PREOKSIGENASI DAN PENCEGAHAN DESATURASI DESATURASI SELAMA MANAJEMEN MANAJ EMEN AIRWA AIRWAY DARURAT
Nurul Alif Exanisah, Andi Andi Hasnah Suaib
A. Pend Pendah ahul ulua uan n Memper Mempertah tahank ankan an satura saturasi si hemogl hemoglobi obin n selama selama manajem manajemen en airway airway sangat sangat penting penting untuk untuk keselam keselamata atan n pasien pasien.. Desatu Desaturas rasii di bawah bawah 70% menye menyebab babka kan n pasi pasien en bere beresi siko ko untuk untuk dysr dysrhy hyth thmi mia, a, dekom dekompen pensa sasi si ,! hemodi hemodinam namik, ik, hipoks hipoksia ia cedera cedera otak, otak, dan kemati kematian. an. "antanga "antangan n bagi dokter emergensiadalah untuk mengamankan saluran trakea secepatnya tanpa tanpa hipoks hipoksia ia kriti kritiss atau atau aspira aspirasi. si. Pada Pada pasien pasien tanpa tanpa kelaina kelainan n paru, paru, hemoglobin memadai, atau kebutuhan metabolik rendahdan pembacaan awal awal oksim oksimet etri ri 00% 00% pada pada udar udaraa ruang ruangan an,, memi memili liki ki risi risiko ko rend rendah ah desaturasi setelah preoksigenasi yang adekuat. #ebaliknya, pada pasien septi septik k dengan dengan pneumon pneumonia ia multi multilob lobar ar yang sudah sudah hipoks hipoksemi emik$# k$#atu aturas rasii oksige oksigen n &0%' &0%' meskip meskipun un telah telah terpas terpasang ang oksige oksigen n 00% pada aliran aliran tinggi, terdapat risiko sedang hipoksiakritis jaringan selama intubasitrakea. (ipoksemia (ipoksemia dan kolaps kardio)askuler kardio)askuler merupakan merupakan pertanda pertanda awal dan paling sering menyebabkan komplikasi yang dapat membahayakan kehi kehidu dupa pan n akib akibat at suli sulitn tnya ya akse aksess airw airway ay baik baik pada pada intu intuba basi si yang ang direnca direncanak nakan an maupun maupun intubas intubasii saat saat keadaa keadaan n emerg emergency ency pada pasien pasien dengan penyakit yang kritis.*ntuk mencegah dan menghalangi kejadian hipok hipokse semi miaa sete setela lah h intu intubas basi, i, beber beberap apaa tekn teknik ik pre pre oksi oksige genas nasii tela telah h diusulkan.Meskipun demikian, teknik ini, biasanya megkokombinasikan maneu)e maneu)err perna+ perna+asa asan n dengan dengan inspir inspirasi asi +raksi +raksi oksige oksigen n $i$i-!' ting tinggi gi,, mungki mungkin n saja saja berkai berkaitan tan dengan dengan e+ek e+ek yang buruk buruk dan mengaki mengakibat batkan kan kompli komplikas kasii atelek atelektas tasis is setela setelah h intubas intubasi. i.eber eberapa apa hal terseb tersebut ut dapat dapat menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien dan memakan banyak waktu dalam praktek sehari/hari."ujuan objekti+ dari ulasan ini adalah untuk mendeskripsikan secara rasional optimalisasi pre/oksigenasi dan manu)er/ manu)er yang berkaitan, berkaitan, untuk mendiskusikan mendiskusikan bukti adanya manu)er/ manu)er/ manu)er ini dan pada akhirnya algoritma yang diusulkan bisa digunakan pada penangananairway yang aman pada pasien dengan mempertimbangkan resiko komplikasi yang mengancam hidup. . De+inisi
Airw Airway ay Mana Manajem jement ent iala ialah h mema memast stik ikan an jala jalan n napas napas terb terbuka uka.. tindak tindakan an paling paling pentin penting g untuk untuk keberh keberhasi asilan lan resusi resusitas tasii adalah adalah segera segera melapangkang melapangkang saluran pernapasan. Dengan tujuan untuk menjamin menjamin jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase tubuh. Menurut "he ommite on "rauma1 American ollege o+ #urgeon $2ayasan 3ssentia Medica, &451 !06 (endrotomo, &41 8&7' tindak tindakan an paling paling pentin penting g untuk untuk keberh keberhasi asilan lan resusi resusitas tasii adalah adalah segera segera melapangkang saluran pernapasan, yaitu dengan cara1 a. "riple ple mane maneu) u)er er Pada "riple Airway Airway Manue)er terdapat tiga perlakuan yaitu1 9epala ditengadahkan dengan satu tangan berada di bawah leher, • sedangkan tangan yang lain pada dahi. :eher diangkat dengan satu tangan dan kepala ditengadahkan ke belakang oleh tangan yang •
lain. Menarik rahang bawah ke depan, atau keduanya, akan mencegah obtr obtruk uksi si hipo hipo+a +ari ring ngss oleh oleh dasa dasarr lida lidah. h. 9edu 9eduaa gera geraka kan n ini ini
meregangkan jaringan antara larings dan rahang bawah. Menarik ; mengangkat dasar lidah dari dinding pharyin< posterior. • b. Manu)er (eimlich Manue)er (eimlich $"he ommittee on "rauma1 American ollege o+ #urgeon $2ayasan 3ssentia Medica, &451 !!' ini merupakan metode yang paling e+ekti+ untuk mengatasi obstruksi saluran pernapasan atas akibat makanan atau benda asing yang terperangkap dalam pharyn< posterior atau glottis. Preoksigenas Preoksigenasii $disebut $disebut juga =denitrogena =denitrogenasi>' si>' harus dipraktekkan dipraktekkan bila waktu memungkinkan. Prosedur ini menyebabkan pergantian )olume nitrogen di paru $meningkat sampai &% dari kapasitas residu +ungsional ?@' dengan oksigen untuk menyediakan suatu tempat untuk proses di+usi dalam pembuluh darah kapiler al)eolus setelah terjadinya apneu.
Airw Airway ay Mana Manajem jement ent iala ialah h mema memast stik ikan an jala jalan n napas napas terb terbuka uka.. tindak tindakan an paling paling pentin penting g untuk untuk keberh keberhasi asilan lan resusi resusitas tasii adalah adalah segera segera melapangkang melapangkang saluran pernapasan. Dengan tujuan untuk menjamin menjamin jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenase tubuh. Menurut "he ommite on "rauma1 American ollege o+ #urgeon $2ayasan 3ssentia Medica, &451 !06 (endrotomo, &41 8&7' tindak tindakan an paling paling pentin penting g untuk untuk keberh keberhasi asilan lan resusi resusitas tasii adalah adalah segera segera melapangkang saluran pernapasan, yaitu dengan cara1 a. "riple ple mane maneu) u)er er Pada "riple Airway Airway Manue)er terdapat tiga perlakuan yaitu1 9epala ditengadahkan dengan satu tangan berada di bawah leher, • sedangkan tangan yang lain pada dahi. :eher diangkat dengan satu tangan dan kepala ditengadahkan ke belakang oleh tangan yang •
lain. Menarik rahang bawah ke depan, atau keduanya, akan mencegah obtr obtruk uksi si hipo hipo+a +ari ring ngss oleh oleh dasa dasarr lida lidah. h. 9edu 9eduaa gera geraka kan n ini ini
meregangkan jaringan antara larings dan rahang bawah. Menarik ; mengangkat dasar lidah dari dinding pharyin< posterior. • b. Manu)er (eimlich Manue)er (eimlich $"he ommittee on "rauma1 American ollege o+ #urgeon $2ayasan 3ssentia Medica, &451 !!' ini merupakan metode yang paling e+ekti+ untuk mengatasi obstruksi saluran pernapasan atas akibat makanan atau benda asing yang terperangkap dalam pharyn< posterior atau glottis. Preoksigenas Preoksigenasii $disebut $disebut juga =denitrogena =denitrogenasi>' si>' harus dipraktekkan dipraktekkan bila waktu memungkinkan. Prosedur ini menyebabkan pergantian )olume nitrogen di paru $meningkat sampai &% dari kapasitas residu +ungsional ?@' dengan oksigen untuk menyediakan suatu tempat untuk proses di+usi dalam pembuluh darah kapiler al)eolus setelah terjadinya apneu.
Preoksigenasi dengan 00% -! dan )entilasi spontan spontan dengan face dengan face mask selama B menit dapat memeberikan persediaan -! untuk 0 menit setelah terjadi apneu $pada pasien tanpa penyakit kardio)askuler dan konsumsi oksigen normal'. . Anatomi omi #aluran na+as bagian atas terdiri dari hidung, mulut, +aring, laring, trakea, trakea, dan percab percabanga angan n bronkus bronkus.. Mulut Mulut dan +aring +aring juga juga merupak merupakan an bagian dari saluran pencernaan bagian atas. #truktur laring merupakan bagian yang berperan dalam mencegah aspirasi ke dalam trakea.
"erdapat dua pintu perna+asan pada manusia, yaitu hidung yang melanjutkan ke dalam naso+aring dan mulut yang menghubungkan ke dala dalam m oro+ oro+ari aring ng.. (ant (antar aran an udar udaraa yang yang masu masuk k melal melalui ui kedu keduaa pint pintu u perna+asan ini dipisahkan dibagian depan dan bergabung dalam +aring di bagian belakang. aring dengan den gan struktur +ibromuskular yang berbentuk * memanjang dari dasar tengkorak ke kartilago krikoid di pintu masuk ke kerongkongan $eso+agus'. Caso+aring dipisahkan dari oro+aring oleh garis imajiner yang membentang dari bagian posterior. Di dasar lidah, epiglotis ber+ungsi
untuk
memisahkan
oro+aring
dan
laringo+aring $atau
hipo+aring' atas atas hipo+a hipo+arin ring g disebe disebelah lah superi superior or adalah adalah tepi tepi atas atas epiglo epiglotti ttis, s, batas anterior ialah laring, batas in+erior ialah eso+agus, serta batas
posterior ialah )ertebra cer)ical. ila hipo+aring diperiksa dengan kaca tenggorok
pada pemeriksaan
laring tidak
langsung atau dengan
laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama
yang tampak dibawah dasar lidah ialah )alekula. agian ini merupakan dua buah cekuangan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan ligamnetum glossoepiglotika lateral pada tiap sisi. alekula disebut juga =kantong pil>, sebab pada beberapa orang kadang/kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. Dibawah )alekula terdapat epiglottis yang ber+ungsi untuk melindungi glottis ketika menelan minuman atau bolus makanan. Daerah yang sering mengalami sumbatan jalan napas adalah hipo+aring, terjadi pada pasien koma ketika otot lidah dan leher yang lemas tidak dapat mengangkat dasar lidah dari dinding belakang +aring. Eni terjadi jika kepala pada posisi +leksi atau posisi tengah. -leh karena itu
ekstensi kepala merupakan langkah pertama yang terpenting dalam resusitasi, karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan terangkat dari dinding belakang +aring. 9adang/ kadang sebagai tambahan diperlukan pendorongan mandibula kedepan untuk meregangkan leher anterior, lebih/lebih jika sumbatan hidung memerlukan pembukaan mulut. (al ini akan mengurangi regangan struktur leher tadi. 9ombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula kedepan dan pembukaan mulut merupakan >gerak jalan napas tripel>. Pada kira/kira ;5 pasien yang tidak sadar
rongga hidung tersumbat
selama ekspirasi karena palatum molle bertindak sebagai katup. #elain itu rongga hidung dapat tersumbat oleh kongesti, darah atau lendir Fika dagu terjatuh, maka usaha inspirasi dapat >menghisap> dasar lidah ke posisi yang menyumbat jalan napas. #umbatan jalan napas oleh dasar lidah bergantung kepada posisi kepala dan mandibula serta dapat saja terjadi lateral, terlentang atau telungkup. Galaupun gra)itasi dapat menolong drainase benda asing cair, gra)itasi ini tidak akan meringankan sumbatan jaringan lunak hipo+aring, sehingga gerak mengangkat dasar lidah seperti diterangkan diatas tetap diperlukan. D. Management airway . "indakan penguasaan jalan na+as darurat. :etakkan pasien pada posisi terlentang pada alas keras atau selipkan papan kalau pasien diatas kasur. Fika tonus otot menghilang, lidah akan menyumbat +aring dan epiglotis akan menyumbat laring. :idah dan epiglotis penyebab utama tersumbatnya jalan na+as pada pasien tidak sadar. *ntuk menghindari hal ini dilakukan beberapa tindakan, yaitu1 a. Perasat kepala
tengadah/dagu
diangkat $head tilt-chin
lift
maneuver ' Perasat ini dilakukan jika tidak ada trauma pada leher. #atu tangan penolong mendorong dahi kebawah supaya kepala tengadah,
tangan lain mendorong dagu dengan hati/hati tengadah, sehingga hidung menghadap keatas dan epiglotis terbuka. b. Perasat dorong rahang bawah $ jaw thrust maneuver ' Pada pasien dengan trauma leher, rahang bawah diangkat didorong kedepan pada sendinya tanpa menggerakkan kepala leher. :idah ikut tertarik dan jalan na+as terbuka karena lidah melekat pada rahang bawah.
Fika henti jantung terjadi diluar rumah sakit, letakkan pasien dalam posisi terlentang, lakukan >maneuver triple airway> $kepala tengadah, rahang didorong kedepan, mulut dibuka' dan kalau rongga mulut ada cairan, lendir atau benda asing lainnya, bersihkan dahulu sebelum memberikan na+as buatan. Pasien tidak sadar hendaknya diletakan horiHontal, tetapi kalau diperlukan pembersihan jalan na+as maka pasien dapat diletakkan dengan
posisi
kepala
dibawah
$head
down
tilt '
untuk
mengeluarkan benda asing cair oleh gra)itasi. Fangan meletakkan pasien pada posisi telungkup karena muka sukar dicapai, menyebabkan sumbatan mekanis dan mengurang kekembungan dada. Posisi lurus terlentang ditopang dianjurkan untuk pasien koma diawasi yang memerlukan resusitasi. Peninggian bahu dengan meletakkan
bantal
atau
handuk
yang
dilipat
dibawahnya
mempermudah ekstensi kepala. Akan tetapi jangan sekali/kali meletakkan bantal dibawah kepala pasien yang tidak sadar $dapat menyebabkan leher +leksi sehingga menyebabkan sumbatan hipo+aring' kecuali pada intubasi trakea.
!. Pengelolaan Falan Ca+as dengan Alat (ilangnya tonus otot jalan na+as bagian atas pada pasien yang dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh kebelakang kearah dinding
posterior
+aring.
Mengubah
posisi
kepala
atau jawthrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan na+as. *ntuk mempertahankan jalan na+as bebas, jalan na+as buatan $artificial airway' dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan dinding +aring bagian posterior. Pasien yang sadar atau dalam anestesi ringan dapat terjadi batuk atau spasme laring pada saat memasang jalan na+as arti+isial
bila
re+leks
laring
masih
intak.
Pemasangan oral
airway kadang/kadang di+asilitasi dengan penekanan re+leks jalan na+as dan kadang/kadang dengan menekan lidah dengan spatel lidah. ral
airway dewasa
umumnya
berukuran
kecil
$40
mm;oropharyn!eal airway Co 5', medium $&0 mm;oropharyn!eal airway no 8', dan besar $00 mm;oropharyn!eal airway no B'.
Panjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang hidung ke lubang telinga, dan kira/kira !/8 cm lebih panjang dari oral airway. Nasal airway tidak boleh digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan atau anak dengan adenoid karena adanya risiko epistaksis. Nasal airway jangan digunakan pada pasien dengan +raktur
basis
cranii.
dimasukkan airway,
#etiap
pipa
yang
hidung
$nasal
nasogastrik,
pipa
melalui
pipa
nasotrakeal' harus dilubrikasi. Nasal airway lebih ditoleransi daripada oral airway pada
pasien
dengan
anestesi
ringan. a. entuk dan teknik +ace mask Penggunaan facemask dapat mem+asilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari sistem breathin! ke pasien dengan pemasangan face mask dengan rapat. :ingkaran dari face mask disesuaikan dengan
bentuk
muka
pasien. -ri+isium face
mask dapat
disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. "ace mask yang transparan dapat mengobser)asi uap gas ekspirasi dan muntahan. "ace mask yang dibuat dari karet berwarna hitam cukup lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum. #etainin! hook dipakai untuk mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang. eberapa macam mask untuk pediatrik dirancang untuk mengurangi dead space. entilasi yang e+ekti+ memerlukan jalan na+as yang bebas dan face mask yang rapat;tidak bocor. "eknik pemasangan face mask yang tidak tepat dapat menyebabkan reser)oir bag kempis walaupun klepnya ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran sekeliling face mask . #ebaliknya, tekanan sirkuit breathin! yang tinggi dengan pergerakan dada dan suara
perna+asan
menunjukkan na+as.
adanya
yang
minimal
obstruksi
jalan
ila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk melakukan )entilasi dengan tekanan positi+ dengan memompa breathin! ba! . "ace mask dipasang dimuka pasien dan sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan telunjuk. Fari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi
atlantooccipital
joint .
"ekanan
jari/jari
pada
harus
mandibula, jangan pada jaringan lunak yang menopang dasar lidah karena dapat terjadi obstruksi jalan na+as. Fari kelingking
ditempatkan
dibawah
sudut jaw dan digunakan untuk jaw thrust maneuver yang paling penting untuk dapat melakukan )entilasi pasien. Pada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang adekuat dan face mask yang rapat karena itu diperlukan seorang asisten untuk memompa ba! . -bstruksi selama ekspirasi dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face mask atau e+ek ball-valve dari jaw thrust . "erkadang sulit memasang face mask rapat ke muka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya $tapi tidak dianjurkan' atau memasukkan gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat menolong mengatasi kesulitan ini. "ekanan normal )entilasi jangan melebihi !0 cm(!- untuk mencegah masuknya udara ke lambung. 9ebanyakan jalan na+as pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan oral atau nasal airway. entilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat menimbulkan cedera akibat tekanan pada cabang sara+ trigeminal atau +asial. ila face mask dan ikatan mask digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering diubah
untuk menghindari cedera. (indari tekanan pada mata, dan mata harus diplester untuk menghindari risiko aberasi kornea. b. entuk dan "eknik $aryn!eal %ask Airway $:MA' Penggunaan :MA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask dan "" selama pemberian anestesi, untuk mem+asilitasi )entilasi dan pemasangan "" pada pasien dengan difficult airway, dan untuk membantu )entilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan bronkoskop. :MA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan penanganan kesulitan jalan na+as dibandingkan combitube. Ada 8 tipe :MA yang biasa digunakan1 :MA yang dapat dipakai ulang, :MA yang tidak dapat dipakai ulang, Pro#eal :MA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan )entilasi tekanan positi+, dan astrach :MA yang dapat mem+asilitasi intubasi bagi pasien dengan jalan na+as yang sulit.
:MA terdiri
dari
pipa dengan lubang
yang
besar, yang diakhir bagian proksimal dihubungkan dengan sirkuit na+as dengan konektor berukuran B mm, dan dibagian distal terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat pipa. alon dikempiskan dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan
secara
membuta
ke
hipo+aring,
sekali
telah
dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara laring. Pemasangannya
memerlukan
anestesi
yang
lebih
dalam
dibandingkan untuk memasukan oral airway. Posisi ideal dari balon adalah dasar lidah di bagian superior, sinus pyri+orme di bagian lateral, dan spincter oesopagus bagian atas di in+erior. Fika esophagus terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi masih mungkin terjadi. ariasi anatomi mencegah +ungsi :MA yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi, jika :MA tidak ber+ungsi semestinya dan setelah mencoba memperbaiki masih
tidak baik, kebanyakan klinisi mencoba dengan :MA lain yang ukurannya lebih besar atau lebih kecil. 9arena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon merupakan penyebab kegagalan terbanyak, maka memasukkan :MA dengan penglihatan secara langsung dengan laringoskop atau bronkoskop +iberoptik $-' menguntungkan pada kasus yang sulit. Demikian juga, sebagian balon dikembungkan sebelum insersi dapat sangat membantu. Pipa di plester seperti halnya "". :MA melindungi laring dari sekresi +aring $tapi tidak terhadap regurgitasi lambung' dan :MA harus tetap dipertahankan pada tempatnya sampai re+lek jalan na+as pasien pulih kembali. Eni biasanya ditandai dengan batuk atau membuka mulut sesuai dengan perintah. :MA yang dapat dipakai lagi dibuat dari karet silikon, dapat di autokla+ $bebas lateks' dan tersedia dalam berbagai ukuran.
:MA memberikan alternati+ untuk )entilasi selain face mask atau "". 9ontraindikasi untuk :MA adalah pasien dengan kelainan +aring $misalnya abses', sumbatan +aring, lambung yang penuh $misalnya kehamilan, hernia hiatal', atau compliance paru rendah
$misalnya penyakit restriksi jalan na+as' yang memerlukan tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 50 cm(!-. #ecara tradisional, :MA dihindari pada pasien dengan bronkospasme akan tetapi, bukti/bukti baru menunjukkan bahwa karena tidak ditempatkan dalam
trakea,
penggunaan
:MA
mengurangi
kejadian
bronkospasme dari pada dengan "". Galaupun hal ini nyata tidak sebagai pengganti untuk trakeal intubasi, :MA terbukti sangat membantu terutama pada pasien dengan jalan na+as yang sulit $yang tidak dapat di)entilasi atau diintubasi' karena mudah untuk memasangnya dan angka keberhasilannya relati+ besar $&B / &&%'. :MA telah digunakan sebagai pipa untuk jalur stylet $elastic !um, bougie', )entilasi jet stylet, +leksibel -, atau "" diameter kecil $,0 mm'. "ersedia :MA yang telah dimodi+ikasi untuk mem+asilitasi penempatan "" yang lebih besar dengan atau tanpa menggunakan -. Pemasukannya dapat dilakukan dibawah anestesi topikal dan blok sara+ laringeal bilateral jika jalan na+as harus bebas seraya pasiennya sadar.
c. entuk dan "eknik Esopha!eal & 'racheal (ombitube $3"' Pipa kombinasi eso+agus I trakea terbuat dari gabungan ! pipa, masing/masing dengan konektor B mm pada ujung proksimalnya.
Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya ditutup. Pipa yang transparan berukuran yang lebih pendek punya ujung distal terbuka. 3" ini biasanya dipasangkan secara buta melalui mulut dan dimasukkan sampai ! lingkaran hitam pada batang batas antara gigi
atas
dan
bawah.
3"
mempunyai
!
balon
untuk
dikembungkan, 00 ml untuk balon prosikmal dan B ml untuk balon distal, keduanya harus dikembungkan secara penuh setelah pemasangan. Pipa bening yang lebih pendek dapat digunakan untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika 3" masuk ke dalam trakea, maka )entilasi langsung ke trakea melalui pipa yang bening. Meskipun pipa kombinasi masih terda+tar sebagai pilihan untuk penanganan jalan na+as yang sulit dalam algoritma Advanced (ardiac $ife Support , biasanya jarang digunakan oleh dokter anestesi yang lebih suka memakai :MA atau alat lain untuk penanganan pasien dengan jalan na+as yang sulit. d. entuk dan "eknik 'racheal 'ube $""' "" digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trachea
dan
mengontrol
)entilasi
dan
oksigenasi.
Pabrik
menentukan standar "" $ American National Standards for Anesthetic E)uipment 6 AC#E J/7&'. "" kebanyakan terbuat dari polyvinylchloride. entuk dan kekakuan dari "" dapat diubah dengan pemasangan mandrin. *jung pipa diruncingkan untuk membantu penglihatan dan pemasangan melalui pita suara. Pipa Murphy
memiliki
sebuah
lubang
$ %urphy*s
Eye'
untuk
mengurangi risiko sumbatan pada bagian distal tuba bila menempel dengan karina atau trakea. "ahanan aliran udara tergantung terutama dari diameter pipa, tapi ini juga dipengaruhi oleh panjang pipa dan lengkungannya. Pemilihan pipa perlu dipertimbangkan antara memaksimalkan
aliran gas dengan pipa ukuran besar dan meminimalkan trauma jalan na+as dengan ukuran pipa yang kecil. 9ebanyakan "" dewasa memiliki sistem pengembungan balon yang terdiri dari katup, balon petunjuk $ pilot balloon', pipa pengembangan balon, dan balon $cu++'. 9atup mencegah udara keluar setelah balon dikembungkan. alon petunjuk memberikan petunjuk kasar dari balon yang dikembungkan. +nflatin! tube dihubungkan dengan klep. Dengan membuat trakea yang rapat, balon "" memungkinkan dilakukannya )entilasi tekanan positi+ dan mengurangi kemungkinan aspirasi. Pipa yang tidak berbalon biasanya digunakan untuk anak/anak. Ada ! tipe balon "" yaitu balon dengan tekanan tinggi )olume rendah dan tekanan rendah )olume tinggi. alon tekanan tinggi dikaitkan dengan besarnya iskemia mukosa trakea dan kurang nyaman untuk intubasi waktu lama. alon tekanan rendah dapat meningkatkan kemungkinan nyeri tenggorokan $luas area kontak mukosa', aspirasi, ekstubasi spontan, dan pemasangan yang sulit $karena adanya floppy cuff '. Meskipun demikian, karena insidensi kerusakan mukosa rendah, balon tekanan rendah lebih dianjurkan. "ekanan balon tergantung dari beberapa +aktor1 )olume pengembangan, diameter balon yang berhubungan dengan trakea, trakea dan komplians balon, dan tekanan intratorak $tekanan balon dapat meningkat pada saat batuk'. "ekanan balon dapat naik selama anestesi umum sebagai hasil dari di+usi dari C!- dari mukosa trakeal ke balon "".
"" telah dimodi+ikasi untuk berbagai penggunaan khusus. Pipa yang lentur, spiral, wire & reinforced "" $armored tubes', tidak kinking dipakai pada operasi kepala dan leher, atau pada pasien dengan posisi telungkup. Fika pipa lapis baja menjadi kinking akibat tekanan yang ekstrim $contoh pasien bangun dan menggigit pipa', lumen pipa akan tetutup dan pipa "" harus diganti. Pipa khusus lainnya termasuk pipa mikrolaringeal, @A3 tube, dan lubang pipa ganda $double lumen tube'. #emua "" bersi+at radioopak. e. #i!id $aryn!oscope :aringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk +asilitas intubasi trakea. Handle biasanya berisi batere untuk cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk energi fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung blade. ahaya dari bundle +iberoptik tertuju langsung dan tidak tersebar. entuk blade ada yang melengkung dan lurus. Pemilihan dari blade tergantung dari anatomi pasien.
+. :aringoskop 9husus Dalam B tahun terakhir, terdapat ! laringoskop baru yang telah dibuat, untuk membantu dokter anestesi menjamin jalan na+as pada pasien dengan jalan na+as yang sulit. A. Laringoskop Bullard
B. Laringoskop Wu
9eduanya memiliki sumber cahaya +iberoptik dan blade yang melengkung dengan ujung yang panjang, dan dirancang untuk membantu melihat muara glotis pada pasien dengan lidah besar atau yang memiliki muara glotis sangat anterior. anyak dokter anestesi percaya bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang memiliki jalan na+as sulit. agaimanapun juga, seperti halnya alat/ alat lain yang digunakan jalan na+as pasien, pengalaman penggunaannya harus dilakukan pada pasien normal sebelum digunakan pada saat penting dan emergensi pada pasien dengan jalan na+as sulit. g. "lexible "iberoptic ronchoscope $-' Dalam beberapa situasi, misalnya pasien dengan tulang ser)ikal yang
tidak
stabil,
pergerakan
yang
terbatas
pada
temporomandibular joint, atau dengan kelainan kongenital atau kelainan didapat pada jalan na+as atas, laringoskopi langsung menggunakan rigid laringoskop tidak dimungkinkan. #uatu - yang +leksibel memungkinkan )isualisasi tidak langsung dari laring dalam beberapa kasus atau untuk beberapa situasi dimana direncanakan intubasi sadar $awake intubation'. - yang dibuat dari fibre !lass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh re+leksi internal contohnya sorotan cahaya akan terjebak dalam +iber dan terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan. Pemasangan pipa
berisi ! bundel dari +iber, masing/masing berisi 0.000 I B.000 +iber. #atu bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya yang terdapat diluar alat atau berada dalam handle dan memberikan gambaran resolusi tinggi. Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku. #aluran aspirasi digunakan untuk suction dari sekresi, insu+lasi oksigen atau penyemprotan anestesi lokal. #aluran aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai sumber
in+eksi
sehingga
memerlukan
kehati/hatian
pada
pembersihan dan sterilisasi telah digunakan.
3. Preoksigenasi Pre/oksigenasi merupakan satu/satunya prosedur yang dapat memperbaiki jalan na+as agar tetap aman.Pengaturan jalan na+as pada pasien yang beresiko merupakan tantangan yang unik bagi seorang anestesiologis;intesi+is. 9ombinasi dari pembatasan cadangan +isiologis oksigen dan potensi yang menyebabkan kesulitan pemasangan mask ventilation serta perintah untuk melakukan intubasi pada pasien ini harus direncanakan
secara
hati/hati
berdasarkan
pada
pengalaman
dan
pengetahuan sebagai alternati+ dan strategi kon)ensional harus dilakukan
untuk menghindari kegagalan pada jalan na+as. "eknik pre/oksigenasi dapat dikombinasikan dengan membatasi risiko terjadinya hipoksia selama intubasi.
Kambar 5 1 Pasien =beresiko> memiliki beberapa +aktor, seperti obesitas, kehamilan, penyakit pernapasan kronik, yang meingkatkan )olume penutupan, mengganggu @ dan menurunkan menit )entilasi menuju hipoksia. "eknik pre/oksigenasi harus dikombinasi pada pasien/pasien ini untuk meminimalkan resiko hipoksia yang mengancam jiwa selama intubasi.(. / chronic obstructive pulmonary disease6 N+0 / noninvasive ventilation1 (A / continuous positive airway pressure2Panah tebal 1 +aktor/+aktor yang meningkatkan resiko hipoksia6 panah terputus/ putus1 teknik pre/oksigenasi yang mampu meningkatkan parameter pernapasan dan menurnkan resiko hipoksia yang mengancam jiwa selama intubasi. . "ujuan preoksigenasi "ujuan dari pre/oksigenasi adalah ujung/ujungnya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya hipoksia selama proses intubasi dengan meningkatkan penyimpanan oksigen.
Preoksigenasi memungkinkan peningkatan keselamatan pasien selama periode hipo)entilasi dan apnea. (al ini memperpanjang durasi dari safe apnea, dide+inisikan sebagai waktu sampai pasien mencapai tingkat saturasi 44% sampai &0%, untuk memungkinkan penempatan jalan na+as de+initi+. 9etika pasien mengalami desaturasi di bawah tingkat ini, status mereka adalah pada bagian curam dari kur)a oksihemoglobin disosiasi dan saturasi oksigen dapat turunke tingkat kritis $L 70%' dalam beberapa saat $Kambar '.5 Enduksi standar anestesi dari pasien operasi elekti+dilakukan dengan pemberian obat penenang, memberikan)entilasi manual, pemberian relaksan otot, dan kemudian melanjutkan )entilasi manual sampai penempatan jalan na+as de+initi+.Preoksigenasi tidak wajib pada pasien ini karena )entilasi berlanjut sepanjang periode induksi dan karena mereka memiliki +isiologi normal dan kebutuhan metabolisme rendah. Pada pasien operasi dengan risiko aspirasitinggi yang disebabkan oleh kelainan usus, habitus tubuh, atau penyakit kritis, para ahli anestesi telah mengembangkan induksi rangkaian cepat."eknik ini adalah penambahan sedati)e simultan dan paralitiktanpa )entilasi sambil menunggu paralitikmemberikan e+ek, kecuali diperlukan pencegahan hipoksemia.Metode induksi ini telah disesuaikan dengan keadaan di EKD, di mana semua pasien yang membutuhkan manajemen jalan napas diasumsikan berisiko aspirasi6 teknik de+ault yang kami gunakan adalah intubasi trakea sekuen cepat. Pada pasien yang berna+as pada udara ruangan sebelum intubasi trakea sekuen cepat $Pa-! &0 sampai 00 mm (g', desaturasi akan terjadi dalam 8B sampai 0 detik antara pemberian obat sedati+ ; paralitikdan pemasanganan saluran napas de+initi+. Pada tahun &B0, ahli anestesi menyadari bahwa cara paling aman dalam melakukan intubasi trakea sekuen cepat adalah mengisial)eoli pasien dengan
+raksi tinggi oksigenterinspirasi $i-!' sebelumprosedur.8 #tudi oleh (eller dan GatsonB dan (eller et al menunjukkan peningkatan waktu desaturasu jika pasien menerima preoksigenasi dengan 00% oksigen daripada udararuang sebelum intubasi trakea.B,
Kambar . kur)a disosiasioksihemoglobin menunjukkan #p-! dari berbagai tingkat Pa-!. 9ategori beresiko o)erlay pada kur)a. Pasien dengan #p-! mendekati &0% berada di risiko untuk desaturasi terjal, seperti yang ditunjukkan oleh bentuk kur)a.
*ntuk preoksigenasi diEKD, memiliki 5 tujuan1 $' untuk membawa saturasi
pasien
mendenitrogenasi
mendekati kapasitas
00% residual
sebisa
mungkin6
paru/paru
$!'
untuk
$memaksimalkan
penyimpanan oksigen di paru/paru'6 dan $5' untuk denitrogenasi dan oksigenasi maksimal aliran darah.7Dua tujuan pertama yang penting6 denitrogenasi dan oksigenasi darah menambahkan sedikit durasi safe apnea karena oksigen sulitlarut dalam darah, dan penyimpanan oksigen
aliran darah adalah relati+ kecil dibandingkan dengan paru/paru $B% dibandingkan &B%'.
!. Sumber Oksigen Tinggi iO ! Terb"ik Durasi safe apneadi sebagian besar literatur preoksigenasi didasarkan pada sirkuit anestesi yang mampu memberikan &0% sampai 00% i-! bila menggunakanmasker yang sesuai. Camun, sumber oksigen yang biasa digunakan selamapreoksigenasiEKD adalah masker wajah dengan reser)oir oksigen.Masker nonrebreather yang diset pada B : ; menit untukpasien dengan pola )entilasi yang normal mampu memberikan i-!mendekati &0%,& tetapi perangkat ini jarang tersedia di EKD. Pada umumnya masker nonrebreather yang tersedia pada tingkat aliran B : ; menit memberikan hanya 0% sampai 70% i-!,
tidak
memberikandenitrogenasi
sempurna,
dan
tidak
memaksimalkan durasi sa+e apnea.& Masker nonrebreather dapat memberikan i-!lebih besar dari atau sama dengan &0% dengan meningkatkan laju aliran ke 50 sampai0 : ; minute.0 eberapa EKD menggunakanperangkat self-inflatin! ba!valve-mask untuk memberikan preoksigenasi. 9ekurangan perangkat bag/)al)e/mask
adalah
/wayinhalasi
dan
e
na+asyang
hanyaakan memberikani-!mendekati udara ruangan ketika )entilasi bantuantidak akti+.,! ahkan dengankatup /arah ideal, perangkat akan memberikan oksigen hanya dalam ! situasi1 pasien menghasilkan cukup kekuatan inspirasi paksa untuk membuka. Dalam situasi kedua, untuk mendapatkan i-! di atas udara ruang tersebut, masker harus benar/benar ketat dan rapat, yang biasanya membutuhkan teknik ! tangan.5Perangkatbag/)al)e/mask yang melayang di atas wajah pasien hanyamemberikan i-! ruang.
@ekomendasi1 masker wajah reser)oirstandard denganlaju aliran oksigen ditetapkan setinggi mungkinadalah sumberi-! tinggi yang direkomendasikan untuk preoksigenasi di *KD. 5. :ama Gaktu Pasien #ebaiknya Menerima Preoksigenasi Edealnya, pasien harus terus menerima preoksigenasi sampai denitrogenasi kapasitas residu +ungsional paru/paru mereka cukup untuk mencapai lebih dari &0% tingkat end/tidal oksigen.8 Meskipun spektrometer di banyak EKD memungkinkan pengukuran kadar oksigen end/tidal, dalam prakteknya hal ini jarang dilakukan. "iga menit yang berharga dari )olume pernapasan tidal $pola pernapasan pada pasiennormal' dengan sumber i-! tinggi adalah durasi waktu yang diterima pada preoksigenasi untuk sebagian pasien.B,Pendekatan pernapasan )olume tidal ini dapat ditambah dengan meminta pasien untuk menghembuskan napas sepenuhnya sebelum waktu 5 menit.7,4 Pasien kooperati+ dapat diminta untuk mengambil 4perna+asan kapasitas )ital$maksimal ekshalasi diikuti oleh maksimal inhalasi' . ,&,!0
Metode ini umumnya dapat mengurangi waktu preoksigenasi
sekitar 0 detik.#ayangnya, banyak pasien EKD tidak dapat mengambil kapasitas)ital pernapasan mereka. Gaktu di atas didasarkan pada sumber i-! lebih besar dari atau sama dengan &0% danpemasangan masker ketat yang mencegah sedimentasi udara ruang.! @ekomendasi1 Pasien dengan pernapasan yang memadai sebaiknya menerima preoksigenasi selama 5 menit atau mengambil 4 napas, dengan inhalasi dan ekshalasimaksimal. 8. Posisi yang #ebaiknya Pasien Menerima Preoksigenasi Posisi terlentang tidak ideal untuk mencapai preoksigenasi optimal. 9etika salah satu ditempatkan datar, itu lebih sulit untuk mengambil napas maksimal dan lebih banyak dari posterior paru menjadi rawan kolaps atelektasis,5 yang mengurangi reser)oir oksigen
yang terdapat dalam paru/paru dan karena itu dapat mengurangi waktu sa+e apnea. :ane et al8! melakukan randomiHed controlled trialpada pasien preo
waktusa+e
preoksigenasi
apnea
dalam
padapasiendiintubasi
posisi
duduk
dengan
yang pasien
preo
waktu
yang dibutuhkan untuk
desaturasi
&0%sebagai hasilnya, pasien dengan preo
preo
sambil
berbaring
datar.88
Di
et
al8Bmenunjukkan man+aat yang sama dalam uji coba terkontrol secara acak ketigapada pasien dengan indeks massa tubuh lebih besar dari 80 yang ditempatkan pada posisi head/up !B derajat. Posisi @e)erse "rendelenburg $kepala tandu 50 derajat lebih tinggi dari kaki' juga meningkatkan preoksigenasi dan mungkin berguna pada pasien yang tidak dapat menekuk di bagian pinggang atau bahu,
yaitu,mereka yang tidak bisa bergerak karena kemungkinan cedera tulang belakang.8 @ekomendasi1
Pasien
sebaiknya
menerima
preoksigenasi
denganposisi kepala ditinggikan bila memungkinkan. Pada pasien imobilisasi dengan kemungkinan cedera tulang belakang, posisi @e)erse "rendelenburg dapat digunakan. B. Gaktu yang Dibutuhkan Pasien *ntuk Preoksigenasi Meskipun
bernapas
pada
tingkat
Desaturasi
i-!
tinggi
#etelah sedikit
akanmeningkatkan cadangan aliranoksigen darah, man+aat utama dari preoksigenasi adalah penciptaan reser)oir oksigen dalam al)eoli. 9etika seorang pasien menghirup udara ruangan,8B0 m: oksigen masuk dalam paru/paru6 jumlah ini meningkat menjadi 5.000 m: ketika pasien berna+as oksigen 00% untuk waktu yang cukup untuk mengganti nitrogen al)eolar.Pernapasan pasien pada udara ruang akan memiliki reser)oir oksigen total di paru/paru dan aliran darah sekitar ,0 sampai ,B :, sedangkan preoksigenasipasien secara optimal akan memiliki 5,B sampai8.0 :.5 9onsumsi oksigen selama apnea adalah sekitar !B0 m: ; menit $5 m: ; kg per menit'6 pada pasien yang sehat, durasi safe apneadi udara ruang adalah sekitar menit dibandingkan dengan sekitar 4 menit ketika bernapas pada tingkat i-! tinggi.5 enumo+ et al84 menggunakan pemodelan +isiologis untuk menghitung waktu untuk desaturasi kurang dari &0% setelah pemberian suksinilkolin untuk berbagai kelompok pasien setelah apnea. Gaktu yang didapat adalah 4 menit, B menit, dan !,7 menit masing/masing untuk orang dewasa yang sehat, dewasa sakit sedang, dan obesitas dewasa. 9ur)a desaturasi dari enumo+ et al84 telah direproduksi berulang kali dalam literatur pengobatan darurat, tapipemanjangan waktu dalam model ini didasarkan pada +aktor yang sangat berbeda dari yang ada
pada
banyak
intubasi
trakea
darurat.
9ur)a
ini
berasumsi
denitrogenasilengkap dan konsentrasi oksigen al)eolar pada 40%. Model oleh enumo+ et al84 mengasumsikan preoksigenasi dengan perangkat mampu menghasilkan sekitar &0% i-! dan waktu yang optimal untuk preoksigenasi. (al ini juga mengabaikan jeda waktu pulse oksimeter . Pada pasien yang sakit, terutama mereka dengan curah jantungburuk, pembacaan pada pulseoksimeter pada jarimungkin tertinggal di belakang sirkulasi arteri sentral sebenarnya dengan jeda waktu 50 sampai0 detik.8&Gaktu yang digambarkan oleh kur)a desaturasi tidak berlaku untuk pasien EKD yang sakit kritis atau mereka dengan cardiacoutput buruk.B0/B! 3+ek dari shunting, meningkatnya kebutuhan metabolik, anemia, deplesi )olume, dan penurunan curah jantung adalah sinergis mengurangi penyimpanan oksigen di paru/paru secara dramatis dan memperpendek safe apnea pada pasien sakit kritis. #eperti yang diperhitungkan oleh armery dan @oe,
B
desaturasi sampai 4B%
terjadi singkat sekitar !5 detik pada pasien sakit kritis dibandingkan B0! detik pada orang dewasa sehat.B MortB! mempelajari pasien E* dengan pengukuran gas darah sebelum dan sesudah preoksigenasi, menggunakan )entilasibag/)al)e/ mask. @ata/rata Pa-! hanya 7 mm(g pada awalnya dan meningkat menjadi rata/rata hanya 08 mm(g setelah 8 menit dipasang )entilasi bag )al)emask. 9urang dari !0% dari pasien yang melakukan preoksigenasi meningkatkan Pa-! dengan B0 mm(g.9esimpulan penulis adalah bahwa preoksigenasi hanya sedikit e+ekti+ pada pasien sakit kritis.(al ini penting bagi dokter untuk menghargai bahwa nilai/ nilai Pa-! dalam kisaran ini adalah pada bagian curamkur)a pulse o
durasi pasti dari sa+e apnea pada pasien. Pasien dengan tingkat saturasitinggipada udararuang atau setelah pemberian oksigen beresiko lebih rendah dan dapat mempertahankan saturasi oksigen yang memadai selama 4 menit.Pasien sakit kritis dan mereka dengan nilai/ nilai di atas tepi curam kur)a desaturasi beresiko tinggi hipoksemia dengan upaya intubasi trakea berkelanjutan dan mungkin terjadi desaturasi segera. . -ksigenasi Apnea Al)eoli akan terus mengambil oksigen bahkan tanpa gerakan dia+ragma atau ekspansi paru. Pada seorangpasien apnea, sekitar !B0 m: ; menit oksigen akan bergerak dari al)eoli ke dalam aliran darah. #ebaliknya, hanya 4 sampai !0 m: ; menit karbon dioksida bergerak ke al)eoli selama apnea, dengan sisanya mengalami bu++ering di aliran darah.B5Perbedaan pada gerakan oksigen dan karbon dioksida di seluruh membran al)eolar adalah karena perbedaan signi+ikan padakelarutangas dalam darah, serta a+initas hemoglobin untuk oksigen. (al ini menyebabkan tekanan bersih dalam al)eoli untuk menjadi sedikit subatmos+ir, menghasilkan aliran massa gas dari +aring ke
al)eoli.
enomena
ini
yang
disebut
oksigenasiapnea,
memungkinkan pemeliharaan oksigenasi tanpa )entilasispontan atau buatan. Di bawah kondisi optimal, Pa-! dapat dipertahankan pada lebih dari 00 mm (g sampai 00 menit tanpa sekalipun napas, meskipun kurangnya )entilasi pada akhirnya akan menyebabkan hypercapniadan acidosissigni+ikan.B8 Dokter perawatan neurocritical dan ahli sara+ sudah akrab dengan penggunaan oksigenasi apnea untuk mencegah desaturasi saat melakukan pemeriksaan kematian otak.5/B-ksigenasi apnea juga telah
digunakan untuk melanjutkan oksigenasi selama bronchoskopi dan prosedur otolaryngeal./4 Dalam randomi3ed controlled trial pada pasienanestesi, "aha et al& menunjukkan tidak ada desaturasi selama menit pada pasien yang menerima B : ; menit oksigen melalui kateter hidung. #ebaliknya, kelompok kontrol desaturasi ke cuto++ studi dari &B% dengan rata/rata 5,Bmenit. @amachandran et al70 melakukan randomiHed controlled trial dari pasien obesitas yang membutuhkan intubasi trakea untuk operasi elekti+. 9elompok oksigenasi apnea menerima B: ; menit dari oksigen
melalui
kanula hidung selama periodeapnea mereka.
9elompok oksigenasi apnea memiliki perpanjangan waktu signi+ikan yang dihabiskan dengan #p-! lebih besar dari atausama dengan &B% $B.!& )s 5,8& menit', peningkatan yang signi+ikan pada pasien dengan #p-! lebih besar dari atau sama dengan &B% dalam menit $4 pasien )s pasien', dan secara signi+ikan#p-!minimum yang lebih tinggi $&8,5% berbanding 47,7%'. -ksigenasi apnea seperti dijelaskan di atas akan memungkinkan oksigenasi lanjutan namun tidak akan berpengaruh signi+ikan pada tingkat karbon dioksida. *ntuk memberikan oksigenasi apnea selama intubasitrakea, nasal cannula adalah perangkat pilihan. Casal9anula memberikan i-! terbatas pada pasienbernapasspontan,
7
tetapipenurunan kebutuhan
oksigen dari status apnea akan memungkinkan perangkat ini untuk mengisi
+aring
dengan
i-!
gas
tingkat
tinggi.70 Dengan
meningkatkan laju aliran ke B : ; menit, hasil mendekati00% i-! dapat diperoleh. Meskipun menyediakan kecepatan aliran tinggi, cannula nasal nonhumidi+ied kon)ensional dapat menyebabkan tidak nyaman karena e+ek pengeringan terhadap naso+aring, #etelah pasien telah dibius,hal ini harusnyatidakmenyebabkan e+ek merusak untuk
inter)al pendek dari pengelolaansaluran napas.9anula nasal aliran tinggi juga tersedia yang dapatber+ungsi melembabkan oksigen, sehingga laju aliran meningkat sampai80 : ; minute.7! Mulut pasien yang terbuka tidak berpengaruh negati+ terhadap i-! yang diberikan.75Meskipun masker dan masker nonrebreather dapat memberikan tingkat i-! tinggi sampai pernapasanspontan pasien $tergantung pada laju aliran', mereka menyediakan oksigen minimal untuk pasienapnea, membawa
aliran
78
gas
kemungkinan karena ! ekshalasi katup segar.
Perangkat
bag/)al)e/mask
tidak
memberikan oksigen ke pasien apnea kecuali )entilasi manual yang diberikan. ahkan dengan )entilasi manual, aliran kontinui-! tingkat tinggi tidak akan terbentuk dengan perangkat ini. entilator kon)ensional atau mesin )entilasi nonin)asi)e tidak menyediakan aliran kontinu gas ketika ditempatkan pada pengaturan kon)ensional atau non/in)asi+."ekanan negati)e inspirasi minimal yang dihasilkan selama oksigenasi apnea adalah cukup untuk memicu distribusi gas dengan mesin ini.Meskipun PAP yang diset pada aliran tinggi ditemukan di banyak E* bisa menyediakan baik tekanan positi+ maupuntingkat i-! tinggi untuk oksigenasiapnea, ini tidak umum tersedia di EKD. Man+aat tambahan untuk penggunaan perangkat nasal cannula adalah bahwa nasal canul dapat dibiarkan pada pasien pada saat upaya intubasi trakea.Eni telah dijelaskan dengan akronim, C- D3#A" $nasal oksigen during e++orts securing
atube'
7B
6 hal ini memungkinkan
man+aat berlanjut dari oksigenasi apnea saat intubasi trakea dilakukan. 9anula hidung dapat ditempatkan di bawah sungkup muka $atau perangkat bag/)al)e/mask' selama preoksigenasi, dan tetap menyala, pemberian oksigen melalui hidung ,melalui intubasi trakea oral dengan direct atau )ideo laryngoskopy.
@ekomendasi1 oksigenasi apnea dapat memperpanjang durasi sa+e apnea bila digunakan setelah pemberian sedati+ dan relaksan otot. #ebuah kanula nasal yang ditetapkan pada B : ; menit adalah cara yang paling tersedia dan e+ekti+pada pmberian oksigenasi apnea selama intubasi trakea di EKD. 7. Pemberian entilasi Manual selama Periode Apnea Praktisi sebaiknya tidak melakukan laringoskopi sebelum relaksasi otot penuh untuk memaksimalkan eksposur laring dan untuk menghindarimemicu re+leks muntah pasien dan muntah akti+ sebelum apnea. entilasi memberikan ! man+aatpotensial selama onset +ase relaksasi otot1 )entilasi dan peningkatan oksigenasi melalui distensi al)eolar dan pengurangan shunting. Man+aat pertama adalah minimal dalam kebanyakan skenario klinis.@ata/rata, Pa-! meningkat 4 sampai mm (g pada menit pertama apnea dan kemudian sekitar 5 mm (g ; menit.B5 #angat jarang derajat Pa-! ini meningkat danpenurunan p( akan signi+ikan secara klinis. Pengecualian adalah pada asidosis metabolik yang mendalam, seperti keracunan salisilat parah, pada pasien yang terkompensasi asidosisnya melalui hiperpnea dan takipnea.entilasi yang agresi+ diperlukan untuk pasien tersebut karena kolaps kardio)askular dengan penghentian )entilasi sendiri telah dilaporkan.7 Pengecualian kedua adalah dalam situasi peningkatan tekanan intrakranial, di mana peningkatan karbon dioksida dapat menyebabkan )asodilatasi serebral. Man+aat kedua, peningkatan oksigenasi, sangat penting6 pasien dimulai dengan pembacaan pulse oksimetri kurang dari atau sebesar &0% tidak akan mentolerir apnea selama 0 detik. entilasi selama +ase awal relaksasi otot dapat membuat distensi al)eolar dan memperpanjang durasi sa+e apnea selama upaya intubasi trakea, asumsi itu dilakukan dengan hati/hati."ekanan inspirasi ag/)al)e/ mask yang lebih besar dari !B cm (!- dapat membanjiri s+ingter
eso+agus dan membuatpasien beresiko untuk tejadi regurgitasi dan aspiration.58,5BFika )entilasi selama apnea diperlukan, mungkin lebih baik untuk menggunakan perangkat otomatis seperti )entilator kon)ensional dengan
rangkaianpembatas
tekanan inspirasi dan
P33P.74,7& Fika perangkat bag/)al)e/mask digunakan selama awal relaksasi otot, katup P33P akan memberikan distensi al)eolarberkelanjutan. entilasi harus diberikan secara perlahan $#elama sampai ! detik', melibatkan )olume rendah $/7 m: ; kg', dan diberikan pada tingkat rendah sebagai toleransi untukkeadaan klinis $ sampai 4 kali ; menit'.40 Meskipun tidak terbuktisecara klinis, mungkin ada man+aat untuk ele)asi kepala dalam mengurangi resiko regurgitasi pasi+ pada pasien tersebut, selain man+aat +isiologis yang signi+ikan dari oksigenasi dalam posisi kepala terangkat. #ebuah risiko yang signi+ikan dari )entilasi tekanan positi+ padapasien yang sakit kritis melibatkan penurunan aliran balik )ena dan hipotensi.(al ini sangatlah penting pada tingkat aliran rendah karena penyebab apapun $hipotensi', deplesi )olume, sindrom gangguan
pernapasanakut,
dan
penyakit
saluran
napas
obstrukti+.-)er)entilasipada beberapapasien dapat memicu kolaps hemodinamik, dan dokterharus memperhatikan tingkat, )olume, dan kecepatan )entilasi padasituasi ini. (ipo)entilasi relati+ dan resultan hiperkapnia permisi+ mungkin diperlukan untuk menghindari kolaps hemodinamik. @ekomendasi1 @isiko ; man+aat dari )entilasi akti+selama +ase awal relaksan otot harusdinilai dengan hati/hati pada setiap pasien. Pada pasien dengan risiko rendah untuk desaturasi$saturasi N &B%', )entilasi
manual tidak diperlukan. Padapasien
berisiko tinggi
$saturasi&% sampai &B%', penilaian risiko/man+aat harus mencakup estimasi risiko desaturasi dan adanya kelainan paru. Pada pasien
hipoksemik, tekanan rendah, )olume rendah, )entilasi tingkat rendah akan diperlukan. 4. Posisi dan Manu)er #elama Periode Apnea -ksigenasi apnea membutuhkan jalan napas paten untuk oksigen supayamencapai hipo+aring dan akan disampaikan ke dalam trakea6 sekali pasien terbius dan paralisis, sangat penting untuk menjaga struktur +aring posterior dan mencegah lidah yang menyumbat jalanlewatnya gas. 3le)asi kepala, chin li+t, dan
jaw thrust
akanmencapai hal ini pada kebanyakan pasien6 hanya jaw thrustyang bolehdigunakan jika ada risiko cedera tulang belakang leher. Pasien dengansleep apnea atau obesitas sering perlu dikombinasikan dengan distraksi rahang, pencabutan jaringan lunak submandibular, dan nasal atau
oralairway.Memposisikan
pasien
dengan
meatus
auditori
eksternus mereka pada bidang horiHontal yang sama dengan kedudukan sternum mereka memaksimalkandimensi saluran napas atas dan mem+asilitasi direct laryngoscopy.4!,453le)asi kepala relati+ ke thora< juga memungkinkan distaksi rahang optimal, dan sebaliknya ekstensi atlanto/oksipital pada porospangkal lidah dan epiglotis terhadap +aring posterior dan membuat obstruksi. Pada semua pasien kecuali pasien sangat kurus, posisi mengangkat kepala memerlukan pengangkatan kepala dari tempat tidur, dan ditambah bantalan di bawah kepala dan bahu atas.Permukaan wajah pasien harus sejajar dengan langit/langit.Padapasien superobese, posisi ini membutuhkan jalan yang sangat besar.Pada tindakan pencegahan cedera tulang belakang cer)ical, mengangkat kepala relati+ terhadapleher tidak mungkin, tetapi seperti sebelumnya dicatat kaki harus miring ke bawah untuk meningkatkan +ungsiparu. #ecara teoritis, aplikasi tekanan pada tulang rawan krikoidakan menekan
eso+agus
sambilmenjaga
trakeapaten,
tetapi
dalam
prakteknya hal ini tidak selalu terjadi.4(omputed tomo!raphy dan
magneticresonanceimagingtelah menunjukkan bahwa tekanan krikoid menyebabkan lateral displacement dari eso+agus di lebih dari &0% dari pasien dan kompresi laring ; trakea di 40% .47,44 anyak studi )entilasi telah menemukan bahwa tekanan krikoid menghalangi )entilasi bag/ )al)e/mask, meningkatkan tekananpuncak inspirasi, dan mengurangi )olumes.58,48,4&/&8 *ntukalasan yang sama bahwa obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh tekanan krikoid mungkin menghalangi )entilasi manual yang e+ekti+, dan mungkin membatasi e+ekti)itas oksigenasi apnea juga. @ekomendasi1
Pasien
sebaiknya
diposisikan
untuk
memaksimalkan jalan na+as bagian atas sebelum dan selama periode apnea, menggunakan posisi ear/to/sternal notch. Casal airwaymungkin diperlukan untuk membuat saluran napas atas paten. #etelah periode apnea dimulai, struktur posterior +aring harus terus dijaga agar tidak kolaps ke belakang dengan menggunakan jaw thrust. "ekanan krikoid mungkin menyebabkan e+ek negati)e pada oksigenasi apnea, sehingga harus diperhatikan. . #"@A"EE9A#E @E#E9- DAC 93#EMP*:AC Pasien yang membutuhkan manajemen jalan napas darurat dapat dibuat strati+ikasi risiko menjadi 5 kelompok, berdasarkan pengukuran pulse oksimetri setelah diberikan terapi awal oksigen aliran tinggi."eknik yang direkomendasikan untuk pasien di setiap kelompok ditunjukkan pada "abel !, dan langkah/langkah preoksigenasi ditampilkan pada Kambar 5. Posisi head/ele)ated sederhana dan mudah diterapkan pada semua pasien6 pada pasien imobilisasi seperti cedera tulang belakang leher, akan lebihberman+aat untuk memiringkan kakike bawah tempat tidur. Pasien dengan risiko ringan $saturasi dari &% sampai 00%' sebaiknya diposisikan dengan benar dan menerima preoksigenasi6 )entilasi akti+ tidak diperlukan. -ksigenasi apnea pasi+ selama upaya intubasi trakea mungkin tidak diperlukan padapasien lowrisk ini, tetapi
