DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR RUANGAN (TENAGA KEPERAWATAN dan TENAGA KESEHATAN LAINNYA) Nama Ruangan
1.
:................................................................................................
SASARAN KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Ada / sudah
1.
Apa yang anda Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit : ketahui tentang ( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1961 sasaran keselamatan tahun 2011 ) pasien di rumah sakit 1. Ketepatan Identifikasi Pasien; ? 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
3. 4. 5. 6. 2.
Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasi pasien ?
1.
3.
Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien
1. 2. 3.
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien. 2. Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan menggunakan NAMA NAMA dan TANGGAL LAHIR LAHIR yang di sesuaikan dengan tanda pengenal resmi. 3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU dan Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.
4. 4.
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan Pengurangan risiko pasien jatuh
Gelang identifikasi 1. apa saja yang digunakan dirumah sakit ?
2. 3.
Saat pemberian obat, Saat pemberian transfusi darah, Saat pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi Saat dilakukan tindakan medis Gelang identitas a. Pasien laki-laki b. Pasien perempuan
: BIRU : MERAH MUDA
Gelang/stiker pasien risiko risiko jatuh : KUNING Gelang/stiker Alergi : MERAH
Belum
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Ada / sudah
5.
Bagaimana prosedur pemasangan gelang Sesuai dengan SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien identifikasi ?
6.
Dapatkah anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di rumah sakit ?
7.
Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation-Background-AssesmentRecommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan. 1. Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien. 2. Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini. 3. Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini 4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan tulis, baca kembali dan konfirmasi ulang (TBaK) terhadap perintah yang diberikan. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
Apa saja yang Obat – obatan yang termasuk dalam high alert termasuk obat – obat medication adalah : high alert medication 1. Elektrolit pekat : KCI, MgS04, Natrium di rumah sakit ? Bikarbonat, NaCl > 0.9%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look (Look Alike Sound Alike ) Pengelolaan high alert medication :
Penyimpangan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberipenandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ High Alert “ NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU). Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan dilokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
Belum
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Ada / sudah
Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker warna merah bertuliskan “ High Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “ Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “.
8.
Tahukah anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi ?
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
9.
Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter standar prosedur cuci melakukan 6 langkah kebersihan tangan pada 5 tangan yang benar di momen yang telah ditentukan, yakni : rumah sakit ? 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. 3. 4. 5.
Sesudah kontak dengan pasien Sebelum tindakan asepsis Sesudah terkena cairan tubuh pasien Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir Waktunya : 40 – 60 detik 2. HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol Waktunya : 20-30 detik 10.
Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunkan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE. 2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. 3. Perawat memasang stiker risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. 4. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisko jatuh
Belum
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Ada / sudah
Belum
5. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan. 11.
Apa yang dilakukan Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat jika ada pasien yang laporan insiden keselamatan pasien. jatuh ?
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK ) No. PERTANYAAN 1.
Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit ?
JAWABAN
Mayapada Hospital Tangerang bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. 2. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi. 4. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. 8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit. 9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya. 10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
Hasil Dilakukan Belum
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Ada / sudah
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. 12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. 13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya. 14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit. 15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya. 16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. 17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik secara perdata maupun pidana. 18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang – undangan. 2.
Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai pemberian informasi kebutuhan, dan diberikan oleh petugas berkoordinasi dan edukasi kepada dengan Tim PKRS. pasien & keluarga? SPO Pemberian informasi dan edukasi
3.
Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : pemberian informed Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran dari consent kepada Konsil Kedokteran Indonesia) pasien & keluarga? Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) Siapa yang dari pasien didapat melalui suatu proses memberikan informed yang ditetapkan rumah sakit dan consent? dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien. Apa saja yang diinformasikan saat SPO Pemberian Informed Consent informed consent? 1. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah
Belum
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Ada / sudah
Belum
3.
4.
5.
6.
dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. 2. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau 3. Keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal--‐hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). 4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko. 4.
Bagaimana pasien mendapatkan Informasi pelayanan kerohanian Di RS?
1. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi Formulir permintaan pelayanan kerohanian. 2. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada. SPO Pelayanan Kerohanian
5.
Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana melindungi kebutuhan antar pasien akan dibatasi dengan tirai. privasi pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6.
Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah melindungi pasien Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, Terhadap kekerasan penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap fisik? pasien baik yang dilakukan oleh penunggu pengunjung pasien maupun petugas. 2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. 3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut. 4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan. SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7.
Bagaimana prosedur SPO Perlindungan Barang Milik Pasien melindungi barang milik pasien?
Hasil No. 8.
PERTANYAAN
JAWABAN
Apa yang dilakukan 1. RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan? 2.
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir DO Not Resuscitate (DNR).
Ada / sudah
Belum
3.
4.
Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
3. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK ) Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
2.
3.
4.
Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga ? Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang dikoordinasi oleh Tim PKRS.
SPO Pemberian informasi atau edukasi
Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga Anda mengetahui memahami edukasi yang diberikan. pencapaian SPO Pemberian informasi atau edukasi keberhasilan edukasi yang diberikan? Apa bukti edukasi 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien telah diberikan dan atau keluarga kepada pasien? 2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
Belum
4. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP ) Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Apakah definisi 1. Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan kejadian sentinel ? (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel. 2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
2.
3. Kejadian sentinel : Kematian tidak terduga dan tidak terkait o dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh bunuh diri Kehilangan fungsi utama (major) secara o permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien o operasi Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan o bersama orang yang bukan orang tuanya. Bagaimana prosedur 4. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam pelaporan insiden?
Belum
KATEGORI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI UNIT
No
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
KODE INSIDEN
I. PELAYANAN MEDIS 1.
2.
3.
4.
Diagnostik
Penatalaksanaan / terapi
Tindakan Medis
Dokumentasi
Ketidaklengkapan dalam anamnesa
I.1.a
Salah asesmen klinis / pemeriksaan fisik
I.1.b
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di cek
I.1.c
Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam menggunakan alat / interpretasi hasil : USG / EKG / CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya
I.1.d
Pemeriksaan penunjang tidak sesuai indikasi / berlebihan
I.1.e
Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam pengambilan keputusan untuk melakukan penatalaksanaan termasuk indikasi rawat (misjudgement )
I.2.a
Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan
I.2.b
Tidak / gagal memonitor / observasi setelah tindakan
I.2.c
Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama obat / sediaan obat / dosis obat / cara pakai
I.2.d
Kesalahan dalam penulisan nama, dosis obat, sediaan, cara pakai
I.2.e
Melakukan tindakan tidak sesuai prosedur / indikasi
I.3.a
Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat
I.3.b
Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan medis
I.3.c
Melakukan tindakan diluar kewenangan
I.3.d
Salah bagian yang dioperasi / terpotong
I.3.e
Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing
I.3.f
Persiapan tindakan adekuat tapi terjadi reaksi yang tidak dapat diprediksi
I.3.g
Mengoperasikan alat tidak sesuai instruksi / petunjuk / prosedur
I.3.h
Informed consent tidak dilakukan / tidak ada
I.4.a
Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / tidak menulis hasil tes pemeriksaan diagnostik
I.4.b
Catatan medis tidak terbaca / salah baca
I.4.c
No
5.
6.
7.
8.
KOMPONEN
Komunikasi
Perilaku Dokter
HAIs
Farmasi
SUB KOMPONEN
KODE INSIDEN
Salah menulis data / hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan medis / tertukar resep
I.4.d
Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama, dosis, cara pakai / tulisan tidak terbaca
I.4.e
Kurang penjelasan / informasi / penkes dari dokter ke pasien
I.5.a
Salah interpretasi informasi lisan / salah dengar
I.5.b
Komunikasi antar dokter untuk pasien rawat bersama
I.5.c
Ketidakdisiplinan dokter praktek poliklinik
I.6.a
Keterlambatan / ketidakmauan konsul / alih rawat kepada dokter ahli
I.6.b
Cara berkomunikasi (verbal & non-verbal) / sikap dokter kepada pasien / staff RS
I.6.c
Dokter tidak mendukung program RS (patient safety, HAIs, dll)
I.6.d
Dokter tidak memvisite pasien rawat inap
I.6.e
Phlebitis
I.7.a
ILO
I.7.b
VAP/ HAP
I.7.c
ISK
I.7.d
IADP
I.7.e
Kekosongan persediaan obat
I.8.a
Penyimpanan / penempatan obat / kualitas penyimpanan obat
I.8.d
Obat expired
I.8.c
Tidak melakukan sosialisasi terhadap penggantian preparat obat
I.8.d
Kesalahan dalam penginputan (nama obat, bentuk / sediaan, kode obat, nama pasien)
I.8.e
Pengemasan obat (puyer tidak merata dan ada yang kosong)
I.8.f
Kesalahan penulisan copy resep
I.8.g
Salah membaca / interpretasi / meracik resep dokter
I.8.h
Kesalahan dalam penyerahan obat
I.8.i
Kurangnya pengetahuan petugas tentang jenis dan sediaan obat
I.8.j
No
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
KODE INSIDEN
II. PENUNJANG MEDIS 1.
2.
Laboratorium
Radiologi
Kesalahan pengambilan sampel (salah orang)
II.1.a
Kesalahan cara pengambilan sampel
II.1.b
Sampel hilang
II.1.c
Sampel tertukar
II.1.d
Sampel tidak dapat diperiksa karena salah pengambilan / salah penyimpanan
II.1.e
Salah pencatatan (nama, hasil lab)
II.1.f
Komunikasi
II.1.g
Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil lab.
II.1.h
Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form permintaan
II.1.i
Alat tidak standar (tidak dikalibrasi / tidak akurat)
II.1.j
Salah penyerahan hasil lab
II.1.k
Salah penempelan hasil lab
II.1.l
Salah / tidak lengkap menginformasikan hasil
II.1.m
Salah pada proses analitik / teknik pemeriksaan
II.1.n
Persiapan tidak adekuat
II.2.a
Kesalahan pengambilan foto (salah lokasi) / Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form permintaan
II.2.b
Kesalahan cara / teknik pengambilan foto
II.2.c
Kualitas film tidak baik / expired
II.2.d
Kualitas fixer tidak baik
II.2.e
Alat tidak standar (tidak dikalibrasi / tidak akurat)
II.2.f
Salah pencatatan (nama, tanggal, label)
II.2.g
Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil
II.2.h
Salah penyerahan hasil
II.2.i
Salah penempelan hasil
II.2.j
Salah / tidak lengkap menginformasikan hasil
II.2.k
Foto hilang / tertukar
II.2.l
No 3.
4.
5.
6.
KOMPONEN Rekam Medis
Fisioterapi
Gizi
Admision
SUB KOMPONEN
KODE INSIDEN
Berkas Rekam Medis hilang
II.3.a
Salah dalam penginputan data pasien / pemberian No. Rekam Medis
II.3.b
Salah memberikan catatan medis
II.3.c
Salah dalam penyimpanan kembali BRM
II.3.d
Pelanggaran kerahasiaan
II.3.e
Keterlambatan dalam memberikan BRM
II.3.f
Pasien mempunyai rekam medis lebih dari satu
II.3.g
Satu nomor rekam medis dipunyai lebih dari satu pasien
II.3.h
Tidak / salah melakukan instruksi dokter
II.4.a
Melakukan tindakan di luar kewenangan
II.4.b
Kelalaian mengoperasionalkan alat
II.4.c
Kesalahan melakukan intervensi
II.4.d
Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit
II.5.a
Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan pasien
II.5.b
Proses pengolahan / penyajian / pengemasan makanan
II.5.c
Petugas admission salah dalam registrasi, administrasi
II.6.a
Salah mendaftarkan pasien ke DPJP yang berbeda
II.6.b
Tidak meneruskan pertanyaan pasien mengenai masalah medis ke petugas medis
II.6.c
Kesalahan staf dalam mendengar instruksi via telepon
II.6.d
Pemberian informasi yang tidak jelas oleh staf admission kepada pasien
II.6.e
Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)
III.1.a
Kualitas / design fasilitas / bangunan / pemasangan instalasi kabel / pipa tidak sesuai standard / inadekuat
III.1.b
Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada peralatan / sarana / prasarana selain alat medis (lampu emergency, genset, rak handuk, kulkas perina, AC, dll)
III.1.c
Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak sesuai jadwal
III.1.d
III. UMUM 1.
IPSRS
No
2.
3.
5.
KOMPONEN
Cleaning Service
Organisasi dan Manajemen
Alat kesehatan
SUB KOMPONEN
KODE INSIDEN
Salah mengoperasikan alat selain alat medis
III.1.e
Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk membersihkan ruangan yang sifatnya emergency
III.2.a
Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis
III.2.b
Dokter, perawat atau bidan tidak memiliki SIP
III.3.a
Tidak lengkap / belum ada kebijakan / SOP / SPM / Juknis
III.3.b
Program / SOP / Juknis ada namun tidak dijalankan dengan benar dan lengkap
III.3.c
Ketidaktersediaan alat
II.5.a
Malfungsi alat / alat tidak berfungsi dengan baik saat akan digunakan
II.5.b
Pemasangan / penempatan alat yang tidak tepat
II.5.c
Ada bagian alat yang dipindahkan / dikeluarkan / tidak terpasang
II.5.d
Tidak adanya pengaman untuk alat yang transportable
II.5.e
Keterlambatan / ketidakmampuan teknisi untuk perbaikan alkes
II.5.f
Jenis / spesifikasi alkes tidak sesuai dengan kebutuhan
II.5.g
Pengontrolan / maintenance / kalibrasi tidak dilakukan / tidak sesuai jadwal
II.5.h
Salah mengoperasikan alat
II.5.i
Kesalahan memberikan bill pasien
IV.1.a
Kesalahan identifikasi pasien
IV.1.b
Kesalahan menghitung bill pasien
IV.1.c
Pasien tidak membayar bill
IV.1.d
Server eror
IV.2.a
Hacker
IV.2.b
Jaringan Listrik tergangggu
IV.2.c
Yang mengacaukan / Agresif / abuse (Fisik, verbal, seksual)
V.1.a
IV. KEUANGAN 1
2
Billing
IT
V. LAIN - LAIN 1
Perilaku Pasien
No
2
3
KOMPONEN
Kecelakaan
Faktor Eksternal
SUB KOMPONEN
KODE INSIDEN
Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain / bunuh diri
V.1.b
Pasien yang tidak komunikatif
V.1.c
Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak Kooperatif
V.1.d
Terpeleset
V.2.a
Jatuh
V.2.b
Tertusuk
V.2.c
Terpapar / tereksposur radiasi
V.2.d
Pabrik obat / rekanan
V.3.a
Linen / Laundry
V.3.b
Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa pasien di rawat jalan
VI.1.a
Tidak / salah melakukan instruksi dokter
VI.1.b
Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal monitoring oleh perawat selama perawatan
VI.1.c
Melakukan tindakan diluar kewenangannya
VI.1.d
Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur dengan tepat
VI.2.a
Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan alat.
VI.2.b
Kesalahan dalam pengambilan sampel ( teknik / jumlah / penyimpanan )
VI.2.c
Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes (kassa tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam penghitungan instrumen pra dan post op)
VI.2.d
Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat, dosis, waktu, cara pemberian, nama pasien, dokumentasi)
VI.2.e
Kesalahan dalam mengantarkan bayi
VI.2.f
Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan operan, Instruksi dokter, dokumentasi pemberian therapy, tindakan yang akan dan sudah dilakukan)
VI.3.a
Salah menuliskan identitas pasien (pada status / gelang bayi / papan nama bayi )
VI.3.b
Tidak / kurang memberikan penjelasan
VI.4.a
VI. KEPERAWATAN 1.
2.
3.
4.
Asuhan Keperawatan
Prosedur
Dokumentasi
Komunikasi
No
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
KODE INSIDEN
Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan ( telpon / salah dengar / salah ucap )
VI.4.b
Salah memberikan informasi yang terkait dengan kondisi pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit kerja lain / keluarga / pasien )
VI.4.c
Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan
VI.4.d
Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil pemeriksaan penunjang yang bermasalah, kondisi perburukan pasien, pasien baru ) / Tidak melakukan konfirmasi terhadap instruksi dokter yang kurang jelas
VI.4.e
Pelanggaran kerahasiaan medis pasien
VI.4.f
Penetapan Area Prioritas RS periode Agustus 2017 : No. 118/Kep/ Dir/RST/VII/2017 :Area Pelayanan Farmasi berdasrkan hasil identifikasi scoring dengan metode Bryant.
Area Prioritas
No.
High Risk
High Volume
Problem Prone
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
(nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 50
Bobot = 30
Bobot = 20
N
B
S
N
B
S
N
B
S
Jumlah
1
Farmasi
5
50
250
5
32
160
3
22
66
476
2
Rawat Inap
5
50
250
1
30
30
5
20
100
380
3
Admission
2
50
100
5
30
150
1
20
20
270
4
RM
1
50
50
5
37
185
1
27
27
262
5
Rawat Jalan
2
50
100
4
30
120
1
20
20
240
SK Direktur No. 116 / Per/ Dir/RST/VII/2017 tentang penetapan indikator Kunci Rumah Sakit periode Agustus 2017 sebagai berikut :
1. Indikator Kunci Terkait Area Klinik KODE
IAK1
IAK2
AREA
Assesment Pasien
Pelayanan Lab
NAMA INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Assesment Awal Medis < 24 jam Kelengkapan Pengisian Assesment Awal Keperawatan < 8 Jam Angka Keterlambatan hasil pemeriksaan Lab Cito IGD & ICU
Standar
PIC
90%
Ranap 90%
0%
Lab
KODE IAK3
IAK4
IAK5
IAK6
AREA Pelayanan Radiologi
Prosedur Bedah
Penggunaan Antibiotik
Medication Error / KNC
NAMA INDIKATOR Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Operasi (kelengkapan Persetujuan Operasi, laporan Operasi, laporan anastesi) Penggunaan lebih dari satu antibiotik pada pasien rawat inap (selain ICU dan Perina) Kesalahan peresepan obat
Standar
PIC
< 5%
Radiologi OK/ Bedah
100%
& Rekam Medis
10%
Farmasi
0 kejadian
Farmasi OK/ Bedah &
IAK7
IAK8 IAK9
Penggunaan anastesi dan sedasi
Kelengkapan Assesment Pre Anastesi
Penggunaan darah dan Angka Reaksi Transfusi Darah produk darah Ketersediaan, isi dan Tingkat Kelengkapan Rekam penggunaan RM Medis pasien
IAK10
Angka Phlebitis
PPI
Angka IDO
100%
Rekam Medis
< 0.05%
Lab
95%
Rekam Medis
< 0.001% < 3%
PPI/ Ranap
Indikator Kunci Terkait Area Manajemen KODE IAM 1
IAM 2
AREA Pengadaan Obat/ Alkes rutin
IAM 4
Standar
PIC
< 10%
Farmasi
2x 24 Jam
Patient Safety
Standar
PIC PPI/ Semua
0
Unit
Dilakukan FMEA Setahun sekali
Ada
PMKP
Utilisasi C-PAP di Ruang Perina
80%
Perina
Kekosongan obat di RS
Pelaporan aktivitas yang Ketepatan Waktu Laporan Insiden diwajibkan
KODE IAM 3
NAMA INDIKATOR
Keselamatan Pasien
AREA
NAMA INDIKATOR
Manajemen resiko
Penggunaan daya
sumber
Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
KODE
AREA
IAM 5
Kepuasan pasien
IAM 6
Kepuasan staf
IAM 7
Demografi & diagnose
IAM 8
Manajemen keuangan
IAM 9
Pencegahan
NAMA INDIKATOR Tingkat Kepuasan Pelanggan di Farmasi Tingkat Kepuasan Perawat Demografi
PAsien
dengan
diagnosis Klinik DHF Current Ratio
kejadian Kepatuhan Cuci Tangan Keluarga
PPI
Rawat Inap
Standar
PIC
90%
Farmasi
80%
SDI
Ada
Rekam Medis
200%
KEUANGAN
80%
PPI/ Ranap
Standar
PIC
100%
RANAP
Indikator Kunci Sasaran Keselamatan Pasien KODE
AREA
ISKP 1
Identifikasi pasien
NAMA INDIKATOR Ketepatan
memasang
gelang
identifikasi pasien Ketepatan melakukan TBaK saat
ISKP 2
Komunikasi efektif
menerima instruksi verbal melalui
RANAP, HCU,
>80%
IGD
telepon ISKP 3
Obat kewaspadaan tinggi
Pengecekan kembali Obat High Alert saat Pemberian Kesesuaian
penandaan
lokasi
Operasi ISKP 4
Keselamatan operasi
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah
ISKP 5
Pencegahan Infeksi RS
ISKP 6
Pencegahan ps jatuh
5.
Kepatuhan cuci tangan Karyawan Angka pasien jatuh di Farmasi
100%
RANAP
100%
OK/BEDAH
100%
OK/BEDAH
100%
OK/BEDAH
85%
PPI
0 Kejadian
Farmasi
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGS ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Apa yang anda ketahui tentang PONEK RS ?
1. Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Belum
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
Belum
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS. 2.
6.
Apa yang Anda ketahui tentang TB- ‐DOTS RS?
1. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse) 2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program 3. TB DOTS RS.
AKSES KE PELAYANAN DAN KOMUNITAS PELAYANAN ( APK ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Bagaimana prosedur skrining di IGD?
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS. 2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. SPO Skrining Pasien
2.
3.
4.
5.
Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan? Bagaimana prosedur triase ?
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit ? Bagaimana prosedur pemulangan pasien?
SPO Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
Dalam 48 jam setelah pasien masuk,perawat akan membuat discharge planning pasien yang mencakup beberapa topik dan kriteria tentang bagaimana pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan Di formulir pengkajian awal keperawatan rawat inap.
Belum
7.
ASSESMEN PASIEN ( AP ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria pengkajian status gizi MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) pasien di rumah sakit? untuk mengidentifikasi dan menetalaksana Pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.
1.
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Bagaimana prosedur Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, pengkajian nyeri d FLACCS untuk usia 1‐3 tahun, Wong Baker Faces rumah sakit ? Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.
2.
8.
Belum
PELAYANAN PASIEN ( PP ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
2.
Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien? Pesiapan Pasien Terminal
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan. SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan. SPO Pelayanan Pasien Terminal
Belum
9.
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Apa saja daftar obat- Daftar obat--‐obatan LASA ( Look A ike Sound obatan yang termasuk Alike ) dapat ditemukan di : dalam NORUM? SPO Obat-- obatan Sound Alike Look Alike dan juga pada buku quality and safety . Contoh obat look alike adalah obat‐obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara Contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erythromycin (terdengar mirip).
2.
Bagaimana kebijakan Obat-obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam penyimpanan elektrolit ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya pekat di RS? disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan
Belum
“ elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.
3.
Bagaimana prosedur 1. Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari 3. pengelolaan obat emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu emergensi di rumah tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan sakit ? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/digantung ditroli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi. 2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.
4.
Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan pelaporan insiden terjadinya medication error apabila terjadi Boleh melaporkan kejadian tersebut. Medication error ? SPO Pelaporan Insiden
5.
Bagaimanakah kebijakan RS tentang persyaratan Resep yang lengkap?
Resep harus memenuhi kelengkapan: 1. Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir, no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak) 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan 3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.
4.
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
Belum
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram) 5. Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter. 6. Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif. 7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
10.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ( MKI ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan singkatan dan simbol dan symbol yang boleh digunakan dalam pelayanan yang boleh dipakai di RS ini ?
2.
Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam Medis pasien dari kehilangan /kerusakan /penyalahgunaan?
11.
Belum
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Dapatkah menjelaskan jabatan anda ?
anda uraian
1. Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana.
Belum
Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
Belum
2. Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki. 3. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama, jabatan, misi organisasi, misi jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas (uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang), 4. Nama jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan, kondisi pelaksanaan kerja, 5. Persyaratan jabatan, kondisi fisik, butiran informasi lain dan surat tugas. 6. Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing-masing departemen/divisi/unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis yang bersangkutan.
12. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) Hasil No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Bagaimana pemilahan sampah medis dan non Medis / benda tajam /cair
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan Pemisahan sampah medis dan non medis. Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastic kuning Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam Sampah benda tajam dan Jarum dibuang di tempa sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset
2.
Apakah RS Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Menerapkan Rumah Sakit telah menetapkan Pemisahan pasien pemisahan infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO Pasien infeksius dan perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. non infeksius? Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.
Belum
13.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) Hasil
No.
PERTANYAAN
JAWABAN Dilakukan
1.
Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR (alat pemadam api penggunaan APAR ? ringan) : 1. Tarik keluar segel pengaman handle picu 2. Angkat nozel ke area bebas 3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar 4. Bawa APAR ke titik api 5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu 6. Jarak APAR dengan titik api : 2 meter Pastikan di setiap ruangan ada APAR tersimpan di dinding
2.
Bagaimana Evakuasi ?
Jalur Sesuai dengan SPO yang telah ditetapkan dan petunjuk dari Tim MFK. SPO Evakuai
3
Daftar inventaris ruangan
di Pastikan di semua ruangan INVENTARIS (ALKES dan UMUM)
4
Denah ruangan
Pastikan di semua ruangan ada DENAH RUANGAN DAN JALUR EVAKUASI
5
Jadwal Pemeliharaan
Pastikan di semua ruangan ada PEMELIHARAAN dan REALISASINYA
DAFTAR
6
Jadwal Perbaikan
Pastikan di semua ruangan PERBAIKAN dan REALISASINYA
JADWAL
7
Kalibrasi alat
8
Nomor Darurat
Pastikan di semua ruangan ada BUKTI KALIBRASI ALAT Hubungi ekstension 200 telphon DARURAT di ADMISSON untuk kedaruratan
9
Code – Code Darurat
BIRU MERAH Hijau Orange Hitam Pink Abu – abu
ada
ada
: Darurat Medis : Kebakaran : Evakuasi : Kontaminasi B3 : Ancaman Bom/Huru hara : Penculikan Bayi : Darurat Internal
DAFTAR
Belum
Pertanyaan Umum Hasil No.
PERAGAAN Dilakukan
1.
Coba peragakan cara cuci tangan hand wash ! Coba peragakan cara cuci tangan hand Rub !
2.
Coba peragakan cara menolong pasien tidak sadar ! atau BHD
3.
Coba peragakan cara melakukan evakuasi !
4.
Coba peragakan cara memanggil kode bantuaan seperti : Code red ! Code blue !
Belum
