FLOUR ALBUS REFERAT Bagian Obstetri dan Ginekologi
Disusun Oleh: Melisa Maharani 4151111032
Preseptor: P.E.L Siagian, dr., SpOG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL AHMAD YANI CIMAHI 2013
1
BAB I PENDAHULUAN
Flour Albus Albus merupakan salah satu masalah yang banyak dikeluhkan wanita mulai dari usia muda sampai usia tua. Lebih dari sepertiga penderita yang berobat ke klinik-klinik ginekologi di Indonesia mengeluh adanya leukorea (fluor albus) dan lebih dari 80% diantaranya adalah yang patologis. Leukorea yang patologis diakibatkan oleh infeksi pada alat reproduksi bagian bawah atau pada daerah yang lebih proksimal, yang bisa disebabkan oleh infeksi gonokokkus, trikomonas, kandida, klamidia, treponema,
human papiloma virus, virus , herpes genitalis.
Penularannya dapat terjadi melalui hubungan seksual. Leukorea patologis dapat juga disebabkan oleh neoplasma/keganasan, benda asing, menopause, dan erosi. Leukorea fisiologis dapat terjadi pada bayi baru lahir, saat menars, saat ovulasi, karena rangsangan seksual, kehamilan, mood/stress, mood/stress, penggunaan kontrasepsi hormonal, pembilasan vagina yang rutin. Penelitian secara epidemiologi, leukorea patologis dapat menyerang wanita mulai dari usia muda, usia reproduksi sehat maupun usia tua dan tidak mengenal tingkat pendidikan, ekonomi, dan sosial budaya, meskipun kasus ini lebih banyak dijumpai pada wanita dengan tingkat pendidikan dan sosial ekonomi yang rendah. Dalam program keluarga berencana leukorea juga merupakan salah satu efek yang sering dikeluhkan oleh akseptor pemakai kontrasepsi hormonal dan IUD, namun masih dianggap steril (fisiologis). Leukorea juga sering merupakan komplikasi yang dikeluhkan oleh penderita diabetes mellitus dan pemakai kortikosteroid atau antibiotik dalam waktu lama. 1 Masalah leukorea ini bagi wanita terasa sangat mengganggu baik dalam kehidupannya sehari-hari maupun dalam hubungan dengan suami. Rasa tidak nyaman, ketidaktentraman bekerja, rasa rendah diri, cemas akan kemungkinan kanker, publikasi atau cerita tetangga atau teman di kantor tentang akibat adanya leukorea ini menyebabkan sebagian kecil wanita mencari pertolongan pada dokter tetapi sebagian lagi berusaha mencari kesembuhan dengan pengobatan tradisional seperti dibasuh dengan air sirih dan minum ramuan jamu. Kendala yang dihadapi oleh para wanita dan para dokter adalah seringnya dijumpai kasus yang kronis
2
karena ketidaktahuan dari wanita dan terapinya tidak adekuat. 1 Leukorea atau keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di poliklinik KIA, Kebidanan dan Kulit Kelamin. Frekuensi leukorea di bagian Ginekologi RSCM Jakarta adalah 2,2% dan di RS Sutomo Surabaya adalah 5,3%. Keluhan ini terutama banyak diderita oleh kaum wanita yang telah menikah, dari yang mengira bukan merupakan suatu penyakit sampai yang dapat berakibat ketidak-harmonisan rumah tangga, bahkan fatal. Umumnya mereka datang berobat bila disertai rasa gatal dan atau rasa sakit yang sangat, karena fluor albus dinilai merupakan sesuatu yang sangat pribadi atau m emalukan. Keputihan (fluor albus) merupakan masalah yang sangat besar ba gi wanita. Sebagian besar keputihan disebabkan oleh golongan jamur kandida meskipun dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang lain seperti kuman gonococus, herpes genitalis, dan sebagainya. Sebelum pubertas, normalnya perempuan tidak memiliki keputihan, kecuali jika terjadi infeksi atau iritasi vagina. Setelah pubertas, estrogen (hormon wanita) menyebabkan vagina memproduksi sekret (cairan) yang menjaga tetap lembab dan bersih. Cairan ini keluar dari vagina sebagai duh tubuh vagina (leukorea). Setelah menopause, kadar estrogen menurun dan keputihan juga akan menurun.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Fluor albus (white discharge, leukorea, keputihan) adalah bukanlah suatu penyakit melainkan gejala berupa cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang berlebihan dan bukan merupakan darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin. Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Vagina merupakan organ berbentuk yang panjangnya berkisar 8-10 cm, berdinding tipis dan elastis yang ditutupi epitel gepeng berlapis pada permukaan dalamnya. Lapisan epitel vagina tidak mempunyai kelenjar dan folikel rambut, dinding depan dan dinding belakang saling bersentuhan. Pada wanita, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal vagina meliputi
Corinebacterium,
Bacteroides,
Peptostreptococcus,
Gardnerella,
Mobiluncuc, Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan oleh Lactobacillus Doderlin. Fluor albus merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik. Dapat dibedakan antara fluor albus yang fisiologik dan yang patologik. Fluor albus fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang sedang pada fluor albus patologik terdapat banyak leukosit. Penyebab paling penting dari fluor albus patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan fluor albus patologik, pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Fluor albus juga ditemukan pada neoplasma jinak atau
4
ganas, apabila tumor tersebut sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital.
2.2
Epidemiologi
Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang mengalami fluor albus bervariasi antara 1 -15 % dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari servisitis tetapi kadang kedua-duanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan dapat disebabkan lebih dari satu penyebab.
2.3
Etiologi
Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. Fluor albus fisiologik ditemukan pada : a) Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. b) Janin saat menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Fluor albus disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya. c) Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. d) Ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. e) Kehamilan
5
f) Stres, kelelahan g) Pemakaian Kontrasepsi Hormonal h) Pengeluaran sekret dari kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri. Sedangkan fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh: 1. Infeksi a. Bakteri : 1. Gonococcus Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi ini yang lebih dikenal dengan nama gonorrhea ini berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria gonorrhea berbentuk pasangan dua-dua seperti biji kopi pada sitoplasma sel. Gambaran tersebut dapat terlihat pada pemeriksaan Pap Smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sedian apus dengan pewarnaan Gram. Bakteri ini mudah mati bila terkena sabun, alkohol, deterjen, dan sinar matahari. Cara penularan penyakit ini adalah dengan senggama. 2. Chlamidia trachomatis Bakteri ini sering menyebabkan penyakit mata yang dikenal dengan penyakit traukoma. Bakteri ini juga dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai dengan pewarnaan Giemsa. Bakteri ini membentuk suatu badan inklusi yang berada dalam sitoplasma sel-sel vagina. Pada pemeriksaan Pap Smear sukar ditemukan adanya perubahan sel akibat infeksi clamidia ini karena siklus hidupnya tidak mudah dilacak. 3. Gardanerrella vaginalis Gardanerrella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena seringnya ditemukan. Bakteri ini
6
biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan disebut clue cell . Gardanerrella menghasilkan asam
amino
yang
diubah
menjadi
senyawa
amin
yang
menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak berwarna keabu-abuan. 4. Treponema Pallidum Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifillis. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat sebagai kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri berbentuk spiral dan tampak bergerak aktif pada pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap.
b. Jamur Candida albicans Cairan yang dikeluarkan biasanya kental, berwarna putih susu seperti susu pecah, dan sering disertai gatal, vagina tampak kemerahan akibat proses peradangan. Dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) dan hifa semu. Beberapa keadaan yang dapat merupakan tempat yang subur bagi pertumbuhan jamur ini adalah kehamilan, diabetes mellitus, pemakai pil kontrasepsi. Pasangan penderita juga biasanya akan menderita penyakit jamur ini. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami-istri disebut sebagai phenomena ping-pong.
c. Parasit Trichomonas vaginalis Parasit ini berbetuk lonjong dan mempuyai bulu getar dan dapat bergerak berputar-putar dengan cepat. Gerakan ini dapat dipantau dengan mikroskop. Cara penularan penyakit ini dengan senggama. Walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih menyerupai air sabun dan berbau. Fluor
7
albus oleh karena parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih saat berkemih. Pada pria sering tanpa gejala sehingga mereka tidak menyadari dan menularkan pada istri atau pasangannya.
d. Virus 1. Virus Herpes Virus herpes yang paling sering adalah virus herpes simpleks tipe 2 yang juga merupakan penyakit yang ditularakan melalui senggama. Pada awal infeksi tampak kelainan kulit seperti melepuh seperti terkena air panas yang kemudian pecah dan meimbulkan lka seperti borok. Pasien merasa kesakitan.
2. Human Papilloma Virus Human
Papilloma
Virus
meruapakn
penyebab
dari
kondiloma akuminata. Kondiloma ditandai dengan tumbuhnya kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Penyakit ini ditularkan melalui senggama dengan gambaran klinis menjadi lebih burukbila disertai gangguan system imun tubuh seperti pada kehamilan, pemakain steroid yang lama seperti pada pasien dengan gagal ginjal atau setelah transplantasi ginjal, serta penderita HIV AIDS.
2. Iritasi : a. Sperma, pelicin, kondom b. Sabun cuci dan pelembut pakaian c. Deodorant dan sabun d. Cairan antiseptic untuk mandi. e. Pembersih vagina. f. Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat g. Kertas tisu toilet yang berwarna.
8
3. Tumor atau jaringan abnormal lain Tumor atau kanker akan menyebabkan fluor albus patologis akibat gangguan
pertumbuhan
sel
normal
yang
berlebihan
sehingga
menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan O 2 pada sel tumor atau kanker tersebut. Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak dan berbau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tersebut dan sering kali disertai adanya darah yang tidak segar.
4. Benda asing Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai sewaktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran caian vagina secara berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada dalam vagina sehingga timbul FLUOR albus. 5. Radiasi 6. Fistula 7. Penyebab lain :
2.4
a.
Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik
b.
Tidak diketahui : “ Desquamative inflammatory vaginitis”
Patogenesis
Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus
9
menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB. Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri patogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,84,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada
vaginosis
bacterial,
diyakini
bahwa
faktor-faktor
itu
dapat
menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus
10
acidophilus sehingga
terjadi
perubahan
pH
dan
memacu
pertumbuhan
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel -sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada FLUOR albus pada vaginosis bacterial. Fluor albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek, higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat.
2.5
Gejala Klinis
Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina merupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus: -
Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.
-
Sekret vagina yang bertambah banyak
-
Rasa panas saat kencing
-
Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal
-
Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk
Pada infeksi karena Gonokokus, kelainan dapat ditemui adalah orifisium uretra eksternum merah, edema, dan sekret yang mukopurulen, labia mayora dapat bengkak, merah dan nyeri tekan. Kadang-kadang kelenjar bartholini ikut meradang dan terasa nyeri waktu berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosi dan sekret mukopurulen.
11
Gambar Klinis : Gonokukos
Pada Trikomonas Vaginalis (Trikomoniasis) dinding vagina tampak merah dan sembab. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai Strawberry appreance. Bila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. Sekret vagina biasanya sangat banyak, berwarna kuning kehijauan, dan berbusa/berbuih.
Gambar Klinis : TRIKOMONIASIS/Vaginitis Trikomonal Pada Gardnerella vaginalis memberikan gambaran vulva dan vagina yang hiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum.
12
Gambar Klinis: Gardnerella Vaginalis
Vaginosis bacterial: Sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-kuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual.
Gambar Klinis : Vaginosis bacterial Pada Kandidiasis Vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak. Pada dinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih yang jika diangkat meninggalkan bekas yang agak berdarah. Sekret vagina menggumpal putih kental.
13
Gambaran Klinis: Kandidiasis Vaginalis
Pada herpes genitalis akan tampak adanya vesikel-vesikel pada vulva, labia mayor, labia minora, vagina dan serviks. Pada keadaan lebih lanjut dapat dilihat adanya ulkus-ulkus pada vagina dan serviks.
Gambar Klinis : Herpes Genitalis
Pada infeksi klamidia biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal.
14
Gambaran Klinis: Infeksi Klamidia
Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna kemerahan dengan permukaan yang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol-benjol dan ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu tampak sekret yang kental berwarna coklat dan berbau busuk.
Gambaran Klinis: Kanker Cervix
2.6
Diagnosis
Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan Anamnesa, gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. -
Anamnesis Dalam anmnesis yang harus diperhatikan adalah: a. Usia
15
Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau wanita dewasa, fluor albus yang terjadi mungkin karena kadar estrogen yang tinggi dan merupakan fluor albus yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksi lainnya. Pada wanita yang usianya lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks. b. Metode kontrasepsi yang dipakai Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks menjadi meningkat. c. Kontak seksual Untuk mengantipasi fluor albus akibat PHS seperti Gonorea, Kondiloma Akuminata, Herpes Genitalis dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan kontak seksual terakhir dan dengan siapa melakukan. d. Perilaku Pasien yang tinggal di asrama atau bersama teman-temannya kemungknan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya fluor albus cukup besar. Contoh: kebiasan yang kurang baik tukar menukar alat mandi atau handuk. e. Sifat fluor albus Hal yang harus ditanya adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan sudah berapa lama kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan mengetahui hal-hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. f. Hamil atau menstruasi Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi, karena pada keadaan ini fluor albus yang terjadi adalah fisiologis. g. Masa inkubasi Bila fluor albus timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau
16
pengaruh rangsangan fisik h. Penyakit yang diderita i.
-
Penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid.
Pemeriksaan Fisis dan Genital Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, ISK, dan infeksi lainnya yang mungkin berkaitan dengan fluor albus. Pemeriksaan khusus yang juga harus dilakukan adalah pemeriksaan genetalia yaitu meliputi:
Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
Pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan serviks
Pemeriksaan pelvis bimanual Untuk menilai cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lender
vagina. Dan dapat disesuaikan dari gambaran klinis sehingga dapat diketahui kemungkinan penyebabnya.
-
Pemeriksaan Laboratorium Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah: a. Pengukuran pH Penentuan pH dengan kertas indicator (N: 3.0-4.5) Hasil pengukuran pH cairan vagina -
Pada pH vagina 6.8-8.5 sering disebabkan oleh Gonokokus
-
Pada pH vagina 5.0-6.5 sering disebabkan oleh Gardanerrella vaginalis
-
Pada pH vagina 4.0-6.8 sering disebabkan candida albican
-
Pada pH vagina 4,0-7.5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik.
b. Penilaian sedian basah Penilaian diambil untuk pemeriksaan sedian basah dengan KOH 10% dan garam fisiologis (NaCl 0.9%). Cairan dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan NaCl 0,9% diatas objek glass
17
dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. -
Trikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan NaCl 0.9% sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya yang cepat.
-
Candida albicans akan terlihat jelas degan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu.
-
Vaginitis non spesifik yang disebabkan oleh Gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak dan banyak sel-sel epitel yang sebagian besar permukannya berbintik-bintik. Sel-sel ini disebut clue cell yan merupakan ciri khas infeksi Gardnerella vaginalis.
c. Perwarnaan Gram - Neisseria Gonorhoea memberikan gambaran adanya gonokokus intra dan ekstra seluler. -
Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang-batang berukuran kecil gram negative yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.
d. Kultur Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran. e. Pemeriksaan serologis Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi Herpes Genitalis dan Human Papiloma Virus dengan pemeriksaan ELISA. f. Tes Pap Smear Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks, infeksi Human Papiloma Virus, peradangan, sitologi hormonal, dan evaluasi hasil terapi.
18
Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) Adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) Adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.
2.7
Penatalaksanaan Preventif
Pencegahan ini juga bisa dengan berbagai cara sepeti memakai alat pelindung, pemakaian obat atau cara profilaksis atau melakukan pemeriksaan secara dini. 1) Alat pelindung Memakai alat pelindung terhadap kemungkinan tertularnya PHS dapat 19
dilakukan dengan menggunakan kondom. Kondom cukup efektif mencegah terjadinya penularan PHS termasuk AIDS. 2) Pemakaian obat atau cara profilaksis Pemakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relative tidak ada jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap microorganism penyebab penyakitnya. Pemakaian obat antibiotik dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakaian obat yang mengandung estriol baik krem maupun obat minum bermanfaat pada pasien menaupose dengan gejala yang berat. 3) Pemeriksaan secara dini Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan Pap smear secara berkala. Dengan pemeriksaan Pap smear dapat diamati adanya perubahan sel-sel normal menjadi kanker yang terjadi berangsur-angsur, bukan secara mendadak. Kanker leher rahim memberikan gejala keputihan berupa sekret encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk.
Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan: 1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan. 2. Setia kepada pasangan. 3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. 4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. 5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena
20
dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. 6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. 7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya. 5. Kuratif Fisiologis: Tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya.
Patologis: Terapi fluor albus harus disesuaikan dengan etiologinya. a. Bakteri
1. Gonorhoea -
Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau
-
Amoksisiklin 3 gr im
-
Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : - Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
-
Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
-
Tiamfenikol 3,5 gram oral
-
Kanamisin 2 gram im
-
Ofloksasin 400 mg/oral
-
Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase
Seftriaxon 250 mg im atau
Spektinomisin 2 mg im atau
Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
2. Gardnerella vaginalis
21
-
Metronidazole 2 x 500 mg
-
Metronidazole 2 gram dosis tunggal
-
Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari
-
Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan
3. Klamidia trakomatis -
Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari
-
Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral
-
Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari
-
Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari
-
Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari
-
Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari
4. Treponema Pallidum Diberikan Benzatin Penisillin G 2.4 juta Unit IM dosis tunggal atau doksisiklin 2x200mg peroral selama 2 minggu.
b. Jamur Pada infeksi candida albicans dapat diberikan Topikal -
Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu
-
Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari
-
Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 – 14 hari
-
Mikostatin 10.000 unit intravaginal selama 14 hari. Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal mikostatin ini diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan.
Sistemik -
Itrakonazole 2x200mg peroral dosis sehari.
-
Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari
-
Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari
22
-
Nimorazol 2 gram dosis tunggal
-
Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal
-
Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan
c. Parasit Pada infeksi Trikomonas vaginalis diberikan metronidazole 3x250mg peroral selama 10 hari. Karena sering timbul rekurens, maka dalam terapi harus diperhatikan adanya infeksi kronis yang menyertainya, pemakaian kondom dan pengobatan pasangannya. Selain itu juga dapat digunakan sediaan Klotrimazole 1x100mg intravaginal selam 7 hari.
d. Virus 1.
Virus herpes simpleks tipe 2 Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas
-
Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari
-
Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari
-
Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder
2. Human Papiloma Virus Pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan yang rasional untuk infeksi virus ini, tetapi vaksin ini masih dalam penelitian. 3. Kondiloma Akuminata Dapat diobati dengan menggunakan suntikan interferon suatu pengatur kekebalan. Dapat diberikan obat topical podofilin 25% atau podofilotoksin 0.5% ditempat dimana kutil berada. Bila kondiloma berukuran besar dilakukan kauterisasi. e. Penyebab lain : Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen.
23
2.8
Prognosis
Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif.
Protokol Penanganan Leukorrhea di Bagian Obgyn RSHS/FKUP
LEKORE ANAMNESIS PEMERIKSAAN SPEKULUM DAN PEMERIKSAAN DALAM
ENCER, BERBUSA, BERBAU, KUNING KEHIJAUAN SUSPEK: TRIKOMONIAS IS VAGINOSIS
PUTIH KENTAL, SUSU BASI, YOGHURT
BERNANAH, SERVIKS PURULENT
SUSPEK: KANDIDIASIS
SUSPEK: GONORE KLAMIDIAS IS
KELOMPOK KHUSUS PUTIH-ABU
LABORATORIUM: MIKROSKOPIK PREPARAT BASAH NaCl 0,9%-----KOH-----PENGECATAN GRAM PEMERIKSAAN TAMBAHAN: TES PAP, BIAKAN, SEROLOGIS PENGOBATAN: -PASIEN DAN PASANGANNYA -PENYULUHAN DAN KONSELING
KUNJUNGAN ULANG 7-14 HARI KEMUDIAN
LEKORE MASIH ADA Pikirkan:cara pengobatan reinfeksi, sebab lain
LEKORE TIDAK ADA
24
BAB III KESIMPULAN
Fluor albus adalah salah satu masalah yang banyak dikeluhkan wanita mulai
dari
usia
muda
sampai
usia
tua.
Leukorea
(fluor
albus/white
discharge/keputihan/vaginal discharge/duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Kebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. Akan tetapi, jika duh tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya, atau keluhannya disertai dengan nyeri, kemugkinan itu merupakan tanda adanya sesuatu yang salah. Duh tubuh vagina merupakan kombinasi dari cairan dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. Fungsi dari duh tubuh vagina adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina.
Etiologi leukorea sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial. Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacam-macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin; saat menarche, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer; saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress; saat pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina secara rutin. Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus, benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi. Infeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak kemerahan akibat peradangan.
25
Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam serta pemeriksaan laboratorium. Yang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah usia, metode kontrasepsi yang dipakai, kontak seksual, perilaku, sifat leukorea, menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi, masa inkubasi. Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dalam yang perlu diperhatikan adalah ciri-ciri duh tubuh di alat reproduksi wanita tersebut yang
akan
disesuaikan
dengan
penyebabnya.
Sedangkan
pemeriksaan
laboratorium yang perlu dilakukan adalah penentuan pH, penilaian sediaan basah, pewarnaan gram, kultur, pemeriksaan serologis, tes pap smear.
Penatalaksanaan leukorea meliputi preventif dan kuratif. Preventif diantaranya memakai alat pelindung, pemakaian obat atau cara profilaksis, dan pemeriksaan dini. Sedangkan terapi kuratif harus disesuaikan dengan etiologinya.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan. 1999. Edisi kedua , Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta
2. Amiruddin, D. Fluor Albus in Penyakit Menular Seksual. 2003.LKiS : Jogjakarta
3. Manoe, I.. M.S. M, Rauf, S, Usmany,H. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. 1999. Bagian/SMF Obstetri dn Ginekologi Fakultas Kedokteran Unhas RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo : Ujung pandang
4. Anindita, Wiki. Santi Martini. 2006. Faktor Resiko Kejadian Kandidiasis vaginalis pada akseptor KB. Fakultas Kesehatan Masyarakat. UNAIR. Surabaya.
5. Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and Gynaecology A Critical Approach to the Clinical Problems. 1994. Oxford University Press : Oxford
6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri, R, Wardhani,W.I, Setiowulan, W. Keputihan In. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. 2001. Media Aesculapius : Jakarta
7. www.google.com. Search : Vaginal discharge, candida albicans. Available at mar 29okk, 2013
27
