PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN A. Pemeriksaan Keseimbangan Sederhana
Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu:
Uji Romberg : berdiri, tangan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (Sharp (Sharp Romberg ) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih d ari 30 detik.
Uji berjalan ( stepping stepping test ) : berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 30° berarti sudah terdapat gangguan kesimbangan.
Pemeriksaan fungsi serebelum : past : past pointing test , dilakukan dengan merentangkan tangan diangkat tinggi, kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk, pasien diminta menunjuk hidung dengan 1
jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup. B. Posturografi
Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh 1 berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan. Pemeriksaan Posturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang terdiri dari alas sebagai dasar tumpuan yang disebut Force disebut Force platform, platform, komputer graficoder , busa dengan ketebalan 10 cm, untuk mengganggu input proprioseptif, disket data digunakan untuk menyimpan data 1 hasil pengukuran. Teknik pemeriksaan : Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing-masing selama 60 detik.
1. Berdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori bekerja sama. 2. Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual diganggu. 3. Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu 4. Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang bekerja, bila 1 terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan.
C. Rangsangan Kalori
Rangsangan kalori adalah suatu tes yang menggunakan perbedaan temperatur untuk mendiagnosa adanya kerusakan saraf ke delapan yang menyebabkan vertigo.(caloric stimulationinternet). Dengan tes ini dapat ditentukan adanya kanal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan. Kanal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Kanal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau N.VIII, sedangkan directional preponderance menunjukkan lesi sentral. (vertigo, cermin dunia kedokteran). Pada tes ini, subyek ditempatkan sedemikian rupa sehingga bidang salah satu kanalis semisirkularis (biasanya horisontal) menjadi sejajar dengan suatu bidang yang vertikal terhadap bumi yaitu dengan cara posisi pasien tidur terlentang, dengan kepala fleksi 30º, atau duduk dengan kepala ekstensi 60º. Tes ini terdiri dari dua cara, yaitu tes kalori cara Kobrak dan tes kalori bitermal. 1. Tes Kobrak
Digunakan spuit 5 atau 10 mL, ujung jarum disambung dengan kateter. Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es (0ºC), sebanyak 5 mL selama 20 detik ke dalam liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe. Hal ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut-serabut aferennya. Suatu cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan fase lambat ke kanan. Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan. Nilai dihitung dengan mengukur lama
nistagmus, sejak air mulai dialirkan sampai nistagmus berhenti. Harga normal 120-150 detik. Harga yang kurang dari 120 detik merupakan bukti defisit perifer atau adanya suatu paresis kanal.
2. Tes Kalori Bitermal
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick & Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30ºC, sedangkan suhu air panas adalah 44ºC. Volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing 250 mL, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah liang telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya). (lihat tabel Te s Kalori) Tabel 2.1 Tes Kalori
Langkah Pertama Kedua Ketiga Keempat
Telinga
Suhu air
Kiri Kanan Kiri Kanan
30ºC 30ºC 44 ºC 44 ºC
Arah Nistagmus Kanan Kanan Kanan Kanan
Kanan Kanan Kanan Kanan
Waktu Nistagmus a. …. Detik b. …. Detik c. …. Detik d. …. Detik
Hasil tes kalori dihitung dengan menggunakan rumus: Sensitifitas L – R : (a=c) – (b=d) = Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila selisih waktu ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang.Tetapi bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka berarti yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal.
3. Tes Nistagmus Spontan
Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini. Bila nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan nistagmusnya,
maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen 1. Bila nistagmus timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut Nylen 3. Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes hiperventilasi. Caranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan dalam selama satu menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam. Bila terdapat perbedaan 7º per detik maka berarti tes hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah dengan menahan nafas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi.
4. Tes Nistagmus Posisi
Tes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh Hallpike dan cara ini disebut Perasat Hallpike. Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian tidur terlentang sampai kepala menggantung di pinggir meja periksa, lalu kepala diputar ke kiri, dan setelah itu kepala diputar ke kanan. Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir. Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan kekuatan vertigonya secara subyektif. Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo biasanya terasa berat. Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan dan vertigo ringan saja. Nistagmus posisi yang berasal dari perifer dapat dibedakan dari nistagmus yang disebabkan oleh debris (nistagmus paroksismal tipe jinak), atau oleh kelainan servikal, atau kedua-duanya (kombinasi). Tes nistagmus posisi dengan bantuan ENG menjadi sederhana. Pada pemeriksaan, kita hanya memerlukan dua posisi, yaitu HL / HR dan BL / BR. Posisi HL adalah tidur terlentang dengan leher diputar, sehingga posisi kepala dengan telinga kiri ada di bawah, atau bila HR maka dilakukan hal yang sama sehingga telinga kanan berada di bawah.Posisi BL adalah tidur miring ke kiri dengan leher tetap lurus, dan posisi BR ialah tidur miring ke kanan.
Pada posisi HL mungkin terjadi dua macam rangsangan, yaitu rangsangan yang berasal dari debris (kotoran yang menempel pada kupula kss), kita sebut saja nistagmus yang timbul adalah nistagmus debris (ND), dan nistagmus lain mungkin disebabkan oleh putaran servikal, kita sebut saja nistagmus servikal (NS). Dalam perhitungan: Misal: HL = aº perdetik BL = bº perdetik Maka: A = NS+ND ND adalah sama dengan harga BL, yaitu besarnya sama dengan Bº perdetik. Jadi NS = A – Bº perdetik Dengan pemeriksaan yang telah kita lakukan seperti di atas maka kita harus mampu menentukan apakah kelainan terdapat di sentral atau di perifer.fkui Tabel 2.2 Macam Nistagmus
Tanda yang kita ketahui
Kelainan sentral
Kelainan perifer
1. Nistagmus spontan 2. Nistagmus posisi 3. Nistagmus kalori
Vertikal Tidak ada kelelahan Normal/ Preponderance
Horizontal/rotatoir Ada kelelahan Paresis
C. Elektronigtagmogram
Tes ENG merupakan gold standar untuk mendiagnosis gangguan telinga yang mengenai satu telinga pada suatu waktu. Sebagai contoh, ENG sangat bagus untuk mendiagnosis vestibular neuritis. ENG juga berguna untuk mendiagnosis BPPV dan gangguan keseimbangan bilateral. ENG juga berguna untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya sederhana saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan po sitif ini sifatnya sama dengan muatan positif listrik atau magnit yang selalu mengimbas daerah sekitarnya. Begitu pula muatan positif kornea
ini mengimbas kulit sekitar bola mata. Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan dan kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman muatan ini disalurkan pada sebuah galvanometer. Bila muatan kornea mata kanan dan kiri sama, maka galvanometer akan meninjukkan angka nol (di tengah). Bila mata bergerak ke kanan, maka elektroda kanan akan bertambah muatannya, sedangkan elektroda kiri akan berkurang, jarum galvanometer akan bergerak ke satu arah. Jadi kesimpulannya, jarum galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata. Dengan demikian nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik. Bila gerak jarum galvanometer diperkuat, maka akan mampu menggerakkan sebuah tuas, dan gerakan tuas ini akan membentuk grafik pada kertas, yang disebut elektronistagmografi (ENG). Dalam grafik ENG dapat mudah dikenal gerakan nistagmus fase lambat dan fase cepat, arah nistagmus serta frekuensi dan bentuk grafiknya. Yang menjadi pegangan utama adalah kecepatan fase lambat dari nistagmus yang dapat dihitung di dalam derajat perdetik. Rumus perhitungan yang dipakai sama dengan rumus yang dianjurkan Dick dan Hallpike, hanya parameter yang dipakai adalah kecepatan fase lambat yang dihitung dengan derajat perdetik. Rumus I. Sensitivitas L-R : (a+c) – (b+d) x 100% = (a+c+b+d) Bila hasil rumus di atas kurang dari 20% maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang, dan bila hasilnya melebihi 15 derajat perdetik, maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan normal. Bila hasilnya lebih besar dari 20%, maka vestibular yang hasilnya kecil berarti mengalami paresis kanal. Rumus II. Kuat Nist. R-L : (a+d) – (b+c) x 100% = (a+d+b+c) Bila hasil rumus lebih besar dari 20%, maka nistagmus berat ke kanan (directional preponderance to the right), berarti kemungkinan terdapat lesi sentral di sebelah kanan, atau ada fokus iritatif sentral di sebelah kiri.
D. Vertigo Sentral dan Perifer
Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi : a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum b. Perifer
disebabkan
oleh
kelainan
pada
telinga
dalam
atau
nervus
cranialis
vestibulocochlear (N. VIII) Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah , gula darah yang rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi sistemik. Kata kunci untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah gejala atau tanda batang otak lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala tuli dan temuan neurologis lainnya misalnya trigeminal sensory loss pada infark arteri cebellar postero inferior. Pada pasien seperti ini perlu 7
cepat dirujuk dan diinvestigasi. Red flag pada pasien dengan vertigo meliputi :
Sakit kepala
Gejala neurologis
Tanda neurologis Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik. Vertigo akut
biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik memiliki mekanisme multifaktorial. Dizziness yang kronik lebih sering terjadi pada usia tua karena insiden penyakit komorbid yang lebih besar.
Tabel 1. Perbedaan umum Vertigo perifer dan Vertigo sentral Ciri-ciri
Vertigo perifer
Vertigo sentral
Lesi
Sistem vestibuler (telinga dalam, Sistem saraf perifer)
vertebrobasiler
dan
gangguan vaskular (otak, batang otak, serebelum)
Penyebab
Vertigo
posisional
paroksismal iskemik
jinak (BPPV), penyakit maniere, vertebrobasiler neuronitis
vestibuler,
neuroma akustik, trauma
labirintis,
batang
otak,
insufisiensi,
neoplasma, migren basiler
Gejala gangguan
Tidak ada
SSP
Diantaranya :diplopia, parestesi, gangguan sensibilitas dan fungsi motorik,
disartria,
gangguan
serebelar Masa laten
3-40 detik
Tidak ada
Habituasi
Ya
Tidak
Jadi cape
Ya
Tidak
Intensitas vertigo
Berat
Ringan
Telinga
Kadang-kadang
Tidak ada
+
-
berdenging
dan
atau tuli Nistagmus spontan
Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah. Vertigo perifer memiliki beberapa episode berdasarkan lama waktu berlangsungnya serangan vertigo : a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Paling sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala menghilang secara spontan. b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu
Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus.
Tabel 2. klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral Perifer
Sentral
Bangkitan vertigo
Mendadak
Lambat
Derajat vertigo
Berat
Ringan
Pengaruh gerakan kepala
(+)
(-)
Gejala otonom
(++)
(-)
Gangguan pendengaran
(+)
(-)
Selain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan nystagmus. Nystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya nvolunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu. Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari refleks vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan alat bantu seperti test kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola mata posisi netral atau menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala.
Tabel 3. Membedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut : No.
Nystagmus 1. Arah
Vertigo Sentral
Vertigo Perifer
Berubah-ubah
Horizontal horizontal rotatoar
2. Sifat
Unilateral / bilateral
Bilateral
3. Test Posisional
-
Latensi
Singkat
Lebih lama
-
Durasi
Lama
Singkat
-
Intensitas
Sedang
Larut/sedang
/
-
Sifat
Susah ditimbulkan
Mudah ditimbulkan
4. Test dengan rangsang (kursi Dominasi arah
putar, irigasi telinga) 5. Fiksasi mata
Sering ditemukan
jarang ditemukan Tidak terpengaruh
Terhambat
Referemsi
1. Soepardi, EA dkk; Gangguan Keseimbangan dan Kelumpuhan Nervus Fasialis; Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher, edisi keenam; Balai Penerbit FK-UI; Jakarta, 2008; hal 94-101. 2. Adams, GL; Sistem Vestibularis; Boies: Buku Ajar Penyakit THT; penerbit buku kedokteran EGC; Jakarta, 1997; hal 39-45.
