UNIVERSIDAD DEL SALVADOR
__________________________________________ FACULTAD DE PSICOLOGÍAY PSICOPEDAGOGÍA
______________________________________________ Materia: Evaluación Aplicada I Trabajo: - Ficha de Freud, A – Normalidad y Patología en la infancia Cap 4 Parte I y
- Ficha de García Arzeno, ME - Nuevas Aportaciones al Psicodiagnóstico Clínico Cap 4 y 5
Profesora: Lic. Susana Russo Profesora adjunta: Lic. Naida Kriznik
Comisión: 3er “A” - Sede Pilar – Año 2012 Alumnas: Cintolo, María Eugenia Otero, Lara 1
ANNA FREUD - NORMALIDAD Y PATOLOGIA EN LA NIÑEZ. IV- Evaluación de la Patología – Parte ILas distintas variaciones de la normalidad hasta el establecimiento de la patología se considera un paso tanto de naturaleza cuantitativa como cualitativa. La línea limítrofe entre la salud y la enfermedad mental es aún más difícil de establecer en la niñez que en las etapas posteriores. En el cuadro del crecimiento del niño hacia la madurez es inherente el hecho de que la proporción de fuerzas entre el ello y el yo está en flujo constante; que los procesos de adaptación y defensa, beneficiosos y patógenos, se mezclan entre sí; que las transiciones desde un nivel del desarrollo al siguiente constituyen hitos de detención potencial, disfunción, fijación y regresión; que los derivados del ello y las funciones del yo junto con las principales líneas del desarrollo crecen de manera irregular; que las regresiones temporarias pueden convertirse en permanentes. Ante este constante cambio del escenario interno del individuo en desarrollo, las categorías diagnósticas corrientes resultan de poca ayuda. Todas las formas de psicopatología infantil se han adaptado de forma más o menos forzada a estos esquemas preexistentes. Sólo en la que se refiere a los procedimientos técnicos, ha alcanzado más o menos una posición independiente. La evaluación descriptiva y la evaluación metapsicológica. Lo mismo que en terreno del análisis del adulto, la naturaleza descriptiva de muchas de las categorías diagnósticas corrientes se encuentran en conflicto con la esencia del pensamiento psicoanalítico. Es cierto que de este modo se logra una clasificación de los trastornos, pero este esquema en realidad no contribuye a una comprensión más profunda o a promover el diagnóstico diferencial en términos metapsicológicos. Al contrario, siempre que el analista acepte juicios diagnósticos a este nivel, se encontrará inevitablemente dirigido hacia confusiones con respecto a la evaluación y en consecuencia a inferencias terapéuticas erróneas. Para citar unos ejemplos: términos tales como rabietas, pataletas, vagabundeos, angustia de separación, etc, comprenden bajo el mismo encabezamiento una variedad de cuadros clínicos en los que la conducta y la sintomatología son similares, aunque de acuerdo con la etiopatogenia metapsicológico subyacente, pertenecen a categorías analíticas totalmente distintas. Terminología estática y terminología evolutiva. Puesto que los técnicos diagnósticos, tal como se emplean en el presente, se crearon tendiendo presente los trastornos mentales o sociales de los adultos, inevitablemente descuidan los problemas referidos a la edad y las fases del desarrollo. Las formas de conductas tales como mentir y hurtar, las actitudes agresivas y destructivas, las perversiones, etc; no pueden adaptarse adecuadamente dentro de un esquema normal o patológico sin el respaldo de una escala razonablemente exacta de las secuencias del desarrollo. • La mentira: Para el niño, a una determinada edad, es normal alejarse de las impresiones dolorosas a favor de las placenteras, tratar de disminuir la importancia de las primeras o ignorarlas y hasta negarlas si son persistentes. Existen similitudes entre esta actitud, que es un mecanismo de defensa primitivo dirigido contra el displacer y la distorsión de los hechos objetivos en los adultos o niños mayores. 2
El analista de niños debe decidir desde que momento en adelante empleará el término mentira en sus formulaciones diagnósticas y debe basarse en nociones claras como la capacidad de diferenciar el mundo interno del externo, la prueba de realidad, etc. • El hurto. El término hurtar es legítimo en la evaluación diagnóstica sólo después que el concepto de propiedad ha adquirido significado para el niño. La actitud que hace que el niño se apodere de todo lo que encuentra se atribuye por lo general a su insaciable “voracidad oral” que a temprana edad no está limitada a ninguna barrera del yo. Por una parte, es el funcionamiento de acuerdo con el principio del placer que incita al yo inmaduro a atribuirse a sí mismo todo lo placentero, mientras que rechaza como ajeno todo lo desagradable. Por otra parte, es la falta de distinción propia de la edad, entre su ser y el objeto, la que determina la respuesta. La voracidad oral, las tendencias posesivas anales, las tendencias a coleccionar y a acumular, la abrumadora necesidad por los símbolos fálicos, todo convierte al niño pequeño en un ladrón potencial a menos que la coerción educacional, las exigencias del superyó y con estos, los cambios graduales en el equilibro ello-yo trabajen en direcciones opuestas, es decir, hacia el desarrollo de la honestidad. El diagnosticador debe preguntarse si la acción se debe a un desarrollo incompleto o detenido en la adquisición de la individualidad, de las relaciones objetales, de la empatía, de la formación del superyó; o cuando el desarrollo inicial está intacto, si han tenido lugar regresiones temporarias; o cuando la regresión es permanente, con el hurto como resultado de una formación de compromiso; o, finalmente, cuando la razón yace exclusivamente en un control insuficiente del yo sobre los deseos mentales. Criterios para evaluar la severidad de la enfermedad. El analista de niños también halla dificultades cuando procede a medir la gravedad de los trastornos por medio de los criterios empleados comúnmente con los adultos. Sobre todo, la formación de síntomas en la niñez no tiene necesariamente la misma significación que en la vida adulta, donde “estos síntomas típicos son los que nos sirven de guía para fijar el diagnóstico”. Muchas de las inhibiciones, síntomas y ansiedades de los niños son originados no por procesos de naturaleza realmente patológica sino por las tensiones y presiones inherentes a los procesos del desarrollo. Los cuales pueden desaparecer tan pronto como se haya alcanzado la adaptación al nivel del desarrollo. El momento en que se juzga que los adultos necesitan tratamiento y se decide iniciarlo está determinado por lo general por la intensidad del sufrimiento que provocan los trastornos. En los niños, sin embargo, el factor del sufrimiento mental en sí mismo no es una indicación cierta de la presencia o ausencia de procesos patológicos o de su severidad. Los niños sufren menos que los adultos por su psicopatología pero más ante otras tensiones a las que se hayan expuestos. Los niños muy pequeños sufren agudamente por cualquier demora y frustraciones impuestas a sus necesidades corporales y a las derivadas de los impulsos; sufren por la separación de los primeros objetos amados. El sufrimiento intenso es causado por los celos y rivalidades que son inseparables de las experiencias del Complejo de Edipo, etc. Opuesto a lo que esperamos encontrar en los adultos es el niño 3
complaciente y resignado quien despierta nuestras sospechas de que están actuando en él procesos anormales. Debemos acostumbrarnos a la citación paradójica de que la correspondencia entre la patología y el sufrimiento, la normalidad y la ecuanimidad, como lo observamos en los adultos se encuentra invertida en los niños. Tampoco el analista puede basar sus evaluaciones en el grado de empobrecimiento de la función. En el niño no existe un nivel estable en el funcionamiento de ningún campo o de ningún momento determinado, es decir, no existen puntos de referencia sobre los cuales basar la evaluación. El nivel de capacidad funcional del niño fluctúa incesantemente. El diagnosticador de niños puede encontrar estas premisas que son fáciles de cumplir: el juego, la libertad de producir fantasías, el rendimiento escolar, la adaptación social, la estabilidad de las relaciones objetales, se han sugerido por turno como aspectos vitales. Existe sólo un factor en la niñez cuyo daño puede considerarse importante en este sentido y nos referimos a su capacidad de avanzar en pasos progresivos hasta que la maduración, el desarrollo en todos los campos de la personalidad y la adaptación a la comunidad social hayan sido completados. La evaluación basada en el desarrollo y su significación. El analista debe preguntarse si el niño que examina ha alcanzado los niveles de desarrollo que son apropiados para su edad; en qué aspectos los ha superado o está retrasado; si la maduración y el desarrollo son procesos activos o hasta qué punto están afectados como resultado de los trastornos del niño; si ha padecido regresiones y detenciones y en este caso hasta que profundidad y a qué nivel. Para encontrar las respuestas se necesita un esquema del desarrollo normal promedio. • El desnivel en la progresión de los impulsos y del yo. Mientras que el desarrollo acelerado del yo conduce a aumentar los conflictos, a formar síntomas neuróticos y al carácter obsesivo, el desarrollo acelerado de los impulsos produce pérdida de control de situaciones referentes al sexo a la agresión, integración insuficiente de la personalidad y personalidades impulsivas. • La desarmonía entre las líneas del desarrollo. La desarmonía entre las líneas del desarrollo se convierte en un agente patógeno sólo cuando el desequilibrio de la personalidad es excesivo. En este caso los niños ingresan al servicio diagnóstico con una larga lista de quejas provenientes del hogar o de la escuela. Son niños “problemas”; su propio trastorno perturba a los demás; no aceptan las normas de la comunidad y en consecuencia no se adaptan a ningún tipo de vida comunitaria. Una forma de aproximarse a la comprensión de su anormalidad es utilizar las distintas fases de las variadas líneas del desarrollo como una escala aproximada de valores. Así nos encontramos que cada nivel de su progreso esta desproporcionado con respecto a los otros. • Las regresiones permanentes y sus consecuencias. Las regresiones como factor beneficioso ni sus resultados se vuelven permanentes. En este caso los diferentes componentes de la estructura (ello, yo y superyó) deben relacionarse entre sí con nuevos términos, basados en el daño determinado por la regresión. Son estos efectos posteriores de la regresión los que originan las repercusiones más lesivas sobre la personalidad y que deben considerarse en su rol de agentes patógenos. 4
Una de las posibilidades es que el movimiento regresivo comience en el yo y el superyó y los reduzca a un nivel inferior de funcionamiento. El yo y el superyó, cuando regresan, tienen menos poder de control que se manifiesta en un debilitamiento de la “censura”. La otra posibilidad es que la regresión comience en los derivados del ello y que su influencia patógena se extienda en dirección contraria. En este caso, el yo y el superyó, están afectados en una de las dos formas posibles, dependiendo de si aceptan la actividad inferior de los impulsos o si la objetan. En el primer caso está afectada la personalidad del niño lo que conduce a conductas delincuentes y limítrofes. En el segundo caso, en lugar de aceptar las crudas fantasías e impulsos sexuales se horrorizan, las rechazan con ansiedad; utilizan mecanismos de defensa y si fracasan recurren a la formación de síntomas. La histeria de ansiedad, las fobias, el pavor nocturno, las ceremonias a la hora de acostarse y las neurosis pertenecen a esta categoría diagnóstica. La evaluación por medio del tipo de ansiedad y de conflicto. En el curso del crecimiento normal cada niño atraviesa una serie de pasos que conducen desde el estadío inicial de comparativa diferenciación hasta la estructura completa final de la personalidad en el ello, yo y superyó. La integridad o el daño del crecimiento y la posición exacta del niño en esta línea vital del desarrollo se revelan al examinador por medio de dos tipos de manifestaciones evidentes: por la naturaleza de los conflictos del niño y por el tipo prevalente de sus ansiedades. Con respecto a los conflictos hay tres posibilidades: 1°) el niño y el ambiente tienen propósitos diferentes. El yo del niño se pone del lado del ello y bajo el dictado del principio del placer persigue la realización del deseo, mientras que el control derivado del ello está reservado al mundo exterior. Este es un estado legítimo en la niñez temprana. Las ansiedades propias a este estado son provocadas por el mundo exterior y adoptan diferentes forman con una secuencia cronológica: temor a ser aniquilado; temor a la pérdida del objeto amado; temores de castración; 2°) el segundo tipo se establece después de identificarse con las fuerzas externas y de la introyección de su autoridad en el superyó. El choque se produce entre el yo y el superyó. Las ansiedades características es el sentimiento de culpa; 3°) el tercer tipo de conflicto, se deriva exclusivamente de las relaciones entre el ello y el yo. Las ansiedades características permanecen en las profundidades y no pueden identificarse, y sólo pueden identificarse durante el análisis. La evaluación por medio de características generales. • La tolerancia de frustraciones y potencial de sublimación. La experiencia demuestra que la perspectiva del niño de mantener su salud mental está estrechamente ligada con su reacción al displacer liberada cuando los derivados de los impulsos permanecen insatisfechos. Los niños varían mucho a este respecto. Algunos no pueden tolerar ninguna demora en la satisfacción de sus necesidades. En contraste otros niños toleran las mismas frustraciones o reducen cualquier tensión que experimentan aceptando gratificaciones sustitutas. El primer grupo es el que está en peligro. • El control de la ansiedad. No es la presencia o ausencia, la calidad, ni aun la cantidad de la ansiedad lo que permite pronosticar la futura salud o enfermedad mental; lo realmente significativo es sólo la capacidad del yo para enfrentar la ansiedad. 5
• Las tendencias regresivas y progresivas. Mientras que en todos los niños existen fuerzas tanto regresivas como progresivas como elementos legítimos del desarrollo, la proporción de la intensidad entre ambas varía de un individuo a otro. La distinción clínica entre los dos tipos se establece mejor por la observación de las reacciones infantiles con relación a a alguna experiencia importante tal como el nacimiento de un hermano. El predominio de las tendencias, sean progresivas o regresivas, como n rasgo general de la personalidad, influye en el mantenimiento de la salud mental y en consecuencia tiene valor pronóstico. Un perfil metapsicológico del niño. La investigación durante el proceso de evaluación produce una gran cantidad de información constituida por datos de diverso valor y que se refieren a campos y capas diferentes de la personalidad infantil: orgánica y psíquica, ambiental, elementos congénitos e históricos, hechos traumáticos y beneficiosos; conducta, defensa y sintomatología, etc. Todo el material obtenido durante el procedimiento diagnóstico se organiza en un perfil metapsicológico comprensible del niño, es decir, un cuadro que contiene datos de naturaleza dinámica, genética, económica, estructural y de adaptación. Este tipio de perfiles puede dibujarse en diferentes momentos, es decir, después del primer contacto entre el niño y la clínica (fase del diagnóstico preliminar), durante el análisis (fase de tratamiento) y después de finalizado el análisis p el control de seguimiento (fase terminal). Entonces el perfil no sólo sirve como un instrumento para completar y verificar el diagnóstico sino también para evaluar los resultados del tratamiento. IIIIIIIVV-
Esquema del perfil diagnóstico: Motivo de consulta Descripción del niño Antecedentes familiares e historia personal. Posibles influencias ambientales significativas. Evaluación del desarrollo.
A)
Desarrollo de los impulsos. 1) Libido – Examinar y describir. a) en relación con la fase del desarrollo: si en la secuencia de las fases libidinales el niño ha alcanzado la adecuada a su edad; si el nivel más alto alcanzado es el dominante; si en el momento de la evaluación el nivel más alto se mantiene o ha sido abandonado de manera regresiva por otro anterior. b) en relación con la distribución de la libido: si el yo se encuentra caracterizado lo mismo que el mundo objetal y si existe suficiente mecanicismo. c) en relación con la libido objetal: si en el nivel y calidad de las relaciones objetales el niño ha progresado de acuerdo a su edad; si en el momento de la evaluación, le nivel más alto alcanzado se mantiene o ha sido abandonado regresivamente. 2) Agresión – Examinar las expresiones agresivas que se encuentran a la disposición del niño. a) de acuerdo con su cantidad. b) de acuerdo con su calidad. c) de acuerdo con su dirección, hacia el mundo objetal o hacia el propio yo. 6
B) El desarrollo del yo y el superyó. VIEvaluaciones genéticas (las regresiones y los puntos de fijación). VII- Evaluaciones dinámicas y estructurales (conflictos) Los conflictos deben examinarse y clasificarse: a) conflictos externos entre las acciones del ello-yo y el mundo objetal. b) Conflictos internalizados entre yo-superyó y el ello. c) Conflictos internos entre impulsos insuficientemente fusionados o sus representantes incompatibles. De acuerdo con el predominio de cualquiera de estos tres tipos es posible arribar a la evaluación de: 1- el nivel de madurez; 2- la severidad de sus trastornos; 3- la intensidad de la terapia necesaria. VIII- Evaluación de algunas características generales. a) la tolerancia a la frustración; b) el potencial de sublimación; c) la actitud general del niño hacia la ansiedad; d) fuerzas progresivas del desarrollo contra las tendencias regresivas. IX – Diagnóstico. Finalmente es tarea del examinador integrar los ítems mencionados y combinarlos con una evaluación clínica significativa. Tendrá que decidir entre una serie de posibles categorías: 1) que el crecimiento de la personalidad del niño es esencialmente saludable; 2) que las formaciones patológicas existentes son de naturaleza transitoria; 3) que existen regresiones permanentes de los impulsos hacia puntos de fijación que conducen a conflictos de tipo neurótico; 4) que existen regresiones de los impulsos, más regresiones simultaneas del yo y superyó que conducen a trastornos como delincuencia, psicosis; 5) que existen deficiencias primarias de naturaleza orgánica o privaciones tempranas que distorsionan el desarrollo y la estructuración; 6) que existen procesos destructivos que han interrumpido el crecimiento mental o están a punto de hacerlo.
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Nuevas aportaciones al Psicodiagnóstico Clínico. – Garcia Arzeno Capítulo 4- El primer contacto en la consulta. En la primer entrevista, el paciente debe exponer que le paso y porque deseo hacer esta consulta. El motivo aducido es lo que se llama motivo manifiesto y por lo general no son los más auténticos. A lo largo del proceso se pueden describir otros motivos que son latentes y a menudo inconscientes EL Psicodiagnóstico brinda la información al terapeuta a no proceder de una manera abrupta, o sea no obligar al paciente a hacer insight fuera del timing. También advierte al terapeuta acerca de qué tipo de conflictos puede esperar a lo largo de la terapia. La primer entrevista es el primer paso del procesos de Psicodiagnóstico y debe reunir ciertos requisitos para cubrir sus objetivos tales como: al principio ser muy libre, no dirigida para investigar el rol de cada uno, la fantasía de enfermedad y de curación, la distancia entre el motivo manifiesto y latente de la consulta, el grado de colaboración o de resistencia con el profesional, etc. Para esto se toma tanto elementos verbales como no verbales de la entrevista, comportamiento gestual. Hay que preguntar datos, hay que recabar información exhaustiva acerca de la historia del síntoma, también hay que dejar establecido 1 contrato diagnóstico para esta etapa del trabajo. Es importante detectar el nivel de angustia y de preocupación. La actitud del profesional que hace el estudio de la personalidad con tests proyectivos es combinada: no es totalmente de laissez faire ni tampoco una actitud absolutamente cerrada o rígidamente directiva. La actitud del psicólogo debe ser al mismo tiempo plástica, abierta, permeable y concretamente precisa y centrada en un objetivo que no debe perder de vista. Si un paciente se resiste a realizar una tarea se puede cambiar. Si la primera entrevista ha cumplido su cometido, al finalizar la misma la misma se obtiene: • Una imagen del conflicto central y de sus derivados •
Una historia de la vida del paciente y de la situación desencadenante
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Algunas hipótesis presuntivas acerca del motivo profundo del conflicto, lo cual será rectificado o modificado, según el material proyectivo de los tests y la entrevista de devolución
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Una estrategia para utilizar determinados instrumentos diagnósticos
Capítulo V – Algunas aportaciones útiles para la realización de la primer entrevista con el consultante La primera entrevista es la primer etapa del proceso diagnóstico. El motivo de consulta es el que guía la búsqueda y conviene explorar detalladamente las áreas relacionadas con el mismo. El motivo de consulta es lo más próximo a la conciencia y lo que el sujeto prefiere contesta en primer término. Quizás, después mencione otros motivos de preocupación más difícil de comunicar. El síntoma es el motivo manifiesto del pedido de Psicodiagnóstico. 8
El motivo manifiesto y la conciencia de enfermedad: La preocupación que trae el sujeto, lo que él considera el síntoma preocupante y asi lo plantea desde el principio. La novela familiar tiene como objetivo primordial conocer la historia del sujeto y su familia, lo importante es reconstruir la novela familiar con sus mitos, sus secretos, sus tradiciones, etc. Se intenta apelar al interrogatorio pero además que sea un momento ameno y que guarde cierta lógica con el tema que se esta tratando. Al conocer el motivo manifiesto de la consulta se interrogará todo lo relacionado con el.
Se pueden dirigir las preguntas recordando lo siguiente: El síntoma tiene un aspecto fenomenológico. El síntoma tiene un aspecto dinamico Todo síntoma ofrece un beneficio secundario El síntoma esta expresando algo a nivel familiar Todo síntoma implica el fracaso o la ruptura del equilibrio intrapsiquico previo Recursos que tiene el psicólogo para registrar todo lo necesario desde la 1 entrevista: La comunicación verbal es la vía inicial El registro de la información no verbal es esencial, es necesario que el psicólogo este atento a gestos, lapsus de tiempo, actuaciones, etc. Otro aspecto de suma importante es el registro contratransferencial
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