y puede desencadenarse con movimientos pasivos o activos, se comprueba la crepitación. La pérdida del cartílago articular en los compartimientos lateral o medial , provocan deformidad en valgo o varo. En ocasiones se presenta condromalacia rotuliana, con reblandecimiento del cartílago articular y erosiones de la rótula, el dolor en la rótula se agrava al caminar o subir escaleras. Cuando la cadera esta afectada , el dolor con frecuencia provoca marcha claudicante , el dolor se localiza en cara interna del muslo , en el trayecto del ciático o se irradia a la rodilla. Los cambios degenerativos en la columna vertebral , es consecuencia de la afección de los discos intervertebrales, se afecta con mayor frecuencia la columna cervical y lumbar puede comprimir vasos y nervios, por la formación de osteofitos.
Osteoartritis Patogenia La OA o enfermedad articular degenerativa, es la más frecuente de las enfermedades reumáticas, por estudios meses de duración. En muchos pacientes el cuadro articular se presenta varios meses después del primer ataque. Pueden presentarse recurrencias de las manifestaciones articulares y sistémicas sin conocer la causa y se pueden presentar, estas últimas hasta la adolescencia y la edad adulta.
Cuadro clínico Los síntomas son locales. La OA generalizada puede presentarse como una enfermedad del tejido cunjuntivo (AR). El dolor articular se presenta después del uso de la articulación y mejora con el reposo, durante la evolución, el dolor puede presentarse con movimientos mínimos, incluso en reposo, en esta fase el dolor nocturno puede ser frecuente. Los brotes inflamatorios pueden presentarse después de traumatismos. La rigidez matinal puede ser otro síntoma, es de corta duración y mejora con el movimiento de la articulación involucrada. La crepitación ósea es un dato frecuente. Al Examen físico, son característicos los nódulos de Heberden, tuberculosidades en la cara posterolateral y medial de las articulaciones interfalángicas distales. La deformación en
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El factor inicial en la OA, parece ser una afección celular. Los condrocitos mueren por la lesión y liberan enzimas, o replican el ADN, aumenta el número de células y la formación de donas. Se sintetiza más proteoglicano, al mismo tiempo mayor cantidad de enzimas lisosomales que degradan la matriz, estos epifenómenos modifican la estructura del colágeno, aumento en las concentraciones de agua, tumefacción y disminución de proteoglicano. Con el progreso de la enfermedad los factores mecánicos influyen más en la lesión y se perpetúa. Se desconocen los factores iniciadores, pero la causa más probable es el trauma agudo el microtrauma repetido o el llamado estrés articular.
Laboratorio y gabinete Los estudios de laboratorio y rayos X, sirven más para diferenciar otras enfermedades. Los hallazgos de laboratorio, en general no muestran alteraciones. Las radiografías, pueden ser: normales si las alteraciones son mínimas. Los cambios en estados más avanzados, muestran: disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, y osteofitos marginales.
Tratamiento Debe individualizarse, de acuerdo con la severidad del cuadro clínico. Es importante explicar en ocasiones que no se trata de una enfermedad invalidante. Las medidas generales son básicas en el tratamiento. La reducción de peso corporal, el equilibrio entre la actividad y el reposo, los ejercicios de rehabilitación previenen la deformidad. La rehabilitación y los medios físicos son muy efectivos. El tratamiento médico esta indicado si los síntomas lo ameritan, puede ser con la administración de analgésicos o antiinflamatorios si la inflamación esta presente y como último recurso la infiltración articular de glucocorticoides. También se ha usado, la estimulación nerviosa transcutanea. El tratamiento en ocasiones es quirúrgico, cuando la articulación esta muy deteriorada, puede requerir prótesis o cirugía de último recurso, como la artrodesis, para mejorar el dolor y evitar la inflamación.
Artritis reumatoide La AR, es una enfermedad inflamatoria, crónico-degenerativa y sistémica de etiología desconocida. Afecta al 1 por ciento de la población mundial. Se han propuesto varios factores para explicar la etiopatogenia de la AR, i.e. factores genéticos, inmunológicos y biológicos, que al conjugarse, desencadena un desequilibrio inmune, que tiene como órgano de choque, la membrana sinovial de las articulaciones.
Factores predisponentes Se han considerado factores sexuales, al observar que la AR es más frecuente en mujeres que en hombres; el embarazo disminuye la severidad de los síntomas; es más frecuente en nulíparas. Factores Inmunogenéticos relacionados con Antígenos de Histocompatibilidad (HLA), se concederán con mayor riesgo los sujetos con HLA DRI y DR4, con riesgo disminuido el DR2, DR3, con incremento en la severidad DQw7. Se han considerado agentes biológicos, como el virus de Epstein-Barr, parvovirus y otros virus lentos; bacterias piógenas y mycoplasmas. También se han involucrado a las proteínas de choque térmico y la posible reacción cruzada.
Cuadro clínico Puede ser insidioso, con molestias inespecíficas como fatiga, miálgias, dolor e inflamación de grandes y pequeñas
articulaciones. El inicio puede ser leve, con síntomas severos e incapacitante o intermedio. El American College of Rheumatology ha definido criterios para la clasificación de la AR. El curso de la AR puede ser intermitente, con remisiones prolongadas o evolución progresiva. Manifestaciones extraarticulares en la AR: Los nódulos reumatoides se presentan en el 20 a 30 por ciento. Fístula del espacio articular a la superficie de la piel. Infecciones. Anormalidades hematológicas (anemia, eosinofilia). Vasculitis: Arteritis distal, arteritis en las vísceras (corazón, pulmones, intestino, riñón, bazo, páncreas, osteonecrosis, púrpura palpable), úlceras cutáneas, Neuropatía periférica. Pericarditis. Enfermedades pulmonares: pleuritis, derrame pleural, fibrosis intersticial, nódulos pulmonares. Corazón: pericarditis, miocarditis, alteraciones de la conducción, arteritis coronaria y aortitis granulomatosa.
Respuesta inmune en la AR El inicio de la inflamación a una respuesta inmune, es la presentación de un antígeno a los linfocitos T, activación de éstos, liberación de citocinas (interferones, interleucinas 1 y 6, factores de necrosis tumoral, neuropéptidos, factores de crecimiento), después se activan los linfocitos B y liberan inmunoglobulinas (factor reumatoide). En él liquido sinovial participan los polimorfonucleares y se liberan prostaglandinas, leucotrienos, radicales libres y enzimas que destruyen las articulaciones. La cronicidad del fenómeno inflamatorio, inducida por una respuesta inmune aberrante y la perpetuación modifican la membrana sinovial, los cambios observados son: hiperplasia, fibrosis, proliferación vascular, infiltrados perivasculares, agregados focales de linfocitos e infiltrados difusos linfocitarios.
Estudios de laboratorio La velocidad de sedimentación globular se incrementa, el factor reumatoide es positivo en la mayoría de los casos, puede presentarse anemia normocítica hipocrómica y leucopenia o leuococitosis.
Estudios de gabinete Las radiografías de las articulaciones afectadas, muestran desmineralización yuxta-articular y aumento de volumen
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en los tejidos blandos. La ATM mostrará los mismos cambios al inicio y de acuerdo con la evolución, se pueden observar, quistes o erosiones.
Tratamiento Es importante cubrir los aspectos psicológicos que presentan los enfermos con AR, también de mucha importancia es la terapia física y la rehabilitación. Se han sugerido algunas dietas con suplementos de ácido eicosapentanoico: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), son drogas de mucha utilidad para el control de la inflamación, Glucoroticoides IV o infiltración articular. Drogas Inductoras de la Remisión (DIRAR): sales de oro, D-penicilamina, sulfasalazina, hidroxicloroquina, metotrexate y otros inmunosupresores. Objetivos pricipales: controlar el dolor, desinflamar las articulaciones y evitar la deformidad.
Artritis crónica juvenil Es una enfermedad que se caracteriza por inflamación crónica de la sinovia, la etiología es desconocida. Inicia en la infancia y las niñas son afectadas con mayor frecuencia que los niños. El cuadro clínico se ha clasificado en tres tipos de presentación.
Cuadro clínico (Tipos de presentación) Cuadro sistémico Inicio Sistémico o Enfermedad de Still. El 20 por ciento de los pacientes inician de esta manera. Las manifestaciones Clínicas iniciales pueden ser fiebre, rash, linfadenopatía sistémica, hepato y esplenomegalia, pericarditis y derrame pleural. Estas manifestaciones sistémicas son usualmente autolimitadas. Los síntomas musculoesqueléticos que predominan son las artralgias, mialgias y artritis transitoria, más intensas estas molestias durante los "picos" de fiebre. La mitad aproximadamente tienen varios cuadros sistémicos y pueden variar de días a ¿?FALTA Cuadro poliarticular El 40 por ciento de los pacientes con ACJ, presentan un ataque poliarticular con pocas manifestaciones sistémicas. Estos niños pueden presentar malestar, retardo en el crecimiento, pérdida de peso, febrícula y anemia leve. El 15 por ciento, tiene factor reumatoide positivo. Anticuerpos antinucleares en el 25 al 40 por ciento. Los pa-
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cientes con factor reumatoide persistentemente positivo tienen peor pronóstico. Cuadro pauciarticular Se presenta en el 40 por ciento. Los pacientes presentan afección de 4 o menos articulaciones. Se han definido varios subtipos de ACJ. Un grupo se caracteriza por presentarse a edad temprana, generalmente antes de los 6 años de edad y predomina en el sexo femenino, con frecuencia presentan anticuerpos antinucleares pero factor reumatoide negativo. No se presentan síntomas sistémicos y el pronóstico para la función de las articulaciones comprometidas es bueno. El 10 por ciento presentan inflamación del tracto uveal anterior (Iridociclitis) y puede presentarse hasta en el 50 por ciento. La iridociclitis frecuentemente es crónica e insidiosa, en algunos casos es tan severa que puede llevar a la ceguera. Otro subtipo, son niños varones con HLA-B27 positivo pero con factor reumatoide negativo y anticuerpos antinucleares negativos también. La historia familiar puede ser positiva para espondiloartropatía, la artritis es asimétrica y generalmente en miembros inferiores.
Tratamiento El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado, son importantes para que las deformidades sean mínimas. El 75 por ciento remiten por tiempo prolongado, períodos de remisión largos con poca o sin limitación física. La meta inicial del tratamiento es la mejoría de los síntomas, evitar la deformación y conservar la fuerza muscular. La droga más utilizada es la aspirina, más en niños menores de 14 años, después se pueden indicar otros AINES. También se han empleado drogas que modifican la enfermedad como la D-penicilamina y la cloroquina. Los corticoides sistémicos están contraindicados, excepto tópicos en la iridociclitis. Se han empleado algunos inmunosupresores con resultados variables.
Espondilitis anquilosante La EA es una enfermedad que afecta principalmente a las articulaciones sacroiliacas y en grado variable al resto de la columna vertebral y articulaciones periféricas . Pueden presentarse alteraciones extraarticulares . Se ha considerado como una enfermedad , que predomina en los hombres, pero también se presenta en mujeres , sólo que el cuadro es menos severo y de predominio periférico.
Cuadro clínico Es una enfermedad de inicio insidioso, de predominio en varones menores de 40 anos de edad. Persistencia de más de tres meses. Rigidez lumbar matutina. Mejora el cuadro con el ejercicio. Con estos datos clínicos y sacroiliitis en las radiografias, sin evidencia de psoriasis, enfermedad intestinal inflamatoria o síndrome de Reiter, el diagnóstico es sencillo.
Examen físico Al explorar la columna vertebral, se presenta espasmo muscular y pérdida de la lordosis lumbar. La movilidad lumbar esta disminuida. Las articulaciones de las extremidades inferiores se afectan con mayor frecuencia, se presenta en el 20 al 30 por ciento de los pacientes; la inflamación de la cadera y el hombro, pueden presentar incapacidad progresiva. Las alteraciones entesopáticas incluyen fascitis plantar, costocondritis e inflamación del tendón de Aquiles.
IgM. La sinovitis por sí misma no explica la osificación de los ligamentos y la formación de hueso.
Comportamiento extraarticular Incluye fatiga, pérdida de peso y fiebre. Compresión radicular. La uveritis anterior se presenta en el 25 por ciento y es más frecuente en los pacientes HLA-B27 positivos. Puede presentarse fibrosis pulmonar , insuficiencia aórtica y alteraciones de la conducción cardiaca.
Tratamiento En el manejo, son de particular importancia: la educación del paciente, de la familia, la orientación genética y la rehabilitación, suspender y evitar el tabaco, AINES y se ha usado la sulfasalazina como droga modificadora de la enfermedad.
Estudios de laboratorio El diagnóstico depende en mucho, de los datos clínicos y estos dependen del grado de lesión radiográfica . El HLAB27, se presenta hasta el 95 por ciento de los casos. La velocidad de sedimentación globular se puede encontrar elevada.
Artritis psoriásica La Artritis Psoriasica (AP), se presentan en el 7 por ciento de los pacientes con dermatitis psoriásica . Por compartir algunas características con espondiloatropatías se ha incluido en un grupo de enfermedades llamadas seronegativas (i.e. factor reumatoide negativo).
Estudios radiográficos Etiología Los cambios iniciales, se presentan en las esquinas de los márgenes superior e inferior, de los cuerpos vertebrales, esta alteración ocurre por la inflamación de las fibras externas del anillo fibroso. De acuerdo con la severidad de la enfermedad y el tiempo de la evolución puede presentarse la clásica imagen de la columna vertebral en "caña de bambú". Es de utilidad diagnóstica los estudios con radionúclidos, tomografía computada, sin embargo las placas simples son suficientes para fundamentar el diagnóstico. El dato más significativo es la sacroiliitis en placas simples.
No se ha determinado un agente etiológico definido. Se han involucrado factores genéticos, inmunológicos y ambientales, que favorecen la expresión de la enfermedad. Factores inmunológicos en algunos pacientes, incluyen elevación de la IgG e IgA la agregación familiar indica factores genéticos relacionados con el HLA, los más frecuentes asociados, son los antígenos HLA-A1, B16, B17, B27, Cw6, DR7, se han asociado también el B38 y B27, relacionados con afección periférica o axial. Los factores ambientales incluyen los traumatismos y agentes biológicos como estreptococos del grupo A.
Patología Las alteraciones histopatológicas de la sinovia son parecidas en gran medida a los de la AR: hiperplasia, infiltración de linfocitos y células plasmáticas, formación de folículos linfoides y células plasmáticas que muestran IgG, IgA, e
Cuadro clínico Aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con AP, presentan afección periférica de las articulaciones, la mayoría asimétrica y pauciarticular (menos de 5 articula-
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ciones). El 25 por ciento, presentan un cuadro dificil de diferenciar de la AR, 5 a 10 por ciento, presentan las alteraciones típicas en las interfalángicas distales, que están con frecuencia asociados a lesiones de las uñas. Otro 5 por ciento presenta afección exclusivamente axial (columna).
Estudios de laboratorio y gabinete Se presenta con frecuencia, elevación leve de la eritrosedimentación e hiperuricemia. Las placas radiográficas muestran erosiones en las interfalángicas distales. Las lesiones axiales muestran, sacoiliitis y es unilateral o asimétrica, en los estados iniciales, pero puede llegar a ser bilateral y anquilosar los cuerpos vertebrales. Las alteraciones histopatológicas, son muy similares a las de la AR, con infiltrado de linfocitos y células plasmáticas; se han observado cambios microvasculares por microscopía electrónica.
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Tratamiento El pronóstico es bueno en la mayoría de los pacientes con la variedad pauciarticular. La indicación de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, es de acuerdo con la severidad de los síntomas. Se ha empleado también el metotrexate y otros inmunosupresores. Algunos antipalúdicos como la cloroquina, se han reportado como útiles. Las medidas generales, los medios fisicos y la rehabilitación son tan importantes como el tratamiento médico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Textbook of Rheumatology. Kelley and Harris 4" Ed. Saunders. 1993. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Resnik and Niwayama. 2" Ed. Saunders 1995. Oclusion Orgánica. E. Martínez Ross. Ja. Ed. Salvat. 1985.
27 Algología temporomandibular
Contenido
Algología temporomandibular Introducción Eje I. Condiciones Físicas Manejo interdisciplinario de desórdenes Eje H. Trastornos Psicológicos temporomandibulares Bibliografía
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Algología temporomandibular
mos transmitir los objetivos que se persiguen actualmente en los desórdenes temporomandibulares como son:
DRA. MARTHA TREJO G.
"Comprender a los desórdenes temporomandibulares como un síndrome de dolor crónico" INTRODUCCIÓN
"Indicar un manejo conservador e interdisciplinario."
Los desórdenes temporomandibulares que no se autolimitan; pueden convertirse en un síndrome crónico; el cual es una condición diferente al dolor agudo pues su manejo es más complejo. Si no se aborda adecuadamente ocasiona a éstos pacientes un gran número de problemas por no encontrar solución a sus padecimientos que se traducen en una serie de fracasos en tratamientos médicos, farmacológicos, dentales, quirúrgicos etc; que los conducen a severas discapacidades fisicas, psicológicas y sociales. Así como elevados costos económicos; de tal manera se recomienda que se conozca el comportamiento del dolor crónico especialmente en los desórdenes temporomandibulares para proceder a un mejor manejo. Dicho manejo se aconseja que sea a través de un abordaje conservador y de tipo bio psico-social, por equipos multi e interdisciplinarios entrenados en el manejo de desórdenes temporomandibulares, compuestos por un dentista para la elaboración del diagnóstico, medicación, indicación y colocación de aparatología ortopédica intra-oral y la coordinación del equipo de trabajo; Un terapista fisico para el control de los síntomas músculo-esqueléticos y un psicólogo para el control de los factores psicosociales y de conducta. En base a las consideraciones antes mencionadas nos dimos a la tarea de formar un grupo multidisciplinario con entrenamiento en desordenes temporomandibular para manejar integral a estos pacientes. Los miembros del grupo son: Cirujano Dentista: Martha Trejo Gallegos Terapista Físico: Marcela Michel Vargas y Psicólogo: Martha Patricia García Teruel. Desde hace 6 años hemos constatado las bondades o ventajas de este abordaje, donde el pronóstico de los pacientes que han sido tratados con síndrome de dolor crónico fue favorable en la mayoría de los casos, y la remisión de signos y síntomas se redujo en tiempo y costos. Invitados por el Dr. Erik Martínez Ross para fungir como maestros en el curso de diplomado en disfunción temporomandibular impartido en la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo en el presente año y pudi-
Y también expusimos los conceptos y lineamientos para su evaluación, diagnóstico y manejo recomendados por la Academia Americana de Dolor Orofacial. Así como la experiencia clínica y de investigación que hemos realizado al respecto. Lo que procedimos a describir en este trabajo.
MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES
Los desórdenes temporomandibulares, son una de las causas más frecuentes de dolor facial; se considera una subclasificación de los trastornos músculo esqueléticos que afectan a músculos masticatorios y/o articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas. Estaban consideradas como un síndrome, pero las investigaciones actuales mencionan que son trastornos relacionados con el sistema masticatorio y que tienen muchos síntomas comunes.' El término colectivo de desórdenes temporomandibulares representa un grupo de situaciones clínicas que aunque pueden estar relacionadas muestran diferencias unas de las otras mediante el uso de criterios diagnósticos específicos. El síntoma más frecuente es dolor usualmente localizado en los músculos de la masticación, área pre-auricular y/o en las articulaciones temporomandibulares. El dolor generalmente es agravado por la masticación o en otras funciones mandibulares. Además de dolor los pacientes pueden presentar movimientos mandibulares asimétricos o limitados y sonidos articulares que son descritos como chasquidos y crepitaciones. Las quejas más comunes incluyen dolor mandibular, dolor de oído, dolor de cabeza, dolor facial, dolor de cuello y espalda alta. En una encuesta que se hizo sobre una muestra de 448 pacientes de la practica privada y de asistencia social en el año de 1993 se encontró que los pacientes acudían en busca de ayuda por dolor cráneo facial y/o alteración en los movimientos mandibulares (limitación de apertura
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y/o dislocaciones mandibulares) en un porcentaje muy similar. En relación a la localización del dolor, éstos los presentaban con más frecuencia en cabeza y cuello. También se presentan problemas asociados tales: como músculos de la masticación hipertrofiados no dolorosos y desgastes oclusales anormales relacionados a bruxismo (apretamiento y/o rechinamiento dentario).' Los desórdenes temporomandibulares frecuentemente. Se sugiere un sistema diagnóstico multiaxial para obtener coexisten con otros desórdenes cráneo faciales y dolores oro faciales. Aunque la mayoría de los desórdenes temporomandibulares se comportan como problemas ligeros y transitorios, un número significativo de pacientes desarrollan un síndrome de dolor crónico.' El dolor crónico es la más complicada de las experiencias de dolor y uno de los más complejos y frustrantes problemas en Medicina y Odontología, hasta nuestros días. Se ha estimado que el dolor crónico cuesta a la sociedad americana alrededor de 20 billones de dólares anuales en servicios de salud, medicación, aspectos legales, compensaciones y pérdida de trabajo.' Los síndromes de dolor crónico son definidos como dolor persistente con una duración de más de seis meses con factores psicológicos y de conducta asociados. El dolor crónico comprende un largo plazo de daños nocioceptivos con cambios complejos en los niveles de percepción y reacción en el sistema nervioso central y periférico.' Estos pacientes tienen un dolor complejo y seguido son víctimas de múltiples fracasos de tratamientos, los cuales incluyen infinidad de medicamentos e intervenciones quirúrgicas para el dolor.' A menudo tienen serias discapacidades y es por ello aconsejable que sean tratados por un equipo multidisciplinario bien entrenado de profesionales de la salud.' La cefalea es un síntoma común en los desórdenes temporomandibulares. Muchos estudios han encontrado cefaleas recurrente en 70% de los pacientes que tienen desórdenes temporomandibulares comparado con sólo un 20% que ocurre en la población en general.' De tal manera que se consideró a este síntoma como motivo de estudio para mi trabajo de investigación del programa de Maestría en Ciencias Médicas del periodo 9395; titulándose Asociación de Desórdenes Temporomandibulares y Cefalea en Una Muestra Seleccionada de Guadalajara.
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La muestra estuvo compuesta por 120 sujetos, repartidos en tres grupos. El grupo N° 1 lo integraron 30 sujetos que buscaban ayuda por cefalea, en el servicio de Neurología del Centro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social. (CMNO del IMSS.) El grupo N° 2 lo formaron también 30 pacientes con diagnóstico de desórdenes temporomandibulares. Y el grupo N° 3 por 60 sujetos fue el grupo de comparación o control; éstos eran acompañantes de los pacientes que acudían por cefalea al servicio de Neurología. Participaron en el estudio un cirujano dentista para elaborar el diagnóstico de los desórdenes temporomandibulares; un terapista fisico para la palpación muscular y articular, y un neurólogo para el diagnóstico de cefalea. Los resultados fueron: en el grupo de cefalea se encontró que 22 (73%) de ellos tenían desórdenes temporomandibulares además de cefalea. En el grupo con desorden temporomandibular 18 (60%) de los sujetos presentaban cefaleas asociadas a éste trastomo. En el grupo control 13 (22%) de los individuos presentaban los dos problemas por lo que el análisis estadístico fue significativo de acuerdo a la prueba de la X2. Debido a esta frecuencia de asociación el Dr. Tore Hanson sugiere: "Que cualquier condición de cefalea debe ser examinada por un Neurólogo Y que cuándo no se encuentre un diagnóstico médico o éste fracase. Está indicado un examen funcional del sistema masticatorio. Sí hay un diagnóstico relacionado al sistema masticatorio. Debe ser establecido un tratamiento conservador.`
Los estudios epidemiológicos informan que los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares aumentan, en frecuencia y severidad, desde la segunda hasta cuarta década de la vida.' Las tabulaciones clínicas recientes referentes al sexo reflejan una relación de 6 a 1 hasta 8 a 11 de mujeres sobre hombres que solicitan tratamiento para los desórdenes temporomandibulares. Un amplio porcentaje de población tiene signos y síntomas, hay estudios epidemiológicos que mencionan que aproximadamente el 75% de la población tiene por lo menos un signo de disfunción temporomandibular (ruido articular, dolor a la palpación etc.) Y que alrededor de 30%
tiene, por lo menos un síntoma (dolor facial, dolor articular etc.). sin embargo se estima que sólo del 5 al 6% necesitan tratamientos La etiología de éstos trastornos es multifactorial porque intervienen factores predisponentes, iniciadores (precipitadores) y perpetuantes. Los factores predisponentes incluyen procesos patológicos, psicológicos y estructurales que alteran al sistema masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno temporomandibular; aunque clínicamente parezca y muchos testimonios dogmáticos clamen que la oclusión es un factor etiológico predisponente científicamente la asociación entre mal oclusión y trastornos temporomandibulares no está ni mucho menos probada".5 Los factores iniciadores son los que propician la aparición de los síntomas. Estos son traumas o cargas adversas en el sistema masticatorio; pueden ser micro o macro traumas. Los micro-traumas son cargas adversas repetidas y sostenidas, que se dan durante las parafunciones orales, ejemplo, el bruxismo. Los macro-traumas en cabeza cuello o mandíbula pueden deberse a una lesión por impacto, una lesión por flexión extensión, lesión al comer, bostezar, cantar o por apertura prolongada, ejemplo: tratamiento dental prolongado. Los factores perpetuantes pueden ser los factores predisponentes o los iniciadores, y éstos perpetúan el problema. Ha existido controversia sobre la etiología y la natural o curso de los trastornos temporomandibulares así como diagnóstico, tratamiento y condiciones crónicas de ellos; especialmente entre los dentistas de práctica general y los expertos en este campo pero numerosas y diversas investigaciones han encontrado que la etiología no puede deberse a un factor único como se consideraba a la oclusión, por lo tanto el diagnóstico y tratamiento no puede ser dirigido únicamente a la maloclusión.8 La Academia Americana de Dolor Orofacial, ha establecido una clasificación diagnóstica bien definida para los desórdenes temporomandibulares y se encuentra en la clasificación y criterios diagnósticos para Desórdenes de Cefalea, Neuralgias Craneales y Dolor Facial de la Sociedad Internacional de Cefalea y de la Federación Mundial de Neurología.' La integración de esta clasificación en un sistema diagnóstico existente facilitará la comunicación y repartirá la responsabilidad entre dentistas, médicos y otros profesionales de la salud involucrados en el manejo del dolor orofacial y los desórdenes temporomandibulares.5
Los desórdenes temporomandibulares se dividen en desórdenes de los huesos craneales, incluida la mandíbula, desórdenes de articulación temporomandibular y desórdenes de los músculos masticatorios. Los desórdenes de los huesos craneales y mandíbula son trastornos congénitos o de desarrollo, raramente se acompañan de dolor orofacial. Estas alteraciones incluyen agenesia, hipoplasia, neoplasia y fractura.' Los desórdenes de articulaciones temporomandibulares pueden dividirse en trastornos articulares relacionados con alteraciones en la morfología de los tejidos articulares y son: desplazamiento del disco articular, dislocación, situaciones inflamatorias, artritis y anquilosis. Los desórdenes internos más frecuentes son los desplazamientos del disco articular con y sin reducción; El desplazamiento del disco con reducción es la artropatia más común de la articulación temporomandibular, se caracteriza por varios estudios de disfunción clínica que afectan la relación cóndilo disco.' En el desplazamiento del disco sin reducción el disco se encuentra desplazado permanentemente y se caracteriza por la existencia de ruido articular previo a esta alteración con una limitación de apertura mandibular debida a la interferencia del disco. La dislocación de la articulación temporomandibular que se conoce también como bloqueo abierto o subluxación es una condición en la que el cóndilo se posiciona anterior a la eminencia articular del temporal y/o disco e imposibilita el cierre mandibular. La osteoartrosis, es otro desorden interno de la articulación temporomandibular es una situación degenerativa no inflamatoria que ocasiona cambios estructurales de las superficies articulares y se caracteriza por ausencia de dolor, una crepitación más apertura mandibular limitada. Los desórdenes de los músculos masticatorios incluyen dolor-miofacial, miositis, espasmo, inmovilización protectora, contractura muscular y neoplasia. De ellos el que se presenta más a menudo es el dolor miofacial el cuál se identifica por dolor sordo, músculos tensos con zonas especificas que producen dolor cuándo se palpan y provocan un dolor referido. O dolor a distancia. Para el proceso diagnóstico deben descartarse otras posibles fuentes de dolor que pueden ser más serias y poner en peligro la vida; ya que la región de cabeza, cara y cuello se presentan patrones similares de dolor, lo que obliga a los dentistas a considerar en su diagnóstico diferencial enfermedades que no están relacionadas con el sistema masticatorio.
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De igual manera los médicos que evalúan el dolor cráneo-facial deben tener presente a los desórdenes temporomandibulares en su diagnóstico diferencial.' Establecer un diagnóstico correcto para pacientes con desorden temporomandibular es dificil debido a las complej as relaciones psicológicas y somáticas del dolor crónicos toda la información de valor para la planeación del tratamiento y predecir resultados. El sistema diagnóstico de dolor recomendado es:
Eje I. Condiciones Físicas Trastornos temporomandibulares: huesos craneales, mandíbula incluida trastornos de la articulación temporomandibular trastornos de los músculos masticatorios se debe indicar, en su caso, diagnóstico primario o secundario y designar como agudo o crónico. Trastornos médicos: trastornos extracraneales trastornos intracraneales trastornos neurológicos trastornos vasculares consideraciones generales de salud Trastornos dentales: trastornos estructurales de los tejidos blandos y duros estado de las glándulas salivales parafunción (no dolorosa)
Eje II. Trastornos Psicológicos El profesional de la salud mental indica los trastornos mentales utilizando los códigos del DSM-III-R (10). Se recomienda como parte importante un examen rutinario de desorden temporomandibular en los casos de dolor dental o cráneo-facial. La evaluación consiste en un cuestionario, historia breve y un examen clínico. Si se encontrarán situaciones significativas se deberá efectuar una historia y examen más completos.' La historia debe incluir: queja principal, enfermedad actual, historia médica, dental y personal. En el examen fisico se hace inspección de cabeza, cara, cuello, nervios craneales, evaluación vascular, de articula-
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ción temporomandibular (palpación prearticular e intrameatal), espina cervical, músculos masticatorios y cervicales y evaluación intra-oral. Se hace medición de los límites de movimientos mandibulares para determinar si están o no limitados, si se produce dolor y la calidad de esos movimientos por medio de la auscultación y/o palpación se descubrirán ruidos de las articulaciones. El manejo de esta enfermedad tiene por objetivo la disminución o eliminación de los signos y síntomas, devolver la función y la limitación del daño; tal como lo tienen la ortopedia y la reumatología. Puesto que se sabe poco acerca del curso natural de los desórdenes temporomandibulares debe evitarse un tratamiento agresivo'; al respecto hay un estudio retrospectivo que se hizo en Holanda en el Departamento de Cirugía Oral Maxilofacial para evaluar el curso clínico de la osteoartrosis y el mal funcionamiento interno de la articulación temporomandibular después de 30 años de tratamiento no quirúrgico, se reevaluaron a 99 pacientes a los 2 y 4 años y a los 30 años del tratamiento original. Los resultados fueron comparados con la información obtenida de los exámenes clínicos de los pacientes antes y unos pocos años después del tratamiento, y la información del examen clínico de 35 pacientes de control. Durante los primeros años después del tratamiento, los principales signos de osteoartrosis y mal funcionamiento interno de la articulación temporomandibular disminuyeron significativamente. Se notaron muy pocos cambios en las tres décadas siguientes; los signos remanentes más comunes fueron el chasquido y la crepitación, estos signos sin embargo no parecieron incomodar a los pacientes. Por lo que se concluyó que estos desórdenes alcanzan un estado de calma." Para un manejo apropiado de los desórdenes temporomandibulares, es preferible la utilización de un modelo biomédico en lugar del histórico mecanicista dental.' La mayoría de los pacientes tienen comportamientos asociados al dolor crónico por lo tanto su manejo se debe considerar un modelo bio-psicosocial enfocado al manejo de dolor crónico.4 Es aconsejable que sean tratados por un equipo interdisciplinario bien entrenado de profesionales de la salud integrado por un dentista, un terapista fisico y un psicólogo. Al respecto se han hecho varias investigaciones y una de ellas es la que se hizo en el centro de manejo de dolor de la Universidad de Los Angeles en California; el propósito del estudio fue investigar la eficacia de un programa de rehabilitación interdisciplinaria sistemática; por medio de
terapias fisicas (aparato ortopédico intra-oral, y terapia física) y de conducta (entrenamiento en terapia cognitiva) para alterar los factores perpetuantes de dolor miofacial de cabeza y cuello. Se seleccionaron a 25 pacientes con dolor crónico míofacial de cabeza y cuello. La distribución de la muestra por sexos fue: 18 mujeres y 7 hombres con una media de edad de 41 años una desviación estándar de 14 y rango de 23 años a 80 años. Con una media de duración de dolor de 11.2 años desviación estándar de 13.5 años y rango de 1 a 50 años. Los resultados obtenidos inmediatamente después del tratamiento y a los 3,6 y 12 meses fueron comparados con las puntuaciones previas al tratamiento. Estas mostraron una reducción altamente confiable de los síntomas y de la ingestión de medicamentos. 12 Las opciones de tratamiento recomendadas por la Academia Americana de Dolor Orofacial son:
Educación y cuidados paliativos. Intervención cognitiva del comportamiento o conducta. Psicoterapia. Farmacoterapia (analgésicos, antiinflamatorios no esteroides, corticoesteroides, relajantes musculares y antidepresivos.) Terapia ortopédica intra-oral (guarda oclusal). Cirugía. Las cinco primeras están indicadas para un tratamiento de tipo conservador; la terapia oclusal se recomienda para restaurar una maloclusión, generalmente después de que han cedido los signos y síntomas a través del tratamiento conservador. La cirugía sólo en casos selectos cuando el daño a los tejidos sea muy severo y que esté ocasionando una disfunción. La Academia Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial recomienda los siguientes lineamientos: 1. Confirmar los desórdenes internos de las articulaciones temporomandibulares u otros desarreglos articulares estructurales con una apropiada imagen radiológica. 2. Evidencia positiva que los síntomas y hallazgos objetivos son el resultado de desórdenes estructurales.
3. Dolor y/o disfunción de tal magnitud que constituya una discapacidad al paciente. 4. Fracaso previo tratamiento conservador o no quirúrgico. 5. Manejo previo de bruxismo, hábitos orales parafuncionales, de otras condiciones médicas y dentales y de otros factores contribuyentes que puedan afectar el resultado de la cirugía. 6. El consentimiento del paciente, después de discutir las posibles o potenciales complicaciones, objetivos a lograr, grado o porcentaje de éxito, manejo postoperatorio y por último otras alternativas, incluido el no tratamiento. BIBLIOGRAFÍA
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El odontólogo y la fotografía clínica
Contenido
El odontólogo y la fotografía clínica Lentes Macro ¿Qué es esto y en qué consiste? Fuelle de extensión ¿Cuáles son los mejores? Lentillas de acercamiento (close-up) Tubos de extensión (Fig. 28.2b) El valor de las imágenes Teleconvertidor o teleconversor (Fig. 28.2c) Bibliografía consultada (Dr. E. Martínez Ross)
EL ODONTÓLOGO Y LA FOTOGRAFÍA CLÍNICA
DR. CARLOS PRADO BOCANEGRA
Cuando el odontólogo siente que su práctica profesional ha dejado de ser buena para ser excelente, es cuando le nace la inquietud de hacer fotografia, ya que independientemente del uso que le puede dar, lo importante es conservar una imagen de aquel procedimiento odontológico que lo dejo completamente satisfecho; esta situación generada por la emoción de ver magnificado su "éxito", lo lleva a una serie de improvisaciones que le hacen llegar a la conclusión de que su tratamiento dental no estuvo tan bien. La fotografia bajo estas circunstancias no es sencilla de hacer, la vista no puede quedarse quieta un solo momento, en cambio la imagen fotográfica es completamente estática. Lo cual permite observar detalles que pasamos por alto en el momento de estar trabajando; si a esto le sumamos una toma mal iluminada, mal encuadrada y fuera de foco quisiéramos que el resultado no lo viera nadie. De esta experiencia lo más positivo es que el odontólogo haga una reflexión sobre su práctica en general que lo lleve a una autoevaluación y a una autocrítica, fines primordiales de la fotografia clínica; Aquí se presenta una paradoja, ya que si el fijar y amplificar una imagen de la boca nos permite identificar errores en nuestra práctica clínica, esto seria deseable, para que el estudiante de Licenciatura recibiera instrucción formal sobre la ciencia y el arte de la fotografia. Ahora bien, la Fotografia Clínica tiene características especiales y diferentes a la fotografia concebida como arte; lo nuestro, es hacer un documento que hable por sí solo de nuestro quehacer dental, que al ser analizada, nos dé información clara tanto para nosotros como para cualquier odontólogo. La parte artística de la fotografia muchas veces exige improvisación de la vida misma. Ya que en un instante el que nos motivó a registrar de manera permanente, lo que a nuestro juicio creativo puede resultar en algo bello. El hacer imágenes correctas conlleva el uso de equipo adecuado y una información lo más amplia y precisa posible, de otra manera se pierde tiempo y dinero, y lo más importante: momentos imprescindibles del procedimiento clínico. Es muy frecuente que al iniciamos en esto, pidamos consejo a un amigo, a un fotógrafo o a un comerciante en cámaras, no puede ser de otra forma, pues los artículos o libros sobre fotografia clínica son muy raros, lo que
hace que un proceso esencialmente sencillo sea digno sólo de privilegiados. En la época actual el problema técnico fotográfico esta resuelto perfectamente, pues las cámaras con objetivos para fotografia de aproximación (Fig. 28.1) están diseñadas para hacer tomas prácticamente sin error, el inconveniente de estos equipos es que son aparentemente caros lo nos lleva a pretender adaptar una cámara mediante lentillas de acercamiento (close-up), teleconvertidores, o tubos de extensión, en una cámara de fotografia clínica (Fig. 28.2). No es que estos sistemas no sirvan, simplemente que las exigencias que nosotros mismos nos hacemos al ver otros trabajos, nos permiten concluir que tenemos que adquirir un equipo más profesional, muchas veces más oneroso, cuestión que puede evitarse si desde el principio se hace una sola y buena inversión.
Fig. 28.1. Yashica Dental Eye.
Fig. 28.2. a) Lentillas de acercamiento, b) Tubo de extensión, y c) Teleconvertidor.
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Tubos de extensión (Fig. 28.2b)
Fig. 28. 3. Sistema Reflex.
Aunque no es mi intención hacer en este espacio un tratado de fotografia clínica, si trataré de explicar los recursos que existen en el mercado y lo que nosotros debemos usar. Lo primero a obtener es una cámara tipo Reflex monolente, con formato de 35 mm.
¿QUÉ ES ESTO Y EN QUÉ CONSISTE?
La Reflex es un tipo de cámara que nos permite observar por el visor exactamente la imagen que será registrada en la emulsión de la película, mediante un juego de espejos situados en forma paralela (Fig. 28.3). Si optamos por adaptar este tipo de cámaras, describiré de manera breve las posibilidades, pues en el mercado se encuentran aditamentos recomendables y otros muy comunes entre los aficionados a la fotografía de aproximación, pero que no reúnen los requerimientos para hacer un buen trabajo. Empezaré por estos últimos pues, como dije antes, es frecuente encontrarlos en manos poco expertas.
Lentillas de acercamiento (close-up) Son anillos delgados de metal con una lente de aumento que se adaptan al objetivo. Existen diferentes graduaciones que van del número 1 al 5, aunque generalmente se usan sólo las tres primeras; la desventaja que presentan al colocarse todas juntas para lograr un acercamiento aceptable, es que se distorsiona la imagen en las orillas de nuestra toma, y el enfoque resulta difícil (véase Fig. 28.2a).
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Se venden en número de tres a cuatro y son fabricados en diferentes diámetros para adaptarse a los cuerpos de cámara más conocidos; estos tubos sirven para interponer distancia entre el cuerpo de la cámara y la lente que se va a utilizar; funciona simplemente, al permitir que al acercar el objetivo de la cámara a lo que queremos fotografiar, aumente su tamaño; son incómodos ya que se necesita acercar mucho la cámara, esto implica la necesidad de hacer enfoques precisos, pero dada la cercanía, es frecuente que nosotros mismos hagamos sombras.
Teleconvertidor o teleconversor (Fig. 28.2c) Es un aditamento que se instala entre el cuerpo de la cámara y el objetivo, este sistema nos brinda la posibilidad de acortar a la mitad o a la tercera parte la distancia focal a la que nuestra lente registraría una imagen bien enfocada, es decir, si la distancia más corta es de 45 cm podría ser de 22.5 cm o de 15 cm; dependiendo sí es de 2X o 3X; no es muy recomendable pues como también trae lentes., Deja pasar poca luz y genera por lo tanto aberración esférica, que es el fenómeno de orillas difusas o desenfocadas.
Lentes Macro Este sistema sustituye al lente u objetivo que forma parte de la cámara y en mi concepto, es el mejor y el más versátil, ya que nos permite hacer enfoques desde: 5 cm hasta (infinito). Usualmente, hay en el mercado lentes de varias longitudes o distancias focales, el ideal es el Macro 100. una aclaración pertinente es, que debemos tener cuidado al adquirir una lente macro, de que no funcione al mismo tiempo como telefoto, pues en la fotografia clínica éste simplemente no funciona.
Fuelle de extensión Es un medio de aproximación excelente. En la actualidad estos aditamentos se fabrican totalmente automatizados en lo que se refiere a la función del diafragma; éste regula la cantidad de luz que llega a nuestra película, ventaja importante si tomamos en cuenta que siempre vamos a utilizar
luz de refuerzo (flash). El flash irá colocado lo más cerca posible de nuestro objetivo. El fuelle funciona como los tubos de extensión, pero a diferencia de ellos, no necesita desmontarse cuando se requiera cambiar el tamaño de la fotografia, pues lo mismo se puede hacer una toma facial que una toma de cuatro dientes. Hasta aquí hemos hablado de cuerpos de cámara y las posibilidades de adaptarlos, pero
¿CUÁLES SON LOS MEJORES?
Es recomendable, siempre comprar los de marca más reconocida, tales como Nikon, Canon, Minolta, Pentax, Olympus, Yashica. Hay otras marcas muy finas pero son equipos sofisticados y costosos. En lo que respecta a la iluminación del campo a fotografiar es necesario una Unidad de Flash pequeña, que irá acoplada lo más cerca del objetivo, ya sea por medio de un anillo o por una regleta porta-flash; esta luz de refuerzo debe ser sincronizada con el obturador de la cámara y, lo más común es que se active a una velocidad de 1/60 s, pues el destello luminoso tiene una duración aproximada de 1/100 s (centésimo de segundo). Cada vez es más frecuente el uso del ring-flash, éste consiste en una unidad luminosa circular que se adapta al objetivo de la cámara mediante anillos de diferentes diámetros, este sistema emite una luz polidireccional, y al lograr esto, hacemos tomas fotográficas sin sombras, lo cual permite en fotografia intraoral o en fotografías con espejos, la iluminación de zonas obscuras, la desventaja es que producimos fotografias llamadas técnicamente planas. En este aspecto una unidad de flash situada lateralmente al objetivo brindará resultados más agradables (Fig. 28.4).
En cuanto a la cantidad de luz que debe llegar a nuestra película deberá ser regulada por el diafragma; y aunque en la mayoría de los objetivos macro y fuelles de extensión, ésta es una función totalmente automática, también puede ser manejada manualmente, para lo que deberán usarse aperturas pequeñas, entre 1/16 y 1/22 s, dependiendo de la distancia de enfoque. Se ha mencionado que se puede adaptar una cámara Reflex en una cámara para fotografia clínica. Concluimos que buenos resultados sólo se obtendrán con dos objetivos: el macro y el fuelle de extensión. En lo que se refiere a los equipos diseñados para uso especifico como laNikon Medical u Olympus Medical Macrolite de Canon; o laDental Eye de Yashica (la más promovida comercialmente: Es la única diseñada para uso odontológico) tienen el inconveniente de tener una sola velocidad de exposición (1/ 60 s) lo cual impide hacer exposiciones lentas para películas de baja sensibilidad y también complica la toma en monitor de computadoras, pues estas requieren igualmente de una exposición lenta (entre 1/8 y 1/15 s); son cámaras técnicamente muy avanzadas y con las cuales se logran excelentes fotografias, pues están completamente automatizadas. Lo único que debemos procurar es hacer un buen enfoque, en este aspecto es indispensable, antes de iniciar nuestro trabajo fotográfico, preparar la cámara haciendo un encuadre a una distancia tal que nos permita aislar nuestro campo de trabajo clínico, con esta medida evitaremos manipular el enfoque directamente en la boca del paciente y por tanto provocaremos menos fatiga. Otra recomendación se refiere al hecho de fijar bien la cámara antes de activar el obturador, esto se logra, apoyando los codos en los costados, mientras con la mano izquierda se toma por la cámara por el objetivo y con la derecha simplemente se hace el "disparo".
EL VALOR DE LAS IMÁGENES
Agradezco la colaboración prestada para la elaboración de este material a los doctores: Rubén Alcántara (Endodoncia) Eugenio Chagoya (Reconstrucción) Leticia Ruiz M. (Parodoncia) Yolanda Cortés A. (Laboratorio fotográfico)
Fig. 28.4. a) Ring flash, y b) Unidad de flash para ser colocada lateralmente, con cable sincronizado.
Todos de la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
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L Hiperplasias. IV. 2 años de Ortodoncia.
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!L Tratamiento endodóntico.
V. El tártaro dentario resalta en este caso completamente terminado. (Obsérvese el aparato ortopédico interoclusal en posición.)
III. 8 años después.
VI. Terminando la forma dental.
VII. La gutapercha como recurso en el sondeo parodontal.
X. La computadora como auxiliar en la elaboración de imágenes para comunicación odontológica.
XI. Reproducción de imagen en monitor de computadora; es el mejor medio para diapositivas de textos. VIII. Otra vista. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA (DR. E. MARTÍNEZ Ross)
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Agradecimiento Al Dr. Carlos Prado, por complementar diligentemente mi texto, con la mayoría de las fotografías que en él aparecen. ERIK MARTÍNEZ Roos
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Colofón El ideal de la profesión odontológica de tratar cada boca en su totalidad, puede realizarse sin distinción de sexos, a cualquier edad del individuo. La repetida premisa de rehabilitar primero y reconstruir después, nos guiará de la mano para lograr la cabal consumación de nuestros objetivos. A good archer is not known by his arrows but his aim * Thomas Fuller Médico y Paremiólogo Inglés (1654-1734). * El buen arquero no es juzgado por sus flechas sino por su puntería.
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Rehabilitación y reconstrucción oclusal se terminó de imprimir en el mes de junio de 2003 en Solar, Servicios Editoriales, S.A. de C.V. Calle 2 núm. 21, Col. San Pedro de los Pinos.
03800 México, D.F. Tel. 55-15-16-57
