A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N Keseimbangan merupakan kemampuan untuk mempertahankan pusat massa
tubuh terhadap dasar tumpuan. Sistem keseimbangan tubuh yang baik memungkinkan manusia melihat dengan jelas saat bergerak, mengidentifikasi orientasi berdasarkan gravitasi, menentukan arah dan kecepatan saat bergerak, dan mengatur postur secara otomatis untuk mempertahankan postur dan kestabilan dalam berbagai kondisi dan aktivitas.1 Keseimbangan dan postur tubuh manusia diatur oleh suatu sistem yang sangat kompleks yang terdiri dari aparatus vestibularis yang terletak di dalam telinga bagian dalam yang berhubungan dengan organ penglihatan dan sistem proprioseptif dari kepala kepala sampai sampai tungkai tungkai dan rangsa rangsanga ngan n yang yang terint terintegr egrasi asi terseb tersebut ut dikont dikontrol rol oleh oleh nucleus vestibularis, serebellum, sistem ekstrapiramidal dan korteks serebri.2 Sist Sistem em kese keseim imban banga gan n tubuh tubuh manu manusi siaa adal adalah ah suat suatu u sist sistem em orga organ n dan dan mekanisme mekanisme yang kompleks, kompleks, yang memungkinkan memungkinkan reaksi reaksi postural postural untuk melawan melawan perpindahan posisi keseimbangan tubuh terhadap gravitasi, mengontrol pergerakan mata untuk mempertahankan penglihatan yang stabil terhadap lingkungan. Lokasi pusat gravitasi tubuh ditentukan berdasarkan informasi dari reseptor vestibularis, sistem penglihatan dan sistem somatosensoris. nformasi ini dikirim ke sistem saraf pusat yang mengaktifkan sistem muskuloskeletal dalam berbagai cara tertentu sehingga pusat gravitasi tidak melewati batas dari dasar tumpuan.! Kese Keseim imba bang ngan an dapat dapat dica dicapai pai dan dan diper diperta tahan hanka kan n oleh oleh kont kontro roll sist sistem em sensor sensorimo imotor tor yang yang komplek komplekss yang terdir terdirii dari dari input input sensor sensoris is dari dari pengli penglihat hatan, an, proprioseptif "sentuhan#, dan sistem vestibularis vestibularis "pergerakan, keseimbangan, orientasi spasial#$ integrasi dari input sensoris$ dan output motoris ke mata dan otot. %rauma,
1
penyakit, atau proses penuaan dapat mempengaruhi satu atau lebih komponen tersebut.1
Sinyal&siny Sinyal&sinyal al yang yang berasal berasal dari berbagai berbagai
komponen komponen
aparatus aparatus vestibu vestibularis laris
dibawa melalui nervus vestibulokoklearis ke nukleus vestibularis, suatu kelompok badan sel saraf di batang otak, dan ke serebelum. 'i sini informasi vestibular diintegrasikan dengan masukan dari permukaan kulit, mata, sendi, dan otot untuk "1# mempertahank mempertahankan an keseimbanga keseimbangan n dan dan postur postur yang diinginkan$ diinginkan$ "2# mengontrol mengontrol otot mata eksternal sehingga mata terfiksasi terfiksasi ke satu titik, meskipun kepala bergerak$ dan "!# mempersepsikan gerakan dan orientasi.(
2
)angguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang sering kita jumpai dan dapat mengenai segala usia. Seringkali pasien datang berobat walaupun tingkat gangguan keseimbangan masih dalam taraf yang ringan. *al ini disebabkan oleh terganggunya aktivitas sehari&hari dan rasa ketidaknyamanan yang ditimbulkan.+ B. DEFI DEFINI NISI SI )anggua )angguan n keseim keseimbang bangan, an, pusing pusing,, atau atau vertig vertigo o dapat dapat menjad menjadii gejala gejala yang
menunjukkan adanya gangguan pada sistem vestibularis. )angguan tersebut dapat terj terjad adii di peri perife ferr "oto "otolo logi gikal kal## atau atau sent sentra rall "bat "batan ang g otak# otak#,, meng menghas hasil ilkan kan ilus ilusii pergerakan "vertigo#. da banyak input yang masuk ke sistem vestibularis seperti mata, telinga, proprioseptif proprioseptif sendi, dan sinyal sinyal dari serebellum. serebellum. )angguan )angguan dari sistem vestibularis dapat ditandai dengan vertigo dan nistagmus, yang didefinisikan sebagai pergerakan involunter dan ritmik pada mata. Status fungsional dari sistem vestibularis perifer dapat diperiksa dipe riksa melalui beberapa macam tes, seperti tes posisi, tes fistulla, tes kalori, tes rotasi dan elektronistagmografi. -
3
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT KESEIMBANGAN 4 asing&masing telinga terdiri dari tiga bagian/ telinga luar,tengah, dan
dalam. 0agian luar dan tengah telinga menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam yang berisi cairan, di mana energi suara mengalami penguatan dalam proses ini. %elinga
dalam berisi dua sistem sensorik berbeda/ koklea,
yang
mengandung reseptor untuk mengubah gelombang suara menjadi impuls saraf sehingga kita dapat mendengar$ dan aparatus vestibularis, yang penting bagi sensasi keseimbangan.( paratus vestibularis penting bagi keseimbangan dengan mendeteksi posisi dan gerakan kepala. Selain perannya
dalam pendengaran yang bergantung pada
koklea, telinga dalam memiliki komponen khusus lain, aparatus vestibularis, yang memberi
informasi esensial
bagi sensasi
keseimbangan dan untuk koordinasi
gerakan kepala dengan gerakan mata dan postur. paratus vestibularis terdiri dari dua set struktur di dalam bagian terowongan tulang temporal dekat koklea, yaitu kanalis semisirkularis dan organ otolit, yaitu utrikulus dan sakulus. ( paratus vestibularis mendeteksi perubahan posisi dan gerakan
kepala.
Seperti di koklea, semua komponen aparatus vestibularis mengandung endolimfe dan dikelilingi oleh perilimfe. Serupa dengan organ orti, komponen&komponen vestibularis masing&masing
mengandung sel
rambut yang berespons
terhadap
deformasi mekanis yang dipicu oleh gerakan spesifik endolimfe. 'an seperti sel rambut
auditorik, reseptor vestibularis
dapat mengalami depolarisasi
atau
hiperpolarisasi, bergantung pada arah gerakan cairan. %idak seperti informasi dari sistem
pendengaran, sebagian besar informasi yang dihasilkan
oleh aparatus
vestibularis tidak mencapai tingkat kesadaran.( 4
1. Kanalis Semisirkularis Kanalis semisirkularis
mendeteksi akselerasi
atau deselerasi kepala
rotasional atau angular, misalnya ketika kita mulai atau berhenti berputar, jungkir& balik,
atau menengok. asing&masing
telinga mengandung
tiga kanalis
semisirkularis yang tersusun dalam bidang tiga dimensi yang tegak lurus satu sama lain. Sel&sel rambut reseptif masing&masing kanalis semisirkularis terletak di atas suatu bubungan yang terletak di ampula, suatu pembesaran di dasar
kanalis.
ambut&rambut terbenam di dalam apisan gelatinosa di atasnya, kupula, yang menonjol ke dalam endolimfe di dalam ampula. Kupula
bergoyang sesuai arah
gerakan cairan, seperti rumpur laut yang miring ke arah gelombang laut.(
5
kselerasi atau menyebabkan semisirkularis,
deselerasi
sewaktu
gerakan endolimfe paling karena susunan
rotasi
kepala dalam arah apapun
tidak pada
tiga dimensi ketiganya.
salah satu kanalis Sewaktu
anda mulai
menggerakkan kepala anda, tulang kanalis dan sel&sel rambut yang terbenam di dalam kupula bergerak bersama kepala anda. 3amun, pada awalnya cairan di dalam kanalis, karena
tidak melekat ke tengkorak anda,
tidak bergerak searah
dengan rotasi tetapi tertinggal di belakang akibat inersia "kelembaman$ karena inersia, benda yang diam akan tetap diam, dan benda yang sedang bergerak akan terus bergerak ke arah yang sama kecuali benda tersebut mendapat gaya luar yang menyebabkan perubahan#.( Ketika endolimfe tertinggal di belakang sewaktu
anda mulai memutar
kepala anda, cairan dalam bidang yang sama dengan arah gerakan pada hakikatnya bergeser dalam arah berlawanan dengan gerakan "serupa dengan tubuh anda yang miring ke kanan ketika mobil
yang anda kendarai mendadak berbelok ke kiri#.
)erakan cairan ini menyebabkan kupula miring dalam arah berlawanan dengan
6
gerakan
kepala anda, menekuk
rambut&rambut
sensorik yang terbenam
di
dalamnya. 4ika gerakan kepala anda berlanjut dengan kecepatan dan arah yang sama, maka endolimfe akan menyusul dan bergerak bersama dengan kepala anda sehingga rambut&rambut tersebut kembali ke posisinya yang tidak melengkung. Ketika kepala anda melambat dan berhenti, terjadi situasi yang terbalik. 5ndolimfe sesaat melanjutkan gerakan ke arah rotasi sementara kepala anda melambat untuk berhenti. kibatnya, kupula dan rambut&rambutnya secara transien melengkung ke arah putaran sebelumnya, yaitu berlawanan dengan arah lengkung mereka sewaktu akselerasi. ( ambut&rambut
di sel rambut
vestibularis
terdiri
dari satu silium,
kinosilium, bersama dengan 26 sampai +6 mikrovilus, stereosilia, yang rersusun dalam barisan&barisan yang semakin tinggi. Stereosilia berhubungan di ujung& ujungnya oleh tautan ujung, yaitu
jembatan molekular
halus antara stereosilia&
stereosilia yang berdekatan. Ketika stereosilia terdefleksi oleh gerakan endolimfe, tegangan yang terjadi di tautan ujung menarik saluran ion berpintu mekanis di sel rambut. Sel rambut mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi, bergantung pada apakah saluran ion terbuka atau tertutup secara mekanis oleh pergeseran berkas rambut. Setiap sel rambut memiliki orientasi sedemikian sehingga sel tersebut mengalami depolarisasi ketika stereosilia menekuk ke arah kinosilium$ penekukan ke arah berlawanan akan menyebabkan hiperpolarisasi sel. Sel&sel rambut membentuk sinaps dengan ujung terminal neuron aferen yang aksonnya menyatu dengan akson struktur vesribularis lain untuk membentuk nevrus vestibularis. Saraf
7
ini menyatu
dengan nervus auditorius dari
koklea
untuk membentuk
nervus
vestibulokokhlearis.(
'epolarisasi meningkatkan
pelepasan neurotransmiter
menyebabkan peningkatan frekuensi hiperpolarisasi mengurangi
pelepasan
lepas muatan
serat
neurotransmiter
dari sel
rambut,
aferen$ sebaliknya,
dari sel
rambut,
pada
gilirannya mengurangi frekuensi potensial aksi diserat aferen. Ketika cairan secara perlahan berhenti, rambut&rambut kanalis semisirkularis
menjadi
lurus
mendeteksi perubahan
kembali.
kecepatan
'engan demikian, gerakan
rotasional
"akselerasi atau deselerasi rotasional# kepala anda. Karnalis semisirkularis tidak berespons
ketika
kepala
anda tidak bergerak
atau
ketika
berputar
dalam
lingkaran dengan kecepatan tetap.( 2. 7rgan 7tolit 7rgan otolit memberi informasi tentang posisi kepala relatif terhadap gravitasi "yaitu, kepala miring statik# dan juga mendeteksi perubahan kecepatan gerakan lurus "bergerak dalam garis lurus ke manapun arahnya#. 7rgan otolit, utrikulus dan sakulus, adalah struktur berbentuk kantung yang berada di dalam ruang bertulang di antara kanalis semisirkularis dan koklea. ambut "kinosilium dan stereosilia#
8
sel&sel rambut lembaran
reseptif di organ
gelatinosa
menyebabkan
indera
di atasnya,
perubahan
ini
juga menonjol
ke dalam
yang gerakannya menggeser
potensial sel
rambut. 'i dalam lapisan
suatu
rambut dan gelatinosa
terbenam banyak kristal kecil kalsium karbonat&otolit "8batu telinga9:# menyebabkan lapisan ini lebih berat dan inersianya lebih besar dibandingkan cairan sekitar.( Ketika seseorang berada dalam posisi tegak, rambut&rambut di dalam utrikulus berorientasi vertikal dan rambut sakulus berjajar hori;ontal.
Sakulus berfungsi serupa dengan
utrikulus, kecuali bahwa bagian
ini
berespons secara selektif terhadap gerakan miring kepala menjauhi posisi hori;ontal "misalnya bangun dari tempat tidur# dan terhadap akselerasi dan deselerasi linier vertikal "misalnya meloncat naik&turun atau naik tangga berjalan#.
D. JENIS-JENIS TES KESEIMBANGAN 1. '<3 =S>L %=%< %5S%
9
'ynamic visual acuity test adalah suatu tes untuk mengetahui kemampuan pasien untuk membaca grafik mata "snellen chart# saat kepalanya digerakkan. Kepala pasien akan dirotasikan secara pasif dengan frekuensi 2 *;? detik. @enurunan ketajaman penglihatan sebanyak 2 baris atau lebih dari nilai dasar menunjukkan kelainan pada refleks vestibulokular.A ara pemeriksaan/A
• •
@osisikan pasien dengan jarak - meter dari snellen chart @asien diminta untuk membaca huruf paling bawah yang masih dapat
•
dilihat
dengan
jelas
untuk
menentukan
ketajaman
penglihatan statik @emeriksa kemudian berdiri di belakang pasien dan menggerakkan kepala pasien secara hori;ontal ke kiri dan kanan dengan frekuensi
•
2 *;?detik Sementara kepala pasien masih digerakkan, pasien
diminta
kembali untuk membaca huruf paling bawah yang masih dapat dilihat dengan jelas sebelumnya
10
•
@enurunan ketajaman penglihatan sebanyak 2 baris atau lebih
•
menunjukkan kelainan pada refleks vestibulokular. 3ormal jika tidak ada penurunan ketajaman penglihatan atau penurunannnya kurang dari 2 baris.
1. 705) %5S%
Cara Pemeriksaan yaitu pasien diminta untuk berdiri sejajar, kedua tangan
menyilang di dada, pertama dengan mata terbuka dan kedua dengan mata tertutup. 0andingkan keduanya masing&masing selama !6 detik. B 'engan mata terbuka pasien masih dapat mengkompensasi ketidakseseimbangan, namun apanila pasien menutup mata maka sistem vestibular sulit bekerja. @ada lesi vestibular perifer pasien akan jatuh ke sisi lesi. @ada gangguan vestibular sentral pasien akan menujukkan ketidakstabilan. pabila pasien dapat mealukan tes ini tanpa terjatuh maka lakukan tes omberg dengan cara pasien berdiri dengan satu tumit di
11
depan jari&jari kaki lalu lipat kedua tangan menyilang ke dada, apabila pasien tidak mampu menstabilkan diri pada tes omberg yang diberikan ini dapat menunjukkan penurunan fungsi vestibular.B %es omberg positif berarti bahwa pasien menunjukkan kecenderungan untuk benar& benar jatuh., %es omberg positif pada fase akut dari gangguan vestibular perifer, biasanya dengan kecenderungan untuk jatuh ke sisi yang sama dari lesi. %es omberg juga positif pada pasien dengan dorsal kolom atau polineuropati perifer berat. C 2. S%5@@3) %5S%
Stepping tes dengan mata tertutup lebih sensitif dibandingkan tes omberg. Kemampuan untuk berjalan dengan menutup mata tanpa terjatuh tergantung kepada fungsi vestibulospinal dan fungsi proprioseptif. Secara khusus tes stepping dapat mengevaluasi reaksi motoric kepala dan leher yang bergantung pada input sensory vestibular. %es ini disarankan untuk mengidentifikasi kelemahan dari labirin oleh arah rotasi pasien sambil berjalan di tempat dengan mata tertutup. %es ini dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik rutin sebelum menegakkan diagnosis yang tepat, dan sebaiknya diulang 2 minggu sejak kunjungan pertama.1-
12
Cara emeriksaan yaitu pasien berjalan ditempat sebanyak +6 langkah, bila tempat
berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari !+ derajat atau memiliki pergeseran lateral D1 meter., maka dikatakan positif yang artinya bahwa sudah ada gangguan keseimbangan. @asien harus dalam keadaan tenang dan berkonsentrasi. >sahan tes dilakukan
dalam ruangan yang hening dan jauh dari
cahaya langsung. @emeriksa harus selalu berada disamping pasien untuk mencegah apabila pasien terjatuh. 16,1+ !. @S%& @73%3) %5S%
@ast @ointing %est dilakukan pula dengan mata terbuka dan mata tertutup tes ini juga dapat menjadi tanda ketidakseimbangan akut vestibulospinal. Cara emeriksaan yaitu dilakukan dalam posisi duduk pasien diminta menunjuk
hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup, dilakukan dengan merentangkan tangan diangkat tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata tertutup.B,C,1+ (. @7S%>7)E
13
@osturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara objektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. >ntuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. 'ikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah, atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.+ Cara emeriksaan posturografi yaitu pasien diminta berdiri tenang dengan
tumit sejajar diatas alat, mata memandang ke satu titik dimuka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing&masing -6 d etik. 1# berdiri diatas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja sama. 2# berdiri diatas alas dengan mata tertutup dalam keadaan ini input visual diganggu. !# berdiri diatas alas busa 16 cm dengan mata terbuka, memandang
14
titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif terganggu. (# berdiri tenang diatas busa 16 cm dengan mata tertutup, dalam kadaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler yang bekerja, bila ada pemanjangan ayun tubuh berarti ada gangguan keseimbangan.+
3S%)>S 3istagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari dua fase yaitu fase lambat dan cepat. Ease lambat merupakan reaksi system vestibular terhadap ransangan sedangkan fase lambat merupakan reaksi kompensasinya. 3istagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibuler. 3istagmus dan vertigo adalah gejala yang berasal dari satu sumber, meskipun nistagmus dan vertigo tidak selalu munjul bersamaan. 'alam keadaan terlatih baik, vertigo bias tidak dirasakan, meskipun nistagmus ada.+
%ipe 3istagmus / a. entral / irreguller, tidak ada kelelahan, ada gejala&gejala intrakranial, tidak ada vertigo2 b. 7cular / tipe kongenital dan pendular. @aralysis dari rectrus eksternal dapat menstimulasi terjadinya nystagmus, serta ditandai dengan gejala&gejala ocular 2 15
!. =estibular / berirama, memiliki komponen lambat dan cepat, disertai sering
kelelahan, vertigo, durasinya kurang dari 1 menit, dapat disertai dengan penurunan pendengaran.2 'erajat 3istagmus /12 First degree : %ampak hanya pada saat pasien melihat ke komponen yang cepat Second degree / %ampak pada saat pasien melihat lurus kedepan Third degree : %ampak pada saat pasien melihat ke komponen yang lambat. 3istagmus merupakan parameter penting dalam tes kalori. a dapat menentukan normal tidaknya system vestibular dan dapat juga menduga adanya kelainan vestibular sentral. 3istagmus yang juga penting sebagai dalam menentukan diagnosis adalah tes nistagmus posisi. + >ntuk memeriksa fungsi vestibular dilakukan tes kalori cara kobrak, tes kalori bitermal, elektro nistagmografi dan tes nistagmus posisi.
+
+. *5'S*K5 3S%)>S "*S3#
16
%es in dapat mengidentifikasi disfungsi vestibular perifer. %es ini menunjukkan gerakan pada mata yang involunter yang diikuti oleh gerkan sinusoidal dari kepala. %es ini akan sangat berguna pada pasien dengan lesi vestibular perifer. 3istagmus hori;ontal dapat bersifat vertical atau rotatoar. 3istagmus vertical menunjukan adanya lesi di batang otak, yaitu di daerah mesensefalon atau medulla oblongata. 3istagmus hori;ontal dapat terlihat pada lesi di pons dan mesensefalon. 3istagmus hori;ontal&rotatoar atau rotatoar dapat dijumpai pada lesi di medulla oblongata.C
•
• •
ara @emeriksaan /C @asien pertama F tama diminta untuk menundukkan kepala 26& !6 derajat. pemeriksa menggoyangkan kepala pasien secepat mungkin dengan frekuensi • 2h;, dalam 26 siklus. Lakukan hal ini selama !6 detik dengan mata terbuka. *asil tes / 3istagmus *ori;ontal, arah ke sisi sehat pada beberapa detik pertama 3istagmus *ori;ontal , arah ke sisi lesi terjadi 26 detik setelah headshake 3istagmus =ertikal, pada dasarnya sama dengan hori;ontal nistagmus. -. *5' %*>S%
17
Head thrust test atau juga dikenali sebagai head impulse test adalah 8test dorong kepala8 merupakan metode yang sensitif dan spesifik untuk mendeteksi hipofungsi unilateral dari sistem vestibular perifer yang disebabkan terutama oleh vestibulopathy akut. 0iasanya, sistem vestibular fungsional akan mengidentifikasi setiap gerakan dari posisi kepala dan gerakan mata cepat yang benar sesuai sehingga pusat penglihatan tetap pada target. etode merupakan tes untuk melihat refleG vestibular ocular pada pasien dan harus digunakan dengan hati&hati pada pasien dengan leher patologi karena melibatkan reposisi cepat dari kepala. 1B
•
@asien diminta menundukkan kepala !6 derajat. Kemudian pasien diminta untuk menoleh ke lateral 1+&!6 derajat, tetapi mata tetap focus ke target
•
•
pusat seperti ke hidung pemeriksa 'engan cepat kepala pasien digerakkan kembali ke pusat, mata tetap focus ke target pusat. @erhatikan apakah ada gerakan sakadik pada mata pasien akibat kurangnya fiksasi visual pada saat tes. 0erkurangnya fiksasi visual berhubunga dengan menurunnya fungsi kanalis semisirkularis ipsilateral.
18
•
)erakan Sakadik adalah gerakan mata yang cepat yang mengembalikan mata ke arah target asli mereka "hidung pemeriksa#. )erakan Sakadik menunjukkan hasil tes positif.
A. %5S KL7
%es Kalori
i.
%es Kobrak
@osisi pasien tidur telentang, dengan kepala fleksi !6H, atau duduk dengan kepala ekstensi -6H. 'igunakan semprit + atau 16 ml, ujung jarum disambungkan dengan kateter. @erangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es "6H#, sebanyak + ml, selama 26 detik. 3ilai dihitung dengan mengukur lama nistagmus, dihitung sejak mulai air dialirkan sampai nistagmus berhenti. 3ilai normal 126&1+6 detik. 3ilai yang kurang dari 126 detik mengindikasikan adanya parese kanal. +
@ada uji ini, subjek ditempatkan sedemikian rupa sehingga bidang salah satu kanalis semisirkularis yang biasanya hori;ontal menjadi sejajar dengan suatu bidang yang vertical terhadap bumi. Selanjutnya suatu cairan yang lebih hangat atau lebih
19
dingin daripada suhu tubuh dialirkan ke liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari dan ke telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe. *al ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi dan ransangan serabut&serabut aferennya. Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan. 1!
ii.
%es Kalori 0itermal
da beberapa jenis tes kalori, tetapi pada saat ini, standar adalah tes kalori bithermal. dealnya ini dilakukan dengan air hangat dan dingin. %es kalori bitermal adalah tes fungsi vestibular di mana setiap saluran telinga secara bergantian atau bersamaan diirigasi dengan air pada suhu A I lebih tinggi atau lebih rendah dari suhu tubuh dan nistagmus yang dihasilkan dapat dipantau untuk arah, amplitudo, kecepatan komponen lambat, dan durasi. +,1A 3istagmus yang dihasilkan dari tes kalori merupakan pergerakan konveksi endolymph dalam kanalis semi&sirkularis hori;ontal. ekanisme pergerakan konveksi ini berdasar pada air hangat dan air dingin pada eatus kustikus. 5Gternal, menyebabkan perubahan suhu dari 1 sisi kanalis hori;ontal ke yang lainnya. @erubahan suhu ini menyebabkan perbedaan densitas endolymph dalam kanal. @ada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. 'ingin !6H, panas ((H. =olume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing&masing 2+6 ml, dalam waktu (6 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. @ada tiap&tiap selesai
20
pemeriksaan telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas pasien diistirahatkan selama + menit untuk menghilangkan pusingnya.+ umus / Sensitivitas L F / "aJc# & "bJd# (6 detik 'alam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. 0ila kurang dari (6 detik artinya kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang. 4ika lebih dari (6 detik, berati yang mempunyai waktu nistagmus lebih kec il mengalami parese kanal. +
1. %5S 3S%)>S S@73%3 3ylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini. 0ila nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan 3ylen&1. 0ila nistagmus timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut 3ylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah dengan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut 3ylen !. +
21
0ila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes hiperventilasi. aranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan dalam selama satu menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam. 0ila terdapat perbedaan A derajat perdetik maka berarti tes hiperventilasi positif. + %es =alsalva adalah usaha untuk meningkatkan tekanan di dada atau telinga tengah, yang ditransmisikan ke telinga bagian dalam.%es valsava caranya adalah dengan menahan nafas selama !6 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi. +
anuver =alsava dilakukan dengan pasien memakai kacamata video Eren;el sambil duduk tegak dan nistagmus yang teradi dinilai melalui video tersebut.
2. %5S 3S%)S @7SS
22
%eknik ini disebut juga perasat 'iG&*allpike. %es ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya 0enign @aroGysmal @ositional =ertigo "0@@=#. aranya adalah, mula&mula pasien duduk, kemudian kepalanya dimiringkan (+H ke salah satu sisi, dan dengan cepat dibaringkan kedalam posisi supinasi sampai kepala menggantung di ujung meja periksa. @emeriksaan diulang pada sisi yang lain. @ada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir. 3istagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. 4uga ditanyakan kekuatan vertigo secara subjektif. %es posisi ini dilakukan berkali&kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. 'engan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. @ada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo biasanya terasa berat. @ada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan, dan vertigo ringan saja.+,1! 3istagmus posisi yang berasal dari perifer dapat dibedakan dari nistagmus yang disebabkan oleh debris "nistagmus paroksismal tipe jinak# atau oleh kelainan servikal atau kedua&duanya "kombinasi#.+
23
*allpike maneuver !. %5S 7%S da 2 macam uji rotasi. Salah satunya dengan menempatkan subjek di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari suatu motor torMue. 0ila subjek duduk tegak dengan memiringkan kepala !6H ke bawah, maka kanalis hori;ontalis dapat dirangsang secara maksimum. )erakan leher dicegah sehingga rotasi akan menggerakkan tubuh dan kepala bersamaan. otasi dapat dilakukan dalam 1 arah dengan percepatan konstan dalam waktu singkat "mis., 1B detik# atau secara o silatorik "mis. Sinusiod#. >ntuk percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan lamanya respons, sedangkan untuk ruang sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat. %es diatas disebut juga sebagai otary hair %est. %es ini berguna untuk membantu menentukan apakah gejala yang pasien alami karena gangguan pada telinga dalam atau pada otak. @ergerakan mata direkam oleh elektroda kecil yang
24
mirip dengan yang digunakan pada tes 53). %es ini memungkinkan pengukuran terhadap respon dari pergerakan kepala yang kecepatannya hampir sama dengan kegiatan sehari&hari.1( @aradigma lainnya adalah subyek sendiri menggerakkan kepalanya ke depan dan ke belakang. @ada keadaan ini, terjadi stimulasi reseptor vestibularis maupun reseptor dalam otot&otot leher.
25
otary chair test
(. 5L5K%73S%)7)E "53)# 5lectronystagmography adalah tes yang melihat pada gerakan mata untuk melihat seberapa baik dua saraf di otak bekerja, saraf ini adalah/ a# =estibular saraf "saraf kranial B#, yang berlangsung dari otak ke telinga b# Saraf okulomotor, yang membentang dari otak ke mata. 53) menggunakan elektro&oculography untuk merakam gerakan mata, adalah proses yang memperkirakan posisi mata sebagai fungsi waktu secara tidak langsung. @erkiraannya apakah direkam dengan mata terbuka atau tertutup dan dalam lingkungan yang gelap atau remang. @erubahan posisi mata ditunjukkan oleh polaritas potensi kornea&retina "dipole# relative untuk masing&masing elektroda
26
ditempatkan di dekat mata. elektroda ini biasanya ditempatkan pada setiap sisi canthus dan atas dan di bawah minimal satu mata dengan elektroda umum di dahi.B Karena tujuan utama dari alat keseimbangan vestibular adalah untuk mengontrol gerakan mata, pergerakan mata dapat digunakan untuk memeriksa aktivitas vestibular end&organ dan jalur tengah vestibulo&okular. +
)ambar / menunjukkan secara skematis potensi kornea&retina yang membentuk dasar untuk elektro&oculography sebagai teknik rekaman langsung untuk posisi gerakan mata sebagai fungsi waktu.
27
)ambar 0/ Typical electrode montage "@engaturan# untuk memantau posisi mata sebagai fungsi waktu di kedua dimensi lateral dan vertical
53) gunanya untuk memonitor gerakan bola mata. @rinsipnya sederhana saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. uatan positif ini sifatnya sama dengan muatan positif listrik atau magnet yang selalu mengimbas daerah sekitarnya. 'engan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. ekaman muatan ini disambungkan pada galvanometer. 0ila muatan kornea kanan sama dengan kiri, galvanometer akan menunjukkan angka nol "di tengah#. 0ila mata bergerak ke kanan, maka elektroda akan bertambah muatannya seangkan elektroda kiri akan berkurang, jarum galvanometer akan bergerak ke satu arah. 4adi kesimpulannya jarum
28
galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata. 'engan demikian, nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik.+ 'alam grafik 53) dapat mudah dikenal gerakan nistagmus fase lambat dan fase cepat, arah nistagmus serta frekuensi dan bentuk grafiknya.
5lektronistagmograf
29
E. KESIMPULAN
)angguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang sering kita jumpai dan dapat mengenai segala usia. Seringkali pasien datang berobat walaupun tingkat gangguan keseimbangan masih dalam taraf yang ringan. *al ini sebebkan oleh terganggunya aktivitas harian dan rasa ketidaknyamanan. Sejumlah uji klinis dapat dilakukan untuk menentukan apakah system vestibularis berfungsi normal atau tidak, dan jika tidak terdapat pula uji untuk menentukan di mana letak permasalahan. 0eberapa uji dirancang untuk merangsang suatu organ akhir khusus, misalnya pengujian sepasang kanalis semisirkularis atau organ otolit pada saat rotasi seluruh badan dalam ruangan gelap. >ji yang lain dirancang untuk melihat interaksi antara beberapa masukan sensorik seperti proprioseptif otot, masukan visual dan vestibularis yang semuanya dapat terjadi dengan perubahan postur tubuh atau kepala. @emeriksaan fungsi keseimbangan dapat dimulai dari tes yang sederhana seperti uji omberg, uji berjalan atau pemeriksaan fungsi serebelum seperti past pinting test. @emeriksaan keseimbangan secara objektif dapat dilakukan dengan @osturografi dan 5lektronistagmografi. 'engan pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan nistagmus spontan, nistagmus posisi dan nistagmus kalori, dapat dibedakan sama ada kelainan sentral atau kelainan perifer. Kelainan perifer dapat ditentukan dengan pemeriksaan khusus misalnya tes gliserin, tes fistula dan tes posisi. 0ila tidak ditemukan adanya tanda sentral atau perider, maka diagnosis sesuai dengan penyakit yang ada, baik penyebab atau sebagai pencetus atau mungkin juga penyakit yang tidak diketahui.
30
@aradigma¶digma pemeriksaan yang dibicarakan di atas menggambarkan beberapa interaksi antara sinyal penglihatan, proprioseptif otot, dan sinyal sensorik vestibularis yang berbeda, kanalis dan otolit. 'alam situasi nyata, semua masukan sensorik ini berperan dalam memelihara postur tubuh dan pandangan serta adaptasi terhadap deficit motorik, sensorik atau SS@.
31
DAFTA" PUSTAKA
1. Natson, . 266B. %he *uman 0alance System& ompleG oordination of entral and @eripheral S ystem. =5' @ublication. >S. 2. %uli, @. %eGtbook of 5ar, 3ose and %hroat. 4aypee 0rother edical @ublisher. 3ew 'elhi. 266!. @p. 162 !. 7lchowik, ). 261+. %he *uman 0alance System and )ender. cta of 0ioengineering and 0iomechanics. @oland. (. Shewood L. 266C. Eisiologi anusia 'ari Sel ke Sistem. @enerbit 0uku Kedokteran 5). 4akarta. @p. 2(6&2(! +. *adjar 5. 2616. )angguan Keseimbangan, dalam / Soepardi 5, skandar 3. 0uku jar lmu @enyakit %elinga *idung %enggorokan. 0alai @enerbit EK >. 4akarta. @p. A+&AC -. 'hillon, S. n llustrated olour %eGt 5ar, 3ose and %hroat. hurcill Livingstone. >K. @p 26 A. Lalwani, K. 266A. urrent 'iagnosis and %reatment 7tolaryngology, *ead and 3eck Surgery. c )raw *ill. 3ew
32
C. 0ronstein dolfo, Kennard. 261!. =ertigo and mbalance. 3euro&otology >nit mperial ollege London, haring ross *ospital, London, >K. @p 1!+, 1(A, 1+1 16. *onaker 4uli, 0oismeir, Shepard. 266C, 4ournal of the merican cademy of udiology, Eukuda Stepping %est/ Sensitivity and Specificity. 'ivision of udiology, ayo linic, ochester, 3$ Q53% 0alance enter, division of 5ar, 3ose and %hroat ssociates, @.., 11. Snow 4r 4ames 0, 0allenger 4hon 4acob, 266!, 7torhinolaryngology *ead and 3eck Surgery, SiGteenth 5dition, 0 'ecker nc, @p 1B! 12. aMbool ohd, aMbool Suhail. 266A. %eGtbook of 5ar, 3ose and %hroat 'iseases, 5leventh 5dition, 4aypee 0rothers edical @ublisher "@# L%', 3ew 'elhi. @p (2 1!. nderson 4*, Levine S. 2662. Sistem =estibularis , dalam / dams )L, 075S L, *igler @. 075S 0uku jar @enyakit %*% 5disi . @enerbit 0uku Kedokteran 5). 4akarta. @p (!&(( 1(. 4ournal 7f 0ritish ssociation
of
udiology,
261(,
retrieved
http/??www.thebsa.org.uk?wp&content?uploads?261(?6(?*. 1+. aramhao 5liana, et all. 261+. igreine @atients consistently show abnormal vestibular bedside test. >niversidade Eederal do io de 4aneiro, *ospital >niversitRrio lementino Eraga Eilho, Servio de 3eurologia, io de 4aneiro 4.
0ra;il. http/??dG.doi.org?16.1+C6?666(&2B2T261+61B6 diakses pada
Eebruary 261A. 1-. Uhang niversity, Shanghai, hina. 1A. 'enise >tsch )oncalves, Lilian Eelipe, nterpretation and use of caloric testing retrieved from/ http/??www.scielo.br?pdf?rboto?vA(n!?enW26.pdf 33
