BAB. I PENDAHULUAN Kista barhtolini pertama kali diperkenalkan oleh seorang ahli anatomi Belanda pada tahun 1677 bernama Casper Bartholin. Kelenjar ini merupakan kelenjar vestibuler terbesar menyerupai kelenjar cowper (kelenjar bulbouretral) pada laki-laki, yang letaknya tertutup dan berpasangan.7 Kelenjar ini berfungsi untuk mensekresi cairan pembersih, mukus yang alkalis kedalam duktus yang bagian dalamnya tersusun atas sel kolumner dan bagian luar tersusun atas epitel transisional. Kista barhtolini adalah tersumbatnya saluran lubrikasi pada vagina atau membesarnya muara saluran lubrikasi, yang berakibat tidak keluarnya cairan lubrikasi yang mestinya keluar (perempuan yang belum 40 tahun). Kondisi ini disebabkan oleh adanya bakteri, yang antara lain adalah E-coli, kuman/bakteri penyakit kelamin, dll. Kista bartholini merupakan masalah yang sering didapatkan pada wanita usia reproduksi, kebanyakan kasus terjadi pada usia 20 sampai 30 tahun dengan sekitar 1 dalam 50 wanita akan mengalami kista bartolini atau abses dalam hidup mereka, sehingga hal ini merupakan masalah yang perlu untuk dicermati. Hal ini berhubungan dengan aktifitas kelenjar bartholin yang berkurang pada masa menopause. Kista bartholini terbentuk akibat tersumbatnya kelenjar minyak dibibir kemaluan bagian dalam (ada dua, di kiri dan kanan) akibat adanya infeksi. Untuk menghindari timbulnya kista dengan menjaga kebersihan (hygienis). Selama kista ini tidak terinfeksi oleh virus, bakteri, jamur kista ini tidak menimbulkan masalah, si wanita tidak akan merasa sakit hanya saja akan ada rasa benjolon di labia mayora vagina (bibir bagian luar vagina). Tapi seandainya kista ini terinfeksi maka disebut dengan abses bartholini. Kelenjar Bartholini berkembang dari epithelium pada area posterior dari vestibula. Kelenjar bartholin terletak bilateral pada sepertiga bawah labia minora dan mempunyai saluran kelenjar bartholin panjangnya 2 cm- 2,5 cm dengan posisi pada jam 4 dan jam 8, bermuara pada vestibula. 5,8,9 Kelenjar tersebut biasanya hanya berukuran sebesar kacang polong dan jarang melebihi ukuran 1 cm.8,9
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi Kista adalah kantung yang berisi cairan atau bahan semisolid yang terbentuk
di bawah kulit atau di suatu tempat di dalam tubuh. Kista kelenjar Bartholin terjadi ketika kelenjar ini menjadi tersumbat. Kelenjar Bartolini bisa tersumbat karena berbagai alasan, seperti infeksi, peradangan atau iritasi jangka panjang. Apabila saluran kelenjar ini mengalami infeksi maka saluran kelenjar ini akan melekat satu sama lain dan menyebabkan timbulnya sumbatan. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar ini kemudian terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi. 2.2
Epidemiologi Dua persen wanita mengalami kista Bartolini atau abses kelenjar pada suatu
saat dalam kehidupannya.5 Abses umumnya hampir terjadi tiga kali lebih banyak dari pada kista. Salah satu penelitian kasus kontrol menemukan bahwa wanita berkulit putih dan hitam yang lebih cenderung untuk mengalami kista bartolini atau abses bartolini dari pada wanita hispanik, dan bahwa perempuan dengan paritas yang tinggi memiliki risiko terendah.6,10 Kista Bartolini, yang paling umum terjadi pada labia mayora. Involusi bertahap dari kelenjar Bartolini dapat terjadi pada saat seorang wanita mencapai usia 30 tahun. Hal ini mungkin menjelaskan lebih seringnya terjadi kista Bartolini dan abses selama usia reproduksi. Biopsi eksisional mungkin diperlukan lebih dini karena massa pada wanita pascamenopause dapat berkembang menjadi kanker. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa eksisi pembedahan tidak diperlukan karena rendahnya risiko kanker kelenjar Bartholin (0,114 kanker per 100.000 wanita-tahun).11 Namun, jika diagnosis kanker tertunda, prognosis dapat menjadi lebih buruk. Sekitar 1 dalam 50 wanita akan mengalami kista Bartolini atau abses di dalam hidup mereka. Jadi, hal ini adalah masalah yang perlu dicermati. Kebanyakan kasus terjadi pada wanita usia antara 20 sampai 30 tahun. 5 Namun, tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada wanita yang lebih tua atau lebih muda.
2
2.3
Anatomi Kelenjar bartolini merupakan salah satu organ genitalia eksterna, kelenjar
bartolini atau glandula vestibularis major, berjumlah dua buah berbentuk bundar, dan berada di sebelah dorsal dari bulbus vestibulli. Saluran keluar dari kelenjar ini bermuara pada celah yang terdapat diantara labium minus pudendi dan tepi hymen. Glandula ini homolog dengan glandula bulbourethralis pada pria. Kelenjar ini tertekan pada waktu coitus dan mengeluarkan sekresinya untuk membasahi atau melicinkan permukaan vagina di bagian caudal. kelenjar bartolini diperdarahi oleh arteri bulbi vestibuli, dan dipersarafi oleh nervus pudendus dan nervushemoroidal inferior. Kelenjar bartolini sebagian tersusun dari jaringan erektil dari bulbus, jaringan erektil dari bulbus menjadi sensitif selama rangsangan seksual dan kelenjar ini akan mensekresi sekret yang mukoid yang bertindak sebagai lubrikan. Drainase pada kelenjar ini oleh saluran dengan panjang kira- kira 2 cm yang terbuka ke arah orificium vagina sebelah lateral hymen, normalnya kelenjar bartolini tidak teraba pada pemeriksaan palapasi. seperti pada gambar dibawah ini :
Histologi Kelenjar bartolini dibentuk oleh kelenjar racemose dibatasi oleh epitel kolumnair atau kuboid. Duktus dari kelenjar bartolini merupakan epitel transsisional yang secara embriologi merupakan daerah transisi abtara traktus urinarius dengan traktus genital.
3
Fisiologi Kelenjar Bartholini berfungsi mensekresikan cairan ke permukaan vagina. Mukosa kelenjar dilapisi oleh sel-sel epitel kubus. Cairan ini mengalir ke dalam duktus sepanjang 2,5 cm dan dilapisi oleh sel-sel epitel transisional. Duktus ini bermuara diantara labia minor dan hymen dan dilapisi pada bagian ini terdiri atas epitel skuamosa. Oleh karena itu, kelenjar ini dapat berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma. Kelenjar ini mengeluarkan lendir untuk memberikan pelumasan vagina. Kelenjar Bartolini mengeluarkan jumlah lendir yang relatif sedikit sekitar satu atau dua tetes cairan tepat sebelum seorang wanita orgasme. Tetesan cairan pernah dipercaya menjadi begitu penting untuk pelumas vagina, tetapi penelitian dari Masters dan Johnson menunjukkan bahwa pelumas vagina berasal dari bagian vagina lebih dalam. Cairan mungkin sedikit membasahi permukaan labia vagina, sehingga kontak dengan daerah sensitif menjadi lebih nyaman bagi wanita. 2.4
Etiologi Kista Bartolini berkembang ketika saluran keluar dari kelenjar Bartolini
tersumbat.
Cairan
yang
dihasilkan
oleh
kelenjar
kemudian
terakumulasi,
menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi. Abses Bartolini dapat disebabkan oleh sejumlah bakteri. Ini termasuk organisme yang menyebabkan penyakit menular seksual seperti Klamidia dan Gonore serta bakteri yang biasanya ditemukan di saluran pencernaan, seperti Escherichia coli. Umumnya abses ini melibatkan lebih dari satu jenis organisme. Obstruksi distal saluran Bartolini bisa mengakibatkan retensi cairan, dengan dihasilkannya dilatasi dari duktus dan pembentukan kista. Kista dapat terinfeksi, dan abses dapat berkembang dalam kelenjar. Kista Bartolini tidak selalu harus terjadi sebelum abses kelenjar. Kelenjar Bartolini adalah abses polimikrobial. Meskipun Neisseria gonorrhoeae adalah mikroorganisme aerobik yang dominan mengisolasi, bakteri anaerob adalah patogen yang paling umum. Chlamydia trachomatis juga mungkin menjadi organisme kausatif. Namun, kista saluran Bartolini dan abses kelenjar tidak lagi dianggap sebagai bagian eksklusif dari infeksi
4
menular seksual. Selain itu operasi vulvovaginal adalah penyebab umum kista dan abses tersebut. Infeksi pada kelenjar ini disebabkan oleh kuman gram negative ,yaitu a.l :
1. Golongan staphylococcus Gonococcus
2. Golongan
Kista Bartolini merupakan tumor kistik jinak. Ditimbulkan akibat saluran kista Bartolini yang mengalami sumbatan. Sumbatan biasanya disebabkan oleh infeksi. Kuman yang sering menginfeksi kelenjar Bartolini adalah Neisseria gonorrhoeae. Pada laki laki kuman ini menyebabkan penyakit kelamin yang disebut kencing nanah atau gonore,tidak sama dengan sipilis. Perjalanannya. Karena kelenjar terus menerus menghasilkan cairan,maka lama kelamaan sejalan dengan membesarnya kista,tekanan didalam kista semakin besar. Dinding kelenjar/kista mengalami peregangan dan meradang. Demikian juga akibat peregangan pada dinding kista, pembuluh darah pada dinding kista terjepit mengakibatkan bagian yang lebih dalam tidak mendapatkan pasokan darah sehingga jaringan menjadi mati (nekrotik). Dibumbui dengan kuman,maka terjadilah proses pembusukan, bernanah dan menimbulkan rasa sakit. Karena letaknya di vagina bagian luar,kista akan terjepit terutama saat duduk dan berdiri menimbulkan rasa nyeri yang terkadang disertai dengan demam. Pasien berjalan mengegang ibarat menjepit bisul diselangkangan. 2.5
MANIFESTASI KLINIK Jika kista duktus Bartholini masih kecil dan belum terjadi inflamasi, penyakit
ini bisa menjadi asimptomatik. Kista biasanya nampak sebagai massa yang menonjol
5
secara medial dalam introitus posterior pada regio yang duktusnya berakhir di dalam vestibula. Jika kista menjadi terinfeksi maka bisa terjadi abses pada kelenjar. Indurasi biasa terjadi pada sekitar kelenjar, dan aktivitas seperti berjalan, duduk atau melakukan hubungan seksual bisa menyebabkan rasa nyeri pada vulva. Kista duktus Bartholini dan abses glandular harus dibedakan dari massa vulva lainnya. Karena kelenjar Bartholini biasanya mengecil saat menopause, pertumbuhan vulva pada wanita postmenopause harus dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya keganasan , khususnya jika massa irregular, nodular dan indurasi persisten.
Gejala Klinik Kista
Bartholini tidak
selalu
menyebabkan
keluhan akan
tetapi
dirasakan
sebagai
padat
dan
kadang benda
menimbulkan
kesulitan pada waktu koitus. Jika kista bartholini masih kecil dan tidak terinfeksi, umumnya asimtomatik. Tetapi bila berukuran besar dapat menyebabkan rasa kurang nyaman saat berjalan atau duduk. Tanda kista Bartholini yang tidak terinfeksi berupa penonjolan yang tidak nyeri pada salah satu sisi vulva disertai kemerahan atau pembengkakan pada daerah vulva. •
Keluhan pasien pada umumnya adalah benjolan, nyeri, dan dispareunia. Penyakit ini cukup sering rekurens. Bartholinitis sering kali timbul pada gonorrea, akan tetapi dapat pula mempunyai sebab lain, misalnya treptokokus. Pada Bartholinitis akuta kelenjar membesar, merah, nyeri, dan lebih panas dari daerah sekitarnya. Isinya cepat menjadi nanah yang dapat keluar melalui duktusnya, atau jika duktusnya tersumbat, mengumpul di dalamnya dan menjadi abses yang kadang-kadang dapat menjadi sebesar telur bebek. Jika belum menjadi abses, keadaan bisa di atasi dengan antibiotika, jika sudah bernanah harus dikeluarkan dengan sayatan.
Adapun jika kista terinfeksi maka dapat berkembang menjadi abses Bartholini dengan gejala klinik berupa :
6
•
Nyeri saat berjalan, duduk, beraktifitas fisik, atau berhubungan seksual.
•
Umumnya
tidak
disertai
demam,
kecuali
jika
terinfeksi
dengan
mikroorganisme yang ditularkan melalui hubungan seksual atau ditandai dengan adanya perabaan kelenjar limfe pada inguinal. •
Pembengkakan area vulva selama 2-4 hari.
•
Biasanya ada sekret di vagina, kira-kira 4 sampai 5 hari pasca pembengkakan, terutama jika infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang ditularkan melalui hubungan seksual.
•
Dapat terjadi ruptur spontan.
•
Teraba massa unilateral pada labia mayor sebesar telur ayam, lembut, dan berfluktuasi, atau terkadang tegang dan keras.
Radang pada glandula Bartolini dapat terjadi berulang-ulang dan akhirnya dapat menjadi menahun dalam bentuk kista Bartholini. Kista tidak selalu menyebabkan keluhan, tapi dapat terasa berat dan mengganggu koitus. Jika kistanya tidak besar dan tidak menimbulkan gangguan, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa; dalam hal lain perlu dilakukan pembedahan. Bartholin abscess. (Image courtesy of Dr. Gil Shlamovitz.)
7
2.6
DIAGNOSIS Anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik sangat mendukung suatu diagnosis.
Pada anamnesis ditanyakan tentang gejala seperti : •
Panas
•
Gatal
•
Sudah berapa lama gejala berlangsung
•
Kapan mulai muncul
•
Faktor yang memperberat gejala
•
Apakah pernah berganti pasangan seks
•
Keluhan saat berhubungan
•
Riwayat penyakit menular seks sebelumnya
•
Riwayat penyakit kulit dalam keluarga
•
Riwayat keluarga mengidap penyakit kanker kelamin
•
Riwayat penyakit yang lainnya misalnya diabetes dan hipertensi
•
Riwayat pengobatan sebelumnya Kista atau abses Bartholini didiagnosis melalui pemeriksaan fisik, khususnya
dengan pemeriksaan ginekologis pelvis. Pada pemeriksaan fisis dengan posisi litotomi, kista terdapat di bagian unilateral, nyeri, fluktuasi dan terjadi pembengkakan yang eritem pada posisi jam 4 atau 8 pada labium minus posterior. Jika
kista
terinfeksi,
pemeriksaan
kultur
jaringan
dibutuhkan
untuk
mengidentifikasikan jenis bakteri penyebab abses dan untuk mengetahui ada tidaknya infeksi akibat penyakit menular seksual seperti Gonorrhea dan Chlamydia. Untuk kultur diambil swab dari abses atau dari daerah lain seperti serviks. Hasil tes ini baru dilihat setelah 48 jam kemudian, tetapi hal ini tidak dapat menunda pengobatan. Dari hasil ini dapat diketahui antibiotik yang tepat yang perlu diberikan. Biopsi dapat dilakukan pada kasus yang dicurigai keganasan.
8
Diagnosis banding kistik dan lesi padat vulva: Lesion
Location
Characteristics
Bartholin's duct cyst Epidermal inclusion cyst
Vestibule
Mucous cyst of the vestibule
Labia minora, vestibule, periclitoral area Between labia majora and labia minora Labia majora, mons pubis
Usually unilateral; asymptomatic if remains small Benign, mobile, nontender; caused by trauma or obstruction of pilosebaceous ducts Soft, less than 2 cm in diameter, smooth surface, superficial location; solitary or multiple; usually asymptomatic Benign, slow-growing, small nodule (2 mm to 3 cm); arises from apocrine sweat glands Soft, compressible; peritoneum entrapped within round ligament; may mimic inguinal hernia Benign, asymptomatic; if large, may cause urethral obstruction and urinary retention
Cystic lesions
Hidradenoma papilliferum Cyst of the canal of Nuck Skene's duct cyst
Labia majora (usually)
Adjacent to urethral meatus in vestibule
Solid lesions Fibroma
Lipoma
2.7
Labia majora, perineal body, introitus Labia majora, clitoris
Firm, asymptomatic; may develop pedicle; may undergo myxomatous degeneration; potential for malignancy Benign, slow-growing; sessile or pedunculated
PENATALAKSANAAN Tujuan penanganan kista bartholini adalah memelihara dan mengembalikan
fungsi darikelenjar bartholini. Metode penanganan kista bartholini yaitu insersi word catheter untuk kista dan abses kelenjar bartholini dan marsupialization untuk kista kelenjar bartholini. Terapiantibiotic spectrum luas diberikan apabila kista atau abses kelenjar bartholini disertai denganadanya selulitis. Biopsy eksisional dilakukan untuk pengangkatan adenokarsinoma pada wanitamenopause atau perimenopause yang irregular dan massa kelenjar Bartholini yang nodular. Penatalaksanaan dari kista duktus bartholin tergantung dari gejala pada pasien. Kista yang asimptomatik mungkin tidak memerlukan pengobatan, tetapi
9
symptomatic kista duktus bartholin dan abses bartholin memerlukan drainage. Kecuali kalau terjadi rupture spontan, abses jarang sembuh dengan sendirinya. Insisi dan drainage abses •
Tindakan ini dilakukan bila terjadi symptomatic Bartholin's gland abscesses .
•
Sering terjadi rekurensi
Cara: •
Disinfeksi abses dengan betadine
•
Dilakukan anastesi lokal( khlor etil)
•
Insisi abses dengan skapel pada titik maksimum fluktuasi
•
Dilakukan penjahitan
Gambar Insisi abses Definitive drainage menggunakan Word catheter. Word catheter biasanya digunakan ada penyembuhan kista duktus bartholin dan abses bartholin. Panjang tangkai catheter 1 inch dan mempunyai diameter seperti foley catheter no 10. Balon Catheter hanya bias menampung 3 ml normal saline. Cara: •
Disinfeksi dinding abses sampai labia dengan menggunakan betadine.
•
Dilakukan lokal anastesi dengan menggunakan lidokain 1 %
10
•
Fiksasi abses dengan menggunakan forsep kecil sebelum dilakukan tindakan insisi.
•
Insisi diatas abses dengan menggunakan mass no 11
•
Insisi dilakukan vertikal di dalam introitus eksternal terletak bagian luar ring himen. Jika insisi terlalu lebar, word catheter akan kembali keluar.
•
Selipkan word kateter ke dalam lubang insisi
•
Pompa balon word kateter dengan injeksi normal salin sebanyak 2-3 cc
•
Ujung Word kateter diletakkan pada vagina. Proses epithelisasi pada tindakan bedah terjadi setelah 4-6 minggu, word
catheter akan dilepas setelah 4-6mgg,meskipun epithelisasa bias terbentuk pada 3-4 minggu. Bedrest selama 2-3 hari
mempercepat penyembuhan. Meskipun dapat
menimbulkan terjadinya selulitis, antibiotic tidak diperlukan. Antibiotik diberikan bila terjadi selulitis (jarang).
11
Marsupialisasi Banyak literatur menyebutkan tindakan marsupialisasi hanya digunakan pada kista bartholin.Namun sekarang digunakan juga untuk abses kelenjar bartholin karena memberi hasil yang sama efektifnya. Marsupialisasi adalah suatu tehnik membuat muara saluran kelenjar bartholin yang baru sebagai alternatif lain dari pemasangan word kateter. Komplikasi berupa dispareuni, hematoma, infeksi. Cara: •
Disinfeksi dinding kista sampai labia dengan menggunakan betadine.
•
Dilakukan lokal anastesi dengan menggunakan lidokain 1 %.
•
Dibuat insisi vertikal pada kulit labium sedalam 0,5cm (insisi sampai diantara jaringan kulit dan kista/ abses) pada sebelah lateral dan sejajar dengan dasar selaput himen.
•
Dilakukan insisi pada kista dan dinding kista dijepit dengan klem pada 4 sisi, sehingga rongga kista terbuka dan kemudian dinding kista diirigasi dengan cairan salin.
•
Dinding kista dijahit dengan kulit labium dengan atraumatik catgut. Jika memungkinkan muara baru dibuat sebesar mungkin(masuk 2 jari tangan), dan dalam waktu 1 minggu muara baru akan mengecil separuhnya, dan dalam waktu 4 minggu muara baru akan mempunyai ukuran sama dengan muara saluran kelenjar bartholin sesungguhnya.
Penggunaan antibiotik
12
•
Antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab yang diketahui secara pasti dari hasil pengecatan gram maupun kultur pus dari abses kelenjar bartholin
•
Infeksi Neisseria gonorrhoe: Ciprofloxacin 500 mg single dose Ofloxacin 400 mg single dose Cefixime 400 mg oral ( aman untuk anak dan bumil) Cefritriaxon 200 mg i.m ( aman untuk anak dan bumil)
•
Infeksi Chlamidia trachomatis: Tetrasiklin 4 X500 mg/ hari selama 7 hari, po Doxycyclin 2 X100 mg/ hari selama 7 hari, po
•
Infeksi Escherichia coli: Ciprofoxacin 500 mg oral single dose Ofloxacin 400 mg oral single dose Cefixime 400 mg single dose
•
Infeksi Staphylococcus dan Streptococcus : Penisilin G Prokain injeksi 1,6-1,2 juta IU im, 1-2 x hari Ampisilin 250-500 mg/ dosis 4x/hari, po. Amoksisillin 250-500 mg/dosi, 3x/hari po.
13
Kesimpulan Kista Bartolini merupakan tumor kistik jinak dan ditimbulkan akibat saluran Bartolini yang mengalami sumbatan. Sumbatan biasanya disebabkan oleh infeksi. Kuman yang sering menginfeksi kelenjar Bartolini adalah Neisseria gonorrhoeae. Kista kelenjar bartolini terjadi ketika kelenjar ini menjadi tersumbat. Kelenjar bartolini bisa tersumbat karena berbagai alasan, seperti infeksi, peradangan atau iritasi jangka panjang.
Selain itu dapat disebabkan kuman Streptococcus dan
Escherichia coli. Kista Bartholini seringkali bersifat asimptomatis, tidak ada tandatanda infeksi, sehingga pemberian antibiotik tidak diperlukan. Jika terdapat infeksi sekunder, maka dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Diberikan antibiotik yang sesuai (umumnya terhadap Klamidia, Gonokokus, Bakteroides, dan Escherichia coli) bila belum terjadi abses. Jika sudah bernanah, harus dikeluarkan dengan sayatan menggunakan kateter Word, teknik marsupialisasi, maupun eksisi. Metode penanganan kista bartholini yaitu insersi word catheter
untuk kista dan abses
kelenjar bartholini dan marsupialization untuk kista kelenjar bartholini. Insisidan drainase adalah prosedur yang paling mudah dan relatif cepat dalam kesembuhan pasien,namun prosedur ini mempunyai kecenderungan kista berulang kembali. Marsupialisasi lebih efektif dibandingkan dengan terapi pembedahan kista Bartholin lainnya.
14
DAFTAR PUSTAKA 1.
Ashari, M.A. (2010). Materi Kuliah Tumor Jinak Ginekologi. Yogyakarta : SMF Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSD Panembahan Senopati Bantul.
2.
Cunningham, F.G., MacDonald, P.C. (2005). Obstetri Williams. Jakarta: EGC.
3.
Norwitz, E., Schorge, J. (2008). At A Glance : Obstetri & Ginekologi. Edisi 2. Jakarta : Erlangga.
4.
Winkjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimdani, T. (2002). Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
5.
Blumstein,
A
Howard.
2005.
Bartholin
Gland
Diseases.
http://www.emedicine.com/emerg/topic54. 6.
Omole,FolashadeM.D. 2003. Management of Bartholin's Duct Cyst and Gland Abscess. http://www. Aafp.org/afp/20030701/135.html.
7.
Stenchever MA. Comprehensive gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2001:482–6,645–6.
8.
Hill DA, Lense JJ. Office management of Bartholin gland cysts and abscesses. Am Fam Physician. 1998;57:1611–6.1619–20.
9.
Govan AD, Hodge C, Callander R. Gynaecology illustrated. 3d ed New York: Churchill Livingstone, 1985:19,195–6
10. Aghajanian A, Bernstein L, Grimes DA. Bartholin's duct abscess and cyst: a case-control study.South Med J. 1994;87:26–9. 11. Visco AG, Del Priore G. Postmenopausal Bartholin gland enlargement: a hospital-based cancer risk assessment. Obstet Gynecol. 1996;87:286–90. 12. Hill Ashley, M.D. 1998. Office Management of Bartholin Gland Cyst and Abscess. http://www.fpnotebook.com/GYN 199.htm 13. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
15
