CLINICAL PATWHAYS RSU. METHODIST MEDAN SMF :………………………………………. RSU. ……………………………………………..(Nama Penyakit ) Tahun 2014
Rumah Sakit Methodist Medan Nama Pasien Pasien : ……………………………………… Diagnosis Awal : ……………………………... R. Rawat
Akti$itas Pela%anan Diagnosis : Pen%akit Utama Pen%akit Pen%erta Pen%akit Kom+likasi Assesmen Klinis : Pemeriksaan Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan P en enun3ang : Tindakan 45at6o5atan : . . . Nutrisi : Mo5ilisasi : -asil*outcome, :
Pendidikan &Rencana Pemulangan : 7arians :
Umur : Berat .Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis : ………thn ………kg ……….cm ……………………………. Kode Kode !D !D "# "# : ……… …………… ………… ………… …….. .... Renc Rencan anaa Rawa Rawatt : ……… …………… ………… …….. .... Tgl&'am Masuk:
Tgl&'am Keluar:
(ama Rwt ………hari
Kelas: ……..
Rari)&hari *R+,……..
Bia%a*R+,
-ari Rawat" -ari 2akit:..
-ari Rawat -ari 2akit:..
-ari Rawat/ -ari 2akit:..
-ari Rawat0 -ari 2akit:..
-ari Rawat1 -ari 2akit:..
………………... ………………... ………………...
……………….. ……………….. ………………..
……………… ……………… ………………
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
……………… ……………… ……………… ………………
………………... ………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………... ………………...
………………... ……………… ……………….. ………………... ………………... ………………...
……………… ……………… ………………. ……………….. ……………….. ………………..
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
……………….... ............................ ............................ ………………... ………………... ………………...
………………...... .............................. ........................... ………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………... ………………...
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
……………… ……………… ……………… ………………
………………... ………………... ………………... ………………...
………………... ………………... ………………... ………………...
……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
………………… ………………… …………
………………… ………………… …………
Jumlah Biaya
Nama Perawat Perawat : ……………………….. Nama Dokter : ………………………. Nama Pelaksana Pelaksana 7eri)ikasi : ……………………….
Diagnosis Akhir
Utama Pen%erta
Kom+likasi
No Penjeasan !ete"an#an ". (am5an (am5ang g atau atau (ogo (ogo Rumah Rumah 2akit 2akit 6
Kode !D "#
'enis Tindakan :
Kode !D 8 6 !M
. Nama 2M9 atau De+artemen %ang mem5uat 6 /. Nama Rumah 2akit Da+at dicantumkan 3uga kode Rumah 2akit 0. Nama 'udul&To+ik +en%akit Da+at 3uga diagnosis ker3a saat masuk contoh: ", 45ser$asi 9e5ris , 45ser$asi Ke3ang ds5 Ditulis oleh 2M9 terkait. 1. Tahun +em5uatan Bila +erlu da+at ditulis nomor dan re$isi. Diisi oleh 2M9 terkait. ;. Nama +asien: sesuai dengan %ang ditulis +ada Diisi oleh +erawat dinas. Rekam Medik <. Umur: ditulis dalam satuan tahun Untuk 5a%i dalam 5ulan untuk neonatus dalam hari. Diisi oleh +erawat dinas. =. Berat 5adan: ditulis dalam satuan kilogram. Untuk 5erat di 5awah "#kg ditulis dalam satuan gram. Diisi oleh +erawat dinas. 8. Tinggi 5adan: ditulis dalam satuan centimeter. Untuk 5a%i dan noenatus +an3ang 5adan *sentimeter,. Diisi oleh +erawat dinas. "#. Nomor Rekam Medik: ditulis sesuai dengan Diisi oleh +erawat dinas. nomor rekam medik "". Diagnosis awal: diagnosis ker3a saat masuk dirawat. Diisi oleh dokter 2M9 terkait. ". Kode !D "#: sesuai nomor kode diagnosis awal. Diisi oleh dokter 2M9 terkait. "/. Rencana rawat: ditulis hari rawat +erkiraan. -ari rawat rerata da+at di+eroleh dari data mor5iditas rumah sakit *R(a dan 5, atau kese+akatan& konsensus seluruh +ro)esi di 2M9. Diisi oleh dokter 2M9 terkait. "0. Ruang Rawat: nama ruangan +erawatan Ditulis nomor kamar diisi oleh +erawat dinas. "1. Ditulis tanggal dan 3am +asien masuk dirawat ina+. Diisi oleh +erawat dinas. ";. Ditulis tanggal dan 3am +asien keluar R2. Diisi oleh +erawat dinas. "<. Ditulis lama hari rawat dengan )ormula: Diisi oleh +erawat dinas. *tgl keluar > ", ? tgl masuk "=. Ditulis 3enis kelas ruang +erawatan. Diisi oleh +erawat dinas. "8. Ditulis tari) kelas ruang +erawatan&hari. Diisi oleh +erawat dinas. #. 2eluruh kolom ini diisi +etugas +erincian Diisi oleh +etugas %ang di5eri kewenangan. 5ia%a&kasir. ". -ari sakit ditulis 5erdasarkan keluhan dari Diisi oleh +erawat dinas. Anamnesis . Diagnosis utama ditulis 5erdasarkan !D "# Diisi oleh dokter 2M9 terkait. /. Diagnosis +en%erta ditulis 5erdasarkan !D "# Diisi oleh dokter 2M9 terkait. 0. Diagnosis kom+likasi ditulis 5erdasarkan !D "# Diisi oleh dokter 2M9 terkait. 1. Nama dokter& kode dokter %ang memeriksa Diisi oleh dokter 2M9 terkait. ;. Nama dokter& kode dokter %ang memeriksa Diisi oleh dokter 2M9 terkait. <. Ditulis seluruh +emeriksaan +enun3ang %ang Diisi oleh dokter 2M9 terkait. dilakukan terhada+ +asien =. Ditulis seluruh o5at o5atan %ang di5erikan Diisi oleh dokter 2M9 terkait. ke+ada +asien 8. Ditulis seluruh nutrisi %ang di5erikan ke+ada Diisi oleh dokter 2M9 terkait.
Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas rehabilitasi medis.pasien. /#. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan Diisi oleh dokter SMF terkait. operasi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indikator dalam monitoring (follow up) pasien.
/". Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, Diisi oleh dokter SMF terkait dan
perawat dinas. penyuluhan maupun rencana pulang. /. Ditulis seluruh deviasi dari rencana: Varians tersebut dianalisis dan dilakukan diagnosis, klinis, pemeriksaan penunjang, audit medis maupun audit manajerial. tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi dan Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan pendidikanpenyuluhanrencana pemulangan. atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. //. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau dan komlikasi sesuai dengan !ode perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. diagnosis "#D $%. /0. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau terhadap pasien sesuai !ode &indakan perawat dinas sesuai kapasitas 'rosedur "#D ( #M kewenangannya. /1. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh perawat dinas. /;. )ama lengkap kode dokter yang merawat. Diisi oleh dokter SMF terkait. /<. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan veri*kasi biaya. untuk melakukan verikasi biaya. Dalam pelaksanaan tahap kode*kasi diagnosis "#D $% dan prosedur tindakan "#D ( #M yang dilakukan oleh +agian ekam Medik sebagai Unit Coding 'anitia #asemi- S Fatmawati, !omite Medik S. Methodist Medan melakukan analisis dan deteksi validitas data tersebut. +ila data tersebut ‘dubious’ , akan dikembalikan untuk klari*kasi/ bila ada laporan data ketidaklengkapan akan disampaikan kepada individu dokter melalui !etua SMF masing masing, bila ada ‘curiousity’ dan atau ‘suspicious’ akan ditindaklanjuti melalui &im &im terkait di !omite Medik dan bila perlu dapat disampaikan dalam agenda Sidang 'leno !omite Medik yang diadakan setiap hari Senin jam $0.1% 2 $1. 1% 3"+. +erdasarkan hasil analisis data tersebut !etua !omite Medik mendapatkan ide masukan bahwa kode*kasi "#D $% dan "#D ( #M tersebut dapat dipergunakan sebagai salah satu alat indikator untuk monitoring dan bahan cross check untuk proses audit medis lebih lanjut sesuai 'anduan 4udit Medis !omite Medik melalui &im 5tik dan Mutu 'ro6esi 0,1$,107Gambar 28. Setiap rumah sakit membuat dan mengirimkan secara berkala sesuai dengan jenis 6ormulirnya masing masing 79 $ sampai 9 8 sesuai dengan dengan +uku 'etunjuk 'engisian, 'engolahan dan 'enyajian Data umah Sakit1; sebagaimana berikut: $. Data !egiatan umah Sakit 7Formulir 9 $8 setiap triwulan 0. Data !eadaan Morbiditas 'asien 7Formulir 9 08 setiap triwulan: a. Morbiditas awat "nap 7Formulir 9 0a8 b. Morbiditas awat
;. Data !eadaan !etenagaan umah Sakit 7Formulir 9 ;8 setiap semester 7 bulan8 =. Data 'eralatan Medik umah Sakit dan Data !egiatan !esehatan 9ingkungan umah Sakit 7Formulir 9 =8 setiap akhir tahun . Data "n6eksi )osokomial umah Sakit 7Formulir 9 8 setiap bulan. Maka khusus untuk proses pengolahan data, !etua !omite Medik S. Methodist Medan menggabungkan skema pendekatan menjadi sebagaimna tertera dalam Gambar
